Особенности организации дезинфекционно- стерилизационного режима в стоматологии Специфика рыночных отношений ставит стоматологию в особое положение по сравнению с другими медицинскими специальностями. При этом отличительные черты организационно- экономической структуры стоматологической службы проявляются во всех ее подсистемах и сферах деятельности. Производство стоматологических услуг становится все более техно- и наукоемким, а качество – зависимым от применяемых технологий, оснащенности рабочего места, уровня подготовленности специалистов и оплаты их труда, профессиональной установки на эффективность оказываемой помощи. Повысились требования к работе врачей с учетом положений законов об охране здоровья, медицинского страхования и защите прав потребителей. При этом повышение требований происходит в условиях крайне ограниченных возможностей финансирования стоматологической помощи. В последние десятилетия актуальность проблемы внутрибольничных инфекций (ВБИ) возрастает во всем мире, в том числе и в нашей стране. ВБИ возникают у 6-7 % больных, находящихся в лечебных учреждениях станы. По данным официальной статистики, ежегодно в России регистрируются от 50 до 60 тыс. случаев внутрибольничного инфицирования, однако по расчетным данным, эта цифра в 40-50 раз выше. По данным санитарно- эпидемиологической службы в России отмечен рост заболеваемости гепатитом В и С, ВИЧ-инфекции и др., причем отмечается значительное число случаев инфицирования пациентов в стоматологических клиниках. Возникновению ВБИ в стоматологических поликлиниках способствует высокая степень бактериальной загрязненности стоматологических учреждений. Дезинфекция как мероприятие, направленное на разрыв связей между звеньями эпидемиологического процесса, используется как с профилактической, так и с противоэпидемической целью в борьбе с инфекционными болезнями. Соответственно, основными направлениями дезинфекционных мероприятий в стоматологической практике являются: 1. 2. 3. 4. 5. дезинфекция дезинфекция дезинфекция дезинфекция дезинфекция поверхностей; изделий медицинского назначения; рук медицинского персонала; воздуха; отходов. Многообразие стоматологического инструментария, оборудования, наличие в них деталей из полимерных и других синтетических материалов, труднодоступность отдельных узлов и поверхностей для обработки значительно усложняют выбор оптимального метода дезинфекции и стерилизации. Сложность организации и проведения дезинфекционных мероприятий в стоматологии состоит в том, что они должны выполняться в основном в присутствии больных и при постоянной деятельности медицинского и обслуживающего персонала. Кроме того, нужно учитывать специфику учреждений стоматологических учреждений: наличие объектов, наиболее часто и массивно обсемененных патогенными и условно- патогенными микроорганизмами, устойчивыми к лечебным и дезинфицирующим средствам, необходимость постоянного контроля за микробной обсемененностью объектов внешней среды санитарно- показательными микроорганизмами. В этой связи представляется актуальным внедрение современных дезинфектологических технологий, отвечающих следующим требованиям: 1. Использование дезинфицирующих средств, характеризующихся широким спектром антимикробной активности; 2. Обеспечение безопасности проводимых дезинфекционных мероприятий для пациентов, персонала, населения и окружающей среды; 3. Разработка и применение дезинфекционных средств и способов обработки, совместимых с конструктивными особенностями приборов, инструментов и иных обрабатываемых объектов; 4. Обеспечение быстрого оборота инструментов за счет высокой скорости достижения требуемого эффекта и сокращения сроков подготовительных и вспомогательных операций; 5. Простота использования дезсредств и проведения дезинфекционных мероприятий. Привлекать к проведению дезинфекционно- стерилизационных работ можно только персонал лечебно- профилактического учреждения, прошедший специальную подготовку в аккредитованных учебных заведениях. Ответственность за организацию, проведение и контроль качества санитарнопротивоэпидемических и дезинфекционно- стерилизационых мероприятий возложена на руководителя учреждения. Схема управления дезинфекционно- стерилизационным режимом позволяет выделить несколько уровней (рисунок 1). Администрация (I и II уровень) занимается обеспечением всего процесса материально- техническими средствами, обучением персонала и контролем за проводимыми мероприятиями. Рабочая часть персонала (III и IV уровень) непосредственно занимается поддержанием дезинфекционностерилизационного режима в лечебном кабинете. Ответственность на административном уровне несет главный врач, в лечебном кабинете – медицинская сестра. Схема управления дезинфекционно- стерилизационным режимом в стоматологических клиниках: Качество работы III и IV уровней зависит от нескольких факторов: наличия качественного обучения основам профилактики внутрибольничной инфекции; проведения постоянного контроля за соблюдением дезинфекционностерилизационного режима; материально- технического обеспечения медицинского учреждения и мотивации персонала в качестве проводимых работ. Информационные потоки, циркулирующие в лечебном учреждении, во многом предопределяют согласованность работы персонала учреждения, образуют устойчивые связи между структурными подразделениями. Неверная информация, недостаток данных или их переизбыток могут повлиять на качество работы. Эпидемиолог служит связующим звеном между уровнями, исполняя контролирующую и информационную функции. Центральное место эпидемиолога позволяет ему напрямую, без посредников, воздействовать на всех участников процесса поддержания дезинфекционно- стерилизационного режима. Введение должности эпидемиолога в стоматологическую сеть - это качественный скачок к снижению внутрибольничного инфицирования в стоматологии. Эпидемиолог разрабатывает индивидуальные меры предотвращения распространения внутрибольничной инфекции согласно имеющимся ресурсам и материальнотехнической оснащенности учреждения. Следует учитывать, что существуют не только государственные стоматологические службы, но и частные клиники, которые, как правило, рассчитаны на малочисленный штат, и не могут позволить себе ставку эпидемиолога. В этом случае врач и медицинская сестра должны быть компетентны в вопросах поддержания дезинфекционно- стерилизационного режима. Между ними должен осуществляться взаимоконтроль. Надо отметить, что негосударственные учреждения, по сравнению с государственными структурами обладают неоспоримым преимуществом в плане лучшего материально- технического оснащения. Обучение врачей- стоматологов может осуществляться на этапе обучения в высшей медицинской школе (на уровне студента), на этапе последипломной подготовки (на уровне практикующего специалиста), при самоподготовке персонала, и санитарнопросветительной работе, проводимой в лечебно- профилактических учреждениях. Контроль за деятельностью персонала клиники в области профилактики внутрибольничных инфекций проводится внутренними и внешними силами. Непосредственный внешний контроль проводится Роспотребнадзором и опосредованно при проведении лицензирования учреждения, а внутренний – персоналом стоматологического учреждения. Внутренний контроль за качеством проведения противоэпидемических мероприятий осуществляется по иерархическому принципу. Наряду с этим должны быть разработаны системы само- и взаимоконтроля. Наиболее широко в нормативных документах раскрыты методы контроля за проведением обработки изделий медицинского назначения. Контроль проводимых мероприятий по поддержанию дезинфекционностерилизационного режима службами Роспотребнадзора традиционно включает бактериологический плановый контроль за уровнем микробного обсеменения, определение санитарно- показательных микроорганизмов (Staphylococcus, E. Сoli и т.д.), а так же контроль по эпидемиологическим показаниям. Контроль, за работой персонала, мог бы проводиться и пациентом (внешний контроль), если снабдить его информацией об элементарных правилах гигиены на приеме. Данная область является резервной, и практически не задействованной в настоящее время в современной стоматологии. Широкое распространение стоматологической помощи населению при дороговизне стоматологического инструментария, приводит к возникновению дефицита инструментов, с учетом их полноценной обработки. Не укомплектованность многих клиник средним медицинским персоналом, так же служит предпосылкой возникновения случаев внутрибольничного инфекцирования в стоматологических учреждениях, связанных с нарушением дезинфекционно - стерилизационного режима. Современное дезинфекционно- стерилизационное оборудование Одной из важнейших задач при проведении комплекса неспецифических профилактических и противоэпидемических мероприятий является обеспечение учреждений здравоохранения современным дезинфекционным и стерилизационным оборудованием, отвечающим установленным требованиям безопасности, качества и эффективности. В нашей стране дезинфекционно- стерилизационное оборудование включено в номенклатуру изделий медицинского назначения и медицинской техники, поэтому на него распространяется нормативноправовая база здравоохранения, регламентирующая отношения в сфере производства, обращения, эксплуатации отечественных и зарубежных медицинских изделий. Для осуществления этой деятельности Минздрав России издал ряд приказов, обеспечивающих нормативную и правовую базу государственной регистрации изделий медицинского назначения и медицинской техники: 1. Приказ МЗ РФ № 274 от 02.07.1999 «О порядке регистрации изделий медицинского назначения и медицинской техники отечественного производства в Российской федерации, утвердивший «Инструкцию о порядке регистрации изделий медицинского назначения и медицинской техники отечественного производства в Российской Федерации»; 2. Приказ МЗ РФ № 156 от 10.05.2000 «О разрешении на применение в медицинских целях изделий медицинского назначения и медицинской техники отечественного и зарубежного производства в Российской Федерации»; 3. Приказ МЗ РФ № 237 от 29.06.2000 «Об утверждении «Инструкции об организации и порядке проведения государственной регистрации изделий медицинского назначения и медицинской техники зарубежного производства в российской федерации»; 4. Приказ МЗ РФ № 444 от 13.12.2001 «О сроках действия регистрационных удостоверений на изделия медицинского назначения и медицинской техники». Надо отметить, что на современном этапе в стоматологических учреждениях существует проблема высокой изношенности стерилизационной техники, мало внимания уделяется оценке технического состояния имеющего оборудования. При замене технического оснащения стоматологических поликлиник предпочтение отдается в первую очередь рабочему стоматологическому оборудованию, а при покупке стерилизационного оборудования - более дешевым образцам. Одним из важнейших моментов при оснащении стерилизационного блока является соответствие мощности закупаемого оборудования и объема оказываемой помощи, что особенно актуально при дефиците инструментария. Обработка основного потока стоматологических инструментов предполагает использование дезинфекционностерилизационной аппаратуры. Чаще всего специальную аппаратуру используют для стерилизации изделий медицинского назначения (ИМН), но возможна практически полная автоматизация всех этапов обработки от процесса дезинфекции до стерилизации. Чем меньше контакт медицинских работников с необработанными инструментами, тем меньше риск возникновения внутрибольничной инфекции. Чаще всего дезинфекция ИМН проводится химическим способом. Но несомненно, что физический метод имеет ряд преимуществ: обеспечивает экологический подход к решению данной проблемы; приводит к снижению расходов на дезинфектанты; исключает проблему выбора дезинфектанта каждый квартал в связи с возможным привыканием микрофлоры к препарату; уменьшает аллергическую опасность для персонала. На зарубежном рынке дезинфекционной аппаратуры разработана техника, обеспечивающая проведение дезинфекции и одновременной чистки инструментов, после чего высушенный инструмент готов к стерилизации, все циклы обработки проводятся автоматически. Примером подобной аппаратуры является настольный термодезинфектор Steelco DS 50 DRS (Ком Денталь), разработанный специально для стоматологических инструментов, включая наконечники. Использова ние аппаратуры для предстерилизационной очистки инструментов особенно актуально в стоматологии. Маленькие размеры изделий, сложная конструкция, большой поток инструментов не всегда позволяют провести качественную очистку ручным способом, поэтому лучше механизировать процесс и использовать ультразвуковые установки. Они широко представлены на современном рынке стерилизационного оборудования. Некоторые модели ультразвуковых ванн при условии использования дезинфектантов с моющим эффектом, позволяют совместить дезинфекцию и предстерилизационную обработку в один процесс. Что приводит к снижению временных затрат на обработку ИМН и экономии дезинфектантов, а так же значительно повышают качество обработки. Большой проблемой в стоматологии является полноценная обработка наконечников. В силу своей сложной конструкции, труднодоступной для чистки, использования различных материалов в конструкции, не всегда выдерживающих высокие температуры, и частого использования в работе, данный инструмент требует особого подхода к дезинфекции и стерилизации. Полноценный уход за наконечниками включает в себя: 1. 2. 3. 4. Дезинфекцию после каждого эпизода использования; Смазку (для моделей большинства типов наконечников); Стерилизацию; Хранение (см. схему обработки стоматологических наконечников). Потребность в постоянной смазке данного изделия, без которой невозможно его нормальное функционирование, создают трудности в уходе. Для решения данной проблемы фирмой W&H была предложена «Ассистина» - система по уходу за прямыми и угловыми наконечниками. «Ассистина» обеспечивает очистку инструмента (продувка сжатым воздухом, очищающим раствором) и смазку, но при этом необходима предварительная дезинфекция наконечника как внешней, так и внутренней его части. После обработки наконечника в «Ассистине» уже очищенный и смазанный инструмент отправляется на стерилизацию. Данная аппаратура значительно экономит расход масла для смазки и продлевает жизнь этому дорогостоящему инструменту. Но необходимость предварительно дезинфицировать наконечник создает относительные неудобства в применении. «Терминатор» (Electro Medical Systems) обеспечивает дезинфекцию и предстерилизационную очистку инструментов, в том числе наконечников. Обработка занимает нескольких секунд. Единственное, что необходимо сделать, это положить только что использованный инструмент в тоннель «Терминатора». Обработка происходит под давлением, с использованием специального дезинфектанта. Данный аппарат позволяет дезинфицировать и очищать все стоматологические инструменты, используемые на приеме, причем в присутствии пациента, что практически полностью исключает передачу внутрибольничной инфекции через ИМН. Все перечисленные выше аппараты предназначены для проведения дезинфекции и предстерилизационной очистки. Автоклав DAC 2000 Universal позволяет проводить автоматическое ополаскивание, струйную промывку, смазку и стерилизацию турбин, прямых и угловых наконечников. В течение приблизительно 12 минут 6 инструментов могут быть промыты, очищены, смазаны и стерилизованы, и полностью подготовлены к повторному использованию в клинике после остывания. Стерилизация ИМН проводится с использованием автоклавов или электровоздушных стерилизаторов. Современная техника отличается полной автоматизацией всех этапов обработки, возможностью задавать новые стерилизационные режимы. Стерилизационная аппаратура во многих вариациях представлена на современном рынке. Но основную сложность представляет не процесс стерилизации, а дальнейшее хранение стерильных инструментов. При использовании электровоздушного стерилизатора инструменты чаще всего стерилизуются в открытом виде, поэтому существует большая организационная проблема во время их транспортировки к месту хранения (стерильному столу). Инструменты еще горячие, но шкаф не рассчитан на хранение, следовательно, в этот период возможна повторная контаминация. Выходом из подобной ситуации является использование современных индивидуальных упаковочных материалов фирмы «Рексам», «Випак Медикал», которые гарантируют сохранность стерильности даже во время транспортировки до места хранения. Обеспечить хранение инструментов стерилизованных в открытом виде помогают бактерицидные шкафы для сохранения стерильности инструментов или специальные бактерицидные стоматологические столы. Существует еще один способ физической стерилизации стоматологических инструментов, а именно, стерилизация в гласперленовом стерилизаторе. За счет воздействия высоких температур достигается быстродействие прибора, поэтому стало возможно, на глазах у пациента, провести обработку инструмента. Но существенным недостатком подобной аппаратуры является необходимость предварительной очистки и дезинфекции инструмента, а так же сложностью процесса контроля за стерилизацией. Инструменты простерилизованные в подобной аппаратуре требуют немедленного использования и не должны подвергаться хранению. Важно не только закупить необходимое оборудование, отвечающее всем гигиеническим нормам и требованиям, но и правильно организовать пространство, отводимое на проведение обработки ИМН. Новинкой в области дезинфекции и стерилизации является создание целого санитарного блока для обработки ИМН в стоматологических кабинетах фирмы «Стомел-К». Блок представляет собой набор специализированных изделий медицинской мебели с использованием сертифицированного оборудования (ультразвуковая ванна, сушильная камера, шкаф сухожаровой, автоклав, бактерицидный шкаф для сохранения стерильности инструментов) и позволяет в условиях небольшого стоматологического кабинета организовать зону дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации в полном соответствии с требованиями санитарных правил. Практически все оборудование встроенное и не занимает много места. Существует множество вариаций оснащения стерилизационного блока и выбор, стоящий перед руководителем, велик. Создание оптимальных условий для поддержания санитарно- дезинфекционного режима в амбулаторной стоматологической практике, несомненно, будет зависеть как от мощности стоматологического учреждения, т.е. объема оказываемых им услуг, так и от финансовых возможностей учреждения. Условия дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации изделий в этих аппаратах позволят расширить возможности выбора наиболее подходящих (щадящих в отношении материалов изделий, оптимальных по времени воздействия) методов и режимов для конкретных групп изделий медицинского назначения. Организационно- экономическая эффективность обустройства централизованного стерилизационного отделения в стоматологическом лечебно- профилактическом учреждении Одной из важнейших задач при проведении комплекса неспецифических профилактических и противоэпидемических мероприятий является обеспечение учреждений здравоохранения современным дезинфекционным и стерилизационным оборудованием, отвечающим установленным требованиям безопасности, качества и эффективности. Наиболее слабыми звеньями обеспечения дезинфекционно-стерилизационных мероприятий, с точки зрения обеспеченности аппаратурой является этапы дезинфекции и предстерилизационной очистки. В тоже время эти этапы являются и наиболее опасными для персонала, так как во время работы приходится работать с инфицированным материалом. Обеспечить необходимым оборудованием каждый стоматологический кабинет в условиях современного финансирования возможно за счет новой модели организации дезинфекционно-стерилизационной деятельности, в основе которой лежит обустройство централизованного стерилизационного отделения. Централизация обработки стоматологических инструментов позволяет высвободить временные ресурсы медицинской сестры на проведение всего комплекса дезинфекционно-стерилизационных мероприятий, включающего в себя дезинфекцию инструментов, дезинфекцию поверхностей, дезинфекцию отходов, дезинфекцию воздуха и дезинфекцию рук. На основе систематизации требований различных документов регламентирующего характера к санитарно-эпидемиологическому режиму, мы разработали специальную методику определения материально-технической оснащенности с учетом стандартизированных требований к обеспечению дезинфекционно-стерилизационной деятельности. Эта методика была использована при проектировании Медицинского центра ГОУ ДПО КГМА Росздрава (учреждение поликлинического профиля с ведением стоматологического приема). Для работы ЦСО были закуплено и установлено оборудование и медицинская мебель на общую сумму 373 700 руб. (см. "Перечень оборудования и лабораторной мебели для обустройства централизованной стерилизационной"). Централизованная стерилизационная при данной комплектации рассчитана на обслуживание 15 врачебных должностей. Обслуживающий персонал составил 3 штатные единицы персонала: 2 медицинские сестры и старшая медицинская сестра ЦСО. Все этапы обработки медицинских инструментов механизированы: дезинфекция и предстерилизационная обработка в моюще-дезинфицирующей машине, стерилизация инструментов - в паровом и воздушном стерилизаторах. С помощью упаковочной машины (оборудование, запечатывающее чистый инструмент в упаковочный материал перед стерилизацией) обеспечивается сохранность стерильности инструментов во время доставки в лечебные кабинеты. Мы рассчитали также комплектацию среднестатистического санитарного блока при децентрализованной форме обработки стоматологических инструментов, рассчитанную на обслуживание 15 врачебных должностей. При учете того, что в каждом стоматологическом кабинете будут работать 3 врачастоматолога терапевта (максимально допустимый норматив), понадобится оснастить 5 санитарных блоков (см. "Перечень оборудования и лабораторной мебели для обустройства пяти санитарных блоков для обработки стоматологических инструментов"). Таким образом, оснащение оборудованием и мебелью пяти санитарных блоков обойдется в 642 500 рублей. Следовательно, обустройство ЦСО при равных условиях качества обработки инструментов и степени механизированности всего процесса в 1,7 раза экономичнее, чем обустройство санитарных блоков при лечебных кабинетах. Рациональная организация деятельности персонала в условиях ЦСО улучшает качество обеззараживания и стерилизации с инструментария за счет следующего: появляется возможность механизировать и автоматизировать ручной труд на операциях предстерилизационной очистки, т.е. исключить человеческий фактор и снизить временные затраты на проведение этих этапов; упрощаются условия профессиональной подготовки медицинского персонала ЦСО; создаются условия для тщательного послеоперационного контроля качества обрабатываемого инструмента; обеспечивается соответствующий санитарный режим на выполняемых технологических операциях и в соответствующих зонах ЦСО (чистая, нестерильная, стерильная), что не возможно создать в условиях стоматологического кабинета; снижается нагрузка на медицинских сестер стоматологического кабинета для проведения полноценной дезинфекции поверхностей, отсасывающих систем, стоматологических наконечников, что также позволит персоналу упорядочить поток пациентов на приеме. Инструктивно- методические документы, регламентирующие дезинфекционно- стерилизационную деятельность в стоматологических учреждениях В своей работе медицинские работники стоматологического профиля опираются на следующие инструктивно– методические документы, отражающие вопросы дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации изделий медицинского назначения: 1. ОСТ 42-21-2-85 «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства, режимы»; 2. Приказ Минздрава СССР от 12.07.1989 № 408 «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране»; 3. Приказ Минздрава СССР от 03.09.1991 № 254 «О развитии дезинфекционного дела в стране»; 4. Приказ Минздрава России от 18.08.1997 № 170 «О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ -инфекции в РФ»; 5. Методические указания по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения (МУ-287- 113 от 30.12.1998), утвержденные Департаментом госсапэпидпадзора Минздрава России; 6. «Концепция профилактики внутрибольничных инфекций», утвержденная мерным заместителем министра здравоохранения РФ Онищенко Г.А. 06.12.1999; 7. Руководство «Использование ультрафиолетового бактерицидного излучения для обеззараживания воздуха и поверхностей в помещениях» (Р 3.1.683-98, утвержденное МЗ РФ); 8. Санитарно-эпидемиологическе правила СП 3.5.1378-03 "Санитарно-эпидемиологические требования к организации и осуществлению дезинфекционной деятельности"; 9. Санитарно-эпидемиологические правила СП 1.1.1058-01 "Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно противоэпидемических (профилактических) мероприятий"; 10. Методические указания МУК 4.2.1035-01 от 23.05.2001 «Методы контроля. Биологические и микробиологические факторы. Контроль дезинфекционных камер»; 11. Пособие «Организация режимов дезинфекции и стерилизации в стоматологических учреждениях, кабинетах» (Л.А.Пономарева, Московская дезинфекционная станция №7, 1998); 12. Методические рекомендации «По организации и проведению противоэпидемических мероприятии в учреждениях стоматологической службы» (к.м.н. П.С. Опарин, Иркутская дезинфекционная станция, журнал «СибирьВосток», апрель 2000); 13. Методическое письмо ЦГСЭН в г. Москве от 21.03.1995, № 12/20/-208 «Организация санитарно- гигиенического и дезинфекционно- стерилизационного режимов в учреждениях стоматологического профиля»; 14. Пособие по применению средств дезинфекции и стерилизации в ЛПУ и организации режимов дезинфекции и стерилизации в отделениях эндоскопии и стоматологии. Москва, 1998. Санитарно- гигиенические требования к устройству, оборудованию и оснащению терапевтического стоматологического кабинета (отделения) Терапевтический стоматологический кабинет должен иметь на основное стоматологическое кресло 14 м2 площади и по 7 м2 на каждое дополнительное. При наличии у кресла универсальной стоматологической установки площадь на дополнительное кресло увеличивается до 10 м2. В кабинете должно размещаться не более трех кресел с обязательным разделением рабочих мест врачей непрозрачными перегородками высотой до 1,5 метра. В кабинетах с односторонним естественным освещением стоматологические кресла устанавливаются в один ряд вдоль несущей стены. Высота кабинета должна быть не менее 3 метров, глубина при естественном освещении не должна превышать 6 метров. Все материалы, предназначенные для отделки помещений, должны быть только из числа разрешенных МЗ РФ для применения в строительстве ЛПУ. Поверхность стен, потолков, полов и перегородок должна быть гладкой, легкодоступной для уборки и дезинфекции. Все углы и места соединения стен, потолка и пола должны быть закругленными, без карнизов и украшений. В кабинетах с влажным режимом уборки стены следует покрывать глазурированной плиткой или другими разрешенными водостойкими материалами (масленой краской) на полную высоту. Цвет поверхностей стен и пола в лечебных кабинетах должен быть светлых тонов с коэффициентом отражения не ниже 40 %. Желательно использовать нейтральные светло – серые или бледно – голубые оттенки, не мешающие правильному различению окраски слизистых оболочек, цвета кожных покровов, крови, зубов (естественных и искусственных), пломбировочных материалов и т.д. Двери и окна окрашиваются эмалями или масленой краской в белый цвет. Дверная и оконная фурнитура должна быть гладкой, легко поддающейся чистке. Полы в стоматологических кабинетах не должны иметь дефектов (щелей, трещин, дыр и др.), должны быть ровными, плотными, удобными для мытья, не создавать шума при ходьбе и не скользить. Они настилаются рулонным поливинилхлоридным материалом (винипластом, линолеумом) и не иметь щелей, для чего все швы свариваются при помощи специальных горелок или высокочастотной сварки. Помещения, в которых устанавливают стерилизующее оборудование, должны иметь естественное и искусственное освещение, фрамуги или форточки в окнах и (или) приточно-вытяжную вентиляцию. Пол изготавливается из токонепроводящих материалов, рабочая зона покрывается диэлектрическим резиновым ковриком. Все помещения стоматологических клиник, кабинетов и зуботехнических лабораторий должны иметь естественное освещение. Во всех организуемых клиниках окна лечебных кабинетов должны быть ориентированны на северные направления, в существующих учреждениях, имеющих неправильную ориентацию окон, в летнее время рекомендуется прибегать к затемнению их при помощи зеркальной пленки, жалюзи и др. разрешенных приспособлений. Световой коэффициент во всех стоматологических кабинетах должен составлять 1 : 4 – 1 : 5, в остальных производственных помещениях – не ниже 1 : 8. Недостаточное освещение ведет к утомлению глаз, ЦНС, понижает умственную и физическую работоспособность, создает возможность травм, способствует развитию ряда заболеваний. Все помещения необходимо освещать прямыми и рассеянными солнечными лучами. Освещение должно быть достаточно интенсивным, равномерным, не создавать резких теней, не создавать бликов. В кабинетах с односторонним естественным освещением рабочие кресла устанавливаются в один ряд вдоль несущих стен. При установке стоматологических кресел в существующих кабинетах в два ряда, при одностороннем естественном освещении следует пользоваться искусственным светом даже в дневное время во втором ряду кресел, а врачи должны периодически меняться своими рабочими местами. Все помещения стоматологических поликлиник должны иметь общее искусственное освещение, для этого используются лампы накаливания, люминесцентные лампы, которые предпочтительнее, т.к. дают мягкий рассеянный свет, наиболее близкий к естественному. Предусматриваемые для установки и применяемые люминесцентные светильники должны быть укомплектованы пускорегулирующими аппаратами с особо низким уровнем шума. Светильники общего освещения, размещаемые на потолках, должны быть со сплошными (закрытыми) рассеивателями, защитная арматура предохраняет органы зрения персонала от слепящего действия ламп. Общее искусственное освещение во всех стоматологических кабинетах обеспечивает на рабочих поверхностях достаточную освещенность, равную при люминесцентных лампах 500 лк, а при лампах накаливания – 200 лк. Кроме того, у каждого стоматологического кресла располагаются светильники местного освещения, дающие бестеневое освещение рабочего объекта – "холодный свет". Работа по подбору зубов и цвета пломбировочного материала при люминесцентном освещении не менее 1000 лк. Уровень освещения создаваемый местным источником не должен превышать уровень общего освещения более чем в 10 раз. Во всех помещениях стоматологических отделений должны быть форточки или фрамуги, которые необходимо систематически использовать на протяжении рабочего дня – частое открывание форточки (фрамуги) на 5 – 10 мин. более эффективно, чем открывание форточек на долгий срок. Аэрация хорошо осуществляется также через специальные подоконные каналы. Повышению эффективности аэрации способствуют внутристенные вентиляционные каналы. Естественная вентиляция стоматологических поликлиник должна обеспечивать удаление избытка тепла, влаги, вредных газообразных примесей, микроорганизмов, скапливающихся в воздухе в результате пребывания людей и в процессе производственной деятельности. Величина необходимого обмена комнатного воздуха с наружным зависит от числа людей, находившихся в помещении, его кубатуры и характера проводимой работы, и может быть определена на основе различных показателей. Одним из таких показателей служит содержание углекислоты в воздухе помещений, которое не должно превышать 1 %. Естественной вентиляцией называют инфильтрацию наружного воздуха через различные неплотности в окнах, дверях, а также проветривание помещений с помощью открытых окон, форточек и других отверстий, устраиваемых для усиления естественного воздухообмена. В том и в другом случае обмен воздуха происходит вследствие разницы температуры наружного и комнатного воздуха и давления ветра. Оснащение медицинским оборудованием осуществляется в соответствии с действующим табелем оснащения стоматологических учреждений. В лечебных кабинетах должны быть отдельные раковины для мытья рук персонала, оборудованные кранами с локтевыми или ножным управлением, и специальные ванны для других производственных целей (мытья инструментов, инвентаря, оборудования пр.). Стол для стерильных материалов и инструментария ("стерильный стол") должен быть в каждом лечебном кабинете. Все лечебные кабинеты должны быть обеспечены аптечками с набором необходимых медикаментов для оказания экстренной и первой помощи, а также комплектом дезинфицирующих средств.