1. Снотворные средства: определение, классификация. Это ЛВ, угнетающие ЦНС и способствующие наступлению сна. Средства и классификация Барбитураты Phenobarbitalum (уже не используется как снотворное) Aethaminalum-natrium (Pentobarbital) Бензодиазепины Nitrazepamum. Применяют таблетки по 0,005 и 0,01 (за 30-40 мин до сна). Triazolamum Бензодиазепиноподобные Zopiclonum Антигистаминные Donormilum (Doxylamini succinas) 2. Механизм действия снотворных средств. Механизм действия снотворных связывают со способностью воздействовать на гипногенные структуры мозга (вентральную преоптическую область переднего гипоталамуса, туберомамиллярную область, формирующие медленный сон, и стволовые образования среднего мозга (голубое пятно, ядра шва), участвующие в генезе быстрого сна). Средства с наркотическим типом действия действием (барбитураты) действуют на структуры всех типов, тогда как бензодиазепины, аллостерически взаимодействуя с ГАМКАрецепторами и усиливая ГАМК-торможение (повышается частота открытия хлорпроводящих каналов этих рецепторов; гиперполяризация приводит к торможению клеток) повышают действие гипногенных структур гипоталамуса. Блокаторы Н1-рецепторов устраняют активирующее влияние гистаминергических нейронов туберомамиллярных ядер на структуры переднего мозга. Снотворный эффект наступает через 20-60 мин., длится 6-8 часов. Медикаментозный сон может отличаться от физиологического изменением фазовой структуры сна (уменьшается удельный вес быстроволнового (парадоксального) сна, отдаляется наступление первой фазы, и сокращается продолжительность последующих). Это особенно выражено у барбитуровых снотворных, в меньшей мере у бензодиазепиновых и антигистаминных. Деформация фазовой структуры вызывает: - «феномен последействия»: вялость, инертность после пробуждения, притупление внимания, снижение психомоторной активности; - «феномен отдачи»: после отмены снотворных продолжительность быстрого сна превышает обычную, появляются ночные кошмары, частые пробуждения. В небольших дозах снотворные оказывают седативное действие, в больших – наркозное (бензодиазепиновое снотворное мидазолам применяют для введения и поддержания наркоза). Им присущ также противосудорожный эффект. 3. Показания к назначению снотворных средств. 1. Нарушения засыпания. Для облегчения засыпания применят средства с минимальным Т1/2: донормил (<5ч.), зопиклон (3.5-6ч.), триазолам (2-5.5ч.). 2. Нестабильность сна (частые ночные пробуждения, преждевременное окончание сна). Применяют средства с большим Т1/2 , например, нитразепам (26 ч). 3. Лечение неврозов и эпилепсии. Длительное систематическое применение снотворных средств приводит к привыканию, зависимости, возможны кумуляция и последействие. 4. Разнообразие форм эпилепсии. ЛВ, способные уменьшать частоту и интенсивность проявлений эпилептической болезни. Эпилепсия – хроническая болезнь, характеризующаяся повторными, относительно стереотипными приступами. Болезнь связывают с возникновением в мозгу группы нейронов с высокой возбудимостью (эпилептогенный очаг), которая периодически генерирует потоки импульсов, распространяющиеся на другие части мозга. В зависимости от локализации очага и степени иррадиации импульсов эпилепсия проявляется разными клиническими формами. Наиболее частая форма – судорожная, характеризующаяся кратковременными (1-4 мин.) приступами клонико-тонических судорог с потерей сознания. Бессудорожные (малые) приступы могут проявляться лишь кратковременными потерями сознания (абсанс). Особое проявление болезни — психомоторные эквиваленты, для которых характерны нарушения сознания с автоматическими действиями и немотивированными поступками. Эпилептический статус — угрожающее жизни состояние, когда возникают повторные судорожные приступы без восстановления сознания в промежутке между ними. 5. Средства и классификация. Для профилактики судорожных приступов Dipheninum (Phenytoinum) Phenobarbitalum Lamotriginum Carbamazepinum Применяют в таблетках по 0,2 (2-3 раза в день). Для профилактики бессудорожных (малых) приступов Ethosuximidum Применяют капсулы по 0,25 (3-4 раза в день). Для профилактики судорожных и малых приступов Clonazepamum. Natrii valproas Для профилактики психомоторных эквивалентов Carbamazepinum Clonazepamum. Для купирования эпилептического статуса Diazepamum Применяют 0,5 % раствор в ампулах по 2 мл (в/в или в/м при судорожных состояниях) Clonazepamum. Magnesii sulfas Применяют 20 и 25 % раствор в ампулах по 5, 10 и 20 мл для в/в или в/м введение. Natrii oxybutyras Thiopentalum- natrium 6. Механизмы действия противосудорожных средств. Механизмы действия: противоэпилептические средства угнетают интенсивно функционирующие нейроны, снижая электровозбудимость мембан, усиливая тормозную ГАМКергическую передачу или уменьшая возбуждающую глутаматергическую. Средства, эффективные при судорожных приступах, как правило, облегчают инактивацию п/з Na-каналов (ламотриджин, дифенин, карбамазепин, натрия вальпроат). Вещества, эффективные при малых приступах, блокируют Са–каналы Т– типа (этосуксимид, натрия вальпроат). ГАМКергическая передача усиливается аллостерически действием на ГАМК-рецепторы (фенобарбитал, диазепам, клоназепам) или за счет повышения концентрации ГАМК в синапсах (натрия вальпроат). Ослабления глутаматергической передачи следствие угнетения высвобождения медиатора (ламотриджин; фенобарбитал, карбамазепин (активируя аденозиновые А1- рецепторы пресинапса), магния сульфат (блокада Са-каналов пресинапса) или блокады его рецепторов (фенобарбитал). Лечение эпилептической болезни требует продолжительного применения ЛВ. При этом противоэпилептические средства могут вызывать нежелательные эффекты токсической природы: нарушение аппетита, головную боль, сонливость. Нередки токсические повреждения функции печени и почек, тромбоцитопения и агранулоцитоз (дифенин, карбамазепин, этосуксимид), зобогенное действие (дифенин, карбамазепин). Наблюдаются также осложнения аллергической природы. Купирование эпилептического статуса. Средства выбора – бензодиазепиновые производные, вводимые внутривенно, диазепам (2-4 мл 0,5 % раствора, разведенного 10 мл изотонического раствора) или клоназепам. Магния сульфат (10 мл 25 % раствора внутривенно) применяют как противосудорожное и дегидратирующее средство. Его введение повышает осмотическое давление крови, способствует переходу жидкости из мозговой ткани в кровь и противодействует отеку мозга, угрожающему жизни больного при эпилептическом статусе. При неэффективности этой терапии используют наркозные средства натрия оксибутират, тиопентал-натрий и др. 7. Антипаркинсонические средства. Определение. Классификация. Это средства, уменьшающие проявления паркинсонизма (тремор, ригидность скелетных мышц, гипокинезия). Основой синдрома является повышение функции стриопаллидарной системы. Средства и классификация Дофаминопозитивные средства Levodopum. Таблетки и капсулы по 0,25 и 0,5. Внутрь по 0,25-0,5 (и более) 3 раза в день. Bromocriptinum Холинонегативные средства Cyclodolum (Trihexaphenidili hydrochloridum) 8. Механизм действия антипаркинсонических средств. Механизм действия: стриопаллидарная система регулируется угнетающими нигростриатными ДА-ергическими влияниями. Лекарственная коррекция паркинсонизма может быть достигнута путем их усиления или имитации. Усиление достигается назначением леводопы. Это диоксифенилаланин, являющийся биосинтетическим предшественником дофамина В отличие от дофамина леводопа хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер и, поступая в ДА- ергические нейроны, превращается в ДА, который накапливается в везикулах этих нейронов. При возбуждении такие нейроны высвобождают дофамин в количестве, достаточном для осуществления тормозного влияния на клетки стриопаллидарной системы. Действие препарата развивается медленно (через 7-20 дней) и лечение продолжается длительно. Для уменьшения вероятности могущих при этом возникнуть осложнений (диспепсические нарушения, гипотензия, сердечные аритмии) леводопу комбинируют с ингибиторами ДОФА-декарбоксилазы, которые не проникают в мозг и не нарушают образования ДА из леводопы в нейронах мозга, но препятствуют образованию дофамина в других органах, дофамин- и адренергических нейронах симпатических нервов. Усиливают ДА-ергические влияния так же ингибиторы МАО-Б, например депренил, который нарушает разрушение дофамина в окончаниях аксонов. Имитировать влияние нигростриатных нейронов на стриопаллидум возможно назначением дофаминомиметика бромокриптина (парлодел). Так как в функционировании стриопаллидарной системы участвуют холинергические нейроны, то необходимое снижение функций может быть достигнуто применением холинонегативных (М-холиноблокирующих) средств. Центральный холинолитик циклодол обычно применяют для коррекции экстрапирамидных нарушений, наблюдаемых при использовании многих нейролептиков.