05 Наддесневые и поддесневые зубные камни Несомненную

05 Наддесневые и поддесневые зубные
камни
Несомненную роль в патогенезе заболеваний периодонта имеют процессы образования минерализованного зубного камня, прикрепленного к эмали, — наддесневого
(слюнного) и поддесневого (сывороточного) на поверхности корня зуба. Минеральные
соли откладываются на коллоидной основе при проникновении кристаллов фосфата
кальция, поступающих из слюны. Активное отложение камня наблюдается на зубах,
участвующих в жевании, при нерегулярном и неправильном гигиеническом уходе за
полостью рта. Зубной камень способен сформироваться в течение 3— 4 недель. По
данным литературы, прирост камня происходит постепенно в результате накопления
зубного налета (F. Carranza, M. Newman, 1996, и др.). Считают, что зубной камень
непосредственно раздражает эпителий десневой бороздки, а его продвижение по цементу
зуба в апикальном направлении приводит к разрушению тканей периодонта и
прогрессированию заболеваний.
Неоспоримые факты свидетельствуют, что наддесневые и особенно поддесневые
зубные камни по своей природе являются патогенным источником развития болезней
периодонта, так как всегда покрыты слоем микроорганизмов и препятствуют проведению
гигиенических процедур по уходу за периодонтом (W. Moore, 1982; J. Mandel, А. Gaftar,
1986; M. Listgarten, 1988, и др.).
Интерес представляет характеристика зубного камня, который состоит из минерализованных, кальцинированных отложений на зубах и встречается почти у 100 %
людей старше 40 лет (К. Fujikawa и соавт., 1988; J. Lindhe, 1993; M. Nakagawa, 1996 и др.).
Как доказано, вначале формируется наддесневой налет, который способствует образованию поддесневого налета в результате колонизации микроорганизмами, находящимися в
десневой борозде. Согласно современной концепции генеза бактериального налета,
увеличение начальной прилипаемости микроорганизмов пропорционально росту
бактериального налета, который удваивается в течение дня у людей, не соблюдающих
правила ухода за полостью рта. Микробный состав поддесневого налета в зависимости от
участков его расположения в тканевых структурах десневой бороздки изменяется, налет
пенетрирует в глубь ткани периодонта (D. Farmer, F. Lawron, 1966; A. Baumhammers, R.
Stallard, 1966; M. Brecx и соавт., 1983 и др.).
Консистенция наддесневых и поддесневых зубных камней может быть различной: от
мягкой аморфной до твердой кристаллической, но в механизмах их образования главную
роль играет зубной налет (H. Goldman, D. Cohen, 1973; T. Л. Пилат, 1984; J. Regezi, J.
Sciubba, 1993 и др.).
Доказано, что вначале бактерии, благодаря их энзиматической активности,
прикрепляют зубной налет к пелликуле зуба. Вскоре бактериальные колонии сливаются,
образуя бактериальные массы, микробные составляющие которых могут выполнять
различную роль. Образование кальцинированного камня начинается с изменения мягкой
аморфной массы бактерий путем ее последующей кристаллизации и наслоения образующихся субстанций. В этом и заключается концептуальный подход некоторых
исследователей, считающих, что механизм кальцификации — это результат сочетанных
воздействий микробных, физико-химических и биологических факторов. При активном
участии микроорганизмов зубного налета в процессе преципитации солевых компонентов
из слюны происходит образование отчетливых иглоподобных кристаллов
(гидроксиапатиты и др.).
Ряд исследователей (С. Сопгоу, 1968; R. Peret, 1970; R. Snyderman, 1973, и др.)
считают, что преципитация обусловливается взаимодействием специфических
метаболитов, выделяемых бактериями зубного налета. При этом определенные
микроорганизмы играют активную роль в процессе преципитации (оседания) белков
слюны и солевых компонентов ротовой жидкости. Метаболическая активность основных
бактерий проявляется в денатурации и трансформации расщепленных белковых соединений, прикрепляющихся к ним. Однако имеются и другие данные об активном
расщеплении белковых компонентов бактериями, которые образуют и выделяют аммоний.
Согласно этой концепции, образующийся аммоний повышает pH зубного налета,
уменьшая тем самым растворимость солей. Как предполагают W. Moore и соавт. (1982), В.
Roger (1998) и др., бактерии поддесневого налета являются первоначальными
раздражителями, вызывающими воспалительную реакцию в области десневой борозды.
Именно в ней десневая жидкость содержит много белков, солей и все иное, необходимое
для развития процесса кальцификации зубного камня. Увеличение количества десневой
жидкости свидетельствует не только о ранних воспалительных процессах тканей десны,
но и является биологическим фактором риска, участвующим в образовании поддесневого
зубного камня.
Наибольшее количество наддесневого зубного камня обнаруживается в области
щечных поверхностей моляров верхней челюсти напротив Stensen's-протоков околоушных
слюнных желез и на язычных, вестибулярных поверхностях нижних резцов напротив
Warton's протоков подчелюстных и Bartholin подъязычных слюнных желез (F. Carranza, M.
Newman, 1996, и др.).
Наддесневой зубной камень называют слюнным (минералы для его образования
поступают из слюны), а поддесневой — сывороточным (минералы поставляет десневая
жидкость, похожая на сыворотку крови).
Для диагностики зубного камня необходимо тщательно высушить и обследовать
зубы с помощью зонда, а для обнаружения поддесневого камня следует отвести десневой
край от зубов струей воздуха или соответствующим инструментом. Некоторые авторы
рекомендуют рентгенодиагностику, но с уверенностью обнаружить поддесневые камни
(особенно при глубоких периодонтальных карманах) можно только хирургическим путем
(J. Mandel, Jaff, 1986; F. Carranza, 1990, и др.). Рентгенологическими признаками
наддесневых отложений являются тени на поверхности зуба с неровными контурами,
возможным вовлечением цемента. На рентгеновских снимках локализация камней не
может конкретно указывать глубину периодонтального кармана, так как зубной налет в
апикальном направлении недостаточно кальцифицируется и плохо виден на
рентгеновских снимках.
Наддесневые камни состоят из неорганических (70—90 %) и органических (10—30
%) компонентов. Основную массу неорганических веществ составляют кальция фосфат —
75,9 %, кальция карбонат — 3,1 %, а также в незначительном количестве магния фосфат и
др. Процентный состав неорганических компонентов зубного камня схож с другими
кальцифицированными тканями организма. Из неорганических компонентов менее V3
представлены кристаллизованными структурами, главные из которых гидроксиапатит
(около 58 %), магния фосфат и октакальция фосфат (около 21 % каждого). Органические
субстанции, входящие в состав зубных камней, — смешанные белково-полисахаридные
компоненты, десквамативные эпителиальные клетки, лейкоциты, микроорганизмы, а
также карбогидрат (1,9-9,1 %) и белки (5,9-8,2 %, в зависимости от состава слюны),
липиды — 0,2 % (T. Л. Пилат, 1984; J. Lindhe, 1993, и др.). Состав поддесневых камней
незначительно отличается от наддесневых: те и другие содержат гидроксиапатит, но
больше магния фосфата и меньше октакалыгия фосфата. Соотношение кальция и фосфора
более выражено в поддесневых камнях и увеличивается при формировании глубоких
периодонтальных карманов. По органическому составу зубные камни, камни слюнных
протоков, а также кальцинированные дентальные камни идентичны (Moore W и соавт.,
1982; M. Listgarten, 1998, и др.).
Таким образом, образование зубных камней происходит в результате скопления
бактериального налета и его минерализации. Мягкий бактериальный налет уплотняется
преципитацией минеральных солей и завершается кальцификацией. Кальцинированный
микробный налет может минерализоваться на 50 % в течение 2 дней, на 60—90 % за 12
дней (H. Goldman, D. Cohen, 1973; Nakagawa, 1996, и др.). Но не вся масса микробного
налета подвергается кальцификации, так как в начале его развития содержание
неорганических веществ в налете еще незначительно и увеличивается, достигая
максимального содержания минералов через 2 дня. В конечной стадии этого процесса
происходят связывание кальция с карбогидратбелковыми комплексами органической матрицы и последующее оседание кристаллов солей кальция фосфата. Кристаллы в первую
очередь образуются внутри клеточной матрицы, а в конце процесса охватывают весь
бактериальный налет. Как правило, кальцификация начинается вдоль наружной поверхности наддесневого налета, затем распространяется на структурные компоненты
поддесневого налета, прикрепленного к зубу. Период времени, в течение которого
формируются зубные камни, варьирует у различных индивидуумов, на различных
поверхностях зубов и в различные сроки (T. Л. Пилат, 1984). С учетом этих различий
образование зубных камней может квалифицироваться как процесс тяжелой, средней или
легкой степени.
Ежедневный прирост камнеобразования в среднем составляет 0,1—0,15 % сухой
массы и продолжается, достигая максимума, от 10—18 недель до 6 месяцев (M. Goldman,
D. Cohen,, 1973; R. Gibbons, J. Houte, 1975, и др.). Процессы кальцификации и отложения
зубного камня у одного и того же индивидуума в среднем занимают 2—18 недель (F.
Carranza, 1990). Именно это следует учитывать при назначении пациентам контрольных
визитов. Прирост зубного камня — результат накопления зубного налета со временем.
Эпидемиологические данные свидетельствуют о более прочной корреляции
бактериального налета с гингивитом, чем с зубным камнем (W. Loesche, В. Laughon, 1982;
К. Fujikawa и соавт., 1988; M. Listgarten, 1988, и др.). Считают, что зубной камень
непосредственно раздражает эпителий десневой бороздки, а его продвижение по цементу
зуба в апикальном направлении приводит к разрушению периодонтального соединения (J.
Lindhe, 1983; F. Carranze, 1990).