Кафедра пропедевтики детских болезней, поликлинической и неотложной педиатрии ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ДЕТЬМИ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ К.м.н., доцент М.В. Богданьянц ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 323-ФЗ) Диспансерное наблюдение представляет собой проводимое с определенной периодичностью необходимое обследование лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц, проводимое в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч. 5 ст. 46) ПРОФОСМОТР. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ Профилактический медицинский осмотр - вид медицинского осмотра (т.е. комплекса медицинских вмешательств, направленных на выявление патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития), проводимого в целях раннего (своевременного) выявления состояний, заболеваний и факторов риска их развития, немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ, а также в целях определения групп здоровья и выработки рекомендаций для пациентов; Диспансеризация - комплекс мероприятий, включающий в себя профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований, проводимых в целях оценки состояния здоровья (включая определение группы здоровья и группы диспансерного наблюдения) и осуществляемых в отношении определенных групп населения в соответствии с законодательством РФ; (ст. 46 ФЗ № 323-ФЗ) Ранее аналогичный порядок был утвержден, Приказом Минздрава России от 21.12.2012 N 1348н "Об утверждении Порядка прохождения несовершеннолетними диспансерного наблюдения, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных учреждениях" который, соответственно (утратил силу 20 июня 2019 г.) НОВЫЕ ПРАВИЛА ДИСПАНСЕРНОГО «Д» НАБЛЮДЕНИЯ С 21 июня 2019 года диспансерное наблюдение за несовершеннолетними в РФ осуществляется по новым правилам. С указанной даты вступил в силу Приказ Минздрава России от 16.05.2019 № 302н, утвердивший новый Порядок прохождения несовершеннолетними диспансерного наблюдения, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях (далее – Порядок № 302н). ОБ ИСКЛЮЧЕНИИ ВРАЧЕЙ ЦЕНТРОВ ЗДОРОВЬЯ Из числа медицинских работников, осуществляющих диспансерное наблюдение, исключены врачи центров здоровья для детей. Ранее они осуществляли -«Д» наблюдение за несовершеннолетними, имеющими основные факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний (отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям, сахарному диабету, онкологическим заболеваниям, курение табака, избыточная масса тела или гипотрофия, низкая физическая активность, нерациональное питание, повышенное артериальное давление, высокий уровень стресса) (п. 10 Порядка № 1348н). -Производили коррекцию указанных основных факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний (п. 12 Порядка № 1348н) КТО ПРОВОДИТ «Д» НАБЛЮДЕНИЕ? Как и прежде, диспансерное наблюдение осуществляют следующие медицинские работники медицинской организации (структурного подразделения иной организации, осуществляющей медицинскую деятельность), где несовершеннолетний получает первичную медикосанитарную помощь (п. 8 Порядка № 302н): врач-педиатр (врач-педиатр участковый, врач общей практики (семейный врач)) (далее - врач-педиатр); врач-специалист (по профилю заболевания (состояния) несовершеннолетнего); фельдшер фельдшерско-акушерского пункта (фельдшерского здравпункта) в случае возложения на него руководителем медицинской организации отдельных функций лечащего врача, в т.ч. по проведению диспансерного наблюдения несовершеннолетних, в порядке, установленном Приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.03.2012 № 252н. ОБЯЗАНННОСТИ МЕДРАБОТНИКА ПО «Д» НАБЛЮДЕНИЮ Медицинский работник, осуществляющий диспансерное наблюдение: 1) ведет учет несовершеннолетних, находящихся под диспансерным наблюдением; 2) информирует несовершеннолетнего (его законного представителя) о порядке, объеме и периодичности диспансерного наблюдения; 3) организует и осуществляет проведение диспансерных приемов (осмотров, консультаций), обследования, профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий; 4) в случае невозможности посещения несовершеннолетним, подлежащим диспансерному наблюдению, медицинской организации в связи с тяжестью состояния или нарушением двигательных функций организует проведение диспансерного приема (осмотра, консультации) на дому. Диспансерный прием (осмотр, консультация) включает: 1) оценку состояния несовершеннолетнего, сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование; 2) назначение и оценку лабораторных, инструментальных и иных исследований; 3) установление или уточнение диагноза заболевания (состояния); 4) проведение профилактического консультирования, включающего рекомендации по индивидуальным особенностям здорового образа жизни при заболевании, которым страдает несовершеннолетний; 5) назначение по медицинским показаниям профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий, включая направление несовершеннолетнего в медицинскую организацию, оказывающую специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь, на санаторно-курортное лечение, в центр здоровья для детей для проведения углубленного индивидуального профилактического консультирования и (или) группового профилактического консультирования (школа пациента); 6) разъяснение несовершеннолетнему с высоким риском развития угрожающего жизни заболевания (состояния) или его осложнения, а также его законному представителю правил действий при их развитии и необходимости своевременного вызова скорой медицинской помощи. ПОДЛЕЖАТ ДИСПАНСЕРНОМУ НАБЛЮДЕНИЮ несовершеннолетние, страдающие хроническими неинфекционными заболеваниями, в т.ч. включенными в Перечень № 715, и связанными с факторами внутришкольной среды: болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани, глаза и его придаточного аппарата, органов пищеварения, системы кровообращения, эндокринной системы, расстройств питания и нарушения обмена веществ (примечание: единственное, ранее не учитывалась связь заболеваний с факторами внутришкольной среды); несовершеннолетние, страдающих хроническими инфекционными заболеваниями, в т.ч. включенными в перечень социально значимых заболеваний и перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих, утв. ПП РФ № 715, а также являющихся носителями возбудителей инфекционных заболеваний и перенесших инфекционные заболевания (реконвалесценты); несовершеннолетние, находящихся в восстановительном периоде после перенесенных тяжелых острых заболеваний (состояний, в т.ч. травм и отравлений). (п. 7 Порядка № 302н) Диспансерное наблюдение за несовершеннолетним, страдающим психическим расстройством, устанавливается в порядке, определенном статьей 27 Закона Российской Федерации от 2 июля 1992 г. № 31851 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» Об изменениях правил определения оснований «Д» наблюдения В соответствии с Порядком № 302н теперь: наличие оснований для проведения диспансерного наблюдения, группа диспансерного наблюдения, его длительность, периодичность диспансерных приемов (осмотров, консультаций), объем обследования, профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий подлежат определению в соответствии с порядками оказания медицинской помощи по отдельным ее профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний), на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи, а также состояния здоровья несовершеннолетнего, стадии, степени выраженности и индивидуальных особенностей течения заболевания (состояния) (п. 9 Порядка № 302н). Примечание Ранее норм о необходимости определения указанных оснований, объема и пр. на основании клинических рекомендаций не было. Также изменилась формулировка в отношении стандартов медицинской помощи – старый Порядок № 1348н предусматривал формулировку «в соответствии» с стандартами медицинской помощи, а новый Порядок № 302н – «с учетом» стандартов медицинской помощи. Указанные нововведения связаны с изменением системы основ организации оказания медицинской помощи в России (ст. 37 ФЗ № 323ФЗ), в соответствии с которым с 2022 года клинические рекомендации фактически становятся обязательными для применения (наряду с порядками оказания медицинской помощи и положениями об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи), а стандарты медицинской помощи постепенно «отходят на второй план». РЕКОМЕНДАЦИИ ПО «Д» НАБЛЮДЕНИЮ При проведении «Д» наблюдения учитываются рекомендации врачаспециалиста по профилю заболевания (состояния) несовершеннолетнего, содержащиеся в его медицинской документации, в том числе вынесенные по результатам лечения несовершеннолетнего в стационарных условиях, а также проведенного профилактического медицинского осмотра. В случае если несовершеннолетний определен в группу диспансерного наблюдения врачом-специалистом по профилю заболевания несовершеннолетнего и такой врач-специалист в медицинской организации, в которой несовершеннолетний получает первичную медико-санитарную помощь, отсутствует, врач-педиатр направляет несовершеннолетнего для проведения «Д» наблюдения врачом-специалистом другой медицинской организации, в том числе специализированного вида, оказывающей первичную специализированную медико-санитарную помощь по профилю заболевания несовершеннолетнего. Основания для прекращения «Д» наблюдения Основаниями для прекращения диспансерного наблюдения являются: 1) выздоровление или достижение стойкой компенсации физиологических функций после перенесенного острого заболевания (состояния, в том числе травмы, отравления); 2) достижение стойкой компенсации физиологических функций или стойкой ремиссии хронического заболевания (состояния); 3) устранение (коррекция) основных факторов риска и снижение степени риска развития хронических неинфекционных заболеваний и их осложнений до умеренного или низкого уровня. МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ Сведения о «Д» наблюдении вносятся в медицинскую документацию несовершеннолетнего, а также в учетную форму N 030/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения", утвержденную приказом МЗ РФ от 15 декабря 2014 г. N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению"8 (далее контрольная карта диспансерного наблюдения) (за исключением случаев, когда законодательством РФ предусмотрено заполнение специальных карт диспансерного наблюдения за больными отдельными заболеваниями). УЧЕТ И АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ «Д» НАБЛЮДЕНИЯ Врач-педиатр, фельдшер фельдшерско-акушерского пункта или здравпункта осуществляет учет и анализ результатов проведения диспансерного наблюдения обслуживаемого детского населения на основании сведений, содержащихся в контрольных картах диспансерного наблюдения. О критериях эффективности «Д» наблюдения Новый Порядок № 302н, в отличие от Порядка № 1348н, более не предусматривает критериев эффективности «Д» наблюдения (таковыми, например, являлись: уменьшение числа обострений хронических заболеваний; сокращение случаев инвалидности несовершеннолетних, находящихся под диспансерным наблюдением; сокращение случаев смерти, в т.ч. на дому, несовершеннолетних, находящихся под диспансерным наблюдением и пр.). Однако необходимо учитывать, что теперь ответственность за эффективную реализацию данных критериев фактически возложена на руководителя медицинской организации (его уполномоченного представителя), поскольку последний обязан самостоятельно обеспечивать уменьшение числа обострений хронических заболеваний, снижение доли детей с избыточной или недостаточной массой тела и выполнение пр. задач, возложенных на него названным выше п. 4 Порядка № 302н. О возложении на руководителя медицинской организации ряда новых задач по диспансеризации уменьшение числа обострений хронических заболеваний; • уменьшение числа повторных госпитализаций по поводу обострений и осложнений заболевания, в связи с которым несовершеннолетний состоит под диспансерным наблюдением; • уменьшение числа случаев и числа дней временной нетрудоспособности члена семьи (опекуна, попечителя, иного родственника), фактически осуществляющего уход за больным ребенком; • сокращение случаев инвалидности несовершеннолетних, находящихся под диспансерным наблюдением; • снижение числа госпитализаций несовершеннолетнего, находящегося под диспансерным наблюдением, по экстренным медицинским показаниям; • сокращение случаев смерти, в т.ч. на дому, несовершеннолетних, находящихся под диспансерным наблюдением; • увеличение удельного веса несовершеннолетних, снятых с диспансерного наблюдения по выздоровлению, в общем числе несовершеннолетних, состоящих под диспансерным наблюдением; • увеличение удельного веса несовершеннолетних с улучшением состояния здоровья в общем числе несовершеннолетних, состоящих под диспансерным наблюдением; • снижение доли детей с избыточной или недостаточной массой тела. • организовывать обобщение и проводить анализ результатов диспансерного наблюдения за лицами, находящимися на медицинском обслуживании в медицинской организации, с целью оптимизации проведения диспансерного наблюдения. (п. 4 Порядка № 302н): ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ Диспансеризация детей с хронической и/или врожденной патологией – АКТИВНОЕ, планомерное, динамическое наблюдение за состоянием здоровья ребенка с хронической и/или врожденной патологией, с дальнейшей реабилитацией (или абилитацией). Порядок прохождения несовершеннолетними диспансерного наблюдения 1. Настоящий Порядок устанавливает правила прохождения несовершеннолетними диспансерного наблюдения, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных учреждениях. Диспансерное наблюдение, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных учреждениях, представляет собой динамическое наблюдение, в том числе необходимое обследование, за состоянием здоровья несовершеннолетних, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных патологических состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации РЕАБИЛИТАЦИЯ Реабилитация – система лечебных, педагогических, медико-социальных мероприятий, направленных на восстановление утраченных в результате хронического заболевания и/или врожденной патологии функций органа / системы, полную или частичную ликвидацию патологических изменений, нарушающих ход нормального развития ребенка, за счет активации компенсаторных способностей организма. АБИЛИТАЦИЯ Абилитация (лат. Habilis – приспособительный) – система лечебно-педагогических, социальных мероприятий, проводимых с целью предупреждения патологического расстройства функционирования или задержки формирования функций, определяемая индивидуальными способностями ребенка к обучению, труду; АБИЛИТАЦИЯ предусматривает реализацию социального потенциала ребенка, ещё не адаптировавшегося в социальной среде или создание новых возможностей для развития социального потенциала ребенка, реализации его как личности в обществе. Принципы диспансеризации Диспансеризация должна быть представлена не только медицинской, но и педагогической и социальной составляющей. Местом осуществления программы реабилитации / абилитации должны быть все учреждения здравоохранения и просвещения (стационары, детские поликлиники, детские дошкольные учреждения, школы, санатории и т.д.), а главное — семья ребенка. Реабилитацию необходимо начинать на самых ранних стадиях болезни, осуществлять непрерывно. На каждом этапе реабилитация должна носить комплексный характер с учетом особенностей личности ребенка, семьи, своеобразия патологических, морфологических, а также функциональных изменений, т.е быть индивидуальной программой реабилитации. Принципы диспансеризации Диспансеризации в обязательном порядке подлежат дети с хроническими заболеваниями и/или врожденной патологией и относятся к III, IV и V группам здоровья, Диспансерному учету подлежат и дети с высоким риском развития хронической патологии, с утратой или частичным нарушением функции органа / системы, являющейся «маркером» хронизации процесса. Пример: ревматическая лихорадка, в соответствии с современной классификацией, отнесена к острым заболеваниям, дети, перенесшие эпизод ОРЛ получают вторичную профилактику и состоят в группе «Д» учета из-за высокого риска развития хр. ревматической болезни сердца при повторных эпизодах ОРЛ. Дети, перенесшие острую пневмонию, подлежат годичному «Д» наблюдению, хотя могут относиться к группе здоровья IIБ. Диспансерное наблюдение реконвалесцентов пневмонии проводится в группе риска по формированию рецидивирующего или хронического локального воспаления легочной ткани. ЭТАПЫ «Д» БОЛЬНЫХ ДЕТЕЙ ВЫЯВЛЕНИЕ 2.РЕГИСТРАЦИЯ больного (ф. 30), подача статистических талонов со знаком “Д+” при впервые выявленной патологии и “Д-” при повторном обращении, оформление эпикриза в ф.112 с обоснованием диагноза. 3.РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПО ПОДГРУППАМ: реконвалесцент, ремиссия, обострение. 4.СОСТАВЛЕНИЕ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПЛАНА «Д» наблюдения и оздоровления: 5. ЭПИКРИЗ за год, с оценкой эффективности оздоровления с последующими рекомендациями: - по продолжению наблюдения (составление плана на год); - по снятию с учета; - по передаче во взрослую поликлинику. 1. Выявление и постановка на «Д» учет 1. Выявление: на приеме, на дому, в стационарах, диспансерах, ССМП, санаторно-курортные учреждения и др. 2.Взятие на «Д» учет ребенка с впервые выявленной патологией должно выполняться врачом педиатром и/или узким специалистом по профилю патологии в максимально сжатые сроки. Непременным условием взятия на диспансерное наблюдение является регистрация статистического талона, оформление эпикриза постановки на учет и составление годового плана наблюдения. В обязанности медицинской сестры входит пополнение картотеки оформленной ф.030–у («Карта диспансерного наблюдения»), по программе, намеченной врачом – педиатром и контроль выполнения пациентом назначений, сделанных врачом. Индивидуальный план «Д» наблюдения : Включает три блока планируемых мероприятий: 1.Перечень заинтересованных специалистов, кратность и конкретные сроки осмотра педиатром и специалистами ; 2. Объем лабораторно-инструментальных конкретные сроки их проведения; исследований, 3. Комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий: - перечень оздоровительных мероприятий; - перечень и последовательность лечебных мероприятий; - двигательный режим на дому, в ДДУ и в школе; - трудовой режим; - определение прививочного режима; - дополнительные мероприятия; - оформление, по показаниям, на инвалидность. кратность и ТРИ КАТЕГОРИИ «Д» БОЛЬНЫХ с непрогредиентным течением заболевания, с нестойкой утратой функции органа или системы; высокий прогноз выздоровления и полной реабилитации (хронический тонзиллит, хронический гастродуоденит); 1) 2) с непрогредиентным течением заболевания, но стойкой утратой функции органа или системы; прогноз выздоровления неопределенный, реабилитация возможна лишь при компенсации утраченной функции резервным потенциалом другой системы или специального приспособления (нормальная функция единственной почки после нефрэктомии, супинаторы при абсолютном одностороннем укорочении нижней конечности); 3) с прогредиентным течением заболевания, стойкой прогрессивной утратой функции; прогноз для выздоровления pessima, существует угроза развития летальных осложнений, возможна паллиативная поддерживающая терапия (злокачественные заболевания на стадии метастазирования и митохондриальные болезни, лечение которых не разработано или не имеет доказанной эффективности). РАСШИФРОВКА ПОНЯТИЯ "ТРУДОВОЙ РЕЖИМ" 1. Занятия на дому с посещением учителей. 2. Ежедневное укорочение учебного дня за счет одного - двух уроков. 3. Укорочение учебного дня за счет 1-2 уроков 2-3 раза в неделю. 4. Выделение одного дополнительного выходного дня. 5. Освобождение от уборки классов и субботников. 6. Освобождение от отдельных видов уроков труда. 7. Освобождение от пребывания в лагерях труда и отдыха. 8. Организация иных, чем в данном классе уроков труда. 9. Освобождение от экзаменов. 10. Обычный трудовой режим. "ДВИГАТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ" 1. Обычный двигательный режим в школе и на дому. Группа по физкультуре- Основная (занятия по общешкольной программе) 2. Ограничительный режим: исключение в школе и на дому активных игр ( езды на велосипеде, коньках, игры в футбол, хоккей); Группа по физкультуре- Подготовительная: обычные уроки физкультуры с исключением бега, прыжков, поднятия тяжести; обычные уроки физкультуры с индивидуальным подходом по сдаче экзаменов, зачетов; 3. Специальные группы - лечебная физкультура по профилю заболевания. ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ 1. Улучшение социально- бытовых условий в семье. 2. Диетотерапия, режим. 3. Массаж, гимнастика, плавание, закаливание. 4. УФО - воздействие, физиотерапия, фитотерапия, энтеросорбция, бальнеотерапия и другие методы лечения. 5. Назначение комплексов, улучшающих метаболизм: витамины, микроэлементы, кислородные коктейли,, биологических стимуляторов растительного и синтетического происхождения, метаболиты, 6. Санаторно- курортное лечение. 7. Санация очагов инфекции. 8. Борьба с пассивным курением. 9. Санитарно- гигиеническое воспитание. 10. Противорецидивное лечение. "ПРИВИВОЧНЫЙ РЕЖИМ" 1. Обычный прививочный режим согласно календарным срокам. 2. Медотвод (кратковременный и долгосрочный) Сдвиг прививок согласно установленному регламенту для той или иной нозологической единицы на месяц. 3. Обычная схема с предпрививочной и постпрививочной гипосенсибилизацией (препаратами кальция и антигистаминными препаратами и др.), общеоздоровительным лечением. 4. Использование щадящих режимов вакцинации: - обычная схема с предзащитой органов и систем медикаментами (антипиретики, люминал, седуксен) и др.; - обычная схема с уменьшением антигенной нагрузки в прививках против дифтерии и столбняка с применением вакцины АДС; - применение вакцины BCG-М. САНАТОРНО - КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Лечение хр. больных детей должно проводиться непрерывно, на всех этапах развития заболевания. В остром периоде заболевания, независимо от степени тяжести процесса, больные дети лечатся стационарно или по типу "стационар на дому", или в "дневном стационаре". I этап После выписки желателен их перевод в местные санатории, соответствующие профилю заболевания, а при отсутствии такой возможности, необходимо обеспечить соответствующее оздоровление в домашних условиях. II этап III этапом в лечении является наблюдение и реабилитация больного в условиях поликлиники с проведением комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение обострений (рецидивов) заболевания. И только через 6 мес. ремиссии заболевания решается вопрос об оздоровлении ребенка в санаториях на иногородней базе. Санаторно-курортное лечение, способствующее восстановлению здоровья детей после перенесенных заболеваний, повышению функциональных возможностей организма, приобретает все большую актуальность. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ САНКУРЛЕЧЕНИЯ - все заболевания в остром периоде; - все хронические болезни, требующие больничного лечения; - перенесенные инфекционные болезни или контакт с инфекционными больными до окончания срока изоляции; - бациллоносительство (в отношении дифтерии и кишечных инфекций); - все заразные и паразитарные заболевания кожи и глаз; - злокачественные анемии, лейкозы; - злокачественные новообразования; - болезни ССС при наличии недостаточности кровообращения любой степени; - активные формы туберкулеза; - эписиндром, психоневроз, умственная отсталость; - наличие сопутствующих заболеваний, противопоказанных для данного курорта. ДОКУМЕНТАЦИЯ ПРИ НАПРАВЛЕНИИ НА САНАТОРНО- КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ 1) справка для получения путевки предоставляется по месту работы родителей или в территориальном органе управления здравоохранения; 2) санаторно-курортная карта с подробной выпиской из истории развития. В выписке указываются особенности развития в раннем детстве, перенесенные болезни и их даты, особенности течения основного и сопутствующих заболеваний, эффект от лечения, профилактические прививки и реакции на них, применяемое ранее лечение, в том числе стационарное и санаторное, сведения о санации очагов инфекции и последнем обострении. Все лабораторные анализы и результаты осмотров специалистами должны быть не более 10 дневной давности. Обязательно прилагаются справка от дерматолога об отсутствии заразных заболеваний кожи и эпидемиологическая справка за последние 4 недели. Эпидемиологическая справка действительна в течение 3 дней с момента выдачи; 3) путевка в санаторий. После возвращения с курортного лечения ребенок должен быть обязательно осмотрен участковым педиатром для оценки эффективности оздоровления по отрывному лист путевки. В дальнейшем ребенок должен наблюдаться в соответствии с ИПР СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ САНАТОРИИ заболевания органов дыхания: “Отдых” (Подмосковье), "Голубая волна" (Анапа), "Смена" (Кисловодск), “Бимлюк” (Анапа); Заболевания ЖКТ: "Юность" (Ессентуки), "Салют" (Железноводск), "им. Крупской" (Железноводск), “Пятигорское НИИ физиотерапии и курортологии” (Пятигорск), “им. Семашко” (Сочи), “им. Калинина” (Железноводск); заболевания системы мочевыделения: "Салют" (Железноводск); заболевания ССС, ВСД, ревматизм: "Юность" (Сочи), "Смена" (Кисловодск), "Горячий ключ" (сульфидные воды в Горячем ключе Краснодарского края), “Малаховка” (Подмосковье); заболевания опорно-двигательного аппарата: “Восход” (Липецк), “Юность” (Сочи); кожные заболевания: “им. Семашко” (Сочи), “Бимлюк” (Анапа); эндокринные заболевания: “им. Калинина” (Железноводск); заболевания нервной системы: “Пятигорский НИИ физиотерапии и курортологии” (Пятигорск), “Калуга - Бор” (Калуга); лейкозы: “Русское поле” (Подмосковье). СХЕМА ЭПИКРИЗА ПРИ ТЕКУЩЕМ НАБЛЮДЕНИИ - Ф.И.О., возраст, краткий анамнез с указанием особенностей онтогенеза, вен. заболевания, туберкулез, аллергоанамнез; - Диагноз; (сроки госпитализации, результаты лабораторно-инструментального обследования, подтверждающие основное заболевание); - Какие лабораторные и другие исследования проводились, их результаты; - Кратность осмотров в течение года участковым педиатром и специалистами, их результаты; - Состояние органов и систем во время наблюдения; - Перечень проведенных оздоровительных мероприятий; - Перечень лечебных мероприятий; - Эффективность текущего и противорецидивного лечения; - Перенесенные за это время интеркуррентные заболевания, их влияние на основное заболевание; - Двигательный и трудовой режим, их переносимость; - Прививочный режим и его результат; - Заключение с оценкой эффективности диспансерного наблюдения данного больного; - Цели планируемых диагностических и лечебных мероприятий (диагностическая и лечебная концепция). АНАЛИЗ (ЭПИКРИЗ) «Д» НАБЛЮДЕНИЯ По истечении каждого года диспансерного наблюдения больному ребенку из любой «Д» группы участковый педиатр пишет эпикриз текущего наблюдения по схеме. По аналогичной схеме оформляются эпикризы при направлении больного на консультацию к специалисту, при оформлении ребенка в детское дошкольное учреждение и школу, передаче подростка в общетерапевтическую сеть. На каждый очередной год «Д» наблюдения вновь составляется подробный план наблюдения с определением ближайших медицинских и социальных задач реабилитации / абилитации до завершения наблюдения (констатация полного выздоровления, передача в подростковую терапевтическую сеть, констатация летального исхода). ОЦЕНКА «Д» РАБОТЫ С БОЛЬНЫМИ Оценка качества «Д» проводится по динамике показателей, рассчитываемых в конце календарного года по сведениям из ф.030-у: 1. Процент снятия детей с учета по выздоровлению, при передаче в другую поликлинику (в т.ч. во взрослую сеть). 2. Процент детей в состоянии стойкой ремиссии. 3. Процент детей с явным улучшением состояния по заболеванию. 4. Количество детей, переведенных в группу риска. 5. Снижение летальности. 6. Уменьшение количества дней, проведенных родителями по больничным листам по уходу за больными детьми. 7. Эффективность оздоровления диспансерных детей с хронической и врожденной патологией Оценка эффективности оздоровления Оценку эффективности оздоровления диспансерных детей с хронической и врожденной патологией участковый педиатр проводит по группам: а) снятые с “Д” учета по выздоровлению, б) с улучшением состояния здоровья, в) с отсутствием динамики в течение заболевания, г) с признаками ухудшения, прогрессивному течению заболевания. Расчет показателя эффективности При оценке эффективности оздоровления рассматривается процентное отношение количества детей из групп а) и б) к общему числу оздоровленных детей (группы а, б, в, г). Пример: под наблюдением и оздоровлением находилось 50 детей с гастроэнтерологической патологией. К концу года 10 детей снято с учета по выздоровлении, 25 детям стало значительно лучше по сравнению с прошлым годом (реже лечились в стационаре, меньше было обострений, наблюдается значительное клиническое и лабораторное улучшение и т.д.), у 10 детей состояние было без перемен и у 5 наблюдалось ухудшение. Эффективность оздоровления составила 70% (35 детей). ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ Диспансеризация детей с хронической и/или врожденной патологией – АКТИВНОЕ, планомерное, динамическое наблюдение за состоянием здоровья ребенка с хронической и/или врожденной патологией, с дальнейшей реабилитацией (или абилитацией). Цветовые рейтеры по системам поражения на лицевой части формы 112/у: Зеленый – эндокринная; Желтый – мочевыделительная; Красный – кровообращение и кроветворение; Синий – органы дыхания; Коричневый – органы пищеварения; Белый – ортопедия. Цветовые рейтеры групп здоровья на лицевой части формы 112/у: Зеленый – 1 группа здоровья Желтый – 2 группа здоровья Красный – 3, 4, 5 группы здоровья «Д» детей с острой пневмонией Лица, перенёсшие острую пневмонию, особенно её затяжную форму, подлежат «Д» наблюдению. Оно должно предусматривать повторные профилактические обследования таких больных и проведение им лечебно-профилактических мероприятий в случае необходимости. Рекомендуемые сроки контрольных осмотров. Первый осмотр следует провести через 2 -4 недели после окончания основного курса лечения (группа диспансерного наблюдения). Если на протяжении 1-го месяца наблюдения не отмечено ухудшения в самочувствии, отсутствуют жалобы, ребенка следует перевести в группу выздоравливающих. В этой группе «Д» учёта лица, переболевшие острой пневмонией, должны находиться под наблюдением участкового врача еще не менее 5 месяцев с контрольными обследованиями не реже 1 раза в 2–3 месяца. «Д» детей с острой пневмонией Таким образом, лица, перенёсшие острую пневмонию, должны находиться под наблюдением участкового врача поликлиники не менее полугода с момента окончания курса лечения. По окончании этого срока наблюдения они подлежат снятию с «Д» учёта как практически здоровые лица, что должно быть подтверждено консультацией специалиста-пульмонолога поликлиники после клинико-рентгенологического обследования (рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковых проекциях, клинический анализ крови, исследование функции внешнего дыхания). «Д» детей с острой пневмонией В период «Д» наблюдения лицам, перенёсшим о. пневмонию, следует проводить санацию очагов хр. инфекции, назначать комплекс ЛФК и физиотерапии, использовать санаторно-курортное лечение. «Д»-ция лиц, перенёсших о. пневмонию, должна предусматривать ряд мер, способствующих укреплению общей неспецифической резистентности организма, повышению его защитных сил и функциональных возможностей. С этой целью следует рекомендовать систематические занятия утренней гимнастикой с превалированием дыхательных упражнений, закаливающие водные процедуры, например, регулярное обтирание грудной клетки и ступней ног водой комнатной температуры. Лицам, обеспечивающим уход за ребенком, находящимся на «Д» наблюдении, нужно разъяснять вред активного и пассивного курения. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА (МКБ-Х -J45) Бронхиальная астма у детей – заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов. Бронхиальная обструкция (под влиянием лечения или спонтанно) обратима. Диспансерное наблюдение больного с БА «Д» наблюдение больного с БА предполагает составление Программы ведения. Программа ведения больного ребенка с БА включает: разработку индивидуальных планов терапии; разработку индивидуальных планов купирования обострений; мониторинг состояния больного ребенка с периодическим исследованием показателей функции внешнего дыхания и/или данных пикфлоуметрии и дневника симптомов; просвещение и обучение больных детей профилактику прогрессирования заболевания. и членов семьи; Диспансерное наблюдение больного с БА Основные направления в терапии БА у детей: устранение воздействия причинных факторов (элиминационные мероприятия); превентивная (контролирующая) терапия; фармакотерапия острого периода болезни; аллергенспецифическая терапия; реабилитация; обучение пациентов. Диспансерное наблюдение больного с БА «Д» наблюдение за больным с БА предполагает систематический контроль функции внешнего дыхания, регулярное оздоровление с использованием элиминации причинно-значимого аллергена, дието,- физио-, фито-, спелео,психотерапевтических и терапевтических методов лечения, массажа, ЛФК и методов респираторной терапии. При моносенсибилизации зарекомендовала себя аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ), выполняемая квалифицированными аллергологами под контролем иммунологических показателей или результатов прик-тест диагностики. Общепризнано, что БА вылечить нельзя, поэтому диспансерное наблюдение пациента проводится до передачи в общетерапевтическую сеть. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА / ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ЯБ следует отличать от острой язвы ЖКТ. По определению это хр. рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого является образование дефекта в стенке желудка или ДПК. Принято разделять язвенную болезнь : - по локализации (фундальная, постбульбарного отдела), антральная, антропилорическая, луковицы ДПК, по течению (впервые выявленная, редко рецидивирующая (ремиссии более 3 лет), часто (ремиссии менее 3 лет), непрерывно рецидивирующая (ремиссии менее года), по стадиям язвенного поражения (свежей язвы, начала эпителизации, заживления язвы без рубцевания или с рубцеванием, клинико-эндоскопической ремиссии), по степени тяжести (легкое, среднетяжелое и тяжелое течение), по фазам (обострения, неполной ремиссии, клинической ремиссии), по ассоциации с хеликобактериозом (HP-позитивная, HP-негативная). Стандарт оказания медицинской помощи Стандарт помощи при не осложненной, впервые выявленной острой язве или обострении ЯБ с развитием 1-3 стадий язвенного дефекта слизистой оболочки у взрослых и детей в АПУ предполагает три этапа оказания медицинских услуг: 1) лечебно-диагностический, 2) санаторно-курортный, 3) диспансерный. (22 ноября 2004 г. N 241 Стандарт оказания медицинской помощи при язве желудка и двенадцатиперстной кишки), ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА И/ИЛИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТОЙ КИШКИ,2015Г. Медикаментозная терапия ЯБ Объем лечебных мероприятий при ЯБ предусматривает обязательное проведение противохеликобактерной эрадикационной терапии (Маайстрихский консенсус, 2000). Должны быть предусмотрены две линии эрадикации. На первой линии – семидневная тритерапия, включающая комбинацию противомикробных и противопротозойных препаратов в сочетании с препаратами висмута (амоксициллин / рокситромицин / азитромицин / кларитромицин + нифурател / фуразолидон + коллоидный субцитрат висмута), или в сочетании с препаратами – ингибиторами протонной помпы (кларитромицин / тетрациклин / амоксициллин + нифурател / фуразолидон + ингибитор протонной помпы). ВТОРАЯ ЛИНИЯ ЭРАДИКАЦИИ –КВАДРИТЕРАПИЯ При неэффективности курса тритерапии – сохранение клиники, отсутствие эпителизации или рубцевания язвы, сохранение маркеров хелико-бактериоза при контрольном ФЭГДС обследовании через 14 дней от начала терапии (повторно положительный уреазный или дыхательный тест, выявление антигенов (ИФА) или ДНК (ПЦР) H.pylori в копрофильтрате, либо 4-кратное нарастание титров острофазовых специфических иммуноглобулинов к H.pylori на фоне проводимых терапевтических мероприятий) следует думать об антибиотикорезистентности штамма, что является основанием для проведения второй линии эрадикации – квадритерапии, которая включает комбинацию всех четырех групп препаратов (антибиотик, противопаразитарный препарат, ингибитор протонной помпы и препарат висмута). Показание к назначению квадритерапии- выявление множественных бульбарных и ретробульбарных язв. Прием антисекреторных препаратов и Н2гистаминоблокаторов следует проводить до подтверждения заживления или рубцевания язвенных дефектов под контролем ФЭГДС и общеклинических СТАНДАРТЫ ЛЕЧЕНИЯ ЯБ Стандартная тройная терапия: ИПП (эзомепразол, рабепразол, омепразол) 1-2 мг/кг/сут + амоксициллин 50 мг/кг/сут + кларитромицин 20 мг/кг/сут или ИПП + кларитромицин + метронидазол 20 мг/кг/сут. Продолжительность терапии 10-14 дней. Возможно использование т.н. «последовательной» схемы, при которой ИПП назначается на 14 дней, а антибиотики последовательно по 7 дней каждый. Стандартная квадротерапия второй линии с препаратом висмута: ИПП+метронидазол + тетрациклин + висмутa субцитрат 8 мг/кг/сут – 7-14 дней – в России у детей не применяется!!! Терапия первой линии. В связи с высоким уровнем резистентности H.pylori к метронидазолу и плохой переносимостью тетрациклина у детей по рекомендациям российских экспертов у детей используются следующие схемы: ИПП + амоксициллин + кларитромицин ИПП + амоксициллин 50 мг/кг/сут или кларитромицин + нифурател (30 мг/кг/сут) ИПП + амоксициллин + джозамицин (50 мг/кг/сут, не более 2г/сут). В качестве терапии второй линии используются квадротерапия: висмута субцитрат + ИПП + амоксициллин + кларитромицин висмута субцитрат + ИПП + амоксициллин или кларитромицин + нифурател. Продолжительность лечения 10-14 дней. С целью преодоления устойчивости H.pylori к кларитромицину и снижения побочных эффектов от применения антибактериальных препаратов используется схема с последовательным назначением антибиотиков: ИПП + висмута субцитрат +амоксициллин -5 дней, затем ИПП + висмута субцитрат + джозамицин - 5дней . Для профилактики и лечения антибиотикоассоциированной диареи одновременно с эрадикационной терапией рекомендуется назначение пробиотических препаратов (Saccharomyces boulardii по 250 мг 2 раза в сутки). Терапия второй линии В качестве терапии второй линии используются квадротерапия: висмута субцитрат + ИПП + амоксициллин + кларитромицин висмута субцитрат + ИПП + амоксициллин или кларитромицин + нифурател. Продолжительность лечения 10-14 дней. С целью преодоления устойчивости H.pylori к кларитромицину и снижения побочных эффектов от применения антибактериальных препаратов используется схема с последовательным назначением антибиотиков: ИПП + висмута субцитрат +амоксициллин -5 дней, затем ИПП + висмута субцитрат + джозамицин - 5дней . Для профилактики и лечения антибиотикоассоциированной диареи одновременно с эрадикационной терапией рекомендуется назначение пробиотических препаратов (Saccharomyces boulardii по 250 мг 2 раза в сутки). Эрадикационная терапия Эрадикационная терапия при неосложненном течении может дополняться растительными препаратами с седативным действием, регуляторами билиарного оттока, вегетотропными препаратами с учетом исходного вегетативного статуса и вегетативной реактивности ребенка. Средняя продолжительность I этапа при неосложненном течении - 35 дней. II ЭТАП. САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Проводится в условиях местного специализированного санатория либо центра профилактики, реабилитации, восстановительного лечения. При отсутствии таковых – амбулаторнополиклиническое оздоровление. В иногородних санаториях – не ранее, чем через 6 месяцев клинической ремиссии. III ЭТАП – «Д» НАБЛЮДЕНИЕ Продолжительность – пожизненная. Цель – профилактика осложнений, алиментарно обусловленных дефицитных нарушений, уменьшение частоты сезонных обострений, формирование установки на здоровый образ жизни (ЗОЖ). Диета – ограничительная по продуктам, усиливающим секрецию. Режим – общий. В течение полугода после обострения – занятия ЛФК, с последующим переводом в подготовительную группу. В течение года освобождение от участия в спортивных соревнованиях. Через год – общая группа. Лечение – плановая противорецидивная терапия не реже 2 раз в год (март, октябрь). При отсутствии жалоб, стойкой ремиссии, возможно фито и бальнеотерапевтическое лечение в сочетании с курсами витаминноминеральных комплексов. При наличии непостоянных жалоб – 2-3 нед. курсы антацидной, холеретической, ферментативной и прокинетической терапии. ФЭГДС - при усилении болевого или диспептического синдрома для исключения рецидива, исключения рубцового постязвенного стенозирования. «Д» III группа: стадия реконвалесценции При ЯБ, ассоциированной с Нр: оценка эффективности эрадикационной терапии – через 6 нед. после окончания курса антихеликобактерной терапии неинвазивными методами. ЭГДС – 2 раза в год. рН-метрия – 1 раз в год. УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы – 1 раз в 6 мес. для исключения сопутствующей патологии. Клинический анализ крови, анализ кала на скрытую кровь – по показаниям. Педиатр – 1 раз в 3 мес; гастроэнтеролог – 1 раз в 3 мес.; невролог – по показаниям «Д» III группа: стадия реконвалесценции ПЕРЕЧЕНЬ ПРОТИВОРЕЦИДИВНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ Диета – стол №1 - 3 нед., далее №15 Противорецидивная и симптоматическая терапия – не реже 2-3 раз в год в течение 11,5мес (антациды, ИПП, Н2 – блокаторы гистаминовых рецепторов (при невозможности приема ИПП), коррекция биоценоза). При наличии хеликобактериоза – повторные курсы эрадикации Нр в течение 1014 дней с заменой препаратов. Курс минеральных вод, фитотерапия – 2 раза в год по 3-4 нед. Физиотерапия – 2 раза в год. ЛФК - Группа по физкультуре – специальная. Профилактические прививки – по эпидемиологическим показаниям II группа: стадия ремиссии Педиатр – 2 раза в год; гастроэнтеролог – 2 раза в год; Перечень противорецидивных и реабилитационных мероприятий Диета – стол №15 Перечень исследований Исследование на хеликобактериоз – 1 раз в год. ЭГДС – 1 раз в год. рН-метрия – 1 раз в год. Клинический анализ крови – 2 раза в год. Противорецидивная и симптоматическая терапия – 1-2 раза в год в течение 1-2 мес. Курсы фитотерапии и минеральных вод – в течение 1 мес. Физиотерапия – по показаниям (при наличие сопутствующей патологии) ЛФК - Группа физкультуры – подготовительная. Профилактические прививки – противопоказаний нет I группа: стадия стойкой ремиссии Педиатр – 2 раза в год; гастроэнтеролог – 2 раза в год; Исследование на хеликобактериоз – 1 раз в год. ЭГДС – 1 раз в год. рН-метрия – 1 раз в год. Клинический анализ крови – 2 раза в год. Снятие с диспансерного учета возможно при полной ремиссии в течение 5 лет Диета – стол №15 Противорецидивное лечение – по показаниям. Курсы фитотерапи и минеральных вод – в течение 1 мес. 2 раза в год Физиотерапия – по показаниям (при наличии сопутствующей патологии) ЛФК - Группа физкультуры – основная Профилактические прививки противопоказаний нет – ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА /ДПК Периодичность «Д» наблюдения – не реже 2 раз в год. Объем диагностических мероприятий при стойкой клинико-лабораторной ремиссии может быть ограничен общеклиническими анализами: ОАК,ОАМ, копроскопия с определением скрытой крови и выявлением яиц гельминтов методом обогащения. При появлении клинических проявлений рецидива язвенного поражения обследование по программе I этапа. Противопоказаны употребление алкоголя, никотина, длительное нарушение режима питания, качественного и количественного состава пищи, употребление медикаментов с ульцерогенными свойствами. Профессиональная ориентация. Противопоказаны виды работ, связанные с влиянием профессиональных вредностей — систематических проб приправленного пряностями сырого мяса (консервная промышленность), заглатыванием щелочных паров и жирных кислот (мыло-варенные, маргариновые и свечные заводы), вдыханием хлопковой, угольной и металлической пыли, работой в горячих цехах. Немедикаментозные методы физио- и бальнеолечения Направлены на активацию репаративных процессов, нормализацию вегетативной регуляции. С этой целью используется ЛФК, ФТК (по назначению врача ЛФК и физиотерапевта): д’Арсонваль, электрофорез с лидазой, пелоидином на проекцию рубца, свето- и фототерапия (УФО, медицинский лазер и проч.) на «проекционные» зоны, гидротерапия, воздействие синусоидальными модулированными токами (СМТ), ультразвуковая терапия, магнитотерапия, иглорефлексотерапия, массаж БАТ, общий массаж, электросон. Бальнеотерапия – прием гидрокарбонатно-натриевых (ощелачивающий эффект), гидрокарбонатно-кальциево-магниевых (противовоспалительный, слабительный) или гидрокарбонатно-сульфатных (подавление желудочной секреции) минеральных вод малой минерализации (от 2,0 до 5,0 мг/мл по ГОСТ 13873-88) из расчета 3 мл/кг массы тела на прием. Принимаются 3 раза в день в подогретом (30-40 С) виде, без газа, за 1-1,5 часа до еды с целью подавления кислотности желудочного сока. При болевом синдроме, эпигастральном дискомфорте, возникающем натощак, – маленькими глотками, задерживая воду во рту перед каждым глотком, в горячем виде через 30-40 минут после еды. Продолжительность курса – 3 месяца после обострения. Не желательно использование при язвенной болезни хлоридных минеральных вод, поскольку они стимулируют желудочную секрецию. ХР. ПОВЕРХНОСТНЫЙ ГАСТРИТ (МКБ 10- K29.3), ХР. ГАСТРИТ (K29.5), ДУОДЕНИТ (K29.8), ГАСТРОДУОДЕНИТ НЕУТОЧНЕННЫЙ 29.9 III ЭТАП предполагает Д наблюдение с осмотром гастроэнтеролога поликлиники 2 раза в год. Цель Д наблюдения: обеспечить ремиссию болезни, не допустить прогрессирования. Лечение и обследование проводится "по требованию", то есть при появлении у пациента жалоб, не купирующихся режимом питания. Задачами гастроэнтеролога на этом этапе являются: определение показаний для назначения курсового, в том числе санаторно-курортного, лечения; выбор тактики превентивных мероприятий; оценка эффективности лечения. Задачи педиатра: обследование пациента при наличии жалоб по схеме I этапа; назначение курсового лечения при наличии жалоб в соответствии с алгоритмом I этапа; при отсутствии жалоб в течение 5 лет – контрольное обследование по той же схеме для снятия с учета. ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА (ОРЛ – МКБ10- I00-I02), ХРОНИЧЕСКАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (ХРБС – МКБ 10- I05 – I09) ОРЛ - постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных -гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в ССС (кардит), суставах (мигрирующий полиартрит), головном мозге (малая хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающегося у предрасположенных лиц, главным образом, молодого возраста (7-15 лет), в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены стрептококка и их перекрестной реактивностью со схожими аутоантигенами перечисленных поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии). СТАНДАРТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОРЛ СМП при ОРЛ предусмотрена 6 месячная программа лечебных мероприятий, с комплексом этиотропных, патогенетических и симптоматических воздействий. Этиотропная (противомикробная) терапия направлена на эрадикацию БГСА из глотки, осуществляется бензилпенициллином в суточной дозе 1,5-4 млн ЕД у подростков и взрослых и 400 000-600 000 ЕД у детей в течение 10 дней с последующим переходом на применение дюрантной формы препарата (бензатин бензилпенициллин). В случаях непереносимости препаратов пенициллина показано назначение одного из антибиотиков из групп макролидов или линкозамидов. Патогенетическое (противовоспалительное) лечение ОРЛ заключается в применении глюкокортикоидов (ГК) и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Преднизолон (метилпреднизолон) применяют при выраженном кардите и полисерозите в суточной дозе 15-20 мг (реже 30 мг) до достижения терапевтического эффекта, как правило, в течение 2 нед. В дальнейшем дозу снижают (2,5 мг каждые 5-7 дней) вплоть до полной отмены с последующим назначением НПВП. Симптоматическая терапия направлена на купирование проявлений ОРЛ, а ее объемы определяются с учетом рекомендаций специалистов (при хорее – невролога, при артритах – ортопеда-травматолога, при кардите, в зависимости от степени НК – кардиолога, кардиохирурга. СТАНДАРТЫ МЕДПОМОЩИ ПРИ ОРЛ II этап реабилитации – лечение в специализированном ревматологическом санатории. III – Д наблюдение в условиях поликлиники. В связи с необходимостью регулярного проведения вторичной профилактики (ВП), дети, перенесшие ОРЛ, подлежат Д наблюдению до 18 лет. ВП после эпизода ОРЛ направлена на предупреждение повторной агрессии БГСА, а ее продолжительность зависит от глубины поражения клапанного аппарата сердца. Проводится с использованием пролонгированного пенициллина. Препаратом выбора признается бензатин бензилпенициллин (экстенциллин) детям с массой тела до 27 кг из расчета 600 тыс. ЕД каждые 3 недели, более 27 кг. – 1200 тыс.ЕД каждые 3 недели, подросткам и взрослым 2400 тыс.ЕД 1 раз в 3 недели. Минимальная продолжительность ВП – при отсутствии признаков кардита, вальвулита составляет 5 лет или до достижения 18 лет. При формировании хр. ревматической болезни сердца без клапанного порока продолжительность ВП - до 10 лет с момента последнего эпизода ОРЛ или до достижения 25-лет. При формировании клапанного порока ВП ОРЛ должна осуществляться пожизненно ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕДСЛУЖБ Диспансеризация детей заключается в периодических профилактических осмотрах педиатром совместно с узкими специалистами, активном «Д» наблюдении за выявленными больными, своевременном систематическом квалифицированном лечении и оздоровлении. Основными функциями врача-специалиста в «Д» являются: организация и проведение специализированных и консультативных приемов детей по направлению участковых педиатров и врачей ДДУ и школ в поликлинике и непосредственно в детских учреждениях, на ФАПах; «Д» отобранного узкими специалистами контингента больных детей; участие в комплексной диспансеризации детей, состоящих на учете у врачейпедиатров детских поликлиник, ФАПах; Сроки наблюдения, объем обследования, пути оздоровления и критерии эффективности диспансеризации определяются участковыми педиатрами совместно с врачами ДДУ и школ. МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД Мультидисциплинарный подход МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ БОЛЬНЫХ ДЕТЕЙ Значительное ограничение жизнедеятельности, приводящее к социальной дезадаптации у хронически больных детей, требует своевременного оформления на инвалидность, освобождения от посещения массовой школы и обучения на дому Вся работа по оказанию медицинской помощи детям с хронической патологией должна проводиться с учетом Федеральных и региональных стандартов и протоколов оказания медицинской помощи, с учетом нозологической направленности.