Дальневосточный федеральный университет Школа медицины Северный государственный медицинский университет ТРУД И ЗДОРОВЬЕ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ Монография Владивосток 2023 УКД 613.6:614.25 ББК 51.246.3 Т78 Авторы: Марина Владимировна Аленицкая, д-р. мед. наук, профессор Школы медицины ФГАОУ ВО ДВФУ; профессор ФГБОУ ВО ТГМУ Минздрава России; Павел Фёдорович Кику, д-р мед. наук, профессор; Елизавета Владиславовна Дубель, канд. мед. наук, ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России; Татьяна Николаевна Унгуряну, д-р мед. наук, профессор ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России Рецензенты: Д.В. Турчанинов, д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой гигиены, питания человека ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава РФ; Р.В. Гарипова, д-р мед. наук, доцент кафедры гигиены, медицины труда ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава РФ Т78 Труд и здоровье медицинских работников : монография / М.В. Аленицкая, П.Ф. Кику, Е.В. Дубель, Т.Н. Унгуряну. – Владивосток : Издательство Дальневост. федерал. ун-та, 2023. – 250 с. : ил. ISBN 978-5-7444-5459-3. DOI https://doi.org/10.24866/7444-5459-3. В монографии рассматриваются условия труда и заболеваемость медицинских работников в учреждениях здравоохранения. Приводятся обзор литературы по данной проблематике и результаты собственных исследований. Предложены технологии и рекомендации, направленные на снижение риска развития профессиональной и производственно-обусловленной заболеваемости медицинского персонала, которые позволят создать допустимые условия труда на рабочих местах в медицинских организациях. Кроме научного сообщества, монография в большей степени ориентирована на применение результатов исследований в практическом здравоохранении при разработке мероприятий, направленных на минимизацию рисков развития заболеваемости среди персонала медицинских организаций и улучшений условий труда. Монография может быть полезна при обучении ординаторов, магистров медицинских вузов по направлению подготовки «Медикопрофилактическое дело». Ключевые слова: медицинские работники, заболеваемость, условия труда, профессиональные риски, профилактика УКД 613.6:614.25 ББК 51.246.3 ISBN 978-5-7444-5459-3 © ФГАОУ ВО ДВФУ, 2023 ОГЛАВЛЕНИЕ Введение ............................................................................................................. 4 Глава 1. Факторы, влияющие на здоровье медицинских работников . 8 1.1. Условия труда медицинских работников на современном этапе ....... 8 1.2. Распространенность поведенческих факторов риска среди медицинских работников.............................................................................. 29 1.3. Состояние здоровья медицинских работников и факторы его формирующие ................................................................................................ 38 Глава 2. Медицинские организации Приморского края ....................... 56 2.1. Оценка условий труда и установление факторов риска для медицинского персонала ....................................................................... 56 2.2. Оценка состояния здоровья медицинских работников ...................... 66 Глава 3. Медицинские организации Вологодской области ................... 73 3.1. Оценка риска здоровью медицинских работников при воздействии химических веществ воздуха рабочей зоны ................. 75 3.2. Гигиеническая оценка физических факторов, тяжести и напряженности рабочего процесса медицинского персонала .................. 90 3.3. Производственный биологический фактор на рабочих местах медицинского персонала ............................................................................ 100 3.4. Распространенность классов болезней среди медицинских работников стационара ............................................................................... 110 3.5. Факторы образа жизни и субъективная оценка восприятия риска здоровью медицинскими работниками .......................................... 119 Глава 4. Рекомендации по созданию системы управления профессиональными рисками здоровью медицинских работников . 146 Список сокращений ..................................................................................... 163 Список литературы...................................................................................... 165 ВВЕДЕНИЕ Медицинские работники являются важнейшим ресурсом отрасли здравоохранения. Более трех миллионов медицинских работников осуществляют трудовую деятельность в современных медицинских организациях (Алексеев С.В., Усенко, 2016; Архангельский В. И., 2014; Архангельский В.И., Мельниченко, 2012; Баисова, 2014; Бекишев, 2017; Быковская и др., 2018; Гарипова, 2014; Измеров, Кириллов, 2016; Ростиков и др., 2012; Дубель, Унгуряну, 2018; Сергеева И.В. и др., 2015; Измеров, Суворов, 2004; Каприн и др., 2017; Корначев, Семина, 2007; Кочин и др., 2014; Тюлюш, 2017; Муравлёва и др., 2014). Состояние здоровья данной профессиональной группы значительно влияет на качество медицинской помощи, оказываемой населению (Гарипова Р.В. и др., 2014; 2015, 2017; Медведева О.В. и др., 2014). Однако в силу специфики трудовой деятельности медицинский персонал подвержен воздействию неблагоприятных условий труда (Бектасова М.В. и др., 2006, 2008, 2012, 2013, 2014, 2016, 2017; Дудинцева Н.В., 2015; Косарев В.В. и др., 2007, 2009; Труфанова Н.Л., 2015; Haamann F., 2011; Sanderson C., 2012; Wiskow C. et al., 2010). Воздействие неблагоприятных факторов производственной среды и трудового процесса приводит к повышению общей и профессиональной заболеваемости трудоспособного населения, временной и стойкой утрате трудоспособности (Измеров Н.Ф., 2014, 2015; Мельцер А.В. и др., 2009, Сюрин С.А. и др., 2013; Унгуряну Т.Н., 2013). Профессиональная деятельность работников практического здравоохранения связана с негативным воздействием ряда факторов производственной среды и трудового процесса. К их числу относятся контакты с возбудителями инфекционных заболеваний, антибиотиками, дезинфицирующими средствами, реагентами и прочими химическими соединениями, факторы физической природы, включая недостаточную освещенность рабочих мест, различные виды излучений, шум, вибрацию (Бектасова М.В. и др., 2014, 2021; Березин И.И. и др., 2017, 2018; Конюхов М.А. и др., 2016; Гарипова Р.В., 2014, 2017, 2018; Ростиков В.П. и др., 2012; Панков В.А. и др., 2010). Медицинский персонал испытывает значительную интеллектуальную и психологическую нагрузку, связанную с высокой степенью ответственности, необходимостью принимать решения в нестандартных и экстренных ситуациях (Багрий М.А., 2009; Емельянова А.А. и др., 2017; Исаева Е.Р. и др., 2010; Монахов М.С. и др., 2013; 4 Судиловская Н.Н. и др., 2017). Несмотря на техническое перевооружение, использование высокотехнологического оборудования, уменьшение ручного труда, сокращение численности персонала, риск профессиональных заболеваний в медицинских организациях остается на высоком уровне (Аверина, Бабанов, 2015; Авхименко, 2003; Быковская и др., 2018; Рахманин, Михайлова, 2014; Измеров, 2006; Королев и др., 2006; Крюкова Д.А. и др., 2010; Ларенцова и др., 2002; Лопаткин и др., 2012; Мавренков, 2010; Мирзонов и др., 2014; Степанов, 2008). Факторы образа жизни играют ключевую роль в формировании здоровья населения, а, следовательно, и медицинских работников (Бузинов Р.В. и др., 2013; Лебедева-Несевря Н.А., 2014; Лисицын Ю.П., 2009; Лучкевич В.С., 2012; Зайцева Н.В. и др., 2013). Имеются данные литературы, показывающие широкую распространенность табакокурения и потребления алкоголя среди медицинского персонала (Деревянных Е.В. и др., 2017; Левина Т.В. и др., 2013; Мишкич И.А. и др., 2012; Павлова А.Н. и др., 2017; Толмачев Д.А. и др., 2017; Ikeda Y. et al., 2015; Joos L. et al., 2013). Известно, что действия управленческих воздействий в контексте профессионального риска разработаны и активно применяются на промышленных объектах, но комплексно не изучались и до сих пор не применяются в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность. Профилактические мероприятия, разработанные с учётом всех факторов риска в медицинских организациях, должны охватывать выбор приоритетов, решений и действий по предупреждению и устранению причин нарушения здоровья, с учётом возможных несчастных случаев, профессиональной и производственно-обусловленной заболеваемости (Абдылаева, 2018; Глотов и др., 2006; Головкова и др., 2019; Долгополова и др., 2016; Сергеева И.В. и др., 2015; Каприн и др., 2017; Крутько, Донцов, 2016; Максимов А.Л. и др., 2011; Никитина и др., 2017; Овчаренко и др., 2017; Аверьянова и др., 2012; Полунина, 2010). Вместе с тем эффективность профилактических мероприятий в лечебных учреждениях невозможна без разработки единой методологии определения взаимосвязи между условиями труда медицинских работников организаций, осуществляющих медицинскую деятельность и их здоровья. Прогнозирование оценок условий труда в медицинских организациях должно опираться на применение категорий риска, как наиболее адекватного и универсального инструмента управления в сфере обеспечения безопасных условий труда (Абдылаева, 2018; Головкова и др., 2019; Долгополова и др., 2016; Каприн 5 и др., 2017; Крутько, Донцов, 2016; Максимов А.Л. и др., 2011). Некоторым вопросам – таким как, расчёт и управление рисками, научная обоснованность факторов риска для здоровья, производственная безопасность, рассмотренных в настоящей монографии, – были посвящены исследования и многих учёных (Денисов и др., 2012, 2018; Измеров, Денисов, 2004;, 2008; Рахманин, Михайлова, 2014). В то же время, данная система не применяется в медицинских организациях. Процессы нарастания уровней производственно-обусловленной и профессиональной заболеваемости изучены не в полной мере, что свидетельствует об отсутствии должного внимания к организации системы безопасности в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность (Измеров и др., 2012, Петри, Сэбин, 2015; Петрова, Шагина, 2018; Покровский и др., 2005). Для эффективного обоснования и выбора управленческих решений по регулированию воздействия как производственных, так и индивидуальных факторов на здоровье сотрудников медицинских организаций, возникает необходимость создания концепции профессиональных рисков здоровью. По сути, методология анализа профессиональных рисков здоровью призвана стать тем инструментом, который будет обеспечивать действенную политику в области укрепления, а также сохранения здоровья медицинских работников (Зверева, Бойченко, 2016; Мотавкина и др., 2006; Савенко, 2011; Сацук, 2010; Селье, 1979; Смагулов и др., 2013; Стрельбицкая, 2012). Известно, что научные основы оценки профессионального риска включают в себя концепции Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), Международной организации труда (МОТ), Международные системы стандартов ISO (ИСО), директивы Евросоюза. Во многих исследованиях описан и проанализирован уровень общей и профессиональной заболеваемости медицинского персонала (Амиров Н.Х. и др., 2004, 2014; Бектасова М.В. и др., 2007, 2008, 2014, 2016, 2017; Гатиятуллина Л.Л., 2016; Ермолина Т.А. и др., 2017). Изучено воздействие условий труда на здоровье работников здравоохранения, исследован образ жизни данной профессиональной группы (Деревянных Е.В. и др., 2017; Гарипова Р.В. и др., 2015, 2017, 2018; Салдан И.П. и др., 2019; Гурьянов М.С., 2009, 2010, 2011; Мироненко О.В. и др., 2017; Кобякова О.С. и др., 2018; Чучева М.А., 2017; Biernat E. et al., 2012; Giurgiu D.I. et al., 2013). Значительное внимание уделяется вопросам оценки риска здоровью как населения в целом, так и его различных возрастных и профессиональных групп (Бузинов Р.В. и др., 2006, 2009, 2014; Зайцева Н.В. и др., 2013, 2016, 2018; Ун6 гуряну Т.Н. и др., 2008, 2012, 2013, 2014; Рахманин Ю.А. и др., 2015, 2018; Попова А.Ю. и др., 2018). Однако в изученной литературе крайне мало исследований по оценке экспозиции химических факторов производственной среды медицинских организаций на здоровье работающего в них персонала, не отражены результаты количественной оценки ущерба здоровью медицинских работников, связанного с табакокурением, отсутствуют данные по оценке восприятия факторов риска здоровью медицинскими работниками. Высокая динамика научно-технического прогресса вызывает ситуации и контексты рисков, увеличивая их в сфере здоровья всех социальных групп, включая медицинских работников. В изученной литературе отсутствуют данные по разработке и применении современных исследовательских технологий по методам оценки экспозиции и прогнозирования вероятности эффектов для управления рисками здоровью такой многочисленной профессиональной группы, как медицинские работники. На современном этапе развития России, особенно в последние годы, решение этих задач потребовало новых теорий, включая теории по оценке и управления рисками. Данные теории интенсивно развиваются и применяются в промышленных отраслях и объектах, но не применяются по отношению к деятельности лечебных учреждений. ГЛАВА 1. ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЗДОРОВЬЕ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ 1.1. Условия труда медицинских работников на современном этапе Труд медицинских работников связан с выраженным умственным, нервно-эмоциональным напряжением, комплексным воздействием физических, химических, биологических факторов, сочетанное влияние которых может привести к развитию профессиональных заболеваний (Брико, Покровский, 2016; Ярыгина и др., 2017; Водопьянова, Старченкова, 2008; Добрынина и др., 2017; Козинец, 2006; Шульгина, 2012; Андреева И.Л. и др., 2013; Бектасова М.В. и др., 2013; Бойко И.Б. и др., 2008; Дубель Е.В., 2013; Королева Е.П., 2006; Косарев В.В и др., 2007; Ермолина Т.А. и др., 2012; Wilburn S.Q. et al., 2004; Wiskow C. et al., 2010; Андреева И.Л. и др., 2013; Гарипова Р.В., 2014; Косарев В.В. и др., 2010; Амиров Н.Х. и др., 2004; Lee D.J. et al., 2012; Алиева и др., 2017; Нехорошев и др., 2018; Потапенко, 2002; Пушкарь, Раснер, 2007; Ракицкене и др., 2000; Сотниченко и др., 2009; Чуприлин, 2014). На состояние здоровья медработников, как и других групп населения, влияют факторы окружающей среды, которые в сочетании с производственными факторами могут приводить к развитию хронических заболеваний (Верещагин Н.Н. и др., 2006; Даутов Ф.Ф., 2010; Здоровье и окружающая среда: принципы коммуникации риска, 2013; Анганова Е.В. и др., 2015; Бузинов Р.В. и др., 2006; Суржиков В.Д. и др., 2006; Чубирко М.И. и др., 2006; Pery A. et al., 2013). В современных реалиях встаёт вопрос по профилактике профессиональной заболеваемости, в том числе и инфекционного генеза (Андреева, Гуров, 2013; Бабаев и др., 2012; Бессонова, Шкатова, 2016; Ваганова, 2015; Белевский, 2015; Денисов и др., 2018; Измеров, Денисов, 2004; Карасева, Пятикоп, 2014; Козлова и др., 2010). К факторам физической природы, воздействующим на персонал лечебно- профилактических организаций, относятся условия микроклимата и световой среды, производственный шум и вибрация, ионизирующие и неионизирующие виды излучения (Бойко И.Б. и др., 2008; Ростиков В.П. и др., 2012; Нехорошев А.С. и др., 2006; Булгакова Е.В. и др., 2017; Панков В.А. и др., 2010; Шевченко И.Ю. и др., 2011). Во многих учреждениях здравоохранения 8 микроклиматические условия не соответствуют санитарно-гигиеническим требованиям, что может негативно влиять на здоровье сотрудников. Так, в результате проведения гигиенической оценки условий труда в инфекционных отделениях города Красноярска, клинических и бактериологических лабораториях города Челябинска было установлено, что медицинские работники подвержены неблагоприятному воздействию микроклимата. На рабочих местах медицинского персонала температура воздуха превышала гигиенические нормативы на 2–4˚С при снижении относительной влажности воздуха на 10–12 % и более (Оборина С.В. и др., 2010; Шевченко И.Ю. и др., 2011). В медицинских организациях республики Татарстан по данным Р.В. Гариповой также отмечается понижение влажности воздуха до 38–39,8 % в холодный период года (Гарипова Р.В., 2014). Длительное пребывание медицинских работников в условиях нагревающего микроклимата и пониженной влажности воздуха способно привести к снижению иммунных сил организма, развитию заболеваний кожи и слизистой оболочки глаз (Шевченко И.Ю. и др., 2011). В современных лечебных учреждениях медицинский персонал профессионально связан с воздействием ионизирующего излучения при проведении диагностики, лечении под контролем рентгеновского оборудования. Под действие ионизирующего излучения попадают не только врачирентгенологи, но и члены хирургических бригад (врачи-хирурги, врачианестезиологи-реаниматологи, врачи-травматологи-ортопеды, специалисты в области сестринского дела) (Андреева И.Л. и др., 2013). Отмечено, что уровни облучения и дозы рентгеновского излучения на рабочих местах хирургических бригад превышают дозы, получаемые рентгенлаборантами и врачами-рентгенологами (Архангельский В.И, Кириллов, 2016; Захаринская, Зайцев, 2017; Иванов В.В., 2003; Кику, Горборукова, 2010; Крюкова Д.А. и др., 2010; Лыткина, 2008; Agnello et al., 2003; Walker et al., 2006; Lam et al., 2010; Sieminska, Grazyna, 1997; Samuel et al., 1999). Воздействие малых доз радиации даже в пределах ПДУ может угнетать клеточное звено иммунной системы, способствует развитию аутоиммунных заболеваний (Власова М.М. и др., 2012). Нарушение техники безопасности при работе с рентгеновским оборудованием может послужить причиной лейкоза, лучевой катаракты, опухолей кожи (Комлева Ю.В. и др., 2013; СанПиН 2.6.1.2523-09 «Нормы радиационной безопасности. Санитарные правила и нормативы»; Ермолина Т.А. и др., 2012). Работа с 9 рентгеновским оборудованием обуславливает формирование радиотревожности у медицинского персонала, при этом опасения за состояние собственного здоровья растут с увеличением стажа работы (Гатиятуллина Л.Л., 2016). В различных областях медицины, таких как физиотерапия, хирургия, гинекология, офтальмология, диагностика широко применяется неионизирующее излучение и ультразвук (Андреева И.Л. и др., 2013). Последствиями длительного воздействия данных производственных факторов могут быть развитие вегетативной полинейропатии, нарушения сердечного ритма, нейроциркуляторная дистония, снижение остроты слуха (Бацукова Н.Л., 2013). В специализированных многопрофильных лечебных учреждениях находится большое количество пациентов, которые нуждаются в применении новейших лечебных, диагностических технологий (Петренко, Зубков, 2007; Стародубов и др., 2014; Троицкая, 2012; Федорова, 2006; Федорович, Маркова, 2013). В последние годы значительно выросла обеспеченность медицинских организаций ультразвуковыми и высокочастотными установками, барокамерами, сложным диагностическим, электронным, лазерным, компьютерным оборудованием, радиологическим, рентгендиагностическим оборудованием. В связи с применением и установкой на рабочих местах нового оборудования, значительное число медицинских работников сталкиваются с воздействием ионизирующего излучения. В современных лечебных учреждениях врачи проводят диагностические и лечебные манипуляции в обязательном порядке под рентгенологическим контролем из-за чего врачихирурги, врачи-анестезиологи-реаниматологи, врачи-травматологи, а также врачи других специальностей, средний медицинский персонал подвержены ионизирующему излучению. Уровни облучения на рабочих местах этих специалистов, а также дозы рентгеновского излучения, получаемые ими, в отдельных случаях превышают дозы, получаемые врачами-рентгенологами и рентгенлаборантами (Алексеев С.В., Усенко, 2016; Крюкова Д.А. и др., 2010; Мавренков, 2010; Agnello et al., 2003; Sieminska, Grazyna, 1997). Значительное распространение в медицинских учреждениях получили ультразвуковая аппаратура и оборудование, которые генерируют неионизирующее излучение. Данное оборудование ежедневно применяются в хирургии, диагностике, физиотерапевтической практике, офтальмологии (Авхименко, 2003; Бекишев, 2017; Левчук, 2016; Большаков, Новикова И.М., 2005; Быковская и др., 2018). Медицинский персонал диагностических 10 подразделений, где, в том числе, используется магнитно-резонансное оборудование, сталкивается с физическими факторами: воздействием постоянного шума, магнитного поля, электромагнитных полей радиочастот, а также неблагоприятным микроклиматом и световой средой. Воздействие физических факторов приводит к нарушению функций следующих систем: иммунной, сердечно-сосудистой, нервной; вызывают такие болезни, как болезни системы кровообращения, болезни крови, нервной системы, кроветворных органов и отдельны нарушения, вовлекающие иммунный механизм (Горин Е.Е., Горин Г.Е., 2006; Измеров и др., 2014; Кику, Горборукова, 2010; Ларина и др., 2018). Несомненно, применение новейших технологий и оборудования повышает качество и эффективность лечебно-диагностической помощи. Одновременно в современных медицинских организациях формируются новые условия труда с малоизученным характером воздействия их на организм персонала (Махмануров и др., 2012; Меркулова и др., 2010; Спиридонов и др., 2012; Степанян, 2012). Анализ материалов паспортизации медицинских организаций, данных производственно-профессиональной заболеваемости и с временной утратой трудоспособности, условий труда медицинского персонала показал их неудовлетворительное состояние. Например, отмечен дефицит производственных и вспомогательных помещений, что не отвечает гигиеническим требованиям. Высокий процент совместительства приводит к повышению как физических, так и психических нагрузок у медиков (Апросина, 2016; Аюпов, 2016; Бакиров и др., 2012; Введенский, 2015; Галинская, 2013; Девличарова и др., 2014; CarciaCampayo et al., 1998; Paulin et al., 2015). Профессиональные обязанности врачей различных специальностей и среднего медицинского персонала связаны с необходимостью различения мелких объектов и значительным зрительным напряжением (Леванюк А.И. и др., 2010; Шевченко И.Ю. и др., 2011). При этом во многих учреждениях здравоохранения отмечаются неблагоприятные условия световой среды, в частности, низкие показатели искусственной освещенности, повышенные значения коэффициента пульсации. Это является фактором риска развития патологии органа зрения и может способствовать возникновению случаев производственного травматизма среди медицинских работников (Оборина С.В. и др., 2012; Гарипова Р.В., 2014; Голубовский С.А. и др., 2009; Никонов В.А. и др., 2013; Шевченко И.Ю. и др., 2011). Использова11 ние в качестве дополнительного освещения волоконной оптики выявило ещё одну проблему – отмечены случаи нестабильной работы оборудования и возможности преобразования света в тепло непосредственно в освещаемых тканях (Архангельский В.И., 2014; Левчук, 2016; Быковская и др., 2018; Королев и др., 2006; Косарев и др., 2012; Крюкова В.О., 2016). Повышение уровней шума обнаруживается на рабочих местах персонала лабораторий, врачей некоторых хирургических специальностей, анестезиологов-реаниматологов, стоматологов, специалистов диагностических отделений, станций скорой медицинской помощи. Неблагоприятные показатели акустической среды в медицинских организациях характеризуются 1 или 2 степенью вредности 3 класса условий труда и могут приводить к функциональным изменениям нервной системы и органов кровообращения (Ростиков В.П. и др., 2012; Даллакян Л.А. и др., 2015; Монахов М.С. и др., 2013; Максимов А.Л. и др., 2011; Мамчик Н.П. и др., 2012; Мокоян Б.О., 2012; Карамова Л.М. и др., 2016). Медицинские работники подвержены негативному воздействию различных химических соединений, входящих в состав лекарственных препаратов, анестетиков, дезинфицирующих и моющих средств, реактивов (Касимовская Н.А. и др., 2011; Монахов М.С. и др., 2013; Леванюк А.И. и др., 2010; Bello A. et al., 2009; Quinn M.M. et al., 2015; LeBouf R. F. et al., 2014; Su F.C. et al., 2018). Более четверти всех профессиональных заболеваний работников здравоохранения (27 %) формируется в следствие влияния на организм медицинского персонала высокотоксичных лекарственных препаратов и дезинфектантов (Никонов В.А. и др., 2013). Постоянный контакт с медикаментами, применяющимися для проведения химиотерапии, антибиотиками приводит к развитию у медицинского персонала профессиональных дерматозов, гнойничковых поражений кожи, грибковых заболеваний (Иманкулова Б.Н., 2016; Ермолина Т.А. и др., 2012). На рабочих местах хирургических оперативных бригад, химико-токсикологических, клинических, биохимических, бактериологических лабораторий концентрации химических веществ значительно превышают допустимые уровни. Это обусловлено спецификой труда. При оценке условий труда медицинского персонала в оперблоках, лабораториях, манипуляционных кабинетах показал, что воздействующие на сотрудников факторы производственной среды вызывают синдромы иммунной недостаточности, а также была установлена взаимосвязь общей хронической заболеваемости и 12 условий труда (Гройсман и др., 2015; Денисов, Чесалин, 2006). Так, в воздухе рабочей зоны лабораторий при исследовании условий труда медицинских сотрудников установлено превышение хлористого водорода в 4– 5 раз по сравнению с ПДК, остальные химические вещества одномоментно воздействовали на персонал. В воздухе рабочей зоны помещений операционных залов зачастую фиксируется высокое содержание газообразных анестетиков (СанПиН 1.2.3685-21 «Гигиенические нормативы и требования к обеспечению безопасности и (или) безвредности для человека факторов среды обитания»; Chuchalin et al., 2014). В медицинских организациях фармакотерапия является одним из ведущих способов лечения различных заболеваний. Профессиональные заболевания у медицинского персонала возникают при контакте с биологически высокоактивными лекарственными препаратами (витамины, гормоны, антибиотики, сульфаниламиды, анальгетики). И, конечно, на сроки возникновения, частоту и локализацию профессиональных патологических изменений оказывает влияние способ введения лекарственных препаратов (Климов А.Г., Левшанков, 2010; Козинец, 2006; Королёва и др., 2004; Косарев, Бабанов, 2014; Максимова Е.М., Сирак, 2013). Медицинский персонал ежедневно контактирует с химическими веществами, которые обладают свойствами аллергенов и способны оказать неблагоприятное влияние на здоровье. Многочисленные лекарственные препараты (антибиотики, витамины и витаминные комплексы, цитостатики), химические вещества (формальдегид, дезинфектанты), синтетические моющие средства (порошки, пасты, гели) играют ведущую роль в формировании аллергических заболеваний у медицинских работников. Врачи, специалисты в области сестринского дела и младший медицинский персонал подвергаются воздействию разных групп токсичных веществ, содержащихся в дезинфицирующих и моющих средствах, в лекарственных препаратах, которые могут вызывать местные и общие изменения в организме. Химические вещества могут проникать в организм через дыхательные пути как пыль и пары. Химические вещества адсорбируются через кожу и слизистые оболочки, вызывая жалобы на проявление различных кожных реакций, головокружение, головные боли. Отдалённые последствия воздействия токсичных и фармацевтических препаратов могут проявляться в виде поражения различных органов и систем: дыхания, кроветворения, пищеварения, почек. Химические вещества могут влиять на репродуктив13 ную функцию, проявляясь бесплодием, осложнениями беременности, выкидышами. Часты аллергические реакции и серьезные осложнения в виде бронхиальной астмы, аллергического бронхита, отека Квинке (Чучалин и др., 2001; Аляветдинов, Прокофьева, 2005; Барыкина, Зарянская, 2010; Гарипова и др., 2012; Мирзонов и др., 2014; Дудинцева и др., 2017а; Kawada et al., 2008). Наиболее распространенным проявлением побочного действия химических веществ является профессиональный дерматит. Врачи-хирурги, а также и медицинские сестры, и специалисты в области сестринского дела подвергаются такому риску из-за использования моющих, дезинфицирующих средств и контакта с перчатками (Голубева и др., 2011; Чучалин и др., 2001; Аляветдинов, Прокофьева, 2005; Барыкина, Зарянская, 2010; Королев и др., 2006; Косарев, Бабанов, 2014; Бухтияров и др., 2018; Петлюк, Довгалюк, 2010; Петренко, Зубков, 2007; Таранцова, 2015). Такие индивидуальные средства защиты кожи рук, как перчатки используются в современных лечебных учреждениях практически во всех структурных подразделениях, и в связи с этим у медицинских работников возросло количество аллергических реакций немедленного типа. Клинически латексная аллергия проявляется у медицинского персонала бронхиальной астмой, крапивницей, аллергическим ринитом (в 33 % по типу гиперчувствительности немедленного типа). Более 6 % случаев аллергии проявляется такими аллергическими реакциями, как анафилактический шок и отёк Квинке. Данные состояния требуют проведения экстренной неотложной медицинской помощи. Аллергические реакции при контакте с натуральным латексом проявляются контактным дерматитом практически в 67,5 % случаев, т.е. протекают по типу гиперчувствительности замедленного типа (Антюшко, 2017; Денисов и др., 2012). При контакте с латексом могут развиваться аллергические и ирритативные дерматиты; крапивница; конъюнктивит; аллергический ринит и другие поражения дыхательной системы (Гарипова Р.В. и др., 2014; Амиров Н.Х. и др., 2010; Ahmed Fett D.D. et al., 2003; Beach J. et al., 2008; Gardner N., 008; Kelsey L. et al., 2008; Liss G.M. et al., 1997268; Opinion on natural rubber latex allergy / Scientific Committee on medicinalproducts and medical devices. – 2000). Бронхиальная астма – распространённое аллергическое заболевание профессионального характера у медицинских работников, ведущими этиологическими факторами, которого являются химические вещества (реактивы), дезинфектанты, лекарственные препараты и латекс (Чучалин 14 и др., 2001; Андреева, Гуров, 2013; Осипова, 2014; Dobrovol’skaya et al., 2012; Fishwick et al., 2015; Miravitlles et al., 2015; Aliverti et al., 2004). Многочисленные эпидемиологические исследования показали повышенные уровни заболеваемости астмой среди медицинских работников (Arif A.A. et al., 2009; Casey M.L. et al., 2017; Mirabelli M.C. et al., 2007). В поперечном исследовании; проведенном в Техасе на выборке из 940 медсестер; было установлено; что контакт с чистящими средствами и дезинфицирующими препаратами повышает риск развития астмы почти в два раза (OR = 1;72; 95% ДИ от 1;00 до 2;94) по сравнению с группой медицинских работников; не контактирующих с данными химическими препаратами; а использование латексных перчаток повышает вероятность развития астмы в 1;6 раза (95% ДИ от 1;01 до 2;50) (Arif A.A. et al., 2009). В другом американском исследовании было показано; что у медицинских работников в отделениях с высокими уровнями загрязнения воздуха распространенность астмы в 3 раза выше (3;47; 95% ДИ; 1;48–8;13) по сравнению с общим населением США (Casey M.L. et al., 2017). По данным анализа профессиональной заболеваемости за 2016 год работников химиотерапевтических отделений медицинских организаций г. Москвы установлено, что частота случаев заболеваний аллергическими дерматитами и экземами составляет 0,45 %у врачей и 0,46 % случаев у медсестёр на 10 000 работающих (Аляветдинов, Прокофьева, 2005; Архангельский И.Л. и др., 2012; Kawada et al., 2008). Результаты анкетирования медицинских работников перинатального центра в городе Салехарде показали широкую распространенность (40 %) аллергических реакций на применяемые кожные антисептики и дезинфицирующие средства (Чучева М.А., 2017). В исследовании О.В. Мироненко и соавторов было установлено, что применение хлорсодержащих дезинфицирующих средств может привести к росту общей заболеваемости медицинских работников на 61–93 %. При этом наиболее высокий риск здоровью наблюдается у персонала реанимационных и стоматологических отделений (Мироненко О.В. и др., 2017). Специалисты лабораторных служб контактируют с различными веществами, обладающими раздражающим действием и аллергическим эффектом, в частности с едкими щелочами, кислотами, этанолом, хлором, озоном. В исследовании С.В. Обориной и соавторов отмечается превышение предельно допустимой концентрации хлористого водорода в 4–5 раз в воздухе помещений биохимических лабораторий, следствием чего является высо15 кая превалентность болезней кожи и подкожной клетчатки среди специалистов данного профиля (Оборина С.В. и др., 2012; Оборина С.В. и др., 2010). Данные М.В. Бектасовой свидетельствуют о превышении в воздухе операционных залов концентраций диэтилового эфира в 3,5–26,5 раза, ингалана – в 1,1–3,6 раза, закиси азота – в 2,4–7,6 раза, хлористого этила – в 1,9–4,7 раза (Бектасова М.В. и др., 2012). При воздействии анестетиков на медицинский персонал отмечается повышение риска развития хронических заболеваний нервной системы, печени и почек. У женщин, подверженных экспозиции анестетиков и наркотических анальгетиков, чаще регистрируются самопроизвольные аборты, аномалии развития плода, бесплодие (Ермолина Т.А. и др., 2012; Medical surveillance for healthcare workers exposed to hazardous drugs // DHHS (NIOSH) Publication. – 2007; SaurelCubizolles M.J. et al., 1992). Ioannou S. с соавт. провели исследование по оценке биомаркеров в конце смены у медсестер; которые подвергались экспозиции дезинфицирующих средств. Авторы установли; что концентрации общих тригалометанов и бромированных тригалометанов в моче медсестер в конце смены были в два раза выше; чем в общей популяции (Ioannou S. et al., 2017). Очень часто медицинские работники; использующие в производственных условиях чистящие и дезинфицирующие средства; недооценивают их опасность для своего здоровья из-за недостаточных знаний о компонентном составе препарата или средства (Quinot C. et al., 2017). Исследование; выполненное во Франции; с целью сопоставить результаты субъективного мнения медицинского персонала и экспертных оценок об опасности восьми химических веществ; продемонстрировало значительные различия между ними. Медицинские работники; контактирующие с вредными химическими веществами; в большей степени недооценили опасность таких веществ; как формальдегид (26;5% против 32;7%; р=0;01); аммиак (7;4% против 18;8%; р <0;001); этанол (64;9% против 93;0%; р <0;001) и четвертичных аммониевых компонентов (16;6% против 70;9%; р <0;001) по сравнению с экспертной оценкой (Donna C. et al., 2011). Во время проведения различных оперативных вмешательств при взаимодействии органов и тканей пациента с электрохирургическими инструментами; использующимися для диссекции; коагуляции или гемостаза; образуется так называемый «хирургический дым». В его состав входят не только твердые частицы; содержащие кровь и микроорганизмы; но и различные химические 16 вещества; в том числе акролеин; бензол; формальдегид; толуол; полициклические ароматические углеводороды. В результате контакта с хирургическим дымом у медицинских работников могут возникать астматические симптомы; головная боль; повышенная утомляемость; раздражение органа зрения (Sanderson C., 2012; Watson D. S., 2009). При гигиенической оценке рабочих мест медицинского персонала особого внимания заслуживают биологические факторы – условнопатогенные и патогенные микроорганизмы; возбудители воздушнокапельных; гемоконтактных и других инфекционных заболеваний (Натарова А.А. и др., 2015). Согласно современным представлениям, любой пациент должен рассматриваться как возможный источник инфекции; контакт, с которым может повлечь заражение медицинского работника (Ильина Н.В., 2012; СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней»). Следствием воздействия биологических факторов в сочетании с другими неблагоприятными условиями больничной среды является формирование дисбактериоза у работников медицинских организаций. Медицинские работники при выполнении своих функциональных обязанностей ежедневно подвергаются риску инфицирования, которому также способствуют: госпитальный микробный пейзаж в подразделениях учреждения; ускорение темпов эволюции возбудителей ВБИ в медицинских организациях, в том числе в хирургических стационарах/подразделениях, противотуберкулёзных диспансерах, инфекционных больницах; концентрация пациентов на ограниченной площади помещений в палатах, манипуляционных, диагностических и лечебных подразделениях; наличие значительного числа источников инфекции среди больных, находящихся на лечении; увеличение числа инвазивных манипуляций, повышающих риск заражения медицинских работников этих учреждений через кровь, биоматериалы (Самодова и др., 2010; Сергеева И.В. и др., 2015; Перепелица, 2007; Петренко, Зубков, 2007; Петрова, Шагина, 2018; Полунина, 2010; Фадеев и др., 2019; Труфанова и др., 2013; Федорова, 2008; Храпунова, Ковалева, 2002; Freudenberger, 1974; Tan et al., 2015; Eslick, Raj, 2000; Pavlat , 2002). В воздухе врачебных и вспомогательных помещений показатель общего количества микробных клеток почти в 3-4 раза выше по сравнению с манипуляционными кабинетами и оперблоками, а загрязнение гемолитическими микроорганизмами в 1,8 раза выше, чем в палатах. Среди меди17 цинских работников терапевтического и педиатрического профилей, по сравнению с медицинским персоналом других подразделений, установлена повышенная частота контактов с простудными заболеваниями и гриппом, как следствие более тесного контакта с амбулаторными больными (Ющук, 2016; Дубель, Унгуряну, 2016; Лысанов, Шаманова, 2011; Максимов А.Л. и др., 2011; Дудинцева и др., 2019; Мухин, 2016). К группе особого риска относятся специалисты, оперирующие больных, которые широко вовлекаются в эпидемиологию вирусных гепатитов В и С, из-за возможных случаев аварийных ситуаций – возможных разрывов хирургических перчаток, ранений рук (например, ранение проволочными швами при стоматологических операциях) (Ильченко, 2004; Карамова, Нафиков, 2013; Колосовская и др., 2012; Низова и др., 2018; Скляр и др., 2005; Хритинин, Лепаев, 2012; Цветкова, Воронкова, 2005; Цогоева и др., 2010; Шаврин, 2007; Шевченко и др., 2005; Щепин, 2012; Blaese, Culver, 1992; Wilkinson et al., 1997; Grea et al., 2005). Исследование О.Г. Крамарь и соавторов; проведенное в многопрофильном соматическом стационаре г. Волгограда; показало; что среди медицинского персонала распространенность нарушений микрофлоры кожи; носовых ходов и кишечника значительно выше (89;2 %); чем среди лиц; не занятых в медицине (27;5 %) (Крамарь О.Г. и др., 2013). Среди работников медицинских организаций широко распространено носительство золотистого стафилококка (25–55 %); в том числе обладающего выраженными патогенными свойствами и устойчивостью к антибиотикам (1–15 %) (Крамарь О.Г. и др., 2012; Несмеянова Н.Н. и др., 2014; Haamann F., 2011). По данным исследования В.В. Николенко и соавторов частота носительства пневмококка (21;4 ± 3;5 %) среди медицинских работников г. Перми была в 2;4 раза выше (р ≤ 0;05); чем среди группы сравнения; в которую входили представители немедицинских специальностей (Николенко В.В. и др., 2014). Как правило, прямой контакт с возбудителями инфекционных заболеваний отмечается у медицинского персонала инфекционных отделений, хирургических подразделений, противотуберкулёзной службы (Разумов, 2007; Храпунова, Фурсова, 2010; Ковалева, 2002; Чуйков, Малый В.Л., 2014; Шахгильдян, Хухлович, 2002; Шведенко, 2009). В медицинских организациях фтизиатрического профиля; а также в отделениях торакальной хирургии; патологоанатомических и судебно- медицинских учреждениях; лабораториях высок риск инфицирования медицинского персонала тубер18 кулезом (Васюкова Г.Ф., 2005; Труфанова Н.Л.; 2015). У медицинского персонала терапевтического и педиатрического направления прямой контакт с биологическим фактором на первый взгляд исключен, однако потенциальная опасность заражения работников, остается весьма высокой. Например, у сотрудников приемных отделений инфекционных и многопрофильных стационаров, амбулаторно-поликлинических и стоматологических учреждений в сезонный подъём простудных заболеваний, таких как острые респираторные инфекции. Причём внутрибольничная заболеваемость острыми респираторными вирусными инфекциями и гриппом у пациентов и персонала напрямую связана с вспышечной заболеваемостью населения (Дубель, 2013; Морозов, 2016; Мухин, Косарев, 2013; Малый В.П., Андрейчин, 2013; Огнерубов, Огнерубова, 2015; Петренко, Зубков, 2007; Сазонов, Клименков, 2012; Солодовников, 2017). Основным критерием, по которому определяется возможность идентификации биологического фактора – это осуществление работником медицинской деятельности в соответствии с Федеральным Законом № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 года «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», так как статьей 2 установлено, что является медицинской деятельностью (Федеральный закон № 323-ФЗ, 2011). Это профессиональная деятельность по проведению медицинских экспертиз, санитарно-противоэпидемических и профилактических мероприятий, а также оказанию медицинской помощи, трансплантации органов и тканей, обращением донорской крови и её компонентов в медицинских целях, проведению медицинских осмотров и медицинских освидетельствований (Федеральный закон № 323-ФЗ, 2011; Степанов, 2008; Таенкова, 2001; Подымова А.С. и др., 2008; Петров и др., 2002; Хетагурова, 2003). В современном мире быстрыми темпами развиваются транспортные потоки, увеличивается использование транспортных средств сообщения, туристический бизнес, увеличились миграционные процессы, использование животных, в том числе и экзотических, в целях медицины и бизнеса, в связи с чем, не исключена возможность заноса возбудителей особо опасных инфекций на территорию России, включая Приморский край (Александров, 2012, 2013; Ющук, 2016; Головкова и др., 2019; Гарипова и др., 2018). Инфицированию медицинского персонала способствует ряд факторов: своеобразие экологических условий медицинских организаций, например: 19 - госпитальный микробный пейзаж и ускоренные темпы эволюции возбудителей внутрибольничной инфекции в многопрофильных лечебных учреждениях; - скопление пациентов в палатах с несоблюдением нормативных показателей по площади палат стационаров и нахождение пациентов в помещениях с несоответствием нормативным показателям не только по площади, но и по кубатуре воздушных масс, как в палатах, так и в других лечебно-диагностических помещениях медицинских организаций; - наличие большого числа носителей источников инфекции среди пациентов и больных инфекционными заболеваниями; увеличение числа инвазивных вмешательств; - ухудшение эпидемиологической обстановки в регионе и стране (Дейнего, Капцов, 2014; Зиневич и др., 2010; Мифтахова и др., 2019; Зуева, 2007; Зуева, Яфаев, 2008; Яцына и др., 2015). В современных лечебных учреждениях есть возможность применить принципы борьбы против возбудителей инфекционных заболеваний, которые позволяют выстроить эффективные барьеры защиты пациента в палате стационара, в перевязочном и процедурном кабинете, в операционном блоке. В связи с этим должны быть пересмотрены компоненты защиты медицинских работников. Многообразие условий, при которых происходит инфицирование работников медицинских организаций, а также полиэтиологичность внутрибольничных и внебольничных заболеваний, определяют многокомпанентность разработки и применения профилактических мероприятий по защите в медицинских организациях всех форм собственности и направления деятельности по оказанию медицинских услуг населению (Андреев, 2011; Березин, Бабушкин, 2017; Брусина, 2008; Бурыкин и др., 2013; Воробьёв, 2014; Воропаева и др., 2013; Выгорский, Самарина, 2011; Гайворонская и др., 2015; Покровский В.В., 2016; Михеева, 2015; Троицкая, 2012; Цветкова, Воронкова, 2005; Hung et al., 2015; Nystrom, Witmann, 2003). В мире, в том числе и в России, одним из самых массовых видов медицинской помощи является стоматологическая помощь. Медицинский персонал стоматологических учреждений наиболее подвержен профессиональному заражению. Стоматолог-хирург, стоматолог-ортопед в течение рабочего дня может получить до 5 до 15 микротравм кистей рук, например, при удалении зубов, при постановке обезболивающего укола, при 20 пальпации острых краёв коронок зуба, пломб, зубного камня, которые также могут сопровождаться появлением крови, травм, возникающих во время проведения скарификации (Авхименко, 2003; Дубель, 2016; Денисов и др., 2018; Колосовская и др., 2012; Косарев, Бабанов, 2014а; Косарев и др., 2012; Локтионова, 2011; Мельникова, Запорожец, 2012). Длительность нахождения в госпитальной среде у медицинских работников, несравненно большая, чем у пациентов, приводит к формированию как клинически выраженных форм заболеваний (пневмонии, панариции, кандидозы полости рта), так и носительства патогенной и условнопатогенной флоры с формированием дисбиотических изменений. С увеличением профессионального стажа повышаются показатели микробной обсеменённости кожи, снижается бактерицидность слюны, т. е. отмечаются свойства, характерные для изменения общей реактивности организма и снижения его защитных свойств (Лебедева-Несевря, 2014; Бабанов и др., 2018). Поэтому больничные условия должны расцениваться как чрезвычайно агрессивная среда, которая создаётся постоянной циркуляцией различных возбудителей в госпитальной атмосфере и способствует развитию эпидемических процессов, а также влияет и на репродуктивную функцию медицинских работников (Брусина, 2008; Ваганова, 2014; Зуева, 2015; Мифтахова и др., 2019; Лемешевская и др., 2019; Надточих, 2007; Попов и др., 2017; Реброва, 2003; Шахгильдян и др., 2003; Rodríguez et al., 2014). При работе с биологическими жидкостями пациентов, медицинскими отходами существует опасность заражения гемоконтактными гепатитами и ВИЧ-инфекцией. Риск инфицирования значительно возрастает в случаях получения медицинскими работниками различных травм при манипуляциях с острыми инструментами, загрязненными кровью или другими биологическими жидкостями (Мироненко О.В. и др., 2010; Глотов Ю.П., 2012; Леванюк А.И. и др., 2010; Шепринский П.Е. и др., 2018; Ngwa C.H. et al., 2018). По данным З.П. Калининой и соавторов частота случаев травматизма среди медицинского персонала стационаров города СанктПетербурга в 2012–2013 годах составляла 33,5 случая на 1000 медицинских работников (Калинина З.П. и др., 2014). По данным Платошиной О.В., Мироненко О.В. и других авторов наиболее часто уколы и порезы колющими и режущими изделиями медицинского назначения происходят во время выполнения инъекций, при заборе венозной крови с целью проведения лабораторных исследований, передаче из рук в руки острого хи21 рургического инструментария, несоблюдении техники безопасности при обращении с медицинскими отходами, уборке рабочего места. Факторами, способствующими развитию травматизма, являются большие эмоциональные перегрузки персонала, высокая напряженность трудового процесса, усталость, работа в ночное время, профессиональная неопытность. Высокий риск профессионального инфицирования характерен для врачейхирургов, среднего медперсонала, участвующего в проведении инвазивных медицинских манипуляций, в первую очередь, для процедурных, постовых и палатных медицинских сестер. Кроме того, риску заражения гемоконтактными инфекциями подвержены операционные медсестры, персонал лабораторий, патологоанатомических отделений. Характер и частота аварийных ситуаций при работе с кровью и другими биологическими жидкостями зависят от навыка выполнения медицинской манипуляции, наличия средства индивидуальной защиты (Мироненко О.В. и др., 2010; Дубель Е.В., 2018; Никонов В.А. и др., 2016; Blenkharn J.I. et al., 2008; Jagger J. et al., 2010; Grimmond T. et al., 2003; Wilburn S.Q. et al., 2004). Изучение карт специальной оценки условий труда медицинского персонала военно-медицинских организаций в Российской Федерации за 2015– 2020 гг. показало, что биологический фактор рассматривается как один из основных вредностей для всех категорий медработников. В условиях пандемии новой коронавирусной инфекции работа в «красной зоне» должна быть оценена подклассом 3.3 (вредный III степени) по биологическому фактору или как класс 4 (опасный) из-за риска развития острых профессиональных заболеваний и летальных исходов, что требует отражения в результатах специальной оценки условий труда и установления компенсаций в виде сокращенного рабочего дня (Гребеньков С.В. с соавт., 2021). Тяжесть трудового процесса медицинских работников различных специальностей обусловлена необходимостью длительного пребывания в неудобной фиксированной позе; подъемом и перемещением в пространстве тяжестей; многочисленными наклонами туловища. Так, деятельность медицинских сестер и врачей хирургических специальностей сопряжена с нахождением в фиксированной или неудобной позе в течение 25–50 % и более от общей продолжительности рабочей смены. Младший медперсонал проводит стоя 60– 80 % рабочего времени и более (Гарипова Р.В., 2014; Дейнего В.Н. и др., 2014; Касимовская Н.А. и др., 2011; Максимов А.Л. и др., 2011). Статическая нагрузка, особенно длительная, а так же функ22 циональное перенапряжение могут приводить к формированию различной патологии нервной системы и опорно-двигательного аппарата, например, шейно-плечевой патологии, к различной патологии нервной системы и опорно-двигательного аппарата к радикулопатии (Бухтияров и др., 2018; Кузин, 2009; Медуницын, 2010; Решетникова и др., 2016; Петрова, Шагина, 2018; Полунина и др., 2007; Березин и др., 2018; Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда: P 2.2.2006-05. – М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2005; Amaro J. et al., 2018; Pompeii L.A. et al., 2008; Alnaami I. et al., 2019; Chou L.P. et al., 2016; Lin P.H. et al., 2012; Smedley J. et al., 2003). Одним из неблагоприятных факторов трудового процесса является вынужденная рабочая поза. Вынужденная поза оперирующего врача-хирурга вызывает дополнительное статическое напряжение всех скелетных мышц. Врач стоматолог принимает позу «сидя» с легким наклоном и изгибом позвоночника в сторону больного, «сидя» с сильным наклоном и изгибом позвоночника, «сидя» прямо. Работа специалистов в области сестринского дела связана с подъемом и переносом тяжестей, характеризуется неудобной рабочей позой «стоя» с наклоном вперёд (Алексеев С.В., Усенко, 2016; Алиева и др., 2017; Андрушко и др., 2010; Архангельский В.И., 2014; Баисова, 2014; Левчук, 2016; Быковская и др., 2018; Денисов и др., 2018; Дубель, Унгуряну, 2018; Карасева, Пятикоп, 2014; Рубина, Малыгина, 2010; Солодовников, 2017; Ших, Абрамова, 2016; Гаибов и др., 2013; Murphy et al., 2000; Jakubowiak, 2007). Физическое взаимодействие с пациентом, которое выражается в проводимых мероприятиях, связанных с транспортировкой и перемещением пациентов, могут явиться основной причиной травм, болей в спине, развития остеохондроза у врачей, специалистов в области сестринского дела и младшего медицинского персонала (Онищенко и др., 2014; Мавренков, 2010; Шляпников и др., 2016; Галимов и др., 2005; Сысоев, 2012). У врачей-хирургов регистрируются такие профессиональные заболевания, как: искривления пальцев в результате использования тонких ручек инструментов, артрозы; контрактура Дюпюитрена из-за работы с твердыми инструментами, давящими на одно место ладони с возникновением канатовидных узловатых утолщений; тендовагинит; сколиоз, спондилез, т.е. нагрузочные заболевания скелетной мускулатуры; варикозное расширение вен нижних конечностей; заболевания 23 позвоночника (Брусина, 2009; Ваганова, 2014; Моисеев и др., 2015; Зуева, 2015; Жуков, 2012; Сергеева И. В. и др., 2015; Ковальчук В.К. и др., 2011; Радионова и др., 2008; Латышевская, Егорова, 2006; Малый В.П., 2009; Монахов и др., 2013; Трапезникова, 1996; Подымова С.Д., 2016; Измеров, Чучалин, 2015; Березин и др., 2018; Сотниченко, 2008; Бородулин и др., 2012; Чучалин, 2016; Aita et al., 1996). Профессиональная деятельность врачей и некоторых категорий средних медицинских работников связана со значительными интеллектуальными; сенсорными; нервно-эмоциональными нагрузками; многочисленными стрессовыми ситуациями; осуществляется в условиях дефицита времени; отличается высокой степенью моральной и юридической ответственности. Для персонала медицинских организаций характерна значительная продолжительность смены; работа в ночные часы; частые дежурства. Все это приводит к перенапряжению нервной системы и способствует развитию профессионального стресса; синдрома эмоционального выгорания; заболеваний сердечно-сосудистой системы; злокачественных новообразований; снижает субъективную оценку здоровья (Федотова А.А. и др., 2009; Ермолина Т.А. и др., 2009; Багрий М.А., 2009; Балтрукова Т.Б. и др., 2017; Емельянова А.А. и др., 2017; Исаева Е.Р. и др., 2010; Монахов М.С. и др., 2013; Кузьмин А.Г. и др., 2007; Камаев И.А. и др., 2008; Труфанова Н.Л.; 2015; Portela L.F. et al., 2004; Schernhammer E.S. et al., 2001; Акопов, 2014; Дудинцева и др., 2018). Высокая напряженность трудового процесса провоцирует у медицинских работников повышенную утомляемость; раздражительность; нарушения сна (Тетюшкин М.А. и др., 2012; Труфанова Н.Л., 2015). Медицинским работникам приходится ежедневно сталкиваться с разнообразием человеческих характеров, с проявлением боли, страданиями при проведении манипуляций и при уходе за пациентами, особенно тяжелобольными, что приводит к профессиональному выгоранию, которое проявляется комплексом психологических и физических симптомов: общее чувство усталости, неприязнь к работе, подозрительность, общее неопределенное чувство беспокойства (Аюпов, 2016; Бородулин, 2004; Бочкарева, Окунева, 2010; Гарипова и др., 2018; Чистенко и др., 2017; Штокал, 2018; Takizawa et al., 2005; Arnaiz-Villena et al., 1992; Paulin et al., 2015). Международная организация труда (МОТ) признала, что профессиональный стресс является серьёзным фактором, влияющим на здоровье работников. Профессиональный стресс – многообразный феномен, выража24 ющийся в психических и соматических реакциях на напряжённые ситуации в трудовой деятельности человека. В настоящее время он выделен в отдельную рубрику в Международной классификации болезней (МКБ-10: Z73 «Проблемы, связанные с трудностями поддержания нормального образа жизни») (Лемешевская и др., 2019). Увеличение уровней тревожности, психосоматические нарушения, а также склонность к депрессии отмечается у медицинских работников с годами эмоционально напряжённой работы, что приводит к использованию медицинскими работниками для купированния неврологических и психических состояний различных седативных средств и ведёт к злоупотреблению алкогольными напитками (пиво, крепкие алкогольные напитки), курением (табакокурение, электронные сигареты) (Балунов и др., 2018; Петрухин и др., 2018; Полунина, 2010; Сергеевнин и др., 2012; Сидоров И.И. и др., 2008; Синякова и др., 2017; Улунбекова, 2010; Smith, Moss, 1994). Такая же ситуация характерна и для зарубежных медицинских специалистов. Так, в Европе и Латинской Америке уровень эмоционального выгорания среди врачей общей практике (терапевтов) составляет от 25 до 50 %, по опросным листам врачей и интернов в США – превышает 77 %. В РФ признаки синдрома эмоционального выгорания по данным отечественных исследований имеют 45–85 % врачей (Шульгина, 2012; Baussano et al., 2011; Takizawa et al., 2005; Janagond et al., 2017). Медицинские работники подвержены интенсивному психоэмоциональному напряжению, осуществляя работу зачастую в экстремальных условиях, при теснейшем общении с разными людьми, включая больных, требующих постоянной заботы и внимания, а также сдержанности. По классификации профессий Шафрановой А.С. по «критерию трудности и вредности», медицинские работники относятся к такой профессии, которая способствует и требует постоянной работы над собой, а также внеурочной работы над предметом (Елфимова, и др., 2016; Кайбышев, 2007; Кузнецова С.В., Мамонов, 2010; Ларенцова и др., 2002; Огнерубов, Огнерубова, 2015; Петрова, Шагина, 2018; Полянская, 2013; Водопьянова, 2009; Сидоров П.И., Юрвикова, 2007, 2008). Медицинские работники испытывают чувство внутренней эмоциональной опустошенности из-за постоянных контактов с другими людьми, причём на появление и степень выраженности синдрома профессионального выгорания влияет множество факторов. Наиболее тесную связь с вы25 горанием имеет возраст и стаж работы в профессии. Отмечено, что медицинские работники по сравнению с обслуживающим персоналом испытывают более сильное профессиональное выгорание. Среди медицинских работников по специальностям наибольший уровень наблюдается у врачей-онкологов и среднего медицинского персонала онкологических отделений (Сидоров П.И., Юрвикова, 2007; Синякова и др., 2017; Трущенко, 2012; Samuel et al., 1999). Стрессоустойчивость индивидуума, причём связанных также связанная с различными профессиями, как проблематика, причём, привлекала внимание психологов с давних пор, в том числе и работающих над этой проблемой в разных направлениях (Петрухин и др., 2018; Шульгина, 2012). В классических исследованиях Г. Селье и Р. Лазаруса показано, что длительность воздействия стресса у человека приводит к неблагоприятным последствиям (Лазарус Р., 1970; Селье, 1979). Это может выражаться в проявлениях неудовлетворенностью своим трудом, частыми неудачами, поражениями, в снижении общей психической устойчивости организма работающего, возрастающими отказами от выполнения работы и заданий в ситуациях повышенных требований (Водопьянова, Старченкова, 2008; Елфимова, и др., 2016; Сергеевнин и др., 2012; Синякова и др., 2017; Труфанова и др., 2013). Термин «психическое выгорание» в середине XX в. впервые употребил американский психолог Х. Фрейденбергер, как словосочетание в связи с анализом требований, которые предъявляются профессиям социального характера, основное содержание которых составляло межличностное взаимодействие (Freudenberger, 1974). На современном этапе синдром профессионального выгорания считается состоянием эмоционального и умственного истощения, а также физического утомления, которые возникают в результате хронического стресса при выполнении функциональных обязанностей работником (Петрухин и др., 2018; Шульгина, 2012; Takizawa et al., 2005). Профессиональная деятельность врача предполагает не только эмоциональную насыщенность, но и психофизическое напряжение, а также значительное количество факторов, которые вызывают стресс, к этим факторам относиться и работа в сверхурочном режиме. Вместе с тем сверхурочная работа может приводить к нарушению здоровья работников: формированию стресса на работе, нарушению сна, расстройству обмена веществ, болезням системы кровообращения и психическим расстройствам, увеличению риска развития онкологических заболеваний, особенно у женщин (Денисов и др., 2018). 26 Медицинские работники практически ежедневно сталкиваются с отрицательными эмоциями. Врачи и средний медицинский персонала то выступают в роли утешителя для больных и их родственников, то являются мишенью для их раздражения, а зачастую и агрессии. Именно из-за этого медицинский персонал выстраивает разнообразные барьеры, которые выступают психологической защитой от пациента. Медицинский персонал вынужден становиться менее эмпатичным, это крайне необходимо для избегания профессионального выгорания (Попов и др., 2017; Сидоров П.И., Юрвикова, 2007; Синякова и др., 2017). Медицинские работники практически всех направлений медицинской деятельности связаны с межличностным взаимодействием. Корректировка психологических воздействий и нарушений, их диагностика – это те актуальные моменты, которые необходимы современным медицинским работникам (Кузнецова С.В., Мамонов, 2010; Водопьянова, 2009; Сидоров И. И. и др., 2008). Таким образом, медицинский персонал ежедневно подвергается действию вредных факторов производственной среды. Это не только воздействие химических веществ, биологического фактора, шума, вибрации, контакт с неионизирующим и ионизирующим излучением и другими физическими факторами, но и неудобная рабочая поза, высокая эмоциональная напряжённость, в сочетании с нерациональным режимом труда и отдыха (Андреева, Гуров, 2013; Аюпов, 2016; Бакиров и др., 2012; Большаков, Новикова И.М., 2005; Быковская и др., 2018; Говорин, Бодагова, 2013; Елфимова, и др., 2016; Кузнецова С.В., Мамонов, 2010; American Journal of Infection Control Vol. 24(5), 1996). Неблагоприятные производственные условия медицинского персонала связаны с невыполнением санитарно-гигиенических требований; предъявляемых к медицинским организациям. Во многих медицинских организациях набор помещений является недостаточным; площади не соответствуют нормативным значениям; следствием чего является чрезмерная перегруженность кабинетов мебелью и оборудованием; скученность специалистов; отсутствие условий для отдыха; личной гигиены и приема пищи медицинскими работниками (Мироненко О.В. и др., 2017; Шевченко И.Ю. и др., 2011). Негативное влияние на состояние здоровья медицинского персонала могут оказывать и нерациональные архитектурно-планировочные решения размещения медицинских организаций; неудовлетворительное санитарно-техническое состояние водопроводных и канализационных сетей; неэффективность работы 27 систем вентиляции (Бектасова М.В. и др., 2006; Натарова А.А. и др., 2015; Нафеев А.А. и др., 2014). Для повышения качества профессиональной деятельности медицинского персонала необходимо правильно оборудовать рабочие места (Измеров, Суворов, 2004; Никулин, 2008; Овчаренко и др., 2017; Гаибов и др., 2013). В современных лечебных учреждениях большое число медицинских специальностей имеет ряд особенностей, относящихся и к содержанию лечебной работы, и к условиям, в которых она проходит. Конечно, существенное влияние на труд персонала оказывают тип медицинской организации, профиль подразделения, его оснащенность оборудованием. Профессиональные риски в медицинских организациях имеют сложную природу, которая характеризуется значительным многообразием и последствиями длительными и трудно предсказуемыми. Труд медицинских работников характеризуется тем, что полностью устранить профессиональные риски в процессе трудовой деятельности не представляется возможным. Условия труда медицинского персонала являются неблагоприятными во многих лечебно-профилактических организациях, при этом надлежащий контроль за параметрами производственной среды и трудового процесса отсутствует в большинстве медицинских организаций (Сисин Е.И. и др., 2008). Несомненно, в этой связи на государственном уровне должна проводиться организация работы по изучению профессиональных заболеваний и мониторингу здоровья, определению факторов профессионального риска, фундаментальные и прикладные исследования их воздействия на работников. На современном этапе развития России приоритетным направлением в медицине труда, наряду с решением практических вопросов по охране здоровья медицинского персонала, является развитие фундаментальных исследований механизмов воздействия производственных факторов, их регламентации, диагностики предпатологических состояний и реабилитационных мероприятий (Большаков, Маймулов, 2009; Кичатова, Хетагурова, 2009; Кочин и др., 2014; Дудинцева и др., 2018; Черникова, 2015; Щербо, Мироненко, 2008). Создание наиболее комфортных и безопасных условий труда медицинского персонала для выполнения профессиональной деятельности – одна из основных задач руководителя лечебного учреждения и принципиальное положение, реализация которого напрямую связана с гигиеническим нормированием труда медицинского персонала (Березин и др., 2017; Кириллов и др., 2010; Кичатова, Хетагурова, 2009; Климов В. А., 2017; Ковалева, 2007; Мирзонов и др., 2014). 28 1.2. Распространенность поведенческих факторов риска среди медицинских работников Наибольший вклад в формирование состояния здоровья индивида (около 50 %) вносят факторы образа жизни (Лисицын Ю.П., 2009). По данным экспертов ВOЗ причинами более 60 % случаев смертности населения в мире являются неинфекционные заболевания; к числу которых относится сердечно-сосудистая, онкологическая патология, хронические респираторные болезни. Значительную роль в их развитии играют образ жизни и поведенческие факторы риска, такие как курение; злоупотребление алкоголем; недостаток физической активности, нерациональное питание (Байтуганова А.Н. и др., 2018; Доклад о ситуации в области неинфекционных заболеваний в мире, 2010; Доклад о ситуации в области неинфекционных заболеваний в мире, 2014; Кобякова О.С. и др., 2018; Трубников В.А. и др., 2014). Согласно Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года одной из основных задач является сохранение и укрепление здоровья населения, увеличение продолжительности активной жизни, создание условий и формирование мотивации для ведения здорового образа жизни (Указ Президента РФ от 9 октября 2007 г. № 1351 «Об утверждении концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года»). Практически каждый человек не зависимо от рода деятельности постоянно подвержен рискам в той или иной степени (Lennart S. et al., 2004). Восприятие риска является субъективной оценкой индивида вероятности определенного неблагоприятного события и величины отрицательных последствий данного события. Своевременное и корректное информирование о факторах риска здоровью способствует возникновению мотивации к здоровьесберегающему поведению, как среди общего населения, так и непосредственно в профессиональной группе работников здравоохранения (Renner B. et al., 2008). Медицинское сообщество и, в частности врачи, играют ведущую роль в распространении знаний о здоровом образе жизни. Приверженность медработников к здоровьесберегающему поведению способствует сохранению кадрового потенциала внутри данной профессиональной группы, а также служит примером для населения (Карасева Т.В. и др., 2013; Коплик А.А., 2012; Павлова А.Н. и др., 2017; Петрова Л.Е., 2012). Несмотря на это в среде работников здравоохранения широко распространены поведенческие факторы риска. 29 Проблема потребления табака медицинским персоналом является актуальной для многих стран мира (Левина Т.В. и др., 2013; Павленко Е.В. и др., 2012; Cement T., 1997; Josseran L., 2000; Yalçınkaya M. et al., 2007; Okeke P. et al., 2012; Mahfouz A.A. et al., 2013; Ryan M. et al., 2015; Widimsky J. et al., 1999). Медицинские работники играют ключевую роль в проведении мероприятий, направленных на профилактику курения, и являются моделью поведения для пациентов. Широкая распространенность табакокурения среди лиц, занятых в сфере медицины, с одной стороны формирует у населения искаженное восприятие риска от воздействия данного поведенческого фактора, с другой – снижает доверие пациентов к здравоохранению (Бабанов С.А. и др., 2010; Габитова Д.М., 2017; Liss G.M. et al., 1997; Saglam L. et al., 2010; Al Hosani S. et al., 2015; Turkkani M.H. et al., 2015). По данным литературы доля курящих врачей в Дании составляет 23 % среди мужчин и 15 % среди женщин, в Чехии – 24 % и 27 % соответственно. Удельный вес мужчин-врачей общей практики, потребляющих табак, во Франции достигает 34 % женщин-врачей, страдающих никотиновой зависимостью – 25 % (Бабанов С.А. и др., 2010; Cement T., 1997; Josseran L., 2000; Widimsky J. et al., 1999). Уровень превалентности курения среди медицинских работников в Объединенных Арабских Эмиратах, Кувейте и Саудовской Аравии составляет 34 %, 31 % и 14 % соответственно (Al Hosani S. et al., 2015). В результате исследования M.G. Ficarra и соавторов было установлено, что превалентность курения среди медицинского персонала больниц Италии (44%) в 2 раза выше, чем среди общего населения (22 %), при этом распространенность курения среди медсестер (49,8 %) превышала данный показатель среди врачей на 15,9 % (р < 0,01) (Ficarra M.G. et al., 2010). О большей степени подверженности курению среднего персонала; чем врачей свидетельствуют данные Y. Ikeda и соавторов. Изучение образа жизни медработников университетской больницы в Японии показало, что удельный вес медсестер, потребляющих табак, был выше (р < 0,05), чем врачей- специалистов как среди мужчин (39 % и 19%), так и среди женщин (14 % и 3 %) (Ikeda Y. et al., 2015). Социологический опрос, проведенный среди сотрудников медицинского университета в Турции, также свидетельствует о большей превалентности курения среди медицинского персонала среднего звена (34 %), чем среди врачей (19 %) (р < 0,01) (Saglam L. et al., 2010). Противоположные результаты были получены в исследовании P.K. Mony и соавторов, в ходе которого изучалась проблема ку30 рения медицинскими работниками городской больницы в Индии: удельный вес курящих врачей (6,9 %) был выше, чем среднего медицинского персонала (< 1 %) (р=0,04) (Mony P.K. et al., 2015). Показатели распространенности потребления табака среди медицинских работников в Российской Федерации являются высокими. Активному курению в Москве и Санкт-Петербурге подвержены более 40 % медицинского персонала. По данным Т.В. Левиной частота табакокурения медицинских работников Иркутской области составляет около 55 % среди мужчин и около 22 % среди женщин. Средний возраст приобщения к практике курения составляет 20,7 ± 6,5 лет как для врачей, так и для персонала среднего и младшего звена (р < 0,001). Около трети курящих медработников имеют высокую никотиновую зависимость. Наибольшая доля лиц, потребляющих более 1 пачки сигарет в день, отмечается среди врачей (8,4 %) (Герасименко Н.Ф. и др., 2007; Левина Т.В. и др., 2011, 2012, 2013; Файтельсон-Левина Т.В. и др., 2008). При опросе медицинского персонала различных медицинских организаций Нижегородской области установлено, что более 20 % всех респондентов потребляют табак постоянно или периодически, при этом треть из них имеют стаж курения более 10 лет (Гурьянов М.С., 2009). В городе Екатеринбурге табачной зависимостью страдают 28,5 % медицинских работников. Табак потребляют около трети всех средних и младших медицинских работников, а также около 25 % врачей-специалистов (Перепелица Д.И., 2007). Анкетирование медицинского персонала клинических больниц города Волгограда показало, что чуть менее половины врачей-мужчин (48 %) являются активными курильщиками (Алпатова Н.С., 2009). Среди медработников, являвшихся слушателями Самарского государственного медицинского университета, не курили лишь 36 % врачей-мужчин, 46 % медицинских сестер и 60 % врачей-женщин (Бабанов С.А. и др., 2010). Данные многих авторов свидетельствуют о большей вовлеченности в процесс табакокурения молодых медицинских работников как женского, так и мужского пола. С одной стороны, это обусловлено негативной тенденцией к омоложению курения, с другой – отказом от потребления табака среди лиц старше 40–50 лет в связи с ухудшением состояния здоровья (Алпатова Н.С., 2009; Кан И.Н. и др., 2011; Левина Т.В. и др., 2013). В группах работников здравоохранения, профессиональная деятельность которых связана с высокой интенсивностью и напряженностью тру31 дового процесса, а также психологической нагрузкой, курение распространено очень широко. Доля лиц, потребляющих табак среди медицинского персонала отделений анестезиолого-реаниматологического (58 %), хирургического (40 %) профилей, станций скорой медицинской помощи (45 %), значительно выше (р < 0,05), чем среди их коллег, работающих в отделениях терапевтического и диагностического профилей (21 % и 18 % соответственно) (Левина Т.В. и др., 2013). Среди основных причин, по которым медицинские работники продолжают курить – желание получить поддержку при нервном напряжении, стимулирующий или расслабляющий эффект, сделать перерыв во время работы (Алпатова Н.С., 2009; Левина Т.В. и др., 2013; Туманов В.В. и др., 2009; Mahfouz A.A. et al., 2013). Многие исследователи подчеркивают высокий уровень алкоголизации работников здравоохранения и, в частности, врачей (Деревянных Е.В.и др., 2017; Говорин Н.В. и др., 2013; Овчинникова М.Г.; 2005; Сидоров П.И., 2003; Akvardar Y. et al., 2004; Okeke P. et al., 2012). В ходе изучения алкоголизации медработников больниц Норвегии, установлено, что только 9 % персонала не употребляли алкоголь в течение года, предшествующего исследованию. Около 13 % лиц, потреблявших алкоголь, выпивали 6 и более порций спиртного за 1 прием, более 12 % респондентов испытывали симптомы абстиненции на рабочем месте, около 1 % сотрудников отсутствовали на работе по причинам, связанным с последствиями злоупотребления алкоголем в течение последних 12 месяцев (Edvardsen H.M.E. et al., 2014). Результаты анонимного опроса врачей университетской больницы в Турции показали, что 35 % респондентов употребляют спиртные напитки не реже 1 раза в неделю, при этом 4 % опрошенных лиц отмечали потребление 5 и более порций алкоголя за один прием. К основным причинам употребления алкоголя врачи относили желание расслабиться после напряженного трудового дня, а также необходимость отвлечься от социальных проблем (Akvardar Y. et al., 2004). Среди медицинских работников больницы в Северной Италии доля лиц, чрезмерно потребляющих алкоголь, составляла около 4 % (Cona M. et al., 2013). Среди обследованного медицинского персонала медицинских специалистов Бельгии доля работников, злоупотребляющих алкоголем, составляла 18 % (Joos L. et al., 2013). Из числа медработников больниц Южной Африки, принимавших участие в исследовании распространенности поведенческих факторов риска, алкогольные напитки употребляли 54 % респондентов (Okeke P. et al., 2012). 32 Данные российских ученых также свидетельствуют о широкой распространенности потребления алкоголя среди работников здравоохранения. В ходе опроса медицинского персонала Нижегородской области установлено, что алкоголь потребляют 83 % врачей и около 80 % медицинских сестер. Удельный вес врачей и среднего медицинского персонала, принимающих спиртные напитки более одного раза в неделю, составил 6 % и 3 % соответственно. Среди мужчин-врачей около 10 % потребляют спиртное чаще 3 раз в неделю (Гурьянов М.С., 2010). При проведении опроса слушателей института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета С.А. Бабанов и соавторы установили, что алкоголь употребляют 81 % врачей и 86 % средних медицинских работников (Бабанов С.А. и др., 2010). При обследовании врачей лечебных учреждений Забайкальского края наркологическая патология, связанная со злоупотреблением алкоголя, была выявлена у 10,6 % лиц. Алкогольные расстройства чаще диагностировались у врачей-мужчин (25 %), чем у врачей-женщин (3 %) (p < 0,001). В группе лиц, страдающих алкогольной зависимостью, преобладали врачи хирургических специальностей (p < 0,01), среди врачей, не злоупотреблявших алкоголем, преобладали специалисты терапевтического профиля (p < 0,001). Наиболее часто зависимость от алкоголя выявлялась среди врачей с профессиональным стажем 10–20 лет (p < 0,05) (Говорин Н.В. и др., 2013). Неотъемлемой составляющей здорового образа жизни является рациональное питание. Однако работы российских и зарубежных авторов свидетельствуют о несоблюдении медицинскими работниками основных требований, предъявляемых к кратности и режиму потребления пищи, ее качественному и количественному составу (Гурьянов М.С., 2010; Кожевников С.Н. и др., 2013; Шевченко И.Ю. и др., 2012; Albert N.M. et al., 2014; Ikeda Y. et al., 2015). При изучении поведенческих факторов среди персонала университетской больницы в Японии было установлено, что 45 % обследованных лиц ужинали менее чем за два часа до сна, 33 % чаще всего не завтракали по утрам (Ikeda Y. et al., 2015). Среди медицинских работников Ямайки наблюдалось низкое потребление фруктов и овощей – ежедневно данные пищевые продукты включали в рацион только 25 % респондентов. При этом жареное мясо регулярно употребляли 49 % медицинского персонала (Bourne P.A. et al., 2010). Недостаточное потребление фруктов и овощей, как фактор риска, широко распространен среди медра33 ботников первичного звена здравоохранения Бразилии. В обследованной группе только 26 % лиц регулярно включали в рацион необходимое количество данных пищевых продуктов (Florindo A.A. et al., 2015). При изучении питания медсестер в клиниках Соединенных Штатов Америки выявлено, что нерациональная диета характерна для 17 % участников исследования. Большая часть медицинских сестер (68 %) включала в свой рацион различные снеки (чипсы, крекеры, орешки). Употребляли сладости и фастфуд 50 % и 31 % опрошенных лиц соответственно. Безалкогольные напитки с высоким содержанием сахара потребляли более 60 % участников исследования (Albert N.M. et al., 2014). Данные исследования И.Ю. Шевченко и И.М. Телешун свидетельствуют о том, что большинство врачей (82,8 %) и медицинских сестер (60,3 %) инфекционных стационаров Краснодарского края допускали перерывы между приемами пищи более 5– 8 часов. Значительная доля врачей (67 %) и среднего медицинского персонала (62 %) пропускали завтраки и обеды. Заменяли готовые горячие блюда бутербродами более 40 % врачей (Шевченко И.Ю. и др., 2012). Опрос медицинских работников Нижегородской области показал, что питание более чем 65 % респондентов характеризовалось пропусками приемов пищи, недостаточной кратностью включения в рацион горячих блюд, отсутствием полноценного завтрака (Гурьянов М.С., 2010). Исследование Д.А. Толмачева и соавторов показало, что только для одного врача из четырех характерно соблюдение принципов здоровьесберегающего поведения. Так 64 % респондентов из числа врачей, работающих в республике Удмуртия, не считают необходимым соблюдать режим питания (Толмачев Д.А. и др., 2017). В результате анкетирования было установлено, что 87 % мужчин и 73 % женщин из числа медицинского персонала двух центральных районных больниц Кировской области неумеренно потребляли кондитерские изделия и сладкие блюда. Часто питались фастфудом 87 % и 60 % опрощенных лиц мужского и женского пола соответственно. Более половины мужчин медицинских работников (53 %) употребляли пищу всухомятку, еще большая часть респондентов мужского пола (93 %) ужинала менее чем за 2 часа до сна (Емельянова С.О., 2015). По данным А.Х. Шамсутдинова свежие фрукты регулярно присутствовали в рационе 25 ± 5,5 % семей врачей сельских амбулаторий республики Татарстан (Шамсутдинов А.Х. и др., 2011). Физическая активность многих медицинских работников характеризуется недостаточным уровнем (Бектасова М.В. и др., 2014; Брейкина О.А., 34 2011; Albert N.M. et al., 2014; Biernat E. et al., 2012; Quist H.G. et al., 2014). Социологическое исследование, проведенное в Польше, свидетельствует, что 53 % врачей-мужчин, 51 % врачей женского пола и 39 % медицинских сестер имели низкий уровень физической активности (р < 0,05) (Biernat E. et al., 2012). Результаты опроса врачей Белгородской, Курской и Воронежской областей показали, что физическая нагрузка большинства респондентов (более 50 %) характеризовалась как недостаточная, при этом удельный вес лиц, практикующих занятия физической культурой, снижался по мере увеличения медицинского стажа. При этом около 20 % врачей не считали необходимым увеличивать физическую активность для сохранения здоровья (Брейкина О.А., 2011). По данным М.С. Гурьянова, 64 % медицинских работников городских и сельских учреждений здравоохранения Нижегородской области не занимаются физической культурой и спортом (Гурьянов М.С., 2009, 2010). Среди барьеров, препятствующих повышению физической активности работников здравоохранения, следует отметить отсутствие личной мотивации, поддержки в коллективе и со стороны семьи, а также недостаток финансовых средств (Skaal L. et al., 2011; Skaal L. et al., 2011). Нерациональное питание и низкий уровень физической активности являются основными факторами риска избыточного веса и ожирения. Ряд авторов сообщают о высоком уровне превалентности данных состояний среди медицинских работников. По данным Abbate C. и соавт. проблема избыточного веса была актуальна для 13,3 % мужчин и 13,6 % женщин среди медицинского персонала крупной сицилийской больницы в Италии (Abbate C. et al., 2006). Ожирению подвержены 11 % женщин и 9 % мужчин в возрасте старше 30 лет среди медработников, принимавших участие в масштабном исследовании, проведенном в Дании (Poulsen K. et al., 2014). В национальном исследовании, выполненном в США, распространенность тяжелого ожирения была выше у медицинских работников молодого и среднего возраста по сравнению со старшей возрастной группой (15,2% против 8,5%) (Chou C. F. et al., 2008; Lee D.J. et al., 2012). Среди персонала больницы в Южной Африке нормальные значения индекса массы тела регистрировались только у 27 % обследованных лиц, еще 27 % имели избыточный вес, 46 % страдали ожирением. Однако, более половины медицинских работников были удовлетворены своим весом (Skaal L. et al., 2011). Частота регистрации избыточной массы тела и ожирения среди сотрудников государственной клиники в Малайзии составляла 50 % среди женщин и 34 35 % среди мужчин из числа медицинского персонала (р = 0,039). Превалентность данного фактора ассоциировалась с возрастом старше 50 лет (р < 0,001), длительным стажем работы (р = 0,003) и низким уровнем дохода (р = 0,001) (Mustafa J. et al., 2013). Среди медицинских работников крупной клинической больницы в Румынии индекс массы тела выше 25 имели 71 % врачей, 49 % медицинских сестер, гиперхолестеринемия была характерна для 57 % и 44 % персонала соответственно (р < 0,05) (Giurgiu D.I. et al., 2013). Большая часть медицинских сестер крупной больницы города Астаны в Казахстане имеет избыточную массу тела и ожирение (58 %). В ходе исследования выявлен высокий риск развития артериальной гипертензии у медицинских работников с избыточным весом (ФайтельсонЛевина Т.В. и др., 2008). В ходе изучения состояния здоровья участников конгресса кардиологов, проходившего в городе Екатеринбурге в 2016 г., установлено, что избыточный вес и ожирение имеют 45 % врачей, гиперхолистеринемия выявлена у 55 % участников исследования (Ротарь О.П. и др., 2017). К основным причинам несоблюдения принципов здорового образа жизни медицинские работники относят усталость после работы, дефицит свободного времени, недостаток материальных средств (Крючкова А.В. и др., 2017, Толмачев Д.А. и др., 2017). Таким образом, среди медицинских работников широко распространены поведенческие факторы риска, в частности табакокурение и потребление алкoголя, нерациональное питание, низкая физическая активность. Отсутствие приверженности медицинских работников к здоровому образу жизни не только неблагоприятно сказывается на состоянии здоровья лиц данной профессиональной группы, но и служит отрицательным примером для пациентов. На образ жизни населения и его отдельных социальных групп влияет восприятие факторов риска здоровью, которое является субъективной оценкой индивидом вероятности определенного неблагоприятного события, а также величины его отрицательных последствий, и зависит от множества условий, включающих как личностные характеристики индивида, так и особенности того или иного повреждающего фактора (Онищенко Г.Г. и др., 2002; Lennart S. et al., 2004; Menon G. et al., 2008). В многочисленных исследованиях было показано, что население более спокойно относится к рискам, которым подвергается осознанно. Уровень подконтрольности риска индивиду также значительно влияет на его восприятие. Более негативно население 36 относится к повреждающим факторам, неблагоприятный эффект которых возникает мгновенно. Естественные риски, например, природные катаклизмы, воспринимаются с меньшим негативом, чем техногенные. Настороженность снижается при регулярности столкновения с риском, а также в ситуациях, когда индивид владеет достаточной информацией о факторах риска (Lennart S. et al., 2004; Smedley J. et al., 2003; Schmidt M., 2004). Большое влияние на восприятие факторов риска здоровью населением оказывают средства массовой информации (СМИ). Концентрируясь не на научных фактах, а на сюжетах, способных вызвать массовый интерес, СМИ преувеличивают значение отдельных факторов (Bomlitz L.J. et al., 2008). Акцентирование внимания общества СМИ и политиками государства на неблагоприятных последствиях применения ядерных технологий, особенно в период 1991–1994 годов, послужило основой для формирования в сознании населения стойких отрицательных стереотипов в отношении атомной энергетики (Мелихова Е.И., 2005). Такие личностные характеристики, как образование, социальный статус, возраст, являющиеся косвенными индикаторами уровня знаний, а также половая принадлежность, эмоциональное состояние, система ценностей личности значительно влияют на восприятие факторов риска здоровью (Зайцева Н.В. и др., 2010; Ротарь О.П. и др., 2017; Руководство по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду: Р 2.1.10.1920-04; Menon G. et al., 2008). По данным ВОЗ, максимальный вклад в состояние здоровья человека (около 50 %) вносит образ жизни, значительно меньше доля вклада окружающей среды (20 %) и генетических факторов (15–20 %). Влияние на здоровье качества медицинского обеспечения еще менее значительно – около 10 % (Лисицын Ю.П., 2009). Корректное восприятие факторов риска здоровью, в том числе, связанных с образом жизни, способствует формированию мотивации к здоровьесберегающему поведению. Информированности о наличии риска недостаточно для того, чтобы изменить тип поведения индивида. Так, большинство курильщиков признают, что курение может приводить к развитию серьезных заболеваний. В данном случае риск, ассоциированный с потреблением никотина, воспринимается как общий, а для изменения образа жизни необходимо осознание индивидом, что именно он находится в группе риска (Renner B. et al., 2008). Рекомендации по вопросам индивидуальных мер профилактики риска здоровью 37 воспринимаются значительно лучше при осознании важности индивидуального поведения в контроле над риском (Абалкина И.Л., 2005). 1.3. Состояние здоровья медицинских работников и факторы его формирующие На протяжении всей трудовой жизни медицинские работники остаются верны древней заповеди «Светя другим, сгораю сам», пренебрегая собственным здоровьем во благо пациентов. Еще в начале XX столетия известный русский врач и ученый В.М. Бехтерев писал: «Вопрос об охране здоровья медицинских работников в интересах охраны народного здравия важен подобно тому, как охрана материнства и детства важна в интересах здоровья будущего поколения» (Косарев В.В. и др., 2007). Данное высказывание остается актуальным и в современных условиях, поскольку уровень здоровья медицинских работников Российской Федерации в целом является низким, что негативно отражается на качестве медицинской помощи, оказываемой населению (Бойко И.Б. и др., 2008; Гарипова Р.В., 2014; Гарипова Р.В. и др., 2015; Дьяченко В.Г. и др., 2012; Измеров Н.Ф., 2005; Медведева О.В. и др., 2014). В последние десятилетия наметился ряд негативных тенденций: по сравнению с другими профессиональными группами, случаи временной нетрудоспособности работников здравоохранения характеризуются большей продолжительностью, а также более выраженной степенью тяжести патологии, возросли показатели общей и профессиональной заболеваемости, и вследствие этого смертности в трудоспособном возрасте (Бойко И.Б. и др., 2008; Гарипова Р.В. и др., 2015; Косарев В.В. и др., 2010; Амиров Н.Х. и др., 2004). Данные о заболеваемости медицинских работников, в том числе и о профессиональной, немногочисленны и фактически недостоверны. Медицинские работники редко обращаются за профессиональной медицинской помощью в лечебные учреждения, склонны к самолечению, что обусловлено несовершенством донозологической диагностики, социальными, экономическими причинами и незначительным перечнем профессиональных заболеваний (Большаков и др., 2017; Измеров, 2008; Кайбышев, 2007; Кириллов и др., 2010; Кичатова, Белакова, 2011; Кузнецова В.А. и др., 2005; Мельникова, Запорожец, 2012). Официальный уровень регистрации профессиональных болезней среди медицинских работников Российской Федерации является низким и не соответствует истинной картине заболеваемости. Выявляемость данной 38 патологии не превышает 10 % от общего числа случаев. Однако показатели профессиональной заболеваемости в здравоохранении страны, варьируя в пределах 0,75–1,86 случаев на 10 000 работающих, занимают 4–6 ранговые места среди всех отраслей промышленности (Гарипова Р.В., 2014; Панков В.А. и др., 2010; Сюрин С.А. и др., 2013). По риску развития профессиональных заболеваний здравоохранение можно сравнить с ведущими промышленными отраслями. Доля профессиональной заболеваемости в общей структуре регистрируемой профессиональной патологии в некоторые годы была выше, чем у представителей таких областей промышленности как электроэнергетика, угольная, деревообрабатывающая и оборонная отрасли (Баисова, 2014; Балунов и др., 2018; Большакова и др., 2004; Веремчук и др., 2008; Веремчук, 2009; Измеров, Кириллов, 2016; Каприн и др., 2017; Гарипова и др., 2018; Friday, Mook, 1998). Низкий и средний индекс работоспособности медицинских работников, выявленный Авота М.А. и соавторами, есть результат контакта с вредными производственными факторами, основные из них на рабочих местах – психоэмоциональные, биологические и эргономические (Аверина, Бабанов, 2015). При анализе статистических отчётных форм установлено, что по официально подтвержденным диагнозам у медицинского персонала преобладают полиэтиологические заболевания с хронизацией процесса, которым способствуют условия труда. Научные исследования отечественных учёных за последние годы, которые посвящены изучению здоровья медицинского персонала, говорят о широкой распространённости профзаболеваемости, опережая уровни распространенности работников химической промышленности и занимая 5 место. В возрасте до 50 лет уровень смертности врачей на 30 %, у хирургов на 45 % выше среди населения страны (Каприн и др., 2017; Козлова и др., 2010; Лифляндский, 2009; Максимова Ж.В., Максимов Д.М., 2014; Прозорова и др., 2015; Перепелица, 2007; Рудницкая, 2010; Сергеева А.В. и др., 2017; Леонов и др., 2011; Юн, Широков, 2010). Развитие многих профессиональных и профессионально обусловленных заболеваний зависит от комплексного взаимодействия индивидуальных факторов, повреждающих факторов, качества трудовой жизни медицинского персонала (Аверина, Бабанов, 2015; Бухтияров и др., 2018; Говорин, Бодагова, 2013; Голубева и др., 2011; Ефимова, Рукавишников, 2017; Измеров и др., 2014; Карамова Л.М. и др., 2021; Туркутюков и др., 2008; Карча, 2012; Кобя39 кова и др., 2016; Назаров, 2017; Тюлюш, 2017; Яцына и др., 2015; Панющова Е.П. и др., 2019, Alvarez et al., 2014; Calverley, 2005). В процессе профессиональной деятельности на медицинских работников влияет комплекс факторов: биологический, химический, физический, вызывая функциональное перенапряжение систем организма и отдельных органов (Бакиров и др., 2012; Сотниченко и др., 2009; Гайворонская и др., 2015; Дубель, 2013; Дудинцева, 2015; Измеров, 2000; Яковлев и др., 2017; Каверин, Львов, 2008; Королева, 2013; Коршунова, 2007; Михайлов, 2012; Бухтияров и др., 2018в, 2021; Перельман, 2010; Панкова и др., 2010). В структуре профессиональной патологии медицинских работников первое ранговое место (50–70 %) принадлежит болезням, развивающимся вследствие воздействия биологических факторов. В первую очередь, к ним относится профессиональный туберкулез органов дыхания, на долю которого приходится до 50 – 80% всех профессиональных заболеваний (Бояркина С.И., 2018). Удельный вес гемоконтактных вирусных гепатитов в структуре профессиональной заболеваемости работников здравоохранения составляет около 20 %. Профессиональное заболевание установливается при туберкулезе в среднем при стаже 15,6 лет, гепатите – при стаже 10,5 лет, бронхиальной астме – при стаже 26,4 лет (Власова Н.В. и др., 2021). По данным разных авторов на втором месте (10–20 %) в структуре профессиональной патологии работников здравоохранения находятся аллергические болезни, возникающие в результате контакта с лекарственными препаратами, в том числе с антибактериальными средствами, витаминами, ферментами, дезинфектантами, латексом и прочими химическими агентами (Бояркина С.И., 2018). К числу наиболее распространенных нозологических форм профессиональной аллергопатологии относят дерматит, экзему, токсикодермию, бронхиальную астму. Значительно реже (3–9 %) среди медицинского персонала выявляют заболевания, вызванные перенапряжением различных органов и систем, в том числе патологию костно-мышечной системы, периферической нервной системы, зрительного анализатора, органов кровообращения (Артамонова Г.В. и др., 2007; Бектасова М.В. и др., 2013, 2014, 2016; Бойко И.Б. и др., 2008; Гарипова Р.В., 2011; Дехконбоев Ф. и др., 2017; Дешко Т.А. и др., 2016; Касимовская Н.А. и др., 2011; Косарев В.В и др., 2007; Косарев В.В и др., 2007; Перепелица Д.И., 2007; Амиров Н.Х. и др., 2004; Рослая Н.А. и др., 2013). Удельный вес патологии, возникающей на фоне воздействия физических 40 факторов, таких как неионизирующие и ионизирующие излучения, шум составляет менее 1 % (Косарев В.В. и др., 2007, 2010). Классические инфекции, такие как парентеральные вирусные гепатиты В, С, дифтерия, туберкулёз характерны для профессионального заражения медицинского персонала. Медицинские работники подвержены инфицированию и вновь возникающими инфекциями, такими как малярия, а также инфекциями, возбудителей которых удалось идентифицировать в последние 20–35 лет, такие как гепатит G, криптоспоридоз, хеликобактериоз и новейшими эволюционными инфекциями, такими как ВИЧинфекция, птичий грипп, атипичная коронавирусная пневмония или тяжелый острый респираторный синдром/ТОРС (Castle, Ajemian, 1987; Jensen et al., 2005; Denic et al., 2012; Northouse, 2010; Pavord et al., 2016; Lam et al., 2010; Sommerich et al., 1993; Chuchalina, 2008; Zemlyansky et al., 2014). В настоящее время в современных медицинских организациях вирусные гепатиты В, С, D как гемотрансмиссивные инфекции, стали значительной проблемой, так как они в большинстве случаев приводят к хронизации процесса, развитию гепатоцеллюлярной карциномы, циррозу печени. По данным ВОЗ в мире от вирусного гепатита В ежедневно погибает один медицинский работник (Березин, Перевозчиков, 2012; Большакова, Корецкая, 2003; Большакова и др., 2004; Ботова, 2014; Вершинина и др., 2007; Скляр и др., 2008; Покровский В.В., 2010; Гундаров, Полесский, 2014; Мустафина, 2005; Кривошеин и др., 2010; Меркулова и др., 2012; Трущенко, 2012; Успенская, 2012; Манаков и др., 2007; Меткалова, Рущенко, 2010; Склеменов, Южанинова, 2016). От воздействия биологического фактора (94 %) в структуре профессиональной патологии по нозологическим формам преобладают туберкулёз органов дыхания (58 %) и вирусные гепатиты В и С (36 %) (Федорова, 2008; Фомичева, 2016; Скляр и др., 2006; Hogg, 2004; Bergin et al., 2004; Nicole et al., 2002). Туберкулёз занимает первое место в структуре профессиональной патологии. Установлено, что в противотуберкулёзных диспансерах/отделениях данное заболевание возникает среди медицинского персонала из-за его контакта с штаммами, которые выработали устойчивость к основным химиопрепаратам, которые используются в противотуберкулёзной службе, что характерно для внутрибольничного заражения в многопрофильных лечебных учреждениях, в структуре которых имеются отделения торакальной хирургии, патологоанатомические отделения, су41 дебно-медицинские бюро, где имеется контакт с заражённым материалом и туберкулёзными больными-бацилловыделителями. Заражение туберкулезом медицинских работников возможно в противотуберкулезных и учреждениях общемедицинского профиля (Корначев, Семина, 2007; Нафеев и др., 2014; Сацук, 2010; Федорова, 2008; Гаибов и др., 2013; Murta et al., 2003). Медицинский персонал лечебных учреждений непосредственно контактирует с больными туберкулезом, начиная с приемного покоя, и далее – при оказании медицинских манипуляций и уходе за больными, клинических исследованиях (Мартыненко, Охтяркина, 2003; Масленникова, Оганов, 2017; Бородулин и др., 2012; Нафеев и др., 2018). Установлено, что медицинский персонал наиболее подвержен заражению в начале трудовой деятельности при стаже работы от 1 до 5 лет. При рассмотрении данных клинического течения профессионального туберкулёза медицинского персонала, установлено, что данное заболевание протекает в виде «малых форм»: инфильтративной илиочаговой туберкулёз, туберкулёма верхних долей лёгких, плеврит (Decludt, 2002; Gunen et al., 2005; Jensen et al., 2005; Murta et al., 2003; Di et al., 1995; Layton et al., 2006; Raviglione et al., 1995). Персонал бактериологических лабораторий противотуберкулёзных диспансеров по степени риска заражения туберкулёзом находится на первом месте, медицинские работники противотуберкулёзных диспансеров – на втором, работники патологоанатомических отделений – на третьем, персонал терапевтических отделений, работники скорой медицинской помощи – на четвёртом (Cohen et al., 1998; Jakubowiak, 2007; Fairbank et al., 1980). Рост заболеваемости персонала туберкулезом обусловлен неблагополучием в России в отношении этой инфекции, «реагирующей» на социально-экономические условия, циркуляцией резистентных к антибиотикам штаммов возбудителей, материально-техническим состоянием противотуберкулезных учреждений и недочетами в комплексе мер защиты персонала (Лемешевская и др., 2019; Аксенова, Мазуров, 2009; Аверьянова и др., 2012; Сацук, 2010; Бородулин и др., 2012; Blaese, Culver, 1992; Hogg, 2004; Whitaker et al., 2013). Другая актуальная проблема профпатологии – это вирусные гепатиты у медицинского персонала медицинских организаций. Несмотря на многообразие форм вирусных гепатитов, наибольшую опасность для медицинских работников представляют парентеральные вирусные гепатиты В и С, от по42 следствий которых ежегодно в мире умирает более 350 врачей. Установлено, что большинство обследованных медицинских работников, имеют маркёры вирусного гепатита В и С и перенесли безжелтушную форму инфекции (Апросина, 2016; Березин и др., 2017; Бочкарева, Окунева, 2010; Ростиков и др., 2012; Зафирова В.Б., 2019; Локтионова О.В., 2011; Максимов А.Л. и др., 2011; Королёва и др., 2004; Лыткина И.Н., 2008; Самодова и др., 2010; Храпунова, Ковалева, 2002; Скляр и др., 2006; Chu et al., 2014; Sterlikov et al., 2014; Samuel et al., 1999; Andersen, 2007). В литературе отмечается, что специалисты в области сестринского дела при взятии крови подвергаются наибольшему риску ВИЧ-инфицирования. По данным литературы, риск получения ВИЧ-инфекции после подкожного заражения ВИЧ инфицированной кровью составляет 0,3 % (Сергеева И.В. и др., 2015; Коршунова, 2007; Косарев, Бабанов, 2011; Кузнецова С.В., Мамонов, 2010; Малый В.П., 2009; Ракицкене и др., 2000; Кочин и др., 2014). Медицинские работники являются группой высокого риска заражения дифтерией. По данным литературы, доля серонегативных и незащищённых лиц среди них составляет от 13-64 % (Медуницын, 2010; Жестков и др., 2018; Юсупова, Курбанова, 2016; Tekelioglu et al., 2012). Высокие показатели заболеваемости медицинского персонала отмечены в отделениях общей и гнойной хирургии. В ожоговых отделениях/центрах этиологическими агентами являются золотистый стафилококк и псевдомонады. В подразделениях многопрофильных стационаров у медицинских работников показатель заболеваемости пневмониями, гнойновоспалительными болезнями кожи и слизистых оболочек практически в 7,5 раз выше в сравнении с показателями населения в целом по стране (Ивашкин, Полуэктова, 2003; Тупикова и др., 2019; Лещенко, 2004). У медицинского персонала гастроэнтерологических отделений, где проводятся эндоскопические исследования, IgM и IgG на хеликобактериоз определяются чаще, чем у населения. В нефрологических и урологических отделениях среди медперсонала распространены такие заболевания, как цистит и пиелонефрит, вызываемые эшерихиями, протеями, псевдомонадами, клебсиеллами, так как медицинские работники этих подразделений инфицируются грамотрицательными бактериями. К большому числу инфекционных заболеваний, вызываемых условно- и безусловно-патогенными микроорганизмами медицинские работники являются контингентом риска (Дубель, 2016; Дубель, Унгуряну, 2018; Жуков, 2012; Сергеева И.В. и др., 2015; Измеров, 2005). 43 В сравнении с населением, у медицинских работников гастроэнтерологических отделений, особенно у специалистов, проводящих эндоскопические процедуры, такие как гастро- и дуоденоскопия, на хеликобактериоз IgM и IgG определяются чаще (Вахтангишвили, 2007; Зуева, Яфаев, 2008; Ивашкин, Полуэктова, 2003; Тупикова и др., 2019; Лифляндский, 2009; Мамонова и др., 2009). Инфицирование грамотрицательными бактериями сотрудников урологических и нефрологических отделений, такими как протей, эшерихии, клебсиеллы, псевдомонады, происходит значительно чаще, из-за этого такие заболевания, как цистит и пиелонефрит характерны для медперсонала этих подразделений (Архангельский И.Л. и др., 2012; Зуева, 2007; Ковальчук Л.В. и др., 2014). Заражение гепатитами, ВИЧ-инфекций возможно при элементарных манипуляциях (взятие крови, инъекции), при более сложных (венесекция, катетеризация сосудов) и ответственных процедурах (биопсия, трансплантация тканей, органов, костного мозга) (Абдылаева, 2018; Агаларова, 2006; Воробьёв, 2014; Дубель, 2013; Дубель, Унгуряну, 2018; Глинских и др., 2008; Каира, Ющенко, 2002; Кичатова, Белакова, 2011; Колкутин и др., 2010; Коршунова, 2007; Лескина и др., 2019; Масленникова, Оганов, 2017; Михеева, 2015; Петрова, Шагина, 2018; Кочин и др., 2014; Лакшин, Кичи, 2001; Сотниченко и др., 2009; Храпунова, Фурсова, 2010). Нарушение правил работы может приводить к возникновению ВБИ у персонала и пациентов при стоматологических манипуляциях, внутривенной лазерной терапии, иглоукалывании, искусственном оплодотворении, при протезировании зубов и при протезировании суставов (Ильченко, 2004; Гарипова и др., 2018; Крутько, Донцов, 2016; Кузнецова С.В., Мамонов, 2010; Лебедева-Несевря, 2014; Страус и др., 2010; Кассиль, 2010; Жестков и др., 2018; Фомичева, 2016; Цветкова, Воронкова, 2005; Чуйков, Малый В.Л., 2014; Шведенко, 2009; Fishwick et al., 2015; American Journal of Infection Control Vol. 23(32), 1996). Летальность среди медицинских работников, работающих с внутрибольничными инфекциями, значительно превышает таковую среди медицинских работников в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность без внутрибольничной инфекции. Отмечено, что в России минимальный экономический ущерб, наносимый внутрибольничными инфекциями ежегодно, составляет около 5 миллиардов рублей (Самодова 44 и др., 2010; Лежнева, Балабина, 2011; Дудинцева и др., 2018а; Спиридонов и др., 2012; Сисин, 2015; Приказ МЗ РФ № 967, 2000). Медицинские работники представляют группу риска по COVID-19. Риск заболвания зависит от выполняемой работы и вышле в условиях прямого контакта медицинского персонала с потенциально инфицированными больными. При этом, в отличие от общей популяции, течение COVID-19 у медицинских работников характеризуется повышенной частотой нарушений центральных механизмов терморешуляции и аритмий (Шпагина Л.А. и др., 2021). Резко возрастающие нагрузки на кардиореспираторную систему и возможные нарушения теплообмена связаны с тем, что медицинские работники вынуждены длительное время (до 8 ч и более) непрерывно работать в средствах индивидуальной защиты, что требует рассмотрения вопроса о профессиональной пригодности медицинского персонала, привлекаемого к работе, прежде всего, в «красной зоне» (Денисов Э.И. и др., 2021). Полиэтиологичность внутрибольничных и внебольничных заболеваний, многообразие условий, при которых может происходить инфицирование, предопределяют многовекторность профилактических мероприятий по защите персонала медицинских организаций (Корначев, Семина, 2007а; Кузнецова С.В., Мамонов, 2010б; Ларина и др., 2018; Мирзонов и др., 2014; Осипова, 2014; Подымова А.С. и др., 2008). Среди медицинских работников распространены болезни органов дыхания (острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей, грипп и пневмония, хронические болезни нижних дыхательных путей, болезни лёгкого, вызванные внешними агентами) (Архангельский И.Л. и др., 2012; Бабанов, Татаровская, 2014; Бойцов, 2016; Вахтангишвили, 2007; Виноградова, 2017; Горин Е.Е., Горин Г.Е., 2006; Гундаров, Полесский, 2014; Долгополова и др., 2016; Сергеева И.В. и др., 2015; Зорина и др., 2017; Ивашкин, Полуэктова, 2003; Тупикова и др., 2019; Мальцева и др., 2015; Сутырина, 2011; Ульянцев, 2008; Calverley et al., 2005). У медицинских работников в 3 раза чаще, чем у остального населения встречаются аллергические заболевания (Tan et al., 2015; Boivin, 1998; Malotle et al., 2017; Tanner, 2006; Economist Intelligence Unite, 2005). В последнее время среди медперсонала увеличивается число лиц с аллергическими заболеваниями на натуральный латекс (Чучалин и др., 2001; Аляветдинов, Прокофьева, 2005; Гарипова и др., 2012; Козинец, 2006; Lee, 45 1996). Установлено, что каждый третий врач-специалист, каждый второй специалист в области сестринского дела и медицинская сестра имеет клинические проявления аллергии к латексу в виде контактного или аллергенного дерматита, крапивницы, часто аллергия носит системный характер. Доказан аэрогенный путь поступления латексного аллергена в дыхательные пути с развитием дерматореспираторного синдрома и бронхиальной астмы (Авдеева, 2015; Чучалин и др., 2001; Аляветдинов, Прокофьева, 2005; Зайков, Митвинюк,2016; Busse, 1995; o' Donnell, 2006; Jakubowiak, 2007; Vernon, Mior, 1991; Viegy, Pede, 2002). Среди профессиональной заболеваемости специалистов в области сестринского дела зарегистрированы патология и травмы поясничного отдела позвоночника, которые связаны с физической нагрузкой, рабочей позой (Алексеев С.В., Усенко, 2016; Алиева и др., 2017; Архангельский В.И., 2014; Горблянский, 2003; Измеров, Кириллов, 2016; Дубель, Унгуряну, 2018; Измеров, Суворов, 2004; Яковлев и др., 2017; Карасева, Пятикоп, 2014; Лопаткин и др., 2012; Овчаренко и др., 2017; Петренко, Зубков, 2007; Рубина, Малыгина, 2010; Солодовников, 2017; Clair et al., 1998; Walker et al., 2006; Driver et al., 2005; Kojima, Ohashi, 2005). Наибольший удельный вес в структуре общей заболеваемости медицинских работников имеют болезни сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата (Бойко И.Б. и др., 2008; Дегтярев С.С. и др., 2013; Деревянных Е.В. и др., 2010, 2011; Измеров Н.Ф., 2005; Луцевич И.Н. и др., 2016; Пронина Н.Н., 2008). Результаты медицинских осмотров и диспансеризации свидетельствуют о высоком уровне превалентности болезней мочевыделительной, дыхательной системы, органа зрения у врачей, среднего и младшего медицинского персонала (Амиров Н.Х. и др., 2014; Бектасова М.В. и др., 2008; Сычев М.А., 2008). В структуре причин госпитализации медицинских работников преобладают заболевания мочеполовых органов, системы кровообращения, органов пищеварения, дыхания, травмы, болезни опорно-двигательного аппарата (Гурьянов М.С. и др., 2008; Таенкова О.Н., 2001). По данным различных авторов хронические болезни имеют 45–92 % медицинских работников (Амиров Н.Х. и др., 2014; Григорьева А.Н. и др., 2011; Ермолина Т.А. и др., 2017; Перепелица Д.И., 2007; Рослая Н.А. и др., 2013; Сутырина О.М., 2011; Царева О.В., 2016). При этом хронические заболевания у медицинского персонала характеризуются частым рецидиви46 рованием, во многих случаях патология является полиморбидной (Белевский, 2012; Гундаров, Полесский, 2014; Дорофеев, Бабенко, 2015; Бердяева И.А., 2012; Григорьева А.Н. и др., 2011; Гурьянов М.С., 2011; Амиров Н.Х. и др., 2004; Камаев И.А. и др., 2008). Лиц с наличием хронических заболеваний среди мужчин меньше, чем среди женщин, вне зависимости от возрастной группы врачей. Также с увеличением возраста, наблюдается рост количества лиц с хроническими заболеваниями, вне зависимости от пола (Милехин С.М. и др., 2019). Результаты диспансеризации свидетельствуют о том, что первую группу здоровья имеет лишь около трети медицинского персонала, ко второй группе здоровья относятся около 20 % медицинских работников. Более 30 % лиц данного контингента имеют третью группу здоровья, а, следовательно, нуждаются в амбулаторном дообследовании и лечении (Бектасова М.В. и др., 2008; Григорьева А.Н. и др., 2011; Сычев М.А., 2008). Абсолютно здоровыми можно признать только 2 % российских врачей и медсестер (Гатиятуллина Л.Л., 2016; Гатиятуллина Л.Л., 2016; Неврычева Е.В. и др., 2016). При этом состояние здоровья врачей характеризуется более низкими показателями, чем медицинского персонала среднего звена (Григорьева А.Н. и др., 2011). Показатель патологической пораженности среди работников здравоохранения в 1,5 раза выше, чем среди контингентов немедицинских профессий (Труфанова Н.Л., 2015). У специалистов в области сестринского дела, работающих в онкологических диспансерах, частота спонтанных абортов и уродств потомства более в два раза выше, чем у персонала медицинских организаций других специализаций (Авхименко, 2003; Бабанов, Татаровская, 2014; Потапенко, 2002; Пушкарь, Раснер, 2007; Галимов и др., 2005; Сысоев, 2012; Дудинцева и др., 2017). По результатам изучения условий труда и состояния здоровья медицинского персонала лечебно-профилактических организаций республики Татарстан Н.Х. Амирову и соавторам удалось выявить группы производственно-обусловленных заболеваний медицинских работников и установить взаимосвязь ряда болезней с профессией. Было выявлено наличие среднего и высокого риска развития патологии опорно-двигательного аппарата, заболеваний мочеполовой сферы и органов пищеварения у врачей, среднего и младшего медицинского персонала. Относительный риск (RR) возникновения болезней данных органов и систем у медицинских работников по срав47 нению с неэкспонированными лицами составил 1,99, 2,41 и 1,8 соответственно. Полученные в ходе проведенного исследования данные свидетельствуют о выраженной профессиональной обусловленности гипертонической болезни (RR = 1,35–2,73) и варикозной болезни нижних конечностей (RR = 4,47–12,14) у медицинского персонала (Амиров Н.Х. и др., 2014). В ходе исследования заболеваемости медицинских работников многопрофильных учреждений внебюджетной сферы здравоохранения города Саратова установлено, что наиболее распространенными классами болезней являются заболевания системы кровообращения (42,7 %), костно-мышечной системы (31,2%) и органов пищеварения (21,3%), патология имеет полиорганный характер. При этом статистически значимых различий в уровнях превалентности классов болезней среди врачей, средних и младших медицинских работников выявлено не было (Луцевич И.Н. и др., 2016). По своей структуре заболеваемость с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) медицинских работников мало отличается от аналогичного показателя в других профессиональных группах населения. К наиболее распространенным классам болезней, влекущих за собой возникновение случаев временной нетрудоспособности у медицинского персонала, относятся болезни органов дыхания, костно-мышечной системы, сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения (Дьяченко В.Г. и др., 2012; Лушникова Р.М. и др., 2002; Труфанова Н.Л., 2015). Однако число случаев и дней временной нетрудоспособности на 100 работающих среди лиц, занятых в практическом здравоохранении выше, чем среди представителей других профессий (Гурьянов М.С., 2011; Гурьянов М.С. и др., 2008). Данные исследования М.В. Бектасовой и соавторов, изучавших заболеваемость медицинских работников в Приморском крае, выявили, что частота возникновения случаев ЗВУТ среди медицинских работников являлась низкой (55 на 100 работающих), при этом число дней нетрудоспособности было высоким и составляло 1118 на 100 работающих. Данная закономерность объясняется низкой медицинской активностью работников лечебно-профилактических организаций, а также обращением за медицинской помощью только в наиболее тяжелых случаях (Бектасова М.В., 2007). Наибольшая средняя продолжительность случая ЗВУТ характерна для врачей (20,8 ± 2,5 дня) и среднего медицинского персонала (9,9 ± 1,6 дня) хирургических отделений, рентген-лаборантов (11,9 ± 1,5 дня) и врачейрентгенологов (9,2 ± 1,3 дня), врачей лабораторной службы (15,1± 1,9 дня). Наибольшее количество случаев нетрудоспособности на 100 работающих 48 характерно для медицинского персонала терапевтических отделений, рентгенологических, физиотерапевтических, хирургических отделений, а также отделений функциональной диагностики. Врачи болеют чаще и более длительно, чем медицинский персонал среднего звена (Бектасова М.В., 2007; Овчинникова М.Г., 2005). При изучении ЗВУТ среди медицинских работников Нижегородской области было установлено, что частота регистрации случаев не зависит от пола, однако показатель средней продолжительности случая у женщин несколько выше, чем у мужчин (13,6 и 12,3 дня соответственно, р < 0,05) (Гурьянов М.С. и др., 2008). В то же время по данным социологического опроса медицинских специалистов города Москвы доля женщин-врачей временно утрачивающих трудоспособность в течение года (36,6 %) выше (р < 0,05), чем врачей-мужчин (27,5 %) (Дегтярев С.С. и др., 2013). Проанализировав в целом структуру ЗВУТ у работников здравоохранения по данным литературы, исследователи пришли к выводу, что уровень общей заболеваемости формируется в основном за счёт нозологических форм, свойственных женскому организму, т. к. в медицинских организациях превалирует женский труд (Монахов и др., 2013; Ларина и др., 2018; Махмануров, Турсунов, 2013; Минина, Жернакова, 2017; Монахов и др., 2013; Овчинникова, Сиротинская, 2015; Попов и др., 2017; Шипова, Гайдук, 2016). Также, анализ данных литературы даёт веские основания говорить о высокой степени распространённости среди медицинских работников профессиональных заболеваний и о том, что общая заболеваемость существенно выше официально регистрируемой (Ефимова, Рукавишников, 2017; Ефремова, 2009; Кику, Горборукова, 2010; Кучма, Сивочалова, 2015; Лещенко, 2013; Ермолина и др., 2012; Дудинцева и др., 2017; Глинских и др., 2006). По таким нозологическим формам, как бронхит, тонзиллит, ринит, гнойничковые поражения кожи уровень заболеваемости медицинских работников значительно превышает заболеваемость населений. Медицинский персонал лечебных учреждений составляет контингент риска, который подвержен большому числу инфекций, которые вызываются условнои безусловно-патогенными микроорганизмами (Владыко, Трошин, 2013; Кичатова, Хетагурова, 2009; Королёва и др., 2004; Максимов А.Л. и др., 2011; Дудинцева и др., 2018; Бабанов и др., 2019; Лакшин, Кичи, 2001). Надо отметить, что для ряда территорий Дальневосточного региона осо49 бое значение приобретает проблема формирования населения. Её решение зависит не только от уровня социально-экономического развития, но и от оценки влияния климата на жизнедеятельность человека. Существенную роль для оценки климатических особенностей на процессы адаптации человека играет характеристика биоклимата. Это позволит подойти к решению проблемы улучшения показателей здоровья, сохранения трудоспособности населения, физиологического нормирования факторов производственной среды в условиях влажного и жаркого климата региона (Кику П.Ф., Горборукова Т.В., 2009; Ковальчук В.К. и др., 2011; Ландышев, 2006). Климато-погодные условия на ряде территорий Дальнего Востока, особенно в прибрежной части Приморского края, отличаются большим своеобразием, что значительные сезонные колебания температуры, влажности, скорости движения воздуха, солнечной активности, атмосферного давления (Бекишев, 2017; Карча, 2012). В настоящее время имеются исследования, которые свидетельствуют о том, что интермиттирующее воздействие комплекса климатогеографических особенностей, на организм работающих способно усугублять влияние профессиональных вредностей (Бекишев, 2017; Владыко, Трошин, 2013; Овчаренко и др., 2017; Попов и др., 2017). Миграция работающих из одной климатической зоны в другую отражается на состоянии их здоровья (Мартыненко, Охтяркина, 2003; Карча, 2012; Щербо, Мироненко, 2008). В условиях Приморского края при обследованиях организованных коллективов обнаружена выраженная сезонная изменчивость функций организма в комплексе с индивидуальными факторами риска, приводящая к повышению заболеваемости (Шепарев и др., 2010; Ярыгина и др., 2017). В условиях Приморья накоплен материал, свидетельствующий о том, что факторы неспецифической и иммунологической защиты у здоровых и больных людей достоверно понижают свою активность в весенне-летний период года и достигают максимальных значений осенью и зимой (Ковалева и др., 2004; Ковальчук В.К. и др., 2011; Радионова и др., 2008; Латышевская, Егорова, 2006)]. Исследования, проведенные в медицинских организациях и промышленных предприятиях Приморского края, свидетельствуют о том, что порог показателей иммунитета, С-витаминной и ультрафиолетовой обеспеченности организма в целом снижен по сравнению с уровнем, наблюдаемым у различных групп населения в других климатических зонах (Овчаренко и др., 2017; Попов и др., 2017). В ряде исследований говорится об особенностях протекания раз50 личных заболеваний в Приморском крае. Установлено, что заболеваемость острыми пневмониями в условиях влажного муссонного климата Приморья носит выраженный сезонный характер, наибольшее число заболеваний регистрируется в зимне-весенний период. При этом отмечено, что чем продолжительнее пребывание людей в Приморье, тем ниже их заболеваемость пневмонией (Радионова и др., 2008; Мартыненко, Охтяркина, 2003; Березин И.И. и др., 2018). Данные литературы свидетельствуют об ощутимом влиянии климатопогодных условий на состояние специфических функций и течение беременности и родов женщин. Муссонный климат южного Приморья, высокая влажность, солнечная активность, перепады температурного режима сказываются на течении беременности, могут служить причиной осложнений в родах (Потапенко А.А., 2002). Вышеназванные факторы позволяют говорить о необходимости учета возможности неблагоприятных климатогеографических особенностей прибрежной зоны Дальневосточного региона, особенно его южной части, при оценке состояния здоровья работающих. По данным академика РАМН А.Г. Чучалина (2007), одной из существенных проблем практического здравоохранения являются ХОБЛ и профессиональный бронхит пылевой токсико-химической этиологии, которые влияют на рост заболеваемости с временной утратой трудоспособности с учетом неблагоприятных климатических и географических особенностей Дальневосточного региона, в том числе и в Приморском крае (Бекишев, 2017; Лазарус, 1970; Лескина и др., 2019; Лещенко, 2004). При этом продолжительность жизни больных хроническими заболеваниями легких в странах Евросоюза на 12-18 лет выше, чем в России (Белевский, 2012; Дорофеев, Бабенко, 2015; Колушев, 2010; Овчаренко и др., 2017). На современном этапе имеющиеся знания, тактики по лечению и профилактике не могут снизить заболеваемость профессиональным бронхитом и хронической обструктивной болезнью легких. Особая актуальность проблемы связана с широкой распространенностью табакокурения, влиянием профессиональных вредностей, поздней диагностикой обструктивного синдрома (Кытикова, Гвозденко, 2015; Лещенко, 2004; Tan et al., 2015; Lam et al., 2010). По данным А. Г. Чучалина (2014) на течение, прогноз профессионального бронхита и ХОБЛ существенно влияют такие факторы, как: состояние иммунной системы и её отдельных факторов, а также уровень 51 секреции медиаторов воспаления. Но исследованные данные фрагментарны и требуют уточнения о функционировании респираторного тракта (Верткин и др., 2014; Васина и др., 2010; Прозорова и др., 2015; Муравлёва и др., 2014; Цыбжитова, 2010; Wagena et al., 2005; Iandrich, Rudy, 1999). Данная патология определяется как хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором на клеточном уровне принимают участие тучные клетки, эозинофилы, Т-лимфоциты, альвеолярные макрофаги. Оценка функционирования иммунной системы должна помочь в диагностике, прогнозировании течения, контроле эффективности лечения и профилактике заболеваний медицинского персонала лечебных учреждений (Глотов и др., 2006; Иванов В.В., 2003; Радионова и др., 2008; Решетникова и др., 2016; Толмишина, Логашова, 2011; Roshanak et al., 2013; Du Buske, Nolte, 2000; Sterlikov et al., 2014; Samuel et al., 1999). При воздействии факторов сенсибилизирующего и раздражающего действия бронхиальная астма и аллергический бронхит являются распространенными профессиональными заболеваниями медицинских работников, удельный вес которых в структуре профессиональных заболеваний достигает 15 % (Аверина, Бабанов, 2015; Аюпов, 2016; Белевский, 2015; Обручев, 2012; Лазарус, 1970; Лескина и др., 2019; Штокал, 2018; Юсупова, Курбанова, 2016; Flick et al., 2017; Hogg, 2004; Chapman et al., 2006; Anto et al., 2001; Aliverti et al., 2004; Lee et al., 1998). Уровень профессиональной заболеваемости у медиков стоит в одном ряду с профессиональной заболеваемостью в других отраслях промышленности. В настоящее время отмечается высокий уровень профессиональной патологии инфекционного и неинфекционного генеза у медицинских работников, что свидетельствует о неэффективности существующих профилактических мер (Алексеев Д.Г., 2011; Ветров и др., 2016; Ростиков и др., 2012; Колкутин и др., 2010; Колушев, 2010; o' Donnell, 2006; Walker et al., 2006; Juga-Lill et al., 1998). Имеются значительные различия в регистрации профессиональных болезней среди медицинского персонала в отдельных регионах страны. Так, например, показатель профессиональной заболеваемости в республике Башкортостан в 2003 году составил 4,5 на 10 000 работающих, в Омской области в 2008 году – 5,8 на 10 000 медицинских работников. Для сравнения в Приморском крае в 2002–2004 годах уровень профессиональной заболеваемости работников здравоохранения варьировал в пределах 52 11,4–14,2 на 10 000 работающих, в Иркутской области в 2003–2008 годах колебался в пределах 3,7–11,5 на 10000 медицинских работников (Буракова О.А. и др., 2011; Панков В.А. и др., 2010). Высокая вариабельность значений показателя профессиональной заболеваемости медицинских работников косвенно свидетельствует о недостатках в выявлении патологии и установлении ее связи с профессией среди персонала медицинских организаций. В связи с этим показатели распространенности профессиональных болезней в медицинской среде не позволяют судить о состоянии условий труда и качестве проводимых профилактических мероприятий в отношении охраны здоровья трудящихся в отрасли здравоохранения (Гарипова Р.В., 2014; Сюрин С.А. и др., 2013). Система обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников, занятых на работах во вредных и опасных условиях труда, су. ществует в России с 1922 г. Обзор истории предварительных и периодических медицинских осмотров (ПМО) в России показывает, что с момента организации самых первых медосмотров работников в 30-х годах XX века и по настоящий момент одной из основных задач таких осмотров является профилактика профессиональных заболеваний, в том числе с помощью выявления среди работников групп риска развития профессиональных заболеваний (Петрухин Н.Н. и др., 2019). ПМО являются эффективным инструментом, позволяющим осуществлять выявление общей и профессиональной патологии на начальных этапах ее формирования (Косарев В.В. и др., 2009). Однако при удовлетворительных количественных показателях охвата ПМО работников здравоохранения часто носят лишь формальный характер, что обусловлено недостатками в качестве их организации и проведения, отсутствием надлежащего контроля за их осуществлением со стороны администрации и руководства медицинских учреждений (Васильева Д.Л., 2017; Гарипова Р.В., 2014; Косарев В.В. и др., 2009; Труфанова Н.Л., 2015). В настоящее время при проведении ПМО не только не выявляются ранние признаки профессиональной патологии, но и подозрения на сформировавшееся профессиональное заболевание (Фадеев Г.А. и др., 2019). Данное явление имеет ряд негативных последствий, в частности, низкую выявляемость профессиональных болезней и искажение истинной картины общей заболеваемости медицинских работников, формирование негативного и безответственного отношения обследуемого контингента к медосмотрам. Результаты опроса медицинского персонала Новосибирской обла53 сти показали, что лишь 4,5 % респондентов считают проведение ПМО высокоэффективной процедурой, дающей четкое представление о состоянии здоровья. При этом практически треть опрошенных лиц (29,8 %) уверены в формальности проведения подобных мероприятий (Парахонский А.П. и др., 2013; Труфанова Н.Л., 2015). Крайне редко медики обращаются за специализированной помощью при появлении каких-либо отклонений в здоровье. Около 80 % медицинских работников занимаются самолечением или пользуются неформальными консультациями у своих коллег. Врачи реже госпитализируются, профессионально оценивая возможности разных медицинских структур (Галинская Л.А., 2013; Дубель Е.В., 2013; Бабанов и др., 2019). Изучение уровня и характеристик заболеваемости медицинских работников осложняется тем, что среди персонала медицинских организаций различного профиля широко распространено само- и взаимолечение. Данное явление обусловлено не только неудовлетворенностью работников здравоохранения уровнем медицинского обслуживания и широким доступом к лекарственным средствам, но и нежеланием медицинского персонала оформлять больничный лист в связи с опасением за уменьшение размера заработной платы. Вследствие этого обращение за медицинской помощью и соответственно официальная регистрация заболеваний происходит лишь в тех случаях, тяжесть и лечение которых несовместимо с пребыванием на рабочем месте и выполнением профессиональных обязанностей (Гарипова Р.В., 2014; Гурьянов М.С. и др., 2008; Дегтярев С.С. и др., 2013; Амиров Н.Х. и др., 2004, Панющова Е.П. и др., 2019). Данные опроса медицинского персонала Нижегородской области показали, что листок нетрудоспособности официально оформляется лишь в каждом шестом случае возникновения заболевания у лиц из числа респондентов. Около 80 % врачей и 60 % средних медицинских работников осуществляют свое лечение самостоятельно, или прибегнув к рекомендациям коллег, в случаях заболеваний, не требующих экстренной госпитализации или проведения неотложных оперативных вмешательств. При интервьюировании врачей установлено, что основной причиной отказа от обращения за медицинской помощью в случае ее необходимости 59 % респондентов считают недостаток свободного времени, для 24,5 % опрошенных лиц удобна консультация коллег. Многие врачи испытывают беспокойство за невозможность замены на период их отсутствия на рабочих местах, что 54 обусловлено высокой степенью профессиональной ответственности данного контингента (Гурьянов М.С. и др., 2008; Труфанова Н.Л., 2015). Низкая медицинская активность отмечается и среди руководителей медицинских организаций. Так, исследование О.Л. Задворной и соавторов показало, что из 232 главных врачей и их заместителей только 20 % обращаются за медицинской помощью в случае заболевания или ухудшения состояния здоровья (Задворная О.Л. и др., 2017).Широкая распространенность неэффективного самолечения и его осуществление без отрыва от профессиональной деятельности имеют серьезные последствия. Происходит хронизация патологических состояний, снижение иммунных сил организма и повышение невосприимчивости к лекарственным препаратам, что ведет к появлению тяжелых и длительных случаев нетрудоспособности среди медицинских работников, а, следовательно, влечет за собой значительный экономический ущерб для отрасли здравоохранения (Балашов А.М. , 2009; Бектасова М.В., 2007; Гурьянов М.С., 2011). Таким образом, медицинские работники в Российской Федерации имеют низкий уровень здоровья, что подтверждается результатами, полученными в различных исследованиях. В структуре общей и хронической заболеваемости преобладает патология сердечно-сосудистой, пищеварительной, опорно- двигательной, мочеполовой, дыхательной систем, органа зрения, многие болезни имеют тесную связь с профессиональной деятельностью и являются производственно-обусловленными. В ряде регионов страны уровень регистрации профессиональных заболеваний среди персонала медицинских организаций и качество проведения периодических медицинских осмотров данного контингента являются неудовлетворительными. Низкая медицинская активность работников здравоохранения значительно затрудняет изучение их заболеваемости. Состояние здоровья медицинского персонала в настоящее время продолжает оставаться актуальной проблемой, требующей дальнейшего исследования, в том числе, уточнения факторов, формирующих его нарушения. Немаловажную роль играет система комплексного подхода, направленная на минимизацию факторов рисков и профилактику заболеваемости медицинских работников современных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность. ГЛАВА 2. МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ПРИМОРСКОГО КРАЯ 2.1. Оценка условий труда и установление факторов риска для медицинского персонала Известно, что больничная среда относятся к числу значимых факторов, способных оказывать влияние на здоровье медицинского персонала (Измеров, Кириллов, 2016; Измеров и др., 2014; Каприн и др., 2017; Королева, 2013; Королев и др., 2006). В связи с этим для выявления основных факторов риска, способных оказать неблагоприятное воздействие на организм медицинского персонала, проведена комплексная гигиеническая оценка условий труда медиков, осуществляющих свою трудовую деятельность в основных профессиях 500 медицинских организаций Приморского края. СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» глава XLIV пункт 3431 гласит, что любой пациент рассматривается как потенциальный источник инфекции, представляющий эпидемиологическую опасность для медицинского персонала (СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней»). Каждый пациент любого лечебного учреждения, будь то стационар, амбулаторно-поликлиническое учреждение, родильный дом, может рассматриваться как потенциально зараженный тем или иным инфекционным заболеванием и персонал должен соблюдать меры эпидемиологической предосторожности при работе с любым пациентом. Биологический фактор это один из ведущих вредных производственных факторов, если оценивать его с гигиенической точки зрения. В любой медицинской организации отмечается наличие агрессивной микробиологической среды. Врачи, специалисты в области сестринского дела, которые задействованы в лечебном, диагностическом, реабилитационном процессе, а также младший медицинский персонал, осуществляющий уход за пациентами, находились во вредных условиях труда по данному фактору. Специалисты хирургического, терапевтического и педиатрического профилей контактируют с патогенными микроорганизмами при проведении осмотра, лечебных и диагностических процедур, при проведении опроса, оперативных вмешательствах. В приёмном покое медицинские работники контактируют с пациентами с неуточнённым диа56 гнозом, среди которых могут быть инфекционные больные. При определении санитарно-микробиологических показателей в послеоперационных и реанимационных палатах, реанимационных залах во время работы было установлено общее количество микроорганизмов в 1 м3 воздуха более 500 КОЕ/м3 (при норме не более 500 КОЕ/м3). При исследовании воздушной среды палат и производственных помещений в противотуберкулёзных учреждениях был отмечен рост колоний M.tuberculosis (при норме – отсутствует рост). При оценке условий труда по биологическому фактору использовано Р 2.2006-05 «Гигиеническая оценка факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда» (далее – Р 2.2006-05) (Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда, 2005). Согласно указанным критериям Р 2.2006-05 условия труда медицинских работников всех специальностей были оценены как вредные третьего класса третьей степени (3.3). Существующие критерии Р 2.2006-05 не имеют конкретных параметров оценки по биологическому фактору с учётом специальностей сотрудников медицинских организаций. При проведении исследований воздуха рабочей зоны хирургических бригад в операционных блоках было установлено превышение следующих химических веществ: эфира диэтилового (0,34 мг/м 3 при норме – 0,2 мг/м 3 ), ингалана (1,22 мг/м 3 при норме – 1,0 мг/м 3 ), закиси азота (1,54 мг/м 3 при норме – 1,0 мг/м 3 ), хлористого этила (2,1 мг/м 3 при норме – 1,5 мг/м 3 ); в манипуляционных кабинетах (процедурные, перевязочные, малые операционные) – хлора (1,2–2 мг/м3 при норме – 1 мг/м 3 ); во физиотерапевтических подразделениях – озона (0,3-0,6 мг/м3 при норме – 0,1 мг/м 3 ); сероводорода (12–15 мг/м3 при норме 10мг/м3); в биохимических лабораториях и клинико-диагностических лабораториях – азотной кислоты (2,21–3 мг/м3 при норме 2 мг/м3); этила хлористого (51,1-55,4 мг/м3 при норме 50 мг/м3); серной кислоты (1,5–1,8 мг/м3при норме 1 мг/м3); в патологоанатомических отделениях и химико-токсикологических лабораториях – формальдегида (0,7–1,3 мг/м3при норме 0,5 мг/м3); в больничных аптеках – этанола (1010 мг/м3при норме 1000 мг/м3); аммиака (22–26 мг/м3при норме 20 мг/м3); в рентгенодиагностических отделениях – уксусной кислоты (6–8,3 мг/м3при норме 5 мг/м3); в процедурных кабинетах противотуберкулёзных учреждений были обнаружены аэрозоли стрептомицина 0,33 ± 0,5 мг/м3, и ри57 фампицина 0,03 ± 0,6 мг/м3 (превышение ПДК). Оценка воздействия химического фактора на рабочих местах выполнена по Р 2.2.2066-05. По химическому фактору условия труда специалистов вышеперечисленных подразделений были оценены, как вредные 1-й степени (3.1). При замерах вредных веществ в воздухе производственных помещений в терапевтических, педиатрических, инфекционных отделениях фактические концентрации не превышали предельно допустимые нормы для воздуха рабочей зоны и условия труда были оценены как допустимые (2). Напряжённость трудового процесса медицинского персонала многопрофильных лечебных учреждений была определена, как один из наиболее вредных и специфических факторов условий труда. Условия труда по напряжённости трудового процесса врачей и среднего медицинского персонала были оценены, как вредные 1-3-й степени (3.1–3.3). К вредным условиям труда 3-й степени (3.3) были отнесены главные врачи, заведующие подразделениями. Работа этих специалистов обусловлена административно-руководящей деятельностью. К вредным условиям труда 3-й степени (3.3) были отнесены врачи-реаниматологи, хирурги, акушеры, гинекологи, врачи скорой медицинской помощи, фтизиатры, онкологи. Трудовая деятельность этих специалистов связана с работой в условиях дефицита времени, и информации, с повышенной ответственностью за конечный результат лечения (оперативного), от которых зависит жизнь и здоровье пациента. Условия труда среднего медицинского персонала по напряженности были также отнесены к вредным условиям труда 2-й степени (3.2). Это было обусловлено решением сложных задач с выбором по известным алгоритмам, восприятием сигналов с последующим сопоставлением фактических и номинальных значений параметров, работой в условиях дефицита времени. В таких условиях труда работали представители среднего медицинского персонала операционных групп, манипуляционных кабинетов, бригад скорой медицинской помощи, лабораторий. Тяжесть трудового процесса была обусловлена нахождением медицинского персонала в фиксированной неудобной позе 50 % и свыше в течение времени рабочего дня. Так, врачи ультразвуковой диагностики, клинические лаборанты, бактериологи, находились в неудобной фиксированной позе 50 % и более рабочей смены. В вынужденном наклоне более 30ºC от 101 до 300 раз за смену осуществлял трудовую деятельность средний медицинский персонал манипуляционных (процедурные, перевязоч58 ные) кабинетов и врачи-оториноларингологи. Также у медицинских сестёр процедурных кабинетов, был отмечен периодический наклон корпуса вперёд до 200 раз за смену. У медицинских сестёр перевязочных кабинетов зафиксированы подъём и перемещение тяжести от 10 кг до 20 кг. Средний медицинский персонал рентгенодиагностических отделений (рентгенлаборант) 80 % времени рабочей смены находился в позе «стоя». Региональная и локальная нагрузка на мышцы плечевого пояса, кистей, на пальцы рук отмечена у стоматолога. Во всех медицинских организациях было предусмотрено совмещённое освещение. Естественная часть освещения заложена в достаточных уровнях при проектировании и строительстве зданий больниц, поликлиник, родильных домов, стоматологических клиник. Искусственная часть освещения была представлена люминесцентным освещением, с использованием энергосберегающих и ламп накаливания. При проведении исследований уровней искусственной освещенности при общем освещении в кабинетах заместителей главного врача по лечебной части, клинико-экспертной работе, сестринскому делу, санитарно-эпидемиологическим вопросам (110–200 лк при норме 300 лк) в операционных блоках на рабочих местах операционных бригад (350–450 лк при норме 500 лк); в кабинетах приёма врачей (150–250 лк при норме 300 лк); в лабораториях проведения анализов (300–450 лк при норме 500 лк); в лаборантских (150–250 лк при норме 300 лк) более 50% рабочих мест по условиям труда медицинских работников были оценены к вредным 1, 2 степени (3.1–3.2). На рабочих местах анестезиолога, реаниматолога, оториноларинголога, стоматолога, зубного техника, рентгенолаборанта, специалистов компьютерно-резонансной томографии было зафиксировано превышение предельно-допустимых уровней шума при напряжённом труде 1-й степени лёгкой физической нагрузке (70–80 дБА при норме 60 дБА); при напряжённом труде 2-й степени, лёгкой физической нагрузке (60 дБА при норме 50 дБА), что позволило отнести условия труда этих медицинских работников к вредным 1-3-й степени (3.1–3.3). На рабочих местах врачей и специалистов в области сестринского дела в ординаторских, операционных, отделениях анестезиологии и реанимации, функциональной диагностики и физиотерапии, выездных бригад скорой медицинской помощи было установлено воздействие электромагнитных излучений высокочастотного и сверхвысокочастотного диапазонов, генерируемых медицинской аппаратурой и оборудованием, что позволило отнести условия труда 59 этих медицинских работников к вредным 1-й степени (3.1). Напряжённость электрических и магнитных полей, плотность потока энергии на рабочих местах заведующих подразделениями (в ординаторских), у стоматологов государственных учреждений, в оперблоках, в отделениях функциональной диагностики при общем условии воздействия не отвечали требованиям гигиенических нормативов (при времени воздействия за рабочий день 61-480 минут – напряжённость >8 кА/м; магнитной индукции >10 мТл), воздействия периодического магнитного поля частотой 50 Гц при времени пребывания 4 часа при общем воздействии (> 400/500 при норме 400/500 мкТл); напряжённость электрического и магнитного поля при продолжительности воздействия до 2 часов в рабочую смену (> 1000 В/м и 100 А/м при норме 1000 В/м и 100 А/м соответственно), плотность магнитного потока на рабочем месте (> 250 нТл в диапазоне 5 Гц-2 кГц при норме 250 нТл в диапазоне 5 Гц-2 кГц; ≥ 25 нТл в диапазоне частот 2– 400 кГц при норме 25 нТл в диапазоне частот 2–400 кГц); напряжённость электростатического поля (> 15 кВ\м при норме 15 кВ/м), что позволило отнести условия труда этих медицинских работников к вредным 1-й степени (3.1). На рабочих местах специалистов рентгенодиагностических подразделений исследования радиационного фона выявили отклонения от предельно-допустимых уровней у врачей-рентгенологов 4,2–7,4 МкЗв/час, что составило годовую эффективную дозу 4,0–7,6 мЗв/год (нормируемый уровень – 5 мЗв/год). Условия труда были отнесены к вредным 1-й и 2-й степени (3.1–3.2). Параметры микроклимата в производственных помещениях многопрофильных лечебных учреждений, соответствовали санитарно-гигиеническим нормативам, кроме рабочих мест фтизиатров в противотуберкулёзном диспансере и онкологов в онкологическом диспансере. В тёплый период года (температура > 250С при норме 21–250С, относительная влажность > 60% при норме 60–40 %, скорость движения воздуха > 0,2 м/с при норме 0,2 м/с) мы отметили некоторое повышение температуры и влажности воздуха, в зимний – соответственно, снижение, вследствие чего условия труда фтизиатров и онкологов были отнесены к вредным 1-й степени (3.1). При гигиеническом исследовании были установлены неблагоприятные условия труда медицинских работников лечебных учреждений, в которых сочетался комплекс вредных производственных факторов, таких как: химический, биологический, физический факторы, тяжесть, напряжённость трудового процесса. При общей оценке условия 60 труда медицинских работников всех специальностей (врачи и средний медицинский персонал) были отнесены к вредным 1-й, 2-й, 3-й, 4-й степени (3.1–3.4), как указанно в таблице 1. Таблица 1 Характеристика условий труда медицинских работников основных профессий по оценке вредности (по Р 2.2.2006-05) [Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда, 2005] Шум, вибрация Неионизирующее ионизирующее излучение Микроклимат Освещенность Тяжесть труда Напряженность труда Общая оценка Главный врач Заместители главного врача по лечебной части, клиникоэкспертной работе, сестринскому делу, санитарноэпидемиологическим вопросам Заведующий подразделением Хирург Ангиохирург Травматолог Анестезиологреаниматолог Средний медицинский персонал (анестезист) Средний медицинский персонал (процедурный кабинет) Средний медицинский персонал (оперблок) Биологический Рабочие места Химический Факторы 1 2 1 1 2 3.1 2 3.3 3.3 1 3.3 1 3.1 2 3.1 2 3.3 3.3 2 3.3 2 3.1 2 3.1 3.1 3.3 3.4 3.1 3.1 3.1 3.3 3.3 3.3 2 2 2 3.1 3.1 3.1 2 2 2 3.1 3.1 3.1 3.1 3.2 3.1 3.3 3.3 3.3 3.4 3.4 3.4 3.1 3.3 3.1 3.1 2 3.1 3.1 3.3 3.4 3.1 3.3 2 3.1 2 3.1 3.1 3.3 3.4 3.1 3.3 2 2 2 3.1 3.2 3.3 3.4 3.1 3.3 2 3.1 2 3.1 3.1 3.3 3.4 61 Продолжение табл. 1 Средний медицинский персонал (перевязочный кабинет) Акушер, гинеколог, уролог Средний медицинский персонал родильного отделения Средний медицинский персонал дородового отделения Средний медицинский персонал бригады скорой медицинской помощи Врач бригады скорой медицинской помощи Терапевт Невропатолог Кардиолог Офтальмолог Ревматолог Педиатр Отоларинголог Физиотерапевт Инфекционист Стоматолог Зубной техник Фармацевт Врач ультразвуковых исследований Врач отделения функциональной диагностики Врач клиникодиагностической лаборатории 3.1 3.3 2 2 2 3.1 3.2 3.1. 3.3 3.1 3.3 2 3.1 2 3.1. 3.1 3.3 3.4 3.1 3.3 2 1 2 3.1. 3.1 3.3 3.4 2 3.3 2 1 2 2 2 3.2 3.3 3.1 3.3 3.1 3.1 2 3.1 3.2 3.2 3.4 3.1 3.3 3.1 3.1 2 3.1 3.2 3.3 3.4 2 2 2 2 2 2 2 3.3 2 3.1 3.1 3.1 3.3 2 2 3.3 3.3 3.3 3.3 2 3.3 3.3 3.3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3.1 3.1 2 1 1 1 1 2 2 2 3.1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3.1 3.1 3.1 2 2 3.1 3.1 3.1 2 2 2 2 2 2 2 2 3.1 2 3.1 3.1 2 3.2 3.1 2 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 3.1 3.1 3.2 3.1 2 3.3 3.2 3.2 3.3 3.3 3.3 3.3 3.3 3.3 3.3 3.3 3.1 2 3.3 2 2 2 3.1 3.1 3.2 3.3 2 2 2 3.1 2 3.1 2 3.1 3.2 3.2 3.3 2 2 2 3.1 3.1 3.2 3.3 62 Окончание табл.1 Врач лаборатории фтизиатрической службы Врач бактериологической лаборатории Лаборант бактериологической лаборатории Рентгенолог Лаборант рентгенологического отделения Врач-фтизиатр Онколог Средний медицинский персонал онкологического диспансера 3.1 3.3 2 2 2 3.1 3.1 3.1 3.3 3.1 3.3 2 2 2 3.1 3.1 3.2 3.3 3.1 3.3 2 2 2 3.1 3.1 3.1 3.3 3.1 3.3 2 3.1 2 3.1 3.1 3.1 3.3 3.1 3.3 2 3.1 2 3.1 3.1 3.1 3.3 3.1 3.1 3.3 3.3 2 2 2 2 3.1 3.1 3.1 3.1 2 2 3.3 3.3 3.4 3.4 3.3 3.3 2 2 3.1 3.1 2 3.3 3.4 С целью выделения основных вредных факторов производственной среды, которые действительно могут негативно сказываться на состоянии здоровья медицинского персонала и влиять на заболеваемость, был применен факторный анализ. Метод многомерного статистического анализа позволил получить модули риска и выявить объективно существующие факторы производственной среды, которые проявлялись в тех или иных специальностях и могли формировать нарушения здоровья медицинских работников. По действию вредных профессиональных факторов, таких как: тяжесть и напряженность труда, химический, биологический, шум и вибрация, неионизирующее и ионизирующее излучение, микроклимат, освещенность был рассредоточен медицинский персонал. Совокупность была разбита на 4 кластера. Первый кластер: врачи и средний медицинский персонал бригад скорой медицинской помощи, стоматолог, зубной техник, врач УЗИ, врач отделения функциональной диагностики, рентгенолог, рентген-лаборант, травматолог. Второй кластер: хирург, ангиохирург, анестезист, специалисты в области сестринского дела: операционная медицинская сестра, медицинская сестра манипуляционных кабинетов, дородового отделения, родильного отделения; фтизиатр, акушер, гинеколог, уролог, анестезиолог-реаниматолог, врач лаборатории противотуберкулёзного диспансера, оториноларинголог. 63 Третий кластер: главный врач, заместители главного врача по лечебной части, клинико-экспертной работе (КЭР), сестринскому делу, санитарно-эпидемиологическим вопросам, заведующий подразделением, врач клинической диагностики (цитолог, биохимик, эмбриолог), врач и лаборант отделения магнитно-резонансной терапии (МРТ), врач-бактериолог, лаборант-бактериолог. Четвертый кластер: онколог, специалисты в области сестринского дела онкологического диспансера, терапевт, невролог, кардиолог, офтальмолог, ревматолог, педиатр, фармацевт, инфекционист. Дальнейшее увеличение числа кластеров не несет никакой практически-содержательной информации. При ранжировании факторов риска было установлено наиболее негативное действие производственных факторов по кластерам медицинских работников на состояние их здоровья. Первый кластер: тяжесть (подъём и перемещение груза); напряжённость трудового процесса (работа с оптическими приборами (микроскопы более 75) при длительности сосредоточенного наблюдения; наблюдение за экранами видеотерминалов (более 6 часов в смену) при буквенно-цифровом типе отображения информации); физический (искусственная освещенность, шум и вибрация, неионизирующее и ионизирующее излучение). Второй кластер: химический (контакт с химическими и лекарственными веществами); биологический (работа с биологическим, потенциально зараженным материалом, образцами, инфицированными пациентами); освещенность (несоответствие нормативным показателям искусственного освещения на рабочих местах), шум и вибрация (общая/локальная). Третий кластер: физический (неионизирующее и ионизирующее излучение); микроклимат (превышение нормативов по температуре и влажности в тёплый период года); напряжённость трудового процесса. Четвёртый кластер: физический фактор (освещённость, шум и вибрация, микроклимат); биологический фактор. При гигиеническом исследовании и при помощи метода многомерного статистического анализа нами были установлены факторы риска, способные оказать негативное влияние на состояние здоровья, работоспособность, развитие профессиональной патологии, повышение уровней заболеваемости с временной утратой трудоспособности для работников медицинских организаций. 64 Оценка условий труда проводилась на основе гигиенических критериев, позволяющих оценить степень отклонений параметров производственной среды и трудового процесса от действующих гигиенических нормативов. В этой связи с помощью многофакторного анализа установлено распределение вредных производственных факторов по их степени воздействия на здоровье медицинского персонала. Негативный вклад обеспечивали следующие факторы производственного процесса: биологический и химический – 26,42 %; тяжесть трудового процесса и его напряженность – 25,64 %; физический: освещенность, шум, вибрация – 23,91 %. Действие остальных факторов было незначительное. Суммарный вклад основных факторов составил 94,78 % (таблица 2). Таблица 2 Факторный анализ условий труда медицинских работников, занятых в основных профессиях МО Показатель Собственное значение компоненты Вклад в компоненты, % Компоненты F3 F4 F2 2,47870 2,23543 1,39160 1,23778 7,34351 30,98 27,94 17,39 15,47 91,78 Факторные нагрузки переменных Факторы 1 – биологический 2 – химический 3 – тяжесть труда 4 – напряженность труда 5 – шум и вибрация 6 – неионизирующее и ионизирующее излучение, освещенность 7 – освещенность 8 – микроклимат Σhi F1 матрица факторов % нагрузка переменной 0,02361 0,00582 1,02615 -0,87614 0,91230 0,18038 0,00311 -0,06424 -0,21092 0,45090 -0,36406 0,15916 0,971493 0,968999 0,945338 13,22 13,19 12,87 0,76699 -0,30411 -0,50975 -0,40896 0,937856 12,77 -0,72954 -0,30848 -0,25645 -0,47043 0,914465 12,45 0,51055 -0,05289 0,75115 -0,12082 0,842275 11,46 -0,19352 -0,08066 0,60327 0,22046 0,08644 -0,66758 0,54887 0,41496 0,710107 0,672970 9,66 9,16 Таким образом, в ходе гигиенического исследования определено, что условия труда медицинского персонала определяются комплексом произ65 водственных факторов, из них наибольший вклад вносят биологический, химический, тяжесть и напряженность труда, физический (освещенность, шум, вибрация); вместе с тем, на сегодняшний день оценка профессиональных рисков с помощью факторного анализа в многопрофильных лечебных учреждениях является необходимой составляющей любой эффективной системы управления охраной труда, предусматривающей, прежде всего, оценку влияния вредных и опасных производственных факторов на состояние здоровья работающего медицинских работников. 2.2. Оценка состояния здоровья медицинских работников Выполнена оценка общих показателей профессионально обусловленной заболеваемости медработников по шкале Е.Л. Ноткина. Изучение заболеваемости с ВУТ позволило установить определенную зависимость от особенностей условий труда, и степени воздействия вредных производственных факторов. Среди медицинского персонала, болевших в процентном отношении ниже среднего, отмечены показатели – (38,18 ± 1,47); по критерию «число случаев» отмечены низкие и ниже среднего показатели – (50,17 ± 1,36 на 100 круглогодовых работающих); по показателю «количество дней» отмечено превышение средних и высоких цифр – (1002,6 ± 9,2 на 100 круглогодовых работающих) (рисунок 1). Рис. 1. Структура заболеваемости с ВУТ медицинских работников в случаях, % По продолжительности одного случая нетрудоспособности медицинский персонал лечебных учреждений распределился следующим образом: 66 врачи-хирурги – (20,82 ± 1,3), врачи-лаборанты – (18,33 ± 2,1), главные врачи, заместители главных врачей – (16,21 ± 1,1), рентгенлаборанты – (15,12 ± 1,6), специалисты в области сестринского дела хирургического профиля – (13,79 ± 1,78), врачи рентгенологических отделений – (11,9 ± 1,52), врачи отделений функциональной диагностики –(10,92 ± 1,3); а у среднего медицинского персонала – (8,92 ± 1,2). Установлено: врачи (232 ± 7,8 случая и 2356 дней, средняя продолжительность больничного листа – 10 дней) болели чаще и дольше, чем специалисты в области сестринского дела (216 ± 3,4 случая и 1673 дня, средняя продолжительность больничного листа – 6,9 дней). Такие специалисты, как терапевты, неврологи, кардиологи, пульмонологи, относящиеся к терапевтической группе по количеству случаев нетрудоспособности на 100 работающих, были размещены на первом месте; на втором – врачи и лаборанты рентгенологических подразделений; врачи и специалисты в области сестринского дела физиотерапевтических отделений и отделений функциональной диагностики – на третьем месте; специалисты, относящиеся к хирургической группе (хирурги, гинекологи, травматологи, акушеры, реаниматологи) – на четвёртом месте. На первом месте по количеству дней нетрудоспособности на 100 работающих были распределены врачи-хирурги, средний медицинский персонал хирургического направления. Рентгенологи размещены на втором месте, а на третьем – специалисты отделений и функциональной диагностики и физиотерапии. На четвёртом месте – представители административного звена. По нозологическим формам в структуре профессионально обусловленной заболеваемости (30,08 ± 1,49 случаев и 136,47 ± 1,08 дней при средней продолжительности больничного листа – 4,51 ± 2,52 дней) нетрудоспособность приходилось на болезни мочеполовой системы женщин. На третьем месте в общей структуре заболеваемости оформление больничных листов по поводу ухода за заболевшими детьми. Статистически значимая зависимость случаев болезней в зависимости от принадлежности к специальности определена для врачей 2 = 11,33, р < 0,05 и среднего медицинского персонала 2 = 10,19, р < 0,1. У терапевтов, хирургов, врачей и лаборантов рентгенологических, физиотерапевтических отделений и отделений функциональной диагностики отмечены наиболее высокие показатели (рисунок 2). Такая патология мочеполовой сферы, как сальпингит, оофорит, эрозия шейки матки, аднексит по случаям нетрудоспособности разместилась на 67 четвёртом месте – 71,2 %. На патологию мочевыделительной системы, такой как мочекаменная болезнь, пиелонефрит приходилось 22,6 %. Причём, у терапевтов, рентгенологов, хирургов, специалистов физиотерапевтических отделений и отделений функциональной диагностики, среднего медицинского персонала лабораторных отделений, были зафиксированы наибольшие показатели заболеваемости мочеполовой сферы. Также была найдена статистически значимая зависимость от специальности при оценке достоверности: врачи 2 = 17,09, p < 0,01; средний медицинский персонал 2 = 9,39, р < 0,1. Рис. 2. Структура заболеваемости с ВУТ медицинских работников в днях, % По количеству дней нетрудоспособности патология беременности и родов занимала 2-е место в общей структуре профессионально обусловленной заболеваемости, по случаям – 12-е. К патологиям беременности и родов, которые были зарегистрированы у сотрудников лечебных учреждений отнесены: угрожающие аборты, преждевременные роды, неполные аборты, осложнённые инфекциями, осложнения после аборта, пузырные заносы, протеинурия, вызванная беременностью, проведение срочного кесарева сечения, погибшее плодное яйцо и непузырные заносы, инфекции мочевого пузыря при беременности, трубная беременность, рвота беременных неуточнённой этиологии. Наибольшие показатели по вышеотмеченной патологии по случаям и дням нетрудоспособности зафиксированы у хирургов, врачей и среднего медицинского персонала физиотерапевтических отделений и отделений функциональной диагностики, те68 рапевтов, с достоверно значимой зависимостью (врачи 2= 27,19, p < 0,01; средний медицинский персонал 2 = 25,68, p < 0,001). Девятое место по количеству дней и случаям нетрудоспособности занимали новообразования, причём, 89,38 % случаев у медиков-женщин (патология органов женской генеративной системы) и у медиков-мужчин (патология желудочно-кишечного тракта). Данная патология была представлена доброкачественными и злокачественными новообразованиями матки, яичника, влагалища, шейки матки, молочной железы, злокачественными новообразованиями печени, 12-перстной кишки, желудка. В 10,62 % случаях были диагностированы новообразования трахеи, легких, ротоглотки, печени, болезнь Ходжкина. Данной патологии более были подвержены врачи и средний медицинский персонала рентгендиагностических отделений, хирурги, терапевты, специалисты в области сестринского дела физиотерапевтических отделений и отделений функциональной диагностики, а также врачи и лаборанты клинико-диагностических лабораторий. Средняя продолжительность больничного листа по такой патологии, как болезни органов дыхания составляла 12,37 ± 2,86 % дней. В общей структуре профессионально обусловленной заболеваемости патология органов дыхания составляла 18,39 ± 1,19 % случаев и 228,28 ± 1,48 % дней. Бронхит, острые респираторные вирусные инфекции, пневмония, грипп, ларингит, гайморит, трахеит, синусит, тонзиллит – эти заболевания, относящиеся к группе заболеваний инфекционно-воспалительной этиологии, были зарегистрированы у медицинского персонала. Первые места в группе «часто болеющие» занимали врачи-терапевты, пульмонологи, кардиологи, неврологи, средний медицинский персонал терапевтического профиля; врачи-физиотерапевты, врачи ультразвуковой диагностики, врачи-рентгенологи, рентгенлаборанты; врачи-хирурги, оториноларингологи, оперирующие гинекологи, акушеры-гинекологи, реаниматологи, средний медицинский персонал хирургического профиля. Из представителей медицинских организаций, которые болели дольше в сравнении с другими специалистами, выявлены хирурги, врачи-рентгенологи и рентгенлаборанты, представители администрации лечебных учреждений. Была установлена расчётная корреляционная связь между условиями труда и числом случаев по данной нозологии (по биологическому фактору) и была найдена связь средней силы (0,49). Средняя продолжительность больничного листа болезней органов пищеварения составляет 7,09 ± 1,38 дней, и 17,47 ± 1,27 случаев и 124,18 ± 69 1,68 дней в общей структуре профессионально обусловленной заболеваемости. Данную патологию представляют хронические гастриты, болезни поджелудочной железы, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, болезни желчного пузыря. При оценке достоверности для медицинского персонала были найдены статистически значимые различия (врачи 2= 13,59, p< 0,05; средний медицинский персонал 2= 16,28, p< 0,01). Представители администрации были размещены в группу «часто болеющие». Как показали исследования, врачи-рентгенологи и рентгенлаборанты дольше медицинских работников, чем по другим специальностям находились на больничном листе с заболеваниями пищеварительной системы; «часто и длительно болеющими» по заболеваниям пищеварительной системы были отмечены врачи, средний и младший персонал отделений физиотерапии и функциональной диагностики, что предполагает воздействие химического фактора в процессе трудовой деятельности персонала физиоотделений и диагностических подразделений лечебных учреждений. Максимальные высокие показатели болезней системы кровообращения, которые в общей структуре заболеваемости в случаях занимали 9,3 ± 1,3, в днях 116,9 ± 1,2 (средняя продолжительность больничного листа – 12,53 ± 1,74), были отмечены у лаборантов клинико-диагностических лабораторий, терапевтов, хирургов, специалистов отделений физиотерапевтических отделений и функциональной диагностики. Гипертоническая болезнь, миокардит, стенокардия, ревматический аортальный стеноз, кардиомиопатия, эндокардит, инфаркт миокарда, такие болезни системы кровообращения были диагностированы у изучаемого медицинского персонала. Патология нервной системы и органов чувств у медицинских работников была представлена невралгией тройничного нерва, шейно-плечевым синдром, ишиасом, цервикалгией, радикулопатией, поражением межпозвоночных дисков, опоясывающим лишаем, болезнью сетчатки, слизистогнойным конъюнктивитом, глубоким воспалением век. У следующих специалистов были отмечены наибольшие показатели потери трудоспособности: врачи-терапевты, хирурги, врачи и средний медицинский персонал отделений функциональной диагностики и физиотерапевтических отделений, врачей-лаборантов клинической диагностики, врачей-рентгенологов. У медицинских работников артроз, остеохондроз, полиартроз, коксоартроз, бурсопатия, гонартроз, дорсалгия, синовиты и теносиновиты, энтерозопатия, щёлкающий палец – это патология, которая преобладала в группе 70 заболеваний костно-мышечной системы. Такие заболевания были диагностированы чаще у хирургов, терапевтов, врачей отделений функциональной диагностики и физиотерапии. При рассмотрении и анализе заболеваемости врачей в зависимости от возраста показывает, что самые высокие показатели случаев заболевания 14,1 ± 5,1 и дней нетрудоспособности 168,6 ± 17,8 отмечались в возрастной группе 40–49 лет, а у среднего медицинского персонала в возрастной группе 30–39 лет – 10,27 ± 2,6 случаев заболевания и 105,7 ± 13,1 дней нетрудоспособности. Изучение заболеваемости врачей в зависимости от стажа работы показывает, что с увеличением стажа работы, как число случаев заболевания, так и количество дней нетрудоспособности постепенно возрастало. Самые высокие показатели случаев заболевания (9,6) и дней нетрудоспособности (72,7) наблюдались в группе со стажем 11-15 лет, а у среднего медицинского персонала – 16 лет и более. Инвалидность у медицинских работников в период с 1996 г. по 2016 г. была зарегистрирована по причинам таких болезней системы кровообращения, как гипертоническая болезнь, ИБС, облитерирующий атеросклероз, атеросклероз мозговых артерий; таких инфекционных болезней, как состояние и отдалённые последствия парентеральных вирусных гепатитов В, С – цирроз печени, после перенесенного туберкулеза – резекция части легкого; таких болезней органов дыхания как бронхиальная астма, обструктивный бронхит; таких болезней органов пищеварения как гастрит, дискинезия желчевыводящих путей, язвенная болезнь 12-перстной кишки, дуоденит; новообразования; болезней эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ; заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани. В период 1996–2007 гг. инвалидность оформляли в 78,9 % случаев медицинские работники возрастной группы 50-55 лет и старше (стажевая группа – 25-30 лет и выше). В период 2008-2016 гг. отмечалась тенденция присвоения инвалидности медицинскими работниками, как по соматическим, так и по инфекционным заболеваниям во всех возрастных (стажевых) группах. На патологию генеративной функции у женщин-медиков в структуре производственно обусловленной заболеваемости приходилось 33,59 ± 1,17 случаев и 133,87 ± 1,09 дней нетрудоспособности. Заболевания мочеполовой сферы, новообразования половой сферы, а также осложнения беременности и родов регистрировались у врачей, представителей среднего и младшего медицинского персонала. 71 Более чем в 90 % случаев листы временной нетрудоспособности в связи с уходом за больными детьми были оформлены медикам-женщинам. Согласно гигиенической оценке условия труда медицинских работников, условия труда женщин-медиков были отнесены к вредным 1-й, 2-й, 3-й степени, что подтверждает высокие показатели производственно обусловленной заболеваемости генеративной функции представительниц медицинских специальностей. В структуре производственно обусловленной заболеваемости также первые места занимали болезни дыхательной, пищеварительной и сердечнососудистой систем. В первых позициях по количеству дней и случаев отмечалась производственно обусловленная заболеваемость у рентгенологов, специалистов физиотерапевтических отделений и отделений функциональной диагностики. У терапевтов отмечалось наибольшее количество случаев производственно обусловленной заболеваемости, у врачей-хирургов и специалистов в области сестринского дела хирургического профиля – по числу дней. Уровень производственно обусловленной заболеваемости среди медицинского персонала организаций, осуществляющих медицинскую деятельность в период с 1996 г. по 2002 г. по всем классам болезней, увеличился в случаях на 8,19 %, в днях – на 9,08 %, средняя длительность одного случая – на 1,01 %. За период с 1996 г. по 2016 г. в структуре производственно обусловленной заболеваемости было отмечено увеличение случаев: болезней органов дыхания в случаях на 2,58 %, в днях – на 3,08 %, болезней мочеполовой системы в случаях на 1,29 %, в днях – на 2,37 %, болезней кровообращения в случаях на 1,88 %, в днях – на 2,78 %, болезней органов пищеварения в случаях на 1,59 %, в днях на 0,28 %, инфекционных заболеваний в случаях на 2,17 %, в днях – на 1,59 %. За период с 1996 г. по 2002 г. уровень общей заболеваемости медицинского персонала организаций, осуществляющих медицинскую деятельность, по всем классам болезней увеличился на 16,39 %. По результатам исследований нами была разработана программа, направленная на снижение заболеваемости медицинского персонала в лечебных учреждениях. Данная программа, реализованная в медицинских организациях Приморья, показала свою эффективность. В период с 2002 по 2016 гг., было отмечено снижение производственно обусловленной заболеваемости в случаях на 1,57 %, в днях – на 1,72 %; средней длительности одного случая – на 0,99 %; уровень общей заболеваемости медицинского персонала организаций, осуществляющих медицинскую деятельность по всем классам болезней на 1,96 %. ГЛАВА 3. МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ Факторы риска, связанные с производственной средой и образом жизни, оказывающие влияние на здоровье медицинских работников, изучены на примере трех крупных стационарных многопрофильных учреждений практического здравоохранения Вологодской области, где занято более 70 % от общего числа врачей и среднего медицинского персонала города Вологды. Для реализации целей и задач исследования использовались гигиенический, санитарно-бактериологический, эпидемиологический, статистический методы исследования, метод анкетирования, методология оценки риска здоровью при воздействии химических факторов окружающей среды и oценка риска, связанного c воздействием факторов образа жизни на здоровье населения. Основной базой проведения исследования послужила БУЗ ВО «Вологодская городская больница № 1», которая является одним из крупнейших cтационаров Вологодской области. Ежегодно в данной медицинской организации проходят лечение более 20 тысяч пациентов как из города Вологды, так и из сельской местности. Коечный фонд учреждения составляет 720 коек. Хирургическая служба учреждения включает 2 отделения хирургии с общехирургическими, онкологическими, абдоминальными, торакальными и гнойными койками, 2 отделения травматологии и ортопедии, нейрохирургическое, урологическое отделения, блок интенсивной терапии, 2 операционных блока. В состав терапевтической службы входят 2 кардиологических отделения, предназначенные не только для пациентов с патологией сердечнососудистой системы, но и для больных нефрологического и эндокринологического профилей, неврологическое отделение, в основном, оказывающее помощь пациентам с нарушениями мозгового кровообращения, гастроэнтерологическое, пульмонологическое отделения, 2 блока интенсивной терапии. Среди параклинических отделений стационара – клинико-диагностическая и бактериологическая лаборатории, физиотерапевтическое, эндоскопическое, центральное стерилизационное, дезкамерное, рентгенологическое, патологоанатомическое отделения, отделения функциональной и ультразвуковой диагностики, лечебной физкультуры, аптека, эпидемиологический отдел. Как и в большинстве крупных многопрофильных стационаров, превалирующая часть пациентов госпитализируется в Воло73 годскую городскую больницу № 1 по экстренным показаниям. В отделениях хирургического профиля удельный вес больных, поступающих по экстренным показаниям, составляет более 70 %, в отделениях терапевтического профиля – более 90 %. При этом доля экстренных койко-дней, проведенных в стационаре пациентами хирургических отделений, составляет 75 %, терапевтических отделений – 95 %. Число рабочих мест медицинского персонала в учреждении составляет 705, из которых 304, 214 и 187 приходится на отделения хирургического, терапевтического и параклинического профилей соответственно. В хирургических отделениях заняты 45 врачей, 159 средних и 100 младших медицинских работников, в терапевтических отделениях – 44 врача, 109 представителей среднего звена и 61 сотрудник из числа младшего медицинского персонала. В отделениях параклинического профиля число врачей и специалистов с высшим медицинским образованием составляет 40 человек, число средних и младших медицинских работников – 106 и 41 соответственно. Для оценки условий труда медицинских работников база исследования была расширена за счет двух крупных многопрофильных стационаров Вологодской области – БУЗ ВО «Вологодская областная клиническая больница» и БУЗ ВО «Вологодская областная детская клиническая больница». Вологодская областная клиническая больница включает перинатальный центр, сердечно-сосудистый центр, травматологический центр, консультативную поликлинику, отделение санитарной авиации и многопрофильный стационар. Коечный фонд многопрофильного стационара Вологодской областной клинической больницы составляет 646 коек. В состав стационара входят 9 отделений хирургического, 8 отделений терапевтического и 11 отделений параклинического профилей. Деятельность хирургической службы обеспечивают 3 операционных блока, в многопрофильном стационаре работают 2 отделения анестезиологии и реанимации. В многопрофильном стационаре БУЗ ВО «Вологодская областная клиническая больница» заняты 132 врача, 295 средних медицинских работников и 191 младший медицинский работник. Структура БУЗ ВО «Вологодская областная детская клиническая больница» включает стационар на 482 койки, травматологический пункт и консультативнодиагностическую поликлинику. В больнице функционирует 8 отделений терапевтического профиля, 4 отделения хирургического профиля, 2 отделения анестезиологии и реанимации, операционный блок, 9 параклиниче74 ских отделений. В стационаре Вологодской областной детской клинической больницы работают 107 врачей, 325 сотрудников из числа среднего медицинского персонала и 173 сотрудника из числа младшего медицинского персонала. Среди медицинских работников, занятых в стационарах, послуживших базой проведения исследования, доля врачей-мужчин составила 43 %, женщин – 57 %. Группы средних и младших медицинских работников были представлены преимущественно лицами женского пола (99 % и 98 % соответственно). Средний возраст врачей (Ме) составил 45 лет (Р25 = 33, Р75 = 56), средних медработников – 44 года (Р25 = 35, Р75 = 54), младших – 45 лет (Р25 = 35, Р75 = 55). Стаж среднего медицинского персонала в изучаемой группе (Ме = 24 года, Р25 = 15, Р75 = 33) превышает аналогичный показатель среди врачей (Ме = 21 год, Р25 = 8, Р75 = 33) и медицинского персонала младшего звена (Ме = 21 год, Р25 = 8, Р75 = 31). 3.1. Оценка риска здоровью медицинских работников при воздействии химических веществ воздуха рабочей зоны Химические вещества, поступающие в организм с вдыхаемым воздухом, способны оказывать общетоксическое и канцерогенное действие, приводя к нарушениям в состоянии здоровья. Для оценки вклада производственного химического фактора при комбинированной экспозиции изучены уровни загрязнения атмосферного воздуха xимическими веществами в городе Вологде и воздуха рабочей зоны в многопрофильном стационаре, и формируемые ими уровни риска, что позволило оценить вклад химических веществ воздуха рабочей зоны в формирование риска здоровью медицинских работников. Оценка риска здоровью при воздействии химических веществ атмосферного воздуха Идентификация опасности. На территории г. Вологды выбросы химических веществ в атмосферный воздух осуществляют предприятия теплоэнергетики (МУП «Вологдагортеплосеть», филиал ПАО «МРСК Северо-Запада» «Вологдаэнерго», ОАО «Вологодская сбытовая компания», ГЭП «Вологдаоблкоммунэнерго»), предприятия машиностроительного комплекса (ЗАО «Вологодский подшипниковый завод», АО «Вологодский оптико-механический завод», ООО «Вологодский станкостроительный завод», АО «Вологодский завод строительных конструкций и дорожных машин», АО «Бываловский машиностроительный завод», ОАО «Вологод75 ский вагоноремонтный завод» и др.), предприятия легкой и пищевой промышленности. Количество выбросов загрязняющих веществ от стационарных источников в городе за период с 2010 по 2017 годы составляло 2,7– 3,6 тысяч тонн ежегодно. Основным источником загрязнения атмосферного воздуха в г. Вологде является автотранспорт. Вклад автотранспорт в загрязнение атмосферного воздуха за 2010–2017 годы составил 81–91 %, что эквивалентно 15,6–23,1 тыс. тонн загрязняющих веществ в год. Наблюдения за загрязнением атмосферного воздуха в г. Вологде осуществляются Вологодским центром по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды три раза в сутки 6 дней в неделю на двух стационарных постах Государственной сети наблюдения, один из которых относится к категории «автомобильный» (ул. Горького, 114–116), второй – к категории «промышленный» (ул. Авксентьевского, 30). В рамках программы мониторинга проводится оценка содержания в атмосферном воздухе следующих химических веществ: бенз(а)пирена, взвешенных веществ, диоксида азота, диоксида серы, оксида азота, оксида углерода, формальдегида. В оценку риска здоровью были включены все мониторируемые вещества. Оценка зависимости «доза-ответ». При поступлении в организм человека с вдыхаемым воздухом бенз(а)пирен, взвешенные вещества, диоксид серы, диоксид азота, оксид азота, оксид углерода, формальдегид способны оказывать токсические эффекты на органы-мишени. Среди мониторируемых химических соединений токсическое воздействие на органы дыхания оказывают взвешенные вещества, диоксид азота, оксид азота, диоксид серы, формальдегид. При хроническом ингаляционном воздействии бенз(а)пирена и формальдегида формируется повышенный риск развития хронической патологии со стороны иммунной системы. Нервная и сердечно-сосудистая системы подвергаются риску при экспозиции оксида углерода. Токсическое воздействие на систему крови способны оказывать диоксид азота, оксид азота, оксид углерода (Руководство по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду: Р 2.1.10.1920-04., 2004). Среди мониторируемых веществ, загрязняющих воздух, канцерогенным эффектом обладают бенз(а)пирен и формальдегид. Согласно классификации МАИР данные канцерогены относятся к группе 1 – канцерогенам для человека (263). Оценка экспозиции. По данным мониторинга за качеством атмосферного воздуха в городе Вологде, среднегодовые концентрации взве76 шенных веществ, диоксида серы, оксида азота, оксида углерода и формальдегида за период с 2010 по 2017 годы находились в пределах допустимых значений в соответствии с гигиеническими нормативами (СанПиН 1.2.3685-21 «Гигиенические нормативы и требования к обеспечению безопасности и (или) безвредности для человека факторов среды обитания»). Среднемноголетняя концентрация бенз(а)пирена превышала ПДК на уровне медианного значения в 1,25 раза, на уровне 75-го процентиля – в 1,56 раза и на уровне 90-го процентиля – в 1,88 раз Среднемноголетняя концентрация диоксида азота на уровне 90-го поцентиля была выше ПДК в 1,22 раза. За период с 2010 по 2017 годы отмечалось повышение содержания в атмосферном воздухе г. Вологды взвешенных веществ, диоксида азота, диоксида серы, оксида азота и формальдегида, средний темп прироста составил от 3,7 до 15,5% (таблица 3). За анализируемый период установлено снижение уровней загрязнения атмосферного воздуха в г. Вологде без(а)пиреном на 15,5% и оксидом углерода на 6,1%. Таблица 3 Характеристика загрязнения атмосферного воздуха в г. Вологде за период с 2010 по 2017 годы, % Среднемноголетние концентрации, мг/м3 Наименование веществ Бенз(а)пирен Взвешенные вещества Диоксид азота Диоксид серы Оксид азота Оксид углерода Формальдегид Ме Р25 Р75 Р90 1,25×10-6 1,05×10-6 1,56×10-6 1,88×10-6 Средний темп прироста (убыли), % -15,5 0,058 0,049 0,069 0,085 13,7 0,037 0,001 0,014 0,032 0,001 0,013 0,040 0,002 0,020 0,049 0,002 0,027 9,04 15,5 6,01 0,627 0,594 0,725 0,830 -6,1 0,005 0,004 0,005 0,006 3,7 Характеристика риска. Выполнены расчеты неканцерогенных эффектов при поступлении в организм следующих химических соединений: бенз(а)пирена, взвешенных веществ, диоксида серы, диоксида азота, оксида азота, оксида углерода, формальдегида. Установлено, что на уровне 77 50-го процентиля концентраций коэффициенты опасности бенз(а)пирена и формальдегида превышают допустимые значения в 1,2–1,5 раза. На уровне 90-го процентиля концентраций коэффициенты опасности взвешенных веществ, диоксида азота, бенз(а)пирена и формальдегида превышают референтный уровень (1,0) в 1,1, 1,2, 1,9, 2,1 раза соответственно (таблица 4). Таблица 4 Коэффициенты опасности для химических веществ, загрязняющихатмосферный воздух в г. Вологде за 2010–2017 годы Вещество Бенз(а)пирен Взвешенные вещества Диоксид азота Диоксид серы Оксид азота Оксид углерода Формальдегид HQ Ме 1,245 Р90 1,880 0,776 1,127 0,935 0,027 0,225 0,209 1,533 1,218 0,038 0,457 0,277 2,103 При суммировании коэффициентов опасности для веществ однонаправленного действия установлено, что наибольшему риску развития патологии вследствие воздействия загрязняющих веществ атмосферного воздуха подвержены органы дыхания, индекс опасности для которых составляет 3,49 на уровне медианных концентраций и 4,94 на уровне 90-го процентиля концентраций (рисунок 3). Наибольший вклад в токсическое действие на органы дыхания вносят формальдегид (42,5–43,8 %), диоксид азота (24,6–26,7 %) и взвешенные вещества (22,2–22,8 %). Повышенный риск развития неканцерогенных эффектов установлен для иммунной системы (HI50 = 2,77, HI90 = 3,98) и системы крови (HI50 = 1,36, HI90 = 1,95). Сердечно-сосудистая и центральная нервная системы подвержены минимальному риску воздействии химических веществ, загрязняющих атмосферный воздух (HI50 = 0,21, HI90 = 0,28) (см. рис. 3). Индивидуальный канцерогенный риск при экспозиции бенз(а)пирена (CR50 = 1,39×10-6, CR90 = 2,09×10-6) и формальдегида (CR50 = 6,05×10-5, CR90 = 8,29×10-5) на уровне среднего значения и на уровне верхней границы экспози78 ции является допустимым. Суммарный канцерогенный риск при воздействии канцерогенов атмосферного воздуха (CR50 = 6,19×10-5, CR90 = 8,50×10-5) является допустимым и на 98 % формируется формальдегидом (таблица 5). Рис. 3. Индексы опасности при воздействии химических веществ, загрязняющих атмосферный воздух Примечание. 1 – органы дыхания, 2 – иммунная система, 3 – кровь, 4 – сердечно-сосудистая система, 5 – центральная нервная система. Таблица 5 Суточные дозы, фактор наклона и индивидуальный канцерогенный риск при воздействии канцерогенов атмосферного воздуха Вещество Доза, мг/(кг×день) Ме Р90 SFi(мг/ (кг×день))-1 CR CR 50 CR 90 1,39×10-6 6,05×10-5 6,19×10-5 2,09×10-6 8,29×10-5 8,50×10-5 Атмосферный воздух Бенз(а)пирен Формальдегид Суммарный риск 3,57×10-7 1,31×10-3 – 5,37×10-7 1,80×10-3 – 3,9 0,046 – Оценка риска здоровью при воздействии химических веществ воздуха рабочей зоны Идентификация опасности. При выполнении профессиональных обязанностей медицинские работники контактируют с различными химическими соединениями. В этой связи на этапе идентификации опасности были выявлены возможные источники загрязнения воздуха рабочей зо79 ны в отделениях БУЗ ВО «Вологодская городская больница № 1», БУЗ ВО «Вологодская областная клиническая больница», БУЗ ВО «Вологодская областная детская клиническая больница». Анализ источников поступления химических веществ в воздух рабочей зоны показал, что контакт с химическими соединениями медицинских работников обусловлен широким применением дезинфицирующих и моющих средств, кожных антисептиков, лекарственных препаратов, в том числе антибиотиков, витаминов, анальгетиков. Для проведения оценки риска здоровью медицинских работников при воздействии химических веществ воздуха рабочей зоны было отобрано пять химических соединений в связи с тем, что их наличие определялось в ходе производственного контроля (1-пропанол, изопропанол, формальдегид, хлор, этанол) (таблица 6). Изопропанол, 1-пропанол, этанол являются компонентами антисептиков и дезинфектантов, применяемых для обработки рук медицинских работников, инъекционного и операционного полей пациентов, дезинфекции оборудования, инструментов и поверхностей. Таблица 6 Химические вещества в воздухе рабочей зоны отделений стационара, при воздействии которых проводилась оценка риска здорвью 1-пропанол Изопропанол Формальдегид Хлор Этанол Химические вещества Приемно-диагностическое отделение + + – + + Операционный блок + + – + + Хирургической отделение + + – + + Нейрохирургическое отделение + + – + + Травматолого-ортопедическое отделение + + – + + Урологическое отделение + + – + + Неврологическое отделение + + – + + Кардиологическое отделение + + – + + Гастроэнтерологическое отделение + + – + + Отделения 80 Окончание табл. 6 Пульмонологическое отделение + + – + + Педиатрическое отделение + + – + + Отделение анестезиологии и реанимации + + – + + Бактериологическая лаборатория + + – + + Клинико-диагностическая лаборатория + + + + + Патологоанатомическое отделение Отделение функциональной иультразвуковой диагностики Рентгенологическое отделение + + + + + + + – + – + + – + – Примечание. Присутствие веществ в воздухе рабочей зоны отмечено знаком «+». Хлорсодержащие дезинфицирующие средства используются для обеззараживания объектов больничной среды, эпидемиологически опасных отходов, изделий медицинского назначения в клинических и параклинических отделениях. Формальдегид применяется в качестве консерванта для биологическихматериалов в патологоанатомическом отделении, при проведении паразитологических исследований, а также для фиксации биопсийного материала при проведении цитологических исследований в клинико-диагностической лаборатории. Оценка зависимости «доза-ответ». На этапе оценки зависимости «доза- ответ» были описаны критические органы и системы, подвергающиеся неблагоприятному действию со стороны химических веществ, собраны данные о референтных концентрациях для хронического ингаляционного воздействия и факторах канцерогенного потенциала. Анализ показал, что все отобранные для оценки риска химические вещества, загрязняющие воздух рабочей зоны медицинского персонала, обладают общетоксическим действием (Руководство по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду: Р 2.1.10.1920-04, 2004). Органы дыхания являются органоммишенью для 1-пропанола, изопропанола, формальдегида, хлора и этанола. Кроме того, при хроническом ингаляционном воздействии 1-пропанол может вызывать патологию желудочно-кишечного тракта и нервной системы. Экспозиция изопропанола повышает риск развития неканцероген81 ных эффектов со стороны печени и почек. Этанол способен приводить к развитию неканцерогенных эффектов со стороны нервной системы, формальдегид воздействует на иммунную систему. Из исследуемых веществ только формальдегид относится к канцерогенным веществам (группа 1 по классификации МАИР) (IARC monographs on the identification of carcinogenic hazards to humans, 2018). Оценка экспозиции. На данном этапе оценки риска устанавливалось количественное поступление химических веществ ингаляционным путем в организм медицинских работников путем расчета среднесуточной дозы. Рассматривались два сценария: производственный сценарий воздействия и комбинированная экспозиция химических веществ атмосферного воздуха и воздуха рабочей зоны. Согласно данным протоколов измерения химического фактора на рабочих местах медицинского персонала фактические концентрации хлора и формальдегида, загрязняющие воздух рабочей зоны, не превышали максимальные ПДК как на уровне медианных значений концентраций, так и на уровне Р90. Среднее содержание этанола и его концентрация на уровне Р90 не превышали среднесменную и максимальную ПДК. Медианные концентрации 1-пропанола и изопропанола были выше среднесменных ПДК в 2,5 и 2,1 раза, а концентрации данных химических веществ на уровне Р90 превышали среднесменные ПДК в 2,6 и 2,7 раза соответственно. Превышения максимальных ПДК для 1-пропанола и изопропанола не установлено. Фактические концентрации и суточные дозы химических веществ представлены в таблице 7. Таблица 7 Фактические концентрации и дозы химических веществ, загрязняющих воздух рабочей зоны Суточные дозы, мг/(кг × день) Фактические Наименование ПДК* концентрации, мг/м3 вещества мг/м3 I 1 I 2 I3 Ме Р90 Ме Р90 Ме Р90 Ме Р90 30/10 25,5 26 2,31 2,35 2,16 2,19 1,79 1,83 Изопропанол 50/10 21,5 27 1,94 2,44 1,82 2,28 1,51 1,90 1-пропанол 82 Окончание табл. 7 Формальдегид 0,5 0,34 0,36 0,031 0,032 0,029 0,030 0,024 0,025 Хлор 1 0,03 0,5 0,003 0,05 0,003 0,042 0,002 0,04 2000/ 62,8 400 5,68 36,2 5,31 33,82 4,42 28,18 1000 1 I отделения с продолжительностью рабочего дня 7,7 часа. 2 I отделения с продолжительностью рабочего дня 7,2 часа. 3 I отделения с продолжительностью рабочего дня 6 часов. * ПДК для воздуха рабочей зоны: одно значение соответствует ПДК м.р., если приведены два значения, то первое из них – ПДК м.р., второе – ПДК с.с. (СанПиН 1.2.3685-21 «Гигиенические нормативы и требования к обеспечению безопасности и (или) безвредности для человека факторов среды обитания»). Этанол Учитывая, что этанол, 1-пропанол и изопропанол обладают однонаправленным действием на организм в силу схожего химического строения, была рассчитана сумма отношений фактических концентраций данных химических веществ к их ПДК. На уровне медианных концентраций и Р90 сумма отношений фактических концентраций этанола, 1-пропанола и изопропанола к их среднесменным ПДК составила 4,8 и 5,7 соответственно. Сумма отношений фактических концентраций этанола, 1-пропанола и изопропанола на уровне медианных концентраций и Р90 к их максимальным ПДК составила 1,3 и 1,4 соответственно. Характеристика риска. Характеристика риска выполнена путем расчета и описания неканцерогенных и канцерогенных эффектов при воздействии на медицинских работников химических веществ, загрязняющих воздух рабочей зоны. При характеристике неканцерогенных эффектов установлено, что коэффициенты опасности для всех химических веществ, рассчитанные на уровне медианных концентраций и Р90 не превышают 1,0 (таблица 8). При суммировании коэффициентов опасности для веществ однонаправленного действия (таблица 9) выявлено, что во всех отделениях стационара медицинские работники подвергаются повышенному риску развития общетоксических эффектов со стороны органов дыхания (HI более 1.0). Наибольший риск развития общетоксических эффектов co стороны органов дыхания установлен для медицинских работников клинико-диагностической лаборатории (HIМе= 1,62, HIР90 = 2,05). Максимальный вклад в формирование риска вносят 1-пропанол (37–47 %) и изопропанол (39 %). Для персонала приемнодиагностического, хирургического, нейрохирургического, травматолого-орто83 педического, урологического, неврологического, кардиологического, гастроэнтерологического, пульмонологического, педиатрического отделений, отделения анестезиологии и реанимации, операционного блока индексы опасности для органов дыхания составляют 1,52 на уровне медианных концентраций и 1,96 на уровне Р90 содержания химических веществ. Таблица 8 Коэффициенты опасности при воздействии химических веществ, загрязняющих воздух рабочей зоны Наименование вещества HQ1 HQ2 HQ3 Ме Р90 Ме Р90 Ме Р90 1-пропанол 0,81 0,82 0,75 0,77 0,63 0,64 Изопропанол 0,68 0,85 0,64 0,80 0,53 0,67 Формальдегид 0,22 0,23 0,20 0,21 0,17 0,18 Хлор 0,01 0,16 0,01 0,15 0,01 0,12 Этанол 0,02 0,13 0,02 0,12 0,02 0,10 1 HQ рассчитан для отделений, где продолжительность рабочего дня составляет 7,7 часа. 2 HQ рассчитан для отделений, где продолжительность рабочего дня составляет 7,2 часа. 3 HQ рассчитан для отделений, где продолжительность рабочего дня составляет 6 часов. Для персонала отделения функциональной и ультразвуковой диагностики индексы опасности для органов дыхания составляет 1,50 на уровне медианных концентраций и 1,84 на уровне верхней границы экспозиции. Вклад 1-пропанола в формирование риска составляет 42–53 %, изопропанола – 44 %. Наименьшему риску развития заболеваний органов дыхания подвергаются медицинские работники отделений бактериологической лаборатории (HIМе= 1,42, HIР90 = 1,83), патологоанатомического отделения (HIМе= 1,35, HIР90 = 1,70) и рентгенологического отделения (HIМе= 1,17, HIР90 = 1,43). Риск развития общетоксических эффектов со стороны иммунной системы, нервной системы, органов пищеварения, печени и почек при экспозиции исследуемых химических веществ, загрязняющих воздух рабочей зоны, низкий. У медицинского персонала клинико-диагностической лаборатории и патологоанатомического отделения индексы опасности для иммунной системы составили HIМе= 0,17–0,20 и HIР90 = 0,18–0,21 и были обусловлены присутствием в воздухе рабочей зоны формальдегида (см. табл. 9). 84 85 2,05 1,96 Клинико-диагностическая лаборатория 1,62 1,52 1,50 1,42 1,35 1,17 Отделения: приемно-диагностические, хирургические, нейрохирургические, травматолого-ортопедические, урологические,неврологические, кардиологические, гастроэнтерологические, пульмонологические,педиатрические, анестезиологии и реанимации, операционные блоки Отделение функциональной и ультразвуковой диагностики Бактериологическая лаборатория Патологоанатомическое отделение Рентгенологическое отделение 1,43 1,70 1,83 1,84 Р90 Р90 Ме 0 0 0 0 0 0,17 0,18 0 0 0 0,20 0,21 Ме Иммунная система Отделения Органы дыхания 0,63 0,64 0,77 0,81 0,83 0,77 Ме 0,64 0,74 0,89 0,82 0,95 0,89 Р90 Нервная система 0,63 0,63 0,75 0,81 0,81 0,75 Ме 0,64 0,64 0,77 0,82 0,82 0,77 Р90 Органы пищеварения Индексы опасности Индексы опасности при экспозиции химических веществ воздуха рабочей зоны, обладающиходнонаправленным механизмом действия Р90 0,53 0,67 0,53 0,67 0,64 0,80 0,68 0,85 0,68 0,85 0,64 0,80 Ме Печень и почки Таблица 9 Индексы опасности для нервной системы у медицинских работников всех отделений находились в пределах HIМе= 0,63–0,83 и HIР90 = 0,64–0,95, и были обусловлены преимущественно 1-пропанолом (98%). Для органов пищеварения индексы опасности были на уровне в пределах HIМе= 0,63–0,81 и HIР90 = 0,64–0,82 и формировались за счет 1-пропанола. Общетоксические эффекты для печени и почек были обусловлены изопропанолом и индексы опасности составили HIМе= 0,5 –0,68 и HIР90 = 0,6 –0,85. Характеристика канцерогенного риска показала, что индивидуальный канцерогенный риск развития злокачественных новообразований у медицинских работников клинико-диагностической лаборатории и патологоанатомического отделения, подвергающихся воздействию формальдегида, является приемлемым для профессиональных групп. Индивидуальный канцерогенный риск для персонала клинико-диагностической лаборатории составляет 3,2× 10-4 на уровне медианных концентраций и 3,4×10-4 на уровне верхней границы экспозиции. Для персонала патологоанатомического отделения канцерогенный риск на уровне медианных концентрации – 2,6×10-4, на уровне Р90 – 2,8×10-4 (Дубель Е.В., 2015, Дубель Е.В. и др., 2016). Характеристика риска здоровью при комбинированной экспозиции химических веществ атмосферного воздуха и воздуха рабочей зоны. В ходе исследования изучена комбинированная экспозиция химических веществ атмосферного воздуха и воздуха рабочей зоны, что позволило оценить вклад производственного химического фактора в формирование риска здоровью работников стационара. Индексы опасности, при комбинированной экспозиции химических веществ, обладающих однонаправленным механизмом действия, были рассчитаны только для органов дыхания, иммунной и нервной систем в связи с тем, что данные критические органы и системы подвергаются одновременному воздействию исследуемых химических веществ, загрязняющих атмосферный воздух и воздух рабочей зоны (таблица 10). При комбинированной экспозиции химических веществ атмосферного воздуха и воздуха рабочей зоны установлено, что медицинские работники подвергаются повышенному риску общетоксических эффектов со стороны органов дыхания (HIМе= 4,66–5,11, HIР90 = 6,37–6,99) и иммунной системы (HIМе= 2,78–2,98, HIР90 = 3,98–4,19). Риск неканцерогенных эффектов со стороны нервной системы низкий (HIМе= 0,84–1,04, HIР90 = 0,92–1,23). 86 Таблица 10 Индексы опасности при комбинированной экспозиции химическихвеществ атмосферного воздуха и воздуха рабочей зоны Отделения Клинико-диагностическая лаборатория Отделения: приемнодиагностические, хирургические, нейрохирургические, травматологоортопедические, урологические, неврологические, кардиологические, гастроэнтерологические, пульмонологические, педиатрические, анестезиологии и реанимации Отделение функциональной и ультразвуковой диагностики Бактериологическая лаборатория Патологоанатомическое отделение Рентгенологическое отделение Органы дыхания Р90 Ме Иммунная система Р90 Ме Нервная система Р90 Ме 5,11 6,99 2,98 4,19 0,98 1,16 5,01 6,90 2,78 3,98 1,04 1,23 4,99 6,78 2,78 3,98 1,02 1,10 4,91 4,84 4,66 6,77 6,64 6,37 2,78 2,95 2,78 3,98 4,16 3,98 0,98 0,85 0,84 1,16 1,02 0,92 Вклад химических веществ воздуха рабочей зоны в формирование риска при комбинированной экспозиции был оценен для органов дыхания, так как при экспозиции химических веществ воздуха рабочей зоны рассчитанные значения индексов опасности превышали 1,0 только для данной системы организма. Установлено, что вклад химических веществ воздуха рабочей зоны при комбинированной экспозиции в риск развития общетоксических эффектов для органов дыхания у персонала клинико-диагностической лаборатории составляет 29–31 %, у медработников отделений хирургического и терапевтического профилей, анестезиологии и реанимации, приемно-диагностического отделения, операционного блока, отделения функциональной и ультразвуковой диагностики – 27–30 %, у персонала бактериологической лаборатории и патологоанатомического отделения 25–29%, у медицинских работников рентгенологического отделения – 21–25%. Суммарный канцерогенный риск при комбинированной экспозиции бенз(а)пирена и формальдегида для медицинских работников клинико87 диагностической лаборатории составил 3,46×10-4 на уровне медианных значений концентраций и 3,77×10-4 на уровне 90-го процентиля концентраций, для персонала патологоанатомического отделения – 3,03×10-4 и 3,32×10-4 соответственно. Индивидуальный канцерогенный риск является приемлемым для медицинских работников как для профессиональной группы. Вклад воздуха рабочей зоны в формирование канцерогенного риска при комбинированной экспозиции канцерогенов составил 85–92%. Анализ неопределенностей, связанных с оценкой риска здоровью. Анализ неопределенностей является неотъемлемой частью процедуры оценки риска здоровью и предполагает описание ошибок и неточностей, которые были допущены при проведении исследования и могут отразиться на результатах характеристики риска. К числу основных неопределенностей, допущенных при проведении оценки риска здоровью медицинских работников в настоящем исследовании, можно отнести следующие. В оценку риска при производственном сценарии экспозиции включены не все идентифицированные вещества, потенциально присутствующие в воздухе рабочейзоны, а учтены только те, для которых были определены концентрации в ходе производственного контроля, что, возможно, привело к недооценке риска. При расчете уровней риска не были учтены следующие химические вещества, используемые при осуществлении медицинской деятельности: - входящие в состав дезинфектантов и антисептиков (алкилдиметилбензиламмоний хлорид, дидецилдиметиламмоний хлорид, полигексаметиленгуанидин гидрохлорид, глутаровый альдегид, йод, перекись водорода), - лекарственные средства (анальгетики, витамины, антибиотики, закись азота,севофлуран), - реактивы для проведения лабораторных исследований (ксилол, фенол, эфир,бензилбензоат, соляная кислота), - химические вещества, используемые в рентгеновских кабинетах (уксусная кислота, соли серебра, тиосульфат натрия). При комбинированной экспозиции химических веществ атмосферного воздуха и воздуха рабочей зоны индексы опасности были рассчитаны только для органов дыхания, иммунной и нервной систем, так как данные критические органы и системы подвержены воздействию химических веществ, отобранных для оценки риска, загрязняющих как атмосферный воз88 дух, так и воздух рабочей зоны. Не был оценен риск для сердечнососудистой системы, системы крови, органов пищеварения, печени и почек при комбинированной экспозиции химических веществ атмосферного воздуха и воздуха рабочей зоны, поскольку из перечня химических веществ, отобранных для оценки риска, на органы кровообращения и систему крови воздействуют только те, которые содержатся в атмосферном воздухе, а органы пищеварения, печень и почки являются мишенями только для химических веществ, загрязняющих воздух рабочей зоны. В перечень химических веществ, отобранных для оценки риска, вошли химические примеси, мониторируемые в атмосферном воздухе, и химические вещества, концентрации которых исследовались при проведении производственного контроля за условиямитруда медработников в стационаре. Для расчета величины поступления в организм химических веществ, загрязняющих воздух рабочей зоны, применялись стандартные значения скорости дыхания внутри помещений, стандартное количество рабочих смен в году. При этом средняя масса тела медицинских работников и средний стаж работы были получены по данным анкетирования. При расчете суточных доз химических веществ, поступающих в организм медицинского персонала с воздухом рабочей зоны, учитывалась продолжительность рабочей смены в отделениях различного профиля, хронометраж рабочего времени не проводился. Характеристика риска при воздействии химических веществ производственной среды работников стационара проводилась с использованием ПДК, установленных для воздуха рабочей зоны. Референтные концентрации, установленные для воздуха жилых районов, не использовались, так как в сравнении с ПДК воздуха рабочей зоны у них разные коэффициенты запаса. Следует учитывать разную чувствительность к воздействию химических веществ лиц трудоспособного возраста, работающих в стационаре, и общего населения. Для снижения выявленных неопределенностей при оценке риска следует дополнить данные мониторинга атмосферного воздуха расчетными концентрациями химических веществ с помощью моделирования рассеивания химических примесей, расширить перечень веществ, исследуемых в воздухе рабочей зоны стационара, оценить такие факторы экспозиции, как скорость дыхания при различной тяжести труда медицинских работников и время контакта с антисептиками, дезинфицирующими сред89 ствами и другими химическими соединениями путем хронометража рабочего времени при контакте персонала с химическими веществами для выявления различий в уровне риска здоровью, характерного для разных профессиональных групп и категорий медработников. Таким образом, в ходе исследования проведена оценка риска здоровью медицинских работников при воздействии химических веществ атмосферного воздуха и воздуха рабочей зоны, определен вклад производственного химического фактора в формирование риска при комбинированной экспозиции. Качество атмосферного воздуха в г. Вологде по большинству показателей соответствует гигиеническим требованиям. За изучаемый период уровни загрязнения воздуха бенз(а)пиреном превышали ПДК на 25–88 %, диоксидом азота – на 16–25 %. Химические вещества, загрязняющие атмосферный воздух, обуславливают допустимый уровень канцерогенного риска и повышенный риск развития общетоксических эффектов со стороны органов дыхания, иммунной системы и системы крови. Характеристика риска, рассчитанного для производственного сценария, показала, что медицинский персоал имеет повышенный риск развития общетоксических эффектов со стороны органов дыхания, обусловленный экспозицией химических веществ воздуха рабочей зоны. Вклад производственного химического компонента при комбинированной экспозиции в формирование неканцерогенного риска для органов дыхания у медицинского персонала разных отделений составляет от 20 до 30 %. Канцерогенный риск при комбинированной экспозиции канцерогенов является приемлемым для медицинских работников как для профессиональной группы и формируется преимущественно формальдегидом, присутствующим в воздухе рабочей зоны патологоанатомического отделения и клиникодиагностической лаборатории. 3.2. Гигиеническая оценка физических факторов, тяжести и напряженности рабочего процесса медицинского персонала Профессиональная деятельность работников здравоохранения связана с негативным воздействием на их организм разнообразных производственных факторов, тяжести и напряженности трудового процесса. В ходе проведенного исследования на рабочих местах медицинского 90 персонала отделений различного профиля проанализированы производственные факторы физической природы, тяжесть и напряженность трудового процесса. Производственные физические факторы Производственный шум. При проведении производственного контроля за условиями труда медработников многопрофильных стационаров производственный шум оценивался на рабочих местах сотрудников параклинических отделений, в частности персонала клинико-диагностической лаборатории и патологоанатомического отделения, что обусловлено работой имеющегося оборудования. Среднее значение эквивалентного уровня звука (Ме) составило в клинико-диагностической лаборатории 55 дБА (Р25 = 54, Р75 = 56), в патологоанатомическом отделении – 50 дБА (Р25 = 49, Р75 = 66). Удельный вес времени воздействия производственного шума от общей продолжительности рабочей смены (Ме) для большинства медицинских работников клинико-диагностической лаборатории и патологоанатомического отделения составляет 100 % (таблица 11). На всех рабочих местах перечисленных выше отделений показатели шума не превышают предельно допустимых уровней, условия труда по данному фактору являются допустимыми (КУТ 2) (СанПиН 1.2.3685-21 «Гигиенические нормативы и требования к обеспечению безопасности и (или) безвредности для человека факторов среды обитания»). Таблица 11 Уровни шума на рабочих местах медицинского персонала клиникодиагностической лаборатории и патологоанатомического отделения Отделение Клинико-диагностическая лаборатория Патологоанатомическое отделение Эквивалентный уровень звука, дБА Процентили Ме Р25 Р75 Удельный вес времени воздействия шума, % Процентили Ме Р25 Р75 55 54 56 100 41 100 50 49 66 100 20 100 Параметры микроклимата. Средняя температура воздуха (Ме) в терапевтических отделениях в летний период года составляет 28,5˚С (Р25 = 91 28,5, Р75 = 28,5), что не соответствует допустимым микроклиматическим условиям в соответствии с СанПиН 1.2.3685-21 «Гигиенические нормативы и требования к обеспечению безопасности и (или) безвредности для человека факторов среды обитания» (таблица 12) (СанПиН 1.2.3685-21 «Гигиенические нормативы и требования к обеспечению безопасности и (или) безвредности для человека факторов среды обитания»). Температура воздуха на рабочих местах в терапевтических отделениях на уровне третьего квартиля (25,5˚С) и в хирургических отделениях на уровне медианы (25,3˚С) и третьего квартиля (25,4˚С) в холодный период года незначительного превышает допустимые значения. Условия микроклимата на рабочих местах персонала параклинических отделений соответствуют гигиеническим нормативам. На рабочих местах, где фактические значения температуры воздуха превышали нормативные, условия труда оценивались по интегральному показателю тепловой нагрузки среды (ТНС-индексу). Величина ТНСиндекса на всех рабочих местах персонала соответствовала КУТ 2 (ТНС = 23,2–25,1 ˚С) (СанПиН 1.2.3685-21 «Гигиенические нормативы и требования к обеспечению безопасности и (или) безвредности для человека факторов среды обитания»). Таблица 12 Параметры микроклимата на рабочих местах медицинского персонала Теплый период года Процентили Отделения Ме Р25 Р75 Температура воздуха, ˚С Хирургические отделения 24,0 23,0 24,6 Терапевтические отделения 28,5 28,5 28,5 Операционные блоки 21,9 20,7 22,7 Отделения анестезиологиии 23,3 22,6 23,5 реанимации Приемно-диагностические 24,8 24,8 24,8 отделения Лаборатории 24,0 23,4 25,4 92 Холодный период года Процентили Ме Р25 Р75 25,3 23,5 23,9 23,4 21,7 19,2 25,4 25,5 23,9 20,4 20,4 20,6 22,4 21,8 22,4 23,2 22,9 23,6 Окончание табл. 12 Патологоанатомические 25,5 25,2 26,2 19,8 отделения Рентгенологические 22,7 22,5 23,0 24,3 отделения Отделения ультразвуковой и 24,9 24,6 24,9 21,5 функциональной диагностики Относительная влажность воздуха, % Хирургические отделения 41,0 36,0 48,0 25,0 Терапевтические отделения 51,0 31,0 54,0 36,0 Операционные блоки 27,0 20,0 36,0 51,0 Отделения анестезиологии 47,0 36,0 56,0 24,0 и реанимации Приемно-диагностические 48,0 48,0 48,0 32,0 отделения Лаборатории 32,4 31,0 42,9 51,0 Патологоанатомические 35,8 34,2 36,8 28,0 отделения Рентгенологические 54,0 53,5 59,0 41,0 отделения Отделения ультразвуковой и функциональной диагно48,0 47,0 48,0 24,5 стики Скорость движения воздуха, м/с Хирургические отделения <0,1 <0,1 <0,1 0,05 Терапевтические отделения 0,01 0,01 0,04 <0,1 Операционные блоки <0,1 <0,1 <0,1 0,1 Отделения анестезиологии <0,1 <0,1 <0,1 0,1 и реанимации Приемно-диагностические <0,1 <0,1 <0,1 <0,1 отделения Лаборатории <0,11 <0,1 <0,1 0,1 Патологоанатомические <0,1 <0,1 <0,1 <0,1 отделения Рентгенологические 0,1 0,1 0,4 0,1 отделения Отделения ультразвуковой и <0,1 <0,1 <0,1 <0,1 функциональнойдиагностики 93 19,8 20,1 23,9 24,6 20,9 22,6 23,0 26,0 24,0 43,0 45,0 51,0 24,0 25,0 32,0 34,0 25,4 52,0 27,4 28,5 39,0 42,0 24,0 25,5 0,02 <0,1 0,1 <0,1 <0,1 0,2 0,1 0,1 <0,1 <0,1 0,1 0,1 <0,1 <0,1 0,1 0,1 <0,1 <0,1 Условия световой среды. При проведении оценки условий световой среды измерялись и анализировались такие показатели, как коэффициент естественной освещенности, освещенность рабочей поверхности, прямая блескость, коэффициент пульсации освещенности. Параметры световой среды на рабочих местах медицинского персонала представлены в таблице 13. При анализе результатов производственного контроля установлено, что освещенность значительной доли рабочих мест, на которых проводился производственный контроль (43,4 %) обуславливает вредные условия труда медработников (КУТ 3.1) и характеризуется недостаточной естественной и искусственной освещенностью, а также высокими значениями коэффициента пульсации освещенности в сравнении с гигиеническими нормативами, регламентируемыми СанПиН 1.2.3685-21 «Гигиенические нормативы и требования к обеспечению безопасности и (или) безвредности для человека факторов среды обитания» (СанПиН 1.2.3685-21 «Гигиенические нормативы и требования к обеспечению безопасности и (или) безвредности для человека факторов среды обитания»). Прямая блескость на рабочих местах отсутствует. Доля рабочих мест, характеризующихся условиями световой среды, не соответствующими гигиеническим нормативам, в параклинических отделениях (53,3 %) больше, чем в отделениях хирургического (42,7 %) и терапевтического (37,9 %) профилей (χ2 = 12,9, р = 0,002). Таблица 13 Параметры световой среды на рабочих местах медицинского персонала стационара Отделения Хирургические отделения Терапевтические отделения Операционные блоки Отделения анестезиологии и реанимации Приемно-диагностические отделения Лаборатории Патологоанатомические отделения Ме Процентили Р25 Р75 КЕО, % 1,2 0,9 1,0 1,0 0,5 0,9 1,7 1,0 1,0 1,8 1,4 2,5 1,7 1,0 2,0 1,4 1,4 1,0 1,0 2,0 1,4 94 Окончание табл. 13 Рентгенологические отделения 1,6 1,5 Освещенность рабочей поверхности, лк Хирургические отделения 405 295 Терапевтические отделения 252 192 Операционные блоки 610 448 Отделения анестезиологии 360 267 и реанимации Приемно-диагностические 275 205 отделения Лаборатории 304 259 Патологоанатомические отделения 218 175 Рентгенологические отделения 380 286 Коэффициент пульсации освещенности, % Хирургические отделения 19 15 Терапевтические отделения 28 19 Операционные блоки 27 21 Приемно-диагностические 37 27 отделения Лаборатории 22 20 Патологоанатомические отделения 19 19 2,5 507 436 643 367 310 494 635 415 29 42 39 38 36 39 Электромагнитное излучение. Медицинский персонал стационара, в частности врачи и медицинские сестры, подвергается воздействию электромагнитных полей в следствие работы с персональными электронновычислительными машинами. Средние значения напряженности электрического поля и плотности магнитного потока на рабочих местах персонала приведены в таблице 14. При оценке условий труда было установлено, что параметры электромагнитных полей персональных электронно-вычислительных машин в отделениях хирургического, терапевтического и параклинического профилей не превышают допустимых уровней в соответствии с СанПиН 1.2.3685-21 «Гигиенические нормативы и требования к обеспечению безопасности и (или) безвредности для человека факторов среды обитания» (СанПиН 1.2.3685-21 «Гигиенические нормативы и требования к обеспечению безопасности и (или) безвредности для человека факторов среды обитания») и соответствуют КУТ 2. 95 Таблица 14 Параметры электромагнитных полей на рабочих местах медицинского персонала стационара Отделения Процентили Ме Р25 Р25 Напряженность электрического поля в диапазоне 5 Гц–2 кГц, В/м Хирургические отделения 4,8 4,0 4,8 Терапевтические 15,4 5,0 20,1 отделения Отделения анестезиологии 4,8 4,8 13,8 и реанимации Приемно-диагностические 4,3 4,1 4,5 отделения Лаборатории 13,8 13,5 13,8 Патологоанатомические 24,4 23,8 24,6 отделения Рентгенологические 4,8 4,8 4,8 отделения Напряженность электрического поля в диапазоне 2 кГц – 400 кГц В/м Хирургические отделения 0,8 0,4 0,8 Терапевтические отделения 0,5 0,4 1,2 Отделения анестезиологии 0,8 0,5 0,8 и реанимации Приемно-диагностические 0,8 0,8 0,9 отделения Лаборатории 0,5 0,5 0,5 Патологоанатомические 0,5 0,5 0,5 отделения Рентгенологические 0,5 0,5 0,5 отделения Плотность магнитного потока в диапазоне 5 Гц – 2 кГц, нТл Хирургические отделения 76,0 50,8 Терапевтические 96,0 50,0 отделения 96 91,0 113,0 Окончание табл. 14 Отделения анестезиологии 102,0 79,0 108,0 и реанимации Приемно-диагностические 92,5 79,0 124,0 отделения Лаборатории 107,0 67,0 107,0 Патологоанатомические 166,0 103,0 167,0 отделения Рентгенологические 75,5 75,0 91,3 отделения Плотность магнитного потока в диапазоне 2 кГц – 400 кГц, нТл Хирургические отделения Терапевтическиеотделения Отделения анестезиологии и реанимации Приемно-диагностические отделения Лаборатории Патологоанатомические отделения Рентгенологические отделения 6,3 4,0 4,0 4,0 6,3 5,0 6,3 5,0 6,3 6,3 6,3 6,3 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 6,3 6,3 6,4 Оценка тяжести и напряженности трудового процесса В ходе изучения и анализа результатов производственного контроля установлено, что 60 % рабочих мест стационара характеризуются высокой степенью тяжести трудового процесса. Наиболее вредные условия труда по данному фактору отмечаются в отделениях хирургического профиля (81,6%), где доля рабочих мест, характеризующихся КУТ 3.1, составляет 22,8 %, а КУТ 3.2–8,8 %. В терапевтических отделениях доля рабочих мест, для которых характерен КУТ 3.1 по данному фактору, составляет 27,6 %, КУТ 3.2 отмечается на 22,1 % рабочих мест (Дубель Е.В. и др., 2014, 2016, Дубель Е.В., 2014). Высокой степенью тяжести трудового процесса характеризуются 29,8 % рабочих мест персонала параклинических отделений, из которых для 14,4 % установлен КУТ 3.1, для 15,4 % – КУТ 3.2 (рисунок 4). Различия между отделениями различного профиля являются статистически значимыми (χ2 = 206,2, р<0,001). 97 60 59 50 40 30 28 23 22 20 14 15 10 Хирургические Терапевтические Параклинические КУТ 3.1 КУТ 3.2 Рис. 4. Доля рабочих мест, характеризующихся повышенной тяжестью трудового процесса Для врачей отделений терапевтического профиля не характерны физические динамические и статические нагрузки, перемещение тяжестей, стереотипные рабочие движения, многочисленные наклоны корпуса, значительные перемещения в пространстве. Согласно данным хронометражных исследований, проведенным в рамках производственного контроля от 40 до 60 % рабочего времени, специалисты проводят в положении стоя. Рабочий процесс врачей хирургических отделений и врачей анестезиологов-реаниматологов характеризуется допустимыми физическими динамическими и статическими нагрузками. При этом врачи хирургических специальностей проводят в позе стоя 70–80 % времени от общей продолжительности рабочей смены, в фиксированной позе – 40–50 %. Врачи диагностических отделений, патологоанатомического отделения проводят в фиксированной позе до 25 % рабочего времени, физические и статические нагрузки для них не характерны. Средние медицинские работники хирургических, терапевтических, реанимационных отделений, операционного блока, приемного отделения испытывают допустимые динамические и статические физические нагрузки. Данная категория персонала проводит 60–80 % рабочего времени в позе стоя. Средние медработники лабораторий, патологоанатомического, диагностических отделений проводят в фиксированной позе до 25 % рабочего времени, но при этом не испытывают физические и статические нагрузки. Младшие медработники хирургических, терапевтических, реанимационных отделений, операционного блока, приемного, патологоанатомического отделений подвергаются вы98 раженным динамическим физическим нагрузкам в связи с необходимостью перекладывания и транспортировки маломобильных пациентов и тяжестей. Статические нагрузки для данной категории персонала являются допустимыми. Персонал младшего звена, работающий в лабораториях, диагностических отделениях не испытывает высоких физических нагрузок. Как в клинических, так и в параклинических отделениях младший медперсонал проводит 70–80 % рабочего времени в позе стоя. Высокой степенью напряженности труда (КУТ 3.1–3.2) характеризуется деятельность 26 % медработников стационара. Врачи всех отделений подвержены значительным интеллектуальным нагрузкам, их деятельность связана с решением сложных задач, восприятием информации и ее комплексной оценкой. Деятельность врачей клинических отделений хирургического и терапевтического профиля, анестезиологов-реаниматологов осуществляется в условиях дефицита времени. Эмоциональная нагрузка врачей отличается высокой степенью ответственности за результат собственного труда. Врачи хирургических, терапевтических, реанимационных отделений ответственны за жизнь и здоровье пациентов стационара. Средние медицинские работники клинических и параклинических отделений подвергаются допустимым интеллектуальным нагрузкам, поскольку практически не принимают самостоятельных решений, а выполняют назначения и указания врачей. При этом средний медперсонал подвергается эмоциональным нагрузкам, так как несет ответственность за результат и качество своей работы. Врачи и персонал среднего звена лабораторий, патологоанатомического отделения работают с оптическими приборами (микроскопами), их деятельность связанна с длительным сосредоточенным наблюдением. Младший медицинский персонал клинических и параклинических отделений не подвергается интеллектуальным, сенсорным и эмоциональным нагрузкам. Для значительного числа врачей, палатных медицинских сестер и санитарок, персонала приемного отделения и экстренных операционных характерна нерегулярная сменность работы, дежурства в ночное время. В режиме работы медицинских работников имеются регламентированные перерывы, однако их продолжительность недостаточна. Как показала характеристика производственных физических факторов, медицинские работники многопрофильного стационара подвергаются воздействию шума, электромагнитных полей, неблагоприятным микроклиматическим условиям, работают в условиях недостаточной освещенности, трудовой 99 процесс характеризуется высокой степенью тяжести и напряженности труда. Медицинские работники, занятые в клинико-диагностической лаборатории и патологоанатомическом отделении, подвергаются воздействию производственного шума, обусловленного работой оборудования, однако показатели шума не превышают предельно допустимых уровней. Параметры микроклимата по величине ТНС-индекса и параметры электромагнитных полей персональных электронно-вычислительных машин на всех рабочих местах персонала соответствовали гигиеническим требованиям. Более 40% рабочих мест характеризовались недостаточной естественной и искусственной освещенностью, и высокими значениями коэффициента пульсации освещенности. Анализа результатов производственного контроля показал, что 60 % рабочих мест многопрофильного стационара характеризуются высокой степенью тяжести трудового процесса. Наиболее высокая степень тяжести трудового процесса характерна для медицинских работников, занятых в отделениях хирургического профиля. 3.3. Производственный биологический фактор на рабочих местах медицинского персонала В соответствии с требованиями СанПиН 3.3686-21 «Санитарноэпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», каждый пациент является потенциальным источником инфекции, при контакте с которым может произойти инфицирование медицинского персонала (СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней»). Кровь и ряд других биологических жидкостей могут служить для медицинских работников факторами передачи инфекционных заболеваний, в том числе, парентеральных вирусных гепатитов B и C, ВИЧ-инфекции. В процессе выполнения профессиональных обязанностей возможен контакт с возбудителями воздушно-капельных, гнойно-септических, кишечных и других инфекций. Оценка биологического фактора на рабочих местах медицинского персонала по результатам производственного контроля В ходе производственного контроля за соблюдением санитарных правил при проведении дезинфекционных мероприятий в стационаре за 2016–2017 годы было отобрано 213 проб воздуха в рабочих помещениях с асептическим режимом, в частности, в операционных, процедурных и пе100 ревязочных кабинетах, палатах интенсивной терапии. Пробы воздуха, отобранные до начала работы, исследовались на бактериальную обсемененность и наличие санитарно- показательных микроорганизмов (золотистого стафилококка) в соответствии с МУК 4.2.2942-11 «Методы санитарно-бактериологических исследований объектов окружающей среды; воздуха и контроля стерильности в лечебных организациях» (МУК 4.2.2942-11 «Методы санитарно-бактериологических исследований объектов окружающей среды; воздуха и контроля стерильности в лечебных организациях»). Установлено, что удельный вес неудовлетворительных проб составил 4,2 % (95 % ДИ: 1,5–6,9), что обусловлено применением эффективного оборудования для обеззараживания воздуха. При этом в шести пробах зафиксировано присутствие золотистого стафилококка, в 3 пробах число колониеобразующих единиц превышало допустимые нормативы (таблица 15). Таблица 15 Санитарно-микробиологическое состояние воздуха рабочих помещений стационара Тип рабочих помещений Операционные залы Процедурные кабинеты Перевязочные кабинеты Палаты интенсивной терапии Общее количество микроорЧисло проб, ганизмов (ОМЧ) в1 м3 не соответствующих Число воздуха, КОЕ нормативам проб Золотистый Ме Р90 Р95 ПДУ ОМЧ стафилококк 60 20 81 92 200 0 1 106 40 116 142 300 0 4 49 20 100 117 300 1 0 25 95 150 193 200 2 1 При исследовании воздуха операционных залов, удельный вес неудовлетворительных проб по наличию золотистого стафилококка составил 1,7 % (95 % ДИ: 0,01 – 4,9). Доля неудовлетворительных результатов при исследовании воздуха процедурных кабинетов на санитарно-показательные микроорганизмы составила 3,8 %. В палатах интенсивной терапии золотистый стафилококк был обнаружен в 1 пробе (4,0 %, 95% ДИ: 0,01–11,7). 101 Превышение допустимого уровня общей микробной обсемененности зафиксировано в 1 пробе из 49, отобранных в перевязочных кабинетах (2,0 %, 95 % ДИ: 0,01–6,0), а также в 2 пробах, отобранных в палатах интенсивной терапии (8,0 %, 95 % ДИ: 0,01–18,6). В ходе производственного контроля за 2016–2017 годы в рабочих кабинетах с поверхностей, являющихся потенциальными факторами передачи инфекций, было отобрано 11532 смыва. Каждая проба исследовалась на наличие золотистого стафилококка, синегнойной палочки, бактерий группы кишечной палочки, грибов. Удельный вес неудовлетворительных проб в целом по стационару был низким, что обусловлено применением эффективных средств дезинфекции и составил 1,2 % (95 % ДИ: 0,6–1,0). Распределение неудовлетворительных результатов санитарно-бактериологических исследований по различным типам рабочих помещений представлено в таблице 16. Таблица 16 Санитарно-бактериологические исследования поверхностей в рабочих помещениях стационара Тип рабочих помещений Операционные залы Процедурные кабинеты Перевязочные кабинеты Палаты интенсивной терапии Число проб 4682 2710 2740 1400 Число проб, не соответствующих нормативам Удельный вес Абс. число % 95 % ДИ 23 0,5 0,3–0,7 16 0,6 0,3–0,9 6 0,2 0,01–0,4 47 3,4 2,4–4,3 Доля неудовлетворительных результатов смывов в палатах интенсивной терапии значительно выше, чем в операционных залах, процедурных и перевязочных кабинетах, что может способствовать инфицированию медицинского персонала отделения анестезиологии и реанимации при контакте с объектами больничной среды. Факторы риска инфицирования медицинских работников гемоконтактными инфекциями при возникновении аварийных ситуаций Наиболее часто инфицирование персонала медицинских организаций происходит в случаях возникновения аварийных ситуаций при работе с кро102 вью и другими биологическими жидкостями, в частности, при проколах и порезах загрязненными острыми медицинскими инструментами, попадании биологических жидкостей на слизистые оболочки и кожные покровы. Согласно данным, содержащимся в журналах учета аварийных ситуаций, за период с 2011 по 2016 годы в Вологодской городской больнице № 1 было зарегистрировано 104 медицинские аварии. Среди пострадавших 50 (48,1 %, 95 % ДИ: 38,3–57,8) медицинских работников являлись врачамихирургами и врачами- анестезиологами, 40 (38,5 %, 95 % ДИ: 28,9 – 48,0) – медицинскими сестрами, выполнявшими инвазивные манипуляции, 14 (13,5 %, 95 % ДИ: 6,8–20,1) – санитарками (рисунок 5). Врачи-терапевты, персонал, выполняющий лабораторные исследования, и специалисты отделений параклинического профиля не были вовлечены в ситуации с риском инфицирования (Дубель Е.В. и др., 2017). 13,5% Врачи-хирурги ианестезиологи 48,0% Медсестры, выполняющиеинвазивные вмешательтва Санитарки 38,5% Рис. 5. Профессиональные категории медицинских работников, вовлекаемых в аварийные ситуации Подавляющая часть аварийных ситуаций (60,6 %, 95 % ДИ: 51,0– 70,1), произошла в операционных блоках больницы, где характер медицинской помощи отличается высокой степенью инвазивности по отношению к пациенту, а также широким применением острых инструментов. В хирургических отделениях и палатах интенсивной терапии, где выполняются перевязки пациентов, снятие послеоперационных швов, катетеризация центральных сосудов, искусственная вентиляция легких, медицинские аварии регистрировались значительно реже, их доля в общей структуре составила по 11,5 % (95% ДИ: 5,3–17,8). В отделениях терапевтического профиля, где широко применяются парентеральные способы вве103 дения лекарственных препаратов, зарегистрировано 16,3 % (95 % ДИ: 9,1– 23,6)случаев от общего числа аварийных ситуаций (рисунок 6). Операционные блоки 16% Хирургические отделения Палаты интенсивноц терапии 12,0% Терапевтические отделения 61% 11,5% Рис. 6. Распределение аварийных ситуаций по отделениям Большая часть аварийных ситуаций обусловлена проколами (75,0 %) или порезами (14,4 %) кожи кистей рук острыми изделиями медицинского назначения, загрязненными кровью пациентов (таблица 17). Доля медицинских аварий, связанных с попаданием крови и других биологических жидкостей в следствие разбрызгивания на слизистые оболочки персонала составила 10,6 %. Таблица 17 Виды медицинских аварий в стационаре по данным журналов учетааварийных ситуаций (N=104) Вид аварийной ситуации Абс. число % 95 % ДИ 78 15 75,0 14,4 66,5–83,5 7,6–21,3 11 10,6 4,6–16,6 Проколы острыми инструментами Порезы острыми инструментами Попадание биологических жидкостей на слизистые оболочки Наибольшее количество ситуаций с риском инфицирования медицинских работников происходило в исследуемый период при ушивании тканей пациентов во время оперативных вмешательств (30,8 %). С выполнением инъекций и забором крови было связано 22,1 % медицинских аварий. Передача загрязненных инструментов во время проведения операций 104 привела к возникновению 10,6 % аварийных ситуаций. Среди других обстоятельств, повлекших за собой риски инфицирования медицинских работников, следует отметить катетеризацию магистральных сосудов, сбор острых медицинских отходов, рассечение тканей во время оперативных вмешательств, обработку медицинских инструментов многократного использования (таблица 18). Таблица 18 Факторы риска возникновения медицинских аварий в стационаре по данным журналов учета аварийных ситуаций (N=104) Факторы риска Абс. Число % 95 % ДИ Ушивание тканей во время операции Выполнение инъекций и забора крови Передача инструмента во время операции Катетеризация магистральных сосудов Сбор медицинских отходов Рассечение тканей во время операции Обработка медицинских инструментов 32 23 11 10 10 9 6 30,8 22,1 10,6 9,6 9,6 8,7 5,8 21,3–9,8 14,00–0,2 4,6–6,7 3,9–15,4 3,9–15,4 3,2–4,2 1,2–10,3 При изучении актов о медицинских авариях в учреждении установлено, что причиной возникновения 63 случаев аварийных ситуаций (65,4 %, 95 % ДИ: 56,1–74,6) послужило несоблюдение медицинскими работниками правил техники безопасности при выполнении своих профессиональных обязанностей. Часть медицинского персонала (14,4 %, 95 % ДИ: 7,6–21,3) не использовали при проведении инвазивных вмешательств средства индивидуальной защиты, в частности перчатки и лицевые экраны, защищающие от разбрызгивания биологических жидкостей. При проведении расследований обстоятельств медицинских аварий в учреждении было установлено, что 8 (7,7 %, 95 % ДИ: 2,5–12,9) пациентов, являвшихся потенциальным источником инфекции, были инфицированы гепатитом В, 27 (26,0 %, 95 % ДИ: 17,4–34,5) – гепатитом С, 3 (2,9 %, 95 % ДИ: 0,1–6,2) – ВИЧ-инфекцией. Не имели инфекционной патологи 59 % (95 % ДИ: 40,2–69,8) пациентов. При этом инцидентность вирусного гепатита B среди пациентов стационара в изучаемый отрезок времени составила 7,0 на 1000 пациентов, гепатита С – 18,5 на 1000 пациентов, ВИЧ-инфекции – 3,4 на 1000 пациентов. Это свидетельствует о том, что медицинским работникам 105 свойственно скрывать случаи аварийных ситуаций, при которых у вовлеченных в них пациентов отсутствуют гемоконтактные инфекционные заболевания в анамнезе. В 49 % аварийных ситуаций пострадавшим медицинским работникам была назначена постконтактная химиопрофилактика или экстренная вакцинация по эпидемиологическим показаниям. В результате анализа данных, полученных в ходе анкетирования врачей-хирургов, врачей-анестезиологов и медицинских сестер, выполняющих инвазивные манипуляции, установлено, что средний стаж врачей, участвовавших в опросе (Ме), составлял 20 (P25=9, P75=30) лет, медсестер – 19 (P25=10, P75=28) лет. В течение рабочей смены медицинские сестры выполняют большое количество манипуляций с использованием острых инструментов (Ме=30, P25=15, P75=50). Количество вмешательств, выполняемых врачами меньше (Ме=4, P25=3, P75=6), однако следует учитывать, что степень их сложности и инвазивности гораздо выше. По данным анкетирования общее число травм острым инструментом, полученных за последний год врачами – 42, медсестрами – 28. Все респонденты, принимавшие участие в исследовании, отметили, что были ознакомлены с алгоритмами проведения профилактических мероприятий в случаях, связанных с риском заражения гемоконтактными инфекциями. Однако большинство респондентов указали, что последняя полученная на рабочем месте травма острым инструментом не была зарегистрирована в журнале учета аварийных ситуаций при проведении медицинских манипуляций. При этом доля медсестер, не регистрировавших медицинские аварии в установленном порядке (73,3 %, 95 % ДИ: 48,0–98,7), больше (χ2=4,15, р=0,04, df=1), чем врачей (66,7 %, 95 % ДИ: 39,6–93,7). Результаты опроса показали, что врачи хирургических специальностей чаще вовлекаются в ситуации, связанные с риском заражения гемоконтактными инфекциями, чем медсестры (таблица 19). Так число врачей, получавших травмы острым инструментом с марта 2016 года по март 2017 года, составило 34,6 %, медицинских сестер – 16,2 %, в течение месяца, предшествовавшего анкетированию, вовлекались в аварийные ситуации 9,6 % врачей-хирургов и анестезиологов. Более года назад получали травмы 36,5 % врачей и 20,3 % медицинских сестер. Никогда не возникало случаев травматизации острым медицинским инструментом в практике 19,2 % врачей и 63,5 % среднего персонала. Выявленные различия между врачами и медсестрами являлись статистически значимыми (χ2 = 32,08, 106 р <0,001, df = 3). Большинство врачей (76,2 %) отметили, что последняя полученная ими травма острым инструментом произошла в операционном блоке, 14,3 % врачей получили последнюю травму у постели пациента, 9,5 % – в перевязочном кабинете. Более половины всех случаев (59,5 %) были связаны с техникой выполнения оперативного вмешательства (ушивания тканей), 26,1 % травм возникали в процессе передачи хирургического инструмента, 14,3 % – при передаче медицинских инструментов во время манипуляций. Для большинства медсестер (67,3 %) местом получения последней травмы являлся процедурный или перевязочный кабинет, еще 24,1 % были травмированы при выполнении манипуляций у постели больного, 11,1 % – в операционном блоке. Основными факторами риска травматизма медицинских сестер являлись выполнение инъекций и забор крови (70,4 %), а также сбор медицинских отходов (29,6 %). Наиболее частым видом аварийных ситуаций для 27 (51,2 %,95 % ДИ: 28,3–65,5) врачей хирургических специальностей являются проколы кожи острым инструментом. В практике 109 (73,6 %, 95 % ДИ: 66,6–80,7) медицинских сестер наиболее распространенным видом медицинских аварий являлось попадание крови пациента на незащищенные кожные покровы. При этом за период с 2011 по 2016 годы в больнице не было официально зарегистрировано ни одного случая контаминации кожи медработников кровью пациентов. Таблица 19 Характеристики аварийных ситуаций, связанных с травмами острым инструментом, по данным анкетирования Врачи (n = 52) Переменные Последний месяц Последний год Более года назад Не травмировались Операционные У постели пациента Медсестры (n = 148) Абс. Абс. % 95 % ДИ % 95 % ДИ Число число Время получения последней травмы 5 9,6 1,6–17,6 0 0 – 18 34,6 20,7–47,5 24 16,2 5,5–26,5 19 36,5 23,5–49,6 30 20,3 13,8–26,7 10 19,2 9,1–31,3 94 63,5 50,2–77,8 Место получения последней травмы 32 76,2 63,3–89,1 6 11,1 2,7–19,5 6 14,3 3,7–24,9 13 24,1 12,7–35,5 107 Окончание табл. 19 Процедурные и перевязочные кабинеты 4 9,5 0,1–18,4 35 67,3 52,1–77,6 Факторы риска травматизма Выполнение оперативного вмешательства Передача медицинского инструмента Выполнение катетеризации сосудов, инъекций, забора крови Сбор медицинских отходов 25 59,5 44,7–74,4 0 0 – 11 26,1 12,9–39,5 0 0 – 6 14,3 3,7–24,9 38 70,4 58,2–82,5 0 0 – 16 29,6 17,5–41,8 Все опрошенные медицинские работники считают применение средств индивидуальной защиты действенной мерой, направленной на предупреждение заражения инфекциями с гемоконтатным путем передачи, 59,7 % респондентов относят к важным профилактическим мероприятиям вакцинопрофилактику, 24,2 % – постконтактную химиопрофилактику, 22,5 % – скрининг пациентов на ВИЧ- инфекцию и вирусные гепатиты. Риск возникновения аварийных ситуаций при выполнении профессиональных обязанностей врачами хирургических специальностей, врачами-анестезиологами и медицинскими сестрами, участвующими в проведении инвазивных манипуляций, а также результаты производственного контроля должны учитываться при оценке биологического фактора в ходе специальной оценки условий труда. Согласно Приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 20 января 2015 г. № 24н «О внесении изменений в Методику проведения специальной оценки условий труда и Классификатор вредных и (или) опасных производственных факторов, утвержденные приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 24 января 2014 г. № 33н» (Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 20 января 2015 г. № 24н «О внесении 108 изменений в Методику проведения специальной оценки условий труда и Классификатор вредных и (или) опасных производственных факторов, утвержденные приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 24 января 2014 г. № 33н») оценка биологического фактора в отношении рабочих мест медицинских и иных работников, непосредственно осуществляющих медицинскую деятельность, выполняется независимо от концентрации патогенных микроорганизмов в воздухе рабочей зоны и без проведения исследований. Подкласс условий труда определяется в зависимости от группы патогенности микроорганизмов, с которыми контактирует медицинский персонал. Возбудители гемоконтактных вирусных гепатитов В и С, вирус иммунодефицита человека, контакту с которыми сотрудники медицинских организаций подвергаются при возникновении аварийных ситуаций, относятся ко II группе патогенности в соответствии с СанПиН 3.3686-21 «Санитарноэпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» (СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней»). В связи с этим условия труда врачей хирургических специальностей, врачей-анестезиологов, медицинских сестер, выполняющих инвазивные манипуляции, при проведении специальной оценки должны быть отнесены к вредным 3 степени (КУТ 3.3). Группами медицинских работников, наиболее подверженными риску заражения гемоконтактными инфекциями, являются врачи-хирурги, врачи-анестезиологи и медицинские сестры, выполняющие инвазивные манипуляции. Наибольшее количество ситуаций с риском инфицирования медицинских работников возникает при ушивании тканей пациентов во время оперативных вмешательств. Основной причиной возникновения большинства аварийных ситуаций является несоблюдение медицинскими работниками правил техники безопасности при выполнении своих профессиональных обязанностей. Данные официальной регистрации медицинских аварий в стационаре не в полной мере отражают истинную картину аварийных ситуаций, поскольку персоналу больницы свойственно скрывать случаи травматизма и случайного контакта с кровью пациентов. Полученные данные свидетельствуют о необходимости применения эффективных средств индивидуальной защиты при проведении инвазивных манипуляций, разработке стандартных операционных процедур для различных видов медицин109 ских вмешательств, при которых могут возникать аварийные ситуации. Результаты проведенного исследования необходимо учитывать при оценке биологического фактора на рабочих местах персонала во время проведения специальной оценки условий труда. 3.4. Распространенность классов болезней среди медицинских работников стационара Работа в системе здравоохранения предъявляет особенные требования к состоянию здоровья медицинского персонала. Медработники подвержены негативному влиянию многочисленных факторов производственной среды. В сочетании с поведенческими, социальными, экологическими факторами, неблагоприятные условия труда приводят к высокому уровню общей и хронической заболеваемости медицинских работников. Превалентность различных классов болезней изучена посредством анализа амбулаторных карт персонала медицинских работников Вологодской городской больницы №1, обращавшихся в амбулаторно-поликлинические учреждения города. Средний возраст (Ме) медицинских работников, среди которых была изучена распространенность заболеваний, составил 50 лет (Р25-75 = 39 57). Удельный вес сотрудников отделений хирургического профиля составил 46,7 % (n = 91), отделений терапевтического профиля – 21,0 % (n = 41), параклинических отделений – 32,3 % (n = 63). Доля врачей, среднего и младшего персонала была 17,4 % (n = 34), 50,3 % (n = 98) и 32,3 % (n = 63) соответственно. Установлено, что в структуре превалентности у медицинского персонала наиболее широко распространены болезни органов кровообращения (38,5 %), костно-мышечной системы (34,4 %) и органов пищеварения (17,9 %). Распространенность заболеваний эндокринной и дыхательной систем среди сотрудников больницы составляет 13,8 % и 12,8 % соответственно. Превалентность болезней мочеполовой сферы и органа зрения составляет по 10,3 %. Болезни кожи зарегистрированы у 6,2 % медработников. Распространенность классов болезней среди медицинского персонала отделений различного профиля Превалентность болезней системы кровообращения составляет среди работников отделений хирургического профиля 39,6 %, терапев110 тического профиля 41,5 %, параклинических отделений – 34,9 %. Среди различных нозологических форм наиболее распространенной является артериальная гипертензия, на долю которой приходится 78,1 % (95 % ДИ: 70,3–87,7). B терапевтических отделениях доля сотрудников, страдающих патологией костно-мышечной системы (39,0 %), больше, чем в хирургических (35,2 %) и параклинических (30,2 %) отделениях. Болезни пищеварительной системы зарегистрированы у 21,0 % сотрудников хирургических отделений, 19,0 % работников параклинических отделений, а также 9,8 % сотрудников отделений терапевтического профиля. Хроническим заболеваниям дыхательной системы подвержены 14,3 % медработников отделений хирургического и параклинического профиля, а также 9,8 % персонала терапевтических отделений. Болезни эндокринной системы среди сотрудников параклинических отделений (19,0 %) распространены шире, чем среди работников отделений терапевтического (12,2 %) и хирургического (10,9 %) профилей. Распространенность болезней мочеполовой сферы составляет в группах персонала хирургических, терапевтических и параклинических отделений 10,9 %, 9,8 % и 9,5 % соответственно (рисунок 7, таблица 20). Доля работников параклинических отделений, подверженных болезням органа зрения (14,3 %), выше, чем персонала отделений хирургического (8,8 %) и терапевтического (7,3 %) профиля. Показатели превалентности болезней кожи в параклинических, хирургических и терапевтических отделениях составляют 7,9 %, 5,5 % и 2,4 % соответственно. При проведении сравнения превалентности классов болезней среди медработников различных отделений стационара статистически значимых различий не выявлено (рисунок 7) (Дубель Е.В., 2015, 2016). Результаты простого логистического регрессионного анализа показали, что возраст является статистически значимым предиктором для развития болезней органов кровообращения. Шансы развития данной патологии у медицинских работников повышаются в 2,13 раза (95% ДИ для отношения шансов 1,57–2,90) с увеличением возраста на каждые 10 лет (р <0,001). В этой связи была выполнена стратификация исследуемой выборки на две возрастные группы. B первую группу вошли лица в возрасте от 25 до 49 лет (n=90 человек), во вторую группу были включены участники в возрасте 50 лет и старше (n = 105 человек). 111 112 41,5 34,9 30,2 9,8 19,0 К00–К93 20,9 Хирургические отделения (1) M00–M99 35,2 39,0 12,2 9,8 14,3 J00–J99 14,3 Терапевтические отделения (2) Е00–Е90 10,9 19,0 7,3 H00–H59 8,8 14,3 Парклинические отделения (3) N00–N39 10,9 9,8 9,5 2,4 7,9 L00–L99 5,5 Рис. 7. Распространенность заболеваний среди медицинских работников хирургических, терапевтических и параклинических отделений I00–I99 39,6 * По точному критерию Фишера. Примечание. I00 − I99: 1-2: χ2= 0,04, р = 0,836; 1-3: χ2= 0,34, р = 0,559; 2-3: χ2= 0,45, р = 0,501; М00 − М99: 1-2: р* = 0,699, 1-3: χ2= 0,42, р = 0,516; 2-3: χ2= 0,87, р = 0,350; К00 − К93: 1-2: χ2= 2,43, р = 0,119; 1-3: χ2= 0,08, р = 0,780; 2-3: χ2=1,65, р = 0,199; Е00 − Е90: 1-2: р* = 0,526; 1-3: χ2= 1,97, р = 0,160; 2-3: χ2= 0,85, р = 0,356; J30 − J99: 1-2: χ2= 0,52, р = 0,472; 1-3: χ2= 0,01, р = 0,59; 2-3: χ2= 0,47, р = 0,495; N00 − N39: 1-2: р* = 0,549; 1-3: χ2= 0,09, р = 0,770; 2-3: р* = 0,610; Н00 − Н59: 1-2: р* = 0,537; 1-3: р* = 0,741; 2-3: р* = 0,357; L00 − L99: 1-2: р* = 0,665; 1-3: р* = 0,741; 2-3: р* = 0,399. 10 15 25 35 45 113 20,9 Болезни органов пищеварения 0,7–10,3 2,4 7,3 9,8 12,2 9,8 9,8 39,0 41,5 7,4** 15,6** 0,3–19,2 1,7–22,7 0,3–19,2 0,3–19,2 23,4–54,6 25,7–57,2 7,9 14,3 9,5 19,0 14,3 19,0 30,2 34,9 1,1–14,8 5,4–23,2 2,1–16,9 9,1–29,0 5,4–23,2 9,1–29,0 18,5–41,8 22,8–47,0 Терапевтический профиль Параклиническийпрофиль n = 41 (2) n = 63 (3) Доля, % 95% ДИ Доля, % 95% ДИ χ2 и р 1-2: χ2 =0,04, р=0,836 1-3: χ2 =0,34, р=0,559 2-3: χ2 =0,45, р=0,501 1-2: χ2 =0,18, р*=0,699 1-3: χ2 =0,42, р=0,516 2-3: χ2 =0,87, р=0,350 1-2: χ2 =2,43, р=0,119 1-3: χ2 =0,08, р=0,780 2-3: χ2 =1,65, р=0,199 1-2: χ2 =0,52, р=0,472 1-3: χ2 =0,01, р=0,59 2-3: χ2 =0,47, р=0,495 1-2: χ2 =0,04, р*=0,526 1-3: χ2 =1,97, р=0,160 2-3: χ2 =0,85, р=0,356 1-2: χ2 =0,05, р*=0,549 1-3: χ2 =0,09, р=0,770 2-3: χ2 =0,01, р*=0,610 1-2: χ2 =0,08, р*=0,537 1-3: χ2 =1,14, р*=0,741 2-3: χ2 =1.18, р*=0,357 1-2: χ2 =0,61, р*=0,665 1-3: χ2 =0,37, р*=0,741 2-3: χ2 =1,38, р*=0,399 * По точному критерию Фишера. ** Указан верхний предел 95 % ДИ, нижний предел не рассчитан. 5,5 Болезни кожи 2,9–14,7 4,4–17,5 10,9 8,8 4,4–17,5 6,9–21,6 12,4–29,4 25,2–45,2 29,3–49,8 10,9 Болезни глаз Болезни эндокринной системы Болезни мочеполовой системы 14,3 35,2 Болезни костномышечнойсистемы Болезни органов дыхания 39,6 Болезни системы кровообращения Классы болезней Хирургический профиль n = 91 (1) Доля, % 95% ДИ Распространенность классов болезней среди медицинских работников хирургических; терапевтических и параклинических отделений Таблица 20 Анализ распределения ведущих форм патологии выявил, что в возрасте от 25 до 49 лет превалентность болезней органов кровообращения среди медицинских работников хирургических и параклинических отделений составляет по 25,9 %, среди работников терапевтических отделений – 11,7 %. В данной возрастной группе распространенность заболеваний костно-мышечной системы у работников хирургических отделений (34,8 %) выше, чем у персонала отделений терапевтического (29,4 %) и параклинического (18,5 %) профиля. Среди медицинского персонала в возрасте 50 лет и старше наиболее подвержены болезням органов кровообращения работники хирургических и терапевтических отделений, где показатели превалентности данного класса заболеваний составили 60 % и 65,2 % соответственно. Распространенность сердечно-сосудистой патологии среди персонала параклинических отделений ниже 40,5 %. Болезни костно-мышечной системы наиболее широко распространены среди работников отделений терапевтического профиля (47,8 %). Среди персонала хирургических и параклинических отделений превалентность данного класса заболеваний составила 35,6 % и 37,8 % соответственно. При рассмотрении в качестве независимой переменной профиля отделения в ходе выполнении логистического регрессионного анализа установлено, что у медицинских работников в возрасте 50 лет и старше, занятых в отделениях хирургического профиля, шансы развития болезней кровообращения в 2,6 раза выше по сравнению с медицинскими работниками параклинических отделений (р = 0,050) (таблица 21). Таблица 21 Предикторы болезней органов кровообращения у медицинских работников по результатам логистического регрессионного анализа Предиктор Отношение шансов p Возрастная группа от 25 до 49 лет (n = 90) Хирургические отделения референтная группа Терапевтические отделения 0,27 0,240 Параклинические отделения 1,64 0,424 Возрастная группа 50 лети старше (n = 105) Хирургические отделения референтная группа Терапевтические отделения 1,24 0,693 Параклинические отделения 0,39 0,050 114 95% ДИ 0,03–2,37 0,49–5,52 0,43–3,61 0,15–0,99 По результатам множественной логистической регрессии построена модель прогноза вероятности возникновения болезней органов кровообращения у медицинских работников в возрастной группе 50 лет и старше: Р(Y) = 1 / 1 + e-(-4.911 + 0.103×X1 – 0.424×X2), где Р(Y) – вероятность возникновения болезней органов кровообращения е – экспонента (2,72) Х1 – возраст, лет Х2 – профиль отделения (1 – хирургический, 2 – терапевтический, 3 – параклинический). Распространенность классов болезней среди медицинского персонала различных профессиональных категорий Заболевания сердечно-сосудистой системы широко распространены как в группе врачей (32,4 %), так и в группах среднего (35,7 %) и младшего (46,0 %) медицинского персонала. Наиболее высокий уровень превалентности костно-мышечной патологии зафиксирован среди младших медработников (38,1 %), что на 2,4 % и 14,6 % превышает аналогичный показатель в группах среднего персонала и врачей. Наибольшая распространенность болезней органов пищеварения выявлена в группе среднего медицинского персонала – 19,4 %, в группе врачей данный показатель составляет 17,6 %, в группе младших медицинских работников – 15,9 %. Превалентность хронической патологии органов дыхания в группе врачей (14,7 %) выше, чем в группе среднего медицинского персонала (11,2 %), но при этом меньше, чем в группе младших медработников (15,9 %). Распространенность болезней эндокринной системы среди врачей, средних и младших медицинских работников составляет 11,8 %, 16,3 % и 11,1 % соответственно. Наибольший показатель превалентности заболеваний мочеполовой сферы (14,3 %) характерен для медработников младшего звена. В группах среднего медицинского персонала и врачей данный показатель ниже на 4,1–11,4 %. Заболевания органа зрения характерны для 8,8 % врачей, 8,2 % средних и 14,3 % младших медицинских работников. Превалентность болезней кожи и подкожно-жировой клетчатки среди врачей составляет 11,8 %, в группах среднего и младшего медицинского персонала – 5,1 % и 3,2 % соответственно. При проведении сравнения превалентности классов бо115 лезней среди различных категорий медперсонала статистически значимых различий выявлено не было (рисунок 7, таблица 22). При изучении распространенности ведущих классов в зависимости от профессиональной категории установлено, что среди медицинских работников в возрасте от 25 до 49 лет болезням органов кровообращения подвержено 13,3 % врачей, 22 % среднего и 20 % младшего медицинского персонала. Среди врачей, средних и младших медработников данной возрастной группы показатель превалентности болезней костно-мышечной системы составил 13 %, 24 % и 48 % соответственно. В возрастной группе 50 лет и старше болезни органов кровообращения наиболее часто встречаются среди младших медицинских работников (63,1 %). Превалентность данного класса патологии среди среднего и младшего медицинского персонала составила 50 % и 63,1 % соответственно. Средний медицинский персонал старшей возрастной группы наиболее подвержен заболеваниям опорно-двигательного аппарата (47,9 %). Среди врачей и младших медицинских работников превалентность данного класса болезней составила по 31,6 %. При использовании в качестве независимой переменной профессиональной категории установлено, что у младшего медицинского персонала в возрасте от 25 до 49 лет шансы развития болезней костномышечной системы в 6 раз выше по сравнению с врачами (р = 0,037). У среднего медицинского персонала в возрасте от 25 до 49 лет шансы развития заболеваний костно-мышечной системы в 2 раза выше (таблица 23) по сравнению с врачами, однако данные различия не являлись статистически значимыми (р = 0,385). По результатам множественной логистической регрессии построена модель прогноза вероятности возникновения болезней костно-мышечной системы у медицинских работников в возрастной группе 25–49 лет: Р(Y) = 1 / 1 + e-(-7.160 + 0.102×X1 + 1.068×X2), где Р(Y) – вероятность возникновения болезней органов кровообращения е – экспнета (2,72) Х1 – возраст, лет Х2 – профессиональная категория (1 – врачи, 2 – средний медицинский персонал, 3 младший медицинский персонал). 116 117 Врачи M00–M99 23,5 35,7 38,1 19,4 11,2 Е00–Е90 14,7 Средние медицинские работники К00–К93 17,6 14,3 N00–N39 2,9 10,2 14,3 H00–H59 8,8 8,2 Младшие медицинские работники J00–J99 11,8 16,3 5,1 3,2 L00–L99 11,8 Рис. 7. Распространенность заболеваний среди врачей, средних и младших медицинских работников I00–I99 32,4 35,7 46 * По точному критерию Фишера. Примечание. I00 − I99: 1-2: χ2= 0,13, р = 0,723; 1-3: χ2= 1,71, р = 0,192; 2-3: χ2= 1,70, р = 0,192; М00 − М99: 1-2: χ2= 1,71, р = 0,191; 1-3: χ2= 1,12, р = 0,145; 2-3: р* = 0,867; К00 − К93: 1-2: χ2= 0,50, р = 0,823; 1-3: χ2= 0,50, р = 0,822; 2-3: χ2= 0,32, р = 0,571; Е00 − Е90: 1-2: р* = 0,557; 1-3: χ2= 0,02, р = 0,879; 2-3: χ2= 0,73, р = 0,393; J30 − J99: 1-2: χ2= 0,41, р = 0,523; 1-3: χ2= 0,01, р = 0,923; 2-3: χ2= 0,85, р = 0,356; N00 − N39: р* = 0,287; 1-3: р* = 0,158; 2-3: χ2= 0,61, р = 0,433; Н00 − Н59: 1-2: р* = 0,575; 1-3: р* = 0,532; 2-3: χ2= 1,52, р = 0,217; L00 − L99: 1-2: р* = 0,235; 1-3: р* = 0,180; 2-3: р* = 0,706. 10 15 20 30 35 45 50 118 20,9 Болезни органов пищеварения 0,7–10,3 2,4 7,3 9,8 12,2 9,8 9,8 39,0 41,5 7,4** 15,6** 0,3–19,2 1,7–22,7 0,3–19,2 0,3–19,2 23,4–54,6 25,7–57,2 Терапевтический профиль n = 41 (2) Доля, % 95% ДИ 7,9 14,3 9,5 19,0 14,3 19,0 30,2 34,9 1,1–14,8 5,4–23,2 2,1–16,9 9,1–29,0 5,4–23,2 9,1–29,0 18,5–41,8 22,8–47,0 Параклинический профиль n = 63 (3) Доля, % 95% ДИ 1-2: χ2 =0,04, р=0,836 1-3: χ2 =0,34, р=0,559 2-3: χ2 =0,45, р=0,501 1-2: χ2 =0,18, р*=0,699 1-3: χ2 =0,42, р=0,516 2-3: χ2 =0,87, р=0,350 1-2: χ2 =2,43, р=0,119 1-3: χ2 =0,08, р=0,780 2-3: χ2 =1,65, р=0,199 1-2: χ2 =0,52, р=0,472 1-3: χ2 =0,01, р=0,59 2-3: χ2 =0,47, р=0,495 1-2: χ2 =0,04, р*=0,526 1-3: χ2 =1,97, р=0,160 2-3: χ2 =0,85, р=0,356 1-2: χ2 =0,05, р*=0,549 1-3: χ2 =0,09, р=0,770 2-3: χ2 =0,01, р*=0,610 1-2: χ2 =0,08, р*=0,537 1-3: χ2 =1,14, р*=0,741 2-3: χ2 =1.18, р*=0,357 1-2: χ2 =0,61, р*=0,665 1-3: χ2 =0,37, р*=0,741 2-3: χ2 =1,38, р*=0,399 χ2 и р * По точному критерию Фишера. ** Указан верхний предел 95 % ДИ, нижний предел не рассчитан. 5,5 Болезни кожи 2,9–14,7 4,4–17,5 10,9 8,8 4,4–17,5 6,9–21,6 12,4–29,4 25,2–45,2 29,3–49,8 10,9 Болезни глаз Болезни эндокринной системы Болезни мочеполовой системы 14,3 35,2 Болезни костномышечнойсистемы Болезни органов дыхания 39,6 Болезни системы кровообращения Классы болезней Хирургический профиль n = 91 (1) Доля, % 95% ДИ Распространенность классов болезней среди медицинских работников хирургических, терапевтических и параклинических отделений Таблица 22 Таблица 23 Предикторы болезней костно-мышечной системы у медицинских работников по результатам логистического регрессионного анализа Отношение p шансов Возрастная группа от 25 до 49 лет (n = 90) Предиктор 95% ДИ Врачи референтная группа Средние медицинские работники 2,05 0,385 0,40–10,41 Младшие медицинскиеработники 6,00 0,037 1,11–32,28 Возрастная группа 50 лети старше (n = 105) Врачи референтная группа Средние медицинские работники 1,99 0,228 0,65–6,11 Младшие медицинскиеработники 1,00 1,000 0,31–3,27 Наиболее распространенными классами болезней среди медработников стационара являются заболевания системы кровообращения и костно-мышечной системы. Среди персонала хирургических и параклинических отделений широко распространена патология органов пищеварения, среди сотрудников отделений терапевтического и параклинического профиля – болезни эндокринной системы. Статистически значимыми предикторами развития болезней органов кровообращения у медицинских работников является профиль отделения, а болезней костно-мышечной системы – профессиональная категория. 3.5. Факторы образа жизни и субъективная оценка восприятия риска здоровью медицинскими работниками Образ жизни играет ключевую роль в формировании здоровья. Поведенческие и метаболические факторы в значительной мере оказывают влияние на развитие различных заболеваний. Наиболее широко распространенными видами неинфекционных болезней являются сердечно- сосудистые, онкологические, хронические респираторные заболевания, сахарный диабет. Большинство из них предотвратимы путем снижения основных поведенческих и связанных с ними метаболических факторов риска, в число которых входят табакокурение, низкая физическая активность, потребление алкоголя, нерациональное питание, повышенное кровяное 119 давление, избыточная масса тела и ожирение, повышенный уровень холестерина (оклад о ситуации в области неинфекционных заболеваний в мире, 2010 г., 2013, Доклад о ситуации в области неинфекционных заболеваний в мире, 2014 г., 2014). Социально-демографическая характеристика респондентов и оценка состояния их здоровья Из 333 медицинских работников, принявших участие в анкетировании, врачей было 47 (14,1%), средних медицинских работников – 207 (62,2%), младших медицинских работников – 79 (23,7%). Средний возраст (Ме) врачей, среднего и младшего персонала составил 42 года (Р25-75 = 32-52), 41 год (Р25-75 = 35-50) и 44 года (Р25-75 = 34-52) соответственно. Высшее образование получили 100 % врачей, 10,1 % среднего персонала и 2,3 % младшего персонала. Среднее образование получили 89,9 % средних и 95,2 % младших медработников. Удельный вес младшего персонала, получившего начальное образование, составил 2,5 %. Средний стаж (Ме) респондентов различных профессиональных категорий в сфере здравоохранения составляет 19 лет (Р25-75 = 10-29) для врачей, 20 лет (Р25-75 = 13-30) для среднего и 4 года (Р25-75 = 1-11) для младшего персонала. Анализ самооценки здоровья респондентами (таблица 24) показал, что большая доля врачей (56,5 %) среднего (66,7 %) и младшего (59,5 %) персонала считают здоровье удовлетворительным. Треть врачей (30,4 %), 14,0 % средних и 11,4 % младших медработников характеризуют свое здоровье как «хорошее». «Очень хорошим» считают состояние собственного здоровья незначительное количество опрошенных лиц – 2,2 % врачей, 1,4 % средних, 1,3 % младших медработников стационара. Удельный вес респондентов, характеризующих здоровье как «плохое» наиболее высок среди младших медработников (12,7 %), в группах среднего персонала и врачей доля лиц, придерживающихся аналогичного мнения – 8,2 % и 2,2 % соответственно. Различия в самооценке здоровья между группами медработников являются статистически значимыми (χ2=11,89, р=0,018) (таблица 24). Распространенность поведенческих факторов риска среди медицинских работников В результате исследования было установлено, что у значительной части медработников индекс массы тела находится за пределами границ физиологической нормы. 120 121 14 26 Хорошее Удовлетворительное 56,5 30,4 2,2 Доля, % 41,6−71,4 16,6−44,2 6,6* 95 % ДИ 138 29 3 Абс. число 66,7 14,0 1,4 Доля, % 60,2−73,1 9,2−18,8 3,1* 95 % ДИ Средние медицинские работники 47 9 1 Абс. число 59,5 11,4 1,3 Доля, % 48,4−70,6 4,2−18,6 3,8* 95 % ДИ Младшие медицинские работники Плохое 1 2,2 6,6* 18 8,2 4,4−11,9 10 12,7 5,2−20,2 * Указан верхний предел 95 % ДИ, нижний предел не рассчитан, т.к. не выполняется условие расчета 95 % ДИ для доли. 1 Абс. число Очень хорошее Уровень самооценки здоровья Врачи Характеристика самооценки здоровья медицинскими работниками стационара Таблица 24 Более трети опрошенных лиц (34,4 %) имеют избыточную массу тела, ожирением страдают 17,5 % медицинских работников, дефицит массы тела наблюдается у 1,8 % опрошенных лиц. Нормальный вес тела отмечен у 46,3 % сотрудников стационара (Дубель Е.В., 2016). При сравнении различных профессиональных категорий медицинских работников установлено, что наибольшая доля лиц, имеющих избыточный вес, отмечается среди врачей (39,1 %), тогда как в группах медицинского персонала среднего и младшего звена избыточная масса тела характерна для 34,5 % и 31,2 % соответственно. При этом доля лиц, страдающих ожирением, минимальна среди врачебного состава (8,7 %). Доля средних и младших медицинских работников, у которых отмечается ожирение, составляет соответственно 16,7 % и 24,7 %. Дефицит массы тела выявлен среди незначительной части среднего (1,5 %) и младшего (3,9 %) медицинского персонала. Нормальный вес тела имеют 52,2 % врачей, 47,3 % средних и 40,3 % младших медработников. Статистически значимых различий при сравнении индекса массы тела среди профессиональных категорий персонала стационара не выявлено (χ2 = 1,91–4,86, р = 0,088–0,385). Данные опроса медицинских работников показали, что большая часть персонала стационара имеет средний или высокий уровень физической активности (44,5 % и 48,7 % соответственно). Низкий уровень физической активности характерен для 4,2 % персонала стационара. Физически не активны лишь 2,6 % респондентов (рисунок 8, таблица 25). Доля респондентов, имеющих высокий уровень физической активности, составляет 48,9 % в группе врачей, 49,7 % в группе среднего и 45,6 % в группе младшего медицинского персонала. Для 54,4 % медицинских работников младшего звена, 43,1 % среднего персонала и 35,6 % врачей характерен средний уровень физической активности. Низким уровнем физической активности характеризуется образ жизни 4,1 % средних медработников и 11,1 % врачей. Физически не активны 4,4 % врачебного состава, а также 3,0 % среднего персонала стационара. Врачи и средние медицинские работники имеют более низкий уровень физической активности, чем младший медицинский персонал (χ 2 = 6,41, р = 0,001– 0,041). 122 123 АД > 140/90 АД < 140/90 Отсутствие Низкий Средний Высокий ИМТ<18 18<ИМТ<25 25<ИМТ<30 ИМТ>30 Категории Врачи (1) Средние медицинские Младшие медицинские работники (2) работники (3) Абс. Доля, % 95 % ДИ Абс. Доля, 95 % ДИ Абс. Доля, 95 % ДИ % % Индекс массы тела 2 (χ1-2 = 1,91, р = 0,385; χ1-32: χ2 = 4,86, р = 0,088; χ2-32= 2,29, р = 0,319) 0 0 − 3 1,5 3,1** 3 3,9 8,3** 25 52,2 37,2−67,2 96 47,3 40,4−54,2 31 40,3 29,0−51,5 18 39,1 24,5−53,8 70 34,5 27,9−41,1 24 31,2 20,6−41,7 4 8,7 0,2−17,2 34 16,7 11,6−21,9 19 24,7 14,8−34,5 Уровень физической активности (χ1-22= 3,53, р = 0,172; 1−3: р = 0,001*; χ2-32= 6,41, р = 0,041) 2 4,4 10,7** 6 3,0 0,6−5,5 0 0,0 − 5 11,1 1,6−20,7 8 4,1 1,3−6,8 0 0,0 − 16 35,6 21,0−50,1 85 43,1 36,2−50,1 37 54,4 42,3−66,6 22 48,9 33,7−64,1 98 49,7 42,7−56,8 31 45,6 33,4−57,7 Уровень артериального давления, мм рт.ст. 2 (χ1-2 = 0,37, р = 0,541; χ1-32= 0,17, р = 0,676; χ2-32= 1,56, р = 0,211) 15 33,3 19,0−47,7 56 28,7 22,3−35,1 22 37,3 24,6−49,9 30 66,7 52,3−80,9 139 71,3 64,9−77,7 37 62,7 50,0−75,4 Распределение медицинских работников по основным факторам риска неинфекционных заболеваний Таблица 25 124 26,7 13,2−40,1 69 34,9 28,4−41,6 14 2 Статус курения (χ1-2 = 0,04, р = 0,843; χ1-32= 8,15, р = 0,004; χ2-32= 19,56, р < 0,001) 12 26,7 13,2−40,1 51 25,2 19,2−31,3 40 33 73,3 59,9−86,8 151 74,8 68,7−80,8 35 Употребление алкоголя (1−2: р* = 0,779; χ1-32= 0,08, р = 0,775; χ2-32= 0,78, р = 0,376) 39 82,9 71,8−94,1 180 87,8 80,3−92,3 66 5 10,6 1,5−19,8 19 9,3 5,3−13,3 10 Частота употребления алкоголя 2 (χ1-2 = 12,43, р = 0,006; χ1-32= 20,69, р < 0,001; χ2-32= 17,43, р = 0,001) 12 0,1−11,6 19,6−42,1 11,9−32,2 30,9 22,1 77,7−93,7 5,5−20,7 41,8−64,9 35,1−58,2 9,4−27,0 5,9 85,7 12,9 53,3 46,7 18,2 Младшие медицинские работники (3) Абс. Доля, % 95 % ДИ 1или несколько раз 12 31,6 16,1−47,1 20 11,0 6,4−15,6 4 в неделю 1 или несколько раз 16 42,1 25,7−48,6 80 43,9 36,7−51,2 21 в месяц 1 или несколько раз 7 18,4 5,5−31,3 52 28,6 21,9−35,2 15 в год * По точному критерию Фишера. ** Указан верхний предел 95 % ДИ, нижний предел не рассчитан. Употребляют Не употребляют Курят Не курят Повышенный уровень холестерина Категории Средние медицинские работники (2) Абс. Доля, % 95 % ДИ Абс. Доля, % 95 % ДИ Уровень общего холестерина крови (1−2: р=0,218*; 1−3: р=0,628*; 2−3: χ2=11,26, р=0,004) Врачи (1) Окончание таблицы 25 Рис. 8. Уровень физической активности (ФА) медицинских работников Проанализировав характер физической активности медицинских работников при выполнении ими профессиональных обязанностей, было установлено, что 34,0 % врачей, в основном, сидят во время рабочей смены. Удельный вес среднего и младшего медицинского персонала, выполняющего работу сидя, составляет 11,1 % и 2,6 % соответственно. Значительная часть лиц из всех профессиональных категорий персонала стационара занимается на работе ходьбой: 44,7 % врачей, 36,7 % средних и 38,5 % младших медицинских работников. Трудовая деятельность 25,6 % среднего, 32,0 % младшего персонала связана с подъемом и переносом небольших тяжестей, среди врачебного состава данный вид физической активности характерен для 4,3 % лиц. К тяжелой физической работе привлекаются 14,0 % средних, 10,3 % младших медицинских работников и 6,4 % врачей. В свободное от работы время средняя продолжительность ходьбы (Ме) составляет 60 (Р25-75 = 125 30–120) минут для врачей, 60 (Р25-75 = 60–120) для среднего и 70 (Р25-75 = 60– 120) минут для младшего персонала. Большая часть врачей подвергается физической нагрузке вне рабочего времени ежедневно (27,7 %) или несколько раз в неделю (31,9 %). Другие группы медицинских работников стационара в меньшей степени физически активны в свободное от работы время. Доля среднего и младшего медицинского персонала, ежедневно подвергающегося физической нагрузке, составляет 26,1 % и 25,3 % соответственно, несколько раз в неделю – 14,7 % и 8,0 % соответственно. Большая часть сотрудников стационара, 89,4 % врачей, 91,3 % работников среднего и 67,5 % работников младшего звена, информированы об уровне своего артериального давления. Официальную информацию от своих коллег о повышенном артериальном давлении получали 39,1 % врачей, 43,9 % среднего и 50,0 % младшего персонала. Повышенный уровень артериального давления имеют более 30 % лиц, принимавших участие в опросе (таблица 25). В группе младших медработников доля лиц, страдающих артериальной гипертензией, составляет 37,3 %. В группах врачей и среднего медперсонала данный показатель несколько ниже и составляет 33,3 % и 28,7 % соответственно. Прием гипотензивных препаратов осуществляют 27,7 % врачей, 26,9 % среднего и 32,5 % младшего персонала. При сравнении групп медицинских работников по показателю распространенности повышенного артериального давления статистически значимых различий выявлено не было (χ2 = 0,17–1,56, р = 0,211– 0,676). Анализ результатов анкетирования показал, что 88,6 % медицинских работников информированы об уровне общего холестерина крови. При этом 29,8 % респондентов имеют повышенный уровень холестерина. В группе средних медработников данный лабораторный показатель повышен у 34,9 % респондентов, в группах врачей и младшего персонала – у 26,7 % и 18,2 % (таблица 25). Различия между группами средних медицинских работников и младшего медицинского персонала являются статистически значимыми (χ2=11,26, р=0,004). Удельный вес курящих медицинских работников составил 32%, из них курящих ежедневно было 20,2 %, курящих периодически – 11,8 %. Никогда не курили 58,8 % опрошенных лиц. Доля лиц, потребляющих табак, в группах врачей, среднего и младшего медицинского персонала, составляет 26,7 %, 25,2 % и 53,3 % соответственно (рисунок 9, таблица 25). Удельный вес курящих младших медработников статистически значимо выше, чем врачей и среднего медицинского персонала стационара (χ2 = 8,15– 19,56, р = <0,001–0,004). 126 9,2% Курят ежедневно 20,2% Курят периодически Бросили курить Никогда не курили 11,8% 58,8% Рис. 9. Распространенность курения среди медицинских работников Возраст начала курения (Ме) составил для врачей 21 год (Р25-75 = 18–29), для средних медицинских работников 20 лет (Р25-75 = 17–26), для младшего персонала 18 лет (Р25-75 = 16–26). Максимальный стаж курения (Ме) характерен для младшего персонала (20 лет, Р25-75 = 17–26), в группах средних медицинских работников и врачей данный показатель составляет 15 лет (Р25-75 = 10 – 20) и 10 лет(Р25-75 = 9–20) соответственно. В среднем врачи выкуривают большее число сигарет в сутки (Ме = 20, Р25-75 = 10–20) по сравнению со средним (Ме = 15, Р25-75 = 6–20) и младшим (Ме = 15, Р25-75 = 6–20) персоналом. Доля респондентов, желающих бросить курить, в группе медицинских работников младшего звена (65,0 %) больше, чем в группах врачей (58,3 %) и среднего медперсонала (53,1 %). Удельный вес лиц, не желающих отказываться от курения, составляет среди данных профессиональных категорий 12,5 %, 33,3 % и 20,4 % соответственно (Дубель Е.В., 2014). Анализ потребления алкоголя сотрудниками стационара показал, что с той или иной периодичностью потребляют алкогольные напитки 82,9 % врачей, 87,8 % среднего и 85,7 % младшего медицинского персонала (таблица 26). Один или несколько раз в неделю потребляют алкоголь 31,6 % врачей, 11,0 % среднего и 5,9 % младшего медицинского персонала. Один или несколько раз в месяц алкоголь употребляют 42,1 % врачей, 43,9 % средних медицинских работников, 30,9 % младшего персонала. Врачи и средний медицинский персонал употребляют алкоголь чаще, чем младшие медицинские работники. Большинство опрошенных лиц употребляют значительное количество алкоголя за один прием с периодичностью реже одного раза в месяц, что характерно для 127 33,3 % младшего, 32,2 % среднего персонала и 31,6 % врачей. Различия между профессиональными категориями медработников по частоте употребления алкоголя являются статистически значимыми (χ2 = 12,43–20,69, р = < 0,001–0,006). Средний объем потребляемого за один прием пива (Ме) составляет для участников исследования 500 мл, некрепленого вина – 200 мл. Количество однократно потребляемого крепленого вина (Ме) составляет для врачей, среднего и младшего медицинского персонала 200 мл, 150 мл и 100 мл соответственно, крепкого алкоголя – 150 мл, 100 мл и 100 мл соответственно (таблица 27). Таблица 26 Среднее потребление алкогольных напитков медицинскими работниками стационара за один прием, мл Виды алкогольных напитков Пиво Вино некрепленое Вино крепленое Водка Средние медицинские работники Врачи Младшие медицинские работники Ме Р25 Р75 Ме Р25 Р75 Ме Р25 Р75 500 500 1000 500 200 500 500 250 1000 200 200 250 200 150 300 200 100 250 200 150 200 150 100 200 100 100 500 150 100 250 100 100 200 100 100 200 Среднее употребление чистого алкоголя за один прием (таблицы 25– 27) в группе врачей (22,3 г) превышает данный показатель как в группе младшего персонала (13,1 г), так и в группе средних медработников (10,7 г). Таблица 27 Среднее потребление чистого алкоголя за один прием, грамм Профессиональные категории Медиана Врачи Средние медицинские работники Младшие медицинские работники 22,3 10,7 13,1 128 Процентили Р25 Р75 12,1 33,7 5,8 21,1 6,8 21,1 Анализ пищевого поведения медицинских работников показал, что превалирующая часть респондентов употребляет в пищу свежие фрукты ежедневно, либо несколько раз в неделю. Доля врачей, в рационе которых ежедневно представлены фрукты, составляет 42,2 %, средних и младших медработников – 56,0 % и 40,3 % соответственно. Несколько раз в неделю свежие фрукты употребляют в пищу 33,3 % врачей, 27,1 % средних и 29,9 % младших медработников (Дубель Е.В. и др., 2015). Ежедневно включают в суточный рацион овощи, кроме картофеля, 56,5 % врачей, 52,9 % средних медицинских работников и 37,7 % младшего персонала. Данные продукты питания потребляют несколько раз в неделю 23,9 % врачей, 28,2 % и 25,9 % средних и младших медицинских работников соответственно. При этом для большинства респондентов ежедневное потребляемое количество свежих фруктов и овощей значительно меньше рекомендуемого. Так, 400 граммов и более свежих фруктов и овощей ежедневно употребляют всего 17,6 % врачей, 23,7 % средних и 10,0 % младших работников стационара, для остальных респондентов количество данных продуктов питания в суточном рационе является недостаточным (рисунок 10, таблица 28). Доля респондентов из числа среднего медицинского персонала, ежедневно потребляющих рекомендуемое количество свежих фруктов и овощей, статистически значимо выше, чем младшего персонала (χ2= 4,36, р = 0,037). Рис. 10. Употребление медицинскими работниками свежих фруктов и овощей 129 130 * По точному критерию Фишера. ** Указан верхний предел 95 % ДИ, нижний предел не рассчитан. Врачи (1) N = 47 Средние медицинские Младшие медицинские работники (2) N = 207 работники (3) N = 79 Абс. Доля, % 95 % ДИ Абс. Доля, % 95 % ДИ Абс. Доля, % 95 % ДИ Суточное потребление овощей и фруктов, не считая картофеля (χ1-22= 0,58, р = 0,447; 1−3: р = 0,340*; χ2-32= 4,36, р = 0,037) < 400 г/сут 28 82,4 68,9−95,9 116 76,3 69,5−83,2 45 90,0 81,4−98,6 ˃ 400 г/сут 6 17,6 4,1−31,1 36 23,7 16,8−30,5 5 10,0 1,4−18,6 Вид жира, используемого для бутербродов (χ1-22= 5,68, р = 0,058; χ1-32= 7,09, р = 0,008; χ2-32= 1,79, р = 0,410) Ничего 21 44,7 29,9−59,4 58 28,2 21,9−34,3 18 23,4 13,7−33,0 Маргарин 0 0,0 − 4 1,8 0,1−3,8 3 3,7 8,3** Сливочное масло 22 46,7 31,9−61,6 134 65,0 58,5−71,6 52 67,5 56,8−78,2 Сало 0 0,0 − 3 1,5 3,1** 2 2,6 6,2** Жирность потребляемых молочных продуктов (χ1-22= 3,92, р = 0,270; χ1-32= 1,23, р = 0,746; χ2-32= 2,35, р = 0,502) Жирность > 3,2% 10 21,3 9,1−33,4 32 15,5 10,5−20,4 15 20,0 10,7−29,3 Жирность < 3,2% 22 46,8 31,9−61,6 127 61,4 54,7−68,0 41 54,7 43,1−66,2 Досаливание пищи (χ1-22= 2,60, р = 0,272; χ1-32= 4,26, р = 0,039; χ2-32= 5,14, р = 0,077) Никогда 18 38,3 23,8−52,7 58 28,2 21,9−34,3 17 22,4 12,8−31,9 При необходимости 24 51,1 36,2−65,9 135 65,5 58,9−72,1 57 75,0 65,0−84,9 Всегда 2 4,3 10,2 10 4,9 1,9−7,8 0 0 − Категории Распределение медицинских работников стационара по пищевым привычкам Таблица 28 Большая часть респондентов всех профессиональных категорий, а именно 86,7 % врачей, 94,7 % средних и 90,9 % младших медицинских работников при приготовлении пищи используют растительное масло. Сливочное масло при жарке применяют 2,6 % младшего персонала, 2,2 % врачей, 1,4 % средних медицинских работников. Незначительная доля респондентов в группах среднего и младшего медицинского персонала1-3используют топленый или свиной жир (0,5 % и 1,3 % соответственно). Не применяют жиры при кулинарной обработке пищи 1,4 % средних медицинских работников. Значительная часть врачей (44,7 %) не используют жиры при приготовлении бутербродов (таблица 28). Удельный вес среднего и младшего персонала, не употребляющих бутерброды с кулинарными жирами несколько меньше – 28,2 % и 23,4 % соответственно. Сливочное масло при приготовлении бутербродов применяют 67,5 % опрошенных лиц из числа младших медработников, 65,0 % из числа среднего медицинского персонала, 46,7 % из числа врачей. Различные виды маргарина в составе бутербродов употребляют 1,8 % средних и 3,7 % младших медработников. Бутерброды с салом включают в свой рацион 2,6 % и 1,5 % респондентов из числа младшего и среднего персонала соответственно. Различия в потреблении жиров в составе бутербродов между врачами и младшим медицинским персоналом являются статистически значимыми (χ 2= 7,09, р = 0,008). Не включают в рацион молочные продукты 23,4 % врачей, 15,5 % средних и 16,0 % младших медработников. Большая часть респондентов (46,8 % врачей, 61,4 % средних и 54,7 % младших медицинских работников) потребляют молочные продукты с содержанием жира ниже 3,2 % (рисунок 11, таблица 28). Молочные продукты с высокой массовой долей жира употребляют 15,5 % среднего, 20,0 % младшего медицинского персонала и 21,3 % опрошенных врачей. Статистически значимых различий между респондентами не выявлено (χ2 = 1,23–3,92, р = 0,270–0,746). Около трети респондентов (34,0 % врачей, 39,6 % средних и 31,6 % младших медработников) всегда употребляют йодированную соль. Время от времени йодированную соль при приготовлении пищи используют 42,5 % средних медработников, 35,5 % младших медработников и 31,9 % врачей. Значительная часть младшего медперсонала (25,0 %) никогда не употребляет йодированную соль. Доля врачей и средних медицинских работников, не использующих йодированную соль при приготовлении пищи, составляет 19,1 % и 13,0 % соответственно. Доля лиц, всегда досаливающих пищу, 131 составляет 4,3 % в группе врачей и 4,9 % в группе средних медицинских работников. Доля лиц, досаливающих пищу по мере необходимости, в группах врачей, средних и младших медработников составляет 51,1 %, 65,5 % и 75,0 % соответственно. Никогда не досаливают пищу за столом 38,3 % опрошенных врачей, 28,2 % лиц из числа среднего и 22,4 % лиц из числа младшего медицинского персонала. Различия, выявленные между врачами и младшими медработниками, являются статистически значимыми (χ2= 4,26, р = 0,039) (99). Следует отметить, что на 18 % рабочих мест стационара не обеспечены условия для приема горячего питания. 8,5 80 23,4 Доля респондентов, % 100 7,6 15,5 9,3 16 46,8 61,4 54,7 21,3 15,5 20 60 40 20 0 Врачи Средние медицинские работники Младшие медицинские работники >3,2% жирности <3,2% жирности Не употребляют Затруднились ответитть Рис. 11. Употребление медицинскими работниками молочныхпродуктов с различным содержанием жира Оценка риска здоровью, связанного с воздействием поведенческих факторов Медианные значения индивидуального риска развития заболеваний у некурящих и курящих медработников в различных возрастных группах представлены в таблицах 29 и 30. Установлено, что под воздействием потребления табака индивидуальный риск развития сердечно-сосудистой патологии (ишемическая болезнь сердца, болезни сосудов головного мозга, аневризма аорты), среди медицинских работников в возрасте 20−29 лет повышается в 1,1−1,2 раза по сравнению с некурящими лицами, среди респондентов в возрасте 30−39 лет – в 1,1−1,5 раза. В возрастных группах 40−49 и 50−59 лет относительный риск составляет 1,3−1,9 и 1,8−2,7 соответственно, риск возник132 новения ИБС вследствие курения является неприемлемым среди медперсонала данных возрастных групп. Индивидуальный риск развития болезней сосудов головного мозга является высоким среди курящих медработников в возрастной группе 50−59 лет (рисунок 12) (Дубель Е.В. и др., 2014, 2015). Таблица 29 Индивидуальный риск развития заболеваний у некурящих медицинских работников различных возрастных групп (Ме) Заболевания Ишемическая болезнь сердца Болезни сосудов головногомозга Аневризма аорты Хронический бронхит иэмфизема легких Рак легких Рак полости рта Рак пищевода Рак желудка Рак поджелудочной железы Рак мочевого пузыря 20−29 6,7×10-6 2,8×10-6 1,3×10-10 Возрастные группы, лет 30−39 40−49 50−59 2,7×10-5 9,4×10-5 9,1×10-4 8,7×10-6 2,5×10-5 1,6×10-4 3,4×10-10 7,9×10-10 3,7×10-9 5,5×10-7 1,1×10-6 2,1×10-6 6,5×10-6 2,2×10-6 1,9×10-6 1,3×10-6 2,7×10-6 1,9×10-6 2,4×10-6 5,8×10-6 4,4×10-6 2,7×10-6 7,1×10-6 4,5×10-6 6,3×10-6 1,3×10-5 9,6×10-6 5,2×10-6 1,8×10-5 9,9×10-6 1,5×10-5 5,8×10-5 3,8×10-5 1,7×10-5 9,0×10-5 4,1×10-5 7,4×10-5 Под воздействием курения с возрастом значительно возрастает показатель индивидуального риска развития хронического бронхита и эмфиземы легких. Среди медработников моложе 30 лет показатель относительного риска составляет 1,9, в возрастных группах 30−39, 40−49 и 50−59 лет риск развития хронических болезней органов дыхания повышается соответственно в 3,8, 4,6 и 8,8 раза по сравнению с некурящими лицами. Индивидуальный риск развития рака легких под воздействием курения табака среди персонала стационара в возрастной группе 50–59 лет является неприемлемым, составляя 4,7×10-4 (рисунок 12). Среди респондентов более молодого возраста уровень риска развития данного заболевания приемлем. Риск возникновения рака легких среди курящих респондентов в возрастной группе 20−29 лет выше, чем при отсутствии факторов риска в 2,1 раза, в возрастных группах 30−39 и 40−49 лет показатель относительного риска составляет 3,3 и 4,2 соответственно. 133 У курящих медработников в возрастной группе 50−59 лет наблюдается высокий индивидуальный риск развития рака желудка (1,4×10-4). Уровень индивидуального риска развития других видов онкологических заболеваний органов пищеварения, в частности рака полости рта, пищевода, поджелудочной железы под воздействием курения, является приемлемым среди респондентов всех возрастных групп, не превышая 2,2×10-5. Индивидуальный риск развития рака мочевого пузыря вследствие потребления табака является приемлемым в возрастных группах 20−29 лет (2,8×10-6), 30−39 лет (7,9×10-6), 40−49 лет (2,4×10- 5) и высоким среди потребляющих табак респондентов 50 лет и старше (1,5×10-4) (таблица 30) (Дубель Е.В., 2015). Таблица 30 Индивидуальный риск развития заболеваний у медицинскихработников различных возрастных групп под воздействием курения (Ме) Заболевания Ишемическая болезнь сердца Болезни сосудов головного мозга Аневризма аорты Хронический бронхит, эмфизема Рак легких Рак полости рта Рак пищевода Рак желудка Рак поджелудочной железы Рак мочевого пузыря 20−29 7,7×10-6 3,1×10-6 1,6×10-10 Возрастные группы, лет 30−39 40−49 50−59 3,0×10-5 1,3×10-4 1,6×10-3 9,7×10-6 3,1×10-5 2,5×10-4 4,9×10-10 1,5×10-9 1,0×10-8 1,0×10-6 4,1×10-6 9,6×10-6 5,7×10-5 4,6×10-6 2,3×10-6 1,6×10-6 2,9×10-6 2,1×10-6 2,8×10-6 1,9×10-5 6,0×10-6 4,5×10-6 7,8×10-6 4,9×10-6 7,9×10-6 5,6×10-5 1,6×10-5 1,1×10-5 2,2×10-5 1,3×10-5 2,4×10-5 4,7×10-4 8,7×10-5 5,5×10-5 1,4×10-4 6,6×10-5 1,5×10-4 При анализе данных анкетирования установлено, что для медицинских работников всех возрастных групп величина показателя суточного поступления чистого алкоголя в организм составила менее 30 граммов в сутки. B связи с этим оценка индивидуального риска развития заболеваний под воздействием алкоголя не проводилась, поскольку если значение показателя суточного поступления алкоголя составляет менее 30 грамм в сутки, 134 Уровень индивидуального риска то индивидуальный риск возникновения патологии под воздействием потребления алкоголя равен фоновому, то есть риску, формирующемуся у лиц, не подвергающихся воздействию данного фактора (Лебедева-Несевря Н.А., 2014, МР 2.1.10.0033-11 «Оценка риска, связанного с воздействием факторов образа жизни на здоровье населения. Методические рекомендации»). 1,80E-03 1,60E-03 1,40E-03 1,20E-03 1,00E-03 8,00E-04 6,00E-04 ИБС Рак легких Болезни сосудов головногомозга Некурящие респонденты Рак мочевого пузыря Рак желудка Курящие респонденты Рис. 12. Уровень индивидуального риска развития патологии у некурящих и курящих медицинских работников 50–59 лет Субъективная оценка восприятия медицинскими работниками факторов риска здоровью В ходе исследования выполнен анализ ранжирования медработниками предложенных в анкетах девяти основных групп факторов риска здоровью (рисунок 13, таблица 31). Установлено, что к факторам высокого риска превалирующая доля медицинского персонала (91,4 %, 95% ДИ: 88,3–95,3) относит загрязнение объектов окружающей среды радиоактивными веществами, 87,6 % (95% ДИ: 83,9–92,3) респондентов – загрязнение химическими соединениями, 73,7 % (95% ДИ: 68,4–80,0) – микробиологическое загрязнение. К группе факторов среднего риска 61,7 % (95% ДИ: 54,8–67,9) медицинского персонала относят генетические и биологические факторы, 58,8 % (95% ДИ: 51,9–65,1) – чрезвычайные ситуации, 45,0 % (95% ДИ: 37,1–50,2) – факторы образа жизни. 135 К группе факторов низкого риска 81,3 % (95% ДИ: 75,9–86,4) респондентов относят физические факторы, 56,9 % (95% ДИ: 49,0–62,3) – природно-климатические факторы, 53,6 % (95% ДИ: 45,9–59,2) – факторы качества жизни (рисунок 13) (Дубель Е.В. и др., 2014, 2015). Удельный вес респондентов, % Физические факторы Природные факторы Качество жизни Черезвычайные ситуации Образ жизни Генетические факторы Микроорганизмы Химические вещества Радиоактивные вещества 0 20 Низкий уровень риска 40 60 80 100 Средний уровень риска Высокий уровень риска Рис. 13. Ранжирование групп факторов риска медицинскими работниками Доля врачей, считающих факторы образа жизни приоритетными для здоровья, больше по сравнению со средним и младшим медицинским персоналом, на 12,8 % и 8,1 %. Удельный вес средних и младших медицинских работников, которые оценивают генетические и биологические факторы, а также чрезвычайные ситуации как наиболее опасные, выше на 2,9–6,1 %, чем врачей. Доля респондентов среди врачебного персонала, считающих качество жизни приоритетным фактором, выше, чем среди среднего и младшего медперсонала на 2,0 % и 2,7 % соответственно. Удельный вес опрошенных лиц среди младших медработников, воспринимающих природно-климатические факторы как высокий уровень риска, больше на 3– 4,5 %, чем среди прочих групп. Физические факторы воспринимают как высоко опасные только 2,8 % врачей и 3,6 % среднего медперсонала. 136 137 Средний ранг 95 % ДИ 2,2−2,7 2,9−3,4 5,4−6,2 4,7−5,3 6,3−6,9 2,5 3,2 5,8 5,0 7,0 6,9 5,7 5,7 2,2 3,3 1,8 6,3−7,5 5,0−6,4 4,8−6,6 1,9−2,5 3,0−3,7 1,3−2,3 Младший медицинский персонал Средний 95 % ранг ДИ 5,5 5,2−5,7 5,3 4,6−6,0 6,7 6,5−6,9 6,6 6,0−7,2 7,7 7,4−8,0 7,3 6,6−7,9 – минимальный уровень риска. При сравнении 1,4−1,8 1,6 Средний медицинский персонал Средний 95 % ранг ДИ Загрязнение объектов окружающей среды: 2,1 1,5−2,6 − радиоактивными веществами 2,1 1,6−2,6 − химическими соединениями 3,7 3,1−4,2 − микроорганизмами Образ жизни и индивидуальное 4,8 4,0−5,6 поведение Генетические и биологические 5,1 4,6−5,6 факторы Качество жизни и материальное 5,8 5,1−4,5 благополучие Чрезвычайные ситуации 6,3 5,7−7,0 Природно-климатические факторы 7,2 6,6−7,7 Физические факторы 7,7 7,2−8,3 Примечание. Ранг 1 – максимальный уровень риска, ранг 9 групп медицинских работников по каждому фактору р > 0,05. Группа факторов риска Врачи Таблица 31 Ранжирование групп факторов риска врачами, средним и младшим медицинским персоналом Статистически значимых различий в восприятии факторов риска между группами респондентов выявлено не было (р = 0,31–0,75). При проведении оценки восприятия медицинскими работниками отдельных факторов риска в каждой из девяти вышеперечисленных групп было установлено, что наибольшее опасение респондентов среди факторов окружающей среды, загрязненных химическими веществами и приводящих к развитию неинфекционных заболеваний, вызывают атмосферный воздух (33,3 %), качество питьевой воды (25,3 %) и пищевые продукты (21,7 %). К наиболее приоритетным факторам, загрязненным радиоактивными веществами и способствующим развитию онкологической патологии, опрошенные лица относят воздух (29,3 %), пищевые продукты (25,8 %) и воду (20,2 %). Чуть менее половины медицинских работников (48,8 %) связывают распространение инфекционных заболеваний, в первую очередь, с потреблением питьевой воды, 35,3 % респондентов − с потреблением пищевых продуктов. Более половины опрошенных лиц (62,5 %) воспринимают аварии на атомных электростанциях наиболее значимым фактором среди чрезвычайных ситуаций. Еще треть респондентов (31,5 %) видят наибольшую опасность для жизни и здоровья среди чрезвычайных ситуаций в возникновении автомобильных аварий. Среди факторов, влияющих на качество жизни наиболее неблагоприятными для здоровья, значительная часть медицинских работников (41,6 %) считает вредные производственные условия. Удельный вес респондентов, относящих неблагоприятные материально-бытовые условия к приоритетным факторам риска здоровью, составил 23,8 %. В категории факторов образа жизни наибольшую опасность медицинские работники видят в употреблении наркотических веществ (86,6 %). При этом респонденты считают данный фактор риска гораздо более приоритетным, чем курение, употребление алкоголя, нерациональное питание, незащищенный секс (рисунок 14). Наибольшее опасение среди генетических факторов y значительной доли участников исследования (37,8 %) вызывает риск наследственной передачи онкологических болезней. Треть опрошенных медработников (32,1 %) считает наиболее опасным генетическим фактором наследование сердечно-сосудистой патологии, еще 24,3 % респондентов полагают, что наибольшее значение имеет генетическая склонность к сахарному диабету (24,3 %). 138 Рис. 14. Ранжирование медицинскими работниками фактров образа жизни * Максимальный уровень риска. ** Минимальный уровень риска. B восприятии отдельных факторов риска выявлены статистически значимые различия между профессиональными категориями медработников (таблица 31). Врачи считают загрязнение питьевой воды химическими веществами более опасным фактором, чем младший (χ 2 = 6,5, р = 0,011) и средний (χ 2 = 5,6, р = 0,018) медицинский персонал. Загрязнение атмосферного воздуха химическими веществами врачи воспринимают как менее приоритетный фактор по сравнению с другими категориями медицинских работников (χ2 = 22,0, р = 0,001). Загрязнение почвы химическими соединениями врачи считают менее значимым для здоровья фактором, чем младший медицинский персонал (χ2 = 7,1, р = 0,008). Младшим медработникам свойственно считать загрязнение атмосферного воздуха радиоактивными веществами более приоритетным для здоровья фактором по сравнению co средним и врачебным персоналом (χ2 = 26,4, р = 0,001). Курение, как фактор образа жизни, вызывает несколько большую настороженность у врачей, чем y других групп, участвовавших в опросе (χ2 = 22,3, р < 0,001). Младший и средний медицинский персонал в большей степени, чем врачи, обеспокоен низким уровнем развития и доступности медицинской помощи (χ2 = 33,3, р < 0,001). Младшие медработники видят в наследственной отягощенности по бронхиальной астме большую опасность, чем средний персонал (χ2 = 8,8, р = 0,03). 139 140 2,9 3,2 3,3 3,28 2,3−2,9 3,4−4,2 2,7−3,4 2,66 3,87 3,1 4,1 4,0−4,7 4,3 2,4−3,4 3,3 3,1−4,0 3,53 2,85 2,22 1,5−2,0 95 % ДИ 1,81 Средний ранг 3,0−3,3 3,1−3,5 3,1−3,4 2,6−3,11 3,9−4,3 3,0−3,5 2,1−2,4 Средний медицинский персонал (2) Средний 95 % ранг ДИ 3,1 2,9 3,4 1,8 3,34 3,3 2,8 2,8−3,4 2,4−3,4 3,1−3,7 1,4−2,3 2,8−3,8 2,7−3,9 2,3−3,3 Младший медицинский персонал (3) Средний 95 % ДИ ранг Примечание. Ранг 1 – максимальный уровень риска, ранг 5 – минимальный уровень риска; 1–χ2=6,5, р=0,011 – врачи / младшие медработники; 2–χ2=5,6, р=0,018 – средние медработники/врачи; 3– χ2=22,0, р=0,001 – врачи/средние медработники/младшие медработники; 4– χ2=7,1; р=0,008 – младшие медработники/врачи; 5– χ2=26,4, р=0,001 – врачи/ средние медработники/младшие медработники; 6– χ2=22,3, р<0,001 – врачи/средние медработники/младшие медработники; 7– χ2=33,3, р<0,001 – врачи/средние медработники/младшие медработники; 8– χ2=8,8; р=0,03 – средние медработники/младшие медработники. Загрязнение питьевой воды химическими веществами Загрязнение атмосферного воздуха химическими веществами Загрязнение почвы химическими веществами Загрязнение атмосферного воздуха радиоактивными веществами Курение табака Низкий уровень развития и доступности медицины Наследственная отягощенность по бронхиальной астме Фактор риска Врачи (1) Различия в восприятии факторов риска при их ранжировании врачами, средним и младшим медицинским персоналом Таблица 32 Результаты настоящего исследования согласуются с данными, полученными в ходе изучения восприятия риска здоровью населением городов Москвы, Саяногорска и Новодвинска, где респондентам также было свойственно преувеличивать настороженность в отношении радиационного и химического загрязнения окружающей среды и недооценивать вклад образа жизни в формирование здоровья (Сковронская С.А. и др., 2006, Унгуряну Т.Н., 2013). Только четверть всех участников опроса в рамках исследования восприятия риска здоровью среди населения Пермского края адекватно оценивала вклад факторов образа жизни и внешней среды в показатели здоровья человека (Зайцева Н.В. и др., 2010). В ходе исследования выполнен анализ готовности респондентов платить за снижение негативного воздействия различных неблагоприятных факторов на здоровье (таблица 32). Установлено, что медицинские работники не готовы покупать жилье рядом с источниками опасности даже в случае значительного снижения его стоимости. При наличии такого источника шума, как крупная автомагистраль или железная дорога, более 70 % опрошенных не согласны приобретать квартиру. Не готовы платить за жилье, расположенное рядом c источниками заметного и отчетливого неприятного, a также отчетливого приятного запаха, около 90 % респондентов. Более 90 % медработников не станут приобретать жилье, расположенное вблизи источников токсической и канцерогенной опасности, имеющих средний и высокий риск для здоровья даже при наличии максимальной скидки. Даже при низком уровне опасности значительная часть медицинских работников не готова приобретать жилье вблизи источников уличного шума (49,2 %), постороннего приятного (61,8 %) и неприятного (88,7 %) запаха, токсической (96,9 %) и канцерогенной (95,1 %) опасности (рисунок 15). В ходе исследования проведен анализ самооценки здоровья медработниками, изучена распространенность среди персонала стационара факторов риска неинфекционных заболеваний, таких как избыточная масса тела и ожирение, недостаточная физическая активность, повышенное кровяное давление, повышенный уровень холестерина, табакокурение, потребление алкоголя, нерациональное питание. Большая часть медицинских работников стационара считает свое здоровье удовлетворительным. Среди всех профессиональных категорий персонала стационара значительна доля респондентов, имеющих избыточный вес и ожирение, 141 повышенное артериальное давление. Превалирующая доля медперсонала имеет средний и высокий уровень физической нагрузки. Анализ пищевого поведения медработников показал, большая часть опрошенных лиц всех профессиональных категорий ежедневно потребляет менее 400 граммов фруктов и овощей. Значительная доля респондентов использует растительное масло при приготовлении пищи и употребляет молочные продукты снизким содержанием жира. Источник канцерогенной опасности 95,1% Источник токсической опасности 96,9% Посторонний неприятный запах 88,7% Посторонний приятный запах 61,8% Уличный шум 49,2% Удельный вес, % Рис. 15. Доля медицинских работников, не готовых приобретать жилье принизком уровне опасности Потребление алкоголя для подавляющего большинства является умеренным. Табакокурение наиболее широко распространено среди младшего медицинского персонала по сравнению с врачебным составом и средним персоналом. Оценка риска здоровью курящих медицинских работников показала, что потребление табака обуславливает значительное повышение индивидуального риска развития хронической и онкологической патологии по сравнению c некурящими респондентами. Медицинские работники переоценивают роль внешнесредовых факторов в развитии заболеваний и недооценивают значимость поведенческих факторов риска, что свидетельствует о недостаточной информированности данной профессиональной группы, несмотря на наличие профессиональных медицинских знаний у врачей и среднего медицинского персонала. 142 143 319 319 318 313 317 319 Низкий ( риска в 2 раза) Средний ( риска в 5 раз) Высокий (риска в 10 раз) Низкий (риск 110-6-10-5) Средний (риск 110-4) Высокий (риск 110-3) 92,4–97,2 Источник токсической опасности 96,9 95,1–98,8 96,9 95,1–98,8 96,3 94,3–98,4 Источник канцерогенной опасности 95,1 92,9–97,5 96,0 93,9–98,1 96,9 95,1–98,8 94,8 3 1 2 1 2 2 4 3 2 24 2 9 40 6 2 0,9 0,3 0,6 0,3 0,6 0,3 1,2 0,9 0,6 7,4 0,6 2,8 12,1 1,8 0,6 1,9* 0,9* 1,4* 0,9* 1,4* 0,9* 1,9* 1,4* 0,02–2,4 4,5–10,2 0,1* 0,9–4,6 8,6–15,7 0,4–3,2 1,4* Респонденты, готовые заплатить 100 % стоимости Абс. число % 95 % ДИ * Указан верхний предел 95 % ДИ, нижний предел не рассчитан, т.к. не выполняется условие расчета 95 % ДИ для доли 312 Респонденты, не готовые приобретать жилье Абс. число % 95 % ДИ Уличный шум 162 49,2 43,8–54,7 242 73,5 68,8–78,3 257 78,1 73,6–82,6 Посторонний приятный запах 204 61,8 56,5–67,1 257 83,4 79,3–87,4 311 95,7 93,5–97,9 Посторонний неприятный запах 292 88,7 85,3–92,2 304 92,4 89,5–95,3 Высокий (отчетливый) Низкий (слабый) Средний (заметный) Низкий (слабый) Средний (заметный) Высокий (отчетливый) Низкий (65-74 дБА) Средний (75-110 дБА) Высокий (90-110 дБА) Уровень воздействия Таблица 33 Готовность медицинских работников приобрести жилье при наличии различных источников опасности Таким образом, по результатам проведенного исследования сформулированы выводы: Отделения многопрофильного стационара являются неоднородными по условиям труда медицинских работников. В параклинических отделениях условия световой среды; не соответствующие гигиеническим нормативам; распространены шире (53,3 %); чем в отделениях хирургического (42,7 %) и терапевтического (37,9 %) профиля (р = 0,002). Доля рабочих мест; характеризующихся высокой степенью тяжести трудового процесса; в отделениях хирургического профиля (81,6%) больше; чем в терапевтических (49,7 %) и параклинических (29,8 %) отделениях (р<0,001). Химвещества, загрязняющие воздух рабочей зоны в многопрофильном стационаре, формируют у медицинских работников повышенный риск развития общетоксических эффектов со стороны органов дыхания (HIМе= 1,17–1,62; HIР90 = 1,43–2,05). При комбинированной экспозиции химвеществ атмосферного воздуха и производственной среды стационара; вклад химвеществ воздуха рабочей зоны в формирование риска развития общетоксических эффектов со стороны дыхательной системы у медицинских работников составляет 20–30 %. Индивидуальный канцерогенный риск развития злокачественных новообразований у медработников клинико-диагностической лаборатории и патологоанатомического отделения, подвергающихся воздействию формальдегида; является приемлемым (CRМе = 2,6–3,2×10-4 и CRР90 = 2,8– 3,4×10-4). Среди медработников, вовлекающихся в аварийные ситуации с риском инфицирования, большинство являются врачами-хирургами, врачами-анестезиологами (48 %) и медицинскими сестрами (38 %), выполняющими инвазивные манипуляции. Более половины всех случаев медицинских аварий среди врачей (60 %) связаны с ушиванием тканей в ходе выполнения оперативных вмешательств. Основными факторами риска травматизма медсестер являются выполнение инъекций и забор крови пациентов (70,4 %). В структуре превалентности медицинских работников преобладают заболевания органов кровообращения (38,5 %) и костно-мышечной системы (34,4 %). У медицинских работников в возрасте 50 лет и старше, занятых в отделениях хирургического профиля, шансы развития болезней органов кровообращения в 2,6 раза выше по сравнению с медицинскими работниками параклинических отделений (р = 0,050). Для младшего медицинского персонала в возрасте от 25 до 49 лет шансы развития болезней костно-мышечной системы в 6 раз выше по сравнению с врачами (р = 0,037). Распространенность табакокурения среди врачей и среднего медицинского персонала в 2 ра144 за ниже по сравнению с младшими медицинскими работниками (53,3 %, р = 0,001‒0,004). Курение обуславливает неприемлемый индивидуальный риск развития ишемической болезни сердца среди медицинских работников в возрастных группах 40–49 лет (1,3×10-4); 50–59 лет (1,6×10-3) и злокачественных новообразований легких, желудка, мочевого пузыря среди лиц в возрастной группе 50–59 лет (1,4–4,7 ×10-4). Среди всех категорий медицинских работников широко распространены такие факторы риска; как избыточная масса тела и ожирение (48–56 %), повышенное артериальное давление (29–37 %), низкий уровень потребления фруктов и овощей (76–90 %). Удельный вес врачей, потребляющих алкогольные напитки еженедельно (31,6 %), выше; чем средних и младших медработников в 2, 9 и 5,4 раза соответственно (р = 0,001‒0,006). Оценка восприятия факторов риска показала, что медработники недооценивают значимость поведенческих факторов и переоценивают роль внешнесредовых факторов в формировании здоровья. Наиболее опасным для здоровья медицинские работники считают радиационное, химическое и микробиологическое загрязнение окружающей среды. Врачам в большей степени, чем среднему и младшему медицинскому персоналу, свойственно относить образ и качество жизни к факторам высокого риска здоровью. Выполненное исследование позволило разработать научно обоснованные рекомендации, направленные на актуализацию программ производственного контроля за состоянием условий труда в медучреждениях, профилактику медицинских аварий; связанных с риском инфицирования медицинского персонала, формирование здоровьесберегающего поведения медработников и повышение их информированности о факторах риска здоровью (см. табл. 32, 33). ГЛАВА 4. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СОЗДАНИЮ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМИ РИСКАМИ ЗДОРОВЬЮ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ Формирование системы управления профессиональными рисками в медицинских организациях представляет собой комплекс взаимосвязанных мероприятий, которые включают меры по выявлению, оценке и снижению уровней профессиональных рисков. Особое внимание уделяется оценке рисков, которое расценивается как первоначальный этап при определении подходов к управлению безопасностью и защитой здоровья медицинских работников, к построению в организации системы охраны труда. Проблематика рисков здоровью находит свое отражение преимущественно в рамках медицинских и эпидемиологических исследованиях. Риск здоровью трактуется в терминах наблюдаемого и измеряемого, определяется как количественный показатель опасности, вероятного ущерба, наступившего в результате некоторого неблагоприятного события. На величину уровня профессионального риска влияют рабочая среда и характеристика профессиональной деятельности медицинских работников, а также их индивидуальные медико-биологические данные. В результате исследований было установлено, что оценка уровня профессионального риска медицинских работников зависит от следующих факторов: − условий труда, имеющихся на рабочем месте медицинского персонала в процессе выполнения им профессиональной деятельности. Вредность условий труда на рабочем месте оценивается на основе интегральной оценки условий труда, определенной по результатам гигиенической оценки всех имеющихся производственных факторов; − состояния здоровья медицинского работника – параметр характеризуется показателем состояния здоровья, определенным по результатам периодических медицинских осмотров; − возраста медицинского работника; − трудового стажа работника во вредных условиях труда. В рамках перехода от нормативного управления условий труда в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, к управлению рисками, категория риска позволяет обеспечить количественное описание нежелательных последствий трудового процесса на его условия и на здо146 ровье медицинских работников. Именно методология риска заключается в определении структуры, задач и функциональной возможности системы управления условиями труда, призванной устранить либо компенсировать неблагоприятные последствия (рисунок 16). Рис. 16. Система управления рисками в медицинской организации В современных реалиях крайне необходимы разработки новых подходов и мер медицинского и немедицинского характера, направленных на снижение риска развития отклонений в состоянии здоровья медицинских работников, предотвращающих и замедляющих прогрессирование заболеваний, устранение или уменьшение риска их возникновения и неблагоприятных последствий. Эти мероприятия позволят повысить эффективность предупредительных мер. Концепция управления рисками и повышения эффективности организации охраны труда в медицинских организациях базируется на том, 147 что достижение требуемого уровня производственной безопасности медицинских работников, возможно достичь путем адаптации методологии риск-менеджмента к технологическим процессам и организации охраны труда организаций, осуществляющих медицинскую деятельность для выявления видов, оценки приемлемости и выработки стратегии управления рисками на базе минимизации их негативных последствий при заданных ограничениях на затрачиваемые ресурсы и прерогативе санитарно-гигиенических нормативов. Применение предложенной концепции предполагает разработку единой методологии управления профессиональными рисками и повышения эффективности предупредительных мер, позволяющей выявить стратегию управления рисками, объективно лучшую в конкретных медицинских организациях и конкретных условиях труда (противотуберкулёзные учреждения, хирургические стационары, многопрофильные лечебные учреждения). При оценке отношения медицинских работников к своему здоровью объективным показателем является степень соответствия действий и поступков человека требованиям здорового образа жизни. Параметрами, по которым можно судить об адекватном или неадекватном поведении медицинского работника в деле сохранения своего здоровья, могут служить самооценка индивидом своего состояния, система избирательных связей по выполнению требований профессиональной защиты на производстве. При оценке социально-экологических факторов, формирующихся в реальных условиях функционирования медицинской организации, необходимо анализировать также три значимые группы: − факторы среды обитания (природно-климатические, санитарногигиенический контроль параметров вредных химических, физических, биологических, психоэмоциональных факторов на рабочих местах персонала); − факторы размещения и благоустройства (размещение относительно промышленных предприятий, транспортных магистралей, вместимость, соблюдение инфекционной изоляции коллективов, радиус обслуживания); − факторы «внутри режимной среды» (степень нагрузки на медицинский персонал, уровень внутреннего совместительства, особенности графика работы). Существующие и применяемые системы организации труда в учреждениях здравоохранения не гарантируют надёжной, полной защиты и безопасности сотрудников, имеющих контактсвредными производствен148 ными факторами, что требует проведения научного обоснования комплексной профилактики неблагоприятного влияния факторов производственной среды для минимизации последствий от профессиональных рисков, сохранения трудоспособности и здоровья медицинского персонала, снижения его профессиональной и общей заболеваемости. Считается, что с возрастом повышается вероятность возникновения болезней, вызванных факторами риска, за счет увеличения времени экспозиции этих факторов. Изучение условий труда медицинских работников показало, что лечебно-диагностические мероприятия, состояние и организация работы оборудования, нерациональные режимы труда и отдыха, наличие и работа санитарно-технических устройств являются основными источниками неблагоприятных производственных факторов медицинских организаций. Детальная характеристика условий труда позволила выявить ведущие факторы риска персонала медицинских организаций. При оценке условий труда по биологическому фактору по Р 2.2006-05 «Гигиеническая оценка факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда», условия труда медицинских работников были отнесены к вредным третьего класса третьей степени (3.3). Условия труда медицинских работников по химическому фактору по Р 2.2.2066-05 были оценены, как вредные 1 степени (3.1) у специалистов: − хирургических бригад в операционных блоках (по превышению ПДК диэтилового, ингалана, закиси азота, хлористого этила); − в манипуляционных кабинетах, процедурных, перевязочных, малых операционных (по превышению ПДКхлора); − во физиотерапевтических подразделениях (по превышению ПДКозона; сероводорода); − в биохимических и клинико-диагностических лабораториях (по превышению ПДКазотной и серной кислот; хлористого этила); − в паталогоанатомических отделениях и химикотоксикологических лабораториях (по превышению ПДКформальдегида); − в больничных аптеках (по превышению ПДК этанола, аммиака); − в рентгендиагностических отделениях (по превышению ПДК уксусной кислоты); − в процедурных кабинетах противотуберкулёзных учреждений (по превышению ПДК стрептомицина и рифампицина). 149 Установлено, что во всех отделениях стационара медицинские работники подвергаются повышенному риску развития общетоксических эффектов со стороны органов дыхания, обусловленному преимущественно 1-пропанолом и изопропанолом. Наибольший риск развития общетоксических эффектов co стороны органов дыхания установлен для медицинских работников клинико-диагностической лаборатории (HIМе= 1,62; HIР90 = 2,05). Для персонала приемно-диагностического, хирургического, нейрохирургического, травматолого-ортопедического, урологического, неврологического, кардиологического, гастроэнтерологического, пульмонологического, педиатрического отделений, отделения анестезиологии и реанимации, операционного блока, отделения функциональной и ультразвуковой диагностики индексы опасности для органов дыхания составили 1,52–1,96, для медицинских работников бактериологической лаборатории, патологоанатомического отделения и рентгенологического отделения индексы опасности для органов дыхания были 1,17–1,83. Вклад химических веществ воздуха рабочей зоны при комбинированной экспозиции в риск развития общетоксических эффектов для органов дыхания у персонала клинико-диагностической лаборатории составляет 29– 31 %, у медработников отделений хирургического и терапевтического профилей, анестезиологии и реанимации, приемно-диагностического отделения, операционного блока, отделения функциональной и ультразвуковой диагностики – 27–30 %, у персонала бактериологической лаборатории, патологоанатомического отделения и рентгенологического отделения – 21–29%. Характеристика канцерогенного риска показала, что индивидуальный канцерогенный риск развития злокачественных новообразований у медицинских работников клинико-диагностической лаборатории (3,2– 3,4 ×10-4) и патологоанатомического отделения (2,7–2,8 ×10-4), подвергающихся воздействию формальдегида, является приемлемым для профессиональных групп. Канцерогенный риск при комбинированной экспозиции химических веществ для персонала клинико-диагностической лаборатории был на уровне 3,5–3,8×10-4, для персонала патологоанатомического отделения – 3,0–3,2×10-4. Вклад воздуха рабочей зоны в формирование канцерогенного риска составляет 87–91% для сотрудников, занятых в отделениях, где применяется формальдегид. Наиболее широко распространенными вредными производственными факторами на рабочих местах медицинского персонала в отделениях 150 стационаров являются не соответствующие гигиеническим нормативам параметры световой среды, тяжесть и напряженность трудового процесса. Более 40% рабочих мест характеризовались недостаточной естественной и искусственной освещенностью, и высокими значениями коэффициента пульсации освещенности. Анализа результатов производственного контроля показал, что 60 % рабочих мест многопрофильного стационара характеризуются высокой степенью тяжести трудового процесса. Условия труда по напряжённости трудового процесса врачей и среднего медицинского персонала были оценены, как вредные 1–3 степени (3.1-3.3). К вредным условиям труда 3 степени (3.3) были отнесены: − главные врачи, заведующие подразделениями (административноруководящая деятельность); − врачи-реаниматологи, хирурги, акушеры, гинекологи, врачи скорой медицинской помощи, фтизиатры, онкологи (работа в условиях дефицита времени и информации, с повышенной ответственностью за конечный результат лечения (оперативного), от которых зависит жизнь и здоровье пациента). Условия труда среднего медицинского персонала по напряженности были отнесены к вредным условиям труда 2 степени (3.2) у медработников среднего звена операционных групп, манипуляционных кабинетов, бригад скорой медицинской помощи, лабораторий (решение сложных задач с выбором по известным алгоритмам, восприятие сигналов с последующим сопоставлением фактических и номинальных значений параметров, работа в условиях дефицита времени). Условия труда по тяжести трудового процесса врачей и среднего медицинского персонала были оценены, как вредные 1–2 степени (3.1–3.2), которые были обусловлены работой медицинского персонала в фиксированной неудобной позе 50% и свыше в течение времени рабочего дня: − врачи ультразвуковой диагностики, клинические лаборанты, бактериологи (в неудобной фиксированной позе 50% и более рабочей смены); − средний медицинский персонал манипуляционных (процедурные, перевязочные) кабинетов и врачи-оториноларингологи (вынужденный наклон более 30º от 101 до 300 раз за смену); − медицинские сестры процедурных кабинетов (периодический наклон корпуса вперёд до 200 раз за смену); 151 − медицинские сестры перевязочных кабинетов (подъём и перемещение тяжести от 10 кг до 20 кг); − средний медицинский персонал рентгенодиагностических отделений (80% времени рабочей смены в позе «стоя»). − стоматологи (региональная и локальная нагрузка на мышцы плечевого пояса, кистей, на пальцы рук). Во всех медицинских организациях было предусмотрено совмещённое освещение. Естественная часть освещения заложена в достаточных уровнях при проектировании и строительстве зданий больниц, поликлиник, родильных домов, стоматологических клиник. Искусственная часть освещения была представлена люминесцентным освещением, с использованием энергосберегающих и ламп накаливания. Половина рабочих мест по искусственной освещенности были оценены как вредные 1,2 степени (3.1–3.2) у медицинских работников: − заместители главного врача по лечебной части, клинико-экспертной работе, сестринскому делу, санитарно-эпидемиологическим вопросам (110– 200 лк при норме 300 лк); − в операционных блоках на рабочих местах операционных бригад (350–450 лк при норме 500 лк); − в кабинетах приёма врачей (150–250 лк при норме 300 лк); − в лабораториях проведения анализов (300–450 лк при норме 500 лк); − в лаборантских (150–250 лк при норме 300 лк). Условия труда по шуму были оценены, как вредные 1-3 степени (3.1– 3.3) у анестезиологов, реаниматологов, оториноларингологов, стоматологов, зубных техников, рентгенлаборантов, специалистов компьютерно-резонансной томографии (превышение предельно-допустимых уровней шума при напряжённом труде 1-й степени лёгкой физической нагрузке (70–80 дБА при норме 60 дБА); при напряжённом труде 2-й степени, лёгкой физической нагрузке (60дБА при норме 50 дБА). Условия труда по воздействию электромагнитных излучений высокочастотного и сверхвысокочастотного диапазонов, генерируемых медицинской аппаратурой и оборудованием, были отнесены к вредным 1-й степени (3.1) у врачей и специалистов в области сестринского дела в ординаторских, операционных, отделениях анестезиологии и реанимации, и функциональной диагностики и физиотерапии, выездных бригад скорой медицинской помощи. 152 Условия труда по напряжённости электрических и магнитных полей, плотности потока были отнесены к вредным 1-й степени (3.1) у заведующих подразделениями (в ординаторских), стоматологов государственных учреждений, в оперблоках, в отделениях функциональной диагностики. Условия труда по радиационному фону были отнесены к вредным 1-й и 2-й степени (3.1–3.2) у специалистов рентгендиагностических подразделений. Условия труда по микроклимату были отнесены к вредным 1-й степени (3.1) у фтизиатров в противотуберкулёзном диспансере и онкологов в онкологическом диспансере (температура > 250С при норме 21–250С, относительная влажность > 60% при норме 60-40 %, скорость движения воздуха > 0,2 м/с при норме 0,2 м/с). При гигиеническом исследовании были установлены неблагоприятные условия труда медицинских работников, в которых сочетался комплекс вредных производственных факторов, таких как: химический, биологический, физический факторы, тяжесть, напряжённость трудового процесса. Условия труда медицинского персонала при общей оценке были отнесены к вредным 1-й, 2-й, 3-й, 4-й степени (3.1-3.4). При применении метода многомерного статистического анализа были установлены факторы риска, способные оказать негативное влияние на состояние здоровья, работоспособность, развитие профессиональной патологии, повышение уровней заболеваемости с временной утратой трудоспособности для работников медицинских организаций. Негативный вклад обеспечивали такие производственные факторы, как: биологический и химический – 26,41 %; тяжесть и напряженность труда – 25,64 %; физический: освещенность, шум, вибрация – 23,91 %. Суммарный вклад основных факторов составил 94,78 %. Наиболее распространенными классами болезней в структуре превалентности патологии среди медицинских работников являются заболевания органов кровообращения (38,5 %), костно-мышечной системы (34,4 %) и пищеварительной системы (17,9 %). Шансы развития болезней органов кровообращения у медицинских работников в возрасте 50 лет и старше, занятых в отделениях хирургического профиля, в 2,6 раза выше по сравнению с медицинскими работниками параклинических отделений. Шансы развития болезней костно-мышечной системы у младшего медицинского персонала в возрасте от 25 до 49 лет в 6 раз выше по сравнению с врачами. 153 При изучении заболеваемости с временной утратой трудоспособности было установлено, что развитие различных форм заболеваний и профессиональная принадлежность связаны между собой. Известно, что заболевания с временной утратой трудоспособности находятся в определенной зависимости от воздействия факторов трудового процесса и позволяют прогнозировать и оценить развитие и структуру профессиональных заболеваний уже на ранних этапах. При многолетнем динамическом исследовании заболеваемости с временной утратой трудоспособности медицинских работников было установлено, что её структура в основных изучаемых группах была достаточно устойчивой. Такие патологические заболевания, как болезни мочеполовой системы (хирургическая группа), органов дыхания (педиатры), органов пищеварения (специалисты рентгенодиагностических отделений), системы кровообращения (терапевтическая группа) имели высокие показатели. Среди женщин-медиков были зафиксированы высокие показатели воспалительных болезней женских тазовых органов (сальпингит, оофорит, миометрит, эндоцервицит с наличием или без эрозии или эктропиона), невосполительных болезней женских половых органов (эндометриоз, полип женских половых органов, эрозия и эктропион шейки матки, отсутствие менструаций, скудные и редкие ментструации; обильные и частые и нерегулярные менструации; болевые и другие состояния, связанные с женскими половыми органами и менструальным циклом), а также осложнения беременности и родов, новообразования половой сферы и заболевания дыхательных путей – обострения хронических заболеваний органов дыхания, грипп, острые респираторные инфекции. Как показывают полученные данные, профессиональные заболевания регистрировались среди женщин и мужчин во всех профессиональных, возрастных, стажевых группах при действии вредных факторов, преимущественно, инфекционной природы. Наибольшее количество профессиональной патологии было отмечено во фтизиатрических и хирургических группах. При ранжировании профессиональных заболеваний первые ранговые места занимали такие профессиональные заболевания, как: туберкулёз лёгких; хронические вирусные гепатиты В, С; бронхиальная астма; обструктивный бронхит; аллергический дерматит. 154 С целью снижения заболеваемости с временной утратой трудоспособности, производственно-обусловленной заболеваемости, профессиональной заболеваемости медицинского персонала и повышения эффективности медицинской помощи с учётом действия вредных производственных факторов целесообразно применять систему поддержки принятия решений для наблюдения за больными с заболеваниями и высоким риском их развития (рисунок 17). Рис. 17. Система поддержки принятия решений для наблюдения за больными с профессиональными заболеваниями и высоким риском их развития При изучении профессиональной патологии у медицинских работников было установлено, что сроки развития таких ведущих профессиональных заболеваний, как туберкулёз (от 1-го года до 40 лет профессионального стажа) и бронхолегочная патология (в среднем 11–25 лет) значительно различаются. Было установлено, что у специалистов хирургических подразделений (оперирующие хирурги, средний медицинский персонал манипуляци155 онных кабинетов и операционных бригад) заражения вирусными гепатитами В, С происходили вне зависимости от стажа и возраста, вследствие аварийных ситуаций при ранениях инъекционными иглами, из-за порезов при оперативных вмешательствах, из-за порезов осколками разбившейся лабораторной посуды. Обращает на себя молодой возраст (20–30 лет) и небольшой производственный стаж (1–5 лет) медицинских работников с профессиональным туберкулёзом. Минимальный стаж, при котором зафиксировано профессиональное заболевание туберкулёз – до 1-го года, а болезнями дыхательной системы – в среднем 10–15 лет. С целью предупреждения, раннего выявления, лечения и реабилитации х профессиональных заболеваний у медицинского персонала, в том числе и инфекционного генеза (туберкулёз, парентеральные вирусные гепатиты В, С) необходимаразработка и применение мероприятий, направленных на профилактику. Целесообразно применять мониторинг, как систему для реализации комплекса мероприятий, обеспечивающих бесперебойную работу всех его звеньев, таких как техническое и программное обеспечение, работа по формированию, наполнению и сохранению банка данных о больных профессиональным туберкулёзом, вирусными гепатитами В, С медицинских работников. Целесообразно наладить и каналы связи для оперативной передачи информации между учреждениями здравоохранения всех форм собственности и направления деятельности и противотуберкулёзными учреждениями, инфекционными стационарами. Ещё одним мониторинговым звеном может выступать организация обучения персонала; обеспечение инфекционной безопасности, решение организационных вопросов. Также целесообразно с позиций возможности организации адекватных изоляционно-ограничительных мероприятий оценивать архитектурно-планировочные решения зданий и состояние материально-технической базы и принимать во внимание особенности лечебно-диагностического процесса и контингент противотуберкулёзных диспансеров. Основным фактором передачи туберкулёза лёгких является воздух, содержащий тонкий стабильный инфекционный аэрозоль, основное направление профилактики будет заключаться в прерывании механизма передачи инфекции, которое должно быть направлено на снижение концентрации инфекционных аэрозолей до безопасных уровней и обеззараживание воздушной среды. 156 Снижение параметров концентрации инфекционного аэрозоля может осуществляться при применении механической приточно-вытяжной вентиляции. Учитывая высокую устойчивость микобактерий к внешним воздействиям и возможность образования вторичных аэрозолей, не менее важными в системе мер инфекционного контроля являются мероприятия по текущей дезинфекции. Добиться снижения риска инфицирования медицинских работников можно с помощью мер, направленных на эпидемиологически обоснованное разобщение потоков больных с разной степенью эпидемиологической опасности, а также пациентов и посетителей медицинских организаций. Лечебный и диагностический процесс должен быть организован со строгим соблюдением этапности нахождения пациентов в медицинской организации в соответствии с его меняющимся эпидемиологическим статусом и клиническим состоянием. Наибольший риск инфицирования медицинского персонала микобактериями туберкулёза возможен при контакте с биоматериалом и с больными с недиагностированной бациллярной формой заболевания. Для этого пациенты с подозрением на туберкулёз, которые поступают на госпитализацию или диагностику, должны иметь результаты микроскопического обследования, предоставляемого из лечебных учреждений любой формы собственности. В том случае, если статус пациента относительно бактериовыделения не определен, то разрабатываются профилактические мероприятия такие же, как и для пациентов при контакте с бактериовыделителем. В противотуберкулёзных диспансерах оборудованная система вентиляции должна выполнять функции по созданию оптимальных параметров воздушной среды, а также защиты больных и медицинских работников от внутрибольничных инфекций и предотвращения контаминации воздушной среды лечебного учреждения. Использование естественной и принудительной приточно-вытяжной вентиляции в помещениях противотуберкулёзных диспансеров и в туберкулёзных подразделениях медицинских организаций способствует снижению контаминации воздуха инфекционными аэрозолями. Известно, что микобактерии туберкулёза обладают высокой адаптивностью и жизнеспособностью. Продолжительность выживания микобактерий вне организма зависит от условий среды, в которой они находят157 ся. Высокая устойчивость возбудителя туберкулёза к воздействию физических и химических факторов и его длительное выживание во внешней среде обуславливают необходимость применения специфичных для микобактерий методов, средств и режимов обеззараживания, значительно более «жестких», чем для большинства других видов возбудителей инфекций. Безусловно, от условий проведения дезинфекции, а также от характеристик самого объекта, подлежащего дезинфекции зависит эффективность обеззараживания, это необходимо учитывать при осуществлении дезинфекционных мероприятий. Наиболее распространенными факторами риска медицинских аварий, по данным анкетирования, связанных с возможностью инфицирования персонала стационара, являются для врачей ушивание тканей пациентов во время проведения оперативных вмешательств (59,5 %), для медицинских сестер – выполнение инъекций и забор крови (70,4 %). Основной причиной возникновения большей части аварийных ситуаций является несоблюдение медицинскими работниками правил техники безопасности (65,4 %). Медицинским сестрам в большей степени (73,3 %), чем врачам (66,7 %) свойственно скрывать факты произошедших аварийных ситуаций на рабочем месте. Врачи хирургических специальностей вовлекаются в аварийные ситуации чаще, чем медицинские сестры, выполняющие инвазивные манипуляции. При сравнительном анализе было обнаружено, что у медицинских сестёр отмечался значительно более высокий уровень профессиональных аллергических заболеваний, чем у врачей (лекарственная аллергия и аллергия к дезинфицирующим средствам в виде контактных дерматитов, экзем кистей рук). Результаты гигиенической оценки условий труда подтвердили, что специалисты в области сестринского дела чаще, чем врачи имели контакт с веществами раздражающего действия при выполнении лечебных манипуляций. Уровень профессиональной заболеваемости дыхательной системы аллергической этиологии в группах врачей и специалистов в области сестринского дела был практически одинаков. На наличие и действие вредного производственного фактора указывал тот факт, что все случаи аллергических заболеваний были выявлены у специалистов, которые имели контакт с парами и взвесями лекарственных и дезинфицирующих средств, присутствующих в воздухе рабочей зоны (специалисты в области сестринского дела манипуляционных кабинетов и операционных бригад, специалисты в области лабораторной диагностики, по основным должностям стоматологического профиля). 158 При изучении заболеваемости с временной утратой трудоспособности и профессиональной заболеваемости медицинских работников медицинских организаций были выявлены группы повышенного риска, к которым следует отнести, прежде всего, врачей фтизиатров и хирургов, а также специалистов в области сестринского дела по обобщенной трудовой функции «Операционное сестринское дело». Актуально проведение исследований по выявлению групп риска среди сотрудников, имеющих иммунодефицитные состояния, так как своевременная и правильная оценка характера и степени иммунологических нарушений является основой при проведении как патогенетической, так и иммунокоррегирующей терапии, санитарно-технических и противоэпидемических мероприятий. Кроме того, оценка иммунореактивности является одним из наиболее ранних показателей предболезненных состояний на грани нормы и патологии при массовых обследованиях разных групп медработников. Анализ результатов иммунологических исследований позволил, на наш взгляд, выявить группы повышенного риска, нуждающихся в углубленном медицинском обследовании, постоянном диспансерном наблюдении и проведении комплекса профилактических мероприятий, направленных на повышение естественной иммунореактивности сотрудников, работающих в неблагоприятных производственных условиях. На фоне отмечаемых практически во всех группах изменениях иммунологического статуса следует выделить группы повышенного риска, в которых процент лиц, имеющих выраженные иммунодефицитные состояния, колеблется от 50 до 100 % – врачи хирурги, терапевты, педиатры и специалисты в области сестринского дела по обобщенной трудовой функции «Операционное сестринское дело». Для реабилитации медицинских работников с профессиональной патологией, высокими уровнями заболеваемости с ВУТ и производственнообусловленной заболеваемостью целесообразно применять различные виды, принципы, методы и средства реабилитации (рисунок 18). Необходимо помнить, что существует ряд психоэмоциональных состояний человека, которые способны резко уменьшать мотивацию, связанную с его профессиональной деятельностью, и разрушающих здоровье медицинских работников [Аюпов, 2016; Новиков, Хороших, 2011; Водопьянова, 2009]. 159 На развитие синдрома эмоционального выгорания у медицинских работников влияли профессиональные и личностные особенности, которые служили внутренними факторами, способствующими возникновению и форматированию данного синдрома. Рис. 18. Виды, принципы, методы и средства реабилитации медицинских работников с профессиональной патологией По результатам исследования была разработана Концепция управления рисками здоровью медицинского персонала. При создании Концепции 160 было учтено обстоятельство развития двоякого значения положительных либо отрицательных факторов любого социального процесса. Нами принимались во внимание социально-гигиеническая характеристика объекта исследования, факторы, влияющие на формирование здоровья и профессионально обусловленных заболеваний. Определение причинно-следственных связей между факторами и показателями, характеризующими состояние здоровья медицинского персонала, проводилось как аналитическим путем, так и на основе применения методов информационно-корреляционного и регрессионного анализов и дальнейшего построения математической модели данного процесса. Поэтому раскрытие причинно-следственных связей между факторами, показывающими состояние здоровья, может обосновываться как аналитическими, так и формализованными (в частности, математическими) методами. Разработанная система управления рисками для установления связи с работой, а также прогнозирования нарушений здоровья медицинского персонала была направлена на восстановление функциональных резервов и адаптивных способностей организма, сниженных в процессе неблагоприятного воздействия факторов производственной среды и трудовой деятельности или в результате болезни, а также обосновывается применение, преимущественно, немедикаментозных оздоровительно-реабилитационных технологий. Таким образом, было определено единство медико-профилактической, оздоровительной, гигиенической системы профилактики и основное направление профилактики заболеваний у медицинского персонала – восстановление здоровья, а также первичная и вторичная и третичная профилактика практически здоровых лиц и ослабленных в результате неблагоприятного воздействия факторов среды и профессиональной деятельности (рисунок 19). 161 Рис. 19. Система профилактических мер, направленных на управление рисками здоровью в медицинских организациях СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АД – артериальное давление БУЗ ВО – бюджетное учреждение здравоохранения Вологодской области ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения ВУТ – временная утрата трудоспособности ГБУЗ – государственное бюджетное учреждение здравоохранения ДВ – Дальний Восток ДВОМЦ – Дальневосточный окружной медицинский центр ДГПЖ – доброкачественная гиперплазия предстательной железы ДИ – доверительный интервал ЗАО – закрытое акционерное общество ЗВУТ – заболеваемость с временной утратой трудоспособности ИБС – ишемическая болезнь сердца ИМТ – индекс массы тела ИСО (International Organizationfor Standardization, ISO) – Международная организация по стандартизации КДЛ – клинико-диагностическая лаборатория КЕО – коэффициент естественного освещения КГБУЗ – краевое государственное учреждение здравоохранения КУТ – класс условий труда ЛПО – лечебно-профилактическая организация МКБ – международная классификация болезней МЗ – Министерство здравоохранения ММП – младший медицинский персонал МО – медицинская организация НИИ – научно-исследовательский институт НРБ – нормы радиационной безопасности ОМЧ – общее микробное число ООО – общество с ограниченной ответственностью ОРВИ – острые респираторные вирусные заболевания ОМЧ – общее микробное число ПДК – предельно допустимая концентрация ПДУ – предельно допустимый уровень ПЗ – профессиональная заболеваемость 163 ПК – Приморский край ПМО – периодический медицинский осмотр ПЭВМ – персональная электронно-вычислительная машина Р – руководство РАМН – Российская академия медицинских наук РФ – Российская Федерация СанПиН – санитарные правила и нормативы СИЗ – средства индивидуальной защиты СМИ – средства массовой информации СМП – средний медицинский персонал СНиП – строительные нормы и правила ТОРС – тяжелый острый респираторный синдром УГМС – Управление по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды УЗИ – ультразвуковое исследование ФАП – фельдшерско-акушерский пункт ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ЭМП – электромагнитные поля СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Абалкина, И.Л. Восприятие населением мер по снижению риска после Чернобыльской аварии / И.Л. Абалкина // Диалог с общественностью по вопросам снижения риска : сборник трудов 1-го международного семинара «Гармонизация нормативной базы экологического регулирования на основе концепции риска: проблемы; подходы; перспективы» и 2-го международного семинара «Проблемы снижения риска при использовании атомной энергии». – М.: Изд. «Комтехпринт»; 2005. – С. 63–64. 2. Абдурахманов, Д.Т. Хронический гепатит B и D / Д.Т. Абдурахманов. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 421 c. 3. Абдылаева, Г. М. Социально-эпидемиологические аспекты профилактики туберкулеза среди работников медицинских организаций / Г. М. Абдылаева // Туберкулез и болезни легких. – 2018. – Т. 96. – № 4. – С. 27–31. 4. Авдеев, С. Н. Хроническая обструктивная болезнь легких как системное заболевание / С. Н. Авдеев // Пульмонология. – 2007. – № 2. – С. 104–112. 5. Авдеева, М. В. Оптимальная модель процессного подхода к организации профилактической деятельности центров здоровья по первичной профилактике важнейших неинфекционных заболеваний / М. В. Авдеева, Ю. В. Лобзин, В. С. Лучкевич // Профилакт. и клин. медицина. – 2015. – № 4. – С. 30–36. 6. Аверина, О. М. Психоэмоциональные нарушения у больных с профессиональными заболеваниями легких / О. М. Аверина, С. А. Бабанов // Медицина труда и промышленная экология. – 2015. – № 9. – С. 18–20. 7. Авхименко, М. М. Некоторые факторы труда медика / М. М. Авхименко // Мед. помощь. – 2003. – № 2. – С. 25–29. 8. Агаларова, Л. С. Технология работы врачей общей практики и участковых терапевтов / Л. С. Агаларова // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2006. – № 6. – С. 29–32. 9. Акимова, Г. М. Профилактика профессионального инфицирования медицинских работников вирусным гепатитом и ВИЧ-инфекции / Г. М. Акимова // Медицина и здравоохранение: II международ. науч. конференц. – Уфа: Лето, 2014. – С. 70–72. 10. Акопов, В. И. Правовое регулирование профессиональной деятельности медицинского персонала / В. И. Акопов. – 2-е изд. – Ростов-н/Д. : Феникс, 2014. – 332 с. 165 11. Аксенова, К. И. Заболеваемость персонала туберкулёзом в условиях пенитенциарного учреждения / К. И. Аксенова, С. Н. Мазуров // Медицина критических состояний. – 2009. – № 2. – С. 7–9. 12. Актуальные вопросы профилактики профессиональной патологии работников здравоохранения / Е.И. Сисин; А.А. Голубкова; С.В. Малева; Д.А. Баякаев // Вестник Уральской медицинской академической науки. – 2008. – № 4. – С. 13 – 16. 13. Актуальные проблемы надзора за инфекционными болезнями в Российской Федерации / Г. Г. Онищенко, Е. Б. Ежлова, А. А. Мельникова и др. // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. – 2014. – № 5. – С. 13–24. 14. Александров, М. А. Концептуальные основы профилактики внутрибольничных инфекций / М. А. Александрова // Главврач. – 2013. – № 1. – С. 29–44. 15. Александров, М. А. Профилактика внутрибольничных инфекций как важнейшая составляющая качества и безопасности медицинской помощи / М. А. Александров // Вопр. экспертизы и качества медицинской помощи. – 2012. – № 7. – С. 7–13. 16. Алексеев, Д. Г. Охрана труда, пути и источники распространения возбудителей инфекции в лечебных учреждениях / Д. Г. Алексеев // Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения. – 2011. – № 8. – 154 с. 17. Алексеев, С. В. Гигиена труда / С. В. Алексеев, В. Р. Усенко. – М. : Медицина, 2016. – 576 c. 18. Алиева, Э.Х. Туберкулез – медико-социальная проблема 21 века / Э.Х. Алиева, А.Р. Ахмадзянова, Е.Я. Титова // Фундаментальные и прикладные исследования в современной науке: сб. ст. Междунар. науч.практ. конф. – Самара, 2017. – С. 75–79. 19. Аллергические реакции на дезинфицирующие и антисептические средства / Н. Г. Голубева, М. Ф. Ермаченко, Н. В. Булдакова [и др.] // Гл. мед. сестра. – 2011. – № 3. – С. 37–40. 20. Аллергия к латексу у медицинских работников / А. Г. Чучалин, О. С. Васильева, Г. А. Казакова [и др.] // Пульмонология. – 2001. – № 4. – С. 14–19. 21. Алпатова; Н.С. Социологическое исследование табакокурения среди врачей г. Волгограда / Н.С. Алпатова // Вестник Волгоградского государственногоуниверситета. – 2009. – № 1. – C. 235 – 239. 166 22. Аляветдинов, Р. И. Заболевания кожи у медицинских работников / Р. И. Аляветдинов, Н. Н. Прокофьева // Профессия и здоровье : тез. докл. IV Всерос. конгр., г. Москва, 25-27 октября 2005 г. – М. : Дельта, 2005. – С. 173–174. 23. Амиров; Н.Х. Оценка профессионального риска нарушений здоровья медицинских работников по результатам периодического медицинского осмотра / Н.Х. Амиров; З.М. Берхеева; Р.В. Гарипова // Вестник современной клинической медицины. 2014. – № 2. – C. 10–14. 24. Анализ распространенности факторов риска сердечнососудистых заболеваний среди мужчин медицинских работников крупной клинической больницы города Красноярска / Е.В. Деревянных, Н.А. Балашова, Р.А. Яскевич, О.Л. Москаленко // В мире научных открытий. – 2017. – №.4. – С. 10–33. 25. Анализ соматической заболеваемости; выявление факторов риска и их влияния на некоторые аспекты качества жизни сотрудников бюро судебно-медицинской экспертизы / А.А. Федотова, Л.П. Зуева, В.С. Лучкевич, В.В. Дударева, Г.В. Павлова // Профилактическая и клиническая медицина. – 2009. – № 4. – C. 107–110. 26. Анализ состояния здоровья медицинского персонала лечебнопрофилактического учреждения онкологического профиля / Т.А. Ермолина, Н.А. Мартынова, А.В. Красильников, А.Г. Калинин, О.В. Малкова // Здравоохранение Российской Федерации. – 2009. – № 6. – С. 27–30. 27. Андреев, В. С. Новое слово в системе контроля стерилизации / В. С. Андреев // Сестр. дело. – 2011. – № 3. – С. 13. 28. Андреева, И. А. Оценка показателей здоровья и условий труда медицинских работников / И. А. Андреева, А. В. Гуров // Менеджер здравоохранения. – 2013. – № 8. – С. 51–55. 29. Андреева, И.Л. Оценка показателей здоровья и условий труда медицинских работников / И.Л. Андреева, А.Н. Гуров, Н.А. Катунцева // Менеджер здравоохранения. – 2013. – № 8. – C. 51–55. 30. Андрушко, Л. И. Манипуляции в сестринском деле / Л. И. Андрушко, Г. А. Бурда, И. А. Гегель. – Ростов-н/Д. : Феникс, 2010. – 318 с. 31. Антюшко, Т. Д. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи – пути профилактики за счет изменения поведенческого подхода медицинского персонала / Т. Д. Антюшко // Медсестра. – 2017. – № 4. – С. 52–55. 167 32. Апросина, З. Г. Хронический активный гепатит как системное заболевание / З.Г. Апросина. – М.: Медицина, 2016. – 248 c. 33. Артамонова; Г.В. Проблемы оценки состояния здоровья медицинских работников / Г.В. Артамонова; Д.И. Перепелица // Социология медицины. – 2007. – № 10. – C. 49 – 51. 34. Архангельский, В. И. Гигиена / В. И. Архангельский ; под ред. П. И. Мельниченко. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 656 с. 35. Архангельский, В. И. Гигиена и экология человека / В. И. Архангельский, В. Ф. Кириллов. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 176 с. 36. Архангельский, В. И. Гигиена. Соmреndium / В. И. Архангельский, П. И. Мельниченко. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 392 с. 37. Архангельский, И. Л. Безопасность и охрана труда работников медицинских учреждений / И.Л. Архангельский, Д. С. Рыбянченко, С. Д. Зажогин [и др.] // Интеграция науки и образования – производству, экономике сборник трудов Межрегиональной научнотехнической конференции, посвященной 90-летию основания Тверского государственного технического университета ; под ред. Б.Ф. Зюзина, 2012. – С. 296–301. 38. Аюпов, И. Ш. Профессиональные заболевания врача-стоматолога. Методы профилактики // Международный студенческий научный вестник. – 2016. – № 2. 39. Бабаев, А. Б. Особенности условий труда медицинских работников / А. Б. Бабаев, И. Ш. Комилов, Ш. С. Джабиров [и др.] // Вестник Педагогического университета. – 2012. – № 6 (49). – С. 209–211. 40. Бабанов, С. А. Профессиональная хроническая поясничнокрестцовая радикулопатия: современные представления и дифференциальная диагностика / С. А. Бабанов, Н. А. Татаровская // Врач. – 2014. – № 3. – С. 6–13. 41. Бабанов, С.А. Табакокурение и другие факторы риска, влияющие на здоровье медицинских работников / С.А. Бабанов, О.Н. Ивкина, Л.А. Огаркова // Вестник КГУ им. Н.А. Некрасова. – 2010. – № 1. – C. 9–12. 42. Багрий, М.А. Особенности развития профессионального стресса у врачей разных специализаций: дис. ... канд. псих. наук: 19.00.03 / Багрий Мария Андреевна. – М., 2009. – 162 с. 43. Баисова, Б. И. Гинекология / Б. И. Баисова ; под ред. Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 432 с. 168 44. Байтуганова, А.Н. Модифицируемые и немодифицируемые факторы риска артериальной гипертензии у медицинских сестер на примере АО «Центральная дорожная больница» г. Астана. // А.Н. Байтуганова, М.К. Шоланова // Наука и здравоохранение. – 2018. – Т. 20; № 2. – С. 29–41. 45. Бакиров, А. Б. Профессия и здоровье работников учреждений здравоохранения республики Башкортостан / А. Б. Бакиров, Л. Б. Овсянникова, Н. С. Кондрова // Мед. труда и пром. экология. – 2012. – № 1. – С. 6–13. 46. Балашов, А.М. К вопросу о резистентности к фармакотерапии / А.М. Балашов // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2009. – № 1. – C. 90–91. 47. Балтрукова, Т.Б. Гигиеническая оценка нервно-эмоционального напряжения рентгенологов / Т.Б. Балтрукова, О.И. Иванова, Д.С. Кольцов // Гигиена и санитария. – 2017. – № 4. – С. 363–366. 48. Балунов В. Д. Туберкулез как профессиональное заболевание у медицинских работников ленинградской области за 2004–2017 / В. Д. Балунов, В. А. Колесникова, С. А. Еселевич [и др.]. // Актуальные вопросы медицины труда в Северо-западном федеральном округе: сборник научных трудов региональной науч. практич. конф. 29 мая 2018 года СанктПетербург, 2018. – С. 7–9. 49. Балыбина, О.А. Заболеваемость манифестными формами инфекций медицинского персонала многопрофильного стационара / О.А. Балыбина, И.П. Рычагов, О.М. Дроздова // Казанский медицинский журнал. – 2007. – № 3. – C. 290–293. 50. Барыкина, Н. В. Сестринское дело в хирургии / Н. В. Барыкина, В. Г. Зарянская. – Ростов-н/Д. : Феникс, 2010. – 447 с. 51. Бацукова; Н.Л. Гигиенические особенности условий труда медицинских работников; занятых в кабинетах ультразвуковой диагностики. Профилактика профессиональной патологии / Н.Л. Бацукова // Охрана труда. Здравоохранение. – 2013. – № 1. – С. 95–101. 52. Безопасность жизнедеятельности / под ред. И. П. Левчука. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 304 с. 53. Безопасность труда медицинского персонала при проведении рентгеностоматологических исследований / И. И. Березин, С. С. Сомов, С. Е. Чигарина [и др.] // Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения. – 2017. – № 9. – С. 4-12. 169 54. Бекишев, В. А. Что необходимо знать руководителю здравоохранения о рискменеджменте / В. А. Бекишев // Главный врач. – 2017. – № 4. – С. 8–12. 55. Бектасова; М.В. Заболеваемость медицинских работников Приморского края / М.В. Бектасова; В.А. Капцов; А.А. Шепарев // Гигиена и санитария. – 2012. – № 4. – C. 32–35. 56. Бектасова; М.В. Научные основы профилактики нарушения здоровья медицинских работников (на примере города Владивостока): автореф. дис. ...канд. мед. наук: 14.00.07 / Бектасова Марина Владимировна. – Владивосток; 2007. – 27 с. 57. Бектасова; М.В. Оценка условий труда женщин – медицинских работников лечебных учреждений Приморского края / М.В. Бектасова; В.А. Капцов; А.А. Шепарев // Наука и мир. – 2014. – № 3. – C. 120–121. 58. Бектасова; М.В. Профессиональная заболеваемость медицинских работников Приморского края / М.В. Бектасова; В.А. Капцов; А.А. Шепарев // Гигиена и санитария. – 2017. – № 3. – С. 258–260. 59. Бектасова, М.В. Социально-гигиеническое исследование заболеваемости; образа жизни; условий труда медицинского персонала лечебных учреждений на примере Приморского края / М.В. Бектасова, В.А. Капцов, А.А. Шепарев // Путь науки. – 2014. – № 6 (6). – C. 109–111. 60. Бектасова, М.В. Структура профессиональной заболеваемости вирусными гепатитами медицинского персонала Приморского края / М.В. Бектасова, В.А. Капцов, А.А. Шепарев // Гигиена и санитария. – 2013. – № 3. – C. 51–53. 61. Бектасова, М.В. Туберкулез как профессиональное заболевание медицинского персонала многопрофильных и противотуберкулезных учреждений Приморского края; причины инфицирования; профилактика / М.В. Бектасова, А.А. Шепарев // Евразийский союз ученых. – 2016. – № 4. – С. 102–104. 62. Бектасова, М.В. Анализ структуры профессиональной заболеваемости и оценка условий труда работников здравоохранения Приморского края / М.В. Бектасова, Н.С. Журавская, Л.А. Гультяева // Общественное здоровье и здравоохранение. – 2020. – № 2 (66). – C. 42–48. 63. Белевский, А. С. Бронхообструктивный синдром: причины и лечение / А. С. Белевский // Справочник поликлин. врача. – 2012. – № 3. – С. 24–27. 170 64. Бердяева; И.А. Оценка состояния здоровья врачей Амурской области / И.А. Бердяева // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. – 2012. – № 43. – C. 99–106. 65. Березин, И. И. Особенности специальной оценки условий и характера труда медицинских работников / И. И. Березин, Ю. М. Бабушкин // Медсестра. – 2017. – № 12. – С. 46–55. 66. Березин, И. И. Профилактика внутрибольничных инфекций в хирургических отделениях лечебно-профилактических учреждений / И. И. Березин, Б. Г. Перевозчиков // Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения. – 2012. – № 3. – С. 20–29. 67. Березин; И.И. Новое в нормировании микроклимата рабочих мест в учреждениях; осуществляющих медицинскую деятельность / И.И. Березин; Ю.М. Бабушкин; Д.С. Тупикова // Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения. – 2017. – № 3. – С. 9–18. 68. Березин; И.И. Предупреждение неблагоприятного воздействия ультразвука при диагностических и лечебных процедурах / И.И. Березин; Ю.М. Бабушкин; Д.С. Тупикова // Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения. – 2018. – № 1–2. – С. 12–16. 69. Бессонова, Т. И. Заболеваемость медицинских работников стоматологического профиля [Электронный ресурс] / Т. И. Бессонова, Е. Ю. Шкатова // Социальные аспекты здоровья населения (электр. науч. журн.). – 12.12.2016. – 14 с. – Режим доступа: https://vestnik.mednet.ru/content/732/30/ lang.ru/ (дата обращения: 21.05.2016). 70. Бирагова, О. К. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации [Электронный ресурс] / О. К. Бирагова, О. Б. Нечаева // Социальные аспекты здоровья населения (электр. науч. журн.). – 12.11.2013. – 12 с. – Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/n/epi demicheskaya-situatsiya-po-tuberkulezu-v-rossiyskoy-federatsii/viewer (дата обращения: 07.08.2015). 71. Бойко, В. В. Эмоциональное выгорание: методика диагностики / В. В. Бойко // Психодиагностика стресса / Н. Е. Водопьянова. – СПб. : Питер, 2009. – С. 161–171. – (Практикум по психологии). 72. Бойко, И.Б. О состоянии здоровья медицинских работников РФ / И.Б. Бойко, А.В. Сашин // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. – 2008. – № 8. – C. 40–47. 171 73. Бойцов, С. А. Актуальные направления и новые данные в эпидемиологии и профилактике неинфекционных заболеваний / С. А. Бойцов // Терапевт. арх. – 2016. – № 1. – С. 4–10. 74. Большаков, А. М. Возможности компьютерных систем для оценки донозологических изменений здоровья / А. М. Большаков, В. Н. Крутько, В. И. Донцов // Гигиена и санитария. – 2017. – Т. 96, № 11. – С. 115–118. 75. Большаков, А. М. Гигиеническое регламентирование – основа санитарно-эпидемиологического благополучия населения / А. М. Большаков, В. Г. Маймулов. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 224 с. 76. Большаков, А. М. Общая гигиена / А. М. Большаков, И. М. Новикова. – М. : Медицина, 2005. – 384 с. 77. Большакова, И. А. Внелегочный туберкулез у медицинских работников (г. Красноярск) / И. А. Большакова, Н. М. Корецкая // Туберкулез сегодня : мат. VIII Рос. съезда фтизиатров. – М. : БИНОМ, 2003. – С. 215. 78. Большакова, И. А. Заболеваемость туберкулезом медицинских работников в Красноярском крае / И. А. Большакова, Н. А. Горбач, Н. М. Корецкая // Здравоохранение РФ. – 2004. – № 3. – С. 43–46. 79. Бородулин, Б. Е. Туберкулез среди медицинских работников Самары / Б. Е. Бородулин // Эпидемиология и инфекц. болезни. – 2004. – № 1. – С. 49–50. 80. Ботова, О. П. Распространенность вирусных гепатитов В и С среди медицинских работников и больных неинфекционного стационара по результатам определения маркёров в сыворотках крови / О. П. Ботова // Мед. экология. – 2014. – № 3. – С. 11–14. 81. Бочкарева, Н. Г. Специфика работы медицинской сестры в отделениях для ВИЧ-инфицированных пациентов (на примере ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница» г. Пермь) / Н. Г. Бочкарева, Г. Ю. Окунева // Гл. мед. сестра. – 2010. – № 7. – С. 9–15. 82. Бояркина, С.И. Условия труда российских врачей: риски для здоровья и инфекционной безопасности / С.И. Бояркина // Вестник СанктПетербургского университета. Социология. 2018.Т. 11. Вып. 3. – С. 346–363. 83. Брейкина, О.А. Анализ отношения практикующих врачей и студентов медицинских специальностей к физической культуре как средству профессиональной подготовки / О.А. Брейкина // Научные ведомости. – 2011. – №16 (111). – C. 174–181. 84. Брико, Н. И. Эпидемиология / Н. И. Брико, В. И. Покровский. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 368 с. 172 85. Брусина, Е. Б. Внутрибольничные гнойно-септические инфекции и экологические аспекты хирургического стационара / Е. Б. Брусина // Гл. мед.сестра. – 2008. – № 3. – С. 137–142. 86. Брусина, Е. Б. Эпидемиология внутрибольничных инфекций в хирургических стационарах: современные тенденции и перспективы / Е. Б. Брусина // Стерилизация и госпит. инфекции. – 2009. – № 3. – С. 6–8. 87. Бузинов, Р.В. Оценка риска; связанного с поведенческими факторами образа жизни / Р.В. Бузинов; Т.Н. Унгуряну // Анализ риска здоровью. – 2013. – № 8. – C. 45–48. 88. Бузинов; Р.В. Совершенствование системы социально- гигиенического мониторинга в обеспечении государственного санитарно- эпидемиологического надзора на региональном уровне: дис. ... докт. мед. наук: 14.02.01 / Бузинов Роман Вячеславович. – Архангельск; 2014. – 381 с. 89. Буракова; О.А. Особенности профессиональной патологии работников здравоохранения Мурманской области / О.А. Буракова; С.А. Сюрин; Н.М. Фролова // Профилактическая и клиническая медицина. – 2011. – № 3. – С. 272 – 275. 90. Бурыкин, И. М. Управление рисками в системе здравоохранения как основа безопасности оказания медицинской помощи / И. М. Бурыкин, М., Г. Н. Алеева, Р. Х. Хафизьянова // Соврем. проблемы науки и образования. – 2013. – № 1. – С. 3–18. 91. Бухтияров, И. В. Совершенствование критериев потери слуха от шума и оценка профессионального риска / И. В. Бухтияров, Э. И. Денисов, Н. Н. Курьеров // Медицина труда и пром. экология. – 2018. – № 4. – С. 1–9. 92. Бухтияров, И.В. Эпидемиологические и клинико-экспертные проблемы профессиональной инфекционной заболеваемости работников при оказании медицинской помощи в условиях пандемии Covid-19 / И.В. Бухтияров // Медицина труда и пром. экология. – 2021. – № 1 (61). – C. 4–12. 93. Быковская, Т. Ю. Современное состояние условий труда и здоровья медицинских работников стоматологического профиля / Т. Ю. Быковская, Е. Ю. Леонтьева, А. С. Иванов // Кубанский научный медицинский вестник. – 2018; 25 (5). – С. 116–122. 94. Ваганова, У. С. Заболеваемость туберкулёзом работников медицинских учреждений / У. С. Ваганова // J. Siberian Medical Sciences. – 2015. – № 2. – С. 51–55. 173 95. Ваганова, У. С. Состояние здоровья медицинских работников противотуберкулёзной службы / У. С. Ваганова // Фундамент. исследования. – 2014. – № 10. – С. 638–642. 96. Васильева; Д.Л. Профессиональные заболевания медицинских работников г. Якутска / Д.Л. Васильева // Актуальные проблемы современной науки в 21 веке: Сборник материалов XIII Международной науч.практич. конф. (30 апреля 2017 г.). – Махачкала: Изд-во ООО «Апробация»; 2017. – С. 60–63. 97. Васюкова, Г.Ф. Клинические особенности профессиональных заболеваний внутренних органов у медицинских работников: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.05 / Васюкова Галина Федоровна. – Самара; 2005. – 24 с. 98. Вахтангишвили, Р. Ш. Гастроэнтерология: заболевания желудка / Р. Ш. Вахтангишвили // Ростов-н/Д. : Феникс, 2007. – 669 с. 99. Введенский, А. И. Система мер по профилактике неинфекционных заболеваний у работников бюджетной сферы / А. И. Введенский // Рос. медико-биол. вестн. им. академика И. П. Павлова. – 2015. – № 3. – С. 71–75. 100. Веремчук, Л. В. Среда обитания и заболеваемость органов дыхания в Приморском крае / Л. В. Веремчук, Е. М. Иванов, П. Ф. Кику. – Владивосток : Дальнаука, 2008. – 218 с. 101. Веремчук, Л. В. Экологическая обусловленность заболеваний сердечно-сосудистой системы и щитовидной железы в Приморском крае / Л. В. Веремчук // Здоровье. Мед. экология. Наука. – 2009. – № 4–5 (39-40). – С. 31–33. 102. Ветров, В. В. Факторы риска профессиональных заболеваний туберкулёзом в Ленинградской области / В. В. Ветров, Л. В. Лялин, Т. Г. Иванова и др. // Эпидемиология. – 2016. – С. 121–124. 103. Виноградова, И. В. Основы формирования здорового образа жизни / И. В. Виноградова // Справ. поликлин. врача. – 2017. – № 3. – С. 6–9. 104. Вирусные болезни / под ред. Н. Д. Ющука. – М. : ГЭОТАРМедиа, 2016. – 640 с. 105. Вирусные гепатиты / М. В. Вершинина, Е. А. Лялюкова, Н. А. Бударина, А. Н. Ярков. – Ростов-н/Д. : Феникс, 2007. – 125 с. 106. ВИЧ-инфекция / Л. Ф. Скляр, В. А. Иванис, А. Ф. Попов [и др.]. – Владивосток, 2008. – 81 с. 107. ВИЧ-инфекция и СПИД : клин. рек. / под. ред. В. В. Покровского. – М., 2010. – 192 с. 174 108. ВИЧ-инфекция на территории Уральского федерального округа / Н. П. Глинских, В. К. Слободенюк, Н. П. Сайченко [и др.] // Актуальные аспекты вирусных инфекций в современный период. – Екатеринбург : издво АМБ, 2008. – С. 3–17. 109. ВИЧ-инфекция, сочетанная с туберкулезом, в Приморском крае: современные вопросы эпидемиологии, клиники, иммунопатогенеза, диагностики и лечения / С. А. Сотниченко, Е. В. Маркелова, Л. Ф. Скляр, А. А. Яковлев. – Владивосток : Дальнаука, 2009. – 191 с. 110. Владыко, H. B. Мониторинг условий труда и профессиональной заболеваемости на предприятиях Нижегородской области / Н. В. Владыко, В. В. Трошин // Материалы XII Всерос. конгр. «Профессия и здоровье» и V Всерос. съезда врачей-профпатологов. – 2013. – С. 152-154. 111. Власова; М.М. Медицинское облучение и здоровье. Сообщение 1. Здоровье работников рентгеновских кабинетов / М.М. Власова; В.М. Шубик // Успехи геронтологии. – 2012. – № 3. – C. 517 – 524. 112. Власова Н.В. Состояние микробиоценоза верхних дыхательных путей медицинских работников / Н.В. Власова, Л.М. Карамова, Л.Г. Гизатуллина, Л.М. Масягутова, Н.В. Бояринова // Медицина труда и экология человека. 2021. - № 2. – С. 101-109. 113. Влияние производственной среды на состояние иммунной системы работников клинико-лабораторной службы / С.В. Оборина; Л.Ф. Телешева; В.В. Харунжин; А.А. Шестакова // Гигиена и санитария. – 2012. – № 3. – C. 44 – 45. 114. Влияние социально-гигиенических факторов на здоровье населения Приморского края / М. В. Ярыгина, П. Ф. Кику, Т. В. Горборукова [и др.] // Гигиена и санитария. – 2017. – Т. 96, № 10. – С. 73–75. 115. Внутренние болезни : в 2-х т. / под ред. В. С. Моисеева, А. И. Мартынова, Н. А. Мухина. – 3-е изд. , исправ. и доп. – М. : ГЭОТАРМедиа, 2015. – Т. 1. – 960 с. 116. Внутрибольничное инфицирование в многопрофильной детской больнице : превалентность, структура, факторы риска / О. В. Самодова, С. Ю. Назаренко, Е. Г. Петрова, Л. В. Титова // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. – 2010. – № 3. – С. 18–22. 117. Водопьянова, Н. Е. Синдром выгорания: диагностика и профилактика / Н. Е. Водопьянова, Е. С. Старченкова. – 2-е изд. – СПб. : Питер, 2008. – 338 с. 175 118. Возможное влияние архитектурно-планировочных решений лечебно- профилактических учреждений на заболеваемость медицинского персонала на примере города Владивостока / М.В. Бектасова; А.А. Шепарев; Е.В. Ластова; А.А. Потапенко // Бюллетень ВосточноСибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. – 2006. – № 5 (51). – C. 262–264. 119. Вопросы профилактики гемоконтактных гепатитов у медицинских работников в стационарах Санкт-Петербурга / З.П. Калинина; К.Н. Мовчан; М.Г. Дарьина; И.Г. Техова // Фундаментальные исследования. – 2014. – № 10. – C. 882–887. 120. Вопросы профилактики заболеваний среди медицинского персонала учреждений здравоохранения Приморского края / М.В. Бектасова; А.А. Шепарев; Е.В. Ластова; А.А. Потапенко // Бюллетень ВосточноСибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. – 2008. –№ 1 (59). – C. 72–75. 121. Воробьёв, С. П. Методические аспекты производительности труда медицинских работников / С. П. Воробьёв // Менеджмент в здравоохранении. – 2014. – № 2. – С. 13–18. 122. Воропаева, Л. А. Организация охраны труда среднего и младшего медицинского персонала городской клинической больницы / Л. А. Воропаева, А. В. Аверин, П. А. Петрова [и др.] // Главная медицинская сестра. – 2013. – № 11. – С. 59–76. 123. Выгорский, А. А. Обеспечение инфекционного контроля и инфекционной безопасности в поликлинике / А. А. Выгорский, М. В. Самарина // Гл. мед. сестра. – 2011. – № 7. – С. 76–93. 124. Габитова, Д.М. Оценка эффективности использования технологий профилактики и оздоровления медицинских работников / Д.М. Габитова // История и педагогика естествознания. – 2017. – № 4. – С. 22–24. 125. Гайворонская, М. А. Туберкулёз, как один из факторов профессионального риска у работников медицинских учреждений / М. А. Гойворонская, Е. В. Тюрина, И. И. Кривошапова // Научный результат. Медицина и фармация. – 2015. – № 3. – С. 55–63. 126. Галинская, Л. А. Туберкулез: профилактика и лечение / Л. А. Галинская. – Ростов-н/Д. : Феникс, 2013. – 188 с. 127. Гарипова, Р. В. Латексные аллергозы как профессиональное заболевание медицинских работников / Р. В. Гарипова, Н. Х. Амиров, З. М. Берхеева. – Казань : Медицина, 2012. – 124 с. 176 128. Гарипова, Р. В. Оптимизация профилактики профессиональных заболеваний медицинских работников: дис. … д-ра мед. наук / Гарипова Раиля Валиевна. – Казань, 2014. – 304 с. 129. Гарипова, Р.В. Анализ профессиональной заболеваемости медицинских работников республики Татарстан / Р.В. Гарипова, З.М. Берхеева // Медицина труда и экология человека. – 2015. – № 4. – C. 107–113. 130. Гарипова; Р.В. Гигиеническая оценка параметров микроклимата на рабочих местах медицинского персонала / Р.В. Гарипова // Здоровье и безопасность на рабочем месте: Сборник трудов II Международного научного форума (6–8 июня 2018 г.). – Минск: Изд-во СООО «Регистр»; 2018. – С. 90–92. 131. Гарипова, Р.В. О совершенствовании мониторинга условий труда и профессиональной заболеваемости медицинских работников / Р.В. Гарипова, Р.И. Валиев // Здоровье человека в XXI веке: Сборник трудов IX Российской науч- практич. конф. (30–31 марта 2017 г.). – Казань: Изд-во ООО «Издательско- полиграфическая компания «Бриг»; 2017. – С. 448–451. 132. Гарипова, Р.В. Оптимизация профилактики профессиональных заболеваний медицинских работников: дис. … докт. мед. наук: 14.02.01 / Гарипова Раиля Валиевна. – Казань, 2014. – 295 с. 133. Гарипова, Р.В. Совершенствование системы мониторинга за состоянием здоровья медицинских работников / Р.В. Гарипова // Казанский медицинский журнал. – 2011. – № 1. – C. 78–82. 134. Гатиятуллина, Л.Л. Состояние здоровья медицинских работников / Л.Л. Гатиятуллина // Вестник современной клинической медицины. – 2016. – Т.9 № 3.– С. 69 – 75. 135. Гатиятуллина, Л.Л. Факторы, влияющие на здоровье медицинских работников / Л.Л. Гатиятуллина // Казанский медицинский журнал. – 2016. – № 3. – С. 426–431. 136. Герасименко, Н.Ф. Здоровье или табак. Цифры и факты / Н.Ф. Герасименко, Д.Г. Заридзе, Г.М. Сахарова //Официальное издание Всероссийского национального Форума «Здоровье или табак». – Москва, 2007. – 80 с. 137. Гигиена труда / под ред. Н. Ф. Измерова, В. Ф. Кириллова. – 2-е изд. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. – С. 134. 138. Гигиеническая оценка суммарного аэрогенного риска здоровью трудоспособного населения промышленного города / Н.Н. Вереща177 гин, А.И. Коноплев, А.А. Неплохов, А.Б. Фролов, В.В. Боев, Р.М. Шагеев // Современные проблемы гигиены города, методология и пути решения: материалы Пленума Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и Минздравсоцразвития Российской Федерации / под ред. акад. РАМН Ю.А. Рахманина. – Москва: Типография МГУ, 2006. – С. 63–64. 139. Гигиеническая оценка условий труда медицинских работников при проведении работ с патогенными рекомендации, утвержденные Научным Советом РАМН 25.06.10 / А. А. Шепарев, В. А. Капцов, В. Б. Туркутюков [и др.]. – М., 2010. – 14 с. 140. Гигиеническая характеристика условий труда работников станции скорой медицинской помощи г. Омска / В.П. Ростиков, В.П. Родькин, А.В. Брусенцова, Л.П. Капустина и др. // Омский научный вестник. – 2012. – № 2 (114). – С. 18–20. 141. Гигиеническая характеристика условий труда работников станции скорой медицинской помощи г. Омска / В.П. Ростиков, В.П. Родькин, А.В. Брусенцова, Л.П. Капустина, А.В. Буторин // Омский научный вестник. – 2012. – № 2 (114). – C. 18–20. 142. Гигиенические аспекты безопасности медицинского труда и проблема оценки профессионального риска / И.П. Салдан, А.С. Нагорняк, Б.А. Баландович, Н.Ю. Поцелуев, А.А. Красиков, Н.Ю. Тулин, С.И. Кудрявский // Гигиена и санитария. – 2019. – № 1. – С. 49–54. 143. Гигиенические и эпидемиологические требования к условиям труда медицинских работников, выполняющих работы, связанные с риском возникновения инфекционных заболеваний. МР 2.2.9.2242-07. (утв. 16.08.07). – М. : ФЦГиЭ Роспотребнадзора, 2007. – 13 с. 144. Гигиеническое обоснование выбора технологии обезвреживания больничных отходов / О.В. Мироненко, А.В. Бормашов, З.Н. Шенгелия, Л.А. Сопрун // Здоровье населения и среда обитания. – 2010. – № 2. – С. 35–40. 145. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2014 г.) / пер. с англ. под ред. А.С. Белевского. – М. : Российское респираторное общество, 2015. – 148 с. 146. Глотов, А. В. Эффективность реабилитации инвалидов вследствие профессионального бронхита и ХОБЛ / А. В. Глотов, Т. Н. Федорова, В. Г. Демченко // Омский науч. вестн. – 2006. – № 9 (46). – С. 297–301. 178 147. Глотов, Ю.П. О профилактике профессионального инфицирования медицинских работников гемоконтактными инфекциями / Ю.П. Глотов // Казанский медицинский журнал. – 2012. – № 2. – C. 348–351. 148. Говорин, Н. В. Психическое здоровье и качество жизни врачей / Н. В. Говорин, Е. А. Бодагова. – Томск; Чита : Иван Фёдоров, 2013. – 126 с. 149. Говорин, Н.В. Алкогольные и невротические расстройства среди врачей: данные клинико-эпидемиологического исследования / Н.В. Говорин; Е.А. Бодагова; А.В. Сахаров // Российский медицинский журнал. – 2013. – № 4. – C. 29–32. 150. Головкова, Н. П. Гигиенические критерии системы мониторинга выявления работников с ранними признаками профессиональных заболеваний / Н. П. Головкова, Л. М. Лескина, Н. И. Котова // Медицина труда и промышленная экология. – 2019. – Т. 59, № 9. – С. 601. 151. Голубовский, С.А. Гигиенический мониторинг условий труда медицинских работников городской поликлиники / С.А. Голубовский; Ю.Н. Колбенев // Современные наукоемкие технологии. – 2009. – № 9. – C. 107–108. 152. Голубовский, С.А. Изучение мнения медицинского персонала по вопросам оценки условий труда в амбулаторно-поликлиническом учреждении / С.А. Голубовский, Ю.Н. Колбенев // Современные наукоемкие технологии. – 2007. – № 12. – C. 1–2. 153. Горблянский, Ю. Ю. Актуальные вопросы профессиональной заболеваемости медицинских работников / Ю. Ю. Горблянский // Медицина труда и пром. экология. – 2003. – № 1. – С. 8–12. 154. Горин, Е. Е. Гипертоническая болезнь и ассоциативные болезни системы кровообращения / Е. Е. Горин, Г. Е. Горин. – М. : Ньюдиамед, 2006. – 254 с. 155. Госпитальная эпидемиология / под ред. Л. П. Зуевой. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 416 с. 156. Гребеньков, С. В. Отечественные и международные подходы к оценке профессионального риска / С. В. Гребеньков, Я. М. Сухова // Актуальные вопросы медицины труда в Северо-западном федеральном округе: сборник научных трудов региональной науч. практич. конф. 29 мая 2018 года Санкт-Петербург, 2018. – С. 41–46. 157. Гребеньков, С.В. Оценка условий труда медицинских работников военно-медицинских организаций в период пандемии новой корона179 вирусной инфекции / С.В. Гребеньков, В.Е. Батов, С.М. Кузнецов // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. 2021. № 3. С. 35–42. 158. Григорьева, А.Н. Эффективность дополнительной диспансеризации и мер оздоровления медицинских работников муниципальных медицинских учреждений г. Якутска / А.Н. Григорьева, Н.В. Саввина, Г.И. Григорьев // Якутский медицинский журнал. – 2011. – № 1 (33). – C. 80–82. 159. Грипп (сезонный, птичий, пандемический) и другие ОРВИ / под ред. В. П. Малого, М. А. Андрейчина. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 320 с. – (Библиотека врача-специалиста). 160. Гройсман, В. А. Опыт применения критериев оценки качества работы медицинского персонала в условиях круглосуточного стационара / В. А. Гройсман, А. Л. Разливинских, Л. П. Разливинских // Наука и практика: партнерство в реализации стратегии национального здравоохранения в регионе, 2015. – С. 498–502. 161. Гундаров, И. А. Управление индивидуальными резервами здоровья: новая стратегия профилактической медицины / И. А. Гундаров, В. А. Полесский // Здравоохранение Рос. Федерации. – 2014. – № 1. – С. 6–10. 162. Гурьянов, М.С. Временная нетрудоспособность медицинских работников по данным саморегистрации / М.С. Гурьянов, И.А. Камаев, Н.И. Гурвич // Альманах современной науки и образования. – 2008. – № 11 (18). – C. 50–52. 163. Гурьянов, М.С. Заболеваемость медицинских работников различных возрастных групп по данным дополнительной диспансеризации (дополнительное сообщение) / М.С. Гурьянов // Медицинский альманах. – 2011. – № 2 (15) – С. 25–28. 164. Гурьянов, М.С. Некоторые особенности заболеваемости работников здравоохранения / М.С. Гурьянов, И.А. Камаев, Л.Н. Коптева // Альманах современной науки и образования. – 2008. – № 11 (18). – C. 54–56. 165. Гурьянов, М.С. Некоторые особенности образа и условий жизни медицинских работников и их влияние на здоровье / М.С. Гурьянов // Вестник Нижегородского университета им. Н.И. Лобачевского. – 2010. – № 4 (20). – C. 138–142. 166. Гурьянов, М.С. Образ и условия жизни медицинских работников / М.С. Гурьянов // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. – 2009. – № 4. – C. 507–510. 180 167. Гурьянов, М.С. Применение факторного анализа для оценки взаимосвязи здоровья, образа и качества жизни медицинских работников / М.С. Гурьянов // Медицинский альманах. – 2011. – № 1 (14). – C. 1–23. 168. Гурьянов, М.С. Самооценка здоровья и медицинская активность работников здравоохранения / М.С. Гурьянов, И.А. Камаев, Л.Н. Коптева // Альманах современной науки и образования. – 2008. – № 11 (18). – C. 55–56. 169. Даллакян, Л.А. Гигиенические аспекты работы врача стоматолога / Л.А. Даллакян, А.В. Руснак, А.Р. Стревалюк // Здоровье и образование в XXI веке. – 2015. – № 1. – C. 64–66. 170. Даутов; Ф.Ф. Факторы окружающей среды и здоровье населения / Ф.Ф. Даутов // Практическая медицина. – 2010. – № 41 – С. 68–72. 171. Двадцать лет работы : мат. Юбилейной науч.-практ. конф., посвященной 20-летию Государственного учреждения здравоохранения «Госпиталь для ветеранов войн». – Владивосток, 2010. – 111 с. 172. Девличарова, Р.Ю. Исследование профессиональныхрисков среднего медицинского персонала как вариант реализации междисциплинарного подхода к изучению риска здоровья / Р.Ю. Девличарова, Е.А. Андривнова, Н. А. Акимовв [и др.] // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2014. – Т. 10, № 4. – С. 676–677. 173. Дегтярев; С.С. Факторы риска и качество жизни у врачей с хроническими заболеваниями и медико-социальные мероприятия по их профилактике / С.С. Дегтярев; А.Р. Габриелян // Клинический опыт двадцатки. – 2013. – № 4 (20). – C. 28–31. 174. Дейнего, В.Н. Гигиена труда врачей-хирургов. Современные проблемы (научный обзор) / В.Н. Дейнего, В.А. Капцов // Профилактическая и клиническая медицина. – 2014. – № 1 (50). – C. 26–29. 175. Денисов, Э. И. Международный опыт ограничения сверхурочных работ без ущерба для здоровья / Э. И. Денисов, Л. В. Прокопенко, М. А. Фесенко // Медицина труда и пром. экология. – 2018. – № 1. – С. 1–7. 176. Денисов, Э. И. Профессионально обусловленная заболеваемость: основы методологии / Э. И. Денисов, П. В. Чесалин // Медицина труда и пром. экология. – 2006. – № 8. – С. 5–10. 177. Денисов, Э.И. Пандемия Covid-19: Проблемы медицины труда работников здравоохранения / Э.И. Денисов, Л.В. Прокопенко, В.Ф. Пфаф // Медицина труда и пром. экология. – 2021. – № 1 (61). – C. 49–61. 181 178. Деревянных, Е.В. Распространенность артериальной гипертонии среди женщин медицинских работников крупной клинической больницы города Красноярска / Е.В. Деревянных, Л.С. Поликарпов, М.М. Петрова // Сибирское медицинское обозрение. – 2010. – № 2. – С. 56–60. 179. Деревянных, Е.В. Частота артериальной гипертонии среди мужчин медицинских работников крупного промышленного города / Е.В. Деревянных, Л.С. Поликарпов, М.М. Петрова // Сибирское медицинское обозрение. – 2011. – № 1. – С. 57–61. 180. Дехконбоев, Ф. Профессиональная заболеваемость медицинских работников / Ф. Дехконбоев, Д. Тошматов, Г. Алтыбаев // Вестник научных конференций. – 2017. – № 3–5 (19). – С.66–68. 181. Дешко, Т.А. Анализ заболеваемости профессиональным туберкулезом среди медицинских работников в Гродненской области / Т.А. Дешко, О.Н. Могилевец // Смоленский медицинский альманах. – 2016. – № 4. – С. 25–30. 182. Диагностика, экспертиза трудоспособности и профилактика профессиональной сенсоневральной тугоухости (заболевания, связанные с воздействием производственного шума: шумовые эффекты внутреннего уха (H83.3), нейросенсорная тугоухость двусторонняя (H90.6). МРМЗ РФ №14-1/10/2-3508 от 6 ноября 2012 г. – М., 2012. – 28 с. 183. Диагностическая, лечебная тактика и вопросы экспертизы в практике врача-профпатолога при синдроме боли в нижней части спины / С. А. Бабанов, Т. А. Азовскова, Р. А. Бараева [и др.] // Терапевт. – 2018. – № 10. – С. 4–13. 184. Добрынина, Е. А. Роль среднего медицинского персонала в организации и проведении противотуберкулезных мероприятий на примере ВОКПТД им. Н.С. Похвисневой / Е. А. Добрынина, Л. А. Титова, С. Г. Позднякова // Новое слово в науке: стратегии развития: сб. материалов II Междунар. науч.-практ. конф. – Чебоксары, 2017. – С. 39–43. 185. Догле, Н. В. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности / Н. В. Догле, А. Я. Юркевич. – М. : Медицина, 1984. – 173 с. 186. Доклад о ситуации в области неинфекционных заболеваний в мире; 2010 г. (Электронный ресурс). – 2013. 187. Доклад о ситуации в области неинфекционных заболеваний в мире; 2014 г. (Электронный ресурс). – 2014. 188. Долгополова, Д. А. Современные аспекты ранней диагностики сердечно-сосудистых заболеваний у больных хронической обструктивной 182 болезнью легких / Д. А. Долгополова, М. А. Попова, А. Р. Зигангирова // Новые задачи современной медицины : мат. IV Mеждунар. науч. конф., г. Санкт-Петербург, декабрь 2016 г. – СПб., 2016. – С. 31–35. 189. Дорофеев, С. Б. Национальные стратегии формирования здорового образа жизни населения / С. Б. Дорофеев, А. И. Бабенко // Здравоохранение Рос. Федерации. – 2015. – № 6. – С. 44–47. 190. Дубель, Е.В. Превалентность различных классов болезней среди медицинского персонала крупного стационара / Е.В. Дубель // Здоровье населения и среда обитания. – 2015. – № 7. – С. 17 – 20. 191. Дубель, Е. В. Гигиеническая оценка условий труда медицинского персонала клинических и параклинических отделений стационара / Е. В. Дубель, Т. Н. Унгуряну // Гигиена и санитария. – 2016. – № 1. – С. 53–57. 192. Дубель, Е. В. Гигиеническая оценка факторов риска здоровью медицинских работников крупного многопрофильного стационара: дис. … к.м.н. / Дубель Елизавета Владиславовна. – Архангельск, 2016. – 170 с. 193. Дубель, Е. В. К вопросу о факторах труда медицинских работников (Обзор литературы) / Е.В. Дубель // Матер. пленума Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды Российской Федерации. – М., 2013. – С. 111–113. 194. Дубель, Е. В. Оценка поведенческих факторов риска медицинских работников многопрофильного стационара / Е. В. Дубель, Т. Н. Унгуряну // Анализ риска здоровью. – 2018. – № 3. – С. 60–64. 195. Дубель, Е.В. Анализ превалентности патологии среди медицинских работников по обращаемости в амбулаторно-поликлинические учреждения / Е.В. Дубель // Профилактическая медицина – 2015: материалы Всероссийской науч.-практич. конф. с междунар. участием (СанктПетербург; 25 ноября 2015 г.) / под ред. А.В. Мельцера, И.Ш. Якубовой. – СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова; 2015. – С. 88 – 90. 196. Дубель, Е.В. Восприятие медицинским персоналом факторов риска; связанных с окружающей средой и образом жизни / Е.В. Дубель, Т.Н. Унгуряну // Актуальные проблемы безопасности и оценки риска здоровью населения при воздействии факторов среды обитания: материалы Всероссийской науч.-практич. конф. с междунар. участием (Пермь; 21– 23 мая 2014 г.) / под ред. д.м.н., проф. А.Ю. Поповой, акад. РАН Н.В. Зайцевой. – Пермь: Книжный формат, 2014. – С. 432–435. 183 197. Дубель, Е.В. Гигиеническая оценка условий труда медицинского персонала многопрофильного стационара г. Вологды / Е.В. Дубель, Т.Н. Унгуряну // Медико-экологические проблемы здоровья работающих Северо-Западного региона и пути их решения: материалы науч.-практич. конф. с междунар. участием (Санкт-Петербург; 4–5 декабря 2014 г.) / под ред. В.В. Шилова, Н.М. Фроловой. – Санкт-Петербург: ООО «Издательскополиграфическая компания «КОСТА»; 2014. – С. 30–32. 198. Дубель, Е.В. Гигиеническая оценка условий труда медицинского персонала клинических и параклинических отделений стационара / Е.В. Дубель, Т.Н. Унгуряну // Гигиена и санитария. – 2016. – № 1. – С. 53–57. 199. Дубель, Е.В. Информированность медицинских работников о факторах риска здоровью / Е.В. Дубель, Т.Н. Унгуряну // Проблемы медицины в современных условиях: сборник науч. трудов по итогам междунар. науч.-практич.конф. – Казань, 2014. – С. 97–99. 200. Дубель, Е.В. К вопросу о факторах труда медицинских работников (обзор литературы) / Е.В. Дубель // Приоритеты профилактического здравоохранения в устойчивом развитии общества: состояние и пути решения проблем: материалы Пленума Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды Российской Федерации (Москва, 12–13 декабря 2013 г.) / под ред. акад. РАМН Ю.А. Рахманина. – Москва, 2013. – С. 111–113. 201. Дубель, Е.В. Оценка восприятия медицинскими работниками факторов риска здоровью / Е.В. Дубель, Т.Н. Унгуряну // Экология человека. – 2015. – № 2.– С. 33–41. 202. Дубель, Е.В. Оценка поведенческих факторов риска медицинских работников многопрофильного стационара / Е.В. Дубель, Т.Н. Унгуряну // Анализриска здоровью. – 2016. – № 2. – С. 60–67. 203. Дубель, Е.В. Оценка риска здоровью медицинских работников многопрофильного стационара при последовательной экспозиции химических веществ / Е.В. Дубель; Т.Н. Унгуряну // Актуальные проблемы гигиены: материалы II Всероссийской заочной науч.-практич. конф. с междунар. участием (Санкт-Петербург; 11 февраля 2016 г.) / под ред. д.м.н., проф. Л.А. Аликбаевой. – СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2016. – С. 47–49. 204. Дубель, Е.В. Оценка риска здоровью медицинского персонала от воздействия химических веществ воздуха рабочей зоны / Е.В. Дубель // 184 Фундаментальные и прикладные аспекты анализа риска здоровью населения: материалы Всероссийской науч.-практич. интернет-конф. молодых ученых и специалистов Роспотребнадзора (Пермь, 5–9 октября 2015 г.) / под ред. проф. А.Ю. Поповой, акад. РАН Н.В. Зайцевой. – Пермь: Книжный формат, 2015. – С. 132–135. 205. Дубель, Е.В. Оценка условий труда медицинских работников по результатам аттестации рабочих мест / Е.В. Дубель // Комплексное воздействие факторов окружающей среды и образа жизни на здоровье населения: диагностика; коррекция; профилактика: материалы Пленума научного совета Российской Федерации по экологии человека и гигиене окружающей среды (Москва, 11–12 декабря 2014 г.) / под ред. акад. РАН Ю.А. Рахманина. – Москва, 2014. – С. 98–100. 206. Дубель, Е.В. Превалентность сердечно-сосудистой патологии и факторы риска развития болезней кровообращения среди медицинских работников / Е.В. Дубель // Санитарный врач. – 2015. – № 10. – С. 47–50. 207. Дубель, Е.В. Профилактика профессионального инфицирования среди медицинских работников / Е.В. Дубель // Журнал главного врача. – 2018. – № 4. – С. 51–58. 208. Дубель, Е.В. Распространенность основных классов болезней среди медицинских работников многопрофильного стационара / Е.В. Дубель // Медицинская весна-2015: материалы Всероссийской науч.практич. конф. молодых ученых и студентов с междунар. участием (Москва, 19 мая 2015 г.) / под ред. В.Н. Николенко. – Москва, 2015. – С. 340–341. 209. Дубель, Е.В. Распространенность основных классов болезней среди медицинских работников города Вологды по данным амбулаторных карт / Е.В. Дубель // Экология человека. – 2016. – № 4. – С. 14–20. 210. Дубель, Е.В. Распространенность табакокурения среди медицинских работников / Е.В. Дубель // Фундаментальные и прикладные аспекты анализа риска здоровью населения: материалы Всероссийской науч.практич. интернет-конф. молодых ученых и специалистов Роспотребнадзора (Пермь, 6–10 октября 2014 г.) / под ред. проф. А.Ю. Поповой, акад. РАН Н.В. Зайцевой. – Пермь: Книжныйформат, 2014. – С. 30–32. 211. Дубель, Е.В. Распространенность факторов образа жизни; повышающих риск заболеваемости медицинских работников / Е.В. Дубель // Актуальные проблемы безопасности и анализа риска здоровью населения 185 при воздействии факторов среды обитания: материалы VI Всероссийской науч.-практич. конф. с междунар. участием (Пермь; 13–15 мая 2015 г.) / под ред. проф. А.Ю. Поповой, акад. РАН Н.В. Зайцевой. – Пермь: Книжный формат, 2015. – С. 315–318. 212. Дубель, Е.В. Распространенность факторов риска неинфекционных заболеваний среди медицинских работников по результатам социологического опроса / Е.В. Дубель, Т.Н. Унгуряну, П.Е. Шепринский // Общество и социология в современной России: материалы Всероссийской науч.-практич. конф., посвященной XX годовщине празднования Дня социолога в Российской Федерации (Вологда, 13–15 ноября 2014 г.). – Вологда: ИСЭРТ РАН, 2015. – Т. 1. – С. 164–168. 213. Дубель, Е.В. Риск внутрибольничного заражения медицинских работников гемоконтактными инфекциями / Е.В. Дубель, П.Е. Шепринский // Материалы Российско-китайского конгресса по медицинской микробиологии, эпидемиологии и клинической микологии (XX Кашкинские чтения) / Проблемы медицинской микологии. – 2017. – Т. 1 9, № 2. – С. 58. 214. Дубель, Е.В. Риск развития болезней различных органов и систем организма под воздействием табакокурения среди медицинских работников / Е.В. Дубель // Здоровье населения и среда обитания. – 2015. – № 10. – С. 8–11. 215. Дубель, Е.В. Риск развития болезней сердечно-сосудистой системы среди медицинских работников; связанный с табакокурением / Е.В. Дубель, Т.Н. Унгуряну, А.В. Ильин // Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактической медицины: материалы VІ Всероссийской науч.-практич. конф. молодых ученых и специалистов Роспотребнадзора (Ставрополь, 22–24 октября 2014 г.) / под ред. проф. А.Н. Куличенко. – Ставрополь: Изд-во ООО «Экспо-Медиа», 2014. – С. 144–145. 216. Дубель, Е.В. Факторы образа жизни и риска развития ишемической болезни сердца среди работников многопрофильного стационара / Е.В. Дубель, П.Е. Шепринский // Окружающая среда и здоровье. Здоровая среда – здоровое наследие: материалы V Всероссийской науч.-практич. конф. молодых ученых и специалистов с междунар. участием (Москва, 25–26 сентября 2014 г.) / под ред. акад. РАН Ю.А. Рахманина. – Москва, 2014. – С. 150–154. 217. Дубель, Е.В. Факторы риска инфицирования медицинских работников гемоконтактными инфекциями при возникновении аварийных 186 ситуаций / Е.В. Дубель, П.Е. Шепринский, Т.Ю. Курганова // Медицинский алфавит. – 2017. – Т. 4 (Эпидемиология и гигиена). – № 38. – С. 12–15. 218. Дубель, Е.В. Факторы риска развития болезней кровообращения среди медицинских работников / Е.В. Дубель // Современные подходы к обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения России: материалы науч.-практич. конф. молодых ученых, посвященной 80-летию со дня рождения акад. РАМН, заслуженного деятеля науки РФ А.И. Потапова (Мытищи, 22 октября 2015 г.) / под ред. акад. РАН; проф., заслуженного деятеля науки РФ В.Н. Ракитского. – М.: Издательскоторговая корпорация «Дашков и Ко», 2015. – С. 65–70. 219. Дубель, Е.В. Факторы риска развития хронической патологии у медицинского персонала крупного стационара города Вологды / Е.В. Дубель // Актуальные вопросы медицинской науки: сборник тезисов научных работ Всероссийской науч.-практич. конф. с междунар. Участием, посвященной 70-летию победы в Великой Отечественной войне (Ярославль; 23–24 апреля 2015 г.). – Ярославль: Издат. дом ЯГТУ, 2015. – С. 48–49. 220. Дудинцева, Н. В. Научное обоснование мониторинга профессиональной заболеваемости медицинских работников : дис. … канд. мед. наук / Дудинцева Наталья Викторовна. – Москва, 2015. – 172 с. 221. Дудинцева, Н.В. Научное обоснование мониторинга профессиональных заболеваний медицинских работников: дис. канд. мед. наук: 14.02.03 / Дудинцева Наталья Викторовна. – Москва, 2015. – 172 с. 222. Дьяченко, В.Г. Врачебные кадры Дальнего Востока. Виток кризиса / В.Г. Дьяченко, Т.А. Костакова, И.В. Пчелина. – Хабаровск: Изд-во ДВГМУ, 2012.– 421 с. 223. Елфимова, Е. В. Профилактика синдрома эмоционального выгорания / Е. В. Елфимова, М. А. Елфимова, А. С. Березкин // Заместитель гл. врача : леч. работа и мед.экспертиза. – 2016. – № 5. – С. 82–90. 224. Емельянова, А.А. Теоретические основы изучения феномена эмоционального выгорания у врачей и среднего медицинского персонала / А.А. Емельянова, В.А. Куташев, Т.Ю. Хабарова // Центральный научный вестник. – 2017. – № 2 (19). – С. 23–26. 225. Емельянова, С.О. Приверженность медицинских работников к здоровому питанию / С.О. Емельянова, О.А. Забубенина, А.Н. Торощина // Международный научно-исследовательский журнал. – 2015. – № 7 (38). – C. 23–24. 187 226. Ермолина; Т.А. Заболеваемость медицинских работников (профессиональные аспекты) / Т.А. Ермолина, Н.А. Мартынова, А.Г. Калинин // Здоровье и образование в XXI веке. – 2017. – Т. 19, № 5. – С. 8–88. 227. Ефимова, Н. В. Условия труда и заболеваемость работающего населения сибирского федерального округа / Н. В. Ефимова, В. С. Рукавишников // Медицина труда и промышленная экология. – 2017. – № 10. – С. 1–5. 228. Ефремова, О. С. Медицинские осмотры работников организаций / О. С. Ефремова. – М. : Альфа-Пресс, 2009. – 192 с. 229. Жестков, А. В. Микробиологическая характеристика воздушной среды помещений для персонала в многопрофильном стационаре / А. В. Жестков, И. И. Березин, А. В. Лямин и др. // Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения. – 2018. – № 1–2. – С. 36–39. 230. Жуков, А. А. Результаты анализа заболеваемости с временной утратой трудоспособности работников стоматологической службы / А. А. Жуков // Научные ведомости. – 2012. – № 22 (141). – С. 139–141. 231. Заболеваемость медицинских работников инфекционными болезнями, связано ли это с профессиональной деятельностью / И. В. Сергеева, Е. П. Тихонова, Н. В. Андронова [и др.] // Соврем. проблемы науки и образования. – 2015. – № 6. – С. 12–20. 232. Задворная, О.Л. Модифицируемые факторы риска здоровья руководителей медицинских организаций / О.Л. Задворная, К.Н. Борисов, А.А. Ершов // МИР (Модернизация. Инновации. Развитие). – 2017. – № 2 (30). – С. 322–329. 233. Зайков, С.В. Аллергические заболевания у медицинских работников / С.В. Зайков // Здоровье Украины. – 2013. – № 1. – С. 50–51. 234. Зайцева, Н.В. Анализ риска здоровью населения на современном этапе / Н.В. Зайцева, И.В. Май, П.З. Шур // Здравоохранение Российской Федерации. – 2013. – № 2. – C. 20–24. 235. Зайцева, Н.В. Медико-профилактические технологии управления риском нарушений здоровья; ассоциированных с воздействием факторов среды обитания / Н.В. Зайцева, О.Ю. Устинова, А.С. Сбоев // Гигиена и санитария. – 2016. – № 1. – С. 17–22. 236. Зайцева, Н.В. Подходы к построению эффективной региональной системы информирования о рисках здоровью / Н.В. Зайцева, Н.А. ЛебедеваНесевря // Здоровье семьи. 21 век. – 2010. – № 4. 188 237. Зафирова, В. Б. Научное обоснование совершенствования мер профилактики туберкулёза на региональном уровне: автореф. … д-ра мед. наук / Зафирова Василиса Баисиевна. – Москва, 2019. – 48 с. 238. Захаринская, О. Н. Профессиональные заболевания медицинских работников / О. Н. Захаринская, Н. Г. Зайцев // Заместитель гл. врача : леч. работа и мед.экспертиза. – 2017. – № 6. – С. 104–110. 239. Здоровье и окружающая среда: принципы коммуникации риска. ВОЗ: Копенгаген, 2013. – 70 с. 240. Здоровье кардиологов: кто, если не они? / О. П. Ротарь, А. В. Орлов, М. А. Бояринова, В. Н. Солнцев, А. А. Таничева, А. О. Конради, Е. В. Шляхто // Российский кардиологический журнал. – 2017. – № 5. – С. 126–131. 241. Зиневич, Л. С. Гигиена и основы экологии человека / Л. С. Зиневич, В. В. Королик, Ю. Л. Пивоваров. – 5-е изд. – М. : Academia, 2010. – 528 с. 242. Значение периодических медицинских осмотров работающих во вредных условиях труда в обеспечении профилактики хронических неинфекционных заболеваний / Р. Ю. Мифтахова, Р. В. Гарипова, А. А. Попкова [и др.] // Первичная медико-санитарная помощь. Опыт передовых практик в рамках реализации национального проекта «Здравоохранение» Сборник материалов Республиканской научно-практической конференции, посвящённой 40-летию со дня образования ГАУЗ «Городская поликлиника № 18» г. Казани. – 2019. – С. 67–69. 243. Зорина, М. М. Оценка влияния мер инфекционного контроля на динамику заболеваемости туберкулезом персонала противотуберкулезных медицинских организаций / М. М. Зорина, Т. И. Петренко, П. Н. Филимонов // Туберкулез и болезни легких. – 2017. – Т. 95, № 8. – С. 30–34. 244. Зуева, Л. П. Эпидемиологическая диагностика – основа системы профилактики внутрибольничных инфекций / Л. П. Зуева // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. – 2007. – № 1. – С. 12–16. 245. Зуева, Л. П. Эпидемиология / Л. П. Зуева, Р. Х. Яфаев. – СПб. : Фолиант, 2008. – 752 с. 246. Иванов, В. В. Условия труда и показатели заболеваемости среднего медицинского персонала ЛПУ: обзор ситуации в регионах / В. В. Иванов // Гл. медсестра. – 2003. – № 4. – С. 53–58. 247. Ивашкин, В. Т. Синдром раздраженного кишечника, как биопсихосоциальное заболевание / В. Т. Ивашкин, Е. А. Полуэктова // Клин. перспективы гастроэнтерологии и гепатологии. – 2003. – № 6. – С. 2–10. 189 248. Избранные лекции по ВИЧ-инфекции : в 2 ч. / под ред. В. В. Покровского. – 3-е изд. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. – Ч. 1. – 112 с. 249. Измеров, Н. Ф. Гигиена труда / Н. Ф. Измерова, В. Ф. Кириллова. – 2-е изд. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 480 с. 250. Измеров, Н. Ф. Медицина труда на пороге ХХI века / Н. Ф. Измеров // Медицина труда и пром. экология. – 2000. – № 10. – С. 1–5. 251. Измеров, Н. Ф. Оценка профессионального риска в медицине труда: принципы, методы и критерии / Н. Ф. Измеров, Э. И. Денисов // Вестн. РАМ Н. – 2004. – № 2. – С. 17–21. 252. Измеров, Н. Ф. Оценка профессионального риска и управление им – основа профилактики в медицине труда / Н. Ф. Измеров // Гигиена и санитария. – 2006. – № 5. – С. 14–16. 253. Измеров, Н. Ф. Роль профпатологии в системе медицины труда / Н. Ф. Измеров // Медицина труда и пром. экология. – 2008. – № 11. – С. 1–4. 254. Измеров, Н. Ф. Труд и здоровье медиков. Актовая эрисмановская лекция / Н. Ф. Измеров. – М. : Реальное время, 2005. – 40 с. 255. Измеров, Н. Ф. Условия труда и профессиональная заболеваемость в здравоохранении / Н. Ф. Измеров, И. В. Бухтияров, Л. В. Прокопенко: матер. Всеросс. науч.- практ. конф. с междун. участием специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, 19-21 ноября 2014, г. Москва. – М., 2014. – С. 1–42. 256. Измеров, Н. Ф. Физические факторы производственной и природной среды. Гигиеническая оценка и контроль / Н. Ф. Измеров, Г. А. Суворов. – М. : Медицина, 2004 – 560 с. 257. Измеров, Н.Ф. Анализ влияния профессиональных факторов на здоровье медиков / Н.Ф. Измеров // Труд и здоровье медиков: актовая Эрисмановская лекция. – М.: Реальное время, 2005. – 40 с. 258. Измеров, Н.Ф. Концепция осуществления государственной политики; направленной на сохранение здоровья работающего населения России на период до 2020 года и дальнейшую перспективу / Н.Ф. Измеров, И.В. Бухтияров, Л.В. Прокопенко // Здоровье населения и среда обитания. – 2014. – № 9. – C. 4–8. 259. Измеров; Н.Ф. Современные проблемы медицины труда России / Н.Ф. Измеров // Медицина труда и экология человека. – 2015. – № 2. – C. 5–12. 190 260. Изучение аллергии к латексу у среднего медицинского персонала / Р.В. Гарипова, З.М. Берхеева, Р.С. Фассахов, И.Д. Решетникова // Практическая медицина. – 2011. – № 3 (51). – C. 119–121. 261. Изучение механизмов формирования актуальной инфекционной и неинфекционной заболеваемости в Дальневосточном регионе / В. В. Туркутюков, А. А. Яковлев, Г. Т. Дзюба [и др.] // Тихоокеанский мед. журн. – 2008. – № 3. – С. 46–49. 262. Изучение условий труда медицинских работников города Самары / Д. С. Тупикова, И. И. Березин, А. В. Жестков [и др.] // Научномедицинский вестник Центрального Черноземья. – 2019. – № 77. – С. 78–86. 263. Ильина, Н.В. Охрана здоровья медицинского персонала в свете профилактики внутрибольничных инфекций и профессионального заражения / Н.В. Ильина // Казанский медицинский журнал. – 2012. – № 2. – C. 362–364. 264. Ильченко, А. А. Желчекаменная болезнь / А. А. Ильченко. – М. : Анахарсис, 2004. – 200 с. 265. Иманкулова, Б.Н. Влияние химического фактора производственной среды на здоровье медицинского персонала в онкологической клинике / Б.Н. Иманкулова, К.О. Джусупов // Вестник КГМА им. И.К. Ахунбаева. – 2016. – № 5.– С. 85–91. 266. Интеграционный подход к изучению заболеваемости туберкулезом и ВИЧ-инфекцией населения Приморского края / А. А. Яковлев, Е. С. Поздеева, М. С. Корнилов [и др.] // Туберкулёз и болезни лёгких. – 2017. – Т. 95, № 2. – С. 33–39. 267. Интенсивность производственной нагрузки и напряженность труда хирургов / Г. Х. Мустафина, Н. И. Симонова, А. Р. Галимов, В. Т. Кайбышев // Медицина труда и пром. экология. – 2005. – № 7. – С. 7–15. 268. Исаева; Е.Р. Синдром эмоционального выгорания и его влияние на копинг-поведение у медицинских работников / Е.Р. Исаева; И.Л. Гуреева // Ученые записки университета им. П.Ф. Лесгафта : научнотеоретический журнал. – 2010. – № 6 (64). – C. 26–30. 269. Использование данных периодического медицинского осмотра для оценки профессионального риска нарушений здоровья врачей / Р. В. Гарипова, А. М. Антонов, Р. И. Валиев [и др.] // Сборник материалов республиканской науч.-практич. конфер-и «Актуальные вопросы оказания первичной медико-санитарной помощи населению». – 2018. – С. 10–11. 191 270. Каверин, Н. В. Ортомиксовирусы / Н. В. Каверин, Д. К. Львов // Медицинская вирусология / под ред. Д. К. Львова. – М. : Мед.информ. агентство, 2008. – С. 176–182. 271. Каира, А. Н. Вирусные гепатиты В и С среди медицинских работников Московской области и их профилактика / А. Н. Каира, Г. В. Ющенко // Эпидемиология и инфекц. болезни. – 2002. – № 2. – 30–34 с. 272. Кайбышев, В. Т. Стратегия и принципы управления психосоциальными факторами профессионального риска врачей : автореф. дис. … докт. мед. наук : 14.00.50 / Кайбышев Вадим Тимерзянович ; [ГОУ ВПО «Башк. гос. мед. ун-т» Минздравсоцразвития РФ]. – М., 2007. – 54 с. 273. Калинина, А. М. Принципы и алгоритмы профилактического консультирования пациентов с риском хронических неинфекционных заболеваний / А. М. Калинина, Р. А. Еганян, М. Г. Гамбарян // Зам. гл. врача. – 2013. – № 12. – С. 20–27. 274. Кан, И.Н. Распространенность табакокурения среди медицинских работников ЗАТО Железногорск / И.Н. Кан, И.В. Демко // Бюллетень физиологиии патологии дыхания. – 2011. – № 40. – C. 44 – 47. 275. Каприн, А. Д. Медико-социальные аспекты формирования в России концепции здорового образа жизни / А. Д. Каприн, Л. М. Александрова, В. В. Старинский // РМЖ. – 2017. – Т. 25, № 14. – С. 995–999. 276. Карамова, Л. М. Меры по профилактике заболеваемости и сохранению здоровья медработников скорой медпомощи / Л. М. Карамова, Р. Г. Нафиков // Матер. пленума Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды Российской Федерации. – М., 2013. – С. 164–166. 277. Карамова Л.М. Гематологические и бактериологические предикторы профессионально и производственно обусловленных заболеваний у медицинских работников / Л.М. Карамова, Н.В. Власова, Л.Г. Гизатуллина, Л.М. Масягутова // Гигиена и санитария. – 2020. – № 1. – С. 125–128. 278. Карамова, Л.М. Патоморфоз нарушений здоровья у медицинских работников / Л.М. Карамова, Э.Т. Валеева, Н.В. Власова, Л.Г. Гизатуллина, А.С. Хафизова // Медицина труда и экология человека. – 2021. – № 4 (24). – С. 45–55. 279. Карасева, Л. А. Реализация системы сбора и утилизации медицинских отходов как элемент системы профилактики внутрибольничных инфекций / Л. А. Карасева, В. М. Пятикоп // Главврач. – 2014. – № 2. – С. 52–56. 192 280. Карасева, Т. В. Особенности мотивации ведения здорового образа жизни / Т. В. Карасева, Е. В. Руженская // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2013. – № 5. – С. 23–24. 281. Карасева, Т.В. Особенности мотивации ведения здорового образа жизни / Т.В. Карасева, Е.В. Руженская // Проблемы социальной гигиены; здравоохранения и истории медицины. – 2013. – № 5. – C. 23–24. 282. Карачунский, М. А. Профилактика туберкулеза / М.А. Карачунский // Мед. сестра. – 2013. – № 2. – С. 50-53. 283. Карча, А. Р. Синдром профессионального выгорания у врачейхирургов: диагностика, методы коррекции, профилактик : автореф. дис. ... канд. мед. наук / А. Р. Карча. – М., 2012. – 25 с. 284. Касимовская; Н.А. Профилактика риска профессиональных заболеваний сестринского персонала / Н.А. Касимовская; О.Б. Малкина // Медсестра. – 2011. – № 2. – C. 54–57. 285. Кику, П. Ф. Влияние образа жизни на здоровье жителей Приморского края / П. Ф. Кику, Т. В. Горборукова // Здоровье. Мед.экология. Наука. – 2009. – № 4–5. – С. 61–63. 286. Кику, П. Ф. Эколого-гигиенические факторы в Приморском крае и болезни системы кровообращения у населения / П. Ф. Кику, Т. В. Горборукова // Гигиена и санитария. – 2010. – № 6. – 15–18 с. 287. Кириллов, В. Ф. Радиационная гигиена / В. Ф. Кириллов, И. Л. Коренков, Л. А. Ильин. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 384 с. 288. Кичатова, Е. Ю. Проблемы моделирования процесса улучшения состояния здоровья медицинского персонала ЛПУ / Е. Ю. Кичатова, А. К. Хетагурова // Сестр. дело. – 2009. – № 4. – С. 3–6. 289. Кичатова, Е. Ю. Укрепление состояния здоровья среднего медицинского персонала ЛПУ / Е. Ю. Кичатова, О. В. Белакова // Гл. мед. сестра. – 2011. – № 6. – С. 75–84. 290. Климов, А. Г. Сестринское дело в анестезиологии и реаниматологии / А. Г. Климов, А. И. Левшанков. – СПб. : СпецЛит. – 2010. – 344 с. 291. Климов, В. А. Управление рисками в медицинской организации / В. А. Климов // Заместитель главного врача : управление рисками в медицинской организации : приложение к журналу «ГлавВрач». – 2017. – № 1. – С. 23–27. 292. Кобякова, О. С. Эмоциональное выгорание у врачей и медицинские ошибки. Есть ли связь? / О. С. Кобякова, И. А. Деев, Е. С. Кули193 ков [и др.] // Социальные аспекты здоровья населения : [электронный научный журнал]. – 2016; (1); 47. 293. Ковалева, Е. П. Защита медицинского персонала от внутрибольничного инфицирования / Е. П. Ковалева // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. – 2007. – № 4. – С. 14–18. 294. Ковалева, Е. П. Профилактика внутрибольничных инфекций у медицинского персонала / Е. П. Ковалева, Н. А. Семина, Т. Н. Фролочкина // Поликлиника. – 2004. – № 4. – С. 14–18. 295. Ковальчук, В. К. Роль окружающей среды в возникновении неинфекционных заболеваний пищеварительной системы в Приморском крае / В. К. Ковальчук, И. Л. Иванова, В. М. Колдаев // Гигиена и санитария. – 2011. – № 3. – С. 10–15. 296. Ковальчук, Л. В. Клиническая иммунология и аллергология с основами общей иммунологии / Л. В. Ковальчук, Л. В. Ганковская, Р. Я. Мешкова. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 640 с. 297. Кожевников; С.Н. Роль образа жизни и социальных факторов в формирование нарушений здоровья медицинских работников / С.Н. Кожевников; И.И. Новикова; Ю.В. Ерофеев // Здоровье населения и среда обитания. – 2013. – № 2. – С. 15–19. 298. Козинец, Г. И. Анализ крови и мочи. Клинические значения / Г. И. Козинец. – М. : МИА, 2006. – 104 с. 299. Козлова, Е. А. Аллергия / Е. А. Козлова, О. В. Репина, А. А. Попов. – М. : ОЛМА Медиа Групп, 2010. – 256 с. 300. Колкутин, В. В. Факторы риска профессиональной инфекционной заболеваемости гемоконтактными гепатитами и ВИЧ у судебных медиков РФ / В. В. Колкутин, Д. С. Кадочников, П. Г. Джуваляков // Мат. межрегион. науч.-практ. конф. с междунар. участием. – Киров, 2010. – С. 48–52. 301. Колосовская, Е. Н. Современные подходы к организации процесса уборки в медицинских учреждениях / Е. Н. Колосовская, В. Н. Ушакова, Л. А. Кафтырева // Гл. мед. сестра. – 2012. – № 6. – С. 52–63. 302. Колушев, О. В. Снижение риска инфицирования медицинских работников при применении системы двойных хирургических перчаток с индикацией прокола / О. В. Колушев // Гл. мед. сестра. – 2010. – № 11. – С. 105–109. 303. Комлева, Ю.В. Заболевания медицинских работников от воздействия ионизирующего излучения и их профилактика / Ю.В. Комлева, 194 М.Н. Махонько, Н.В. Шкробова // Бюллетень медицинских Интернетконференций. 2013. – № 11 (3). – C. 1171–1173. 304. Коморбидность при ХОБЛ: роль хронического системного воспаления / А. Л. Верткин, А. С. Скотников, Е. Ю. Тихоновская [и др.]. // Мед. обозрение. – 2014. – Т. 22, № 11. – С. 811–816. 305. Комплексная реабилитация больных с хронической обструктивной болезнью лёгких / Г. Г. Прозорова, В. Т. Бурлачук, Л. В. Трибунцева, А. В. Гулин // Вестн. Авиценны. – 2015. – № 2 (63). – С. 96–100. 306. Концепция методологии управления профессиональными рисками врачей-хирургов / М. С. Монахов, Е. В. Жиляков, З. Н. Монахова, П. Я. Шаповалов // Фундам. исследования. – 2013. – № 5–2. – С. 344–349. 307. Концепция методологии управления профессиональными рисками врачей-хирургов / М.С. Монахов, Е.В. Жиляков, З.Н. Монахова, П.Я. Шаповалов // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 5. – C. 344–349. 308. Конюхов, М.А. Роль организации труда медицинского персонала многопрофильного стационара в распространении инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи / М.А. Конюхов, П.И. Мельниченко, В.В. Хан // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 2. 309. Коплик, А.А. Формирование здоровьесберегающего типа профессионального мышления у будущих средних медицинских работников в процессе их подготовки / А.А. Коплик // Историческая и социально-образовательная мысль. – 2012. – № 6 (16). – C. 98–103. 310. Корначев, A. C. Оценка риска и угроз внутрибольничного распространения туберкулеза среди различных групп медицинских работников Российской Федерации / А. С. Корначев, Н. А. Семина // Стерилизация и госпитальные инфекции. – 2007. – № 1. – С. 27–34. 311. Корначев, A. C. Пути повышения результативности профилактики внутрибольничного туберкулеза / А. С. Корначев, Н. А. Семина // Стерилизация и госпитальные инфекции. – 2007. – № 1. – С. 189. 312. Королев, А. А. Коммунальная гигиена / А. А. Королев, В. Т. Мазаев, Т. Г. Шлепнина. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 304 с. 313. Королева, Е. П. Синдром профессионального выгорания – фактор риска у медицинских работников отдельных профессий / Е. П. Королева // Материалы XII Всерос. конгр. «Профессия и здоровье» и V Всерос. съезда врачей-профпатологов. – М., 2013. – С. 267–269. 195 314. Королёва, Е. П. Условия труда и риск возникновения профессиональных заболеваний у медицинских работников / Е. П. Королёва, С. А. Степанов, В. Г. Акимкин // Медико-экол. проблемы работающих. – 2004. – № 2. – С. 48–52. 315. Королева; Е.П. Условия труда и состояние здоровья медицинского персонала скорой медицинской помощи / Е.П. Королева // Бюллетень научного совета «Медико-экологические проблемы работающих». – 2006. – № 4. – С. 40–47. 316. Коршунова, Г. С. О состоянии заболеваемости внутрибольничными инфекциями в Российской Федерации / Г. С. Коршунова // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. – 2007. – № 1. – С. 4–5. 317. Косарев, В. В. Иммунопатогенетические особенности профессионального бронхита / В. В. Косарев, А. В. Жестков, С. А. Бабанов [и др.] // Медицина труда и пром. экология. – 2012. – № 9. – С. 22–27. 318. Косарев, В. В. Профессиональные болезни : учебник / В. В. Косарев, С. А. Бабанов – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 368 с. 319. Косарев, В. В. Профессиональные заболевания медицинских работников : монография / В. В. Косарев, С. А. Бабанов. – 4-е изд. перераб. и доп. – Самара : Офорт, 2014. – 201 с. 320. Косарев, В. В. Профессиональные заболевания органов дыхания у медицинских работников / В. В. Косарев, С. А. Бабанов // Мед. вестн. – 2011. – № 29. – С. 10–11. 321. Косарев; В.В. Особенности профессиональных болезней медицинских работников / В.В. Косарев; Г.Ф. Васюкова; С.А. Бабанов // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. – 2007. – № 3. – C. 50–57. 322. Косарев, В.В. Охрана здоровья работающего населения: проблемы и задачи / В.В. Косарев, С.А. Бабанов // Профилактическая медицина. – 2009. – № 4. – C. 16–18. 323. Косарев, В.В. Профессиональная заболеваемость медицинских работников в Самарской области / В.В. Косарев, Г.Ф. Васюкова, С.А. Бабанов // Медицина труда и промышленная экология. – 2007. – № 9. – C. 40–47. 324. Косарев, В.В. Профессиональная заболеваемость медицинских работников / В.В. Косарев, С.А. Бабанов // Медицинский альманах. – 2010. – № 3(12). – C. 18–21. 196 325. Косарев, В.В. Светя другим, сгораю сам, или профессиональные заболевания врачей / В.В. Косарев, С.А. Бабанов, Г.Ф. Васюкова // Лечащий врач. – 2007. – № 8. – С. 59–63. 326. Крамарь, О.Г. Особенности формирования микробиоценозов открытых биотопов у медицинских работников под влиянием факторов госпитальной среды / О.Г. Крамарь, Ю.В. Жадченко // Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 1. 327. Крамарь, О.Г. Частота и закономерности колонизации золотистыми стафилококками сотрудников стоматологического стационара (Электронный ресурс) / О.Г. Крамарь, Ю.В. Жадченко // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 6. 328. Кривошеин, Ю. С. Медицинская и санитарная микробиология / Ю. С. Кривошеин, В. П. Широбоков, А. А. Воробьев. – М. : Academia, 2010. – 464 с. 329. Критерии и алгоритмы установления связи нарушений здоровья с работой / И. В. Бухтияров, Э. И. Денисов, Г. Н. Лагутина [и др.] // Медицина труда и пром. экология. – 2018. – № 8. – С.4–12. 330. Критический стаж как интегральный критерий оценки профессионального риска для здоровья работающий / Т. К. Радионова, Л. Г. Жаворонок, Т. Е. Пиктушанская [и др.] // Актуальные проблемы безопасности жизнедеятельности и экологии : по итогам научных семинаров Ин-та охраны труда и окружающей среды РГСУ. – М. : Изд-во Московского гос. индустр. ун-та, 2008. – С. 157–171. 331. Крутько, В. Н. Здоровьесбережение как важнейший раздел профилактической медицины (обзор) / В. Н. Крутько, В. И. Донцов // ГлавВрач. – 2016. – № 5. – С. 48–58. 332. Крымская, И. Г. Гигиена и основы экологии человека / И. Г. Крымская. – Ростов-н/Д. : Феникс, 2009. – 342 с. 333. Крюкова, В. О. Профессиональные аспекты гигиены труда врача-стоматолога / В. О. Крюкова // Современные тенденции развития науки и технологий. – 2016. – Т. 5, № 1. – С. 117–122. 334. Крюкова, Д. А Здоровый человек и его окружение / Д. А. Крюкова, Л. А. Лысак, О. В. Фурса. – Ростов-н/Д. : Феникс, 2010. – 381 с. 335. Кузин, И. В. Ангиография: радиационно-гигиеническая характеристика условий труда персонала / И. В.Кузин // Радиац. гигиена. – 2009. – Т. 2, № 1. – С. 52–58. 197 336. Кузнецова, В. А. Опыт работы доверенного врача областной больницы / В. А. Кузнецова, E. Л. Сашина, Е. А. Худина // Профессия и здоровье : тез. докл. IV Всерос. конгр., г. Москва, 25–27 октября 2005 г. – М. : Дельта, 2005. – С. 526–528. 337. Кузнецова, С. В. Влияние социальных и профессиональных факторов на заболеваемость медицинских работников / С. В. Кузнецова, А. В. Мамонов // 20 лет работы : мат. Юбилейной науч.-практ. конф., посвященной 20-летию Государственного учреждения здравоохранения «Госпиталь для ветеранов войн». – Владивосток, 2010. – С. 32–38. 338. Кузнецова, С. В. Синдром эмоционального выгорания в структуре профессионально обусловленной патологии у работников СМП в Приморском крае / С. В. Кузнецова, А. В. Мамонов // 20 лет работы : мат. Юбилейной науч.-практ. конф., посвященной 20-летию Государственного учреждения здравоохранения «Госпиталь для ветеранов войн». – Владивосток, 2010. – С. 45–49. 339. Кузьмин, А.Г. Характеристика личностного потенциала медицинского персонала регионального ЛПУ / А.Г. Кузьмин, Н.И. Вишняков, Н.А. Мартынова // Экология человека. – 2007. – № 8. – С. 52–56. 340. Купрякова, Ю. А. Синдром эмоционального выгорания врачей как индикатор состояния Российского Здравоохранения / Ю. А. Купрякова // Социальная политика и социология. – 2011. – № 3. – С. 90–94. 341. Кучма, В. Р. Здоровый человек и его окружение / В. Р. Кучма, О. В. Сивочалова. – 4-е изд. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 544 с. 342. Кушнерова, Н. Ф. Перспективные разработки комплексов биологически активных веществ из природного сырья Дальневосточного региона / Н. Ф. Кушнерова, Ю. И. Добряков, В. Г. Спрыгин // Вестн. ДВО РАН. – 2003. – № 2. – С. 66–72. 343. Кытикова, О. Ю. Влияниe хронической обструктивной болезни легких на качество жизни больных разных возрастных групп / О. Ю. Кытикова, Т. А. Гвозденко // Бюл. физиологии и патологии дыхания. – 2015. – № 55. – С. 35–38. 344. Лавренюк, В. В. Оценка ситуации по туберкулезу в Приморском крае за последние 14 лет (2003–2016) / В. В. Лавренюк, Л. Н. Мотанова // Тихоокеанский мед.журн. – 2017. – № 4. – С. 74–76. 345. Лазарус, Р. Теория стресса и психофизиологические исследования // Эмоциональный стресс. – М., 1970. – С. 178–209. 198 346. Ландышев, Ю. С. Бронхиальная астма / Ю. С. Ландышев. – М. : Медицина, 2006. – 280 с. 347. Лапшин, А. М. Общая гигиена с основами экологии человека / А. М. Лапшин, В. А. Катаева. – М. : Медицина, 2004. – 464 с. 348. Ларенцова, Л. И. Синдром «эмоционального выгорания» (burmout) у врачей-стоматологов / Л. И. Ларенцова, Ю. М. Максимовский, У. Д. Соколова // Новая стоматология. – 2002. – № 2. – С. 97–99. 349. Ларина, В. Н. Состояние здоровья и заболеваемость медицинских работников / Ларина В. Н., Глибко К. В., Купор Н. М. // Лечебное дело. № 4, 2018. – С. 18–24. 350. Латышевская, Н. И. Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения / Н. И. Латышевская, А. М. Егорова // Мат. Х республ. науч.-практ. конф. – Рязань, 2006. – 159–161 с. 351. Лебедева-Несевря, Н. А. Теория, методология и практика анализа социально детерминированных рисков здоровью населения : автореф. дис. … д-ра соц. наук : 14.02.05 / Лебедева-Несевря Наталья Александровна ; [ГБОУ ВПО» Волгоградский гос. мед. ун-т Минздрава РФ]. – Волгоград, 2014. – 57 с. 352. Лебедева-Несевря, Н.А. Теория; методология и практика социально детерминированных рисков здоровью населения: автореф. дис. ... докт. социол. наук: 14.02.05 / Лебедева-Несевря Наталья Александровна. – Волгоград, 2014. – 46 с. 353. Левина, Т.В. Влияние табакокурения на кардиореспираторные параметры / Т.В. Левина, Ю.Н. Краснова // Сибирский медицинский журнал. – 2012. – № 6. – C. 74–77. 354. Левина, Т.В. Состояние сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем у медицинских работников в зависимости от статуса курения / Т.В. Левина, А.А. Дзизинский // Сибирский медицинский журнал. – 2011. – № 6. – C. 43–46. 355. Левина, Т.В. Эпидемиология табакокурения / Т.В. Левина, Ю.Н. Краснова // Сибирский медицинский журнал. – 2013. – № 6. – C. 5–8. 356. Лежнева, И. Ю. Распространенность и факторы риска хронического гастрита / И. Ю. Лежнева, Н. М. Балабина // Сиб. мед. журн. – 2011. – № 4. – С. 31–33. 357. Лемешевская, Е. П. Гигиена труда медицинских работников : учебное пособие / Е. П. Лемешевская, Г. В. Куренкова, Е. В. Жукова. – Иркутск : ИГМУ, 2019. – 85 с. 199 358. Лескина, Л. С. Значение стажа и возраста работников при установлении диагноза хронического заболевания для профилактики профессионального нарушения здоровья / Л. С. Лескина, Н. П. Головкова, Н. И. Котова // Медицина труда и промышленная экология. – 2019. – Т. 59, № 9. – С. 679. 359. Лещенко, И. В. Новые направления в классификации, диагностике и лечении ХОБЛ / И. В. Лещенко // Терапевт. арх. – 2004. – № 3. – С. 77–80. 360. Лещенко, И. В. Острый бронхообструктивный синдром : рекомендации для практического врача / И. В. Лещенко // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. – 2013. – № 3. – С. 18–24. 361. Лисицын, Ю. П. Общественное здоровье и здравоохранение / Ю. П. Лисицын, Г. Э. Улумбекова. – 3-е изд. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 544 с. 362. Лисицын; Ю.П. Медицинская наука XX века: некоторые итоги / Ю.П. Лисицын // Проблемы социальной гигиены; здравоохранения и истории медицины. – 2009. – № 2. – С. 22–25. 363. Лифляндский, В. Г. Ваш семейный доктор. Новейшая энциклопедия медицинских знаний / В. Г. Лифляндский. – М. : ЭКСМО, 2009. – 400 с. 364. Локтионова, О. В. Использование двойных хирургических перчаток для снижения риска инфицирования гемоконтактными инфекциями / О. В. Локтионова // Гл. мед. сестра. – 2011. – № 3. – С. 122–125. 365. Лунина, Е. А. Синдром эмоционального выгорания среди врачей различных специальностей в Республике Мордовия [Электронный ресурс] / Е. А. Лунина // Огарёв-Оnline. – 2014. – 4 с. 366. Луцевич, И.Н. Анализ заболеваемости медицинских работников внебюджетной сферы здравоохранения г. Саратова / И.Н. Луцевич, Л.В. Зуева, Д.А. Горчаков // Современные методологические проблемы изучения; оценки и регламентирования факторов окружающей среды; влияющих на здоровье человека: Материалы Международного Форума Научного совета Российской Федерации по экологии человека и гигиене окружающей среды; посвященного 85-летию ФГБУ «НИИ ЭЧ и ГОС им. А.Н. Сысина» Минздрава России (Москва; 15– 16 декабря 2016 г.) / под ред. акад. РАН Ю.А. Рахманина. – Москва; 2016. – Т. 2. – С. 27–29. 367. Лучкевич, В.С. Качество жизни как критерий эффективности реализации лечебно-оздоровительных программ / В.С. Лучкевич // Российская академия медицинских наук. Бюллетень Национального научно200 исследовательского института общественного здоровья им. Н.А. Семашко. – 2012. – № 3. – С. 26–29. 368. Лушникова, Р.М. Социально-гигиенические факторы заболеваемости с временной утратой трудоспособности медицинских работников / Р.М. Лушникова, С.П. Тимофеев // Казанский медицинский журнал. – 2002. – № 6. – С. 462–463. 369. Лысанов, Ю. И. Вирусные гепатиты: распространенность и динамика заболеваемости / Ю. И. Лысанов, Л. В. Шаманова // Сиб. мед. журн. – 2011. – № 4. – С. 110–112. 370. Лыткина, И. Н. Рациональная профилактика гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций среди медицинского персонала КВД (группа высокого риска) / И. Н. Лыткина // Тез. науч. работ Х Всерос. съезда дерматовенерологов, г. Москва, 7–10 октября 2008 г. – М., 2008. – С. 8. 371. Мавренков, Э. М. Радиационно-гигиеническая характеристика доз облучения медицинского персонала и пациентов при интервенционных методах диагностики и лечения в лечебно-профилактических учреждениях Министерства обороны : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.02.01 / Мавренков Эдуард Михайлович ; [ФГВОУ ВПО «Воен.-мед. акад. им. С. М. Кирова» МО РФ]. – СПб., 2010. – 26 с. 372. Макгилл, Л. Лечебная гимнастика для спины и позвоночника / Л. Макгилл. – М. : Попурри, 2010. – 256 с. 373. Максимов, А. Л. Влияние факторов производственной среды на здоровье медицинских работников г. Владивостока / А. Л. Максимов, Г. А. Меркулова, А. А. Шепарев // Вестн. Северно-Вост. центра ДВО РАН. – 2011. – № 4. – С. 30–36. 374. Максимов, А.Л. Влияние факторов производственной среды на здоровье медицинских работников г. Владивостока / А.Л. Максимов, Г.А. Меркулова, А.А. Шепарев // Вестник Северо-Восточного научного центра Дальневосточного отделения Российской Академии наук. – 2011. – № 4. – C. 30–36. 375. Максимова, Е.М. Анализ рисков и мер по профилактике профессиональных болезней врачей-стоматологов / Е. М. Максимова, С. В. Сирак // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 5–2. – С. 319–323. 376. Максимова, Ж. В. Скрининг: современный взгляд на раннюю диагностику и профилактику хронических неинфекционных заболеваний / 201 Ж. В. Максимова, Д. М. Максимов // Арх. внутр. медицины. – 2014. – № 6. – С. 52–56. 377. Малый, В. П. ВИЧ/СПИД / В. П. Малый. – М. : Эксмо, 2009. – 672 с. 378. Мальцева, Л. А. Психологические аспекты формирования стресса у врачей-анестезиологов // Л. А. Мальцева, А. Н. Саланжий, С. М. Москалец // Медицина неотложных состояний. – 2015. – № 4 (67). – С. 32–34. 379. Мамонова, Н. В. Противоязвенная активность комплексного сбора лекарственных растений / Н. В. Мамонова, А. В. Зотова, А. А. Егоркина // Здоровье. Мед.экология. Наука. – 2009. – № 4-5 (39-40). – С. 119–121. 380. Мамчик, Н.П. Гигиенические особенности труда медицинского персонала, работающего с магнитно-резонансными томографами, с выявлением факторов риска / Н.П. Мамчик, А.М. Егорова, Б.О. Мокоян // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – 2012. – № 1. – С. 75–77. 381. Мартыненко, О. Э. Роль врача-диспансеризатора в профилактике туберкулеза у сотрудников противотуберкулезной службы (г. Екатеринбург) / О. Э. Мартыненко, В. В. Охтяркина // Туберкулез сегодня : мат. VIII Рос. съезда фтизиатров с междунар. участием, г. Москва, 3–5 июня 2003 г. – М. : БИНОМ, 2003. – С. 215. 382. Масленникова, Г. Я. Сердечно-сосудистые и другие неинфекционные заболевания в странах, входящих в партнерство северное измерение в области здравоохранения и социального благополучия: выбор приоритетов и лучших методов их профилактики / Масленникова Г. Я., Оганов Р. Г. // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. – 2017. – № 5. – С. 4-10. 383. Махмануров, А. А. Распространённость ВИЧ-инфекции и вирусного гепатита С среди медицинских работников Кыргызкой республики / А. А. Махмануров, М. М. Абдикеримов, М. Ырысова [и др.] // Новые задачи современной медицины : матер-лы международ. науч. конференц, Пермь, январь 2012. – С. 49–52. 384. Махмануров, А. А. Частота встречаемости ВИЧ-инфекции и парентеральных вирусных гепатитов (В, С и G) у медицинских работников / А. А. Махмануров, Р. А. Турсунов // Человек и его здоровье. – 2013. – № 1. – С. 135–139. 385. Медведева, О.В. Сохранение здоровья средних медицинских работников в условиях стандартизации медицинской деятельности / 202 О.В. Медведева, Н.И. Литвинова // Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 2012. – № 3–4. – С. 56–58. 386. Медицина, основанная на доказательствах / Ш. Е. Страус, В. С. Ричардсон, П. Глацейо, Р. Б. Хэйнс. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 320 с. 387. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология : в 2 т. / под ред. В. В. Зверева, М. Н. Бойченко. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. – Т. 1. – 448 с. 388. Медицинская сестра отделения интенсивной терапии : рук. / под ред. В. Л. Кассиля. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 352 с. 389. Медицинские работники как группа риска по пневмококковой инфекции / В.В. Николенко, И.В. Фельдблюм, С.О. Голоднова, Н.Н. Воробьева // Медицинский альманах. – 2014. – № 4 (34). – C. 30–34. 390. Медицинские работники: проблема инвалидности и сохранения качества жизни / Н. В. Дудинцева, В. С. Лотков, С. А. Бабанов С.А. [и др.] // Санитарный врач. – 2019. – № 9. – С. 35–38. 391. Медуницын, Н. В. Вакцинология / Н. В. Медуницын. – М. : Триада, 2010. – 512 с. 392. Международная классификация болезней (МКБ-10) : крат. вариант : в 3 ч., основанный на Междунар. статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, принятой 43-й Всемир. ассамблеей здравоохранения : пер. с англ. / отв. сост. В. К. Овчаров, М. В. Максимова ; НИИ соц. гигиены, экономики и упр. здравоохранением им. Н. А. Семашко РАМН ; Моск. Центр ВОЗ по Междунар. классификации болезней. – М. : НИИСГЭУЗ, 1996. – 289 с. 393. Мелихова, Е.И. Сколько сторонников у атомной энергетики в России? / Е.И. Мелихова // Диалог с общественностью по вопросам снижения риска: сборник трудов международных семинаров. М.: Комтехпринт; 2005. – С. 55–58. 394. Мельникова, С. В. Изучение показателей сердечно-сосудистой системы у врачей-стоматологов в условиях современной профессиональной деятельности / С. В. Мельникова, Т. Н. Запорожец // Мир медицины и биологии. – 2012. – Т. 8, № 3. – С. 105–109. 395. Мельцер, А.В. Гигиеническое обоснование комбинированных моделей оценки профессионального риска / А.В. Мельцер, А.В. Киселев // Медицина труда и промышленная экология. – 2009. – № 4. – C. 1–5. 203 396. Мельцер, А.В. Методические подходы к оценке профессионального риска / А.В. Мельцер, А.В. Киселев // Гигиена окружающей и производственной среды. – 2006. – № 1. – C. 57–59. 397. Мельцер, А.В. Практика оценки комбинированного воздействия производственных факторов с помощью методологии профессионального риска / А.В. Мельцер, А.В. Киселев // Гигиена окружающей и производственной среды. – 2006. – № 3. – C. 57–59. 398. Меркулова, Г. А. Использование компьютерной технологии ДгКТД-01 для оценки здоровья медицинских работников / Г. А. Меркулова, Е. В. Пегова, М. С. Тулупова // Вестн. РУДН. – 2010. – № 4. – С. 333–337. 399. Меркулова, Г. А. Новые подходы к изучению и оценке состояния здоровья при проведении медицинских осмотров с применением метода компьютерной дермографии / Г. А. Меркулова, А. А. Шепарев, А. А. Потапенко // Приморские зори – 2012 : сб. науч. тр. / под общ. ред. А. И. Агошкова. – Владивосток : ТАНЭБ, 2012. – Вып. 2. – С. 140–144. 400. Меткалова, М. М. Туберкулез как причина профессиональной заболеваемости медицинских работников / М. М. Меткалова, Н. А. Рущенко // 20 лет работы : мат. Юбилейной науч.-практ. конф., посвященной 20-летию Государственного учреждения здравоохранения «Госпиталь для ветеранов войн». – Владивосток, 2010. – С. 21–27. 401. Методические подходы к комплексному анализу экспозиции и стажа в оценке профессионального риска / Д. М. Шляпников, П. З. Шур, В. Б. Алексеев [и др.] // Гигиена и санитария. – 2016. – № 1. – С. 33–37. 402. Методические подходы к оценке риска воздействия разнородных факторов среды обитания на здоровье населения на основе эволюционных моделей / Н.В. Зайцева; П.В. Трусов; П.З. Шур; Д.А. Кирьянов; В.М. Чигвинцев; М.Ю. Цинкер // Анализ риска здоровью. – 2013. – № 1. – C. 15–23. 403. Методические рекомендации по оценке профессионального риска по данным периодических медицинских осмотров / утв. Научным советом Минздравсоцразвития России и РАМН «Медико-экологические проблемы здоровья работающих» 13 июня 2006 г. М., 2006. – 24 с. 404. Милехин С.М. Наличие хронических заболеваний у молодых врачей в связи с характеристиками профессиональной социализации / С.М. Милехин, Д.П. Дербенев // Менеджер здравоохранения. – 2019. – № 4. – С. 49–53. 204 405. Минина, Ю. А. Влияние гигиенических факторов на заболеваемость туберкулезом (обзор литературы) / Ю. А. Минина, Г. Н. Жернакова // Санитарный врач. – 2017. – № 4. – С. 30–34. 406. Мирзонов, В. А. Выявление сформировавшейся патологии и факторов риска хронических неинфекционных заболеваний в ходе диспансеризации населения / В. А. Мирзонов, А. Н. Каира, Т. В. Соломай // ГлавВрач. – 2014. – № 11. – С. 8–14. 407. Мироненко, О.В. Эколого-гигиеническое обоснование системы обращения с медицинскими отходами: дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.07 / Мироненко Ольга Васильевна. – Санкт-Петербург, 2004. – 415 с. 408. Михайлов, Ю. М. Охрана труда в медицинских учреждениях / Ю. М. Михайлов. – М. : Альфа-Пресс, 2012. – 240 c. 409. Мокоян; Б.О. Гигиенические особенности труда медицинского персонала; работающего с магнитно-резонансными томографами / Б.О. Мокоян // Медицина труда и промышленная экология. – 2012. – № 3. – С. 34–35. 410. Монахов, М. С. Необходимость повышения эффективности радиационной защиты персонала больницы / М. С. Монахов, Е. В. Жиляков, З. Н. Монахова, П. Я. Шаповалов // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 7–1. – С. 138–142. 411. Мониторинг эффективности вакцинации против гепатита В среди медицинских работников / И. Д. Решетникова, Э. Х. Мамкеев, Р. С. Фассахов [и др.] // Общественное здоровье и здравоохранение. 2016. – № 1. – С. 26–29. 412. Мониторирование поведенческих факторов риска неинфекционных заболеваний среди населения: руководство / М.: МАКС Пресс; 2004. – 54 с. 413. Морозов, М. А. Здоровый человек и его окружение. Здоровьесберегающие технологии : учеб. пособие / М. А. Морозов // – СПб. : Лань, 2016. – 372 с. 414. МР 2.1.10.0033-11 «Оценка риска, связанного с воздействием факторов образа жизни на здоровье населения. Методические рекомендации». 415. МУК 4.2.2942-11 «Методы санитарно-бактериологических исследований объектов окружающей среды, воздуха и контроля стерильности в лечебных организациях» (Электронный ресурс). 205 416. Мухин, Н. А. Профессиональные болезни / Н. А. Мухин, В. В. Косарев. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 496 с. 417. Мухин, Н. А. Профессиональные болезни / Н. А. Мухин. – 2-е изд. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 512 с. 418. Надточих, Л. М. Оценка профессиональных рисков при аттестации рабочих мест / Л. М. Надточих // Справочник специалиста по охране труда. – 2007. – № 7. – 44–49 с. 419. Назаров, В. В. Научное обоснование выбора дезинфицирующих средств для профилактики больничных инфекций в хирургической службе многопрофильной больницы / В. В. Назаров // ГлавВрач. – 2017. – № 2. – С. 44–50. 420. Натарова, А.А. Оценка профессиональной заболеваемости медицинских работников / А.А. Натарова, В.И. Попов, И.В. Яцына // Международный научный журнал «Инновационная наука». – 2015. – № 7. – C. 144–147. 421. Нафеев, А. А. Профессиональное заражение туберкулёзом медицинских работников / А. А. Нефеев, С. П. Мерцалова, А. В. Посеряев [и др.] // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2018. – № 3 (26). – С. 20–22. 422. Неврычева, Е.В. Здоровье медицинских работников / Е.В. Неврычева, К.В. Жмеренецкий, Н.С. Ноздрина // Здравоохранение Дальнего Востока. – 2016. – № 1. – С. 72–82. 423. Некоторые особенности напряженного зрительного труда медицинских работников / В.А. Никонов, Н.А. Мозжухина, Д.П. Хомуло, Г.Б. Еремин // Здоровье – основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения: Труды VI Всероссийской науч.-практич. конф. с междунар. участием. – Санкт-Петербург; 2013. – C. 319–321. 424. Несмеянова, Н.Н. Стафилококковое бактерионосительство на слизистой оболочке носовой полости у медицинских работников / Н.Н. Несмеянова, Л.М. Соседова // Международный научно-исследовательский журнал. – 2014. – № 8 – 3 (27). – C. 39–41. 425. Нехорошев, А. С. Гигиеническая оценка условий труда врачей стоматологов общей практики при комбинированном воздействии взвешенных веществ и химических токсикантов в воздухе рабочей зоны / А. С. Нехорошев, А. П. Захаров, А. В. Силин [и др.] // Актуальные вопросы медицины труда в Северо-западном федеральном округе Сборник 206 научных трудов региональной науч. практич. конф. 29 мая 2018 года Санкт-Петербург, 2018. – С. 91–93. 426. Нехорошев, А.С. Характеристика условий труда врачей-стоматологов терапевтических стоматологических кабинетов / А.С. Нехорошев, Н.Б. Данилова // Медицина труда и промышленная экология. – 2006. – № 11. – C. 42–43. 427. Низова, Л. М. Зона риска как фактор профессионального выгорания медицинских работников / Л. М. Низова, И. Г. Кислицына, С. И. Иванова // Проблема социальной гигиены, здравоохранения и история медицины. – 2018. – 26 (3) – С. 137–140. 428. Никитинв, Г. Ю. Частота выявления маркёров инфицирования вирусами парентеральных гепатитов среди медицинских работников в регионах Российской Федерации с различной интенсивностью эпидемиологического процесса / Г. Ю. Никитина, Т. А. Семененко, Т. П. Готвянская [и др.] // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2017. – Т. 19, № 2. – С. 161–167. 429. Никулин, Б. А. Оценка и корреляция иммунного статуса / Б. А. Никулин. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 376 с. 430. Новиков, О. М. Здоровье медицинской сестры как основной элемент человеческого капитала / О. М. Новиков, В. Г. Хороших // Сестр. дело. – 2011. – № 4. – С. 11–14. 431. Новиков, С.М. Оценка химического воздействия на работающее население в моногородах / С.М. Новиков, Т.Н. Унгуряну // Гигиена и санитария. – 2014. – № 5. – С.74–78. 432. Носкова, О. Г. О кризисах профессионально-личностного развития врача / О. Г. Носкова, Б. А. Ясько // Вестн. МГУ. Серия: 14. – 2004. – № 2. – С. 21–30. 433. О диагностике профессионального туберкулеза у медицинских работников самарской области / Н. В. Дудинцева, С. А. Бабанов, В. С. Лотков [и др.] // Профессиональное здоровье и трудовое долголетие : материалы Международной научно-практической конференции. – 2018. – С. 62–64. 434. О Международной системе суммарной оценки в баллах симптомов и качества жизни пациентов с доброкачественной гиперплазией простаты / М. Ф. Трапезникова, В. В. Базаев, Г. В. Голубев, В. А. Мезенцев // Урология и нефрология. – 1996. – № 2. – С. 2. 207 435. О проблеме латексной аллергии у медицинских работников / С. А. Бабанов, Н. Е. Лаврентьева, Т. А. Азовскова // В сборнике: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием по программам инноваций в области медицины труда «Трудовое долголетие: инновационная кристаллизация проблем ранней диагностики, лечения и реабилитации сердечно-сосудистых, респираторных и онкологических заболеваний» Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. – 2019. – С. 39–43. 436. О совершенствовании организации профессиональной деятельности средних медицинских работников многопрофильных больниц в области медицинской профилактики / И.А. Мишкич, А.Н. Чечура, А.Н. Павлова, М.Н. Кирьянова // Общественное здоровье и здравоохранение. – 2012. – № 3. – C. 6–18. 437. Обеспечение мер биологической безопасности в бактериологических лабораториях противотуберкулезных учреждений РФ / Э. В. Севастьянова, В. А. Пузанов, Г. В. Волченков, Л. Н. Черноусова // Туберкулез и болезни легких. – 2017. – Т. 95, № 5. – С. 18–23. 438. Оборина, С.В. Принципы оценки иммунной системы работников клинико-лабораторной службы в зависимости от факторов производственной среды / С.В. Оборина, В.В. Харунжин, Л.Ф. Телешева // Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия: Образование, здравоохранение, физическая культура. – 2010. – № 19. – C. 60–63. 439. Обращение с медицинскими отходами как проблема гигиены труда / В.А. Никонов, Н.А. Мозжухина, А.П. Росоловский, С.С. Кочергин, К.Д. Ялда, Е.В. Рыбакова, А.В. Брызгунова // Здоровье – основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения. – 2016. – № 2. – С. 487–489. 440. Обручев, А. П. Анализ заболеваемости внутрибольничными инфекциями / А. П. Обручев // Мед. статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения. – 2012. – № 5. – С. 38–40. 441. Общая врачебная практика: диагностические значения лабораторных исследований / Т. А. Васина, С. С. Вялов, С. А. Чорбинская [и др.]. – М. : МЕДпресс-информ., 2010. – 176 с. 442. Овчаренко, С. И. Лёгочная реабилитация больных хронической обструктивной болезнью легких с учётом типа реагирования на заболевание / С. И. Овчаренко, Я. К. Галецкайте, Б. А. Волель // Сибирское мед. обозрение. – 2017. – № 5 (107). – С. 28–35. 208 443. Овчинникова, О. В. Распространённость маркёров вирусных гепатитов В иС среди медицинского персонала многопрофильного лечебного учреждения / О. В. Овчинникова, Е. К. Сиротинская // Здоровье. Медицинская экология. Наука. – № 2 (60). – 2015. – С. 78–82. 444. Овчинникова, М.Г. Гигиеническая оценка условий труда и состояние здоровья женщин; занятых в лечебно-профилактических учреждениях Приморского края: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.07 / Овчинникова Мария Геннадьевна. – Владивосток, 2005. – 151 с. 445. Огнерубов, Н. А. Синдром эмоционального выгорания у врачей-терапевтов / Н. А. Огнерубов, М. А. Огнерубова // Вестн. Тамбовского ун-та. Серия: Естественные и технические науки. – 2015. – Т. 20, № 2. – С. 307–318. 446. Окружающая среда и здоровье человека / Е.В. Анганова, Л.А. Степаненко, О.В. Колбасеева, М.Ф. Савченков // Сибирский медицинский журнал. – 2015. – № 1. – С. 122–125. 447. Определение дополнительного риска здоровью населения за счет загрязняющих веществ; поступающих в атмосферный воздух при эксплуатации дорожно-автомобильного комплекса / Ю.А. Рахманин, А.В. Леванчук, О.И. Копытенкова, Н.М. Фролова, А.М. Сазонова // Гигиена и санитария. – 2018. – № 2. – С. 1171–1178. 448. Оптимизация условий труда медицинского персонала; работающего с источниками ионизирующего излучения / Е.В. Булгакова, Д.И. Шипицына, С.А. Кудрявцев, О.В. Сенцов, Г.А. Сулкарнаева // Современные тенденции в науке и образовании: материалы Международной (заочной) науч.-практич. конф. (10 июня 2017 г.) / под ред. А.И. Вострецова. – София; Болгария, 2017. – С. 497–503. 449. Организация медицинской помощи работникам здравоохранения, имеющим контакт с латексосодержащими изделиями / Н.Х. Амиров, З.М. Берхеева, Р.В. Гарипова, Р.С. Фассахов // Казанский медицинский журнал. – 2010. – № 2. – C. 268–271. 450. Организация социально-гигиенического мониторинга на территории Архангельской области / Р.В. Бузинов, Т.Н. Унгуряну, Н.К. Лазарева, А.Б. Гудков // Экология человека. – 2006. – № 7. – C. 3–8. 451. Осипова, В. Л. Внутрибольничная инфекция / В. Л. Осипова. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 240 с. 452. Осипова, В. Л. Дезинфекция / В. Л. Осипова. – М. : ГЭОТАРМедиа, 2009. – 136 с. 209 453. Основы оценки риска для здоровья населения при воздействии химических веществ; загрязняющих окружающую среду / Г.Г. Онищенко, С.М. Новиков, Ю.А. Рахманин, С.Л. Авалиани, К.А. Буштуева; под ред. Ю. А. Рахманина, Г. Г. Онищенко. М.: НИИ ЭЧ и ГОС, 2002. – 408 с. 454. Особенности аутоиммунных процессов у больных разных изогеногрупп при сочетании туберкулеза с наркозависимостью / Н. С. Мотавкина, А. Е. Панова, В. В. Вавренчук [и др.] // Аллергология и иммунология. – 2006. – Т. 7, № 1. – С. 83. 455. Особенности обеспечения безопасности персонала лечебных учреждений для осужденных, больных туберкулёзом / С. В. Михеева // Обеспечение порядка и условий исполнения наказаний. – 2015. – № 3. – С. 40–44. 456. Охрана здоровья медицинских работников в условиях модернизации здравоохранения / Т. А. Аверьянова, Е. Л. Потеряева, Н. Л. Труфанова, Д. В. Чебыкин // Сиб. мед. обозрение. – 2012. – № 2 (74). – С. 79–83. 457. Оценка индекса профессионального риска (ОИПР): компьютерная программа (свидетельство о гос. регистрации программы для ЭВМ № 2009616940 от 14.12.2009). 458. Оценка профессионального риска нарушений здоровья врачей по результатам периодического медицинского образования / Р. В. Гарипова, Р. И. Валиев, А. М. Антонов [и др.] // Сборник материалов республиканской науч.-практич. конфер-и «Актуальные вопросы оказания первичной медико-санитарной помощи населению». – 2018. – С. 6–8. 459. Оценка профессиональной готовности медицинских работников к профилактически ориентированной деятельности / А.Н. Павлова, И.А. Мишкич, В.С. Лучкевич, А.Н. Чечура, В.В Зарудная // Гигиена и санитария. – 2017. – № 4. 460. Оценка репродуктивного здоровья медицинского персонала лечебных учреждений Приморского края / М.В. Бектасова, В.А. Капцов, А.А. Шепарев, В.В. Скварник, Ю.В. Титова // Актуальные проблемы охраны здоровья человека в экологически неблагополучных условиях: сборник материалов X Международной науч.-практич. конф. (12–14 октября 2016 г.). – Брянск: Изд-во БГУ им. акад. И.Г. Петровского, 2016. – С. 9–14. 461. Оценка риска профессиональной инфекционной заболеваемости у медицинских работников / A.M. Спиридонов, И.И. Березин, Г.А. Никифорова [и др.] // Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения. – 2012. – № 2. – С. 10–12. 210 462. Оценка риска утомления работников нервно-эмоционального труда / И. В. Бухтияров, О. И. Юшкова, М. А. Фесенко, А. Г. Меркулова // Анализ риска здоровью. – 2018. – № 1. – С. 66–74. 463. Павленко, Е.В. Распространенность табакокурения среди медицинских работников города Екатеринбурга / Е.В. Павленко, Л.Е. Петрова, А.Н. Харитонов // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. – 2012. – № 44. – C. 25–28. 464. Панкова, В. А. Профессиональный риск медицинских работников / В. А. Панкова, Н. М. Кулешова, Н. М. Мишакова // Бюл. Вост.-Сиб. науч. центра СО РАМН. – 2010. – № 1. – С. 49–53. 465. Панкова, Е. Н. Анализы при болезнях почек и мочевыводящих путей / Е. Н. Панкова. – СПб.: Феникс, 2010. – 60 с. 466. Панющова, Е. П. Гигиеническая оценка условий труда и состояния здоровья медицинских работников параклинических отделений / Е. П. Панющова, В. А. Кирюшин // Наука молодых. – 2019. – № 7. – С. 129–138. 467. Парахонский; А.П. Профессиональные риски и особенности патологии среднего медицинского персонала / А.П. Парахонский; А.Л. Еремин // Альманах сестринского дела. – 2013. – № 2. – C. 33–38. 468. Пат. RU 2271152. МПК7 A61B10. Способ оценки условий труда женщин – медицинских работников / Транковская Л. В., Бурмистрова Т. И., Лучанинова В. Н., Потапенко А. А., Шепарев А. А. ; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Минздрава России» (ГОУ ВПО «ВГМУ МЗ РФ») (RU) ; заявл. 00.00.13; опубл. 00.00.2013. 469. Перепелица, Д. И. Социально-гигиенические аспекты охраны здоровья медицинских работников : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.33 / Перепелица Денис Иванович ; [ГОУ ВПО «Кемер. гос. мед. акад.» Федер. агентства по здравсоцразвитию]. – Кемерово : ОГМА, 2007. – 23 с. 470. Перепелица, Д.И. Социально-гигиенические аспекты охраны здоровья медицинских работников: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.33 / Перепелица Денис Иванович. – Кемерово, 2007. – 23 с. 471. Петлю, Н. В. Характеристика эпидемиологических показателей по туберкулезу у детей на отдельных территориях Северо-западного федерального округа / Н. В. Петлюк, И. Ф. Довгалюк // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2010. – № 1. – С. 7–9. 211 472. Петренко, Н. О. Анализ заболеваемости и комплексная оценка состояния здоровья медицинских работников стоматологического профиля / Н. О. Петренко, Д. А. Зубков // Сб. тез. науч.-практ. конф., посвящ. 85-й годовщине образования Гос. сан-эпид. службы России. – Саратов, 2007. – С. 47–54. 473. Петренко, Н. О. Гигиеническая оценка условий труда и риска нарушений здоровья медицинских работников стоматологического профиля : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.07 / Петренко Наталья Олеговна ; [ГОУ ВПУ «Сарат. гос. мед. ун-т им. В. И. Разумовского» Федер. агентства по здравсоцразвитию]. – Волгоград, 2009. – 22 с. 474. Петри, А. Наглядная медицинская статистика : пер. с англ. / А. Петри, К. Сэбин ; под ред. В. П. Леонова. – 3-е изд. – М. : ГЭОРАТМедиа, 2015. – 216 с. 475. Петрова, Н. А. Вредные производственные факторы и профессиональное выгорание в работе врача генетика / Н. А. Петрова, А. А. Шагина // Актуальные вопросы медицины труда в Северо-западном федеральном округе : сборник научных трудов региональной науч. практич. конф., 29 мая 2018 года. – Санкт-Петербург, 2018. – С. 102–104. 476. Петрова, Л.Е. Больной врач как коллизия профессионализма: социологический анализ / Л.Е. Петрова // Вестник Пермского университета. Философия. Психология. Социология. – 2012. – № 3. – C. 148–153. 477. Петрухин, Н. Н. Туберкулёз лёгких – профессиональное заболевание среди работников здравоохранения в северо-западном федеральном округе / Н. Н. Петрухин, Н. Н. Логинова, О. Н. Андреенко [и др.] // Актуальные вопросы медицины труда в Северо-западном федеральном округе : сборник научных трудов региональной науч. практич. конф., 29 мая 2018 года. Санкт-Петербург, 2018. – С. 104–107. 478. Петрухин, Н.Н. Детекция профессиональных заболеваний у работников здравоохранения по результатам медицинских осмотров / Н.Н. Петрухин, И.В. Бойко, О.Н. Андреенко, Н.Н. Логинова, С.В. Гребеньков // Гигиена и санитария. – 2019. – № 98(6). – С. 642–645. 479. Подходы к формированию групп риска развития производственно обусловленных болезней системы кровообращения у работников нефтеперерабатывающих предприятий / Н.В. Зайцева, Е.М. Власова, О.Ю. Устинова, А.Е. Носов // Вестник Пермского университета. Серия Биология. – 2018. – № 4. – С. 409–414. 212 480. Подымова, С. Д. Хронический гепатит / С. Д. Подымова. – М.: Медицина, 2016. – 280 c. 481. Показатели профессиональной заболеваемости в Российской Федерации с 1998 по 2014 год / И. В. Яцына, А. Ю. Попова, Л. М. Сааркоппель, П. В. Серебряков и др. // Мед. труда и пром. экология. – 2015. – № 10. – С. 1–4. 482. Покровский, В. И. Инфекционные болезни и эпидемиология / В. И. Покровский, С. Г. Пак, Н. И. Брико. – 3-е изд., испр. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 1008 с. 483. Покровский, В. И. Описательное эпидемиологическое исследование / В. И. Покровский, Н. Н. Филатов, И. П. Палтышев. – М. : Санэпидмедиа, 2005. – 240 с. 484. Полунина, Н. В. Общественное здоровье и здравоохранение / Н. В. Полунина. – М. : МИА, 2010. – 544 с. 485. Полунина, Н. В. Особенности заболеваемости врачей в современных социально-экономических условиях / Н. В. Полунина, Е. И. Нестеренко, В. В. Медьянова // Главврач. – 2007. – № 2. – С. 84–90. 486. Полянская, И. А. Создание системы коррекции факторов риска хронических неинфекционных заболеваний в Кемеровской области / И. А. Полянская // Медицина в Кузбассе. – 2013. – № 3. – С. 55–58. 487. Попов, В. В. Факторы профессионального выгорания врачейтерапевтов поликлиник / В. В. Попов, Ю. А. Дьяков, И. А. Новиков // Гигиена и санитария. – Т. 96, № 3. – 2017. – С. 77–78. 488. Попова, А.Ю. К вопросу об имплементации оценки качества жизни населения в систему социально-гигиенического мониторинга / А.Ю. Попова, Н.В. Зайцева, И.В. Май // Анализ риска здоровью. – 2018. – № 3. – С. 4–12. 489. Потапенко, А. А. Генеративное здоровье женщин медицинских работников и прогнозирование состояния здоровья их детей : автореф. дис. ... канд. мед.наук : 14.00.09 ; 14.00.01 / Потапенко Анна Александровна ; [Владивост. гос. мед. ун-т]. – Владивосток, 2002. – 21 с. 490. Потапов, А. И. Здоровье населения и проблемы гигиенической безопасности / А. И. Потапов, И. Л. Винокур, Р. С. Гильденскиольд. – М. : Медицина, 2006. – 236 с. 491. Приказ МЗ РФ № 176 от 28. 05.2001. О совершенствовании системы расследования и учете профессиональных заболеваний в РФ / Минво здравоохранения РФ. – М., 2001. – 19 с. 213 492. Приказ МЗ РФ № 967 от 15.12.2000. Об утверждении Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний. – М., 2000. – 11 с. 493. Приказ МЗ РФ от 13.08.2003 № 410. Об утверждении учетной формы n 089/у-туб «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, с рецидивом туберкулеза» / Минво здравоохранения РФ. – М., 2003. – 4 с. 494. Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 20 января 2015 г. № 24н «О внесении изменений в Методику проведения специальной оценки условий труда и Классификатор вредных и (или) опасных производственных факторов; утвержденные приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 24 января 2014 г. № 33н» (Электронный ресурс). 495. Проблема сохранения репродуктивного здоровья работников при воздействии вредных факторов производственной и окружающей среды / Н.Ф. Измеров, О.В. Сивочалова [и др.] // Вестник Российской Академии медицинских наук. – 2012. – № 12. – С. 47–53. 496. Прогнозирование заболеваемости и оценка риска здоровью при выполнении гигиенических исследований; связанных с оценкой химических факторов воздействия / О.В. Мироненко, А.В. Киселев, С.Н. Носков, А.В. Панькин, Х.К. Магомедов, З.Н. Шенгелия, С.Н. Мякишева // Вестник СПбГУ. Серия 11. Медицина. – 2017. – № 4. – С. 419–428. 497. Пронина, Н.Н. Гигиеническая оценка состояния здоровья врачей терапевтического профиля: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.07 / Пронина Наталья Николаевна. – Волгоград, 2008. – 178 с. 498. Профессиональная деятельность как основа формирования профпатологии у работников здравоохранения / Н.Х. Амиров, З.М. Берхеева, Р.В. Гарипова, Л.В. Шакирова, И.М. Берхеев // Казанский медицинский журнал. – 2004. – № 4. – C. 305–307. 499. Профессиональная заболеваемость медицинских работников лечебно-профилактических организаций Самарской области / Н. В. Дудинцева, С. А. Бабанов, В. С. Лотков [и др.] // Современные вопросы здоровья и безопасности на рабочем месте. – 2017. – С. 102–106. 500. Профессиональная инфекционная патология у медицинских работников / В.А. Луняков, Е.Г. Бурцева [и др.] // Материалы XII Всерос. конгр. «Профессия и здоровье» и V Всерос. съезда врачей-профпатологов. – М., 2013. – С. 302–304. 214 501. Профессиональное (эмоциональное) выгорание : методика К. Маслач, С. Джексон в адаптации Н. Е. Водопьяновой // Психодиагностика стресса / Н. Е. Водопьянова. – СПб. : Питер, 2009. – С. 150–155. 502. Профессиональное заражение туберкулёзом медицинских работников / А. А. Нафеев, С. А. Марцалова, А. В. Посеряев, Р. Н. Сябрикова // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и история медицины. – 2014. – № 5. – С. 20–22. 503. Профессиональное заражение туберкулезом медицинских работников/ А.А. Нафеев, С.Л. Мерцалова, А.В. Посеряев, Р.Н. Сибрякова, Н.А. Нафеев // Проблемы социальной гигиены; здравоохранения и истории медицины. – 2014. –№ 5. – C. 20–22. 504. Профессиональные заболевания органов дыхания : нац. рук. / под ред. Н. Ф. Измерова, А. Г. Чучалина. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 792 с. 505. Профессиональный риск болезней системы кровообращения у медицинских работников станции скорой медицинской помощи / Л.М. Карамова, В.О. Красовский, Г.Р. Башарова, А.С. Хафизова, Н.Р. Газизова, Р.М. Буляков // Медицина труда и экология человека. – 2016. – № 4. – С. 131–137. 506. Профессиональный риск медицинских работников / В.А. Панков, М.В. Кулешова, Н.М. Мещакова, Е.В. Сорокина, Г.А. Тюткина // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. – 2010. – № 1. – С. 49–53. 507. Психологические особенности эмоционального выгорания у врачей неврологов и нейрохирургов / Ж.Р. Горданова [и др.] // Вестник неврологии, психиатрии е нейрохирургии. – 2012. – № 4. – С. 18–20. 508. Пушкарь, Д. Ю. Заболевания предстательной железы / Д. Ю. Пушкарь, В. А. Тутельян, В. А. Малхасян. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 192 с. 509. Пушкарь, Д. Ю. Современный алгоритм обследования и лечения больных аденомой предстательной железы / Д. Ю. Пушкарь, П. И. Раснер // Урология. – 2007. – № 3. – С. 87–94. 510. Разумов, А. Н. Основные положения концепции и отраслевой программы охраны здоровья и здорового человека / А. Н. Разумов // Здоровье здорового человека. Научные основы восстановительной медицины / под ред. А. Н. Разумова, В. И. Покровского. – М. : Изд-во РАМН, 2007. – С. 9–14. 511. Ракицкене, Ю. Профессиональное заражение ВИЧ. Медицинские работники и профилактика ВИЧ / Ю. Ракицкене, Т. Барковская, 215 С. Чаплинская // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. – 2000. – № 4. – С. 73–74. 512. Распространение генотипов НСV-инфекции в Приморском крае / В. А. Скляр, В. А. Иванис, А. Ф. Попов [и др.] // Дальневосточный журн. инфекц. патологии. – 2005. – № 7. – С. 112. 513. Распространенность факторов риска хронических неинфекционных заболеваний среди медицинских работников / О.С. Кобякова, Е.С. Куликов, И.А. Деев, А.А. Альмикеева, И.Д. Пименов, Е.А. Старовойтова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2018. – № 3. – С. 96–104. 514. Рахманин, Ю. А. Окружающая среда и здоровье: приоритеты профилактической медицины / Ю. А. Рахманин, Р. И. Михайлова // Гигиена и санитария. – 2014. – № 5. – С. 5–10. 515. Реабилитация в медицине труда: международные документы и зарубежный опыт / Э. И. Денисов, А. А. Потапенко, Т. Е. Пиктушанская, П. В. Чесалин // Медико-экол. проблемы работающих. – 2005. – № 4. – С. 66–72. 516. Реброва, О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA/ О. Ю. Реброва. – М. : МедиаСфера, 2003. – 312 с. 517. Репродуктивное здоровье и окружающая среда: новые подходы и технологии / Ш. Н. Галимов, Р. Ф. Фархутдинов, Т. В. Викторова [и др.] // Мужское здоровье и долголетие : мат. 3-го Рос. науч. форума в рамках одноименной Междунар. мед. выставки, г. Москва, 16-18 февраля 2005 г. / Рос. общ-во урологов. – М., 2005. – С. 50–52 с. 518. Роль периодических медицинских осмотров в профилактике профессиональныхи соматических заболеваний / Г. А. Фадеев, Р. В. Гарипова, Е. В. Архипов [и др.] // Вестник современной клинической медицины. – 2019. – Т. 12, № 4. – С. 99–105. 519. Роль реабилитационных мероприятий в обеспечении контроля у больных ХОБЛ / Г. Г. Прозорова, Л. В. Трибунцева, И. А. Олышева, О. В. Фатеева // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2015. – Т. 14, № S2. – С. 127–128. 520. Рослая, Н.А. Влияние факторов профессионального риска на состояние здоровья медицинских работников Свердловской области / Н.А. Рослая, Э.Г. Плотко, А.В. Лебедева // Вестник Российского государственного медицинского университета. – 2013. – № 5–6. – C. 129–132. 216 521. Рубина, Е. А. Микробиология, физиология питания, санитария / Е. А. Рубина, В. Ф. Малыгина. – М. : Форум, 2010. – 240 с. 522. Рудницкая, Л. Лечебная гимнастика для позвоночника / Л. Рудницкая. – СПб. : Питер, 2010. – 192 с. 523. Руженков, В.А. Качество жизни медицинских работников / В. А. Руженков, Е. А. Сергеева, У. С. Москвитина // Научные ведомости. БелГУ. Фармация. – 2013. – № 18 (161). – Вып. 23. – С. 23-32. 524. Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда: P 2.2.2006-05. – М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора; 2005. –142 с. 525. Руководство по оценке профессионального риска для здоровья работников. Организационно-методические основы, принципы и критерии оценки Р 2.2.1766-03 / рук. Н. Ф. Измеров, отв. исполнители Э. И. Денисов, Н. Н. Молодкина, В. В. Субботин. – М. : Федеральный центр госсанэпиднадзора Минздрава России, 2004. – 24 с. 526. Руководство по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ; загрязняющих окружающую среду: Р 2.1.10.1920-04. – М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России; 2004. – 143 c. 527. Савенко, С. М. Проблемы и пути их решения в области неспецифической профилактики внутрибольничных инфекций в ЛПУ / С. М. Савенко // Главврач. – 2011. – № 10. – С. 16–22. 528. Сазонов, В. Я. К вопросу об исследовании эмоционального выгорания у врачей-онкологов / В. Я. Сазонов, В. Н. Клименков // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. – 2012. – № 6. – С. 62–71. 529. Санитарно-микробиологическая характеристика показателей в помещениях чистоты класса В и Г лечебно-профилактических организаций / Д. С. Тупикова, И. И. Березин, А. В. Жестков [и др.]. // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. – 2018. – Т. 20. – № 5–2 (85). – С. 274–279. 530. СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» (Электронный ресурс). 531. СП 2.2.3670-20 «Санитарно-эпидемиологические требования к условиям труда» (Электронный ресурс). 217 532. СанПиН 2.2.2776-10 «Гигиенические требования к оценке условий труда при расследовании случаев профессиональных заболеваний» (Электронный ресурс). 533. СанПиН 1.2.3685-21 «Гигиенические нормативы и требования к обеспечению безопасности и (или) безвредности для человека факторов среды обитания» (Электронный ресурс). 534. СанПиН 2.6.1.2523-09 «Нормы радиационной безопасности. Санитарные правила и нормативы» (Электронный ресурс). 535. Сацук, А. В. Особенности эпидемиологии и профилактики туберкулёза среди работников медицинских учреждений : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.02.02 / Сацук Анастасия Владимировна ; [ФГУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора]. – М., 2010. – 23 с. 536. Сдвиг парадигмы в гигиене труда : прогнозирование и каузация как основа управления риском / Э. И. Денисов, Л. В. Прокопенко, Г. В. Голованева, И. В. Степанян // Гигиена и санитария. – 2012. – № 5. – С. 62–65. 537. Сединкина, Р. Г. Сестринское дело в педиатрии / Р. Г. Сединкина. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 544 с. 538. Селье, Г. Стресс без дистресса / Г. Селье ; пер. под общ.ред. Е. М. Крепса. – М. : Прогресс, 1979. – 124 с. 539. Сергеева, А. В. Совершенствование системы эпидемиологического надзора за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи / А. В. Сергеева, Л. Ю. Послова, Н. А. Новикова // Справочник заведующего КДЛ. – 2017. – № 3. – С. 39–47. 540. Сергеевнин, В. И. Факторы риска туберкулёза лёгких у медицинских работников / В. И. Сергеевнин, Д. Л. Гуляев, Е. В. Сармометов // Здоровье населения и среда обитания. – 2012. – № 6 (231). – С. 27–31. 541. Сидоров, И. И. Синдром «эмоционального выгорания» у лиц коммуникативных профессий / И. И. Сидоров, А. Г. Соловьев, И. А. Новикова // Гигиена и санитария. – 2008. – № 3. – С. 29–33. 542. Сидоров, П. И. Профилактика синдрома профессионального выгорания у медицинских работников / П. И. Сидоров, И. А. Юрвикова // Медико-экол. проблемы работающих. – 2007. – № 1. – С. 8–9. 543. Сидоров, П.И. Особенности алкоголизации и наркотизации студентови врачей / Сидоров П.И. // Наркология. – 2003. – № 4. – C. 5–18. 544. Синякова, О. К. Профилактика неинфекционных заболеваний в организованных трудовых коллективах на основе пациент-ориентирован218 ного подхода / О. К. Синякова, Е. С. Щербинская, Л. М. Сычик // Здоровье и окружающая среда. – 2017. – № 27. – С. 142–145. 545. Сисин, Е. И. Возбудители инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, Stenotrophomonas Maltophilia / Е. И. Сисин // Сестринское дело. – 2015. – № 6. – С. 47–48. 546. Склеменов, Г. Ж. Оценка биологического фактора при проведении специальной оценки условий труда медицинских работников / Г. Ж. Склеменов, Л. В. Южанинова // Безопасность и охрана труда. – 2016. – № 4. – С. 33–36. 547. Сковронская; С.А. Восприятие риска и готовность платить за его снижение / С.А. Сковронская, С.М. Новиков // Современные проблемы гигиены города; методология и пути решения: Материалы Пленума Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и Минздравсоцразвития Российской Федерации / под ред. акад. РАМН Ю. А. Рахманина. – Москва: Типография МГУ, 2006. – С. 323–326. 548. Смагулов, Н. К. Актуальность проблемы профессионального здоровья медицинских работников / Н. К. Смагулов, Г. Р. Хантурина, Н. Г. Кожевникова // Междунар. журн. эксперимент. образования. – 2013. – № 11 (часть 1). – С. 52–56. 549. Соблюдение принципов здорового образа жизни медицинскими работниками / А.В. Крючкова, А.М. Князева, Ю.В. Кондусова, Н.М. Семынина, И.А. Полетаева, Н.В. Веневцева // Научный альманах. – 2017. – № 1–3 (27). – С. 202–205. 550. Современные аспекты использования средств индивидуальной защиты в медицинских организациях / Березин И. И., Бабушкин Ю. М., Сергеев А. К. [и др.] // Медсестра. – 2018. – № 6. – С. 83-90. 551. Современные проблемы охраны труда медицинских работников / И. В. Кочин, О. М. Акулова, С. В. Протас [и др.] // Медицина неотложных состояний. – 2014. – № 3 (58). – С. 168–173. 552. Современные проблемы оценки риска воздействия факторов окружающей среды на здоровье населения и пути ее совершенствования / Ю.А. Рахманин, С.М. Новиков, С.Л. Авалиани, О.О. Синицына, Т.А. Шашина // Анализриска здоровью. – 2015. – № 1. – C. 4–11. 553. Солодовников, Ю. Л. Основы профилактики : учеб. пособие / Ю. Л. Солодовников. – СПб. : Лань, 2017. – 292 с. 219 554. Состояние здоровья и условия труда врачей-стоматологов / под ред. А. М. Лакшина, Д. И. Кичи. – М. : РУДН. 2001. – 41 с. 555. Состояние здоровья медицинских работников / Т. А. Ермолина, Н. А. Мартынова, А. Г. Калинина, С. В. Красильников // Вестн. новых мед. технологий. – 2012. – Т. 19, № 3. – С. 197–200. 556. Состояние здоровья медицинских работников. Обзор литературы / Т.А. Ермолина, Н.А. Мартынова, А.Г. Калинин, С.В. Красильников // Вестник новых медицинских технологий. – 2012. – № 3. – C. 197–200. 557. Состояние иммунной системы у медицинских работников / А.И. Леванюк, Е.В. Сергеева, Л.К. Добродеева, Т.А. Ермолина // Экология человека. – 2010. – № 6. – C. 42–45. 558. Сотниченко, С. А. ВИЧ-ассоциированный туберкулез в Приморском крае: выявление, клиническое течение, иммунные механизмы патогенеза, летальность / С. А. Сотниченко, Е. В. Маркелова, Л. Ф. Скляр // Тихоокеанский мед.журн. – 2009. – № 3. – С. 24–26. 559. Сотниченко, С. А. Характеристика эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в Приморском крае / С. А. Сотниченко // Эпидемиология и инфекц. болезни. – 2008. – № 6. – С. 15–17. 560. Социально-гигиеническая характеристика условий жизни и профессиональной деятельности медицинских работников сельских врачебных амбулаторий / А.Х. Шамсутдинов, С.Н. Габидуллина, Р.Ф. Ахметшин, Т.М. Яруллин // Казанский медицинский журнал. – 2011. – № 6. – С. 918–921. 561. Социально-психологические аспекты формирования здоровья медицинских работников – основного кадрового потенциала в реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» / И.А. Камаев, М.С. Гурьянов, Н.И. Гурвич, Р.М. Зайцев // Общественное здоровье и профилактика заболеваний. – 2008. – № 4. – C. 4–8. 562. Стародубов, В. И. Затраты рабочего времени врачей амбулаторного звена по данным фотохронометражных исследований / В. И. Стародубов, И. М. Сон, М. А. Иванов [и др.] // Менеджер здравоохранения, 2014. – С. 18–22. 563. Статистические методы анализа в здравоохранении : краткий курс лекций / С. А. Леонов, Д. Ш. Вайсман, С. В. Моравская, Ю. А. Мирсков. – М. : Менеджер здравоохранения, 2011. – 172 с. 220 564. Степанов, В. В. Организация работы лечебно-профилактического учреждения / В. В. Степанов ; под общ.ред. В. И. Стародубова. – М : МЦФЭР, 2008. – 464 с. 565. Степанян, И. В. Научно-методические основы и биоинформационные технологии управления профессиональными рисками в медицине труда : автореф. дис. … д-ра биол. наук : 14.02.04 / Степанян Иван Викторович ; [ФГБОУ «НИИ медицины труда» Рос. акад. мед. наук]. – М., 2012. – 48 с. 566. Стрельбицкая, З. В. Организация вентиляции помещений лечебно-профилактических учреждений / З. В. Стрельбицкая // Главврач. – 2012. – № 4. – С. 101–112. 567. Структура аэрогенной нагрузки и риск для здоровья населения в условиях селитебной территории промышленного города / С.В. Колосков, Р.М. Шагеев, В.Н. Аверьянов, В.Н. Дунаев // Гигиена и санитария. – 2009. – № 4. – С. 87–89. 568. Судиловская, Н.Н. Синдром эмоционального выгорания в профессиональной деятельности медицинских работников / Н.Н. Судиловская; А.М. Хизматулина // Международный журнал экспериментального образования. – 2017. – № 1. – С. 125–127. 569. Суржиков, В.Д. Оценка и управление риском для здоровья от многокомпонентного загрязнения окружающей среды крупного центра металлургии / В.Д. Суржиков, Д.В. Суржиков // Гигиена и санитария. – 2006. – № 5. – С. 32–35. 570. Сутырина, О. М. Социально-гигиеническое исследование заболеваемости, образа жизни и условий труда медицинских работников крупной многопрофильной больницы: автореф. дис. … к.м.н. / Сутырина Оксана Михайловна. – М., 2011. – 27 с. 571. Сутырина, О.М. Социально-гигиеническое исследование заболеваемости; образа жизни и условий труда медицинских работников крупной многопрофильной больницы: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.02.03 / Сутырина Оксана Михайловна. – Москва, 2011. – 28 с. 572. Сысоев, П. Г. Оценка здоровья и качества жизни врачей терапевтического профиля амбулаторно-поликлинических учреждений : автореф. дис. ... канд. мед. наук / П. Г. Сысоев. – М., 2012. – 23 с. 573. Сычев, М.А. Медико-социальное исследование заболеваемости врачей старшего трудоспособного возраста и пути ее профилактики: авто221 реф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.33 / Сычев Максим Александрович. – Москва, 2008. – 29 с. 574. Сюрин, С.А. Профессиональная заболеваемость медицинских работников Мурманской области / С.А. Сюрин, Д.В. Панычев // Здравоохранение Российской Федерации. – 2013. – № 2. – C. 40–43. 575. Таенкова, О. Н. Терапевтические и социальные аспекты охраны здоровья медицинских работников в многопрофильном лечебном учреждении : автореф. дис. … канд. мед.наук : 14.00.05 / Таенкова Ольга Николаевна ; [Владивост. гос. мед. ун-т]. – Владивосток, 2001. – 24 с. 576. Таенкова, О.Н. Терапевтические и социальные аспекты охраны здоровья медицинских работников в многопрофильном лечебном учреждении: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.05; 14.00.33 / Таенкова Ольга Николаевна.Владивосток; 2001. – 25 с. 577. Таранцова, А. В. Донозологическая диагностика и профилактика хронических неинфекционных социально-значимых заболеваний, Краткая версия / А. В. Таранцова. – : Панорама, 2015. – 96 с. 578. Татарников, М. А. Охрана труда в медицинских организациях / М. А. Татарников. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 344 с. 579. Тетюшкин, М.А. Пути преодоления трудностей выявления расстройств, обусловленных стрессовой ситуацией; у медицинских работников / М.А. Тетюшкин, О.В. Гуськова // Медицина катастроф. – 2012. – № 3. – С. 53–55. 580. Ткачук, В. Н. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы / В. Н. Ткачук, А. Э. Лукьянов. – СПб., 2003. – 209 с. 581. Толмачев; Д.А. Характеристика образа жизни и условий труда врачей функциональной диагностики / Д.А. Толмачев; П.Г. Сысоев; А.В. Лебедев // Международный научно-исследовательский журнал. – 2017. – № 9 (2). – С. 40–42. 582. Толмишина, С. Т. Специфика труда и заболеваемость врачейфтизиаторов / С. Т. Толмишина, Н. Б. Логашова // Здравоохранение Российской Федерации. – 2011. – № 5. – С. 10–11. 583. Троицкая, В. М. Финансирование за счет средств ФСС России мер по предупреждению производственного травматизма и профессиональных заболеваний / В. М. Троицкая // Здравоохранение. – 2012. – № 1. – С. 80–87. 584. Трубников, В.А. Оценка распространенности поведенческих факторов риска хронических неинфекционных заболеваний (Электронный 222 ресурс) / В.А. Трубников, Д.Н. Бегун, Е.Л. Борщук // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 3. 585. Труфанова, Н. Л. Пути совершенствования профилактики заболеваний у медицинских работников / Н. Л. Труфанова, Е. Л. Потеряева, Г. П. Ивлева // Инновационные технологии в медицине труда и реабилитации: Матер. Всерос. науч.-практ. конф. с междун. участием. – Белокуриха, 2013. – С. 154–155. 586. Труфанова, Н.Л. Социально-гигиеническая оценка здоровья врачей: дис. … канд. мед. наук: 14.02.03 / Труфанова Нина Леонидовна. – Новосибирск, 2015. – 174 с. 587. Трущенко, М. Н. К вопросу о синдроме выгорания: традиционные подходы исследования и современное состояние проблемы / М. Н. Трущенко // Психология: традиции и инновации: мат. междунар. заоч. науч. конф., г. Уфа, октябрь 2012 г. / под общ.ред. Г. Д. Ахметовой. – Уфа : Лето, 2012. – С. 1–8. 588. Туберкулез – фактор профессионального риска у работников медицинских организаций Самарской области / Н. В. Дудинцева, С. А. Бабанов, В. С. Лотков [и др.] // Здоровье и безопасность на рабочем месте Материалы II международного научного форума. – 2018. – С. 295–298. 589. Туберкулез в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах (2007–2016 гг.) / Т. В. Алексеева, О. В. Ревякина, О. П. Филиппова, В. А. Краснов // Туберкулез и болезни легких. – 2017. – Т. 95, № 8. – С. 12–17. 590. Туберкулез у медицинских работников в современных условиях / Б. Е. Бородулин, O. E. Бердникова, О. B. Поваляева [и др.] // Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения. – 2012. – № 5. – С. 30–32. 591. Туманов, В.В. Оценка эффективности медикаментозной терапии никотиновой зависимости у медицинских работников / В.В. Туманов, А.А. Антонов, Н.Ю. Бирченко // Здоровье и образование в XXI Веке. – 2009. – № 2. – C. 136–137. 592. Тюлюш, А. М. Особенности правового регулирования труда медицинских работников / А. М. Тюлюш // Концепт. – 2017. – № 39. – С. 2521–2525. 593. Указ Президента РФ от 9 октября 2007 г. № 1351 «Об утверждении концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года» (Электронный ресурс). 223 594. Улунбекова, Г. Э. Здоровье Россиян. Что надо делать: научное обоснование и стратегии развития здоровья РФ до 2020 г. / Г. Э. Улунбекова. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 96 с. 595. Ульянцев, С. Л. Тяжесть, напряженность труда и гиподинамокинезия – важнейшие составляющие индивидуального профессионального риска / С. Л. Ульянцев // Медицина труда и пром. экология. – 2008. – № 9. – С. 34–40. 596. Унгуряну, Т.Н. Методические проблемы оценки и управления многосредовым риском здоровью населения в городе с развитой целлюлозно-бумажной промышленностью: автореф. дис. … докт. мед. наук: 14.02.01 / Унгуряну Татьяна Николаевна. – Москва, 2013. – 43 с. 597. Унгуряну; Т.Н. Результаты оценки риска здоровью населения России при воздействии химических веществ питьевой воды (обзор литературы) / Т.Н. Унгуряну; С.М. Новиков // Гигиена и санитария. – 2014. – № 1. – C. 19–24. 598. Унгуряну, Т.Н. Риск развития болезней органов кровообращения; связанный с поведенческими факторами образа жизни среди городского населения Архангельской области / Т.Н. Унгуряну, Р.В. Бузинов // Актуальные проблемы и инновационные технологии в гигиене: мат-лы Всерос. науч.-практич. интернет-конф. / под общ. ред. акад. РАМН Г.Г. Онищенко, акад. РАМН Н.В. Зайцевой. – Пермь: Книжный формат, 2012. – С. 91–94. 599. Унгуряну, Т.Н. Субъективная оценка и восприятие риска здоровью различными группами населения / Т.Н. Унгуряну // Анализ риска здоровью. – 2013. – № 3. – С. 82–87. 600. Унгуряну, Т.Н. Эпидемиологический анализ и оценка риска болезней органов дыхания у населения в зоне влияния крупного целлюлозно-бумажного комбината / Т.Н. Унгуряну // Анализ риска здоровью. – 2013. – № 4. – С. 41–45. 601. Урология / Н. А. Лопаткин, А. А. Камалов, О. И. Аполихин [и др.] ; под. ред. Н. А. Лопаткина. – 7-е изд. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 816 с. 602. Успенская, К. С. Латексная аллергия у пациентов с бронхиальной астмой / К. С. Успенская // Доктор. Ру. – 2012. – № 4 (72). – С. 10–17. 603. Фадеев, Г.А. Роль профилактических медицинских осмотров в профилактике профессиональных и соматических заболеваний / Фадеев Г.А., Гарипова Р.В., Архипов Е.В, Михопарова О.Ю. // Вестник современной клинической медицины. – 2019. – № 12(4). – С. 99–105. 224 604. Файтельсон-Левина; Т.В. Распространенность табакокурения среди медицинских работников Иркутской области / Т.В. ФайтельсонЛевина; А.А. Дзизинский; Ю.Н. Краснова // Сибирский медицинский журнал. – 2008. – № 8. – C. 32–35. 605. Факторы риска внутрибольничного инфицирования медицинских работников вирусами гепатитов В, С и ВИЧ / О.В. Платошина, А.М. Герман, Н.С. Шляхецкий, А.П. Щербо, С.П. Дровнина // Военномедицинские аспекты ВИЧ-инфекции: сборник тезисов докладов науч.практич. конф. – СПб., 2000. – С. 56–58. 606. Факторы риска заражения ВИЧ-инфекцией медицинских работников при исполнении служебных обязанностей / А. С. Подымова [и др.] // Актуальные аспекты вирусных инфекций в современный период. – Екатеринбург: изд-во АМБ, 2008. – С. 267–272. 607. Факторы риска и профессиональная заболеваемость медицинских работников лечебно-профилактических организаций / Н. В. Дудинцева, В. С. Лотков, Т. А. Азовскова [и др.] // Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения. – 2017. – № 2. – С. 11–17. 608. Федеральный закон № 15-ФЗ от 23.02.2013. Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака. – М., 2013. – 40 с. 609. Федеральный закон № 323-ФЗ от 21.11.2011. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации. – М., 2011. – 126 с. 610. Федорова, Л. C. Дезинфектологическая профилактика нозокомиального туберкулеза / Л. С. Федорова // Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений : тез.докл. VI науч.-практ. конф., г. Москва, 3-4 апреля 2008 г. – М. : ГЕОС, 2008. – С. 60. 611. Федорова, Л. C. Дезинфектологическая профилактика туберкулеза / Л. С. Федорова // Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины : сборник материалов Междунар. конгресса, г. Москва, 10-12 октября 2006 г. / под ред. В. И. Покровского, Н. А. Семиной, Е. П. Ковалева [и др.]. – М., 2006. – С. 162–163. 612. Федорович, С. В. Вирусные гепатиты у медицинских работников / С. В. Федорович, А. Г. Маркова // Актуальные вопросы гепатологии : экспериментальная гепатология, терапевтическая гепатология, хирургиче225 ская гепатология : материалы 10-го международного симпозиума гепатологов Беларуси, Гродно, 26–27 сентября 2013 г. – С. 139–142. 613. Федотов, А. Е. Чистота воздуха в больницах / А. Е. Федотов // Поликлиника. – 2012. – № 6. – С. 12–17. 614. Физиологические экспресс-методы в натурных гигиенических экспериментах : метод. пособ. / В. А. Петров, А. Г. Черток, В. В. Фисенко, Н. Н. Гончарук. – Владивосток : АНО ДВЭГИА, 2002. – 103 с. 615. Фомичева, Н. М. Управление рисками в медицинских организациях / Н. М. Фомичева // Экономическая безопасность : стратегические риски и угрозы : сб. ст. III межвузовской науч.-практ. конф. с междунар. участием, г. Великий Новгород, 13 мая 2016 г. / под ред. Т. И. Безденежных, Р. В. Дронова, В. В. Шапкина. – СПб. : изд-во СПбГЭУ, 2016. – С. 180–183. 616. Фтизиатрия : нац. руководство / под ред. М. И. Перельмана. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 512 с. 617. Функциональное состояние пользователей ПЭВМ при различных трудовых нагрузках / И. П. Бондарев, М. Н. Исаева, Д. С. Чичерин, А. М. Софьин // Безопасность и охрана труда – 2000 : тез.докл. Междунар. конгр. – М., 2000. – С. 60–61. 618. Хаитов, P. M. Изучение факторов врожденного иммунного ответа при острых респираторных вирусных инфекциях / P. M. Хаитов, В. ЛазаСтанца, М. Р. Эдварде // Рос. аллергол. журн. – 2006. – № 2. – С. 15–24. 619. Хаитов, P. M. Иммунология / P. M. Хаитов. – М. : ГЭОТАРМедиа, 2016. – 496 с. 620. Характеристика эритроцитов при хронической обструктивной болезни легких / Т. Е. Муравлёва, В. Б. Молотов-Лучанский, Р. Е. Бакирова [и др.] // Соврем. проблемы науки и образования. – 2014. – № 5. – C. 35–38. 621. Хворова, Е. В. Профессиональная заболеваемость медицинских работников Поволжья. Правовые аспекты / Е. В. Хворова // Мат. VII Рос. онкол. конф., г. Москва, 25–27 ноября 2003 г. – М., 2003. – С. 23–27. 622. Хетагурова, А. К. Этико-деонтологические аспекты в работе сестринского персонала / А. К. Хетагурова // Сестр. дело. – 2003. – № 6. – С. 34–35. 623. Храпунова, И. А. 10-летний опыт работы отдела организации надзора за ЛПУ ЦГСЭН в г. Москве по профилактике внутрибольничных инфекций / И. А. Храпунова // Мат. секции по ВБИ VIII съезда Всерос. 226 общ-ва эпидемиологов, микробиологов, паразитологов, г. Москва, 26– 28 марта 2002 г. – М., 2002. – С. 73–80. 624. Храпунова, И. А. Больничная гигиена : производственный контроль в учреждениях здравоохранения / И. А. Храпунова, Т. Н. Фурсова // Медсестра. – 2010. – № 3. – С. 45–49. 625. Храпунова, И. А. Проблема защиты медицинского персонала от ВБИ / И. А. Храпунова, Е. П. Ковалева // Гл. мед. сестра. – 2002. – № 8. – С. 51–55. 626. Храпунова, И. А. Риск заражения ВИЧ-инфекцией медицинских работников среднего звена. Меры профилактики профессионального заражения / И. А. Храпунова // Стерилизация и госпитальные инфекции. – 2008. – № 2. – С. 46–49. 627. Хритинин, Д. Ф. Профессиональные риски синдрома эмоционального выгорания у врачей-неврологов / Д. Ф. Хритинин, Ю. В. Лепаев // Вестник неврологии, психиатрия и нейрохирургии. – 2012. – № 8. – С. 21–25. 628. Хроническая НСV-инфекция: современные иммуноморфологические аспекты / сост. Л. Ф. Скляр, Е. В. Маркелова, О. Г. Полушина [и др.]; под ред. Ю. В. Каминского. – М. : РУДН, 2006. – 213 с. 629. Хроническая обструктивная болезнь легких / под ред. А. Г. Чучалина. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 192 с. 630. Царева, О.В. Некоторые результаты социологического опроса врачей- терапевтов Московской области / О.В. Царева // Бюллетень НИИ Общественного здоровья им. Н.А. Семашко. – 2016. – № 1 (часть 2). – С. 163–166. 631. Цветкова, О. А. Состояние системы провоспалительных цитокинов у больных хронической обструктивной болезнью легких / О. А. Цветкова, О. О. Воронкова // Пульмонология. – 2005. – № 3. – С. 96–100. 632. Цогоева, Л. М. Профилактика вирусных гепатитов / Л. М. Цогоева, Ю. П. Снопко, Е. В. Лаврова // Медицина неотложных состояний. – 2010. – № 5 (30). – С. 32–34. 633. Цыбжитова, Э. Б. Морфофункциональная характеристика периферического звена эритрона больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких в динамике лечения : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.01.21 / Цыбжитова Эржена Баировна ; [Учреждение РАМН «Гематол. науч. центр РАМН», ГОУ ВП «РГМУ им. Н. И. Пирогова» Минздравсоцразвития РФ]. – М., 2010. – 24 с. 227 634. Черникова, Е. Ф. Влияние сменного характера труда на состояние здоровья работников / Е. Ф. Черникова // Гигиена и санитария. – 2015. – № 3. – С. 44–48. 635. Чистенко, Г. Н. Инфекционные болезни в современном мире / Г. Н. Чистенко, И. Н. Глинская, И. Н. Вальчук // Медицинский журнал. – 2017. – № 3. – С. 152–156. 636. Чубирко, М.И. Характеристика риска для здоровья населения; обусловленного химическим загрязнением воздушной среды / М.И. Чубирко, Н.М. Пичужкина, Л.А. Масайлова // Здоровье населения и среда обитания. – 2006.– № 2. – С. 5–8. 637. Чуйков, М. Л. Клинико-диагностическая характеристика гапатита С у медицинских работников / М. Л. Чуйков, В. Л. Малый // Международный медицинский журнал. – 2014. – № 2. – С. 96–100. 638. Чуприлин, М. П. Внутрибольничные вирусные гепатиты в отделениях хирургического профиля: риски инфицирования и методы профилактики / М. П. Чуприлин, Л. Г., Каткасова, Д. Г. Алексеева // Главврач. – 2014. – № 1. – С. 24–29. 639. Чучева; М.А. Влияние дезинфицирующих средств на здоровье медицинского персонала / М.А. Чучева // Университетская медицина Урала. – 2017. – Т.3; № 2. – С. 102–103. 640. Шаврин, А. П. Фагоцитарная активность нейтрофилов и маркеры воспаления у больных ХОБЛ / А. П. Шаврин // Мат. 17-го Нац. конгр. по болезням органов дыхания, г. Казань, 2–5 октября 2007 г. – Казань, 2007. – С. 224. 641. Шахгильдян, И. В. Вакцинопрофилактика гепатита Всреди лиц, составляющих группы высокого риска инфицирования НС-вирусом // И. В. Шахгильдян, П. А. Хухлович // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. – 2002. – № 1. – С. 20–26. 642. Шахгильдян, И. В. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика) / И. В. Шахгильдян, М. И. Михайлов, Г. Г. Онищенко. – М. : ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. – 384 с. 643. Швалев, О. В. Профилактика нарушений репродуктивного здоровья от профессиональных и экологических факторов риска / О. В. Швалев, А. Н. Чередник // Профилактика нарушений репродуктивного здоровья от профессиональных и экологических факторов риска : мат. междунар. конгр., г. Волгоград, 2004 г. – Волгоград, 2004. – С. 48–50. 228 644. Шведенко, И. В. Управление ресурсами стоматологической службы на примере Приморского края : дис. … канд. мед. наук : 14.00.33 / Шведенко Ирина Викторовна ; ГОУ ВПО «Владивосток. гос. мед. ун-т» Федер. агентства по здравсоцразвитию. – Хабаровск, 2009. – 25 с. 645. Шевченко, Ю. Л. Факторы риска заражения хирургов вирусными гепатитами / Ю. Л. Шевченко, Г. Г. Онищенко, Н. Н. Крылов // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. – 2005. – № 2. – С. 45–49. 646. Шевченко, И.Ю. Гигиеническая оценка физических факторов производственной среды инфекционных отделений лечебных организаций города Красноярска / И.Ю. Шевченко; И.М. Телешун // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. – 2011. – № 1. – C. 1956–1959. 647. Шевченко, И.Ю. Образ жизни и характер питания как факторы; формирующие качество жизни медицинских работников инфекционных стационаров / И.Ю. Шевченко, И.М. Телешун // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. – 2012. – № 5. – C. 576–578. 648. Шепринский, П.Е. Профилактика профессионального заражения медицинского персонала гемоконтактными инфекциями / П.Е. Шепринский, Е.В. Дубель // Санэпидконтроль. Охрана труда. – 2018. – № 5. – С. 122–135. 649. Шидловский, В. С. Актуальные проблемы охраны и безопасности труда / В. С. Шидловский // Тр. Всерос. науч.-практ. конф., г. Самара, 11–12 апреля 2002 г. – Самара : Самарский ун-т, 2002. – С. 132–139. 650. Шипова, В. М. Штатное обеспечение деятельности медицинских организаций по профилактике неинфекционных заболеваний / В. М. Шипова, С. В. Гайдук // Зам. гл. врача. – 2016. – № 2. – С. 23–33. 651. Ших, Е. В. Витаминно-минеральный комплекс при беременности / Е. В. Ших, А. А. Абрамова. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 352 с. 652. Шкала IPSS (InternationalProstateSymptomScore): опросник международной системы суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы [Электронный ресурс]. 653. Шкатова, Е. Ю. Хронометражные исследования в стоматологии, как условные формирования безопасной больничной среды / Е. Ю. Шкатова, Г. И. Бездетко, Т. И. Бессонова [и др.]. // Современные проблемы науки и образования. 2015; (6). 654. Шпагина, Л. А. Covid-19 у медицинских работников (обзор литературы и собственные данные) / Л. А. Шпагина, Л.П. Кузьмина, 229 О. С. Котова и др. // Медицина труда и промышленная экология. 2021. № 1 (61). C. 18–26. 655. Штокал, К. В. Особенности правового регулирования профессиональной деятельности медицинских работников в Российской Федерации / К. В. Штокал // Молодой ученый. – 2018. – № 23. – С. 162–165. 656. Шульгина, Н. И. Вакцинопрофилактика вирусного гепатита В на современном этапе / Шульгина Наталья Ивановна : автореф….. канд. мед. наук. – 2012. – 25 с. 657. Щепин, В. О. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности населения Российской Федерации / В. О. Щепин // Пробл. социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2012. – № 4. – С. 6–9. 658. Щербо, А. П. Гигиена управления больничными отходами / А. П. Щербо, О. В. Мироненко. – СПб. : Коста, 2008. – 324 с. 659. Экология человека / под ред. А. И. Григорьева. – 2-е изд. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 240 с. 660. Электронный интерактивный директорий-справочник [Электронный ресурс] / ред.-состав. Н. Ф. Измеров, Э. И. Денисов, И. В. Степанян) ; одобрено Бюро отд. профилактической медицины РАМН (Постановление № 18, протокол № 6 от 13.05.2011). 661. Эпидемиологические подходы к изучению факторов риска неинфекционных заболеваний / А. И. Гаибов, К. Д. Пулотов, А. Х. Пиррова и др. // Здравоохранение Рос. Федерации. – 2013. – № 6. – С. 51–53. 662. Эпидемиология болезней респираторной системы на территории Дальневосточного региона / Л. Г. Манаков, В. П. Колосов, Е. А. Еничева [и др.] // Бюл. физиологии и патологии дыхания. – 2007. – № 27. – С. 30–32. 663. Эпидемия ВИЧ-инфекции на территории Уральского Федерального округа / Н. П. Глинских, В. К.Слободенюк, Н. П. Сайченко [и др.] // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2006. – № 6. – С. 9–12. 664. Юн, О. П. Условия труда и распространенность болевых синдромов шейно-плечевой области у стоматологов / О. П. Юн, В. А. Широков // Здоровье населения и среда обитания. – 2010. – № 1. – С. 33–36. 665. Юсупова В. К., Курбанова Ш. И. Анализ заболеваемости работающих с временной утратой трудоспособности // Молодой ученый. – 2016. – № 11. – С. 1195–1198. 230 666. Яцына, И. В. Показатели профессиональной заболеваемости в Российской Федерации с 1998 по 2014 год / И.В. Яцына, А.Ю. Попова, Л.М. Сааркоппель, [и др.] // Мед. труда и пром. экология. – 2015. – № 10. – С. 1–4. 667. Зайков, С. В. Туберкулёз у медучних працiвникiв – актуальна професiйно зумовлена патологiя / С. В. Зайков, О. П. Митвинюк // Клiнiч iмунологiя. Алергологiя. Iнфектологiя. – 2016. – № 1. – С. 18–22. 668. Ahmed Fett, D.D. Occupational allergies caused by latex / D.D. Ahmed Fett, S.C. Sobczak, J.W. Yunginger // Immunology and allergy clinics of North America. – 2003. – № 23. – Р. 205–219. 669. Albert, N.M. Factors related to healthy diet and physical activity in hospital-based clinical nurses / N.M. Albert R. Butler, J. Sorrel // The online journal of issues in nursing. – 2014. – № 19 (3). – Р. 5. 670. Alvarez, Figueroa M. V. Etiological Diagnosis of Diseases Caused by Mycobacteria / M. V. Alvarez Figueroa, D. T. Levi // Infectious Diseases. 2014. – № 2. – Р. 95–99. 671. Ameliyathane ve servis calisanlarinda hepatitis B, hepatitis С ve HiV seroprevalansinin karsilastirilmasi = [The comparison of hepatitis B, hepatitis С and HiV seroprevalence in operating room and clinical staff] / U. Y. Tekelioglu, E. Kocoglu, A. Akkaya [et al.] // Anestezi Dergisi. – 2012. – Vol. 20(4). – P. 205–209. 672. American Institute of architects gnidelines for design and coustruction of hospital and health – care facilities // Hospital health care facilities / American Institute Architects Academy Architecture Health, Facility Guidelines Institute, U.S. Department Health Human Services. – Washington (Colombia, USA) : American Institute Architects. – 321 р. 673. Andersen, P. The prognosis of latent tuberculosis: can disease be predicted? / P. Andersen // Trends. Mol. Med. – 2007. – Vol. 13, № 5. – P. 175–182. 674. Are patients with COPD psychologically distressed? / E. J. Wagena, W. A. Arrindell, E. F. M. Wouters [et al.] // Eur. Respir. J. – 2005. – Vol. 26, № 2. – P. 242–248. 675. Arif, A.A. Occupational exposures and asthma among nursing professionals / A.A. Arif; G.L. Delclos; C. Serra // Occupational and Environmental Medicine. – 2009. – № 66 (4). – Р. 274–278. 676. Assessing infection control practices to protect health care workers and patients in Malawi from nosocomial transmission of Mycobacterium tuber231 culosis / R. J. Flick, A. Munthali, K. Simon [et al.] // PLoS One. – 2017. – № 12. – P. 40-47. 677. Association between anemia and COPD in iranian population / Z. H. Roshanak, M. Z. Mohammad, V. Masood [et al.] // Int, J. Hematol. Oncol. Stem Cell Res. – 2013. – Vol. 7, № 2. – P. 6–10. 678. Association of knowledge; preventive counseling and personal health behaviors on physical activity and consumption of fruits or vegetables in community health workers / A.A. Florindo; R.C. Brownson; G.I. Mielke; G.A. Gomes; D.C. Parra et al. // BMC public health. – 2015. – № 15. – Р. 344. 679. Attaining a correct diagnosis of COPD in general practice / C. E. Bolton, A. A. Ionescu, P. H. Edwards [et al.] // Respir. Med. – 2005. – Vol. 99, № 4. – P. 493–500. 680. Australian WHOQoL instruments: User’s manual and interpretation guide / B. Murphy, H. Herrman, G. Hawthorne [et al.] ; Australian WHOQoL Field Study Centre. – Melbourne (Australia), 2000. – 6 p. – URL: https://www.who.int/substance_abuse/research_tools/whoqolbref/ru/ (date application: 17.08.2010). 681. Baussano, I. Tuberculosis among health care workers / I. Baussano, Р. Nunn, В. Williams / Emerg. Infect. Dis. – 2011. – Vol. 17(3). – Р. 488-494. 682. Bergin, E. Are doctors unhappy? A study of residents with an open interview form / E. Bergin, H. Johansson, R. Bergin // Qual Manag Health Care. – 2004. – Vol. 13, № 1. – P. 81–87. 683. Biernat; E. Is physical activity of medical personnel a role model for their patients/ E. Biernat; A. Poznańska; A.K. Gajewski // Annals of agricultural and environmental medicine. – 2012. – № 4. – Р. 707 – 710. 684. Bilski, B. Viral hepatitis in health service workers in the provice of Wielkopolska / B. Bilski, J. Wysocki, M. Hemerling // Int. J. Occup. Med. Environ. Health. – 2002. – Vol. 15, № 4. – P. 347–352. 685. Biomarkers of end of shift exposure to disinfection byproducts in nurses /S. Ioannou; X.D. Andrianou; P. Charisiadis; K.C. Makris // Journal of Environmental Sciences (China). – 2017. – № 58. – Р. 217 – 223. 686. Blaese, R. M. Gene therapy for primary immunodeficiency disease / R. M. Blaese, K. W. Culver // Immunodefic Rev. – 1992. – Vol. 3, № 4. – P. 329–349. 687. Blenkharn; J.I. Sharps injuries in healthcare waste handlers / J.I. Blenkharn; C. Odd // Annals of occupational hygiene. – 2008. – № 4. – Р. 281–286. 232 688. Boerner, S. Doing voluntary extra work? Organizational citizenship behavior in the hospital-a comparison between physicians and nurses / S. Boerner, E. Dutschke, А. Schwammle // Gesundheitswesen. – 2005. – Vol. 67, № 11. – P. 770–776. 689. Boivin, J. F. Risque d`avortement spontane chez les femmes professionellement exposees aux gaz anesthesians: meta-analyse / J. F. Boivin / Energ.-Sante. – 1998. – Vol. 9, № 1. – P. 90–91. 690. Bomlitz; L.J. Misrepresentation of health risks by mass media / L.J. Bomlitz; M. Brezis // Journal of public health. – 2008. – № 30. – P. 202–204. 691. Busse, W. W. Mechanisms of persistent airway inflammation in asthma / W. W. Busse // Am. J. Respir. Crit Care Med. – 1995. – Vol. 152, № 2. – P. 388–393. 692. Busse, W. W. The role of respiratory infections in airway hyperresponsireness and asthma / W. W. Busse // Am. J. Respir. Crit Care Med. – 1994. – Vol. 150, № 5, Pt. 2. – P. S77–S79. 693. Calverley, P. M. A. Long-acting inhaled bronchodilators in COPD : how many drugs do we need? / P. M. A. Calverley // Eur. Respir. J. – 2005. – Vol. 26, № 2. – P. 190–191. 694. Carcia-Campayo, J. El desarrollo de las aktitudes humanistas en medicina / J. Carcia-Campayo, L. Aseguinolaza, P. Tazon // Med. Clin. – 1998. – Vol. 3, № 1. – P. 23–26. 695. Casparie, A. F. Quality of a powerful medical profession / A. F. Casparie // Microb. Ecol. Health Dis. – 1998. – Vol. 10, № 1. – P. 203–206. 696. Castle, M. Hospital infection control. Principles and practice / M. Castle, E. Ajemian. – 2-nd ed. – N.Y., Chichester, Brisbane, Toronto & Singapore, 1987. – 326 p. 697. Cement, T. Habits and opinions about smoking among health professional in Denmark. / T. Cement // Abstract of the 10th conference on tobacco or health. Beijing.China. – 24–28 August 1997. – 884 р. 698. Characterization of occupational exposures to cleaning products used for common cleaning tasks – a pilot study of hospital cleaners / A. Bello, M.M. Quinn, M.J. Perry, D.K. Milton // Environmental health: a global access science source. – 2009. – № 8. – P. 11. 699. Chou, C. F. Health disparities among America's health care providers: evidence from the Integrated Health Interview Series; 1982 to 2004 / 233 C. F. Chou, P. J. Johnson // Journal of occupational and environmental medicine. – 2008. – № 50 (6). – Р. 696–704. 700. Chuchalin, A. G. Chronic respiratory diseases and risk factors in 12 regions of the Russian Federation / A. G. Chuchalin, N. Khaltaev, N. S. Antonov [et al.] // Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. – 2014. – Vol. 9. – P. 963–974. 701. Clair, E. S. P. Comprehensive strategies for developing a performance appraisal system for the operating room / E. S. P. Clair, S. Peterson, S. Jane // Int. Anesthesiol. Clin. – 1998. – Vol. 36, № 1. – P. 85–104. 702. Cleaning and disinfecting environmental surfaces in health care: toward an integrated framework for infection and occupational illness prevention / M.M. Quinn, P.K. Henneberger, B. Braun, G.L. Delclos, K. Fagan, V. Huang et al. // American Journal of Infection Control. – 2015. – № 43 (5). – P. 424–434. 703. Cohen, J. M. Protocol de prize en charge des urgencies en enterprise par convention centre aide medical urgent et medicine du travail / J. M. Cohen, C. Laurent, B. Laurent-La Uean // Rev. SAMU. – 1998. – Vol. 20, № 1. – P. 21. 704. Cona, M. Alcohol consumption risk among health care workers of the Santa Croce e Carle Hospital of Cuneo: index of prevalence; predictors and enforcement actions to dissuade alcohol consumption / M. Cona, L. Gerbaudo, B. Violante // La Medicina del Lavoro. – 2013. – № 104. – Р. 93–106. 705. Cost effectiveness of interon-gamma release assay for tuberculosis contact screening in Japan / A. Kawada, O. Takahashi, T. Shimbo [et al.] // Mol. Diagn. Ther. – 2008. – Vol. 12, № 4. – P. 235–252. 706. Cremer, R. Natural rubber latex allergy in pediatric patients / R. Cremer, H-P. Rihs, M. Raulf-Heimsoth // Cur. Pediatric. Rev. – 2008. – Vol. 4, № 4. – Р. 258–265. 707. Current smoking prevalence and lifestyle among Japanese healthcare workers at a non-smoking university hospital: a cross-sectional study / Y. Ikeda, J. Noda, Y. Inoue, N. Hashimoto // European journal of health. – 2015. – № 1. – P. 1–16. 708. Cytokines and transcription factors that regulate T helper cell differentiation: new players and new insights / D. Agnello, C. S. Lankford, J. Bream [et al.] // J. Clin. Immunol. – 2003. – Vol. 23, № 3. – P. 147–161. 709. Decludt, B. Epidemiology of tuberculosis / B. Decludt // Rev. Prat. – 2002. – Vol. 52, № 19. – P. 2106–2110. 710. Development of a job-task-exposure matrix to assess occupational exposure to disinfectants among US nurses / C. Quinot, O. Dumas, 234 P.K. Henneberger, R. Varraso, A.S. Wiley, F.E. Speizer et al. // Occupational and environmental medicine. – 2017. – № 74 (2). – Р. 130–137. 711. Diagnosis and management of work-related asthma / J. Beach, B.H. Rowe, S. Blitz, E. Crumley, M. N. Hooton, K. Russell et al. // Chest journal. – 2008. – № 134. – Р. 1S – 41S. 712. Dobrovol’skaya E. V. Epidemiological Situation of Tuberculosis in the Udmurt Republic in 2011 / Modern Problems of Tuberculosis in Udmurtia / E.V. Dobrovol’skaya, I. V. Glazkov, N. A. Aliev // Coll. scientific articles. Izhevsk. 2012. – P. 3–8. 713. Du Buske, L. M. Prevalence of latex sensitization among health care workers in Eastern Europe and Russia / L. M. Du Buske, H. Nolte // Allergy Clin. Immunol. – 2000. – Vol. 105, № 1, Pt. 2. – Р. S53. 714. Effect of primary-care spirometry on the diagnosis and management of COPD / P. P. Walker, P. Mitchell, F. Diamantea [et al.] // Eur. Respir. J. – 2006. – Vol. 28, № 5. – P. 945–953. 715. Effective dose to a patient undergoing coronary angiography / H. Lobotessi, A. Karoussou, V. Neofotistou [et al.] // Radiat. Prot. Dosimetry. – 2001. – Vol. 94, № 1–2. – P. 173–176. 716. Epidemiology and costs of chronic obstructive pulmonary disease / K. P. Chapman, D. M. Mannino, J. B. Soriano [et al.] // Eur. Respir. J. – 2006. – Vol. 27, № 1. – P. 188–207. 717. Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease / J. M. Anto, P. Vermeire, J. Vestbo [et al.] // Eur. Respir. J. – 2001. – Vol. 17, № 5. – P. 982–994. 718. Epithelial cells as immuneregulators of airway inflammation / R. Takizawa, R. Pawankar [et al.] // J. Allergy Clin. Immunol. – 2005. – Vol. 17, № 5. – P. 203–207. 719. Eslick, G. D. Occupational stress amongst australian radiographers: prevalence, risk factors, job satisfaction and impact / G. D. Eslick, V. V. Raj // Radiographer. – 2000. – Vol. 47, № 3. – P. 129–133. 720. Evaluation of obesity in healthcare workers / C. Abbate, C. Giorgianni, F. Munaò, G. Beninato, G. D’Arrigo, P. D’Arrigo et al. // La Medicina del lavoro. – 2006. – № 97. – Р. 9–13. 721. Exposure to volatile organic compounds in healthcare settings / R. F. LeBouf, M.A. Virji, R. Saito, P.K. Henneberger, N. Simcox, A.B. Stefaniak // Occupational and environmental medicine. – 2014. – № 71 (9). – Р. 642–650. 235 722. Exposures to volatile organic compounds among healthcare workers: modeling the effects of cleaning tasks and product use / F.C. Su, M.C. Friesen, A.B. Stefaniak, P.K. Henneberger, R.F. LeBouf, M.L. Stanton et al. // Ann Work Expo Health. – 2018. – № 62 (7). – Р. 852–870. 723. Factors affecting survival of hospitalised patients with COPD / H. Gunen, S. S. Hacievliyagil, F. Kosar [et al.] // Eur. Respir. J. – 2005. – Vol. 26, № 2. – P. 234–241. 724. Factors associated with tuberculosis treatment interruption in New York city / C. Driver, S. P. Matus, S. Bayugaf [et al.] // J. Public. Health Manag. Pract. – 2005. – Vol. 11, № 4. – P. 361–368. 725. Fishwick, D. Occupational chronic obstructive pulmonary disease: a standard of care / D. Fishwick, D. Sen, C. Barber [et al.] // Occup Med (Lond). – 2015. – Vol. 65 (4). – P. 270–282. 726. Frankland, A. W. Latex allergy / A. W. Frankland // J. Nutr. Environ. Med. – 1999. – Vol. 9, № 4. – P. 313–321. 727. Freudenberger, H. J. Staff burn-out / H. J. Freudenberger // J. Soc. Issuers. – 1974. – Vol. 30, № 1. – P. 159–165. 728. Friday, P. J. The managed care revolution. How medical technologists have tolerated the charge / P. J. Friday, W. J. Mook // Occup. Med. – 1998. – Vol. 48, № 7. – P. 451–453. 729. Gardner; N. If my hands could speak / N. Gardner // SHIELD Scientific. –2008. – May. – P. 23–32. 730. Giurgiu; D.I. Overweight; obesity and hypercholesterolemia prevalence in medical staff from a Romanian academic country hospital / D.I. Giurgiu; D.I. Bardac // Acta medica Transilvanica. – 2013. – № 2. – Р. 196–201. 731. Giuseppe, I. Occupational human immunodeficiency virus infection in health care workers: Worldwine cases through September 1997 / I. Giuseppe, P. Vincenzo, H. Julia // Clin. Infek. Deseases. – 1999. – Vol. 28, № 2. – P. 365–383. 732. Global strategy for diagnosis, management, and prevention of COPD (2014). Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2014 GOLD / W. C. Tan, A. A. Mahayiddin, S. Charoenratanakul, Z. N. Shan // Respirology. – 2015. – Vol. 10, № 1. – P. 9–17. 733. Global tuberculosis report. 2016 [Electronic resource]. – Geneva : World Health Organizations, 2016. 236 734. Godnic-Cvar, J. Latex allergie-Ein relevantes Problem in der Arbeitsmedizin / J. Godnic-Cvar // Atemwegs Lungenkrankh. – 1999. – Vol. 25, № 11. – P. 642–644. 735. Guideline for preventing sensitivity and allergic reactions to natural rubber latex in the workplace / L. Kelsey, L. Herron-Rice, P. Anderson, C.M. Friis, P. Gauthier, N. Gondzur et al. // Gastroenterol Nurs. 2008. – № 31 (3). – P. 239–246. 736. Guideline for the evidence-informed primary care management of low back pain / National Guidelines Clearing House. – Edmonton (AB), 2009. – 21 p. 737. Guidelines for preventing the transmission of mycobacterium tuberculosis in health-care settings, CDC 2005 / P. A. Jensen, L. A. Lambert, M. F. Iademarco, R. Ridzon // MMWR Recomm Rep. – 2005. – Vol. 3, № 54 (RR-17). – P. 1–141. 738. Haamann; F. MRSA as an occupational disease: a case series / F. Haamann; M. Dulon; A. Nienhaus // International archives of occupational and environmental health. – 2011. – № 84. – Р. 259–266. 739. Health problems and disinfectant product exposure among staff at a large multispecialty hospital / M.L. Casey; B. Hawley; N. Edwards; Je.M. CoxGanser; K.J. Cummings // American Journal of Infection Control. – 2017. – № 45 (10). – Р. 1133–1138. 740. Health status and risk indicator trends of the aging US health care workforce / D.J. Lee, L.E. Fleming, W.G. LeBlanc, K.L. Arheart, K.F. Ferraro, M. Pitt-Catsouphes, D. Kachan // Journal of occupational and environmental medicine. – 2012. – № 54 (4). – Р. 497–503. 741. Health, lifestyle and health care utilization among health professionals / P.A. Bourne, G.V. Lilleth, L. Hazel, K.-C.D. Maureen // Medicine & healthcare. – 2010.– № 6. – Р. 557–565. 742. Hicks, J. Management qualities and their effects on employee satisfaction and organizational success. Pt. 1 / J. Hicks, B. Britt // Rodiol. Manage. – 2010. – Vol. 32, № 3. – P. 18–23. 743. Hogg, J. C. Pathophysiology of airflow limitation in chronic obstructive pulmonary disease / J. C. Hogg // Lancet. – 2004. – Vol. 364, № 9435. – P. 709–721. 744. Hospital transmission of multidrug-resistant mycobacterium tuberculosis in Rosario, Argentina / J. Aita, L. Barrera, A. Reniero [et al.] // Medicina. – 1996. – Vol. 56, № 1. – P. 48–50. 237 745. Human T-cell activation deficiencies / A. Arnaiz-Villena, M. Timon, C. Rodriguez-Gallego [et al.] // Immunol. Today. – 1992. – Vol. 13, № 7. – P. 259–265. 746. Hung W.T., Lee S.S., Sy C.L., Wu K.S., Chen J.K., Tsai H.C., Chen Y.S. Prevalence of latent tuberculosis infection in BCG-vaccinated healthcare workers by using an interferon-gamma release assay and the tuberculin skin test in an intermediate tuberculosis burden country. Journal of Microbiology, Immunology and Infection. – 2015. – Vol. 48, № 2. – P. 147–152. 747. Iandrich, B. Stress and the workplace / B. Iandrich, M. Rudy // Beliav. Healthcare Tomorrow. – 1999. – Vol. 8, № 3. – P. 23, 26–27. 748. IARC monographs on the identification of carcinogenic hazards to humans (Электронный ресурс). – 2018. 749. Increase in sharps injuries in surgical settings versus nonsurgical settings after passage of national needlestick legislation / J. Jagger; R. Berguer; E.K. Phillips; G. Parker; A.E. Gomaa // AORN journal. – 2010. – № 4. – Р. 496–502. 750. Inflammatory biomarkers and exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease / M. Thomsen, T. S. Ingebrigtsen, J. L. Marott [et al.] // JAMA. – 2013. – Vol. 309, № 22. – P. 2353–2361. 751. Influence of lifestyle factors on long-term sickness absence among female healthcare workers: a prospective cohort study / H.G. Quist; B.L Thomsen.; U. Christensen; T. Clausen; A. Holtermann; J.B. Bjorner et al. // BMC public health. – 2014. – № 14. – P. 1084. 752. Ishii, Т. Questionnaire on the attitude of the physicians in educating the elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease about smoking cessation / Т. Ishii, S. Teramoto, А. Miyashita // Nippon Ronen Igakkai Zasshi. – 2002. – Vol. 39, № 3. – P. 308–313. 753. Isikhan, V. Job stress and coping strategies in health care professionals working with cancer patients / V. Isikhan, Т. Comez, M. Z. Danis // Eur. J. Oncol. Nurs. – 2004. – Vol. 8, № 3. – P. 234–244. 754. ISO 1999.2:1990 Acoustics. Determination of occupational noise exposure and estimation of noiseinduced hearing impairment. – Geneva, 1990. – 32 p. 755. Jakubowiak, W. M. Risk factors associated with default among new pulmonary TB patients and social support in six Russian regions / W. M. Jakubowiak // Int. J. Tuberc. Lung Dis. – 2007. – Vol. 11, № 1. – P. 46–53. 238 756. Joos, L. Alcohol use and hazardous drinking among medical specialists / L. Joos, I. Glazemakers, G. Dom // European addiction research. – 2013. – № 19. – Р. 89–97. 757. Josseran, L. French physicians smoking behavior / L. Josseran // Abstract of the 11th conference on tobacco or health. Chicago, USA. – 6– 11 August. – 2000. – Р. 101. 758. Joubert, Е. Verbal abuse of nurses by physicians in a private sector setting / Е. Joubert, А. du Rand, N. van Wyk // Curationis. – 2005. – Vol. 28, № 3. – Р. 39–46. 759. Knowledge and occupational exposure to blood and body fluids among health care workers and medical students / L. M. Denic, I. Ostric, A. Pavlovic [et al.] // Acta chirurgica Iugoslavica. – 2012. – Vol. 59(1). – P. 71–75. 760. Kojima, Y. Unnoticed glove perforation during thoracoscopic and open thoracic surgery / Y. Kojima, M. Ohashi // Ann. Thorac. Surg. – 2005. – Vol. 80, № 3. – P. 1078–1080. 761. Latex allergy: epidemiological study of 1351 hospital workers / G.M. Liss; G.L. Sussman; K. Deal; S. Brown; M. Cividino; S. Siu et al. // Occupational and environmental medicine. – 1997. – № 54. – Р. 335–342. 762. Lee, S. S. Ghungang nihak / S. S. Lee // Korean Gent J. Med. – 1996. – Vol. 33, № 1. – Р. 59–69. 763. Lehnert, G. Begutachung in der Arbeitsmedizin und Umveltmedizin Wege und gаrwege / G. Lehnert // Arbeitsmed. Sozialmed. Umveltmed. – 1996. – Vol. 31, № 7. – P. 269–274. 764. Lennart, S. Explaining risk perception. An evaluation of the psychometric paradigm in risk perception research / S. Lennart, B.E. Moen, T. Rundmo // Rotunde publikasjoner. – 2004. – № 84. – 32 р. 765. Lepor, H. Pathophysiology, epidemiology and natural history of benign prostatic hyperplasia / H. Lepor // Rev. Urol. – 2004. – Vol. 6, № 9. – P. 3–10. 766. Mannino, D. Chronic obstructive pulmonary disease in 2025 : where are we headed? / D. Mannino // J. Eur. Respir. – 2005. – Vol. 26, № 2. – P. 189. 767. Measures on tobacco control in Russia / K. R. Amlaev, V. B. Zafirova, M. G. Gevandova [et al.] // III Japanese-Russian International Conference on Socially Significant Human Diseases: Medical, Environmental and Technical Problems, and these Solutions - June 2016 Obihiro, Japan – P. 29–35. 239 768. Medical surveillance for healthcare workers exposed to hazardous drugs // DHHS (NIOSH) Publication. – 2007. – № 117. – 4 р. 769. Menon, G. Health risk perceptions and comsumer psychology / G. Menon, P. Raghubir, N. Agrawal // The Handbook of Consumer Psychology – 2008. – Р. 981–1010. 770. Miravitlles, M. Frequency and characteristics of different clinical phenotypes of chronic obstructive pulmonary disease / M. Miravitlles, M. Barrecheguren, M. Román-Rodríguez // Int J Tuberc Lung Dis. – 2015. – Vol. 19 (8). – P. 992–998. 771. Mony, P.K. Tobacco use; attitudes and cessation practices among healthcare workers of a city health department in Southern India / P.K. Mony, N.S. Vishwanath, S. Krishnan // Journal of family medicine and primary care. – 2015. – № 2. – Р. 261–264. 772. Morbidity and disability among workers 18 years and older in the healthcare and social assistante sector, 1997–2007 / D.J. Lee, E.P. Davila, W.G. LeBlanc, A.J. Caban-Martinez, L.E. Fleming, S. Christ et al. // DHHS (NIOSH)publication. – 2012. – № 161. – 134 р. 773. Murta, E. C. Freguency of glove perforation and the protective effect of double gloves in gynecological surgery / E. C. Murta, C. S. Silva, O. A. Junior // Arch. Gynecol. Obstet. – 2003. – Vol. 268, № 2. – P. 82–84. 774. Musculoskeletal injuries and absenteeism among healthcare professionals- ICD-10 characterization / J. Amaro, J. Magalhães, M. Leite, B. Aguiar, P. Ponte, J. Barrocas et al. // PloS one. – 2018. – № 13 (12). – e0207837. 775. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) report, data summary from October 1986 – April 1996, issued May 1996. A report from the National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System. [No authors listed] // Am. J. Infect. Control. – 1996. – Vol. 24, № 5. – P. 380–388. 776. Neuropsychological symptoms and occupational exposure to anaesthetics / M.J. Saurel-Cubizolles, M. Estryn-Behar, M.F. Maillard, N. Mugnier, A. Masson, G. Monod // British journal of industrial medicine. – 1992. – № 49. – Р. 276–281. 777. Ngwa, C.H. Assessment of the knowledge; attitude and practice of health care workers in Fako Division on post exposure prophylaxis to blood borne viruses: a hospital based cross-sectional study / C.H. Ngwa, E.A. Ngoh, S.N. Cumber // The Pan African medical journal. – 2018. – № 31. – Р. 108. 240 778. Nicole, Z. The awareness and implementation of infection control procedures among radiographers / Z. Nicole, B. Marilyn, H. Lyn // Radiographer. – 2002. – Vol. 49, № 2. – P. 61–65. 779. NIOSH pocket guide to chemical hazards. DHHS (NIOSH) publication. – 2007. – № 2005-149. – 424 p. 780. Northouse, P. Leadership : theory and practice / P. Northouse. – 5-th ed. – Missouri (Columbia, USA) : Thousand Oaks, 2010. – 485 p. 781. Nosocomial transmission of tuberculosis in Africa documented by restriction fragment length polymorphism / D. Wilkinson, J. Crump, M. Pillay, A. W. Sturm // Trans R. Soc. Trop. Med. Hyg. – 1997. – Vol. 91, № 3. – P. 318. 782. Nystrom, P. O. Patient to surgeon infection – fact or fiction / P. O. Nystrom, D. Witmann // Brit. J. Surg. – 2003. – Vol. 90, № 11. – P. 1315–1316. 783. o' Donnell, D. E. Hyperinflation, dispnea, and exercise intolerance in chronic obstructive pulmonary disease / D. E. o'Donnell // Proc. Am. Thorac. Soc. – 2006. – Vol. 3, № 2. – P. 180–184. 784. Occupational risk factors for asthma among nurses and related healthcare professionals in an international study / M.C. Mirabelli; J.P. Zock; E. Plana; J.M. Antó; G. Benke; P.D. Blanc et al. // Occupational and environmental medicine. – 2007. – № 64 (7). – Р. 474–479. 785. Occupational Tuberculosis in South Africa: are health care workers adequately protected / M. M. Malotle, J. M. Spiegel, A. Yassi [et al.] // Public Health Action. – 2017. – Vol. 7, # 4. – P. 258–267. 786. Opinion on natural rubber latex allergy / Scientific Committee on medicinal products and medical devices. – 2000. – 34 p. 787. Overweight problem among primary health care workers in Suburban District of Hulu Langat, Selangor, Malaysia / J. Mustafa, S.N. Mohd, Isa Z. Md., G.H. Faisal // Pakistan journal of nutrition. – 2013. – № 12. – Р. 291–296. 788. Paulin, L. M Occupational exposures are associated with worse morbidity in patients with chronic obstructive pulmonary disease / L. M. Paulin, G. B. Diette, P. D. Blanc [et al.] // Am J Respir Crit Care Med. – 2015. – Vol. 191. – P. 557–565. 789. Pavlat, J. The stressed physician. I. What conditions of the profession are stressful for the physician? What disorders do physicians experience and what are the effects on patients? / J. Pavlat // Cas. Lek. Cesk. – 2002. – Vol. 141, № 11. – Р. 343–345. 241 790. Pavord, I. D. Blood eosinophil count and pneumonia risk in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a patient-level meta-analysis / I. D. Pavord, S. Lettis, A. Anzueto [et al.] // Lancet Respir Med. – 2016. – Vol. 9. – P. 731–741. 791. Perspectives for integrating human and environmental risk assessment and synergies with socio-economic analysis / A. Pery, G. Schuurmann, Ph. Ciroy, M. Faust, T. Backhaus // Science of the total environment. – 2013. – № 456. – Р. 307–316. 792. Pompeii, L.A. Surveillance of musculoskeletal injuries and disorders in a diverse cohort of workers at a tertiary / L.A. Pompeii, H.J. Lipscomb, J.M. Dement // American Journal of Industrial Medicine. – 2008. – № 51 (5). – Р. 344–356. 793. Portela, L.F. Self-reported health and sleep complaints among nursing personnel working under 12 h night and day shifts / L.F. Portela, L. Rotenberg, W. Waissmann // Chronobiol Int. – 2004. – № 21. – P. 859–870. 794. Poulsen, K. Work, diabetes and obesity: a seven year follow-up study among Danish health care workers / K. Poulsen, B. Cleal, T. Clausen, L.L. Andersen //– Plos One. – 2014. – № 9 (7) – e103425. 795. Predominant TH-2-like bronchoalveolar T-lymhocyte population in atopic astha / D. S. Robinson, Q. Hamid, S. Ying [et al.] // N. Engl. J. Med. – 1992. – Vol. 326, № 5. – P. 298–304. 796. Pre-Surgical finasterde theraphy in patients treated endoscopically for benign prostatic hyperplasia / G. Grea, G. Sanfilippo, G. Anastasi [et al.] // Urol. Int. – 2005. – Vol. 74, № 1. – P. 51–53. 797. Prevalence and factors associated with low back pain among health care workers in southwestern Saudi Arabia / I. Alnaami, N.J. Awadalla, M. Alkhairy, S. Alburidy, A. Alqarni, A.A. Mahfouz // BMC musculoskeletal disorders. – 2019. – № 20(1). – Р. 56. 798. Prevalence and incidence of hepatitis B virus, hepatitis C virus and human immunodeficiency virus among personnel and patient of a psychiatric hospital / N. V. Di, N. Petrosillo, G. Ippolito [et al.] // Eur. J. Epidemiol. – 1995. – Vol. 2, № 2. – P. 239–242. 799. Prevalence and incidence of latent tuberculosis infection in Georgian healthcare workers / J. Whitaker, V. Mirtskhalava, M. Kipiani [et al.] // PLos One. – 2013. – Vol. 8, № 3. – P. 58–62. 242 800. Prevalence of cardiovascular health and its relationship with job strain: a cross-sectional study in Taiwanese medical employees / L.P. Chou, C.C. Tsai, C.Y. Li, S.C. Hu // BMJ open. – 2016. – № 6 (4). – e010467. 801. Prevalence; characteristics; and work-related risk factors of low back pain among hospital nurses in Taiwan: a cross-sectional survey / P.H. Lin, Y.A. Tsai, W.C. Chen, S.F. Huang // International Journal of Occupational Medicine and Environmental Health. – 2012. – № 25 (1). – Р. 41–50. 802. Preventing the nosocomial transmission of tuberculosis / H. M. Blumberg, D. L. Watkins, J. D. Berschling [et al.] // Ann. Intern. Med. – 1995. – Vol. 122, № 9. – P. 658–663. 803. Prior TB, smokimg and airflow obstruction: cross-sectional analysis of the Guangzhou Biobank Cohort Study / K. B. Lam, C. Q. Jiang, R. E. Jordan [et al.] // Chest. – 2010. – Vol. 137. – P. 593. 804. Radiation exposure to the primary operator during endovascular surgical neuro radiology procedures / K. F. Layton, D. F. Kalimes, H. J. Cloft [et al.] // Am. J. Neuroradiol. – 2006. – Vol. 27, № 4. – P. 742–743. 805. Raviglione, M. C. Global epidemiology of tuberculosis : morbidity and mortality of a worldwide epidemic / M. C. Raviglione, D. E. Snider, A. Kochi // J. Am. Med. Assoc. – 1995. – Vol. 273, № 3. – P. 220–222. 806. Recommenditions for isolation precantins in hospitals. Pt. 11 / Centers Disease Control Prevention Guidelines Fisolation Precantios Hospital // Am. J. Infect. Control. – 1996. – Vol. 23, № 32 – P. 45. 807. Referrer satisfaction as a quality criterion : developing an questionnaire for measuring the quality of services provided by a radiology department / R. A. Kubik-Huch, М. Rexroth, R. Porst [et al.] // Rofo. – 2005. – Vol. 177, № 3. – P. 429–434. 808. Regional chest wall volumes during exercise in chronic obstructive pulmonary disease / A. Aliverti, N. Stevenson, R. L. Dellaca [et al.] // Thorax. – 2004. – Vol. 59, № 3. – P. 210–216. 809. Relationship between respiratory symptoms and medical treatment in exacerbations of COPD / P. Calverley, R. Pauwels, C.-G. Lofdahl [et al.] // Eur. Respir. J. – 2005. – Vol. 26, № 3. – P. 406–413. 810. Resnick, C. The relationship between therapeutic termination and job satisfaction among medical workers / C. Resnick, S. Dziegielewski // Sol. Work Health Care. – 1996. – Vol. 23, № 3. – P. 17–33. 243 811. Risk factors for incident neck and shoulder pain in hospital nurses / J. Smedley; H. Inskip; F. Trevelyan; P. Buckle; C. Cooper; D. Coggon // Occupational andenvironmental medicine. – 2003. – № 60 (11). – Р. 864 – 869. 812. Risk of tuberculosis among healthcare workers in an intermediate – burden country: a nationwide population study / H. Chu, C. J. Shih, Y. J. Lee [et al.] // J. Infectology. – 2014. – Vol. 96, № 6. – P. 525–532. 813. Risk perception; risk communication and health behavior change / B. Renner; H. Schupp; M. Vollmann; F. Hartung // Zeitschrift für Gesundheits psychologie.– 2008. – № 3. – P. 150–153. 814. Rodríguez, E. Lifetime occupational exposure to dusts, gases and fumes is associated with bronchitis symptoms and higher diffusion capacity in COPD patients / E. Rodríguez, J. Ferrer, J. P. Zock [et al.] // PLoS One. 2014. – Vol. 9, № 2. – P. 884–886. 815. Rotating night shifts and risk of breast cancer in women participating in the nurses' health study / E.S. Schernhammer; F. Laden; F.E. Speizer; W.С. Willett; D.J. Hunter; I. Kawachi; G.A. Colditz // Journal of the National Cancer Institute. – 2001. – № 93 (20). – Р. 1563–1568. 816. Sağlık Calışanlarında sağlıklı yaşam biçimi davranışlarının değerlendirilmesi / M. Yalçınkaya, F.G. Özer, A.Y. Karamanoğlu, D. Syo, M. Binasi, K. Kültür, M. Karşısı et al. // TSK koruyucu hekimlik bülteni. – 2007. – № 6. – Р. 409– 420. 817. Sanderson, C. Surgical smoke / C. Sanderson // Journal of perioperative practice. – 2012. – № 4. – P. 122–128. 818. Schmidt, M. Investigating risk perception: a short introduction / M. Schmidt / Chapter 3 in Loss of agro-biodiversity in Vavilov’s center; with a special focus on the risks of genetically modified organisms (GMOs). PhD Thesis; Vienna. Austria. – 2004. – 16 p. 819. Screening jf health care workers for latent tuberculosis infection in a Tertiary Care Hospital / A. B. Janagond, V Ganesan, K. G. Vijay [et al.] // Inter. J. Macobacteriology. – 2017. – # 6. – Р. 253–257. 820. Sharp injury reduction using sharp smart – a reusable sharps management system / T. Grimmond, T. Rings, C. Taylor, R. Creech, R. Kampen, W. Kable, P. Mead, P. Mackie, R. Pandur // Journal of hospital infection. – 2003. – № 3. – Р. 232–238. 821. Sieminska, M. I. Stres Zawadowy Lekarzy / M. I. Sieminska, D. Grazyna // Pr. Lek. – 1997. – Vol. 54, № 7–8. – Р. 529–539. 244 822. Skaal, L. Obesity and health problems among South African healthcare workers: do healthcare workers take care of themselves? / L. Skaal, S. Pengpid // SouthAfrican family practice. – 2011. – № 6. – Р. 563–567. 823. Skaal, L. Physical activity; fitness level and health problems of healthcare workers in South Africa: The transtheoretical model as an explanatory framework / L. Skaal, S. Pengpid // African journal for physical; health education; recreation and dance. – 2011. – № 4. – Р. 612–623. 824. Skin dose measurements on patients for diagnostic and interventional neuroradiology : a multicentre study / L. Struelens, F. Vanhavere, H. Bosmans [et al.] // Radiat. Prot. Dosimetry. – 2005. – Vol. 114, № 1–3. – P. 143–146. 825. Smith, P. G. Epidemiology of tuberculosis / P. G. Smith, A. R. Moss // Tuberculosis : pathogenesis, protection, and control / ed. B. R. Bloom. – Washington (Colombia, USA) : AMS Press, 1994. – 637 p. 826. Smoking prevalence and the degree of nicotine dependence among healthcare workers at the Ataturk University Medical Facility / L. Saglam, R. Bayraktar, Kadioglu E. Ekbic, H. Acemoglu // The Eurasian journal of medicine. – 2010. – № 42. – Р. 74–77. 827. Smoking prevalence, attitudes and behaviors of primary healthcare providers and its impact on their smoking cessation counseling practices / S. Al Hosani, M. Al Ali, K. Al-marashda, N. Al-shamsi, T. Al-ansari, A. Albehandy // Ibnosina journal of medicine and biomedical sciences. – 2015. – № 2. – Р. 47–55. 828. Soddirfozione professionale estress psichologico degli operatori in geriatria / C. Lucantoni, L. Caimmi, L. Spasrafumi, R. Y. Iaett // J. Gerontol. – 1997. – Vol. 45, № 12. – P. 865–870. 829. Sommerich, C. M. Occupational risk factors associated with soft tissue disorders of the shoulder: a review of recent investigations in the literature / C. M. Sommerich, J. D. McGlothlin, W. S. Marras // Ergonomics. – 1993. – Vol. 36, № 6. – P. 697–717. 830. Sterlikov S. A. The Role of Microbiological Research Program Against Pulmonary Tuberculosis in Russia / S. A. Sterlikov, S. A. Popov, T. P. Sabgayda // Health of the Russian Federation. – 2014. – № 2. – P. 30–34. 831. Study protocol for the World Health Organization project to develop a Quality of Life assessment instrument (WHOQoL) / [No authors listed] // Qual Life Res. – 1993. – Vol. 2, № 2. – P. 153–159. 245 832. Substance use among medical students and physicians in a medical school in Turkey / Y. Akvardar, Y. Demiral, G. Ergor, A. Ergor // Social psychiatry and psychiatric epidemiology. – 2004. – № 39. – Р. 502–506. 833. Summary of notifiable diseases, United States, 1998: hospital infection program [Electronic resource] / L. G. Samuel, M. K. Carol, A. H. Patsy [et al.]; National Center for Infectious Diseases. – 1999. – Vol. 47, № 53. – 1–93 p. 834. Tanner, J. Surgical gloves: perforation and protection / J. Tanner // J. Perioper. Pract. – 2006. – Vol. 16, № 3. – P. 148–152. 835. Testas, F. Allergie au latex: risque pour le personnel hospitalier. Latex allergy: risk for the hospital staff / F. Testas // Rev. Fr. Allergol. Immunol. Clin. – 1999. – Vol. 39, № 2. – P. 141–147. 836. The accident process preceding overexertion back injuries in nursing personnel / E. Juga-Lill, H. Mats, E. Wigaens [et al.] // Skand. J. Work Environ Heath. – 1998. – Vol. 24, № 5. – P. 367–375. 837. The economist intelligence unit’s quality-of-life index [Electronic resource] // World. – 2005. – Vol. 2005. – 4 p. – URL: https://www.economis t.com/media/pdf/QUALITY_OF_LIFE.pdf (date application: 04.09. 2015). 838. The effects of topical products on skin patch reactions elicited by latex glove material / A. Lee, J. Newman, R. Rizer, R. Jones // 25-th Annual Educational Conference and International Meeting, San Diego, Calif., May 1014, 1998 // Am. J. Infec. Contr. – 1998. – Vol. 26, № 2. – P. 174. 839. The efficacy of drugs for the treatment of LUTS/BPH. A study in 6 European countries / A. Hitchison, R. Farmer, K. Verhamme [et al.] // Eur. Urol. – 2007. – Vol. 51, № 1. – P. 207–216. 840. The Global strategy of the diagnostics, treatments and preventive maintenances chronic obstructive pulmonary disease (the revising 2007) / transl. engl. A. G. Chuchalina. – M. : Atmosphere, 2008. – 100 p. 841. The Oswestry low back pain disability questionnaire / J. C. Fairbank, J. Couper, J. B. Davies, J. P. O'Brien // Physiotherapy. – 1980. – Vol. 66, № 8. – P. 271–273. 842. Tobacco and alcohol use among healthcare workers in three public hospitals in KwaZulu-Natal, South Africa / P. Okeke, A. Ross, T. Esterhuizen, J. Wyk // South African family practice. – 2012. – № 1. – Р. 61–67. 843. Tobacco use among health care workers in Southwestern Saudi Arabia / A.A. Mahfouz, A.S. Shatoor, B.R. Al-Ghamdi, M.A. Hassanein, S. Nahar, A. Farheen et al. // Biomed research international. – 2013: 960292. 246 844. Tobacco use among health care workers: impact of a worksite policy change at a US military community hospital / M. Ryan, D. Romero, J. Tolentino, I. Hammett, D. Robins, J. Volden et al. // Journal of smoking cessation. – 2015. – № 12. – P. 113–121. 845. Tobacco use prevalence; knowledge and attitudes among Italian hospital healthcare professionals / M.G. Ficarra, M.R. Gualano, S. Capizzi, R. Siliquini, G. Liguori, L. Manzoli et al. // European journal of public health. – 2010. – № 1. – Р. 29–34. 846. Tuberculosis in Staft and students of Patan Hospital / P. Shrestha, M. Shakya, M. Caws [et al.] // J. Nepal Health Res. Counc. – 2018. – Vol. 15, # 3. – P. 268–274. 847. Tuchsen, F. Standing at work and varicose veins / F. Tuchsen, N. Krause, H. Hannerz // Scand. J. Work Environ Health. – 2000. – Vol. 26, № 5. – P. 414–420. 848. Turkkani, M.H. Alternations in smoking habits of active smoker health care professionals after the «Law on prevention of harmful effects of tobacco and tobacco products» / M.H. Turkkani, L.Y. Aydin, T. Ozdemir // Eurasian journal of pulmonology. – 2015. – № 16. – Р. 175–179. 849. Underestimation of self-reported occupational exposure by questionnaire in hospital workers / C. Donnay, M.A. Denis, R. Magis, J. Fevotte, N. Massin Occupational and environmental medicine. – 2011. – № 68 (8). – Р. 611–617. 850. Use of alcohol and drugs among health professionals in Norway: a study using data from questionnaires and samples of oral fluid / H.M.E. Edvardsen, R. Karinen, I.S. Moan, E.L. Oiestad, A.S. Christophersen, H. Gjerde // Journal of occupational medicine and toxicology. – 2014. – № 9 (1). – P. 8. 851. Vernon, H. The Neck Disability Index: a study of reliability and validity / H. Vernon, S. Mior // J. Manipulative Physiol. Ther. – 1991. – Vol. 14, № 7. – P. 409–415. 852. Viegy, G. Chronic obstructive lung disease and occupational exposure / G. Viegy, C. D. Pede // Cur. Opin Allergy Clin. Immunol. – 2002. – Vol. 2, № 2. – P. 115–121. 853. Vogelmeier, C. Chronisch obstruktive Lungenerkrankung / C. Vogelmeier // Der. Internist. – 2003. – Vol. 44, № 1. – P. S16–S27. 854. Watson, Donna S. Surgical smoke: what do we know (Электронный ресурс) / Donna S. Watson. – 2009. 247 855. Why healthcare workers are sick of TB / A. von Delft, A. Dramowski, C. Khosa [et al.] // Inter. J. Infections Diseases. – 2015. – Vol. 32. – P. 147–151. 856. Widimsky, J. Smoking habits of male and female physicians in the Czech Republic / J. Widimsky, J. Skibova, Z. Skodova // Vnitr. Lek. – 1999. – № 38. – Р. 1208–1214. 857. Wilburn, S.Q. Preventing needlestick injuries among healthcare workers: A WHO-ICN collaboration / S.Q. Wilburn, G. Eijkemans // International journal of occupational and environmental health. – 2004. – № 4. – Р. 451–456. 858. Wiskow, C. De How to create an attractive and supportive working environment for health professionals / C. Wiskow, T. Albreht, C. Pietro // Health systems and policy analysis. – 2010. – № 15. – Р. 1–48. 859. Zemlyansky, O. A. Epidemiological Features of Pulmonary Tuberculosis with Multidrug-resistant Pathogen in Belgorod Region / O. A. Zemlyansky, A. Bashkirov, E. B. Turin // Epidemiology and Infectious Diseases. Topical issues. – 2014. – № 1. – P. 25–27. 860. Zmyslony, M. Exposure of nurses to electromagnetic fields / M. Zmyslony, Р. Mamrot, Р. Politanski // Med. Pr. – 2004. – Vol. 55, № 2. – P. 183–187. Научное издание Аленицкая Марина Владимировна, Кику Павел Фёдорович, Дубель Елизавета Владиславовна, Унгуряну Татьяна Николаевна Труд и здоровье медицинских работников Монография Подписано в печать 17.03.2023 г. Формат 60×84 / 16. Усл. печ. л. 14,53. Тираж 500 экз. (1-й завод 1–31). Заказ 076. Дальневосточный федеральный университет 690922, Приморский край, г. Владивосток, о. Русский, п. Аякс, 10. Отпечатано в Дальневосточном федеральном университете 690922, Приморский край, г. Владивосток, о. Русский, п. Аякс, 10. (Типография Издательства ДВФУ, 690091, г. Владивосток, ул. Пушкинская, 10)