МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ДНЕПРОПЕТРОВСКА ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ “Утверждено”

1
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ДНЕПРОПЕТРОВСКА ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
АКАДЕМИЯ
'
“Утверждено”
на методическом совещании
кафедры госпитальной педиатрии №1
Заведующий кафедрой
профессор_____________В. А. Кондратьев
“______” _____________ 2009 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Учебная дисциплина
Модуль №
Содержательный
модуль №
Тема занятия
Курс
Факультет
педиатрия
2
10
ГЕМОБЛАСТОЗЫ У ДЕТЕЙ
5
лечебный
Днепропетровск, 2009.
1
2
1. Актуальность темы: Одной из важных проблем современной гематологии
есть проблема гемобластозов и в частности, лейкозов. Гемобластоз в детском возрасте
диагностируется чаще, чем другие злокачественные заболевания. Каждый десятый
больной на гемобластоз - ребенок. Пик заболевания на гемобластоз в детском возрасте
(80%) припадает на период от 2- х до 5-ти лет. Частота гемобластозов в среднем
составляет 6-8 случаев на 100.000 детского населения за год.
Гемобластозы - это большая группа заболеваний крови опухолевого
происхождения, которые трактуются как злокачественные новообразования
лимфатической
и кроветворной ткани. В зависимости от системной или
регионарного поражения кроветворной ткани гемобластозы подразделяют на две
основные группы: лейкозы и злокачественные лимфомы.
Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) есть наиболее распространенной формой
гемобластоза детского возраста; он регистрируется с частотой 3-5 детей на 100 000
детского населения за год и представляет в них около 30% всех онкологических
заболеваний. Наиболее часто это заболевание развивается у детей 3-5 лет.
Заболеваемость ОЛЛ в этой возрастной группе в 10 раз превышает заболеваемость в
других возрастных группах.
Острые миелоидные лейкозы относятся к менее распространенным в детском
возрасте онкологическим заболеваниям: частота их в среднем составляет 0,7 случая на
100.000 детского населения за год.
Хронический миелолейкоз - это опухолевое заболевание кроветворной
системы, которое возникает из миелоидного ростка кровообразования, где главный
патологический субстрат опухоли составляют гранулоциты, преимущественно зрелые
формы. В детском возрасте хронический миелолейкоз встречается в 2-5% всех случаев
лейкоза и есть единым опухолевым процессом, который имеет четкие хромосомные
нарушения.
Лимфогранулематоз - злокачественное опухолевое заболевание лимфатической
системы. У детей лимфогранулематоз занимает второе место за частотой
заболеваемости после острого лейкоза среди гемобластозов и первое - среди
злокачественных лимфом.
В детском и юношескому возрасте летальный конец гемобластозов достигает 50% от
общего количества летальных случаев в онкологии. Все это объясняет актуальность
изучения данной темы.
2. Конкретные цели:
А. Студент должен знать:
1. Определение понятия “гемобластоз”.
2. Классификации гемобластоза у детей.
1. Определение понятия “лейкоз”, "миелолейкоз", “лимфогранулематоз”
2. Современные классификации лейкоза, миелолейкоза, лимфогранулематоза у детей
3. Этиопатогенетические особенности развития лейкоза, миелолейкоза,
лимфогранулематоза в детском возрасте.
4. Клиническую симптоматику разных вариантов течения гемобластоза у детей.
5. Цитоморфологические формы заболевания гемобластозов в детском возрасте.
- Острый лимфобластный лейкоз.
- Острый миелобластный лейкоз.
- Острый монобластный лейкоз.
- Острый миеломонобластный лейкоз.
- Острый эритролейкоз.
2
3
- Хронический лейкоз.
- Лимфогранулематоз.
6. Клинико-лабораторные диагностические критерии гемобластоза у детей.
7. Принципы терапии разных форм гемобластозов у детей.
8. Исходы разных форм гемобластозов в детском возрасте.
В. Студент должен уметь:
1. Разработать схему диагностического поиска при заболевании крови.
2. Собрать анамнез больного на заболевание крови.
3. Провести объективное обследование больного.
4. Дать оценку лабораторным данным. Выбрать из анализов данные, которые
свидетельствуют о гемобластозе.
5. Уметь выявить клинические критерии диагноза при разных клинических формах
гемобластозов.
6. Сформулировать развернутый клинический диагноз соответственно классификации.
7. Провести дифференциоальную диагностику с другими заболеваниями крови у детей.
8. Назначить лечение с учетом клинической формы заболевания.
9. Принципы профилактики рецидива заболевания.
10. Использовать деонтологические принципы во время сбора анамнеза, объективного
обследования больного ребенка.
3. Базовые знания, умение, навыки, необходимые для
изучение темы (междисциплинарная интеграция)
Названия предыдущих дисциплин
1. Кафедра физиологии, патологической
физиологии, пропедевтики детских
болезней.
2.
Кафедра
пропедевтики
детских
болезней.
3.
Кафедра
болезней.
Полученные навыки
1.Знать особенности кровообразования и
кроветворной системы у детей
2.Собрать анамнез и провести объективное
обследование больного на гемобластоз
пропедевтики
детских 3.Интерпретировать данные анамнеза и
объективного обследования больного на
гемобластоз
4. Кафедра патологической физиологии.
4.Объяснить патогенетические механизмы
возникновения гемобластозов у детей
5. Кафедра фармакологии.
5.Использовать средства патогенетической и
симптоматичной терапии гемобластозов
6. Кафедра иностранных языков.
6.Использовать латинскую терминологию
3
4
4. Задача для самостоятельной работы во время подготовки к
занятию.
4.1. Перечень основных сроков, параметров, характеристик,
которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:
Термин
1.Гемобластозы
2.Лейкозы
3.Злокачественные
лимфомы (гематосаркомы)
4.Острый лейкоз
5.Хронический лейкоз
6.Острый
лимфобластный
лейкоз
7.Острый миелоидный
лейкоз
8.Лимфогранулематоз,
болезнь Ходжкина
Определение
Большая группа заболеваний крови опухолевого
происхождения, или новообразование лимфатической и
кроветворной ткани.
Злокачественные опухолевые заболевания кроветворной
системы с первичной локализацией в костном мозге.
Группа заболеваний, которые относятся к первично
локализованным опухолям лимфатической системы.
Заболевание, при которых происходит опухолевая
трансформация и безудержный рост молодых бластних клеток.
Заболевание, при которых развитие опухолевых клеток доходит
к дифференцированным зрелым (или что созревших) форм:
плазмоцитов, эритроцитов, лимфоцитов.
Лейкоз с опухолевой трансформацией и безудержным ростом
молодых бластных клеток.
Лейкоз, с недостаточностью костномозгового кровообразования
вследствие вытеснения нормальных кроветворных клеток
малигнизоваными.
Злокачественная лимфома, которая поражает не только
лимфатическую систему, а также может поражать
нелимфатические органы и ткани.
Неспецифичные для лимфогранулематоза опухолевые клетки.
9.Одноядерные клетки
Ходжкина
10.Многоядерные клетки Специфические для лимфогранулематоза опухолевые клетки.
Березовского-РидаШтернберга
4.2. Теоретические вопросы к занятию:
1. Определение понятия “гемобластоз”, “лейкоз”, "миелолейкоз", лимфогранулематоз
у детей
2. Современные классификации гемобластоза, лейкоза, миелолейкоза,
лимфогранулематоза у детей.
3.Этиопатогенетические особенности развития лейкоза, миелолейкоза,
лимфогранулематоза в детском возрасте.
4. Клиническую симптоматику разных вариантов исходов гемобластоза у детей.
5. Клинико-лабораторно- диагностические критерии гемобластоза у детей.
6. Принципы терапии разных форм гемобластозов у детей.
7. Исходы разных форм гемобластозов в детском возрасте.
4
5
4.3. Практические работы (задания), которые выполняются на
занятии:
1. Собрать жалобы, анамнез жизни и заболевания.
2. Последовательно провести осмотр ребенка.
3. Выявить ранние признаки заболевания.
4.Выявить признаки осложнений основного заболевания.
5. Дать оценку состояния ребенка к имеющимся клиническим симптомам.
6. Дать оценку результатам дополнительных методов обследования и провести
коррекцию обследования ребенка.
7. Поставить клинический диагноз за классификацией.
8. Составить план современного лечения за протоколом.
9. Дать рекомендации относительно диспансерного наблюдения.
5. Содержание темы:
5.1. Гемобластозы у детей.
1. Определение: Гемобластоз - общий срок для определения опухолей,
имеющие происхождение из кроветворных клеток.
В клиническом понятии гемобластозы – это большая группа заболеваний
крови опухолевого происхождения, которые трактуются как злокачественные
новообразования лимфатической и кроветворной ткани.
2. Классификация гемобластозов у детей.
В зависимости от системного или регионарного поражения кроветворной ткани
гемобластозы подразделяют на такие основные группы:
Лейкозы - злокачественные опухолевые заболевания кроветворной системы с
первичной локализацией в костном мозге, при котором опухолевые клетки, поражают
костный мозг, распространяются не только по органам кроветворения, а также в
других органах и системах:
- острый лейкоз - заболевание, при котором происходит опухолевая
трансформация и безудержный рост молодых бластных клеток. Субстрат опухоли
представляет клетки первых четырех рядов современной схемы кровообразования,
кроме того ,что созревают и зрелые клетки.
- хронический лейкоз – это заболевание, при котором развитие опухолевых
клеток доходит к дифференцированным зрелым (или те, что созревают) формам:
плазмоцитов, эритроцитов, лимфоцитов.
Злокачественные лимфомы (неходжкинские лимфомы, гематосаркомы) –
это группа заболеваний, которые относятся к первично локализованным опухолям
лимфатической системы.
Лимфогранулематоз (или болезнь Ходжкина) – злокачественная лимфома,
которая поражает лимфатическую систему со следующими опухолевыми изменениями
в нелимфатических органах и тканях. Специфическими для заболевания считаются
одноядерные опухолевые клетки Ходжкина и многоядерные клетки БерезовскогоРида-Штернберга.
3. Классификация острых лейкозов.
В основу классификации острых лейкозов положены цитохимические
особенности обмена бластных клеток.
И. Клинико-морфологические варианты острых лейкозов у детей:
- лимфобластный
5
6
- миелобластный
- монобластный
- миеломонобластный
- промиелоцитарный
- эритромиелоз
- недифференцированная форма
ІІ. Периоды заболевания:
- начальный период
- период полного развития болезни
- период ремиссии
- период рецидива болезни
- терминальный период
III. Формы в зависимости от количества лейкоцитов в периферической
крови:
- лейкемическая форма
(Л > 50х109/л);
- сублейкемическая форма (Л = 10-50х9/л);
- лейкопеническая форма (Л < 5х109/л);
- алейкемическая форма (Л > 1х109/л);.
5.2. Острый лимфобластный лейкоз у детей.
Шифр МКБ-Х С 91.0
1. Определение:
Острый лимфобластный лейкоз (лимфоидная форма острой лейкемии) заболевание, при которых происходит опухолевая трансформация и безудержный рост
молодых бластных клеток. Субстрат опухоли представляют клетки первых четырех
рядов современной схемы кровообразования, кроме тех, что созревают и зрелые
клетки.
Острый лимфобластный лейкоз есть наиболее распространенной опухолью
детского возраста; он регистрируется с частотой 3-5 детей на100 000 и представляет в
них около 30% всех онкологических заболеваний, лимфоидный вариант острого
лейкоза составляют 82,3%, (миелоидные варианты 17,7%). Наиболее часто это
заболевание развивается у детей 3-5 лет. Заболеваемость на ГЛЛ в этой вековой группе
в 10 раз преобладает заболеваемость в других вековых группах.
2. Классификация лимфоидной формы острой лейкемии:
Цитологические типы:
1. L1 - небольшие лимфобласты с малым количеством цитоплазмы;
2. L2 - большие лимфобласты с большим количеством цитоплазмы, измененным
мембранной ядра;
3. L3 - лимфобласты с характерной вакуолиацией цитоплазмы.
Иммунологические подтипы:
1. Т-ОЛЛ (13%) Т- клеточная острая лимфобластная лейкемия;
2. В-ОЛЛ (3%) В- клеточная острая лимфобластная лейкемия;
3. Пре-в-олл (16%) пере-в-клеточная острая лимфобластная лейкемия;
4. ПРЕ-ПРЕ-В-ОЛЛ (5%) пере-пере-в-клеточная острая лифобластная лейкемия;
5. „общая” ОЛЛ (52%) - на поверхности бластов одновременно определяют маркеры
В- и Т-клеток
3. Этиопатогенетические теории развития лейкоза у детей:
- Эндогенная (обменная) химическая теория лейкоза.
- Роль ионизирующей радиации.
- Вирусная теория.
- Генетическая теория.
- Опухолевая теория.
4. Этиопатогенетические механизмы:
6
7
1. Клоновое происхождение лейкоза, т.е. развивается с одной патологической
клетки по законам опухолевой прогрессии:
- моноклональная доброкачественная опухоль переходит в поликлональную
злокачественную опухоль;
- поликлональная злокачественная опухоль быстро метастазирует;
2. Нарушение клеточной дифференциации (созревание):
- неконтролируемое размножение малигнизованих (лейкемических) клетокпредшественников лимфоидного ряда в костном мозге;
- следующее их распространением гематогенным и лимфогенним путем;
- угнетение костномозгового кровообразования с развитием анемии,
тромбоцитопении и нейтропении;
3. Нарушение клеточной
пролиферации (размножение) развитие
пролиферативного синдрома в виде генерализованого увеличение лимфатических
узлов и гепатоспленомегалии.
5. Периоды заболевания: начальный, период, полного развития заболевания,
период ремиссии, период рецидива болезни и терминальный.
Начальный период острого лейкоза
- начинаться под маской ОРВИ, ангины, ревматизма, анемии и прочие;
- характерное наличие малых симптомов: быстрая утомляемость, слабость,
ухудшение аппетита, подъем температуры тела к высоким цифрам,
общее
недомогание, мышечная боль, катаральных явления в виде гиперемии зева, ринита
или коньюктевита.
- характерная некротическая форма ангины, язвенно-некротическй стоматит,
их рецидивы и невосприимчивость к антибиотикам.
- боль в мышцах, в костях и суставах может быть интенсивной, усиливающаяся
в ночное время
- нарастающая бледность и увеличение периферических лимфоузлов: шейные,
подчелюстные лимфоузлы, подвижные, безболезненные при пальпации, кожа над
ними не изменена.
- поражение слюнных желез (симптом Микулича), что характеризуется
припухлостью околоушных желез с обеих сторон; могут вовлекаться слезные железы.
- геморрагический синдром, который обусловлен тромбоцитопенией,
единичные геморрагии разной формы и величины, реже - кровотечения,
появление крови в кале
- у некоторых детей - неврологическая симптоматика: утомляемость, слабость,
сонливость, головная боль, эмоциональная нестойкость, ослабление памяти и
внимания. Возможные парезы лицевого нерва,
нистагм,
анизорефлексия,
положительные менингеальные симптомы.
лейкопения
или
лейкоцитоз из лимфоцитозом, тенденция к
тромбоцитопении, ускоренная СОЭ ;
- дальше - появление в периферической крови молодых, бластных клеток.
- в костномозговом пунктате - содержание бластных клеток от 30%.
Период полного развития острого лейкоза.
- характеризуется прогрессированием симптоматики начального периода
заболевания, а также появлением новых симптомов;
- прогрессируют симптомы лейкемической интоксикация: вялость, апатия,
снижение аппетита, часто бывает рвота.
Наиболее постоянные симптомы этого периода:
- фебрильная лихорадка неправильного типа.
- в 100% бледность кожных покровов; на коже лейкемиды - плотные
геморрагические инфильтраты, высыпания типа экземы, экссудативной эритемы,
крапивницы, пузырчатки;
7
8
- значительные некротические изменения слизистых;
- в 100% случаев отмечается гиперплазия периферических лимфоузлов,
селезенки и реже печени.
- в 90% прогрессирует геморрагический синдром: отмечаются геморрагии на
коже, слизистых, кровотечения из носа, ясен, кишечника, на оболочках глаз, глазное
дно. "Сосуды становятся не только кровеносными, но и кроветворными".
- костная система: в 50% боли в костях и суставах; отмечается остеопороз,
остеосклероз, остеолизис, периостальные реакции.
- кардиоваскулярные нарушения: тахикардия, расширение границ сердца,
систолические шумы, изменения на ЭКГ.
- в легких: от очаговых пневмонических инфильтратов к кавернам и плевриту.
- в ОАК прогрессирующая гипохромная анемия, тромбоцитопения, ускоренная
СОЭ.
- в лейкоцитарной формуле - лейкоцитоз, бластные клетки (лимфобласты,
миелобласты, ретикулоциты); "лейкемичкий провал" - отсутствие промежуточных
форм клеток миелоидного ряда;
в ликворе
оказывается до 80-100% незрелых, бластных форм.
Период ремиссии острого лейкоза.
Ремиссия - это отсутствие клинико-гематологических признаков острого
лейкоза. Наличие продолжительной ремиссии (больше 5 лет), что достигает в 50%
больных, что разрешает говорить о выздоровлении.
Этапность изменений костномозгового кровообразование:
1. На протяжении первых 10 дней лечения развивается умеренная цитопения с
исчезновением бластных клеток из периферической крови.
2. В дальнейшем наступает гипоплазия костновомозгового кровеобразования.
3. Через 3-4 недели отмечаются признака его регенерации с повышением
количества тромбоцитов, лейкоцитов, ретикулоцитов.
4. Через 6 недель от начала лечения нормальное кровообразование
восстанавливается, что свидетельствует о развитии ремиссии.
Критерии клинико-гематологической ремиссии острого лейкоза:
- отсутствие клинических признаков острого лейкоза не менее 1 месяца;
- в миелограмме бластных клеток не больше 5% и лимфоцитов - не больше
30%;
- восстановление соотношения эритро-гранулоцитарного ростка 1:3
и мегакариоцитарного ростка;
- нормализация состава периферической крови (Нв > 120г/л, лейкоцитов >
4х109/л, тромбоциты > 100х109/л;
- отсутствие бластных клеток в периферической крови.
Возвращение к клинико-гематологических проявлений болезни трактуется как
рецидив
острого лейкоза, который может переходить в терминальную стадию.
6. Диагностика (обязательные диагностические мероприятия):
пункция костного мозга с
цитологическим, цитохимическим,
имуноцитологическим и молекулярно-генетическим исследованием лейкемических
(бластных) клеток;
- морфологические исследования периферической крови на бластные клетки;
- люмбальная пункция для изучения количества клеток в ликворе;
- наличие 25% и больше бластных клеток в пунктате костного мозга является
основанием для диагноза острого лимфобластного лейкоза.
7. Лечение острых лейкозов.
Цель терапии - есть максимальное уничтожение опухолевых клеток с
помощью эрадикационной полихимиотерапии.
8
9
Этапы терапии независимо от варианта заболевания: терапию индукции и
консолидации ремиссии, профилактику нейролейкоза и лечение в периоде ремиссии,
продолжительностью не менее 2-3 лет.
Первый этап - индукция ремиссии определяется лимфоидной или миелоидной
формой острого лейкоза, агрессивностью процесса.
В период индукции ремиссии проводится профилактика нейролейкоза.
Второй этап - консолидация (укрепление) ремиссии или закрепляющая
терапия - дополнительный курс химиотерапии, направленный на уничтожение
лейкозных инфильтратов, нейролейкоза, с эндолюмбальным введением цитостатиков
и лучевой терапией на область черепа.
Третий этап - поддерживаемая терапия с курсами реиндукции
- Поддерживаемая терапия держит под контролем патологический опухолевый
субстрат, 107-109 опухолевых клеток, которые находятся в фазе покоя, которые
уменьшается за счет гибели клеток.
- При снижении лейкозной популяции клеток до 105-106 патологический
процесс может уже контролироваться организмом самостоятельно, появляется
надежда на выздоровление.
- В зависимости от срока ремиссии каждые 1-3 месяца проводятся курсы
реиндукции.
Терапевтические схемы острого лейкоза.
Программа BFM - более всего эффективная программа цитостатической
терапии острого лимфобластного лейкоза, которая направлена на уничтожение
опухолевого клона, на протяжении 6 месяцев с помощью интенсивных протоколов;
поддерживаемая терапия напротяжени 2-х лет.
Больные группы низкого риска ведутся по протоколу N 1.
Протокол № 1.
Первая фаза.
1. Преднизолон - 60 мг/м2 per os
2. Винкристин - 1,5 мг/м2 в/вена и рубомицин - 30 мг/м2 в/в капельно
на протяжении 1 часа на 8, 15, 22, 29 день лечения;
3. L-аспаргиназа - 10 тыс. От/м2 в/венно капельно на протяжении 1 часа
1 раз в 3 дня, начиная с 12 дня терапии;
4. Метотрексат вводится эндолюмбально для профилактики нейролейкоза
1 раз в 2 недели в вековой дозе:
- до 1 года - 6 мг,
- 1-2 года - 8 мг,
- 2-3 года - 10 мг,
- > 3 лет - 12 мг.;
5. При выявлении нейролейкоза - метотрексат вводится пятикратно
1 раз в неделю.
Вторая фаза.
1. Циклофосфан 1г/м2 в/венно капельно на 36 и 64 дня лечения
под прикрытием уропротектора уромитексана в суммарной дозе 1000 мг/м2 в
0,4 и 8 часов после введения циклофосфана;
2. Цитозар - 75мг/м2;
3. 6-меркаптопурин - 60 мг/м2 per os с 36 по 64 дня терапии.
4. Сопроводительная терапия:
а) Деконтаминация кишечника (полимиксин, нистатин).
б) Туалет и обработку полости рта.
5. Профилактика гиперурикемии
а) Аллопуринол - 10 мг/кг на протяжении 3- 8 дней.
б) Инфузионная терапия с ощелачиванием мочи.
9
10
в) Бисептол - 3-5 мг/кг 1 раз в 2 дня с 36 по 64 день.
6. Для контроля эффективности терапии осуществляется постоянный контроль
за температурой, диурезом, стулом, массой тела, анализами крови, електролитами и
печеночными ферментами, С-реактивным белком, коагулограммой, ЭКГ. На 8-й и 33й день проводят костномозговую пункцию.
Терапия больных групп среднего риска по протоколу №1 (см. протокол №1).
Преднизолон вводится по схеме:
- 1 сутки - преднизолон вводится 1/3 полной дозы,
- 2 сутки - преднизолон вводится 1/2 полной дозы,
- 3-и сутки дается полная доза - 60 мг/м2 в день.
Заместительной терапия:
1. Эритроцитарна масса - 10-15 мг/кг при снижении Нв менее 90 г/л.
2. Тромбоцитарна масса - 1 доза/10 кг, при снижении тромбоцитов до 20х109/л.
После окончания протокола, в случае ремиссии ребенок выписывается
домой.
Протокол М.
1.6-меркаптопурин вводят per os в дозе 25 мг/м2 в день.
2. Метотрексат - 1г/м2 за 36 часов внутривенно на 5% р-ре глюкозы
3. Циклофосфан - 15 мг/м2 в/вена капельно
4. При снижении РН вводится сода для снижения токсичности метотрексату.
5. Через 2 ч. - метотрексат эндолюмбально (для профилактики нейролейкозу).
6. После введения перечисленных препаратов вводятся антидоты уромитексан и
лейковерин - 15 мг/м2, проводится массивная антибактериальная терапия.
Терапия больных групп высокого риска.
Выживаемость в этой группе больных около (30-40%).
Для группы этих больных предполагается трансплантация костного мозга,
который повышает качество лечения.
Проведение алогенной трансплантации.
У пациентов с крайне неблагоприятным прогнозом (наличие неблагоприятных
хромосомных аномалий, комбинация ряда прогностично угрожающих факторов и
плохой ответ на стандартный объем химиотерапии) показано проведения алогенной
трансплантации в первой ремиссии заболевания:
- абсолютно показанной есть алогенная трансплантация костного мозга при
наличии неблагоприятных хромосомных аномалий t(9;22) и t(4;11),
- а также при комбинации нескольких неблагоприятных факторов, включая Тклеточный фенотип, плохой ответ на инициальную преднизолоновую профазу, и,
безусловно, при отсутствии полной гематологической ремиссии после завершения I
фазы Протокола I.
5.3. Острый миелоидный лейкоз у детей. Шифр
МКБ-Х С 92.0 -94.0
1. Определение:
Острый миелоидный лейкоз (миелоидная форма острой лейкемии) - лейкоз,
характерным признаком которого является недостаточность костномозгового
кровообразования вследствие вытеснения нормальных кроветворных клеток
малигнизоваными с неконтролируемым размножением лейкемических клетокпредшественников миелоидного ряда в костном мозге со следующим их
распространением гематогенным путем.
Острые миелоидные лейкозы относятся к довольно распространенным в
детском возрасте онкологическим заболеваниям: частота их в среднем составляет 0,7
случая на 100 000 детского населения на год.
Миелоидные варианты острого лейкоза составляют 17,7%, (лимфоидные 82,3%).
2. Классификация миелоидной формы острой лейкемии:
10
11
Понятие „острых миелолейкозов” объединяет группу заболеваний, которые
за (современная модернизованная ФАБ-класификационноя система) разделяются на 8
клинических вариантов (подтипов):
Цитологический подтип:
1. Мо - острая недифференцированная миелоидна лейкемия (2%)
2. М1 - острая миелобластная лейкемия с дифференциацией (25%)
4. М3 - острая промиелоцитарная лейкемия (10%)
5. М4 - острая миеломоноцитарня лейкемия (30%)
6. М5 - острая моноцитарная лейкемия (10%):
- М5а -монобластна,
- М5бы - промоноцитарна.
7. М6 - острый эритромиелоз (4%)
8. М7 - острая мегакариобластная лейкемия (1%)
3. Этиопатологические механизмы:
- В основе этих заболеваний лежит неконтролируемое размножение
малигнизованих (лейкемических) клеток-предшественников миелоидного ряда в
костном мозге со следующим их распространением гематогенным путем.
- Наиболее характерным признаком острых миелолейкозов является
недостаточность костномозгового кровообразование вследствие вытеснения
нормальных кроветворных клеток малигнизоваными, что проявляется признаком
анемии, тромбоцитопении и нейтропении с соответствующей клинической
симптоматикой.
- Пролиферативный синдром есть характерным лишь для некоторых вариантов
заболевания (монобластный лейкоз, миеломонобластный лейкоз) и проявляется чаще в
виде гепатоспленомегалии, нежеле увеличением лимфатических узлов, поскольку
малигнизированые лейкемические клетки имеют тропизм не к лимфатической, а к
ретикулоэндотелиальной системы.
4. Клиническая диагностика острого миелоидного лейкоза.
4.1. Имеет очень трудный путь, полные и стойкие ремиссии почти не
наблюдаются.
4.2. Характерные такие синдромы:
интоксикационный,
анемический,
геморрагический
меньше
гепатолиенальный.
4.3. Характерные такие признаки: инфильтрация почек, кожи, ясень, и т.д..
4.4. Периферическая кровь: резко выраженные анемия и тромбоцитопения,
эозинофилия,
лейкоцитоз. Лейкограма - сдвиг к миелобластам.
4.5. Пунктат костного мозга - тотальная инфильтрация миелобластами.
4.6. Неотложные состояния связанные:
- с неконтролируемыми кровотечениями,
- и/или с кровоизлияниями в жизненно важные органы,
- с тяжелыми инфекциями, сепсис с септическим шоком.
Обязательными диагностическими мероприятиями является пункция костного
мозга со следующими цитологическим, цитохимическими, имуноцитологическими и
молекулярно-генетическими исследованиями лейкемичких (бластных) клеток.
Достаточным для диагноза острого миелоидного лейкоза есть определение в
пунктате костного мозга больше 20% лейкемических клеток.
5. Лечение.
- лечение острых миелоидных лейкозов.
Протокол BFM при лечении острых миелоидних лейкозов у детей:
1. Фаза индукции - 8 дней:
- Цитозар в стандартном дозировании - 8 дней;
11
12
- Рубомицин 30 мг/м2 дважды в день на 3, 4, 5-и дни;
- Этопозид - 150 мг/м2 один раз в день на 6, 7, 8-и дни.
2. Фаза консолидация ремиссии:
- начинается после перерыва в 2-4 недели и длится 6 недель
препаратами: циклофосфан, цитозар, винкристин, адриамицин,
6-меркаптопурин, преднизолон;
- по окончании интенсивной фазы лечения больные получают
краниальное облучение в дозе 18 грей.
3. Поддерживаемая терапия - длится до 1,5 лет:
- каждый день 6-меркаптопурин - 40мг/м2;
- ежемесячные курсы цитозара - 40 мг/м2 в/в на протяжении 4 дней.
4. Терапия сопровождения
- предусматривает тотальную деконтаминацию кишечника, постоянные
трансфузии тромбоконцентрату и эритроцитарной массы, профилактическое и
лечебное применения антибиотиков широкого спектру действия, антимикотических
препаратов, противовирусных медикаментов, гепатопротекторов, кардиотропных
лекарств и ферментов, при необходимости – проведение частичного или тотального
парентерального питание.
Пациентам группы высокого риска предлагается выполнение алогенной (при
наличии HLA-совместного донора) или аутологической трансплантации стволовых
гемопоэтических клеток в первой ремиссии заболевания.
Уровень летальности во время выполнения протокольной химиотерапии острых
миелоидних лейкозов может составлять 10%, уровень выживания больных может
достигать 50% и больше.
-лечение хронического миелоидного лейкоза.
Основным средством
лечения хронического миелоидного лейкоза есть
миелосан или миелобромол. Дозы препаратов зависят от клинико-гематологических
показателей к началу лечения. С целью профилактики бластного криза назначают 6МП (50мг/м2) 2-3 раза в неделю. В острой фазе ХМЛ назначается комбинированная
полихимиотерапия, аналогично терапии острого лейкоза.
В комплекс лечебных мероприятий целесообразно включать трансплантацию
костного мозга, а также иммунотерапию.
В период ремиссии назначается интерферон. Введение человеческого
интерферона и реаферона (по 1-3 млн. МЕ в/м на протяжении 1-2 недель) увеличивает
продолжительность ремиссии и выживаемость больных.
5.4. Лимфогранулематоз у детей.
Шифр МКБ-Х С 81
1. Определение:
Лимфогранулематоз (или болезнь Ходжкина) относится к группе
злокачественных лимфом и поражает преимущественно лимфатическую систему, но
может также поражать нелимфатические органы и ткани. Специфическими для
заболевания считаются одноядерные опухолевые клетки Ходжкина и многоядерные
клетки Березовского-Штернберга, которые определяются в гистологических
препаратах пораженных тканей.
2. Классификация
Гистологической классификация. За гистологической классификацией на основе
содержимого разных клеток в специфической гранулемы выделяют четыре основных
типа лимфогранулематоза:
- обогащенный лимфоцитами вариант (нодулярний или диффузный);
- вариант нодулярного склероза (1 и 2 типа за степенью злокачественности);
- вариант смешанной клеточности;
- обедненный на лимфоциты (вариант лимфоцитарной деплеции).
12
13
За классификацией REAL лимфогранулематоз в варианте лимфоцитарного
преимущества имеет название „обогащенного лимфоцитами классического типа
болезни Ходжкина”.
Клиническая классификация лимфогранулематоза.
1 стадия (локализованная) - заболевание ограничено одной группой
лимфатических узлов или двумя сопредельными, расположенными по один сторону
диафрагмы;
2 стадия (регионарная) - заболевание характеризуется поражением узлов более
чем двух лимфатических зон или двух
и больше несопредельных групп
лимфатических узлов, расположенных по один сторону диафрагмы (выше или ниже);
3 стадия (генерализованая) - заболевание распространяется по обеим стороны
диафрагмы, но в пределах лимфатической системы с поражением лимфатических
узлов, вилочковой железы, лимфатического глоточного кольца, селезенки, поражение
которой обозначается "S+".
4 стадия (дисеменированая) - характеризуется поражением экстранодальных
органов (+): легких - L, печени - H, почек, желудочно-кишечного тракта, плевры - P,
кожи - D, костной ткани - O, костного мозга - M, лимфатических узлов - N.
Варианты хода, А и В.
А - отсутствие общих симптомов интоксикации;
У - наличие одного или нескольких симптомов интоксикации:
- температура тела 380С и выше на протяжении 5 дней;
- или продолжительный субфебрилитет;
- профузний ночной пот;
- генерализованый кожный зуд;
- снижение массы тела более чем на 10%.
Признака биологической активности процесса, подстадии а) и в).
а) - отсутствие признаков биологической активности процесса;
б) - наличие признаков биологической активности:
- СОЭ больше 30-40 мм/час;
- лейкоцитоз больше 12-15х109;
- сывороточное железо менее 12 мкмоль/л;
- фибриноген больше 5 г/л;
- альбумины менее 35%;
- 2-аглобулины больше12%.
Пример развернутого диагноза:
Лимфогранулематоз IV N+ S+ M+ L+ P- D- O- Бв.
3. Клиническая диагностика лимфогранулематоза.
По классификации Ann Arbor (смотри выше) различают четыре стадии
заболевания, которые в свою очередь делятся на категории A и B в зависимости от
отсутствия (А) или наличия (В) во время установления диагноза симптомов общей
интоксикации: потеря веса тела на >=10% на протяжении последних 6 месяцев и/или
появление постоянной или персистирущей лихорадки свыше 380С и/или повышена
потливость в ночные часы.
- Ведущими симптомами является безболезненное увеличение лимфатических
узлов, чаще всего, шейной группы (70-80% больных) и медиастинальной группы (1520%), которые формируют конгломераты-пакеты, которые может вызвать нарушение
функций совместных органов (трахеи, бронхов или сосудов), могут увеличиваться
печень и селезенка.
- Поражение экстранодальных структур может проявляться в виде опухоли,
выпоту, боли, а также нарушением функций внутренних органов.
4. Параклиническая диагностика лимфогранулематоза:
13
14
- биопсии пораженного лимфатического узла (преимущество предоставляется
эксцизионной биопсии лимфоузла, которая предоставляет возможность изучить его
архитектонику)
- изучение
цитологических препаратов, полученных во время пункции
костного мозга или другого нелимфоидного органа не является достаточным для
определения их поражения
- для установления IV стадии заболевания вследствие поражения костного
мозга абсолютно необходимым есть осуществления трепанобиопсии.
- Пораженные ткани исследуются цитологически (отпечатки), гистологически,
иммуногистохимически а также в сомнительных случаях (для дифференциальной
диагностики с неходжкинськими лимфомами), молекулярно-генетическими методами.
- В случаях массивной медиастинальной опухоли и при опасности угрожающих
для жизни дыхательных разладов биопсия проводится под местной анестезией или
после предыдущего лечения кортикостероидами.
5. Лечение лимфогранулематоза.
- Комбинация полихимиотерапии с облучением инициально пораженных
регионов.
- Наиболее эффективными для детей и одновременно наименее опасными с
точки зрения отдаленных следствий являются схемы OEPA/ ОРРА и COPP
(Протоколы DAL-HD-90 и GPOH-HD-95), необходимое количество которых
обусловленная стадией заболевания и учетом степени поражения нелимфоидных
органов (см. приложение).
- В зависимости от количества циклов полихимиотерапии в свою очередь
планируется кумулятивная доза облучения пораженных болезнью регионов. Не
проводится облучение инициально пораженных легких и печени.
- Решение об объеме лучевой терапии (зоны и дозы облучения) должно
приниматься сразу после установления диагноза и определение стадии заболевания
совместно с врачом - гематологом детским (онкологом детским) и врачемрадиотерапевтом
Сопровождающее лечение:
- Предусматривает минимизацию возможных инфекционных осложнений,
вызванных как развитием клинически значащей нейтропении, так и значительной
степенью иммуносупрессии, которая сохраняется на протяжении 6 месяцев от
окончания лечения, а при облучении селезенки - более чем 1-1,5 года после его
проведения.
Обязательным
является
применение
орального
котримоксазола,
противогрибковых препаратов, бактериальной деконтаминации (при угрозе
нейтропении), профилактическое употребление ацикловира при снижении
абсолютного уровня лимфоцитов (<300/мкл), тщательное соблюдение правил гигиены
ротовой полости, других слизистых.
Ремиссия констатируется после нормализации размера инициально
увеличенных групп лимфатических узлов, печени, селезенки.
Мониторинг первично пораженных зон осуществляется каждые три месяца на
протяжении первых двух лет после окончания лечения, каждые 6 месяцев на 3-м и 4-м
году, а потом – при возникновении подозрения на рецидив заболевания.
14
15
Материалы для самоконтроля:
А. Ситуационные клинические задачи
Задача 1.
Мальчик 13 лет поступил с жалобами на общую слабость, повышенную ночную
потливость, повышение температуры тела к высоким цифрам (38,5-39.0), сухой
кашель, чувство дискомфорта за грудиной, похудение и потерю массы тела до 10% на
протяжении 3-х последних месяцев. При осмотре: увеличены шейные лимфатические
узлы до 3-4 см. в диаметре, плотной консистенции, безболезненные. В анализе крови
эритроциты - 3,6х1012/л, лейкоциты - 15,5х109/л, тромбоциты - 159х109/л, СОЭ-40
мм/час.
Рентгенография органов грудной клетки: легочные поля достаточной
пневматизации, синусы свободные, сердце без особенностей. УЗД органов брюшной
полости: в воротах селезенки определяются увеличенные лимфатические узлы до 3-5
см. в диаметре.
Задание.
1. Ваш возможный предварительный диагноз?
2. О какой стадии заболевания можно думать?
3. Какие изменения клинического состояния больного патогномоничны?
4. Как интерпретировать данные функциональных исследовательских приемов?
5. Которые уже проведенные лабораторные показатели патогномоничны?
6. Которое еще дообследование необходимо провести в первую очередь ?
7. О каких осложнениях надо думать, которые могут быть угрожающими и
нуждаться в неотложной терапии?
8. Какие возможные патогенетические механизмы развития данного состояния?
9. Какие принципы назначения комплексного лечения в данном случае?
10. Если нуждается в, какое лечение может быть необходимым?
11. Какой прогноз в данном случае?
Задача 2.
В гематологическое отделение прибыл мальчик 4 лет с жалобами на повышение
температуры тела до 37,5-38,5ºС, слабость, слабость, головная боль, снижение
аппетита, бледность кожи то слизистых оболочек, некоторое увеличение шейных
лимфатических узлов. Из анамнеза известно, что мальчик болеет ОРВИ в течение 14
суток. При объективном обследовании определено: зев несколько гиперемирован, во
рту афтозный стоматит и тонзиллит, увеличенные шейные лимфатические узлы
размером до 1,0х1,5 см., тестовато-эластичной консистенции, безболезненные,
подвижные, не спаянные между собой та окружающими тканями. При исследовании
внутренних органов отмечается некоторое увеличение селезенки на 2 см, печени на
+1,5 см. В анализе крови Hb - 115 г/л, Ht - 38%, эритроциты - 4,4 х1012/л, лейкоциты 10,5х109/л, тромбоциты - 88х109/л, нейтрофилы – 36%, лимфоциты 54%, СОЭ 20
мм/ч., гемолиз эритроцитов 3 ум од. В пунктате костного мозга количество бластов 20%.
Задание.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Оцените лабораторные показатели.
3. Какое дообследование необходимо для установления заключительного
диагноза?
4. О какой форме заболевания можно думать?
5. Какая стадия заболевания?
6. Что привело к развитию данного состояния?
15
16
7. Какие возможные патогенетические механизмы развития данного
состояния?
8. Какие принципы назначения лечения в данном случае?
9. Если нуждается в, какое лечение необходимо назначить?
10. Какой прогноз в данном случае?
Задача №3.
В гематологическое отделение попал мальчик 14 лет с жалобами на потерю веса
свыше 10% за 6 мес, на значительную общую слабость, вялость, повышенную
потливость, повышение температуры тела до 38,5-39.0, снижение аппетита, боль в
костях и суставах. За обследованием состояние ребенка тяжелое, кожа очень бледная,
петехиальные высыпания на коже туловища; зев гиперемирован, увеличенные
подчелюстные, передние и задние лимфоузлы, безболезненные 1,0-1,5 см в диаметре.
Дыхание над легкими везикулярное. Тоны сердца ритмичные, умеренно напряженные.
Живот несколько болезненный при пальпации. Пальпируется печень до 5 см,
селезенка – 9 см. В общем анализе крови: Hb - 92 г/л, Ht - 30%, эритроциты - 3,2
х1012/л, ЦП – 0.86, лейкоциты 22,5х109/л, тромбоциты 93х109/л, ретикулоциты 14%,
миелобласты 9%, промиелоциты 2%, метамиелоциты 2%, мегалобласты 11:100,
нейтрофилы палочкоядерные 2%, нейтрофилы сегментоядерные – 5%, лимфоциты
11%, моноциты 0,5%, СОЭ 30 мм/ч. В пунктате костного мозга бластные клетки.
Задача.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие патогенетические механизмы развития заболевания?
3. Как оценить состояние больного?
4. Что привело к развитию данного состояния?
5. Оцените лабораторные показатели.
6. Какое дообследование необходимо для установления заключительного
диагноза?
7. Ваша диагностическая и лечебная тактика?
8. Какие дополнительные исследовательские приемы необходимо провести?
9. Какое лечение надо назначить ребенку?
10. Какой прогноз в данном случае?
Б. Тестовые задания
1. При диспансерном обследовании у девочки 15 лет выявлены увеличение селезенки,
при пальпации она выступала на 4 см из-под реберной дуги. Кожа и слизистые
оболочки розовые, периферические группы лимфатических узлов не увеличенные,
кроме подчелюстных, диаметр которых до 1,5 см, безболезненные, не спаянные
между собой и с окружающими тканями. Со стороны легких и сердца патологии не
выявлен Живот безболезненный, печень на 0,5 см выступает из-под края реберной
дуги. В анализе крови Ер. 3,4х1012 /л, Нb-100 Г/л, тромбоцитов 150х109 /л, лейкоцитов
28,0х109 /л, еоз7%, баз.3%, промиелоцитов 2%, миелоцитов 14%, лимфоцитов 14%,
моноцитов 2%, СОЭ 23 мм/ч. Какое обследование следует назначить ребенку для
определения варианту хода заболевания?
A *Цитогенетическое обследование на наличие филадельфийской хромосомы
B Определение уровня АЛТ, АСТ, билирубина
C Определение уровня Ig крови
D Определение С- реактивного белка, сиаловых кислот
E Определение уровня ЦІК
16
17
2. У мальчика 5 лет с острым лимфобластным лейкозом завершается фаза
консолидации ремиссии по протоколу полихимиотерапии. В периферической крови
лейкоцитов 2,9 Г/л, тромбоцитов 120 Г/л, нормохромная анемия І ст. В костном мозге
5% бластов. Каким химиопрепаратом будет проводиться поддерживащая терапия?
A * 6-меркаптопурином
B Циклофосфаном
C Метотрексатом
D Преднизолоном
E Даунорубицином
3. Мальчик 14 лет поступил в больницу с жалобами на слабость, повышенную
утомляемость, профузную потливость, лихорадку, одышку, кашель, похудение, зуд
кожи. При рентгенологическом обследованнии грудной клетки выявлено увеличение
тени средостения и наличие полициклических контуров. Какое заболевание наиболее
вероятно?
A * Лимфогранулематоз
B Тимома
C Дермоидная киста
D Туберкулез
E Неходжкинская лимфома
4. Девочка 6 лет в течение 1 мес. лечится по поводу повышения температуры тела до
37-37, 5 неясной этиологии, малопродуктивный кашель, наблюдается генерализованая
лимфоаденопатия, печень +4 см, селезенка +5 см. Антибиотикотерапия
малоэффективная. ЗАК: Hb-85 г/л, Эр-2,6 Т/л, Лейк-26 г/л, бласти-2%,
палочкоядерные-2%, сегмент-26%, лимфоциты-70%. Ваша дальнейшая тактика?
A *Провести стернальную пункцию и исследовать костный мозг
B Направить в генетический центр и исследовать кариотип
C Провести спирографическое исследование, анализ мокроты
D Исследовать биоптат наиболее увеличенных лимфоузлов
E Провести рентгенографию органов грудной клетки.
5. Мать считает свою дочь 4 лет больной в течение последних полгода. При осмотре:
генерализованая лимфоаденопатия, петехиальные кровоизлияния в кожу, стерналгия,
печень + 4 см, селезенка + 3 см. ОАК: Hb 80 г/л, СОЭ 27 мм/ч. Какое исследование
наиболее достоверным подтвердит подозреваемое Вами заболевание:
A *Бласты костного мозга больше 25%
B Ретикулоцитоз периферической крови больше 5%
C Тромбоцити крови меньше 20 Г/л
D Клетки Березовского-Штернберга в пунктате лимфоузла
E Положительный тест Пауль-Бунеля
6. Мальчик 14 лет похудел на 7 кг, беспокоит потливость, увеличение лимфоузлов,
температура тела часто превышает 37°С в течение последних трех мес. В биоптате
шейного лимфоузла: большое количество лимфоцитов, клеток БерезовскогоШтернберга-Рида, эозинофилов, гистиоцитов. Селезенка +5 см. Реакция Манту папула 5 мм. У ребенка вероятно:
A *Лимфогранулематоз
B Саркоидоз
C Туберкулез
17
18
D Токсоплазмоз
E Инфекционный мононуклеоз
7.У10-илетнего ребенка с острым лимфобластным лейкозом L1, который находится
на
поддерживающей терапии 6-меркаптопурином и метотрексатом, появились
головная
боль, сонливость, рвота, резкое снижение зрения. При осмотре:
ригидность затылочных мышц, положительный синдром Кернига, левосторонний
парез n.facialis. Какое осложнение присоединилось?
A * Нейролейкоз
B Геморрагический инсульт
C Ишемический инсульт
D Менингоенцефалит
E Ангиоспастическая энцефалопатия
8. У больной 14 лет при цитохимическом исследовании стернального пунктата, в
котором выявлено 40% бластных клеток, определена отрицательная реакция на
пероксидазу и с суданом черным, а также положительная - на гликоген. Какой
цитохимический вариант острой лейкемии у пациента?
A *Лимфобластный
B Миелобластный
C Монобластный
D Промиелоцитарный
E Недифференцированный
9. Мать 6-летнего мальчика обратилась к участковому педиатру с жалобами на
появление плотного образования на латеральной левой половине шеи, который
наблюдается на протяжении 3 месяцев и постепенно увеличивается в размерах. При
обследовании творения
пальпируются овальной формы лимфатические узлы
увеличены к 3-4 см, не спаянные между собой, кожа над ними не изменена. Ребенок
направлен для проведения биопсии наибольшего узла.
В биоптате выявлены
лимфоциты, плазматические клетки, эозинофилы, нейтрофильные гранулоциты,
гигантские клетки Березовського–Штернберга. Какой диагноз следует установить в
данной клинической ситуации?
A * Лимфогранулематоз.
B Острый миелобластный лейкоз
C Острый лимфобласнтый лейкоз
D Хронический миелоидный лейкоз
E Миеломная болезнь
10. У девочки возрастом 12 лет на протяжении последних 3–х месяцев наблюдаются
беспричинные волнообразные подъемы температуры тела до 380С, потливость и зуд
кожи ночью. При лабораторном обследовании: увеличенное СОЭ, лейкоцитоз,
гиперфибриногенемия, снижение уровня сывороточного железа. При рентгенографии
органов грудной клетки –
полициклические волнообразные тени на уровне
сосудистого пучка, деформация корней легких, расширение тени средостения
Легочные поля прозрачные без очаговых теней. Какой диагноз есть наиболее
вероятным для ребенка такого возраста?
A * Лимфогранулематоз
B Саркоидоз
C Острый лимфобластный лейкоз
D Хронический миелоидный лейкоз
E Миеломная болезнь
18
19
11. Ребенок 13 лет поступил в гематологическое отделение с наличием анемического,
геморрагического пролиферативного синдромов. В кл.ан. крови бластные клетки
10%.Какой исследовательский метод необходимо провести с целью подтверждения
диагноза?
A * Миелограмма
B Исследование ликвора
C Функциональные пробы печени
D УЗД
E Компьютерная томография
12. Девочка 10 лет поступила в гематологическое отделение с жалобами на
увеличение лимфоузлов. Установленный диагноз лимфогранулематоз. Какой
исследовательский метод
наиболее информативен для установления стадии
заболевания?
A * Компьютерная томография
B Клинический анализ крови
C Рентгенография ОГК
D Функциональные пробы печени
E УЗИ брюшной полости
13.
У ребенка отмечено прогрессирующее увеличение шейного лимфоузла. При
осмотре лимфоузел плотный, безболезненный. 2х3 см. Какое обследование
будет решающим для постановки диагноза?
A *Биопсия лимфоузла
B Пункция лимфоузла
C Анализ периферической крови
D Рентгенография органов грудной клетки
E. Микробиологическое исследование содержимого лимфоузла
14. У ребенка 5 лет повысилась температура до фебрильных цифр, появились вялость,
слабость. При обзоре на коже концовок и туловища геморрагии. Отмечается
увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов. Печень на 4 см ниже за реберную
дугу, а селезенка - на 6 см. В анализе крови: Эр - 2,3 Т/л, Hb - 60 г/л, Тр - 40 Г/л, Л 32,8 Г/л, э - 1%, п - 1%, с - 12%, л - 46%, г - 1%, бласты - 40 %, продолжительность
кровотечения по Дьюку 9 мин.. Какое обследование необходимо назначать для
уточнения диагноза?
A *Исследование миелограммы
B Биопсия лимфоузлов
C УЗД органов брюшной полости
D Определение маркеров гепатита
E Исследование динамических функций тромбоцитов
15. У мальчика 5 лет с отставанием в физическом развитии и прирожденной
аномалией скелета, поликистозом почек диагностирована апластическая анемия
Фанкони, подострый период. Укажите основной патогенетичний механизм развития
анемии.
A *Угнетение антителами колониеобразующих клеток
B Гиперактивность костно-мозговых Т-супрессоров
C Дефицит колониестимулюрующих факторов
D Генетически детерминированный
E Бластная трансформация костного мозга
19
20
16. Больной 5 лет, госпитализированный с жалобами на боли в ногах, бледность кожи,
носовые кровотечения, сыпь на коже, повышение температуры тела до 380С, слабость.
Болеет около месяца, постепенное развитие заболевания.
Объективно: состояние
тяжелое за счет интоксикации, выраженная бледность кожи, на ногах воздержанное
количество петехий. Пальпируются подчелюстные, над- и подключичные
лимфатические узлы до 1 см, в легких дыхания везикулярное, определяется
тахикардия. Печень + 4 см, селезенка +3 см. В гемограмме: Эритр. - 2,3*1012/л, тромб.
– 80*109/л, Лейк. - 12,8*109/л, бластов - 23%, еоз. – 1%, п/я – 4%, с/я 18%, лимф. –
44%, мон. – 10%, СОЭ – 28 мм/ч. Какое заболевание есть
наиболее возможным?
A * Острый лейкоз.
B Геморрагический васкулит
C Хронический лейкоз
D Тромбоцитопеническая пурпура
E Апластическая анемия
17. Мальчик 3,5 лет поступил у отделение с предыдущим диагнозом лейкоз. Во время
обзора: состояние трудное температура 37,90 , бледность кожи, геморрагические
высыпания на
ногах и ягодицах, лимфатические узлы увеличены 1х1,5 см,
печень выступает на 3 см ниже реберной дуги, селезенка на уровне пупка. Анализ
крови: эритроциты 3,3х109 /л, гемоглобин 100г/л, ретикулоциты 2%, тромбоциты
7х109 /л, лейкоциты
11,2х109 /л, бласты 49%, юные 1%, палочкоядерные 4%,
сегментоядерные 9%,
лимфоциты 35%, моноциты 2%, СОЭ 24 мм/ч. В
миелограмме количество бластов составляет 94%.
Какое обследование следует
назначить ребенку к началу терапии
A *Цитохимическое исследование (реакция на пероксидазу, липиды, гликоген)
B Цитогенетическое обследование на наличие филадельфийськой хромосомы
C Определение уровня Ig крови
D Определение С- реактивного белка, сиалових кислот
E Определение уровня ЦП
18. Мальчик 3,5 лет поступил у отделение с жалобами на плохой аппетит , повышение
температуры, высыпание на ногах. Во время обзора: состояние трудное, температура
37,9в , бледность кожи , геморрагическая сыпь на ногах и ягодицах, лимфатические
узлы увеличены 1х1,5 см, печень выступает на 3 см ниже реберной дуги, селезенка на
уровне пупка. Анализ крови: эритроциты 3,3х109/л , гемоглобин 100г/л,
ретикулоциты 2%, тромбоциты 7х109/л, лейкоциты 11,2х109/л, бласты 49%, юные 1%,
палочкоядерные 4%, сегментоядерные 9%, лимфоциты 35%, моноциты 2%, СОЭ 24
мм/ч. В миелограмме количество бластов составляет 94%. О каком заболевании
следует думать в данном случае?
A *Острый лейкоз
B Хронический лейкоз
C Инфекционный мононуклеоз
D Лимфогранулематоз
E Тромбоцитопеническая пурпура
19. Ребенок 15 лет лечится в гематологическом отделении, жалобы на вялость,
снижение аппетита, периодические носовые кровотечения, боль в костях.
Объективно: общее состояние ребенка трудное, признака интоксикации,
геморрагические проявления, увеличение всех групп периферических лимфатических
узлов, печень и селезенка пальпируется на уровне пупка. Ан.крови: эр.-3,0 Т/л, Нb- 56
г/л, ЦП-0,73, Лейк.-85 Г/л, с-15%, э.-5%, л-75%, г-5%, СОЭ - 70 мм/ч. Какое
20
21
исследование наиболее информативное для диагностики заболевания?
A *Стернальная пункция
B Коагулограмма
C Активность ферментов печени
D Биопсия лимфатического узла
E Рентгенограмма средостения
20. У ребенка 6 лет при обзоре
которые впервые появились
безболезненные, не спаянные
рентгенограмме грудной клетки
возможный диагноз?
A * Лимфогранулематоз
B Острая лейкемия
C Инфекционный мононуклеоз
D Болезнь “кошачьих царапин”
E Туберкулез лимфоузлов
выявлен конгломерат передне-шейных лимфоузлов,
1,5 месяца назад. Лимфоузлы эластичные,
между собой и окружающими тканями. На
увеличение лимфоузлов средостения. Наиболее
Література.
А. Основная:
1. Педіатрія. Підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів 4 рівня
акредитації/За редакцією проф. О.В.Тяжкої/Видання друге.-Вінниця: Нова Книга,
2008.-1096с. - С.353-377.
2. Дитячі хвороби. Підручник для студентів вищих медичних навчальних
закладів/ за ред. В.М.Сідельникова, В.В.Бережного – Київ: Здоров'я, 1999.- 734с.
3. Майданник В.Г. Педиатрия: Учебник для студентов высших медицинских учебных
заведений. – К.: АСК, 2002. – с 755-799.
4. Наказ МОЗ України №364 від 20.07.05 “Про затвердження Протоколу лікування
дітей за спеціальністю “Дитяча гематологія”.
Б. Дополнительная:
1. Гематология детского возраста: руководство для врачей//Под ред. Н.А.Алексеева. –
СПб.: Гиппократ, 1998. – С.373-430.
2. Тепаев Р.Ф. Факторы прогноза у детей с острым лимфобластным лейкозом //
Российский педиатрический журнал. – 2003. - №3. – С.47-50.
3. Мигали А.В., Тепаев Р.Ф., Копыльцова Е.А. и др. Результаты лечения острого
лимфобластного лейкоза у детей по модифицированному протоколу ALL-BFM-95m //
Российский педиатрический журнал. – 2003. - №4. – С.33-35.
4. Савва Н.Н., Масчан А.А. и др. Лечение и исход миелодиспластического синдрома у
детей //Гематология и трансфузиология.-2002. -№1. –С.14-17.
5. Филина О.Ю., Торубирова Н.А., Семикина Е.Л. и др. Миелодиспластические
заболевания у детей: варианты клинического течения и биологические особенности
кроветворения. Часть 3. Метод проточной цитометрии в дифференциальной
диагностике. Гематология и трансфузиология . – 2005. - №3. – С.3-8.
6. Мазитова Е.Н., Мигали Л.В., Тепаев Р.Ф. Миелодиспластические заболевания у
детей: варианты клинического течения и биологические особенности кроветворения.
Часть 2. Анализ клеточных популяций костного мозга в диагностике методом
21
22
проточной цитометрии при миелодиспластических заболеваниях у детей.
Гематология и трансфузиология . – 2005. - №1. – С.3-7.
7. Бебешко В.Г., Кучер О.В., Бруслова К.М. Роль деяких факторів ризику в розвитку
гострих мієлобласних лейкемій у дітей.// Гематологія та трансфузіологія-2006-С.20-45.
9. Домрачева Е.В., Захаров А.В., Асеева Е.В. Цитогенетика. Хронический миелолейкоз
/ Гематология и трансфузиология. – 2005. – №2. – С.44-47.
10. Гемобластозы. Лимфогранулематоз // Гематология детского возраста: Руководство
для врачей / Под редакцией Н.А. Алексеева. – СПб,: Гиппократ, 1998. – С.453-464.
11. Серебрякова И.Н., Тупицин Н.Н. Острый мегакариобластный лейкоз у детей//
Перинатология и педиатрия, 2008.-№6.-С.7-12.
Составил : ас. В. О. Лінник
Утверждено “_____”____________20____г.
Зав. кафедрой, профессор
Протокол №_____
В.А.Кондратьев
Пересмотрено. Утверждено “_____”__________20____г. Протокол №_____
Зав. кафедрой, профессор
В.А.Кондратьев
Пересмотрено. Утверждено “_____”__________20____г. Протокол №_____
Зав. кафедрой, профессор
В.А.Кондратьев
Пересмотрено. Утверждено “_____”__________20____г. Протокол №_____
Зав. кафедрой, профессор
В.А.Кондратьев
Пересмотрено. Утверждено “_____”__________20____г. Протокол №_____
Зав. кафедрой, профессор
В.А.Кондратьев
Пересмотрено. Утверждено “_____”__________20____г. Протокол №_____
Зав. кафедрой, профессор
В.А.Кондратьев
Пересмотрено. Утверждено “_____”__________20____г. Протокол №_____
Зав. кафедрой, профессор
В.А.Кондратьев
22