ЛЮТЕИНОВОЙ ФАЗА В ПРАКТИКЕ РЕПРОДУКТОЛОГА Прудникова Наталья Юрьевна Врач-репродуктолог, к.м.н. Москва www.ngc.ru Нормальный менструальный цикл • 1. Фолликулярная фаза • Выбор доминантного фолликула, рост эстрогенов, рост эндометрия. • 2. Овуляция • Пик эстрогенов, выброс ЛГ, финал дозревания фолликула, овуляция, 36–40 часов от сигнала гипофиза — до пика ЛГ, начало выработки прогестерона ! • 3. Лютеиновая фаза • Пик ЛГ запускает переход клеток ст. фолликула в желтое тело , выработка прогестерона, подготовка эндометрия, окно имплантации • Беременность – поддержка желтого тела ХГ Ановуляторный цикл • Персистенция (фолликулы не лопаются по причине низкого уровня ЛГ, они сохраняются в яичнике до момента менструации и после нее); • Киста (доминантный фолликул достигает слишком больших размеров, из-за чего не может выпустить яйцеклетку, при его объеме более 22 мм говорят о функциональной кисте, которая проходит в течение нескольких циклов); • Лютеинизация неовулирующего фолликула (преждевременная выработка ЛГ прекращает развитие не выросшего фолликула, в результате яйцеклетка не выходит, а на его месте образуется желтое тело); • Отсутствие роста (фолликул не лопнул из-за того, что просто не смог вырасти, причиной этого процесса обычно становится недостаток гормонов первой фазы). ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ Что и когда назначить? Вагинально Кому и сколько? или Перорально ? Как проверить достаточна ли доза? или Подкожно? Когда и как отменить? или Внутримышечно ? Какой препарат для поддержки лютеиновой фазы используем? The dosing of natural progesterone has evolved empirically, usually dosages used include: • 50 mg once daily for intramuscular progesterone • 25 mg once daily for subcutaneous progesterone • 90 mg once daily for vaginal progesterone gel • 200 mg three times daily for micronized vaginal progesterone inoil capsules • 100 mg two or three times daily for micronized vaginal progesterone in starch suppositories • 400 mg two times daily for vaginal pessary Progesterone is recommended for luteal phase support or IVF/ICSI. Start of luteal support has not been studied in the correct manner. Luteal support should be provided in the window between the evening of the day of oocyte retrieval and D3 post oocyte retrieval. With the current evidence available, no major differences in efficacy have been found comparing the different administration routes of progesterone. Какой препарат для поддержки лютеиновой фазы вы применяете в большинстве случаев? A follow-up survey on lutealphase progesterone support 50 000 циклов www.ivf-worldwide.com Shoham, G., Leong, M. & Weissman, A. A 10-year follow‐up on the practice of luteal phase support using worldwide web‐based surveys. Reprod Biol Endocrinol 19, 15 (2021). https://doi.org/10.1186/s12958-021-00696-2 КОМУ И СКОЛЬКО? Долгие годы абсолютным стандартом являлось назначение 600 мг микронизированного прогестерона в сутки вагинально Однако все чаще появляются публикации о применении как стандарта 800 мг микронизированного прогестерона в сутки Front Endocrinol (Lausanne). 2021; Serum Progesterone Profile Across the Mid and Late Luteal Phase in Artificial Cycles Is Associated With Pregnancy Outcome Е. Labarta etc Так же появляются исследования о возможности увеличения этой дозировки при снижении уровня прогестерона в крови за счет добавления подкожных форм введения Individualized luteal phase support normalizes live birth rate in women with low progesterone levels on the day of embryo transfer in artificial endometrial preparation cycles. Labarta E, Mariani G, Rodríguez-Varela C, Bosch E.Fertil Steril. 2022 Jan;117(1):96-103. doi: 10.1016/j.fertnstert.2021.08.040. Epub 2021 Sep 20.PMID: 34548167 Labarta E, Rodríguez C, Progesterone Use In Assisted Reproductive Technology, Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology, https://doi.org/10.1016/ j.bpobgyn.2020.05.005. Определение уровня прогестерона 1. Секреция в пульсирующем ритме, зависим от ЛГ 2. Изменчив за 90 мин может изменится 7 – 8 раз от 2.3 – 45.0 пг/мл за сутки 3. Повышается через 6 -8 дней после овуляции 4. Отсутствует порог который мы можем назвать удачным для беременности 5. Низкий прогестерон при беременности может быть маркером недостаточной активности со стороны ХГЧ, так же как критерием неразвивающейся беременности. 6. Результат анализа крови на прогестерон не дает оценку лютеиновой фазе 7. Уровень прогестерона в крови не показывает абсорбцию и реальный уровень прогестерона в эндометрии. Fertil Steryl 2015 Apr;103(4):e27-32.doi: 10.1016/j.fertnstert.2014.12.128. Epub 2015 Feb 11. Current clinical irrelevance of luteal phase deficiency: a committee opinion Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine КОМУ И СКОЛЬКО? Долгие годы абсолютным стандартом являлось назначение 600 мг микронизированного прогестерона в сутки вагинально Так же возможно применение 30 мг дидрогестерона в сутки перорально Либо 90мг в сутки прогестерона в виде вагинального геля Однако все чаще появляются публикации о применении как стандарта 800 мг микронизированного прогестерона в сутки Front Endocrinol (Lausanne). 2021; Serum Progesterone Profile Across the Mid and Late Luteal Phase in Artificial Cycles Is Associated With Pregnancy Outcome Е. Labarta etc Так же появляются исследования о возможности увеличения этой дозировки при снижении уровня прогестерона в крови за счет добавления подкожных форм введения Individualized luteal phase support normalizes live birth rate in women with low progesterone levels on the day of embryo transfer in artificial endometrial preparation cycles. Labarta E, Mariani G, Rodríguez-Varela C, Bosch E.Fertil Steril. 2022 Jan;117(1):96-103. doi: 10.1016/j.fertnstert.2021.08.040. Epub 2021 Sep 20.PMID: 34548167 Labarta E, Rodríguez C, Progesterone Use In Assisted Reproductive Technology, Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology, https://doi.org/10.1016/ j.bpobgyn.2020.05.005. Влияние супрафизиологических уровне прогестерона на частоту RI PT Accepted Manuscript продолжающейся беременности Accepted Manuscript Birgit Alsbjerg obtained her MD degree in 2001 and completed her specialty degree in obstetrics and gynaecology in 2011. She currently works at the Fertility Clinic,levels Skive Progesterone on pregnancy test day after hormone replacementHer therapy-cryopreserved embryo transfer cycles and Regional Hospital, Denmark and is Associate Professor at Aarhus University. related reproductive outcomes research interests include reproductive endocrinology and protocols for frozen–thawed Birgit Alsbjerg , Lise Thomsen , Helle O Elbaek , Rita Laursen , embryo transfer. Betina B Povlsen , Thor Haahr , Peter Humaidan US C Progesterone levels on pregnancy test day after hormone replacement therapy-cryopreserved embryo transfer cycles and related reproductive outcomes PII: DOI: Reference: S1472-6483(18)30463-2 https://doi.org/10.1016/j.rbmo.2018.08.022 RBMO 2008 PT ED PII: DOI: Reference: M AN Birgit Alsbjerg , Lise Thomsen , Helle O Elbaek , Rita Laursen , Betina B Povlsen , Thor Haahr , Peter Humaidan Reproductive BioMedicine Online Please cite this article as: Birgit Alsbjerg , Lise Thomsen , Helle O Elbaek , Rita Laursen , Betina B Povlsen , Thor Haahr , Peter Humaidan , Progesterone levels on pregnancy test day after hormone replacement therapy-cryopreserved embryo transfer cycles and related reproductive outcomes, Reproductive BioMedicine Online (2018), doi: https://doi.org/10.1016/j.rbmo.2018.08.022 S1472-6483(18)30463-2 https://doi.org/10.1016/j.rbmo.2018.08.022 Слишком высокий уровень RBMO 2008 Погестерона приводит к снижению ЧНБ Reproductive BioMedicine Online This is a PDF file of an unedited manuscript that has been accepted for publication. As a service to our customers we are providing this early version of the manuscript. The manuscript will undergo copyediting, typesetting, and review of the resulting proof before it is published in its final form. Please note that during the production process errors may be discovered which could affect the content, and all legal disclaimers that apply to the journal pertain. AC CE To appear in: To appear in: Figu r e 1 – Ba r dia gr a m w it h 9 5 % con fide n ce in t e r va l sh ow in g cr u de odds r a t io ( OR) for on goin g pr e gn an cy in fou r diffe r e nt pr oge st e r on e gr ou ps ba se d on t h e 1 0 t h / 5 0 t h / 9 0 t h pe r ce n t ile s. Th e 1 0 t h , 5 0 t h a n d 9 0 t h pe r cen t ile s a r e Please cite this article as: Birgit Alsbjerg , Lise Thomsen , Helle O Elbaek , Rita Laursen ,