Московская Медицинская Академия им. И. М. Сеченова Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии История Болезни Преподаватель: Исполнитель 2008 Паспортная часть: ф.и.о. : возраст: 27 лет (08.03.1974) пол : женский профессия и место работы: в течение двух месяцев не работает. По профессии - швея-мотористка. семейное положение: разведена с 1996г. дата поступления в стационар: 02/11.2001 клинический диагноз: закрытый перелом наружного мыщелка, проксимального метаэпифиза левой большеберцовой кости со смещением; перелом левой малоберцовой кости в верхней трети. жалобы на день курации: Периодически усиливающиеся боли в левой голени Нарушение подвижности поврежденной конечности Головная боль Anamnesis morbi 01.11.01 ночью получила травму – в состоянии алкогольного опьянения была сбита автомобилем; факт травмы помнит не четко, отмечает временную потерю сознания. С жалобами на боли в левом колене и верхней трети голени, головную боль, тошноту доставлена в клинику. При поступлении: отмечалась отечность и деформация левого коленного сустава, вальгусная девиация левой голени, левая голень в верхней трети болезненна при пальпации и осевой нагрузке. Движения ограничены из-за боли. Пульсация артерий левой конечности сохранена, чувствительных и двигательных расстройств в левой стопе не выявлено. На рентгенограммах 02.11.01 и 09.11.01 - оскольчатый перелом наружного мыщелка и проксимального метафиза левой большеберцовой кости и смещенный перелом левой малоберцовой кости в верхней трети. 02.11.01 Произведена операция скелетного вытяжения с грузом 8 кг, наложена скоба ЦИТО. 05.12.01 наложен спице-стержневой аппарат на левую голень. Anamnesis Vitae: Родилась в 1974г. В развитии от сверстников не отставала. Образование – среднее. При работе профессиональных вредностей не было. Семейный анамнез: разведена, живет вместе с сестрой и ее семьей. Жилищные условия хорошие, питание без особенностей. Гинекологический анамнез: Менархе - в 13 лет. 5 беременностей: 3 аборта (в 1994,96,97г.), выкидыш (94г.), внематочная беременность (2001). После операции по поводу внематочной беременности отмечается дисменорея в течение 5 месяцев. Гинекологических заболеваний не было. Аллергологический анамнез не отягощен. В анамнезе: ОРВИ, пневмония, хронический бронхит, хр. пиелонефрит. Операция по поводу внематочной беременности – левосторонняя сальпингэктомия (26.08.01) Наследственный анамнез: не отягощен. Вредные привычки: курит c 11 лет 10-25 сигарет в день, употребление алкоголя относительно регулярное 2-3 раза в неделю. Status praesens: Общее состояние: относительно удовлетворительное. Пациентка активная, сознание ясное. Телосложение по гипертоническому типу. Кожные покровы и видимые слизистые чистые несколько бледные. Сосудистые звездочки на спине. Геморрагической сыпи нет. Тургор кожи сохранен. Ногти без изменений. Кожа сухая. Волосяной покров - по женскому типу. Подкожная клетчатка развита избыточно. Отеков нет. Наблюдается пастозность левой голени и стопы. Лимфатические узлы не увеличены, их пальпация безболезненна. Мышечная система развита умеренно, тонус мышц не снижен. Система органов дыхания: Дыхание через нос свободное. Обоняние сохранено. Форма грудной клетки коническая. Правая и левая половины грудной клетки симметричны и равномерно участвуют в дыхании. Вспомогательные мышцы в дыхании не участвуют. Над- и подключичные ямки не выбухают, одинаково выражены справа и слева. Тип дыхания - грудной. Частота дыхательных движений - 18 в минуту. Ритм правильный. При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой. Перкуторный звук - ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается. Границы легких в норме. Подвижность нижнего края легких справа и слева 3см. Аускультация легких: дыхание выслушивается над всей поверхностью легких, везикулярное. Выслушиваются отдельные сухие хрипы. Сердечно-сосудистая система: При осмотре области сердца изменений не выявлено. Верхушечный толчок - 6 ребро, 2см левее среднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет. Границы сердца: Справа - по правому краю грудины. Слева – 2 см левее среднеключичной линии. Сверху - край 3 ребра. Ширина сосудистого пучка – 4.5 см Аускультация сердца: Тоны приглушены, ритмичны. Частота сердечных сокращений 76 ударов в минуту. Патологические шумы не выслушиваются. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой 76 в минуту, умеренного наполнения, ненапряженный. Артериальное давление 100/60 мм.рт.ст. При аускультации крупных сосудов шумы не выслушиваются. Система органов пищеварения: Аппетит сохранен. Вкусовые ощущения не изменены. Глотание свободное, безболезненное. Кишечник работает нормально, стул регулярный. Осмотр: Слизистая рта без изменений, чистая, язык не обложен. Живот округлой формы симметричен; мягкий, пальпация его безболезненна. Кишечник не пальпируется. Край печени не пальпируется, не выступает из-под реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 9,5-8-7 см. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность в точке желчного пузыря отсутствует. Поджелудочная железа не пальпируется, пальпация в ее области также безболезненна. Селезенка пальпируется, пальпация безболезненна. Продольный размер селезенки - 9см. Выделительная система: Мочеотделение не нарушено. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Никтурии, дизурии нет. Моча нормального цвета. При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Болезненность при пальпации в области почек и мочеточников отсутствует. Поколачивание в области почек безболезненное с обеих сторон. Нервная система: Сознание ясное, поведение адекватное. Признаки очаговой неврологической симптоматики отсутствуют. Рефлексы живые. Движения глаз не нарушены, безболезненны. Нарушений слуха нет. Речь без нарушений, менингеальной симптоматики нет. Status localis на момент осмотра: В области верхней половины левой голени установлен спице-стержневой аппарат. Левая голень и стопа пастозны; кожные покровы не изменены, воспалительной реакции вокруг установленных спиц нет. Деформация в области коленного сустава или голени отсутствует. Голень несколько ротирована кнаружи. При пальпации левой голени отмечается умеренная болезненность. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования: Рентгенография костей черепа: Без патологии. Рентгенография костей левой голени 02.11.01: Оскольчатый перелом наружного мыщелка и проксимального метафиза левой большеберцовой кости и перелом в верхней трети малоберцовой кости со смещением. Те же данные при повторной рентгенографии 9.11.01 При рентгенографии 23.11.01 отмечается удовлетворительное сопоставление отломков на фоне проводимого скелетного вытяжения. 06.12.01 данные подтверждены после наложения спице-стержневого апарата. Электрокардиография: ЭОС расположена нормально. Ритм синусовый правильный. Диффузные изменения миокарда, очаговые изменения в передне-перегородочной зоне неопределенного генеза. Общий анализ крови: Hb - 120 г/л. Эритроциты - 4,7л Тромбоциты - 257106/л Лейкоциты - 6,3 10 9/л палочкоядерные - 3% сегментоядерные - 62% эозинофилы - 6% лимфоциты - 34% моноциты - 1% СОЭ -25 мм./ч. Биохимический анализ крови: Общий белок Глюкоза Азот мочевины Общий билирубин Прямой билирубин Холестерин 60,0 г/л 4,12 ммоль/л 4,57 ммоль/л 6,3 мкмоль/л 1,8 мкмоль/л 4,7 мкмоль/л Группа крови – 0 (1), Rh + (положительная). Маркеры вирусов: HBS, HIV отрицательные. Общий анализ мочи: Цвет среда Удельный вес Прозрачность Белок Сахар Лейкоциты Эритроциты Уробилиноген Билирубин Кетоновые тела - желтый рН 5 1,035 мутная 0,3 г/л ------35 умоль/л ----- Лечение: ЛФК Vit B12 1.0 в/м через день Анальгин 50% - 2.0 в/м Аспирин ¼ утром 21.12.01 пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии с рентгенологическими признаками начала консолидации перелома. Подвижность в коленном суставе при выписке – 80 – 850. Рекомендовано продолжение ЛФК, в конце января планируется повторная госпитализация для снятия спице-стержневого аппарата.