9-й СЕМЕСТР, 5

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СТУДЕНТАМ ДЛЯ
СЕМИНАРСКОГО ЗАНЯТИЯ №1
1. Тема занятия:
Патологическая стираемость твёрдых тканей естественных зубов.
Определение понятий «физиологическая», «задержанная», «повышенная»
стираемость.
Определение
понятия
«патологическая»
стираемость,
как
функциональная недостаточность твердых тканей и коронок зубов. Этиология.
Патогенез. Классификация клинических форм изменения зубочелюстной
системы при патологической стираемости без нарушения непрерывности
зубного ряда (интактных), без снижения высоты нижнего отдела лица и со
снижением в центральной окклюзии. Диагностика, включая томографию
височно-нижнечелюстных суставов, артрографию, рентгеноцефалометрию.
2. Цель занятия:
Ознакомиться
с
понятиями
«физиологическая»,
«задержанная»,
«повышенная», «патологическая» стираемость. Рассмотреть классификацию
клинических форм изменения зубочелюстной системы при патологической
стираемости. Разобрать методы диагностики патологической стираемости
твердых тканей естественных зубов.
Студент должен знать:
- этиологию, патогенез и основные клинические признаки различных
форм патологичесой стираемости;
-
различия
между понятиями
«физиологическая», «задержанная»,
«повышенная», «патологическая» стираемость твердых тканей естественных
зубов.
Студент должен уметь:
-
определять
признаки
стираемости
зубов
(физиологической,
задержанной, повышенной, патологической);
- распознавать, обобщать и выделять в классификацию патологическую
1
стираемость
зубов
на
основе
различных
клинических
признаков
(классификации Бушана, Курляндского, Грозовского);
- формулировать результаты проведенного обследования для беседы с
пациентом (с учетом психоэмоциональной и интеллектуальной сферы), с
коллегами и для записи в историю болезни.
3 Структура практического пятичасового занятия (200 минут)
Оборудование,
Этапы занятия
учебные пособия
1 . Организационный
Академический
момент,
журнал
2. Проверка домашнего
Вопросник, учебные
задания, опрос
задачи, плакаты
Время
3 минуты
40 минут
Плакаты, слайды,
3. Объяснение учебного
компьютерные
материала, демонстрация
демонстрации,
на больном.
истории болезни,
40 минут
пациенты
4. Самостоятельная
работа студентов:
обследование больного с
Больной, истории
патологической
болезни
120 минут
стираемостью, заполнение
истории болезни
5. Обобщение занятия
5 минут
6. Задание на дом.
2 минуты
4. Вопросы для повторения:
2
1. Гистология твердых тканей зуба.
2. Эмбриология зубов. Назовите сроки закладки зачатков постоянных
зубов.
3. Какие патологические процессы могут повлиять на правильное
развитие зубов?
4. Роль функции в развитии стираемости зубов.
5. Опишите строение зубов постоянного прикуса у человека.
6. Опишите процессы откусывания и дробления пищи во время акта
жевания.
5. Вопросы для контроля знаний:
1. Дайте определение понятиям «физиологическая», «задержанная»,
«повышенная», «патологическая» стираемость.
2. Этиология, патогенез патологической стираемости твердых тканей
зубов.
3.
Классификация
различных
клинических
форм
патологической
различных
клинических
форм
патологической
стираемости по Бушану.
4.
Классификация
стираемости по Грозовскому.
5. Назовите клинические признаки стираемости зубов.
6. Клинические признаки генерализованной формы стертости без
снижения и со снижением окклюзионной высоты.
7. Основные и дополнительные методы обследования при лечении
патологии твердых тканей зубов.
8. Изменения ВНЧС при снижающемся прикусе.
Физиологическому стиранию подвергаются жевательные бугры, режущие
края и контактные поверхности зубов, как молочных, так и постоянных.
Стиранию подвергаются контактные пункты, превращаясь в последующем в
контактные площадки. Стирание контактных поверхностей обусловливает
3
смещение зубов с сохранением контактов между ними, что предотвращает
попадание пищи в межзубные пространства и травмирование межзубных
тканей.
Физиологическое
стирание
зубов
является
функциональной
приспособительной реакцией, так как способствует свободному и более
плавному скольжению зубных рядов, в результате чего устраняется перегрузка
отдельных групп зубов. Слой твердых тканей зубов, утраченный в результате
стирания, увеличивается с возрастом. Таким образом, под физиологической
стираемостью зубов понимают компенсированный, медленно протекающий
процесс убыли эмалевого покрова зубов, не переходящий на дентинный слой.
Однако необходимо помнить, что в результате повышенной нагрузки зубов не
всегда возникает патологическая стираемость твердых тканей. Нередко это
приводит к патологическим деструктивным изменениям в тканях пародонта и
пульпы. В результате этих патологических изменений зубы приобретают
подвижность и твердые ткани (эмаль и дентин) не только не подвергаются
повышенной стираемости, но даже прекращается их физиологическая
стираемость. Это явление понимают, как задержанная стираемость.
Патологическая стираемость твердых тканей зубов (локализованная или
генерализованная форма) является тяжелым и распространенным заболеванием,
частота которого, по данным разных авторов, колеблется от 12-18 % у 20летних до 42 % у людей в возрасте 60 лет и старше. Она представляет собой
прогрессирующий процесс убыли твердых тканей зубов и сопровождается
комплексом изменений эстетического, функционального и морфологического
характера в зубных и околозубных тканях, жевательных мышцах и височнонижнечелюстных суставах.
Патологическая стираемость зубов полиэтиологична. По А.С. Щербакову
причиной патологической стираемости зубов являются:
1.
Функциональная
недостаточность
твердых
тканей
зубов,
обусловленная их морфологической неполноценностью:
1) врожденной – следствие нарушения амело- и дентиногенеза при
болезнях матери и ребенка;
4
2) наследственной (типа болезни Капдепона);
3)
приобретенной
–
следствие
нейродистрофических
процессов,
расстройств функции кровеносной системы и эндокринного аппарата,
нарушений обмена веществ различной этиологии.
2. Функциональная перегрузка зубов при:
1) частичной потере зубов (уменьшение числа антагонирующих пар
зубов, смешанная функция и др.);
2) парафункции (бруксизм);
3) гипертонус жевательных мышц центрального происхождения и
связанная с профессией (вибрация, физическое напряжение);
4) хронической травме зубов (в том числе вредные привычки).
3. Профессиональные вредности (кислотные и щелочные некрозы).
Клиническая картина патологической стираемости весьма разнообразна.
Главным симптомом является уменьшение размеров коронок зубов. При всех
формах происходит стирание бугров жевательных зубов и режущих краев
резцов, что нарушает функцию и эстетику. В литературе приводится большое
количество классификаций, характеризующих величину стираемости, в
некоторых дается от 8 до 9 степеней. М.Г. Бушан выделяет 3 степени: на 1/3
высоты коронки, от 1/3 до 2/3 высоты коронки и третья степень свыше 2/3 и до
десны.
При патологической стираемости нарушается анатомическая форма
коронковой части зубов и вместе с этим изменяется характер распределения
жевательного давления на режущие и жевательные поверхности, а также на
пародонт и элементы височно-нижнечелюстного сустава. Это один из
факторов, способствующих ускорению процесса патологической стираемости.
Возникают также функциональные и морфологические нарушения: повышается
тонус жевательных мышц, возникают их асинхронные сокращения, удлиняется
продолжительность процесса жевания, изменяется размах и ритмичность волн
на мастикациограммах, снижается эффективность жевательной функции,
развиваются нервно-мышечные нарушения. Часто травмируется слизистая
5
оболочка полости рта, повышается чувствительность зубов к действию
различных
раздражителей,
уменьшается
межальвеолярная
высота,
укорачивается нижний отдел лица, изменяются соотношения элементов
височно-нижнечелюстного сустава, в ряде случаев развивается окклюзионноартикуляционный дисфункциональный синдром.
Формы
патологической
стираемости
зубов.
Патологическая
стираемость захватывает различные поверхности зубов: жевательные, губные,
небные и режущие края. Это дало повод А.Л. Грозовскому выделить три формы
патологической стираемости: вертикальную, горизонтальную и смешанную.
При
вертикальной
форме
и
ортогнатическом
прикусе
патологическая
стираемость обнаруживается на небной поверхности верхних передних и
губной поверхности нижних одноименных зубов. При прогении участки
повышенной стираемости располагаются несколько иначе: на верхних
передних зубах с губной стороны, а на нижних одноименных – с язычной.
Горизонтальная форма характеризуется уменьшением твердых тканей в
горизонтальной плоскости, вследствие чего на жевательной или режущей
поверхности появляются горизонтальные фасетки стирания. Горизонтальная
патологическая стираемость чаще всего захватывает одновременно верхний и
нижний зубные ряды. Встречаются больные, у которых усиленное стирание
тканей зубов отмечается лишь на верхней челюсти при физиологическом
стирании зубов на нижней челюсти. При смешанной форме патологическая
стираемость может развиваться как в вертикальной, так и в горизонтальной
плоскости.
При неравномерной патологической стираемости происходит нарушение
окклюзионной кривой (в тех участках, где идет ускоренное истирание эмали) и
перегрузка зубов или групп зубов с замедленным истиранием твердых тканей,
что ведет к перегрузке пародонта этих зубов. Изменение окклюзионной кривой
ведет к блокировке движений нижней челюсти и перегрузке и патологичским
изменениям в ВНЧС.
Патогенез патологического процесса в височно-нижнечелюстном суставе
6
можно представить следующим образом. Как известно, в интактных зубных
рядах при сомкнутых челюстях суставные головки находятся у основания ската
суставного бугорка. Из данного положения они могут смещаться вперед, вниз и
в сторону. Дистальные же их смещения ограничиваются сомкнутыми зубными
рядами. Во время сближения челюстей при патологической стираемости
суставные головки постепенно смещаются в дистальном направлении. Степень
их смещения зависит от степени снижения прикуса. Смещенные суставные
головки упираются и давят на новые участки суставной ямки, ткани которой
физиологически не приспособлены для восприятия большого давления, в
результате чего возникает перегрузка элементов височно-нижнечелюстного
сустава и их деформация. Щелканье при дистальном смещении суставных
головок происходит вследствие ущемления и травмирования суставного диска.
Немаловажное значение при этом имеет состояние мускулатуры.
При дистальном смещении суставных головок во время смыкания
увеличивается
крыловидной
расстояние
мышцы.
между
точками
прикрепления
Растяжения
наружной
крыловидной
наружной
мышцы
и
повышение ее тонуса приводят к смещению суставного диска вперед. Это
позволяет суставной головке легко скользить за задний край суставного диска,
вызывая его ущемление, деформацию и травмирование (щелканье в суставах).
Щелканье в височно-нижнечелюстных суставах отмечается также при
закрывании рта, т.е. дистальном смещении суставных головок, когда они
заходят за дистальный полюс суставного диска. Наличие артроза у данных
больных часто подтверждают результаты томографического исследования
височно-нижнечелюстных суставов. При длительном смещении суставных
головок происходит также сдавление кровеносных сосудов и нервов в области
каменисто-барабанной щели, что приводит к нарушению кровообращения
соответствующих участков, может способствовать ускорению дистрофических
процессов и ухудшению течения артроза.
Томографическое
обследование
височно-нижнечелюстных
суставов
целесообразно проводить в положении окклюзии и при максимальном
7
опускании нижней челюсти, выявляя тем самым функциональные нарушения.
Ситуационные задачи
Задача №1.
Больной В., 45 лет, обратился в клинику с жалобами на дефект
коронковой части 11, 21.
Объективно: в полости рта в области 11, 21 отмечается снижение высоты
коронковой части зуба на 1/3.
В анамнезе: дефект сформировался в течение последних пяти лет, когда
больной начал работать портным.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. На основании каких данных основано ваше предположение?
Задача №2.
Больная 35 лет обратилась с жалобами на повышение чувствительности,
эстетический дефект в области зубов верхней челюсти.
Объективно: в полости рта снижение коронковой части зубов верхней
челюсти на 2/3. При этом на нижней челюсти отмечается сохранность бугров и
режущих краев.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Наметьте план лечения.
Задание на дом.
1.
Опишите
клинические
признаки
локализованной
патологической стираемости твердых тканей зуба.
2. Проработать литературу по следующей теме (№ 2).
Литература
8
формы
Обязательная:
1. Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии. М.:
«Триада-Х», 1998 – 496 с.
2. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А., Аль-Хаким А.
Ортопедическая стоматология. СГМА, 2000 – 576 с.
3. Гаврилов Е.И., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология. – М., 1968.
Дополнительная:
1. Алексеев В.А., Брозголь А.М. Патологическое стираемость зубов. – М.:
Медицина, 1970. – 88 с.
2. Боровский Е.В., Копейкин В.Н., Колесов А.А., Шаргородский А.Г.
Стоматология: Руководство к практическим занятиям. – М.: Медицина, 1987.
3. Каламкаров К.А., Петросов Ю.А. клиника и принципы лечения
заболеваний височно-нижнечелюстного сустава // Стоматология. – 1982. - №2.
– С. 66-71.
4. Гросс М.Д., Мэтьюс Дж. Д. Нормализация окклюзии / Пер. с англ. – М.:
Медицина, 1986. – 287 с.
5. Хватова В.А. Диагностика и лечение нарушений функциональной
окклюзии: Руководство. – Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1996. – 276 с.
9
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СТУДЕНТАМ ДЛЯ
СЕМИНАРСКОГО ЗАНЯТИЯ №2
1. Тема занятия:
Локализованная форма патологической стертости при интактных зубных
рядах. Методы ортопедического или комплексного (ортодонтического и
ортопедического) лечения.
2. Цель занятия:
Ознакомиться с понятием локализованная форма патологической
стираемости. Рассмотреть различные методы ортопедического и комплексного
лечения локализованной формы патологической стираемости.
Студент должен знать:
-
клинические
симптомы
локализованной
формы
патологической
стираемости;
- показания для выбора вида ортопедических конструкций (вкладки,
коронки, штифтовые зубы) в зависимости от клинических проявлений
патологической стираемости зубов.
Студент должен уметь:
- диагностировать различные клинические формы локализованной
стираемости зубов;
- определять показания для выбора вида ортопедических конструкций
(вкладки, коронки, штифтовые зубы) в зависимости
от клинических
проявлений патологической стираемости зубов;
- составлять план лечения по данной нозологической форме и объяснять
его пациенту.
3 Структура практического пятичасового занятия (200 минут)
Этапы занятия
Оборудование,
10
Время
учебные пособия
1. Организационный
Академический
момент,
журнал
2. Проверка домашнего
Вопросник, учебные
задания, опрос
задачи, плакаты
3 минуты
40 минут
Плакаты, слайды,
3. Объяснение учебного
компьютерные
материала, демонстрация
демонстрации,
на больном.
истории болезни,
40 минут
пациенты
4. Самостоятельная
работа студентов:
обследование больного с
Больной, истории
патологической
болезни
120 минут
стираемостью, заполнение
истории болезни
5. Обобщение занятия
5 минут
6. Задание на дом.
2 минуты
Вопросы для повторения
1.
Дайте определения терминам: физиологическая, повышенная,
задержанная, патологическая стираемость твердых тканей зубов.
2.
Назовите врожденные синдромы, характеризующиеся проявлением
несовершенного остеогенеза.
3. Какие гормоны играют значительную роль в фосфорно-кальциевом и
белковом обмене?
4. Перечислите основные причины патологической стираемости зубов.
5. Дайте сравнительную характеристику микротвердости эмали и
дентина.
11
6. Как влияет кислая среда на микротвердость эмали?
7. Какие процессы могут стать причиной деминерализации твердых
тканей?
8. Может ли патология прикуса служить причиной функциональной
перегрузки зубов, приводящей к патологической стираемости?
Вопросы для контроля знаний
1. Что такое локализованная патологическая стираемость?
2. Что может привести к функциональной перегрузке зубов?
3. Перечислите факторы, общим моментом которых является чрезмерное
абразивное воздействие на твердые ткани зубов.
4. Перечислите виды патологической стираемости.
5. Какие степени патологической стираемости Вы знаете?
6. Что такое «метод постепенной дезокклюзии»?
7. Какой вид ортопедических конструкций целесообразно выбрать при
патологической стираемости I-й степени, II-й степени, III-й степени?
8.
Какие особенности необходимо учитывать при протезировании
больных с локализованной патологической стираемостью?
9.
Перечислите показания к комплексному лечению патологической
стираемости.
10. Какие
профилактические
мероприятия
необходимо
проводить
для снижения частоты заболевания?
Локализованная патологическая стираемость — это ограниченный
прогрессирующий процесс убыли твердых тканей одного зуба или зубов в
пределах одной функциональной группы, сопровождающийся комплексом
изменений эстетического, функционального и морфологического характера.
Страдают в основном люди среднего возраста (40-50 лет), чаще мужчины.
Условно можно выделить 3 группы причин локализованной патологической
12
стираемости зуба.
Функциональная недостаточность твердых тканей зубов:
1.Эндогенные факторы.
а) врожденная функциональная недостаточность: неполноценность эмали
и дентина, мраморная болезнь, несовершенный остеогенез (синдром Фролика и
Любштейна), синдром Капдепона;
б) приобретенная функциональная недостаточность: эндокринопатии.
2. Экзогенные факторы, а) алиментарная недостаточность: (нарушения
всасывания Са, заболевания желудочно-кишечного тракта, заболевания почек).
б) Клиническое повреждение: клеточный некроз, фтористый некроз.
в) Физические факторы: лучевой некроз, вибрация, шум.
П. Факторы, общим моментом которых является чрезмерное абразивное
воздействие на твердые ткани зубов.
1. Пища
2. Средства гигиены
3. Профессиональные вредности на производстве
4. Поверхность зубных протезов
Ш. Функциональная перегрузка зубов:
1. Патология прикуса.
2. Частичная адентия.
3. Нарушение окклюзии при неправильном протезировании.
4. Нерациональное протезирование.
В зависимости от плоскости поражения различают следующие формы
патологической стираемости: вертикальная, горизонтальная, смешанная.
По степени выраженности и глубине поражения твердых тканей
различают:
1-я степень — не более 1/3 высоты коронки, 2-я степень -1/3—2/3 высоты
коронки, 3-я степень — более 2/3 высоты коронки.
Ортопедическое лечение 2-х этапное:
Первый этап метод постепенной дезокклюзии — перестройка участка
13
зубного ряда с патологической стертостью зубов и вакантной гипертрофией
альвеолярного отростка с использованием временной пластмассовой каппы для
достижения пространства для дальнейшего протезирования. Добиваясь этого
пространства, изготавливают временную каппу, соблюдая следующее правило:
сумма коэффициентов выносливости пародонта зубов, включенных в каппу,
должна в 1,5 раза превышать сумму коэффициентов выносливости пародонта
зубов, подлежащих перестройке. Каппу изготавливают с учетом плоскостного
контакта, разобщение не должно превышать 1 мм. Для предупреждения
осложнения больного просят явиться на следующий день, а затем, как только
больной почувствует контакт в разобщенных зубах, предлагают прийти на
прием. Каппу корригируют быстротвердеющей пластмассой и вновь назначают
на прием. Таким образом, достигают необходимой перестройки участка
вакантной гипертрофии альвеолярного отростка.
Второй этап восстановление анатомической формы, функции путем
закрытия стершихся поверхностей искусственными коронками или вкладками,
при этом учитывается степень и вид поражения: при 1-й степени — вкладки,
искусственные коронки, при 2-й степени — вкладки, коронки, бюгельный
протез с литыми окклюзионными накладками, при 3-й степени — культевые
коронки; штампованные колпачки с окклюзионными напайками.
При выборе материала для изготовления протеза учитывают состояние
зубов-антагонистов.
1. Зубы-антагонисты не поражены: металл, металлокерамика, фарфор.
2. Зубы-антагонисты с 1 степенью поражения: пластмасса, нержавеющая
сталь, сплавы драгоценных металлов, керамика, цельнолитые конструкции из
КХС.
3.
Зубы-антагонисты со 2-3 степенью поражения: протезирование
вкладками и коронками с использованием одинаковых по износостойкости
конструкционных материалов.
Особенности протезирования: премедикация, так как у больных с
патологической стираемостью повышенная чувствительность дентина к
14
препарированию,
щадящее
препарирование
(высокооборотные
машины,
обязательное охлаждение).
Показания к комплексному лечению.
I. Деминерализация поверхностных слоев эмали и дентина.
2. Гиперестезия.
3. Труднопроходимость каналов вследствие облитерации.
4. Повышенный тонус жевательных мыщц и дисфункция ВНЧС.
5. Повышенная электровозбудимость пульпы. Профилактика.
1. Лечение зубочелюстных аномалий у детей.
2. Борьба с вредными привычками и профессиональными вредностями.
3. Лечение заболеваний органов и систем, связанных патогенетически со
стираемостью зубов (желез внутренней секреции, нарушение Р-Са обмена и
др.).
4.
Своевременное возмещение дефектов окклюзионной поверхности
зубов, дефектов зубных рядов и создание множественных контактов между
ними.
5. Качественное зубное протезирование.
Ситуационные задачи
Задача №1.
Больной Г., 45 лет, обратился в клинику с жалобами на эстетический
дефект коронковой части 11.
Объективно: в полости рта в области 11, отмечается дефект коронковой
части зуба в виде полулунной вырезки.
В анамнезе: дефект существует длительное время. После опроса
выяснилась наличие вредной привычки грызть семечки зубами.
1. Поставьте диагноз
2. На основании каких данных основано ваше предположение?
Задача №2.
15
Больная 50 лет обратилась в клинику с жалобами на эстетический дефект
в области 12, 11, 21.
Объективно: в полости рта в области указанных зубов определяется
дефект коронковой части зубов в виде снижения ее высоты на 2/3. При этом
контакт с зубами-антагонистами сохранен.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Наметьте план лечения.
Задание на дом.
1.
Опишите
клинические
признаки
генерализованной
формы
патологической стираемости при интактных зубных рядах.
2. Проработайте литературу по следующей теме (№ 3).
Литература
Обязательная:
1. Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии. М.:
«Триада-Х», 1998 – 496 с.
2. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А., Аль-Хаким А.
Ортопедическая стоматология. СГМА, 2000 – 576 с.
3. Гаврилов Е.И., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология. – М., 1968.
Дополнительная:
1. Алексеев В.А., Брозголь А.М. Патологическое стираение зубов. – М.:
Медицина, 1970. – 88 с.
2. Боровский Е.В., Копейкин В.Н., Колесов А.А., Шаргородский А.Г.
Стоматология: Руководство к практическим занятиям. – М.: Медицина, 1987.
3. Каламкаров К.А., Петросов Ю.А. клиника и принципы лечения
заболеваний височно-нижнечелюстного сустава // Стоматология. – 1982. - №2.
– С. 66-71.
16
4. Гросс М.Д., Мэтьюс Дж. Д. Нормализация окклюзии / Пер. с англ. – М.:
Медицина, 1986. – 287 с.
5. Хватова В.А. Диагностика и лечение нарушений функциональной
окклюзии: Руководство. – Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1996. – 276 с.
17
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СТУДЕНТАМ ДЛЯ
СЕМИНАРСКОГО ЗАНЯТИЯ №3
1. Тема занятия:
Генерализованная форма патологической стертости при интактных
зубных рядах со снижением высоты нижнего отдела лица в центральной
окклюзии. Лицевые симптомы. Отоневрологический синдром. Томография
височно-нижнечелюстных суставов. Изучение характера движений нижней
челюсти. Формулирование диагноза. Снятие слепков с челюстей.
2. Цель занятия:
Ознакомиться с понятием генерализованная форма патологической
стираемости. Рассмотреть лицевые симптомы снижения высоты нижнего
отдела лица в центральной окклюзии. Изучить понятие отоневротический
синдром. Ознакомиться с изменениями в ВНЧС при генерализованной форме
патологической стираемости.
Студент должен знать:
- клинические симптомы генерализованной формы патологической
стираемости;
- лицевые симптомы и отоневротический синдром при снижении высоты
нижнего отдела лица в центральной окклюзии;
- изменения в ВНЧС при генерализованной форме патологической
стираемости;
- характер движений нижней челюсти
Студент должен уметь:
- диагностировать генерализованную форму патологической стираемости
зубов со снижением высоты нижнего отдела лица;
- метод определения высоты нижнего отдела лица, используя основные и
18
дополнительные методы обследования;
- применять принципы деонтологического и психологического убеждения
пациента в необходимости проведения планируемого лечения.
3 Структура практического пятичасового занятия (200 минут)
Оборудование,
Этапы занятия
учебные пособия
1 . Организационный
Академический
момент,
журнал
2. Проверка домашнего
Вопросник, учебные
задания, опрос
задачи, плакаты
Время
3 минуты
40 минут
Плакаты, слайды,
3. Объяснение учебного
компьютерные
материала, демонстрация
демонстрации,
на больном.
истории болезни,
40 минут
пациенты
4. Самостоятельная
работа студентов:
обследование больного с
Больной, истории
патологической
болезни
120 минут
стираемостью, заполнение
истории болезни
5. Обобщение занятия
5 минут
6. Задание на дом.
2 минуты
Вопросы для повторения
1.
Назовите причины возникновения патологической стираемости
твердых тканей зубов.
19
2. Какие Вы знаете классификации патологической стираемости зубов?
3. Строение височно-нижнечелюстного сустава.
4.
Понятие терминов: физиологическая стираемость твердых тканей
зубов, задержка стираемости, патологическая стираемость зубов.
5.
Какие изменения происходят в твердых тканях зуба, пульпе и
альвеолярных отростках при патологической стираемости?
6.
Назовите
методы
обследования
больных
с
патологической
стираемостью зубов.
7. Понятие: высота нижнего отдела лица.
8. Что такое высота физиологического покоя?
Вопросы для контроля знаний
1. Объясните значение терминов: компенсированная и декомпенсированная форма стираемости.
2. Назовите возможные осложнения генерализованной патологической
стираемости.
3. Перечислите дополнительные методы исследования, применяемые при
генерализованной патологической стираемости твердых тканей зубов со
снижением высоты нижнего отдела лица.
4.
Какие наиболее частые причины приводят к генерализованной
стираемости зубов?
5. Каковы лицевые признаки снижения высоты нижнего отдела лица?
6.
В чем сущность ортопедического метода лечения больных с 1-й
степенью генерализованной стираемости зубов, осложненной снижением
высоты нижнего отдела лица?
7.
Как проводится лечение больных со 2-й и 3-й степенью
патологической стираемости зубов и снижением высоты нижнего отдела лица?
8. Какие ортопедические конструкции предпочтительно применять при
генерализованной форме патологической стираемости зубов, осложненной
снижением высоты нижнего отдела лица?
20
Генерализованная патологическая стираемость твердых тканей зубов
наблюдается в двух формах (Гаврилов Е.И., 1978): компенсированная и декомпенсированная. Для первой характерно отсутствие снижения высоты нижней
трети
лица
из-за
вакатной
компенсации
стираемости
зубов
ростом
альвеолярных отростков челюстей. Вторая, декомпенсированная форма
характеризуется уменьшением высоты нижнего отдела лица; гипертрофия
альвеолярного отростка слабо выражена или отсутствует.
М.Г. Бушан (1979) разработал классификацию снижающегося прикуса,
являющегося осложнением генерализованной патологической стираемости
твердых тканей зубов.
1. Начальная стадия.
2.
Развившаяся
стадия
с
преимущественной
локализацией
патологического процесса в зубных рядах.
3.
Развившаяся стадия с локализацией патологического процесса в
зубных рядах и височно-нижнечелюстных суставах.
При постановке диагноза патологической стираемости твердых тканей
зубов со снижением высоты нижнего отдела лица, кроме жалоб больного,
анамнестических данных и результатов объективных исследований (внешний
осмотр и обследование полости рта, пальпация височно-нижнечелюстных
суставов, жевательных мышц, различных отделов лица и шеи), особое значение
имеют сведения, полученные с помощью специальных методов исследования.
К ним относятся: измерение высоты нижнего отдела лица в состоянии
физиологического
покоя
и
при
сомкнутых
зубных
рядах,
электроодонтодиагностика, изучение гипсовых моделей челюстей, прицельная
рентгенография
зубов,
электромиография
и
электромиотонометрия
жевательных мышц, артрография, обзорная рентгенография, томография и
рентгенокинематография височно-нижнечелюстного сустава.
При генерализованной патологической стираемости первой степени,
сопровождающейся начальной стадией снижающегося прикуса, лицевые
признаки малозаметны, в отдельных случаях выявляют бруксизм, гиперестезию
21
обнаженного дентина и признаки травматической окклюзии. Больные в
основном жалуются на эстетический недостаток. При осмотре полости рта
выявляют стертость зубов до 1/3 высоты коронки. Ширина вертикальной щели
между верхними и нижними передними зубами в состоянии относительного
физиологического покоя составляет 2—4 мм при ортогнатическом и прямом
прикусах и до 8 мм при глубоком прикусе.
При второй и третьей степени генерализованной стираемости твердых
тканей зубов, сопровождающейся развившейся стадией снижающегося прикуса
с локализацией патологического процесса в зубных рядах, больные жалуются
на эстетические недостатки, изменение конфигурации лица, затрудненное
пережевывание пищи. У некоторых из них отмечается гиперестезия стертых
зубов от воздействия температурных и химических раздражителей.
При
внешнем осмотре
больного
с
декомпенсированной
формой
генерализованной патологической стираемости выявляют укорочение нижней
трети лица, углы рта опущены, часто наблюдаются заеды. Характер нарушений
конфигурации лица в основном зависит от вида прикуса и степени снижения
окклюзионной высоты. При прогнатическом и глубоком прикусах подбородок
смещен дистально; при прогеническом прикусе подбородок выступает; при
прямом и ортогнатическом носогубные и подбородочные складки становятся
более выраженными. При осмотре полости рта форма зубов значительно
изменена, и на всех зубах наблюдаются фасетки стирания. В зависимости от
вида прикуса преобладает процесс стирания либо в горизонтальном, либо в
вертикальном направлении. Часто наблюдаются сужение полости пульпы и
облитерация корневых каналов.
Снижение высоты нижнего отдела лица (снижающийся прикус) как
осложнение генерализованной патологической стираемости твердых тканей
зубов с локализацией патологического процесса в зубных рядах и височнонижнечелюстных
многообразием
суставах
клинических
характеризуется
проявлений.
тяжелым
Наряду
с
течением
и
патологической
стираемостью наблюдается дисфункция височно-нижнечелюстных суставов и
22
нервно-мышечного аппарата. Эта патология определяется как окклюзионноартикуляционный дисфункциональный синдром (Каламкаров Х.А., Петросов
Ю.А., 1982). Он включает боли, хруст, щелканье в суставе, лицевые боли,
утомляемость жевательной мускулатуры, боли в мышцах, смещение нижней
челюсти, ощущение заложенности в ушах, понижение слуха, прилив крови при
наклоне головы, головную боль, головокружение, иногда присоединяются
глоссалгия, парестезия, секреторные расстройства (сухость во рту).
При внешнем осмотре выявляют асимметрию лица, значительное
снижение высоты нижнего отдела лица, опущенные углы рта, заеды,
«старческое» выражение лица.
Пальпация жевательных мышц помогает выявить болевые точки, атонию
или гипертонус, дискоординацию мышечных сокращений. При пальпации
височно-нижнечелюстных суставов обнаруживают щелканье при закрывании
рта, выясняют положение суставных головок в различных фазах движения.
При осмотре полости рта выявляют генерализованную патологическую
стираемость зубов 2-й или 3-й степени, которая может сочетаться с дефектами
зубных рядов различной протяженности и топографии.
В комплексном обследовании пациентов с данной патологией особо
важное значение придается дополнительным методам исследования. На
томограмме височно-нижнечелюстного сустава суставная головка смещена
вверх и кзади, задняя суставная щель сужена.
Ситуационные задачи
Задача №1
Больная Л., 56 лет обратилась в клинику с жалобами на уменьшение
коронковой части зубов верхней и нижней челюсти. Больная отмечает
выраженность носогубных и подбородочной складок.
Объективно: в полости рта при интактных зубных рядах отмечается
снижение высоты коронок зубов верхней и нижней челюсти на 2/3. При
внешнем осмотре отмечается снижение высоты нижнего отдела лица на 3мм.
23
Выражены носо-губные и подбородочная складка, углы рта опущены.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз. На основании каких данных основывается ваше
предположение?
2. Какими дополнительными методами исследования можно подтвердить
диагноз?
Задача №2.
У больного 57 лет генерализованная форма патологической стираемости
при интактных зубных рядах. При внешнем осмотре отмечается снижение
высоты нижнего отдела лица на 2 мм. Выражены носо-губные и подбородочная
складки. Углы рта опущены.
Вопросы:
1. Какими дополнительными методами исследования можно подтвердить
диагноз?
2. Какие изменения будут обнаружены на томограмме?
Задание на дом.
1. Составьте схему ортопедического лечения генерализованной формы
патологической стираемости со снижением высоты нижнего отдела лица.
2. Проработайте литературу по следующей теме (№ 4).
Литература
Обязательная:
1. Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии. М.:
«Триада-Х», 1998 – 496 с.
2. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А., Аль-Хаким А.
Ортопедическая стоматология. СГМА, 2000 – 576 с.
3. Гаврилов Е.И., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология. – М., 1968.
24
Дополнительная:
1. Алексеев В.А., Брозголь А.М. Патологическое стираение зубов. – М.:
Медицина, 1970. – 88 с.
2. Боровский Е.В., Копейкин В.Н., Колесов А.А., Шаргородский А.Г.
Стоматология: Руководство к практическим занятиям. – М.: Медицина, 1987.
3. Каламкаров К.А., Петросов Ю.А. клиника и принципы лечения
заболеваний височно-нижнечелюстного сустава // Стоматология. – 1982. - №2.
– С. 66-71.
4. Гросс М.Д., Мэтьюс Дж. Д. Нормализация окклюзии / Пер. с англ. – М.:
Медицина, 1986. – 287 с.
5. Хватова В.А. Диагностика и лечение нарушений функциональной
окклюзии: Руководство. – Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1996. – 276 с.
25
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СТУДЕНТАМ ДЛЯ
СЕМИНАРСКОГО ЗАНЯТИЯ №4
1. Тема занятия:
Продолжение темы. Определение задач лечения: нормализация высоты
нижнего отдела лица в центральной окклюзии, в том числе нормализация
положения мыщелков в суставной ямке; восстановление анатомической формы
зубов и их полноценной функции.
2. Цель занятия:
Ознакомиться с задачами ортопедического лечения генерализованной
формы патологической стираемости со снижением высоты нижнего отдела
лица.
Студент должен знать:
- тактику лечения 1-й степени генерализованной патологической
стираемости твердых тканей зубов со снижением высоты нижнего отдела лица
при интактных зубных рядах;
- тактику лечения 2-й и 3-й степени генерализованной патологической
стираемости твердых тканей зубов со снижением высоты нижнего отдела лица
при интактных зубных рядах;
Студент должен уметь:
- диагностировать генерализованную форму патологической стираемости
зубов со снижением высоты нижнего отдела лица различной степени тяжести.
3 Структура практического пятичасового занятия (200 минут)
Этапы занятия
Оборудование,
26
Время
учебные пособия
1 . Организационный
Академический
момент,
журнал
2. Проверка домашнего
Вопросник, учебные
задания, опрос
задачи, плакаты
3 минуты
40 минут
Плакаты, слайды,
3. Объяснение учебного
компьютерные
материала, демонстрация
демонстрации,
на больном.
истории болезни,
40 минут
пациенты
4. Самостоятельная
работа студентов:
обследование больного с
Больной, истории
патологической
болезни
120 минут
стираемостью, заполнение
истории болезни
5. Обобщение занятия
5 минут
6. Задание на дом.
2 минуты
Вопросы для повторения
1.
Назовите причины возникновения патологической стираемости
твердых тканей зубов.
2. Какие Вы знаете классификации патологической стираемости зубов?
3. Строение височно-нижнечелюстного сустава.
4.
Понятие терминов: физиологическая стираемость твердых тканей
зубов, задержка стираемости, патологическая стираемость зубов.
5.
Какие изменения происходят в твердых тканях зуба, пульпе и
альвеолярных отростках при патологической стираемости?
6.
Назовите
методы
обследования
27
больных
с
патологической
стираемостью зубов.
7. Понятие: высота нижнего отдела лица.
8. Что такое высота физиологического покоя?
Вопросы для контроля знаний
1. Принципы лечение больных с 1-й степенью генерализованной
патологической стираемости твердых тканей зубов.
2. В чем заключается сущность ортопедического метода?
3. Лечение больных со 2-й и 3-й степенью патологической стираемости.
4. Каким конструкционным материалам отдается предпочтение для
замещения дефектов зубных рядов?
5. Принцип лечения больных при локализации патологического процесса
в зубных рядах и в височно-нижнечелюстных суставах.
Лечение больных с 1-й степенью генерализованной патологической
стираемости твердых тканей зубов и снижением высоты нижнего отдела лица
начальной
стадии
медикаментозном
при
интактных
(глицерофосфат
зубных
кальция,
рядах
витамины
заключается
и
т.д.)
в
и
физиотерапевтическом (электрофорез фторида натрия, витаминов, хлорида
кальция, глицерофосфата кальция, новокаина, дикаина; лекарственный вакуумэлектрофорез) лечении. Эти методы эффективны при гиперестезии. Для
втираний применяют фтористую пасту, флюакрил, спиртовой раствор
прополиса.
Сущность ортопедического метода при 1-й степени генерализованной
стираемости зубов, осложненной снижением высоты нижнего отдела лица (окклюзионной высоты), заключается в восстановлении анатомической формы и
функции пораженных зубов. С целью замедления генерализованного стирания
целесообразно создать трехпунктный контакт встречными искусственными
коронками на антагонистах в переднем и боковых отделах зубных рядов, в
первую очередь на зубах с наиболее выраженной стираемостью. На боковых
28
зубах предпочтение следует отдавать цельнолитым металлическим коронкам;
фронтальные зубы покрывают комбинированными коронками.
При нарушении целостности зубных рядов дефекты по показаниям
замещают цельнолитыми мостовидными или бюгельными протезами либо
съемными пластиночными протезами. Зубы-антагонисты, контактирующие с
мостовидными протезами, покрывают коронками. В процессе ортопедического
лечения восстанавливают высоту нижнего отдела лица.
Лечение больных с патологической стираемостью твердых тканей зубов
2-й и 3-й степени со снижением высоты нижнего отдела лица при локализации
патологического процесса в зубных рядах направлено на восстановление
нарушенной функции зубочелюстной системы путем нормализации высоты
прикуса, обеспечения окклюзионного контакта всех зубов и выравнивания
окклюзионной плоскости, а также достижение наивысшего эстетического
эффекта.
Лечение осуществляется в два этапа.
Первый этап — восстановление высоты нижнего отдела лица и
нормализация положения нижней челюсти на пластмассовой назубной или
зубодесневой каппе с одновременной перестройкой миотатических рефлексов.
С этой же целью могут быть применены съемные пластиночные или бюгельные
протезы с перекрытием жевательных поверхностей стертых зубов.
Завершают
ортопедическое
лечение
на
втором
этапе
зубным
протезированием с применением различных конструкций: цельнолитые
коронки и мостовидные протезы, штампованные колпачки с окклюзионными
напайками, литые культевые штифтовые вкладки с последующим покрытием
их цельнолитыми коронками с облицовкой, цельнолитые, бюгельные протезы и
т.д. При изготовлении ортопедических конструкций необходимо использовать
конструкционные материалы, гарантирующие стабильность установленной
окклюзионной высоты. Недопустимо применение пластмассы на жевательной
поверхности мостовидных протезов. В съемных протезах предпочтительно
использовать
фарфоровые
зубы,
литые
29
накладки.
Для
стабилизации
окклюзионной высоты применяют встречные коронки.
При лечении больных с патологической стираемостью твердых тканей
зубов со снижением высоты нижнего отдела лица при локализации
патологического процесса в зубных рядах и в височно-нижнечелюстных
суставах основная задача врача — восстановление физиологических условий
для функционирования зубочелюстной системы: нормализация окклюзионной
высоты, окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений между зубными
рядами, функции нервно-мышечного аппарата, устранение перегрузки височнони-жнечелюстного сустава и связанных с ней осложнений.
Лечение осуществляется в два этапа. На первом этапе проводят общее
медикаментозное лечение, физиотерапию, миогимнастику и миомассаж,
восстановление высоты нижнего отдела лица и нормализацию положения
нижней челюсти на пластмассовой каппе. Эти меры направлены на устранение
болей и воспалительных процессов, мобилизацию и активизацию резервных
сил организма, перестройку миотатических рефлексов, нормализацию высоты
нижнего отдела лица. На втором этапе проводят протезирование, закрепляя
результаты лечения, достигнутые ранее.
Ситуационные задачи
Задача №1.
У больного 57 лет генерализованная форма патологической стираемости
при интактных зубных рядах. При внешнем осмотре отмечается снижение
высоты нижнего отдела лица на 2 мм. Выражены носо-губные и подбородочная
складки. Углы рта опущены.
Вопросы:
1. Какими дополнительными методами исследования можно подтвердить
диагноз?
2. Наметьте план ортопедического лечения.
Задача №2
30
Больная Л., 56 лет обратилась в клинику с жалобами на уменьшение
коронковой части зубов верхней и нижней челюсти. Больная отмечает
выраженность носогубных и подбородочной складок.
Объективно: в полости рта при интактных зубных рядах отмечается
снижение высоты коронок зубов верхней и нижней челюсти на 2/3. При
внешнем осмотре отмечается снижение высоты нижнего отдела лица на 3мм.
Выражены носо-губные и подбородочная складка, углы рта опущены.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз. На основании каких данных основывается ваше
предположение?
2. Наметьте план ортопедического лечения.
Задание на дом.
1.
Опишите
клинические
признаки
генерализованной
формы
патологической стираемости без снижения высоты нижнего отдела лица.
2. Проработайте литературу по следующей теме (№ 5).
Литература
Обязательная:
1. Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии. М.:
«Триада-Х», 1998 – 496 с.
2. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А., Аль-Хаким А.
Ортопедическая стоматология. СГМА, 2000 – 576 с.
3. Гаврилов Е.И., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология. – М., 1968.
Дополнительная:
1. Алексеев В.А., Брозголь А.М. Патологическое стираение зубов. – М.:
Медицина, 1970. – 88 с.
2. Боровский Е.В., Копейкин В.Н., Колесов А.А., Шаргородский А.Г.
Стоматология: Руководство к практическим занятиям. – М.: Медицина, 1987.
31
3. Каламкаров К.А., Петросов Ю.А. клиника и принципы лечения
заболеваний височно-нижнечелюстного сустава // Стоматология. – 1982. - №2.
– С. 66-71.
4. Гросс М.Д., Мэтьюс Дж. Д. Нормализация окклюзии / Пер. с англ. – М.:
Медицина, 1986. – 287 с.
5. Хватова В.А. Диагностика и лечение нарушений функциональной
окклюзии: Руководство. – Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1996. – 276 с.
32
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СТУДЕНТАМ ДЛЯ
СЕМИНАРСКОГО ЗАНЯТИЯ №5
1. Тема занятия:
Генерализованная форма патологической стертости при интактных
зубных рядах без снижения высоты нижнего отдела лица в центральной
окклюзии. Диагностика. Понятие «миотатический рефлекс по Рубинову» и его
перестройка при второй-третьей степени тяжести заболевания. Тактика врача
на всех этапах комбинированного (ортодонтического и ортопедического)
лечения.
2. Цель занятия:
Ознакомиться с понятиеми: генерализованная форма патологической
стираемости без снижения высоты нижнего отдела лица, «миотатический
рефлекс
по
Рубинову».
Рассмотреть
методы
ортопедического
и
ортодонтического лечения.
Студент должен знать:
- клинические признаки генерализованной формы патологической
стертости при интактных зубных рядах без снижения высоты нижнего отдела
лица;
- понятие «миотатический рефлекс по Рубинову»;
- методы ортопедического и ортодонтического лечения патологии.
Студент должен уметь:
- диагностировать генерализованную форму патологической стираемости
зубов без снижения высоты нижнего отдела лица.
- обосновывать выбор этапов комбинированного лечения больных при
данной патологии.
- обосновать пациенту необходимость применения дополнительного
этапа лечения.
33
3. Структура практического пятичасового занятия (200 минут)
Оборудование,
Этапы занятия
учебные пособия
1 . Организационный
Академический
момент,
журнал
2. Проверка домашнего
Вопросник, учебные
задания, опрос
задачи, плакаты
Время
3 минуты
40 минут
Плакаты, слайды,
3. Объяснение учебного
компьютерные
материала, демонстрация
демонстрации,
на больном.
истории болезни,
40 минут
пациенты
4. Самостоятельная
работа студентов:
обследование больного с
Больной, истории
патологической
болезни
120 минут
стираемостью, заполнение
истории болезни
5. Обобщение занятия
5 минут
6. Задание на дом.
2 минуты
Вопросы для повторения
1.
Перечислите анатомо-физиологические факторы, способствующие
развитию процесса патологической стираемости.
2. Какая микротвердость эмали, дентина?
3. Какие формы патологической стираемости зубов выделяют по месту
ее локализации?
34
4. Почему стираемость коронки зуба на 1/2 и даже более ее высоты
может не вызывать субъективной болезненности на термические и химические
раздражители?
5.
Дайте определение: «высота нижнего отдела лица», «состояние
физиологического покоя».
6.
Перечислите клинические методы, используемые для определения
высоты нижнего отдела лица?
7. Что такое «вакатная гипертрофия» альвеолярного отростка?
Вопросы для контроля знаний
1.
Дайте клиническую характеристику компенсированной формы
патологической стираемости зубов.
2.
Перечислите методы обследования больных с патологической
стираемостью зубов.
3.
Объясните, как учитываются локализация и степень поражения
патологической стираемости коронки зуба при выборе лечебной конструкции.
4.
Перечислите виды ортопедических аппаратов, применяемых при
патологической стираемости зубов.
5. Что такое «метод последовательной дезокклюзии»?
6. В чем назначение ортодонтического этапа при лечении больных с
патологической стираемостью зубов без снижения высоты нижнего отдела
лица?
7. С какой целью применяется операция компактостеотомии при лечении
патологической стираемости зубов?
Вопросы
этиологии,
патогенеза,
классификации
и
применяемых
ортопедических конструкций для лечения различных форм патологической
стираемости подробно разобраны в предшествующих темах.
В рассматриваемой теме занятия выносится случай генерализованной
стираемости зубов, при которой не отмечается снижения межальвеолярного
35
расстояния (высоты нижнего отдела лица).
Е. И. Гаврилов различает две формы генерализованной стираемости
зубов: компенсированную и декомпенсированную. Для компенсированной
формы характерно отсутствие снижения высоты нижней трети лица из-за
викарной гипертрофии альвеолярного отростка.
Возникновение специфической по форме и локализации стираемости при
ортогнатическом, прямом и глубоком прикусах зависит от:
— индивидуального строения ВНЧС;
— резцового перекрытия;
— окклюзионной кривой;
— направления силы тяги жевательной мускулатуры.
Все эти элементы в комплексе определяют характер и степень свободы
движения
нижней
челюсти,
что
и
будет
определять
локализацию
патологической стираемости твердых тканей зуба.
Компенсированная форма генерализованной патологической стираемости
чаще всего наблюдается при прямом прикусе, что связано с отсутствием резцового
перекрытия
и
слабой
выраженностью
суставных
бугорков,
обеспечивающих свободное горизонтальное скольжение элементов сустава.
Характерными клиническими признаками патологической стираемости
являются:
— укорочение коронок;
— образование на поверхностях смыкания зубов фасеток, узур, ячеек;
—
облитерация корневых каналов (особенно при 2-й и 3-й степени
стираемости), образование дентиклей;
—
повышенная чувствительность дентина, что сопровождается
увеличением электровозбудимости пульпы.
Несмотря на то, что коронки зубов стерты на 1/2 и даже 2/3 их длины, в
состоянии физиологического покоя межзубная щель не превышает 1—2 мм, в
отдельных случаях отсутствует.
Отсутствие признаков укорочения нижней трети лица при смыкании
36
зубных рядов, а также вертикальной щели между верхними и нижними зубами
в состоянии физиологического покоя объясняется тем, что по мере стираемости
зубов происходит компенсаторная викарная гипертрофия костной ткани
альвеолярного отростка челюсти за счет увеличения межкостных промежутков.
При осмотре таких больных бросаются в глаза резко выраженные
альвеолярные отростки челюстей, которые видны из-под губы при разговоре и
улыбке. Стертые зубы обычно устойчивы, а слизистая оболочка десны без
видимых патологических изменений. Зубодесневые карманы обычно не
выражены.
На рентгенограмме определяется нормальное строение альвеолярных
отростков. Признаков резорбции и атрофии лунок зубов не наблюдается. Имеет
место нерезко выраженный остеопороз. Периодонтальные щели зубов
нормальной ширины, без признаков деформации.
Каламкаров X. А. (1984 г.) доказал, что клинические проявления при
генерализованной форме стираемости особенно выражены при уменьшении
количества удерживающих окклюзионную высоту антагонирующих пар зубов.
В результате этого увеличивается функциональная окклюзионная нагрузка на
зубы,
которая
функциональную
резко
ускоряет
перегрузку
процесс
пародонта.
стирания
Последняя
зубов
и
вызывает
усугубляется
при
парафункции жевательных мышц.
В результате функциональной перегрузки нарушается кровообращение в
пародонте,
наступает
декомпенсированное
состояние
—
возникают
деструктивные изменения в тканях пародонта. Переход компенсированного
состояния в декомпенсированное будет определяться интактностью зубных
рядов, деятельностью жевательных мышц, степенью сопротивляемости тканей
пародонта.
Ортопедическое лечение больных с патологической стираемостью
генерализованной формы без снижения высоты нижнего отдела лица
представляет определенную сложность. В основе ортопедического лечения
патологической стираемости твердых тканей зубов лежит механическое
37
покрытие стертых зубов различными видами ортопедических конструкций
(коронки, вкладки, накладки, штифтовые зубы и пр.) для предотвращения их
дальнейшего
стирания
вследствие
функции,
а
также
восстановления
анатомической формы зубов, зубных дуг, смыкания зубных рядов.
Ортопедическое
лечение
патологической
стираемости
зубов
с
гипертрофией альвеолярного отростка проводят в два этапа, так как для
изготовления и наложения ортопедических конструкций при стираемости
коронок на 1/3—2/3 их длины отсутствует место по высоте. Поэтому возникает
необходимость в проведении ортодонтического этапа лечения для увеличения
расстояния между зубами— антагонистами и альвеолярными отростками и
создания места, где можно в дальнейшем сконструировать необходимую
защитную и восстанавливающую ортопедическую конструкцию.
Ортодонтический метод — метод последовательной дезокклюзии.
Направлен на уменьшение чрезмерно увеличенного альвеолярного
отростка. Для этого на коронках зубов, антагонирующих к стертым (но не более
чем на одну функциональную группу: левую или правую жевательную группу
зубов, фронтальную группу), накладывают каппу из пластмассы, на которой
разобщают зубные ряды на 2—3 мм. После адаптации ВНЧС (2—4 нед.) и для
поддержания миотатического рефлекса проводят разобщение зубных рядов на
каппе во рту быстротвердеющей пластмассой еще на 1—2 мм. После
пользования такой каппой через 2—3 мес. между стертыми коронками зубов и
их антагонистами образуется промежуток, который обеспечивает технические
возможности зубного протезирования. Этот срок индивидуальный, у отдельных
лиц может увеличиваться до 6 мес, что будет требовать периодического
возобновления
миотатического
рефлекса
методом
перебазировки
капп.
Отсутствие каких-либо изменений по сравнению с контрольными моделями в
течение 3 мес. будет являться отказом от дальнейшего проведения данного
метода лечения, что часто случается у лиц пожилого возраста, когда
перестройка альвеолярного отростка вследствие развившихся склеротических
изменений в кости, затруднена. В этих случаях применяют ортопедические
38
конструкции, позволяющие увеличить межальвеолярную высоту в пределах
высоты физиологического покоя. Основное назначение таких протезов —
предотвратить
дальнейшее
стирание
тканей
зуба.
Эстетическая
и
функциональная направленность протезирования будет, безусловно, страдать.
Метод последовательной дезокклюзии достаточно эффективен в молодом
и среднем возрасте, особенно если сочетать его с компактостеотомией.
Компактостеотомия
выполняется
на
участке
гипертрофированного
альвеолярного отростка. Через 12—15 дней на него накладывается заранее
изготовленная каппа и лечение проводится по указанной выше схеме.
Ситуационные задачи
Задача №1.
В клинику ортопедической стоматологии обратилась больная 54 лет.
При стоматологическом осмотре обнаружено, что коронки зубов стерты
на 1/2 и даже 2/3 их длины, в состоянии физиологического покоя межзубная
щель не превышает 1—2 мм.
При внешнем осмотре бросаются в глаза резко выраженные альвеолярные
отростки челюстей, которые видны из-под губы при разговоре и улыбке.
Стертые зубы устойчивы, а слизистая оболочка десны без видимых
патологических изменений. Зубодесневые карманы не выражены.
На рентгенограмме определяется нормальное строение альвеолярных
отростков. Признаков резорбции и атрофии лунок зубов не наблюдается. Имеет
место нерезко выраженный остеопороз. Периодонтальные щели зубов
нормальной ширины, без признаков деформации.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз. На основании каких данных основывается ваше
предположение?
2. Наметьте план ортопедического лечения.
39
Задача №2
Больная Р., 45 лет, страдает генерализованной формой патологической
стираемости без снижения высоты нижнего отдела лица.
Вопросы:
1. На основании каких клинических признаках ставится подобный
диагноз?
2. Определите задачи ортопедического лечения.
Задание на дом
1. Составьте план ортопедическое лечение различных форм стертости
третьей степени тяжести со снижением высоты прикуса.
2. Проработайте литературу по следующей теме (№6).
Литература
Обязательная:
1. Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии. М.:
«Триада-Х», 1998 – 496 с.
2. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А., Аль-Хаким А.
Ортопедическая стоматология. СГМА, 2000 – 576 с.
Дополнительная:
1. Алексеев В.А., Брозголь А.М. Патологическое стираение зубов. – М.:
Медицина, 1970. – 88 с.
2. Боровский Е.В., Копейкин В.Н., Колесов А.А., Шаргородский А.Г.
Стоматология: Руководство к практическим занятиям. – М.: Медицина, 1987.
3. Каламкаров К.А., Петросов Ю.А. клиника и принципы лечения
заболеваний височно-нижнечелюстного сустава // Стоматология. – 1982. - №2.
– С. 66-71.
4. Гросс М.Д., Мэтьюс Дж. Д. Нормализация окклюзии / Пер. с англ. – М.:
Медицина, 1986. – 287 с.
40
5. Хватова В.А. Диагностика и лечение нарушений функциональной
окклюзии: Руководство. – Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1996. – 276 с.
41
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СТУДЕНТАМ ДЛЯ
СЕМИНАРСКОГО ЗАНЯТИЯ №6-7
1. Тема занятия:
Ортопедическое лечение различных форм стертости третьей степени
тяжести со снижением высоты прикуса. Клиника. Анализ ортопантомограмм;
внутриротовых
рентгенограмм
корней
всех
зубов,
томограмм
ВНЧС.
Формулирование диагноза. Обоснование тактики лечения.
2. Цель занятия:
Ознакомиться с ортопедическим лечением различных форм стертости
третьей степени тяжести со снижением высоты прикуса. Разобрать клинику и
диагностику.
Студент должен знать:
- клинические признаки различных форм стертости третьей степени
тяжести со снижением высоты прикуса;
- рентгенологические изменения, характерные для данной патологии;
- тактику ортопедического лечения.
Студент должен уметь:
-
выбрать
ортопедические
методы
лечения
различных
форм
патологической стираемости при частичной вторичной адентии (со снижением
высоты нижнего отдела лица и без снижения).
- выделять зависимость выбранной ортопедической конструкции от
протяженности и топографии дефектов, степени стираемости зубов.
-
обосновать
пациенту
необходимость
проведения
предлагаемого
лечения.
3. Структура практического пятичасового занятия (200 минут)
42
Оборудование,
Этапы занятия
учебные пособия
1 . Организационный
Академический
момент,
журнал
2. Проверка домашнего
Вопросник, учебные
задания, опрос
задачи, плакаты
Время
3 минуты
40 минут
Плакаты, слайды,
3. Объяснение учебного
компьютерные
материала, демонстрация
демонстрации,
на больном.
истории болезни,
40 минут
пациенты
4. Самостоятельная
работа студентов:
обследование больного с
Больной, истории
патологической
болезни
120 минут
стираемостью, заполнение
истории болезни
5. Обобщение занятия
5 минут
6. Задание на дом.
2 минуты
Вопросы для повторения
1.
Перечислить морфологические изменения, происходящие в пульпе
зуба в зависимости от степени стертости зубов.
2.
Объясните влияние резцового перекрытия и наклона суставного
бугорка на характер движений нижней челюсти и связь с формой
патологической стираемости.
3. Объясните зависимость снижающегося прикуса и дисфункции ВНЧС.
4.
Перечислите клинические симптомы различных форм стираемости
43
зубов, связанные со снижением высоты нижнего отдела лица.
5. Назовите временные лечебные аппараты и протезы, применяемые при
восстановлении высоты нижнего отдела лица.
6.
Перечислите
направленных
на
последовательность
восстановление
высоты
врачебных
нижнего
мероприятий,
отдела
лица
при
генерализованной стираемости зубов.
Вопросы для контроля знаний
1. Составьте план ортопедического лечения патологической стираемости
зубов, осложненной вторичной частичной адентией.
2.
Назовите возможный симптомокомплекс при снижении высоты
нижнего отдела лица и дистальном сдвиге нижней челюсти.
3. Конструктивные особенности капп, применяемых для перестройки миотатических рефлексов и их значимость.
4.
Каковы требования, предъявляемые к каппам, применяемым для
перестройки миотатического рефлекса.
5. Перечислите требования к материалам и протезам, применяемым при
лечении патологической стираемости зубов.
6. Перечислите факторы, влияющие на выбор лечебной ортопедической
конструкции при патологической стираемости зубных рядов.
Жевательный аппарат, как и весь организм человека в целом, обладает
запасом резервных сил, обеспечивающих сохранение нормальных функций
всех органов и систем. При патологической стираемости зубов нормализовать
жевательную функцию зубочелюстной системы, восстановить утраченную
форму зубов, а также устранить эстетическую недостаточность возможно лишь
путем ортопедического лечения. Ортопедическое лечение при стираемости
зубов создает функционально правильные взаимоотношения между зубными
рядами и, обеспечивая нормальную динамику движений нижней челюсти,
формирует оптимальные условия для работы зубочелюстной системы и всего
44
организма в целом.
Вторичная частичная адентия, особенно в области жевательных зубов,
приводит к функциональной перегрузке оставшихся зубов. При двусторонней
потере жевательных зубов (1-й класс по Кеннеди) передние зубы испытывают
не только чрезмерную, но и не свойственную им функциональную нагрузку.
При этом может наблюдаться патологическая стираемость оставшихся
антагонирующих зубов. Перегрузка зубных рядов в целом или отдельной
группы зубов оказывает вредное действие на твердые ткани зубов или на их
опорный
аппарат.
Акт
жевания,
являясь
моментом,
формирующим
жевательный аппарат, под действием эндо— и экзогенных факторов может
оказаться вредным травматическим фактором, вследствие чего может
измениться форма челюстей и образоваться атипичное, невыгодное для
функции расположение зубов на альвеолярном отростке. Взаимоотношения
зубных рядов, в частности резцовое перекрытие и наклон суставного бугорка,
оказывают влияние на характер движений нижней челюсти. На зубные ряды
будут
воздействовать
соответственно
силы
жевательного
давления
в
горизонтальном направлении или под острым углом к продольной оси зуба. В
одних случаях будут превалировать горизонтальные движения (прямой или
ортогнатический прикус с малым или средним резцовыми перекрытиями). При
прямом прикусе часто отмечается генерализованное поражение зубов, т. е. нет
ни одного зуба— антагониста, имеющего нормальную анатомическую форму.
Возникшие при этом изменения формы и размера зубов могут сопровождаться
местными воспалительными явлениями, которые в свою очередь будут
оказывать вредное влияние на зубные ряды и, следовательно, на функцию
жевания, т. е. возникает «порочный круг«: изменение формы зубов приводит к
увеличению нагрузки на них, а повышенная нагрузка вызывает все большее
изменение формы. Поэтому ортопедическое лечение, направленное на
восстановление нормальной формы стершихся зубов, следует считать не
симптоматическим, а патогенетическим. При конструировании протезов
следует
обращать
внимание
на
функциональную
45
эффективность
и
одновременно стремиться к устранению эстетического недостатка. При выборе
плана ортопедического лечения больных с патологической стираемостью зубов
и конструировании для них зубных протезов необходимо восстановить
нарушенные и утраченные функции зубочелюстной системы путем подбора и
конструирования соответствующих функционально эффективных протезов.
Выбор протезов в каждом отдельном случае определяется не только
видом прикуса, но и состоянием опорных зубов (отсутствие тех или иных
зубов), наличием корней и необходимостью лечения отдельных зубов. При
наличии дефектов зубных рядов без деформации по показаниям применяют
мостовидные, бюгельные и пластиночные протезы. Выбор конструкции протеза
зависит от многих факторов: от возраста и общего состояния пациента; его
профессии; величины и топографии зубного ряда; состояния тканей пародонта
опорных зубов; вида прикуса.
Лечение патологической стираемости зубов, осложненной вторичной
частичной адентией и снижением окклюзионной высоты, проводится в
несколько этапов.
1.
Восстановление окклюзионной высоты временными лечебно—
диагностическими аппаратами.
2. Период адаптации.
3. Постоянное протезирование.
На первом этапе проводят восстановление окклюзионной высоты с
помощью пластмассовых назубных капп, съемных пластиночных
или
бюгельных протезов с перекрытием жевательной поверхности стертых зубов.
Восстановление может быть одномоментным при снижении окклюзионной
высоты до 10 мм от высоты физиологического покоя. При снижении
окклюзионной высоты более чем на 10 мм от высоты физиологического покоя
высоту поднимают по 5 мм каждые 1—1,5 мес. Изготовление временного
протеза с заданной высотой проводится под контролем рентгенотомографии
ВНЧС для определения положения суставной головки по отношению к скату
суставного бугорка, которое должно быть равномерным с обеих сторон. Для
46
этого необходимо провести определение центрального соотношения челюстей с
изготовлением восковых базисов с окклюзионными валиками, а при
возможности использовать современные артикуляторы с лицевой дугой и
записью индивидуального суставного пути.
Второй этап — период адаптации, не менее 3 нед., требуется для
привыкания
больного
к
новой
окклюзионной
высоте
и
перестройке
миотатического рефлекса в жевательных мышцах и ВНЧС. Если при
одномоментном повышении окклюзионной высоты на 8—10 мм у больного
возникают сильные боли, нарастающие в течение первой недели в области
ВНЧС или жевательных мышц, необходимо провести коррекцию (уменьшение)
окклюзионной высоты до необходимой величины. Вообще клинический опыт
показывает, что лучше проводить одномоментное повышение высоты нижнего
отдела лица не более чем на 4—5 мм.
Третий этап лечения — постоянное протезирование, приципиально не
отличается по виду конструкций зубных протезов, применяемых при лечении
патологической
стираемости
зубов.
Необходимо
использовать
конструкционные материалы, гарантирующие восстановление и удержание
окклюзионной высоты. Высокие результаты постоянного протезирования
достигаются только под контролем временных лечебно-диагностических
аппаратов.
Лечение патологической стираемости, осложненной вторичной частичной
адентией и развившимися деформациями зубных рядов, проводится также
поэтапно.
На первом этапе методом постепенной дезокклюзии перестраивают
участок зубного ряда с патологической стираемостью зубов и вакатной
гипертрофией альвеолярного отростка, добиваясь достаточного окклюзионного
пространства для восстановления анатомической формы стертых зубов.
Второй этап восстановление анатомической формы стертых зубов и
целостности зубных рядов в зависимости от топографии дефектов по Кеннеди.
47
Ситуационные задачи
Задача №1
У больного 57 лет генерализованная форма патологической стираемости.
При внешнем осмотре отмечается снижение высоты нижнего отдела лица на 2
мм. Выражены носо-губные и подбородочная складки. Углы рта опущены.
Вопросы:
1. Какими дополнительными методами исследования можно подтвердить
диагноз?
2. Наметьте план ортопедического лечения. Подробно опишите задачи
лечения данной патологии на всех этапах лечения.
Задание на дом
1. Напишите клинику, патогенез, классификацию деформаций зубных
рядов при частичном отсутствии зубов.
2. Проработайте литературу по следующей теме ( №8).
Литература
Обязательная:
1. Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии. М.:
«Триада-Х», 1998 – 496 с.
2. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А., Аль-Хаким А.
Ортопедическая стоматология. СГМА, 2000 – 576 с.
Дополнительная:
1. Алексеев В.А., Брозголь А.М. Патологическое стираение зубов. – М.:
Медицина, 1970. – 88 с.
2. Боровский Е.В., Копейкин В.Н., Колесов А.А., Шаргородский А.Г.
Стоматология: Руководство к практическим занятиям. – М.: Медицина, 1987.
3. Каламкаров К.А., Петросов Ю.А. клиника и принципы лечения
48
заболеваний височно-нижнечелюстного сустава // Стоматология. – 1982. - №2.
– С. 66-71.
4. Гросс М.Д., Мэтьюс Дж. Д. Нормализация окклюзии / Пер. с англ. – М.:
Медицина, 1986. – 287 с.
5. Хватова В.А. Диагностика и лечение нарушений функциональной
окклюзии: Руководство. – Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1996. – 276 с.
49
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СТУДЕНТАМ ДЛЯ
СЕМИНАРСКОГО ЗАНЯТИЯ №8
1. Тема занятия:
Частичное отсутствие зубов (осложненная форма). Деформация зубных
рядов и прикуса при частичном отсутствии зубов. Патогенез. Классификация.
Клиника. Изучение диагностических моделей в окклюдаторе (артикуляторе).
Биометрия
моделей.
Рентгенография.
Обзорная
рентгенография
ВНЧС.
Диагностика, дифференциальная диагностика. Обоснование тактики ведения
больных с данной патологией.
2. Цель занятия:
Ознакомиться с понятием частичное отсутствие зубов (осложненная
форма). Разобрать клинику, патогенез, классификацию деформаций зубных
рядов и прикуса при частичном отсутствии зубов.
Студент должен знать:
- клинические признаки осложненной формы частичного отсутствия
зубов;
- рентгенологические изменения, характерные для данной патологии;
- тактику ортопедического лечения.
Студент должен уметь:
- диагностировать клинические разновидности феномена Попова —
Годона и проводить дифференциальную диагностику данной патологии.
- выбирать план комплексного лечения деформации зубных рядов
(феномен Попова — Годона) в зависимости от формы и подгруппы.
50
3. Структура практического пятичасового занятия (200 минут)
Оборудование,
Этапы занятия
учебные пособия
1 . Организационный
Академический
момент,
журнал
2. Проверка домашнего
Вопросник, учебные
задания, опрос
задачи, плакаты
Время
3 минуты
40 минут
Плакаты, слайды,
3. Объяснение учебного
компьютерные
материала, демонстрация
демонстрации,
на больном.
истории болезни,
40 минут
пациенты
4. Самостоятельная
работа студентов:
обследование больного с
Больной, истории
патологической
болезни
120 минут
стираемостью, заполнение
истории болезни
5. Обобщение занятия
5 минут
6. Задание на дом.
2 минуты
Вопросы для повторения
1.
Анатомические особенности строения опорно — удерживающего
аппарата зуба.
2. Функциональные и морфологические нарушения, возникающие при
деформации зубных рядов в результате частичной вторичной адентии.
3. Виды физиологических прикусов.
4. Какое количество антагонистов у каждого зуба при физиологических
51
видах прикуса?
5. Анатомическое строение костных тканей пародонта.
6. Понятие окклюзионной плоскости.
7.
Определение центрального соотношения челюстей при частичной
вторичной адентии.
8.
Каким образом происходит дробление и пережевывание пищевого
комка?
Вопросы для контроля знаний
1.
Понятие феномена Попова — Годона. Этиология и патогенез
деформации зубных рядов в результате частичной вторичной адентии.
2. Классификация феномена Попова — Годона по Пономаревой.
3. Изменения, происходящие в костных тканях альвеолярного отростка у
зубов, лишенных антагонистов, по Годону.
4.
Изменения, происходящие в жевательных мышцах и височно-
нижнече-люстном суставе, при деформации зубных рядов.
5.
Основные и дополнительные методы обследования пациентов с
деформацией зубных рядов.
6. Этапы лечения больных с данной патологией в зависимости от группы,
подгруппы и степени.
7. Виды лечебно-диагностических аппаратов и постоянных конструкций.
От каких факторов зависит выбор конструкции протезов при лечении данной
патологии.
8. Показания к сошлифовыванию зубов. Когда и почему применяют этот
способ.
9.
Метод
дробной
(постепенной)
дезокклюзии.
Показания
и
противопоказания, прогноз.
10. Хирургический и аппаратно-хирургический метод лечения феномена
Попова — Годона.
52
Одним
из
осложнений
частичной
вторичной
адентии
является
деформация зубных рядов — феномен Попова — Годона (смещение зубов в
вертикальном и горизонтальном направлении в сторону возникшего дефекта).
Это наблюдается при дефектах зубов, зубных рядов, а также функциональной
перегрузке пародонта, возникающей при различных условиях. При этом
возникают деформации формы зубных рядов и окклюзионных плоскостей
вследствие нарушения распределения жевательного давления. Механизм и
действующее начало здесь как бы заложены в самих зубных рядах и
альвеолярном отростке, т.е. внутри зубочелюстной системы.
Поскольку
дефекты
зубных
рядов
различны
по
топографии,
протяженности и другим признакам и сочетания их многочисленны, то
клиническая картина, возникающая при этом, бывает разнообразной и сложной.
Степень выраженности деформации зубных рядов зависит от возраста
больного, количества отсутствующих зубов, давности их удаления и вида
прикуса. Чем больше времени прошло с момента удаления зубов, тем
значительнее может быть деформация. У взрослых деформация проявляется в
более поздние сроки после удаления зубов, чем у детей. При ортогнатическом
прикусе потеря зубов приводит к деформациям зубных рядов также в более
поздние сроки, чем при аномалийных видах прикуса (прогнатическом,
глубоком, смешанном).
Перемещения зубов и альвеолярного отростка могут происходить в
различных направлениях: вертикальном, медиальном, дистальном. Зубы могут
вращаться вокруг своей оси, наклоняться в язычную или небную сторону и
даже совершать комбинированное движение.
Многообразие перемещений зубов в различных направлениях делает
описание клинической картины весьма затруднительным. В связи с этим
возникает необходимость классифицировать деформации, группируя их по
сходным признакам.
Феномен
Попова
—
Годона
—
смещение
зубов в
различных
направлениях после образования дефекта в зубном ряду, приводящее к
53
деформации окклюзионной кривой, является осложнением, развивающимся
после удаления зубов, которое может возникнуть в любом возрасте.
Явления перестройки зубных рядов изучались и описывались многими
исследователями и на разных этапах носили разные названия: «феномен
Годона», «зубоальвеолярное удлинение», «феномен Попова — Годона»,
«вторичное перемещение зубов», «вертикальное смещение зубов» и т.д.
Зубы, лишенные антагонистов, представляют собой своеобразный
участок
зубочелюстной
системы,
именуемый
В.Ю.Курляндским
нефункционирующим звеном. В клинике нередко встречаются деформации в
нефункционирующем звене, когда зубы смещаются на место отсутствующих
антагонистов,
создавая
препятствие
протезированию.
Зубы,
лишенные
антагонистов, могут доходить (выдвигаться) до другой челюсти, вызывая боль
при накусывании. При этом на слизистой оболочке альвеолярного отростка на
месте отсутствующих антагонистов возникает намин, в дальнейшем —
декубитальная язва.
Зубы, лишенные антагонистов, могут блокировать движения нижней
челюсти, причем чем больше степень смещения зубов, тем тяжелее условия для
движения нижней челюсти при дроблении пищи. Все это определяет
необходимость проведения подготовки полости рта к протезированию при
деформации зубного ряда.
При вторичной частичной адентии, осложненной недогруженным
(нефункционирующим) звеном, наблюдаются значительные изменения формы
зубных рядов. Постепенно развивается деформация зубного ряда, лишенного
антагонистов. У взрослых деформация зубного ряда появляется через 3—5 лет
и позже после удаления зубов, а у детей — через несколько месяцев. Эти сроки
могут варьировать в одну или другую сторону в завимости от особенностей
каждого организма. Вначале деформация зубного ряда не беспокоит больного и
диагностируется врачом при осмотре зубного ряда в состоянии центральной
окклюзии.
На поздних стадиях развития деформации зубы, лишенные антагонистов,
54
смещаются до контакта со слизистой оболочкой альвеолярного отростка
противоположной челюсти. В области травмируемого участка при накусывании
появляется боль.
Одним из основных симптомов деформации зубного ряда, лишенного
антагонистов, является блокирование жевательных движений, особенно
горизонтальных.
Зубы
плохо
приспособлены
к
боковым
нагрузкам.
Жевательные мышцы слабеют на стороне деформации, удлиняется время
жевательного периода (60 с. вместо 14 с). На основании анализа клинических
проявлений феномена Попова — Годона В.А.Пономарева выделила две
основные формы патологии
I
форма — одновременно со смещением зуба отмечается видимое
увеличение альвеолярного отростка без резорбции костной ткани, без
обнажения корня зуба и без образования периодонтального кармана.
Соотношение
экстра—
и
интраальвеолярной
частей
зубов
остается
неизменным.
II форма — смещение зуба сопровождается явлениями атрофии тканей
пародонта и обнажением цемента корня. В ней выделяют две подгруппы:
1
подгруппа — видимое увеличение альвеолярного отростка при
незначительной (в пределах 1/4) резорбции пародонта;
2
подгруппа — увеличения альвеолярного отростка не отмечается,
выявляется резорбция тканей пародонта на уровне половины и более.
Видимое увеличение альвеолярного отростка — это не увеличение массы
костной ткани, а истончение костных балочек альвеолярного отростка,
образование широких костномозговых полостей. В пульпе зубов и в костной
ткани наблюдаются процессы атрофии.
При первой форме деформации эти процессы атрофии выявляются только
гистологически, а при второй форме — визуально. Все эти процессы
перестройки
костной
ткани
возникают
из-за
отсутствия
антагонистов
(атрофический блок по В.Ю.Курляндскому).
Функциональная
нагрузка
является
55
важнейшим
физиологическим
раздражителем, поддерживающим нормальный минеральный обмен костной
ткани. Всякое отклонение как в сторону повышения, так и понижения нагрузки
на пародонт ведет к нарушению минерального обмена и морфологии костной
ткани.
Феномен Попова — Годона необходимо дифференцировать от:
1) частичной адентии, осложненной снижением окклюзионной высоты и
дистальным смещением нижней челюсти;
2)
частичной адентии, осложненной патологической стираемостью
твердых тканей зубов (локализованная форма и снижение окклюзионной
высоты);
3) частичной адентии обеих челюстей, когда не сохранилось ни одной
пары зубов антагонистов.
В этих случаях можно говорить о возникновении так называемого
ложного феномена Попова — Годона. Если правильно определить центральное
соотношение
челюстей,
восстановить
высоту
нижнего
отдела
лица,
зафиксировать ее с помощью восковых базисов с окклюзионными валиками
под контролем томограмм ВНЧС, будет отмечено отсутствие деформаций
окклюзионных
кривых,
смещение
зубов,
лишенных
антагонистов,
за
окклюзионную плоскость и появится место для изготовления ортопедических
конструкций.
При обследовании больного необходимы изучение диагностических
моделей, окклюзионных контактов в полости рта и на моделях челюстей,
заполнение одонтопародонтограммы, изучение прицельных и панорамных
рентгеновских
снимков;
электроодонтодиагностика
зубов,
лишенных
антагонистов; определение высоты нижнего отдела лица.
С целью дифференциальной диагностики и лечения рекомендуется
применение лечебно-диагностических капп, направленных на восстановление
окклюзионной высоты и нормализацию соотношения элементов височнонижнечелюстного сустава.
Изучение диагностических моделей челюстей является одним из
56
основных методов обследования, цель которого заключается в выявлении
характера окклюзионных взаимоотношений.
Диагностические модели следует изготавливать до лечения, в процессе и
по окончании.
При оценке диагностических моделей следует уточнить вид прикуса,
глубину резцового перекрытия, характер смыкания небных и язычных бугров и
др., а также величину зубоальвеолярного удлинения, характер окклюзионной
кривой, отношение отдельных зубов к слизистой оболочке беззубого
альвеолярного отростка, характер медиального или дистального перемещения
зубов, суперконтакты, где возникает блокада движений нижней челюсти,
уровень укорочения зубов и т.д.
Рациональное протезирование невозможно без устранения окклюзионных
нарушений, которые в свою очередь могут вызвать нарушения функции
височно-нижнечелюстного
сустава,
функциональную
перегрузку
зубов,
блокаду движений нижней челюсти и др.
Устранение окклюзионных нарушений преследует профилактические и
лечебные цели.
Лечебные цели заключаются в:
1) нормализации окклюзионных отклонений;
2) устранении блокирования движений нижней челюсти;
3) устранении функциональной перегрузки пародонта зубов;
4) нормализации функции височно-нижнечелюстного сустава;
5)
создании условий для изготовления рациональной конструкции
протеза. Профилактика заключается в предупреждении:
1) функциональной перегрузки пародонта зубов;
2) нарушения функции ВНЧС;
3) нарушения функции жевательных мышц.
Нормализация
окклюзионных
взаимоотношений
достигается:
1) сошлифовыванием бугров переместившихся зубов;
57
зубных
рядов
2)
укорочением
зубов,
мешающих
воссозданию
окклюзионной
плоскости, при необходимости с их депульпацией;
3) восстановлением высоты нижнего отдела лица;
4)
наложением специальных протезов, вызывающих перестройку
гипертрофированных участков альвеолярного отростка (аппаратный или
ортодонтический метод);
5)
наложением специальных протезов, вызывающих перестройку
альвеолярного
отростка
с
предварительной
компактостеотомией
(кортикотомией) аппаратно-хирургический метод;
6) удалением зубов, при необходимости с резекцией (альвеолотомией)
части альвеолярного отростка (хирургический метод);
7) протезированием.
Выбор метода определяется характером клинической картины, формой и
степенью деформации, возрастом и общим состоянием больного. Если какойлибо метод не позволяет решить задачу, прибегают к сочетанию методов
(комбинированное лечение).
Метод сошлифовывания твердых тканей. Этот метод применяют при
лечении лиц старше 35—40 лет при смещении зубов за окклюзионную
плоскость не более чем на половину вертикального размера зуба (зубов).
Показаниями к сошлифовыванию является вторая форма феномена Попова Годона и безуспешное применение метода дезокклюзии.
С целью определения степени сошлифовывания изучают диагностические
модели или боковые внеротовые рентгеновские снимки, определяют, насколько
зуб сместился, от чего зависит количество снимаемых с окклюзионной
поверхности тканей. При необходимости производят депульпирование зубов.
После
сошлифовывания
недепульпированных
зубов
необходимо
провести курс фторпрофилактики. Если при сошлифовывании необходимо
снять часть дентина, то одновременно рекомендуется изготовить коронку.
Метод дезокклюзии. Метод показан при первой форме феномена Попова
— Годона у лиц не старше 35—40 лет. Он основан на создании прерывистого
58
действия повышенного давления на вовлеченные в процесс зубы с помощью
несъемного мостовидного протеза или съемного лечебного протеза с опорноудерживающими
кламмерами.
Вторичные
деформации,
развившиеся
в
интактных зубных рядах, устраняют с помощью временных капп. При
моделировании окклюзионной поверхности важно создать такие участки,
которые действовали бы в направлении, необходимом для перемещения
выдвинувшихся зубов.
При смещении зуба в вертикальной и горизонтальной плоскостях можно
также применять ортодонтические аппараты. Лечебный аппарат представляет
собой пластиночный или бюгельный протез с накусочной площадкой,
антагонирующей со смещенными зубами и разобщающей прикус в остальных
участках зубных рядов. При смыкании зубов, лишенных антагонистов, с
накусочной площадкой высоту нижнего отдела лица устанавливают в каждом
случае индивидуально, исходя из того, что щель между антагонирующими
естественными зубами должна составлять не более 2 мм. Действие лечебного
аппарата
(разобщающей
пластинки)
продолжается
до
тех
пор,
пока
естественные зубные ряды не вступят в контакт.
Первичная дезокклюзия естественных зубных рядов на 2 мм после
перестройки
зубочелюстной
системы
не
всегда
обеспечивает
полное
выравнивание окклюзионной поверхности в области зубов, лишенных
антагонистов, поэтому лечение проводят в несколько этапов. Ко второму и
последующим этапам переходят после того, как аппарат перестает действовать
вследствие установления контакта между всеми зубами, а форма окклюзионной
поверхности еще недостаточно выровнена и не полностью устранено смещение
зубов. Второй и последующие этапы лечения заключаются в том, что на
накусочную площадку наращивают новый слой быстротвердеющей пластмассы
толщиной 1—2 мм. Слой пластмассы должен обеспечить разобщение
естественных зубов опять же не более чем на 2 мм. Окклюзионное
соотношение зубов регулируют таким образом до тех пор, пока не будет
полностью
ликвидировано
смещение
59
зубов.
После
выравнивания
окклюзионной поверхности дефект зубного ряда противоположной челюсти
замещают протезом, конструкция которого определяют по показаниям.
Выравнивание
окклюзионной
поверхности
происходит
вследствие
перестройки костной ткани, а не за счет погружения или «вколачивания»
сместившихся зубов. Об этом свидетельствует тот факт, что величина
клинической коронки не изменяется, а объем альвеолярного отростка
значительно уменьшается. В основе перестройки костной ткани лежит процесс
перегруппировки костных балочек губчатого вещества в соответствии с
направлением сил жевательного давления, а также их зональное истончение и
уменьшение количества балочек. Атрофия происходит на фоне активного
обновления костных структур, т.е. процесс костеобразования не угнетается.
Длительность лечения зависит не только от степени деформации, но и от
количества сместившихся зубов, состояния пародонта зубов-антагонистов и
особенно от возраста пациента.
Аппаратно-хирургический метод. В случаях развития воспалительной
реакции в группе сместившихся зубов и отсутствия явлений перестройки в
альвеолярном отростке в течение 3—4 недель от начала лечения показано
применение и других методов лечения. К ним в первую очередь следует
отнести аппаратно-хирургический метод. Его можно применять только при
первой форме феномена Попова — Годона и при отсутствии противопоказаний
к хирургическим вмешательствам. Лечение с помощью данного метода
заключается в проведении частичной компактостеотомии и применении
лечебного
аппарата
для
дезокклюзии.
Частичную
компактостеотомию
(кортикотомию) проводят под местным обезболиванием.
Хирургический метод. Удаление зубов как метод устранения деформаций
применяют
при
второй
форме
феномена
и
значительном
изменении
окклюзионной плоскости, а также при выраженной подвижности зубов или
наличии
хронических
периапикальных
процессов,
не
поддающихся
консервативному лечению.
В случае резкой гипертрофии альвеолярного отростка, когда описанные
60
выше методы не привели к желаемым результатам или не могут быть
применены,
показано
удаление
зубов,
а
также
частичная
резекция
альвеолярного отростка или бугра верхней челюсти. Уровень резекции зависит,
от расположения верхнечелюстной (гайморовой) пазухи, поэтому перед
операцией необходимо получить боковые рентгеновские снимки пазухи с
целью определения возможного объема оперативного вмешательства.
Ситуационные задачи
Задача №1
В клинику ортопедической стоматологии обратилась больная с жалобами
на затрудненное пережевывание пищи.
При стоматологическом осмотре обнаружен дефект зубного ряда нижней
челюсти в дистальном отделе справа (отсутствует 45, 46). На верхней челюсти
15, 16 зубы сместились на место отсутствующих антагонистов, вызывая боль
при накусывании. При этом на слизистой оболочке альвеолярного отростка на
месте отсутствующих антагонистов определяется намин.
Выдвинувшиеся зубы блокируют движения нижней челюсти, создавая
препятствия при дроблении пищи.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз. На основании каких признаках основывается ваше
предположение?
2. Наметьте план ортопедического лечения.
Задача №2
У больной 35 лет зубоальвеолярное удлинение 25, 26, 27.
Вопросы:
1. Наметьте план ортопедического лечения.
Задание на дом
61
1. Опишите клинические разновидности изменения положения зубов,
альвеолярных отростков челюстей.
2. Проработайте литературу по теме следующего занятия (№9).
Литература
Обязательная:
1. Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии. М.:
«Триада-Х», 1998 – 496 с.
2. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А., Аль-Хаким А.
Ортопедическая стоматология. СГМА, 2000 – 576 с.
Дополнительная:
1. Алексеев В.А., Брозголь А.М. Патологическое стираение зубов. – М.:
Медицина, 1970. – 88 с.
2. Боровский Е.В., Копейкин В.Н., Колесов А.А., Шаргородский А.Г.
Стоматология: Руководство к практическим занятиям. – М.: Медицина, 1987.
3. Каламкаров К.А., Петросов Ю.А. клиника и принципы лечения
заболеваний височно-нижнечелюстного сустава // Стоматология. – 1982. - №2.
– С. 66-71.
4. Гросс М.Д., Мэтьюс Дж. Д. Нормализация окклюзии / Пер. с англ. – М.:
Медицина, 1986. – 287 с.
5. Хватова В.А. Диагностика и лечение нарушений функциональной
окклюзии: Руководство. – Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1996. – 276 с.
62
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СТУДЕНТАМ ДЛЯ
СЕМИНАРСКОГО ЗАНЯТИЯ №9-10
1. Тема занятия:
Деформация зубных рядов при частичном отсутствии зубов. Клинические
разновидности (формы) изменения положения зубов, а также альвеолярных
отростков челюстей степеней тяжести; оценка состояния пародонта зубов,
лишенных антагонистов или рядом стоящих; анализ ортопантомограмм.
Формулирование
диагноза.
пришлифовывание
бугров
Обоснование
в
пределах
врачебной
толщины
тактики;
эмалевого
слоя;
ортодонтическая перестройка костной ткани альвеолярного отростка и
накусочной пластинкой методом дробной дезокклюзии; ортодонтическое
исправление положения наклоненных зубов, развернутых вокруг оси и другие
формы с помощью рукообразных пружин, наложения активных проволочных
аппаратов (Эджуайс – системы, и др.), депульпирование зубов с последующим
препарированием до выравнивания окклюзионной поверхности и зубных рядов;
ортопедическое
лечение
по
показаниям
несъемными
мостовидными,
бюгельными, комбинированными протезами, искусственными коронками.
2. Цель занятия:
Ознакомиться с клиническими разновидности (формы) изменения
положения зубов, а также альвеолярных отростков челюстей. Рассмотреть
врачебную тактику ведения больного.
Студент должен знать:
- клинические разновидности (формы) изменения положения зубов, а
также альвеолярных отростков челюстей;
- рентгенологические изменения;
63
- тактику ведения больного.
Студент должен уметь:
- диагностировать клинические разновидности (формы) изменения
положения зубов, а также альвеолярных отростков челюстей;
- определять тактику комплексного лечения.
3. Структура практического пятичасового занятия (200 минут)
Этапы занятия
Оборудование,
учебные пособия
1. Организационный
Академический
момент,
журнал
2. Проверка домашнего
Вопросник, учебные
задания, опрос
задачи, плакаты
Время
3 минуты
40 минут
Плакаты, слайды,
3. Объяснение учебного
компьютерные
материала, демонстрация
демонстрации,
на больном.
истории болезни,
40 минут
пациенты
4. Самостоятельная
работа студентов:
обследование больного с
Больной, истории
патологической
болезни
120 минут
стираемостью, заполнение
истории болезни
5. Обобщение занятия
5 минут
6. Задание на дом.
2 минуты
64
Вопросы для повторения
1. Функциональные и морфологические нарушения, возникающие при
деформации зубных рядов в результате частичной вторичной адентии.
2. Виды физиологических прикусов.
3. Какое количество антагонистов у каждого зуба при физиологических
видах прикуса?
4. Анатомическое строение костных тканей пародонта.
5. Понятие окклюзионной плоскости.
6. Виды патологического прикуса.
7.
Результаты каких исследований следует суммировать с целью
определения показаний к проведению ортодонтического этапа лечения
Вопросы для контроля знаний
1. Что такое дистоположение, мезиоположение?
2. Какие смещения зубов происходят в вертикальном направлении?
3. Классификация изменения положения зубов и челюстных костей.
4. Изменения, происходящие в костных тканях альвеолярного отростка у
зубов, лишенных антагонистов?
5. Изменения, происходящие в жевательных мышцах и височнонижнечелюстном суставе, при деформации зубных рядов.
5. Основные и дополнительные методы обследования пациентов с
деформацией зубных рядов.
6. Этапы лечения больных с данной патологией в зависимости от группы,
подгруппы и степени.
7. Виды лечебно-диагностических аппаратов и постоянных конструкций.
От каких факторов зависит выбор конструкции протезов при лечении данной
патологии.
Одним
из
осложнений
частичной
вторичной
адентии
является
деформация зубных рядов: смещение зубов в вертикальном и горизонтальном
65
направлении в сторону возникшего дефекта. Это наблюдается при дефектах
зубов, зубных рядов, а также функциональной перегрузке пародонта,
возникающей при различных условиях. При этом возникают деформации
формы зубных рядов и окклюзионных плоскостей вследствие нарушения
распределения жевательного давления. Механизм и действующее начало здесь
как бы заложены в самих зубных рядах и альвеолярном отростке, т.е. внутри
зубочелюстной системы.
Дистоположение – это смещение зуба от оптимального назад по зубному
ряду. В переднем участке зубного ряда его называют латеральным ( зуб
находится дальше от сагиттальной плоскости и относительно своего
оптимального местоположения).
Мезиоположение зуба называется смещение зуба вперед по зубному ряду.
Вестибулярное положение зуба – смещение его в сторону преддверия
полости рта.
Оральное положение зубов:
1. Лингвальное (язычное) положение зуба – когда зуб на нижней челюсти
смещается в сторону языка.
2. Небное (палатинальное) положение зуба характеризуется смещением
зубов на верхней челюсти в небном направлении.
Различают
супраположение,
инфраположение
и
тортоаномалию.
Супраположение – это смещение зуба в вертикальном направлении, когда зуб
находится выше окклюзионной кривой.
Инфраположение – смещение зуба в вертикальном направлении, когда
зуб находится ниже окклюзионной кривой.
Тортоаномалия – разворот зуба по вертикальной оси. Поворот зуба может
быть разной степени: от нескольких градусов до 90° и даже до 180°, когда зуб
повернут палатинальной стороной, например, в вестибулярном направлении.
Нарушение положения челюстных костей в пространстве черепа
определяется по их отношению к основанию черепа, а также по отношению
одной челюсти к другой. Для обозначения нарушения положения челюстей
66
относительно основания черепа применяют термины прогнатия (про вперед,
гнатус – челюсть), верхняя или нижняя, и ретрогнатия (ретро назад, гнатус
челюсть), верхняя или нижняя.
Выбор метода определяется характером клинической картины, формой и
степенью деформации, возрастом и общим состоянием больного. Если какойлибо метод не позволяет решить задачу, прибегают к сочетанию методов
(комбинированное лечение).
Метод сошлифовывания твердых тканей. Этот метод применяют при
лечении лиц старше 35—40 лет при смещении зубов за окклюзионную
плоскость не более чем на половину вертикального размера зуба (зубов).
С целью определения степени сошлифовывания изучают диагностические
модели или боковые внеротовые рентгеновские снимки, определяют, насколько
зуб сместился, от чего зависит количество снимаемых с окклюзионной
поверхности тканей. При необходимости производят депульпирование зубов.
После
сошлифовывания
недепульпированных
зубов
необходимо
провести курс фторпрофилактики. Если при сошлифовывании необходимо
снять часть дентина, то одновременно рекомендуется изготовить коронку.
Метод дезокклюзии. Он основан на создании прерывистого действия
повышенного давления на вовлеченные в процесс зубы с помощью несъемного
мостовидного
протеза
удерживающими
или
кламмерами.
съемного
лечебного
Вторичные
протеза
деформации,
с
опорно-
развившиеся
в
интактных зубных рядах, устраняют с помощью временных капп. При
моделировании окклюзионной поверхности важно создать такие участки,
которые действовали бы в направлении, необходимом для перемещения
выдвинувшихся зубов.
При смещении зуба в вертикальной и горизонтальной плоскостях можно
также применять ортодонтические аппараты. Лечебный аппарат представляет
собой пластиночный или бюгельный протез с накусочной площадкой,
антагонирующей со смещенными зубами и разобщающей прикус в остальных
участках зубных рядов. При смыкании зубов, лишенных антагонистов, с
67
накусочной площадкой высоту нижнего отдела лица устанавливают в каждом
случае индивидуально, исходя из того, что щель между антагонирующими
естественными зубами должна составлять не более 2 мм. Действие лечебного
аппарата
(разобщающей
пластинки)
продолжается
до
тех
пор,
пока
естественные зубные ряды не вступят в контакт.
Первичная дезокклюзия естественных зубных рядов на 2 мм после
перестройки
зубочелюстной
системы
не
всегда
обеспечивает
полное
выравнивание окклюзионной поверхности в области зубов, лишенных
антагонистов, поэтому лечение проводят в несколько этапов. Ко второму и
последующим этапам переходят после того, как аппарат перестает действовать
вследствие установления контакта между всеми зубами, а форма окклюзионной
поверхности еще недостаточно выровнена и не полностью устранено смещение
зубов. Второй и последующие этапы лечения заключаются в том, что на
накусочную площадку наращивают новый слой быстротвердеющей пластмассы
толщиной 1—2 мм. Слой пластмассы должен обеспечить разобщение
естественных зубов опять же не более чем на 2 мм. Окклюзионное
соотношение зубов регулируют таким образом до тех пор, пока не будет
полностью
ликвидировано
смещение
зубов.
После
выравнивания
окклюзионной поверхности дефект зубного ряда противоположной челюсти
замещают протезом, конструкция которого определяют по показаниям.
Выравнивание
окклюзионной
поверхности
происходит
вследствие
перестройки костной ткани, а не за счет погружения или «вколачивания»
сместившихся зубов. Об этом свидетельствует тот факт, что величина
клинической коронки не изменяется, а объем альвеолярного отростка
значительно уменьшается. В основе перестройки костной ткани лежит процесс
перегруппировки костных балочек губчатого вещества в соответствии с
направлением сил жевательного давления, а также их зональное истончение и
уменьшение количества балочек. Атрофия происходит на фоне активного
обновления костных структур, т.е. процесс костеобразования не угнетается.
Длительность лечения зависит не только от степени деформации, но и от
68
количества сместившихся зубов, состояния пародонта зубов-антагонистов и
особенно от возраста пациента.
Ситуационные задачи
Задача №1
В клинику ортопедической стоматологии обратилась больная с жалобами
на затрудненное пережевывание пищи.
При стоматологическом осмотре обнаружен дефект зубного ряда нижней
челюсти в дистальном отделе справа (отсутствует 45, 46). На верхней челюсти
15, 16 зубы сместились на место отсутствующих антагонистов, вызывая боль
при накусывании. При этом на слизистой оболочке альвеолярного отростка на
месте отсутствующих антагонистов определяется намин.
Выдвинувшиеся зубы блокируют движения нижней челюсти, создавая
препятствия при дроблении пищи.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз. На основании каких признаках основывается ваше
предположение?
2. Наметьте план ортопедического лечения.
Задача №2
У больной 35 лет зубоальвеолярное удлинение 25, 26, 27.
Вопросы:
1. Наметьте план ортопедического лечения.
Задание на дом
1.
Опишите
клинические
разновидности
деформации
прикуса
зависимости от вида прикуса.
2. Проработайте литературу по теме следующего занятия (№11).
69
в
Литература
Обязательная:
1. Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии. М.:
«Триада-Х», 1998 – 496 с.
2. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А., Аль-Хаким А.
Ортопедическая стоматология. СГМА, 2000 – 576 с.
Дополнительная:
1. Алексеев В.А., Брозголь А.М. Патологическое стираение зубов. – М.:
Медицина, 1970. – 88 с.
2. Боровский Е.В., Копейкин В.Н., Колесов А.А., Шаргородский А.Г.
Стоматология: Руководство к практическим занятиям. – М.: Медицина, 1987.
3. Каламкаров К.А., Петросов Ю.А. клиника и принципы лечения
заболеваний височно-нижнечелюстного сустава // Стоматология. – 1982. - №2.
– С. 66-71.
4. Гросс М.Д., Мэтьюс Дж. Д. Нормализация окклюзии / Пер. с англ. – М.:
Медицина, 1986. – 287 с.
5. Хватова В.А. Диагностика и лечение нарушений функциональной
окклюзии: Руководство. – Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1996. – 276 с.
70
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СТУДЕНТАМ ДЛЯ
СЕМИНАРСКОГО ЗАНЯТИЯ №11
1. Тема занятия:
Деформация прикуса при частичном отсутствии зубов. Клинические
варианты в зависимости от вида прикуса. Патогенез дистального сдвига нижней
челюсти при отсутствии жевательных зубов. Лицевые симптомы. Синдром
Костена. Снижение высоты нижнего отдела лица в центральной окклюзии.
Обзорная
рентгенография
(томография)
ВНЧС;
расшифровка
телерентгенограмм. Изучение диагностических моделей. Формулирование
диагноза. Дифференциальная диагностика. Определение врачебной тактики
ведения больного, ставящей целью: нормализацию прикуса, высоты нижнего
отдела лица в центральной окклюзии; зубное протезирование по показаниям.
2. Цель занятия:
Ознакомиться с клиническими вариантами деформации прикуса при
частичном отсутствии зубов. Разобрать патогенез дистального сдвига нижней
челюсти при отсутствии жевательных зубов. Рассмотреть врачебную тактику
ведения больного.
Студент должен знать:
- клинические варианты деформации прикуса при частичном отсутствии;
- патогенез дистального сдвига нижней челюсти при отсутствии
жевательных зубов; лицевые симптомы; синдром Костена;
- рентгенологические изменения в ВНЧС;
- тактику ведения больного.
Студент должен уметь:
- диагностировать деформации прикуса при: (прогнатическом прикусе с
симптомом
веерообразного
расхождения фронтальных зубов и глубоким
71
резцовым перекрытием; дистальном сдвиге нижней челюсти при отсутствии
жевательных зубов);
- определять тактику комплексного лечения деформаций прикуса при
частичном отсутствии зубов.
3. Структура практического пятичасового занятия (200 минут)
Оборудование,
Этапы занятия
учебные пособия
1. Организационный
Академический
момент,
журнал
2. Проверка домашнего
Вопросник, учебные
задания, опрос
задачи, плакаты
Время
3 минуты
40 минут
Плакаты, слайды,
3. Объяснение учебного
компьютерные
материала, демонстрация
демонстрации,
на больном.
истории болезни,
40 минут
пациенты
4. Самостоятельная
работа студентов:
обследование больного с
Больной, истории
патологической
болезни
120 минут
стираемостью, заполнение
истории болезни
5. Обобщение занятия
5 минут
6. Задание на дом.
2 минуты
Вопросы для повторения
1. Виды физиологического прикуса.
72
2. Виды патологического прикуса.
3. Анатомия ВНЧС.
4. Что характерно для глубокого травмирующего прикуса?
5.
Результаты каких исследований следует суммировать с целью
определения показаний к проведению ортодонтического этапа лечения
глубокого и прогнатического прикуса?
6.
Обследование больных с синдромом болевой дисфункции ВНЧС
(синдром Костена).
7. Патологические состояния, связанные со снижением высоты нижнего
отдела лица.
Вопросы для контроля знаний
1.
К каким функциональным нарушениям приводит деформации
прикуса?
2. Какие внешние признаки и особенности характерны для пациентов с
глубоким прикусом?
3. Какие внешние признаки и особенности характерны для пациентов с
прогнатическим прикусом?
4. Клинические проявления отраженного травматического узла.
5. Соотношение элементов ВНЧС при дистальной окклюзии.
6. Чем характеризуется снижение высоты нижнего отдела лица?
7. Лечебные аппараты, применяемые при лечении больных со снижением
высоты нижнего отдела лица, дистальной окклюзией, «веерообразным»
расхождением передних зубов.
8. Жалобы при синдроме дисфункции ВНЧС.
9. Какие диагностические методы проводят при синдроме Костена?
10. Какое лечение проводят при синдроме Костена?
При частичном отсутствии зубов отмечают нарушения соотношения
зубных рядов, деформации прикуса, обусловленные смещениями нижней
73
челюсти назад, вперед, снижением межальвеолярной высоты. Это может быть
также связано с множественным кариесом, патологической стираемостью
твердых тканей зубов, функциональной перегрузкой пародонта, врачебными
ошибками.
Распространенность деформаций прикуса при частичном отсутствии
зубов составляет 62%.
Для патогенеза деформаций при отсутствии зубов жевательной группы
характерно образование отраженного травматического узла. Клинически при
этом отмечают лабиальное перемещение фронтальных зубов, появление
диастем и трем, возникновение воспалительных процессов в десневом крае,
наличие
атрофических
изменений
в
костной
ткани
пародонта.
При
ортогнатическом виде прикуса, бипрогнатии, чрезмерном развитии верхней
челюсти жевательное давление направлено перпендикулярно длинной оси
фронтальных зубов. Режущебугорковый контакт между резцами нарушен.
Зубы, перемещаясь лабиально, обуславливают выраженность прогнатии.
При внешнем осмотре (лицевые признаки) — впечатление укороченной
верхней губы, которая частично покрывает фронтальные зубы. Высота нижнего
отдела лица снижена (Курляндский В.Ю. 1977).
При прогеническом прикусе лабиально перемещаются зубы нижней
челюсти и возникает тот же патологический процесс (атрофия костной ткани
более выражена с оральной стороны).
Ортопедическое лечение направлено на нормализацию соотношения
зубных рядов в сагиттальном, вертикальном направлениях, на устранение
вторичных деформаций прикуса, нормализацию межальвеолярного расстояния
при дефектах зубных рядов, пародонтитах, патологической стираемости
твердых тканей зубов.
Нормализации функциональной окклюзионной нагрузки способствует
избирательное пришлифовывание, в дальнейшем проводится ортодонтическое
и ортопедическое лечение.
Для исправления положения передних зубов, помимо ортодонтических
74
методов лечения (применение пластинки с вестибулярной дугой на верхнюю
челюсть), можно рекомендовать депульпацию зубов и изготовление литых
штифтовых вкладок с изменением оси наклона зубов. Этот метод более
приемлем для пациентов старше 35 лет — при протрузии.
При уменьшении высоты окклюзии до 3 мм можно рекомендовать
изготовление бюгельных протезов (парасагиттальную стабилизацию), а затем
изготовление
несъемных
протезов
(цельнолитые
коронки
—
металлопластмассовые, металлокерамические или мостовидные протезы) по
показаниям на фронтальную группу зубов.
Функционально-адаптационной перестройки зубочелюстной системы при
глубоком резцовом перекрытии с наибольшим успехом можно достичь при
применении окклюзионной шины (пластмассовой каппы) на весь зубной ряд
нижней
челюсти
или
временных
съемных
протезов,
на
которых
восстанавливают высоту окклюзии. При этом пластмассовую шину можно
применять и у пациентов с пародонтитом легкой и средней степени тяжести, не
опасаясь его обострения. Рекомендуют применять два вида окклюзионных шин
— назубную и зубодесневую. Первую из них можно применять при небольших
дефектах нижнего зубного ряда (1—2 зуба), вторую — при наличии больших
дефектов,
при
этом
отсутствующие
естественные
зубы
возмещают
искусственными (пластмассовыми).
Таким образом, зубодесневая шина представляет собой временный
протез, на котором восстанавливают высоту окклюзии.
Одномоментно высота окклюзии может быть повышена не более чем на
2— 2,5 мм во избежание появления дискомфорта и боли в височнонижнечелюстном суставе и жевательных мышцах.
При необходимости через 1 — 1,5 мес. на жевательную поверхность
шины можно наслоить быстротвердеющую пластмассу и довести высоту
окклюзии до такой величины, чтобы в состоянии покоя между поверхностью
шины и зубами-антагонистами оставалось свободное межокклюзионное
пространство в 2—2,5 мм.
75
Пациенты должны пользоваться шиной в течение 2-3 месяцев, пока не
произойдет перестройка миотатических рефлексов жевательных мышц и
адаптация зубочелюстной системы к новой высоте окклюзии.
Основными принципами протезирования пациентов с глубоким прикусом
являются достижение множественного и равномерного контакта на протяжении
всего зубного ряда, правильный выбор конструкции протеза и определение
количества опорных зубов.
У пациентов с глубоким прикусом и прогнатическим соотношением
зубных рядов ортопедическое лечение зависит от того, имеется или отсутствует
дистальное смещение нижней челюсти.
Дистальное
смещение нижней
челюсти
чаще
имеет
место
при
прогнатическом прикусе с глубоким резцовым перекрытием, осложненным
дефектами и деформациями зубных рядов и патологической стираемостью
твердых тканей зубов. При наличии дистального смещение нижней челюсти
проводится подготовка зубочелюстной системы. Прежде всего, необходимо с
помощью рентгеновской томографии височно-нижнечелюстных суставов
уточнить диагноз дистального смещения нижней челюсти. При его наличии на
томограмме определяется сужение задней суставной щели между задней
стенкой суставной впадины и головкой нижней челюсти. У пациентов с
дистальным смещением нижней челюсти очень часто наблюдается уменьшение
межальвеолярного расстояния. Между альвеолярными отростками в области
жевательных зубов верхней и нижней челюстей очень мало места для
конструирования протезов. Перед их применением необходимо осуществить
сагиттальный сдвиг нижней челюсти под контролем томограммы височнонижнечелюстных суставов.
Основным критерием при определении величины сагиттального сдвига
является положение головки нижней челюсти в суставной впадине. После
сагиттального сдвига она должна занимать нормальное положение в суставной
ямке у основания суставного бугорка. Недопустим выход головки нижней
челюсти на вершину или нижнюю половину заднего ската суставного бугорка.
76
Сагиттальный сдвиг нижней челюсти у взрослых пациентов необходимо
осуществлять с большой осторожностью и в строго ограниченных пределах
(1—2 мм) (Каламкаров Х.А., 1992).
Чаще для сагиттального сдвига нижней челюсти при ее дистальном
смещении у пациентов с глубоким прикусом и прогнатическим соотношением
зубных рядов применяют окклюзионную шину на зубной ряд нижней челюсти.
На
жевательную
поверхность
шины
накладывают
тонкий
слой
быстротвердеющей пластмассы и под контролем высоты центральной
окклюзии смещают нижнюю челюсть вперед до 1,5—2 мм.
При наличии дефектов зубных рядов с целью сагиттального сдвига
нижней челюсти можно применить временный пластиночный протез. После
адаптации
к
нему
на
его
жевательную
поверхность
наслаивают
быстротвердеющую пластмассу под контролем прикуса и нижнюю челюсть
смещают вперед на 1-2 мм. При использовании пластмассовой шины или
временного пластиночного протеза пациенты не испытывают дискомфорта при
жевании или каких-либо других неудобств, чего нельзя сказать при
пользовании пластинкой с наклонной плоскостью. Это объясняется тем, что в
контакте с шиной или временным протезом находятся все зубы верхней
челюсти. По той же причине не происходит функциональной травматической
перегрузки пародонта передних зубов нижней челюсти и обострения
пародонтита.
Срок пользования шиной или временным протезом — от 3 до 6 мес. В
процессе сагиттального сдвига нижней челюсти происходят восстановление
межокклюзионной
высоты,
перестройка
миотатических
рефлексов
жевательных мышц и восстановление функции височно-нижнечелюстных
суставов. Синдром Костена. Современные синонимы: мышечно-суставная
дисфункция; окклюзионно-артикуляционный синдром; дисфункциональный
черепно-нижнечелюстной синдром; синдром болевой дисфункции ВНЧС и др.
Симптомы заболевания:
1. Боль в области ВНЧС с одной или двух сторон различной
77
интенсивности днем и ночью, иррадиирующая в шею, затылок, висок и темя,
реже — в подглазничную область. Иногда боли распространяются по ходу
третьей ветви тройничного нерва.
2. Боль при движениях нижней челюсти, быстрая утомляемость во время
жевания. Первично-хрящевой артроз без изменения структуры костных
замыкательных пластинок суставных поверхностей. Хруст в одном или обоих
суставах.
3. Изменение чувствительности кожи лица в области сустава. Эти явления
связаны с присоединяющимся невритом ушно-височного нерва.
4. Боль, шум в ушах, чувство давления, понижение слуха.
5. Боли, жжение, саднение, покалывание в передних 2/3 языка.
6. Ощущение инородного тела на языке, сухость во рту или обилие
слюны.
В
патологический
процесс
вовлечены
чувствительные
парасимпатические волокна тройничного нерва, иннервирующие слизистую
оболочку передних 2/3 языка и преддверия полости рта.
7. Ограничение открывания рта за счет болезненности в области ВНЧС.
Общие симптомы: вялость, слабость, нарушение сна, подавленность.
В лечении синдрома Костена должен преобладать комплексный метод.
При этом учитывают этиологию, патогенез, стадию заболевания, фоновую
патологию. Обращают внимание больного на необходимость исключения
стрессовых ситуаций, парафункций, приема твердой пищи. Рекомендуется
проводить
массаж
спазмированных
участков
жевательных
мышц,
физиотерапевтические методы лечения заболеваний ВНЧС.
Несомненно, важная роль в комплексе лечебных мероприятий отведена
ортопедическим методам. Метод индивидуального пришлифовывания зубов
предполагает коррекцию функциональной окклюзии путем сошлифовывания
выявленных суперконтактов на естественных, а иногда и на искусственных
зубах (Хватова В.А., 1980, и др.).
Проведению лечения должен предшествовать тщательный анализ
статической и функциональной динамической окклюзии в полости рта и в
78
артикуляторе.
Сошлифовывание вершин бугров и дна фиссур недопустимо, так как
приведет к снижению высоты нижнего отдела лица. К избирательному
пришлифовыванию можно приступать только после диагностики и составления
плана
проведения
коррекции
окклюзии.
Показано
проведение
диагностического пришлифовывания на моделях челюстей.
Для восстановления высоты центральной окклюзии, нормализации
положения
жевательных
нижней
челюсти
и
мышц
можно,
как
перестройки
было
миотатических
отмечено
ранее,
рефлексов
использовать
пластмассовую каппу. При данной патологии лечение должно проводиться в
два этапа: первый — перестройка миотатических рефлексов жевательных
мышц; второй — протезирование.
Ортодонтическое лечение больных
целесообразно
проводить
при
понимании пациентом необходимости лечения, возможности регулярных
посещений для его проведения, пользования ортодонтическим аппаратом,
готовности преодоления трудностей в процессе лечения.
Ситуационные задачи
Задача №1
У больной 57 лет прогенический прикус, дистальный сдвиг нижней
челюсти вследствие частичного отсутствия зубов.
Вопросы:
1. Какие клинические признаки определяются у больной?
2. Какова тактика ведения больной?
Задача №2
Больной Л, 63 лет, поставлен диагноз: «дистальное смещение нижней
челюсти при прогнатическом прикусе с глубоким резцовым перекрытием,
осложненным дефектами и деформациями зубных рядов и патологической
стираемостью твердых тканей зубов».
79
Вопросы:
1. Какие клинические признаки определяются у больной?
2. Какова тактика ведения больной?
Задание на дом
1. Опишите патогенез образования прогнатического прикуса с симптомом
«веерообразного» расхождения передних зубов верхней челюсти и глубоким
резцовым перекрытием.
2. Проработайте литературу по следующей теме (№12).
Литература
Обязательная:
1. Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии. М.:
«Триада-Х», 1998 – 496 с.
2. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А., Аль-Хаким А.
Ортопедическая стоматология. СГМА, 2000 – 576 с.
Дополнительная:
1. Алексеев В.А., Брозголь А.М. Патологическое стирание зубов. – М.:
Медицина, 1970. – 88 с.
2. Боровский Е.В., Копейкин В.Н., Колесов А.А., Шаргородский А.Г.
Стоматология: Руководство к практическим занятиям. – М.: Медицина, 1987.
3. Каламкаров К.А., Петросов Ю.А. клиника и принципы лечения
заболеваний височно-нижнечелюстного сустава // Стоматология. – 1982. - №2.
– С. 66-71.
4. Гросс М.Д., Мэтьюс Дж. Д. Нормализация окклюзии / Пер. с англ. – М.:
Медицина, 1986. – 287 с.
5. Хватова В.А. Диагностика и лечение нарушений функциональной
окклюзии: Руководство. – Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1996. – 276 с.
80
Тема №12
Аномалии зубочелюстной системы у взрослых. Специальные методы
обследования больных с аномалиями. Антропометрическое изучение
диагностических моделей; графическое построение формы зубных дуг;
телерентгенография черепа.
Цель занятия:
Студент должен знать: Классификацию зубочелюстных аномалий по ВОЗ, Персину, Энглю.
Научиться отличать деформации зубочелюстной системы от аномалий. Знать специальные
методы исследования пациентов с зубочелюстными аномалиями.
Студент должен уметь: пользоваться специальными методами обследования пациентов с
зубочелюстными аномалиями. Уметь проводить анализ ТРГ черепа.
Перечень практических работ, наглядных пособий и ТСО:
1. Осмотр, опрос, обследование пациента с зубочелюстными аномалиями с помощью
специальных методов обследования.
2. Таблицы «Классификация по Энглю», «ТРГ головы».
Практическая работа.
 Название практической работы: Изучение диагностических моделей (индекс
Пона, Коргхауса).
 Цель работы:научиться диагносцировать сужение-расширение зубных рядов,
укорочение-удлинение зубных рядов в переднем участке.
 Методика выполнения работы:
 Необходимые материалы: перчатки, маска, колпак, альгинатная слепочная
масса, слепочные ложки, гипс, триммер, маркер, циркуль, миллиметровая
линейка.
 Порядок работы: Студенты разбиваются попарно (пациент – доктор).
«Пациент» садится в кресло. Доктор снимает оттиск альгинатной массой с
верхней и нижней челюсти. По оттискам отливаются диагностические модели.
Оформляется цоколь моделей. Измерение диагностических моделей по Пону,
Коргхаусу.
 Результаты работы и критерии оценки: Правильное оформление цоколя
диагностических моделей, подписывание моделей (Ф.И.О., дата снятия
оттиска). Правильность нахождения точек Пона. Истолкование полученных
данных.
Вопросы для проверки исходного уровня знаний:
1. Период беззубого рта грудного ребенка (младенческая ретрогения).
2. Молочный прикус, сменный и постоянный прикус.
3. Определение понятий «окклюзия» и «прикус».
4. Виды окклюзии.
81
Ортодонтией называется раздел ортопедической стоматологии, занимающийся
изучением этиологии, патогенеза, методов профилактики и лечения аномалий и деформаций
зубочелюстной системы.
Объектом ортодонтических вмешательств чаще всего является зубочелюстная
система детей. В настоящее время возрастные показания к лечению аномалий расширились.
Лечение проводят как у детей, так и у взрослых. Ортодонтические методы используются и
при коррекции деформаций прикуса, вызванных перемещением зубов.
Необходимо различать понятия «деформация зубных рядов и окклюзии» от термина
«аномалия». Аномалия определяется нарушениями, которые возникли при формировании
зубочелюстной системы. Деформациями следует называть только те нарушения, которые
возникли по какой-либо причине после формирования зубочелюстной системы.
Прежде чем перейти к характеристике аномалий, следует остановиться на вопросе о
норме. Понятие о норме колеблется в известных пределах. Не существует постоянной для
всех времен и неподвижной нормы. Поэтому аномалии должны рассматриваться в пределах
данной эпохи и по отношению к определенной расе.
Норма имеет очень много отклонений в ту или другую сторону, и границы,
отделяющие ее от патологии, проходят через ряд промежуточных вариантов. Не следует
делить прикусы на нормальные и ненормальные. Правильнее различать физиологические
патологические прикусы и многочисленные переходные варианты.
В зависимости от принципа построения различают этиопатогенетические,
функциональные и морфологические классификации зубочелюстных аномалий.
Этиопатогенетическая
классификация
зубочелюстных
аномалий
по
Канторовичу(1932).На основании этиологических признаков предложено выделять
следующие группы аномалий: эндогенные аномалии, вызванные преимущественно
наследственными причинами(прогения, глубокий прикус , диастема…);экзогенные,
вызванные в основном внешними условиями (сжатие или искривление альвеолярного
отростка, искривление тела челюсти, задержка роста челюстей в связи с потерей зубов и др.).
Функциональная классификация зубочелюстных аномалий по Катцу(1933). В
основу классификации положено представление о формировании зубочелюстных аномалий в
зависимости от функционального состояния мышц ЧЛО. Она состоит из 3 классов: 1-й класс
характеризуется изменением строения зубных рядов впереди первых моляров в результате
превалирования вертикальных (дробящих) движений нижней челюсти; 2-й класс по
морфологическому строению аналогичен 2-му классу Энгля и характеризуется слабо
функционирующими мышцами, выдвигающими нижнюю челюсть; 3-класс соответствует по
морфологическому строению 3- классу Энгля, что, по мнению Катца, объясняется
превалированием функции мышц, выдвигающих нижнюю челюсть.
Мы рассмотрим морфологические классификации по Энглю, ВОЗ и Персину.
В основу своей классификации Энгль положил взаимоотношения между шестыми
зубами, которые он называет «ключом окклюзии». Он исходил из мысли, что
местоположение верхнего шестого зуба постоянно, и оно всегда соответствует локализации
crista zygomatica. Верхний шестой зуб является, по Энглю, punctum fixum.
Первый класс : мезиально-щечный или передний бугор первого моляра верхней
челюсти артикулирует с фиссурой между щечными буграми первого моляра нижней
челюсти. Таким образом, для первого класса характерно нейтральное соотношение шестых
зубов и все аномалии локализуются впереди них.
Второй класс – нижняя челюсть располагается дистально: мезиально-щечный бугор
первого моляра верхней челюсти находится впереди межбугровой фиссуры первого моляра
нижней челюсти. Этот класс делится на два подкласса:

Верхние резцы наклонены в губном направлении (протрузия), наличие трем и
диастем.
82

Верхние резцы наклонены небно(ретрузия), тесное черепицеобразное их
положение.
Третий класс характеризуется мезиальным сдвигом нижних первых моляров по
отношению к верхним, т.е.мезиально-щечный бугор первого моляра верхней челюсти
находится позади межбугровой фиссуры первого моляра нижней челюсти.
Классификация Энгля применяется специалистами и по настоящее время, однако ее можно
использовать только для ориентации на первых этапах диагностики, что связано с
недостатками, лежащими в ее основе.
Л.С. Персин (1990) предложил классификацию аномалий окклюзии зубных рядов, в
основу которой положен принцип наличия или отсутствия смыкания зубных рядов. Дана
новая формулировка прикуса. «Прикус- это множественное смыкание зубов-антогонистов
при привычном статичном положении нижней челюсти». Классификация выдержанна в
одном ключе: аномалии смыкания зубных рядов в сагиттальной, вертикальной,
трансверсальной плоскостях характеризуются в зависимости от вида смыкания.
Классификация аномалий окклюзии зубных рядов( Л.С.Персин,1989)
1. Аномалии окклюзии зубных рядов.
 В боковом участке.
По сагиттали: дистальная (дисто) окклюзия,
мезиальная (мезио) окклюзия.
По вертикали: дизокклюзия.
По трансверсали: перекрестная окклюзия: вестибулоокклюзия
палатиноокклюзия
лингвоокклюзия.
 Во фронтальном участке.
По сагиттали: Сагиттальная резцовая дизокклюзия,
Обратная резцовая окклюзия,
Обратная резцовая дизокклюзия.
По вертикали: Вертикальная резцовая дизокклюзия,
Прямая резцовая окклюзия,
Глубокая резцовая окклюзия,
Глубокая резцовая дизокклюзия.
По трансверсали: Передняя перекрестная окклюзия,
Передняя перекрестная дизокклюзия.
2.
Аномалии окклюзии пар зубов-антогонистов.
По сагиттали.
По вертикали.
По трансверсали.
83
Во всем мире и в нашей стране принята Международная классификация болезней
ВОЗ. Здесь будет представлен рабочий вариант классификации зубочелюстных аномалий(
синтезирован специалистами Санкт-Петербургского медицинского университета им.акад.
И.П. Павлова). За его основу взята схема , предложенная ВОЗ.
1.Аномалии величины челюстей:
 Макрогнатия(верхняя, нижняя, комбинированная)
 Микрогнатия(верхняя, нижняя, комбинированная)
 Ассиметрия
2.Аномалии положения челюстей в черепе:
 Прогнатия (верхняя, нижняя)
 Ретрогнатия (верхняя, нижняя)
 Ассиметрия
 Наклоны челюстей
3.Аномалии соотношения зубных дуг:
 Дистальный прикус
 Мезиальный прикус
 Перекрестный прикус (односторонний - двух типов, двусторонний- двух типов)
 Чрезмерное резцовое перекрытие
 Глубокий прикус
 Открытый прикус (передний, боковой)
4.Аномалии формы и величины зубных дуг:
 Аномалии формы:
-суженная зубная дуга (симметричная:U-образная, V-образная,
седловидная; асимметричная);
-уплощенная в переднем отделе ( трапециевидная) зубная дуга;
 Аномалии размеров:
-увеличенная дуга;
-уменьшенная дуга.
5.Аномалии отдельных зубов:
 Нарушение числа зубов (адентия, гиподентия,гиперодентия);
 Аномалии размеров и формы зубов (макродентия, микродентия, слившиеся зубы,
конические или шиповидные зубы);
 Нарушение формирования зубов и их структуры (гипоплазия, дисплазия
эмали,дентина);
 Нарушения прорезывания зубов (ретинированные зубы, сохранившиеся или
персистентные молочные зубы);
 Дистопия или наклоны отдельных зубов (вестибулярные, оральные, мезиальные,
дистальные, высокое, низкое положение; диастема, тремы; транспозиция;
тортоаномалии; тесное положение).
Методы обследования пациентов с зубочелюстными аномалиями
Комплексное исследование зубочелюстной системы пациента необходимо для
постановки правильного диагноза и выбора плана и метода его лечения. Вид смыкания
зубных рядов может быть один и тот же, а причины, приводящие к этой аномалии, могут
быть разные. Отсюда и план лечения будет индивидуальный. В основе аномалии окклюзии
зубных рядов лежат аномалии зубов, зубных рядов, апикальных базисов челюстей, аномалии
челюстей, которые в итоге приводят к нарушению эстетики лица, а также к
функциональному расстройству мышц челюстно-лицевой области.
84
В ортодонтии используются как клинические, так и специальные (дополнительные)
методы диагностики.
Клиническое обследование включает в себя опрос (сбор анамнеза), осмотр лица,
осмотр полости рта.
Осмотр лица пациента позволяет оценить:
 Лицевые признаки
 Симметричность левой и правой половин лица
 Пропорциональность лица
 Профиль лица.
При осмотре полости рта проводится:
 Осмотр зубов (заполняется зубная формула)
 Осмотр зубных рядов, альвеолярных отростков
 Определение прикуса (окклюзии зубных рядов)
 Оценка расположения уздечек верхней и нижней губ, языка
 Оценка расположения и размера языка
 Изучение конфигурации неба.
К специальным методам обследования больных с зубочелюстными аномалиями
относятся: измерение гипсовых моделей челюстей (индексы Пона, Снагиной,
Коргхауса и др.), графические методы диагностики (диаграмма Хаулея-Гербера-Гербста и
др.), рентгенологические методы обследования (внутри- и внеротовые методы
рентгенографии),
функциональные
методы
исследования
(электромиография,
миотонометрия, артрофонография, аксиография, а также ЭОД, периотестометрия и др.),
кефалометрические методы исследования.
Изучение диагностических моделей челюстей. Диагностические модели
отливают из высокопрочного гипса. На моделях отмечают номер истории болезни,
Ф.И.О.больного, а также дату снятия оттиска. Такие модели являются одновременно
диагностическими и контрольными. Изучение моделей проводят в трех взаимно
перпендикулярных плоскостях: сагиттальной, окклюзионной, туберальной (фронтальной) и
соответствующих им направлениях: сагиттальном, трансверсальном и вертикальном.
Трансверзальные измерения (отклонения по отношению к сагиттальной
плоскости).
Трансверзальные отклонения во фронтальном участке определяются, исходя из
совпадения или несовпадения срединной линии между центральными резцами верхней и
нижней челюсти. Причиной этих отклонений может быть латеральное смещение верхних
или нижних резцов по отношению к сагиттальной плоскости (адентия, сверхкомплектные
зубы, раннее удаление).
Учитывая значение ширины зубного ряда, Пон (Pont,1907) разработал индекс
нормальной ширины. Он нашел определенную закономерность между суммой поперечных
размеров четырех постоянных резцов (SI) и шириной зубного ряда в области премоляров и
первых моляров. Если SI разделить на расстояние между первыми премолярами, молярами и
умножить на 100, то получается
SI х 100
Премолярный индекс= ---------------------------------------------------------- = 80
Расстояние между первыми Премолярами
SI х 100
Молярный индекс = ---------------------------------------------------- =64
Расстояние между первыми молярами
85
Измерение ширины зубного ряда производится между определенными точками:
На 4|4 – середина межбугорковой фиссуры;
На 6|6 - переднее углубление межбугорковой фиссуры;
___
На 4|4 – контактная точка между премолярами;
___
На 6|6 - вершина заднего щечного бугра или вершина среднего щечного бугра у
пятибугорковых моляров.
Для практических целей Пон составил таблицу расстояний между премолярами
молярами при различной ширине четырех резцов верхней челюсти. Или же полученную
сумму ширины резцов умножают на 100, делят на премолярный индекс (80) и получают
цифру, указывающую на нормальную ширину зубного ряда в области премоляров. Также
вычисляют нормальную ширину зубного ряда в области моляров, используя молярный
индекс. Затем на диагностических моделях измеряется фактическая ширина зубного ряда, и
по разнице с нормальным показателем определяется сужение или расширение в каждом
конкретном случае.
Н.Г.Снагина установила зависимость между суммой мезиодистальных размеров 12
постоянных зубов и шириной зубных дуг. Ширина последних, по ее данным, в области
премоляров составляет 39,2% от размеров 12 зубов, а в области моляров-50,4%.
В тех случаях, когда не все верхние резцы прорезались или отсутствуют, ширину
зубной дуги можно определить по сумме поперечных размеров нижних резцов, пользуясь
индексом Тонна. P.Tonn (1937) установил отношение ширины верхних резцов к нижним как
1:0,74 или 4:3, т.е. SI / Si =1,35.
Сагиттальные измерения (производятся по отношению к фронтальной плоскости).
Саггитальное соотношение боковых зубов в положении центральной окклюзии обычно
отмечается на моделях вертикальными черточками, проходящими через середину переднего
щечного бугорка верхнего шестого зуба. Согласно классификации Энгля мы можем
определить нейтральное соотношение зубных рядов (1-й класс), дистальный прикус (2-й
класс), мезиальный прикус (3 класс).
Отклонения в группе фронтальных зубов определяют, пользуясь средними
величинами, которые показывают зависимость ширины и длины зубной дуги. Исходной для
этих измерений является плоскость, параллельная фронтальной. Она проходит через
середину фиссур первых премоляров и пересекает срединно-сагиттальную плоскость. От
губной поверхности верхних центральных резцов к указанной плоскости проводят
перпендикуляр, который определяет длину переднего отрезка верхней зубной дуги.
Коркхаус установил определенную связь между суммой поперечных размеров четырех
верхних резцов и длиной переднего участка верхней зубной дуги.
Сумма ширины 4
Длина переднего
Сумма ширины 4
Длина переднего
верхних резцов (мм) отрезка верхней
верхних резцов (мм) отрезка верхней
зубной дуги (мм)
зубной дуги (мм)
27,0
16,0
32,0
18,5
27,5
16,3
32,5
18,8
28,0
16,5
33,0
19,0
28,5
16,8
33,5
19,3
29,0
17,0
34,0
19,5
29,5
17,3
34,5
19.8
30,0
17,5
35,0
20,0
30,5
17,8
35,5
20,5
31,0
18,0
36,0
21,0
31,5
18,3
86
Данные таблицы, уменьшенные на 2-3 мм соответственно толщине верхних резцов,
могут быть использованы при изучении для определения длины переднего участка нижней
зубной дуги. Эту поправку можно не учитывать при прямом прикусе. Измерения Коркхауса
могут быть использованы при изучении аномалий, обусловленных недоразвитием или
чрезмерным развитием переднего участка челюстей, вестибулярным отклонением или
наклоном передних зубов в сторону неба.
Вертикальные измерения проводятся по отношению к горизонтальной плоскости.
Модель держат перед собой на уровне глаз так, чтобы воображаемая окклюзионная
плоскость проходила горизонтально, касаясь щечных бугорков премоляров и мезиальнощечных бугорков первых моляров. Таким образом, можно определить, какие зубы
располагаются выше или ниже этой плоскости. Образующееся при этой аномалии или
деформации зубоальвеолярное удлинение на верхней или нижней челюсти называется поразному, а именно инфраокклюзия и супраокклюзия соответственно. Зубоальвеолярное
укорочение на верхней челюсти – супраокклюзия, то же на нижней челюсти –
инфраокклюзия.
Степень выраженности глубины резцового перекрытия или отсутствие смыкания
(открытый прикус) определяют в мм. Перекрытие, превышающее 1/3 высоты коронки, но с
сохранением режуще-бугоркового контакта, называется глубоким резцовым перекрытием.
Кефалометрический метод исследования основан на закономерностях строения
лицевого и мозгового отделов черепа, пропорциональности соотношения разных отделов
головы и отношений их к определенным плоскостям. Изучение проводится на лице
пациента, на фотографиях лица и телерентгенограммах.
Телерентенография относится к рентгенологическим методам обследования. Этот
метод применяется для изучения строения лицевого скелета, его роста, уточнения диагноза и
прогноза ортодонтического лечения, а также для выявления изменений, происходящих в
процессе лечения. Телерентгенографию проводят в боковой и прямой проекциях с
расстояния 1,5 м. Фиксация головы обследуемого достигается с помощью цефалостатов
различных конструкций, применение которых обеспечивает получение идентичных снимков.
Наиболее часто пользуются методикой A.M.Schwarz, который разделил все
измерения на краниометрические, гнатометрические и профилометрические. В качестве
ориентира A.Schwarz предложил плоскость основания черепа. Для определения плоскостей
использованы точки. Заглавными буквами обозначают костные точки, малые – точки на
коже (перед съемкой на кожу лица по срединно-сагиттальной линии наносят мягкой
кисточкой пасту из водного раствора сульфата бария или смесь опилок амальгамы с
глицерином). Определив точки и плоскости, приступают к анализу боковой ТРГ, выделяя
кранио-, гнато- и профилометрию.
Целью краниометрических исследований является определение расположения
челюстей и височно-нижнечелюстного сустава по отношению к основанию черепа (N-Se).
Варианты расположения челюстей определяют по величинам углов: лицевого,
инклинационного и угла «горизонтали».
Гнатометрические исследования позволяют установить с помощью определенных
измерений важные морфологические особенности различных видов аномалий прикуса. При
этом измерения касаются зубочелюстного комплекса, расположенного между двумя
базальными плоскостями – SpP (плоскостью основания верхней челюсти) и МР (плоскостью
основания нижней челюсти). На практике наиболее важными являются следующие
измерения.
1.Существует определенная зависимость в соотношении длины челюстей. Длина
нижней челюсти так относится к длине передней части основания черепа (NSe), как 20:21
87
или 60:63. Длина верхней челюсти так относится к длине нижней, как 2:3, т.е. длина верхней
челюсти равняется 2/3 длины нижней. По данным Workhouse, искомая длина ветви нижней
челюсти так относится к длине ее тела, как 5:7, т.е. длина ветви составляет 5/7 длины тела
челюсти. Разница в искомой и действительной длине челюстей указывает на степень их
недоразвития или перерастания.
Степень развития челюстей по вертикали (зубоальвеолярная высота) определяется:
в области передних зубов по перпендикуляру от середины жевательной поверхности шестых
и седьмых зубов к плоскости основания соответствующей челюсти (SpP или Mp).
2.Угол, образованный двумя базальными плоскостями – SpP и МР. Его называют
базальным углом, или углом «В», и он равен в среднем 20+5 градусов. Уменьшенный угол
является признаком хорошо развитых жевательных мышц, а его увеличение указывает на
недоразвитость коренных зубов. Большой базальный угол всегда сопутствует тяжелой форме
открытого прикуса. При этом наблюдается и увеличение угла нижней челюсти.
3.Гониальный угол, или угол нижней челюсти, образуется при пересечении
касательных к нижнему краю нижней челюсти и задней поверхности ее ветви. Среднее его
значение колеблется в пределах 123+10 градусов. Его увеличение или уменьшение
способствует отягощению аномалий.
4.Осевые наклоны зубов измеряются по отношению к соответствующим базальным
плоскостям. Если осевой наклон верхних резцов меньше 65 градусов, то они находятся в
положении протрузии; Если больше 75 градусов – в положении ретрузии.
5.Продолжение длинных осей верхних и нижних резцов до их пересечения образует
межрезцовый угол. Среднее значение угла составляет 140+5 градусов. На
взаиморасположение резцов влияет величина базального угла (SpP-MP).
Профилометрия. Между носовой и орбитальной плоскостями расположено
профильное поле KPF (Kiefer-Profil-Feld). В норме в промежутке между плоскостями
находится верхняя губа и подбородок.
Неоднозначен вопрос об ортодонтическом лечении взрослых. При сохранившихся
зубных рядах у большинства взрослых пациентов с аномалиями прикуса наблюдается
удовлетворительное пережевывание пищи. По этой причине взрослые далеко не всегда
обращаются за ортодонтической помощью, если не страдает эстетика. Иное положение при
удалении зубов, когда резко меняется клиническая картина, поскольку на патологию,
свойственную аномалиям, наслаивается симптоматика, сопутствующая частичной потере
зубов. При этом происходит не простое суммирование симптомов, а появляются новые,
качественно отличные признаки. Например, глубокий прикус при потере зубов переходит в
травмирующий. Протезирование таких больных представляет большие трудности и часто
невозможно без специальной подготовки.
Лечение зубочелюстных аномалий у взрослых имеет свои особенности, которые
обусловлены рядом факторов: 1) ортодонтическое лечение проводится, когда формирование
лицевого скелета уже закончено, 2)костная ткань менее податлива и труднее перестраивается
под влиянием воздействия ортодонтических аппаратов, 3)возможности приспособления к
аппаратам у взрослого значительно ниже, чем у ребенка, 4)зубочелюстные аномалии
усугубляются дефектами и деформациями зубных рядов, 5)ортодонтическое лечение более
продолжительное. Все это объясняет тот факт, что после ортодонтического лечения у
взрослых рецидивы аномалий наблюдаются чаще.
Учитывая ограниченность возможностей ортодонтического лечения зубочелюстных
аномалий у взрослых, следует более широко применять протетическое лечение. Общими
показаниями при этом могут быть следующие: отказ пациента от хирургического лечения
или при наличии противопоказаний к нему. К последним можно отнести хронические
заболевания системного характера, особенности психологического статуса, поздний возраст
пациента, отсутствие большого количества зубов или вообще беззубая челюсть.
88
При определении показаний к ортодонтическому лечению взрослых большое
значение имеет способность пациента поддерживать гигиену полости рта на должном
уровне.
Необходимо также учитывать тот факт, что у взрослого пациента могут быть
мостовидные протезы, и если они металлокерамические, то проблемы фиксации
ортодонтических брекетов не возникает. Если же протезы металлические, их положение и
наклон неблагоприятны, то их лучше снять. При ортодонтическом лечении взрослых
следует также учитывать возможные проблемы с височно-нижнечелюстными суставами.
Однако, несмотря на все сказанное выше, ортодонтическое лечение при
пародонтите может в значительной степени способствовать устранению несбалансированной
окклюзии, что в свою очередь приводит к стиханию воспалительного процесса. Естественно,
ортодонтическое лечение должно заканчиваться протезированием при необходимости. В
отношении ортодонтического лечения при болезнях пародонта у взрослых подход должен
быть очень осторожным, лишь на ранних стадиях и при слабых силах аппарата.
Ортодонтические силы, прилагаемые к зубам, должны быть слабыми настолько, как это
возможно, что достигается применением съемных аппаратов с активными элементами из
проволоки диаметром 0,6 мм, а также применение эджуайс-техники. После завершения
ортодонтического перемещения зубов их необходимо шинировать для исключения рецидива,
провести окклюдографию и при необходимости избирательное пришлифовывание.
Методы лечения аномалий. Для профилактики и лечения аномалий используют
различные методы:

Биологический или функциональный

Ортодонтический или аппаратурный

Аппаратурно-хирургический

Хирургический
К биологическим методам устранения аномалий относится миогимнастика, но
основное ее значение – профилактика. Метод эффективен в дошкольном и школьном
возрасте.
Аппаратурный метод устранения аномалий рассчитан на применение
ортодонтических аппаратов, с помощью которых удается изменить взаимоотношение зубных
рядов, их форму, положение отдельных зубов или групп зубов. Этот метод наиболее
эффективен в детском и юношеском возрасте.
Аппаратурно-хирургический метод рекомендуется применять у взрослых, т.е. в
возрасте, когда сроки аппаратурного лечения затягиваются либо оно неэффективно.
Хирургические методы показаны, если необходима реконструкция органа, часто с
рассечением его, пластикой, что с помощью ортодонтических аппаратов сделать не удается.
Хирургическое лечение можно применять только после того, как закончится рост челюстей.
Из хирургических приемов, дополняющих ортодонтическое лечение, широкое
распространение получили следующие: удаление молочных и постоянных
зубов,
кортикотомия, клиновидная резекция альвеолярного отростка, декортикация, ослабление
межальвеолярных
перегородок.
Вопросы для проверки конечного уровня знаний:
1.
Этиопатогенетическая классификация зубочелюстных аномалий по
Канторовичу.
2.
Функциональная классификация зубочелюстных аномалий по Катцу.
3.
Морфологическая классификация по Энглю.
89
4.
Морфологическая классификация по Персину.
5.
Морфологическая классификация по ВОЗ.
6.
Специальные методы исследования пациентов с зубочелюстными
аномалиями
(графические,
антропометрические,
рентгенологические,
функциональные)
7.
Индекс Пона, Снагиной.
8.
Индекс Коргхауса.
9.
ТРГ:

Краниометрия

Гнатометрия

Профилометрия
10.Методы лечения аномалий.
Хронокарта практического пятичасового занятия
(200 минут)
Этапы занятия
1. Перекличка, организационный момент
2. Проверка домашнего задания, опрос
3. Объяснение учебного материала
4. Перерыв
5. Практическая работа студентов
6. Обобщение занятия
7. Задание на дом
Время
5 минут
40 минут
40 минут
20 минут
90 минут
3 минуты
2 минуты
Самостоятельная работа студентов.
1. Написать в рабочей тетради виды аномалий положения , формы и величины
отдельных зубов.
2. Проработать литературу по следующей теме «Лечение положения, формы и величины
отдельных зубов»
Перечень учебной литературы к занятию.
Обязательная литература:
1.
Н.Г.Аболмасов и др. «Ортопедическая стоматология»
2.
Н.Г.Аболмасов, Н.Н. Аболмасов «Ортодонтия»
3.
И.Е.Лебеденко,
В.В.Еричева,
Б.П.Маркова
«Руководство
практическим занятиям по ортопедической стоматологии»
4.
Курс лекций
Дополнительная литература:
1.
Ф.Я.Хорошилкина, Л.С.Персин «Ортодонтия»
2.
Журнал «Клиническая стоматология»
3.
Журнал «Новое в стоматологии»
90
к
Тема №13
Аномалии формы, количества и положения зубов. Этиология. Патогенез.
Клиника. Диагностика. Лечение.
Цель занятия:
1. Студент должен знать: Классификацию зубочелюстных аномалий по ВОЗ, Персину,
Энглю. Научиться отличать аномалии зубочелюстной системы от деформации. Знать
развитие зубочелюстной системы и периоды ее формирования.Знать специальные
методы исследования пациентов с зубочелюстными аномалиями.
Студент должен уметь: пользоваться специальными методами обследования пациентов с
зубочелюстными
аномалиями.
Перечень практических работ, наглядных пособий и ТСО:
1. Осмотр, опрос, обследование, пациента с зубочелюстными аномалиями с помощью
специальных методов обследования.
Практическая работа.
 Название практической работы: Изучение диагностических моделей (индекс
Пона, Коргхауса).
 Цель работы:научиться диагносцировать сужение-расширение зубных рядов,
укорочение-удлинение зубных рядов в переднем участке.
 Методика выполнения работы:
 Необходимые материалы: перчатки, маска, колпак, альгинатная слепочная
масса, слепочные ложки, гипс, триммер, маркер, циркуль, миллиметровая
линейка.
 Порядок работы: Студенты разбиваются попарно (пациент – доктор).
«Пациент» садится в кресло. Доктор снимает оттиск альгинатной массой с
верхней и нижней челюсти. По оттискам отливаются диагностические модели.
Оформляется цоколь моделей. Измерение диагностических моделей по Пону,
Коргхаусу.
 Результаты работы и критерии оценки: Правильное оформление цоколя
диагностических моделей, подписывание моделей (Ф.И.О., дата снятия
оттиска). Правильность нахождения точек Пона. Истолкование полученных
данных.
Вопросы для проверки исходного уровня знаний:
1.
Этиопатогенетическая классификация зубочелюстных аномалий по
Канторовичу.
2.
Функциональная классификация зубочелюстных аномалий по Катцу.
3.
Морфологическая классификация по Энглю.
4.
Морфологическая классификация по Персину.
5.
Морфологическая классификация по ВОЗ.
Аномалии формы зубов. Неправильную форму может иметь коронка, корень или коронка
и корень одновременно. Это аномалия чаще встречается в прикусе постоянных зубов.
Аномалия коронковой части зуба диагностируется при осмотре полости рта.
Коронка резца (обычно одного или двух боковых) может быть конусовидной,
шиповидной. В случае множественного врожденного отсутствия как временных, так и
постоянных зубов, особенно при ангидротической эктодермальной дисплазии, конусовидная
форма передних временных и постоянных зубов наблюдается нередко. На таких зубах
91
обычно укрепляют искусственные коронки, создавая их правильную форму. При показаниях
перемещают зубы по зубному ряду к срединной плоскости, а затем путем протезирования
замещают оставшиеся дефекты зубного ряда.
В области резцов могут располагаться сросшиеся зубы, например, комплектные
центральные и боковые резцы или комплектные центральные резцы со сверхкомплектными.
Срастание может наблюдаться в области коронок зубов, их корней или коронок и корней.
Пульпарные полости таких зубов чаще разъединены. При относительно нормальной форме и
величине коронок сросшихся зубов их сохраняют в зубном ряду. При невозможности
сохранения сросшихся зубов их удаляют, перемещают соседние зубы (чаще верхние боковые
резцы к средней линии) и затем укрепляют на них коронки, придавая им форму центральных
резцов.
Аномалии корней зубов выражаются в их искривлении, перекручивании, уменьшении или
увеличении длины и ширины, срастании. В результате аномалий формы корней и коронок
зубов они нередко остаются ретинированными.
Нарушения формы боковых зубов чаще выражаются в сглаживании их бугров или
увеличении их количества.
Аномалии величины зубов. Под этим термином понимают зубы большего или меньшего
размера по сравнению со средней нормой. Однако следует подчеркнуть, что при
гармоничном формировании зубочелюстной системы соотношение ширины коронок зубов и
формы лица (соотношение его длины и ширины) не нарушается. Важно различать
индивидуальную макро- и микродентию с учетом формы лица, а также абсолютную
макродентию, при которой сумма ширины мезиодистальных размеров коронок верхних
четырех резцов составляет 35 мм или больше. Чрезмерно большие зубы (чаще верхние
центральные резцы) называют гигантскими.
Аномалии формы и величины зубов приводят к нарушению расположения соседних и
противостоящих зубов, нарушению прикуса, функциональным и эстетическим отклонениям.
При микродентии наблюдаются промежутки между зубами, при макродентии соседние зубы
отклоняются в вестибулярном или оральном направлении, поворачиваются по оси, остаются
ретинированными в связи с недостатком или отсутствием для них места в зубном ряду.
Единственный способ предупреждения таких нарушений – удаление отдельных зубов по
ортодонтическим показаниям. Наилучших результатов достигают методом
последовательного удаления отдельных зубов по Хотцу.
Аномалии количества зубов. Кроме термина «адентия», для характеристики
врожденного отсутствия отдельных зубов в литературе встречаются и другие: «первичная
адентия», «гиподонтия», «адонтия», «олигодентия». Однако термин «адентия» является
наиболее распространенным. Различают частичную и полную адентию. Чаще других зубов
отсутствуют верхние боковые резцы, верхние или нижние вторые премоляры, третьи
моляры. Кроме перечисленных зубов, отмечается врожденное отсутствие также отдельных
или всех нижних резцов, первых премоляров, вторых моляров. Редко встречается адентия
отдельных клыков или полная адентия.
Причины адентии не установлены. Уменьшенное число зубов расценивают как редукцию
зубочелюстной системы у современного человека и ее приспособление к новым
функциональным потребностям. Переходные стадии редукции – появление верхних боковых
резцов с коронкой шиповидной формы, уменьшении размеров коронок боковых резцов,
третьих моляров, сглаженности бугров последних и уменьшении их числа, что следует
рассматривать не как патологию, а как результат филогенетического развития.
Полагают, что уменьшение по сравнению с нормой количества зубов связано с
нарушениями закладки зачатков или с их гибелью в периоде эмбрионального развития, чему
могут способствовать болезни, перенесенные матерью во время беременности. В
постэмбриональном периоде могут иметь значение инфекционные болезни, перенесенные
ребенком, нарушение обмена веществ, в основном солевого при дисфункции желез
внутренней секреции, авитаминозе. Расплавление отдельных зачатков постоянных зубов
92
возможно и в результате воспалительного процесса вокруг временных зубов или
деструктивного процесса в челюсти.
Множественное врожденное отсутствие зубов приводит к нарушениям положения зубов и
функциональной перегрузке отдельных из них, недоразвитию альвеолярного отростка,
увеличению глубины резцового перекрытия, эстетическим нарушениям. Степень
выраженности нарушений зависит от количества отсутствующих зубов на каждой челюсти,
принадлежности зубов к группе передних или боковых, наличия задержавшихся временных
зубов, сопутствующих нарушению.
Из рентгенологических способов исследования челюстей, позволяющих выявить адентию
отдельных зубов в различных возрастных периодах формирования прикуса, наиболее
информативным является ортопантомографическое исследование.
При планировании ортодонтических мероприятий и протезирования следует стремиться к
сохранению временных зубов на максимально длительный период. В случае врожденного
отсутствия отдельных постоянных зубов временные зубы могут сохраняться в зубных рядах
до 40 лет по сравнению с возрастным периодом их физиологической смены, т.е. их можно
обнаружить у лиц зрелого возраста. Это преимущественно клыки и временные моляры.
Сохранение временных зубов особенно важно в случаях множественной адентии при
неблагоприятных для зубочелюстного протезирования анатомо-физиологических условиях,
особенно у больных с ангидротической эктодермальной дисплазией (АЭД –
патогномоничный симптомокомплекс: ангидроз, гипотрихоз, множественная врожденная
адентия, дисплазия лица и черепа, дисморфогенез мягких тканей).
Врожденное отсутствие верхних боковых резцов, вторых премоляров и третьих моляров
можно рассматривать как физиологическую редукцию. В связи с этим в зависимости от
количества отсутствующих зубов распределяют пациентов на 2 группы: с адентией до 10
зубов и с адентией до 10 зубов и с адентией более 10 зубов.
Адентия боковых резцов 2|2 :
2|2
1. Морфологические отклонения
 Диастема, тремы
 Ретрузия 1|1 и 21|12 c их тесным расположением
 Глубокое резцовое перекрытие
 Ретрузия 1|1 с обратным резцовым перекрытием.
2.Функциональные отклонения:
 Нарушение произношения звуков («д», «т», шипящих, свистящих)
 Неправильная артикуляция языка с окружающими тканями при произношении
звуков речи
 Вредная привычка всасывания верхней губы и прикрывание рта рукой
 Инфантильное глотание.
3.Эстетические отклонения:
 Наличие диастемы или трем, заметных при разговоре и улыбке
 Напряжение верхней губы и ее западение
 Снижение высоты нижней части лица.
Ортодонтическое лечение больных с адентией верхних боковых резцов обычно
заключается в устранении диастемы, вестибулярном перемещении верхних резцов при
ретрузии их, устранении глубокого резцового перекрытия. При низком прикреплении
уздечки верхней губы перед наложением ортодонтических аппаратов следует оперативным
путем переместить место ее прикрепления. После устранения диастемы нужно применять
ретенционные аппараты – замещающие отсутствующие боковые резцы съемные протезы с
кламмерами и накусочной площадкой в переднем участке для лечения глубокого резцового
перекрытия. По показаниям могут быть применены несъемные ретенционные аппараты –
спаянные кольца на центральные резцы.
93
Адентия отдельных или всех 5|5 :
5|5
1. морфологические отклонения:
 неправильное мезиодистальное смыкание первых постоянных моляров,
вызванное:а) наличием задержавшегося второго временного моляра
(одного или нескольких), дистальным расположение первого постоянного
моляра и удлинением зубного ряда
б) ранней потерей второго временного моляра (одного или нескольких),
мезиальным сдвигом первого постоянного моляра и укорочением зубного
ряда
 дистальное смещение или наклон нижних первых премоляров, нарушение
их контактов с верхними зубами, образование трем между клыками и
первыми премолярами
 увеличение резцового перекрытия.
2. функциональные отклонения:
 нарушение жевания при наличии промежутков между зубами и глубоком
резцовом перекрытии
 прикусывание боковых участков языка и щек при нарушении смыкания
зубных рядов
В случае врожденного отсутствия вторых премоляров на одной челюсти необходимо
своевременное мезиальное перемещение первых постоянных моляров (с помощью съемных
пластиночных аппаратов с пружинами или несъемных дуговых аппаратов). Кроме такого
способа, применяют сочетанный способ лечения, включающий удаление отдельных
премоляров, чаще первых, на противоположной челюсти и последующее мезиальное
перемещение зубов.
Адентия третьих моляров на недоразвитой челюсти и наличие их на чрезмерно развитой
приводит к нарушению смыкания зубных рядов.
Адентия более 10 зубов:
1. морфологические нарушения становятся более выраженными с увеличением
количества отсутствующих зубов и уменьшением количества зубов, имеющих
окклюзионные контакты. Тремы, диастемы, различные наклоны имеющихся зубов,
снижение высоты нижнего отдела лица.
2. функциональные отклонения: нарушение откусывания пищи, жевания, прикусывание
боковых участков языка и щек, нарушение смыкания зубных рядов, снижение высоты
нижней части лица, парафункция мышц околоротовой области, вредная привычка
сосания языка, инфантильное глотание, нарушения произношения шипящих звуков,
неправильная артикуляция языка.
3. Эстетические отклонения. Выраженность их нарастает с увеличением количества
отсутствующих зубов и пар антогонистов.
Если при множественной адентии полностью отсутствуют межокклюзионные контакты
между зубами, то желательно создать контакты между верхними и нижними зубами на
одной, двух или более парах противостоящих зубов за счет ортодонтического перемещения
зубов или изменения формы их коронок путем протезирования. После этого отсутствующие
зубы замещают съемными протезами.
Сверхокомплектные зубы чаще локализуются в области верхних центральных и боковых
резцов, реже – в области нижних резцов, еще реже – в других участках зубоальвеолярных
дуг. Из числа аномалий встречается диастема. Она тем больше, чем крупнее
сверхкомлектный зуб, расположенный между центральными резцами. Сверхкомплектные
зубы могут также вызывать вестибулярное или небное отклонение соседних зубов.
94
Большинство сверхкомплектных зубов подлежит удалению, т.к. они деформируют зубные
ряды, являются причиной смещения соседних зубов, неправильного формирования их
корней, а иногда и невралгических болей. Сверхкомплектные ретинированные зубы могут
быть сохранены в тех случаях, когда располагаются около верхушек корней резцов и не
вызывают патологических явлений. Удаление таких зубов затруднено, поскольку они
залегают глубоко.
Аномалии величины, формы, количества зубов обуславливают аномалии положения зубов.
Различают следующие аномалии положения зубов по отношению к трем взаимно
перпендикулярным плоскостям. В трансверсальном направлении: медио- или латеропозиция
(диастема) передних зубов; экзо-(вестибуло) или эндопозиция (палато, лингво) боковых
зубов. В сагиттальном направлении: про- или ретропозиция передних зубов; дисто- или
мезиопозиция боковых зубов в зубной дуге. В вертикальном направлении: супра- и
инфрапозиция. Кроме того, различают: тортопозицию – поворот зуба вокруг его продольной
оси; транспозицию – обмен местами рядом расположенных зубов. Различают отклонения
коронок зубов при относительно правильном расположении верхушек их корней и
корпусное смещение зубов, т.е. смещение как коронки, так и корня зуба. Легче исправить
отклонение зубов, а не корпусное их смещение. В последнем случае расширяют показания к
применению несъемной ортодонтической технике и к удалению отдельных зубов с целью
ортодонтического лечения. Этиология разновидностей аномалий положения зубов и
клинические их проявления различны. Например, причиной диастемы может быть наличие
ретенированного сверхкомплектного зуба между центральными резцами, отсутствие или
ранее удаление бокового резца, низкое прикрепление уздечки верхней губы.
1.
2.
3.
4.
5.
Вопросы для проверки конечного уровня знаний:
Аномалии формы зубов. Этиология, клиника и лечение.
Аномалии величины зубов. Этиология, клиника и лечение.
Аномалии количества зубов. Этиология, клиника и лечение.
Сверхкомплектные зубы. Этиология, клиника и лечение.
Адентия отдельных групп зубов. Этиология, клиника и лечение.
Хронокарта практического пятичасового занятия
(200 минут)
Этапы занятия
1. Перекличка, организационный момент
2. Проверка домашнего задания, опрос
3. Объяснение учебного материала
4. Перерыв
5. Практическая работа студентов
6. Обобщение занятия
7. Задание на дом
Время
5 минут
40 минут
40 минут
20 минут
90 минут
3 минуты
2 минуты
95
Самостоятельная работа студентов.
1. Написать в рабочей тетради виды аномалий положения, формы и величины
отдельных зубов.
2. Проработать литературу по следующей теме «Лечение положения, формы и величины
отдельных зубов»
Перечень учебной литературы к занятию.
Обязательная литература:
1. Н.Г.Аболмасов и др. «Ортопедическая стоматология»
2. Н.Г.Аболмасов, Н.Н. Аболмасов «Ортодонтия»
3. И.Е.Лебеденко, В.В.Еричева, Б.П.Маркова «Руководство к практическим занятиям по
ортопедической стоматологии»
4. Курс лекций
Дополнительная литература:
1. Ф.Я.Хорошилкина, Л.С.Персин «Ортодонтия»
2. Журнал «Клиническая стоматология»
3. Журнал «Новое в стоматологии»
96
Тема №14
Аномалии зубных рядов в сочетании с патологией твердых тканей зубов и
их частичном отсутствии. Этиология. Патогенез. Клиника.
Формулирование диагноза.
Цель занятия:
Студент должен знать: Классификацию зубочелюстных аномалий по ВОЗ, Персину,
Энглю. Научиться отличать деформации зубочелюстной системы от аномалий. Знать
специальные методы исследования пациентов с зубочелюстными аномалиями.
Студент должен уметь: пользоваться специальными методами обследования
пациентов с зубочелюстными аномалиями. Уметь проводить анализ ТРГ черепа.
Перечень практических работ, наглядных пособий и ТСО:
1. Осмотр, опрос, обследование пациента с зубочелюстными аномалиями с
помощью специальных методов обследования.
2. Таблицы «Классификация по Энглю», «ТРГ головы».
Практическая работа.

Название практической работы: Изучение диагностических
моделей (индекс Пона, Коргхауса).

Цель работы:научиться диагносцировать сужение-расширение
зубных рядов, укорочение-удлинение зубных рядов в переднем участке.

Методика выполнения работы:

Необходимые материалы: перчатки, маска, колпак, альгинатная
слепочная масса, слепочные ложки, гипс, триммер, маркер, циркуль,
миллиметровая линейка.

Порядок работы: Студенты разбиваются попарно (пациент –
доктор). «Пациент» садится в кресло. Доктор снимает оттиск альгинатной
массой с верхней и нижней челюсти. По оттискам отливаются диагностические
модели. Оформляется цоколь моделей. Измерение диагностических моделей
по Пону, Коргхаусу.

Результаты работы и критерии оценки: Правильное
оформление цоколя диагностических моделей, подписывание моделей (Ф.И.О.,
дата снятия оттиска). Правильность нахождения точек Пона. Истолкование
полученных данных.
Вопросы для проверки исходного уровня знаний:
1.
Аномалии формы зубов. Этиология, клиника и лечение.
2.
Аномалии величины зубов. Этиология, клиника и лечение.
3.
Аномалии количества зубов. Этиология, клиника и лечение.
4.
Сверхкомплектные зубы. Этиология, клиника и лечение.
5.
Адентия отдельных групп зубов. Этиология, клиника и лечение.
По отношению к трем взаимно перпендикулярным плоскостям различают
следующие аномалии зубных дуг. В трансверсальном направлении: 1) суженные зубные
дуги; 2) расширенные зубные дуги. В сагиттальном направлении: 1)удлиненные зубные
дуги; 2) укороченные зубные дуги. В вертикальном направлении: 1) деформированные
зубные дуги за счет зубоальвеолярного укорочения в отдельных их сегментах; 2)
97
деформированные зубные дуги за счет зубоальвеолярного удлинения в отдельных их
сегментах; 3) сочетанные нарушения.
Суженные зубные ряды. Аномалию формы верхнего зубного ряда определяют по
отношению к срединному шву, нижнего – по отношению к срединной плоскости лица и
челюсти.
Этиология сужения зубных рядов и их апикальных базисов:

Затрудненное носовое и ротовое дыхание. При таком нарушении язык
занимает неправильное положение в полости рта и не оказывает необходимого
давления на верхнюю челюсть.

Вредные привычки (сосание большого пальца руки, нескольких пальцев
или предметов усиливает давление щек на зубные ряды в результате изменения
миодинамического равновесия.

Слабое давление на зубы малоподвижного языка при его укороченной
уздечке и превалирующим действием мышц губ и щек.

Раннее кариозное поражение зубов и их потеря способствуют
перемещению боковых зубов в мезиальном направлении, т.е. в сторону более узкой
части зубной дуги, что обуславливает ее сужение.

Общие заболевания организма – рахит, диспепсия, инфекционные и
другие болезни, влияющие на обмен веществ, могут быть причиной сужения зубных
дуг.
Различают сужение зубной дуги, альвеолярной, базальной или сочетанной формы, что
выявляют на поперечных распилах диагностических моделей челюстей.
Разновидности сужения верхнего зубного ряда и его апикального базиса с учетом
наклона продольных осей боковых зубов и высоты свода неба.
98
Бывают
следующие
неправильные
формы
суженных
зубных
рядов:
1.
V-образная, когда зубной ряд сужен в боковых участках, а передний
участок выступает.
2.
Трапециевидная, когда сужен зубной ряд и уплощен его передний
участок.
3.
Общесуженная, когда все зубы (передние и боковые) располагаются
ближе к срединной плоскости, чем это должно быть в норме.
4.
Седловидная, когда сужение наиболее выражено в области моляров.
5.
Асимметричная, когда зубы одной половины челюсти располагаются
ближе к срединной плоскости, чем зубы другой половины.
Сужение может быть односторонним или двусторонним, симметричным или
асимметричным, на одной или обеих челюстях, без нарушения смыкания зубных рядов или с
нарушением. Различают сужение зубной дуги:

С протрузией передних зубов без трем между ними.

С протрузией передних зубов и скученным их положением.

С протрузией передних зубов и тремами между ними.
По степени выраженности различают сужение зубных рядов I, II и III степени.
Диагноз устанавливают на основании клинического и рентгенологического обследования,
а также изучения и измерения диагностических моделей челюстей. Сравнение полученных
данных с индивидуальной нормой позволяет определить выраженность сужения и избрать
метод лечения. При этом учитывают: 1) смыкание боковых зубов (нейтральное, дистальное,
мезиальное); 2) сужение дуги – зубной, альвеолярной, базальной; 3) положение боковых
зубов, т.е. является ли тесное положение передних зубов следствием недоразвития базиса
челюсти или других причин; 4) завершился ли активный рост челюстей; 5) можно ли
устранить аномалию ортодонтическим методом или требуется применение вспомогательных
методов лечения, в том числе хирургических.
Лечение заключается в расширении зубных дуг и их апикального базиса,
удлинении по показаниям зубных дуг, установлении зубов в правильном положении, а также
в определении ортодонтических показаний к удалению отдельных зубов или к другим
хирургическим операциям (компактостеотомия, пластика укороченной уздечки языка и др.).
Расширения зубного ряда достигает с помощью съемных или несъемных
ортодонтических аппаратов. Например, одночелюстные расширяющие пластиночные
протезы с винтами и пружинами и секторальным распилом. Пластинку с вестибулярной
дугой и расширяющим винтом применяют для одновременного расширения и укорочения
зубного ряда. Вместо винта для расширения зубных рядов можно применить пружину
Коффина – одинарную или двойную. Дозировать силу действия пружины труднее, чем силу
действия винта. Ее преимущество заключается в непрерывности действия.
Кроме одночелюстных съемных ортодонтических аппаратов для расширения
зубных рядов применяют двухчелюстные моноблоковые и каркасные аппараты, а также
вестибулярные пластинки (активатор Андрезена-Хойпля, регуляторы функций Френкеля), а
также несъемные расширяющие аппараты (лингвальная дуга Мершона, лингвальная дуга
Хербста и другие).
Расширенные зубные ряды характеризуются увеличением расстояния между
срединной плоскостью и латерально расположенными от нее зубами. Этиология: при
зубоальвеолярных формах патологии- вредные привычки, парафункция мышц челюстнолицевой области, неправильная закладка зачатков зубов, задержка смены временных зубов;
при гнатических формах - макрогнатия наследственная или приобретенная, опухоли
99
(например, тератома), смещение нижней челюсти в сторону, аномальное положение нижних
боковых зубов.
Расширенная зубная дуга наблюдается при нейтральном, дистальном или
мезильном смыкании боковых зубов и вертикальных аномалиях прикуса. Встречается
значительно реже, чем суженная. Расширенная зубная дуга может быть односторонним
нарушением, двусторонним, симметричным, асимметричным, на одной челюсти или на
обеих, без нарушения смыкания зубных рядов или с нарушением.
Лечение может применяться ортодонтическое или в сочетании с хирургическим.
Для исправления формы зубной дуги применяют чаще механически- действующие
одночелюстные дуговые аппараты – дуги Энгля, эджуайз-технику или кольца на
перемещаемые зубы верхней и нижней челюстей с межчелюстной тягой.
В случае применения функционально-действующих аппаратов, например
регулятора функций Френкеля, на стороне зубоальвеолярного расширения боковой щит
должен прилегать к зубам и альвеолярному отростку. При нарушении трансверсальных
контактов между зубными рядами лечение соответствует лечению перекрестного прикуса.
Аномалии зубных рядов в саггитальном направлении.
Удлиненные зубные ряды определяют по их общей длине и длине их переднего
отрезка. Причинами аномалий являются нарушенное носовое дыхание или ротовое дыхание,
вредные привычки (сосание пальца, карандаша и др.), макродентия, сверхкомплектные зубы,
расположенные в зубной дуге, нарушение глотания, неправильная артикуляция языка и
передних зубов. Передние зубы выступают из-под губы, между ними нередко имеются
тремы или зубы расположены тесно, губа находится в области сагиттальной щели между
резцами. Нарушения обычно сочетаются с сагиттальными, трансверсальными и
вертикальными аномалиями прикуса.
В младшем возрасте в период временного прикуса устранение вредных привычек,
нормализация функций зубочелюстной системы способствуют саморегуляции нарушений.
По показаниям могут применяться вестибулярные пластинки, трейнеры, активатор
Андрезена-Хойпля, открытый активатор Кламмта, регулятор функций Френкеля и др.
Трейнеры позволяют нормализовать прикус в возрасте от 6 до 10 лет. Их следует
использовать при Нерезко выраженных нарушениях прикуса зубоальвеолярной формы, а
также
в
начале
развития
гнатических
нарушений,
не
осложненных
наследственностью.Пользоваться трейнером следует во время сна и днем 1-1,5 часа.
Если лечение не завершено, то в периоде постоянного прикуса используют
несъемную дуговую назубную вестибулярную технику (чаще эджайз-технику). Чтобы
устранить травмирование мягких тканей губ и щек применяют трейнер, который
накладывают на брекеты. С его помощью устраняют миофункциональные нарушения в виде
вредных привычек, а также устраняют дисфункции височно-нижнечелюстных суставов.
В период смешанного и постоянного прикуса, кроме перечисленных мероприятий,
применяют ортодонтические аппараты с различными видами назубных дуг для ретракции
передних зубов, при показаниях удаляют отдельные зубы. Укорочение зубного ряда
достигают с помощью механически-действующих ортодонтических аппаратов в сочетании с
межчелюстной и внеротовой тягой.
Укороченные зубные ряды определяют по их общей длине и длине их переднего
отрезка. Укорочение зубного ряда может быть следствием аномалий формы, величины,
числа и расположения зубов, недоразвития челюсти, вредных привычек сосания или
прикусывания губы, языка или каких-либо предметов. Укорочение зубного ряда вследствие
мезиального смещения премоляров и моляров нередко обусловлено не одной, а несколькими
причинами – кариозным разрушением проксимальных поверхностей коронок зубов, ранней
потерей временных или постоянных зубов, частичной адентией, ретенцией зубов,
неправильным расположением зачатков постоянных зубов или их прорезыванием вне зубной
дуги.
100
Нередко наблюдается скученное положение зубов, вытеснение отдельных зубов из
зубного ряда, чаще в оральном направлении, ретенция некоторых зубов (чаще клыков,
вторых премоляров). Нарушение может быть односторонним или двусторонним. Отмечается
западение губы, при глубоком резцовом перекрытии – укорочение нижней части лица.
Укороченный нижний зубной ряд нередко наблюдается при дистальном прикусе,
укороченный верхний ряд – при мезиальном.
С целью лечения применяют съемные ортодонтические аппараты: пластинки
Шварца с винтами, пружинами, лингвальными дугами и другими приспособлениями, а также
секторальными распилами.
Удлинение зубных рядов достигают также путем применения функциональнодействующих аппаратов (активатор Андрезена-Хойпля, регулятор функций Френкеля и др.),
стимулирующих рост челюсти в сагиттальном направлении. К этим аппаратам присоединяют
винты, пружины, рычаги и другие приспособления для воздействия на отдельные зубы или
группы зубов.
Кроме съемных одно- и двучелюстных ортодонтических аппаратов применяют для
удлинения зубного ряда несъемные аппараты Крозата и Герлинга-Гашимова.
Для дистального перемещения клыков, премоляров и моляров эффективна эджуайзтехника в сочетании с раздвигающими зубы пружинами, а также межчелюстной тягой. Если
показано удаление отдельных зубов, то после него возможно завершить лечение эджуайзтехникой.
В последние годы стали применять несъемные дуговые аппараты с фиксацией
брекетов с небной и язычной стороны коронок зубов.
Для двустороннего дистального перемещения верхних боковых зубов
целесообразно использовать лицевую дугу с внеротовой опорой на затылке или шее.
Дистальное перемещение премоляров и моляров при постоянном прикусе (после окончания
периода активного роста челюстей) представляет значительные трудности, в таких случаях
удаление отдельных зубов может быть методом выбора.
Аномалии зубных рядов в вертикальном направлении. Супра- и инфрапозиция
групп зубов по отношению к окклюзионной плоскости, т.е. зубоальвеолярное укорочение
или зубоальвеолярное удлинение может наблюдаться в отдельных сегментах зубных дуг.
Такие нарушения сочетаются с вертикальными аномалиями прикуса. В разных сегментах
одного зубного ряда могут сочетаться различные виды нарушений. Например, при
вертикальной резцовой дизокклюзии зубов, обусловленной зубоальвеолярным укорочением,
может наблюдаться зубоальвеолярное удлинение в боковых участках верхнего зубного ряда,
а при глубоком резцовом перекрытии- наоборот. Причины развития вертикальных аномалий
зубных рядов, способы профилактики и лечения аналогичны таковым при вертикальных
аномалиях прикуса.
Вопросы для проверки конечного уровня знаний:
1.
Классификация аномалии зубных дуг. Этиология.
2.
Характеристика аномалий зубных рядов в саггитальном направлении.
3.
Характеристика аномалий рядов в вертикальном направлении.
4.
Основные методы ортодонтического лечения, при сужении и
расширении зубных рядов.
101
Хронокарта практического пятичасового занятия
(200 минут)
Этапы занятия
1. Перекличка, организационный момент
2. Проверка домашнего задания, опрос
3. Объяснение учебного материала
4. Перерыв
5. Практическая работа студентов
6. Обобщение занятия
7. Задание на дом
Время
5 минут
40 минут
40 минут
20 минут
90 минут
3 минуты
2 минуты
Самостоятельная работа студентов.
1.
Написать в рабочей тетради классификацию аномалий зубных дуг.
2.
Проработать литературу по следующей теме «Ортодонтические методы
лечения при сужении и расширении зубных рядов».
Перечень учебной литературы к занятию.
Обязательная литература:
1.
Н.Г.Аболмасов и др. «Ортопедическая стоматология»
2.
Н.Г.Аболмасов, Н.Н. Аболмасов «Ортодонтия»
3.
И.Е.Лебеденко,
В.В.Еричева,
Б.П.Маркова
«Руководство
практическим занятиям по ортопедической стоматологии»
4.
Курс лекций
Дополнительная литература:
1. Ф.Я.Хорошилкина, Л.С.Персин «Ортодонтия»
2. Журнал «Клиническая стоматология»
3. Журнал «Новое в стоматологии»
102
к
Тема №15
Аномалии прикуса у взрослых. Этиология и патогенез. Классификация.
Прогнатический и прогенический прикус. Клинические формы,
сочетающиеся с патологией твердых тканей зубов и их частичным
отсутствием. Диагностика. Методы комплексного лечения.
Цель занятия:
Студент должен знать: Классификацию аномалий зубных дуг. Знать основные
методы ортодонтического лечения пациентов с аномалиями зубных дуг.
Студент должен уметь: пользоваться специальными методами обследования
пациентов с зубочелюстными аномалиями. Уметь проводить анализ ТРГ черепа.
Перечень практических работ, наглядных пособий и ТСО:
1.
Осмотр, опрос, обследование пациента с зубочелюстными аномалиями с
помощью специальных методов обследования.
2.
Таблицы «Классификация по Энглю», «ТРГ головы».
Практическая работа.
Название практической работы: Изучение диагностических моделей (индекс
Пона, Коргхауса).
Цель работы:научиться диагносцировать сужение-расширение зубных рядов,
укорочение-удлинение зубных рядов в переднем участке.
Методика выполнения работы:
Необходимые материалы: перчатки, маска, колпак, альгинатная слепочная
масса,слепочные ложки, гипс, триммер, маркер, циркуль, миллиметровая линейка.
Порядок работы: Студенты разбиваются попарно (пациент – доктор).
«Пациент» садится в кресло. Доктор снимает оттиск альгинатной массой с верхней и
нижней челюсти. По оттискам отливаются диагностические модели. Оформляется
цоколь моделей. Измерение диагностических моделей по Пону, Коргхаусу.
Результаты работы и критерии оценки: Правильное оформление цоколя
диагностических моделей, подписывание моделей (Ф.И.О., дата снятия оттиска).
Правильность нахождения точек Пона. Истолкование полученных данных.
Вопросы для проверки исходного уровня знаний:
1.
Классификация аномалии зубных дуг. Этиология.
2.
Характеристика аномалий зубных рядов в саггитальном направлении.
3.
Характеристика аномалий рядов в вертикальном направлении.
4.
Основные методы ортодонтического лечения, при сужении и
расширении зубных рядов.
Верхняя макрогнатия, прогнатиатия, дистальный прикус
Общая характеристика, понятие и терминология. Данная группа аномалий включает
от клонения по отношению к фронтальной (орбитальной, туберальной) плоскости. Обозна
ченные нарушения лицевого скелета и прикуса относятся к сагиттальным аномалиям и ха
рактеризуются несоответствием величины, формы, положения челюстей и зубных рядов в
переднезаднем направлении.
Под дистальным прикусом понимают заднее положение нижнего зубного ряда по
отно шению к верхнему, при котором соотношение первых постоянных моляров и всех
боковых зубов в переднезаднем направлении нарушено. E.Angel в предложенной им
классификации зубочелюстных аномалий отнёс такие нарушения ко II классу, т.е.
103
мезиальный щёчный бугорок шестого верхнего зуба находится кпереди от бороздки между
мезиальным и дистальным щёчными бугорками одноимённого нижнего. При различной
степени выраженности аномалии передний щёчный бугорок шестого верхнего зуба может
смыкаться с одноимённым нижним или ложиться в промежуток между вторым премоляром
и первым моляром нижней челюсти.
В зависимости от расположения верхних передних зубов при II классе аномалии
Э.Энгль выделил два подкласса. Для первого подкласса характерно вестибулярное,
веерообразное отклонение верхних передних зубов с тремами или без них, но с наличием
сагиттальной щели от нескольких миллиметров до полутора сантиметров и обычно с
глубоким резцовым перекрытием. Для второго подкласса, который часто называют
блокирующим глубоким прикусом, характерны ретрузия верхних и нижних передних зубов,
укорочение нижней трети лица, отсутствие, как правило, сагиттальной щели.
Описанные Э.Энглем две разновидности аномалии II класса являются основными, типичными, которые действительно часто встречаются в клинике. Однако накоплено доста
точное количество фактов, в том числе на основе рентгеноцефалометрических исследова
ний, доказывающих, что в основе дистального прикуса наряду с зубоальвеолярными компо
нентами нередко лежат скелетные диспропорции. Следует согласиться с мнением
Ф.Я.Хорошилкиной, что дистальный прикус можно рассматривать как симптом последних.
Иными словами, дистальный прикус обусловлен или нарушениями развития зубоальвеолярного комплекса челюстей, или скелетаыми диспропорциями, или их сочетанием. Это
могут быть:
• верхняя макрогнатия (увеличение всех или большинства размеров челюсти и
зубного ряда) при нормальной нижней челюсти , при нижней микрогнатии или ретрогнатии
;
•
верхняя прогнатия (переднее расположение челюсти) при нормальной нижней че
люсти , при нижней микрогнатии или ретрогнатии ;
дистальное смещение (нижняя ретрогнатия) ;
•
нижняя микрогнатия при нормальной верхней челюсти (две последние формы
известны в литературе ещё под названием «ложная прогнатия»);
•
прогнатическое соотношение передних зубов за счёт инклинации (наклона)
зубных и/или альвеолярных компонентов верхней и/или нижней челюсти при смыкании
шестых зубов по 1 классу Э.Энгля (нейтральное смыкание).
.
Этиология и патогенез. Причины возникновения разнообразны. В основе развития
про-гнатии могут лежать нарушения нормального неравномерного развития челюстей,
наблюдающиеся во внутриутробном периоде. Известно, что к концу 2-го месяца
антенатального развития у эмбрионов имеется прогнатическое соотношение челюстей, затем
прогеническое. К моменту рождения опять образуется прогнатическое соотношение
челюстей (младенческая ретрогения), что обусловливает максимальные возможности для
естественного вскармливания. Это позволяет ребёнку в грудном возрасте при сосательных
движениях свободно перемещать нижнюю челюсть вперёд, стимулируя её передний рост.
Таким образом, постепенно у ребёнка к моменту прорезывания молочных резцов
прогнатическое соотношение челюстей превращается в ортогнатическое.
При искусственном вскармливании, особенно неправильном, ребёнку почти не
приходит- ся делать усилий при сосании, а значит, не происходит рост нижней челюсти, что
является одной из причин развития дистального прикуса. К ним относят также
нейрогуморальные факторы, нарушения координированной работы жевательных мышц, в
частности гиперактивность мышц, смещающих нижнюю челюсть дистально, болезни
раннего детского возраста (особенно рахит), нарушенное носовое дыхание, вредные
привычки, особенно сосание большого пальца, несвоевременное лечение и удаление
молочных зубов при отсутствии протезирования.
104
Следствием преждевременного удаления молочных моляров являются ретенция
премо-ляров, дистопия постоянных клыков, феномен Попова—Годона в области зубов,
противо стоящих дефекту. Всё это создаёт блок и препятствует нормальным
артикуляционным дви жениям нижней челюсти. Эти нарушения необратимы и не поддаются
саморегуляции, так как в патологический процесс вовлекаются все звенья артикуляционной
цепи.
Особо важное значение в формировании дистального прикуса имеет нарушение
носового дыхания. По данным А.А.Погодиной, зубочелюстные аномалии сочетаются с нару
шениями носового дыхания у 34% детей, тогда как у детей с ортогнатическим прикусом
носовое дыхание нарушено лишь в 6% случаев. Искривление носовой перегородки, гипер
трофия нижних носовых раковин, аденоиды на задней стенке глотки, увеличенные нёбноглоточные миндалины и другие хронические воспалительные заболевания верхних дыха
тельных путей являются механическим препятствием для носового дыхания.
При ротовом дыхании верхний зубной ряд, не имея внутренней опоры языка (он опускается вниз), суживается под действием щёчных мышц, удлиняется и выступает вперёд.
Слабость круговой мышцы рта способствует вестибулярному смещению верхних передних
зубов. Создающееся отрицательное давление в полости носа способствует формированию
высокого («готического») нёба.
Прогнатическое соотношение зубных рядов (зубоальвеолярная форма) может быть
обусловлено несоответствием величины коронок верхних и нижних моляров. Это можно
проверить с помощью индексов H.Gerlach и Тонна. Причиной анома лии может быть
неполное прорезывание моляров, вестибулярный наклон верхних передних зубов и отвесное
положение нижних, дистальное смещение нижней челюсти. Выстояние переднего участка
зубного ряда зависит от степени отклонения фронтальных зубов, поэтому при их протрузии
дуга удлиняется, при ретрузии — укорачивается.
Основным патогенетическим фактором скелетных форм дистального прикуса Ф.Я.Хорошилкина и Е.Н.Жулёв считают недоразвитие нижней челюсти или её дистальное поло
жение в черепе. По их мнению, нередко также встречается удлинение тела верхней челю сти
и её смещение вперёд.
Клиника. Дистальный прикус является (после сужения зубных рядов и глубокого рез
цового перекрытия) самой распространённой аномалией, встречающейся в период молочных, сменных и постоянных зубов. Его популяционная частота, по данным разных ав
торов, колеблется в пределах 6-23%, составляя более 30% от числа всех зубочелюстных
аномалий.
Дистальный прикус характеризуется определёнными лицевыми признаками: выпук
лость лица, иногда очень резкая, нередко укорочение его нижней трети, верхняя губа
короткая, а нижняя располагается позади верхних резцов, губы часто не смыкаются, у
многих рот слегка полуоткрыт, подбородочная складка резко выражена. Напряжённое
выражение лица и сглаженность его контуров наблюдаются при сочетании дистального
прикуса с открытым. Направление верхней губы зависит от наклона зубов, и оно может быть
выступающим, уплощённым при ретрузии передних зубов или их отсутствии.
Высота верхней губы определяется от основания перегородки носа до красной каймы
и может быть большой, средней или маленькой . Ямочка на верхней губе (фильтрум) очень
вариабельна, зависит от выраженности, формы альвеолярного отростка и может быть
плоской, средней или глубокой. Эти признаки имеют особое значение при верх ней
прогнатии или при прогении . Может быть выступающая верхняя губа , выступающая
нижняя губа или несмыкающиеся губы .
Тяжесть дистального прикуса зависит от степени несоответствия между величиной
апи кального базиса верхней и нижней челюсти. Для зубоальвеолярных форм прогнатии
общим признаком является несоответствие длины зубного ряда и апикального базиса на
одной или обеих челюстях. Как самостоятельная нозологическая форма прогнатия
встречается редко. Чаще всего она сочетается с аномалиями положения отдельных зубов,
105
сужением челюстей, глубоким прикусом, реже с открытым. В трансверзальном направлении
могут быть нормальное перекрытие верхними зубами нижних, односторонняя или
двусторонняя лингвоокклюзия. Основными зубными признаками является отсутствие
режуще-бугоркового контакта передних зубов и смыкание боковых зубов по II классу
Э.Энгля.
.
Функциональные расстройства при дистальном прикусе выражаются в нарушении откусывания и размельчения пищи, функции дыхания и речи. Снижается жевательная эф
фективность из-за уменьшения полезной площади смыкания зубов, преобладают дробя щие
и размалывающие движения нижней челюсти. Их количество и продолжительность
жевательного периода увеличиваются в среднем на 30%. Чем больше выражена аномалия,
тем значительнее нарушения движений нижней челюсти и их асимметрия.
Нарушения речи выражаются в нечётком произношении звуков из-за неправильной
артикуляции языка. При глотании почти у всех наблюдается напряжение мимических мышц,
втягивание углов рта и нижней губы, двойной контур подбородка вследствие не правильного
положения языка. Язык отталкивается не от зубных рядов, располагаясь меж ду ними, а от
губ и щёк. Нарушение функции при дистальном прикусе в значительной сте- пени зависит от
того, с какими другими аномалиями он сочетается, а также от величины и топографии
дефектов зубного ряда, если они появляются.
Рентгенограммы височно-нижнечелюстного сустава помогают установить форму его
эле ментов и их соотношение. Такое исследование особенно показано при необходимости са
гиттального перемещения нижней челюсти, ибо нижнечелюстные головки должны и после
лечения правильно располагаться в суставных впадинах. Если они располагаются нормаль
но, т.е. в глубине ямки, то ортодонтическое перемещение нижней челюсти не показано.
Необходимо тщательное проведение анализа окклюзионно-артикуляционных
взаимоот- ношений и состояния височно-нижнечелюстных суставов на предмет выявления
мышеч-но-суставных дисфункций, анализа томо- и зонограмм. При дистальном прикусе (Hi)
во время откусывания пищи и при разговоре нижняя челюсть выдвигается вперёд,
нижнечелюстная головка смещается к скату суставного бугорка, что может вызвать
дисфункцию и перегрузку сустава. При подклассе Иг суставные головки могут располагаться
не только дистально, но и недостаточно глубоко, суставной бугорок нередко бывает
отвесным или крутым, что затрудняет сагиттальное перемещение нижней челюсти, у таких
пациентов превалирует раздавливающий тип жевания.
Характер рентгеноцефалометрических (телерентгенографических) данных при
дисталь ном прикусе зависит от его клинической формы, в частности, от сочетания с
гнатическими или другими нарушениями лицевого скелета. Дистальный прикус на фоне:
—
верхней макрогнатш характеризуется увеличением всех параметров верхней
челюсти в абсолютных цифрах, а зубной ряд может быть увеличен за счёт крупных зубов
(макро-дентия) или за счёт трем, т.е. промежутков между зубами при их обычной величине:
положение по отношению к основанию черепа правильное;
•
значительное увеличение межапикального (межрезцового) угла; увеличение
сагиттального межрезцового расстояния;
—
верхней прогнатии — переднее положение верхней челюсти относительно
основания черепа.
• размеры челюсти могут быть не изменены;
уменьшение угла наклона передних зубов верхней челюсти к плоскости её основания
(41—61° при норме 67°);
—
нижней микрогнатии — уменьшение всех параметров нижней челюсти,
характерных для её недоразвития, уменьшение длины зубного ряда и, как правило,
скученность передних зубов:
увеличение межапикального угла;
106

увеличение межрезцового сагиттального расстояния; уменьшение
гониального (нижнечелюстного) угла; уменьшение межчелюстного (базального)
угла;
—
нижней ретрогнатии — заднее положение нижней челюсти относительно
основания черепа и верхней челюсти; в отличие от нижней микрогнатии в этом случае все
абсо лютные размеры будут в норме, т.е. как при ортогнатическом прикусе:

дистальное положение нижней челюсти; увеличение сагиттального
межрезцового расстояния;

увеличение межапикального угла;

уменьшение угла выпуклости лица (п—sn—spm);.
Лечение. Терапию дистального прикуса можно проводить следующими методами и
спо собами: 1) ортодонтическое лечение, 2) аппаратурно-хирургическое, 3) хирургическое, 4)
протетическое и 5) различные комбинированные, сочетанные методы. При лечении с учётом
определённых особенностей в зависимости от клинической формы аномалии, возраста
пациента, индивидуальных характеристик строения лицевого черепа и типа его роста
должны быть решены нижеследующие задачи:
регулирование в период роста челюстей с помощью лицевой дуги и внеротовой тяги
или функционально действующего аппарата;
сдерживание роста и укорочение зубного ряда верхней челюсти за счёт дистального
перемещения верхних моляров, клыков и устранения протрузии передних зубов;
дистальное перемещение верхних передних зубов без удаления или после удаления
отдельных зубов (чаще всего премоляров);

стимуляция роста и переднего перемещения нижней челюсти;

расширение зубных рядов верхней и/или нижней челюсти; изменение
межальвеолярной высоты и нормализация кривой Spee;

нормализация функции жевательных и мимических мышц;

период ретенции.
Полностью скорректировать аномалию при проведении этих манипуляций удаётся
далеко не всегда, но можно достичь изменения положения приблизительно на 4—5 мм. При
планировании ортодонтического лечения пациентов с дистальным прикусом очень важны
данные телерентгенологического исследования, характеризующие тип роста челюстнолицевого комплекса, активность остаточного роста и их сравнение с ортогнатическим
прикусом.
Для ортогнатического прикуса, по данным Е.Н.Жулёва, характерен нейтральный тип
роста у 71% людей, реже встречается горизонтальный (15%) и вертикальный (14%). При
горизонтальном типе роста наблюдаются несколько вариантов развития лицевого скелета:
увеличение глубины (переднезадний размер) и уменьшение высоты лицевого скелета (/),
уменьшение вертикальных размеров при нормально развитой глубине лица (2), увеличение
горизонтальных размеров лицевого скелета при нормальном вертикальном развитии (3).
При дистальном прикусе уменьшается удельный вес нейтрального типа роста (с 71%
при ортогнатическом до 50%) в пользу горизонтального, а именно до 43% против 15% при
ортогнатическом. Это говорит о преобладании развития лицевого скелета в переднезад-нем
направлении вследствие интенсивного прироста верхней челюсти, особенно в период 7—12
лет и несколько меньше в 12—15 лет. Именно поэтому наиболее оптимальными для
модификации роста челюстей являются сменный прикус и самый ранний постоянный (для
мужчин 14—15 лет, для женщин 12—13).
У пациентов с нейтральным типом роста лицевого скелета основными задачами при
ис правлении дистального прикуса являются, прежде всего, сдерживание роста верхней че
люсти и стимулирование роста нижней. У таких пациентов должна применяться, в основ
ном, съёмная аппаратура функционального или комбинированного действия.
При горизонтальном типе необходимо, прежде всего, сдержать рост верхней челюсти
с одновременным дистальным перемещением боковых зубов, используя лицевую дугу с
107
шейной тягой. Взрослым пациентам для сокращения верхнего зубного ряда рекомендует- ся
лечение с удалением первых премоляров, последующим смещением боковых и перед- них
зубов дистально. Это показано при прогнатии с уменьшенной или средней величиной
основания верхней челюсти и при прогнатии, обусловленной скученностью верхних
передних зубов, резким их выстоянием, нередко вместе с альвеолярным отростком.
При тяжёлых формах дистального прикуса с выраженной горизонтальной щелью
пока- зано удаление первых премоляров даже в сменном прикусе. Следует отметить, что
ортодонтическое лечение без удаления даже относительно проще, так как нет необходимости
перемещать зубы на значительное расстояние, чтобы закрыть постэкстракционный
промежуток.
Как крайний вариант применяется удаление второго моляра (иногда одностороннее),
и дистализация зубного ряда производится с применением лицевой дуги. Переместить
первые моляры дистально более 1,5—2,0 мм даже после удаления вторых моляров весьма
сложно, так как дистальное смещение зубов происходит гораздо труднее, чем мезиальное.
Последнее требует более надёжной опоры и стабилизации. В период сменных зубов при
лечении дистального глубокого прикуса можно применить забытый, но неплохой метод
А.Катца, а именно коронки с шипами на вторые молочные или первые постоянные моляры
(зуб не препарируется) нижней челюсти. Удлиненные мезиальные бугры искусственной
коронки при переднем выдвижении нижней челюсти должны заходить в расширенный за
счёт препарирования промежуток между первым и вторым молочными молярами верхней
челюсти. При этом происходит некоторое разобщение прикуса, что способствует
зубоальвеолярному удлинению боковых зубов и уменьшению резцового перекрытия.
Продолжительное применение таких коронок (8—10 мес.) приводит к образованию
ортогнатического прикуса.
У детей со сменным прикусом и явной тенденцией к формированию дистальной
окклюзии McNamara рекомендует производить расширение верхней челюсти с
гиперкоррекцией, обычно быстрым нёбным расширителем (rapid maxilla expander).
Последующее же применение ретенционной пластинки ведёт к перемещению нижней
челюсти в более удобную для пациента выдвинутую вперёд позицию. При лечении
прогнатии применяются съёмные пластинчатые аппараты, преортодонтический трейнер.
Но помимо этого, при лечении аномалии на зубоальвеолярном уровне, особенно при
сочетании с сужением зубного ряда, скученностью зубов, можно использовать и несъёмные
конструкции. Прежде всего это аппарат «2x4», т.е. кольца на первые моляры и брекеты на 4
верхних резца, или ютилити-дуга.
Аппараты, предложенные R.Frankel, названы им функциональными регуляторами,
основными частями которых являются боковые щиты и пелоты, освобождающие зубные
ряды от давления щёк и губ. Вследствие этого под действием языка стимулируется рост
апикального базиса в трансверзальном и сагиттальном направлениях. Части аппарата
скрепляются металлическими дугами из эластичной проволоки. Такое скелетирование
позволило увеличить прочность регуляторов, уменьшить размеры щитов из пластмассы,
облегчить аппарат и сделать его открытым во фронтальном участке для лучшего глотания и
речи. К аппарату могут быть добавлены активные элементы (винты или пружины),
ускоряющие перемещение отдельных зубов. R.Frankel* предложил регуляторы функций трёх
основных типов: тип I (FR-1) приме няется для устранения протрузии передних зубов и
дистального прикуса, сочетающихся с сужением зубных рядов, веерообразным
расположением верхних фронтальных зубов и при аномалиях 1 класса Э.Энгля; тип II (FR-II)
— для лечения дистального прикуса 2-го подкласса, т.е. в сочетании с глубоким
перекрытием и ретрузией верхних передних зубов; тип III (FR-III) — для лечения прогении.
Применение данного метода эффективно в раннем детском возрасте (период молочно го и
сменного прикуса), т.е. когда можно рассчитывать на рост челюстных костей и особенно
апикального базиса. Лечение регулятором, особенно в период его освоения, рекомендуется
по следующей схеме: первые 2 недели пользоваться днём в течение 1 ч, следующие 2 недели
108
— каждый день в течение 2 ч, далее — всё свободное время, снимая аппарат лишь во время
приёма пищи; через 2—3 мес. — круглосуточно. После исправления прикуса регуляторами
не требуется ретенционных аппаратов, так как уже в период активной фазы
ортодонтического лечения устраняются условия, способствующие возникновению рецидива.
Сагиттальное перемещение нижней челюсти при прогнатии следует рассматривать
как последний этап лечения, исходя из тех соображений, что перестройка мышц, височнонижнечелюстных суставов, а также зубоальвеолярное удлинение в боковых участках в вер
тикальном направлении не всегда успешны.. При активном выдвижении нижней челюсти
тканевая перестройка происходит в порядке активации (стимуляции) функциональной
гипертрофии, в основном, латеральной крыловидной мышцы, которая при прогнатии слабо
развита.
.
R.G.Alexander является сторонником применения внеротовой тяги и при растущих че
люстях (дети, подростки), и у взрослых. Но у первых с помощью лицевой дуги подавляет ся
рост верхней челюсти и при этом выравнивается её зубной ряд, происходит разблоки ровка
нижней челюсти, обеспечивая возможность достижения своего генетического по тенциала. У
взрослых же, когда рост прекращён, основное назначение внеротовых аппара тов —
удержание верхних моляров на месте во избежание их смещения вперёд.
Межчелюстная тяга, по мнению автора, должна применяться в то время, когда зубные
ряды обеих челюстей выровнены и стабилизированы, установлены жесткие конечные
стальные дуги (0,017x0,025) и установлен контроль за торком, чтобы предотвратить наклон
резцов. Дуги должны полностью заполнять пазы брекетов и находиться во рту не менее
месяца до установки эластичной тяги по II классу. Изучив вектор сил при традиционном
положении вышеупомянутой тяги, т.е. от верхних клыков к нижним первым молярам,
R.G.Alexander определил наличие нежелательного, весьма значительного вертикального
компонента силы. Увеличения же горизонтального компонента силы можно достичь за счёт
иной фиксации тяги, а именно от второго нижнего моляра к шаровидному крючку брекета на
верхние боковые резцы. Это увеличивает вектор горизонтально действующей силы и
уменьшает тенденцию к «раскрытию» прикуса, для чего, кстати, эластики в системе VariSimplex Discipline не применяются.
При лечении первого подкласса (Hi) прогнатии, осложнённой глубоким или
открытым прикусом, обычно устраняют неправильное положение зубов, аномалию формы
зубных рядов. Если необходимо расширить боковые участки верхнего зубного ряда, то
применяют быстрый нёбный расширитель (rapid maxilla expander) на ранних стадиях лечения
до уста- новления несъёмной аппаратуры. Если зубы не прорезались, то можно применить
пластмассовые пластинки с винтом, и только потом перемещают нижнюю че люсть вперёд.
При лечении же дистального прикуса в сочетании с протрузией верхних пе редних зубов, их
тесным положением и сужением зубных рядов или их асимметрией не сле дует спешить с
устранением протрузии, так как ставшие в результате лечения нёбно наклонёнными верхние
передние зубы будут препятствовать перемещению нижней челюсти.
Лечение взрослых пациентов сводится в основном к нивелированию положения зубов
и устранению глубокого резцового перекрытия, если оно имеет место. Процесс «дистализации» моляров либо продлевается (в результате «дистализации» сначала вторых, а затем
первых моляров), либо невозможен, поскольку у взрослых уже имеются прорезавшиеся
вторые и третьи моляры. У таких пациентов больше показано удаление, и при этом возни
кает дилемма: какой зуб удалять — первый или второй премоляр? Для решения этого во
проса необходимо принимать во внимание:
■ величину дефицита места — если после выравнивания зубов прогнозируется оста
точная трема не больше 2,0 мм, то удаляют первый премоляр, а если более 2,0 мм — то
второй премоляр; этот выбор можно аргументировать тем, что во время закрытия
промежутков между зубами усиливается тенденция к ретрузии резцов, удаление же второго
премоляра в меньшей степени влияет на положение резцов; состояние зубов —
109
предпочтительнее удалять пораженные зубы (разрушенная коронка, проведенное
эндодонтическое лечение, изменения в периапикальных тканях, большая пломба или
выраженная стираемость);
после удаления необходимо провести ретракцию клыков или «клыков—первых премоляров», для чего можно использовать технику полной дуги или технику сегментарных дуг;
техника полной дуги при ее стандартном выполнении состоит в следующем: на пер
вом этапе фиксируют брекеты на всех зубах с использованием для дополнительной опоры,
например, бюгеля Гожгарина, при показаниях в сочетании с лицевой дугой; начальная дуга,
как правило, нитиноловая при одновременной «диста лизации» клыка или первого моляра с
помощью восьмиобразной лигатуры (в пределах зубного ряда это можно проводить с
помощью пружин, эластичной тяги, эластомерных силовых модулей); следует, однако,
отметить, что при этом происходит протрузионное смещение резцов, что весьма
нежелательно у взрослых, так как потом необходимо проводить их ретракцию для
устранения сагиттального несоответствия, поэтому лучше использовать технику
сегментарных дуг;
техника сегментарных дуг: брекеты фиксируют только на зубах бокового сегмента с
дополнительной стабилизацией опорных зубов, как и в предыдущем варианте; затем в
брекеты пассивно вводят стальную кантовую дугу диаметром 0,40x0,55 мм; для
«дистализации» — обычная техника скольжения; если клык имеет аномальное положение
первоначально, то сначала следует вводить нитиноловую ду гу, фиксируя её только в
брекетах на клыках и премолярах с одновременной «дистализацией» восьмиобразной
лигатурой; после нормализации положения клыка можно перейти к полной дуге и к
фиксации брекетов на резцах, нивелирование которых проводят по традиционной методике
(нитиноловая дуга, стальные дуги, ТМА); такая методика позволяет осуществить ретракцию
клыка без побочного влияния на резцы.
Показания к хирургическому лечению:
• обоснованность такой терапии, например, величина сагиттального несоответствия
челюстей 10 мм и более, угол S—N—Ss (SNA) на телерентгенограмме больше нормы,
которая равна примерно 82° ;
хорошее состояние соматического и психического здоровья;
• рост лицевого скелета у пациента должен быть законченным;
может встать вопрос и о хирургическом перемещении нижней челюсти или о дополнительной операции в виде гениопластики (исправления подбородка), если нельзя исправить
аномалию ортодонтическим путём, даже с удалением зубов;
■
в дооперационном периоде следует устранить ортодонтическими или
ортопедически- ми процедурами имеющиеся зубоальвеолярные несоответствия, тщательно
их изучив, проведя окклюдографию и определив преждевременные контакты, которые
увеличивают риск возникновения дисфункций сустава при дистальном прикусе; при
планировании ортодонтического лечения следует исходить из установки нижней челюсти в
центральное соотношение, если же имеются симптомы мышечно-суставной дисфункции, то
невозможно сразу определить
центральное соотношение челюстей, и
для
«перепрограммирования» функции мышц и миорелаксации необходимо применение до и
после ортодонтического лечения окклюзионных шин (Хватова В.А.);
■
при значительном недоразвитии нижней челюсти у взрослых пациентов
возможно сочетание хирургического лечения с протетическим.
Нижняя макрогнатия и прогнатия, мезиальный прикус (истинная и
ложная прогения, прогеническое соотношение передних зубов).
Общие замечания по терминологии и классификации. Одной из основных
проблем стоматологии являются профилактика и лечение зубочелюстных аномалий и
деформаций. Среди них большой удельный вес по обращаемости больных, сложности
клинической картины, частоте рецидивов и неудач лечения имеют различные формы
110
прогении (нижняя макрогнатия, нижняя прогнатия, мезиальный прикус). Популяционная
частота клинических форм этой аномалии составляет 1 — 12%. Скелетный дисбаланс
мезиальной окклюзии (III класс по Э.Энглю) чаще встречается за счёт недоразвития верхней
челюсти. Популяционная частота истинной прогении (нижняя макрогнатия) составляет
2,18±0,22%.
В некоторых учебных руководствах выделяют физиологическую и патологическую
мези-альную окклюзию. Физиологическое обратное перекрытие характеризуется
множественными контактами между зубными рядами в переднем и боковых участках. Это
рассматривается как анатомический вариант, т.е. не подлежит лечению. С такой точкой
зрения следует согласиться, если при этом не нарушен функциональный и эстетический
оптимум.
Понятие «мезиальный прикус» (мезиальная окклюзия) является обобщающим,
включая в себя различные, внешне сходные аномалии, но в своей основе имеющие
различные нарушения и только им присущие механизмы возникновения. Истинная
прогения (нижняя макрогнатия) — увеличение всех или большинства параметров нижней
челюсти и зубного ряда. Смыкание первых постоянных моляров всегда по III классу. Однако
нередки варианты, когда значительно увеличена только базальная часть нижней челюсти или
изолированно разросшаяся подбородочная часть. Соотношение передних зубов при этом
может обратным, прямым или с минимальным правильным перекрытием.
Ложная прогения означает, что размеры нижней челюсти нормальны и аномалия
возни- кает за счёт недоразвития верхней челюсти или её ретропозиции относительно
основания черепа. Это первая форма ложной прогении. Смыкание шестых зубов может быть
I или III класса по Энглю. Вторая форма обусловлена передним смещением нижней челюсти
при нормальных размерах обеих челюстей в сагиттальном направлении. Эту форму часто
называют принуждённой или суставной прогенией и смыкание шестых зубов всегда по III
классу.
Ещё раз подчёркиваем, что размеры нижней челюсти и зубного ряда первоначально
не изменены, но разнообразные причины (нестёршиеся молочные зубы, чаще всего клыки,
увеличенные язычные миндалины, потеря передних зубов) заставляют человека выдвигать
нижнюю челюсть вперёд. Эта привычка превращается в стереотип, вызывает
приспособление сустава и мышц к новому положению, соответственно чему формируется
лицевой скелет, если это ребёнок или подросток.
При разрушении или потере зубов ребёнок, стремясь найти множественный контакт
между зубами и облегчить откусывание и пережёвывание пиши, смещает нижнюю че- люсть
вперёд и фиксирует её в этом принуждённом положении. Кроме того, отсутствие верхних
передних зубов может вследствие нарушения мышечного равновесия привести к протрузии
одноимённых зубов и альвеолярной части нижней челюсти, т.е. зубоальвео-лярной форме
аномалии. При этом может усиливаться переднее вращение нижней челю- сти и развиться
глубокий прикус. Если же это происходит на фоне генетически обуслов- ленного увеличения
базальной части нижней челюсти, то клиническая картина становит- ся более тяжёлой.
Самые же тяжёлые — это сочетанные формы.
Говоря о ложной прогении, следует отметить, что некоторые клиницисты называют
ложной прогенией протрузионное выстояние нижних зубов или ретрузионное (нёбное)
верхних. Но это не аномалия прикуса, а скорее отдельных зубов или зубных рядов.
Этиология и патогенез.
Что касается истинной формы прогении, то несомненна её генетическая
обусловленность. Как отмечает A.Kantorowicz (1924), прогения, имея наследственный
характер, никоим образом не связана с низким интеллектом. Об этом свидетельствует хотя
бы тот факт, что данный признак был у исторически известных личностей: Карл V,
Бартоломео Коллеони, Лоренцо иль Магнифико, композитор Рихард Вагнер.
Тип
наследования
истинной
прогении
аутосомно-доминантный.
Клиника. Истинная прогения является одной из самых тяжёлых аномалий не только по
111
своей морфологической характеристике, но и по трудности лечения. Лицевые признаки:
выступание подбородка и нижней губы, увеличение гениального угла нижней челюсти.
Нижняя треть лица увели чена, а средняя западает вместе с верхней губой. Эти изменения,
нарушая эстетику, делают че ловека выглядящим старше своего возраста и могут явиться
причиной нарушений психики. Зубные признаки при истинной прогении всегда резко
выражены. Нижняя челюсть распола гается впереди от верхней, для передних зубов
характерно обратное перекрытие от небольшого с наличием контактов до глубокого или
открытого со щелью между передними зубами в положении центральной окклюзии. Между
нижними резцами, клыками и премолярами наблюдаются диастемы и тремы. Это
объясняется несоответствием увеличенного размера нижней челюсти с сохранившими свои
размеры зубами. Мезиодистальные соот ношения первых постоянных моляров
соответствуют III классу Э.Энгля. В боковых участках может наблюдаться перекрёстное
(одностороннее или двустороннее) перекрытие. Мезиальный прикус в значительной степени
нарушает конфигурацию лица, что выражается в выпячивании нижней губы и челюсти и,
наоборот, западении верхней губы. Изменение мягких тканей лица позволяет определить
степень его гармонии, вероятность изменений, происходящих в процессе ортодонтического
лечения, и прогнозировать внешний вид пациента после терапии.
Нарушение соотношения зубных рядов в сагиттальном направлении (по отношению к
фронтальной плоскости) может быть различной степени: смещение на половину или ширину
одного премоляра, или одного моляра, в последнем случае верхний шестой смы- кается с
нижним седьмым зубом. Мезиальный прикус ограничивает движения нижней челюсти в
горизонтальной плоскости, что в значительной степени снижает жевательную функцию
зубных рядов. Аномалия может быть в молочном, сменном и постоянном прикусах.
При прогении, как указывалось, деформируются и очертания лица: нижняя губа и
под- бородок резко выступают вперёд от линии профиля. В суммированном выражении при
различных формах прогении могут быть следующие лицевые и внутриротовые симптомы.
Лицевые:
■ выстояние подбородка;
■ увеличенный гениальный (нижнечелюстной) угол — относительный признак;
■ западение средней трети лица;
■
выстояние нижней губы по сравнению с верхней, кажущееся её утолщение и
иногда незначительный выворот;
увеличение высоты нижней трети лица;
сужение лица, чаще при истинной прогении (нижняя макрогнагия);
углубление носогубных складок и сглаженность подбородочной;
■
уменьшенный или отрицательный (в зависимости от выраженности аномалии)
про- фильный угол «Т» (при ортогнатическом прикусе он равен 13,4±0,9°).
Внутриротовые:
■обратное перекрытие зубов с наличием сагиттального несоответствия или без него,
часто шепелявая речь;
■нарушение сагиттального соотношения первых постоянных моляров различной
степени выраженности (при истинной прогении и ложной за счёт смещения нижней челюсти,
смыкание по III классу Э.Энгля);
■ оральный наклон зубов нижней челюсти;
наличие трем, диастем или очень крупных зубов (чаще на верхней челюсти), дистопия
зубов, может быть тесное положение нижних передних зубов, что приводит к отложению
зубного камня, пришеечному кариесу, гингивиту;
■ несоответствие размеров зубных дуг в сагиттальном и трансверзальном
направлениях (исключение может быть при принуждённой прогении, когда размеры их не
изменены), В.А.Богацкий выделяет 3 степени истинной прогении (нижняя макрогнатия) в
зависимости от величины сагиттального несоответствия и нижнечелюстного утла: 1-я
112
степень — до 2 мм и угол до 131°, 2-я степень — до 10 мм и угол до 133°, 3-я сте пень —
больше 10 мм и угол до 145°;
■ несоответствие размеров альвеолярных дуг (апикальных базисов);
функциональные нарушения, снижение жевательной эффективности;
■ на томограммах (зонограммах) может наблюдаться переднее положение
нижнечелю- стных головок при принуждённой прогении, а при остальных формах нет
определённой закономерности; • данные телерентгенографии будут в дальнейшем
приведены при описании конкретных форм аномалии.
Нарушение функции следует, в первую очередь, видеть в изменении деятельности
жева- тельных мышц в связи с преобладанием шарнирных движений нижней челюсти. Это
одновременно является и причиной нарушений функции височно-нижнечелюстного
сустава.При клинической форме, в которой ведущим признаком являлось недоразвитие
верхней челюсти, можно выделить три разновидности. Первая связана с недоразвитием лишь
переднего участка верхней челюсти, и фронтальные зубы характеризуются лёгким наклоном
в губную сторону. Вторая разновидность характеризуется также недоразвитием только
переднего участка верхней челюсти, но осложнённая отвесным стоянием, а иногда и
ретрузией резцов и клыков. Третья же разновидность характеризуется недоразвитием
верхней челюсти по всему протяжению зубного ряда.
Прогения с выраженным мезиальным сдвигом нижней челюсти может встречаться
при относительно соразмерном развитии обеих челюстей или с выраженными признаками
усиленного роста нижней челюсти. Это может происходить постепенно во втором периоде
молочного или при сменном прикусе. Заслуживает внимания правильная установка передних
зубов. Во время прорезывания верхних резцов нередко они устанавливаются в краевом
смыкании, т.е. «встык» с нижними, что может перейти в обратное смыкание и дальше — в
принуждённую прогению. В этом случае достаточно в раннем возрасте своевременного
лёгкого вмешательства в виде упражнения с деревянным шпателем, чтобы предотвратить эту
аномалию. Аналогичные условия могут быть при образовании перекрестного прикуса, когда
имеется обратное перекрытие боковых зубов. Чтобы предотвратить это в периоде сменного
прикуса, достаточно сошлифовать бугры отдельных зубов.
Во время формирования прикуса у ребёнка, особенно при нарушении сроков и, следовательно, места прорезывания зубов, могут образоваться направляющие плоскости, которые будут фиксировать вынужденное положение нижней челюсти. При этом соответствующие изменения происходят и в суставе, усугубляющиеся со временем. Новые изменён- ные
движения приводят к перерастяжению связочного аппарата, мышечному спазму и фиксации
принужденного положения нижней челюсти.
Истинная прогения в молочном прикусе может быть с наличием контактов и потерей
их между зубными рядами в переднем участке. Эта форма характеризуется у детей или
сильно развитой нижней челюстью, или резко выступающим подбородком, увеличенной
высотой нижней трети лица. Следует отметить, что степень выраженности аномалии у детей
индивидуально различна. Это касается и лицевых признаков, которые почти отсутствуют,
если пухлые мягкие ткани лица ребёнка скрадывают их. Поэтому исследования,
опирающиеся на анализ черт лица, неприемлемы у маленьких детей, так как данные ана лиза
черт лица не соответствуют изменениям прикуса.
Наряду с типичными признаками прогении необходимо в раннем возрасте учитывать
и малозаметные: крутое стояние нижних резцов, атипичные щели в нижнем зубном ряду и их
отсутствие в верхнем, более раннее прорезывание и смена нижних зубов по сравнению со
средними сроками, перевёрнутая кривая Шпее. Все эти признаки усиливаются при переходе
от молочных зубов к сменному и постоянному прикусу.
Для дифференциальной диагностики зубоальвеолярной и гнатической форм
мезиальной окклюзии проводят функциональную пробу: если при попытке пациента
сместить нижнюю челюсть назад до краевого смыкания передних зубов соотношение первых
113
постоянных моляров приближается к 1 классу по Энглю, то диагностируют
зубоальвеолярную форму прогении или принуждённую ложную.
Диагностика истинной прогении основана на данных анамнеза (в том числе и генетического), осмотра лица, изучения окклюзионных взаимоотношений в полости рта и на
диагностических моделях, антропометрических измерений на лице и на моделях. При обсле
довании необходимо точно различать положение центральной окклюзии и задней (сино
нимы: ретрокуспидальная, задняя контактная позиция) — когда суставные головки ниж ней
челюсти находятся в верхнем, срединно-сагиттальном положении, которое называется
центральным соотношением. При выборе метода лечения, особенно хирургического, это
положение должно быть исходным.
Большое значение для дифференциального диагноза и прогноза лечения имеют
угловые величины, характеризующие наклон резцов. Так, если перед началом лечения
верхние резцы имеют более отвесное стояние (осевой угол 80° и больше), а нижние резцы
выстоят протрузионно (осевой угол 80° и меньше), то, как правило, продолжительность и
прогноз лечения более благоприятны. Для этих «доброкачественных» форм характерно
также со- отношение длины апикального базиса верхней челюсти к нижнему как 2:3.
Если осевой угол верхних резцов к началу лечения составляет величину менее 60°, а у
нижних резцов аналогичный угол больше прямого (105°), т.е. они имеют отвесное стояние
или оральный наклон, то ортодонтическое лечение этих пациентов будет продолжи- тельным
и, несмотря на длительный ретенционный период, с многочисленными рецидивами, а
зачастую и безуспешным. При этих формах имеется диспропорция длины апикальных
базисов — верхнечелюстной <«2» и нижнечелюстной >«3». Как правило, эти пациенты
имеют генетически обусловленную прогению.
Для характеристики различных форм прогении наряду с расположением резцов часто
используется симптом выстояния подбородка. Последний, однако, нельзя определить
линейными измерениями нижней челюсти. Для одновременного учёта обоих симптомов
можно использовать величину угла, получаемого при пересечении касательной к нижнему
краю нижней челюсти и линии, соединяющей режущий край нижних центральных резцов с
точкой погонион. При благоприятном прогнозе величина угла равна в среднем 104,7° и
меньше, при неблагоприятном - 117,4° и более.
На основе цефалометрического анализа установлено, что у 45% пациентов имеется
нормальная верхняя челюсть и чрезмерно развитая нижняя (нижняя макрогнатия), у 33% —
не доразвитие верхней и нормальная нижняя челюсть, т.е. ложная прогения (верхняя
микрогнатия), у 9% прогения возникает за счёт смещения нижней челюсти (принуждённая),
у 13% — сочетанные формы. Кроме того, сочетания различных форм прогении происходят с
аномалиями положения отдельных зубов, с дефектами зубных рядов. С последними
прогения сочетается наиболее часто в возрасте 7—11 лет и у лиц старше 30 лет.
Профилактика и лечение. Анализ данных литературы и клинических исследований
свидетельствует, что прогения встречается приблизительно с одинаковой частотой во все
возрастные периоды, т.е. само регуляции прикуса не происходит. Тот факт, что прогения
имеет место у грудных детей, подтверждает значение неблагоприятных антенатальных и
ранних постнатальных факторов, а также генетической детерминации в этиологии и
патогенезе. Наличие прогении у родственников свидетельствует об этом. Однако проявление
фактора наследственности не является неизбежным, но требует особенно бдительного
отношения к своевременному проведению дифференцированной профилактики аномалии,
уменьшения влияния неблагоприятных факторов окружающей среды у взятых на учёт групп
риска.
Клинические наблюдения показывают, что у детей при грудном вскармливании
переход нижней челюсти из положения младенческой ретрогении в ортогнатическое
происходит значительно раньше, чем при искусственном или смешанном. Немаловажную
роль при этом играет мышечное напряжение и утомление, которое в значительной степени
зависит от длительности кормления. При грудном вскармливании оно продолжается 20—25
114
мин, причём в первые 6—8 мин ребёнок получает основную порцию молока, что
удовлетворяет рефлекс насыщения, а в остальное время наряду с последним и рефлекс
сосания. Слишком же быстрый приём пищи ведёт к дополнительной потребности сосания
пустышки или пальца.
Следовательно, определённое профилактическое значение имеет увеличение
длительности кормления из бутылочки и с определённой соской. Для лечения прогении у
дошкольников Е.И.Гаврилов и Г.А.Туробова (1965) разработали миофункциональный
комплекс, в который входит 5 специальных упражнений
. Весьма важным при проведении этих упражнений является исключение
блокирующих пунктов, задерживающих движения нижней челюсти. С этой целью
необходимо сошлифовывание нестёршихся бугров молочных зубов, пломб или протезов
после анализа окклюдограммы.
При недоразвитии верхней челюсти рекомендуется массаж альвеолярного отростка с
вестибулярной стороны и с оральной по 2 мин 2—3 раза в день. Особенно он эффективен в
возрасте 6—7 лет.
Лечение истинной прогении (нижняя макрогнатия) или ложной прогении (верхняя микрогнатия) только внутриротовыми аппаратами приводит лишь к коррекции зубных рядов
или отдельных зубов, изменению их наклона и частично альвеолярных отростков. Сочетание
же внутриротовых аппаратов с длительным применением подбородочной пращи с резиновой
тягой к головной шапочке, являющимся и профилактическим мероприятием, более
эффективно и позволяет в период молочных зубов и сменного прикуса по возможности
нормализовать рост челюстей. Резиновая тяга и жёсткая подбородочная праща сдерживают
рост и смещение нижней челюсти.
Данный метод может применяться как самостоятельный или для усиления действия
внутриротовых ортодонтических аппаратов. Этот метод имеет ряд преимуществ: малая за
трата времени при наложении, более длительные временные интервалы между контрольными осмотрами, отсутствие повреждений слизистой оболочки полости рта и зубов, опо- ра
в области затылка или шеи даёт возможность применять значительные силы без опас- ности
резорбции корней перемещаемых зубов.
При сочетании аномалии с открытым прикусом необходимо добавить вертикальный
компонент тяги.
Необходимым условием является дозированное, регулярное и длительное применение
пращи, не менее 9—11 ч в сутки, на протяжении 2—4 лет. Лечение не должно прекращаться
и в ретенционном периоде. Такой пациент должен находиться на диспан -серном учёте и
особенно внимательно наблюдаться в «критические» фазы — период про резывания зубов и
пубертатный, когда вновь может появиться импульс роста нижней че- люсти.
В молочном прикусе для исправления положения верхних и нижних передних зубов
применяют различные аппараты, действующие функционально, механически и сочетанно.
При небольшом резцовом перекрытии можно применять съёмную пластинку с
протрагирующими пружинами или с секторальным, типа Y-образного, распилом. При
глубоком резцовом перекрытии можно назначить аппараты с наклонной плоскостью: каппа
Швар- ца, каппа Бынина, аппарат Брюкля.
При лечении начальных форм прогении, возникающих вследствие вредных привычек
сосания пальца или верхней губы, можно с помощью вестибулярных пластинок в сочетании
с пришлифовыванием молочных зубов, особенно клыков, уменьшить сагиттальное
несоответствие зубных рядов или даже устранить его. Лучше всего это удаётся в период
прорезывания первых постоянных моляров и резцов.
Изготовление вестибулярной пластинки несложно. По оттискам отливают модели и
готовят восковые прикусные валики. Затем определяют конструктивный прикус, т.е.
фиксируют положение при смещённой дистально нижней челюсти и загипсовывают модели
в окклюдатор. Наслаивают воск на вестибулярную поверхность верхнего зубного ряда и
альвеолярного отростка до переходной складки, выравнивая при этом сагиттальную ступень
115
между режущими краями верхних и нижних резцов. Проверяют по контрольным моделям
качество изготовления восковой репродукции пластинки, которая должна плотно прилежать
к вестибулярной поверхности нижних резцов и отстоять от верхних на расстояние,
необходимое для их перемещения. Затем полимеризуют пластмассу по обычной методике.
При лечении таким аппаратом дышать ртом практически невозможно, и поэтому дети,
привыкшие к ротовому дыханию, могут задыхаться. Для предупреждения этого в пластмассе
следует сделать несколько отверстий диаметром 7—8 мм на уровне смыкания губ. По мере
лечения и перестройки дыхания их потом можно закрыть самотвердеющей пластмассой.
Постепенно благодаря прилеганию пластинки к вестибулярно отклонённым нижним резцам
происходит их оральное смещение под действием круговой мышцы рта, и пластинка
начинает упираться в зубы верхней челюсти, препятствуя её росту. В таком случае
необходимо протез переделать или откорректировать самотвердеющей пластмассой.
Если мезиальный прикус развился в результате смещения нижней челюсти, то через
3—4 мес. он может быть устранён, если же за счёт недоразвития верхней челюсти, то
процесс лечения проходит намного медленнее. В первом случае прогения часто сочетается с
глубоким прикусом и глубоким резцовым (более 4 мм) перекрытием. У таких пациентов
можно применить аппарат Брюкля. Последний представляет базисную пластинку на
нижнюю челюсть с кламмерами на последние моляры, наклонную плоскость для верхних
резцов, может быть вестибулярная дуга в области нижних резцов при необходимости их
ретрузии.
. Применять аппарат лучше в сочетании с подбородочной пращой с резиновой тягой к
головной шапочке. В возрасте 3,5-4,5 года этим аппаратом можно быстро изменить
направление осей верхних и нижних резцов.
После вестибулярного отклонения верхних резцов на необходимую величину
наклонную плоскость убирают, оставляя аппарат в качестве ретенционного. При
недостаточном оральном перемещении нижних резцов можно сошлифовать пластмассу на
прилежащей к ним поверхности. Аппаратом пациент должен пользоваться до тех пор, пока
боковые зубы войдут в контакт, но при этом в переднем участке пластинки должна быть
накусочная площадка для нижних резцов с учётом величины достигнутого резцового
перекрытия. Этот аппарат можно применять и у взрослых.
Более успешно лечение прогении проходит в периоде сменного прикуса, когда
боковые зубы ещё не установились в стойкое ненормальное положение. С другой стороны,
целесообразность раннего лечения определяется тем, что каждый случай прогении ввиду
нефиксированного положения нижней челюсти усугубляется и лечение становится сложней.
В ортодонтии должно уделяться должное внимание состоянию здоровья носа и
гортани. В конце сменного и в постоянном прикусе можно использовать направляющие
коронки по А.Я.Катцу. Показанием к их применению является глубокое или среднее
резцовое перекрытие при наличии места в зубном ряду, причём при глубоком перекрытии
наклонную плоскость лучше припаивать ближе к режущему краю, при меньшем перекрытии — ближе к шейке зуба. Коронки надеваются на непрепарированные зубы и не заходят
под десну.
Регулятор функции R.Frankel III типа в сочетании с подбородочной пращой, лечебной
гимнастикой и логопедическими занятиями оказывает реципрокное действие: позволяет
стимулировать рост недоразвитого участка верхней челюсти и задерживать рост
альвеолярного отростка нижней. Когда имеется мезиальный сдвиг нижней челюсти,
регулятор функции, несмотря на его громоздкость, более полезен, чем лицевая дуга.
Действие регулятора, в данном случае III типа, основано на достижении
миодинамического равновесия, т.е. на принципе устранения давления губ и щёк на
альвеолярный отросток и зубные ряды в участках их недоразвития, нормализации положения
языка, смыкания губ. Для лечения ложной прогении (мезиальная окклюзия за счёт
недоразвития верх ней челюсти) применяется FR-III, конструктивные отличия которого от
других состоят в том, что пелоты располагают в области верхней губы, вестибулярную дугу
116
изготавливают для нижних передних зубов, нёбную дугу для протракции верхних передних
зубов, а на боковые зубы — окклюзионные накладки для разобщения прикуса.
Наилучшие результаты при лечении этим аппаратом достигаются в возрасте 6—8 лет.
Что касается истинной прогении, то даже длительное применение регулятора функции не
устраняет чрезмерно развитую базальную часть нижней челюсти.
При резко выраженных зубоальвеолярных сочетанных формах прогении с
нарушением размеров апикальных базисов челюстей применяют дуговые аппараты, в том
числе эджу-айз-технику с межчелюстной тягой. На верхний зубной ряд накладывают дугу,
предназна ченную для вестибулярного отклонения передних зубов, на нижний зубной ряд —
скользящую для их орального наклона. Для устранения обратного резцового перекрытия
одновременно с аппаратом Энгля рекомендуют пользоватся пластинкой для нижней челюсти
с наклонной плоскостью в переднем участке.
Следует отметить некоторые особенности ортодонтического лечения подростков и
взрослых. У последних чаще возникают боли в области перемещаемых зубов в первые 2-3
дня после наложения аппаратов. Некоторые больные в отличие от детей труднее приспосабливаются к разобщению прикуса, также испытывая при этом болезненность в области перемещаемых зубов, жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов. У от
дельных больных, наоборот, при увеличении межальвеолярного расстояния сначала ортодонтическим аппаратом, а затем протезом проходят имевшиеся до лечения болевые ощущения со стороны височно-нижнечелюстных суставов.
При ортодонтическом лечении различных форм прогении следует соблюдать целый
ряд необходимых принципов и не совершать типичных ошибок: 1) при лечении прогении с
применением межчелюстной или внеротовой тяги необходимым условием является
разобщение зубных рядов на величину обратного резцового перекрытия; 2) при лечении
аппаратом Bruckl необходимо обязательное использование подбородочной пращи с
резиновой тягой к головной шапочке, особенно в начальном периоде лечения, необходимо
так же сошлифовывание нестёршихся бугров молочных зубов; 3) при пользовании аппарата
ми с наклонной плоскостью (Bruckl, О.М.Башаровой и др.) не следует делать очень высокую
плоскость (7 мм и более), а также правильно выбирать угол её наклона (не более 45°);
4) при пользовании дугой Э.Энгля с эластичными тягами следует перемещать не все
сразу зубы, расположенные впереди опорных моляров, а поочерёдно, т.е. верхние
центральные резцы, потом боковые, клыки и т.д. 5) после достижения правильного
резцового перекрытия необходимо принимать во внимание образующуюся в боковых
отделах дизокклюзию, что необходимо устранить для предупреждения перегрузки передних
зубов.
К концу смены молочных зубов на постоянные терапия должна быть комплексной,
включающей ортодонтические, ортопедические, хирургические мероприятия, и послед ние
должны играть основную роль. По мнению многих исследователей, при решении вопроса о
хирургическом лечении прогении жалобы пациента на эстетическую неудовлетворённость,
нарушение жевания и речи являются достаточным основанием для операции. Хотя и пишут в
ряде руководств, что при планировании операции на первый план выдвигаются
функциональные нарушения и целью терапии является достижение хорошей артикуляции, а
эстетика имеет второстепенное значение. На самом же деле свыше 72% пациентов
оперируются именно по эстетическим соображениям.
В специальной литературе описано более 40 методов операции по поводу чрезмерного
развития нижней челюсти. Из них наиболее распространёнными являются остеотомии ветви
нижней челюсти (косая скользящая, по принципу сагиттального расщепления). Остеотомия в
области угла и ветви нижней челюсти позволяет исправить сагиттальные и трансверзальные
взаимоотношения челюстей, а также улучшить форму нижнечелюстного угла.
Предоперационная тренировка языка способствует нормализации его функции,
заблаговременному приспособлению к уменьшению пространства, т.е. образованию нового
динамического стереотипа, обеспечивающего оптимальные условия функционирования.
117
Вследствие этого в послеоперационном периоде язык оказывает меньшее давление на
нижнюю челюсть. А это, в свою очередь, способствует сокращению сроков периода
ретенции и в комплексе с другими послеоперационными мероприятиями предупреждению
рецидива.
Объём ортодонтических и ортопедических предоперационных мероприятий зависит
от исходной клинической картины. Так, пациенты с целостными зубными рядами, как
правило, не нуждаются в специальной ортопедической подготовке, им необходимо только
дооперационное и/или послеоперационное пришлифовывание зубов в положении
планируемой конструктивной окклюзии; пациентам с зубоальвеолярными аномалиями или
сужением челюсти необходимо проводить по показаниям ортодонтическое исправление. Это
создаёт более благоприятные предпосылки для послеоперационного протетического
лечения.
При сочетании различных форм прогении с дефектами зубных рядов ортодонтические
вмешательства создают условия для последующего рационального протезирования.
Конструкция протеза зависит от возраста пациента и клинических особенностей. Период
ретенции в этих случаях сокращается до минимума или может вообще отсутствовать, так как
протез при определённых конструктивных особенностях является и ретенционным
аппаратом. При необходимости в конструкцию протеза можно добавлять ретенционную дугу
или другие ортодонтические элементы.
Всем пациентам после операции не менее 6 мес. должно проводиться ретенционное
лечение (подбородочная праща, базисная пластинка или временный протез с ретракцион-ной
дугой на нижнюю челюсть). При отсутствии этого неизбежно развивается рецидив истинной прогении.
Вопросы для проверки конечного уровня знаний:
1.
Дистальный прикус. Этиология, клиника и лечение.
2.
Мезиальный прикус. Этиология, клиника и лечение.
3.
Понятие - истинная прогения, прогнатия и ложная прогения, прогнатия.
4.
Скелетные и зубочелюстные аномалии и их различия.
5.
Профилактика и лечение, в зависимости от этиологии.
Хронокарта практического пятичасового занятия
(200 минут)
Этапы занятия
1. Перекличка, организационный момент
2. Проверка домашнего задания, опрос
3. Объяснение учебного материала
4. Перерыв
5. Практическая работа студентов
6. Обобщение занятия
7. Задание на дом
Время
5 минут
40 минут
40 минут
20 минут
90 минут
3 минуты
2 минуты
Самостоятельная работа студентов.
118
1.
Написать в рабочей тетради виды аномалий положения, формы и
величины отдельных зубов.
2.
Проработать литературу по следующей теме «Лечение положения,
формы и величины отдельных зубов»
Перечень учебной литературы к занятию.
Обязательная литература:
1.
Н.Г.Аболмасов и др. «Ортопедическая стоматология»
2.
Н.Г.Аболмасов, Н.Н. Аболмасов «Ортодонтия»
3.
И.Е.Лебеденко,
В.В.Еричева,
Б.П.Маркова
«Руководство
практическим занятиям по ортопедической стоматологии»
4.
Курс лекций
к
Дополнительная литература:
1. Ф.Я.Хорошилкина, Л.С.Персин «Ортодонтия»
2. Журнал «Клиническая стоматология»
3. Журнал «Новое в стоматологии»
Тема №16
Аномалия прикуса у взрослых. Этиология и патогенез. Классификация.
Глубокий и открытый прикус. Клинические формы сочетающиеся с
патологией твердых тканей зубов и их частичным отсутствием.
Диагностика. Методы комплексного лечения.
Цель занятия:
Студент должен знать: Классификацию зубочелюстных аномалий по ВОЗ, Персину,
Энглю. Научиться отличать деформации зубочелюстной системы от аномалий. Знать
специальные методы исследования пациентов с зубочелюстными аномалиями.
Студент должен уметь: пользоваться специальными методами обследования
пациентов с зубочелюстными аномалиями. Уметь проводить анализ ТРГ черепа.
Перечень практических работ, наглядных пособий и ТСО:
3. Осмотр, опрос, обследование пациента с зубочелюстными аномалиями с
помощью специальных методов обследования.
4. Таблицы «Классификация по Энглю», «ТРГ головы».
Практическая работа.

Название практической работы: Изучение диагностических
моделей (индекс Пона, Коргхауса).

Цель работы:научиться диагносцировать сужение-расширение
зубных рядов, укорочение-удлинение зубных рядов в переднем участке.

Методика выполнения работы:

Необходимые материалы: перчатки, маска, колпак, альгинатная
слепочная масса, слепочные ложки, гипс, триммер, маркер, циркуль,
миллиметровая линейка.
119

Порядок работы: Студенты разбиваются попарно (пациент –
доктор). «Пациент» садится в кресло. Доктор снимает оттиск альгинатной
массой с верхней и нижней челюсти. По оттискам отливаются диагностические
модели. Оформляется цоколь моделей. Измерение диагностических моделей
по Пону, Коргхаусу.

Результаты работы и критерии оценки: Правильное
оформление цоколя диагностических моделей, подписывание моделей (Ф.И.О.,
дата снятия оттиска). Правильность нахождения точек Пона. Истолкование
полученных данных.
Вопросы для проверки исходного уровня знаний:
1. Дистальный прикус. Этиология, клиника и лечение.
2. Мезиальный прикус. Этиология, клиника и лечение.
3. Понятие - истинная прогения, прогнатия и ложная прогения, прогнатия.
4. Скелетные и зубочелюстные аномалии и их различия.
5. Профилактика и лечение, в зависимости от этиологии.
Глубокое
резцовое
перекрытие,
глубокий
прикус,
глубокий
травмирующий прикус
Понятие, общая характеристика и классификации. К данной группе относятся
аномалии, представляющие отклонения по отношению к горизонтальной (окклюзионной)
плоскости. Окклюзионная плоскость проходит через мезиально-щёчные бугорки первых
моляров, щёчные бугорки вторых премоляров и перпендикулярна сагиттальной и
фронтальной плоскостям.
Для этих разновидностей зубочелюстных аномалий общим, но не определяющим признаком является большая, чем в норме, величина перекрытия нижних передних зубов верхними. При ортогнатическом прикусе наиболее признанным является определение, что
«перекрытие нижних передних зубов верхними должно быть до 1/3 высоты коронки». По
данным А.С.Щербакова, эта величина составляет в среднем 2,7±0,1 мм.
При наличии перекрытия более указанной величины критерием различия названных
аномалий является локализация контакта режуших краёв нижних резцов с верхними: если
режущий край нижнего зуба контактирует с нёбным зубным бугорком верхнего (tuberculum
dentale), т.е. имеется режуще-бугорковый контакт, то можно говорить о глубоком или чрезмерном резцовом перекрытии. Последнее многие клиницисты рассматривают как переходную форму от ортогнатического прикуса к глубокому.
При наличии глубокого резцового перекрытия, но при отсутствии режуще-бугоркового контакта аномалия называется глубоким прикусом. Режущий край нижних резцов может
при этом контактировать с какой-то любой точкой верхних резцов в области шейки, но за
пределами зубного бугорка . Если же возникает контакт режущих краёв нижних резцов с
мягкими тканями нёба или десны, то такой прикус называется глубоким травмирующим .
Следует отметить, что при соответствующих условиях, а именно при снижении
межальвеолярной высоты по какой-либо причине (патологическая стираемость боковых
зубов, их удаление и др.), глубокое резцовое перекрытие может перейти в глубокий прикус, а
последний, в свою очередь, — в глубокий травмирующий.
В.Н.Трезубов выделяет ещё чрезмерное горизонтальное резцовое перекрытие
передних зубов, под которым понимается сагиттальное межрезцовое несоответствие,
превышающее вестибулооральный диаметр коронки нижнего резца, но при сохранении
режуще-бугоркового контакта. В норме сагиттальное межрезцовое расстояние, т.е. между
вестибулярной поверхностью нижних резцов и нёбной поверхностью верхних, составляет
2,6±0,09 мм, или, иными словами, верхние резцы отстоят кпереди от нижних на толщину
режущего края.
120
Глубокий прикус является одной из самых распространённых зубочелюстных
аномалий в разных возрастных периодах, т.е. в период молочных, сменных и постоянных
зубов
А.С.Щербаков систематизировал данные клинических и дополнительных методов обследования по различным формам глубокого прикуса и предложил рабочую классификацию:
— первичный глубокий прикус, который может быть самостоятельной формой,
возникающей в процессе развития лицевого скелета и зубных рядов — это чаще всего глубокий блокирующий прикус, который называется так потому, что из-за отвесного или
ретрузионного положения зубов ограничены или практически невозможны другие движения,
кроме шарнирных (открывание-закрывание рта); или как синдром какой-либо другой
аномалии, и в этом случае клинические проявления глубокого. прикуса будут зависеть от
вида этой аномалии (чаще всего прогнатии); первичный прикус, в свою очередь,
подразделяется на две подгруппы: зубоальвеолярная форма;
скелетный глубокий прикус;
—
вторичный глубокий прикус развивается как следствие заболеваний
зубочелюстной системы: частичная потеря зубов, патологическая стираемость, пародонтит и
пародонтоз или сочетание этих факторов; иными словами, эту форму глубокого прикуса
следует отнести к деформациям, в то время как первичный является аномалией. Этиология
и патогенез. Глубокий прикус считают детищем нашего времени, поскольку на ископаемых
черепах эта аномалия не обнаружена (Щербаков А.С, Трезубов В.Н. и со-авт.).
Возникновение глубокого прикуса нередко связывают с редукцией ветви нижней челюсти и
повышением тонуса височной мышцы. Среди причин, вызывающих аномалию, называют
наследственность, особенно в отношении блокирующего глубокого прикуса.
Развитие организма — результат совместного влияния многих факторов. Фенотип индивидуума (внешние проявления) зависит не только от генотипа, но и от факторов внешней
среды, в которой развивается данный индивидуум. В течение всей жизни происходит
взаимодействие этих двух групп факторов. Они, в конечном счёте, и определяют биологию
организма.
Общеизвестно, что при ортогнатическом прикусе величина резцового перекрытия не
должна превышать 1/3 высоты коронки и в среднем составляет 2,7+0,1 мм. Отклонение в ту
или другую сторону следует рассматривать как переход к глубокому или открытому
прикусам .
Вертикальное взаимоотношение передних зубов в значительной степени детерминировано генетически. При достижении же определённого порогового значения в
действии наследственных факторов, что клинически проявляется в виде глубокого резцового
перекрытия, главную роль в развитии глубокого прикуса начинают играть средовые
причины, которые могут усиливать их эффект или ослаблять. Поэтому у индивидов с определённым сочетанием наследственных особенностей глубокий прикус возникает раньше,
чаще и при меньшем их воздействии.
Иными словами, глубокое резцовое перекрытие и прикус являются средовыми
вариантами генетически одной и той же его формы. Из этого следует, что проявление
фактора наследственности не является неизбежным, а лишь подчёркивает важность и
необходимость проведения целенаправленной, своевременной профилактики у детей групп
риска.
Средовые причинные факторы развития глубокого прикуса разнообразны: задержка
прорезывания постоянных передних зубов или ретенция жевательных, нарушения последовательности прорезывания, раннее разрушение коронковой части молочных или постоянных боковых зубов или их удаление. Укорочение коронок зубов нижней челюсти по
любой причине в сменном прикусе ведёт к установлению первых постоянных моляров ниже
окклюзионной плоскости. В результате этого альвеолярный отросток в боковых отделах
остаётся недоразвитым, так как все последующие жевательные зубы устанавливаются по
уровню первых.
121
Кроме того, при преждевременном удалении постоянных зубов, особенно первых моляров нижней челюсти, глубокий прикус образуется в связи с перемещением других зубов в
сторону дефекта и дистальным сдвигом зубного ряда. При этом отсутствует контакт между
передними зубами и альвеолярные отростки во фронтальном отделе имеют возможность
беспрепятственного роста до контакта со слизистой оболочкой.
Всевозможные вредные привычки типа прикусывания нижней губы, нарушения
глотания, дыхания также играют роль в патогенезе глубокого прикуса. Многие
исследователи придают значение нарушению функции жевательных мышц, их координации,
например преобладанию височной мышцы над мышцами, выдвигающими нижнюю челюсть.
Повышение тонуса мышц, поднимающих нижнюю челюсть, в период её активного роста
задерживает развитие в боковых участках.
Необходимо отметить, что в клинике редко встречаются изолированные формы
аномалий развития зубов или челюстей с проявлением какого-либо одного симптома. Чаще
наблюдаются всевозможные комбинированные сложные аномалии с проявлением нескольких симптомов: нарушения прикуса (в сагиттальном, трансверзальном, вертикальном направлениях), деформация зубных рядов в разных участках, неправильные положение и
форма зубов. Причины, вызывающие развитие верхней прогнатии (реже нижней прогна-тии,
т.е. прогении), приводят в большинстве случаев и к развитию глубокого прикуса.
В патогенезе зубоальвеолярной формы глубокого прикуса имеет значение
анатомическое строение и отвесное (крутое) положение передних зубов. Если нёбные зубные
бугорки отсутствуют или располагаются высоко, в придесневой части верхних зубов, или на
месте их имеется небольшая вогнутость, то это приводит к соскальзыванию нижних зубов и
развитию чрезмерного перекрытия.
Патологическая сущность глубокого прикуса с позиции биомеханики жевания
состоит в том, что возникает резкий дисбаланс функциональных сил, особенно при передней
окклюзии. Пародонт передних зубов либо воспринимает неестественные (по их величине и
направлению) функциональные силы, либо находится в состоянии гипофункциониро-вания
при контакте нижних зубов со слизистой оболочкой нёба. В обоих случаях нарушается
естественный баланс сил и возникает стойкая перегрузка одних зубов и недогрузка других,
что приводит к расстройству трофики пародонта.
Клиника глубокого прикуса. Каждая форма глубокого прикуса имеет свои
отличительные особенности. Чаще всего глубокий прикус характеризуется типичной
конфигурацией лица, уменьшением его нижней трети, как будто «нос приближается к
подбородку» (не при всех формах), почти всегда сопровождается выпуклой, «вывернутой»
нижней губой, скошенным кзади подбородком. Носогубные и подбородочная складки резко
выражены, мягкие ткани щёк и приротовой области при смыкании челюстей выпячиваются.
Нередко могут быть уплощение зубного ряда и скученность в переднем отделе, протрузия
верхних передних зубов и ретрузия нижних или их оральный наклон на обеих челюстях.
Функциональные нарушения выражаются прежде всего в том, что при глубоком прикусе
преобладают шарнирные жевательные движения, т.е. нижняя челюсть может смещаться в
основном по отношению к горизонтальной плоскости (открывание — закрывание рта). Это
связано с блокированием нижней челюсти, а также с тем, что у детей при глубоком прикусе
имеются более глубокая суставная ямка, крутой удлинённый суставной бугорок и вытянутая
форма нижнечелюстной головки. Всё это ведёт, в свою очередь, к неправильному развитию и
формированию височно-нижнечелюстного сустава, жевательных и мимических мышц,
задерживает рост нижней челюсти.
Одним из дополнительных диагностических признаков может быть величина угла, образуемого франкфуртской горизонталью (РН) и плоскостью смыкания зубов. При
ортогнатическом прикусе его величина 6—9°, а при глубоком прикусе- до 30°.
Откусывание пищи при глубоком прикусе чаще происходит боковыми зубами, так как
для установления передней окклюзии нижняя челюсть должна быть очень низко опущена,
что неудобно для ребёнка. При разговоре у пациентов с глубоким прикусом практически не
122
образуется промежутка между зубными рядами и слова произносятся как будто «сквозь»
зубы. Исследования артикуляции согласных звуков у пациентов с глубоким прикусом показали её нарушение.
При глубоком прикусе зубы, как правило, испытывают функциональную перегрузку,
особенно передние. По данным Х.А.Каламкарова, поражение пародонта наблюдается у 46%
детей с глубоким прикусом. Людей с глубоким прикусом можно отнести к группе риска в
отношении развития заболеваний пародонта. Первичный глубокий прикус (зубоальвеолярная
форма), как правило, не имеет выраженных лицевых признаков, высота нижней трети лица
не изменена, может быть лишь незначительное углубление подбородочной складки.
Аномалия характеризуется морфологическими нарушениями в пределах зубного ряда и
альвеолярного отростка: отвесное положение передних зубов, их инфраокклюзия на верхней
челюсти и супраокклюзия — на нижней челюсти, смыкание боковых зубов по 1 классу
Э.Энгля. Нередко имеется сужение зубных рядов и уплощение их переднего отдела. На
профильной телерентгенограмме лицевого скелета можно констатировать увеличение
межрезцового угла, уменьшение углов наклона резцов к основанию соответствующей
челюсти.
Первичный скелетный глубокий прикус характеризуется патологическими
изменениями не только в области зубного ряда и альвеолярного отростка, но также и
базальной части челюстей. Наряду с вышеприведенными симптомами характерно также
преобладание ширины лица над длиной из-за уменьшения его нижней трети, резко
выражены подбородочная и носогубные складки; нижнечелюстной угол приближается к
прямому, хорошо развиты височная и собственно жевательная мышцы.
Установлена тесная отрицательная связь величины резцового перекрытия с шириной
нижнего зубного ряда в области премоляров. Сужение зубного ряда в этой области вызывает
увеличение перекрытия. Боковые зубы смыкаются аналогично ортогнатическому прикусу,
если глубокий прикус не сочетается с прогнатией или прогенией. Такую форму глубокого
прикуса можно определить только при смыкании зубных рядов, так как в покое чрезмерное
резцовое перекрытие исчезает и определяется значительное свободное межок-клюзионное
расстояние.
При рентгеноцефалометрическом анализе у пациентов с первичным скелетным глубоким прикусом отмечается: 1) правильное расположение челюстей по отношению к основанию черепа, 2) отвесное положение передних зубов, часто в состоянии ретрузии, 3)
уменьшение межчелюстного угла и передней лицевой высоты, 4) увеличение межрезцового
угла, 5) может быть увеличение высоты ветви нижней челюсти и тенденция к её переднему
росту с ротацией вверх и вперёд. Следует отметить, что если угол между верхнечелюстной и
нижнечелюстной плоскостями уменьшен, то имеется тенденция к скелетному глубокому
прикусу (т.е. челюстные соотношения предполагают глубокое перекрытие независимо от
того, существует оно или нет).
Для пациентов с деформациями (вторичный глубокий прикус) характерно глубокое
или глубокое травмирующее смыкание передних зубов на фоне уменьшения
межальвеолярного расстояния и нижней трети лица, поэтому его относят к категории
снижающегося прикуса. Он может развиться при двусторонних концевых или больших
включённых дефектах зубного ряда или за счёт дистального смещения нижней челюсти. При
этом аномалия, как правило, сочетается с артропатиями и парестезиями слизистой оболочки
полости рта и языка. Глубина резцового перекрытия может колебаться в пределах 4—12 мм.
Происходит стирание или перемещение оставшихся зубов вследствие их функциональной
перегрузки. Последнее может происходить и при системных заболеваниях пародонта в
результате вторичной травматической окклюзии.
При вторичном глубоком прикусе может быть также чрезмерное перекрытие с резким
уменьшением межальвеолярного расстояния, но без изменения высоты нижней трети лица.
Такая клиническая картина наблюдается, если глубокий прикус развивается на фоне
генерализованной патологической стираемости компенсированной формы. Высота нижней
123
трети лица остаётся при этом неизменной вследствие вакатной гипертрофии альвеолярных
отростков.
Лечение глубокого прикуса. Тактика лечения зависит от формы глубокого прикуса,
но основные задачи состоят в следующем:
способствовать зубоальвеолярному удлинению в боковых участках нижней челюсти,
стимулировать прорезывание жевательных зубов путём их разобщения;
■ создать дистальный наклон боковых зубов;
■ устранение (интрузия) уже имеющегося зубоальвеолярного удлинения в переднем
отделе или задержка прорезывания передних зубов;
■ при ретрузии передних зубов создать их вестибулярный наклон;
при сагиттальном несоответствии зубных рядов — коррекция прогнатии (чаще) и
прогении.
Лечение проводят различными способами и методами с учётом патогенеза клинической формы аномалии, возрастного периода (молочный, сменный, постоянный прикус). В
период молочного и раннего сменного прикуса необходимо нормализовать носовое дыхание,
устранить имеющиеся вредные привычки, проводить миогимнастику. При дефектах
молочных зубов — их своевременное устранение путём пломбирования или протезирования
вкладками, при преждевременном удалении молочных или постоянных зубов —
протезирование соответствующими конструкциями или применение аппаратов,
способствующих сохранению места для прорезывающихся позже зубов . Для устранения
глубокого прикуса при нейтральном соотношении зубных рядов (1 класс по Э.Энглю)
применяют пластинки с накусочной площадкой. Авторы считают необходимым
подчеркнуть, что не с наклонной плоскостью, а именно с накусочной площадкой, так как при
этом не требуется перемещение нижней челюсти вперёд, а только вертикальная перестройка
прикуса. Для предотвращения смещения нижней челюсти вперёд или в сторону накусочную
площадку лучше делать не гладкой, а с отпечатками зубов-антагонистов. Накусочной
пластинкой необходимо пользоваться постоянно и продолжать это во избежание рецидива,
даже при восстановлении нормальных вертикальных размеров нижней трети лица.
Вертикальное перемещение зубов возможно за счёт межчелюстной тяги,
рычагообразного воздействия дуг, в сменном прикусе для перемещения зубов может быть
использована ютилити-дуга.
При ретрузии или скученности передних зубов необходимо сначала устранить эти
нарушения, а затем приступать непосредственно к терапии глубокого прикуса. Сейчас для
этой цели применяют съёмные аппараты с протрагирующими пружинами. В настоящее
время, если планируется применение функционально действующих аппаратов у таких
пациентов и нельзя сразу переместить челюсть в положение конструктивного прикуса,
следует предварительно исправить зубной ряд при помощи брекет-систем. Накусочная
пластинка при этом не мешает фиксации брекетов на нижние резцы.
Совместно с этими дугами, если глубокий прикус сочетается с прогнатией или
прогенией, можно применить соответствующую межчелюстную резиновую тягу, пока
продолжается процесс роста. По мере коррекции сагиттальной аномалии может уменьшиться
и резцовое перекрытие за счёт экструзии зубов. Лучше нижнюю челюсть перемещать вперёд
не более 3—7 мм, т.е. до прямого смыкания передних зубов.
Степень разобщения зубных рядов при устранении супраокклюзии нижних и
инфраокклюзии верхних передних зубов определяется величиной свободного
межокклюзионного пространства. Обычно накусочная площадка моделируется таким
образом, чтобы разобщить зубные ряды на 2—6 мм, но это сугубо индивидуально, в
зависимости от величины резцового перекрытия и межокклюзионного пространства в
состоянии покоя. Жевательные мышцы при таком разобщении будут находиться в
умеренном изометрическом сокращении, и вся нагрузка падает на зубы, контактирующие с
накусочной площадкой.
124
Применяют активатор Андрезен, несколько изменённый таким образом, чтобы
накладки на верхние боковые зубы и нижние передние препятствовали их смещению в
направлении окклюзионной плоскости, а боковые участки нижней челюсти не должны быть
ограничены в своём движении. Регулятор функции Френкель-1 может быть эффективным
при лечении глубокого прикуса с нейтральным смыканием первых постоянных моляров.
Весьма важным обстоятельством при лечении глубокого прикуса является изменение
наклона передних зубов, так как обязательным условием, предупреждающим рецидив аномалии, считается создание режуще-бугоркового контакта. Ортодонтическое лечение при
зубоальвеолярной форме глубокого прикуса с отвесным положением передних зубов направлено на их вестибулярное отклонение, что изменяет глубину перекрытия. Однако это
целесообразно в тех случаях, когда первоначальное (до лечения) перекрытие было не более 5
мм. При большей величине резцового перекрытия, прежде чем производить их вестибулярное отклонение, необходимо уменьшить супраокклюзию этих зубов. Следует отметить, что при резцовом перекрытии более 8 мм невозможно добиться режуще-бугоркового
контакта и глубины перекрытия, как при ортогнатическом прикусе.
Ортодонтическое лечение пациентов с глубоким скелетным прикусом направлено на:
1) изменение формы зубных рядов и положения передних зубов, 2) увеличение межальвеолярной высоты, 3) изменение глубины резцового перекрытия. Поскольку почти у всех пациентов с такой формой аномалии имеется крутое (отвесное) положение передних зубов и сужение зубных рядов, то, расширяя их, ортодонт одновременно добивается вестибулярного
отклонения передних зубов, повышения межальвеолярной высоты и уменьшения глубины
резцового перекрытия примерно на 2-3 мм. Затем можно с помощью съёмных и несъёмных
аппаратов, пришлифовывания дополнительно перестроить вертикальные взаимоотношения.
При перекрывающем глубоком прикусе, характеризующемся превалированием размеров верхней челюсти, инфраокклюзией верхних зубов и супраокклюзией одноимённых
нижних, с ретракцией переднего участка нижней челюсти часто встречается резкий наклон
верхних центральных резцов орально, а латеральных — вестибулярно. Последние нередко
ещё и повёрнуты вокруг продольной оси. Пациенты обращаются в клинику не столько по
поводу глубокого прикуса, а больше из-за неправильного положения верхних резцов. Эта
форма аномалии у детей со сменным прикусом трудно поддаётся лечению, для ускорения
которого З.Ф.Василевская рекомендует комбинированную методику (хирургическое +
ортопедическое).
Принципиальная схема курации: отслаивается вестибулярная часть межзубных
десневых сосочков по обеим сторонам боковых резцов, тонким фиссурным бором №3
пересекается альвеолярный отросток в вестибулооральном направлении на высоту 3/4 длины
корней перемещаемых зубов; необходимо следить, чтобы линия распила альвеолярного
отростка располагалась на одинаковом расстоянии от кортикальных пластинок соседних
зубов; спустя 5—7 дней после хирургического вмешательства и стихания послеоперационных явлений можно наложить дугу. После перемещения боковых резцов дугу меняют на
съёмный аппарат с наклонной плоскостью.
При лечении глубокого скелетного прикуса, не сопровождающегося изменением
высоты нижней трети лица, лечение направлено на исправление формы зубных дуг,
положения отдельных зубов, устранение супраокклюзии нижних передних зубов. Проводить
лечение у таких больных необходимо без разобщения зубных рядов, лучше с помощью
брекет-си-стем или других несъёмных аппаратов.
Протетическое лечение пациентов с глубоким прикусом должно быть направлено на
выравнивание окклюзионной поверхности зубных рядов путём сошлифовывания и протезирования различными конструкциями. Показаниями к подобному лечению можно считать:
■ скелетные формы аномалии, не подлежащие ортодонтическому лечению, и отказ
пациента от хирургического лечения; отсутствие большого количества зубов;
125
■ неэффективность проведённого ортодонтического лечения или невозможность его
проведения по различным причинам (тяжёлое общее состояние, отдалённое место
жительства и т.д.) или отказ пациента.
Наиболее результативно протетическое лечение при скелетном глубоком прикусе,
когда имеется большое межокклюзионное пространство и есть возможность значительно изменить межальвеолярную высоту. Предпочтение следует отдавать несъёмным цельнолитым
протезам и съёмным с металлическим базисом. Для протеза с пластмассовым базисом
требуется больше места, он не применим при множественных малых дефектах, сужении
челюсти. Этот же вид лечения должен иметь приоритет и при глубоком прикусе на фоне
системных заболеваний пародонта, так как протез слитым металлическим базисом позволяет
лучше распределить жевательное давление, предотвратить контакт слизистой оболочки
десневого края с базисом протеза.
В процессе ортодонтической курации пациента с глубоким или глубоким травмирующим прикусом при заболеваниях пародонта необходимо партнёрство с пародонтологом.
Глубокий прикус часто комбинируется с другими видами аномалий (чаще всего с верхней
прогнатией), которые необходимо исправить до его непосредственного лечения. Для лечения
глубокого прикуса в сочетании с дистальным можно применить лечебно-накусочную
пластинку А.Я.Катца, активаторы Андрезена—Гойпла, регуляторы Френкель1 и II типов,
различные бионаторы. У молодых пациентов с глубоким прикусом в сочетании с
дистальным и тенденцией к сужению зубных рядов лучше всё-таки применять
функциональные аппараты, чем лицевую дугу, так как при этом иногда стимулируется рост и
достигается переднее положение нижней челюсти. Кроме того, моноблоковые аппараты,
особенно при введении в них дополнительных элементов (винт, пружина), позволяют
одновременно и расширять челюсть.
Следует иметь в виду, что у взрослых пациентов (фактически после полового созревания и даже несколько ранее, у 12-14-летних) при действии внеротовых аппаратов можно
рассчитывать только на перемещение зубов и частично альвеолярных отростков, может ещё
происходить ротация нижней челюсти в результате реципрокного действия на подбородок .
На скелетные же нарушения действовать таким образом бесполезно.
В постоянном прикусе целесообразно проводить последовательную дезокклюзию.
Суть этого лечения состоит в том, что «выключают» из окклюзии группу зубов, вначале 2—3
зуба, чаще моляры на той стороне, которая не участвует в жевании. Сделать это можно
путём наложения каппы, а при современном уровне развития стоматологии гораздо проще с
помощью наложения бондинговых материалов, лучше цветных, чтобы они были более
заметными при их сошлифовывании в процессе лечения по мере «открытия» глубокого
прикуса. Выключенные из окклюзии зубы «удлиняются», вступают в контакт с антагонистами, а «освобождённые» из каппы или после сошлифовывания композита зубы
становятся разобщёнными и тоже «удлиняются».
После того как в контакте будет находиться достаточное число зубов,
установившихся на новом уровне, можно прекратить активное лечение. Этот метод особенно
показан при устранении аномалий на фоне заболеваний пародонта, потому что не создаёт
дополнительной нагрузки для передних зубов, как, например, при использовании накусочной
пластинки.
В постоянном прикусе для устранения резко выраженных форм аномалии применяются несъёмные вестибулярные дуговые аппараты, в том числе с межчелюстной тягой. Брекетсистемы можно применять в сочетании с накусочной пластинкой разных типов для верхней
челюсти. Для ускорения перестройки костной ткани гипертрофированного участка
альвеолярного отростка в переднем отделе у взрослых можно применить комплексный
метод: хирургический (компактостеотомия) + ортодонтическая аппаратура.
При лечении глубокого прикуса у взрослых следует уделять внимание вопросам
ортопедического лечения, т.е. различным видам протезирования и комбинированным
методом, перестройке миостатического рефлекса (рефлекс на растяжение).
126
Цели и задачи лечения больных с вторичным глубоким прикусом определяются
причинами, вызвавшими эту деформацию (отсутствие зубов, системные заболевания
пародонга, патологическая стираемость). Лечение может быть протетическим или
комбинированным и выбор его определяется патогенезом вторичного глубокого прикуса.
Открытый прикус
Общие замечания. Этот вид аномалии прикуса характеризуется отсутствием
смыкания зубов при центральной окклюзии в вертикальном направлении, т.е. по отношению
к горизонтальной плоскости. Может быть открытый прикус не только передний, но и в
области боковых зубов — односторонний, двусторонний, хотя и весьма редко. Данная
аномалия, как и многие другие, может наблюдаться в разных возрастных периодах, а именно
в молочном, сменном и постоянном прикусах.
Открытый прикус может быть самостоятельной формой при нейтральном соотношении шестых зубов (популяционная частота, по данным разных авторов, 1,3—5,7%) или
сочетаться с другими аномалиями (сагиттальными или трансверзальными). По данным
В.Н.Трезубова и Р.А.Фадеева, открытый прикус чаще (62,12%) сочетается с мезиальным
соотношением зубных рядов.
Этиология и патогенез. Причины и клинические проявления открытого прикуса
весьма многообразны, что значительно затрудняет возможность его целенаправленной
профилактики и патогенетического лечения. Д.А.Калвелис различал по происхождению две
формы открытого прикуса: а) истинный, или рахитический, б) травматический (от
длительной травмы — сосания пальцев, языка, губ, щёк, других предметов.
Дети, больные рахитом, обычно страдают биологической неполноценностью челюстных костей и зубных тканей. Кости, податливые вследствие недостаточной минерализации и
подвергающиеся непрерывной тяге и давлению жевательных мышц во время их функции,
легко деформируются. Причём это больше выражено на нижней челюсти, являющейся
опорной костью для большинства жевательных мышц. Нижняя челюсть лишается свой
параболоидной формы, а фронтальный участок зубной дуги теряет округлость и принимает
плоскую форму, что и вызывает аномалию положения зубов.
Н.И.Агапов писал, что в трапециевидной рахитической нижней челюсти «короткой
стороной трапеции являются фронтальные зубы, стоящие по прямой линии, боковыми
сторонами — жевательные зубы, расположенные при выраженной деформации тоже по
прямой линии». Эта форма челюсти является, по его мнению, признаком раннего рахита.
Если же нижняя челюсть так деформирована, что моляры наклоняются в сторону языка под
действием челюстно-подъязычной мышцы, то такая рахитическая нижняя челюсть указывает
на поздний рахит.
Рахит обусловливает неблагоприятное влияние жевательных мышц и на развитие
верхней челюсти: мускулатура, прикреплённая к скуловой дуге, в области височной кости,
челюстного бугра и крыловидного отростка, косвенным образом влияет на область верхних
премоляров и моляров.
Патогенез переднего открытого прикуса при этом может быть следующим: в области
внутренней подбородочной ости прикреплена часть мышц, опускающих нижнюю челюсть
(mm. Geniohyoideus, digastricus), которые тянут фронтальный участок нижней челюсти вниз,
а мышцы, поднимающие нижнюю челюсть и прикреплённые в области угла нижней
челюсти, при сокращении прижимают её задние отделы к верхней челюсти. Податливая же
вследствие рахита нижняя челюсть испытывает действие пары сил в противоположных
направлениях, и, таким образом, передний участок её изгибается книзу.
Многие авторы также считают, что открытый прикус возникает как следствие
вредных привычек, влияния местных факторов, таких как нарушение глотания, речи,
расстройства координации околоротовых мышц, выдвижение и прокладывание между
зубами языка, ротового типа дыхания. При ротовом дыхании полость рта почти всегда открыта, язык касается не верхней челюсти, а нижней, и, таким образом, его противодействие
127
сдавливающему влиянию щёчных мышц отсутствует, в результате чего и суживается
верхняя челюсть.
С другой стороны, патологически изменённая носовая полость, лишённая способности выполнять свою нормальную функцию, отстаёт в своём развитии, задерживая рост всех
лицевых костей, в том числе и верхней челюсти. Таким образом, патология носоглотки является важным этиологическим фактором в аномалии развития верхней челюсти. Пациент,
который дышит ртом, должен до начала ортодонтических манипуляций получить
консультацию и при необходимости пройти курс лечения у лор-врача. При этом отоларинголог устраняет причины, которые могут привести к ротовому дыханию: аллергический отёк слизистой оболочки носа, увеличенные аденоиды и миндалины, полипы, искривление носовой перегородки.
Что касается выдвижения и прокладывания языка между зубами, то это можно
выявить при осмотре. Механизм действия этой привычки несколько аналогичен ротовому
дыханию. Если пальцами отвести нижнюю губу так, чтобы она не касалась зубов, и
попросить пациента сделать глотательное движение, то он не сможет завершить акт
глотания, пока удерживается нижняя губа. При нормальном глотании язык располагается у
нёбного свода и, противодействуя щёчным мышцам, оказывает давление на нёбо, боковые
сегменты зубной дуги, способствует сохранению их нормальной формы и глубины. При
прокладывании языка между передними зубами этого не происходит, и в результате могут
развиться открытый прикус, протрузия передних зубов или то и другое. Подобное явление,
хотя и значительно реже, может произойти и в боковых отделах, особенно если происходит
преждевременная потеря молочных или постоянных моляров при отсутствии
протезирования.
Недоразвитие альвеолярных отростков в переднем отделе челюстей при нормальном
развитии в боковых участках может обусловить передний открытый прикус. Боковой открытый прикус возникает вследствие недоразвития альвеолярных отростков в боковых отделах челюстей.
Ряд клиницистов утверждают, что открытый прикус есть следствие аномалий
лицевого скелета и его следует устранять хирургическим путём. По-видимому, справедливо
некоторые авторы выделяют открытый прикус, обусловленный нарушением роста челюстей
(гнатическая форма) при неблагоприятной наследственности, с преобладанием
вертикального роста нижней челюсти. Одной из причин развития открытого прикуса может
явиться нарушение роста верхней челюсти при врождённой расщелине губы, альвеолярного
отростка и нёба.
Клиника. При открытом прикусе, как правило, затруднено откусывание и жевание
пищи, преобладают шарнирные движения нижней челюсти, поэтому при разжёвывании активное участие принимает язык, помогающий разминать пищу. Нарушено произношение
губных, язычно-губных и шипящих звуков: «п», «б», «в», «м», «ф». Следует обратить внимание на глотание, которое при открытом прикусе напоминает младенческое или инфантильное. Изменяется дыхание, становясь преимущественно ротовым, что вызывает сухость
слизистой оболочки.
При внешнем осмотре часто встречаются овальное, удлинённое за счёт нижней трети
лицо, нередко сжатые губы от стремления пациента скрыть имеющийся недостаток. Верхняя
губа может быть вытянута или, наоборот, укорочена и вяла от постоянного зияния ротового
отверстия (бездействие круговой мышцы рта). При открытом рте из-под верхней губы могут
быть видны режущие края передних зубов и язык, который закрывает щель между зубными
рядами. Нижняя губа может быть напряжена, и подбородочная складка сглажена с кажущимся скошенным назад подбородком.
Зубные дуги, особенно верхняя, часто бывают сужены, асимметричны, что приводит к
изменению формы нёба, дна носовой полости и нарушению развития придаточных пазух.
Передние зубы расположены тесно, почти всегда можно видеть гипоплазию эмали,
128
кариозные поражения, режущие края испещрены выемками и углублениями, десневые
сосочки отёчны, кровоточат, нередко гипертрофированы.
Значительно снижается жевательная эффективность. Тяжесть аномалии определяется
величиной расстояния между несмыкающимися зубами (1-я степень —до 5 мм, 2-я — до 9
мм, 3-я — больше 9 мм и может быть до 1,5 см) и количеством неконтактируюших зубов.
Отсутствие контактов между зубными рядами может наблюдаться в области только резцов,
резцов—клыков, резцов—клыков—премоляров, а иногда и первых постоянных моляров.
В зависимости от локализации может быть зубоальвеолярное укорочение только на
верхней челюсти, только на нижней челюсти или на обеих челюстях одновременно.
Несоответствие между развитием передних и задних отделов челюстей и изменения
положения зубов в пределах каждой зубной дуги приводят к тому, что получается кривая,
вогнутая в передних отделах и выпуклая в задних.
Для рахитического открытого прикуса характерны укорочение корней зубов и
альвеолярных отростков в переднем участке, а в боковых — зубоальвеолярное удлинение,
деформация тела и ветвей нижней челюсти. Наблюдается укорочение ветвей нижней
челюсти, а нижнечелюстной угол развернут, достигая 135—150°. Характерна также форма
зубной дуги на нижней челюсти (трапециевидная) и верхней — в виде римской цифры V.
По данным рентгеноцефалометрического анализа (Жулёв Е.Н.), увеличение гониального угла нижней челюсти может сочетаться с искривлением её тела и ветви. На типовую
рентгеноцефалометрическую анатомию средней трети лица, а также и верхней челюсти существенное влияние оказывает строение нижней челюсти, которая в патогенезе зубочелюстных аномалий играет одну из главных ролей.
Лечение. Наряду с комплексным лечением, т.е. аппаратурным, хирургическим,
ортопедическим, необходимо совершенствование профилактики и ранней терапии открытого
прикуса более консервативными методами, особенно у детей, выделяемых в группы риска.
Основой этого должны быть своевременные диагностика, выделение групп риска и
прогнозирование.
Результат воздействия сосания пальца или прокладывания языка зависит не только от
силы, но главным образом от частоты действия привычки. Если палец сосётся периодически,
то глотает человек за сутки при ортогнатическом прикусе примерно 2400 раз (Ильи-наМаркосян Л.В.). Общее время, затрачиваемое на глотание при ортогнатическом прикусе в
течение суток, составляет 1 ч 30 мин при длительности одного акта глотания в 1,93 с. При
открытом же прикусе длительность одного акта глотания составляет 2,21 с, а в течение суток
общее время — 1 ч 41 мин 12 с.
У детей группы риска необходим полный отказ от применения соски-пустышки и ранний, в 5—6 мес, переход на кормление из ложки. В возрасте 1—3 лет среди детей группы
риска необходимы нормализация носового дыхания, хирургические вмешательства для устранения короткой уздечки языка, приём жёсткой пищи для увеличения жевательной нагрузки (чёрствый хлеб, корки, морковь, капуста, винегрет). Упражнения для круговой
мышцы рта, занятия с ветряным колесом (количество упражнений 15—20,
продолжительность занятия 2—3 мин).
При сочетании открытого прикуса с сужением верхней челюсти необходимо её
расширение для создания дополнительного места и стимуляции носового дыхания. Для этой
цели производится также санация носоглотки (аденоиды, тонзиллит). Кроме того, создаётся
пространство для языка, что также облегчает проход через воздухоносные пути. Если лечение открытого прикуса начинается в период прорезывания постоянных моляров (третий
физиологический период поднятия межальвеолярной высоты), то можно с помощью
ортодонтических дуг ограничить вертикальное перемещение моляров.
При формировании прямого прикуса у детей группы риска целесообразно
профилактическое применение головной шапочки, подбородочной пращи с вертикальной
резиновой тягой. При лечении открытого прикуса, обусловленного зубоальвеолярным
удлинением в области боковых зубов, рекомендуют также применять вертикальную
129
внеротовую тягу с опорой на теменную область головы и нижний край тела нижней челюсти.
Для открытого прикуса опаснее положение языка не во время глотания, а в покое. Иногда
достаточно исправить аномалию, а дефект речи и привычка прокладывать язык при глотании
проходят сами.
При открытом прикусе с вертикальной щелью в пределах 1—2 мм, нормальной
высоте альвеолярных отростков и зубов ортодонтические аппараты можно не применять.
Достаточно устранения функциональных нарушений и профилактических мероприятий,
сдерживающих вертикальный рост челюстей.
Лечение открытого прикуса можно проводить с применением функциональных, механически действующих и комбинированных аппаратов: базисные пластинки на верхнюю и
нижнюю челюсти с окклюзионными накладками на боковые зубы, ретракционной дугой и
упором для языка; расширяющие пластинки на верхнюю челюсть с секторальным распилом
и окклюзионными накладками на боковые зубы, регуляторы функции Френкель-1.
Регуляторы функции особенно показаны во втором периоде сменного прикуса (6—9
лет), причём если открытый прикус сочетается с другими аномалиями, но соотношение
шестых зубов нейтральное или по [1 классу Е.Апgеl, то применяют регулятор1 типа. Если же
открытый прикус сочетается с мезиальным, то лучше применять регулятор III типа. Эти
аппараты способствуют расширению челюстей, особенно верхней, что облегчает
исправление открытого прикуса. При гнатической форме последнею применяют регулятор
функции IV типа. Он состоит из двух боковых шитов, пелотов в области переходной складки
нижней губы, верхней вестибулярной дуги из проволоки толщиной 0.8 мм, нёбного бюгеля
за последним моляром, проволочных накладок. Может быть дополнительная вестибулярная
дуга для нижнего зубного ряда.
Клиницисты отмечают весьма положительные результаты при комбинации
функциональных аппаратов, имеющих окклюзионные накладки, и лицевой дуги с высокой
тягой. Применение последней способствует распространению силового воздействия на всю
верхнюю челюсть и улучшает фиксацию функционального аппарата. На боковые зубы при
этом оказывается интрузионное («вколачивающее») действие, а передние зубы не имеют
препятствий к прорезыванию, что может привести к уменьшению открытого прикуса.
По данным большинства авторов, основные проблемы возникают при лечении открытого прикуса, сформированного вследствие тяжёлых нарушений лицевого скелета, так называемых скелетных форм. Сочетание же хирургического и ортодонтического методов
обеспечивает излечение практически у 100%. Однако при назначении такого лечения
необходима осторожность, так как прогнозируемый и фактический результаты могут быть
неидентичными.
Наиболее удобным сроком для комбинированного лечения открытого прикуса (компактостеотомия + аппаратурное) М.П.Водолацкий считает возраст 12—13 лет и старше, когда прорезались 28 постоянных зубов и челюстная кость утрачивает состояние повышенной
физиологической активности, характерное для сменного прикуса. Приступать к
ортодонтическому лечению после операции лучше всего через 7 сут. Это связано с тем, что
воспалительная реакция и перестройка костной ткани в ответ на операционную травму с этого времени приобретает наиболее выраженный характер и длится на протяжении 25 дней,
после чего начинает уменьшаться.
Лечение открытого сформированного прикуса (скелетная форма) у подростков и
взрослых должно быть комплексным и носить поэтапный преемственный характер: 1)
предоперационная психологическая, ортодонто-ортопедическая и пародонтологическая
подготовка, 2) хирургическое лечение (метод операции выбирают совместно хирург и
ортодонт), 3) период ретенции, включающий ортодонтические и ортопедические лечебные
мероприятия, который так же важен для достижения результата и создания
сбалансированной окклюзии, как и период активного лечения, 4) диспансерное наблюдение
не менее 3 лет.
130
При отказе пациента от хирургического лечения открытого прикуса или невозможности его проведения следует подумать о протетическом лечении (протезирование), в том числе
несъёмными металлокерамическими протезами. Если речь идёт о переднем открытом
прикусе, иногда в таких протезах, стремясь закрыть щель между зубами, производят весьма
значительную моделировку, и коронки получаются очень длинными. У таких пациентов
можно создать имитацию десны с адекватным подбором цвета облицовочного материала для
искусственной десны, что позволяет уменьшить длину зубов.
Вопросы для проверки конечного уровня знаний:
1. Глубокий прикус. Этиология, клиника и лечение.
2. Глубокое резцовое перекрытие.Этиология, клиника и лечение.
3. Открытый прикус. Этиология, клиника и лечение
4. Профилактика глубокого прикуса, в зависимости от этиологии.
5. Профилактика открытого прикуса, в зависимости от этиологии.
Хронокарта практического пятичасового занятия
(200 минут)
Этапы занятия
1. Перекличка, организационный момент
2. Проверка домашнего задания, опрос
3. Объяснение учебного материала
4. Перерыв
5. Практическая работа студентов
6. Обобщение занятия
7. Задание на дом
Время
5 минут
40 минут
40 минут
20 минут
90 минут
3 минуты
2 минуты
Самостоятельная работа студентов.
1. Написать в рабочей тетради виды аномалий положения, формы и величины
отдельных зубов.
2. Проработать литературу по следующей теме «Лечение положения, формы и
величины отдельных зубов»
Перечень учебной литературы к занятию.
Обязательная литература:
1. Н.Г.Аболмасов и др. «Ортопедическая стоматология»
2. Н.Г.Аболмасов, Н.Н. Аболмасов «Ортодонтия»
3. И.Е.Лебеденко, В.В.Еричева, Б.П.Маркова «Руководство к практическим занятиям
по ортопедической стоматологии»
4. Курс лекций
Дополнительная литература:
1. Ф.Я.Хорошилкина, Л.С.Персин «Ортодонтия»
2. Журнал «Клиническая стоматология»
3. Журнал «Новое в стоматологии»
131
Тема №17
Аномалии прикуса: перекрестный прикус. Этиология. Патогенез.
Клинические формы. Понятие об «асимметрия» органическая и
функциональная. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Методы
комплексного лечения.
Цель занятия:
Студент должен знать: Классификацию зубочелюстных аномалий по ВОЗ, Персину,
Энглю. Научиться отличать деформации зубочелюстной системы от аномалий. Знать
специальные методы исследования пациентов с зубочелюстными аномалиями.
Студент должен уметь: пользоваться специальными методами обследования
пациентов с зубочелюстными аномалиями. Уметь проводить анализ ТРГ черепа.
Перечень практических работ, наглядных пособий и ТСО:
5. Осмотр, опрос, обследование пациента с зубочелюстными аномалиями с
помощью специальных методов обследования.
6. Таблицы «Классификация по Энглю», «ТРГ головы».
Практическая работа.

Название практической работы: Изучение диагностических
моделей (индекс Пона, Коргхауса).

Цель работы:научиться диагносцировать сужение-расширение
зубных рядов, укорочение-удлинение зубных рядов в переднем участке.

Методика выполнения работы:

Необходимые материалы: перчатки, маска, колпак, альгинатная
слепочная масса, слепочные ложки, гипс, триммер, маркер, циркуль,
миллиметровая линейка.

Порядок работы: Студенты разбиваются попарно (пациент –
доктор). «Пациент» садится в кресло. Доктор снимает оттиск альгинатной
массой с верхней и нижней челюсти. По оттискам отливаются диагностические
модели. Оформляется цоколь моделей. Измерение диагностических моделей
по Пону, Коргхаусу.

Результаты работы и критерии оценки: Правильное
оформление цоколя диагностических моделей, подписывание моделей (Ф.И.О.,
дата снятия оттиска). Правильность нахождения точек Пона. Истолкование
полученных данных.
Вопросы для проверки исходного уровня знаний:
1.
Глубокий прикус. Этиология, клиника и лечение.
2.
Глубокое резцовое перекрытие.Этиология, клиника и лечение.
3.
Открытый прикус. Этиология, клиника и лечение
4.
Профилактика глубокого прикуса, в зависимости от этиологии.
5.
Профилактика открытого прикуса, в зависимости от этиологии.
Понятие, общая характеристика и классификации. В данную группу включают
аномалии, представляющие трансверзальные (поперечные) отклонения, т.е. по отношению к
сагиттальной плоскости, идущей по срединному нёбному шву. Челюсти, зубные ряды, группы зубов или отдельные зубы могут быть расположены слишком близко к этой плоскости
или отдалены от неё. В результате возникают суженные челюсти и/или зубные ряды, что
имеет очень важное значение в патологии жевательного органа. Противоположное явление
— когда боковые участки челюстей отдалены от срединной плоскости и образуется
132
расширенная челюсть — особого практического значения не имеет. Поэтому трансверзальные аномалии часто обозначают как сужение челюстей и зубных рядов.
Нормальной формой зубных рядов принято считать полуэллипс для верхнего и
параболу — для нижнего.
В клинике встречаются типичные аномальные формы зубного ряда, чаше на верхней
челюсти:
недоразвитая верхняя челюсть, а нижняя челюсть развита нормально и находится в
физиологическом положении; образовалась «ложная прогения»; U-образный, симметрично
суженный на всём протяжении зубной ряд с вытянутым вперёд передним участком
(фронтальные зубы могут располагаться скученно или веерообразно);
седлообразно сдавленный зубной ряд, с неравномерным сужением, более выраженным в области премоляров и моляров с обеих сторон , эта форма часто сочетается с узким и
высоким нёбным сводом;
V-образная форма зубного ряда характеризуется резким сужением и выступанием
вперёд фронтального участка до образования острого угла, передние зубы чаще всего
скученны, конвергируют, повернуты вокруг длинной оси; поперечный диаметр челюсти
сужен, сагиттальный — удлинён, твёрдое нёбо имеет готическую (аркообразную) форму и
кажется очень высоким, хотя измерения этого не подтверждают; причиной формирования
такой челюсти считают привычку ребёнка спать с далеко запрокинутой головой и открытым
ртом, что происходит из-за наличия аденоидов в носоглоточном пространстве или полипов в
носовых ходах; такая аномалия образуется чаще всего в постоянном прикусе;
трапециевидный или четырёхугольный зубной ряд,чаше встречается на нижней
челюсти; передняя часть дуги как бы сплющена в переднезаднем направлении, являясь
коротким основанием трапеции; боковые зубы тоже располагаются по прямой линии, а в
углах пересечений этих трёх линий располагаются клыки; такая челюсть образуется при
рахите, и поэтому её часто называют «рахитической»;
асимметричный зубной ряд характеризуется неравномерным развитием обеих половин верхней челюсти, эта аномалия нередко сопровождается асимметрией лица.
Сужение зубных рядов может быть в виде самостоятельной аномалии или как
симптом макрогнатий, прогнатий, открытого, глубокого прикуса .
Чрезвычайно важна связь размеров зубных рядов с параметрами апикального базиса
(Снагина Н.Г.). Уменьшение последнего является одной из наиболее частых причин сужения
зубных рядов. Автор различает три степени сужения: 1-я — незначительное, при тесном
положении зубов и с небольшими их поворотами вокруг длинной оси; 2-я — более
значительное сужение, с частичным вытеснением из зубного ряда одного — двух зубов и 3-я
— резкое сужение, с черепицеобразным наложением зубов друг на друга и полным
вытеснением отдельных зубов из зубного ряда.
Большое разнообразие видов сужения весьма затрудняет диагностику. Для правильного составления плана терапии необходимо точно знать патогенез и структуру сужения (челюсть, альвеолярный отросток, зубной ряд или сочетанная форма). Это можно установить на
основе изучения диагностических моделей (индекс Пона, Герлаха, Тонна), анализа
структуры и ширины нёбного шва (прямая или фасная ТРГ, рентгенография нёбного шва).
При решении вопроса о необходимости и методе лечения следует учитывать внешний вид
пациента, нарушение различных функций, вид прикуса.
При сужениях верхнего и/или нижнего зубных рядов боковые зубы могут находиться
в различных взаимоотношениях: 1) при суженном верхнем зубном ряде его боковые зубы
укладываются в продольные межбугорковые бороздки нижних, образуя двустороннюю
вестибулоокклюзию ; 2) при неравномерно суженной верхней зубной дуге могут быть
нормальные соотношения верхних и нижних боковых зубов на одной стороне, а на другой —
обратные, т.е. односторонняя вестибулоокклюзия; 3) при неравномерно расширенном
зубном ряде верхней челюсти или неравномерно суженном нижнем боковые зубы одной
стороны могут находиться в ортогнатическом соотношении, а на другой верхние зубы своей
133
нёбной поверхностью касаются вестибулярных поверхностей нижних боковых зубов, что
характерно для односторонней лингвоокклюзии; 4) при резко суженной нижней челюсти или
чрезмерно расширенной верхней нижние боковые зубы проскальзывают кнутри от верхних,
образуя двустороннюю лингвоокклюзию.
Перекрёстный прикус — это трансверзальная аномалия взаимоотношения зубных
рядов, которая является одной из самых тяжёлых, требующих длительного активного
лечения и долгого ретенционного периода. Частота перекрёстного прикуса, по данным
литературы, составляет 2—6%.
Причины развития перекрёстного прикуса самые разнообразные: воспалительный
процесс и обусловленное им нарушение роста челюсти, снижение жевательной функции
(вялое жевание) или жевание на одной стороне (при множественном кариесе, раннем
удалении зубов), нарушение сроков и последовательности прорезывания зубов, нестёршиеся
бугры молочных зубов и неравномерные контакты зубных рядов, нарушение носового
дыхания, неправильное глотание; общие заболевания, связанные с нарушением кальциевого
обмена; врождённые расщелины нёба, нарушение миодинамического рановесия, последствия
травм.
Клиническая картина перекрёстного прикуса весьма неоднозначна, и каждая
разновидность имеет свои особенности. Может быть нарушена форма лица, ограничены
движения нижней челюсти, приводящие к снижению жевательной эффективности, а иногда к
травматической окклюзии и заболеваниям пародонта. Отмечается смещение нижней челюсти
при широком открывании рта, т.е. возможен симптом девиации (отклонения).
Опорным признаком является наличие перекрещивания (пересечения) зубных рядов,
т.е. переход из обычного смыкания зубных рядов в обратное. Среди форм данной аномалии
выделяется (Трезубов В.Н.) односторонний (правый или левый) перекрёстный прикус, когда
верхний и нижний зубные ряды пересекаются в одном пункте.
Двусторонний перекрёстный прикус характеризуется «двойным перекрещиванием» и
может иметь две разновидности. При первой отмечается ортогнатическое перекрытие зубов
в переднем отделе, а в боковых отделах — обратное, характерное для нижней макрогнатии.
При второй, наоборот, в боковых отделах — нормальное взаимоотношение, а в переднем —
обратное перекрытие верхних зубов нижними резцами.
Перекрёстный прикус может быть при нормальных параметрах верхней челюсти
(зубо-альвеолярная форма) или сочетаться с аномалиями II—III классов. Если ширина нёба
соразмерна с шириной зубного ряда в области первых моляров, то это зубоальвеолярная
форма. Если же ширина зубного ряда в области первых моляров значительно шире неба, то
сужение произошло на скелетном уровне. Наличие перекрёстного прикуса при узком
глубоком нёбе и нормальном или вестибулярном наклоне зубов также свидетельствует о
скелетной диспропорции. Кроме сдвига нижней челюсти в сторону, параллельного
срединно-сагиттальной плоскости, она может быть смещена в сторону по диагонали
(диагональное смещение нижней челюсти). Последнее происходит значительно чаще. При
таком перекрёстном прикусе нижние боковые зубы одной стороны, находясь в обратном
взаимоотношении, располагаются дистальнее (по II классу Энгля), чем с другой.
Соотношение челюстей при этом резко асимметричное, значительно нарушены окклюзия и
внешний вид.
При внешнем осмотре нередко наблюдается резкое нарушение конфигурации лица:
подбородок сдвинут в сторону, отмечается западение верхней губы на этой же стороне, а на
противоположной уплощение нижней части лица. Углы нижней челюсти также изменяются:
обычно на стороне смещения он ближе к прямому, а на противоположной стороне развёрнут
до 135—140°. Может быть укорочение тела и ветви нижней челюсти на стороне смещения.
Для определения смещения нижней челюсти можно применить функциональные пробы по Л.В.Ильиной-Маркосян.
При всех формах перекрёстного прикуса значительно нарушена функция жевания, что
обусловлено уменьшением площади окклюзионных контактов, прикусыванием слизистой
134
оболочки щёк. При лингвальном перекрёстном прикусе ограничена возможность боковых
движений нижней челюсти. Отмечается также нарушение речи, что связано с изменением
положения языка при произношении звуков. Для определения неправильной речевой артикуляции следует прислушаться к речи обследуемого, которому предлагают произносить
фразы с большим количеством зубных и шипящих звуков.
Большое значение для дифференциальной диагностики имеет рентгенологическое исследование височно-челюстных суставов. При перекрёстном прикусе без смещения нижней
челюсти обе суставные головки располагаются симметрично и чаще всего в глубине
суставных ямок. При смещении же нижней челюсти они могут быть расположены асимметрично. Нормальная функция височно-нижнечелюстных суставов часто нарушена, что в
дальнейшем может явиться причиной их заболевания в виде деформирующего артроза.
Лечение. Перекрёстный прикус необходимо устранять как можно раньше (особенно
буквальный, со смещением нижней челюсти в сторону) во избежание асимметричного
формирования и развития лицевого скелета и височно-челюстных суставов. Следует проводить лечение всех форм перекрёстного прикуса в любом возрасте с целью улучшения
функций жевания, дыхания, глотания, речи, изменения внешнего вида и создания условий
для рационального протезирования при дефектах зубного ряда. Поэтому многие клиницисты
не случайно отмечают, что результаты исправления аномалии более стабильны, если лечение
проведено в молочном прикусе.
Следует научить ребёнка интенсивно жевать на деформированной стороне, по
возможности устранить вредные привычки. При одностороннем перекрёстном прикусе
можно сошлифовать бугорки молочных моляров, чтобы вывести зубные ряды из неправильного смыкания. Это можно сделать лишь при незначительном обратном перекрытии.
При симметричном сужении верхнего зубного ряда ребёнок обычно сдвигает
нижнюю челюсть латерально при закрывании рта для получения контакта боковых зубов с
одной стороны, что приводит к одностороннему перекрёстному прикусу. Достаточно
измерить ширину между молочными клыками и молярами, чтобы определить сужение. При
нормальной величине этих параметров можно сошлифовать молочные клыки, а если ширина
уменьшена, то необходимо расширять зубной ряд верхней челюсти.
В ортодонтии применяется быстрое и медленное расширение верхней челюсти. Быстрое расширение характеризуется применением большой расширяющей силы ортодонтического аппарата. Необходимое расширение челюстей этим методом достигается в короткий
период времени путем раскрытия срединного нёбного шва с последующим его зарастанием
новой костной тканью. Это подтверждается рентгенологически в клинике и гистологически в
экспериментах.
И при быстром, и при медленном расширении точкой приложения силы являются
зубы, но расширение челюсти в зависимости от клинической картины должно происходить
не только путём изменения их наклона, но и за счёт раскрытия нёбного шва. Предложены
аппараты, которые нормализуют форму зубного ряда с одновременным раскрытием нёбного
шва.
В период молочных зубов при лингвальном перекрёстном прикусе, обусловленном
чрезмерным ростом верхней челюсти, можно накладывать давящую внеротовую повязку на
эту область, расширять нижний зубной ряд (при его сужении) с одновременным разобщением прикуса. В период молочного прикуса нежелательно применение больших сил, так
как форсированное, быстрое расширение может отразиться на структурных элементах носа.
При передозировке силы действия аппарата могут возникнуть неприятные ощущения в
области переносицы.
Изучение динамики морфологических изменений в области срединного нёбного шва
при расширении верхней челюсти позволило установить определённую закономерность,
выражающуюся в последовательных четырёх фазах (Логановский А.Я.).
Для первой фазы, которая начинается с момента фиксации активированного аппарата
и продолжается приблизительно в течение 3 сут, характерно натяжение коллагеновых во135
локон по направлению действующей силы, сдавление кровеносных сосудов. На рентгенограммах в эти сроки не удаётся отметить каких-либо изменений со стороны срединного
нёбного шва. В конце этой фазы зубцы противоположных сторон обеих половин верхней
челюсти оказывают друг на друга давление, в результате чего возникают очаги кровоизлияния с последующей резорбцией сдавленных участков. Лишь после этого механическая связь
между двумя половинами верхней челюсти нарушается и происходит раскрытие нёбного
шва. Образование извилистости нёбного шва происходит из-за неравномерного (остеофитического) роста костной ткани.
Такое явление довольно часто встречается в клинической практике, когда при расширении челюсти у больных, несмотря на их дисциплинированность, систематическое пользование ортодонтическим аппаратом и значительную его силу, длительное время не отмечается расширения челюсти. И только в определённом периоде наступает активное расширение: между центральными резцами верхней челюсти появляется диастема, а на рентгенограмме можно обнаружить щель по ходу нёбного шва. Этот момент и соответствует
морфологическим изменениям, происходящим в конце первой фазы.
Вторая фаза продолжается примерно от 3 до 15 сут. и характеризуется началом
образования молодой костной ткани на границах расширяющегося шва. Важно отметить, что
между центральными резцами в эти сроки появляется диастема, и на рентгенограмме, особенно во фронтальном участке челюсти, видна щель, свидетельствующая о начале открытия
шва. С момента появления диастемы при расширении верхней челюсти у детей силу
аппарата следует уменьшить, так как его дальнейшее активное действие может привести к
патологическим процессам. Между тем постепенное уменьшение расширяющей силы
аппарата способствует построению новой костной ткани.
Последующие фазы характеризуются всё нарастающей организацией костной ткани
по краям шва, и при этом механическая связь между обеими половинами челюсти уменьшается. Третья фаза — период активного построения костной ткани — наступает вслед за второй и продолжается от 15 до 30 сут. В этот период идёт интенсивное построение молодой
костной ткани, но на рентгенограммах можно отметить лишь дальнейшее расширение
срединного нёбного шва. Это, по-видимому, связано с тем, что молодая костная ткань недостаточно обызвествлена и свободно пропускает рентгеновские лучи.
Четвёртая фаза — фаза окончательного построения кости в области расширенного
срединного нёбного шва наступает примерно через 30 сут. и продолжается до 2 мес. и более.
На рентгенограммах можно отметить образование новой костной ткани, которая выглядит в
виде зубцов, направленных к середине шва.
При медленном ортодонтическом лечении необходимое расширение верхней челюсти
достигается в срок от 2—3 мес. до 1—2 лет. Рентгенологически это констатируется не всегда, и обнаружить незначительное расширение шва можно в основном в его передней части,
где соединительнотканная прослойка рентгенологически более четко прослеживается ещё до
начала расширения челюсти. При дальнейшем расширении челюсти ширина шва не
увеличивается, а наоборот, на 3-м месяце и позднее наблюдается некоторое его сужение,
свидетельствующее о костеобразовательных процессах.
Следы новой костной ткани в области расширенного шва рентгенологически выявлены после 3 мес. от начала расширения и позже. В качестве иллюстрации можно привести
наблюдения А.Я.Логановского: с целью исправления суженной верхней челюсти с аномальным расположением клыков было произведено расширение при помощи разобщающерасширя-ющей пластинки с пружиной у 18-летнего юноши; до начала расширения в
передней части чётко обнаруживалась соединительнотканная прослойка шва, и уже на 1-м
месяце выявлено его расширение, а значительное зарастание шва рентгенологически
констатировано только на 12-м месяце лечения.
Обычно расширение производится при помощи винтовых экспандеров со скоростью
0,5—1,0 мм при силовом воздействии 4,5—6,0 кг. Можно активировать винт ежедневно на
1/2 оборота. После каждого поворота винта следует проверить реакцию пациента и расши136
рение продолжать в том случае, если болезненные ощущения локализуются только в области
срединного нёбного шва и проходят через 30—50 мин после раскручивания винта (ИльинаМаркосян Л.В.).
При более медленном расширении с силой, равной примерно 1—2 кг раскрытие шва
происходит около 1,0 мм в неделю за счёт челюстных и зубных элементов при их
соотношении 1:1 (РгоГГй \У.К.). Это соотношение может быть и другим в зависимости от
поставленной цели лечения, поэтому при его планировании следует заранее решать вопрос о
целесообразности предварительного исправления зубоальвеолярных компонентов при
расширении зубного ряда. Следует избегать расширения верхней челюсти за счёт
чрезмерного наклона моляров, и лучше это делать путём их корпусного перемещения. Для
этого необходимо, чтобы на зубы действовала пара сил, направленных противоположно.
Поэтому к пластиночным механически действующим аппаратам с винтом добавляют
петельчатые пелоты, касающиеся язычной поверхности нижних премоляров. Петельчатые
пелоты помогают распределить нагрузку между верхними и нижними зубами. В этих
случаях верхние зубы медленно перемещаются без изменения торка. Кроме того,
петельчатые пелоты предотвращают прокладывание языка между зубными рядами верхней и
нижней челюстей, благодаря чему осуществляется беспрепятственное зубоальвеолярное
удлинение в области моляров.
Медленное расширение (=;1 мм в неделю), по сравнению с быстрым (=4 мм в неделю)
раскрытием срединного нёбного шва, позволяет получить одинаковый конечный результат,
но с большим (в 3—4 раза) временем и меньшей травмой костной лунки и периодонта.
Следует отметить, что общее время лечения (активная фаза + период ретенции) одинаково
как при быстром расширении, так и при медленном. Дело в том, что времени для образования новой кости и заполнения полученной в результате интенсивного расширения щели
требуется гораздо больше, чем при медленном расширении.
Изучая тканевые преобразования, С.С.Райзман, Д.А.Калвелис, Н.21еЬе и др. пришли к
выводу, что быстрое расширение верхней челюсти с применением большой расширяющей
силы всё-таки вызывает травму тканей пародонта и нёбного шва: наблюдаются ущемление
периодонта и кровоизлияния в тканях нёбного шва, препятствующие его зарастанию новой
костью. Следовательно, медленное расширение менее травматично, и поэтому оно
предпочтительнее.
При обратном соотношении боковых зубов, когда щёчные бугорки верхних артикулируют с продольной межбугорковой фиссурой нижних, расширение зубного ряда верхней
челюсти без разобщения невозможно, так как необходимо преодолеть склон бугорков
нижних зубов. Когда нет смыкания зубных рядов, под действием аппарата верхняя челюсть
будет расширяться, но при каждом соприкосновении зубы станут смещаться обратно по
принципу наклонной плоскости. Необходимо произвести дезокклюзию при помощи каппы с
гладкой жевательной поверхностью на нижних зубах или с добавлением накусочной
площадки к расширяющей пластинке на верхнюю челюсть.
При двустороннем лингвальном перекрёстном прикусе следует изготовить каппу на
нижние зубы с расширенной площадкой, что создаст условия для расширения нижнего
зубного ряда и возможного сужения верхнего. Когда причиной перекрёстного прикуса
является одностороннее недоразвитие верхней челюсти, то на стороне неправильного
смыкания изготавливают каппу на нижнюю челюсть с наклонной плоскостью, которая
заходит под верхние зубы с нёбной стороны и при смыкании способствует их смещению в
щёчную сторону, одновременно стимулируя рост альвеолярного отростка верхней челюсти.
В процессе лечения наклонная плоскость при необходимости корригируется. В этом периоде
можно применять активаторы различных конструкций, в частности, активатор Апйгекеп с
окклюзионными накладками на стороне правильно смыкающихся зубов. К активатору
можно добавить пружины, винты для перемещения боковых зубов. В данном случае прикус
нормализуется без раскрытия нёбного шва, а за счёт исправления положения зубов, сдвига
137
нижней челюсти (если он имеется), роста её суставного отростка и ветви (Хорошилкина
Ф.Я.).
Зубоальвеолярную форму перекрёстного прикуса можно практически исправить любым съёмным или несъёмным аппаратом соответствующей конструкции. Односторонний
перекрёстный прикус или обратное смыкание отдельных зубов можно исправить
применением эластичных тяг, фиксируемых к нёбной поверхности верхнего зуба и
вестибулярной — нижнего, где приклеиваются брекеты с кнопками или крючками .
В период молочного и раннего сменного прикуса раскрытие срединного нёбного шва
можно произвести аппаратом типа четырёхпетельного нёбного бюгеля. Этот аппарат
производит более медленное расширение, чем экспандеры. Можно в этот период применять
и несъёмные аппараты, но с очень слабой и медленной активацией.
Успешное исправление трансверзальных несоответствий требует достаточного
вестибулярного наклона корней первых верхних моляров и нёбного наклона их коронок для
предупреждения окклюзионного наслоения. Иначе могут возникать преждевременные
контакты, вызывающие в свою очередь дисфункцию височно-нижнечелюстных суставов.
Необходим строгий контроль за действием аппаратов, так как при коррекции
лингваль-ного перекрёстного прикуса любым методом в какой-то момент, как отмечает
Я.С.Акхапйег, бугорки верхних зубов «перескакивают» через бугорки нижних. А при этом
нередко происходит «раскрытие» прикуса, и необходимо принять действия для внедрения
(интрузии) первых верхних моляров. Наиболее подходящим методом для этого
К.С.А1ехапс1ег считает применение лицевой дуги с высокой тягой.
В конечном периоде молочного прикуса и в начальном — сменного можно применить
регулятор функции К.Ргапке1. Регулятор делают так, чтобы боковые щиты прилегали к коронкам зубов и альвеолярному отростку нижней челюсти и не касались их в области верхней
челюсти с одной стороны при одностороннем буккальном прикусе и с обеих сторон — при
двустороннем. При лингвальном перекрёстном прикусе расположение боковых щитов по
отношению к зубам и альвеолярному отростку должно быть обратным.
Во втором периоде сменного прикуса (9—11 лет) после прорезывания боковых зубов
предпочтение следует отдавать механически действующим аппаратам. В частности, Уобразной дуге НегЬз1, которая укрепляется в области первых постоянных моляров, а её отростки направлены кпереди и расширяют зубной ряд нижней челюсти, в области клыков,
премоляров и моляров, или дуги МегесЬоп. Могут применяться несъёмные аппараты с
расширяющими винтами или разобщающе-расширяющие пластинки со срединным или
секторальными распилами и винтами . Основным элементом в них являются
ортодонтические винты. Ортодонтические винты называется ещё «замком», и состоит он
из рамки, в которой имеются три или две трубки (для верхней и нижней челюсти
соответственно). Одна трубка с внутренней резьбой, в которую вставляется болт, имеющий
правую и левую резьбу, а в другие — направляющие стержни (один для нижней челюсти и
два — для верхней). Изготавливаются они из нержавеющей стали и регулируются
специальным ключом. Сила давления расширяющего винта может регулироваться в каждом
конкретном случае. Меньшую силу можно создать более редкой активацией винта.
Расширение верхней челюсти в период позднего сменного прикуса лучше производить
несъёмной аппаратурой, но желательно после прорезывания премоляров, так как молочные
моляры не могут быть достаточной опорой из-за резорбции корней.
Возраст пациента является наиболее важным фактором, определяющим
необходимость раскрытия нёбного шва, так как поперечный рост челюсти к 18—19 годам
практически закончен. Поэтому раскрытие шва желательно проводить до этого периода,
пока не произошла полная оссификация костных швов, особенно при недоразвитии верхней
челюсти с двусторонним перекрёстным прикусом и скученностью зубов.
С увеличением возраста возможность раскрытия шва уменьшается и необходимо решать вопрос об удалении премоляров, однако этому должно предшествовать возможное
расширение зубного ряда. Силовое воздействие должно быть значительно большим, для чего
138
необходимо применение несъёмных аппаратов с винтом, например, конструкции
Дерихсвайлера. Следует при этом иметь в виду большую продолжительность ретенционного периода.
С.Н.Вопепу и соавт. предложили для раскрытия нёбного шва аппарат, в котором
активная часть (винт) фиксируется к пассивной (кольцо) посредством проволочных
элементов и ортодонтических замков. Основой приспособления являются ортодонтические
замки, припаянные к нёбной поверхности колец, укрепляемых цементом на моляры и
премоляры. В замках имеется четырёхугольный паз (0,9x0,9 мм) с торком в 0°, в который
вставляется стальная боковая опора размерами 0,8x0,8 мм. Кольца фиксируют цементом
обязательно после того, как аппарат введён в пазы.
Аппарат можно применять и у взрослых пациентов, но до окостенения нёбного шва, а
позже этого срока — только после предварительной хирургической остеотомии. Расширяющий аппарат может легко накладываться и сниматься, что даёт множество преимуществ.
При необходимости, например, он может применяться для проведения хирургических
вмешательств или гигиенической очистке. Такой съёмный аппарат может быть зафиксирован
и непосредственно в брекетах .
Для неравномерного расширения верхней челюсти, например, при У-образной её
форме, лучше применить несъёмный аппарат с винтом. Особенности аппарата зависят от
возраста пациента, размеров нёба, величины расширения. О.Рейгон предложил для форсированного раскрытия нёбного шва несъёмную конструкцию, которая позволяет приклеивать
брекеты и изгибать соответствующие дуги непосредственно в клинике. Автор предложил
формулу для прогнозирования трансверзального (поперечного) расширения верхней
челюсти:
5и - Зо + 30%К,
где 8и — расстояние между фиссурами 6 | 6, 8о — расстояние между бугорками 6 | 6,
30% Я резервное расширение; К = 5и — 5о.
Некоторые клиницисты рекомендуют проводить расширение с гиперкоррекцией, так
как, несмотря даже на продолжительный период ретенции, может быть незначительный
рецидив из-за эластичности мягких тканей нёба.
В период позднего сменного прикуса фиксация расширяющего аппарата при помощи
колец затруднена, поэтому может быть произведено приклеивание нёбного экспандера
непосредственно к боковым зубам при помощи пластмассы. При такой ситуации в качестве
опорных зубов выбирают премоляры и клыки без изготовления колец, и проволока просто
приклеивается к ним с помощью композита. Пружинящая проволока (диаметром 1,1 мм) для
фиксации аппарата у опорного кольца располагается в окклюзионной трети зуба, в то время
как у мезиально стоящих зубов — около десневого края. Для усиления фиксации концы
проволоки изгибают в виде закрытой петли, металлической сетки или нескольких насечек .
Винт необходимо располагать на расстоянии не менее 2,0 мм от слизистой оболочки нёба.
Зафиксированный в пассивном состоянии аппарат активируется 2 раза в день (в среднем происходит расширение примерно на 4 мм в неделю). Таким образом, за 2 нед.
достигается необходимая ширина зубного ряда в боковом отделе. При этом обе половины
верхней челюсти отделяются друг от друга по нёбному шву.
У пациентов со скученностью зубов для возможного её устранения можно заранее
рассчитать, какой величины должно быть расширение зубного ряда. Но при этом следует
обращать внимание на исходную величину углов наклона зубов по отношению к плоскости
основания соответствующей челюсти. Следует помнить, что расширение зубных рядов
неизбежно вызывает протрузию резцов. Диагноз скелетного сужения верхней челюсти может
быть репрезентативным (достоверным) только в том случае, если оно определено по
сравнению с другими структурами лица. Иными словами, если перекрёстный прикус образуется не за счёт наклона зубов, то в этой ситуации показано расширение верхней челюсти.
При резко выраженном перекрёстном прикусе и в более старшем возрасте механически
действующие аппараты можно сочетать с межчелюстной тягой, удалением отдельных зубов,
139
компактостеотомией. Когда ортодонтические и протетические мероприятия не гарантируют
успешного функционального и эстетического результата, проводится оперативное
хирургическое вмешательство.
Независимо от силы аппарата и скорости расширения в период активной фазы лечения, для закрепления достигнутых результатов необходим ретенционный аппарат. Им может
служить применяемая для активного лечения та же каппа с наклонной плоскостью в
инактивном состоянии, или новая съёмная пластинка, или может применяться специальный
ретейнер, или в самом экспандере связывается пружина после достижения необходимого
расширения.
Длительность ретенционного периода зависит также от разновидности аномалии и периода формирования зубочелюстной системы. При устранении зубоальвеолярной формы
перекрёстного прикуса, достижении множественных контактов зубных рядов, правильном
расположении нижней челюсти в покое ретенционный период занимает 4—5 мес. После
исправления скелетной формы перекрёстного прикуса или нарушений в суставе ретенционный период должен быть более продолжительным, т.е. до года и больше.
Выбор ортодонтических лечебных дуг требует особого внимания. Если не удается
получить достаточного расширения верхней челюсти с помощью прямоугольных стальных
дуг (0,019x0,025 дюйма), МсЬаиёЬПп и соавт. рекомендуют для получения дополнительной
силы дугу типа «]'оскеу», т.е. такую же дугу или круглую большего диаметра подвязывают к
основной дуге, не снимая её.
Поэтому необходимо иметь определённый ассортимент ортодонтических дуг вышеназванных форм. Их применение позволит уменьшить степень и объём манипуляций в процессе наложения и фиксации начальных прямоугольных термоактивируемых никель-титановых дуг. После же их применения значительно легче на последующих этапах лечения
адаптировать стальные дуги сугубо индивидуально для каждого пациента, имея при этом
образец — копию формы его зубного ряда. Её получают с помощью восковых шаблонов для
определения позиции брекстов после снятия первоначальной дуги. В соответствии с
расположением брекетов выполняют при необходимости на стальных ортодонтических
дугах дополнительные изгибы.
1.
2.
3.
4.
5.
Вопросы для проверки конечного уровня знаний:
Перекрестный прикус. Этиология, клиника.
Клинические формы .Характеристика.
Понятие об «асимметрия» органическая и функциональная.
Перекрестный прикус. Диагностика, диф.диагностиа и лечение.
Методы комплексного лечения.
Хронокарта практического пятичасового занятия
(200 минут)
Этапы занятия
1. Перекличка, организационный момент
2. Проверка домашнего задания, опрос
3. Объяснение учебного материала
4. Перерыв
5. Практическая работа студентов
6. Обобщение занятия
7. Задание на дом
Время
5 минут
40 минут
40 минут
20 минут
90 минут
3 минуты
2 минуты
140
Самостоятельная работа студентов.
1. Написать в рабочей тетради виды аномалий положения, формы и величины
отдельных зубов.
2. Проработать литературу по следующей теме «Лечение положения, формы и величины
отдельных зубов»
1.
2.
3.
4.
Перечень учебной литературы к занятию.
Обязательная литература:
Н.Г.Аболмасов и др. «Ортопедическая стоматология»
Н.Г.Аболмасов, Н.Н. Аболмасов «Ортодонтия»
И.Е.Лебеденко, В.В.Еричева, Б.П.Маркова «Руководство к практическим занятиям по
ортопедической стоматологии»
Курс лекций
Дополнительная литература:
1. Ф.Я.Хорошилкина, Л.С.Персин «Ортодонтия»
2. Журнал «Клиническая стоматология»
3. Журнал «Новое в стоматологии»
141