МИНОБРНАУКИ РОССИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Тульский государственный университет» Медицинский институт Кафедра «Пропедевтики внутренних болезней» Утверждено на заседании кафедры «Пропедевтики внутренних болезней» «21» января 2021 г., протокол № 6 И.о.заведующего кафедрой ________________________Ю.Л.Веневцева МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО НАПИСАНИЮ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ по дисциплине (модулю) ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ основной профессиональной образовательной программы высшего образования – программы специалитета по специальности 31.05.01 Лечебное дело со специализацией: Лечебное дело Форма обучения: очная Идентификационный номер образовательной программы: 310501-01-21 Тула – 2021 ЛИСТ СОГЛАСОВАНИЯ рабочей программы дисциплины (модуля) Разработчик: Нехаев С.Г., доцент кафедры ПВБ, к.м.н. _______________ (подпись) 2 Целью написания студентом истории болезни является формирования грамотного и системного обследования вновь поступаюших в стационар больных, знакомство и правильное заполнение медицинской документации. Правильный первичный прием больного, включаюший опрос, осмотр, обследование, а также грамотное заполнение соответствующей документации имеет важное значение для диагностики и правильного лечения пациента. ПРАВИЛА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ 1. История болезни пишется в течение цикла клинических практических занятий и сдается преподавателю не позднее трех учебных дней со дня окончания цикла. 2. В связи с тем, что были неоднократные случаи дублирования материала с электронных источников история болезни пишется в рукописном варианте. 3. История болезни оценивается в баллах. Максимальное количество баллов – 3. 4. Титульный лист истории болезни оформляется в соответствии с представленным ниже образцом. 5. Содержание истории болезни должно быть написано в точном соответствии с данными методическими указаниями (шаблон содержания см. ниже). 3 ОБРАЗЕЦ ТИТУЛЬНОГО ЛИСТА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Тульский государственный университет Медицинский институт Кафедра пропедевтики внутренних болезней ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПО ДИСЦИПЛИНЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ Выполнил студент группы №930… Иванов А.И. Проверил преподователь, доц. Нехаев С.Г. Оценка________________ «____»________________20__г. 4 Тула 20__ г. Содержание истории болезни должно включать в себя следующие данные. АНКЕТНЫЕ ДАННЫЕ Фамилия, имя и отчество больного Возраст Семейное положение Профессия, место работы Местожительство Время поступления в клинику (год, месяц, число) Клинический диагноз (с указанием формы, стадии и степени тяжести заболевания) ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ВО ВРЕМЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ Вначале указать основные ведущие жалобы, затем кратко перечислить остальные жалобы. Каждый симптом заболевания нужно подробно и точно охарактеризовать и по возможности связать с причинами возникновения, например: физическое напряжение, прием или различный характер пищи и др. Выявление жалоб больного должно проводиться путем активного опроса. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ. История настоящего заболевания должна по возможности наиболее точно ( с указанием даты, часов) отражать время возникновения болезни и динамику ее развития от первых симптомов заболевания до момента обследования больного куратором. Необходимо отразить общее состояние здоровья перед возникновением настоящего заболевания. Постараться выяснить причины, вызвавшие это заболевание (физическая или умственная перегрузка, нарушение питания, и др.). Подробно описать первые признаки болезни, а затем в хронологической последовательности отразить возникновение 5 новых признаков и развитие уже имевшихся, выяснить причины, вызвавшие их и выделить периоды ремиссии, указав их длительность. Выяснить характер температурной реакции. При возникновении сыпи точно установить время ее появления, характер и локализацию. Если больной обследовался, выяснить результаты этих исследований и эффективность проводимого лечения ( с указанием препаратов, их дозировки, длительности приема). Указать диагноз при направлении в стационар и диагноз приемного покоя. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ. Находился ли в разъездах или в дороги, не имел ли контакта с приезжими за последнее время. Если приехал, то откуда и не было ли на месте случаев инфекционного заболевания. Не было ли инфекционных заболеваний среди окружающих: дома, на работе, в детских учреждениях, если были, то когда. Не было ли установленных бациллоносителей среди окружения. Санитарное состояние квартиры, наличие паразитов и мух. Не находил ли на себе вшей, не замечал ли следов их укусов на коже. Какой пользуется уборной ( в квартире, во дворе, канализационная, не канализационная). Как содержится уборная. Не употреблял и больной в пищу недоброкачественные продукты ( рыбные, мясные консервы и т.д.). Не ел ли не мытых овощей и фруктов, не употреблял ли в пищу не кипяченое молоко или сырую воду. Откуда берет воду ( водопровод, колонки, колодец и т.д.). Не замечал ли в последнее время на коже повреждений или ранений, ссадин, царапин. Моет ли руки перед едой. Общается ли с животными и какими, были ли заболевания среди животных. Предохранительные прививки: какие, когда, сколько раз, время последней прививки. Наиболее по- дробно описываются данные эпид анамнеза, которые по мнению куратора имеют непосредственное отношение к данному заболеванию. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО Представляет собой краткую медицинскую биографию больного, излагаемую по главным периодам его жизни. Необходимо указать, где родился больной, возраст родителей при рождении его. Родился ли в срок. Общее состояние здоровья и развития, 6 не отстает ли от сверстников в физическом и умственном развитии. Социальнобытовые условия. Когда начал учиться. Легко ли было учиться. Условия труда и характер выполняемой работы в настоящее время. Санитарные условия рабочего помещения: отапливаемое, не отапливаемое, его размер, сухость и сырость, освещение, чистота, вентиляция. Работа на открытом воздухе. Работа ночная или дневная. Вредные моменты работы: не нормальное положение тела, температура, влажность, производственные вредности. Режим труда: продолжительность работы, перерывы во время работы. Семейное положение в настоящее время: холост, женат, замужем. Число членов семьи, живущих вместе с больным. Жилищные условия: квартира, отдельная, коммунальная, общежитие. Помещение: сырое, сухое, темное, светлое, холодное, теплое. Характеристика коммунальных удобств. Условия питания: дома, в столовой, регулярно, нерегулярно, сколько раз в день, употребление горячей пищи или сухоядение. Различные интоксикации: злоупотребление алкоголем, табаком, чаем, кофе, наркомания. С какого возраста и в каком количестве. Время появления менструаций, когда установились, через сколько времени приходят, продолжительность и количество менструальных отделений. Время последней менструации. Начало половой жизни. Количество беременностей и их течение, родов и их осложнений, абортов и их осложнений. Время окончания менструаций. ПЕРЕНЕСЕННЫЕ НЕИНФЕКЦИОННЫЕ И ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ По возможности указать длительность их течения, наблюдавшиеся осложнения и применявшееся лечение. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ - ПРЯМАЯ И КОСВЕННАЯ Туберкулез, вензаболевания, алкоголизм, нервно-психологические заболевания, болезни обмена, злокачественные опухоли, заболевания сердечно-сосудистой системы. ЛЕКАРСТВЕННЫЙ И АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ С чем связана реакция и в чем конкретно проявилась. STATUS PRAESENS. ЧИСЛО, ДЕНЬ БОЛЕЗНИ. 7 (при наличии желтухи - указать день желтухи) Общее состояние больного (степень тяжести). Вид больного (бодрый, угнетенный, эйфоричный). Выражение лица (живое, вялое, безучастное, тоскливое, страдальческое, возбужденное). Положение тела (активное, пассивное, вынужденное, положение "лягавой собаки". Рост, телосложение (правильное, неправильное). Конституция (нормостеническая, астетическая, гиперстеническая). Температура тела. Кожа: чистая, сухая, влажная. Потливость общая и местная с указанием степени (умеренная, сильная). Цвет кожи: нормальный, бледный, красный, желтушный, цианотичный, землистый. Степень выраженности желтухи и ее оттенок. Местный цианоз, акроцианоз. Эластичность, тургор кожи. Воспалительные процессы на кожи. Сыпи время их появления, характерные особенности (Герпес, розеола, петехия, папула, пустула) и их локализация. Кровоизлияния. Расчесы. Шелушение. Пролежни (подробно описать место и характер пролежней). Рубцы. Видимые слизистые и склеры глаз (окраска, иньекция сосудов, энантемы, петехии и др.) Подкожная клетчатка. Степень ее развития, равномерность распределения жирового слоя. Отеки (общие, местные: лица, конечностей, шейной клетчатки и др., степень их выраженности). Подкожная эмфизема. Лимфатическая система. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны, подвижны. При отклонениях описываются величины, консистенция, болезненность, подвижность лимфоузлов, спаянность в кожей, другими тканями или между собой. Наличие или отсутствие лимфангитов. Кости, мышцы и суставы. Болезненность мышц и их ригидность, припухлость и т.д. Кости - аномалии в строении, периоститы ит.д.. Суставы их форма, болезненность, подвижность, деформации т.д.. Состояние кожных покровов над суставами. Органы дыхания. Субъективные жалобы. Боли в груди, их локализация, характер, интенсивность и продолжительность. Кашель сухой, влажный, лающий, его интенсивность. Мокрота, ее характерные особенности. Число дыханий в минуту, глубина, ритм. Объективные данные исследования: нос - дыхание через нос или рот. Движение крыльев носа. Выделение из носа, их запах и вид. Экскориации. Корки. Носовые кровотечения. Зев - краснота. Ангина. Состояние миндалин, 8 их цвет, "пробки". Налеты - их характер и локализация, распространенность, цвет. Изъязвления. Гортань - фонация. Явления стеноза. Грудная клетка - строение. Деформация. Данные перкуссии, сравнительной и топографической. Аускультация легких (характер дыхания, хрипы, шум, трения плевры). Органы кровообращения. Субъективные жалобы - сердцебиение, боли в области сердца, одышка. Объективные данные. Осмотр и пальпация области сердца, крупных сосудов и шейных вен. Верхушечный толчок. Перкуссия сердца. Границы сердца. Аускультация сердца и больших сосудов. Пульс и его свойства: частота, ритм, наполнение, дикротия. Артериальное давление. Органы пищеварения. Субъективные жалобы. Аппетит. Жажда. Глотание, сухость во рту. Неприятный вкус, слюнотечение. Диспепсические явления (тошнота, отрыжка, изжога, рвота). Функции кишечника (запор, метеоризм, понос). Частота испражнений. Объем и характер испражнений. Боли в животе, их локализация и характер, тенезмы, ложные позывы. Рот - слизистая - энантема, налет, пятна Филатова - Коплика, изъязвления, афты. Свободно ли открывается рот. Тризм. Состояние зубов и десен. Запах изо рта, его характер. Язык: влажный, сухой, чистый, лаковый, обложенный; налет на языка - белый, грязно-серый, коричневый (фулигиозный). Тремор языка: дискинезия (симптом Годелье). Отечность языка. Осмотр живота: его величина и форма (нормальный, вздутый),участие в акте дыхания. Перкуссия живота: состояние печеночной тупости, тимпанит, наличие выпотов. Пальпация живота - поверхностная и глубокая (болезненность, местное и общее напряжение брюшной стенки, симптом Блюмберга, определение флюктуации). Пе- чень и селезенка. Их размеры, поверхность, консистенция, болезненность. Перкуторное определение размеров печени (по Курлову) и селезенки. Наличие кожного зуда, его интенсивность. Характеристика нижнего края селезенки. Состояние желчного пузыря. Кишечник. Перистальтика кишечника. Пальпация кишок. Болезненность. Спазм, урчание. Прямая кишка - осмотр заднего прохода (геморроидальные шишки, трещины, свищи и т.д.). Мочеполовая система. Мочеиспускание: произвольное, непроизволь- ное, болезненное, безболезненное, частота, суточное количество мочи. Боли в почечной области, колики. Объективные данные. Пальпация почек. Симптом Пастернацкого. Перкуссия области мочевого пузыря. Цвет мочи. 9 Половые органы: осмотр: эрозии, язвы, папулы, кондиломы, боли, выделения, расстройства менструации, аднекситы, орхиты, эпидимиты. При показаниях - исследования предстательной железы(пальпация) или гинекологическое исследование. Железы внутренней секреции: щитовидная железа, признаки эндокринных расстройств. Нервная система. Объективные жалобы. Головокружение. Головная боль. Локализация, интенсивность и характер. Нарушение сна. Объективные данные. Судороги (клинические, тонические), фибриллярные подергивания, дрожание. Ригидность затылочных мышц. Симптом Кернинга. Симптомы Брудзинского. Скованность. Маскообразное лицо. Парезы и параличи. Мышечная атрофия. Нормальные и патологические рефлексы (корнеальный, глоточный, коленный, Ахилловасухожилия, брюшные рефлексы, симптомы Бабинского, Гордона, Оппенгейма, Россолимо). Дермографизм белый, красный - степень выраженности, стойкость. Ширина глазной щели (птоз). Стробизм, анизокория, состояние аккомодации и конвергенции, диплопия, парез взора. Нистагм. Симметричность носогубных складок. Расстройство глотания. Дисфония. Слух: острота, гноетечение из ушей, давление на трагус. Сосцевидный отросток. Психическая сфера. Сознание (ясное, затемненное, отсутствие сознания). языка при высовывании. Состояние (сонливое, Положение сопорозное, коматозное, апатичное, взволнованное, возбужденное, подавленное). Бред, навязчивые идеи, галлюцинации (слуховые, зрительные, вкусовые), эйфория. ЗАКЛЮЧЕНИЕ (предварительный диагноз и его обоснование) На основании полученных данных анамнеза, эпиданамнеза и данных клинического обследования больного кратко обосновывается предварительный диагноз с указанием формы, стадии и степени тяжести заболевания, а также сопутствующих заболеваний. 10 ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ В соответствии с поставленным предварительным диагнозом (включая сопут- ствующие заболевания) перечисляются конкретные лабораторные (биохимические, бактериологические, серологические) рентгенологические и другие инструментальные и специальные исследования и консультации, которые считает необходимым выполнить для уточнения диагноза у данного больного. При этом выбор методов и объем дополнительного обследования обосновывается особенностями течения заболевания (форма болезни, сроки и т.д.). В план обследования включаются только те методы, лабораторной и инструментальной диагностики, которые по мнению куратора являются действительно необходимыми в данном конкретном случае. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, РЕНГЕНОЛОГИЧЕСКИХ И ДРУГИХ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И КОНСУЛЬТАЦИЙ. Выписываются из клинической истории болезни, с указанием даты их проведения и дня болезни. КЛИНИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЯ В этом разделе приводятся подробное обоснование развернутого диагноза (включая сопутствующие заболевания) с указанием формы, стации степени тяжести заболевания. При этом используются все данные анамнеза, эпиданамнеза, объективного и лабораторного обследования, говорящие в пользу поставленного диагноза. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Необходимо провести дифференциальный диагноз не заболевания вообще, а данного конкретного случая с другими состояниями инфекционной и неинфекционной природы, имеющими сходную клиническую симптоматику. 11 ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Назначение режима, диеты, медикаментозных препаратов должно быть обосновано исходя не только из общих принципов лечения, указанного инфекционного заболевания, но и с учетом особенностей течения инфекционного процесса у данного больного (форма заболевания, стадия, степень тяжести и т.д.). Аналогичным образом обосновываются назначения, необходимые для лечения сопутствующих заболеваний. Должны быть указаны названия препаратов, разовые дозы, способы введения. Отметить при необходимости, специфические особенности ухода за больным в данном случае. ДНЕВНИК (течение заболевания) Должно быть оценено состояние больного, день болезни. Систематическая ежедневная запись всех субъективных жалоб и подробное изложение объективных данных исследования, характеризующих состояние отдельных органов и систем. Обязательно отмечать динамику отдельных имевшихся симптомов и появление новых, а также лечебные мероприятия, назначаемые больному на этот день. ЭПИКРИЗ 1.Ф.И.О. больного, время поступления и выписки, диагноз: (Больной Н., находился в клиники с 20... по 20... с диагнозом........) 2.Жалобы при поступлении (основные, ведущие) 3.Краткий анамнез (основные его вехи) и перенесенные заболевания. Указать в связи с чем больной был госпитализирован (усугубление ранее существовавших симптомов, появление новых и т.д.). 4.Краткий объективный статус при поступлении. 5.Данные лабораторных и инструментальных методов исследования ан. крови, ан. мочи, ан. кала - указать патологию, при отсутствии написать, что она отсутствует. 6.Проведенное лечение (режим, диета, медикаментозное средство в порядке их значимости для гормонов и антибиотиков указать суммарную дозу). 7. Рекомендации. 12 Библиографический список Основная литература 1. Атлас инфекционных болезней / под ред. В. И. Лучшева, С. Н. Жарова, В. В. Никифорова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 224 с. http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970428771.html?SSr=17013354302031c 42a27570 2. Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник. Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К. 2-е изд., испр. и доп. 2009. - 816 с.: ил. http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970416525.html?SSr=17013354302031c 42a27570 3. Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник. Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И. 3-е изд., испр. и доп. 2013. - 1008 с.: ил.http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970425787.html?SSr=170133543020 31c42a27570 4. Ющук Н. Д., Астафьева Н. В., Кареткина Г. Н. Инфекционные болезни: Учебник. - М.: ОАО "Издательство "Медицина", 2007. - 304 с. http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN5225034012.html?SSr=17013354302031c42a 27570 Дополнительная литература 1. Детские инфекции. Пути распространения, клинические проявления, меры профилактики : Электронное издание / Емельянова Г.А., Мякенькая Т.С. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970411353.html?SSr=17013354302 031c42a27570 2. Инфекционные болезни. Атлас: руководство. Учайкин В.Ф., Харламова Ф.С., Шамшева О.В., Полеско И.В. 2010. - 384 с.: ил. http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970418109.html?SSr=17013354302031c 42a27570 3. Медицинская паразитология и паразитарные болезни: учебное пособие / под ред. А. Б. Ходжаян, С. С. Козлова, М. В. Голубевой. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 448 с. : ил.http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970428221.html?SSr=170133543020 31c42a27570 4. Медицинская паразитология и паразитарные болезни: учебное пособие / под ред. А. Б. Ходжаян, С. С. Козлова, М. В. Голубевой. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 448 с. : 13 ил.http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970428221.html?SSr=170133543020 31c42a27570 5.Честнова Т.В. Лабораторная диагностика особо опасных инфекционных болезней : учеб. пособие / Т. В. Честнова, О. Л. Смольянинова ; Мед. ин-т ТулГУ .— Тула : Тульский полиграфист, 2009 Периодические издания 1. Вестник новых медицинских технологий. Издательство ТулГУ. 2. Российский медицинский журнал. Издательство «Медицина», Москва. 3. Иммунология.- журнал. Издательство «Медицина», Москва. Интернет-ресурсы. 1. Электронный читальный зал “БИБЛИОТЕХ” : учебники авторов ТулГУ по всем дисциплинам.- Режим доступа: https://tsutula.bibliotech.ru/, по паролю.Загл. С экрана 2. ЭБС IPRBooks универсальная базовая коллекция изданий.-Режим доступа: http://www.iprbookshop.ru/, по паролю.- .- Загл. с экрана 3. Научная Электронная Библиотека eLibrary – библиотека электронной периодики, режим доступа: http://elibrary.ru/ , по паролю.- Загл. с экрана. 4. Единое окно доступа к образовательным ресурсам: портал [Электронный ресурс]. - Режим доступа : http: //window.edu.ru. - Загл. с экрана. 5. Электронно-библиотечная система (ЭБС) Консультант-студента (договор с ООО «Институт проблем управления здравоохранением», № 3К/12-039 от 29.12.2012г , http://www.studmedlib.ru 6. Виртуальный читальный зал диссертаций РГБ (договор с ФГУП РГБ, № 095/04/0224 от 26.03.2012 г.) - http://diss.rsl.ru 7. Научная электронная библиотека - http://elibrary.ru 8. Электронная библиотека «Научное наследие России» - http://www.enasledie.ru/index.html 9. Российский общеобразовательный портал Министерство образования и науки РФ. Система Федеральных образовательных порталов.- Режим доступа: http://www.school.edu.ru/default.asp 10. Единое окно доступа к образовательным ресурсам. Профессиональное образование / Медицинское и фармацевтическое образование.- Режим доступа: http://window.edu.ru/window/catalog p_rubr=2.2.81 11. Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова.- Режим доступа: http://www.mma.ru/ 14 12. Российский государственный медицинский университет им. Н. И. Пирогова.Режим доступа: http://rsmu.ru/ 13.Российская академия наук.- Режим доступа: http://www.ras.ru/ http://phdynasty.ru. 15. Инфекционные болезни: научно-практический журнал Национального науч ного общества инфекционистов.— М.: ООО Издательство "Династия", 2009.Режим доступа: http://phdynasty.ru. Методические указания. 1. Нехаев С.Г. Сборник методических указаний к практическим клиническим за нятиям.- Изд-во ТулГУ, 2012. - 113 с. (Ресурс кафедры) 2.Руководство к практическим занятиям по эпидемиологии инфекционных болезней: Учебное пособие / Под ред. В.И. Покровского, Н.И. Брико. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 800 с.: ил. http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN5970400386.html?SSr=17013354302031 c42a27570 3. Нехаев С.Г. Методические указания по самостоятельной работе студентов.Изд-во ТулГУ, 2019. - 18 с. (Ресурс кафедры) 15