ТРАВМЫ ЖИВОТА Различают закрытые и открытые повреждения органов брюшной полости. Закрытые повреждения отмечаются при дорожно-транспортных травмах, ушибах и сдавлениях брюшной полости. При этом часто повреждаются паренхиматозные органы печень, селезенка, реже - желудок, кишки и мочеполовые органы (почки, мочевой пузырь и др.). При повреждении: паренхиматозных органов возникает кровотечение в брюшную полость с развитием острой анемии и геморрагического шока. В случаях нарушения целостности полых органов происходит быстрое развитие перитонита в связи с поступлением в брюшную полость содержимого пищеварительного канала. При этом в брюшной полости определяется газ (пневмоперитонеум). Иногда возникает изолированное повреждение органов брюшной полости, которые сопровождаются кровотечением, открытые повреждения (ранения) бывают сквозные, слепые, касательные, непроникающие и проникающие в бр.полость. Могут быть ранения: холодным и огнестрельным оружием. В мирное время преобладают ранения холодным,оружием (ножевые, колотые), в военное - огнестрельные (пулевые осколочные ранения), отличающиеся множественными повреждениями органов брюшной полости и тяжелым течением. Непроникающие ранения встречаются у 70-80% всех ранений в живот. Различают повреждения брюшной стенки и внебрюшинные повреждения почек, мочевого пузыря, мочеточников и кишок. Приникающие ранения бывают без повреждения и с повреждением органов брюшной полости. В зависимости от локализации различают повреждения полых и пареихиматозных органов, почек, мочеточников и мочевого пузыря, позвоночного столба и спинного мозга. Ранения могут быть с множественными повреждениями органов брюшной полости и в сочетании с повреждениями грудной полости, черепа и др. Все ранения органов брюшной полости подлежат хирургической обработке с тщательной ревизией раневого канала. При наличии повреждения брюшины необходимо произвести лапаротомию и ревизию органов брюшной полости. Повреждения печени Относятся к группе очень тяжелых повреждении органов брюшной полости. Различают закрытые и открытые повреждения печени, без нарушения целости капсулы (субкапсулярные и центральные гематомы) и с нарушением целости капсулы (трещины, разрывы, разможжения). Причины повреждений: непосредственная травма печени, сдавления и тяжелые сотрясения вследствие противоудара, падений с высоты, ушибов. При сохранении целости капсулы больные жалуются на боль в правом подреберьи. При пальпации - болезненность и напряжение мышц здесь же при отрицательных перитонеальных симптомах. Субкапсулярные гематомы могут осложниться разрывом капсулы (двухмоментные разрывы печени) с последующим развитием симптомов внутрибрюшного кровотечения и желчного перитонита. Повреждения печени с нарушением целости капсулы протекают тяжело и сопровождаются симптомами шока, внутрибрюшного кровотечения и перитонита. Больные жалуются на общую слабость, головокружение и сильную боль в брюшной полости, больные лежат на правом боку или находятся в вынужденном пелусидячем положении (симптом "Вавьки-встаньки"). При осмотре обращать внимание на ссадины и кровоподтеки, которые при повреждении печени чаще располагаются в нижних отделах правой половины грудной клетки и в области правого подреберья. Состояние больных тяжелое. Кожа бледная, покрытая холодным потом, нередко отмечается акроцианоз. Живот несколько вздут, не участвует в акте дыхания, отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки, особенно в правом подреберьи, (+) симптом ЩеткинаБлюмберга. При перкуссии- притупление в отлогих местах. При исследовании прямой кишки, болезненность и написание в дугласовом пространстве вследствие скопления там крови и желчи. Границы печени при разрывах верхней поверхности ее и скоплении крови под правым куполом диафрагмы расширены кверху. Для уточнения диагноза: I) рентгенологическое исследование - высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы, увеличение тени печени, свободная жидкость в отлогих отделах живота. 2) УЗИ 3) сканирование печени 4) ангиография, 3) лапароцентез, 5) лапароскопия, 6) В крови - анемия, лейкоцитоз, снижение гематокрита, нарастание симптомов острой анемии. Ранения и закрытые повреждения печени подлежат срочному оперативному вмешательству. Отмечаетея высокая летальность (30-50%). Больные погибают от тяжелого нарушения функции печени вследствие продолжающегося некроза, гнойно-септических осложнений и вторичных кровотечений. Повреждения селезенки разделяются на закрытые и открытые. Закрытые составляют 10-23,6% от всех травм органов брюшной полости. Часто - сочетались повреждения селезенки с травмой левой доли печени, почек и кишок. Наиболее часто наблюдались повреждения селезенки при автотранспортной травме (46,3%) и от воздушной взрывной волны (27,4%). У 66,1% пострадавших отмечали непосредственный удар в живот, у 21,.3% падение с высоты с ушибом всего тела, у 9,2% - ушибы и сдавления грудной клетки, у 3,4% - ушиб области поясницы и спины. При закрытой травме селезенки часто наблюдаются переломы VII-XII ребер левой половины грудной клетки. Различают повреждения селезенки с нарушением целости капсулы (одиночные и множественные разрывы, разможения и др.) и субкапсулярные без нарушения целости капсулы (субкапсулярные, центральные и околоселезеночные гематомы). Несмотря на сохранение целости капсулы селезенки, в дальнейшем может произойти ее разрыв с прорывом гематомы и обильным кровотечением в брюшную полость (двухмоментные разрывы селезенки. Разрывы могут произойти в различные сроки после травм, иногда даже через несколько месяцев. По данным . (1964) двухфазные разрывы селезенки часто отмечаются у детей. КЛИНИКА. При часто встречающихся одномоментых разрывах селезенки отмечают симптомы нарастающей острой кровопотери, шока и и раздражения брюшины, вольные находятся на левом боку с подтянутыми к животу ногами (симптом "ваньки-встаньки"), жалуются на общую слабость, головокружение и сильную боль в брюшной полости. Нередко тяжелые нарушения сердечно-сосудистой системы, коллапс и обморочные состояния вследствие тяжелого кровотечения и шока. Живот напряжен, не участвует в акте дыхания, резкая болезненность при пальпации живота, в области левого подреберья, при перкуссии - укорочение перкуторного звука в отлогих местах. При исследовании прямой кишки отмечается болезненность и нависание прямокишечно-пузырного углубления. При рентгенологическом иселедовании отмечается высокое стояние и ограничение подвижности левого купола диафрагмы, свободная жидкость в нижних отделах брюшной полости. При исследованиях крови отмечается нарастающая анемия, снижение гемоглобина и числа эритроцитов, умеренный лейкоцитоз. При субкапсулярных повреждениях селезенки жалуются на боль и чувство полноты в области левого подреберья. При исследовании определяется напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность в области правого подреберья. При рентгенологическом исследовании отмечается высокое стояние и ограничение подвижности левого купола диафрагмы, увеличение тени селезенки. Ранения селезенки в мирных условиях отмечаются редко. Преобладают ножевые, колотые ранения огнестрельных ранений. Ранения могут быть касательными, краевыми, слепыми, сквозными, сопровождаются разрывом, разможением селезенки или отрывом части ее.ее. При ранениях селезенки отмечались симптомы шока, острой анемии и внутрибрюшного кровотечения. Лечение повреждений селезенки хирургическое. Травмы поджелудочной железы составляют 1-3% от всех повреждений органов брюшной полости. Различают закрытые и открытые повреждения поджелудочной железы. Закрытые травмы: различают ушибы, разрывы, частичное и полное разрушение органа. Чаще наблюдаются сочетанные и комбинированные повреждения поджелудочной железы. Ранения поджелудочной железы обычно сочетаются с ранением желудка, печени, кишок, селезенки и других органов брюшной полости. Повреждения поджелудочной железы сопровождаются развитием некроза и распространенных тромбозов ее сосудов. Травматический панкреатит протекает особенно тяжело в связи с прогрессирующим расстройством кровообращения и воздействием панкреатического сока. Возникают очаги обширного некроза поджелудочной железы и даже тотальный острый геморрагический панкреонекроз. При присоединении гнойной инфекции быстро развивается перитонит, абсцессы и гнойное воспаление забрюшинной клетчатки. В редких случаях после ограниченных ранений и закрытых повреждений поджелудочной железы процесс может локализоваться и привести к развитию ложной кисты поджелудочной железы. Последние могут развиться постепенно в различные сроки после ушиба живота, что свидетельствует о том, что повреждения поджелудочной железы поздно диагностируются или могут вовсе не быть обнаружены. Клиника зависит от тяжести и характера травмы, степени кровотечения и поступления панкреатического сока в брюшную полость. В связи с тим отмечаются симптомы I) шока, 2) острой кровопотери, 3)перитонита. Состояние тяжелое, отмечается тахикардия, гипотония, симптомы интоксикации. Жалуются на сильную боль в брюшной полости, отдающую в область поясницы. Живот несколько вздут, напряжен, больше в надчревной области. При пальпации отмечается болезненность и положительным симптом Шеткина-Блюмберга в надчревной области и левом подреберье. Вследствие поступления крови и панкреатического сока в брюшную полость развивается парез кишок. Из лабораторных исследовании большое значение имеет повышение содержания диастазы в крови и моче и повышение содержания сахара в крови, анемия и умеренный лейкоцитоз. Лечение хирургическое, применяются операции ушивания ран, реже - резекция органа, при больших разрушениях - тампонада. При наличии небольших линейных ран последние ушивают узловыми шелковыми швами, проводимыми через брюшину, покрывающую поджелудочную железу. При разрушении хвоста поджелудочной железы резекция органа. При этом перевязку шелком главного протока поджелудочной железы и перитонизацию места резекнии сальником. Для профилактики панкреатита вокруг поджелудочной железы 0,25% раствора новокаина, антибиотиков и трасилола (10 000 Ед). При обширных размозжениях после гемостаза показана тампонада. Во всех случаях к поврежденной части поджелудочной железы подводят тампоны и дренажи. В послеоперационный период для профилактики и лечения панкреатита внутривенно трасилол (20000- 80 000 ЕД). Наиболее частыми осложнениями являются панкреатические свищи, ограниченные гнойники брюшной полости (поддиафрагмальный, малого сальника), ложные кисты поджелудочное железы.