Реставрационная технология. Этапы работы с реставрационными материалами
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра стоматологии Курсовая работа По дисциплине: «Клинические особенности применения современных пломбировочных материалов» На тему: «Реставрационная технология. Этапы работы с реставрационными материалами.» Пенза, 2020 год 1 Введение В настоящее время в связи с появлением на стоматологическом рынке современных пломбировочных материалов разрабатываются новые методики пломбирования, позволяющие восстановить не только форму и внешний вид зуба, но и его цветовую гамму, оптические свойства. [1] Реставрация — это восстановление зубных тканей при утрате опорных структур коронки композитом или компомером в двух- или трехслойной технике на рабочем месте, адаптированном к адгезивным технологиям, в течение 60 минут специально обученным врачом-стоматологом в специальных стоматологических кабинетах или клиниках с оплатой по затраченному рабочему времени. Пломба — это общедоступное восстановление зубных тканей, утраченных до 1/4 объема коронки, любым реставрационным материалом в однослойной технике на стандартном рабочем месте в течение 20–30 минут любым врачом-стоматологом в лечебных учреждениях. Художественная реставрация — это восстановление зубных тканей в эстетических параметрах зуба и зубных рядов с ориентацией на требования пациента композитом или компомером в многослойной технике на рабочем месте, адаптированном к эстетическим технологиям, без лимита времени узкоспециализированным стоматологом в авторских стоматологических кабинетах или клинике с оплатой за эксклюзивность. [5] 2 История Стремление людей к усовершенствованию внешнего вида зубов появилось еще в древние времена. Об эстетической стоматологии в древнее время известно немного. В некоторых цивилизациях выполнялись реставрации и делали искусственные зубы с помощью материалов, похожих на эмаль. Примерно в 700 году до н.э. этруски уже создавали протезы из слоновой кости, костей и зубов других животных и даже человеческих зубов. Причем, эта процедура была популярной, чему найдены археологические подтверждения. Как правило, протезы изготавливали из зубов умерших людей, но также некоторые при жизни вырывали собственные зубы и меняли их за монеты. Несмотря на то, что такие конструкции плохо пахли и быстро приходили в негодность, этот способ протезирования просуществовал до начала 19 века. Рис.1 Протез древних этрусков В 200 году н.э. этруски научились делать зубные коронки и мосты, но вероятнее всего, на это их побудило не желание придать зубному ряду более эстетичный вид, а необходимость восстанавливать жевательные функции челюсти.[15] Древние египтяне в качестве материала для протезирования использовали ракушки, которые при помощи молотка вбивали в десна. Также 3 они придумали зубную пасту на основе крошки из пемзы и уксуса, используя ее в качестве скраба для эмали, они удаляли с нее въевшиеся пятна. Древние римляне добавляли в пасту урину, так как содержащийся в моче аммиак обладает природными отбеливающими свойствами. Средства на его основе активно применялись в 18 веке с той же целью. В Европе 1130 года стоматологические услуги простым людям оказывали цирюльники. В 1210 году сформировалась Гильдия цирюльников, в которую также входили зубные врачи и гигиенисты. Однако к началу 15 века в цирюльнях запретили проводить зубоврачебные процедуры, тем не менее, им не возбранялось заниматься профессиональной чисткой зубов. Так, для отбеливания эмали, цирюльники покрывали зубы кислотными растворами. Хотя в итоге регулярные процедуры приводили к коррозии и разрушению зуба. В течение следующих нескольких веков средневековые зубные врачи экспериментировали с материалами для реставраций. В 15 веке в Европе повсеместно изготавливались протезы из слоновой кости и костей животных. К сожалению, чаще всего ношение такой конструкции вызывало массу неудобств. В 18 веке стали изготавливать имплантаты из человеческих зубов, но вскоре выяснилось, что такой материал часто вызывает отторжение у организма, поэтому имплантаты редко приживались. В 19 веке появилась идея изготавливать металлические имплантаты и устанавливать их в пустую зубную лунку. В конце 18 - начале 19 века в стоматологии произошло ключевое событие, заложившее основу современного зубопротезирования: примерно в 1770 году впервые протез был изготовлен из керамики, однако первое протезирование провели только через 10 лет. Вскоре появилась методика изготовления слепков из гипсовых форм, позволяющая изготавливать протезы по индивидуальным контурам. В начале 19 столетия керамические протезы были привезены в США. 4 В эпоху зарождения эстетической стоматологии приходилось сталкиваться с рядом проблем. В частности, съемные зубные протезы были неудобными и нефункциональными, а разнообразные процедуры – крайне болезненными. В конце 20 века появилась тенденция к созданию естественной улыбки и безболезненных реставраций. 1990-е годы считают началом новой эры эстетической стоматологии, так как именно в этот период направление становится отдельной отраслью стоматологии. На сегодняшний день отбеливание эмали, винирование и имплантация считаются стандартными процедурами, которые предлагают в любом стоматологическом кабинете.[19] Рис.2 Современные виниры 5 Реставрационная технология Реставрация зуба — это восстановление формы, цвета и функции зуба. [16] К реставрации зубов относятся: 1. Прямая реставрация — восстановление зубов непосредственно в полости рта пациента композитным материалом. При восстановлении зуба композитным материалом стоматолог воссоздает анатомическую форму и цвет зуба. Что касается реконструкции зубов, то это сложное восстановление анатомической формы и цвета зуба. Осуществляется с учетом индивидуальных особенностей при полном или частичном, но объемном разрушении (более 3 поверхностей) коронковой части зуба, а также при поддесневом разрушении.[7] Эстетическая реконструкция зубов подразумевает восстановление и, при необходимости, коррекцию анатомической формы, передачу цвета и прозрачности твердых тканей зуба, воспроизведение возрастных элементов, индивидуальных характерных особенностей поверхности и введение зубов в гармоничную окклюзию.[13] 2. Микропротезированиe или непрямая реставрация, которое подразумевает изготовление конструкции на зуб не во рту, а в условиях лаборатории. Это могут быть вкладки, виниры, одиночные коронки и т. п. Принципиальное отличие пломбирования зубов от реставрации состоит в том, что при пломбировании в основном происходит восстановление функциональных характеристик зуба, без учета его индивидуальных особенностей, в то время, как при реставрации утраченные ткани зуба восполняются материалом, имитирующим дентин и эмаль, их прозрачность и цветовую гамму. Пломбирование — чисто лечебная процедура, тогда как реставрация сочетает в себе элементы лечебной и художественной работы.[2] Реставрационным способом могут быть выполнены: пломбы; 6 коронки; мостовидные конструкции; вкладки (прямой способ); искусственные зубы.[18] Показания к проведению реставрации зубов: •лечение кариеса полостей I - VI класса по Блэку; •некариозные поражения твердых тканей зуба: клиновидный дефект, эрозия, гипоплазия, флюороз и т.д. •устранение окрашивания тканей зуба при флюорозе, гипоплазии и т.д. •устранение последствий острой и хронической травмы; •устранения окрашивания депульпированных зубов и изменений в цвете, возникших после пломбирования корневых каналов; Показания к проведению реконструкции зубов: •коррекция формы и положения дистопированных зубов; •закрытие диастем и трем зубов; •изменение формы и размера «шиповидных» зубов; •удлинение центральных и боковых зубов с целью «омоложения» пациента; •восстановление формы зубов при патологической и возрастной стираемости; •приведение ширины и формы центральных верхних резцов в соответствие с формой лица. [17] Относительные противопоказания и причины отказа в эстетической реставрации: •плохая индивидуальная гигиена полости рта; •патология прикуса; •бруксизм; •повышенная стираемость зубов; • наличие вредных привычек (увлечение семечками, откусывание нитки, лески и т.д.); 7 •профессиональные вредности (игра на духовых инструментах, занятие боксом); •изменения в тканях периодонта; •патология тканей пародонта; •аллергическая реакция на композитные материалы. [9] Рис.3 Прямой способ Рис.4 Непрямой способ 8 Выбор реставрационного материала 1 Амальгама по-прежнему является хорошим материалом для восстановления жевательных зубов. Ее использование ограничивается в основном эстетикой. 2 Пакуемые композиты. Данный класс материалов целесообразно применять при больших восстановлениях, в особенности с окклюзионной нагрузкой. За счет высокой вязкости паковка в малые полости, в особенности на апроксимальных поверхностях, может быть затруднена. Улучшает результат применение текучих композитов в виде первого слоя герметика. 3 Универсальные микрогибридные композиты с успехом могут быть использованы для реставрации жевательных зубов, но, вероятно, покажут меньшую долговечность по сравнению с амальгамой и пакуемыми материалами. 4 При эстетических реставрациях методом выбора является использование микрогибридных композитов, в частности последних их разработок с улучшенными свойствами. 5 Микрофильные материалы все больше уступают микрогибридным, в связи с чем актуальность их применения снижается. 6 Композиты на основе нанотехнологий обладают новыми уникальными свойствами и являются перспективным классом универсальных реставрационных материалов. Композитные пломбировочные материалы характеризуются двумя основными преимуществами, которые определяют популярность их использования при реставрации зубов – долговечность и эстетичность. 7 Текучие материалы имеют специфические показания к применению, почти не дублирующие другие материалы. 8 Компомеры и стеклоиономерные цементы. На сегодняшний день значительно уступают композитам по ряду параметров (прочность, эстетика). [8] 9 Этапы работы с реставрационными материалами Методика реставрации композиционными материалами. 1. Очищение поверхности зуба. На данном этапе проводится механическое удаление налета и пелликулы с поверхности реставрируемого зуба и соседних зубов с помощью щеточки или резиновой чашечки и пасты, не содержащей фтора и масла. Контактные поверхности зубов очищаются с помощью флосса. Эту задачу можно решить также с помощью стоматологических пескоструйных аппаратов. Применение пескоструйных аппаратов ограничено при рецессии десны и обнажении корней зубов, а также в областях, прилегающих к реставрациям, изготовленным из компомеров, композитов, амальгамы и сплавов с высоким содержанием золота. Очищение поверхности зуба обязательно даже при хорошей гигиене полости рта и отсутствии видимых зубных отложений, поскольку пелликула имеет органическую природу и не растворяется кислотой. 2. Подбор оттенка материала. Рекомендуется проводить до начала препарирования, поскольку спустя несколько минут после пребывания в открытой полости рта эмаль теряет жидкость и становится более светлой. Оттенок зуба определяется до наложения коффердама, т. к. фоновый цвет латекса и изоляция окружающих тканей увеличивают вероятность ошибки. Поверхность зуба должна быть влажной. Естественное освещение дает наиболее точное совпадение цвета, хотя специально созданное для этих целей искусственное освещение также подходит. Необходимо использовать постоянный фон, избегая резкого контраста цветов (эталонным фоном в стоматологии принято считать серый цвет). [6] Окраска зуба предопределена оттенком дентина и, согласно шкале VITA, обозначается буквами A, B, C, D. Интенсивность окраски выражается степенью от 1 до 4. Основной оттенок материала подбирают согласно цвету тела коронки, а затем определяют оттенки ее других частей (шейки, 10 медиальной и дистальной граней, режущего края). На данном этапе, кроме определения общего цвета композиции, необходимо также спланировать использование и взаимодействие различных по опаковости слоев материала (дентин, эмаль, прозрачный слой) с целью воссоздания естественной эстетики. При использовании прозрачного оттенка возможно темное просвечивание полости рта, в связи с чем, недостаточное использование опакового слоя может вызвать смещение восстановления в «серую» сторону. В сомнительных случаях рекомендуется использовать «макет» из материала выбранного оттенка, который наносится на очищенную от налета, но непротравленную поверхность, фотоотвердевается и сравнивается с тканями зуба. [11] 3. Определение окклюзионных контактов. 4. Обезболивание. 5. Этапы препарирования: а) раскрытие кариозной полости. б) расширение полости. в) некрэктомия. г) формирование полости. д) обработка краев эмали. [12] 6. Изоляция операционного поля. Адгезивная техника реставрации чрезвычайно чувствительна к загрязнению поверхности полости слюной, кровью или десневой жидкостью. Следует помнить о том, что невозможность изолировать зуб от влаги — абсолютное противопоказание к проведению реставрации композитом. Предпочтительным методом изоляции операционного поля является использование коффердама. 7. Медикаментозная обработка. Адгезивные системы композитов довольно чувствительны к различным медикаментозным агентам. Не рекомендуется обрабатывать отпрепарированную полость раствором перекиси водорода. Это может привести к насыщению дентина кислородом и ингибированию полимеризации адгезивной системы и композита. Также нельзя использовать спирт, т. к. он разрушает матрицу композитов, и препараты, содержащие 11 эвгенол, поскольку они ингибируют полимеризацию материала. Для медикаментозной обработки возможно применение 2%-ного раствора хлоргексидина. В большинстве же случаев достаточно промыть полость дистиллированной водой и высушить ее воздухом. 8. Защита пульпы. Необходимость наложения изолирующей прокладки определяется несколькими факторами: 1) адгезивной системой композита. В случае, когда адгезивная система не содержит праймер (в виде отдельного раствора или в составе других компонентов), и сцепление с твердыми тканями зуба обеспечивается только за счет эмалевого адгезива, вся поверхность дентина должна быть закрыта изолирующей прокладкой; 2) состоянием дентина на дне полости. Если на дне отпрепарированной полости отсутствуют признаки образования склерозированного или заместительного дентина, требуется применение изолирующей прокладки, что позволит значительно снизить токсическую нагрузку на уже поврежденные ткани пульпы. 3) необходимостью изоляции других материалов, которые могут растворяться компонентами адгезивной системы (гидроокись кальция) или нарушать полимеризацию композиционного материала (силеры, содержащие эвгенол). 9. Адгезивная подготовка. Этап проводится в зависимости от выбранного типа адгезивной системы. 10. Внесение использования Правильная и полимеризация композитов техника материала. является использования их Основной проблемой полимеризационная качественного усадка. композита и фотополимеризационной лампы позволяют значительно снизить усадку и избежать в дальнейшем образования краевой щели на границе пломба–зуб. Наложение композита осуществляется слоями, не превышающими 2 мм, что позволяет добиться наиболее полной полимеризации композита и уменьшения усадки (суммарная усадка тонких слоев меньше, чем значительного объема материала). Связывание отдельных порций композита происходит благодаря образованию на поверхности материала дисперсионного слоя, процесс полимеризации в котором ингибирован кислородом воздуха. Он выглядит как 12 блестящая липкая пленка, легко снимающаяся с поверхности. Этот слой создает условия для качественного соединения новой порции материала с ранее полимеризованной. Вносимая порция композита должна приклеиваться к поверхности, отрываясь от инструмента. При попытке отделить ее, порция должна деформироваться, но не отделяться — это важный диагностический тест. Если в процессе пломбирования в полость попадает кровь или ротовая жидкость, свойства дисперсионного слоя нарушатся, и утратится способность соединения с новой порцией композита. В таком случае требуется 10секундное протравливание и нанесение адгезива, после чего пломбирование может быть продолжено. В случае если материал твердеет без доступа воздуха (под матрицей), дисперсионный слой не образуется. Если к такой поверхности нужно добавить новый слой композита, ее необходимо пришлифовать, протравить и обработать адгезивом. Кроме того, образование дисперсионного слоя вызывает необходимость тщательной полировки пломб, т. к. он активно впитывает краситель. При нанесении слоев композита рекомендуется соблюдать важное правило — «свободная» поверхность наносимого слоя должна быть как можно больше «связанной» поверхности, т. е. поверхности, прилежащей к стенке полости или к предыдущему слою композита. До сих пор в большинстве полимеризационных приборов используется стандартная высококачественная галогеновая лампа. В последние годы популярность также приобрели светодиодные лампы (LEDполимеризаторы). Полимеризация композитов также может осуществляться с использованием плазменных ламп и лазера. [20] 11. Обработка реставрации. Проводится с целью коррекции окклюзионных взаимоотношений, придания анатомической формы, обеспечения идеального краевого прилегания материала, а также удаления слоя, ингибированного кислородом. Удаление грубых излишков материала и макроконтурирование проводится с применением алмазных мелкодисперсных боров с красной маркировкой. При этом необходимо адекватное воздушно-водяное охлаждение, работать этими борами можно только на материале, не травмируя 13 эмаль зуба. Для микроконтурирования (формирования валиков, желобков, бугров, фиссур и других анатомических образований) можно применять алмазные боры с желтой и белой маркировкой. Многие стоматологические школы рекомендуют использовать для обработки композитов твердосплавные финиры, отдавая им предпочтение перед алмазными борами. Обработка должна проводиться с адекватным воздушно-водяным охлаждением. В области границы композита с эмалью движения финира должны быть направлены от реставрации к эмали зуба. Аппроксимальные поверхности необходимо обрабатывать сразу после удаления матричной системы и клина, пока между зубами сохраняется небольшое расстояние. Для этого используются штрипсы различных степеней дисперсности. Для окончательного полирования поверхности могут применяться различные системы, состоящие из дисков, резиновых или силиконовых головок, щеточек. На финальной стадии используют полировочные пасты, фетровые диски или щеточки с внедренной алмазной пылью для получения так называемого «сухого блеска» поверхности, сравнимого с блеском эмали. 12. Финишное засвечивание всех поверхностей реставрации. После окончания полировки проводится финишная световая полимеризация: при этом каждая поверхность реставрации засвечивается в течение 10–20 с. Этот этап необходим для полной выработки компонентов системы инициации полимеризации композита. 13. Флюоризация участков эмали, прилегающих к реставрации. Покрытие фторлаком проводится для повышения минерализации эмали, прилежащей к пломбе, в том числе и деминерализованной в процессе протравливания кислотой. Во избежание окрашивания реставрации следует использовать только бесцветный фторлак. [6] 14 Методика реставрации стеклоиономерными цементами 1. Очищение поверхности зуба. Проводится механическое удаление налета и пелликулы с поверхности зуба с помощью щеточки или резиновой чашечки и пасты. 2. Подбор цвета материала. Осуществляется только при использовании восстановительных СИЦ для эстетических реставраций. 3. Определение окклюзионных контактов. 4. Обезболивание. Эти этапы (3,4) выполняются в соответствии с вышеизложенными принципами. 5. Препарирование кариозной полости. Этапы и правила препарирования полости под СИЦ аналогичны таковым при использовании композиционных материалов. Исключение составляет этап обработки краев эмали. При использовании СИЦ эмалевый край финируется, но не скашивается. 6. Изоляция операционного поля. СИЦ, в отличие от композитов, менее требовательны к абсолютной сухости операционного поля. Тем не менее, избыток влаги может способствовать вымыванию ионов кальция и алюминия, что в конечном итоге повлияет на физические свойства материала. В большинстве случаев достаточно изолировать рабочее поле с помощью адсорбционных валиков и аспирационных систем. 7. Медикаментозная обработка. 8. Защита пульпы. В глубоких полостях при отсутствии признаков склерозирования дентина рекомендуется применение прокладки, содержащей гидроокись кальция. [4] 9. Поверхностное кондиционирование. Одно из главных преимуществ СИЦ — наличие адгезии на основе ионного обмена между самим материалом и твердыми тканями зуба. В клинических условиях для гарантированного формирования ионообменного слоя подготовленную полость необходимо обработать 10%-ным раствором полиакриловой кислоты в течение 10 с, затем в течение 20 с тщательно промыть водой и слегка просушить. Это позволит 15 частично удалить смазанный слой, но сохранить дентинные канальцы закрытыми, что предупреждает вытекание дентинной жидкости, нарушающей адгезию СИЦ, и появление послеоперационной чувствительности. Недопустимо использование 37 %-ного раствора ортофосфорной кислоты, поскольку она является агрессивной и ведет к деминерализации структур зуба, снижая количество ионов, необходимых для образования ионообменного слоя. Ввиду высокой чувствительности СИЦ к обезвоживанию не следует пересушивать полость. Высушивание лучше осуществлять ватным шариком, удаляя им только избыток влаги. Этап кондиционирования допустимо не проводить при использовании некоторых гибридных СИЦ двойного отвердевания (Photac Fil Quick, Vitrebond). Кондиционирование также не проводится при использовании СИЦ тройного отвердевания Vitremer (3M ESPE). Этот материал в своем составе имеет праймер для обработки дентина, который модифицирует смазанный слой и хорошо увлажняет поверхность. Праймер наносится на 23 дентин, втирается, слегка подсушивается и светоотвердевается в течение 20 с. [3] 10. Приготовление СИЦ. Соотношение порошка и жидкости имеет большое значение, поскольку определяет конечные физические свойства материала. При смешивании компонентов вручную рекомендуется слегка встряхнуть баночку с порошком (это обеспечит его однородность и придаст нужный объем), для его забора использовать только ту мерную ложку, которой комплектуется данный материал. Порция порошка должна быть строго отмерена, а избыток удален с помощью ограничителя на горлышке флакона. Если жидкость представлена полиакриловой кислотой, то она является достаточно вязкой. Чтобы равномерно дозировать жидкость, флакон следует наклонить горизонтально (для вытеснения пузырьков воздуха), а затем повернуть строго вертикально и, не прикасаясь горлышком к блокноту для смешивания, выдавить нужное количество капель. Сначала в жидкость вносится половина порции порошка и быстро замешивается до получения однородной массы. Через 10 с добавляется оставшаяся половина порции 16 порошка, максимально допустимое время замешивания составляет 30–40 с. Правильно приготовленный материал имеет характерный блеск поверхности. Для уменьшения вероятности ошибок при приготовлении СИЦ рекомендуется применение капсулированных форм материалов. Порошок и жидкость находятся в капсулах в правильном соотношении, время смешивания составляет 10–15 с для автоматических смесителей с 4000 об/мин. Это всегда гарантирует получение оптимальной консистенции, стандартного рабочего времени материала и надежных конечных результатов. [10] 11. Внесение материала. Для получения полноценной адгезии СИЦ к дентину большое значение имеет правильная его адаптация. Материал вносится в полость гладилкой или с помощью одноразовых канюль. При использовании капсулированных форм сама капсула служит шприцом для внесения цемента. Важно начинать внесение материала со дна полости, чтобы добиться надежной адгезии и отсутствия включений в виде пузырьков воздуха. При любом способе внесения необходимо уплотнение (конденсация) СИЦ, которая выполняется смоченным в воде и хорошо отжатым плотным ватным шариком или губкой. Для традиционных СИЦ необходимо строго соблюдать временной интервал твердения пломбы и условия, в которых оно происходит (изоляция зуба от слюны). Гибридные СИЦ двойного отвердевания вносятся в полость слоями не боле 2 мм, каждый слой фотополимеризуется отдельно. СИЦ тройного отвердевания Vitremer вносится в полость одной порцией, конденсируется и фотополимеризуется 40 с. 12. Защита реставрации. Защита от избыточного водопоглощения требуется только для эстетических восстановительных СИЦ химического отвердевания, которые представляют группу материалов с улучшенной прозрачностью, но более длительным временем отвердевания и повышенной чувствительностью к влаге. Сразу после заполнения полости и исчезновения характерного блеска поверхности пломбы она покрывается изолирующим лаком (Glaze) или ненаполненной фотоактивируемой бондинговой системой. После полного затвердевания материала (не ранее, чем через 5 мин) проводится 17 предварительная обработка реставрации белым камнем или гибкими дисками без воды с целью исключения супраконтактов. Поверхность реставрации повторно покрывается изолирующим лаком, который фотополимеризуется. Окончательная обработка должна проводиться после полного созревания цемента, не ранее, чем через 24 ч. Все остальные типы СИЦ более устойчивы к водопоглощению и не нуждаются в дополнительной защите в процессе отвердевания. 13. Окончательная обработка реставрации. Гибридные СИЦ (модифицированные полимером), а также большинство современных СИЦ для нагруженных реставраций могут быть окончательно обработаны непосредственно после отвердевания. Информация об этом обязательно указывается в инструкции фирмы-производителя. Шлифовка и полировка СИЦ проводится с водой, чтобы избежать пересушивания поверхности пломбы и ее дальнейшего растрескивания. Для окончательной обработки СИЦ могут использоваться мелкозернистые алмазные боры, твердосплавные финиры, гибкие диски, штрипсы, резиновые полиры и щеточки с полировочной пастой. В завершение поверхность реставрации из СИЦ рекомендуется покрывать слоем изолирующего лака, что позволит запечатать мелкие неровности и создать гладкую поверхность, а также предотвратить возможную дегидратацию материала. После нанесения лака каждую поверхность необходимо полимеризовать отдельно по 10 с. [3] 18 Методика реставрации амальгамой 1. Очищение поверхности зуба. Проводится механическое удаление налета и пелликулы с поверхности зуба с помощью щеточки или резиновой чашечки и пасты. В данном случае присутствие в пасте фтора или масла не имеет принципиального значения. 2. Определение окклюзионных контактов. 3. Обезболивание. 4. Особенности препарирования. Отсутствие у амальгамы адгезии к тканям зуба определяет особенности формирования кариозной полости. Полость должна иметь ящикообразную форму — плоское дно, перпендикулярное направлению жевательного давления и отвесные стенки. Для улучшения механической ретенции пломбы стенки зуба делаются слегка сходящимися (конвергирующими). Внутренние углы между дном и стенками полости должны быть закруглены. В противном случае эти участки концентрируют напряжение, что увеличивает риск фрактуры стенок зуба. Угол между поверхностью пломбы и стенкой зуба должен быть больше 70º, поскольку острый угол увеличивает вероятность краевого нарушения амальгамы. Поскольку амальгама имеет низкую прочность на сжатие, полость формируют таким образом, чтобы толщина пломбы составляла не менее 2 мм, даже если для этого приходится иссекать здоровые ткани зуба. Стенки полости должны иметь достаточную толщину. При их истончении ослабленные бугры без подлежащего дентина иссекаются на высоту 2 мм и перекрываются материалом. Строгий дизайн полости зачастую требует удаления эмали на придесневой стенке. Границы препарирования аппроксимальных полостей под амальгаму должны быть доступны для проведения гигиенических процедур. Для дополнительные улучшения фиксации ретенционные пломбы бороздки. В могут создаваться заключение этапа препарирования обязательно проводится финирование краев эмали. 19 5. Изоляция операционного поля. Амальгама наименее чувствительна к влаге в сравнении с другими реставрационными материалами. Сухость рабочего поля желательна, но при попадании крови, слюны, десневой жидкости между порциями амальгамы в процессе ее конденсации достаточно просушить поверхность воздушной струей. Полная сухость нужна только при работе амальгамами, содержащими цинк, т. к. при реакции цинка с водой активно выделяется водород, что вызывает образование пор и приводит к расширению пломбы с возможным нарушением краевого прилегания. Как правило, изоляция операционного поля достигается с помощью адсорбционных валиков и аспирационных систем. Изоляция коффердамом предпочтительна в том случае, если планируется адгезивная техника работы с амальгамой. 6. Защита пульпы. В глубоких полостях при отсутствии признаков склерозирования дентина рекомендуется наложение прокладки, содержащей гидроокись кальция. Поскольку амальгама тепло- и электропроводна, дентин по всей площади кариозной полости необходимо покрывать изолирующей прокладкой толщиной 0,1–0,3 мм. Оптимальным вариантом является использование СИЦ благодаря химической адгезии к тканям зуба, хорошим биологическим и физическим свойствам. Следует избегать слишком толстых прокладок, т. к. это может сказаться на прочности пломбы. Вместо изолирующей прокладки возможно использование адгезивных систем. В этом случае применяются специальные системы, которые обеспечивают силу адгезии амальгамы к дентину более 20 МРа. Они могут включать технику тотального протравливания (Scotchbond MP, AllBond 2, OptiBond FL, PQ Amalgam, Amalgam Bond, One Step) либо быть самопротравливающими (Clearfil Liner Bond 2V, FL-Bond, Nano-Bond). Адгезивная техника устраняет такие проблемы, как отсутствие адгезии амальгамы к тканям зуба, тепло- и электропроводность, необходимость формирования дополнительных ретенционных пунктов, что позволяет сохранить больше здоровых тканей зуба. Недостатки этой методики — более высокая стоимость, сложная и требовательная к условиям проведения техника. 20 7. Приготовление амальгамы. Современные амальгамы выпускаются в капсулах — активных (имеют 1 секцию) или пассивных (имеют 2 секции, требуют активации перед смешиванием). Для замешивания в амальгамосмесителе в среднем требуется 8–12 с, однако рекомендуется следовать инструкции производителя и учитывать скорость смесителя и объем капсулы. Готовая амальгама извлекается на плоскую поверхность: стекло, крафт-бумагу или палетку для смешивания. Для более удобного забора материала могут использоваться специальные подставки для капсул. Критериями непригодности замешанной амальгамы являются ее хрупкость и потеря блеска. 8. Внесение и конденсация амальгамы. Амальгама вносится в полость при помощи пистолета маленькими порциями. Первые порции тщательно притираются ко дну и стенкам полости для обеспечения плотного прилегания материала. Последующие порции могут быть несколько увеличены. Конденсация проводится со средним усилием штопферами цилиндрической формы или амальгамотрегерами (разновидность штопфера с крестообразными насечками на торцевой части). Рекомендуется вносить материал с небольшим избытком, чтобы упростить процесс моделировки и избежать потребности добавлять порцию материала. Адекватная конденсация амальгамы способствует удалению непрореагировавшей ртути, монолитности пломбы и отсутствию пор. Стандартное время для выполнения этого этапа составляет 3,5–5 мин. 9. Моделирование пломбы из амальгамы. После схватывания амальгамы начинают карвинг — процесс моделирования пломбы путем удаления (срезания) излишков амальгамы с помощью карвера (инструмен- 27 та с рабочей частью различной формы, имеющей острые грани). Карвинг проводится в несколько этапов: 1) удаляются грубые избытки амальгамы по краю полости скользящими движениями от пломбы к эмали, чтобы предупредить сколы материала (этап проводится до удаления матрицы); 2) после извлечения матрицы аккуратными движениями в вестибулооральном 21 направлении, удаляются излишки материала в области краевого гребня; 3) с помощью острого конца карвера моделируются поперечные фиссуры и ямки, отмечая таким образом самые глубокие места жевательной поверхности; 4) моделируется центральная фиссура; 5) моделировка контактных поверхностей проводится серповидными карверами, а излишки амальгамы из межзубного промежутка удаляются флоссом. Время карвинга составляет в среднем около 6 мин. Проверку окклюзии нужно проводить осторожно, вначале только при вертикальных, а затем и при боковых движениях. Критериями истечения времени карвинга является появление металлического скрипа и необходимость приложения значительного усилия для срезания амальгамы. Бенишинг — этап финишной обработки пломбы, представляющий собой сглаживание поверхности амальгамы с помощью бенишера (инструмента различной формы со скругленными гранями). При этом обеспечиваются плавные переходы на границе пломба–зуб, и амальгаме придается блеск. 10. Окончательная отделка пломбы. Полирование пломбы проводится через 24 ч, либо при работе с амальгамами, содержащими сферические частицы, сразу после этапа бенишинга. Для окончательной отделки пломбы используют финишные твердосплавные боры, силиконовые полиры (коричневые и зеленые), щеточки с полировочными пастами различного состава. На контактных поверхностях применяют штрипсы со средней и малой абразивностью. [10] 22 Заключение Реставрация кариозных полостей — важное патогенетическое звено в лечении кариеса. Корректное формирование полости в ходе препарирования является необходимым этапом подготовки зубов к восстановлению. Умение уменьшать влияние факторов, определяющих возникновение полимеризационного стресса, служит залогом успеха в реставрационной терапии кариеса зубов. В последнее время появился ряд концепций моделирования зубов, предложены новые способы и алгоритмы восстановления коронковой части зуба, что дает возможность выбора лечебной тактики в разных клинических случаях и облегчает труд стоматолога. [14] 23 Список литературы 1. Артельт Х.М. /Современные стоматологические материалы и их применение в лечебной практике/. Санкт-Петербург, 2010 – 137с. 2. Базикян Э.А. /Пропедевтическая стоматология/. Учебник, М: ГЭОТАР – Медиа, 2013 – 640с. 3. Биденко Н.В. /Пломбировочные материалы. Стеклоиономерные материалы и их применение в стоматологии/. Учебник, М: ГЭОТАР, 2013 – 144с. 4. Биденко Н.В. /Разновидности цементов в стоматологии/. Практическое пособие. Киев. Книга пл Боровский Е.В. /Терапевтическая стоматология/. Медицина, 2017 – 736 с. 5. Волкова Е.А. /Терапевтическая стоматология. Болезни зубов/. Учебник, М: ГЭОТАР – Медиа, 2015 – 168с. 6. Вязьмитина А.В. /Материаловедение в стоматологии/. Учебник, Ростов – на – Дону, издательство «Феникс», 2012 – 159с. юс, 2016 – 110с. 7. Грютцнер, А. Текучий композит ЭсДиАр — умный заместитель дентина / А. Грютцнер // ДентАрт. 2011. № 1. С. 45–48. 8. Емелина Г.В., Суворова М.Н., Зюлькина Л.А., Герасимова Т.В., Емелин И.С. Клинические особенности применения современных пломбировочных материалов. Рабочая тетрадь// Изд-во ПГУ, 2020. С. 58. 9. Каливраджанян Э.С. /Пропедевтическая стоматология/. Учебник, М: ГЭОТАР – Медиа, 2014 – 157с. 10.Крихели Н.И., Эстетическая стоматология. Учебное пособие/ Практическая ме Иноземцева А.А. /Стоматологические цементы/. Учебник, 2015 – 62с. 11.Кузьмина И.Н. /Использование ПМ для пломбирования/. Учебник, Мед. Бизнес, 2014 – 74с. 12. Максимовский Ю.М. /Терапевтическая стоматология. Кариесология и заболевания твёрдых тканей зубов. Эндодонтия/. Учебное пособие, М: ГЭОТАР – Медиа, 2016 - 198с.Медицина, 2018. С. 54. 24 13.Мартынов, А. «Метод циркуля» в восстановлении жевательной архитектуры / А. Мартынов // ДентАрт. 2011. № 2. С. 11–18. 14.Николаев А.И. /Фантомный курс терапевтической стоматологии/. Учебник, МЕДпресс 2017 – 54с. 15.Пашков К.А./Хрестоматия по истории зубоврачевания и стоматологии/ Учебное пособие, 2016 – 101с. 16.Радлинский, С. Реставрация контактных поверхностей в боковых зубах / С. Радлинский // ДентАрт. 2011. № 1. С. 22–40. 17.Сохов С.Т./Болезни зубов и полости рта. / Учебник, ГЭОТАР-Медиа, 2013 – 52с. 18.Трезубова В.Н./Клиническая стоматология. /Учебник, М: Практическая медицина, 2015 –20 c. 19.Шарафутдинова Н., Киньябулатов А., Павлова М., /История стоматологии /Учебное пособие для самостоятельной внеаудиторной работы студентов, 2014г – 258с. 20.Юдина Н.А., Интерпроксимальный метод рентгенографии в стоматологии: инструкция по применению № 100-0712: утв. М-вом здравоохранения Респ. Беларусь 28.11.2012 / Белорус. мед. акад. последипл. образования, Белорус. гос. мед. ун-т, Центр экспертиз и испытаний в здравоохранении; сост. : Минск, 2012. 8 с. 25