ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ 1. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Диагностические методы исследования и их интерпретация. Клиника. Методы оперативного лечения. Облитерирующий атеросклероз - нарушение обмена, формирование атеросклеротических бляшек. Отложение холестерина, рост бляшки вплоть до полного перекрытия просвета артериального сосуда (возможен тромб) Чаще поражаются: Коронарные сосуды головы, шеи, нижних конечностей, брюшного отдела аорты Факторы риска: Курение, сахарный диабет, нарушение липидного обмена, инсульты, сердечно-сосудистые заболевания Клиника: Перемежающаяся хромота ➔ ➔ ➔ ➔ · · · · Бледность кожных покровов Снижение температуры Выпадение волос Мышечная гипотрофия Необходимо оценить: Сохранность движений (активных и пассивных), Отек Классификация по Фонтейн-Покровскому: расстояние безболевой ходьбы (то расстояние которое пациент может пройти до появления болей в икроножных мышцах) ● 1 стадия: боли после длительной ходьбы примерно на 1 км ● 2 а стадия: пациент проходит более 200 м б стадия - пациент проходит менее 200 м ● 3 стадия - появление болей покоя, боли возникающие в горизонтальном положении, что вынуждает пациента опускать ноги вниз ● 4 стадия – развиваются некротические изменения в пальцах стопы, гангрена стопы или голени Диагностика: Клинический осмотр (внешний вид конечности, цвет кожных покровов, дистрофические изменения ногтей, кожная температура, чувствительность); ➔ Пальпация (пульсация артерий); ➔ УЗ-ангисканирование (оценить диаметр сосуда, состояние сосудистой стенки, включения сосудистой стенки (склеротические бляшки), ➔ Артериография ( состояние всего сосудистого русла при контрастировании) ➔ Ультразвуковая допплерография (снижение скорости кровотока) ➔ Ангиография (введение контраста и просмотр, новые методы МРТ) Лечение: 1. Нехирургические 2. Хирургические (восстановление просвета сосудистого русла или создание шунтов для переброски кровота) 3. Хирургическое лечение. ➔ Эндартерэктомии - показана больным с сегментарными окклюзиями более 7-9 см, удаление бляшки ➔ Шунтирование или резекция пораженного участка с замещением пластическим материалом. В качестве материала применяют вену пупочного канатика, алловенозные трансплантаты, трансплантаты из артерий рогатого скота. Синтетические протезы используют меньше, так как часто тромбируются. ➔ Эндоваскулярные вмешательства: стентирование : под контрастом, введение специальных саморасширяющихся стенты ,которые как каркас удерживают просвет сосуда ➔ Баллонная ангиопластика (раздавливание атеросклеротической бляшки и расширение сосуда) 2. Илеофеморальный венозный тромбоз. Клиника, диагностика. Осложнения. -закупорка просвета вен на уровне подвздошных и бедренных сосудов тромбом. Чаще развивается у пациентов с постельным режимом, операционной травмой, опухолевым процессом Клиника: боли пульсирующие по передне- внутренней поверхности бедра, в икроножных мышцах, онемение. ➔ ➔ ➔ ➔ ➔ Боли плохо купируются анальгетиками. Конечность увеличивается в объеме, отек. Окраска розово-синюшная. Конечность блестящая – из-за отека. При пальпации болезненность по ходу магистральных вен на бедре и в паховой области. Через 3—4 дня от начала заболевания отек несколько уменьшается и появляется усиленный рисунок кожных вен, обусловленный затруднением оттока крови по глубоким венам Диагностика. ➔ Ультразвуковое ангиосканирование. Флотирующий тромб в бедренной вене – колеблющийся, плавающий. Основная масса тромба фиксирована к стенке вены, а дистальная часть подвижна (может легко оторваться и мигрировать по руслу), видно просвет нижней полой, подвздошных, бедренных, подколенных вен и вен голени, уточнить степень сужения просвета вены ➔ Флебография Лечение. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Консервативное Возвышенное положение конечности Компрессионный трикотаж Антикоагулянтная терапия - гепарин, низкомолекулярные гепарины, варфарин - не менее 3 месяцев Тромболитическая терапия Кава-фильтры устанавливают в вене при флотирующих тромбах. Противопоказан при терапии антикоагулянтами. Устанавливают в нижнюю полую вену, съемный, удаляется при минимизации рисков Осложнения. ● Тромбоэмболия легочной артерии –фрагменты тромботических масс могут мигрировать с током крови по нижней полой вене в правые отделы сердца, окклюзия затем легочную артерию или ее ветви ● Восходящий тромбоз нижней полой вены– грозное осложнение тромбоза вен нижних конечностей. 3. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение. Стойкое и необратимое расширение и удлинение вен в результате патологических изменений венозной стенки и клапанного аппарата Этиология. ● Предрасполагающие факторы: генетическая детерминированность (слабая сосудистая стенка), женский пол, высокий рост, избыточная масса тела ● Факторы реализующие: малоподвижный образ жизни, ношение каблуков, гормональная контрацепция Рефлюкс вен — анормальный ток венозной крови в нижних конечностях, вызванный неполноценностью клапанов сосудов. При здоровой гемодинамике венозная кровь течет снизу, от стоп, вверх обратно к туловищу и от подкожных сосудов к глубоким. Движение кровотока к глубоким венам вызвано потребностью снизить нагрузку на слабые поверхностные вены. Однако при действии некоторых факторов стенки сосудов теряют тонус и расширяются, створки клапанов не закрываются полностью, и происходит обратный, патологический сброс крови. Это приводит к застою венозной крови в ногах, что и приводит к развитию варикозного расширения вен. ● Вертикальный рефлюкс - несостоятельность стволовых клапанов ● Горизонтальный рефлюкс - несостоятельность коммуникантных вен Степени хронической венозной недостаточности: ➔ ➔ ➔ ➔ ➔ 0 - отсутствует; 1 - синдром "тяжелых ног"; 2 - преходящий отек; 3 - стойкий отек, гипер- или гипопигментация, липодерматосклероз, экзема; 4 - венозная трофическая язва. Клиника. 1. Расширенные вены, тяжесть, боли, ночные судороги мышц, отеки, сосудистые "звездочки" или крупные извилистые узлы, выбухающие сплетения. 2. При пальпации вены упруго эластичные, легко сжимаемы, температура кожи над узлами выше. Диагностика ➢ На основании жалоб и обследования. ➢ УЗ-ангиосканирование ➢ Проба Гаккенбруха. Врач нащупывает на бедре овальную ямку — место впадения большой подкожной вены в бедренную и просит больного покашлять. При недостаточности клапана пальцы воспринимают толчок крови. Лечение. Консервативное лечение 1. Активный образ жизни 2. Компрессионный трикотаж 3. Флеботоники Хирургическое: Показания: ● рефлюкс крови ● Снижение риска развития тромботических осложнений ● Устранения симптоматики заболевания ● Косметический дефект 4. Склеротерапия:метод химической облитерации Традицонная терапия: разобщение поверхностного и глубокого венозного русла (стриппинг). Стриппинг – удаление ствола подкожной вены ТЕРМИЧЕСКАЯ ОБЛИТЕРАЦИЯ - С ПОМОЩЬЮ ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ (нагрев и термические нарушения интимы и затем слипание стенок сосуда Посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей. Клиника, диагностика, методы лечения. Посттромбофлебитический синдром — патологическое состояние, развивающееся после перенесенного тромбоза глубоких вен нижних конечностей Этиопатогенез: 1. Сужение просвета венозного сосуда (или за счет облитерации или нахождения в просвете тромботических масс) 2. Нарушение эластичности венозной стенки (стенка ригидна и меньше участвует в работе мышечной помпы, а также за счет вовлечения в тромботический просвет интимы происходит нарушение клапанного аппарата глубоких вен, вокруг нее сдавливающий фиброз) и как следствие рефлюкс крови из глубоких в поверхностные Клиника: Выраженный отек, пигментация, нарушение трофики кожи, проявляющейся в виде экземы и наличие трофических язв - ДИСТАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ КОНЕЧНОСТЕЙ. 4 формы : 1. 2. 3. 4. отечно-болевая – распирающие боли, особенно при длительном нахождении в вертикальном положении варикозная - вторичный варикоз язвенная - трофические нарушения смешанная Диагностика: ● Анамнез - указание флеботромбоз ● УЗ-ангиосканирование (ригидность, просвет глубоких вен, в том числе информация о тромботических массах) ● Флебография Лечение. Консервативное лечение ● ● ● ● ● компрессионный трикотаж препараты для местного лечения язв (серебро) препараты улучшающие микроциркуляцию Флеботоники (диосмин) Пневмокомпрессии – для уменьшения отека Хирургическое лечение: 1. Коррекция клапанного аппарата глубоких вен (проводят сразу с поверхностными венами) 2. Восстановление оттока за счет реконструкции глубокой венозной системы (операция пальма - если поражена бедренная вена слева, необходимо сделать анастомоз с большой подкожной веной справа в лобковой области) 3. Операция на поверхностных венах ( вторичное варикозное расширение) 4. Операция на перфорантных венах - устранение горизонтального рефлюкса (сброс крови из глубокой венозной системы в поверхностную) 5. Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей. Клиника, диагностика, методы лечения. - воспаление стенки вены, связанное с присутствием инфекционного очага вблизи вены, сопровождающееся образованием тромба. Этиология. ➔ ➔ ➔ ➔ ➔ инфекционные заболевания, травма, операции, инъекции, катетеризации опухоли на фоне варикозного расширения вен нижних конечностей. Клиника: ● Краснота, болезненное шнуровидное уплотнение по ходу подкожных вены, отечность. ● При прогрессирующем течении тромбофлебит может распространяться по большой подкожной вене вверх до паховой складки и может образоваться подвижный тромб, который опасен отрывом или эмболии легочной артерии. ● Исключительно тяжело протекает септический гнойный тромбофлебит, который может осложниться флегмоной конечности, сепсисом, метастатическими абсцессами в легких, почках. Диагностика УЗ-ангиосканирование Лечение. Консервативная терапия: ● ● ● ● компрессионная терапия, флеботоники (диосмин), гели с НПВС, антикоагулянтная терапия Хирургическое лечение ➢ Кроссэктомия – перевязка притоков подкожной вены в месте впадения ее в глубокую, с последующим разъединением ➢ Тромбэктомия из магистральных вен ➢ Флебэктомия - удаление подкожной вены ➢ Пункционная тромбэктомия - с помощью шприца и иглы эвакуируются тромботические массы из просвета вен Осложнения : тромбоэмболия легочной артерии, флеботромбоз 6. Тромбоз и эмболия магистральных артерий. Этиология, патогенез. Тромбоз — патологическое состояние, характеризующееся образованием свертка крови в сосудистом русле. Триада Вирхова 1. повреждение сосудистой стенки( атеросклероз, артериит, травма) 2. изменение химизма крови (заболевания крови, внутренних органов, лекарственные препараты) 3. нарушение кровотока - аневризма, спазм Патогенез: В основе тромбоза лежит нарушение взаимодействия метаболитов арахидоновой кислоты – простациклина (вазодилататор, синтезируется эндотелием) и тромбоксана (вазоконстрикторов, синтезируется тромбоцитами). Повреждения эндотелия сосудистой стенки –на повреждения реагируют макрофаги, лейкоциты, нейтрофилы, происходит адгезия и агрегация тромбоцитов -- активации свертывающей системы крови – на поверхности агрегата адсорбируются нити фибрина, которые, задерживая форменные элементы крови, способствует образованию кровяного свертка — тромба. Эмболия — закупорка просвета кровеносного сосуда эмболом, который представлен частью тромба или бляшки, "оторвавшейся" от сосудистой стенки, мигрирующих с током крови по кровеносному руслу. Эмболы фиксируются в области сужения артерий. Эмболия сопровождается спазмом артерий, что ведет к формированию тромба, который блокирует коллатеральные (и магистральные) ветви -- наступает острая гипоксия тканей-- образуется избыток недоокисленных продуктов обмена-- метаболический ацидоз--увеличивается содержание гистамина, серотонина, кининов, простагландинов, повышающих проницаемость мембран клеток—отек--некроз мягких тканей. Клиника: ➔ ➔ ➔ ➔ ➔ ➔ Боль в конечности, онемение Бледность кожных покровов Отсутствует пульсация артерий Снижение температуры кожных покровов Расстройства чувствительности Нарушение активных движений, мышечная контрактура Различают три степени ишемии : 1. 1 степень – боли в конечностях, онемение, похолодание (возможно полное восстановление функции при восстановлении кровотока) 2. II степени характерны нарушения чувствительности и активных движений в суставах конечностей от пареза (2А степень) до паралича конечности (2Б степень). – конечность сохранена но функции ограничены 3. III степени 3а - частичная мышечная контрактура, 3б – полная мышечная контрактура - - развитие гангрены Диагностика: узи, ангиография - определить уровень и протяженность окклюзии. Лечение. Препараты – тромболитики (урокиназа, стрептокиназа), гепарин, Антикоагулянты непрямого действия (неодикумарин, синкумар) Хирургическое лечение при остром тромбозе: 1. 2. 3. 4. 1 ст – консервативное лечение, инструментальное обследование 2 ст - экстренная реваскуляризирующая операция 3а экстренная реваскуляризирующая операция + фасциотомия+некрэктомия 3б - ампутация конечности При эмболии: 1. 2. 3. 4. 1 ст ишемии - экстренная или отсроченная эмболэктомия 2 ст ишемии - экстренная эмболэктомия 3а - экстренная эмболэктомия + фасциотомия+некрэктомия 3б – первичная ампутация 7. Понятие об эмболии легочной артерии. Причины и профилактика. синдром, обусловленный полной или частичной закупоркой легочной артерии эмболами, состоящими из тромбов (тромбоэмболия), капель жира (жировая эмболия), пузырьков воздуха (воздушная эмболия). ТЭЛА – это закупорка просвета легочной артерии тромбом из вен большого круга кровообращения переносимым в малый круг кровообращения с током крови. Этиология: Триада Вирхова: 1. повреждение сосудистой стенки( атеросклероз, артериит, травма) 2. изменение химизма крови (заболевания крови, внутренних органов, лекарственные препараты) 3. нарушение кровотока - аневризма, спазм Другие факторы: 1. 2. 3. 4. Острый тромбоз глубокой бедренной или подвздошной вены Тромбозы глубоких вен голеней; Тромбозы венозных сплетений таза; Пристеночные тромбы в полостях правого сердца. Профилактика ● Предупреждении факторов риска. При перенесенной тромбоэмболии, принимать антикоагулянты (варфарин) в течение 6 месяцев. ● при тромбозе глубоких вен ног, установить в просвете нижней полой вены кава-фильтр (служит для профилактики попадания тромбов в систему легочной артерии) ● В качестве профилактики тромбозов, и как их следствие, тромбоэмболии легочной артерии, пациентам с факторами риска рекомендуется эластическое бинтование ног.