Волгоградский государственный медицинский университет Кафедра внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов Преподаватель ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Больного Пуговкина Раиса Ивановна Возраст 45 лет Место работы теплосеть Профессия лаборант Дата поступления в стационар 17.12.23 Диагноз основной хронический гастрит Осложнения основного заболевания обострения 1-2 раза в год Сопутствующие заболевания Куратор: Студент Иманова Амира Бахмановна Курс 5 группа 4 Факультет стоматологический 2. Жалобы больного. На момент поступления: жалобы на чувство тяжести, переполнения в животе, возникающее через 40-50 минут после еды,тошноту. Anamnesis morbi (история настоящего заболевания) С 2003 года отметила появление ноющих болей в эпигастральной области, жалобы на чувство тяжести, переполнения в животе, возникающее через 40-50 минут после еды,тошноту. Самостоятельно принимала ингибиторы протонной помпы,анатциды, альмагель.Амбулаторно не лечилась. Ухудшение состояния в течение последних недель, усилились боли в эпигастрии. Поступила в ГБУЗ Волгоградская областная клиническая больница № 3 для динамического наблюдения, обследования и коррекции терапии. Терапия была назначена: Манинил, Мезим-форте, Кордафлекс-ретард, Дюспаталин. После проведенного курса лечения больная отмечала улучшение состояния: боли и рвота прошли, изжога значительно уменьшилась. Больная от дальнейшего приема препаратов отказалась. В 2000 году отмечается обострение процесса: усилились боли и изжога. Больная к врачу обращаться не стала, самостоятельно возобновила прием препаратов (Алмагель, Ранитидин). После этого отмечала незначительное уменьшение выраженности симптомов заболевания. С этого времени больная жалуется на постоянные боли в эпигастральной области жгущего характера, изжогу и отрыжку. В связи со значительным усилением боли в январе 2002 года больная обратилась к врачу по месту работы. После проведенного обследованя (ФГДС от 15.01.02) у больной была обнаружена слизистая желудка с атрофией и хронической полиморфноклеточной инфильтрацией. Было назначено адекватное консервативное лечение, включающее обволавивающие средства, блокаторы Н2 рецепторов и ингибиторы протонной помпы. На фоне лечения отмечалось значительное улучшение состояния. Перед выпиской из стационара больной была проведена ФГДС. Больная была выписана в удовлетворительном состоянии, было предложено продолжать лечение амбулаторно. Больная принимала соблюдала диету, препараты регулярно. После лечение была выписана из стационара, состояние улучшилось, рекомендовано дальнейший приём Мезим-форте. Anamnesis vitae (история жизни) Родилась 19.07.78 в Самаре. Рос и развивался соответственно возрасту. В детстве переболела ветрянкой. Окончил 9 классов, после чего поступил в техническое училище, после окончания работал сварщиком на стройке. В настоявшее время работает в организации «Теплосеть» техническим лаборантом. Бытовой анамнез Бытовые условия и материальный достаток хорошие. Питание не регулярное. Вредные привычки: курение, алкоголизм и прием наркотиков отрицает. Гемотрансфузии отрицает. Данные физических и инструментальных методов исследования Наружное исследование Общее состояние удовлетворительное, положение больного активное, сознание ясное, выражение лица обычное, телосложение правильное, нормостенического типа. Status praesens (настоящее состояние больного) Температура тела 36 С, вес 64 кг, рост 166 см. Кожные покровы чистые,обычной окраски, депигментация кожи отсутствует, напряжение и эластичность кожи нормальная, степень влажности нормальная. Сыпь, рубцы, варикозное расширение вен отсутствует. Слизистые оболочки (губ, носа, глаз, век и неба) бледно розового цвета. Высыпания на слизистых оболочках, налет на языке и миндалинах отсутствуют. Подкожно - жировая клетчатка выражена умеренно. Толщина кожной складки под углом лопатки 3 см. Отеков нет. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подмышечные, локтевые) не пальпируются. Мускулатура развита нормально, тонус мышц нормальный, мышцы безболезненны. Кости не деформированы. Акромегалия, «симптом барабанных палочек» и болезненность при поколачивании по костям отсутствуют. Конфигурация суставов нормальная. Гиперемия, местное повышение температуры кожи в области сустава, болезненность при ощупывании, хруст, флокуляция в суставе отсутствуют. Движения в суставах активные, свободные. Исследование нервной системы Сознание ясное. Обоняние и вкус сохранены. Органы зрения: глазные щели одинаковой величины, глазные яблоки подвижные, реакция на свет сохранена. Нарушение слуха и вестибулярного аппарата не выявлено. Мимическая мускулатура, глотание, движение языка без патологий. Речь свободная. Читает и пишет нормально. Походка обычная. В позе Ром Берга наблюдается пошатывание испытуемого. Судороги, параличи отсутствуют. Менингеальные симптомы отрицательны. Патологических рефлексов и дермографизма нет. Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушена. Органы дыхания Голос нормальный. Носовое дыхание свободное. Осмотр и пальпация. Форма грудной клетки нормостенического типа. Асимметрии грудной клетки не обнаружено. Искривление позвоночника отсутствует. Над- и подключичные пространства не выбухают. Ширина межреберных промежутков составляет примерно 1,5 см. Положение лопаток нормальное, плотно прилегают к грудной клетке. Движение грудной клетки при дыхании симметричное, равномерное. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное. Одышка в покое не наблюдается. Пальпация грудной клетки безболезненна. Шум трения плевры на ощупь не отмечается. Голосовое дрожание одинаково в симметричных участках. Перкуссия легких Данные сравнительной перкуссии: перкуторный звук легочный ясный, длительный, громкий. При аускультации легких наблюдается везикулярное дыхание. Хрипы, шумы, шум трения плевры и шум плеска отсутствуют. Органы кровообращения Осмотр и пальпация области сердца. При осмотре области сердца без изменений. Сердечный горб отсутствует. Видимая пульсация отсутствует. Левожелудочковый толчок определяется в 5ом межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Площадь левожелудочковаого толчка составляет примерно 1,5 см, средней силы, положительный. Правожелудочковый толчок не определяется. Сердечное дрожание и шум трения перикарда не определяется. Перкуссия сердца. Границы относительной сердечной тупости: Ритм сердца правильный. Тоны на верхушке ослаблены. ЧСС 90 ударов в минуту. Исследование артерий и вен Видимой пульсации сонных артерий не отмечается. Пульсации артерий в яремной ямке, артерий конечностей, симптом Мюссе и «червячка» отсутствуют. Пальпация пульса Частота 70 ударов в минуту. Пульс симметричный на обеих руках, слабого наполнения и напряжения. Дефицита пульса не наблюдается. Капиллярный пульс отсутствует. При аускультации сонной и бедренной артерии двойной тон Виноградова-Дюразье и двойной тон Траубе отсутствуют. АД на правой и на левой руке одинаковое. АД =120/70 мм.рт.ст. Набухание вен не отмечается. Пульсация отсутствует, шум «волчка» не наблюдается. Органы пищеварения. Полость рта: десны не кровоточат. Язык влажный. Слизистые бледно-розового цвета. Миндалины чистые. Органы пищеварения Живот округлой конфигурации, учувствует в акте дыхания, симметричен. Метеоризма нет. Пупок втянут. Расширенных подкожных вен не наблюдается. Грыжевых выпячивании, видимой перистальтики не наблюдается. При поверхностной пальпации отмечается слабая болезненность в эпигастральной области. Болевые точки (Боаса, Опенховского) безболезненны. Симптомы Менделя, Глинчикова, Щеткина-Блюмберга отрицательные. Данные глубокой пальпации. Нижняя граница желудка находится на 3 см выше пупка. При глубокой скользящей пальпации сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого, плотного безболезненного цилиндра, не урчащего, толщиной примерно 5 см, мало смещаемого. Восходящая и нисходяще части толстой кишки не пальпируются. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде смещаемого цилиндра толщиной примерно 5 см. Привратник не пальпируется. Асцита нет. Над всей поверхностью живота выслушивается тимпанический звук. Гепатолиенальная система При пальпации печень не увеличена. За край реберной дуги не выступает. Болезненные точки (желчного пузыря, холедохо-панкреатическая зона, Френикус симптом, акромиальная, лопаточная) безболезненные. Селезенка не пальпируется. Органы мочевыделения Припухлости, изменения цвета кожи в почечной области не обнаружено. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки и реберно позвоночные точки при пальпации безболезненные. Симптом Пастернацкого отрицательный с обоих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Диурез в сутки составляет примерно 1,5 литра. Эндокринная система Щитовидная железа не увеличена, безболезненная при пальпации. Глазные симптомы гипертиреоза отрицательные. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Индекс массы тела 30 Риск сосудистых осложнении менее 1% Результаты проведенных исследований 1. Общий анализ крови Показатели Норма Гемоглобин (HGB) ● 150,8 г/л 120-140 г/л Гематокрит (HCT) ● 44,38% 36-42 % Цветовой показатель 0,94 -4,7x10¹²/л -320х10¹²/л -9х10¹²/л Нейтрофилы (Ne) 50,90% палочкоядерные 3% 1-6% сегментоядерные 46% 45-72% Эозинофилы (Eo) 1,95% 0,5-5% Базофилы (Ba) 0,55% 0-1% Моноциты (Mo) 8,21 % 3-11% Лимфоциты (Ly) ● 38,39% 19-37% СОЭ 13 мм/ч 2-15 мм/ч 2. Общий анализ мочи Количество 110 мл Цвет соломенно желтый Реакция рН 5,0 Удельный вес 1015 Прозрачность прозрачная Белок следы Сахар нет Ацетон нет Желчные пигменты отр. Осадок мочи: Эпителиальные клетки ед. в преп. Лейкоциты 0-0-1 в п/з Эритроциты 0-0-0-1 в п/з Слизь немного Бактерии ● много 3. Анализ кала Цвет коричневый Форма оформленный Слизь — Бензидиновая проба — Реакция на стеркобилин + Слизь Умеренное количество Мышечные волокна сохранившиеся попереч-но полосатые потерявшиеся + Соединительная ткань — Нейтральный жир Жирные кислоты Мыла + Крахмал ● ++++ Клетчатка переваренные ++ непереваренные + Иодофильная флора Лейкоциты – Эритроциты – Яйца глист, простейшие не найдено Микрофлора Изменена: дрожжевой грибок 4. Биохимический анализ крови Нормальные величины Na+ 141,6 ммоль/л 135 145 ммоль/л К+ 4,12 ммоль/л 3,5 5,0 ммоль/л Са++ 10,0 мг/дл 8,5-10,5 мг/дл АЛТ 19,1 ед/л 10 40 ед/л АСТ 20,1 ед/л 10 40 ед/л Г-ГТ 17 ед/л 11 61 ед/л Общий белок 8,0 г/дл 6,0 8,0 г/дл Альбумины 4,8г/дл 3,5 5,0 г/дл Глюкоза 106 мг/дл 70 120 мг/дл Креатинин 1,0 мг/дл 0,7 1,4 мг/дл Азот мочевины 21 мг/дл ● 10 20 мг/дл Мочевая кислота 5,2 мг/дл 2,5 7,0 мг/дл Общий билирубин 0,4 мг/дл 0,2 1,0 мг/дл Прямой билирубин 0,1 мг/дл 0,0 0,3 мг/дл 5. Исследование серологических реакций Группа крови А (11) – Rh (+). RW — отрицательная, антитела к ВИЧ и HBs – антигену не обнаружены. 6. ЭГДС Пищевод свободно проходим, не изменен, кардия смыкается неполностью. Проллапс слизистой из желудка в пищевод. В желудке значительное количество жидкости, окрашенной желчью. Рельеф обычный.Cкладки воздухом расправляются. Слизистая в теле желудка с явлениями атрофии, в антральном отделе неравномерно гипере-мирована. Малая кривизна и угол желудка ровные. Привратник округлый, открывается полностью. Луковица 12ПК не изменена. Постоянный заброс желчи из 12ПК в желудок. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Недостаточность кардии. Скользящая грыжа пищеводного отдела диафрагмы. Смешан-ный гастрит. Дуоденогастральный рефлюкс. 7. УЗИ органов брюшной полости. Печень увеличена за счет обеих долей, диффузно уплотнена по типу жировой дистрофии. Ложе желчного пузыря без особенностей. Поджелудочная железа увеличена, головка 36 мм, уплотнена, однородна. Селезёнка и почки без патологических образований. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: УЗ признаки диффузного изменения печени, хронический гепатит. Обоснование диагноза (в т.ч. индивидуальный этиопатогенез) Диагноз «хронический гастрит» поставлен на основании данных анамнеза (страдает хроническим гастритом в течение 20 лет), данных осмотра (болезненность в эпигастрии и пилоро-дуоденальной зоне при пальпации), данных фиброгастроскопии (гиперемия слизистой желудка), гистологического исследования (полиморфноклеточная инфильтрация слизистой). Атрофический гастрит ставится на основании данных эндоскопии, подтверждённых гистологическим исследованием биоптата слизистой. Связь с хеликобактерной инфекцией доказана положительным быстрым уреазным тестом. Функциональная диспепсия: постпрандиальный дистресс-синдром поставлен на основании жалоб пациента на тяжесть, чувство переполнения в животе после еды, тошноту. Дифференциальный диагноз Лечение 1. Фуросемид, 40 мг 1 таблетка утром – является сильным диуретическим (салуретическим) средством. Фуросемид применяют в качестве диуретика при застойных явлениях в малом и большом круге кровообращения, обусловленных сердечной недостаточностью, при циррозах печени с явлениями портальной гипертензии, хронической и острой почечной недостаточности, отеке легких и мозга, отравлениях барбитуратами, эклампсии. 2. Верошпирон, 25 мг 2 таблетки утром - является калийсберегающим диуретиком. Применяют как диуретическое средство при отеках, связанных с нарушениями сердечной деятельности, при асцитах в связи с циррозом печени, при нефротическом синдроме и отеках другого происхождения. Диуретический эффект выражен умеренно и проявляется обычно на 2 - 5-й день лечения. 3. Дилатренд, 25 мг 1 таблетка 2 раза в день - Применяют при артериальных гипертензиях (наиболее эффективен при среднетяжелых формах гипертонии) и стенокардии. Препарат используют также при лечении больных с хронической сердечной недостаточностью (в сочетании со «стандартными» методами терапии дигоксином, диуретиками, ингибиторами АПФ). 4. Тромбоасс, 100 мг вечером. 5. Престариум, 4 мг 1 таблетка 2 раза в день – применяют при артериальных гипертензиях (в том числе реноваскулярных), хронической застойной сердечной недостаточности. 6. Манинил, 3,5 мг 2 таблетки 2 раза в день - является стимулятором b - клеток поджелудочной железы. 7. Мезим-форте, 1 таблетка 3 раза в день - Применяют при ахилии, хронических панкреатитах с недостаточной функцией поджелудочной железы, при расстройствах пищеварения, связанных с заболеваниями печени и поджелудочной железы, анацидном и гипацидном гастрите, хронических энтероколитах. 8. Кордафлекс-ретард, 20 мг 1 таблетка 2 раза в день – Показания: Артериальная гипертензия различного генеза, ИБС: профилактика, в отдельных случаях купирование приступов при различных формах стенокардии, в т.ч. вариантной — стенокардии Принцметала, синдром Рейно. 9. Дюспаталин, 200 мг 1 таблетка 2 раза в день - Применяют при синдроме раздраженной толстой кишки, болях в животе спастического характера, диспепсии, связанной с воспалительными заболеваниями ЖКТ, при функциональных расстройствах печени и желчевыводящих путей. Дневники Состояние больной Назначения: 18.12..23. Жалобы на давящие ноющие боли в боку, области эпигастрия и левого подреберья, после приема пищи. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розового цвета. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 16 в мин. Тоны сердца нормальной звучности, шумов нет. Пульс 75 уд. в мин., правильного ритма. АД - 140/70 мм рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот не вздут, равномерно всеми отделами участвует в акте дыхания. Перитонеальной симптоматики нет. Перистальтические шумы обычной звучности. Стул оформленный, регулярный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. Стол 5 20.12.23. Жалобы сохраняются. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розового цвета. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 16 в мин. Тоны сердца нормальной звучности, шумов нет. Пульс 68 уд. в мин., правильного ритма. АД - 140/75 мм рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот не вздут, равномерно всеми отделами участвует в акте дыхания. Перитонеальной симптоматики нет. Перистальтические шумы обычной звучности. Стул оформленный, регулярный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. Стол 5 22.12.23. Жалобы сохраняются. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розового цвета. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 16 в мин. Тоны сердца нормальной звучности, шумов нет. Пульс 72 уд. в мин., правильного ритма. АД - 135/70 мм рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот не вздут, равномерно всеми отделами участвует в акте дыхания. Перитонеальной симптоматики нет. Перистальтические шумы обычной звучности. Стул оформленный, регулярный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. Стол 5 Выписной эпикриз Пуговкина Раиса Ивановна На момент поступления: жалобы на чувство тяжести, переполнения в животе, возникающее через 40-50 минут после еды,тошноту. Диагноз основной хронический гастрит. Осложнения основного заболевания обострения 1-2 раза в год. Из анамнеза известно, что С 2003 года отметила появление ноющих болей в эпигастральной области, жалобы на чувство тяжести, переполнения в животе, возникающее через 40-50 минут после еды, тошноту. Самостоятельно принимала ингибиторы протонной помпы, анатциды, альмагель. Амбулаторно не лечилась. Ухудшение состояния в течение последних недель, усилились боли в эпигастрии. Поступила в ГБУЗ Волгоградская областная клиническая больница № 3 для динамического наблюдения, обследования и коррекции терапии. Терапия была назначена: Манинил, Мезим-форте, Кордафлексретард, Дюспаталин. После проведенного курса лечения больная отмечала улучшение состояния: боли и рвота прошли, изжога значительно уменьшилась. Больная от дальнейшего приема препаратов отказалась. В 2000 году отмечается обострение процесса: усилились боли и изжога. Больная к врачу обращаться не стала, самостоятельно возобновила прием препаратов (Алмагель, Ранитидин). После этого отмечала незначительное уменьшение выраженности симптомов заболевания. С этого времени больная жалуется на постоянные боли в эпигастральной области жгущего характера, изжогу и отрыжку. В связи со значительным усилением боли в январе 2002 года больная обратилась к врачу по месту работы. После проведенного обследованя (ФГДС от 15.01.02) у больной была обнаружена слизистая желудка с атрофией и хронической полиморфноклеточной инфильтрацией. Было назначено адекватное консервативное лечение, включающее обволавивающие средства, блокаторы Н2 рецепторов и ингибиторы протонной помпы. На фоне лечения отмечалось значительное улучшение состояния. Перед выпиской из стационара больной была проведена ФГДС. Больная была выписана в удовлетворительном состоянии, было предложено продолжать лечение амбулаторно. Больная принимала соблюдала диету, препараты регулярно. После лечение была выписана из стационара, состояние улучшилось, рекомендовано дальнейший приём Мезимфорте. В клинике проводилось лечение: Фуросемид, 40 мг 1 таблетка утром, Верошпирон, 25 мг 2 таблетки утром, Дилатренд, 25 мг 1 таблетка 2 раза в день, ТромбоАс, 100 мг вечером, Престариум, 4 мг 1 таблетка 2 раза в день, Манинил, 3,5 мг 2 таблетки 2 раза в день, Мезим-форте, 1 таблетка 3 раза в день, Кордафлекс-ретард, 20 мг 1 таблетка 2 раза в день, Дюспаталин, 200 мг 1 таблетка 2 раза в день. Рекомендации: Соблюдение режима труда и отдыха, диеты: ограничение жареной и острой пищи. Прием мелких белых пшеничных отрубей по I ч.л. до еды 3 раза вдень, запивая 1/4 ст. жидкости.