Федеральное Государственное Бюджетное Образовательное Учреждение Высшего Образования «Кировский Государственный Медицинский Университет Министерства Здравоохранения России» Кафедра госпитальной терапии Зав. Кафедрой: Симонова Жанна Георгиевна Преподаватель: Зыкина Елена Юрьевна История болезни Ф.И.О., возраст: Рублева С.А., 57 лет Эндокринологическое отделение №2 РЭЦ Окончательный диагноз: Основное заболевание: Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный, средней степени тяжести, стадия декомпенсации обменных процессов. Осложнения заболевания: Дистальная диабетическая полинейропатия. Сопутствующее заболевание: Артериальная гипертензия 2 степени, риск 4, гипертрофия левого желудочка, атеросклероз аорты, ожирение 3 степени, жировой гепатоз. Куратор: студентка 5 курса группы № 506 Лечебного факультета Кошкарева Екатерина Алексеевна Дата курации: 12.12.2023 Киров, 2023 Паспортная часть 1. ФИО: Рублева С.А. 57 лет Жалобы на момент поступления Общая слабость, сухость во рту, головокружение, одышка при умеренных физических нагрузках, тянущие боли в мышцах ног в вечернее и ночное время, жжение стоп по ночам. Анамнез заболевания В мае 2021г. на профосмотре выявлено повышение сахара крови натощак 6,5 ммоль/л, проведен ОГТТ с 75 г глюкоза (6,4-7,4 ммоль/л), на фоне веса 90 кг. Рекомендован прием метформина. СД с октября 2023г. (гликемия 7,2 ммоль/л натощак) Диабет выявлен на фоне веса 118 кг и ОГТТ (22.10.23): глюкоза крови натощак = 7,17, через 2 часа после нагрузки 6,49 ммоль/л В динамике увеличение веса на 28 кг за прошедшие 2 года Сахароснижающие препараты: Метформин 1000 мг 2р/д ХЕ не знает, не учитывает при питании. Гипогликемии отрицает. Самоконтроль гликемии не проводит Ранее госпитализации в специализированные эндокринологические отделения – нет. HdA1c 04.10.23 = 6,0 % - дебют заболевания Обучение в школе диабета – нет. УЗИ Щ.Ж. 30.10.23 Объем = 12,4 Образование правой доли 7*4,4 мм, 5,7*4,9 мм, левой доли 3,9*2,8 мм, 2 мм. Заключение: Диффузные очаговые изменения щитовидной железы ТТГ (22.10.23) = 1,31 (н 0,4-4,0) Т4св = 8,6 (н 7,86-14,41) ЭХОКС (10.10.23) Умеренный склероз аорты. Конц. ремоделирование ЛЖ. ДДЛЖ 1тип ФВ ЛЖ 65% Госпитализируется в эндокринологическое отделение №2 РЭЦ для компенсации углеводного обмена, обучения в школе диабета. Анамнез жизни Уроженка Кировской области Гипертоническая болезнь: 5 лет, “обычное” АД 130/80, максимальное АД 150/100 Сейчас принимает: Лозартан 50, Гидрохлортиазид 12,5 мг, Метопролол сукцинат 50 мг Прочие заболевания: Остеохондроз, Операции: флебэктомия справа 2020г Гемотрансфузии, травмы – нет. Перенесенные инфекционные заболевания: ОРВИ, пневмония (февраль 2023) НКИ 2022 Эпидемиологический анамнез: гепатит отрицает, венерические заболевания (ЗПП), малярию отрицает, туберкулез отрицает, контакт с инфекционными больными отрицает Наследственность по диабету: не отягощена, Злокачественные опухоли: нет Лекарственная непереносимость: бетагестин (отек лица) Психические заболевания: нет, вредные привычки отрицает Проф. Вредности: нет Гинекологический анамнез: менопауза в 50 лет. Объективный статус Положение активное, сознание ясное. Общее состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, питание избыточное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, физиологической окраски. Зево чистое. Л/у нормальных размеров, не изменены. Костно-мышечный аппарат без патологии. Ягодичные области б/о, инфильтратов и абсцессов нет. Обследование дыхательной системы Тип дыхания – грудное, ограничений подвижности грудной стенки нет. Одышки на момент курации нет. Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания диафрагмальный. ЧДД 16 движений в минуту. Форма грудной клетки гиперстеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна, правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания. Перкуторно определяется ясный легочной звук. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет, высота стояния верхушек легких спереди 3 см, сзади 6 см, поля Кренига 7 см. Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки звук одинаковой громкости, ясный легочный линии перкуссии нижние границы легкого правого левого Срединно-ключичная линия VI ребро Передняя подмышечная линия VII ребро Средняя подмышечная линия VIII ребро Задняя подмышечная линия IX ребро Лопаточная линия Х ребро Околопозвоночная линия Остистый отросток XI грудного позвонка Обследование сердечно-сосудистой системы Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Сердечный горб, «пляска каротид», набухание яремных вен, а также эпигастральная пульсация отсутствуют. Частота сердечных сокращений 74 в минуту. Пульс 74 ударов/мин, ритмичный, полный, хорошей величины, не напряженный. Пульсация на периферических артериях определяется. Верхушечный толчок в 5-ом межреберье на 2 см. кнаружи от левой средне-ключичной линии. Верхушечный толчок разлитой, высокий. Сердечный толчок, систолическое, диастолическое дрожание пальпаторно не определяется. Границы относительной сердечной тупости: Правая - в 4 межреберье по правому краю грудины. Верхняя - между левой окологрудинной и грудинной линиями на уровне 3 межреберья. Левая - в 5 межреберье на 2 см кнаружи от левой средне – ключичной линии. АД -130/80. Над всеми аускультативными точками тоны ритмичные, приглушены. 1 тон на верхушке и в точке выслушивания трикуспидального клапана громче и продолжительней 2 тона, 2 тон в точке выслушивания аорты и легочного ствола громче 1. Патологические тоны и шумов не выслушиваются. Обследование пищеварительной системы Слизистая щек мягкого и твердого неба, задней стенки глотки, небных дужек: розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Полость рта санирована. Десна не изменены. Язык с белым налетом, суховат у корня. Живот симметричный, активно, равномерно, участвует в дыхании. Видимой перистальтики, грыжевых выпячиваний и расширений подкожных вен живота не определяется. Стул регулярный оформленный. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в области правого подреберья, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтика сохранена. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется цилиндрической формы, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа, диаметром 1,5 см. безболезненная, легко смещаемая. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягкоэластического цилиндра безболезненная. Поперечно ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром 2,5 см. Шум плеска над желудком натощак, методом перкуссии не выявлен. При глубокой пальпации: край печени выступает на 0,5 см от под края правой реберной дуги. Пальпация желчного пузыря – желчный пузырь при пальпации не определяется. При глубокой пальпации селезенка не определяется. Стул ежедневный, оформленный. Обследование мочеполовой системы При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь при пальпации не определяются. Мочеиспускание безболезненное, учащенное. Обследование эндокринной системы 1) Гипофиз. Гипоталамус. Рост соответствует норме. Вес повышенный. Изменения пропорций конечностей не выявлено. Изменения характера распределения подкожно-жировой клетчатки нет. Черты лица нормальные. Деформаций скелета нет. 2) Щитовидная железа Передняя поверхность шеи визуально не изменена, кожа над щитовидной железой нормальной окраски. Болей в области шеи нет. Щитовидная железа не видна, не пальпируется. Симптомы Мебиуса, Дальримпля, Грефе – отрицательные. 3) Паращитовидные железы Судорог и парастезий нет. Болей в мышцах, костях нет. Ломкости ногтей, выпадения волос не наблюдается. Деформации костей нет. 4) Надпочечники Слабости, адинамии нет. Цвет и форма лица без изменений. Телосложение гиперстеническое, вирилизации нет. Оволосение по женскому типу. Участков гиперпигментации и депигментации на коже нет. Кровоизлияния, стрии на коже отсутствуют. 5) Половые железы Телосложение гиперстеническое, без особенностей. Голос обычный. Оволосение по женскому типу. Локальный статус Отеки на ногах отсутствуют. Стопы на ощупь теплые. Трофические изменения – вальгусная деформация стоп. Пульсация периферических артерий ног: до периферии. ЛПИ = 0,9. Варикозное расширение вен нижних конечностей Симптомы, синдромы, выделение ведущего синдрома Симптом относительной инсулиновой недостаточности: HbA1c – 6,5, сахара крови натощак 6,5 ммоль/л, проведен ОГТТ с 75 г глюкоза (6,4-7,4 ммоль/л), вес 90 кг (увеличение веса на 28 кг за прошедшие 2 года), анамнестические данные, включающие отсутствия контроля гликемии, несоблюдение диеты. Метаболический синдром: ИМТ – 45. Ожирение 3 степени, увеличение веса на 28 кг за прошедшие 2 года Синдром артериальной гипертензии: АД 130/80, максимальное АД 150/100, акцент второго тона над аортой. Синдром поражения миокарда: Концентрическое ремоделирование ЛЖ. ДДЛЖ 1тип ФВ ЛЖ 65% Синдром дислипидемии: Общий холестерин: 7,57; Триглицериды – 2,2; ЛПНП – 5,2; Индекс атерогенности – 4,4; Синдром диабетической периферической нейропатии: тянущие боли в мышцах ног в вечернее и ночное время, жжение стоп по ночам. Предварительный диагноз Основное заболевание: Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный, средней степени тяжести, стадия декомпенсации обменных процессов. Осложнения заболевания: Дистальная диабетическая полинейропатия. Сопутствующее заболевание: Артериальная гипертензия 2 степени, риск 4, гипертрофия левого желудочка, атеросклероз аорты, ожирение 3 степени, жировой гепатоз. Диагноз сахарный диабет 2 типа тяжёлой степени тяжести в фазе декомпенсации выставлен на основании: - жалоб больной на слабость, сухость во рту, головокружение, одышку при умеренных физических нагрузках, тянущие боли в мышцах ног в вечернее и ночное время, жжение стоп по ночам. - анамнеза заболевания: СД диагностирован в октябре 2023 года, когда была выявлена гликемия 6,5 ммоль/л. В дальнейшем, на фоне терапии ОСП при эпизодическом контроле в поликлинике выявлялась гликемия до 7,2 ммоль/л натощак. Диету не соблюдала. - данных лабораторных и инструментальных методов исследования: глюкоземия натощак в пределах 6,4-7,4 ммоль/л. - на фоне веса 118 кг -ОГТТ (22.10.23): глюкоза крови натощак = 7,17, через 2 часа после нагрузки 6,49 ммоль/л - проведённого дифференциального диагноза. Обследование больного Антропометрия Рост – 162. Вес – 118. ОТ – 129. ИМТ – 45. Ожирение 3 степени. ОАК Лейкоциты 7.1 Эритроциты 4.9 Гемоглобин 142 Гематокрит 42.7 Тромбоциты 296 Нейтрофилы 70.0 Лимфоциты 22.3 Моноциты 5.8 Эозинофилы 1.6 Базофилы 0.3 СОЭ 18 Биохимия Билирубин общ. 19.4-23.8 (N 5-20.5) АЛТ 25.2 (N ж. <31) АСТ 28.5 (N ж. <31) Мочевая кислота 445.0 (N ж. <357) Общий белок 70.7 (N 65-85) ГГТП 35 (N ж. <38) Щелочная фосф. 83.0 (N 30-120) а-Амилаза панкр. 56.1 (N 4.0-53.0) Мочевина - (N 2.8-7.2) Креатинин 76 СКФ 75 HbA1c 6.5% RW: отрицательная Липиды Результат Норма Холестерин общ 7.57 <4.5 ТГ 2.2 <1.7 ЛПВП 1.41 Ж. >1.2 ЛПНП 5.2 <2.6 ИА 4.4 Электролиты Результат Норма Калий 4.4 3.5 – 5.1 Натрий 143 136 – 145 Хлор 105 98 - 107 ТТГ = 1.261 (н – 0.4 – 4.0) АТ ТПО = 1.6 (N<10.0) С-пептид с углеводной Норма: базальный С-пептид 3.91 -> 10.51 нагрузкой = 1.1 - 4.4 После углеводной нагрузки – прирост в 3-5 раз Исследование мочи Утренняя микроальбуминурия = 14.0 (N<25). Креатинин 20.3 Коэффицент альбумин/креатинин мочи = 14\20,3 = 0,69 - микроальбуминурия (A1<3, А2 = 3-30 А3 >30) ОАМ: p = 1.017, рН = 6.0, Гл. = 0, Бел. = 0, Лей. = 17, Эр. = 0, Кетоны = 0 Анализ мочи по Нечипоренко №1: Л = 15.0 (н до 2.0) Эр. = 0 Анализ мочи по Нечипоренко №2: Л = 41.0 (н до 2.0) Эр. = 0 Гликемия 1 день 2 3 4 5 6 7 день 7:00 7.0 6.5 5.1 5.7 6.5 6.7 10:00 6.8 4.3 5.5 4.6 12:00 7.7 3.4 4.8 4.0 4.3 14:00 6.3 4.9 4.8 5.9 6.4 17:00 7.6 4.2 5.1 4.8 5.5 19:00 5.2 22:00 5.2 6.7 6.2 6.6 5.7 5.1 4.7 3.0 ЭКГ Синусовый ритм, 78 в мин ЭОС горизонтальная. Признаки расширения ЛП УЗИ ОБП, почек УЗ признаки увеличения линейных размеров левой доли печени. Незначительные диффузные изменения печени по типу жирового гепатоза. Незначительные диффузные изменения ПЖ по типу липоматоза УЗДГ БЦА УЗ признаки стенозирующего поражения БЦА: незначимая АСБ бифуркации ОСА справа (Стеноз 10-15% ECST) Дифференциальный диагноз - Окончательный диагноз Основное заболевание: Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный, средней степени тяжести, стадия декомпенсации обменных процессов. Осложнения заболевания: Дистальная диабетическая полинейропатия. Сопутствующее заболевание: Артериальная гипертензия 2 степени, риск 4, гипертрофия левого желудочка, атеросклероз аорты, ожирение 3 степени, жировой гепатоз. Этиология и патогенез В настоящее время известно, что в патогенезе СД 2 важную роль играют: 1. наследственная предрасположенность 2. образ жизни и питания, ведущие к ожирению 3. инсулинорезистентность 4. нарушение секреции инсулина 5. повышенная продукция глюкозы печенью. 6. нарушения инкретинового ответа Частота семейных случаев СД 2 в различных этнических группах колеблется от 30 до 50%. Конкордантность по СД 2 у монозиготных близнецов приближается к 100%. Для «классического» СД 2 к настоящему времени принята концепция полигенного наследования. Малоподвижный образ жизни и переедание приводят к развитию ожирения, усугубляют имеющуюся инсулинорезистентность (ИР) и способствуют реализации генетических дефектов, ответственных за развитие СД 2. Инсулинорезистентность - состояние, характеризующееся недостаточным биологическим ответом клеток на инсулин при его достаточной концентрации в крови. Причины инсулинорезистентности при СД 2 типа гетерогенны. В ее развитии четко прослеживаются два компонента: генетический, или наследственный, и приобретенный. Ожирение, особенно висцеральное, играет важную роль как в патогенезе ИР и связанных с ней метаболических расстройств. Гиподинамия значительно усугубляет ИР. Ранним симптомом начинающегося СД 2 является гипергликемия натощак, обусловленная повышенной продукцией глюкозы печенью. Выраженность дефекта секреции инсулина в ночные часы прямо коррелирует со степенью гипергликемии натощак. -клетки при длительной хронической гипергликемии утрачивают способность реагировать на дальнейшее повышение гликемии снижением продукции глюкагона. В результате возрастает печеночный глюконеогенез (ГНГ) и гликогенолиз, что является одной из причин относительного дефицита инсулина в портальной циркуляции. В последнее время широко обсуждается роль инкретинов в патогенезе СД 2 типа. Инкретины – это пептидные гормоны, вырабатываемые в тонком кишечнике и определяющие важные эффекты, направленные на регуляцию уровня глюкозы, включая усиление глюкозозависимой секреции инсулина. Инкретины играют важнейшую роль в метаболизме глюкозы. Из них наиболее известна роль глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП–1) и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (ГИП). Действие инкретинов, приводящее к усилению глюкозозависимой секреции инсулина β–клетками поджелудочной железы, было названо «инкретиновый эффект». В настоящее время считается, что около 50% объема постпрандиальной секреции инсулина обусловлены действием инкретинов. Доказана роль одного из инкретинов ГПП-1 в регуляции гомеостаза глюкозы. В поджелудочной железе ГПП-1 улучшает способность В-клеток отвечать на изменения уровня глюкозы крови. ГПП-1 усиливает секрецию инсулина при повышении уровня глюкозы крови. В настоящее время доказано, что при СД 2 типа отмечается стойкое снижение секреции ГПП1.Изучение этого звена патогенеза СД 2 типа позволило разработать и внедрить в клиническую практику принципиально новые группы сахароснижающих препаратов, действие которых направлено на поддержание и усиление инкретинового эффекта ГПП-1. Итак, патогенез СД 2 представляет собой сложный, многоуровневый процесс, в котором ведущую роль играет ИР, нарушение секреции инсулина, хроническое повышение продукции глюкозы печенью, нарушение секреции глюкагоноподобного пептида. План лечения План обследования: 1. Сахар крови натощак (2 раза в неделю) 2. Гликемический профиль 3. Общий анализ крови (в динамике) 4. Сахар в суточной моче (2 раза в неделю), 5. Холестерин сыворотки крови, липидный профиль 6. Трансаминазы (аспарагированая и аланиновая в сыворотке крови) 7. Мочевина, креатинин. 8. РМП. 9. Ацетон мочи качественно 10. Общий анализ мочи (в динамике) 11. Проба по Нечипоренко, Зимницкому. 12. Билирубин сыворотки крови и его фракции 13. ЭКГ; 14. Реовазография нижних конечностей; 15. УЗИ-комплексно (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка); 16. УЗИ-почек. 17. Консультация специалистов: офтальмолога; сосудистого хирурга; невролога; 1. Режим: стационарный 2. Стол ЩД(9), без соли Расчет питания ведется с учетом общего состояния, пола, ростовесовых показателей и затрат энергии (на конкретный вид деятельности). Норма: 15 ккал/кг физиологического веса. Физиологический вес данного больного - 118 кг. РасчетБЭБ: 118x15=1770 ккал/сут., расчёт суточного рациона – 1770+590=2360 из которых 50 % составляют углеводы, 15% - белки, 35% - жиры. Частый прием пищи - 5-6 раз в день. Рекомендовано следующее распределение суточного рациона: Прием пищи Первый завтрак 8 ч. Объем в % 20% Второй завтрак 12 ч. 10% 3. Обед 14 ч. 20-30 % Полдник 17 ч. 10% Ужин 19 ч. 20% Второй ужин 21ч. 10% Таблетированные сахароснижающие препараты Rp.: Tab. Metformin 0.5 №20 D.S. Внутрь. По 1 т. 2р/с во время еды. Утром и вечером. 4. Гипотензивные препараты (для лечения артериальной гипертензии) Rp.: Losartani 50 mg D.t.d. №20 in tab. S: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в день, вне зависимости от приема пищи\ Rp.: Hydrochlorothiazidi 12,5 mg D.t.d. №20 in tab. S.: Внутрь, по 1 таб. утром натощак. Rp.: Metoprololi succinati 50 mg D.t.d. №20 in tab. S.: Внутрь, по 1 таб. 2 раза в день. 5. Препараты альфа-липоевой кислоты (лечение полинейропатии) Rp.: Sol. Acidi thioctici – 25 mg\ml – 12ml D.t.d. №15 in amp. S.: Вводить внутривенно, предварительно разведя в 500 мл NaCl 0,9%, 1 раз в день в течение 2 недель. 6. Ноотропы Rp.: Sol. Pyracetam 20 % - 5 ml. D.S. Вводить внутривенно капельно по 2 ампулы 1 раз в день в 10.00. 7. Антиагрегатная терапия Rp.: Tab. Cardiomagnil 0.075 №10 D.S. Внутрь.1 таблетка 1 раз в день в 18.00 8. Статины Rp.: Tab. Sinvastatini 0.01 №20 D.S. Внутрь. По 1 т. 1 р/с. Вечером. 9. Увеличение физ. нагрузки (пешие 60 мин. прогулки, утренняя гимнастика). 10. Посещение «Школы диабета» Эпикриз Диагноз сахарный диабет поставлен на основании диабетических жалоб на сухость во рту, жажду, учащение мочеиспускания, ночные мочеиспускания, увеличения объема мочи; зуд в паховой области, повышения уровня сахара в крови до 7,4 ммоль/л. Факторами риска данного заболевания являются: Гиподинамия, наличие случаев данного заболевания в семье, ожирение, стресс, артериальная гипертензия, тяжелое течения беременности и родов (многоводье, крупный плод). У данной пациентки факторами риска являлись: Гиподинамия, ожирение III степени, артериальная гипертензия (в течение длительного времени). II тип поставлен на основании возраста, в котором заболевание манифестировало, заболевание развивалось постепенно, клиника была стертая, течение заболевания скрытое (в начале лета жалобы были выражены умеренно, с начала октября состояние больной значительно ухудшилось (нарастала слабость, жажда стала беспокоить постоянно) Впервые выявили заболевания в поликлинике по месту жительства в октябре 2023 по показателям глюкозы в крови натощак у пациентки. Они составили 7,4 ммоль/л. Осложнения сахарного диабета: Дистальная диабетическая полинейропатия поставлена на основании жалоб больной на боли, онемение и зябкость стоп; данных объективного осмотра. Жировой гепатоз поставлен на основании данных ультразвукового исследования и объективного осмотра пациента (печень выступает на 0,5 см из-под края правой реберной дуги). Артериальная гипертензия 2 степени, риск 4. Атеросклероз аорты Фон: Ожирение III степени Прогноз для жизни - для жизни относительно благоприятный из-за позднего диагностирования заболевания и наличия осложнений; - социальный- благоприятный (нарушения адаптивной функции, к социальному образу жизни данное заболевание за собой не повлечет). Рекомендации: - соблюдение гипокаллорийной диеты (2000 ккал) с ограничением потребления насыщенных жиров, снижение потребления холестерина( менее 300 мг в сутки),употребление продуктов с высоким содержанием пищевых волокон. Прием пищи дробный до 4-5 раз в сутки. Ограничение приема соли и алкоголя.; Примерное меню диеты №9. Первый завтрак: творог нежирный с молоком, каша гречневая рассыпчатая, чай. Второй завтрак: отвар пшеничных отрубей. Обед: щи из свежей капусты вегетарианские с растительным маслом, мясо отварное с соусом молочным, тушеная морковь, желе фруктовое на ксилите. Полдник: яблоки свежие. Ужин: шницель капустный, рыба отварная, запеченная в молочном соусе, чай. На ночь: кефир. - соблюдение приема сахароснижающих таблетированных препаратов; - контроль над уровнем глюкозы в крови 1 раз в день и 4 раза в день 3 раза в неделю. - профилактика осложнений (прием препаратов альфа-липоевой кислоты, ноотропов, витаминов группы В6, гипотензивных препаратов). - наблюдение у эндокринолога, кардиолога, невролога, офтальмолога и терапевта в поликлинике по месту жительства.