Введение Синдром системной воспалительной реакции является ключевым типовым патологическим процессом в ряде тяжелых заболеваний и клинических состояний. В частности, к ним относится сепсис, который долгое время определялся через критерии ССВР. В повседневной клинической практике определение понятия «сепсис» и его диагностика до сих пор еще остаются камнем преткновения для представителей многих специальностей, включая анестезиологов-реаниматологов. Помимо гносеологического фактора, главными объективными причинами служат сложности распознавания перехода локального инфекционного процесса в генерализованный в силу полиморфизма его клинических проявлений. В свою очередь, отсутствие четких критериев диагноза в условиях реальной практики неизбежно порождает субъективизм в его интерпретации. В частности, на его формулировку влияют локальные установки отдельных клиник, сформировавшиеся в результате собственного опыта или позиции отдельных авторитетов. Между тем следует констатировать, что по мере накопления новых фактов на протяжении второй половины ХХ в. происходила постепенная трансформация понимания сути этого патологического процесса: от ведущей и единственной роли инфекционного начала к признанию определяющего значения реактивности макроорганизма. Стало очевидным, что рассмотрение сепсиса в качестве системной реакции на инфекционный очаг более точно отражает суть происходящих в организме изменений. Такое определение дала согласительная конференция Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины – ACCP/SCCM, состоявшаяся в Чикаго в 1991 г. Начало текущего года ознаменовалось выходом новых консенсусных дефиниций сепсиса и септического шока, авторами которых были эксперты Society Critical Care Medicine (SCCM) и European Society Intensive Care Medicine (ESICM). Их появление было вполне ожидаемым в связи с публикациями последних лет и характером дискуссий, проходивших на ряде крупных международных форумов. Ведя хронологию отсчета критериев сепсиса от согласительной конференции 1991 г. и принимая во внимание результаты работы рабочей группы пяти международных медицинских сообществ 2001 г., новый документ был назван как «Третий международный консенсус по определению сепсиса и септического шока (Сепсис-3)». Понятие и критерии ССВР Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) – общая воспалительная реакция организма в ответ на тяжелое поражение вне зависимости от локализации очага. Критерии ССВР: 1) t>38 \ t<36; 2) ЧСС>90 уд\мин; 3) ЧДД>20\мин \ PaCO2<32 мм рт ст; 4) Нейтрофильный лейкоцитоз >12*109, либо лейкопения <4*109; незрелые формы лейкоцитов >10%. Системная воспалительная реакция (СВР) встречается при всех острых тяжелых состояниях, таких как тяжелая травма, большие операции, массивная кровопотеря. Наиболее час то СВР развивается при воспалительных процессах генерализованного характера: абдоминальный сепсис, панкреатит и др. До настоящего времени остается не решенной проблема согласованности результатов диагностики и методов оценки клинических проявлений системного воспалительного ответа. Клинические признаки СВР учитываются по максимальному отклонению каждого из отдельных показателей в течение суток. Генерализация воспалительного процесса зависит от таких факторов, как массивность поражения, исходное состояние организма, генетическая предрасположенность, кроме этого возможна ситуация, когда один из элементов противовоспалительной системы становится причиной распространения воспалительного процесса на другие органы. В последнее время представления о патогенезе СВР существенно преобразились. Хорошо известно, что одним из наиболее важных факторов в формировании СВР является продукция клетками различной природы большого количества биологически активных веществ, таких как фактор некроза опухолей (TNFα), интерлейкины (IL1, IL6) [14], интерферон, фактор активации тромбоцитов, лейкотриены, эндотелин, колониестимулирующий фактор, простагландины, супероксидные радикалы, оксид азота, кинины, гистамин, тромбоксан А2, которые оказывают патогенное влияние на эндотелий, что нарушает микроциркуляцию и увеличивает проницаемость микрососудов. В настоящее время известно более 200 медиаторов, принимающих участие в развитии системной воспалительной реакции. Эффекты, вызванные совместным действием токсинов бактерий и провоспалительных медиаторов, формируют системный воспалительный ответ, выраженность которого на прямую зависит от концентрации этих вешеств. При небольшом количестве цитокины определяются локально в тканях. Под действием цитокинов активируются макрофаги, Тлимфоциты, лейкоциты, эндотелиоциты, тромбоциты и стр мальные клетки, и начинает развиваться острофазовая реакция. В этот период под воздействием активных макрофагов, тромбоцитов на эндотелиальных клетках и клетках периферической крови изменяется экспрессия молекул адгезии, обусловливающих интенсивные межклеточные взаимодействия. Эта фаза развития СВР контролируется провоспалительными медиаторами (IL1, IL6, IL8, TNFα и др.), их антагонистами (IL4, IL10, IL13, растворимыми рецепторами к TNFα и др.), ими же контролируются процессы иммунной реактивности. В том случае, если регулирующие деструктивные системы не эффекты цитокинов способны поддерживать гомеостаз, и других медиаторов начинают доминировать, что приводит к нарушению проницаемости и функции эндотелия капилляров, запуску синдрома ДВС, развитию моно и полиорганной дисфункции. Воспалительный процесс характеризуется вовлечением в патогенез заболевания всех органов и систем. Кроме некроза клеток, индуцированного действием летальных концентраций токсических агентов, инициируется апоптоз как генетически контролируемый процесс, выступающий в качестве важного компонента гомеостаза многоклеточного организма. Так, разрешение воспаления включает удаление нейтрофилов и моноцитов/макрофагов именно путем индукции апоптоза. При сепсисе наблюдается депрессия продукции противовоспалительных цитокинов при повышении продукции моноцитов/макрофагов со провоспалительных, снижением экспрессии инактивация HLADR. Запрограммированная гибель фагоцитирующих клеток в ряде случаев совпадает по времени с запуском СВР. Однако, несмотря на многочисленные исследования, демонстрирующие интенсификацию процесса апоптоза при СВР, имеются и противоположные данные. Например, при сепсисе наблюдается глубокая супрессия апоптоза нейтрофилов. Сходные результаты по ослаблению апоптоза наблюдали и другие авторы: сублетальная генерация свободных радикалов репрограммирует макрофаги на ослабле ние каспазной активности. Идентифицировано несколько факторов, играющих роль в резистентности нестимулирован ных макрофагов к апоптозу: снижение экспрессии Fas при дифференцировке моноцитов в макрофаги, повышение экспрессии cFLIP, негативного регулятора FasLиндуцированного апоптоза и индуктора пролиферации и дифференцировки им мунных клеток за счет конкурентного ингибирования каспазы 8, активация NFkB, обеспечивающего сигналы к выживанию и дифференцировке. Состояние мембранных и цитоскелетных структур в значительной степени отражает характер метаболического, энергетического статуса клетки. Таким образом, в генезе СВР большую роль играют клеточные реакции, реализованные через межклеточные взаимодействия, в числе которых — лейкоцитэндотелиальные и интерлимфоцитарные взаимодействия, механизмы роллинга и трансэндотелиальной миграции лейкоцитов, кроме того реакция плазматической мембраны лейкоцитов, тромбоцитов и эн дотелиоцитов в виде блеббинга приводит к образованию и высвобождению мембранных микрочастиц. Сепсис: эволюция понятия Консенсус «Сепсис-1» определял сепсис с помощью четырех критериев синдрома СВР (ССВР/SIRS): 1) температура > 38°C или < 36°C; 2) ЧСС > 90/мин; 3) частота дыхания > 20/мин или парциальное давление СО2 ≤ 32 мм рт. ст.; 4) лейкоциты крови > 12 или < 4 тыс./мкл или > 10% незрелых форм. Для верификации сепсиса достаточно было двух критериев ССВР из четырех при наличии очага инфекции. Тяжелый сепсис определялся как «сепсис при наличии признаков органной или полиорганной дисфункции (по шкале SOFA)», а септический шок — как «сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии с артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов». В том случае, если вазопрессорная терапия не приводит к нормализации артериального давления, септический шок обозначается как рефрактерный. Низкая специфичность критериев ССВР к критичности состояния пациентов была относительно быстро обозначена как ключевая проблема «Сепсис-1». Между тем основным практическим смыслом верификации сепсиса является назначение интенсивной терапии и более затратных схем этиологической (антимикробной) терапии. Это предопределило принятие документа «Сепсис-2» для повышения специфичности верифицирующих сепсис критериев. В «Сепсис-2» был введен ряд дополнительных (факультативных) критериев, включая два показателя СВР, а именно С-реактивный белок и прокальцитонин (PCT) > 2 нормальных стандартных отклонений (SD) от нормального их значения в плазме крови. При этом PCT, а позже пресепсин (sCD14) и sTREM-1, первоначально трактовались как показатели СВР, специфичные к инфекции. Однако проведенный метаанализ показывает, что PCT, sTREM-1 и пресепсин в плазме крови имеют умеренную диагностическую ценность для дифференциа ции сепсиса от ССВР при неинфекционном воспалении. В настоящее время можно говорить только об относительной специфичности этих и других критериев СВР к инфекционному, как правило, бактериальному, процессу, например при дифференцировке вирусных (неосложненных шоком) от бактериальных инфекций, а также для обоснования отмены антибиотикотерапии и в некоторых других случаях. В целом редакция «Сепсис-2» существенным образом не решила вышеозначенные проблемы «Сепсис-1». Кроме того, в клинических базах данных Евросоюза, Северной Америки, Австралии и Новой Зеландии стали накапливаться данные, говорящие не только о низкой специфичности критериев ССВР к критическим состояниям, но также и об отсутствии абсолютной чувствительности критериев ССВР к сепсису при его верификации. Так, по данным многоцентрового анализа, в развитых странах примерно в 1/8 числа случаев диагноз «сепсис» верифицировался при отсутствии критериев ССВР. Одновременно решались и другие проблемы сепсиса. В частности, отсутствие четких критериев отнесения пациентов к группе септических и четкой характеристики патогенеза сепсиса, побудили к внедрению более расширенной концепции учета основных принципов характеристики и ведения пациентов, известной как PIRO: Predisposition (предрасположенность) — возраст, генетические факторы (прежде всего, первичные иммунодефициты), иммуносупрессивная иммунитета, включая терапия, сопутствующие другие негативные средовые факторы заболевания, причины образа ослабления жизни, условий проживания и работы; Infection (инфекция) — локализация очага инфекции, патогенные свойства возбудителей инфекции; Response (реакция/ответ) — критерии ССВР, концентрация прокальцитонина, С-реактивного белка и другие критерии СВР; Organ dysfunction (органная дисфункция) — оценка по шкале SOFA. Следует отметить, что принципы концепции PIRO носят универсальный характер и широко применяются в медицине при многих патологиях. Этиология и патогенез сепсиса Любое заболевание инфекционной природы результат - взаимодействия микро- и макроорганизма. Главной движущей силой в формировании клинических проявлений болезни при этом является эндогенный ответ организма, направленный на ограничение возникшей микробной инвазии. Потеря управляемости эндогенного ответа сопровождается развитием органных повреждений и служит одной из главных причин смерти. Развитию неуправляемого воспалительного ответа способствует генетическая предрасположенность, пожилой возраст, тяжёлая хроническая патология и особенности фенотипа возбудителя. Патогенез сепсиса довольно детально описан в различных монографиях и руководставх, в том числе отечественных. В целом он сводится к следующим принципиальным позициям. Роль макроорганизма. Сложившиеся на сегодняшний день представления о патогенезе сепсиса – результат обобщения большого количества экспериментальных и клинических исследований, выполненных в десятках лабораторий различных стран Европы, Северной Америки, Азии и Австралии. Формулировка R. Bone и соавт. концепции синдрома системного воспаления как главной составляющей генеза сепсиса получала в последующие годы более прочное обоснование в силу конкретизации механизмов данного патологического процесса. При превалировании воспалительного компонента над противовоспалительным и повреждении первичных барьерных структур в зоне воспаления происходит «прорыв» воспалительных медиаторов в системный кровоток. Неспособность регулирующих систем к поддержанию гомеостаза, доминирование деструктивных эффектов цитокинов и других медиаторов приводят к системной структурно-функциональной перестройке эндотелиоцитов и расстройству микроциркуляторной гемодинамики за пределами первичного очага, запуску синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, развитию органной дисфункции. Накопление новых данных об изменении морфологии, биологии, биохимии клетки, иммунологии, вызванных сепсисом, показало, что процесс взаимодействия макро- и микроорганизма более сложен, чем представлялось ранее. Он характеризуется многогранностью ответа последнего на микробную инвазию с вовлечение в процесс формирования фенотипа сепсиса и других неиммунологических звеньев патогенеза: кардиоваскулярного, гормонального, нейронального, метаболического и коагуляционного. Выраженность проявлений реакции организма на инфекцию определяют пол, возраст, генетические факторы, характер сопутствующей патологии, а также «лечебная агрессия», включающая хирургические вмешательства и определенные медикаменты. Возникающая при этом органная дисфункция не всегда ассоциируется с гибелью клеток. Развитие шока при сепсисе связано с тремя основными механизмами: снижением периферического сосудистого тонуса; ранней, прогрессирующей миокардиальной дисфункцией и потерей ОЦК вследствие повышенной сосудистой проницаемости, и его секвестрации в микроциркуляторном русле. Большинство из отмеченных нарушений вызваны прямыми или опосредованными продуцируемых эффектами активированными провоспалительных лейкоцитами и цитокинов, эндотелиальными клетками. Эндотоксин, TNF, IL-1, IL-6 – главные проксимальные медиаторы, инициирующие системное воспаление, но ведущая роль в формировании шока принадлежит монооксиду азота (NO). Высокие концентрации NO вызывают падение периферического сосудистого тонуса, сочетающееся со снижением ответа сосудистой стенки на центральные и гуморальные регуляторные стимулы. Наиболее типичный вариант гемодинамического профиля раннего СШ гипердинамический - повышенный сердечный выброс в сочетании со сниженным общим периферическим сосудистым сопротивлением. Тем не менее, уже в этот момент регистрируются проявления миокардиальной дисфункции в виде снижения сократимости миокарда. Поддержанию увеличенного сердечного выброса в этой ситуации способствует низкий уровень постнагрузки и эндогенная гиперкатехоламинемия. Этот гемодинамический вариант СШ характерен для пациентов с сохранной контрактильной функцией миокарда, без выраженной гиповолемии или при её быстром устранении. Клинически, ему соответствует фаза «теплого шока» - сухой, гиперемированный, тёплый кожный покров, как правило, в сочетании с умеренными проявлениями органной дисфункции. По мере нарастания феномена депонирования ОЦК из-за микроциркуляторных расстройств и капиллярной утечки вклад в падение сердечного выброса, помимо нарастающей кардиодепрессии, начинает вносить и снижение возврата крови к сердцу. Низкий сердечный выброс ассоциирует с выраженными расстройствами периферической циркуляции, что сопровождается формированием картины «холодного шока» и тяжёлой полиорганной недостаточности - гиподинамический вариант. Два основных механизма способствуют развитию депрессии миокарда: провоспалительные медиаторы (TNF, IL-1) и снижение чувствительности ß1-адренорецепторов к катехоламинам. Кроме того, в реализации кардиодепрессорного эффекта также участвуют PAF, NO. Длительность фаз септического шока не имеет чёткой временной детерминации и зависит от конкретной клинической ситуации, особенностей взаимодействия инфектмакрорганизм, исходного функционального фона больного. Обозначенные варианты представляют собой крайние точки обширной картины гемодинамических нарушений. В реальной практике ведения больных СШ существует ряд промежуточных типов нарушения кровообращения, появление которых определяет степень гиповолемии и характер проводимого лечения, начиная с до госпитального этапа. В частности, гипердинамический шок может сочетаться с гиповолемией, а гиподинамический – как с выраженным дефицитом ОЦК, так и нормоволемией, при разновариантных изменениях ударного объёма сердца. Периферическая специфических циркуляция особенностей при септическом системной шоке. восспалительной В силу реакции микроциркуляторное русло – главная мишень и локус повреждения при сепсисе. При развитии СШ микроциркуляторные нарушения особенно выражены. Даже при значительно увеличенном системном воспалении и транспорте кислорода к тканям имеет место уменьшение артериовенозная разницы по кислороду и повышение содержания лактата в силу снижения периферической экстракции кислорода. Одной из причин низкой экстракции служит снижение числа функционирующих капилляров. В свою очередь неспособность капилляров к выполнению их главного предназначения – интеграции кровотока и метаболизма через доставку кислорода связана с рядом событий, происходящих при сепсисе: повреждением механизмов ауторегуляции кровотока, деформацией эритроцитов и их повышенной адгезией к образованием эндотелию, внешней микротромбов и компрессией наконец, отёчной запуском жидкостью, артериовенозного шунтирования. Следует также иметь в виду, что микроциркуляторные расстройства возникают ещё до появления гипотензии, а величина системного артериального давления при СШ не отражает величину тканевой перфузии и не совпадает с числом функционирующих капилляров. Нейроэндокринная регуляция и системное воспаление. Стереотипный ответ организма на воздействие агрессивных факторов, названный Г.Селье общим адаптационным синдромом или стресс-ответом, направленный на восстановление гомеостаза и в конечном счёте на повышение выживаемости безусловно задействован и при СШ. Активация гипоталамо-гипофизарнонадпочечниковой системы паравентрикулярными (оси) ядрами гормона и аргинин вазопрессина. – результат гипоталамуса повышения секреции кортикотропинрелизинг В настоящее время накопились факты, указывающие на важную роль развития резистентности глюкокортикоидных рецепторов. Снижение их чувствительности связывают со снижением их ядерной транслокации как результата циркуляции высоких концентраций как свободного, так и связанного кортизола. Была установлена и взаимосвязь между снижением плотности ядерных глюкокортикоидных рецепторов и исходом при высоком уровне кортизола в сосудистом русле. Помимо уменьшения количества рецепторов в генезе СШ играет роль и появление их изоформ, не способных к связыванию с лигандом. Полагают, что на изменение результатов взаимодействия мог оказывать влияние и полиморфизм генов, кодирующих рецепторы. У части больных СШ надпочечниковая дисфункция может быть связана с его структурными изменениями – кровоизлиянием или инфарктом. Подобные изменения чаще встречаются при коагулопатии потребления тяжёлой степени и системном кандидозе. Роль особенностей микробного фактора. Различные микроорганизмы, как и разные штаммы бактерий, внутри одного рода и вида обладают неодинаковой способностью к индукции сердечного выброса, реализации локального тканевого повреждения и диссеминации внутри организма. Эти различия определяются наличием факторов вирулентности, которые развивались на протяжении сотен миллионов лет их сосуществования с другими проявлениями жизни на Земле. Именно, наличие кластеров генов, кодирующих факторы вирулентности, отличает патогенные штаммы от комменсалов. Однако эти медленные вертикальные эволюционные изменения могут получать в дальнейшем быстрое распространение среди популяций бактерий посредством горизонтального переноса генетической информации. Стало очевидным, что неодинаковым набор факторов вирулентности обладают не только микроорганизмы, относящиеся к различным родам, но и даже внутри одного вида. По-видимому, на экспрессию факторов вирулентности оказывают влияние условия внешней среды и процесс индивидуального взаимодействия макроорганизма и бактерий, а также плотность популяции последних. Концентрация пациентов, со сниженной антиинфекционной защитой наблюдающаяся в ОРИТ общего профиля, отделениях гематологии, трансплантологии, ожоговых центрах создало новые экологические ниши для микроорганизмов. В этих условиях наблюдается дерепрессия генов контролирующих синтез факторов вирулентности и селекция популяций микроорганизмов с новым набором детерминант повышенной патогенности. Данное обстоятельство является одной из ведущих причин увеличения частоты встречаемости тяжёлых жизнеугрожаемых инфекций, включая септический шок. Септический шок в дебюте активирует воспаление, о чём свидетельствуют нейтрофилез и переход к незрелым нейтрофилам, а также прокоагулянтный фенотип (обнаруживаемый по повышенному международному нормализованному соотношению и тромбоцитопении) изза усиленной коагуляции, активации тромбоцитов и угнетения фибринолиза. Через несколько дней может возникнуть иммуносупрессивное состояние с высоким риском летального исхода. Разные патогенетические механизмы усиливают друг друга: воспаление вызывает коагуляцию, коагуляция вызывает воспаление, а гипоксия тканей усиливает как воспаление, так и коагуляцию. Это ведет к формированию провоспалительного и прокоагулянтного порочных кругов. Многие медиаторы вредны для организма (например, фактор некроза опухоли α [TNF-α]), но в то же время они важны для гомеостатического контроля инфекции, и это, возможно, частично объясняет, почему методы лечения, направленные на нейтрализацию таких медиаторов, на сегодняшний день неэффективны. Распространённое септического шока; повреждение повреждённый эндотелия эндотелий - важный более признак проницаем. Следовательно, богатая белком отёчная жидкость выходит в ткани, в том числе лёгких, способствуя развитию ОРДС. При септическом шоке повреждённые эндотелиальные клетки сиетезируют NO, являющийся мощным вазодилататором. При септическом шоке также повреждаются эпителиальные клетки лёгких и кишечника. Нарушение эпителиального барьера кишечника способствует транслокации кишечных бактерий и эндотоксина, тем самым еще больше усиливая воспалительные проявления септического шока. Принципы терапии ССВР 1) Санация и контроль инфекционного очага; 2) Антибиотикотерапия; 3) Инфузионно-трансфузионная терапия – коррекция ацидоза, гиповолемии, гипоперфузии, коллоидно-осмотического давления 4) Вазопрессоры при гипотонии и септическом шоке; 5) Респираторная поддержка; 6) Адъювантная терапия: глюкокортикоиды, иммуноглобулины; 7) Экстракорпоральные методы гемокоррекции при почечной недостаточности; 8) Профилактика венозной тромбоэмболии (низкомолекулярные гепарины); 9) Профилактика стрессовых язв – ингибиторы протонной помпы Заключение ССВР – полиэтиологический патологический процесс, который может быть вызван любым тяжелым повреждением в сочетании с особенностями реактивности организма. В основе патогенеза ССВР лежит выход в кровь большого количества провоспалительных цитокинов, создающих дисбаланс и обеспечивающих генерализацию воспалительного процесса. При этом происходит расширение кровеносных сосудов, что ведет к гипотензии и гипоперфузии, т.е. к шоку. Повреждение кровеносных сосудов ведет к гиперкоагуляции, а это может привести к ДВС синдрому. Вышеописанное ведет к гипоксии органов и тканей, ацидозу, дистрофии и некрозу клеток, что является причиной развития полиорганной недостаточности. Таким образом, ССВР является тяжелым жизнеугрожающим состоянием. Сепсис – особая системная воспалительная реакция на инфекцию. В настоящее время ССВР исключен как критерий диагностики септического состояния, хотя на практике остается важным маркером развития данного жизнеугрожающего состояния. Патогенез сепсиса в целом сходен с ССВР, его отличает особая этиология, связанная с действием инфекционных агентов и особой реактивности макроорганизма. Список литературы 1. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Сепсис (у взрослых). 2022. 2. Гусев, Е. Ю. "Сепсис-3": новая редакция - старые проблемы. Анализ с позиции общей патологии / Е. Ю. Гусев, Н. В. Зотова, В. А. Черешнев // Инфекция и иммунитет. – 2021. – Т. 11. – № 4. – С. 649-662. 3. Патофизиологические аспекты диагностики сепсиса / А. А. Гечас, В. В. Шалин, В. А. Шалин [и др.] // Научное обозрение. Медицинские науки. – 2021. – № 5. – С. 24-29. 4. Биомаркеры сепсиса: патофизиология и диагностические возможности / А. Н. Золотов, О. В. Корпачева, С. В. Пальянов, Ю. П. Орлов // Вестник СурГУ. Медицина. – 2021. – № 1(47). – С. 59-66. – 5. Козлов, В. К. Сепсис, тяжелый сепсис, септический шок: патогенетическое обоснование диагноза, клиническая интерпретация, принципы и методология диагностики / В. К. Козлов // Клинико-лабораторный консилиум. – 2014. – № 2(49). – С. 20-40. 6. Мосенцев, Н. Н. Современная схема патофизиологии сепсиса, основанная на анализе значимости его биомаркеров / Н. Н. Мосенцев, Л. А. Мальцева, Н. Ф. Мосенцев // Вестник интенсивной терапии. – 2010. – № 4. – С. 9-16. 7. Лабораторный алгоритм диагностики сепсиса и тяжелого сепсиса у пациентов реанимационных отделений / Л. П. Пивоварова, О. Б. Арискина, М. Е. Малышев, И. В. Осипова // Скорая медицинская помощь – 2015 : Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции , СанктПетербург, 25–26 июня 2015 года / Гл. ред. С.Ф. Багненко ; СанктПетербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. – СанктПетербург: Издательство СПбГМУ, 2015. – С. 98-99. 8. Руднов, В.А., Кулабухов, В.В. Сепсис-3: обновленные ключевые положения, потенциальные проблемы и дальнейшие практические шаги / В.А. Руднов, В.В. Кулабхов // Вестник анестезиологии и реаниматологии. – 2016. – Т. 13. - №4. – С. 4-11. 9. Новые аспекты патогенеза системной воспалительной реакции / А. А. Фурсов, А. Б. Салмина, А. Г. Соколович [и др.] // Общая реаниматология. – 2008. – Т. 4. – № 2. – С. 84-87. 10. Черданцев, Д. В. Коррекция синдрома системной воспалительной реакции при распространенном гнойном перитоните / Д. В. Черданцев, Ю. С. Винник, О. В. Первова // Сибирское медицинское обозрение. – 2009. – № 6(60). – С. 27-32.