МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
реклама
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Кафедра психиатрии, наркологии и медицинской психологии Б. Э. АБРАМОВ, В. И. БРОНСКИЙ, С. В. ТОЛКАНЕЦ МЕДИЦИНСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ Учебно-методическое пособие для практических занятий студентов 3 курса лечебного факультета медицинских вузов Гомель ГомГМУ 2011 УДК 616.89(076.5) ББК 88.48 А 16 Рецензенты: кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии Гомельского государственного медицинского университета, врач-психотерапевт высшей квалификационной категории И. М. Сквира; кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии Гомельского государственного медицинского университета, психиатр-психотерапевт 2 квалификационной категории О. В. Шилова Абрамов, Б. Э. А 16 Медицинская психология: учеб.-метод. пособие для практических занятий студентов 3 курса лечебного факультета медицинских вузов / Б. Э. Абрамов, В. И. Бронский, С. В. Толканец. — Гомель: учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», 2011. — 44 с. ISBN 978-985-506-361-3 Ряд заболеваний требует комплексного терапевтического подхода. Пациенты, страдающие психосоматическими заболеваниями и соматогенными психическими расстройствами, нуждаются в лечении как врачами непсихиатрических специальностей (терапевтами, невропатологами, дерматологами и др.), так и психиатрами, психотерапевтами. Учебно-методическое пособие предназначено для студентов 3 курса лечебного факультета, составлено в соответствии с типовой программой Министерства здравоохранения Республики Беларусь. Утверждено и рекомендовано к изданию Центральным учебным научнометодическим советом учреждения образования «Гомельский государственный медицинский университет» 28 июня 2011 г., протокол № 7. УДК 616.89(076.5) ББК 88.48 ISBN 978-985-506-361-3 © Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», 2011 СОДЕРЖАНИЕ Введение ....................................................................................................... 4 Тема 1. Психология больного человека. Психологические особенности больных различного профиля...................................................... 5 Тема 2. Механизмы неврозогенеза. Реализация механизмов неврозогенеза в психологии больного человека ............................................ 18 Тема 3. Расстройства личности и поведения. Клиническая феноменология расстройств зрелой личности и поведения. Стратегии взаимодействия врача и пациента с различными расстройствами зрелой личности и поведения........................................................................... 31 Тема 4. Суицидальный кризис и стратегии его преодоления .............. 38 Литература.................................................................................................. 44 Движение Вселенной можно вычислить. Однако человеческую душу исчислить невозможно. Исаак Ньютон Человек есть, конечно, система (грубее говоря — машина), как и всякая другая в природе, подчиняющаяся неизбежным и единым для всей природы законам; но система, в горизонте нашего современного научного видения, единственная по высочайшему саморегулированию. Во мне остается возможность, а отсюда и обязанность для меня, знать себя и постоянно, пользуясь этим знанием, держать себя на высоте моих средств. И. П. Павлов. ВВЕДЕНИЕ В настоящее время значительная часть населения, нуждающаяся в специализированном психиатрическом и особенно психотерапевтическом лечении, обращается за помощью к врачам общего профиля. Эту дополнительную, «непрофильную» нагрузку на специалистов общесоматических лечебных учреждений создают пациенты, страдающие различными пограничными психическими расстройствами, а также значительное число пациентов с более тяжелыми психическими заболеваниями. В условиях хронического социально-психологического стресса, который переживает каждый гражданин СНГ, любое соматическое заболевание может стать для него серьезным психотравмирующим фактором, вызывающим целый комплекс психопатологических реакций, которые, в свою очередь, способны приводить к ухудшению соматического состояния пациентов. Кроме того, учитывая значительную алкоголизацию населения, высокий уровень суицидов, очевидна необходимость дополнительного образования врачей общей практики по вопросам психопатологии, пограничной психиатрии и медицинской психологии. Авторы рассматривают данное пособие как продолжение, изданных в УО «Гомельский государственный медицинский университет» учебнометодических пособий: «Основы психотерапии», «Психологические аспекты медицинской реабилитации», «Краткий курс лекций по медицинской психологии», «Тестовый контроль уровня знаний по медицинской психологии», «Основы медицинской психологии». ТЕМА 1 ПСИХОЛОГИЯ БОЛЬНОГО ЧЕЛОВЕКА. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ РАЗЛИЧНОГО ПРОФИЛЯ Психологические особенности больных сердечно-сосудистыми заболеваниями У всех людей сердце обычно связывается с состоянием эмоций: «на сердце легко или тяжело», «сердце сжимается от страха». Эмоциональным переживаниям соответствуют и различные ощущения в сердце. В представлении человека сердце — это «мотор», «насос», при внезапной остановке работы которого может наступить смерть, поэтому наиболее частой из всех нозофобий является кардиофобия — страх умереть от патологии сердца. В. Кеннон показал, что под влиянием эмоций происходит возбуждение симпатического отдела вегетативной нервной системы и усиленное выделение адреналина, который, оказывая симпатико-тоническое действие, вызывает перераспределение крови: усиленный приток ее к сердцу, легким, центральной нервной системе, конечностям и отток от брюшной полости, что имеет полезное, адаптивное значение. Происходящие изменения периферического кровообращения служат основой для появления ощущений: напряжения в голове, биения в висках, шума в ушах, предобморочной «пустоты в голове» и др. При хроническом эмоциональном стрессе происходят изменения кровоснабжения сердечной мышцы, ритма сердечной деятельности. Последние, часто наступающие психогенно, могут вызывать различные страхи, особенно страх смерти в результате панического расстройства. Страдающие кардиофобией, обычно обращаются к терапевтам. Хотя при их осмотре обычно не обнаруживаются какие-либо нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, врач должен понимать, что это — больные люди, нуждающиеся в неменьшем внимании, чем пациенты с органическими поражениями сердца и сосудов. Деонтологическая ошибка и назначение таким лицам «сердечных» средств, закрепляет у них убежденность в наличии заболевания сердца. Углубляются имеющиеся у больного психические изменения (дезадаптация), которые могут переходить в невротические состояния и ипохондрическое развитие личности. Психогенные реакции больных с органическими поражениями сердца и пороками клапанов наблюдаются в остром начальном периоде заболевания: тревога, растерянность, снижение настроения, вялость, апатия на фоне выраженной астении. Возникающие при ревматизме фобии выражаются страхом за деятельность сердца, опасением его остановки и смертельного исхода. Однако обычно наступает психологическая адаптация. При пороках сердца преобладают неврастеноподобные состояния. Больные жалуются на повышенную утомляемость особенно при физических нагрузках; утомляемость при умственных нагрузках, прежде всего, проявляется повышенной истощаемостью активного внимания (при длительной беседе с врачом, проведении психологических экспериментов). При ухудшении соматического состояния раздражительная слабость может смениться гипостенией. Если раздражительный, возбудимый, обидчивый больной становится тихим, спокойным, вялым и безразличным, то это указывает на ухудшение его соматического состояния и на более выраженные психические расстройства. Могут наблюдаться изменения интеллекта: инертность мышления, сужение круга интересов, медлительность, отвлекаемость. Расстройства сна проявляются поверхностностью, частыми пробуждениями, неприятными, кошмарными сновидениями. Из других невротических и неврозоподобных расстройств могут возникать истерические аффективно-моторные и аффективно-вегетативные пароксизмы. Их появление часто бывает связано с психогенным воздействием или конфликтом. Значимость травмирующей ситуации часто невелика, но для больного она субъективно патогенна, поэтому беседовать с такими пациентами необходимо осторожно и тактично, учитывая их чрезмерную ранимость и впечатлительность. При длительном течении болезни истерические реакции, возникающие психогенно, могут смениться изменениями личности с появлением истерических форм поведения. Больные становятся раздражительными, демонстративно требуют к себе повышенного внимания. Для этого они рассказывают необыкновенные истории о себе и о состоянии здоровья. Замечания врача об отсутствии оснований для опасений больного воспринимаются протестующе с отказом от лекарств, еды, утяжелением истерической симптоматики. При более тяжелом течении заболевания с нарастанием явлений декомпенсации вследствие развивающейся гипоксии мозга на фоне астении может наблюдаться повышение активности больных с двигательным и речевым возбуждением, недооценкой тяжести болезни и ее последствий. Ревматические психозы могут носить острый и затяжной характер. Изменения сознания по типу делириозного со светлыми промежутками или сумеречными расстройствами сознания. Течение психоза, в большинстве случаев, волнообразное. После выхода из него наблюдается длительное астеническое состояние, иногда могут появиться признаки психоорганического расстройства. При ревматических пороках клапанов сердца с нарушением кровообращения II и III степени выделяются кардиогенные психозы. В их возникновении играют роль: ревматический процесс в различных органах и системах, недостаточность функции печени и почек, отеки, кислородное голодание. Длительность этих нарушений — от нескольких часов до 2–3-х недель. Могут наблюдаться колебания ясности сознания. Больные могут сообщать о сновидных переживаниях отдельных сцен и ситуаций. Часто нарушается ритм сна. В ряде случаев наблюдаются эйфория, говорливость, суетливость, иногда тревога, страхи. Осознание болезни, как правило, от- сутствует. При нарастании явлений декомпенсации отмечается расстройство речи, ее обеднение, переставляются слоги, появляется бормотание. Наблюдаются случаи психических нарушений после операций на сердце. В их течении выделяют 3 этапа: адинамический, невротический и период обратного развития астенических явлений. На 1-м (после операции) — больные истощаемы, несколько оглушены, безучастны к окружающей обстановке и своему состоянию. Они с трудом односложно, тихим голосом отвечают на вопросы, быстро утомляются. На 2-м этапе становятся более активными, отчетливо выступает ипохондричность и раздражительная слабость. Могут появляться двигательное беспокойство, тревога за состояние здоровья. Иногда возникает приподнятое настроение с говорливостью, беспечным отношением к своей болезни. Это может быть опасно, так как больной совершает резкие движения, пытается встать. Нарушается сон, появляется иллюзорное восприятие окружающего. Такие больные нуждаются в тщательном уходе, психотерапии (она должна быть короткой, слова простыми и понятными). С конца 2-й недели после операции состояние постепенно улучшается. Значение невро- и психогенного факторов в развитии стенокардии и инфаркта миокарда отмечалось с давних пор. Г. Ф. Ланг относил грудную жабу к заболеваниям нейрогуморального аппарата и считал, что решающую роль в ее возникновении играют неотреагированные отрицательные эмоции. Он подчеркивал, что инфаркт миокарда развивается у волевых, целеустремленных людей, склонных к глубокому и длительному переживанию отрицательных эмоций. В психосоматической медицине выделяют «коронарный тип личности» (Ф. Данбар, 1948) или тип личности А, входящий в группу риска по коронарной болезни. Люди этого типа амбициозны, стремятся к успеху, одержимы работой, излишне впечатлительны, нетерпеливы, вспыльчивы, агрессивны, с повышенным чувством ответственности, подавляющие внутренние побуждения путем контроля за своими эмоциями, что приводит к постоянному аффективному напряжению. В поведении лиц, предрасположенных к ишемической болезни сердца (ИБС), отмечается чрезмерная активность в работе, не приносящая удовлетворения, неумение отдыхать, боязливо-ажитированное отношение к болезни: внутреннее напряжение во внеприступном периоде, состояние боязливости и тревоги перед возможным приступом стенокардии. Определенные личностные черты способствуют возникновению заболевания — заболевание усиливает преморбидные черты — усиление преморбидных и появление новых личностных черт приводит к утяжелению течения заболевания (психосоматическая спираль). У больных легко возникают астенические состояния, эмоциональная лабильность, возможны истерические и фобические реакции на болезнь. А. Б. Смулевич с соавт. показали, что 84 % из всех психических расстройств, возникающих у больных ИБС, приходится на психогении, в т. ч., вызванные вра- чом. Невротические проявления, особенно ипохондрического характера, затрудняют лечение таких больных. В сложном патогенезе развития коронарной недостаточности имеют значение следующие факторы: 1) расстройство нервно-регуляторных механизмов, часто способствующее повышению тонуса коронарных сосудов, их спазму; 2) коронарный атеросклероз; 3) обменные нарушения в миокарде; 4) изменение процессов свертывания крови с наклонностью к гиперкоагуляции. На монозиготных близнецах показано: ИБС развивается у тех, которые имеют повышенную реактивность в стрессовых ситуациях. Лица, получающие удовлетворение от работы и личной жизни, менее подвержены коронарной болезни, несмотря на имеющиеся конфликты. Нарушения психической деятельности при инфаркте миокарда обусловлены: расстройством мозгового кровообращения, которое сопровождает инфаркт миокарда, кислородным голоданием, возникающим в связи с расстройством сердечной деятельности и нарушением дыхания, распадом некротических участков и поступлением в кровь токсических продуктов. Особое значение придается рефлекторному влиянию болевых импульсов на центральную нервную систему. Это рефлекторное воздействие связано с нарушением деятельности вегетативной нервной системы. Психотравмирующее воздействие данной патологии заключается в ее остроте, вероятности летального исхода или возможно последующей ивалидизации. В продромальном периоде больные испытывают ощущение неясной затуманенной головы, нечетко воспринимают окружающее, не могут сосредоточиться при умственной деятельности, страдают от головной боли, головокружений (признаки ишемии головного мозга). В эмоциональной сфере появляются предчувствие опасности, тревога, тоска, иногда эйфория. Такие жалобы — предвестники инфаркта миокарда. Основное проявление острого периода инфаркта миокарда — болевой синдром, который часто сопровождается безотчетным страхом смерти. Больные или лежат неподвижно в состоянии некоторой отрешенности от окружающего, либо у них наблюдается тревожное состояние, двигательное беспокойство, суетливость, растерянность. При инфаркте задней стенки миокарда чаще наблюдается безотчетный страх смерти, тревога, тоска. При инфаркте передней стенки, при комбинированных поражениях миокарда, в большинстве случаев, наблюдается эйфория, возможны гипо- или анозогнозия. У 10 % психически здоровых людей и у 89 % психически больных встречаются безболевые формы инфаркта миокарда. Эйфория всегда служит признаком более тяжелого поражения мышцы сердца и более глубоких психических нарушений. Слабая выраженность болевого синдрома типична для больных алкоголизмом. Иногда у больных, особенно страдающих алкоголизмом, патологией печени, уже в первые дни после инфаркта могут возникать психические расстройства экзогенного типа: эпизоды спутанного сознания, делириоз- ные, галлюцинаторные, конфабуляторные расстройства, требующие консультации психиатра и контроля над поведением больного. У ряда больных уже в первые дни после инфаркта могут преобладать апатия и адинамия. Подобные проявления могут свидетельствовать о развитии у них депрессивных состояний, имеющих важное прогностическое значение. Наличие депрессии (особенно у мужчин) увеличивает в 3–4 раза риск ранней смерти и смерти в течение 6 месяцев после инфаркта, а также возможность возникновения повторных инфарктов, остановки сердца. В подостром периоде с улучшением состояния нарастают явления раздражительной слабости: обидчивость, раздражительность. Эти проявления психических нарушений могут быть как последствиями инфаркта миокарда, являясь неврозоподобными, так и реакцией личности на болезнь, которая служит психической травмой, поэтому можно говорить и о нозогении. При выздоровлении достаточно долго сохраняются астенические проявления, могут возникнуть поведенческие расстройства. У некоторых больных возникает ипохондрическая фиксация на бывших в прошлом ощущениях: даже незначительные болевые ощущения в области сердца вызывают реакции страха. Для лиц, предрасположенных к инфаркту миокарда, характерны прямолинейность, ригидность, формальное следование догмам и правилам. Во время болезни эти черты, как правило, заостряются. Если указанные формы поведения и реагирования закрепляются, и ими определяется вся дальнейшая жизнь больного, то говорят об ипохондрическом развитии личности. Артериальная гипертензия (АГ) — типичное психосоматическое заболевание. Черты личности, предрасполагающие к его развитию: гиперстеничность, упорство в достижении цели и при этом частые внутренние конфликты и постоянное эмоциональное напряжение вследствие сдерживания и подавления эмоций гнева и беспокойства. В психосоматике АГ рассматривают как результат жизненного напряжения — life stress. АГ отличается от собственно психогенных болезней тем, что, возникнув психогенно, в последующем продолжает развиваться по своим механизмам, независимо от того, существует травмирующая ситуация или она дезактуализировалась. Психические нарушения, связанные с АГ, могут приводить к затруднениям во взаимоотношениях с окружающими и к конфликтам, которые вызывают ее обострение. Эмоциональные реакции становятся малоподвижными, проявляется склонность к «застреванию» на неприятных переживаниях, которые создают условия для повышения артериального давления. Формируется порочный круг: психические нарушения ведут к возникновению соматических расстройств, которые усложняют психические нарушения. Изменения психики при АГ разнообразны, они зависят от особенностей личности больного, тяжести и стадии заболевания. На ранней стадии развития болезни могут наблюдаться астенические симптомы (раздражительность, нарушение сна, более быстрая утомляемость, головные боли). Индивидуальное психологическое реагирование больных на обнаружение у них АГ зависит от особенностей преморбида, физического самочувствия, влияния окружения, возможных ятрогений. Лица с тревожно-мнительными чертами характера воспринимают АГ как трагедию, катастрофу, крушение всех надежд и жизненных планов, особенно если они уже имеют представление об АГ — их родственники болели или умирали от нее. У этих больных наблюдаются выраженные психогенные нарушения: подавленное настроение, тревожные опасения за свое здоровье, фиксация на своем самочувствии. Все мысли сосредоточены на болезни, снижается работоспособность и ограничивается круг интересов и общения. Сон поверхностный, чуткий, расстроено засыпание по типу невроза ожидания. При наличии невротического состояния (нозогенного типа) у таких больных (как, впрочем, и у других) большое значение имеет психотерапевтическая работа с ними, позволяющая на ранних стадиях болезни достигать значительного эффекта. У другой группы больных диагноз АГ игнорируется. Такое отношение чаще наблюдается у лиц с невысоким интеллектом, злоупотребляющих алкоголем. У них чаще возникают нарушения мозгового кровообращения, приводящие к смерти или серьезным последствиям для здоровья. На фоне астенического симптома при прогрессировании заболевания могут возникать другие невротические расстройства, наиболее частые из них — обсессивные и истерические, нередко с ипохондрическими проявлениями. АГ способствует некоторому заострению преморбидных черт характера, а иногда появлению выраженных патохарактерологических нарушений, чаще по возбудимому типу, приводящих к дезадаптации больных, учащению конфликтов и утяжелению течения болезни. При прогрессировании АГ нарастают психоорганические расстройства, которые выражаются в истощаемости, утомляемости, слабодушии, нарушениях памяти, колебаниях настроения. Больные становятся обидчивыми, гиперболизируют мелкие неприятности, житейские неудачи, фиксируют на них свое внимание. Клиническая психология в пульмонологии Большую роль в возникновении делириозных расстройств сознания при крупозной пневмонии отводят предшествующей алкогольной интоксикации. Тревожный сон, страхи, гипнагогические галлюцинации указывают на возможность возникновения психотического состояния. У лиц, не злоупотребляющих алкоголем, острое психотическое состояние можно наблюдать при разрешении крупозной пневмонии, когда температура снизилась и идет активное рассасывание очага воспаления. У многих больных после перенесенной пневмонии астенические проявления сохраняются довольно длительное время. Они же, связанные с интоксикацией и обменными нарушениями, являются ведущими и у больных с хроническими заболеваниями легких. На фоне астении могут возникать тревожные опасения, мысли о неизлечимости, обреченности. Иногда это — отражение депрессии, которая чаще носит характер дистимии (больные всем недовольны, скандалят, упрекают всех в недостатке внимания и помощи). При выраженном кашле с обильной мокротой могут возникать сенситивные идеи отношения: кажется, что окружающие сторонятся их, «брезгуют» находится рядом с ними. Часты ипохондрические расстройства. У ряда больных, особенно у злоупотребляющих алкоголем, наблюдаются гипо- и анозогнозия с соответствующим поведением. Сообщение о подозрении на туберкулез может восприниматься пациентом как катастрофа, трагедия. Возникает страх оказаться в изоляции. Переживания и отчаяние усугубляются при помещении больного в стационар или санаторий. И здесь психотерапевтическое сопровождение специализированного лечения необходимо. Возможно развитие депрессивных состояний, оказывающих негативное влияние на течение туберкулезного процесса, риск суицида. Возможным типом психологической защиты на диагноз туберкулеза является отрицание болезни или вытеснение. Поведенческие расстройства при туберкулезе легких наиболее выражены у больных алкоголизмом. Наиболее типичным психическим нарушением при туберкулезе являются астенические проявления, которые могут возникать раньше других клинических его признаков. Как правило, преобладает физическая или соматическая астения. На ее фоне возникают ситуационно обусловленные аффективные нарушения, а далее возникают ипохондрические жалобы и истерические реакции. Для фиброзно-кавернозного туберкулеза легких характерны астено-эйфорические и астено-апатические синдромы. С течением болезни нарастают изменения характера и форм поведения, типичные и для других хронических соматических заболеваний: пассивность, безразличие и некоторая отгороженность, сужение круга интересов и контактов наряду с повышенной капризностью, эксплозивность, приводящие к частым конфликтам с окружающими. Длительная психотравмирующая ситуация, обусловленная заболеванием, может приводить к патологическому развитию личности: истерические реакции, навязчивые опасения, сомнения, подозрительность, паранойяльная настроенность, сверхценные образования. Для больных с истерическими проявлениями характерны рентные установки. Возникновение психотических расстройств, чаще делириозного характера, может быть связано с токсическим действием медикаментозных средств, применяемых для лечения туберкулеза. Способствуют этому измененная реактивность организма, наличие патологии других систем, прежде всего, печени, что нередко связано с предшествующим алкоголизмом. Свойственные больным бронхиальной астмой (БА) аккуратность, обязательность оцениваются «как профильные», присущие «аллергической личности» черты характера. В личностном преморбиде важны эмоциональные трудности в контактах с людьми и алекситимия (затруднения при описании своих ощущений). Сейчас в этиопатогенезе БА в 30 % случаев ведущая роль отводится психогенным факторам, в 40 % — инфекциям и в 30 % — аллергии. Специфика внутренней картины болезни включает в себя 2 вида реакций — на астматический приступ и на болезнь. При внезапном остром приступе, чаще всего, появляется страх смерти от удушья или остановки сердца, страх некупируемого приступа. Хронизация болезни может приводить к формированию тревожно-фобических и депрессивных реакций, реже — ипохондрические страхи, истероформные расстройства. Клиническая психология в гастроэнтерологии Характерными изменениями психической деятельности больных язвенной болезнью желудка (ЯБЖ), двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) и язвенным спастическим колитом являются: раздражительность, обидчивость, нарушение сна, снижение работоспособности вследствие быстрой утомляемости и истощаемости. У таких больных чаще возникают конфликты дома и на работе, в лечебных учреждениях, куда они обращаются. Еще хуже, если больные отчетливо проявляют взрывчатость, ипохондрическую настроенность, явления канцерофобии. Кортико-висцеральная теория К. М. Быкова и И. Т. Курцина признана большинством ученых мира, доказано большое значение центральных механизмов нервной регуляции в развитии ЯБЖ и ЯБДК. Выявлены конституционально обусловленные черты определенной нервной стигматизации или психосоматической готовности больных: расстройство регуляции, приводящее к дискинезиям, склонности к спазмам. В патогенезе указанных расстройств существенную роль играют эмоциональные факторы. Желудочнокишечный тракт – это своеобразный эмоциональный резонатор, посредством которого психическое напряжение проявляется в соматической сфере; исчезает аппетит, появляется тошнота, понос и т. д. Такие эмоции, как тревога, злость, чувство вины и стыда способны усиливать желудочную секрецию. Прослеживается связь между стрессовой ситуацией и изменениями в двенадцатиперстной кишке. ЯБДК встречается вдвое чаще у лиц профессионально связанных с частыми стрессовыми ситуациями (авиадиспетчеры). Преморбидные особенности: наряду с внешней сдержанностью, целеустремленностью, уравновешенностью, у больных отмечаются косность, ригидность, прямолинейность, формальное понимание долга. При конфликтах у них чаще возникают реакции гнева, раздражения, чем тревожного беспокойства. В преморбиде лиц, страдающих неспецифическим язвенным колитом, описываются мягкость с чертами повышенной тормозимости и выраженным «чувством неполноценности» в жизненных ситуациях, требующих решительных действий. У некоторых больных до болезни отмечаются, наряду с упрямством и недоверием к окружающим, взрывчатость и паранойяльность. При ЯБЖ и ЯБДК с медленным началом и вялым течением психические нарушения обычно исчерпываются соматогенной астенией: слабость, вялость, повышенная утомляемость, неглубокий сон, обидчивость, плаксивость. У других больных появлению болезни предшествуют реактивные состояния, невротическая депрессия с жалобами на боли и неприятные ощущения в области желудка, сердца. Отмечается прямая зависимость между психическими расстройствами и ухудшением психического состояния. Больные обычно тревожно спят, бывают взрывчаты и раздражительны, испытывают подавленность и слабость. Обычно в утренние часы состояние хуже, чем вечером, но это не тоска циклотимиков, а вялость, слабость, как у неврастеников. При утяжелении течения болезни, появлении кровотечений, похудании, болях, утрате трудоспособности могут возникать реактивные состояния с тревогой, отчаянием, суицидальными мыслями. Истерические реакции редки. Соматонозогнозия во многом зависит от клинических проявлений. Выраженный болевой синдром, потеря веса способствуют гиперсоматонозогнозии с появлением канцерофобии либо ипохондрических (навязчивых или сверхценных) расстройств. Слабая выраженность симптомов может вести к гипосоматонозогнозии. «Немые» формы заболевания могут манифестировать ургентными состояниями в связи с перфорацией язвы или кровотечением. Неизбежно появляется эмоциональная реакция беспокойства, тревоги. Психику больного травмирует неизбежность операции, обстановка, связанная с ней: необходимость принять быстрое решение, вид больницы, врачей, испуганных родственников. У многих возникает чувство страха за свою жизнь. После операции могут развиваться демпинг-синдром и приступы гипогликемии. При неспецифическом язвенном колите почти всегда наблюдается астения в сочетании с депрессией различной степени выраженности: от тревоги и боязливого ожидания до апатической депрессии. Формально больные находятся в ясном сознании, но совершенно безучастны к окружающему, тусклы, малоподвижны, печаль сочетается с оттенком безнадежности. Выраженность депрессии коррелирует с выраженностью клиники колита. Болевые ощущения, кровотечения, физическое истощение способствуют фиксации больных на своем самочувствии, усиливая тревогу, сменяющуюся вялостью, тусклостью, чувством безнадежности. Среди психических нарушений, сопровождающих синдром раздраженной кишки, наиболее характерны невротические состояния в виде навязчивых страхов (недержания газов и позыва на дефекацию в общественных местах), невротическая депрессия, а также ипохондрические расстройства. Заболевания печени и желчных путей сопровождаются астенической симптоматикой, которая может быть первым проявлением болезни. Выражена физическая слабость, вялость, разбитость уже с самого утра, сонливость днем и бессонница ночью. Утяжеление состояния проявляется нарастанием вегетативных нарушений в виде гиперемии кожных покровов, потливости, тахикардии. Выраженность астенических расстройств, снижение работоспособности приводит к фиксации внимания на самочувствии, снижению настроения. Чаще отмечается дистимический тип аффективных нарушений с постоянным недовольством, брюзжанием, иногда бурными взрывами гнева. В связи с длительным течением заболевания и связанными с ним ограничениями нередко у больных появляются психопатоподобные расстройства по истеровозбудимому типу. Больные чрезмерно обидчивы, капризны, требуют к себе повышенного внимания, склонны к эксплозивным реакциям, что ведет к конфликтам с окружающими. При нарастании цирротических изменений с нарушением функции печени и в связи с хронической интоксикацией ведущими в клинике психических расстройств становятся проявления психоорганического синдрома. При этом наряду с нарушением внимания, памяти и работоспособности у больных часто появляется безразличие к состоянию своего здоровья, пренебрежение к режиму, лечению, перерастающее иногда в благодушие. Апофеоз такого гипонозогностического типа реагирования на болезнь со снижением критических способностей — это «юмор висельника» больных с алкогольным циррозом печени. Психологические особенности больных онкологическими заболеваниями В возникновении опухолевых заболеваний определенная роль всегда отводилась психическим факторам. Личностные особенности с развитием рака связывает известный психолог и психофизиолог Г. Айзенк, выделяя тип личности С (от лат. — cancer). Он придает значение чрезмерному подавлению чувств эмоционально лабильными, экстравертированными личностями, их неспособности дать выход агрессивным враждебным эмоциям. По его мнению, тревога и нейротизм защищают человека от рака, а депрессия и чувство безнадежности способствуют его возникновению. Механизм этого влияния он видит в нарушении нейрогормональной регуляции при депрессии, что ведет к срыву защитных механизмов иммунной системы. Неоднократно было показано, что личностные особенности и связанные с ними механизмы психологической защиты помогают больным преодолеть угрозу жизни, связанную с онкологическим заболеванием, избежать отчаяния и безнадежности, найти силы для борьбы с недугом. Врачи всегда должны помнить о необходимости психологической помощи и этой категории больных, чтобы предотвратить психические расстройства, способствующие прогрессированию основного заболевания. Психологические изменения и психопатологические проявления у этих больных связывают с нозогенным (психогенным) механизмом. Сам факт диагностики опухоли или подозрение на нее неизбежно вызывает у большинства больных потрясение, шок, страх за свою жизнь. Другой механизм — соматогенный: длительная раковая интоксикация приводит к астении и кахексии; процесс вызывает нарушения в различных системах и органах по месту локализации; метастазирование затрагивает жизненно важные системы; возможно поражение гормонопродуцирующих органов и соответствующие психоэндокринные расстройства; применяемые средства и методы лечения (химио-, лучевая диагностика) вызывают тяжелые побочные эффекты и т. д. Б. Е. Петерсон (1974) в течение онкологического заболевания выделяет 4 периода: предмедицинский, амбулаторный, стационарный и диспансерного наблюдения. Предмедицинский (начальный) период по клинической симптоматике скуден. Болезнь часто выявляется случайно или во время профилактического осмотра. По отношению к ним выделяют 3 категории лиц — безразличных, тревожных и избегающих. Соответственно каждой должен вести себя врач: не пугая, но разъясняя, в случае реального подозрения на заболевание и при необходимости преодолеть страх — обследоваться, лучше ложная тревога, чем запоздалое и бесполезное лечение из-за успокаивающего самообмана. В амбулаторном (диагностическом) периоде нужно максимально убедить больного в необходимости обследования, хотя тот может и не ощущать симптомов заболевания. Крайне важно момент и форму сообщения диагноза выбрать деонтологично с максимальным учетом индивидуальных особенностей личности, ее устойчивости и зрелости, актуального психологического состояния. Снижение настроения еще не достигает степени выраженной депрессии, но ощущение полноты жизни утрачивается. Успехи на работе, жизненные события не приносят прежней радости. Внимание все больше приковывается к своему телу, собственным ощущениям. Все окружающее начинает оцениваться сквозь призму подозрений при наличии грозного заболевания. Появляется некоторая отгороженность от окружающих. В этот период реакция личности на болезнь зависит от преморбидных особенностей и связанных с ними механизмов психологической защиты в стрессовой ситуации. Так, при наличии психастенических черт могут наблюдаться метания больного от одного врача к другому, то отчаяние, то надежда. В картине психических нарушений ведущей становится аффективность. Она проявляется реакцией тревоги, страха, возмущения, гнева. Могут быть парасуициды, суициды. Через несколько недель выраженность переживаний сглаживается, больные приспосабливаются к новой ситуации. Ведущими являются расстройства, относимые к адаптационным (психогенным): депрессивные и тревожнодепрессивные реакции, нарушения поведения. В этот период возможны как гипер-, так и гипонозогностические типы реагирования на болезнь. В стационарный (развернутый) период заболевания больные располагают достаточными сведениями о своей болезни как из самочувствия, так и из проводимого лечения. Помимо психогенных, появляются соматогенные изменения психики, ведущие — астено-депрессивные проявления. Лечение больные получают обычно в стационаре. Необходимо всячески поддерживать веру в благополучный исход болезни. У части больных имеет место астенически тоскливый фон переживаний. На фоне кахексии от раковой интоксикации отмечаются онейроидные состояния, бывают эле- ментарные галлюцинации. У некоторых больных могут появляться тревожность и подозрительность: их неправильно лечат, путают лекарства, проводят с ними эксперименты и т. п., бредоподобные идеи преследования и отношения. Психозы наблюдаются не часто. Больные в терминальной стадии составляют одну из групп, подлежащих диспансерному наблюдению. Они испытывают чрезвычайные моральные и физические страдания. Определяющую роль играет болевой синдром, поэтому очень важны обеспечение обезболивания, система хосписов. Помимо инкурабельных, диспансерному наблюдению подлежат лица, прошедшие специальное лечение и нуждающиеся в проведении реабилитационно-восстановительных мероприятий: как больные после радикального лечения, вынужденные перейти на инвалидность или более легкую работу, так и способные вернуться к привычному образу жизни. У первых часты депрессивные переживания, у вторых — переживания из-за ухудшения самочувствия, внешней привлекательности, сомнения в целесообразности проведенного лечения. Распространенным психическим расстройством являются навязчивые страхи — канцерофобия. Методы психологической работы с людьми, страдающими от обезображивающих внешность болезней Любой участок собственного тела для человека особо ценен и глубоко связан с личностью. Эстетический критерий в отношении своего тела присущ каждому нормальному человеку, но особую значимость он имеет в отношении лица. Это связано с тем, что по лицу человека не только создается впечатление о нем у других людей, но и собственное представление о себе. Человек, потерявший конечность, страдает от того, что на него смотрят окружающие. Однако, как правило, это не сопровождается чувством отвращения к нему, что нередко наблюдается при обезображивающем повреждении лица, в частности, в результате ожогов, и наносит тяжелейшую психическую травму. Утрата своей внешности приводит к ослаблению и даже отказу от социальной активности, разрыву межличностных отношений. Гиперсоматонозогнозия при этом может выражаться депрессивными и ипохондрическими проявлениями, истерическими формами поведения. Наличие личностно-преморбидных аномалий, выраженность косметических дефектов и недостаточная эффективность их устранения, разрыв отношений с близкими людьми, распад семьи могут способствовать патологическому развитию личности больных по невротическому или патохарактерологическому (психопатическому) типу. Лица, имеющие выраженные деформирующие повреждения лица, становятся гиперсенситивными, подозрительными и чрезмерно обидчивыми. Они боятся выходить на улицу, чтобы не привлечь внимание окружающих, или встречаться с людьми, знавшими их ранее. Предпочитают подольше оставаться в больнице, сменить место жительство, чтобы начать новую жизнь там, где их не знали. Необходим правильный психотерапевтический подход к таким больным и использование специальных личностно-ориентированных методов психотерапии в реабилитационном периоде, что может облегчить их страдания и помочь адаптироваться при помощи обретения новых жизненных доминант. Значительно смягчить, даже предупредить психогенные реакции может своевременное проведение пластической операции. Уже в предоперационном периоде с больным нужно проводить разъяснительную психотерапевтическую работу, готовить его не только к операции, но и к первому взгляду в зеркало после хирургического вмешательства. Это способствует устранению неадекватных эмоциональных реакций (разочарование, потрясение от увиденного и т. д.) после сравнения своего лица с прежним, если результаты операции оказались несоответствующими его представлениям, надеждам, мечтам, идеалам. Угнетенность, подавленность, напряжение, тревога, беспокойство, нарушение сна требуют назначения седативных средств, транквилизаторов. Во время реабилитационного периода психотерапевтическая поддержка требуется как со стороны врачей, так и от родственников. Эффективны методы индивидуальной и групповой психотерапии. Терминальная психотерапия (ТП) — психотерапия умирающих больных. Эмоциональные нагрузки, которые они испытывают, определяются их личностными особенностями, мыслями о боли и возможной медленной и мучительной смерти. Основная мишень ТП — страх пациента перед стремительным и неотвратимым завершением жизни. Больному необходимы родственники и врачи, которым он доверяет. Типичная ошибка в общении с умирающими или неизлечимо больными — сознательное или неосознанное стремление окружающих избегать с ними контактов. Во многих случаях достаточно лишь присутствия у постели тяжелобольного или умирающего, чтобы помочь ему успокоиться. Не следует вести беседы (даже шепотом), содержание которых не всегда понятно, что может усилить тревогу и неуверенность больного. Важный элемент ТП — искренность в беседах с больными не только врачей, но и родственников, всего персонала, священнослужителей. Врач, как сопровождающий партнер, облегчает больному путь через отвергание, надежду и безнадежность. Эффективность ТП во многом зависит от помощи семьи. Современные организационные формы ТП представлены хосписом, специализированными отделениями, центрами (для лечения больных СПИДом). ТП проводят в стационаре, на дому (могут проводить специально подготовленные медсестры или социальные работники). Психологическая работа в медицине катастроф. Под экстремальными условиями понимают ситуации, опасные для жизни, здоровья и благополучия значительных групп населения, обусловленные стихийными бедствиями, катастрофами, авариями, терактами, боевыми действиями, когда они приводят к значительным разрушениям, вызывают смерть и страдания, ранения большого числа людей. ВОЗ определяет стихийные бедствия (ката- строфы) как ситуации, характеризующиеся непредусмотренной серьезной и непосредственной угрозой общественному здоровью. В подобных ситуациях психические расстройства возникают одномоментно у большого числа людей. Клиническая картина не носит строго индивидуального, как при обычных психотравмирующих обстоятельствах, характера и сводится к небольшому числу достаточно типичных проявлений. Несмотря на развитие психогенных расстройств и продолжающуюся опасную ситуацию, пострадавший вынужден продолжать активную борьбу с последствиями катастрофы (стихийного бедствия) ради выживания и сохранения жизни близких и всех окружающих. Реактивные состояния, развивающиеся при катастрофах, относятся к большой группе психогенных расстройств, среди которых выделяют невротические и патохарактерологические реакции, неврозы и реактивные психозы. Все методы посттравматической терапии разделяют на 4 категории: 1. Образовательная категория. Включает в себя знакомство с основными концепциями физиологии и психологии, чтобы иметь возможность оценить степень посттравматических стрессовых расстройств. 2. Холистическое (целостное) отношение к здоровью. Физическая активность, правильное питание, духовность и развитое чувство юмора вносят большой вклад в выздоровление человека как единого целого. 3. Методы, увеличивающие социальную поддержку и социальную интеграцию. Семейная и групповая терапия, развитие сети самопомощи, формирование и поддержка общественных организаций. 4. Терапия, включающая в себя работу с горем, гашение фобических реакций (психофармакотерапия, психотерапия). ТЕМА 2 МЕХАНИЗМЫ НЕВРОЗОГЕНЕЗА. РЕАЛИЗАЦИЯ МЕХАНИЗМОВ НЕВРОЗОГЕНЕЗА В ПСИХОЛОГИИ БОЛЬНОГО ЧЕЛОВЕКА Невроз — психогенное (как правило, конфликтогенное) нервнопсихическое расстройство, которое возникает в результате нарушения особо значимых жизненных отношений человека, проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических явлений. Невроз характеризуется: обратимостью патологических нарушений, независимо от его длительности, что соответствует пониманию невроза И. П. Павловым как срыва высшей нервной деятельности (ВНД), который может продолжаться дни и годы; психогенной природой заболевания, которая определяется существованием связи между клинической картиной невроза, особенностями системы отношений и патогенной конфликтной ситуации больного; специфичностью клинических проявлений, состоящей в доминировании эмоционально-аффективных и соматовегетативных расстройств. Отсутствием психотических симптомов невроз отличается от психоза. Нейродинамическая концепция И. П. Павлова явилась первой в истории изучения неврозов попыткой создания целостных, патофизиологически обоснованных представлений о механизмах их развития. Под неврозом И. П. Павлов понимал хроническое длительное нарушение ВНД, вызванное перенапряжением нервных процессов в коре больших полушарий действием неадекватных по силе или длительности внешних раздражителей. Срыв ВНД может быть обусловлен перенапряжением раздражительного, тормозного процесса или их подвижностью. К неврозам могут быть отнесены только психогенные заболевания, т. е. те случаи, когда срыв ВНД происходит в результате неблагоприятных влияний на психику трудных жизненных обстоятельств и потрясений. Была установлена четкая граница между неврозами как психогенными заболеваниями нервной системы и функциональными расстройствами нервной системы непсихогенной природы, имеющими другую этиологию (инфекции, интоксикации, травмы и др.). В основе полноценного личностного функционирования лежит взаимосвязанная деятельность 3-х систем: ближайшей к мозговой коре подкорки с ее сложнейшими безусловными рефлексами (т. е. инстинктами), представляющими собой низшую инстанцию для соотношения организма со средой; 1-й кортикальной сигнальной системы, непосредственно отражающей окружающий мир, и 2-й сигнальной системы, обеспечивающей наиболее тонкие и сложные взаимоотношения человека с внешней, главным образом, социальной средой. Для истерии характерно постоянное разъединение этих систем с резким нарушением их естественной и закономерной соподчиненности. Патофизиологической основой навязчивых состояний И. П. Павлов считал явления патологической инертности нервных процессов. Простейшую модель навязчивых симптомов он усматривал в изолированных больных пунктах, очагах застойного возбуждения. Для фобий характерна пассивно-оборонительная реакция. В основе одних фобий лежит механизм патологического инертного возбуждения (как при эрейтофобии), в основе других — при болезненной задержке какой-либо функции — механизм патологического застойного инертного торможения (у больных с агорафобией и клаустрофобией). При неврастении отмечаются общие расстройства корковой динамики, нарушение взаимодействия коры с нижележащими отделами. При гиперстенической форме — патологически повышена возбудимость вследствие ослабления условного торможения, при гипостенической — повышена истощаемость нервного возбуждения и патологически преобладает охранительно-запредельное торможение. Это делает понятной наличие в клинической картине 1-й общей раздражительности, несдержанности, нетерпеливости, а при 2-й форме преобладают симптомы астении с понижением работоспособности, быстрой утомляемостью, ослаблением внимания и др. Нарушения кортико-субкортикальных взаимоотношений объясняют наличие в клинической картине неврастении разнообразных вегетативных расстройств. Непатологическая и патологическая тревога. Переживание тревоги — одно из самых частых у современного человека. У здорового — это диффузное неясное ощущение надвигающейся или весьма вероятной в перспективе опасности и угрозы, которое сопровождается двигательным беспокойством, изменением восприятия окружающего мира, сердцебиением, затруднением дыхания, тремором, сухостью во рту, потными ладонями, подташниванием, учащенным мочеиспусканием, неприятными ощущениями в голове и т. д. Близкой к тревоге эмоцией является страх. Отличие его в том, что он представляет собой реакцию на близкую определенную, непосредственную опасность, когда характер ее совершенно ясен. Как и тревога, страх всегда сопровождается множеством вегетативных проявлений. Биологическая тревога — это разновидность стресса, который проявляется сначала на эндокринном, затем на висцеральном, потом — на психическом и поведенческом уровне. Целесообразность ее — предупреждение об опасности и мобилизация организма для совершения действий, чтобы устранить или уменьшить тревогу. «Нормальна» тревога пациента, которому предстоит хирургическая операция, студента перед экзаменом, артиста перед выходом на сцену, спортсмена перед стартом и т. д. Попытки ликвидировать тревогу каким-либо внешним путем приведут к ухудшению результата, но результаты ухудшатся даже если уровень психологически понятной тревоги станет чрезмерным. Тревожность может быть стойкой чертой характера человека, но не являться патологией. Она встречается при ряде заболеваний, в структуре психических недугов, является ведущим проявлением тревожных расстройств. В возникновении тревожных расстройств играют роль 3 группы факторов: психосоциальный стресс, биологические причины, поведенческие (бихевиористские) механизмы. Несомненна роль психосоциальных причин (социальные стрессоры, межличностные конфликты), хотя люди в сходных социальных ситуациях, совершенно по-разному подвержены тревоге (одни спокойно переносят самые серьезные жизненные опасности, у других тревога возникает по незначительным внешним поводам и плохо поддается психотерапии, зато хорошо лечится чисто биологическими воздействиями, например, транквилизаторами и антидепрессантами). Тревожность связана с наличием у индивида повышенной генетической подверженности, которая реализуется через изменения обмена нейромедиаторов в головном мозге — снижение содержания гамма-аминомасляной кислоты, повышение уровня серотонина, норадреналина и дофамина и др. Поведенческая модель подчеркивает роль условнорефлекторных механизмов и социального научения в возникновении и закреплении ряда симптомов тревожных расстройств. Классификация тревожных и связанных со стрессом расстройств по Международной классификации болезней (МКБ-10): — F 40 — Тревожно-фобические расстройства. — F 40.0 — Агорафобия: — 00 — без панического расстройства; — 01 — с паническим расстройством. — F 40.1 — Социальные фобии. — F 40.2 — Специфические (изолированные) фобии. — F 40.8 — Другие тревожно-фобические расстройства. — F 40.9 — Фобическое тревожное расстройство неуточненное. — F 41 — Другие тревожные расстройства. — F 41.0 — Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога). — F 41.1 — Генерализованное тревожное расстройство. — F 41.2 — Смешанное тревожное и депрессивное расстройство. — F 41.3 — Другие смешанные тревожные расстройства. — F 41.8 — Другие уточненные тревожные расстройства. — F 41.9 — Тревожное расстройство неуточненное. — F 42 — Обсессивно-компульсивное расстройство. — F42.0 — Преимущественно навязчивые мысли или размышления (умственная жвачка). — F 42.1 — Преимущественно компульсивные действия (обсессивные ритуалы). — F 42.2 — Смешанные обсессивные мысли и действия. — F 42.8 — Другие обсессивно-компульсивные расстройства. — F 42.9 — Обсессивно-компульсивное расстройство неуточненное. — F 43 — Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации. — F 43.0 — Острая реакция на стресс. — F 43.1 — Посттравматическое стрессовое расстройство. — F 43.2 — Расстройство адаптации: — .20 — кратковременная депрессивная реакция; — .21 — пролонгированная депрессивная реакция; — .22 — смешанная тревожная и депрессивная реакция; — .23 — с преобладанием нарушения других эмоций; — .24 — с преобладанием нарушения поведения; — .25 — смешанные нарушения эмоций и поведения; — .28 — другие специфические преобладающие симптомы. — F 43.8 — Другие реакции на тяжелый стресс. — F 43.9 — Реакция на тяжелый стресс неуточненный. У пациента часто формируется тревожное ожидание наступления следующего приступа (опережающая тревога) и так называемое избегающее поведение, что со временем ломает весь его жизненный стереотип. Термином «ананказм» обозначают явления навязчивых симптомообразований. Он включает фобии, навязчивые мысли и действия. При ананкастическом синдроме речь идет о вторгающихся в психику субъекта представлениях, мыслях, образах, страхах, действиях, с которыми он, понимая их неадекватность, необоснованность, пытается бороться, но не может их преодолеть и страдает от этого. Навязчивые симптомы весьма разнообразны. Среди фобий: агорафобия, клаустрофобия, мизофобия, танатофобия, нозофобия и др. К отвлеченным навязчивым симптомам относят: навязчивый счет, навязчивое мудрствование, навязчивые сомнения, воспоминания, мысли, побуждения, влечения, а также навязчивые действия и ритуалы; последние, чаще всего, носят символический характер, за ними почти всегда скрывается страх, что невыполнение его повлечет несчастье с больным или его близкими. Навязчивое действие — как бы молитва для больного умилостивляющая какие-то мистические силы. Навязчивые состояния усиливаются при тревожном ожидании, волнении. И. П. Павлов полагал, что в их основе лежат механизмы патологически застойных процессов в коре больного мозга и гипноидно-фазовые состояния. Ананказм развивается под влиянием психотравмирующих переживаний на фоне, чаще всего, тревожно-мнительного характера. Кроме того, в характере таких больных отмечаются повышенная аккуратность, слабость внутреннего торможения, стремление держаться в тени, добросовестность, неуверенность в себе, трудность концентрации внимания, неспособность быстро сориентироваться и приспособиться к новой ситуации. Для патологических сомнений характерна неадекватность трезвой вероятности реальной неприятности, беды. Причины соматизации психологических проблем: предпочтение общественным сознанием соматических болезней от психических расстройств; снятие ответственности за свое состояние при соматическом расстройстве; различные способы реагирования на стрессовый фактор. Феномен «бегства в болезнь» чаще возникает у личностей с истерическими чертами характера. Это неосознанное преувеличение тяжести своего состояния. Болезнь является «условно желательной», дает какие-то преимущества больному. Госпитализм возникает как проявление вредного влияния больничной обстановки. Больной привыкает к жизни в условиях стационара, не стремится покинуть его, не борется за выздоровление, социальную и трудовую адаптацию. При длительном пребывании ребенка в больнице к этому добавляется задержка психического развития. Депрессивный вариант является наиболее психологически понятным и универсальным типом реакции на болезнь, который в меньшей степени, чем другие зависит от преморбидных личностных особенностей. В возникновении депрессии важную роль играет характер соматического забо- левания (прогноз, болевой синдром, косметический дефект и т. д.). В клинической картине, чаще всего, представлена гипотимия в совокупности с тревожными расстройствами. Содержание переживаний тесно связано с актуальным соматическим состоянием и определяет поведение больных: тревожная суетливость, навязчивые вопросы к врачу и медперсоналу, касающиеся самочувствия и заболевания, обостренное самонаблюдение, тщательная регистрация малейших признаков телесного неблагополучия, нарушений деятельности внутренних органов. Наличие алгий и других тягостных телесных ощущений усугубляет чувство безнадежности и способствует развитию ипохондрических проявлений. Больные фиксированы на своем самочувствии, опасаются смерти или инвалидизации, потери своего статуса в обществе. Нозогенные депрессии включают симптомы общие для соматической и психической патологии: потеря веса, нарушение сна, головокружение, тремор, тахикардия, вегетососудистая дистония, диспноэ, диспептические нарушения (горечь, сухость во рту, запоры, метеоризм и др.), что может затруднять диагностику и лечение основного заболевания. При доминировании в клинике депрессии гипотимии нарастает подавленность, чувство беспомощности и безысходности. Преобладают мрачные представления о необратимости соматических нарушений, бесперспективности лечения, неизлечимости болезни. Опасность депрессивных состояний — повышение риска суицида у таких больных. Чаще всего такие намерения связаны с изнуряющим болевым синдромом, который астенизирует личность, способствует дисфорической окраске переживаний со склонностью к аутоагрессивным действиям. Причинами суицидальных действий могут быть как действительно тяжелая неизлечимая угрожающая жизни болезнь, так и гипертрофированная субъективная оценка ее тяжести и возможных последствий. Возможны депрессии, обусловленные нарушениями метаболизма, изменением реактивности и другими биологическими факторами (соматогенные депрессии). Они встречаются при самых тяжелых соматических заболеваниях, чаще онкологических. Боль, ее значение в клинике и диагностике Боль — особое психофизическое состояние человека, возникающее в результате воздействия сверхсильных раздражителей, вызывающих органические или функциональные изменения в организме. Является интегративной функцией, обеспечиваемой различными системами (ощущения, память, мотивация, вегетативные и поведенческие реакции), боль имеет и местные проявления. В ощущении боли воедино слиты физиологические и психологические, субъективные и объективные аспекты. Часто боль выполняет сигнальную функцию, предупреждая организм об опасности и защищая его от чрезмерных повреждений. Это — физиологическая боль. Патологическая боль представляет опасность для организма, вызывая дез- адаптивные нарушения: микроциркуляции, функции висцеральных систем и иммунитета, психо-эмоциональные расстройства. Группа экспертов международной ассоциации по изучению боли (International Association for the Study of Pain — IASP) определяют ее так: «Боль — это неприятное ощущение или эмоциональное переживание, связанное с реальными или потенциальными повреждениями тканей или описываемое в терминах такого повреждения», т. е. ощущение боли может возникать не только при повреждении ткани или в условиях риска повреждения, но и при отсутствии какого-либо повреждения. Переживание боли всегда субъективно и определяется местом и характером повреждения, природой повреждающего фактора, психологическим состоянием человека и его жизненным опытом, т. е. интерпретация человеком болевого ощущения, его эмоциональная реакция и поведение могут не коррелировать с тяжестью повреждения. В общей структуре боли выделяют 5 компонентов: 1. Перцепторный (ощущения), позволяющий определить место повреждения. 2. Аффективный, отражающий эмоциональную реакцию на повреждение. 3. Вегетативный, связанный с рефлекторным изменением тонуса симпатоадреналовой системы. 4. Моторный, направленный на устранение повреждающих факторов 5. Когнитивный, формирующий субъективное отношение к испытываемой в данный момент боли на основе накопленного опыта. Диапазон боли широк: от слабых ощущений до непереносимых страданий. Субъективная ее оценка зависит от индивидуальных особенностей личности, ее установок в отношении боли. Четыре основных типа отношения к боли на основании изучения болевого порога (А. К. Сангайло): — 1-й: порог боли низкий — общая чувствительность к боли высокая. Порог предела выносливости наступает очень быстро после появления чувства боли — низкая ее переносимость. — 2-й: порог боли низкий — общая чувствительность к боли высокая. Порог предела выносливости к боли высокий — выносливость к болевому чувству высокая, боль легко переносится. Интервал выносливости достаточный. — 3-й: порог боли высокий — чувствительность к боли невысокая. Интервал выносливости маленький — поздно наступающее чувство боли переносится плохо, разрыв между порогом боли и выносливостью маленький. — 4-й: порог боли высокий — общая чувствительность к ней невысокая. Интервал выносливости достаточный — выносливость к болевому чувству высокая. В зависимости от механизма возникновения, болевые синдромы подразделяются на соматогенные, нейрогенные и психогенные (психические травмы, скрытые конфликты, аффективные, бредовые расстройства). Боль — одна из главных причин обращения за медицинской помощью. Боль весьма вариабельна по характеру, интенсивности, продолжительности. Она влияет на психофизическое состояние человека, вызывая истощение ресурсов, невротизируя и депремируя личность больного. Существенное значение в характеристике личностных особенностей психосоматических больных придается алекситимии, под которой понимается недостаточная способность индивида к восприятию и пониманию собственных эмоций, их адекватной вербализации (словесному выражению) и экспрессивной передаче. Предполагается, что алекситимия в большей степени присуща больным психосоматическими заболеваниями, чем больным неврозами. Феномены диссоциации и конверсии в клинической психологии Рассматриваемые расстройства часто встречаются каждому врачу. Их объединяет ряд общих признаков: неорганическая, психогенная причина и связь с психическими травмами и психологическими конфликтами; проявления в виде упорных телесных жалоб и симптомов, напоминающих серьезное соматическое заболевание, но в ходе самых подробных обследований не обнаруживается никакого патологического процесса в организме, которым можно было бы объяснить предъявляемые пациентом жалобы; психогенный характер расстройства обычно не осознается больным — он отрицает связь симптомов с неразрешенными жизненными трудностями и требует все новых обследований, ситуация мучительна для пациента и для врача, испытывающего чувство вины за свою неспособность помочь больному; эти заболевания, несмотря на функциональный характер, нередко принимают хроническое, затяжное течение, грубо нарушая жизнь пациента и его близких. Механизм возникновения данных нарушений более понятен при рассмотрении содержания термина «психологическая защита». Основой душевного и телесного благополучия любого человека является сохранение и поддержание достаточного уровня самоуважения, осознание своей личной ценности, важности и уникальности. В ходе жизни человек постоянно сталкивается со всевозможными конфликтами, трудностями, обидами и т. д. Для сохранения своего психологического «Я», поддержания необходимого уровня самоуважения и ослабления фрустрации, люди используют, обычно не отдавая себе в этом отчета, так называемые механизмы психологической защиты. Значительный вклад в их изучение внесли З. Фрейд и его последователи. К основным из таких механизмов относятся следующие: 1. Вытеснение (репрессия). Неприятные для человека переживания, конфликты, воспоминания изгоняются из сознания на бессознательный уровень и там удерживаются. Если вытеснение происходит осознанно, такой механизм называется подавлением. 2. Конверсия. Неприятный аффект, порожденный проблемами и конфликтами, вытесняется в сферу бессознательного и трансформируется в соматические симптомы. 3. Проекция — приписывание другим неприемлемых для человека мыслей, ощущений и побуждений. 4. Отрицание. Человек не признает само существование травмирующих фактов. 5. Рационализация — неприемлемое поведение, мотивы, чувства, обстоятельства оправдываются благовидными причинами. 6. Сублимация. Психическая энергия, связанная с «запретными» побуждениями, трансформируется в социально приемлемые виды деятельности. 7. Компенсация и гиперкомпенсация — действия, имеющие целью маскировку или восполнение имеющихся у человека недостатков. 8. Символизация — какие-либо идея или предмет проецируются на что-то другое, имеющее с ними сходство, что позволяет человеку перенести вызывающую у него тревогу связь с первоначальным предметом на его символ или в символической форме выразить какое-то запретное желание или побуждение. 9. Изоляция — отделение идеи от эмоций, которыми она сопровождается. Тем самым неприемлемая мысль освобождается от неприятных чувств, которые она несет с собой. 10. Применительно к данной группе расстройств особую важность приобретает механизм диссоциации: под влиянием психической травмы (неразрешимые конфликты, непереносимые личные трудности, нарушенные социальные взаимоотношения, неспособность изменить ситуацию к лучшему и т. д.). Нарушается имеющаяся у человека в норме интеграция между 3 составляющими психической жизни: памятью на прошлые события, осознанием своего «Я» и ориентировкой в окружающем, а также способностью произвольно контролировать движения своего тела. В результате такой дезинтеграции некоторые из этих функций на какое-то время утрачиваются. Классификация. В МКБ-10 выделяются следующие основные формы: — F 44 — Диссоциативные (конверсионные) расстройства. — F 44.0 — Диссоциативная амнезия. — F 44.1 — Диссоциативная фуга. — F 44.2 — Диссоциативный ступор. — F 44.4 — Диссоциативные расстройства моторики. — F 44.5 — Диссоциативные судороги. — F 44.6 — Диссоциативная анестезия и утрата чувственного восприятия. — F 44.8 — Другие диссоциативные (конверсионные) расстройства: — .81 — расстройство в форме множественной личности. Нередко эти нарушения дают человеку возможность заявить о своих желаниях и манипулировать поведением окружающих. Чаще встречаются у людей неискушенных, наивных, непосредственных, с низким уровнем образования и невысоким социально-экономическим положением, в определенных культурах. В связи с необычностью и драматичностью эти расстройства часто привлекают к себе общественное внимание и находят отражение в религиозных культурах, художественной литературе, изобразительном искусстве, кинематографе и т. д. Соотношения женщин и мужчин среди больных — 3:1, типичный возраст начала заболевания — 15–25 лет. Основаниями для отнесения расстройств в эту группу, по МКБ-10 являются: наличие психогенной обусловленности — т. е. четкая связь по времени между симптоматикой и стрессовыми событиями или нарушенными взаимоотношениями (даже если такая связь пациентом отрицается); отсутствие какого-либо соматического или неврологического нарушения, с которым могли бы быть связаны имеющиеся симптомы; соответствие критериям того или иного отдельного расстройства этой группы. Дополнительным (но не обязательным), диагностическим критерием может быть получение пациентом каких-либо вторичных выгод от появившихся нарушений. Подобные нарушения могут быть и у здоровых лиц (человек настолько погрузился в чтение или свои мысли, что перестал контролировать обстановку вокруг себя, не отвечал на вопросы, проехал нужную остановку и т. д.). Диагностические критерии отнесения: — к F 44.0: полная или частичная амнезия на недавние травматические или стрессовые события; отсутствие органических повреждений мозга либо интоксикации, которыми можно было бы объяснить симптоматику; — к F 44.1: наличие F 44: кажущееся для окружающих целенаправленным путешествие за пределы обычной досягаемости; сохранение ухода за собой и способность к простым социальным взаимоотношениям с незнакомыми людьми, которые встречаются пациенту в путешествии; — к F 44.2: возникает после стрессового события или обострения межличностных или социальных отношений и проявляется обездвиженностью, безучастностью пациента к окружающему, отсутствием реакции на внешние раздражители, невозможность вступить в словесный контакт, хотя пациент не спит и в достаточной степени осознает окружающее; мышечный тонус сохранен; к F 44.4, F 44.5, F 44.6: наличие достаточной информации о психологических и социальных конфликтах пациента и его личностных взаимоотношениях, которые могли бы объяснить возникновение расстройства; отсутствие данных о каком-либо соматическом или неврологиче- ском расстройстве, с которым могла бы быть связана симптоматика (параличи, парезы, атаксия, тики, дрожание конечностей, вычурная походка, астазия-абазия, апраксия, судорожные припадки, кожная анестезия, глухота, расстройства зрения и др.); — F 44.81: в человеке как бы сосуществуют несколько отдельных личностей, каждая из которых обладает своим собственным характером, жизненным опытом, привычками, социальными связями и т. д. При этом в разные периоды времени доминирует какая-то одна личность, и именно она полностью определяет поведение пациента, все же остальные личности в этот период амнезируются. Переход из одной в другую происходит спонтанно и внезапно. Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Состояние, которое развивается у человека, испытавшего психоэмоциональный стресс достаточной выраженности, способный быть травматическим практически для любого человека. В свете современных представлений стресс представляет собой совокупность стереотипных, филогенетически запрограммированных реакций организма при воздействии на него экстремальных факторов. Возникающие реакции по своей начальной сути адаптационны. Адаптационные реакции при воздействии экстремальных факторов всегда избыточны, поэтому стресс-реакция сопровождается не только приспособительными, но и патологическими изменениями. Воздействия экстраординарной силы возникают в ходе военных действий, природных катастроф, пожаров, при транспортных и техногенных катастрофах (авариях), изнасилованиях, пытках, других формах жестокого обращения с людьми, массовых беспорядках. Пациент либо сам подвергся тяжелой опасности, либо произошло это с кем-то другим на его глазах. Диагностические критерии ПТСР по DSM-IV А. Больной находился под воздействием травмирующего события, при котором имели место следующие явления: 1. Больной пережил, был свидетелем или участником события (ий), которые представляли реальную или возможную угрозу смерти, либо серьезного вреда или опасность нарушения физической целостности, угрожавшую самому больному или другим людям. 2. Реакция больного проявлялась в виде страха, беспомощности или ужаса. Воздействие экстремального стрессора приводит к манифестации ПТСР в виде интрузии, избегания и гиперактивности. Б. Травмирующее событие повторно переживалось в виде одного или нескольких следующих проявлений (интрузия): 1. Повторные навязчивые воспоминания о событиях, включая образы, мысли или ощущения. 2. Повторяющиеся и вызывающие значительное беспокойство сны о пережитом событии. 3. Такие действия или ощущения, как если бы травмирующее событие случилось снова (включая ощущение воссоздания пережитого, иллюзии, галлюцинации и диссоциативные эпизоды, в т. ч. те, которые возникают при возбуждении или в состоянии опьянения). 4. Сильный психологический дистресс под влиянием внешних или внутренних раздражителей, которые символизируют или напоминают какой-либо аспект травмирующего события. 5. Физиологическая реактивность под влиянием внешних или внутренних раздражителей, которые символизируют или напоминают какойлибо аспект травмирующего события. В. Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, и общее оцепенение (отсутствовавшее до травмы), о которых свидетельствует хотя бы 3 симптома из следующих (избегание): 1. Попытки избежать мыслей, ощущений или разговоров, связанных с травмой. 2. Попытки избежать действий, мест или людей, которые вызывают воспоминания о травме. 3. Частичная или полная амнезия важных травм. 4. Выраженное снижение интереса к ранее значимым видам деятельности или к участию в них. 5. Чувство отрешенности или отчужденности от окружающих. 6. Сужение диапазона аффективной реакции (например, неспособность испытывать любовь). 7. Неспособность ориентироваться на длительную жизненную перспективу (больной не планирует карьеру, женитьбу, детей). Г. Устойчивые проявления повышенного возбуждения (отсутствовавшие до травмы), о которых свидетельствует не менее 2-х симптомов из следующих (гиперактивность): 1. Трудности при засыпании или нарушение продолжительности сна. 2. Раздражительность или вспышки гнева. 3. Трудность концентрации внимания. 4. Сверхнастороженность. 5. Усиленная реакция на испуг. Д. Продолжительность расстройства (симптомов, описанных в рамках критериев Б, В и Г) более 1 месяца. Е. Расстройство вызывает клинически значимый дистресс или нарушения в социальной, трудовой или других сферах жизнедеятельности. ПТСР острое, если симптомы сохраняются более 3-х мес., хроническое — больше или 3 мес., отсроченное, если симптомы возникают по меньшей мере через 6 мес. после окончания воздействия стрессора. ПТСР, обнаруживая хроническое течение на протяжении многих лет, может пере- ходить в хроническое изменение личности. Этиологическим фактором психосоматической патологии у участников войны является боевой стресс. Участие в боевых действиях — стрессор, травматичный для любого человека. В отличие от других стрессоров, участие в войне является пролонгированной психотравматизацией. Пребывание на войне сопровождается комплексным влиянием ряда факторов: 1) ясно осознаваемое чувство угрозы для жизни (биологический страх смерти, ранения, инвалидизации); 2) ни с чем не сравнимый стресс, возникающий у человека, непосредственно участвующего в боевом действии; наряду с этим появляется психоэмоциональный стресс, связанный с гибелью на глазах товарищей по оружию или с необходимостью убивать человека, пусть и противника; 3) воздействие специфических факторов боевой обстановки (дефицит времени, ускорение темпов действий, внезапность, неопределенность, новизна); 4) невзгоды и лишения (отсутствие полноценного сна, особенности водного режима и питания); 5) характерный для участников войны в Афганистане жаркий климат в горно-пустынной местности (гипоксия, жара, повышенная инсоляция). Важные факторы риска развития ПТСР — характерологические особенности личности, включая черты социопатического поведения, развитие алкогольной или наркотической зависимости. Это снижает способность личности к преодолению травматических стрессовых переживаний. Наличие в анамнезе психологических травм увеличивает риск развития ПТСР после очередной, как и несчастное детство, и психическая патология у членов семьи. Преодоление экстремальных ситуаций тяжелее дается очень молодым и очень старым людям. Повышает устойчивость к ПТСР: способность к эмоциональному самоконтролю, хорошая самооценка, способность к своевременной интеграции травматического опыта других в свою жизнь, наличие хорошей социальной поддержки. Травмы, нанесенные людьми, сопровождаются чувствами недоверия и горечи, мстительностью и сутяжничеством. Риск ПТСР возрастает при изоляции человека во время травмы. На жертв травмы разрушительное действие оказывает утрата семьи и близкого окружения. Важно насколько рано была оказана помощь, реакция семьи (процессу выздоровления могут помешать родственники, поощряющие некоторые проявления болезненного поведения пациента). Для ПТСР у ветеранов войны характерны 5 фаз: 1) начальное воздействие; 2) сопротивление / отрицание; 3) допущение / подавление; 4) декомпенсация; 5) совладание с травмой и выздоровление. Пути развития заболевания: адаптивное разрешение и дезадаптивное в виде одной из следующих форм: основанное на генерализованной реакции страха; основанное на генерализованной реакции гнева; базирующееся на диссоциации; основанное на реакции ухода в себя; базирующееся на использовании травмы. Принципы посттравматической терапии: нормализации, партнерства и повышения достоинства личности, индивидуальности. Чтобы уменьшить воздействие болезненных последствий, необходимо основной упор делать на мобилизацию собственных механизмов совладания (копинга). Очень важен междисциплинарный подход к лечению ПТСР. ТЕМА 3 РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ И ПОВЕДЕНИЯ. КЛИНИЧЕСКАЯ ФЕНОМЕНОЛОГИЯ РАССТРОЙСТВ ЗРЕЛОЙ ЛИЧНОСТИ И ПОВЕДЕНИЯ. СТРАТЕГИИ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА С РАЗЛИЧНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ ЗРЕЛОЙ ЛИЧНОСТИ И ПОВЕДЕНИЯ. Под термином «личность» (personality, identity) понимается совокупность постоянных, устойчивых качеств индивидуума, проявляющихся стойкими особенностями его поведения, свойственным ему жизненным стилем, а также формами отношения к себе и окружающим. Особенности личности каждого человека определяются как конституциональногенетическим субстратом, так и множеством внешних влияний — взаимоотношениями с другими людьми, воспитанием в семье, социальным опытом, случайными жизненными событиями и т. д. Врач любой специальности ежедневно встречается и взаимодействует с пациентами, относящимся к разным человеческим типам, в т. ч. и патологическим. Расстройствами личности называются выраженные и стойкие, сохраняющиеся на протяжении почти всей жизни, отклонения от условной нормы, личностная дисгармония с вовлечением различных сфер психической деятельности, что сопровождается социальной дезадаптацией, т. е. либо сам человек, либо окружающие страдают от таких отклонений. При этом имеющиеся у человека особенности не могут быть объяснены какими-либо повреждениями мозга или иным психическим расстройством. Личностные отклонения от условной нормы, несмотря на дезадаптивность, могут быть не только отрицательными, но и положительными для индивида и общества и иметь как негативные, так и позитивные социальные последствия — все зависит от конкретных обстоятельств. Такие люди, не страдая какими-то психическими заболеваниями, думают, чувствуют и ведут себя не так, как другие. Задача врача состоит не в попытке сделать их «такими, как все» (это в принципе невозможно), а в том, чтобы распознать их особенности и действовать в соответствии с этим. Параноидное расстройство личности. F 60.0 (паранойяльная психопатия по МКБ-9). Чаще встречается у мужчин, наиболее ярко проявляется в среднем возрасте. Характерны: повышенная подозрительность, недоверчивость к окружающим, включая близких, стремление постоянно видеть в действиях других людей угрозу своему благополучию, искать скрытый смысл в обычных повседневных событиях и высказываниях окружающих, упорство в отстаивании своих целей, бескомпромиссность, неспособность прощать обиды и унижения, обостренная чувствительность к ущемлению своих прав. Таковы — патологические ревнивцы, жалобщики — кверулянты, непреклонные критики, недоверчивые скептики, фанатичные борцы за осуществление своих идей. Социальную адаптацию личностей этого типа затрудняют: отсутствие гибкости, завышенная самооценка, обидчивость, плохие коммуникативные способности, постоянная уверенность в своей правоте, неспособность видеть свои недостатки и прощать другим обычные человеческие слабости, учитывать многообразие взглядов окружающих и чувствовать оттенки человеческих взаимоотношений, стремление подмечать недостатки окружающих и др. У таких лиц повышен риск возникновения шизофрении и бредовых расстройств, депрессий и патологической тревоги. При общении и взаимодействии с такими пациентами от врача требуется соблюдение следующих правил: устанавливать отношения постепенно, пошагово, завоевывая доверие, не пытаться в короткое время «сократить дистанцию»; избегать критики пациента, конкуренции и демонстрации своего превосходства, что вызовет неизбежную ответную агрессию; не пытаться защищаться, если пациент ее проявит, — нужно спокойно выслушать его, частично с ним согласиться и привести свои аргументы (но не оправдания!); постоянно демонстрировать серьезность, уважение к пациенту, внимательно выслушивать, избегая шуток, иронии, сарказма; избегать приказного, директивного тона, предоставлять пациенту известную степень независимости, постоянно показывать, что он — равноправный партнер и активно участвует в принятии решений, а значит, и разделяет ответственность за них; при проведении интервью очень важна способность к активному слушанию, прояснение ожиданий пациента, умение руководить ходом беседы. Шизоидное расстройство личности. F 60.1 (шизоидная психопатия по МКБ-9). У мужчин и женщин встречается в соотношении 2:1, отчетливо проявляется уже в детстве и сохраняется всю жизнь. Характерны черты: замкнутость, молчаливость, отгороженность от внешнего мира, стремление к уединенности, эмоциональная холодность, неспособность проявлять свои чувства и сопереживать другим, пренебрежение социальными нормами и устоями. Такие люди живут в собственном мире, закрытом для других, и производят впечатление странных, чудаковатых, эксцентричных, «не от мира сего». Мышление их необычно, нестандартно, интересы лежат в сферах, нехарактерных для большинства (мистика, экзотические религии, целительство, астрология, собирание редкостей). Повышен риск заболевания шизофренией. Социальную адаптацию затрудняют: неспособность устанавливать контакты с окружающими, непрактичность, непонимание социальных условностей, нечувствительность к социальной похвале и осуждению. «Сильные» стороны — независимость в суждениях, нонконформизм, оригинальность мышления, богатая фантазия, способность генерировать необычные творческие идеи (И. Ньютон, А. Эйнштейн, Л. Кэрролл, В. Набоков, И. Бродский, Г. Перельман и др.) Общение и взаимодействие врача с такими пациентами требует соблюдения следующих правил: не пытаться их переделать, принимать такими, какие есть, со всеми странностями и чудачествами; пытаться находить точки соприкосновения и общие интересы и их использовать; наладить отношения с членами семьи и поручить контроль за выполнением назначений; при проведении интервью важны открытые вопросы, постоянное прояснение ожидания пациента, передача информации в максимально конкретной форме и постоянная проверка степени ее понимания; в сфере невербального поведения учитывать, что такие пациенты избегают смотреть в глаза собеседнику, поэтому попытки усилить зрительный контакт могут быть для них неприятны. Диссоциальное расстройство личности. F 60.2. Чаще встречается у мужчин, чем у женщин (3:1), обычно в более низких социальноэкономических слоях общества. Появляется в пубертатном возрасте и сохраняется всю жизнь. Основные черты таких людей: стойкое нежелание следовать нормам и правилам принятым в обществе, склонность к авантюрам, рискованным приключениям, отсутствие сочувствия и сострадания к окружающим, недостаток ответственности и самоконтроля, неспособность испытывать чувство вины и раскаяния за свое поведение, склонность обвинять окружающих и обстоятельства в своих многочисленных трудностях и конфликтах. Характерны постоянные поиски риска, острых ощущений, влекут путешествия, опасности, финансовые авантюры, азартные игры, постоянная смена впечатлений. Они склонны к агрессии и насилию, нередко вступают в конфликт с законом и моралью без тревоги и сожаления. Низок самокон- троль и самоограничение. «Сильные» стороны: смелость, непоколебимая уверенность в себе, жажда нового, талант первооткрывателей, умение жить полной жизнью, действовать «здесь и сейчас». Неблагоприятные в социальном плане особенности преобладают, поэтому жизнь таких людей сопряжена с конфликтами с законом, физическими и психическими травмами, финансовыми трудностями, разводами и распадом семей, высоким риском заболеть венерическими заболеваниями, употреблением психоактивных веществ и т. д. Основные правила взаимоотношения врача с представителями данного типа людей следующие: четко понимая, что перечисленные особенности личности устойчивы, нельзя ему «читать мораль», как и доверять обещаниям изменить поведение; поведение может измениться лишь при условии серьезной непосредственной опасности жизни и благополучию, поэтому лучше спокойно объяснить вероятные последствия его рисков и возложить ответственность за выбор форм поведения на самого пациента; не выступать в роли помощника и «социального буфера» и не позволять манипулировать собой; постоянно подчеркивать, что забота о собственном здоровье и ответственность за выполнение назначений лежит на самом пациенте. Эмоционально неустойчивое расстройство личности. F 60.3 (возбудимая психопатия по МКБ-9). Соотношение распространенности у женщин и мужчин — 3:1. Характерны черты: эмоциональная лабильность, взрывчатость, несдержанность, склонность к тяжелым аффективным вспышкам (при этом они склонны к агрессии и аутоагрессии — бросаются предметами, режут запястья и т. д.). Колебания настроения возникают как по внешним поводам, так и спонтанно. Мир для них поляризован, схематичен: «черное — белое, все или ничего». Межличностные отношения деформированы, окружающие «очень хорошие» или «очень плохие», перевод из категории в категорию происходит немедленно. Часто испытывают ощущение пустоты и бесцельности жизни, повышена частота депрессии, пьянства, употребления наркотиков, парасуицидов и других форм саморазрушительного поведения. Они последовательны, не используют прежний эмоциональный опыт, снова и снова повторяют прежние ошибки, что еще более усиливает чувство пустоты и отчаяния. Все это затрудняет их адаптацию в обществе. Потенциально полезны для терапии: эмоциональность, способность увлекаться новыми людьми или идеями, неудовлетворенность собой, стремление искать у окружающих помощь и поддержку. Правила поведения врача во взаимоотношениях с пациентами этого типа: принимать пациента таким, какой он есть, проявлять терпение и последовательность, твердость, не позволять пациенту провоцировать себя на конфликты и последующие примирения; заключить с пациентом своего рода контракт, в котором установить допустимые пределы поведения и требовать их выполнения; распределять ответственность за результат лечения с пациентом и настаивать на том, чтобы он выполнял свою часть работы; постоянно подчеркивать высокую ценность человеческой жизни и необходимость считаться с интересами других людей. Истерическое (гистрионное) расстройство личности. F 60.4 (истерическая психопатия по МКБ-9). Одна из наиболее широко распространенных форм расстройств личности, значительно чаще встречается у женщин. Характерные черты: театральность, демонстративность, повышенная эмоциональность и переменчивость настроений, стремление привлечь к себе внимание, выделиться из толпы, повышенная внушаемость и самовнушаемость. Такие люди интересны в общении, особенно на первых порах, умеют произвести впечатление, очаровать, показать себя значительнее, чем в действительности. Речь богата, эмоциональна, хотя не всегда точна, полна преувеличений, жесты и мимика выразительны и театральны, живут они преимущественно чувствами, а не разумом, эмоции проявляются ярко, бурно, хотя поверхностны и переменчивы. Основная жизненная цель — найти признание, быть в центре внимания, методы достижения — различны, включая и симуляцию соматических расстройств. У таких людей повышенная склонность к возникновению диссоциативных, конверсионных и соматоформных расстройств, синдрома Мюнхгаузена. Социально полезные качества: обаяние, умение привлечь окружающих и произвести впечатление, развитые коммуникативные навыки (чутко улавливают невербальные сигналы собеседника), эмоциональная открытость, тонкое чутье, социальная и профессиональная активность и т. д. «Слабые» черты: неискренность, лживость, преувеличение, эмоциональная незрелость, непоследовательность в поступках и неорганизованность в поведении, эгоистичность и эгоцентричность, стремление манипулировать окружающими в своих интересах, раздутое самолюбие и др. Правила поведения врача при общении и взаимодействии с пациентами данного типа: соблюдать эмоциональную и поведенческую дистанцию, не давать увлечь себя, не становиться на его сторону в его жизненных конфликтах, избегать обсуждения вопросов прямо не относящихся к профессиональной компетенции врача; демонстрировать пациенту доброжелательность, но в то же время твердость, последовательность и уверенность в себе; помнить, что такие пациенты часто описывают симптомы ярко и преувеличенно; на ранних этапах договариваться о разделении ответственности, постоянно и в разных формах контролировать выполнение пациентом намеченного; не позволять пациенту опаздывать, самовольно менять назначения, обращаться к другим врачам без согласования; не позволять манипулировать собой, спокойно и равнодушно относиться как к похвале, так и к осуждению со стороны пациента; при проведении интервью максимально контролировать свое невербальное поведение, поскольку такие пациенты чутко его улавливают и используют. Ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности. F 60.5 (психастеническая психопатия по МКБ-9). Значительно чаще встречается у мужчин. Характерны черты: чрезмерная добросовестность, педантичность, скрупулезность, утрированное стремление к совершенству в деятельности, которой он занят (перфекционизм), излишнее внимание к несущественным деталям в ущерб главному, упрямство, ригидность, излишняя требовательность в вопросах морали и нравственности, приверженность социальным условностям. Такие люди стремятся всю работу делать сами, не доверяя другим, излишне поглощены ею (трудоголики), отказывают себе в отдыхе, удовольствиях, межличностных отношениях. Им трудно принять ясное решение, тратить деньги, избавляться от старых ненужных вещей. Моральные требования нереалистично завышены. Постоянные сомнения, колебания, возвращение к сделанному, находя в нем все новые недостатки. Легко возникают навязчивые мысли, опасения и действия (обсессии и компульсии). Не склонны к компромиссам и упорно стоят на своем. Повышенная предрасположенность к депрессивным состояниям, обсессивно-компульсивным и ипохондрическим расстройствам. Социально полезные качества: обязательность, добросовестность, трудолюбие, упорство в достижении цели, высокие требования к себе, строгая мораль, преданность работе, семье, руководителю, партнеру, поэтому часто достигают профессионального и социального успеха. «Слабые» стороны: нерешительность, неуверенность в себе, недостаток ассертивности, поглощенность несущественными деталями, неумение переключаться, отдыхать, наслаждаться жизнью, застреваемость, плохая переносимость стрессовых ситуаций, завышенные требования к себе и окружающим. Общение и взаимодействие врача с такими пациентами менее затруднены, чем с представителями других типов, однако рекомендуются следующие правила: убедить пациента в компетентности врача с 1-й встречи — если это удается, то он будет скрупулезно выполнять назначения и охотно примет свою часть ответственности за результат терапии; убеждая пациента, следует подробно объяснить ход его мыслей и собранные факты, используя логические, рациональные аргументы, но не эмоции; в ходе интервью очень внимательно выслушать, подробно рассмотреть опасения пациента, не иронизировать, шутить и заявлять, что опасения беспочвенны; чаще использовать открытые вопросы и подробно суммировать результаты. Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности. F 60.6. У мужчин и женщин встречается одинаково часто. Наиболее характерны: неуверенность в себе, постоянная тревога и напряжение, избегание контактов с другими людьми и различных социальных ситуаций из опасения подвергнуться критике, осуждению или отвержению, болезненно обостренная чувствительность к критике со стороны окружающих. Предпочтение жить в своем ограниченном мире (семья, несколько ближайших родственников, друзей), где чувствуют себя спокойно и комфортно. В профессиональной деятельности они чувствуют себя хорошо, когда число сотрудников и взаимосвязей строго ограничено. Вовне этого круга они испытывают тревогу, неуверенность, преувеличенно осторожны, скованны, напуганы, не могут проявить себя, завязать новые знакомства, нуждаются в постоянной защите и одобрении. Обычно носят с собой большое число разнообразных предметов «на всякий случай». Самооценка занижена — за пределами привычного мира они ощущают себя непривлекательными, неспособными, неинтересными. Повышена склонность к развитию социальных фобий. Социально полезные качества: эмоциональная теплота, чуткость, преданность семье, профессии (если выбрана правильно), способность создать уют и комфорт для себя и ближайшего окружения, предусмотрительность, требовательность к себе. «Слабые» стороны: неуверенность в себе, повышенная тревожность, значительные затруднения при установлении социальных контактов. Общение и взаимодействие врача с такими пациентами могут облегчить следующие правила: встречаться с ними следует без посторонних, в обстановке, обеспечивающей безопасность и уединение, стараясь не менять от встречи к встрече; нельзя усаживать такого пациента спиной к двери, нужно предоставить мягкое кресло, свет не должен падать в лицо; убрать физические барьеры, постоянно находиться в открытой позе и демонстрировать активное слушание; взять инициативу в общении и взаимоотношениях в свои руки, нельзя ставить пациента перед необходимостью быстрого принятия решения, но следует подробно рассказывать, почему принимается решение; избегать иронии, критики, но быть советчиком, опекуном, постоянно демонстрируя эмпатию, внимание и сочувствие; не скупиться на похвалу, постоянно подчеркивать позитивные качества и достижения пациента. Зависимое расстройство личности. F 60.7 (астеническая психопатия по МКБ-9). Заметно чаще встречается у женщин. Характеризуется постоянным стремлением подчинить свои собственные потребности и интересы интересам других, быть ведомым, но не ведущим, затруднением в приня- тии самостоятельных решений и отстаивании своих интересов, страхом потерять человека, с которым возникла тесная связь и остаться в одиночестве. Такие люди подчиняемы, скромны, безропотны, стараются во всем следовать мнениям других, самооценка занижена, свое счастье и жизненный успех они видят в успехе людей, к которым патологически привязаны (муж, начальник). Повышен риск развития депрессий, социальных фобий. Социально полезные качества: эмоциональная теплота и чуткость к потребностям окружающих, лояльность, гиперсоциальность, альтруизм, преданность семье, коллективу и социальным правилам, исполнительность, высокая требовательность к себе и др. Эти качества приобретают ценность, если объект привязанности — достойный в социальном отношении человек или группа людей. «Слабые» качества: отсутствие самостоятельности, инициативы и предприимчивости, низкая ассертивность, неспособность отстаивать собственные интересы, внушаемость, идеализация объекта привязанности. Правила взаимодействия и общения с такими пациентами подобны правилам, относящимся к лицам с тревожными (уклоняющимися) расстройствами личности. Нужно помнить, что пациенты разбираемой группы могут становиться сверхзависимыми от врача, что усложняет работу с ними. Смешанные расстройства личности. F 61.0 (мозаичные психопатии по МКБ-9), когда у пациента обнаруживаются признаки 2-х или нескольких типов расстройств, но ни один из них значительно не преобладает. ТЕМА 4 СУИЦИДАЛЬНЫЙ КРИЗИС И СТРАТЕГИИ ЕГО ПРЕОДОЛЕНИЯ Под кризисным состоянием понимается острое эмоциональное состояние, возникающее при блокировании целенаправленной жизнедеятельности человека в результате события, которое он не может преодолеть способом, известным из прошлого опыта. Есть вариант, где указывается о блокировании «внешними, по отношению к его личности, причинами (фрустрацией), либо внутренними причинами, обусловленными ростом, развитием личности и ее переходом к другому жизненному циклу, этапу развития». Иногда кризисное событие можно предвидеть (выход на пенсию), в других случаях возникает внезапно (потеря близкого человека), а иногда является кульминацией какой-либо долго развивающейся ситуации. Кризисы переживаются каждым человеком. Человек нуждается в профессиональной помощи, когда находится не просто в кризисном состоянии, а в ситуации «патологического кризиса». Виды кризисных событий: травматические: кризис целостности (угроза жизненным целям и системе ценностей, перекрытие источников жизненного смысла), кризис «пересадки корней» (эмиграция), кризис лишения/потери и др. Основа характеристики данного кризиса — его безусловно негативные последствия для жизни, здоровья и психического благополучия индивида; кризисы становления связаны с неизбежными изменениями в жизни человека (поступление в учебное заведение, на 1-ю работу, смена работы и др.). Это важные испытания на пути достижения социальной зрелости; кризисы развития и кризисы жизни (материнство, болезнь, кризис середины жизни, менопауза, предпенсионного возраста, умирания). Они связаны с постепенными изменениями в жизни человека. Кризисные состояния вызываются жизненными изменениями и стрессовыми событиями, для преодоления которых у индивида не имеется наличных ресурсов, поэтому они всегда связаны с необходимостью выработки каких-то новых способов поведения и отношения к жизни. В зависимости от успешности преодоления кризисных ситуаций, они могут как способствовать развитию личности, так и вызывать серьезные психические расстройства или привести к суицидальным попыткам. Круг состояний, относящихся к кризисным и требующих психотерапевтической помощи, достаточно широк. В первую очередь, к ним относятся кризисные состояния, сопровождающиеся патологической или непатологической ситуативной реакцией, психогенной, в т. ч. невротической реакцией, невротической депрессией, психопатической или патохарактерологической реакцией. В 1960-е гг. группа кризисных состояний пополнились за счет концепции «кризисов семьи». Для нас актуальны кризисы идентичности (Б. С. Положий, 1991) — чрезмерно переживаемые людьми резкие изменения уклада общественной жизни, кризисные состояния в структуре стрессовых и послестрессовых расстройств (Ю. С. Александровский, 1997). Все население бывшего СССР уже 3-е 10-летие живет в условиях хронического социально психологического стресса. Наиболее значимым фактором «патологических» кризисных состояний, определяющим терапевтическую тактику, являются суицидальные тенденции (суицидальные мысли и суицидальное поведение). Термином суицидальная попытка (парасуицид, умышленное самоповреждение, умышленное причинение себе вреда и др.) обозначается любое умышленное действие по причинению себе вреда, которое не приводит к смертельному исходу. Попытки эти включают действия 2-х видов — умышленное самоотравление и умышленное нанесение себе различных телесных повреждений. Иногда действия, планируемые как суицидальная попытка, неожиданно для человека бывают смертельными. Э. Шнейдман в своих работах описывает 4 типа суицидентов: искатели смерти; явно стремятся умереть, но если попытка срывается, через небольшой промежуток времени желание умереть проходит; инициаторы смерти; стремятся умереть, потому что считают — их гибель неизбежна. К ним могут относиться неизлечимо больные люди; отрицатели смерти; полагают, что будут счастливы в другом мире, где, например, смогут воссоединиться со своими близкими; игроки со смертью; отличаются амбивалентным отношением к собственной смерти даже в момент совершения суицидальной попытки. А. Н. Моховиков выделяет 13 личностных стилей суицидентов: импульсивный, компульсивный, рискующий, регрессивный, зависимый, амбивалентный, отрицающий, гневный, обвиняющий, убегающий, бесчувственный, заброшенный, «творческий». У каждого склонность к суицидальному поведению может развиваться в различных ситуациях: «компульсивные» — остро реагируют на любые нежелательные ситуации, а «заброшенные» — часто переживают тоску и внутреннюю опустошенность. Наиболее видный представитель социологического подхода к объяснению суицидального поведения Э. Дюркгейм считал основным недостаточную включенность человека в общество: отсутствие семьи или серьезные семейные проблемы, слабые связи внутри общины, нарушение связи с обществом из-за тяжелой болезни, бедности и т. п. Он выделял эгоистические, альтруистические, аномические и фаталистические суициды. Однако далеко не все бедные и одинокие люди совершают суицид. Психопатологический подход пытается объяснить его острым приступом психического заболевания. Представители психоанализа расценивают суицид как обращенное на себя убийство и связывают его с идеями греховности, самонаказания, чувством вины. Представители когнитивного и когнитивно-бихевиористского подходов (А. Бек, М. Селигман) характеризуют это как чувство безнадежности, осознание человеком своего будущего бесперспективным. О суицидальной настроенности человека свидетельствуют: суицидальные угрозы; изменение привычного образа жизни – самоизоляция, резкое снижение повседневной активности; явное снижение социальной адаптации; повышенная частота визитов к врачу; синдром завершения дел. Оценка риска суицидального поведения основывается на анализе поведения больного и его социальной ситуации (таблица 1). Таблица 1 — Причины суицида (K. Hawton, 1988) Психические расстройства Депрессия Алкоголизм Лекарственная зависимость Шизофрения Расстройство личности Социальные Изоляция Тяжелые утраты, одиночество Безработица Соматические Соматические болезни — злокачественные новообразования, неврологические расстройства и др. Снижение содержания серотонина в головном мозге Десять основных прогностических факторов, коррелирующих с вероятностью суицида в убывающем порядке (Г. Каплан, Б. Сэдок, 1994; K. Hawton, 1988; R. Waldinger, 1990): 1. Одиночество, потеря супруга, пациент разведен. 2. Безработица, потеря работы. 3. Хроническая или угрожающая жизни соматическая болезнь. 4. Депрессия. 5. Социальная изоляция. 6. Потеря близкого человека или развод в последние 6 месяцев. 7. Совершение пациентом в прошлом суицидальной попытки (попыток). 8. Мужской пол. 9. Алкоголизм, шизофрения, расстройство личности. 10. Пожилой возраст. В структуре суицидоопасных реакций выделяют 3 компонента: аффективный, когнитивный и поведенческий. Содержанием 1-го служат, в частности, переживания эмоциональной изоляции и безвыходности ситуации. Наиболее частые модальности аффекта — реакция тревоги, депрессии, тоски, обиды. В ряде случаев — апатия, ощущение бессилия, стремление к уединению. Когнитивный компонент включает представления о собственной ненужности, несостоятельности, бесцельности и мучительности дальнейшей жизни, вывод о невозможности разрешения кризиса из-за отсутствия времени или возможности. Поведенческий компонент, кроме собственно суицидального поведения, включает также и поведенческую, часто высокую, активность в попытках разрешения кризисного состояния, в т. ч. использование неадаптивных вариантов поведения типа «бегства в алкоголизацию и наркотизацию», проявление агрессивных и диссоциальных тенденций. Кризисное вмешательство — экстренная психологическая помощь человеку, находящемуся в состоянии кризиса. Она базируется на принципах краткосрочности, реалистичности, личной вовлеченности и симптомоцентрированного контроля. Это комплекс предупредительных и лечебных мероприятий, направленных на снижение суицидального риска. Проводится неотложно: сразу же после попытки или выявления у пациента соответ- ствующих тенденций, представляет собой несколько структурированных встреч с пациентом в амбулаторных условиях и может осуществляться как психиатром, так и врачом другой специальности, если психиатр недоступен. Е. И. Крукович отмечает, что кризисное вмешательство делится на кризисное консультирование и кризисную психотерапию (показана при осложненных кризисах). Цели врача во время кризисного вмешательства: сбор информации о кризисе и обсуждение его характера с пациентом; помощь пациенту в осознании его психологических проблем; демонстрация пациенту, что проблемы, с которыми он встретился, не являются чем-то исключительным, а возникают у огромного числа людей; оценка степени суицидального риска на будущее; активизация внутренних ресурсов человека, обсуждение и проигрывание действий, которые в будущем сможет он предпринимать в кризисной ситуации; в части случаев — фармакотерапия. Предупреждение суицидов требует совместных усилий органов государственного управления, различных ведомств, средств массовой информации, общественных движений, церкви, педагогов, психологов, социологов, деятелей культуры и искусства и т. д., а не только медицинской службы. Значительное влияние на уровень суицидов оказывает алкогольная политика государства, степень контроля над распространением и доступностью оружия, наркотиков и веществ, используемых для самоотравления и т. д. Важна развитость и доступность для населения специальных, в т. ч. и немедицинских служб: кризисные консультации и стационары, центры социального и семейного консультирования, телефоны доверия и т. д. Врач общей практики — ключевая фигура, поскольку именно к нему первому обращается за помощью потенциальный суицидент (при этом он выдвигает иные причины для посещения). Дальнейшие события зависят от подготовки и умения врача обнаружить суицидальную опасность, оценить ее тяжесть и принять необходимые меры. Важнейшее значение имеет психопрофилактика пограничных психических расстройств. Оптимально она должна заключаться в устранении и предупреждении ситуаций, способных оказывать психотравмирующее действие на личность, что не всегда возможно, так как связано с серьезными преобразованиями в социальной микросреде и обществе в целом («перестройка», авария на ЧАЭС, распад СССР, мировой экономический кризис). Поэтому основные психопрофилактические мероприятия должны быть направлены на повышение психологической грамотности населения, пропаганду здорового образа жизни, оказание психологической помощи психически здоровым людям в сложных ситуациях, обучение их методам психологической саморегуляции, использование психокоррекции. Особен- но важно обучение людей, попавших в сложные жизненные обстоятельства или испытывающих внутриличностный конфликт, справляться со стрессом. Основное правило — способность личности справляться с неприятностями, не относиться к ним пассивно, но в то же время не озлобляться и не обвинять в них других. Реакция на стресс должна быть осмысленной и взвешенной. Нельзя поддаваться первому эмоциональному импульсу, следует быть выдержанным и хладнокровным, смотреть на мир реалистично и так же реалистично действовать. Интересны советы, как пережить стресс с наименьшими потерями, американского психотерапевта Д. Пауэлла (1996): 1. Вспомните, как вы себя чувствовали, когда все было хорошо. Когда представляешь себя в комфортной ситуации, появляются ощущения, связанные с ней. 2. Расслабьтесь физически. Если тело и мышцы расслаблены, то и психика не может быть в напряженном состоянии. 3. Постарайтесь быть реалистичнее, описывая себе или близким ситуацию, в которой находитесь. Избегайте таких слов, как «никогда», «всегда», «ненависть». 4. Живите сегодняшним днем. Установите цели на сегодня и достигайте их. 5. Не разрешайте себе «утонуть» в жалости к себе, не отказывайтесь от помощи. Любовь, дружба и помощь — мощные средства в борьбе со стрессом. 6. Заставьте стресс работать на вас. Многие люди победили стресс, отказавшись стать проигравшими. Они встретили испытание с поднятой головой. Если вы сможете принять негативное событие как необходимость совершить позитивное действие (например, потеряв работу, найти лучшую), вы победите стресс его же оружием. 7. Старайтесь не думать о прошлых событиях как о поражении. 8. Относитесь к стрессу как к источнику энергии. Каждую проблему, которую ставит жизнь, воспринимайте как вызов. 9. Вы не можете отвечать за поведение других, но можете контролировать свою реакцию на их поступки. Ваша главная победа — это победа над своими эмоциями. 10. Не старайтесь угодить всем, это нереально, вы должны время от времени угождать себе. 11. Нарисуйте мысленно картину своего будущего и сравните ее с тем небольшим по времени кризисом, который вы переживаете в настоящее время. ЛИТЕРАТУРА 1. Евсегнеев, Р. А. Психиатрия для врача общей практики / Р. А. Евсегнеев. — Минск: Беларусь, 2001. — 426 с. 2. Карвасарский, Б. Д. Неврозы / Б. Д. Карвасарский. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1990. — 576 с. 3. Курпатов, А. В. Пространство психосоматики: пособие для врачей общей практики / А. В. Курпатов, Г. Г. Аверьянов. — М.: ОЛМА Медиа Групп, 2006. — 192 с. 4. Лакосина, Н. Д. Клиническая психология: учебн. для студ. мед. вузов / Н. Д. Лакосина, И. И. Сергеев, О. Ф. Панкова. — 3-е изд. — М.: Медпрессинформ, 2007. — 416 с. 5. Психиатрический диагноз / И. Я. Завилянский [и др.]. — 2-е изд. перераб. и доп. — Киев: Выща шк., 1989. — 311 с. 6. Психотерапевтическая энциклопедия / под ред. Б. Д. Карвасарского. — СПб.: Питер, 2000. — 1024 с. 7. Диагностика посттравматического стрессового расстройства у участников боевых действий: метод. рекомендации / А. Л. Пушкарев [и др.]. —Минск: МЗ РБ, БНИИЭТИН, 1999. — 20 с. 8. Особенности коррекции посттравматического стрессового расстройства у участников военных действий / А. Л. Пушкарев [и др.]. — Минск: МЗ РБ, БНИИЭТИН, 2000. — 48 с. 9. Фролова, Ю. Г. Медицинская психология: учеб. пособие / Ю. Г. Фролова. — Минск: Выш. шк., 2009. — 383 с. Учебное издание Абрамов Борис Эвильевич Бронский Владимир Иванович Толканец Сергей Васильевич МЕДИЦИНСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ Учебно-методическое пособие для практических занятий студентов 3 курса лечебного факультета медицинских вузов Редактор О. В. Кухарева Компьютерная верстка С. Н. Козлович Подписано в печать 09.08.2011. Формат 6084 /16. Бумага офсетная 65 г/м2. Гарнитура «Таймс» Усл. печ. л. 2,56. Уч.-изд. л. 2,80. Тираж 70 экз. Заказ 296. 1 Издатель и полиграфическое исполнение Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет» ЛИ № 02330/0549419 от 08.04.2009. Ул. Ланге, 5, 246000, Гомель.
