БИЛЕТ №1 1. История фтизиатрии. Международные организации по борьбе с туберкулезом. Большой вклад в организацию борьбы с туберкулезом в нашей республике внес профессор М.Н. Ломако и др. В годы Советской власти была создана большая сеть противотуберкулезных учреждений: диспансеров, больниц, санаториев. Была разработана оригинальная программа борьбы с туберкулезом. Международные организации по борьбе с туберкулезом. Задачи организаций: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. лечение и выявление ТБ программы борьбы с лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза усиление инфекционного контроля укрепление потенциала лабораторий интеграция мер ТБ контроля в программы по ВИЧ/СПИД укрепление систем здравоохранения мобилизация сообществ и гражданского общества усиление поддержки уязвимых групп населения Пример: Фонд противодействия туберкулезу KNCV, USAID 2. Первичный туберкулез, определение. Патогенез. Основные клинические формы. Особенности течения и диагностики. БИЛЕТ №2 1. Противотуберкулезная вакцинация и ревакцинация: препараты, цель применения, сроки проведения, противопоказания. 2. Милиарно-язвенный туберкулез. Клиника, диагностика. Общее состояние больного ухудшается (исхудание, одышка, потливость), повышается температура тела, появляются изменения в анализе крови. Реакция Пирке часто отрицательная. В соскобах с язв при цитологическом исследовании находят гигантские клетки Лангханса и эпителиоидные клетки, нередко удается обнаружить микобактерии туберкулеза (окраска по Цилю-Нильсену). Основное лечение — общее и проводится в специализированных противотуберкулезных учреждениях. Местное лечение направлено на устранение травмирующих факторов, санацию полости рта. Показаны также антисептическая обработка язв и всей полости рта, обезболивающие аппликации и ротовые ванночки. Диагностика Анамнез (контакт с больными туберкулезом, жалобы на потливость, отдышку, исхудание, повышение температуры, образование язвы) Объективно: Наличие язвы, абсцессов, желтоватый налет, зерна Треля, лимф узлы увеличены, спаяны, болезненны Лабораторная диагностика: ОАК и ОАМ (симптомы воспаления), В соскобах с язв при цитологическом исследовании находят гигантские клетки Лангханса и эпителиоидные клетки, нередко удается обнаружить микобактерии туберкулеза (окраска по Цилю-Нильсену). Исследование макроты, Посев макроты и трахеобронхиальных смывов с определением чувствительности к АБ, Иммунодиагностика: Проба манту, квантифероновый тест TB-Feron IGRA, T-SPOT. Рг: При острой форме милиарного туберкулеза определяется скоплением множества четких рассеянных затемнений. При подострой диссеминации очаги имеют тенденцию к слиянию, возможно образование полостей распада. Для хронической диссеминации характерно асимметричное расположение очагов разной формы, величины, интенсивности; БИЛЕТ №3 Зачетный билет № 3 1. Источники заражения туберкулезом. Пути заражения туберкулезом. Группы риска по заболеванию туберкулезом. 2. Туберкулез периферических лимфоузлов. Клиника, диагностика. Ответ: 1. Основными источниками туберкулезной инфекции являются больные туберкулезом люди и животные, преимущественно крупный рогатый скот. Больные люди выделяют БК с мокротой и гноем из свищей, а животные - с мокротой, слюной, мочой и калом. Всего выделяют четыре классических пути передачи туберкулеза: аэрогенный (воздушно-капельный и воздушно-пылевой), алиментарный, через пищеварительный тракт (например, через инфицированное молоко или мясо больного животного), контактный (через конъюнктиву и поврежденную кожу) и вертикальный (от матери к плоду). К группам риска относятся также дети и подростки с «виражом» туберкулиновой реакции, гиперергической и нарастающей пробами и с остаточными туберкулезными изменениями. 2. Туберкулез периферических лимфатических узлов характеризуется болезненным увеличением лимфатических узлов с выраженным периаденитом, спаянием их между собой и образованием конгломератов. Первоначально пораженные лимфоузлы имеют тугоэластическую консистенцию, а в последующем, чем больше их размеры, тем чаще наступает распад с флюктуацией, образованием абсцесса и гноеточащих свищей. Примерно 70% туберкулезного лимфаденита локализуется в области шеи, далее следуют подчелюстные, надключичные, подмышечные и паховые лимфоузлы; примерно у 20% больных наблюдается поражение нескольких групп лимфоузлов. При язвенно-некротических формах туберкулезного лимфаденита может наслоиться вторичная инфекция с соответствующим отягощением состояния больного. Анамнез (контакт с больными туберкулезом) Объективно: лимф узлы увеличены, спаяны, болезненны Лабораторная диагностика: ОАК и ОАМ (симптомы воспаления), пункционная или оперативная биопсия с всесторонним цитологическим, микробиологическим и гистологическим исследованием патологического материала. Иммунодиагностика: Проба манту, квантифероновый тест TB-Feron IGRA, T-SPOT. РГ: в лимф узлах мелкие кальцинаты, в 1/3 случаев петрификаты внутригрудных ЛУ и/иили легких Зачетный билет № 4 1. Массовая и индивидуальная туберкулинодиагностика – цели, задачи. Туберкулин ППД-Л. Диаскин-тест. 2. Туберкулезный менингит. Клиника, диагностика. Ответы: 1. Туберкулинодиагностика представляет собой специфический тест, при помощи которого определяется чувствительность организма к воздействию микробактерий туберкулеза. Массовая туберкулинодиагностика применяется только единая внутрикожная туберкулиновая проба Манту Цель: выявление тех, кто впервые инфицирован МТБ. Также, благодаря ее проведению, выявляют лиц, у которых отмечается усиливающаяся или сильно выраженная реакция на туберкулин. Задачи: отбор контингентов на проведение ревакцинации БЦЖ. Диагностика заболевания туберкулезом на ранней стадии у пациентов детского и подросткового возраста. Индивидуальная туберкулинодиагностика 1) пробы Манту в различными дозами туберкулина; 2) пробу Коха; 3) накожную градуированную пробу Пирке. Ццель: выявление поствакцинальной и инфекционной аллергии к туберкулину и определении порога чувствительности к данному препарату. Задачи: определение наличие активного процесса развития туберкулеза и оценка эффективность проведения противотуберкулезной терапии. Дискин-тест: ценность этого теста заключается в том, что он не реагирует на БЦЖ, затихшую туберкулезную инфекцию, а только на активный процесс в организме, вызванный микобактериями человеческого и бычьего типов. Проба ставится так же, как и Манту, на предплечье и читается через 72 часа: отрицательная - при наличии только «уколочной реакции», сомни тельная - при гиперемии без инфильтрата, положительная - при инфильтрате любого размера. Положительная реакция в свою очередь подразделяется: слабо выраженная при раз мере инфильтрата до 5 мм, умеренная - 5-9 мм, выраженная - 10 и более мм, гиперергическая - 15 мм и более, а также при везико-некротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата Лица с сомнительной и положительной реакцией на диаскинтест подлежат обследованию на туберкулез. При от сутствии локальных признаков туберкулеза им показано на блюдение в «О» группе диспансерного учета с проведением соответствующих лечебнопрофилактических мероприятий. ИЛИ 2. Туберкулез мозговых оболочек является менингиальной формой гематогеннодиссеминированного туберкулеза и развивается в результате генерализации туберкулезного процесса и преимущественного поражения туберкулезом мозговых оболочек. Им преимущественно болеют дети дошкольного возраста. У взрослых туберкулезный менингит часто является осложнением диссеминированного туберкулеза. головные боли при менингитах отличаются интенсивностью, упорством, постоянством, носят распирающий характер и не снимаются анальгетиками. Дети обычно не жалуются на боль, а щадят больной орган. Третий важный симптом - ригидность затылочных мышц и в дальнейшем появляются симптомы Лассега, Кернига, Брудзинского, Оппенгейма, Россолимо; слабеют, исчезают или из вращаются нормальные рефлексы . Наконец, появляются симптомы органического поражения мозга - сглаживание носогубной складки, косоглазие, анизо- кория, параличи, парезы. При отстаивании пробирки со спинно-мозговой жидкостью у больных туберкулезным менингитом через 18-24 часа появляется нежная паутиновая пленка, в которой при микро скопии иногда обнаруживаются микобактерии туберкулеза (не чаще 10 - 20%). При туберкулезном менингите содержание сахара в спинно-мозговой жидкости снижается, для него весьма характерен высокий удельный вес лимфоцитов. Склоняет чашу весов в пользу туберкулеза также наличие у пациента других локализаций туберкулеза и контакт с больным туберкулезом. Туберкулиновые пробы и диаскинтест могут дать отрицательную реакцию из-за значительного снижения реактивности организма. Зачетный билет № 5 1. Возбудитель туберкулеза. Микробиологическая характеристика. 2. Диссеминированный туберкулез, определение. Патогенеза, основные клинические формы. Особенности течения и диагностики. Ответы: 1. Возбудителем туберкулеза является микобактерия туберкулеза. Существует несколько видов микобактерий туберкулеза. В заболеваемости человека практическое значение имеют 3вида: человеческий - Mycobacterium humanus, бычий m.bovinus, птичий - m. avium. Существует более 60 и других видов мико бактерий, полиморфные При окраске по Цилю-Нельсену она имеет красный цвет . Форма, размеры, патогенность, вирулентность и другие свойства возбудителя туберкулеза подвержены значительным колебаниям и обладают большой изменчивостью. Встречаются ветвистые, зернистые, нитевидные, кокковидные формы БК, а размеры их колеблются от гигантских до ультра- мелких и фильтрующихся. Под воздействием факторов внеш ней среды и антибактериальных препаратов, особенно при бессистемном их применении, микобактерии туберкулеза могут персистировать вдормантное («дремлющее», «спящее») состояние, Размножаются путем простого деления материнской клетки на две дочерние, редко почкованием. Одно деление происходит за 18 - 24 часа, в неблагоприятных условиях - до 4 суток и более. 2. Диссеминированный туберкулез легких – специфическая бактериальная инфекция, протекающая с развитием многочисленных туберкулезных очагов в легочной ткани. Диссеминированный туберкулез может протекать в генерализованной форме, с преобладающим поражением легких или других органов. Чаще всего (примерно у 90% больных) диагностируется диссеминированный туберкулез легких. Во фтизиатрии на диссеминированный туберкулез легких приходится 8-15% случаев туберкулеза органов дыхания. У детей и подростков данная форма туберкулеза возникает редко, в большей степени заболеваемости подвержены лица пожилого возраста и страдающие иммунодефицитом. Диссеминированный туберкулез легких служит причиной 3% всех смертей, вызванных туберкулезом. Патогенез 1) Выраженное Снижение напряженности общего и противотуберкулезного иммунитета 2) реверсия туберкулезной инфекции в остаточных очагах 3) Бактериемия, бактериолимфия 4) Оседание значительного количества МБТ в густой сеть легочных капилляров, артериол и венул легких, (способствует относительно медленный кровоток) 5) Множественные туберкулезные очаги--> генерализованный диссеминированный туберкулез с очагами в различных органах или туберкулезный сепсис. Клинические формы и особенности течения В зависимости от путей распространения микобактерий по организму различают гематогенный, лимфогенный и лимфобронхогенный диссеминированный туберкулез. Все три варианта могут носить острое, подострое или хроническое течение, ограниченный или распространенный характер. Острый диссеминированный туберкулез легких гематогенный генез; Он манифестирует внезапно, с резкого недомогания, повышения температуры до 38°С, диспепсических нарушений, головной боли. На фоне неспецифических симптомов возникают сухой кашель, одышка, цианоз. Симптоматика прогрессивно нарастает в течение 1-2 недель: температура может достигать 40°С; кашель становится продуктивным с выделением слизисто-гнойной мокроты; может возникать кровохарканье; выражены адинамия, тахикардия, ночная потливость. Мелкоочаговый (милиарный, с очагами диаметром 1-2 мм) и крупноочаговый (очаги диаметром до 10 мм). При милиарном туберкулезе на рентгенограммах выявляется густая «просовидная» диссеминация, обычно расположенная симметрично в обоих легких. Может протекать по тифоидному (с лихорадкой и резкой интоксикацией), легочному (с выраженной дыхательной недостаточностью) или менингеальному варианту (с явлениями менингита, менингоэнцефалита). Острый крупноочаговый туберкулез легких протекает в виде долевой казеозной пневмонии; очаги крупные, симметричные, с преимущественной субплевральной локализацией в верхних долях. Прогрессирование крупноочаговых изменений может приводить к деструкции легочной ткани с формированием каверн. Подострый диссеминированный туберкулез легких может иметь гематогенный (диссеминации чаще располагаются в верхних отделах легких) и лимфогенный генез(в нижних и прикорневых отделах, сочетаясь с выраженным лимфангитом). Очаги имеют средние или крупные размеры; характерно их сочетание с тонкостенными «штампованными» кавернами, пневмосклерозом. Отличается умеренно выраженными проявлениями: раздражительностью, снижением работоспособности, общей слабостью, потерей аппетита и похуданием, периодической гипертермией, несильным влажным кашлем, болью в боку. Хронический диссеминированный туберкулез легких возникает на фоне повторных эпизодов микобактериемии. Очаги диссеминации в легких полиморфны, имеют различную степень давности и величину (от мелких до крупных); их количество и размеры увеличиваются в периоды обострений. В легких формируется диффузный пневмосклероз, эмфизема, фиброзные и цирротические изменения верхних долей. ти. Вследствие редукции сосудистого русла и повышения давления в сосудах малого круга развивается легочное сердце. Диагностика Физикальное обследование выявляет ослабленное дыхание, влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы. Подтвердить или опровергнуть диагноз помогают следующие диагностические данные: 1. Гемограмма на фоне диссеминированного туберкулеза легких претерпевает существенные сдвиги: лейкоцитоз сменяется лейкопенией, развивается лимфопения, эозинопения, нейтрофилез, тромбоцитопения, резко увеличивается СОЭ. В мокроте или смывах с бронхов микобактерии туберкулеза выявляются только у половины больных диссеминированным туберкулезом. При менингеальной форме с целью дифференциальной диагностики прибегают к люмбальной пункции и исследованию спинномозговой жидкости. 2. Рентгеносемиотика диссеминированного туберкулеза легких зависит от клинической формы заболевания. Рентгенография легких, как правило, дополняется линейной или компьютерной томографией. 3. В начале острой формы диссеминированного туберкулеза легких реакция Манту у больных бывает умеренно положительной или гиперергической, однако в дальнейшем угасает. При подостром и хроническом процессе выявляется слабоположительная или умеренно выраженная реакция на туберкулин. 4. При диагностической бронхоскопии на слизистой оболочке бронхов могут обнаруживаться туберкулезные бугорки. Эндоскопическое исследование позволяет произвести биопсию бронха, трансбронхиальную биопсию легкого или лимфатического узла, получить бронхоальвеолярный смыв для исследования на МБТ. 5. ИФА-диагностика проводится для верификации диагноза у лиц из групп риска. Широкое применение квантиферонового теста и T-SPOT-диагностики сдерживается высокой стоимостью анализов. Зачетный билет № 6 1. Туберкулиновая проба Манту. Техника проведения. Оценка результатов. Вираж туберкулиновых проб. Туберкулинодиагностика - диагностический тест для определения специфической сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза (МБТ). Как специфический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез (массовая туберкулинодиагностика) и для индивидуальных обследований (индивидуальная туберкулинодиагностика). Вводят – в/к. Забор туберкулина из ампулы: набирают 0,2 мл (т.е. две дозы) туберкулина, насаживают иглу туберкулинового шприца, выпускают раствор до метки 0,1 в стерильный ватный тампон. Ампулу после вскрытия сохраняют в асептических условиях не более 2 ч. На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70 град. этиловым спиртом, просушивают стерильной ватой. Тонкую иглу вводят срезом вверх в верхние слои натянутой кожи (внутрикожно) параллельно ее поверхности. После введения отверстия иглы в кожу из шприца вводят 0,1 мл раствора туберкулина, т.е. одну дозу. При правильной технике в коже образуется папула в виде "лимонной корочки" размером не менее 7-9 мм в диаметре беловатого цвета. Результаты чз 72 ч: • отрицательная - 0-1 мм; • сомнительная -2-4 мм или наличие гиперемии любого размера без инфильтрата; • положительная - 5 мм и более, + наличие везикул, лимфангита, отсевов (вокруг папулы в месте введения туберкулина формируется еще несколько папул любого размера). Среди положительных реакций выделяют: • слабоположительные - 5-9 мм; • средней интенсивности - 10-14 мм; • выраженные - 15-16 мм; Гиперергическими у детей и подростков считают реакции с диаметром инфильтрата 17 и более, у взрослых 21 мм и более, а также везикуло-некротические реакции независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него; усиливающейся реакцией на туберкулин считают увеличение инфильтрата на 6 мм и более по сравнению с предыдущей реакцией. 2. Спонтанный пневмоторакс. Патогенез, клиника, неотложная помощь. Пневмоторакс - поступление воздуха в плевральную полость, между листками плевры, при поврежденной грудной стенки или легкого. Спонтанный пневмоторакс (СП) возникающий без предшествующего травматического воздействия или других явных причин: А. Первичный СП возникает у ранее здоровых людей. Причинами первичного СП является локальная или распространенная буллезная эмфизема, воздушные кисты или плевральные спайки, которые клинически не проявляются. Проникновение воздуха в плевральную полость происходит в результате нарушения целости висцеральной плевры. Б. Вторичный СП является осложнением имеющихся заболеваний легких или плевры. К ним относятся: а)Хронические обструктивные болезни легких (хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, бронхиальная астма) являются наиболее частой причиной развития СП. б)Туберкулез легких и тд. Патогенез: Воздух попадает в плевральную полость через дефект в висцеральной плевре в момент вдоха. Ритмичное расширение грудной клетки сопровождается повышением отрицательного давления в плевральной полости, поэтому при вдохе струя воздуха через дефект в висцеральной плевре как бы всасывается в плевральную полость. Свободное перемещение воздуха из броггхов в плевральную полость и обратно будет продолжаться долго - открытый пневмоторакс, который характерен для больных туберкулезом. Клиника: а. Основные: боли в грудной клетке (могут иррадиировать в плечевой пояс, верхние конечности, шею, брюшную полость), - одышка (из-за спадения лег кого) - кашель (сухой, иногда носит приступообразный или постоянный характер) сухой, иногда носит приступообразный или постоянный характер, что усиливает боль и одышку. б. второстепенные: Сердцебиение ,общая слабость, боли в эпигастральиой области Диагностика: Рентген - свойственней основному заболеванию, на фоне которых возник СП (абсцесс, опухоль, туберкулез, киста и др.), а при полном СП - на рентгенограмме линия выпадения легкого. Неотложная помощь: Выполняется обезболивание и дренирование плевральной полости — в плевральную полость проводится тонкая трубка, свободный конец которой опускается под воду (создается так называемый “водяной замок”). Когда воздух из плевральной полости полностью выходит, дефект в легком заклеивается и легкое расправляется, трубку удаляют. Зачетный билет № 7 1.Особенности сбора фтизиатрического анамнеза. Клиническое обследование больного с подозрением на туберкулез. Из анамнеза учитываются: • наличие контакта с больным любой формой туберкулеза; • наличие в анамнезе ранее перенесенного туберкулеза; • хронические заболевания любой локализации; • заболевания неясной этиологии; • наличие остаточных изменений в легких Значимыми факторами риска являются социальные: неудовлетворительные условия труда и быта, частые стрессовые ситуации, безработица, низкий прожиточный уровень, пребывание в местах лишения свободы, злоупотребление алкоголем, курение. Кроме этого, к факторам риска относятся медикобиологические: наличие хронических неспецифических заболеваний - язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки сахарный диабет - ВИЧ- инфекция и вторичный иммунодефицит на фоне длительного приема глюкокортикостероидов, цитостатиков, лучевой терапии. Симптомокомплексы, которые требуют обязательного обследования на туберкулёз: 1. Кашель сухой или с выделением мокроты более 2-3 недель 2. Субфебрильная, Фибрильная температура 3. Боль в грудной клетке, связанная с дыханием 4. Похудение, снижение аппетита, повышенная потливость 5. Кровохаркание, легочное кровотечение 6. Слабость Клиническое обследование: Осмотр : - снижение массы тела, кахексия, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, влажность кожи, - симметричность участия грудной клетки в акте дыхания, деформация грудной клетки (втянутые межреберные промежутки, состояние над- и подключичных ямок) Пальпация : усиление или ослабление голосового дрожания, при туберкулезной интоксикации «тургор кожи» значительно снижается, подкожно-жировая клетчатка истончается или отсутствует; пальпируются периферические лимфатические узлыПеркуссия : топографическая и сравнительная перкуссия. укороченный и тупой перкуторный звук определяют над безвоздушным легким при инфильтратах Аускультация : дыхание бронхиальное, ослабленное, сухие хрипы над зоной поражения, в области локализации каверны выслушиваются влажные хрипы 2.Первичный туберкулез, определение. Патогенез. Основные клинические формы. Особенности течения и диагностики. Если в организм проникает большое количество МБТ(контакт с больными ТБ) и резистентность его снижена, то вероятность заболевания ТБ велика Патогенез: При вдыхании частиц, содержащих МБТ, в альвеолы попадают только 10%, остальные остаются в полости рта и верхних дыхательных путях. Нейтрофильные лейкоциты фагоцитируют бактерии, но не разрушают. МБТ размножаются внутри, количество их быстро увеличивается. Под действием токсинов МБТ разрушают нейтрофилы, вызывая воспаление. ОСОБЕННОСТИ ПЕРВИЧНЫХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА: Острое начало Преимущественное поражение III, V, VI, VIII, IX сегментов; Всегда протекают с вовлечением в процесс лимфатической (лимфатические узлы и лимфатические сосуды) Протекают на фоне высокой сенсибилизации органов и тканей Туберкулиновые пробы более выражены Склонность к экссудативным реакциям Лимфогематогенное рассеивание инфекции Склонность к доброкачественному течению, а иногда к самоизлечению Зачетный билет № 8 1. Методы микробиологической диагностики туберкулеза. исследования. Метод бактериоскопии с окраской по Цилю-Нильсену. системы Материал для Существуют два основных метода микробиологической диагностики туберкулеза: методод микроскопии по Цилю-Нельсену и бактериологическое исследование. Исследуют мокроту, гной, спинно-мозговую или плевральную жидкость. Бактериоскопическое исследование - метод выявления кислотоустойчивых микобактерий. Лаборант обязан просмотреть 100 полей зрения, и только тогда, не обнаружив бактерий, он имеет право дать отрицательный ответ. мокроту следует собирать в специально оборудованном помещении; медицинский работник, должен быть в защитной маске и стоять сбоку от больного или наблюдать за процессом через стеклянную дверь. для получения мокроты больной должен задержать дыхание и резко выдохнуть; контейнер для сбора мокроты стерилен и открывать его можно только при сплевывании мокроты; после того, как мокрота попала в контейнер, его надо плотно закрыть крышкой; Собрать образец мокроты утром, до утреннего туалета и приема пищи. У всех пациентов с подозрением на туберкулез необходимо провести исследование трех образцов мокроты (в первый день – 1, во второй день – 2) Результаты исследования: - при обнаружении 1-3 КУМ в 300 полях зрения - результат сомнительный, рекомендуется повторное исследование, - при обнаружении 1-99 КУМ в 100 полях зрения — положительный с единичными КУМ (1+), - при обнаружении 1-10 КУМ в 1 поле зрения — положительный с умеренным кличеством КУМ (2+) , - при обнаружении более 10 КУМ в 1 поле зрения — положительный со значительным количеством МБТ (3+) Метод Циля-Нильсена предназначен для дифференциации кислотоустойчивых бактерий от некислотоустойчивых. Делается 3-х кратное исследование. 1.Мазок окрашивают карболовым фуксином Циля (основной краситель) при нагревании 3-5 мин. 2.Обесцвечивают раствором серной кислоты в течение 1-2 мин. 3.Промывают водой. 4.Докрашивают 3-5 мин метиленовым синим (дополнительный краситель). При окраске карболовым фуксином Микобактерии выявляются в виде тонких, слегка изогнутых палочек малиново-красного цвета, содержащих различное количество гранул 2. Вторичный туберкулез. Определение. Патогенез. Особенности течения, диагностики. Основные клинические формы вторичного легочного туберкулеза. Вторичный туберкулез - это заболевание, развившееся у ранее инфицированных или переболевших людей Возникновение и развитие вторичного туберкулеза может происходить двумя способами: 1) эндогенная суперинфекция (реактивация) остаточных послепервичных очагов (частично кальцинированных лимфатических узлов) 2) экзогенная суперинфекция (реинфекция) – повторное туберкулезное инфицирование Особенности течения: Избирательно легочная локализация процесса. Основной путь распространения туберкулёзной инфекции – бронхогенный. Выражена наклонность к бактериовыделению. Чувствительность к туберкулину снижена (туберкулинонегативность). Разнообразие морфологических характеристик вторичных форм туберкулёза. Отсутствие тенденции к полному самостоятельному излечению. Происходит последовательная смена клинико-морфологических форм. Формы являются одновременно фазами развития туберкулезного процесса в легких (каждая представляет собой дальнейшее развитие предшествующей ей формы). Клинические формы. Острый очаговый ТБ Фиброзно-очаговый ТБ Инфильтративный ТБ Туберкулема Казеозная пневмония Острый кавернозный ТБ Фиброзно-кавернозный ТБ Цирротический ТБ https://dvgmu.ru/images/data/pages/382/0uiTVzWt3hZotbeB.pdf Зачетный билет № 9 1. Особенности рентгенологических изменений при туберкулезе легких. О малых формах туберкулеза (очаговый или туберкулома): 1) Локализация патологического процесса: преимущественно верхушечные сегменты верхней доли и задние сегменты, (если это не распространенный процесс) 2) Характер легочных изменений : единичные плотные образования или сливного характера очаговоподобные тени 3) Всегда окружающая легочная ткань имеет определенные изменения 4) Характер стенки каверны будет зависеть от стадии – на стадии излечения стенки будут тонкие, в стадии активного туберкулеза – будут толстые стенки с неровными подрытыми краями, при накоплении мокроты и гноя – уровень горизонтальной жидкости ( особенно когда есть дренирующий бронх) Диссеминированный туберкулез: характерно распространение полиморфных теней по всем легочным полям, есть связь с клиникой, симметричное поражение. Измененные структуры лимфатических сосудов – как правило внутрикорневых, деструкция корня легкого в виде расширения и размытия его границ 2. Кровохарканье и легочное кровотечение. осложнений, клиника, неотложная помощь. Патогенез геморрагических Основная причина – развитие деструкции легочной ткани а также деструкции сосудов (эрозия сосудов). Провоцирует – кашель, поднятие тяжелых предметов, прием аспирина. При откашливании видим прожилки крови – это кровохарканье. При кровотечении – не прожилки а сгустки крови, неизмененная алая кровь, пенистая! Объем выше 50 мл – легочное кровотечение. До 50 мл – кровохарканье. Малое легочное кровотечение – до 200 мл крови в сутки. Среднее ЛК – до 400 мл крови в сутки Массивное ЛК – более 400 мл Возникает при деструктивных формах туберкулеза – инфильтративный туберкулез в стадии распада, при хронических формах ( например фиброзный кавернозный туберкулез , цирротический туберкулез) Кровотечение может быть наружное и внутреннее (в плевральную полость). Тогда присоединяется клиника дыхательной недостаточности, клинически – притупление перкуторного звука, диагностическая пункция – наличие крови в плевральной полости Клиника: больной бледный, возбужден. АД низкое или в норме, над легкими выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Первая помощь – госпитализация в отделение торакальной хирургии. Успокоить пациента (чтобы не повысилось давление), если мы знаем сторону в которой кровотечение – придать положение чтобы кровь не забрасывалась в здоровое легкое, приподнятый головной конец. Введение гемостатиков – аминокапроновая кислота. Переливание крови, плазмы, обычных растворов для нормализации ОЦК. Зачетный билет № 10 1.Иммунитет и аллергия при туберкулезе. Характеристика, особенности. Различают врожденный и приобретенный противотуберкулезный иммунитет. Врожденный иммунитет обеспечивается преимущественно универсальной макрофагальной системой. Приобретенный иммунитет против туберкулеза является инфекционным, В основе приобретенного иммунитета при туберкулезе лежат различные механизмы, ведущие прежде всего к задержке микобактерий в месте внедрения. При проникновении микобактерий во внутренние органы наблюдаются задержка их размножения и активация фагоцитоза. По мере затухания иммунитета микобактерии туберкулеза вновь приобретают При туберкулезе наблюдается как гуморальный, так и клеточный иммунитет, ведущим же является клеточный нестерильный иммунитет. Инфекционный, или нестерильный, иммунитет обусловливается наличием в организме возбудителя туберкулеза при отсутствии клинических проявленийболезни. Именно поэтому достоверными лабораторными методами установления напряженности противотуберкулезного иммунитета является определение Т-лимфоцитов в крови, реакции розеткообразования и бласттрансформации лимфоцитов. Доказано, что вакцинация и ревакцинация БЦЖ снижают заболеваемость туберкулезом в 5 7 раз. И у той части инфицированных, у которых не удалось предотвратить заболевание туберкулезом, процесс протекает более доброкачественно в виде малых форм - бронхаденита и туберкулезной интоксикации. АЛЛЕРГИЯ Туберкулезная аллергия характеризуется повышенной чувствительностью организма к повторному введению микобактерий туберкулеза и их продуктов, т.е. туберкулина. Этим критерием пользуются для определения инфицированности или степени аллергической настроенности организма больного туберкулезом. Различают пять основных типов реакций на введенный туберкулин, которые характеризуют фазы аллергии. 1. Анергия — это состояние, когда макроорганизм не реагирует на введенный туберкулин. В таких случаях в организме нет и не было микобактерий туберкулеза или, возможно, они и были, но больной излечился. Анергия может наблюдаться у тяжелобольных туберкулезом, когда наступает истощение защитных сил организма. 2. Нормергия характеризуется тем, что после введения туберкулина определенной концентрации появляются реакции на коже (инфильтрация и покраснение) соответствующих размеров. 3. Гиперергическая реакция бывает при введении небольших доз туберкулина, когда возникает бурная местная реакция (так называемая «пышная» туберкулиновая проба). 4. Парадоксальная реакция — это состояние, когда при введении туберкулина высокой концентрации реакция не возникает, а после введения его в меньшей концентрации отмечается положительная туберкулиновая проба. 5. Уравнительная реакция наблюдается тогда, когда на все концентрации туберкулина организм реагирует одинаково. Уравнительные и парадоксальные реакции бывают у больных с запущенными формами туберкулеза. Выраженность аллергических реакций не всегда возрастает по мере возрастания активности туберкулезного процесса. Доп-но: Противотуберкулезный иммунитет: • Приобретенный; • Клеточный; • Активный; • Естественный (инфицирование или заболевание) / искусственный (вакцинация); • Стойкий (от 5-7 лет до пожизненного); • Относительный (на фоне иммунитета может развиться заболевание туберкулезом). 2. Туберкулез почек и мочевыводящих путей. Клиника, диагностика. При локализации туберкулезных изменений в корковом слое почки возможны жалобы на недомогание, тупые боли в поясничной области, эпизодические повышения температуры тела. В общем анализе мочи существенных патологических изменений может не быть, но иногда отмечаются кислая реакция в сочетании с «асептической» лейкоцитурией, микрогематурией, протеинурией. Посев мочи на наличие МБТ иногда оказывается положительным. При туберкулезном папиллите наряду с симптомами интоксикации могут возникать острые боли по типу почечной колики вследствие закупорки мочеточника сгустком крови или гноя. При распространении туберкулезного воспаления на мочеточник и мочевой пузырь у больных появляется учащенное, болезненное мочеиспускание. При двустороннем туберкулезе почек или туберкулезе единственной почки часто выявляется хроническая почечная недостаточность. Диагностика. При объективном обследовании у некоторых больных удается пальпировать болезненную почку, определить положительный симптом Пастернацкого. Важным и часто решающим фактором в диагностике туберкулеза почек является обнаружение в моче МБТ. Необходимо, чтобы больной в течение 3 сут до исследования мочи не принимал противотуберкулезные препараты. Исследуют утренние порции мочи не менее 3 раз подряд В трудных диагностических ситуациях возможно проведение пробы с подкожным введением туберкулина в дозе 20, 50 или 100 ТЕ ППД*Л. Положительные общая и очаговая реакции свидетельствуют в пользу туберкулеза почек. . После введения туберкулина проводят повторные исследования мочи на наличие МБТ. УЗИ и КТ. анатомических изменений в почке, определить топографию и объем поражения Туберкулез мочеточника обычно сопутствует туберкулезу почек. На слизистой оболочке мочеточника возникают язвы, которые рубцуются и образуют стриктуры. Сужение мочеточника приводит к задержке мочи в почке и нарушению ее функций. У больных возникают постоянные тупые боли в поясничной области. Далее туберкулезный процесс может распространиться на мочевой пузырь. На слизистой оболочке мочевого пузыря появляются бугорковые высыпания и тоже образуются язвы. Больных туберкулезом мочевого пузыря беспокоит частое болезненное мочеиспускание, нередко наблюдается гематурия. Зачетный билет № 11 1. Посев на среду Левинштейна-Йенсена. Молекулярно-генетические методы верификации возбудителя туберкулеза. Среда Левенштейна-Йенсена — это селективная среда, которая обычно используется для культивирования и выделения микобактерий, в частности Mycobacterium tuberculosis, Колонии сухие, морщинистые, цвета слоновой кости, слегка пигментированные. Он используется для диагностики микобактериальных инфекций, для тестирования чувствительности изолятов к антибиотикам, также для дифференциации различных видов микобактерий (по морфологии колонии, скорости роста, биохимическим характеристикам и микроскопии). Молекулярно-генетические методы – выявление ДНК микобактерий туберкулёза в диагностическом материале, определение специфических мутаций, связанных с устойчивостью к определенным противотуберкулёзным, антибактериальным препаратам и определение видоспецифических генов для видовой идентификации микобактерий. Из всех молекулярно-генетических подходов базовым методом является полимеразная цепная реакция (ПЦР). • Метод позволяет не только выявить ДНК МБТ в образце, но и определить его количество в реальном времени после каждого цикла амплификации, а также подтвердить/исключить наличие мутаций в rpoB-гене, приводящий к устойчивости МБТ к рифампицину (опосредованная диагностика МЛУ). «БИОЧИП»* - позволяет определять наличие в образце микобактерий туберкулѐзного комплекса и проводить одновременное определение резистентности MБТ к изониазиду и рифампицину. • Метод включает двухэтапную мультиплексную ПЦР участков генов гибридизацию и регистрацию продуктов реакции на биочипе. Результаты гибридизации регистрируются на портативном анализаторе «Чипдетекторе» с соответствующим программным обеспечением 2. Туберкулез кожи. Скрофулодерма. В клинической практике более часто встречаются волчанка и скрофулодерма. Скрофулодерма бывает обычно у детей и подростков и характеризуется образованием в коже плотных болезненных узлов, которые могут размягчаться с образованием свищей, оставляющих при заживлении обезображивающие рубцы. В верификации диагноза туберкулеза кожи, как и при других локализациях его, ведущее значение имеют биопсия и бактериологическое исследование соскоба или биоптата пораженного участка. При лечении туберкулеза кожи, кроме общей терапии с соблюдением общепринятых принципов, противотуберкулезные препараты применяются местно в виде присыпок, растворов или мазей, а внутрь применяют витамины группы А, В и Д. При наслоении вторичной инфекции местно и в инъекциях применяют антбиотики широкого спектра действия в виде мазей, присыпок, эмульсий и примочек Зачетный билет № 12 9. История фтизиатрии. Международные организации по борьбе с туберкулезом. Международные организации по борьбе с туберкулезом. Задачи организаций: 10. лечение и выявление ТБ 11. программы борьбы с лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза 12. усиление инфекционного контроля 13. укрепление потенциала лабораторий 14. интеграция мер ТБ контроля в программы по ВИЧ/СПИД 15. укрепление систем здравоохранения 16. мобилизация сообществ и гражданского общества 17. усиление поддержки уязвимых групп населения Пример: Фонд противодействия туберкулезу KNCV, USAID 2. Папуло-некротический туберкулез. Клиника, диагностика. Папулонекротический туберкулез возникает преимущественно при хроническом течении первичного туберкулеза В основе заболевания лежит аллергический васкулит, развившийся в процессе сенсибилизации микобактериями туберкулеза или их продуктами. Клинические проявления. Высыпания появляются приступообразно, локализуются симметрично на разгибательных поверхностях конечностей, ягодицах, туловище, ушных раковинах и лице. Возникают многочисленные, буровато-фиолетовые узелки диаметром 1-3 мм. В их центре образуются гноевидные некротические корочки. В дальнейшем на месте узелков остаются мелкие язвы. Они заживают рубчиками, окаймленными фиолетовым ободком . Эволюция и рубцевание отдельных очагов длятся 4-8 нед Заболевание рецидивирует обычно ранней весной и зимой, летом не проявляется. Диагностика происходит на основании характерных клинических симптомов, типичного «штампованного» рубцевания, данных гистологии, положительных туберкулиновых проб и рентгенографии первичного туберкулезного очага. Туберкулиновые пробы включают в себя пробу Манту, пробу Коха и накожную градуированную туберкулиновую пробу. Гистологически - гранулемы с гигантскими клетками Лангханса, которые окружены валом из Т-лимфоцитов Зачетный билет № 13 1.Показания к профилактической флюорографии, сроки обследования контингентов. В целях раннего выявления туберкулеза у взрослого населения прохождению профилактических флюорографических осмотров подлежат граждане Российской Федерации, иностранные граждане и лица без гражданства. Профилактические медицинские осмотры проводятся в массовом, групповом (по эпидемическим показаниям) и индивидуальном порядке в медицинских организациях по месту жительства, работы, службы, учебы или содержания в следственных изоляторах и исправительных учреждениях. Ряд контингентов населения, независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом, профилактическое флюорографическое обследование проходят 2 раза в год: - военнослужащие, проходящие военную службу по призыву; - лица, находящиеся в контакте с источниками туберкулезной инфекции, в том числе лица, осуществляющие сопровождение больных туберкулезом иностранных граждан; - лица, снятые с диспансерного учета в медицинских противотуберкулезных организациях в связи с выздоровлением, в течение первых 3 лет после снятия с учета; - лица, перенесшие туберкулез и имеющие остаточные изменения в легких, в течение первых 3 лет с момента выявления заболевания; - ВИЧ-инфицированные; - пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях; - лица, состоящие в группе профилактического наркологического учета в связи с употреблением психоактивных веществ и препаратов; - подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях; - лица, по роду своей профессиональной деятельности имеющие контакт с контингентом подследственных и осужденных; Также, с кратностью 1 раз в год, проводится профилактическое флюорографическое обследование населения следующим группам населения: - больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочнокишечного тракта, мочеполовой системы; - больные сахарным диабетом; - больные онкогематологическими заболеваниями; - работники учреждений социального обслуживания для детей и подростков; - работники санаторно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных учреждений для детей и подростков; - сотрудники медицинских организаций; - работники организаций социального обслуживания для престарелых и инвалидов; - работники организаций по переработке и реализации пищевых продуктов, в том числе молока и молочных продуктов, организаций бытового обслуживания населения, работники водопроводных сооружений; Внепланово, во внеочередном порядке, профилактический медицинский осмотр на туберкулез проходят: - лица, обратившиеся в медицинские организации за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулезом; - лица, обратившиеся за медицинской помощью учреждения, поступающие на стационарное лечение в амбулаторно-поликлинические - лица, приезжающие из других территорий Российской Федерации для поступления на работу, на постоянное или временное проживание, если с момента последнего флюорографического обследования прошло более года; - граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту, если с момента последнего обследования прошло более 6 месяцев; - иностранные граждане и лица без гражданства при обращении за получением разрешения на временное проживание на территории Российской Федерации, вида на жительство, гражданства или разрешения на работу в Российской Федерации. 2. Туберкулез слизистой оболочки полости рта – инфильтративная и язвенная формы. Туберкулез - хроническое инфекционное заболевание, возбудителем которого является микобактерия туберкулеза. Туберкулезное поражение слизистой оболочки рта и красной каймы губ обычно является вторичным и возникает при наличии туберкулезного процесса в легких, лимфатических узлах или костях. Микобактерии туберкулеза попадают на слизистую оболочку рта чаще всего гематогенным или лимфогенным путем из первичного туберкулезного очага. Первичная туберкулезная язва встречается крайне редко, в основном у детей. На месте внедрения инфекции возникает инфильтрат без острых воспалительных явлений, который через 8-10 дней изъязвляется. Появление язвы, чаще на языке, деснах, губах сопровождается увеличением подчелюстных лимфатических узлов. Язвы увеличиваются до 1-1,5 см в диаметре, дно и края их уплотнены, покрыты грязно-серым налетом. Реакция Манту становится положительной на 2-4-й неделе заболевания. Туберкулезная волчанка - наиболее часто встречающееся заболевание из туберкулезных поражений слизистой оболочки рта. Поражение слизистой оболочки рта, как правило, сочетается с поражением кожи. В клиническом течении туберкулезной волчанки слизистой оболочки рта выделяют четыре стадии: инфильтративную, бугорковую, язвенную и рубцовую. Волчаночный процесс наиболее типичная его локализация - слизистая оболочка верхней губы, альвеолярного отростка верхней челюсти в области передних зубов, твердого и мягкого неба, деснах. Первичным элементом этой формы туберкулеза является бугорок, или люпома, представляющие собой плоское, безболезненное образование величиной 1-3 мм, мягкой консистенции, красного или желтовато-красного цвета. Характерными для волчанки являются симптом яблочного желе и проба с зондом. При надавливании на люпому предметным стеклом исчезает красная окраска, становятся видимыми первичные элементы люпомы – желтовато-бурого цвета узелки, напоминающие по цвету яблочное желе (симптом яблочного желе). Если на люпому надавить пуговчатым зондом, то он легко проваливается (симптом Поспелова), что объясняется главным образом разрушением эластических и коллагеновых волокон в бугорке. Милиарноязвенный туберкулез возникает при выделении мокроты, если травмирована слизистая оболочка полости рта у больных с тяжёлой формой туберкулёза лёгких. Эта форма характеризуется появлением на слизистой оболочке рта множественных милиарных узелков величиной с булавочную головку серовато-красного цвета, которые сливаются и вскрываются с образованием мелких, очень болезненных поверхностных язвочек. Такие язвы обычно неглубокие, имеют неправильную форму, подрытые, изъеденные края, резко болезненны. Дно язвы покрыто желтовато-серым налетом, имеет зернистый вид за счет нераспавшихся бугорков. На дне и вокруг язв обнаруживаются милиарные некротические бугорки желтого или сероватожелтого цвета (мелкие абсцессы) - зерна Треля. При локализации язвы на деснах может произойти разрушение периодонта и кости, следствием чего может быть подвижность и выпадение зубов Зачетный билет № 14 1.Принципы лечения больных туберкулезом. Классификация противотуберкулезных химиопрепаратов. Принципы: Комплексно С учетом индивидуальных особенностей организма (возраста, масса тела, состояние функциональных систем, наличия сопутствующей патологии) Клинической формы туберкулеза Тяжести течения заболевания Количественной и качественной характеристики микобактериальной популяции, лекарственной чувствительности МБТ Наличия осложнений I линии (основные, жизненно необходимые): изониазид (H) рифампицин (R) пиразинамид (Z) этамбутол (E) стрептомицин (S) у впервые выявленных больных туберкулезом до получения Применяют данных микробиологического исследования лекарственной чувствительности или при установлении индивидуальной лекарственной чувствительности МБТ Обладают бактерицидным воздействием на МБТ и вызывают небольшое число побочных реакций при длительном применении II линии (резервные): амикацин (A), канамицин (K), капреомицин (Cap), циклосерин (CS), этионамид (Et), протионамид (Pt), ПАСК (PAS), фторхинолоны: офлоксацин (Ofx), спарфлоксацин (Sfx), левофлоксацин (Lev), моксифло ксацин (Mox), бедаквилин (Bq) Замена основных препаратов при установлении лекарственной устойчивости МБТ или выявлении неустранимых побочных реакций этиотропные лекарства обладают бактериостатическим действием и Эти большим количеством побочных реакций III линии (альтернативные): макролиды (кларитромицин (Clr) азитромицин) ингибиторзащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат (Amx/Clv) карбопенемы (имипенем/циластатин, меропенем, дорипенем) метронидазол 2. Туберкулезное поражение слюнных желез. Клиника, диагностика. Симптомы и клиника туберкулеза слюнных желез. Характерным клиническим симптомом является почти безболезненная припухлость в области околоушной или поднижнечелюстной железы. Интра- и перигландулярные лимфатические узлы являются первичным очагом поражения. Характерные для туберкулезного паротита казеозный распад, инфильтрация паренхимы слюнной железы и окружающих ее тканей, образование наружных свищей и туберкулезное поражение кожи в настоящее время встречаются редко. Причины и механизмы развития. Наиболее часто лимфатические узлы слюнных желез поражаются в результате гематогенного заноса инфекции из первичного туберкулезного очага. Диагностика. Отдифференцировать туберкулез интраили перигландулярных лимфатических узлов от опухоли слюнной железы с помощью пальпации очень трудно. При рентгенологическом исследовании возможны очаги обызвествления, которые следует дифференцировать с сиалолитами или экстравазатом. Следует исключить туберкулез других органов, и прежде всего легких. Микроскопическое исследование и выделение микобактерий туберкулеза в культуре играют важную роль в диагностике туберкулеза и дополняют гистологическое исследование. При выявлении заболевания следует уведомить санитарноэпидемиологическую службу. Зачетный билет № 15 1.Структура и функции противотуберкулезного диспансера. Противотуберкулезные диспансеры, организованные по территориальному принципу, являются основными специализированными учреждениями противотуберкулезной сети. Обычно один из территориальных диспансеров (республиканский, краевой, областной, городской) является головным. Кроме диспансеров есть научно-исследовательские институты туберкулеза (фтизиопуль- монологии), туберкулезные больницы, санатории, детские ясли и сады, школы-интернаты для детей и подростков. Основной задачей диспансера является снижение инфицированности, заболеваемости, болезненности и смертности от туберкулеза. Как специализированное лечебнопрофилактическое учреждение закрытого типа диспансер принимает по направлениям врачей лиц с подозрением на туберкулез и больных с диагностированным туберкулезом. На диспансеры возложены организационно- методическое руководство противотуберкулезной работой на своей территории, разрешение диагностических вопросов, все виды лечения и реабилитации больных туберкулезом. Диспансер ведет также наблюдение за здоровыми людьми из групп риска с целью предупреждения распространения туберкулеза. Диспансер осуществляет комплекс мер по санитарной профилактике туберкулеза, руководит вакцинацией, оказывает методическую помощь при контрольных обследованиях населения на туберкулез, занимается реабилитацией и экспертизой трудоспособности больных. Важными направлениями работы диспансера являются мониторинг и эпидемиологический анализ по туберкулезу, оценка эффективности противотуберкулезных мероприятий, повышение квалификации персонала лечебно-профилактических учреждений общей лечебной сети по вопросам туберкулеза. Территория действия диспансера делится на фтизиатрические участки. Диспансерную работу на участке проводит участковый фтизиатр. Аналогичную работу выполняет диспансерное противотуберкулезное отделение или кабинет в центральной районной больнице, поликлинике, медико-санитарной части. 2. Туберкулез языка. Клиника, диагностика. Локализация туберкулезных язв на языке является наиболее частой из всех участков слизистой оболочки рта. Туберкулезные язвы локализуются на кончике языка, распространяясь оттуда на верхнюю и нижнюю поверхность его на спинке, неподалеку от кончика, соответственно прохождению язычного жолоба и по краям языка. Поражение начинается с появления еле заметной трещины с вывернутыми к середине краями. Трещина эта настолько узка, что ее с первого взгляда трудно отличить от естественной складки. Затем щель начинает увеличиваться, края становятся изъеденными, подрытыми. Язва приобретает типичные для туберкулеза особенности. Инфильтрация языка при этом весьма незначительна. Лишь в месте расположения язвы прощупывается мягкое, слабо инфильтрированное основание. Уже в самом начале появления язва становится болезненной. Боль нередко является основной причиной, принуждающей пациентов искать врачебной помощи в том периоде, когда присутствие язвы с трудом обнаруживается. Развитие язвы протекает большей частью медленно, но неуклонно. Помимо язв, на языке могут появляться туберкуломы. Они чаще бывают на краях, хотя могут быть и в толще, и на кончике языка. Вначале появляется небольшой, неправильной формы узел располагающийся под неповрежденным эпителиальным покровом. Затем слизистая над таким узлом начинает воспаляться. Отмечается ограниченная краснота. Возникает эрозия, которая затем превращается в типичную туберкулезную язву. Третьей формой поражения языка — собственно туберкулезом — являются диссеминированные изъязвления. Язык покрывается рядом милиарных узелков, которые распадаются и образуют сливающиеся язвы, нередко захватывающие значительную поверхность языка. Эта форма встречается при тяжелой туберкулезной кахексии. Помимо языка, в таких случаях поражается мягкое небо и губы. Зачетный билет № 16 1. Возбудитель туберкулеза. Микробиологическая характеристика. 1. Возбудителем туберкулеза является микобактерия туберкулеза. Существует несколько видов микобактерий туберкулеза. В заболеваемости человека практическое значение имеют 3вида: человеческий - Mycobacterium humanus, бычий m.bovinus, птичий - m. avium. Существует более 60 и других видов мико бактерий, полиморфные При окраске по Цилю-Нельсену она имеет красный цвет . Форма, размеры, патогенность, вирулентность и другие свойства возбудителя туберкулеза подвержены значительным колебаниям и обладают большой изменчивостью. Встречаются ветвистые, зернистые, нитевидные, кокковидные формы БК, а размеры их колеблются от гигантских до ультра- мелких и фильтрующихся. Под воздействием факторов внеш ней среды и антибактериальных препаратов, особенно при бессистемном их применении, микобактерии туберкулеза могут персистировать вдормантное («дремлющее», «спящее») состояние, Размножаются путем простого деления материнской клетки на две дочерние, редко почкованием. Одно деление происходит за 18 - 24 часа, в неблагоприятных условиях - до 4 суток и более. 2. Туберкулезная волчанка. Области поражения, клиника, диагностика. - форма казеозно-некротического туберкулёзного поражения кожи. Обл-ти поражения - преимущественно лицо и верхнюю половину туловища. Клиника: обычно начинается с формирования бугорков светло-вишневого и (или) оранжевого цвета диаметром 1-3 мм, которые, сливаясь, превращаются в бляшки, безболезненны. Из-за процессов некроза в центре возникают глубокие язвы. При ослабленном иммунитете вовлекаются хрящевые ткани. При разрушении перегородки носа нарушается обоняние, страдает дыхательная функция. Из-за деструкции выворачиваются веки, уменьшается в размерах ротовое отверстие, истончаются и обламываются хрящи ушных раковин. Поражение СОПР приводит к нарушению жевательной и глотательной функции: больные часто попёрхиваются, тяжело усваивают твёрдую пищу. При вовлечении в патологический процесс голосовых связок может изменяться голос: он становится глухим, осиплым. В течение 4-6 недель наступает заживление повреждённых тканей. После завершения активного язвенного процесса на поверхности кожных покровов формируются плоские нежные рубцы, напоминающие папирус. Диагностика: Физикальное обследование. В результате гибели эластиновых волокон при прощупывании бляшки пуговчатым зондом он без сопротивления погружается внутрь неё (симптом Поспелова). Если же на люпому надавливают предметным стеклом, кожа обескровливается, а сами бугорки приобретают вид жёлто-коричневых пятен (признак Гентчинсона или феномен яблочного желе). Лабораторная диагностика возбудителя. Проводится окраска биологического материала (кожного отделяемого) по Цилю-Нильсену и последующее микроскопическое исследование с иммерсионной системой. Проведение туберкулиновых проб. Проба Манту и Диаскинтест . Инструментальные методы. Проводится рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекции, выявляющая первичный очаг туберкулёза в лёгких. Поражение костей и других внутренних органов можно обнаружить с помощью КТ или МРТ. Билет 17 1. Массовая и индивидуальная туберкулинодиагностика – цели, задачи. Туберкулин ППД-Л. Диаскин-тест. Туберкулинодиагностика - совокупность диагностических тестов для определения специфической сенсибилизации организма к МБТ с использованием туберкулина. Туберкулинодиагностику подразделяют на массовую и индивидуальную. Массовая туберкулинодиагностика применяется для массового обследования населения на туберкулез. Задачи : • выявление больных туберкулезом детей и подростков; • выявление лиц, входящих в группы риска заболевания туберкулезом, для последующего наблюдения у фтизиатра, при необходимости - для проведения профилактического лечения • отбор детей и подростков для проведения ревакцинации БЦЖ; • определение эпидемиологических показателей по туберкулезу (инфицированность населения МБТ, ежегодный риск инфицирования МБТ). Для проведения массовой туберкулинодиагностики используют - Манту с 2 туберкулиновыми единицами. Проводят всем детям и подросткам, вакцинированным БЦЖ, независимо от предыдущего результата раз в год. Реакцию учитывают чз 72 часа прозрачной линейкой. Результаты: • отрицательная - 0-1 мм; • сомнительная -2-4 мм или наличие гиперемии любого размера без инфильтрата; • положительная - 5 мм и более, + наличие везикул, лимфангита, отсевов (вокруг папулы в месте введения туберкулина формируется еще несколько папул любого размера). Среди положительных реакций выделяют: • слабоположительные - размер папулы 5-9 мм; • средней интенсивности - размер папулы 10-14 мм; • выраженные - размер папулы 15-16 мм; Индивидуальная туберкулинодиагностика Цели: • дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии (ГЗТ); • диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний; • определение «порога» индивидуальной чувствительности к туберкулину; • определение активности туберкулезного процесса; • оценка эффективности лечения При проведении индивидуальной туберкулинодиагностики используют различные туберкулиновые пробы с накожным, внутрикожным, подкожным введением туберкулина. Для различных туберкулиновых проб применяют как очищенный туберкулин в стандартном разведении (аллерген туберкулезный очищенный в стандартном разведении), так и сухой очищенный туберкулин (аллерген туберкулезный очищенный сухой). Очищенный туберкулин в стандартном разведении можно использовать в противотуберкулезных учреждениях, детских поликлиниках, соматических и инфекционных стационарах. Сухой очищенный туберкулин разрешается использовать только в противотуберкулезных учреждениях (противотуберкулезный диспансер, туберкулезный стационар и санаторий). Туберкулин ППД-Л. - Раствор для внутрикожного введения 2 ТЕ в 0,1 мл Состав: 1 мл раствора содержит: · активное вещество – аллерген-туберкулопротеин 20 ТЕ, · вспомогательные вещества: динатрия фосфат додекагидрат, калия дигидрофосфат, натрия хлорид, полисорбат 80, фенол, вода для инъекций. Введение – в/к 0,1 мл. Показание: отбор контингента для ревакцинации БЦЖ · определение инфицированности населения туберкулезом ДИАСКИНТЕСТ - инновационный внутрикожный диагностический тест, который представляет собой рекомбинантный белок, содержащий два связанных между собой антигена - ESAT6 и CFP10, характерных для вирулентных штаммов микобактерий туберкулеза. Техника и результаты, как при манту. Предназначен для постановки внутрикожной пробы во всех возрастных группах с целью: · диагностики туберкулеза, оценки активности процесса и выявления лиц с высоким риском развития активного туберкулеза; · дифференциальной диагностики туберкулеза; · дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии (гиперчувствительности замедленного типа); · оценки эффективности противотуберкулезного лечения в комплексе с другими метода 2. Милиарно-язвенный туберкулез. Клиника, диагностика. Милиарно-язвенный туберкулез полости рта. Возникает у ослабленных туберкулезом больных. Микобактерии, выделяясь с мокротой во время кашля, проникают вглубь слизистой в местах ее повреждений. Чаще поражаются небо и язык, реже очаги милиарно-язвенного туберкулеза полости рта диагностируют в зоне маргинальной десны, в области щек. При милиарно-язвенном туберкулезе полости рта сначала образуются мелкие люпомы, которые очень быстро распадаются, в результате чего возникают обширные язвенные поверхности. Изъязвления болезненные, неглубокие, с рваными краями. Основание язвы неровное, часто покрыто грануляциями. Вокруг очага поражения образуются микроабсцессы. Присутствует незначительная гиперемия и отечность окружающих тканей. Чаще всего изъязвления локализуются на щеках и небе. Щелевидные язвы выявляют на границе перехода неподвижной слизистой в подвижную, а также на языке. Лимфоузлы при милиарно-язвенной форме туберкулеза полости рта болезненны, спаяны, увеличены. Постановка диагноза туберкулез полости рта базируется на основании жалоб, данных анамнеза заболевания, результатов клинического, цитологического, бактериоскопического исследований. С помощью бактериоскопического метода у больных туберкулезом полости рта не всегда удается выявить микобактерии. Во время цитологического исследования соскоба, взятого с участка изъязвления, при туберкулезе полости рта наряду с эпителиальными клетками обнаруживают гигантские клетки Лангханса. СМОТРИ БИЛЕТ 2!!! Билет 18 1. Туберкулиновая проба Манту. Техника проведения. Оценка результатов. Вираж туберкулиновых проб. Туберкулинодиагностика - диагностический тест для определения специфической сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза (МБТ). Как специфический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез (массовая туберкулинодиагностика) и для индивидуальных обследований (индивидуальная туберкулинодиагностика). Вводят – в/к. Забор туберкулина из ампулы: набирают 0,2 мл (т.е. две дозы) туберкулина, насаживают иглу туберкулинового шприца, выпускают раствор до метки 0,1 в стерильный ватный тампон. Ампулу после вскрытия сохраняют в асептических условиях не более 2 ч. На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70 град. этиловым спиртом, просушивают стерильной ватой. Тонкую иглу вводят срезом вверх в верхние слои натянутой кожи (внутрикожно) параллельно ее поверхности. После введения отверстия иглы в кожу из шприца вводят 0,1 мл раствора туберкулина, т.е. одну дозу. При правильной технике в коже образуется папула в виде "лимонной корочки" размером не менее 7-9 мм в диаметре беловатого цвета. Результаты чз 72 ч: • отрицательная - 0-1 мм; • сомнительная -2-4 мм или наличие гиперемии любого размера без инфильтрата; • положительная - 5 мм и более, + наличие везикул, лимфангита, отсевов (вокруг папулы в месте введения туберкулина формируется еще несколько папул любого размера). Среди положительных реакций выделяют: • слабоположительные - 5-9 мм; • средней интенсивности - 10-14 мм; • выраженные - 15-16 мм; Гиперергическими у детей и подростков считают реакции с диаметром инфильтрата 17 и более, у взрослых 21 мм и более, а также везикуло-некротические реакции независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него; усиливающейся реакцией на туберкулин считают увеличение инфильтрата на 6 мм и более по сравнению с предыдущей реакцией. 2. Туберкулезный менингит. Клиника, диагностика. уберкулез мозговых оболочек является менингиальной формой гематогеннодиссеминированного туберкулеза и развивается в результате генерализации туберкулезного процесса и преимущественного поражения туберкулезом мозговых оболочек. Им преимущественно болеют дети дошкольного возраста. У взрослых туберкулезный менингит часто является осложнением диссеминированного туберкулеза. головные боли при менингитах отличаются интенсивностью, упорством, постоянством, носят распирающий характер и не снимаются анальгетиками. Дети обычно не жалуются на боль, а щадят больной орган. Третий важный симптом - ригидность затылочных мышц и в дальнейшем появляются симптомы Лассега, Кернига, Брудзинского, Оппенгейма, Россолимо; слабеют, исчезают или из вращаются нормальные рефлексы . Наконец, появляются симптомы органического поражения мозга - сглаживание носогубной складки, косоглазие, анизо- кория, параличи, парезы. При отстаивании пробирки со спинно-мозговой жидкостью у больных туберкулезным менингитом через 18-24 часа появляется нежная паутиновая пленка, в которой при микро скопии иногда обнаруживаются микобактерии туберкулеза (не чаще 10 - 20%). При туберкулезном менингите содержание сахара в спинно-мозговой жидкости снижается, для него весьма характерен высокий удельный вес лимфоцитов. Склоняет чашу весов в пользу туберкулеза также наличие у пациента других локализаций туберкулеза и контакт с больным туберкулезом. Туберкулиновые пробы и диаскинтест могут дать отрицательную реакцию из-за значительного снижения реактивности организма. Зачетный билет №19 1.Особенности сбора фтизиатрического анамнеза. Клиническое обследование больного с подозрением на туберкулез. Из анамнеза учитываются: • наличие контакта с больным любой формой туберкулеза; • наличие в анамнезе ранее перенесенного туберкулеза; • хронические заболевания любой локализации; • заболевания неясной этиологии; • наличие остаточных изменений в легких Значимыми факторами риска являются социальные: неудовлетворительные условия труда и быта, частые стрессовые ситуации, безработица, низкий прожиточный уровень, пребывание в местах лишения свободы, злоупотребление алкоголем, курение. Кроме этого, к факторам риска относятся медикобиологические: наличие хронических неспецифических заболеваний - язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки сахарный диабет - ВИЧ- инфекция и вторичный иммунодефицит на фоне длительного приема глюкокортикостероидов, цитостатиков, лучевой терапии. Симптомокомплексы, которые требуют обязательного обследования на туберкулёз: 7. Кашель сухой или с выделением мокроты более 2-3 недель 8. Субфебрильная, Фибрильная температура 9. Боль в грудной клетке, связанная с дыханием 10. Похудение, снижение аппетита, повышенная потливость 11. Кровохаркание, легочное кровотечение 12. Слабость Клиническое обследование: Осмотр : - снижение массы тела, кахексия, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, влажность кожи, - симметричность участия грудной клетки в акте дыхания, деформация грудной клетки (втянутые межреберные промежутки, состояние над- и подключичных ямок) Пальпация : усиление или ослабление голосового дрожания, при туберкулезной интоксикации «тургор кожи» значительно снижается, подкожно-жировая клетчатка истончается или отсутствует; пальпируются периферические лимфатические узлыПеркуссия : топографическая и сравнительная перкуссия. укороченный и тупой перкуторный звук определяют над безвоздушным легким при инфильтратах Аускультация : дыхание бронхиальное, ослабленное, сухие хрипы над зоной поражения, в области локализации каверны выслушиваются влажные хрипы 2.Кровохарканье и легочное кровотечение. Патогенез геморрагических осложнений, клиника, неотложная помощь Основная причина – развитие деструкции легочной ткани а также деструкции сосудов (эрозия сосудов). Провоцирует – кашель, поднятие тяжелых предметов, прием аспирина. При откашливании видим прожилки крови – это кровохарканье. При кровотечении – не прожилки а сгустки крови, неизмененная алая кровь, пенистая! Объем выше 50 мл – легочное кровотечение. До 50 мл – кровохарканье. Малое легочное кровотечение – до 200 мл крови в сутки. Среднее ЛК – до 400 мл крови в сутки Массивное ЛК – более 400 мл Возникает при деструктивных формах туберкулеза – инфильтративный туберкулез в стадии распада, при хронических формах ( например фиброзный кавернозный туберкулез , цирротический туберкулез – когда происходит замещение СТ) Кровотечение может быть наружное и внутреннее (в плевральную полость). Тогда присоединяется клиника дыхательной недостаточности, клинически – притупление перкуторного звука, диагностическая пункция – наличие крови в плевральной полости Клиника: больной бледный, возбужден. АД низкое или в норме, над легкими выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Первая помощь – госпитализация в отделение торакальной хирургии. Успокоить пациента (чтобы не повысилось давление), если мы знаем сторону в которой кровотечение – придать положение чтобы кровь не забрасывалась в здоровое легкое, приподнятый головной конец. Введение гемостатиков – аминокапроновая кислота. Переливание крови, плазмы, обычных растворов для нормализации ОЦ Неотложная помощь: придание больному полусидячего положения наложение венозных жгутов на проксимальные отделы конечностей для депонирования крови в БКК срочная госпитализация больного: при кровотечениях до 100 мл с тенденцией к остановке – в терапевтический стационар, при кровотечениях более 100 мл – в хирургический стационар Зачетный билет №20 1. Посев на среду Левинштейна-Йенсена. верификации возбудителя туберкулеза. Молекулярно-генетические методы Среду Левинштейна-Йенсена используют в качестве стандартной среды для первичного выделения возбудителя туберкулеза и определения его лекарственной чувствительности. Это плотная яичная среда, на которой хороший рост микобактерий туберкулеза получают на 15-25-й день после посева микроскопически положительного материала. В состав этой питательной среды входит глицерин, который способствует росту М.tuberculosis. Для культивирования М. bovis среду Левенштейна-Йенсена обогащают 0,5% пируватом натрия, исключив из солевого раствора глицерин. С этой целью в состав солевого раствора вместо глицерина добавляют 8,0 г пирувата натрия. Применение этой модификации среды рекомендуется в тех территориях, где возможно распространение М. bovis. 2. Туберкулез периферических лимфоузлов. Клиника, диагностика. Туберкулез периферических лимфатических узлов характеризуется болезненным увеличением лимфатических узлов с выраженным периаденитом, спаянием их между собой и образованием конгломератов. Первоначально пораженные лимфоузлы имеют тугоэластическую консистенцию, а в последующем, чем больше их размеры, тем чаще наступает распад с флюктуацией, образованием абсцесса и гноеточащих свищей. Примерно 70% туберкулезного лимфаденита локализуется в области шеи, далее следуют подчелюстные, надключичные, подмышечные и паховые лимфоузлы; примерно у 20% больных наблюдается поражение нескольких групп лимфоузлов. При язвенно-некротических формах туберкулезного лимфаденита может наслоиться вторичная инфекция с соответствующим отягощением состояния больного. Анамнез (контакт с больными туберкулезом) Объективно: лимф узлы увеличены, спаяны, болезненны Лабораторная диагностика: ОАК и ОАМ (симптомы воспаления), пункционная или оперативная биопсия с всесторонним цитологическим, микробиологическим и гистологическим исследованием патологического материала. Иммунодиагностика: Проба манту, квантифероновый тест TB-Feron IGRA, T-SPOT. РГ: в лимф узлах мелкие кальцинаты, в 1/3 случаев петрификаты внутригрудных ЛУ и/иили легких Зачетный билет №21 3. Особенности рентгенологических изменений при туберкулезе легких. О малых формах туберкулеза (очаговый или туберкулома): 5) Локализация патологического процесса: преимущественно верхушечные сегменты верхней доли и задние сегменты, (если это не распространенный процесс) 6) Характер легочных изменений : единичные плотные образования или сливного характера очаговоподобные тени 7) Всегда окружающая легочная ткань имеет определенные изменения 8) Характер стенки каверны будет зависеть от стадии – на стадии излечения стенки будут тонкие, в стадии активного туберкулеза – будут толстые стенки с неровными подрытыми краями, при накоплении мокроты и гноя – уровень горизонтальной жидкости ( особенно когда есть дренирующий бронх) Диссеминированный туберкулез: характерно распространение полиморфных теней по всем легочным полям, есть связь с клиникой, симметричное поражение. Измененные структуры лимфатических сосудов – как правило внутрикорневых, деструкция корня легкого в виде расширения его границ и размытие его границ 2. Туберкулезное поражение слюнных желез. Клиника, диагностика. Симптомы и клиника туберкулеза слюнных желез. Характерным клиническим симптомом является почти безболезненная припухлость в области околоушной или поднижнечелюстной железы. Интра- и перигландулярные лимфатические узлы являются первичным очагом поражения. Характерные для туберкулезного паротита казеозный распад, инфильтрация паренхимы слюнной железы и окружающих ее тканей, образование наружных свищей и туберкулезное поражение кожи в настоящее время встречаются редко. Причины и механизмы развития. Наиболее часто лимфатические узлы слюнных желез поражаются в результате гематогенного заноса инфекции из первичного туберкулезного очага. Диагностика. Отдифференцировать туберкулез интраили перигландулярных лимфатических узлов от опухоли слюнной железы с помощью пальпации очень трудно. При рентгенологическом исследовании возможны очаги обызвествления, которые следует дифференцировать с сиалолитами или экстравазатом. Следует исключить туберкулез других органов, и прежде всего легких. Микроскопическое исследование и выделение микобактерий туберкулеза в культуре играют важную роль в диагностике туберкулеза и дополняют гистологическое исследование. При выявлении заболевания следует уведомить санитарноэпидемиологическую службу. Зачетный билет № 22 1. Химиопрофилактика туберкулеза – первичная и вторичная. Показания. Суть химиопрофилактики заключается во введении в организм здоровых людей с повышенным риском заболевания туберкулезом противотуберкулезных препаратов 2/3 лечебной дозы с целью предотвращения заболевания. Первичная химиопрофилактика проводится неинфицированным лицам, находящимся в контакте с больным туберкулезом. Как известно, среди этих контингентов заболеваемость туберкулезом от 3 до 22 раз выше, чем среди остального населения. Новорожденным и детям, находящимся в контакте с больным туберкулезом, при наличии отрицательной реакции Манту вначале делают БЦЖ и изолируют на 2 месяца, а затем при необходимости проводят химиопрофилактику на 2 месяца. Первичная химиопрофилактика проводится одним противотуберкулезным препаратом, обычно тубазидом или фтивазидом. Вторичная химиопрофилактика проводится инфицированным лицам: а) контактам, б) детям и подросткам с «виражом», гиперергической и усиливающейся туберкулиновыми реакциями, в) лицам, перенесшим туберкулез, при наличии отягощающих факторов: ухудшении условий труда или быта, перегрузках, а у детей - после перенесенных инфекционных заболеваний, прививок против кори, коклюша, дизентерии и т.д. Вторичная химиопрофилактика проводится в течение 3 месяцев двумя противотуберкулезными препаратами 2 раза в год. Для этого обычно применяется тубазид и этамбутол; при их непереносимости и неэффективности пациентом можно применить другие препараты - рифампицин, пиразинамид или зтионамид (протионамид). 2. Туберкулез почек и мочевыводящих путей. Клиника, диагностика. Туберкулез почек (нефротуберкулез) – инфекционно-воспалительное заболевание паренхимы почек, вызванное M. tuberculosis или M. Bovis. В зависимости от степени деструкции почечной ткани: I стадия - недеструктивный (инфильтративный) туберкулез почечной паренхимы – проявляется умеренными болями в поясничной области, быстрой общей утомляемостью, потливостью, вечерней субфебрильной температурой. II стадия - начальная деструкция почечной ткани (папиллит, маленькие одиночные каверны) начало распространения туберкулезного процесса на чашечно-лоханочную систему почки. Яркая клиническая симптоматика при нем может отсутствовать, иногда наблюдаются явления интоксикации. III стадия - сегментарная деструкция почечной ткани (больших размеров одиночная каверна, поликавернозный туберкулез в одном из сегментов почки) - симптоматика зависит от локализации каверны и ее величины. Субкортикально расположенная каверна давит на капсулу и может вызвать боли. Распад каверн, сообщающихся с полостной системой почки, сопровождается обтурацией шейки чашечки, лоханки или мочеточника некротическими массами с развитием приступа почечной колики. Возможна макрогематурия и субфебрильная температура. IV стадия - субтотальная или тотальная деструкция почки (поликавернозный туберкулез, туберкулезный пионефроз, омелотворение почки) - специфический гнойный процесс в расширенной деструктивно измененной полостной системе почки. Он может быть открытым, сообщаясь по мочеточнику с мочевым пузырем, или закрытым - при облитерации мочеточника. Анализы мочи в последнем случае могут быть нормальными за счет поступления в мочевой пузырь мочи здоровой почки. Туберкулезный уретерит протекает малосимптомно. Отчетливая клиническая симптоматика (различного характера боли в поясничной области) появляется при образовании рубцовых сужений мочеточника, развитии гидроуретеронефроза, присоединении хронического неспецифического пиелонефрита и хронической почечной недостаточности. Туберкулезное поражение мочевого пузыря протекает под маской хронического неспецифического цистита: непроходящие дизурические явления продолжаются не только в дневное, но и в ночное время. Характерно отсутствие улучшений в клинической симптоматике на фоне традиционной антибактериальной терапии. Диагностика: рентген оам –бациллурии, эритроцит- и лейкоцитурии, характерно снижение pH и повышение удельного веса мочи туберкулинодиагностика Помимо общепринятой реакции Манту с двумя туберкулиновыми единицами (ТЕ) для дифференциальной диагностики нефротуберкулеза выполняют пробу Коха с 20 ТЕ с оценкой не только местной (в месте введения), но также очаговой и общей реакций. Обзорная и экскреторная урография показывает кальцификаты в проекции мочевыводящих путей, деструкцию сосочков, окклюзию шейки чашечки с ее выключением, деформацию чашечек (множественный папиллит), деструкцию почечной паренхимы Нисходящая цистограмма позволяет оценить состояние мочевого пузыря, который может быть рубцово-сморщенным, спастичным, деформированным, асимметричным. Ретроградная цистография оценивают степень деформации мочевого пузыря, получают представление о его емкости и определить наличие ПМР. Ретроградная уретеропиелография выполняется редко.. Антеградная (чрескожная) пиелография является альтернативой ретроградному контрастированию мочевыводящих путей. Может быть использован для аспирации содержимого почечной лоханки и каверн с последующим его исследованием, а также введения противотуберкулезных препаратов в полостную систему почки. Почечная артериография показана для определения объема пораженной паренхимы и архитектоники почечных сосудов, особенно если планируется резекция почки. Зачетный билет № 23 1. Противотуберкулезная вакцинация и ревакцинация: препараты, цель применения, сроки проведения, противопоказания. Целью противотуберкулезной вакцинации является создание у неинфицированного МВТ человека искусственного иммунитета, повышающего устойчивость к возбудителю туберкулеза. Искусственный приобретенный противотуберкулезный иммунитет после введения вакцины БЦЖ (вакцинации) не является пожизненным и угасает примерно через 5—7 лет. Для его восстановления требуется повторное введение вакцины БЦЖ – ревакцинация. Ревакцинации подлежат дети в возрасте 7 и 14 лет, имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ. Интервал между постановкой пробы Манту с 2 ТЕ и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 нед. Ревакцинацию проводят в детских поликлиниках или фельдшерско-акушерских пунктах. Другие профилактические прививки можно осуществлять с интервалом не менее 1 мес. до и после ревакцинации против туберкулеза. В России для противотуберкулезной вакцинации используют БЦЖ и БЦЖ-М. Одна ампула препарата вакцины БЦЖ вместимостью 2 мл содержит 1 мг лиофилизированного вакцинного штамма БЦЖ-1. Прививочная доза 0,05 мг препарата. В ампуле препарата БЦЖ-М содержится 0,5 мг вакцинного штамма БЦЖ-1, а одна прививочная доза равна 0,025 мг препарата. Использование вакцинного препарата БЦЖ-М позволяет уменьшить антигенную нагрузку при вакцинации и минимизировать вероятность осложнений. Препарат БЦЖ-М используют для так называемой щадящей иммунизации у новорожденных и детей раннего возраста с отягощенным перинатальным периодом, а также в регионах с относительно благополучной эпидемической ситуацией по туберкулезу. При выборе вакцинного препарата (БЦЖ или БЦЖ-М) учитывают общее состояние новорожденного, противопоказания для применения вакцинного препарата, а также эпидемическую ситуацию, сложившуюся в данном регионе. Противопоказания к вакцинации БЦЖ новорожденных: • недоношенность II—IV степени (при массе тела после рождения менее 2500 г); • острые заболевания и обострения хронических заболеваний (внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой формы, тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения). Вакцинацию откладывают до исчезновения клинических проявлений заболевания, иммунодефицитного состояния; • генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье; • ВИЧ-инфекция у матери. Противопоказания для вакцинации новорожденных БЦЖ-М: • недоношенность, если масса тела при рождении менее 2000 г; • острые заболевания и обострения хронических заболеваний (внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой форм, тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения); вакцинацию откладывают до исчезновения клинических проявлений; • первичный иммунодефицит; • генерализованная БЦЖ-инфекция, выявленная у других детей в семье; • ВИЧ-инфекция у матери. Противопоказания к ревакцинации детей и подростков: • острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, аллергические болезни; вакцинацию проводят через 1 мес после выздоровления или наступления ремиссии; • иммунодефицитные состояния, злокачественные новообразования любой локализации; при лечении иммунодепрессантами или лучевой терапии вакцинацию проводят не ранее 6 мес после окончания лечения; • инфицирование МБТ или туберкулез в анамнезе; • положительная и сомнительная реакции на пробу Манту с 2 ТЕ; • осложнения при предыдущей вакцинации БЦЖ. 2. Туберкулез слизистой оболочки полости рта – инфильтративная и язвенная формы. Туберкулез - хроническое инфекционное заболевание, которое вызывается микобактерией туберкулеза (палочкой Коха). Она попадает в слизистую оболочку полости рта (СОПР) гематогенным, лимфогенным или экзогенным (воздушно-капельным или алиментарным) путем, обусловливая первичные и вторичные проявления инфекции. При туберкулезе в слизистой оболочке образовываются эпителиоидные бугорки с гигантскими клетками Пирогова-Лангханса и пролиферацией соединительной ткани, преимущественно продуктивного типа воспалительной реакции. Гистологически они характеризуются сплошным или гнездным отсутствием эпителия. Вследствие казеозного распада в случае прогрессирования инфильтратов образовываются язвы как следствие активного пролиферативного роста грануляционной ткани, которые разрушают эпителий. Клинические проявления туберкулеза слизистой оболочки ротовой полости Основными клинико-морфологическими формами являются: · инфильтративная, · язвенная. Инфильтрат может быть: · ограниченным, · распространенным · в виде опухоли (туберкулема). По плотности инфильтрат может быть: · плотным, · мягким, · с гладкой или грануляционной поверхностью. Цвет туберкулезного инфильтрата колеблется от ярко-красного (при острых экссудативных формах), до серого с соответствующими переходными оттенками. Характерным признаком при туберкулезе слизистой оболочки полости рта является геморрагический синдром в виде петехий. Туберкулезная язва - имеют вид небольших трещин, которые иногда скрыты в складках слизистой оболочке полости рта, или небольших язв, которые сопровождаются отеками с высыпанием милиарных серовато-желтых узелков. Дно язв большей частью имеют вид поверхности, которая кровоточит и засеяна мелкими зернистыми грануляциями. Края язв неровные, чаще мягкие, но могут быть и плотными. При биопсии содержимого язвы, выявляется типичная туберкулезная грануляция Лечение туберкулезных поражений СОПР стоматолог проводит на фоне общей терапии, назначенной фтизиатром. Санация ротовой полости, устранение травмирующих факторов, лечение зубов и патологии пародонта является обязательным условием местной терапии туберкулезных поражений СОПР. С этой целью используют антисептики, некролизирующие средства, специфические противотуберкулезные препараты — изониазид, фтивазид, салюзид, метазид; обезболивающие и препараты, которые улучшают репаратииные возможности тканей. Зачетный билет № 24 1. Санитарная профилактика туберкулеза. Очаг туберкулеза – классификация, мероприятия в очаге. Санитарная профилактика направлена на предупреждение инфицирования МБТ здоровых людей, организацию противотуберкулезных мероприятий. Задачи - ограничить и по возможности сделать безопасным контакт больного туберкулезом с окружающими его здоровыми людьми в быту, на работе, в общественных местах. Очаг туберкулеза - место пребывания источника МБТ вместе с окружающими его людьми и обстановкой в тех пределах пространства и времени, в которых возможно возникновение новых заражений и заболеваний. Очаги туберкулеза имеют пространственные границы (жилище, место работы, учебы, воспитания, лечения; группы людей, с которыми больной общается постоянно или временно) и временные границы (весь период общения с источником МБТ и продолжительность инкубации у контактных). В зависимости от риска возникновения новых заболеваний их следует разделить на 5 групп: 1. очаги с наибольшим риском заражения туберкулеза, 2. с меньшим риском 3. Минимальным 4. потенциальным риском 5. очаги зоонозного типа К первой группе относят очаги, сформированные больными туберкулезом органов дыхания, у которых установлено выделение микобактерий туберкулеза (МБТ). В этих очагах сочетаются все или большая часть неблагоприятных факторов: проживают дети и подростки, имеют место грубые нарушения больным противоэпидемического режима, тяжелые бытовые условия. Такие условия чаще всего встречаются в общежитиях, коммунальных квартирах, учреждениях закрытого типа, в которых невозможно выделить для больного отдельную комнату. Это социально отягощенные очаги. Среди них необходимо выделять «территориальные» очаги туберкулеза. Территориальный очаг туберкулеза - это квартира, в которой проживает больной туберкулезом органов дыхания с обильным бактериовыделением, лестничная клетка и подъезд этого дома и группа близлежащих домов, объединенных общим двором. Во вторую группу включают очаги, в которых проживают больные туберкулезом органов дыхания, выделяющие МБТ, но проживающие в отдельных квартирах без детей и подростков, где больной соблюдает санитарно-гигиенический режим. Это социально благополучные очаги. К третьей группе относят очаги, где проживают больные активным туберкулезом органов дыхания без установленного при взятии на учет выделения МБТ, но проживающие с детьми и подростками. Эту группу очагов формируют также больные с внелегочными локализациями туберкулеза с выделением МБТ и без выделения МБТ с наличием язв и свищей. Четвертая группа формируется из очагов, в которых у больных активным туберкулезом органов дыхания установлено прекращение выделения МБТ в результате лечения (условные бактериовыделители); проживающие здесь дети и подростки и не имеют отягощающих факторов. К этой же группе относят очаги, где больной, выделяющий МБТ, выбыл (умер). Это контрольная группа очагов. Пятую группу составляют очаги зоонозного происхождения. Принадлежность очага туберкулеза к той или иной группе определяет участковый фтизиатр при обязательном участии врача-эпидемиолога. Целью противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза является предупреждение новых случаев инфицирования МБТ и заболеваний в окружении больного. Важным является также привитие больному таких навыков, которые снижают его опасность как источника инфекции для окружающих не только в очаге по месту жительства, но и за его пределами. Работа в очагах. В работе в очаге туберкулеза можно выделить 3 периода: 1) первичное обследование и проведение первичных мероприятий; 2) динамическое наблюдение за очагом; 3) подготовка к снятию с учета и исключение его из числа очагов туберкулеза. Основную часть противоэпидемической работы в очагах осуществляет фтизиатрическая служба. В обязанности фтизиатрической службы по разделу работы в очагах входят: • эпидемиологическое обследование очага, оценка риска заражения в очаге, разработка плана мероприятий, динамическое наблюдение за очагом; • госпитализация и лечение больного; • изоляция больного в пределах очага, если он не госпитализирован, и изоляция детей; • заказ и организация заключительной дезинфекции, организация текущей дезинфекции и обучение ее методам больного и контактных; • первичное обследование контактных; • наблюдение за контактными и их динамическое обследование; • проведение профилактического лечения, ревакцинация БЦЖ неинфицированных контактных; • работа с больным и контактными по обучению их здоровому образу жизни и гигиеническим навыкам; • представление документов на улучшение жилищных условий в отдел учета и распределения жилой площади территориального управления административного района (города); • определение условий, при которых очаг может быть снят с эпидемиологического учета; • заполнение и динамическое ведение карты, отражающей характеристику очага и проводимых в нем мероприятий. 2. Спонтанный пневмоторакс. Патогенез, клиника, неотложная помощь Пневмоторакс - поступление воздуха в плевральную полость, между листками плевры, при поврежденной грудной стенки или легкого. Спонтанный пневмоторакс (СП) возникающий без предшествующего травматического воздействия или других явных причин: А. Первичный СП возникает у ранее здоровых людей. Причинами первичного СП является локальная или распространенная буллезная эмфизема, воздушные кисты или плевральные спайки, которые клинически не проявляются. Проникновение воздуха в плевральную полость происходит в результате нарушения целости висцеральной плевры. Б. Вторичный СП является осложнением имеющихся заболеваний легких или плевры. К ним относятся: а)Хронические обструктивные болезни легких (хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, бронхиальная астма) являются наиболее частой причиной развития СП. б)Туберкулез легких и тд. Патогенез: Воздух попадает в плевральную полость через дефект в висцеральной плевре в момент вдоха. Ритмичное расширение грудной клетки сопровождается повышением отрицательного давления в плевральной полости, поэтому при вдохе струя воздуха через дефект в висцеральной плевре как бы всасывается в плевральную полость. Свободное перемещение воздуха из броггхов в плевральную полость и обратно будет продолжаться долго - открытый пневмоторакс, который характерен для больных туберкулезом. Клиника: а. Основные: боли в грудной клетке (могут иррадиировать в плечевой пояс, верхние конечности, шею, брюшную полость), - одышка (из-за спадения лег кого) - кашель (сухой, иногда носит приступообразный или постоянный характер) сухой, иногда носит приступообразный или постоянный характер, что усиливает боль и одышку. б. второстепенные: Сердцебиение ,общая слабость, боли в эпигастральиой области Диагностика: Рентген - свойственней основному заболеванию, на фоне которых возник СП (абсцесс, опухоль, туберкулез, киста и др.), а при полном СП - на рентгенограмме линия выпадения легкого. Неотложная помощь: Выполняется обезболивание и дренирование плевральной полости — в плевральную полость проводится тонкая трубка, свободный конец которой опускается под воду (создается так называемый “водяной замок”). Когда воздух из плевральной полости полностью выходит, дефект в легком заклеивается и легкое расправляется, трубку удаляют. Зачетный билет № 25 1. Методы микробиологической диагностики туберкулеза. Материал для исследования. Метод бактериоскопии с окраской по Цилю-Нильсену. Микроскопическое исследование Микроскопическое исследование мокроты проводят в свежих неокрашенных и фиксированных окрашенных препаратах. 1. Обнаруживаем: элементы крови (нейтрофилы, лимфоциты, эритроциты), цилиндрический, плоский эпителий, волокнистые структуры, кристаллические образования, бактериальную флору, простейших, паразитов. 2. При микроскопии судим о причине воспаления, характере, остроте воспалительного процесса. Можем выявить признаки аллергического процесса и деструктивные изменения в легочной ткани. Признаки воспаления Нейтрофилы (гнойная мокрота) – все поле зрения; видим зернистость, ядра. При хронических воспалительных процессах могут быть дегенеративные изменения нейтрофилов. Эозинофилы – хорошо видны (окраска по методу по Романовского-Гимзе). Встречаются при бронхиальной астме и других аллергических состояниях (гельминты, новообразования, эозинофильные инфильтраты) Лимфоциты – видны при микроскопии нативного препарата (остальные клетки белой крови видны в окрашенных препаратах) – в небольших количествах встречаются в норме, количество их увеличивается при инфекционном процессе (туберкулез и др.), инфаркте легкого, новообразованиях легкого; Эритроциты – чаще всего не изменены (могут быть и свежие и дегенеративно измененные эритроциты – признак длительных хронических процессов, онкологии). В большом количестве обнаруживаются в мокроте, с примесью крови (легочное кровотечение, инфаркт легкого, застой в малом круге кровообращения, новообразования, туберкулез и др.) Плоский эпителий – показатель плохо собранной мокроты. Цилиндрический эпителий – в большом количестве обнаруживается при острых катарах верхних дыхательных путей, бронхиальной астме, бронхите, астмоидных состояниях, новообразованиях легкого, пневмосклерозе. Кубический эпителий – обнаруживается при пневмонии. Если встречаются молодые эпителиальные клетки (парабазальный, промежуточный эпителий), возможно есть раздражающий фактор внелегочной локализации (язва в полости рта, воспалительный процесс в полости рта, лейкоплакия). Альвеолярные макрофаги – присутствуют в мокроте в большом количестве, выполняют защитную функцию. 13 Эластические волокна – определяются при распаде легочной ткани - в начале абсцессов, гангрены, опухоли, при кавернозных формах туберкулеза. Эластические волокна могут покрываться мылом и тогда они называются коралловые эластические волокна. Если обнаруживаем такие волокна, то обязательна окраска мазка по ЦилюНильсену для выявления МБТ. Обызвествленные эластические волокна – признак реактивации очага Гона или петрификатов. 2) Костно-суставной туберкулез. Туберкулезное поражение верхней и нижней челюсти. Клиника, диагности Туберкулез костей и суставов - хроническое инфекционное заболевание опорнодвигательного аппарата, вызываемое M. tuberculosis, характеризующееся образованием специфической гранулемы и прогрессирующим разрушением кости, приводящее к выраженным анатомическим и функциональным нарушениям пораженного отдела скелета. Изучение основных особенностей клинического течения туберкулеза суставов показало, что за последние 10 лет в 38,5% случаев заболевание сопровождается специфическим поражением других органов и систем, в том числе различными формами туберкулеза легких в 23,7% наблюдений. Туберкулезный артрит осложняется контрактурами в 83,0% случаев, параартикулярными абсцессами и свищами - у 11,9% больных. Время верификации диагноза составляет в среднем 12,3 месяца с момента появления первых симптомов заболевания. В клиническом течении костно-суставного туберкулеза различают 5 стадий: I стадия - первичный остит; II стадия – прогрессирующий остеоартрит с распространением на сустав без нарушения функции сустава; III стадия – прогрессирующий артрит с нарушением функции сустава; IV стадия – хронический деструктивный артрит с разрушением сустава и полной утратой его функции; V стадия – посттуберкулезный артроз, представляющий последствия перенесенного артрита с возникновением в ходе заболевания грубых анатомических и функциональных нарушений. Поражения костей свода, лицевой части черепа, челюстей у взрослых встречаются исключительно редко. В этих случаях рентгеновская КТ является незаменимым методом визуализации деструкции. Зачетный билет № 26 1. Социальная профилактика туберкулеза. 1. Социальная профилактика- это совокупность мероприятий, оказывающих положительное влияние на состояние здоровья широких масс населения и повышающих этим устойчивость организма к туберкулезу. Направлена на оздоровление условий внешней среды, повышение материального благосостояния населения, укрепления его здоровья, улучшение питания и жилищно-бытовых условий, развитие массовой физической культуры и спорта, проведение мероприятий по борьбе с алкоголизмом, наркоманией, табакокурением и др.вредными привычками, борьбе с профвредностью. Важна и индивидуальная профилактика туберкулезаэто прежде всего здоровый образ жизни. Что касается больных:- каждый больной имеет право на: отдельную жилую площадь, бесплатное лечение, лист временной нетрудоспособности в течение 10-12 мес., отпуск только в летнее время года, бесплатное диетическое питание на производстве, бесплатное санаторное лечение в течение 2-3 мес. 2. Вторичный туберкулез. Определение. Патогенез. Особенности течения, диагностики. Основные клинические формы вторичного легочного туберкулеза. Вторичный туберкулёз обычно развивается в результате обострения первичных очагов. Но иногда может быть следствием вторичного заражения после излечения от первичного туберкулёза, так как иммунитет при туберкулёзе имеет нестабильный характер. Для вторичного туберкулёза характерно лимфо- и бронхогенное распространение Среди вторичных форм туберкулеза легких выделяют: очаговую, инфильтративную, кавернозную, диссеминированную, милиарную, цирротическую и туберкулому. Первичный туберкулёзный комплекс протекает в отсутствие симптомов или его клиническая картина напоминает проявления респираторный заболеваний. Зачетный билет № 27 1. Принципы лечения больных туберкулезом. Классификация противотуберкулезных химиопрепаратов. Режимы химиотерапии. Лекарственная устойчивость МБТ. Цель лечения больных туберкулезом – ликвидация клинических признаков туберкулеза и стойкое заживление туберкулезных изменений с восстановлением трудоспособности и социального статуса больных. Критерии эффективности лечения больных туберкулезом: •исчезновение клинических и лабораторных признаков туберку� лезного воспаления; • стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микроскопическим и бактериологическим исследованиями; •регрессия рентгенологических проявлений туберкулеза (очаго� вых, инфильтративных, деструктивных); •восстановление функциональных возможностей и трудоспособ� ности. В последнее время для оценки эффективности лечения больных туберкулезом пытаются применить понятие «качества жизни», достаточ� но распространенное и показавшее практическую ценность при различ� ных заболеваниях. Лечение больных туберкулезом необходимо проводить комплексно на фоне гигиенодиетического режима. Основные компоненты лечения больных туберкулезом – это химиотерапия, хирургическое лечение, пато� генетическое лечение и коллапсотерапия. Химиотерапия (этиотропная противотуберкулезная терапия) – основной компонент лечения туберкулеза. Противотуберкулезная тера� пия обязательно должна быть комбинированной («полихимиотерапия»), т.е. одновременно в течение достаточно длительного времени применяют несколько противотуберкулезных препаратов. При проведении химиотерапии большое значение имеет лекар� ственная устойчивость микобактерии туберкулеза. В большой и активно размножающейся микобактериальной популяции всегда есть небольшое количество «диких» мутантов, устойчивых к противотуберкулезным пре� паратам. Мутантные бактерии, устойчивые к изониазиду или стрептоми� цину, встречаются с частотой 1:1000000, устойчивые к рифампицину – 1:100000000, устойчивые к этамбутолу – 1:100000. Поскольку в каверне диаметром 2 см находится около 100 млн микобактерий туберкулеза, то там заведомо есть устойчивые к противотуберкулезным препаратам мутанты. При правильном проведении химиотерапии наличие этих мутантов значения не имеет. Однако при неадекватных режимах химиоте� рапии, применении нерациональных сочетаний противотуберкулезных препаратов, использовании неправильно рассчитанных доз появляются благоприятные условия для размножения лекарственно устойчивых микобактерий туберкулеза. Основным фактором риска развития лекар� ственной устойчивости микобактерий туберкулеза является неэффектив� ное лечение, особенно прерванное и незаконченное. 2. Туберкулез кожи. Скрофулодерма Это локализованная форма туберкулеза кожи, которая встречается почти исключительно в детском и юношеском возрасте. Различают первичную скрофулодерму с поражением любого участка кожного покрова вследствие гематогенного заноса туберкулезных микобактерий в кожу (чаще это одиночное поражение), и вторичную скрофулодерму (значительно чаще), при которой инфекция переходит per continuitatem с пораженных туберкулезом лимфатических узлов, реже костей, суставов. Клиническая картина. Заболевание проявляется глубокими, расположенными в глубине кожи или в подкожной жировой клетчатке плотноватыми, овальной формы, безболезненными или малоболезненными фиолетово-красными узлами, которые в дальнейшем размягчаются, спаиваются между собой в бугристые мягкие конгломераты. Они расплавляются и абсцедируют с образованием фистул и язв. Язвы поверхностные, неправильной формы, с гладкими, мягкими, синюшными, подрытыми краями, покрыты грануляциями и творожистым распадом. При заживлении образуются типичные обезображивающие рубцы, втянутые неровные, мостовидные с перемычками и ворсинками. Предпочтительная локализация поражений - на боковых поверхностях шеи, в подчелюстных областях, около ушных раковин, они могут располагаться над и под ключицами, в подмышечных впадинах и около суставов. Скрофулодерма нередко сочетается с туберкулезным поражением костей, суставов, глаз, легких и другими формами поражений кожи (волчанка, бородавчатый туберкулез, лишай золотушных). Диагностика основывается на клинической симптоматике, результатах реакции Пирке (она резко положительна у детей старшего возраста при доброкачественном течении процесса и дает разноречивые результаты у детей младшего возраста). Учитывают данные анамнеза, результаты клинико-рентгенологического и гистологического исследования. Зачетный билет № 28 1. Источники заражения туберкулезом. Пути заражения туберкулезом. Группы риска по заболеванию туберкулезом. 1. Основными источниками туберкулезной инфекции являются больные туберкулезом люди и животные, преимущественно крупный рогатый скот. Больные люди выделяют БК с мокротой и гноем из свищей, а животные - с мокротой, слюной, мочой и калом. Существуют 4 пути проникновения микобактерий туберкулеза в организм человека: аэрогенный, алиментарный, контактный и внутриутробный (трансплацентарный). Аэрогенный, или ингаляционный - наиболее частый путь проникновения БК в организм человека. Различают его разновидности - воздушно-капельный и воздушно-пылевой. Воздушно-капельная инфекция - когда БК попадают от больного к здоровому при разговоре, кашле и чихании больного. Брызги слюны и мокроты, вылетающие изо рта больного на расстояние до 1,5 метра, находятся в воздухе во взвешенном состоянии и при вдохе могут попадать в дыхательные пути здоровых людей. Воздушно-пылевая инфекция- это когда мокрота, гной, моча и другие выделения больного, содержащие микобактерии туберкулеза, высыхают на полу, земле, различных предметах и в виде пыли находятся в воздухе. Пыль эта с вдыхаемым воздухом попадает в легкие здорового человека. Алиментарный путь заражения реализуется при приеме инфицированной пищи, особенно сырого молока от инфицированных туберкулезом коров, при взятии в рот загрязненных предметов, что чаще бывает у детей. Контактный (через поврежденную кожу) и внутриутробный (через плаценту и околоплодные воды) пути заражения туберкулезом встречаются сейчас очень редко. Важнейшее значение в заболевании туберкулезом имеет наслоение факторов риска. Контингенты с наслоением факторов риска, собственно, и представляют собой группы риска заболевания туберкулезом. К ним в первую очередь относятся: контакты, заключенные, лица с асоциальным поведением и низкой общей и санитарной культурой, беженцы, мигранты, бомжи, психические больные, алкоголики, наркоманы. Этот контингент чаще и тяжелее болеет туберкулезом, он чаще заражает окружающих. К группам риска относятся также дети и подростки с «виражом» туберкулиновой реакции, гиперергической и нарастающей пробами и с остаточными туберкулезными изменениями. 2. Туберкулезная волчанка. Области поражения, клиника, диагностика. - форма казеозно-некротического туберкулёзного поражения кожи. Обл-ти поражения - преимущественно лицо и верхнюю половину туловища. Клиника: обычно начинается с формирования бугорков светло-вишневого и (или) оранжевого цвета диаметром 1-3 мм, которые, сливаясь, превращаются в бляшки, безболезненны. Из-за процессов некроза в центре возникают глубокие язвы. При ослабленном иммунитете вовлекаются хрящевые ткани. При разрушении перегородки носа нарушается обоняние, страдает дыхательная функция. Из-за деструкции выворачиваются веки, уменьшается в размерах ротовое отверстие, истончаются и обламываются хрящи ушных раковин. Поражение СОПР приводит к нарушению жевательной и глотательной функции: больные часто попёрхиваются, тяжело усваивают твёрдую пищу. При вовлечении в патологический процесс голосовых связок может изменяться голос: он становится глухим, осиплым. В течение 4-6 недель наступает заживление повреждённых тканей. После завершения активного язвенного процесса на поверхности кожных покровов формируются плоские нежные рубцы, напоминающие папирус. Диагностика: Физикальное обследование. В результате гибели эластиновых волокон при прощупывании бляшки пуговчатым зондом он без сопротивления погружается внутрь неё (симптом Поспелова). Если же на люпому надавливают предметным стеклом, кожа обескровливается, а сами бугорки приобретают вид жёлто-коричневых пятен (признак Гентчинсона или феномен яблочного желе). Лабораторная диагностика возбудителя. Проводится окраска биологического материала (кожного отделяемого) по Цилю-Нильсену и последующее микроскопическое исследование с иммерсионной системой. Проведение туберкулиновых проб. Проба Манту и Диаскинтест . Инструментальные методы. Проводится рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекции, выявляющая первичный очаг туберкулёза в лёгких. Поражение костей и других внутренних органов можно обнаружить с помощью КТ или МРТ. Зачетный билет № 29 1. Иммунитет и аллергия при туберкулезе. Характеристика, особенности. Различают врожденный и приобретенный противотуберкулезный иммунитет. Врожденный иммунитет обеспечивается преимущественно универсальной макрофагальной системой. Приобретенный иммунитет против туберкулеза является инфекционным, т.е. для его возникновения и поддержания требуется наличие в организме живых МВТ или в естественном виде, или в виде противотуберкулезной вакцины БЦЖ. В основе приобретенного иммунитета при туберкулезе лежат различные механизмы, ведущие прежде всего к задержке микобактерий в месте внедрения. При проникновении микобактерий во внутренние органы наблюдаются задержка их размножения и активация фагоцитоза. По мере затухания иммунитета микобактерии туберкулеза вновь приобретают При туберкулезе наблюдается как гуморальный, так и клеточный иммунитет, ведущим же является клеточный нестерильный иммунитет. Клеточный иммунитет обеспечивается тимус-зависимыми лимфоцитами, которые так же, как и В-лимфоциты, являются производными стволовых клеток костного мозга. Выделяемые Т-лимфоцитами медиаторы действуют на клеточные элементы, в том числе и универсальную макрофагальную систему, оказывают цитотоксический эффект на чужеродные клетки, в том числе и микобактерии туберкулеза. Таким образом, тимус является центральным органом иммунитета. Инфекционный, или нестерильный, иммунитет обусловливается наличием в организме возбудителя туберкулеза при отсутствии клинических проявлений болезни. Именно поэтому достоверными лабораторными методами установления напряженности противотуберкулезного иммунитета является определение Т-лимфоцитов в крови, реакции розеткообразования и бласттрансформации лимфоцитов. Ни врожденный, ни приобретенный иммунитет не являются абсолютными: они не только меняются в зависимости от состояния организма, но даже при самом сильном напряжении могут быть «прорваны» массивной туберкулезной инфекцией, Доказано, что вакцинация и ревакцинация БЦЖ снижают заболеваемость туберкулезом в 5 7 раз. И у той части инфицированных, у которых не удалось предотвратить заболевание туберкулезом, процесс протекает более доброкачественно в виде малых форм - бронхаденита и туберкулезной интоксикации. АЛЛЕРГИЯ Туберкулезная аллергия характеризуется повышенной чувствительностью организма к повторному введению микобактерий туберкулеза и их продуктов, т.е. туберкулина. Этим критерием пользуются для определения инфицированности или степени аллергической настроенности организма больного туберкулезом. При аллергии, в том числе и специфической, различают повышенную чувствительность немедленного типа (ПЧНТ) и замедленного типа (ПЧЗТ). ПЧНТ проводится in vitro, а ПЧЗТ путем постановки туберкулиновых проб, из которых наибольшее значение имеет внутрикожная – Манту. Отрицательная реакция чаще всего свидетельствует о неинфицированности организма. При введении туберкулина может развиваться местная, общая и очаговая реакции. Различают пять основных типов реакций на введенный туберкулин, которые характеризуют фазы аллергии. 1. Анергия — это состояние, когда макроорганизм не реагирует на введенный туберкулин. В таких случаях в организме нет и не было микобактерий туберкулеза или, возможно, они и были, но больной излечился. Анергия может наблюдаться у тяжелобольных туберкулезом, когда наступает истощение защитных сил организма. 2. Нормергия характеризуется тем, что после введения туберкулина определенной концентрации появляются реакции на коже (инфильтрация и покраснение) соответствующих размеров. 3. Гиперергическая реакция бывает при введении небольших доз туберкулина, когда возникает бурная местная реакция (так называемая «пышная» туберкулиновая проба). 4. Парадоксальная реакция — это состояние, когда при введении туберкулина высокой концентрации реакция не возникает, а после введения его в меньшей концентрации отмечается положительная туберкулиновая проба. 5. Уравнительная реакция наблюдается тогда, когда на все концентрации туберкулина организм реагирует одинаково. Уравнительные и парадоксальные реакции бывают у больных с запущенными формами туберкулеза. Однако кожная туберкулиновая реакция и другие туберкулиновые пробы не могут полностью отражать клиническое течение заболевания. Выраженность аллергических реакций не всегда возрастает по мере возрастания активности туберкулезного процесса. У пожилых людей аллергия обычно слабо выражена. Доп-но: Противотуберкулезный иммунитет: • Приобретенный; • Клеточный; • Активный; • Естественный (инфицирование или заболевание) / искусственный (вакцинация); • Стойкий (от 5-7 лет до пожизненного); • Относительный (на фоне иммунитета может развиться заболевание туберкулезом). 2. Милиарно-язвенный туберкулез. Клиника, диагностика. Милиарно-язвенный туберкулез полости рта. Возникает у ослабленных туберкулезом больных. Микобактерии, выделяясь с мокротой во время кашля, проникают вглубь слизистой в местах ее повреждений. Чаще поражаются небо и язык, реже очаги милиарно-язвенного туберкулеза полости рта диагностируют в зоне маргинальной десны, в области щек. При милиарно-язвенном туберкулезе полости рта сначала образуются мелкие люпомы, которые очень быстро распадаются, в результате чего возникают обширные язвенные поверхности. Изъязвления болезненные, неглубокие, с рваными краями. Основание язвы неровное, часто покрыто грануляциями. Вокруг очага поражения образуются микроабсцессы. Присутствует незначительная гиперемия и отечность окружающих тканей. Чаще всего изъязвления локализуются на щеках и небе. Щелевидные язвы выявляют на границе перехода неподвижной слизистой в подвижную, а также на языке. Лимфоузлы при милиарно-язвенной форме туберкулеза полости рта болезненны, спаяны, увеличены. Постановка диагноза туберкулез полости рта базируется на основании жалоб, данных анамнеза заболевания, результатов клинического, цитологического, бактериоскопического исследований. С помощью бактериоскопического метода у больных туберкулезом полости рта не всегда удается выявить микобактерии. Во время цитологического исследования соскоба, взятого с участка изъязвления, при туберкулезе полости рта наряду с эпителиальными клетками обнаруживают гигантские клетки Лангханса. Зачетный билет № 30 1. Показания к профилактической флюорографии, сроки обследования контингентов. В целях раннего выявления туберкулеза у взрослого населения прохождению профилактических флюорографических осмотров подлежат граждане Российской Федерации, иностранные граждане и лица без гражданства. Профилактические медицинские осмотры проводятся в массовом, групповом (по эпидемическим показаниям) и индивидуальном порядке в медицинских организациях по месту жительства, работы, службы, учебы или содержания в следственных изоляторах и исправительных учреждениях. Ряд контингентов населения, независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом, профилактическое флюорографическое обследование проходят 2 раза в год: - военнослужащие, проходящие военную службу по призыву; - лица, находящиеся в контакте с источниками туберкулезной инфекции, в том числе лица, осуществляющие сопровождение больных туберкулезом иностранных граждан; - лица, снятые с диспансерного учета в медицинских противотуберкулезных организациях в связи с выздоровлением, в течение первых 3 лет после снятия с учета; - лица, перенесшие туберкулез и имеющие остаточные изменения в легких, в течение первых 3 лет с момента выявления заболевания; - ВИЧ-инфицированные; - пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях; - лица, состоящие в группе профилактического наркологического учета в связи с употреблением психоактивных веществ и препаратов; - подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях; - лица, по роду своей профессиональной деятельности имеющие контакт с контингентом подследственных и осужденных; Также, с кратностью 1 раз в год, проводится профилактическое флюорографическое обследование населения следующим группам населения: - больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочнокишечного тракта, мочеполовой системы; - больные сахарным диабетом; - больные онкогематологическими заболеваниями; - работники учреждений социального обслуживания для детей и подростков; - работники санаторно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных учреждений для детей и подростков; - сотрудники медицинских организаций; - работники организаций социального обслуживания для престарелых и инвалидов; - работники организаций по переработке и реализации пищевых продуктов, в том числе молока и молочных продуктов, организаций бытового обслуживания населения, работники водопроводных сооружений; Внепланово, во внеочередном порядке, профилактический медицинский осмотр на туберкулез проходят: - лица, обратившиеся в медицинские организации за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулезом; - лица, обратившиеся за медицинской помощью учреждения, поступающие на стационарное лечение в амбулаторно-поликлинические - лица, приезжающие из других территорий Российской Федерации для поступления на работу, на постоянное или временное проживание, если с момента последнего флюорографического обследования прошло более года; - граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту, если с момента последнего обследования прошло более 6 месяцев; - иностранные граждане и лица без гражданства при обращении за получением разрешения на временное проживание на территории Российской Федерации, вида на жительство, гражданства или разрешения на работу в Российской Федерации. 2. Диссеминированный туберкулез, определение. Патогенеза, основные клинические формы. Особенности течения и диагностики. Диссеминированный туберкулез легких – специфическая бактериальная инфекция, протекающая с развитием многочисленных туберкулезных очагов в легочной ткани в результате рассеивания МБТ по организму. Диссеминированный туберкулез может протекать в генерализованной форме, с преобладающим поражением легких или других органов. Чаще всего (примерно у 90% больных) диагностируется диссеминированный туберкулез легких. Во фтизиатрии на диссеминированный туберкулез легких приходится 8-15% случаев туберкулеза органов дыхания. У детей и подростков данная форма туберкулеза возникает редко, в большей степени заболеваемости подвержены лица пожилого возраста и страдающие иммунодефицитом. Диссеминированный туберкулез легких служит причиной 3% всех смертей, вызванных туберкулезом. Патогенез В условиях снижения напряженности общего и противотуберкулезного иммунитета может возникнуть реверсия туберкулезной инфекции в остаточных очагах с выходом микобактерий в кровяное или лимфатическое русло. Оседанию МБТ в легких способствует густая сеть легочных капилляров, артериол и венул, относительно медленный кровоток. При поступлении значительного количества микобактерий в кровь и выраженном снижении противотуберкулезного иммунитета может развиться генерализованный диссеминированный туберкулез с очагами в различных органах или туберкулезный сепсис. Классификация В зависимости от путей распространения микобактерий по организму различают гематогенный, лимфогенный и лимфобронхогенный диссеминированный туберкулез. Все три варианта могут носить острое, подострое или хроническое течение, ограниченный или распространенный характер. Острый диссеминированный туберкулез легких чаще всего имеет гематогенное распространение. По размеру туберкулезных очагов он делится на мелкоочаговый (милиарный, с очагами диаметром 1-2 мм) и крупноочаговый (очаги диаметром до 10 мм). При милиарном туберкулезе на рентгенограммах выявляется густая «просовидная» диссеминация, обычно расположенная симметрично в обоих легких. Может протекать по тифоидному (с лихорадкой и резкой интоксикацией), легочному (с выраженной дыхательной недостаточностью) или менингеальному варианту (с явлениями менингита, менингоэнцефалита). Острый крупноочаговый туберкулез легких протекает в виде долевой казеозной пневмонии; очаги крупные, симметричные, с преимущественной субплевральной локализацией в верхних долях. Прогрессирование крупноочаговых изменений может приводить к деструкции легочной ткани с формированием каверн. Подострый диссеминированный туберкулез легких может иметь гематогенный и лимфогенный генез. В первом случае очаги диссеминации чаще располагаются в верхних отделах легких; во втором – в нижних и прикорневых отделах, сочетаясь с выраженным лимфангитом. Очаги имеют средние или крупные размеры; характерно их сочетание с тонкостенными «штампованными» кавернами, пневмосклерозом. Хронический диссеминированный туберкулез легких возникает на фоне повторных эпизодов микобактериемии. Очаги диссеминации в легких полиморфны, имеют различную степень давности и величину (от мелких до крупных); их количество и размеры увеличиваются в периоды обострений. В легких формируется диффузный пневмосклероз, эмфизема, фиброзные и цирротические изменения верхних долей. Различные клинические формы диссеминированного туберкулеза легких имеют свои специфические особенности течения. Примерно у трети больных поражение легких является случайно находкой и обнаруживается при прохождении массовой флюорографии. Остальные пациенты целенаправленно обращаются к врачу в связи с ухудшением самочувствия. Диссеминированный туберкулез легких может сочетаться с туберкулезом гортани, костей и суставов, почек, гениталий. В этом случае признакам поражения легких может предшествовать другая органная симптоматика (дисфония, боль в горле, суставах и позвоночнике, гематурия, бесплодие и т. д.). Острая форма Острый диссеминированный туберкулез легких в начальном периоде часто напоминает ОРВИ или внебольничную пневмонию. Он манифестирует внезапно, с резкого недомогания, повышения температуры до 38°С, диспепсических нарушений, головной боли. На фоне неспецифических симптомов возникают сухой кашель, одышка, цианоз. Симптоматика прогрессивно нарастает в течение 1-2 недель: температура может достигать 40°С; кашель становится продуктивным с выделением слизисто-гнойной мокроты; может возникать кровохарканье; выражены адинамия, тахикардия, ночная потливость. При тифоидной форме преобладает интоксикационный синдром, могут иметь место нарушение сознания и бред. У больных с легочной формой, кроме токсикоза, тяжесть состояния усугубляется резко выраженной дыхательной недостаточностью. В случае перехода туберкулезного воспаления на мозговые оболочки развивается менингеальная форма с соответствующей симптоматикой (ригидностью мышц затылка, симптомами Брудзинского и Кернига). Редко наблюдается острейшее течение диссеминированного туберкулеза легких туберкулезный сепсис. Ему подвержены лица со сниженным иммунитетом (тяжелым сахарным диабетом, лейкемией и т. д.). Он протекает крайне тяжело с высокой лихорадкой, спутанностью сознания, гепатоспленомегаией, легочно-сердечной недостаточностью. Подострая форма Клиническая картина подострого диссеминированного туберкулеза легких маскируется под затяжной бронхит; отличается умеренно выраженными проявлениями: раздражительностью, снижением работоспособности, общей слабостью, потерей аппетита и похуданием, периодической гипертермией, несильным влажным кашлем, болью в боку. Нередко развитию симптоматики предшествует туберкулезный плеврит. Хроническая форма Хронический диссеминированный туберкулез легких вне обострения протекает бессимптомно. В период активизации специфического воспаления появляются умеренные симптомы интоксикации; при длительном течении туберкулезного процесса преобладают признаки дыхательной недостаточности. Вследствие редукции сосудистого русла и повышения давления в сосудах малого круга развивается легочное сердце. Диагностика Физикальное обследование выявляет ослабленное дыхание, влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы. Подтвердить или опровергнуть диагноз помогают следующие диагностические данные: 6. Гемограмма на фоне диссеминированного туберкулеза легких претерпевает существенные сдвиги: лейкоцитоз сменяется лейкопенией, развивается лимфопения, эозинопения, нейтрофилез, тромбоцитопения, резко увеличивается СОЭ. В мокроте или смывах с бронхов микобактерии туберкулеза выявляются только у половины больных диссеминированным туберкулезом. При менингеальной форме с целью дифференциальной диагностики прибегают к люмбальной пункции и исследованию спинномозговой жидкости. 7. Рентгеносемиотика диссеминированного туберкулеза легких зависит от клинической формы заболевания. Признаками острого процесса служат наличие в обоих легочных полях множественных однотипных очагов, расположенных симметрично, в виде цепочки по ходу сосудов. При подострой диссеминации очаги имеют тенденцию к слиянию, возможно образование полостей распада. Для хронической диссеминации характерно асимметричное расположение очаговых теней, которые имеют разную форму, величину, очертания, интенсивность в зависимости от срока давности их возникновения. Рентгенография легких, как правило, дополняется линейной или компьютерной томографией. 8. В начале острой формы диссеминированного туберкулеза легких реакция Манту у больных бывает умеренно положительной или гиперергической, однако в дальнейшем угасает. При подостром и хроническом процессе выявляется слабоположительная или умеренно выраженная реакция на туберкулин. 9. При диагностической бронхоскопии на слизистой оболочке бронхов могут обнаруживаться туберкулезные бугорки. Эндоскопическое исследование позволяет произвести биопсию бронха, трансбронхиальную биопсию легкого или лимфатического узла, получить бронхоальвеолярный смыв для исследования на МБТ. 10. ИФА-диагностика проводится для верификации диагноза у лиц из групп риска. Широкое применение квантиферонового теста и T-SPOT-диагностики сдерживается высокой стоимостью анализов.