АФО детского возраста Кожа АФО кожи • Толщина слоев кожи в 2-3 раза тоньше, чем у старших • Роговой слой у младенцев тонкий, состоит из 2-3 слоев клеток, рыхлый, насыщен водой, легко травмируется • Зернистый слой выражен слабо, у н/р нет кератогиалина, придающего коже белый цвет ? прозрачность и розовый цвет кожи младенцев • Особенностью базального слоя н/р является неполное образование меланина ? более светлый цвет кожи новорожденного (у н/р черной расы кожа красноватая) • Дерма отличается преимуществом клеточных элементов (у взрослого преобладают волокнистые структуры). Только в 6-летнем возрасте гистологическое строение кожи приближается к строению взрослого. • Граница между эпидермисом и дермой неровная, рыхлая (слабое развитие базальной мембраны) ? легкое образование пузырей (буллезный эпидермолиз) • рН кожи у н/р близка к нейтральной, но к концу 1 месяца снижается до 3,8, что увеличивает бактерицидность кожи. Придатки кожи, АФО • Волосы– лануго у н/р сменяется постоянными волосами – медленно растут в первые 2 года. Ресницы растут быстро, их длина в 3-5 лет останется на всю жизнь. • Ногти – у доношенных н/р достигают дистальных окончаний концевой фаланги – один из признаков зрелости. В первые дни наступает временная остановка роста ногтей (поперечная физиологическая черта) – на 3 месяце жизни она достигает края ногтя. После тяжелых заболеваний тоже замедляется рост ногтей – линии Бо. Полоска у ногтевого ложа появляется через 1 месяц от начала болезни, у края ногтя – через 4-5 месяцев. • Сальные железы – на всей коже, кроме ладоней и стоп, функционируют с 7 месяцев ВУР. У н/р в области носа и соседних участках лица – милиа. Это закупоренные выводные протоки сальных желез, лечения не требуют, исчезают через 2-3 месяца. Деятельность сальных желез резко возрастает в пубертатный период. • Потовые железы при рождении недоразвиты. К 7 годам окончательно формируются. У младших детей неадекватное потоотделение на температуру окружающей среды (возможно потоотделение при снижении температуры воздуха). Повышенное потоотделение у детей 1-2 месяцев может свидетельствовать об ацидозе внутренней среды. АФО подкожно-жировой клетчатки 1) По отношению к массе тела объем ПЖК у младенцев относительно больше, что обуславливает округлость тела ребенка 2) Неравномерное распределение после рождения – минимум на животе, только к 6 месяцам том увеличивается содержание ПЖК 3) Наличие у младенцев бурой жировой ткани (в задне-шейной области, аксиллярных областях, вокруг щитовидной железы, почек, в межлопаточном пространстве, вокруг магистральных сосудов). Ее функция – теплопродукция, не связанная с мышечным сокращением. 4) Состав ПЖК близок составу женского молока ? непосредственная утилизация жира материнского молока 5) В жировом слое у грудных детей сохраняется ткань эмбрионального характера, выполняющая кроветворную функцию 6) До 5-7 лет у детей почти отсутствует жировая ткань вокруг внутренних органов ? Они могут легко смещаться 7) Образование подкожного слоя начинается с 5 месяца ВУР и до конца 1 года жизни увеличение жировой ткани идет за счет увеличения кол-ва жировых клеток (при перекармливании ребенка могут возникнуть стойкие формы ожирения – число адипозоцитов уже не уменьшится) 8) При заболеваниях исчезновение жирового слоя происходит в следующем порядке: сначала на животе, затем на конечностях и туловище, в последнюю очередь на лице 9) В ПЖК у детей раннего возраста больше твердых жирных кислот ? более плотный тургор тканей у детей 1 года жизни, у новорожденных склонность к отекам и уплотнениям (склерема, склередема новорожденного) Система кроветворения Особенности системы крови - Форменные элементы крови образуются не в ней самой, а приносятся из кроветворных органов - Межуточное вещество жидкое - Основная масса крови находится в постоянном движении Функции крови • Дыхательная – перенос кислорода и углекислого газа • Питательная – транспорт питательных веществ к тканям • Экскреторная – удаление продуктов обмена от тканей к органам выделения • Поддержание водного баланса, терморегулирующая (за счет перераспределения крови в организме) ? гомеостатическая • Защитная (клеточный и гуморальный иммунитет) • Гуморальная – перенос гормонов и БАВ Состав крови зависит от: • Органов кроветворения • Органов разрушения форменных элементов • Состояния депонирующих систем В норме кровь сохраняет относительное постоянство количественного и качественного состава, но в то же время она является одним из наиболее чувствительных показателей изменений, происходящих в организме. У современных детей • Тенденция к лейкопении • Моноцитопения • Процессы кроветворения у детей-акселератов идут более напряженно (относительная их недостаточность, возможен срыв) Этапы кроветворения (внутриутробный период) • Внеэмбриональное – в кровяных островках желточного мешка на 3 неделе ВУР образуются мегалобласты. Примитивный гемоглобин Hb Р затем заменяется на фетальный гемоглобин Hb F, вскоре начинается синтез HbA (к рождению 60% Hb F и 40% HbA) • Печеночное – начинается после 6 недель, максимум к 5 месяцам ВУР • Печеночно-селезеночное – с 3 месяца В печени образуются эритроидные клетки гранулоциты мегакариоциты В селезенке – лимфоциты и моноциты • Костно-мозговое – с 4-5 месяцев, постепенно становится определяющим в продукции форменных элементов крови. Кроветворение во внеутробный период • Красный костный мозг – все клетки, кроме лимфоцитов. ККМ у н/р заполняет и плоские, и трубчатые кости, с 1 года начинается частичное перерождение ККМ в жировой. К 12-15 годам, как у взрослых, кроветворение сохраняется только в ККМ плоских костей. Но возможно появление очагов миелопоэза в трубчатых костях (патология) • Лимфоидная система (лимфатические узлы, селезенка, лимфоидные образования кишечника) — лимфоциты • РЭС (ретикулярные клетки стромы ККМ, селезенки, лимфоузлов, клетки Купфера печени, гистиоциты соединительной ткани) – моноциты • Hb F постепенно замещается Hb A, к году остается 15% Hb F, к 3 годам его кол-во не должно превышать 2%. Особенности крови детей • У плода и в первые часы после рождения: • Абсолютное количество крови в 10 раз меньше взрослого (у н/р 0,5 л, у взрослого 5 л), % относительно массы в 2 раза выше (140 мл/кг и 50-70 мл/кг соответственно • Высокие показатели эритроцитов (5-7 Тера/л), гемоглобина (170-240 г/л), лейкоцитов (10-30 Гига/л) (влияние гормонов матери, недостаток кислорода у плода) • С первых часов после рождения начинается распад эритроцитов (причина физиологической желтухи), встречаются ядерные формы эритроцитов — нормобласты • Высокий ретикулоцитоз – 22-42 промиле • Нейтрофилез со сдвигом влево при рождении (50-60%) (родовой стресс и разрушение эмбриональных очагов кроветворения в печени и селезенке) • Высокий гематокрит — 54% • После рождения: • снижается кол-во эритроцитов, гемоглобина • 5 день – Н = Л (1-ый перекрест) • с 5 дня до 5 лет Л > Н • в 5 лет второй перекрест Н = Л, затем Н > Л • ретикулоцитоз у детей старше 1 мес. — 6-8 промиле • гематокрит снижается к 3 годам до 30-40% (у взрослых 45%) АФО системы крови у детей • Адаптивный характер • Качественная и количественная незрелость • Напряженность кроветворения, возможность появления очагов экстрамедуллярного кроветворения • Высокая чувствительность к дефицитным состояниям при нерациональном вскармливании, недостаточном уходе, дефиците витаминов • Легкая ранимость гемопоэза • Высокая чувствительность к интоксикациям • Возможность возврата к эмбриональному кроветворению (образование форменных элементов в печени и селезенке) Мышечная система Анатомо-физиологические особенности мышечной системы • Соотношение массы мышц относительно массы тела меньше, чем у взрослого (у н/р 23%, у взрослого 44%), интенсивный прирост мышечной ткани после рождения • Масса мышц туловища н/р больше, чем масса мышц конечностей • Преобладает тонус мышц-сгибателей в период новорожденности • Неравномерное развитие мышц в разные периоды детства • Сначала развиваются крупные мышцы плеча и предплечья • Затем мышцы кистей рук • С 8 лет увеличивается объем мышц • С периода полового созревания прирост мышц спины, ног, плечевого пояса • К 16-17 годам интенсивно развиваются мелкие мышцы ? возможность точных, изящных движений • Польза активных движений и вред гиподинамии Костная система Функции костной ткани • Опора тела и защита внутренних органов • Резервуар неорганических веществ • Защита от ацидоза • Ловушка и безопасное депо для чужеродных ионов Эмбриогенез костной ткани Закладка с 5 недель ВУР: • Из мезенхимальной ткани образуются: кости свода черепа, нижней челюсти, лица, диафизы ключиц • Мезенхимальная ткань ? хрящ ? появление точек окостенения — так образуются все остальные кости АФО костной системы · Большее количество костей при рождении по сравнению с взрослыми (у новорожденного 270 костей, у взрослого 206) · Костная ткань в первые годы сравнительно мягкая и гибкая ? развитие различных деформаций при нарушениях питания, положения и двигательного режима · В эпифизах трубчатых костей появляются точки окостенения. Своевременность их появления – главный показатель развития костной ткани, отражает биологический возраст ребенка · Незрелость, постоянное развитие и совершенствование костной системы · Изменение пропорций тела — у младенцев более крупная голова, короткие конечности · Преобладание мозговой части черепа над лицевой у н/р ( у взрослых наоборот) · Наличие родничков в первые месяцы жизни · Прорезывание молочных зубов, смена их на постоянные · Изменение формы грудной клетки, хода ребер · Формирование физиологических изгибов позвоночника Для правильного развития скелета необходимы • Гормоны (щитовидной и паращитовидных желез, СТГ, инсулин, андрогены, эстрогены) • Правильное питание (белок, витамины группы В, Д, А, С, Са, Р, микроэлементы) • Правильное положение (вред тугого пеленания) • Подвижность ребенка (для младенцев необходимы массаж и гимнастика) • Нормальное состояние мышц • Отсутствие болезней, нарушающих обмен кальция • Кальций крови 2,25-2,5 ммоль/л Основные причины, вызывающие патологию костной ткани • Нарушения вскармливания (дефицит поступления с пищей пластических материалов) • Частая заболеваемость (повышенная потребность в микроэлементах) или хронические болезни ЖКТ, почек (нарушение усвоения или усиленное выведение кальция и фосфора) • Гиподинамия Зубы • Молочные – прорезывание с 6 месяцев в определенном порядке • 2 нижних средних резца • 2 верхних средних резца • 2 верхних боковых резца • 2 нижних боковых резца (к году 8 зубов — резцы) • 4 первых премоляра (нижние ? верхние) • 4 клыка (нижние ? верхние) • 4 вторых премоляра (нижние ? верхние) • Таким образом, зубы одного названия прорезываются почти одновременно. Кроме боковых резцов, нижние зубы всех остальных видов прорезываются раньше верхних. • Число молочных зубов х = n – 4 (n — возраст в мес.) • В 2 года 20 зубов • Постоянные — с 5-6 лет начало смены зубов • первые моляры (чаще всего), затем в том же порядке, как прорезывание молочных зубов • В 10-12 лет вторые моляры • Третьи моляры (зубы мудрости) – в 17-25 лет (иногда значительно позднее, у половины человечества их только 2) • Число постоянных зубов Х = 4n — 20 (n — возраст в годах) – до 12 лет Детский прикус • Молочный • до 3,5 лет ортогнатический, тесное расположение зубов • с 3,5 до 6 лет прямой прикус, появление физиологических промежутков между зубами (физиологическая зубная диастема), стертости зубов • Сменный – с 6 лет • Постоянный • Формирование прикуса – важный показатель уровня биологического созревания. В оценке биологической зрелости детей используется понятие «зубной возраст». Грудная клетка • У н/р имеет вид максимального вдоха (широкая, короткая, ее переднезадний и поперечный размеры равны), горизонтальный ход ребер. • К пубертатному возрасту ребра опускаются вниз, грудная клетка приобретает вид положения максимального выдоха. Формирование изгибов позвоночника • 2-3 мес. — шейный лордоз (искривление вперед) – когда ребенокначинает держать голову • 6-7 мес. — грудной кифоз (искривление назад) – когда ребенок начинает сидеть, окончательно формируется к 6-7 годам • 1 год – начало формирования поясничного лордоза (стоит, ходит), окончательно — в школьные годы АФО костей конечностей • Обильное кровоснабжение • Большая толщина и функциональная активность надкостницы • Более ровные кости (выступы формируются к 12 годам) • Появление точек окостенения в хрящевой ткани АФО органов дыхания Система органов дыхания • Верхние дыхательные пути (нос, глотка) • Средние ДП — гортань, трахея, бронхи • Нижние ДП – бронхиолы, альвеолы, плевральная полость и плевра • Костно-мышечный аппарат, обеспечивающий дыхательные движения Функции носа • Дыхательная • Очищение, нагревание и увлажнение воздуха • Защитная • Рече-резонаторная • обонятельная АФО носа • У н/р нос относительно мал, узкие носовые ходы, хрящи мягкие, слизистая богата сосудами ? незначительный отек приводит к нарушению носового дыхания, а дыхание через рот почти невозможно. • Кавернозная подслизистая ткань развивается к 8-9 годам. ? У детей 1-2 года редки носовые кровотечения. • Узость хоан ? задние риниты. • Недоразвиты придаточные пазухи. ? Редки синуиты в раннем возрасте. • Слезно-носовой канал широк, короток, клапаны недоразвиты ? попадание инфекции, сочетанное поражение глаз и носа. Глотка — 3 части: · Носоглотка · Ротоглотка · Гортанная часть Функции: Дыхательная. Резонаторная. Глотательная. Лимфоидное кольцо принимает участие в иммунной и кроветворной системах. АФО глотки • Относительно мала и узка. • Евстахиевы трубы у детей раннего возраста широкие, короткие, прямые, расположены горизонтально, не закрыты – проникновение инфекции из носоглотки ? отиты, евстахеиты. С возрастом становятся длинными, извитыми, располагаются под углом. • Кольцо Вальдейера-Пирогова (2 небные миндалины, 2 трубные, 1 горловая, 1 язычная) развиваются к 3-4 годам, крипты в миндалинах развиты слабо – ангины у маленьких детей редки, но часты аденоиды и аденоидиты. • В рыхлой соединительной ткани заглоточного пространства много лимфоидной ткани – источник заглоточных абсцессов. • Небные миндалины становятся видны из-за дужек с 1 года. АФО гортани • У н/р гортань расположена выше, воронкообразной формы, относительно длиннее, чем у взрослых. • С возрастом принимает цилиндрическую форму, становится шире, опускается ниже на 1-1,5 позвонка. • Половые отличия (у девочек короче) – после 3 лет. • Голосовая щель узкая, мышцы легко утомляются. • Голосовые связки и слизистая нежные, рыхлые, обильно кровоснабжаются ? у детей раннего возраста часты ларингиты, могут сопровождаться крупом (затруднением дыхания на фоне отека подсвязочного пространства). АФО трахеи • У н/р длина трахеи относительно больше — 4см, в 15 лет — 7 см. • Относительно широкая, ее диаметр к 15 годам увеличивается в 2 раза. • Содержит 15-20 хрящевых колец, число их постоянно. • Бифуркация трахеи выше, чем у взрослых (Th II у детей раннего возраста, Th III-IV у старших, с 12 лет — Th V-VI). • Стенки мягкие, легко сдавливаются. • Слизистая нежная, хорошо кровоснабжается, гипосекреция желез – трахеиты, ларинготрахеиты, трахеобронхиты. АФО бронхов • К рождению бронхи хорошо сформированы. Правый и левый бронхи делятся на долевые (справа 3, слева 2), затем на сегментарные (справа 10, слева 9). • Относительно широкие (с возрастом их диаметр увеличивается всего в 2-3 раза) • Правый бронх у детей старше года является как бы продолжением трахеи, шире и короче ? чаще правосторонние пневмонии, там же инородные тела. • Нежная слизистая, богата сосудами ? отек. • Сегментарные бронхи делятся на терминальные бронхиолы, они на респираторные бронхиолы, которые переходят в альвеолы. Абсолютная узость бронхиол ? часты бронхиолиты, ателектазы. • Мышечно-эластические волокна развиты слабо. ? Легко развивается эмфизема. • Мерцательный реснитчатый эпителий: – мукоцилиарный клиренс – удаление слизи и инородных частиц снизу вверх – защита легких от попадания инфекции из ВДП – образование секреторного Ig А (местная защита слизистой) Легочная ткань • Правое легкое больше левого (справа 3 доли и 10 сегментов, слева 2 доли и 9 сегментов) • Сегмент – самостоятельная функциональная единица легкого (имеет свою артерию и нерв), верхушкой направлен к корню легкого • Корень состоит из крупных сосудов и бронхов, лимфатических желез • Ацинус (респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы и альвеолы) – главная структурно-функциональная единица легкого, там происходит газообмен между воздухом и кровью • Размеры альвеол у н/р в 4 раза меньше альвеол взрослого. В первые 2 года образуются новые альвеолы. В 2 года – копия взрослого в миниатюре, затем увеличиваются только размеры альвеол (заканчивается их рост к 8 годам) ? пневмонии до 5 лет протекают более тяжело, могут стать причиной формирования ХНЗЛ • В 5-7 лет окончательное созревание структуры ацинуса — более доброкачественное течение пневмоний, после 7 лет — увеличение массы созревшей ткани легкого • Развитие отдельных долей легкого идет неравномерно: на 1 году жизни хуже развита верхняя доля левого легкого, а верхняя и средняя доли справа равны. Лишь к 2 годам соотношение размеров долей, как у взрослых • Наиболее часто пневмония локализуется • В нижней доле в 6 сегменте (базально-верхушечном). Он относительно изолирован, его бронх отходит выше других и идет под прямым углом прямо назад – хуже дренируется, особенно при длительном лежании. • Паравертебрально — в верхнезаднем (2-м) сегменте верхней доли и базально-заднем (10-м) сегменте нижней доли • Особое место – поражение средней доли (тяжелое течение пневмонии) – среднедолевые бронхи 4-5 сегмента легко сдавливаются бронхопульмональными лимфоузлами ? ателектаз, тяжелая дыхательная недостаточность Закладка респираторного тракта • Начало – на 4 неделе, дифференциация – на 18 -20 неделе ВУР • Альвеолы покрыты эпителием, в состав которого входят альвеолоциты 2 видов (с 6 мес развития плода): 95% поверхности альвеол –АЦ 1 типа 5% — АЦ 2 типа, их функция – образование сурфактанта, источник для АЦ 1 типа при их повреждении. • Сурфактант (препятствует спадению альвеол на выдохе) появляется у плода, массой не менее 500-1000г. Чем меньше гестационный возраст, тем больше дефицит сурфактанта и выше вероятность легочной патологии Дыхательный центр — в области дна 4-го желудочка мозга • Медуллярная часть – чередование вдоха и выдоха • Апноэтическая часть – вызывает длительный инспираторный спазм, недостаточна развита у недоношенных при рождении ? быстрое нарастание ЧД в первые минуты после рождения — респираторный дистресс-синдром с тяжелой ДН • Пневмотаксическая часть — тормозит действие предыдущей, созревает только к 1 году ? аритмичность дыхания, возможны апноэ (особенно у недоношенных) Частота дыхания, нормы У ребенка до 3 мес. считать не меньше 1 мин. (может бытьаритмия дыхания), у более старших – в спокойном состоянии или во сне за 20-30 сек. – Новорожденные — 40-60 в 1 мин. – До 1 года – 30-35 – 5 лет — 25 – 10 лет — 20 – Старше 12 лет — 20-16 – Взрослые – 12-18 (колебания ± 10%) • Соотношение между ЧД и ЧСС: – у здоровых детей до 1 года — на 1 дыхание – 3 -3,5 сердцебиения – Старше года – 1:4 – При пневмонии – 1:2, 1:3 (дыхание учащается в большей степени, чем пульс) Типы дыхания • Диафрагмальный — до 6 месяцев • Грудобрюшной=смешанный — у детей раннего возраста (сначала больше экскурсия нижних отделов, затем – при переходе в вертикальное положение — и верхних) • Грудной – в 3-7 лет • С 8 до 14 лет у девочек грудной, у мальчиков формируется брюшной тип дыхания • Физиологическая аритмия и апное могут быть в первые 3 месяца жизни (незрелость ДЦ) • Лишь у детей старше 7-10 лет определяют поля Кренига, верхнюю границу легких спереди и сзади (высота стояния верхушек легких) и экскурсию нижнего легочного края • Нижняя граница зависит от возраста, у детей до10 лет нижняя граница правого легкого по средне-подмышечной и лопаточным линиям может быть выше аналогичных границ левого легкого, выравниваются с 10 лет Аускультация легких у здоровых детей • У н/р и детей первых 3-6 месяцев – ослабленное везикулярное дыхание с некоторым преобладанием шума на вдохе • С 6 месяцев до 5 — 7 лет — пуэрильное дыхание = усиленное везикулярное (весь вдох и весь выдох). Его причины: грудная клетка эластичная, малых размеров, более развита интерстициальная ткань, которая лучше проводит звук • С 7 лет — везикулярное дыхание (весь вдох и часть выдоха, у старших выдох может не выслушиваться) – напоминает звук «Ф-ф» • Бронхиальное (трахеальное) дыхание -, слышны вдох и выдох, более продолжительный, чем вдох. Напоминает звук «Х». Выслушивается над гортанью, трахеей, рукояткой грудины, между лопатками до III-IV грудных позвонков. Система кровообращения АФО Развитие сердца • В конце 2 недели ВУР закладываются 2 эндотелиальные трубки, они соединяются, одна с 3 недели растет более интенсивно. Из внутренней оболочки образуется эндокард, из внешней – миокард. Трубка изгибается и образует 1 желудочек и одно предсердие. • В конце 4 недели образуется МЖП. Вначале в ее верхней части имеется отверстие, но оно быстро зарастает у плода в виде перепонки. • На 6 неделе у плода сердце трехкамерное (1 предсердие, 2 желудочка). • Между предсердиями рядом с первичной перегородкой формируется вторичная МПП. В обеих имеется овальное отверстие. Вторичная перегородка перекрывает первичное овальное окно в виде занавески, так что в связи с более высоким давлением в ПП движение крови возможно только из ПП в ЛП. • Структурное оформление сердца, клапанов и крупных сосудов заканчивается на 7-8 неделе ВУР. • Аномалии развития сердца возникают с 3 по 8 недели ВУР. • Проводящая система сердца закладывается в эти же сроки. • С 3 недели гестационного возраста начинается плацентарное кровообращение плода, при этом все органы получают только смешанную кровь. Кровообращение плода • Артериальная кровь из плаценты по пупочной вене, входящей в состав пупочного канатика, идет через Аранциев проток • В НПВ плода, там смешивается с венозной кровью плода • Пупочная вена соединяется с воротной веной (венозная кровь), еще смешивается — ? в печень (даже в 1-ый орган кровь поступает в смешанном виде) • Через возвратные печеночные вены кровь из печени ? в НПВ (еще одно смешение крови) • В ПП поступает смешанная, но более артериальная кровь из НПВ и венозная кровь из ВПВ. Благодаря строению предсердия в нем происходит очень небольшое смешивание крови. Более артериальная кровь из НПВ через ООО проходит в ЛП, а более венозная кровь из ВПВ поступает в ПЖ. • Из ПЖ выходит легочная артерия (л/а), делится на больших размеров артериальный Боталлов проток, впадающий в аорту (смешивание крови) и 2 ветви л/а (через них проходит 10% с/выброса крови в еще не функционирующие легкие). • Небольшое кол-во крови из легочной ткани по легочным венам идет в ЛП (там смешивается с хорошо оксигенированной кровью из ПП) • Смешанная (но еще с большим количеством кислорода и питательных веществ) кровь из ЛП ? в ЛЖ ? в аорту ? через сонные и подключичные артерии эта кровь (еще до Боталлова протока) идет к головному мозгу, шее и верхним конечностям плода. • В нижнюю часть тела кровь по аорте идет после впадения в аорту Боталлова протока (более венозная кровь) • То есть, поступление крови в большой круг кровообращения (минуя малый) идет через двойной шунт – ООО и Боталлов проток. • Часть венозной крови из нисходящей аорты по 2 пупочным артериям возвращается в плаценту, другая часть питает нижнюю часть туловища • Кровообращение плода обеспечивается сократительной способностью сердца плода и отделено от системы кровообращения матери. Более всего кислородом и питательными веществами обеспечивается печень, головной мозг и верхняя часть туловища, менее всего — ткань легких и нижняя часть тела. Этим обусловлено преобладание размеров головы и верхней части тела у н/р. • ЧСС эмбриона 15-35 в 1 мин, затем увеличивается до 125-130 в 1 мин. При аускультации I и II тоны одинаковы по громкости, интервалы между ними равны – ритм метронома После рождения • Сразу начинают функционировать малый и большой круги кровообращения • Начинает функционировать легочное дыхание: перевязка пупочного канатика ? повышение углекислоты ?раздражение дыхательного центра ?кровь из ПЖ по легочной артерии поступает в легкие ( кровоток в легких увеличивается в 5 раз) • После первого вдоха возникает спазм Боталлова протока, движение крови через него прекращается. Функциональное закрытие его происходит в течение 10-15 часов, а анатомическое закрытие протока у доношенных новорожденных заканчивается на 3 месяце жизни, у недоношенных – в конце 1 года жизни. Поэтому в первые месяцы при кратковременном апное и повышении давления в малом круге кровообращения венозная кровь может сбрасываться через Боталлов проток в аорту. Начало полноценного легочного кровообращения приводит к значительному повышению давления в ЛП, что прижимает перегородку к краю отверстия и прекращает сброс крови из ПП в ЛП. • Т.о. сразу после рождения перестают функционировать 6 основных структур внутриутробного кровообращения • пупочная вена • Аранциев проток • 2 пупочные артерии, идущие к плаценте • Овальное окно • Боталлов проток, сбрасывающий кровь из малого круга в аорту • Ко 2-6 мес жизни запустевают и постепенно облитерируются пути внутриутробного кровообращения (у ? детей до 5 лет и у ? взрослых возможно наличие нефункционирующего ООО, оно не влияет на кровообращение) АФО сердца • Размеры сердца н/р относительно больше по сравнению с сердцем взрослого (1% и 0,5% от массы тела), интенсивный рост сердца происходит в возрасте 2-6 лет, до 15-16 лет масса сердца увеличивается в 10 раз. • У н/р сердце занимает относительно больший объем грудной клетки. • ПЖ=ЛЖ у н/р, затем интенсивный рост левого сердца. В 16 лет масса левого желудочка в 3 раза больше правого. • Предсердия и магистральные сосуды н/р имеют относительно большие размеры по отношению к желудочкам • Дифференциация сердца заканчивается к 10-14 годам (по соотношению камер оно приближается к взрослому сердцу) • В связи с высоким стоянием диафрагмы сердце н/р находится в более высоком положении, ось его лежит почти горизонтально, до конца 1 года она принимает косое положение • Форма сердца у н/р почти шаровидная (поперечный размер больше продольного), постепенно сердце приобретает грушевидную форму • Границы сердца • После рождения левая граница выходит за левую СКЛ, правая значительно выступает за край грудины. Затем происходит значительное смещение левой границы внутрь. В грудном возрасте начинается поворот сердца вокруг вертикальной оси влево ? постепенное приближение границ и относительное уменьшение размеров сердца • У н/р передняя поверхность образована ПП, ПЖ и большей частью (по сравнению со старшими детьми) ЛЖ. Поворот сердца приводит к тому, что с конца 1 года жизни сердце прилежит к передней поверхности грудной стенки в основном поверхностью ПЖ • У н/р верхушка сердца представлена 2 желудочками, а с 6 месяцев — только ЛЖ • Проекция верхушки у н/р находится в 4 межреберье, с 1,5 лет – в 5-м межреберье • Неравномерный рост сердца: к 8 месяцам увеличивается в 2 раза, к 5 годам в 4 раза, к 6 годам в 11 раз. От 7 до 12 лет рост сердца замедляется, в 14-15 лет опять усиленный рост. В 11 лет масса сердца у девочек больше, к 16 годам наоборот • Особенности кровоснабжения сердца: • У н/р рассыпной тип • С 2 месяцев до 6 лет – смешанный • После 6 лет — магистральный ? отсутствие инфарктов у детей раннего возраста и возможность панкардитов (термин «кардит») • Особенности сосудов • На 1 году жизни площадь поперечного сечения вен и артерий равна, затем площадь поперечного сечения венозной сети больше артериальной • У н/р наиболее интенсивно кровоснабжаются мозг, печень, а на мышцы и почки приходится около 20% кровотока, у старших наиболее интенсивно кровоснабжаются мышцы и почки • С возрастом происходит противоположное изменение диаметра л/а и аорты • У н/р л/а более широкая • В 12 лет диаметры этих сосудов равны • У взрослого диаметр л/а меньше аорты • Функционирование детского сердца происходит в более выгодных условиях (большая масса сердца, больший просвет сосудов, широкие капилляры, высокая эластичность артерий, нет интоксикаций и хронических инфекций, меньше изношенность сердца и сосудов) • В период полового созревания – неравномерный рост органов и систем. Рост мышечной ткани опережает рост нервной ? аритмии – Варианты формы сердца (чаще у девочек) митральное (без нарушений гемодинамики) и капельное сердце • Влияние акселерации на ССС – Углубляет все отклонения (длинник сердца увеличивается больше, чем поперечник, а просвет сосудов не меняется) – Отрицательное действие эмоциональных, интеллектуальных нагрузок и гиподинамии • ЧСС – н/р – 120-140 (до160) в 1 мин – Грудной период — 120 – 5 лет — 100 – 10 лет — 85 – 12 лет — 80 – 15 лет — 75-70 • С возрастом ЧСС снижается • Допустимы колебания 10% • У девочек ЧСС на 3-5 в минуту больше, чем у мальчиков • В период полового созревания может быть на 10-12 ударов больше нормативных цифр • При волнении и нагрузке ЧСС повышается, но в покое восстанавливается через 2-3 мин. • Диапазон ЧСС очень мал, возможно быстрое развитие НК (при пневмонии) • Артериальное давление (АД) • У детей ниже, чем у взрослых: – Ниже нагнетательная способность детского сердца – Относительно более широкие артерии – Большая эластичность сосудов – Одинаковая емкость венозной и артериальной систем у детей раннего возраста • Возрастные особенности АД: – До 5 лет одинаковое АД у мальчиков и девочек – 5-9 лет — выше у мальчиков – 9-13 лет – выше у девочек – В пубертатный период выше у мальчиков • Особенности АД у детей: • У н/р АД на верхних и нижних конечностях равно 70/35 мм рт ст • В 1 год САД на руках 90/60 (ДАД = 1/2 -2/3 САД) • У старших детей АД на руках (формула Маслова) – САД=90+2n – ДАД=60+n • n – возраст до 15 лет в годах (+- 15 мм рт ст, у девочек на 5 мм ниже указанных цифр) • Таблицы для определения АД с учетом возраста, роста и пола ребенка: Показатели артериального давления зависят от возраста, пола и роста ребенка. Измерение АД у ребенка проводится в спокойном состоянии трижды, с интервалом не менее 3 минут. Вычисляется средний показатель из трех измерений, именно он оценивается по центильным таблицам. – Нормальное АД – 10-89 процентиль кривой АД – Высокое нормальное (верхняя граница нормы) — 90-94 процентиль – Артериальная гипертензия – равное и выше 95 процентиля кривой распределения АД – Артериальная гипотензия – ниже 3 процентиля – Низкое нормальное АД (нижняя граница нормы) – 4-10 процентиль • У детей до 9 месяцев АД на нижних конечностях равно АД на руках. С началом ходьбы АД на ногах выше, чем АД на руках на 5 -20 мм рт ст. Регистрация равного или меньшего уровня АД на нижних конечностях у детей старше года является зачастую единственным признаком патологии аорты (коарктация аорты). • В норме асимметрия АД на руках до 10 мм рт ст, на ногах 5-10 мм рт ст. Верхушечный толчок • В норме может быть слабая пульсация, видимая на глаз (у паратрофиков не видна; у гипотрофиков, после нагрузки и при волнении – сильная пульсация) • Локализация – До 1,5 лет в IV, затем в V межреберье (горизонтальная линия) – Вертикальная линия до 2 лет – на 1-2 см кнаружи от левой СКЛ – 2-7 лет – на 1 см кнаружи от СКЛ – 7-12 лет – по левой СКЛ – Старше 12 лет – на 0,5 см кнутри от СКЛ • Площадь — 1 х 1, у старших 2 х 2 см У здоровых детей 2-11 лет может быть дыхательная аритмия (на вдохе учащение ЧСС, на выдохе урежение, при остановке дыхания пульс становится ритмичным) Поперечный размер сердца сумма расстояний от середины грудины до правой границы сердца: – До 1,5 лет определяется по 3-ему межреберному промежутку – Старше 1,5 лет — по 4-ому. и от середины грудины до левой границы сердца: – До 1,5 лет – по 4-ому межреберному промежутку – Старше 1,5 лет – по 5-ому. • Границы ОСТ с возрастом относительно уменьшаются, а поперечный размер увеличивается (6-9 см до 2 лет, 8-12 см в 2-7 лет, 9-14 см – с 7 лет) Звучание тонов зависит от возраста: • В первые 2-3 дня жизни в 1-ой точке аускультации (на верхушке) II>I, затем I=II, а с 2-3 мес жизни I>II, систола короче диастолы, I тон совпадает с ВТ • На основании сердца (2-я и 3-я точки аускультации) на 1 году жизни I>II, затем I=II, с 3 лет II>I • На основании сердца обратить внимание на разницу в силе звучания II тона над аортой и II тона над л/а. – В норме со 2 года жизни до 12 лет II тон над л/а (слева) сильнее II тона над аортой (справа) («усиление II тона над л/а») – из-за более близкого расположения л/а к грудной клетке и более высокого давления в малом круге кровообращения. – С 12 лет звучание этих тонов сравнивается • У детей 1-го месяца жизни, особенно у недоношенных, может быть эмбриокардия: I и II тоны равны по громкости, паузы между I и II равны паузе между II и I тоном — из-за незрелости миокарда. • В норме может быть III тон (тихий, короткий, после II тона) – только лежа, в 5-ой точке аускультации, исчезает в положении стоя (растяжение мышечной стенки желудочков при поступлении в них крови). • Раздвоение (расщепление) тонов – из-за неодновременного закрытия клапанов или неодновременного сокращения желудочков. В норме тоны звучные – соотношение I и II тонов соответствует возрастным особенностям (с 2-3 месяцев жизни на верхушке I>II тона) В норме тоны ясные – нерасщепленные, компактные Раздвоение тонов м.б. физиологическим (II тона) – несинхронное закрытие клапанов аорты и л/а — выслушивается на основании сердца (над л/а), это расщепление непостоянно – II тон на аорте позднее (более поздняя диастола ЛЖ из-за большего объема крови). Сердечные шумы • Это дополнительные звуки между тонами сердца. Часто у детей (у 2-10% н/р, у 75% школьников). Неорганические шумы • Функциональные – при заболеваниях других органов и систем, а сердце здоровое – Над л/а завихрение крови – При изменении вязкости крови, высоком ударном выбросе • ВСД, анемия, лихорадка, тиреотоксикоз, хр.тонзиллит • Физиологические = невинные = акцидентальные = шумы формирования сердца – у здоровых детей, обусловлены АФО ССС – чаще у детей предшкольного и дошкольного возраста, над л/а (до 7 лет усиленное развитие трабекулярной сети на внутренней поверхности эндокарда, выше скорость кровотока, шире диаметр сосудов, неравномерность роста клапанов и хорд) Признаки неорганических шумов • Только систолические • Не связаны с тонами • Не больше 1/3-1/2 систолы • Чаще над л/а, реже на верхушке • Не иррадиируют • Тихие или умеренно громкие • Ослабевают или исчезают на глубоком вдохе • При нагрузке исчезают или уменьшаются • Лучше слышны в клиноположении (лежа), при переходе в ортоположение ослабевают или исчезают • Исчезают при надавливании на сердце • На ФКГ – низкоамплитудные, низкочастотные • На ЭКГ нет выраженных изменений • По Эхо-КГ нет признаков органического поражения сердца (нормальные размеры полостей, толщины миокарда, высокая фракция выброса (ФВ выше 65%), нормальные клапаны, свободное перикардиальное пространство) АФО. Система кровообращения. Эмбриогенез ЖКТ • Закладка трубки первичной кишки на 7-8 день ВУР, трубка заканчивается слепо – ротоглоточная и клоакальная мембраны. • На 3 неделе расплавление ротоглоточной, а на 3 мес.- клоакальной мембран (ВПР в эти сроки) • С 4 недели образование отделов пищеварительного тракта: – Из передней кишки — глотка, пищевод, желудок, часть двенадцатиперстной кишки с зачатками поджелудочной железы и печени – Из средней кишки — часть двенадцатиперстной кишки, тонкий кишечник – Из задней кишки – толстый кишечник • ВПР — волчья пасть, заячья губа (несвертывание верхнего конца трубки), атрезия пищевода, ануса, желчевыводящих путей, пищеводно-трахеальный свищ (из одной трубки образуются пищевод и трахея), стеноз желудка, пищевода • Железы пищевода функционируют с 4 мес. ? образуется его полость • Железы желудка начинают формироваться с 10 недели, в 17-18 недель дифференцируются главные клетки • С 12 недель поджелудочная железа вырабатывает трипсин, липазу, немного позднее химотрипсин • С 3 мес. функционирует печень • Активность желез ЖКТ приводит к формированию у плода мекония (желчь, эпителий, околоплодные массы) • Пилорический сфинктер формируется с 12 недели, кардиальный – с 16 недели. К рождению кардиальный отдел желудка и сфинктер недоразвиты (формирование заканчивается к 8 годам) ? склонность к рвотам и срыгиванию • С 3 мес. ВУР начинается поворот кишечника, при нарушении этого процесса может сформироваться врожденная непроходимость и другие аномалии поворота кишечника • Сосательный рефлекс – врожденный, на его основе формируются условные рефлексы • Глотательный рефлекс – его нет у глубоко недоношенных и при травме ЦНС Типы питания в онтогенезе • Гистиотрофное (у зародыша) – питание секретом слизистой оболочки матки • Гематотрофное (парентеральное) – с 2-3 мес. — трансплацентарный транспорт питательных веществ – внутриклеточное пищеварение + через трофобласт, который выделяет ферменты, расплавляющие клетки околоплодных вод • Амниотрофное (энтеральное) – с 16-20 нед. ВУР (деятельность органов пищеварения) • Лактотрофное (грудное вскармливание) • Лактотрофно-дефенитивный путь питания (с прикормом) • Дефенитивное АФО ЖКТ • Потребность в пище у детей раннего возраста относительно больше, чем у взрослых • Пища интенсивнее перерабатывается (активнее окислительновосстановительные процессы) • Интенсивная всасывательная способность слизистой кишки • Функциональная способность органов пищеварения ограничена, с возрастом активность ферментов повышается • Высокая чувствительность ребенка к нарушениям режима кормления, перекорму, недоеданию, качеству пищи • На процессы пищеварения большое влияние оказывает внешняя среда – уход, режим, гигиеническая обстановка • Лучшим стимулятором пищи является аппетит – часты его нарушения • У детей раннего возраста выражена связь пищеварительной системы с другими органами и системами — парентеральнаядиспепсия • Все органы пищеварения тесно связаны (если больна двенадцатиперстная кишка, то вовлечен и желудок, и желчевыделительная система, иногда и поджелудочная железа), чем младше ребенок, тем более генерализовано поражение ЖКТ Полость рта • Приспособлена к акту сосания у детей раннего возраста • Мала • Валик (мозоль) на верхней губе • Поперечная складчатость на губах • Хорошо развиты мышцы губ и жевательные мышцы • По краю челюстных отрезков – дупликатура слизистой (для герметичного охвата соска матери) • Комочки Биша в толще щек • Язык относительно большой, действует при сосании, как поршень в шприце (создает отрицательное давление) • Слизистая рта обильно кровоснабжается, ярко-красная • До 4 мес. слизистая суховатая (мало функционируют слюнные железы), с 46 мес. физиологическое слюнотечение (не успевают глотать слюну) • Слюна обеспечивает иммунную защиту (лизоцим), расщепление крахмала до мальтозы ? глюкозы – переваривание только углеводов. Мало слюны ? пищеварение в полости рта почти отсутствует Пищевод • У детей раннего возраста воронкообразной формы • Вход в пищевод опускается к 12 годам на 3 позвонка (Th VI-VII) • Хорошо кровоснабжается • Недостаточное развитие мышечных волокон и эластической ткани (при ожогах нужно раннее бужирование) • Относительно больших размеров (у н/р ? длины туловища, у взрослых ? — 10 и 25 см соответственно) • Расстояние от зубов до кардиального отдела желудка =1/5 длины тела в см +6,3см Желудок • Горизонтальное положение желудка у детей раннего возраста сменяется вертикальным с началом ходьбы • Форма изменяется после приема пищи, может растягиваться • Наиболее интенсивный рост дна и пилорического отдела на 1-ом году жизни (часты срыгивания). • Окончательное формирование в 7-12 лет • Объем желудка увеличивается: • н/р – в 1 день 7 мл, до 80 мл к 10 дню • 3 мес. – 100 мл • 1 год – 250 мл • 3 г — 500 мл • 12 лет — 1500 мл • Мышечный слой у детей раннего возраста недостаточно развит, у н/р зияет кардиальный сфинктер, а привратник спазмирован ? аэрофагия и срыгивания (после кормления необходимо держать ребенка полувертикально 8-10 мин) • Слизистая желудка обильно кровоснабжается • Количество желез увеличивается с возрастом с 2 до 25 млн у взрослых • Недоразвиты главные клетки, выделяющие пепсин • Снижена функция обкладочных клеток, выделяющих соляную кислоту, но количество их нормальное • Мало бокаловидных клеток (защитной слизи, покрывающей слизистую) • С 2 лет гистологический состав, как у взрослого Ферменты желудочного сока • Пепсин – у н/р нет переваривания белка пепсином, высокая рН, к году повышение активности пепсина, постепенное снижение рН, со 2 года, как у взрослого • Химозин (сычужный фермент) – действует при любой рН, створаживает молоко в мелкие хлопья • Липаза – из молока матери + эмульгированные жиры ? хорошее переваривание липидов на естественном вскармливании • На естественном вскармливании — желудочный сок с минимальной кислотностью и активностью ферментов. При искусственном вскармливании повышена выработка соляной кислоты и ферментов ? перенапряжение секреторного аппарата • На фоне перинатального поражения ЦНС часты гиперацидные состояния у детей раннего возраста (данные кафедры) Пищеварение в желудке • Створаживание молока с помощью сычужного фермента • Расщепление жира и переваривание казеина под действием липазы грудного молока (при вскармливании коровьим молоком расщепляется в кишечнике) • Переваривание белков до крупных пептидов пепсином, гастриксином Тонкая кишка • Относительно длинная • Двенадцатиперстная кишка с 7-10 см у н/р увеличивается до 25-30 см у взрослых, тощая кишка – 2/5 тонкого кишечника, подвздошная – 3/5 • Слизистая тонкая, хорошо кровоснабжена, клетки быстро обновляются • Подвижная, слабая брыжейка ? инвагинация кишечника • Двенадцатиперстная кишка – пульт управления ЖКТ — гормоны холецистокинин, панкреозимин, энтерокиназа. Последний активирует все ферменты панкреатического сока – расщепление в тонком кишечнике белковых молекул до низкомолекулярных пептидов и аминокислот • Количество и активность ферментов тонкого кишечника с возрастом увеличивается Поджелудочная железа • У детей раннего возраста недостаточно дифференцирована, подвижна • Вес у н/р 3 г, в 15 лет – 50 г • Панкреатический сок выделяется в двенадцатиперстную кишку, богат органическими (альбумин, глобулин) и неорганическими веществами (Na, K, Fe) и ферментами: – Трипсин, химотрипсин, карбопептидазы, эластаза – расщепляют белки – Амилаза — расщепляет крахмал и гликоген до мальтозы – Липаза – расщепляет эмульгированные жиры, действует только после поступления желчи Печень • Самая крупная железа, участвует: – В процессах пищеварения – В обмене веществ (белковообразование, депо гликогена, влияет на жировой обмен и обмен витаминов) – В системе кровообращения и гемостаза (выработка фибриногена и протромбина) – Дезинтоксикационная функция (экскреция) – Ферментативная функция АФО печени – Функционально незрелая – Относительно большая – Левая доля больших размеров (уменьшается к 1,5 годам) – Нечетко выражена дольчатость (формируется к 1 году) – В норме нижний край печени до 5-7 лет пальпируется на 1-2 см ниже края правой реберной дуги на уровне СКЛ, затем не выступает – По средней линии живота с 7 лет печень не опускается ниже верхней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком – У детей раннего возраста печень обильно васкуляризирована, паренхима недостаточно дифференцирована, слабо развита соединительная ткань – Гистологическое строение, как у взрослого, с 8 лет – Желчеобразование у младших детей идет не так интенсивно. – Желчь образуется непрерывно ?в ЖП ?в кишечник: – Нейтрализует содержимое двенадцатиперстной кишки – Эмульгирует жир – Активирует липазу поджелудочной железы – Растворяет и способствует всасыванию жирорастворимых витаминов – Усиливает перистальтику толстой кишки – У детей желчь богата водой, муцином. Другие компоненты представлены в меньшем количестве (желчные кислоты, пигменты, лецитин, холестерин, жиры, мыла). Переваривание в двенадцатиперстной и тонкой кишке • Химус – пищевое содержимое желудка, желчь, панкреатический и кишечный соки • В щелочной среде тонкой кишки под влиянием ферментов pancreas и кишечного сока, благодаря действию желчи происходит полостное (дистантное) пищеварение – расщепление большинства крупных молекул Б, Ж, У: – Белки — под влиянием энтерокиназы – Гидролиз жиров – липаза pancreas и желчь – Углеводы (до три- и дисахаридов) – под влиянием амилазы поджелудочного сока Пристеночное пищеварение происходит в верхней трети тонкой кишки (постоянное сокращение мускулатуры кишки ? химус прикасается к слизистой оболочке) • Ферменты на структурах клеточных мембран – Панкреатические – из химуса – Синтезируемые энтероцитами • Окончательный гидролиз пищевых веществ и начальный этап всасывания • Пристеночное пищеварение (Уголев) у детей менее развито, чаще возможен синдром мальабсорбции = нарушенного кишечного всасывания (диарея, вздутие живота, прогрессирующее истощение) • В первые 2-3 недели жизни пристеночное пищеварение занимает промежуточное положение между внеклеточным полостным и внутриклеточным пищеварением. Последнее – в специальных вакуолях (н/р питается молозивом, оно по составу сходно с плазмой крови). • На 4-ой неделе кишечник приобретает функцию иммунологического барьера ? внутриклеточное пищеварение заканчивается Толстый кишечник • К рождению незрелый, формирование слепой кишки заканчивается к 1 году • Восходящая часть ободочной кишки до 4 лет длиннее нисходящей • Поперечная часть занимает горизонтальное положение только в 2 года • Сигмовидная кишка у н/р длинная и подвижная, до 5 лет расположена в брюшной полости, затем опускается в малый таз. • Строение толстой кишки соответствует кишке взрослого в 3-4 года • Переваривание пищи идет за счет бактерий • Гниение и брожение пищи (гниение преобладает при вскармливании коровьим молоком) • В 1-3 мес. жизни в норме гниение отсутствует (нет индола, скатола) • Образование витаминов группы В, К, всасывание воды, хлоридов, сахара, железа, фосфора Формирование и роль микрофлоры кишечника • 1-я фаза заселения флорой – асептическая (кишечник стерилен первые 1620 часов после рождения) • 2-я – фаза нарастающей инфекции = инфицирования – длится 4-5 дней, пик на 3 день через рот, верхние дыхательные пути, прямую кишку в ЖКТ поступает различная флора (кокки, затем Гр+ палочки, с 3 дня – бифидобактерии, кишечная палочка, протей). • 3-я — фаза трансформации кишечной флоры – с 5-6 дня, совпадает с появлением кала, характерного для грудного ребенка (меняется состав флоры, с 7 дня исчезает протей) • На 2-ом месяце жизни при естественном вскармливании флора кишечника представлена в основном бифидобактериями — главная роль в поддержании биоценоза (нормального кол-ва и соотношения различных видов флоры в кишечнике) • К концу 1 года при расширении диеты количество бифидофлоры снижается, а кишечных палочек увеличивается • Дисбактериоз – нарушение состава флоры кишечника. Его причины – инфекционные и неинфекционные заболевания ЖКТ, прием антибиотиков • При искусственном вскармливании – Быстро наступает фаза инфицирования, а фазы трансформации нет (кишечная палочка 65-95% флоры, энтерококки, Гр+ палочка – состояние субинфекции ? высокая вероятность развития заболеваний кишечника) • Роль флоры в кишечнике – Способствует ферментативному перевариванию пищи – Синтез витаминов группы В и К Прямая кишка • У н/р относительно длинная, может при наполнении большим количеством кала располагаться в малом тазу • Окончательное формирование каловых масс и всасывание воды • Меконий – стерильный стул в первые 1-3 дня жизни (слущенный эпителий кишечника, секрет желез ЖКТ, проглоченные околоплодные воды, клетки кожи, лануго) • С 3 дня жизни переходный стул • С 5 дня – вид испражнений зависит от вида вскармливания • Со 2-го полугодия жизни – вид кала, как у взрослого человека Частота дефекаций • У н/р = частоте кормлений — 6-7 раз/день • Во 2-ом полугодии – 2-3 раза в день • С года – 1-2 раз в день • Количество за день у детей до года – 30-100 г АФО детей раннего возраста способствуют частым срыгиваниям и рвоте: • Повышена возбудимость рвотного центра • Слабое развитие и зияние кардии • Повышен тонус привратника АФО.Система почек и органов мочевыделения. Эмбриогенез почек • Закладка почек в середине 3 недели ВУР, в конце 9 недели начинает функционировать – ч/з плаценту происходит процесс мочевыделения (хотя экскреции еще нет) • Основным выделительным органом плода является плацента ? дети с агенезией почки рождаются живыми, но после перевязки пуповины вскоре погибают от ПНед • Закладка почки происходит в каудальной части эмбриона ? перемещение почки из тазовой части (7я неделя ВУР) в БП. К 9 нед. почка располагается выше бифуркации аорты, поворачивается на 90* (выпуклым краем латерально) Аномалии развития • Количественные – Аплазия, гипоплазия • Аномалии расположения – Дистопии, нарушения поворота, поддиафрагмальная почка • Аномалии структуры – Поликистозная почка, кисты почки • Варианты дисэмбриогенеза органов МВС по уровню поражения – Органный уровень – аномалии почек и МВС ? риск ПН и ИН – Клеточный уровень – наследственные нефриты – Субклеточный – патология мембранного транспорта – дизметаболические НП, уролитиаз АФО почек и органов мочевыделения • У н/р капсула очень тонкая • До 2-3 лет дольчатое строение почек, затем дольки сливаются, образуется корковое вещество ? почка – единый орган • Физиологическая подвижность почек в раннем возрасте из-за недостаточного развития фиксирующих связок • Размеры почек у н/р относительно больше и более низкое расположение. • Нижний конец почек: – н/р – ниже гребня подвздошной кости – 1 год – на уровне гребня подвздошной кости – Старше 3 лет – на 0,5-1 см выше этого гребня • Правая почка на 1-1,5 см ниже левой • Морфологическая незрелость: – Соотношение коркового и мозгового слоя у взрослых 8 мм : 16 мм (1:2) – До 5-7 лет 2 мм : 8 мм (то есть 1:4, меньше корковый слой) – С рождения не все клубочки сформированы, часть в зачаточном состоянии • Мочеточники широкие, извитые, мышечный слой развит слабо, хорошо кровоснабжается слизистая ? часты инфекции МВС • Короткий внутрипузырный сегмент мочеточника у д/р/в (около 5 мм) ? м.б. заброс мочи вверх из МП (ПМР) • Три физиологических сужения мочеточников – на выходе из лоханки, при переходе в малый таз, на входе в мочевой пузырь • Мочевой пузырь лежит выше и частично заходит в полость живота, пальпируется его в/край при полном МП • С возрастом замедляется рост МП, он опускается в малый таз • Емкость МП – н/р – 50 мл – 1 год – 200 мл – 9-10 лет – 600-900 мл • Мочеиспускательный канал менее длинный ? предрасположенность к восходящему инфицированию (особенно у девочек, при неправильном подмывании Нефрон — функциональная единица почки • Состав нефрона (2 млн. нефронов): – Почечное тельце – клубочек кровеносных капилляров, окруженных двустенной капсулой Шумлянского-Боумена – Система канальцев: • Проксимальная часть (в корковом и мозговом в-ве) • Петля Генле (изгиб в мозговом слое, восходящая часть в корковом в-ве, широкая • Дистальная часть –эти части канальцев соединяются ? • Собирательные почечные трубочки – они возвращаются в мозговое в-во, соединяясь, образуют • Сосочковый проток ? • Открываются в почечных сосочках, переходящих в малые чашечки, из них образуются • 2-4 большие чашечки, они переходят в • Почечную лоханку • Из суженной части лоханки выходит мочеточник Кровоснабжение почек и механизм образования клубочка капилляров • От брюшной аорты отходят 2 почечные артерии ? в воротах почек делятся на ветви, идущие в вещество почки ? междольковые артерии в корковом в-ве дают ветвь к каждому почечному тельцу – приносящая почечная артериола. В результате ее деления на 15-20 петель образуется клубочек капилляров. Затем из каждого тельца выходит 1 выносящая клубочковая артериола ? ч/з сеть капилляров переходит в венозную систему. Почечная вена впадает в нижнюю полую вену • Кровеносное русло, проходя ч/з почки, выполняет 2 функции – образование мочи и кровоснабжение почек Функции почек • Экскреторная (очистительная) – выведение: – конечных продуктов обмена – избытка веществ, инородных веществ – продуктов азотистого обмена (мочевина, мочевая к-та, креатинин) • Гомеостатическая – поддержание постоянства внутренней среды – рН – водно-солевого обмена – обмена Б,Ж,У • Секреторная – в почка синтез: – Эритропоэтина – стимулятор эритропоэза в ККМ – Окончательное образование активной формы вит. Д – Синтез ренина – Аммиака – явл-ся импульсом для дыхательной и нервной систем – Ангиотензина и альдостерона – регулируют водный обмен, АД Образование мочи Окончательное образование мочи происходит благодаря трём физиологическим процессам в нефроне: • Клубочковая фильтрация • Канальцевая реабсорбция • Секреция • Кол-во окончательной мочи – 1% от первичной мочи Клубочковая фильтрация • Жидкость проходит ч/з 3 слоя – Эндотелий капилляров – Базальную мембрану – Клетки эпителия висцерального листка капсулы (подоциты) • В клетках эндотелия большие поры, которые иногда закрыты диафрагмами. • В норме крупнодисперсные молекулы белка образуют барьерный слой на поверхности пор эндотелия, чем затрудняют прохождение по ним альбуминов • Т.к. приносящие артериолы в 1,5 раза шире уносящих и АД 120 и 60 мм рт ст, ч/з «окошки» в клубочковом фильтрате в просвет капсулы проходит жидкость. • В ней немного мелкодисперсных белков и такое, как в плазме, кол-во кристаллоидов (глюкоза, мочевина, креатинин) и электролитов (Nа, К, Р) • Первичная моча по составу почти соответствует плазме крови • Объем клубочковой фильтрации у старших детей в 2 раза больше, чем у д/р/в • Объем первичной мочи – 100-180 л • Клиренс эндогенного креатинина (Проба Реберга)- коэффициент очищения плазмы почками от вещества, которое не реабсорбируется, за 1 мин – У н/р — 10 мл/мин – 1 год – 65 мл/мин – Старше года – 80-120 мл/мин (100 +- 20) Канальцевая реабсорбция • Всасывание во всех отделах, но механизмы разные: • В проксимальных канальцах – Реабсорбция жидкости (2/3 объема), аминокислот, витаминов, глюкозы, Na, Ca, K, Mg, микроэлементов – Степень реабсорбции глюкозы у д/р/в в 2 раза меньше, чем у взрослых ? м.б. физиологическая глюкозурия • В толстом восходящем отделе петли Генле продолжается интенсивная реабсорбция • В дистальных извилистых канальцах – 15% от кол-ва первичной мочи • В собирательных трубочках всасывается вода • В сосочковых протоках — мочевина Секреция • В окончательной моче появляются вещества, которых не было в первичной моче: • В прямой части проксимального сегмента нефрона из околоканальцевой жидкости секреция органических кислот и оснований (холин) • В конце дистального извилистого канальца и собирательных трубочках секреция калия (выводится с мочой) • В клетках проксимального отдела нефрона секреция Н+ (поддержание водносолевого обмена, рН крови) — выделяется в просвет канальцев ? участвует в образовании воды и углекислоты • В извилистой части дистальных канальцев и собирательных трубочках продолжается секреция Н+, там же секреция аммиака ? в просвете канальцев образуется аммоний, замещающий реабсорбированный натрий Особенности секреции у детей • Почки д/р/в не в состоянии экскретировать избыток солей при их повышенном употреблении + повышена реабсорбция Nа ? склонность к отекам • Канальцевая секреция снижена – 20-30% от уровня взрослого ?лекарства, выводимые преимущественно почками, выводятся медленнее ? их необходимо вводить реже или в меньших дозах: – Ампициллин – Гентамицин – Неомицин – Дигоксин Особенно опасно, если у лекарства узкий диапазон терапевтического действия: – Эуфиллин – Фенобарбитал – строфантин Особенности осморегуляции • На водную нагрузку д/р/в выводят меньше жидкости, чем старшие дети • У детей первых месяцев жизни и н/р легко возникает гидремия, которая при пневмонии и ОРВИ приводит к отеку мозга • Дети менее устойчивы к дегидратации – снижена способность концентрировать мочу • Склонность к метаболическому ацидозу (особенно при вскармливании неадаптированными смесями) • Эффективность осморегуляции у детей раннего возраста снижена вследствие: • Незрелости ее звеньев • Сниженной чувствительности осморецепторов • Не сформированы центральные механизмы регуляции секреции АДГ • Активность АДГ только с 4 мес. (в 1 год, как у взрослого) • Действие АДГ на выведение Nа выявляется позже, чем на выведение воды • Суточный диурез –75 – 80 % от принятой жидкости • 1 мес. — 300 мл • 6 мес. — 400 мл • 1-10 лет – V=600+100(n-1), где n – количество лет • (8 лет – 600+100(8-1)=1300 мл мочи/сутки) • Старше 10 лет – 1500 мл • Объем разового мочеиспускания • 1-ое полугодие – 30 мл • 2-ое полугодие – 60 мл • 5 лет – 100 мл • Младшие школьники – 150 мл • Старшие школьники – 250 мл • В норме при физической нагрузке и повышении температуры воздуха V1 уменьшается, при обильном питье увеличивается Частота мочеиспускания в норме – у н/р в первые 12 ч мочеиспускание может отсутствовать, а в последующие 5 дней его частота не более 4-5 раз в сутки (потеря воды через кожу и легкие, мало воды в молозиве) – грудные дети — частота мочеиспусканий равна утроенной частоте кормлений (±1-3) (в 6 месяцев – 5х3=15 раз в день) – После 1 года – 10-12 раз в день – 3-10 лет — 6-8 раз – Старше 10 лет — 6-5 раз – Старше 15 лет — 3-5 раз Реакция мочи • н/р – слабокислая (рН 5,5-6) • Грудные дети – на естественном вскармливании – слабо-щелочная (с/щ), рН 7 — 8 – Искусственное вскармливание – слабокислая (с/к),, рН 5,5 — 7 • Старше года – слабокислая, рН 5-7 (4,6-8,0) Удельный вес (относительная плотность мочи) • н/р – 1018 • До 2 лет – 1002-1005 на естественном вскармливании, на искусственном – 1009-1014 • 2-5 лет – 1005-1015 (1020) • Старше 5 лет – 1010 -1025 • У детей 2-9 лет способ расчета удельного веса: перед цифрой возраста ребенка, которая будет последней из 4 цифр, необходимо поставить 101 (ребенку 3 года – удельный вес 1013, в 7 лет – 1017) • Если меньше 30 мл мочи, удельный вес не определяется (м/м) • Если плотность утренней мочи равна или превышает 1018, то концентрационная функция не нарушена АФО эндокринной системы Гормоны гипофиза у плода – Активность с 7-8 недель ВУР – У плода и н/р АКТГ больше, чем у взрослого – СТГ максимально активен на 4-8 мес. ВУР, затем активность снижается – ТТГ синтезируется с 4 мес., максимальное кол-во выделяется в родах (через плаценту не проникает) – Синтез гонадотропных гормонов с середины 3 месяцев ВУР, к родам снижается – АКТГ, СТГ, ТТГ и ЛГ – это липотропные факторы гипофиза – стимулируют использование жиров в энергетическом обмене Щитовидная железа • У н/р относительно больших размеров, но ее строение не завершено. • На первом полугодии жизни может уменьшаться в размерах, затем бурный рост до 5-6 летнего возраста • Замедление темпов роста до препубертата ? 2-ой скачок роста ЩЖ • С возрастом в железе увеличиваются размеры узелков и содержание коллоида, исчезает цилиндрический фолликулярный эпителий и появляется плоский, увеличивается кол-во фолликулов. Окончательное строение – после 15 лет. • А-клетки (фолликулярные) составляют основную массу ЩЖ – поглощают и накапливают йод, переводят его в органически связанную форму путем синтеза тиреоидных гормонов, в состав которых он входит – Т4=тироксин и Т3=трийодтиронин – функционируют с 11-12 недель ВУР, активность у н/р выше, чем у взрослого, но через несколько дней снижается. • В-клетки – секреция серотонина – появляются у старших школьников • С-клетки – не могут поглощать йод, продуцируют безйодный белковый гормон кальцитонин – регуляция кальция в организме: его снижение в крови ? откладывание в костях, их рост • Максимальная выработка кальцитонина только после окончательного гистологического развития ЩЖ (к 15-16 годам) • уменьшая Са крови, ЩЖ тормозит функцию таких желез, как гипофиз, pancreas, кора надпочечников (Са оказывает стимулирующее действие на эти ЖВС) Паращитовидные железы • Две пары (может быть больше – до 14 желез) – прилегают к задней поверхности ЩЖ, функционируют с конца 3 месяца ВУР. • Синтез паратгормона (ПГ) – антагонист кальцитонина – активная секреция ПГ до дошкольного возраста включительно Надпочечники • Формируются у плода на 6 неделе ВУР У плода и н/р они относительно больших размеров (1/3 почки), но незрелые ? при тяжелых заболеваниях может развиться недостаточность надпочечников Этапы дифференцировки надпочечников • Эмбриональный – огромные надпочечники (как почки) – только корковое вещество • Раннедетский тип – на 1 году жизни корковый слой уменьшается, нет сетчатой зоны, становится отчетливей пучковая зона (узкая), клубочковая имеет форму отдельных петель – до 3 лет. К концу 3 недели жизни надпочечники теряют 50% массы, к 3-4 годам фетальная кора исчезает (она продуцирует в основном андрогены, ее называют добавочной половой железой). • Детский тип (3-8 лет) – рост массы, дифференцируется сетчатая зона, развивается соединительная ткань в капсуле и пучковой зоне • Подростковый тип (с 8 лет) – рост мозгового в-ва, окончательная дифференцировка коры к 10-12 годам • Взрослый тип – достаточная дифференцировка зон Кортикостероидный кризис: • I – период н/р – I год жизни (инволюция фетальных зон) • II – 5-7 лет (снижается экскреция 17-ОКС). Выше вероятность развития относительной недостаточности надпочечников (несостоятельность адекватного выброса КС при заболеваниях – при гипотрофии, истощающих заболеваниях любых органов, у аллергиков, у леченных КСГ) – более острые дебюты и более тяжелое течение интеркуррентных заболеваний Функции эпифиза • Синтез мелатонина: – Тормозит секрецию гонадотропных гормонов гипофиза (кол-во мелатонина снижается перед половым созреванием, что открывает возможность действию половых гормонов).Тормозит половое развитие ? при снижении синтеза мелатонина эпифизом – ППР, при повышении – задержка полового развития – Нормализует пигментный обмен • Регуляция суточного ритма и адаптивности организма к изменениям окружающей среды (биологические часы организма) АФО иммунной системы. Тимус • Источник Т-лимфоцитов • Закладывается на 6 неделе ВУР, на 2-3 мес ВУР в нем появляются лимфоциты • К рождению сформирован, с 16 лет начинается физиологическаая инволюция (необратимая) – снижается образование гормонов, цитопоэз, уменьшается корковая зона • Может быть акцидентальная (обратимая) инволюция тимуса – под действием АБТ, экологических факторов, стресса. Опасна в раннем возрасте. • Оба вида инволюции тимуса могут привести к развитию вторичного ИДС Лимфатические узлы • Закладываются на 3-4 мес ВУР, окончательно формируются после рождения • В первые 2-3 года капсула и трабекулы развиты недостаточно ? л/у мягкие, + хорошо развита ПЖК ? трудно пальпируются • Максимум развития – в 10 лет • Функции л/у: – Иммунопоэз – образование плазмоцитов и синтез антител – Гемопоэз – образование лимфоцитов – Барьерно-фильтрационная – задержка чужеродных структур и злокачественных клеток – Стимулирующее действие на размножение клеток различных органов Селезенка • Закладывается на 5 неделе ВУР. Созревание заканчивается через несколько лет после рождения. • Функции – Иммунологическая – образование Т- и В-лимфоцитов, лимфобластов ? в систему кровообращения – Синтез антител ? резистентность организма к инфекционным антигенам – Поддержка гомеостаза – депо крови, разрушение эритроцитов, тромбоцитов Лимфоидные образования ЖКТ • Вдоль поверхности желудка и кишечника, червеобразного отростка – Изолированные лимфоидные фолликулы – Пейеровы бляшки (сгруппированные фолликулы) – Мезентериальные лимфоузлы • Их образование заканчивается после 20 недель ВУР • Функции – Синтез антител – Участие в дифференцировке лимфоцитов – Создание иммунитета слизистых оболочек – Создание толерантности к пищевым продуктам Лимфоидное кольцо Вольдейера-Пирогова • Закладывается на 22 неделе ВУР • Пик развития в 3-7 лет • Окончательное развитие к 12 годам, с пубертатного периода начинается инволюция (уменьшение глоточных миндалин), у взрослых – их полная атрофия 5 классов иммуноглобулинов • Ig G – 70-80% всех Ig – антитела против вирусов, Гр(+), риккетсий, экзотоксинов. – Проникают через плаценту – уровень у н/р высокий (мамин Ig), у недоношенных низкий уровень, так как наиболее интенсивный трансплацентарный переход Ig G происходит в последние недели беременности – В первые 6 мес Ig G разрушается, синтез низкий, но постепенно растет – в год 50% от взрослого, в 4-6 лет – как у взрослого. • Ig M — 5-10% всех Ig (с 12 недели ВУР) – антитела против Гр(-), вирусов. – Через плаценту проникает только при гинекологических заболеваниях матери. – К 2-4 годам уровень, как у взрослого • Ig А – 10-15% от кол-ва всех сывороточных Ig – Секреторный Ig А — синтезируется в плазмоцитах, в слизистых ДП и ЖКТ, есть в молозиве, слюне, слезах – действует на вирусы, бактерии. Это местная защита. Его содержание у детей раннего возраста снижено, уровень становится достаточным к 5 годам, как у взрослого – к 10-12 годам. – Сывороточный Ig А – действует на микробы и их токсины в крови, следы со второй недели жизни, к 12 годам, как у взрослого • Ig Е – менее 5%, уровень взрослого к 12 годам (до 23 Ед или 0,25-0,65 МЕ/мл) – Участие в аллергических реакциях немедленного типа – Защита от паразитов (усиливает фагоцитоз) – Усиливает сенсибилизацию • Ig Д — менее 1% в крови, находится в основном на миндалинах – местная защита – Дифференциация лимфоцитов – Противовирусное действие Общие закономерности развития иммунитета у детей • 1) Становление иммунной системы не линейный процесс, не коррелирует ни с чем. • 2) Развитие различных типов иммунологических реакций модулируется эндокринной системой (щитовидной железой, корой надпочечников) гормональный профиль определяет адекватность становления ИС. • 3) Возрастные изменения в формуле белой крови у детей отражают физиологические процессы формирования ИС (абсолютное или относительное – по сравнению с взрослыми – преобладание лимфоцитов). После 5-7 лет лимфоциты несут иммунологическую память – нет необходимости в их доминировании, начинают преобладать нейтрофилы. • 4) Лимфоидные органы детей раннего возраста отвечают на инфекцию значительной гипертрофией, которая сохраняется длительно после исчезновения инфекции. ЛАП у детей раннего возраста сопровождает любой воспалительный процесс, в том числе аллергической природы. • 5) К 2 годам значительно повышается активность Т-киллеров, окончательно созревает продукция системы комплемента ? после 2 лет могут возникать аутоиммунные болезни • 6) Критические периоды в развитии ИС: – 12-19 нед. ВУР: • Дифференцировка органов и клеток ИС – Период новорожденности : • Встреча с огромным кол-вом антигенов • Пассивный иммунитет • Снижен синтез антител • Снижена фагоцитарная активность • Недостаточность местного иммунитета • Много незрелых иммунных клеток – 3-6 месяцев: • остатки пассивного иммунитета • Растет синтез Ig M • Недостаточность местного иммунитета – повторные ОРВИ • Повышена чувствительность к респираторным вирусам ? пневмония, бронхиолит • Высокая частота пищевой аллергии • Атипичное течение кори и коклюша (нет иммунитета) • Дебютируют первичные ИДС – 2 год жизни: • Восстанавливается выработка антител Ig G • Содержание лимфоцитов максимально • Недостаточность местного иммунитета – повторные ОРВИ, склонность к пневмонии (? важность длительного естественного вскармливания – компенсирует дефицит местного иммунитета в первые 2 года жизни) • Начинают проявляться аномалии иммунитета, пик проявления лимфатического диатеза • В первые 3 года жизни формируется толерантность к антигенам пищевых продуктов и нормальной кишечной микрофлоре (накопление иммунологической памяти, но ограничение выработки Ig Е – предотвращение гиперчувствительности, блокада формирования аутоантител). Напряженность иммунологических реакций ? срыв – риск деструкций – 4-6 лет: • Второй перекрест нейтрофилов и лимфоцитов • Ig M и G достигают уровня взрослого • Ig А недостаточно развит • Ig Е – максимум содержания в крови • Созревание местного иммунитета • ? снижается частота ОРВИ, развитие адекватных воспалительных реакций при контакте с патогенной микрофлорой, становление иммунологической толерантности к различным антигенам. Но высока частота атопических, паразитарных заболеваний, проявление поздних ИДС – Подростковый период: • Пубертатный скачок в сочетании с низкой массой лимфоидной ткани • Гормональный всплеск ? активация гуморального иммунитета • Снижен синтез Ig Е – ослабление тяжести атопических заболеваний (при нормальном гормональном паттерне) • Окончательно формируется сильный и слабый тип иммунного ответа • Новый подъем воспалительных, аутоиммунных и некоторых вирусных заболеваний • При возникновении онкологических или аутоиммунных болезней в подростковом возрасте их прогноз более неблагоприятный — более тяжелое течение, прогрессирование в пубертатный период Обмен веществ у детей.АФО Возрастные особенности ОВ • Внутриутробный период – дифференцировка тканей, формирование органов и систем ? пластический обмен ведущий. • Перинатальный период – в первые дни низкий основной обмен, затем его доля растет. Преобладает пластический обмен, включаются и 2 других вида обмена. • Грудной период – основной обмен преобладает над пластическим в 1,5 раза (в конце грудного периода более, чем в 8 раз, выше обмена взрослого более, чем в 2 раза). • Преддошкольный и дошкольный возраст – стабилизация основного обмена, затем его интенсивность снижается, растет пластический обмен. • Период полового созревания – в 16-17 лет основной обмен равен уровню взрослого. Процессы обмена веществ • Ассимиляция (усвоение) питательных веществ • Синтез –анаболический процесс, требует энергии • Диссимиляция (расщепление) веществ – катаболический процесс ? образование энергии • Нормальный метаболизм характеризуется балансом анаболизма и катаболизма. Общие особенности ОВ детей • Во время роста анаболические процессы преобладают над катаболическими (максимально на 2-3 мес. жизни – максимальная прибавка в массе). • В зависимости от возраста меняется соотношение между приростом массы и дифференцировкой структур: – Грудной возраст – рост массы – Преддошкольный – дифференцировка структур – Дошкольный – рост массы – Школьный – более совершенная дифференцировка структур • Идет созревание обменных процессов и окончательное формирование органов. • ОВ регулируется эндокринной системой и ЦНС Функции белков : – Пластическая – строительство и обновление тканей, образование незаменимых аминокислот – Иммунологическая – Энергетическая – при сгорании 1 г белка образуется 4 ккал энергии (1015% от общего кол-ва ккал в сутки) – Структурная — входят в состав ферментов, антител, гормонов, гемоглобина… – Входят в буферные системы – поддержание рН крови, ликвора Особенности обмена белков у детей • С возрастом повышается потребность в белках, их не могут заменить жиры и углеводы • При перекорме белком у детей легко развиваются аминоацидемии ? задержка НПР (+ риск онкопатологии и аутоиммунных заболеваний в дальнейшем) • При белковом дефиците в первые 3 года жизни нарушения функций ЦНС могут остаться на будущее (заторможенность, замедленные реакции в экстренных состояниях) • Дети более чувствительны к голоданию, чем взрослые. В странах, где имеется дефицит белка в пище, смертность в раннем возрасте выше в 8-20 раз • Отличаются потребности в количестве незаменимых аминокислот, соотношение между ними в сравнении с взрослыми: – Ребенку больше нужны лейцин (425 мг/кг) и фенилаланин (169 мг/кг), взрослому – по 31 мг/кг • Для взрослого человека жизненно важны 8, а для детей 13 незаменимых аминокислот, то есть еще 5: – Гистидин – до 5 лет – Цистин, аргинин и таурин – до 3 месяцев – Глицин – для недоношенных Функции жиров: • Источник энергии – 1 г жира при сгорании выделяет 9 ккал – 50-60% от общего количества энергии в сутки. У грудных детей жиры – основной источник энергии • Защита внутренних органов от травмирования • Защита от чрезмерной теплоотдачи • Транспорт жирорастворимых витаминов • Пластическая функция – в составе мембран, оболочек нервных клеток • Участие в синтезе гормонов надпочечников Особенности обмена жиров у детей • Накопление жира у плода происходит в поздние сроки фетального периода ? у недоношенных дефицит ПЖК • Бурая жировая ткань у детей первых месяцев жизни • Изменение кол-ва жира в организме с возрастом: – Первые 6 месяцев – 25% массы, затем снижение – минимальное кол-во в 5-7 лет, в пубертатный период снова увеличение. • Чем меньше ребенок, тем выше потребность в жире на килограмм массы • В первые недели жизни может быть стеаторея, особенно у недоношенных. – До 3 месяцев жизни – 3 г/сутки (низкая активность липазы, незрелость pancreas и слизистой кишечника) • Секреция желчных кислот у детей раннего возраста низкая • При искусственном вскармливании всасывание липидов снижается на 15-20% Особенности переваривания жира у грудных детей • Липаза в грудном молоке • Высокая степень дисперсности жира грудного молока • Расщепление и всасывание жира активируется деятельностью языковой липазы – вырабатывается сосочками задней части языка, она эмульгирует смесь в желудке • ? компенсация низкого кол-ва желчи Особенности обмена углеводов у детей • Обмен углеводов у плода зависит от питания беременной. При значительных колебаниях уровня инсулина/глюкозы могут возникнуть нарушения обмена углеводов у ребенка • У н/р высокая активность сгорания углеводов – на 30-35% выше, чем у взрослого. • Снижение глюкозы через 4-6 ч после рождения, на низких цифрах держится до 4 дня, достигает нормы у доношенных к 2 неделям, у недоношенных к концу 1-2 месяца жизни • Содержание лактозы в материнском молоке больше, чем в коровьем молоке. Бетта-лактоза материнского молока обладает бифидогенностью, губительно действует на гнилостные микробы в толстом кишечнике • Сахар крови с возрастом повышается: – У новорожденного – 1,6 – 4,0 ммоль/л – Грудные дети – 2,8 – 4,4 ммоль/л – Дошкольники – 3,3 – 5,0 ммоль/л – Школьники – 3,3 – 5,5 ммоль/л (в цельной, капиллярной крови) • В плазме – 4,4 – 6,6 ммоль/л Особенности обмена воды у детей • Общее количество воды значительно больше относительно массы тела по сравнению со взрослыми – новорожденный на 80% состоит из воды, взрослый на 60-65%. • Количество внеклеточной жидкости постепенно уменьшается в течение жизни, а внутриклеточной растет ( у новорожденного внеклеточная жидкость составляет 50%, внутриклеточная – 30% массы тела, у взрослого 22 и 40% соответственно) • Чем младше возраст ребенка, тем интенсивнее обмен (у ребенка 1 года молекула воды «живет» в организме 3-5 дней, у взрослого 15 дней). • Внутриклеточная вода стабильна, а внеклеточная подвижна (каждые 20 минут между кровью и интерстициальной жидкостью обменивается кол-во воды, равное массе ребенка). • Подвижность внеклеточной жидкости способствует легкому возникновению обезвоживания. Острое уменьшение массы тела на 15% и более в первые годы жизни приводит к необратимым изменениям в тканях и редко совместимо с жизнью. Потребность в воде • Количество воды, необходимое человеку в течение суток для нормального уровня всех обменных процессов в организме • На килограмм массы эта потребность с возрастом уменьшается • У детей до года – 130-150 мл/кг – 30 мл/кг потери через кожу, 50 мл/кг – через дыхательные пути, 50-70 мл/кг с мочой • В 1 год – 120-140 мл/кг • 2 года – 115-125 мл/кг • В 5 лет – 90-100 мл/кг • 10 лет – 70-85 мл/кг • 15 лет – 50-60 мл/кг Проницаемость кишечника у детей раннего возраста для воды и электролитов больше. Длительное повышение осмолярности пищи может привести к водноэлектролитному дисбалансу ? Грудным детям пищу не солят. • Потери воды (выведение из организма) – Ренальные (у новорожденного 45-25% — незрелые почки, у взрослого до 90%) – Экстраренальные – через кожу, ДП, ЖКТ (у новорожденного – 55-75%, у взрослого около 10%) • Гематокрит – кол-во форменных элементов в объеме плазмы крови – 1-ые дни – 52-54% – 2 месяцев – 42% – 3-5 месяцев – 36% – 1 год – 35% – 3-5 лет – 36-37% – 10-15 лет – 39% В связи с ограниченностью щелочного резерва у детей раннего возраста метаболический ацидоз протекает более тяжело, чаще сопровождает патологические состояния.