Из книги Джекки Шифф и др. Хрестоматия по Катексису (Cathexis Reader) Перевод О. Шустовой, редакция В. Гусаковского Глава шестая ПАТОЛОГИЯ Диагноз Диагноз важен. Он используется, чтобы определить терапевтическую проблему, и позволяет нам соотносить информацию об успешных интервенциях в случае одного пациента со случаем другого. Он предоставляет терапевтам систему взглядов, обеспечивающую им возможность успешных коммуникаций с пациентом. Пример: Пациент: Меня пугает, когда что-то ест дома. Терапевт: В еде нет ничего, чего Вам реально нужно бояться. Пациент: Но оно может съесть весь мир. Тогда мы все исчезнем. Терапевт: Еда и исчезновение - в реальности совершенно разные вещи, и абсолютно невозможно, чтобы Вас съели. Очень редко людей кто-то съедает. Пациент: Иону съел кит. Терапевт: Один пример не делает что-то более вероятным. В любом случае, даже в этой истории, Иона не исчез. Если Вы прекратите искать то, что Вас пугает, и доводить себя, Вы, вероятно, сможете объяснить мне, что Вы увидели такого, что Вас так напугало. Пациент: Ну, я увидел ту большую машину, которая ела дом. У нее большой рот, и она пожирала большие доски. Терапевт: О, вы имеете в виду бульдозер. Это не рот. Это машина, которую люди используют, чтобы сносить постройки. Этот диалог происходил с пациентом с гебефренией. Гебефреники обычно имеют бред, связанный с едой. Даже если у него до этого не было контактов с пациентом, терапевт, знакомый с гебефренической системой взглядов, в первые минуты контакта смог бы начать целенаправленные интервенции в отношении дезинформации и структуры бреда. Более того, пациент, обрадованный и удивленный тому, что наконец-таки нашел терапевта, который «понимает» и не обесценивает восприятия пациента, с большей вероятностью заключит значимый контракт. Диагнозы, используемые таким образом, не являются просто ярлыками; следовательно, важно, чтобы их не присваивали просто так. Часто пациентов направляют с огромным багажом разных ярлыков; мы не считаем, что диагнозы изменяются. Личностные структуры инкорпорируются в раннем детстве, и, хотя могут быть целые слои защит, основные механизмы и структуры мышления постоянны. Мы, как правило, не используем диагнозы, принятые повсеместно, так как по нашему опыту они не описывают отдельные категории. Кроме того, мы скорее будем работать с пациентами, которым не смогли поставить диагноз, а не навешивать ярлык, который может быть неверным. Важно не использовать диагнозы и категоризацию ригидно и признавать индивидуальные различия. Конкурирующая система взглядов Патологический симбиоз неизбежно формирует конкуренцию. Вопросы: «Как я собираюсь получить то, что я хочу, если этого на всех не хватает?» или «Как я собираюсь получить то, что я хочу, если ты не даешь этого мне?» или «Что я собираюсь получить из этого, если я это сделаю?» Для большинства людей в нашем обществе конкурирующая система взглядов - неизбежна. Сравнения настолько «встроены» в наше мышление, что для многих из нас мышление становится без них просто невозможным. Семейная культура некоторых людей невероятно раздувает конкуренцию, либо подчеркивая сходства, либо подчеркивая различия. Большинство людей, конкурируя, исходят из ожидания проигрыша; они учатся соревноваться в очень юном возрасте, когда победить невозможно. Таким образом, они инкорпорируют определения своего Я, противоположные успеху и победе. Родители, которые создают конкурирующую структуру, точно также смотрят на себя как на неудачников из-за конфликта, который порождается всей проблемой. Таким образом, все в конце оказываются в позиции Жертвы, игровой позиции, которая наиболее поддержана социально. В рамках таких семейных структур родители и ребенок затем соревнуются за позицию Жертвы, каждый пытается определить другого как Преследователя, каждый периодически предпринимает походы в роль Преследователя - таким образом, эскалируя игру - и затем суетится, чтобы попасть обратно в Жертву, чтобы быть благополучным. Спасатель находится в «выигрышной» позиции. Используя Родителя, Спасатель способен с позиции «праведника» давать определения как неблагополучному Преследователю, так и ничтожной Жертве, таким образом, поддерживая игру в вечном движении и гарантируя постоянный успех. Антитезис конкуренции - постановка целей, которые определяются автономно и являются реалистичными для индивидуумов и их жизненных ситуаций. Цели, которые определяются Взрослым, предоставляют систему взглядов, успех в которой возможен, даже вероятен, а благополучность не подвергается сомнению. Благополучность, сама по себе, является, конкурентной концепцией, которая не обладает внутренней пользой. Это концепция, инкорпорированная извне и используемая для манипулирования Ребенком в целях достижения социальной конформности, и, в общем, не связанная со специфическими целями, такими как поглаживания или достижения. Благополучность, как правило, не вовлекает внутреннюю ценностную структуру, которая предоставляет структуру для функционирования, скорее она предоставляет структуру для самокритики, вины и страдания. Шизофрения Шизофрения характеризуется заблокированной системой посланий в Родителе, соответствующих адаптации в Ребенке и дезинформированному Взрослому. С учетом внутренне последовательной системы взглядов, продиктованной адаптированными к ней Родителем и Ребенком, Взрослый не приобретает или не использует информацию, которая не соответствует Родителю. Адаптации - результат подкрепления паттернов адаптивных реакций в связи с аспектами, необходимыми для выживания, например, поглаживаниями и чувствами, которые неадаптированы ко всему обществу или потребностям человека. При наличии Ребенка, который воспринимает, что патология нужна для выживания; Родителя, который подтверждает это, и Взрослого, который не может это опровергнуть, личность не может выйти из системы без помощи внешних интервенций. У не психотиков имеются механизмы, которые разрешают им корректировать дискомфорт способами, связанными с внешней деятельностью; эти механизмы могут быть, а могут и не быть, успешными, но они имеют дело с чем-то внешним по отношению к людям. Психотики не ощущают достаточного соприкосновения между системой взглядов и внешним миром, чтобы сформировать такие механизмы. Поэтому, в ситуациях дискомфорта или стресса, они не могут найти достаточную корреляцию между ними, чтобы продолжить функционировать в связи с проблемой в реальности. Тогда они обращаются к системе взглядов, которая относится только к их внутреннему опыту или, в те моменты, когда они пытаются взаимодействовать со внешней реальностью, - к сверхадаптированной позиции, как правило, исключая Ребенка. Связанное сознание Очевидно, что интеграция деятельности полушарий мозга имеет большое значение для шизофрении. Вероятно, существуют важные генетические факторы и, конечно же, факторы окружения. Отсутствие интеграции приводит к смущенным и искаженным, но иногда поистине оригинальным и творческим восприятиям, нарушениям механизмов фантазии, важнейших для мышления, и к необычному использованию энергии. Одно полушарие может содержать внутренние восприятия эмоций, которые выступают в качестве фокуса для генерируемой эмоциональной энергии. Второе выступает как приемопередатчик, где сгенерированная Рис. 1 Основные послания и эмоциональная энергия анализируется и направляется в окружение, причем адаптации при шизофрении основным средством коммуникации современных людей являются слова. Разрядка этой энергии связана с выживанием, и если энергия сдерживается достаточно долгое время, люди эмоционально взрываются. Они могут прийти к точке всепоглощающей внутренней блокировки потока энергии, если невыражение чувств подкреплялось извне. Психоз можно считать попыткой разрядить энергию, сгенерированную как внутренним восприятием эмоций, так и конфликтами, появившимися в результате неуспешных попыток изменить стимул из окружения. Эта разрядка и последующая реорганизация Я - основной человеческий механизм, аналогичный линьке, сбрасыванию панциря или кожи, наблюдаемым в царстве животных (у змей, омаров, бабочек и т.д.). Лекарства, например, торазин, проликсон, стелазин, мелларил и т.д. (фенотиозины), мешают людям сбросить свою старую «кожу» и в конечном итоге способствуют саморазрушению, так как не позволяют людям, которые входят в «психоз», завершить эту психологическую, духовную трансформацию. Людям, которые получают такие лекарства, не позволяется находить свое естественное Я, Естественного Ребенка, и они подвержены влиянию дискомфортных побочных эффектов таких таблеток, которые подкрепляют их неблагополучность. Эти люди подвергаются риску необратимого повреждения головного мозга, которое называется "поздняя дискинезия" и имеет следующие симптомы: медленные, искаженные, неконтролируемые движения мышц, особенно вокруг рта. Есть свидетельства, что неспособность интегрировать правое и левое полушария мозга влияет на дихотомию и поляризацию восприятия людей. Проблема в коммуникации может вовлекать «выученные блоки» между правой и левой сторонами мозга с участием мозолистого тела. Мозолистое тело - это сеть нервов, которая соединяет левое и правое полушария головного мозга. Регрессию можно рассматривать как индивидуальное возвращение к точке в процессе взросления, где были созданы такие блоки, и попытку проработки этих блоков в новом окружении. Большая часть работы, осуществляемая в наших программах, использует техники фасилитации регрессии. Вторая техника, при которой, очевидно, происходит воссоединение полушарий и устраняется блокировка, - гебефреническое «расцепление» с жестокой разрядкой в виде головокружения и гнева. Гебефрения Гебефрения - наиболее регрессивный вид шизофрении и традиционно имеет самый неблагоприятный прогноз. Однако репарентинг доказал свою эффективность в работе с 15 такими пациентами. Гебефреников гораздо больше, чем обычно диагностируется, частично из-за нежелания использовать этот диагноз и частично из-за того, что фенотиазины избирательно подавляют головокружение как симптом. Личность структурируется вокруг системы отрицания. Последняя способствует поддержанию фрагментации личности, так чтобы определенные потребности и чувства, которые не разрешены, Рис. 2 Гебефреническая структура личности так как они создают угрозу выживанию, удерживались вне осознания (См. рис. 2). Это очевидное доказательство того, что неспособность интегрировать 2 полушария головного мозга, вовлекающая «блокировку» в мозолистом теле, имеет значение для дихотомии и восприятия индивидуумом всех проблем как поляризованных. С точки зрения развития ребенок не научается определять чувство голода из-за ранних проблем с кормлением или воспитанием. Еще одна важная характеристика истории этих пациентов - чрезмерное использование детских манежей или других искусственных ограничений (часто до 3-4 лет). Это приводит к крайней сверхадаптации с проблемами обесценивания и непризнания. «Манежная» обстановка означает, что мать может просто уйти, и ребенок лишается права обратиться за помощью. Это также приводит к недостаточному развитию нормального внутреннего контроля в этот период, из-за чего у пациента остаются серьезные проблемы с контролем над импульсами. Голод - постоянная проблема; рты - чрезмерно важны. Реальность определяется с конкурентной позиции из внутренних объектов. Пассивность сменяется исступленными взрывами энергии на более активных стадиях расстройства. Эти пациенты очень просто вовлекаются в лечение, так как их крайняя адаптируемость означает, что они «взывают» к терапевтам, а их избыточная регрессивность приводит к готовым реакциям на регрессивные техники. Характерным является коренное улучшение на ранних этапах лечения. Затем следуют длительные периоды убегания, неподчинения (бунта) и конфликта. Более того, обязательно постоянное внимание к обучению, необходимому для интеграции двух частей мозга и окончательному устранению дихотомии. Одна из сложностей в лечении данного расстройства - крайняя соблазнительность пациентов, которая приводит к значительному контрпереносу. Пациент приносит очень привлекательный уровень потребностей и глубоко позитивный вклад во взаимоотношения. Затем происходят неожиданные отыгрывания поведений (убегание, кража у терапевта, нанесение злонамеренного ущерба), которые открывают неискренность взаимоотношений. Терапевтам советуют вовлекаться в эти взаимоотношения с осторожностью и избегать излишней заботы. Кататония Кататония характеризуется обширным торможением поведения, которое часто перемежается периодами насилия или убегания. Эти поведения, наряду с возможностью суицида, являются ответами на вопрос: «Как мне уйти из этого неблагополучного мира?». Часто динамика скрывается за истерическим занавесом. Настойчивые попытки ухода и неопрятная «сальная» внешность - наиболее легко распознаваемые симптомы. Любое требование в отношении осмысленного личностного участия рассматривается как угроза для существования в силу того, что оно напрямую угрожает контролю пациентов над уходом. Они считают, что «впустить человека» означает предоставить ему непосредственный контроль над их выживанием. Однако это единственный курс, по которому пойдет лечение. Поглаживания иногда могут вызвать добровольную вовлеченность из-за крайней степени, в которой пациенты ощущают голод поглаживаний; однако, вовлеченность на ранних этапах, скорее всего, будет расти и исчезать даже при благоприятных обстоятельствах. С двумя пациентами успех был достигнут благодаря Рис. 3 Кататония широкому использованию метода «кнута и пряника». Так как расстройство возникает в раннем младенчестве в результате негативных и непредсказуемых взаимодействий с окружением, пациентам важно давать физические поглаживания, удерживать и успокаивать их. Фиксация возникает на позднем этапе младенчества, когда малыши ощущают, что они не способны контролировать мир и управлять им. Битва за контроль, которая характерна для третьего года, интернализуется и отыгрывается как внутренний механизм. Данный конфликт усложняется в период с восьми до двенадцати лет, и терапевт может столкнуться с постоянными оскорблениями. Оскорбления представляют собой попытку ухода под личиной общения. Необходимо остановить оскорбления пациентов и поощрять их к спонтанному отношению к ситуации. Важным вопросом является рождение. Ребенок хочет, чтобы его никогда не рожали, и регрессия осуществляется к последнему периоду комфорта, дородовому периоду. Решение родиться и, поэтому, прекратить уход, часто отыгрывается вновь и вновь, а решение жить в этом мире в итоге основывается на вере, что в мире будет лучше, как это представляет терапевт. Может иметься расстройство питания (анорексия), и пациенту важно показать ее суицидальный характер. Требуется контракт на несовершение самоубийства и несовершение побега. Часто имеются просьбы или требования о физическом ограничении, подтверждающие, что побег не является вариантом. Терапевты, успешно работающие с такими пациентами, говорят о большой вовлеченности в очень примитивные битвы за контроль (например, борьба, ограничения и насильственное кормление). Предположительная диаграмма кататонической структуры демонстрирует Детское эго-состояние человека, разделенное на три функциональных области, как на рисунке 3. Здесь есть набор поведений Адаптированного Ребенка, АРе1 которые являются социально допустимыми, а также набор патологических поведений, которые инкапсулируют обесцениваемые поведения, чувства, потребности и желания Естественного Ребенка. Эти патологические адаптации действуют как проницаемый энергетический барьер, окружающий обесцениваемого Естественного Ребенка. В некоторых обстоятельствах доступ к обесцениваемому Ребенку через этот барьер осуществляется относительно просто, хотя в других барьер кажется непроницаемым. Однако в большинстве обстоятельств доступ легко приобретается при помощи выявления и реагирования на части Естественного Ребенка, не инкапсулированные АРе2. Паранойя Паранойя возникает, когда пациент привычно эскалирует гнев поверх страха. Имеется сценарное предписание, не разрешающее испытывать чувство страха, и предписание, рекомендующее использовать предельный гнев в качестве адекватной реакции на пугающие ситуации. При параноидной шизофрении Родительская контаминация используется для поддержания позиции праведного гнева. Также, Взрослый дезинформируется тем, что, по убеждению пациента, люди обездвиживаются страхом так, что полностью лишаются способности хоть как-то решить проблему. Дезинформация может в дальнейшем осложняться бредом (Детская контаминация) во время острых эпизодов. В плане развития расстройство, по-видимому, начинается в середине оральной стадии (8-15 месяцев). Когда младенец становится подвижным, у него режутся зубы, когда он ест твердую пищу, испражняется, и т.д., мать (или другой первичный источник ухода и заботы) реагирует чувством вины на нелюбовь к младенцу и уходу (что переживается Ребенком как отвержение). Ребенок учится обходить отвержение, демонстрируя виноватую реакцию (Спасательство) и, таким образом, узнает предпочтительность позиции Жертвы в Драматическом Треугольнике Карпмана. Мать, как правило, подкрепляет предпочтение позиции Жертвы, принимая роль мученицы (Жертвы, защищающей Преследователя), часто конкурируя с Ребенком за позицию Жертвы. Ребенка учат эскалировать чувства разными способами. Существует две основные позиции, обе подкрепляющие неблагополучную установку Жертвы: небольшое страдание (плач, физические недомогания, «Не ужасно ли это!») и кризис. Динамика каждой позиции преподается отдельно. Например, плач «выплачивается», когда ребенка вынимают из манежа или колыбели после длительных периодов небольшого страдания, а кризису или эскалации высокого уровня учат, щекоча ребенка до тех пор, пока он не впадает в истерику. В процессе регрессивной работы всегда очевидно, что регрессировавший малыш неблагополучен и страдает. Как правило, индивидууму чрезвычайно трудно осуществлять контроль над мочевым пузырем, и он терпит мучительную боль, вызванную задержкой мочеиспускания (это редко происходит при других патологиях даже высокого уровня). Когда происходит спонтанный катексис Ребенка у параноидного пациента, страдание проявляется как рыдания, сопли и слюни. Это достигает такой степени, что часто ощущается отвергающая реакция терапевта или группы. Скорее всего, они будут реагировать чувством вины, сверхадаптацией и заботой, таким образом дублируя первоначальную ситуацию. Более терапевтичная реакция - заметить страдание, немедленно прореагировать заботой плюс критикой, предоставить заботу, которой Рис. 4. Параноидный пузырь добивается пациент, и объяснить, что неблагополучное поведение необязательно и неприемлемо. Пациента нужно убедить, что отвержение невозможно. «Прекрати рыдать; тебе не нужно быть неблагополучным, чтобы о тебе позаботились. Мы не собираемся отвергать тебя». Важная движущая сила паранойи - это «секрет». Секрет - это эдипальная фантазия, которую конструирует обиженный или напуганный пятилетний мальчик или девочка, чтобы объяснить, почему мать не любит его или ее. Частью этой фантазии часто становится анималистическая идентификация. Пример: пациентка, которую называли «мартышкой», верила, что наполовину является обезьяной; другой пациент, которого называли «сукиным сыном», ждал, что станет волком. Несмотря на доказательство обратного, пациенты, которые, как кажется, не имеют существенного бреда, цепляются за эти фантазии. Большинство патологических поведений - это поведения, адаптированные для защиты от отыгрывания фантазии. Этот защитный магазин может быть эффективно представлен пациентам как Пузырь на Детском эго-состоянии. Эта концепция не является структурно или теоретически строгой с научной точки зрения. Таким образом, мы описываем параноика как имеющего набор социально допустимых поведений, APe1 (см. рис. 4), набор социально недопустимых поведений, АРе2 (которые оба являются защитами от Пузыря), и набор аномальных поведений, связанных с анималистической фантазией в пузыре. Многие желания, потребности и чувства Естественного Ребенка заперты в Пузыре и определяются пациентом как не-ОК. Мы получали позитивные результаты, когда пациенты катектировали фантазию о Пузыре, конфронтируя безумия (или слабоумия) своего поведения, и убеждая их поддерживать там катексис, чтобы мы могли установить прямой контакт с Естественным Ребенком. Паранойю не-психотического уровня часто называют игрой в «Пни меня». Такие пациенты добиваются негативных реакций от терапевтов и групп, исходя из якобы наивной позиции. Структура «Пни меня» является результатом внутреннего переопределения поглаживаний таким образом, что негативные поглаживания ощущаются такими же позитивными, как и негативные. Такая манипуляция поглаживаниями является бредом, и ей сложно конфронтировать в лечении, потому что ее практически нельзя выявить в транзакциях. Пациенту необходимо научиться определять позитивные поглаживания как значимые, чтобы избавиться от потребности в отрицательных поглаживаниях.