МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра клинической фармакологии И.О. Зав. кафедрой: кандидат медицинских наук, доцент Пляшешников М.А. Преподаватель: кандидат медицинских наук, доцент Волкова Ю.В. Куратор: студент(ка) группы №, ФИО ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Больной ХХХ, возраст 17 лет Диагноз основного заболевания Головная боль напряжения Барнаул, 2023 г. I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ: ФИО больного:ХХХ Жалобы: дискомфорт в области шеи, плеч, усиливается при статических нагрузках, купировался после приема анальгетиков, Чувство онемения от пальцев до запястья, чаще слева, головные боли в в лобно-теменной области «ноет» усливается на фоне психоэмоциональных нагрузок без тошноты, рвоты, купируется приемом цитрамона. Анамнез болезни: Дискомфорт в области шеи с сентября 2021 года, головыне боли в течение последних 2-3 лет, ранее лечение от невролога не получала. Анамнез жизни: Перенесенные нейроинфекции, травмы с утратой сознания, судороги, гематрансфузии, оперативные вмешательства отрицает. Перенесенную новую короновирусную инфекцию: отрицают. Эпид анамнез: катаральных явлений в последний месяц не отмечалось, контакта с больными (covid-19, др.) мать отрицает (справка об отсутствии контакта с инф.6-ми прилагается), в ближайшие 2нед. за пределы края не выезжали.; Результаты основных лабораторно-инструментальных методов обследования: Неврологический статус: контакту доступен, патологической психопродукции нет. Голова правильной формы. Перкуссия черепа безболезненна. Перкуторный звук не изменен, усилен венозный рисунок в лобно-височных областях. Точки проекции затылочных нервов умеренно болезненные. Дефанс, болезненная пальпация шейно-затылочных мышц, паравертебральных мышц в поясничном от- деле позвоночника, ЧМН Глазные щели равные, птоза нет. Зрачки округлой формы, равные (D=S), конве- ргенция полная. Реакции на свет прямая, содружественная сохранены. Движения глаз в полном объеме. Нистагма нет. Пальпация точек выхода тройничного нерва безболезненная. Лицевые складки симметри ные. Небный рефлекс, глоточный рефлекс живые. Глотание сохранено. Активные повороты головы в пол ном объеме D-5 Язык по средней линии, в полости рта. Атрофии языка, нет, фибрилляции языка н шечный тонус с в/к и ні/к достаточный, без значимой разницы сторон. Сухожильно-периостальные ре сы с в/к живые, с н/х живые D=S. Поверхностные брюшные рефлексы живые DS Чувствительность тильная, температурная, проприоцептивная) не нарушена. Симптомов натяжения (Ласега, Нери, Мацев ча, Вассермана) нет. Пирамидные стопные знаки: отрицательные. Менингеальные знаки на момент осмот ра отсутствуют. Статическая проба: в позе Ромберга устойчив. Координаторные пробы выполняет удов летворительно правой и левой конечностями. Интенционный тремор отсутствует. Проба на адиадохокин отрицательна. Ходьба на пятках и носках не затруднена. ФТО не нарушен. Дистальный акрогипергидроз Лекарственные средства, назначенные пациенту на курс лечения. Цианокобаламин (витамин B12) + Пиридоксин (витамин B6) + Тиамин (витамин B1): по 1 таблетке 2 раза в день в течение 1 месяца. Толперизон: по 1 таблетке 50 мг 2 раза в день в течение 2 недель. Траумель: по 1 таблетке 2 раза в день, рассасывать под языком за 30 минут до еды, в течение 1 месяца. Гопантеновая кислота (витамин В5): по 1 таблетке 500 мг 2 раза в день (утро, обед) в течение 2 месяцев. II. ФАРМАКОДИНАМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРИМЕНЯЕМЫХ ЛС № Наименование (МНН и торговое) и фармакологическая группа ЛС 1 Цианокобаламин (витамин B12), торговое название Cobalamine, фармакологическая группа – витамины. Механизм действия препарата. Ожидаемые лечебные эффекты Цианокобаламин участвует в образовании эритроцитов, нормализует обмен веществ и нервную систему. Ожидаемые лечебные эффекты: Профилактика 2 3 и лечение дефицитных состояний витамина B12, неврологических расстройств. Пиридоксин (витамин B6), торговое название Пиридоксин участвует в – Пиридоксин, фармакологическая группа – обмене аминокислот, витамины. синтезе нейромедиаторов и образовании гемоглобина. Тиамин (витамин B1), торговое название – Тиамин, фармакологическая группа – витамины. Ожидаемые лечебные эффекты: Профилактика и лечение дефицитных состояний витамина B6, неврологические расстройства, дерматиты. Тиамин участвует в обмене углеводов, образовании энергии и функционировании нервной системы. Ожидаемые лечебные эффекты: Профилактика и лечение дефицитных состояний витамина B1, неврологические расстройства 4 Толперизон, торговое название – Миофлекс, фармакологическая группа – миорелаксанты. Толперизон угнетает возбудимость моторных нейронов, снижает спастичность скелетных мышц. Ожидаемые лечебные эффекты: Уменьшение спастичности и мышечных судорог при неврологических заболеваниях. 5 6 Траумель, торговое название – Траумель, фармакологическая группа – гомеопатические препараты. Гопантеновая кислота (витамин В5), торговое название – Калципан, фармакологическая группа – витамины. Точный механизм действия Траумеля не определен, предполагается, что он ускоряет регенерацию тканей и снижает воспаление. Ожидаемые лечебные эффекты: Снятие воспаления . Механизм действия: Гопантеновая кислота участвует в образовании глютатиона, нормализует обмен веществ и энергетические процессы клеток. Ожидаемые лечебные эффекты: Профилактика и лечение дефицитных состояний витамина B5, синдром хронической усталости. III. ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРИМЕНЯЕМЫХ ЛС Основные параметры фармакокинетики Название ЛС Цианокобаламин Пиридокси Тиамин н 10% 7% 10% Данные Биодоступность (%) литературы Связь с белками плазмы (%) 70% Объем распределения (л) Нет 80% 20 л 50-80% 50 л Период полувыведения (с, мин, ч) Проникновение через ГЭБ Нет 2-3 ч 2-3 ч низкое проникновение Нет инф Нет инф Терапевтическая концентрация Нет данных Нет данных Нет данных Основные параметры фармакокинетики Название ЛС Данные Биодоступность (%) литературы Связь с белками плазмы (%) Объем распределения (л) Период полувыведения (с, мин, ч) Проникновение через ГЭБ Терапевтическая концентрация Толперизон Траумель Гопантеновая кислота 55-92% Нет 70-90% 20% 1-2 л/кг 2-3 часов Нет Нет Нет 10% 0.1-0.2 л/кг 2.5-3.5 часов Не проникает Нет Не проникает Нет данных Нет данных Нет данных IV. РЕЖИМ ПРИМЕНЕНИЯ ЛС (формы выпуска ЛС, используемые в терапии больного, возможные пути введения, суточная доза, кратность введения, возможный курс лечения) № Наименование ЛС Режим применения Рекомендованный на основе клиникофармакологической характеристики ЛС 1 Цианокобаламин 2 Толперизон: 3 Траумель Используемый у курируемого больного 1 таблетку один раз в день. 1 таблетка 2 раза в день 50-150 мг 2-3 раза в день 1 таблетка 50 мг 2 раза в день 1 таблетка 2 раза в день 1 таблетку 3 раза в день 5 Гопантеновая кислота Пиридоксин 1 таблетку один раз в день 1 таблетка 500 мг 2 раза в день 1 таблетка 2 раза в день 6 Тиамин 1 таблетку один раз в день 1 таблетка 2 раза в день 4 500 мг 3 раза в день. V. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ БЕЗОПАСНОСТИ № Наименование ЛС 1 Гопантеновая кислота 2 Пиридоксин 3 Тиамин 4 Нежелательные эффекты свойственные препарату Возможны аллергические реакции (ринит, конъюнктивит, кожные высыпания). Нарушения сна или сонливость, шум голове аллергические реакции, гиперсекреция соляной кислоты. Аллергические реакции: крапивница, кожный зуд, отек Квинке; в единичных случаях анафилактический шок. Прочие: потливость, тахикардия, Цианокобаламин Аллергические реакции, психическое возбуждение, кардиалгия, тахикардия, диарея, Назначение вне инструкции (оff-label) 5 Толперизон: 6 Траумель головная боль, головокружение; при применении в высоких дозах гиперкоагуляция, нарушение пуринового обмена. Головная боль, миастения, артериальная гипотензия, тошнота, рвота, гастралгия, аллергические реакции (анафилактический шок, бронхоспазм, крапивница, эритематозные высыпания, кожный зуд). Нельзя исключить аллергические реакции на вспомогательные компоненты лекарственной формы препарата. VI. ОБЩЕЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ (необходимо ответить на следующие вопросы): Для полноценного заключения об эффективности проводимой фармакотерапии вам необходимо указать: и безопасности Проводимая фармакотерапия в данном случае включает следующие лекарственные средства: Толперизон: это миорелаксант, который используется для облегчения мышечного напряжения. Он помогает уменьшить дискомфорт и боли в области шеи и плеч. Это симптоматическое лечение, направленное на облегчение симптомов. Траумель: это гомеопатическое средство, которое может быть использовано для облегчения боли и воспаления. Однако эффективность гомеопатических препаратов не всегда подтверждена научными исследованиями. Таким образом, это eerлекарство может рассматриваться как симптоматическое лечение сомнительной эффективности. Гопантеновая кислота (витамин В5): это витамин, который может помочь в восстановлении нервных тканей. Его назначение может быть обосновано в случаях, связанных с онемением и другими неврологическими симптомами. Это патогенетическое лечение, направленное на восстановление нервной ткани. С учетом предоставленной информации, проводимая фармакотерапия включает симптоматическое и патогенетическое лечение. Симптоматическое лечение направлено на облегчение боли и дискомфорта, в то время как патогенетическое лечение стремится решить основную причину симптомов. Однако, важно отметить, что эта фармакотерапия не всегда соответствует современным рекомендациям, особенно в отношении гомеопатического средства "Траумель", так как его эффективность не имеет четкой научной поддержки. Решение о применении такого средства может быть спорным и зависеть от индивидуальных взглядов врача и пациента. Не рекомендуется одновременное парентеральное введение тиамина и пиридоксина (витамин B 6) или цианокобаламина (витамин B 12). B 12 усиливает аллергизирующее действие тиамина. B 6 затрудняет превращение тиамина в биологически активную форму Витамины группы В усиливают эффекты толперизона и мелоксикама за счет проявления самостоятельного противовоспалительного (обезвреживание гомо- цистеина, снижение экспрессии провоспалительных цитокинов ФНО-α, ИЛ-1b и активности фактора NF-kB), противоболевого (модуляция опиоидергических путей) и нейропротекторного действия (поддержка экспрессии альбумина, метаболизма ами- нокислот и нейролипидов, синтеза АТФ и ремиелинизации). Для данного пациента назначена витаминотерапия, но при этом нет назначения препаратов для купирования приступа головной боли напряжения. Дозировка препаратов с учетом возраста подобрана адекватно Телемедицинская консультация Создание заявки на телемедицинскую консультацию Сведения о пациенте ФИО ХХХ Дата рождения (возраст): 31.08.2024 Полис ОМС:ххх Документ удостоверяющий личность: Паспорт Адрес факт. проживания: Барнаул Ул Пушкина д к Сотовый телефон: 88005553535 Сведения о заявке Требуется online-консультация: да / нет Профиль (специальность) ____________________________________________ Цель консультации: коррекция фармакотерапии; Консультация: первичная; Тип запроса: плановый Пациент находится: на дому Анамнез Анамнез заболевания: Дискомфорт в области шеи с сентября 2021 года, головыне боли в течение последних 2-3 лет, ранее лечение от невролога не получала. Анамнез жизни пациента: Перенесенные нейроинфекции, травмы с утратой сознания, судороги, гематрансфузии, оперативные вмешательства отрицает. Эпидемиологический анамнез: катаральных явлений в последний месяц не отмечалось, контакта с больными (covid-19, др.) мать отрицает (справка об отсутствии контакта с инф.6-ми прилагается), в ближайшие 2нед. за пределы края не выезжали.; Перенесенные и хронические заболевания: … Объективно Вакцинация от COVID-19: не вакцинирован Основной диагноз (с кодом МКБ): Головная боль напряжения G44.1 Сопутствующие заболевания и осложнения: … Данные консультации специалистов: 2022 02 28 Проводимое лечение: Цианокобаламин (витамин B12) + Пиридоксин (витамин B6) + Тиамин (витамин B1): по 1 таблетке 2 раза в день в течение 1 месяца. Толперизон: по 1 таблетке 50 мг 2 раза в день в течение 2 недель. Траумель: по 1 таблетке 2 раза в день, рассасывать под языком за 30 минут до еды, в течение 1 месяца. Гопантеновая кислота (витамин В5): по 1 таблетке 500 мг 2 раза в день (утро, обед) в течение 2 месяцев. Направляющий специалист Ф.И.О. специалиста: Малюга Данил Павлович Должность: Врач- терапевт Организация: КГБУЗ ККБ Отдел: ОМР ПНС Контактный номер: 89135786673 Email: feluon45@gmail.com