На правах рукописи УДК 616.12-008.331.1 БУРСИКОВ АЛЕКСАНДР ВАЛЕРЬЕВИЧ
реклама
На правах рукописи УДК 616.12-008.331.1 БУРСИКОВ АЛЕКСАНДР ВАЛЕРЬЕВИЧ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И СУБЪЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ С РАЗЛИЧНОЙ ДАВНОСТЬЮ ЕЕ ВЫЯВЛЕНИЯ 14.01.04 – внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва - 2010 2 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академии Росздрава» и ГОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава» Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор, академик Российской академии медицинских наук Мартынов Анатолий Иванович Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Бритов Анатолий Николаевич Доктор медицинских наук, профессор Задионченко Владимир Семенович Доктор медицинских наук, профессор Чижов Петр Александрович Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава» Защита состоится __ ___________2010 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» г. Москва, ул. Делегатская 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан 20 года. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Ющук Е.Н. 3 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы В настоящее время возрастает внимание к проблемам раннего выявления и предупреждения артериальной гипертонии (АГ). Критерием, лежащим в основе градации артериального давления (АД) является сердечнососудистый риск (Hansson L. et al., 1998, Mancia G. et al., 2007). JNC-7 (2003), вводя понятие предгипертонии, и результаты исследования TROPHY (Julius S. et al., 2006), свидетельствующие о высокой частоте трансформации высокого нормального АД в АГ, нацеливают врачей на первичную профилактику АГ. Нормальный уровень АД в покое не отражает состояние механизмов регуляции АД и не позволяет предусмотреть характер прессорных реакций в условиях активной жизнедеятельности, что становится актуальным в последнее время при выделении «гипертонии белого халата», «маскированной гипертонии» и «гипертонии на рабочем месте» (Palatini P. et al., 1998, Urajin T. et al., 2005, Belkic K.L. et al., 2001, Ohkubo T. et al., 2005, Остроумова О.Д., Гусева Т.Ф., 2002, Mancia G., 2002). Учитывая распространенность этих состояний, уровень АД, основанный только на офисном его измерении, может быть оценен неправильно у 20% пациентов (O’Brien E., 2005). Офисное определение АД и данные суточного мониторирования АД (СМАД) не всегда могут объяснить поражения органов-мишеней (Sega R. et al., 2001, Campbell N. et al., 2005). Чрезмерное повышение систолического АД (САД) во время эргометрии считается наиболее чувствительным индикатором риска развития АГ у пациентов с нормальным АД (Franz I-W., 1987, Мартынов И.А. и соавт., 1997, Matthews C.E. et al., 1998, Singh J.P. et al., 1999, Miyai N. et al., 2002, Mancia G. et al., 2007). Чрезмерный ответ АД при физической нагрузке или замедленное восстановление его в периоде реституции являются предикторами инфаркта миокарда (Mundal R. et al., 1996), мозгового инсульта (Kurl S. et al., 2001), а также общей и сердечной смертности (Filipovsky J. et al., 1992) независимо от исходного уровня АД, но 4 рекомендации по анализу этих фактов не разработаны (Kokkinas P. et al., 2006). В то же время отмечается, что не изучен потенциальный вклад длительности наличия факторов риска, в том числе длительности повышения АД, в суммарный сердечно-сосудистый риск, хотя одним из основных фактов, получаемых при сборе анамнеза, является именно длительность наличия АГ (ВНОК, 2004, 2008, Mancia G. et al., 2007). Место нагрузочного тестирования в Европейских рекомендациях (2007) четко не определено, хотя отмечено потенциальное значение чрезмерного повышения АД при физической нагрузке, особенно при небольшом его повышении в покое, когда решение о терапевтическом вмешательстве вызывает трудности (Mancia G. et al., 2007). Не изучены особенности реакции АД при эргометрии у больных с 1 степенью повышения АД в зависимости от длительности наличия АГ, не определены количественные параметры изменения АД при эргометрии и их взаимосвязь с клинической симптоматикой, показателями структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы. Не изучены связи гемодинамических и эргометрических показателей при эргометрии с субъективной симптоматикой заболевания и изменениями органов-мишеней. Значительная часть больных АГ особенно в начале заболевания не получает должного лечения (JNC-6, 1997, ДАГ 1, 2000, Хохлов А.Л. и соавт., 2003), что может быть следствием психологических барьеров, низкой мотивации и приверженности больных (Мартынов А.И. и соавт., 2006). В этой связи представляется важным изучение субъективной оценки заболевания у пациентов с АГ при небольшой давности выявления повышенного АД. Цель работы Клинико-инструментальная оценка функционального состояния сердечнососудистой системы у пациентов с впервые выявленной артериальной гипертонией (ВВАГ) в сравнении с пациентами с длительным анамнезом заболевания, выявление характерных особенностей реакции основных 5 гемодинамических показателей на дозированную физическую нагрузку и уточнение их взаимосвязи с субъективными симптомами заболевания и структурно-функциональными изменениями сердца. Задачи исследования 1. Изучить особенности клинической симптоматики и субъективной оценки заболевания у пациентов с ВВАГ в сравнении с больными с длительным анамнезом наличия заболевания. 3. Выявить типы отношения к болезни (ТОБ) у пациентов с ВВАГ и оценить их влияние на субъективную оценку заболевания и приверженность лечению. 3. Определить характерные особенности структурно-функциональных изменений сердца и суточного профиля АД пациентов с ВВАГ. 4. Дать сравнительную характеристику эргометрического обеспечения физической нагрузки у пациентов с ВВАГ, пациентов с длительным анамнезом заболевания и пациентов с нейроциркуляторной дистонией (НЦД). 5. Установить взаимосвязь параметров нагрузочного тестирования с клинической симптоматикой, структурно-функциональными изменениями сердца и суточным профилем АД для обоснования патогенетического значения выявленных изменений. 6. Обосновать значение нагрузочного тестирования и субъективной оценки заболевания пациентом в диагностике и динамическом наблюдении за пациентами с АГ. Научная новизна 1. Показаны частота и выраженность субъективных проявлений заболевания у пациентов с ВВАГ и пациентов с длительным анамнезом повышения АД. 2. Выявлены различия в структуре ТОБ у мужчин и женщин с ВВАГ: у мужчин преобладание эргопатического, анозогностического и эргопатически-анозогностического типов отношения к болезни, у женщин – 6 диффузных с включением ипохондрических, сенситивных и тревожных компонентов. Гармоничный ТОБ при ВВАГ встречается лишь у 8% мужчин и 25% женщин. Показано влияние ТОБ на приверженность лечению. 3. Дана характеристика структурно-функциональных изменений сердца у пациентов с ВВАГ: увеличение полости левого желудочка в систолу и утолщение его стенок, повышение массы миокарда, расширение корня аорты, а также изменение ряда параметров диастолического наполнения: снижение скоростных показателей раннего и повышение скоростных показателей позднего диастолического наполнения, увеличение фракции позднего диастолического наполнения при неизмененных временных параметрах трансмитрального кровотока. 4. Определены особенности суточного профиля АД у пациентов с ВВАГ: повышение среднедневного САД и среднедневного диастолического АД (ДАД) при адекватном их ночном снижении. 5. Определены отличия эргометрического обеспечения физической нагрузки у пациентов с ВВАГ по сравнению со здоровыми лицами: снижение толерантности к физической нагрузке, большее повышение САД, большее потребление кислорода миокардом и больший его прирост по сравнению с состоянием покоя, меньшее снижение ДАД на каждой ступени нагрузки. 6. Выявлены различия в эргометрическом обеспечении физической нагрузки у здоровых лиц, пациентов с НЦД и ВВАГ, которые заключаются в различии значений ряда гемодинамических и эргометрических параметров на разных ступенях нагрузки: прироста двойного произведения, индекса нагрузки давлением. 7. Предложен показатель «прирост двойного произведения» (ПДП), отражающий увеличение потребления кислорода миокардом на ступени нагрузки по сравнению с состоянием покоя, определены его значения у здоровых лиц, при НЦД и при АГ с различной длительностью анамнеза повышения АД на разных ступенях нагрузки. У пациентов с АГ ПДП выше 7 на каждой ступени нагрузки и его значения увеличиваются при увеличении длительности анамнеза повышения АД. 8. Предложен показатель «индекс нагрузки давлением» (ИНД), отражающий долю участия увеличения систолического АД в увеличении потребления миокардом кислорода при выполнении нагрузки, определены его значения у здоровых лиц, при НЦД и при АГ с различной длительностью анамнеза повышения АД на разных ступенях нагрузки. 9. Установлена взаимосвязь динамики САД, ДАД, ДП, их увеличения при выполнении стандартизованной по мощности физической нагрузки с особенностями развития морфо-функциональных изменений сердца и изменений суточного профиля АД. 10. Установлена возможность нормализации гемодинамических и эргометрических параметров, определяемых при велоэргометрии, при адекватном лечении пациентов с АГ. Практическая значимость 1. Разработанная анкета оценки субъективного состояния пациентов с АГ позволяет выявить и количественно оценить значимые для пациента стороны его самочувствия и жизнедеятельности, что в свою очередь, может способствовать повышению сотрудничества в лечении. 2. Показана необходимость определения ТОБ при выявлении АГ. Разработанная типология отношения к болезни пациентов с небольшой давностью выявления повышенного АД позволяет оценить вклад отношения к болезни в субъективную оценку заболевания пациентом и эффективнее мотивировать его на участие в лечебных мероприятиях. 3. Доказано наличие и уточнен характер изменений миокарда при ВВАГ АГ по сравнению со здоровыми лицами: как морфологических (утолщение стенок и увеличение полости миокарда в систолу), так и функциональных (изменение скоростей трансмитрального кровотока и фракции позднего диастолического наполнения). 8 4. Уточнены параметры изменения суточного профиля АД при ВВАГ в виде повышения среднедневного САД и ДАД при неизмененных значениях ночных показателей. 5. Предложены критерии оценки функционального состояния пациентов путем комплексной оценки гемодинамических и эргометрических характеристик при стандартизованных по мощности физических нагрузках. Предложено включить оценку функционального состояния в комплекс обследования пациентов при выявлении эпизодов повышения АД до уровня 140/90 мм рт. ст. или выше. 6. Выявленные особенности реакции основных гемодинамических и эргометрических показателей при проведении велоэргометрической пробы у пациентов с АГ в зависимости от длительности анамнеза повышения АД и наличия гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) позволяют комплексно оценивать функциональное изменения гемодинамических ситуациях, моделью состояние которых пациентов показателей является в и прогнозировать обыденных дозированная жизненных нагрузка на велоэргометре. 7. Разработаны и рекомендованы для практического применения критерии оценки эффективности лечения АГ на основе гемодинамических и эргометрических параметров нагрузочного тестирования, сравнения их с нормативными показателями, что позволяет объективно оценить адекватность лечения и реакцию сердечно-сосудистой системы в обыденных жизненных ситуациях. 8. Комплексная оценка параметров гемодинамики и эргометрии на велоэргометре у лиц с периодическим повышением АД выше пороговых значений позволяет прогнозировать изменения гемодинамических и эргометрических показателей при обыденных физических нагрузках и объяснить наличие или отсутствие у пациента структурных изменений миокарда. 9 Основные положения, выносимые на защиту 1. ВВАГ имеет ряд клинических (частота и выраженность симптомов, отношение к болезни), структурно-функциональных, гемодинамических и эргометрических особенностей, которые могут быть использованы для совершенствования ее диагностики. 2. Функциональное состояние пациентов с ВВАГ характеризуется неадекватным потребностям организма повышением потребления кислорода миокардом, выраженном в повышении двойного произведения и ряда производных показателей, неадекватным ступени нагрузки повышением САД и отсутствием адекватного ступени нагрузки снижения ДАД. 3. Эргометрические параметры имеют корреляционные связи со структурно-функциональными изменениями сердца и субъективными проявлениями заболевания. Апробация работы Результаты исследований доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения», Москва 9-11 октября 2001, Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к клинической практике», Санкт-Петербург 8-11 октября 2002, Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к стандартам лечения», Москва 7-9 октября 2003, Конгрессе кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии», Санкт-Петербург 18-20 сентября 2003, Научно-практической конференции "Артериальная гипертония: возрастные аспекты", Иваново 4-5 декабря 2003, Российской конференции «Артериальная гипертензия: многообразие клинических форм, сосудистые осложнения», Иваново, 2005, Второй Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача-терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога», Москва 1-2 марта 2006 года, Республиканской научно-практической конференции «Кардиологические проблемы в акушерстве, гинекологии и перинатологии», Иваново, 27-29 10 сентября 2006, Втором съезде кардиологов Сибирского Федерального округа, Томск 2007, Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология без границ», Москва 9-11 октября 2007, Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: новые аспекты патогенеза, возрастные и гендерные особенности», Иваново 4-5 декабря 2008. Публикации По теме диссертации опубликованы 35 работ, в том числе 10 в журналах, рекомендованных ВАК, получено 3 патента на изобретения и оформлено 1 рационализаторское предложение. Внедрение в практику Результаты исследования внедрены в практику МУЗ 1 городская клиническая больница г. Иваново и МУЗ 7 городская клиническая больница г. Иваново, используются в учебном процессе кафедры поликлинической терапии, общей врачебной практики и эндокринологии и кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО ИвГМА. Структура и объем диссертации Диссертационная работа изложена на 203 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, восьми глав результатов исследований, главы обсуждение результатов, выводов и практических рекомендаций. Библиографический список включает 434 источника, в том числе 168 отечественных и 262 иностранных. Диссертация иллюстрирована 35 рисунками и 34 таблицами, приведено 6 клинических примеров. Общая характеристика обследованных пациентов Работа выполнена в терапевтических отделениях МУЗ 1 городская клиническая больница г. Иваново, МУЗ Городская клиническая больница № 7 г. Иваново, поликлинике № 11 г. Иваново, поликлинике Областного кардиологического диспансера. 11 Всего включены результаты обследования 258 пациентов, из них 223 с АГ (123 мужчины и 100 женщин) и 35 пациентов-мужчин с диагнозом НЦД. Критерии включения в исследование: возраст от 18 до 59 лет, наличие повышенного АД (140/90 мм рт. ст. и выше) по критериям ВНОК (2004), информированность пациента о наличии у него повышенного АД, отсутствие ассоциированных клинических состояний. Лица с повышением САД или ДАД выше 2 степени в исследование не включались. Исходя из целей исследования пациенты были разделены на 2 группы. Первая группа – пациенты с ВВАГ: пациенты, которые впервые проходили углубленное обследование по поводу повышения АД и у которых впервые в результате обследования был установлен диагноз АГ: 79 мужчин, средний возраст 29,52,0 года, средний уровень офисного АД 144,22,2/92,21,7 мм рт. ст., 53 женщины, средний возраст 44,84,2 года, средний уровень офисного АД 145,22,7/92,21,9 мм рт. ст. Вторая группа: пациенты с АГ - пациенты с ранее установленным диагнозом АГ: 44 мужчины, средний возраст 47,03,7 года, средний уровень офисного АД 152,22,2/96,61,7 мм рт. ст., средней давностью выявления повышенного АД 8,01,6 года, 47 женщин, средний возраст 50,41,0 года, средний уровень офисного АД 155,42,2/96,21,7 мм рт. ст., средняя давность выявления повышенного АД 9,12,0 года. Контрольную группу составили 70 практически здоровых лиц обоего пола и сопоставимого возраста. Проведено изучение субъективных и морфофункциональных изменений, состояния центральной и внутрисердечной гемодинамики, изменения основных гемодинамических и эргометрических показателей при стандартизованной дозированной физической нагрузке. Основной акцент при проведении исследования делался на выявление ранних субъективных проявлений и структурно-функциональных изменений у пациентов с АГ. 12 Пациентам проведено общеклиническое исследование, включающее общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, ЭКГ, ЭХОКГ, СМАД, исследование глазного дна, пациенты консультировались неврологом, а, при необходимости, психотерапевтом, эндокринологом, проводились дополнительные исследования: ЭХОЭГ, ЭЭГ. При выявлении симптоматического характера АГ или ассоциированных клинических состояний пациенты исключались из исследования. Формулировка диагноза предполагала определение степени повышения артериального давления, наличия основных факторов риска и определение степени клинического риска по рекомендациям ВНОК (2004). Для изучения субъективной оценки заболевания пациентами была использована анкета, разработанная в ИвГМА на кафедре поликлинической терапии в 2000 году (Бурсиков А.В., Мишина И.Е., Ушакова С.Е. Свидетельство на рационализаторское предложение № 2291 от 20.06.2000 «Способ оценки качества жизни пациентов с артериальной гипертонией»). Анкета разработана на основе анкеты качества жизни больных с сердечнососудистыми заболеваниями ВКНЦ и Миннесотского опросника качества жизни больных с хронической сердечной недостаточностью. Она включает три блока вопросов, ответы на которые даются в бальном выражении (0-5) и отражают основные параметры самочувствия пациента по классификации Wenger N.K. et функциональные al., (1984): возможности. симптомы, Выбор восприятие анкеты заболевания, обусловлен целью исследования - изучение ранних субъективных проявлений АГ. С целью оценки реакции основных гемодинамических показателей пациентам проведена проба с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре «Ритм». Проба с дозированной физической нагрузкой проводилась у пациентов не получающих во время обследования систематической гипотензивной терапии. Исследование проводилось по непрерывно возрастающей ступенчатой методике, начиная с 50 Вт с увеличением на 25 Вт каждые 3 минуты. САД, ДАД и частота сердечных 13 сокращений (ЧСС) по ЭКГ регистрировались в исходном состоянии, на третьей минуте каждой ступени нагрузки, а также на 1, 4, 7 минутах отдыха. Критерием прекращения пробы являлось достижение субмаксимальной ЧСС или появление признаков, свидетельствующих о достижении предела толерантности: чрезмерного повышения АД (220/120 мм рт. ст. и выше), одышки, усталости. При выявлении признаков коронарной недостаточности пациенты исключались из исследования. В исходном состоянии, на третьем минуте выполнения каждой ступени нагрузки, 1, 4 и 7 минутах отдыха рассчитывалось двойное произведение (ДП) по формуле ДП=(ЧССхСАД)/100, прирост двойного произведения (ПДП) как разница между ДП на данной ступени нагрузки и в покое, индекс нагрузки давлением (ИНД) как отношение прироста САД к приросту ДП на данной ступени нагрузки по сравнению с предыдущей, сердечный нагрузочный индекс (СНИ) как отношение ДП к мощности нагрузки в Вт. Метаболические потребности организма при выполнении работы определенной мощности оценивали по критериям Американской ассоциации сердца с учетом пола и массы тела пациентов (Pina I. et al., 1995). Показатели центральной гемодинамики, систолическая и диастолическая функция левого желудочка (ЛЖ) изучалась на аппарате LOGIQG 500 методом локации в М, В и доплеровском режимах. В М режиме определялись толщина стенок левого желудочка (ЛЖ) и размеры полостей сердца. Определяли диаметр левого предсердия (ЛП), диаметр корня аорты (АО), конечно-систолический и конечно-диастолический размеры левого желудочка (КСРЛЖ), (КДРЛЖ), толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП) в диастолу и систолу, толщину задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ) в конце диастолы и систолы по Penn-convеntion (Devereux R.B. et al., 1988). Рассчитывали массу миокарда и ИММЛЖ формуле R. Devereux (1986), фракцию выброса (ФВ), степень укорочения переднезаднего размера ЛЖ (ΔS), степень укорочения циркулярных мышечных волокон миокарда ЛЖ – (Vcf), ударный объём (УО): УО = КДОЛЖ – КСОЛЖ, минутный объём 14 крови (МОК): МОК = УОхЧСС, общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС): ОПСС = 80 х СрГД/МОК, где СрГД - среднее гемодинамическое давление СрГД=(САД-ДАД)/3+ДАД, (мм. рт. удельное ст.), определенное периферическое формуле: сопротивление сосудов (УПСС в усл. ед.): УПСС=СрГД х ППТ/МОК, ударный индекс (УИ в мл/м2 ): УИ = УО/ППТ (где ПТП - площадь поверхности тела), сердечный индекс (СИ в л/мин/м2): СИ = МОК / ППТ. Относительную толщину стенок (ОТС) ЛЖ рассчитывали для каждого пациента как ТЗСЛЖ+ТМЖП/КДРЛЖ (Canau A. et al., 1992). Методом допплерографии определялись пиковые, средние и интегральные скорости наполнения ЛЖ в фазу быстрого наполнения (Е, Еср, Еинт) а также пиковые, средние и интегральные скорости наполнения в фазу медленного наполнения (А, Аср, Аинт) и их соотношение (Е/А, Еср/Аср, Еинт/Аинт), фракция позднего наполнения левого желудочка (ФПН%), измерялись также временные характеристики трансмитрального кровотока: время замедления максимальной скорости раннего наполнения (ДТ), время фазы раннего наполнения (Е ЕТ), время систолы предсердий (А ЕТ), время изоволюмического расслабления (ВИР). Исследование суточного профиля артериального давления (СМАД) проведено на аппарате МДП-НС-02. СМАД проводилось у пациентов не получающих во время обследования систематической гипотензивной терапии. Определялись следующие параметры: среднесуточные САД и ДАД, среднесуточная вариабельность САД и ДАД, среднедневные и средненочные САД и ДАД, среднесуточные, среднедневные и средненочные индексы времени САД и ДАД (ИВ САД, ИВ ДАД), скорости утреннего подъема САД и ДАД, величина утреннего подъема АД, степень ночного снижения АД. При исследовании типа отношения к заболеванию пациентов с АГ использован опросник, разработанный в НИИ им. В.М. Бехтерева «Методика для психологической (Методические диагностики рекомендации, типов Ленинград, отношения 1987). к болезни» Регулярность 15 гипотензивного лечения пациентов оценивалась по следующим критериям: принимает редко или не принимает вообще, принимает только при ухудшении самочувствия, принимает систематически. Результаты исследования обрабатывались методами вариационной статистики и корреляционного анализа на персональном компьютере с использованием пакета программ Excel ХР, наличие связи между явлениями оценивалось с использованием показателя соответствия и коэффициентов корреляции. Основные результаты работы и их обсуждение У мужчин с ВВАГ имелись разные варианты повышения АД: из 79 человек у 8 (10,1%) имело место изолированное повышение ДАД, у 5 (6,3%) – изолированное повышение САД у 56 человек имела место систолодиастолическая АГ с повышением как САД, так и ДАД. У 7 человек САД превышало 160 мм рт. ст., у 6 – ДАД было выше 100 мм рт. ст. Средний уровень офисного АД составил 144,22,2/92,21,7 мм рт. ст. У мужчин с длительным анамнезом АГ чаще всего определялась систоло-диастолическая АГ. Почти у ½ пациентов уровень САД или ДАД находился на 2 степени повышения. Средний уровень офисного АД составил 152,42,2/96,21,7 мм рт. ст. Анамнез выявления повышенного АД составил в 1 группе в среднем 1,60,2 года. У лиц второй группы длительность выявления АГ колебалась от 4 до 20 лет, составив в среднем 8,01,6 года. ИМТ в группе ВВАГ составил 25,60,7 кг/м2, ИМТ в группе АГ 26,51,0 кг/м2. Курение имело место у 50,6 % пациентов первой группы и 54,4% второй. Две трети пациентов обеих групп имели отягощенную наследственность по АГ, чаще всего она определялась по материнской линии. ГЛЖ, определенную эхокардиографически как ИММЛЖ >125г/м2 имели 32% пациентов с впервые выявленной АГ, и 92% пациентов с АГ с 16 длительным анамнезом. У абсолютного большинства пациентов имели место изменения глазного дна гипертонического типа: сужение артерий, расширение вен, симптом Гвиста (82,5% пациентов 1 группы и 100% во второй). У пациентов 2 группы имели место более выраженные изменения на глазном дне. У женщин с ВВАГ также имелись разные варианты повышения АД: из 53 человек у 7 (13,2%) имело место изолированное повышение ДАД, у 46 человек имела место систоло-диастолическая АГ. У 8 человек САД достигало или превышало 160 мм рт. ст., у 2 ДАД было 100 мм рт ст. Средний уровень офисного АД составил 145,22,7/92,21,9 мм рт. ст. У женщин с длительным анамнезом АГ у 2 пациенток была изолированная диастолическая систолическая АГ. гипертония, у 4 изолированная Чаще всего определялась систоло-диастолическая гипертония. Почти у ½ пациентов определялась 2 степень повышения АД. Средний уровень офисного АД составил 155,42,2/96,21,7 мм рт. ст. Анамнез наличия повышенного АД составил в 1 группе – 1,90,3 года во второй - в среднем 9,12,0 года. Большинство женщин имели избыточную массу тела: ИМТ в 1 группе составил 28,62,3 кг/м2, ИМТ во 2 группе 31,22,3 кг/м2. 20% женщин первой группы и 15% второй курили. Половина пациентов первой группы и 65,9% второй имели отягощенную наследственность по АГ, чаще всего она определялась по материнской линии. У большинства пациентов 1 группы (84,9%) и 100% во второй имели место изменения глазного дна: сужение артерий сетчатки, расширение вен, симптом Гвиста, во второй группе в дополнение к вышеперечисленным имели место феномен перекреста, выраженный склероз и сужение артериол, симптом «медной проволоки». Пациенты первой группы не имели изменений в анализах мочи и повышения уровня креатинина крови. Среди пациентов 2 группы у 12 (4 мужчин и 7 женщин) содержание креатинина находилось в пределах 120150 мкмоль/л. 17 Большинство пациентов первой группы, как мужчин, так и женщин, по критериям ВНОК (2004) было отнесено к пациентам умеренного клинического риска, но 32% мужчин и 46% женщин имели ЭХОКГ критерии ГЛЖ и были отнесены к пациентам высокого клинического риска. Существует мнение, что АГ, особенно в начале заболевания может протекать бессимптомно (Гогин Е.Е. 1997, Арабидзе Г.Г. и соавт., 1999, Fletcher A., 1999). Действительно, по большинству параметров, входящих в совокупность субъективной оценки заболевания, пациенты с ВВАГ не отличались от практически здоровых лиц. Однако применение стандартизованного опросника позволило выявить симптомы заболевания и снижение функциональных возможностей, которые в начале выявления повышенного АД в наибольшей мере влияют на субъективную оценку заболевания. Интегральный показатель, характеризующий субъективную оценку заболевания пациентом – индекс качества жизни пациентов-мужчин с ВВАГ достоверно отличался от такового у практически здоровых лиц как по совокупному индексу 29,1±2,3 и 10,2±2,9 (р<0,01), так и по совокупности симптомов 10,6±1,3 и 5,4±1,1 (р<0,01), и по совокупности признаков, отражающих функциональные способности 7,3±1,2 и 2,7±1,0 (р<0,01), но не было выявлено отличий в совокупности признаков, отражающих восприятие заболевания как целостного процесса и связанных с ним ценностей (p>0,05). При этом пациенты с ВВАГ отличались от пациентов контрольной группы по частоте и выраженности таких симптомов как боли в области сердца, одышка при ходьбе и повседневной работе, сердцебиение (p<0,05) и таких проявлений снижения функциональных способностей как необходимость ограничивать потребление крепкого чая и кофе, алкоголя и курения, а также избегать стрессовых ситуаций (p<0,01). С увеличением длительности болезни субъективная симптоматика выражена более значительно. Выявлены отличия как в совокупности симптомов заболевания (p<0,001), ограничения функциональных 18 способностей (p<0,01), так и в совокупности признаков, отражающих восприятии болезни (p<0,05). При этом наиболее значимыми для пациентов с АГ и длительным анамнезом заболевания симптомами явились головные боли (p<0,01), одышка (p<0,001), общая слабость и быстрая утомляемость (p>0,05), шум в голове и ушах (p<0,05), ухудшение сна (p<0,05). При этом выраженность симптомов оценивалось пациентами как «иногда» – «часто». По многим другим параметрам выраженность клинических симптомов оценивались пациентами как «иногда», хотя также отличалась от пациентов с ВВАГ. Восприятие заболевания у пациентов с АГ отличалось от пациентов с ВВАГ как в целом по совокупности компонентов восприятия болезни, так и по таким конкретным критериям как необходимость постоянно лечиться (р<0,05), дополнительных расходов, связанных с лечением (р<0,05), наличием побочного действия лекарств (р<0,01). Пациенты с АГ по сравнению с пациентами с ВВАГ имели отличия в снижении ряда функциональных способностей: необходимость ограничивать свои умственные и физические усилия (р<0,05), изменение отношения с близкими и друзьями (р<0,01), затруднения в профессиональной сфере (р<0,05), затруднения в сексуальной сфере (р<0,05). ТОБ у мужчин с ВВАГ распределились следующим образом: эргопатический 42%, анозогностический 22%, смешанный анозогностическиэргопатический 8%, в совокупности они составили 72% всех пациентов, 88% с этими ТОБ принимали гипотензивные препараты очень редко или не принимали вообще. Пациенты с гармоничным ТОБ составили 8%, 2/3 из них регулярно принимали гипотензивные препараты. Все другие варианты ТОБ определены у 20%, из них регулярно принимали гипотензивные препараты 28,5%, 43% принимали их только при ухудшении самочувствия, остальные не принимали вовсе или принимали крайне редко. У женщин с ВВАГ субъективная оценка заболевания была достоверно ниже чем у мужчин как по совокупному индексу качества жизни (р<0,001), 19 так и по всем его компонентам: симптомы, восприятие, функциональные возможности (р<0,01), но существенно не отличалось от субъективной оценки заболевания у мужчин со смешанными ТОБ (р>0,05). ТОБ у женщин распределились следующим образом: гармоничный - 26%, эргопатический – 13% и 61% составили диффузный и смешанные типы, в структуру которых входят тревожные, ипохондрические и сенситивные компоненты. Субъективная оценка заболевания у женщин с ВВАГ была ниже, чем у мужчин, что особенно ярко выражено при сравнении групп с доминирующими ТОБ. Однако при сравнении субъективной оценки заболевания у мужчин и женщин со смешанными ТОБ, в структуру которых входят тревожные, ипохондрические и сенситивные компоненты, выявляется отсутствие различий. Для определения наличия связи между ТОБ и приверженностью лечению пациенты были распределены на 3 группы: 1 группа - пациенты с эргопатическим, анозогностическим и смешанным эргопатически- анозогностическими типами, 2 группа – лица с гармоничным ТОБ, 3 группа иные патологические типы: ипохондрический, тревожный и смешанные типы: тревожно-ипохондрический, меланхолически-сенситивный, тревожно-сенститивный, эргопатически-сенситивный, для каждой группы определен показатель соответствия - χ2. Показатель соответствия χ2- для пациентов 1 группы – 82,1 выявил наличие связи между ТОБ и отсутствием регулярного лечения (р<0,002), χ2для пациентов с гармоничным ТОБ - 22,8, что свидетельствует о наличии связи между ТОБ и регулярностью медикаментозного гипотензивного лечения (р<0,002), χ2- для группы иных патологических типов отношения к болезни - 1,9 что свидетельствует об отсутствии связи между ТОБ и регулярностью лечения. Таким образом, субъективная оценка заболевания пациентов с ВВАГ различна в группах с различными ТОБ. ТОБ определяется тремя факторами: природой самого соматического заболевания, личностными особенностями 20 пациента, отношением к данному заболеванию в том значимом для больного окружении, к которому он принадлежит (Кабанов М.М. и соавт., 1983). Среди мужчин молодого и среднего возраста с ВВАГ четко доминируют анозогностический, эргопатический эргопатический типы отношения и к смешанный болезни. анозогностически- Субъективная оценка заболевания этими мужчинами характеризуется слабой выраженностью симптомов, а негативное отношение к систематическому гипотензивному лечению является естественным следствием формирования выше указанных ТОБ, сущность которых заключается в отрицании болезни, активном отбрасывании мысли о болезни (аназогоностический ТОБ) или уходе в работу, стремлении во что бы то ни стало сохранить профессиональный статус и активную трудовую деятельность (эргопатический ТОБ). Четкая приверженность лечению выявлена в группе гармоничного ТОБ – для него характерны трезвая оценка своего состояния и содействие успеху лечения (Кабанов М.М. и соавт., 1983). В группе ТОБ, в структуре которых имеют место тревожные, ипохондрические и сенситивные компоненты, несмотря на выраженные субъективные проявления заболевания, приверженность к гипотензивному лечению низкая. Это вполне согласуется с данными Хохлова А.П. и соавт. (2003), которые отметили, что тревожность у пациентов с АГ не способствует приверженности к медикаментозному лечению. Возможно, определяющим в формировании ТОБ пациентов этой группы явились психологические особенности их личности. У пациентов с ВВАГ имели место следующие характеристики СМАД: повышено среднедневное САД (142,2±2,6 мм рт. ст.), среднедневное ДАД на пороговом уровне (86,3±3,1мм рт. ст). Средненочное САД было 119,5±2,4 мм рт. ст., что было оценено как нормальное, но не оптимальное, средненочное ДАД 67,5±2,3 мм рт.ст., что оценивалось как нормальное. В то же время существенно повышены среднесуточные индексы времени САД и ДАД: соответственно ИВ САД 53,9±7,8%, ИВДАД 32,0±9,6%. При этом ИВСАД>25% имел место у 35 (97,2%) из 36 21 обследованных пациентов, а ИВДАД > 25% у 15 пациентов (41,7%). ИВ был различен днем и ночью ИВСАД днем составил 53,9±8,4%, а ночью 45,3±8,2%, ИВДАД - 35,2±9,7% днем и 16,7±7,7% ночью. Степень ночного снижения САД колебалась от 14,0 до 24,9%, составив в среднем 15,3±1,9%. Степень ночного снижения ДАД колебалась от 14,3 до 30,4%, составив в среднем 21,2±3,5%. Большинство пациентов - 22 (61%) имели суточный профиль "dipper", 6 (16,7%) человек составили "over-dipper" по САД и 4 (11,1%) "over-dipper" по ДАД. Суточные профили "non-dipper" имели 4 человека, "night-peaker" не встречались. Структурные показатели и диастолическая функция ЛЖ изучены у 35 пациентов молодого возраста (средний возраст 22,5±1,2 лет) с ВВАГ и 45 практически здоровых пациентов, сопоставимых по полу и возрасту, составивших контрольную группу. Целью анализа явилось изучение начальных проявлений структурно-функционального ремоделирования сердца в возрастной группе, однородной по возрасту, степени и давности выявления АГ. Установлено, что при ВВАГ по сравнению с контрольной группой имеет место увеличение среднего размера диаметра корня аорты (р<0,01), конечно-систолического размера (р<0,01) и конечно-систолического объема левого желудочка (р<0,05), выявлено также увеличение толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки в диастолу (р<0,001) и систолу (р<0,01). У пациентов с ВВАГ отмечено увеличение ММЛЖ (р<0,01) и ИММЛЖ (р<0,001) и, как следствие, и проявление структурнофункционального ремоделирования – уменьшение соотношения КДОЛЖ/ММЛЖ, что указывает на преимущественное увеличение толщины стенок ЛЖ. Относительная толщина стенок миокарда у мужчин 0,390,01, у женщин – 0,400,01, что свидетельствует о нормальной геометрии ЛЖ или развитии его эксцентрической гипертрофии. Это согласуется с данными Шляхто Е.В. и соавт., (1999), которые выявили наличие корреляционной связи ИММЛЖ с длительностью заболевания, а также в начальной стадии 22 заболевания в 40% наблюдали развитие эксцентрической ГЛЖ, в 33% нормальную геометрию левого желудочка. Значения параметров, характеризующих сократительную функцию миокарда, у лиц с ВВАГ оказались меньшие по сравнению с контролем: ФВ (р<0,01), ΔS(р<0,01) и Vcf (р<0,01), что отражает затруднение сердечного выброса. Все перечисленные величины оставались в пределах, традиционно трактуемых как норма, но различия с практически здоровыми лицами сопоставимого возраста статистически достоверны. Анализ диастолической функции левого желудочка у лиц с ВВАГ и пациентов контрольной группы также выявил наличие отличий. У пациентов с ВВАГ имеют место меньшие значения скоростных показателей раннего диастолического наполнения: пиковой (р<0,001), средней (р<0,05) и интегральной (р<0,01), более высокие значения пиковой скорости позднего диастолического наполнения (р<0,05), но средняя и интегральная скорости позднего диастолического наполнения не отличались от таковых в контрольной группе. Существенно отличались соотношения скоростных показателей: в группе ВВАГ было снижено соотношение Е/А, Еср/Аср, Еинт/Аинт (р<0,001), в этой же группе выявлено увеличение фракции позднего наполнения ЛЖ (р<0,01). При этом все показатели в группе ВВАГ не достигали пределов, традиционно трактуемых как диастолическая дисфункция (Шиллер Н., Осипов М.А., 2005). Временные показатели трансмитрального кровотока не различались (табл. 1). Диастолическая дисфункция и ГЛЖ - проявления одного процесса реакции сердца на длительное повышение нагрузки (Меерзон Ф.З., 1982) и нарушение процессов микроциркуляции в миокарде (Маколкин В.И., 2006). Нарушение активной релаксации ЛЖ сопровождает любое повышение АД, поскольку скорость расслабления ЛЖ зависит от величины постнагрузки (Агеев Т.Ф. и соавт., 2002). Одновременно с ростом массы кардиомиоцитов идет рост внеклеточного матрикса, что увеличивает жесткость миокарда (Капелько В.И., 2003). В этой связи изменения скоростных показателей 23 Таблица 1 Показатели диастолической функции левого желудочка при ВВАГ (Мm) Показатель ВВАГ контроль р Е см/сек 85,261,84 95,762,00 р<0,001 А (см/сек) 54,091,45 48,521,59 р<0,05 Е/А 1,600,04 2,040,06 р<0,001 Е ср (см/сек) 53,741,59 57,871,30 p>0,05 Аср (см/сек) 35,351,19 32,631,04 р<0,001 Е ср/Аср 1,550,04 1,820,05 р<0,01 А инт см/сек 12,750,35 14,060,32 p>0,05 Е инт см/сек 5,540,13 4,980,15 р<0,01 Е инт/А инт 2,480,008 2,910,09 р<0,01 Е норм (сек-1) 4,770,10 5,060,09 р<0,05 ФНП (%) 29,320,74 26,230,63 р<0,01 Е ЕТ (мс) 239,414,49 244,353,71 p>0,05 А ЕТ (мс) 150,593,24 154,132,94 p>0,05 ДТ (мс) 152,595,60 163,044,32 p>0,05 ВИР (мс) 73,881,68 74,881,68 p>0,05 p - достоверность различий трансмитрального кровотока представляются наиболее ранними проявлениями функциональных изменений сердца при АГ. Эти данные укладываются в концепцию Ф.З. Меерсона о стадийности развития гиперфункции сердца: переходу от аварийной стадии к стадии устойчивой компенсации, проявлением функциональных замедлением изменений процессов которой является развитие структурно- миокарда с увеличением его массы, расслабления и сокращения, дальнейшим перераспределением наполнения левого ЛЖ за счет систолы предсердий. 24 Для определения влияния длительности наличия АГ на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы проведен сравнительный анализ гемодинамических и эргометрических параметров у пациентов с 1 степенью повышения АД: 60 мужчин с ВВАГ и 26 пациентов с АГ с длительным анамнезом заболевания. Контрольную группу составили 25 практически здоровых мужчин сопоставимого возраста и веса с нормальным АД. Все пациенты контрольной группы достигли субмаксимальной ЧСС, при этом у двоих имело место повышение САД до 220 и 230 мм рт. ст. на высоте нагрузки (при нагрузке в 150 Вт и 175 Вт соответственно), ДАД в ходе тестирования имело четкую тенденцию к снижению. После окончания нагрузки имело место снижение как САД, так и ДАД: САД в среднем на 7,51,4 мм рт. ст., ДАД – на 3,51,2 мм рт. ст. У пациентов с ВВАГ толерантность к физической нагрузке в среднем составила 116,33,1 Вт, что ниже, чем в контроле - 139,03,8 Вт (р<0,001), но более чем у половины пациентов толерантность к нагрузкам оказалась высокой - 125 Вт и более. У 55 (91,6%) пациентов критерием прекращения нагрузки явилось достижение субмаксимальной ЧСС, у остальных – чрезмерное повышение АД - 220/120 мм рт. ст. и выше (3 человека) и выраженные усталость и одышка (2 человека). Средняя толерантность к нагрузке у мужчин с АГ 1 степени и длительным анамнезом заболевания составила - 102,34,2 Вт, что ниже, чем в контроле (р<0,001) и у пациентов ВВАГ (р<0,05). У большинства пациентов нагрузка была прекращена в связи с достижением субмаксимальной ЧСС, что у 4 (15,4%) пациентов сочеталось с чрезмерным повышением АД. У одного пациента причиной прекращения нагрузки явилась выраженная усталость. Толерантность к нагрузке у пациентов ВВАГ составляет 78%, а у лиц с АГ – 72% от толерантности к нагрузке здоровых лиц, при этом чрезмерное повышение АД на высоте субмаксимальной нагрузки имеет место только у 3,3 % пациентов первой группы и у 15,3% пациентов второй группы. 25 У пациентов с АГ в отличие от пациентов с ВВАГ имели место большие значения САД при нагрузке 50 Вт (183,24,0 и 172,22,3 мм рт. ст. соответственно, р<0,05), 75 Вт (203,83,9 и 183,92,4 мм рт. ст., р<0,001), 100 Вт (222,18,2 и 191,02,4 мм рт. ст., р<0,001), и 125 Вт (222,13,0 и 199,02,7 мм рт. ст., р<0,001), а также большие значения ДАД при нагрузке в 75 Вт (94,12,3 и 84,92,1 мм рт. ст. соответственно, р<0,05) и 100 Вт (94,13,3 и 81,62,0 мм рт. ст., р<0,01). На всех ступенях нагрузки значения САД и ДАД существенно отличались от значений САД и ДАД контрольной группы (р<0,001) (табл. 2). Несмотря на то, что группы имели одинаковый исходный уровень ДАД, в ходе нагрузочного тестирования также выявлены существенные отличия: у пациентов с АГ с длительным анамнезом не только не наблюдалось снижения ДАД, как это имеет место в контроле, но и произошло повышение ДАД, достигшее при нагрузке в 75 и 100 Вт достоверных различий по сравнению с пациентами с ВВАГ (рис. 1). Один из ведущих механизмов патогенеза АГ – это увеличение периферического сосудистого сопротивления. Известно, что у здоровых лиц общее сосудистое сопротивление в ходе нагрузки снижается в результате периферической вазодилатации (Fletcher G. et al., 2001). Поэтому чрезмерное повышение САД, а также отсутствие снижения ДАД при нагрузке или повышение АД после ее окончания является отражением нарушения механизмов регуляции АД или ремоделирования сосудистой системы. Работа сердца, направленная на преодоление периферического сопротивления, количественной характеристикой которой является ДП, у пациентов с АГ обеих групп выше уже в покое по сравнению с контролем, она также выше при выполнении стандартизованной нагрузки (табл. 3). Уже при мощности нагрузки в 50 Вт работа сердца у пациентов с ВВАГ составила в среднем 179,5 % от работы сердца в покое, у здоровых лиц – в среднем 150,0 %. У пациентов с АГ значения ДП составили в среднем 168,6 % 26 Таблица 2. ЧСС. САД ДАД ЧСС САД ДАД ЧСС САД ДАД ЧСС САД ДАД ЧСС САД ДАД ЧСС САД ДАД ЧСС САД ДАД ЧСС САД ДАД 7отдых44отдых 1отдых 125 Вт 1100 Вт а а 7отдых а 75 Вт 50 Вт покой Динамика основных гемодинамических показателей при стандартизованной физической нагрузке у пациентов с АГ и здоровых лиц (Мm) ВВАГ Контроль 81,91,8 137,81,2 87,30,8 115,21,8 172,22,3 86,31,7 129,52,4 183,92,4 84,92,1 141,72,1 191,02,4 81,62,0 149,42,1 199,02,7 79,32,6 117,82,2 159,92,4 79,51,7 103,22,0 138,61,9 83,11,3 98,51,8 132,01,8 84,31,3 78,02,2 123,21.3 78,50,8 104,02,4 137,41,4 74,42,1 114,52,3 150,82,2 72,52,3 131,42,7 163,32,8 68,82,93 146,33,2 174,44,1 63,33,5 117,92,6 141,03,0 69,52,3 105,41,8 123,72,5 74,41,7 98,82,0 115,61,3 75,01,2 р1 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,01 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,01 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001 АГ 83,72,4 147,22,7 90,71,9 112,42,6 183,24,0 90,51,9 129,42,8 203,83,9 91,92,3 141,23,2 222,18,2 94,13,3 148,94,2 222,13,0 86,46,2 115,12,9 138,52,9 85,22,7 103,63,4 148,94,2 90,32,3 96,53,1 137,73,5 87,52,2 р2 р3 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,05 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001, р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,01 р<0,01 р<0,01 р<0,01 р<0,05 р<0,001 р<0,05 р<0,001 р<0,01 р<0,001 р1- достоверность различий между группой ВВАГ и контролем; р2 - достоверность различий между группой АГ и контролем; р3 -достоверность различий между группами ВВАГ, если р не указан, различия недостоверны. от уровня покоя, что также существенно выше, чем в контроле. Отсутствие достоверных различий ДП у пациентов с разной давностью АГ при выполнении работы низкой мощности (50 Вт) можно объяснить имеющей место адаптацией и перенастройкой барорецепторов (Алмазов В.А., Шляхто Е.В., 1995), что позволяет более экономно функционировать на новом уровне регуляции АД. Но при выполнении нагрузки большей мощности - 75, 100, 125 Вт - имеют место достоверные отличия ДП у пациентов с различной 27 давностью заболевания. Эти уровни нагрузки являются менее обыденными, выявленные изменения носят здесь более выраженный характер. 250 ххх ххх САД (ВВАГ) ххх Значения САД и ДАД 200 САД (АГ) х ххх 150 *** *** *** ДАД (АГ) *** САД Контроль *** ДАД контроль *** *** хх х 100 *** ДАД (ВВАГ) х *** *** *** *** хх *** ** *** *** 50 0 0 мин 3 мин 50 Вт 6 мин 75 Вт 9 мин 100 Вт 12 мин 125 Вт 1 мин 4 мин * р<0,05 ** р<0,01 *** р<0,001 x р<0,05 xx р<0,01 xxx р<0,001 7 мин Минуты работы и нагрузка Вт * - различия группы ВВАГ и контроля, х – различия групп ВВАГ и АГ Рисунок 1. Динамика САД и ДАД у пациентов с АГ различной давности выявления повышения АД и практически здоровых лиц при дозированной физической нагрузке Динамика ДП демонстрирует большее потребление миокардом кислорода на выполнение работы по преодолению периферического сопротивления при стандартизованной физической нагрузке у пациентов с ВВАГ, чем в контроле и его увеличение у пациентов с АГ. Эквивалентом обыденной деятельности, сопровождающейся повышением энергозатрат организма до 50 Вт, является ходьба со скоростью 3 км/час, нагрузке в 75 Вт - ходьба со скоростью 5 км/час, нагрузке в 100 Вт - ходьба в гору с небольшим уклоном (Амосов Н.М., Бендет Я.Ф., 1975). Величина потребляемого миокардом кислорода при возрастающих нагрузках является точно воспроизводимым показателем (Robinson B. F., 1967, Аронов Д.М., Лупанов В.М., 2002). Энергозатраты организма в целом - 28 Таблица 3. Динамика эргометрических показателей при стандартизованной физической нагрузке у пациентов с АГ и у здоровых лиц (Мm) Нагр. ПоказаВВАГ Контроль р1 АГ р2 р3 тель поко ДП р<0,001 р<0,001 р<0,001 112,42,6 96,32,9 123,64,6 й 50 ДП р<0,001 р<0,001 199,75,2 142,93,4 207,08,2 Вт ПДП р<0,001 89,14,4 46,72,7 р<0,001 83,45,7 СНИ р<0,001 р<0,001 3,990,10 2,860,06 4,140,20 ед./Вт ИНД, мм 0,400,01 р<0,01 р<0,001 0,290,03 0,440,04 рт.ст./ед. 75 ДП р<0,001 р<0,001 р<0,05 240,06,7 172,64,3 264,69,1 Вт ПДП р<0,001 р<0,001 127,55,5 76,34,2 142,26,8 СНИ, р<0,001 3,200,14 2,320,06 3,53 0,12 р<0,001 ед./Вт ИНД, мм 0,370,01 0,360,02 0,400,02 рт.ст./ед. 100 ДП р<0,001 271,46,1 214,84,1 314,214,6 р<0,001 р<0,01 Вт ПДП р<0,001 161,22,3 118,56,4 195,912,7 р<0,001 р<0,001 СНИ, р<0,001 р<0,001 р<0,01 2,710,06 2,150,07 3,140,15 ед./Вт ИНД, мм 0,340,01 р<0,05 р<0,05 0,340,02 0,390,02 рт.ст./ед. 125 ДП р<0,001 р<0,001 297,14,6 297,14,6 р<0,001 330,59,4 Вт ПДП 180,99,5 159,08,5 174,515,5 СНИ, р<0,001 р<0,001 р<0,01 2,380,05 2,040,06 2,640,08 ед./Вт ИНД, мм 0,360,03 0,320,02 0,320,02 рт.ст./ед. 1-я ДП р<0,001 188,94,9 166,14,8 р<0,01 196,98,4 мин. 4-я ДП р<0,001 143,63,8 129,92,7 р<0,01 152,85,3 мин. 7-я ДП. р<0,001 130,43,3 110,62,4 р<0,001 130,44,1 мин. р1- достоверность различий между группой ВВАГ и контролем; р2 - достоверность различий между группой АГ и контролем; р3 -достоверность различий между группами ВВАГ и АГ, если р не указан, различия недостоверны. метаболическая стоимость работы – кратность количества кислорода, используемого на высоте нагрузки, к его количеству, используемому в состоянии покоя, обозначаемая как число метаболических единиц (МЕТ). 29 Метаболическая стоимость работы определяется ее мощностью, а также полом и весом пациента. Таким образом, при увеличении длительности АГ, работа одинаковой мощности или одинаковой метаболической стоимости приводит у пациентов с АГ к большему потреблению кислорода миокардом, выраженному в величинах ДП. Определение ПДП позволяет выявить четкую разницу в потреблении миокардом кислорода при физической нагрузке у пациентов с разной давностью выявления повышения АД и здоровых лиц (рис 2.). 250 ВВАГ АГ Контроль ххх *** 200 Значения ПДП ххх *** 150 100 *р<0,05 **р<0,01 ***р<0,001 x р<0,05 xx р<0,01 xxx р<0,001 *** *** *** *** 50 0 3 мин 50 Вт 6 мин 75 Вт 9 мин 100 Вт 12 мин 125 Вт Минуты работы и нагрузка Вт * - различия с группой контроля, х - различия групп ВВАГ и АГ Рисунок 2. Прирост двойного произведения у пациентов с ВВАГ и АГ при стандартизованной физической нагрузке ПДП при выполнении нагрузки 50 Вт составил у пациентов с ВВАГ 89,14,4 усл. ед., при длительным анамнезе АГ - 83,45,7 усл. ед. (р>0,05), в контроле 46,72,7 усл. ед. (р<0,001) для обеих групп. При дальнейшем увеличении нагрузки ДП возрастает в обеих группах с АГ, но достоверно больше в группе с длительным анамнезом АГ. Достоверные различия (р<0,001) сохраняются до ступени 125 Вт, нивелируясь на этом этапе, при достижения предела инотропного резерва. Анализируя структуру ДП и его увеличения, выявлено, что при выполнении нагрузки малой мощности (50 Вт), вклад повышения САД в 30 прирост внутренней работы сердца у пациентов с АГ значительно выше, чем у практически здоровых лиц вне зависимости от давности выявления повышенного АД, что находит отражение в увеличении значений ИНД (рис. 3). Значения ИНД 0.5 0.45 *** х 0.4 *** * ВВАГ АГ Контроль 0.35 0.3 *р<0,05, **р<0,01 ***р<0,001 x р<0,05 xx р<0,01 xxx р<0,001 0.25 0.2 0.15 0.1 0.05 0 3 мин 50 Вт 6 мин 75 Вт 9 мин 100 Вт 12 мин 125 Вт Минуты работы и нагрузка Вт * - различия с контролем, х – различия групп ВВАГ и АГ Рисунок 3. Динамика ИНД у пациентов с ВВАГ и АГ при стандартизованной дозированной физической нагрузке Нагрузка мощностью 75 Вт не выявляет существенных различий. Однако при нагрузке в 100 Вт ИНД в группе ВВАГ составляет 0,340,01 мм рт. ст./усл ед. и не отличается от ИНД в контрольной группе, а в группе АГ превышает эти значения – 0,390,02 мм рт. ст./усл. ед. (р<0,05), что позволяет предполагать функциональных большую нарушений у выраженность пациентов с АГ структурнои сохранность вазодилатирующего эффекта физической нагрузки у пациентов с ВВАГ. Это означает, что удельный вклад повышения АД в работу, выполняемую миокардом у пациентов АГ существенно больше, чем у здоровых пациентов и пациентов с ВВАГ и нагрузка 100 Вт позволяет выявить это отличие. Анализ эргометрических и гемодинамических показателей при стандартизованной дозированной физической нагрузке у пациентов-мужчин с АГ, различающихся наличием и отсутствием ГЛЖ выявил существенные различия. У пациентов с ГЛЖ средняя толерантность оказалась ниже, чем в 31 группе без ГЛЖ (р<0,05). У всех пациентов без ГЛЖ критерием прекращения нагрузки явилось достижение субмаксимальной ЧСС. Более чем у половины пациентов с ГЛЖ (55%) причиной прекращения нагрузки явилось чрезмерное повышение САД, что в (20%) сочеталось с чрезмерным повышением ДАД, еще у 20% пациентов причиной прекращения нагрузки явились выраженная усталость и одышка. У пациентов АГ с наличием ГЛЖ имеет место большее повышение САД при нагрузках любой ступени, при этом у пациентов без ГЛЖ имеет место снижение ДАД в процессе нагрузки, у пациентов с ГЛЖ этого не происходит. У пациентов с ГЛЖ увеличение ЧСС при возрастающих нагрузках было более медленным и достигло к 9 минуте исследования значимых различий по сравнению с пациентами без ГЛЖ. ДП и ПДП при нагрузках малой и средней мощности (50-75 Вт) не различались, но нагрузка в 100 Вт выявила существенные отличия: достоверно меньшие значения ЧСС (p<0,001), ДП (p<0,001), ПДП (p<0,001) и СНИ (p<0,001). Установлены также существенные различия гемодинамических и эргометрических показателей у пациентов с АГ 1 и 2 степени вне зависимости от длительности наличия АГ. Средняя толерантность к нагрузке у пациентов с АГ 2 степени - 102,54,4 Вт, что существенно ниже, чем при АГ 1 степени (р<0,05). Из 20 пациентов с АГ 2 степени только 4 (20%) смогли выполнить нагрузку в 125-150 Вт. У 2 пациентов толерантность оказалась 50 Вт, а критерий прекращения нагрузки – чрезмерное повышение САД, у 14 – 100 Вт, при этом критерии прекращения нагрузки были следующие: у 9 – чрезмерное повышение САД, сочетавшееся с чрезмерным повышением ДАД и мышечным утомлением, у 4 одышка и усталость, у только у 1 – достижение субмаксимальной ЧСС. Динамика САД характеризовалась существенно большими его значениями у пациентов с АГ 2 степени по сравнению с пациентами с АГ 1 степени на всех ступенях нагрузки (р<0,001). Динамика ДАД также 32 характеризовалась наличием существенных отличий между пациентами всех групп на всех ступенях нагрузочного тестирования. Анализ эргометрических параметров показал, что при АГ при увеличении степени повышения АД имеет место значительно большее потребление кислорода миокардом при стандартизованных нагрузках на всех ступенях, при этом ДП в пределах 260-280 усл. ед., отражающая одинаковое потребление миокардом кислорода, имеет место у здоровых лиц при нагрузке 125 Вт, при АГ 1 степени в при нагрузке в 100 Вт, а при АГ 2 степени при нагрузке в 75 Вт. Увеличение ДП при увеличении нагрузки на 25 Вт было также значительно больше у пациентов с АГ 2 степени. Учитывая то, что группы были сравнимы по весу пациентов, это свидетельствует о том, что на выполнение работы одинаковой мощности, или одинаковой метаболической стоимости миокардом расходуется тем большее количество энергии, чем выше степень АГ. В покое на мышцы приходится не более 20% объема сердечного выброса, при нагрузках этот объем может увеличиваться в 20 раз, но при АГ ремоделированные сосуды утрачивают способность адекватно отвечать на симпатоадреналовые импульсы, что приводит к гипоперфузии на периферии и повышает запрос ишемизированных тканей на повышение кровотока (Гогин Е.Е, Гогин Г.Е. 2006). При АГ 2 степени отсутствие снижения ДАД косвенно свидетельствует о ремоделировании сосудов и их неспособности к адекватной вазодилатации для обеспечения роста потребления кислорода работающими мышцами, что в свою очередь проявляется клиническими признаками их гипоперфузии - мышечным утомлением. Физические нагрузки в обыденной жизни обычно не превышают мощности в 100 Вт (Амосов Н.М., Бендет Я.Ф., 1975). Нагрузка на миокард и сосуды, имеющая место при ступенчато возрастающей нагрузке до мощности 100 Вт может быть определена математически как площадь под кривой, отражающей изменения соответствующих показателей в ходе нагрузочного тестирования. Формула расчета площади нагрузки САД, ДАД и ДП: S = b 33 [h0/2+h3+h6+2/3(h9+h10)+3/2h16)], где b=3, h0-16 значения показателя в покое (0) и на соответствующих минутах исследования. Математический анализ выявил различия в нагрузке на сосудистую систему при стандартизованной физической нагрузке 100 Вт у пациентов с ВВАГ и АГ (табл. 4). Таблица 4. Значения площадей нагрузки САД, ДАД и ДП при стандартизованной физической нагрузке (Мm) Значения САД мм рт. ст./мин ДАД мм рт. ст./мин ДП усл. ед. ВВАГ 2542,96 ±25,64 контроль 2176,16±21,67 p1 р<0,001 АГ 2743,06 ± 50,08 p2 р<0,001 p3 р<0,001 1337,72 ±20,70 1171,10±25,54 р<0,001 1424,71 ± 35,86 р<0,001 р<0,05 2919,78 2350,30±41,17 р<0,001 3114,22 р<0,001 p>0,05 ±60,33 ± 96,03 р1 –различия между группой ВВАГ и контролем; р2 – различия между группой АГ и контролем; р3 – различия между группами ВВАГ и АГ. У пациентов с ВВАГ существенно большие площади САД, ДАД и ДП при выполнении работы эквивалентной 100 Вт (5,4 МЕТ) по сравнению с контролем (р<0,001). У пациентов с длительным анамнезом АГ имеет место повышение площади нагрузки САД (р<0,01) и площади нагрузки ДАД (р<0,05) по сравнению с пациентами с ВВАГ, хотя площади нагрузки ДП у них достоверно не различались. Можно предположить, что увеличение барической нагрузки отражает динамику сердечно-сосудистого континуума и прогрессирование регуляторных, а, скорее всего, и структурных изменений в сосудах, а снижение ее может выступать как показатель эффективности лечения. Возможность достижения адекватных нагрузке значений гемодинамических показателей была апробирована в группе пациентов с ВВАГ, получавших в течение 4-6 недель лечение эналаприлом в дозе 5-10 мг или его комбинацию с метопрололом в дозе 50 мг. После курса лечения 34 достигнуты целевые уровни АД в покое, а также нормализация гемодинамических показателей при стандартизованной физической нагрузке. АГ является заболеванием, способным к прогрессированию с углублением поражения органов-мишеней, а характер гемодинамических изменений при физической и эмоциональной нагрузках во многом сходен (Сидоренко Б.А., Ревенко В.Н., 1988). Сущность АГ не только в определенном уровне АД в покое, а в нарушении его регуляции, в несоответствии работы миокарда метаболическим потребностям организма, которые на определенном этапе развития болезни дополняются структурными изменениями миокарда, сосудистой стенки и поражением других органов-мишеней, что также вносит свой вклад в нарушение регуляторных механизмов (Гогин Е.Е., 2007, Бойцов С.А., 2004). Уровень АД в покое представляется наиболее важным, но не единственным показателем нарушения регуляторных механизмов. Информация об изменении АД и эргометрических показателей при стандартизованных нагрузках дополняет представление о происходящих при физических и эмоциональных нагрузках изменениях сердечно-сосудистой системы и представляется важной с точки зрения оценки функционального состояния пациентов с АГ покоя. Результаты нагрузочного тестирования показали наличие существенных различий между группами пациентов c ВВАГ и НЦД. У больных ВВАГ не происходит значимого снижения ДАД в ходе нагрузки, характерного для здоровых лиц и лиц с НЦД. У пациентов с ВВАГ в большей степени возрастает САД. В обеих группах пациентов возрастает ДП в сравнении с практически здоровыми лицам, но структура повышения ДП различна: у пациентов с ВВАГ прирост ДП происходит в основном за счет увеличения САД, а у пациентов с НЦД - за счет увеличения ЧСС. У пациентов с АГ имеет место не только увеличение САД, но и увеличение ДАД по сравнению с контролем и лицами с НЦД. Увеличение САД – это естественное следствие реакции на физическую нагрузку, хотя и значительно превышающее таковую у здоровых лиц и пациентов с НЦД. А 35 увеличение ДАД или отсутствие его снижения – это следствие имеющего место утолщения стенок артериол, либо чрезмерной симпатической стимуляции (Miyai N. et al., 2002). При обоих заболеваниях имеет место повышение ДП, но структура его повышения оказывается различной, что отчетливо отражает динамика ПДП. У пациентов с НЦД ПДП возрастает только при небольшой (50 Вт) нагрузке, при дальнейшем увеличении мощности нагрузки, увеличения ПДП не происходит и он не отличается от ПДП у пациентов контрольной группы (рис. 4). 200 ххх 180 *** 160 Значения ПДП хх ххх 140 *** *р<0,05 **р<0,01 ***р<0,001 x р<0,05 xx р<0,01 xxx р<0,001 120 100 ВВАГ НЦД Контроль хх *** 80 *** 60 40 20 0 3 мин 50 Вт 6 мин 75 Вт 9 мин 100 Вт 12 мин 125 Вт Минуты работы и нагрузка Вт * - различия с контролем, х – различия групп ВВАГ и АГ Рисунок 4. Динамика ПДП при стандартизованной физической нагрузке у лиц с ВВАГ и НЦД. ИНД, отражающий структуру прироста двойного произведения на каждой ступени нагрузки, также выявляет достоверные различия во вкладе повышения АД в работу сердца при АГ и НЦД: на всех этапах нагрузки он выше при АГ и прогрессивно снижается при НЦД, отражая сохраненную способность к вазодилатации (рис. 5). 36 0.45 0.4 х *** хх хх Значения ИНД 0.35 ххх 0.3 0.25 ** ** 0.2 *** 0.15 0.1 0.05 0 3 мин 50 Вт 6 мин 75 Вт 9 мин 100 Вт ВВАГ НЦД Контроль *р<0,05 **р<0,01 ***р<0,001 x р<0,05 xx р<0,01 xxx р<0,001 12 мин 125 Вт Минуты работы и нагрузка Вт * - различия с контролем, х –различия групп НЦД и ВВАГ Рисунок 5. Динамика ИНД при стандартизованной физической нагрузке у лиц с ВВАГ и НЦД У пациентов с АГ при нагрузке имеет место не только увеличение САД, но и увеличение ДАД по сравнению с контролем и лицами с НЦД. Это позволяет экстраполировать полученные данные на пациентов с уровнем АД, близким к пороговому, и, таким образом, выявлять характерные изменения АД и других показателей эргометрии у пациентов с высоким нормальным АД в покое, которые являются предикторами развития АГ в будущем (Miyai N.et al., 2002). Исследования НАRVЕSТ (Frigo G. et al. 2000) и PAMELA (Sega R. et al. 2001) показали важность многократного измерения АД для диагностики АГ и неоднозначность данных СМАД. В Европейских (2007) и национальных (2008) рекомендациях подчеркивается континуальный характер сердечнососудистого риска начиная с уровня АД 115/75 мм рт. ст. Высокая частота трансформации предгипертонии в АГ – 63% в течение 4 лет (Julius S. et al., 2006) - свидетельствует о важности не только ранней диагностики заболевания, но и своевременного начала лечения. В этой ситуации при наличии офисного уровня АД пациента в пределах, близких к пороговому (140/90 мм рт. ст.), применение нагрузочного тестирования 37 позволит выявить изменения, характерные для ВВАГ или функциональной неустойчивости АД, характерной для НЦД. При развитии АГ уже при ВВАГ имеют место отличия структуры и функции сердца от здоровых лиц: увеличение полости ЛЖ в систолу, утолщение стенки ЛЖ, расширение корня аорты, снижение фракции выброса и степени передне-заднего укорочения миокарда, что согласуется с континуальным характером развития изменений (Mancia G. et al., 2007). Данные гемодинамических и эргометрических показателей, при нагрузочном тестировании имеют четкие корреляционные связи с показателями СМАД и структурно-функциональными изменениями сердца, полученными при ЭХОКГ. Наиболее высокие степени корреляции выявлены у показателей САД при нагрузке 75 Вт со среднесуточным САД (r=0,65) (р<0,01), среднесуточным ДАД (r=0,84) (p<0,01) среднесуточной ЧСС (r=0,65) (р<0,01), среднесуточным ДП (r=0,78) (p<0,01). САД при нагрузке 50 Вт и 75 Вт имеют высокую степень связи со среднесуточным ДАД (r=0,77 и r=0,84) (p<0,01). ИВ ДАД имеет высокую или близко к высокой корреляционную связь с показателями эргометрии при нагрузке 75 Вт: САД (r=0,75) (р<0,01), ДАД (r=0,67) (р<0,01), ДП (r=0,69) (р<0,01), СНИ (r=0,69) (р<0,01). Это позволяет предположить, что параметры ВЭМ, полученные при стандартизованной нагрузке 75 Вт в наибольшей степени соотносятся с данными СМАД. Выявлено наличие корреляционных связей эргометрических показателей и показателей, характеризующих структурные изменения миокарда: ИНД при нагрузке в 50, 75 и 100 Вт и ИММЛЖ (соответственно r=0,59 (р<0,01), r=0,52 (р<0,01), r=0,69 (р<0,01), ИНД при нагрузке в 50, 75 и 100 Вт и КДРЛЖ: соответственно r=0,43 (р<0,02), r=0,44 (р<0,02) и r=0,59 (р<0,01). Сильная корреляционная связь выявлена между КДРЛЖ и ДП и ПДП при нагрузке в 100 Вт (r=0,78 и r=0,87) (р<0,01). Полученные данные определенным образом согласуются с данными Kokkinos P. et al., (2007) о влиянии степени повышения САД при нагрузке 38 100 Вт на частоту выявления ГЛЖ. Выявлена связь показателей эргометрии с состоянием диастолической функции левого желудочка. Наиболее высокие коэффициенты корреляции скоростных показателей Е и А с ИНД при нагрузке 100 Вт: (r=0,56 и r=0,63) (р<0,01) ИНД при нагрузке 75 Вт – (r=0,45)(р<0,01) и (r=0,52)(р<0,01), ИНД при нагрузке 50 Вт – (r=0,50) (р<0,01) и (r=0,40) (р<0,05) соответственно для скоростей раннего (Е) и позднего (А) заполнения левого желудочка. Большинство параметров эргометрии имеют положительные корреляционные связи с соотношением скоростных характеристик раннего и позднего диастолического наполнения. Это согласуется с данными Громнацкого Н.И. и соавт., (2006), отметивших у пациентов с гипотензивным эффектом физических тренировок увеличение скорости раннего диастолического наполнения. Установлено наличие корреляционных связей средней силы с конкретными клиническими проявлениями заболевания. Одно из ранних проявлений заболевания – одышка при ходьбе и физической нагрузке, ее выраженность имеет корреляционные связи с ЧСС и ДП покоя (r=0,34 и r=0,49) (p<0,05 и p<0,01), ДП при нагрузке 50 Вт (r=0,49) (p<0,01) и рядом показателей при нагрузке 75 Вт: САД (r=0,59) (p<0,01), ДП (r=0,36) (p<0,05), СНИ (r=0,36) (p<0,05). Общая слабость и утомляемость, являясь отражением астенического синдрома, имеет средней силы корреляционные связи с ЧСС покоя (r=0,52) (p<0,05), ДП покоя (r=0,44) (p<0,02), ДП при нагрузке 50 Вт (r=0,44) (p<0,02) и рядом показателей при нагрузке 75 Вт: САД (r=0,39) (p<0,05), ДП (r=0,37) (p<0,05), СНИ (r=0,37) (p<0,05), ДАД при нагрузке 100 Вт (r=0,58) (p<0,05). Боли в области сердца имеют средней силы корреляционные связи с показателями эргометрии при нагрузке 100 Вт: ЧСС (r=0,35) (p<0,05), Выраженность ДАД (r=0,42) головокружения (p<0,02), ПДП (r=0,39) (p<0,05). имеет средней силы связь с ДП покоя (r=0,48) (p<0,01), ДП при нагрузке 50 Вт (r=0,47) (p<0,01) и рядом показателей при нагрузке 75 Вт: САД (r=0,51) (p<0,01), ДП (r=0,54) (p<0,01), 39 ПДП (r=0,53) (p<0,01), СНИ (r=0,54) (p<0,01). Таким образом, субъективные проявления заболевания имеют четко очерченные связи с переносимостью физических нагрузок, выраженную в параметрах эргометрии, что объясняется тем, что большинство клинических симптомов имеют место не в покое, а при обыденной производственной и бытовой деятельности. Полученные данные позволяют не согласиться с мнением ряда авторов о бессимптомном начале или течении АГ (Гогин Е.Е. 1997, Арабидзе Г.Г. и соавт., 1999, Fletcher A., 1999). Присущие пациентам с АГ алекситимия и трудности в вербализации ощущений (Шпак Л.В., Егорова И.В., 2006, Аникина Е.В., стандартизованного 2006) могут опросника, быть преодолены включающего использованием основные проявления клинической симптоматики, снижения функциональных возможностей и отношения пациента к факту наличия заболевания. Эти проявления выражены незначительно и оцениваются пациентами как «иногда», но по ряду параметров их выраженность достоверно отличается от практически здоровых лиц. Одним из проявлений адаптации является отношение к факту наличия заболевания, его симптомов, снижения функциональных возможностей (Белова О.В., Шпак Л.В., 2001). Известие о наличии соматического заболевания является мощным фактором стресса для человека (Исаев Д.Н., 1996, Погосова Г.В., 2006). Таким образом, известие о наличии повышенного АД и наличии заболевания еще в большей степени усиливает уже имеющуюся психосоматическую дезадаптацию, играющую важную роль в период становления болезни (Белова О.В., Шпак Л.В., 2001, Горейнов А.А., 2005, Дроздецкий С.И. и соавт, 2006, Погосова Г.В., 2005). Реакция личности на развитие заболевания может быть адекватной (гармоничной) или иной (Кабанов М.М. и соавт., 1983), определяемой как природой заболевания, так и особенностями больного, его полом, преморбидными особенностями личности, социальным статусом (Соколова Е.Д. и соавт., 1990). Среди пациентов с АГ приверженность лечению мужчин существенно ниже, чем 40 женщин (ДАГ 1, 2000, Хохлов А.Л. и соавт., 2003), у них меньше жалоб даже в развернутой стадии заболевания (Шальнова С.А. и соавт., 2006). Не все пациенты соглашаются принимать участие в «Школе больных с артериальной гипертонией» (Конради А.О. и соавт., 2002). Одной из причин этого может быть формирование различных ТОБ. Незначительная выраженность симптомов АГ, даже при наличии информации о наличии заболевания, ведет у большинства мужчин к реакции вытеснения из сознания информации о болезни, что в совокупности формирует отрицание болезни или уход в работу, либо их сочетание, что, в свою очередь, ведет к отсутствию мотивации лечения. Сенсорное восприятие болезни более выражено у женщин, что ведет к выраженным эмоциональным реакциям, включающим тревожные, ипохондрические и сенситивные компоненты, наличие которых на этапе становления болезни следует учитывать в оценке клинической картины заболевания. Выводы 1. Характерной особенностью субъективной симптоматики пациентов с ВВАГ в отличие от пациентов с длительными сроками заболевания является малая выраженность и преходящий характер жалоб, среди которых преобладают жалобы на боли в области сердца, одышку, сердцебиение, снижение переносимости кофеинсодержащих продуктов, алкоголя и курения, стрессовых ситуаций. 2. Чаще всего при ВВАГ у мужчин формируются эргопатический (уход в работу), анозогностический (отрицание болезни) и анозогностическиэргопатический типы отношения к болезни, что минимизирует субъективную значимость клинических симптомов; у женщин чаще всего формируются диффузные типы с тревожными, ипохондрическими и сенситивными компонентами, определяющими их выраженное эмоциональное отношение к клинической симптоматике и факту повышения АД, что необходимо учитывать при оценке клинических симптомов и приверженности лечению. 41 3. У пациентов с ВВАГ по сравнению со здоровыми лицами выявлены характерные изменения структуры и функции сердца: увеличение размеров полости левого желудочка в систолу и утолщение его стенок, повышение массы миокарда, расширение корня аорты, меньшие значения фракции выброса и степени передне-заднего укорочения миокарда, а также изменение ряда параметров диастолического наполнения: снижении скоростных показателей раннего и повышении скоростных показателей позднего диастолического наполнения, увеличении фракции позднего диастолического наполнения при неизмененных временных параметрах трансмитрального кровотока, что можно трактовать как ранние признаки ремоделирования сердца. 4. У пациентов с ВВАГ выявлены изменения суточного профиля АД: повышение среднедневного САД и среднедневного ДАД при нормальных значениях и степени снижения ночного АД. 5. У пациентов с ВВАГ по сравнению со здоровыми лицами при велоэргометрической пробе имеет место большее повышение САД, большее потребление кислорода миокардом и больший его прирост по сравнению с состоянием покоя, меньшее снижение ДАД на каждой ступени нагрузки. 6. У пациентов с длительными сроками АГ по сравнению с впервые выявленной при велоэргометрии имеют место большее повышение САД при нагрузках малой мощности, а также повышение ДАД при нагрузках средней мощности, большее увеличение потребления миокардом кислорода и больший его прирост при нагрузках средней мощности. 7. У пациентов с НЦД в отличие от пациентов с ВВАГ при велоэргометрии имеют место меньшее повышение САД, меньшее потребление кислорода миокардом и меньший его прирост при нагрузках средней мощности по сравнению с состоянием покоя, а также меньшие значения ИНД при нагрузках малой мощности, что отражает гиперреактивность сердечнососудистой системы вазодилатации. при сохраненной способности к адекватной 42 8. У пациентов с ВВАГ параметры эргометрии при стандартизованной физической нагрузке (САД, ДАД, ДП, ПДП, ИНД) при нагрузках средней мощности взаимосвязаны с выраженностью симптомов заболевания (головокружение, боли в области сердца, одышка, общая слабость и утомляемость, плохая переносимость кофеинсодержащих продуктов), структурно-функциональными изменениями сердца (ИММЛЖ, КДРЛЖ, скоростями раннего и позднего диастолического наполнения) и показателями суточного профиля АД (среднедневное САД и ДАД). 9. Определение наряду с гемодинамическими также и эргометрических параметров при стандартизованной физической нагрузке позволяет дать индивидуальную характеристику функционального состояния пациентов с АГ: определить потребление миокардом кислорода, структуру его изменения при возрастающих нагрузках, соответствие метаболическим потребностям организма при обыденных физических нагрузках, а также оценить адекватность гипотензивной терапии. Практические рекомендации 1. Включение в комплекс обследования пациентов с АГ стандартизованного опросника оценки субъективного состояния позволяет выявить значимые для пациента стороны самочувствия и снижения функциональных возможностей, что будет способствовать достижению необходимого сотрудничества в лечении. 2. В комплекс обследования пациентов с высоким нормальным АД при офисном измерении или анамнезом повышения АД выше 140/90 мм рт. ст. необходимо включить стандартизованную нагрузочную пробу на велоэргометре, что позволит выявить характерные для сформировавшейся АГ гипертонический тип реакции АД и изменения ряда эргометрических показателей. 3. В комплекс обследования пациентов с вегетативными расстройствами и эпизодами повышения АД выше 140/90 мм рт. ст. необходимо включить 43 пробу с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре, что позволит выявить характерные гемодинамические и эргометрические особенности и объективизировать проявления вегетативных расстройств. 4. Выявление гипертонического типа реакции у пациентов с высоким нормальным АД является дополнительным фактором риска развития АГ и требует проведения мер первичной профилактики. 5. В комплекс оценки эффективности лечения АГ необходимо включать пробу с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре, что позволяет объективно оценить реакцию сердечно-сосудистой системы в обыденных жизненных ситуациях. 6. При выявлении АГ и назначении медикаментозного или немедикаментозного лечения необходимо учитывать тип отношения к болезни в мотивировании пациента на участие в длительных лечебных и реабилитационных программах. Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Бурсиков диспансерного А.В., Бобков наблюдения В.A. Пути больных с повышения эффективности артериальной гипертонией. Профилактика артериальной гипертонии. Респ. Сб. научн. трудов. Иваново, 1989.- С. 40-45. 2. Бурсиков А.В., Александров М.B., Калинина Г.В. Физическая работоспособность и особенности изменения гемодинамических показателей при велоэргометрической пробе у юношей с нейроциркуляторной дистонией. Медико-социальная помощь семье в период реформирования здравоохранения в России. Материалы Российской научно-практич. конф. Иваново, 1995. - С.100-101. 3. Здановский Э.Г., Бурсиков А.В., Герус М.Е., Трушинский З.К. Особенности реакции гемодинамических показателей на дозированную физическую нагрузку у больных нейроциркуляторной дистонией. Природные /курортные/ и преформированные физические факторы в профилактике и 44 лечении болезней человека. Материалы 1 научно-практической конф. Москва-Иваново-Оболсуново, 1997. - С.53-55. 4. Бурсиков А.В., Кирсанова Н.С. Принципы дифференциальной диагностики алкогольной гипертонии и гипертонической болезни в терапевтической и наркологической практике. Артериальная гипертензия. Клиника, диагностика, лечение, профилактика. Сб. научн. тр. Иваново, 1999.- С.31-32. 5. Бурсиков А.В., Здановский Э.Г. Калинина Г.В. Эргометрическое обеспечение физической нагрузки у больных нейроциркуляторной дистонией и гипертонической болезнью. Материалы Первой Всероссийской конференции «Профилактическая кардиология». Москва, 2000г.-С.152-153. 6. Полятыкина Т.С., Иванова Г.В., Геллер В.Л., Ушакова С.Е., Мишина И.Е., Александров М.В., Бурсиков А.В., Севастьянова Г.И., Китаева Л.В. Психосоматические аспекты и немедикаментозное лечение гипертонической болезни // Вестник Ивановской государственной медицинской академии. – 2000. –Т. 5, №3-4.-С.66-70. 7. Бурсиков А.В., Здановский Э.Г., Бирцева Л.Н. Возможности нагрузочной пробы в ранней диагностике нарушений гемодинамики у больных с патологией почек. Сто лет на страже здоровья. К юбилею Первой городской клинической больницы г. Иванова. Сб. научн. трудов, Иваново, 2001.- С.100101. 8. Бурсиков А.В., Петрунина Е.А. Калинина Г.В. Потребление кислорода миокардом при гипертонической болезни и нейроциркуляторной дистонии. Российский национальный конгресс кардиологов «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения».– Материалы конгресса. Москва, 2001.- С.64. 9. Бурсиков А.В. Способ диагностики нейроциркуляторной дистонии. Патент Российской Федерации № 2189170 опубл. 20.09.2002. Бюл. Изобретения, полезные модели № 26.- С.259. 10. Бурсиков А.В. Способ ранней диагностики гипертонической болезни. Патент Российской Федерации № 2194437. опубл. 20.12. 2002. Бюл. 45 Изобретения, полезные модели № 35 ч.2.-С.171. 11. Бурсиков А.В., Ушакова С.Е., Мишина И.Е., Шахнис Е.Р. Качество жизни мужчин молодого и среднего возраста в дебюте артериальной гипертонии. Российский национальный конгресс кардиологов «От исследований к клинической практике». Материалы конгресса. С-Пб, 8-11 октября 2002.- С. 67. 12. Бурсиков А.В., Ушакова С.Е., Стародубцева И.И. Петрова О.В. Тип отношения к болезни как предиктор участия пациентов с артериальной гипертонией в длительных лечебных и реабилитационных программах. Российский национальный конгресс кардиологов «От исследований к стандартам лечения». Материалы конгресса. - Москва 7-9 октября 2003 г. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2003. 2 (3) Приложение.- С. 57. 13. Полятыкина Т.С., Геллер В.Л., Иванова Г.В., Бурсиков А.В., Севастьянова Г.И., Мишина И.Е. Вариабельность и динамичность состояния при гипертонической болезни - основание для оптимизма при ее лечении. Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Артериальная гипертония: возрастные аспекты". Иваново, 2003.- С.57. 14. Бурсиков А.В., Ушакова С.Е. Предикторы участия пациентов с артериальной гипертонией в длительных лечебных и реабилитационных программах. Материалы конгресса кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии». СанктПетербург-18-20 сентября 2003. - С. 39. 15. Бурсиков А.В., Ушакова С.Е., Мишина И.Е., Бирцева Л.Н., Петрова О.В. Качество жизни больных с начальной стадией гипертонической болезни // Клиническая медицина. - 2004. - №7. – С.20-22. 16. Бурсиков А.В. Способ оценки эффективности лечения гипертонической болезни. Патент Российской Федерации № 2003121680 опубл. 27.10. 2005. Бюл. Изобретения, полезные модели, № 30 - С. 596. 17. Бурсиков А.В., Калинина Г.В., Бирцева Л.Н., Петрова О.В. Внутренняя картина болезни в дебюте выявления артериальной гипертонии. 46 Артериальная гипертензия: многообразие клинических форм, сосудистые осложнения. Материалы конференции. Иваново, 2005. – С. 19. 18. Бурсиков А.В., Крутов А. Е. Ранняя субъективная симптоматика артериальной гипертонии и качество жизни у мужчин молодого и среднего возраста // Вестник Ивановской медицинской академии. - 2004. Т. 9, № 1-4. С.37-40. 19. Бурсиков А.В., Кузнецова В.В. Диастолическая функция левого желудочка в дебюте выявления артериальной гипертонии. Вторая Всероссийская научно-практическая конференция «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога». Материалы конференции. – Москва, 2006. - С. 61. 20. Бурсиков А.В. Половые различия формирования внутренней картины болезни в дебюте выявления артериальной гипертонии. Республиканская научно-практическая конференция «Кардиологические проблемы в акушерстве, гинекологии и перинатологии» 27-27 сентября 2006. Сб. статей, Иваново, 2006. – С. 9-11. 21. Бурсиков А.В., Тетерин Ю.С., Карманова И.В. Тип отношения к болезни, качество жизни и приверженность лечению мужчин молодого и среднего возраста в дебюте выявления артериальной гипертонии. Российский национальный конгресс кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям». Материалы конгресса. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2006. - Т. 5, № 6. Приложение. - С. 63. 22. Бурсиков А.В., Кузнецова В.В. Эхокардиография в ранней диагностике поражения сердца при артериальной гипертонии //Физическая медицина. 2006. № 2. – С. 32-35. 23. Бурсиков А.В. Стандартизованная нагрузочная проба в диагностике нейроциркуляторной дистонии // Клиническая медицина, - 2007. - Т.85,№ 5. - С. 41-43. 47 24. Бурсиков А.В., Тетерин Ю.С., Петрова О.В. Типы отношения к болезни, качество жизни и приверженность лечению в дебюте гипертонической болезни // Клиническая медицина.- 2007.- Т.85,№ 8. – С.44-47. 25. Бурсиков А.В., Кузнецова В.В. Швагер О.В. Индексы нагрузки давлением и структурно-функциональное ремоделирование сердца при гипертонической болезни. Российский национальный конгресс кардиологов «Кардиология без границ». Материалы конгресса // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2007. – Т.6 (5), Приложение №1. - С. 48. 26. Бурсиков А.В., Манюгина Е.А. Причины сохранения никотиновой зависимости у мужчин с артериальной гипертонией. Российский национальный конгресс кардиологов «Кардиология без границ». Материалы конгресса Москва 9-11 октября 2007. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2007. – Т.6 (5), Приложение № 1. - С. 48-49. 27. Бурсиков А.В., Тентелова И.В., Швагер О.В. Параметры эргометрии и структурно-функциональное ремоделирование сердца при артериальной гипертонии. Материалы 2 съезда кардиологов Сибирского Федерального округа. Приложение к журналу «Сибирский медицинский журнал». 2007, № 1. – С.21-22. 28. Бурсиков А.В. Эргометрические критерии оценки функционального состояния сердца при гипертонической болезни // Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2007. - № 2 (18) Приложение.- С. 38-41. 29. Бурсиков дозированной А.В. Показатели физической ремоделирование сердца эргометрии нагрузке при и при стандартизованной структурно-функциональное гипертонической болезни. Материалы Российской конференции «Стандарты диагностики и лечения в клинике внутренних болезней» Санкт-Петербург 14-16 ноября 2007 года // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2007.- №2 (18) Приложение. С.161-162. 48 30. Кузнецова В.В., Бурсиков А.В. Диастолическая функция левого желудочка в дебюте выявления гипертонической болезни в молодом возрасте // Артериальная гипертензия. - 2007. - Т. 13,№4. – С.292-294. 31. Бурсиков А.В., Швагер О.В. Факторы, определяющие толерантность к физической нагрузке у женщин с артериальной гипертонией. «Артериальная гипертония: новые аспекты патогенеза, возрастные и гендерные особенности» Материалы всероссийской научно-практической конференции. Москва - 2008. - С. 99-100. 32. Бурсиков А.В. Гипертрофия левого желудочка и толерантность к физической нагрузке при артериальной гипертонии // Вестник новых медицинских технологий. – 2008. - №3. – С.119-121. 33. Уткина М.Н., Швагер О.В., Рупасова Т.И., Тентелова И.В., Бурсиков А.В. Влияние длительности артериальной гипертензии на структурно- функциональные изменения левого желудочка у женщин в предменопаузе. Материалы 2 съезда кардиологов Сибирского Федерального округа. Приложение к журналу «Сибирский медицинский журнал». - 2008.- № 2. С.132. 34. Бурсиков А.В. Параметры эргометрии и метаболические потребности организма при артериальной гипертонии // Клиническая медицина. – 2009.Т.87,№ 1.- С. 24-27. 35. Бурсиков А.В. Возможности оценки функционального состояния пациентов с артериальной гипертонией различной давности ее выявления //Артериальная гипертензия. – 2009. –Т.15, №3. – С. 330-334.
