МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ Кафедра «Поликлиническая терапия и мобилизационная подготовка в здравоохранении» Курсовая работа по дисциплине «Поликлиническая терапия и мобилизационная подготовка в здравоохранении» на тему «Хроническая обструктивная болезнь легких» направление подготовки – 31.05.01 Лечебное дело квалификация (степень) выпускника – врач-лечебник Выполнил студент: Чотчаев А.И. Группа: 18ЛЛ11 Руководитель: к.м.н., доцент Марков В.В. Работа защищена с оценкой __________ Преподаватели _____________ _____________ _____________ Дата защиты _____________ Пенза 2023 МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ «УТВЕРЖДАЮ» Зав. кафедрой «Поликлиническая терапия и мобилизационная подготовка в здравоохранении» к.м.н., доцент ______________ Л.Ф. Бурмистрова ЗАДАНИЕ на курсовую работу по дисциплине «Поликлиническая терапия и мобилизационная подготовка в здравоохранении» на тему «Хроническая обструктивная болезнь легких» Студенту Чотчаеву Ахмату Ильясовичу, группы 18лл11 Структура курсовой работы 1. Оформление паспорта терапевтического участка. 2. Описать особенности ведения пациента в амбулаторно-поликлинических условиях на примере одной нозологической формы (сбор жалоб и анамнеза, объективный осмотр, лабораторная и инструментальная диагностика, стандарт лечения, показания к госпитализации, экспертиза временной нетрудоспособности, обоснованность и условия направления на МСЭ, диспансерное наблюдение, отбор на санаторно-курортное лечение, проведение профилактических осмотров и диспансеризации определенных групп населения). Срок сдачи работы – не позднее Руководитель Задание принял СОДЕРЖАНИЕ 1. ПАСПОРТ УЧАСТКА ………………………….……………………….……….4 2. ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………….………………..16 3. ЭТИОЛОГИЯ……………………………………………………………………17 4. ПАТОГЕНЕЗ…………………………………………………………………….18 5. КЛАССИФИКАЦИЯ……………………………………………………………20 6. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА…………………………………………………...22 7. ДИАГНОСТИКА………………………………………………………………...23 8. ЛЕЧЕНИЕ………………………………………………………………………..33 9. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ……………………………………….37 10. ЭКСПЕРТИЗА ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ………………..38 11. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА…………………………………..40 12. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ………………………………………….48 13. САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ……………………………………..50 14. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ………………………………….……………………..52 15. ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………..……………………….…….53 16. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………...54 I. ПАСПОРТ УЧАСТКА Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Форма № Утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 17.01.2005 N 84 Медицинская документация ГБУЗ «Городская поликлиника» поликлиника № 14 (наименование медицинского учреждения) 440071, г. Пенза, ул. Стасова, 7 (адрес) ПАСПОРТ ВРАЧЕБНОГО УЧАСТКА ОБЩЕЙ (СЕМЕЙНОЙ) ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ I. Характеристика врачебного участка Местонахождение: сельская местность г. Пенза. Ул.Рахманинова 41,43,45,49,51. Частный сектор: Рахманинова с 38а по 48 дом. 4-ый проезд Пестеля 1/43,3а,5,5а,2,4,6,10,12/2. 1-ый проезд Пестеля 8,8а. Мусорского с 59-69 дом. 1-ый проезд Стасова 1-20, 2-ой проезд Стасова 1-20, 6-ой проезд Пестеля 2а,4а,4,6. городская местность (название) г. Пенза (название) Наличие транспорта: да нет (подчеркнуть) Рабочие площади: кабинет __________20______________ кв. м, другие помещения _________756________________ кв. м Оснащённость: Дневной стационар на __60______________ мест II. Характеристика прикрепившегося контингента № п/п 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Численность населения по полу и возрасту 2 Всего мужчины женщины из них (из стр. 1) дети до 1 года - всего мужчины женщины 1-2 года - всего мужчины женщины 3-6 лет - всего мужчины женщины 7-14 лет - всего мужчины женщины 15-17 лет - всего мужчины женщины Взрослое население (18 и старше) - всего мужчины женщины из них Предыдущий отчётному год Имеющие льготную инвалиды категорию всего I II фед. субъекта муниц. всего гр. гр. III гр. всего Отчётный год Имеющие льготную категорию фед. субъекта муниц. всего инвалиды I гр. II гр. III гр. 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1705 708 997 350 127 223 104 48 56 86 29 57 82 24 58 11 3 8 38 18 20 33 11 22 1705 708 997 365 129 104 48 86 29 86 25 13 4 40 21 35 17 1705 350 104 86 82 11 38 33 1705 365 104 86 86 13 40 35 708 997 127 223 48 56 29 57 24 58 3 8 18 20 11 22 708 997 129 48 29 25 4 21 17 - 1 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 2 Трудоспособного возраста - всего мужчины женщины 60 лет и старше мужчины женщины Работающие мужчины женщины Работающие мужчины женщины Не Работающие мужчины женщины Имеют производственную вредность мужчины женщины Группа риска злоупотребление алкоголем мужчины женщины в т.ч. дети до 17 лет (вкл.) мужчины женщины курением мужчины женщины в т.ч. дети до 17 лет (вкл.) 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1060 46 28 23 22 4 18 29 46 28 23 22 4 18 29 46 407 653 464 202 262 1010 635 375 3 43 304 124 180 1060 407 653 20 8 76 28 48 46 3 43 11 12 63 31 33 28 20 8 10 12 60 14 36 23 11 12 1 3 7 2 5 22 10 12 8 10 20 10 10 4 1 3 9 20 4 1 3 18 8 10 3 43 304 124 180 29 9 20 20 8 76 28 48 46 3 43 11 12 63 31 33 28 20 8 10 12 60 14 36 23 11 12 1 3 7 2 5 22 10 12 8 10 20 10 10 4 1 3 9 20 4 1 3 18 8 10 3 43 304 124 180 29 9 20 464 202 262 304 124 180 76 28 48 63 31 33 60 14 36 7 2 5 20 10 10 4 1 3 304 124 180 76 28 48 63 31 33 60 14 36 7 2 5 20 10 10 4 1 3 304 124 180 30 2 19 2 21 9 1 1 15 4 1 1 12 10 200 170 30 1 2 51 52 53 54 55 Мужчины женщины наркотиками мужчины женщины в т.ч. дети до 17 лет (вкл.) мужчины женщины Число пациентов, имеющих туберкулёз мужчины женщины в т.ч. дети до 17 лет (вкл.) мужчины женщины онкологические заболевания мужчины женщины в т.ч. дети до 17 лет (вкл.) мужчины женщины сахарный диабет мужчины женщины в т.ч. дети до 17 лет (вкл.) мужчины женщины 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 3 4 5 6 7 8 9 10 10 6 4 11 12 13 14 15 16 17 18 7 4 3 8 5 3 1 1 1 1 47 3 1 1 12 2 3 7 47 4 1 1 15 2 4 7 14 33 1 2 1 1 3 9 2 2 1 2 5 14 33 1 3 1 1 4 11 2 2 2 2 5 57 4 53 ОТРАСЛЕВАЯ СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОТЧЕТНОСТЬ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ Непредставление или нарушение сроков представления информации, а также ее искажение влечет ответственность, установленную Законом Российской Федерации "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчётности" от 13.05.92 N 2761-1 "СВЕДЕНИЯ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧА (ОТДЕЛЕНИЯ, ЦЕНТРА) ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ (СЕМЕЙНОГО ВРАЧА)" за _____2020_______ год ФОРМА N 1-ВОП Утверждена Приказом Минздравсоцразвити России от 17.01.2005 N 84 КВАРТАЛЬНАЯ ГОДОВАЯ Порядок представления врач общей практики (семейный врач) кабинет, отделение, центр общей (семейной) врачебной практики центральной районной (городской) больнице (рай(гор)здравотделу) центральная районная (городская) больница (рай(гор)здравотдел) сводный отчет по району и отчет каждого подведомственного учреждения органу управления здравоохранением республики, края, области, автономного округа органы управления здравоохранением республики, края, области, автономного округа Минздравсоцразвития России (годовой сводный отчет) Сроки представления 5 числа следующего за отчетным периодом в установленные последним сроки в установлен последним сроки Наименование отчитывающейся организации Почтовый адрес: 440071, г. Пенза, ул. Стасова, 7 Код формы отчитывающейся по ОКУД организации по ОКПО 1 вида деятельности по КДП 2 3 Коды проставляет отчитывающаяся организация министерства организацион формы (ведомства),о отрасли по Территории по но- правовой собственно ргана ОКОНХ ОКАТО формы по сти по управления ОКОПФ ОКФС по ОКОГУ 4 5 6 7 8 9 КонсультантПлюс: примечание. Общесоюзный классификатор "Отрасли народного хозяйства" (ОКОНХ) утратил силу на территории Российской Федерации с 1 января 2003 года в связи с изданием Постановления Госстандарта РФ от 06.11.2001 N 454-ст, которым утвержден Общероссийский классификатор видов экономической деятельности (ОКВЭД). I. Штаты (1000) учреждения на конец отчетного периода Тип учреждения № стр. штатные 1 ИТОГО муниципальное субъекта федеральное врач индивидуальной трудовой деятельности 2 01 02 03 04 05 групповые практики 06 3 Число должностей врачей медицинских сестер физ. штатны занятые занятые физ.лица лица е 4 5 6 7 8 II. Прикрепившийся контингент(2000) Численность прикреплённого населения по возрастному составу (чел.) дети Категория населения 1 взрослые трудоспособного возраста До 1 года 2-6 лет 7-14 лет 15-17 лет 2 3 4 5 муж. 18-59 лет жен. 18-59 лет 6 7 нетрудоспособного возраста муж. 60 и жен. 55 и старше старше 8 Всего 9 10 ИТОГО работающие неработающие III. Состояние здоровья и результаты лечения прикрепившегося контингента (3000) Состоит под Нуждались в лечении на начало диспансерным отчётного периода (чел.) Прикреплённое наблюдением (чел.) № население по строки в т.ч. возр. составу дн. сан.всего взяты в амбул. стац. спец. стац. кур. отч.период 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Итого 01 Дети до 1 года 02 2 – 6 лет 03 7 – 14 лет 04 15 – 17 лет 05 Взрослые 06 трудоспособный возраст м ж 07 нетрудоспособный 08 возраст м ж 09 10 Из числа нуждающихся получили лечение (чел.) амбул. стац. спец. дн. стац. сан.кур. 10 11 12 13 14 (продолжение) Число проведённых мероприятий (ед.) Прикреплённо е население по возр. составу № строк и 1 2 01 02 03 04 05 06 Итого Дети до 1 года 2 – 6 лет 7 – 14 лет 15 – 17 лет Взрослые трудоспособны й возраст м ж нетрудоспособн ый возраст м ж прививо к анализо в исслед . процеду р консул ьтаций 15 16 17 18 19 07 08 09 11 Число лиц, которым оказана скорая медицинска я помощь при выездах 20 В т.ч. направлен ов стационар 21 Выход на инвалидность (чел.) Число умерших (чел.) всег о В т.ч. в отчётный период всего В т.ч. на дому 22 23 24 25 IV. Медицинская помощь, оказанная врачами общей практики (семейными врачами (4000) По поводу заболеваний Число посещений (чел.) дети Классы болезней (по МКБ-10) 1 Итого Некоторые инфекционные и паразитарные болезни Новообразования Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ Болезни крови и кроветворных тканей Психические расстройства Болезни нервной системы Болезни глаза Болезни уха Болезни системы кровообращения Болезни органов дыхания Болезни органов пищеварения в т.ч. стоматологические Болезни костно-мышечной системы Болезни мочеполовой системы Болезни кожи и подкожной клетчатки Врождённые аномалии и пороки развития Травмы и отравления № стр. 2 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 12 до 1 года 2-6 лет 7-14 лет 15-17 лет 3 4 5 6 взрослые трудоспособно нетрудоспособ го возраста ного возраста в т.ч. в т.ч. всего на всего на дому дому 7 8 9 10 6700 2378 9547 4444 130 58 66 51 154 44 180 96 440 103 133 282 80 10 904 96 97 1725 1010 827 7 850 233 87 4 39 16 4 274 16 29 594 604 230 3 273 72 28 3 20 64 25 1257 169 105 3434 1231 944 5 894 305 87 2 39 32 19 660 61 47 1665 523 362 4 440 126 42 1 16 (4001) По поводу профилактики (патронаж) Число посещений (чел.) дети Классы болезней (по МКБ-10) 1 Итого Некоторые инфекционные и паразитарные болезни Новообразования Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ Болезни крови и кроветворных тканей Психические расстройства Болезни нервной системы Болезни глаза Болезни уха Болезни системы кровообращения Болезни органов дыхания Болезни органов пищеварения в т.ч. стоматологические Болезни костно-мышечной системы Болезни мочеполовой системы Болезни кожи и подкожной клетчатки Врождённые аномалии и пороки развития Травмы и отравления № стр. 2 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 (4002) Оперативные вмешательства 13 до 1 года 2-6 лет 7-14 лет 15-17 лет 3 4 5 6 взрослые трудоспособно нетрудоспособ го возраста ного возраста в т.ч. в т.ч. всего на всего на дому дому 7 8 9 10 1090 701 1139 991 58 36 50 48 11 7 33 24 54 39 61 42 16 11 22 5 20 488 153 92 1 120 16 9 2 2 4 8 15 3 21 305 93 64 4 81 12 6 6 1 10 29 54 10 6 516 93 72 2 108 62 20 1 6 10 18 48 8 5 474 76 64 2 83 59 16 1 6 Число операций (чел.) дети Классы болезней (по МКБ-10) 1 Итого Некоторые инфекционные и паразитарные болезни Новообразования Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ Болезни крови и кроветворных тканей Психические расстройства Болезни нервной системы Болезни глаза Болезни уха Болезни системы кровообращения Болезни органов дыхания Болезни органов щеварения в тч. стоматологические Болезни костно-мышечной системы Болезни мочеполовой системы Болезни кожи и подкожной клетчатки Врождённые аномалии и пороки развития Травмы и отравления № стр. 2 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 14 до 1 года 2-6 лет 7-14 лет 15-17 лет 3 4 5 6 взрослые трудоспособно нетрудоспособ го возраста ного возраста в т.ч. в т.ч. всего на всего на дому дому 7 8 9 10 V. Деятельность медицинской сестры врача общей практики (семейного врача) (5000) Прикреплённое население по возр. составу 1 Итого Дети до 1 года 2 – 6 лет 7 – 14 лет 15 – 17 лет Взрослые трудоспособный возраст м ж нетрудоспособный возраст м ж № стр. Число посещений (чел.) всего 2 01 02 03 04 05 06 07 08 09 Из общего числа посещений по поводу (ед.) в т.ч. заболеваний на дому в в профилактики, т.ч. т.ч. патронажа, на на реабилитации дому дому 6 7 8 566 366 265 Число процедур (ед.) Число занятий (ед.) в т.ч. на дому по обучению 9 1570 10 1346 11 25 12 12 13 53 всего в школах прочие здоровья 3 1910 4 823 5 814 512 292 316 177 138 88 532 448 9 4 5 402 410 1098 335 762 103 169 589 228 360 122 194 569 206 362 63 113 399 138 361 52 85 258 101 157 35 52 190 79 349 213 318 559 406 737 169 279 996 358 727 3 5 15 6 9 1 2 8 2 5 2 2 6 2 4 Подпись врача общей практики (семейного врача), заведующего отделением, кабинетом, центром общей врачебной практики (семейной практики) ___________________________ Подпись медицинской сестры врача общей практики (семейного врача), заведующего отделением, кабинетом, центром общей врачебной практики (семейной практики) ______ 15 ВВЕДЕНИЕ Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и является следствием хронического воспалительного ответа дыхательных путей и легочной ткани на воздействие ингалируемых повреждающих частиц или газов. Обострения и коморбидные состояния являются неотъемлемой частью болезни и вносят значительный вклад в клиническую картину и прогноз. заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся существенными внелегочными проявлениями, способными дополнительно отягощать течение болезни у отдельных пациентов. 16 ЭТИОЛОГИЯ Курение. Главный фактор риска (80—90 % случаев) — курение. Показатели смертности от ХОБЛ среди курильщиков максимальны, у них быстрее развивается обструкция дыхательных путей и одышка. Однако случаи возникновения и прогрессирования ХОБЛ отмечаются и у некурящих лиц. Одышка появляется приблизительно к 40 годам у курильщиков, и на 13—15 лет позже у некурящих. В начале 21 века вследствие увеличения числа курящих людей растет заболеваемость в России. Профессиональные факторы. Самые вредные профессиональные факторы — пыли, содержащие кадмий и кремний. На первом месте по развитию ХОБЛ стоит горнодобывающая промышленность. Профессии повышенного риска: шахтёры, строители, контактирующие с цементом, рабочие металлургической (за счёт испарений расплавленных металлов) и целлюлозно-бумажной промышленности, железнодорожники, рабочие, занятые переработкой зерна, хлопка. Наследственная предрасположенность. В пользу роли наследственности указывает факт, что далеко не все курильщики с большим стажем становятся больными ХОБЛ. Наиболее изученным генетическим фактором риска является редкая наследственная недостаточность α1-антитрипсина (A1AT), который ингибирует сериновые протеиназы в системном кровотоке. 17 ПАТОГЕНЕЗ Курение и токсичные газы раздражают ирритативные рецепторы блуждающего нерва в эпителии бронхов, что приводит к активации парасиматической нервной системы с последующими реакциями бронхоспазма. Факторы риска нарушают движение ресничек мерцательного эпителия бронхов вплоть до полной их остановки, вызывают метаплазию эпителия, увеличение количества бокаловидных клеток, повышают вязкость и адгезивные свойства бронхиального секрета. Все это приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса, мукостазу, блокаде мелких воздухоносных путей и создает условия для колонизации микроорганизмов. Факторы риска приводят к развитию особого хронического воспаления воздухоносных путей, в реализации которого главную роль играют нейтрофилы, а также макрофаги и Т-лимфоциты. Нейтрофилы выделяют ряд ферментов (миелопероксидазу, нейтрофильную эластазу, металлопротеазу, ФНО, интерлейкины и др.), что приводит нарушению баланса системы «протеолиз-антипротеолиз» и «оксиданты-антиоксиданты», оксидативному стрессу, истощению местных ингибиторов протеаз и разрушению эластической стромы альвеол. В результате всего вышеперечисленного развиваются 2 основных патофизиологических механизма ХОБЛ: 1. Нарушение бронхиальной проходимости - формируется за счет обратимого (спазм гладкой мускулатуры, отек слизистой, гиперсекреция слизи) и необратимого (формирование экспираторного коллапса мелких бронхов и бронхиол, перибронхиального фиброза и эмфиземы с изменением механики дыхания) компонентов. При этом если в начале болезни преобладает обратимый компонент, то по мере прогрессирования превалирующими становятся необратимые механизмы бронхообструкции. 18 2. Развитие эмфиземы, которая приводит к редукции сосудистой сети в участках легочной ткани, не способных к газообмену с дальнейшими вентиляционно-перфузионными нарушениями, повышением давления в легочной артерии, формированием легочной гипертензии и легочного сердца. 19 КЛАССИФИКАЦИЯ Ранее классификация Хронической обструктивной болезни легких строилась на показателях функционального состояния легких, базирующихся на постбронходилатационных значениях объема форсированного выдоха за 1ю секунду (ОФВ1), и в ней выделялось 4 стадии заболевания (Табл.1). Стадия Степень тяжести ОФВ1/ФЖЕЛ ОФВ1, % от должного ХОБЛ I Легкая < 0,7 (70 %) ОФВ1 80% II Среднетяжелая < 0,7 (70 %) 50%≤ОФВ1< 80% III Тяжелая < 0,7 (70 %) 30%≤ОФВ1< 50% IV Крайне тяжелая < 0,7 (70 %) ОФВ1 <30% или < 50% в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью Таблица 1. Спирометрическая (функциональная) классификация ХОБЛ В пересмотре документа GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) в 2011 году была предложена новая классификация, основанная на интегральной оценке тяжести пациентов с ХОБЛ. Она учитывает не только степень тяжести бронхиальной обструкции по результатам исследования неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрии), но и клинические данные о пациенте: количество обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов по шкале mMRC (modified Medical Research Council Dyspnea Scale) и тесту CAT (COPD Assessment Test). Классификация ХОБЛ с учетом рекомендаций программы GOLD выглядит следующим образом (Табл. 2). 20 Группа Характеристика Спирометрическая Число mMRC- CATбольных классификация обострений шкала тест за год одышки оценки ХОБЛ A Низкий риск Мало симптомов GOLD 1–2 ≤1 0–1 <10 B Низкий риск Много симптомов GOLD 1–2 ≤1 >2 ≥10 C Высокий риск Мало симптомов GOLD 3–4 >2 0–1 <10 D Высокий риск Много симптомов GOLD 3–4 >2 >2 ≥10 Таблица 2. Классификация ХОБЛ согласно GOLD (2011 г.) При оценке степени риска рекомендуется выбирать наивысшую степень в соответствии с ограничением скорости воздушного потока по классификации GOLD или с частотой обострений в анамнезе. Также добавлено положение о том, что при наличии у пациента в предыдущем году даже одного обострения, приведшего к госпитализации (то есть тяжелого обострения), его следует относить к группе высокого риска. 21 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ХОБЛ следует подозревать у любого пациента старше 40 лет, у которого присутствуют симптомы хронического бронхита или одышки. В зависимости от выраженности проявлений проводят дифференциальную диагностику со следующими важными заболеваниями: бронхиальной астмой, ТБ, бронхоэктазами и хронической сердечной недостаточностью. Кашель и связанная с ним продукция мокроты обычно являются первыми симптомами и часто рассматриваются как кашель курильщика. Кровохарканье может осложнять обострения ХОБЛ, однако его причиной нельзя считать ХОБЛ до тех пор, пока не проведено тщательное обследование. Обратиться за медицинской помощью пациента обычно заставляет одышка. Для будущей оценки необходимо количественно определить степень ее выраженности. Часто это делается оценкой нагрузки, которую может выполнить пациент до того, как одышка заставит его остановиться. 22 ДИАГНОСТИКА Сбор жалоб диагностического и поиска анамнеза заболевания. обнаруживают На основные первом симптомы этапе ХОБЛ: хронический кашель, выделение мокроты и одышку. Изучая анамнез, большое внимание уделяют определению факторов риска развития ХОБЛ (курение и табачный дым, промышленная пыль и химикаты, дым домашних отопительных приборов и гарь от приготовления пищи). Это связано с тем, что болезнь начинает развиваться задолго до возникновения выраженных симптомов и длительное время протекает без ярких клинических признаков. По мере развития клинические симптомы начинают становиться все более яркими, а ХОБЛ - неуклонно прогрессировать. Оценивая характер и интенсивность курения, необходимо определить индекс курящего человека, который подсчитывают следующим образом: количество выкуриваемых сигарет в день умножают на стаж курения в годах и делят на 20 (количество сигарет в пачке). Если этот индекс превышает 10 пачка/лет, то его следует считать достоверным фактором риска развития ХОБЛ. Выраженность основных симптомов зависит от степени тяжести заболевания и фазы течения: стабильное или обострение. Стабильным считают состояние, когда прогрессирование заболевания можно обнаружить при длительном динамическом наблюдении за больным (6-12 мес), а выраженность симптомов существенно не меняется в течение недель и даже месяцев. Обострение характеризуется ухудшением состояния больного, усилением симптомов и функциональными расстройствами, возникающими внезапно или постепенно и продолжающимися не менее пяти дней. Кашель - необходимо установить частоту его возникновения и интенсивность. Он является наиболее ранним симптомом, проявляющимся к 40-50 годам жизни и отмечается ежедневно или носит характер перемежающегося: чаще наблюдается днем, редко ночью. Мокрота, как правило, выделяется в небольшом количестве утром (редко 23 > 50 мл в сутки), имеет слизистый характер. Появление гнойной мокроты и увеличение ее количества — признаки обострения заболевания. Появление крови в мокроте дает основание заподозрить иную причину кашля (рак легких, туберкулез или бронхоэктазы), хотя прожилки крови в мокроте могут появляться у больного ХОБЛ как результат упорного надсадного кашля. Хронический кашель и избыточная продукция мокроты в большинстве случаев задолго предшествуют вентиляционным расстройствам, приводящим к развитию одышки. Одышка - является кардинальным признаком ХОБЛ и служит тем поводом, по которому основная масса больных обращается к врачу, так как она — основной фактор, ограничивающий их физическую активность. Довольно часто диагноз ХОБЛ устанавливается именно на этой стадии заболевания. Одышка, ощущаемая при физической нагрузке, возникает в среднем на 10 лет позже кашля. Крайне редко дебют заболевания может начинаться с одышки. Это бывает при наличии эмфиземы, которая развивается в тех ситуациях, когда человек контактирует на производстве с мелкодисперсными (менее 5 мкм) поллютантами. По мере снижения легочной функции одышка становится все более выраженной и может варьировать в очень широких пределах: от ощущения нехватки воздуха при привычных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности. Одышка при ХОБЛ характеризуется нарастанием, постоянством, усилением при физической нагрузке и при респираторных инфекциях. Кроме того, больного могут беспокоить утренняя головная боль, сонливость днем и бессонница ночью вследствие гипоксии и гиперкапнии, развивающихся на поздних стадиях заболевания. При сборе анамнеза уделяется внимание изучению факторов, провоцирующих обострение заболевания: бронхолегочная инфекция, повышенное воздействие экзогенных повреждающих факторов, неадекватная физическая нагрузка. По мере прогрессирования заболевания промежутки между обострениями становятся короче, а при нарастании тяжести приобретают практически персистирующий характер. Уточняется наличие сопутствующих заболеваний 24 (патология сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта), встречающихся более чем у 90 % больных ХОБЛ и оказывающих влияние на тяжесть ХОБЛ и характер комплексной медикаментозной терапии. Выясняются эффективность и переносимость ранее назначавшейся терапии, регулярность ее выполнения пациентом. Физикальное обследование. Осмотр больного 1. Оценка внешнего вида пациента, его поведения, реакции дыхательной системы на разговор, движение по кабинету. Признаки тяжелого течения ХОБЛ - собранные "трубочкой" губы и вынужденное положение. 2. Оценка окраски кожных покровов, которая определяется сочетанием гипоксии, гиперкапнии и эритроцитоза. Центральный серый цианоз обычно служит проявлением гипоксемии; если он сочетается с акроцианозом, то это, как правило, указывает на наличие сердечной недостаточности. 3. Осмотр грудной клетки. Признаки тяжело протекающей ХОБЛ: - деформация грудной клетки, "бочкообразная" форма; - малоподвижная при дыхании; - парадоксальное втягивание (западение) нижних межреберных промежутков на вдохе (признак Хувера); - участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, брюшного пресса; - значительное расширение грудной клетки в нижних отделах. 4. Перкуссия грудной клетки. Признаками эмфиземы являются коробочный перкуторный звук и опущенные нижние границы легких. 5. Аускультативная картина: - признаки эмфиземы: жесткое или ослабленное везикулярное дыхание в сочетании с низким стоянием диафрагмы; - синдром обструкции: сухие свистящие хрипы, которые усиливаются при форсированном выдохе, в сочетании с усиленным выдохом. У пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания 25 выделяют две клинические формы: - эмфизематозная (панацинарная эмфизема, "розовые пыхтелки"); - бронхитическая (центроацинарная эмфизема, "синие отёчники"). Выделение двух форм ХОБЛ имеет прогностическое значение. При эмфизематозной форме декомпенсация легочного сердца происходит в более поздние стадии по сравнению с бронхитической формой. Нередко отмечается сочетание этих двух форм заболевания. По клиническим признакам выделяют две основные фазы течения ХОБЛ: стабильную и обострение заболевания. Стабильное состояние - прогрессирование заболевания можно обнаружить только при длительном динамическом наблюдении за больным, а выраженность симптомов существенно не меняется в течение недель и даже месяцев. Обострение - ухудшение состояния больного, которое сопровождается нарастанием симптоматики и функциональными расстройствами и длится не менее 5 дней. Обострения могут иметь постепенное начало или проявляться стремительным ухудшением состояния больного с развитием острой дыхательной и правожелудочковой недостаточности. Лабораторная диагностика 1. Исследование газового состава крови проводят пациентам при нарастании одышки, снижении значений OФВ1 менее 50% от должного, пациентам с клиническими признаками дыхательной недостаточности или недостаточности правых отделов сердца. Критерий дыхательной недостаточности (при дыхании воздухом на уровне моря) - РаО2 менее 8,0 кПа (менее 60 мм рт.ст.) вне зависимости от повышения РаСО2. Взятие проб для анализа предпочтительнее проводить методом пункции артерии. 2. Общий анализ крови: - при обострении: нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ; - при стабильном течении ХОБЛ существенные изменения содержания 26 лейкоцитов отсутствуют; - при развитии гипоксемии наблюдается полицитемический синдром (повышение числа эритроцитов, высокий уровень Hb, низкая СОЭ, повышение гематокрита > 47% у женщин и > 52% у мужчин, повышенная вязкость крови); - выявленная анемия может быть причиной возникновения или усиления одышки. 3. Иммунограмма осуществляется для выявления признаков иммунной недостаточности при неуклонном прогрессировании ХОБЛ. 4. Коагулограмма проводится при полицитемии для подбора адекватной дезагрегирующей терапии. 5. Цитология мокроты проводится для выявления воспалительного процесса и его выраженности, а также выявления атипичных клеток (учитывая пожилой возраст большинства больных ХОБЛ всегда присутствует онкологическая настороженность). 6. Культуральное исследование мокроты проводится для идентификации микроорганизмов и подбора рациональной антибиотикотерапии при наличии постоянной или гнойной мокроты. Инструментальная диагностика 1. Спирометрия - общепринятый метод регистрации бронхиальной обструкции. При проведении исследования оценивают форсированный выдох за первую секунду (OФВ1) и форсированную жизненную ёмкость легких (ФЖЕЛ). О присутствии хронического ограничения воздушного потока или хронической обструкции свидетельствует постбронходилататорное снижение отношения OФВ1/ФЖЕЛ менее 70% от должной величины. Данное изменение регистрируется, начиная с I стадии заболевания (легкое течение ХОБЛ). Постбронходилатационный показатель OФВ1 обладает высокой степенью воспроизводимости при правильном выполнении маневра и позволяет мониторировать состояние бронхиальной проходимости и ее вариабельность. 27 Бронхиальная обструкция считается хронической, если она регистрируется, как минимум, 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию. Бронходилатационный тест проводят: - с β2-агонистами короткого действия (вдыхание 400 мкг сальбутамола или 400 мкг фенотерола), оценка проводится через 30 минут; - с М-холинолитиками (вдыхание ипратропия бромида 80 мкг), оценка проводится через 45 минут; - возможно проведение теста с комбинацией бронхолитических препаратов (фенотерол 50 мкг + ипратропия бромид 20 мкг - 4 дозы). Для правильного выполнения бронходилатационного теста и избежания искажения результатов необходима отмена проводимой терапии в соответствии с фармакокинетическими свойствами принимаемого препарата: - β2-агонисты короткого действия - за 6 часов до начала теста; - длительнодействующие β2-агонисты - за 12 часов; - пролонгированные теофиллины - за 24 часа. Расчет прироста OФВ1 [ОФВ1 абс. (мл) = ОФВ1 дилат. (мл) минус ОФВ1 исх. (мл)]. Прирост ОФВ1 в процентах рассчитывают по следующей формуле: ОФВ1 исх (%) = [ОФВ1 дилат. (мл) минус ОФВ1 исх. (мл)] : [ОФВ1 исх. (мл) Х100%]. Величина прироста ОФВ1 более 15% от исходного, или более 200 мл свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции, о положительном результате теста. У больных ХОБЛ прирост ОФВ1 составляет менее 12% (или 200 мл) от исходного, у пациентов с бронхиальной астмой превышает 15%. Нормализации показателя ОФВ1 у больных ХОБЛ практически никогда не происходит, в то же время отрицательный результат теста с бронхолитика-ми (прирост менее 15%) не исключает увеличения ОФВ1 на большую величину в процессе длительного адекватного лечения. 2. Рентгенография органов грудной клетки. Первичное рентгенологическое обследование осуществляется для исключения других заболеваний (рак 28 легких, туберкулез и др.), сопровождающихся аналогичными с ХОБЛ клиническими симптомами. При легкой степени ХОБЛ существенные рентгенологические изменения, как правило, не обнаруживаются. При обострении ХОБЛ рентгенологическое исследование проводится для исключения развития осложнений (пневмония, спонтанный пневмоторакс, плевральный выпот). Рентгенография органов грудной клетки позволяет выявить эмфизему. На увеличение объема легких указывают: - на прямой рентгенограмме - плоская диафрагма и узкая тень сердца; - на боковой рентгенограмме - уплощение диафрагмального контура и увеличение ретростернального пространства. Подтверждением наличия эмфиземы может служить присутствие на рентгенограмме булл - определяются как рентгенопрозрачные пространства более 1 см в диаметре с очень тонкой аркообразной границей. 3. Пульсоксиметрия. У всех пациентов с хронической обструктивной болезнью легких рекомендуется использование пульсоксиметрии для оценки насыщения гемоглобина кислородом (SaO2). В норме насыщение артериальной крови кислородом (сатурация) – 95%-100%. Но при хронической обструктивной болезни легких происходит снижение данного показателя. Обычно при ХОБЛ целевой уровень сатурации составляет 88-92%. 4. Компьютерная томография органов грудной клетки требуется в следующих ситуациях: - когда имеющиеся симптомы несоразмерны спирометрическим данным; - для уточнения изменений, выявленных при рентгенографии органов грудной клетки; - для оценки показаний к оперативному лечению. КТ имеет более высокую чувствительность и специфичность для диагностики эмфиземы по сравнению с рентгенографией. При помощи КТ на ранних стадиях развития также возможно идентифицировать специфический анатомический тип эмфиземы (панацинарная, парасептальная). 29 центроацинарная, При КТ у многих больных с ХОБЛ выявляется патогномоничная для данного заболевания саблевидная деформация трахеи. Поскольку стандартное КТ-исследование проводится на высоте вдоха, когда незаметна избыточная воздушность участков легочной ткани, при подозрении на ХОБЛ следует дополнять КТ томографией на выдохе. КТВР позволяет оценить тонкую структуру легочной ткани и состояние мелких бронхов. Состояние легочной ткани при нарушении вентиляции у больных с обструктивными изменениями изучается в условиях экспираторной КТ. При использовании этой методики КТВР выполняется на высоте задержанного выдоха. В зонах нарушенной бронхиальной проходимости выявляются участки повышенной воздушности - "воздушные ловушки", которые приводят к гиперинфляции. Данное явление происходит в результате повышения податливости легких и уменьшения их эластической тяги. Во время выдоха обструкция дыхательных путей обуславливает задержку воздуха в легких изза неспособности пациента полноценно выдохнуть. Показатели "воздушной ловушки" (типа IC - inspiratory capacity, ёмкость вдоха) более близко соотносятся с состоянием дыхательных путей пациента с ХОБЛ, чем показатель OФВ1. 5. Электрокардиография в большинстве случаев позволяет исключить кардиальный генез респираторной симптоматики. В ряде случаев ЭКГ позволяет выявить признаки гипертрофии правых отделов сердца при развитии легочного сердца как осложнения ХОБЛ. 6. Эхокардиография позволяет оценить и выявить признаки легочной гипертензии, дисфункции правых (а при наличии изменений - и левых) отделов сердца и определить степень выраженности легочной гипертензии. 7. Исследование с физической нагрузкой (шаговая проба). В начальных стадиях заболевания нарушения диффузионной способности и газового состава крови могут отсутствовать в покое и проявляться только при физической нагрузке. Проведение пробы с физической нагрузкой рекомендуется для объективизации и документирования степени снижения 30 толерантности к нагрузке. Проба с физической нагрузкой проводится в следующих случаях: - когда выраженность одышки не соответствует снижению значений ОФВ1; - для контроля за эффективностью проводимой терапии; - для отбора больных на реабилитационные программы. Наиболее часто в качестве шаговой пробы применяется тест с 6минутной ходьбой, который может быть выполнен в условиях амбулаторной практики и является наиболее простым средством для индивидуального наблюдения и мониторирования течения заболевания. Стандартный протокол теста с 6-минутной ходьбой включает инструктаж пациентов о целях теста, затем им предлагают ходить по измеренному коридору в собственном темпе, стараясь пройти максимальное расстояние в течение 6 минут. Пациентам разрешено останавливаться и отдыхать во время теста, возобновляя ходьбу после отдыха. В соответствие с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 10 марта 2022 г. № 151н "Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при хронической обструктивной болезни легких (диагностика и лечение)” медицинские услуги для диагностики заболевания, состояния: Лабораторные методы исследования Код Наименование Усредненный Усредненный медицинской медицинской услуги показатель показатель частоты кратности предоставления применения 0,0063 1 0,13 1 услуги A09.05.073 Определение активности альфа-1- антитрипсина в крови B03.016.003 Общий (клинический) 31 анализ крови развернутый Инструментальные методы исследования Код Наименование Усредненный Усредненный медицинской медицинской услуги показатель показатель частоты кратности предоставления применения 0,031 1 0,13 1 0,13 1 0,13 1 0,0013 1 услуги A06.09.005 Компьютерная томография органов грудной полости A06.09.007 Рентгенография легких A12.09.001 Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков A12.09.002 Исследование спровоцированных дыхательных объемов A12.09.002.002 Исследование дыхательных объемов при провокации физической нагрузкой A12.09.005 Пульсоксиметрия 0,13 1 A12.10.005 Велоэргометрия 0,0013 1 32 ЛЕЧЕНИЕ Немедикаментозное: 1. Прекращение курения - первый обязательный шаг в программе лечения ХОБЛ, а также единственный наиболее эффективный способ, который позволяет уменьшить риск развития ХОБЛ и предотвратить прогрессирование заболевания. 2. Руководство по лечению табачной зависимости содержит 3 программы: А) Длительная лечебная программа с целью полного отказа от курения предназначена для пациентов с твёрдым желанием бросить курить. Б) Короткая лечебная программа с целью снижения курения и усиления мотивации к отказу от курения. В) Программа снижения интенсивности курения, предназначенная для пациентов, которые не желают бросать курение, но готовы снизить его интенсивность. 3. Производственные вредности. Первичные профилактические мероприятия заключаются в элиминации или сокращении влияния различных патогенных субстанций на рабочем месте. Не менее важна вторичная профилактика - эпидемиологический контроль и раннее выявление ХОБЛ. 4. Кислородотерапия. Больным с хронической дыхательной недостаточностью проводят постоянную многочасовую малопоточную (> 15 ч в сутки) кислородотерапию, которая пока остается единственным методом, способным снизить летальность при крайне тяжелой стадии ХОБЛ Медикаментозное: При назначении фармакотерапии рекомендуется ставить целью достижение контроля симптомов и уменьшение будущих рисков – т.е. обострений ХОБЛ и смертности Препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей (Бронходилататоры) 33 К бронходилататорам относят селективные бета2-адреномиметики и антихолинергические средства, включающие короткодействующие – Салметерол 50 мкг 2р/сут, Формотерол 12 мкг 2р/сут (продолжительность эффекта 3-6 ч) и длительнодействующие - Сальбутамол, Фенотерол 200-400 мкг по треб. (продолжительность эффекта 12-24 ч). Селективные бета2-адреномиметики - Для лечения ХОБЛ рекомендуется использовать следующие длительнодействующие β2-агонисты (ДДБА, АТХ селективные бета2адреномиметики): формотерол 12-48мкг, индакатерол 150-300мкг 1 р/сут, - При лечении пациентов с ХОБЛ с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями назначением ДДБА рекомендуется оценивать риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Антихолинергические средства Для лечения ХОБЛ рекомендуется использовать длительнодействующее антихолинергическее средство (ДДАХ): - тиотропия бромид 500 мкг 3-4 р/сут. Комбинации бронходилататоров Рекомендуется использование фиксированных комбинаций ДДАХ/ДДБА: вилантерол + умеклидиния бромид, гликопиррония бромид + индакатерол, олодатерол + тиотропия бромид, аклидиния бромид + формотерол. Ингаляционные глюкокортикостероиды и их комбинации с β2- адреномиметиками Комбинацию ИГКС/ДДБА рекомендуется назначать пациентам с ХОБЛ с эозинофилией крови. Пациентам с ХОБЛ и частыми обострениями (2 и более среднетяжелых обострений в течение 1 года или хотя бы 1 тяжелое обострение, потребовавшее госпитализации) также рекомендуется назначение ИГКС в дополнение к ДДБА. Пациентам с невыраженными симптомами ХОБЛ, высоким риском обострений и без эозинофилии крови с одинаковой степенью доказательности рекомендуется назначать 34 ДДАХ или ИГКС/ДДБА. Пациентам с ХОБЛ с сохранной функцией легких и отсутствием повторных обострений в анамнезе не рекомендуется использование ИГКС Рофлумиласт Рофлумиласт подавляет связанную с ХОБЛ воспалительную реакцию посредством ингибирования фермента фосфодиэстеразы-4 и повышения внутриклеточного содержания циклического аденозинмонофосфата. Рофлумиласт рекомендуется назначать пациентам с ХОБЛ с ОФВ1 < 50% от должного, с хроническим бронхитом и частыми обострениями, несмотря на применение ДДБД для уменьшения частоты среднетяжелых и тяжелых обострений. Рофлумиласт не рекомендуется назначать для уменьшения симптомов ХОБЛ. Пероральные глюкокортикостероиды Рекомендуется избегать длительного лечения пероральными ГКС пациентов с ХОБЛ, поскольку такое лечение может ухудшить их отдаленный прогноз. Теофиллин Относительно точного механизма действия теофиллина сохраняются разногласия, но этот препарат обладает и бронходилатационной, и противовоспалительной активностью. Теофиллин значимо улучшает легочную функцию при ХОБЛ и, возможно, улучшает функцию дыхательной мускулатуры, но при этом повышает риск НЯ. Есть данные о том, что низкие дозы теофиллина (100 мг 2 р/сут) статистически значимо уменьшают частоту обострений ХОБЛ. - Теофиллин рекомендуется для лечения ХОБЛ в качестве дополнительной терапии у пациентов с тяжелыми симптомами - При назначении теофиллина рекомендуется контролировать его концентрацию в крови и корректировать в зависимости от полученных результатов дозу препарата. Антибактериальные препараты Назначение азитромицина в режиме длительной терапии по 250 мг/сут 35 или 500 мг каждые 3 суток/неделю рекомендуется пациентам с ХОБЛ с бронхоэктазами и частыми гнойными обострениями. Тактика лечения стабильной ХОБЛ В I стадии ХОБЛ: продолжаются профилактические мероприятия (отказ от курения, ЛФК). Назначаются бронхолитики короткого действия ((32агонисты или холинолитики) по потребности: сальбутамол 100 мкг, фенотерол (беротек) 200 мкг или ипратропия бромид (атровент) 20 мкг. При II стадии ХОБЛ присоединяются бронхолитики длительного действия (холинолитики или р2-агонисты) на постоянной основе: тиотропия бромид (спирива) 18 мкг или сальметерол (серевент) 50 мкг, формотерол (форадил) 12, 24 мкг. При III и IV стадиях ХОБЛ желательно комбинировать один из (і2агонистов длительного действия с холинолитиком длительного действия. Метилксантины - препараты второй линии и назначаются при непереносимости ингаляционных средств либо в качестве аддитивного средства при неэффективности р2-агонистов, холинолитиков или их комбинации. Добавление к бронхолитической терапии ИГКС при ОФВ1 < 50% от должного и при частых обострениях ХОБЛ. Наиболее эффективно использование комбинированных препаратов, содержащих в своем составе ИГКС и (32-агонист длительного действия. Систематическое использование в лечении спейсеров, небулайзеров. При крайне тяжелом течении ХОБЛ курсы приема системных ГКС (преднизолон 20 мг в сутки, в течение 1 - 2 недель). Муколитики - при обострениях, у пациентов с вязкой трудноотходящей мокротой. Длительная кислородотерапия - при хронической дыхательной недостаточности. 36 ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ 1. Значительное усиление интенсивности симптомов(например внезапное развитие одышки в покое). 2. Обострение ХОБЛ тяжелой степени (в стабильном состоянии ОФВ< 30%). 3. Нет улучшения симптомов в ответ на начальную терапию обострения. 4. Тяжелая одышка, не купирующаяся начальными средствами неотложной терапии. 5. Постоянная или нарастающая гипоксемия (PaО2 < 50 мм рт.ст.) и/или тяжелая/прогрессирующая гиперкапния (PaCО2 > 70 мм рт.ст.), и/или тяжелый/нарастающий респираторный ацидоз (pH < 7,30). 37 ЭКСПЕРТИЗА ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ При проведении ЭВН учитывается характер течения выраженности бронхиальной обструкции, наличие осложнений и их выраженность, а также социальные факторы, из которых наиболее важными являются профессия больного и наличие производственных вредностей. Легкое течение ХОБЛ характеризуется редкими обострениями (не более 2 раз в год), умеренными нарушениями функции внешнего дыхания (ЖЕЛ 7084% от должного, ОФВ1 – 55-74%), развитием дыхательной недостаточности Фогельсону). Субъективные и объективные проявления заболевания выражены не резко. Показатели анализов крови находятся на верхней границе нормы или незначительно повышены. Средняя степень тяжести ХОБЛ характеризуется наступлением обострений не реже 3-4 раз в год, значительными нарушениями ФВД (ЖЕЛ – 50-69%, ОФВ1 – 55-74%, ДН II степени). Субъективные и объективные признаки выражены отчетливо, выявляются при умеренном физическом напряжении. Тяжелое течение ХОБЛ характеризуется частыми обострениями (более 4 раз в году), резко выраженными ФВД (ЖЕЛ – менее 60% от должной, ОФВ1 – менее 35%, ДН III степени). Развивается ХЛС, СН. Временная нетрудоспособность при легкой степени тяжести составляет 12 – 14 дней, при среднетяжелом – 21 день. Через 5 дней после восстановления показателей ФВД до уровня исходных больной может быть выписан на работу. При тяжелом течении больные полностью утрачивают трудоспособность, им устанавливается II группа инвалидности с 3 степенью ограничения жизнедеятельности. Больные с ДН III в сочетании с Н IIБ нуждаются в постороннем уходе, им устанавливается I группа инвалидности. Порядок осуществления экспертизы временной нетрудоспособности проводится в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 01.09.2020 г. N 925н "Об 38 утверждении Порядка выдачи и оформления листков нетрудоспособности, включая порядок формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа " Сроки временной нетрудоспособности устанавливаются согласно письму ФСС Российской Федерации от 01.09.2000 N 02-18/10-5766 "Об ориентировочных сроках временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах». Код по Номер Наименование МКБ-10 строки по болезни форме Особенности Ориентировочные по клинического сроки ВН (в днях) N МКБ-10 течения болезни, вида 16-ВН лечения и пр. J44.8 51,52 Хронический 14-20 бронхит астматический (обструктивный) 39 МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 20 февраля 2006 г. N95 "О порядке и условиях признания лица инвалидом" (с изменениями и дополнениями): 1. Признание лица (далее - гражданин) инвалидом осуществляется федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы: Федеральным бюро медико-социальной экспертизы (далее Федеральное бюро), главными бюро медико-социальной экспертизы (далее главные бюро), а также бюро медико-социальной экспертизы в городах и районах (далее - бюро), являющимися филиалами главных бюро. 2. Признание гражданина инвалидом осуществляется при проведении медико-социальной экспертизы исходя из комплексной оценки состояния организма функциональных, гражданина на социально-бытовых, основе анализа его клинико- профессионально-трудовых и психологических данных с использованием классификаций и критериев, утверждаемых Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации. 3. Медико-социальная экспертиза проводится для установления структуры и степени ограничения жизнедеятельности гражданина и его реабилитационного потенциала. 4. Специалисты бюро (главного бюро, Федерального бюро) обязаны ознакомить гражданина (его законного или уполномоченного представителя) с порядком и условиями признания гражданина инвалидом, а также давать разъяснения гражданам по вопросам, связанным с установлением инвалидности. 5. Условиями признания гражданина инвалидом являются: а) нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами; 40 б) ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата гражданином способности самообслуживание, или самостоятельно возможности передвигаться, осуществлять ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью); в) необходимость в мерах социальной защиты, включая реабилитацию и абилитацию. 6. Наличие одного из указанных настоящих Правил условий не является основанием, достаточным для признания гражданина инвалидом. 7. В зависимости от степени выраженности стойких расстройств функций организма, возникших в результате заболеваний, последствий травм или дефектов, гражданину, признанному инвалидом, устанавливается I, II или III группа инвалидности, а гражданину в возрасте до 18 лет - категория "ребенок-инвалид". 8. Инвалидность I группы устанавливается на 2 года, II и III групп - на 1 год. 41 В соответствии с Приказом Министерства труда и социальной защиты РФ от 27.08.2019 № 585н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» (с изменениями от 06.10.2021г. Пр. № 680н): N п/п Классы болезней Блоки Наименования Рубрика Виды (по МКБ-10) болезней болезней, травм МКБ-10 стойких (по или дефектов и их (код) расстройств МКБ-10) последствия функций организма человека. Рубрика МКФ 10 Болезни органов дыхания (класс X) и патология с поражением преимущественно органов дыхания, представленная в других классах болезней J00 J99 42 КлиникоКоличественная функциональная оценка (%) характеристика стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами 10.1 Хронические болезни нижних дыхательных путей (исключая астму) Болезни легкого, вызванные внешними агентами Другие респираторные болезни, поражающие главным образом интерстициальную ткань Гнойные и некротические состояния нижних дыхательных путей Другие болезни органов дыхания Единственное легкое (врожденное, после J40 J47 J60 J70 J80 J84 J85 J86 J95 43 пульмонэктомии) Саркоидоз Врожденные аномалии (пороки развития) органов дыхания J99 Z92.4 D86 Q30Q34 Нарушение функции дыхательной системы; МКФ: B 440 10.1.1 - 449 44 Легкая или среднетяжелая форма течения заболевания, последствия оперативных вмешательств, с бронхиальной обструкцией на фоне базисной 10-30 терапии (GOLD 1: ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, ОФВ1 >= 80%) без хронической дыхательной недостаточности (ДН 0) либо с признаками ДН I степени Нарушения Среднетяжелая 40 - 60 функций форма течения дыхательной заболевания, системы, последствия сердечнооперативных сосудистой вмешательств, с системы, бронхиальной нарушение обструкцией на психических фоне базисной функций; терапии МКФ: B 410 (GOLD 2: 10.1.2 - 429, B 440 - ОФВ1/ФЖЕЛ < 449, B 110 - 70%, 50% >= 139, B 140 - ОФВ1 < 80%), 45 189, B 198, B ДН II степени; 199 преходящей или постоянной легочной гипертензией (ХСН 0 или ХСН 1 стадии) Нарушения функций дыхательной системы, сердечнососудистой системы, нарушение психических функций; МКФ: B 410 Среднетяжелая 70 - 80 и тяжелая форма течения заболевания, последствия оперативных вмешательств, с бронхиальной обструкцией на фоне базисной терапии (GOLD 3: - 429, B 440 ОФВ1/ФЖЕЛ < 449, B 110 - 70%, 30% >= ОФВ1 < 50%) с 139, B 140 ДН II, III 10.1.3 46 189, B 198, B степени, ХСН IIA стадии 199 Нарушения функций дыхательной системы, сердечнососудистой системы, нарушение психических функций; МКФ: B 410 - 429, B 440 - 449; B 110 - 139, B 140 - 189, B 198, B 199 10.1.4 Тяжелая форма 90 - 100 течения заболевания, последствия оперативных вмешательств с бронхиальной обструкцией (GOLD 4: ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, ОФВ1 < 30%), наличие осложнений, ДН III степени, ХСН IIБ, III стадии 47 ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ В соответствии с приказом от 15 марта 2022 г. N 168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» устанавливается диспансерное наблюдение. Диспансерное наблюдение представляет собой проводимое с определенной периодичностью необходимое обследование лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц. Диспансерное наблюдение устанавливается в течение 3-х рабочих дней после: 1) установления диагноза при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях; 2) получения пациентом выписного эпикриза из медицинской карты стационарного больного по результатам оказания медицинской помощи в стационарных условиях. 48 ПЕРЕЧЕНЬ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ, ИНЫХ СОСТОЯНИЙ, ПРИ НАЛИЧИИ КОТОРЫХ УСТАНАВЛИВАЕТСЯ ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ВЗРОСЛЫМ НАСЕЛЕНИЕМ ВРАЧОМ-ТЕРАПЕВТОМ Хроническое заболевание, функциональное расстройство, иное состояние, при наличии которых устанавливается диспансерное наблюдение 17 J44.0 Хроническая обструктивная легочная болезнь с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей J44.8 Другая уточненная хроническая обструктивная легочная болезнь J44.9 Хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная N п/п Код по МКБ 10 Минимальная Контролируемые Длительность периодичность показатели диспансерного диспансерных состояния здоровья наблюдения приемов (осмотров, в рамках консультаций) проведения диспансерного наблюдения В соответствии с клиническими рекомендациями, но не реже 1 - 3 раз в год Отсутствие или уменьшение частоты обострений; функция внешнего дыхания <11> (согласно клиническим рекомендациям); сатурация кислорода в крови (согласно клиническим рекомендациям) 49 Пожизненно Примечания Прием (осмотр, консультация) врачапульмонолога (по медицинским показаниям) САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Осуществляется в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 сентября 2020 г. № 1029н «Об утверждении перечней медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения». Медицинские показания для санаторно-курортного лечения взрослого населения с болезнями органов дыхания (класс X по МКБ-10): N Код п/п заболевания по МКБ-10 8. Наименование заболевания Другая уточненная хроническая обструктивная легочная болезнь J44.8 Форма, стадия, фаза, степень тяжести заболевания Хроническая обструктивная болезнь легких, легкого и среднетяжелого течения (I и II стадии), в фазе ремиссии, при наличии дыхательной недостаточности не выше I степени Курорты, санаторнокурортные организации <2> Санаторнокурортные организации. Курорты: 1) бальнеологические с углекислыми, хлоридными натриевыми водами; 2) климатические; 3) грязевые Согласно Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 сентября 2020 г. № 1029н «Об утверждении перечней медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения», существуют следующие медицинские противопоказания для санаторнокурортного лечения: 1. Заболевания в острой и подострой стадии, в том числе острые инфекционные заболевания до окончания периода изоляции. 2. Заболевания, передающиеся половым путем. 3. Хронические заболевания в стадии обострения. 4. Бактерионосительство инфекционных заболеваний. 50 5. Заразные болезни глаз и кожи. 6. Паразитарные заболевания. 7. Заболевания, сопровождающиеся стойким болевым синдромом, требующим постоянного приема наркотических средств и психотропных веществ, включенных в списки I и II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, зарегистрированных в качестве лекарственных препаратов. 8. Туберкулез любой локализации в активной стадии (для санаторно- курортных организаций нетуберкулезного профиля). 9. Новообразования неуточненного характера (при отсутствии письменного подтверждения в медицинской документации пациента о том, что пациент (законный представитель пациента) предупрежден о возможных рисках, связанных с осложнениями заболевания в связи с санаторнокурортным лечением). 10. Злокачественные новообразования, требующие противоопухолевого лечения, в том числе проведения химиотерапии. 11. Эпилепсия с текущими приступами, в том числе резистентная к проводимому лечению. 12. Эпилепсия с ремиссией менее 6 месяцев (для санаторно-курортных организаций не психоневрологического профиля). 13. Психические расстройства и расстройства поведения в состоянии обострения или нестойкой ремиссии, в том числе представляющие опасность для пациента и окружающих. 14. Психические расстройства и расстройства поведения, вызванные употреблением психоактивных веществ. 15. Кахексия любого происхождения. 16. Неизлечимые прогрессирующие заболевания и состояния, требующие оказания паллиативной медицинской помощи. 51 ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ Согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ от 27.04.2021 года №404н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения», диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, включающий в себя профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований, проводимых в целях оценки состояния здоровья и осуществляемых в отношении определенных групп населения в соответствии с законодательством Российской Федерации. Диспансеризация проводится в 2 этапа: На 1 этапе путем первичного скрининга формируются диспансерные группы. Производится анкетирование граждан с целью выявления факторов риска и наследственной предрасположенности. Первичный скрининг включает в себя: - анкетирование; - антропометрию (измерение роста, веса, окружности талии, ИМТ); - флюорография. На 2 этапе при выявлении факторов риска пациент направляется на консультацию к врачу пульмонологу. Где проводят дополнительные обследования: бронходилатационный тест и спирометрию. В конце пациенту устанавливается группа здоровья IIIа. 52 ЗАКЛЮЧЕНИЕ В данной курсовой работе на тему «Хроническая обструктивная болезнь легких» овладел навыками постановки диагноза: научился сбору жалоб и анамнеза, проведению физикального обследования пациента, назначению лабораторных и инструментальных методов обследования на основе клинических рекомендаций и стандартов оказания медицинской помощи, правилам назначения и выписывания лекарственных препаратов в соответствии с нормативно-правовыми актами, методикам проведения экспертизы временной нетрудоспособности. Освоил отбор и направление пациентов на МСЭ и санаторно-курортное лечение, а также проведение профилактических мероприятий ( ранняя диагностика заболеваний и факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний, проведению диспансерного наблюдения за пациентами со 2 , 3а и 3б группами здоровья) 53 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Овчаренко С.И. Хроническая обструктивная болезнь легких: реальная ситуация в России и пути ее преодоления / С.И. Овчаренко // Пульмонология. – 2011 - №6. – С.69-72. 2. Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2021. 3. Постановление Правительства РФ от 20 февраля 2006 г. N 95 "О порядке и условиях признания лица инвалидом" (с изменениями и дополнениями). 4. Приказ Министерства труда и социального развития РФ от 27.08.2019 г. № 585н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» (с изменениями от 06.10.2021г. Пр. № 680н)». 5. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 01.09.2020 года № 925н «Об утверждении порядка выдачи и оформления листков нетрудоспособности, включая порядок формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа». 6. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 27.04.2021 года №404н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения». 7. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28.09.2020 г. № 1029н (ред. от 13.10.2022) «Об утверждении перечней медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения». 8. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10.03.2022 N 151н «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при хронической обструктивной болезни легких (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)». 9. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15.03.2022 года №168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми». 54