Savelyev V S - Khirurgicheskie bolezni T 1 2006

ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ В двух томах Под редакцией В.С. Савельева, А. И. Кириенко Учебник с компакт-диском Издательская Москва группа «ГЭОТАР-Медиа» 2006 ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ Том 1 Под редакцией В.С. Савельева, А. И. Кириенко Учебник с компакт-диском Рекомендовано УМО и по фармацевтическому вузов России для в медицинскому образованию качестве учебника медицинских ВУЗОВ Москва Издательская группа 200В «ГЭОТАР-Медиа» УДК 617.5(075.8) ББК 54.5я73 Х50 Рецензенты: Шойхет Я.Н. - зав. кафедрой факультетской хирургии с курсом хирургии ФПК и ППС им. И.И. Неймарка ЮУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет, проф., чл.-кор. РАМН. Луцевич Э.В. - профессор кафедры хирургических болезней и новых эндохирургических технологий ЮУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет, чл.-кор. РАМН. Х50 Хирургические болезни: учеб.: в А.И. Кириенко. - 2-е изд., испр. - 608 с.: ил. ISBN 5-9704-0152-8 (т. 1) ISBN 5-9704-0!54-4 (общ.) 2 т. / под ред. В.С. Савельева, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. -Т 1. В учебнике, предназначенном для студентов медицинских вузов, изло жены вопросы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения распрост раненных хирургических заболеваний; отражены некоторые общие вопросы хирургии, знание которых необходимо для восприятия курса хирургических болезней. Для лучшего усвоения учебного материала прилагается компакт-диск, содержащий краткий анатомический атлас, контрольные тесты и задачи, схему написания истории болезни и вариант программированного экзамена. В томе I представлены исторические вехи развития хирургии, методоло rия постановки диагноза в хирургической клинике, наиболее важные синдромы, которые встречаются в клинической практике, и принципы их лечения, методы анестезиологического обеспечения операций и после операционного ведения больных. В нем содержатся сведения о хирурги ческих заболеваниях органов брюшной полости. УДК 617.5(075.8) ББК 54.5я73 Права на данное издание принадлежат издательской группе «ГЭОТАР-Мес Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или ц издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения издател кой группы. ISBN 5-9704-0152-8 ISBN 5-9704-0154-4 (т. 1) (общ.) © КОJШеКIИВ авторов, 2005 © Иmпосrрации. Воскресенский П.К, 2005 © Ищаrельская rpyrma <<ГЭОТАР-Мс;диа,>. 2аХ5 Абакумов Михаил Михайлович д.м.н" профессор, руководитель - отделения неотложной торако-абдоминальной хирургии Института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Аццрияшкин Вячеслав Валентинович культетской хирургии - к.м.н., доцент кафедры фа Российского государственного медицинского университета (РГМУ). Блеткин Александр Николаевич к.м.н., научный сотрудник НИИ - Грудной хирургии ММА им. И.М. Сеченова. Борисов Игорь Алексеевич д.м.н., профессор НИИ Грудной хи - рургии Московской медицинской академии (ММА) им. И.М. Се ченова. Бурневич Славомир Збиrневич к.м.н., доцент кафедры факультетс - кой хирургии РГМУ. Владимиров Владимир Гаврилович - д.м.н., профессор, зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии РГМУ. Воробьёв Генщций Иванович д.м.н., профессор, академик РАМН, - директор Государственного научного центра колопроктологии МЗ РФ. Воскресенский Пётр Кириллович - к.м.н., старший научный сотруд ник института хирургии им. А.В. Вишневского РАМП. Гельфацц Борис Романович д.м.н., профессор, чл.-корр. РАМП, - зав. курсом анестезиологии, реаниматологии и антимикробной хи миотерапии ФУВ РГМУ. Григорьев Евгений Георгиевич - д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, директор Научного центра реконструктивной и восстано вительной хирургии ВСНЦ СО РАМН, заведующий кафедрой гос питальной хирургии Иркутского государственного медицинского университета. Гриrорян Рафаэль Азатович - д.м.н., профессор, заведующий хирур гическим отделением ГКБ № Гудымович Викгор Григорьевич 1 - им. Н.И. Пирогова г. Москвы. к.м.н., сотрудник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 6 О Хирургические болезни Ф Джубалиева Свеглана Калиевна ского Список авторов к.м.н., научный сотрудник Москов - научно- исследовательского онкологического института им. П.А Герцена. Епmmн Владимир Васильевич ского к.м.н., научный сотрудник Москов - научно- исследовательского онкологического института им. ПА Герцена. Erneв Валерий Николаевич - д.м.н., профессор, заведующий кафед рой хирургии и онкологии ФПКМР Российского университета друж бы народов. ЕрмоловАлексаIЩр Сергеевич -д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, директор Института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Ерюхин ИгорьАлексаIЩрович -д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, профессор кафедры военно- полевой хирургии Военно- медицинской академии (ВМА) им. СМ. Кирова Министерства Обороны (МО) РФ. Заринская Свеглана Алексеевна к.м.н., профессор кафедры опера - тивной хирургии и топографической анатомии Института социаль ной реабилитологии. Затевахин Игорь Иванович д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, - заведующий кафедрой хирургических болезней педиатрического фа культета РГМУ. Зверев Алексшщр Аццреевич к.м.н., доцент кафедры общей хирур - гии лечебного факультета РГМУ. Золкин В.1щцимир Николаевич к.м.н., доцент кафедры хирургичес - ких болезней педиатрического факультета РГМУ. Кириенко АлексаIЩр Иванович д.м.н., член-корр. РАМН, профес - сор кафедры факультетской хирургии РГМУ. Кириенко Пётр АлексаIЩрович к.м.н., ассистент курса анестезио - логии, реаниматологии и антимикробной химиотерапии ФУВ РГМУ. КубьШIКИН Валерий Алексеевич - д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, заведующий отделом абдоминальной хирургии института хи рургии им. А.В. Вишневского. Кузнецов Максим Робертович - д.м.н., доцент кафедры факультетс - д.м.н., профессор, заведующий ка кой хирургии РГМУ. Кузнецов Николай Алексеевич федрой обшей хирургии лечебного факультета РГМУ Кучеренко Анаголий Дмигриевич - д.м.н., профессор кафедры тора кальной хирургии ВМА академии им. СМ. Кирова М О РФ. Список авторов Матвеев Сергей Анатольевич О 7 д.м.н., профессор, зам. по научной - работе исполнительного директора Национального медико-хирурги ческого центра им. И.И. Пирогова. Матюшенко Алексей Ацамович - д.м.н., профессор кафедры факуль - к.м.н., ассистент кафедры хирурги тетской хирургии РГМУ. Мапошкин Аlщрей Валерьевич ческих болезней педиатрического факультета РГМУ. Михалев Алексаццр Иванович к.м.н., доцент, заведующий хирурги - ческим отделением ГКБ №31 г. Москвы. Мыльников Аlщрей Геннадиевич к.м.н., доцент кафедры госпиталь - ной хирургии №2 РГМУ. Нисrратов Сергей Леоmщович к.м.н., доцент, заведующий отделе - нием анестезиологии и реанимации ГКБ №70 г. Москвы. Пак Динrир Дмитриевич деления - д.м.н., руководитель хирургического от Московского научно- исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена. Панцырев Юрий Михайлович -д.м.н., член-корр. РАМН, профес сор кафедры госпитальной хирургии, заведующий лабораторией кли нической гастроэнтерологии РГМУ. Петухов Виталий Анатольевич - д.м.н., профессор кафедры факуль тетской хирургии РГМУ. Проценко Денис Николаевич - к.м.н., ассистент курса анесте зиологии, реаниматологии и антимикробной химиотерапии ФУВ РГМУ Савельев Виктор Сергеевич - д.м.н., профессор, академик РАН и РАМН, заведующий кафедрой факультетской хирургии РГМУ Скворцов Моисей Борисович -д.м.н., профессор кафедры госпиталь ной хирургии Иркутского государственного медицинского универ ситета. Сrарцев Юрий Михайлович - ассистент кафедры хирургических бо лезней №4 Ростовского Государственного медицинского универси тета. Трахтенберr Алексаццр Харитонович - д.м.н., профессор, руководи тель отделения лёгочной онкологии Московского научно- исследо вательского онкологического института им. П.А. Герцена. Фёдоров ВладимирДмиrриевич -д.м.н., профессор, академик РАМН, директор Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМП. 8 О- Хирургические болезни Филимонов Михаил Иванович О Список авторов - д.м.н., профессор кафедры факуль тетской хирургии РГМУ Цициашвили Михаил Шалвович д.м.н., профессор кафедры хирур - гических болезней педиатрического факультета РГМУ. Чадаев Алексей Павлович д.м.н., профессор, заведующий кафед - рой общей хирургии педиатрического факультета РГМУ. Черкасов Владимир Арисгархович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии, ректор Пермской государственной медицинской академии. Черкасов Михаил Фёдорович д.м.н., профессор, заведующий ка - федрой госпитальной хирургии, проректор Ростовского государствен ного медицинского университета. Чиссов Валерий Иванович - д.м.н., профессор, академик РАМН, ди ректор Московского научно- исследовательского института онколо гии им. П.А. Герцена. Шаповальmщ Сергей Георгиевич - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии №2 лечебного факультета РГМУ. Шевченко 10Jm Леоmщович д.м.н., профессор, академик РАМН, - заведующий кафедрой факультетской хирургии ММА им. И.М.Се ченова, президент Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. IIIляпников Сергей Алексеевич - д.м.н., профессор, заведующий ка федрой хирургических инфекций Санкт- Петербургской медицинс кой академии. Шулупю Алексаццр Михайлович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №3 ММА им. И.М. Сеченова. Ю,цин Олег Иванович рургии №2 РГМУ. - к.м.н., ассистент кафедры госпитальной хи Аббревиатуры ..................................................................................................... .11 Предисловие ........................................................................................................ 12 ЧАСТЬ Глава 1. Глава 2. Обшие вопросы хирургии. 1. ............................................................... .13 Традиции и перспективы развития хирургии (В.С. 3. ..... .13 Методология постановки диагноза в хирургической клинике (НА. Кузнецов, А.И. Кириенко). Глава Савельев). .......................... .38 Важнейшие синдромы, встречающиеся в хирургической практике.................................................... .54 Шок ( #. Л. Кузнецов). ........................................................................................ .54 Системная воспалительная реакция и сепсис (Б.Р. Гельфанд, Д.И. Проценко). ....................................................................... .83 Нарушения метаболизма у хирургических больных (С.Л Глава 4. Нистратов).... 110 Методы анестезии и обеспечения безопасности больного во время хирургического вмешательства (Б.Р. Гельфанд, И.А. Кириенко). Глава 5. ............................................ .133 Принципы лечения больных в послеоперационном периоде (Б.Р. Абдоминальная хирургия Гельфанд, П.А. Кириенко). ............................................................ .162 ЧАСТЬ 11. Глава 6. Острый аппендицит (В.С. Савельев, В.А. Петухов). Глава 7. Острый холецистит (В.С. Савельев, М.И. Глава 8. Острый панкреатит (М.И. Филимонов, Глава 9. Осложнения язвенной болезни (Ю.М Панцырев, А.И. Михалев, Глава 10. ............... .147 О.И. Юдин). С.З. ..................... .162 Филимонов). Бурневич). ................ .185 ................ .202 ............................................... .222 Наружные брюшные грыжи (А.И. Кириенко, В.В. Андрияшкин). Глава 11. (А.И. Кириенко, А.А. Глава 12. (В.С. Савельев, М.Р. Кузнецов). Глава 13. .................................................................. .255 Острая кишечная непроходимость Матюшенко). ................................................................. .300 Острые нарушения мезентериального кровообращения ........................................................................ .324 Травма живота (А.С. Ермолов, М.М Абакумов). ........................... .338 1О О Хирургические болезни • Оглавление Гшш 14. Гнойный перитонит (И.А. Ерюхин, С.А. Шляпников). ................. .370 Глава 15. Острый живот. Дифференциальная диагностика (И.А. Ерюхин). ......................................... .391 Гшш Гшш 16. 17. Желчнокаменная болезнь (А.М. Щулутко). ................................. .410 Опухоли панкреатодуоденальной зоны (АД Федоров, В.А. Кубышкин). ....................................................................... .430 Гшш 18. Хронический панкреатит и кисты поджелудочной железы Глава 19. (С.Г. Шаповальянц, А.Г. Мыльников). .................. .446 Механическая желтуха (С,Г. Шаповальянц). ............................... ..473 Глава 20. Рак желудка (АС. Савельев, Н.А. Кузнецов). ................................ .490 Глава 21. Рак толстой кишки (АД Федоров, Г.И. Воробьев). ......................519 Глава 22. Хронические воспалительные заболевания кишечника (Г.И, Воробьев). ...................................................... .534 Глава 23. Неопухолевые заболевания прямой кишки и перианальной области {Г.И. Воробьев). .......................... .561 Рекомендуемая литература ............................................................................. .598 Предметный указатель......................................................................................600 АРАСНЕ 11 (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) - оценка острых и хронических изменений состояния здоровья АВ атриовентрикулярный АД артериальное давление воз Всемирная организация здравоохранения две диссеминированное внутрисосудистое свёртывание ДЗЛА ДНК ЕД ЖКБ - жкт ИБС ивл ил давление заклинивания в лёгочной артерии дезоксирибонуклеиновая кислота единица действия желчнокаменная болезнь желудочно- кишечный тракт - ишемической болезни сердца искусственная вентиляция легких интерлейкин кт компьютерная томография МЕ международные МРГ магнитно-резонансная томография нпвс нестероидные оцк объём циркулирующей крови РМЖ св соэ спид ттr ТЭЛА ФЭГДС хвн цвд цис чес ЭКГ ЭРХПГ - единицы противовоспалительные средства рак молочной железы сердечный выброс скорость оседания эритроцитов синдром приобретённого иммунодефицита тиреотропный гормон тромбоэмболия лёгочной артерии фиброэзофагогастродуоденоскопия хроническая венозная центральное венозное давление недостаточность центральная нервная система частота сердечных сокращений электрокардиография эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография Учебник, который вы открыли, предназначен для студентов VI N- курсов медицинских институтов, университетов и академий, изу чающих клинические проявления, методы диагностики и лечения основных хирургических заболеваний. Это не простое дело, посколь ку будущий врач, в какой бы области медицины ему не пришлось ра ботать, должен не только знать симптомы опасных болезней и спосо бы их лечения, при которых необходимо вмешательство хирурга, но и умегь применить эти знания на практике, т .е. он обязан установить диагноз, назначить необходимое обследование и решить вопросы лечебной тактики. Авторы постарались сделать учебник максимально компактным, простым и доступным. Вместе с тем его изучение предполагает зна ние студентами курса общей хирургии, основных её терминов, поня тий и принципов, которыми они овладевают на 111 курсе. Наряду с изложением различных нозологических форм в книге представлены важнейшие синдромы, которые чаще всего встречаются в клиничес кой практике. Кроме того, целый ряд учебных материалов - необхо димые сведения по анатомии и физиологии, краткий анатомический атлас, контрольные тесты и задачи, вариант программированного эк замена по хирургии и др. - вы найдёте на лазерном диске, прилагае мом к учебнику. Полагаем, что использование компьютерных средств обучения будет способствовать лучшему усвоению учебной программы. Авторский коллектив, создавший учебник, уникален. В его соста ве более 50 учёных, практикующих хирургов и преподавателей из многих регионов России: от Санкт- Петербурга до Иркутска, от Пер ми до Ростова-на-Дону. Надеемся, что содружество представителей различных хирургических школ сделало возможным написание не только полезной, но и интересной книги. Авторы будуг признательны всем читателям - студентам и пре подавателям за предложения и замечания, которые могут быть учте ны при переиздании учебника. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ ТРАДИЦИИ И ПЕРСПЕКТ ВЫ РАЗВИТИЯ ХИРУРГИИ Изучив курс хирургических болезней, будущий врач должен ов ладеть диагностикой и усвоить основные принципы лечения наи более распространённых заболеваний, с которыми сталкиваются хирурги (впрочем, как и врачи других специальностей) в своей по вседневной деятельности. Эти знания накоплены в течение многих веков, их передавали из поколения в поколение. Многие полагают, что наиболее интересное в науке, в том числе и в медицине, - это сегодняшние успехи и достижения. Между тем без осмысления исто рического опыта невозможно полноценное становление специалис та любого профиля. Только тогда возникает возможность протянуть нить от античных времён к современности и иметь научную основу для суждений о будушем. Уже древним мудрецам было понятно, что ничто не проистекает из ничего, и именно в прошлом берёт начало всё, что есть и ещё будет. Связь времён, преемственность поколений, бережная передача так трудно накапливаемых драгоценных знаний от Учителя к ученику - непременное условие развития любой науки, особенно хирургии. Традиции, которыми столь богата современная хирургия, сло жились в результате напряжённого и самоотверженного труда поко лений хирургов, побед, поражений, отчаяния от собственного бесси лия, упорного научного поиска и вновь, тельного движения к главной цели - пусть малого, но поступа спасению жизни больного. Конечно, рамки учебника не позволяют осветить все вехи развития хирургии, однако вспомнить основные этапы, вьщающихся учёных и врачей, стоящих у её истоков, чьими усилиями, талантом и напря жённым трудом добыты все победы и достижения этой науки, просто необходимо. Хирургия - одна из древнейших наук, и родилась она, очевидно, вместе с человечеством. Первые операции наши далёкие предше ственники пещерах, выполняли в с использованием кремниевого ножа, при свете костров. Первобытные люди умели лечить раны и переломы, вправлять вывихи, использовать целебные растения. Об этом свидетельствуют многочисленные археологические находки, при 14 -О Хирургические болезни • Том 1 О- Часть 1 • Глава 1 которых в костных останках обнаруживают следы залеченных травм и ранений. В последующем, с развитием цивилизаций и государств, начался активный процесс накопления знаний, совершенствования способов и методов лечения, стал формироваться особый круг посвященных, чьим основным занятием стало лечение заболеваний, ранений и травм. Даже сейчас не могут не поражать знания и мастерство жрецов древнего Египта, которые уже в нять такие сложные операции, 111 тысячелетии до н.э. умели выпол как ампутации, трепанации черепа, удаление опухолей, катаракты, лечить переломы и вывихи. Об этом свидетельствуют сохранившиеся изображения на памятниках, храмах и гробницах, найденные хирургические инструменты, древние меди цинские папирусы. Знаменитый врачеватель Имхотеп, верховный жрец и придворный врач фараона, живший в те годы, оставил одно из древнейших медицинских сочинений. В нём предлагались разум ные и осмысленные меры при самых тяжёлых заболеваниях и повреж дениях, поскольку уже тогда хирургию можно бьшо назвать «дитя войны>>. Интересно, что такое широко используемое лечебное сред ство, как заклинания, врачеватели прошлого использовали в основ ном при лечении внутренних болезней. Хирургические вмешатель ства, как более эффективные, они редко рекомендовали сопровождать опыт - обращением к высшим силам и жертвами богам. Эта традиция гда рассчитывать только на собственные силы, знания и все ос таётся в хирургии уже много веков. Врачам древнего Египта бьша хорошо знакома анатомия человека, поскольку в стране существовала традиция бальзамирования трупов. Эти знания, безусловно, помогали в распознавании и хирургическом лечении болезней. Древнегреческий историк Геродот, путешествовав ший по Египту в V веке до н.э., отмечал, что уже тогда среди древне египетских врачей существовала определённая специализация. Достижения древнеегипетских хирургов стали в дальнейшем из вестны во многих странах, прежде всего в Древней Греции, где в 460 г. до н.э. на острове Кос в семье потомственных врачевателей, возво дивших свою родословную к Асклепию Гиппократ - - богу медицины, родился величайший врач и мыслитель античного мира. В тече ние своей жизни Гиппократ много путешествовал и учился, объездил Грецию, Малую Азию, побывал в Ливии и Тавриде, после чего ос новал на родине медицинскую школу. В своих трудах, вошедших в так называемый «Гиппократов сборнию> и основанных на собствен ном опыте, он сформулировал свои взгляды на медицину. Именно Традиции и перспективы развития хирургии Гиппократ стал основоположником подхода к больному, 15 О принципа индивидуального оценки его душевного склада, темперамента, телосложения и общего состояния. Ему принадлежат представления об анамнезе, этиологии заболевания, прогнозе. В отличие от своих предшественников Гиппократ полагал, что болезни не ниспосланы богами, а обусловлены вполне объяснимыми причинами, например воздействием окружающей среды. Учение Гиппократа основано на нескольких основных принци пах - прежде всего, не навредить больному тивоположное лечить противоположным, {Primum поп посеге!)< про помогать мулировать естественные защитные силы человека. природе и сти Гиппократ про славился и как замечательный диагност. В своём учении о диагностике и симптоматике болезней он рекомендовал основываться на данных тщательного обследования больного, учитывать наличие характерных симптомов и синдромов, Гиппократ - многие из которых он описал философ и мыслитель - впервые. бьш хорошо знаком и с ре алиями окружающего мира, много занимался практической медици ной, лечением ран, переломов и вывихов, смело и искусно произво дил различные хирургические операции. Во время Пелопонесской войны Гиппократ бьш военным врачом. <<Кто захочет упражняться в этого рода хирургии, должен следовать за чужими войсками, ибо этим способом он доставит себе опыт для такого упражнения>>, - совето вал Гиппократ. << Чего не излечивает лекарство, излечивает железо. А чего железо не излечивает, излечивает огонь. Л чего огонь не излечивает, то должно считать неизлечимым>>, - утверждал Гиппократ в своих <<Афоризмах». Уже тысячелетия назад в медицине, и в хирургии в особенности, огромное значение придавали взаимоотношениям врача и больного, а также врачей между собой. Связано это с особой ответственностью за жизнь пациента, поскольку хирургическое вмешательство может как излечить болезнь, так и вызвать развитие опасных для жизни ос ложнений. При этом овладеть настоящим мастерством, даже прекрас но владея теорией, можно только на практике, в связи с чем особое значение приобретают отношения доверия и преданности между уче ником и Учителем. С именем Гиппократа связано представление об этическом кодексе врачей. Чтить наравне с родителями своего Учи теля, всегда и во всём помогать ему, вступать в каждый дом единствен но с целью всемерно помочь больному, хранить врачебную тайну, исполнять свой долг самым честным образом, постоянно во благо больного учиться у тех коллег, кто опытнее тебя, - вот тот нравствен- 16 • Хирурrnческие болезни • Том 1 • Часть 1 • Глава 1 ный фундамент, без которого просто нельзя заниматься врачевани ем, тем более хирургией. Знаменитая <<Клятва врача» впоследствии стала основой обязательств, принимавшихся врачами во многих стра нах, в том числе и в России. Труды Гиппократа в течение более чем 20 веков бьши неисчерпае мым источником медицинских знаний для многих поколений хирур гов. Ещё в конце XIX века многие известные клиницисты вполне се рьёзно полагали, что современная им хирургия не прибавила к хирургии Гиппократа ничего существенного. Его работы сохраняют значение и для современной медицины, а советы и рекомендации ве ликого греческого врача, которые он давал хирургам (о хирургичес кой тактике, руках хирурга, поведении во время операции, исполь зовании инструментов), будут интересны и для врача, работающего в • клинике XXI века. Высокий уровень хирургии бьш характерен и для древнейших го сударств Азии - Индии и Китая. Одно из самых древних медицинс ких сочинений, <<Аюрведа» (<<Наука жизни»), позволяет судить о зна ниях и мастерстве хирургов того времени. Хирургия называется << .. .первой и лучшей из всех медицинских наук, драгоценным произведе нием неба и верным источником славы>>. Древнеиндийские врачи вы полняли пункции брюшной полости при асците, кесарево сечение, ампутации и лапаротомии при кишечной непроходимости, удаляли помутневший хрусталик. Они умели сшивать ткани льняными и су хожильными нитями, конским волосом, накладывали кишечные швы. Хирурги древней Индии стали основоположниками пластической хирургии. Распространённое в те времена судебное наказание, зак лючающееся в ампутации носа, привело к тому, что бьша изобретена <<индийская пластика», при которой дефекты лица исправляли с по мощью кожного лоскута на ножке, взятого с других частей тела. Древнеиндийским хирургам было знакомо обезболивание, его проводили с помощью опия, вина, белены, гашиша. Они использо вали разнообразные инструменты, среди которых были ножницы, пилы, пинцеты, зонды, катетеры, зеркала, трепаны, шприцы для оро шения ран. Большинство из них бьшо изготовлено из стали. При этом справедливо считалось, что <<самый лучший инструмент -рука>>. Хирургия древнего Китая достигла расцвета в эпоху Хань (11 - 111 века н.э.), золотого века китайской культуры, когда жил выдающий ся хирург Хуа То. Достаточно сказать, что он проводил трепанации черепа, кесарево сечение, удаление селезёнки, использовал при про ведении операций обезболивающие вещества. При сшивании ран он Традиции и перспективы развития хирургии • 17 применял шёлк, нити джута и конопли; Важной особенностью древ некитайской хирургии бьmо то, что болезни, лечившиеся хирурги ческим путём, рассматривали как заболевание всего организма, и наряду с операцией использовали акупункгуру, гимнастику и лекар ственные средства. Значимый вюшд в развитие хирургии внесли вьщаюIЦИеся врачи древнего Рима. Авл Корнелий Цельс придумал способы остановки кро вотечения. Ведь во времена Гиппократа не знали хирургических ме тодов борьбы с кровотечением и не отличали артерии от вен. Цельс преДГiожил использовать тампонаду с помощью губки, смоченной в холодной воде или уксусе и прижатой рукой. Если тампонада не по могала и кровотечение продолжалось, следовало наложить лигатуры на сосуды: <<Надо захватить вены, из которыхльiiтся кровь, перевя зать в двух местах вокруг пораженного места ... ». Когда же не удава лось наложить и лигатуры, рекомендовалось прибегнуть к прижига нию. Описанная Цельсом методика прижиганий ран использовалась затем в медицине на протяжении многих веков. Имя другого выдающегося римлянина, Клавдия Галена, долгие годы бьmо символом врачебного искусства. Гален придерживался взгляда о присущей природе органической целесообразности строе ния и физиологических функций организма. Основными причина ми ошибок, от которых он предостерегал своих коллег, Гален считал пренебрежение к анатомическим вскрытиям и незнание принципов логического мышления. Хирург, стремящийся помочь больному, по мнению Галена, не может быть простым ремесленником, он просто обязан знать анатомию, физиологию и философию, быть всесторон не образованным человеком. Пришедшие на смену древним цивилизациям Запада и Востока <<rёмные века>> Средневековья отбросили назад развитие культуры, в wм числе и медицины. С болезнями боролись посредством молитв и заклинаний, они объявлялись наказанием божьим, которому нужно покоряться без сопротивления; удачные же исцеления считались де лом рук дьявола. Религия - как христианство так и ислам - факти чески запретила операции на живом человеке и даже на его мертвом теле. Однако арабская медицина во многом смогла обогатить врачеб ную практику Средневековья. Её вьщаюIЦИеся представители {Ави ценна, Альбукакис) в своей практической работе и научных трудах смогли обойти религиозные запреты и ограничения, совершенствуя уже извесгные оперативные меwды-лечения Лечение ран и переломов, ампутации, перевязки артериий лапаро- и торакоцентез, грыжесечение 18 • Хирургические болезни -0- Том 1 О> Часть 1 .(J Глава 1 (как оперативным путём, так и прижиганием), удаление катаракты, камней из мочевого пузыря, обезболивание во время операций (опи ум, мандрагора) бьши знакомы и выполнялись арабскими врачевате лями. Они же впервые применили рассасывающиеся кишечные нити. При всём своём незаурядном хирургическом мастерстве они ре комендовали использовать оперативные методы осторожно, тщатель но взвешивая последствия их применения. <<Не приступайте ни к нему подобному, если не обладаете уверенными знаниями, которые считаете достаточными, чтобы обеспечить пациенту благоприятный исход>>, - советовал Альбукакис в «Руководстве для врача>>. В своих работах этот вьщающийся врачеватель, пользовавшийся огромным авторитетом, анализировал свои ошибки и неудачи, что другие врачи делали ис ключительно редко, поскольку в те далёкие времена (да и в последу ющем) даже при очень тяжёлых заболеваниях врачей нередко счита ли единственными виновниками трагического исхода. Дальнейшее развитие медицины и хирургии в Европе бьшо связа но с появлением больниц при монастырях и врачебных школ, впос ледствии превратившихся в университеты. В монастырских госпита лях, которые постепенно стали играть всё большую роль в оказании медицинской помощи, хирургия оказалась в руках у монахов, выпол нявших некоторые примитивные операции. Однако католическая церковь, негативно относившаяся к любой науке, разрешив монахам заниматься медициной, запрещала лечить больных «с помощью при жиганий и ножа>>. Какое-то время этот запрет удавалось обходить, однако созванный в 1215 г. 1УЛатеранский на этот раз строжайшее решение - собор принял ещё одно и запретил духовным лицам зани - маться хирургией, поскольку «христианской церкви противно про литие крови>>. Эти запреты, способствовавшие искусственному отде лению хирургии от медицины, серьёзно задержали её развитие. В эпоху Средневековья в Италии, Франции, Германии наряду с монастырскими врачами работали и пользовались большим автор и тетом своеобразные, часто семейные врачебно-хирургические шко лы, снискавшие уважение и известность. Гвидо Ланфранк, Гуго Бор гониони, Генри де Мондевиль, Ги де Шолиак - эти врачи, учёные и педагоги сыграли огромную роль в подготовке практических врачей хирургов, передавая им свой огромный хирургический и жизненный опыт. <<Будь смел в верных случаях, боязлив в опасных, избегай дур ных методов или приёмов лечения, будь обходителен с больными, при ветлив с товарищами, мудр в своих предсказаниях, будь целомудрен, воздержан, бескорыстен, не вымогай деньги, но принимай умеренную Традиции и перспективы развития хирургии О 19 плату сообразно с трудом, состоянием больного, родом болезни и исхо да её и с собственным достоинством>>, - напутствовал Гиде Шолиак молодого хирурга. Эти благородные слова сказаны в те годы, когда, как порой считают, в Европе процветали только невежество и рели гиозные догматы. Всё большую роль в развитии медицины начинали играть универ ситеты, открывавшиеся в XII-XIV веках в разных странах Европы, их медицинские факультеты, которым пусть и с трудом, но удавалось преодолевать религиозные запреты. Так, университету в Салерно (Ита лия) только в 1238 г. бьшо разрешено один раз в пять лет производить вскрытие человеческого трупа. Ещё через полтора века такое разре шение получил университет во французском городе Монпелье. Между тем развитие хирургии серьёзнейшим образом тормозили низкий уро вень знаний анатомии и физиологии, господство во всех без исклю чения средневековых университетах схоластической медицины, куль тивировавшей у студентов презрительное отношение к хирургии, которая считалась «низкой>> профессией. В результате практическую хирургическую помощь, потребность в которой бьша особенно высо кой во время многочисленных войн, стали оказывать не врачи с уни верситетскими дипломами, а цирюльники. В войсках немецких го сударств их называли фельдшерами ( «полевые ножницы>>). Эти люди, стоявшие едва ли не на самой низшей ступени официальной меди цины, честно и в меру своих представлений о пользе делали своё дело. Даже эпоха Возрождения поначалу не изменила положение хирур гии среди медицинских специальностей. Среди хирургов бьшо мно го бродячих мастеров, которые переезжали из города в город и про изводили свои операции на ярмарках и площадях, в присутствии многочисленных зрителей. Университетский врачебный мир по- пре жнему не признавал, а зачастую открыто презирал и игнорировал хирургов-ремесленников. Не оставались в долгу и те немногие хи рурги, допущенные к университетским кафедрам. Знаменитый швей царский врач Парацельс ( Филипп Ауреол Теофраст Бомбаст фон Хохенхайм), в знаниях которого не сомневались даже самые высо комерные и чванливые университетские профессора, с гордостью называвший себя «обеих медицин доктором>>, в отличие от абсолют ного большинства врачей того времени считал хирургию неотъемле мой частью науки врачевания. <<Хирургом быть невозможно, ежели не быть враном, хирург из врача рождается. А ежели врач к тому же не будет хирургом, то он окажется болваном, в коем нет ничего, и разма ле·ванной обезьяной>>, - писал он. 20 • • Хирургические болезни 1 • Том Часть 1 <$ Глава 1 Лишение хирургов учёных степеней не прекратило развитие этой важнейшей составной части медицины. Самым вьщающимся рефор матором хирургии стал бывший цирюльник, французский врач Амб руаз Паре. Со времени повсеместного распространения огнестрель ного оружия, т.е. с рубежа XN и XV столетий, лучшим лекарством для лечения огнестрельных ран считалось прижигание их раскалён - ным железом или заливание кипящим маслом. Пулевые ранения пло хо поддавались лечению, во многих случаях эти раны становились источником сепсиса, причину которого видели в специфическом для огнестрельного оружия <<отравлении». Поэтому у палатки военного хирурга всегда горел костёр, на котором висел котелок с кипящим маслом. Паре стал первым, кто заметил, что раны у солдат, которым не хватило кипящего <<бальзама», заживают скорее и легче, и отка зался от варварского прижигания. Хирурги его времени останавливали сильное кровотечение при ампутации, применяя раскалённые докрасна ножи. Для состоятель ных пациентов использовали инструменты из серебра и золота, но и это помогало не всегда, и многие операции заканчивались смертью пациента от кровопотери. Широко использовалось погружение куль ти в кипящую смолу. Эта процедура сразу прекращала кровотечение, но не всякий раненый мог её перенести. Паре применил новый спо соб перевязки крупных сосудов лигатурой, наложенной несколько выше зоны операции. Использовал он и лигирование сосуда с про шиванием. Знаменитая нить Амбруаза Паре совершила переворот в хирургической технике, избавив пациентов от кровотечений, и при меняется до наших дней. Амбруаз Паре получает титул <<первого хи рурга и акушера короля». Король Франции Карл IX настолько высо ко ценил Паре, что, хотя тот и бьш гугенотом, спас ему жизнь во время печально знаменитой <<Варфоломеевской ночи». В XVIII веке Европа вступила в <<Век Просвещения». << ... Имей му жество пользоваться собственным умом!>> Канта стали девизом для учёных. метод эксперимента, - эти слова Иммануила В науке начинал главенствовать исследования проводились с использованием научных инструментов и измерительных приборов. Дальнейшее раз витие получило естествознание, зарождалась патологическая анато мия, бурно развивалась физиология. Хирургия вступила в научный период своего развития, становясь важнейшим разделом клиничес кой медицины. Официальное её признание как науки произошло в 1731 г. во Франции, где бьша основана Королевская Хирургическая Академия, получившая те же права, что и университеты, и готовив- Традиции и перспективы развития хирургии Ф- 21 шая настоящих врачей-хирургов. Интересно, что Великая французс кая революция, ты, не затронула Хирургическую Академию. упразднившая погрязшие в схоластике университе В эти годы во Франции жили, преподавали и своим упорным тру дом поднимали престиж хирургии такие талантливые врачи, как Жан Луи Пти, открывший новую эру в лечении рака молочной железы, оперировавший на жёлчном пузыре и прямой кишке, удостоенный чести стать первым из хирургов членом Парижской Академии наук (<<Академии бессмертных>>); Пьер-ЖозефДезо, много сделавший для разработки лечения переломов и аневризм и всегда обучавший сту дентов у постели больного; Франсуа Пейрони, делавший резекцию кишки и оперировавший на мочевыводящих путях. Во второй половине XVIII в. в Великобритании работал вьщаю щийся врач и исследователь Джон Хантер (Гунтер). Его имя носит целый ряд анатомических образований (гунтеров канал и др.), он разрабатывал новые операции на сосудах и нервах, при этом новые оперативные методики проверял на животных. Хантер в своей кли нической практике выполнял пересадку кожи и именно ему принад лежит термин <<трансплантация». Если же экспериментальных дан ных бьшо недостаточно, этот самоотверженный учёный производил эксперименты на себе. Отечественная хирургия не была обособленной, изолированной от других частью этой науки. Напротив, она стала неотъемлемой ча стью общеевропейской и общемировой хирургии. Можно по-разно му относиться к реформам Петра 1, но следует признать, что страсть этого монарха к анатомии и хирургии способствовала распростране нию медицинских знаний в России. При жизни Петра в стране было создано 10 госпиталей и свыше 500 лазаретов. Учреждение госпита лей преследовало целью не только лечение больных и увечных, но и преподавание медицины и хирургии. Именно при госпиталях бьши открыты первые медико- хирургические школы в России. Николай Бидлоо, лейб-медик Петра 1, ставший впоследствии глав ным доктором Московского госпиталя и директором госпитальной школы, обращал в первую очередь внимание на те науки, которые призваны бьши сформировать у будущих медиков практические на выки, клиническое мышление врача и хирурга. Отличительной осо бенностью российских госпитальных школ было обучение клини ческим дисциплинам и практической хирургии непосредственно у постели больного, это происходило параллельно с изучением теоре тических предметов. Хирургическим операциям в госпитальной шко- 22 <> Хирургические болезни • Том 1 Ф Часть I v i лава ле обучали как в анатомическом театре, так и в клинике. Этот наибо лее прогрессивный способ обучения хирургическому мастерству ис пользуется и поныне. Несмотря на развитие естествознания, прогресс анатомии и фи зиологии, формирование научного подхода к оперативным методам лечения, до середины XIX века хирургия оставалась царством стра даний, боли и крови. Даже сейчас пациенты с тревогой ждут опера ции, страшась боли, связанной с вмешательством хирурга. Что уж говорить о периоде зарождения современной хирургии. И люди из давна искали средства обезболивания. Хирурги древней Ассирии на девали больному на шею петлю, затягивая её до тех пор, пока паци - ент не терял сознание. Когда он приходил в себя, петлю затягивали опять, и так продолжали до конца операции. В средние века приме няли различные снадобья, рецепт которых хранили в строжайшей тайне. Однако эти средства бьши крайне несовершенными: прима лых дозах пациенты пробуждались от боли во время операции, а при больших - умирали от отравления. Французский хирург Вельпо од нажды сказал: <<Нож хирурга и боль неотделимы друг от друга. Безбо лезненная операция -мента, которая никогда не сбудется>>. Но мечта сбьшась. Современная анестезиология знает не только год или месяц, но и день своего рождения: 16 октября 1846 г. В этот день в Главной больнице Массачусетса зубной врач Вильям Мортон, используя серный эфир, усыпил молодого человека, которому извес тный американский хирург Джон Уоррен провёл удаление опухо ли верхней челюсти. В ходе операции больной бьш без сознания, не реагировал на боль и лишь после окончания вмешательства начал просыпаться. Тогда-то Уоррен и произнёс свою знаменитую фразу: <<Gentlemen, this is по humbug!>> (Джентльмены, это не трюк!). «The death ofpain>> (смертью боли). С тех пор этот день называют Появление наркоза (а вслед за эфиром в хирургическую практику вошли хлороформ и закись азота) повлекло за собой грандиозные перемены. До этого оперативные вмешательства могли продолжаться всего несколько минут, поскольку больные просто не могли перено сить боль в течение длительного времени. Хирурги бьши вынуждены работать в лихорадочной спешке и были настоящими виртуозами. Доминик Ларрэ, личный врач и любимец Наполеона, в 1812 г. во время Бородинского сражения в полевых условиях провёл экзартикуляцию нижней конечности в тазобедренном суставе за извёл 200 4 мин и за сутки про ампутаций, причём большинство раненых выжили. У Ни колая Пирогова на удаление камня мочевого пузыря уходило 2 мин. Традиции и перспективы развития хирургии -0- 23 С появлением обезболивания в операционных наконец-то воцари лась тишина, и у хирургов появилась возможность вдумчивого выбо ра оптимальных решений. В истории хирургии, медицины, да и человеческой цивилизации в целом, гений Пирогова занимает особое место. Во многом это свя зано не только с его блестящими хирургическими способностями, но и с талантом исследователя, новатора и организатора. В первой по ловине XIX века в России работали многие замечательные хирурги, которые вывели российскую хирургию на самые передовые рубежи в мировой медицине. Илья Васильевич Буяльский, Ефрем Осипович Му хин, Иван Филиппович Мойер, Николай Фёдорович Арендт, Иван Фё дорович Буш - труды этих замечательных клиницистов, учёных и педагогов, почитавших анатомию «основой хирургии>>, активных сто ронников строго научного анатомо-физиологического направления бьши хорошо известны в Европе. Но именно Николая Ивановича Пи рогова история наградила титулом первого хирурга России. Николай Иванович Пирогов родился в Москве в 1810 г. в большой семье и бьш самым младшим из тринадцати детей. Благодаря вьщаю щимся способностям, поступив в Московский университет в возрас те 14 лет, Пирогов уже в 26 лет бьш избран профессором хирургии Дерптского (ныне Тартусский) университета, откуда через несколь ко лет бьш приглашён в Петербург, где возглавил кафедру хирургии в Медико- хирургической Академии. Одновременно он встал во главе организованной им клиники госпитальной хирургии. Пирогов представлял собой редчайшее сочетание гениального учё ного-теоретика и блистательного хирурга-практика. Феноменально упорный и трудоспособный, огромное количество сил и времени он посвятил изучению анатомии. «Нет медицины без хирургии и нет хи рургии без анатомии>> - это выражение уже в юности стало девизом Пирогова. Он фактически основал новую науку - топографическую анатомию и оперативную хирургию. Вьщающееся исследование «Хи рургическая анатомия артериальных стволов и фасций>> стало поис тине фундаментом сосудистой хирургии. Разработка оригинального метода «ледяной>> анатомии, основанного на распилах во взаимно перпендикулярных направлениях замороженных трупов, позволила создать подробнейшие анатомические атласы, на которых бьшо пред ставлено полное и точное взаиморасположение органов и тканей, которое оказалось не таким, каким представлялось на вскрытиях, при нарушении целостности герметически закрытых полостей. Нет нуж ды говорить, как это бьшо важно для хирургии. ХРОНИЧЕСКИЕ ВО СПАЛ ИТЕЛ ЬН Ы Е ВАНИЯ КИШЕЧНИКА В группу хронических воспалительных заболеваний входят болез ни кишечника, этиология которых не вполне ясна. Считают, что в их развитии важная роль принадлежит аутоиммунной агрессии. Наибо лее распространены язвенный колит и болезнь Крона. Неспецифический язвенный колит Неспецифический язвенный колит - хроническое заболевание толстой кишки, характеризующееся геморрагически - гнойным воспа лением слизистой оболочки и подслизистого слоя. Эпидемиология Наибольшее число случаев заболевания приходится на возраст 40 лет и старшую возрастную группу - старше 60 20- лет. Распростра нённость язвенного колита в различных странах отличается большим разнообразием и колеблется от 28 до 117 на 100000 населения. Более часто наблюдается в индустриально развитых странах, особенно в США, а также в Норвегии и Дании. Для России достоверных статис тических данных пока нет, но клиническая практика указывает на прогрессивное увеличение распространённости этого заболевания. Этиология Точная этиология язвенного колита к настоящему времени неиз вестна. Обсуждаются три основных концепции. • Первая - воздействие некоторых экзогенных факторов окружающей среды, которые пока не установлены. При наличии генетической предрасположенности организма воздействие одного или несколь ких <<пусковых>> (триггерных) факторов запускает каскад механиз мов, направленных против собственных антигенов. Аналогичная модель характерна для других аутоиммунных заболеваний. • Вторая - заболевание обусловлено дисбалансом иммунной систе мы ЖКТ. На этом фоне воздействие разнообразных неблагоприят- ных факторов приводит к чрезмерному воспалительному ответу вследствие наследственных или приобретённых нарушений в меха низмах регуляции иммунной системы. • Третья - в качестве основной причины рассматривают инфекции, главный агент которых пока также не установлен. Патогенез В развитии воспаления при язвенном колите задействованы мно гочисленные механизмы тканевого и клеточного повреждения. Бак териальные и тканевые антигены вызывают стимуляцию Т- и В-лим фоцитов. Дефицит иммуноглобулинов способствует проникновению микробов и компенсаторной стимуляции В-клеток с образованием иммуноглобулинов М и G. Усиленный их синтез сопровождается об разованием иммунных комплексов и активацией системы комплемен та, который обладает цитотоксическим действием, стимулирует хе мотаксис нейтрофилов и фагоцитов с последующим выделением медиаторов альных воспаления, которые и вызывают деструкцию эпители клеток. Важную роль в патогенезе язвенного колита отводят нарушению барьерной функции слизистой оболочки кишечника и её способнос ти к восстановлению. Считают, что через дефекты слизистой оболоч ки в более глубокие ткани кишки могут проникать разнообразные пи щевые и бактериальные агенты, запускающие каскад воспалительных и иммунных реакций. Патоморфология Язвенный колит поражает всю толстую кишку. Интенсивность вос паления в разных её сегментах может быть различной, постепенно переходя в нормальную слизистую оболочку, без чёткой границы. Вместе с тем, прямая кишка всегда вовлечена в патологический про цесс, имеющий диффузный непрерывный характер. В острой стадии язвенного колита выявляют экссудативный отёк и полнокровие сли зистой оболочки с утолщением и сглаженностью складок. По мере развития процесса или перехода его в хронический нарастает дест рукция слизистой оболочки и образуются изъязвления, проникаю щие лишь до подслизистого или, реже, мышечного слоя. Мышечная оболочка обычно не вовлекается в воспалительный процесс. При тяжё лом хроническом течении язвенного колита кишка укорочена, просвет Хирургические болезни 536 • • Том Часть 1 • II • Глава 22 её сужен, отсутствуют гаустры, характерно наличие псевдополипов (воспалительной природы). Они представляют собой островки сли зистой оболочки, сохранившейся при её разрушении, или же конг ломерат, образовавшийся вследствие избыточной регенерации желе зистого эпителия. При гистологическом исследовании в фазе обострения язвенно го колита в слизистой оболочке находят расширение капилляров и геморрагии, образование язв в результате некроза эпителия, фор мирование крипт-абсцессов. Наблюдают уменьшение количества бо каловидных клеток, инфильтрацию lamina propria лимфоцитами, плаз матическими клетками, нейтрофилами и эозинофилами. В подсли зистом слое изменения выражены незначительно. Клинические проявления Для язвенного колита характерны местные симптомы, главным из которых являются кишечные кровотечения и диарея. К ним при соединяются боли в животе, тенезмы и иногда запоры, а также об щие проявления токсемии - нота, рвота, слабость и др. лихорадка, снижение массы тела, тош Интенсивность симптомов язвенного колита коррелирует с протяжённостью патологического процесса по кишке и тяжестью воспалительных изменений. В клинической картине больных проктитом и проктосигмоиди том очень часто манифестирует не диарея, а запор и ложные позывы кдефекации с выделением свежей крови, слизи и гноя, тенезмы. Если через воспалённые дистальные отделы толстой кишки транзит ки - шечного содержимого ускорен, то в проксимальных сегментах наблю дается стаз. С этим патофизиологическим механизмом связывают запор при дистальном колите. Пациенты могут длительное время не замечать примеси крови в кале, общее состояние страдает мало, тру доспособность сохраняется. Этот латентный период с момента воз никновения язвенного колита до установления диагноза может быть очень длительным - иногда составляет несколько лет. При обостре нии средней тяжести отмечаются учащённый стул (до 5----6 раз в сут ки) с постоянной примесью крови, схваткообразные боли в животе, субфебрильная температура тела, быстрая утомляемость. У ряда боль ных возникают вне кишечные симптомы - артрит, узловатая эрите ма, увеит и др. Для тяжёлого тотального поражения толстой кишки характерны профузная диарея с примесью значительного количества рови в каловых массах, иногда выделение крови сгустками; схват- Хронические воспалительные заболевания кишечника • 5 37 кообразные боли в животе перед актом дефекации, анемия, симпто мы интоксикации (лихорадка, уменьшение массы тела, выраженная общая слабость). При этом варианте язвенного колита могут разви ваться осложнения, угрожающие жизни, - токсический мегаколон, перфорация толстой кишки и массивное кишечное кровотечение. Особенно неблагоприятное течение язвенного колита наблюдают у больных с молниеносной формой язвенного колита. Среднетяжёлые атаки язвенного колита в большинстве случаев успешно поддаются консервативной терапии современными противовоспалительными средствами, в первую очередь глюкокортикоидами. Летальность при тяжёлой форме язвенного колита в течение первых 40%, 5 лет достигает половина этих случаев приходится на период первой атаки. Классификация Протяжённость поражения: • дистальный колит (проктит или проктосигмоидит); • левосторонний колит (поражение ободочной кишки до правого из гиба); тотальный колит (поражение всей ободочной кишки, иногда с тер • минальным отделом подвздошной кишки). Тяжесть течения заболевания: лёгкое; • • • средней тяжести; тяжёлое. Форма заболевания: • острая (первая атака); • молниеносная (как правило, с летальным исходом); • хроническая рецидивирующая (с обострениями, чаще сезонного ха рактера); • непрерывная ( обострение более 6 мес при адекватном лечении), Фаза болезни: • • обострение; ремиссия. Осложнения: • • • • острая токсическая дилатация толстой кишки; перфорация толстой кишки; массивное кишечное рак толстой кишки. кровотечение; 5 38 <> Хирургические болезни • Том 1 • Часть II • Глава 22 Диагностика Диагноз язвенного колита формулируют с учётом характера течения (рецидивирования) заболевания, распространённости процесса, сте пени тяжести заболевания и фазы болезни с указанием местных и си стемных осложнений. Например: язвенный колит, тотальное пораже ние, хроническое рецидивирующее течение средней степени тяжести. К моменту установления диагноза приблизительно у тов выявляют тотальный колит, у ние, у 40-50% - 30-40% - 20% пациен - левостороннее пораже проктит или проктосигмоидит. В настоящее время для оценки тяжести атаки язвенного колита обычно пользуются критериями, представленными в табл. Таблица 22-1. 22-1. Критерии тяжести язвенного колита Показатель Частота стула Лёгкая форма Тяжёлая форма Молниеносная форма <4 >6 >10 Периодически Часто Постоянно Нормальная >37,5 >100 <60% в сутки Примесь крови в стуле Температура, 0 С Пульс Нормальный Уровень Нормальный >37,5 >90 <75% СОЭ,мм/ч <30 >30 >30 Результаты рент- Специфичные Газ, отёчность Дилатация генологического изменения стенки, исследования не вые Клинические Не выражены нормы нормы гемоглобина выявляются симптомы <<пальце- вдавления>> Болезненность Вздутие живота при и болезненность пальпации живота Критерии обострения средней тяжести занимают промежуточное положение между показателями, характеризующими тяжёлые и лёг кие формы язвенного колита. Осложнения Осложнения язвенного колита можно условно разделить на два ви да - местные и системные. Хронические воспалительные заболевания кишечника • 539 Местные осложнения Местные осложнения включают острую токсическую дилатацию толстой кишки (или токсический метаколон), перфорацию толстой кишки, массивные кишечные кровотечения, рак толстой кишки. Острая токсическая дилатация толстой кишки - одно из самых опасных осложнений язвенного колита. Она развивается вследствие тяжёлого язвенно- некротического процесса в стенке кишки и свя занного с ним токсикоза. Характеризуется расширением сегмента или всей поражённой кишки во время тяжёлой атаки язвенного колита. Больные с токсической дилатацией толстой кишки на начальных ста диях нуждаются в интенсивной консервативной терапии. При её не эффективности выполняют оперативное вмешательство. Перфорация толсrой кишки - наиболее частая причина смерти при молниеносной форме язвенного колита, особенно при развитии ост рой токсической дилатации. Вследствие обширного язвенно- некроти ческого процесса стенка толстой кишки истончается, теряет свои ба рьерные функции и становится проницаемой для разнообразных токсических продуктов, находящихся в просвете кишки. Помимо рас тяжения кишечной стенки, решающую роль в возникновении перфора ции играют нарушения микроциркуляции и размножение бактериаль ной флоры, особенно кишечной палочки с патогенными свойствами. Массивные кишечные кровотечения встречаются сравнительно ред - ко. У большинства больных адекватная противовоспалительная и гемоста тическая терапия позволяет избежать операции. Хирургическое вмеша тельство показано лишь при продолжающемся массивном кровотечении. Риск развития рака толстой кишки резко возрастает при длитель ности заболевания свыше 10 лет, а также в тех случаях, когда язвен ный колит начался в возрасте моложе 18 лет, особенно до 10 лет. Системные осложнения Системные осложнения язвенного колита иначе называют внеки шечными проявлениями. У больных могут встречаться поражения пе чени, слизистой оболочки полости рта, кожи, суставов. Точный ге нез внекишечных проявлений до конца не изучен. В их формировании участвуют чужеродные, в том числе щие в организм из просвета кишки, токсические агенты, поступаю и иммунные механизмы. Узловатая эритема встречается не только как реакция на приём сульфасалазина, но наблюдается у 2--4% литом и вне связи с приёмом препарата. пациентов с язвенным ко 540 • Хирурrические болезни Гаmренозная пиодермия кает у 1-2% - • Том 1 • Часгь Глава 22 достаточно редкое осложнение возни пациентов. Эписклерит встречается у 5-8% больных с обострением неспеце фического язвенного колита, острая аргропаmя патия 11 • проявляется асимметричным - поражением Анкилозирующий спондилит выявляется у 1-2% у 10-15%. Артро крупных суставов. пациентов. Поражения печени наблюдают у 30% больных язвенным колитом и болезнью Крона, они проявляются у большинства либо транзитор ным повышением активности трансаминаз в крови, либо гепатоме галией. Самым характерным серьёзным гепатобилиарным заболева нием при язвенном колите является первичный склерозируюший холангит, представляющий собой хроническое стенозирующее вос паление внутри- и внепечёночных жёлчных протоков. Он встречает ся приблизительно у 3% больных язвенным колитом. иагностика • Диагноз язвенного колита устанавливают на основании оценки клинической картины болезни, данных эндоскопического и рентге нологического методов исследования. Эндоскопическая картина По эндоскопической картине вьщеляют четыре степени активно сти воспаления. • 1 степень (минимальная) характеризуется отёком слизистой оболоч ки, гиперемией, отсутствием сосудистого рисунка, лёгкой контакт ной кровоточивостью, мелкоточечными геморрагиями. • И степень (умеренная) - наряду с отёком, гиперемией, зернистос тью, контактной кровоточивостью отмечают наличие эрозий, слив ных геморрагии, фибринозного налёта на стенках кишки. • Ш степень (выраженная) характеризуется появлением множествен ных сливающихся эрозий и язв на фоне вышеописанных измене ний в слизистой оболочке. В просвете кишки • IV степень (резко выраженная) - - гной и кровь. кроме перечисленных, измене ний находят формирование псевдополипов и кровоточащих rрану ляций. В стадии ремиссии слизистая оболочка утолщена, сосудистый ри сунок восстановлен, но не полностью, и несколько перестроен. Moryr сохраняться зернистость слизистой оболочки, утолщённь1е складки, Хронические воспалительные заболевания кишечника <> • 541 Ирригография При ирригографии для активной стадии процесса характерны сле дующие рентгенологические признаки: отсутствие гаустр, сглажен ность контуров, изъязвления, отёк, зубчатость, двойной контур, псев дополипоз, перестройка по продольному типу складок слизистой оболочки, наличие свободной слизи. При длительно текущем язвен ном колите из-за отёка может развиться утолщение слизистой и под слизистой оболочек. После опорожнения толстой кишки от сульфа та бария выявляют отсутствие гаустр, преимущественно продольные и грубые поперечные складки, язвы и воспалительные полипы. Рентгенологическое исследование имеет большое значение не только в диагностике самого заболевания, но и его осложнений, в частности острой токсической дилатации толстой кишки. С этой це лью выполняют обзорную рентгенографию брюшной полости. Дифференциальная диагностика Клиническая картина язвенного колита требует проведения диф ференциальной диагностики с большим числом заболеваний толстой кишки инфекционной и неинфекционной этиологии. Первая атака болезни может протекать под маской острой дизентерии. Правиль ной диагностике помогают данные ректороманоскопии и бактерио логического исследования. Сальмонеллёз нередко симулирует картину язвенного колита, так как протекает с диареей и лихорадкой, но в отличие от него кровавая диарея появляется только на 2-й неделе болезни. Из других форм ко лита инфекционного генеза, требующих дифференциации от язвен ного колита, следует отметить гонорейный проктит, псевдомембра нозный энтероколит, вирусные заболевания. Наиболее сложна дифференциальная диагностика между язвенным колитом, болезнью Крона и ишемическим колитом. Ниже приводятся основные отли чительные признаки этих заболеваний (табл. 22-2). Лечение Лечебная тактика при неспецифическом язвенном колите опре деляется локализацией патологического процесса в толстой кишке, его протяжённостью, тяжестью атаки, наличием местных и/или сис темных осложнений. Консервативная терапия язвенного колита на правлена на быстрое купирование атаки, предупреждение рецидива u-, .j:::. N Признаки Начало Возраст 50 лет и старше Ишемическая болезнь толстой кишки • Язвенный колит Острое Часто постепенное 80% Меньше Единичные Регулярные 10% Болезнь Крона Постепенное Меньше 5% ~ :а ~ (1) о Кровотечения Нехарактерны из прямой кишки ~ (1) °' о Формирование стриктур Характерно Нехарактерно Характерно Сопутствующие Характерны Редки Редки ::=! (1) (;.) ~ ::::: • заболевания сердечно- ..-3 сосудистой системы о Течение заболевания Быстро меняющееся Хроническое, реже острое Хроническое Сегментарность Характерна Нехарактерна Характерна ~ f---' • ~ поражения р) о Характерная Левый изгиб, нисходящая Прямая кишка, в ряде Терминальный илеит, локализация кишка, случаев поражение более правая половина толстой поперечная ободочная проксимальных сегментов кишки, тотальный колит кишка толстой кишки Характерны Очень редки <<Пальцевые вдавливаниЯ>> сигмовидная кишка, >-3 tТ' • ;? Нехарактерны § р) N N на рентгенограммах Гистологические Макрофаги, содержащие проявления гемосидерин Крипт-абсцессы Саркоидные гранулёмы Хронические воспалительные заболевания кишечника О- 543 заболевания и прогрессирования процесса. Дистальные формы яз венного колита - проктит или более лёгким течением, проктосигмоидит - характеризуются поэтому чаще всего лечатся амбулаторно. Больных с левосторонним и тотальным поражением, как правило, лечат в стационаре, так как течение заболевания у них отличается вы раженностью клинической симптоматики и большими органически ми изменениями. Пища больных должна быть калорийной и включать продукты, богатые белками, витаминами, с ограничением жиров животного происхождения и исключением грубой растительной клетчатки. Из рациона исключают сырые овощи и фрукты, поскольку они способ ствуют развитию диареи. Нередко у больных отмечают лактазную не достаточность, поэтому молочные продукты добавляют лишь при их хорошей переносимости. 4, Эти рекомендации соответствуют диетам 4Б, 4В Института питания РАМН. Лекарственная терапия Базисная терапия язвенного колита включает противовоспали тельные препараты, содержащие 5-аминосалициловую кислоту (суль фасалазин, месалазин); глюкокортикоиды и иммунодепрессанты. Для того чтобы сохранить противовоспалительную активность, при сущую сульфасалазину, и в то же время избежать побочных эффектов, связанных с сульфапиридиновым компонентом, в последние годы раз работаны препараты, содержащие <<чистую» 5-аминосалициловую кис лоту. В качестве примера нового поколения аминосалицилатов можно привести препарат месалазин. Препарат выпускается в трёх лекарствен - ных формах месалазин - таблетках, суппозиториях и микроклизмах. В таблетках защищен от контакта с желудочным содержимым с помо щью специальной кислотоустойчивой полимерной оболочки, которая растворяется при показателях рН выше 6,5. Именно такие лшчения рН, как правило, регистрируются в просвете подвздошной кишки. В под вздошной и толстой кишках после растворения оболочки создаётся высокая концентрация активного противовоспалительного компонен - та (месалазина). Выбор конкретной лекарственной формы месалазина определяется протяжённостью зоны воспаления в толстой кишке. При проктите целесообразно применение суппозиториев, при левосторон нем поражении - микроклизм, а при тотальном колите - таблеток. Суточная доза аминосалицилатов определяется тяжестью атаки язвенного колита и характером клинического ответа на приём пре- 544 • Хирургические болезни • Том 1 • Часть 11 -0- Глава 22 парата. Для купирования острой и среднетяжелой атак заболевания обычно назначают 3--4 ки, разделённых на г сульфасалазина или 3--4 1,5---2 г месалазина в сут приёма. При отсутствии хорошего клиничес кого ответа суточная доза месалазина может быть удвоена, однако уве личить суточную дозу сульфасалазина свыше 4 г обычно не удаётся из-за развития выраженных побочных эффектов. Помимо лечебного воздействия, сульфасалазин блокирует конъ югацию фолиевой кислоты в щёточной кайме тощей кишки, тормо зит транспорт этого витамина, угнетает активность связанных с ним ферментативных систем в печени. Поэтому в лечебный комплекс больных, получающих этот препарат, необходимо включать фолие вую кислоту в дозе 0,002 г 3 раза в сутки. Для купирования атаки язвенного колита обычно требуется 6 3- нед. После этого проводят противорецидивное лечение сульфаса лазином (2 г в сутки) или месалазином (1,5 г в сутки). При использо вании аминосалицилатов удаётся добиться ремиссии в чаев язвенного 75-80% слу колита. Наиболее эффективными противовоспалительными средствами в лечении язвенного колита остаются стероидные гормоны, которые при тяжёлых формах заболевания превосходят по активности ами носалицилаты. Глюкокортикоиды накапливаются в воспалительной ткани и блокируют освобождение арахидоновой кислоты, предотв ращая образование простагландинов и лейкотриенов, обусловлива ющих воспалительный процесс. Блокируя хемотаксис, стероидные гормоны опосредованно проявляют иммуномодулирующее действие. Влияние на тканевой фибринолиз приводит к уменьшению кровото чивости. Показанием для проведения стероидной терапии являются острые тяжёлые и среднетяжёлые формы заболевания, а также нали чие внекишечных осложнений. При хорошей переносимости гормональных препаратов назна ченную дозу 1,5 (гидрокортизон 250-500 мг/сут, преднизолон 1,0- мг/кг/сут) рекомендуют принимать до получения стойкого поло жительного результата - в течение 6---8 нед. После этого проводят снижение по так называемой <<быстрой ступенчатой>> схеме: на каждые 3-5 дней. Начиная с 30-40 10 мг мг, рекомендуют однократный приём преднизолона в утренние часы, что практически не вызывает серьёзных осложнений. С этого момента в лечебную схему включают месалазин или сульфасалазин, который следует принимать до пол ной отмены гормонов. Начиная с дя! более медленно - по 5 30 мг, отмену преднизолона прово мг в неделю в течение 2-2,5 мес. Таким Хронические воспалительные заболевания кишечника О- образом, полный курс гормональной терапии продолжается от 545 8 до 16 нед в зависимости от формы заболевания. Проведение гормональной терапии сопряжено с развитием побоч ных эффектов: задержка в тканях жидкости, хлоридов и натрия (воз можны отёки), артериальная гипертензия, гипокалиемия, потеря каль ция, остеопороз, различные вегетативные расстройства, нарушение углеводного обмена, надпочечниковая недостаточность, язвы желуд ка, желудочно-кишечное кровотечение. В этих случаях рекомендуют назначение адекватной симтоматической терапии: препаратов, диуретических средств, гипотензивных препаратов кальция, антацидных средств. При нарушении углеводного обмена необходима диета с ог раничением углеводов, по показаниям назначают дробное введение инсулина или пероральные противодиабетические лекарства. Для профилактики развития тромбозов у больных с тяжёлыми формами язвенного колита, получающих гормональное лечение, следует про водить постоянный контроль свёртывающей системы крови и одно временно назначать дезагреганты: дипиридамол и др. Для лечения крайне тяжёлых форм заболевания, торпидных к те рапии глюкокортикоидами, в последнее ют иммунодепрессант циклоспорин, (суточная доза 4 время с успехом применя который вводят внутривенно мг/кг). Широкое использование препарата ограни чивают его крайне высокая стоимость и значительное число побоч ных эффектов. При хроническом непрерывном течении язвенного колита и в случаях гормональной зависимости целесообразно применение аза тиоприна (1,5-2,5 мг/кг/сут). Применение азатиоприна или мер каптопурина в этих клинических ситуациях позволяет добиться по ложительного эффекта (наступление ремиссии, уменьшение дозы или полная отмена глюкокортикоидов) почти у 60% пациентов. Учитывая выраженные обменные нарушения и катаболическое действие стероидных гормонов, целесообразно парентеральное введе ние белковых препаратов: сывороточного альбумина, протеина плазмы, незаменимых аминокислот. Для улучшения процессов микроцирку ляции и транскапиллярного обмена показано введение реополиглю кина, гемодеза. При анемии (гемоглобин 90 г/л и ниже), являющейся признаком тяжёлой атаки язвенного колита, рекомендуют проведе ние гемотрансфузии по 250 мл с интервалом в 3---4 дня. При сниже нии уровня железа в сыворотке крови необходимо включение в ле чебный комплекс препаратов железа. Целесообразно рекомендовать использование иммуномодуляторов в сочетании с базисным проти- вовоспалительным лечением. Назначают витамины группы В, С, А, D, К, которые также способствуют восстановлению эубиоза в ЮШiеч нике. В лечебный комплекс включают психотропные средства в обыч ных дозировках, ориентируясь на индивидуальную переносимость. Стационарное лечение заканчивают при достижении клинико эндоскопической ремиссии, после чего больной подлежит диспан серному наблюдению в поликлинике у гастроэнтеролога или коло проктолога. Противорецидивноелечение Вопрос о характере и длительности такого лечения пока остаётся нерешённым. Согласно одной из точек зрения, противорецидивную терапию следует проводить пожизненно, однако, учитывая высокую стоимость препаратов и риск возникновения побочных эффектов при их длительном применении, целесообразно придерживаться следу ющей тактики. После купирования атаки язвенного колита рекомен дуют поддерживающую дозу аминосалицилатов или 1,5 г месалазина в сутки) на срок 6 мес. (2 г сульфасалазина Если за этот период вре мени не бьmо отмечено клинических признаков обострения заболе вания, а при контрольном эндоскопическом исследовании через пол года констатируется ремиссия, противорецидивное лечение можно отменить. Если же во время курса противорецидивной терапии со стояние больного бьmо нестабильным, что требовало увеличения дозы аминосалицилатов для устранения симптомов обострения, а при кон трольной эндоскопии выявляются признаки активного воспаления, противорецидивное лечение необходимо продлить ещё на полгода. Больные с хроническим непрерывным течением заболевания нужда ются в длительном непрерывном лечении, дозами аминосалицилатов, как правило, высокими однако эта терапия не является в полном смысле этого слова <<противорецидивной>>. Это скорее сдерживающее противовоспалительное лечение. У этой категории больных также широко используют цитостатики (азатиоприн или меркаптопурин) и интермиттирующие схемы приема глюкокортикоидов. Хирургическое лечение язвенного колита Оперативные вмешательства при язвенном колите необходимы лишь 10% пациентов. Хирургический метод может бьпь радикальным В лечении язвенного колита, однако калечащий характер удаления 1ОПСЙ: кишки, а также успехи консервативной терапии заставляют Хронические воспалительные заболевания кишечника 547 прибегать к операции по строгим показаниям, разделённым на три основные группы: неэффективность консервативной терапии, ослож нения язвенного колита, рак на фоне язвенного колита. Неэффективность консервативной терапии У части больных прогрессирование воспалительных изменений не удаётся предотвратить медикаментозными средствами, в том числе гормональными (гормонорезистентная форма). Временным критерием ожидания эффекта консервативной терапии являются 2-3 нед после на чала адекватной гормональной терапии. Выраженная интоксикация и кровопотеря приводят к истощению больного, глубоким метаболичес ким нарушениям, анемии, несут опасность развития септических ослож нений. В этом случае принимают решение о необходимости операции. Гормональная зависимость, т.е. стабилизация состояния больно го только на высоких дозах стероидов и возникновение рецидива за болевания при снижении их, влечёт развитие тяжёлых побочных про явлений. Это обстоятельство также диктует необходимость операции, которая позволяет Осложнения отменить язвенного Кровотечение. глюкокортикоиды. колита Потеря крови через прямую кишку при язвенном колите обычно не бывает угрожающей. Однако в некоторых случаях кровопотеря принимает жизнеопасный характер и вынуждает при нимать решение об операции, не дожидаясь эффекта от проводимой консервативной терапии. В этом случае важно объективно оценить количество крови, выделяемой больным с фекалиями, так как визу альная оценка не только самого пациента, но и врача обычно бывает неадекватна. является Наиболее точным методом определения кровопотери радиоизотопное исследование, которое с помощью метки эритроцитов больного изотопами хрома или технеция позволяет ежед невно оценивать количество эритроцитов в каловых массах. При кро вопотере 100 мл в сутки и более показана срочная операция. Токсическая дилатация толстой кишки возникает в результате пре кращения перистальтических сокращений кишечной стенки, что при водит к накоплению в просвете кишечного содержимого и расшире нию ободочной кишки до критического диаметра симптомом развития дилатации является (11 - 15 см). внезапное Грозным урежение стула на фоне диареи, вздутие живота, а также болевой синдром и нараста ние интоксикации. Простым, но информативным диагностическим приёмом является динамическая обзорная рентгенография органов брюшной полости, при которой отмечают увеличение пневматоза обо дочной кишки, расширение её до При обнаружении I 11 (9-11 степени дилатации эндоскопической декомпрессии колоноскоп). Сохранение см) и Ш (6---9 (эвакуация (11 -15 см) степеней. см) проводят попьпку содержимого кишки через 1 степени дилатации, а также её нарастание являются показанием к экстренному оперативному вмешательству. Перфорация толстой кишки обычно происходит на фоне нараста ющей токсической дилатации при отказе от своевременной опера ции или на фоне некротических изменений стенки кишки при тяжё лом трансмуральном поражении. Важно иметь в виду, что при интенсивной гормональной терапии, введении антибиотиков, спаз молитиков и анальгетиков у пациентов отсутствует классическая кар тина <<острого живота>>, поэтому своевременный диагноз поставить бывает очень сложно. Вновь помогает рентгенологическое обследо вание, при котором отмечают появление свободного газа в брюшной полости. Успех операции напрямую зависит от своевременности ус тановления диагноза и длительности перитонита. Рак на фоне язвенного колита В популяции больных с язвенным колитом рак толстой кишки встречается достоверно чаще, особенно при длительности заболева ния язвенным колитом более 10 лет. Неблагоприятными особеннос тями подобного поражения являются злокачественные малодиффе ренцированные формы, множественное и быстрое метастазирование, обширность поражения толстой кишки опухолью. При язвенном ко лите встречается так называемая <<тотальнаЯ>> форма рака толстой кишки, когда внутристеночный рост опухоли при гистологическом исследовании находят во всех отделах, в то время как визуально кишка может оставаться неизменённой. Основной метод вторичной профи лактики рака при язвенном колите - ежегодная диспансеризация больных с множественной биопсией слизистой оболочки толстой кишки, даже при отсутствии визуальных изменений. вы бор хирургического вмешательства Операцией выбора при хирургическом лечении язвенного колита вляется субтотальная резекция ободочной кишки с формированием илеостомы и сигмостомы (рис. 22-1). В этом случае проводят интенсив лечение сохранённого сегмента толстой кишки в послеоперацион- Хронические воспалительные заболевания кишечника ном периоде и свечах, - О 54 9 гормоны в микроклизмах месалазин местно, метронида зол, санация кишки антисептическими и вяжущими растворами. Вариантом резек ции может быть колэктомия по типу опе рации Гартмана, если, например, перфо рация произошла в дистальном отделе сигмовидной кишки или сигмовидная кишка явилась источником кровотечения. В отдалённом послеоперационном пе риоде в сроки от 6 мес до 2-3 лет решают вопрос о втором этапе оперативного лече Рис. 22-1. ния. При отсутствии рецидивов язвенного Субтотальная ре зекция ободочной кишки (у,цаляемая часть кишки за штрихована) с формирова колита в отключённой прямой кишке вы полняют формирование илеоректального анастомоза. При развитии стриктуры пря нием илио- и СИIМОСТОМЫ мой кишки появляется необходимость в её при язвенном колите. удалении - брюшно-анальной резекции сохранённых отделов сигмовидной и пря мой кишок. Реконструктивный этап в этом случае может заключаться либо в формировании резервуара из тонкой кишки либо в наложении илеоанального анастомоза с превентивной илеостомой. Превентив ную илеостому закрывают после заживления анастомоза через 1-6 мес. Одномоментную колэктомию с брюшно-анальной резекцией пря мой кишки применяют при массивном кишечном кровотечении, ког да источником кровопотери является прямая кишка. Среднетяжёлое течение язвенного колита на фоне удовлетвори тельного состояния больного также может быть поводом для опера ции, если заболевание принимает гормонозависимую форму. В этом случае возможно выполнение одномоментной операции с реконст руктивным этапом: колэктомия с формированием илеоректального анастомоза либо колэктомия и брюшно-анальная резекция прямой кишки с формированием илеорезервуара и наложением илеоаналь ного анастомоза с превентивной илеостомой. При развитии рака ободочной кишки на фоне язвенного колита также применяют колэктомию, комбинированную с брюшно-аналь ной резекцией прямой кишки, а при локализации опухоли в прямой кишке - колэктомию, комбинированную с брюшно-промежностной экстирпацией прямой кишки. Операцию при раке обычно заверша ют формированием постоянной одноствольной илеостомы. 550 • Хирурrические болезни Послеоперационные • Том 1 • Часгь 11 -О Глава 22 осложнения Тяжёлое исходное состояние большинства больных перед опера цией сказывается на течении послеоперационного периода, развитии послеоперационных осложнений (8-10%) и летальности (1,5-2%). Осложнения (эвентрация, несостоятельность швов илеостомы) час то связаны с плохой регенерацией тканей у ослабленных пациентов, наблюдаются также серозный перитонит, экссудативный плеврит как проявления полисерозита, абсцессы брюшной полости, дисфункция илеостомы, пневмония. Особенно важна активная тактика хирурга при осложнениях на фоне отсутствия резистентности у больного. Прогноз после хирургического лечения При своевременном выполнении операции, динамическом наблю дении прогноз благоприятен. Необходимы ежегодный контроль в слу чае сохранения прямой кишки, биопсия и мониторинг малигниза ции. Большинство пациентов длительно нетрудоспособны (нуждаются в инвалидности). Болезнь Крона Болезнь Крона - хроническое рецидивирующее заболевание ЖКТ неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным сегментар ным распространением воспалительного процесса с развитием мест ных и системных осложнений. Эпидемиология В последнее время в экономически развитых странах отмечается рост заболеваемости болезнью Крона. Первично она выявляется у 4 человек на 100000 жителей чаев на 100000 жителей. Этиология и в год. Распространённость 2- - 30-50 слу патогенез В настоящее время нет единого взгляда на этиологию заболева ния. Продолжается дискуссия на тему - являются ли язвенный ко лит и болезнь Кронадвумя самостоятельными нозологическими фор мами или же это различные клинико- морфологическпс варианты одного и того же заболевания. Большинство специалистов считают, что язвенный колит и болезнь Крона обусловлены различными эти ологическими факторами, которые при воздействии на организм че ловека <<запускают» одни и те же универсальные патогенетические механизмы аутоиммунного воспаления. Сторонники инфекционной теории основную этиологическую роль при болезни Крона отводят Mycobacterium paratuberculosis и вирусу кори. Сторонники вирусной этиологии считают, что вирус кори способен вызывать сосудистые нарушения в стенке кишечника, которые определяют своеобразие клинической картины болезни Крона. Однако при болезни Крона с помощью современных вирусологических исследований не удаётся обнаружить вирус кори в тканях кишечника. Одним из аргументов в пользу инфекционной этиологии заболевания является положитель ный клинический эффект от терапии антибиотиками. Патоморфология Макроскопические изменения при болезни Крона любой лока лизации имеют общий характер. При поражении толстой кишки её длина изменяется не так заметно, как при язвенном колите. Диа метр её не увеличен, а на отдельных участках можно обнаружить суже ние кишки. Серозная оболочка неравномерно полнокровная, места ми мутноватая, изредка в ней можно обнаружить мелкие округлые бугорки (гранулёмы). В участках поражения локализуются глубо кие узкие язвы с ровными краями, напоминающие ножевые порезы. Язвы обычно ориентированы вдоль и поперек оси кишки, имеют ров ные не подрытые края, сохранившиеся между ними участки отёчной слизистой оболочки придают поверхности кишки сходство с буль~ж ной мостовой. Встречается сегментарное поражение толстой кишки с сужением просвета протяжённостью от 5 до 15 см (<<чемоданная руч ка»), выше и ниже такого участка стенка кишки не изменена. Иног да суженные участки имеют большую протяжённость и утолщённую стенку, что придаёт им сходство со шлангом. Нередко такие участки располагаются в тонкой кишке. Очень характерно наличие несколь ких участков поражения, оболочкой. В табл. 22-3 разделённых неизменённой слизистой приведены дифференциально-диагностичес кие признаки макроскопических изменений при болезни Крона и 1 язвенном колите. Одним из существенных микроскопических отличий болезни Кро на от язвенного колита является распространение воспалительного инфильтрата на все слои кишечной стенки (трансмуральный характер Хирургические болезни 552 • Табшща • Том 1 • Часть II • Глава 22 Макроскопические признаки болезни Крона и язвенного 22-3. колита Болезнь Крона Язвенный колит Поражение непрерывное Поражение может прерываться Прямая кишка поражена всегда Прямая кишка поражена в Анальные поражения в Анальные поражения в Тонкая кишка Тонкая кишка 25% поражена в 10% 50% случаев 75% поражена в 30% Крупные и мелкие язвы, Язвы щелевидные, образуют щелевидных язв нет <<булыжную мостовую>> Полнокровие сосудов характерно Полнокровие сосудов нехарактерно Серозная оболочка не изменена Серозит, спайки Кишка укорочена, стриктуры Встречаются фиброзные стриктуры, встречаются редко укорочение непостоянно Свищи отсутствуют Кишечные или кожные свищи в 10% случаев Воспалительные полипы Воспалительные полипы встречаются часто встречаются редко Малигцизация наблюдается Малигнизация наблюдается редко при хроническом течении воспаления). При этом в большинстве случаев сохраняются архи тектоника крипт и обычное количество бокаловидных клеток. Вмес те с тем, в краях язв в слизистой оболочке строение крипт нарушает ся, и бокаловидные клетки почти полностью исчезают, что придаёт этим изменениям сходство с таковыми при язвенном колите. Другим своеобразным отличительным признаком воспаления при болезни Крона является неравномерная плотность инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки: в окружности нескольких крипт ин фильтрат <<густой>>, а рядом он отсутствует или выражен слабо. В ин фильтрате преобладают лимфоциты, в несколько меньшем количестве определяются плазматические клетки, эозинофилы и сегментоядер ные лейкоциты единичные. Для болезни Крона характерно наличие гранулём, однако они обнаруживаются при микроскопическом иссле довании сравнительно редко (даже в операционном материале менее чем в 50% случаев). Гранулёмы при болезни Крона очень напомина ют гранулёмы при саркоидозе, поэтому их называют саркоидными. Типичные гранулёмы располагаются изолированно и не образуют Хронические воспалительные заболевания кишечника <О 553 крупных конгломератов. Они состоят из эпителиоидных и гигантс ких клеток типа Пирогова-Лангханса, окружённых поясом из лим фоцитов, не имеют чётких границ, вокруг них не образуется фиброз ный ободок, характерный для саркоидоза. В отличие от туберкулёзных гранулём в них отсутствует творожистый некроз. При исследовании биоптатов диагноз болезни Крона возможен лишь в гранулёмы при этом обнаруживают только в 15%. 30% случаев, а Во многих случаях обнаруживают лишь признаки неспецифического воспаления. Клиническая симптоматика Для болезни Крона характерно не только большое морфологичес кое, но и клиническое разнообразие. Клинические проявления ши роко варьируют в зависимости от локализации и протяжённости по ражения, стадии заболевания, наличия или отсутствия осложнений. Это затрудняет создание классификации болезни Крона, основанной на анализе клинических данных. Сушествующие классификации ха рактеризуют в основном локализацию воспалительного процесса в ЖКТ, но не отражают многообразия клинического течения. В России в повседневной клинической практике выделяют три формы болезни Крона кишечника - энтерит, энтероколит и колит. В большинстве случаев это даёт достаточное представление о заболе вании, облегчает выбор метода лечения и оценку прогноза. Изолированное поражение тонкой кишки наблюдают в случаев болезни Крона, илеоколит ражение толстой кишки - у 15-25% в 40-50%, 25-30% изолированное по больных. При поражении тон кой кишки терминальный отрезок подвздошной кишки вовлечён в процесс почти у 90% больных. Почти у двух третей пациентов отме чают вовлечение в процесс толстой кишки в той или иной степени. Несмотря на то, что воспаление в прямой кишке выявляют не более чем у 20% больных, аноректальные поражения (анальные трещины, свищи, абсцессы и т.д.) встречаются гораздо чаще - до 40% случаев. Чрезвычайно редко при болезни Крона поражаются пищевод, желу док и двенадцатиперстная кишка - всего у 5% больных. При болезни Крона могут поражаться любые участки ЖКТ - от полости ртадо ануса. Тем не менее, в подавляющем большинстве слу чаев болезнь Крона вначале возникает в подвздошной кишке и затем распространяется на другие отделы ЖКТ. Наиболее часто поражает ся илеоцекальный отдел. Клиническая картина острых илеитов име ет большое сходство с острым аппендицитом, в связи с чем больные 554 • Хирурrические болезни • Том 1 • Часть 11 • Глава 22 часто подвергаются лапаротомии. В клинической картине болезВШ1 Крона можно выделить местные и общие симптомы, а также внеК}lll шечные проявления заболевания. Местные симптомы Местные симптомы включают в себя боли в животе, диарею, кро вотечение и обусловлены поражением ЖКТ. Боль в животе является классическим симптомом болезни Крона и встречается у 90% больных. Так как чаще всего воспаление при бо лезни Крона локализуется в терминальном отделе подвздошной киш ки, для этого заболевания характерна рецидивирующая боль в ниж нем правом квадранте живота, причем она может симулировать картину острого аппендицита или непроходимости кишечника. В то же время, у многих больных резкой боли может не быть, основным проявлением болезни являются ощущение дискомфорта, тяжести в животе, вздутия и умеренные по интенсивности схваткообразные боли, усиливающиеся при нарушении диеты. Диарея возникает у 90% больных, но обычно бывает менее тя - жёлой, чем при язвенном колите. При вовлечении в процесс только тонкой кишки частота стула колеблется от тероколитов - от 3 до 10 2 до 5 раз, а в случаях эн раз в сутки. Консистенция кала чаще кашицеобразная, чем жидкая. Однако даже у тех больных, у которых поражение ограничивается тонкой кишкой, стул может бьпь жидким или водянистым. Тяжёлая диарея наблюдается у больных с распрост раненными поражениями, например при еюноилеитах. Общие симптомы Общие симптомы при болезни Крона возникают вследствие воспа лительного процесса в кишечнике или иммунопатологических реак ций. К ним относят лихорадку, общую слабость, уменьшение массы тела. Повышение температуры тела при болезни Крона наблюдают до вольно часто и регистрируют при обострении заболевания у трети больных. Лихорадка обычно связана с наличием гнойных процессов (свищи, инфильтраты, абсцессы) или системных осложнений токси ко-аллергического характера. Уменьшение массы тела при болезни Крона так же как при язвенном колите, связано с недостаточнь~м поступлением шrгательных веществ (и >>за отсутствия аппетита и болей в животе), нарушением процесса их оса сывания и усилением катаболизма. Основные нарушения обмена ве Хронические воспалительные заболевания кишечника О- 555 ществ включают анемию, стеаторею, гипопротеинемию, гиповитаминоз, гипокальциемию, гипомагниемию и дефицит других микроэлементов. Поражение тонкой кишки приводит к развитию синдрома мальаб сорбции, иногда доминирующего в клинической картине болезни Крона. Нарушение всасывания жёлчных солей в результате воспаления или ре зекции сегмента тонкой кишки приводит к нарушениям в пуле жёлчных кислот и формированию холестериновых конкрементов в жёлчном пузы ре. Жёлчные камни обнаруживают у больных с локализацией про 30% цесса в тонкой кишке. Стеаторея может способствовать повышенной кишечной абсорбции оксалатов и приводить к образованию оксалатных конкрементов в почках. Они выявляются у 10% больных с болезнью Крона тонкой кишки. Нарушение всасывания витамина D и дефицит кальция моrуг способствовать развитию остеопороза и остеомаляции. Внекишечные проявления Внекишечные проявления болезни Крона аналогичны таковым у больных язвенным колитом. Атака болезни Крона может сопровождать ся развитием острой артропатии, сакроилеита, эписклерита и переднего увеита, узловатой эритемы, гангренозной пиодермии. У 10% больных в активной стадии болезни Крона в полости рта выявляют афтозные язвы. Осложнения Местные осложнения болезни Крона наблюдают довольно часто в виде анальных и перианальных поражений (свищи прямой кишки, абсцессы в параректальной клетчатке, анальные трещины), стриктур различных отделов кишечника, инфильтратов и абсцессов в брюш ной полости, наружных и внутренних свищей. К осложнениям, свя занным с патологическим процессом в кишечнике, относят также токсическую дилатацию толстой кишки, перфорацию, массивное ки шечное кровотечение и кишечную непроходимость. Осложнения бо лезни Крона в основном обусловлены трансмуральным характе11Бl~ поражения стенки кишки и анального канала. Диагностика и дифференциальная диагностика Диагноз болезни Крона устанавливают на основании характерной клинической картины заболевания, результатов эндоскопического, рентгенологического и морфологического исследований. 5 56 • Хирургические болезни • Том 1 • Часть 11 • Глава 22 Рентгенологическая диагностика Рентгенологическая диагностика болезни Крона строится на на личии прерывистого характера поражения кишечника, вовлечения в процесс тонкой и толстой кишок, правосторонней локализации про цесса в ободочной кишке, образования глубоких язв-трещин, внут ренних свищей, ретроперитонеальных абсцессов с образованием сви щей и слепых синусов в случаях вовлечения в процесс тонкой кишки. Ведущий рентгенологический симптом болезни Крона - сужение поражённого участка кишки. Степень сужения прямо пропорциональ на давности заболевания. В отдельных случаях кишка суживается не равномерно и эксцентрично. Гаусrры в недалеко зашедших случаях сгла живаются и принимают неправильную форму, при прогрессировании процесса они исчезают совсем. Контуры поражённого участка кишки чаще всего бывают мелко- или крупнозубчатые и лишь изредка ровные и чёткие. Иногда на контуре кишки имеются весьма характерные для болезни Крона остроконечные спикулоподобные выступы, которые яв ляются отражением поперечно расположенных и глубоко проникающих в стенку кишки щелевидных изъязвлений - <<фиссур>>. У некоторых больных последние могуг пенетрировать через серозный покров и об разовывать внутрибрюшнь1е свищи. В ряде случаев язвы распространя югся в глубину стенки кишки и как бы <<подмываюТ>> её внутренний слой. В рентгеновском изображении этот патологический процесс обуслов ливает возникновение своеобразной картины в виде <<шляпок гвоздей>>, располагающихся правильными рядами по контурам кишки. Кроме су жения, наблюдают также укорочение отдельных отрезков толстой киш ки. При вовлечении в патологический процесс прямой кишки размеры её значительно уменьшаются, изгибы сглаживаются, ретроректальное пространство увеличивается. Весьма характерным для болезни Крона считают чередование поражённь~х и нормальнь~х фрагментов кишки. Рентгенологические изменения слизистой оболочки при болезни Крона характеризуются крупно- или мелкоячеистой структурой внут ренней поверхности кишки. На фоне перестроенного рельефа мшуг обнаруживаться различные по величине стойкие контрастные пят на - .. отражение язв и эрозий. При двойном контрастировании более отчетливо определяются сужение .. пораженного участка кишки, не- ровность его контуров, псевдодивертикулярные выпячивания, ригид ность стенок, резкая граница ме)IЩ)' пораженными и нормальными тканями. Если кишка раздувается умеренно, бывает отчётливо виден рельеф внутренней её поверхности, который, как правило, имеет яме- истую или пористую структуру. Большие псевдополипозные разрас тания на фоне воздуха дают картину пристеночно расположенных до полнительных теней, иногда в виде цепочки. Эндоскопическая картина Эндоскопическая картина при болезни Крона характеризуется на личием язв на фоне неизменённой слизистой оболочки. По мере про грессирования процесса язвы увеличиваются в размерах, принимают линейную форму. Чередование островков сохранившейся слизистой оболочки с глубокими продольными и поперечными язвами -трещи нами создаёт картину <<булыжной мостовой». Дифференциальная диагностика Болезнь Крона приходится дифференцировать со многими забо леваниями. Гранулематозное поражение тонкой кишки часто диаг ностируют как аппендикулярный абсцесс или острый аппендицит, так как дифференцировать их крайне трудно. Иногда невозможно отли чить болезнь Крона от воспаления дивертикула Меккеля и других ос трых заболеваний брюшной полости. Болезнь Крона с локализацией процесса в тонкой и правых отделах толстой кишок нелегко отли чить от туберкулёза кишечника, поскольку он может протекать без поражения лёгких. Иногда злокачественная лимфома ошибочно при нимается за болезнь Крона. Не всегда можно быть уверенным в том, что стриктуры тонкой кишки являются следствием только грануле матозных изменений. При локализации стриктуры в левом изгибе ободочной кишки должно возникнуть подозрение на ишемический характер поражения. Лихорадка, боли в суставах и даже узловатая эри тема могут доминировать в клинической картине воспалительного за болевания кишечника и вызывать тем самым подозрение на коллаге новые болезни. Болезнь Уиппла, характеризующаяся лихорадкой, болями в суставах, диареей, также требует дифференциации с болез нью Крона. Если гранулематозный процесс локализуется только в толстой кишке, его можно принять за туберкулёз слепой и восходя щей ободочной кишок, ишемическую стриктуру, рак и амебиаз. Наиболее сложна дифференциальная диагностика болезни Крона и язвенного колита, от которого она отличается отсутствием пораже ния прямой кишки в половине случаев, более глубокими язвами тол стой кишки, асимметричностью и прерывистостью процесса и тен денцией к формированию стриктур и свищей. К сожалению, в 558 <У Хирургические болезни • Том настоящее время нет клинических, 1 • Часть 11 • Глава 22 эндоскопических или гистологи ческих критериев, которые бы однозначно указывали на наличие яз венного колита или болезни Крона. Лечение До настоящего времени какого-либо специфического лечения болез ни Крона не разработано. Лечение сводится к подавлению активности хронического воспалительного процесса с помощью антибиотиков, иммуносупрессивных препаратов (глюкокортикоиды, азатиоприн, ме тотрексат), препаратов 5-аминосалициловой кислоты. В последние годы при атаке болезни Крона успешно используют антибиотик ципрофлок сацин. По аналогии с метронидазолом его назначают длительно до 6 нед, в суточной дозе 1,0 г. Имеются сообщения о хорошем эффекте сочетанного применения метронидазола (1,0 г) - (1,0 г) и ципрофлоксацина у больных с обострением болезни Крона. Эта комбинация более эффективна в случаях колита и илеоколита, особенно осложнённых формированием свищей различной локализации. При изолирован ном поражении тонкой кишки она оказалась менее эффективной. Характер и длительность поддерживающей противорецидивной те рапии при болезни Крона остаются до конца неясными, так как кли нические и эндоскопические признаки, свидетельствующие о нали чии активного воспалительного процесса в кишечнике, очень часто не совпадают. Показана профилактическая эффективность препара тов месалазина. Хирургическое лечение болезни Крона Хирургическое лечение болезни Крона в отличие от язвенного ко лита не носит радикального характера, так как гранулематозное вос паление может развиваться в любом отделе ЖКТ. Цель хирургичес кого лечения при болезни Крона - борьба с осложнениями, когда этого невозможно достичь только медикаментозным лечением. Бо лее того, неоправданные повторные резекции кишки при болезни Крона несут опасность развития синдрома <<короткой кишки>>, нару шения процессов пищеварения. Болезнь Крона тонкой кишки Абсолютные показания к операции при болезни Крона тоню.ой кишки - рубцовый стеноз и формирование наружных кишечных сви щей. Стеноз развивается вследствие воспаления сегмента гонкой кишки, трансформации воспаления в рубцовый процесс при отсут ствии эффекта от длительной медикаментозной терапии. Появление супрастенотического расширения проксимальных отделов является признаком декомпенсации сократительной способности кишечной стенки и предвестником развития обтурационной тонкокишечной не проходимости. При болезни Крона тонкой кишки выполняют либо резекцию пора жённого отдела, либо стриктуропластику Применявшуюся ранее опе рацию обходного анастомоза в настоящее время используют только при стенозе двенадцатиперстной кишки. При резекции предпочтительны анастомозы <<конец в конец>>, а линия резекции может проходить в 2 см от макроскопически определяемой границы поражения. Стриктуроп ластика ограниченных (до 3---4 см) Рубцовых поражений проводится без вскрытия просвета тонкой кишки - рассечение рубца до слизистой обо лочки проводят в продольном направлении, а ушивание образовавше гося дефекта - в поперечном. При более протяжённых стриктурах вы полняют рассечение всех слоев по одной из стенок кишки с наложением в дальнейшем двухрядного шва по типу анастомоза в три четверти. Наиболее распространённой формой болезни Крона тонкой кишки является терминальный илеит, который часто развивается под маской острого аппендицита и встречается хирургам экстренной помощи. При выраженном воспалительном компоненте, местном перитоните, угрозе перфорации, а также возможности развития кишечной непроходимос ти выполняют резекцию поражённого сегмента тонкой кишки, а при распространении очага поражения до баугиниевой заслонки - резек цию илеоцекального отдела. Решение о возможности формирования анастомоза принимают индивидуально на основании следующих кри териев: степени перифокального воспаления, выраженности метабо лических нарушений у больного, а также сведений о проведении ра нее иммуносупрессивной терапии, что отражается на регенерации тканей в послеоперационном периоде. Сомнения должны склонить хирурга в пользу формирования стам - илеостомы и асцендикостомы с последующей реконструктивной операцией в сроки от Болезнь Крона толстой 2 до 6 - мес. кишки Болезнь Крона толстой кишки протекает в форме сегментарного колита, тотального поражения (панколита), а также проктита с периа нальными поражениями (язвы, трещины, свищи, гнойные затёки). Показанием к операции служит плохая переносимость или неэффек тивность консервативной терапии с нарастанием интоксикации, раз- 560 О- Хирургические болезни • Том 1 • Часть II • Глава 22 витием метаболических нарушений и септических осложнений. Опера ция показана также при формировании свищей, абсцессов брюшной полости, флегмон забрюшинного пространства вследствие разрушения стенки толстой кишки на участке, расположенном соответственно инт раперитонеально, экстраперитонеально или при предлежании двух сег ментов кишки. Прогрессирование гнойных перианальных осложнений, не поддающихся местной и системной медикаментозной терапии, сле дует рассматривать как повод для хирургического вмешательства. При неэффективности консервативной терапии, нарастании инток сикации при панколите с перианальными поражениями целесооб разно первым этапом хирургического лечения наложить двуствольную илеостому наиболее щадящим, лапароскопическим доступом. В даль нейшем после стабилизации состояния больного возможна сегментар ная резекция либо колэктомия. В случае поражениия всей толстой киш ки производят колэктомию с брюшно-анальной резекцией прямой кишки, если прямая кишка не вовлечена в процесс, её сохраняют, а операцию заканчивают формированием илеоректального анастомоза. При сегментарном поражении выполняют резекцию сегмента тол стой кишки по тем же правилам, что и резекцию тонкой кишки. На личие свищей и перифокального воспаления заставляет расчленять оперативное лечение на два или более этапов, заканчивая первый на ложением стомы. Развитие перианальных осложнений и наличие гнойных затёков диктуют необходимость наряду с со стороны промежности выполнить операцию вмешательством отключения - сиг мостомию либо илеостомию, в зависимости от распространённости поражения. Закрывают илео- или колостому, как правило, через 12 мес. При перианальных осложнениях ( свищах) 2- без выраженного воспалительного компонента с одновременной ремиссией процесса в толстой кишке можно выполнить типичную операцию иссечения свища без операции <<отключениЯ>> при обязательном проведении ме дикаментозной противорецидивной терапии. При ограниченных сужениях толстой кишки обязательна интрао перационная биопсия с целью исключения злокачественного пора жения. чает Всё большее распространение при Рубцовых стенозах полу стриктуропластика как органосохраняющая операция. Необходимо отметить, что хирургическое лечение болезни Крона представляет особенно трудную и нестандартную задачу, часто проводятся в несколько этапов, операции а лечение занимает несколько лет- Важным условием снижения частоты рецидивов после операции является адекватная медикаментозная противорецидивная терапия. НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ И ПЕРИАНАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ Геморрой Геморрой - патологическое увеличение геморроидальных узлов, расположенных в подслизистом слое дистальной части прямой киш ки. Геморроем страдают более 10% взрослого населения, а его удель ный вес среди болезней прямой кишки составляет около 40%. Этиология Геморроидальные узлы в норме представляют собой кавернозные сосудистые образования, располагающиеся в подслизистом слое пря мой кишки над анальным каналом (внутренние геморроидальные узлы). Наружные геморроидальные узлы, значительно меньшие по размерам, располагаются в анальном канале над кожей промежности. Причиной увеличения и последующего выпадения геморроидаль ных узлов являются застой крови в геморроидальных кавернозных сплетениях и ослабление связочного аппарата узлов, удерживающе го их в нормальной позиции (над аноректальной линией). Наруше ние кровообращения в геморроидальных узлах может быть следстви ем ряда неблагоприятных факторов, таких как пожилой возраст, малоподвижный образ жизни, длительные запоры, беременность, зло употребление алкоголем и др. Замедление кровообращения, в свою очередь, может быть причиной дистрофических изменений связоч ного аппарата узлов с нарастанием его слабости и потерей удержива ющей функции. Последнее обстоятельство и приводит к необрати мому выпадению геморроидальных узлов. Клиническая симптоматика Основным клиническим проявлением геморроя является кровоте чение из прямой кишки во время дефекации, отсюда и само название заболевания. Второй важный симптом ных узлов, - выпадение геморроидаль которое происходит сначала только при натуживании, поздних стадиях заболевания - а в постоянно. Наряду с этим больные Хирургические болезни 562 • • Том 1 • Часть II • Глава 23 нередко испытывают боли в заднем проходе, иногда внезапно прини мающие острый характер. Начавшись с малозначительных (по мнению заболевших) предве стников - лёгкого зуда в заднем проходе, некоторого затруднения при дефекации - заболевание постепенно принимает хронический характер. Больные замечают, что в кале, особенно плотном, всё чаще появляются прожилки алой крови, в некоторых случаях примесь алой крови бывает довольно значительной. Выраженность и периодич ность кровотечений очень индивидуальна и зависит от многих об стоятельств ( особенностей питания, характера стула, степени увели чения геморроидальных узлов и застоя в них крови и т.п.). В то же время нередко приходится наблюдать больных геморроем с выражен ной хронической анемией. Боли при геморрое носят скорее характер неприятных ощущений в заднем проходе, именно усиление их во вре мя дефекации нередко заставляет больных обращаться к врачам. Хроническое течение заболевания, медленно, но неуклонно про грессируя, приводит ко всё более выраженной симптоматике. Всё боль ше и чаще выпадают узлы, всё реже удаётся вправить их после дефека ции. Постепенно выпадение узлов происходит уже и без дефекации. Наконец они перестают вправляться и мешают не только во время де фекации, но и при ходьбе. Присоединяются постоянное мокнутие и зуд в анальном канале. Могут учащаться кровотечения и воспаление. В клиническом течении хронического геморроя принято разли чать четыре стадии (рис. • I- периодическое выделение алой крови при дефекации без выпа дения • II - 23-1). геморроидальных узлов. наряду с кровотечениями при дефекации выпадают геморрои дальные узлы, самостоятельно вправляющиеся за анальный канал • III - узлы выпадают всё чаще, самостоятельно не вправляются, для их вправления требуется ручное пособие. • IV - узлы не только не вправляются самостоятельно, но уже и руч ное пособие не помогает. Наряду с этим продолжаются периоди ческие кровотечения и обострения воспалительного процесса Лечение Лечение геморроя определяется стадией заболевания. В началь ный период показано консервативное лечение, направленное на нор мализацию функций пищеварительного тракта, прежде всего, устра нение запоров. С этой целью рекомендуют диету с повышенным 23-1. Стадии хронического геморроя: а - 1 - узлы не выпадают; б - 11 - выпавшие узлы самостоятельно вправляются в анальный канал; в - 111 - вьшавшие узлы требуют ручного вправления; г - IV - постоянное Рис. выпадение узлов вместе со слизистой оболочкой, ручное вправление невоз можно. содержанием клетчатки, регулярные физические упражнения, различ ные слабительные препараты. При повторяющихся кровотечениях необходимо, невзирая на воз раст больных, исключить какую-либо иную причину, прежде всего опухоль. Лишь после этого следует назначать свечи с эпинефрином, менадиона натрия бисульфит и другие гемостатические средства либо использовать хирургические методы лечения. При хроническом течении заболевания применяют так называе мые малоинвазивные хирургические методы лечения. К ним отно сятся склеротерапия, инфракрасное облучение, электрокоагуляция и др. Эффективный способ лечения геморроя - лигирование гемор роидальных узлов латексными кольцами. Этот вид лечения исполь зуют при поздних стадиях заболевания. шательства заключается в том, Методика данного вме что через аноскоп при помощи ваку умного или механического лигатора набрасывают латексное коль цо на внутренний геморроидальный узел, который затем отторгается 564 • Хирургические болезни • Том 1 • Часть Глава 11 • 23 вместе с лигатурой на 10-12-й день. Все процедуры проводятся ам булаторно. В 90% случаев происходит полное купирование всех сим птомов заболевания. Наиболее эффективным способом лечения геморроя остаётся хирургическая операция - геморроидэктомия. Наибольшее распро странение получил метод Миллигана и Моргана (или его различные модификации), заключающийся в полном иссечении геморроидаль ных узлов. Несмотря на кажущуюся простоту, эти операции моrуг приводить к серьёзным осложнениям (кровотечение, парапроктит, стеноз, недостаточность анального жома и др.), поэтому они должны выполняться специалистами. В последние годы в нашей стране и за рубежом применяют в ос новном три типа геморроидэктомии. • Первый - закрытая геморроидэктомия с восстановлением слизис той оболочки анального канала узловыми или непрерывными кет rуговыми швами (рис. 23-2). Этот вид оперативного вмешательства применяют при геморрое 3-4-й стадии при отсутствии чётких rра ниц ме))Щу наружными и внутренними геморроидальными узлами. Рис. 23-2. Закрытая геморроидэк (схема операции): а - ис томия сечение геморроидального узла с последующей перевязкой сосуди стой ножки; б анального швом; в - - ушивание раны канала вил непрерывным анального канала после завершения операции. • Второй тип - открытая геморроидэктомия, при которой наружные и внутренние геморроидальные узлы удаляют единым блоком с пе ревязкой ножки узла кетгутовой нитью и оставлением открытой раны анального канала. Эту операцию выполняют у пациентов с теми же стадиями заболевания, но осложнённых анальной трещи ной или парапроктитом. Третьей методикой является под слизистая геморроидэктомия. Суть • этой операции заключается в том, что слизистую оболочку аналь ного канала не иссекают вместе с геморроидальным узлом, а рассе кают дугообразными разрезами, после чего из подслизистого слоя острым путём при помощи коагулятора вьщеляют геморроидальный узел, перевязывают его ножку, узел отсекают, оставляя культю уда лённого узла в подслизистом слое. Наиболее частое осложнение геморроидэктомии - рефлекторная задержка мочи. После закрытой геморроидэктомии это осложнение возникает в у 6% 1,5% 18% случаев, а после открытой подслизистой операции - пациентов. Кровотечение из ран анального канала случается у пациентов. Осложнения Основное осложнение обычного течения заболевания -- острый геморрой, который чаще возникает в качестве обострения хроничес кого течения либо появляется сразу, внезапно, на фоне казалось бы полного благополучия. В клинической картине острого геморроя вы деляются два основных компонента - тромбоз геморроидальных уз лов и их воспаление. В зависимости от выраженности того или иного компонента различают три степени острого геморроя. тромбоз геморроидального узла с незначительными явлениями • 1- воспаления. Узлы небольшой величины, тугоэластической консис тенции. • И - к тромбозу присоединяется воспаление геморроидальных уз лов. Они становятся хорошо видны, багрово-синюшного цвета и рез ко болезненны при пальпации. • 111 - воспалительный процесс переходит на клетчатку и кожу пе рианальной области. Для этого состояния характерно резкое усиление болей, которые принимают постоянный характер, при этом становится затруднитель ной не только дефекация, но и ходьба. Геморроидальные узлы значи- 5 6 6 <> Хирургические болезни • Том 1 • Часть 11 • Глава 2 тельно увеличиваются, пальпация их вызывает резкую болезненность. В последующем присоединяются явления системной воспалитель ной реакции. При остром геморрое 1-11 степени следует применять консерватив ное лечение (местное применение обезболивающих и противовоспали тельных средств). Обычно назначают препараты, содержащие гепарин (гепариновая мазь, гепарин натрий+ декспантенол + аллантоин идр.), в сочетании с противовоспалительными средствами (мази хлорамфени кол + + метилурацил + сульфадиметоксин + тримекаин, хлорамфеникол метилурацил и др.). Показано применение флеботонических препа ратов (рутозид, трибенозид, диосмин + повьШiают резистентность капилляров, гесперидин). Эти препараты улучшают микроциркуляцию в геморроидальных узлах, улучшают реологические свойства крови. 11 и 111 степени острого геморроя являются показанием к госпита лизации. В некоторых случаях рекомендуется хирургическое лечение, которое целесообразно применять до развития обширного воспаления. Применение современных методик лечения геморроя, выполняе мых в колопроктологических отделениях, позволяет уменьшать чис ло пациентов с послеоперационным болевым синдромом и осложне ниями, сократить длительность их пребывания в стационаре до 6-7 дней. Дифференцированный подход к выбору способа лечения гемор роя в зависимости от его стадии и индивидуальных особенностей те чения заболевания позволяет достичь хороших результатов лечения у 98-100% пациентов. нальная трещина Анальная трещина - спонтанно образующаяся язва слизистой оболочки анального канала. Заболевание встречается довольно час то, по обращаемости на проктологическом приёме занимает третье место и составляет 20-25 случаев на 1000 взрослого населения. Аналь ная трещина может возникнуть в любом возрасте, но чаще наблюда ется у молодых, практически одинаково часто у мужчин и женщин. Этиология Причины возникновения анальной трещины до сих пор диску тируются. Среди них как наиболее вероятные рассматривают сосу истые нарушения, расстройства иннервации и длительный спазм Неопухолевые заболевания прямой кишки анального жома. ... 567 Некоторые колопроктологи склонны связывать возникновение трещин с патологией анальных крипт, другие - с упорными запорами, рассматривая микротравмы слизистой оболоч ки анального канала как возможную причину образования хроничес кой язвы. Основные черты патологии Различают острую и хроническую анальные трещины. • Острая трещина имеет вид линейного щелевидного дефекта слизи стой оболочки анального канала, дном которого является мышеч ная ткань сфинктера заднего прохода. • Хроническая трещина отличается от острой разрастанием грануля ционной ткани в области её краёв и дна. Края такой трещины уп лотнены, а при длительном существовании развиваются избытки ткани в области внутреннего и даже наружного края - так называ емые сторожевые бугорки. Такая трещина не имеет тенденции к са мостоятельному заживлению (рис. (до 80%) ного Рис. У большинства больных анальная трещина располагается по задней спайке аналь канала, 23-3. 23-3). нередко сочетаясь с геморроем. Хроническая анальная трещина: вой,> бугорок; 2- анальная трещина; 3- / - проксимальный <<стороже дистальный <<сторожевой* бугорок • Том 1 • Часть II • Глава 23 Клиническое течение Заболевание чаще начинается внезапно с появления сильных б< лей в заднем проходе на фоне затруднения дефекации или при про хождении твёрдого кала. Характерно одновременное появление алой крови. Если возникновение трещины происходит на фоне геморроя, то присоединяется выпадение узлов, а кровотечение принимает обиль ный характер. В ответ на появление трещины возникает сильный спазм анального жома, что ещё более увеличивает болевой синдром. В ост ром периоде после дефекации боли в заднем проходе, как правило, уменьшаются, а кровотечение останавливается. При хронической тре щине боли носят более длительный характер, усиливаются не только во время дефекации, но и при изменении положения тела, кашле и т.п. Диагностика Для опытного проктолога достаточно внимательного расспроса больного, чтобы заподозрить по характерным жалобам анальную тре щину. Всё же осмотр необходим, но именно осмотр анального кана ла, а не пальцевое исследование и тем более не ректороманоскопия. При раздвигании ягодиц можно увидеть линейный дефект слизис той оболочки, расположенный, как уже указывалось, у большинства больных на задней стенке анального канала. Чаще всего дефект сли зистой оболочки распространяется от кожно-слизистого перехода до зубчатой (аноректальной) линии. Больным с хронической трещиной следует выполнять пальцевое исследование. При этом можно определить не только её точную ло кализацию, но и состояние краёв (они обычно плотные, приподня тые). Обращается внимание на наличие или отсутствие гнойного от деляемого (дифференцирование с неполным внутренним свищом прямой кишки) и, что очень важно, определяется степень спазма сфинктера заднего прохода. Именно пальцевое исследование до сфинктерометрии может дать представление о наличии спазма: сфин ктер при повышенном тонусе его мышц плотно охватывает палец, продвигать который становится трудно, и манипуляция становится очень болезненной. При отсутствии спазма палец свободно прохо дит в прямую кишку, не вызывая излишней болезненности. Наиболее типичные клинические признаки спазма анального сфинктера - длительная интенсивная боль, возникающая после дефе кации, затруднённый акт дефекации и резкое повышение анального рефлекса. Что касается методов диагностики, таких как аноскопия или жёсткая ректороманоскопия, то у больных с анальной трещиной с выраженным болевым синдромом и спазмом сфинктера они долж ны проводиться обязательно с предварительным обезболиванием. Д"фференциаль"ая диагностика Анальную трещину следует дифференцировать, прежде всего, с не полными внутренними свищами прямой кишки. При неполном сви ще, как правило, спазм сфинктера не наблюдается, боли значитель но меньше, а на первый план выступают гнойные выделения из заднего прохода. При пальцевом исследовании на дне малоболезнен ной язвы определяется чёткое углубление - полость свища. При хро ническом течении заболевания трещину часто сопровождают аналь ный зуд, проктит (сфинктерит) или проктосигмоидит. Хронические трещины анального канала наблюдаются при целом ряде заболеваний. Прежде всего, это болезнь Крона, туберкулёз, си филис, актиномикоз. Дифференциальную диагностику проводят пу тём тщательного сбора анамнеза, морфологических, урологических и других специальных методов. Необходимо также помнить о возможном поражении анального канала у больных синдромом приобретённого иммунодефицита. Лечение Лечение острой (или рецидивирующей хронической) трещины на чинают с нормализации стула. Во многих случаях только регулиро вание транзита кишечного содержимого по толстой кишке, измене ние консистенции стула с помощью гидрофильных коллоидов и пищевых добавок даёт стойкий эффект. Необходимо на период лече ния, курс которого длится в среднем 2 нед, из пищевого рациона ис ключить солёные, кислые блюда и спиртные напитки. В настоящее время выпускают много патентованных свечей (на пример, гепарин натрий+ декспантенол + аллантоин), применение которых способствует уменьшению или снятию болевого синдрома. Обезболивающие и санирующие препараты вьщавливают в заднеп роходный канал примерно до 1 см столбика мази. После дефекации, перед введением свечи нужно назначить тёплую (36-38 °С) сидячую ванну. Такую же манипуляцию выполняют и на ночь. Антибиотики не назначают. 570 • Хирургические болезни • Том 1 • Часть II • Глава 23 В последнее время для устранения спазма анального сфинктера используются препараты, содержащие нитроглицерин. Между тем, эти препараты могут вызывать вазодилатирующее воздействие и по бочные эффекты в виде головной боли и слабости. Консервативное лечение, как правило, приводит к значительно му улучшению самочувствия больных: снижается интенсивность бо лей, уменьшается спазм сфинктера. Оперативное лечение анальных трещин необходимо проводить при хроническом течении заболева ния, которое не поддаётся консервативной терапии в течение 2-3 нед. Операция заключается в иссечении трещины в пределах здоровой слизистой оболочки. В прямую кишку вводят ректальное зеркало, тре щину очерчивают по всему овалу скальпелем, а затем снаружи внутрь иссекают ножницами на всём протяжении. Проводят гемостаз и ос тавляют рану открытой в просвете прямой кишки. Рана обычно лег ко и быстро (5-6 дней) заживает тонким рубцом. Больные, у кото рых до операции спазм анального жома не определялся или бьm выражен незначительно, могут быть стойко излечены путём только иссечения трещины в пределах здоровой слизистой оболочки. Если же спазм чётко выражен и является важным звеном патогенеза забо левания, его необходимо снять (хотя бы временно), и в данной ситу ации показана боковая подслизистая сфинктеротомия. При этом рас секают только внутренний сфинктер, так как доказано, что именно его патологическое состояние является источником спазма и боле вого синдрома. Узкий (глазной) скальпель вкалывают в бороздку, раз граничивающую наружный и внутренний сфинктеры, поворачивают лезвие скальпеля к просвету прямой кишки под контролем пальца врача, введённого в задний проход. Затем одним движением руки рас секают сбоку, вдали от рассечённой трещины, внутренний сфинктер до слизистой оболочки анального канала. После операции в задний проход вводят тонкую трубку-катетер и марлевую турунду, пропитан ную водорастворимой антисептической мазью хлорамфеникол тилурацил + сульфадиметоксин + + ме тримекаин. В послеоперационном периоде, обычно проходящем в амбулатор ных условиях, необходимы лишь гигиенические мероприятия. В те чение одной недели следует принимать ежедневные сидячие ванны и мазевые аппликации на рану анального канала. Пациенту необходи мо добиваться ежедневного мягкого стула не только в ближайшем пос леоперационном периоде, но и в дальнейший период жизни. Среди редких осложнений после этой операции возможны нагноение, кро вотечение из раны и незначительная недостаточность анального

Savelyev V S - Khirurgicheskie bolezni T 1 2006

Products

Support

Savelyev V S - Khirurgicheskie bolezni T 1 2006

Add this document to collection(s)

Add this document to saved

Suggest us how to improve StudyLib