Выбор АГ препаратов Документ Microsoft Office Wordx

Выбор антигипертензивных препаратов для стартовой и
поддерживающей терапии.
Профессор Сытый В.П.
Начинать
медикаментозное
лечение
АГ
и
продолжать
поддерживающую терапию рекомендуется препаратами пяти основных
классов лекарственных средств:
1) тиазидные и тиазидоподобные диуретики (гидрохлортиазид (гипотиазид и
др); 2) блокираторы кальциевых каналов (амлодипин (нормадипин) и др.); 3)
ингибиторы АПФ (лизиноприл (диротон) и др.); 4) блокираторы рецепторов
ангиотензина ІІ (лосартан (сентор) и др.); 5) бета-блокаторы (бисопролол) и
др.). Эти препараты могут использоваться как в виде монотерапии, так и в
комбинациях. При выборе препарата необходимо ориентироваться на
лекарственный
анамнез
(предшествующий
положительный
или
отрицательный опыт применения данного препарата), влияние препарата на
факторы риска и органы-мишени, наличие других заболеваний,
ограничивающих
применение
конкретного
препарата.
Назначая
лекарственное средство необходимо учитывать и финансовые возможности
пациента.
Предпочтение следует отдавать препаратам с длительностью
антигипертензивного эффекта 12-24 часа, которые можно принимать 1-2 раза
в сутки.
Ниже приведены лекарственные средства основных пяти классов с
перечислением показаний и противопоказаний к их применению для лечения
АГ.
Антигипертензивные препараты основных классов.
1. Диуретики
1.1. Тидзидные и тиазидоподобные:
 гидрохлодиазид (гипотиазид),таблетки по 25, 50 и 100 мг
(субдиуретическая доза для лечения АГ – 12,5 мг);
 хлорталидон, таблетки по 25, 50 и 100 мг (субдиуретическая доза
для лечения АГ – 12,5 мг);
 индапамид, таблетки по 2,5 мг;
 индапомид-ретард, таблетки по 1,5 мг.
1.2. Воздействующие на петлю Генле ( применяются в диуретических
дозах при сочетании АГ с сердечной и почечной недостаточностью):
 фуросемид, таблетки по 5,20,40 и 80 мг, ампулы по 20 мг в 2 мл
раствора;
1
 этакриновая кислота, таблетки по 25 и 50 мг;
 торсемид, таблетки по 5,10, и 20 мг.
Показания к преимущественному назначению диуретиков пациентам АГ:
 сочетание АГ с сердечной или почечной недостаточностью (все
диуретики назначаются в диуретических дозах, предпочтение
отдается препаратам, воздействующим на петлю Генле);
 АГ в сочетании с обструктивными заболеваниями легких;
 АГ в сочетании с заболеванием периферических артерий;
 АГ у женщин в пред-и климактерический период);
 для потенцирования действия других антигипертензивных
препаратов.
Побочные эффекты диуретиков: нарушение водно-электролитного баланса
(гипонатриемия,
гипокалиемия,
гипомагниемия,
гиперкальциемия,
гиповолемия), резистентность тканей к действию инсулина и нарушение
толерантности к углеводам, подагра, повышение уровня холестерина в
сыворотке крови, сексуальная дисфункция.
2. Антагонисты кальция.
2.1. Фенилалкиламины:
 верапамил, таблетки по 40 и 80 мг, ампулы по 2 мг 0,2% р-ра
(верамил SR, таблетки по 120 и 240 мг).
2.2. Дигидропиридины:
 нифедипин (кордафлекс), таблетки по 10 мг;
 нифедипин – ретард (кордафлекс-ретард), таблетки по 20 мг;
 нитрендипин, таблетки по 2,5 и 5 мг;
 фелодипин, таблетки по 10 мг;
 никардипин, таблетки по 10, 20 и 100 мг, капсулы по 30 мг;
 амлодипин, таблетки по 2,5; 5 и 10 мг.
2.3. Бензотиазепины:
 дилтиазем, таблетки по 30, 60, 90 и 120 мг, капсулы
замедленного высвобождения по 60, 90, 120,1 80, 240 и 300
мг.
Показания к назначению антагонистов кальция у больных АГ:
 стенокардия напряжения и спонтанная;
 постинфарктный кардиосклероз после не О-инфаркта
(верапамил, дилтиазем);
 нарушение ритма сердца (верапамил, дилтиазем);
 гиперурикемия;
2
 цереброваскулярная недостаточность;
 хронические обструктивные болезни легких;
 заболевания переферических артерий;
 хроническая почечная недостаточность.
Побочные эффекты антагонистов кальция:
 гиперемия лица (нифелапин);
 гипотония;
 пастозность лодыжек;
 брадикардия (верапамил, дилтиазем);
 нарушение проводимости;
 усугубление сердечной недостаточности;
 запоры.
3. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.
3.1. Содержащие сульфгидрильную группу:
 каптоприл, таблетки по 25,50 и 100 мг.
3.2. Содержащие карбоксильную группу:
 эналаприл, таблетки по 5,10 и 20 мг;
 рамиприл, таблетки по 5 и 10 мг;
 лизиноприл, таблетки по 10, 20 и 40 мг;
 моэксиприл, таблетки по 7,5 и 15 мг.
3.3. Фосфорсодержащие:
 фозиноприл, таблетки по 10 и 20 мг.
Показания к назначению ингибиторов АПФ больным АГ:
 хроническая сердечная недостаточность;
 инфаркт миокарда;
 диабетическая нефропатия;
 сосудистые заболевания мозга.
Побочные эффекты ингибиторов АПФ:
 сухой кашель;
 гипотензия от первой дозы;
 ангионевротический отек.
Противопоказания к назначению ингибиторов АПФ:
 беременность, лактация;
 двусторонний стеноз почечных артерий;
 стеноз почечной артерии единственной почки;
 тяжелый аортальный стеноз;
 анурия.
3
4. Антагонисты рецепторов ангиотензина II:
 лосартан, таблетки по 50 и 100 мг;
 ирбесартан, таблетки по 150 и 300 мг;
 валсартан, таблетки по 80 и 160 мг.
Показания к назначению блокаторов ангиотензина II у больных АГ:
 кашель на прием ИАПФ;
 диабетическая нефропатия;
 хроническая сердесная недостаточность при наличии
противопоказаний к ИАПФ.
Побочные эффекты блокаторов ангиотензина II:
 ортостатическая гипотония;
 повышение АЛАТ;
 ухудшение функции почек;
 ангионевротический отек.
Противопоказания к назначению блокаторов реценторов АТ II:
 беременность;
 гиперкалиемия;стеноз почечных артерий.
5. β-адреноблокаторы.
5.1. Некардиоселективные (β1 и β2):




пропранолол, таблетки по 10, 20 и 40 мг, ампулы по 5мг;
тимолол, таблетки по 10 мг;
надолол, таблетки по 20, 40, 80 и 120 мг;
соталол, таблетки по 40, 80, 160 и 240 мг.
5.2. Кардиоселективные (β1):
 атенолол, таблетки по 100 и 200 мг;
 метопролол, таблетки по 25, 50 и 100 мг;
 бисопролол, таблетки по 5 и 10 мг.
5.3. Кардиослектвные с блокадой β1-рецепторов, стимуляцией β2-рецепторов
и α-блокирующими свойствами:
 небиволол, таблетки по 5 мг (модулятор синтеза NO).
5.4. α и β – адреноблокаторы (гибридные адреноблокаторы):
 карведилол (таллитон), таблетки по 6, 12 25 мг;
 проксодолол, таблетки по 10 и 40 мг.
4
Показания к назначению β – адреноблокаторов больным АГ:





ИБС (стенокардия напряжения, перенесенный инфаркт миокарда);
тахиаритмии;
гиперсимпатикотония (чаще у молодых);
гастроэзофагеальный рефлюкс;
запоры.
Побочные эффекты β – адреноблокаторов:








отрцательный ино- и хронотропный эффекты;
замедление AB-проводимости;
«синдром отмены»;
периферические вазоспастические реакции ( синдром Рейно,
перемежающаяся хромота);
бронхоспазм;
нарушение углеводного и липидного обменов;
депрессия (чаще липофильные β-адреноблокторы);
сексуальные нарушения (импотенция).
Применение монотерапии позволяет достичь целевого уровня АД лишь
у небольшого числа пациентов АГ. Большинству необходимо применение
более одного антигипертензивного препарата. Стартовая терапия может
проводится в виде монотерапии или комбинированного применения двух
препаратов в низких дозах с последующим увеличением дозы применяемых
препаратов или их числа. Монотерапия может использоваться в случае
повышения АД I степени при низком и умеренном риске развития
осложнений. В тех случаях, когда исходный уровень АД соответствует II или
III степени АГ, либо общий риск развития осложнений высокий, следует
отдавать предпочтение сочетанному применению препаратов.
Темп снижения АД определяется клинической ситуацией: при
сердечной астме, остром коронарном синдроме, гипертонической
энцефалопатии следует снижать АД в течении 24 часов, в остальных случаях
– в течении нескольких недель и даже месяцев.
Систолическое АД по мнению экспертов Национального комитета
России по выявлению, оценке и лечению АГ, следует снижать на 15-25%.
Диастолическое АД следует снижать до 85-90 мм рт.ст. При более высоких и
низких цифрах АД увеличивается риск осложнений (инфаркт миокарда). В
целом АД должно снижаться не менее 10-15% и не более чем на 30% от
исходного.
5
При артериальной гипертензии почти всегда формируется нарушения
микроциркуляции.
Поэтому
периодически
показано
назначение
лекарственных препаратов, улучшающих микроциркуляцию: ксантинола
никотинат (таблетки 0,15 мг и ампулы 15% р-р – 2 и 10 мл); пентоксифиллин
(таблетки 0,1 мг и ампулы 2% р-р 5 мл); дипиридамол, таблетки 0,025 и
0,075, ампулы 0,5% р-р 5 мл. Для улучшения микроциркуляции головного
мозга препаратом выбора является кавинтон (винпоцетин). Выпускается в
таблетках по 5 мл и в ампулах по 2 мл. внутрь назначается по 1-2 таблетки 3
раза в сутки; поддерживающая доза – 1 таблетка 3 раза в сутки. Кавинтон в
виде внутривенных инфузий назначается обычно в условиях стационара.
Общие рекомендации по антигипертензивной комбинированной
терапии.
Комбинированная терапия АГ проводится пациентам с АГ I степени
при неэффективности монотерапии, а при II и III степени рекомендуется как
стартовая. Эксперты Европейского общества артериальной гипертензии
предлагают придерживаться следующих правил.
1. У подавляющего большинства пациентов, эффективный контроль
АД может достигаться только при комбинированном лечении,
включающем не менее двух антигипертензивных препаратов.
2. Добавление лекарственного препарата из другого класса к
первоначальномо назначенному препарату должно рассматриваться
в качестве рекомендуемой стратегии лечения, если только
первичный препарат не нуждается в выведении из лечения в связи с
появлением побочных эффектов или отсутствия снижения АД.
3. Комбинирование двух антигипертензивных препаратов может быть
полезным и при назначении лечения, особенно у пациентов с
высоким сердечнососудистым риском, для которых необходим
скорейший контроль АД.
4. Когда это возможно, предпочтение отдается комбинации препаратов
в фиксированной дозе (или одной таблетке), посколько упрощение
лечения имеет больше шансов к повышению приверженности
пациентов.
5. По результатам исследований снижение осложнений особенно
наблюдается при использовании комбинации диуретика с
ингибитором АПФ или антагонистом рецептора ангиотензина или
антагонистом
кальция,
а
по
результатам
последних
широкомасштабных испытаний – при использовании комбинации
6
ингибитора АПФ/антагониста кальция. Комбинация антагониста
рецептора ангиотензина/антагониста кальция также целесообразна и
эффективна. Эти комбинации, таким образом, рекоминдуются для
приоритетного использования.
6. Несмотря на результаты исследований, свидетельствующие о
снижении частоты осложнений при использовании комбинации βблокатор/диуретик, данная комбинация способствует развитию
сахарного диабета и, следовательно, ее необходимо избегать.
Комбинированная терапия позволяет достигать целевых уровней АД
более чем 80% пациентов.












Наиболее часто применяемые комбинированные
аптигипертензивные препараты.
Гизаар (лосартан 50 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг) по 1 таблетке
1 раз в сутки.
Ко-диротон (лизиноприл 10 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг) по 1
таблетке 1 раз в сутки.
Ко-сентор (лосартан 50 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг) по 1
таблетке 1 раз в сутки.
Лориста Н (лосартан 50 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг) по 1
таблетке 1 раз в сутки.
Нолипрел А (периндоприл 2,5 мг + индапамид 625 мкг) по 1
таблетке 1-2 раза в сутки.
Нолипрел Форте ( периндоприл 5 мг + индапамид 1,25 мг) по 1
таблетке 1 раз в сутки.
Экватор ( амлодипин 5 мг. + лизиноприл 10 мг) по 1 таблетке 1-2
раза в сутки.
Тарка ( трандолаприл 2 мг + верапамил 180 мг) по 1 таблетке 1
раз в сутки.
Бета-Адалат ( атенолол 50 мг + нифедипин ретард 20 мг) по 1
таблетке 1 раз в сутки.
Ко-Беталок ( метапролол 100 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг) по 1
таблетке 1 раз в сутки.
Монозид ( бисопрол 19 мг + гидрохлортиазид 6,25 мг) по 1-2
таблетке 1-2 раза в сутки.
Теноретик (атенолол 50 мг + хлорталидон 25 мг) по 1 таблетке 12 раза в сутки.
7
Схема стартовой и поддерживающей терапии представлена на
рисунке 1.
Рисунок 1. Выбор стартовой терапии для достижения целевого уровня АД.
Вопросы диагностики и лечения гипертонических кризов будут
представлены в следующем номере журнала.
8