Предисловие Ургентная сонография при травме широко применяется в современной медицине. Получение критически важной диагностической информации, используя методы визуализации, является краеугольным камнем ургентной медицины, поскольку ранняя диагностика способствует быстрому проведению адекватных лечебных мероприятий и улучшает прогноз для жизни пациента. Ургентная сонография выполняется в виде FAST протокола, как стандартного начального ультразвукового скрининга у пациентов с травмой, направленного на поиск свободной жидкости в абдоминальной, плевральной и перикардиальной полостях, а также пневмоторакса. Эта техника обеспечивает команду ургентных специалистов ценной диагностической информацией в течение нескольких секунд или минут и является важным средством быстрой сортировки пациентов с нестабильной гемодинамикой. В настоящее время FAST протокол включен в ATLS (Advanced Trauma Life Support) рекомендации, как обязательное начальное диагностическое исследование пациентов с тяжелой травмой и может выполняться любым специалистом, прошедшим обучение этому методу. Поэтому это исследование выполняют не только сонологи и радиологи, но также хирурги центров травмы и врачи ургентных отделений, которые первыми сталкиваются с пострадавшими. В последнее время во всем мире ведется интенсивное обучение врачей этому методу исследования. В этой монографии обобщена информация о FAST протоколе и технике его проведения. Источниками информации послужили лучшие англоязычные статьи, опубликованные в известных электронных журналах, сайты, книги и учебники, содержащие информацию о FAST протоколе за период с 2000 по 2009 г: Journal of Ultrasound in Medicine, Radiographics, American Journal of Roentgenology, Radiology, British Journal of Radiology, The Journal of Trauma, Emergency Med. Journal, Chest; Ultrasoundcases.info, eMedicine, hqmeded.com, Trauma.org, sonoguide.com. Emergency ultrasound O. John Ma, James R. Mateer, Michael Blaivas Emergency radiology – Imaging and Intervention Borut Marincek, Robert F. Dondelinger General ultrasound in the critically ill Daniel Lichtenstein Ultrasound for surgeons Heidi L. Frankel, Ultrasound in Emergency Care Adam Brooks, Jim Connolly, Otto Chan Diseases of the Abdomen and Pelvis J.Hodler, G.K. von Schulthess, Ch.L.Zollikofer Chest Sonography Gebhard Mathis Техника проведения FAST протокола может несколько отличаться в разных странах. Также этот метод интенсивно развивается и постоянно совершенствуется, поэтому в будущем могут быть включены новые дополнения при проведении этого исследования. Данное электронное издание публикуется на принципах Open Medicine. Dr.Yuliya, Ukraine, Sonologist, Regional General Hospital, Libya 2009 http://sonomir.wordpress.com/ Ургентная сонография при травме FAST протокол Ургентная сонография в последнее время интенсивно развивается и играет огромную роль при исследовании пациентов, имеющих критическое состояние. Основной целью ургентной сонографии является улучшение ведения пациента путем быстрого установления диагноза. Ургентная сонография, состоящая из нескольких целенаправленных исследований, выполняется в зависимости от конкретной клинической ситуации. Так, ургентная сонография при травме выполняется в виде FAST протокола. FAST - Focussed Assessment with Sonography for Trauma FAST ( Focused Assessment with Sonography for Trauma ) – это ограниченное ультразвуковое исследование, направленное исключительно на поиск свободной жидкости в брюшной полости, в перикардиальной и плевральных полостях, а также определения пневмоторакса. Исследование должно проводиться быстро (в течение 3 – 3.5 минут). При FAST протоколе исследуются 8 стандартных точек: В правом верхнем квадранте ведется поиск жидкости в гепаторенальном кармане и правой плевральной полости. В левом верхнем квадранте ведется поиск жидкости в спленоренальном кармане и левой плевральной полости. В надлобковой области ведется поиск жидкости в тазу. В субкостальной области ведется поиск жидкости в перикарде. В верхней части грудной клетки ведется поиск пневмоторакса. Выполнение FAST протокола. Исследование правого верхнего квадранта с целью поиска жидкости в гепаторенальном кармане (кармане Морисона) и жидкости, окружающей печень, а также поиска жидкости в правой плевральной полости. Выполнение FAST протокола. Исследование левого верхнего квадранта с целью поиска жидкости в спленоренальном кармане и левом поддиафрагмальном пространстве, а также поиска жидкости в левой плевральной полости. Выполнение FAST протокола. Использование субкостального доступа с целью поиска жидкости в перикардиальной полости. Выполнение FAST протокола. Исследование надлобковой области с целью поиска свободной жидкости в тазу. Выполнение FAST протокола. Исследование плевральной полости в области передней грудной стенки с целью поиска пневмоторакса. Почему FAST Пациенты с травмой часто поступают в тяжелом состоянии без сознания или интубированы. Только клиническое обследование не может исключить травматических повреждений органов абдоминальной полости и грудной клетки. Поэтому клиническое подозрение на повреждения в основном базируется на механизме травмы, а не на жалобах пациента или медицинском осмотре и подтверждается методами визуализации. В проведенных многочисленных исследованиях было доказано, что ультрасонография, как метод, обладает низкой чувствительностью (41%) при выявлении повреждений паренхиматозных органов, как источников гемоперитонеума. Даже при больших повреждениях (разрывы 3 – 4 степени) паренхиматозные органы могут иметь нормальный вид при ультразвуковом исследовании. В исследованиях было продемонстрировано, что при начальном ультразвуковом скрининге паренхиматозных органов опытными радиологами некоторые тяжелые поражения (разрывы 3 – 4 степени) могли иметь нормальный вид. Даже при повторном целенаправленном поиске этих разрывов (после подтверждения разрывов и их степени СТ исследованием) радиологами, которые были проинформированы о результатах СТ и выполняли повторные ультразвуковые исследования в затемненной комнате с достаточным временем для проведения исследований, результат ультразвукового исследования оставался прежним, что подтверждало низкую чувствительность сонографии, как метода, при выявлении повреждений паренхиматозных органов. Отмечена особенно низкая чувствительность сонографии при повреждениях поджелудочной железы, ретроперитонеума, повреждениях диафрагмы и практически невозможно выявить разрывы полых органов. В отличие от US (Ultrasonography), СТ (Computed Tomography) обладает очень высокой чувствительностью. Применение контрастных материалов обеспечивает оптимальную резолюцию и позволяет выявить точную локализацию интраабдоминальных повреждений до операции. СТ также позволяет оценить ретроперитонеум. Огромную роль СТ играет в способности определения степени повреждений органов и наличия продолжающегося активного кровотечения, что предопределяет лечение (оперативное или консервативное). Поэтому СТ применяется для установления окончательного диагноза. Но, несмотря на низкую чувствительность ультрасонографии в диагностике паренхиматозных повреждений при травме, она имеет относительно высокую чувствительность и специфичность при выявлении свободной жидкости в абдоминальной полости (гемоперитонеума), как косвенного подтверждения инраабдоминальных повреждений. В настоящее время ультрасонография почти полностью вытеснила DPL (диагностический перитонеальный лаваж). В целом, чувствительность FAST в выявлении свободной жидкости в абдоминальной полости составляет 63 – 100% (зависит от количества выявляемой жидкости), специфичность 90 – 100%. Также ультрасонография обладает высокой чувствительностью при выявлении жидкости в плевральных полостях, перикардиальной полости и при выявлении пневмоторакса. В отличие от СТ (где требуется время для проведения исследования и время на транспортировку в радиологическое отделение, применение контрастных материалов, невозможность выполнения СТ в условиях проведения реанимационных мероприятий, наличие ионизирующей радиации, что особенно нежелательно при исследовании детей и беременных женщин (одно абдоминальное СТ исследование приравнивается к 100 радиографиям грудной клетки), также метод является дорогим), ультрасонография имеет ряд преимуществ: мобильность, возможность выполнения исследования на догоспитальном этапе, быстрота, выполнение одновременно с реанимационными мероприятиями, не мешая их проведению, возможность проведения повторных исследований, отсутствие ионизирующей радиации, недорогой и неинвазивный метод. В связи с тем, что ультрасонография обладает очень низкой чувствительностью при диагностике повреждений паренхиматозных органов, как источников кровотечения, но обладает высокой чувствительность и специфичностью при выявлении свободной жидкости в абдоминальной (косвенного подтверждения интраабдоминальных повреждений), плевральной и перикардиальной полостях, а также при выявлении пневмоторакса, то FAST протокол применяется, как быстрый метод диагностики гемоперитунеума, гемоперикарда, гемоторакса и пневмоторакса. Исследование особенно ценно у гемодинамически нестабильных пациентов, находящихся в критическом состоянии, когда другие методы диагностики недоступны во время проведения реанимационных мероприятий. В настоящее время этот метод является скрининговым тестом для сортировки больных. Пациенты с нестабильной гемодинамикой (систолическое АД < 90) и положительным FAST немедленно направляются в операционную для экстренной лапаротомии. СТ выполняется у пациентов с положительным FAST только при стабильной гемодинамике или когда повреждения подозреваются клинически, несмотря на негативный или сомнительный результат FAST. Поэтому FAST выполняется только как начальное исследование, с целью быстрой сортировки пострадавших для немедленной лапаротомии при выявлении гемоперитонеума у гемодинамически нестабильных пациентов и для последующей диагностики другими методами исследования при положительном или отрицательном результате FAST у пациентов со стабильной гемодинамикой. Хирурги должны быть осведомлены о высокой чувствительности метода при выявлении свободной жидкости в брюшной полости и низкой чувствительности при выявлении источника кровотечения. Также ультрасонография позволяет оказать экстренную помощь при быстрой диагностике гемоторакса, пневмоторакса и тампонаде сердца. В настоящее время FAST протокол включен в рекомендации ATLS, как обязательное начальное исследование пациента с тяжелой травмой, выполняемое одновременно с реанимационными мероприятиями. ATLS (Advanced Trauma Life Support) – программа действий, направленных на улучшение ведения пациентов с тяжелой травмой во время начального обследования. Эта программа содержит алгоритм лечебных мероприятий и алгоритм проведения начального обследования пациента методами визуализации, проводимых одновременно в зоне реанимации. Выполнение FAST протокола во время проведения реанимационных мероприятий. FAST протокол выполняется одновременно с клиническим осмотром, реанимацией и стабилизацией состояния пациента с травмой. Первичная функция радиологов или сонологов заключается в выполнении FAST с целью быстрого поиска свободной перитонеальной жидкости, гемоперикарда, гемоторакса и пневмоторакса для принятия неотложного решения о методах дальнейшего ведения пациента. Это быстрое исследование занимает 3 – 3.5 минуты (2 – 2.5 минуты на поиск жидкости в абдоминальной полости, перикардиальной и плевральных полостях, плюс одна минута на поиск пневмоторакса). При массивном гемоперитонеуме исследование только одной точки (кармана Морисона) позволяет поставить диагноз в течение нескольких секунд. Также важна и быстрота последующей сортировки пациентов, особенно при большом количестве пострадавших (при крупных авариях, природных катастрофах, военных действиях, террористических атаках). С целью обеспечения быстрого и наглядного заключения FAST, которое может использоваться немедленно для дальнейшей сортировки пострадавших, могут использоваться цветные маркеры или цветные полоскинаклейки, которые наклеиваются на медицинский лист пациента: красная – положительный FAST (при наличии перитонеальной жидкости), зеленая – когда FAST отрицательный и желтая – при сомнительном FAST. Быстрая и наглядная интерпретация результата FAST. Красная наклейка – положительный FAST Зеленая наклейка – отрицательный FAST Желтая наклейка – сомнительный FAST Этот наглядный, быстрый и четкий метод интерпретации FAST помогает персоналу в быстрой сортировке пострадавших: для какого пациента необходима срочная лапаротомия, а для какого пациента необходимо немедленное последующее исследование (CT, MRI, DPL, angiography). Используя портативное ультразвуковое оборудование FAST можно выполнять на догоспитальном этапе: в машинах неотложной помощи, в вертолетах и самолетах. Выполнение ультразвукового исследования в вертолете. HEMS – helicopter emergency medical services Транспортировка и оказание неотложной медицинской помощи пациентам в критическом состоянии в вертолетах и самолетах приобрела большое распространение. В настоящее время в США ежегодно выполняется 300 000 транспортировок в вертолетах и 150 000 в самолетах. Уже во время транспортировки пациента можно быстро получить ответ на многие клинические вопросы в контексте травмы (наличие гемоперитонеума, гемоперикарда, гемоторакса или пневмоторакса). История FAST Применение ультрасонографии в диагностике свободной абдоминальной жидкости не ново. Но зарождение FAST, как стандартного протокола ультразвукового исследования у пациентов с травмой, началось в Европе (сначала в Германии) и Японии, затем этот протокол начал применяться в США, чуть позже в Канаде, Австралии и Азии, и в настоящее время широко применяется во всем мире. В настоящее время FAST выполняется во многих центрах травмы, ургентных отделениях (ED – Emergency Department) и (ER- Emergency Room) для всех пациентов с тупой или пенетрирующей травмой живота и грудной клетки. Ранее FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma) протокол включал только поиск свободной жидкости в брюшной полости, немного позже был включен поиск жидкости в перикардиальной и плевральной полостях и в последнее время добавился поиск пневмоторакса (Еxtended FAST – расширенный FAST). Также некоторые специалисты включают в FAST протокол поиск интраперитонеального воздуха. В 1997 году на International Consensus Conference был принят термин FAST, как Focused Assessment with Sonography for Trauma. Кто может выполнять FAST В связи с тем, что критическое состояние пациента, обусловленное травмой, требует немедленного лечения, то спасение жизни пациента напрямую зависит от быстроты установления диагноза. Ультрасонография является наиболее быстрым и доступным методом в этой ситуации. FAST протокол должен выполняться настолько скорее, насколько это возможно. Но обеспеченность специалистами ультразвуковой диагностики часто недостаточная, а также не всегда работа сонолога круглосуточная. Поэтому проводились исследования о возможности проведения FAST протокола врачами нерадиологической специальности, которые первыми сталкиваются с пациентами, пострадавшими от травмы (хирурги центров травмы и врачи ургентных отделений). Впервые выполнение FAST протокола хирургами началось в Германии и Японии. Как показали исследования, хорошо обученные врачи нерадиологической специальности выполняли FAST протокол (который относительно прост в исполнении и интерпретации результатов) достаточно успешно и результаты незначительно отличались от результатов, проведенных опытными радиологами или сонологами. В течение последних лет в Америке и Европе широко распространено и интенсивно проводится обучение хирургов центров травмы (всех уровней) проведению FAST протокола. Также FAST протоколу стали обучаться и врачи ургентных отделений. В настоящее время FAST протокол может выполнять любой специалист, прошедший обучение этому методу исследования. Способность ультрасонографии быстро предоставить клинически значимую информацию при выполнении FAST протокола объясняет повышенную популярность этого исследования среди хирургов центров травмы и специалистов ургентных отделений. В одном исследовании было отмечено, что для успешного выполнения FAST протокола достаточно проведения 10 исследований, но немного позже это было опровергнуто другим исследованием, показавшим, что 10 исследований недостаточно для приемлемых результатов FASТ из-за ошибок. Поэтому для получения адекватных результатов опыт имеет большое значение и последние исследования показали, что опытным специалистом в проведении FAST протокола считается тот специалист, кто провел 200 и более исследований. Клинико-анатомические аспекты при интраабдоминальных повреждениях Селезенка является наиболее часто повреждаемым органом при тупой абдоминальной травме. Поражение селезенки имеет одна треть всех пациентов с тупой абдоминальной травмой. Печень является вторым по частоте повреждаемым органом при тупой абдоминальной травме и составляет около 20 % среди всех абдоминальных повреждений. Но при комбинированной травме (тупой и пенетрирующей) наиболее часто повреждаемым органом является печень. Травматическое поражение правой доли печени, особенно заднего сегмента, встречается значительно чаще, чем поражение левой доли печени. Хвостатая доля печени поражается редко. Повреждения кишечника и брыжейки встречаются в 5% случаев. Обычно кишечник и брыжейка поражаются вместе, но также могут повреждаться отдельно. Относительно редко повреждается мочевой пузырь (1.6%). Повреждение поджелудочной железы встречается редко (0.4%). Место скопления интраперитонеальной жидкости зависит от позиции пациента и источника кровотечения. Гемоперитонеум начинается в месте поражения, затем кровь течет и под действием гравитации скапливается в карманах перитонеальной полости. Когда пациент находится в положении лежа, то свободная жидкость будет скапливаться в 3-х потенциальных местах, обусловленных формой перитонеальной полости: в гепаторенальном кармане, спленоренальном кармане и в тазу (в кармане Дугласа у женщин и в ректовезикальном кармане у мужчин). Поперечное изображение потенциальных мест скопления свободной жидкости в верхней части абдоминальной полости. Жидкость в гепаторенальном кармане (кармане Морисона) и спленоренальном кармане изображена в виде красного пространства. Продольное изображение скопления жидкости в кармане Морисона (между печенью и правой почкой), стекающей в таз по правому латеральному каналу (paracolic gutter). Жидкость в правом верхнем квадранте имеет тенденцию вначале накапливаться в кармане Морисона и только затем течет вниз, к тазу, через правый латеральный канал. Напротив, свободная жидкость в левом верхнем квадранте имеет тенденцию накапливаться сначала в левом поддиафрагмальном пространстве и только затем скапливается в спленоренальном кармане, после чего спускается к тазу через левый латеральный канал. Свободная жидкость в тазу будет иметь тенденцию скапливаться в ретровезикальном кармане у лежащего на спине мужчины и в кармане Дугласа у лежащей на спине женщины. Движение свободной жидкости внутри абдоминальной полости (черные пространства). Гепаторенальный карман (карман Морисона) соединяется с тазом через правый латеральный канал (right paracolic gutter), Спленоренальный карман соединяется с тазом через левый латеральный канал (left paracolic gutter). Левый латеральный канал более мелкий, чем правый, и частично заблокирован phrenicocolic ligament, поэтому жидкость стремится течь через менее резистентный правый латеральный канал. Поэтому у пациента в положении лежа на спине наиболее потенциальным местом скопления жидкости является карман Морисона, независимо от места поражения. В целом, однако, ректовезикальный карман является самым потенциальным местом скопления жидкости у мужчин и карман Дугласа является самым потенциальным местом скопления жидкости у женщин. Большой объем крови может скапливаться в тазу без скоплений крови, окружающих источник кровотечения. По данным одного исследования изолированное исследование таза имело немного большую чувствительность (68%), чем изолированное исследование кармана Морисона (чувствительность 59%) в выявлении свободной интраперитонеальной жидкости. При повреждениях кишечника или брыжейки кровь чаще скапливается между петлями кишечника (в межпетлевых пространствах) и на СТ изображении эта жидкость имеет характерную треугольную форму, в отличие от поражений печени и селезенки, где жидкость обычно стекает по периферии, вдоль paracolic gutters, в таз и не скапливается между петлями кишечника. Поэтому если при СТ исследовании выявлены центрально локализованные скопления жидкости треугольной формы, то немедленно приступают к поиску повреждений кишечника или брыжейки. Также нужно помнить, что даже значительные абдоминальные повреждения могут быть без гемоперитонеума, так как интрапаренхимальные разрывы могут быть без повреждения капсулы. Подготовка к исследованию С целью защиты датчика от загрязнений кровью при исследовании пациентов с травмой, а также защиты пациента от заражений при большом количестве пострадавших, используется чехол или медицинская перчатка, которую одевают на датчик, меняя для каждого пострадавшего. На датчик наносится небольшое количество геля для контакта. Перчатка одевается таким образом, чтобы головка датчика была покрыта ладонной частью перчатки, а пальцевую часть можно завязать на рукоятке датчика (или закрепить лейкопластырем). Непосредственно перед исследованием на тело пострадавшего быстро наносится гель на все исследуемые точки. Нанесение геля перед исследованием на все исследуемые стандартные точки позволяет не отвлекаться во время сканирования и ускоряет исследование. При исследовании обычно применяется абдоминальный датчик с частотой 3.5 – 5.0 MHz. Мочевой пузырь пациента обязательно должен быть хорошо наполненным. Катетеризацию мочевого пузыря желательно проводить после окончания ультразвукового скрининга. Если FAST проводится при уже катетеризированном мочевом пузыре, то через катетер вводится 200-300 мл физиологического раствора. Если же исследование проводится до катетеризации мочевого пузыря, то должно быть оценено наполнение мочевого пузыря, так как неполный мочевой пузырь является частой причиной ложноотрицательных результатов. Хорошо наполненный мочевой пузырь позволяет легче обнаружить наличие свободной жидкости в тазу и является обязательным условием при проведении FAST. Мочевой пузырь может быть бегло исследован вначале исследования на адекватность наполнения. Если наполнение неадекватно, то сразу же приступают к наполнению мочевого пузыря через катетер, в то время как сонолог приступает к исследованию других стандартных точек и в конце исследует таз с уже наполненным пузырем. Если позволяет ситуация, то при проведении ультразвукового исследования верхнее освещение должно быть потушено, так как это усиливает контрастность изображения и устраняет блики, отражающиеся от экрана при верхнем освещении. Точки исследования Последовательность исследования стандартных точек при FAST в большей степени зависит от клинического сценария. Последовательность зон исследования у гемодинамически стабильных пациентов не имеет большого значения, поскольку FAST протокол выполняется быстро (в течение 3-3.5 минут). Но имеет огромное значение у гемодинамически нестабильных пациентов (с сиcтолическим давлением < 90) и особенно в критических ситуациях, когда у пациента не определяется пульс при наличии электрической активности сердца на мониторе - PEA (Pulseless Еlectrical Аctivity) или электро-механическая диссоциация. В таких ситуациях немедленно приступают к сердечному доступу, поскольку данные ультразвуковой картины сердца могут обеспечить быстрое понимание причин. Обычно используют субкостальный доступ (1), но если невозможно быстро получить адекватный скан, то сразу же приступают к парастернальной позиции длинной оси левого желудочка (2). В последнее время многие специалисты центров травмы и ургентных отделений включают в FAST протокол исследование нижней полой вены. Размер нижней полой вены обеспечивает ценной информацией о гемодинамике. Для получения продольного скана нижней полой вены датчик необходимо установить в эпигастральной области продольно по средней линии и немного отклонить его, направляя ультразвуковой луч немного вправо, до появления продольного изображения нижней полой вены, впадающей в правое предсердие (или сместить датчик немного вправо от средней линии). У пациентов с травмой электро-механическая диссоциация или Pulseless Еlectrical Аctivity (PEA) может быть обусловлена 3 причинами: Тампонадой сердца Гиповолемическим шоком (при острой массивной кровопотере) Напряженным пневмотораксом Результаты эхографии сердца и сонографическая оценка нижней полой вены способны быстро обеспечить первостепенной информацией о состоянии пациента и пониманием причин нестабильного состояния. Размер нижней полой вены обеспечивает быстрой и ценной информацией о давлении в правом предсердии. Измеряется максимальный и минимальный диаметр нижней полой вены, отражающие изменения ее диаметра на выдохе и вдохе (в М – режиме измерения более точные). Так, дилятация нижней полой вены (максимальный диаметр > 2 см) с уменьшением коллабирования на вдохе является индикатором повышенного давления в правом предсердии и в контексте травмы характерна для тампонады сердца и напряженного пневмоторакса (из-за «обструкции» кровообращения, вызванной внешней компрессией камер сердца). Также в проведенных исследованиях было отмечено, что коллапс нижней полой вены (максимальный передне-задний размер менее 9 мм) коррелирует с гиповолемией (гиповолемическим шоком) у пациентов с травмой и является достоверным индикатором кровопотери. Эта информация позволяет быстро оценить статус объема (пациент с гиповолемией или без гиповолемии). Так как коллапс нижней полой вены четко коррелируется с гиповолемическим шоком, то эта информация помогает диагностировать кровопотерю при тупой абдоминальной травме еще до обнаружения ее источника. Продольное сканирование нижней полой вены. Датчик установлен продольно по средней линии в эпигастрии с отклонением луча немного вправо, до получения продольного изображения нижней полой вены. Анатомическими ориентирами при идентификации нижней полой вены являются хвостатая доля печени (сразу под ней расположена нижняя полая вена) и правое предсердие (RA), в которое впадает нижняя полая вена (это место легко определяется из-за сердечных сокращений). Хвостатая доля печени обозначена стрелкой. Субкостальный доступ. Продольное сканирование нижней полой вены. На изображении нормальная нижняя полая вена с максимальным размером 1.9 см и минимальным размером 5 мм (на вдохе) – нормальное коллабирование нижней полой вены. При гиповолемическом шоке максимальный диаметр нижней полой вены будет менее 9 мм (коллапс нижней полой вены). При исследовании нижней полой вены маркер направления датчика может быть направлен как вверх, так и вниз (значения не имеет). Субкостальный доступ. Тампонада сердца. Коллапс стенки правого предсердия при тампонаде сердца, окруженного перикардиальной жидкостью (PE) и продольный скан дилятированной нижней полой вены (IVC) – 2,6 см, впадающей в правое предсердие (RA). Было отмечено выраженное снижение коллабирования нижней полой вены (ее диаметр на выдохе и вдохе отличался незначительно). Измерение диаметра нижней полой вены является важным дополнением к ультрасонографическому исследованию пациентов с травмой и, по мнению многих, должно быть включено в FAST протокол, к тому же, дополнительное время, затраченное на это измерение, минимально. Техника выполнения FAST Исследование правого верхнего квадранта При исследовании правого верхнего квадранта ведется поиск жидкости в гепаторенальном кармане и правой плевральной полости. Поиск жидкости в кармане Морисона При поиске свободной жидкости в абдоминальной полости рекомендуют начинать с кармана Морисона, поскольку гепаторенальный карман является самым ранним и наиболее частым местом скопления крови при тупой абдоминальной травме. В одном крупном мультицентровом исследовании (10300 пациентов с тупой и пенетрирующей травмой) было отмечено, что гепаторенальный карман был положителен чаще, чем спленоренальный карман при изолированном поражении селезенки. Также сканирование кармана Морисона является относительно легким и быстрым. Пациент находится в положении лежа на спине. Датчик устанавливается по среднеподмышечной линии на уровне 11 – 12 ребер, применяя коронарный скан, затем с помощью наклонов (медиально или латерально) и скольжений датчиком (краниально или каудально) необходимо получить изображение кармана Морисона для поиска крови в нем. Кроме общепринятого коронарного скана по средне подмышечной линии при выполнении FAST в правом верхнем квадранте, многие с успехом применяют продольный или косой скан правого верхнего квадранта по передне-подмышечной линии для поиска крови в кармане Морисона. Если тень от ребер мешает визуализации, то датчик нужно слегка повернуть против часовой стрелки, для того чтобы датчик был непосредственно в межреберном промежутке. Гепаторенальный карман (карман Морисона) – это пространство между правой долей печени и правой почкой. В норме окружающие ткани этих органов тесно прилегают друг к другу. При появлении жидкости в абдоминальной полости карман Морисона является потенциальным местом ее скопления. При заполнении этого пространства жидкостью печень и почка будут разделены друг от друга. Чем больше жидкости, тем больше будет сепарация этих органов. Должно быть получено изображение правой доли печени и прилегающей к ней правой почки. Внимание должно быть сконцентрировано на поиск жидкости между этими двумя органами в виде анэхогенного пространства. Только когда печень, правая почка и диафрагма будут вместе отображены на изображении и четко визуализироваться, только тогда скан будет считаться приемлемым. В норме на ультразвуковом изображении правая почка непосредственно прилегает к печени, без анэхогенного пространства, разделяющего эти органы. При наличии свободной жидкости в перитонеальной полости и ее скоплении в кармане Морисона печень и правая почка будут разделены анэхогенным пространством (от небольшой анэхогенной полоски при небольшом количестве жидкости, до значительной сепарации этих органов большим количеством жидкости, заполняющей карман Морисона). Небольшое количество жидкости в кармане Морисона. Исследование гепаторенального кармана. Кровь в кармане Морисона. Исследование гепаторенального кармана. Кровь в кармане Морисона (печень и правая почка разделены анэхогенной жидкостью). Исследование гепаторенального кармана. Большое количество крови в кармане Морисона (печень и правая почка значительно разделены друг от друга анэхогенной жидкостью) В критических ситуациях, у пациентов с выраженной нестабильностью гемодинамики, жидкость, обнаруженная в кармане Морисона (как подтверждение гемоперитонеума) является основанием для проведения немедленной лапаротомии. Массивный гемоперитонеум. Значительное количество жидкости, окружающей печень при разрыве селезенки. Анэхогенная свободная жидкость четко очерчивает карманы интрапеританеальной полости и контуры органов. Большое количество жидкости в кармане Морисона определяется легко и быстро, не вызывая затруднений в диагностике гемоперитонеума. Сложности могут возникнуть при небольших и минимальных количествах жидкости. Исследование гепаторенального кармана при продольном сканировании. Минимальное количество крови в кармане Морисона. Чтобы избежать ошибок карман Морисона должен быть исследован также и при поперечном сканировании, разворачивая датчик на 90 градусов. Этот прием повышает точность диагностики при определении наличия жидкости в гепаторенальном кармане (особенно при минимальных количествах жидкости). Исследование гепаторенального кармана при поперечном сканировании. Минимальное количество крови в кармане Морисона. Пациент с разрывом селезенки. При сканировании правого верхнего квадранта получено изображение гепаторенального кармана с минимальным количеством свободной жидкости. При тщательном наблюдении за пациентом спленэктомия не потребовалась. Гемоперитонеум. Поперечное сканирование. Свободная жидкость в подпеченочном пространстве и кармане Морисона. Стенка кишечника или 12-й кишки, прилегающие к печени в виде тонкой анэхогенной полоски (также нижняя полая вена, желчный пузырь) могут быть ошибочно приняты за свободную жидкость. Чтобы избежать ошибок, необходимо применять различные сканы, позволяющие идентифицировать эти структуры. Обычно полезны в таких ситуациях взаимно перпендикулярные сканы этих структур. Исследование гепаторенального кармана при продольном сканировании. FF (free fluid) – свободная жидкость в кармане Морисона. Если возникают сомнения, то нужно исследовать эту зону при поперечном сканировании. Минимальное количество крови в кармане Морисона было подтверждено при поперечном сканировании. Разрыв печени. Эхогенная и гетерогенная гематома. Минимальное количество крови в кармане Моррисона. При исследовании верхнего правого квадранта на наличие свободной жидкости, кроме кармана Морисона необходимо исследовать пространство, окружающее печень. Особенно в тех случаях, когда в кармане Морисона жидкость не обнаружена. Для исследования пространства, окружающего нижний край печени (поиск жидкости в подпеченочном пространстве) нужно сместить датчик вниз от позиции кармана Морисона, применяя скользящее движение. При этом будет получено изображение нижнего края печени. Затем датчик нужно наклонить или сместить медиально (по направлению к левой доле печени). Все это время внимание должно быть сконцентрировано на поиск жидкости, окружающей края печени. Скопление свободной жидкости у нижнего края правой доли печени. RLL – правая доля печени RK – правая почка Гемоперитонеум. Кровь у нижнего края печени. При исследовании кармана Морисона свободная жидкость не была обнаружена, но при смещении датчика немного каудально и медиально была обнаружена жидкость, окружающая нижний край печени. Гемоперитонеум. Жидкость у нижнего края печени. Таким же образом осматривается и верхний край печени, с целью поиска жидкости в правом субдиафрагмальном пространстве (между печенью и диафрагмой). При этом датчик смещается немного вверх от позиции кармана Морисона, а затем наклоняется или смещается медиально (по направлению к левой доле печени). Гемоперитонеум. Большое количество крови над печенью, в поддиафрагмальном пространстве. Анэхогенное пространство между верхним краем печени и гиперэхогенной диафрагмой. Массивный гемоперитонеум. Значительное количество жидкости, окружающей печень и желчный пузырь. Жидкость в контексте травмы представлена кровью, но также может быть представлена мочой, желчью или кишечным содержимым при повреждениях полых органов. При медицинских асцитах (цирроз печени, сердечная недостаточность) у пациентов с травмой FAST протокол не может исключить гемоперитонеум и у гемодинамически нестабильных пациентов считается позитивным, стабильные пациенты с медицинским асцитом подвергаются другим диагностическим тестам. Поиск жидкости в правой плевральной полости После того, как исследован гепаторенальный карман на наличие перитонеальной жидкости, приступают к исследованию правой плевральной полости, расположенной над диафрагмой. При этом датчик из позиции кармана Морисона скользящим движением смещается немного вверх. Для поиска правостороннего гемоторакса датчик смещается (скользящим движением) немного вверх от позиции кармана Морисона. На ультразвуковом изображении диафрагма имеет вид гиперэхогенной дуги. Над диафрагмой расположена плевральная полость и легкое, но в норме при ультразвуковом изображении над диафрагмой отображено зеркальное отражение печени (из-за зеркального артефакта). При наличии жидкости в плевральной полости артефакт зеркального отражения исчезает и над диафрагмой будет визуализироваться анэхогенное пространство. Также в плевральной жидкости может визуализироваться ателектатическое легкое. Диафрагма имеет вид гиперэхогенной дуги и является ориентиром, разделяющим абдоминальную полость от плевральной полости. Под диафрагмой (каудально) расположена абдоминальная полость. Над диафрагмой (краниально) расположена плевральная полость, которая на ультразвуковом изображении в норме представлена зеркальным отражением печени (изза зеркального артефакта). Исследование правой плевральной полости. Гемоторакса нет (отсутствует анэхогенное пространство над диафрагмой). Присутствует зеркальный артефакт над диафрагмой Кровь в кармане Морисона (синяя стрелка) Отсутствие жидкости в правой плевральной полости (зеркальное отражение печени над диафрагмой). Гиперэхогенная диафрагма обозначена стрелкой. Правосторонний гемоторакс – анэхогенная жидкость над диафрагмой. L – liver (печень) PE – pleural effusion (жидкость в правой плевральной полости) Стрелкой обозначены нити фибрина. Наличие плевральной жидкости может быть подтверждено при поперечном сканировании. Поперечное сканирование через печень (L). Плевральная жидкость (серая стрелка), также присутствует свободная жидкость в абдоминальной полости (синяя стрелка), диафрагма в виде тонкой гиперэхогенной дуги (черная стрелка), стенка грудной клетки в виде толстой гиперэхогенной дуги (желтая стрелка). При одновременном присутствии гемоперитонеума с субдиафрагмальным скоплением жидкости и гемоторакса жидкость, окружающая печень будет визуализироваться в виде анэхогенного пространства под диафрагмой, а гемоторакс в виде анэхогенного пространства над диафрагмой. Диафрагма будет иметь вид гиперэхогенной дуги, разделяющей эти пространства. Такой же вид будет иметь левосторонний гемоторакс с гемоперитонеумом в левом субдиафрагмальном пространстве. Правосторонний гемоторакс – анэхогенное пространство над диафрагмой (желтая стрелка). В анэхогенной жидкости визуализируется частично коллабированное легкое с множественными вертикальными артефактами (синяя стрелка). Массивный правосторонний гемоторакс – большое количество анэхогенной жидкости над диафрагмой. Компрессия легкого (стрелка). Ателектатическое легкое движется при дыхании внутри жидкости в плевральном пространстве. Правосторонний гемоторакс – скопление жидкости между передней грудной стенкой и диафрагмой (Е). (Н) – подкожная гематома (подкожное скопление анэхогенной жидкости). Минимальное количество плевральной жидкости, которое может быть выявлено при радиографическом исследовании пациента в положении стоя – 150 мл. Ультрасонография значительно превосходит радиографию при выявлении плевральной жидкости, имея чувствительность 100% и специфичность 99.7%, и может выявлять наименьшие количества плевральной жидкости, начиная с 5 мл. Радиография имеет чувствительность 71% и специфичность 98.5%, но в положении лежа чувствительность еще более снижается (43%) и даже большие количества жидкости могут быть не обнаружены. Кроме определения гемоторакса сонография также способна оценить его размер. Быстрым и простым методом вычисления объема плевральной жидкости является следующий: сумма расстояний (расстояние от легкого до диафрагмы + латеральная максимальная высота), умноженная на 70. Объем плевральной жидкости равен 700 мл при вычислении суммы расстояний (расстояние от легкого до диафрагмы + латеральная максимальная высота), умноженной на 70. (фактический объем равен 800 мл) При выполнении FAST протокола количество плевральной жидкости часто оценивается визуально (минимальный, умеренный, массивный гемоторакс). Исследование левого верхнего квадранта При исследовании левого верхнего квадранта ведется поиск жидкости в периселезеночном пространстве и левой плевральной полости. Поиск жидкости в периселезеночном пространстве Обнаружение жидкости в левом верхнем квадранте в наибольшей степени ассоциировано с поражением селезенки. Исследование периселезеночного пространства является наиболее сложной частью FAST протокола. Это связано с техническими особенностями при обследовании этой зоны у пациентов в положении лежа на спине из-за ограниченного ультразвукового окна и самого расположения селезенки (селезенка может лежать больше кпереди или больше кзади, чем ожидается, что требует поиска селезенки). В отличие от исследования правого верхнего квадранта, левый верхний квадрант исследуется по задне-подмышечной линии и несколько выше. Если левая почка определена первой, то для визуализации селезенки датчик немного отклоняют, с краниальным направлением луча (по направлению к голове). Датчик устанавливается по левой заднеподмышечной линии между 8 и 11 ребрами. Если тень от ребер ухудшает визуализацию, то датчик можно немного повернуть по часовой стрелке, располагая его непосредственно вдоль межреберного промежутка. Если воздух желудка или кишечника мешает визуализации, то более задняя позиция датчика может улучшить ситуацию. Также визуализация может улучшиться при повороте пациента немного вправо, если позволяют повреждения. Внимание должно быть сконцентрировано на поиске жидкости в спленоренальном кармане (между селезенкой и левой почкой), но также должно быть оценено все периселезеночное пространство, особенно левое субдиафрагмальное пространство (между селезенкой и диафрагмой), так как является частым местом скопления жидкости при исследовании левого верхнего квадранта. Для этого датчик из позиции спленоренального кармана нужно развернуть косо (вдоль межреберного промежутка), слегка наклоняя датчик с направлением ультразвукового луча кверху или кзади (зависит от расположения селезенки), при этом должны хорошо визуализироваться селезенка и диафрагма. При большем отклонении датчика также будет визуализироваться левая плевральная полость, расположенная над диафрагмой. Спленоренальный карман – это пространство между селезенкой и левой почкой. Поиск жидкости в виде анэхогенного пространства должен вестись в спленоренальном кармане, а также должно быть оценено все пространство, окружающее селезенку. Разрыв селезенки. Гиперэхогенная гематома (обозначена желтой стрелкой) и минимальное количество крови в спленоренальном кармане (в виде анэхогенной полоски между селезенкой и почкой, обозначена белой стрелкой). Гемоперитонеум. Разрыв селезенки. Анэхогенная жидкость в субдиафрагмальном пространстве, окружающая селезенку. Исследование спленоренального кармана. Скопление жидкости у нижнего полюса селезенки. Жидкость очерчивает край селезенки. Неровность нижнего полюса селезенки, окруженного жидкостью (стрелка). Исследование периселезеночного пространства. Гемоперитонеум. Гипоэхогенная кровь (стрелка), окружающая верхний полюс селезенки. Неоднородность паренхимы селезенки. Разрыв селезенки подтвержден на операции. Исследование периселезеночного пространства. Гемоперитонеум – жидкость, окружающая селезенку (стрелки). Гемоперитонеум – кровь, окружающая селезенку. Больше жидкости в субдиафрагмальном пространстве (между селезенкой и диафрагмой). Разрыв селезенки в виде клиновидного дефекта. Гемоперитонеум – большое количество крови, окружающей селезенку. Гемоперитонеум – большое количество анэхогенной жидкости (зеленая стрелка) под диафрагмой, окружающей селезенку (S). Диафрагма обозначена белой стрелкой. Также присутствует гемоторакс – анэхогенное пространство над диафрагмой (желтая стрелка). Синяя стрелка - gastrosplenic ligament. Пример разрыва селезенки Исследования демонстрируют, что обнаружение свободной жидкости в левом верхнем квадранте, в обоих верхних квадрантах или диффузно (в левом и правом верхних квадрантах и в тазу) в большей степени ассоциировано с разрывом селезенки. Это может быть объяснено тем, что кровь при разрыве селезенки вначале скапливается в левом верхнем квадранте, затем течет в правый верхний квадрант, так как phrenocolic ligament создает некоторое препятствие для движения крови в левый латеральный канал. А также кровь из правого верхнего квадранта течет в правый латеральный канал, а не в левый верхний квадрант, опускаясь в таз вероятно вследствие гравитации. Разрыв селезенки. При исследовании левого верхнего верхнего квадранта обнаружена селезенка с выраженной гетерогенностью паренхимы, окруженная жидкостью (стрелки). Разрыв селезенки. Большое количество жидкости у нижнего края печени. Разрыв селезенки. Жидкость в кармане Морисона. Разрыв селезенки. Продольное сканирование надлобковой области. Большое количество жидкости в тазу (стрелка). UB – мочевой пузырь. Поиск жидкости в левой плевральной полости Для поиска левостороннего гемоторакса датчик из положения косого сканирования (вдоль межреберного промежутка), при котором хорошо визуализировалась селезенка, нужно наклонить немного больше, с направлением ультразвукового луча кверху (по направлению к голове) или кзади (зависит от расположения селезенки), или же может потребоваться смещение датчика немного вверх от спленоренального кармана с направлением луча кпереди или кзади. Селезенка является акустическим окном при исследовании левой плевральной полости. При этом должны хорошо визуализироваться селезенка, диафрагма и левая плевральная полость, расположенная над диафрагмой. При большем отклонении датчика с краниальным направлением (к голове) ультразвукового луча, необходимо получить адекватную визуализацию селезенки, диафрагмы и расположенной над ней плевральной полости. Но может потребоваться отклонение датчика с направлением луча кзади (зависит от положения селезенки). В норме над диафрагмой, имеющей вид гиперэхогенной дуги, визуализируется зеркальное отображение селезенки из-за зеркального артефакта. Sp – селезенка LK – левая почка MI – зеркальное отражение селезенки над диафрагмой (обозначенной стрелкой). При гемотораксе этот зеркальный артефакт исчезает, заменяясь анэхогенным пространством, представленным кровью в левой плевральной полости. Левосторонний гемоторакс – анэхогенная жидкость над гиперэхогенной диафрагмой слева. S - spleen (селезенка) Стрелками обозначена жидкость в плевральной полости Левосторонний гемоторакс – анэхогенная жидкость над диафрагмой слева. S - spleen (селезенка) PE – pleural effusion (жидкость в плевральной полости) РА – pulmonary atelectasis (ателектатическое легкое) вследствие компрессии. Большие гемотораксы легко определяются при ультразвуковом исследовании, в то время как минимальные гемотораксы выявить сложнее. Минимальное скопление жидкости в реберно-диафрагмальном угле в виде тонкой полоски между грудной стенкой и диафрагмой (стрелка). Поиск свободной жидкости в тазу Обязательным условием при поиске свободной жидкости в тазу является полный мочевой пузырь. Пустой или неполный мочевой пузырь является самой частой причиной ложноотрицательных диагнозов. Мочевой пузырь является акустическим окном для определения свободной жидкости в кармане Дугласа у женщин и ректовезикальном кармане у мужчин. При хорошо наполненном мочевом пузыре четко определяются его стенки. Стенка мочевого пузыря является границей между жидкостью внутри пузыря и свободной жидкостью в тазу, поэтому является ориентиром для поиска жидкости в тазу (поскольку поиск свободной жидкости в тазу ведется непосредственно за стенками мочевого пузыря). При небольших количествах жидкости в тазу жидкость скапливается в кармане Дугласа у женщин (между маткой и прямой кишкой) и ректовезикальном кармане у мужчин (между прямой кишкой и мочевым пузырем). При больших количествах жидкости в тазу, кроме этих областей, жидкость будет окружать мочевой пузырь. Должны быть получены поперечные и продольные сканы мочевого пузыря, при этом ведется поиск жидкости, окружающей мочевой пузырь. Свободная жидкость будет иметь анэхогенный (иногда гипоэхогенный) вид и определяться сразу же за стенкой мочевого пузыря, строго очерчивая ее. Также в жидкости будут определяться плавающие и перистальтирующие петли кишечника. Продольное сканирование надлобковой области. Датчик вначале устанавливается в поперечной позиции на 2 см выше лобка (для получения поперечного изображения мочевого пузыря), затем разворачивается и устанавливается продольно по средней линии живота (для получения продольного изображения мочевого пузыря). При продольном сканировании таза выявлена свободная жидкость, определяющаяся за стенкой мочевого пузыря (желтая стрелка). Петли кишечника обозначены зеленой стрелкой. Свободная жидкость хорошо очерчивает петли кишечника, которые легко определяются, перистальтируя и плавая в анэхогенном пространстве. Продольное сканирование таза. Большое количество слегка эхогенной жидкости в тазу неоднородной структуры (кровь со сгустками). B – мочевой пузырь (Bladder) Большое количество слегка эхогенной жидкости в тазу неоднородной структуры (кровь со сгустками). UB – мочевой пузырь (Urinary Bladder) Поперечное сканирование надлобковой области. Минимальное количество жидкости в тазу, представленное на изображении в виде анэхогенного пространства сразу за стенкой мочевого пузыря (обозначено стрелками). UB – мочевой пузырь Поперечное сканирование надлобковой области. Жидкость в тазу (обозначена стрелкой) спереди мочевого пузыря. UB – мочевой пузырь При пустом и полностью спавшемся мочевом пузыре скопление свободной жидкости в тазу может быть ошибочно принято за мочевой пузырь. Но свободная жидкость имеет очертания с острыми углами, окружая и очерчивая органы, в отличие от мочевого пузыря, где анэхогенная жидкость ограничена стенками. При затруднении в дифференцировании свободной жидкости от мочевого пузыря катетеризация мочевого пузыря с помощью катетера Фолля поможет его идентифицировать. Продольный скан надлобковой области. Отсутствие жидкости в ректовезикальном кармане. Расширенная, наполненная жидкостью прямая кишка (R) не должна быть ошибочно принята за свободную жидкость в тазу. При этом за стенкой мочевого пузыря сразу же будет визуализируется прилегающая стенка прямой кишки, а не жидкость. Поперечные и другие дополнительные сканы также помогут идентифицировать прямую кишку. (UB) – мочевой пузырь Продольное сканирование таза. На изображении стрелками обозначен изоэхогенный сгусток, заполняющий ректовезикальное пространство. Сгусток крови обычно гиперэхогенен относительно прилегающих структур, но иногда может быть изоэхогенным и поэтому может быть не обнаружен и будет пропущено интраперитонеальное кровотечение. Поэтому знание типичного вида и конфигурации интраперитонеальных структур способствует обнаружению интраперитонеальных сгустков. Продольный скан надлобковой области. Нормальный вид кармана Дугласа. Отсутствие свободной жидкости (анэхогенного пространства) между маткой и прямой кишкой. UB – мочевой пузырь Продольный скан надлобковой области. Небольшое количество жидкости в кармане Дугласа (анэхогенное пространство позади матки, обозначенное стрелкой). b – мочевой пузырь Исследование надлобковой области. Продольный скан. Жидкость в кармане Дугласа, окружающая матку. Исследование надлобковой области. Поперечный скан. Поперечный вид матки. Большое количество жидкости в тазу (стрелки), окружающей матку. Любое количество жидкости в контексте травмы считается гемоперитонеумом, кроме жидкости, обнаруженной в тазу у пациентов женского пола репродуктивного возраста. У пациентов женского пола репродуктивного возраста при травме изолированное скопление жидкости в тазу (в кармане Дугласа или параовариально) менее 3 см при передне-заднем измерении и при отсутствии других подозрительных признаков считается физиологической. В таких ситуациях клинического наблюдения обычно достаточно. Физиологическая жидкость в тазу. Минимальное количество жидкости в кармане Дугласа (анэхогенное пространство между маткой (U) и прямой кишкой (R). UB – мочевой пузырь Если кроме жидкости, обнаруженной в тазу, обнаружена жидкость в каких-либо еще других местах, то это расценивается как гемоперитонеум и обычно свидетельствует об имеющихся клинически значимых повреждениях. После завершения осмотра верхних квадрантов и таза должны быть быстро осмотрены латеральные каналы, применяя поперечное сканирование, особенно в тех случаях, когда в верхних квадрантах и в тазу жидкость не обнаружена. Свободная жидкость, обнаруженная в правом латеральном канале (желтая стрелка) при поперечном сканировании. Петли кишечника обозначены черной стрелкой. А также должна быть осмотрена центральная часть живота для поиска свободной жидкости в межпетлевых пространствах, так как свободная жидкость, обнаруженная в центральной части живота между петлями кишечника, может быть косвенным признаком повреждения кишечника и брыжейки. Количество свободной интраперитонеальной жидкости Выявляемость свободной жидкости при FAST исследовании строго зависит от объема присутствующей жидкости. Наименьшее количество свободной жидкости в перитонеальной полости, которое может быть выявляемо при сонографии – примерно 100 мл. Чувствительность FAST повышается с большими объемами свободной жидкости (чем больше жидкости, тем выше чувствительность). Ложноотрицательный результат часто обусловлен относительно ранним выполнением FAST протокола, в то время, когда гемоперитонеум еще не достиг определяемого количества. Повторные ультразвуковые исследования могут быть полезными для обнаружения свободной жидкости у пациентов с тупой абдоминальной травмой. Если присутствует активное кровотечение в брюшной полости, то количество жидкости будет увеличиваться со временем и она будет легче обнаружена при ультразвуковом исследовании. В проведенных исследованиях было отмечено, что повторные исследования, проведенные через 30 минут и через 6 часов у гемодинамически стабильных пациентов при первичном отрицательном результате FAST, повышают чувствительность метода. Также исследования демонстрируют, что сонография способна не только выявлять гемоперитонеум, но также определять его объем. Знание объема имеет огромное значение, поскольку помогает хирургам в принятии решения о методе лечения (консервативном или оперативном). Было отмечено, что определение объема методом сонографии является более чувствительным предиктором повреждений, нуждающихся в оперативном лечении, чем показатель систолического АД (< 90). И это особенно важно в тех случаях, когда нестабильное состояние пациента может быть обусловлено другими причинами (ортопедическими или неврологическими) при множественных повреждениях. Большое количество свободной жидкости, обнаруженное при ультразвуковом исследовании, является основанием к проведению немедленной лапаротомии у пациентов с нестабильной гемодинамикой без проведения СТ. Так же при большом количестве свободной перитонеальной жидкости пациенты могут иметь стабильное состояние и в таких ситуациях пациент может быть также подвергнут немедленной лапаротомии, без проведения СТ, поскольку нестабильность состояния может развиться в любую минуту. Хотя ценность СТ исследования очень значима, так как выявление источника и характера повреждения при большом гемоперитонеуме может потребовать проведения ангиографии с эмболизацией при повреждениях, где хирургическая помощь может быть недостаточной или неэффективной. Минимальное и небольшое количество жидкости у пациентов со стабильной гемодинамикой предполагает небольшое кровотечение и в таких ситуациях часто показано проведение СТ, как окончательного диагностического теста, поскольку позволяет диагностировать не только степень разрыва, но и наличие продолжающегося активного кровотечения при экстравазации контрастного материала. Для определения объема гемоперитонеума существует несколько методов, так McKennеy была предложена шкала гемоперитонеума. Чем выше шкала, тем выше потребность в оперативном лечении. Шкала гемоперитонеума позволяет на раннем этапе провести селекцию пациентов, нуждающихся в лапаротомии. Шкала гемоперитонеума равна глубине наибольшего кармана жидкости в сантиметрах + количество дополнительных карманов жидкости. Определяется наибольшее скопление жидкости в одном из карманов и измеряется его передне-задний размер в сантиметрах в месте наибольшей глубины и добавляется один балл за каждое дополнительное место выявленной свободной жидкости. Шкала гемоперитонеума (3 и более) является предиктором лапаротомии и с успехом применяется на практике и включена в FAST протокол в некоторых клиниках. Пациенты со шкалой гемоперитонеума (менее 3) чаще всего не нуждаются в оперативном лечении. Но на принятие решения хирургами влияет совокупность факторов (данные результатов сонографии, СТ, систолическое АД, показания гематокрита, данные клинического наблюдения). Вычисление количества гемоперитонеума у мужчины 45 лет, пострадавшего в автодорожной аварии, с нестабильной гемодинамикой и большим количеством свободной интраперитонеальной жидкости. При продольном сканировании таза обнаружено большое количество жидкости, глубиной 9 см при измерении переднезаднего размера. UB - мочевой пузырь При исследовании выявлено только одно дополнительное место скопления свободной жидкости (в кармане Морисона). Поэтому добавляется только одно значение (9 + 1) = 10 (шкала гемоперитонеума = 10). При исследовании селезенки была обнаружена зона гетерогенной паренхимы с потерей нормального контура верхнего полюса селезенки – признаки, соответствующие разрыву селезенки. Была выполнена спленэктомия. Небольшое количество свободной жидкости при стабильной гемодинамике было обнаружено у подростка 16 лет, упавшего с высоты. При продольном исследовании левого верхнего квадранта обнаружено небольшое количество свободной жидкости между селезенкой и диафрагмой (1см). Дополнительных зон скопления жидкости не было выявлено (шкала гемоперитонеума =1). При исследовании селезенки была обнаружена гиперэхогенная зона - признак, соответствующий повреждению паренхимы, подтвержденного СТ исследованием. Пациент был успешно пролечен консервативно. А - На поперечном изображении периселезеночной области стрелкой отмечена маленькая полоска анэхогенной жидкости, толщиной 0.3 см, без выявления дополнительных мест скопления жидкости (шкала гемоперитонеума = 0.3) В – при СТ исследовании обнаружен небольшой разрыв селезенки, который был пролечен консервативно. Также на практике применяются и другие методы определения объема гемоперитонеума. Tiling предлагает считать, что маленькая анэхогенная полоска в кармане Морисона соответствует примерно 250 мл жидкости, а ширина анэхогенной полоски 0.5 см соответствует более чем 500 мл свободной жидкости в перитонеальной полости. Свободная жидкость, выявленная в 2-х или 3-х карманах, соответствует примерно 1 литру излившейся крови. Поиск пневмоторакса Одним из наиболее частых повреждений при травме грудной клетки является пневмоторакс. Пневмоторакс часто определяется при клиническом исследовании в комбинации с радиографией грудной клетки, в основном при больших пневмотораксах. При очевидных кинических признаках массивного пневмоторакса проводятся экстренные лечебные мероприятия без радиографического подтверждения. Скрытые (минимальные, небольшие) пневмотораксы сложно обнаружить клиническим или радиографическим методом. Клиническое значение обнаружения скрытых пневмотораксов заключается в том, что хотя эти пневмотораксы неопасны и часто не требуют лечения, но в определенных ситуациях могут быть серьезные последствия, если пневмоторакс не обнаружен. Например, пневмоторакс может увеличиваться в размере, если пациент попадает в условия со сниженным атмосферным давлением во время воздушной транспортировки, или требуется интубация и вентиляция с положительным давлением. Поэтому ранняя диагностика пневмоторакса очень важна. Также, зная о наличии минимального пневмоторакса, врач ведет динамическое наблюдение за пациентом для оказания экстренной помощи при ухудшении состояния (при прогрессировании пневмоторакса). Радиография грудной клетки у пациентов с травмой выполняется в положении лежа на спине. В такой позиции чувствительность радиографии в диагностике пневмоторакса значительно снижается (так как из-за технических особенностей признаки пневмоторакса в этой позиции могут не определяться). Чувствительность радиографии при определении травматического пневмоторакса составляет 36% -75%. Иногда даже массивный пневмоторакс может быть не обнаружен при радиографическом исследовании. В положении стоя чувствительность метода повышается, но обычно при травме пациенты имеют другие конкурирующие повреждении, такие как переломы конечностей, позвоночника, повреждения головы или пациенты находятся в бессознательном состоянии, или продолжаются реанимационные мероприятия у гемодинамически нестабильных пациентов. Поэтому радиография грудной клетки у пациентов с травмой выполняется обычно в положении лежа. У пациента в положении лежа на спине при пневмотораксе воздух, находящийся в плевральной полости, стремится вверх к передней грудной стенке, околосердечной области и переднему реберно-диафрагмальному синусу. Поэтому передний пневмоторакс идеален для исследования методом ультрасонографии. Ультрасонография является очень чувствительным методом в обнаружении пневмоторакса и по чувствительности значительно превосходит радиологическое исследование, так как может выявлять даже незначительный пневмоторакс. Чувствительность ультрасонографии при диагностике пневмоторакса высокая (95 – 100%) и приравнивается к чувствительности СТ. При поиске пневмоторакса ультасонография кроме высокой чувствительности имеет высокую отрицательную прогнозирующую ценность и поэтому может быть эффективным диагностическим средством, чтобы окончательно исключить пневмоторакс у пациентов с травмой. Ценность ультрасонографии при детекции пневмоторакса заключается в быстроте (исследование выполняется очень быстро, в течение 1 минуты), обеспечивая быструю диагностику массивного пневмоторакса (особенно при жизнеугрожающих состояниях, таких, как напряженный пневмоторакс) и позволяет выполнить соответствующие экстренные лечебные мероприятия. Также быстро можно исключить пневмоторакс, не подвергая пациента другим исследованиям (опытные специалисты могут исключить пневмоторакс за несколько секунд). К тому же в критических ситуациях нет времени для радиологического подтверждения. СТ обычно является золотым стандартом в диагностике пневмоторакса и его объема, однако не может быть выполнена у пациентов с нестабильной гемодинамикой. Поэтому сонография в таких ситуациях имеет ряд преимуществ: высокая чувствительность метода в диагностике пневмоторакса, приравниваемая к чувствительности СТ, быстрота выполнения исследования, метод является простым при выполнении и интерпретации результатов. Портативность современных ультразвуковых аппаратов позволяет выполнить исследование в любых ситуациях, включая догоспитальный этап (в машинах неотложной помощи, вертолетах, самолетах и др.), где другие методы (радиография, СТ) недоступны. Техника поиска пневмоторакса Техника поиска пневмоторакса очень проста и для обучения требуется всего лишь несколько исследований. Поиск пневмоторакса выполняется тем же абдоминальным датчиком с частотой 3.5 – 5 MHz, но если возникают сомнения, то для лучшей визуализации скольжения висцеральной плевры можно применить линейный датчик с частотой 7 – 10 MHz. Устанавливается короткая глубина сканирования, примерно 5 см. Поиск пневмоторакса проводится на передней поверхности грудной стенки. Обычно исследуются два межреберных промежутка (3-й и 4-й) справа и слева по среднеключичной линии. Некоторые авторы предлагают исследовать со 2-го по 4-й межреберный промежуток. Датчик устанавливается продольно по среднеключичной линии над 3-им межреберным промежутком, затем скользящим движением датчик смещают вниз и исследуют 4-й межреберный промежуток. Если визуализация неадекватна, то датчик можно развернуть на 90 градусов, помещая его непосредственно вдоль межреберного промежутка. Необходимо получить поперечное изображение 2-х ребер с межреберным промежутком между ними. Этот скан является классическим при любых исследованиях плевры и легких, так как ребра являются анатомическим ориентиром для быстрого определения плевральной линии. Ребра (желтые стрелки) имеют позади четкую акустическую тень. Плевральная линия (А – линия), обозначенная зеленой стрелкой, имеет вид хорошо определяющейся гиперэхогенной полосы, которая расположена сразу под ребрами. Плевральная линия является границей между мягкими тканями грудной стенки и легким, представлена париетальной и висцеральной плеврой, которые прилежат друг к другу. Так, сразу под ребрами находится париетальная плевра, которая имеет вид гиперэхогенной линии, неподвижна и легко визуализируется. Сразу под ней расположена висцеральная плевра, покрывающая легкое, которая совершает скользящие движения (туда – сюда), синхронно с дыхательными движениями. При исследовании высокочастотным датчиком четко визуализируются листки плевры. 1 – нормальная висцеральная плевра 3 – нормальная париетальная плевра, представленная тонкой эхогенной линией 2 – плевральная полость, представленная в виде анэхогенной или значительно гипоэхогенной полоски между париетальной и висцеральной плеврой. Висцеральная плевра кажется толще и более эхогенной из-за отражения наполненного воздухом легкого. Четко визуализируется париетальная плевра, обозначенная стрелкой. Висцеральная плевра (треугольники) кажется утолщенной из-за артефактов и поэтому легко визуализируется. Внимание должно быть сконцентрировано на поиск скользящего движения (туда – сюда) висцеральной плевры (sliding – скольжение). Исследуются несколько дыхательных движений. Это скользящее движение называют «скольжением легкого» («lung sliding»). Если скользящее движение обнаружено, то пневмоторакс практически исключается. Отсутствие скольжения является основным признаком пневмоторакса. Обнаружение скольжения говорит о том, что висцеральная плевра, покрывающая легкое, движется вместе с легким и прилежит к неподвижной париетальной плевре, совершая относительно нее движения «туда-сюда» при вдохе и выдохе. Поэтому визуализация скользящей висцеральной плевры говорит о том, что она не разделена от париетальной плевры прослойкой воздуха. При пневмотораксе «скольжение легкого» отсутствует, так как листки плевры разделены воздухом. Поэтому отсутствие скольжения указывает на подпариетальное скопление воздуха. Также, непосредственно от плевральной линии в норме отходят гиперэхогенные вертикальные артефакты типа «хвост кометы», называемые В – линиями. Эти гиперэхогенные линейные артефакты отходят прямо от плевральной линии (точнее от висцеральной плевры) и распространяются до конца изображения без затухания, также движутся синхронно вместе с висцеральной плеврой, напоминая лазерные лучи. Эти артефакты генерируются большой разницей сопротивления при прохождении луча через плевру (с высоким отражением) и легкие, наполненные воздухом. Нормальное легкое. Вертикальные артефакты (В – линии) возникают вследствие реверберации между висцеральной плеврой и воздухом в поверхностных альвеолах легкого. Поэтому эти линейные артефакты также движутся вместе с легким при вдохе и выдохе. При нормальном легком эти вертикальные линейные артефакты единичные или их несколько, но менее 7-ми в одном межреберном промежутке. Так как наличие большого количества В – линий (7 и более) при травме грудной клетки является признаком контузии легкого. Нормальное легкое. Единичный вертикальный артефакт «хвост кометы» (В – линия). В реальном масштабе времени движется «туда – сюда», синхронно со «скольжением легкого», напоминая лазерный луч. Контузия легкого при травме. В данном примере контузия легкого представлена альвеолоинтерстициальным синдромом (AIS) и сонографически проявляется множественными В – линиями (7), берущими начало от плевральной линии. Короткие расстояния между вертикальными линейными артефактами говорят о большом их количестве. Наличие скольжения легкого и вертикальных артефактов говорит о том, что листки плевры соприкасаются и не разделены воздухом. Поэтому при наличии этих признаков пневмоторакс практически полностью исключается. При пневмотораксе вертикальные артефакты (В – линии), отходящие от висцеральной линии, отсутствуют, так как листки плевры разделены воздухом. Поэтому ультразвуковой диагноз пневмоторакса базируется на основных признаках: отсутствия скольжения висцеральной плевры (отсутствия «скольжения легкого») и отсутствия вертикальных артефактов. Также при пневмотораксе появляются грубые, множественные горизонтальные артефакты, отходящие от плевральной линии (А – линии) и параллельны ей. Эти множественные горизонтальные артефакты называются А – линиями. В норме горизонтальные артефакты также могут визуализироваться, но они единичные, невыраженные и повторяются через определенное расстояние, которое строго равно расстоянию от кожи до плевральной линии. А ( норма) – единичные, невыраженные горизонтальные артефакты, которые параллельны А – линии. В (пневмоторакс) – множественные, грубые горизонтальные артефакты, которые параллельны А – линии. Если возникают сомнения, то сравнение одной стороны грудной клетки с другой стороной может оказать помощь (если конечно нет билатерального пневмоторакса). При комбинации отсутствия скольжения легкого с наличием множественных горизонтальных артефактов или при комбинации отсутствия скольжения легкого и отсутствия вертикальных артефактов чувствительность и отрицательная прогнозирующая ценность составляют 100% и специфичность 96%. Обычно исследований в В-режиме достаточно для подтверждения или исключения пневмоторакса, но иногда признаки нормального легкого или пневмоторакса нечетко видны в В-режиме, поэтому в сомнительных случаях можно применить М-режим. При нормальном легком М – изображение демонстрирует линейный, слоистый образец, расположенный над гиперэхогенной плевральной линией (обозначена стрелками) и отображает мягкие ткани передней грудной стенки (напоминает море с тихими волнами), а мелкозернистая структура под плевральной линией отображает скольжение легкого (напоминает песок, песчаный берег). Этот феномен «Seashore Sign» - (морской берег) указывает на нормальное скольжение легкого и исключает пневмоторакс. Нормальное легкое. Феномен «морской берег» (Seashore Sign) на М – изображении указывает на нормальное скольжение легкого и исключает пневмоторакс. Единичные горизонтальные артефакты визуализируются в норме. При пневмотораксе М – изображение демонстрирует линейный, слоистый образец, расположенный над гиперэхогенной плевральной линией и отображает мягкие ткани передней грудной стенки и сходный линейный, слоистый образец под плевральной линией. Этот феномен «barcode» - (штрих код) указывает на отсутствие скольжения легкого и означает наличие пневмоторакса. Сравнение М – изображений нормального легкого с феноменом «морского берега» и пневмоторакса с феноменом «штрих кода». Также наличие или отсутствие сигналов при применении Рower Doppler может исключить или подтвердить пневмоторакс, так как Power Doppler очень чувствителен к движению. Наличие сигналов Рower Doppler отражает движение легкого вдоль плевральной поверхности при дыхании. Наличие Рower Doppler сигналов на уровне плевральной линии («power slide») подтверждает «скольжение легкого» и исключает пневмоторакс. При исследовании датчик должен быть неподвижен, чтобы исключить артефакты, вызванные движением датчика, которые могут быть ошибочно приняты за сигналы при «скольжении легкого». Отсутствие power Doppler сигнала (отсутствие «power slide») подтверждает пневмоторакс. Но все, описанные выше, высокочувствительные признаки говорят только о наличии пневмоторакса и не говорят о его размере. Также эти признаки пневмоторакса не обладают 100% специфичностью, поскольку отсутствие «скольжения легкого», которое присуще для пневмоторакса, может быть и при других состояниях. Поэтому ложноположительные результаты могут быть обусловлены любыми состояниями, при которых отсутствует скольжение между плевральными поверхностями или скольжение заметно снижено. Отсутствие «скольжения легкого» может наблюдаться при: интубации бронха (чаще всего правого) - при этом будет отсутствовать «скольжение легкого» на противоположной стороне, респираторном дистресс синдроме, плевральных адгезиях, бронхиальной астме, больших передних эмфизематозных буллах, ХНЗЛ (хотя в контексте травмы пневмоторакс наиболее вероятен, если пациент ранее не имел заболеваний легких). Поэтому проводились многочисленные исследования с целью поиска наиболее специфичных признаков пневмоторакса и возможности определения его объема методом ультрасонографии. Было обнаружено, что таким признаком является «Lung Point» (точка легкого). «Точка легкого» является высокоспецифичным признаком пневмоторакса (специфичность составляет 100%). Этот признак применяется для подтверждения пневмоторакса, так как является высокоспецифичным для него, а также для определения размеров пневмоторакса (небольшой, умеренный, массивный). Информация о размере пневмоторакса имеет большое значение, так как предопределяет лечебные мероприятия (необходим дренаж или нет). СТ – является золотым стандартом для определения объема пневмоторакса. Ранее считалось, что ультрасонография является высокочувствительным методом в диагностике пневмоторакса, но неспособна определить его объем. Но последующие исследования опровергли это мнение и в настоящее время проведенные исследования говорят о том, что локализация «точки легкого» позволяет определить размер пневмоторакса с точностью, приравниваемой к точности при СТ исследовании. Поиск «Lung Point» ведется только при признаках пневмоторакса в стандартных точках у пациентов со стабильной гемодинамикой. Обнаружение пневмоторакса у пациентов с нестабильной гемодинамикой говорит о массивном пневмотораксе (при отсутствии других причин нестабильности) и требует немедленного лечения (декомпрессии при помощи дренажа). То место, где начинается попеременное появление признаков наличия и отсутствия пневмоторакса называется «точкой легкого» и является границей пневмоторакса. Объяснение происхождения «точки легкого». При частичном пневмотораксе с неполным коллапсом легкого в месте пневмоторакса париетальная и висцеральная плевра разделены воздухом, в то время как в другой части, неразделенной воздухом, листки плевры прилежат друг к другу и висцеральная плевра совершает нормальное скольжение. Поэтому при последовательном перемещении датчика вдоль межреберного промежутка, начиная от передних отделов грудной клетки и продвигаясь к латеральным отделам, по направлению к средне-подмышечной линии, можно обнаружить место начала соприкосновения висцеральной и париетальной плевры, где при вдохе листки плевры будут соприкасаться, а при выдохе будут разделены прослойкой воздуха. Это место и является границей пневмоторакса. В – режим. Слева на изображении отображены признаки пневмоторакса (грубые, множественные линейные артефакты и в реальном масштабе времени отсутствовал признак «скольжения легкого»), в правой части изображения, сразу за признаками пневмоторакса, отображались признаки нормального скольжения легкого, которые чередовались в этом месте (справа на изображении) с признаками его отсутствия (появление этого чередования видно только в реальном масштабе времени). Этот феномен называется «точкой легкого» и является границей пневмоторакса. «Lung Point» четко визуализируется в В-режиме, но этот признак можно подтвердить или облегчить его обнаружение, используя М-режим. Применяя М-режим датчик нужно устанавливать неподвижно. На М-изображении в этом месте будут чередоваться признаки пневмоторакса и его отсутствия, следуя друг за другом (так на вдохе будет визуализироваться скольжение легкого с феноменом «морского берега» в виде мелкозернистого образца, а при выдохе скольжение будет отсутствовать, замещаясь множественными горизонтальными артефактами в виде «штрих кода»). Появление скольжения легкого на вдохе указывает на восстановление контакта между висцеральной и париетальной плеврой в этом месте. М – режим. Изображение демонстрирует альтернацию (переменное появление) признаков отсутствия скольжения легкого и нормального скольжения легкого. Это происходит на границе пневмоторакса, когда во время вдоха появляется скольжение легкого (обозначено стрелкой) и во время выдоха скольжение легкого исчезает (обозначено треугольником). Этот феномен, называемый «точкой легкого», подтверждает пневмоторакс и является его границей. Если пневмоторакс обнаружен в стандартных точках (при продольном сканировании в 3 – 4 межреберном промежутке по среднеключичной линии с одной стороны или билатерально), то далее приступают к расширению исследования, определяя размер пневмоторакса. При определении объема пневмоторакса требуется время (до 3-х минут при исследовании одной стороны), поэтому размер пневмоторакса проводится у пациентов со стабильной гемодинамикой, если позволяет время. Для определения размеров пневмоторакса исследование должно быть расширено до боковых отделов грудной клетки (до средне-подмышечной линии). Для этого необходимо развернуть датчик вдоль межреберного промежутка (но также можно применять и поперечное сканирование межреберных промежутков, зависит от визуализации) и последовательно исследовать межреберные промежутки, продвигаясь латерально (по направлению к средне-подмышечной линии) и постепенно спускаясь книзу. Определение размеров пневмоторакса. Проводится последовательное исследование межреберных промежутков от передних к латеральным отделам груди на стороне пневмоторакса или билатерально (при двустороннем пневмотораксе). Внимание должно быть сконцентрировано на поиск момента появления скольжения легкого. То место, где начинает визуализироваться феномен «точки легкого» (место чередования признаков пневмоторакса и признаков нормального скольжения легкого) и является границей пневмоторакса, которая может быть отмечена маркером. При положении пациента в положении лежа небольшие пневмотораксы имеют тенденцию перемещения к передним отделам груди (передние пневмотораксы), в то время как большие пневмотораксы стремятся занять латеральные отделы груди (переднелатеральные пневмотораксы). На рисунке изображена “deep sulcus area ” в виде проекции на переднюю грудную стенку, отражающая характерное скопление воздуха при переднем пневмотораксе (верхней границей которого является 2 ребро, нижней – диафрагма и латеральной – (сверху – грудная линия, внизу – передняя подмышечная линия). Некоторые авторы рекомендуют начинать исследование по парастернальной линии, устанавливая датчик в первую позицию (поперечно межреберным промежуткам) для обнаружения или исключения пневмоторакса, начиная с 3-го межреберного промежутка, продвигаясь вниз, к диафрагме. При детекции признаков пневмоторакса далее приступают к исследованию его размеров, устанавливая датчик во вторую позицию (вдоль межреберных промежутков), продвигаясь от парастернальной линии к среднеподмышечной линии для точного определения «точки легкого» (границы пневмоторакса). При передних пневмотораксах передний плевральный воздух не доходит до среднеподмышечной линии. При передне-латеральных пневмотораксах плевральный воздух распространяется до средне-подмышечной линии. При массивных пневмотораксах «точка легкого» будет определяться больше кзади от средне-подмышечной линии или не определяться при полном коллапсе легкого. Небольшие (передние пневмотораксы) не требуют дренирования, при больших (переднелатеральных) пневмотораксах требуется дренаж. Поиск «точки легкого» проводится в 3-х межреберных промежутках (во втором или третьем, в четвертом или пятом, шестом или седьмом, соответственно определяя верхний, средний и нижний секторы), продвигаясь латерально от парастернальной области к средне-подмышечной линии (или MCL – mid-coronal line) и очерчивая маркером латеральную границу пневмоторакса. Если точка легкого обнаружена медиальнее MCL, то пневмоторакс считается передним, если точка легкого определяется на уровне MCL (или за ней), то пневмоторакс считается передне-латеральным. Определение размера пневмоторакса. Маркером отмечены границы пневмоторакса. Сонографически диагностирован передний пневмоторакс (anterior PTX). MCL – mid-coronal line Подтверждение переднего пневмоторакса (стрелка) у того же пациента при СТ исследовании. Плевральный воздух не доходит до MCL – midcoronal line ( обозначена красной линией) MCL (mid-coronal line) – это линия, которая разделяет грудную клетку на равные половины (переднюю и заднюю). Если время ограничено, то можно применить метод быстрого подтверждения или исключения большого пневмоторакса. После обнаружения пневмоторакса в стандартных точках по среднеключичной линии сразу же приступают к исследованию межреберных промежутков (с 5-го по 8-й) по средне-подмышечной линии, помещая датчик также продольно, чтобы получить поперечный скан ребер и межреберных промежутков. При хорошей визуализации глубину сканирования можно увеличить до 10 см, так как при этом расширяется зона просмотра, что позволит одновременно оценить 2 межреберных промежутка. Отсутствие «скольжения легкого» и вертикальных артефактов (В – линий) и присутствие множественных горизонтальных артефактов в этом месте говорит о большом пневмотораксе. 1) Подтверждение билатерального пневмоторакса (массивного справа) на СТ изображении, который был обнаружен при ультразвуковом исследовании (билатеральное отсутствие «скольжения легкого» и вертикальных артефактов при наличии множественных горизонтальных артефактов). В то время, как массивный правосторонний пневмоторакс не был обнаружен при радиографическом исследовании. 2) При сонографии был диагностирован переднелатеральный пневмоторакс (локализация «точки легкого» по средне подмышечной линии, подтвержденный СТ исследованием (на изображении). При радиографическом исследовании этот пневмоторакс не был обнаружен. Эти примеры демонстрируют низкую чувствительность радиографического метода и высокую чувствительность ультасонографии в детекции пневмоторакса и его размеров у пациентов с травмой грудной клетки. Выраженная подкожная эмфизема может препятствовать обнаружению пневмоторакса изза плохой визуализации плевральной линии. При подкожной эмфиземе нижележащие структуры нераспознаваемы, так как они скрыты за многочисленными артефактами. Эти артефакты (Е – линии) берут начало от различных уровней в мягких тканях. Из-за этих артефактов невозможно оценить наличие или отсутствие пневмоторакса, однако иногда скольжение легкого может быть обнаружено. Также эти артефакты можно попытаться уменьшить при нежном надавливании датчиком. Однако чаще всего пациенты имеют небольшие зоны подкожной эмфиземы, которые не препятствуют исследованию. Нужно помнить, что при подкожной эмфиземе пневмоторакс присутствует не всегда. Подкожная эмфизема. Многочисленные хаотичные подкожные гиперэхогенные отражения воздуха, отражающие хаотичное распределение пузырьков воздуха в мягких тканях. Эти артефакты могут быть ошибочно приняты начинающими специалистами за В – линии (вертикальные артефакты, которые наблюдаются в норме и подтверждают отсутствие пневмоторакса). Но В – линии берут начало непосредственно от плевральной линии, в отличие от артефактов при эмфиземе (Е – линии), которые исходят из мягких тканей грудной клетки, расположенных над плевральной линией и распределены хаотично. При подкожной эмфиземе визуализируются Е – линии. Е – линии – это артефакты типа «хвост кометы», представленные длинными гиперэхогенными линиями, без затухания, берущие начало от поверхностных слоев, расположенных над плевральной линией и исходят не от одной линии, а хаотично. В отличие от В – линий, которые отходят от плевральной линии. Поиск ребер в такой ситуации поможет избежать ошибок, так как плевральная линия находится непосредственно под ребрами. Поэтому если линейные артефакты берут начало выше этого уровня и распределены хаотично, то это указывает на подкожную эмфизему. И так: Сонографические признаки пневмоторакса o o o o отсутствие «скольжения легкого» отсутствие вертикальных артефактов множественные горизонтальные артефакты «точка легкого» Наличие « скольжения легкого» и вертикальных артефактов практически исключают пневмоторакс. Хотя могут быть пневмотораксы задней локализации, а так же apical septate, аnterior septate пневмотораксы, но они встречаются крайне редко. Поиск жидкости в перикарде Исследование перикарда на наличие жидкости выполняется как при пенетрирующих прекардиальных и трансторакальных ранах, так и при тупых травмах грудной клетки. Повреждения сердца чаще всего встречаются при проникающих травмах, чем при тупых травмах. Пациенты с пенетрирующими повреждениями сердца имеют высокою смертность, более 75% умирают до прибытия в госпиталь. Среди тех, кто достигает госпиталя, выживаемость при ножевых ранениях сердца выше (65%), чем при пулевых ранениях сердца (16%). Хотя разрывы сердца при тупых сердечных травмах встречаются не часто, но смертность от этих повреждений очень большая. Большинство пациентов умирают до прибытия в госпиталь. Те, кто прибывает в госпиталь, чаще всего имеют разрывы правого предсердия. Одна треть пациентов имеют многокамерные повреждения, которые почти всегда фатальны. Механизмом смерти обычно является тампонада. Поэтому быстрое выявление перикардиальной жидкости, как косвенное подтверждение разрыва сердца, имеет огромное значение в выживаемости пациента. Субкостальная позиция для исследования сердца является золотым стандартом для диагностики этих повреждений и должна выполняться сразу же при прибытии пациента, как можно скорее. При получении положительного результата пациент немедленно подвергается оперативному вмешательству. Время от позитивного диагноза до операционной составляет в среднем 12 минут. Ультрасонография может обеспечить значительным количеством информации о состоянии сердца, но основной целью при проведении FAST является определение наличия или отсутствия перикардиальной жидкости. Если присутствует перикардиальная жидкость, то необходимо определить ее количество и есть ли тампонада. Поскольку при тампонаде сердца, являющейся самой частой причиной смерти при травматических повреждениях сердца, требуется экстренная пункция перикарда и эвакуация крови. Перикардиоцентез проводится под постоянным контролем ультразвука, обычно из субкостального доступа, но может проводиться из парастарнального или апикального доступа в зависимости от локализации максимального количества жидкости и более легкого доступа. Эвакуация даже незначительного объема крови (даже 30 мл) может значительно улучшить гемодинамическую ситуацию. Количество перикардиальной жидкости можно определить по ширине сепарации листков, измеряя ширину анэхогенного пространства. Но в критических ситуациях ее количество обычно определяется визуально. количество перикардиальной жидкости небольшое умеренное большое 0.5 – 1 см 1 – 2 см > 2 см (100 – 250 мл) (250 – 500 мл) (> 500 мл) Острая небольшая перикардиальная эффузия может вызвать драматические гемодинамические эффекты, в то время как умеренные и большие перикардиальные эффузии, накапливающиеся постепенно, могут не вызывать значительных гемодинамических нарушений. Тампонада Нормальное давление в перикарде равно нулю или отрицательное. Как только жидкость начинает накапливаться в перикарде, то повышается и давление. Повышенное интраперикардиальное давление создает внешнюю компрессию сердца, не позволяя полностью расслабиться желудочкам во время диастолы, и наполнение камер сердца уменьшается. В итоге уменьшается сердечный выброс, что ведет к падению артериального давления. Происходит «обструкция» кровообращения. Эхокардиографическими признаками тампонады сердца являются: Диастолический коллапс стенки правого желудочка и/или стенки правого предсердия Дилятация нижней полой вены с отсутствием изменения диаметра нижней полой вены на вдохе или недостаточное ее коллабирование (уменьшение диаметра нижней полой вены менее чем на 50% при вдохе) Усиление респираторных вариаций транстрикуспидального и трансмитрального потоков при доплеровском исследовании. Давление максимально во время диастолы и желудочки могут коллабировать. Поиск тампонады сердца при выполнении FAST заключается в поиске любых вдавлений камер сердца во время диастолы, в основном правых камер (правого желудочка и/или правого предсердия). Коллапс левых камер наблюдается значительно реже из-за большего давления в них, чем в правых камерах, поэтому первыми коллабируют правые камеры сердца. Диастолический коллапс правых камер сердца. Наиболее важными эхокардиографическими индикаторами гемодинамически значимой перикардиальной эффузии являются диастолический коллапс стенки правого желудочка (движение свободной стенки правого желудочка внутрь во время диастолы) и/или диастолический коллапс стенки правого предсердия (движение свободной стенки правого предсердия внутрь во время диастолы). Коллапс правого предсердия является более чувствительным признаком при тампонаде, но менее специфичным (50 – 68%). Диастолический коллапс стенки правого желудочка является менее чувствительным, но более специфичным признаком тампонады (84 – 100%), чем коллапс правого предсердия, однако является более поздним признаком. Этот коллапс может быть отмечен в Мрежиме. Коллапс левых камер сердца наблюдается значительно реже (в 25%) и является высокоспецифичным признаком, но поздним признаком тампонады. Но наиболее специфическим эхокардиографическим признаком тампонады сердца является выраженная респираторная зависимость скоростей внутрисердечного кровотока. В норме, при диастолическом наполнении желудочков, скорость кровотока через митральный клапан уменьшается на вдохе, в то время как транстрикуспидальный поток увеличивается на вдохе, при этом респираторные вариации минимальны (менее 25%) и практически незаметны. При тампонаде сердца эти вариации будут значительно выражены (более 25%). Отмечено усиление респираторных вариаций диастолического наполнения левого желудочка при тампонаде сердца (усиление респираторных вариаций пиков Е) при импульсноволновом доплеровском исследовании. На вдохе скорость митрального потока (пик Е) заметно снижается (падение скорости митрального кровотока более чем на 25% во время вдоха). Отсутствие или недостаточное коллабирование нижней полой вены (менее чем на 50%) при вдохе - является высокочувствительным признаком тампонады Нижняя полая вена будет выглядеть дилятированной, без изменения размеров в диаметре или незначительным уменьшением ее размеров на вдохе. В норме размер нижней полой вены уменьшается на вдохе более чем на 50% (коллабирование нижней полой вены). Субкостальный доступ, исследование нижней полой вены. Дилятированная нижняя полая вена (> 2см) без уменьшения диаметра во время вдоха (размер нижней полой вены не изменяется от фаз дыхания) в В-режиме и подтверждено в М-режиме. Но в критических ситуациях нет времени для проведения классического исследования, поэтому при наличии перикардиальной жидкости при выполнении FAST ведется только поиск коллабирования правых камер сердца, подтверждающих тампонаду. Но нужно помнить, что тампонада сердца является клиническим диагнозом. Поэтому при наличии перикардиальной жидкости с клиническими признаками тампонады сердца не всегда может отмечаться диастолический коллапс правых камер сердца из-за сложных взаимодействий факторов, влияющих на гемодинамические эффекты при перикардиальной эффузии (перикардиальные отношения объема-давления, скорости накопления жидкости и системного статуса объема). Также при наличии коллабирования правых камер сердца могут отсутствовать клинические признаки тампонады сердца. В таких ситуациях коллабирование правых камер сердца является индикатором гемодинамически значимой перикардиальной эффузии и расценивается, как угроза тампонады сердца. Техника поиска перикардиальной жидкости При FAST исследовании обнаружение перикардиальной жидкости и тампонады проводится из субкостального доступа. Субкостальный доступ. Пациент находится в положении лежа на спине. Датчик устанавливают под мечевидным отростком, направляя луч к левому плечу почти в горизонтальной плоскости. С помощью скольжений и наклонов датчиком необходимо получить изображение всех 4-х камер сердца и окружающий перикард. В субкостальной позиции визуализируются все 4 камеры сердца. RV - Правый желудочек RA - Правое предсердие LV - Левый желудочек LA - Левое предсердие При субкостальном доступе хорошо визуализируются правые камеры сердца. На изображении правые отделы находятся ближе к датчику. Частой ошибкой при получении изображения является неправильная позиция датчика и направление ультразвукового луча. Ультразвуковой луч должен быть направлен не к позвоночнику, а к левому плечу, почти в горизонтальной плоскости (угол наклона между датчиком и кожей должен составлять менее 30 градусов). Начинается исследование с максимальной глубины сканирования (20 - 24 см) для того, чтобы получить начальное изображение всех 4-х камер сердца, переднюю и заднюю стенки перикарда. Затем постепенно уменьшается глубина сканирования (например, до 14 – 18 см), чтобы заполнить все изображение сердцем. Изображение должно быть тщательно рассмотрено для того, чтобы четко идентифицировать границы сердца и перикард. Свернувшуюся кровь в перикарде не так легко идентифицировать, как анэхогенную несвернувшуюся кровь, так как контраст снижен, поскольку кровяные сгустки по эхогенности сходны со стенками желудочков и могут быть ошибочно приняты за нормальный миокард, являясь причиной ложноотрицательного диагноза. Если визуализация неадекватна из-за газа, то нужно попытаться сместить датчик немного в правую субкостальную область пациента, используя печень, как ультразвуковое окно. Субкостальная четырехкамерная позиция. Печень является ультразвуковым окном. Вид нормального сердца без перикардиальной жидкости (нет сепарации листков перикарда в виде анэхогенного пространства, окружающего сердце). При положительном результате будет визуализироваться анэхогенное пространство между сердцем и гиперэхогенным перикардом, как следствие сепарации листков перикарда изливающейся кровью при разрывах или трещинах сердца. Также при ультразвуковом исследовании иногда могут определяться и сами разрывы миокарда. Наличие небольшого количества перикардиальной жидкости в виде анэхогенного пространства, окружающего правые камеры сердца и левый желудочек. Перикардиальная жидкость в контексте травмы (гемоперикард) будет выглядеть анэхогенной, но иногда могут присутствовать внутренние эхогенные включения, которые могут быть представлены фибрином, кровяными сгустками или сердечной тканью. Субкостальная четырехкамерная позиция. Большое количество перикардиальной жидкости. При большом количестве перикардиальной жидкости сердце будет казаться плавающим, качающимся. Субкостальная позиция. Тампонада сердца. Большое количество перикардиальной жидкости (обозначено звездочками) с коллапсом свободной стенки правого желудочка. Наблюдается инвагинация стенки правого желудочка внутрь во время диастолы (стрелка). Скопление жидкости в перикарде иногда может быть локализованным. Локализованная компрессия сердца может вызвать драматические гемодинамические эффекты. Сканирование сердца из субкостального доступа. Большое локализованное скопление перикардиальной жидкости (стрелка) с почти полной компрессией правого желудочка (треугольники). LV – левый желудочек. RA – правое предсердие. Если визуализация затруднена из субкостального доступа (из-за узкого субкостального пространства, из-за газа в желудке, у беременных женщин или у пациентов с ожирением) и адекватный скан не может быть получен быстро, то нужно немедленно переходить на парастернальный доступ, не теряя времени. Парастернальный доступ. Некоторые специалисты используют парастернальный доступ, как начальное исследование, поскольку этот доступ также быстро позволяет оценить состояние перикарда, как и субкостальный доступ. Пневмоторакс или большой гемоторакс являются помехой при исследовании сердца из парастернального или апикального доступа, поэтому в таких случаях идеальным будет субкостальный доступ. Парастернальный доступ. Парастернальная позиция длинной оси левого желудочка. Датчик устанавливается слева от грудины в 4-м или 5-м межреберном промежутке (выше или ниже, зависит от положения сердца) Индикатор датчика направлен на правое плечо. Должен быть получен скан продольной оси сердца. В этой позиции видны правый и левый желудочек, митральный клапан, аорта и левое предсердие. При проведении FAST поиск направлен только на обнаружение перикардиальной жидкости, которая будет иметь вид анэхогенного пространства за стенками желудочков. Парастернальная позиция продольной оси левого желудочка . Изображение нормального сердца, отсутствие перикардиальной жидкости за стенками желудочков. В этой позиции хорошо визуализируется перикардиальная жидкость за задней стенкой левого желудочка, даже незначительное ее количество. При использовании М-режима через левый желудочек можно визуализировать анэхогенную зону позади левого желудочка (в норме иногда может визуализироваться минимальное количество перикардиальной жидкости до 5 мм). Небольшие количества перикардиальной жидкости за правым желудочком могут остаться незамеченными из-за реверберационных артефактов. Аккумуляция жидкости вначале происходит за задней стенкой левого желудочка, как только накопившаяся жидкость достигает примерно 100 мл, то она начинает окружать сердце, заполняя все перикардиальное пространство. Парастернальный доступ. Парастернальная позиция по длинной оси левого желудочка. Большое количество перикардиальной жидкости, окружающей сердце. Парастернальная позиция длинной оси сердца. Тампонада сердца (большое количество перикардиальной жидкости с диастолическим коллапсом стенки правого желудочка) РЕ – перикардиальная эффузия, окружающая сердце, стрелкой обозначен диастолический коллапс правого желудочка. Жидкости больше за стенкой правого желудочка. Парастернальная позиция длинной оси сердца. Тампонада сердца (большое количество перикардиальной жидкости с диастолическим коллапсом стенки правого желудочка). Перикардиальная эффузия, окружающая сердце (звездочки), стрелкой обозначен диастолический коллапс правого желудочка. Жидкости больше за задней стенкой левого желудочка. Перикардиальный и эпикардиальный жир часто имеет анэхогенный вид и может быть ошибочно принят за перикардиальную жидкость. Но изолированное анэхогенное пространство за стенкой правого желудочка является анэхогенным перикардиальным жиром и не должно быть спутано с перикардиальной жидкостью. Парастернальная позиция длинной оси сердца является идеальной для того, чтобы отличить переднее скопление (за правым желудочком) перикардиальной жидкости от переднего перикардиального жира, который чаще всего выглядит анэхогенным. Перикардиальная жидкость вначале скапливается за задней стенкой левого желудочка (в силу гравитации) и по мере накопления окружает сердце. Перикардиальный жир находится всегда спереди, за правым желудочком. Поэтому, если при парастернальном доступе визуализируется анэхогенное пространство за правым желудочком без визуализации анэхогенного пространства (жидкости) за задней стенкой левого желудочка, то это будет перикардиальным жиром. Если жидкость (анэхогенное пространство) присутствует за задней стенкой левого желудочка, то это является строгим подтверждением перикардиальной жидкости. Продольная позиция длинной оси левого желудочка. Анэхогенное пространство за стенкой правого желудочка (белая стрелка) без скопления жидкости за задней стенкой левого желудочка (желтая стрелка) является перикардиальным жиром. Хотя локализованные скопления жидкости только за правой стенкой могут иногда встречаться. Самой частой причиной ложноположительных результатов у неопытных сонологов и врачей ургентных отделений является обнаружение анэхогенного пространства за стенкой правого желудочка в субкостальной позиции. Субкостальный доступ. Анэхогенное пространство за стенкой правого желудочка (желтая стрелка) с отсутсвием анэхогенного пространства за боковой стенкой левого желудочка (зеленая стрелка) является частой находкой в норме и представлено перикардиальным жиром. Если возникают сомнения, то для исключения ошибки, должна быть применена альтернативная позиция (парастернальная позиция продольной оси левого желудочка), в которой отсутствие жидкости за задней стенкой левого желудочка исключает перикардиальную эффузию и подтверждает перикардиальеный жир за стенкой правого желудочка. Также парастеральная позиция длинной оси левого желудочка идеальна для подтверждения наличия перикардиальной эффузии, выявленной в субкостальной позиции, особенно в сомнительных случаях. При субкостальной позиции визуализируется перикардиальная жидкость, окружающая сердце (обозначена стрелками). Перикардиальная жидкость может быть подтверждена при альтернативном доступе. При парастернальной позиции продольной оси левого желудочка также визуализируется анэхогенная жидкость в перикарде, окружающая сердце (за правым желудочком и задней стенкой левого желудочка). Визуализация жидкости за задней стенкой левого желудочка строго подтверждает наличие жидкости в перикарде. Также в парастернальной позиции продольной оси левого желудочка может визуализироваться левосторонняя плевральная жидкость. Левосторонняя плевральная жидкость может иметь очень большое сходство с перикардиальной жидкостью в этой позиции. Дифференцировать эти жидкости можно по их отношению к нисходящей аорте. Перикардиальная жидкость будет заканчиваться сразу же спереди от нисходящей аорты. Плевральная жидкость будет лежать за нисходящей аортой. Если присутствует и перикардиальная и плевральная жидкости, то граница полостей, прилегающих друг к другу, будет видна в виде гиперэхогенной полоски. Определяется и перикардиальная и плевральная жидкости. Виден интерфейс слоев в виде гиперэхогенной полоски. Перикардиальная жидкость заканчивается спереди от нисходящей аорты, а плевральная жидкость заканчивается позади нисходящей аорты. Dao – нисходящая аорта Также при большом количестве перикардиальной жидкости сердце будет казаться плавающим или качающимся, в то время как при наличии плевральной жидкости сердце будет казаться фиксированным. Визуализация частично ателектатического легкого в жидкости может помочь в диагностике плевральной эффузии. Также применение других доступов позволит дифференцировать перикардиальную жидкость от плевральной. Парастернальный доступ по короткой оси сердца обычно используется только в качестве альтернативного доступа при проведении FAST протокола с целью выявления перикардиальной жидкости или подтверждения положительного результата, полученного из другого доступа, если возникают сомнения. Парастернальная позиция короткой оси сердца перпендикулярна парастернальной позиции продольной оси сердца. Парастернальный доступ. Парастернальная позиция короткой оси левого желудочка. При повороте датчика из парастернальной позиции длинной оси на 90 градусов по часовой стрелке будет получен поперечный скан сердца (поперечная ось сердца перпендикулярна продольной оси сердца). При постепенном наклоне датчика с направлением луча к верхушке сердца будут получены поперечные сканы сердца (от основания сердца до верхушки). Поперечный скан сердца на уровне папиллярных мышц. При этом скане левый желудочек будет иметь вид круга, а правый желудочек будет иметь вид полумесяца. При наличии перикардиальной жидкости анэхогенная жидкость будет окружать стенки правого и левого желудочка. LV – левый желудочек RV – правый желудочек Поперечный скан нормального сердца на уровне митрального клапана. Перикардиальная жидкость не определяется за стенками желудочков. Поперечный скан нормального сердца на уровне папиллярных мышц. Перикардиальная жидкость не определяется за стенками желудочков. Поперечный скан сердца на уровне папиллярных мышц. Большое количество перикардиальной жидкости (РЕ), окружающей сердце. Тампонада сердца. Большое количество перикардиальной жидкости с диастолическим коллапсом свободной стенки правого желудочка, обозначен стрелкой (коллапс стенки наблюдается в раннюю диастолу). РЕ – перикардиальная эффузия. Поперечный скан основания сердца (на уровне аортального клапана - Ао). Систола и диастола при парастернальной короткой позиции. Видна диастолическая компрессия выходного тракта правого желудочка. Апикальный (верхушечный) доступ также может использоваться в качестве альтернативного доступа при проведении FAST протокола с целью выявления перикардиальной жидкости или подтверждения положительного результата, полученного из другого доступа, если возникают сомнения. Апикальная позиция. Датчик устанавливается над верхушкой сердца, ультразвуковой луч направлен на правую лопатку пациента. Индикатор датчика направлен на левое плечо пациента. В апикальной позиции визуализируются все 4 камеры сердца. RV - Правый желудочек RA - Правое предсердие LV - Левый желудочек LA - Левое предсердие Апикальная четырехкамерная позиция. Визуализируются все 4 камеры сердца, без перикардиальной эффузии. Апикальная четырехкамерная позиция. Тампонада сердца. Большое количество перикардиальной жидкости (звездочки) с коллапсом свободной стенки правого предсердия (стрелка). Коллабированное, уменьшенное в размере правое предсердие (RA). Апикальная четырехкамерная позиция. Тампонада сердца. Выраженный коллапс стенки правого предсердия (обозначено стрелкой). Коллабированное, значительно уменьшенное в размере правое предсердие обозначено точкой. Большое количество перикардиальной жидкости (РЕ). Кроме поиска компрессии камер сердца, необходим поиск эхогенных структур перикардиальной полости, представленных сгустками крови. Апикальная четырехкамерная позиция. Большая эхогенная интраперикардиальная гематома в области правых камер сердца. Уменьшение правых камер сердца вследствие компрессии. Перикардиоцентез При выполнении перикардиоцентеза под контролем ультрузвука лучшим доступом является субкостальный. Асептика и обезболивание (местная анестезия) минимальны в критических ситуациях. Датчик помещается непосредственно сразу за иглой, которая должна продвигаться в плоскости направления ультразвукового луча. Игла продвигается через паренхиму печени. Когда кончик иглы достигает перикардиальной жидкости второй оператор аспирирует кровь шприцем, в то время как первый оператор строго поддерживает положение иглы под постоянным ультразвуковым контролем на мониторе. Пункция перикарда под контролем ультразвука через субкостальный доступ. В данном примере игла полностью визуализируется в паренхиме печени при пункции перикардиальной полости. Также можно использовать прямой трансторакальный доступ. Датчик устанавливается в парастернальную продольную позицию с определением места наибольшего скопления жидкости в перикардиальной полости и наиболее прямым доступом (но для исключения повреждения грудной артерии нужно отступить от грудины более чем на 5 см). Диагностика перикардиальной жидкости иногда может быть сложной, поэтому при сомнительных результатах с клиническим подозрением на повреждение сердца у пациентов со стабильной гемодинамикой на помощь должен быть вызван более квалифицированный специалист с выполнением трансторакальной или трансэзофагеальной эхокардиографии. Если раньше эхокардиографическое исследование выполняли только специалисты по эхокардиографии, то в настоящее время в Америке и Европе проводится интенсивное обучение врачей ургентных отделений и врачей центров травмы выполнению ургентной эхокардиографии (Emergency Echocardiоgraphy), как ограниченному эхокардиографическому исследованию, направленному на поиск ургентной патологии сердца и пониманию причин гемодинамической нестабильности пациента (не только при травме, но и при других критических состояниях). Поиск пневмоперитонеума В последнее время некоторые специалисты в FAST протокол включают так же поиск пневмоперитонеума, как косвенного подтверждения разрыва полых органов. Поскольку сонография имеет такую же чувствительность и специфичность в выявлении свободного газа в абдоминальной полости, как и радиография. Сонография способна выявлять пневмоперитонеум объемом 5 мл и некоторые исследования демонстрируют большую чувствительность сонографии в диагностике пневмоперитонеума по сравнению с радиографией. СТ конечно является золотым стандартом в выявлении пневмоперитонеума, его локализации и объема, но поскольку у большинства пациентов сонография является начальным методом исследования, то этот метод является очень ценным для быстрой диагностики интраабдоминальных повреждений (повреждений полых органов) у пациентов с нестабильной гемодинамикой. В норме париетальный перитонеум на ультразвуковом изображении имеет вид тонкой эхогенной линии, расположенной ниже мышечного слоя и преперитонеального жира абдоминальной стенки. Ниже этой эхогенной линии визуализируются органы и структуры абдоминальной полости, совершающие скольжение «туда – сюда» синхронно с дыхательными движениями при вдохе и выдохе, также видны перистальтирующие петли кишечника. Поэтому перитонеальная линия, имеющая вид тонкой эхогенной полоски, четко визуализируется на границе между передней абдоминальной стенкой и подвижными структурами абдоминальной полости. При пневмоперитонеуме свободный воздух формирует области интенсивной эхогенности на уровне париетального перитонеума и имеет вид фокального усиления перитонеальной полоски. Признак усиления перитонеальной полоски (Enhanced Peritoneal Stripe Sign - EPSS) имеет высокую чувствительность и специфичность, достигая почти 100%. Поэтому он является достоверным и точным сонографическим признаком пневмоперитонеума. Признак усиления перитонеальной полоски ассоциирован с задними интенсивными реверберационными артефактами, распространяющимися до конца ультразвукового изображения, но иногда может быть и без них (обычно при минимальных количествах газа). При поиске пневмоперитонеума в правом верхнем квадранте обнаружено усиление перитонеальной линии (большая белая стрелка). В этом месте перитонеальная линия значительно эхогенней и толще, чем перитонеальная линия в норме (маленькие белые стрелки). Это усиление перитонеальной линии, ассоциированое с реверберационными артефактами (множественные горизонтальные артефакты – открытые стрелки), представлено интраперитонеальным воздухом. Нормальная перитонеальная полоска (маленькие стрелки) в виде тонкой эхогенной линии на границе между передней абдоминальной стенкой и абдоминальной полостью. Пневмоперитонеум (большая стрелка) – как признак усиления перитонеальной линии (зона яркого гиперэхогенного утолщения перитонеальной линии) В данном примере признак усиления перитонеальной линии без заднего реверберационного артефакта. При пневмоперитонеуме газ может визуализироваться в любом отделе живота при исследовании всех 4-х квадрантов, но, все же, наиболее часто и лучше иптраперитонеальный газ визуализируется в эпигастральной области (по средней линии или парамедиально) и в правом верхнем квадранте. Для поиска пневмоперитонеума датчик устанавливается вначале в эпигастральной области для поиска воздуха между левой долей печени и передней абдоминальной стенкой, затем датчик постепенно смещается в правый верхний квадрант, при этом исследуются передние и латеральные отделы правой доли печени (для поиска воздуха между правой долей печени и передней абдоминальной стенкой). Пневмоперитонеум будет визуализируется в виде признака усиления перитонеальной линии (гиперэхогенной и утолщенной линии или гиперэхогенных пятен) между передней абдоминальной стенкой и поверхностью печени с задними реверберационными артефактами (типа «хвост кометы» или с множественными параллельными горизонтальными артефактами) Продольный скан в правом верхнем квадранте. Между передней абдоминальной стенкой и поверхностью печени визуализируется признак фокального усиления перитонеальной полоски в виде гиперэхогенного пятна (большая стрелка). Признак усиления перитонеальной полоски ассоциирован с артефактом типа «хвост кометы» (открытые стрелки). Маленькими стрелками обозначена нормальная перитонеальная полоска в виде тонкой эхогенной линии. Признаки пневмоперитонеума - фокальное усиление перитонеальной линии в виде гиперэхогенных и утолщенных участков перитонеальной полоски (стрелка и треугольник) с реверберационными артефактами (открытые стрелки) и без них (гиперэхогенное пятно, обозначенное треугольником, без задних артефактов, представлено пузырьком газа). Нормальная перитонеальная полоска обозначена маленькими стрелками в виде тонкой эхогенной линии на границе передней абдоминальной стенки и печени. Для пневмоперитонеума характерен «феномен смещения» (shifting phenomenon), когда свободный воздух смещается от передних к латеральным отделам печени при изменении положения тела пациента (при повороте из положения на спине на левый бок). Пневмоперитонеум. Пациент в положении лежа на спине. При продольном сканировании эпигастральной области визуализируется маленькая зона усиления перитонеальной полоски (стрелка) с задним артефактом, обозначенным треугольниками (множественные параллельные горизонтальные линии). На продольном изображении правого верхнего квадранта, полученном при повороте пациента на левый бок, визуализируется зона усиления перитонеальной полоски с задним артефактом, которая сместилась к передним отделам правой доли печени. В некоторых случаях в правом верхнем квадранте может быть сложно дифференцировать легочный воздух от интраперитонеального воздуха, которые на вдохе будут выглядеть в виде непрерывной линии реверберации на вдохе, накладываясь друг на друга, но на выдохе они отделяются, что позволит их дифференцировать. Также признаком пневмоперитонеума является обнаружение пузырьков газа в свободной жидкости. Они визуализируются в виде мелких гиперэхогенных фокусов с реверберационными артефактами, плавающих в жидкости. Гиперэхогенная структура, представленная пузырьком газа, с реверберационным линейным артефактом типа «хвост кометы» (белая стрелка), обнаруженная в свободной жидкости (F). Иногда интралюминальный газ кишечника, непосредственно прилегающего к париетальному перитонеуму, может быть ошибочно принят за свободный газ в абдоминальной полости. Но над интралюминальным газом всегда будет визуализироваться вышерасположенная перитонеальная полоска. Интралюминальный газ (закругленные стрелки) всегда ассоциирован с расположенной выше перитонеальной линией (маленькие стрелки). Интралюминальный газ расположен всегда ниже перитонеальной линии и отделен от нее гипоэхогенной или анэхогенной тонкой полоской, представленной стенкой кишечника. Свободный интраперитонеальный газ – усиление перитонеальной полоски (прямая стрелка) с множественными горизонтальными артефактами (открытые стрелки). Рядом визуализируется прилегающий интралюминальный газ кишечника (закругленная стрелка) с нормальной, вышерасположенной перитонеальной линией (маленькие стрелки). В сомнительных случаях пациента можно повернуть на левый бок, при этом будет визуализироваться быстрое смещение свободного воздуха в отличие от воздуха, содержащегося в кишечнике. При выраженном пневмоперитонеуме часто возникает неожиданная трудность в получении каких-либо изображений абдоминальных органов и неопытными специалистами может быть ошибочно принято за большое количество газа в кишечнике. Этот признак аналогичен признаку при выраженном пневмотораксе, когда возникают необъяснимые сложности при попытке получения изображения сердца из трансторакального доступа. Но отсутствие вышерасположенной тонкой эхогенной перитонеальной полоски поможет поставить диагноз пневмоперитонеума. Недавно появилось сообщение о новой сонографической технике (scissors maneuver маневр ножниц) при выявлении свободного интраперитонеального воздуха. Новая техника (маневр ножниц) использовалась в одном исследовании для определения интрапеританеального свободного воздуха, расположеннного над печенью. Этот маневр заключался в применении небольшого давления на абдоминальную стенку каудальной частью линейного датчика, расположенного продольно, с последующим устранением давления. Результаты исследования показали высокую диагностическую ценность этого метода (чувствительность 94% и специфичность 100%). Поэтому «маневр ножниц» может быть полезным дополнением для улучшения ультрасонографической диагностики пневмоперитонеума. Тупая абдоминальная травма при беременности Наиболее частыми повреждениями у беременных женщин при тупой абдоминальной травме является повреждения селезенки и отслойка плаценты. Отслойка плаценты наблюдается в 3.4% беременных женщин при тяжелых травмах. Разрыв матки встречается в 0.6% случаев, смерть плода при этом достигает 100%. Плод хорошо защищен от повреждений при тупой абдоминальной травме околоплодными водами. Наиболее частой причиной смерти плода после 12 недель беременности является материнская смерть, отслойка плаценты и материнский шок (смерть плода возникает в 80% случаев материнского шока). В случаях травмы при беременности на первом месте стоит спасение жизни матери, без которой смерть плода неизбежна. Наибольшая частота повреждений встречается в третьем триместре. Среди абдоминальных повреждений разрывы селезенки и печени у беременных встречаются чаще в третьем триместре. 24% беременных пациенток с большими травмами не выживают. Причиной смерти могут быть абдоминальные и интраторакальные повреждения, но наиболее частой причиной смерти беременных при травме являются повреждения головы. Транспортировать и оказывать помощь пострадавшим беременным женщинам необходимо на левом боку для исключения гипотензии, вызванной компрессией нижней полой вены. Проведение FAST протокола выполняется в положении лежа на спине. После быстрого и адекватного исследования матери немедленно приступают к оценке состояния плода и плаценты. Акушерское исследование должно включать оценку состояния плаценты и частоту сердечных сокращений плода. ЧСС плода отражает состояние плода, а также адекватность циркулирующего объема крови беременной женщины и ее компенсаторный альфаадренергический ответ. Брадикардия плода (ЧСС менее 120) может быть вследствие материнской гиповолемии, материнской гипоксии, отслойки плаценты или разрыва матки). При брадикардии плода менее 110 ударов в минуту показано немедленное кесарево сечение. Даже небольшие травмы при падении могут привести к смерти плода вследствие неполной или полной отслойки плаценты, поэтому мониторинг ЧСС и состояние плаценты должны быть оценены независимо от тяжести поражения. Так как сонография не может исключить повреждений паренхиматозных органов, то радиологические исследования не должны быть исключены у беременных женщин, поскольку воздействие на плод ионизирующей радиации представляет меньшую угрозу по сравнению с опасностью пропущенной материнской травмы. В критических ситуациях СТ (особенно spiral CT) часто используется для быстрого обеспечения обширной диагностической информацией за короткое время (при травмах головы и торакоабдоминальных повреждениях). Поэтому СТ исследование часто является методом выбора при тяжелых травмах у беременных женщин. Ангиография с эмболизацией при активных кровотечениях может потребоваться при жизнеугрожающих ситуациях. Ограничения при выполнении FAST протокола При проведении FAST протокола могут быть получены субоптимальные изображения по разным причинам. Одной из ведущих причин является ошибка оператора, которая во многом зависит от уровня подготовки и способностей оператора. Также ошибки могут встречаться при неправильной интерпретации полученных результатов. Все самостоятельные исследования начинающими специалистами должны проводиться под наблюдением опытного наставника (обычно достаточно 20 – 30 исследований под контролем наставника). Ожирение пациента, чрезмерное количество газа в кишечнике, подкожная эмфизема, тень от ребер, затрудненный доступ к области исследования у пациентов с травмой и плохое ультразвуковое окно, плохой контакт между кожей и датчиком, ультразвуковые артефакты при сканировании, низкое качество ультразвукового оборудования – все эти факторы также могут снижать качество изображений. Подкожная эмфизема при левостороннем пневмотораксе. Субоптимальное продольное изображение левого верхнего квадранта, селезенка не визуализируется. Открытой стрелкой обозначена диафрагма, черные стрелки указывают область селезенки. Помехи, создающиеся движениями во время проведения реанимационных мероприятий, плохой доступ к пациенту (так как во время реанимационных мероприятий специалисты, выполняющие FAST протокол, часто конкурируют за доступ к пациенту со своими коллегами, выполняющими ЭКГ, рентгенографию, забор крови для анализов и др., которые также не менее важны), освещение, необходимое для проведения реанимационных мероприятий, все эти факторы также могут влиять на качество изображений. Если при поиске свободной жидкости в абдоминальной полости не получен адекватный скан в какой-либо одной из стандартных точек, то исследование считается неадекватным и требуются другие диагностические исследования для исключения интраабдоминального кровотечения в таких ситуациях. Клиницисты должны знать о том, что FAST является ценным средством в диагностике гемоперитонеума, но не может быть использован для исключения интраабдоминальных повреждений и клиническое решение при подозрении на абдоминальное кровотечение должно быть превалирующим, несмотря на отрицательный результат FAST. Поэтому все, кто выполняет FAST протокол и кто получает его результаты, должны знать как о технических ограничениях, так и об ограничениях этого исследования, как метода. Клиническое значение результатов FAST и ультразвукового скрининга паренхиматозных органов Абдоминальная часть FAST протокола направлена только на поиск свободной жидкости в абдоминальной полости с целью быстрой сортировки пациентов и исследование паренхиматозных органов не входит в протокол. Клиническая ценность положительного FAST ясна. Положительный тест помогает быстро идентифицировать пациентов: кто нуждается в срочной хирургической интервенции при нестабильной гемодинамике, а кто нуждается в немедленной и более окончательной диагностике повреждений (СТ или другие методы) при стабильной гемодинамике. Если результат FAST протокола отрицателен у пациентов с нестабильной гемодинамикой, но с клиническим подозрением на внутреннее кровотечение, то после стабилизации состояния пациента (после проведения реанимационных мероприятий) немедленно приступают к СТ исследованию и другим диагностическим тестам для определения источников повреждений (интраперитонеальных, ретроперитонеальных, сосудистых), если состояние пациента остается нестабильным, несмотря на проводимые интенсивные лечебные мероприятия, то пациент подвергается DPL/немедленной лапаротомии без СТ исследования. В FAST протокол не входит скрининг паренхиматозных органов и ретроперитонеума, так как не может являться диагностическим тестом из-за низкой чувствительности метода в выявлении паренхиматозных повреждений и служит только для дальнейшей сортировки пациентов, а не для окончательного диагноза. Но несмотря на то, что ультрасонография имеет низкую чувствительность в выявлении повреждений паренхиматозных органов и ретроперитонеума, многие исследования говорят о целесообразности выполнения их ультразвукового скрининга у пациентов со стабильной гемодинамикой с положительным FAST из-за его высокой специфичности. После завершения FAST протокола можно провести тщательное исследование паренхиматозных органов и значительные повреждения могут быть легко и быстро обнаружены опытным сонологом или радиологом. Это имеет большое значение, так как стабильный пациент при травме является потенциально нестабильным и ухудшение состояния может развиться стремительно (поскольку СТ часто отсутствует в ургентных отделениях и для транспортировки пациента и выполнения СТ требуется время, а также СТ исследование не всегда доступно). Также некоторые специалисты рекомендуют быструю оценку паренхиматозных органов, проводимую одновременно с FAST протоколом у пациентов с нестабильной гемодинамикой, поскольку выявление повреждений имеет огромное значение в тех случаях, когда разрывы паренхиматозных органов могут быть без гемоперитонеума. Но другие авторы говорят о нецелесообразности ультразвукового скрининга паренхиматозных органов при положительном FAST у пациентов со стабильной гемодинамикой, так как теряется время и результат при исследовании паренхиматозных органов во многом зависит от опыта и способностей оператора. Также сонография не может дать точной информации о степени разрыва для принятия решения о методах лечения (консервативного или оперативного), и поэтому в таких случаях рекомендуют немедленное выполнение СТ исследования, как точного и окончательного диагностического теста. Клиническая ценность отрицательного FAST у пациентов со стабильной гемодинамикой проблематична. Чувствительность FAST при выявлении свободной жидкости в абдоминальной полости хотя и считается относительно высокой, но, все же, очень сильно зависит от количества жидкости, которое может быть выявляемо при ультразвуковом исследовании. Также разрывы паренхиматозных органов могут быть без гемоперитонеума или гемоперитонеум может быть отсроченным (например, при небольших разрывах с медленным кровотечением гемоперитонеум может появиться позже, со временем, или при отсроченных разрывах, если была субкапсулярная гематома). В одном исследовании повреждения интраабдоминальных органов без гемоперитонеума при выполнении СТ было обнаружено у 23–34% пациентов с тупой абдоминальной травмой. Из них 12–17% нуждались в хирургическом лечении или эмболизации. Поэтому риск пропуска поражений абдоминальных органов неизбежен, если диагноз будет базироваться только на выявлении абдоминальной жидкости. Поэтому при отрицательном результате FAST существует вероятность пропущенных повреждений, включая клинически значимые повреждения, требующие интервенции. Пропущенные повреждения могут быть как хирургическими (требующие хирургического вмешательства), так и нехирургическими (не требующие хирургического вмешательства, которые успешно лечатся консервативно). Поэтому с целью повышения чувствительности сонографии в обнаружении интраперитонеальных повреждений некоторые авторы (в основном в Европе и Азии) рекомендуют выполнять не только FAST, но исследовать и паренхиматозные органы хорошо обученными операторами для поиска как жидкости, так и паренхиматозных повреждений. В настоящее время в некоторых клиниках после выполнения FAST протокола проводят ультразвуковой скрининг паренхиматозных органов, ретроперитонеума и поиск воздуха в абдоминальной полости. Повреждения паренхиматозных органов, особенно печени и селезенки, состоят из гиперэхогенных, гипоэхогенных, анэхогенных или смешанных (гипер- и гипоэхогенных) зон поражений. В контексте травмы любая зона ненормальности паренхимы расценивается, как травматическое повреждение органа. Поэтому при выявлении повреждений паренхиматозных органов внимание должно быть сконцентрировано на поиск любой ненормальности паренхимы и контура органа. Присутствие интраперитонеального газа является косвенным подтверждением перфорации полого органа. Также может быть полезной информация о диаметре нижней полой вены и деятельности сердца, поскольку коллапс нижней полой вены с чрезмерным сокращением камер сердца и тахикардией является признаком гиповолемии и предполагает значительное внутреннее кровотечение, что особенно важно при отсутствии гемоперитонеума. В то время как отсутствие этих признаков предполагает отсутствие значительных повреждений. Опыт оператора играет важную роль в диагностическом процессе. Чувствительность метода при диагностике повреждений паренхиматозных органов значительно повышается при выполнении исследования опытным специалистом. Однако даже в опытных руках, сонография является недостаточным средством для исключения поражения органов и она не может заменить СТ исследование в сортировке гемодинамически стабильных пациентов при травме. Ведение пациента с отрицательным результатом ультразвукового скринингового теста остается спорным. Так, например, в США пациенты с отрицательным результатом FAST подвергаются скрининговому СТ исследованию, а также гемодинамически стабильные пациенты часто подвергаются СТ, как начальному исследованию, поскольку сонография не может исключить повреждений. В других клиниках (преимущественно в Европе) негативный результат FAST протокола и скрининга паренхиматозных органов рутинно подтверждается повторными ультразвуковыми исследованиями при клиническом наблюдении и подход к проведению СТ исследования более селективный. Выполнение СТ, а также других диагностических тестов, проводится в случаях клинического подозрения на пропущенное повреждение. Исследования демонстрируют, что гематурия и переломы нижних ребер, поясничного отдела позвоночника или таза, подтвержденных радиографическими исследованиями, являются объективными предикторами пропущенных абдоминальных повреждений у пациентов с негативными результатами FAST протокола при тупой абдоминальной травме. Пациенты, имеющие эти признаки, относятся к группе высокого риска пропущенных повреждений. Поэтому для таких пациентов может быть полезным проведение скринингового СТ исследования. Пациенты, не имеющие ни одного из этих предикторов, относятся к группе низкого риска пропущенных повреждений. В одном исследовании (при исследовании 4000 пациентов) в 1% случаев результат FAST был ложноотрицательным (из них 0.7% нехирургических повреждений и 0.3% хирургических повреждений). Ложноотрицательные результаты скрининговой сонографии были редкими (в 1% случаев), с последующей диагностикой пропущенных повреждений (в основном СТ) в течение 12 – 24 часов. При этом наиболее часто пропущенными повреждениями были: ретроперитонеальные гематомы (13 повреждений), повреждения селезенки (10), повреждения печени (9), почек (8), надпочечников (8) и тонкого кишечника (7). Для проведения дополнительных диагностических тестов (в основном СТ) проводилась селекция пациентов, имеющих негативный результат ультразвукового теста, но относящиеся к группе высокого риска пропущенных повреждений. Так, наиболее частым клиническим основанием для проведения последующих исследований у пациентов с отрицательными результатами FAST были: боль, гематурия, снижение гематокрита, экхимозы абдоминальной стенки, гипотензия, переломы (ребер, поясничного отдела позвоночника, таза). Только 6.4% пациентов подвергались дополнительным исследованиям, остальные 93.6% не подвергались таким исследованиям, как СТ, DPL, таким образом избегая ионизирующей радиации и потенциальных осложнений. Если предикторы повреждений выявлены до выполнения ультазвукового скрининга, то в таких ситуациях целесообразно назначение СТ, как начального диагностического теста. Если отсутствуют предикторы повреждений, то приступают к ультразвуковому скринингу. Но так как сонография не является окончательным диагностическим тестом при абдоминальных повреждениях, а также многие из предикторов развиваются со временем, то пациенты с негативным ультразвуковым тестом должны быть госпитализированы и находиться под клиническим наблюдением (в некоторых клиниках до 12 часов, в других до 24 часов). В этом исследовании было отмечено, что негативный ультразвуковой скрининговый тест при отсутствии клинических предикторов повреждений, при наблюдении в течение 12-24 часов практически исключает абдоминальные повреждения и подтверждение при помощи дополнительных диагностических тестов необязательно. Включение оценки паренхимы органа, понимание ограничений и потенциальных ошибок при ультразвуковом исследовании, а также тесное сотрудничество с хирургами уменьшит риск пропущенных повреждений. Но в других клиниках (в основном в США) придерживаются другого подхода, так как ультрасонография не может исключить повреждений, а также метод рутинного клинического наблюдения пациентов с селекцией для дальнейшего проведения диагностических исследований может приводить к отсроченной диагностике хирургических повреждений (в том числе жизнеугрожающих), то пациентам со стабильной гемодинамикой назначается СТ (total body CT examination), как первичный метод исследования (с целью сортировки каждого пациента с травмой для исключения кранио-церебральных, шейных и торако-абдоминальных повреждений). И по результатам СТ принимают решение выписывать больного или нет. Поэтому какое исследование проводить для исключения или подтверждения интраабдоминальных повреждений: сонографию (включая повторные ультразвуковые исследования), клиническое наблюдение, оценку механизма травмы с последующей селекцией пациентов для СТ и других диагностических тестов или СТ, как первичный метод исследования у пациентов со стабильной гемодинамикой, зависит от клинической ситуации и от предпочтения клиник. Автор монографии выполняет FAST протокол в Emergency Room у пациента, пострадавшего в car accident.
