ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «ВОРОНЕЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.Н.БУРДЕНКО» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ На правах рукописи Титова Светлана Николаевна Медико-социальные аспекты заболеваемости хроническим пиелонефритом взрослого населения и пути совершенствования профилактики 14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Косолапов Владимир Петрович Воронеж - 2020 2 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………… 4 ГЛАВА 1. ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ КАК МЕДИКО – СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА (обзор литературы)................................. 13 1.1.Распространенность заболеваний мочеполовой системы................ 13 1.2.Тяжесть заболеваний мочеполовой системы.................................... 17 1.3.Профилактика заболеваний мочеполовой системы......................... 19 1.4.Проблема диагностики и лечения заболеваний мочеполовой системы…………………………………………........................................ 22 1.5.Организационные формы урологической помощи......................... 28 ГЛАВА 2. ПРОГРАММА, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.................................................................................. ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА И 38 ТЕНДЕНЦИИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ НАСЕЛЕНИЯ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ БОЛЕЗНЯМИ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ..….……………………. 56 3.1.Анализ болезней мочеполовой системы в Воронежской области, ЦФО и РФ……………………………………………….………………... 3.2.Урогенитальная патология и анализ заболеваемости 56 в Воронежской области, ЦФО, РФ............................................................. ГЛАВА 4. ИССЛЕДОВАНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА ПИЕЛОНЕФРИТА СРЕДИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫХ РАЗВИТИЯ ВЗРОСЛОГО ХРОНИЧЕСКОГО НАСЕЛЕНИЯ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ………………………….………………… ГЛАВА 5. МОДЕЛИРОВАНИЕ И ПИЕЛОНЕФРИТА ПО МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫМ ФАКТОРАМ РИСКА НА ИНДИВИДУАЛЬНОМ УРОВНЕ…………………………………………………………………. медико-социальных 78 ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ 5.1.Взаимосвязь 64 характеристик больных 114 3 пиелонефритом……………………………………………………………. 114 5.2.Оценка степени влияния медико-социальных характеристик на развитие пиелонефрита и на состояние здоровья больных…………….............................................................................. 122 5.3.Прогнозирование развития пиелонефрита и состояния здоровья больных по медико-социальным факторам риска………………….. 131 ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………… 145 ВЫВОДЫ ……...………………………………………………………. 152 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………… 155 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ……………… 156 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ ………………… 157 ПРИЛОЖЕНИЕ 1……………………………………………………… 171 ПРИЛОЖЕНИЕ 2……………………………………………………… 175 ПРИЛОЖЕНИЕ 3……………………………………………………… 180 ПРИЛОЖЕНИЕ 4……………………………………………………… 203 4 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования. Заболеваемость населения важнейшая составляющая комплексной оценки здоровья населения. На ее основе возможно точное планирование и прогнозирование развития сети медицинских организаций на территории оценка потребности населения в различных видах медицинской помощи (В.И. Стародубов, О.П. Щепин, А.Л. Линденбратен и др., 2013). На современном этапе развития отечественного здравоохранения особую актуальность приобретают поиск и разработка мероприятий по профилактике заболеваний, основанных на персонализированном подходе. В последние десятилетия мировое сообщество столкнулось с глобальной проблемой, имеющей не только медицинское, но и огромное социально-экономическое значение – пандемией хронических неинфекционных заболеваний, которые ежегодно уносят миллионы жизней, приводят к тяжелым осложнениям, связанным с потерей трудоспособности. Важное место среди них занимают заболевания почек из-за значительной распространенности, резкого снижения качества жизни и высокой смертности пациентов, необходимости применения дорогостоящих методов заместительной почечной терапии в терминальной стадии – диализа и пересадки почки. Степень разработанности темы исследования. Вопросы хронических заболеваний почек рассматривались в течение последних 20 лет в ряде работ отечественных авторов, посвященных проблемам урологической и нефрологической помощи. Эпидемиологии заболеваемости хронической болезнью почек у детей и подростков и оптимизации урологической помощи детскому населению посвящены работы Перепелкиной Н.Ю., 2003; Сагитовой Г.Р., 2007,, Ивановой И.Е., 2011.). Проблемы хронических заболеваний почек взрослых и организации им урологической помощи на уровне региона рассматривали Владимирский М.М., 2005; Степанович О.Л., 5 2009; Ведерникова С.Л., 2010; Познанская Е.Ю., 2012; Шарафутдинова М.А, 2012., организацию медицинской помощи при урологических заболеваниях - Золотухин О.В., 2018 и др. Самым частым заболеванием почек во всех возрастных группах является хронический пиелонефрит. Он также занимает одно из первых мест среди причин, приводящих к развитию хронической почечной недостаточности (Томилина Н.А, 2005; Шилов Е.М., 2007; Кравченко Е.Н. и соавт., 2013; Агранович Н.В. и соавт., 2014). В структуре общей инфекционной заболеваемости инфекции мочевых путей находятся на втором месте, уступая лишь респираторным заболеваниям, а при сравнении показателей первичной инвалидности по основным хронический нозологическим пиелонефрит группам уступает нефрологических только заболеваний злокачественным новообразованиям. Патоморфологические данные о частоте выявления пиелонефрита во время вскрытий, по данным зарубежных и отечественных авторов, свидетельствуют о выявлении пиелонефрита у каждого 10-12 умершего, при этом в большинстве случаев заболевание не было распознано при жизни пациента. У лиц пожилого и старческого возраста при вскрытии пиелонефрит выявляют еще чаще – практически у каждого 5-го умершего. В 2,5% всех вскрытий он является основной причиной смерти (Набер Г.К. и соавт., 2008; Хузиханов Ф.В., Алиев Р.М., 2013). В последние годы отмечается рост заболеваемости пиелонефритом, что связано не только с улучшением диагностики заболевания, но и с возросшей вирулентностью микробов, что часто приводит к бессимптомному течению заболевания, трудности ранней диагностики и, как результат, несвоевременному лечению и росту числа хронических прогрессирующих форм заболевания. 6 В настоящее время заболеваемость пиелонефритом среди взрослого населения в мире составляет в среднем 100 случаев на 100 000 жителей, в США данная патология встречается у 30-70 человек на 100 000 населения. Ежегодный прирост заболевших людей колеблется от 0,5 до 3% в странах Юго-Восточной Азии. В странах Европы ежегодная заболеваемость пиелонефритом приближается к 1%. (Смирнов А.В. и соавт., 2006; Лопаткин Н.А., 2009; Коган М.И. и соавт., 2012; Хузиханов Ф.В., Алиев Р.М., 2013). В Российской Федерации ежегодно регистрируется около миллиона новых случаев пиелонефрита, преобладают среди заболевших женщины молодого и среднего возраста. В структуре воспалительной патологии хронический пиелонефрит составляет наблюдений хроническое воспаление пиелонефрита. Хронический мочеполовых 60-65% случаев. является пиелонефрит органов В 20–30% исходом острого является наиболее частым заболеванием почек во всех возрастных группах и занимает одно из первых мест среди причин, приводящих к развитию хронической почечной недостаточности. Обострение заболевания влечет за собой необходимость оказания неотложной помощи. Хронический пиелонефрит преимущественно развивается у девочек и женщин (они болеют в 6 раз чаще мальчиков и мужчин), что связано с морфо-функциональными особенностями мочеполовых органов. В последнее десятилетие просматривается чёткая тенденция к росту числа и омоложению лиц, заболевших пиелонефритом. В 84% случаев вторичный характер и сопутствует большому заболевание носит количеству других урологических заболеваний. Недостаточно решены вопросы профилактики заболеваемости хроническим пиелонефритом. При этом данное заболевание приводит к инвалидности, смертности трудоспособного населения, а пиелонефрит беременных сопровождается ростом младенческой и материнской смертности. показателей перинатальной, 7 Недостаточная мероприятий организация затрудняет профилактических решение проблем и ранней медицинских выявляемости, диагностики, эффективного своевременного лечения, реабилитации, а, следовательно, снижения заболеваемости пиелонефритом населения региона, что и определяет актуальность данного исследования. При этом эффективное управление профилактикой на территории становится возможным с применением современных цифровых технологий и математического моделирования, основанных на использовании сведений о медико-социальных факторах риска с учетом индивидуальных характеристик заболевших. Целью работы рекомендаций по является разработка совершенствованию научно обоснованных профилактики хронического пиелонефрита. Задачи исследования: 1. На основе анализа научных публикаций отечественных и зарубежных авторов определить особенности заболеваемости населения хроническим пиелонефритом и пути совершенствования профилактики данного заболевания. 2. Изучить уровень и структуру общей и первичной заболеваемости болезнями мочеполовой системы взрослого населения Воронежской области, Центрального федерального округа и Российской Федерации. 3. Сформировать информационную базу данных взрослого населения, страдающего хроническим пиелонефритом, и представить социальный портрет больного. 4. Определить способствующие ведущие развитию медико-социальные хронического факторы пиелонефрита у риска, взрослого населения. 5. Разработать прогностические модели и провести прогнозирование развития хронического пиелонефрита у пациентов с учетом выявленных индивидуальных медико-социальных факторов риска. 8 Научная новизна. Автором в процессе исследования, осуществлённом на уровне субъекта Российской Федерации: - получены новые данные о закономерностях заболеваемости хроническим пиелонефритом взрослого населения в современных социальноэкономических условиях отдельного региона; - получены медико-социальные характеристики взрослого населения, страдающего хроническим пиелонефритом, позволяющие получить «портрет» больного с данным заболеванием; - определены основные медико-социальные факторы риска, способствующие возникновению хронического пиелонефрита у взрослого населения; - с учетом пациентов и индивидуальных факторов риска медико-социальных развития заболевания характеристик разработаны профилактические модели, позволяющие оценить вероятность развития пиелонефрита у конкретного пациента, осуществить оценку состояния здоровья больного хроническим пиелонефритом, спрогнозировать число случаев госпитализации в стационар; - разработанные и апробированные модели позволили реализовать персонализированный подход с позиции оценки вероятности развития у пациентов хронического пиелонефрита; оценки состояния здоровья больного и прогноза течения и исхода заболевания; - научно обоснованы и разработаны рекомендации по совершенствованию профилактических мероприятий на уровне субъекта Российской Федерации. Научно- практическая значимость работы заключается в том, что автором дана медико-социальная характеристика пациентов, страдающих хроническим пиелонефритом, позволившая определить медико-социальные факторы риска развития заболевания. 9 Создана информационная база данных взрослого страдающего хроническим пиелонефритом, позволяющая населения, анализировать медик-социальная характеристики больных, выявлять ведущие факторы риска развития заболевания, учитывать индивидуальные факторы риска конкретного пациента при определении прогноза его состояния здоровья, организации лечения, реабилитации, организации динамического наблюдения за состоянием здоровья пациента. С помощью метода математического моделирования построены прогностические модели, позволяющие усовершенствовать организационные мероприятия по профилактике, лечению и реабилитации пациентов с хроническим пиелонефритом, планированию госпитализации пациентов с данным заболеванием для лечения в условиях стационара. Доказана их практическая значимость. Использование моделей в медицинских организациях привело к положительным результатам в совершенствовании профилактики хронического пиелонефрита и снижению показателей заболеваемости на уровне субъекта РФ. Предложенные методики исследования могут быть экстраполированы и использованы для дальнейшей работы специалистов в области организации здравоохранения и специалистов, занимающихся вопросами профилактики и лечения хронических неинфекционных заболеваний. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Заболеваемость взрослого населения болезнями мочеполовой системы в целом характеризуется снижением уровня первичной заболеваемости при сохранении высокого уровня общей заболеваемости за счет большого числа пациентов, имеющих хроническую патологию. Вместе с тем, отмечается существенный прирост в динамике показателей общей и, особенно, первичной заболеваемости хроническим пиелонефритом. 2. Особенностями социального портрета больного хроническим пиелонефритом являются: возраст 50-59 лет, высшее образование, работа в учреждении, удовлетворительные условия труда, удовлетворительные 10 жилищно-бытовые условия, удовлетворительное материальное обеспечение, курение; употребление алкоголя в основном по праздникам, наличие во время беременности гестационного пиелонефрита (для женщин), возраст начала заболевания заболевания- – лет, 20-29 переохлаждение, ведущая наличие причина нарушения возникновения функции почек; проведение профилактики возникновения и прогрессирования хронической почечной недостаточности; удовлетворительная оценка качества амбулаторной и стационарной помощи. 3. Наиболее значимые медико-социальные характеристики больного дают возможность определить ведущие медико-социальные факторы риска развития хронического пиелонефрита и служат основой построения математических моделей прогнозирования не только развития заболевания и состояния здоровья больных хроническим пиелонефритом, но и моделей прогнозирования нарушений функций почек у больных, а также числа госпитализаций для получения стационарной помощи. 4. Информационная хронического пиелонефрита, социальные факторы, подсистема прогнозирования учитывающая позволяет персонализированный подход к развития индивидуальные не только медико- реализовать профилактике заболевания в рамках отдельной медицинской организации, но и совершенствовать организацию профилактической помощи больным хроническим пиелонефритом на уровне региона. Внедрение результатов исследования в практику: Полученные результаты исследования, позволяющие совершенствовать профилактику заболеваемости хроническим пиелонефритом, внедрены в медицинские организации больница», Воронежской области: БУЗ ВО «Борисоглебская районная БУЗ ВО «Панинская районная больница», БУЗ ВО «Верхнехавская районная больница», БУЗ ВО «Хохольская районная больница». В их работе используются моделирование и прогнозирование вероятности развития данного заболевания по медико-социальным факторам 11 риска. Также результаты исследования используются в учебном процессе кафедры общественного здоровья, здравоохранения, гигиены и эпидемиологии института дополнительного профессионального образования федерального государственного бюджетного образовательного учреждения «Воронежский государственный медицинский университете им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Апробация результатов исследования. Материалы доложены и обсуждены на: Всероссийской «Здоровьесбережение научно-практической студенческой молодежи: опыт, конференции инновационные подходы и перспективы развития в системе высшего образования» (Воронеж, 2019 год), Межрегиональной научно-практической конференции ЦФО «25 лет ОМС региональный опыт практические аспекты» (Воронеж, 2019 год), IX Международной научно-практической конференции «Фундаментальные научные исследования» (Анапа, 2019 г.), заседание Воронежского областного общества урологов (Воронеж, 2019 год), XI Республиканской научнопрактической конференции с международным участием студентов и молодых ученых «Проблемы и перспективы развития современной медицины» (Гомель, республика Беларусь, 2019 год). Личный вклад автора: исследователем проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по проблеме заболеваемости хроническим пиелонефритом. Автор разработал программу сбора материала, провел его изучение, разработал структуру диссертации, провел выкопировку показателей из первичной медицинской учетно-отчетной документации, организовал и провел социологическое исследование и статистическую обработку полученного материала. При непосредственном участии автора в практическое здравоохранение внедрена новая форма профилактических мероприятий по предотвращению развития хронического пиелонефрита у взрослого населения. Автором проведен анализ собранных материалов, сформулированы выводы и практические рекомендации диссертационной работы. 12 Соответствие паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.02.03 Общественное здоровье и здравоохранение, конкретно, пунктам 2,3,8. Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК. Объема и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Диссертация изложена на 210 страницах машинописного текста, иллюстрирована 39 таблицами и 53 рисунками. Список литературы включает 117 источников, в том числе 95 источников отечественных и 22 зарубежных авторов. 13 ГЛАВА 1. ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ КАК МЕДИКО – СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА (обзор литературы) 1.1 Распространенность заболеваний мочеполовой системы Социально – экономический кризис, который в последнее десятилетие охватил нашу страну, негативно влияет на состояние здоровья населения и охватывает все показатели общественного здоровья, влияет на заболеваемость, диагностику, инвалидность, общую смертность, а также на демографическую ситуацию страны в целом. Врачи большое внимание уделяют лечению острой патологии, а хронические заболевания остаются вне поля зрения, что приводит к росту заболеваемости, в том числе со стойкой утратой трудоспособности, инвалидности и преждевременной смертности населения [17]. Удельный вес болезней мочеполовой системы (по данным ВОЗ) в структуре общей заболеваемости и смертности населения составляет 2,5-3%, они занимают 7 место. Заболевания мочеполовой системы поражают людей всех возрастных групп, независимо от пола, что приводит к почечной недостаточности, которая является причиной временной нетрудоспособности и инвалидности трудоспособного населения. Данные заболевания наносят огромный экономический ущерб стране. Высокий удельный вес в структуре заболеваемости мочеполовой системы имеют неспецифические воспалительные заболевания почек и мочевых путей, а также болезни женских и мужских половых органов. Заболевания начинаются остро, и, если не проводить лечение, они приобретают хронический характер, что приводит к неблагоприятному исходу. Ежегодно число лиц с заболеваниями мочеполовой системы растет на 1,3%. Проблема пиелонефрита все более приковывает внимание врачей различных специальностей. На конференциях обсуждаются разные аспекты этого вопроса. 14 Среди почечных заболеваний пиелонефрит занимает первое место в Российской Федерации. Дутц и соавторы представили анализ большого патологоанатомического материала, результаты которого указывали на наличие признаков хронического пиелонефрита в 6-18% вскрытий. Женщины страдают данной патологией в 2 раза чаще мужчин. Значительнее всего поражению этим заболеванием подвержены женщины до 40 лет (75% случаев), особенно в период беременности [45]. Тем не менее, среди пожилых мужчин заболеваемость пиелонефритом встречается чаще, чем у женщин. Этому способствуют анатомические особенности мочеполовой системы у представителей мужского пола и распространённость у них в пожилом возрасте такой патологии, как аденома предстательной железы, которая способствует нарушению уродинамики. Другая половая структура заболеваемости отмечена среди детей: пиелонефрит у девочек удаётся зафиксировать в три раза чаще. Кроме того, дети больше всего подвержены данной патологии (до трёхлетнего возраста)[1]. По данным О.Б. Лорана каждый год в мире происходит увеличение больных пиелонефритом в среднем 1% . Среди больных преобладают женщины [43,51,74,110,113]. За последние годы количество заболевших пиелонефритом увеличивается и часто наблюдается атипичное его течение. Главными причинами этому является повышение вирулентности микроорганизмов, которые являются этиологическим фактором возникновения заболевания, их антибиотикорезистентность, а также подавление иммунного ответа, сенсибилизация и суперинфекция при антибиотикотерапии в почках у больных [3,24,28,40]. Пиелонефрит занимает 2 место после инфекций верхних дыхательных путей и 1 место среди всех заболеваний почек (по данным ВОЗ). В последнее время растет удельный вес заболеваний почек в структуре общей заболеваемости, поэтому вопросы изучения факторов риска, профилактики, 15 диагностики, и лечения заболевания имеют большое значение в практическом здравоохранении [54,58]. В структуре общей заболеваемости в России 10-12% приходится на урологические заболевания. Эти заболевания значительно способствуют повышению инвалидизации, смертности и снижению качества жизни населения; создают целый ряд проблем социального и экономического характера. В то же время лечение этих заболеваний часто является дорогостоящим и требует проведения оперативного вмешательства и использованием новейших технологий и оборудования [22]. Среди заболеваний мочеполовой системы преобладают: мочекаменная болезнь – 34,0%, хронический пиелонефрит – 11,0%, онкологические заболевания – 9,7%. Хронической почечной недостаточностью в мире страдает более 3 миллионов человек, к заболеваниям, приводящим к ХПН относятся: поликистоз почек, хронический гломерулонефрит, сахарный диабет и другие. Причиной первичной инвалидности населения в 25,1% является пиелонефрит. Лица, перенесшие пиелонефрит в 50% случаев становятся инвалидами I и II группы [35]. Бесплодие – один из главных факторов, отрицательно влияющий на рождаемость. По данным ВОЗ, в мире от общего числа семей 8–12% сталкиваются с проблемами бесплодия в течение своей репродуктивной жизни (до 100 млн. мужчин и женщин, не имеющих детей). Ежегодный прирост этих значений составляет несколько миллионов пар. В России этот показатель составляет 17% от общего числа супружеских пар, и во многих регионах наблюдается тенденция к росту показателя. При этом следует отметить, что только у 10% мужчин бесплодие связано с анатомическими особенностями, врожденными генетическими, эндокринологическими или иммунологическими факторами. Около 15% браков в мире бесплодны. Причиной для половины из этих случаев является нарушение репродуктивной функции мужчины. 16 Данные о нарушениях формирования репродуктивной функции свидетельствуют о неблагоприятном формировании репродуктивного потенциала подрастающего поколения [27]. Гиперплазии предстательной железы (ГПЖ) – одна из наиболее распространённых патологий среди людей трудоспособного возраста. В настоящее время наблюдается рост распространённости этого заболевания несмотря на научные исследования в области диагностики и лечения ГПЖ. Истинная распространённость этой патологии неизвестна, по данным различных авторов встречаются показатели от 5 до 70% от общего количества мужчин. Большая часть исследователей указывает значения 3040% мужчин. Примерно 25% обращений мужчин с урогенитальными расстройствами происходит по причине ГПЖ. Анализ эпидемиологических данных позволяет установить наличие проблем, связанных с заболеваниями предстательной железы у большей части мужчин. В связи с особенностями современной жизни наблюдается неуклонный рост частоты воспалительных заболеваний предстательной железы. Среди симптомов ГПЖ все чаще встречаются нарушения половой функции. Воспалительным процессам в предстательной железе также способствуют венерические заболевания, главной причиной распространения которых являются беспорядочные половые связи. Рост венерических заболеваний в последние годы подтверждает то, что болезни предстательной железы относятся к болезням современного мира [78]. Наблюдается прогрессивный рост числа зарегистрированных случаев заболеваний предстательной железы в РФ. По данным Росстата отмечается рост смертности от заболеваний предстательной железы на 5,4% за последние 36 лет [18]. Имеется географические особенности распространения данной патологии. Зарегистрировано крайне мало случаев ГПЖ среди коренного населения Японии и Китая, а также чернокожих африканцев. 17 Возможно, причиной этому являются особенности питания в этих странах: преобладание растительных жиров, нелущеного риса. Кроме того причиной может служить показатель темпа урбанизация населения. Установлено, что в сельской местности зафиксировано меньше случаев этого заболевания. Ожирение и атеросклероз положительно коррелируют с ГПЖ. Имеется предположение, что причина возникновения ГПЖ обусловлена влиянием не только одного гормонального фактора. Отдельные авторы называют это заболевание мужчин пожилого и старческого возраста мужским климаксом [94]. Данные отечественных и зарубежных источников, подтверждают постоянный рост больных с заболеваниями мочеполовой системы. Стабильность ситуации показывает анализ заболеваемости болезнями мочеполовой системы: на их долю приходится около 10% от общей заболеваемости населения. Заболевания МПС находятся на одном уровне с болезнями эндокринной, пищеварительной, костно-мышечной систем и являются социально нетрудоспособность, значимыми, резко снижают обуславливают качество жизни, временную влияют на репродуктивную функцию населения [80]. 1.2 Тяжесть заболеваний мочеполовой системы Болезни почек часто приводят к острой и хронической почечной недостаточности с необратимыми последствиями, которые являются причинами временной нетрудоспособности и инвалидности большого числа лиц трудоспособного возраста, что наносит большой экономический вред нашей стране [41]. Исследование, проведенное А.В. Смирновым и соавт. (2006). в Ташкенте определило динамику инвалидности. Анализ проводился с помощью средних величин, показателей динамического ряда. Нефрологические заболевания приводят к инвалидности представителей обоих полов. В пенсионном возрасте удаётся зафиксировать 18 статистически достоверное различие в уровне инвалидности. На тяжесть инвалидности прежде всего влияет выраженность патологии [81,93]. Был проведён опрос инвалидов с целью выявления факторов, способствующих развитию пиелонефрита, а также определения значимых факторов риска инвалидизации от данной патологии. Социально-гигиенические, производственные особенности учитывались при определении значимости различных факторов в развитии заболевания. Особое значение отводилось образу жизни. Трудовая деятельность 85% инвалидов проходила в условиях воздействия редких факторов (повышенное эмоциональное состояние, неблагоприятные метеоусловия, которые оказывали отрицательное воздействие на здоровье). В медицинских картах амбулаторных больных отсутствовали жалобы на патологию почек, указание на вредные факторы, воздействующие на работе и в быту, привычные интоксикации (алкоголь, курение, токсические вещества) [5,25,79]. Рост урологической заболеваемости населения Российской Федерации среди лиц трудоспособного возраста приводит к росту числа случаев с утратой временной трудоспособности. Ряд авторов указывает среднюю продолжительность временной нетрудоспособности 1 случай в диапазоне от 8,2 до 15,5 дня [39]. Главные принципы ведения нефрологического больного заключаются в, подборе диеты, борьбе с курением, избыточным весом и ожирением, исключением неконтролируемого приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и обучение правилам здорового образа жизни. В настоящее время большое внимание Правительства Российской Федерации и представителей всех ведущих организаций уделяется здоровому образу жизни. Тенденция снижения уровня здоровья молодежи и взрослых зависит от образа жизни. Нездоровый образ жизни молодежи и низкая двигательная активность снижают уровень здоровья. Повышение активности населения 19 занятиями физической культурой и улучшение материальной базы способствуют оздоровлению населения [11,116]. Ведущие авторы утверждают, что у больных с хроническими заболеваниями почек наблюдается высокий процент психосоматических, психических расстройств, частота которых зависит от артериальной гипертензии, нефротического синдрома и энцефалопатии. После того как развилась хроническая почечная недостаточность к этому всему добавляется уремическая интоксикация [38]. При возникшей мочекаменной болезни, больные отмечают сильную почечную колику, больной не находит себе места, боли возникают в любое время суток. У больных с заболеваниями мочеполовой системы наблюдается нарушение мочеиспускания, постоянное обострение хронических заболеваний. Воспалительные болезни женских тазовых органов и болезни предстательной железы приводят нарушению репродуктивного здоровья. Бездетность отражается на работоспособности и провоцирует употребление спиртных напитков. У больных появляется депрессия, которая серьезно затрагивает все стороны качества жизни больных, и это может привести к распаду семьи, снижению профессиональной активности и к инвалидизации [82]. Важнейшим аспектом индивидуальной программы реабилитации инвалидов является проведение психологом мероприятий по социально психологической адаптации, направленных на снятия психологического напряжения, релаксации, которые помогут улучшить здоровье. Специальные программы по реабилитации будут способствовать улучшению качества жизни [33,49]. 1.3 Профилактика заболеваний мочеполовой системы Состояние среды обитания (атмосферный воздух, почва, вода) и образ жизни человека определяют здоровье населения. Все эти факторы при 20 загрязнении оказывают негативное влияние, способствуют возникновению заболеваний [7,8]. Региональными эпидемиологическими особенностями пиелонефрита являются постоянный рост заболеваемости среди взрослого населения и его сезонность. Например, доказано, что в Астраханской области болезни мочеполовой системы зависят от загрязнения внешней среды. Период времени с середины января по февраль, а также с июля по август характеризуются наибольшей обращаемостью. Анализ проводился методов. с применением социально - гигиенических Распространенность пиелонефритом зависит от сезонности, профессиональных особенностей, а также изменяющейся в результате деятельности человека окружающей среды. Большое число загрязнений неблагоприятными факторами дает автотранспорт, рост промышленных предприятий, химические удобрения, атомные станции [23,47,48,64,73,109]. Транспортные загрязнения атмосферы - канцерогенные вещества создают опасные концентрации. Химические отравления CO способствует развитию пиелонефрита. При хроническом отравлении страдает центральная нервная система с поражением мочеполовых органов. У людей старше 65 лет прослеживается рост госпитализаций [4,90]. В настоящее время ведущая роль принадлежит профилактике заболеваний мочеполовой системы, которая играет особую роль в улучшении здоровья населения. Государство уделяет огромное значение социально – экономическим и медицинским профилактику. Профилактические мероприятиям, направленным на мероприятия основываются на гигиенических, биологических, социальных исследованиях качества жизни [6]. В Воронежской области постоянно действует пропагандистская система, нацеленная на рекламу, публикации в прессе, пропаганду здорового образа жизни на радио и телевидении - все это меры профилактики 21 заболеваний. В области и городе функционируют школы здоровья, выпускаются типовые санитарные бюллетени [14,26,37]. Увеличение содержания NO в воздушных бассейнах сопровождается ростом числа автотранспорта. Человек, вдыхая воздух, даже не предполагает, что отравляет свой организм. Исследования в Российской Федерации показали рост числа заболеваний мочеполовой системы, в городах с плотной жилой застройкой значительно ухудшается рассеивание вредных веществ [59,71]. Важнейшим условием являются разработки и внедрение программ профилактики данных о структуре нефрологической заболеваемости с учетом внешних и внутренних факторов. Однако социально - гигиенические и медико-биологические факторы не всегда учитываются врачами, что снижает обеспечение рациональной профилактики. населения и Сложившаяся инвалидизацией ситуация с определяют высокой заболеваемостью необходимость проведения комплексных мероприятий профилактического характера на региональном уровне [21,76,83]. Изменение образа жизни – это один из действенных способов первичной профилактики пиелонефрита. Среди вредных факторов загрязнения окружающей среды выделяют загрязнение воздуха химическими веществами и пылью. В наши дни в целях борьбы с неблагоприятными факторами необходимо достижение прекращения курения, борьба с ожирением и приемом НПВП без показаний, а также подбор рациональной диеты. Совокупность этих принципов является эффективным способом профилактики и торможения прогрессирования болезней почек. Важность модификации образа жизни как способа предупреждения хронических заболеваний почек определяется в первую очередь распространенностью нефропатий в рамках обменных заболеваний - сахарного диабета типа 2 и нарушений обмена мочевой кислоты. 22 Почти у трети пациентов с сахарным диабетом 2 типа в ходе прогрессирования заболевания развивается диабетическая нефропатия, которая в дальнейшем является главной причиной терминальной стадии хронической болезни почек в развитых странах [16,34,56,115]. 1.4 Проблема диагностики и лечения заболеваний мочеполовой системы Проблемы диагностики и лечения заболеваний мочеполовой системы широко обсуждаются в зарубежной и отечественной литературе. Это связано со сложным обеспечением технической части современных методов лечения данной системы. Для ведения больных с хронической почечной патологией необходимы постоянные лечебно - профилактические мероприятия, которые требуют разработку новых технологий, разных методов лечения, профилактики и реабилитации. На заболевание пиелонефритом достоверно влияют инфекции, передающиеся половым путем. Колебание экономического благополучия – важнейший фактор, который приводит к беспорядочному образу жизни [36]. Поражения неблагополучных органов районах мочевой системы регистрируется благополучных. Существенное влияние в достоверно экологически чаще, чем в на хронизацию микробно - воспалительного процесса в почках оказывает воздействие микроэлементов, что становится более актуальным в условиях загрязнения окружающей среды. Инфекция мочевыводящих путей может предшествовать даже уролитиазу и мочекаменной болезни. Негативное влияние на развитие пиелонефрита оказывают гигиенические факторы риска. Органы мочевой системы относятся к числу самых уязвимых по отношению к воздействию как эндогенных, так и экзогенных факторов [66,67,97,112]. Этиология хронического пиелонефрита разнообразна. Специфического возбудителя пиелонефрита не существует, хотя пиелонефрит является 23 инфекционным заболеванием. Возбудителем может выступать как эндогенная так и экзогенная инфекции. Например, кишечная палочка является наиболее распространенным микроорганизмом, реже встречается стафилококк, протея, синегнойная палочка, энтерококк. Заболевание возникает при наличии нескольких возбудителей, и это характерно для хронического пиелонефрита. Результатами исследования микробного пейзажа мочи у детей в возрасте от 1 месяца до 14 лет с хроническим обструктивным пиелонефритом Klebsiella pneumonae встречается у 18,7% больных, Str.faecalis - 12,5% пациентов, Pseudomonas aeruginosa - 6,2%. А у больных с острым пиелонефритом ситуация выглядела иначе: E.coli высеивается у 86,6% больных, у 8% - Proteus spp., Klebsiella pneumonae встречалась менее чем у 2% больных [62]. У 3,6% пациентов высеялись грамположительные кокки. С инфекцией мочевой системы у 88,4% больных высеивалась грамотрицательная флора, а у 11,6% грамположительная флора. У пациентов, которые находились на стационарном лечении, высеивались из мочи клебсиелла - 21,9% и синегнойная палочка – 10,3%. Не всегда при бактериологическом исследовании больных, получается, высеять микроорганизм, но у 42 - 75,7% все-таки достигается положительный результат [32,63,95,101]. Предрасполагающие факторы в возникновении пиелонефрита имеют большое значение, которые и приводят к нарушению уродинамики. К внешним предрасполагающим факторам относят: • мочекаменная болезнь; • доброкачественная гиперплазия предстательной железы и др.; • врожденные аномалии развития мочеполовых органов. Патологические рефлюксы, и в первую очередь пузырно- мочеточниковый, являются одним из ведущих факторов у пожилых людей. Посредством этих процессов возникают благоприятные условия для застоя мочи, что в свою очередь способствует размножению в ней микробов 24 и распространению инфекции. Кроме того, этиологическим фактором возникновения заболевания могут быть инвазивные методы обследования мочеполовой системы (цистоскопии, катетеризации и др.). Хронические инфекции также играют важную роль в возникновении заболевания [30,107,108]. К ним относятся: хронический холецистит; кариес; воспаления лорорганов; воспалительные заболевания органов мочеполовой сферы (цистит, уретрит, воспаление придатков, простатит и др.); гнойничковые заболевания кожи [84]. Многие виды микроорганизмов способны вызывать пиелонефрит. К наиболее частым возбудителям относятся бактерии, которые имеют облигатное или факультативное отношение к микрофлоре кишечника. Предрасполагающими факторами возникновения пиелонефрита могут быть сахарный диабет, туберкулез, заболевания печени. Протопласты и L-формы бактерий имеют большое значение при переходе острого пиелонефрита в хронический. Это микроорганизмы лишённые клеточной стенки вследствие проводимой терапии антибактериальнми средствами. По окончании курса лечения, бактерии могут восстанавливать клеточную стенку и продолжать размножение. В последнее время изучается вопрос о возможности некоторых вирусов вызывать пиелонефрит. [87,88,92,93]. По данным Н.В. Агранович, вопросы изучения факторов риска, особенностей клиники и ранней диагностики заболеваний почек имеют особую актуальность. Для совершенствования медицинской помощи таким пациентам необходимы эпидемиологические, медико - социальные, статистические направления, выявление факторов риска, способствующих их развитию и прогрессированию [2,12,56,75]. Этиологический фактор не является самостоятельной причиной болезни. 25 У больных хроническим пиелонефритом наблюдаются значительные нарушения иммунореактивности. Имеют место и другие факторы действия внешней среды, а также конституционные дефекты [98]. Распространенность энуреза среди лиц призывного возраста превышает все показатели в сравнении с взрослым населением. В этом исследовании принимали участие только мужчины. Выявились показатели, которые отражают влияние социальных факторов на фоне общего роста заболеваний. К основным факторам развития энуреза можно отнести наследственность. Эмоциональные расстройства у пациентов с энурезом развиваются как реакция на физический дефект и социальную несостоятельность. Отсутствие мотивации к выздоровлению, обусловленное страхом быть призванным в армию. Это приводит к хронизации заболевания, в том числе хроническому пиелонефриту [9,15,96,111]. Инфекция может, проникать в почку тремя путями: 1) гематогенным; 2) восходящим (уриногенным), 3) восходящим по стенке мочевых путей. Исходы хронического пиелонефрита могут быть различными: вторичное сморщивание почки; пионефроз [77,104]. Обсуждаются вопросы классификации хронического пиелонефрита, диагностики с основными формами внутренней патологии. Одна из причин неудовлетворительной и часто поздней диагностики хронического пиелонефрита состоит в том, что он протекает с атипичной или стертой формой. Обращает внимание, что для правильной постановки диагноза, лечения и реабилитации следует знать фазы течения хронического пиелонефрита: азотэмичная; болезней латентная; гипертензивная; ремиссия; анемичная; бессимптомная. Согласно Международной классификации выделяют следующие формы хронического пиелонефрита: необструктивный хронический пиелонефрит; обструктивный хронический пиелонефрит; неуточненный хронический пиелонефрит; другие хронические пиелонефриты [61,72]. 26 Поражение почки начинается с мозгового слоя. Затем процесс распространяется на корковое вещество; клубочки нефронов повреждаются вторично, что может приводить к хронической болезни почек. В большей степени поражается интерстициальная ткань почки. Она может вовлекаться в патологический процесс первично, как это наблюдается при гематогенном распространении инфекции. Возникновение воспалительного процесса в чашечно-лоханочной системе и восходящее распространение инфекции на интерстициальную ткань почки, принято называть вторичным поражением интерстициальной ткани. Осложнения: острая почечная недостаточность (ОПН), хроническая болезнь почек (ХБП), некротический папиллит, паранефрит, уросепсис, апостематозный нефрит, абсцесс [19,52,106]. Значительный рост патологии мочевыделительной системы привлекает повышенное внимание медиков. При заболеваниях почек наряду с воспалительными процессами выявляются и метаболические нарушения. Изменения обмена являются патогенетическими и приводят к нозологическим формам. Нефропатии, а также дисбаланс катионов и анионов в организме определяется сдвигом мочи. Экскреция магния с мочой снижается при выпадении в осадок щавелевой кислоты. Оксалатная кристаллургия понижает свойства почечной ткани к инфекции, способствует хронизации пиелонефрита [42,103,114]. Частота заболеваний пиелонефритом повсеместно нарастает, отличаясь клиническими и эпидемиологическими проявлениями не только по регионам мира но и в отдельных территориях Российской Федерации, что определяется медико-социальными, антропогенными факторами среды обитания [89, 90,91]. Большое число предприятий промышленного и сельскохозяйственного производства оказывает отрицательное влияние на состояние природной среды. 27 Возникновение хронического пиелонефрита часто связывают с повышенным содержанием загрязняющих веществ. Коэффициент корреляции между хроническим пиелонефритом и уровнем содержания фенолов говорит о влиянии средней силы. Гематурия при хроническом пиелонефрите связана с высоким содержанием железа и меди в воде [13,71,117]. При лечении хронического пиелонефрита нужно придерживаться некоторых правил. Во-первых, нужно устранить причину, которая вызывает нарушение почечного кровообращения. Во - вторых, своевременное назначение антибактериальных препаратов. В - третьих, необходимо повышение реактивности организма [8,85]. Особое значение в лечении хронического пиелонефрита принадлежит санаторно - курортному лечению. На этапах санаторно-курортного лечения используют комплексную терапию, специальную диету, физиотерапевтическое лечение, природные лечебные факторы [8]. Эффект лечения зависит достигнутой степени улучшения улучшения функции почек в ходе восстановительного лечения. Это - минеральная вода. Она повышает диурез, улучшает уродинамику. Однако некоторые пациенты из-за экономических трудностей вовремя приехать на курорт не могут, при этом необходима акклиматизация таких пациентов. Поэтому сроки пребывания в санаториях сокращаются. Реабилитация таких пациентов проходит сложно. Углекислая магниево-кальциевая вода способна снижать уровень оксалатов. Использование минеральной воды нормализует диурез и создает благоприятные условия для коррекции метаболических процессов. И без дополнительной диетотерапии и медикаментозной терапии позволяет проводить пиелонефритом [21,50]. эффективную реабилитацию пациентов с 28 Большое внимание следует уделять профилактике пиелонефрита беременных. Было установлено, что если во время беременности убрать бактериурию, то острый период пиелонефрита не наступает [53]. Эпидемиологические исследования позволяют получить информацию о профилактике - диспансеризации - реабилитации, которые выявили уродинамические, инфекционные, лекарственные, социальные, наследственные факторы. Модификация образа жизни с использованием профилактических моделей способна остановить неврологические проявления [13,55,60,65,105]. 1.5 Организационные формы урологической помощи Рассматривая организацию урологической помощи больным с хроническим пиелонефритом нужно уделять особое значение помощи на местах. Традиционная двухуровневая система оказания медицинской помощи в регионах имеет много недостатков. Во-первых, нет четких механизмов маршрутизации пациентов. Во-вторых, отсутствуют единые алгоритмы ведения пациентов с заболеваниями мочеполовой системы и сохраняется недоступность оказания высококвалифицированной медицинской помощи населению. Из этого следует высокий уровень инвалидизации и смертности [100]. В зарубежных странах не решена проблема оказания медицинской помощи больным с заболеваниями мочеполовой системы. В связи с теми недостатками, которые выявляются при двухуровневой системе была предложена трехуровневая система оказания медицинской помощи. Данная система позволяет уже на первом уровне оказывать первичную урологическую помощь. Врач первичного звена при подозрении на урологическую патологию направляет пациента в районную поликлинику к урологу или хирургу. В районной поликлинике предварительный диагноз устанавливается или снимается, а затем пациент направляется в межрайонный урологический центр (второй уровень). Здесь пациент 29 проходит необходимое обследования и ему оказывается плановая или неотложная помощь. Если имеются достаточные показания для дальнейшей госпитализации, то пациент направляется на 3 уровень, где пациенту оказывается специализированная и высокотехнологичная помощь (региональный урологический центр). Далее пациента могут направить на федеральный уровень (при наличии показаний). Больные с заболеваниями мочеполовой системы нуждаются в постоянном контроле, так как им назначается длительное лечение. Открытие городских урологических центров позволило улучшить качество оказания урологической помощь и повысить ее доступность. Для обеспечения эффективной работы закупленное оборудование размещается в одном месте, на амбулаторном этапе увеличивается число обследований и проведение операций, тем самым поток пациентов остается на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи. При оказании населению урологической медицинской помощи осуществляется преемственность работы стационаров и городских поликлиник, развиваются и стационарзамещающие формы медицинской помощи. В тех районах, где осуществляют работу урологические центры, там показатели диагностики и лечения выше, что говорит о замкнутом круге обследования и лечения пациента на базе одной медицинской организации и о стационарозамещающей модели оказания урологической помощи. Для совершенствования урологической помощи необходимо улучшить оказание амбулаторно – поликлинической помощи. Этот вид помощи оказывает врач общей практики. В данной ситуации важны прежде всего раннее выявление урологической патологии, направление на следующий этап трехуровневой системы здравоохранения, профилактические мероприятия, диагностика, лечение, диспансерное профилактика инвалидности [46, 68]. наблюдение, реабилитация и 30 Ещё более 10 лет назад Правительство Российской Федерации отметило, что уровень здоровьесберегающих составляющих в стране многократно отстаёт от имеющихся в развитых странах. Были определены цели исправления и модернизации, но полной реализации федеральных и региональных программ в системе здравоохранения достигнуть не удалось. Стране были нужны в системе здравоохранения эффективные формы управления специализированной медицинской помощью. Да, этот вид медицинской помощи самый дорогостоящий, т.к. применяемые при нём дорогие специальные методы в диагностике и лечении, а также требуется направлять на длительную, дорогую, подготовку медицинский персонал, который её оказывает. Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «урология» определён приказом Минздрава России от 12.11.2012 года №907н. Она может оказываться в виде: первичной медико-санитарной помощи (ПМСП); скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Конечно, специализированная медицинская помощь имеет универсальные организационные формы, но во всех странах их адаптируют под свою исторически сложившуюся систему здоровьесбережения. Одной из особенностей российской системы здравоохранения, не позволяющей бездумное использование мировых организационных технологий, являются недоработки в первичном звене. Ещё в 1978 году было доказано, что этот уровень взаимодействия «врач-пациент» является определяющим, и именно врачи этого уровня формируют необходимость направления пациента к врачу-специалисту. В РФ существующий дефицит врачей первичного звена направляет реформы российской системы здравоохранения не только по экономическим 31 путям исправления, но и по программам оценки, которая должна повлиять на всю систему здравоохранения. А указанный приказ Минздрава России представляет составляющие ПМСП: первичную доврачебную МСП; первичную врачебную МСП; первичную специализированную МСП. Когда установлены медицинские показания к оказанию медпомощи в медицинских организациях первого уровня, то врач-терапевт участковый (врач общей практики (семейный врач), фельдшеры) или врач-хирург направляет больного в урологический кабинет для оказания первичной специализированной МСП, которая оказывается врачом-урологом, а в случае его отсутствия врачом-хирургом. Несмотря на выход в 2012 году Приказа, в России, также как и за рубежом продолжают специализированной обсуждать медицинской направления помощи, но история оптимизации показывает сложившиеся два направления этого вида медпомощи: прямой и через представителей первичного звена. И то и другое направление имеют недостатки и достоинства. В указанном документе подчёркнуто, что при возможности прямого обращения пациента к врачу-специалисту преимуществом является возможность выбора врача пациентом на фоне сокращения срока получения этого вида медпомощи, но снижение эффективности в системе здравоохранения на фоне уменьшения уровня соцсправедливости и эффекта в экономике: отсутствие преемственности и разрыв процесса лечения следует рассматривать как отрицательное свойство. А с другой стороны, рассматривая подход через представителей первичного звена (участковых врачей, врачей общей практики и т.п.), получаем обеспечение преемственности по лечению пациента, избегание дублирования обследований и консультаций, что более эффективно даёт возможность использовать ресурсы здравоохранения. Но право выбора пациента при этом страдает. Подобная градация может быть объяснена теми 32 различиями, которые свойственны в организационном и финансовом положениям по здравоохранению в различных странах. В странах, где существует обязательное медицинское страхование, пациент получает возможность выбора врача и получение медпомощи в сокращённые сроки. А в странах, где финансирование происходит через бюджет, выбор ограничивается и усиливается контроль за расходами. Но эти формы не являются застывшими, в качестве примера, в Великобритании, организующей развитие здравоохранения за счет бюджета, предоставляется пациентам возможность выбора. А в странах, работающих по системе соцстрахования (Германия и Франция) расширяется объём мер госконтроля и регулирования. Таким образом, сохраняя преимущества уже устоявшихся систем здравоохранения, страны нивелируют недостатки. Подводя промежуточный итог сказанному, можно уточнить, что достижение эффекта работы системы доступа к специализированной медицинской помощи возможно при выполнении двух задач: сокращение числа необоснованных приёмов у врачей-специалистов и улучшение преемственности при работе с пациентами [57, 118]. В своей статье Г.Э. Улумбекова показала, что в Европе соотношение врачей первичного звена к врачам-специалистам составляет 1:2, в России врачей-специалистов значительно больше – 1:6,6. При этом обращено внимание, что данные цифры могут усилить диспропорцию за счёт высокого коэффициента совместительства, отсутствия АРМ, низкого числа среднего медицинского персонала. Следствием названного может быть отсутствие возможности у врачей первого звена направлять пациентов к врачамспециалистам, т.е. создаются благоприятные условия для прямого обращения к ним как по системе ОМС, так и по платным услугам [86]. Специализированная медицинская помощь по организации отдельных видов сопровождается своими особенностями. Их специфика обусловлена заболеваниями, для лечения которых они предназначены. Рассмотрим, как в современных обстоятельствах организуется урологическая служба. 33 Основное направление соответствует тем же позициям, по которым формируются подходы к любому виду специализированной помощи. О приказе Минздрава России от 12.11.2012 №907н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Урология» мы уже говорили, но существует порядок и для медицинского обеспечения будущих взрослых граждан – детского населения: приказ Минздрава России от 31.10.2012 №561н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Детская урология-андрология». Концепция в этих приказах одинакова, что ещё больше подчёркивает нашу предыдущую мысль[69]. Рассматривая указанные приказы, можно отметить отсутствие прямых указаний на этапность лечения профильных пациентов в МО первого уровня, и в то же время прямое обращение к врачу-урологу (врачу-хирургу) не запрещается. Основания для получения пациентами специализированной, в том числе первичной, медицинской помощи, содержатся в очень общих формулировках, но через участкового врача (врача общей практики (семейного врача)). В МО второго уровня (или дневной стационар) пациенты могут поступить по направлениям специалистов, а также фельдшера, врачахирурга, врача-уролога МО первого уровня. Пациент может быть доставлен скорой медицинской помощью и может прибыть в приёмное отделение самостоятельно, где будет рассмотрен вопрос о госпитализации (в последнем случае только при неотложных или экстренных ситуациях). В приказе №907н оказание специализированной медпомощи через выезд бригад скорой медицинской помощи к пациентам по урологическому профилю заболеваний предусмотрено. Но сами специализированные бригады в указанном приказе, также как и в приказе Минздрава России от 20.06.2013 года №388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» не представлены. Возможно врач-специалист-уролог подразумевается в «выездных экстренных консультативных бригадах скорой медицинской помощи», но 34 они направляются к пациентам с угрозой для жизни, которые госпитализируются в круглосуточные МО урологического, хирургического или анестезиолого-реанимационного профиля. Оказание специализированной медпомощи в федеральных медицинских учреждениях, подведомственных Минздраву России также прописано в приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12.11.2012 N 907н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «урология». Приказ Минздравсоцразвития РФ от 28.12.2011 N 1689н «Об утверждении порядка направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, с применением специализированной информационной системы» регламентирует очень долгий процесс получения направления на оказание высокотехнологичной медицинской помощи по урологическому профилю [70]. Как видно из сказанного, последовательность в оказании медпомощи пациентам урологического профиля законодательно не предоставляется, наоборот не формируются единые поэтапные подходы к оказанию им медицинской помощи. Все недоработки, в целом характерные для системы здравоохранения России, как бы перенесены на организацию урологической помощи. В литературе (статьях и диссертационных работах) последние 20 лет отмечены попытки, реорганизующие урологическую службу на региональном уровне. Ориентация изменений, в большинстве из них, сводится к повышению урологической помощи мужчинам. Примером может служить областная программа «Урологическое здоровье мужчины», принятая в Свердловской области в 2005 году. Это актуально, т.к. в оказании урологической помощи отмечались значительные недостатки [28]: 35 • дефицит специалистов (1 врач-уролог на 25 тыс. жителей в областном центре и 1 врач-уролог приходится 70 тыс. жителей в области); • урологические койки размещены, в основном, в крупных городах; • хирургические отделения с урологическими койками не соответствуют требованиям по диагностике и лечению урологических заболеваний. Это способствовало малым возможностям проведения периодических осмотров, поздним медицинской обращением помощью, позднему пациентов за специализированной диагностированию урологических заболеваний, высокой инвалидности и смертности в трудоспособном возрасте. Подобная обстановка характеризовала урологическую помощь практически по всей России [29]. Поэтому в 2008 г. в ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России была разработана модель организации урологической службы на уровне субъекта федерации пилотным регионом была выбрана Воронежская область[10]. Урологическая служба региона была представлена тремя единицами (2 отделения урологии в районах области и 1 – в Областной клинической больнице №1 – ВОКБ №1), даже на областном уровне малоинвазивные оперативные вмешательства составляли до 100 в год. Поэтому начало работы определилось уровнями оказания урологической помощи: • первый уровень – урологи (хирурги) районных поликлиник; • второй уровень – межрайонные урологические центры (МУЦ); • третий уровень – урологический центр региона; • экспертный уровень – центр оказания высокотехнологичной медицинской помощи. Предложенная новая организационная структура – МУЦ представляла перепрофилированные койки в районных больницах. В Воронежской области было создано 7 МУЦ. Амбулаторно-поликлинический (первый уровень) не являлся этапом специализированной медицинской помощи, но на него 36 предполагалось возложить важную координирующую роль. Также определена маршрутизация пациентов и объём получаемой ими медпомощи на каждом уровне. Но акцент не делался только на расширение специализированного коечного фонда и формирование современной материально-технической базы и подготовку специалистов. Последнее проводилась в специализированных подразделениях Минздрава России Москвы и Воронежа. Оснащение подразделений МУЦ и урологического отделения ВОКБ № 1 осуществлялось за счет средств областного бюджета и из премиального фонда региональной программы «Модернизация здравоохранения Воронежской области на 2011–2012г.г.». Закупка расходных материалов и проведение ремонта операционных также входили в объём работ. Ставилось к решению и определение круга заболеваний, которые требовалось активно выявить первоочерёдно. К первоочередным были отнесены: доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), рак предстательной железы, мочекаменная болезнь и недержание мочи у женщин, каждую нозологическую форму выделили в отдельный «модуль». Их внедрение происходило поэтапно. ДГПЖ опробовали первой, т.к. она поражает мужчин в возрасте старше 50 лет [102]. Выявление у них этого поражения в ранний временной промежуток даёт возможность снижения целого комплекса осложнений: острой задержки мочи, хронической почечной недостаточности, МКБ и инфекционных осложнений [44]. Разработанная стратегия взаимодействия врача медицинской организации первого уровня с врачом-урологом давала колоссальные преимущества для пациента. Параллельно разработка проводилась за рубежом и в 2014 году результаты представлены и показывают персонализированную медицину [99]. Делая промежуточный вывод, можно сказать, что внедренная на территории Воронежской области программа может быть оценена как 37 эффективные мероприятия по внедрению новых организационных технологий в области медицины в практику российского здравоохранения. Сомнение вызывает только привлекаемый в данную программу медицинский персонал медицинских организаций первого уровня (врачи и фельдшера), на который возлагаются дополнительные нагрузки и, возможное обострение существующих проблем на их уровне. Таким образом, анализ отечественных и зарубежных источников подтверждает актуальность и значимость исследования заболеваемости взрослого населения хроническим пиелонефритом. Высокий уровень заболеваемости, особенно первичной заболеваемости, значительное количество факторов риска возникновения хронического пиелонефрита, специфика самого заболевания, имеющего тяжелые последствия обусловливают необходимость детального изучения медико-социальных характеристик больных, а также ее проведения системного изучения профилактических мероприятий, диагностики, лечения и реабилитации пациентов на примере отдельного региона Российской Федерации. В источниках литературы в настоящий момент не отмечены методы совершенствования стратегического планирования здравоохранении по профилактике хронического пиелонефрита. в 38 ГЛАВА 2. ПРОГРАММА, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ При проведении настоящего исследования проблема заболеваемости населения хроническим пиелонефритом и разработки рекомендаций по организации лечебно-профилактических мероприятий изучалась на основе многоуровневого подхода, под которым подразумевалось использование всего комплекса имеющейся информации. На региональном уровне исследовалась заболеваемость населения болезнями мочеполовой системы (на примере Воронежской области) с детализацией по различным нозологическим формам, по данным за 2013-2017 годы. На индивидуальном уровне исследовались медико-социальные факторы риска развития хронического пиелонефрита с выработкой соответствующих рекомендаций по индивидуальной профилактике данного заболевания. Объектом контингент исследования больных, диссертационной страдающих работы хроническим является пиелонефритом, проживающих на территории Воронежской области. Предметом исследования является заболеваемость населения региона болезнями мочеполовой системы, индивидуальные медико-социальные факторы риска развития хронического пиелонефрита, система профилактики данного заболевания. Единицы наблюдения: − больной, страдающий хроническим пиелонефритом, обратившийся за медицинской помощью в БУЗ ВО «Борисоглебская районная больница» и БУЗ ВО «Новоусманская районная больница»; − лицо, обратившееся в БУЗ ВО «Борисоглебская районная больница» и БУЗ ВО «Новоусманская районная больница», не страдающее хроническим пиелонефритом; − лицо, участвующее в экспериментальной скрининг-программе. 39 Исследование проводилось на территории Воронежской области, на базе БУЗ ВО «Борисоглебская районная больница» и БУЗ ВО «Новоусманская районная больница». Воронежская область является субъектом Российской Федерации, расположенным в центре ее Европейской. Воронежская область входит в состав Центрального федерального округа и является крупнейшим регионом Центрального Черноземья (занимает площадь в 52,2 тыс. км2, протяженность с севера на юг составляет 277,5 км, с запада на восток – 352 км). Воронежская область включает три городских округа (Воронеж, Нововоронеж, Борисоглебский), 32 административных района, 28 городских поселения и 418 сельских поселений. По структуре хозяйства Воронежская область является индустриальноаграрной. Основными отраслями специализации являются пищевая промышленность – 27 %, машиностроение и металлообработка – 23 %, электроэнергетика – 18 %. Специализацией промышленности является производство оборудования, станков, кузнечно-прессового пассажирских самолетов, и горно-обогатительного электронной техники, металлических мостовых конструкций, синтетического каучука. На базе разведанного минерального сырья в Воронежской области работает ряд горнодобывающих предприятий. Воронежская область является крупным поставщиком сельскохозяйственной продукции, при этом, профиль сельского хозяйства является свекловичным с посевами зерновых культур и подсолнечника, молочно-мясным скотоводством, овцеводством и свиноводством. На 1 января 2019 года численность населения Воронежской области составила 2327,8 тыс. человек, из них 32,2 % - проживает в сельской местности. Численность взрослого населения (18 лет и старше) – 1919,6 тыс. человек, что составляет 82,5 % от общей численности населения. С 2013 года численности населения области, практически не изменилась (табл. 2.1). 40 Населённые пункты с количеством жителей выше 10 тысяч по состоянию на 1 января 2019 года (в тыс. чел.): Воронеж – 1054,1; Россошь – 62,7; Борисоглебск – 60,9; Лиски – 53,6; Острогожск – 32,3; Нововоронеж – 31,6; Новая Усмань – 29,1; Семилуки – 26,8; Павловск – 24,5; Бутурлиновка – 24,1; Бобров – 20,2; Калач – 18,5; Поворино – 16,8; Анна – 16,1; Грибановский – 14,7; Таловая – 11,2; Богучар – 11,2; Кантемировка – 10,9; Эртиль – 10,2. Таблица 2.1 – Численность населения Воронежской области за 2013-2019 гг., тыс. чел Год 2013 2014 2015 2016 Изменение 2017 2018 2019 в% к 2013 г. Все население Районы области г. Воронеж Всего по области 1294,9 1282,6 1275,9 1269,6 1264,0 1186,3 1181,2 -1,1 1003,6 1014,6 1023,7 1032,3 1039,8 1047,5 1054,1 0,9 2330,4 2329,0 2331,1 2333,5 2335,4 2333,8 2327,8 -0,1 Взрослое население Районы области г. Воронеж Всего по области На 1073,0 1061,7 1054,1 1046,4 1040,0 1037,2 1031,4 -1,1 858,3 864,8 868,5 870,2 870,5 871,4 872,7 0,9 1958,0 1953,0 1948,9 1942,7 1936,6 1928,3 1919,5 -1 территории Воронежской области сформирована система трехуровневой организации медицинской помощи. Для обеспечения кадрами районов области на всех факультетах Воронежского государственного медицинского университета им. Н.Н. 41 Бурденко обучается по целевому набору 580 человек (432-лечебное дело, 106 – педиатрия, 10 – стоматология, 25 - медико-профилактическое дело, 7 – фармация) и 103 человека по областному заказу. По федеральному проекту «Земской доктор» в сельскую местность прибыло 737 врачей. В качестве базы при исследовании медико-социальных характеристик больных хроническим пиелонефритом были выбраны БУЗ ВО «Борисоглебская районная больница» и БУЗ ВО «Новоусманская районная больница». В БУЗ ВО «Борисоглебская районная больница» входит: 22 отделения круглосуточного стационара (440 коек – РБ); 10 отделений дневного стационара (71 койка – РБ, 4 койки – в 3-х амбулаториях); – 11 поликлинических подразделений; 3 отделения скорой медпомощи; 3 амбулатории; 11 ФАП. Действуют 3 Межрайонных стационарных центра: акушерский центр; травмацентр: неврологическое отделение. В БУЗ ВО «Новоусманская районная больница» численность обслуживаемого прикрепленного населения составляет 83795 человек, из них взрослое население- 53146 человек. Исследование проводилось в несколько этапов с 2013 по 2019 годы со сбором и анализом материалов за 2013-2018 годы. В таблице 2.2 представлена информация об этапах исследования, используемых методах и средствах. В соответствии с поставленной целью и задачами исследования, при его выполнении были использованы следующие методы: 1) для осуществления интервьюирования и анкетирования больных хроническим пиелонефритом с целью изучения их медико-социальных характеристик – социологический метод; 2) для обработки и анализа полученной информации, в том числе, выявления имеющихся закономерностей – методы математической статистики; 3) для получения численной оценки исследуемых индивидуальных медико-социальных характеристик больных – метод экспертных оценок; 4) для анализа динамики заболеваемости и построения краткосрочных прогнозов – методы анализа временных рядов; 5) 42 для построения прогностических моделей, описывающих зависимость развития хронического пиелонефрита от состояния здоровья больных – методы математического моделирования [34, 61,95]. Таблица 2.2 – Методы и средства, используемые на различных этапах исследования № этап Название этапа а 1 1 2 2 Разработка программы и плана исследования Объекты Методы исследования исследования 3 4 Результаты 5 Отечественные и Контент-анализ Аналитический обзор зарубежные источники Аналитический литературных литературы, Сравнительный источников нормативно-правовые Анкеты медикоакты социального исследования Формирование Население Российской Аналитический 1) База данных за информационной Федерации, Социологическ 2013-2018 гг., базы данных заболеваемость ий включающая 16 болезнями мочеполовой Выкопировка показателей системы, в том числе, данных заболеваемости хроническим Анкетирование болезнями пиелонефритом. Статистический мочеполовой системы, Больные хроническим в том числе, пиелонефритом, хроническим проживающие в пиелонефритом. Воронежской области 2) База данных с медико-социальными характеристиками (84 показателя) больных хроническим пиелонефритом (основная группа, 508 человек) и лиц, не страдающих данным заболеванием (контрольная группа, 490 человек) 43 Продолжение таблицы 2.2 1 3 4 5 2 3 4 5 Анализ База данных с Аналитический Описание динамики показателей показателями, Статистический анализируемых заболеваемости характеризующими показателей населения региона заболеваемость болезнями взрослого населения мочеполовой Воронежской области системы, в том болезнями мочеполовой числе, системы, и хроническим хроническим пиелонеф. пиелонефритом Исследование индивидуальных медикосоциальных характеристик, анализ значимости факторов риска, построение прогностических моделей База данных с медикосоциальынмми характеристиками больных хроническим пиелонефритом Аналитический 1) Описание медикоСтатистический социальных Интеллектуальн характеристик ый анализ больных хроническим данных пиелонефритом Моделирование 2) Медико-социальные факторы риска развития хронического пиелонефрита 3) комплекс прогностических моделей Разработка научно обоснованных рекомендаций, апробация работы, формирование выводов Система оказания медикопрофилактической помощи больным хроническим пиелонефритом Больные хроническим пиелонефритом Аналитический Рекомендации по Экономическое совершенствованию моделирование организации медикопрофилактической помощи больным хроническим пиелонефритом. Обоснование эффективности предложенных подходов 44 На первом этапе исследовался хронический пиелонефрит как медикосоциальная проблема. Анализировалась распространённость болезней мочеполовой системы в мире и среди населения Российской Федерации. Исследовались существующие методы профилактики заболеваний мочеполовой системы, а также проблема их диагностики и лечения. Изучались организационные формы урологической помощи. Была сформулирована цель и задачи исследования, выбраны методы сбора информации, определены объекты и единицы наблюдения, методы обработки и анализа данных, а также план и программа исследования. Сформирована структура базы данных и разработана «Статистическая карта изучения медико-социальных условий жизни и труда лиц, страдающих хроническим пиелонефритом», в которую вошли 59 вопросов к больному (Приложение 1). На втором этапе осуществлялось формирование информационной базы данных (данные о заболеваемости населения болезнями мочеполовой системы, в том числе, хроническим пиелонефритом, результаты анкетирования больных). Для формирования базы данных о заболеваемости населения болезней мочеполовой системы, на уровне РФ, ЦФО и Воронежской области, были использованы официальные статистически данные за период 2013-2018 гг., опубликованные в сборниках статистических материалов «Заболеваемость взрослого населения России» Министерства здравоохранения РФ. Анализировались следующие показатели: • общая и первичная заболеваемость болезнями мочеполовой системы (на 100 000 населения); • общая и первичная заболеваемость другими болезнями мочевой системы (на 100 000 населения); • общая и первичная заболеваемость гломерулярными, тубулоинтерстициальными болезнями почек, другими болезнями почек и мочеточников (на 100 000 населения); 45 • общая и первичная заболеваемость хроническим пиелонефритом (на 100 000 населения); • общая и первичная заболеваемость почечной недостаточностью (на 100 000 населения); • общая и первичная заболеваемость мочекаменной болезнью (на 100 000 населения). Для женского населения анализировались общая и первичная заболеваемость воспалительными болезнями женских тазовых органов (на 100 000 женского населения), женское бесплодие (на 100 000 женского населения). Для мужского – общая и первичная заболеваемость болезнями предстательной железы (на 100 000 мужского населения) и мужское бесплодие (на 100 000 мужского населения). С целью создания информационной базы, включающей медикосоциальные характеристики больных, страдающих хроническим пиелонефритом, выполнялось анкетирование лиц основной и контрольной групп с использованием «Статистической карты …» (Приложение 1). Учитывая, что одной из поставленных задач являлась задача определения частоты, с которой встречаются факторов риска в группе больных хроническим пиелонефритом, вычисление необходимого объема выборки осуществлялось на основе следующей формулы [57,70,92]: 𝑛= 𝑡 2 𝜔(1−𝜔) ∆2𝜔 (2.1) где n – объем выборки; t – t-статистика Стьюдента (t=1,96 при доверительной вероятности 0,95); - частота встречаемости признака; ∆𝜔 - предельная ошибка. С учетом того, что исследовались различные факторы риска с различной частотой их выявления, для вычислений использовалась значение частоты = 0,5, при которой необходим максимальный объем выборки. При ошибке ∆𝜔 = 0,05 требуемый объем выборки составляет n = 1,962*0,5*(10,5)/0,052 = 384 больных. 46 При решении сформулированных задач с цель получения статистически достоверных результатов, проведен сбор, обработка и анализ результатов обследования 490 больных, страдающих хроническом пиелонефритом, которые составили основную группу, и 508 обследованных, не страдающих данной патологией, которые составили контрольную группу. На третьем этапе был проведен анализ показателей заболеваемости населения Воронежской области, Центрального федерального округа (ЦФО) и РФ в целом, болезнями мочеполовой системы, в том числе, хроническим пиелонефритом. По всем показателям анализировалась их динамика, а также базисные темпы прироста по отношению к 2013 году, которые рассчитывались по следующей формуле: Б Т пр = x 2018 − x 2013 x 100% , (2.2) 2013 где x2013, x2018 – значение исследуемого показателя в 2013 и в 2018 году, соответственно. На четвертом этапе проводилось исследование индивидуальных медико-социальных характеристик больных хроническим пиелонефритом. При обработке анкетных данных первоначально изучалась структура индивидуальных формировались медико-социальных и анализировались характеристик, частотные для таблицы чего ответов обследованных лиц на поставленные вопросы. При этом сравнивались ответы лиц основной и контрольной групп. На основе хи-квадрат критерия Пирсона сравнивались ответы лиц основной и контрольной групп с целью определения достоверности их различия. Следует отметить, что показатели, по которым были отмечены достоверные различия (при p<0,05), в последующем рассматривались как факторы риска развития хронического пиелонфрита. На следующем шаге выполнялся более детальный статистический анализ собранных данных анкетирования – выполнялась оценка значимости 47 медико-социальных факторов риска, взаимосвязи между анализируемыми больных хроническим рассчитывались корреляционные медико-социальными параметрами пиелонефритом состоянием их здоровья, осуществлялось построение индивидуальных прогностических моделей развития пиелонефрита. Для оценки взаимосвязей между показателями, имеющими нормальное распределение, выполнялся расчет коэффициентов парной корреляции Пирсона (r), для показателей, не соответствующих нормальному распределению – непараметрический коэффициент ранговой корреляции Спирмена [70,90]. Учитывая, что данные анкетирования представлены как в количественном, так и в качественном виде, с целью выполнения статистической обработки совместно всех анализируемых медико- социальных характеристик и построения на их основе прогностических моделей, сформировалась задача преобразования качественных показателей (которые имеют в качестве градаций фиксированные лингвистические значения) к численному виду. Для решения данной задачи был использован алгоритм преобразования, предложенный в работе Чопорова О.Н., Агаркова А.И. и соавт. [57]. В соответствии с этим алгоритмом, показатели, которые принимают только два различных значения, типа «город» - «село» или «да» - «нет» преобразуются, соответственно, в 1 и 0. Если анализируемый показатель может принимать три и более различных значений, они сортируются в порядке возрастания значимости (например, «низкий» - «средний» - «высокий», «нет» - «иногда» - «да», и т.д.). В случае возникновения сложностей (как, например, при проведении оценки показателя характеризующего семейное положение, который может принимать следующие значения: «холост (не замужем)», «женат (замужем)», 48 «вдовец (вдова)», «разведен (разведена)»), предлагается использование метода априорного ранжирования, который основан на экспертных оценках. Для данного метода характерно то, что информации m экспертам (m>7) при сборе априорной предлагается заполнить оценить (проранжировать) n различных значений показателя с учетом их значимости. Если эксперты испытывают сложности при оценке показателей, допускается присвоение двум или более значениям одинаковых (связанных) рангов [119]. Для оценки согласованности мнений экспертов рассчитывается коэффициент конкордации Кэндала по следующей формуле: W= ( ) S d2 , (2.3) m 1 d = a ji − m( n + 1); j =1 2 (2.4) m 1 2 3 m (n − 1) − m T j 12 j =1 где S(d)2 – сумма квадратов разностей aji – сумма рангов i-го значения показателя; Тj – величина, определяемая по формуле: Tj = 1 n 3 (ti − ti ); 12 i =1 (2.5) где tj – число повторений i-го ранга в j-том столбце матрицы ранжирования. Если в матрице ранжирования нет связанных рангов, вычисления несколько упрощаются: 12S ( d 2 ) W= 2 3 . m ( n − 1) (2.6) Для оценки статистической значимости коэффициента конкордации Кэндала используется 2 – критерий Пирсона: 2 рас = m( n − 1)W . (2.7) Если при числе степеней свободы, равном f=n-1 и заданном выбранном 2 уровне значимости табличное значение хи-квадрат ( табл ) меньше расчетного 2 ( рас ), мнения экспертов считаются согласованными и 49 полученные ранги используются в качестве численных оценок исследуемых качественных значений показателей. В случае, если различия между соседними парами значений показателя не являются равнозначными, предлагается проведение следующих расчетов: перед m экспертами ставится задача оценки значимости различий между соседними, отсортированными на предыдущем шаге, градациями показателя j i −1,i ( i = 2, n , j = 1, m ) с использованием 5-балльной шкалы. Если гипотеза о согласовании мнений экспертов подтверждается, их оценки усредняются по следующей оромуле: m j i −1,i = i −1,i , i = 2, n (2.8) j =1 Расчет окончательного численного значения каждой градации качественного показателя осуществляется на основе следующего выражения: z 1 z =z =0, i i −1 + i −1,i , i = 2, n , (2.9) где n – число различных отсортированных по значимости градаций показателя. Для облегчения расчетов используются нормированные значения численных оценок показателя: z н i = z z i , i = 1, n (2.10) n Таким образом, после выполнения данной нормировки, все значения показателя находятся в диапазоне от 0 до 1. При этом наилучшем (или наиболее значимому) значению соответствует «единица», а наихудшему (наименее значимому) – «ноль». В качестве примера приведем процесс вычисления показателя, описывающего семейное положение больных хроническим пиелолнефритом. 50 Этот показатель может принимать четыре различных значения: «женат (замужем)», «холост (не замужем)», «вдовец (вдова)», «разведен (разведена)». Для получения оценки применяется 4-х балльная шкала. В результате опроса экспертов (в качестве которых выступили специалисты кафедры общественного здоровья, здравоохранения, гигиены и эпидемиологии Института дополнительного профессионального образования ВГМУ им. Н.Н. Бурденко, имеющие стаж работы более 5 лет) была построена матрица ранжирования (табл. 2.3). Таблица 2.3 – Матрица ранжирования значений показателя «Семейное положение» Качественная градация Показателя Оценки 8-ми экспертов I II III IV V VI VII VIII 1. Женат (замужем) 1 1 1 1 1 1 1 1 2. Разведен (разведена) 3 2 2 3 3 2 2 3 3. Вдовец (вдова) 4 3 3 4 4 2 4 4 4. Холост (не замужем) 2 2 3 2 2 2 3 2 Учитывая, что частью экспертов разным значениям показателя был присвоен один и тот же ранг, имеют место связанные ранги, в связи с чем необходимо преобразование матрицы к нормализованному виду (табл. 2.4). На основе формул (2.2) – (2.6) был рассчитан коэффициент конкордации, который оказался равен W = 0,7634 , а также хи-квадрат критерий Пирсона: 2расч = 18,3214. Учитывая, что расчетное значение хиквадрат критерия Пирсона оказалось больше табличного (при = 0,05 и = n-1 = 3), имеется достоверная согласованность экспертных мнений. 51 Таблица 2.4 – Нормализованная матрица ранжирования значений показателя «Семейное положение» Качественное значение градации показателя Оценки 8-ми экспертов Сумма I II III IV V VI VII VIII рангов 1. Женат (замужем) 1 1 1 1 1 1 1 1 8,0 2. Разведен (разведена) 3 2,5 2 3 3 3 2 3 21,5 3. Вдовец (вдова) 4 4 3,5 4 4 3 4 4 30,5 4. Холост (не замужем) 2 2,5 3,5 2 2 3 3 2 20,0 В итоге мы получили следующую упорядоченную последовательность значений показателя «Семейное положение»: 1) «женат (замужем)»; 2) «холост (не замужем)»; 3) «разведен (разведена)»; 4) «вдовец (вдова)». На следующем шаге проводилось попарно сравнение всех смежных градаций показателя (табл. 2.5). Таблица 2.5 – Результаты сравнения значений показателя «Семейное положение» Номера Оценки восьми экспертов сравниваемых Среднее I II III IV V VI VII VIII 1-2 4 4 4 3 4 4 4 4 3,875 2-3 2 3 2 2 2 3 2 2 2,250 3-4 5 5 5 4 5 5 5 5 4,875 градаций значение В результате с использование формул (2.8) и (2.9) были получены численные оценки значений представленные в табл. 2.6. показателя «Семейное положение», 52 Таблица 2.6 – Численные оценки значений показателя «Семейное положение» Численная Нормированная оценка оценка 0 0 Разведен (разведена) 3,875 0,3477 Холост (не замужем) 6,125 0,5568 Женат (замужем) 11,000 1,0000 Лингвистическое значение Вдовец (вдова) По рассмотренному алгоритму были рассчитаны численные оценки для всех исследуемых качественных показателей, для каждого из которых рассчитывались коэффициенты конкордации и была доказана согласованность мнений экспертов, что позволило получить достоверные оценки. Результаты расчетов приведены в Приложении 2. Полученные таким образом нормированные оценки качественных медико-социальных характеристик больных пиелонефритом использовались в дальнейших расчетах, в том числе, при построении прогностических моделей. Для оценки значимости медико-социальных характеристик больных с точки зрения их влияния на развитие пиелонефрита, проводилось их сравнение среди лиц основной и контрольной групп с использованием хиквадрат критерия Пирсона (2). Принимая во внимание, что значение хиквадрат критерия находится в прямой зависимости от степени различия значений анализируемых показателе в основной и контрольной группах, данная величина была принята в качестве оценки значимости исследуемых факторов риска. При этом следует отметить, что степень различия зависит также и от числа градаций анализируемого показателя. Поэтому в качестве величины, характеризующей уровень различия показателей в группах сравнения, а следовательно и уровень значимости 53 анализируемых факторов риска, применялась нормированная оценка хиквадрат критерия, которая вычислялась как отношение расчетного значения критерия хи-квадрат к табличному (для выбранного числа градаций при уровне значимости p=0,05). Для определения степени влияния исследуемых медико-социальных показателей больных хроническим пиелонефритом на оценку состояния их здоровья, число случаев и длительность временной утраты трудоспособности, рассчитывались коэффициенты парной корреляции между анализируемыми выполнялось показателями. ранжирование На основе полученных индивидуальных результатов медико-социальных характеристик больных хроническим пиелонефритом по степени их влияния на описанные прогнозирования показатели состояния здоровья. Для решения задачи развития хронического пиелонефрита строились прогностические модели с учетом индивидуальных медико-социальных факторов риска с применением метода регрессионного анализа [25, 120, 121, 131]. В общем виде формула уравнения регрессии имеет следующий вид: n n n i =1 i , j =1 i =1 y = b0 + bi xi + bij xi x j + bii xi 2 (2.11) где y – прогнозируемая величина (зависимая переменная); xi, xj – численные оценки медико-социальных характеристик больных (независимые переменные); b0, bi, bij – значения коэффициентов регрессионного уравнения; n – общее количество независимых переменных. Для прогнозирования показателей, которые могут принимать только одно из двух возможных значений «0» или «1» (в нашем случае это факт наличия заболевания хроническим пиелонефритом), применение простой регрессионной модели не является целесообразным, в связи с тем, что в этом случае прогноз может быть больше единицы, или вообще – отрицательным, что приведет к сложностям с интерпретацией полученного регрессионного значения. 54 В этом случае для прогнозирования была использована специальная модель бинарного выбора (или логистическая модель), имеющая следующий вид [91, 114]: e bo + b1 x1 +... + bi xi +... + bK x K Y = , 1 + e b0 + b1 x1 +... + bi xi +... + bK x K (2.12) Следует отметить, что при построении модели требуется как ее простоты, так и максимальной информативности. В связи с этим перед построением модели был осуществлен отбор наиболее значимых и не связанных между собой характеристик с использованием методы «дискретных корреляционных плеяд», в результате чего было сформировано оптимальной признаковое пространство. На последнем шаге проверялась адекватность модели на основе сравнения результатов прогнозирования с реальными данными. Для этого использовалась тестовая выборка, включающая 80 пациентов, у 40 из которых был диагностирован хронический пиелонефрит. Разработанные модели были использованы для индивидуального прогнозирования развития хронического пиелонефрита при варьировании выделенных индивидуальных медико-социальных факторов риска с целью выявления лиц, имеющих высокий риск развития заболевания и формирования для них индивидуальной программы профилактики хронического пиелонефрита. На пятом этапе была разработана компьютерная база данных и информационная подсистема прогнозирования развития пиелонефрита по медико-социальным факторам риска, которую предложено было использовать в рамках системы профилактики пиелонефрита с целью выявления лиц с повышенным риском развития данного заболевания. Для апробации построенных прогностических моделей в системе профилактики хронического пиелонефрита, проведено экспериментальное исследование в рамках скрининг-программы, в которой приняло участие 5500 человек, обратившихся за медицинской помощью в БУЗ ВО «Борисоглебская районная больница». 55 На основе результатов прогнозирования были сформированы группы повышенного риска развития пиелонефрита, которым был рекомендован комплекс профилактических мероприятий. Оценка эффективности предложенных научно обоснованных рекомендаций по совершенствованию профразвития пиелонефрита проводилась на основе сравнения частоты развития заболевания в группах лиц, соблюдавших и не соблюдавших данные рекомендации. Оценка достоверности полученных результатов осуществлялась на основе 2- критерия Пирсона. Полученные результаты подтвердили эффективность разработанных моделей и целесообразность их использования в клинической практике. При проведении статистической обработки и анализа полученных данных использовались электронные таблицы MS Excel 2007, система управления базами данных MS Access 2007, аналитические программы Statistica 8.0 и Statgraphics Centurion XVI (Version 16.2.04). Таким образом, предложенная методика исследования характеризуется комплексным системным характером, обоснованным и адекватным использованием методов математической математического компьютерных статической статистики, моделирования, программ обработки при создании результатов, полученных в ходе исследования. с экспертного оценивания, использованием современных баз данных системного и выполнении анализа материалов, 56 ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА И ТЕНДЕНЦИИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ НАСЕЛЕНИЯ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ БОЛЕЗНЯМИ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ Заболеваемость населения является основным критерием оценки охраны здоровья в Российской Федерации. Анализ изучения заболеваемости населения является частью национальной программы совершенствования системы здравоохранения. Ситуация в Воронежской области, ЦФО и РФ с распространённостью заболеваний мочеполовой системы взрослого населения имеет существенное значение, так как с каждым годом по некоторым показателям наблюдается рост общей и первичной заболеваемости, а выявляемость находится на достаточно низком уровне. Отмечается тяжесть течения и неблагоприятный прогноз у лиц с заболеваниями мочеполовой системы. Это негативно отражается на демографических процессах (снижается рождаемость, трудоспособного возраста, увеличивается число общая, лиц младенческая, перинатальная смертность), наблюдается рост инвалидности населения региона. Поэтому представленные проблемы влияют на экономику Воронежской области, ЦФО и РФ. 3.1 Анализ болезней мочеполовой системы в Воронежской области, ЦФО и РФ Согласно МКБ – 10 в группу болезней мочеполовой системы включены: гломерулярные болезни (N00-N08), тубулоинтерстицальные болезни почек (N10-N16), почечная недостаточность (N17-N19), мочекаменная болезнь (N20-N23), другие болезни почки и мочеточника (N25-N29), другие болезни мочевой системы (N30-N39), болезни имужских половых органов воспалительные (N40-N51), болезни болезни женских молочной тазовых железы органов (N60-N64), (N70-N77), не 57 воспалительные болезни женских половых органов (N80-N98), другие болезни мочеполовой системы (N99-N99). В результате исследования была проанализирована заболеваемость болезней мочеполовой системы населения Воронежской области (ВО), Центрального федерального округа (ЦФО), Российской Федерации (РФ) за – 2013 2017 годы с акцентом на 2 класса заболеваний: тубулоинтерстициальные болезни почек (N10-N16), т.к. в него включен пиелонефрит, и другие болезни мочевой системы (N30-N39), которые, включая цистит, часто приводят к «формированию» пиелонефрита. В таблице 3.1 представлена общая заболеваемость болезней мочеполовой системы населения Воронежской области, ЦФО, РФ за 2013 – 2017 годы на 100 000 населения. В Воронежской области в 2013 году показатель составлял 11 398,4 случая, далее отмечался рост до 2016 года – 13013,9 на 14,2%. В 2017 году отмечалось снижение – 11846,1 на 9,0%. За анализируемый период показатель вырос на 3,9%. Таблица 3.1 – Общая заболеваемость болезнями мочеполовой системы населения Воронежской области, ЦФО, РФ за 2013 - 2017 годы на 100 000 населения 2013 Воронежская 11398,4 область ЦФО 10930,5 РФ 12917,9 2014 2015 2016 2017 Изменения в % к 2013 году 11822,2 12093,6 13013,9 11846,1 +3,9 10779,1 12934,6 10488,9 12949,8 10256,6 12981,0 10527,6 13019,3 -3,7 +0,8 В ЦФО в 2013 году общая заболеваемость составила 10930,5 случая, в 2014 году – 10779,1, т.е. снизилась на 1,4%, в 2015 году – 10488,9, снижение на 2,7%, в 2016 году – 10256,6, далее снижение продолжилось на 2,2%, а в 2017 году - 10527,6 наблюдался рост на 2,6%. Снижение за 2013-2017 годы составило 3,7%. В РФ в 2013 году показатель составлял 12917,9 случая, в 58 2014 году – 12934,6 рост заболеваемости на 1,9%, далее в 2015 году – 12949,8 рост продолжился на 0,1%, в 2016 году на 2,2% и в 2017 – 13019,3 на 0,3%. За анализируемый период произошел рост на 0,8%. Первичная заболеваемость мочеполовой системы на 100 000 населения (табл.3.2). В Воронежской области за 2013 год данный показатель составил 3871,6 случая, в 2014 году отметился рост на 11,1% (3741,2), далее в 2015 рост продолжился на 4,8% (3660,3), а в 2016 году произошло снижение на 16,7% (3957,0). В 2017 году снижение продолжилось на 25,7% (2990,9). За исследуемый период произошло снижение на 22,7%. В ЦФО показатель в 2013 году – 4203,3 случая, в 2014 году – 4042,2, снижение на 0,8 %, в 2015 году – 3736,9 на 5,1% и в 2016 году отмечалось снижение – 3660,9 на 3%, и в 2017 году – 3717,8, на 0,3%. За 2013 – 2017 годы показатель снизился на 11,5%. В РФ первичная заболеваемость составила в 2013 году – 5294,3 случая, далее в 2014 году – 5225,1 снижение на 1,3%, в 2015 году отметился рост на 4,4%. Далее в 2016 году отмечалось снижение - 4917,2 на 2,1%. А в 2017 году – 4851,7 на 0,1%. За анализируемый период снижение заболеваемости составило 8,4%. Таблица 3.2 – Первичная заболеваемость болезнями мочеполовой системы населения Воронежской области, ЦФО, РФ за 2013 - 2017 годы на 100 000 населения Воронежская область ЦФО РФ 2013 2014 2015 2016 2017 Изменения в % к 2013 году 3871,6 3741,2 3660,3 3957,0 2990,9 -22,7 4203,3 5294,3 4042,2 5225,1 3736,9 5968,5 3600,9 4917,2 3717,8 4851,7 -11,5 -8,4 В таблице 3.3 представлена общая заболеваемость других болезней мочевой системы населения Воронежской области, ЦФО, РФ за 2013 – 2017 59 годы на 100 000 населения. В Воронежской области в 2013 году показатель составил 779,0, в 2014 году – 879,5 рост заболеваемости на 12,9%, в 2015 году – 902,1 на 2,6%, в 2016 году – 942,8 на 4,5%. А в 2017 году произошло снижение показателя на 3,2%. За исследуемый период отметился рост заболеваемости на 17,2%. В ЦФО в 2013 году заболеваемость на 100 000 населения составила 949,4 случая, а в 2014 году произошло снижение до 945,4 на 0,4%, далее до 2015 года также показатель снижался до 918,3 на 2,7%, а в дальнейшем отмечен рост до 2017 года - 952,8 на 3,6%. За 2013 по 2017 годы показатель вырос на 0,4%. В РФ показатель за 2013 год – 1010,0, в 2014 году – 1030,0 рост заболеваемости на 1,9%, в 2015 году – 1026,9 снижение на 0,3%, в 2016 году – 1049,5, рост на 2,2% и в 2017 – 1053,0, также отметился рост на 0,3%. За анализируемы период, показатель вырос на 4,3%. Таблица 3.3 – Общая заболеваемость другими болезнями мочевой системы населения Воронежской области, ЦФО, РФ за 2013 - 2017 годы на 100 000 населения Воронежская область ЦФО РФ 2013 2014 2015 2016 2017 Изменения в % к 2013 году 779,0 879,5 902,1 942,8 913,0 +17,2 949,4 1010,0 945,4 1030,0 918,3 1026,9 921,1 1049,5 952,8 1053,0 +0,4 +4,3 Первичная заболеваемость в Воронежской области других болезней мочевой системы на 100 000 населения (табл.3.4) составила в 2013 году – 234,7 случая, а в 2014 году – 260,8 рост заболеваемости на 11,1%, далее в 2015 году – 273,2 на 4,8%, в 2016 году – 227,5, произошло снижение на 16,7% и в 2017 году продолжилось снижение – 169,6 на 25,7%. За исследуемый период показатель снизился на 27,7%. 60 В ЦФО показатель составил в 2013 году - 382,8 случая, в 2014 году отметилось снижение – 379,7 на 0,8%, в 2015 году – 363,2 на 5,1%, далее в 2016 году отмечалось снижение – 352,2 на 3% и в 2017 году – 351,2 зарегистрировано снижение на 0,3%. За анализируемый период показатель снизился на 8,2%. В РФ первичная заболеваемость составила в 2013 году – 462,3 случая, а в 2014 году – 457,7, снижение на 0,9%, в 2015 году – 429,4 на 6,2%, а в 2016 году – 437,6, рост на 1,9%, в 2017 году – 432,0 снижение на 1,3%. За анализируемый период снижение показателя на 6,5%. Таблица 3.4 – Первичная заболеваемость другими болезнями мочевой системы населения Воронежской области, ЦФО, РФ за 2013 - 2017 годы на 100 000 населения Воронежская область ЦФО РФ 2013 2014 2015 2016 2017 Изменения в % к 2013 году 234,7 260,8 273,2 227,5 169,6 -27,7 382,8 462,3 379,7 457,7 363,2 429,4 352,2 437,6 351,2 432,0 -8,2 -6,5 В таблице 3.5 представлена общая заболеваемость гломерулярными, тубулоинтерстициальными болезнями почек, другими болезнями почек и мочеточников населения Воронежской области, ЦФО, РФ за 2013 - 2017 годы. Общая заболеваемость в Воронежской области гломерулярными, тубулоинтерстициальными болезнями почек, другими болезнями почек и мочеточников на 100 000 населения составила в 2013 году – 1226,8 случая, а в 2014 году – 1518,3, отметился рост заболеваемости на 11,1%, в 2015 году – 1317,9 на 4,8%, а в 2016 году – 1337 снижение на 16,7% и в 2017 году – 1420,4 на 25,7%. За исследуемый период показатель вырос на 15,8%. В ЦФО в 2013 году – 1191,5 случая, в 2014 – 1179,0 и далее наблюдалось снижение показателя на 0,8%, в 2015 году – 1168,2 на 5,1%, в 61 2016 году – 1143,3 на 3%, а в 2017 году – 1145,0 на 0,3%. За исследуемый период показатель снизился на 3,9%. В РФ показатель составил в 2013 году – 1520,0 случаев, в 2014 году – 1321,1 снижение на 13,1%, в 2015 году – 1503,9 рост на 13,8%, в 2016 – 1498,3 снижение на 0,4%, а в 2017 году – 1483,3 на 1,0%. За 2013 – 2017 годы показатель снизился на 2,4%. Таблица 3.5 – Общая заболеваемость гломерулярными, тубулоинтерстициальными болезнями почек, другими болезнями почек и мочеточников населения Воронежской области, ЦФО, РФ за 2013 - 2017 годы на 100 000 населения Воронежская область ЦФО РФ 2013 2014 2015 2016 2017 Изменения в % к 2013 году 1226,8 1518,3 1317,9 1337,6 1420,4 +15,8 1191,5 1520,0 1179,0 1321,1 1168,2 1503,9 1143,3 1498,3 1145,0 1483,3 -3,9 -2,4 Первичная заболеваемость в Воронежской области гломерулярными, тубулоинтерстициальными болезнями почек, другими болезнями почек и мочеточников населения (табл.3.6) составила за 2013 год 154,7 случая, в 2014 году – 189,4, т.е. наблюдался рост на 22,4%, в 2015 году – 175,1 снижение на 7,6%, в 2016 году – 179,6 рост показателя на 2,6% и в 2017 году - 206,6 продолжился рост на 15%. За исследуемый период показатель вырос на 33,5%. В ЦФО в 2013 году показатель составил 153,9, а в 2014 году – 155,2 произошёл рост на 0,8%, в 2015 году – 153,8 снижение на 0,9%, в 2016 году – 153,8 показатели находились на одном уровне, в 2017 году показатель составил 153,9, рост на 0,1%. За анализируемый период изменение показателя заболеваемости не наблюдалось. 62 В РФ первичная заболеваемость составила в 2013 году – 257,9 случая, в 2014 году – 251,8 снижение на 2,3%, в 2015 году – 250,2 на 0,6%, в 2016 году – 256,1 рост на 2,4%, в 2017 году – 254,9 снижение на 0,5%. За 2013 – 2017 годы показатель снизился на 1,2%. Таблица 3.6 – Первичная заболеваемость гломерулярными, тубулоинтерстициальными болезнями почек, другими болезнями почек и мочеточников населения Воронежской области, ЦФО, РФ за 2013 - 2017 годы на 100 000 населения Воронежская область ЦФО РФ 2013 2014 2015 2016 2017 Изменения в % к 2013 году 154,7 189,4 175,1 179,6 206,6 +33,5 153,9 257,9 155,2 251,8 153,8 250,2 153,8 256,1 153,9 254,9 0 -1,2 В связи с отсутствием статистической информации по заболеваемости хроническим пиелонефритом за 2013-2014 гг., взята общая и первичная заболеваемости за 2015-2018 годы населения Воронежской области. В таблице 3.7 представлена общая заболеваемость хроническим пиелонефритом населения Воронежской области за 2015 - 2018 годы на 100 тысяч населения. В 2015 году показатель составил 560,4 случая, в 2016 году – 577,1 отметился рост заболеваемости на 2,9%, в 2017 году – 642,2 на 11,3%, а в 2018 году – 672,5 на 4,7%. За исследуемый период показатель вырос на 20%. Таблица 3.7 – Общая заболеваемость хроническим пиелонефритом населения Воронежской области за 2015 - 2018 годы на 100 000 населения Воронежская область 2015 2016 2017 2018 560,4 577,1 642,2 672,5 Изменения в % к 2015 году +20 63 Первичная заболеваемость хроническим пиелонефритом населения Воронежской области за 2015 - 2018 годы на 100 тысяч населения (таб.3.8) составила в 2015 году – 64,9 случая, в 2016 году - 77,2 рост на 18,9%, в 2017 году – 78,7% на 1,9%, в 2018 году – 103,6 на 31,6%. За анализируемый период отметился рост заболеваемости на 79,6%. Таблица 3.8 – Первичная заболеваемость хроническим пиелонефритом населения Воронежской области за 2015 - 2018 годы на 100 000 населения Воронежская область В таблице 3.9 2015 2016 2017 2018 64,9 77,2 78,7 103,6 представлена общая Изменения в % к 2015 году +79,6 заболеваемость почечной недостаточностью населения ВО, ЦФО, РФ за 2013 - 2017 годы. Таблица 3.9 – Общая заболеваемость почечной недостаточностью населения Воронежской области, ЦФО, РФ за 2013 – 2017 годы на 100 000 населения Воронежская область ЦФО РФ 2013 2014 2015 2016 2017 Изменения в % к 2013 году 57,5 66,3 79,9 94,0 120,1 +108,9 35,5 52,7 36,0 55,2 41,3 63,7 47,2 74,3 55,6 80,7 +56,6 +53,1 В Воронежской области за 2013 год было зарегистрировано 57,5 случая, в 2014 году – 66,3 наблюдался рост на 15,3%, в 2015 году – 79,9 на 20,5%, в 2016 году – 94,0 на 17,6%. А в 2017 году произошёл значительный рост заболеваемости на 27,8%. За анализируемый период показатель вырос на 108,9%. В ЦФО показатель заболеваемости в 2013 году составил 35,5 случая, в 2014 году – 36,0 рост на 1,4%, в 2015 году – 41,3 на 14,7%, в 2016 году – 47,2 на 14,3%, а в 2017 году – 55,6 снижение на 16,6%. За исследуемый период показатель вырос на 56,6%. 64 В РФ в 2013 году зарегистрировано 52,7 случая, в 2014 году – 55,2 рост на 4,7%, в 2015 году – 63,7 на 15,3%, в 2016 году – 74,3 на 16,6%, в 2017 году – 80,7 на 8,6%. За 2013 – 2017 годы показатель вырос на 53,1%. Первичная заболеваемость в Воронежской области почечной недостаточностью населения (табл. 3.10) составила в 2013 году - 5,5 случая, в 2014 году – 10,9 рост на 98,1%, в 2015 году – 14,7 на 34,7%, в 2016 году – 17,1 на 16,3%, в 2017 году – 20,0 на 16,9%. За 2013 – 2017 годы показатель вырос на 263,6%. В ЦФО в 2013 году - 4,5, в 2014 году – 4,6 снижение на 2,2%, в 2015 – 6,2 рост на 34,8%, в 2016 – 7,0 рост на 12,9%, в 2017 году – 7,4 на 5,7%. За анализируемый период показатель вырос на 64,4%, Таблица 3.10 – Первичная заболеваемость почечной недостаточностью населения Воронежской области, ЦФО, РФ за 2013 - 2017 годы на 100 000 населения Воронежская область ЦФО РФ 2013 2014 2015 2016 2017 Изменения в % к 2013 году 5,5 10,9 14,7 17,1 20,0 +263,6 4,5 8,1 4,6 8,1 6,2 10,4 7,0 11,9 7,4 12,1 +64,4 +49,4 В РФ первичная заболеваемость составила в 2013 году – 8,1 случая, в 2014 году показатель остался без изменения, в 2015 году – 10,4, рост на 28,4%, в 2016 году – 11,9 на 14,4%, в 2017 году – 12,1 на 1,9%. За исследуемый период показатель вырос на 49,4%. 3.2 Урогенитальная патология и анализ заболеваемости в Воронежской области, ЦФО, РФ По данным статистики мочекаменная болезнь (МКБ) чрезвычайно широко распространена. В Российской Федерации Воронежская область 65 является одним из тех регионов, где МКБ поражено 30-40% взрослого населения. У детей ситуация аналогична – одна из форм МКБ «мочекислый диатез» поражает, например, в городе Воронеж - 25% детей дошкольного возраста. Причинами могут быть высокая жесткость воды (характерно для водных ресурсов Воронежской области), сужение мочеточников рубцами и спайками (после операций на женских половых органах), опухоли мочевого пузыря, аденома простаты и тяжёлые формы хронического простатита, хронический рецивирующий цистит с рубцовой деформацией стенок мочевого пузыря (у женщин), перенесенные венерические инфекции (гонорея, хламидиаз, уреаплазмоз и микоплазмоз), приводящие к формированию стриктур уретры, врожденные аномалии развития почек – неполный перечень заболеваний и состояний, при которых в почках создается застой мочи. Это приводит к тому, что создается перенасыщенный раствор мочи – соли, начинают выпадать в осадок, образуя матрицу камня. При хроническом цистите (у женщин) и простатите происходит восходящий заброс инфекции в почки по мочеточнику – рефлюкс мочи. Попав в почку, инфекция обосновывается там, вызывая пиелонефрит и тоже становится матрицей камня. В таблице 3.11 представлена общая заболеваемость мочекаменной болезнью населения Воронежской области, ЦФО, РФ за 2013-2017 годы. Таблица 3.11 – Общая заболеваемость мочекаменной болезнью населения Воронежской области, ЦФО, РФ за 2013 - 2017 годы на 100 000 населения Воронежская область ЦФО РФ 2013 2014 2015 2016 2017 Изменения в % к 2013 году 781,8 894,1 1033,4 1040,5 1041,9 +33,3 677,7 684,4 701,3 709,8 713,7 719,2 729,0 738,4 743,9 744,9 +9,8 +8,8 66 В Воронежской области в 2013 году было зарегистрировано 781,8 случая, в 2014 году – 894,1 рост на 14,4%, в 2015 году – 1033,4 на 15,6%, в 2016 году – 1040,5 на 0,7%, в 2017 году – 1041,9 на 0,1%. За исследуемый период показатель вырос на 33,3%. В ЦФО за 2013 год – 677,7 случая, за 2014 г. – 701,3 рост на 3,5%, за 2015 год – 713,7 на 1,8%, за 2016 год – 729,0 на 2,1%, за 2017 год – 743,9 на 2%. Рост заболеваемости составил за анализируемый период на 9,8%. В РФ в 2013 году – 684,4 случая, в 2014 году – 709,8 рост на 3,7%, в 2015 году – 719,2 на 1,3%, в 2016 году – 738,4 на 2,7%, в 2017 году – 744,9 на 0,8%. За анализируемый период рост на 8,8%. Первичная заболеваемость в Воронежской области мочекаменной болезнью (табл.3.12) составила в 2013 году - 164,4 случая, в 2014 году – 190,5 рост заболеваемости на 15,9%, в 2015 году – 183,3 снижение на 3,8%, в 2016 году - 166,5 на 9,2%. А в 2017 году – 154,3 на 7,3%. За анализируемый период отмечено снижение заболеваемости на 6,1%. В ЦФО в 2013 году – 150,0, в 2014 году – 149,4 снижение на 0,4%, в 2015 году – 150,7, рост на 0,9%, в 2016 году – 150,6, снижение на 0,1%, в 2017 году – 148,9 на 1,1%. Снижение заболеваемости за 2013 – 2017 годы на 0,7%. В РФ показатель составил за 2013 год – 178,1 случая, за 2014 год – 183,7 снижение на 3,1%, за 2015 год – 182,7 снижение на 0,5%, за 2016 год – 182,7 за 2017 год – 177,0 снижение на 3,1%. За исследуемый период показатель снизился на 0,6%. Таблица 3.12 – Первичная заболеваемость мочекаменной болезнью населения Воронежской области, ЦФО, РФ за 2013 - 2017 годы на 100 000 населения Воронежская область ЦФО РФ 2013 2014 2015 2016 2017 Изменения в % к 2013 году 164,4 190,5 183,3 166,5 154,3 -6,1 150,0 178,1 149,4 183,7 150,7 182,7 150,6 182,7 148,9 177,0 -0,7 -0,6 67 Высокая встречаемость хронического пиелонефрита у женщин связана с особенностью строения мочевыводящей системы: • мочеиспускательный канал короче, чем мужской; • уретра у женщин расположена рядом с дополнительными источниками инфекции – анальным отверстием и влагалищем, поэтому микробы быстрее и легче проникают в мочеиспускательный канал. Воспаление тазовых органов характеризуется постоянной или повторяющейся инфекцией внутренних женских репродуктивных органов и является одной из наиболее частых причин болей в области таза у женщин. Инфекция обычно начинается в шейке матки, распространяется в матку и фаллопиевы трубы и затем захватывает тазовую полость. При отсутствии лечения воспаление тазовых органов может привести к серьезным осложнениям, включая опасный для жизни абсцесс брюшной полости, инфекцию брюшной полости (перитонит) и заражение крови, поражение почек (пиелонефрит). Кроме того, воспаление тазовых органов может привести к образованию рубцовой ткани в фаллопиевой трубе, что сильно увеличивает риск бесплодия и внематочной беременности (которая происходит, когда оплодотворенное яйцо остается в фаллопиевой трубе, а не проходит в матку). В таблице 3.13 представлена общая заболеваемость воспалительными болезнями женских тазовых органов населения ВО, ЦФО, РФ. В Воронежской области в 2013 году было зарегистрировано 2559,5 случая, в 2014 году – 2735,4 рост на 6,9%, в 2015 году – 2750,1 на 0,5%, в 2016 году – 3044,2 на 10,7%, в 2017 году – 2395,5 снижение на 21,3%. За исследуемый период показатель снизился на 6,4%. В ЦФО в 2013 году – 4094,8 случаев, в 2014 году – 4096,6 рост на 0,04%, в 2015 – 4046,1 снижение на 1,2%, в 2016 – 3946,0 на 2,5%, в 2017 – 3977,3 рост на 0,8%. За исследуемый период показатель снизился на 2,9%. 68 В РФ показатель заболеваемости в 2013 году – 5469,6 случая, в 2014 году – 5527,8 рост на 1,1%, в 2015 году – 5565,0 на 1,7%, 2016 году – 5568,3 на 0,1%, 2017 году – 5562,8 снижение на 0,1%. За анализируемый период отмечен рост заболеваемости на 1,7%. Таблица 3.13 – Общая заболеваемость воспалительными болезнями женских тазовых органов населения Воронежской области, ЦФО, РФ за 2013 - 2017 годы на 100 000 населения Воронежская область ЦФО РФ 2013 2014 2015 2016 2017 Изменен ия в % к 2013 году 2559,5 2735,4 2750,1 3044,2 2395,5 -6,4 4094,8 5469,6 4096,6 5527,8 4046,1 5565,0 3946,0 5568,3 3977,3 5562,8 -2,9 +1,7 Первичная заболеваемость в ВО воспалительными болезнями женских тазовых органов населения (табл. 3.14) составила за 2013 год - 1172,5 случая, в 2014 году – 1142,1 снижение заболеваемости на 2,6%, в 2015 году – 1110,6 на 2,8%, в 2016 году – 1206,1 рост на 8,6%. А в 2017 году – 895,7 произошло снижение на 25,7%. За исследуемый период показатель снизился на 23,6%. В ЦФО в 2013 году – 2608,2 случая, в 2014 году – 2592,3 снижение на 0,6%, в 2015 году – 2349,5 на 9,4%, в 2016 году – 2288,1 снижение на 2,6%, в 2017 году - 2285,6 на 0,1%. За 2013 – 2017 годы показатель снизился на 12,4%. В РФ показатель составил в 2013 году – 3324,1 случая, в 2014 году – 3336,3 рост на 0,4%, в 2015 году – 3114,6 снижение на 6,6%, а в 2016 году – 3094,3 на 0,7%, в 2017 году – 3049,9 на 1,4%. За исследуемый период показатель снизился на 8,2%. 69 Таблица 3.14 – Первичная заболеваемость воспалительными болезнями женских тазовых органов населения Воронежской области, ЦФО, РФ за 2013 - 2017 годы на 100 000 населения Воронежская область ЦФО РФ 2013 2014 2015 2016 2017 Изменения в % к 2013 году 1172,5 1142,1 1110,6 1206,1 895,7 -23,6 2608,2 3324,1 2592,3 3336,3 2349,5 3114,6 2288,1 3094,3 2285,6 3049,9 -12,4 -8,2 Хронический пиелонефрит - это воспаление почек вследствие поступления инфекции. Соответственно при его наличии не исключен и цистит. Цистит у женщин часто проявляется, вследствие анатомического строения. Если есть боли при мочеиспускании и просто при наполнении пузыря мочой, то цистит в острой фазе. В латентной фазе симптомов нет. Цистит соседствует с заболеванием половых органов. Поэтому хронический пиелонефрит не вызывает бесплодие, но вызвавшая его урогенитальная инфекция может вызвать бесплодие. В таблице 3.15 представлена общая заболеваемость бесплодием женского населения за 2013 - 2017 годы на 100 000 населения в ВО, ЦФО, РФ. В Воронежской области в 2013 году было зарегистрировано 406,6 случая, в 2014 году – 415,1 рост заболеваемости на 2,1%, в 2015 году – 470,0 на 13,2%, в 2016 году – 633,9 на 34,9%, в 2017 году – 716,0 на 12,9 %. За анализируемый период отмечен рост заболеваемости на 76,1%. В ЦФО в 2013 году – 464,5 случая, в 2014 году – 479,0 рост на 3,1%, в 2015 году – 495,2 на 3,4%, в 2016 году – 614,1 на 24,0%, в 2017 году – 558,5 снижение на 9,0%. Отмечен рост заболеваемости за 2013 – 2017 годы на 20,2%. В РФ показатель составил в 2013 году – 716,3 случая, в 2014 году – 697,2 снижение на 2,7%, 2015 году – 785,9 рост на 12,7%, в 2016 году – 842,7 на 7,2%, в 2017 году – 857,4 на 1,7%. За исследуемый период показатель вырос на 19,7%. 70 Таблица 3.15 – Общая заболеваемость бесплодием женского населения Воронежской области, ЦФО, РФ за 2013 - 2017 годы на 100 000 населения Воронежская область ЦФО РФ 2013 2014 2015 2016 2017 Изменения в % к 2013 году 406,6 415,1 470,0 633,9 716,0 +76,1 464,5 716,3 479,0 697,2 495,2 785,9 614,1 842,7 558,5 857,4 +20,2 +19,7 В таблице 3.16 представлена первичная заболеваемость бесплодием женского населения за 2013 - 2017 гг. на 100 000 населения в Воронежской области в 2013 году - 161,2 случая, в 2014 году – 127,8 снижение заболеваемости на 20,7%, в 2015 – 175,0 рост на 36,9%, в 2016 – 221,7 на 26,7%, в 2017 году – 356,8 на 60,9%. За анализируемый период отмечен рост заболеваемости на 121,3%. В ЦФО в 2013 году заболеваемость составила 154,8 случая, в 2014 году – 157,4 рост на 1,7%, в 2015 году – 157,0 снижение на 0,3%, в 2016 году – 154,3 снижение на 1,7%, в 2017 году – 184,7 рост на 19,7%. За исследуемый период отмечен рост показателя на 19,3%. В РФ в 2013 году – 239,3 случая, в 2014 году – 245,9 рост на 2,8%, в 2015 году – 278,8 на 13,4%, в 2016 году – 278,8, в 2017 году – 278,2 снижение на 0,2%. Отмечен рост заболеваемости за 2013 – 2017 году на 16,2%. Таблица 3.16 – Первичная заболеваемость бесплодием женского населения Воронежской области, ЦФО, РФ за 2013 - 2017 годы на 100 000 населения Воронежская область ЦФО РФ 2013 2014 2015 2016 2017 Изменения в % к 2013 году 161,2 127,8 175,0 221,7 356,8 +121,3 154,8 239,3 157,4 245,9 157,0 278,8 154,3 278,8 184,7 278,2 +19,3 +16,2 71 Простатит и почки имеют тесную взаимосвязь, а первое заболевание зачастую распространяет патологический процесс на парный орган. Но все же речь идет о совсем разных системах, и нуждаются они в особых подходах. Если простата лишь незначительно увеличилась в размерах, но при этом воспалилась, и начался простатит, для органов выделения это вызывает опасность. Тесная связь двух систем и в этом случае может вызвать развитие инфекционного процесса на слизистой стенок органов выделения. На начальном этапе снижает привычную функциональность системы и доставляет неудобства. Игнорирование проблемы в обоих случаях чревато переходом бактерий по восходящему пути в почки и серьезным поражением одного или обоих элементов. В таблице 3.17 представлена общая заболеваемость болезнями предстательной железы населения Воронежской области, ЦФО, РФ за 20132017 годы. В Воронежской области в 2013 году было зарегистрировано 4412,4 случая, в 2014 году – 4606,7 рост заболеваемости на 4,4%, в 2015 году – 5027,7 на 9,1%, в 2016 году – 5225,5 на 3,9%, в 2017 году – 5140,7 снижение на 1,6%. За исследуемый период рост показателя на 16,5%. В ЦФО в 2013 году – 2950,2 случая, в 2014 году – 2929,1 снижение на 0,7%, в 2015 году – 2906,8 на 0,8%, в 2016 году – 2834,7 на 2,5%, в 2017 году – 2915,1 рост на 2,8%. Отмечено снижение заболеваемости за 2013 – 2017 годы на 1,2%. В РФ общая заболеваемость составила в 2013 году – 2541,2 случая, в 2014 году – 2565,2 рост на 0,9%, в 2015 году – 2618,7 на 2,1%, в 2016 году – 2693,0 на 2,8%, в 2017 году – 2770,2 случая на 2,8%. За анализируемый период показатель вырос на 9,0%. 72 Таблица 3.17 – Общая заболеваемость болезнями предстательной железы населения Воронежской области, ЦФО, РФ за 2013 - 2017 годы на 100 000 населения Воронежская область ЦФО РФ 2013 2014 2015 2016 2017 Изменения в % к 2013 году 4412,4 4606,7 5027,7 5225,5 5140,7 +16,5 2950,2 2541,2 2929,1 2565,2 2906,8 2618,7 2834,7 2693,0 2915,1 2770,2 -1,2 +9,0 Первичная заболеваемость болезнями предстательной железы в Воронежской области (табл.3.18) составила в 2013 году - 984,8 случая, в 2014 году – 1083,2 рост заболеваемости на 10,0%, в 2015 году – 1011,7, снижение на 6,6%, в 2016 году – 941,5 на 6,9%, в 2017 году – 722,5 на 23,2%. Отмечено снижение заболеваемости за 2013 – 2017 годы на 26,6%. В ЦФО в 2013 году – 479,3 случая, в 2014 году – 467,9 снижение на 2,4%, в 2015 году – 463,0 на 1,04%, в 2016 году – 441,8 на 4,6%, в 2017 году – 439,3 на 0,6%. За анализируемый период отмечено снижение показателя заболеваемости на 8,3%. В РФ первичная заболеваемость в 2013 году – 525,4 случая, в 2014 году – 517,0 снижение на 1,6%, в 2015 году – 529,4 рост на 2,4%, 2016 году – 599,6 на 13,3%, в 2017 году – 549,8 случаев, снижение на 8,3%. За исследуемый период отмечен рост показателя на 4,6%. Таблица 3.18 – Первичная заболеваемость болезнями предстательной железы населения Воронежской области, ЦФО, РФ за 2013 - 2017 годы на 100 000 населения Воронежская область ЦФО РФ 2013 2014 2015 2016 2017 Изменения в % к 2013 году 984,8 1083,2 1011,7 941,5 722,5 -26,6 479,3 525,4 467,9 517,0 463,0 529,4 441,8 599,6 439,3 549,8 -8,3 +4,6 73 Хронический пиелонефрит, являясь заболеванием, которому больше подвержены женщины, возникает также и у представителей сильного пола. Заболевание, нехарактерное для них, вызывается воспалительным процессом в почках: бактерии чаще всего проникают в почечную лоханку через мочевую систему. Причинами хронического пиелонефрита у мужчин, способствующими развитию воспаления почек, являются: патология предстательной железы и мочекаменная болезнь. Случаи развития мужской формы недуга после перенесенной установки катетера в мочеиспускательный канал, к примеру в момент проведения хирургического вмешательства, встречаются редко. Пиелонефрит при отсутствии соответствующих методов лечения может перерасти в хроническую форму, которая может протекать довольно долго, постепенно выводя из строя мочевыделительную систему, а также способствуя ухудшению половых функций. В таблице 3.19 представлена общая заболеваемость бесплодием мужского населения Воронежской области, ЦФО, РФ за 2013-2017 годы. В Воронежской области в 2013 году зарегистрировано 176,0 случая, в 2014 году – 156,2, снижение на 11,3%, в 2015 году – 155,5 на 0,4%, в 2016 году – 93,9 на 39,6%, в 2017 году - 30,1 на 67,9%. Отмечено снижение заболеваемости за 2013 – 2017 годы на 82,9%. В ЦФО в 2013 году – 49,3 случая, в 2014 году – 46,7 снижение на 5,3%, в 2015 году – 49,1 рост на 5,1%, в 2016 году – 56,0 рост на 14,1%, а в 2017 году - 50,9, снижение на 9,1%. Отмечен рост заболеваемости за 2013 – 2017 годы на 3,2%. В РФ показатель составил в 2013 году – 80,6 случая, в 2014 году – 67,6, снижение на 16,1%, 2015 году – 76,0 рост на 12,4%, в 2016 году – 79,7 на 4,9%, в 2017 году – 85,8 на 7,7%. За исследуемый период отмечен рост показателя на 6,4%. 74 Таблица 3.19 – Общая заболеваемость бесплодием мужского населения Воронежской области, ЦФО, РФ за 2013 - 2017 годы на 100 000 населения Воронежская область ЦФО РФ 2013 2014 2015 2016 2017 Изменения в % к 2013 году 176,0 156,2 155,5 93,9 30,1 -82,9 49,3 80,6 46,9 67,6 49,1 76,0 56,0 79,7 50,9 85,8 +3,2 +6,4 Мужское бесплодие (первичная заболеваемость) в Воронежской области (табл.3.20) составила в 2013 году - 76,9 случая, в 2014 году – 67,3 снижение заболеваемости на 12,5%, в 2015 году – 76,4 рост на 13,5%, в 2016 году – 33,8 снижение на 55,6%, в 2017 году – 10,8 на 68,1%. За исследуемый период отмечено снижение показателя на 85,9%. В ЦФО в 2013 году – 21,2 случая, в 2014 году – 21,1 отмечено снижение на 0,5%, в 2015 году – 21,3 рост на 0,9%, в 2016 году – 14,1 значительное снижение на 33,8%, в 2017 году – 10,1 на 28,4%. Отмечено снижение заболеваемости за 2013 – 2017 годы на 52,3%. В РФ первичная заболеваемость составила в 2013 году – 29,7, в 2014 году – 27,0 снижение на 9,1%, в 2015 году – 30,3 рост на 12,2%, 2016 году – 34,6 рост на 14,2%, 2017 году – 32,2 случаев снижение на 6,9%. За анализируемый период отмечен рост заболеваемости на 8,4%. Таблица 3.20 –Первичная заболеваемость бесплодием мужского населения Воронежской области, ЦФО, РФ за 2013 - 2017 годы на 100 000 населения Воронежская область ЦФО РФ 2013 2014 2015 2016 2017 Изменения в % к 2013 году 76,9 67,3 76,4 33,8 10,8 -85,9 21,2 29,7 21,1 27,0 21,3 30,3 14,1 34,6 10,1 32,2 -52,3 +8,4 75 Проведенный анализ заболеваемости мочеполовой системы взрослого населения Воронежской области, ЦФО и РФ выявил следующие особенности: общая заболеваемость мочеполовой системы в Воронежской области в 2017 году - 11846,1 случая, за анализируемый период выросла на 3,9%. В сравнении с ЦФО выше на 12,5%, но ниже чем в РФ на 9,0%. Первичная заболеваемость мочеполовой системы в Воронежской области составила 2990,9 в 2017 году и ниже, чем в ЦФО на 19,5%, а в сравнении с РФ заболеваемость ниже на 38,3%. В Воронежской области заболеваемость гломерулярными, тубулоинтерстициальными и др. болезнями почек и мочеточника в 2017 году составила 1420,4 случая, что на 24 % выше, чем в ЦФО и ниже на 4,2% чем в РФ. Первичная заболеваемость на 34,2% выше, чем в ЦФО, а в сравнении с РФ заболеваемость ниже в Воронежской области на 18,9% за 2017 год. Общая заболеваемость хроническим пиелонефритом в Воронежской области за 2015 - 2018 годы выросла на 20%, а рост первичной заболеваемости за этот период составил 79,6%. Вызывает тревогу высокий рост первичной заболеваемости. Общая заболеваемость почечной недостаточностью в Воронежской области в 2017 году составила 120,1 случая, на 116% выше, чем в ЦФО и на 32,8% чем в РФ. Первичная заболеваемость за 2017 год в Воронежской области выше, чем в ЦФО и в РФ на 170,3% и 65,3% соответственно. В Воронежской области общая заболеваемость мочекаменной болезнью в 2017 году – 1041,9 случая, за анализируемый период выросла на 33,3%, выше на 40% чем в ЦФО и на 39,9% в РФ. Первичная заболеваемость мочекаменной болезнью в 2017 году составила 154,3 выше, чем в ЦФО на 3,6%, и ниже в РФ на 12,8%. Общая заболеваемость воспалительными болезнями тазовых органов в Воронежской области в 2017 году – 2395,5 случая, за анализируемый период снизилась на 6,4%. В сравнении с ЦФО ниже на 39,8% и в РФ на 56,9%. 76 Первичная заболеваемость воспалительными болезнями тазовых органов в Воронежской области составила 895,7 в 2017 году и ниже, чем в ЦФО на 60,8%, а по сравнению с РФ на 70,6%. Общая заболеваемость бесплодием женского населения Воронежской области в 2017 году составила 716,0, за анализируемый период выросла на 76,1%. В сравнении с ЦФО выше на 28,2%, и ниже чем в РФ на 16,5%. Первичная заболеваемость бесплодием женского населения Воронежской области составила 356,8 случая в 2017 году и выше, чем в ЦФО на 93,2%, а по сравнению с РФ на 28,2%. Общая заболеваемость болезнями предстательной железы населения Воронежской области в 2017 году– 5140,7 случая, выше в ЦФО на 76,3% и на 85,6% чем в РФ. И первичная заболеваемость в Воронежской области в 2017 году выше в ЦФО и РФ на 64,5% и 31,4% соответственно. Общая заболеваемость бесплодием мужского населения Воронежской области за период с 2013 по 2017 гг. снизилась на 82,9%, в 2017 году – 30,1 случая, ниже на 40,9% чем в ЦФО и на 64,9% чем в РФ. Первичная заболеваемость в 2017 году по данному заболеванию в Воронежской области составила 10,8 снижение заболеваемости на 85,9%, выше, чем в ЦФО на 6,9% и ниже в РФ на 66,4%. Таким образом, общая заболеваемость хроническим пиелонефритом населения Воронежской области за 2015 - 2018 годы на 100 тысяч населения за исследуемый период выросла на 20%. Показатели достаточно высокие, например в 2018 году – 672,5 случая. Первичная заболеваемость хроническим пиелонефритом составила в 2018 году – 103,6 случая. За анализируемый период отметился рост заболеваемости на 79,6%. Отмечаются высокие показатели общей заболеваемости бесплодия женского населения Воронежской области в 2017 году – 716,0. За анализируемый период 2013 – 2017 годы отмечен рост заболеваемости на 76,1%. Первичная заболеваемость бесплодием женского населения Воронежской области за 2013 - 2017 гг. на 100 000 населения в 2017 году 77 составило 356,8 случая. За анализируемый период отмечен рост заболеваемости на 121,3%. В связи с высокой заболеваемостью хроническим пиелонефритом у мужчин и женщин, наблюдается рост заболеваемости бесплодием женского и мужского населения, что негативным образом влияет на рождаемость, растет число разводов отношениях. и психоэмоциональной напряженности в семейных 78 ГЛАВА 4. ИССЛЕДОВАНИЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА СРЕДИ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ На территории Воронежской области проводилось медико-социальное исследование влияния факторов риска на заболеваемость хроническим пиелонефритом. Работа была построена согласно принципам доказательной медицины. Учитывались общеизвестные положения: основная группа – больные и контрольная группа – лица, не страдающие заболеванием хроническим пиелонефритом. Группы имели похожие значения в процентах для пола, возраста и места проживания - Воронежская область. На рис. 4.1 показано распределение лиц в зависимости от возраста. Основная группа лиц, страдающих хроническим пиелонефритом, и контрольная были представлены с промежутком в 10 лет. Примечание: достоверных различий (при p<0,05) между основной и контрольной группой обследованных не выявлено: 2расч = 0,7242 < 2табл = 12,5916. Рисунок 4.1 – Распределение обследованных лиц в зависимости от возраста Наиболее часто встречается группа лиц в возрасте 50-59 лет, что составляет в основной группе – 24,6%, а в контрольной - 23,6%. Второй по значимости группой является возраст 40-49 лет, в основной группе - 24%, а в контрольной - 23,7%. Лица в возрасте от 60-69 лет в основной группе 79 составили 17,2%, в контрольной - 16,9%. Группа лиц 20-29 лет в основной и контрольной группах составили 10,7% и 12,2%, 70 лет и старше 6,1% и 5,9 % и 20 лет 2,7% и 3,1% соответственно. На рисунке 4.2 показано распределение обследованных лиц в зависимости от пола. В основной группе лица женского пола составляют 61,1%, а мужского – 38,9%. В контрольной женщин – 58,5%, а мужчин 41,5%. Примечание: достоверных различий (при p<0,05) между основной и контрольной группой обследованных не выявлено: 2расч = 0,7249 < 2табл = 3,8415. Рисунок 4.2 – Распределение обследованных лиц в зависимости от пола На рис. 4.3 представлено распределение обследованных лиц в зависимости от семейного положения. Следует отметить, что в основной группе категория женат (замужем) составила 70%, а в контрольной – 57,1%. В основной группе: холост (не замужем) – 13,3%, разведен (разведена) – 10,1%, вдовец (вдова) – 6,6%. В контрольной группе категории распределились по значимости: холост (не замужем) – 19,7%, вдовец (вдова) – 11,8%, разведен (разведена) – 11,4%. На рис. 4.5 показано распределение обследованных лиц в зависимости от общественно - профессиональной группы. Основную часть составили рабочие: в основной группе – 36,5%, в контрольной – 40,2%. Далее следуют служащие: основная группа – 25,6%, контрольная – 22%. В основной группе доля пенсионеров составила 24,2%, безработных – 9,2%, учащихся – 3,2%, 80 другая – 1,3%. В контрольной группе: пенсионеры – 27,8%, безработные – 7,1%, учащиеся – 2,9%. Примечание: имеются достоверные различия (при p<0,005) между основной и контрольной группой обследованных: 2расч = 19,3815 > 2табл = 12,8381. Рисунок 4.3 – Распределение обследованных лиц в зависимости от семейного положения В зависимости от уровня образования респонденты распределились следующим образом (рис. 4.4). Примечание: достоверных различий (при p<0,05) между основной и контрольной группой обследованных не выявлено: 2расч = 4,8742 < 2табл = 9,4877. Рисунок 4.4 – Распределение обследованных лиц в зависимости от уровня образования 81 Примечание: имеются достоверные различия (при p<0,05) между основной и контрольной группой обследованных: 2расч = 11,1974 > 2табл = 11,0705. Рисунок 4.5 – Распределение обследованных лиц в зависимости от общественно-профессиональной группы Распределение обследованных лиц в зависимости от места работы представлено на рис. 4.6. В основной группе ведущее место занимают респонденты, работающие в учреждении – 45,5%, на втором месте производство – 23,3%, далее следует частное предприятие – 16,7%, общественная организация – 7,8%, прочие – 6,7%. В контрольной группе респонденты распределились следующим образом: производство – 36,2%, учреждение – 29,4%, частное предприятие – 25,8%, общественная организация – 6,1%, прочие – 2,5%. На рис. 4.7 показано распределение обследованных лиц в зависимости от возраста начала трудовой деятельности. В основной группе преобладают лица с началом трудовой деятельности в 18-19 лет – 28%, далее следует до 16 лет – 24,2%, 20-21 год – 18,9%, 22-23 года – 14,1%, 16-17 лет – 10%, 24 года и более – 4,8%. В контрольной группе респонденты распределились следующим образом: 20-21 год – 38,5%, 18-19 лет – 22,5%, 22-23 года – 16,1%, 16-17 лет – 11,8%, 24 года и более – 8,1%, до 16 лет – 3%. 82 Примечание: имеются достоверные различия (при p<0,005) между основной и контрольной группой обследованных: 2расч = 36,1537 > 2табл = 14,8602. Рисунок 4.6 – Распределение обследованных лиц в зависимости от места работы Примечание: имеются достоверные различия (при p<0,005) между основной и контрольной группой обследованных: 2расч = 114,2574 > 2табл = 16,7496. Рисунок 4.7 – Распределение обследованных лиц в зависимости от возраста начала трудовой деятельности Представленный рис. 4.8 показывает распределение лиц в зависимости от общего трудового стажа. В основной группе наблюдается преобладание лиц с общим трудовым стажем 20-29 лет – 28,4%, далее следуют 30-39 лет – 25,8%, 10-19 лет – 17,8%, до 10 лет – 14,8%, 40-49 лет – 11,9%, 50 лет и более – 1,3%. В контрольной группе: 30-39 лет – 25,9%, 20-29 лет – 20,3%, 10-19 лет – 20,3%, 40-49 лет – 17,4%, до 10 лет – 13,1%, 50 и более лет – 3%. 83 Примечание: имеются достоверные различия (при p<0,001) между основной и контрольной группой обследованных: 2расч = 15,1630 > 2табл = 15,0863. Рисунок 4.8 – Распределение обследованных лиц в зависимости от общего трудового стажа Распределение обследованных лиц в зависимости от самооценки условий труда представлено на рис. 4.9. Удовлетворительные условия труда в основной группе указали 56,7% респондентов, в контрольной – 65,4%. Хорошие условия – 33,8% в основной и 28,2% в контрольной. Неудовлетворительные условия труда отметили в основной группе – 6,1%, в контрольной – 5%. Очень хорошие условия - 3,4% в основной группе и 1,4% - в контрольной. Примечание: имеются достоверные различия (при p<0,05) между основной и контрольной группой обследованных: 2расч = 8,8949 > 2табл = 7,8147. Рисунок 4.9 – Распределение обследованных лиц в зависимости от самооценки условий труда 84 В таблице 4.1 представлено распределение обследованных лиц в зависимости от наличия неблагоприятных производственных факторов. Наибольший удельный вес в основной группе имеет нервно-эмоциональное напряжение – 179 (36,5%), в контрольной группе – физическое напряжение – 140 (27,6%). На втором месте в основной группе находится физическое напряжение – 101 (20,6%), в контрольной группе нервно-эмоциональное напряжение – 126 (24,8%). Третье место занимает длительная работа на компьютере в основной группе – 78 (15,9%), в контрольной группе – 112 (22,0%). Далее следует шум, в основной группе – 62 (12,7%), в контрольной – 78 (15,4%). Прочие неблагоприятные производственные факторы в основной группе составили 33 (6,7%), а в контрольной – 40 (7,9%). Вибрацию как неблагоприятный производственный фактор отметили 19 (3,9%) – основная группа, контрольная – 22 (4,3%). Таблица 4.1 – Распределение обследованных лиц в зависимости от наличия неблагоприятных производственных факторов Общественно-профессиональная группа Шум Вибрация Нервно-эмоциональное напряжение *** Физическое напряжение* Длительная работа на компьютере* Прочие Основная группа (n=490) абс. в% 62 12,7 19 3,9 Контрольная группа (n=508) абс. в% 78 15,4 22 4,3 179 36,5 126 24,8 101 78 33 20,6 15,9 6,7 140 112 40 27,6 22,0 7,9 Примечание: * - имеются достоверные различия при p<0,05; ** - имеются достоверные различия при p<0,01; *** - имеются достоверные различия при p<0,005. В зависимости от самооценки жилищно-бытовых условий респонденты распределились следующим образом (рис. 4.10). 85 Примечание: достоверных различий (при p<0,05) между основной и контрольной группой обследованных не выявлено: 2расч = 7,7387 < 2табл = 7,8147. Рисунок 4.10 – Распределение обследованных лиц в зависимости от самооценки жилищно-бытовых условий В основной группе удовлетворительные жилищно-бытовые условия отметили 51,9%, хорошие – 39,4%, неудовлетворительные – 4,8%, очень хорошие – 3,9%. В контрольной группе наблюдалось следующее распределение: удовлетворительные – 46,3%, хорошие – 43,8%, очень хорошие – 6,7%, неудовлетворительные – 3,2%. В зависимости от самооценки материального обеспечения респонденты распределились следующим образом (рис. 4.11). В основной группе удовлетворительное материальное обеспечение отметили 65,3%, хорошее – 24,1%, неудовлетворительное – 10%, очень хорошее – 0,6%. В контрольной группе наблюдалось следующее распределение: удовлетворительное – 64,7%, хорошее – 29,3%, неудовлетворительное – 5,2%, очень хорошее – 0,8%. На рис. 4.12 представлено распределение обследованных лиц в зависимости от числа приемов пищи. Принимают пищу 2-3 раза в день в основной группе – 71,1%, в контрольной – 67,7%, в основной группе 4-6 раз – 25,6%, в контрольной - 31,5%. 7-9 раз в основной группе - 0,2%, в контрольной – 0,8%. 86 Примечание: имеются достоверные различия (при p<0,01) между основной и контрольной группой обследованных: 2расч = 9,7473 > 2табл = 11,3449. Рисунок 4.11 – Распределение обследованных лиц в зависимости от самооценки материального обеспечения Примечание: достоверных различий (при p<0,05) между основной и контрольной группой обследованных не выявлено: 2расч = 4,9800 < 2табл = 7,8147. Рисунок 4.12 –Распределение обследованных лиц в зависимости от числа приемов пищи Распределение обследованных лиц в зависимости от частоты подсаливания пищи каждый раз во время ее приема (рис. 4.13). Не 87 подсаливают пищу в основной группе - 51,2%, в контрольной – 53,2%, подсаливают 24,6% - основная, 18,8% - контрольная, иногда подсаливают – 24,2% и 28% соответственно. Примечание: достоверных различий (при p<0,05) между основной и контрольной группой обследованных не выявлено: 2расч =5,4715 < 2табл = 5,9915. Рисунок 4.13 – Распределение обследованных лиц в зависимости от частоты подсаливания пищи каждый раз во время ее приема На рис. 4.14 представлено распределение обследованных лиц в зависимости от курения. В основной группе респонденты расположились следующим образом: не курят – 69,2%, курят – 26,6, иногда курят – 4,2%. Контрольная группа – не курят – 73,5%, курят – 23,3, иногда курят – 3,2%. Примечание: достоверных различий (при p<0,05) между основной и контрольной группой обследованных не выявлено: 2расч = 2,6101 < 2табл = 5,9915. Рисунок 4.14 – Распределение обследованных лиц в зависимости от курения 88 На рис. 4.15 представлено распределение обследованных лиц в зависимости от длительности курения. Примечание: достоверных различий (при p<0,05) между основной и контрольной группой обследованных не выявлено: 2расч = 4,1761 < 2табл = 7,8147. Рисунок 4.15 – Распределение обследованных лиц в зависимости от длительности курения Основная группа: 10-19 лет – 36,3%, 20-29 лет – 28%, 30 и более – 20,5%, до 10 лет – 15,2%. Контрольная группа: 10-19 лет – 33,9%, 20-29 лет – 30,6%, до 10 лет – 22,6%, 30 лет и более – 12,9% респондентов. Распределение обследованных лиц в зависимости от числа выкуриваемых в день сигарет показано на рис. 4.16. До 10 сигарет - 32,6% в основной, 40% в контрольной группе, 10-19 сигарет в день – 28,1% основная и 30,7% - контрольная, 20-29 сигарет – 34,9% и 26,2%, 30 сигарет и более – 4,4% и 3,1% соответственно. Распределение обследованных лиц в зависимости от частоты употребления алкоголя представлено в таблице 4.2. Преобладают лица, в основном употребляющие алкоголь по праздникам, в основной группе – 221 человек (46,7%), в контрольной - 233 человека (47,1%). Совершенно не употребляют алкоголь: в основной группе - 163 человека (34,5%), а в контрольной – 119 человек (23,8%). Менее одного раза в месяц употребляют алкоголь 6,3% в основной группе и 11,3% в контрольной. 89 Примечание: достоверных различий (при p<0,05) между основной и контрольной группой обследованных не выявлено: 2расч = 3,0229 < 2табл = 7,8147. Рисунок 4.16 – Распределение обследованных лиц в зависимости от числа выкуриваемых в день сигарет Таблица 4.2 – Распределение обследованных лиц в зависимости от частоты употребления алкоголя Частота употребления алкоголя − Совершенно не употребляю − В основном по праздникам − Менее раза в месяц − 1-2 раза в месяц − 3-4 раза в месяц − 5-6 раз в месяц и более Итого Основная группа абс. в% Контрольная группа абс. в% 163 34,5 119 23,8 221 46,7 233 47,1 30 31 16 6,3 6,6 3,4 57 47 32 11,3 9,7 6,5 12 2,5 8 1,6 490 100,0 508 100,0 Примечание: имеются достоверные различия (при p<0,005) между основной и контрольной группой обследованных: 2расч = 24,4450 > 2табл = 16,7496. Один или два раза в месяц алкоголь принимают в основной группе – 31 респондент (6,6%), в контрольной – 47 (9,7%). Принимают алкоголь 3-4 раза в месяц в основной группе – 16 (3,4 %) респондентов и 32 человека (6,5%) в 90 контрольной. Прием алкоголя 5-6 раз в месяц и более в основной группе - 12 человек (2,5%) а в контрольной 8 человек (1,6%). Распределение обследованных лиц в зависимости от возраста начала употребления алкоголя представлено на рис. 4.17. В основной группе респонденты разместились следующим образом: • 18-19 лет - 30,7%; • 20-21 год 30%; • 24 года и более – 11,4%; • 16-17 лет – 14,7%; • 22-23 года – 6,2%, до 16 лет – 7%. А в контрольной: • 20-21 год – 29,7%; • 18-19 лет – 29,1%; • 24 года и более – 17,3%; • 16-17 лет – 11,2%; • до 16 лет – 4,8%; • 22-23 года – 7,9%. Примечание: достоверных различий (при p<0,05) между основной и контрольной группой обследованных не выявлено: 2расч =6,8348 < 2табл = 11,0705. Рисунок 4.17 – Распределение обследованных лиц в зависимости от возраста начала употребления алкоголя 91 В таблице 4.3 показано распределение обследованных лиц в зависимости от имеющихся хронических заболеваний. Первое место, как в основной, так и в контрольной группах, занимают хронические заболевания пищеварительной системы: 38,6% в основной и 28,8% в контрольной. Второе место в обеих группах занимают заболевания сердечнососудистой системы 163 (33,3%) респондента в основной группе и 145 (28,4%) в контрольной. На третьем месте стоят заболевания дыхательной системы: в основной группе – 67 (13,7%) респондентов, а в контрольной – 58 (11,4%). Далее следуют заболевания нервной системы 48 (9,8%) в основной и 54 (10,6%) человек в контрольной. Далее в основной группе – 40 (8,2%), а в контрольной - 34 (6,7%) составляют заболевания эндокринной системы. В основной группе следуют заболевания репродуктивной системы – 25 (5,1%), далее заболевания кроветворной системы 14 (2,9%), а на заболевания иммунной системы приходится 11 (2,2%). В контрольной группе заболевания иммунной и кроветворной систем имеют одинаковое значение – 10 (2%), далее следуют заболевания репродуктивной системы – 6 (1,2%). Таблица 4.3 – Распределение обследованных лиц в зависимости от имеющихся хронических заболеваний Хронические заболевания Пищеварительной системы*** Дыхательной системы Нервной системы Сердечнососудистой системы Иммунной системы Репродуктивной системы*** Эндокринной системы Кроветворной системы Основная группа (n=490) абс. в% 189 38,6 67 13,7 48 9,8 163 33,3 11 2,2 25 5,1 40 8,2 14 2,9 Контрольная группа (n=508) абс. в% 147 28,8 58 11,4 54 10,6 145 28,4 10 2,0 6 1,2 34 6,7 10 2,0 Примечание: * - имеются достоверные различия при p<0,05; ** - имеются достоверные различия при p<0,01; *** - имеются достоверные различия при p<0,005. 92 Распределение обследованных лиц в зависимости от имеющихся вирусных заболеваний представлено в таблице 4.4. Таблица 4.4 – Распределение обследованных лиц в зависимости от имеющихся вирусных заболеваний Вирусные заболевания Пневмония Грипп* Отит Энтероколит** Другие** Основная группа (n=490) абс. в% 66 13,5 376 76,7 42 8,6 15 3,1 17 3,5 Контрольная группа (n=508) абс. в% 57 11,1 354 69,7 46 9,1 4 0,8 38 7,5 Примечание: * - имеются достоверные различия при p<0,05; ** - имеются достоверные различия при p<0,01; *** - имеются достоверные различия при p<0,005. Грипп занимает первое место в основной и контрольной группах - 376 (76,7%) и 354 (69,7%) соответственно. Далее следует пневмония: основная группа – 66 (13,5%), контрольная – 57 (11,1%). Затем отит 42 (8,6%) – основная и 46 (9,1%) контрольная группа. Другие вирусные заболевания составляют в основной группе – 17 (3,5%), в контрольной – 38 (7,5%). Энтероколитом страдает меньшее число опрошенных респондентов в основной – 15 (3,1%), а в контрольной – 4 (0,8%) группе. На рис. 4.18 показано распределение обследованных лиц в зависимости от наличия респираторных заболеваний. Респираторные заболевания имеются в основной группе у 28,7% респондентов, в контрольной - 19,7%. Нет респираторных заболеваний в основной группе – 57,2%, в контрольной – 66,4%. Затруднились ответить на данный вопрос в основной группе – 14,1%, в контрольной – 13,9%. 93 Примечание: имеются достоверные различия (при p<0,005) между основной и контрольной группой обследованных: 2расч = 11,8262 > 2табл = 10,5966. Рисунок 4.18 – Распределение обследованных лиц в зависимости от наличия респираторных заболеваний Распределение обследованных лиц в зависимости от самооценки состояния своего здоровья представлено на рис. 4.19. Примечание: имеются достоверные различия (при p<0,005) между основной и контрольной группой обследованных: 2расч = 8,6762 > 2табл = 7,8147. Рисунок 4.19 – Распределение обследованных лиц в зависимости от самооценки состояния своего здоровья Удовлетворительное состояние здоровья имеют в основной группе – 68,7%, в контрольной – 63%. Хорошее состояние своего здоровья отметили в основной группе – 21,3%, в контрольной – 28,1%. Неудовлетворительное 94 состояние здоровья отметили в основной группе – 9%, в контрольной – 6,9%. Очень хорошее в основной – 1%, в контрольной – 2%. На рис. 4.20 представлено распределение обследованных женщин в зависимости от числа беременностей. Три беременности отметили в основной группе – 16%, в контрольной группе – 13,8%, четыре и более беременностей в основной группе – 15,4%, в контрольной – 19,3%. Не было беременностей в основной группе – 10,6%, в контрольной – 17,2%. Примечание: достоверных различий (при p<0,05) между основной и контрольной группой обследованных не выявлено: 2расч = 8,7448 < 2табл = 9,4877. Рисунок 4.20 – Распределение обследованных женщин в зависимости от числа беременностей На рис. 4.21 представлено распределение обследованных женщин в зависимости от наличия осложнений беременности. Имелись осложнения во время беременности в основной группе – 23,9%, в контрольной – 14,2%. Не было осложнений во время беременности в основной группе – 72,9%, в контрольной – 80%. Затруднились ответить в основной группе - 3,2%, а в контрольной – 5,8%. Распределение обследованных женщин в зависимости от наличия во время беременности гестационного пиелонефрита представлено на рис. 4.22. Отмечался гестационный пиелонефрит в основной группе - 21,7%, в контрольной – 5,2%. 95 Не было гестационного пиелонефрита в основной группе – 69,4%, в контрольной – 84,5%. Затруднились ответить на данный вопрос в основной и контрольной группах - 8,9% и 10,3% соответственно. Примечание: имеются достоверные различия (при p<0,05) между основной и контрольной группой обследованных: 2расч = 8,1441 > 2табл = 5,9915. Рисунок 4.21–Распределение обследованных женщин в зависимости от наличия осложнений беременности Примечание: имеются достоверные различия (при p<0,005) между основной и контрольной группой обследованных: 2расч = 27,9616 > 2табл = 10,5966. Рисунок 4.22 –Распределение обследованных женщин в зависимости от наличия во время беременности гестационного пиелонефрита 96 На рис. 4.23 показано распределение обследованных женщин в зависимости от наблюдения у нефролога во время беременности и после родов. Наблюдались у нефролога в основной группе – 43,2%, в контрольной – 8,2%. Не наблюдались у нефролога во время беременности и после родов в основной группе – 56,8%, в контрольной - 91,8% респондентов. Примечание: имеются достоверные различия (при p<0,005) между основной и контрольной группой обследованных: 2расч = 32,6539 > 2табл = 7,8794. Рисунок 4.23 – Распределение обследованных женщин в зависимости от наблюдения у нефролога во время беременности и после родов Распределение обследованных женщин в зависимости от прохождения УЗИ почек во время беременностей и после родов показано на рис. 4.24. В основной группе проходили УЗИ – 42,7%, не проходили УЗИ – 51,4%, затруднились ответить – 5,9%. В контрольной группе: проходили УЗИ – 26,4%, не проходили – 63,7%, затруднились ответить – 9,9%. На рис. 4.25 показано распределение обследованных женщин в зависимости от выявления аномалии развития почек во время беременности и после родов. Были выявлены аномалии развития почек в основной группе – 6,1%, в контрольной – 2,2%. Не было выявлено аномалий, в основной группе – 77,5%, в контрольной – 87,8%. Затруднились ответить в основной группе – 16,4%, в контрольной – 10%. 97 Примечание: имеются достоверные различия (при p<0,005) между основной и контрольной группой обследованных: 2расч = 12,4329 > 2табл = 10,5966. Рисунок 4.24 – Распределение обследованных женщин в зависимости от прохождения УЗИ почек во время беременностей и после родов Примечание: имеются достоверные различия (при p<0,05) между основной и контрольной группой обследованных: 2расч = 7,6522 > 2табл = 5,9915. Рисунок 4.25 – Распределение обследованных женщин в зависимости от выявления аномалии развития почек во время беременности и после родов Распределение обследованных женщин в зависимости от числа родов представлено на рис. 4.26. В основной группе респонденты распределились следующим образом: 2 - е родов - 40%, 1 роды – 38%, не было родов – 10,5%, 3 - е родов – 7,7%, 4 и более родов – 3,8%. В контрольной группе 98 респонденты представлены: 2 - е родов – 41,5%, 1 роды – 27,5%, не было родов – 16,2%, 3 - е родов – 9,2%, 4 и более родов – 5,6%. Примечание: имеются достоверные различия (при p<0,05) между основной и контрольной группой обследованных: 2расч = 9,7564 > 2табл = 9,4877. Рисунок 4.26 – Распределение обследованных женщин в зависимости от числа родов Распределение обследованных женщин в зависимости от наличия осложнений родов представлено на рис. 4.27. Не было осложнений родов в основной группе – 78,6%, в контрольной – 88,9%. Были осложнения родов в основной группе – 18,2%, в контрольной – 7,4%. Затруднились ответить на данный вопрос в основной группе - 3,2%, в контрольной - 3,7%. Примечание: имеются достоверные различия (при p<0,005) между основной и контрольной группой обследованных: 2расч = 11,6497 > 2табл = 10,5966. Рисунок 4.27 – Распределение обследованных женщин в зависимости от наличия осложнений родов 99 На рис. 4.28 показано распределение обследованных женщин в зависимости от числа абортов. В основной группе: 1 аборт имели – 35,1%, не было абортов у 29,5%, 2 аборта у 17,9%, 3 аборта – 12,1%, 4 и более – 5,4%. Контрольная группа: не было абортов – 49,6%, 1 аборт у 25,2%, 2 аборта у 13%, 3 аборта – 8,1%, 4 и более – 4,1%. Примечание: достоверных различий (при p<0,05) между основной и контрольной группой обследованных не выявлено: 2расч = 6,6066 < 2табл = 9,4877. Рисунок 4.28 – Распределение обследованных женщин в зависимости от числа абортов На рис. 4.29 представлено распределение обследованных женщин в зависимости от мнения о наличии связи появления заболевания с наступлением беременности. В основной группе - 19,8% связывают заболевание с наступлением беременности, не связывают - 51,6%, затруднились ответить – 28,6%. Распределение обследованных мужчин в зависимости от наличия проблем с потенцией представлено на рис. 4.30. Отсутствие проблем с потенцией отметили в основной группе – 64,2%, в контрольной – 71,8%, проблемы имеются у 17,6% в основной группе и у 12,1% в контрольной. 100 Примечание: имеются достоверные различия (при p<0,005) между основной и контрольной группой обследованных: 2расч = 15,4335 > 2табл = 10,5966. Рисунок 4.29 – Распределение обследованных женщин в зависимости от мнения о наличии связи появления заболевания с наступлением беременности Примечание: достоверных различий (при p<0,05) между основной и контрольной группой обследованных не выявлено: 2расч = 4,8536 < 2табл = 7,8147. Рисунок 4.30 – Распределение обследованных мужчин в зависимости от наличия проблем с потенцией Иногда возникают проблемы в основной группе – 10,7%, в контрольной – 12,1%. Затруднились ответить на данный вопрос 7,5% в основной и 4% в контрольной группах. На рис. 4.31 представлено 101 распределение обследованных лиц основной группы в зависимости от возраста начала заболевания. Заболевание впервые появилось в 20-29 лет – 30,8%, 40-49 лет – 21,4%, 30-39 лет – 20,4%, 50 лет и старше – 12,5%, 10-19 лет – 11,2%, до 10 лет – 3,7%. Рисунок – 4.31. Распределение обследованных лиц основной группы в зависимости от возраста начала заболевания В таблице 4.5 представлено распределение обследованных лиц в зависимости от причины заболевания. На первом месте переохлаждение – 82 (16,7%). На втором - мочекаменная болезнь – 51 (10,4%). На третьем – грипп, ОРВИ, простудные заболевания – 34 (6,9%) респондентов. Далее следуют другие причины – 33 (6,7%). Беременность как причину данного заболевания указали 24 (4,9%) человек. Далее следует травма – 23 (4,7%), тяжелые физические нагрузки – 15 (3,1%), неправильное питание – 14 (2,9%), роды – 13 (2,7%), наследственная предрасположенность – 11 (2,2%), стресс – 10 (2,0%). Аденому, алкоголь, инфекции и плохую экологию отметило одинаковое количество респондентов – 8 (1,6%). Затруднились ответить на данный вопрос 24 человека (4,9 %). 102 На рис. 4.32. показано распределение обследованных лиц основной группы в зависимости от частоты лечения: 2 раза в год – 47,8%, 1 раз в год – 45,8%, 3 раза в год – 4,6%, чаще 4 раз год – 1,8%. Таблица 4.5 – Распределение обследованных лиц в зависимости от причины заболевания Причины заболевания ДГПЖ (аденома) Алкоголь Беременность Грипп, ОРВИ, простудные заболевания МКБ Инфекция Переохлаждение Наследственная предрасположенность Роды Травма Тяжелые физические нагрузки Неправильное питание Стресс Плохая экология Другие причины Затрудняюсь ответить абс. в% 8 8 24 34 51 8 82 11 13 23 15 14 10 8 33 24 1,6 1,6 4,9 6,9 10,4 1,6 16,7 2,2 2,7 4,7 3,1 2,9 2,0 1,6 6,7 4,9 Рисунок 4.32 – Распределение обследованных лиц основной группы в зависимости от частоты лечения 103 Распределение обследованных лиц в зависимости от наличия сахарного диабета представлено на рис. 4.33. Нет данного заболевания в основной группе у 85,3%, в контрольной у 92,1%, имеется в основной группе – 10,5%, в контрольной – 5%, затруднились ответить 4,2% и 2,9% соответственно. Примечание: имеются достоверные различия (при p<0,05) между основной и контрольной группой обследованных: 2расч = 8,1661 > 2табл = 5,9915. Рисунок 4.33 – Распределение обследованных лиц в зависимости от наличия сахарного диабета На рис. 4.34. представлено распределение обследованных лиц основной группы в зависимости от длительности сахарного диабета. Рисунок 4.34 – Распределение обследованных лиц основной группы в зависимости от длительности сахарного диабета 104 Сахарный диабет имеется 10-14 лет – 33,4%, 5-9 лет – 22,9%, 15-19 лет – 20,8%, 20 лет и более – 12,5%, до 5 лет – 10,4%. На рис. 4.35 показано распределение обследованных лиц в зависимости от частоты мочеиспускания в течение дня. В основной группе респонденты разместились следующим образом: 5-7 раз в день – 57,1%, 3-4 раза – 29,3%, 8-10 раз – 11,7%, 1-2 раза – 1,9%. В контрольной группе: 3-4 раза – 48,5%, 5-7 раз в день – 39,9%, 1-2 раза – 5,8%, 8-10 раз – 5,8%. Примечание: имеются достоверные различия (при p<0,005) между основной и контрольной группой обследованных: 2расч = 42,0631 > 2табл = 12,8381. Рисунок 4.35 – Распределение обследованных лиц в зависимости от частоты мочеиспускания в течение дня Рисунок 4.36 – Распределение обследованных больных в зависимости от наличия болей в поясничной области 105 Распределение обследованных больных в зависимости от наличия болей в поясничной области представлено на рис. 4.36. Боли в поясничной области появляются редко у 40,4% обследованных лиц, нет болей у 21,6%, только при обострении заболевания – 18,1%, часто – 17,4%, боли присутствуют постоянно у 2,5% респондентов. На рис. 4.37 видно распределение обследованных больных в зависимости от повышения температуры при обострении заболевания. Температура повышается до 37,5 – 32,2% респондентов, нет повышения у 28,7%, до 38 – 25,7%, до 39 – 10,6%, до 40 – 2,8%. Рисунок 4.37 – Распределение обследованных больных в зависимости от повышения температуры при обострении заболевания Распределение обследованных лиц в зависимости от наличия анемии показано на рис. 4.38. Анемия не присутствует в основной группе у 72,8%, в контрольной – 82,8%. В основной группе имеется анемия у 10,9%, в контрольной – 3%. Затруднились ответить на данный вопрос 16,3% в основной и 14,2% в контрольной группах. 106 Примечание: имеются достоверные различия (при p<0,005) между основной и контрольной группой обследованных: 2расч = 15,8617 > 2табл = 10,5966. Рисунок 4.38 – Распределение обследованных лиц в зависимости от наличия анемии На рис. 4.39. представлено распределение обследованных лиц в зависимости от снижения работоспособности на фоне течения пиелонефрита. Отметили снижение работоспособности при обострении заболевания – 61,5%, затруднились ответить 20,1%, не присутствует снижение работоспособности у 18,4%. Рисунок 4.39 – Распределение обследованных лиц в зависимости от снижения работоспособности на фоне течения пиелонефрита Распределение обследованных лиц основной группы в зависимости от времени года, когда происходит обострение пиелонефрита показано на рис. 4.40. Отметили 43,5% респондентов, что обострение заболевания происходит весной, зимой - 36,3%, осенью - 18,5%, летом - 1,7%. 107 На рис. 4.41 представлено распределение обследованных лиц в зависимости от наличия повышенного артериального давления. В основной группе: повышено АД у 50,3%, нет повышения – 40,6%, затруднились ответить 9,1%. В контрольной группе повышенное АД – 42,3%, нет повышения – 44,3%, затруднились ответить13,4% респондентов. Рисунок 4.40 – Распределение обследованных лиц основной группы в зависимости от времени года, когда происходит обострение пиелонефрита Примечание: имеются достоверные различия (при p<0,05) между основной и контрольной группой обследованных: 2расч = 6,0501 > 2табл = 5,9915. Рисунок 4.41 – Распределение обследованных лиц в зависимости от наличия повышенного артериального давления Анемия не присутствует в основной группе у 72,8%, в контрольной – 82,8%. В основной группе имеется анемия у 10,9%, в контрольной – 3%. Затруднились ответить на данный вопрос 16,3% в основной и 14,2% в 108 контрольной группах. На рис. 4.42 показано распределение обследованных лиц основной группы в зависимости от того, когда возникло повышенное АД. Повышенное АД отметили после возникновения данного заболевания – 28%, до заболевания – 25,8%, затруднились ответить – 46,2% респондентов. Рисунок 4.42 – Распределение обследованных лиц основной группы в зависимости от того, когда возникло повышенное АД Распределение обследованных лиц в зависимости от наличия нарушений функции почек представлено на рис. 4.43. Нет нарушения функции почек в основной группе у 59,7%, в контрольной у 76%, есть нарушения в основной у 9,4%, в контрольной у 2,6%. Затруднились ответить на данный вопрос - 30,9% и 21,4% соответственно. Примечание: имеются достоверные различия (при p<0,005) между основной и контрольной группой обследованных: 2расч = 21,1859 > 2табл = 10,5966. 109 Рисунок 4.43 – Распределение обследованных лиц в зависимости от наличия нарушений функции почек Распределение обследованных больных в зависимости от проведения профилактики возникновения и прогрессирования ХПН представлено на рис. 4.44. Проводят профилактику возникновения и прогрессирования ХПН – 19,6% респондентов, не проводят – 24,2%. Затруднились ответить в основной группе – 56,2%. Рисунок 4.44 – Распределение обследованных больных в зависимости от проведения профилактики возникновения и прогрессирования ХПН На рис. 4.45 показано распределение обследованных лиц основной группы в зависимости от частоты посещений врача по данному заболеванию. Посещают врача по данному заболеванию: 2 раза в год – 52,8%, 1 раз в год – 34,9%, 3 раза в год – 7,9%, 4 раза в год – 3%, более 5 раз в год – 1,4% пациентов. Распределение обследованных больных в зависимости от оценки качества амбулаторной помощи представлено на рис. 4.46. Качество амбулаторной помощи оценили как удовлетворительное – 55,6%, хорошее – 36,6%, неудовлетворительное – 4,1%, очень хорошее – 110 3,7%. На рис. 4.47 показано распределение обследованных больных в зависимости от оценки качества стационарной помощи. Качество оказания помощи оценили как удовлетворительное – 46,5%, хорошее – 44,4%, очень хорошее – 7%, неудовлетворительное – 2,1%. Рисунок 4.45 – Распределение обследованных лиц основной группы в зависимости от частоты посещений врача по данному заболеванию Рисунок 4.46 – Распределение обследованных больных в зависимости от оценки качества амбулаторной помощи 111 Рисунок 4.47 – Распределение обследованных больных в зависимости от оценки качества стационарной помощи С социально-гигиенических позиций следует отметить, что социальный портрет лица, страдающего хроническим пиелонефритом, выглядит следующим образом: • возраст 50-59 (24,6%); • представители женского пола (61,1%); • с высшим образованием (32,1%); • рабочие (36,5%); • работающие в учреждении (45,5%); • возраст начала трудовой деятельности в 18-19 лет (28%); • с общим трудовым стажем - 20-29 лет (28,4%); • удовлетворительными условиями труда (56,7%); • с высоким нервно-эмоциональном напряжением (36,5%); • удовлетворительными жилищно-бытовыми условиями (51,9%); • удовлетворительным материальным обеспечением (65,3%); • с числом приемов пищи - 2-3 раза в день (71,1%); • не подсаливающие пищу (51,2%); • не курящие (69,2%); • с длительностью курения - 10-19 лет (36,3%); • выкуриваемых в день до 10 сигарет (32,6%); • употребляющие алкоголь по праздникам (46,7%); 112 • употребляющие алкоголь с 18-19 лет (30,7%); • имеющие хронические заболевания пищеварительной системы (38,6%); с наличием вирусных заболеваний (76,7%); • имеющие удовлетворительное состояние здоровья (68,7%); • женщины, имеющие две беременности (31,4%); • с наличием осложнений беременности (23,9%); • страдающие во время беременности гестационным пиелонефритом (21,7%); • наблюдавшиеся у нефролога во время беременности и после родов (43,2%); • прошедшие УЗИ почек во время беременностей и после родов (42,7%); • с аномалиями развития почек во время беременности и после родов (6,1%); • с числом родов – 2 (40%); • с наличием осложнений родов (78,6%); • распределение в зависимости от числа абортов - 1 (35,1%); • с мнением о наличии связи появления заболевания с наступлением беременности (19,8%); • мужчины без проблем с потенцией (64,2%); • возраст начала заболевания - 20-29 лет (30,8%); • причины возникновения заболевания - переохлаждение (16,7%); • зависимость от частоты лечения: 2 раза в год (47,8%); с наличием сахарного диабета (10,5%); • длительность течения сахарного диабета - 10-14 лет (33,4%); • зависимость от частоты мочеиспускания в течение дня – 5-7 раз в день (57,1%); • с наличием болей в поясничной области (40,4%); 113 • зависимость от повышения температуры при обострении заболевания до 37,5 (32,2%); • с наличием анемии (10,9%); • снижения работоспособности на фоне течения пиелонефрита (61,5%); • с обострением пиелонефрита весной (43,5%); • повышенным артериальным давлением (50,3%); • повышенное АД после возникновения заболевания (28%); • с нарушениями функции почек (59,7%); • занимающиеся профилактикой возникновения и прогрессирования ХПН (19,6%); • с зависимостью от частоты посещений врача по данному заболеванию - 2 раза в год (52,8%); • оценившие качество амбулаторной помощи как удовлетворительное (55,6%); • (46,5%). качество стационарной помощи также удовлетворительное 114 ГЛАВА 5. МОДЕЛИРОВАНИЕ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА ПО МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫМ ФАКТОРАМ РИСКА НА ИНДИВИДУАЛЬНОМ УРОВНЕ 5.1 Взаимосвязь медико-социальных характеристик больных пиелонефритом Оценка взаимосвязей между исследуемыми медико-социальными характеристиками больных выполнялась на основе расчета коэффициентов парной корреляции (r) Пирсона или Спирмена (в зависимости от характера распределения исходных данных). В целом было проанализировано 7056 коэффициентов (Приложение 3). В результате проведенного анализа было установлено, что самооценка состояния здоровья больными пиелонефритом имеет прямую достоверную связь с уровнем образования (r=+0,26) (рис. 5.1), семейным положением (r=+0,11), местом жительства (r=+0,21), общественно-профессиональной группой (r=+0,24), возрастом начала трудовой деятельности (r=+0,33), преобладанием умственной нагрузки в работе (r=+0,16), оценкой условий труда (r=+0,20), длительностью работы на компьютере (r=+0,10), режимом командировок (r=+0,16), частотой отдыха (r=+0,11), оценкой жилищнобытовых условий и материального положения (соответственно r=+0,22 и r=+0,29), наблюдением у нефролога (r=+0,26), прохождением УЗИ почек во время беременности (r=+0,19), оценкой качества амбулаторной и стационарной помощи (соответственно r=+0,21 и r=+0,18) и обратную достоверную связь с возрастом (r=-0,32) (рис. 5.2), общим трудовым стажем (r=-0,29), преобладанием на работе физической нагрузки (r=-0,14), длительностью курения (r=-0,21), наличием хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы (r=-0,36), наличием хронических заболеваний эндокринной системы (r=-0,18), наличием респираторных заболеваний (r=0,13), числом беременностей (r=-0,15), числом родов (r=-0,17), наличием 115 проблем с потенцией (r=-0,22), наличием заболеваний предстательной железы (r=-0,16), Оценка состояния здоровья 1 0,8 Y = 0,341201 + 0,142357*X2 0,6 0,4 0,2 0 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 Уровень образования Рисунок 5.1 – Зависимость состояния здоровья от уровня образования Оценка состояния здоровья 1 0,8 0,6 Y = (0,723812 - 0,0000430963*X2)2 0,4 0,2 0 0 20 40 60 Возраст 80 100 116 Рисунок 5.2 –Зависимость состояния здоровья от возраста наличием сахарного диабета (r=-0,14), частотой мочеиспускания (r=-0,12), наличием болей в пояснице (r=-0,26), снижением работоспособности (r=0,16), повышенным АД (r=-0,28), нарушением функции почек (r=-0,13). Наличие у женщин гестационного пиелонефрита имеет прямую достоверную связь с уровнем образования (r=+0,17), возрастом начала трудовой деятельности (r=+0,16), оценкой условий труда (r=+0,20), частотой отдыха (r=+0,14), оценкой жилищно-бытовых условий и материального положения (соответственно r=+0,21 и r=+0,21), подсаливанием пищи (r=+0,23), употреблением алкоголя (r=+0,16), наличием пневмонии (r=+0,24), самооценкой состояния здоровья (r=+0,14), наличием осложнений беременности (r=+0,54), наблюдением у нефролога (r=+0,74), прохождением УЗИ почек во время беременности (r=+0,53), наличием аномалий развития почек (r=+0,42), наличием осложнений развития беременности (r=+0,38), оценкой качества стационарной помощи (r=+0,14) и обратную достоверную связь со стажем работы на последнем месте (r=-0,16), наличием хронических заболеваний пищеварительной системы (r=-0,15), числом абортов (r=-0,13), наличием сахарного диабета (r=-0,13). Наблюдение у нефролога имеет достоверную прямую связь с семейным положением (r=+0,21) (рис. 5.3), уровнем образования (r=+0,30), оценкой условий труда (r=+0,40), оценкой жилищно-бытовых условий и материального положения (соответственно r=+0,31 и r=+0,26), самооценкой состояния здоровья (r=+0,26), наличием осложнений беременности (r=+0,33), наличием гестационного пиелонефрита (r=+0,74), прохождением УЗИ почек во время беременности (r=+0,55), наличием аномалий развития почек (r=+0,25), наличием осложнений во время родов (r=+0,26) и обратную достоверную связь с возрастом (r=-0,32), с общим трудовым стажем (r=-0,34), со стажем работы на последнем месте (r=-0,26), наличием хронических 117 заболеваний нервной системы (r=-0,19), числом абортов (r=-0,31), возрастом начала заболевания (r=-0,25), наличием сахарного диабета (r=-0,21). Наблюдение у нефролога 1 0,8 0,6 Y = 0,133647 + 0,369812*sqrt(X) 0,4 0,2 0 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 Семейное положение Рисунок 5.3 – Зависимость наблюдения у нефролога от семейного положения Наличие аномалий развития почек имеет прямую достоверную связь с общественно-профессиональной группой – рис. 5.4. (r=+0,15), режимом командировок (r=+0,17), длительностью сна (r=+0,16), курение (r=+0,15), наличием туберкулеза (r=+0,17), наличием осложнений беременности (r=+0,24), гестационным пиелонефритом (r=+0,42), наблюдением у нефролога (r=+0,25), прохождением УЗИ почек во время беременности (r=+0,27), профилактикой ХПН (r=+0,17) и обратную достоверную связь с общим трудовым (соответственно стажем r=-0,16 и и стажем r=-0,15), профилактического лечения (r=-0,17). работы на последнем прохождением месте амбулаторно- 118 Число госпитализаций в стационар имеет прямую достоверную связь с возрастом (r=+0,11), общим трудовым стажем (r=+0,14), материальным обеспечением (r=+0,11), наличием хронических заболеваний сердечнососудистой и эндокринной системы (соответственно r=+0,12 и r=+0,13), амбулаторно-профилактическим лечением (r=+0,24), наличием заболеваний МВС у родственников (r=+0,18), наличием сахарного диабета (r=+0,11), частотой мочеиспусканий (r=+0,16), болезненным мочеиспусканием (r=+0,20), наличием чувства тошноты и болей в пояснице (соответственно r=+0,27 и r=+0,28), частым повышением температуры (r=+0,13), снижением работоспособности (r=+0,22), сезонностью обострений заболевания (r=+0,17), повышенным АД (r=+0,12), наличием нарушений функции почек (r=+0,21), частотой посещений врача (r=+0,34) и обратную достоверную связь с местом жительства (r=-0,19) и употреблением алкоголя (r=-0,14). Аномалии развития почек 0,2 0,15 Y = (0,127339 + 0,14011*X)2 0,1 0,05 0 0 0,2 0,4 0,6 0,8 Режим командировок Рисунок 5.4 – Зависимость аномалий развития почек от режима командировок 1 119 Амбулаторно-профилактическое лечение имеет прямую достоверную связь с возрастом (r=+0,10), числом приемов пищи (r=+0,10), числом абортов (r=+0,12), числом госпитализаций в стационар (r=+0,24), болезненным мочеиспусканием (r=+0,10), наличием чувства тошноты и болей в пояснице (соответственно r=+0,12 и r=+0,13), снижением работоспособности (r=+0,10), сезонностью обострений заболевания (r=+0,11), повышенным АД (r=+0,13), профилактикой ХПН (r=+0,21), частотой посещений врача (r=+0,16) и обратную достоверную связь с курением (r=-0,10), числом выкуриваемых сигарет (r=-0,23), употреблением алкоголя (r=-0,17), наличием хронических заболеваний кроветворной системы (r=-0,13), наличием осложнений беременности (r=-0,15), наличием аномалии развития почек (r=0,15). Частота амбулаторно-профилактического лечения имеет прямую достоверную связь с возрастом (r=+0,13), жилищно-бытовыми условиями (r=+0,13), числом приемов пищи (r=+0,12), наличием хронических заболеваний сердечнососудистой и эндокринной системы (соответственно r=+0,12 и r=+0,27), наличием энтероколита (r=+0,17), наличием осложнений во время абортов (r=+0,28), числом госпитализаций в стационар (r=+0,40), наличием сахарного диабета (r=+0,16), болезненным мочеиспусканием (r=+0,17), наличием чувства тошноты и болей в пояснице (соответственно r=+0,17 и r=+0,11), повышенным АД (r=+0,21), частотой посещений врача (r=+0,45) и обратную достоверную связь с полом (r=-0,13), местом жительства (r=-0,13), курением (r=-0,15). Частота мочеиспускания имеет прямую достоверную связь с длительностью сна (r=+0,11), жилищно-бытовыми условиями (r=+0,13), числом приемов пищи (r=+0,12), наличием хронических заболеваний сердечнососудистой и эндокринной системы (соответственно r=+0,12 и r=+0,27), наличием энтероколита (r=+0,17), наличием осложнений во время абортов (r=+0,28), числом госпитализаций в стационар (r=+0,40), наличием 120 сахарного диабета (r=+0,16), болезненным мочеиспусканием (r=+0,17), наличием чувства тошноты и болей в пояснице (соответственно r=+0,17 и r=+0,11), повышенным АД (r=+0,21), частотой посещений врача (r=+0,45) и обратную достоверную связь с полом (r=-0,13), местом жительства (r=-0,13), курением (r=-0,15). Снижение работоспособности у больных пиелонефритом имеет прямую достоверную связь с частотой отдыха (r=+0,13), подсаливанием пищи (r=+0,14), наличием энтероколита и респираторных заболеваний (соответственно r=+0,10 и r=+0,13), наличием проблем с потенцией (r=+0,21), числом госпитализаций в стационар (r=+0,22), амбулаторно- профилактическим лечением (r=+0,10), наличием заболеваний МВС у родственников (r=+0,15), наличием сахарного диабета (r=+0,19), частотой мочеиспусканий (r=+0,19), болезненным мочеиспусканием (r=+0,24), наличием чувства тошноты и болей в пояснице (соответственно r=+0,17 и r=+0,29), частым повышением температуры (r=+0,32), повышенным АД (r=+0,21), наличием нарушений функции почек (r=+0,23), профилактикой ХПН (r=+0,18), частотой посещений врача (r=+0,12) и обратную достоверную связь с местом жительства (r=-0,16), полом (r=-0,17), оценкой материального обеспечения (r=-0,10), употреблением алкоголя (r=-0,14), курением (r=-0,10), наличием хронических заболеваний дыхательной и кроветворной системы (соответственно r=-0,12 и r=-0,12) и самооценкой состояния здоровья (r=0,16). Нарушение функции почек имеет прямую достоверную связь с частотой отдыха (r=+0,11), подсаливанием пищи (r=+0,10), наличием хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы (r=+0,21), наличием пневмонии и энтероколита (соответственно r=+0,13 и r=+0,10), числом беременностей и абортов (соответственно r=+0,13 и r=+0,17), числом госпитализаций в стационар (r=+0,21), наличием сахарного диабета и его длительностью мочеиспусканий (соответственно (r=+0,17), r=+0,22 болезненным и r=+0,32), частотой мочеиспусканием (r=+0,33), 121 наличием чувства тошноты и болей в пояснице (соответственно r=+0,22 и r=+0,30), частым повышением температуры (r=+0,15), снижением работоспособности (r=+0,23), повышенным АД (r=+0,17), профилактикой ХПН (r=+0,16), частотой посещений врача (r=+0,13) и обратную достоверную связь с уровнем образования (r=-0,12), местом жительства (r=-0,22), оценкой состояния здоровья (r=-0,14). Профилактика ХПН имеет прямую достоверную связь с возрастом (r=+0,11), стажем работы на последнем месте (r=+0,11), наличием нервноэмоционального напряжения (r=+0,11), наличием хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы (r=+0,16), наличием аномалии развития почек (r=+0,17), амбулаторно-поликлиническим лечением (r=+0,14), наличием сахарного диабета (r=+0,12), наличием болей в пояснице (r=+0,19), частым повышением температуры (r=+0,14), снижением работоспособности (r=+0,18), повышенным АД (r=+0,19), нарушением функции почек (r=+0,16), частотой посещений врача (r=+0,24) и обратную достоверную связь с семейным положением (r=-0,14). Частота посещений врача имеет прямую достоверную связь с возрастом (r=+0,12), возрастом начала трудовой деятельности и общим трудовым стажем (соответственно r=+0,11 и r=+0,11), наличием хронических заболеваний нервной и сердечно-сосудистой системы (соответственно r=+0,10 и r=+0,14), числом госпитализаций амбулаторно-поликлиническим (r=+0,44), наличием лечением сахарного в стационар (r=+0,16), диабета частотой (r=+0,10), (r=+0,34), лечения болезненностью мочеиспускания (r=+0,12), наличием чувства тошноты и болей в пояснице (соответственно r=+0,20 и r=+0,19), снижением работоспособности (r=+0,12), повышенным АД (r=+0,13), нарушением функции почек (r=+0,13), профилактикой ХПН (r=+0,24), оценкой качества амбулаторной помощи (r=+0,12) и обратную достоверную связь с уровнем образования (r=-0,12), местом жительства (r=-0,12), общественно-профессиональной группой (r=0,15), подсаливанием пищи (r=-0,11), курением (r=-0,11). 122 Оценка качества амбулаторной помощи имеет прямую достоверную связь с оценкой условий труда (r=+0,14), возрастом начала трудовой деятельности (r=+0,24), оценкой жилищно-бытовых условий и материального положения (соответственно r=+0,11 и r=+0,11), самооценкой состояния здоровья (r=+0,21), возрастом начала употребления алкоголя (r=+0,14), возрастом начала заболевания (r=+0,10), оценкой качества стационарной помощи (r=+0,65), частотой посещений врача (r=+0,12) и обратную достоверную связь с частотой мочеиспусканий (r=-0,18), наличием хронических заболеваний пищеварительной системы (r=-0,15), снижением работоспособности (r=-0,11). Оценка качества стационарной помощи имеет прямую достоверную связь с уровнем образования (r=+0,10), местом жительства (r=+0,13), возрастом начала трудовой деятельности (r=+0,19), оценкой условий труда (r=+0,21), частотой отдыха (r=+0,12), оценкой жилищно-бытовых условий и материального положения (соответственно r=+0,10 и r=+0,12), подсаливанием пищи (r=+0,13), самооценкой состояния здоровья (r=+0,18), наличием гистационного пиелонефрита (r=+0,14), наличием проблем с потенцией (r=+0,15), оценкой качества амбулаторной помощи (r=+0,65) и обратную достоверную связь с наличием профессиональных вредностей (r=0,11), наличием хронических заболеваний пищеварительной системы (r=0,17), наличием осложнений во время беременности (r=-0,29). 5.2 Оценка степени влияния медико-социальных характеристик на развитие пиелонефрита и на состояние здоровья больных При проведении анализа значимости медико-социальных факторов риска развития пиелонефрита проводилось сравнение численных оценок медико-социальных характеристик лиц основной и контрольной групп с использованием 2-критерия Пирсона. Принимая во внимание, что значение 2-критерия прямо пропорционально степени различия показателей в группах 123 сравнения, эта величина может быть использована в качестве оценки степени значимости анализируемых факторов риска. Однако, уровень значимости различия сравниваемых групп зависит также и от числа градаций показателя (так при p=0,05, при двух градациях граничное значение 2-критерия равно 3,8415, а при пяти градациях – уже 9,4877). В связи с этим в качестве величины, определяющей степень различия показателей в сравниваемых группах, а соответственно, и уровень значимости факторов риска, использовалась нормированная оценка 2критерия, равная отношению расчетной величины 2-критерия к табличному значению для соответствующего числа градаций (при p=0,05) (табл. 5.1), из которой видно, что наиболее значимыми, достоверно связанными с развитием пиелонефрита, являются: возраст начала трудовой деятельности (1-е место); место жительства (проживание в сельской местности) (2-е место); место работы (3-е место); наличие нервно-эмоционального напряжения (4-е место); семейное положение (5-е место); употребление алкоголя (6-е место); наличие респираторных заболеваний (7-е место); для женщин – наличие осложнений во время родов (8-е место); наличие хронических заболеваний репродуктивной системы (9-е место); наличие хронических заболеваний пищеварительной системы (10-е место); наличие заболеваний мочевыделительной системы у родственников (11-е место); неудовлетворительное материальное обеспечение (12-е место); общий трудовой стаж (13-е место); наличие осложнений беременности (14-е место); сахарного диабета (15-е место); отсутствие физического напряжения на рабочем месте (16-е место); оценка условий труда (17-е место); грипп в анамнезе (18-е место); работа на компьютере (19-е место); число родов (20-е место); общественно-профессиональная группа (21-е место); энтероколит в анамнезе (22-е место). 124 Таблица 5.1 – Оценка по 2-критерию Пирсона различия медико-социальных характеристик у лиц групп сравнения Наименование медико-социальной характеристики 1 Нормированная оценка Ранг 2-критерия 2-критерия Значение 2 3 4 Семейное положение 19,3815 2,48 5 Уровень образования 4,8742 0,51 34 Место жительства 25,9943 6,77 2 Общественно-профессиональная группа 11,1974 1,01 21 Место работы 36,1537 3,81 3 Возраст начала трудовой деятельности 114,2574 10,32 1 Общий трудовой стаж 15,163 1,37 13 Стаж работы на последнем месте работы 6,1472 0,56 32 Физическая нагрузка на работе 5,9668 0,63 30 Преобладающий вид нагрузки на работе 0,2465 0,04 48 Оценка условий труда 8,8949 1,14 17 Наличие профессиональных вредностей 0,5024 0,13 45 Нервно-эмоциональное напряжение 10,4831 2,73 4 Продолжение таблицы 5.1 1 2 3 4 Физическое напряжение 4,5606 1,19 16 Длительная работа на компьютере 4,2553 1,11 19 Вибрация на рабочем месте 0,0888 0,02 50 Шум на рабочем месте 1,0404 0,27 39 Режим командировок 0,044 0,01 52 Частота отдыха 7,6624 0,98 23 Оценка жилищно-бытовых условий 1,0641 0,14 43 Оценка материального обеспечения 12,7614 1,63 12 Число приемов пищи 4,98 0,64 29 Подсаливание пищи 5,4715 0,91 25 Длительность сна 4,6854 0,78 26 125 Курение 2,6101 0,44 36 Длительность курения 4,1761 0,53 33 Число выкуриваемых сигарет 3,0229 0,39 38 Употребление алкоголя 24,445 2,21 6 Возраст начала приема алкоголя 7,9215 0,72 27 ХЗ пищеварительной системы 7,0872 1,84 10 ХЗ дыхательной системы 0,7577 0,2 41 ХЗ нервной системы 0,1284 0,03 49 ХЗ сердечно-сосудистой системы 1,873 0,49 35 ХЗ иммунной системы 0,0607 0,02 51 ХЗ репродуктивной системы 7,1009 1,85 9 ХЗ эндокринной системы 0,5112 0,13 46 ХЗ кроветворной системы 0,5308 0,14 44 Пневмония 0,9065 0,24 40 Грипп 4,3569 1,13 18 Отит 0,0491 0,01 53 Энтероколит 3,8738 1,01 22 Респираторные заболевания 11,8262 1,97 7 Туберкулез 1,6918 0,44 37 Продолжение таблицы 5.1 1 2 3 4 Число беременностей 8,7448 0,92 24 Осложнения беременности 8,1441 1,36 14 Число родов 9,7564 1,03 20 Осложнения во время родов 11,6497 1,94 8 Число абортов 6,6066 0,7 28 Осложнения во время абортов 0,9237 0,15 42 Проблемы с потенцией 4,8536 0,62 31 Заболевания предстательной железы 0,534 0,09 47 Заболевания МВС у родственников 6,3218 1,65 11 Сахарный диабет 8,1661 1,36 15 126 Для оценки влияния медико-социальных характеристик на состояние здоровья больных с пиелонефритом выполнялся расчет коэффициентов парной корреляции, определяющих взаимосвязь анализируемых показателей с самооценкой состояния здоровья, числом госпитализаций в стационар, нарушением функции почек (табл. 5.2). В результате проведенных расчетов было установлено, что с самооценкой состояния здоровья больными пиелонефритом в наибольшей степени связаны следующие медико-социальные характеристики: наличие хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы (1-е место в ранговом ряду факторов), возраст начала трудовой деятельности (2-е место), возраст (3-е место), длительность сахарного диабета (при его наличии) (4-е место), оценка материального обеспечения (5-е место), общий трудовой стаж (6-е место), повышение АД (7-е место), наблюдение у нефролога (8-е место), уровень образования (9-е место), наличие болей в пояснице (10-е место), общественно-профессиональная группа (11-е место), возраст начала заболевания (12-е место), уровень систолического АД (13-е место), наличие проблем с потенцией (14-е место), оценка жилищно-бытовых условий (15-е место), длительность курения (16-е место), оценка качества амбулаторной помощи (17-е место), место жительства (18-е место), уровень диастолического АД (19-е место), оценка условий труда (20-е место). С числом госпитализаций в стационар максимально взаимосвязаны такие медико-социальные характеристики, как: частота лечения амбулаторно (1-е место в ранговом ряду факторов), частота посещений врача (2-е место), наличие болей в пояснице (3-е место), чувство тошноты (4-е место), амбулаторно-профилактическое лечение (5-е место), длительность СД (6-е место), через сколько лет после заболевания возникло нарушение функции почек (7-е место), снижение работоспособности (8-е место), нарушение функции почек (9-е место), болезненное мочеиспускание (10-е место), место жительства (11-е место), заболевания МВС у родственников (12-е место). 127 Таблица 5.2 – Взаимосвязь медико-социальных характеристик больных хроническим пиелонефритом с состоянием их здоровья* Число Наименование медикосоциальной характеристики Состояние госпитализац здоровья ий в стационар Нарушение функции почек r Ранг r Ранг r Ранг 2 3 4 5 6 7 Возраст -0,3154 3 0,1139 24 Пол 0,0427 60 -0,0926 30 -0,0245 68 Семейное положение 0,1135 40 0,0151 71 -0,0194 72 Образование 0,2614 9 -0,0229 64 -0,1244 22 Место жительства 0,2066 18 -0,1944 11 -0,2221 Общественно-профессиональная группа 0,2406 11 -0,0403 53 -0,0530 45 Место работы 0,0898 44 -0,0257 61 -0,0312 63 Возраст начала трудовой деятельности 0,3332 2 0,0156 70 -0,0350 58 Общий трудовой стаж -0,2887 6 0,1421 17 0,0945 28 Стаж работы на последнем месте работы -0,1705 24 0,0196 65 0,0333 60 Физическая нагрузка на работе -0,1357 34 0,0581 45 0,0221 69 Преобладающий вид нагрузки на работе 0,1604 0,0173 69 -0,0210 70 1 27 0,0825 32 7 Продолжение таблицы 5.2 1 2 3 4 Оценка условий труда 0,1962 20 0,0917 32 -0,0084 78 Наличие профессиональных вредностей -0,0166 74 0,0387 55 Нервно-эмоциональное напряжение -0,0132 76 -0,0034 80 -0,0200 71 Физическое напряжение 0,0018 82 78 Длительная работа на компьютере 0,1039 42 -0,0137 73 -0,0271 66 Воздействие вибрации на рабочем месте 0,0943 43 -0,0127 74 0,0267 67 Воздействие шума на рабочем месте 0,0208 73 -0,0572 46 0,0614 40 Режим командировок 0,1603 28 0,0255 63 0,0299 64 Частота отдыха 0,1146 39 0,0924 31 0,1122 24 Оценка жилищно-бытовых условий 0,2192 15 0,0851 35 -0,0358 55 Оценка материального обеспечения 0,2907 5 0,1144 23 -0,0340 59 0,0082 5 6 7 0,0847 31 0,0515 46 128 Число приемов пищи -0,0779 47 0,0880 33 0,0588 41 Подсаливание пищи -0,0330 66 0,0542 47 0,1037 26 Длительность сна 0,0413 61 -0,0014 83 0,0373 54 Курение 0,0227 69 -0,0041 79 -0,0031 82 Длительность курения -0,2134 16 Число выкуриваемых сигарет 0,0265 60 0,0652 37 0,1415 32 -0,1755 13 0,0628 39 Употребление алкоголя 0,0818 46 -0,1359 18 0,0448 51 Возраст начала приема алкоголя -0,0896 45 26 0,1041 25 ХЗ пищеварительной системы -0,0595 54 -0,0875 34 -0,0117 75 ХЗ дыхательной системы -0,0652 52 -0,0019 81 0,0016 83 ХЗ нервной системы -0,0291 68 0,0193 67 0,0502 48 ХЗ сердечно-сосудистой системы -0,3619 1 0,1208 21 0,2063 ХЗ иммунной системы -0,0402 62 0,0283 59 -0,0804 34 ХЗ репродуктивной системы -0,0300 67 0,0590 43 -0,0641 38 ХЗ эндокринной системы -0,1765 23 0,1294 20 ХЗ кроветворной системы 0,0466 Пневмония -0,0645 53 0,0637 40 0,1294 20 Грипп 0,0008 83 0,0965 28 0,0312 62 Отит 0,0097 78 0,0625 41 0,0490 49 Энтероколит -0,0594 55 0,0792 38 0,0977 27 Респираторные заболевания -0,1276 36 0,0394 54 0,0469 50 0,1081 59 -0,0122 9 0,0722 36 75 -0,0353 56 Продолжение таблицы 5.2 1 2 3 4 5 6 7 Туберкулез -0,0741 50 0,0085 77 -0,0095 77 Оценка состояния здоровья 1,0000 -0,0338 57 -0,1354 18 Число беременностей -0,1463 31 0,0452 49 Осложнения беременности 0,0569 56 0,0621 42 -0,0512 47 Гестационный пиелонефрит 0,1254 37 0,0414 51 -0,0126 74 Наблюдение у нефролога 0,2636 8 0,0839 36 -0,1666 12 УЗИ почек 0,1897 21 -0,0187 68 -0,0547 42 Аномалии развития почек 0,0108 77 -0,0964 29 -0,0417 53 Число родов -0,1698 25 0,0328 58 0,0285 65 Осложнения во время родов -0,0392 63 -0,0256 62 0,0424 52 Число абортов -0,0743 49 72 0,1691 10 0,0151 0,1333 19 129 Осложнения во время абортов -0,0754 48 -0,0107 76 -0,0071 79 Связь заболевания с беременностью 0,1524 82 -0,1596 14 Проблемы с потенцией -0,2198 14 0,0487 48 Заболевания предстательной железы -0,1562 29 0,0409 52 -0,0051 81 Возраст начала заболевания -0,2322 12 -0,0586 44 -0,0105 76 Число госпитализаций в стационар -0,0338 65 1,0000 Амбулаторно-профилактическое лечение 0,0226 70 0,2438 5 0,0536 43 Частота лечения -0,0381 64 0,4006 1 0,0921 29 Заболевания МВС у родственников 0,0020 81 0,1835 12 0,0814 33 Сахарный диабет -0,1397 33 0,1050 27 0,2239 5 Длительность СД -0,2938 4 0,2373 6 0,3168 2 Частота мочеиспусканий -0,1219 38 0,1556 16 0,1655 13 Болезненной мочеиспускани -0,0667 51 0,2038 10 0,3267 1 Чувство тошноты 0,0033 80 0,2709 4 0,2237 6 Боль в пояснице -0,2595 10 0,2847 3 0,2979 3 Повышение температуры -0,0223 72 0,1315 19 0,1511 16 Анемия -0,0543 57 -0,0815 37 0,0161 73 Снижение работоспособности -0,1635 26 0,2247 8 0,2278 Время года обострение -0,0514 58 0,1567 15 0,0531 44 Повышение АД -0,2810 0,1201 22 0,1668 11 30 -0,0017 7 0,0316 61 0,2102 8 4 Продолжение таблицы 5.2 1 2 3 4 5 6 7 Когда возникло АД 0,0152 75 0,0381 56 0,1211 23 АД систолическое -0,2314 13 0,1616 14 0,1505 17 АД диастолическое -0,1988 19 0,1121 25 0,0852 30 Нарушение функции почек -0,1354 35 0,2102 9 1,0000 Через сколько лет 0,0088 79 0,2266 7 -0,0790 35 Профилактика ХПН -0,1056 41 0,0707 39 0,1587 15 Частота посещений врача 0,0225 71 0,3411 2 0,1287 21 Оценка качества амбулаторной помощи 0,2091 17 0,0436 50 -0,0351 57 Оценка качества стационарной помощи 0,1789 22 -0,0194 66 -0,0069 80 - жирным шрифтом выделены коэффициенты парной корреляции, которые характеризуют достоверные взаимосвязи (при p<0,05). 130 Число выкуриваемых сигарет (13-е место), уровень систолического АД (14-е место), сезонность обострений (15-е место), частота мочеиспусканий (16-е место), общий трудовой стаж (17-е место), употребление алкоголя (18-е место), повышение температуры (19-е место), ХЗ эндокринной системы (20-е место). С нарушением функции почек в наибольшей степени связаны следующие медико-социальные характеристики: болезненное мочеиспускание (1-е место в ранговом ряду факторов), длительность СД (2-е место), наличие болей в пояснице (3-е место), снижение работоспособности (4-е место), наличие сахарного диабета (5-е место), чувство тошноты (6-е место), место жительства (7-е место), число госпитализаций в стационар (8-е место), наличие ХЗ сердечно-сосудистой системы (9-е место), число абортов (10-е место), повышенное АД (11-е место), наблюдение у нефролога (12-е место), частота мочеиспусканий (13-е место), связь заболевания с беременностью (14-е место), профилактика ХПН (15-е место), повышение температуры (16-е место), АД систолическое (17-е место), оценка состояния здоровья (180-е место), число беременностей (19-е место), пневмония в анамнезе (20-е место). В целом, в наибольшей степени связаны с состоянием здоровья больных пиелонефритом, числом госпитализаций в стационар и нарушением функции почек следующие медико-социальные характеристики больных: наличие и длительность СД, наличие болей в пояснице, наличие хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы, место жительства, снижение работоспособности, повышение АД, общий трудовой стаж, наблюдение у нефролога, возраст, болезненное мочеиспускание, частота мочеиспусканий, наличие хронических заболеваний эндокринной системы, число выкуриваемых сигарет, оценка материального обеспечения, наличие чувства тошноты, частота отдыха, частота посещений врача, уровень образования, профилактика ХПН, возраст начала употребления алкоголя. 131 5.3 Прогнозирование развития пиелонефрита и состояния здоровья больных по медико-социальным факторам риска Информационной основой для формирования научно обоснованных рекомендаций по совершенствованию медико-социальной помощи больным с хроническим пиелонефритом являются результаты прогнозирования развития заболевания и состояния здоровья больных с учетом индивидуальных медико-социальных характеристик. Для этого необходима разработка соответствующих имитационный эксперимент с моделей, целью позволяющих выбора проводить оптимальных медико- социальных мероприятий. В рамках проведенного исследования для построения моделей был использован метод регрессионного анализа, для корректного применения которого важным условием является отсутствие парных взаимосвязей между входящими в модель в качестве независимых переменных показателями. Для обеспечения выполнения данного условия, на основе результатов оценки значимости медико-социальных характеристик больных хроническим пиелонефритом, был проведен целенаправленный их отбор на основе метода «дискретных корреляционных плеяд». В результате были отобраны следующие показатели. 1. Для прогнозирования развития хронического пиелонефрита: а) у мужчин: Х1 – возраст; Х2 – семейное положение; Х3 – место жительства; Х4 – возраст начала трудовой деятельности; Х5 – наличие нервно-эмоционального напряжения на работе; Х6 – физическая нагрузка на работе; Х7 – оценка материального обеспечения; Х8 – подсаливание пищи; 132 Х9 – употребление алкоголя; Х10 – хронические заболевания пищеварительной системы (наличие); Х11 – респираторные заболевания (наличие); Х12 – заболевания МВС у родственников (наличие); Х13 – хронические заболевания репродуктивной системы (наличие). б) у женщин: Х1 – возраст; Х2 – семейное положение; Х3 – место жительства; Х4 – возраст начала трудовой деятельности; Х5 – наличие нервно-эмоционального напряжения на работе; Х6 – физическая нагрузка на работе; Х7 – оценка материального обеспечения; Х8 – подсаливание пищи; Х9 – употребление алкоголя; Х10 – хронические заболевания пищеварительной системы (наличие); Х11 – респираторные заболевания (наличие); Х12 – заболевания МВС у родственников (наличие); Х13 – хронические заболевания репродуктивной системы (наличие); Х14 – осложнения во время родов (наличие). 2. Для прогнозирования состояния здоровья больных пиелонефритом: Х1 – возраст; Х2 – уровень образования; Х3 – место жительства; Х4 – общественно-профессиональная группа; Х5 – оценка условий труда; Х6 – оценка материального обеспечения; Х7 – длительность курения; Х8 – возраст начала заболевания; Х9 – повышенное АД. 133 3. Для прогнозирования числа госпитализаций в стационар: Х1 – возраст; Х2 – место жительства; Х3 – оценка материального обеспечения; Х4 – употребление алкоголя; Х5 – аномалии развития почек; Х6 – возраст начала заболевания; Х7 – повышение температуры; Х8 – сезонность обострения; Х9 – нарушение функции почек. 4. Для прогнозирования нарушений функции почек: Х1 – возраст; Х2 – уровень образования; Х3 – место жительства; Х4 – общественно-профессиональная группа; Х5 – подсаливание пищи; Х6 – возраст начала употребления алкоголя; Х7 – заболевания МВС у родственников; Х8 – наличие сахарного диабета; Х9 – повышенное АД; Х10 – профилактика ХПН. На основе отобранных показателей были построены прогностические модели. При этом, как было сказано выше, для построения моделей прогнозирования состояния здоровья больных пиелонефритом, числа случаев их госпитализации в стационар, а также вероятности нарушения функции почек использовалось уравнение множественной линейной регрессии, а для построения прогностической модели развития хронического пиелонефрита – 134 уравнения логистической регрессии. Полученные в результате проведенных расчетов модели имеют следующий вид: 1. Вероятность развития пиелонефрита (Y): reg Y = e 1+ e , reg где для женщин: reg = -0,519463 - 0,00254577*X1 + 0,27811*X2 - 0,988465*X3 + 0,0477205*X4 + 0,449221*X5 - 0,219182*X6 - 0,361852*X7 - 0,11997*X8 4,24665*X9 + 0,45233*X10 + 0,688222*X11 + 4,87527*X12 + 2,27189*X13 + 1,08707*X14 для мужчин: reg = -3,79658 + 0,00970479*X1 + 1,47651*X2 - 1,04327*X3 + 0,156887*X4 + 0,631887*X5 - 0,612368*X6 - 2,52618*X7 + 0,561023*X8 0,16397*X9 + 0,521707*X10 + 0,520151*X11 + 2,16182*X12 + 0,603369*X13 Используемая оценочная шкала: 0,70 - 1,00 – вероятность развития пиелонефрита высокая. 0,30 - 0,69 – вероятность развития пиелонефрита средняя; 0 - 0,29 – вероятность развития пиелонефрита низкая; 2. Оценка состояния здоровья больного пиелонефритом (Y1): Y1 = 0,393373 - 0,00237015*X1*X9 + 0,123705*X2*X5 + 0,0020744*X3*X7 + 0,181447*X4*X6 - 0,00272648*X4*X8 + 0,123814*X4*X9 Используемая оценочная шкала: 0 - 0,30 – неудовлетворительное состояние здоровья; 0,31 - 0,45 – удовлетворительное состояние здоровья; 0,46 - 0,55 – в основном хорошее состояние здоровья как; 0,56 - 1,00 – очень хорошее состояние здоровья как. 3. Число случаев госпитализации в стационар (Y2): Y2 = 0,738728 - 3,30478*X4 - 4,1539*X5 + 1,21087*X8 - 0,0082384*X1*X2 + 0,000727415*X1*X6 + 0,0108231*X1*X9 + 1,06758*X2*X4 - 0,568943*X2*X9 + 135 4,38302*X3*X5 + 0,0612087*X4*X6 + 0,0588015*X5*X6 -0,000706542*X6*X6 0,0266526*X6*X8 + 0,516487*X7*X7 Используемая оценочная шкала: 3,51 и более – более 3-х случаев в год; 2,51 - 3,50 – три случая в год; 1,51 - 2,50 – в год два случая; 0,51 - 1,50 – один случай в год1; 0 - 0,50 – менее 1 случая в год. 4. Нарушение функции почек (Y3): Y3 = 0,0868142 + 0,422753*X5 + 0,563076*X10 - 0,0000537153*X1*X1 + 0,00319203*X1*X2 + 0,00413334*X1*X9 - 0,354821*X2*X5 - 0,571692*X2*X10 + 0,275649*X3*X8 - 0,182771*X3*X9 + 0,202961*X4*X6 - 0,320298*X4*X8 0,127353*X5*X7 - 0,154009*X5*X9 + 0,241841*X7*X8 Используемая оценочная шкала: 0,50 - 1,00 – вероятность нарушений функции почек высокая; 0,26 - 0,49 – вероятность нарушений функции почек средняя; до 0,25 – вероятность нарушений функции почек низкая. С использованием разработанных моделей сожжет быть выполнено прогнозирование развития хронического пиелонефрита и состояния здоровья больных в зависимости от индивидуальных медико-социальных характеристик больных. Для апробации построенных моделей использовалась тестовая выборка, в которую было включено 80 пациентов, у 40 из которых был достоверно диагностирован пиелонефрит. Результаты верификации разработанных моделей приведены в табл. 5.3 – 5.6. Как следует из представленных таблиц, высокая вероятность развития пиелонефрита была спрогнозирована у 60 % лиц, имеющих данное заболевание (табл. 5.3). Однако следует отметить, что 6 мужчин (30 %) и 7 женщин (35 %) попали в группу среднего риска, то есть, только у 2 больных мужчин (10 %) и одной женщин (5 %) был получен ошибочный прогноз. Высокая вероятность 136 развития пиелонефрита была спрогнозирована у 2 здоровых мужчин (10 %) и двух женщин (10 %). То есть, в целом ошибочный прогноз был получен у 7 обследованных, вошедших в тестовую выборку (8,8 %). При прогнозировании состояния здоровья больных пиелонефритом (табл. 5.4) правильный прогноз был получен в 29 случаях из 40 (72,5 %). При этом, в остальных 11 случаях были спрогнозированы близкие оценки состояния здоровья. Таблица 5.3 – Результаты верификации прогностической модели развития пиелонефрита Группа обследованных Основная группа (n=20) Контрольная группа (n=20) Основная группа (n=20) Контрольная группа (n=20) Прогнозируемая вероятность развития Пиелонефрита Низкая Средняя Высокая (0 – 0,29) (0,30 – 0,69) (0,70 – 1,00) Мужчины 2 чел. 6 чел. 12 чел. (10,0 %) (30,0 %) (60,0 %) 11 чел. 7 чел. 2 чел. (55,0 %) (35,0 %) (10,0 %) Женщины 1 чел. 7 чел. 12 чел. (5,0 %) (35,0 %) (60,0 %) 10 чел. 8 чел. 2 чел. (50,0 %) (40,0 %) (10,0 %) Таблица 5.4 – Результаты верификации прогностической модели состояния здоровья больных пиелонефритом Прогнозируемое состояние здоровья Реальная оценка состояния здоровья Неудовлетворительное (n=2) Неудовлетво Удовлетворит рительное ельное (0 – 0,30) (0,31 – 0,45) 2 чел. (100,0 %) 0 Хорошее (0,46-0,55) 0 Очень хорошее (0,56-1,00) 0 137 Удовлетворительное 4 чел. (14,3 %) 20 чел. (71,4 %) 4 чел. (14,3 %) Хорошее (n=9) 0 2 чел. (22,2 %) 6 чел. (66,7 %) Очень хорошее (n=1) 0 0 0 (n=28) При прогнозировании числа случаев 0 1 чел. (11,1 %) 1 чел. (100,0 %) госпитализации больных пиелонефритом точный прогноз был получен в 34 случаях из 40 (85 %) (табл. 5.5). При прогнозировании риска нарушения функции почек – в 30 случаях из 40 (75 %). Таблица 5.5 – Результаты верификации модели прогнозирования числа случаев госпитализации больных пиелонефритом Реальное число госпитализаций Не более 1 случая (n = 27) 2 случая (n = 12) Прогнозируемое число госпитализаций Не более 1 случая 2 случая 3 более случаев 25 чел. (92,6 %) 2 чел. (7,4 %) 0 3 чел. (25,0 %) 8 чел. (66,7 %) 1 чел. (8,3 %) 0 0 1 чел. (100,0 %) 3 более случаев (n = 1) Таблица 5.6 – Результаты верификации прогностической модели нарушения функции почек у больных пиелонефритом Прогноз нарушения функции почек Нарушений Низкая Средняя Высокая функции почек вероятность вероятность вероятность (до 0,25) (0,26 – 0,49) (0,50 – 1,00) Нет (n = 35) 26 чел. (77,1 %) Есть (n = 5) 0 9 чел. (22,9 %) 1 чел. (20,0 %) 0 4 чел. (80,0 %) 138 Таким образом, результаты верификации построенных моделей подтвердили их эффективность и дают основания для рекомендации к использованию в практическом здравоохранении. На основе созданных моделей разработана информационная подсистема прогнозирования развития пиелонефрита по медико-социальным факторам риска. Данное программное средство реализует индивидуальный подход к прогнозированию развития пиелонефрита, а также позволяет осуществлять статистические исследования в этой области. Предоставляется возможность сбора и накопления информации о медико-социальных характеристиках (рис. 5.5). Таким образом, как показал анализ, ведущими медико-социальными факторами риска развития пиелонефрита являются возраст начала трудовой деятельности; место жительства (проживание в сельской местности); место работы; наличие нервно-эмоционального напряжения; семейное положение; употребление алкоголя; наличие респираторных заболеваний; для женщин – наличие осложнений во время родов; наличие хронических заболеваний репродуктивной системы; пищеварительной системы; наличие наличие хронических заболеваний заболеваний мочевыделительной системы у родственников; неудовлетворительное материальное обеспечение; общий трудовой стаж; наличие осложнений беременности; сахарный диабет; оценка условий труда; грипп в анамнезе; число родов; общественнопрофессиональная группа; энтероколит в анамнезе. 139 Рис. 5.5 – Фрагмент интерфейса компьютерной базы данных В целом, с состоянием здоровья больных пиелонефритом связаны следующие медико-социальные характеристики больных: наличие и длительность СД, наличие болей в пояснице, наличие хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы, место жительства, снижение работоспособности, повышение АД, общий трудовой стаж, наблюдение у нефролога, возраст, болезненное мочеиспускание, частота мочеиспусканий, наличие хронических заболеваний эндокринной системы, число выкуриваемых сигарет, оценка материального обеспечения, наличие чувства тошноты, частота отдыха, частота посещений врача, уровень образования, профилактика ХПН, возраст начала употребления алкоголя. Для построения прогностических моделей достаточно следующего набора показателей: возраст, уровень образования, место жительства, общественно-профессиональная группа, длительность трудовой деятельности, физическая нагрузка на работе, оценка условий труда, оценка материального обеспечения, подсаливание пищи, длительность курения, употребление алкоголя, возраст начала употребления алкоголя, наличие 140 хронических респираторных заболеваний пищеварительной заболеваний, наличие системы, хронических наличие заболеваний репродуктивной системы, наличие осложнений во время родов, число абортов, наличие проблем с потенцией, наличие заболеваний МВС у родственников, возраст начала заболевания, повышенное АД, наличие сахарного диабета, аномалии развития почек, повышение температуры, сезонность обострения, нарушение функции почек, профилактика ХПН. Профилактика пиелонефрита в практическом здравоохранении представлена на рис. 5.6. Основное влияние на профилактику пиелонефрита в практическом здравоохранении оказывают: внешняя среда и ресурсы здравоохранения. Благоприятная внешняя среда и достаточное количество ресурсов здравоохранения, которые направляются на профилактику пиелонефрита, способны гарантировать здоровье населению региона. Внешняя среда Входящие ресурсы здравоохране ния Выход Профилактика (здоровье) пиелонефрита Обратная связь Рис. 5.6 – офилактика пиелонефрита в практическом здравоохранении С целью проведения профилактических мероприятий у группы лиц с риском возникновения острого пиелонефрита было решено использовать построенные модели в практической деятельности. Были внедрены в 141 деятельность БУЗ ВО «Борисоглебская районная больница», численность обслуживаемого населения составляет 70 тысяч человек. В течение 2017 года на добровольных началах для всех пациентов, обратившихся в поликлинику при районной больнице, на основе разработанных моделей оценивалась вероятность развития пиелонефрита. Всего было обследовано 5500 человек. Результаты прогнозирования представлены в табл. 5.7. Всем больным, попавшим в группу высокого риска, были рекомендованы профилактические мероприятия, включающие: • ведение здорового образа жизни; • заниматься самообразованием; • работать в удовлетворительных условиях; • иметь удовлетворительное материальное обеспечение; • принимать пищу 2-3 раза в день; • не подсаливать пищу; • не курить; • отказаться от алкоголя; • остерегаться вирусных инфекций; • беременным женщинам регулярно посещать женскую консультацию; • провести УЗИ почек во время беременностей и после родов; • выяснить у врача причины возникновения заболевания; • не переохлаждаться; • лечить хронические заболевания, которые присутствуют; • обращать внимание на наличие болей в поясничной области; • обращать внимание на снижение работоспособности; • следить за результатами АД; • проходить в положенные сроки диспансеризацию и профилактические осмотры, т.е. основательно следить за своим здоровьем с целью предотвращения пиелонефрита. 142 Таблица 5.7 – Результаты прогнозирования риска развития пиелонефрита у больных в результате проведенных клинических исследований (n=5500) Вероятность развития Количество обследованных пиелонефрита абс. в% Низкая (0 – 0,29) 3449 62,7 Средняя (0,3-0,69) 1430 26,0 Высокая (0,7-1,0) 621 11,3 Всего 5500 100,0 Через 1 год лица, вошедшие в экспериментальную группу (с высоким риском развития пиелонефрита), были приглашены для повторного обследования, при этом явились (или вышли на контакт) 553 пациента (89,9 %), у 18 из которых уже за данный период был диагностирован пиелонефрит. Таким образом, из 553 пациентов группы риска прогнозируемая патология развилась у 3,3 % обследованных. При опросе пациентов было выявлено, что рекомендации по профилактике заболевания не соблюдали 234 пациента (42,4 %). Распределение обследованных в зависимости от соблюдения рекомендаций и диагностированного пиелонефрита представлено в табл. 5.8. Как видно их табл. 5.7, в группе обследованных, не соблюдавших рекомендации существенно выше доля лиц, у которых диагностирован пиелонефрит – 5,1 % против 1,9 % в группе обследованных, соблюдавших данные им рекомендации. Согласно критерию 2 Пирсона, выявленные различия достоверны при p<0,05 (2расч = 4,5202 > 2табл = 3,8415). 143 Таблица 5.8 – Распределение обследованных экспериментальной группы в зависимости от соблюдения рекомендаций и диагностированного пиелонефрита (n=553) Соблюдение рекомендаций Наличие пиелонефрита Да Нет абс. в% абс. в% Да (n=21)18 6 1,9 12 5,1 Нет (n=257) 313 98,1 222 94,9 Всего (n=553) 319 100,0 234 100,0 Полученные результаты подтверждают эффективность разработанных моделей и целесообразность их использования в клинической практике. Выборка состояла из мужчин и женщин (пиелонефрит беременных), что является весьма актуальным в связи с возможными постедствиями, такими как: выкидыш, перинатальная, младенческая и материнская смертность. Данные профилактические мероприятия важны с позиции влияния на демографическую ситуацию в Воронежской области. В районе проживают значительное число асоциальных лиц. Большой процент – безработные в связи с закрытием ряда производственных предприятий. Практическая работа по выявлению группы респондентов начиналась в поликлинике, непосредственно у врача уролога и других специалистов. Исследуемым лицам объяснили, что некоторые из них обладают (низкой, средней и высокой) степенью возникновения острого пиелонефрита. Хронический пиелонефрит не изучали, так как сложно оценить его в развитии и трудно определить причину возникновения. При общении с респондентом ему предоставлялась информация о вредных факторах риска, которые были выявлены в результате проведенной работы, на которые пациенты должны обратить внимание. Пациент был предупрежден о том, что в течение 1 года его будут контролировать и консультировать по поводу предупреждения возможности 144 заболевания острым пиелонефритом. К сожалению, следует отметить отсутствие ответственности у пациентов за собственное здоровье. Таким образом, в настоящее время медико-социальным факторам риска отводится особая роль. Результаты исследования актуальны с позиции разработки и соблюдения профилактических рекомендаций, направленных на сохранение здоровья трудоспособного заинтересованы как общественности, населения. В этом на уровне региона органы власти, здравоохранение, представители медицинские организации, страховые медицинские организации, медицинские работники, работодатели, родители детей старше 18-летнего возраста. Таким образом, представленные прогностические модели направлены на совершенствование профилактики пиелонефрита на региональном уровне. 145 ЗАКЛЮЧЕНИЕ На современном этапе развития отечественного здравоохранения планирование организации медицинской помощи, особенно специализированной, невозможно без прогнозирования заболеваемости, определения потребности населения в данных видах медицинской помощи. Особую актуальность мероприятий по при этом приобретают профилактике поиск заболеваний, и разработка основанных персонализированном подходе. Чрезвычайно важными являются на эти подходы при решении проблем профилактики, реабилитации пациентов с важнейшими хроническими неинфекционными заболеваниями. Хронический значимость, пиелонефрит обусловленную имеет как высокую наличием медико-социальную ряда факторов риска возникновения заболевания, высоким уровнем первичной заболеваемости, так и неблагоприятными тенденциями к росту первичной заболеваемости трудоспособного осложнениями, населения, резкого приводящими недостаточности, высокой снижения развитию смертности качества хронической пациентов, жизни, почечной необходимости применения дорогостоящих методов заместительной почечной терапии в терминальной стадии – диализа и пересадки почки. Недостаточная мероприятий организация затрудняет решение профилактических проблем ранней и медицинских выявляемости, диагностики, эффективного своевременного лечения, реабилитации больных, страдающих хроническим пиелонефритом. Вместе с тем эффективное управление профилактикой на отдельной территории становится в настоящее время возможным с применением современных цифровых технологий и математического моделирования, основанных на использовании сведений о медико-социальных факторах риска с учетом индивидуальных характеристик заболевших. 146 В данном диссертационном исследовании целью исследования явилась разработка научно обоснованных рекомендаций по совершенствованию профилактики хронического пиелонефрита. Для достижения цели были поставлены и решены следующие задачи исследования: 1) на основе анализа научных публикаций отечественных и зарубежных авторов определить особенности заболеваемости населения хроническим пиелонефритом и пути совершенствования профилактики данного заболевания; 2) изучить уровень и структуру общей и первичной заболеваемости болезнями мочеполовой системы взрослого федерального населения округа информационную базу и Воронежской Российской данных области, Федерации; взрослого 3) Центрального сформировать населения, страдающего хроническим пиелонефритом, и представить социальный портрет больного; 4) определить ведущие медико-социальные факторы риска, способствующие развитию хронического пиелонефрита у взрослого населения; 5) разработать прогностические модели и провести прогнозирование развития хронического пиелонефрита у пациентов с учетом выявленных индивидуальных медикосоциальных факторов риска. Анализ отечественных и зарубежных источников подтверждает актуальность и значимость исследования заболеваемости взрослого населения хроническим пиелонефритом, свидетельствует о высоком уровне заболеваемости, особенно первичной. Значительное количество факторов риска возникновения патологии, специфика самого заболевания, имеющего тяжелые последствия обусловливают необходимость детального изучения медико-социальных характеристик больных, а также ее проведения системного изучения профилактических мероприятий, диагностики, лечения и реабилитации пациентов на примере отдельного региона Российской Федерации. В источниках литературы в настоящий момент не отмечены методы совершенствования стратегического планирования здравоохранении по профилактике хронического пиелонефрита. в 147 По результатам исследования общая заболеваемость хроническим пиелонефритом населения отдельного региона - Воронежской области 2018 году в составила 672,5 случая на 100 тысяч населения, а первичная заболеваемость -– соответственно 103,6 случая. Но при этом, в динамике за 2015 - 2018 годы общая заболеваемость выросла на 20%, а показатель первичной заболеваемости - за анализируемый период вырос на 79,6%. Исследование позволило получить «социальный портрет» лица, страдающего хроническим пиелонефритом. Оценка взаимосвязей между исследуемыми медико-социальными характеристиками больных выполнялась на основе расчета коэффициентов парной корреляции (r) Пирсона или Спирмена (в зависимости от характера распределения исходных данных). В целом было проанализировано 7056 коэффициентов. В наибольшей степени связаны с состоянием здоровья больных пиелонефритом, числом госпитализаций в стационар и нарушением функции почек следующие медико-социальные характеристики больных: наличие и длительность СД, наличие болей в пояснице, наличие хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы, место жительства, снижение работоспособности, повышение АД, общий трудовой стаж, наблюдение у нефролога, возраст, болезненное мочеиспускание, частота мочеиспусканий, наличие хронических заболеваний эндокринной системы, число выкуриваемых сигарет, оценка материального обеспечения, наличие чувства тошноты, частота отдыха, частота посещений врача, уровень образования, профилактика ХПН, возраст начала употребления алкоголя. Информационной основой для формирования научно обоснованных рекомендаций по совершенствованию медико-социальной помощи больным с хроническим пиелонефритом являются результаты прогнозирования развития заболевания и состояния здоровья больных с учетом индивидуальных медико-социальных характеристик. Для этого необходима разработка соответствующих моделей, позволяющих проводить 148 имитационный эксперимент с целью выбора оптимальных медико- социальных мероприятий. В рамках проведенного исследования для построения моделей был использован метод регрессионного анализа, для корректного применения которого важным условием является отсутствие парных взаимосвязей между входящими в модель в качестве независимых переменных показателями. Для обеспечения выполнения данного условия, на основе результатов оценки значимости медико-социальных характеристик больных хроническим пиелонефритом, был проведен целенаправленный их отбор на основе метода «дискретных корреляционных плеяд». В результате были отобраны следующие показатели: 1. Для прогнозирования развития хронического пиелонефрита: у мужчин, отдельно у женщин. 2. Для прогнозирования состояния здоровья больных пиелонефритом. 3. Для прогнозирования числа госпитализаций в стационар: 4. Для прогнозирования нарушений функции почек. На основе отобранных показателей были построены прогностические модели. При этом для построения моделей прогнозирования состояния здоровья больных пиелонефритом, числа случаев их госпитализации в стационар, а также вероятности нарушения функции почек использовалось уравнение множественной линейной регрессии, а для построения прогностической модели развития хронического пиелонефрита – уравнения логистической регрессии. С использованием разработанных моделей может быть выполнено прогнозирование развития хронического пиелонефрита и состояния здоровья больных в зависимости от индивидуальных медико-социальных характеристик больных. Для апробации построенных моделей использовалась тестовая выборка, в которую было включено 80 пациентов, у 40 из которых был достоверно диагностирован пиелонефрит. Осуществлена разработанных моделей, при этом высокая верификация вероятность развития 149 пиелонефрита была спрогнозирована у 60 % лиц, имеющих данное заболевание. Результаты верификации построенных моделей подтвердили их эффективность и дают основания для рекомендации к использованию в практическом здравоохранении. На основе созданных моделей разработана информационная подсистема прогнозирования развития пиелонефрита по медико-социальным факторам риска. Данное программное средство реализует индивидуальный подход к прогнозированию развития пиелонефрита, а также позволяет осуществлять статистические исследования в этой области. Предоставляется возможность сбора и накопления информации о медико-социальных характеристиках. Таким образом, как показал анализ, ведущими медико-социальными факторами риска развития пиелонефрита являются: возраст начала трудовой деятельности; место жительства (проживание в сельской местности); место работы; наличие нервно-эмоционального напряжения; семейное положение; употребление алкоголя; наличие респираторных заболеваний; для женщин – наличие осложнений во время родов; наличие хронических заболеваний репродуктивной системы; пищеварительной системы; наличие наличие хронических заболеваний заболеваний мочевыделительной системы у родственников; неудовлетворительное материальное обеспечение; общий трудовой стаж; наличие осложнений беременности; сахарный диабет; оценка условий труда; грипп в анамнезе; число родов; общественнопрофессиональная группа; энтероколит в анамнезе. В целом, с состоянием здоровья больных пиелонефритом связан ряд медико-социальных характеристик больных. Но для построения прогностических моделей достаточно не всех показателей, а следующего их набора: возраст, уровень образования, место жительства, общественнопрофессиональная группа, длительность трудовой деятельности, физическая нагрузка на работе, оценка условий труда, оценка материального обеспечения, подсаливание пищи, длительность курения, употребление 150 алкоголя, возраст начала употребления алкоголя, наличие хронических заболеваний пищеварительной системы, наличие респираторных заболеваний, наличие хронических заболеваний репродуктивной системы, наличие осложнений во время родов, число абортов, наличие проблем с потенцией, наличие заболеваний МВС у родственников, возраст начала заболевания, повышенное АД, наличие сахарного диабета, аномалии развития почек, повышение температуры, сезонность обострения, нарушение функции почек, профилактика ХПН. С целью проведения профилактических мероприятий у группы лиц с риском возникновения острого пиелонефрита было решено использовать построенные модели в практической деятельности. Были внедрены в деятельность БУЗ ВО «Борисоглебская районная больница», численность обслуживаемого населения составляет 70 тысяч человек. В течение 2017 года на добровольных началах для всех пациентов, обратившихся в поликлинику при районной больнице, на основе разработанных моделей оценивалась вероятность развития пиелонефрита. Всего было обследовано 5500 человек. Всем больным, попавшим в группу высокого риска, были рекомендованы профилактические мероприятия, основанные на выявленных в исследовании основных факторах риска. Через 1 год лица, вошедшие в экспериментальную группу (с высоким риском развития пиелонефрита), были приглашены для повторного обследования, при этом явились (или вышли на контакт) 553 пациента (89,9%), у 18 из которых уже за данный период был диагностирован пиелонефрит. Из 553 пациентов группы риска прогнозируемая патология развилась у 3,3% обследованных. При опросе пациентов было выявлено, что рекомендации по профилактике заболевания не соблюдали 42,4 % пациентов. При этом в группе обследованных, не соблюдавших рекомендации отмечена существенно более высокая доля лиц, у которых диагностирован пиелонефрит – 5,1 % против 1,9 % в группе обследованных, соблюдавших данные им рекомендации (p<0,05). 151 Полученные результаты подтверждают эффективность разработанных моделей и целесообразность их использования в клинической практике. В районе проживают достаточно большое число асоциальных лиц. Большой процент – безработные, в связи с закрытием ряда производственных предприятий. Практическая работа по выявлению группы респондентов начиналась в поликлинике, непосредственно у врача уролога и других специалистов. Исследуемым лицам объяснили, что некоторые обладают (низкой, средней и высокой) степенью возникновения острого пиелонефрита. При общении с респондентом ему предоставлялась информация о вредных факторах риска, которые были выявлены в результате проведенной работы и на них они должны обратить внимание. Пациент был предупрежден о том, что в течение 1 года его будут контролировать и консультировать с целью предупреждения возможности заболеть. Однако исследование показало отсутствие ответственности пациентов за свое здоровье даже при предлагаемых им консультативных и профилактических мероприятиях, что еще раз подчеркивает важность медико-социальных факторов риска. Результаты исследования актуальны с позиции разработки и соблюдения профилактических рекомендаций, направленных на сохранение здоровья трудоспособного населения. В этом на уровне региона заинтересованы как органы власти, медицинские здравоохранение, организации, представители страховые общественности, медицинские организации, медицинские работники, работодатели, родители детей старше 18-летнего возраста. Системное осуществление рекомендаций, предлагаемых автором основе полученных профилактического результатов моделирования, исследования позволит на и проведенного снизить заболеваемость трудоспособного населения, сохранить здоровье женщин репродуктивного возраста, сохранить здоровье подрастающего поколения и будущих призывников. в том числе 152 ВЫВОДЫ 1. Анализ литературных источников по проблеме распространенности хронического пиелонефрита и организации медицинской помощи при заболевании, показал, что в хронический пиелонефрит характеризуется неблагоприятными протекания тенденциями беременности, к росту, поражением влиянием лиц на особенности молодого возраста, длительностью временной нетрудоспособности и инвалидизацией что обусловливает необходимость своевременной профилактики возникновения заболевания и его ранней диагностики, в том числе с учетом индивидуального подхода к их организации и осуществлению. 2. Анализ структуры и уровня заболеваемости болезнями мочеполовой системы взрослого населения Воронежской области показал, что первые три места в структуре общей заболеваемости занимают болезни предстательной железы, воспалительные болезни женских тазовых органов, гломерулярные и тубулоинтерстициальные болезни почек соответственно, первичной в структуре заболеваемости – воспалительные болезни женских тазовых органов, болезни предстательной железы, бесплодие женского населения. Общая заболеваемость в регионе за пятилетний период имеет прирост на 3,9% (11846,1 на 100 тыс. населения в 2017 г.), что существенно отличается от тенденций заболеваемости данными болезнями в целом по РФ за аналогичный период (+0,8%) и по ЦФО (-3,7%). При этом прослеживается четкая тенденция к снижению первичной заболеваемости болезнями мочеполовой системы за этот период (-22,7% в Воронежской области, 11,5% в ЦФО и -8,5% в РФ). На долю заболеваемости хронического пиелонефрита в структуре общей приходится всего 5,4%, в структуре первичной - 2,6%. Однако отмечается крайне неблагоприятная тенденция показателей как общей, так и первичной заболеваемости. За исследуемый период прирост показателя общей заболеваемости составил 20%, первичной заболеваемость 153 –79,6% Общая заболеваемость в Воронежской области в 2017 г. составила 642,2 случая на 100 тыс. населения, в 2018 г. - 672,5 на 100 тыс. населения; первичная заболеваемость (78,7 случаев в 2017 году и 103,6 случая в 2018 г. на 100 тысяч населения соответственно). 3. Особенности социального портрета больного хроническим пиелонефритом: возраст 50-59 лет (24,6%), высшее образование (32,1%), работа в учреждении (45,5%), удовлетворительные условия труда (56,7%), удовлетворительные жилищно-бытовые условия (51,9%), удовлетворительное материальное обеспечение (65,3%), курение (26,6%); употребление алкоголя в основном по праздникам (46,7%), наличие во время беременности гестационного пиелонефрита (для женщин) (21,7%), возраст начала заболевания – 20-29 лет (30,8%), ведущая причина возникновения заболевания- переохлаждение (16,7%), наличие нарушения функции почек (59,7%); проведение профилактики возникновения и прогрессирования хронической почечной недостаточности (19,6%); оценка качества амбулаторной и стационарной помощи как удовлетворительной (55,6%; 46,5%). 4. Ведущими хронического медико-социальными пиелонефрита являются: факторами возраст риска начала развития трудовой деятельности; место жительства (проживание в сельской местности); место работы; наличие нервно-эмоционального напряжения; семейное положение; употребление алкоголя; наличие респираторных заболеваний; для женщин – наличие осложнений во время родов; наличие хронических заболеваний репродуктивной системы; пищеварительной системы; наличие наличие хронических заболеваний заболеваний мочевыделительной системы у родственников; неудовлетворительное материальное обеспечение; общий трудовой стаж; наличие осложнений беременности; сахарный диабет; оценка условий труда; грипп в анамнезе; число родов; общественнопрофессиональная группа; энтероколит в анамнезе. 154 5. Медико-социальные характеристики больных хроническим пиелонефритом являются основой построения прогностических моделей, позволяющих прогнозировать развитие хронического пиелонефрита; состояние здоровья больных пиелонефритом; число госпитализаций в стационар; нарушений функции почек у больного. На основе созданных моделей разработана информационная подсистема прогнозирования развития пиелонефрита по медико-социальным факторам риска. Данное программное средство реализует индивидуальный подход к прогнозированию развития заболевания, а также позволяет осуществлять статистические исследования в этой области. Эффективность разработанных моделей и целесообразность их использования подтверждены в клинической практике на примере внедрения прогнозирования риска развития острого пиелонефрита у больных. Исследование показало: в группе пациентов, не соблюдавших рекомендации по профилактике, существенно выше число лиц, у которых диагностирован острый пиелонефрит (5,1%) по сравнению с группой соблюдавших данные им рекомендации (1,9%, p<0,05). обследованных, 155 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для совершенствования профилактики заболеваемости взрослого населения хроническим пиелонефритом необходимо использование медикосоциального мониторинга населения с помощью скрининг диагностики, создания компьютерной базы данных для прогнозирования возникновения хронического пиелонефрита и его течения. 2. Медицинским организациям при проведении медицинских осмотров профилактическую и диспансеризации модель, позволяющую периодических необходимо использовать предотвратить развитие хронического пиелонефрита у взрослого населения или выявить заболевание на ранних стадиях. 3. Создание регионального регистра лиц, страдающих хроническим пиелонефритом, позволит осуществлять эффективную организацию профилактической и лечебной помощи данному контингенту. 4. Предлагаемые модели профилактики хронического пиелонефрита могут быть использованы для разработки аналогичных моделей для прогнозирования исходов при других хронических заболеваниях, 5. Органам управления здравоохранением регионов, медицинским организациям, учитывать страховым медицинским медико-социальные факторы способствующие возникновению организациям риска целесообразно взрослого населения, хронического пиелонефрита, а также влияющие на течение и исход заболевания. 6. для Методика и результаты исследования могут быть рекомендованы включения в рабочие программы образовательных циклов по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье» в процессе подготовки организаторов здравоохранения в рамках ординатуры и дополнительного профессионального образования, а также специалистов по урологии. в подготовке 156 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВО – Воронежская область, ЦФО – Центральный федеральный орган, РФ – Российская Федерация, НПВП – нестероидные противовоспалительные средства, МО - медицинская организация, ХП – хронический пиелонефрит, ХПН – хроническая почечная недостаточность, СД – сахарный диабет, АД – артериальное давление, ХЗ – хроническое заболевание, МВС – мочевыделительная система, СМО – страховые медицинские организации, МКБ – мочекаменная болезнь, МКБ-10 – международная классификация болезней, ПМСП – первичная медико-санитарная помощь, МСП – медико-санитарная помощь, ДГПЖ – доброкачественная гиперплазия предстательной железы, МУЦ – межрайонный урологический центр, ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция. 157 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ 1. Абдурасулов Ф.П. Многоэтапная комплексная скрининг- программа в диагностике и профилактике дисметаболических нефропатий у детей/ Ф.П. Абдурасулов, Б.А. Юлдашев, А.Х. Эргашев //Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. – 2017. – №4. –C.75-77. 2. Агранович Н.В. Изучение вероятности развития и диагностики заболевания почек/ Н.В. Агранович, О.А. Козаченко, Н.Б. Соловьева // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2006. – №4. – С.16-19. 3. Айдинов Г.Т. Актуальность оценки риска влияния выбросов автотранспорта на здоровье населения городов Ростовской области / Г.Т. Айдинов [ и др.]// Современные проблемы гигиены города, методология и пути решения: материалы пленума, 21-22 дек 2006. – Москва, 2006. – С.1822. 4. Аллахвердиева С.А. Факторы риска развития пиелонерита и их профилактика/ С.А. Аллахвкердиева, Ф.В. Хузиханов, Р.М. Алиев // Успехи современного естествознания. – 2014. – №6. – С. 11-13. 5. Антошина Н.П. Хронический пиелонефрит и беременность: этиология, патология, клиника, диагностика и лечение / Н.П. Антошина, С.И. Михалева// Медицинские новости. – 2006. – №2. –С. 14-16. 6. Аполихин О.И. Анализ уронефрологической заболеваемости в Российской Федерации по данной официальной статистики Москвы / О.И. Аполихин [и др.] // Экспериментальная и клиническая урология. – 2010. – №1. – С. 8-15. 7. Базылев В.В. Возможность расширения корня аорты в сочетании с процедурой Озаки/ В.В. Базылев, А.И. Микуляк, Я.С .Сластин// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия – 2018. – №4 –C. 337-341. 8. Билалов Ф.С. Анализ развития и функционирования диагностических подразделений в Российской Федерации / Ф.С. Билалов [и 158 др.] // Медицинский алфавит. Современная Лаборатория. – 2018. – Т. 1, № 7. – С. 12-16. 9. Борисов И.А. Пиелонефрит/ И.А. Борисов // Нефрология: руководство для врачей/ под ред. И.Е. Тареевой. – Москва, 2000. – С. 383399. 10. Вандер А. Физиология почек / А. Вандер. – Москва, 2000. – 256с. 11. Васильева И.А. Качество жизни больных на различных стадиях хронической болезни почек / И.А. Васильева [и др.] // Нефрология. – 2013. – №17(2). – С. 60-66. 12. Вейн А.Дж. Руководство по клинической урологии / А.Дж. Вейн, Ф.М. Ханно.–Москва, 2006. – 544с. 13. Вельтищев Ю.Е. Профилактическая и превентивная нефрология (генетические и экопатогенные факторы развития нефропатий)/ Ю.В. Вельтищев, М.С.Игнатова. – Москва, 1996. – 61с. 14. студентов Влияние социально-экономических Сибирского Федерального перемен на здоровье университета/А.С.Темных [и др.]//Физическое воспитание студентов. – 2012. – №6. – С.108-113. 15. Вопросы медико-технического обеспечения диагностических подразделений в медицинских организациях / Ф.С. Билалов [и др.] // Дневник казанской медицинской школы. – 2018. – № 1. – С. 60-65. 16. Ганина Е.Ю. Энурез у юношей призывного возраста: распространенность, факторы риска и клинические особенности / Е.Ю. Ганина, В.Н. Крупин, А.Н. Белова // Казанский медицинский журнал. – 2007. – №6. – С.612-616. 17. Гарганеева Н.П. Психосоматическая ориентация в общей врачебной практике/ Н.П. Гарганеева, Ф.Ф. Тетенев// Клиническая медиицна. – 2001. – №8. –С. 60-63. 18. Геворкян А.Р. Особенности онкоурологической заболеваемости населения Москвы в 2006-2015 г. / А.Р. Геворкян // Здравоохранение Российской Федерации. 2017. – Т. 61, № 5. – С. 250-256. 159 19. Гичев Ю.П. Загрязнение окружающей среды и экологическая обусловленность патологии человека / Ю.П. Гичев// Экология. Серия аналитических обзоров мировой литературы. –2003. – №68. – С. 1-138. 20. Глыбочко П.В. Формирование здорового образа жизни студенческой молодежи / П.В. Глыбочко, И.О. Бугаева, М.В. Еругина // Саратовский научно- медицинский жкрнал. – 2009. – Т.5, №1. – С. 9-11. 21. Гончарова Ю.М. Перспективные направления в лечении острого пиелонефрита: обзор / Ю.М. Гончарова, В.В. Кузьменко, А.В. Кузьменко // Вестник новых медицинских технологий. – 2012. – Т.19, №2. – С. 291-296. 22. Гусева Н.К. Некоторые вопросы оценки качества медицинской помощи в системе здравоохранения Российской Федерации / Н.К. Гусева, В.А. Бердутин // Здравоохранение Российской Федерации. – 2016.– Т. 60, № 5. – С. 228-233. 23. Дергач Е.А. Сравнительный анализ заболеваний студентов специального медицинского отделения в Сибирском Федеральном университете / Е.А. Деркач, А.С. Темных, Л.И. Александрова// Физическая культура и спорт в системе образования: 12 Всерос. науч.- прак. конф . – Красноярск, 2011. – С.293-297. 24. Диспансеризация нефрологических больных: сборник научных трудов/ под ред. С.И.Рябова. – Санкт-Петербург, 1988. – 165с. 25. Доступность медицинской диагностической помощи на примере медицинских организаций Республики Башкортостан / Ф.С. Билалов, Г.П. Сквирская, Н.Х. Шарафутдинова // Менеджер здравоохранения. – 2018. – № 1. – С. 42-51. 26. Есауленко И.Э. ВГМА им. Н. Н. Бурденко – территория здорового образа жизни! / И. Э. Есауленко[ и др.]. – Воронеж : Научная книга, 2011. – 200 с. 27. крупного Жилина Н.М. Изучение показателей общественного здоровья промышленного центра Сибири с использованием информационных технологий и современных методов анализа / Н.М. 160 Жилина, А.Е. Власенко, Г.И. Чеченин // Здравоохранение Российской Федерации. – 2017. – Т. 61, № 4. – С. 172-177. 28. Журавлев В.Н. Организация специализированной медицинской помощи беременным с острым пиелонефритом / В.Н. Журавлев, М.А. Франк // Казанский медицинский журнал. – 2008. – Т.89, №4. – С.485-491. 29. Журунова М.С. Мочекаменная болезнь / М.С. Журунова, М.Б. Даутова // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2016. – № 6-5. – С. 977-977. 30. Звягинцев А.В. Анализ техногенного загрязнения. Хронический пиелонефрит и беременность: анализ природной среды Воронежской области / А.В.Звягинцев [и др.]//Технологии гражданской безопасности. – Воронеж, 2011. – С.96-99. 31. Зурдинова А.А. Фармакоэпидемиологический анализ применения лекарственных средств при лечении пациентов пожилого возраста/ А.А. Зурдинова, А.Т. Шараева, А.Т. Сатыбалдиева// Вестник КыргызскоРоссийского славянского университета. – 2018. –Т.18, №6. – С.133-136. 32. Зуфарова Ш.А. Характеристика цитокинового профиля у беременных женщин с хроническим пиелонефритом / Ш.А. Зуфарова // 4 Европейский конгресс по астме: 11 международный конгресс по реабилитации в медицине и иммунореабилитации, 22-29 апреля, 2006// Аллергология и иммунология. – 2006. – Т.7, №1. – С.74. 33. Иногамова В.В. Факторы риска возникновения заболеваний почек и мочевыводящих путей / В.В. Иногамова // Профилактическая и клиническая медицина. – 2009. –№2. – С. 76-78. 34. Использование методов системного анализа и моделирования для оптимизации управления медицинскими системами / С.В. Болгов, Л.А. Куташова, Н.Н. Кудинова, О.Н. Чопоров // Моделирование и управление процессами в здравоохранении: межвузовский сборник научных трудов. – Воронеж, 2012. – С. 90-94 161 35. Исютина-Федоткова Т.С. Гигиеническая оценка и обоснование мер оптимизации образа жизни и фактического питания студентов медицинских высших учебных заведений : дис. … канд. мед. наук / Т.С. Исютина-Федоткова . — Минск, 2011.– 200 с. 36. Итоги работы учреждений здравоохранения за 2011 год и первоочередные задачи на 2012 год: аналитический доклад. – Воронеж, 2012. –226с. 37. Калугина Г.В. Хронический пиелонефрит/ Г.В. Калугина, М.С. Клушанцева, Л.Ф. Шехаб. – Москва: Медицина, 1993. –240с. 38. Камилова Д.Н. Факторы риска инвалидизации больных с нефрологическими заболеваниями / Д.Н. Камилова, А.С. Бабаджанов, Х.Е. Рустамова // Врач- аспирант. – 2010. – №4(41). – C.83-88. 39. Каприн А.Д. Пиелонефрит: клиника, диагностика и лечение / А.Д. Каприна, Р.А. Гафанов, К.Н. Миленин // Лечащий врач.– 2002. –№11. – С. 14-18. 40. Кику П.Ф. Модель организации онкологической помощи населению региона / П.Ф. Кику [и др.] // Здравоохранение Российской Федерации. – 2017. – Т. 61, № 6. – С. 284-291. 41. программы Киреев К.А. Роль сосудистого центра в реализации региональной специализированной медицинской помощи при остром коронарном синдроме / К.А. Киреев, А.А. Фокин // Здравоохранение Российской Федерации. – 2016.– Т. 60, № 3. – С. 116-120. 42. Кобякова О.С. Результаты исследования качества и доступности медицинской помощи в учреждениях здравоохранения: «кто виноват и что делать?» / О.С. Кобякова [и др.] // Здравоохранение Российской Федерации. – 2016.– Т. 60, № 4. – С. 219-224. 43. Конева О.П. Особенности психических нарушений у больных хроническим пиелонефритом / О.П. Конева, А.И. Неймарк, Б.Н. Пивень //Урология. – 2003. – №3. – С.32-35. 162 44. Котова Г.С. Острые неосложненные инфекции мочевыводящих путей у женщин/ Г.С. Котова, О.А. Пересада, А.А. Куликов //Медицинские новости. – 2018. – №4. – C.12-17. 45. Кривобородов Г.Г. Трансабдоминальное и трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы в определении интравезикальной простатической протрузии / Г.Г. Кривобородов, Н.С. Ефремов, А.Д. Болотов // Урология. – 2017. – № 6. – С. 43-49. 46. Крючков Д.В. Опыт перехода на риск-ориентированную модель системы менеджмента качества медицинской организации / Д.В. Крючков [и др.] // Здравоохранение Российской Федерации. – 2017.– Т. 61, № 6. – С. 309315. 47. Кудрина В.Г. Теория и практика индикативного планирования в здравоохранении / В.Г. Кудрина, Д.О. Сапралиева // Здравоохранение Российской Федерации. – 2016.– Т. 60, № 2. – С. 60-65. 48. Курбаналиев Х.Р. Пиелонефрит беременных. Современный взгляд на проблемы урогинекологов (Обзор литературы)/ Х.Р. Курбаналиев, Г.С. Чернецова //Вестник Кыргызско-Российского славянского университета. – 2017. – №7. – C.33-36. 49. Лапасов С.Х. Диагностика, лечение и профилактика инфекций мочевых путей у небеременных женщин в условиях первичного звена медико-санитарной помощи (обзор литературы)/ С.Х. Лапасов., Ш.А. Хусинова, Л.Р. Хакимова//Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. – 2017. – №4. – C.63-70. 50. Лещенко Я.А. Научные основы совершенствования мониторинга здоровья населения промышленного города как средства гигиенической оценки качества окружающей среды экологои условий жизнедеятельности : автореф. дис….д-ра мед. Наук / Я.А. Лещенко. – Иркутск, 1997. – 44с. 163 51. Лоран О.Б. Воспалительные заболевания органов мочевой системы / О.Б. Лоран, Л.А. Синякова// Актуальные вопросы медицины : сборник трудов. – Москва, 2008. – 88c. 52. Лямина Н.П. Организация дистанционно-профилактического наблюдения пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями на базе информационно-коммуникационной модели / Н.П. Лямина, Е.В. Котельникова // Здравоохранение Российской Федерации. – 2016.– Т. 60, № 4. – С. 172-177. 53. Мальцев С.В. Показатели аутоиммунитета как биомаркер риска развития и хронизации пиелонефрита / С.В. Мальцев, Г.Ш. Мансурова //Практическая медицина. –2009. – №7(39). – С. 99-104. 54. Маметниязова З.Я. Пиелонефрит беременных/ З.Я. Маметниязова // Медицина. – 2012. – №5. – С. 37-38. 55. Марковская Т.В. Антенатальные потери в структуре преждевременных родов/ Т.В. Марковская, С.И. Михалевич, Н.Л. Андреева // Медицинские новости – 2018. – №6. – C.68-70. 56. Медицинская помощь вне стационара. Получение общеврачебной и специализированной медицинской помощи в восьми странах. Stefanie Ettele, Ellen Nolte, Nicholas Mays, Sarah Thomson, Martin McKee & International Healthcare Comparisons Network. Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения. 2008 г. [Электронный ресурс]. 57. численные Методика оценки преобразования при обработке качественных результатов характеристик в медико-социального исследования / О.Н. Чопоров, А.И. Агарков, Л.А. Куташова, Е.Ю. Коновалова // Вестник Воронежского института высоких технологий. – 2012. - № 9. – С. 96-98. 58. Мухин Н.А. Пиелонефрит/ Н.А. Мухин// 2000 болезней: справочник практикующего врача. – Москва, 2006. – С. 805-808. 59. Никитина В.Н. Новые методы защиты населения крупных городов от электромагнитных полей, шума и родоновыделения / В.Н. 164 Никитина, Ю.Д. Гончаров, А.С. Рыжов // Экологичесоке благоустройство жилых территорий крупных городов России: труды 7 Международного экологического форума, 13-15 марта,2007. – Санкт-Петербург: МАНЭБ, 2007. – С. 10-13 60. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику/ В.В. Николаева. – Москва, 1987.–166с. 61. Оптимизация управления функционированием медицинских систем различного уровня / О.Н. Чопоров, И.Я. Львович, К.А. Разинкин, А.А. Рындин // Системы управления и информационные технологии. – 2013. – Т. 53. - № 3. – С. 100-104. Павлов 62. К.В. Динамика развития медицинской помощи населению в условиях модернизации здравоохранения Белгородской области России / К.В. Павлов, М.А. Степчук, Т.М. Пинкус // Право. Экономика. Психология. – 2017. – Т. 7, № 2. – С. 43-54. 63. Панова Л.Д. Применение хемилюминесцентных методов исследования в практической неонатологии / Л.Д. Панова, Р.Р. Фархутдинов // Вестник Башкирского государственного медицинского университета. – 2016. – №4. – С. 76-84. 64. Парпиев Э.А. Хронический пиелонефрит у юношей: распространенность, факторы риска и способы профилактики в условиях Ферганской Долины Узбекистана/ Э.А. Парпиев, Н.С. Мамасалиев // Врач-Аспирант. – 2009. – №3(30). – С.168-204. 65. Петров С.В. Cпецифика неспецифического воспалительного процесса у беременных, длительно проживающих в условиях природного напряженного магнитного поля при различных клинических вариантах неосложненного пиелонефрита/ C.В. Петров, А.В. Хардиков, М.А. Халилов // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация. – 2016. – №12. – С. 72-77. 165 66. Плеханов А.Н. Инфекция мочевых путей: эпидемиология, этиология, патогенез, факторы риска, диагностика (обзор литературы)/ А.Н. Плеханов, А.Б. Дамбаев // Acta biomedica scientifica. – 2016. – №1. – C. 70-74. 67. Потешонкова С.В. Организационно- экономические оказания амбулаторно- поликлинической помощи аспекты беременным с хроническими воспалительными заболеваниями почек / С.В. Потешонкова, М.В.Кулибина // Вестник новых медицинских технологий. – 2010. – Т.17, № 1. – С.89-92. 68. Приказ утверждении Минздрава Порядка России оказания от 20.06.2013 скорой, в том № 388н числе «Об скорой специализированной, медицинской помощи» 69. Приказ Минздрава России от 31.10.2012 № 561н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Детская урология-андрология». 70. Применение методов статистического анализа для изучения общественного здоровья и здравоохранения: учебное пособие / под ред. В.З. Кучеренко. – Москва, 2004. – 192с. 71. Проскурин А.А. Изменение спектра микрофлоры при пиелонефрите / А.А. Проскурин, В.М. Мирошников // Физиологические исследования. – 2004. – №1. – С. 67-69. 72. Проскурин А.А. Экологические аспекты заболеваемости пиелонефритом в Астраханской области: автореф. дис…. канд. мед. наук / А.А. Проскурин . – Астрахань, 2002. – 21с. 73. Пытель А.Я. Пиелонерит / А.Я. Пытель. – Москва, 1997. –287с. 74. Роль канефрона Н при лечении хронического пиелонефрита и профилактике его осложнений / С.Н.Калинина [и др.]// Урология. – 2006. – №1. – С.22-24. 75. Савилов Е.Д. Техногенное загрязнение окружающей среды- новые факторы риска инфекционной патологии / Е.Д. Савилов // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2011. – №2. – С. 4-8. 166 76. Сароко С.А. Современный взгляд на иммунологические и патогенетические аспекты хронических пиелонефритов: обзор . Ч.2./ С.А. Сароко, А.В. Сукало // Репродуктивное здоровье в Беларусии. – 2010. – №4. – С. 108-115. 77. Сароко С.А. Современный взгляд на иммунологические и патогенетические аспекты хронических пиелонефритов: обзор . Ч.1./ С.А. Сароко, А.В. Сукало // Репродуктивное здоровье в Беларуси. – 2010. – №3. – С. 85-94. 78. Свещинский М.Л. Анализ фактического использования ресурсов лабораторными службами больничных учреждений в РФ / М.Л. Свещинский [и др.] // Менеджер здравоохранения. – 2017. – №2. – С. 30-39. 79. Севрюков Ф.А. Госпитазированная заболеваемость больных с патологией мочеполовой системы в Нижегородской области / Ф.А. Севрюков //Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 2012. – №7-8. – С. 36-38. 80. Севрюков Ф.А., Камаев И.А., Гриб М.Н., Перевезенцев Е.А. Основные аспекты обеспечения высококвалифицированной урологической медицинской помощью больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы // Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова. 2011. № 1. С. 109-113. 81. Смирнов А.В. Эпидемиология и социально- экономические аспекты хронической болезни почек / А.В.Смирнов, В.А.Добронравов, И.Г.Каюков // Нефрология. – 2006. – Т.10, №1. – С. 7-13. 82. Современные подходы к оценке эффективности и качества медицинских диагностических исследований / А.И. Вялков [и др.] // Менеджер здравоохранения. – 2016. – № 9. – С. 12-17. 83. Социально-гигиенические факторы качества жизни населения Приморского Края / О.А. Измайлова [и др.] // Здравоохранение Российской Федерации. – 2017. – Т. 61, № 5. – С. 228-234. 167 84. Тареева И.Е. Пути торможения развития хронической почечной недостаточности / И.Е. Тареева, И.М. Кутырина, А.Ю. Николаев// Терапевтический архив. – 2000. –№6. – С. 9-14. 85. Удовиченко О.В. Критерии и показатели оценки качества медицинской помощи при хронических заболеваниях (на примере микрососудистых осложнений сахарного диабета) / О.В. Удовиченко, Д.О. Мешков, Е.А. Берсенева // Здравоохранение Российской Федерации. – 2016.– Т. 60, № 5. – С. 233-239. 206. 86. Удовиченко О.В. Разработка критериев, показателей и индикаторов качества медицинской помощи для больных с синдромом диабетической стопы в амбулаторной практике // О.В. Удовиченко, Е.А. Берсенева, Д.О. Мешков // Здравоохранение Российской Федерации. – 2016.– Т. 60, № 3. – С. 138-142. 207. 87. Улумбекова Г.Э. Анализ численности, структуры и квалификации медицинских кадров в Российской Федерации и ключевые задачи кадровой политики на период до 2020 г. // Медицинское образование и профессиональное развитие. 2010. № 1. С. 11–24. 88. Урология: национальное руководство / под ред. Н.А. Лопатина. – Москва: ГЕОТАР-Медиа, 2009. – С. 434-451. 89. Уфимцева М.А. Опыт использования дистанционных образовательных технологий в системе последипломного образования / М.А. Уфимцева // Здравоохранение Российской Федерации. – 2016.– Т. 60, № 6. – С. 329-331. 90. Халафян А.А. Statistica 6. Статистический анализ данных. 3-е изд. Учебник. М.: ООО «Бином-Пресс», 2008. 512 с. 91. Хузиханов Ф.В. Роль социально-гигиенических и медико- биологических факторов в развитии хронического пиелонефрита / Ф.В. Хузитханов, Р.М. Алиев // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 9-4. – С. 752-755. 168 Чопоров 92. данных о О.Н. Алгоритмизация распространенности интеллектуального заболеваний на анализа региональном и муниципальном уровнях / О.Н. Чопоров, О.В. Золотухин, С.В. Болгов // Моделирование, оптимизация и информационные технологии. – 2015. - № 2 (9). http://moit.vivt.ru/wp- content/uploads/2015/06/ChoporovZolotuhinBoglov_2_15_1.pdf. 93. Штернис Т.А. Условия жизни, состояние здоровья и медицинская активность работающих на химических произодствах: автореф. дис…. канд. мед. наук / Т.А. Штернис. – Кемерово, 2006. – 23с. 94. Шуршуков Ю.Ю. Изучение половозрастной структуры распространенности болезней мочеполовой системы среди взрослого сельского населения Липецкой области по данным мониторинга состояния здоровья/ Ю.Ю. Шуршуков // Проблемы управления здравоохранением. – 2006. – №3. – С. 68-72. 95. Юнкеров В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований / В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев. – СПб.: ВМедА, 2002. – 266 с. 96. Adamian A.A. One-stage formation of urinary bladder, restoration of symphysis with correction of congenital defects of external and internal genital organs/ A.A. Adamian// Khirurgia.– 2003. – N 3. – P. 89-91. 97. Are health problems systemic? Politics of access and choice under Beveridge and Bismarck systems / Z. Or, Ch. Cases, M. Lisac, K. Vrangbek, U. Winblad, G. Bevan Health Economics, Policy and Law / Volume 5 / Special Issue 03 / July 2010, pp. 269–293. 98. Behle A.K. The kidney. Structure and function / A.K. Behle, H.J. Barter. – New York, 1989. – 460. 99. Carbonic anhydrase 2 deficiency leads to increased pyelonephritis susceptibility /S. D. Hains [ et al.] // Amer. J. Physiol. Renal Physiol. – 2014. – Vol. 307. –P. 869-880. 169 100. Comparison of Escherichia coli Strains Recovered from Human Cystitis and Pyelonephritis Infections in Transurethrally Challenged Mice / E.J. David [et al.] // Infect. Immun. –1998. –Vol. 66, N 7. –P. 3059–3065. 101. Cozar JM, et al. Manejo asistencial del paciente con hiperplasia benigna de próstata en Espa˜na. Actas Urol Esp. 2011;35:580–8, Castiñeiras Fernándeza J., Cozar Olmob J.M., Fernández-Prod A., Martíne J.A., Brenes Bermúdezg F.J., Naval Pulidoh E., Moleroj J.M., and Pérez Moralesk D. Referral criteria for benign prostatic hyperplasia for primary care. Consensus document. Actas Urol Esp. 2010;34(1):24–34 102. End-stage disease in Tabuk area, Saudi Arabia:an epidemiological study/ El.Minshawy[ et al.] //Saudi J. Kidney Dis. Transpl. –2014. – Vol.25, N1. – P. 192-195. 103. Epidemiology of urinary tract diseases in general practice/ J. Steensberg, Family history and risk of recurrent cystitis and pyelonephritis in women / D. Scholes [et al.] // J. Urol. – 2010. – Vol.184, N 2. –P. 564-569. 104. Garza A.G. Health utility measures and the standard gamble/ A.G. Garza, K.W. Wyrwich // Acad. Emerg. Med.–2003. – Vol.10, N4. –P. 360-363. 105. Geerlings S.E. Clinical Presentations and Epidemiology of Urinary Tract Infections. Review / S.E. Geerlings// Microbiol Spectr. – 2016. –Vol.4, N5. – P. 27-40. 106. Gupta K. Diagnosis and management of recurrent urinary tract infections in non-pregnant women /K. Gupta// BMJ. – 2013. – Vol.346. –P. 3140. 107. Kranz J. The 2017 Update of the German Clinical Guideline on Epidemiology, Diagnostics, Therapy, Prevention, and Management of Uncomplicated Urinary Tract Infections in Adult Patients: Part 1 / J. Kranz , S. Schmidt , C Lebert // Urol Int. –2018. –Vol.100,N3. –P.263-270. 108. Kranz J. The 2017 Update of the German Clinical Guideline on Epidemiology, Diagnostics, Therapy, Prevention, and Management of Uncomplicated Urinary Tract Infections in Adult Patients. Part II: Therapy and 170 Prevention / J. Kranz , S. Schmidt , C Lebert // Urol Int. – 2018. –Vol.100,N3. – P.271-278. 109. Liu J.M. The climate impact on female acute pyelonephritis in Taiwan: A population-based study / J.M. Liu, Y.L. Chang, R.J. Hsu // Taiwan J Obstet Gynecol. – 2017. Vol.56,N4. – P.437-441. 110. Nosocomial Candiduria / R.A. Weinstwein // Clin. Infect. Dis.– 2001. –N32. –P. 1602-1607. 111. Personalized Medicine for the Management of Benign Prostatic Hyperplasia. Review Article / S.K. Bechis, A.G. Otsetov, R. Ge, A.F. Olumi // The Journal of Urology. 112. Phylogeny rather than ecology or lifestyle biases the construction of Escherichia coli-Shigella genetic exchange communities / El. Skippington [et al.] // Open Bio. – 2012. – N2. –P. 120-122. 113. Rapaport M. Fenuafala health survey: the ecology of health and disease on a coral atoll Village/ M. RAPAPORT// Asia Pac. J. Public Health. – 1989. – N3. –P. 129-138. 114. Simons T.J. Lead-calcium interactions in cellular lead toxicity / T.J. Simons // Neurotoxicology. – 1993.– Vol.14, N 2-3. – P. 77-85. 115. Talalayenko Yu.O. Pyelonephrhitis, placenta and newborn : literature review/Yu.O. Talalayenko,Ye.I. Yulish, O.K. Talalayenko// Медико- социальные проблемы семьи. – 2014. – Vol. .19, N 1. – P. 98-103. 116. The influence of chronic renal failure on the spectrum and antimicrobial susceptibility of uropathogens in community-acquired acute pyelonephritis presenting as a positive urine culture/ Y. S. Jung[ et al.]// BMC Infect. Dis. – 2010. – N10. – P. 2334. 117. Travel and migration associated infectious diseases morbidity in Europe, 2008/ V. Field [et al.]// Serological problems or fecal continence during long-term follow-up of patients with anorectal malformation // Pediatr. Surg.Int. – 2010. –Vol. 26, N 7. – P. 683-689 171 ПРИЛОЖЕНИЕ 1 Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко" Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении АНКЕТА № _____ Уважаемый гражданин (ка)! Просим Вас к заполнению анкеты отнестись внимательно и дать точные ответы. Полученные данные послужат основой для разработки профилактических мероприятий по улучшению оказания медицинской помощи больным. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Возраст (впишите число полных лет на момент заполнения анкеты)__________________. Пол: а) мужской, б) женский (нужное подчеркните). Семейное положение: а) женат/замужем, б) холост/не замужем, в) разведен/разведена, г) вдовец/вдова (нужное подчеркните). Образование: а) высшее, б) незаконченное высшее, в) среднее специальное, г) общее среднее, д) незаконченное среднее (нужное подчеркните). Место жительства: а) село б) город (нужное подчеркните, недостающее впишите) __________________________________________________________________________ __. Общественно-профессиональная группа в настоящее время: а) учащийся(аяся), б) рабочий(ая), в) служащий(ая), г) пенсионер(ка), д) безработный(ая), е) другая (нужное подчеркните, недостающее впишите) ___________________________________________. Место работы: а) учреждение, б) производство, в) частное предприятие, г) общественная организация; д) прочие (нужное подчеркните, недостающее впишите) __________________________________________________________________________ __. Начало трудовой деятельности: (с какого возраста, впишите)________________________. Общий трудовой стаж: (лет, впишите) ___________________________________________. Стаж работы на последнем месте работы: (лет, впишите)___________________________. Какова выполняемая Вами работа с точки зрения физической нагрузки? а) очень тяжелая, б) тяжелая, в) средняя, г) легкая, д) очень легкая (нужное подчеркните). Какой вид нагрузки преобладает в Вашей работе? а) умственная, б) физическая, в) смешанная (нужное подчеркните). Каковы условия Вашего труда? а) очень хорошие, б) хорошие, в) удовлетворительные, г) неудовлетворительные (нужное подчеркните). Наличие профессиональных вредностей: а) есть; б) нет (нужное подчеркните). Какие профессиональные вредности присутствуют на Вашем рабочем месте? а) нервно-эмоциональное напряжение, б) физическое напряжение, в) длительная работа на компьютере, г) вибрация, д) шум, е) другие вредности (нужное подчеркните, 172 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. недостающее впишите)________________________________________________________. Существует ли у Вас в работе режим командировок? а) да, б) нет (нужное подчеркните) Как часто Вы отдыхаете? а) 1 раз в год, б) 2 раза в год, в) 1 раз в три месяца, г) каждый месяц (нужное подчеркните, недостающее впишите) ______________________________. Каковы Ваши жилищно-бытовые условия? а) неудовлетворительные, б) удовлетворительные, в) хорошие, г) очень хорошие (нужное подчеркните). Каково Ваше материальное положение? а) неудовлетворительное, б) удовлетворительное, в) хорошее, г) очень хорошее (нужное подчеркните). Сколько раз в день Вы питаетесь? а) 1раз, б) 2-3 раза, в) 4-6 раз, г) 7-9 раз (нужное подчеркните). Вы подсаливаете пищу каждый раз во время приема? а) да, б) нет, в) иногда (нужное подчеркните). Сколько часов в среднем ежедневно Вы спите? а) до 6 часов; б) 7 - 9 часов; в) 10 часов и более (нужное подчеркните). Вы курите? а) да, б) нет, в) иногда (нужное подчеркните). Если курите, то, сколько лет? (впишите)_________________________________________. Сколько сигарет в день Вы выкуриваете? (впишите)_______________________________. Употребляете ли Вы алкоголь? а) вообще не употребляю, б) только по праздникам, в) менее 1 раза в месяц, г) 1-2 раза в месяц, д) 3-4 раза в месяц, е) более 5 раз в месяц (нужное подчеркните). С какого возраста Вы начали принимать алкоголь? (впишите)_______________________. Хронические заболевания каких систем организма у Вас имеются: а) пищеварительной, б) дыхательной, в) нервной, г) сердечно-сосудистой, д) иммунной, е) репродуктивной, ж) эндокринной, з) кроветворной (нужное подчеркните). Какими вирусными и острыми инфекционными заболеваниями Вы болели (болеете)? а) пневмония, б) грипп, в) отит, г) энтероколит, д) СПИД (нужное подчеркните, недостающее впишите) _______________________________________________________. Часто ли Вы болеете респираторными заболеваниями? а) да, б) нет, в) затрудняюсь ответить (нужное подчеркните). Болели ли Вы туберкулезом? а) да, б) нет (нужное подчеркните). Как Вы оцениваете состояние своего здоровья? а) очень хорошее, б) хорошее, в) удовлетворительное, г) неудовлетворительное (нужное подчеркните). Для женщин: 1) Сколько беременностей было у Вас? (впишите)________________________________. 2) Были ли осложнения во время беременности? а) да, б) нет, в) затрудняюсь ответить (нужное подчеркните). 3) Был ли во время беременности гестационный пиелонефрит? а) да, б) нет, в) затрудняюсь ответить (нужное подчеркните). 4) Если «ДА», то наблюдались ли Вы во время беременности и после родов нефрологом? а) да, б) нет (нужное подчеркните). 5) Выполнялось ли Вам в тот период УЗИ почек? а) да, б) нет, в) затрудняюсь ответить (нужное подчеркните). 6) Не выявлялось ли аномалии развития почек (удвоение почки или чащечно лоханочных структур, мочеточника)? а) да б) нет, в) затрудняюсь ответить 173 7) 8) 9) 10) 11) (нужное подчеркните). Сколько у Вас было родов? (впишите)_______________________________________. Были ли осложнения во время родов? а) да, б) нет, в) затрудняюсь ответить (нужное подчеркните). Сколько у Вас было абортов? (впишите)______________________________________. Были ли осложнения во время абортов? а) да, б) нет, в) затрудняюсь ответить (нужное подчеркните). Связываете ли Вы появление заболевания с наступлением беременности? а) да, б) нет, в) затрудняюсь ответить (нужное подчеркните). 34. Для мужчин: 1) Имеются ли у Вас проблемы, связанные с потенцией? а) да, б) нет, в) иногда, г) затрудняюсь ответить (нужное подчеркните). 2) Страдаете ли Вы заболеваниями предстательной железы? а) да, б) нет, в) затрудняюсь ответить (нужное подчеркните). 35. С какого возраста Вы страдаете данным заболеванием (хронический пиелонефрит)? (впишите) __________________________________________________________________. 36. Как Вы считаете, в чем причина возникновения Вашего заболевания (хронический пиелонефрит)? (впишите) ______________________________________________________ __________________________________________________________________________ __. 37. Сколько раз в год Вы проходите лечение в стационаре по Вашему основному заболеванию (хронический пиелонефрит)? (впишите) _____________________________. 38. Проводите ли амбулаторно профилактическое лечение и как часто? а) да: 1) 1 раз в год; 2) 2 раза в год; 3) 3 раза в год; 4) чаще 4 раз в год, б) нет (нужное подчеркните). 39. Имеются ли у Ваших родственников заболевания мочевыделительной системы с указанием линии (материнской, отцовской) и степени родства? (впишите)_________________________________________________________________ _. 40. Страдаете ли Вы сахарным диабетом? а) да, б) нет, в) затрудняюсь ответить (нужное подчеркните). 41. Сколько лет вы страдаете сахарным диабетом? (впишите) __________________________. 42. Частота мочеиспускание в день: а) 1-2 раза, б) 3-4 раз, в) 5-7 раз, г) 8-10 раз и чаще (нужное подчеркните). 43. Ощущаете ли Вы болезненность при мочеиспускании? а) да: 1) постоянно, 2) редко, б) нет (нужное подчеркните). 44. Часто ли Вы испытываете чувство тошноты? а) да, б) нет (нужное подчеркните). 45. Беспокоит ли Вас боль в поясничной области? а) да: 1) постоянно, 2) часто, 3) редко, 4) только при обострении), б) нет (нужное подчеркните). 46. С чем Вы связываете возникновение болей? (впишите)_____________________________. 47. Бывает ли у Вас повышение температура при обострении заболевания? а) да до: 1) 37,5 2) 38, 3) 39, 4) 40; б) нет (нужное подчеркните). 48. Есть ли у Вас анемия (снижение гемоглобина в анализе крови)? а) да, б) нет, в) затрудняюсь ответить (нужное подчеркните). 49. Отмечаете ли Вы снижение работоспособности на фоне течения пиелонефрита? а) да, б) нет, в) затрудняюсь ответить (нужное подчеркните). 174 50. В какое время года у Вас происходит обострение данного заболевания (пиелонефрита)? а) зима, б) весна, в) лето, г) осень (нужное подчеркните). 51. Отмечаете ли Вы у себя повышение артериального давления? а) да, б) нет, 52. в) затрудняюсь ответить (нужное подчеркните). 53. Повышение артериального давления возникло: а) до заболевания, б) после заболевания, в) затрудняюсь ответить (нужное подчеркните). 54. До каких цифр поднимается артериальное давление? (впишите)_____________________. 55. Имеется ли у Вас нарушение функции почек (хроническая почечная недостаточность)? а) да, б) нет, в) затрудняюсь ответить (нужное подчеркните). 56. Если «ДА», то через сколько лет после возникновения заболевания появились первые признаки хронической почечной недостаточности (ХПН)? (впишите) _______________. 57. Проводилась ли профилактика возникновения и прогрессирования ХПН? а) да, б) нет, в) затрудняюсь ответить (нужное подчеркните). 58. Как часто Вы посещаете врача по данному заболеванию? а) 1 раз в год, б) 2 раза в год, в) 3 раза в год, г) 4 раза в год, д) более 5 раз в год (нужное подчеркните). 59. Как Вы оцениваете качество оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях (поликлинике): а) удовлетворительное, б) неудовлетворительное, в) хорошее, г) очень хорошее (нужное подчеркните). 60. Как Вы оцениваете качество оказания медицинской помощи в стационаре? а) неудовлетворительное, б) удовлетворительное, в) хорошее, г) очень хорошее (нужное подчеркните). Благодарим Вас за внимание к нашим вопросам. 175 ПРИЛОЖЕНИЕ 2 Медико-социальные характеристики больных пиелонефритом и их численные и нормированные значения Лингвистическое значение показателя 1 Численная оценка Нормированное значение показателя показателя 2 3 Пол Женский 0 0 Мужской 1 1,0000 Семейное положение Вдовец (вдова) 0 0 Разведен (разведена) 3,875 0,3477 Холост (не замужем) 6,125 0,5568 Женат (замужем) 11,000 1,0000 Уровень образования Незаконченное среднее 0 0 Общее среднее 4,750 0,3455 Среднее специальное 8,125 0,5909 Незаконченное высшее 9,250 0,6727 Высшее 13,750 1,0000 Место жительства Город 1 1,0000 Село 0 0 Общественно-профессиональная группа Безработный 0 0,0000 Пенсионер 2,750 0,1897 Учащийся 5,875 0,4052 Рабочий 10,375 0,7155 Служащий 14,500 1,0000 Место работы Прочие 0 0 Общественная организация 3,125 0,2155 Учреждение 6,750 0,4655 Производство 11,375 0,7845 Частная фирма 14,500 1,0000 176 1 2 Физическая нагрузка Очень легкая 0 Легкая 3,125 Средняя 7,250 Тяжелая 11,875 Очень тяжелая 16,500 Вид нагрузки Физическая 0 Смешанная 2,845 Умственная 5,000 Оценка условий труда Неудовлетворительные 0 Удовлетворительные 3,125 Хорошие 7,250 Очень хорошие 11,500 Частота отдыха 1 раз в год 0 2 раза в год 2,750 1 раз в три месяца 6,125 Каждый месяц 10,000 Оценка жилищно-бытовых условий Оценка материального положения Неудовлетворительные 0 Удовлетворительные 4,375 Хорошие 7,500 Очень хорошие 12,250 Число приемов пищи 1 раз 0 2-3 раза 4,625 4-6 раз 7,750 7-9 раз 9,125 Подсаливание пищи Нет 0 Иногда 3,250 Да 8,250 3 0 0,1894 0,4394 0,7197 1,0000 0 0,5690 1,0000 0 0,2717 0,6304 1,0000 0 0,2750 0,6125 1,0000 0 0,3571 0,6122 1,0000 0 0,5068 0,8493 1,0000 0 0,3939 1,0000 177 1 2 3 Длительность сна До 6 часов 0 0 7-9 часов 4,750 0,6552 10 часов и более 7,250 1,0000 Курение Нет 0 0 Иногда 3,250 0,3939 Да 8,250 1,0000 Употребление алкоголя Вообще не употребляю 0 0 Только по праздникам 3,250 0,2097 Менее 1 раза в месяц 4,675 0,3016 1-2 раза в месяц 7,250 0,4677 3-4 раза в месяц 10,875 0,7016 Более 5 раз в месяц 15,500 1,0000 Наличие респираторных заболеваний Осложнения беременности УЗИ почек Гестационный пиелонефрит Аномалии развития почек Осложнения во время родов Осложнения во время абортов Нет 0 0 Затрудняюсь ответить 1,875 0,2941 Да 6,375 1,0000 Связь заболевания с беременностью Проблемы с потенцией Заболевания предстательной железы Наличие сахарного диабета Нет 0 0 Затрудняюсь ответить 3,375 0,4091 Да 8,250 1,0000 178 1 2 3 Частота лечения 1 раз в год 0 0 2 раза в год 3,625 0,3372 3 раза в год 7,250 0,6744 Чаще 4 раз в год 10,750 1,0000 Заболевания МВС у родственников Нет 0 0 По отцовской линии 4,875 0,6724 По материнской линии 7,250 1,0000 Частота мочеиспускания 1-2 раза 0 0 3-4 раза 2,125 0,2073 5-7 раз 5,750 0,5610 8-10 раз и чаще 10,250 1,0000 Болезненное мочеиспускание Нет 0 0 Редко 3,175 0,3969 Постоянно 8,000 1,0000 Боль в пояснице Нет 0 0 Только при обострении 3,125 0,2273 Редко 4,250 0,3091 Часто 8,875 0,6455 Постоянно 13,750 1,0000 Повышение температуры Нет 0 0 До 37,5 4,125 0,3028 До 38 6,250 0,4587 До 39 9,875 0,7248 До 40 13,625 1,0000 179 1 2 Анемия Снижение работоспособности Повышение АД Нарушение функции почек Профилактика ХПН Нет 0 Затрудняюсь ответить 3,375 Да 8,250 Время года обострение Лето 0 Осень 3,500 Зима 7,125 Весна 9,625 Когда начало повышаться АД До заболевания 0 Затрудняюсь ответить 4,250 После заболевания 9,125 Частота посещений врача 1 раз в год 0 2 раза в год 3,125 3 раза в год 6,250 4 раза в год 9,500 Более 5 раз в год 14,000 Оценка качества амбулаторной помощи Оценка качества стационарной помощи Неудовлетворительное 0 Удовлетворительное 4,375 Хорошее 7,500 Очень хорошее 12,250 3 0 0,4091 1,0000 0 0,3636 0,7401 1,0000 0 0,4658 1,0000 0 0,2232 0,4464 0,6786 1,0000 0 0,3571 0,6122 1,0000 180 ПРИЛОЖЕНИЕ 3 Коэффициенты парной корреляции, представляющие взаимосвязь медикосоциальных характеристик больных хроническим пиелонефритом Variable 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 Correlations (База данных обработка) Marked correlations are significant at p < ,05000 Means Std.Dev. 1 2 3 47,6352 14,68206 1,000000 0,152483 -0,070601 0,3885 0,48792 0,152483 1,000000 0,134241 0,8095 0,31409 -0,070601 0,134241 1,000000 0,6829 0,25253 -0,274513 -0,015156 0,172925 0,6339 0,48224 -0,084934 0,073274 -0,015597 0,5838 0,35011 -0,346857 -0,040687 0,157469 0,5785 0,27947 -0,078665 0,285593 0,050121 20,4967 3,11415 -0,070807 0,029867 0,180727 24,6476 12,33595 0,886570 0,126397 -0,114029 14,7765 11,18504 0,567765 -0,058111 -0,042127 0,4767 0,19484 0,211138 0,207492 0,016422 0,5608 0,38210 -0,200010 -0,327769 0,025520 0,4010 0,22199 -0,098555 -0,098642 0,073081 0,4465 0,49769 -0,006874 0,053813 -0,061920 0,3653 0,48201 -0,056910 -0,065757 0,060093 0,2061 0,40493 0,111335 0,184027 -0,057841 0,1592 0,36622 -0,189695 -0,079688 -0,018684 0,0388 0,19326 0,049064 0,187093 -0,027232 0,1265 0,33279 -0,029109 0,213221 -0,007653 0,2131 0,40999 -0,098289 0,038033 -0,019875 0,1083 0,16822 -0,002091 -0,098902 0,011875 0,5048 0,19158 -0,025466 -0,124663 0,040991 0,4137 0,19561 -0,037847 -0,086945 0,055064 0,5796 0,18243 0,084174 -0,025270 0,019601 0,3411 0,40912 0,012435 0,187016 0,004405 0,4176 0,33070 0,032073 -0,034739 0,044951 0,2830 0,43959 0,017250 0,493371 0,020263 19,5455 10,70804 0,696668 0,236071 0,065181 14,0148 8,84357 0,071918 0,265053 0,085920 0,1969 0,20979 0,006356 0,345123 0,060015 19,8352 3,01929 0,271050 -0,125078 0,143349 0,3857 0,48726 -0,037157 0,004863 0,038686 0,1367 0,34392 0,097202 0,194820 0,062424 0,0980 0,29756 0,083278 -0,051474 -0,081377 0,3327 0,47164 0,466440 -0,083067 -0,109405 0,0224 0,14829 -0,008460 -0,036047 0,026550 0,0510 0,22026 -0,088646 -0,089790 -0,021208 0,0816 0,27408 0,071218 -0,079809 0,041746 0,0286 0,16677 0,017665 0,064414 0,035997 0,1347 0,34175 0,009426 -0,032467 -0,044071 0,7673 0,42295 0,054290 0,042613 0,040890 0,0857 0,28023 -0,038199 -0,109590 -0,007694 4 -0,274513 -0,015156 0,172925 1,000000 0,307766 0,327712 0,001346 0,334859 -0,326166 -0,151713 -0,202528 0,387513 0,312926 -0,057132 0,165797 -0,178381 0,242386 -0,060908 -0,029984 0,268255 0,119886 0,250425 0,194655 -0,041984 0,010172 0,047310 -0,043092 -0,187702 -0,059673 0,026404 0,033927 -0,037824 -0,070087 -0,066695 -0,171238 0,079642 0,039236 -0,027323 0,047408 0,049364 -0,067470 -0,007767 5 -0,084934 0,073274 -0,015597 0,307766 1,000000 0,116641 0,119250 0,160610 -0,115582 -0,049231 -0,099346 0,215229 0,096536 -0,163052 0,021117 -0,083108 0,112307 -0,067661 -0,042670 0,141472 -0,065834 0,092938 0,062434 -0,074892 0,007077 0,072052 0,083647 -0,052804 0,059766 -0,012710 -0,158983 -0,002406 -0,027910 -0,099073 -0,246914 0,020060 0,041991 -0,115356 0,080498 -0,086064 -0,126439 0,015670 181 Variable 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 Variable 1 2 3 4 5 Correlations (База данных обработка) Marked correlations are significant at p < ,05000 Means Std.Dev. 1 2 3 0,0306 0,17244 0,076468 -0,020152 -0,058433 0,3285 0,43777 0,036874 -0,082356 0,037480 0,0173 0,13059 0,092704 0,067197 -0,021047 0,4146 0,17952 -0,315424 0,042724 0,113547 2,1399 1,56072 0,487585 -0,005407 0,022885 0,2484 0,42522 -0,039720 0,032526 0,2433 0,40771 -0,120223 0,008299 0,016429 0,4324 0,49766 -0,323454 0,206518 0,4452 0,48569 -0,313419 -0,061627 -0,009264 0,1094 0,25216 -0,122173 -0,029598 0,012609 1,6127 1,02856 0,469775 0,022313 0,020983 0,1917 0,38579 -0,024917 -0,017025 0,6985 1,04029 0,280045 -0,041050 -0,082858 0,1487 0,33539 -0,086079 -0,162767 0,3154 0,38386 -0,100291 0,016059 0,076876 0,2457 0,38229 0,494481 -0,126054 0,2500 0,39933 0,434905 -0,074596 32,7556 13,39049 0,584053 0,272148 0,024309 1,2839 0,78508 0,113892 -0,092626 0,015113 0,8524 0,35507 0,095007 -0,084062 -0,010201 0,2104 0,22193 0,127047 -0,133221 0,052416 0,2931 0,43023 -0,023826 -0,143613 -0,027132 0,1225 0,31227 0,215279 -0,092290 -0,154118 11,5417 6,20212 0,589250 0,058796 -0,260132 0,4983 0,24767 0,060029 -0,143475 -0,082059 0,1947 0,23841 0,048632 -0,136480 -0,098454 0,1781 0,38295 -0,056289 -0,237588 -0,101462 0,3037 0,23168 0,172134 -0,082018 -0,168025 0,3202 0,25470 -0,135606 -0,205765 -0,084751 0,1756 0,32490 0,019017 -0,071615 -0,045423 0,6969 0,40380 0,066491 -0,166524 -0,046945 0,7711 0,25329 -0,047354 -0,173797 0,043506 0,5402 0,47642 0,477838 -0,014293 -0,173609 0,4951 0,36818 -0,088330 -0,087569 -0,020053 163,3271 19,37909 0,329552 -0,167278 -0,215215 96,7026 12,17699 0,241516 -0,080107 -0,154104 0,2203 0,31198 0,082549 -0,024470 -0,019385 12,7750 7,23059 -0,000324 -0,114572 -0,237050 0,4259 0,33011 0,111307 -0,055303 -0,141189 0,1876 0,18660 0,115453 -0,085827 0,047019 0,4596 0,18424 0,078565 0,025456 0,055106 0,5078 0,19418 0,045517 0,035666 0,004846 Correlations (База данных обработка) Marked correlations are significant at p < ,05000 6 7 8 9 -0,346857 -0,078665 -0,070807 0,886570 -0,040687 0,285593 0,029867 0,126397 0,157469 0,050121 0,180727 -0,114029 0,327712 0,001346 0,334859 -0,326166 0,116641 0,119250 0,160610 -0,115582 10 0,567765 -0,058111 -0,042127 -0,151713 -0,049231 4 -0,121555 -0,010521 0,006880 0,261441 -0,156667 0,080039 0,166699 0,304459 0,291075 0,066604 -0,139125 0,035222 -0,181716 0,016988 0,181426 -0,188745 -0,145025 -0,161599 -0,022856 -0,006866 0,042775 -0,021168 -0,131388 -0,075314 -0,042821 -0,002642 0,002740 -0,125544 0,059301 -0,036196 -0,023123 -0,066264 -0,238325 -0,024201 -0,089637 -0,069912 -0,124415 -0,334720 -0,056545 -0,115088 0,061333 0,101000 11 0,211138 0,207492 0,016422 -0,202528 -0,099346 5 -0,062480 -0,054340 -0,068786 0,206554 -0,220201 0,012520 0,076553 0,141658 0,109694 0,071596 -0,216678 -0,001780 -0,139314 -0,083063 0,117344 -0,090585 0,065477 -0,106272 -0,194436 -0,057094 -0,131254 -0,012499 -0,099862 -0,140471 -0,009016 0,015389 -0,031133 -0,122286 0,021196 -0,008099 -0,155182 -0,020084 -0,170717 0,001253 -0,018188 -0,139207 -0,222082 -0,255925 -0,074938 -0,122520 0,084210 0,133905 12 -0,200010 -0,327769 0,025520 0,387513 0,215229 182 Variable 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 Correlations (База данных обработка) Marked correlations are significant at p < ,05000 6 7 8 9 1,000000 0,170908 0,106587 -0,316383 0,170908 1,000000 -0,075585 -0,063614 0,106587 -0,075585 1,000000 -0,137605 -0,316383 -0,063614 -0,137605 1,000000 -0,131963 -0,145530 -0,009645 0,653052 -0,154909 0,156303 -0,107389 0,162403 0,261916 -0,191254 0,201521 -0,138505 0,176491 -0,018652 0,211271 -0,105058 0,190792 -0,027865 -0,050895 0,041251 0,271280 -0,115723 0,090645 -0,081071 -0,091227 0,133792 -0,035887 0,082784 0,216789 0,037964 0,147657 -0,225139 -0,048121 0,076103 0,051316 0,014011 -0,042484 0,083260 -0,007799 -0,074345 0,189037 0,036986 0,170479 -0,141789 0,059215 -0,034387 -0,003953 0,020192 0,158885 -0,028955 0,189045 -0,049808 0,249595 0,084159 0,177952 -0,064162 -0,084611 -0,076763 -0,136829 0,081872 0,030194 0,067321 0,044959 -0,006202 0,010882 -0,144585 -0,011588 0,035994 -0,006593 0,206024 0,051918 -0,000703 -0,232150 0,026996 -0,036516 0,723150 -0,136999 0,056882 0,209118 -0,020451 0,021770 0,129328 0,173421 -0,055768 -0,019822 -0,177078 0,093867 0,256538 0,065841 0,078810 0,005890 -0,006363 -0,033556 0,091724 0,061235 0,090177 -0,093041 -0,105162 0,012268 0,080671 -0,218168 -0,228417 -0,094777 0,420665 -0,017158 0,004640 0,048240 -0,002468 0,073544 0,062990 -0,019479 -0,095104 0,037871 -0,107271 -0,066399 0,058173 0,006595 -0,074394 0,053072 0,014557 0,004288 0,005008 -0,012841 0,003406 -0,105911 -0,008714 0,054794 0,076271 -0,014256 -0,007319 -0,005972 -0,055022 -0,141007 -0,027929 0,006116 0,008204 0,026856 -0,068705 0,112132 -0,009511 -0,036664 0,064270 0,060354 0,006428 0,240565 0,089783 0,333179 -0,288718 -0,159095 -0,010206 0,042786 0,437744 0,051451 0,007671 0,062335 0,034099 0,097254 0,079630 0,156505 -0,108727 0,161997 0,188478 0,136724 -0,337107 0,194255 0,065167 0,160349 -0,271798 0,150059 0,100049 -0,009017 -0,156934 -0,250347 -0,076572 0,036321 0,432871 0,008178 0,017949 -0,048571 0,015805 -0,041095 -0,011793 -0,010130 0,248175 0,117486 0,131737 -0,026993 -0,089058 10 -0,131963 -0,145530 -0,009645 0,653052 1,000000 0,008802 0,025359 -0,020417 0,043286 0,064657 0,012028 -0,128141 -0,066859 -0,104813 -0,076988 -0,015614 0,004395 -0,019762 0,045936 -0,099186 -0,014628 -0,108266 0,489046 -0,007437 -0,099436 0,308551 0,062293 0,052214 0,026491 0,306916 0,003159 -0,031365 0,038475 0,038985 -0,026256 0,020764 -0,044606 -0,000717 0,004088 -0,054891 -0,170472 0,196742 0,002512 -0,160442 -0,261945 -0,283608 -0,153590 0,240530 -0,034201 0,137315 -0,064444 11 -0,154909 0,156303 -0,107389 0,162403 0,008802 1,000000 -0,552839 -0,330192 0,155821 -0,096022 0,389073 -0,099467 0,166635 0,164874 -0,060798 -0,125144 -0,155604 -0,119546 -0,101593 0,151759 -0,115543 0,114438 0,267595 0,224082 0,048780 -0,043354 0,034393 0,059735 0,011714 0,153974 -0,000669 0,032871 0,043364 0,020939 0,111809 -0,029763 0,001489 0,082220 -0,013049 0,172642 -0,135736 0,289010 -0,005227 -0,088849 -0,060333 -0,122448 -0,064009 0,298608 -0,035651 0,108484 0,075928 12 0,261916 -0,191254 0,201521 -0,138505 0,025359 -0,552839 1,000000 0,408317 -0,129643 0,258836 -0,450730 0,263828 -0,148470 -0,178082 0,168107 0,116178 0,268970 0,152781 0,050638 -0,183466 0,027346 -0,241229 -0,168960 -0,108683 -0,157125 0,067727 0,025325 -0,111442 0,033748 -0,049714 -0,012274 -0,017582 0,004708 -0,027116 -0,007500 -0,037858 -0,026022 -0,033910 0,029606 -0,107066 0,160358 -0,247506 0,033836 0,031697 0,081991 0,102718 -0,005940 -0,244654 0,027854 -0,109695 0,019370 183 Variable 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 Variable 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Correlations (База данных обработка) Marked correlations are significant at p < ,05000 6 7 8 9 0,030510 0,094786 0,086308 -0,155491 -0,249091 -0,088352 0,074101 0,430074 -0,169464 -0,014527 0,202153 0,384702 -0,206070 0,004402 -0,010555 0,509260 -0,040333 -0,025729 0,015627 0,142138 -0,025933 0,070289 -0,011408 0,046527 -0,048703 -0,099053 0,038785 0,076086 -0,007589 0,017938 -0,061707 -0,014531 -0,131847 -0,064842 -0,030692 0,217187 -0,301969 0,052784 -0,127246 0,425903 -0,059449 -0,044568 -0,046998 0,015742 -0,005340 0,023191 0,046689 0,043296 -0,026446 -0,045453 -0,010145 -0,072190 -0,164399 -0,031808 -0,088287 0,129241 0,071411 0,031814 -0,052725 -0,137304 -0,029111 -0,091682 -0,071733 0,008540 0,027087 0,001268 -0,070483 0,086531 -0,105849 -0,089895 -0,048581 -0,037834 -0,195282 -0,135417 -0,163637 0,401604 0,065780 -0,061592 0,055594 -0,047093 -0,102267 -0,200281 -0,044592 0,289984 0,012464 -0,051882 -0,001135 0,258969 -0,052987 -0,031156 -0,035046 0,094452 0,020987 0,036185 0,104139 -0,037910 -0,074305 -0,093744 -0,043397 0,074986 -0,145619 -0,044743 0,108537 0,112396 -0,022092 -0,018650 0,238778 0,049271 -0,056637 0,007560 0,193199 -0,002161 10 -0,146700 0,173100 0,172307 0,296467 0,019645 0,029224 0,040055 -0,064454 0,038908 0,206062 -0,077835 -0,005896 -0,019179 0,037806 -0,107290 0,007046 0,030113 0,004864 0,226300 -0,005207 0,070364 0,053393 0,033294 -0,114163 0,109112 0,053746 0,078071 0,009698 11 -0,060219 0,116168 0,081496 0,193544 0,058106 0,091602 0,012167 0,002231 0,006828 -0,066724 -0,052321 0,049884 -0,087482 0,020776 -0,047773 0,042403 0,077274 0,025340 0,104188 -0,074848 0,054261 0,044563 0,022110 0,076608 0,050116 0,037434 -0,055891 -0,034866 12 0,043911 -0,074332 -0,072371 -0,264637 0,017272 -0,081964 0,077019 -0,005084 -0,049366 0,087081 -0,052962 -0,008063 0,079808 -0,042828 0,116839 0,080022 0,001642 -0,054207 -0,164624 0,059708 0,056007 0,048603 -0,020954 -0,184926 -0,003646 0,002709 0,049457 0,061859 Correlations (База данных обработка) Marked correlations are significant at p < ,05000 13 14 15 16 -0,098555 -0,006874 -0,056910 0,111335 -0,098642 0,053813 -0,065757 0,184027 0,073081 -0,061920 0,060093 -0,057841 0,312926 -0,057132 0,165797 -0,178381 0,096536 -0,163052 0,021117 -0,083108 0,176491 0,190792 0,271280 -0,091227 -0,018652 -0,027865 -0,115723 0,133792 0,211271 -0,050895 0,090645 -0,035887 -0,105058 0,041251 -0,081071 0,082784 -0,020417 0,043286 0,064657 0,012028 -0,330192 0,155821 -0,096022 0,389073 0,408317 -0,129643 0,258836 -0,450730 1,000000 -0,153678 0,011719 -0,224786 -0,153678 1,000000 0,092350 0,268440 0,011719 0,092350 1,000000 -0,145593 -0,224786 0,268440 -0,145593 1,000000 0,117612 0,067735 0,086958 -0,138970 -0,118894 0,169271 -0,086514 0,211243 -0,153422 0,227870 -0,110265 0,155100 17 -0,189695 -0,079688 -0,018684 0,242386 0,112307 0,216789 0,037964 0,147657 -0,225139 -0,128141 -0,099467 0,263828 0,117612 0,067735 0,086958 -0,138970 1,000000 -0,029602 0,018971 18 0,049064 0,187093 -0,027232 -0,060908 -0,067661 -0,048121 0,076103 0,051316 0,014011 -0,066859 0,166635 -0,148470 -0,118894 0,169271 -0,086514 0,211243 -0,029602 1,000000 0,368720 19 -0,029109 0,213221 -0,007653 -0,029984 -0,042670 -0,042484 0,083260 -0,007799 -0,074345 -0,104813 0,164874 -0,178082 -0,153422 0,227870 -0,110265 0,155100 0,018971 0,368720 1,000000 184 Variable 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 Correlations (База данных обработка) Marked correlations are significant at p < ,05000 13 14 15 16 0,106204 0,048916 0,028951 -0,041987 0,233676 0,034587 0,051590 -0,055564 0,346684 -0,115785 -0,003582 -0,078487 0,332438 -0,046203 0,005548 -0,036588 0,130445 -0,038576 -0,093514 -0,014717 -0,071666 0,108246 -0,099513 0,171953 0,028820 -0,020286 -0,011736 -0,067665 -0,057937 0,067270 -0,083901 0,104678 -0,221855 0,206928 -0,056896 0,227401 -0,019879 0,097139 -0,099195 0,253419 -0,051463 0,039884 0,000731 0,109806 0,124704 -0,026987 0,056044 -0,016275 -0,045263 -0,017870 0,043163 0,010809 -0,107535 0,036633 0,006470 -0,011897 -0,065859 -0,011710 0,006634 0,018773 -0,092694 0,104512 0,058066 0,111381 -0,027468 0,047152 0,028085 0,059008 -0,074979 0,108740 -0,041078 0,042346 -0,033954 0,065585 0,083399 -0,004512 -0,095076 -0,058690 0,047973 0,003461 0,054842 0,042013 -0,051027 0,020628 -0,041773 0,014194 0,046593 0,077587 0,048738 0,016852 -0,005191 0,060244 -0,074226 -0,032612 0,037407 0,055884 0,033039 -0,006274 -0,038082 0,026821 -0,051430 -0,019618 -0,099877 0,094534 0,196181 -0,016633 -0,013247 0,001794 -0,070040 0,065288 -0,053702 0,174387 0,045488 0,057197 0,095451 -0,008939 0,281987 -0,065876 -0,078973 0,032330 0,399601 0,004827 -0,016573 -0,030691 0,219555 -0,005348 -0,119952 0,015206 0,121697 0,019586 0,060866 -0,039602 -0,073033 0,043140 -0,108375 0,180478 -0,062330 0,051634 0,081219 0,081246 -0,067662 0,085251 0,016361 0,045678 -0,039603 0,062895 0,151796 0,150498 0,240432 -0,137100 -0,220782 -0,034034 -0,142706 -0,011484 -0,242201 0,063656 -0,062255 -0,039421 -0,190549 0,055273 -0,199889 -0,047302 -0,088934 0,116114 0,091677 0,038729 -0,003415 0,008205 0,059684 0,060732 -0,051070 0,028695 0,061780 -0,024354 0,038764 -0,014487 0,090376 -0,060864 -0,075831 -0,025906 -0,004941 0,067929 -0,008614 0,015272 0,080451 -0,123162 -0,082390 0,145717 -0,028254 -0,031861 -0,079996 -0,007104 0,075214 0,005229 -0,043595 0,058491 0,016697 -0,042651 -0,058091 0,004996 -0,083836 0,038970 -0,028969 0,105421 17 0,212788 0,040825 0,171516 0,119874 -0,082752 -0,007076 -0,061907 -0,007707 -0,182456 -0,115128 0,022211 -0,121609 -0,023902 -0,059512 0,100570 -0,117767 0,009376 0,076572 0,012889 -0,007653 0,008070 0,015142 0,085970 -0,044939 0,014376 -0,009817 0,103870 -0,133259 0,058364 0,058148 0,027460 0,096076 0,103480 -0,140770 -0,037751 -0,087310 0,110942 0,048285 -0,009339 -0,087217 -0,156907 -0,013720 -0,018147 0,063436 -0,010741 -0,028692 -0,105210 -0,010685 0,022354 -0,037634 -0,047545 18 0,026371 -0,083304 -0,055011 0,012557 -0,109882 0,086089 -0,075348 0,098472 0,153688 0,137737 0,083279 -0,098822 0,014581 0,012370 0,004935 -0,029624 -0,030437 0,001471 -0,021274 0,029006 0,013649 0,060555 -0,061497 0,025673 -0,033424 0,059024 0,094275 0,208465 -0,064383 -0,064845 -0,083225 0,053501 -0,051958 0,173157 -0,055213 0,132362 -0,074559 -0,054090 0,066483 0,053273 0,022273 -0,012674 0,082066 0,006822 -0,046647 0,007221 -0,035391 -0,041858 0,012985 -0,010663 -0,001883 19 -0,012949 -0,037482 -0,102605 -0,101307 -0,084097 0,153612 -0,083945 0,194244 0,067170 0,126502 0,147424 -0,129831 0,013692 -0,008533 0,039785 -0,034194 0,025202 0,079141 0,021048 0,008422 0,047632 0,064283 0,015037 -0,031999 -0,044253 0,051110 0,020822 -0,024309 0,116261 0,027481 0,038010 0,011952 -0,017843 0,023409 0,168012 0,010111 -0,116082 -0,013947 0,017903 -0,050847 -0,020397 -0,057244 -0,026799 -0,106896 -0,059103 -0,020452 0,058804 0,004536 0,049982 0,031723 -0,054641 185 Variable 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 Variable 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 Correlations (База данных обработка) Marked correlations are significant at p < ,05000 13 14 15 16 0,030213 0,069796 -0,036141 -0,014070 -0,052668 0,111634 0,037620 0,025445 0,054704 0,066735 0,022568 0,018871 -0,069988 -0,157843 -0,008677 -0,046624 -0,164751 0,115925 0,015592 0,084410 -0,007004 0,014421 -0,033335 -0,037278 -0,019889 -0,049220 0,013478 -0,091594 -0,058457 0,114438 -0,004814 -0,045172 -0,008446 0,084741 -0,019969 0,051505 -0,334199 0,123853 -0,160408 0,006915 0,012899 0,061868 0,105593 0,086846 -0,034753 -0,058135 -0,017503 0,037506 0,140721 -0,052083 0,017636 0,037404 0,211386 -0,113639 -0,052202 0,039551 17 0,087344 0,026566 0,067180 -0,073831 -0,160637 0,106571 -0,004020 0,016468 -0,027110 -0,115142 0,085706 -0,018057 0,061581 0,033306 18 -0,121240 -0,003777 -0,053755 -0,040394 -0,044139 -0,032886 -0,040369 0,052198 0,026655 -0,008836 -0,059649 0,029907 0,058898 0,035380 19 -0,095110 -0,029829 -0,037422 -0,120967 -0,033337 0,020906 -0,001989 0,048548 0,061436 -0,017615 -0,151357 -0,119156 -0,033187 -0,021258 Correlations (База данных обработка) Marked correlations are significant at p < ,05000 20 21 22 23 -0,098289 -0,002091 -0,025466 -0,037847 0,038033 -0,098902 -0,124663 -0,086945 -0,019875 0,011875 0,040991 0,055064 0,268255 0,119886 0,250425 0,194655 0,141472 -0,065834 0,092938 0,062434 0,189037 0,059215 0,158885 0,249595 0,036986 -0,034387 -0,028955 0,084159 0,170479 -0,003953 0,189045 0,177952 -0,141789 0,020192 -0,049808 -0,064162 -0,076988 -0,015614 0,004395 -0,019762 -0,060798 -0,125144 -0,155604 -0,119546 0,168107 0,116178 0,268970 0,152781 0,106204 0,233676 0,346684 0,332438 0,048916 0,034587 -0,115785 -0,046203 0,028951 0,051590 -0,003582 0,005548 -0,041987 -0,055564 -0,078487 -0,036588 0,212788 0,040825 0,171516 0,119874 0,026371 -0,083304 -0,055011 0,012557 -0,012949 -0,037482 -0,102605 -0,101307 1,000000 0,100565 0,193452 0,158368 0,100565 1,000000 0,218502 0,189980 0,193452 0,218502 1,000000 0,583977 0,158368 0,189980 0,583977 1,000000 -0,037836 0,124038 0,169327 0,199116 0,030727 -0,047063 -0,120646 -0,018497 -0,047251 0,053691 0,085471 0,075292 0,061787 -0,082900 -0,084537 -0,019434 -0,173586 0,021978 -0,076865 -0,072434 0,018453 -0,095801 -0,089659 -0,045959 0,094924 -0,076962 -0,020958 0,036219 -0,014301 0,061279 0,066438 0,019372 0,021564 -0,079923 -0,092235 -0,032066 0,061472 -0,060377 -0,048124 -0,017802 24 0,084174 -0,025270 0,019601 -0,041984 -0,074892 -0,084611 -0,076763 -0,136829 0,081872 0,045936 -0,101593 0,050638 0,130445 -0,038576 -0,093514 -0,014717 -0,082752 -0,109882 -0,084097 -0,037836 0,124038 0,169327 0,199116 1,000000 -0,066265 0,226592 -0,025875 -0,020816 -0,036295 -0,053792 0,139792 0,008538 -0,050282 25 0,012435 0,187016 0,004405 0,010172 0,007077 0,030194 0,067321 0,044959 -0,006202 -0,099186 0,151759 -0,183466 -0,071666 0,108246 -0,099513 0,171953 -0,007076 0,086089 0,153612 0,030727 -0,047063 -0,120646 -0,018497 -0,066265 1,000000 0,015239 0,267766 0,045727 0,065645 0,247670 -0,129128 -0,076415 0,102711 26 0,032073 -0,034739 0,044951 0,047310 0,072052 0,010882 -0,144585 -0,011588 0,035994 -0,014628 -0,115543 0,027346 0,028820 -0,020286 -0,011736 -0,067665 -0,061907 -0,075348 -0,083945 -0,047251 0,053691 0,085471 0,075292 0,226592 0,015239 1,000000 0,032227 0,036957 -0,062841 0,036200 0,058139 -0,039836 -0,000806 186 Variable 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 Correlations (База данных обработка) Marked correlations are significant at p < ,05000 20 21 22 23 0,000944 -0,020037 0,010884 0,002763 -0,066348 -0,010511 -0,059084 -0,122715 -0,084625 -0,080600 -0,025301 -0,001896 0,008058 -0,057418 -0,078037 -0,061358 -0,075582 0,008666 0,078670 -0,007991 0,040926 -0,002653 0,048132 -0,004311 0,107190 0,140709 0,054008 0,045604 -0,068559 0,001387 -0,046523 0,001556 0,006748 0,020199 0,033976 0,084097 -0,063702 0,006374 -0,040749 -0,090612 0,037368 -0,059923 -0,050413 -0,013402 -0,022003 -0,055363 0,006690 0,023620 0,160279 0,114626 0,219217 0,290696 0,027066 -0,092126 0,111285 0,145233 -0,008695 0,049064 0,079967 0,149995 0,063038 0,142260 0,207685 0,204233 0,137868 0,163653 0,305898 0,256997 0,091983 0,108866 0,094064 0,072252 0,167646 0,044770 0,078060 0,049543 0,065228 -0,047081 0,080002 0,070650 0,021200 0,036533 0,128485 0,126866 -0,026754 -0,072955 0,065255 0,110661 0,043680 0,183549 0,005055 0,044892 0,174798 0,152936 0,201294 0,201245 -0,071889 0,092430 -0,123739 -0,109735 -0,085943 0,068978 -0,105997 -0,098885 -0,114727 -0,056061 -0,044568 -0,081295 0,025482 0,092354 0,085060 0,114378 -0,096609 0,044555 0,061597 0,088812 0,029921 0,063513 0,127800 0,084485 0,094732 0,050202 0,010825 0,114525 -0,082557 0,037072 -0,039763 0,011791 -0,001818 -0,131965 -0,144844 -0,185655 -0,002624 0,089884 0,029652 -0,007799 0,147752 0,066006 0,047905 0,020829 0,068080 0,033232 -0,012677 0,010684 0,026538 0,058257 -0,024838 -0,022361 0,059059 0,060110 -0,002557 -0,022292 0,077282 0,073234 -0,020618 0,022142 -0,030902 0,129557 -0,067152 -0,102189 -0,101647 -0,050420 -0,013949 0,007594 -0,086228 0,036673 -0,093180 -0,119351 0,179266 0,076745 -0,030242 -0,009407 -0,003442 0,054096 0,080408 -0,001936 -0,040266 0,053485 0,020937 -0,003186 0,029878 0,112165 -0,035766 -0,033956 0,060632 0,013057 -0,096266 0,071065 -0,085684 0,005839 -0,003609 -0,000452 -0,029410 -0,013585 -0,021678 -0,029275 -0,005790 0,057144 0,111071 0,114508 -0,027069 0,120323 0,104875 0,117010 24 0,036989 0,044195 0,017297 -0,066779 0,045089 0,000560 0,019469 -0,013783 -0,058697 0,029937 0,066051 -0,056182 -0,077865 0,042273 0,001162 0,044660 0,065802 -0,022380 0,024704 0,019604 0,098830 0,085879 0,054770 0,071290 -0,027984 -0,120265 0,033684 0,088025 0,101267 0,118659 0,016792 0,030935 0,069383 0,039468 0,027453 0,013679 0,074578 0,041025 0,042917 0,002394 0,052010 0,065740 -0,030262 0,071876 0,070656 0,058800 0,119210 0,025149 0,036246 0,012998 0,064090 25 0,039825 0,036201 -0,019344 0,032248 0,030397 -0,029784 0,182618 0,022390 0,064889 0,031079 0,196533 0,069326 -0,033014 0,045796 0,299007 0,227175 0,090835 0,155031 0,095092 0,128958 0,347684 -0,060165 0,206545 0,125074 0,169344 0,115172 0,082808 0,054205 -0,026053 -0,092640 0,032607 0,031185 0,150328 0,012033 0,185608 0,021547 0,128408 0,022200 -0,003821 0,143989 -0,014360 0,078663 0,063872 -0,053611 -0,001574 0,103725 -0,000368 0,011696 -0,107227 -0,049434 0,128407 26 -0,018957 -0,002153 0,027124 -0,080813 0,045001 -0,071221 0,012408 -0,116125 0,040793 0,033951 -0,026144 -0,101372 0,041301 -0,012593 -0,003232 0,097414 0,038757 0,034626 0,156204 -0,059574 0,046327 -0,020673 -0,062987 0,024036 -0,036742 -0,067479 0,002225 -0,001435 -0,053078 -0,011776 -0,000434 0,018135 0,021259 0,113818 0,071989 -0,036021 -0,014802 0,063063 0,053897 -0,018511 0,040235 0,068488 -0,056101 0,015918 0,065790 0,037337 -0,022632 -0,024616 -0,059342 0,003737 0,068714 187 Variable 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 Correlations (База данных обработка) Marked correlations are significant at p < ,05000 27 28 29 30 0,017250 0,696668 0,071918 0,006356 0,493371 0,236071 0,265053 0,345123 0,020263 0,065181 0,085920 0,060015 -0,043092 -0,187702 -0,059673 0,026404 0,083647 -0,052804 0,059766 -0,012710 -0,006593 -0,232150 -0,136999 0,021770 0,206024 0,026996 0,056882 0,129328 0,051918 -0,036516 0,209118 0,173421 -0,000703 0,723150 -0,020451 -0,055768 -0,108266 0,489046 -0,007437 -0,099436 0,114438 0,267595 0,224082 0,048780 -0,241229 -0,168960 -0,108683 -0,157125 -0,057937 -0,221855 -0,019879 -0,051463 0,067270 0,206928 0,097139 0,039884 -0,083901 -0,056896 -0,099195 0,000731 0,104678 0,227401 0,253419 0,109806 -0,007707 -0,182456 -0,115128 0,022211 0,098472 0,153688 0,137737 0,083279 0,194244 0,067170 0,126502 0,147424 0,061787 -0,173586 0,018453 0,094924 -0,082900 0,021978 -0,095801 -0,076962 -0,084537 -0,076865 -0,089659 -0,020958 -0,019434 -0,072434 -0,045959 0,036219 -0,025875 -0,020816 -0,036295 -0,053792 0,267766 0,045727 0,065645 0,247670 0,032227 0,036957 -0,062841 0,036200 1,000000 0,149494 0,347928 0,437364 0,149494 1,000000 0,242405 0,201215 0,347928 0,242405 1,000000 0,385326 0,437364 0,201215 0,385326 1,000000 -0,141150 0,282014 -0,014642 -0,050622 0,051603 0,057620 0,042819 0,006581 0,254112 0,225278 -0,001052 0,153045 0,000837 0,007758 0,093186 0,002888 -0,085305 0,431125 0,061724 -0,051601 -0,061258 0,003723 0,058683 -0,007190 0,053786 -0,104004 -0,129311 0,028340 -0,074404 0,155863 -0,110352 -0,030181 0,038886 0,056816 0,011876 0,075472 0,047469 0,070508 -0,005295 0,080982 -0,026293 -0,020256 0,020519 0,034315 0,058829 -0,082401 -0,208592 0,014065 0,014897 0,069676 0,292238 0,001512 0,008022 0,011566 0,009028 0,055564 0,066207 -0,033559 -0,002116 0,190633 0,022671 -0,213352 0,141467 0,081770 0,098629 0,559044 0,081467 0,139375 0,094365 0,027846 -0,131117 0,086827 0,112821 0,217091 0,219327 0,160243 0,049927 0,222154 0,277898 0,023380 31 0,271050 -0,125078 0,143349 0,033927 -0,158983 -0,019822 -0,177078 0,093867 0,256538 0,308551 -0,043354 0,067727 0,124704 -0,026987 0,056044 -0,016275 -0,121609 -0,098822 -0,129831 -0,014301 0,061279 0,066438 0,019372 0,139792 -0,129128 0,058139 -0,141150 0,282014 -0,014642 -0,050622 1,000000 0,020660 0,044925 -0,059236 0,115659 0,052793 -0,115715 -0,016140 -0,066412 -0,007850 -0,115958 -0,018523 -0,044954 -0,085987 -0,084686 -0,089618 0,094599 -0,074148 0,048583 -0,002903 32 -0,037157 0,004863 0,038686 -0,037824 -0,002406 0,065841 0,078810 0,005890 -0,006363 0,062293 0,034393 0,025325 -0,045263 -0,017870 0,043163 0,010809 -0,023902 0,014581 0,013692 0,021564 -0,079923 -0,092235 -0,032066 0,008538 -0,076415 -0,039836 0,051603 0,057620 0,042819 0,006581 0,020660 1,000000 -0,095708 -0,007254 -0,096739 -0,006873 0,025859 0,024062 -0,060398 0,080352 0,079099 -0,002995 0,078230 0,041265 0,065387 -0,059533 -0,066660 -0,078698 -0,154032 0,083002 33 0,097202 0,194820 0,062424 -0,070087 -0,027910 -0,033556 0,091724 0,061235 0,090177 0,052214 0,059735 -0,111442 -0,107535 0,036633 0,006470 -0,011897 -0,059512 0,012370 -0,008533 0,061472 -0,060377 -0,048124 -0,017802 -0,050282 0,102711 -0,000806 0,254112 0,225278 -0,001052 0,153045 0,044925 -0,095708 1,000000 -0,051221 -0,054057 -0,020213 -0,092281 -0,031878 -0,032599 0,173568 0,008263 -0,015763 -0,036242 0,136958 0,047437 -0,065239 0,192122 0,094370 0,067021 0,136525 188 Variable 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 Variable 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Correlations (База данных обработка) Marked correlations are significant at p < ,05000 27 28 29 30 0,152639 -0,121396 0,024950 0,109101 0,150394 -0,048545 0,065261 0,110534 0,022063 0,585817 0,071172 0,054804 0,074165 0,414680 -0,071546 0,049951 0,129008 0,361757 0,174151 0,079675 0,007374 0,138236 -0,202393 -0,013015 0,002416 0,052194 -0,176828 -0,009787 0,096884 0,408639 0,005047 0,221033 0,165318 0,377916 0,078929 0,072143 0,138861 0,461796 0,188655 0,100694 -0,004109 0,026468 -0,175530 -0,135907 -0,103214 0,015936 -0,226918 -0,169295 -0,154739 0,195926 -0,124934 -0,068174 -0,065187 -0,223708 -0,147989 -0,045564 -0,055289 0,018952 -0,167407 -0,085082 -0,210236 0,435981 -0,510762 -0,153383 -0,081203 0,001076 -0,025316 -0,099817 -0,005186 0,033247 0,039968 -0,035890 -0,099674 -0,305444 -0,027142 -0,100359 -0,066389 0,097105 0,102111 -0,026005 -0,087662 -0,100793 -0,068179 -0,145176 0,035214 0,127873 -0,016203 0,039091 -0,104453 0,148510 0,082399 -0,133168 -0,066844 0,040529 0,094700 -0,080946 0,023110 0,373769 0,030279 0,002276 -0,088309 -0,148700 0,147271 0,053064 -0,061595 0,067888 -0,049749 -0,082784 0,048594 0,010736 -0,014860 0,004135 -0,003120 0,065180 0,062794 0,044840 -0,363982 0,524883 0,520946 0,021834 -0,072728 0,062921 -0,013281 -0,098858 -0,111836 0,072064 0,064454 -0,079841 -0,077732 0,100001 0,055235 -0,029059 -0,062692 0,050848 0,163837 0,048581 31 -0,021382 -0,058198 0,131166 -0,073672 -0,031450 -0,129979 -0,027172 0,075416 0,093561 0,190493 0,108062 0,100336 0,081789 -0,082288 -0,009373 0,103666 -0,049108 0,050644 0,002750 -0,030809 -0,063566 -0,000539 0,004681 0,055617 0,126541 -0,034069 0,060847 0,043213 0,104083 -0,200584 0,062773 0,046785 0,140339 0,009261 32 0,005233 -0,034044 -0,094295 -0,000783 -0,038876 -0,035371 -0,043858 0,061281 0,124896 -0,025694 -0,087457 0,023299 -0,031468 -0,005887 -0,011637 0,012717 -0,074042 -0,017275 0,007821 0,027071 -0,049720 0,046057 -0,028367 0,003898 -0,044681 0,104176 -0,065108 -0,004866 -0,011703 0,225582 0,011007 -0,089039 -0,153493 -0,165825 33 -0,024679 -0,045854 0,201927 0,087513 0,102800 0,033104 0,119620 0,139059 0,067675 0,107828 -0,001902 -0,045598 -0,019421 0,019302 -0,036232 -0,041209 -0,015113 -0,077443 -0,072528 -0,005452 -0,077983 -0,042043 -0,117888 0,010896 0,102119 -0,105874 -0,030752 0,049281 0,001617 0,054262 -0,066423 -0,058263 0,002577 0,010516 Correlations (База данных обработка) Marked correlations are significant at p < ,05000 34 35 36 37 0,083278 0,466440 -0,008460 -0,088646 -0,051474 -0,083067 -0,036047 -0,089790 -0,081377 -0,109405 0,026550 -0,021208 -0,066695 -0,171238 0,079642 0,039236 -0,099073 -0,246914 0,020060 0,041991 -0,093041 -0,218168 -0,017158 0,073544 -0,105162 -0,228417 0,004640 0,062990 0,012268 -0,094777 0,048240 -0,019479 0,080671 0,420665 -0,002468 -0,095104 0,026491 0,306916 0,003159 -0,031365 0,011714 0,153974 -0,000669 0,032871 0,033748 -0,049714 -0,012274 -0,017582 -0,065859 -0,092694 -0,027468 -0,074979 38 0,071218 -0,079809 0,041746 -0,027323 -0,115356 0,037871 -0,107271 -0,066399 0,058173 0,038475 0,043364 0,004708 -0,033954 39 0,017665 0,064414 0,035997 0,047408 0,080498 0,006595 -0,074394 0,053072 0,014557 0,038985 0,020939 -0,027116 -0,095076 40 0,009426 -0,032467 -0,044071 0,049364 -0,086064 0,004288 0,005008 -0,012841 0,003406 -0,026256 0,111809 -0,007500 0,054842 189 Variable 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 Correlations (База данных обработка) Marked correlations are significant at p < ,05000 34 35 36 37 -0,011710 0,104512 0,047152 0,108740 0,006634 0,058066 0,028085 -0,041078 0,018773 0,111381 0,059008 0,042346 0,100570 -0,117767 0,009376 0,076572 0,004935 -0,029624 -0,030437 0,001471 0,039785 -0,034194 0,025202 0,079141 0,000944 -0,066348 -0,084625 0,008058 -0,020037 -0,010511 -0,080600 -0,057418 0,010884 -0,059084 -0,025301 -0,078037 0,002763 -0,122715 -0,001896 -0,061358 0,036989 0,044195 0,017297 -0,066779 0,039825 0,036201 -0,019344 0,032248 -0,018957 -0,002153 0,027124 -0,080813 0,000837 -0,085305 -0,061258 0,053786 0,007758 0,431125 0,003723 -0,104004 0,093186 0,061724 0,058683 -0,129311 0,002888 -0,051601 -0,007190 0,028340 -0,059236 0,115659 0,052793 -0,115715 -0,007254 -0,096739 -0,006873 0,025859 -0,051221 -0,054057 -0,020213 -0,092281 1,000000 0,087903 -0,003594 0,017192 0,087903 1,000000 -0,019274 -0,006227 -0,003594 -0,019274 1,000000 -0,035138 0,017192 -0,006227 -0,035138 1,000000 -0,048102 0,090074 0,055449 0,032491 -0,056516 -0,069084 -0,025989 0,015906 0,071082 0,076694 -0,059788 -0,009980 0,067714 0,111970 0,018232 0,061821 0,021722 0,077805 0,052024 0,028398 0,061001 0,125977 -0,026929 0,120317 0,118477 0,084317 0,010181 0,029697 0,009181 0,080654 -0,019745 0,114936 -0,029076 -0,361944 -0,040244 -0,029955 0,101990 0,281011 -0,057084 -0,032995 -0,012519 -0,017494 0,092775 0,010841 -0,086804 -0,058446 -0,043403 -0,035242 -0,186769 -0,109128 -0,118237 -0,014218 -0,098779 -0,113958 -0,124431 0,002371 -0,009096 -0,057502 -0,005381 0,012982 0,080198 0,293303 -0,050622 -0,124030 -0,002449 0,055977 0,152430 -0,118483 0,045709 0,144440 -0,039342 0,041095 0,266467 0,002231 -0,074559 0,065772 -0,048259 -0,035749 -0,095293 0,030129 0,026707 0,297503 0,026335 0,151677 0,037434 0,259577 0,071023 0,230820 0,054009 0,265428 0,050785 -0,043092 0,019350 0,120810 0,028284 0,059003 -0,052618 0,063839 -0,048738 0,070546 0,096892 0,117348 0,065264 0,027304 -0,027266 -0,016682 -0,006633 0,029022 38 0,065585 0,083399 -0,004512 0,012889 -0,021274 0,021048 -0,075582 0,008666 0,078670 -0,007991 0,045089 0,030397 0,045001 -0,074404 0,155863 -0,110352 -0,030181 -0,016140 0,024062 -0,031878 -0,048102 0,090074 0,055449 0,032491 1,000000 0,127827 0,013367 0,023041 -0,011411 0,076823 0,071475 0,019378 -0,176461 -0,021743 0,039170 0,021356 0,042915 -0,098779 0,044474 -0,029724 0,122070 -0,018162 -0,093866 -0,106694 0,297541 0,295514 0,035198 0,129416 -0,005418 0,270939 0,057409 39 -0,058690 0,047973 0,003461 -0,007653 0,029006 0,008422 0,040926 -0,002653 0,048132 -0,004311 0,000560 -0,029784 -0,071221 0,038886 0,056816 0,011876 0,075472 -0,066412 -0,060398 -0,032599 -0,056516 -0,069084 -0,025989 0,015906 0,127827 1,000000 0,004101 -0,050529 -0,052511 -0,030476 0,014598 0,073332 0,046610 0,017948 -0,091607 -0,073662 -0,145479 -0,014143 0,038784 0,079267 -0,078567 0,067710 -0,086499 -0,059457 0,067945 0,017834 0,020859 -0,012178 -0,125008 0,000207 -0,040788 40 0,042013 -0,051027 0,020628 0,008070 0,013649 0,047632 0,107190 0,140709 0,054008 0,045604 0,019469 0,182618 0,012408 0,047469 0,070508 -0,005295 0,080982 -0,007850 0,080352 0,173568 0,071082 0,076694 -0,059788 -0,009980 0,013367 0,004101 1,000000 -0,051568 -0,014033 -0,035410 0,182333 0,140660 -0,064505 0,154653 0,230644 0,240836 0,182366 0,225772 0,096801 0,176476 0,177366 -0,006330 0,057767 0,236776 0,140710 0,027196 0,002521 0,063716 0,023306 0,002624 0,093046 190 Variable 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 Variable 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Correlations (База данных обработка) Marked correlations are significant at p < ,05000 34 35 36 37 0,095474 0,145316 -0,034319 -0,049964 0,079362 0,350014 -0,226781 0,040767 0,111030 -0,040875 0,072519 0,087812 0,098332 -0,057349 0,037812 0,066312 0,026788 0,001502 0,037832 0,079528 0,253429 -0,054913 0,061131 0,018153 0,040732 0,043811 0,081494 0,090981 0,098151 0,061153 0,049995 0,050736 0,131357 -0,067493 0,033464 0,011775 -0,072158 -0,012758 0,068671 0,053933 0,408061 -0,011053 -0,025308 -0,011456 -0,074814 -0,045351 0,041336 0,153603 0,255931 0,018335 0,000069 0,225875 0,252739 0,063678 -0,003539 0,050160 0,206318 -0,080407 -0,064123 0,278959 -0,001101 0,005046 0,029609 0,160618 -0,006746 0,031427 0,103788 0,140832 0,046467 0,010540 -0,037172 -0,011608 -0,015756 -0,015608 0,031427 0,000870 -0,045400 0,040038 38 0,197684 0,176389 0,145195 0,132971 0,036875 0,089503 0,014324 0,106713 0,051636 0,077723 0,109511 0,058724 0,070566 0,121270 0,072218 0,032945 -0,034102 0,033992 -0,023231 -0,049065 39 -0,052104 -0,055046 -0,043286 -0,015896 -0,011593 -0,089417 -0,001985 -0,119934 0,054532 -0,027723 0,028901 -0,032002 -0,026481 -0,035293 0,119694 -0,065805 0,009012 0,017267 0,007928 40 0,064126 0,079362 0,074227 0,082894 0,051185 0,123382 0,073081 0,029361 0,047449 -0,007014 0,068968 0,037545 0,156472 0,221261 0,129385 -0,058488 0,095103 0,001471 -0,050701 0,043023 Correlations (База данных обработка) Marked correlations are significant at p < ,05000 41 42 43 44 0,054290 -0,038199 0,076468 0,036874 0,042613 -0,109590 -0,020152 -0,082356 0,040890 -0,007694 -0,058433 0,037480 -0,067470 -0,007767 -0,121555 -0,010521 -0,126439 0,015670 -0,062480 -0,054340 -0,105911 -0,014256 -0,141007 0,026856 -0,008714 -0,007319 -0,027929 -0,068705 0,054794 -0,005972 0,006116 0,112132 0,076271 -0,055022 0,008204 -0,009511 0,020764 -0,044606 -0,000717 0,004088 -0,029763 0,001489 0,082220 -0,013049 -0,037858 -0,026022 -0,033910 0,029606 -0,041773 0,048738 -0,074226 0,033039 0,014194 0,016852 -0,032612 -0,006274 0,046593 -0,005191 0,037407 -0,038082 0,077587 0,060244 0,055884 0,026821 0,015142 0,085970 -0,044939 0,014376 0,060555 -0,061497 0,025673 -0,033424 0,064283 0,015037 -0,031999 -0,044253 -0,068559 0,006748 -0,063702 0,037368 0,001387 0,020199 0,006374 -0,059923 -0,046523 0,033976 -0,040749 -0,050413 0,001556 0,084097 -0,090612 -0,013402 -0,013783 -0,058697 0,029937 0,066051 0,022390 0,064889 0,031079 0,196533 -0,116125 0,040793 0,033951 -0,026144 -0,026293 0,058829 0,014897 0,008022 45 0,092704 0,067197 -0,021047 0,006880 -0,068786 -0,036664 0,064270 0,060354 0,006428 -0,054891 0,172642 -0,107066 -0,051430 -0,019618 -0,099877 0,094534 -0,009817 0,059024 0,051110 -0,022003 -0,055363 0,006690 0,023620 -0,056182 0,069326 -0,101372 0,066207 46 -0,315424 0,042724 0,113547 0,261441 0,206554 0,240565 0,089783 0,333179 -0,288718 -0,170472 -0,135736 0,160358 0,196181 -0,016633 -0,013247 0,001794 0,103870 0,094275 0,020822 0,160279 0,114626 0,219217 0,290696 -0,077865 -0,033014 0,041301 0,022671 47 0,487585 -0,005407 0,022885 -0,156667 -0,220201 -0,159095 -0,010206 0,042786 0,437744 0,196742 0,289010 -0,247506 -0,070040 0,065288 -0,053702 0,174387 -0,133259 0,208465 -0,024309 0,027066 -0,092126 0,111285 0,145233 0,042273 0,045796 -0,012593 0,098629 191 Variable 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 Correlations (База данных обработка) Marked correlations are significant at p < ,05000 41 42 43 44 -0,020256 -0,082401 0,069676 0,011566 0,020519 -0,208592 0,292238 0,009028 0,034315 0,014065 0,001512 0,055564 -0,115958 -0,018523 -0,044954 -0,085987 0,079099 -0,002995 0,078230 0,041265 0,008263 -0,015763 -0,036242 0,136958 0,067714 0,021722 0,061001 0,118477 0,111970 0,077805 0,125977 0,084317 0,018232 0,052024 -0,026929 0,010181 0,061821 0,028398 0,120317 0,029697 0,023041 -0,011411 0,076823 0,071475 -0,050529 -0,052511 -0,030476 0,014598 -0,051568 -0,014033 -0,035410 0,182333 1,000000 -0,038451 -0,042344 -0,051477 -0,038451 1,000000 -0,012091 0,069360 -0,042344 -0,012091 1,000000 -0,001242 -0,051477 0,069360 -0,001242 1,000000 0,071991 0,016924 -0,023466 0,164749 0,000788 0,009716 -0,059416 -0,127596 0,076352 0,038782 0,176157 0,136172 -0,015262 0,069471 -0,071241 0,104289 -0,002663 0,020854 -0,061747 0,090472 0,046398 0,106429 0,026370 0,035754 0,031413 0,080967 -0,096690 0,137540 -0,031045 -0,002150 -0,070536 0,115632 0,023052 -0,006569 -0,002359 0,141088 -0,064365 0,138773 -0,048930 0,077071 0,013669 0,003850 0,226051 0,046241 -0,037527 -0,095039 0,028274 0,416516 -0,048043 0,061365 -0,074858 0,107003 -0,011894 0,049914 0,196323 0,248519 -0,015936 0,110725 0,181223 0,228612 0,036907 -0,008612 0,086385 0,021377 0,096526 0,062539 0,079152 0,039375 0,058732 0,041696 0,071439 0,027974 0,086256 0,042221 0,169384 0,091400 -0,018215 0,051764 0,026139 0,074987 0,091863 0,060237 0,022066 0,048696 -0,007698 -0,115474 0,202438 0,159069 0,011035 0,035637 0,078888 0,032141 -0,039542 0,024934 0,129181 0,129067 0,014319 0,052424 0,072667 0,050775 0,144000 -0,043464 0,136667 0,115178 -0,011881 0,051182 0,031876 0,006915 0,106420 -0,021313 0,084174 0,085211 0,072722 -0,002678 0,099872 0,125526 0,114019 0,015364 0,035007 0,068325 0,098655 -0,008057 0,098579 0,040930 0,009465 0,025674 0,041612 0,047340 -0,068201 0,022304 0,032931 0,062371 -0,036615 0,012403 0,027160 0,146396 45 -0,033559 -0,002116 0,190633 -0,084686 0,065387 0,047437 0,009181 0,080654 -0,019745 0,114936 0,019378 0,073332 0,140660 0,071991 0,016924 -0,023466 0,164749 1,000000 -0,074149 0,239564 0,050556 0,052590 -0,146583 0,079598 0,166416 0,214681 -0,026109 0,135222 -0,027570 0,050248 0,248393 0,188522 0,078083 0,008528 0,054565 0,008848 0,100980 0,001185 -0,012502 0,022188 0,033264 0,032572 0,113897 -0,042234 -0,024226 0,007055 0,084045 0,084571 -0,002056 0,023398 -0,062317 46 -0,213352 0,141467 0,081770 -0,089618 -0,059533 -0,065239 -0,029076 -0,361944 -0,040244 -0,029955 -0,176461 0,046610 -0,064505 0,000788 0,009716 -0,059416 -0,127596 -0,074149 1,000000 -0,146297 0,056897 0,125374 0,263572 0,189710 0,010802 -0,169761 -0,039192 -0,074347 -0,075418 0,152414 -0,219770 -0,156164 -0,232200 -0,033821 0,022561 -0,038056 0,001952 -0,139653 -0,293764 -0,121901 -0,066659 0,003347 -0,259511 -0,022266 -0,054340 -0,163491 -0,051380 -0,281026 0,015250 -0,231361 -0,198822 47 0,559044 0,081467 0,139375 0,094599 -0,066660 0,192122 0,101990 0,281011 -0,057084 -0,032995 -0,021743 0,017948 0,154653 0,076352 0,038782 0,176157 0,136172 0,239564 -0,146297 1,000000 0,057129 0,001843 -0,124236 -0,068861 -0,033773 0,765390 0,117771 0,618240 -0,029043 0,118851 0,289193 0,045204 0,068501 0,124261 0,016611 0,141815 -0,166918 0,023998 0,059623 0,005879 0,172469 -0,108578 -0,022449 -0,003627 -0,062532 0,415382 0,000682 0,183065 0,148037 192 Variable 79 80 81 82 83 84 Variable 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 Correlations (База данных обработка) Marked correlations are significant at p < ,05000 41 42 43 44 0,031177 0,048982 0,097718 0,046944 -0,143531 -0,019852 0,221681 -0,021402 0,067855 0,053638 0,044744 -0,032265 0,121484 0,022758 0,026889 0,076864 0,054821 -0,050371 -0,045993 -0,017661 -0,028942 -0,043962 -0,028455 0,067827 45 -0,009457 0,260399 0,078791 -0,042885 -0,035057 0,006491 46 -0,135415 0,008817 -0,105602 0,022526 0,209144 0,178853 47 0,133318 0,098043 0,007617 0,082321 -0,011973 -0,024686 Correlations (База данных обработка) Marked correlations are significant at p < ,05000 48 49 50 51 -0,039720 -0,120223 -0,323454 -0,313419 0,008299 -0,061627 0,032526 0,016429 0,206518 -0,009264 0,080039 0,166699 0,304459 0,291075 0,012520 0,076553 0,141658 0,109694 0,051451 0,097254 0,161997 0,194255 0,007671 0,079630 0,188478 0,065167 0,062335 0,156505 0,136724 0,160349 0,034099 -0,108727 -0,337107 -0,271798 0,002512 -0,160442 -0,261945 -0,283608 -0,005227 -0,088849 -0,060333 -0,122448 0,033836 0,031697 0,081991 0,102718 0,045488 0,281987 0,399601 0,219555 0,057197 -0,065876 0,004827 -0,005348 0,095451 -0,078973 -0,016573 -0,119952 -0,008939 0,032330 -0,030691 0,015206 0,058364 0,058148 0,027460 0,096076 -0,064383 -0,064845 -0,083225 0,053501 0,116261 0,027481 0,038010 0,011952 -0,008695 0,063038 0,137868 0,091983 0,049064 0,142260 0,163653 0,108866 0,079967 0,207685 0,305898 0,094064 0,149995 0,204233 0,256997 0,072252 0,001162 0,044660 0,065802 -0,022380 0,299007 0,227175 0,090835 0,155031 -0,003232 0,097414 0,038757 0,034626 0,094365 0,112821 0,049927 0,152639 0,027846 0,217091 0,222154 -0,121396 -0,131117 0,219327 0,277898 0,024950 0,086827 0,160243 0,023380 0,109101 -0,074148 0,048583 -0,002903 -0,021382 -0,078698 -0,154032 0,083002 0,005233 0,094370 0,067021 0,136525 -0,024679 -0,012519 -0,086804 -0,186769 -0,098779 -0,017494 -0,058446 -0,109128 -0,113958 0,092775 -0,043403 -0,118237 -0,124431 0,010841 -0,035242 -0,014218 0,002371 0,039170 0,021356 0,042915 -0,098779 -0,091607 -0,073662 -0,145479 -0,014143 0,230644 0,240836 0,182366 0,225772 -0,015262 -0,002663 0,046398 0,031413 52 -0,122173 -0,029598 0,012609 0,066604 0,071596 0,150059 0,100049 -0,009017 -0,156934 -0,153590 -0,064009 -0,005940 0,121697 0,019586 0,060866 -0,039602 0,103480 -0,051958 -0,017843 0,167646 0,044770 0,078060 0,049543 0,024704 0,095092 0,156204 0,150394 -0,048545 0,065261 0,110534 -0,058198 -0,034044 -0,045854 -0,009096 -0,057502 -0,005381 0,012982 0,044474 0,038784 0,096801 -0,031045 53 0,469775 0,022313 0,020983 -0,139125 -0,216678 -0,250347 -0,076572 0,036321 0,432871 0,240530 0,298608 -0,244654 -0,073033 0,043140 -0,108375 0,180478 -0,140770 0,173157 0,023409 0,065228 -0,047081 0,080002 0,070650 0,019604 0,128958 -0,059574 0,022063 0,585817 0,071172 0,054804 0,131166 -0,094295 0,201927 0,080198 0,293303 -0,050622 -0,124030 -0,029724 0,079267 0,176476 0,023052 54 -0,024917 -0,017025 0,035222 -0,001780 0,008178 0,017949 -0,048571 0,015805 -0,034201 -0,035651 0,027854 -0,062330 0,051634 0,081219 0,081246 -0,037751 -0,055213 0,168012 0,021200 0,036533 0,128485 0,126866 0,098830 0,347684 0,046327 0,074165 0,414680 -0,071546 0,049951 -0,073672 -0,000783 0,087513 -0,002449 0,055977 0,152430 -0,118483 0,122070 -0,078567 0,177366 -0,064365 193 Variable 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 Variable 1 2 3 4 Correlations (База данных обработка) Marked correlations are significant at p < ,05000 48 49 50 51 0,069471 0,020854 0,106429 0,080967 -0,071241 -0,061747 0,026370 -0,096690 0,104289 0,090472 0,035754 0,137540 0,050556 0,052590 -0,146583 0,079598 0,056897 0,125374 0,263572 0,189710 0,057129 0,001843 -0,124236 -0,068861 1,000000 0,539794 0,336722 0,279166 0,539794 1,000000 0,738133 0,529160 0,336722 0,738133 1,000000 0,552013 0,279166 0,529160 0,552013 1,000000 0,236760 0,417620 0,248285 0,270143 0,063249 0,053413 0,006248 0,067073 0,665430 0,381867 0,261049 0,159349 -0,029434 -0,128003 -0,305780 -0,211753 0,173518 0,133735 0,108610 0,191716 0,367205 0,533181 0,566403 0,385895 52 -0,002150 -0,070536 0,115632 0,166416 0,010802 -0,033773 0,236760 0,417620 0,248285 0,270143 1,000000 0,018941 0,170650 -0,049278 0,190122 0,340945 53 -0,006569 -0,002359 0,141088 0,214681 -0,169761 0,765390 0,063249 0,053413 0,006248 0,067073 0,018941 1,000000 0,111399 0,149610 0,003383 0,230142 54 0,138773 -0,048930 0,077071 -0,026109 -0,039192 0,117771 0,665430 0,381867 0,261049 0,159349 0,170650 0,111399 1,000000 0,034819 0,200031 0,267817 -0,102521 -0,096408 -0,150043 -0,060570 0,063370 -0,097206 0,313179 0,016011 0,064663 -0,113552 -0,083785 -0,015473 0,063204 0,069470 -0,086513 -0,062702 0,006812 0,072170 -0,078174 -0,041663 0,029915 0,167598 -0,008323 -0,032285 0,110197 0,258623 0,032839 -0,020768 0,092288 -0,041714 0,090173 -0,093743 -0,035315 0,048146 -0,036106 0,162054 -0,129120 -0,025653 -0,051581 -0,122417 0,338197 -0,052485 0,152424 0,073669 0,028501 -0,124686 0,068684 0,065555 0,055426 0,069246 -0,066554 -0,025648 -0,123987 0,024816 0,016815 0,019206 0,127061 0,029232 0,056333 0,004570 -0,039904 -0,007380 0,029696 -0,007958 -0,014281 0,056568 0,095669 -0,009820 0,006835 0,042415 0,265036 0,055185 -0,076397 -0,008920 -0,016034 Correlations (База данных обработка) Marked correlations are significant at p < ,05000 55 56 57 58 59 0,280045 -0,086079 -0,100291 0,494481 0,434905 -0,041050 0,016059 -0,082858 -0,162767 0,076876 -0,126054 -0,074596 -0,181716 0,016988 0,181426 -0,188745 -0,145025 60 0,584053 0,272148 0,024309 -0,161599 61 0,113892 -0,092626 0,015113 -0,022856 -0,124240 0,062110 -0,145427 -0,084812 0,072362 -0,045797 0,213865 0,045542 0,013848 -0,051409 -0,039024 -0,038840 -0,001872 0,085025 -0,035526 0,000869 0,047451 0,006108 0,149956 -0,051235 0,283296 0,035453 -0,064221 -0,004322 0,021423 -0,162132 0,041356 -0,097172 0,021229 0,013176 -0,132790 0,257663 0,016279 0,070213 -0,063657 -0,018912 0,056599 -0,008190 0,063953 -0,089059 -0,025089 0,074412 0,016817 0,009677 -0,012576 0,011766 0,007985 -0,029118 0,063374 0,141788 -0,253115 0,083925 -0,006541 0,065133 -0,007331 -0,213744 0,248021 -0,063767 -0,091421 -0,071023 -0,128442 0,064011 -0,055679 0,039559 -0,154716 -0,105852 0,171916 -0,105030 -0,129982 -0,166584 -0,446226 -0,038469 0,077224 0,135036 0,129359 -0,217520 -0,018660 -0,110323 0,004236 -0,078469 -0,007736 -0,008587 -0,096262 0,021898 -0,017249 0,045052 0,093969 0,049867 0,088508 -0,143112 -0,170574 0,193523 -0,064727 -0,096949 -0,054736 0,062566 -0,045736 -0,019085 0,016031 0,109141 194 Variable 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 Correlations (База данных обработка) Marked correlations are significant at p < ,05000 55 56 57 58 -0,139314 -0,083063 0,117344 -0,090585 -0,041095 0,117486 0,030510 -0,249091 -0,011793 0,131737 0,094786 -0,088352 -0,010130 -0,026993 0,086308 0,074101 0,248175 -0,089058 -0,155491 0,430074 0,137315 -0,064444 -0,146700 0,173100 0,108484 0,075928 -0,060219 0,116168 -0,109695 0,019370 0,043911 -0,074332 -0,067662 -0,039603 0,240432 -0,142706 0,085251 0,062895 -0,137100 -0,011484 0,016361 0,151796 -0,220782 -0,242201 0,045678 0,150498 -0,034034 0,063656 -0,087310 0,110942 0,048285 -0,009339 0,132362 -0,074559 -0,054090 0,066483 0,010111 -0,116082 -0,013947 0,017903 -0,026754 0,043680 0,174798 -0,071889 -0,072955 0,183549 0,152936 0,092430 0,065255 0,005055 0,201294 -0,123739 0,110661 0,044892 0,201245 -0,109735 0,085879 0,054770 0,071290 -0,027984 -0,060165 0,206545 0,125074 0,169344 -0,020673 -0,062987 0,024036 -0,036742 0,129008 0,007374 0,002416 0,096884 0,361757 0,138236 0,052194 0,408639 0,174151 -0,202393 -0,176828 0,005047 0,079675 -0,013015 -0,009787 0,221033 -0,031450 -0,129979 -0,027172 0,075416 -0,038876 -0,035371 -0,043858 0,061281 0,102800 0,033104 0,119620 0,139059 0,045709 0,266467 -0,048259 0,026707 0,144440 0,002231 -0,035749 0,297503 -0,039342 -0,074559 -0,095293 0,026335 0,041095 0,065772 0,030129 0,151677 -0,018162 -0,093866 -0,106694 0,297541 0,067710 -0,086499 -0,059457 0,067945 -0,006330 0,057767 0,236776 0,140710 0,013669 -0,037527 -0,048043 -0,011894 0,003850 -0,095039 0,061365 0,049914 0,226051 0,028274 -0,074858 0,196323 0,046241 0,416516 0,107003 0,248519 0,135222 -0,027570 0,050248 0,248393 -0,074347 -0,075418 0,152414 -0,219770 0,618240 -0,029043 0,118851 -0,029434 0,173518 0,367205 -0,128003 0,133735 0,533181 -0,305780 0,108610 0,566403 -0,211753 0,191716 0,385895 -0,049278 0,190122 0,340945 0,149610 0,003383 0,230142 0,034819 0,200031 0,267817 1,000000 -0,148372 -0,082490 59 0,065477 -0,169464 -0,014527 0,202153 0,384702 0,172307 0,081496 -0,072371 -0,062255 -0,039421 -0,190549 0,055273 -0,087217 0,053273 -0,050847 -0,085943 0,068978 -0,105997 -0,098885 -0,120265 0,115172 -0,067479 0,165318 0,377916 0,078929 0,072143 0,093561 0,124896 0,067675 0,037434 0,259577 0,071023 0,230820 0,295514 0,017834 0,027196 -0,015936 0,110725 0,181223 0,228612 0,188522 -0,156164 60 -0,106272 -0,206070 0,004402 -0,010555 0,509260 0,296467 0,193544 -0,264637 -0,199889 -0,047302 -0,088934 0,116114 -0,156907 0,022273 -0,020397 -0,114727 -0,056061 -0,044568 -0,081295 0,033684 0,082808 0,002225 0,138861 0,461796 0,188655 0,100694 0,190493 -0,025694 0,107828 0,054009 0,265428 0,050785 -0,043092 0,035198 0,020859 0,002521 0,036907 -0,008612 0,086385 0,021377 0,078083 -0,232200 0,289193 -0,124240 -0,162132 -0,253115 -0,217520 -0,102521 0,258623 -0,066554 0,120529 61 -0,194436 -0,040333 -0,025729 0,015627 0,142138 0,019645 0,058106 0,017272 0,091677 0,038729 -0,003415 0,008205 -0,013720 -0,012674 -0,057244 0,025482 0,092354 0,085060 0,114378 0,088025 0,054205 -0,001435 -0,004109 0,026468 -0,175530 -0,135907 0,108062 -0,087457 -0,001902 0,019350 0,120810 0,028284 0,059003 0,129416 -0,012178 0,063716 0,096526 0,062539 0,079152 0,039375 0,008528 -0,033821 0,045204 0,062110 0,041356 0,083925 -0,018660 -0,096408 0,032839 -0,025648 0,015057 195 Variable 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 Variable 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Correlations (База данных обработка) Marked correlations are significant at p < ,05000 55 56 57 58 -0,148372 1,000000 0,149322 -0,082490 0,149322 1,000000 1,000000 0,692353 0,120529 0,085523 -0,207761 0,424331 0,015057 -0,010694 -0,001747 0,048674 0,122067 -0,155264 -0,020028 0,035410 0,044414 0,285554 0,008102 0,147719 0,034592 -0,065137 0,063041 0,135719 0,078930 0,140217 -0,052271 0,202940 0,072849 -0,117832 -0,025308 0,438013 0,127080 0,075725 0,013419 0,249086 0,072949 0,178790 0,051986 0,242005 0,083026 0,062671 0,013324 0,076054 0,164604 0,054759 -0,051644 0,260690 -0,025741 -0,034828 0,020606 0,160512 0,079618 -0,024013 -0,002301 0,168201 0,042232 0,046008 0,010439 0,207379 0,006457 -0,004634 -0,055174 -0,004152 0,274610 0,025113 -0,052385 0,248068 -0,083384 -0,048343 0,043721 0,170087 0,088778 0,049034 0,075375 0,224845 0,084939 0,254890 0,040525 0,170999 0,169093 -0,007145 -0,159573 0,031625 0,184334 -0,017898 -0,051828 -0,093289 -0,050804 0,028573 -0,044893 0,155353 0,034291 0,057693 -0,081852 0,079809 -0,036317 -0,139219 -0,028687 -0,040660 -0,036429 -0,292284 0,017581 0,150725 Correlations (База данных обработка) Marked correlations are significant at p < ,05000 62 63 64 65 0,095007 0,127047 -0,023826 0,215279 -0,084062 -0,133221 -0,143613 -0,092290 -0,010201 0,052416 -0,027132 -0,154118 -0,006866 0,042775 -0,021168 -0,131388 -0,057094 -0,131254 -0,012499 -0,099862 -0,025933 -0,048703 -0,007589 -0,131847 0,070289 -0,099053 0,017938 -0,064842 -0,011408 0,038785 -0,061707 -0,030692 0,046527 0,076086 -0,014531 0,217187 0,029224 0,040055 -0,064454 0,038908 0,091602 0,012167 0,002231 0,006828 -0,081964 0,077019 -0,005084 -0,049366 0,059684 0,061780 0,090376 -0,004941 0,060732 -0,024354 -0,060864 0,067929 -0,051070 0,038764 -0,075831 -0,008614 0,028695 -0,014487 -0,025906 0,015272 -0,018147 0,063436 -0,010741 -0,028692 0,082066 0,006822 -0,046647 0,007221 59 0,692353 1,000000 0,412583 0,040874 0,019986 0,148620 0,114289 0,244901 0,386196 0,298882 0,274980 0,078458 0,237826 0,150340 0,139705 0,142097 0,014965 0,241274 0,111635 0,273431 0,226237 -0,005065 0,164091 0,113250 0,118509 0,033400 0,099383 66 0,589250 0,058796 -0,260132 -0,075314 -0,140471 -0,301969 0,052784 -0,127246 0,425903 0,206062 -0,066724 0,087081 0,080451 -0,123162 -0,082390 0,145717 -0,105210 -0,035391 60 0,085523 -0,207761 0,424331 0,412583 1,000000 -0,058586 -0,080374 0,038404 -0,204602 0,048614 0,184068 0,030147 -0,031605 -0,210100 0,067440 -0,138711 -0,064349 -0,066070 -0,034920 0,261941 -0,209607 0,165480 0,119012 -0,010456 -0,065886 0,034966 0,030204 0,100820 0,069280 61 -0,010694 -0,001747 0,048674 0,040874 -0,058586 1,000000 0,243830 0,400595 0,183548 0,105002 0,237273 0,155607 0,203756 0,270881 0,284728 0,131468 -0,081451 0,224745 0,156696 0,120097 0,038138 0,161612 0,112101 0,210228 0,226626 0,070684 0,341055 0,043571 -0,019397 67 0,060029 -0,143475 -0,082059 -0,042821 -0,009016 -0,059449 -0,044568 -0,046998 0,015742 -0,077835 -0,052321 -0,052962 -0,028254 -0,031861 -0,079996 -0,007104 -0,010685 -0,041858 68 0,048632 -0,136480 -0,098454 -0,002642 0,015389 -0,005340 0,023191 0,046689 0,043296 -0,005896 0,049884 -0,008063 0,075214 0,005229 -0,043595 0,058491 0,022354 0,012985 196 Variable 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 Correlations (База данных обработка) Marked correlations are significant at p < ,05000 62 63 64 65 -0,026799 -0,106896 -0,059103 -0,020452 -0,096609 0,029921 0,094732 -0,082557 0,044555 0,063513 0,050202 0,037072 0,061597 0,127800 0,010825 -0,039763 0,088812 0,084485 0,114525 0,011791 0,101267 0,118659 0,016792 0,030935 -0,026053 -0,092640 0,032607 0,031185 -0,053078 -0,011776 -0,000434 0,018135 -0,103214 -0,154739 -0,065187 -0,055289 0,015936 0,195926 -0,223708 0,018952 -0,226918 -0,124934 -0,147989 -0,167407 -0,169295 -0,068174 -0,045564 -0,085082 0,100336 0,081789 -0,082288 -0,009373 0,023299 -0,031468 -0,005887 -0,011637 -0,045598 -0,019421 0,019302 -0,036232 -0,052618 0,096892 -0,027266 0,095474 0,063839 0,117348 -0,016682 0,145316 -0,048738 0,065264 -0,006633 -0,034319 0,070546 0,027304 0,029022 -0,049964 -0,005418 0,270939 0,057409 0,197684 -0,125008 0,000207 -0,040788 -0,052104 0,023306 0,002624 0,093046 0,064126 0,058732 0,086256 -0,018215 0,091863 0,041696 0,042221 0,051764 0,060237 0,071439 0,169384 0,026139 0,022066 0,027974 0,091400 0,074987 0,048696 0,054565 0,008848 0,100980 0,001185 0,022561 -0,038056 0,001952 -0,139653 0,068501 0,124261 0,016611 0,141815 -0,145427 -0,084812 0,072362 -0,045797 -0,097172 0,021229 0,013176 -0,132790 -0,006541 0,065133 -0,007331 -0,213744 -0,110323 0,004236 -0,078469 -0,007736 -0,150043 -0,060570 0,063370 -0,097206 -0,020768 0,092288 -0,041714 0,090173 -0,123987 0,024816 0,016815 0,019206 0,122067 0,044414 0,034592 0,078930 -0,155264 0,285554 -0,065137 0,140217 -0,020028 0,008102 0,063041 -0,052271 0,035410 0,147719 0,135719 0,202940 0,019986 0,148620 0,114289 0,244901 -0,080374 0,038404 -0,204602 0,048614 0,243830 0,400595 0,183548 0,105002 1,000000 0,010448 0,087480 0,068926 0,010448 1,000000 0,016090 0,156417 0,087480 0,016090 1,000000 0,114502 0,068926 0,156417 0,114502 1,000000 0,146808 0,096240 0,298541 0,091632 0,008765 0,198558 0,285286 0,104664 0,169503 0,169527 0,252644 0,116669 0,174952 0,226125 0,255926 66 0,058804 -0,001818 -0,131965 -0,144844 -0,185655 0,069383 0,150328 0,021259 -0,210236 0,435981 -0,510762 -0,153383 0,103666 0,012717 -0,041209 0,079362 0,350014 -0,226781 0,176389 0,079362 -0,007698 -0,115474 0,202438 0,159069 -0,012502 -0,293764 -0,166918 0,213865 0,257663 0,248021 -0,008587 0,313179 -0,093743 0,127061 0,072849 -0,117832 -0,025308 0,438013 0,386196 0,184068 0,237273 0,146808 0,096240 0,298541 1,000000 0,089076 -0,029768 -0,105041 67 0,004536 -0,002624 0,089884 0,029652 -0,007799 0,039468 0,012033 0,113818 -0,081203 0,001076 -0,025316 -0,099817 -0,049108 -0,074042 -0,015113 0,040767 0,111030 -0,040875 0,072519 0,145195 -0,055046 0,074227 0,011035 0,035637 0,078888 0,032141 0,022188 -0,121901 0,023998 0,045542 0,016279 -0,063767 -0,096262 0,016011 -0,035315 0,029232 0,127080 0,075725 0,013419 0,249086 0,298882 0,030147 0,155607 0,091632 0,008765 0,198558 0,285286 0,089076 1,000000 0,311273 0,255186 68 0,049982 0,147752 0,066006 0,047905 0,020829 0,027453 0,185608 0,071989 -0,005186 0,033247 0,039968 -0,035890 0,050644 -0,017275 -0,077443 0,087812 0,098332 -0,057349 0,037812 0,132971 -0,043286 0,082894 -0,039542 0,024934 0,129181 0,129067 0,033264 -0,066659 0,059623 0,013848 0,070213 -0,091421 0,021898 0,064663 0,048146 0,056333 0,072949 0,178790 0,051986 0,242005 0,274980 -0,031605 0,203756 0,104664 0,169503 0,169527 0,252644 -0,029768 0,311273 1,000000 0,339302 197 Variable 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 Variable 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 Correlations (База данных обработка) Marked correlations are significant at p < ,05000 62 63 64 65 0,131567 0,105849 0,183879 0,290846 0,083687 -0,004110 0,184293 0,048915 -0,050639 0,069349 -0,013620 -0,026648 0,098298 0,090599 0,151273 0,188177 0,112295 0,083320 0,063760 0,033171 0,126943 0,045447 0,066847 0,255057 0,029469 0,088561 0,153627 0,111375 0,052507 0,211824 -0,018832 0,167077 -0,030794 0,171347 -0,108708 0,047414 0,053601 0,092062 0,081413 0,223880 0,357389 0,142115 -0,094336 0,137938 0,028668 0,032334 0,116389 0,161649 0,448803 -0,024679 0,104094 -0,010637 0,099419 -0,036038 -0,007729 -0,042462 0,034932 -0,044675 -0,011488 66 0,210130 0,075419 0,027405 0,018852 0,104480 0,007182 -0,039255 0,111543 -0,011124 0,316850 0,539718 0,193712 0,069663 0,005870 0,228610 67 0,277671 0,182040 -0,029734 0,185981 0,124134 0,115718 0,075385 0,176604 0,060453 0,165469 0,100437 0,000676 -0,035738 -0,179044 -0,059388 68 0,433931 0,183791 0,104890 0,237492 -0,020160 0,126322 0,099797 0,180993 0,115714 0,326744 -0,144786 0,032305 0,116882 -0,026472 0,058111 Correlations (База данных обработка) Marked correlations are significant at p < ,05000 69 70 71 72 -0,056289 0,172134 -0,135606 0,019017 -0,237588 -0,082018 -0,205765 -0,071615 -0,101462 -0,168025 -0,084751 -0,045423 0,002740 -0,125544 0,059301 -0,036196 -0,031133 -0,122286 0,021196 -0,008099 -0,026446 -0,164399 0,071411 -0,029111 -0,045453 -0,031808 0,031814 -0,091682 -0,010145 -0,088287 -0,052725 -0,071733 -0,072190 0,129241 -0,137304 0,008540 -0,019179 0,037806 -0,107290 0,007046 -0,087482 0,020776 -0,047773 0,042403 0,079808 -0,042828 0,116839 0,080022 0,016697 -0,083836 0,030213 -0,052668 -0,042651 0,038970 0,069796 0,111634 -0,058091 -0,028969 -0,036141 0,037620 0,004996 0,105421 -0,014070 0,025445 -0,037634 -0,047545 0,087344 0,026566 -0,010663 -0,001883 -0,121240 -0,003777 0,031723 -0,054641 -0,095110 -0,029829 0,068080 0,026538 0,059059 0,077282 0,033232 0,058257 0,060110 0,073234 -0,012677 -0,024838 -0,002557 -0,020618 0,010684 -0,022361 -0,022292 0,022142 0,013679 0,074578 0,041025 0,042917 0,021547 0,128408 0,022200 -0,003821 -0,036021 -0,014802 0,063063 0,053897 -0,099674 -0,066389 -0,087662 0,035214 -0,305444 0,097105 -0,100793 0,127873 -0,027142 0,102111 -0,068179 -0,016203 -0,100359 -0,026005 -0,145176 0,039091 0,002750 -0,030809 -0,063566 -0,000539 0,007821 0,027071 -0,049720 0,046057 73 0,066491 -0,166524 -0,046945 -0,023123 -0,155182 0,027087 0,001268 -0,070483 0,086531 0,030113 0,077274 0,001642 0,054704 0,066735 0,022568 0,018871 0,067180 -0,053755 -0,037422 -0,030902 0,129557 -0,067152 -0,102189 0,002394 0,143989 -0,018511 -0,104453 0,148510 0,082399 -0,133168 0,004681 -0,028367 74 -0,047354 -0,173797 0,043506 -0,066264 -0,020084 -0,105849 -0,089895 -0,048581 -0,037834 0,004864 0,025340 -0,054207 -0,069988 -0,157843 -0,008677 -0,046624 -0,073831 -0,040394 -0,120967 -0,101647 -0,050420 -0,013949 0,007594 0,052010 -0,014360 0,040235 -0,066844 0,040529 0,094700 -0,080946 0,055617 0,003898 75 0,477838 -0,014293 -0,173609 -0,238325 -0,170717 -0,195282 -0,135417 -0,163637 0,401604 0,226300 0,104188 -0,164624 -0,164751 0,115925 0,015592 0,084410 -0,160637 -0,044139 -0,033337 -0,086228 0,036673 -0,093180 -0,119351 0,065740 0,078663 0,068488 0,023110 0,373769 0,030279 0,002276 0,126541 -0,044681 198 Variable 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 Correlations (База данных обработка) Marked correlations are significant at p < ,05000 69 70 71 72 -0,072528 -0,005452 -0,077983 -0,042043 0,066312 0,079528 0,018153 0,090981 0,026788 0,253429 0,040732 0,098151 0,001502 -0,054913 0,043811 0,061153 0,037832 0,061131 0,081494 0,049995 0,036875 0,089503 0,014324 0,106713 -0,015896 -0,011593 -0,089417 -0,001985 0,051185 0,123382 0,073081 0,029361 0,014319 0,144000 -0,011881 0,106420 0,052424 -0,043464 0,051182 -0,021313 0,072667 0,136667 0,031876 0,084174 0,050775 0,115178 0,006915 0,085211 0,032572 0,113897 -0,042234 -0,024226 0,003347 -0,259511 -0,022266 -0,054340 0,005879 0,172469 -0,108578 -0,022449 -0,051409 -0,039024 -0,038840 -0,001872 -0,063657 -0,018912 0,056599 -0,008190 -0,071023 -0,128442 0,064011 -0,055679 -0,017249 0,045052 0,093969 0,049867 -0,113552 -0,083785 -0,015473 0,063204 -0,036106 0,162054 -0,129120 -0,025653 0,004570 -0,039904 -0,007380 0,029696 0,083026 0,164604 -0,025741 0,079618 0,062671 0,054759 -0,034828 -0,024013 0,013324 -0,051644 0,020606 -0,002301 0,076054 0,260690 0,160512 0,168201 0,078458 0,237826 0,150340 0,139705 -0,210100 0,067440 -0,138711 -0,064349 0,270881 0,284728 0,131468 -0,081451 0,116669 0,131567 0,083687 -0,050639 0,174952 0,105849 -0,004110 0,069349 0,226125 0,183879 0,184293 -0,013620 0,255926 0,290846 0,048915 -0,026648 -0,105041 0,210130 0,075419 0,027405 0,255186 0,277671 0,182040 -0,029734 0,339302 0,433931 0,183791 0,104890 1,000000 0,372872 0,249655 0,002233 0,372872 1,000000 0,259856 0,009771 0,249655 0,259856 1,000000 0,062419 0,002233 0,009771 0,062419 1,000000 0,173378 0,290995 0,318339 0,091058 0,113781 0,021695 0,083780 0,011420 0,111450 0,329288 0,101056 0,105650 0,203826 0,106197 0,103132 0,004536 0,154167 0,274364 0,139463 0,099791 0,115568 0,199575 0,102074 0,072545 0,223717 0,297939 0,151052 0,016142 -0,120246 0,052797 0,070559 -0,204404 0,026119 0,188090 0,139851 0,087073 0,196178 0,186673 0,060108 0,067780 -0,062197 0,015946 -0,083512 -0,032314 73 -0,117888 0,050736 0,131357 -0,067493 0,033464 0,051636 -0,119934 0,047449 0,072722 -0,002678 0,099872 0,125526 0,007055 -0,163491 -0,003627 0,085025 0,063953 0,039559 0,088508 0,069470 -0,051581 -0,007958 0,042232 0,046008 0,010439 0,207379 0,142097 -0,066070 0,224745 0,098298 0,090599 0,151273 0,188177 0,018852 0,185981 0,237492 0,173378 0,290995 0,318339 0,091058 1,000000 0,008069 0,212383 0,079443 0,190109 0,085564 0,227818 -0,046182 0,181068 0,121328 -0,105975 74 0,010896 0,011775 -0,072158 -0,012758 0,068671 0,077723 0,054532 -0,007014 0,114019 0,015364 0,035007 0,068325 0,084045 -0,051380 -0,062532 -0,035526 -0,089059 -0,154716 -0,143112 -0,086513 -0,122417 -0,014281 0,006457 -0,004634 -0,055174 -0,004152 0,014965 -0,034920 0,156696 0,112295 0,083320 0,063760 0,033171 0,104480 0,124134 -0,020160 0,113781 0,021695 0,083780 0,011420 0,008069 1,000000 -0,003096 0,065296 -0,145221 -0,137917 0,053101 0,179484 -0,008174 0,089364 -0,015654 75 0,102119 0,053933 0,408061 -0,011053 -0,025308 0,109511 -0,027723 0,068968 0,098655 -0,008057 0,098579 0,040930 0,084571 -0,281026 0,415382 0,000869 -0,025089 -0,105852 -0,170574 -0,062702 0,338197 0,056568 0,274610 0,025113 -0,052385 0,248068 0,241274 0,261941 0,120097 0,126943 0,045447 0,066847 0,255057 0,007182 0,115718 0,126322 0,111450 0,329288 0,101056 0,105650 0,212383 -0,003096 1,000000 0,044160 0,207051 0,244902 0,166842 -0,117789 0,186169 0,128453 -0,037435 199 Variable 84 Variable 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Correlations (База данных обработка) Marked correlations are significant at p < ,05000 69 70 71 72 -0,105261 0,033234 -0,027652 -0,052524 Correlations (База данных обработка) Marked correlations are significant at p < ,05000 76 77 78 79 -0,088330 0,329552 0,241516 0,082549 -0,087569 -0,167278 -0,080107 -0,024470 -0,020053 -0,215215 -0,154104 -0,019385 -0,024201 -0,089637 -0,069912 -0,124415 0,001253 -0,018188 -0,139207 -0,222082 0,065780 -0,102267 0,012464 -0,052987 -0,061592 -0,200281 -0,051882 -0,031156 0,055594 -0,044592 -0,001135 -0,035046 -0,047093 0,289984 0,258969 0,094452 -0,005207 0,070364 0,053393 0,033294 -0,074848 0,054261 0,044563 0,022110 0,059708 0,056007 0,048603 -0,020954 -0,007004 -0,019889 -0,058457 -0,008446 0,014421 -0,049220 0,114438 0,084741 -0,033335 0,013478 -0,004814 -0,019969 -0,037278 -0,091594 -0,045172 0,051505 0,106571 -0,004020 0,016468 -0,027110 -0,032886 -0,040369 0,052198 0,026655 0,020906 -0,001989 0,048548 0,061436 0,179266 -0,003442 -0,040266 0,029878 0,076745 0,054096 0,053485 0,112165 -0,030242 0,080408 0,020937 -0,035766 -0,009407 -0,001936 -0,003186 -0,033956 -0,030262 0,071876 0,070656 0,058800 0,063872 -0,053611 -0,001574 0,103725 -0,056101 0,015918 0,065790 0,037337 -0,088309 -0,061595 0,048594 -0,003120 -0,148700 0,067888 0,010736 0,065180 0,147271 -0,049749 -0,014860 0,062794 0,053064 -0,082784 0,004135 0,044840 -0,034069 0,060847 0,043213 0,104083 0,104176 -0,065108 -0,004866 -0,011703 -0,105874 -0,030752 0,049281 0,001617 -0,011456 0,153603 0,225875 0,050160 -0,074814 0,255931 0,252739 0,206318 -0,045351 0,018335 0,063678 -0,080407 0,041336 0,000069 -0,003539 -0,064123 0,058724 0,070566 0,121270 0,072218 0,028901 -0,032002 -0,026481 -0,035293 0,037545 0,156472 0,221261 0,129385 0,009465 -0,068201 -0,036615 0,031177 0,025674 0,022304 0,012403 0,048982 0,041612 0,032931 0,027160 0,097718 0,047340 0,062371 0,146396 0,046944 -0,002056 0,023398 -0,062317 -0,009457 0,015250 -0,231361 -0,198822 -0,135415 73 -0,026169 74 -0,037745 75 -0,059318 80 -0,000324 -0,114572 -0,237050 -0,334720 -0,255925 0,020987 0,036185 0,104139 -0,037910 -0,114163 0,076608 -0,184926 -0,334199 0,123853 -0,160408 0,006915 -0,115142 -0,008836 -0,017615 0,060632 0,013057 -0,096266 0,071065 0,119210 -0,000368 -0,022632 -0,363982 0,524883 0,520946 0,021834 -0,200584 0,225582 0,054262 0,278959 -0,001101 81 0,111307 -0,055303 -0,141189 -0,056545 -0,074938 -0,074305 -0,093744 -0,043397 0,074986 0,109112 0,050116 -0,003646 0,012899 0,061868 0,105593 0,086846 0,085706 -0,059649 -0,151357 -0,085684 0,005839 -0,003609 -0,000452 0,025149 0,011696 -0,024616 -0,072728 0,062921 -0,013281 -0,098858 0,062773 0,011007 -0,066423 0,029609 0,160618 -0,006746 0,031427 -0,034102 -0,065805 0,095103 0,067855 0,053638 0,044744 -0,032265 0,078791 -0,105602 82 0,115453 -0,085827 0,047019 -0,115088 -0,122520 -0,145619 -0,044743 0,108537 0,112396 0,053746 0,037434 0,002709 -0,034753 -0,058135 -0,017503 0,037506 -0,018057 0,029907 -0,119156 -0,029410 -0,013585 -0,021678 -0,029275 0,036246 -0,107227 -0,059342 -0,111836 0,072064 0,064454 -0,079841 0,046785 -0,089039 -0,058263 0,103788 0,140832 0,046467 0,010540 0,033992 0,009012 0,001471 0,121484 0,022758 0,026889 0,076864 -0,042885 0,022526 0,005046 0,032945 0,119694 -0,058488 -0,143531 -0,019852 0,221681 -0,021402 0,260399 0,008817 200 Variable 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 Variable 1 2 3 4 5 Correlations (База данных обработка) Marked correlations are significant at p < ,05000 76 77 78 79 0,000682 0,183065 0,148037 0,133318 0,047451 0,006108 0,149956 -0,051235 0,074412 0,016817 0,009677 -0,012576 0,171916 -0,105030 -0,129982 -0,166584 0,193523 -0,064727 -0,096949 -0,054736 0,006812 0,072170 -0,078174 -0,041663 -0,052485 0,152424 0,073669 0,028501 0,095669 -0,009820 0,006835 0,042415 -0,083384 0,088778 0,084939 0,169093 -0,048343 0,049034 0,254890 -0,007145 0,043721 0,075375 0,040525 -0,159573 0,170087 0,224845 0,170999 0,031625 0,111635 0,273431 0,226237 -0,005065 -0,209607 0,165480 0,119012 -0,010456 0,038138 0,161612 0,112101 0,210228 0,029469 0,052507 -0,030794 0,053601 0,088561 0,211824 0,171347 0,092062 0,153627 -0,018832 -0,108708 0,081413 0,111375 0,167077 0,047414 0,223880 -0,039255 0,111543 -0,011124 0,316850 0,075385 0,176604 0,060453 0,165469 0,099797 0,180993 0,115714 0,326744 0,203826 0,154167 0,115568 0,223717 0,106197 0,274364 0,199575 0,297939 0,103132 0,139463 0,102074 0,151052 0,004536 0,099791 0,072545 0,016142 0,079443 0,190109 0,085564 0,227818 0,065296 -0,145221 -0,137917 0,053101 0,044160 0,207051 0,244902 0,166842 1,000000 -0,018043 -0,137388 0,121111 -0,018043 1,000000 0,621135 0,150473 -0,137388 0,621135 1,000000 0,085173 0,121111 0,150473 0,085173 1,000000 0,166682 0,212621 0,357557 -0,079039 -0,073262 0,060687 -0,018176 0,158690 0,066502 0,122826 0,062584 0,128688 -0,010380 -0,077766 -0,033525 -0,035125 -0,041744 -0,051442 -0,065417 -0,006871 Correlations (База данных обработка) Marked correlations are significant at p < ,05000 83 84 0,078565 0,045517 0,025456 0,035666 0,055106 0,004846 0,061333 0,101000 0,084210 0,133905 80 0,098043 0,283296 0,011766 -0,446226 0,062566 0,029915 -0,124686 0,265036 0,184334 -0,017898 -0,051828 -0,093289 0,164091 -0,065886 0,226626 0,357389 0,142115 -0,094336 0,539718 0,100437 -0,144786 -0,120246 0,052797 0,070559 -0,204404 -0,046182 0,179484 -0,117789 0,166682 0,212621 0,357557 -0,079039 1,000000 -0,114526 -0,204183 -0,227265 -0,047847 81 0,007617 0,035453 0,007985 -0,038469 -0,045736 0,167598 0,068684 0,055185 -0,050804 0,028573 -0,044893 0,155353 0,113250 0,034966 0,070684 0,137938 0,028668 0,032334 0,116389 0,193712 0,000676 0,032305 0,026119 0,188090 0,139851 0,087073 0,181068 -0,008174 0,186169 -0,073262 0,060687 -0,018176 0,158690 -0,114526 1,000000 0,239422 0,085508 0,067961 82 0,082321 -0,064221 -0,029118 0,077224 -0,019085 -0,008323 0,065555 -0,076397 0,034291 0,057693 -0,081852 0,079809 0,118509 0,030204 0,341055 0,161649 0,448803 -0,024679 0,104094 0,069663 -0,035738 0,116882 0,196178 0,186673 0,060108 0,067780 0,121328 0,089364 0,128453 0,066502 0,122826 0,062584 0,128688 -0,204183 0,239422 1,000000 0,121570 0,045906 201 Variable 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 Correlations (База данных обработка) Marked correlations are significant at p < ,05000 83 84 -0,022092 -0,056637 -0,018650 0,007560 0,238778 0,193199 0,049271 -0,002161 0,078071 0,009698 -0,055891 -0,034866 0,049457 0,061859 0,140721 0,211386 -0,052083 -0,113639 0,017636 -0,052202 0,037404 0,039551 0,061581 0,033306 0,058898 0,035380 -0,033187 -0,021258 -0,005790 -0,027069 0,057144 0,120323 0,111071 0,104875 0,114508 0,117010 0,012998 0,064090 -0,049434 0,128407 0,003737 0,068714 -0,077732 -0,062692 0,100001 0,050848 0,055235 0,163837 -0,029059 0,048581 0,140339 0,009261 -0,153493 -0,165825 0,002577 0,010516 -0,037172 0,031427 -0,011608 0,000870 -0,015756 -0,045400 -0,015608 0,040038 -0,023231 -0,049065 0,017267 0,007928 -0,050701 0,043023 0,054821 -0,028942 -0,050371 -0,043962 -0,045993 -0,028455 -0,017661 0,067827 -0,035057 0,006491 0,209144 0,178853 -0,011973 -0,024686 -0,004322 0,021423 0,063374 0,141788 202 Variable 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 Correlations (База данных обработка) Marked correlations are significant at p < ,05000 83 84 0,135036 0,129359 0,016031 0,109141 -0,032285 0,110197 0,055426 0,069246 -0,008920 -0,016034 -0,036317 -0,036429 -0,139219 -0,292284 -0,028687 0,017581 -0,040660 0,150725 0,033400 0,099383 0,100820 0,069280 0,043571 -0,019397 -0,010637 -0,042462 0,099419 0,034932 -0,036038 -0,044675 -0,007729 -0,011488 0,005870 0,228610 -0,179044 -0,059388 -0,026472 0,058111 -0,062197 -0,105261 0,015946 0,033234 -0,083512 -0,027652 -0,032314 -0,052524 -0,105975 -0,026169 -0,015654 -0,037745 -0,037435 -0,059318 -0,010380 -0,041744 -0,077766 -0,051442 -0,033525 -0,065417 -0,035125 -0,006871 -0,227265 -0,047847 0,085508 0,067961 0,121570 0,045906 1,000000 0,647355 0,647355 1,000000 203 ПРИЛОЖЕНИЕ 4 Перечень медико-социальных характеристик больных пиелонефритом 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 Возраст Пол Семейное положение Образование Место жительства Общественно-профессиональная группа Место работы Возраст начала трудовой деятельности Общий трудовой стаж Стаж работы на последнем месте работы Физическая нагрузка на работе Преобладающий вид нагрузки на работе Оценка условий труда Наличие профессиональных вредностей Нервно-эмоциональное напряжение Физическое напряжение Длительная работа на компьютере Вибрация Шум Режим командировок Как часто отдыхаете Оценка жилищно-бытовых условий Оценка материального обеспечения Число приемов пищи Подсаливание пищи Длительность сна Курение Длительность курения Число выкуриваемых сигарет Употребление алкоголя Возраст начала приема алкоголя ХЗ пищеварительной системы ХЗ дыхательной системы ХЗ нервной системы ХЗ сердечнососудистой системы ХЗ иммунной системы ХЗ репродуктивной системы ХЗ эндокринной системы ХЗ кроветворной системы 204 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 Пневмония Грипп Отит Энтероколит Респираторные заболевания Туберкулез Оценка состояния здоровья Число беременностей Осложнения беременности Гестационный пиелонефрит Наблюдение у нефролога УЗИ почек Аномалии развития почек Число родов Осложнения во время родов Число абортов Осложнения во время абортов Связь заболевания с беременностью Проблемы с потенцией Заболевания предстательной железы Возраст начала заболевания Число госпитализаций в стационар Амбулаторно-профилактическое лечение Частота лечения Заболевания МВС у родственников Сахарный диабет Длительность СД Частота мочеиспусканий Болезненной мочеиспускании Чувство тошноты Боль в пояснице Повышение температуры Анемия Снижение работоспособности Время года обострение Повышение АД Когда возникло АД АД систолическое АД диастолическое Нарушение функции почек Через сколько лет Профилактика ХПН Частота посещений врача Оценка качества амбулаторной помощи Оценка качества стационарной помощи 205 206 207 208 209 210