ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Клизмы Практическое пособие Иркутск ИГМАПО 2016 УДК 616.34-089.163-053.2 ББК57.334.53 К49 Утверждено методическим советом ГБОУ ДПО ИГМАПО 14.04.2016 г. Рецензенты: Т.В. Толстикова – канд. мед. наукассистент кафедры неотложной педиатрии ГБОУ ДПО ИГМАПО; Л.В. Брегель – д-р мед. наук, профессор зав. кафедрой педиатрии ГБОУ ДПО ИГМАПО Авторы В.В. Перловская, Н.М. Степанова, В.Н.Стальмахович, В.А. Новожилов К49 Клизмы: практ. пособие/ В.В. Перловская[и др.]. – Иркутск: РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО, 2016. – 52 с. Пособие содержит общие сведения о клизмах. Подробно освещены история возникновения клизм, виды клизм, показания, противопоказания, анатомия толстой кишки, техника постановки клизм, механизм действия клизм и осложнения манипуляции. Предназначено для интернов, клинических ординаторов, практикующих врачей и медицинских сестер стационаров. УДК 616.34-089.163-053.2 ББК57.334.53 © ГБОУ ДПО ИГМАПО, 2016 2 Оглавление Введение ……………………………………………………………………….. 4 Исторические сведения о клизмах ………………………………………… 4 Анатомия и топография толстой кишки …………………………………… 8 Физиология толстой кишки. Акт дефекации ……………………………… 13 Понятие о запорах. Классификация запоров ……………………………. 18 Классификация клизм как процедуры …………………………………….. 19 Характеристика отдельных видов клизм …………………………………. 21 Виды клизм какмедицинского инструментария ………………………… 24 Механизм действия клизмы ………………………………………………… 27 Основные правила при постановке клизм ………………………………... 28 Технология постановки отдельных видов клизм ………………………... 30 Клизма как элемент предоперационной подготовки ……………………. 36 Осложнения при постановке клизм ………………………………………... 37 Заключение ……………………………………………………………………. 42 Список рекомендуемой литературы ………………………………………. 43 Тесты ……………………………………………………………………………. 44 Эталоны ответов к тестам ………………………………………………….. 51 3 Опыт важнее изучения, но без предварительного изучения часто будешь ошибаться… Т.Бильрот Введение Первые упоминания о процедуре «klysma» встречаются в конце второго–начале третьего тысячелетия до нашей эры. Особо широкое распространение применение клизмыкак одного из основных способов лечения получило в средние века. В настоящее время применение клизм не утратило своей актуальности в практической медицинской деятельности. Клизма по-прежнему достаточно широко используется в медицине. Однако на сегодняшний день остается довольно высоким процент осложнений, связанных с техническими неточностями и ошибками в методике постановки клизм, вплоть до фатального летального исхода. Несмотря на более чем трехтысячелетнюю историю, многие аспекты применения клизмы остаются спорными. Ряд специалистов считает, что эта процедура может серьезно нарушить функционирование кишечника, в то время как не меньшее количество специалистов убеждено в том, что при правильном применении клизма улучшает работу и состояние кишечника. Остается признать, что до выяснения всех вопросов, связанных с применением клизмы, еще далеко и пока придётся полагаться на личный опыт практикующих специалистов и индивидуальные особенности каждого человеческого организма. Исторические сведения о клизмах Клизма – очень старый способ очищения кишечника. Им пользовались в Древнем Египте, Древнем Риме, Древней Греции. В Древней Индии был составлен трактат, как с помощью клизм излечивать некоторые хронические заболевания. Насколько же древней является клизма, если цивилизация майя насчитывала десятки столетий, если не тысячелетие? Западный исследователь истории Южной Америки Майкл Коу установил следующий факт: на керамическом сосуде, которому минимум 1 300 лет, древний гончар и скульптор во всех подробностях изобразил процесс введения клизмы. Впервые промывание толстой кишки начали применять для общего оздоровления в Древнем Египте в 1 500 г. до н.э. Знаменитый римский историк и натуралист Плиний Старший (23–79 гг. н. э.) сохранил для потомков красивую древнеегипетскую легенду, в которой рассказывается об истории возникновения очистительных клизм. Древние индусы наблюдали за перелетными птицами ибисами. После возвращения домой, устав от долгих и изнурительных перелетов, ибисы 4 находились в состоянии крайнего измождения и мучились от жажды. Птицы прилетели к водоему, но не стали сразу пить воду, а принялись проводить странную процедуру: набирать в клювы воду и вводить ее в задний проход. Они повторяли эти действия до полного очищенияи лишь после получения нужного результатапозволили себе пить и есть. Люди обратили внимание на то, что ибисы стали очень хорошо себя чувствовать и выглядели отдохнувшими после очищения кишечника, который страдал от запоров при употреблении птицами непривычной пищи в чужих краях и во время перелета. Эта процедура понравилась древним египтянам, они решили следовать примеру «мудрых» птиц и придумали приспособление для очищения толстого кишечника – первую в мире клизму из тростниковой трубочки и свиного пузыря. С помощью этого нехитрого приспособления они вливали в толстую кишку страдающих запором людей теплую речную воду, повторяя процедуру несколько раз. После полного очищения больные чувствовали себя легко, а старики даже могли активно участвовать в жизни общества. Это легенда, но в сохранившемся папирусе есть неопровержимые сведения, что процедура, напоминающая современную клизму, практиковалась в Египте 3,5 тысячи лет тому назад (рис.1). Согласно существовавшей идее египтян, если болит живот, то нужно удалить из него все использованные продукты, которые, возможно, и вызывают эту боль. Позже эту процедуру рекомендовали Гиппократ и Гален. Рис. 1. Египетский мотив. Клистир, поставленный при помощи тростниковой трубочки В отрывке из Евангелия мира приводится описание прообраза современной кружки Эсмарха из пустой высушенной тыквы. "Найди тыкву, длина усика которой равна высоте человека; вынь пульпу и наполни внутренность водой из реки, нагретой солнцем. Подвесь ее к дереву, преклони колени на землю перед ангелом воды, и вставь конец усика в задний проход так, чтобы вода проникла в твои недра. Затем позволь воде покинуть твое 5 тело, унося с собой все сатанинские нечистоты, и ты увидишь своими глазами и почуешь своим носом, какое вонючее содержимое загрязняет храм твоего тела" (Из Евангелия Мира от Евсеев, примерно 3 в. до н. э.). В Европе клизму широко использовали средневековые врачи, так как арсенал лечебных средств был весьма убог: кровопускание, сомнительные эликсиры и мази… (рис. 2). Клизму считали панацеей от всех бед, несчастным больным ставили до десятка клизм подряд! Рис. 2.Аптечная средневековая сцена Настоящего пика популярности клизма достигла к XVI в. и продержалась в «фаворитах» у врачей до начала ХХ в. Клизма ставилась при помощи конической воронки, через которую наливался из глиняного кувшина жидкий раствор (рис.3). Рис. 3.Традиционная медицинская сцена середины XV в. В XVIII в. клизма была настолько распространенным явлением, что к ней относились не как к чему-то медицинскому и порой неприятному, как сейчас, а, скорее, считали некой пикантной частью парадного макияжа. 6 Клизмы для красоты впервые начали использовать в эпоху Ренессанса. С помощью особого изогнутого стеклянного сосуда вводилась теплая вода, иногда смешанная с отварами трав или лимонным соком. Клизму обязательно ставили накануне бала и накануне важных свиданий, чтобы кожа выглядела свежее, а стан обретал девичью хрупкость. Было замечено, что, выводя из организма яды и очищая кишечник, клизма способствовала тому, что кожа обретала румянец, поры сужались, да и опустевший живот лучше подвергался утягиванию корсетом(рис. 4). Рис. 4.Постановка клизмы перед балом В настоящее время в медицинских центрах и ряде салонов красоты пользуется огромной популярностью процедура аппаратной гидроколонотерапии: та же клизма, но более глубокая и сильнодействующая. После нее становится менее проблемной кожа, фигура кажется стройнее. Рис. 5.Памятник клизме в Железноводске 7 Во многих медицинских учреждениях, в том числе на курортах Кавказских Минеральных Вод, клизма – одна из наиболее часто назначаемых процедур при лечении и профилактике заболеваний желудочно-кишечного тракта. В 2008 г. перед входом в санаторий Машук Аква Терм города Железноводскабыл установлен памятник клизме (рис. 5). Анатомия и топография толстой кишки Слепая кишка располагается в правой подвздошной ямке, на 4-5 см выше середины паховой связки. Она может залегать медиальнее и ниже, непосредственно над верхней апертурой малого таза, или, наоборот, располагаться высоко, в правой подреберной области, под правой долей печени. Основание червеобразного отростка проецируется в точке, находящейся между правой и средней третями поперечной линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей. Задняя стенка слепой кишки прилежит к париетальной брюшине в области подвздошных ямок. Слева и снизу к слепой кишке примыкают петли подвздошной кишки. Восходящая ободочная кишка (ее задняя поверхность) прилегает к фасции, покрывающей подвздошную мышцу, квадратную мышцу поясницы, и к почечной фасции нижнего участка правой почки. Заднюю стенку кишки отделяет от указанных фасций забрюшинная клетчатка, сопровождающая ободочную кишку. Спереди и слева к восходящей ободочной кишке прилегают петли тонкой кишки, большой сальник.Правый (печеночный) изгиб ободочной кишки находится на уровне X реберного хряща и примыкает к нижней поверхности правой доли печени, к дну желчного пузыря (правее его). Поперечная ободочная кишка располагается в правой подреберной области, в надчревной области и в левой подреберной области, проходя таким образом соответственно линии, соединяющей конец правого X ребра с концом левого IX ребра. Средняя, провисающая, часть кишки может достигать уровня пупка и даже опускаться ниже. Спереди поперечная ободочная кишка, отделенная прядью большого сальника, прилегает к передней брюшной стенке. Вверху она примыкает к нижней поверхности правой доли печени, желчному пузырю, большой кривизне желудка и селезенке, внизу – к петлям тонкой кишки, сзади – к нижней части двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железе. Поперечная ободочная кишка со своей брыжейкой топографически разделяет брюшную полость на два этажа: верхний, в котором залегают печень, желудок и селезенка, и нижний, в котором находится вся масса петель тонкой кишки.Левый (селезеночный) изгиб ободочной кишки находится на уровне IX реберного хряща или лежащего выше восьмого межреберья, на 4 см выше правого (печеночного) изгиба; он прилегает к нижнему краю селезенки и сзади – к левой почке. 8 Нисходящая ободочная кишка вверху примыкает к передней поверхности левой почки. Ниже она располагается у фасции, покрывающей квадратную мышцу поясницы, поперечную мышцу живота и подвздошную мышцу. Подобно восходящей, нисходящая ободочная кишка отделена от фасции рыхлой забрюшинной клетчаткой. Верхняя ее часть направлена слегка косо вправо, вниз и кпереди, а на дальнейшем протяжении – вертикально вниз и кпереди. Спереди нисходящая ободочная кишка прикрыта петлями тонкой кишки. Сигмовидная ободочная кишка располагается в левой подвздошной ямке и в верхнем отделе полости малого таза; в зависимости от ширины брыжейки она может переходить за срединную плоскость брюшной полости в правую половину живота и направляться вверх до брыжейки поперечной ободочной кишки. Сзади, через брюшину, сигмовидная кишка прилегает к подвздошной и поясничной мышцам, а также к общим подвздошным сосудам и мочеточнику. Прямая кишка(rectum)располагается в полости малого таза на его задней стенке и открывается в области промежности задним проходом (anus).Длина ее составляет 14–18 см. Прямая кишка состоит из тазовой части, располагающейся над тазовым дном, ампулы прямой кишки (ampulla recti) и заднепроходного анального канала (canalisanalis), находящегося в области промежности под тазовой диафрагмой. Во фронтальной плоскости тазовая часть образует непостоянные изгибы: верхняя часть изгиба идет слева сверху вниз и направо, нижняя – в обратном направлении(рис. 6). Второй изгиб в сагиттальной плоскости, но уже вогнутостью назад, располагается при переходе тазовой части в промежностную.Пройдя диафрагму таза, прямая кишка резко поворачивает (почти под прямым углом) назад, образуя промежностный изгиб (flexuraperinealis). На этом уровне прямая кишка как бы огибает верхушку копчика. Длина тазовой части колеблется от 10 до 14 см, промежностной части составляет около 4 см. Слизистая оболочка (tunicamucosa) прямой кишки покрыта эпителием, содержит кишечные железы (крипты)–glandulaeintestinales (criptae), но лишена ворсинок.В подслизистой основе (telasubmucosa) расположены одиночные лимфатические фолликулы. На протяжении тазового отдела прямой кишки слизистая оболочка образует три, иногда больше, поперечные складки –plicaetransversalesrecti, охватывающие половину окружности кишки.Из этих трех складок верхняя располагается на уровне до 10 см от заднего прохода. Кроме поперечных складок, на слизистой оболочке имеется большое количество непостоянных складок, идущих в различных направлениях. Слизистая оболочка нижнего отдела прямой кишки (заднепроходного, анального канала) образует до 10 продольных складок – заднепроходные (анальные) столбы –columnaeanales, ширина и высота которых по направлению книзу увеличиваются. Верхним концам анальных столбов соответствует прямокишечно-заднепроходная линия – lineaanorectalis. Дистальнее анальных столбов располагается слегка набухающий кольцевой участок с гладкой поверхностью слизистой оболочки – 9 промежуточная зона. Выступающая промежуточная зона как бы замыкает снизу углубления между столбами, превращая их в карманы – заднепроходные (анальные) пазухи–sinusanales. На дне этих пазух залегают анальные железы. Поперечные складки промежуточной зоны, замыкающие пазухи снизу, как бы соединяя анальные столбы, носят название заднепроходных (анальных) заслонок–valvulaeanales. Совокупность анальных заслонок образует валик слизистой оболочки -– заднепроходный (анальный) гребень–pectenanalis. Подслизистая основа зоны анальных столбов и промежуточной зоны представляет собой рыхлую клетчатку, в которой залегает прямокишечное венозное сплетение. В промежуточной зоне это сплетение образует сплошное кольцо. Слизистая оболочка области анальных столбов выстлана плоским неороговевающим эпителием, слизистая оболочка пазух –многослойным эпителием. Крипты слизистой оболочки прямой кишки распространяются только до зоны столбов. Слизистая оболочка промежуточной зоны выстлана многослойным неороговевающим эпителием.Ниже уровня пазух видна линия границы между слизистой оболочкой заднего прохода и кожей –заднепроходно-кожная линия–lineaanocutanea. Кожа заднего прохода выстлана пигментированным многослойным плоским ороговевающим эпителием с выраженными сосочками. В коже имеются анальные заднепроходные железы. Рис. 6.Прямая кишка во фронтальном разрезе: 1 –поперечные складки; 2 – мышечная оболочка; 3 – лимфатические фолликулы; 4 – слизистая оболочка; 5 – ампула прямой кишки; 6 – мышца, поднимающая задний проход; 7 – внутреннийсфинктер заднего прохода;8 – заднепроходные столбы; 9 – наружный сфинктер заднего прохода;10 – заднепроходные пазухи; 11 – геморроидальная зона; 12 – заднепроходной анальныйканал 10 Продольный мышечный слой прямой кишки является продолжением мышечных лент сигмовидной кишки. В мышечный слой нижнего отдела ампулы вплетаются пучки прямокишечно-копчиковой мышцы (m.rectococcygeus). Отдельные волокна продольного слоя вплетаются в мышцу, поднимающую задний проход(m. levatorani). Вокруг заднего прохода круговые мышечные волокна образуют утолщение– непроизвольный внутренний сжиматель (сфинктер) заднего прохода (m. sphincteraniinternus),состоящий из гладких мышц. В подкожной клетчатке располагается произвольный наружный сжиматель заднего прохода (m. sphincteraniexternus), образованный поперечнополосатыми мышцами (рис. 7). Рис. 7. Мышечная оболочка прямой кишки:1 – ампула прямой кишки; 2 – мышца, поднимающая задний проход; 3 – наружный сфинктер заднего прохода На уровне нижнего края III крестцового позвонка прямая кишка начинает терять свой серозный покров: сначала со стороны задней поверхности, потом с боковой и, наконец, с передней. Таким образом, верхний, надампулярный, отдел тазовой части прямой кишки располагается внутрибрюшинно, верхняя часть ампулы окружена серозной оболочкой с трех сторон, а самый нижний отдел ампулы лежит забрюшинно, так как брюшина покрывает здесь лишь небольшой участок передней стенки. Линия, по которой брюшина покидает стенку кишки, следует косо сверху вниз, сзади наперед. По мере того как стенка тазового отдела прямой кишки лишается брюшинного покрова, его заменяет висцеральная фасция таза, образующая футляр прямой кишки. Между висцеральной фасцией и мышечным слоем залегает слой жировой клетчатки, располагаются нервы, питающие кишку, кровеносные сосуды и лимфатические узлы. Передний отдел фасции прямой кишки пред- 11 ставляет собой пластинку, отделяющую кишку от лежащих впереди органов: мочевого пузыря, предстательной железы и др. Промежностная часть прямой кишки имеет вид продольной щели и открывается в углублении межъягодичной борозды заднимпроходом (anus), почти на середине расстояния между копчиком и корнем мошонки у мужчин или задней спайки больших половых губ у женщин, на уровне поперечной линии, соединяющей оба седалищных бугра. Топография прямой кишки. Прямая кишка своей тазовой частью лежит в выемке, образованной крестцом и копчиком. Сзади она прилегает к крестцу, сбоку и снизу – к мышцам диафрагмы таза. У мальчиков спереди и сверху на уровне тазового, покрытого брюшиной отдела, к прямой кишке прилегают петли тонкой кишки, мочевой пузырь, а у девочек – тело матки и ниже – самый верхний отдел задней стенки влагалища. По сторонам тазового отдела прямой кишки находятся брюшинные параректальные складки. У мужчин спереди внебрюшинного участка прямой кишки располагаются задняя стенка мочевого пузыря и задняя поверхность предстательной железы, правый и левый семенные пузырьки, ампулы семявыносящих протоков. У женщин к передней стенке внебрюшинного участка прямой кишки прилегает задняя стенка влагалища, отделенная соединительнотканной прямокишечно-влагалищной перегородкой (septumrectovaginale). Иннервацияотделов толстой кишки: ободочная кишка –plexusentericus (plexussubmucosus, myentericus, subserosus), в формировании которого участвует plexusmesentericisuperioretinferior (симпатические сплетения), а парасимпатическое от n. vagus; прямая кишка – аналогичные сплетения, формируя plexusrectalissuperior,mediusetinferior, и парасимпатические от nn. splanchnicipelvini.M. sphincteraniexternus иннервируется n.pudendus. Кровоснабжениеотделовтолстойкишки: ободочнаякишка–a. iliocolica, aa. cecalesanterioretposterior, a. appendicularis, aa. colicidextraet media (ветвиa. mesentericasuperior), a. colicasinistra, aa. sigmoideae, a. rectalissuperior (ветвиa.mesentericainferior); прямаякишка–а. rectalissuperior(ветвьa.mesentericainferior), aa. rectalesmediaetinferior (ветвиа. iliacainterna).Венозная кровь оттекает по одноименным венам в v. portae; от средней и нижней частей прямой кишки – в v. iliacainterna. Лимфа от толстого кишечника направляется к различным группам лимфатических узлов: от слепой кишки и червеобразного отростка – к nodilymphaticiileocoliciprececalis, appendiculares; от всех отделов ободочной кишки – к nodilymphaticimesocolicietmesentericiinferiores (sigmoidei, rectalessuperiores); от средней и нижней частей прямой кишки –к nodilymphaticirectalessuperioresetiliaciinterni (sacrales), pararectalesetsacrales. 12 Физиология толстой кишки. Акт дефекации Под влиянием моторной деятельности тонкой кишки через илеоцекальную заслонку в толстую кишку поступает от 1,5 до 2,0 л химуса, где продолжаются утилизация необходимых для организма веществ, экскреция метаболитов и солей тяжелых металлов, накопление обезвоженного кишечного содержимого (формирование каловых масс) и удаления его из организма. Основными функциями толстой кишки являются: 1) иммунобиологическая и конкурентная защита желудочнокишечного тракта от патогенных микробов; 2) участие в поддержании водного и минерального баланса в организме; 3) обеспечение задержки азота в организме путем синтеза аммиака из белковых метаболитов и его всасывание; 4) участие в обмене углеводов путем всасывания моносахаридов, образовавшихся при гидролизе целлюлозы, гемицеллюлозы и пектинов ферментами бактерий; 5) осуществление конечного ферментативного гидролиза и всасывания остатков питательных веществ, поступивших из тонкой кишки, а также витаминов Е, К и группы В, синтезированных бактериальной флорой. Следует отметить, что основной функцией толстой кишки является формирование каловых масс и их эвакуация из организма. Известно, что функциональная значимость отделов толстой кишки различная. Так, в проксимальном отделе (слепая, восходящая и правая половина поперечноободочной кишки) происходит всасывание воды и электролитов.Дистальный отдел (левая половина поперечно-ободочной кишки, нисходящая, сигмовидная кишка) выполняет функцию резервуара, в котором происходят накопление, формирование и транспортировка каловых масс. Основной функцией ректосигмоидного отдела и анального канала является удержание и эвакуация кала. В обычных условиях жизнедеятельности человека уровень активности толстой кишки невысок. Однако если возникают нарушения пищеварения в предшествующих отделах желудочной трубки, толстая кишка их компенсирует. Секреторная функция толстой кишки.Для выделения небольших количеств щелочного пищеварительного сока (рН=8,5-9,0) толстой кишке не требуется механического раздражения. Как и другие пищеварительные соки, секрет толстой кишки состоит из жидкой и плотной части. Плотная часть толстокишечного сока имеет вид слизистых комочков, состоит из отторгнутых эпителиальных клеток и слизи, продуцируемой бокаловидными клетками. Ферментовыделительный процесс в толстой кишке, как и в тонкой, состоит из образования накопления ферментов в эпителиальных 13 клетках с последующим их отторжением, распадом и переходом ферментов в полость кишки. В соке толстой кишки в небольшом количестве присутствуют пептидазы, катепсин, амилаза, липаза, нуклеаза, щелочная фосфатаза. Энтерокиназа и сахараза в соке толстой кишки отсутствуют. В процессе гидролиза в толстой кишке принимают участие и энзимы, поступающие из тонкой кишки. В условиях нормального пищеварения интенсивность ферментовыделительных процессов в толстом кишечнике связана с тем, что химус, поступающий в этот отдел, беден непереваренными продуктами. Однако толстый кишечник способен принимать участие в процессах компенсации нарушенных функций вышележащих отделов пищеварительного канала путем значительного повышения секреторной активности. Регуляция сокоотделения в толстой кишке осуществляется местными механизмами. Прием богатой волокнами пищи (целлюлоза, пектин, лигнин) не только увеличивает количество кала за счет непереваренных волокон в его составе, но и ускоряет передвижение химуса и формирование кала, действуя подобно слабительным средствам. Микробиоценоз толстой кишки. Дистальный отделпищеварительного канала, включая терминальную часть подвздошной кишки, является местом обильного размножения микроорганизмов. Преобладающими микробами в толстой кишке взрослого человека являются бесспоровыеоблигатно анаэробные палочки (Bifidus и Bacteroides), которые составляют 90 % всей флоры кишки, остальные 10 %– факультативно анаэробные бактерии (кишечная палочка, молочнокислые бактерии, стрептококки).Роль кишечной микрофлоры в жизнедеятельности макроорганизма определяется ее участием в осуществлении защитной функции,инактивации тонкокишечных ферментов, расщеплении компонентов пищеварительных секретов, синтезе витаминов и других биологически активных веществ, реализации ферментопродуцирующей функции, обмене белков, фосфолипидов, жирных кислот и холестерина. Защитная функция толстой кишки заключается в том, что кишечная микрофлора в организме действует как постоянный стимул, обусловливающий выработку естественного иммунитета. Присутствующие в кишечнике представители нормальной микрофлоры обладают выраженной антагонистической активностью по отношению к патогенным микробам и предохраняют организм человека от их внедрения и размножения. Клиническими наблюдениями установлено, что длительное лечение антибактериальными препаратами может повлечь тяжелые осложнения, вызванные бурным размножением дрожжей, стафилококка, гемолитических штаммов, кишечной палочки, протея. Ферменты пищеварительных соков тонкой кишки частично разрушаются в ней и теряют свою активность. Поступив в толстый кишечник, энтерокиназа, щелочная фосфатаза и амилаза утрачивают свою активность, подвергаются воздействию микрофлоры и инактивируются. Процессам расщепления подвергаются также и парные эфиры желчных кислот (гли14 кохолевая и таурохолевая), о чем свидетельствует наличие свободных желчных кислот в кале. Кишечная флора разлагает и другие присутствующие в химусе органические соединения с образованием ряда органических кислот, аммонийных солей органических кислот, аминов и др. Кишечные микроорганизмы синтезируют витамин К,Е и витамины группы В (В6, В12). Флора толстой кишки продуцирует также малоизвестные в настоящее время другие физиологически активные вещества, оказывающие влияние на тонус кишечной стенки и процессы всасывания воды и аминокислот.Энзимы бактерий расщепляют волокна клетчатки, непереваренные в тонкой кишке. Количество целлюлозы, гемицеллюлозы и пектина, гидролизуемое энзимами бактерий, неодинаково и может составлять до 40 % от их общего количества в химусе.Микроорганизмы в результате брожения разлагают углеводы до кислых продуктов (молочной и уксусной кислоты), а также алкоголя. Конечными же продуктами гнилостного бактериального разложения белков служат токсичные (индол, скатол) и биологически активные амины (гистамин, тирамин), водород, сернистый газ и метан. Сбалансированный рацион питания уравновешивает процессы брожения и гниения. Так, благодаря брожению в кишечнике создается кислая среда, препятствующая гниению. При нарушении равновесия между этими процессами могут возникать различные нарушения пищеварения. Рост, развитие и функция бактериальной флоры в здоровом организме находятся под контролем иммунобиологической системы защиты (иммуноглобулины, лейкоциты на поверхности слизистой) и влиянием качественного состава пищи, бактерицидных свойств пищеварительных соков, скорости удаления микробных тел, зависящей от моторной деятельности кишечника, микробного загрязнения поступающей в организм пищи. Моторика толстой кишкиобеспечивает резервуарную(накапливание кишечного содержимого), эвакуаторную (удаление содержимого), всасывательную (преимущественно воды и солей) функции и формирование каловых масс. Резервуарная и всасывательная функции осуществляются благодаря характерному строению толстой кишки. Её наружный мышечный слой располагается на поверхности в виде полос. В результате тонуса этих полос, а также сокращений отдельных участков циркуляторного мышечного слоя, стенка кишечника образует складки и вздутия (гаустры), движущиеся вдоль кишки (волны гаустрации). Здесь происходит задержка химуса, обеспечивающая более длительный его контакт со стенкой кишки, что способствует всасыванию. Волны гаустрации, представляющие собой непропульсивные перистальтические сокращения, и наблюдающаяся ритмическая сегментация малоэффективны в отношении продвижения кишечного химуса. Вместе с тем, здесь имеют место антиперистальтические движения, приводящие к ретроградному перемещению кишечного содержимого. Непропульсивная перистальтика, ритмические сокращения и антиперистальтические движения способствуют его перемешиванию и сгущению за счет всасывания. 15 Гладким мышцам толстой кишки свойственны маятникообразные движения, которые представляют собой ритмические перемещения кишки. Функция их сводится к перемешиванию содержимого, что, в свою очередь, способствует всасыванию и сгущению содержимого кишки. Различают также свойственные только мышцам толстой кишки пропульсивные сокращения, называемые масс-сокращениями, которые захватывают большую часть кишки и обеспечивают опорожнение значительных ее участков. Масс-сокращения начинаются от слепой кишки и распространяются по всей ободочной и сигмовидной кишке. Во время таких волн, возникающих 3–4 раза в сутки, содержимое ободочной кишки изгоняется в сигмовидную и прямую кишку. Движения такого вида возникают после еды и, возможно, являются следствием желудочно-ободочного рефлекса. Такие движения возникают также при местном растяжении толстой кишки. Показателем двигательной функции толстой кишки является продолжительность эвакуации химуса, т.е. время, в течение которого происходит освобождение кишечника от содержимого. При рентгенологическом исследовании у здорового человека контрастная масса (сернокислый барий) через 3–3,5 ч после приема внутрь начинает поступать в толстую кишку. Заполнение всей толстой кишки продолжается около 24 ч, а ее полное опорожнение длится 48–72 ч. Во время активной деятельности желудочно-кишечного тракта в нем появляются газы, которые выводятся из организма во время дефекации и вне ее. Они образуются из воздуха, заглатываемого вместе с пищей; из газа, являющегося результатом взаимодействия бикарбонатов пищеварительных соков двенадцатиперстной кишки с кислым химусом желудка; и газа, являющегося продуктом жизнедеятельности бактерий. У человека в течение суток образуется и выводится до 300 см3 газа, в состав которого входят азот (24–90 %), углекислый газ (4,3–29 %), кислород (0,1–2,3 %), водород (0,6–47 %), метан (0–26 %), сероводород, аммиак, меркаптан. При нарушении деятельности желудочно-кишечного тракта состав газов и их количество изменяется. Значительное увеличение газообразования (до 3 000 см3) называется метеоризмом. Регуляция моторной функции толстой кишки осуществляется нервными и гуморальными механизмами. Нервная регуляция осуществляется интрамуральной нервной системой, представленной межмышечным (ауэрбаховым) и подслизистым (мейсснеровым) нервными сплетениями.Экстрамуральная иннервация толстой кишки осуществляется симпатическим и парасимпатическим отделами нервной системы. Парасимпатические нервы оказывают активирующее влияние на моторику толстой кишки, а симпатические – преимущественно тормозное. Существенную роль в регуляции моторики толстой кишки играют рефлекторные связи с другими отделами пищеварительного тракта. Ее моторика возбуждается во время еды, прохождения пищи по пищеводу, раздражения хемо- и механорецепторов желудка, двенадцатиперстной кишки. Местные рефлексы со стороны кишечника и, в частности, с самой толстой 16 кишки при раздражении ее механорецепторов также являются активными стимуляторами моторной деятельности. Интенсивность раздражения зависит от количества химуса, фекалий, находящихся в толстой кишке. Это в значительной степени определяется характером принимаемой пищи, и поэтому ее состав, особенно содержание клетчатки, является одним из факторов, регулирующих моторику толстой кишки. Тормозные влияния осуществляются из прямой кишки, раздражение рецепторов которой вызывает торможение двигательной активности толстой кишки. Рефлексы, регулирующие моторику толстой кишки, замыкаются в центральной нервной системе. О влиянии высших отделов центральной нервной системы свидетельствует роль эмоций, которые отчетливо изменяют характер движений толстой кишки. Гуморальные факторы также принимают участие в регуляции моторной функции толстой кишки, причем некоторые гормональные вещества действуют на моторику толстой кишки иначе, чем на моторику тонкой кишки. Так, серотонин возбуждает моторику тонкой кишки и тормозит моторику толстой. Тормозной эффект вызывают адреналин, глюкагон. Опорожнение нижних отделов толстой кишки от экскрементов осуществляется с помощьюакта дефекации.Общепризнано, что позыв к дефекации вызывает раздражение рецепторов прямой кишки при ее заполнении каловыми массами и повышении внутрипросветного давления до 40–50 мм вод.ст. Акт дефекации – это сложный процесс взаимодействия деятельности прямой кишки и ее сфинктеров – внутреннего гладкомышечного и наружного, образованного поперечно-полосатой мускулатурой. Вне дефекации, как внутренний, так и наружный сфинктеры находятся в состоянии тонического сокращения, что препятствует выпадению каловых масс. Регуляция непроизвольного процесса опорожнения осуществляется интрамуральной нервной системой, парасимпатическими и симпатическими нервными центрами крестцовых сегментов спинного мозга, образующими центр дефекации (S1–S4).Афферентные импульсы от рецепторов слизистой по срамным и тазовым нервам передаются в спинальный центр, откуда по эфферентным парасимпатическим волокнам этих же нервов передаются импульсы, вызывающие снижение тонуса и расслабление внутреннего сфинктера, с одновременным усилением моторики прямой кишки. Тонус наружного анального сфинктера вначале повышается, а при достижении надпороговой силы раздражения тормозится, что сопровождается дефекацией. Произвольный акт дефекации осуществляется при участии центров продолговатого мозга, гипоталамуса и коры больших полушарий головного мозга и вырабатывается в течение первого года жизни. Центр в продолговатом мозге, принимающий участие в регуляции этого акта, находится вблизи дыхательного и рвотного. Близостью центров объясняются усиление дыхания и торможение рвотного рефлекса при растяжении анальных сфинктеров и непроизвольная дефекация при остановке дыхания. 17 Естественный акт дефекации является отчасти волевым, отчасти – непроизвольным. При значительном раздражении прямой кишки происходят ее сокращение и расслабление внутреннего анального сфинктера. Произвольная часть акта дефекации включает расслабление наружного сфинктера, сокращение диафрагм и брюшных мышц. Все это ведет к уменьшению объема брюшной полости и повышению внутрибрюшного давления (до 220 см вод. ст.). Рефлекс дефекации полностью исчезает после разрушения крестцовых сегментов спинного мозга. Разрушение спинного мозга выше этих сегментов сопровождается сохранением спинальных рефлексов дефекации, однако произвольный компонент рефлекса дефекации не осуществляется. Дефекация, как рефлекторный акт, в свою очередь оказывает ряд рефлекторных влияний на различные органы и системы. Так, рефлекторные влияния на сердечно-сосудистую систему проявляются в том, что систолическое кровяное давление повышается примерно на 60 мм рт. ст., диастолическое– на 20 ммрт. ст., пульс учащается на 20 уд./мин. Понятие о запорах. Классификация запоров Нарушение функции одного или нескольких отделов толстой кишки приводит к запорам. Общеизвестно, что замедление транзита каловых масс по всей толстой кишке способствует развитию кологенных запоров, а затруднение опорожнения ректосигмоидного отдела толстой кишки ведет к проктогенным запорам. Отмечено, что у детей чаще наблюдаются смешанные расстройства (кологенные и проктогенные). Частота дефекаций и клинические проявления зависят от стадии течения запора. Так, при компенсированной стадии частота стула составляет 1 раз в 2–3 дня. Для субкомпенсированной стадии задержка стула от 3 до 5 суток, при этом отсутствует самостоятельный стул, дефекация происходит после приема слабительных препаратов или очистительных клизм. Декомпенсированная стадия характеризуется задержкой стула до 7–10 суток и более, отсутствием самостоятельного стула, который можно получить после гипертонических или сифонных клизм, а при пальпации живота зачастую можно определить плотные каловые камни. К функциональным нарушениям, сопровождающимся затрудненным актом дефекации у детей, согласно Римским критериям III, относятся: затруднение дефекации у новорожденных и функциональный запор у детей с рождения до 4 лет, а также синдром раздраженного кишечника и функциональный запор у детей от 4 до 18 лет. Критериями диагностики функциональных запоров у детей от 0 до 4 летявляются:наличиена протяжении двух и более месяцевследующих симптомов:2 дефекации или менее в неделю; 1 эпизод недержания и более в неделю; чрезмерная задержка стула в анамнезе; дефекации, сопро18 вождающиеся болью и натуживанием; наличие большого количества каловых масс в прямой кишке; большой диаметр каловых масс в анамнезе. Функциональные запоры чаще возникают в период приобретения навыков туалета. Как правило, основной причиной, побуждающей ребенка задерживать стул, являются болезненная дефекация и, как следствие, негативное отношение к горшку. Зачастую у таких детей наблюдается скопление фекальных масс в прямой кишке, периодическое недержание кала, что связано с утратой способности сфинктерного аппарата удерживать такое количество накопленных каловых масс. Причиной развития функциональных запоров у детей старшего возраста могут быть вегетативные дисфункции. Они возникают чаще в период адаптации ребенка к детским дошкольным учреждениям, при смене привычной обстановки, неприятных болевых ощущениях во время акта дефекации. При этом сознательное подавление позывов на дефекацию способствует повышению порога возбудимости рецепторов прямой кишки. В дальнейшем для возникновения позыва на дефекацию необходимо более плотное наполнение прямой кишки (проктогенные запоры). При функциональных запорах, как правило, наблюдаются гипермоторные нарушения толстой кишки, при этом на фоне усиленных антиперистальтических движений отмечаются спазмы отдельных участков толстой кишки, задерживающих надолго каловые массы в одном месте. Критерии диагностики функциональных запоров у детей от 4 до 18 лет совпадаютс таковыми у детей до 4 лет. При этом симптомы должны наблюдаться на протяжении 2 месяцев. Критериями диагностики синдрома раздраженного кишечника являются следующие симптомы, которые наблюдаются хотя бы 1 раз в неделю в течение 2 месяцев: боль или дискомфорт в животе, которые уменьшаются или проходят после дефекации; начало симптомов ассоциируется с изменением характера и частоты стула. Известно, что синдром раздраженного кишечника наблюдается чаще в подростковом периоде. При этом признаками, совокупность которых подтверждает диагноз синдрома раздраженного кишечника с запорами, являются: частота стула 2 раза или менее в неделю, плотный характер каловых масс, напряжение и чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие живота. При этом отсутствуют свидетельства воспалительных, анатомических, метаболических или неопластических изменений, объясняющих наличие симптомов. Классификация клизм как процедуры Механизм воздействия клизмы на толстую кишку и организм в целом зависит от вида применяемой клизмы. Техника проведения процедуры постановки клизмы имеет свои особенности для каждого вида клизмы, также клизмы отличаются по объему, составу и температуре вводимой в прямую кишку жидкости. Классификация клизм как процедуры: 19 I. По целевому назначению: очистительные; лекарственные; диагностические; питательные; эротические; психотропные; ритуальные. II. По количеству вводимой жидкости: микроклизма; гигиеническая клизма; очистительная клизма; капельная клизма; сифонная клизма; гидроколонотерапия. III. По составу вводимой жидкости: простые (водные) клизмы; лекарственные клизмы; мыльные клизмы; гипертонические клизмы; глицериновые клизмы; масляные клизмы; кислые клизмы; содовые клизмы; пероксидные клизмы; клизма Огнева; кислородная клизма. IV. По температуре вводимых жидкостей: холодная клизма; прохладная клизма; теплая клизма; горячая клизма. В медицинской практике разделяют клизмы лечебные, диагностические, лечебно-диагностические. Лечебные клизмы, в свою очередь, подразделяютна лекарственные и питательные, очистительные и послабляющие. К диагностическим клизмам относят ирригографию, фистулографию, колостографию. К лечебно-диагностическим клизмам – пневмоирригоскопию. Характеристика отдельных видов клизм 20 По цели применения: Очистительные клизмы используют с целью очищения и промывания толстой кишки, ликвидации запора или калового завала, лечения какого-либо отравления или интоксикации. При этом вводимый раствор изначально предназначен для последующей самостоятельной эвакуации, и его всасывание нежелательно. Лекарственные клизмы – как правило, это микроклизмы (10–100 мл), применяют с целью введения в прямую и сигмовидную кишку растворов лекарственных веществ (отваров трав, растворов лекарственных препаратов, суспензий биологических препаратов), предназначенных для их удержания в прямой кишке не менее 30 миндо всасывания или с последующим опорожнением кишечника. Назначаются для лечения воспалений слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки, а также для лечения дисбактериоза кишечника. Изредка используются для введения других лекарственных веществ с целью системного действия (например, фенобарбитал при эпилептическом статусе, працетамол при гипертермии и др.). Диагностические клизмы выполняются при проведении рентгенологического исследования толстой кишки. В этом случае используется рентгенконтрастное вещество (сульфат бария, водорастворимые контрастные вещества). Важным дополнительным методом исследования толстой кишки является метод двойного контрастирования бариевой взвесью и воздухом, что осуществляется путем вдувания последнего после частичного опорожнения кишки от контрастной клизмы. Питательные (капельные) клизмы подразумевают медленное капельное введение жидкости в объеме 0,5–1 л. В XVІ–начале ХХ вв. физиологическая роль данного вида клизм заключалась в заместительном кормлении тяжелобольных пациентов (вводился 5 %-й раствор глюкозы). В настоящее время в связи с развитием нутрициологии и разработке препаратов для парентерального кормления данный вид клизм практически не используется. С помощью психотропных (алкогольных) клизм в организм вводят психоактивные вещества, чаще – слабый раствор алкоголя. Поскольку алкоголь из прямой кишки быстро всасывается и не разрушается в печени, его небольшие количества оказывают сильный эффект на мозг с развитием эйфории и опьянения. При этом существует большой риск передозировки алкоголя с развитием тяжелого алкогольного отравления, высока вероятность химического ожога слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки и ее хроническое воспаление. Ритуальные клизмыиспользуют как составную часть неких ритуалов или обычаев, обрядов, например, обрядов очищения. Распространены у некоторых народов, в частности, в Африкесреди некоторых коренных индейских племен Северной и Южной Америки, в некоторых религиозных сектах и культах. 21 По количеству вводимой жидкости: Микроклизма– введение жидкости в прямую кишку в объеме 10– 100 мл. Чаще применяется для введения лекарственных препаратов. Гигиеническая клизма– введение жидкости в объеме 200–300 мл. Используется для очищения ампулы прямой кишки. Очистительная клизма– введение жидкости в объеме до 1,5–2 лв зависимости от возраста. Используется для очищения толстой кишки при запорах или перед проведением диагностических исследований прямой и ободочной кишок (эндоскопических, рентгенологических). Сифонная клизма выполняется путем дозированного многократного введения и выведения жидкости в просвет толстой кишки в суммарном объеме до 10–12 лна одну процедуру. Используется для выведения из организма токсических веществ, глубокого очищения толстой кишки. По составу вводимых растворов: Простые (водные) клизмы. Применяются чаще всегопутем использования кипяченой предварительно охлажденной воды. Лекарственные клизмы– клизмы с растворами лекарственных препаратов или отварами лекарственных трав (ромашка). Мыльные клизмы– клизмы с мыльным раствором. Применяются в основном при запорах как стимулятор перистальтики толстой кишки. Часто при этом мыло комбинируется с глицерином, также являющимся сильным стимулятором перистальтики толстой кишки. Глицериновые клизмы– клизмы с чистым глицерином либо с водным раствором глицерина. Применяются в основном при запорах как стимулятор перистальтики толстой кишки. Часто в виде комбинации глицерина с мылом. Гипертонические клизмы– клизмы с гипертоническим раствором поваренной соли или магния сульфата. Применяются в основном при запорах и при противопоказаниях к простым водным клизмам, когда нежелательна водная нагрузка на организм (повышенное внутричерепное давление, повышенное системное артериальное давление, задержка воды, отеки). Масляные клизмы– клизмы с растительным или минеральным (вазелиновым) маслом. Применяются в основном при упорных запорах, а также как смазка и защита слизистой толстой кишки от излишнего раздражения перед введением мыльной или глицериновой клизмы. Кислые клизмы– клизмы с добавлением лимонного сока или уксуса. Небольшой сдвиг pH вводимой в кишечник воды в кислую сторону усиливает перистальтику толстой кишки, но менее сильно, чем мыло или глице22 рин, и не вызывает чрезмерного раздражения толстой кишки. Применяются в основном при запорах. При гнилостной диспепсии и диарее, когда pH кала сильно сдвинут в щелочную сторону, клизмы со слегка подкисленной водой уменьшают боль и раздражение в толстой и прямой кишке и заднем проходе. Содовые клизмы– клизмы с добавлением небольшого количества пищевой соды (гидрокарбоната натрия). Небольшой сдвиг pH вводимой в кишечник воды в щелочную сторону, нормальную для толстой кишки, приводит к уменьшению раздражающего действия клизмы, уменьшению спазмов. При бродильной диспепсии и диарее, когда кислотность кала в толстой кишке патологически повышена, содовая клизма уменьшает боль и раздражение в толстой, прямой кишке и заднем проходе. Клизмы с добавлением перекиси водорода (концентрация в итоговом растворе не более 1 %) применяются для стимулирования перистальтики толстой кишки. Перекись водорода, реагируя с органическими веществами в толстой кишке, выделяет свободный кислород, который может вызывать сильное вздутие толстой кишки. Поэтому такая клизма категорически противопоказана при малейшем подозрении на снижение прочности стенки толстой кишки. Клизма Огнева – этоклизма с выраженной стимуляцией перистальтики толстой кишки смесью следующего состава: 200 мл 3 %-й перекиси водорода, 200 мл безводного глицерина и 200 мл мыльного раствора. Применяется только при полной атонии или значительном парезе толстой кишки. Не применяется в тех случаях, когда имеются противопоказания к одному из ингредиентов состава. Редко используется в детском возрасте. Кислородная клизма– нагнетание в толстую кишку кислорода при помощи специального прибора с порционной подачей кислорода. Применяется при лечении некоторых форм гельминтозов, поскольку некоторые гельминты не переносят высокой концентрации кислорода. По температуре вводимых жидкостей: Холодная клизма– клизма с холодной жидкостью (температура жидкости от 0 до 18–20 ºС). Сильно стимулирует перистальтику толстой кишки, снижает температуру тела. Применяется при атонических запорах, атонии или парезе толстой кишки, а также в случаях, когда всасывание введенной жидкости необходимо минимизировать (при каловых завалах). Также применяется как средство быстрого физического охлаждения и снижения температуры тела при гипертермии, в частности, при тепловом ударе или инфекционных заболеваниях. Прохладная клизма– клизма с жидкостью комнатной температуры. Субъективно воспринимается кишечником как прохладная, но менее спазмогенна и неприятна, чем холодная. Применяется при атонических запо23 рах, при гипертермии у детей, а также при более легких формах запоров и менее выраженной гипертермии у взрослых. Теплая клизма–- клизма с жидкостью температуры тела, измеренной в прямой кишке (от 37–38 до 40 ºС). Субъективно пациентом воспринимается как теплая. Расслабляет толстую кишку, оказывает спазмолитическое действие, в меньше степени стимулирует моторику кишечника, как холодные и прохладные клизмы. Лучше растворяет кал, лучше всасывается. Не влияет на температуру тела. Применяется при спастических запорах, спазмах гладкой мускулатуры толстой кишки и прилегающих к толстой кишке органов. Кроме того, в виде теплого раствора вводятся лекарственные вещества и отвары лекарственных трав, поскольку так они лучше и быстрее всасываются и не вызывают нежелательных при лекарственной клизме позывов на дефекацию и спазмов. Теплую клизму противопоказано применять у пациентов с длительными запорами и каловыми завалами во избежание риска возникновения водной каловой интоксикации при растворении и всасывании размытых масс. Горячая клизма– клизма с жидкостью температуры от 40до 45 ºС (обычно 42–43 ºС, не выше 45 ºС во избежание термического ожога слизистой кишки). Субъективно воспринимается как горячая, но не чрезмерно горячая, не обжигающая. Вызывает более сильные спазмы и позывы на дефекацию, чем теплая клизма, но менее сильные, чем холодная. Применяется в основном как средство согревания простаты при простатите у мужчин. В детском возрасте не получила широкого применения. Виды клизм как медицинского инструментария По своему назначению существует нескольких видов клизм: с резиновым и пластмассовым наконечниками, с глубоким кишечным наконечником, кружка Эсмарха и комбинированная грелка. С резиновым наконечником. Клизмы в форме груши с мягкими резиновыми наконечниками также называются спринцовками (рис. 8), имеют преимущество в меньшей травматичности и болезненности при введении, поскольку мягкий резиновый наконечник не может повредить слизистую прямой кишки при проведении процедуры. Такой вид клизмы наиболее предпочтителен для маленьких детей. Вместе с тем, из-за гибкости резинового наконечника при активном сопротивлении пациента возникают трудности в ее введении, поэтому для активно сопротивляющихся пациентов приходится использовать твердые пластмассовые наконечники. 24 Рис. 8. Клизма с резиновым наконечником С пластмассовым наконечником. Пластмассовый наконечник более гигиеничен в использовании, может быть отсоединён от груши и подвергнут стерилизации (кипячению) (рис. 9). Вместе с тем, несмотря на его эффективность, нужно помнить, что он более травматичен для слизистой прямой кишки, что следует учитывать при его использовании, особенно в детском возрасте. Рис. 9. Клизма с пластмассовым наконечником Глубокий кишечный наконечник. Глубокие кишечные наконечники (рис. 10, 11) имеют существенное преимущество: при более глубоком введении жидкости у пациента возникает значительно меньше позывов на дефекацию, поскольку вышележащие отделы толстой кишки менее чувствительны к растяжению, чем ампула прямой кишки. Такие наконечники особенно подходят для введения лекарственных веществ, которые пациент должен удерживать в кишке, когда сильные спазмы и позывы на дефекацию особенно нежелательны. 25 Рис. 10. Глубокий пластмассовый кишечный наконечник Рис. 11. Глубокий резиновый кишечный наконечник Кружка Эсмарха представляет собой резервуар для жидкости объёмом от одного до двух литров с гибкой трубкой и зажимом. Она была изобретена немецким медиком Иоганном фон Эсмархом более 150 лет назад. Ёмкость кружки – это мешок, изготовленный из мягкого прозрачного полиэтилена или поливинилхлорида (рис. 12), имеет градуировку, что дает возможность эффективно контролировать введенный объём жидкости. Горловина мешка имеет многослойное отверстие, которое за счёт давления, создаваемого залитой жидкостью, препятствует обратному выливанию раствора. а) б) Рис. 12. Кружка Эсмархамногоразовая(а) и одноразовая(б) Грелка комбинированная (рис. 13) позволяет ввести пациенту большой объём жидкости (от 1,5–2 до 3 л) одномоментно. 26 Рис. 13.Грелка комбинированная Грелка комбинированная не позволяет быстро изменять скорость вливания жидкости и не предоставляет обратной связи с пациентом (не видно увеличение внутрикишечного давления в момент спазма). Вследствие этого вливание клизмы из грелки, как правило, значительно труднее для пациента и вызывает больше нежелательных спазмов и позывов на дефекацию. Кроме того, грелка комбинированная может быть использована как просто грелка, для согревания каких-либо частей тела. Механизм действия клизмы Вводимая жидкость при постановке очистительной клизмы оказывает механическое, температурное и химическое воздействие, усиливает перистальтику, разрыхляет каловые массы и облегчает их выведение.При введении воды в прямую кишку в ней возрастает внутрипросветноедавление. Большое количество воды оказывает раздражающее действие на стенки кишки. Возрастание давления и раздражающее действия воды вызывают усилениеперистальтики. Интенсивные сокращения стенок кишечника приводят к промыванию водой их внутренней поверхности и очистке от остатков содержимого. Быстрое опорожнение толстой кишки и, как следствие, резкое снижение давления в брюшной полости приводят к снижению кровяного давления. После введения воды в толстую кишку начинается интенсивное всасывание самой воды и растворенных в ней веществ, что позволяет использовать клизму для непосредственного введения лекарственных препаратов в организм, минуя желудок. Таким образом, введение лекарственных веществ посредством клизмы занимает промежуточное положение между пероральным и инъекционнымвведением.При введении масла в прямую кишку оно, вследствие отрицательного давления в толстой кишке, постепенно достигает близлежащих отрезков толстой кишки, отделяя твердый кал от кишечной стенки и в то же время производя нежное перистальтическое действие, вызванное его распадом на жирные ки27 слоты и глицерин. Масляные клизмы особенно эффективны при дискинетических запорах с преобладанием спазма, поскольку происходит безболезненное расслабление сфинктера. Для клизм в качестве примесей к воде употребляют ромашку, мыла, соду, поваренную соль, а также масла. Мыльные клизмы вредны, особенно когда содержат соду и поташ, и поэтому в настоящее время не рекомендуются.Эти вещества сильно раздражают прямую кишку, в легких случаях вызывают прилив крови к слизистой оболочке прямой кишки, а в тяжелых – геморрой, язвы, тенезмы. Столь же отрицательно действуют содовые, концентрированные растворы. Клизмы из гипертонического раствора поваренной соли влияют на осмотическое давление, благодаря которому вода удерживается в кишечнике и содержимое его не сгущается и оказывает раздражающее действие на кишечник на всем его протяжении. Клизмы из гипертонического раствора поваренной соли считаются эффективными при паралитических и послеоперационных илеусах, поскольку они вызывают перистальтику кишок и приток жидкости в просвет кишечника. При упорных хронических запорах часто значительное облегчение дают глицериновые клизмы. Глицерин сильно возбуждает перистальтику нижнего отрезка кишечника благодаря своему гигроскопическому действию и разжижает фекальные массы. Для продолжительного употребления глицериновые клизмы, а также и свечи непригодны, так как они сушат слизистую оболочку и вызывают сильное раздражение прямой кишки. ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА ПРИ ПОСТАНОВКЕ КЛИЗМ Постановка клизмы зависят от цели её применения, поэтомудля каждого вида есть своиопределенные показания.Однакопротивопоказания для всех видов клизм общие, так же как и меры предосторожности, и некоторые правила постановки клизм. Абсолютными противопоказаниями для всех видов клизм являются: кровотечения из нижних отделов кишечного тракта; острые воспалительные процессы в толстой кишке; острые воспалительные или язвенно-воспалительные процессы в области заднего прохода и прямой кишки; злокачественные новообразования прямой и толстой кишки; острый аппендицит, перитонит; первые дни после операций на органах пищеварения; воспаление геморроидальных узлов и кровотечение из них; глубокие трещины в области заднего прохода; выпадение прямой кишки. 28 Относительными противопоказаниями для всех видов клизм являются: наличие у пациента массивных отеков; острая сердечная недостаточность; течение раннего послеоперационного периода. Универсальные меры предосторожности при постановке клизм: Надевать перчатки при выполнении процедуры, а где потребуется – и непромокаемый фартук Подстилать под пациента впитывающую пелёнку однократного применения. Подвергать дезинфекции с последующей утилизацией предметы однократного использования (пеленки, наконечники и т. п.). Подвергать деконтаминации предметы многократного использования в соответствии с действующими нормативными документами. Мыть руки после снятия перчаток. Наконечники и газоотводные трубки стерилизовать упакованными по одному экземпляру. Пациент должен видеть, что наконечник или газоотводная трубка стерильны. Несмотря на точто показания и противопоказания для постановки клизм определяет врач, сестра должна знать основные противопоказания, и при обнаружении признаков кровотечения, воспаления или трещины в области заднего прохода отложить процедуру и сообщить об этом врачу. Некоторые правила для постановки клизм: Необходимо использование питьевой воды температурой от 20до 40 °С в зависимости от рекомендаций и ожидаемого эффекта. Объем воды для клизмы следует подбирать индивидуально в зависимости от размеров живота пациента. Ориентировочно можно считать, что при обхвате живота на уровне пупка 90–100 см объём воды должен быть 2,0 л; 75–85 см – 1,5 л; 60–70 см – 1,0 л; 50–55 см – 0,75 л; 45– 50 см – 0,5 л. Наконечник должен быть стерильным. При введении наконечника не должно быть болевых ощущений. В этом случае следует вынуть наконечник и попробовать ввести его в правильном направлении. При введении воды не должно наблюдаться болевых ощущений резкого, острого или режущего характера. Не должны наблюдаться болевые ощущения в брюшной стенке и ее связках, пупке, промежности и мошонке. При появлении таких ощущений процедуру следует немедленно прекратить. 29 Не рекомендуется вводить в кишечник более двух 2 л после полного или почти полного опорожнения кишечника. После введения воды следует избегать резких движений, сдавливания живота и физических напряжений. Все клизмы делаются при положении пациента лёжа на левом боку без подушки, правая нога согнута в колене, или обе ноги прижаты к животу. Если пациенту противопоказано лечь на левый бок или он не в состоянии этого сделать, то клизмы можно делать при положении пациенталёжа на спине, обе ноги при этом согнуты в коленных суставах и прижаты к животу. Стерилизация наконечников и газоотводных трубок. Резиновые изделия и наконечники для постановки клизм после использования нужно на 30 мин погрузить в специально маркированные емкости, содержащие дезинфицирующий раствор (1%-й раствор хлорамина), затем промыть проточной водой и прокипятить в течение 30 мин. Хранить газоотводные трубки и наконечники следует в чистой сухой маркированной посуде: «Чистые газоотводные трубки» и «Чистые наконечники». Общие проблемы при постановке всех клизм:травмирование слизистой оболочки прямой кишки, кровотечение, засорение наконечника каловыми массами, боль, клизма не эффективна, психологические проблемы (стыд, неудобство). Технология постановки отдельных видов клизм Очистительная клизма Показанияк постановке очистительной клизмы: задержка стула; подготовка к рентгенологическому исследованию; отравления и интоксикации; перед постановкой лечебной и капельной клизмы. Механизм действия:вводимая жидкость оказывает механическое, термическое и химическое воздействие на кишечник, что усиливает перистальтику, разрыхляет каловые массы и облегчает их выведение. Действие клизмы обычно наступает через 10 мин, дефекация носит произвольный характер. Необходимые принадлежности: кружка Эсмарха; резиновый, эмалированный или стеклянный резервуар объемом до 2 л с резиновой трубкой, в конце которой имеется кран, регулирующий поступление воды; стеклянный или эбонитовый наконечник; вазелин; шпатель (палочка) для смазывания наконечника вазелином. 30 Последовательность действий: До употребления проверить наконечник (не сломаны ли края) и смазать вазелином. Наполнить кружку Эсмарха на 2/3 объема водой комнатной температуры. Открыть кран на трубке и выпустить немного воды для заполнения системы, после чего его закрыть. Уложить больного на левый бок, с согнутыми и подтянутыми к животу ногами. Раздвинуть ягодицы и вращательным движением осторожно ввести в прямую кишку наконечник. Открыть кран на резиновой трубке, поднять кружку Эсмарха выше уровня пациента и постепенно вводить воду в прямую кишку. Следить за состоянием больного: при появлении болей в животе или позывов к опорожнению кишечника кружку Эсмарха опустить, чтобы вывести воздух из кишечника. После введения необходимого объемаосторожно вывести наконечник из прямой кишки больного. Гипертоническая клизма Показания: борьба с отёками (например, отек мозговых оболочек), атонические запоры, парез кишечника (в том числе послеоперационный). Механизм действия гипертонической клизмы: в результате введенного в кишечник гипертонического раствора жидкость из мягких тканей поступает в кишечник (транссудация), разжижает каловые массы и выводит их наружу в виде диареи, в итоге снижаются отёки. Гипертонический раствор непосредственно стимулирует перистальтику кишечника, усиливает пропульсивные сокращения толстой кишки. Эффективность клизмы проверяется наличием обильного жидкого стула через 15–30 мин. Необходимые принадлежности:грушевидный баллон или шприц Жанэ, газоотводная трубка, шпатель, вазелин, 10 %-й раствор натрия хлорида – 50–100 мл или 20 %-й раствор магния сульфата – 50 мл. Последовательность действий: Объяснить пациенту цель и ход процедуры, получить его согласие, предупредить пациента, что после введения раствора могут появиться схваткообразные боли в животе. Подогреть флакон с лекарственным средством до 38 °С. Положение пациента на левом боку, правая нижняя конечность должна быть согнута в колене (при невозможности уложить пациента на левый бокклизму можно делать в положении лежа на спине). 31 Набрать в шприцЖанэ (грушевидный баллон) 50–100 мл подогретого гипертонического раствора и через наконечник медленно ввести раствор. Следует напомнить пациенту, что он должен задержать раствор в кишечнике в течение 15–30 мин (это легче сделать, если оставаться лежать на левом боку). Масляная клизма Показания:неэффективность очистительной клизмы, в первые дни после операций на органах брюшной полости, после родов, массивные отеки. Механизм действия масляной клизмы:масло проникает между каловыми массами и стенкой кишки, размягчает каловые массы и мягко выводит их наружу. Масляная клизма относится к микроклизмам. Действие наступает через 6–8 ч, поэтому её желательно выполнять на ночь. Эффективность клизмы проверяется наличием каловых масс через 10 ч. Необходимые принадлежности:грушевидный баллон или шприц Жанэ, газоотводная трубка, шпатель, вазелин, масло (вазелиновое или растительное) 30–100 мл, подогретое до 38 °С. Последовательность действий: Подогреть масло на водяной бане до 38 °С. Положение пациента на левом боку, правая нижняя конечность должна быть согнута в колене (если пациент не может лежать на левом боку, клизму можно делать в положении на спине). Набрать в грушевидный баллон или в шприц Жанэ тёплое стерильное масло в рассчитанном объеме в зависимости от возраста. Присоединить к наконечнику шприц Жанэ или грушевидный баллон и медленно ввести масло. Не разжимая грушевидный баллон, отсоединить его от трубки, предварительно перегнув трубку, набрать воздух в баллон, присоединить его к трубке и протолкнуть остатки масла в кишечник. Следует предупредить пациента о том, чтобы он потерпел 15– 30 мин, так как будут позывы, дефекация наступит через 6–10 ч. Сифонная клизма Показания: кишечная непроходимость, отравление ядами, неэффективность очистительной клизмы, каловый завал. Механизм действия:применяется для многократного промывания кишечника, в основе которого лежит принцип сообщающихся сосудов. Опорожняет кишечник от газов и плотных каловых масс, вымывая продук32 ты гниения и брожения. Ритмичное растяжение и спадение стенки кишечника способствуют восстановлению перистальтики. Необходимые принадлежности: стерильная резиновая трубка длиной до 1,5 м и диаметром не менее 15 мм с множеством боковых отверстий; воронка емкостью 250–500 мл; кувшин емкостью 2–3 л; ведро для сбора промывных вод; 1 %-й раствор NaCl (1 столовая ложка на 1 л воды комнатной температуры) в объеме до 10 л в зависимости от возраста и клинической ситуации (у детей примерный расчет объема по формуле: возраст/2). Последовательность действий: Положение больного на левом боку. На один конец резиновой трубки надеть воронку известной вместимостью. Ввести конец резиновой трубки в прямую кишку, при этом следить, чтобы она не свернулась (контролировать ее пальцами, держа в наклонном положении ниже постели). Наполнить воронку жидкостью, расположив ее ниже уровня пациента. Поднять вверх воронку над телом больного до начала поступления воды в кишечник, следить за поступлением воды в кишечник. Далее опустить воронку над ведром, пока вода не заполнит ее.Содержимое воронки вылить в таз, наполнить ее заново. Чередовать подъем и опускание воронки этапно несколько раз до чистых промывных вод. Очень важно во время процедуры следить за состоянием больного: сознание, боли в животе, тахикардия, одышка. После окончания процедуры установить газоотводную трубку на 15– 20 мин для удаления оставшейся жидкости. Следует помнить, что при выполнении сифонной клизмы необходимо руководствоваться правилом: количество вводимой жидкости должно соответствовать количеству выводимой. Лекарственные клизмы Лекарственные клизмы делятся на клизмы местного и общего действия. Первые применяются при воспалительных процессах в толстой кишке, а вторые – для введения в организм лекарственных веществ, которые всасываются в толстой кишке и оказывают системное воздействие. Например, для купирования психомоторного возбуждения и судорог используют хлоралгидрат в клизме (1,5–2 г на 50 мл воды) с крахмальной слизью. Лекарственные клизмы являются микроклизмами, так как их содержимое колеблется от 50 до 200 мл. 33 Показания: воспалительный процесс в толстой кишке, введение в организм лекарственных веществ в течение длительного времени. Капельная клизма Показания: заболевания и ситуации, когда питательные вещества нельзя вводить перорально; тяжелая дегидратация. Механизм действия:применение питательных клизм очень ограничено. В нижнем отделе толстой кишки всасывается только вода, изотонический раствор хлорида натрия, растворы глюкозы и спирта, частично всасываются белки и аминокислоты. Объем питательных клизм не должен превышать 200–250 мл. Ставить питательные клизмы рекомендуют не чаще 1–2 раз в день, так как можно вызвать раздражение прямой кишки. Считается, что жидкость, поступающая в кишечник по каплям, лучше всасывается, кишечник не растягивается, не повышается внутрибрюшное давление. Капельная клизма не вызывает перистальтику кишечника и не препятствует выделению газов, а также не вызывает болей. Необходимые принадлежности: клизменный наконечник, лоток, вазелиновое масло, лекарственные растворы, система для постановки очистительной клизмы, соединяющаяся с наконечником капельницы и зажимом на штативе, вводимый раствор 40–42 °С. Условие проведения данной процедуры – лекарственную клизму необходимо ставить через 30–40 мин после очистительной. Последовательность действий: Уложить больного в удобное для него положение (можно на спине). Открыть зажим, заполнить систему раствором (из зонда должен появиться раствор) и закрыть зажим. Ввести в прямую кишку смазанный вазелином зонд на глубину 20– 30 см. Отрегулировать скорость поступления капель (60–100 в минуту). Во время этой процедуры, продолжающейся несколько часов, больной может спать, а медицинская сестра должна следить за тем, чтобы скорость поступления капель сохранялась постоянной, и раствор оставался теплым. Газоотводная трубка Если постановка очистительной клизмы нежелательна, а метеоризм, несмотря на диету, прием сорбентов, причиняет больному значительное беспокойство, в прямую кишку можно установить резиновую газоотводную трубку. Ее длина 40 см, внутренний диаметр 5–10 мм, наружный конец 34 слегка расширен, а на закругленной внутренней части трубки в центре и на боковой стенке имеются боковые отверстия. Цель:выведение газов из кишечника. Показания: метеоризм. Использование клизм у детей при запорах В детской практике применяют очистительную, гипертоническую, сифонную клизму и клизму по Огневу. В представленной таблице обозначены объем, состав, температура и метод введения вводимой жидкости. Виды лечебных клизм при хронических запорах у детей (Ленюшкин А.И.) Вид клизмы Очистительная Состав раствора Кипяченая вода Мыльная вода Вазелиновое масло По Огневу 3 %-йH2O230,0 + + глицерин30,0 + + 10 %-йNaCl40,0 Гиперто10 %-йNaCl ническая 10 %-йMgSO4 Сифонная 1 %-йNaCl 7 %-й раствор желатина Объем,мл 100–600 150–800 50–100 40–50 50–150 50–150 3–10 л 3–10 л ТемпеМетод ратура, ºC введения 18–20 Медленно с по32–37 мощью резино32–37 вого баллончика, кружки Эсмарха 18–20 Резиновый баллончик 18–20 18–20 18–20 18–20 Резиновый баллончик Кружка Эсмарха, вводят по 50– 100 мл и по закону сифона выводят из толстой кишки Диагностические клизмы Данный вид клизм используется в рентгенологии с целью диагностики заболеваний толстой кишки. В зависимости от места введения контрастного вещества различают ирригографию, фистулографию и дистальную колостографию. В качестве вводимой жидкости при выполнении диагностической клизмы используется контрастное вещество (сульфат бария, водорастворимые контрастные вещества). Ирригография – метод исследования толстой кишки. В качестве контрастного вещества используют гомогенизированную взвесь сульфата бария в количестве от 400–500 мл на 1 л воды, в общем – 500–1 500 мл сме35 си на одно исследование. С целью создания тугого тотального контрастирования толстой кишки в анальный канал вводится двухпросветный зонд с раздувающимся баллоном-обтуратором на конце. При заполнении толстой кишки осуществляется манометрический контроль – внутрикишечное давление не должно превышать 60–80 мм рт. ст. Фистулография – контрастный метод исследования путем введения контраста в естественные свищевые отверстия. Чаще выполняется при аноректальных пороках развития для диагностики уровня атрезии и определения формы аномалии. В свищевое отверстиевводят катетер Фолея диаметром 6 Fr или 8 Fr в зависимости от возраста. Раздувается дистальный баллон катетера, герметизируя просвет кишки. Затем в толстую кишку через катетер вводится контрастный водорастворимый препарат с последующим выполнением снимков в прямой и боковой проекции, определяя тем самым анатомическую форму порока. Дистальная колостография – это рентгенконтрастное динамическое исследование толстой кишки, выполняемое при условии функционирования разного уровня колостом. При выполнении данного вида исследования в стому под давлением вводится рентгенконтрастный водорастворимый препарат и делается рентгенограмма в латеропозиции. Клизма как элемент предоперационной подготовки Проведение очистительных клизм на этапе предоперационной подготовки и ряда диагностических исследований требует дифференцированного подхода в зависимости от вида и объема исследования и оперативного вмешательства. Тщательное очищение просвета толстой кишки от ее содержимого абсолютно показано при проведении ирригоскопии (ирригографии), ректороманоскопии, фиброколоноскопии. Поскольку в детском возрасте благодаря ряду побочных эффектов с целью очищения кишечника с осторожностью используются препараты на основе макрогол-4000 (Форлакс, Фортранс), проведение качественного рентгенологического или эндоскопического исследования толстой кишки возможно только после проведения механического очищения с помощью клизм. Наилучший эффект позволяет достичь сифонная клизма с использованием 1 %-го раствора поваренной соли, постановку которой следует провести дважды: вечером за день до исследования и рано утром в день исследования. Аналогичная подготовка толстой кишки проводится при колопроктологических операциях, как при промежностном, так и при трансабдоминальном оперативном доступе. Основная задача предоперационной подготовки – снижение операционного риска и создание оптимальных предпосылок для благоприятного исхода. Очистительная клизма утром в день операции показана детям при обширных абдоминальных, торакальных, урологических, ортопедо-трав36 матологических, нейрохирургических оперативных вмешательствах, когда предполагаются сложный ранний послеоперационный период, развитие послеоперационного пареза кишечника, строгий постельный режим, сложная иммобилизация (гипсовая кокситная повязка, гонитная повязка, скелетное вытяжение и проч.), затрудняющая естественный акт дефекации. В повседневной практике детского хирурга в основном занимают вмешательства по поводу патологии пахового канала (водянки оболочек яичек, паховые грыжи), варикоцеле, крипторхизма, мелких новообразований мягких тканей, в предоперационной подготовке к которым нет необходимости в проведении очистительных клизм. Более того, зачастую дети первых лет жизни после постановки клизм не «садятся на горшок», непроизвольный акт дефекации у них отмечается на операционном столе во время вводного наркоза, что в дальнейшем нарушает санитарно-эпидемиологический режим и график работы операционной. Осложнения при постановке клизм При постановке клизм без учета показаний и противопоказаний, а также при нарушении технологии проведения данной процедуры возможны осложнения, среди которых выделяют механические повреждения прямой кишки, ожоги слизистой толстой кишки, гиперосмолярную (водную) кому. Механические повреждения прямой кишки.Классифицируют травмы прямой кишки с учетом двух моментов: механизма и анатомической локализации ранения. Классификация повреждений прямой кишки(АминевА.М., 1965). I. По механизму травмы: 1. При медицинских манипуляциях. 2. При падении на острые и торчащие предметы. 3. При травме тазового пояса. 4. При половых сношениях. 5. Ожоги промежности. II. По объему ранения: 1. Внебрюшинные: а) простые; б) осложненные повреждением сфинктера; в) осложненные повреждением окружающих органов. 2. Проникающие в брюшную полость: а) простые (без повреждения внутренних органов); б) осложненные повреждением других органов. 37 Повреждения прямой кишкипри медицинских манипуляциях встречаются наиболее часто. Ранения прямой кишки наконечником клизмы обычно относятся к разряду легких или среднетяжелых – ссадины и надрывы слизистой оболочки, расслоение стенки кишки без проникания в околопрямокишечную клетчатку, более редким, но грозным осложнением является перфорация стенки прямой кишки. Диагностика повреждений прямой кишки. Симптомы повреждения прямой кишки обычно довольно характерны: выделение крови и боль при дефекации, наличие раны, вытекание кишечного содержимого и выхождение газов через раневое отверстие, нарушение функции сфинктера заднего прохода, задержка мочеиспускания, припухлость промежности и сглаженность складок вокруг анального отверстия. Перечисленные признаки встречаются в различных сочетаниях и различной степени выраженности. Для диагностики внебрюшинного ранения прибегают к пальцевому исследованию и визуальному осмотру с помощью ректальных зеркал. Исследование производят под общей анестезией, при полной готовности к операции. Дефект слизистой оболочки довольно отчетливо ощущается пальпаторно, введенным в анальный канал пальцем. Разрыв может быть расположен как за пределами сфинктера, так и в нем самом. Независимо от этого,детально осматривают рану с помощью зеркал, уточняя объем и характер повреждения. Целесообразно зондировать раневой канал, и по его направлению с большой долей вероятности можно судить о проникающем в брюшную полость ранении или исключить его. При эндоскопическом исследовании вскоре после травмы можно видеть кровоизлияние,продольный дефект слизистой оболочки, прикрытый сгустками крови. Спустя 3–4 дня после травмы дефект обычно бывает прикрыт фибриновыми или гнойными наложениями, а через 10–14 дней перестает дифференцироваться вследствие самостоятельной эпителизации. Лечение повреждений прямой кишки. При одних повреждениях прямой кишки лечение не является трудной проблемой, при других – представляет сложную задачу. Так, при поверхностных ранениях слизистой оболочки по существу никакого специального лечения не требуется. Целесообразно в течение нескольких дней вводить в прямую кишку антисептики или масло шиповника, облепихи, винилин. Более серьезные повреждения требуют индивидуального подхода. Готовой схемы лечения быть не может, однако основу хирургической тактики всегда составляют следующие принципы: 1) своевременная и рациональная хирургическая обработка раны; 2) достаточное дренирование очага поражения; 3) создание ране покоя и предохранение ее от инфицирования калом (формирование стомы). При внебрюшинных трансанальных разрывах без нарушения целости сфинктера края дефекта экономно освежают и накладывают послойный шов рассасывающейся лигатурой со стороны просвета кишки. Гиперосмолярная (водная) кома.Наиболее грозным осложнением, которого следует опасаться при проведении сифонной клизмы, является 38 гиперосмолярная кома (водная интоксикация). Патофизиология данного грозного осложнения изучена недостаточно. Принято считать, что во время проведения сифонной клизмы может происходить одномоментное всасывание большого количества жидкости, вследствие чего довольно быстро и значительно увеличивается объем циркулирующей крови, что приводит к резким электролитным нарушениям, изменению кислотно-основного состояния, возникает отек мозга и паренхиматозных органов. Быстро всасывающаяся жидкость уносит из просвета толстой кишки в кровяное русло большое количество токсинов из размытых каловых масс, что способствует развитию значительных нарушений и ведет к тяжелому метаболическому ацидозу. Комплекс сдвигов в организме приводит к сердечно-сосудистой недостаточности. Отек мозга, возможно, является вторичным и появляется в результате циркуляторной гипоксии, которая сопровождает любую сердечно-сосудистую недостаточность. В клинической картине данного состояния через 2–30 мин после процедуры, а иногда и во время нее у пациента появляютсярвота, частый пульс плохого наполнения, одышка, бледнеют кожные покровы, западают глазные яблоки; возникают тяжелые нарушения со стороны центральной нервной системы, судороги с потерей сознания и развитием прекоматозного и коматозного состояния. Зачастую возникает необратимое состояние, оканчивающееся летальным исходом. Профилактика водной интоксикации заключается в строгом соблюдении основного правила выполнения сифонной клизмы – соответствие количества вводимой и выводимой жидкости, а также в правильном выборе жидкости. Зачастую при проведении сифонной клизмы у пациентов наблюдается учащенное мочеиспускание, которое свидетельствует о компенсаторной реакции, состоящей в выведении избыточной жидкости из организма. У детей расчет общего объема жидкости для проведения сифонной клизм производят с учетом возраста: возраст/2. Считается правилом: для сифонной клизмы нужно использовать изотонический раствор инертного вещества (например, 7 %-й раствор желатина) или 1%-й раствор хлорида натрия (расчет 1 столовая ложка поваренной соли на 1 л воды). При этом следует помнить, что опасность водной интоксикации, хотя и не исключается полностью, но в значительной степени уменьшается. Особенно внимательно сифонную клизму нужно ставить детям, у которых, помимо основного заболевания, имеются нарушения мочевыделительной функции почек, перинатальные повреждения нервной системы. Увеличение объема циркулирующей жидкости у данной категории пациентов может поддерживаться более длительное время. Лечить возникшее осложнение нужно быстро и четко: в экстренном порядке выполняют девульсию ануса, глубоко в просвет толстой кишки вводят толстый зонд с достаточным количеством отверстий для эвакуации оставшейся жидкости из просвета и предупреждения дальнейшего всасывания ее в кровяное русло. Одномоментно вводят внутривенно 20–50 мл 20 %-го раствора глюкозы, 2–5 мл 10 %-го раствора хлористого кальция; 39 внутримышечно – 2,5–5,0 мл 25 %-го раствора магния сульфата. Внутривенно проводится инфузияманнитола в 10 %-м растворе глюкозы из расчета 1 г маннитола на 1 кг массы тела ребенка. Переливают гипертонический раствор плазмы, альбумина. При декомпенсированных сдвигах кислотно-основного состояния (КОС) переливают 4 %-й раствор натрия бикарбоната. В тех случаях, когда осложнение наступило после клизмы с гипертоническим раствором, парентерально вводят жидкость с меньшей концентрацией натрия и хлора, чем во внеклеточной жидкости (40–50 мэкв на 1 л), и умеренной концентрацией калия (20–30 мэкв на 1 л).Практически таким больным показано введение 5 %-го раствора глюкозы. Дыхательные расстройства иногда требуют проведения вспомогательного дыхания и перевода на искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ). Ожоги прямой кишки.Ожоги прямой кишки при постановке клизм вызваны воздействием как химического, так и термического характера, когда по ошибке вводят противопоказанные вещества (концентрированные кислоты, щелочи и другие агрессивные жидкости) или вещества, показанные для введения, включая воду, но без соблюдения температурного оптимума. Причинными реагентами могут быть различные химические растворы, среди которых чаще всего встречаются следующие: перекись водорода, перманганата калия, различных кислот и других веществ. Такого рода повреждения относятся к категории тяжелых и могут заканчиваться грозными фатальными осложнениями (некроз кишки) вплоть до летального исхода. При химических ожогах толстой кишки слизистая оболочка может некротизироваться на значительном протяжении, а при переходе на другие слоистенки кишки возможно развитие флегмоны или множественных перфораций с разлитым перитонитом. Диагностика ожогов прямой кишки. Клиническая картина, сопровождающая ожог прямой кишки, во многом зависит от вида, количества и концентрации введенного в неё химического вещества. Основными жалобами являются боли внизу живота и в перианальной области, учащённые позывы к дефекации, патологические выделения из просвета прямой кишки и затруднённое мочеиспускание. Визуально при осмотре промежности и перианальной области, как правило, изменений не наблюдается. В редких случаях могут иметь место отек и гиперемия перианальной области. При пальцевом ректальном исследовании стенок анального канала и вышележащих отделов прямой кишки можно определить незначительный спазм анального сфинктера, напряжение леваторов. Более точные данные, позволяющие судить об обширности повреждения и стадии полученного ожога, дают аноскопия и инструментальная эндоскопическая диагностика (ректоромано- и колоноскопия). Выделяют 3 стадии течения химических ожогов прямой кишки. Химические ожоги первой стадии характеризуются острым воспалением слизистой оболочки прямой кишки в виде гиперемии и усиления сосудистого рисунка с после40 дующим присоединением ограниченного коагуляционного некроза. Вторая стадия – латентная (фаза ремиссии), при которой на месте повреждённой слизистой и мышечной оболочки формируется грануляционная ткань. На третьей стадии идёт образование рубца и развитие стриктуры (сужения) просвета (спустя 2–4 недели с момента получения ожога). По морфологической картине эндоскопических изменений можно предположить о характере повреждающего агента. Если причиной ожога прямой кишки послужил раствор перекиси водорода, помимо признаков острого воспаления стенки прямой кишки, одновременно выявляются участки, как бы присыпанные пудрой. Если этиологическим фактором выступила кислота, слизистая будет резко гиперемированной, набухшей и кровоточащей, с участками бурого цвета. При ожогах марганцовкой визуализируется отёкшая с фиолетовым оттенком слизистая оболочка с множеством кровоточащих эрозий. Если причинным фактором стал нашатырный спирт, особенностью полученного химического ожога будут отсутствие струпа вследствие растворения слизи щёлочью, рыхлый некроз тканей и более глубокое повреждение. Лечение химического ожога прямой кишки. В зависимости от общего состояния больного, наряду с комплексной дезинтоксикационной и антибактериальнойтерапией, обязательно проводят местное этиопатогенетическое лечение, принцип которого заключается в следующем: максимально быстрое удаление ядов из полости прямой кишки; проведение антидотной терапии с целью уменьшения действия оставшейся части химического реагента; проведение противовоспалительной терапии. В первой стадии химического ожога прямой кишки для промывания и удаления агрессивного агента используются двухканальный катетер и около литра тёплой воды, разбавленной порошком из активированного угля (30–40 таблеток) или другого сорбента. В последующем через зонд вводят 150 мл раствора антидота, который удаляется через 30 мин. Далее в полость кишки вводится раствор антидота в количестве 50–75 мл на 12 ч. На следующий день после предварительного осмотра и очистительной клизмы теплой водой в возрастном объеме в полость кишки вводят растворенную мазь «Левомеколь» по 20–40 мл двукратно в сутки. В качестве антидота при ожогах нашатырным спиртом и щелочью применяется растительное масло. При ожогах прямой кишки кислотой с целью антидотной терапии вводится 2 %-я взвесь окиси магния, нейтрализующая кислоты без газообразования, а при отсутствии последнего можно применять яичные белки и молоко. При ожогах керосином или другими продуктами перегонки нефти для их нейтрализации применяется вазелиновое масло. При ожогах этиловым спиртом (этанолом) в качестве антидота можно применять содовый раствор с сахаром. При ожогах раствором перманганата калия для его удаления и уменьшения прижигающего действия на ткани следует произвести промывание полости прямой кишки раствором аскорбиновой кислоты. Перекись водорода не имеет соответствующего антидота, поэтому в таком случае после промывания прямой 41 кишки вместо антидота следует вводить антисептические растворы или отвары ромашки. Во второй стадии продолжают местную противовоспалительную терапию с помощью лекарственных микроклизм (3 %-й раствор колларгола и отвара ромашки). Наряду с этим можно использовать инсталляции солкосерила (желе) в прямую кишку. Заключение Клизма – этомедицинская процедура, заключающаяся во введении воды или иных жидкостей либо растворов лекарственных веществ через задний проход в прямую кишку (с использованием стандартных наконечников для клизм) или непосредственно в толстую кишку (с использованием длинных кишечных трубок или наконечников для глубоких клизм).Клизмы подразделяют в зависимости от цели их использования, состава,температуры и количества вводимой жидкости.Соблюдение показаний, противопоказаний и технологии проведения процедуры клизмпозволяет избежать серьезных осложнений, возможных при их постановке. 42 Список рекомендуемой литературы Аминев, А.М. Руководство по проктологии: в 4 т. / А.М. Аминев. – Куйбышев: Куйбышевское книжное изд-во, 1965. – 520 с. Ан, В.А. Опасности, осложнения и ошибки в проктологии / В.А. Ан, В.А. Ривкин, А.Я. Соломка. – М.: Бином, 2001. – 112 с. Ким, С.Д. Тактика лечения ожога прямой кишки / С.Д. Ким, А.М. Коплатадзе, С.Г. Смирнов // Проблемы колопроктологии. – 2012. – № 18. –С. 94– 97. Ленюшкин, А. И. Проктология детского возраста / А.И. Ленюшкин. – М.: Медицина, 1976. – 178 с. Стецюк, В.Г. Сестринское дело в хирургии / В.Г. Стецюк. – М.: МЕДпресс-информ, 2012. – 428 с. Храмова, Е.Ю. Полный справочник по уходу за больными / Е.Ю. Храмова. – М.:Рипол классик, 2011. – 512 с. Шелыгин, Ю.А.Колопроктология. Клинические рекомендации / Ю.А. Шелыгин. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 528 с. Шестаков, А.М. Прямая кишка и заднепроходной канал. Руководство / А.М. Шестаков, М.Р. Сапин. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 128 с. 43 ТЕСТЫ Укажитеодин правильный ответ. 1. Температура воды для очистительной клизмы при атоническом запоре: а) 10–12 °С; б) 20–30 °С; в) 30–40 °С; г) 10–20 °С. 2. Кружку Эсмарха применяют для постановки: а) сифонной клизмы; б) очистительной клизмы; в) лекарственной клизмы; г) масляной клизмы. 3. Для постановки клизм пациента укладывают на: а) левый бок; б) правый бок; в) спину; г) живот. 4. При постановке очистительной клизмы наконечник вводят на глубину: а) 10–12 см; б) 3–4 см; в) 5–8 см; г) 15–20 см. 5. Для очистительной клизмы необходимо приготовить: а) 1–1,5 л воды комнатной температуры; б) 200–500 мл подогретой воды до 50 °С; в) 8–10 лводы температурой 37 °С; г) 5–7 лхолодной воды 10–15 °С. 6. Оснащение для очистительной клизмы: а) кружка Эсмарха, вазелин, судно, вода 5–6 л; б) кружка Эсмарха, вазелин, судно, вода 1–1,5 л; в) 2 толстых зонда, воронка, вазелин, перчатки. 7. Элемент сестринского ухода при запорах: а) постановка очистительной клизмы; б) применение газоотводной трубки; в) применение пузыря со льдом на область живота; 44 г) применение грелки на область живота. 8. При постановке сифонной клизмы зонд вводят в кишечник на глубину: а) 5–10 см; б) 10–15 см; в) 30–40 см; г) 40–60 см. 9. Раствор, используемый при постановке послабляющей клизмы, необходимо подогреть до: а) 37–38 °С; б) 30–32 °С; в) 40–42 °С; г) 60–70 °С. 10. После маслянной клизмы опорожнение кишечника наступает через: а) 10–12 ч; б) 1 ч; в) 10–15 мин; г) 6 ч. 11. При постановке гипертонической клизмы необходимо приготовить 50– 100 мл: а) 0,9 %-го раствора хлорида натрия; б) 20 %-го раствора хлорида натрия; в) 10 %-го раствора хлорида натрия; г) 2 %-го раствора хлорида натрия. 12. За 20–30 мин до постановки лекарственной клизмы пациенту ставится: а) газоотводная трубка; б) сифонная клизма; в) очистительная клизма; г) гипертоническая клизма. 13. Для постановки сифонной клизмы используется: а) шприц Жанэ; б) желудочный толстый зонд и воронка; в) желудочный тонкий зонд и воронка; г) кружка Эсмарха; д) резиновая груша (клизма). 14. Для гипертонической клизмы применяют 10 %-й раствор хлорида натрия в объеме: а) 10–50 мл; б) 100–200 мл; 45 в) 200–400 мл; г) до 1 л. 15. К послабляющим клизмам относятся: а) сифонная; б) очистительная; в) масляная; г) капельная; д) гипертоническая. 16. Показания для сифонной клизмы: а) язва желудочно-кишечного тракта; б) атонические запоры; в) спастические запоры; г) выведение из кишечника ядовитых веществ. 17. Объем воды для сифонной клизмы: а) 1–1,5 л; б) 5–7 л; в) 500 мл; г) 20 л. 18. Кратность промывания кишечника при сифонной клизме: а) до чистых смывных вод; б) 1 раз; в) 3 раза; г) 5 раз. 19. При промывании кишечника во избежание попадания воздуха в кишечникворонку удерживают: а) в наклонном положении; б) прямо; в) не знаю; г) выше уровня пациента; д) ниже уровня пациента. 20. Максимальный объем лекарственного препарата при капельной клизме: а) до 10 л; б) до 2 л; в) до 500 мл; г) до 4 л. 21. Для подготовки питательной клизмы из настоя ромашки необходимо иметь: а) газоотводную трубку, шприц Жанэ, вазелин; б) газоотводную трубку, шприц Жанэ, баллончик; 46 в) шприц Жанэ, желудочный зонд, баллончик. 22. Температура лекарственного раствора при питательной клизме: а) 18–22 °С; б) 25–30 °С; в) 38–40 °С; г) 40–60 °С. 23. Объем лекарственной микроклизмы: а) 10–20 мл; б) 50–100 мл; в) 100–200 мл; г) 200–400 мл. 24. Стерилизацию наконечников проводят: а) химическим методом; б) паровым методом; в) воздушным методом; г) газовым методом. 25. Для приготовления 3 %-го раствора хлорамина необходимо взять: а) 3,0 г хлорамина на 10 лводы; б) 30,0 г хлорамина на 10 лводы; в) 30,0 г хлорамина на 1 л воды; г) 3,0 г хлорамина на 1 лводы. 26. Противопоказание для постановки очистительной клизмы: а) кишечное кровотечение; б) атонические запоры; в) спастические запоры; г) перед операцией. 27. Цель применения гипертонической клизмы: а) усиливает желудочную секрецию; б) питает организм; в) вызывает трассудацию жидкости; г) обволакивает и размягчает каловые массы. 28. Для снятия массивных отеков ставят: а) микроклизму; б) маслянную клизму; в) гипертоническую клизму; г) очистительную клизму. 29. При постановке масляной клизмы газоотводную трубку вводят на: а) 5–10 см; б) 15–20 см; 47 в) 20–30 см; г) 30–40 см. 30. Режим стерилизации резиновых изделий: а) 120 °С, 1,1 атм., 20 мин.; б) 120 °С, 0,5 атм., 20 мин; в) 120 °С, 1,1 атм., 45 мин; г) 120 °С, 1 атм., 45 мин. 31. Установите соответствие: виды клизм – оборудование: 1. Масляная 2. Сифонная а) толстый резиновый зонд и воронка; б) грушевидный баллон с газоотводной трубкой; в) кружка Эсмарха; г) тонкий желудочный зонд. 32. Для постановки лекарственной микроклизмы используют масло облепихи в количестве до: а) 100 мл; б) 50 мл; в) 10 мл; г) 150 мл. 33. Перед постановкой капельной клизмы необходимо: а) соблюдать диету в течение 2 дней; б) сделать пациенту сифонную клизму; в) поставить пациенту газоотводную трубку; г) сделать очистительную клизму. 34. Скорость поступления капель при капельной клизме: а) 10–20 кап./мин; б) 6–100 кап./мин; в) 7–80 кап./мин; г) 50–150 кап./мин. 35. Установите соответствие: виды клизм – вводимые вещества: 1. Микроклизма а) 1,5–2 л воды; 2. Послабляющая б) 50–100 мл облепихового масла; в) 1 л5 %-го раствора глюкозы; г) 100 мл 10%-го раствора хлорида натрия. 36. Элемент сестринского ухода при метеоризме: а) постановка очистительной клизмы; б) применение газоотводной трубки; в) применение пузыря со льдом; г) применение грелки. 48 37. Газоотводную трубку дезинфицируют: а) 3 %-м хлорамином на 2 ч; б) 3 %-м хлорамином на 1 ч; в) 5 %-м хлорамином на 1 ч; г) 2 %-м хлорамином на 3 ч. 38. Целью применения очистительной клизмы является: а) обезвоживание организма; б) отеки; в) диагностика отека Квинке; г) диагностика кишечной непроходимости; д) опорожнение кишечника. 39. Противопоказание к постановке клизм: а) задержка стула; б) интоксикация организма; в) метеоризм кишечника; г) новообразование в прямой кишке; д) опорожнение кишечника. 40. Глубина введения ректального наконечника при очистительной клизме: а) 3–4 см; б) 8–10 см; в) 15–20 см; г) 20–30 см; д) 1–2 см. 41. Оптимальной температурой воды для постановки очистительной клизмы является: а) 38–40 °С; б) 32–36 °С; в) 20–28 °С; г) 16–18 °С; д) 10–12 °С. 42. Очистительная клизма противопоказана: а) в предоперационный период; б) в предродовой период; в) в период подготовки пациента к диагностическим процедурам; г) в ранний послеоперационный период на органах пищеварения; д) поздний послеоперационный период на органах пищеварения. 43. Объем воды для постановки очистительной клизмы: 49 а) 0,5 л; б) 1–1,5 л; в) 8–10 л; г) 10–12 л; д) 5–6 л. 44. Температура воды для проведения очистительной клизмы при спастическом характере запора: а) 14–16 °С; б) 20–28 °С; в) 32–36 °С; г) 38–40 °С; д) 10–12 °С. 45. Температура воды для проведения очистительной клизмы при атоническом характере запора: а) 40–42 °С; б) 37–38 °С; в) 20–28 °С; г) 14–16 °С; д) 35–36 °С. 46. Опорожнение после очистительной клизмы наступает через: а) 8–10 ч; б) 2–4 ч; в) 20–30 мин; г) 5–10 мин; д) 6–7 ч. 47. К макроклизмам относят: а) лекарственную; б) очистительную; в) масляную; г) гипертоническую; д) гипотоническую. 48. Глубина введения мягкого наконечника при подозрении на кишечную непроходимость: а) 2–3 см; б) 8–10 см; в) 15–20 см; г) 20–30 см; д) 20–40 см. 49. Температурный режим воды для проведения сифонной клизмы: 50 а) 16–18 °С; б) 20–28 °С; в) 32–36 °С; г) 38–42 °С; д) 10–14 °С. 50. Показания к постановке сифонной клизмы: а) диарея; б) анасарка; в) атоническое состояние кишечника; г) непроходимость толстого кишечника; д) алиментарный запор. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТАМ 1 – а; 11 – в; 21 – а; 2 – б; 3 – а; 4 – а; 5 – а; 12 – в; 13 – б; 14 – б; 15 – в; 22 – в; 23 – б; 24 – а; 25 – в; 6 – б; 7 – а; 8 – б; 9 – а; 10 – а; 16 – г; 17 – б; 18 – а; 19 – д; 20 – в; 26 – а; 27 – в; 28 – в; 29 – а; 30 – б; 31 – 1 – б, д; 2 – а, г; 32 – а; 33 – г; 34 – б; 35 – 1 – б; 2 – г; 36 – б; 37 – б; 38 – д; 39 – г; 40 – в; 51 41 – г; 42 – г; 43 – б; 44 – в; 45 – в; 46 – г; 47 – б; 48 – г; 49 – а; 50 – д. ПерловскаяВалентина Вадимовна СтепановаНаталья Маратовна СтальмаховичВиктор Николаевич НовожиловВладимир Александрович Клизмы Практическое пособие Корректор Е.С. Пономарева Оператор электронной вёрстки Л.И. Давыденко Формат 60x84 1/16. Гарнитура Arial. Бумага SvetoCopi. Уч.-изд. л. 3,3. Тираж 100. Заказ 1/45. Отпечатано в РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО. 664049, Иркутск, мкр. Юбилейный, 100, к. 302. Тел.: (3952)46-69-26. E-mail: igiuvpress@yandex.ru 52 53
