ХОЛЕРА. Холера - острая антропонозная кишечная инфекция с фекально-оральным механизмом передачи. Для нее характерны диарея и рвота, приводящие к развитию дегидратации и деминерализации. В соответствии с Международными медикосанитарными правилам холеру относят к карантинным инфекциям. Этиология. Холерные вибрионы – изогнутые, очень подвижные грамотрицательные палочки с длинными жгутиками. Факультативный анаэроб. Склонны к полиморфизму. Спор и капсул не образуют. Морфологически и культурально патогенные серовары не отличаются от непатогенных. Бактерии хорошо растут на простых слабощелочных питательных средах и быстро гибнут при рН ниже 5,5. Вибрионы долго выживают в открытых водоемах, в которые стекают канализационные воды и когда вода прогревается более 17 °С. Устойчивы к Рисунок 1. Vibrio cholerae. Просвечивающая низким температурам, могут электронная микроскопия. перезимовать в замерзших источниках. На пищевых продуктах вибрионы выживают 2—5 дней, на помидорах и арбузах при солнечном свете — 8 ч. Быстро погибают под воздействием различных дезинфицирующих средств, моментально гибнут при кипячении. Чувствительны к кислотам, что используется при обеззараживании питьевой воды. Таксономия и классификация. Возбудителями холеры являются биологические варианты Vibrio cholerae: 1. V. cholerae. биовар cholerae; 2. V. cholerae. биовар eltor; 3. V. cholerae. серовар 139 (Bengal); Вообще, вид V. cholerae делят на биотипы, серогруппы и серовары. Основные биотипы: классический (V. cholerae asiaticae) и Эль-Тор (V. cholerae eltor), выделяемые на основании биохимических и биологических различий. Серогруппы выделяют по структуре О-антигенов, в основной О1 группе холерных вибрионов по сочетанию неоднородных частей О-Аг выделяют серовары Огава, Инаба и Хикоджима. В начале 1990-х годов выявлена серогруппа О139 (Bengal) Эпидемиология. Резервуар и источник инфекции – больной человек или вибриононоситель (реконвалесцент, транзиторный или хронический носитель). Больной наиболее опасен в первые дни болезни. В эти дни испражнения и рвотные массы содержат наибольшее количество возбудителя. Особую эпидемическую опасность представляют больные с ярко выраженной клинической картиной заболевания. Весьма опасны больные с легкими формами заболевания, поскольку их трудно выявить. Заразность реконвалесцентов по мере выздоровления уменьшается, и к 3-й неделе болезни практически все они освобождаются от возбудителя. Механизм передачи – фекально-оральный, реализуется через факторы бытовой передачи (загрязненные руки, предметы обихода), воду, пищевые продукты. Определенную роль играют мухи. Ведущий путь передачи - водный. Холера распространяется с большей легкостью, чем другие кишечные инфекции. Этому способствует массивное раннее выделение возбудителя с испражнениями и рвотными массами, не имеющими специфического запаха и окраски. В последние годы стало известно, что возбудитель холеры Эль-Тор способен сохраняться и размножаться в организмах простейших, рыб, ракообразных, в сине-зеленых водорослях и других обитателях водоемов. Восприимчивость к инфекции – высокая, однако большое значение имеют состояние кислотности желудка и другие факторы неспецифической резистентности макроорганизма. Наиболее подвержены заболеванию лица с пониженной кислотностью желудочного сока, страдающие анацидным гастритом, некоторыми формами анемии, глистными инвазиями и алкоголизмом. После перенесенной инфекции формируется достаточно длительный и напряженный иммунитет. Антигенная структура. У V. cholerae имеются следующие антигены: 1. О-антиген. Типоспецифический, входит в состав ЛПС клеточной стенки, термостабильный. Возбудители холеры относятся к 2-м (из 139) серогруппам: О1 (V. cholerae. биовар cholerae; V. cholerae. биовар eltor), О139 (V. cholerae Bengal). 2. Н-антиген. Общий для всех возбудителей холеры, жгутиковый, термолабильный. 3. Капсульный полисахаридный антиген имеется у V. cholerae Bengal. Факторы патогенности. 1. Подвижность (жгутики) и хемотаксис. Возбудители холеры обладают адгезинами и факторами колонизации, связанными с фимбриями. Имеют активную подвижность благодаря наличию мощного жгутика, что помогает проникновению к поверхности эпителия тонкой кишки. 2. Ферменты, способствующие адгезии и колонизации (муциназа, нейраминидаза, лецитиназа и др.). 3. Эндотоксин – термостабильный липополисахарид. 4. Экзотоксин (энтеротоксин) – холероген – главный фактор патогенности. Представляет собой термолабильный белок. Молекула холерогена распознаёт рецептор энтероцита, проникает в мембрану клетки, активирует аденилатциклазную систему, накапливается цАМФ, вызывающий гиперсекрецию жидкости, Na, HCO3, K, Cl из энтероцитов. 5. Фактор, повышающий проницаемость капилляров. Патогенез. Поступление холерных вибрионов в ЖКТ не всегда приводит к развитию заболевания, поскольку большая часть возбудителей даже при массивной заражающей дозе гибнет в кислой среде желудка. При снижении желудочной секреции (рН >5,5) возбудители преодолевают кислотный барьер желудка, попадают в тонкую кишку, где также встречаются с неспецифическими факторами защиты – облигатной кишечной микрофлорой. При успешном преодолении этих барьеров за 12—24 ч происходит колонизация бактериями слизистой оболочки тонкого отдела кишечника. Вибрионы проникают в слизистый гель, покрывающий энтероциты, и адгезируют к поверхности этих клеток. Интенсивное размножение и разрушение вибрионов сопровождается выделением большого количества эндо- и экзотоксичных субстанций, причём воспалительная реакция не развивается. Экзотоксин холерных вибрионов (холероген) активирует аденилатциклазную систему в энтероцитах → происходит гиперсекреция солей и воды в просвет кишечника, до 1 л в час → также возникает понижение реабсорбции воды в толстой кишке, что обусловливает появление характерной водянистой диареи и впоследствии — рвоты, объем которых при тяжелом течении болезни может достигать 30 л и более в сутки. Все это ведет к развитию внеклеточной изоосмотической дегидратации, гиповолемии со сгущением крови и нарушением микроциркуляции, повышением канальцевой реабсорбции воды и солей. Интенсивная дегидратация приводит к развитию: деминерализации; гиповолемии; гемоконцентрации; нарушениям микроциркуляции; тканевой гипоксии; метаболическому ацидозу. Нарастает преренальная недостаточность функции почек (ОПН), а также недостаточность других органов. Клиническая картина. Инкубационный период – варьирует от нескольких часов до 5 сут. Заболевание начинается острое, часто в ночные или утренние часы. Первыми симптомами бывают выраженный, но безболезненный позыв к дефекации и ощущение дискомфорта в животе. 1. Жидкий стул сначала может сохранять каловый характер. При прогрессировании заболевания частота дефекаций быстро нарастает до 10 раз в сутки и более, испражнения становятся водянистыми, бескаловыми и, в отличие от других диарейных кишечных инфекций, не имеют зловонного запаха. В связи с интенсивной секрецией жидкости в просвет тонкой кишки значительный объем испражнений сохраняется и даже увеличивается. Имеется характерный, но не обязательный (у 20-40% больных) признак, характеризующий испражнения – они могут приобрести вид рисового отвара (мутноватая жидкость с зеленым оттенком, содержащая белые рыхлые хлопья, напоминающие разваренный рис). 2. Рвота при холере появляется позже диареи – через несколько часов или даже к концу 1-2-х суток заболевания. Она бывает обильной, повторной, возникает внезапно и не сопровождается чувством тошноты и болями в эпигастральной области. Сначала рвотные массы могут содержать остатки пищи и примесь желчи, при повторной рвоте они становятся водянистыми и в части случаев напоминают по виду рисовый отвар. В части случаев больные ощущают дискомфорт, урчание и переливание жидкости в животе. Прогрессируют общая слабость, сухость во рту, жажда, снижается аппетит. Появление таких признаков, как оглушенность, чувство холода, звон в ушах, свидетельствует о большой потере жидкости вследствие продолжающейся диареи и присоединившейся к ней многократной рвоты. Температура тела остается нормальной, а при выраженном обезвоживании с потерей солей (дегидратации III и IV степеней) развивается гипотермия. В редких случаях (у 10-20% больных) начало заболевания может сопровождаться субфебрильной температурой тела. Быстрая потеря ионов Na+ и Cl- при рвоте приводит к ухудшению состояния больного. Возникают судороги клонического характера, сначала в мышцах дистальных отделов конечностей, затем они могут распространиться на мышцы брюшной стенки, спины, диафрагмы. Нарастают мышечная слабость и головокружение, больные не способны встать с постели даже для посещения туалета. Характерно полное сохранение сознания. В случаях выраженной дегидратации и деминерализации внешний вид больного приобретает характерные черты: кожный покров становится бледным, холодным, теряет обычный тургор – легко собираются в складки и длительное время не расправляются — «холерная складка»; появляется цианотичный оттенок губ и ногтевых фаланг, в дальнейшем цианоз усиливается и распространяется на дистальные отделы конечностей, а при максимальном обезвоживании (дегидратация IV степени) он принимает тотальный характер; слизистые оболочки сухие; голос становится приглушенным, хриплым, а затем пропадает (афония); заостряются черты лица, глаза западают и повёрнуты кверху (симптом «заходящего солнца»), появляются темные круги под глазами (симптом очков), кожа подушечек пальцев и кистей сморщивается (симптом рук прачки), живот втянут. У больных прогрессируют тахикардия и артериальная гипотензия, уменьшается количество мочи (олигурия). Если потеря жидкости достигает 10% массы тела больного и более, развиваются клинические признаки резкого обезвоживания. Пульс на лучевой артерии и периферическое АД не определяются. Диарея и рвота становятся редкими, а иногда и полностью прекращаются вследствие пареза кишечника. Температура тела опускается ниже нормы (гипотермия), нарастает одышка (тахипноэ), прекращается выделение мочи (анурия). Это состояние расценивают как дегидратационный шок. Симптомы холеры, приведенные выше, развиваются в динамике заболевания при его неуклонном прогрессировании и относятся к клиническим проявлениям различных степеней дегидратации. Важнейшее клинико-патогенетическое звено при определении тяжести заболевания - водно-электролитные потери, в инфекционной практике потерю жидкости условно разделяют на 4 степени (по В.И. Покровскому): I степень - не более 3% массы тела; II степень - до 6% массы тела; III степень - до 9% массы тела; IV степень - более 9-10% массы тела. Следует помнить, что нарастание клинических проявлений заболевания может прекратиться на любом из его этапов. В соответствии с этим течение холеры может быть стертым, легким, средней тяжести или тяжелым, что определяет степень развившейся дегидратации. При легком течении болезни частота дефекаций не превышает 2-4 раз в сутки, через несколько часов (максимум через 1-2 сут) диарея спонтанно прекращается. Тяжелые формы холеры с дегидратацией IV степени регистрируют во время вспышек заболевания не более чем в 10-12% случаев. При бурном течении инфекции развитие дегидратационного шока возможно в первые 1012 ч. Лабораторная диагностика. При тяжелом течении холеры предварительный диагноз формируют на основании данных клинической картины и эпидемиологического анамнеза. Далее случаи холеры должны быть обязательно подтверждены лабораторно, для исследования берут испражнения и рвотные массы. Основной метод специфической диагностики холеры — бактериологический. При подозрении на холеру применяют ускоренные методы бактериологической диагностики: люминесцентно-серологический; иммобилизации вибрионов холерной О-сывороткой с последующей микроскопией в темном поле и др; ИФА; ПЦР. Результаты всех перечисленных методов расценивают как ориентировочные. Установление окончательного диагноза возможно только после получения результата бактериологического исследования, требующего 36-48 ч. Для анализа могут быть использованы: испражнения и рвотные массы больных; загрязненное ими белье; секционный материал (содержимое тонкой кишки и желчного пузыря). Посевы нативного материала должны проводиться в течение 3 ч с момента его взятия на жидкие (1 % щелочная пептонная вода, 1 % таурохолаттеллуритная пептонная вода, среда Монсура и др.) и твердые (среда Дьедонне, агар Хоттингера, холерная среда Оксоида, TCBS) питательные среды. При исследовании в более поздние сроки нужно применять среды-консерванты При контрольном обследовании реконвалесцентов проводят бактериологический анализ испражнений и трех порций желчи, взятых при дуоденальном зондировании. Лечение. Больных холерой и вибриононосителей обязательно госпитализируют. Патогенетическая терапия. 1. При легких и средней тяжести формах болезни (дегидратация I—II и частично III степени при отсутствии рвоты) как у детей, так и у взрослых предпочтительным является метод оральной регидратации с использованием глюкозо-солевой смеси или готовых смесей «Регидрон» и «Цитроглюкосолан» и др. Вначале глюкозо-солевую смесь назначают в объеме имеющегося дефицита воды и электролитов, который восполняют дробно в течение 2—4 ч. При возникновении рвоты целесообразно вводить раствор через назогастральный зонд. В последующем введение глюкозо-солевой смеси осуществляют в объеме продолжающихся потерь жидкости, которые определяют по количеству испражнений каждые 2—4 ч. Оральную регидратацию продолжают до полного прекращения диареи, в большинстве случаев в течение 1—2 дней. 2. При тяжелых формах болезни (дегидратация III степени при наличии водянистой рвоты и IV степени) регидратационные мероприятия проводятся путем внутривенного введения полиионных растворов. При первичной регидратации полиионные растворы вводятся внутривенно в течение первых двух часов в объеме имеющегося дефицита жидкости или 10 % массы тела в подогретом до 38—40 °С виде. Первые 2—4 л струйно (100—120 мл/мин), остальной объем — капельно по 30—60 мл/мин. Скорость введения растворов определяется динамикой основных параметров состояния больного — артериального давления, частоты и наполнения пульса, частоты дыхания, уменьшения цианоза, появления мочеотделения и др. Корригирующая регидратация проводится в соответствии с объемами испражнений и рвотных масс, измеряемыми каждые 2 ч. Как правило, на фоне регидратационных мероприятий быстро восстанавливаются показатели гемодинамики, прекращается рвота, что позволяет переходить к методам оральной регидратации. Регидратацию продолжают до прекращения диареи, появления стула калового характера и восстановления почасового диуреза, что наблюдается через 36—72 ч. При проведении парентеральной регидратации важно контролировать кислотно- основное состояние, уровень электролитов, так как у части больных может возникнуть опасная гиперкалиемия. В случае развивающейся гиперкалиемии показана замена солевого раствора «Трисоль» на раствор «Дисоль». В случаях некомпенсируемой гипокалиемии необходимо дополнительно вводить препараты калия. Несмотря на дополнительную коррекцию потерь калия, рекомендуется, начиная с 3—4-го дня лечения, назначать калия хлорид или цитрат по 1 г 3 раза в день. Этиотропная терапия. Показана при любой степени тяжести холеры (в том числе и при субклиническом течении) как в острый период, так и в период ранней реконвалесценции. В качестве этиотропных средств целесообразно применять фуразолидон, триметоприм/сульфаметоксазол, эритромицин, хлорамфеникол, интетрикс (с 18 лет), ципрофлоксацин (с 18 лет); тетрациклин и доксициклин используются у лиц старше 8 лет. Длительность терапии независимо от выбранного препарата и степени дегидратации составляет 5 дней. Антимикробная терапия ускоряет выздоровление, уменьшает потребность в регидратации, сокращает период выделения возбудителя. Выписка больных из стационара производится обычно на 8—10_й день болезни после клинического выздоровления, трех отрицательных результатов бактериологического исследования испражнений и однократного исследования желчи (порции В и С).