В Окружное управление социального развития №4 Министерства социального развития Московской области _________________________________________ ___________________________________________ (фамилия, имя, отчество) паспортные данные __________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ проживающего по адресу: ____________________ ___________________________________________ ___________________________________________ Согласие члена семьи на установление опеки (попечительства) над ребенком Я, ___________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________, ФИО, дата рождения даю свое согласие, чтобы мой/моя________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________, (указать степень родства, Ф.И.О., дату рождения) оформил(а) опеку (попечительство) над несовершеннолетним(и) _____________________________________________________________________________________________. Даю свое согласие на совместное проживание с несовершеннолетним(и) _______________________________________________________________________________________________. Я, ___________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. Дата ______________ ________________/___________________ (подпись, расшифровка) В отдел опеки и попечительства Министерства образования Московской области по городским округам Павловский Посад и Электрогорск от _________________________________________ ___________________________________________ (фамилия, имя, отчество) паспортные данные __________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ проживающего по адресу: ____________________ ___________________________________________ ___________________________________________ Заявление о документировании информации о гражданине Прошу Вас задокументировать информацию обо мне и поставить на учет в отделе опеки и попечительства Министерства образования Московской области городским округам Павловский Посад и Электрогорск в качестве кандидата в усыновители (опекуны, попечители, приемные родители, патронатные воспитатели), ознакомить со сведениями о детях-сиротах и детях, оставшихся без попечения родителей, находящихся на учете: пол ________________________, возраст _______________________*. С порядком доступа к конфиденциальной информации о детях, оставшихся без попечения родителей, ознакомлен и обязуюсь его соблюдать. О постановке на учет (отсутствии на учете) в отделе опеки и попечительства Министерства образования Московской области по городским округам Павловский Посад и Электрогорск сведений о детях, соответствующих моим пожеланиям, прошу уведомлять меня по ___________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ (указать предпочтительный вариант: почтовый адрес, адрес электронной почты, факс) Я, ____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. Дата ______________ ________________/_______________ (подпись, расшифровка) ________________________________________ * В случае подачи заявления для принятия в свою семью конкретного ребенка указать обстоятельства, при которых гражданину стало известно о данном ребенке (например: передача по телевидению, в школе и др.) В отдел опеки и попечительства Министерства образования Московской области по городским округам Павловский Посад и Электрогорск от _________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Заявление гражданина о своем желании принять ребенка на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить со сведениями о детях, состоящих на учете в органе опеки и попечительства, соответствующих его пожеланиям Я, _________________________________________________________________________ Ф.И.О. Гражданство: ___________________ Паспорт: серия ___________ N _________________ ____________________________________________________________________________ (когда и кем выдан) Адрес (по месту регистрации) __________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Адрес (фактический) __________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ прошу оказать содействие в подборе ребенка для ┌─┐ │ оформления усыновления (удочерения) └─┘ ┌─┐ │ оформления опеки (попечительства) └─┘ ┌─┐ │ создания приемной семьи └─┘ Пожелания по подбору ребенка: возраст ___________________________________________________________________ пол _______________________________________________________________________ цвет глаз _________________________________________________________________ цвет волос ________________________________________________________________ иные пожелания (по состоянию здоровья, этническому происхождению ребенка и др.) ______________________________________________________________________ ______________________________ (подпись, дата) Анкета гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью Раздел 1 (заполняется гражданином) Сведения о гражданине (на дату заполнения) _____________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Пол ________ Дата рождения ___________________________________________________ (число, месяц, год рождения) Место рождения _____________________________________________________________________________ (республика, край, область, населенный пункт) Гражданство ___________________________________________________________________ Семейное положение ____________________________________________________________ Место жительства и (или) место пребывания (с указанием почтового индекса) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Номер контактного телефона (факса) ______________________________________________ (с указанием междугородного кода) Документ, удостоверяющий личность _____________________________________________________________________________ (вид документа) Серия _________________________________ Номер _______________________________ _____________________________________________________________________________ (кем и когда выдан) Заключение о возможности быть усыновителем, опекуном (попечителем), приемным родителем подготовлено: ______________________________________________________ _____________________________________________________________________________ (наименование органа) Дата _______________________________ Номер __________________________________ Информация о ребенке (детях), которого гражданин желал бы усыновить, принять под опеку (попечительство), в приемную семью (нужное подчеркнуть) <1> Пол _________ Возраст от __________ до ____________ лет Состояние здоровья ____________________________________________________ Внешность: цвет глаз _________________________ цвет волос ________________ Иные пожелания _______________________________________________________ "____" _______________ 20__ г. _______________________ подпись гражданина Раздел 2 (заполняется специалистом территориального структурного подразделения по опеке и попечительству Министерства образования Московской области) Отдел опеки и попечительства Министерства образования Московской области по Павлово-Посадскому муниципальному району (наименование территориального структурного подразделения по опеке и попечительству Министерства образования Московской области) __________________________________________ (номер анкеты) <2> Фамилия, имя, отчество гражданина _____________________________________________________________________________ Место жительства и (или) место пребывания _____________________________________________________________________________ Дата постановки на учет _________________________________________________________ (число, месяц, год) Фамилия сотрудника территориального структурного подразделения по опеке и попечительству Министерства образования Московской области, документировавшего информацию о гражданине _____________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Информация о направлениях в учреждения, выдаваемых гражданину для посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении Фамилия, имя, отчество ребенка _____________________________________________________________________________ Наименование учреждения _____________________________________________________________________________ Дата выдачи направления ________________________________________________________ Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения с указанием причин отказа _______________________________________________________ Информация о прекращении учета сведений о гражданине Дата подачи документов в суд при усыновлении, в орган опеки и попечительства при оформлении опеки (попечительства), создании приемной семьи "_____" ____________ 20__ г. Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка на воспитание в семью (решение суда, решение органа опеки и попечительства, договор о создании приемной семьи) ________________________________________________________________________ (наименование органа, вынесшего решение) _____________________________________________________________________________ "_____" ____________ 20___ г. № _______ (дата вынесения решения) Причина прекращения учета сведений о гражданине _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Дата прекращения учета _________________________________________________________ -------------------------------<1> В случае подачи заявления о желании принять в свою семью нескольких детей заполняется отдельно на каждого ребенка. <2> Анкеты граждан, состоящих в браке, имеют номер, отличающийся индексом "а". Например: анкета гражданина Иванова имеет номер "34", анкета его супруги гражданки Ивановой номер "34а". В отдел опеки и попечительства Министерства образования Московской области по городским округам Павловский Посад и Электрогорск от _________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Заявление об ознакомлении со сведениями о ребенке (детях), подлежащем(их) устройству в семью граждан Я, (мы) ______________________________________________________________________ (Ф.И.О.) ознакомлен(ы) с предложенными мне (нам) сведениями о ______________________________ _____________________________________________________________________________ (Ф.И.О., дата рождения ребенка/детей) _____________________________________________________________________________ для ┌─┐ │ оформления усыновления (удочерения) └─┘ ┌─┐ │ оформления опеки (попечительства) └─┘ ┌─┐ │ создания приемной семьи └─┘ ┌─┐ │ прошу(сим) выдать направление для посещения └─┘ _____________________________________________________________________________ (Ф.И.О. ребенка) ┌─┐ │ предложенные сведения о ребенке не отвечают моим (нашим) пожеланиям, └─┘ прошу(сим) продолжить подбор ребенка. __________________________ (подпись, дата) В отдел опеки и попечительства Министерства образования Московской области по городским округам Павловский Посад и Электрогорск от _________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Заявление гражданина по результатам посещения ребенка и принятом им решении Я (мы), _____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________, (Ф.И.О.) ознакомилась(лись) лично с ребенком ___________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ (Ф.И.О. ребенка) (направление ________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего направление) __________________________________от _________________________ N ____________), с его личным делом, медицинской картой, ________________________________________ _____________________________________________________________________________ (какие сведения были предоставлены дополнительно) ┌─┐ │ В связи с ______________________________________________________________ └─┘ (указываются причины) _____________________________________________________________________________ от оформления усыновления (удочерения), опеки (попечительства), создания приемной семьи отказываюсь(емся) ┌─┐ │ Согласна(ны) на оформление усыновления (удочерения), опеки └─┘ (попечительства), создание приемной семьи __________________/________________ (подпись, дата) _________________/_________________ (подпись, дата) Приложение №5 к Приказу Минобразования России от 20 июля 2001 г. № 2750 Директору (главному врачу) _____________________________ _____________________________ _____________________________ (наименование лечебно-профилактического учреждения, учреждения для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей) ______________________________ (ФИО руководителя учреждения) Направление на посещение ребенка Выдано кандидату в приемные родители____________________________ __________________________________________________________________ (ФИО кандидатов в усыновители) гражданину _____________________________________ на посещение ребенка _______________________________________________________________ для (ФИО, год рождения ребенка) □ оформления усыновления (удочерения) □ оформления опеки (попечительства) □ создания приемной семьи Сведения о принятом решении ______________________________________ (согласие, отказ) __________________________________________ (подпись кандидата в опекуны) Заместитель заведующего отделом опеки и попечительства Министерства образования Московской области по городским округам Павловский Посад и Электрогорск О.В. Орлова Примечание. Направление выдается при предъявлении документа, удостоверяющего личность, и действительно в течение двадцати календарных дней. Приложение №5 к Приказу Минобразования России от 20 июля 2001 г. № 2750 Директору (главному врачу) _____________________________ _____________________________ _____________________________ (наименование лечебно-профилактического учреждения, учреждения для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей) ______________________________ (ФИО руководителя учреждения) Направление на посещение ребенка Выдано кандидатам в приемные родители___________________________ __________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ (ФИО кандидатов в усыновители) гражданину _____________________________________ на посещение ребенка _______________________________________________________________ для (ФИО, год рождения ребенка) □ оформления усыновления (удочерения) □ оформления опеки (попечительства) □ создания приемной семьи Сведения о принятом решении ______________________________________ (согласие, отказ) __________________________________________ (подпись кандидата в опекуны) Заведующий отделом опеки и попечительства Министерства образования Московской области по городским округам Павловский Посад и Электрогорск С.А. Федорова Примечание. Направление выдается при предъявлении документа, удостоверяющего личность, и действительно в течение двадцати календарных дней. Приложение №5 к Приказу Минобразования России от 20 июля 2001 г. № 2750 Директору (главному врачу) _____________________________ _____________________________ (наименование лечебно-профилактического учреждения, учреждения для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей) ______________________________ (ФИО руководителя учреждения) Направление на посещение ребенка Выдано кандидатам в приемные родители__________________________ __________________________________________________________________ (ФИО кандидатов в приемные родители) гражданам _____________________________________ на посещение ребенка __________________________________________________________________ ________________________________________________________________ для (ФИО, год рождения ребенка) □ оформления усыновления (удочерения) □ оформления опеки (попечительства) □ создания приемной семьи Сведения о принятом решении ______________________________________ (согласие, отказ) ___________________________________________ __________________________________________ (подписи кандидатов в приемные родители) Заведующий отделом опеки и попечительства Министерства образования Московской области по Павлово-Посадскому муниципальному району М.Н.Зверева Примечание. Направление выдается при предъявлении документа, удостоверяющего личность, и действительно в течение двадцати календарных дней. Приложение № 18 к Административному регламенту Министерства образования Московской области по исполнению государственной функции по организации в соответствии с законодательством устройства детей, оставшихся без попечения родителей, в семьи граждан Российской Федерации В Окружное управление №4 социального развития №4 Министерства социального развития Московской области от ____________________________________________________ _______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Заявление об ознакомлении с медицинским заключением о состоянии здоровья ребенка Я (Мы), __________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________, (Ф.И.О. гражданина) кандидаты (кандидат) в усыновители, опекуны (попечители), приемные родители, патронатные воспитатели (нужное подчеркнуть) ознакомилась (-лись) лично с данными о состоянии здоровья ребенка _-______________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ (Ф.И.О., дата рождения ребенка, находящегося в (наименование учреждения), указанными в учетной форме № 160/у, утвержденной приказом Минздравмедпрома РФ от 03.07.1995 № 195 - «Медицинское заключение на ребенка, оформляющегося под опеку»___________________________________________________________________. (наименование документа и его реквизиты) Дата ________________ _______________________ (подпись, расшифровка) _______________________ (подпись, расшифровка) Приложение № 15 к Административному регламенту Министерства образования Московской области по исполнению государственной функции по организации в соответствии с законодательством устройства детей, оставшихся без попечения родителей, в семьи граждан Российской Федерации (примерная форма) Бланк органа, подготовившего справку __________________________________ (адрес и телефон) от _________ № ___________ СПРАВКА об установлении контакта Управление (отдел) опеки и попечительства Министерства образования Московской области по ____________________________ городскому округу (муниципальному району) /организация ______________________________подтверждает факт личного общения кандидатов в усыновители, опекуны, попечители, приемные родители, патронатные воспитатели (нужное подчеркнуть) – супругов (гражданина(-ки)) (Ф.И.О., дата рождения) _______________________________________________________ ____________________________________________________________________________, с несовершеннолетним(-ей, -ими) ____________________________________________ (Ф.И.О., дата рождения ребенка (детей), находящимся в _______________________ (наименование учреждения). Общение проходило в период с ___________ по ____________, время общения составляло ___________ (указать количество часов) в день. В период общения кандидатов с ребенком __________________________________ _____________________________________________________________________________ (указать каким образом происходило общение кандидатов: занятия, игры, прогулка и др.) Кандидаты – супруги (гражданин(-ка)) __________________ установили теплые отношения с ребенком; ребенок хорошо шел на контакт с будущими родителями; ___________________ (другое). В связи с вышеизложенным управление (отдел) опеки и попечительства Министерства образования Московской области по ____________________________ городскому округу (муниципальному району) /организация _________________________ считает, что контакт между кандидатами и ребенком (детьми) установлен, длительность общения достаточна, учитывая возраст ребенка (детей). Руководитель управления (отдела) опеки и попечительства Министерства образования Московской области М.П. _______________ (подпись) Ф.И.О. Приложение № 16 к Административному регламенту Министерства образования Московской области по исполнению государственной функции по организации в соответствии с законодательством устройства детей, оставшихся без попечения родителей, в семьи граждан Российской Федерации В отдел опеки и попечительства Министерства образования Московской области по городским округам Павловский Посад и Электрогорск Заявление о согласии ребенка, достигшего возраста 10 лет, на его усыновление (установление опеки) Я, _____________________________________________, проживающий по адресу: (Ф.И.О., дата рождения) _______________________________, в соответствии с п. 1 ст. 132 Семейного кодекса РФ заявляю о своем согласии на усыновление (установление опеки) со стороны ____________________________________________________________________________ (Ф.И.О. усыновителей (усыновителя, опекуна), дата рождения, гражданство, место жительства) ____________________________________________________________________________. Даю согласие на изменение (указывается возможное изменение имени, отчества, фамилии) и запись усыновителей (усыновителя) в качестве своих родителей. _______________________________________ _____________ (Ф.И.О., подпись ребенка, достигшего 10 лет) (дата) Личность заявителя установлена, подпись заверяю: Руководитель организации, в которой находится ребенок, оставшийся без попечения родителей (или: органа опеки и попечительства по месту производства усыновления ребенка или по месту жительства родителей) ___________________ ___________________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П. «___»____________ ______ г. Приложение № 17 к Административному регламенту Министерства образования Московской области по исполнению государственной функции по организации в соответствии с законодательством устройства детей, оставшихся без попечения родителей, в семьи граждан Российской Федерации (примерная форма) В _______________________ суд Бланк организации, выдавшей документ от _______________№ _____________ (наименование областного, районного, городского суда) _______________________________________ (руководителю органа опеки и попечительства по месту нахождения ребенка, оставшегося без попечения родителей) Администрация ________________________________________________________ (наименование организации, в которой находится ребенок) дает согласие на усыновление (установление опеки (попечительства) несовершеннолетнего ________________________________________________________ (Ф.И.О., дата рождения ребенка) ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О. усыновителей (усыновителя) или опекуна (попечителя), дата рождения, гражданство, место жительства). Руководитель организации ___________________ (подпись) М.П. ___________________ (Ф.И.О.) Региональному оператору государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, Министерства образования Московской области ЗАПРОС региональному оператору государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, Министерства образования Московской области В отдел опеки и попечительства Министерства образования Московской области по Павлово-Посадскому муниципальному району обратились кандидаты в приемные родители с просьбой ознакомления со сведениями о детях, оставшихся без попечения родителей. Сведения о кандидатах: Фамилия, имя, отчество, дата рождения Баранова Алевтина Николаевна 01.07.1960 г.р. Паспорт (номер, серия) 46 07 082092 выдан Телефон 8-916-570-59-62 Заключение (кем выдано, дата, номер) выдано отделом опеки и попечительства Министерства образования Московской области по Павлово-Посадскому муниципальному району от 13.05.2015 г. №533/22-оп В связи с этим просим уточнить, выдавались ли ранее направления на посещение следующих детей: Фамилия, имя, Дата Местонахождение Дата передачи отчество ребенка рождения сведений на региональный учет Розанова Софья 13.03.2002 Ефимовская школа-интернат 27.05.2015 г. для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей ПавловоПосадского района Заведующий отделом опеки и попечительства Министерства образования Московской области по Павлово-Посадскому муниципальному району Баранова А.Н. 8(49643)2-21-63 М.Н.Зверева Приложение № 10 к Административному регламенту Министерства образования Московской области по исполнению государственной функции по организации в соответствии с законодательством устройства детей, оставшихся без попечения родителей, в семьи граждан Российской Федерации Бланк территориального структурного подразделения по опеке и попечительству Ф.И.О. гражданина (-ан) Министерства образования Московской области от _________ № ___________ УВЕДОМЛЕНИЕ о постановке на учет новых сведений о детях Управление (отдел) по опеке и попечительству по ______________________ (городскому округу, муниципальному району) Министерства образования Московской области информирует, что по состоянию на _______________ 20___ г, поступили новые сведения о детях, которые соответствуют Вашим пожеланиям. * Ознакомиться с конфиденциальной информацией о данных детях Вы можете по адресу:______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________, предварительно согласовав время приезда по телефону:__________________ или электронной почте _________________. О получении данного уведомления просим Вас письменно проинформировать управление (отдел) по опеке и попечительству по ______________________ (городскому округу, муниципальному району) Министерства образования Московской области по адресу: ___________________________________________________________. (почтовый адрес, адрес электронной почты, факс) Руководитель управления (отдела) опеки и попечительства Министерства образования Московской области _______________ (подпись) Ф.И.О. М.П. ____________________ * Гражданин в 15-дневный срок со дня получения данного уведомления может ознакомиться со сведениями о детях. Указанный срок может быть продлен, если гражданин в 15-дневный срок со дня получения уведомления проинформирует об основаниях, препятствующих ему ознакомиться со сведениями о детях (болезнь, служебная командировка и др.). Если гражданин, дважды получив уведомление о результатах поиска ребенка, оставшегося без попечения родителей, не явился для ознакомления со сведениями о детях, поиск ребенка, оставшегося без попечения родителей, для данного гражданина приостанавливается и может быть возобновлен на основании письменного заявления гражданина. Приложение № 11 к Административному регламенту Министерства образования Московской области по исполнению государственной функции по организации в соответствии с законодательством устройства детей, оставшихся без попечения родителей, в семьи граждан Российской Федерации Бланк территориального структурного подразделения по опеке и попечительству Министерства образования Московской области от _________ № ___________ Ф.И.О. гражданина (-ан) УВЕДОМЛЕНИЕ об отсутствии новых сведений о детях Управление (отдел) по опеке и попечительству по ______________________ (городскому округу, муниципальному району) Министерства образования Московской области информирует, что по состоянию на _______________ 20___ г. отсутствуют новые сведения о детях, соответствующие Вашим пожеланиям. При необходимости продолжить поиск ребенка (детей) в соответствии с Вашими пожеланиями, либо в случае, если Вы приняли решение об отказе от поиска ребенка и прекращении учета сведений, Вам следует проинформировать об этом управление (отдел) по опеке и попечительству по ______________________ (городскому округу, муниципальному району) Министерства образования Московской области письменно в 10-дневный срок по адресу: ____________________________________________. (почтовый адрес, адрес электронной почты, факс) Руководитель управления (отдела) опеки и попечительства Министерства образования Московской области _______________ (подпись) Ф.И.О. М.П. Приложение № 12 к Административному регламенту Министерства образования Московской области по исполнению государственной функции по организации в соответствии с законодательством устройства детей, оставшихся без попечения родителей, в семьи граждан Российской Федерации Бланк территориального структурного подразделения по опеке и попечительству Министерства образования Московской области от _________ № ___________ Акт о приостановлении поиска ребенка (детей), оставшегося без попечения родителей, соответствующего пожеланиям гражданина (-ан) В соответствии с пунктом 18.8. Административного регламента Министерства образования Московской области по исполнению государственной функции по организации в соответствии с законодательством устройства детей, оставшихся без попечения родителей, в семьи граждан Российской Федерации, утвержденного распоряжением Министерства образования Московской области от __________ № _____ в управлении (отделе) по опеке и попечительству по ______________________ (городскому округу, муниципальному району) Министерства образования Московской области приостанавливается поиск ребенка (детей), оставшегося без попечения родителей, соответствующего пожеланиям гражданина (-ан) для ____________________________________________________________________________. (Ф.И.О. гражданина (-ан), номер анкеты гражданина (-ан)) Руководитель управления (отдела) опеки и попечительства Министерства образования Московской области М.П. _______________ (подпись) Ф.И.О.