Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела Реферат По дисциплине: «Сестринское дело» На тему: «Общий осмотр больного» Выполнила студентка 211 группы лечебного факультета Поторочина А.О. Ижевск 2023 Оглавление Введение ................................................................................................................... 3 1. План обследования больного ........................................................................... 4 2. Условия проведения обследования ................................................................. 5 3. Методика расспроса.......................................................................................... 5 4. Жалобы............................................................................................................... 6 5. Анамнез .............................................................................................................. 6 6. Общий осмотр ................................................................................................... 9 Список литературы ............................................................................................... 13 Введение Первым разделом объективного обследования больного, проводимого врачом, является общий осмотр больного (inspectio). При проведении общего осмотра врач, собрав предварительно жалобы и анамнез, как продолжает изучение общего состояния организма больного, так и получает данные о состоянии отдельных систем и органов человеческого организма, уточняет данные, которые были получены при расспросе пациента. Общий осмотр больного относится к основным диагностическим методам исследования, врач должен использовать общий осмотр при обследовании каждого пациента, обследуемого как первично, так и повторно. Большое значение в диагностике заболеваний внутренних органов общий осмотр больного сохраняет в настоящее время и будет сохранять всегда, несмотря на значительный прогресс в области внедрения в медицинскую практику современных инструментальных и лабораторных методов диагностики. Это, безусловно, связано со значением в диагностике личности самого врача, его знаний многообразия проявлений заболеваний, которые помогают хорошему клиницисту, иногда бросив первый взгляд на пациента, поставить правильный диагноз. Для того чтобы получить полную и исчерпывающую информацию о больном с помощью общего осмотра, необходимо уметь его методически правильно проводить, соблюдать правила и условия проведения. Главным правилом проведения общего осмотра является соблюдение строгой последовательности осмотра различных отделов и участков человеческого тела. Это позволяет избежать недообследования больного, каких-либо важных признаков, визуально выявляемых симптомов болезни. Как правило, врач берет за основу последовательности проведения общего осмотра больного общепринятую схему истории болезни. 3 1. План обследования больного Субъективное обследование = Расспрос (Interrogatio) Выяснение жалоб. Анамнез болезни (Anamnesis morbi – воспоминание болезни) Изучение истории возникновения и развития настоящего заболевания. Анамнез жизни (Anamnesis vitae – воспоминание жизни). Изучение истории жизни больного. Дополнительный расспрос о состоянии функций организма больного (Status funсtionalis). Объективное обследование Физикальные методы исследования Осмотр (Inspectio); Ощупывание = пальпация (Palpatio); Выстукивание = перкуссия (Perсussio); Выслушивание = аускультация (Ausсultatio). → Предварительный диагноз → План дифференциальной диагностики Лабораторные и инструментальные методы исследования Клинико-лабораторные, биохимические, электрографические, термографические и др. 4 лучевые, эндоскопические, → Окончательный диагноз 2. Условия проведения обследования Обследование должно проводиться таким образом, чтобы оно не усиливало страдания больного, но в то же время, было наиболее полным. Проводится оно в теплом, изолированном от внешних шумов помещении с естественным освещением. Положение больного при обследовании зависит от его состояния и целей обследования. Перед проведением обследования врач моет руки и надевает чистый халат. Руки врача должны быть теплыми, сухими, без порезов и гнойничков, ногти коротко подстрижены. Врачу не следует употреблять в пищу остропахнущие продукты. Для проведения обследования больного в клинике внутренних болезней врачу необходимы стетофонендоскоп, сфигмоманометр, чистый шпатель, термометр, мягкая сантиметровая лента и дермограф. В качестве дермографа могут использоваться цветной мел, шариковая авторучка (фломастер), игла одноразового использования в футляр 3. Методика расспроса Основные приемы расспроса использовались ещё Гиппократом (460377 гг. до н. э.). В России метод был развит и усовершенствован Г.А.Захарьиным (1829-1897), который разработал общую схему расспроса, применяемую до настоящего времени. Методика расспроса может соответствовать одному из двух вариантов: 1). Дать возможность больному высказаться в вольном стиле по разным этапам сбора жалоб и анамнеза, уточняя лишь отдельные детали. 2). Попросить больного ответить коротко и точно на поставленные вопросы. При этом задаваемые больному вопросы должны быть ясными, четкими и понятными. Второй способ предпочтительнее, так как при этом врач не перегружается сведениями, которые не несут информации о самом заболевании, а получает сконцентрированные данные о развитии болезни. Расспрос является субъективным методом обследования, основанным на ощущениях больного, но он имеет большое значение для: -ранней диагностики клинически ещё не выраженных форм заболеваний; -постановки диагноза заболеваний с типичными клиническими проявлениями (например, ишемическая болезнь сердца: стенокардия); 5 -выяснения функциональных расстройств и нервно-психического состояния больного, при которых объективные методы постановки диагноза малоинформативны; - выяснения связи данного заболевания с условиями труда и быта, а также с ранее перенесенными заболеваниями; -изучения больного как личности и способа установления необходимого контакта между врачом и больным. 4. Жалобы Начинается расспрос с выяснения жалоб больного по общему плану: -место - (например, болевых ощущений), площадь, иррадиация; время - днем, ночью, -продолжительность (кратковременные, постоянные ощущения); -количество - сколько? (например, мокроты) или интенсивность (боли); -качество или характер – (например, болей): колющая, режущая и т.д.; -причина, вызывающая болезненные ощущения (например: движения, положение тела, дыхание, прием пищи и т.п.); -сопутствующие явления – рвота или нарушение стула при болях в животе; общая слабость, потливость, страх, повышение температуры и т.п. Правильная оценка жалоб может быть решающей в распознавании заболевания. 5. Анамнез Расспрос больного в отношении развития заболевания также проводится по определенной схеме: -начало болезни – (когда и как она началась, остро или постепенно); Каковы были её первые проявления? -дальнейшее течение болезни – основные этапы её развития; -проводимое прежде лечение – какие мероприятия и средства назначались? Как они применялись? Каковы результаты лечения? В истории развития хронических заболеваний должны быть обязательно указаны: -год начала болезни (или сколько лет пациент считает себя больным); -первые симптомы заболевания; -динамика заболевания в хронологической последовательности от постановки диагноза до настоящего времени; -периоды обострения и ремиссии; 6 -проводимые лечебные и профилактические мероприятия. Здесь необходимо всё детализировать: - какое лечение получал больной (в т. ч. перед госпитализацией); - эффективность лечебных и профилактических мероприятий; - суточная доза получаемых препаратов; - какие симптомы заболевания исчезли, какие появились в результате приёма препаратов; - продолжительность приема отдельных препаратов (дни, недели, годы); -непосредственные причины настоящей госпитализации или настоящего обращения: ухудшение состояния, неэффективность предыдущего планового лечения, поступление в порядке неотложной помощи, а также появление осложнений, требующих диагностического уточнения и медикаментозной коррекции. После подробного расспроса о настоящем заболевании переходят к расспросу о всей предшествовавшей ему жизни больного, особое внимание уделяя тем фактам, которые могли непосредственно повлиять на развитие болезни. Анамнез жизни Расспрос о жизни больного также ведётся в определённой последовательности и позволяет составить “медицинскую биографию” пациента. Биографические данные. Выяснение места рождения и времени проживания на определённой территории позволит уточнить длительность пребывания больного в эндемических или экологически неблагоприятных районах по определенным заболеваниям. Как рос и развивался в детские и юношеские годы. Образование больного, начало и характер трудовой деятельности. Перенесенные заболевания в прошлом, наличие хронических заболеваний, а также травмы и операции подлежат подробному выяснению, так как многие заболевания (например, ревматическая лихорадка, дифтерия) оставляют после себя поражение сердца, и знание анамнестических данных 7 упрощает и ускоряет правильную постановку диагноза. К примеру, черепномозговая травма часто предшествует развитию артериальной гипертензии. Выясняются профессиональные вредности: стресс, переохлаждение, лучевая энергия,. вибрация, щёлочи, кислоты, металлы и др., которые могут приводить к развитию заболеваний внутренних органов (например: хронические бронхиты у литейщиков, пневмокониозы у шахтеров). Наследственность играет важную роль в развитии многих заболеваний (например: поликистоз почек, эссенциальная гипертензия, сахарный диабет и др.), поэтому важно выяснить наличие заболеваний у родителей больного, братьев, сестер, а также у его детей. Привычные интоксикации (вредные привычки) могут быть как причинами болезни, так и факторами, провоцирующими обострение уже имеющихся хронических заболеваний (язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронического бронхита, хронического гепатита и др.). Поэтому важно выяснить – злоупотребляет больной алкоголем или нет? Если лечился от алкоголизма, то когда это было и каков результат? В каком количестве и как часто (ежедневно, периодически, эпизодически) больной употребляет алкоголь. В отношении курения следует выяснить, с какого возраста больной курит? Количество сигарет или папирос, выкуриваемых за сутки? Пользуется ли наркотическими средствами и какими? Когда впервые стал их использовать? Какова суточная доза и метод введения? Аллергологический анамнез. Важно выяснить, не страдает ли больной аллергией в той или иной форме: кожные высыпания, бронхиальная астма, крапивница, отек лица или гортани, анафилактический шок. Не наблюдалось ли у больного аллергических реакций на определенные пищевые продукты, запахи, лекарственные препараты и среди них особенно на антибиотики (какие именно?), препараты йода, на вакцинацию. Данные об аллергических осложнениях обязательно отмечаются на титульном листе истории болезни. Эпидемиологический анамнез. Он предусматривает выяснение контактов с инфекционными больными, пребывание больного в эпидемиологически опасных регионах. Были ли переливания крови, визиты к стоматологу за последние 6 месяцев. Не болел ли в прошлом больной туберкулезом, гепатитом, венерическими заболеваниями. Если туберкулезом больны родственники больного или соседи, то следует отметить группу их диспансерного учёта. 8 Семейная жизнь и гинекологический анамнез (для женщин). Время создания семьи, здоровье детей, взаимоотношения в семье. Начало менструаций, их регулярность и продолжительность, болезненность, величина кровопотери. Прием контрацептивов, число беременностей, родов, абортов. При наличии климакса – время его появления, особенности течения. Следует выяснить также дату последнего гинекологического осмотра. Материально-бытовые условия. Необходимо учитывать условия проживания больного: отдельная квартира или комната, отопление, освещение и др., а также характер питания больного (сколько раз в день принимает пищу, питается дома, в столовой; наедается или нет на ночь). Выяснение материальнобытовых условий больного тесно связано с выяснением характера его трудовой деятельности, отдыха (прогулки после работы, еженедельные загородные поездки, отдых во время отпуска), приверженности к здоровому образу жизни и уровень физической активности. Страховой анамнез. Для острых заболеваний – с какого числа лист временной нетрудоспособности; для хронических заболеваний – с какого числа по следний лист временной нет рудо спо собно сти? Сколько дней нетрудоспособности было в течение года по данному заболеванию? Если есть группа инвалидности, то, какая и с какого времени? По какому заболеванию? А также сроки последнего переосвидетельствования. 6. Общий осмотр При проведении общего осмотра больного используется визуальный метод. Он осуществляется в следующей последовательности: 1. Состояние больного оценивается после обследования всех систем, хотя записывается в истории болезни первым. Выделяют следующие градации общего состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжёлое (предагональное) и терминальное (агональное). Удовлетворительное состояние определяется, когда функции жизненно важных систем компенсированы, субъективные и объективные проявления болезни выражены не резко, сознание ясное, положение активное, питание не нарушено, температура нормальная или субфебрильная. Состояние средней тяжести определяется, когда функции жизненно важных систем находятся в стадии суб- и декомпенсации, однако, не представляют непосредственной угрозы для жизни больного. Выражены 9 субъективные и объективные проявления заболевания, сознание сохранено или отмечается его помрачение. Двигательная активность больного ограничена, положение в постели, как правило, вынужденное, но больной обычно может себя обслуживать. Возможны озноб, высокая лихорадка, похудание и отёки. Тяжёлое состояние обычно развивается в результате декомпенсации жизненно важных систем организма и может представлять угрозу жизни больного, либо привести к глубокой инвалидности. Сознание угнетено (ступор или сопор), возможен бред. Положение больного пассивное или вынужденное, обслуживать себя больной не может. Возможны кахексия, анасарка, асцит, диффузный цианоз, гипотермия или гипертермия. Симптомы заболевания резко выражены, выявляются признаки осложнений основного заболевания, иногда быстропрогрессирующего, что часто заслоняет клинику основной патологии (например, клиника нарушения мозгового кровообращения у больного гипертонической болезнью). Крайне тяжёлое (предагональное) состояние наблюдается при резком нарушении функции жизненно важных систем организма, причём настолько выраженных, что без срочных лечебных мероприятий больной может погибнуть в ближайшее время. Терминальное (агональное) состояние характеризуется угасанием сознания, расслаблением мускулатуры, исчезновением рефлексов; роговица становится мутной, дыхание периодическим (по типу Куссмауля, ЧейнСтокса, Биота). Пульс не прощупывается даже на сонных артериях. Агония может длиться минуты или часы. 2. Сознание больного может быть ясным или помраченным (спутанным). Принято различать 3 степени нарушения сознания: - 1-я степень – оцепенение, оглушение (Stupor). Больной равнодушен к окружающему и своему состоянию, на вопросы отвечает замедленно, односложно, часто неосмысленно, находясь как бы в глубоком сне и выходя из него на короткое время . - 2-я степень – отупение, спячка (Sopor). Больной на вопросы не отвечает или отвечает односложно (“да-нет”), практически не реагирует на окружающих, но рефлексы ещё сохранены. - 3-я степень – кома (Coma) Полное угнетение сознания, отсутствие сухожильных рефлексов. 10 Кому вызывают различные причины. При сахарном диабете возможны как гипергликемическая (диабетическая) так и гипогликемическая комы. При поражении печени – печёночная, при поражении почек – уремическая (азотемическая) кома. При нарушении мозгового кровообращения, тяжелых черепномозговых травмах, развивается церебральная кома. Нарушение сознания может идти и по типу возбуждения: бред, галлюцинации. Подобные состояния могут развиваться при воспалительных процессах, сопровождающихся тяжёлой интоксикацией. 3. Положение больного в постели может быть активным, пассивным и вынужденным. При активном – больной легко и естественно меняет свое положение в постели, может без ограничений ходить. При пассивном – больной неподвижен, часто принимает неудобную позу. Такое положение обычно наблюдается при бессознательном состоянии больного, обусловленным тяжелым заболеванием. При вынужденном положении больной занимает позу, облегчающую его состояние. Различают вынужденное лежачее положение больного на спине (обычно это связано с острой патологией органов брюшной полости); на животе (деструктивный процесс в позвоночнике, опухоль поджелудочной железы); на больном боку (пневмококковая пневмония); на здоровом боку (перелом ребер); вынужденное сидячее положение (приступ бронхиальной или сердечной астмы, хроническая недостаточность кровообращения); коленно-локтевое (перикардит); беспокойное, когда больной быстро меняет положение: садится, ложится, встает, ходит, что является следствием различного рода колик (печёночной, почечной); вынужденное стоячее положение (приступ стенокардии). Правильная оценка положения больного ускоряет диагностический поиск за счёт последующего целенаправленного обследования. 4. Телосложение – это соотношение роста и поперечных размеров тела, симметричность и пропорциональность его, а также тип конституции. Рост человека определяют с помощью ростомера в положении больного стоя. Рост в пределах 160 – 180 см для мужчин и 155 – 170 см для женщин считается средним. Отклонения в росте в ту или иную сторону обусловлены, как правило, наследственно-конституциональными особенностями. 11 Увеличение роста более 200 см у мужчин и более 190 см у женщин называется гигантизмом и связано чаще всего с патологией эндокринной системы (увеличенной продукцией гормона роста). Недостаточная же продукция соматотропного гормона приводит к развитию карликовости, которая диагностируется при росте ниже 135 см. Объем грудной клетки определяется с помощью мягкой сантиметровой ленты, которую накладывают так, чтобы она проходила под нижними углами лопаток, а спереди на уровне IV-го ребра. При оценке пропорциональности строения отдельных частей тела обращают внимание на симметричность обеих половин туловища, форму и размеры головы, длину шеи и конечностей, соотношение размеров грудного и брюшного отделов, величину эпигастрального угла. По М.В. Черноруцкому (1949) различают три варианта соотношений размеров тела или три ко нс т и ту ц и о наль ны х т и па: н о рм о с те н и че ск и й, ас те н и че ск и й и гиперстенический. Нормостенический – характеризуется средним ростом и пропорциональным соотношением продольного и поперечного размеров тела, головы, шеи, конечностей. Грудной и брюшной отделы примерно равны. Эпигастральный угол прямой. Астенический – характеризуется преобладанием продольных размеров над поперечными. Конечности длинные, грудная клетка длинная и плоская. Эпигастральный угол острый. Для астеников характерно низкое стояние диафрагмы, висцероптоз и гипотония. Гиперстенический – характеризуется невысоким ростом и отчетливым преобладанием поперечных размеров туловища. Шея короткая и толстая, руки относительно короткие, брюшной отдел преобладает над грудным. Эпигастральный угол тупой. Для гиперстеников характерно высокое стояние диафрагмы, гипертония, ишемическая болезнь сердца и желчнокаменная болезнь. Таким образом, при обследовании больного врач должен учитывать те заболевания, которые присущи данному конституциональному типу, а также иметь ввиду, что одно и тоже заболевание у людей с различной конституцией может проявляться различной симптоматикой и иметь определённое течение (например, атеросклероз, туберкулёз лёгких, сахарный диабет, желчнокаменная болезнь др.). 12 Список литературы 1.Гребнев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник. – 6-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2009. – С.8- 94. 2. Земцовский Э.В. Диспластические фенотипы. Диспластическое сердце. Аналитический обзор. СПб.-«Ольга»,-2007.- 80с. 3. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник.2-е изд., доп. и перераб. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- С.13-145. 4. Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты: Учебное пособие / Под ред. Ж..Д.Кобалава, В.С.Моисеева. – М. : ГЭОТАР – Медиа, 2008. С.1187. 5. Пропедевтика внутренних болезней: Практикум / В.Т.Ивашкин, В.К.Султанов, О.М.Драпкина. – М.: Литтерра, 2007. 3-е изд., перераб. и доп. – С. 9-103. 13