С.А. Берзин, С.М. Демидов МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ОНКОЛОГИИ ЕКАТЕРИНБУРГ 2006 1 Пособие составлено сотрудниками кафедры онкологии и медицинской радиологии доктором медицинских наук профессором С.А. Берзиным и доктором медицинских наук профессором С.М. Демидовым. Пособие предназначается для студентов Уральской государственной медицинской академии для использования практических занятий по клинической онкологии. 2 в процессе проведения От авторов Настоящее пособие не заменяет ни учебника, ни лекций по онкологии. Пользоваться им рекомендуем после прочтения соответствующих темам занятий разделов руководств, учебника, конспектов лекций – для систематизации полученных сведений и запоминания наиболее важных положений в каждой из прорабатываемых тем. Пособие будет полезным не только в процессе проведения практических занятий, но и при подготовке к зачёту по онкологии, и особенно – при подготовке к итоговой Государственной междисциплинарной аттестации (т.е. к выпускным экзаменам). 3 ЗАНЯТИЕ 1 СОВРЕМЕНННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ОНКОЛОГИИ, ОРГАНИЗАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ, ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ Что такое опухоль? Это неконтролируемое организмом размножение низкодифференцированных тканевых элементов – клеток эпителия, соединительной ткани или клеток крови, приводящее к замещению ими нормальных тканей различных органов, на определённом этапе – жизненноважных, обусловливающих их разрушение, а также – к интоксикации продуктами опухолевого обмена и распада, истощению систем жизнеобеспечения и гибели. Очаги неконтролируемого роста низкодифференцированных клеток образуются в результате специфических опухолевых мутаций, произошедших в нормальных камбиальных клетках. Указанные мутации заключаются в превращении протоонкогенов, имеющихся в каждой нормальной клетке – в онкогены, которые кодируют выработку в клетках совершенно иных ферментов и белков, определяющих новые, опухолевые свойства этих клеток. Специфические опухолевые мутации запускаются воздействием на клетки некоторых химических веществ (химические канцерогены), физических факторов (радиация, СВЧ, УВЧ), реализующихся в конечном итоге тоже химически, и биологическими факторами – онкогенными вирусами. Опухолевые клетки первоначально образуют солитарный (единичный) локус. В дальнейшем он разрастается местно и отдельные клетки, разносясь током лимфы и крови, дают начала дочерним очагам – метастазам. 4 Заболеваемость злокачественными новообразованиями составляет в Российской Федерации и Свердловской области всеми локализациями в сумме –320 – 330, а смертность – 200 случаев на 100 тысяч населения в год. В динамике в последнем десятилетии отмечается тенденция к стабилизации этих суммарных показателей. Наиболее распространёнными локализациями опухолей является у мужчин – рак лёгкого, у женщин – рак молочной железы, далее следуют по частоте вне зависимости от пола – рак кожи, желудка, кишечника. Важнейшей проблемой клинической онкологии является ранняя диагностика злокачественных опухолей, достижение которой возможно при: своевременном обращении больных, своевременном обследовании. Наиболее ранняя диагностика и полноценным достигается при профилактических онкообследованиях, которые обязательны на приёмах врачей общей практики, в смотровых кабинетах поликлиник, и которые организуются в порядке инициативы руководства на предприятиях. Своевременность диагностики и лечения онкозаболеваний обеспечиваются ещё и диспансеризацией выявляемых при самообследованиях и на профосмотрах онкобольных. Диспансеризация больных с онкологическими и подозрительными на онкологические заболеваниями осуществляется как врачами-онкологами, так и врачами общей лечебной сети. Для упорядочения этого раздела работы вышеуказанные контингенты подразделяются на клинические группы. Группа la - больные с заболеваниями, подозрительными на онкологические. Они диспансеризуются у врачей, заподозривших установления или до снятия подозреваемого диагноза. 5 онкопатологию, до Группа 1б - больные с предраковыми заболеваниями. Если заболевание является факультативным предраком, то диспансеризация и лечение осуществляются в общей лечебной сети Так, например, у терапевтов должны наблюдаться больные с хроническим гастритом, язвенной болезнью, колитом, хроническими воспалительными процессами в легких; у хирургов - больные с хроническими маститами, калькулезными холециститами, хроническими заболеваниями прямой кишки и т. д.; у уролога - больные с папилломами мочевого пузыря, эритроплазиями Кэйра, лейкоплакиями головки полового члена и др.; у гинекологов - больные с зрозиями и лейкоплакиями шейки матки, железистыми гиперплазиями эндометрия, фибромиомами матки; у стоматологов - больные с хейлитами, лейкоплакиями нижней губы; у отоларингологов - больные с хроническим ларингитом, папилломатозом гортани, полипозом придаточных полостей. Если заболевание является облигатным предраком, диспансеризация осуществляется у онколога (пролиферативные формы мастопатий, резецированный желудок, семейный полипоз толстого кишечника и т. д.). Группа 2 - больные с установленным диагнозом злокачественного новообразования в курабельных (1-Ш) стадиях. Они подлежат специальному лечению. Диспансеризуются у онкологов. Группа 3 - больные, закончившие специальное лечение по поводу злокачественного новообразования в курабельных 1-Ш стадиях. Диспансеризуются у онкологов на протяжении всей жизни. Группа 4 - больные с далеко зашедшим процессом изначала, или с рецидивами, метастазами после ранее проведенного лечения. Диспансеризуются они и в онкологической и в общей лечебной сети. При возможности специального лечения (с паллиативной целью) оно проводится 6 онкологами. Симптоматическое лечение осуществляется участковыми терапевтами. Документами диспансеризации онкобольных являются следующие: амбулаторная история болезни, карта диспансеризации (ф.30), кроме того, на каждого вновь выявленного больного злокачественной опухолью врачи лечебных учреждений любого профиля обязаны заполнить и выслать в онкологический диспансер „Извещение" (ф. 090); из стационаров больниц в онкодиспансер при выписке онкобольного должна направляться “Выписка из истории болезни” (ф. 27 - онко). На впервые выявленные случаи опухолей в IV стадии в онкологический диспансер высылается протокол на запущенный случай. На умерших от опухолевого заболевания – составляется и высылается “Выборочная карточка”. Следует заметить, что в настоящее время наиболее рациональным инструментом регистрации и хранения сведений об онкобольных, начиная с районного онкокабинета, является компьютер, а способом передачи материала в онкодиспансер – дискеты или электронная почта. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Путь к диагнозу онкологического заболевания, в общем, таков же, как и при неопухолевых патологии. То есть вначале оцениваются жалобы и анамнез. В анамнезе следует поинтересоваться наследственностью, производственными вредностями, условиями проживания, заболеваниями эндокринной системы, перенесёнными операциями, лучевым лечением перенесённых ранее заболеваний, вредными привычками. Важным элементом обследования является осмотр и пальпация. Опухолевые заболевания наружных локализаций могут быть 7 заподозрены уже на этом этапе. Визуально оценивается цвет кожных покровов, признаки быстрой потери массы тела. Во всех случаях обязательна пальпация периферических лимфоузлов. И даже при отсутствии жалоб – пальпация органов брюшной полости, щитовидной железы, у женщин – молочных желёз и гинекологический осмотр (даже в случаях, когда опухоль установлена до обследования этих органов т.к. опухолевые заболевания бывают множественными). Поскольку опухолевые заболевания - это объёмные процессы, по структуре отличающиеся от нормальных тканей, то в их диагностике особенное значение имеют ультразвуковые исследования, контрастная и бесконтрастная рентгеноскопия, рентгенография, томография, компьютерная рентгено и магниторезонансная томография, эндоскопические исследования (гастроскопия, колоноскопия, бронхоскопия, цистоскопия, лапароскопия и т.д.). Но самыми важными и ответственными методами исследования, на основании которых устанавливается или исключается диагноз опухолевого заболевания, являются – морфологические: цитологический, т.е. микроскопия мазков, пунктатов, которая информативна в 70%, и главный – гистологический, т.е. микроскопия биоптатов. Без этих исследований онколог не имеет права начинать лечение. В необходимых случаях морфологические исследования детализируются генетических исследований. Они с помощью позволяют иммунохимических и выделять существенные подварианты опухолевых заболеваний в пределах одного морфологического вида. По установлении диагноза злокачественного новообразования, перед началом лечения процесс оценивается количественно. 8 СТАДИИ ОПУХОЛЕВОГО ПРОЦЕССА Для количественной характеристики опухолевого процесса он подразделяется на стадии. Отечественная классификация предусматривает выделение четырех стадий инвазивного процесса и одну преинвазивную. Стадия, 0, (cr in situ), преинвазивная—рак на месте, злокачественные клетки располагаются внутриэпителиально, не переходят базальной мембраны. . Стадия 1— опухолевый процесс занимает не более одного слоя или одной ткани пораженного органа, размеры опухоли не более 2 см., метастазов ни в лимфоузлах, ни отдаленных, т.е. экстралимфатических - нет. Стадия 2—процесс занимает два или более слоев, но остается в пределах органа, не прорастает его последней оболочки, размеры его до 5 см.. Вариант 2а - без метастазов. Вариант 2б – с наличием единичных, смещаемых лимфатических узлов в первом коллекторе лимфооттока (самом близком к первичному очагу). Стадия 3 - процесс местно прорастает весь орган и выходит за его пределы, спаивается со смежным органом, прорастает в него, размеры обычно более 5 см. Вариант 3а - без метастазов, при варианте 3б - поражены первый, второй или третий коллекторы лимфооттока, или любой неподвижными метастатическими лимфоузлами. Стадия 4 - переход процесса на жизненноважные органы или на крупные сосуды, кости, или—наличие отдаленных метастазов (в значительно удаленные от первичного очага лимфоузлы или экстралимфатические- во внутренние органы, кости, мягкие ткани, кожу). Более детально процесс можно оценить, если пользоваться Международной классификацией. Стадия по ней обозначается буквами ТNМ плюс цифровые обозначения около каждой из них, которые характеризуют 9 количественно: Т - размер первичного очага, N - степень поражения лимфоузлов, М - наличие отдаленных метастазов. Т0 - опухоль в первичном очаге клинически не определяется. Тin s- опухоль в первичном очаге - преинвазивная Т1, 2, 3, 4 - размер опухоли в первичном очаге при большинстве локализаций соответствует 1, 2, 3, 4 стадиям, по отечественной классификации. Nx – оценить поражены или нет регионарные лимфоузлы не представляется возможным N0 - региональные лимфоузлы интактны, N1 единичные, удалимые метастатические л/узлы - в первом коллекторе N2 - метастазы во втором коллекторе лимфооттока, N3 - наличие метастазов в третьем, или имеются неподвижные лимфоузлы в любом коллекторе лимфооттока МО - отдаленных метастазов нет. М1 - имеются отдаленные метастазы. Стадия опухолевого процесса выставляется один раз—в момент установления диагноза. Если в процессе лечения оказалось, что она была установлена неверно, что выявляется обычно при операции или после гистологического исследования удаленного препарата, то в нее вносятся соответствующие коррективы. Далее стадия уже более не меняется. Возникновение или продолжение процесса с последующем будет классифицироваться как продолженный рост, рецидив, метастазы, генерализация, а в диагнозе после указаний на рецидив, метастаз рака того или иного органа, должно следовать дополнение—состояние после комбинированного или другого вида лечения по поводу 1, 2, 3 стадия и т. д. в _______году. 10 СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ При лечении злокачественных опухолей используются хирургический, лучевой, лекарственный методы, как самостоятельные, так и в различной их компоновке. Соединение двух однонаправленных методов оперативного и лучевого (методов местного воздействия) называется комбинированным лечением. Соединение методов местного и общего воздействия (любого из первых двух и лекарственного) называется комплексным лечением. Соединение двух и более разновидностей одного из методов лечения называется сочетанным лечением (сочетанная лучевая терапия—дистанционная и внутритканевая, сочетанная лекарственная терапия—соединение препаратов различных групп и гормонов). Лишь немногие локализации опухолей и при том в ранних стадиях подлежат лечению каким-либо одним методом. Развитые формы в большинстве случаев требуют комбинированного или комплексного лечения. До начала лечения в каждом отдельном случае составляется „план лечения". В составлении плана лечения, как правило, принимают участие три специалистаонколога: хирург, радиолог и химиотерапевт. Составленный и подписанный всеми тремя специалистами план лечения является для всех служб обязательным к выполнению. Те этапы плана лечения, которые требуют специальной аппаратуры, либо выполнения сложных операций, выполняются в онкологических диспансерах или выделенных специальным приказом клинических больницах. Другие этапы плана лечения по рекомендации онкологов могут проводиться в хирургических или терапевтических стационарах районных больниц, где в соответствии с приказом Министра Здравоохранения РФ должны быть 11 выделены онкологические койки. Последнее относится главным образом к больным с далеко зашедшими процессами. Правильное их лечение, включающее специальные методы, где они еще эффективны, а главное, грамотное симптоматическое лечение, значительно продляют жизнь больных, и, что особенно важно, повышают качество этой жизни. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ ПО ОБЩЕЙ ОНКОЛОГИИ 1. Обязанность по отношению к больному, с подозрительным на злокачественную опухоль заболеванием. 2. У каких специалистов диспансеризуются больные с предраковыми заболеваниями? 3. В течении скольких лет после радикального лечения онкобольные диспансеризуются и наблюдаются онкологом? 4. Где должны получать лечения онкологические больные с распространёнными и генерализованными процессами? 5. Какой вариант опухоли следует отнести к нулевой стадии по отечественной классификации? 6. Какой вариант опухоли следует отнести к I стадии по отечественной классификации? 7. Какой вариант опухоли следует отнести ко IIа стадии по отечественной классификации? 8. Какой вариант опухоли следует отнести к Наблюдение с периодическими обследованиями 2. Пробное лечение Обследование достаточное для ответа: есть опухоль или нет 1. Все у онколога 2. Все в общей лечебной сети 3. С облигатными предраками –у онколога 4. С факультативными предраками – у специалистов общей сети 1. Ближайшие 1-2 года 2. 5 лет, затем передаются в общую лечебную сеть 3. Всю жизнь 1. Только в онкоучреждениях 2. Только в общей лечебной сети 3. У районных онкологоов.При возможности специального лечения – в онкоучреждениях 1. Не имеющую метастазов 2. Не проявившую себя в поражённом органе 3. Проявившую себя в поражённом органе неинвазивным ростом 1. С одним метастазом 2. С метастазом в одном коллекторе лимфооттока 3. До 2 см в диаметре без Mts 1. В двух органах одновременно 2. До 5 см в диаметре с метастазом в одном коллекторе 3. От 2 до 5 см без метастазов 1. более 5 см с метастазами в одном коллекторе лимфооттока 1. 12 III б стадии по отечественной классификации? 2. Менее 5 см с метастазами во втором коллекторе лимфооттока 3. Менее 5 см с метастазами в третьем коллекторе лимфооттока 4. Любая опухоль с неподвижными метастатическими лимфоузлами 1. Прорастающую из первичного очага в любые смежные органы 2. Прорастающую в жизненоважные органы, неудаляемые, необлучаемые 3. Имеющую метастазы во внутренние органы, или кости, кожу 4. Прорастающую в крупные сосуды или кость 5. С метастазами в отдалённые от первичного очага лимфоузлы 1. Неинвазивный рак, т.е. стадия нулевая по отечественной классификации 2. Отсутствие злокачественной опухоли вообще 3. Опухоль, неопределяемая в первичном очаге, проявившая себя только метастазами 1. T1N2M0 2. T1N3M0 3. T3N1M0 1. Соединение разновидностей одного способа лечения 2. Соединение двух любых способов 3. Соединение способов местного воздействия 1. Соединение все трёх видов лечения 2. Многократное повторение вариантов местного лечения 3. Соединение разнонаправленных видов лечения: местных и общих 1. Рентгеновские лучи 2. Гамма-лучи 3. Мегавольтное излучение 1. Равномерное облучение глубоко залегающих опухолей 2. Концентрированное облучение опухоли в местах соприкосновения облучателя и опухоли при поверхностно располагающихся процессах 9. Какой вариант опухоли отнести с IV ст. по отечественной классификации? 10. Какой вариант опухоли относится к T0 по международной классификации? 11. Какие варианты опухоли следует отнести к III б стадии, обозначаемые по международной классификации как 12. Что такое «комбинированное лечение» злокачественных опухолей? 13. Что включает в себя комплексное лечение? 14. Какие виды лучевой терапии оказывают наибольшее повреждающее воздействие на кожу? 15. Что достигается короткофокусной рентгено и контактной гамматерапией? 13 16. Для чего при III стадиях наружных процессов используют сочетанную лучевую терапию (к внутритканевой добавляют дистанционную)? 1. Для набора нужной противоопухолевой дозы 2. Для сохранения способности здоровых тканей к регенерации 17. К какой группе лекарственных препаратов относятся: циклофосфан, сарколизин ? 1. Антибиотики 2. Алкалоиды 3. Алкилирующие 18. К какой группе лекарственных препаратов относятся: винбластин, винкристин, розевин? 1. 2. 3. 4. 19. К какой группе лекарственных препаратов относятся: 5-фторурацил, фторофур,метотрексат? 1. Алкалоиды 2. Антибиотики 3. Антиметаболиты 20. При какой из локализаций опухоли эффект от гормонотерапии наивысший? 1. Рак лёгкого 2. Рак яичка 3. Рак предстательной железы 21. Какая из перечисленных локализаций лечится с применением гормонотерапии? 1. Рак поджелудочной железы 2. Хорионэпителиома 3. Рак эндометрия 14 Антиметаболиты Синтетические Алкалоиды Антибиотики ЗАНЯТИЕ 2 РАК КОЖИ Заболеваемость в Свердловской области составляет 24 случая на 100 тысяч населения в год. Несколько чаще, чем мужчины, заболевают женщины. Предрасполагающими факторами являются: высокая инсоляция, длительные и интенсивные воздействия УФЛ, ионизирующее излучение, из профессиональных факторов—работа на открытом воздухе в условиях высоких и низких температур, обветривания, контакт с едкими веществами, продуктами перегонки нефти (мазут, гудрон и т. д.), Предраковыми заболеваниями являются: пигментная ксеродерма (врожденное состояние повышенной чувствительности к солнечным лучам, проявляющееся ожогами с образованием грубых рубцов), дискератоз Бовэна (бляшковидное розовое образование, шелушащееся, с узким пигментным ободком), гиперкератозы, кожный рог, изъязвляющиеся рубцы после термических ожогов, остеомиелита, туберкулёзных свищей, волчаночные, трофические язвы (варикозные, нервно - трофические). Клиника Наиболее частая локализация - лицо, в местах физиологических складок. При базальноклеточном (менее злокачественном варианте - это бляшковидное возвышение, состоящее из розеткообразно расположенных и сливающихся субэпителиальных глыбок, с западением в центре, иногда заполненным корочкой. При плоскоклеточном раке - это образование, состоящее из ткани, отдаленно напоминающей грануляционную, легко травмируемой, выделяющей лимфу или легко кровоточащей. Цвет ее розово- серый. Так процесс выглядит при экзофитном его росте. При эндофитном - это эрозия или язва с плотным кратерообразным краем, серо-розового цвета, иногда покрытая 15 фибринозным налетом. Большого размера опухоли, локализующиеся на туловище или конечностях (развившиеся из язв, на рубцах) при ведении их под повязкой издают своеобразный, специфический запах. Диагностика Диагностика осуществляется на основании типичного внешнего вида, но главное морфологических исследовании - цитологии мазков - отпечатков, гистоанализа биоптатов с края опухоли или язвы. Это в большинстве случаев позволяет дифференцировать процесс от туберкулеза, актиномикоза, волчанки. Для дифференцирования с сифилисом необходима еще и реакция Вассермана. Тактика Тактика при выявлении у больных вышеописанных предраковых заболеваний или подозрительных на рак - направление к районному онкологу или в онкологический диспансер. Лечение в 1, 2а стадиях –при локализациях вне век - лучевое (короткофокусная рентгенотерапия) или хирургическое иссечение. В 3а стадии -сочетанная лучевая терапия (внутритканевая +дистанционная гамматерапия), удаление резидуальной опухоли. При вариантах „В" к вмешательству на первичном очаге добавляется регионарная лимфаденэктомия. При IV ст., если процесс локализуется на конечности – ампутации, экзартикуляции. При локализации на лице – паллиативная гамматерапия, регионарная и (или) системная химиотерапия с использованием препаратов: метотрексат, блеомицин, антрациклины, платина. Мероприятия по профилактике складываются из своевременного и эффективного лечения облигатных предраков типа болезни Бовэна и факультативных - гиперкератозов, папилом трофических язв, 16 МЕЛАНОБЛАСТОМА Это пигментная злокачественная опухоль. Заболеваемость в Свердловской области составляет 6-8 случаев на 100 тыс. населения в год. Женщины заболевают несколько чаще, чем мужчины. Способствующими факторами являются - ионизирующее излучение, УФЛ, но наиболее важным - избыточная инсоляция. Кроме того, особо следует отметить травму пигментного невуса. Предмеланомными заболеваниями являются пигментные невусы. Наиболее меланомоопасными являются: меланоз Дюбрейля (неравномерно-окрашенный невус с полициклическими контурами, расположен около орбиты), монгольское пятно (аналогичного вида невус на коже туловища), пограничный невус- пигментированное бляшковидное образование возвышающееся над кожей (риск малигнизации особенно высок при локализации на ладонях, подошвах, на коже и слизистых половых органов, прямой кишки, полости рта), синий или голубой, гигантский невус новорожденных, ювенильный невус, и любые невусы, располагающиеся в травмируемых местах,. Клиника При малигнизации невуса появляются: беспричинное изменение пигментации, венчик гиперемии, эрозии, кровоточивость, дочерние отсевы, увеличенные плотные регионарные лимфоузлы. Первичная меланома (без предшествующего невуса) представляет интенсивно пигментированное бляшковидное возвышение, покрытое растянутым, истонченным, иногда блестящим эпителием, без волос. Диагностика Диагностика осуществляется на основании типичного внешнего вида, радиофосфорной пробы, меланурического теста, дермоскопии, при эрозировании—мазка-отпечатка. Биопсии при подозрении на меланому, как исключение, допустимы только при локализации процесса на лице, кистях рук, 17 на коже стоп. Выполняются специализированных такие манипуляции только в учреждениях Максимально допустимый срок до радикальной операции - 7 дней. Тактика Больных с установленной меланомой и подозрением на нее следует направлять в онкологический диспансер. Лечение при локализованном процессе - широкое иссечение под наркозом только первичного очага. При наличии регионарных лимфоузлов - одномоментно с удалением первичного очага производится регионарная лимфаденэктомия. При генерализованных процессах химиотерапия проводится декарбазином, лизомустином, интерфероном. Используется и гипертермохимиотерапия. Профилактика Своевременное и правильное лечение предмеланомных заболеваний (иссечение невусов, расположенных в местах, где они подвергаются травмированию, в пределах здоровых тканей, в сомнительных случаях - только под наркозом). РАК НИЖНЕЙ ГУБЫ Заболеваемость в Свердловской области составляет 3-4 случая на 100 тысяч населения в год.. Заболевают преимущественно мужчины. Предраковыми заболеваниями являются лейкоплакии, трещины нижней губы. Главным, способствующим заболеванию, фактором является избыточная инсоляция. Клиника. При экзофитном росте - это образование псевдопапиллярного строения, легко травмируемое, выделяющее кровь или лимфу, образующие корочки. При эндофитном росте пальпируются подчелюстные лимфоузлы 18 - это язва или эрозия. Иногда Диагностика Главными методами являются микроскопия мазков- отпечатков и гистобиоптатов. Дифференцировать следует с туберкулёзом (по гистологии), с сифилисом (по РВ), с актиномикозом (по цитологии мазков) Лечение В 1-Па стадиях - короткофокусная рентгенотерапия, при Пв – плюс подчелюстная лимфаденэктомия по Ванаху. В Шст – сочетанная лучевая терапия (внутритканевая иглами + дистанционная гамматерапия), при варинте В – добавляется футлярно-фасциальная лимфоэксцизия с одной или двух сторон, или операции Крайля одно или двусторонние. При 1У стадии – паллиативная регионарная или дистанционная системная гамматерапия, химиотерапия- препаратами: метотрексат, блеомицин, антрациклины, платина. Профилактика Своевременное лечение гиперкератозов, лейкоплакий, трещин, защита лица от избыточной инсоляции ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТТРОЛЯ. РАК КОЖИ, НИЖНЕЙ ГУБЫ, МЕЛАНОМА 1. Что на практике чаще других факторов способствует развитию рака кожи? 1. Хроническая механическая травма 2. Воспалительные заболевания кожи 3. Контакт с химическими канцерогенами 4. Солнечные лучи 1. Туловище 2. Конечности 3. Лицо 2. Место наиболее частой локализации рака кожи 3. Внешний вид очага плоскоклеточного рака кожи 4. 1. Бляшка, покрытая истончённым эпидермисом 2. Бородавчатое образование с гиперкератозом 3. Псевдопапилярное рыхлое образование 4. Язва 1. Пальпацию образования и регионарных лимфоузлов 2. Пункцию для цитологического Что необходимо предпринять для эффективной диагностики рака кожи? 19 3. 4. 1. 2. 3. 5. Как дифференцировать раковую опухоль кожи от туберкулёза кожи? 6. Как дифференцировать рак кожи с сифилисом? 1. По типичным локализациям и внешнему виду 2. По посеву из язвы 3. По иммунологическим тестам 1. К первой 2. К второй 3. К третьей 4. К четвёртой 1. Близкофокусной рентгенотерапией 2. Сочетанной лучевой терапией /дистанционной гамматерапией + внутритканевой/ 3. Ампутацией или экзартикуляцией 1. Близкофокусной рентгенотерапией 2. Внутритканевой лучевой терапией 3. Оперативно 7. К какой стадии относится рак кожи лица I х I см, прорастающий в кость /у края орбиты/? 8. Как лечить рак кожи проросший в кость? исследования Мазок отпечаток Биопсию По реакциям Пирке, Манту По посевам с язвы По гистоанализам конечности. 9. Как лечить рак кожи I стадии на нижнем веке? 10. Наиболее рациональный вид лечения рака кожи лица вне век I стадии? 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 11. Выберите способ лечения рака кожи лица III стадии? 12. Выберите наиболее эффективный химиопрепарат для лечения распространённого рака кожи? 13. Что чаще всего на практике приводит к развитию рака нижней губы? 14. Какой внешний вид рака нижней губы? Иссечение Внутритканевая лучевая терапия Короткофокусная рентгенотерапия Хирургическое удаление Дистанционная гамматерапия Только внутритканевая терапия Сочетанное лучевое лечение 5-фторурацил Винбластин Сарколизин Блеомицин Крепкие алкогольные напитки Курение Длительное пребывание «на солнце» 1. Покрытый истончённой слизистой плотный инфильтрат 2. Покрытая тонким эпителием бляшка 3. Язва, эрозия Рыхлое папиллярное возвышение 1. УЗИ опухоли 2. Мазок-отпечаток 3. Биопсию 15. Что необходимо сделать для уверенной диагностики рака нижней губы? 20 4. Радиоизотопное исследование 16. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать рак нижней губы? 1. 2. 3. 4. 17. Наиболее рациональный способ лечения рака нижней губы I-II стадии? 1. Широкая резекция 2. Диатермокоагуляция 3. Близкофокусная рентгенотерапия 18. Наиболее рациональный способ лечения рака нижней губы III стадии? 1. 2. 3. 4. Дистанционная гамматерапия Широкая резекция Только внутритканевая терапия Сочетанная лучевая терапия 19. Наиболее эффективные препараты для лечения распространённого рака нижней губы? 1. 2. 3. 4. Винбластин Блеомицин Метотрексат Натулан 20. 1. 2. 3. 4. 1. Интрадермальный Папилломатозный Пограничный Монгольское пятно Изменение степени пигментации при половом созревании, беременности Эрозирование Появление плотных регионарных лимфоузлов Наличие волос Пункция Биопсия Радиофосфорная проба Широкое иссечение с гистоанализом Местная инфильтрационная анестезия Проводниковая анестезия Внутривенный наркоз Близкофокусная рентгенотерапия Иссечение с превентивной лимфаденэктомией регионарных лимфоузлов Иссечение только самой опухоли Иссечение опухоли + гамматерапия на метастатические лимфоузлы Внутритканевая терапия опухоли и Какие из перечисленных меланомоопасны? невусов 21. Какие признаки могут указывать на малигнизацию невуса? 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 1. 22. Какие диагностические мероприятия для дифференцирования меланомы и невуса возможны в условиях неонкологического учреждения? 23. Какие виды обезболивания можно использовать при удалении меланомы? 2. 3. 1. 2. 24. Какое лечение следует выбрать при локализованной меланоме /без метастазов в лимфоузлы/? 3. 1. 25. Какое лечение следует выбрать при местно-распространённой меланоме /с метастазами в лимфоузлы/? 2. 21 Хейлит Лейкоплакия Туберкулёз Сифилис 3. 26. Какие препараты следует выбрать для химиотерапии генерализованной меланомы? 1. 2. 3. 4. 5. дистанционная на лимфоузлы Одномоментное удаление опухоли и метастатических лимфоузлов Фторофур Винбластин Нитрозометилмочевина Белустин Интерфероны ЗАНЯТИЕ 3 РАК СЛИЗИСТОЙ ПОЛОСТИ РТА Эта нозология включает такие локализации, как - язык (56%) дно полости рта и слизистую щёк. В Свердловской области заболеваемость раком полости рта составляет 8,1 случаев на 100 тыс. населения в год. У мужчин и женщин встречается с одинаковой частотой. В отличие от рака нижней губы, течение рака полости рта высокозлокачественное. Предрасполагающими факторами являются: курение, отсутствие надлежащей гигиены полости рта, злоупотребление алкоголем, увлечение избыточно горячей пищей, а в странах Ближнего Востока - жевание Наса, Бетеля. Важное значение имеют: хроническая травма слизистой языка и щёк кариозными зубами, плохо подогнанными зубными протезами, из профессиональных факторов - контакт с едкими веществами. . Предраковые заболевания: хронический язвенный стоматит, лейкоплакии Клиника На слизистой щёк опухоль чаще выглядит, как эрозия или язва с плотным кратерообразным краем серовато - розового цвета с грязным дном. При более редком экзофитном варианте - может иметь вид ткани, похожей на грануляционную, но более серого цвета, местами белесоватую. На языке 22 опухоль имеет вид язвы на фоне болезненного инфильтрата. Реже процесс может представляться инфильтратом без изъязвления. Характерны нарушения речи, при раке корня языка – глотания. Присоединение воспаления обусловливает боли, тризм. Лимфогенные метастазы локализуются в подчелюстных, глубоких шейных (позади кивательной мышцы) лимфоузлах. Но обнаружение лимфоузлов не всегда говорит о метастазах. Иногда гиперплазия их может быть и воспалительной. Диагностика Диагностика осуществляется по характерному виду опухоли, данным пальпации, а главное на основании гистоанализа биоптата, взятого с края опухоли или язвы. Эти исследования обычно позволяют дифференцировать процесс с язвенным стоматитом, туберкулезом. Для исключения сифилиса необходима еще и реакция Вассермана. Тактика При выявлении эрозивно-язвенных процессов в полости рта, особенно длительно незаживающих, у лиц в возрасте старше 30 лет - необходимо направление к районному онкологу и далее - в онкологический диспансер. Лечение в I -III стадиях преимущественно рентгенотерапии до сочетанной: лучевое (от близкофокусной внутритканевой и дистанционной гамматерапии) при необходимости - удаление резидуальной опухоли, при локализации на языке - с резекцией его. При вариантах „в" - регионарная лимфаденэктомия ( как правило – операция Крайля). При местно – распространённых процессах – до лучевого лечения целесообразно проведение химиотерапии в системном или регионарном варианте с использованием препаратов платины, антрациклинов, блеомицина. 23 Профилактика Профилактика заключается в диспансеризации больных с предраковыми заболеваниями, эффективное их лечение, своевременная санация полости рта лечение зубов, травмирующих слизистую рта, тщательная подгонка протезов, гигиена полости рта, отказ от вредных привычек (курение, жевание Наса). ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТТРОЛЯ. РАК СЛИЗИСТОЙ ПОЛОСТИ РТА. 1. В этиопатогенезе рака полости рта ведущее значение имеют 1. 2. 3. 4. Увлечение пряностями Курение Травма Острый вирусный стоматит 2. Наиболее частая локализация рака полости рта? 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. Уверенный диагноз рака полости рта возможен на основании? 1. 2. 3. 4. 5. Слизистая щёк Дно полости рта Альвеолярный край Язык Спинка Кончик языка Корень языка Боковые поверхности Множественные афты Щбразования типа пустулы Язвы с кратерообразным краем Грибовидный вырост папиллярной структуры Визуальной оценки Пальпации КТ Цитологии мазка отпечатка Гисталогии биоптата 6. Морфологический рак полости рта это? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Аденокарцинома Плоскоклеточный Базальноклеточный Мелкоклеточный Подбородочные Затылочные Передние шейные Глубокие шейные Надключичные 3.Типичные локализации рака полости рта? 4. Типичный внешний вид рака полости рта? 7. Рак полости рта преимущественно метастазирует в лимфоузлы? 24 8. Начинать лечение рака языка IIа ст. следует с 9. 4. Оперативного удаления первичного очага 5. Сочетанной лучевая терапия (внутритканевая + дистанционная) 4. Широкое иссечение первичного очага и регионарных л/у 5. Сочетанная лучевая терапия 6. Системная химиотерапия 7. Регионарная химиотерапия 4. Цисплатин, блеомицин, метотрексат 5. Циклофосфан, 5-фторурацил, метотрексат 6. 5-фторурацил, лейковорин Наиболее рациональное начало лечения рака полости рта III б ст. 10. Какие схемы терапии выбрать для лечения рака полости рта? РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Заболеваемость в Свердловской области составляет 8-10 случаев на 100 тысяч населения в год. В отличие от других локализаций заболевают не только лица пожилого возраста, но и молодого (20 – 40 лет), и даже дети. Способствуют ионизирующее заболеванию: излучение, как проживание в очагах наружное, так и в эндемии зоба, результате - инкорпорирования радиоактивного йода, воспалительные заболевания железы с исходом в фиброз. Предраковыми состояниями являются доброкачественные опухоли железы, различные виды узлового зоба. Клиника В ранних стадиях процесс проявляет себя только наличием узла в ткани железы, который может расти быстро, а может почти не меняться в размерах годами. Позднее появляются увеличенные лимфоузлы: передние шейные, а чаще - глубокие, за кивательной мышцей. Иногда их появление предшествует обнаружению процесса в железе. Симптомы умеренного гипо - или гипертиреоидизма непостоянны. 25 Диагностика Заключается в пальпации железы и зон лимфооттока от нее, сканировании с радиоактивным йодом, УЗИ, пункции опухоли с цитологическим исследованием, субоперационной биопсии (эксцизионной). Дифференциальная диагностика - с доброкачественными узловыми процессами (различные виды зоба, тиреоидит Хашимото, зоб Риделя), злокачественными лимфомами, метастазами в лимфоузлы шеи опухолей других локализаций (опухолей ЛОР-органов, пищевода, желудка). Тактика Больных с установленным раком щитовидной железы или с подозрением на его наличие следует направлять в онкологические диспансеры. Лечение дифференцированных форм (папиллярный, фолликулярный рак) в I - III стадиях преимущественно оперативное - от резекции до тиреоидэктомии. При метастазах в лимфоузлы – лимфаденэктомии - футлярно-фасциальные или по Крайлю. После субтотальных резекций и экстирпации железы – обязательна заместительная гормонотерапия. Низкодифференцированный рак лечится преимущественно химиолучевым методом. Необходимо помнить, что высокодифференцированный рак щитовидной железы является курабельным и при наличии отдаленных метастазов (в кости, лёгкие), поэтому направление в онкодиспансер на консультации и лечение должно осуществляться и в этой стадии процесса. Назначенное эндокринологами или онкологами лечение (обычно гормонотерапия) в случаях, когда эти больные наблюдаются у врачей общей сети, не должно ими отменяться. Ранняя диагностика возможна при условии полного обследования, в том числе морфологического исследования пунктата в каждом случае выявления узловых процессов в щитовидной железе. Профилактика – лечение гипотиреоидных состояний. 26 ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ. РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. 1. К этиологическим факторам щитовидной железы относятся рака 1. избыточное питание 2. дефицит иода в пище и питьевой воде 3. радиоактивное одлучение 4. нейроинфекции 5. восполительные заболевания глотки и гортани 1. преимущественно мужчины 2. преимущественно женщины 3. оба пола одинаково 1. только в пожилом и старческом возрасте 2. преимущественно в среднем возрасте 3. во всех возрастах, даже детском 2. Раком щитовидной железы по половому признаку заболевают? 3. Рак щитовидной железы по возрасту встречается 4. Рак щитовидной железы в молодом возрасте протекает 1. наиболее злокачественно 2. наименее злокачественно 3. течение такое же, как и в старческом возрасте 5. Эндокринный статус щитовидной железы 1. 2. 3. 4. 6. Опухолевый процесс на шее, относящийся к щитовидной железе, при глотании: 7. Преимущественно поражаемыми метастазами при раке щитовидной железы являются лимфоузлы 8. В диагностике рака щитовидной железы обычно используют 9. Морфологически рак при раке эутиреоидный гипертиреоидный гипотериоидный встречаются все перечисленные варианты 1. смещается вместе с гортанью 2. не смещается 3. могут быть оба варианта 4. 1. подбородочные 2. затылочные 3. аксилярные 4. передние шейные 5. глубокие шейные 1. рентгенография шеи 2. УЗИ 3. радиоизотопное исследование 4. пункцию с цитологическим исследованием 5. медиастиноскопию 6. 1. перстневидноклеточным щитовидной 27 железы чаще всего бывает 2. 3. 4. 5. 1. 10. Лечение низкодифференцированного рака щитовидной железы 2. 3. 1. 11. Высокодифференцированный рак I, IIа,б стадий лечится 12. Высокодифференцированный рак IV стадии лечится 2. 3. 1. 2. 3. 13. Наличие метастазов в лимфоузлы при высокодифференцированном раке щитовидной железы делает прогноз 1. 2. 3. папиллярным фолликулярным крупно-светлоклеточным преимущественно оперативным методом только лучевое химиолучевое преимущественно оперативным методом преимущественно лучами комбинированно (операция + лучи) только симптоматически только химиотерапия выполняются расширенные и комбинированные операции с последующей лучевой и гормональной терапией фатальным значительно ухудшает результаты лечения результатов адекватно проведенного лечения не ухудшает ЗАНЯТИЕ 4 РАК ГОРТАНИ Заболеваемость в Свердловской области составляет 6-8 случаев на 100 тысяч населения с год. Заболевают преимущественно мужчины. Наиболее важными способствующими заболеванию факторами являются: курение злоупотребление алкоголем, профвредности - хронические вдыхание ларингиты., воздуха, имеют содержащего значение агрессивные крупнодисперсные пыли или пары едких веществ, Предраковыми заболеваниями являются: лейкокератоз, твердые папилломы, реже -мягкие папилломы, пахидермии гортани, гипертрофический ларингит. 28 Клиника Главный симптом - снижение звучности и огрубение голоса, в последующем - осиплость, афония. Далее следуют: дисфагия (чувство инородного тела в глотке), боли в горле при глотании, иногда с иррадиацией в ухо, кашель; позднее присоединяются затруднения дыхания (в поздних стадиях - стридорозное, с шумом).. Диагностика Начинается с оценки анамнеза. Длительность расстройств голоса более недели требует исследованиями исключения являются: органической ларингоскопия, его причины. томография Главными гортани, при подозрении на подскладочную локализацию - двойная ларингоскопия или фиброларингоскопия. Окончательный диагноз устанавливается после гистоанализа биоптата с опухоли. Дифференцировать следует с последствиями лечения заболеваний щитовидной железы (рецидив, травма возвратного нерва), с заболеваниями органов средостения, сдавливающими возвратный нерв (опухоли средостения, аневризма аорты), с доброкачественными процессами в гортани (палилломы, фибромы, хронический ларингит). Тактика Больных с установленным процессом и подозрением на него следует направлять для лечения в онкологические диспансеры. Лечение в I-II стадиях главным образом лучевое (дистанционная лучевая терапия). В радиорезистентных случаях - сберегательная операция (резекция гортани). В III стадии – дистанционная лучевая терапия + экстирпация гортани. При вариантах „в" - добавляется регионарная лимфаденэктомия- футлярнофасциальная или по Крайлю. Заболевание может быть излечено и в 1У 29 стадии. Начинают лечение этой стадии с трахеостомии, далее - химиолучевое лечение и комбинированная ларингэктомия (с резекцией корня языка, глотки, трахеи, с пластическим замещением дефектов) При генерализованных процессах – химиотерапия препаратами: блеомицин, антрациклины, платина. Ранняя диагностика - онкологическая настороженность по отношению к длительнотекущим острым ларингитам (более недели), диспансерное наблюдение с обследованиями не реже 2-х раз в год больных с хроническими ларингитами и предраковыми заболеваниями гортани. Профилактика Отказ от курения. На «вредных» производствах – герметизация или фильтрация воздуха от агрессивных веществ. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ. РАК ГОРТАНИ. 1. В этиопатогенезе рака гортани главным инициирующим фактором являются 2. По полу преимуществено Простуда Речевые нагрузки Перенесённая в детстве дифтерия Курение, сочетающееся с частым применением алкоголя 1. Женщины 2. Мужчины 3. Оба пола одинаково часто 1. 2. 3. 4. заболевают 3. Какой из перечисленных симптомов является первым и наиболее длительным при раке гортани? 1. 2. 3. 4. 5. 4. Какая дисфония наиболее характерна при раке гортани 1. Острое непродолжительное исчезновение голоса 2. Повышение тембра голоса 3. Осиплость, не поддающаяся консервативному лечению 1. Гиперемия зева 2. Деформация хрящей, в частности щитовидного 3. Увеличение лимфоузлов по ходу яремной вены 5. Физикально характерно? при раке гортани 30 Боли при глотании Кашель Удушье Дисфагия Дисфония 6. Наиболее информативный метод исследования при раке гортани? 1. 2. 3. 4. 7. Патоморфологически чаще всего является: Аденокарциномой Мелкоклеточным Плоскоклеточным Первый Второй Третий Полностью исключить рак Проводить консервативное лечение и наблюдение в течение 3-6 мес. 3. Выполнить фиброларингоскопию 1. Разлитая гиперемия слизистой гортани 2. Отёк слизистой с фибринознми корками 3. Псевдопапилярные структуры или изъязвления 1. Т2 2. Т3 3. Т4 1. С оперативного метода 2. С лучевого 3. С химиотерапии 1. Возможность органосберегательного оперативного лечения 2. Радиорезистентность опухоли у конкретного пациента 3. Исключительное желание самого пациента 1. Только паллиативное (трахеостома + лучи + терапия) 2.Только симптоматическое 3. С помощью неоадьювантного химиолучевого лечения и последующей комбинированной операции можно добиться полного излечения 1. Утрачена навсегда 2.Может быть восстановлена консервативно (с помощью логопеда) 3.Может быть восстановлена с помощью оперативного вмешательства рак гортани 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 8. Рак гортани, поражающий не более ½ одного из отделов гортани без метастазов в л/у относят к стадии 9. При ларингоскопическом установлении неподвижности одной из голосовых связок без видимой на ней опухоли, следует: 10. Наиболее частые признаки рака при осмотре гортани являются: 11. Рак гортани переходящий с одного отдела на смежный её отдел относится к стадии 12. Лечение рака гортани в стадии Т1 и Т2N0M0 начинают 13. Что определяет выбор оперативного удаления процесса в стадии Т1 и Т2N0M0 начинают 14. При раке гортани в стадии Т4 (переходящим на смежные органы корень языка, трахеи, глотки) N1-2 M0 проводится лечение 15. После ларингоэктомии голосовая фракция 31 Рентгенография УЗИ Радиоизотопное исследование Ларингоскопия с биопсией РАК ЛЕГКОГО Заболеваемость в Свердловской области составляет 40-50 случаев на 100 тысяч населения в год. Мужчины и женщины заболевают в соотношении 5:1. Способствующими факторами являются: курение, загрязнение вдыхаемого воздуха промышленными выбросами, злоупотребление алкоголем; из профессиональных - работа с асбестом, каменным углем, мышьяком, никелем, продуктами перегонки нефти. Предраковыми заболеваниями являются: хронические бронхиты, пневмосклероз, хронические деструктивные процессы в лёгких. Клиника Клиника зависит от локализации процесса в легком При локализации в крупных бронхах (центральном раке) – кашель, вначале сухой, затем со стекловидной мокротой, нередко далее - с прожилками крови в ней, умеренные локализованные боли в грудной клетке, периодические подъемы температуры, потливость, слабость, иногда - одышка. При осмотре иногда отмечается западение при дыхании тканей в одном из межреберьев, при аускультации наиболее устойчивый симптом - крепитирующие хрипы над ограниченным участком. При периферическом раке в ранних стадиях симптомов может не быть до подрастания процесса к плевре (с последующими проявлениями сухого, а затем экссудативного плеврита) или до прорастания крупного бронха (с последующей клиникой центрального процесса). Диагностика Диагностика главным образом рентгенологическая. При центральном процессе - картина формирующегося 32 ателектаза или обструктивного пневмонита. На томограммах характерна «ампутация» обтурированного бронха. При периферическом - круглая тень с четкими, неровными контурами, интенсивная, гомогенная. Уточняется диагноз с помощью томографии, КТ, бронхоскопии с биопсией при центральном процессе и пункции опухоли под рентгеноконтролем с последующим цитологическим анализом., - при периферическом . Распространённость процесса уточняется, кроме уже использованных методов, с помощью медиастиноскопии с биопсией лимфатических узлов, УЗИ и при необходимости КТ печени и забрюшинных лимфоузлов. Тактика Больных с установленным в общей сети раком легкого для решения вопроса о лечении следует направлять в онкологический диспансер со всеми результатами проведенных исследований. Лечение при низкодифференцированном раке (мелкоклеточном)— химиолучевое. При дифференцированном (плоскоклеточном, железистом) в I-II стадиях—оперативное – резекция лёгкого, пульмонэктомия, дополняемые иногда лучами, в III стадии—химиолучевое – химиотерапия проводится препаратами платины, чаще с этопозидом. При наличии противопоказаний к специальному лечению по рекомендации онкоучреждений необходимо проводить симптоматическое—амбулаторно или в условиях стационара районной больницы. Мероприятия по ранней диагностике и профилактике заключаются в обязательных ежегодных флюорографиях населения, в диспансеризации лиц, страдающих предраковыми заболеваниями и их лечении, в обязательном рентгенологическом обследовании всех обращающихся с 33 бронхолёгочной патологией впервые в возрасте старше 30 лет, особенно если эта патология явилась продолжением или следствием гриппа. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНРОЛЯ. РАК ЛЁГКОГО. 1. Какие из перечисленных факторов более всего способствуют развитию рака лёгкого? 1. Хронические воспалительные процессы 2. Работа с лаками и красками 3. Работа с асбестом 4. Курение 1. Боль в груди 2. Кашель 3. Повышенная температура 4. Отсутствие симптомов 1. Ателектаз 2. Затемнение в границах сегмента, доли 3. Инфильтрат 4. Круглая тень 1. Бронхоскопия с биопсией 2. Анализ мокроты на атипичные клетки 3. Трансторакальная рентгенопункция 1. Сухой 2. С обильной пенистой мокротой 3. С гнойной мокротой 4. Отсутствие кашля 1. Эндобронхиально (в просвет) 2. Перибронхиально(вдоль брон.стенки) 3. Экзобронхиальной (в ткань лёгкого) 4. Диссеминируя по мелким бронхам 1. Может 2. Не может 3.Вызывает всегда 1. Бронхоспазмом 2. Выключением из дыхания доли или лёгкого 3. Экссудативным плевритом 1. Распад и реабсорбция опухолевой ткани 2. Рефлекс со стенки бронха 3. Обструктивный пневмонит 1. Сухие свистящие хрипы 2. Крупно-среднепузырчатые хрипы 2. Какие из перечисленных симптомов наиболее часты в начальных стадиях периферического рака лёгкого? 3. Рентгенологически периферический рак лёгкого выглядит как: ? 4. Для морфологической верификации периферического рака лёгкого необходимо: 5. Характер кашля в начальной стадии центрального рака лёгкого? 6. Преимущественное направление роста рака крупного бронха? 7. Может ли опухоль доросшая до размера диаметра бронха, вызвать боль в груди? 8. Чем может быть вызвана одышка при центральном раке лёгкого? 9. Что обусловливает повышение температуры в начальных стадиях центрального рака лёгкого? 10. Наиболее частая аускультативная картина при центральном раке 34 лёгкого? 11. Наиболее информативный метод рентгенологического исследования на предмет рака лёгкого? 3. Крепитирующие хрипы 1. Флюорография 2. Рентгенография 3. Многоосевое рентгенологическое просвечивание 1. Шаровидная тень 2. Кольцевидная тень 3. Снижение пневматизации / ателектаз сегмента, доли, лёгкого 1. Множественные очаговые тени 2. Смещение средостения в больную сторону 3. Тотальное затемнение сегмента, доли, лёгкого 1. Пункция под рентгеноконтролем 2. Бронхоскопии с биопсией 3. Медиастиноскопии с биопсией 4. Торакоскопии 1. К I1б 2. К IIIб 3. К IV 12.Наиболее типичная рентгенокартина при раннем центральном раке лёгкого? 13. Обструктивный пневмонит при раке лёгкого обусловливает рентгенологически 14. Морфологическая верификация центрального рака лёгкого обычно осуществляется путём: 15. К какой стадии отнести центральный рак лёгкого, расположенный в долевом бронхе с метастазами в перибронхиальных лимфоузлах? 16. К какой стадии отнести периферический рак лёгкого, расположенный в пределах сегмента с метастазами в паратрахеальных лимфоузлах? 17. Какие гистологические варианты характерны для рака лёгкого? 18. Наиболее рациональный вариант лечения мелкоклеточного рака лёгкого I-II стадий? 19. Наиболее рациональный вариант лечения немелкоклеточного рака лёгкого I-II стадий? 20. Ранняя диагностика достижима путём: рака 1. К Iiб 2. К IIIб 3. К IV 1. Мелкоклеточный (овсяноклеточный) 2. Плоскоклеточный 3. Аденокарцинома 4. Перстневидноклеточный 5.Папиллярный 1. Оперативный 2. Комбинированный 3.Операция + лучи 4. Химиолучевое лечение 1. Оперативное 2. Лучевое 3. Комбинированное /операция+лучи/ 4. Комплексное 1. Диспансеризации больных с хроническими заболеваниями 2. Рентгенологических обследований всех впервые обращающихся с респираторными заболеваниями 3. Периодических, один раз в год, флюорографических обследований здорового населения. лёгкого 35 ЗАНЯТИЕ 5 РАК ПИЩЕВОДА Заболеваемость в Свердловской области составляет 4 случая на 100 тысяч населения в год. Заболевают чаще мужчины. Способствующими факторами являются: привычка к приему избыточно горячей пищи, горячего крепкого чая, увлечение крепкими алкогольными напитками, курение, инфекция ВПЧ. Предраковыми состояниями являются рубцовые сужения после химических ожогов, ахалазии пищевода, эзофагиты, лейкоплакии, пищевод Баретта. Клиника Главным симптомом является дисфагия—затруднения при проглатывании твердой, а затем и жидкой пищи, гиперсаливация; далее следуют боли за грудиной, регургитация, резкое похудание. Диагностика Физикально – оценивается внешний вид (цвет кожи, похудание). Пальпаторно обследуются: периферические лимфоузлы, область печени, желудка, щитовидная железа. Главным является рентгенологическое исследование пищевода и желудка. При этом могут быть выявлены: дефект наполнения, стенозы или деформации, ниша, отсутствие перистальтики на ограниченном участке, патологический рельеф. Окончательный диагноз устанавливается после эзофагоскопии с биопсией. Дифференциальная диагностика - с рубцовыми стриктурами, кардиоспазмом, лейомиомой, дивертикулом, загрудинным зобом, аневризмой аорты. 36 Для оценки стадии процесса используют УЗИ печени и забрюшинного пространства, лапароскопию, КТ грудной клетки. Тактика Больных с установленным раком пищевода или при подозрении на него следует направлять для консультации и лечения в онкологические диспансеры. Лечение с I по III стадии: при абдоминальной локализации - оперативное, при шейной - лучевое (дистанционная гамма или мегавольтная терапия, или сочетанная с внутриполостной), при локализации в грудном отделе - комбинированное (дистанционная лучевая терапия + резекция пищевода с пластикой, обычно стеблем из большой кривизны желудка). Химиотерапия с паллиативной целью проводится блеомицином, платиной, антрациклинами. Ранняя диагностика заключается в онкологической настороженности по отношению к больным с дисфагией, в диспансеризации больных с эзофагитами и доброкачественными органическими процессами в пищеводе, в обязательных обследованиях их не реже 1 раза в шесть месяцев. РАК ЖЕЛУДКА Заболеваемость в Свердловской области составляет 30 случаев на 100 тысяч населения в год. Предраспологающими факторами являются: нерегулярность питания, принятие алкоголя натощак, курение, т.е. факторы, приводящие вначале к функциональным, а затем – органическим заболеваниям желёз подслизистого слоя. Имеет значение патологическая наследственность. Предраковые заболевания: хронический гастрит, язвенная болезнь желудка, упорная к лечению, полипы и полипоз, резецированный желудок. 37 Клиника Клиника зависит от локализации процесса в желудке. При кардиальных раках - дисфагия, боли за грудиной, слюнотечение, регургитация, резкое похудание. При пилорических процессах - чувство распирания, давления в эпигастрие, анорексия, отрыжка пищей, воздухом, обильные рвоты. При наиболее частых локализациях, т.е. в антральном отделе и теле желудка специфической симптоматологии в ранних стадиях нет. Приводит больного к врачу симптоматология гастрита, язвенной болезни, панкреатита, холецистита. В развитых стадиях к этим симптомам присоединяются анемия, анорексия, похудание. Диагностика Используются: рентгеноскопия желудка (дефект наполнения, патологический рельеф, „ниша", отсутствие перистальтики на пораженном участке, стенозы и деформации), гастроскопия с биопсией. Дифференцировать рак желудка следует с ригидным антральным гастритом, болезнью Менетрие, послеожоговыми деформациями, язвенной болезнью (острая язва, хроническая язвенная болезнь, язвенные стенозы и деформации). Для уточнения стадии дополнительно проводят – ректальное исследование, у женщин + гинекологическое, УЗИ печени и забрюшинного пространства, лапароскопию. Тактика Больных с выявленным раком желудка или с подозрением на него следует направлять через районного онколога на лечение в онкологический диспансер. резекции Лечение в стадиях с I по III—оперативное: расширенные желудка или гастрэктомия (с лимфодиссекциями). При местнораспространённых вариантах выполняются паллиативные операции 38 (гастроентероанастомоз, паллиативные резекции и экстирпации желудка, при необходимости - после химиотерапии, или с субоперационной гипертермохимиотерапией) Химиотерапия адъювантная или с паллиативной целью проводится 5фторурацилом, фторофуром, УФТ, кселодой. Ранняя диагностика хронической желудочной достигается патологией при диспансеризации (гастрит, язвенная больных болезнь, резецированный желудок и т.д.) с ежегодными эндоскопическими или рентгенологическими исследованиями, а при наличии изменений в их клинике - повторением обследования - после появления этих изменений. Следует быть очень внимательным к больным в возрасте старше 40 лет, обращающимся с хронической желудочной патологией впервые. В этих случаях следует обязательно производить инструментальные исследования (рентгеноскопия, эндоскопия). Выявленные в этом возрасте: язвенная болезнь, ригидный антральный гастрит, болезнь Менетрие, стенозы и деформации, солитарные полипы - подлежат обязательной гистологической верификации. Язва с локализацией на большой кривизне должна всегда расцениваться, как раковая. Профилактика Заключается в упорном лечении гастритов, язвенной болезни (преимущественно консервативном ), оперативном лечении полипов и полипоза (эндоскопическая полипэктомия, экстирпация желудка). 39 ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ . РАК ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА. 1. Среди населения какой расы всего более распространён рак пищевода? 1. 2. 3. 1. 2. 2. Какие факторы более всего способствуют развитию рака пищевода? 3. 4. 5. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 3. Возраст большинства больных раком пищевода? 4. Какие из перечисленных симптомов характерны для рака пищевода? 5. По каким признакам можно различить пищеводную и желудочную рвоту? 6. Физикально опухолевый процесс, относящийся к пищеводу можно обнаружить при: 7. Какие из перечисленных заболеваний имеют наиболее схожую с раком пищевода симптоматологию? 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 8. Какие из перечисленных рентгенологических симптомов наиболее характерны для рака пищевода? 3. 4. 5. 9. На каком методе исследования можно остановиться при клиническом подозрении на рак пищевода? 1. 2. 3. 4. 40 Европеоидной Монголоидной Негроидной Нерегулярность питания Питание с частым использованием перегретых жиров Курение Крепкие спиртные напитки Горячий крепкий чай Молодой /до 30 лет/ Средний /30-50/ Пожилой и старческий /50 и старше/ Отсутствие аппетита Изжога Затруднение при глотании Регургитация боль за грудиной По времени наступления после еды По количеству По запаху Пальпации пищевода на шее Пальпация лимфоузлов Пальпация органов брюшной полости Ахалазия пищевода Послеожоговый стеноз пищевода Стенокардия Последствие дифтерии гортани Загрудинный зоб Дефект наполнения Стеноз с умеренным супрастенотическим расширением Спазм с гигантским супрастенотическим расширением Вдавление стенки с неизменными складками слизистой Глубокая ниша, с эластичными стенками меняющая размер и форму при опорожнении Рентгенологическом Эзофагоскопии с цитологией Эзофагоскоии с гистоанализом Эзофагогастроскопии с гистологией биоптатов 10. Какие методы исследования необходимы для уточнения стадии рака пищевода 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 11. Какой метод лечения выбрать для курабельных стадий рака шейного отдела пищевода? 12. Какой метод лечения выбрать для курабельных стадий рака поддиафрагмального сегмента пищевода? 13. Какой метод лечения выбрать для лечения курабельных стадий рака грудного отдела пищевода? 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 14. Чем осуществляется в настоящее время пластика пищевода после его резекции? 15. Какие химиопрепараты выбрать для лечения рака пищевода IV стадии? 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 16. Какие факторы более всего способствуют развитию рака желудка? 17. Есть ли патогномоничные симптомы раннего рака желудка? 18. Какие из симптомов у диспансеризованного по гастриту представляют наибольший риск рака желудка? 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 19. Как в повседневной практике дифференцируют язвенную болезнь и рак желудка? 3. 4. 41 УЗИ печени и забрюшинного пространства Лапароскопия Пневмомедиастинография Медиастиноскопия КТ на уровне опухоли Преимущественно оперативный Преимущественно лучевой Лекарственный Преимущественно лучевой Преимущественно оперативный Лекарственный Оперативный Лучевой Лекарственный Комбинированный Тонкой кишкой Толстой кишкой Желудком Стеблем из большой кривизны желудка 5-фторурацил Натулан Блеомицин Увлечение алкогольными напитками Голодание Переедание Нерегулярность питания Склонность к пряным приправам Есть при любой локализации Нет Есть при некоторых локализациях процесса в желудке Появление аллергических реакций Жажда, полиурия Появление признаков анемии без внешних проявлений кровотечения Мигрирующий тромбофлебит Расстройства стула Достаточно рентгеноскопии желудка На основании типичной клиники и результатов пробного лечения Гастрофиброскопии с биопсией Только по гистоанализу резерцированного желудка 20. Как на сегодня используются рентгенологический и эндоскопический методы для установления или исключения рака желудка? 1. Можно ограничиться только ФГС 2. Вначале рентгеноскопия - при выявлении органики -ФГС 3. Вначале ФГС, затем рентгеноскопия 4. Достаточно компьютерной виртуальной гастроскопии 1. Резекция 2/3 желудка 2. резекция ¾ желудка 3. Субтотальная резекция /с удалением всей малой кривизны/ 4. Гастроэктомия 1. По биопсии полипа приФГС 2. По гистологии всего удалённого полипа 3. Только по гистологии резецированного желудка 1. Гастростомия 2. Субтотальная проксимальная резекция 3. Гастроэктомия 1. Антральной 2. Кардиальной 3. Пилорической 1. Метотрексат 2. Блеомицин 3. Фторурацил 4. Фторофур 21. Какой объём операции на органе обеспечивает достаточный радикализм при начальном экзофитном раке пилорического отдела желудка? 22. Как дифференцировать полип полиповидный рак желудка? и 23. Какой объём операции на органе наиболее рационален при начальном экзофитном раке кардиального отдела желудка? 24. При какой локализации рака в желудке с паллиативной целью целесообразна лучевая терапия? 25. Какие препараты предпочесть при неоперабельном раке желудка? 42 ЗАНЯТИЕ 6 РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ Заболеваемость в Свердловской области составляет 18 случаев на 100 тысяч населения в год. Предрасполагать к заболеванию могут: обеднение пищевого рациона грубоволокнистой клетчаткой, употребление в пищу большого количества легкоусваиваемых углеводов, мяса, изделий из муки высших сортов, увлечение пряностями и острыми приправами, алкогольными напитками и, в частности, пивом, малоподвижный образ жизни.Все это приводит к дискинезиям кишечника, запорам, хроническим колитам, функциональным, а затем органическим поражениям желёз кишечника. Предопухолевыми заболеваниями являются полипы и полипоз, особенно семейный, неспецифический язвенный колит, хроническая дизентерия, особенно балантидиаз, болезнь Крона, хронические колиты. Клиника При локализации процесса в правой половине отмечаются: кишечный дискомфорт (метеоризм, урчание, неустойчивый стул), явления интоксикации (слабость, тошнота, локализации в иногда левой повышенная половине - температура), симптомы анемия. преходящей При кишечной непроходимости: спастические боли после еды или перед дефекацией, многодневные запоры, иногда поносы, кровь, слизь в кале. Диагностика Опухоли правой половины иногда удается пропальпировать через брюшную стенку. При любой локализации обязательны: пальцевое исследование прямой кишки (наличие второй опухоли, симптом обуховской больницы, кровянистый ректороманоскопия, или со следами ирригоскопия, крови цвет фибро-колоноскопия. 43 содержимого), Женщинам обязателен осмотр гинеколога. Для уточнения распространения процесса используются УЗИ печени и забрюшинного пространства, лапароскопия. Тактика Больных с подозрением на рак ободочной кишки или с установленным диагнозом следует направлять в онкологический диспансер . При выраженной кишечной непроходимости или угрозе перфорации, перитоните, параколической флегмоне, требующих неотложных вмешательств, больных следует направлять в отделения ургентной хирургии. По ликвидации непроходимости и других „ургентных" осложнений (кровотечение, параколический абсцесс) для решения вопроса о дальнейшем лечении больных следует направлять в онкологический диспансер. Радикальные операции и в этих случаях часто оказываются выполнимыми. В операбельных (1-Ш) стадиях выполняются право или левосторонние гемиколонэктомии, субтотальные или тотальные колэктомии. В ранних стадиях при раке поперечно-ободочной и сигмовидной кишки допустимы операции сберегательного лапароскопическим объёма (резекции, абдоминальным доступом). В 1У стадии возможны или паллиативные резекции и гемиколэктомии с резекцией печени, спленэктомией и т.д.) или петлевая колостома проксимальнее опухоли. Химиотерапия адъювантная и с паллиативной целью проводится 5фторурацилом с лейковорином, фторофуром, томудексом, кампто, кселодой Ранняя диагностика возможна при обязательном полном обследовании (пальцевое исследование, ректоскопия, ирригоскопия, ФКС) всех впервые обращающихся с вышеуказанными расстройствами и при диспансеризации больных с предраковыми состояниями (полипозы, колиты, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, хроническая дизентерия). 44 Профилактика рака ободочной кишки - это профилактика запоров, рациональное питание, здоровый, подвижный образ жизни, а также своевременное и эффективное лечение предраковых заболеваний. РАК ПРЯМОЙ КИШКИ Заболеваемость в Свердловской области составляет 11,5 случаев на 100 тысяч населения в год. Способствующими количество клетчатки, факторами избытки являются: жира, мяса, диета, содержащая увлечение малое алкогольными напитками, малоподвижный образ жизни, следствием которых являются запоры и хронические, вначале нераковые, заболевания прямой кишки. Предраковыми заболеваниями являются: солитарные полипы, полипоз, особенно семейный, язвы и трещины заднего прохода, хронические проктиты, парапроктиты и свищи. Клиника Главными симптомами являются патологические выделения при дефекации - кровь и слизь. Кроме того, при локализации в ректосигмоидном отделе - длительные запоры, а иногда наоборот - поносы, при анальных опухолях - боль, особенно при дефекации, лентовидный кал, анальные кровотечения. Диагностика Пальпация брюшной полости (колоректальные раки иногда множественны, ректосигмоидные могут обусловить кишечную непроходимость), пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, ирригоскопия. 45 Дифференциальный диагноз - с геморроем, эрозивным сфинктеритом, хронической трещиной заднего прохода, полипозом. Тактика Больных с установленным диагнозом и с подозрительными на рак заболеваниями необходимо направлять на лечение в онкологические диспансеры, больных с выраженной кишечной непроходимостью, требующих неотложных операций - в отделения ургентной хирургии. Лечение в I-III стадиях - оперативное (резекции, экстирпации). При локализации опухоли выше 6 см от ануса - возможны сфинктеросохраняющие операции (резекция с низведением сигмовидной кишки, чрезбрюшинная резекция), в III стадии после лучевого или химиолучевого лечения. При расположении опухоли ниже 6см от ануса выполняют брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки с постоянной колостомой на брюшной стенке. При неудалимой опухоли накладывается петлевая сигмостома. Химиотерапия адъювантная и с паллиативной целью проводится 5фторурацилом с лейковорином, УФТ, кселодой,элоксатином. Ранняя диагностика осуществляется обязательным обследованием (пальцевом, РРС, ирригоскопия и т. д.) всех, обращающихся впервые с жалобами на патологические выделения, запоры, боли в кишке и при периодических диспансерных обследованиях - страдающих перечисленными расстройствами хроников. Профилактика заключается в своевременном лечении предраковых состояний, в рациональном питании и здоровом, подвижном образе жизни. 46 ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ. КОЛОРЕКТАЛЬНЫЙ РАК. 1. Какие из перечисленных заболеваний более всего способствуют развитию колоректального рака? 2. Рак толстой и прямой кишки встречаются среди возрастных групп: 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 3. Какие локализации колоректального рака существенно различаются по клинике? 1. 2. 3. 4. Причины различий клиники колоректального рака локализующегося в выделенных отделах ? 1. 2. 3. 4. 5. Какие из перечисленных симптомов характеры для раннего рака отделов кишки от слепой – до селезёночного угла? 6. Какие из перечисленных симптомов характерны для раннего рака отделов кишки от селезёночного угла до прямой? Какие из перечисленных симптомов характерны для опухолевой толстокишечной непроходимости (в начальный её период)? 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 1. 7. 2. 3. 4. 5. 8. Физикально при раке отделов толстой кишки, расположенных проксимальнее селезёночного угла можно установить: 1. 2. 47 Полипы толстой и прямой кишки Неспецифический язвенный колит Дивертикулы толстой кишки Долихосигма Болезнь Гиршпрунга Только старческого возраста (60 и более лет) Только старческого и среднего (30 и более) Старческого, среднего и молодого возраста ( и до 30 лет) В слепой, восходящей, поперечноободочной, нисходящей, сигмовидной, прямой кишках В правой ½, левой ½, прямой кишке Только в ободочной и прямой кишках В различиях анатомии В различиях физиологии В различиях типа роста опухоли В различиях крово и лимфоснабжения выделенных отделов Мелена Профузное кровотечение Анемия без признаков кровотечения Кишечный дискомфорт Пальпируемая опухоль Многодневные запоры Профузные кишечные кровотечения Схваткообразные боли в животе Тошнота, рвота Высокоинтенсивная, не стихающая боль в животе Периодические, спастические боли Слышимая и пальпируемая перистальтика кишки Вздутый, но относительно мягкий живот Выраженные нарушения гемодинамики (падение АД, коллапс) «Забитую» калом правую ½ толстой кишки Пальпируемую опухоль 9. 3. Зияющую ампулу прямой кишки 4. Вздутую правую ½ кишки 5. «Шум плеска» 1. В брюшной полости пальпируется опухоль 2. Пальпируется заполненная калом толстая кишка 3. В брюшной полости ничего обнаружить не удаётся 4. Ректально -зияние ампулы 1. Клинико-рентгено-эндоскопических (ФКС) данных 2. Лапароскопии 3. Лапаротомии 1. Кровь и слизь в кале 2. Лентовидный кал, сильные боли в заднем проходе при дефекации 3. Ректальный дискомфорт, не регулярный, неоформленный стул 4. Боли в кишке, лихорадка, гной в кале 1. Пальцевое.исследование., иррригоскопия, РРС, фиброколонскопия 2. Пальц.исслед., РРС, иррригоскопия, фиброколонскопия 3. Пальцевое исследование, ФКС 4. Достаточно компьютерной виртуальной колонскопии 1. Обзор. Р-графия брюшной полости 2. Радиоизотопное исследование опухоли 3. УЗИ печени и забрюшинного пространства 4. Лапароскопия 1. Ректороманоскопия 2. Париетография 3. УЗИ органов малого таза 4. УЗИ печени и забр.пространства 5. Лапароскопия 1. Мелкококлеточный 2. Аденокарцинома 3. Переходноклеточный 1. I1б 2. IIIб 3. IV При раннем раке отделов толстой кишки ниже селезёночного угла физикально чаще всего: 10. Рак слепой кишки и аппендикулярный инфильтрат дифференцируют на основании 11. Какая из групп симптомов более характерна для раннего рака прямой кишки? 12. Рациональная последовательность методов исследований на наличие или отсутствие колоректального рака? 13. Какие из перечисленных методов исследования используются для оценки стадии рака ободочной кишки? 14. Какими из перечисленных методов можно оценить стадию рака прямой кишки 15. Каков наиболее частый гистологический вариант колоректального рака ? 16. К какой стадии отнести рак восходящей кишки диаметром 4 см с Mts в лимфоузлы параколона, удалимыми? 48 17. К какой стадии отнести рак верхне ампулярного отдела прямой кишки с Mts в паховые лимфоузлы, удалимыми? 18. Какая операция адекватна для рака слепой кишки T2N0M0 ? 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 19. Какая операция адекватна для рака сигмовидной и поперечноободочной кишки T2N0M0? 20. Какую операцию следует выбрать при раке верхнеампулярного отдела прямой кишки T2N0M0? 1. 2. 3. I1б IIIб IV Резекция слепой кишки Правосторонняя гемиколэктомия Субтотальная колэктомия Резекция Гемиколэктомия (справа, слева) Субтотальная колэктомия Брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной кишки Экстирпация прямой кишки с противоестеств. задним проходом Чрезбрюшная резекция 21. Какую операцию следует выбрать при раке ректосигмоидного отдела T2NХM0? 1. Экстирпацию прямой кишки 2. Чрезбрюшная резекция 3. Брюшноанальная резекция низведением сигмовид.кишки 22. Какую операцию следует произвести при неудалимом раке прямой кишки, осложнённом явлениями непроходимости? 1. Пристеночную колостому 2. 2-х ствольная колостома 3. Паллиативную экстирпацию прямой кишки с резекцией смежных органов 23. Какова наиболее рациональная тактика при выявлении неудалимой колоректальной опухоли без метастазов? 1. Наложение колостомы или анастомоза, лучевая, лекарственная терапия, без попыток удаления в дальнейшем 2. Всё вышеуказанное, но с попыткой радикальной операции в дальнейшем 49 с ЗАНЯТИЕ 7 РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Заболеваемость в Свердловской области составляет до 10 случаев на 100 тысяч населения в год. Способствующими факторами являются: нерациональное питание переедание мяса, жиров, увлечение крепкими алкогольными напитками, курение. Имеют значение и производственные вредности (вдыхание паров продуктов перегонки нефти, фосфорорганических веществ и др.). Предраковыми состояниями являются хронический панкреатит, доброкачественные опухоли и кисты. Клиника В ранних стадиях специфической симптоматологии нет. Поводом для обращений к врачу на этом этапе являются симптомы хронического панкреатита: желудочный и кишечный дискомфорт, различного характера и интенсивности периодические боли в проекции железы или опоясывающие, поносы, обильный жирный или зловонный стул. Относительно специфическими являются: появление и нарастание механической желтухи при локализации процесса в головке. Если опухоль развилась в теле,- появляется тупая, но интенсивная боль в проекции железы при лежании на спине, облегчающаяся при сидении (симптом “Ваньки – встаньки”). При локализации ее в хвосте железы появляются признаки сахарного диабета. Позднее появляется значительное похудание. Диагностика Опухоли рентгеноскопии головки железы желудка, при иногда которой 50 можно визуализировать при она проявится подковообразным разворотом двенадцатиперстной кишки . Опухоли тела и хвоста иногда бывают пальпируемы. Малых размеров опухоли иногда удается установить при поперечной томографии железы в условиях ретропневмоперитонеума. Наиболее информативны: УЗИ, компьютерная томография, дуктография через фибродуоденоскоп и ангиография, лапароскопия, лапаротомия. Существенным подспорьем может быть и иммуноферментный тест на онкомаркер СА – 19-9. Тактика При подозрении на рак поджелудочной железы или при установлении его, больных следует для консультации направлять в онкологический центр. Радикальная операция- выполнима. С гастропанкреатодуоденальная паллиативной целью при резекция желтухе редко выполняется билиодигестивный анастомоз или наружное дренирование желчных путей. Для снятия болей - лучевая терапия, для усиления ее эффекта - с 5-фторурацилом. Химиотерапия проводится гемзаром, 5-фторурацилом, фторофуром, кселодой. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ. РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. 1. Факторами, более других способствующими развитию рака поджелудочной железы являются: 1. Перенесенный в прошлом гепатит В 2. Перенесенная в прошлом холецистэктомия 3. Язвенная болезнь ДПК 4. Преимущественно растительное питание 5. Курение, алкоголь 1. Головка 2. Тело 3. Хвост 1. Изжога 2. Горечь во рту 3. Отвращение к мясу и жирам 4. Снижение массы тела 1. Плоскоклеточный 2. Аденокарцинома 3. Папиллярный 2. Наиболее частая локализация рака поджелудочной железы 3. Из перечисленных жалоб для рака поджелудочной железы характерны 4. Морфологически рак поджелудочной железы, как правило: 51 5. Из опухолевых маркеров для рака поджелудочной железы специфичен 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 6. Желтуха уже начальной стадии рака поджелудочной железы типична для локализации процесса 7. Какой из перечисленных методов исследования более информативен при раке поджелудочной железы 8. На основании какого из перечисленных методов исследования диагноз рака поджелудочной железы устанавливается наиболее часто 9. Какой объём операции является адэкватным при раке головки поджелудочной железы 1. 2. 3. 10 Какой из химиопрепаратов предпочтителен при лекарственном лечении рака поджелудочной железы 1. 2. 3. Са -125 МСА Са 19-9 В теле железы В головке В хвосте Рентгеноскопия желудка и ДПК обзорный снимок брюшной полости Радиоизотопное исследование УЗИ УЗИ КТ МРТ Прицельная под контролем КТ пункция поджелудочной железы с цитологическим исследованием пунктата Субтотальная резекция железы Панкреатоэктомия Панкреато-гастро-дуаденальная резекция Блеомицин Циклофосфан Гемзар (Гемцитабин) РАК ПЕЧЕНИ Первичный рак печени встречается в 7 – 8 случаев на 100 тысяч населения в год. Более распространен в местностях, где часто встречается описторхоз: Тюменская область, в Свердловской области - в северных и восточных районах. Предрасполагающими факторами кроме паразитарных заболеваний печени являются: перенесенный в прошлом гепатит В, хронические интоксикации; как производственные (фосфорорганические вещества, продукты перегонки нефти и др.) так и бытовые - алкоголизм, курение, токсикомания. Предраковыми состояниями являются хронический гепатит, цирроз печени. 52 Клиника До достижении опухолью значительных размеров специфической симптоматологии нет. Поводом для обращений является клиника хронического гепатита, цирроза. При развитом процессе больных беспокоят: боль постоянная, тянущая в области печени, потеря аппетита, похудание, анемия, слабость, желтуха, иногда упорная высокая температура, постоянная или ремитирующая, увеличение в размерах печени, чаще одной доли. Диагностика В развитых стадиях опухоль может пальпироваться. В относительно ранних стадиях информативны: УЗИ, компьютерная томография, ангиография, при механической желтухе - чрезкожная холангиография, пункция печени с цитологическим исследованием, выполненная чрезкожно под контролем УЗИ или при лапароскопии. При гепатоцеллюлярном раке информативна реакция на а - фетопротеин. В сложных случаях - целесообразна лапаротомия, биопсия. Дифференциальная диагностика - с болезнью Боткина, гепатитом В, паразитарными поражениями (эхинококк), циррозом, калькулезной желтухой, гемолитической желтухой. Тактика При установлении рака печени или при подозрении на него больных следует направлять в онкологический центр. Радикальные операции возможны, только при солитарном очаге (протоковые раки). Гепатоцеллюлярные раки нередко первично-множественны. Химиотерапия проводится 5-фторурацилом, фторофуром, кселодой, гемзаром. 53 ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ. РАК ПЕЧЕНИ. 1. В этиопатогенезе рака печени главным являются факторы 1.Гепатит А 2.Гепатит В 3.Описторхоз 4.Гемангиомы печени 5.Сахарный диабет 1.Пожилой и старческий 2.Молодой и средний 3.Ранний детский 2. Возраст, в котором при дифференцировании патологии печени, следует допускать высокую возможность рака печени 3. Морфологически рак печени чаще всего бывает 1.Плоскоклеточным 2.Железистым 3.Переходноклеточным 1.Гемолитический 2.Пренхиматозный 3Механический 1.Приступ типа желчных колик 2Тупая, периодическая или постоянная 3.Болезнь, как правило, течёт без боли 1.Жажда, полиурия 2.Лихорадка, анемия 3.Нервозность, тремор пальцев конечности, блик глаз 1.Умеренно увеличенная печень с гладким острым краем 2.Пальпируется преимущественно одна из долей печени 3.Равномерно увеличенная печень с плотными узлами 1.Альфа-фетопротеин 2.Раково-эмбриональный антиген 3.Са-72 4.ПСА 1.Обзорная рентгенограмма брюшной полости 2.Радиоизотопное исследование печени 3.УЗИ и КТ 1.УЗИ 2.КТ 3.МРТ 4.Лапароскопии 5.Тонкоигловой пункции очага с цитологическим исследованием 1. В органах брюшной полости 2. В лёгких 4. Каков патогенез желтухи при первичном раке печени 5. Преимущественный характер боли при раке печени 6. Какими из перечисленных «общих» симптомов нередко сопровождается рак печени 7. Пальпаторно при развитом опухолевом процессе в печени определяется 8. Опухолевым маркером для гепатоцеллюлярного рака печени является 9. Из перечисленных методов лечения для диагностики рака печени и наиболее информативны 10. Наиболее точно диагноз рак печени может быть установлен на основании 11. При установлении метастатического процесса в печени из не выявленного 54 очага, последний следует искать в первую очередь 12. При солитарном опухолевом процессе в печени из методов лечения на всем этапе следует предпочесть 3. В щитовидной железе 1. Оперативный 2. Лучевой 3. Лекарственный 13. При выполнении паллиативного удаления части толстой кишки по поводу рака – метастазы в печени рациональнее 1. Оставить для системной химиотерапии 2. Подвергнуть радиочистотной абляции 3. Иньецировать в них спирт 4. Оставить без каких –либо воздействий в дальнейшем 1. Кселода (Капецитабин ) 2. Циклофосфан 3. Винкристин 4. Натулан 14. При невозможности удаления первичного опухолевого процесса в печени, какие химиопрепараты следует предпочесть для лекарственного лечения ЗАНЯТИЕ 8 РАК И ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Заболеваемость в Свердловской области составляет 80 случаев на 100 тысяч женщин в год. Предрасполагающими факторами являются: гиперэстрогенизм, как следствие индивидуальной конституции, эндокринной патологии (заболевания яичников, надпочечников, щитовидной железы), отклонения в генеративной функции, патологическая наследственность (склонность к мутациям генов BRCA-1, ВRCA-2) Предраковыми заболеваниями являются фиброаденомы, кисты, очаговые фиброаденоматозы, особенно с очагами пролиферации и дисплазии эпителия в них, очаговые маститы, травма железы. Клиника 55 Клиника зависит от формы заболевания. При узловой форме - это солитарные, реже множественные уплотнения, похожие на фиброаденому, кисту, очаговую мастопатию. Позднее появляется их связь с кожей, соском, грудной стенкой. При раке Педжета - это экземоподобные изменения в области ареолы или соска, иногда мелкая эрозия, напоминающая ссадину, покрытую корочкой. При диффузных формах - это картина похожая на рожистое воспаления кожи молочной железы, мастит, но без общих признаков воспаления (температуры, изменений в крови) развившаяся вне связи с лактацией. При отечной форме единственным симптомом может быть изменение кожи над участком железы по типу лимонной корки. В процесс часто вовлекаются аксилярные лимфоузлы Диагностика Осуществляется на основании осмотра, пальпации железы в положении стоя и лёжа, пальпации зон лимфооттока (подмышечных и надключичных), где могут быть выявлены метастазы, маммографии, УЗИ, цитологического исследования пунктата, в сложных случаях гистологии биоптата после секторной резекции или полученного с помощью ABBI. Тактика При установлении рака молочной железы или заболевания подозрительного на рак и предракового - больных необходимо направлять для решения вопроса о лечении к маммологам или в онкологический диспансер. Лечение узловых форм рака и рака Педжета в операбельных (1-Па,в)стадиях - начинается с оперативного этапа, иногда сберегательного. После сберегательных операций – обязательна послеоперационная лучевая терапия, проводящаяся сразу после операции. 56 Мастэктомии в настоящее время производятся в модификации Маддена т.е. с сохранением обеих грудных мышц. Вопрос о дополнительном лечении после мастэктомий при ранних стадиях решается на основании оценки факторов риска продолжения болезни (возраста больной, размера опухоли, степени её дифференцировки и рецепторного статуса). Лечение развитых (Ш,1У) стадий и диффузных форм начинается с лекарственного метода. Далее производится мастэктомия. После операции возобновляется лекарственное лечение. Количество курсов химиотерапии - не менее 6ти. Предпочтительная схема: циклофосфан, 5-фторурацил, доксорубицин (или его аналог). Лучевая терапия проводится не ранее 8 недель после операции или даже - по окончании химиотерапии. Гормонотерапия при рецепторположительном статусе проводится тоже после химиотерапии При IV стадии – лечение иногда индивидуализируется в зависимости от того, что выходит на первый план в нарушениях качества жизни. При изъязвлённой, но удалимой опухоли – ампутация железы. При болях в костях (м!) – лучевое лечение для снятия болей и назначение бисфосфонатов (бондронат, зомета). Но при этом постоянными компонентами лечения являются химиотерапия, гормонотерапия. Гормонотерапия заключается: в детородном периоде –в лапароскопической или лекарственной (золодекс 1 раз в месяц) овариоэктомии + антиэстрогены (тамоксифен); в постклимактерическом периоде исчерпании его эффекта – ингибиторы – тамоксифен, при ароматазы: аримидекс, фемара, аромазин ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЁЗ – это фиброаденоматозы диффузные и очаговые, кистозная болезнь, внутрипротоковые папилломы, секреторная болезнь молочных желёз. 57 Выявляются с помощью УЗИ, бесконтрастной маммографии, дуктографии. Оценке ракоопасности способствуют цитологические исследования мазков, пунктатов (узловых образований, кист). На ракоопасность указывают, кроме обнаружения опухолевых клеток, находки эпителия в состоянии дисплазии II – III степени. Для надёжного дифференцирования рака и его профилактики очаговые фиброаденоматозы, внутрипротоковые папилломы, фиброаденомы, толстостенные кисты и кисты с пристеночными пролифератами, подлежат удалению (секторной резекции). При установлении в удалённом очаге явлений дисплазии эпителия – проводится гормонокорригирующая терапия (индивидуальная в каждом возрастном периоде). Больные диспансеризуются у маммологов и онкологов. Фиброаденоматозы без явлений пролиферации и дисплазии эпителия – наблюдаются и лечатся у маммологов и гинекологов. Мероприятия по ранней диагностике и профилактике рака молочной железы - диспансеризация контингентов риска, отбираемых при физикальном обследовании, регулярное их обследование (клиническое, маммографии 1 раз в два года, УЗИ, самообследования), лечение предраковых состояний. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ. РАК И ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ. 1. Какие из перечисленных факторов являются факторами риска молочной железы? 1. Работа с лаками и красками 2. Работа с продуктами перегонки нефти 3. Курение 4. Рак молочной железы тела матки или яичников у кровных родственников 5. Беременность в возрасте после 40 лет 6. Травма молочной железы 58 Какой вариант мастопатии представляет наибольший риск рака молочной железы? 1. Кистозный фиброаденоматоз 2. Секреторная болезнь 3. Фиброаденома 4. фиброаденоматоз с пролиферацией эпителия 3. В каком периоде жизни женщины риск рака молочной железы наиболее высок? 1. В фертильном (до 40 лет) 2. В околоклимактерическом (40-60) 3. В постклимактерическом (60 и старше) 1. В фертильном 2. В околоклимактерическом 3. В постклимактерическом 1. Выделениями из соска 2. Втянутостью или фиксацией соска 3. Эрозией или экземой соска или ареолы 2. 4. 5. В каком периоде жизни женщины течение рака молочной железы особенно злокачественно? Какими симптомами проявляется рак Педжета? 6. Как взять материал для цитологического исследования при раке Педжета? 1. Пункцией обасти «экземы» 2. Выжиманием секрета из соска 3. Мазок отпечаток 7. Что понимается под названием «диффузный» рак молочной железы? 8. На основании чего дифференцируется псевдовоспалительный рак и воспалительный процесс? 1. Первично-диссеминированный процесс 2. Обширная узловая опухоль, занимающая всю железу 3. Псевдовоспалительный вариант /рожисто или мастито-подобный, отёчно-инфильтративный/ 1. Пробного лечения 2. Маммографии 3. УЗИ молочных желёз 4. Цитологии пунктата железы и лимфо узлов 9. Как классифицируется по стадиям псевдовоспалительный рак молочной железы? 1. 2. 3. 10. Наиболее рациональное лечение псевдовоспалительных форм рака молочной железы? Только по отечественной классификации Только по международной классификации Не классифицируется 1. Чисто оперативное /мастэктомия/ 2. Операция +лучевая терапия 3. Операция + лучевая+лекарственная терапия 4. Только лучевое+лекарст. терапия 5. Лекарственная +при хорошем 59 эффекте операция+лекарственная и лучевая терапия. 11. На каком этапе обследования можно остановиться при пальпаторном обнаружении узла в молочной железе? 1. На пальпации лимфоузлов 2. На маммографии /с заключ.-не рак/ 3. На цитологии пунктата /при заключении – не рак/ 4. На гистоанализе секторного биоптата 1. Маммографию 2. Термографию 3. УЗИ 12. При необходимости визуализации структуры желёз, пальпаторно представляющихся плотными, что предпочесть? 13. Что лучше позволяет дифференцировать кистозные и солидные образования в молочных железах? 14. Что следует делать при выявлении на основании пальпации, маммографии, УЗИ- кисты в молочной железе? 1. Маммография 2. Термография 3. УЗИ 1. Наблюдать с повторными исследов. 2. Пункция с аспиратом содержимого и цитологическим исследованием 3. Введение воздуха в кисту и пневмокистографию 4. Секторную резекцию при любой кисте 5. 2 и 3 с последующим наблюдением, если результаты спокойны 1. Бесконтрастная маммография 2. УЗИ 3. Дуктография 4. Цитология мазков выделений 15. Какие исследования необходимы при патологических выделениях из сосков, особенно кровянистых? 16. К какой стадии следует отнести узловой рак молочной железы менее I x I см без метастазов? 17. К какой стадии следует отнести узловой рак молочной железы диаметром 2 см с подвижными мтс в подмышечной зоне? 18. К какой стадии по отечественной классификации следует отнести узловой рак молочной железы диаметром 5 см с мтс в надключичные лимфоузлы? 19. Укажите наиболее «излюбленные» места отдалённого метастазирования рака молочной железы? 1. К нулевой 2. К первой 1. К Iб 2. Ко IIб 3. К IIIб 60 1. 2. 3. 4. К Iiб К IIIб К IV К IIIв 1. 2. 3. 4. Почки Печень Кости Лёгкие 5. 1. 2. 3. 4. 5. 20. Какие факторы определяют выбор варианта лечения рака молочной железы /узлового/? 21. Предпочтительный вариант лечения узлового рака молочной железы I-IIа стадии, наружной локализации, дифференцированного, у молодой до 40 лет пациентки? Яичники Возраст пациента Стадия процесса Гистологический вариант опухоли Локализация опухоли в железе Соп.статус пациентки /замужем или нет, рожала или нет/ 1. Сберегательная операция+ лучевое и лекарственное лечение 2. Мастэктомия 3. Мастэктомия+лучи 4. Мастэктомия+лекарственное лечение + лучи 1. Мастэктомия 2. Мастэктомия+лучи 3. Мастэктомия+лекарственное лечение+ лучи 4. Лучи+операция+лекарственное лечение 1. Химиотерапия 2. Удаление молочной железы 3. Лучевое лечение метастазов 4. Овариоэктомия+тамоксифен, или выключение яичников золадексом 22. Укажите рациональный вариант лечения узлового рака молочной железы IIб ст. наружной локализации, дифференцированного? 23. Наиболее рациональный вариант начала лечения рака мол. железы IVст. дифференцированного с высокоположительным гормональнорецепторным статусом с Mts в кости в детородном возрасте? 24. Наиболее рациональный вариант начала лечения изъязвлённого рака в подвижной железе с Mts в кости? 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 25. Какой вариант гормонотерапии предпочесть при раке молочной железы в возрасте старше 60 лет? 26. Производить ли овариоэктомию при Mts рака молочной железы, в детородном периоде, если менструальный цикл стойко подавлен химиотерапией? 61 Удаление молочной железы Овариоэктомия Химиотерапия Лучевое лечение опухоли Андрогены Прогестины Антиэстрогены Не производить Производить В зависимости от гормональнорецепторного статуса опухоли ЗАНЯТИЕ 9 ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ Заболеваемость в Свердловской области составляет 2-3 случая на 100 тысяч населения в год. Возраст, в котором встречается эта патология, в отличие от других локализаций, не только пожилой, но и средний, и нередко молодой. Факторов местного воздействия, которые могли бы способствовать развитию этого заболевания, не установлено. Общие - те же, что и при других локализациях опухолей. Предопухолевыми (предсаркоматозными) заболеваниями являются доброкачественные новообразования из соединительной ткани: липомы (особенно межмышечные), нейрофибромы, гигантоклеточные опухоли синовиальных влагалищ (доброкачественные синовиомы) и т.д. Но есть доброкачественные по морфологии опухоли - десмоид, локализующийся обычно в брюшной стенке, и быстрорастущая гемангиома у детей, которые по местному росту и исходу аналогичны саркомам изначала. Клиника Заболевание проявляется исключительно местными симптомами. Появляется округлое или овальной формы плотное образование в толще мягких тканей, чаще всего в мышцах бедра или плеча. При локализации вблизи суставов эти опухоли сразу бывают ограниченно подвижными или неподвижными. Как правило, они безболезненны. При больших их размерах через кожу над ними просвечивают расширенные венозные сосуды. Диагностика 62 Диагностика заключается в пальпации, УЗИ, рентгенографии (при синовиальных саркомах видны микрокальцинаты), пункции с цитологическим исследованием, в сложных случаях - биопсии, троакарной или открытой. Для количественной оценки - полезны КТ и МРТ Тактика Больных с установленным заболеванием, а также при подозрении на мягкотканную саркому следует направлять в онкологический диспансер с результатами всех проведенных исследований (УЗИ-сканограмма, рентгенограмма, анализ крови, результат рентгеноскопии грудной клетки, стёкла пунктата, или биоптата, если они производились). Лечение обычно состоит в широком иссечении всех очагов (часто множественных) в пределах здоровых тканей и послеоперационном облучении зоны, где была опухоль. При изначально неудалимой опухоли лучевое лечение проводится на первом этапе. Уменьшить опухоль может перевязка или эндовазальная обтурация питающего сосуда. К химиотерапии мягкотканные опухоли малочувствительны. Обычно используются такие препараты, как дакарбазин, платина, антрациклиновые антибиотики. Десмоид хорошо поддаётся длительному лечению тамоксифеном. Ранняя диагностика и профилактика заключаются в направлении всех больных с выявленными мягкотканными новообразованиями для уточнения диагноза к районному онкологу, а также в своевременном лечении доброкачественных новообразований мягких тканей. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КОСТЕЙ Заболеваемость в Свердловской области составляет 1-2 случая на 100 тысяч населения в год. 63 Способствующими факторами являются общие для всех злокачественных опухолей - ионизирующее излучение, контакт с канцерогенными веществами, местно провоцирующим фактором иногда является травма (ушиб). Предсаркоматозными процессами являются доброкачественные опухоли: остеомы, гигантоклеточные опухоли, энхондромы, костно-хрящевые экзостозы, фиброзные дисплазии, хронические воспалительные процессы. Клиника Первым симптомом являются боли, вначале при нагрузке, затем и в покое, особенно по ночам, далее появляется припухлость, становящаяся все более заметной. При остеогенной саркоме в большинстве случаев поражаются эпиметафизы длинных трубчатых костей - около коленного, тазобедренного или плечевого суставов; вскоре развивается контрактура. Возможны патологические переломы. При саркоме Юинга поражаются диафизы длинных трубчатых костей. При хондросаркоме – плоские кости – рёбра, грудина, таз, лопатка, череп. Общих симптомов в большинстве случаев нет. Отмечаются они лишь иногда при остеогенной саркоме и саркоме Юинга: повышенная температура, псевдовоспалительная кровь: лейкоцитоз, СОЭ. Диагностика Рентгенография кости. При остеогенной саркоме,. - очаговый деструктивный, реже склеротический процесс в эпиметафизе трубчатой кости с периоститом, спикулами., при саркоме Юинга - ячеистая деструкция с „луковичным" периоститом в диафизе, при хондросаркоме - деструктивный очаг с вкраплениями вновь образованных фрагментов кости - Окончательно диагноз устанавливается при морфологическом исследовании: цитологии - пунктата и гистологии - биоптата. Тактика 64 Больных с установленным диагнозом или при подозрении на саркому для уточнения диагноза и лечения – необходимо направлять в онкологический диспансер. Лечение зависит от варианта саркомы. Остеогенная и саркома Юинга на первом этапе лечатся с помощью химиопрепаратов. Далее остеогенная оперируется, а саркома Юинга - лечится лучами. В последующем при обоих вариантах сарком - химиотерапия. Хондросаркома и другие виды сарком скелета лечатся преимущественно оперативно. Операции при саркомах костей в ранних стадиях в настоящее время могут быть выполнены в сберегательных вариантах –в виде резекций с эндопротезированием крупных суставов, костной пластикой, с восполнением дефекта по Илизарову. Наиболее используемой комбинацией химиопрепаратов являются антрациклины, препараты платины, циклофосфан, винкристин, метотрексат, дактиномицин. Ранняя диагностика и профилактика Следует считать законом - не начинать лечение артритов, периоститов, артрозов без рентгенографии соответствующего очага, в необходимых случаях дополняемой МРТ, а при сомнениях в диагнозе после полноценного обследования - лечение проводить только лекарственное (без физиотерапии), консультировать таких больных в диспансерах при необходимости повторно. Доброкачественные опухоли следует подвергать своевременному, адекватному и эффективному лечению. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ. САРКОМЫ КОСТЕЙ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ 1. Преимущественный заболевающих саркомой? возраст остеогенной 1. До 25 лет 2. От 25 до 50 лет 3. Старше 50 лет 2. В этиопатогенезе остеогенной саркомы имеют значение: 1. Полиартриты 2. Травмы кости, сопровождающиеся переломом 65 не 3. Ложный сустав 4. Инфекция 3. Преимущественная остеогенной саркомы? локализация 1. Диафиз длинной трубчатой кости 2. Губчатая кость 3. Эпиметафиз длинной трубчатой кости 1. Периодические,только при нагрузке 2. Стихающие в покое 3. Постоянные, усиливающиеся ночью 1. Серозный выпот в сустав 2. Гемартроз 3. Контрактура 1. Очаг остеолиза с секвестрами 2. Очаг остеолиза без секвестров 3. Периостит 4. Остеопериостальные спикулы 5. Очаг остеосклероза 1. МРТ 2. Пункции с цитологическим исследованием 3. Открытой биопсии 1. С операции 2. С лучевого лечения 3. С лекарственного лечения 1. Ампутации в здоровых тканях поражённой кости 2. Только экзартикуляции или ампутации в пределах вышележащей здоровой кости 3. По возможности резекции, костнопластические или с эндопротезирование суставов 1.До 25 лет 2. 25-50 лет 3. Старше 50 лет 4. Характер болей при остеогенной саркоме? 5. Реакция ближайшего сустава наличие саркомы кости? на 6. Рентгенологическая картина остеогенной саркомы кости? 7. На каком виде исследования можно остановиться и перейти к лечению остеогенной саркомы? 8. С чего следует начинать лечение остеогенной саркомы конечности? 9. В каком объёме выполняется операция при остеогенной саркоме конечности? 10. Преимущественный возраст заболевающих хондросаркомой? 11. Местом возникновения хондросаркомы чаще всего является: 1. Хрящ 2. Губчатая кость 3. Трубчатая кость 12. Что более всего способствует развитию хондросаркомы? 1. Травма 2. Хронический воспалительный процесс 3. Доброкачественные хондромы и костнохрящевые экзостозы 66 13. Клинически характерны: для хондросаркомы 14. Рентгенологически хондросаркомы характерны: 1. интенсивная боль 2. Наличие собственно опухоли 3. Нарушение функций смежного органа 1. Очаг остеолиза без включений 2. Очаг остеолиза с фрагментами костеобразования 3. Очаг остеосклероза 1. Оперативное 2. Комбинированное (операция+лучи) 3. Комплексное (операция+лучи+химиотерапия) для 15. Лечение хондросаркомы в ранних стадиях? 16. Возраст Юинга? заболевающих 17. Преимущественная Саркомы Юинга саркомой 1. До 25 лет 2. 25-50 лет 3. Старше 50 лет 1. Эпифизы длинных трубчатых костей 2. Диафизы длинных трубчатых костей 3. Губчатая кость 1. Боли в кости 2. Лихорадка 3. Повышенный лейкоцитоз в крови 4. Гиперплазия регионарных л/узлов 5. Метастазы в кости 1. Преимущественно оперативно 2. Преимущественно лучевым методом 3. Преимущественно лекарственным методом 4. Химиолучевым методом 1. Боль 2. Безболезненная опухоль 3. Нарушение функций смежного органа (сустава) 1. УЗИ 2. Термография 3. Пункция с цитологическим исследование 4. Открытая биопсия 1. Преимущественно оперативное 2. Комбинированное (опер.+лучи) 3. Комплексное (опер.+лучи+химиотерапия.) 1. Широкое иссечение опухоли 2. Ампутации, экзартикуляции 3. Комбинированные иссечения с резекцией сосудов, нервов и ангионейропластикой локализация 18. Какие из перечисленных симптомов закономерно встречаются при саркоме Юинга? 19. Как лечат саркому Юинга? 20. Основным симптомом при саркоме мягких тканей является 21. В процессе постановки диагноза саркомы мягких тканей обязательно должны быть использованы: 22. Лечение сарком мягких тканей в ранних стадиях: 23. Объём операции, выполняемых как правило, при мягкотканых саркомах конечностей? 67 24. Тактика в случаях персистирующих рецидивов сарком мягких тканей в зоне операции, не врастающих в кость? 1. Повторные многократные операции 2. Повторное лучевое лечение 3. Химиотерапия ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЛИМФОМЫ (лимфогранулематоз, лимфосаркома) Заболеваемость в Свердловской области всеми злокачественными лимфомами составляет 7-8 случаев на 100 тысяч населения в год. Способствующие заболеванию факторы - общие для всех злокачественных опухолей. Несколько большее значение имеет ионизирующее излучение, иногда инфекция вирусом Эпштейна - Барра. Предопухолевыми состояниями иногда бывают неспецифические лимфоаденопатии, иногда - гигантофолликулярная лимфома Брилля - Симмерса. Клиника При лимфогранулематозе в большинстве случаев клиника характеризуется местными симптомами: появлением узлов, чаще надключичных, не спаянных между собой и с окружающими тканями, нередко различной плотности каждый. При лимфосаркоме узлы одинаковой плотности имеют тенденцию к спаянию в конгломераты, иногда – даже в инфильтраты, которые могут изъязвляться. Лимфосаркома может быть солитарной, или политопной изначала. Лимфогрануломатоз поочередно поражает различные группы узлов. При нём могут отмечаться и общие симптомы: лихорадка, профузные поты, похудание, кожный зуд. Диагностика 68 Диагноз устанавливается на основании морфологических исследований (цитология пунктата, биопсия лимфоузла, общий анализ крови, стернальный пунктат), кроме того,производятся иммуногистохимические исследования для установления подвариантов лимфом (В и Т-клетчные лимфомы) Тактика Больных с лимфомами следует направлять на консультацию и лечение в онкологический диспансер. Лечение зависит от варианта лимфомы и стадии. В стадировании учитываются данные физикального исследования,рентгенотомографии лёгких и средостения, результаты стернального пунктата, УЗИ печени, забрюшинного пространства. При необходимости выполняются КТ и МРТ. Главным видом лечения является лекарственное, которое по завершении дополняется наиболее блеомицин, лучевым на используемой винбластин, первичный очаг. При схемой химиотерапии дакарбазин, лимфогранулематозе является: доксорубицин, При лимфосаркоме: доксорубицин,винкристин, циклофосфамид, преднизолон Ранняя диагностика – морфологические исследования (цитология пунктата , гистология биоптатов) при неясного характера лимаденопатиях, диспансерное наблюдение таких больных с обследованиями не реже 2-х раз в год на протяжении 1-3х лет ВОПРСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЛИМФОМЫ 1. Преимущественный возраст заболевших злокачественными лимфомами? 2. Какие из перечисленных факторов более всего способствуют развитию злокачественных лимфом? 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 5. 69 Старческий (старше 60 лет) Пожилой и средний (30-60) Пожилой, средний и молодой (до 30) Нерациональное питание Курение, алкоголь Ионизирующее излучение Ультрафиолетовое облучение Перенесённый в прошлом 3. Физикальные особенности поражённых лимфогрануломатозом лимфоузлов? 4. 5. инфекционный мононуклеоз Болезненные Безболезненные Спаянные между собой Не спаянные Одинаковой плотности Различной плотности Группа изолированных узлов Конгломерат л/узлов Инфильтрат Лихорадка выше 38* более 7 дней Анорексия Снижение массы тела на 10% в течение полугода Бессонница Генерализованный кожный зуд 1. 2. 3. 4. Клинико-рентгенологических Биохимических и иммунологических Цитологии пунктата Гистологии биоптата л/узлов 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. Физикальные особенности поражённых лимфосаркомой периферических л/узлов? 5. Какие из перечисленных симптомов можно отнести к специфическим «общим» при лимфогранулематозе? 6. На основании каких исследований решается вопрос о наличии или отсутствии лимфогранулематоза у больного с неясной лимфаденопатией? 7. Какие из перечисленных исследований в повседневной практике обязательны для стадирования лимфогранулематоза? 8. Какой из морфологических вариантов лимфогранулематоза наиболее злокачественен? 1. Р-скопия грудной клетки 2. Р-скопия жкт 3. УЗИ брюшной полости забрюшинного пространства 4. КТ и МРТ 5. Лапароскопия 1. Лимфоидное преобладание 2. Лимфоидное истощение 3. Смешано-клеточный 9. Какой из вариантов лимфосаркомы прогностически более неблагоприятен? 10. На основании каких исследований при лимфосаркоме устанавливается или исключается «лейкемизация»? 1. 2. 3. 1. 2. 3. 11. К какой стадии следует отнести лимфогранулематоз, поражающий только селезёнку? 1. К I ст. 2. Ко II ст. 3. К III ст 4. К IV ст. 1.К 1ст. 2.К 2ст. 3.К 3 ст 4. К IV ст. 12. К какой стадии следует отнести ЛГМ с поражением л/узлов средостения и очагом 2см в лёгком? 70 У больного старше 60 лет Нормальный уровень ЛДГ В стенке желудка Общего анализа крови Иммунологических тестов Костно-мозгового пунктата и 13. К кокай стадии относится ЛГМ, поражающий желудок в виде субтотального инфильтрата? 1. 2. 3. 4. 1. 14. В какой из перечисленных ситуаций ЛГМ относится к варианту «В»? 2. 3. 15. Как лечить ЛГМ Iстадии вариант А? 1. 2. 3. 1. 16. Как лечить ЛГМ в стадии П А 2. 3. 1. 2. 17. С чего начинать лечение ЛГМ IV стадии ? 3. К I ст. Ко II ст. К III ст К IV ст. С наличием только температуры более 38 С наличием первого + потеря массы тела на 10% за 6 мес. С наличием первого и второго + кожным зудом Оперативным удаление л/узлов Лучевое лечение Химиотерапия Облучение зон л/узлов, соответствующих очагу сагиттальной половины тела (правую, левую) Облучении л/узлов, соответствующей верхней или нижней ½ тела Химиотерапия С облучения л/узлов всего тела С облучения открытым полем всего тела С химиотерапии ТЕМЫ ЭЛЕКТИВНЫХ ЦИКЛОВ I. ОНКОУРОЛОГИЯ РАК ПОЧКИ Рак почки, называемый еще гипернефромой, составляет 11 –12 случаев на 100 тысяч населения в год. Мужчины заболевают в 2 раза чаще, чем женщины. 71 Предрасполагающими злокачественных опухолей факторами - являются ионизирующее общие для излучение, всех контакт с канцерогенами. Клиника Главными симптомами являются гематурия и иногда - приступы почечных колик задержки мочеиспускания в связи с образованием сгустка крови мочеточнике или мочевом в пузыре. К сожалению эти симптомы редко являются ранними. Далее присоединяется лихорадка, в крови до высоких цифр повышается СОЭ. Нередко к этому времени обнаруживаются метастазы: в кости (чаще солитарные, обильно кровоснабжаемые) и в легкие. Диагностика Опухоли почки, имеющие клинические проявления, иногда пальпируются. Уточняется диагноз с помощью УЗИ, ангиографии, компьютерной томографии, интроскопии с гистологическим исследованием биоптата (обычно лимфоузла). При постановке диагноза по отдаленным метастазам в рентгенологически учитывается различие в размерах метастазов. лёгкихКостные метастазы из-за обильного кровоснабжения цитологически верифицировать трудно, необходима гистология. Материал, для последней, лучше брать в онкологических учреждениях. Тактика При установлении рака почки или при подозрении - больных следует направлять для консультации и лечения к урологам онкологического диспансера, также следует поступить в случаях, когда диагноз рака почки ставится или подозревается по отдаленным метастазам. Лечение при удалимой опухоли - оперативное. При рецидивах и неудалимых метастазах - химио иммунотерапия (Роферон-А, интерлейкин - 2). Следует помнить, что рак почки 72 курабелен и при отдаленных метастазах (особенно солитарных), которые при возможности их удаления тоже оперируются. При профузных гематуриях больным необходимы оперативные вмешательства (перевязка артерии или эндоваскулярная окклюзия, если опухоль неудалима). Поэтому консультации онко-урологов такие больные подлежат и в этой стадии процесса. Ранняя диагностика возможна, если при профилактических обследованиях производятся анализы мочи, пальпация и УЗИ брюшной полости. Во всех случаях выявлений гематурий, увеличенной почки больные обследуются урологом. РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Рак мочевого пузыря составляет 7 – 8 случаев на 100 тысяч населения в год. Чаще заболевают мужчины. Способствующими факторами являются: работа в контакте с химическими вредностями, особенно анилиновыми красителями, бензидином, парами продуктов перегонки нефти, курение. Предракозыми заболеваниями являются папилломы мочевого пузыря, хронические циститы (эрозивные, язвенные, инкрустирующие), постлучевые циститы (у женщин после лучевого лечения рака шейки матки). Клиника Главными симптомами являются гематурия, дизурия, боли до и после мочеиспускания, учащенное мочеиспускание или его задержка. Диагностика Диагностика заключается в цистоскопии с биопсией, УЗИ, в т.ч. цистоскопической, КТ. Дифференциальная диагностика с хроническими 73 циститами, туберкулезом, конкрементами, доброкачественными ново- образованиями. Тактика Больных с установленным диагнозом или при подозрении на рак мочевого пузыря - направлять для консультации к урологу в онкологический диспансер. Лечение в ранних стадия сберегательное: трансуретральная фотодинамическая терапия, лазерное эндовезикальные вливания BCG, испарение резекция поверхностных очагов инстилляции а-интерферона. В развитых стадиях – лечение оперативное + лучевое. В распространённых –системная химиотерапия (гемзар- цисплатин, метотрексат, винбластин,доксорубицин, цисплатин). Ранняя диагностика возможна при диспансерном наблюдении за работающими в условиях химических вредностей (контроль за состоянием мочи, цистоскопии при обнаружении в моче крови). Профилактика—своевременное и эффективное лечение предраковых состояний хронических циститов, папиллом мочевого пузыря, удаление травмирующих слизистую конкрементов. РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Рак предстательной железы составляет 27 – 30 случаев на 100 тысяч мужчин в год всех локализаций злокачественных опухолей у мужчин. Возникает при нарушении гормонального баланса в сторону преобладания андрогенов. Клиника Местными симптомами являются учащенное и затрудненное мочеиспускание, никтурия, остаточная моча; при прорастании опухолью мочевого пузыря может развиться гематурия, задержка мочеиспускания. 74 Нередко первым проявлением заболевания являются боли в костях: позвоночнике, обычно в отделе ниже пупочной линии, в крестце или костях таза, значительно реже - в трубчатых костях в связи с наличием в них метастазов. Диагностика При начале заболевания с местных симптомов производится пальцевое исследование через прямую кишку, ДАЛЕЕ - УЗИ через ректальный датчик. цистоскопия (выбухание при прорастание опухоли в пузырь), цитологическое исследование пунктата из определяемой в ней опухоли. При начале заболевания с болей в костях или при появлении их в последующем рентгенография. При этом часто обнаруживаются в отличие от других локализаций рака - остеопластические (склеротические) метастазы. При этом в крови отмечается повышенная СОЭ, в сыворотке - повышено содержание кислой фосфатазы, гиперазотемия и высокие титры ПСА (от 20 МЕ и выше). Дифференциальная диагностика проводится с хроническим простатитом, туберкулезом, конкрементами железы, аденомой. Тактика При установлении рака предстательной железы или при подозрении на него больных следует направлять для лечения к урологам в онкологический диспансер. Необходимо помнить, что рак предстательной железы остаётся курабельным и при наличии отдельных метастазов, поэтому направление больных для консультаций обязательна и в этой стадии заболевания. В ранних стадиях производится радикальная простатэктомия или проводится сочетанная лучевая терапия (дистанционная + внутритканевая). В распространённых – гормонотерапия антиандрогенами, эффект которых усиливается оперативным или лекарственным выключением яичек. 75 ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ. ОНКОУРОЛОГИЯ 1. Возраст заболевающих злокачественными опухолями почки? 1. 2. 3. 1. 2. 3. 2. Характер гематурии при раке почки? Преимущественно молодой и средний. Преимущественно пожилой и старческий. иногда и ранний детский. Интерстициальная Терминальный Тотальный 3. Морфологически рак почки , как правило является? 1. 2. 3. Плоскоклеточный Перстиевидноклеточный Светлоклеточный (адреналоподобный) 4. Для диагностики рака почки наиболее информативны? 1. 2. 4. Радиоизотопное исследование Обзорная рентгенограмма брюшной полости УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства КТ, МРТ 5. Наиболее частыми локализациями отдаленных метастазов рака почки является? 1. 2. 3. 4. Кожа Селезенка Кости Легкие 6. При раке в одном из полюсов почки, размером до 2см выполняются операции? 1. Только нефрэктомия с лимфаденэктомией Возможна резекция почки с лимфаденэктомией Возможна Энцилеация узла Оперативное удаление почки и метастаза+интерферон в последующем Лучевое на оба очага Только альфа-интерфероном Оперативное+нефрэктомия с экстракцией тромба и резекцией вены Лучевое Альфа-интерфероном Только симптоматическое Острый цистит Контакт с анилиновыми 3. 2. 3. 1. 7. При удаленном раке почки и наличии удаленного солитарного метастаза следует проводить лечение? 2. 3. 1. 8. При раке почки с метастазами в лимфоузлы области сосудистой ножки и опухолевым тромбом нижней полой вены следует проводить лечение? 2. 3. 4. 1. 2. 9. В этиопатогенезе рака мочевого пузыря наиболее важными факторами являются? 76 3. 1. 2. 10. Гематурии при раке мочевого пузыря? 3. 11. Точный диагноз рака мочевого пузыря может быть поставлен только после 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 12. Количественно процесс в мочевом пузыре может быть оценен с помощью? 13. Рак мочевого пузыря морфологически чаще всего является? 14. Поверхностный рак мочевого пузыря инвазирует 2. 3. 4. 15. При поверхностном раке мочевого пузыря объём оперативного лечения обычно заключается в: 1. 2. 3. 1. 16. Оперативный этап лечения поверхностного рака мочевого пузыря обычно дополняется 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 17. В этиопатогенезе рака простаты главными факторами являются 18. Рак простаты морфологически, как правило, является 19. Преимущественный возраст заболевающих раком простаты 20. Локализация наиболее частого метастазирования рака простаты 21. Опухолевыми маркерами рака простаты являются 77 соединениями Аденома предстательной железы Начавшись, никогда не прекращаются Отмечаются периодически с интервалами от дней до недель Интервалы бывают до нескольких месяцев Контрастной рентгенографии мочевого пузыря УЗИ, КТ МРТ Цистоскопия с биопсией УЗИ Цистоскопии МРТ Плоскоклеточным Переходноклеточным Железистым Только эпителий (до базальной мембраны) Только слизистую Только слизистуюи подслизистый слой Слизисто-подслизистый и мышечный слой Трансуретральной резекции Чрезбрюшной резекциимочевого пузыря Цистэктомии Внутрипузырной химио или БЦЖ терапией Лучевой терапией Системной химиотерапией Гиперандрогенемия Гипоандрогенемия Эстрогенемия Плоскоклеточным Железистым Папиллярным До 40 лет От 40 лет до 60 лет От 60 лет Легкие печень Кости таза, позвоночника РЭА ПСА 22. Главным в постановке правильного диагноза рака простаты являются 3. 4. 1. 2. 3. 4. 23. Количественная оценка (стадирование) рака простаты основывается на 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 24. Рак предстательной железы в I – II стадиях в возрасте до 65 лет лучше всего подвергнуть 4. 25. Наиболее предпочтительным вариантом гормонотерапии рака простаты является лечение 26. Для горманизации содержания кальция в крови и подавления роста метастазов в костях необходимо назначить II. 1. 2. 3. Са 19-9 Са -72 УЗИ малого таза ТРУЗИ Обзорная рентгенограмма таза Транспарентеральная пункция с гистоанализом Показателях ПСА Сцинтиграфии скелета с последующим МРТ Данных пальцевого исследования Содержании половых гормонов в крови ТРУЗИ Радикальному лучевому лечению простатэктомии Энцилеации узлов с последующей антигормональной терапией Только антигормональной терапии 1. Антиандрогенами 2. Прогестины 3. Эстрогены Глюканат кальция Паратгормон Бисфосфонаты (зомета, бондронат, бонифос) ОНКОГИНЕКОЛОГИЯ РАК ШЕЙКИ МАТКИ Заболеваемость в Свердловской области составляет 10 – 12 случаев на 100 тысяч женщин в год. Этиологическим фактором признан вирус папилломы человека 16 и 18 типа. Предраковыми состояниями являются дисператозы слизистой шейки матки с явлениями пролиферации и дисплазии эпителия, клинически проявляющиеся эрозиями, лейкоплазиями. Клиника В наиболее ранних стадиях субъективных проявлений нет. Процесс является находкой при профосмотре. В биоптате с эрозии – обнаруживается Cr 78 in situ или микроинвазивный рак. Иногда при нормальной на вид шейке раковые клетки обнаруживаются при цитологии мазка из её канала. В развитых стадиях больных беспокоят кровянистые выделения вне менструации, контактные кровотечения. Диагностика При осмотре шейки в зеркалах на шейке язвенный дефект или разрастания серо – розовой кровоточащей экзофитнорастущей ткани. При эндофитном росте и канальных формах – деформация шейки – бочковидная и по типу «свиного рыльца». Главным в диагностике является гистология биоптата с шейки и соскоб из канала. Тактика Направление больных в онкологический диспансер. Лечение в стадии Cr in situ и при Iа стадии - возможно в сберегательном оперативном варианте. При Iб- комбинированное (операция + лучевая терапия, или только лучевое). При II, III ст.- сочетанное лучевое. Профилактика Рак шейки матки можно успешно профилактировать. Снижению заболеваемости способствует профосмотры, позволяющие выявлять и лечить предраковые состояния (дисператозы с явлениями пролиферации и дисплазии). РАК ЭНДОМЕТРИЯ Заболеваемость в Свердловской области составляет 16 –18 случаев на 100 тысяч женщин в год. Предраковыми состояниями являются железисто – кистозные гиперплазии эндометрия с явлениями дисплазии, развивающиеся как следствие околоклимактерических 79 дисгормонозов. Одним из предрасполагающих факторов является патологическая наследственность (рак эндометрия, яичников, молочной железы у кровных родственниц). Клиника Межменструальные длительные или обильные кровотечения в доклимактерическом периоде, кровотечения в менопаузе, боли внизу живота. Диагностика Гинекологическое обследование, УЗИ малого таза, цитология отсасываемого содержимого из полости матки, гистоанализ соскоба или биоптата, взятого при гистероскопии. Тактика Больных с подозрение на рак эндометрия необходимо направлять в онкодиспансеры. Лечение в I – III стадиях комбинированное – экстирпация матки с придатками + лучевая терапия. При противопоказаниях к операции – сочетанная лучевая терапия. В 0 и I стадиях в молодом (до 40 лет) возрасте возможно сберегательное гормональное лечение прогестинами с последующим восстановлением нормального менструального цикла и даже возможности беременности. Профилактика Своевременное и рациональное лечение железисто – кистозных гиперплазий эндометрия. РАК ЯИЧНИКОВ Рак яичников встречается в 16 – 18 случаях на 100 тысяч женщин в год. Возможен в любом возрасте, в том числе и молодом, иногда и в детском, но преимущественно встречается после 40 лет. Предрасполагают к заболеванию 80 дисгормональные состояния, обусловленные конституционально или заболеваниями желез внутренней секреции патологическая наследственность. Предраковыми заболеваниями являются: кистомы, особенно целиоэпителиальные и папилярные, хронические воспалительные процессы. Клиника В ранних стадиях процесс бессимптомен и является находкой во время профилактических обследований. При развитом процессе могут беспокоить умеренные боли внизу живота, пояснице, нарушения менструального цикла, дизурические расстройства. Иногда единственным симптомом является асцит. Нередко нарушается функция кишечника и мочевого пузыря. Диагностика Гинекологическое исследование, пальпация живота, УЗИ малого таза (для исключения метастатической природы), рентгеноскопия желудка и кишечника, кроме того, необходимы урография, пункция заднего свода с цитологическим исследованием, лапароскопия. Дифференциальная диагностика осуществляется с фибромиомой матки, с опухолями ободочной доброкачественными кишки, процессами гидронефрозом в придатках и (кисты нефроптозом, и кистомы), воспалительными процессами в придатках, вторичными (метастатическими) раками яичника. При этом следует помнить, что первичный рак яичника является двухсторонним в 2 раза чаще, чем односторонним и, как правило, является гормонопродуцирующим, что можно заметить по состоянию молочных желёз. Тактика При установлении рака яичника и при подозрении на него больных следует направлять в онкологические диспансеры. При этом нужно помнить, что асцит 81 не является признаком инкурабельности, и направлять больных следует и при его наличии. Лечение часто начинается с оперативного этапа и в ранней стадии и в развитых стадиях, если процесс оперативно удалим. При асцитных формах и первично-неоперабельных солидных опухолях возможна при - начало лечения - лекарственное. Ранняя диагностика профилактических обследований и при добросовестном полном объеме проведении уточняющих исследований в случаях установления неясных образований в придатках матки. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ ОНКОГИНЕКОЛОГИЯ 1. В этиопатогенезе рака шейки матки главным фактором является 4. Использование наружных средств контрацепции 5. ВМС 6. Инфекция, ВИЧ 7. Аборты 4. плоскоклеточный 5. Аденокарцинома 6. 4. Эрозия 5. Лейкоплакия 6. Дисплазия эпителия III ст. 5. Поражение внутриэпителиальных без прохода базальной мембраны 6. Инвазия слизистой на глубину до 2. Наиболее частый гистологический вариант рака шейки матки 3. К предраковым состояниям шейки матки относятся: 4. Микроинвазивный рак шейки матки это: 82 7. 5. 6. 7. 5. К какой стадии по отечественной классификации следует отнести рак шейки матки, с распространением на свод влагалища? 6. К какой стадии по отечественной классификации следует отнести рак шейки матки, с распространяющийся на до стенки таза? 7. Как следует лечить Ca in situ шейки матки в молодом возрасте? 2 мм Инвазия на глубину до 5 мм Ко II cт. К III ст. К IV ст. 1. Ко II cт. 2. К III ст. 3. К IV ст. 4. Ампутация или электроионизация шейки матки 5. Экстерпация матки 6. Операция 5. Только операция …… 6. Экстерпация матки без придатков 7. Можно начать лечение с ампутации шейки матки с гистологической оценкой адекватности 4. Значительно уступает комбинированному лечению 5. Превосходит комбинированное лечение 6. Результаты одинаковы. Выбор зависит от возраста, сопутствующей патологии и др. условий. 8. Рациональный объем операции при микроинвазивном раке шейки матки у молодых больных? 9. Является сочетано-лучевой метод лечения (дистанционный+внутриполостная терапия) при I стадии рака шейки матки равноценным комбинированному (терапия + лучи) по результатам 10. Лечение рака шейки матки III стадии заключается в: 4. 5. 6. 5. 6. 7. 4. 5. 6. 4. 5. 6. 11. В этиопатогенезе рака эндометрия как правило бывает: 12. Гистологический рак эндометрия как правило бывает: 13. Наличие у больных раком эндометрия обменных нарушений в виде ожирения, сахарного диабета, гиперлипидемии при гистологически дифференцированном процессе – прогноз заболевания: 14. при инвазии опухоли эндометрия в миометрий более 1см но без перехода ,,,,,,, стадия по отечественной классификации: Операция + лучи Сочетанная лучевая терапия Только химиотерапия Инфекция, ВИЧ Гиперэстрогенемия ВМС Плоскоклеточным Переходноклеточным Железистым Ухудшает Улучшает Не влияет на прогноз 5. Первая 6. Вторая 7. Третья 83 15. Рак эндометрия с метастазами в регионарные лимфоузлы, придатки и во влагалище относится к стадии? 1. IV 2. III 3. II 16. Главным методом лечения обеспечивающим его успешность при раек эндометрия является: 1. Оперативный 2. Лучевой 3. Лекарственный 17. Преимущественно выполняемым на практике объёмом оперативного вмешательства при раке эндометрия является: 4. Операция…. 5. Простая экстерпация матки с придатками 6. Надвлагалищная ампутация матки 1. Перед операцией 2. После операции 3. Выбор зависит от желания и …клиники 18. Дистанционная лучевая терапия в плане комбинированного лечения рака эндометрия проводится преимущественно: 19. Лекарственное лечение при раке эндометрия наиболее перспективно: 4. При низкодифференцированном рае 5. При высокодифференцированном раке 6. При любых вариантах возможности крайне низкие 4. Наиболее агрессивный (операция ,,,,,+ лучевая +химиотерапия) 5. Так же, как у старших контингентов 6. Возможно консервативное сберегательное лечение с восстановлением цикла и возможной беременности 5. Инфекция, ВИЧ 6. Наследственный фактор 7. Хронические воспалительные процессы в яичниках 8. частые роды 9. Длительная лактация 5. Произвести УЗИ и МРТ малого таза 6. Необходимо обязательно обследовать желудок и кишечник 7. Необходимо выполнить все общеиммунологические тесты 6. Са-15-3 7. P……. 20. Ранний рак эндометрия в возрасте до 40 лет следует считать: 21. В этиопатогенезе рака яичников наибольшее значение имеет: 22. При обнаружении опухолевого процесса в яичниках, следует: 23. Опухолевыми маркерами яичника являются: 84 8. Са-125 9. МСА 10. Са19-9 4. I 5. II 6. II 7. IV 4. I 5. III 6. IV 24. При наличии опухолевого процесса в обоих яичниках без клеток в асцитической жидкости, стадия по отечественной классификации? 25. При наличии опухолевого процесса в обоих яичниках на ….матки и таза, при наличии асцита, без опухолевых клеток, стадия по отечественной классификации 26. Лечение асцитной формы рака яичников при умеренных размерах первичного очага, представляющегося удалимым, целесообразнее начать: 27. Объём оперативного вмешательства при раке яичника I стадии 4. С оперативного удаления первичного очага 5. С химиотерапии 6. Приемлемы оба варианта 1. Удаление только пораженного яичника 2. Надвлагалищная ампутация матки с придатками 3. Операция …… 4. Экстерпация матки с придатками и большим сальником 1. Только адекватного объема операции 2. Адекватная операция + лучи 3. адекватная операция + химиотерапия не менее 4-х курсов 1. 5-фторурацил 2. Блеомицин 3. Тамоксифен 4. Препараты платины 1. Только физикального обследования 2. Обязателен хирургический контроль: операция «second Look» 3. Исследования опухолевых маркеров и УЗИ 28. Объём лечения при раке яичников? 29. Обязательным компонентом химиотерапии рака яичников является 30. Мониторинг за перенесшим лечением по поводу рака яичников определяется путем: 85 ЭТАЛЛОНЫ ОТВЕТОВ ТЕМА: ОБЩАЯ ОНКОЛОГИЯ 1 3 2 3,4 3 3 4 3 5 3 6 3 7 3 8 1,2,3,4 9 2,3,4,5 86 10 1 11 1,2,3, 12 3 13 3 14 1 15 2 16 1 17 3 18 3 19 3 20 3 21 3 ТЕМА: РАК КОЖИ, НИЖНЕЙ ГУБЫ, МЕЛАНОМЫ 1 4 2 3 3 3,4 4 3,4 5 3 6 3 7 4 8 3 9 3 87 10 3 11 4 12 4 13 3 14 3,4 15 2,3 16 3,1 17 3 18 4 19 2 20 3,4 21 2,3 22 3,4 23 2,3 24 3 25 3 26 3,4,5 ТЕМА: РАК ПОЛОСТИ РТА 1 2,3 2 4 3 4 4 3,4 5 5 6 2 7 4 8 2 88 9 4 10 1 РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 1 2,3 2 2 3 3 4 2 5 4 6 3 7 4,5 8 2,3,4 9 2,3 10 3 11 1 12 3 13 3 ТЕМА: РАК ГОРТАНИ 1 4 2 2 3 5 4 3 5 3 6 4 7 3 89 8 1 9 3 10 3 11 1 12 2 13 2 14 3 15 2,3 ТЕМА: РАК ЛЕГКОГО 1 3,4 2 4 3 4 4 3 5 1 6 1,2 90 7 3 8 2,3 9 3 10 13 11 1,2,33, 12 33 13 3 14 2 15 2 16 3 17 1,2,3 18 3 19 3 20 1,2,3 ТЕМА: РАК ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА 1 1 2 3,4,5 3 3 4 3,4,5 5 2,3 91 6 2,3 7 1,2,5 8 1,2 9 4 10 1,2,5 11 2 12 2 13 4 14 2,3,4 15 3 16 1,4 17 3 18 3,4 19 3 20 2,3 21 3 22 2 23 2 24 2 25 3,4 ТЕМА: КОЛОРЕКТАЛЬНЫЙ РАК 1 1,2 2 3 3 2 4 1,2,3 92 5 3,4,5 6 1,3 7 2,3,4 8 2 9 3,4 10 1 11 1 12 2 13 3,4 14 1,2,3,4,5 15 2 16 1 17 3 18 2 19 1 20 1 21 2 22 2 23 2 ТЕМА: РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 1 5 2 1 3 3,4 93 4 2 5 3 6 2 7 4 8 4 9 3 10 3 ТЕМА: РАК ПЕЧЕИ 1 2,3 2 1,3 3 2 4 3 5 2 6 2 7 2,3 8 1 9 3 10 5 11 1 12 1 13 2,3 14 1 ТЕМА: РАК И ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ 1 3,4,5,6 2 4 3 3 94 4 1 5 3 6 3 7 3 8 3,4 9 3 10 5 11 4 12 3 13 3 14 5 15 3,4 16 2 17 2 18 4 19 2,3 20 1,2,3,4 21 1 22 3 23 4 24 1 25 3 26 1 ТЕМА: САРКОМЫ КОСТЕЙ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ 1 1 2 2 95 3 3 4 3 5 3 6 2,3,4,5 7 3 8 3 9 3 10 3 11 2 12 3 13 2 14 2 15 1 16 1 17 2 18 1,2,3,4,5 19 4 20 2 21 1,3,4 22 2 23 1 24 1 ТЕМА: ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЛИМФОМЫ 1 3 96 2 3,4,5 3 2,4,6 4 2,3 5 1,3,5 6 4 7 3,4 8 2 9 1 10 3 11 1 12 2 13 4 14 1,23 15 2,3 16 3 17 3 ТЕМА: ОНКОГИНЕКОЛОГИЯ 1 3 97 2 1 3 4 4 2 5 1 6 2 7 1 8 3 9 3 10 2 11 2 12 3 13 2 14 1 15 2 16 1 17 2 18 2 19 2 20 3 21 2,3 22 1,2 23 3,4 24 1 25 2 26 3 27 4 28 3 98 29 4 30 3 ТЕМА: ОНКОУРОЛОГИЯ 1 2,3 2 3 3 3 4 3,4 5 3,4 6 2 7 1 8 1 9 2 10 2,3 11 4 12 3 13 1 14 3 15 1 16 1 17 1 18 2 19 3 20 3 21 2 22 1,2,3,4 99 23 2,5 24 1,2 25 1 26 3 100