Андронникова

1
ФЗ Издание не подлежит маркировке Ns 436-ФЗ в соответствии с п. 1 ч. 2 ст. 1
Андронникова О.О.
А66 Специальные поблемы психологического консультирования:
учеб, пособие / 0.0. Андронникова. — М.: Вузовский учебник: ИНФРА-М, 2017. — 348 с.
+ Доп. материалы [Электронный ресурс; Режим доступа http://www.znanium.com].
ISBN 978-5-9558-0254-1 (Вузовский учебник)
ISBN 978-5-16-005517-6 (ИНФРА-М)
В учебном пособии предоставлена информация и необходимая методологическая
помощь для формирования профессиональных компетенций в области
консультативной практики и включает в себя комплекс информации по разным
специальным вопросам психологического консультирования. В издании содержится
необходимая информация по разделам курса «Консультативная психология», «Тренинг навыков консультирования», «Специальные проблемы психологического
консультирования». В нем представлены методические указания, основные
теоретические идеи лекционного курса, задания для выполнения самостоятельной
работы студентов и самоконтроля, упражнения для отработки навыков.
Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по психологическим
специальностям в технологии очного и заочного образования, а также магистрам и
начинающим
практическую
деятельность
психологам-консультантам,
испытывающим методологическую трудность в определении специфики и
структуры консультирования различных психологических проблем.
УДК 159.9(075.8) ББК 88я73
Материалы, отмеченные знаком
, доступны
. в электронно-библиотечной системе znanium (www.znanium.com)
ISBN 978-5-9558-0254-1 (Вузовский учебник) © Вузовский учебник, 2013 ISBN 978-516-005517-6 (ИНФРА-М)
ПРЕДИСЛОВИЕ
Учебное пособие содержит материалы курса, раскрывающие содержание одной из областей
психологической практики — психологического консультирования. Это учебное пособие содержит
материалы для углубленного изучения специфики и особенностей организации работы с различными
ситуациями, требующими консультативной помощи. Пособие предназначено для студентов и
преподавателей психологических факультетов, работающих психологов-консультантов, слушателей
различных курсов повышения квалификации и усовершенствования специалистов в области
психологического консультирования. Рассчитано пособие на студента или молодого специалиста, уже
усвоившего определенные психологические знания, обладающего достаточным уровнем
интеллектуального развития для овладения предложенным материалом.
В пособии рассмотрены специфические ситуации консультативной теории и практики:
консультирование детей, подростков, семьи, взрослых людей, находящихся в ситуациях, требующих
помощи и поддержки. Достаточно много внимания уделено вопросам организации консультативной
помощи зависимым людям, людям с поведенческими проблемами (агрессией, депрессией,
суицидальными намерениями, чувством вины, виктимным поведением), сексуальными сложностями.
Отражением требований времени является информация о консультировании жертв насилия, клиентов в
ситуации посттравматического и острого стрессового расстройства, соматических больных.
Учебное пособие содержит основы современных психологических знаний в области
психологического консультирования, которые изложены в соответствии с принятыми стандартами
написания учебной и учебно-методической литературы. Каждая часть (тема) учебного пособия
посвящена какой-либо из основных областей психологического консультирования. Части состоят из
параграфов. В конце каждой темы помещены вопросы и список рекомендуемой литературы, а также
список использованных источников для написания данной части. Разумеется, объем материала,
который содержится в этом учебном пособии, значительно превышает необходимый для успешной
сдачи экзамена по курсу «Консультативная психология», читаемом в вузе, но стоит ориентироваться на
более высокую планку — на специалиста-практика, который хочет понять и усвоить правила,
принципы и методы консультирования по конкретной проблеме. Каждая тема раскрыта таким образом,
чтобы дать читателю сначала знание о рассматриваемой психологической проблеме, а уже
потом обсудить основные подходы к ее решению и методы воздействия. В структуре учебного
пособия по каждой теме представлены: курс основных информационных материалов по направлениям
психологического консультирования; информация о диагностических процедурах; практикум,
включающий задания и упражнения для отработки основных компетенций, которые должны быть
сформированы в рамках изучения данной темы; рекомендованная литература; вопросы для
самопроверки; диагностические методики исследования состояния человека и его проблем. Наличие
стандартизированных методик позволяет структурировать и облегчить область консультационной
практики для молодого специалиста, более точно организовывать практику психологического
консультирования, планировать профилактические мероприятия.
Уникальность данного учебного пособия состоит в том, что в нем максимально полно на данный
момент собрана информация об основных подходах к организации и проведению психологического
консультирования по различным вопросам консультационной практики. Учебное пособие призвано
восполнить дефицит учебной литературы, необходимой для формирования основных профессиональных компетенций в области консультирования в перинатальный период, консультирования в
ситуации психотравмы, психических и поведенческих расстройств личности, аддиктивного поведения,
сексуальных проблем и т.д. Несомненно, что в настоящее время выпускаются различные издания,
посвященные специфическим областям консультативной практики, например консультированию
жертвы, оказанию психологической помощи в кризисной ситуации, однако учебного пособия,
позволяющего соединить знания по столь обширным областям консультативной практики, в
настоящий момент нет. Материалы этого пособия направлены на комплексное предоставление
информации, позволяющей специалисту получить необходимые знания при столкновении с
определенными консультативными задачами и ситуациями.
В учебном пособии представлены материалы, способствующие формированию как
общекультурных, так и профессиональных компетенций.
Предложенный по каждой из тем анализ диагностических возможностей позволит молодому
специалисту более комплексно и научно подходить к вопросу оценки состояния клиентаи его ресурсов.
Эффективно планировать систему воздействий на клиента для возвращения способности к
эффективному общественному функционированию. Важным фактором успешности формирования
профессиональных компетенции студентов является формирование позитивной мотивации к
консультативной деятельности через создание ситуаций успеха на основе использования различных
3
технологий обучения: игровых ситуаций; погружение в ситуации реального и нестереотипного
общения с клиентом и т.д. Введение в учебное пособие упражнений и заданий творческого характера,
заданий для самостоятельной работы студентов, направленных на поиск дополнительной информации
по затрагиваемой теме, обсуждение проблемы мп этапе «презентации» и группового обсуждения,
внедрение в процесс обучения таких методов, как выполнение проектов, ролевых игр, кооперативное
обучение, работа с кейс-случаями позволяют сформировать не только когнитивный и эмоциональноценностный, но и конативный уровень компетенции.
Материалы, отмеченные знаком доступны в электроннобиблиотечной системе znanium по адресу
http://znanium.com.
Кроме того, в каждой теме есть ссылки на другую учебную литературу, более полно
раскрывающую некоторые положения или специфические особенности темы, к которым мы
рекомендуем обратиться студенту, в случае потребности в углубленных профессиональных знаниях по
теме.
По сути, данное пособие рассчитано на заинтересованного читателя, имеющего потребность в
получении знаний и умений по определенным направлениям психологического консультирования, а не
на того, кто просто хочет сдать экзамен и забыть о консультировании как профессиональном
направлении.
4
Тема 1. СЕМЕЙНОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ
1.1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ И МОДЕЛИ
ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ СЕМЬИ
Вопросы консультирования семьи в настоящий момент крайне актуальны. Сегодня семья
испытывает целый комплекс проблем, вызванных ситуацией изменения социальных приоритетов,
психоэмоциональными нагрузками, распадом института семьи и т.д. В этих условиях практически
каждая семья испытывает на себе серьезную нагрузку, деформируясь исходя из потребностей ее членов
и условий общества. Консультирование семьи проводиться в ситуации, когда возникающие нарушения
приводят к тому, что члены семьи не могут продолжать дальнейшие отношения, обращаясь за
помощью к специалистам. Существуют различные подходы к диагностике и консультированию семьи.
В современной семейной терапии и консультировании выделяется ряд направлений:
1. Структурная модель работы с семьей. Наиболее популярная, используемая и разработанная
модель. Основные представители С. Минухин, Б. Монтальво, Б. Герни, Б. Розман, Г. Апонте, М. Вальтере, С. Гринштейн.
2. Психодинамическая модель психологического консультирования семьи, основанная на
теории семейных систем М. Боуэна. Основные представители: М. Боуэн, М. Николе, Д. Ульрих, И.
Бошормени-Надь.
3. Коммуникационная модель работы с семьей. Основные представители Г. Бэйтсон, П.
Вацлавик, В. Сатир, Д. Гриндер, Р. Бэндлер.
4. Основанная на опыте модель работы с семьей. Основные представители К. Витакер, Р.И.
Беквар, С. Кох.
5. Стратегическая модель работы с семьей. Основные представители Д. Хейли, К. Маданес,
М. Сельвини-Палаззоли, П. Пэпп.
6. Поведенческая модель работы с семьей. Основные представители С. Гордон, Н. Давидсон,
С. Кратохвил, Р. Дрейкурс, Е.А. Блеш-мен и др.
7. Трансакционная модель психологического консультирования семьи. Основные
представители Э. Берн, Т. Харрис.
Существуют и другие направления, однако специфика их возникновения (в результате слияния
нескольких моделей и подходов) не позволяет их классифицировать.
В общем, к настоящему моменту возникла достаточно слаженная методология работы с семьей.
Несмотря на многообразие подходов к вопросам консультирования семьи, наиболее активно
представлены три направления: психоатитическое; теория систем; эклектическая (смешение).
Психоаналитический подход в консультировании семьи. К данному направлению
относится концепция М. Бовена, (М.У. Воwеп) и концепция контекстовой психологической
помощи семье Д. Ульриха (D. O. Ulrich)
Согласно теории М. Бовена (системная теория семьи), семья рассматривается как комплекс
эмоционально-чувственных и поведенческих реакций, объединяющих всех членов семьи, в том числе
умерших и находящихся вне семьи.
Как базовые параметры автор выделяет уровень тревоги и дифференциацию «Я». При высоком
уровне тревоги семья вырабатывает способы снижения тревоги через специфические поведенческие
паттерны: супружеские конфликты, дистанцирование, проекция проблем на ребенка, наличие
симптоматического поведения. Дифференциация «Я» показывает степень независимости человека от
семьи, его возможности и способности к решению проблем адаптации. Кроме того, автор выделил
понятие идеального брака, в котором супруги обладают высоким уровнем дифференциации «Я» при
сохранении способности сочетать эмоциональную близость и автономию. В такой семье организуется
система успешного воспитания детей, без принуждения их к выполнению нереализованных
потребностей родителей. Консультирование семьи в данной концепции строиться в первую очередь на
наблюдении эмоциональных паттернов, проявляющихся на консультации, для разработки
целенаправленных рекомендаций. Важным в данном направлении является исследование
межпоколенных традиций, мифов, ролей, представленных в семейной истории. Анализ и осознание
влияния исторических параметров семьи служит толчком к изменению семейной ситуации.
Концепцию М. Бовена продолжили в своих работах И. Бошормени-Надь и Д. Ульрих.
Контекстовая психологическая помощь семье Д. Ульриха опирается на идею, что новая семья
появляется и может развиваться только в контексте истории родовой семьи, получая в наследство
традиции, сложности и специфику взаимодействия в семье. Лояльность к предыдущим поколениям
семьи приводит к тому, что семья начинает выстраивать свои отношения по старым правилам и не
5
может самостоятельно освободиться от принятых в семье традиций. Отношения в семье авторы
описывают в контексте прав и обязанностей, близко к понятию социальных ролей. Проблемы человека
считаются полученными в детстве из отношений в родительской семье. При дисбалансе прав и
обязанностей, от ребенка требуется невозможное, что нарушает его жизнь. Задачи консультирования
— восстановление баланса прав и обязанностей, формирование доверия и искренности в семье.
Контекстовое консультирование не имеет четких временных рекомендаций и, в зависимости от
потребностей семьи, может продолжаться от нескольких недель до нескольких лет.
Поведенческая модель консультирования семьи
Основой консультирования в поведенческой модели являются не причины возникновения
проблемы, а специфика проявления проблемы, и то, как данная проблема действует в настоящее
время. По мнению представителей бихевиористической модели восприятия семьи (Т. Вилс, Н.
Якобсон, Д. и Р. Беквары и т.д.), нарушение семьи связано с дисбалансом и неумением решать
проблемы. Целью консультирования в этом подходе будет нахождение баланса между такими
параметрами, как: проигрыш/выигрыш, наказание/поощрение и научение семьи эффективному
решению проблем. Для достижения данной задачи в бихевиористическом консультировании применяются различные тренинги. Например, тренинг родительских способностей (С. Гордон, Н.
Дэвидсон), тренинг сексуальных отношений (И. Гейман), тренинг умений оценивать и
корректировать семейные отношения (Р. Стюарт) и т.д.
Основанная на опыте модель психологического консультирования семьи
Сущность модели — это организация нового опыта для всей семьи, помогающего стать
более гармоничными, творческими и интегрированными личностями. Среди представителей
данной модели: М. Николе, чья теория направлена на улучшение социального положения и
адаптацию личности через достижение личностью интеграции; экспериментальная психология Р.
И. Беквара; теория консультирования в рамках гештальт психологии В. Кемплера, которая рассматривает только то, что происходит в данный момент (по Л.Б. Шнейдер, 2000). Цель
консультирования в теории В. Кемплера — помочь семье, концентрируясь на процессах,
происходящих «здесь и сейчас», обрести опыт «новых встреч», В этом направлении не
анализируются истоки возникновения проблемы. Важно только то, как эти проблемы проявляются
«здесь и сейчас» и как могут быть решены.
Еще одним представителем консультирования, основанного на опыте является К. Виттакер
(1990). Основой его модели является понятие здоровой семьи, способной развиваться, и,
преодолевая затруднения, разрешать проблемы. По мнению автора, задачей консультирования
является выход семьи из дисфункционального состояния и приближение к здоровой семье.
Структурная модель консультирования семьи
Существует довольно много представителей этой модели. В России таким автором является
С. Минухин (1998). Семья в этой модели рассматривается как постоянно изменяющаяся,
балансирующая на гране открытости и закрытости для воздействий, стабильности и изменения.
Основными понятиями структурной модели являются: структура семьи, границы структуры,
субсистема семьи. Структура рассматривается автором как набор привычных паттернов взаимодействия, позволяющий семье эффективно функционировать. Структура иерархична и содержит
набор комплементарных ролей. Субсистемы — это супружеская пара, родители и дети.
Субсистемы имеют границы, позволяющие им взаимодействовать. Успех функциональной семьи,
по С. Минухину, состоит в способности к изменениям, переструктурированию семьи при
возникновении новых обстоятельств или изменению ее членов. С этой точки зрения в рамках
консультирования необходимо создать эффективную иерархию структуры, эффективную
родительскую коалицию, дифференцировать субсистему супругов от субсистемы родителей,
расширить субсистему детей в субсистему сверстников, для активизации возможности
экспериментирования.
Коммуникационная модель консультирования семьи
Основателем модели считается Г. Батесон (О. Ваtesоп), который установил влияние
нарушенных коммуникаций на здоровье ребенка. С этой точки зрения дисфункциональная семья
обладает нарушенной коммуникацией (недомолвки, низкая эффективность, двойственность,
скрытость коммуникаций и т.д.), функциональная семья наоборот. Задачей консультирования
становится научение семьи эффективным коммуникативным моделям. К этой же теории относится
модель коммуникационной помощи семьи В. Сатир (V. Satir, 1989).
Стратегическая модель консультирования семьи
6
Основой модели является понятие концептуальной структуры, которая вызывает парадоксы
между реальностью и ее объяснениями. Достаточно много внимания в данной модели авторы
уделяют анализу парадоксов, так как консультирование строится на формировании
контрпарадоксального поведения психолога, который выступает в роли катализатора,
активизирующего процессы изменения семьи и создание нового поведения. Много внимания в
этой модели уделяется формированию ритуалов, позволяющим сформировать новое поведение,
парадоксальным приказам, запретам, разрывающим шаблоны поведения клиентов.
Трансакционная модель консультирования семьи
Основана на идеи Э. Берна (Е. Веrпе). С этой точки зрения, семья анализируется как группа
со специфическим игровым взаимодействием, вступающая в формальные и неформальные
контакты с предпочтением определенной структуры «Я». Один из продолжателей
трансакционного консультирования семьи Т. Харрис (2006) отмечает, что для создания
супружеской пары важно совпадение ведущих «эго-состояний», супружеских потребностей,
интересов, установок. Брак будет успешен, если один из супругов превалирующе находится в
состоянии Ребенка, то для удовлетворения потребностей, второй должен брать на себя функцию
Родителя. Неуспешен брак, где оба супруга находятся в одном и том же эго-состоянии (например,
оба в Родительском или оба в Ребенке). В процессе консультирования происходит анализ
контактов и состояний и корректируется баланс эго-состояний.
Системный подход. Основоположником системного подхода в консультировании семьи
является М. Боуэн и его последователи С. Минухин, В. Сатир, К. Витакер и др.
В системной модели семья рассматривается как целостная, открытая система, которая, как
любая другая система, обладает двумя прямо противоположными тенденциями: к сохранению
гомеостаза и к развитию. Кроме того, любая семья имеет механизмы сохранения гомеостаза,
которые играют роль сохранения семьи.
В период развития семьи механизмы сохранения системы будут испытывать колоссальную
перегрузку, приводящую к выходу их из строя. В этом случае у одного из членов семьи,
выполняющего функцию сохранения возникает симптоматическое поведение. Это делает
необходимым обращение семьи за психологической помощью. Таким образом, семья обращается
за консультационной помощью для одного из своих членов — носителя симптома, который
называется идентифицированный пациент.
Так как семья является целостной системой, то необходимо симптом, носителем которого
является идентифицированный пациент, рассматривать как системный элемент. То есть любое
изменение в поведении членов семьи является симптоматичным и должно рассматриваться как
способ приспособления семьи к возникающим условиям жизни.
Для понимания специфики системного подхода в консультировании необходимо определить
основные понятия системной семейной психотерапии. С этой точки зрения, семья рассматривается
как комплекс подсистем, в который входят: подсистема родители, подсистема супруги, детская
подсистема и подсистема расширенной семьи (бабушки и дедушки). Важным аспектом теории
систем является ее иерархичность. Это значит, что выделенные подсистемы могут
рассматриваться в рамках взаимодействия общей системы. Для нормативного функционирования
системы ее подсистемы должны отвечать раду требований:
• соответствовать структурным требованиям содержания системы. Это означает, что в
рамках системы семьи должны быть представлены все подсистемы. Отсутствие какой-либо из
подсистем ведет за собой нарушение функционирования всей системы (например, отсутствие
подсистемы расширенной семьи приводит к дисфункции супружеской подсистемы, если в семье
есть маленькие дети, или отсутствие подсистемы сиблингов приводит к неумению выстраивать
адекватные отношения со сверстниками и постоянным попыткам привлекать в детскую
подсистему кого-то из родителей);
• иметь границы, которые с одной стороны достаточно подвижны, но при этом четко
ограничивают область подсистем. Нарушение границ приводит к функциональному дисбалансу
(так, крайне жесткие границы приводят к тому, что родитель не имеет возможности болеть или
быть слабым, а ребенок, в свою очередь, не учится ухаживать за близкими. Размытые границы
приводят к нарушению иерархии и чрезмерной сплоченности семьи, не позволяющей
дифференцировать членам семьи собственные потребности);
• подсистемы должны быть стабильны, что связанно с четким распределением
функциональных обязанностей в подсистемах, включая распределения между супружеской и
родительской подсистемами;
7
• иметь четкую иерархию, связанную с распределением власти и контроля в семье. Это
означает, что нормативно верхушку иерархии занимает кто-то из супругов (в нашей культуре, это
мужчина, по может быть и женщина). Второй супруг занимает второе место и иерархии, а дальше
дети в зависимости от порядка рождения;
•
должны отсутствовать альянсы и межсистемные коалиции. При наличии альянса
(временного объединения членов семьи между собой для достижения какой-то цели) происходит
нарушение коммуникаций между членами семьи, обостряются взаимоотношения. Межсистемные
коалиции (например, устойчивое объединение бабушки и внука) нарушает выполнение функций
подсистемами, не позволяя адекватно выстраивать правила и взаимоотношения в семье;
•
сплоченность семьи в виде превалирования центростремительных сил над
центробежными, т.е. члены семьи испытывают потребность в эмоциональной близости,
психологический комфорт превышает дискомфорт.
Выделяют следующие показатели эмоциональной близости в семье: зависимость друг от
друга, эмоциональная связь, совместный стиль принятия решений, совместное время
препровождения, наличие общих интересов и отдыха, лояльность отношения к семейным правилам. В
исследованиях Д. Олсона (D. Olsоп, 2000) выделяются несколько уровней сплоченности семьи (по Л.Ф.
Обуховой и И.Н. Дворниковой, 2008):
• запутанная система характеризуется слишком высоким уровнем сплоченности,
невозможностью действовать самостоятельно;
• разобщенный тип семьи характеризуется очень низким уровнем сплоченности, члены семьи
не испытывают привязанности друг к другу;
• разделенный тип семьи характеризуется средним уровнем сплоченности, способностью к
совместным решениям и поддержке друг друга, несмотря на определенную эмоциональную раздельность;
•
объединенный тип семьи характеризуется эмоциональной близостью и лояльностью во
взаимоотношениях, при этом интересы семьи ставятся выше собственных.
Д. Олсон считает, что оптимальное функционирование обеспечивают объединенный и
разделенный типы сплоченности;
•
ритуалы и традиции семьи, которые представляют собой своеобразные образцы
конструктивного повторяющегося взаимодействия членов семьи, направленные на поддержание
сплоченности семьи. Например, совместные праздники, проведение выходных и т.д.
Выделяется ряд последовательных этапов развития семьи, называемых в психологии стадиями,
комплекс этих этапов является жизненным циклом семьи.
1 этап. Монада. Задача стадии — отделение молодого человека от родовой семьи, выстраивание
его собственных ценностей и норм жизни. Вторая задача стадии — подбор подходящего партнера для
выстраивания диадных отношений.
2 этап. Диада. Психологическая задача стадии — формирование супружеской подсистемы,
выстраивание сексуально-эротических отношений, досуга молодой семьи, распределение
функциональных ролей. Важным на этой стадии является формирование ценностей, традиций и норм
молодой семьи. Вторая задача стадии — это выстраивание представлений о специфике и правилах
воспитания будущих детей.
3 этап. Халлон. Стадия связана с рождением первого ребенка. Психологическая задача стадии —
формирование родительской подсистемы. В случае несформированности представлений о специфике
воспитания ребенка на данной стадии возникают сложности. Важно на этой стадии не допустить
разрушения супружеской подсистемы.
4 этап. Рождение второго ребенка. Психологическая задача стадии — формирование
подсистемы сиблингов, специфика прохождения стадии будет зависеть от адекватных
родительских посланий и отсутствия в семье конкуренции.
5 этап. Стадия социального представления семьи связана с походом первого ребенка в
школу и представлении функциональной компетентности семьи перед обществом.
Психологическая задача стадии — гго разрешение конфликта между защитой ребенка и
требованиями его социализации. В ситуации асоциальной или гиперсоциальной среды на этой
стадии у ребенка возникают серьезные проблемы.
6 этап. Подростковый возраст ребенка. Психологическая задача стадии — оказание
поддержки и помощи ребенку в переживании нормативного кризиса при
переструктурировании взаимодействия семьи с подростком. Важным на этой стадии является
способность супругов к взаимопомощи и поддержке.
8
7 этап. Повторная диада. Стадия связана с ослаблением родительской функции в
результате ухода детей из родительской семьи. Психологическая задача стадии — сохранение
семьи как функциональной единицы, переструктурирование ее диадных отношений. В ситуациях сохранения и функционирования супружеской подсистемы, данная стадия проходит
благополучно. В противном случае, эта стадия заканчивается разрушением семьи.
8 этап. Повторная монада. Связана со смертью одного из супругов. Психологическая
задача стадии — нахождение смысла жизни вне супружеских отношений. На данной стадии
могут формироваться повторные браки.
Несомненно, прохождение каждой стадии может быть связанно с кризисами,
переживание которых способствует переходу семьи на следующий уровень жизненного
цикла.
Именно при переходе из одного этапа жизненного цикла в другой механизмы
сохранения семьи испытывают серьезную нагрузку, которая проявляется в виде семейной
системной симптоматики, появляющейся у идентифицированного пациента.
Эклектический подход в консультировании семьи
Интегративная модель консультирования семьи базируется на идеях Д.Н. Оудсхоорна и
интегрируют широкий спектр концепций семейной терапии и семейного консультирования. В
первую очередь интегративная модель соединяет в себе подходы, рассматривающие как
основополагающие проблемы семейную историю и процессы, происходящие в семье.
Интегративная модель объединяет в себе пять основных идей о семейной системе (А.В.
Чернигов, 2001), т.е. позволяет взглянуть на семейную систему с точки зрения ее структуры,
коммуникаций, специфики прохождения стадий жизненного цикла семьи, симптомов и
проблемного поведения в общей системе и семейной истории. Именно на эти параметры опирается
теория семейной диагностики, позволяющая одновременно описывать устойчивые элементы семьи
(подсистемы) и динамические характеристики (например, специфику развития), что позволяет лучше
понять логику возникновения дисфункций и проблем.
Консультирование в эклектическом подходе
Вопросы консультирования семьи в данном подходе должны решаться в рамках того
направления, которое является близким для самого консультанта и при этом соответствующим
проблеме клиента. Рассмотрим эклектическую модель консультирования.
Задачи психолога
1. Определить степень влияния «локального» или «распространенного» конфликта в развитии
семейных отношений, их направленность.
2. Определить и структурировать проблемы.
3. Выбрать адекватные формы и средства работы, сочетать индивидуальные и групповые
методы.
4. Выработать примерный план консультирования по семейным конфликтам.
Основные этапы работы с семьей
1. Знакомство с семьей, во время которого устраиваются конструктивные отношения с семьей и
происходит психологическое включение психолога в семейную структуру. На этом этапе начинается
диагностика специфики семьи.
2. Выясняются основные нарушения семьи, и ведется работа по нахождению семейного ресурса.
3. Рабочий — когда семья активно переструктурируется, используя все возможные ресурсы.
4. Отделение психолога, выключение его из семейной структуры.
5. Расставание с семьей.
Рассмотрим более подробно специфику взаимодействия с семьей на разных этапах
консультирования.
1. Начальная фаза консультирования — определение семьи как «целого».
Направлена на выявление актуальных проблем и нарушений семьи. Проходит в рамках
нескольких диагностических встреч в зависимости от выявленной проблематики.
Консультирование начинается с заявки. На первой встрече необходимо определить специфику
взаимодействия семьи по расположению их в консультативном кабинете и выявить лидера (того, кому
семья доверяет ответственность).
Анализ семьи. Для анализа системы семьи необходимо определить:
• структуру семьи, ее функциональные возможности и гипотетические нарушения. На этой
стадии проводится диагностика подсистем и разделение поколений через описание картин родительских позиций;
9
• взаиморасположение членов семьи на консультировании и через различные диагностические
методы;
• определение лидера семьи. Обнаружение подгрупп (коалиций) внутри семьи.
В рамках консультативного взаимодействия на этой стадии необходимо также:
• установить рапорт со всеми членами семьи;
•
дать высказаться всем членам семьи. Инициация высказывания может начинаться с
сообщения, направленного по очереди к каждому: «Что с вашей семьей?»;
•
сформировать проблему семьи в доступных терминах и определить цели семейного
консультирования.
2. Диагностика семьи. Для начала консультационного процесса необходимо провести
диагностику: состояние семейных подсистем, нарушение подсистем. Выделяются следующие
основные параметры семейной диагностики.
Семейные подсистемы. Необходимо рассмотреть специфические особенности всех подсистем
семьи, их наличие (Дж. Браун, Д. Кристенсен, 2001).
• Супружеская — сформированность, характерность.
• Родительская — сформированность, четкость, гомогенность.
• Дети — отношения, распространенность.
• Бабушки, дедушки.
В рамках диагностики необходимо выявить следующие аспекты функционирования семьи.
Основные нарушения в подсистемах.
• Смещение — введение члена семьи в несоответствующую ему подсистему, что приводит к
возникновению ролевых и позиционных нарушений.
• Исключение одного члена семьи из системы.
• Введение дополнительного члена семьи в родительскую подсистему.
Границы подсистемы должны быть проницаемые, но четко очерчены (А.Я. Варга, 2001).
Нарушение границ систем: жесткие границы приводят к невозможности адекватного формирования
отношений; размытые границы приводят к конфлюенции (слиянию) между членами семьи и
невозможности формирования самостоятельности.
Исключение подсистемы всегда приводит к нарушению всей семьи. При исключении
супружеской подсистемы происходит нарушение структуры семьи, так как неудовлетворенность
супружескими отношениями вызовет суррогатные способы их удовлетворения через эмоциональные
коалиции с детьми, появление партнеров вне семьи, решению конфликтов с помощью манипуляций
детьми и т.д. Исключение детской подсистемы ведет за собой возникновение опасности
несформированности у детей умения сотрудничать и общаться на равных. Среди методик
диагностирования данного параметра выделяют: техники семейных реконструкций (А.Г. Лидере,
2006), методику «линия жизни», тест Геринга и т.д.
Альянсы, коалиции в семье. Наличие альянсов и коалиций нормативно для семьи, однако они
могут быть функциональными и дисфункциональными. Так, коалиция родителей для воспитания своих
детей может считаться функциональной, а вот коалиция внука с бабушкой против родителей является
дисфункциональной (А.С. Черников, 2001).
Эффективность выполнения функций и семейных ролей: анализируют специфику выполнения
основных функций семьи: эмоциональной, поддерживающей, хозяйственной, воспитания детей,
межличностной, социализации. Обращают внимание на распределение функциональной нагрузки
между супругами и их наполнение. Методик, позволяющих диагностировать данный аспект
отношений, достаточно много: циркулярное интервью, социограмма Эйдемил-лера, тест «Ролевые
ожидания и притязания в браке» (А.Н. Волкова), анкета «Семейные роли» (модификация А.В.
Черникова).
Диагностика исторического влияния семьи на молодую семью. С этой точки зрения многие
проблемы, возникающие в семье, на самом деле являются актом лояльности к прошлым поколениям.
Кроме того, часть нарушений структуры семьи является межпоколенными и передается как
устойчивые паттерны выстраивания семейных взаимоотношений. Для диагностики этого параметра
используются такие техники, как работа с генограммой, история семьи, системные расстановки по
методу Б. Хеленгера и т.д.
Диагностика сплоченности семьи. Для диагностики этого параметра необходимо выявить
степень эмоциональной близости семьи, для чего можно воспользоваться вопросами, приведенными в
практикуме, а также тестом семейной адаптации и сплоченности Олсона (РА8Е8-У).
Коммуникации между членами семьи. Анализу подвергаются следующие параметры: принципы
конструирования и передачи информации; коммуникативные особенности; эффективность коммуни-
10
каций и их нарушения: дистанция, слияние, агрессивность коммуникаций. Кроме того, необходимо
диагностировать страхи и желания, которые приводят к нарушению коммуникаций.
Диагностика специфики прохождения семьей этапов развития. Данный параметр позволит
выяснить специфику периода, на котором возникли сложности, и организовать адекватную помощь в
прохождении стадии нормативного развития.
Диагностика традиций и правил семьи. К диагностике традиций относятся вопросы изучения
совместного досуга, проведения праздников, ужинов и т.д.
Диагностика семейных мифов. Своеобразных семейных историй, негласных договоров,
поддерживающих семейное единство.
Диагностика системы предпочтений и правил проявления любви и поддержки связанна с
анализом специфики взаимодействия, возможно в виде циркулярных вопросов.
3. Стадия структурирования и установления интегрированности психолога. На этой стадии
идет: определение интегрированности семьи, определение ее «Я»-позиции; поиск ответа на вопрос:
«Куда мы идем?». На этой стадии может проявиться завуалированная попытка семьи расщепить (если
это команда) или отторгнуть консультанта. Задачами данной стадии работы с семьей является:
• установление валидного промежутка между поколениями (средняя фаза);
• развитие «объединенной» системы (семья и консультант);
• воссоединение (В. Сатир) семьи, собрание семьи;
• разрешение «тупика», обретение новых возможностей;
• превращение интервью во время, когда члены семьи общаются друг с другом в позитивном
ключе взаимопонимания и взаимоподдержки.
4. Стадия отделения психолога, выключение его из семейной структуры.
5. Расставание с семьей. На этой стадии со стороны семьи может быть проявление тревоги, что
вызывает необходимость разговора со стороны консультанта о собственной печали расставания и
обращения за помощью к семье для разрешения данной ситуации.
Методы и приемы, используемые в семейном консультировании
В рамках работы с семейной системой используется достаточно много (личных
специфических и неспецифических техник. Наиболее известной техникой работы с семьей
является интервью, т.е. терапевтическая
беседа, направленная на социальнопсихологическую поддержку семьи и помощь ей.
Кроме интервью широко используются: диалогическое общение, поведенческие методы,
психодрама и ролевое моделирование, репертуарные
Келли, анализ истории семьи,
генограмма, методы групповой терапии.
Для обеспечения обратной связи используются видеозаписи и такие психотехники, как
«социограмма в действии», «семейная скульптура», «семейная хореография» (они
представляют собой нечто подобное «живым картинкам», когда члены семьи, выбирая позы и
расположения в пространстве, пытаются изобразить свои взаимоотношения в статике или
динамике).
Выделяются следующие методы работы с семейными проблемами.
1. Метод активного и пассивного слушания.
2. Футуропрактика — моделирование ожидаемого будущего.
3. Конфронтация семьи — направлена на срыв привычных стереотипов поведения
семьи. Конфронтация должна иметь следующие характеристики: целенаправленность
воздействия и адекватность проблеме. Выделяется позитивная конфронтация (доведение до
абсурда) и негативная конфронтация (слом стереотипов). Так, например, если клиент все
время говорит, то предлагают 5 мин молчания.
4. Парадоксальная интенция — метод разрешения ранее запретного поведения с его
обязательным стимулированием. Так, например, в семье с проблемой нарушения
межличностного взаимодействия у детей, детям (которые все время дерутся) предлагают
драться каждую свободную минуту времени, а родителей просят напоминать детям об этом
задании. Скоро ранее запретное поведение становиться не интересным и угасает.
5.
Организация конструктивного спора. Направлена на научение правильно
формулировать свои мысли и выражать чувства, для чего подходит трехчастное «Явысказывание». Данная техника описана нами в учебном пособии «Основы психологического
консультирования», направлена на научение слушать друг друга.
11
6. Первичный диалог.
непосредственным участием
самостоятельное обсуждение.
Вначале он должен проходить под наблюдением и
психолога. В дальнейшем такая задача дается на
7. Метод конструирования семейной системы. Нахождение удобного положения семьи,
семейные расстановки, семейная фотография. Изначально строить семейную скульптуру предлагается
идентифицированному пациенту.
8. Метод генограммы — генеалогическое дерево. Генограмма — это графическая запись
информации о семье. Считается необходимым сбор информации о семье, как минимум, в трех
поколениях. Терапевтичным является как составление генограммы, так и исследование. В процессе
работы с генограммой идет упорядочивание информации о семье, специфики ее взаимодействия,
исследование семейной истории и выявление закономерностей функционирования семьи. Правила
составления геноргаммы предложены вам в практикуме по данной главе. После составления
генограммы необходима беседа. Семья может самостоятельно составлять генограмму или это делает
психолог при исследовании семьи.
Анализ древа охватывает следующие параметры: отношения в паре, специфика структуры
семейной пары, причины и закономерности возникновения симптоматического поведения,
повторяющиеся события, синдромы годовщины, проблемы детско-родительских отношений, причины
финансовых и других проблем, особенности заболеваний и т.д.
9. Семейные диалоги — все спорные вопросы обсуждаются под наблюдением психолога.
10. Циркулярное интервью — это особая техника постановки вопросов и организации беседы,
делающая акцент на обнаружении различий между членами семьи. В данном интервью используются
особые вопросы циркулярного типа. Это означает, что один и тот же вопрос о специфике
функционирования семьи должен быть задан всем членам семьи. Важным аспектом является
специфика задавания такого вопроса. Так, например, спрашивая о проблеме поведения подростка у
членов семьи, мы должны задать вопрос самому подростку о причинах его поведения и о том, как он
думает, что о причинах его поведения думают мама и папа, то же самое необходимо спросить у
родителей. Структура циркулярного интервью приведена в практикуме данной главы.
11. Анализ истории семьи. Семейная история это хронологическое описание значимых событий
в жизни семьи. Семейная история может охватывать все аспекты жизни семьи или быть тематической
(Э.Г. Эйдемиллер, 1999). Так, при исследовании финансовых сложностей семьи семейная история
может рассказываться с точки зрения финансового благополучия семьи. Тема всегда имеет какую-либо
эмоциональную нагрузку, связанную с проблемой, являющейся ядром конфликта, повторяющегося в
ряду поколений.
12. Семейный миф — это представление членов семьи о самой семье. В задачи
функционирования семейного мифа входит сокрытие какой-либо отвергаемой информации с целью
защиты семьи от этой информации. Так, например, миф о том, что в нашей семье разводов не было,
стремится сохранять целостность семьи, не допустить и мысли о возможном разрыве партнерства.
Необходимо заметить, что семейные мифы несут как функциональную, так дисфункциональную
нагрузку. Так миф «мы — семья героев» требует от членов семьи действительно героических
поступков, сильных страстей и страданий, что может приводить к неадекватным реакциям, вплоть до
суицида (А.Я. Варга, 2001). В литературе наиболее часто выделяют следующие семейные мифы: «мы
— дружная семья», «мы — семья героев», «миф о спасателе».
13. Семейная легенда, по сути, представляет определенную семейную историю, сплачивающую
семью и предотвращающую взгляд на реальность. Легенда не бывает полностью вымышленной, она
лишь искажает факты или интерпретацию событий таким образом, чтобы поддержать миф о
благополучии семьи. Анализ семейной легенды позволяет более адекватно оценивать семейную
историю, освободиться от жестких норм.
14. Семейный сценарий — это обусловленный семейной историей набор паттернов поведения,
передающийся из поколения в поколение. Все члены семьи общаются по определенному сценарию, с
распределением сценарных ролей и взаимодействий. Анализ паттернов позволяет выявить специфику
возникающих нарушений и реконструировать взаимоотношения.
15. Семейная скульптура. Это упражнение может проводиться как в рамках консультации со
всей семьей, так и в рамках выстраивания скульптуры из подручных материалов. Инструкция для
работы с семейной структурой следующая — расположитесь, пожалуйста, друг относительно друга
таким образом, чтобы через эти скульптуры выразить отношения в вашей семье. После того как семья
приняла определенную позицию, необходимо предложить семье некоторое время оставаться в этом
состоянии для выявления скрытого напряжения. Обычно уже через 5 мин многие члены семьи
понимают степень неудобства, которая анализируется, и активизируются попытки найти всем членам
семьи действительно удобную позицию. Так, например, молодая пара создала скульптуру — обнялись
12
лицом друг к другу. Однако уже через 5 мин им стало неудобно, так как в этом состоянии невозможно
двигаться. Эта работа может проводиться достаточно долго, пока каждый не найдет нужного
положения. Такая работа очень диагностична и позволяет определить степень эмоционально
близости/дистанцированности членов семьи, наличие коалиций, альянсов и других структурных
нарушений.
16. Семейные расстановки. Достаточно серьезное Направление в консультировании семьи.
Автором является Б. Хеленгер. Метод фактически выглядит как расположение в пространстве
помещения людей, играющих роли членов семьи из актуального настоящего или прошлого клиента.
Основой расположения этих участников является так называемая энергия семейного поля. По мнению
автора, семья, являясь системой, функционирует по определенным закономерностям, создавая
специфические напряжения в узловых местах, влияя, таким образом, на взаимодействия и паттерны
поведения между людьми. Так, например, если в семье игнорируют присутствие какого-то члена
семьи, например отца детей, то в месте, на котором должен находиться отец, создается специфическое
напряжение, перемещающее туда кого-то из семьи, напоминая об этой части системы. Так, например,
если семья старается скрыть от самой себя алкоголизм супруга, то через некоторое время сын, никогда
не видивший отца, начинает повторять его поведение, тем самым напоминая об отце. Считается, что
посторонние люди, попадая в это напряжение поля семьи, подчиняясь действию структурных
закономерностей, начинают ощущать его на себе, озвучивая данные переживания для Клиента. Более
подробно с этим методом можно ознакомиться в литературе: Шнайдер Я. Семейные расстановки.
Основные принципы и способы действий. — М.: Институт консультирования и системных решений,
2009; Хеллингер Б. Порядки Любви: Разрешение семейно-системных конфликтов и противоречий. —
М.: Издательство Института психотерапии, 2003.
17. Использование специальных кукол. При помощи кукол идет разыгрывание семейных
историй, ситуаций, иерархии. Часто структура семейных отношений может быть показана в
консультации при помощи кукол.
18. Работа с пуговицами, игрушками. Позволяет разыгрывать различные семейные истории,
сюжеты, наглядно увидеть расстановку сил в ситуации. Данные методы несколько даже выигрывают
по сравнению со специальными куклами, так как анализу в этом случае подвергается не только
пространственное расположение фигуры, но и функциональные и внешние ее характеристики:
похожесть между собой, цвет, размер и т.д.
19. Семейный альбом. Семейные альбомы являются ценным источником информации об истории
жизни клиента, его семье, отношениях между ее членами, формирующих личность клиента, и т. д. В
отличие от отдельных фотографий, семейный альбом позволяет проследить характерные для клиента
модели поведения и их изменение но времени.
20. Семейный рецепт, семейные реликвии, картина, статуэтка, старинный шкаф или пианино,
которые передавались из поколения в поколение и являются носителем определенных историй,
событий, семейной истории. Обычно такие вещи связаны с ценностями и традициями семьи, создают
ощущение рода, его значимости для отдельного человека и всей семьи.
1.2.
ДОБРАЧНОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПАРЫ
В психологии добрачного периода выделяют добрачное и предбрачное консультирование. В
зависимости от периода и специфики самой пары выделим несколько моментов, когда консультативная
помощь может понадобиться паре.
Вопросы консультирования добрачного периода в основном касаются поиска подходящего
партнера. Сложности в этот период могут возникать как у партнеров, первый раз вступающих в брак,
так и у тех, кто в браке уже был. Чаще всего эти сложности связаны с неадекватным представлением о
возможном партнере: завышенные или прямо противоположные требования, поиски идеала.
Существует достаточно много концепций, рассматривающих вопросы выбора супруга. Среди
них есть теории психоаналитического толка, рассматривающие выбор партнера как действие
бессознательного в попытках воссоздать ситуацию общения с родителями противоположного пола;
теория комплементарных потребностей (Р. Уинч), рассматривающая подбор брачного партнера с точки
зрения потенциальной возможности удовлетворения потребностей (например, властный мужчина ищет
подчиняемую женщину); инструментальная теория подбора супругов, разработанная Р. Сентерсом,
определяющая основанием для выбора схожесть партнеров; теория «стимул—ценность—роль» (Б.
Мурстейн), рассматривающая партнерство как обмен стимулами. Основанием для выбора партнера
является баланс между негативными и позитивными стимулами-выгодами; теория «фильтров» А.
Керкгоффа и К. Дэвиса и т.д. Подробнее об этих теориях можно прочитать в учебниках: Е.Г. Силяева,
2005; Л. Куприянчик и др., 1998.
13
В любом случае, важным в данном процессе является соотношение тех предпочтений и
требований, которые есть у клиента, с теми возможностями, которые есть у гипотетического партнера.
Еще одной проблемой является идеализация партнера, связанная со спецификой самого периода
влюбленности и личностными качествами партнеров. Завышенные ожидания от партнера могут приводить к конфликтам в дальнейшем, вызывать напряжение в отношениях.
Консультирование на этой стадии должно быть направлено на умение клиента ориентироваться
не на идеал, а на удовлетворение в отношениях основных потребностей. Иногда причиной обращения в
этот период являются страхи перед отношениями (особенно у тех, кто уже имел болезненные
отношения в прошлом) или отсутствие опыта выстраивать такие отношения (это больше относиться к
молодым людям, не имеющим представления, как вообще можно общаться, когда и как знакомиться) и
т.д.
Чаще это формат группового консультирования, в рамках которого формируются адекватные
представления о процессах знакомства и выстраивания отношений.
В период предбрачного консультирования роль консультанта меняется. В этот период
консультирование может носить информационный и тренинговый характер, и направлено на обучение
навыкам выстраивания адекватных отношений в паре. Именно тогда необходимо обратить внимание на
мотивацию вступления в брак, специфику планирования семейных отношений, включая обсуждение
вопросов о количестве детей, ролевого распределения, ожиданий от партнера, правил воспитания
детей, проведения досуга и т.д. Эффективной является такая форма консультирования, как ролевые
игры, позволяющие партнерам примерить на себя роль супруга/супруги, чтобы поyять собственные
переживания и ожидания от брака. Кроме всего вышеперечисленного, необходимым в этот период
является предоставление информации о специфике мужской и женской психологии и физиологии,
особенностях протекания процессов и этапов супружества, изменениях чувств на разных этапах
отношений, обучение культуре отношений, взаимной поддержке, заботе друг о друге. Необходимо
помочь паре выявить специфику восприятия и удовлетворения супругами основных потребностей
(например, как каждый из
них понимает, что его любят), обучить навыкам эффективной
коммуникации.
1.3.
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ СУПРУЖЕСКОЙ ПАРЫ
Супружеская пара в рамках консультирования семьи часто рассматривается как
основополагающая и определяющая специфику семейных отношений и возникающие семейные
симптомы. С этой точки зрения консультирование супружеской пары вполне может заменить
консультирование семьи. В 50% случаев нарушений внутрисемейных отношений, поведенческих
проблем детей основаны на нарушениях супружеских отношений и являются их компенсацией. Чаще
всего выделяются следующие нарушения в супружеской паре.
1. Нарушение распределения супружеских ролей и обязанностей.
2. Конфликты и проблемы, возникающие в результате различий по взглядах на семейную жизнь
и межличностные отношения.
3. Сексуальное недовольство партнером.
4. Болезни супругов.
5. Проблемы власти и влияния.
6. Отсутствие тепла в семейных отношениях, дефицит близости и доверия.
7. Окончание первичного контракта и т.д.
В зависимости от сути нарушения стратегии работы будут меняться.
Выделяют несколько подходов к организации работы с супружескими парами.
В любом случае, на первом этапе консультирования необходимо проведение диагностики,
специфика которой зависит от базовой модели консультирования. Так, диагностика в рамках
структурной модели будет направлена на выявление специфики иерархии и структурного
функционирования семьи. Важным аспектом диагностики является определение границ подсистем, их
нарушения, специфика исполнения структурных ролей, коммуникационных взаимоотношений,
наличие в семье мифов и традиций. Системная модель подразумевает диагностику семьи как открытой
системы и специфику ее взаимодействия со средой. Важным является выстраивание теоретического
представления о структуре семьи и выделение базовой темы, являющейся основой супружеского
конфликта. Среди базовых тем чаще всего выделяются: борьба за власть; неудовлетворенная
потребность в любви (индивидуальная потребность клиента); неадекватное представление о
распределении семейных обязанностей; потребность во внимании; борьба за правду.
Борьба за власть. Данный супружеский конфликт возникает из-за нарушения иерархии в
супружеской системе. Такие супруги не умеют уступать друг другу, стремясь доказать, что он (она)
14
главный (главная). Эти конфликты могут быть достаточно длительными, так как для каждой из сторон
отсутствие власти означает проигрыш и потерю уважения к себе. В этой ситуации ни одна из сторон не
готова уступать или идти на компромиссы. Оказывать воздействие на партнера стараются с
применением «всех возможных способов»: отказ от сексуальных отношений; придирки по мелочам;
постоянные претензии и обвинения; попытки доказать собственную независимость и
самостоятельность. Важным параметром консультирования данного конфликта является установка
четкой семейной иерархии. Кроме того, необходимо понять, какие потребности стоят за поиском власти. Может помогать в данной ситуации отказ от борьбы и смена стратегии.
Неудовлетворенная потребность в любви — это ситуация, связанная с возникающей в
результате детских переживаний потребности получать постоянные подтверждения своей важности от
партнера. В основе данного конфликта лежит глубинное нарушение, возникшее в детском возрасте
одного из партнеров в результате недополученной любви и признания со стороны родителей.
Компенсация такого дефицита происходит в результате «детских» требований партнера. Так,
например, женщина может чувствовать себя брошенной всякий раз, когда муж уходит из дома, или
начинает общаться с кем-нибудь еще кроме нее. Потребность является не насыщаемой. Данная
ситуация требует предварительного индивидуального консультирования партнера. Хорошо работает
метод семейных расстановок.
Неадекватное представление о распределении семейных обязанностей. Данный конфликт
возникает из-за разницы в представлении, как должны распределяться семейные обязанности между
супругами, сформированными в родительских семьях. Часто этот конфликт обусловлен социальной и
экономической разницей родовых семей супругов. Так, например, мужчина из семьи, где мама
находится дома и поэтому берет на себя все обязанности быта, будет ожидать от своей жены подобного
поведения, даже если она работает. Часто в основу такого конфликта ложатся мифы о мужских и
женских обязанностях. Консультирование такой пары должно начинаться с выявления неадекватных
представлений, работы с мифами («Что будет, если?») и перераспределения обязанностей.
Потребность во внимании близка к идеи о неудовлетворенной потребности в любви, только в
этом случае партнеру необходимо большое количество внимания супруга для подтверждения своей
значимости. Важным аспектом этого конфликта является отсутствие дифференциации полюса
внимания (негативное внимание также хорошо, как и позитивное). В этом случае партнер использует
все возможные средства, чтобы вызвать эмоциональную реакцию. Единственное, чего такой партнер не
переносит — равнодушие. В данном случае хороша схема попеременного индивидуального семейного
консультирования.
Борьба за правду. У каждого из нас есть «своя правда», т.е. определенное представление о
жизни, которое является незыблемым. Учитывая, что у каждого из партнеров собственная правда,
конфликты связанны с попытками доказать свою правду. Обычно данный конфликт возникает в
семьях, где партнеры имеют невротическое соединение линий любви и успешности. Для них «быть
правым» равнозначно «быть любимым».
Консультирование супружеских проблем лучше начинать с парной консультации, но возможно и
индивидуально. Однако необходимо помнить, что партнер, который присоединяется к консультированию позже, может испытывать неуверенность, так как между инициатором консультирования и
консультантом уже создадутся определенные взаимоотношения. Чтобы избежать тревожности по
поводу коалиции консультанта с одним из супругов, можно дополнительно назначить консультацию с
другим супругом. Однако считается, что лучше работать с парой, максимально привлекая к решению
проблемы обоих партнеров. При ситуации, когда на консультировании по проблемам пары приходит
только один супруг, то рано га ведется с ним, при обязательном обсуждении распределения
ответственности за происходящее. Консультант при этом подчеркивает важность прихода другого на
консультацию, если это возможно.
Общая структура консультирования
На определение основных сложностей и проблем и выстраивания стратегий их преодоления
отводится 2-4 встречи. Эти первые встречи считаются диагностическими. В период этих встреч
необходимо собрать информацию о происходящих затруднениях с точки зрения каждого партнера,
опираясь на конкретные факты и ситуации нарушений. Необходимо диагностировать процессы,
происходящие с супругами по отношению к понятию здоровая семья, которая отвечает следующим
характеристикам — способна воспроизводить здоровое потомство, имеет духовно-нравственное и
медицинское благополучие, имеющая обоих зарегистрированных родителей, наличие детей, супруги
удовлетворены браком и сексом, склонны к здоровому образу жизни, не имеют хронических
деструктивных конфликтов.
Кроме того намечаются области необходимых изменений в поведении каждого из супругов,
позволяющее снизить напряженность.
15
Следующие 2—4 встречи направлены на реализацию выделенных стратегий, для чего данные
стратегии разбираются в рамках консультации и закрепляются в виде домашних заданий. Их
обсуждение происходит в начале следующей сессии. Домашние задания как метод консультирования
достаточно широко используют при работе с супружеской парой для: выявления основных проблем;
реструктурирования ролей и иерархии; отработки новых навыков; разбора конфликтных ситуаций и
т.д. Ситуации раздельного консультирования рекомендуются, если супружеская проблема берет свое
начало в индивидуальных проблемах одного из партнеров или партнер явно стесняется говорить при
другом. Считается, что индивидуальное консультирование партнеров должно проводится равномерно.
Разберем основные особенности консультативной работы с разными супружескими проблемами
при работе с супружеской парой:
1. Недовольство распределением супружеских ролей. В рамках данного консультирования
необходимо составить список ролей, которые реализует семья. На консультировании происходит
совместное перераспределение ролей между супругами. Важно для распределения ролей выслушать
возникающие жалобы и переформулировать их в конкретные предложения. При распределении ролей
важным аспектом будет работа с социальными мифами. Необходимо отследить, нет ли более глубоких
проблем, скрытых за неадекватным функциональным распределением. В рамках решения данной проблемы необходимо создавать позитивный фон в общении.
2. Проблемы несовпадения взглядов на семейную жизнь. В этом случае паре необходимо
предоставить комплекс мер для урегулирования представлений о семье. В процессе консультирования,
необходимо выяснить неадекватные семейные ожидания и помочь выработать навыки адекватного
отношения.
3. Сексуальные проблемы. Консультирование чаще начинается с других проблем, которые
являются следствием возникших сексуальных разногласий. Наличие сексуальных проблем выявляется
в процессе консультирования. Консультирование сексуальных проблем лучше проводить в паре.
Наиболее часто предъявляют жалобы на пассивность партнера. Практически всегда за внезапно
возникающий пассивностью стоит проблема: болезни супругов, эмоциональный стресс, психогенные
неврозы и т.д. Особо часто партнеры выделяют проблему сексуальной неудовлетворенности или
холодности. Для работы с данной проблемой используют комплекс методов, в том числе техники на
совместное исследование сексуальности. Кроме того, необходимо работать с психологическими
сложностями восприятия сексуальных отношений.
4. Болезни. Работа с семьей, где есть хронический больной, направлена на помощь в отражении
негативных чувств и страха. Важным аспектом является переструктурирование функциональный ролей, с отражением чувств по поводу этого. Необходимо найти ресурсы для реорганизации семьи.
Обязательной также будет работа с долговременными планами семьи, организацией досуга семьи.
Обязательной является организация межличностных отношений, в том числе болеющего с его
ближайшим окружением. Если семья передает заболевшего на попечение государству, необходима
работа по взвешиванию решения и организации взаимоотношений с родственниками.
5. Власть и влияние в супружеских отношениях. При наличии данной проблемной области
необходимо выявить причину, из-за которой создалась ситуация: отсутствие иерархии, неуверенность в
любви другого человека, паттерны поведения, перенесенные из детства, попытка избежать разрушения
семьи, неуверенность в себе. Все это проявляется в неадекватных или невозможных требованиях к
другому, попытках манипулировать другими, отказ от секса, поздние приходы домой, унижение
другого. Работа обязательно ведется с обоими партнерами. В рамках консультирования необходимо
показать неадекватность борьбы за власть. В результате перед партнерами ставится вопрос выбора
между борьбой за власть и сохранением отношений.
6. Нарушение межличностных отношений. Консультирование ведется с парой. Основная задача
консультирования — выявление причины эмоционального отдаления и оказание помощи паре в создании теплых отношений. Консультативная работа чаще всего направлена на повышение
коммуникативной компетенции, научение навыков конструктивного спора, повышение навыков
межличностной толерантности, отказ от переделки партнера. Если в основе отдаления лежит
непережитое горе или чувство вины, то первичным становится работа с глубинной проблемой и виной.
7. Окончание первичного контракта. Первичным контрактом называют не проговоренные
намерения, возникающие относительно партнера в процессе знакомства пары. Например, молодой
человек, видя девушку, думает, что она нуждается в защите, а она, рассматривает его как защитника.
Это будет их первичным контрактом. В случае, если кто-то из партнеров начнет нарушать контракт
(например, девушка станет сильной и независимой), у пары возникнут серьезные конфликты.
Необходимо выяснить структуру первичного контракта, ожидаемые изменения пары и перезаключить
контракт. Если между партнерами сохранится любовь, то перезаключение контракта позволит
16
наладить отношения. Основные методы консультирования в данной ситуации, это упражнения для
пары и домашние задания, которые могут выполняться совместно.
Консультирований одного партнера супружеской пары. Достаточно часто возникает
ситуация когда на консультирование приходят не оба, а один партнер. Проблемы, с которыми
приходит клиент, также связаны с парными взаимодействиями, однако один из супругов не готов их
решать или не доверяет психологам в принципе. Работа с одним клиентом имеет отличия от работы с
парой, однако причины обращения чаще всего те же самые. Тем не менее отметим наиболее частые
причины обращения одного из супругов: недовольство по поводу низкой активности партнера,
зависимость партнера от своих родителей, болезни супруга, трудности общения с ним.
Консультирование по поводу пассивности второго супруга достаточно частое явление в
консультативной практике. Прежде чем говорить о специфике консультирования, необходимо
отметить, что степень активности обоих супругов в принципе не может совпадать. Обсуждая этот
вопрос с клиентом, достаточно эффективно обращение к истокам трансактного анализа,
рассматриваемого нами в первой части пособия «Базовые навыки консультирования». Так, если
клиент, пришедший на консультацию, имеет очень высокую активность и ответственность, а это
значит, находится в Родительской позиции Эго-состояния, то второму, чтобы не ссориться,
приходиться занимать комплиментарную роль — Ребенка. То есть, по простому говоря, «если кто-то
строит, то находится тот, кто строится». Высокая активность самого клиента является условием низкой
активности партнера. С этой точки зрения активность партнера будет повышаться, если наш клиент
позволит ей быть, и в тех формах, которые доступны для партнера и которые могут не совпадать с
представлениями нашего клиента. Именно с такого обсуждение должна начинаться работа с клиентом,
выделяя роль самого клиента в сложившийся ситуации и формируя его готовность к изменениям
собственного поведения. В случае если такая готовность сформирована, то необходимо детально
запланировать изменения поведения, с обязательным их обсуждением в рамках следующей встречи.
Жалобы на чрезмерную зависимость партнера от родителей также нуждаются в определенном
теоретическом пояснении. Причин возникновения такой проблемы может быть несколько, как
наиболее часто встречаемые отмечаются нами:
• разница родовых семей партнеров по степени близости, что приводит супруга с высоким
уровнем дистанцированности семьи к ощущению очень сильного контакта между партнером и его семьей. Так, например, в семье одного из партнеров принято звонить только по праздникам, а у второго
принято созваниваться ежедневно и, как минимум, раз в неделю ездить в гости;
• создавшаяся ситуация конкуренции между одним из родителей партнера и клиентом. Такая
конкуренция возможна, если пришедший к нам клиент сам претендует на место родителя, или наоборот у партнера и его родителя были крайне теплые эмоционально-зависимые отношения, часто
называемые в семейной психологии эмоциональным супружеством. И та и другая ситуация вынуждает
нас обращаться к вопросам ролевого распределения в семье, и более четко структурировать системные
отношения (эффективно применение системной семейной психотерапии).
• ситуация зависимости партнера от его мамы. Такая ситуация может быть характерна и для
женщин и для мужчин, однако корни ее могут прятаться в разных областях. В случае зависимости
мужчины от мамы возможно подозревать ситуацию суррогатного (эмоционального) супружества,
когда мальчик эмоционально-психологически выполнял для мамы роль супруга: понимал ее,
поддерживал, жалел, выслушивал, одобрял и т.д. Второй вариант развития подобных отношений —
наличие гиперопекающих стратегий воспитания в семье. Тогда это даже не зависимость от матери, это
в принципе сформированная неспособность принимать на себя ответственность и быть
самостоятельным. В варианте женской зависимости от матери мы рискуем обратиться к психоаналитическому взгляду на прохождение эдипальной ситуации. По мнению многих авторов
психоанализа (М. Кляйн, А. Фрейд), первоначальная ситуация прохождения эдипа связана с интересом
к матери как первичному объекту привязанности. В случае адекватных отношений между матерью и
отцом, девочка, через ощущение беспомощности и разочарования, при невозможности присвоения себе
объекта (мамы) отказывается от мужественности и приходит к женственности, обращая внимание на
отца и конкурируя с мамой. Однако в ситуации, когда между мамой и отцом отношения конкуренции и
ревности к ребенку, то переориентация девочки не возможна. Это происходит потому, что как только
девочка начинает отказываться от привязанности к матери и обращать внимания на отца, ее мама
ревнует ее к отцу, упрекает, что та больше любит отца, злится, лишает девочку любви. В этой ситуации
девочка моментально возвращается к зависимости от мамы, как от первичного объекта отношений.
Таким образом, имея в принципе полоролевую ориентацию по женскому типу, девочка будет в течение
всей жизни моментально отворачиваться от мужчин, возвращаясь к маме, как только у мамы возникнут
хоть какие-то реальные или мнимые проблемы из страха ее потерять. В такой ситуации возможно
консультирование только того партнера, который имеет такую зависимость, если он согласен при-
17
ходить на консультацию. Работа с бросаемым партнером также важна для выстраивания
поддерживающих отношений в семье. Работая с этой проблемой, необходимо помнить о объективных
моментах зависимости от родителей. Если молодая семья материально или территориально зависит от
родителей, то это, несомненно, укрепляет параметр эмоциональной зависимости.
Поэтому в рамках консультативного взаимодействия необходимо понять специфику жалоб
клиента на зависимость партнера от родителей, выявить их объективный и субъективный компонент,
выделить гипотетическую причину, помощь определить степень своего участия в данном процессе.
После этого необходимо помочь клиенту подготовиться к изменениям своего поведения, определить
суть и специфику изменения. Кроме того, считается необходимым помочь клиенту подготовиться к
разговору с партнером о данной проблеме.
•
конфликт между клиентом и родителями партнера. Важно проанализировать причины
возникновения такого конфликта и попытаться разрешить его. Так как появление конфликта может
иметь множество причин для возникновения, то консультирование должно строиться на основе
выделенных причин. В любом случае для понимания возникновения неприязни между клиентом и
родителями партнера хорошо работают такие направления консультирования и терапии, как системные
семейные расстановки, расстановки на куколках, работа с пуговицами, психодрама и т.д.
В любом случае необходимо помнить, что борьба с родителями партнера будет укреплять связь
вашего партнера с его родителями, так как одна из системных запрограммированных реакций любого
ребенка, это защита своих родителей от негативного мнения окружения.
Консультирование по поводу заболевания супруга. Ю.Е. Алешина (2004), рассматривая данную
ситуацию, выделяет несколько вариантов обращения: обращение партнера болеющего супруга,
подозрение на заболевание партнера, наличие в семье тяжелого соматического большого. В случае
консультирования супруга уже болеющего человека необходимо в первую очередь оказать клиенту
максимальное сочувствие и поддержку. Вторым важным моментом консультирования такого клиента
— работа с излишней моральной ответственностью клиента, его чувством вины и раздражением,
которое он по причине морального запрета не может не то чтобы выразить — признаться себе в его
существовании. Также необходимо обсудить с клиентом максимально эффективные способы
поведения с партнером, которые бы стимулировали больного к выздоровлению, помогали бы
справляться с ситуацией болезни, обретать самостоятельность.
Особо стоит отметить ситуацию, когда в семье есть постоянно болеющий человек. В этом случае
клиента обычно беспокоит особенности поведения больного, его позиция по отношению к собственному здоровью или ответственности в совместном проживании. Часто бывает ситуация, что наличие
хронического заболевания у человека ставит его как бы на «особое» место в семье, давая разрешение
ни требование к себе особого внимания, манипулирование окружающими. В этой ситуации, на наш
взгляд, необходимо рассмотреть поведение такого больного с двух точек зрения: как способ получения
дополнительных выгод и как системность заболевания. Системный подход позволит взглянуть на
болезнь под новым углом и найти другие способы выполнения данной функции. Например, в
некоторых семьях жалость и сочувствие можно оказывать только к тяжело больному человеку, или
болезнь может быть признаком принадлежности к семье («...бабушка болела, мама болела, и у меня
тоже есть такое заболевание»). Если же болезнь является способом находиться в «особом положении»,
то Алешина (2004) советует как единственно правильное отношение, описанное К. Роджерсом. Задача
семьи верить, что больной является самостоятельной личностью и относиться к нему как к здоровому
человеку, с учетом, конечно, его реальных возможностей. Более подробно отношение семьи и работу с
соматическим больным мы описали в соответствующей теме.
Ситуация, когда клиент подозревает партнера в наличии заболевания, особенно заболевания
психического типа, должна крайне осторожно интерпретироваться консультантом. Если в информации,
которую рассказывает клиент, вы действительно можете наблюдать определенные показатели наличия
заболевания, стоит настоятельно рекомендовать обращение такой семьи к специалисту. В этом случае
Мим стоит обсудить с клиентом, как можно мотивировать супруга на обращение к необходимому
врачу, помочь найти убедительные доводы и способы поведения.
Вопросы для самоконтроля и самостоятельного изложения
1. Определите, в каком случае (при возникновении каких проблем) необходима супружеская терапия
и консультирование. Приведите пример.
2. В чем основной теоретический смысл системного семейного подхода?
3. В чем вы видите причину обращения семьи за консультативной помощью?
4.
Что такое парадоксальные предписания в семейном консультировании? Какие еще виды
предписаний вы знаете?
6. Опишите основные техники консультирования семьи.
18
в.
Как Вы думаете, нужно ли психологическое консультирование в добрачный период? Обоснуйте
ответ.
7. В каком случае необходимо консультирование супружеской пары? Может ли консультирование
вестись с одним партнером?
8.
Что необходимо делать, если пара, пришедшая на консультирование, не слышит друг друга,
продолжая ругаться и обвинять друг друга?
9. Что такое структура семьи? Какие виды нарушения структуры вы знаете?
10. Каковы тенденции развития современных исследовании семейно-брачных отношений? I.
11. В чем специфика подготовки современной молодежи к семейной жизни?
12. В чем проявляются структурные модели системы поддержания структуры семьи?
13. Каковы особенности субсистем супружеской пары, родителей, детей (сиблингов)?
14. Как выявить ключевые проблемы семьи?
15. Каковы основные цели психологической помощи семье?
Литература для углубленного изучения темы
1. Силяева Е. Г. Психология семейных отношений с основами семейного консультирования: Учеб.
пособие для студ. высш. учеб, заведений/ Е.И. Артамонова, Е.В. Екжанова, Е.В. Зырянова и др.; Под ред.
Е.Г. Силяевой. — 3-е изд., стер. — М.: Издательский центр «Академия», 2005.
2. Сатир Б. Психотерапия семьи. — СПб.: Речь, 2006.
3. Черников А.С. Системная семейная терапия, интегративная модель диагностики. — М., 2001.
4.Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В. Семейная психотерапия. — Л., 2002.-192с.
Список используемой литературы
1 .Алешина Ю.Е. Индивидуальное и семейное психологическое консультирование. — М.:
Независимая фирма «Класс», 2004.
2 .Андреева Т.В. Семейная психология: Учеб. пособие. — СПб.: Речь 2004. -244 с.
3. Бендлер Р., Гриндер Д., Сатир В. Семейная терапия и НЛП. — М.; СПб.: Институт
общегуманитарных исследований, 2000.
4. Браун Дж., Кристенсен Д. Теория и практика семейной психотерапии. - СПб.: Питер, 2001.
5. Берн Э. Исцеление души. Трансакционный анализ в психотерапии. —Екатеринбург: ЛИТУР, 2003.
6. Варга А.Я. Системная семейная психотерапия. — СПб, 200 1 .
7. Велента Т.Ф. Проблема психологической зависимости супругов от ихродителей // Журнал
практического психолога. 2005. № 5. С. 5-19.
8. Витакер Карл А. Техники процесса семейной терапии. — Новосибирск, 1990.
9. Елизаров А.Я. Основы индивидуального и семейного психологического консультирования. Учеб.
пособие. — М.: «Ось-89», 2003.
10. Коннер Р.В., Зырянова Ю.И., Каленский М.И., Дроздовский Ю.В. Стратегический подход к
семейной психотерапии. — Новокузнецк, 1998.
11. Кратохвил С. Психотерапия семейно-сексуальных дисгармоний / Пер. с чешек. — М.: Медицина,
1991.
12. Куттер П. Любовь, ненависть, зависть, ревность: Психоанализ страстей. - М.; СПб.: Б.С.К., 1998.
13. КуприянчикЛ. Психология любви. — М., 1998.
14. Лидере А.Г. Психологическое обследование семьи: Учеб. пособие-практикум для студ. фак.
психологии высш. учеб, заведений. — 2-е изд., стер. — М.: Издательский центр «Академия», 2006.
15. Маданес К. Стратегическая семейная терапия / Пер. с англ. Т.В. Снегиревой. — М.: Независимая
фирма «Класс», 1999.
16. Минухин С., Фишман Ч. Техники семейной терапии / Пер. с англ. А.Д. Иорданского. — М.:
Независимая фирма «Класс», 1998.
17. Обухова Л.Ф., Дворникова И.Н. Ритуалы как психологическое средство формирования
сплоченности семьи // Психологическая наука и образования. 2008. № 4. С. 24-34.
18. Организация деятельности специалистов по работе с семьей и детьми. — СПб.: Из-во С.-Петер.
ун-та, 2004.
19. Ослон В.Н. Приемная семья — кризисы первого года // Формирование гуманитарной среды и
внеучебная работа в вузе, техникуме, школе / Под ред. В.Н. Стегния. Т. 2. Пермь, 2000.
20. Психология семьи. Хрестоматия. — Самара: Бахрах-М, 2002.
21. Сатир В. Вы и ваша семья. М.: Апрель-Пресс, Институт общегуманитарных исследований, 2007.
22. Сатир В. — Психотерапия семьи. — СПб.: Речь, 2006. — 288 с.
23. Сатир В. Воспитывающая семья / Пер. Р.Б. Сапожникова. — Новосибирск, 1989.
24. Силяева Е.Г. Психология семейных отношений с основами семейного консультирования: Учеб.
пособие для студ. высш. учеб, заведений / Е.И. Артамонова, Е.В. Екжанова, Е.В. Зырянова и др.; Под ред.
Е.Г. Силяевой. — 3-е изд., стер. — М.: Издательский центр «Академия», 2005.
25. Хамитова И.Ю. Диагностика семьи. Инструкция по применению // Журнал практической
психологии и психоанализа. 2004. № 4. С. 51— 60.
19
26. Хеллингер Б. Порядки Любви: Разрешение семейно-системных конфликтов и противоречий. — М.:
Издательство Института психотерапии, 2001.
27. Черников А.С. Системная семейная терапия, интегративная модель диагностики. — М., 2001.
28. Шнайдер, Якоб. Семейные расстановки. Основные принципы и способы действий. — М.:
Институт консультирования и системных решений, 2009.
29. ШнейдерЛ.Б. Психология семейных отношений. — М., 2000.
30. Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В. Психология и психотерапия семьи. — СПб., 1999.
31. Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В. Семейная психотерапия. — Л., 2002.
20
Тема 2. ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ
СЕМЬЕ В НОРМАТИВНОМ
И НЕНОРМАТИВНОМ КРИЗИСЕ
2.1. НОРМАТИВНЫЕ КРИЗИСЫ СЕМЬИ
И СПЕЦИФИКА КОНСУЛЬТАТИВНОЙ ПОМОЩИ
В НИХ
2.1.1. Понятие о нормативном семейном кризисе
Кризис рассматривается многими авторами как ситуация эмоционального и интеллектуального
стресса, требующая изменений в представлениях о мире и о себе. По сути, кризис является нарушением равновесия семейной системы. Теория кризиса появилась в психологии сравнительно недавно и
представлена такими авторами, как Дж. Каплан (/. Кар1ап), Дж. Якобсон (J. Jakobson). Дж. Каплан
выделил четыре последовательных стадий кризиса (1988; по Василюк Ф.Е. Психология переживания,
1984):
1. Первичный рост напряжения, который вызывает потребность в использовании привычных
способов решения проблем.
2. Дальнейший рост напряжения, связанный с неэффективностью привычных способов.
3. Увеличение напряжения для мобилизации внутренних и внешних резервов.
4. Повышение тревоги, ведущее к переживаниям беспомощности и безнадежности. В случае,
если проблема не решается и все предпринятые действия не приносят результата, возникает
дезорганизация личности. Однако если используются дополнительные ресурсы или не известные ранее
источники помощи, то на данной стадии начинается реорганизация, что приводит к возникновению 5
стадии кризиса — восстановления. Отметим, что кризис с этой точки зрения не может считаться
негативным явлением. Достаточно часто кризис является переживанием, связанным с поиском
ресурсов для решения сложной ситуации.
Выделяют три типа выхода из психологического кризиса:
1)
ситуация,
когда
выход
из
кризиса
сопровождается
серьезными
психологическими/физиологическими потерями;
2) ситуация, связанная с выходом из кризиса, на том же уровне, что и до кризиса. В этом случае
человек ничего не теряет, но и не приобретает;
3) ситуация, связанная с нахождением в процессе кризиса дополнительных ресурсов и новых
способов реагирования. В этой ситуации человек приобретает новый опыт, улучшая свою жизнь.
Семейный кризис — это определенное специфическое состояние семейной системы,
характеризующееся нарушением процессов функционирования и снижением эффективности
привычных моделей поведения. Существует несколько теорий, рассматривающих жизненный цикл
семьи с точки зрения так называемых «нормативных» кризисов развития.
Понятие нормативного кризиса ввел Э. Дювалль (Е. Duvall), который рассматривал семью как
динамическую систему, имеющую дне противоборствующие тенденции: к развитию (гетеростазу) и к
сохранению (гомеостазу). С этой точки зрения каждая семья проходит путь последующих стадий
развития — жизненный цикл. При этом переходы между выделенными стадиями рассматривались
автором как этапы нормативных кризисов. Нормативность этих кризисов заключается в том, что они
типичны, свойственны для всех семей, хотя и сопровождаются болезненными переживаниями.
Отметим, что практически все авторы выделяют две потенциальные линии развития семьи в
кризисный период. Деструктивная линия часто приводит к нарушению семейных отношений, вплоть
до развода. Конструктивная линия позволяет перейти на новый уровень развития семьи.
Кризисы семьи могут возникать на разных стадиях развития: в первые дни после свадьбы; через
несколько месяцев супружеской жизни; через полгода после бракосочетания; через год; после
рождения первого ребенка; на 3—5-м году совместной жизни; на 7—8-м году совместной жизни; через
15 лет семейной жизни; через 20-25 лет.
В. Сатир (V. Satir) выделяет десять нормативных кризисов в развитии семьи (Сатир В.,1992):
1 — связан с процессом зачатия, беременности и рождением ребенка;
2 — связан с этапом освоения ребенком человеческой речи;
3 — связан с процессом социализации ребенка, налаживанием его отношений с внешней средой
(ребенок идет в детский сад или в школу);
4 — связан с периодом подростничества ребенка, влекущим за собой конфликты с родителями;
21
5 — связан с возникновением «синдрома опустевшего гнезда» в результате взросления ребенка и
его ухода из родительского дома;
6 — связан с выстраиванием взаимоотношений с новыми членами семьи — супругами выросших
детей;
7 — наступление климакса в жизни женщины;
8 — уменьшение сексуальной активности мужчин;
9 — связан с появлением новой функции — становления бабушками и дедушками;
10 — связан с умиранием одного из супругов.
Существуют и другие подходы к рассмотрению нормативных кризисов семьи. Так, Плзак (Plza к,
1973; по: С. Кратохвил, 1991) выделяет два кризисных периода: кризис исчезновения романтических
отношений между супругами наступает между 3 и 7 годом супружества; кризис, связанный с
инволюцией и синдромом опустевшего гнезда, возникает в период 17-25 лет супружества. Независимо
от специфики кризисного периода выделяются следующие характеристики семейного кризиса:
1) обострение противоречий в семье и внутрисемейных проблем;
2) расстройство всей семейной системы;
3) разрастание неустойчивости всей семейной системы;
4) генерализация кризиса, его распространение на все сферы отношений семьи.
В результате нормативный семейный кризис будет наблюдаться на всех уровнях
функционирования: индивидуальном, микросистемном и макросистемном.
Индивидуальный уровень переживания будет связан с комплексом чувств (вина, страх, отчаяние,
чувство собственной неполноценности, неудовлетворенности жизнью и т.д.). Характерной чертой
прохождения нормативного семейного кризиса на индивидуальном уровне служит появление
симптоматического поведения.
Микросистемный уровень в период кризиса будет характеризоваться нарушениями систем,
иерархии, структуры семейных ролей, традиций и ритуалов семьи, семейных норм.
Макросистемный уровень также характеризуется комплексом нарушений, связанных с
расширенной семьей и отношением с социумом.
2.1.2. Консультативная помощь семье в периоды нормативных кризисов
Консультативная помощь семье должна содержать многообразные аспекты, связанные со
смысловой эмоциональной и экзистенциональной поддержкой семьи. Н.И. Олиферович (Н.И.
Олиферович, 2006) выделяет пять основных функций, которые выполняют психологическое
консультирование: поддерживающая, посредническая (между членами семьи или окружающим миром
и семьей), обучающая, развивающая, информационная. Среди видов психологического
консультирования семьи в ситуации кризиса чаще всего используются следующие.
Информирование: как в контексте предоставления информации о специфике кризиса, его задачах
и возможностях преодоления, так и о возможностях получения помощи у других специалистов.
Индивидуальное психологическое консультирование: консультирование одного из членов семьи
как фактора реорганизации всей семьи.
Консультирование супружеской пары: направленно на оптимизацию взаимодействия в брачной
паре.
Групповое консультирование супружеских пар: обычно организуется для активизации работы с
супружескими проблемами.
Семейное консультирование: направленно на работу со всей нуклеарной или расширенной
семьей в ситуациях, связанных с системными проблемами.
Групповое семейное консультирование: предполагает работу с группой, в которую входит
несколько семей, например для решения детско-родительских отношений (Н.И. Олиферович, 2006).
В качестве общих рекомендаций по работе с семьей, находящейся в нормативном кризисе,
предлагается следующий алгоритм консультирования.
1. Выявление представления всех членов семьи о специфике переживания трудностей.
2. Анализ семейной истории, позволяющий выявить специфику сложившейся ситуации через
факты жизни отдельной семьи.
3. Отражение чувств и переживаний семьи в рамках понимания специфики, происходящего
кризиса и психологической поддержки семьи.
4. Определение основной проблематики семьи с выдвижением различных идей о причинах
возникновения трудностей. На этой стадии семья должна сформулировать четкие и реалистичные цели
для изменений.
5. Проработка чувств всех членов семьи, вызванных переживанием нормативного кризиса.
22
6. Стадия выдвижения альтернатив, на которой обсуждаются варианты решения возникшей
проблемы.
7. Планирование. Стадия связанна с выбором максимально доступной для семьи альтернативы и
ее проверки. На этой стадии семья планирует поэтапную деятельность вне процесса консультирования.
8. Стадия решения проблемы в реальной жизни семьи.
Такие мероприятия осуществляются в формате краткосрочной психотерапии и
консультирования с общим количеством встреч до 20.
Рассмотрим более подробно возникающие нормативные кризисы и специфику консультирования
в эти периоды.
Первая стадия, стадия монады. На этой стадии молодой человек отделяется от родительской
семьи, формирует собственные представления о жизни и жизненные ценности. Важным этапом данной
стадии является самоутверждение и подтверждение своей психологической и финансовой
компетентности. Психологическая помощь на этой стадии может быть связана с вопросами отделения
от родительской семьи и неумением или нежеланием молодого человека обретать самостоятельность.
На этой стадии происходит подбор возможного партнера. Выбор объекта для брачных
отношений также может вызывать ряд сложностей, связанных с нереалистическими ожиданиями от
супруга; например, девушка может хотеть, чтобы молодой человек, с одной стороны, был чутким,
эмоционально открытым и мягким, с другой — руководил бы ею и активно принимал решения.
Достаточно часто на этой стадии возникают сложности в выстраивании эмоциональных отношений.
Молодые люди не готовы идти на уступки друг другу, не способны к компромиссу. В задачи
психологического консультирования в данный кризисный период входят вопросы добрачного консультирования, связанные с выстраиванием адекватной системы ценностей и предпочтений;
выявлением внутренних конфликтов и нарушенных представлений о партнере; формирование умений
находиться в эмоционально близких отношениях.
Вторая стадия связана с вступлением в брачные отношения, которые могут рассматриваться как
проходящие по принципам «переживания острого горя». В процессе переживания мы можем выделить
с той или иной степенью яркости все основные этапы. Этап шока связан непосредственно с принятием
решения об официальном оформлении отношений. Многие молодые люди, находясь в ситуации шока,
не верят сами себе («Неужели я сделал ей предложение?...», «Неужели я все-таки согласилась? Ничего
не помню! Все было как в бреду!..»), забывают документы, пытаясь подать заявление в ЗАГС, и т.д.
Следующий этап переживания — отрицание, проявляющееся в эмоциональном отдалении будущих
супругов друг от друга, игнорировании необходимости готовится к браку. Именно на этом этапе
многие молодые люди обнаруживают, что вокруг них есть много достойных партнеров. Этап
отрицания сменяется этапом агрессии, так как окружающие не дают возможности дальше игнорировать ситуацию вступления в брак. При этом агрессия нормативно направлена друг на друга и на
окружающих. На этом этапе молодые люди склонны серьезно конфликтовать, вплоть до расставания.
Молодые люди, вступающие в брак, в этой фазе испытывают серьезные сложности в отношениях сразу
же после заключения брака, так как ожидается «медовый месяц», а наступают бытовые сложности,
вызывающие раздражение друг другом. Этап агрессии сменяется депрессией, понижением настроения
и эмоциональной чувствительностью с основным вопросом: «Зачем мне это надо?». Напомним, что
нормативно данный этап приходится на 3-4 месяц после принятия решения о бракосочетании, что
приводит к тому, что некоторые из молодоженов не доходят до дворца бракосочетания. Только к концу
четвертого месяца после подачи заявления в ЗАГС молодые люди входят в стадию принятия и
формируют готовность к супружеским отношениям.
Данный период супружеских отношений крайне важен для формирования супружеской пары их
сексуальных, эмоционально-эротических отношений. Сложности, возникающие в сексуальных
взаимоотношениях на этой стадии, могут быть связанны с низкой сексуальной культурой партнеров
или психологическими проблемами. Консультирование супружеской пары на этом этапе в первую очередь должно быть направленно на преодоление кризиса супружества и формирование адекватных
взаимоотношений в молодой семье. Если ситуация связана с проблемами в сексуальных отношениях,
то такой паре рекомендуются различные методы сексуального просвещения или тренинги по
формированию сексуальной гармонии. Необходимо обратить внимание, что еще одной причиной
нарушений отношений на этой стадии является ситуация распределения ролей в семье.
Третья стадия — стадия беременности и рождения ребенка — стадия триады. В теме 3 мы
более подробно рассматриваем вопросы протекания беременности, которые также могут быть
представлены через схему переживания острого горя и требуют серьезного психологического
вмешательства в случае неадекватного течения беременности или девиантного родительствования.
Нормативно на этой стадии оказывается консультативная помощь по подготовке к родам и
формированию чувства материнства и отцовства. Необходимо заметить, что вновь сформированная
23
система родительствования может вытеснить из жизни молодых людей супружеские отношения, что
приведет к взаимному неудовольствию, конфликтам и другим ненормативным семейным кризисам.
Стадия рождения второго ребенка. Этот этап семья переживает так же, как кризисный,
который связан с формированием подсистемы сиблингов и возникающими отношениями между
детьми. Особенно остро данный период может переживать первый ребенок, теряющий статус
«единственного». Психологическая помощь на этой стадии может быть направлена на
консультирование родительской пары для организации адекватных условий при прохождении кризисного процесса у старшего ребенка. Второе направление психологического консультирования
связанно с оказанием помощи самому ребенку, отражением его эмоциональных переживаний и
внутренних конфликтов, принятием новой социальной роли.
Следующий нормативный кризисный этап связан с социальным представлением семьи,
возникающим в результате поступления в школу старшего ребенка. На этом этапе такое частичное
отделение ребенка от родителей может привести к обострению внутренних супружеских конфликтов,
от которых ребенок теперь не отвлекает. Важным аспектом кризиса этой стадии являются те
нормативные требования, которые предъявляет семья и школа к ребенку. В случае если требования
крайне жесткие, ребенок испытывает серьезную психоэмоциональную нагрузку, которая в последствии
может выливаться в протестное поведение. Консультирование на данном этапе в зависимости от
специфики протекания кризиса может быть направленно на формирование гибких требований к
ребенку или на решение супружеских конфликтов.
Следующий нормативный кризис семьи — подростковый возраст. Специфика протекания
подросткового возраста вызывает серьезный кризис как детско-родительских отношений, так и
отношений между самими супругами. Часто в этот период возникает несколько сложностей. Вопервых, родителям требуется психологическая помощь для формирования новых правил
взаимоотношений с подростком, расширение сферы его влияния. Во-вторых, возникает необходимость
поддержки родителей трудных детей, которая проходит чаще в виде групп встреч или родительских
групп самопомощи, дающие надежду на изменение ситуации.
Третье направление психологического консультирования связанно с обучением новым способам
организации взаимодействия с подростками, например тренинг эффективного общения Гордона
(Parent Effectiv Training — РЕТ; Т. Гордон, 2010).
Стадия повторной диады. Данный кризисный этап связан с ослабеванием родительской
подсистемы и возникновением «синдрома опустевшего гнезда». Консультирование на этом этапе,
направленно на переориентацию пары на другие жизненные ценности и интересы, актуализацию
супружеских отношений.
Повторная монада, стадия связанна со смертью одного из супругов, является одной из самых
парадоксальных. Переживание данного кризиса болезненно и кратковременно, если отношения между
супругами были эмоционально теплыми. Длительно и вполне радостно, если отношения между
супругами были конфликтны или жестоки.
2.2. НЕНОРМАТИВНЫЕ КРИЗИСЫ СЕМЬИ. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ СЕМЬИ В
СИТУАЦИИ НЕНОРМАТИВНОГО КРИЗИСА
Возникновение ненормативного семейного кризиса возможно на любой стадии жизненного
цикла семьи. Ненормативный семейный кризис связан с переживанием негативных событий жизни,
определяемых в психологии как кризисные. К ним относится широкий спектр ситуаций: развод,
супружеская измена, смерть одного из членов семьи, тяжелая болезнь одного из членов семьи и т.д.
Рассматривая специфику возникновения ненормативных кризисов, Р. Хилл выделил три группы
факторов, способствующих их возникновению (Р. Хилл, 1972):
1. Внешние затруднения (отсутствие собственного жилья, работы и др.).
2. Неожиданные события, стрессы (когда семья или один из ее членов становится участником
катастрофы, теракта и др.).
3. Внутренняя неспособность семьи адекватно оценить и пережить какое-либо семейное
событие, рассматриваемое ею в качестве угрожающего, конфликтного или стрессового (серьезная
болезнь или смерть одного из членов семьи, супружеская измена, развод и др.).
Кроме объективных факторов возникновения кризиса выделяются субъективные — такие как
исчезновение чувства любви, безразличие в отношениях супругов, личностные характеристики супругов, которые могут создать специфическую ситуацию ненормативного кризиса.
О.И. Карабанова отмечает, что все ненормативные кризисы имеют свою специфику протекания,
учет которой необходим при планировании консультационного воздействия. (О.И. Карабанова, 2005).
24
Также необходимо учитывать силу работающего стрессора. Сверхсильные стрессоры (смерть
одного из супругов или ребенка; супружеская измена; изменение социального статуса семьи
(банкротство); хроническое заболевание кого-то из членов семьи), несмотря на силу воздействия и
болезненность переживания, могут не только не разрушить семью, но и работать на ее сплочение при
наличии активной и вовремя оказанной психологической поддержки. Хронические стрессоры,
действующие на протяжении длительного времени, часто скрыты и вызывают внутреннее
недовольство всей ситуацией. Также стрессоры приводят к истощению ресурсов семьи, что заканчивается разрушением центробежных сил семьи, ее распаду. К хроническим стрессам В.С. Ковалев
(С.В. Ковалев, 1998) относит: неблагоприятные бытовые и финансовые условия; хронические и
сверхсильные нагрузки в профессиональной деятельности, приводящие к эмоциональному выгоранию
и депривации личности; конфликты в супружеской паре и т.д.
Достаточно часто при наличии таких факторов возникновение кризисного события начинается
по методу «последней капли», приводя к окончательному дисбалансу семейной системы. От семьи в
данной ситуации требуется отказ от ранее выстроенного идеала семьи и замена его новым,
максимально близким к реальности. В случае, если внутренние ресурсы такой семьи истощены, данная
ситуация завершается разрушением семьи.
Рассмотрим максимально часто возникающие ненормативные кризисы семьи.
2.2.1. Кризис повторного брака
На наш взгляд, повторный брак может и должен рассматриваться как ненормативный семейный
кризис, поскольку является необязательным для семьи. Семья, вступающая в повторный брак, по сути,
начинает новый жизненный цикл, имея в анамнезе предыдущие отношения. В процессе выстраивания
отношений в повторном браке могут возникать несколько сложностей, связанных как с нормативными
процессами, так и с проблемами, которые супруги привносят из предыдущих браков. Н.И. Олиферович
выделяет несколько типов повторных браков, распределяя их по четырем основаниям: характеру
прекращения прежних брачных отношений (смерть супруга, развод); наличие или отсутствия опыта
брачных отношений; наличие и количество детей в предыдущих браках; возрастная разница партнеров
(Н.И. Олиферович, 2006). По мнению автора, в зависимости от типа брака каждая семья столкнется со
своим специфическим комплексом трудностей, кроме так называемых общих сложностей повторного
брака. К данным сложностям мы можем отнести: дифференциацию супружеской и родительской
подсистемы; необходимость переструктурирования семейных систем; сложности ролевого
определения; возникающие конфликты между членами расширенной семьи и т.д. Кроме того, ситуация
повторного брака может осложняться большим количеством мифов, существующих в обществе о
повторном браке. Среди максимально опасных мифов для организации взаимоотношений в повторном
браке необходимо отметить следующие:
• новый партнер заменит моим детям отца/мать (на самом деле, это невозможно);
•
если мой партнер меня любит, то будет любить моих детей как своих собственных
(необязательно любовь к супругу должна сопровождаться любовью к его детям);
• новый партнер никогда не будет любить моих детей (существуют ситуации, когда отношения
ребенка с приемным родителем более комфортные, чем с родным);
• мой ребенок всегда будет страдать от присутствия в семье чужого человека (утверждение не
подтверждено фактами);
•
новый партнер должен взять на себя ответственность (ни за что не вмешиваться) за
воспитание моего ребенка (ни одно, ни второе невозможно);
• повторный брак всегда лучше/хуже предыдущего.
Данные мифы опасны формированием неадекватных ожиданий в браке, что может привести к
дополнительным конфликтам и претензиям.
Наиболее частыми признаками прохождения кризиса могут быть: конфликты между брачными
партнерами, основанные на претензиях из прошлых семей; конфликты из-за неоправданных ожиданий
по отношению к партнеру; проблемы в детско-родительских отношениях, связанные с неподчинением
ребенка, его протестным поведением, ревностью со стороны ребенка или со стороны кровного
родителя.
Для диагностики различных аспектов кризиса могут применяться следующие тестовые
методики:
• для выявления нарушений в детско-родительских отношениях: тест «Семейная социограмма»
(Э.Г. Эйдемиллер, И.В. Добряков, И.М. Никольская, 2003), тест-опросник анализа семейного воспитания и профилактики нарушений воспитания (АСВ) (Э.Г. Эйдемиллер, В.В. Юстицкис), тест
«Родительско-детские отношения» (РАКШ1) (авторы Е.С. Шефер, Р.К. Белл; адаптирован Т.Н.
25
Нещерет), тест-опросник родительского отношения (ОРО) (А.Я. Варга, В.В. Столин), опросник для
исследования эмоциональной стороны детско-родительского взаимодействия (Е.И. Захаров) и т.д.;
• выявление уровня сплоченности семьи: тест Геринга (FAST);
• для выявления ролевой структуры семьи: методика «Ролевые ожидания и притязания в браке»
(автор А.Н. Волкова), опросник «Семейные роли» (модификация А.В. Ченникова); тест-опросник
«Распределение ролей в семье» (авторы Ю.Е. Алешина, Л.Я. Гозман, Е.М. Дубровская, 1987) и т.д.;
• определение эмоционального фона семьи: опросник «Анализ семейной тревоги» (АСТ), тест
«Диагностика эмоциональных отношений в семье».
Психологическая помощь в ситуации повторного брака должна строиться исходя из
возникающих сложностей и направлена на максимально эффективную адаптацию семьи к новым
условиям. Как максимально часто возникающие темы для психологического консультирования
выступают:
1. Трудности ролевого определения между супругами. В этой ситуации необходимо оказать
помощь в рамках супружеского консультирования и супружеской терапии. Позволить супругам
адекватно построить взаимоотношения, отчистив их от нереалистических ожиданий и претензий,
смещенных с прошлых супружеских отношений.
2. Трудности в распределении функциональных ролей в семье, связанные с неразберихой по
поводу ролевой ответственности за воспитание ребенка и специфики взаимоотношений с бывшими
супругами. В этой ситуации необходимо помочь четко выявить супружескую пару и родительскую,
учитывая, что необходимо новому супругу принимать определенные родительские функции по
отношению к детям, распределяя полномочия и зоны влияния с биологическими родителями.
3. Возникновение коалиций между биологическим родителем, не проживающего совместно, и
ребенком с целью противодействия отношениям в новой семье. В этом случае консультирование
должно включать в себя работу со всей расширенной семьей для развития нормальных отношений и
снижения напряжения.
4. Трудности принятия новой семьи расширенной семьей. С этой точки зрения, идеальным
вариантом работы является консультирование расширенной семьи по поводу появления страхов и
напряжений, возникающих у бабушек и дедушек в ситуации повторного брака.
2.2.2. Измена как ненормативный кризис семьи и его консультирование
Измена — это один из типов супружеской деструкции, характеризующейся комплексом
психических реакций, основой возникновения которых является ревность. Ревность — это реакция
угрозы потери партнера в ситуации соперничества. Ревность бывает: нормативной и патологической.
Включает в себя аффективные, когнитивные и поведенческие компоненты и проявляется в виде
пассивного переживания или активного действия. Патологическая ревность может не иметь под собой
реального основания и не контролируется человеком. Когнитивные реакции ревности проявляются в
зацикленное на поиске факта измены, постоянной реконструкции картин прошлых или будущих
событий, связанной с изменой. Аффективные реакции проявляются в комплексе эмоциональных
переживаний, включающих в себя гнев, страх, беспомощность, ненависть, призрение к себе и часто к
партнеру, любовь и надежду на разрешение ситуации. Такой комплекс эмоциональных проявлений
приводит к аффективному поведению и депрессии. Поведенческие реакции делятся на пассивные, в
виде отказа от борьбы, или активные, в рамках которых «все способы хороши». Партнер пытается
объяснять, уговаривать, угрожать, шантажировать, устранять соперника или мстить неверному, вплоть
до лишения жизни себя, значимых людей, самого партнера.
Измена является достаточно частым явлением в области сексуально-любовных супружеских
отношений. По структуре своего действия ситуация измены (супружеской неверности), затрагивая
изначально супружеские, чувства, распространяется на все стороны семейной жизни и сопровождается
ревностью, привносящей такие аффекты, как потеря личного достоинства и чести. Выделяется достаточно много причин возникновения супружеской неверности — это: поиск любовных ощущений,
восполнение недостающих отношений в браке, возмездие, другая любовь, случайная связь. Рассмотрим
более подробно причины возникновении мужской и женской неверности. Считается, что причинами
мужской неверности являются следующие: обостренная половая потребность, вынужденное отсутствие
половых отношений с супругой, случайные обстоятельства (спиртное, корпоративные отношения и
т.д.), настойчивость другой женщины, самоутверждение мужчины, месть, ощущение победы (тогда
измена расценивается не как разрушение семьи, а как завоевание партнерши), жажда новых
впечатлений, награда себе за успех. Как причина женских измен выделяются: месть мужу за его
измену, потребность чувствовать себя любимой и желанной, попытка продлить ощущение молодости,
любопытство, метод достижения в деловых отношениях, карьерный рост, секс как благодарность за
оказанную помощь, способ заработать деньги.
26
В любом случае супружеская неверность является маркером неблагополучия в супружеских
отношениях и требует серьезных изменений от семьи. Важным аспектом при консультировании
супружеской измены является позиция, что в супружеской измене учувствуют (виноваты) оба
партнера. Некоторые авторы в принципе рассматривают измену как способ поддержания супружеских
взаимоотношений. Например, К. Витакер рассматривает любовника как «психотерапевта на стороне»
(цит. по Н.И. Олиферович, 2006).
Психологическая помощь при измене должна начинаться с консультирования по поводу
ревности партнеров. Существуют следующие способы работы с ревностью:
1) отвлечение партнера от переживания ревности на что-то значимое (детей, учебу и т.д.);
2) формирование морали прощения, связанной с выработкой другого взгляда на происходящие
события;
3) формирование нового поведения и новых взаимоотношений с партнером;
4) поиск собственного участия в ситуации измены и признания своей роли с целью изменений
взаимоотношений;
5) обесценивание партнера в ситуации измены, через соизмерение ценностей отношений в ряду
других жизненных ценностей;
6) поиск нового партнера в случае распада супружеских отношений.
В рамках консультирования ревности необходимо помнить, что работа с реакциями ревности
крайне сложна, так как ревность является личностной реакцией, связанной с крахом значимых, жизненных ценностей.
В консультировании супружеской неверности помощь может оказываться как индивидуально,
так и супружеской паре.
Первый этап — это индивидуальная помощь, предполагающая работу с одним из супругов, в
рамках которой вначале формируется общая картина измены с точки зрения ее реальности или
гипотетичности, причин и возможных путей изменения ситуации. Достаточно часто в консультативной
практике мы сталкиваемся с ситуацией гипотетической измены, основанной на ревности партнера. В
этом случае, на наш взгляд, работа должна начинаться с когнитивного уровня, в рамках которого идет
выявление нарушенных представлений о супружеских отношениях и «правде жизни» (многие
ревнивые супруги имеют представления типа: «все мужчины изменяют» и т.д.). Вторым этапом в этой
ситуации будет работа с жизненными событиями, проживание которых послужило основой
неадекватных установок (например, развод родителей из-за измены одного из них), с обязательным
отреагированием эмоционально-чувственного содержания. Необходимо в этом аспекте разделять
события прошлого и реальную жизнь клиента.
Третьим этапом работы в ситуации ревности является формирование новых поведенческих
реакций. Для проведения такой работы необходимо использовать методы когнитивной и
поведенческой психотерапии, представленные в первой части учебного пособия «Базовые навыки
консультирования».
В случае реальной измены индивидуальное консультирование также строится по определенной
схеме. На первом месте в этой ситуации идет работа с чувствами и переживаниями клиента. Для этого
необходимо предоставить клиенту возможность выговориться и выразить свои чувства. В задачи
психолога на этом этапе входит психологическая поддержка клиента и унификация ситуации (до клиента нужно донести, что его ситуация не уникальна). Вторым аспектом работы с ситуацией измены
является проработка тех болезненных чувств (обида, злость, вина, ненависть), которые испытывает
клиент из-за ситуации измены.
Четвертым этапом будет оказание помощи в осознании собственного участия в возникновении
ситуации измены и признания ответственности за свой вклад. Это позволит снизить ощущение беспомощности в ситуации и даст возможность рационально рассматривать вопрос о реконструкции
отношений. Напомним, что данный пункт работы должен проводиться максимально деликатно из-за
высокой чувствительности клиента в ситуации измены и работы защитных механизмов, не
позволяющих принять идею про собственное участие в измене. Большинство обманутых супругов в
первой реакции на подобную информацию пытаются обвинить психолога в предвзятости и защите
обидчика. Чтобы этого не происходило, необходимо подвести клиента к мысли о долевом участии в
ситуации измены через обсуждение причин возникновения самой ситуации. Пятый этап
консультативной работы должен быть направлен на реорганизацию чувства собственного достоинства
обманутого партнера, повышение самооценки и интеграцию образа «Я». Возможно, что на этой стадии
возникнет необходимость отработки детских конфликтов, связанных с историей родовой семьи.
Шестой этап консультирования связан с сопровождением принятия решения о прощении и
реконструкции отношений с партнером или разрыве. И то и другое решение необходимо
поддерживать, разрабатывая план конкретных действий по реализации его в жизни клиента.
27
Работа с супружеской парой, переживающей кризис измены, предполагает, что данная пара
направлена на сохранение отношений. В этом случае основной целью консультирования будет определение области нарушений взаимоотношений, которые привели к измене с их последующей
коррекцией. В этом случае на первом этапе формируется картина измены с анализом нарушенных
паттернов взаимодействия, типа ревности, степени их проявления и преобладающих эмоциональных
реакциях. Важно выявить представление о сложившейся ситуации каждого партнера. Второй этап
связан с исследованием личностных особенностей супругов и возникающих между ними претензий и
обид. Третий этап связан с выбором методов терапии, включающих возможность выразить свои
чувства и претензии, принять ответственность за происходящее событие, изменение супружеских
отношений и при возможности заключение нового семейного договора.
Существует ряд рекомендаций, связанных с правилами восстановления супружеского
партнерства после измены:
1) в общении партнерам необходимо прекратить разговоры о ситуации измены;
2) в сексуальной жизни продолжать половые отношения, если партнеры испытывают к ним
интерес;
3) в хозяйственно-бытовой сфере необходимо более четко распределить обязанности по дому и
договориться по вопросам планирования и распределения семейного бюджета;
4) в области досуга попробовать выстроить интересные совместные способы времяпровождения,
не ограничивая друг друга при этом, в случае появлении необходимости в свободном времени;
5) детей необходимо оберегать от конфликтов;
6) отвлекаться от ситуации измены на что-то важное в жизни;
7) формировать контроль над ревностью;
8) в межличностных отношениях постараться наладить контакт с партнером;
9) в области чувств — не бояться переживать и страдать, претерпевая боль, но не пассивно, а
через активные действия и достижения.
2.2.3. Консультирование в ситуации развода
Развод является ненормативном семейным кризисом, характеризующимся сложными
взаимоотношениями, неожиданными изменениями в семье и высоким уровнем эмоционального
напряжения. Ситуация развода является болезненной для всех членов семьи и проходит ряд этапов.
В ситуации развода возникает комплекс серьезных психоэмоциональных состояний, связанных с
переживаниями вины, страха, агрессии, нарушением веры в окружающих, в том числе и нарушение
базового доверия к миру. В случае если развод сопровождался дополнительной семейной тревогой,
психоэмоциональная реакция некоторых членов семьи может быть крайне острой и доходить до
суицидальных попыток (Г. Эйдемиллер, В. Юстицкий, 2000).
Выделяют множество причин возникновения ситуации развода. Чаще всего это измена одного из
супругов, неудовлетворенность отношениями в браке, серьезные конфликты, нормативные кризисы и
т.д.
А. Маслоу выделяет семь этапов психологического развода (цит. по: Л. Хьелл, Д. Зиглер,1998):
1. Эмоциональный развод — расставание, обусловленное разрушением иллюзий. Период
характеризуется конфликтами, неудовлетворенностью браком, отчуждением.
2. Время размышлений и отчаяния перед разводом. Ведущие чувства: страх, боль.
3. Юридический развод. Связан с оформлением официального разрыва отношений. Данный этап
будет характеризоваться конфликтами, чувством отчаяния, злостью и жалостью к себе.
4. Экономический развод — прекращение совместного бюджета, раздел имущества.
5. Установление баланса между родительскими обязанностями и правом на опеку —
распределение зон ответственности за детьми.
6.
Время самоисследования — время возвращения равновесия, преодоление печали.
Характеризуется чувством одиночества. На этой стадии начинается поиск новых знакомств и сфер
деятельности;
7. Психологический развод — принятие факта распада семьи. Принятие ситуации развода,
приобретение эмоционального равновесия. Партнеры готовы вступать в новые браки.
Прохождение процесса развода может быть рассмотрено с точки зрения теории Э. Кюблер-Росс,
который выделяет следующие стадии (Э. Кюблер-Росс, 2001):
1. Стадия отрицания. Включается работа защитных механизмов.
2. Стадия озлобленности. Возникает злость.
3. Стадия переговоров. Попытки восстановить брак.
4. Стадия депрессии. Сосредоточение на себе.
5. Стадия принятия. Адаптация.
28
Данные стадии являются модифицированными автором модели переживания утраты. На первой
стадии (отрицание) человек огромное количество сил затрачивает на принятие самого факта развода.
Вторая стадия характеризуется нормативной злостью по отношению к партнеру с привлечением на
свою сторону возможных союзников в виде детей или родителей. На стадии переговоров достаточно
часто происходят попытки вернуть брак через манипуляции, включающие: беременность,
возобновление сексуальных отношений и т.д. Стадия депрессии связанна с переживанием угнетения
ощущения разрушенности жизни и снижением настроения. Следующая стадия (принятие)
характеризуется принятием факта развода и приспособлением к новым условиям жизни.
Необходимо отметить, что застревание на любой из этих стадий приводит к непережитому
разводу, сохранению эмоционально-психологических отношений с партнером, что не позволит выстраивать новые отношения.
Консультирование в ситуации развода выделяет несколько направлений (Ю.Е. Алешина, 2004):
1) реорганизация жизни клиента для переключения на что-то другое важное, переориентация
переживаний;
2) изменение взаимоотношений с партнером. С этой точки зрения Алешина рассматривает
развод в схеме, аналогичной процессам переживания утраты, т.е. до работы с интеллектуальным
аспектом ситуации необходимо выражение и проработка чувств (обида, вина, утрата) клиента. После
интеллектуального овладения ситуацией автор рекомендует переходить к стадии поиска жизненных
резервов и планированию иных сторон жизни.
С нашей точки зрения, психологическая помощь при разводе должна состоять из нескольких
последовательных стадий.
1. Признание факта развода.
2. Проработка чувств вины, обиды, отчаяния и злости, испытываемых в отношении супруга.
3. Выявление фрустрированных потребностей, стоящих за предъявляемыми чувствами и поиск
возможностей их удовлетворения.
4. Переосмысление и позитивная реинтерпретация полученного опыта.
5.
Поиск внутренних ресурсов и построение планов на будущее. Саморазвитие и
самореализация. Привлечение внешних ресурсов.
6. Оказание помощи в семейной реорганизации.
Данная схема позволяет, работая с ситуацией, предоставить возможности клиенту для
эмоционального принятия и переживания развода, переформировать полученный опыт, реорганизовать
свою жизнь.
Работу с ситуацией развода, на наш взгляд, необходимо начинать с признания факта развода как
жизненной ситуации. Это признание снимает уникальность явления и ставит ее в ряд с другими
событиями жизни, свадьбой, рождением детей и т.д.
Проработка чувств необходима для снятия эмоционального напряжения. Чувство невыраженной
злости и отчаяния, по сути, связано с фрустрацией и формирует замкнутый круг, увеличивающий
эмоциональную нестабильность. Важным аспектом является работа с обидами, которые являются
способом сохранения человека от повторной попытки выстроить отношения с тем же объектом привязанности. Этот защитный механизм имеет вторую сторону, создавая действительно крепкую связь с
субъектом обиды, направляя энергию человека на отношения с объектом обиды, заставляя мысленно
возвращаться к образу партнера по несколько раз на дню. Эти чувства иногда настолько укрепляют
эмоциональные связи между бывшими партнерами, что возможность выстроить новые эмоциональные
отношения с кем бы то ни было равна нулю. Такие бывшие партнеры иногда живут долгие десятилетия
«прошлыми обидами». Отметим также чувство вины, как аутоагрессивный паттерн переживания. В
рамках консультирования необходимо отработать вину.
Этап выявления фрустрированных потребностей направлен на восстановление чувство
компетентности. С нашей точки зрения, в данной ситуации можно применять лучевую тактику работы
с горем. Смысл ее заключается в поэтапном выявлении фрустрированных потребностей, отработки
чувств, возникающих по этому поводу, и нахождения новых способов удовлетворения этих
потребностей. Например, в ситуации развода мы спрашиваем: «Чего вы лишились из-за развода?».
Представим, что нам ответили, что «... мой муж всегда заботился обо мне, покупал мне вещи». В
дальнейшем мы работаем с чувствами по поводу данной ситуации и предлагаем найти другое решение
данной проблемы: «Кто теперь будет покупать вам вещи? Если вы сами, то кто может помогать вам в
этом?» и т.д. Такая работа позволяет проработать чувство утраты через маленькие жизненные события,
организовывая новые паттерны поведения.
Этап переосмысления и позитивной реинтерпритации полученного опыта также крайне важен.
На этом этапе необходим пересмотр жизненных событий, принятие того позитивного опыта который
клиент получил в процессе отношений, получение навыка благодарности к партнеру. Это не позволит
29
партнерам обесценить все то хорошее, что было в их совместной семейной жизни. Обычно такая
процедура может быть проведена с использованием словесной формулы типа: «Я встретил (а) тебя
(Имя), для того чтобы... (перечисление того важного, что партнер дал вам во время совместной жизни).
Я очень благодарна (благодарен). Я расстаюсь с тобой, для того чтобы.... (идет перечисление того, ради
чего клиент готов расстаться с партнером, например быть любимым, научиться чему-то, стать
счастливым)». Такая процедура не только позволяет положительно оценить прежний жизненный опыт,
но и ориентирует на будущие отношения и эмоциональное состояние.
Стадия поиска внутренних ресурсов и построения планов на будущее должна начинаться с тех
пор, как клиент признал, что будущее без партнера существует. Процесс работы этого периода может
быть выстроен через систему домашних заданий, позволяющих наладить досуг, повысить самооценку
и самоуважение клиента. Обычно на этой стадии хорошо работают различные направления само-С
вития, новые увлечения, смена имиджа, учеба и т.д. Если у клиента для этого недостаточно
самостоятельных ресурсов, то необходимо организовать помощь со стороны родственников, друзей.
Оказание помощи в семейной реорганизации скорее информативного плана и связано с
обретением клиентом знаний об эффективном выстраивании взаимодействия после развода. Особенно
это касается семей имеющих общих детей.
Несколько иной подход к работе с переживанием развода предлагает О.В. Галустова, которая
рассматривает развод как ситуацию утраты, связанную с «работой скорби». Автор рассматривает
стадии прохождения горя, отмечая экзистенциальность переживаний клиента (О.В. Галустова, 2007).
Отличительным аспектом теории работы с разводящейся семьей, по мнению Силяевой Е.Г. (2005),
является необходимость консультирования не только обратившегося за помощью, но и «расширенной»
семьи, включающей родственников и знакомых. Автор рассматривает структуру консультирования
через аспект социальных отношений, отмечая необходимость поиска социальных ресурсов для
преодоления кризиса развода.
Консультативная практика в этом случае рассматривается через выделенный А. Ленцом анализ
сети, для организации и сохранения социальной компетентности, поддержания социальных контактов
(Е.Г. Силяева, 2005).
Встречаются несколько вариантов обращения за консультативной помощью, в зависимости от
особенностей переживаний партнеров:
1) ситуация, когда один из партнеров принял решение о разводе, а второй, желая его удержать,
обращается за помощью к психологу. В этом случае в задачи консультанта при невозможности
сохранения брака входит оказание помощи в принятии неизбежности развода;
2) оба супруга сомневаются в необходимости развода. Такое обращение может встречаться в
периоде нормативного кризиса или ситуации измены, если решение о продолжении брака принято, а
прощение партнера затрудненно. Консультирование в этом случае имеет достаточно благоприятный
прогноз и направленно на перезаключение контракта или нахождения новых вариантов выстраивания
отношений;
3) переживание процесса расставания с партнером. Чаще всего это ситуация фактически
свершившегося процесса расставания, где один из супругов не может с ней смирится и крайне остро
переживает ее. Задача консультирования помочь нормализовать физическое и эмоциональное
состояние клиента, реорганизовать его жизнь. Чаще всего подобное острое переживание развода
связанно с эмоциональной надеждой на возвращение супруга или невыраженными чувствами вины,
обиды, утраты. После проработки данных чувств и прощения партнера клиент может искать ресурсы и
планировать свою жизнь. Достаточно хорошо работает в этой ситуации актуализация злости на
партнера, заставляющая клиента изменять свою жизнь к лучшему. Важным моментом при работе в
этой ситуации является организация бытовой и досуговой деятельности клиента;
4) семья, решившаяся на развод, обращается за помощью в поисках ресурса для обеспечения
максимальной безболезненности процесса развода. Чаще всего такой семье необходима
информационная помощь в выстраивании отношений после развода. В консультировании данного
случая супругам объясняются основные закономерности эмоциональной реакции на развод, правила
сообщения о разводе детям и другим родственникам, специфика выстраивания адекватных отношений
после развода.
Особым вопросом является консультирование детей в ситуации развода.
Работа с детьми в ситуации развода должна строится по принципу переживания острого горя,
так как ребенок, лишаясь одного из родителей, испытывает ярко выраженное ощущение потери.
Психологически расставание супругов и переезд одного из них, рассматривается ребенком как
катастрофа, часто вызывая фобические или депрессивные реакции. Кроме того, ребенок часто обвиняет
во всем происходящем себя, направив все силы на решение семейных проблем в ущерб задачам
возраста. Данная ситуация может осложняться спецификой расставания родителей. Особенно тяжело
30
переживают развод дети в семьях, где разрыв отношений носит бурный характер, с привлечением
ребенка в коалиции или манипулированием при помощи ребенка. Важным аспектом является характер
взаимоотношений супругов после развода, связанный с привлечением ребенка к конфликту
лояльности, что может формировать зависимость от одного из родителей, деформировать образ «Я»
ребенка.
Достаточно часто ребенок в ситуации развода семьи теряет не одного родителя, а обоих. Это
связанно с тем, что фактически оставшийся родитель перестает присутствовать в жизни ребенка из-за
чрезмерной занятости (например, мама работает чрезвычайно много, чтобы поддерживать
материальное положение семьи) или попыток устроить личную жизнь (в этом случае ребенок может
оставаться у бабушки на неопределенный период времени).
Консультирование ребенка в ситуации развода семьи должно начинаться с консультации самих
родителей и информировании их о правилах поведения в ситуации развода для сохранения максималь52
но психологического комфорта ребенка. На этой консультации необходимо помочь родителям
заключить родительский договор, регламентирующий участие в воспитании ребенка каждого из
родителей. Важно, чтобы родители смогли объяснить ребенку, что он не виноват в ситуации развода, а
они, несмотря на раздельное проживание, по прежнему его любят. Основные этапы консультирования
ребенка следующие.
1. Помочь родителям осознать травматичность их действий для ребенка.
2. Помочь родителям найти правильную форму для объяснения ребенку ситуации.
3. Обеспечить устойчивость положения ребенка по отношению к обоим родителям.
4. Работа с самим ребенком.
На этом этапе необходимо помочь ребенку в принятии ситуации развода родителей, оказать ему
эмоциональную поддержку. Следом идет работа с чувствами вины, страха и боли утраты, злостью по
отношению к окружающим и социальным стыдом.
После отработки чувств важно помочь ребенку в нахождении дополнительных интересов и
создать ощущение социальной и эмоциональной устойчивости в семье. Для чего вводят определенные
ритуалы семьи (например, новая структура проведения выходного дня без одного из родителей). Далее
помогаем выстраивать планы на жизнь, в том числе и связанные с отношениями с родителями.
Необходимо помнить, что дети, несмотря на принятие развода родителей, могут болезненно
реагировать на появление у родителей новых партнеров, так как на самом деле почти у всех детей
сохраняется иллюзия о возможности восстановления брака родителей.
2.2.4. Консультирование в ситуации безответной любви
В психологии любовь рассматривается как влечение одного человека к другому (В.Л. Леви,
2004). Взаимность данного влечения приводит к состоянию психологического комфорта, удовольствия,
эйфории. Отсутствие взаимности причиняет боль.
Чаще всего безответная любовь связанна с ситуацией эмоциональной зависимости, так как
специфика безответной любви состоит в том, что мы не получаем от партнера хоть каких-либо эмоций.
Тем не менее любовь к бывшему партнеру или нереальному объекту может продолжаться годами.
Консультирование в ситуации безответной любви связанно с работой с любовной зависимостью и направлено на достижение так называемого «порогового паттерна». То есть это ситуация последней
капли, которая способна избавить от неразделенной любви. Данную методику чаще всего используют
гипнотерапевты. Выделяются несколько случаев безответной любви.
В случае если безответная любовь связана с уходом одного из партнеров при непринятии вторым
данной ситуации, работа начинается с оценки психофизиологического состояния (чаще этот партнер
находится в депрессии) и организации поддержки необходимыми специалистами. В процессе работы в
первую очередь рассматриваем самоценность эмоционального переживания любви, отслеживая
остальные составляющие, влияющие на данную ситуацию. Обязательным является обсуждение
вопросов о возможном изменении жизни при отсутствии переживания безответной любви (как изменится жизнь, если безответной любви не будет), выявление вторичных выгод (что можно не делать в
своей жизни, если ты безответно влюблен, например, не строить пугающие отношения с другими
людьми) и признание страдания как маркера любви. Важно активизировать чувства самодостаточности
и самоуважения, чтобы человек мог адекватно оценивать собственные переживания и реорганизовать
свою жизнь.
Второй случай безответной любви в ситуации наличия влюбленности при отсутствии каких-либо
отношений с объектом любви. В этой ситуации необходимо понять причину стойкой влюбленности и
выявить, каким образом эта влюбленность мешает обыденной жизни человека. Чаще всего в виде
причины «безопасной» влюбленности выступает страх или неумение выстраивать отношения с
31
реальными партнерами. Разрушение такой безответной любви идет через визуализацию и
представление выстраивания этих «бесперспективных» отношений. На этой стадии хороши ролевые
игры, драматическое разыгрывание, моделирование и т.д. В дальнейшем, нам необходимо помочь
выстроить адекватные отношения с реальным партнером.
2.2.5. Психологическое консультирование семьи с тяжело больным человеком
Если в семье находится больной с тяжелым соматическим или нервно-психическим состоянием,
то, по сути, изменяется вся структура семьи. Это связанно с тем, что происходит нарушение семейных
систем, иерархии семейных отношений, переструктурируются семейные роли и функциональные
обязанности. С одной стороны, это приведет к возникновению большей нагрузки на определенных
членов семьи, с другой — приводит к формированию специфического комплекса нервно-психических
напряжений, связанных с самим больным и выстраиванием с ним отношений. В комплекс этих эмоциональных реакций входит: растерянность из-за беспомощности больного, беспокойство о его
состоянии и будущем, чувство страха, раздражение, разочарование и т.д. Достаточно часто
окружающие больного испытывают чувство тотальной беспомощности из-за невозможности справится
с ситуацией болезни или как-то повлиять на нее. Необходимо отметить, что данная ситуация возникает
не только в семьях больных, но и в семьях с человеком с аддиктивным поведением или патологической
ревностью. Э.Г. Эйдемиллер и В. В. Юстицкис (2000) выделяют следующие факторы напряжения
семьи с больным:
•
ощущение своей вины за болезнь. Может проявляться как принятие биологической
ответственности (например, «Это я передал ген, из-за которого болеет мой сын...»), психологическая
ответственность (например, «Я слишком опекающая мать...»). Чувство вины может приводить к
агрессии по отношению к самому больному (например, «Если бы он сам постарался, было бы легче...»
или «Он сам виноват, что с ним это произошло...»);
•
специфика поведения самого больного члена семьи. Данный аспект связан с тем, что
причудливое, а иногда и опасное поведение больного деморализует семью, вызывая напряжение или
раздражение по отношению к больному;
•
длительность болезни. Длительные болезни с негативным прогнозом вызывают в семье
разочарования. Ситуация улучшается при возникновении надежды на позитивный исход. Однако необходимо помнить, что при длительной и тяжелой (особенно у лежащих больных) болезни, смерть
члена семьи может также рассматриваться как положительный исход, что вызывает у остальной семьи
глубокое чувство вины и серьезное дополнительно напряжение;
• степень нарушения жизни семьи. С этой точки зрения, напряжение возникает тем больше, чем
серьезнее нарушаются возможности адекватного функционирования семьи. При этом решающую роль
здесь играет не сам факт болезни, а специфика преодоления трудностей больным членом семьи. Так,
человек, потерявший ноги, может находить различные способы своей реализации, участвовать в
воспитании детей, стремиться к финансовой обеспеченности, что приводит к переструктурированию
семьи и сохранению ее психологического благополучия. В другом же случае, инвалид начинает
страдать алкоголизмом, обнаруживает агрессивные черты и неадекватное поведение, что, несомненно,
негативно скажется на всей семье.
Процесс переживания семьей возникновения тяжелой болезни, проходит по принципу «острого
горя». На первой стадии (шок) семья испытывает беспомощность и страх, на второй (отрицание) —
члены семьи пытаются избежать информацию о наличии заболевания. Иногда защитные реакции
приводят к формированию негативного отношения или отрицания поставленного диагноза. Стадия
агрессии может проявляться в ситуации негативного отношения к самому больному или к докторам,
которые неправильно ставят диагноз. После этого возникает стадия депрессии, связанная с признанием
наличия проблемы и сопровождаемое эмоциональными аффектами.
Этап зрелой адаптации характеризуется принятием семьей наличия болезни, способностью
адекватно оценивать прогнозы развития заболевания и возможности излечения.
Столь же остро и по тем же самым этапам идет переживание принятия ситуации заболевания
самим больным.
Психологическая помощь семье с тяжело больным взрослым может включать следующие
задачи:
1) помощь в принятии возникшей ситуации;
2) обсуждение вопросов организации взаимодействия с больным человеком;
3) проработка чувств членов семьи по отношению к больному;
4) отработка неадекватных ожиданий от больного и болезни, например, что больной срочно
выздоровит;
32
5) отработка чувств стыда или вины, возникающих при необходимости помещения больного в
специальные лечебные учреждения;
6) коррекция взаимоотношений с больным и реорганизация семейных обязанностей с
включением больного как функционирующего члена семьи.
Особым аспектом консультативной помощи является организация помощи семье с больным
ребенком. Данная помощь включает в себя следующие аспекты:
1) создание условий для принятия семьей болезни ребенка и формирование у семьи готовности к
работе по его лечению, развитию, коррекции;
2) проработка чувства вины и страха, связанных с заболеванием ребенка;
3) достижение эмоциональной стабильности членов семьи;
4) обсуждение различных вопросов, позволяющих планировать действия по адекватному
воспитанию больного ребенка с учетом обстоятельств и степени самостоятельности ребенка.
2.2.6. Психологическое сопровождение семьи с приемным ребенком
Принимающая семья — это семья, имеющая приемного ребенка независимого от юридической
формы устройства ребенка. Иногда в психологии принимающая семья обозначается как замещающая
семья в контексте объединения семьи и ребенка. Такое объединение имеет закономерности
становления и развития, вызывая соответствующие сложности адаптации. Из наиболее часто
возникающих сложностей отмечают следующие:
1) высокий уровень недоверия приемному ребенку;
2) низкое понимание причин дезадаптивного или проблемного поведения ребенка;
3) неадекватность форм воспитания, обычно проявляющаяся в сверхъвербализации (стремление
все объяснить ребенку), недостаточности поощрений, использовании телесных наказаний;
4) крайне критичное отношение к возможностям приемного ребенка.
Достаточно часто, принимая ребенка, семья имеет крайне слабое представление о
закономерностях происходящих изменений. Особенно это изменения, связанные с влиянием
жизненного опыта ребенка на новую семью, привнесение в нее уклада и принципов жизненной среды
ребенка (правил детского дома).
Второй проблемой, возникающей у приемной семьи, является неспособность осознания и
выстраивания механизмов компенсации приемного ребенка с учетом нарушения его социализации.
Почему-то приемные родители забывают о специфике проявлений нарушенной социализации
(девиантное поведение, побеги и т.д.) и личностных особенностях ребенка, сформированных в
ситуации жизни вне семьи. Родители ожидают, что приемный ребенок будет ласковым, послушным,
радостным и социализированным. Кроме того, важно напомнить, что те личностные качества и
механизмы поведения, которые считаются предпочитаемыми в семье (индивидуальность, стремление
выделиться, показать себя) в условиях детского дома неадекватны и даже опасны (нельзя выделяться,
индивидуалистичность приводит к агрессии со стороны окружающих и т.д.). Таким образом, принимая
ребенка, семья зачастую не имеет представления о тех изменениях, которые ей предстоят, оказывается
не готовой или не имеет ресурсов для организации необходимых условий для развития ребенка.
Отличительной особенностью структуры приемной семьи являются:
1) специфика семейного функционировании, связанная с вмешательством в дела семьи
государственных органов опеки;
2) условность отношений (отсутствие кровной связи);
3) необходимость переструктурирования семейной системы в связи с появлением новых
функций и социальных ролей;
4) необходимость адаптации членов семьи друг к другу;
5) индивидуальные особенности ребенка, связанные с наличием в его анамнезе переживания
психологической травмы лишения родителей и пребывания в детском доме.
Оказание помощи семье с приемным ребенком. Психологическая помощь приемным семьям, по
мнения ТВ. Губиной (2007), должна опираться на три области знания: знание о том, каким образом
специфика ситуации лишения родителей сказалась на развитии и поведении ребенка; знание о
принимающей семье, ее ресурсах и возможностях; знание о особенностях организации жизни семьи с
приемным ребенком. Этот третий аспект связан с пониманием следующих закономерностей:
закономерностей процесса адаптации семьи и приемного ребенка на всех трех адаптационных
периодах; степень удовлетворенностью ожиданиями семьи и ребенка друг от друга; специфика и
динамика эмоционального принятия друг друга, включая всех членов семьи с учетом возраста
приемного ребенка; способы воспитания ребенка в приемной семье и т.д.
Консультирование такой семьи должно рассматриваться как последовательные этапы
психологического сопровождения, начиная с предварительного консультирования принимающей
33
семьи, выявление ее ресурсов и информирование о возможных сложностях в процессе усыновления
(первый этап). Показателями ресурсности семьи считаются: мотивация приема ребенка;
реалистические ожидания от появления приемного ребенка; социально-демографические показатели
семьи; специфика функционирования семьи, характеризующаяся ролевой гибкостью, открытостью
коммуникаций; удовлетворенностью качеством жизни и т.д.; индивидуальные особенности членов
семьи и их самочувствие; позитивные методы родительского воспитания.
На этой стадии также важно выявить мотивы принятия (усыновление / опека) ребенка в семью с
выявлением деструктивных моментов. Для определения готовности семьи к приемному ребенку используют методы психологической диагностики. Полуструктурированное интервью для родителей,
тест Геринга, тест семейной динамики, социометрические процедуры, опросники родительских отношений и т.д.
Второй этап сопровождения связан с подготовкой ребенка к переходу в приемную семью,
формирование его готовности к сотрудничеству с приемными родителями. В случае необходимости
(нахождение ребенка в ситуации острого стресса, переживания горя и т.д.), ребенок проходит
индивидуальную терапию с целью снижения влияния психотравмы наличность и поведение ребенка.
Особенно этот этап важен для ребенка с выраженными нарушениями в поведении. Третий этап
сопровождения семьи с приемным ребенком связан с психологической поддержкой приемной семьи и
оказание помощи в формировании конструктивных взаимоотношений семьи и ребенка.
Немаловажным на этом этапе является выстраивание позитивных отношений между ребенком и
его новой семьей. Сложности идентификации с семьей и нарушения отношений могут возникать
вследствие истощения у ребенка ресурса привязанности, ожиданий идеальных родителей или смерти
биологических родителей. В результате этого могут возникать проблемы в поведении и отторжение
семьи.
Серьезной социальной проблемой для приемных семей является возвращение детей в условия
детского дома. Как причины возращения детей, выделяются:
• неготовность приемных родителей к воспитанию ребенка;
• недостаточная терпимость по отношению к ребенку;
• ограниченные возможности принятия семьи самим ребенком;
• нарушение мотивации замещающей семьи (иногда семья может принимать ребенка из-за
финансовых выгод). Необходимо помнить, что ребенок переживает возвращение в
условия детского дома как психическую травму. Все дети на первом этапе имеют сниженное или
депрессивное настроение, повышенный травматизм, нарушение сна, страхи, повышенное внимание к
своей внешности, асоциальные типы поведения. На следующем этапе переживания в условиях
детского дома большинство детей имеет регресс к примитивным способам реагирования: у детей
повышается пассивность, сужается круг интересов, появляется раздражительность, капризности,
снижена мотивация к обучению и какой-либо самостоятельной деятельности, отмечаются негативные
прогнозы своей жизни. В дальнейшем в течение последующих 2—3-х лет, наблюдается выстраивание
характерных для детей психических защит: готовность к агрессии, конфликты со сверстниками и
старшими, аффективность реакций.
Организация консультативной помощи таким детям состоит из трех этапов: адаптационный,
реабилитационный, интеграционный. На этапе адаптации важно обеспечить ребенку максимальную
безопасность, ознакомить с пространством и распорядком учреждения. Реабилитационный этап
направлен на работу с фазами переживания психотравмы и формирования картины позитивного
будущего, на этом этапе применяется большая группа техник: релаксации, визуализации, телесная и
игровая терапии, нарративная терапия и т.д. Процесс интеграции связан с организацией социального
взаимодействия ребенка, повышение его социального интереса.
При этом необходимо помнить, что если ребенок трижды возвращен из приемной семьи в
условия детского дома, то его реабилитация невозможна.
Вопросы для самоконтроля и самостоятельного изложения
1. Что такое нормативный кризис семьи? Какие нормативные кризисы Вы знаете?
2. Какие сложности на стадии второго нормативного кризиса семьи могут наблюдаться?
3. Можно ли рассматривать повторный брак как кризис? Какие сложности могут возникать в ситуации
повторного брака?
4. Что такое ненормативный кризис?
5. В чем заключается деструктивное влияние ревности?
'
6. Перечислите стадии развода по А. Маслоу.
7. Можно ли считать развод завершенным, если стадии развода не пройдены?
8. Какие методы консультативного сопровождения развода Вы помните?
9. Существуют ли техники помощи клиенту в ситуации безответной любви?
10. Какие задачи психологической помощи с тяжело больным взрослым, Вы помните? Перечислите их.
34
11. В чем смысл предварительного консультирования семьи, принимающей ребенка?
12. Какие методики диагностики для определения психологических ресурсов принимающей семьи Вы
знаете?
13. Из-за чего может произойти ситуация возврата ребенка в детский дом? Чем это грозит ребенку?
Литература для углубленного изучения темы
1.
Психология семейных кризисов / Н.И. Олифирович, Т.А. Зинкевич- Куземкина, Т. А.
Велента. — М.: Речь, 2006.
2.
Меновщиков В.Ю. Психологическое консультирование: работа с кризисными и
проблемными ситуациями. — М., 2002.
Список используемой литературы
1.
Алешина Ю.Е. Индивидуальное и семейное психологическое консультирование. — М.,
2004.
2.
Алешина Ю.Е., Гозман Л.Я., Дубровская Е.М. Социальнопсихологические методы
исследования супружеских отношений. — М., 1987.
3.
Василюк Ф.Е. Психология переживания. — М.: Изд-во Моек, ун-та, 1984.
4.
Галустова О.В. Психологическое консультирование: Конспект лекций. — М.: А-Приор,
2007.
5.
Гордон Т. Курс эффективного родителя: как воспитать в детях чувство ответственности /
Пер. с англ. Н. Усовой. — М.: ЛомоносовЪ, 2010.
6.
Губина Т. Материалы Детского Дома № 19. Изд. 2-е, перераб. и доп. 2007.
7.
Карабанова О.И. Психология семейных отношений и основы семейного консультирования.
— М.: Гардарики, 2005.
8.
Ковалев С.В. Психология современной семьи. — М., 1998.
9.
Кратохвил С. Психотерапия семейно-сексуальных дисгармоний / Пер. с чешек. — М.:
Медицина, 1991.
10.
Кюблер-Росс Э. О смерти и умирании. — Киев: София, 2001.
11.
Леви В.Л. Травматология любви. — М.: Метафора, 2004.
12.
Минухин С., Фишман Ч. Техники семейной терапии / Пер. с англ. А.Д. Иорданского. — М.:
Независимая фирма «Класс», 1998.
13.
Ослон В.Н. Приемная семья — кризисы первого года // Формирование гуманитарной среды
и внеучебная работа в вузе, техникуме, школе / Под ред. В.Н. Стегния. Т. 2. — Пермь, 2000.
14.
Психология семейных отношений с основами семейного консультирования: Учеб, пособие
для студ. высш. учеб, заведений / Е.И. Артамонова, Е.В. Екжанова, Е.В. Зырянова и др.; под. ред. Е.Г.
Силяевой. — М.: Издательский центр «Академия», 2002.
15.
Психология семейных кризисов / Н.И. Олифирович, Т.А. Зинкевич- Куземкина, Т. А.
Велента. — М.: Речь, 2006.
16.
Сатир В. Как строить себя и свою семью. — М.: Педагогика-Пресс, 1992.
17.
Силяева Е.Г. Психология семейных отношений с основами семейного консультирования:
Учеб, пособие для студ. высш. учеб, заведений / Е.И. Артамонова, Е.В. Екжанова, Е.В. Зырянова и др.; Под
ред. Е.Г. Силяевой. — 3-е изд., стер. — М.: Издательский центр «Академия», 2005.
18.
Хилл Р. Семейные решения и общественные мероприятия. — М.: ИСИ РАН, 1972.
19.
ХьеллЛ., Зиглер Д. Теории личности. — СПб.: Питер, 1998.
20.
Черников А.В. Системная семейная терапия: Интегративная модель диагностики. — М.:
Независимая фирма «Класс», 2001.
21.
Шнейдер Л. Б. Психология семейных отношений: Курс лекций. — М.: Апрель-Пресс;
ЭКСМО-Пресс, 2000.
22.
Эйдемиллер Г., Юстицкис В.В. Психология и психотерапия семьи. — СПб., 2000.
23.
Эйдемиллер Э.Г., Добряков И.В., Никольская И.М. Семейный диагноз и семейная
психотерапия.
—
СПб.,
2003.
35
Тема 3. ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ В ПЕРИОД
БЕРЕМЕННОСТИ
3.1.
ПОНЯТИЕ МАТЕРИНСТВА В ПРЕНАТАЛЬНОЙ ПСИХОЛОГИИ
В настоящее время многие авторы говорят о возникшей необходимости психологического
консультирования и сопровождения процесса беременности и родов. Проблема состоит в том, что
зачастую к состоянию беременности женщина подходит не готовой ни физически, ни психологически,
что осложняет протекание беременности и родов, приводит к серьезным последствиям, выражающимся
в нарушении отношений в диаде «мать—дитя», разрушении супружеских отношений, девиантному
материнству.
По современным научным представлениям, сложившимся в области перинатальной психологии,
психическое и физическое здоровье будущего ребенка, а впоследствии и взрослого человека закладывается еще в период до его рождения. Ряд научных исследований последних лет позволяет по-новому
взглянуть на указанные проблемы. Это прежде всего работы зарубежных исследователей — Т. Верни,
С. Грофа, Л. Нильсона, С. Фанти и др. Среди отечественных ученых это — В.А. Ананьев, А.С. Батуев,
Г.И. Брехман, А.И. Брусиловский, А.И. Захаров, Б.Д. Карвасарский, Н.П. Коваленко, Л.И. Спивак, ГГ.
Филиппова и др. Направления работ этих авторов основаны на личностно-ориентированном подходе к
беременной женщине и роженице, с учетом психических особенностей и медицинских закономерностей.
Уже доказано, что при беременности изменяется психика женщины, ее отношение к
окружающим, реакция на внешние и внутренние раздражители. Значительно изменяется и образ мира,
и восприятие себя в этом мире. Роль будущей матери — специфическое, уникальное явление в жизни
женщины, которая несет с собой трансформацию ценностей, представлений о себе и окружающей
жизни, смену акцентов и стереотипов поведения. Зачатие ставит женщину перед задачей
формирования нового образа «Я», принятие роли матери, интеграции в своем теле растущего ребенка с
последующим «отпусканием» его (Н.П. Коваленко, 2001).
Новые психологические особенности, проявляющиеся в период беременности, Н.В. Боровикова
описывает в рамках так называемого синдрома беременности, симптомы которого имеют универсальный характер и включают все многообразие психологических новообразований, характерных для
беременной женщины. Сюда относятся следующие: аффект осознания себя беременно!, симптом принятия решения, симптом нового «Я», симптом эмоциональной лабильности, симптом противоречивого
отношения к беременности, симптом принятия новой жизни в себе, симптом перинатальной
дисморфофобии, симптом завышенных притязаний го отношению к другим (Н.В. Боровикова, 2000).
Переживание беременности, с одной стороны, для женщин является процессом закономерным и
желательным, с другой — может рассматриваться как кризис, связанный с переструктурированием
образа себя и стиля жизни. Особенно остро этот кризис будет наблюдаться в процессе переживания
первой беременности. Важно отметить значимость влияния специфики прохождения этого процесса на
здоровье и формирование младенца. Неадекватное прохождение беременности, психологические
сложности, стрессы, депрессии мамы, непременно приводят к возникновению осложнений плода и
нарушению взаимоотношений в диаде «мать—ребенок». Отсюда перед психологией встает насущная
задача сопровождения процесса беременности и родов с целью формирования адекватного материнства и отцовства, оказания помощи в воспитании ребенка творческим, активным, самостоятельным.
Концептуальная модель материнства основана на комплексном эволюционно-системном
подходе, который рассматривает материнство как вариант родительской сферы поведения, присущий
особям женского пола у млекопитающих. Рассматривая специфику проявления материнской сферы у
человека, авторы выделяют видотипические и конкретно-культурные аспекты, обеспечивающие
воспитание ребенка как члена конкретной культуры. Существует множество подходов,
рассматривающих специфику формирования материнской сферы. В любом случае в область
материнства входят эмоциональные реакции на ребенка, уход за ним и общение.
Психологи выделяют различные факторы, формирования материнства. Д. Винникот (1998)
считает, что модель материнского поведения формируется в процессе взаимодействия с собственной
матерью, в игре со сверстниками в раннем детстве, а также в процессе беременности и уходе за
ребенком. М. Кляйн (1997) отмечает значение образа ребенка, возникающего в воображении женщины,
для его дальнейшего принятия. Как основополагающий момент формирования отношения между
матерью и ребенком М. Кляйн (1997) рассматривает процесс беременности. Автор отмечает, что
36
динамика материнского отношения в период беременности имеет четко выделенные стадии, на каждой
из которой оживают внутренние конфликты и тревоги женщины, сформированные на более ранних
стадиях. Достаточно много факторов для формирования адекватного материнского отношения
выделяет А. И.ь Захаров. Среди них — «прообраз матери», связанный с выраженностью отцовского и
материнского инстинкта у прародителей женщины; желание иметь ребенка; установка на
формирование семьи с детьми; наличие эмоциональной отзывчивости матери; чувство жалости,
сострадания и нежности к ребенку; способность на эмоциональную близость (А.И. Захаров, 1999).
Считается, что основной потребностью материнской сферы является ярко выраженная
потребность в контакте с младенцем, называемая авторами «гештальт материнства» (ГГ. Филиппова,
2002). Выделяется три компонента гештальта младенчества:
1) физический, включающий потребность видеть, вдыхать запах, слышать звук;
2) поведенческий, проявляющийся через инфантильный стиль движения, специфические
прикосновения, особую реакцию на результат;
3) результативность, связанная с продуктивностью активности.
Отметим, что третий компонент имеет возрастную динамику, связанную с возрастом ребенка.
ГГ. Филипова выделяет шесть возрастных этапов формирования материнской сферы (ГГ.
Филипова, 1998):
1 этап. Связан с взаимодействием с родителями (особенно с матерью) в раннем онтогенезе в
период до 3 лет. В этот период формируются основные составляющие первого компонента гештальта
младенчества.
2 этап. Связан с игровым взаимодействием со сверстниками, характеризуется развитием
материнской сферы в рамках сюжетно-ролевой игры. Ролевые игры в период до 5 лет (дочки—матери,
игра в семью).
3 этап. Формируется потребность в охране и заботе о детеныше и закладываются основы
потребности в материнстве, как способе получения позитивных переживаний. Этот этап («няньченья»)
начинается с 5—6 лет до полового созревания.
4 этап. Этап, связанный с дифференциацией половой и родительской сфер поведения.
5 этап. Этап, реального взаимодействия с ребенком, который включает несколько отдельных,
самостоятельных стадий: временность; роды; период после рождения ребенка; младенческий возраст.
6 этап. Завершающий этап развития материнской сферы. Каждая из стадий характеризуется
актуализацией специфических
переживаний, способных создать определенные психологические и физиологические сложности.
Так, в период первого триместра актуализируются проблемы, характерные для отношения беременной
женщины с собственной матерью. Во второй появляется выраженная тенденция избегать
отрицательные эмоции из страха, что они повредят ребенку. Третий триместр связывают с синдромом
«обустройства гнезда» и повышением субъективной ценности ребенка. К концу периода формируется
эмоциональная готовность к материнству и специфический «ВаЬу talk>. Это связанно с
психофизиологическим процессом, направленным на эмоциональное и интонационное понимание
ребенка. Отметим, что процесс интонирования, вокализации является свойственным всем
млекопитающим, в том числе и людям. При нарушении данного процесса снижается возможность материнской подстройки к ребенку и не формируется материнская компетентность.
Шестой этап развития материнской сферы связан с развитием третьего компонента гештальт —
младенчества, т.е. с нормативным изменением взаимодействия с ребенком в процессе созревания. В
случае адекватного формирования чувства материнства, молодая мама становится готовой к
выстраиванию эмоциональной привязанности с ребенком, его воспитанию.
Подобные же процессы происходят в области формирования отцовства (И.С. Кон, 2005).
1 этап. От момента зачатия до 3 лет, связанный с формированием позитивного образа мальчика
«как настоящего мужчины». Способность к оказанию нежности и проявлению любви в будущем. Важным на этом этапе для формирования отцовского инстинкта является позитивный пример отца.
2 этап. От 3 до 6 лет, называется этапом «игры в куклы». В процессе игрового взаимодействия,
мальчик формирует способности к взаимодействию с младшими, которое в дальнейшем скажется на
умении отца взаимодействовать со своими маленькими детьми.
3 этап. От 6 до 10 лет. Этап называется «забота о младших», который является естественным
продолжением игры в куклы. По сути, потренировавшись на куклах, ребенок переносит собственный
опыт на живые объекты — младших братьев/сестер, знакомых или животных. На этом этапе
формируется чувство ответственности.
4 этап. Этап полового созревания (10—16 лет). На этом этапе формируется и окончательно
закрепляется позитивное и уважительное отношение к себе и собственному телу.
37
5 этап. Юношеский (от 16 до 25) этап связан с формированием представления о семье как о
ценности.
6 этап. Данный этап связан с потенциальной возможностью отцовства, которое вызывает
определенные страхи, связанные с пониманием необходимости кардинальной перестройки жизни в
случае появления ребенка. Необходимо помнить, что основой данного этапа является преодоления
страха перед изменениями жизни. Чаще всего мужчина боится не оправдать возложенную на него
миссию хорошего отца, вплоть до попыток разорвать брачные отношения.
7 этап. Беременность супруги. В этот период большинство мужчин испытывают чувство
растерянности и не понимания происходящих с беременной женщиной изменений. Единственно
правильной стратегией данного этапа формирования отцовства является подключение мужчины к
процессу «вынашивания» плода в виде множества дел, в которых он участвует: посещение курсов по
подготовке к родам, прогулки, общение с плодом, обсуждение сценария родов, посещение бассейна и
т.д. Важным аспектом формирования чувства отцовства в данный период является добровольное
согласие мужчины в процедурах. Особенно внимательно необходимо относиться к готовности
мужчины присутствовать при родах. Насильственное привлечение к данному процессу может привести
к тому, что будущий папа будет испытывать не нежность к ребенку, а наоборот, пугаться его. Не
говоря о тех сложностях, которые могут возникать в процессе родов, когда не готовый к процессам,
происходящим в родах, мужчина падает в обморок, и медперсонал вынужден заниматься не
роженицей, а ее супругом.
8 этап. Начинается с рождения ребенка и меняется в зависимости от возраста ребенка. В этот
период важно помнить, что отцовские чувства проявляются не внезапно, а постепенно, в процессе
общения и ухаживания за малышом. Многие психологи считают, что пиком активизации чувства
отцовства становится возраст ребенка (2—3 года), когда он уже может самостоятельно действовать,
принимать решение и становится интересным для папы.
Если же материнская или отцовская сфера каким-то образом нарушена, то может возникнуть ряд
сложностей. Выделяются следующие, чаще всего отмечаемые проблемы:
1) неготовность к материнству или отцовству;
2) нарушение процесса прохождения беременности;
3) отсутствие опыта выстраивания взаимоотношений с детьми;
4) разрушение отношений в супружеской паре;
5) нарушение детско-родительских отношений. Рассмотрим специфику возникновения данных
проблем в зависимости от сформированности материнской или отцовской сферы.
1. Неготовность к материнству или отцовству может быть связанна с нарушениями или
сформированным негативным образом материнства. Так, авторы, рассматривающие девиантное
материнство (В.В. Брутмон, М.С: Радионова, 1999), отмечают, что негативные отношения с
собственной матерью или отвержение со стороны матери часто приводит к нарушению материнского
инстинкта, вплоть до отказа от ребенка.
Нарушение готовности к отцовству будет проявляться еще более ярко в том, что мужчина в
принципе может не принимать отцовской роли, отказываясь от ребенка физически еще в процессе
беременности или сразу после родов. Второй вариант отказа возникает в случае, когда социальные
нормы не позволяют уйти из семьи, а неготовность к отцовству не позволяет установить контакт с
ребенком. Это может быть связанно как с негативным опытом общения с собственной матерью в
раннем детстве, который, по мнению Карен Хорни (К. Хорни, 1993), актуализируется в связи с
беременностью супруги, так и с отсутствием способности к эмоциональной привязанности в
отношениях. Отметим, что несформированная эмоциональная привязанность к ребенку может
приводить к формированию ревности жены к своему ребенку. Как еще одну причину нарушения
отцовского инстинкта многие зарубежные и отечественные авторы (И. Лангейнер, А.И. Захаров)
отмечают воспитание в неполной, материнской семье.
2. Неадекватное прохождение беременности. Нарушение процесса прохождения беременности
может быть связанно со многими факторами, рассмотренными в п. 2. Тем не менее опишем шесть типов переживания беременности, выделенные Г.Г. Филиповой (ГГ. Филипова, 1998):
•
1 тип — адекватный, связанный с нормативным прохождением процессов беременности.
Характеризуется хорошим соматическим состоянием при возможном незначительном снижении настроения и появления раздражительности в первом триместре. Второй триместр при адекватном
течении характеризуется эмоциональным благополучием, третий — повышением тревожности,
снижающейся к периоду родов. Шевеление ребенка приблизительно с 16-20 недели переживается как
позитивное по эмоциональному и соматическому ощущению;
•
2 тип — тревожный. Идентификация беременности связанна со страхом, тревожностью и
беспокойством. Сопровождается ярко выраженным соматическим компонентом, переживаемым как
38
болезненный. Второй триместр не приносит ощущения благополучия, в третьем триместре идет
усиление страхов. Шевеление ребенка чувствуется рано, однако интерпретируется с точки зрения
возможных нарушений. Послеродовый период также сопровождается тревожностью и депрессией;
• 3 тип — эйфорический, все характеристики имеют эйфорическую окраску. Некритическое
отношение к возможным проблемам беременности и материнства при этом внутренне чаще
сопровождаются негативными ожиданиями в постродовый период. Столь некритическое отношение к
процессу беременности часто приводит к осложнениям в третьем триместре;
• 4 тип — игнорирующий, идентификация беременности происходит поздно и сопровождается
досадой и удивлением. Соматический компонент чаще низко выражен. Шевеление ребенка интерпретируется с точки зрения физического неудобства, повышение активности в третьем триместре не
связанно с ожиданием ребенка;
• 5 тип — амбивалентный, общая картина сходна с тревожным стилем переживания
беременности, однако сопровождается резкими противоположными по физиологическим и
эмоциональным компонентам переживаниями. Так, шевеление может восприниматься как чрезвычайно
приятное или крайне болезненное. Интерпретация отрицательных эмоций выражена как страх за
ребенка;
• 6 тип — отвергающий, идентификация беременности сопровождается крайне отрицательными
эмоциями, симптоматика рассматривается как негативно окрашенная и может переживаться как
наказание или помеха. К концу беременности и постродовый период характеризуется ярко
выраженными аффективными и депрессивными состояниями.
Для отслеживания аспекта протекания беременности автор (ГГ. Филипова, 1998) говорит о
необходимости эмоционального сопровождения будущей матери.
3. Отсутствие опыта выстраивания взаимоотношений с детьми. Данное явление связанно с
аспектами нарушения прохождения второго и третьего этапов формирования отцовского и
материнского инстинкта. Часто является следствием ранней потери реальных родителей или
следствием девиантного родительствования. Так, Рене Шпиц, рассматривая последствия нарушений
эмоционального контакта матери с ребенком, отмечает серьезные нарушения как в формировании
личности ребенка, так и в отношениях с будущими детьми. Девочки и мальчики, воспитывающиеся в
условиях детского дома, не имеют представлений об уходе за маленькими детьми и специфики
выстраивания отношений с ними. Подобные же сложности могут возникать у единственных детей в
семье, не имеющих опыта взаимодействия с маленькими братьями и сестрами.
4. Разрушение отношений в супружеской паре. Данный аспект может быть связан с
неготовностью супругов к вынашиванию и рождению ребенка, сложностями или патологическим
течением процесса беременности или сверхценностью родительствования, которое в итоге замещает
супружеские отношения. Такие нарушения чаще всего начинаются в период беременности в виде
эмоционального непонимания друг друга, разобщенности процессов переживания беременности,
разрушения сексуальных отношений, приводя к холодности и изменам. Пагубно может сказаться на
супружеских отношениях и период после родов, в случае если супруги не смогли перераспределить
обязанности или в ситуации острого течения послеродовой депрессии у женщины.
5. Нарушение детско-родительских отношений. Данное нарушение может стать следствием как
не сформированного материнства или отцовства, так и нарушения динамики последнего этапа
инстинкта материнства и отцовства. В первом случае причиной может стать отсутствие способности к
эмоциональной близости с ребенком, связанное с личностными характеристиками или послеродовой
депрессией матери. Второй тип нарушения связан с ригидностью родительских установок в
предоставлении ребенку соответствующих возрасту возможностей. Такой тип нарушений связан с
непониманием специфики взросления, нарушением стратегий воспитания, отсутствием условий для
самостоятельности ребенка.
Таким образом, вопросы формирования материнства и отцовства чрезвычайно важны, так как
именно адекватное формирование отцовской и материнской сферы является условием развития
ребенка. Отметим, что само понятие готовности к материнству многообразно и рассматривается с
разных точек зрения, однако содержит в себе психологический, социальный и физиологический
компоненты.
3.2.
СПЕЦИФИКА ПРОТЕКАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Процесс переживания беременности изучается множеством авторов, которые рассматривают его
в виде последовательных стадий, каждая из которых характеризуется своими особенностями и сложностями. Отметим что переживание — это особая деятельность, натравленная, по мнению Ф.Е.
Василюка, на перестройку психологического мира женщины, на установление смыслового
39
соответствия между сознанием и реальностью. По сути, это процесс интеграции ребенка в мир
женщины и его переструктурирование (Ф.Е. Василюк, 1984). Данный процесс требует осмысленного
отношения, интеграции противоречивых чувств и выбора родительской позиции.
С нашей точки зрения, беременность может переживаться по законам переживания острого горя.
1. Шок (от нескольких секунд до нескольких недель). Стадия характеризуется шоковой
эмоциональной реакцией на известие о беременности. Даже если женщина была готова к
беременности, первая реакция вызывает определенное шоковое состояние и потребность проверить
информацию еще раз (например, женщины по нескольку раз покупают тесты на беременность, а потом
дополнительно сдают кровь). Еще более шоковой данная информация бывает для супругов (учитывая,
что милые дамы часто любят поэкспериментировать с этой информацией и понаблюдать, как супруг с
этим шоком справится).
2. Отрицание (от нескольких недель до 2-3 месяцев беременности). Стадия характеризуется
эмоциональным непринятием информации при наличии интеллектуального знания. Будущая мама,
зная о собственной беременности, пытается некоторое время использовать старые жизненные
привычки и специфику времяпровождения (например, может пытаться вести активные занятия
спортом, бегать за автобусом, поднимать тяжелые вещи, вести ночной образ жизни). На этой стадии
будущая мама пытается встроить образ ребенка в свою жизнь, без каких-либо изменений последней. К
примеру, планирует родить в июне и где-то в августе сплавляться на байдарках вместе с ребенком. Или
продолжить с сентября обучение в институте, думая, что пару часов в день может посидеть мама.
Однако данные фантазии развеиваются к третьему месяцу беременности. Обычно у супругов период
отрицания еще более длителен, так как внешних признаков беременности супруги еще не наблюдается.
3. Агрессия (от 2—3 до 3-4 месяцев). Начало периода связанно с пониманием будущей матери о
неизбежности изменений и завершением процесса отрицания. Кроме того, отрицание становится невозможным из-за процессов гормональной перестройки организма и сопровождающих перестройку
симптомов (утренний токсикоз). В этот период появляется повышенная раздражительность и агрессия
на себя, на супруга («Из-за тебя все...»), на окружающих («Они не беременны, им легче...) и на ребенка.
При адекватном течении беременности мама легко переживает эту стадию, смещая агрессию к ребенку
на агрессию к окружающим, либо может возникнуть компенсирующее чувство вины, которое
повышает заботу будущей мамы о своем ребенке. Данная стадия часто проходит с эмоциональным напряжением в супружеской паре, так как агрессия со стороны беременной женщины («Из-за тебя
все...»), воспринимается супругом, как неадекватная, учитывая, что супруг в этот момент чаще всего
находится в стадии отрицания и для него субъективно партнерша еще не беременна.
4. Депрессия (приблизительно 4—5 месяц беременности). Считается нормативной реакцией на
процессы, происходящие с беременной женщиной. Проявляется в виде снижения или перепадов
настроения, капризности, требовательности, эмоциональной чувствительности. Нам кажется, что
некоторые сложности и так называемые «капризы беременной» на самом деле являются естественным
проявлением этапа депрессии. Актуальным для этой стадии является перестройка восприятия
информации женщиной и повышение эмоционального и интонационного компонентов восприятия. Это
нормативный биологический процесс, связанный с необходимостью формирования диады «матьребенок» сразу после рождения. Дело в том, что единственным каналом понимания актуальных
потребностей и состояний младенца будет эмоционально-интонационный. Однако этот процесс
вызывает серьезные осложнения в супружеских взаимоотношениях, так как будущая мама начинает
реагировать не на слова супруга, а на их интонационное сопровождение. Поэтому слово «люблю»,
сказанное не тем тоном, может стать основанием для серьезной супружеской размолвки. На этой
стадии мужчины чаще всего находятся в ситуации агрессии.
5. Принятие (начинается с 5-6 месяца протекания беременности, т.е. конец второго триместра).
На данном этапе происходит окончательное переформирование образа себя «небеременной» на образ
«Я — имеющая ребенка». Нормативно к этому периоду формируется доминанта беременности,
женщина принимает себя беременной, позитивно относится к образу себя беременной, сосредоточена
на будущем ребенке. На этом этапе практически все интересы беременной ограничиваются будущим
младенцем и подготовкой к родам. Мужчина на этой стадии чаще всего находится в состоянии депрессии, чувствует себя ненужным, одиноким и отвергаемым. Этот период наиболее сложен для
сохранения отношений в супружеской диаде. Максимальное количество супружеских измен также
наблюдается на этой стадии.
К 9-му месяцу молодая мама становится «окончательно беременной», формируется доминанта
родов. Женщина становится готовой к родам, способна адекватно участвовать в процессе родов,
помогать ребенку рождаться. При нормальном течении беременности у молодых мам практически
отсутствует послеродовая депрессия, легко налаживаются эмоционально близкие отношения с
40
младенцем. Мужчина в этом периоде также становится готов к появлению младенца и способен
оказывать адекватную помощь будущей маме.
В ситуации нарушения процесса прохождения беременности возможно возникновение
огромного спектра нарушений, проявляющихся как в период беременности, так и в процессе родов и
последующих отношениях между матерью и ребенком.
Так, застревание на любой из стадий прохождения беременности приводит к неадекватному
течению родового процесса и формированию послеродовой депрессии. Если произошло фиксирование
на стадии отрицания, то будущая мать, подходя к процессу родов, не готова эмоционально к
появлению ребенка, не претерпела процесс эмоциональной синхронизации с ребенком,
проявляющимся в развитии способности к интонированию, эмоциональной перестройке. Такая мама не
готова строить эмоционально-близкие отношения с ребенком, не способна его понимать, так как не
имеет развитой baby talk. Однако общая инфантилизация эмоциональной сферы женщины
(импульсивность, капризность, лабильность эмоций, интоннациональная чувствительность) все равно
произойдет по врожденному механизму и будет рассматриваться как серьезная деградация, приводя к
послеродовой депрессии.
Застревание на стадии агрессии также приводит к нарушению готовности женщины к родам,
агрессии в поведении во время родов и последующей послеродовой депрессии. Такая мама кричит на
врачей. Основной посыл: «Сделайте что-нибудь, прекратите мои страдания».
Застревание в депрессивном состоянии приводит к отсутствию активности во время родов со
стороны матери, делая роды затяжными, вплоть до кесарева сечения. Состояние послеродовой
депрессии такой роженице тоже обеспечено.
Несомненно, есть молодые женщины, способные придти к родам в состоянии шока, которые до
самых процессов родов «не заметили», что беременны. Однако эта ситуация граничит с патологией.
Существуют случаи, когда такие мамы отказываются от ребенка, либо физически забирая ребенка из
роддома, эмоционально с ним не связаны.
Изменение психологического состояния женщины в период вынашивания ребенка, отмечают
практически все исследователи данного процесса (А.Я. Варга, Г.Г. Филипова, И.Ю. Хамитова и др.).
Другой подход к рассмотрению прохождения процесса беременности рассматривает три стадии
(триместры), связанные с психофизиологическими изменениями женщины. Так, считается, что в первом триместре беременности актуализируются проблемы с собственной матерью и другими людьми,
являющимися объектами привязанности, в том числе собственным мужем. Во втором и третьем
триместре появляется страх навредить ребенку в результате переживания ярких эмоций, кроме того,
возникают страхи перед родами и своей некомпетентности в послеродовый период. В начале третьего
триместра возникает «синдром обустройства гнезда», который к концу триместра сменяется на
активность по подготовке к родам. Г.Г. Филиппова рассматривает беременность как переходный
период, характеризующийся кризисными переживаниями (Г.Г. Филиппова, 2002).
Таблица динамики поэтапного развития беременности, предложенная Н.В. Боровиковой и С.Т.
Посоховой (2000), показывает все возникающие поведенческие и эмоциональные реакции, с которыми
женщина может столкнуться в период беременности (табл. З.1.).
Авторы предлагают планирование психологического сопровождения женщины с опорой на
выделенные ими этапы психологического развития беременности.
Еще один подход, рассматривающий специфику протекания процессов беременности .и родов,
— это подход С. Грофа (S. Grof). Данный подход рассматривает процесс прохождения беременности и
родов с точки зрения мироощущения младенца. Автор (С. Гроф, 2005) выделяет четыре перинатальных
базовых матрицы протекания беременности и родов. Под перинатальной матрицей подразумевают
стойкую функциональную структуру, сформированную на основе перинатальных событий,
являющуюся основой для психических и физических реакций в жизни человека.
Динамика поэтапного развития беременности по Н.В. Боровиковой и С.Т. Посоховой, 2000.
Таблица 3.1
Этапы
психологического
развития
беременности
I
Установка на беременность
Сроки
берем,
(недели)
2
0-4
Психические
проявления
Психосоматические
явления
3
Волнение, навязчивая
мысль «Я —
беременна». Рефлексия
происходящего
4
Усталость и сонливое
состояние. Отсутствие
аппетита; появление
свойственных
Соматические изменения
5
Зарождение новой жизни
41
беременным «причуд»
Аффект осознания
себя беременной
4-8
Симптом принятия
решения
8-12
Симптом нового «Я» 12-16
Симптом эмоциональной
лабильности
Весь период
беременности
Страх, беспокойство, радость (одно или все
явления сразу)
Неустойчивость
настроения, сравнимая с
предменструальными
явлениями
Ощущение внутреннего
спокойствия.
Ощущение скуки,
медлительности,
возрастающего
недовольства
Симптом противоре- 8-36
Фрустрация при отсутчивого отношения к кульмина ствии ощущения — «Я
беременности
ция — 16 беременна». Чувство
разбитости, хаоса.
Забывчивость.
Стремление к самоорганизации
Симптом принятия 16-20
Радость, эйфория.
новой жизни в себе
Фантазии, связанные с
появлением ребенка
Симптом психологического симбиоза
матери и плода
Симптом
перинатальной
дисморфофобии
Тошнота, чрезмерное
слюноотделение
Изжога, расстройство
пищеварения
Плотное прилегание
белья к талии, изменение
грудных желез
Запоры, частое
мочеиспускание
Периодические
головные боли, усиление
аппетита
Эмоциональные колебания, коррелирующие с
эмоциональным фоном
менструального цикла,
эмоциональная дезадаптивность
Усталость,
спорадические головные
боли. Возможны
головокружения,
обмороки
Проявление вен на
животе и ногах,
округление живота
Рост или потеря
аппетита
Первые ощутимые
движения плода
Более редкое
мочеиспускание,
увеличение груди с
уменьшением болезненных ощущений, кровотечение десен
При первых ощутимых движениях плода
16-42
Частые смены
кульмина настроения
ция
20-25
20-25
Раздражительность, нервозность, плаксивость
Симптом завышенных притязаний по
отношению к другим
Симптом ощущения 25-36
депривации
Симптом
20-36
сексуальной
неполноценности
периода беременности
Симптом активиза- 30
ции потребности в
независимости.
Симптом "гнездования"
Повышенная возбудимость
Нетерпеливость и
возбуждение. Желание
скорейшего
родоразрешения
Учащенное
сердцебиение
Изменение пигментации
кожи на животе. Боли в
спине
Усиленный аппетит,
изжога. Усталость,
головокружения
Спазмы мышц нижних
конечностей
Отеки стоп, лица, рук.
Варикозные вены голени
Более легкое (или
трудное) достижение
оргазма. Зуд живота
Судороги ног.
Кровотечение десен.
Боли в подбрюшье
Выделения из
влагалища. Запоры,
спорадические спазмы
Бракстона -Хикса.
Образование молозива
Желание создания безопасного места для себя и
будущего ребенка
42
Симптом нетерпения 32-42
Симптом страха
перед родами
С 34 до
родов
Беспокойство о
будущем. Ощущение
надоевшей
беременности. Усиление
боязни материнства
Усиление страха перед
родами. Желание
скорейшего разрешения
Обедненное дыхание,
бессонница.
Неуклюжесть
Усиление активности
плода. Частное
мочеиспускание
Усталость или
чрезмерная энергия
Полнокровие слизистой
оболочки носа
Первая матрица — матрица наивности или матрица любви. Длится на протяжении беременности,
до начала схваток. В этот период формируется жизненный потенциал человека, адаптационные способности. Психологически этап связан с переживанием «рая», «океанического единства»,
«космического единства», с ощущением спокойствия, блаженства, радости.
Нарушение переживания первой матрицы могут быть связанны со специфическими событиями:
угроза выкидыша, болезни матери и т.д. Переживаются как ощущение опасности в виде загрязнения
или тотальной угрозы жизни, картин апокалипсиса.
Вторая матрица — матрица жертвы. Относится к первой клинической стадии родов — схваткам.
Психологически матрица переживается как неопределенность и угроза для жизни. По сути, мать и ее
ребенок становятся источниками боли друг для друга и вступают в конфликт. С. Гроф считает, что на
этой стадии вырабатывается пассивная сила, настойчивость, терпеливость, умение выживать, чувство
вины (за изгнание), травма любви (любили, потом причинили боль и выгнали). В случае формирования
патологической матрицы жертвы у человека нет терпения, либо он все время попадает в ситуации
«давления» со стороны окружающих.
Третья перинатальная матрица — «матрица борьбы», связанна с прохождением по родовым
путям. Характеризует специфику активности человека, его смелость, ощущение, что он справится.
Нарушения данной матрицы могут приводить в зависимости от специфики прохождения: к отсутствию
борьбы (кесарево); много борьбы в жизни (запретные роды); скрытому суициду (клиническая смерть в
этом периоде); чувству вины и играм со смертью (асфиксия).
Четвертая матрица — завершение процессов родов, третья клиническая стадия родов. «Матрица
свободы» начинается с момента физического рождения. Особое влияние оказывают переживания
первых 7 дней после родов, которые программируют всю жизнь. В норме мама должна взять ребенка
на руки после рождения, дать грудь, показать свою любовь, заботу. Если по какой-то причине ребенок
сразу после рождения разлучен с матерью, то свобода ассоциируется с болью, одиночеством, холодом,
голодом.
Существует несколько техник, позволяющих нивелировать патологическое влияние травм
рождения. В первую очередь это методы телесно-ориентированной терапии, холотропное дыхание,
«родовой канал» и т.д.
3.3.
ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ ПЕРИОДА БЕРЕМЕННОСТИ
Вопросы психологического сопровождения и психологического консультирования процессов
беременности и родов многообразны и направлены на различные аспекты вышеназванных процессов.
На наш взгляд, процессы сопровождения и консультирования могут быть разделены на следующие
блоки.
Первое — помощь супружеской паре, направленная на формирование адекватного
родительствования, культуры супружества, подготовки к родам и т.д.
Второе — сопровождение всей семьи с точки зрения выстраивания адекватных семейных
отношений.
Психологическое сопровождение беременной женщины в процессе подготовки к родам и
постродовое сопровождение пары с ребенком.
В рамках консультативного сопровождения супружеской пары, необходимо помочь в
формировании следующих аспектов: нормализация взаимоотношений в паре, регулирование
отношений семьи с социальным окружением, предоставление информации о специфике развития
ребенка. Диагностика и коррекция сформированности материнской и отцовской сферы; подготовка
супружеской пары к процессу родов и определение степени участия супругов в этом процессе;
принятие родительской ответственности; получение навыков обучения и воспитания ребенка в ранние
43
периоды детства; информирование о значимости для развития ребенка специфики воспитательных
стратегий отца и матери.
В общем, выделяют четыре основных направления сопровождения:
•
подготовка к родам и материнству через прохождение различных курсов типа «Школа
молодых родителей» и т.д.;
• индивидуальное консультирование семьи;
• психологическая помощь матери и ребенку;
•
комплексная помощь по проблемам материнства. Подготовка к родам и материнству
начинается приблизительно в 3-4 мес. беременности, а иногда и раньше. В ситуации сопровождения
супругов все обучение направлено на совместную подготовку брачной пары. Это означает, что супруг
участвует во всех мероприятиях по подготовки. В процессе подготовки активно представлены
следующие направления:
• обучения техникам расслабления для пар;
•
обучение правильному дыханию (партнер учится вместе с беременной и помогает ей
возвращаться к правильному дыханию в период родов);
• регуляция эмоциональных состояний;
• навыки облегчения родов;
• навыки массажа для беременной, который делает супруг для облегчения ее состояния;
• развитие родительской компетентности (методы пренаталыюго обучения, налаживание
отношения с будущим ребенком, гимнастика для роженицы, выполняемая в паре, аутотренинг, хоревое
пение, арт-терапия.
В случае возникновения сложностей (фобических состояний, страхов перед родами) может
потребоваться индивидуальная работа с беременной женщиной.
Перечисленные вопросы в рамках консультирования супружеской пары реализуются при
помощи следующих методов: психологическое информирование, просветительские тематические
беседы, аутогенная тренировка, арт-терапия (особенно пение, рисование, использование музыки,
танца), телесно-ориентированная терапия, ролевые игры. Занятия должны сопровождаться
демонстрацией наглядных материалов, упражнениями и т.д.
Как минус данного направления подготовки выделяется необходимость в случае возникновения
особых проблем, обращение к дополнительным специалистам.
Индивидуальное консультирование в процессе беременности должно проходить на разных
стадиях: от зачатия до послеродового сопровождения.
Среди наиболее перспективных направлений индивидуальной работы выделяют: планирование
беременности; диагностика материнской сферы на каждом из этапов развития беременности; определение возникающих эмоциональных и поведенческих сложностей с их коррекцией.
Среди актуальных задач этого направления выделяются следующие:
• формирование культуры родительствования,
• специфика трансформации материнской сферы,
• создание психологической связи с ребенком,
• гармонизация течения родов,
• профилактика страхов, связанных с беременностью и родами,
• коррекция возможных негативных проявлений, представленных в табл. 3.1,
• отработка внутренних конфликтов в диадных отношениях «Я и моя мама»,
• работа с фобиями,
•
прояснение актуальных ожиданий в отношении будущего ребенка (коррекция сценарного
программирования),
• нахождение творческих способов адаптации к беременности,
• коррекция отношений с мужем в период беременности и родов,
• ментальная тренировка родов и т.д.
Консультативная помощь в рамках данного направления может быть как индивидуальной, так и
в группе. Чаще всего, после определенной индивидуальной подготовки рекомендуется посещение
групповых занятий для отработки навыков. Наиболее часто такие занятия включают методы
музыкальной терапии, арт-терапии, телесно-ориентированной терапии, вокалотерапии. Такие группы
распространены как за рубежом, так и в России.
Минусом этого направления может считаться то, что в процессе подготовки участвует только
беременная женщина, без привлечения супруга, что не укрепляет их отношения.
Помощь паре «мать-ребенок». Данное направление консультирования направлено на оказание
максимальной помощи в воспитании и развитии ребенка. Начинается с момента рождения до старшего
дошкольного возраста. Используются все доступные формы консультирования: индивидуальное,
44
семейное, детско-родительское. Необходимо в случае нарушений в диаде «мать—ребенок». Основные
задачи данного направления: развитие эмоциональных отношений между мамой и ребенком,
информирование о специфических особенностях развития ребенка, школа раннего родительствования,
научение мамы и ребенка совместной деятельности, культура телесного общения (научение мамы
находиться в телесном контакте со своим ребенком, телесные поддержки, массаж, упражнения и т.д.)
Комплексная психологическая помощь. Смысл комплексной помощи заключается в
выстраивании системы медико-психологического сопровождения, которая охватывала бы периоды от
зачатия до совершеннолетия ребенка. С этой точки зрения, работа по оказанию консультативной
помощи начинается до зачатия ребенка.
1. На первом этапе следует обратить внимание на:
• планирование беременности, диагностику материнской сферы;
• стартовую ценность ребенка, настолько важно появление ребенка и какие дополнительные
нагрузки (сохранения семьи, в честь кого-то) имеются;
• содержание внедряющихся ценностей.
2. Первый триместр беременности — анализ динамики материнской сферы — принятие
беременности, анализ симптоматики, анализ эмоционального состояния, нарушение идентификации,
принятие решения о сохранении плода.
3. Второй триместр беременности — установление взаимоотношений с ребенком на основе
ощущений от шевеления плода.
4. Третий триместр — проектируется перинатальное взаимодействие и выстраивание
произвольных родов. Отрабатываются страхи, связанные с родами.
5. Предродовой период — патронаж на дому, активная подготовка к родам, связанная с
научением активному дыханию, сохранении спокойствия, специфики поведения в родах. Кроме того,
на этой стадии происходит психологическая подготовка к процессам родов.
6. Послеродовой период — патронаж на дому, налаживание контакта с ребенком, процесс
кормления, профилактика постродовой депрессии.
7. Окончание периода новорожденности — диагностика развития ребенка, помощь в решении
возникающих проблем, отслеживание специфики организации взаимодействия с ребенком.
8. Организация консультаций по мере их необходимости. Форма дальнейших консультаций
зависит от возраста ребенка и связанна с актуальными потребностями семьи.
К сожалению, организация такой комплексной помощи в настоящее время затруднена, так как
нет достаточно подготовленных специалистов в этой области.
Консультативная помощь в процессе подготовки к родам должна сопровождаться не только
психологом, но и специалистом социальной и медицинской сферы. В настоящее время достаточно
широко распространились различные групповые формы подготовки. В процессе подготовки
используются занятия, направленные на актуализацию взаимодействия матери и ребенка через методы
арт-терапии, медитации и других форм творческой деятельности. Существуют направления, связанные
с формированием так называемого родового голоса, родовой песни, колыбельных и т.д.
Широкой популярностью пользуются тренинги поведения в родах, взаимодействия с ребенком и
семейных отношений.
В нашей стране достаточно развиты авторские программы подготовки к родам, такие как:
программа «Глория» в Санкт-Петербурге (Н.П. Коваленко), программа подготовки к материнству О.Л.
Трояновой на базе Спасо-Петровского госпиталя, водные роды по методу профессора И. Б.
Чарковского, подготовка на основе формирования психических перинатальных матриц плода и
развития родительской культуры (Н.А. Жаркий, Н.Д. Подобед, Е.В. Александрина, А.Е. Мирошников),
программа подготовки Н.П. Коваленко-Маджуги и т.д.
3.4.
ДИАГНОСТИКА В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ
Несомненно, процесс консультирования необходимо выстраивать на результатах диагностики.
Среди приоритетных направлений отмечается:
• определение содержания материнской сферы;
• диагностика психического развития ребенка;
• диагностика детско-родительских взаимоотношений.
Для диагностики материнской сферы используют следующие методики:
1. Клиническая беседа. Проводится в принятой в консультировании форме, в виде интервью.
Общая структура беседы включает: информационные данные, обсуждение актуальных проблем и
симптомов, диагностика сформированности материнской сферы, диагностика ценностных аспектов
мамы и т.д.
45
2. Среди наиболее известных методов диагностики содержания материнской сферы используют
следующие: генограмма с проработкой материнской линии; проективные рисуночные гесты «Моя семья», «Я и мой ребенок» (автор ГГ. Филипова, 2002), «Я, ребенок и моя мама» (автор ГГ. Филипова,
2002), тест «Фигуры», тест «Эпитеты» (авторы В.И. Брутман, ГГ. Филипова, И.Ю. Хамитова, 2002),
тест «Круговой рисунок родов», рисунок «Мой ребенок» (автор Н.П. Коваленко-Маджуга) и т.д.
Методики диагностики протекания беременности. Для диагностики процесса беременности
используют такие методики, как: «Тест отношений беременной» (В.И. Добриков, 2005). Тест «Готовы
ли вы к рождению ребенка?» Тесты на эмоциональное, практическое и интеллектуальное отношение к
материнству по В.В. Бойко.
Для диагностика взаимоотношений родителей и ребенка используются: тест «Семейная
социограмма» (Э.Г. Эйдемиллер, И.В. Добряков, И.М. Никольская, 2003), тест — опросник анализа
семейного воспитания и профилактики нарушений воспитания (АСВ) (Э.Г. Эйдемиллер, В.В.
Юстицкис), тест «Родительско-детские отношения» (РАR1) (авторы Е.С. Шефер, Р.К. Белл;
адаптирован Т.Н. Нещерет), тест — опросник родительского отношения (ОРО) (А.Я. Варга, В.В.
Столин), опросник для исследования эмоциональной стороны детско-родительского взаимодействия
(Е.И. Захаров) и т.д.
3.5.
ОСНОВНЫЕ
ПРОГРАММЫ
ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПСИХОЛОГИИ
КОНСУЛЬТАТИВНОЙ
ПОМОЩИ
В
Существует достаточно много программ и направлений подготовки в процессе беременности и
родов.
1. Теоретическая образовательная программа. Такая программа представляет собой курс
лекций, в рамках которых слушатели информируются о физиологических и психологических
процессах, происходящих с женщиной, специфике внутриутробного развития ребенка, этапах
протекания самих родов и последующих принципов обращения с младенцем. Данная образовательная
программа предполагает обсуждение важных вопросов, отработку практически навыков, например
пеленания или кормления, а также просмотр видеофильмов, чтения литературы.
Обычно такие программы проводятся при различных медицинских центрах или женских
консультациях в рамках системы государственного здравоохранения. Несмотря на это, отношение
официального здравоохранения к таким программам неоднозначно, а к программам духовного толка
или подготовке к домашним родам резко отрицательно из-за частых осложнений в процессе домашних
или водных родов.
2. Программы физической подготовки к родам, основанные на идее укрепления мышц и
формировании навыков управления своим телом, которые необходимы в родах. В комплекс этой
программы
входит:
методы
тренировки,
закаливания,
дыхательной
гимнастики,
психофизиологического оздоровления и т.д. Чаще всего занятия по данной программе проходят в
бассейне или спортзале.
3. Психологические программы. Направлены на снятие негативных проявлений процесса
беременности и повышение способности к адаптации и формирования чувства материнства.
Проводятся такие программы в виде групповых или индивидуальных занятий с использованием
психотерапевтических методов.
4. Воспитательные программы. Направлены на воспитание чувства материнства, установление
психо-эмоциональной и духовной связи между родителями и плодом. Такие программы основаны на
идее пренатального воспитания. Специфика их будет зависеть от выбранного направления. Это может
быть: церковная программа подготовки, программа эстетической подготовки и т.д.
5. Программы развития навыков творческого самовыражения. Направлены на развитие
способности к творчеству, что способствует улучшению самочувствия и настроения беременной,
позволяют разрешать внутренние противоречия.
Рассматривая основные методики психологической подготовки к родам, нужно помнить, что
выделяют традиционные и альтернативные роды.
Традиционные роды проходят в роддоме под контролем специалиста акушера-гинеколога.
Подготовка к таким родам представлена в виде теоретической образовательной программы и
физической подготовки. Иногда в подготовку к данному типу родов могут включаться
психологические методы коррекции нарушений течения процесса беременности и постродового
периода.
Альтернативные роды происходят в отличных от традиционных условиях и требуют
психологической и воспитательной программы. Особенно активно среди альтернативных программ
46
подготовки к родам представлены программы водных родов, домашних родов, сладостных родов,
духовного акушерства.
Водные роды. Это роды в воду, происходящие в бассейне, море, ванне и т.д. В основе концепции
лежит идея И.Б. Марковского о системе водного развития ребенка. В систему входит дородовая
акватическая подготовка (плавание беременной женщины); водные роды; ныряние и кормление детей в
воде; система закаливаний. Психологическая подготовка к таким родам основана на воспитательной
модели и формирует определенный образ жизни и мышления роженицы.
Домашние роды. Это роды, происходящие в домашних условиях, в присутствии ближайших
родственников и духовной акушерки. Психологическая подготовка к таким родам также включает в
себя воспитательную программу и индивидуальную подготовку будущих родителей к процессу родов.
Домашние роды связанны с мировоззренческим представлением о том, что ребенок рождается сам и
никакая помощь, кроме расслабления матери, ему не нужна.
Сладостные роды. Направление, рассматривающее процесс родов как ситуацию истинного
блаженства и духовного просветления. Сам процесс сладостных родов направлен на предварительную
воспитательную и духовную подготовку и навыки получения состояния эйфории. Отдельные
направления сладостных родов говорят о необходимости сексуального акта перед началом родового
процесса, что сделает невозможным болевые ощущения.
Существует достаточно большое количество зарубежных методик психологической подготовки
к родам и сопровождения беременности. Это методики: подготовленного деторождения Ламазе, метод
Бредли, Гампера, гипно-роды и т.д.
Вопросы для самоконтроля и самостоятельного изложения
1. В чем сущность перинатальной психологии?
2. Раскройте специфику формирования материнской сферы женщины на разных стадиях онтогенеза.
3.
Какие стили переживания беременности Вы знаете? Опишите основные стили переживания
беременности.
4.
Чем отличаются программы психологической подготовки к родам от теоретической
образовательной программы?
5. Раскройте смысл комплексной психологической помощи.
6. Можно ли рассмотреть динамику протекания беременности с точки зрения переживания острого
горя?
7. Какие закономерности на этапах переживания Вы можете выделить?
8. Что такое перинатальная матрица? Раскройте суть проживания матриц.
Литература для углубленного изучения темы
1.
Коваленко-Маджуга Н.П. Перинатальная психология. — СПб., 2001.
2.
Филиппова. Г.Г. Психология материнства. Учеб. пособие. — М.:Изда-тельство Института
психотерапии, 2002.
3. Хрестоматия по перинатальной психологии: Учеб. пособие / Н.В. Боровикова, Л.Ф. Брюдаль, С.
Гроф и др.; Сост. А.Н. Васина. — М.: УРАО, 2005. - 328 с.
Список использованной литературы
1. Боровикова Н.В. Акмеологический потенциал беременной женщины. Социально-психологический
анализ. — М.: Социнновация, 1998.
2.Боровикова Н.В., Посохова С.Т. Психологическая помощь беременным// РМЖ. 2000. № 3. С. 10-14.
3.Брутман В.И., Филиппова Г.Г., Хамитова И.Ю. Динамика психологического состояния женщин во
время беременности и после родов // Вопр. психологии. 2002. № 3. С. 59-68.
4. Брутмон В.В, Радионова М.С. Формирование привязанности к ребенку в период беременности //
Вопр. психологии. 1999. № 3. С. 38—47.
5. Бойко В.В. Счастье, семья, дети. — М.: Знание, 1980.
6. Василюк Ф.Е. Психология переживания: Анализ преодоления критических ситуаций. — М.: Издво Моск. ун-та, 1984.
7.Васина А. Н. (сост.) Хрестоматия по перинатальной психологии: Психология беременности, родов и
послеродового периода. — М.: УРАО, 2005.
8.Винникот Д.В. Маленькие дети и их матери. — М.: ТОО Независимая фирма «Класс», 1998.
9Гроф С. За пределами мозга: Рождение, смерть и трансценденция в психотерапии. — М.: АСТ, 2005.
10. Гроф С. Области человеческого бессознательного. Данные исследований ЛСД. - Киев: Р5УПВ,
2003.
11.П. Добряков И.В. Клинико-психологические методы определения типа психологического
компонента гестационной доминанты // Хрестоматия по перинатальной психологии. — М., 2005.
12. Захаров А.И. Ребенок до рождения. — СПб., 1999.
47
13. Кляйн М. Зависть и благодарность: Исследование бессознательных источников / Пер. с англ. СПб.: Б. С. К., 1997.
14. Коваленко Н.П. Психопрофилактика и психокоррекция женщины в период беременности родов.
Перинатальная психология, медикосо-циальные проблемы. — Спб., 2001.
15. Коваленко Н.П. Перинатальная психология. — СПб., 2000.
16. Коваленко-Маджуга Н.П. Перинатальная психология. — СПб., 2001.
17. Кон И.С. Отцовство, как социокультурный феномен // Педагогика. 2005. № 9. С. 3-16.
18. Лангмейер И., Матейчек 3. Психическая депривация в детском возрасте. — Прага, 1984.
19. Жарким Н.А. Программа подготовки беременных к родам // Патология беременности и родов. —
Саратов, 1997.
20. Жариков Ж.В. Отношение к беременной в народной традиции. — М.: Рожана. 1995.
21. Мещерякова С.Ю. Психологическая готовность к материнству // Вопр. психологии. 2000. № 5. С.
18-27.
22. Филиппова Г.Г. Проблемы материнства // Психологический журн. 1998. №5. С. 81-88.
23. Филиппова. Г.Г. Психология материнства: Учеб. пособие. — М.: Издательство Института
психотерапии, 2002.
24. Хорни К. Женская психология. — СПб., 1993.
25. Эйдемиллер Э.Г., Добряков И.В., Никольская КМ. Семейный диагноз и семейная психотерапия:
Учеб. пособие для врачей и психологов. — СПб.: Речь, 2003.
48
Тема 4. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ РОДИТЕЛЕЙ
И ИХ ДЕТЕЙ
4.1.
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ РОДИТЕЛЕЙ ПО ПОВОДУ ПРОБЛЕМ ИХ ДЕТЕЙ
Психологическое консультирование родителей применяется достаточно часто для решения
насущных проблем, возникающих в огромном количестве ситуаций, связанных с процессом
воспитания и развития ребенка. Консультирование родителей является обязательным условием при
работе с детскими сложностями и нарушениями поведения. Без консультирования родителей
эффективность взаимодействия с ребенком снижается из-за того, что окружающая ребенка
действительность не изменяется, провоцируя неадекватные формы реагирования.
Специфика консультирования родителей будет заключаться в том, что родители чаще всего не
готовы к собственным изменениям поведения и взаимоотношений. Многие из них вообще не рассматривают семейные сложности и свое поведение как факторы, влияющие на возникновение нарушенных
реакций ребенка. Все это определяет специфику организации психологического консультирования
родителей.
Чаще всего началом консультирования родителей является факт привода ребенка на
консультацию (В. Оклепдер, 1997). По правилам организации психологического консультирования
детей, первый контакт осуществляется с родителями, желательно без ребенка (если это не
консультирование семьи). Такое положение определено задачами организации доверительного
отношения между ребенком и консультантом впоследствии. Сбор родительских жалоб в присутствии
ребенка может осложнить создание доверительного контакта. На первой встрече с родителями ребенка
у консультанта возникает ряд специфических и неспецифических задач. К последним относятся:
выстраивание контакта и рапорта с родителями; сбор информации о проблеме; определение проблемы
с точки зрения родителей. Кроме того, важно собрать всю информацию о специфике проявления
проблемы, отношениях в семье, закономерностях возрастной динамики проблематики.
Определив специфику проблемы и наметив основные направления ее решения, необходимо
мотивировать родителей к изменению определенных аспектов семейной ситуации. Достаточно часто
первоначальная реакция родителей бывает негативной (например, «Мы привели его к Вам не для того,
чтобы Вы начали устанавливать другие правила в семье, а для того, чтобы Вы сделали что-либо с его
поведением...»). В наши задачи входит объяснение закономерностей детской реакции на те или иные
семейные процессы и особенности воспитательных воздействий.
Иногда для изменения ситуации нарушенного детского поведения бывает достаточно изменений
поведения самих родителей. В этом случае в консультировании ребенка необходимости не возникает.
В рамках первой консультации необходимо разработать стратегии важных изменений для семьи,
исходя из понимания родителями и консультантом причин нарушений в поведении ребенка. Ни в коем
случае нельзя обвинять родителей в некомпетентности или неправильном воспитании, так как это
может привести к нарушению рапорта. Консультант должен выразить позитивное отношение и уважение к родителям, одобрить их действия, конфронтировав определенные аспекты взаимоотношений,
приведшие к конфликтам.
Содержательно и структурно в консультировании родителей выделяются следующие
компоненты, которые можно сформулировать в виде важных вопросов.
1. Что привело родителей на консультацию?
2. Что явилось причиной прихода именно сейчас?
3. Делали ли что-либо с этой проблемой ранее (проблема может иметь длительную историю с
множественными попытками решения)?
4. В чем (поведение, реакции, отношения) данная проблема проявляется?
5. Усиливается ли проявление проблемы при определенных условиях (например, дети могут
драться только тогда, когда мама дома)?
6. Все ли члены семьи считают это проблемой?
7. Чего бы хотели родители (в плане целевого изменения)?
8. Как они увидят изменения в ребенке?
9. Каковы ваши (родителей) отношения с ребенком?
10. Чего вы хотели (для чего?), рожая ребенка (иногда неадекватные родительские ожидания
могут стать причиной для возникновения сложностей. Например, мама хотела при помощи ребенка
удержать мужа, но брак распался.)?
11. Какова специфика распределения вопросов власти в семье?
49
12. Какова специфика распределения контроля и самоконтроля? Сбор данной информации может
существенно помочь в определении проблемных зон семьи.
На последующих встречах консультант должен, исходя из родительской заявки, оказать помощь
в решении проблемы. Как наиболее часто возникающие, выделяют следующие проблемы: нарушение
взаимоотношений родителей и ребенка; детское непослушание; нарушение взаимоотношения в
детской подсистеме; отсутствие информации о закономерностях прохождения возраста; беспокоящие
детские проявления (повышенная агрессия, жадность, сексуализация); нежелание посещать детские
дошкольные или школьные учреждения; частые болезни ребенка; школьная неуспеваемость и т.д.
После определения проблем необходимо организовать предоставление необходимой
информации, позволяющей реорганизовать семейные отношения с целью снижения
симптоматического поведения. На этой стадии, которую называют стадией принятия решения,
необходимо, чтобы родители понимали собственную ответственность за принятые решения и умели
следовать им. Для более четкого представления специфики консультационного взаимодействия
родителей с консультантом рекомендуется следующий алгоритм.
1. Первичный контакт с родителями, направленный на сбор информации о проблеме. В случае
если возникает такая необходимость, информация может собираться через педагогов, взаимодействуя
также со смежными специалистами (невролог, логопед, дефектолог и т.д.).
2. Беседа с родителями для выяснения специфических особенностей прохождения ребенком
предыдущих этапов развития (беременность, роды, младенчество, раннее детство и т.д.).
3. По необходимости проводится дополнительный сбор данных о здоровье ребенка (невролог,
дефектолог, психиатр, педагог и т.д.).
4. Выстраивание контакта с ребенком в рамках игрового взаимодействия.
5. Экспериментально-психологическое и диагностическое исследование ребенка.
6. Постановка психологического диагноза.
7. Разработка плана и выделение методов решения, возникающей проблемы.
8. Мероприятия по разрешению возникающей проблематики, которые могут проводиться как
специалистом психологом, так и самими родителями.
9. Контроль за изменением ситуации.
Среди основных направлений консультирования родителей по проблемам их детей выделяют
следующие:
•
консультирование родителей без привлечения ребенка. Чаще всего такой тип
консультирования необходим при нарушении поведения ребенка в результате наличия нарушенной
структуры или системы семьи;
• консультирование совместно с ребенком;
•
консультирование ребенка с необходимой первой и заключительной консультацией с
родителями;
•
консультирование родителей по поводу организации ими коррекционного воздействия на
своих детей;
• родительские группы различного типа: информационные, группы родительской поддержки,
терапевтическая родительская группа.
Консультирование родителей без привлечения ребенка. Данный тип консультативного
взаимодействия считаете! эффективным при нескольких возникающих сложностях.
1. В случае низкой компетентности родителей. В задачи психолога при такой проблеме входит
организация информирования родителей о специфике прохождения различных стадий возрастного развития ребенка, их проявлений, выделяющихся возрастных задачах и методах эффективного
воздействия.
2. В случае, если нарушение имеют системный характер. Чаще всего это нарушения связаны с
нарушенной иерархией, отсутствием четких семейных норм и правил поведения,
непоследовательности родительских требований. Приведем пример: достаточно часто детское
непослушание, например нежелание идти спать, может быть связанно с родительской
непоследовательностью — один день мама разрешает не ложиться вовремя, а в другой — требует
выполнения правила. Еще один важный нарушающий фактор — это не выполнение обещаний по
организации последствий неадекватного поведения ребенка. Так, например, мама может обещать
наказание за определенный тип поведения, однако не наказывает или что еще хуже, наказав, тут же
жалеет ребенка. В данном случае при нормализации родительского поведения поведение ребенка само
собой исправляется.
3. Ситуация когда наличие сложностей у ребенка «выгодно» семье, так как оправдывает
определенное поведение кого-то из членов семьи или является удерживающим семью от разрушения.
Так, например, чрезвычайно плохое поведение ребенка, приводящее к его исключению из детского
50
учреждения, может служить оправданием для мамы, что она не устраивается на работу или не
добивается своей цели (не до того...).
Консультирование совместно с ребенком. Данный тип консультирования свойственен
семейному подходу, однако может применяться для обучения родителей методам коммуницирования
со своими детьми. Это связанно с тем, что некоторые родители (те, кто воспитывался в детском доме,
или не имел в детстве партнеров для игр) не умеют выстраивать с ребенком адекватные
межличностные взаимодействия. Часть из них вообще не умеет играть или находить доверительные
способы организации контакта. (На вопрос играете ли вы с ребенком, родители часто отвечают
«конечно, мы общаемся, мы уроки делаем и на секции я его вожу».) Такие родители предпочитают
указывать, направлять и наказывать, что приводит к протестному поведению ребенка. Совместное
консультирование позволяет консультанту обучить родителей необходимым навыкам, выстроить в
рамках консультативного взаимодействия отношения ребенка и родителей через специфические формы
взаимодействия и ритуалы. Например, один из таких ритуалов —это вечерние «хвастовство», когда вся
семья собирается перед ужином и каждый рассказывает, что замечательного у него было за день, а все
остальные члены семьи слушают, одобряют, но не критикуют.
Консультирование ребенка с необходимой первой и заключительной консультаций с
родителями. В этом случае на первой консультации родителям даются рекомендации по изменениям
внутрисемейной ситуации, а основной фокус внимания находиться на ребенке. Специфика
организации первой родительской консультации уже достаточно описана нами выше. В любом случае,
в нее входят: определение проблемы, сбор и анализ информации, выявление причин нарушений,
выявление представления об идеальном результате, выявление специфических особенностей развития
ребенка и разработка рекомендаций для реорганизации детско-родительских отношений.
Заключительная консультация должна быть посвящена подведению итогов и разработке рекомендаций
по дальнейшим действиям родителей для поддержания динамики изменений.
Консультирование родителей по поводу организации ими коррекционного воздействия на своих
детей. Данный вариант консультирования позволяет оказывать коррекционное воздействие на
поведение ребенка через его родителей. Консультирование родителей начинается с объяснения
специфики возникающей поведенческой проблемы ребенка и принципов организации коррекционного
общения. Обычно коррекционное общение осуществляется следующим образом: родитель, после
тщательного выявления всех закономерностей возникающих проблем, покупает специфический
коррекционный набор, состоящий не менее чем из 10 предметов. В набор должны входить:
недифференцированные предметы (бумага, рисуночные средства, глина или пластилин, конструктор);
дифференцированные средства, в зависимости от пола и интересов ребенка. Для мальчиков: пистолеты,
набор солдатиков, машины, супергерои и т.д. Для девочек: куклы, различного рода украшения, мягкие
игрушки и т.д. Важным является то, что ребенок не может играть этими игрушками вне
коррекционного взаимодействия. Один час в неделю выделяется на взаимодействие родителя и ребенка
в рамках коррекции. При этом время коррекционной игры изначально закреплено и не меняется.
Ребенок должен знать, когда наступит этот час, и ждать его. Час коррекции проводится следующим
образом: родитель полностью подчиняется всем игровым требованиям ребенка и делает то, что тот его
просит. Это означает, что родитель в течение часа принадлежит только ребенку: играет вместе с
ребенком в те игры, которые предлагает ребенок, не вмешиваясь в процесс до тех пор, пока ему не
дадут роль, но и не отстраняется, если его в игру временно не приглашают. Необходимо, чтобы в этот
час никто и ничто не отвлекало родителя от взаимодействия с ребенком. При этом родитель отчитывается о своих достижениях и изменениях детского поведения на еженедельной встрече с психологом
или родительской группе для анализа происходящих изменений и коррекции поведения.
Другой вариант подобного вмешательства связан со структурированием правил взаимодействия
в семье. В этой ситуации родитель после анализа специфики нарушений получает инструкцию по реализации семейных правил поведения (например, специфику реагирования на детские драки, уравнение
ответственности, наказания и т.д.). В этом варианте родитель также еженедельно отчитывается в
успехах по реструктурированию семейных условий и изменениях в поведении детей.
Родительские группы различного типа: информационные, группы родительской поддержки,
терапевтическая родительская группа. Специфика родительских групп заключается в унификации
проблематики, оказании поддержки и возникновению надежды на изменение ситуации. Групповая
работа с родителями направлена на формирование родительской компетентности и изменение
отношения к возникающим сложностям. В рамках групповой формы работы, психолог или более
опытный родитель организует специфическое тематическое обсуждение по различным вопросам.
Часто используются группы родительской самоподдержки, особенно популярные в кризисе
подросткового возраста, при девиантном и делинквентном поведении подростков. Посещение таких
51
открытых групп вселяет в родителей надежду о возможности изменений и позволяет использовать
опыт других родителей в коррекции поведения своих детей.
Рассмотрим специфику консультирования родителей детей разных возрастов.
Консультирование родителей младенцев
В основном связанно с отсутствием достаточных знаний по адекватному воспитанию ребенка. В
психологии данное явление называют низкой родительской компетентностью. Решение данной
ситуации связанно с посещением родительских групп, где родители получат всю необходимую
информацию. В первую очередь, это информация о специфике нормативного развития ребенка и
правилах ухода за ним. Г.В. Бурменская, рассматривая вопросы консультирования родителей детей
раннего возраста, отмечает, что родители детей данного возраста редко посещают консультации, и это
часто приводит к формированию в более позднем периоде проблем малыша, которые просто не
замечены родителями в период раннего детства. Среди проблем, на которые необходимо обращать
внимание в период раннего развития ребенка, Г.В. Бурменская выделяет следующие (Г.В. Бурменская,
2002):
• проблемы речевого развития ребенка, проявляющиеся в виде запаздывания речевого развития
или мнимого запаздывания (по сравнению с «соседскими» детьми), вызывающее прессинг родителей,
приводящий к активному избежанию ребенком ситуации общения;
•
проблема автономии в действиях ребенка. Нормативно ребенок к 3-4-м годам уже имеет
определенную степень автономии и способен некоторое время заниматься игрушками без присутствия
взрослого. Однако если ребенок не обретает самостоятельность, то возможно он имеет нарушенное
базовое доверие к миру (Э. Эриксон). Данная ситуация может быть связанна с историей раннего
детства (госпитализация ребенка без родителя в раннем возрасте, частое отсутствие мамы и т.д.) или
спецификой семейной ситуации (депрессивная или тревожная мама, скандалы в семье и т.д.);
• ограничение самостоятельности ребенка. Связанно с постоянным контролем родителей всех
действия малыша и их реакцией на проявление инициативы. Это может детерминироваться как с высокой тревожностью родителей, так и неограниченной свободой выбора для ребенка. И первая, и
вторая ситуация пугает ребенка, ограничивая возможности для его развития;
• овладения навыками самообслуживания. Также является сложным процессом для некоторых
детей. При чрезвычайных усилиях родителей в направлении приучения детей к опрятности, сопровождаемых конфликтами и наказаниями, могут возникнуть две реакции: протестное поведение
ребенка или формирование зависимого поведения. Родителям необходимо помнить, что существуют
сензитивные периоды овладения различными навыками самообслуживания, в которых ребенок легче
их осваивает при одобрительной поддержке взрослого. Превращение такого обучения в тяжелую
обязанность однозначно вызывает протест у ребенка.
Консультирование в данной ситуации должно быть направленно на коррекцию неадекватных
родительских позиций, влияющих на развитие ребенка. Как основные цели консультативной работы
выделяются следующие: при доминирующей гиперопеке необходимо оптимизировать функцию
родительского контроля через снижения родительской тревоги; при повышенной моральной
ответственности родителя задача консультирования заключена в осознании родителем личных
амбиций; при эмоциональном отвержении ребенка консультирование должно быть направленно на
развитие эмоционального аспекта взаимоотношений; при несформированности родительских чувств
консультирование направленно на их формирование.
Среди методов работы эффективными считаются четыре основных типа: индивидуальная работа
с родителем; посещение родительских групп; детско-родительская группа; консультирование диады
«родитель—ребенок».
Консультирование родителей детей дошкольного возраста
Возникновение потребности в консультационной помощи у родителей данного возраста
наблюдается достаточно часто. Это связанно с тем, что в период дошкольного возраста возникает
целый ряд кризисов (кризис 3 лет, 7 лет, не доказанный пока кризис 5 лет), которые сказываются на
взаимоотношениях родителей и ребенка (Е.Е. Сапогова, 1986). Пробелы в психолого-педагогической
подготовленности родителей приводят к возникновению напряжения у родителей в результате
нормативных проявлениях кризиса. Напомним, что нормативное проявление кризиса 3 лет — это
негативная реакция на любое предложение взрослых. Данный кризис проявляется в упрямстве,
своеволии, негативизме, строптивости, деспотизме, стремлении обесценивать все вокруг и бунтарстве,
возникающем на «ровном месте». Для преодоления всех этих, на первый взгляд, негативных
проявлений родителям необходимо сформировать определенные умения. Так, преодоление
негативизма можно использовать в своих родительских целях, идя от противного. Упрямство можно
52
рассматривать как начало формирования способности достигать своих целей и т.д. Родительская
гибкость позволяет достаточно быстро сгладить сложности.
Консультирование родителей в ситуации кризиса у детей 3 лет направлено в первую очередь на
обучение маленьким родительским хитростям в восприятии данного периода. Важно, чтобы все эти
проявления ребенка рассматривались не как бесцельные, а как задатки для формирования таких
способностей, как: критическая оценка ситуации, самостоятельность в действиях, умение принимать
свои решения и добиваться выбранной цели.
Большинство психологов кризис 5 лет не выделяют. Поэтому однозначно сказать о специфике
проявления и наличии кризиса, мы не можем. Однако существует мнение о том, что ребенок испытывает кризисные состояния в возрасте 5 лет, которые связываются с формированием самоидентичности
ребенка.
Кризис 7 лет проявляется в утрате детской непосредственности в поведении и в отношении с
окружающими. Появляется осмысленная ориентировка в собственных переживаниях. В этой ситуации
родителям необходимо избегать крайности в общении, поощрять детскую инициативу, побуждать ее.
Важно при этом поддерживать эмоциональный контакт с ребенком и позволить ему сформировать новую социальную позицию — позицию школьника.
Этот же период характерен опасностью формирования пока еще скрытых сложностей, которые в
дальнейшем будут носить характер серьезных нарушений. В первую очередь это проблемы
нарушенных взаимоотношений, неврологические сложности, специфика развития перцептивных
процессов. Проблемы взаимоотношений могут проявляться в нескольких областях: в первую очередь в
виде чрезмерной требовательности к ребенку, что приводит к нарушению внеситуативно-личностного
общения, провоцируя дополнительный негативизм и капризность. Во-вторых, достаточно
распространена ситуация ожидания от дошкольников действий и проявлений, связанных с
произвольным управлением, контролем, несоответствующих возрастным или индивидуальным
возможностям. Консультирование в данной ситуации должно быть направленно либо на
информирование родителей, либо на решение некоторых личных родительских проблем, в результате
которых завышаются требования к детям («Чтобы был самостоятельным...», «Быстрее взрослел...»).
В этом же возрасте могут возникнуть проблемы с формированием социальной позиции
школьника и нежеланием идти в школу в результате этого. В данной ситуации необходимо выявить
причины нежелания ребенка или его неготовности приступать к школьному обучению. Часто такое
нежелание обусловлено высказываниями о школе самих родителей, так, например, один из родителей,
готовя сына к поступлению в школу, сказал: «Я свои десять лет отсидел, теперь твоя очередь
мучиться...», после чего ребенок категорически отказывался идти в первый класс. Иногда родительский
страх и ожидания неприятности школьного обучения также заставляют ребенка бояться или
отказываться идти в школу. В данном случае необходимо консультирование и родителей и ребенка.
Важно снять родительские страхи по поводу школьных неприятностей ребенка, которые возможно
идут из собственного жизненного опыта, и научить родителя выстраивать адекватные
взаимоотношения с учителями не как обвиняемой стороны, а как помощников в организации познавательной деятельности ребенка.
Консультирование родителей младших школьников
В первую очередь в этот период у ребенка возникают проблемы учебного характера,
вызывающие у родителей множественные переживания. Выделяются следующие причины отставания
в учебной деятельности: разлад в семье; родительская невнимательность или равнодушие к учебной
деятельности ребенка; неумелая помощь детям; ошибки в воспитании; неврологический статус
ребенка.
Разлад в семье приводит к внутренней дисгармонии, нарушению эмоционального спокойствия
ребенка, стремлению компенсировать возникающие семейные сложности. Все это, несомненно, делает
учебную деятельность ребенка затрудненной.
Вторая ситуация связанна с родительским равнодушием к учебной деятельности ребенка, дело в
том, что дети начинают учиться в первую очередь для родителей, их одобрения и похвалы.
Нормативно к концу первого класса происходит смещение ориентировки учебной деятельности на
похвалу со стороны педагога. Если же родители не проявляют интереса к учебной деятельности, не
интересуются школьными успехами, то интерес ребенка снижается.
Ошибки в воспитании чаще связанны с представлениями родителей и их установками. Так,
установка «Мой ребенок должен быть самым лучшим...» приводит к постоянной критике детей, их
осуждению и т.д. («Опять ты хуже всех...», «Не мог написать на «отлично»...»).
53
Неуверенность родителя в силах собственного ребенка, недоверие ему, тоже приводит к
нарушениям успеваемости, так как родители своим недоверием («Все равно у тебя ничего не
получится...», «Это случайность, что тебе поставили «пятерку»...») обесценивают усилия ребенка.
Неумелая помощь, оказываемая ребенку, связана с тем, что существует ряд распространенных
мнений, что ребенок должен пойти в школу уже подготовленным, умеющим читать и писать. Такие попытки научить ребенка раньше времени учебной деятельности могут приводить к ее нарушению и не
правильно сформированным навыкам. В этом случае ребенку приходиться переучиваться. При том,
если обучение носило репрессивный характер, ребенок имеет негативное отношение к учебе как к
сложной деятельности.
Еще одна опасность связана с оценкой личности ребенка через полученные отметки и
применение наказаний с целью улучшения его учебной деятельности. Данная ситуация приводит к
нескольким максимально часто проявляющимся последствиям. Может возникать страх перед
получением плохой отметки, что делает познавательную деятельность опасной, разрушающей
отношение ребенка к самому себе. Постоянное заставление и принуждение к учебной деятельности
(например, если ребенок учит домашнее задание по 5-6 ч в день, пока не сделает идеально) приводит к
крайне низкой познавательной активности, нежеланию учиться. Напомним, что по правилам
максимальное время выполнения домашнего задания не должно превышать 1,5—2 ч.
Вопросы неврологического статуса и соматического здоровья ребенка также крайне актуально
отслеживать. Достаточно часто из-за той учебной нагрузки, которую испытывают дети в период
обучения, неврологические проблемы ребенка обостряются и проявляются в виде нарушений
поведения и учебной деятельности. Так, ребенок, имеющий астено-невротический синдром, не
успевает выполнять в результате высокой утомляемости все необходимые учебные действия, не может
справиться с объемом домашних заданий, что приводит к нежеланию делать их, эмоциональной
неустойчивости, слезам, истерикам, нарушению взаимоотношений со сверстниками и школьным
учителем. Ребенок с гиперактивностью и нарушением внимания достаточно часто забывчив, чрезмерно
активен, неусидчив, вспыльчив, не умеет дожидаться своей очереди, что делает его поведение как минимум неудобным для процесса обучения, как максимум такому ребенку навешивают ярлык двоечника
и хулигана, не желающего учиться. Хотя при своевременной медико-психологической и педагогической коррекции, такой ребенок может добиваться высоких учебных результатов. Особый вопрос в
плане обучения вызывают так называемые «часто болеющие дети», учебная деятельность которых
чередуется с равными временными промежутками заболевания (две недели болеет, две — учится).
Такие дети, обладая изначально слабым соматическим здоровьем, в дальнейшем дополнительно
формируют нежелание учиться, неуверенность в собственных силах, доставляя родителям
переживания по этому поводу.
В результате всех перечисленных проблем у детей могут развиваться различные типы школьных
неврозов и школьная дезадаптация.
Школьная дезадаптация — это выраженные социально-психологическое и социальнопедагогическое явления неуспешности ребенка в сфере обучения, связанные с субъективно
неразрешимым для ребенка конфликтом между требованием образовательной среды и
психофизическими возможностями и способностями ребенка (Н.В. Вострокнутов, 1995). В этом случае
родителям стоит, как минимум, организовать адекватное психолого-педагогическое сопровождение
ребенка в учебном процессе в зависимости от типа нарушения (открытый протест, пассивный протест,
тревожность), подключая к этому процессу специалистов нужного профиля (педиатр, невролог,
дефектолог и т.д.).
В данной ситуации психолог должен сформировать адекватное отношение родителей к учебной
деятельности:
• родителям необходимо выяснить собственные школьные страхи;
• нужно разделить в воспитательных воздействиях учебные достижения ребенка и отношения
между ребенком и родителем. Даже при низкой успеваемости ребенок должен быть уверен в любви и
поддержки со стороны родителей;
• необходимо обеспечить медицинскую поддержку ребенка;
•
организовать психолого-педагогическое сопровождение, связанное с формированием
позитивного интереса ребенка к учебной деятельности, организации уровневого обучения с учетом
актуального развития ребенка, введение игровых форм обучения и т.д.;
•
родитель должен уметь поддерживать ребенка за настойчивость и старание, отмечая
индивидуальные достижения, не сравнивая его с окружающими;
• необходимо организовать адекватное выполнение домашнего задания с точки зрения
регулирования времени его выполнения и степени сложности.
54
При таком психолого-педагогическом сопровождении родителя возможно активное преодоление
возникающих сложностей.
Консультирование родителей детей подросткового возраста
Подростковый возраст считается возрастом кризисным, в процессе прохождения которого
возникает ряд нормативных изменений у детей, автоматически вызывающих сложности у их родителей
(М. Кле, 1992). Анализируя сложности родителей, отметим следующие:
• дети отдаляются от родителей, вызывая у них беспокойство из-за отсутствия контроля за
жизнь ребенка;
• возникают бунтарские тенденции, приводящие к негативизму и конфликту в первую очередь
в отношениях с родителями;
•
высокий уровень критичности подростка по отношению к родителям, часто вызывает у
родителей обиды и раздражение;
• постоянная готовность к агрессии, вспыльчивость при высоком стремлении доказать свою
правоту любым способом вызывает ответное раздражение у родителей;
• низкая способность к адекватной оценке реальности при завышенных притязаниях ребенка в
этом возрасте с учетом того, что часто подростки выбирают аддиктивные и девиантные формы поведения, вызывают объективную родительскую тревогу, сложности с окружающими и законом;
•
нивелируется значимость родительского мнения, что вызывает у многих родителей
беспомощность и ощущение страха.
Все это вместе приводит к тому, что родители подростков переживают серьезный стресс, с одной
стороны, испытывая беспокойство и тревогу за жизнь подростка, с другой — раздражение и досаду по
поводу поведения подростка, часто сменяющиеся ощущением беспомощности. Несомненно, что для
прохождения данного возрастного периода для многих родителей требуется квалифицированная
психологическая помощь.
Рассматривая варианты организации такой помощи, можно выделить следующие направления:
1. Информационное направление. Многие родители не имеют адекватного представления о
специфике прохождения и задачах подросткового возраста, другие же, наоборот, запуганы
возможными сложностями, рассматривая их изначально как катастрофические. Задача консультанта
дать достоверную информацию, объяснив причину возникновения тех или иных проявлений,
сформировать у родителей правильную точку зрения по отношению к возрастным задачам подростка;
2. Индивидуальное консультирование родителей направленно на организацию помощи в
канализировании деструктивных чувств родителей и создание возможностей для конструктивных
отношений. В этом случае возникает необходимость в успокоении и поддержке родителей, разрешении
возникающих в результате действий подростка эмоциональных реакций. В индивидуальном
консультировании психолог помогает родителям адекватно оценить создавшуюся ситуацию и
реорганизовать специфику взаимодействия между родителем и ребенком, приводящую к обострению
отношений. Чаще всего это вопросы, связанные с разделением власти в семье, ответственностью,
самостоятельностью подростка, спецификой организации диалога с ним. Многие подростки
категорически негативно относятся к указующему или обвиняющему тону родителей, расценивая его,
как нарушение суверенитета. Родителям необходимо менять привычный способ взаимодействия на
договорные отношения, обучение которым может проводиться как в индивидуальной, так и групповой
формах. Например, тренинг «Эффективного родителя» Т. Гордона (1979);
3. Групповое консультирование родителей. Чаще всего происходит в виде тематических групп,
типа групп для отработки детско-родительских отношений или тренингов для родителей подростков.
Основные направления подобных тренингов — это научение родителей навыкам управления
поведением подростка, навыкам позитивной оценки себя «Я хороший родитель», организации
самопомощи, преодолению трудностей подросткового возраста, выстраиванию эффективных
отношений с ребенком.
Консультирование родителей юношей и девушек
Консультирование родителей по сути уже взрослых детей также достаточно часто встречается в
психологической практике. Выделяются четыре основных типа проблем, с которыми обращаются
родители взрослых детей: отсутствие контакта с ребенком; неуважительное отношение ребенка к
родителям; тревога за детей; проблемы, связанные с нестандартным поведением взрослых детей.
Рассмотрим возникающие сложности и способы консультирования родителей в той или иной
ситуации.
1. Жалобы родителей на отсутствие контакта с ребенком. В этой ситуации может быть несколько
аспектов, специфика которых будет определять направление консультирования:
55
• если родитель не принимает взросление ребенка и хочет возвращения когда-то ранее
существовавших очень близких отношений. При такой ситуации необходимо помочь принять
отдаление как нормативный возрастной процесс. Однако если это затруднено в результате специфики
жизни или личностных особенностей родителя («Всю жизнь посвятил ребенку..», испытывает
глобальное чувство одиночества), то необходимо направить родителя на личную консультацию по
поводу его собственных проблем (снизить чувство одиночества, направить интерес родителя на свою
собственную жизнь, ее организацию и улучшение);
• в ситуации, когда действительно существует серьезное нарушение контакта между родителем и
ребенком, необходимо понять причины такого отдаления (например, ощущение непонимания друг
друга, обиды, специфические формы поведения родителя), и научить родителя методам изменения
ситуации. Так, например, если причиной отдаления между мамой и дочерью явилась привычка матери
обсуждать все проблемы дочери со своими подругами, то маме следует пересмотреть свое поведение,
избавиться от этой привычки и попытаться, признав свои ошибки, наладить взаимоотношения.
2. Неуважительное отношение ребенка к родителям, невнимательность, резкость, грубость часто
бывают следствием борьбы молодого человека за свою независимость против гиперопеки родителей. В
этом случае доминантные родители должны научиться распознавать неадекватность родительской
позиции, предоставляя ребенку больше свободы. Отметим, что в рамках консультирования такое
низкое осознавание собственной позиции, требует от психолога дополнительной осторожности.
Хорошим моментом при работе с такими родителями будет беседа, направленная на сравнение родительских требований с теми целями, которых они хотели бы добиться. Так, родитель, контролирующий
ребенка во всех его проявлениях и высказывающий желание, чтобы его ребенок был самостоятельным,
в процессе такой беседы понимает необоснованность своей воспитательной позиции. Часто гиперопека
может вызывать комплекс других проблем, проявляющихся в недовольстве родителей по поводу
выбора партнера, дружбы ребенка, выбора специальности и конфликтов по этому поводу.
Другой случай неуважительного отношения со стороны ребенка, связан с непосредственным
примером такого поведения со стороны одного из родителей. Это ситуация, когда один из родителей
кричит или бьет ребенка, требуя спокойного и послушного обращения от него.
Третья ситуация неуважительного отношения, может быть связанна с так называемой
жертвенной позицией родителя, которая проявляется в постоянном подчеркивании тех жертв и ущерба,
которые родитель терпит ради ребенка. Такая позиция у ребенка вызывает ответную агрессию.
3. Тревога за детей часто связана с восприятием родителями своих детей как несчастных,
одиноких, неуспешных, что является признаком недоверия к своему ребенку или наличия
идентификации между собой и ребенком. В этом случае родители приходят с проблемами типа: «Моя
дочь не счастлива со своим мужем, что с этим делать...». Напомним, что иногда подобные просьбы
являются манипулятивными для поддержания собственной значимости или обретения контроля над
ребенком. Например, «Моя дочь неправильно воспитывает моих внуков, скажите, как ей это
объяснить...». Консультирование в этом случае должно быть направленно на выявление специфики
возникновения тревоги, формирования позитивного отношения к ребенку или снижению гиперопеки.
Еще один вариант возникновения подобной сложности связан с реально неадекватным
поведением молодого человека, его склонности к девиантному или делинквентному реагированию. В
этом случае необходимо консультирование всей семьи, так как аддиктивные формы реализации
формируются в рамках семейных отношений. При этом наличие действительно аддиктивных форм
реализации требуют вмешательства специалиста (психолога, нарколога).
Среди методов и задач консультирования родителей детей взрослого возраста выступают такие
как: разделение контроля с учетом того, что ребенок может быть не готов к самоконтролю или ответственности; научение доверия ребенку, например, в виде акции доверия и снятия ранее действующих
запретов; научение адекватно выражать собственные чувства (например, вместо фразы: «Не смей даже
думать о замужестве...» может звучать фраза: «Я боюсь, что ты не готова к замужеству сейчас и оно
может вызвать ряд дополнительных сложностей в твоей жизни...»); научение выстраиванию доверительного разговора родителя с ребенком и научение оказывать поддержку ребенку в сложных для него
ситуациях.
4. Проблемы, связанные с нестандартным (аддиктивным, девиантным) поведением взрослых
детей. В этой ситуации могут быть выделены несколько направлений работы. Во-первых, как мы уже
писали, наличие девиантного поведения является семейной проблемой. Консультирование должно
начинаться с анализа взаимодействия отношений в семье и выявления статуса девиантного поведения
как симптоматического. Необходимо выделить причины и цели девиантности, разработать методы и
направления изменения семьи. Второй тип сложностей, возникающих в данной ситуации, связан с
непринятием родителями образа жизни и особенностей поведения молодого человека. Чаще всего это
вопросы, касающиеся полоролевой ориентации ребенка (мужской и женский гомосексуализм),
56
принадлежности к субкультуре (эмо, готы) и т.д. Консультирование родителей по данной
проблематике также имеет свои закономерности. Во-первых, необходимо учитывать реакцию родителя
на известие о гомосексуальности своего ребенка. Чаще всего встречаются три из них: яростное
непринятие; одобрение; принятие, но не одобрение. Первая и вторая реакция связаны с неадекватной
позицией родителя. Яростное непринятие приводит к конфликту с ребенком, разрыву отношений,
уходу из дома, насильственному лечению, которое не дает результат и укрепляет молодого человека в
ориентации. Вторая позиция, т наш взгляд, также нехороша, так как исключает возможность
случайного вовлечения молодого человека в гомосексуальные отношения. Третья позиция позволяет
сохранять отношения с ребенком, помогать ему определиться в истинной ориентации, и если есть такая
возможность, то сформировать гетеросексуальные отношения. Если же ориентация ребенка все же
гомосексуальная, то разрушив с ним отношения, родитель его не исправит. Важным моментом при
консультировании родителей поданному вопросу является обсуждение и отработка вопросов вины
(многие родители думают, что это они виноваты, или плохие люди) и основных страхов родителей.
Приблизительно та же ситуация складывается по проблемам принятия принадлежности молодой
человека к субкультуре. Родители часто не одобряют попытку молодого человека влиться в субкультуру, применяя запреты, наказания, агрессивное поведение, лишение молодого человека свободы.
Однако данные действия лишь усиливают тенденцию молодого человека по приобщению к
субкультуре. В данном случае необходимо помочь родителю обрести собственную родительскую
компетентность. Научиться адекватно принимать ситуацию, оценивать ее. Родители должны
разобраться в причинах обращения юноши к такому варианту самовыражения, найти другие способы
реализации, мочь ему в адаптации к реальности.
Консультирование собственных проблем родителей
Рассматривая вопросы консультирования родителей, мы не можем обойти стороной аспекты
консультирования по поводу собственных проблем родителя, которые также могут становиться основой нарушения отношений в поведении ребенка. Ю.Е. Алешина (Ю.Е. Алешина, 1999) выделяет
четыре основных причины обращения за консультативной помощью: ощущение собственной ненужности, покинутости; чувство своей нереализованности, перекладывающееся на детей; ощущение
родительской некомпетентности и вины по поводу воспитания детей; глубокие личностные причины и
страхи. Анализ основных ситуаций консультирования в данном случае позволяет автору выделить
следующие алгоритмы консультационного взаимодействия.
В любом случае необходимо такое переформулирование проблем, чтобы объектом воздействия
становился сам родитель, а не его дети. Только после этого можно переходить к более подробному
обсуждению возникающих сложностей. В случае ощущения родителем собственной ненужности в
задачи консультативного взаимодействия входит актуализация социальной и личной жизни клиента.
Необходимо заполнить внутреннее пространство клиента интересными делами, идеями, реализация
которых создаст ему ощущение нужности, значимости. Если клиент не имеет представлений о том, чем
бы он мог заниматься, можно обратиться к его опыту, расспросить чем он любил заниматься раньше,
когда был моложе. Важно организовать социальное взаимодействие такого человека, помочь найти
новых или вернуть старых друзей.
Достаточно распространенная проблема — чувство собственной нереализованности. Страх, что
дети пройдут тот же путь, приводит к попытке давить на решения детей, конфликтам и, как следствие,
нарушению отношений с ними. Консультирование этих клиентов должно быть направлено на
повышение их собственной значимости, позитивной оценки их жизни. Необходимо, чтобы клиент смог
по-другому оценить свою жизнь, рассмотреть ее комплексно, с точки зрения производственных,
научных, семейных достижений, преодоления трудностей, сохранения жизненных ценностей и т.д.
Работа с такими клиентами может строиться на основах гуманистической и экзистенциальной
психотерапии.
Очень распространенная проблема, с которой сталкиваются в рамках психологического
консультирования родителей, — это чувство вины за то, что клиент не смог дать детям в детстве:
недостаточно проведенное время, недостаточные средства, неправильное воспитание и т.д. Такое
чувство вины, часто приводит к формированию попыток компенсировать все это во взрослом возрасте,
что осложняет взаимоотношения с выросшим ребенком. Консультирование чувства родительской вины
должно быть направлено на принятие данной ситуации, прощение себя за то, что стало уже историей и
признание бессмысленности попыток воздаяния, которые не несут никакой пользы. Нам кажется
эффективной фраза, которой мы пользуемся для работы с такими родителями «Вы сделали все, что вы
могли в то время и в тех обстоятельствах... никто не знает, что бы было, поступи вы по-другому».
Данная фраза позволяет принять пережитый опыт в полном объеме с точки зрения
экзистенциональности последствий тех или иных действий человека.
57
Особое внимание заслуживает вопрос родительской некомпетентности. Мы уже отмечали, что
эта проблема может возникать на всех этапах родительствования. Ее решение состоит в
предоставлении информации родителю, позволяющей обрести уверенность в собственных силах и
принять роль «хорошего» родителя. В процессе консультирования родитель должен овладеть
основными навыками, составляющими родительскую компетентность: навыки эффективной коммуникации; безоценочное принятие ребенка; четкая родительская позиция; эффективный родительский
контроль.
Отметим, что иногда несформированность отдельных позиций вызывает серьезные проблемы.
Так, несформированность четкой родительской позиции приводит к растерянности родителя в
реагировании на те или иные поступки ребенка, Эта ситуация может быть связана с непринятием тех
позиций, которые демонстрировали собственные родители, при отсутствии позитивного примера
другого, желаемого поведения. Тогда родитель находиться в затруднении. Так, например, родитель,
которого физически наказывали в детстве, решил, что не будет применять силу и телесные наказания к
своему ребенку, и встречаясь с ярким протестом и не послушанием, оказывается в растерянности.
Достаточно частой причиной нарушения является нарушение воспитательных воздействий, их
неадекватность, несистематизированность. В этом случае консультативное взаимодействие должно
быть направлено на обучение родителей эффективным методам воспитания. Для этой цели могут
подходить тренинги для родителей, тематические семинары, телепередачи.
Особой темой для обсуждения является эмоциональная некомпетентность родителя.
Эмоциональную некомпетентность понимается как неумение распознавать как свои, так и чужие
эмоции, сложности их управлением, вследствие чего может являться доминирование одной из них
(тревожность, депрессивность) или наблюдаться высокая лабильность. Ситуация с низкой
эмоциональной компетентностью родителя приводит к невозможности выстраивания адекватных
отношений родителя и ребенка, холодности или непредсказуемости, влекущих детские нарушения
поведения. Консультирование должно быть направлено на формирование эмоциональной
компетентности, понимание широкого диапазона чувств, умение управления ими и учет
эмоциональной компоненты в интерпретации ситуации.
Непринятие своего ребенка также является серьезной проблемой для самого родителя и для
ребенка. Непринятие ребенка приводит к тому, что ребенок становиться не до конца психологически
свободен. Его поведение, поступки и само существование требует одобрения со стороны значимых
взрослых. Работа с непринятием ребенка должна быть построена на выяснении причин непринятия
(неоправданные ожидания; потери, которые связываются с ребенком; тяжелая беременность; дефекты
ребенка), проработке проблем и примирении родителя со своим ребенком.
Отсутствие любви к ребенку также может быть причиной обращения родителя за
психологической помощью. Причин отсутствия любви может быть достаточно много. Наиболее часто
встречаются такие, как: нарушение материнского/отцовского инстинкта, неоправданные ожидания от
ребенка, высокая стартовая нагрузка, несоответствие образа ребенка, эмоциональная холодность
родителя и т.д. Консультирование должно быть направлено на индивидуальную работу с проблемой,
выяснение ее истоков, проработку.
Таким образом, существует достаточно большой спектр родительских обращений, которые
требуют помощи и коррекции для формирования адекватных детско-родительских отношений.
4.2.
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ МАЛЕНЬКИХ ДЕТЕЙ
Консультирование детей достаточно популярное направление в современной психологии. Хотя
впервые вопросы детского консультирования стали подниматься в конце XIX в., в первую очередь в
рамках психоанализа. Авторы психоаналитического консультирования детей (А. Фрейд, М. Кляйн)
отмечали позитивное влияние психотерапевтических занятий на своевременную компенсацию многих
трудностей. Рассматривая вопрос о специфике консультирования ребенка необходимо отметить
несколько отличительных аспектов. В отличие от консультирования взрослого человека,
направленного на возвращение клиенту способности к эффективному функционированию, детское
консультирование противоположно по направлению. В структуре детских нарушений чаще
отсутствуют адекватные модели поведения, нет представлений о социальных нормах или нарушены
представления о путях реагирования и совладания с той или иной ситуацией. Таким образом, детское
консультирование должно быть направлено на формирование этих представлений, навыков и умений,
формирование и поддержку психического здоровья. Описывая организацию консультирования
ребенка, необходимо осветить вопросы особенностей и трудностей консультирования, требований к
специалисту, средств консультирования (рис. 4.1).
58
Средства консультирования
Сбор анамнеза
Игровые методы
Фантазии
Сказки
Мифы
Рисование
Характеристика
Изучение истории формирования проблемы
и специфики ее проявления
Игровая психотерапия, ролевые игры,
свободная игра
Детское фантазирование (словесное и
рисуночное)
Сказкотерапия, метод рассказывания,
чтение, сочинения, разыгрывания сказок
Использование мифов и мифических
персонажей
Свободный рисунок, арт-терапия, каракули
Рассматривая вопросы формирования и поддержания психического здоровья детей,
О.В.Хухлаева (2001) представляет схему достижения здоровья как ряд последовательных этапов, в
которые входят:
• диагностика тревожности и адаптированности детей, которая является основой для выявления
уровня сформированности психического здоровья (креативный, адаптивный, дезадаптивный);
• организация профилактически направленной работы с детьми адаптивной группы;
•
организация индивидуальной коррекционной и консультационной работы с детьми с
дезадаптивным уровнем психического здоровья с обязательным привлечением родителей этих детей к
консультированию;
• отслеживание динамики психологического здоровья детей в процессе консультирования и
коррекции.
В любом случае, основная задача психолога — это помощь ребенку в достижении
самоощущения, осознания того факта, что ребенок делает выбор, как ему жить в своем мире, как
реагировать на него и как общаться с ним.
Особое внимание психологу в консультировании ребенка необходимо обращать на установки
родителя (или другого лица), сопровождающего ребенка на консультацию,
Существует несколько специфических особенностей детского консультирования.
1. Решение прийти на консультирование никогда не исходит от ребенка, оно всегда исходит от
его родителей или окружающих лиц, что приводит к низкой мотивированности ребенка в начале
консультативного процесса. Это вызывает необходимость дополнительного этапа консультирования,
связанного с мотивацией ребенка к взаимодействию с консультантом. Цель — перевод стимула к
консультированию из внешнего во внутренний. Хорошим мотивом консультативного взаимодействия
могут выступать причины типа: «тут интересно», «приду с солдатиками поиграть».
2. Даже если ребенок испытывает сложности в выстраивании взаимоотношений или решении
ситуаций, то сказать об этом или даже осознать потребность в консультировании ребенок не может.
Например, ребенок, который плохо видит с детства, не знает об этом и это не является для него
проблемой. В результате сбор информации о проблеме происходит не от непосредственного носителя
проблемы, а у его окружения. Это обуславливает большое количество неточностей в описании
ситуации из-за специфики восприятия окружающих. Так, родители обеспокоенные какой-либо
проблемой начинают дифференцированно воспринимать информацию через призму выделенной
проблематики.
3. Непосредственным «получателем» психологической помощи (клиентом) является ребенок, а
вовсе не обратившийся за консультацией взрослый (родитель, педагог). Это приводит к тому, что психолог основное воздействие оказывает не на адресат психологической помощи, а на его окружение.
4. Предыдущий пункт опосредует специфику многих методов консультирования детей. Именно
в детском консультировании психолог не просто дает советы, а требует максимально точного их выполнения с целью оптимизации окружающей ребенка среды.
5. Сбор информации происходит в отсутствии ребенка с обязательным предоставлением
медицинской карты. В случае необходимости к процессу сбора информации может привлекаться
значимое окружение ребенка (педагогики, бабушки, дедушки), собственное наблюдение (школьный
психолог может пойти в класс для наблюдения за поведением ребенка).
6. Необходимо предупреждать родителей о том, что улучшение состояния ребенка и достижение
психологической нормы внешне может проявляться как ухудшение. Например, если на консультиро-
59
вание находится ребенок (12 лет) со страхами, энурезом, но послушный, много времени уделяющий
учебе, то достижение им возрастной нормы (подростничество) будет сопровождаться отсутствием
энуреза и страхов при демонстрации всех нормативных проявлений возраста. Это значит, что ребенок
перестанет быть увлеченным учебой, его интересы сместятся в область общения со сверстниками, будут характеризоваться протестными реакциями, т.е. внешне, это улучшение будет выглядеть как
серьезное ухудшение поведения.
7. Необходимо учитывать особенности взаимоотношений родителей и ребенка. Достаточно часто
ребенок испытывает сложности выстраивания консультативного альянса с психологом из-за родительской ревности.
8. Необходима дополнительная работа с окружением ребенка. При консультировании с
родителями важно заручиться их поддержкой и мотивировать на изменение. Без сотрудничества с
родителями консультирование может быть не эффективным. Мало того, консультант может отказаться
от работы с ребенком, если родители отказываются менять ситуацию.
9. Консультант не имеет права заниматься ребенком до 14 лет без согласия родителя.
10. Специфика направлений работы. Основной задачей консультирования является научение
ребенка удовлетворять собственные потребности социально приемлемыми способами.
11. Необходимость использования в консультировании вспомогательных средств: фантазии,
мифы, сказки; маленькие житейские истории; рисунок, рисование; музыка; игра с игрушками, ролевая
игра; выполнение консультантом воспитательных задач; просветительская работа с родителями,
консультирование по вопросам воспитания; работа с мотивацией; работа по изменению поведения.
12. Важным для консультирования ребенка является воспитание ответственности за собственные
поступки (гуманистический подход).
Специфика консультативного взаимодействия с ребенком вызывает соответствующие трудности
детского консультирования. Это:
1. Проблема коммуникации с ребенком (А. Фрейд, 191).
2. Понимание того, что мало чего можно достичь, не вовлекая в работу с ребенком тех, кто
много значит в его окружении, т.е. главным образом его родителей.
Методы консультирования ребенка:
• арт-терапия;
• танцевально-двигательная психотерапия;
• игровая психотерапия;
• сказка терапия;
• куклотерапия;
• терапевтические рассказы, метафоры;
• театральная импровизация;
• песочная психотерапия.
Для проведения детского консультирования необходимо специфическое оборудование:
специальная постоянная комната (приблизительно 16—20 кв. м), оборудованная мягким покрытием,
чтобы ребенок мог в случае необходимости сидеть на полу. В комнате не должно быть предметов,
угрожающих безопасности (нет острых углов). Окна помещения должны быть защищены от
разбивания. Комната должна быть хорошо освещена. В комнате должны быть шкафы с игрушками
доступные для ребенка.
Существуют рекомендации по минимальному набору игровых средств для игровой комнаты:
• недифференцированные материалы: рисуночные средства, пластилин, кубики, конструктор,
природный материал;
• дифференцированные материалы для мальчиков и девочек: для девочек — куклы (разных
возрастов и пола), посуда, мягкие игрушки (желательно, как минимум три игрушки разного размера
одного и того же варианта, например собачка маленькая, собачка побольше и большая собака),
«драгоценности», (например, ленты, мишура, расческа, зеркало, украшения). Для мальчиков
; также рекомендован собственный набор: машинки, другая техника, трансформеры, монстры,
роботы, пистолеты, мечи, супергерои, набор солдатиков.
Требования к психологу
Для осуществления консультирования с ребенком выделяется ряд требований к специалисту:
• необходимо найти контакт с ребенком, уметь устанавливать доверительные и искренние
отношения с ребенком;
•
психолог должен обладать достаточной физической силой, так как некоторые процедуры
(на/гример, холдинг-терапия) требуют от специалиста физической подготовки;
• любить детей, благожелательно к ним относиться;
60
• иметь представление о развитии детей, их росте и обучении, о наиболее важных вопросах,
относящихся к каждому отдельному возрастному периоду;
• уметь быть мягким, но решительным;
• иметь представления о социальных и культурных требованиях от ребенка со стороны семьи;
• уметь сохранять в себе экспрессию, позитивный интерес к действиям, чувство юмора;
• рассматривать ребенка как полноправную и уникальную личность.
Структура консультирования ребенка
Как мы уже говорили, консультирование ребенка начинается с консультации родителей,
направленной на сбор необходимой информации и определения проблемного поля.
Специфика проведения консультирования с родителями
1. Первый этап консультирования — сбор информации. На этом этапе необходимо выяснить
следующие вопросы: родительские жалобы, приведшие за консультативной помощью; что родители
считают проблемой; динамику развития проблемы и специфику ее проявления; влияние проблемы на
различные аспекты жизни ребенка и всей семьи; все ли члены семьи считают это проблемой; что с этой
проблемой уже делали; медицинский анамнез ребенка.
Остановимся дополнительно на вопросе изучения медицинской истории развития проблемы.
Дело в том, что достаточно часто проблемы ребенка имеют медицинское основание. Так, например,
наличие церебростении может опосредовать вспыльчивость, астено-невротический синдром,
тревожность и плаксивость ребенка. Поэтому необходимо для проведения анализа всех особенностей
проявления проблемы собрать сведения, касающиеся специфики прохождения беременности и родов
(часто проблемы данного периода влияют на поведение ребенка), специфику течения самих родов,
наличие осложнений, информацию о хронических заболеваниях ребенка, наличие неврологических и
других диагнозов. В случае если консультант заподозрил медицинское основание проблемы, необходимо отправить ребенка на дополнительное обследование соответствующими специалистами
(невролог, логопед, дефектолог, психиатр). При этом консультант должен объяснить родителю, что это
за обследование и для чего оно нужно.
В процессе консультирования родителей консультант должен достичь следующих
консультационных задач:
• создание доверия отношений между родителями и консультантом (создание общего «мы»,
«нам с вами необходимо помочь ребенку...»);
• сбор информации и формулирование желаемого результата;
• успокаивание родителей, снятие стрессового эмоционального напряжения;
• работа с родительскими страхами, рассмотрение проблемы с другой точки зрения;
• сочувствие, поддержка родителей;
• мотивирование родителей на изменение и активное участие в консультационном процессе;
• оценка взаимоотношений родителей с ребенком и разработка рекомендаций родителям по
изменению их взаимоотношений с ребенком.
2. В зависимости от выделенной проблемы консультант принимает решение — ведется
консультирование только с родителями по изменению их отношения, либо параллельно ведется
консультирование и ребенка.
Эффективным является направление родителей в группы, определенной направленности по
категории проблемы.
В случае неготовности родителей, снижения мотивации — надо мотивировать родителей на
изменение, найти личную выгоду родителей в возможных изменениях. Если родители не
мотивируются и отказываются от каких-либо изменений, консультант вправе отказать родителям в
консультации и не брать ребенка на консультацию.
Консультирование ребенка
Консультирование ребенка ведется после встречи с родителями. Первая встреча с ребенком
направлена на выстраивание контакта с ним, знакомство. Консультирование ребенка происходит в
рамках игрового взаимодействия. Игровая психотерапия первично выделена в психоанализе, как
средство решения детских проблем. В настоящее время выделяют директивную и недирективную
игровую психотерапию. Директивная психотерапия предполагает четкий план игрового
взаимодействия психолога, связанный с проигрыванием определенных ситуаций, в которых ребенок
получает набор социально приемлемых стандартов и нормативов. Недирективная игровая психотерапия использует свободную игру для самовыражения ребенка и достижения ряда
консультативных задач:
61
• в игровой психотерапии ребенок в результате эмоционального сопровождения психологом с
озвучиванием чувств и переживаний игровых персонажей обучается справляться с собственным аффектом, обретает эмоциональную компетентность. Например, в борьбе монстров психолог,
руководящий терпящим поражение монстром, должен проговаривать все чувства и переживания
игрового персонажа, которые ребенок вначале отвергнет («Не ной...»), затем станет способным
пожалеть персонаж и только после всего сможет сам проиграть и озвучить собственные чувства,
которые он переживает в подобных ситуациях;
•
выработка способностей к саморегуляции. Это приводит к повышению эмоциональной
устойчивости ребенка. Неумение управлять собственными чувствами — достаточно частая проблема,
выражающаяся в неконтролируемом детском поведении. Демонстрируя такое поведение в рамках
консультирования, ребенок усваивает способы совладения с ними через реакцию психолога. Так,
например, если ребенок начинает кричать или бросать вещи, когда у него что-то не получается, задача
психолога озвучить данную ситуацию, с анализом чувств и планируемым действием «Я понимаю, что
ты расстроился и разозлился из-за того, что у тебя не получается, но все равно успокаивайся и мы
попробуем еще раз...». Такое спокойное отношение психолога учит ребенка контролю собственных
чувств;
•
коррекция детско-родительских отношений. Данное направление связанно с оказанием
посреднической помощи в организации взаимодействия родителя и ребенка. Первоначально, родитель
может присутствовать на консультировании, наблюдая за терапевтической игрой. В дальнейшем под
руководством консультанта, он в эту игру включается, развивая способности к выстраиванию
адекватных отношений с ребенком. Одним из методов, позволяющим родителям и детям осознавать
нарушенную специфику их взаимоотношения, является обмен ролями (родитель берет роль ребенка, и
наоборот). Такая ролевая игра дает много опыта и понимания специфики выстраивания
взаимоотношений;
•
расширение возможностей для самовыражения ребенка. Это связанно с получением
огромного арсенала средств для выражения себя в рамках игрового взаимодействия.
По сути, консультант в рамках игры выполняет функцию «зеркала», отражая все внутренние
процессы, происходящие с ребенком. А.А, Осиповз (2002) выделяет две, основных функции, выполняемые консультантом: это функция «идеального» родителя, воссоздающая ситуацию позитивных
детско-родительских отношений; равноправного партнера по игре.
Существует достаточно много методов и техник консультирования детей. Рассмотрим некоторые
из них.
Арт-терапия. Основывается на использовании творчества для консультирования. Воздействие
арт-терапии опирается на техники Активного воображения, использования символов и самого процесса
творчества как терапевтических. Существует несколько направлений использования арт-терапии в
детском консультировании.
1. Само рисование как способ реализации внушениях процессов.
2. Способ установления контакта с ребенком (срез совместную творческую деятельность (лепка,
рисование).
3. Анализ и интерпретация результатов детского творчества.
4. Использование ранее созданных произведений искусства для их интерпретации.
Среди целей арт-терапии А.А. Осипова (2002 выделяет следующие:
• снижение эмоционального напряжения через безопасные способы (рисунки, работа с глиной,
пластилином);
•
реализация внутреннего содержания переживаний ребенка, которые не могут быть
реализованы вербально;
• получение информации о ребенке через интерпретацию продуктов его творчества;
• повышение самооценки через возникающее чувство удовлетворения при создании продуктов
творчества;
• возможность сконцентрировать внимание на ощущениях и чувствах;
• развитие чувства внутреннего контроля, получаемого в результате процессов упорядочивания
форм и цвета;
• налаживание взаимоотношений между консультантом и ребенком.
Одно из направлений арт-терапии — музыкотерапия.
В этом направлении музыка используется как ведущий фактор коррекционного воздействия.
Вариантов использования музыкотерапии достаточно много. Как максимально часто представленные
рассматривают:
• прослушивание музыкальных произведений для достижения определенных эмоциональных
состояний (спокойствие, активности и т.д.);
62
• сочинение музыки. Особенно важно для развития детского творчества;
• вокализации, направленные на передачу эмоционального состояния через различные звуковые
формы. Вокалотерапия в настоящее время пытается отделиться в отдельное направление;
Библиотерапия — это использование специально подобранной литературы для оказания
специфического воздействия. Воздействие в данном направлении организуют с помощью
литературных произведений с их последующим обсуждением. В процессе библиотерапии возникает
ряд эффектов, связанных с эмоциональной проработкой чувств ребенка, обретения навыков решения
конфликтов, способности к контролю и тренировка сложных сфер деятельности. Так, например, для
детей, находящихся на воспитании в детском доме и непременно испытывающих сложный комплекс
эмоциональных переживаний по отношению к собственным родителям, может применяться
следующий вариант библиотерапии: ребенку читается произведение, отражающее те чувства, которые
испытывает он сам по отношению к собственным родителям, с последующей их проработкой. Важным
для проведения библиотерапии является адекватный подбор текстов и их последующая эмоциональночувственная проработка.
Танцевальная психотерапия. Данное направление направленно на развитие собственного тела,
его возможностей и научение самовыражению через телесное действие. Рекомендуют проводить в
групповой форме.
Сказкотерапия. Метод, связанный с использованием сказки, для отработки различных
особенностей взаимодействия. Выделяют шесть типов работы со сказкой: использование сказки как
метафоры с последующим их обсуждением; рисунок, выполненный по мотивам сказки, с его
последующим анализом; обсуждение мотивов, действий и поведения персонажа; проигрывание
эпизодов из сказки; использование сказки как притчи-нравоучения; творческая работа по мотивам
сказки; дописывание сказки, переписывание ее и т.д. (Осипова А.А., 2002). Среди основных приемов
работы со сказкой выделяют анализ сказок, рассказывание сказок, их переписывание, постановка с
помощью кукол и сочинение сказок.
Куклотерапия. Метод основывается на идее о кукле как о переходном объекте между ребенком
и миром. Выделяется несколько направлений куклотерапии: игры с куклами, изготовление кукол, театрализованные постановки при помощи куклы. Игра с куклой позволяет ребенку выразить свои
чувства и переживания, опосредованно, т.е. более безопасно (боится кукла Маша, а вовсе не ребенок).
Кроме того, игра с куклой дает возможность разыграть в терапевтических целях конфликтные
ситуации из жизни ребенка. Изготовление кукол позволяет ребенку развить произвольность
психических процессов, обрести навыки созидательной творческой деятельности, развить
воображение. Существует несколько вариантов кукол используемых в терапевтических целях: куклымарионетки, пальчиковые куклы, теневые куклы, перчаточные куклы, веревочные, плоскостные,
объемные куклы.
Использование куклы в театрализованной постановке также дает возможность переживания и
отработки значимых эмоциональных событий и поведения.
Театрализации. Театрализованные постановки также крайне интересный и эффективный метод
работы с детьми. В рамках театральной постановки, сценарий которой прописан психологом, ребенок
может отыграть собственную проблему и необходимые пути ее разрешения. Так, работая с мальчиком,
которого привели по поводу его «трусости», психолог предложил ему роль в театрализированной постановке, где мальчик играет роль собачки, которая всего боится. В
рамках сценария эта собачка труслива, но очень любит хозяина. В процессе развития событий, на
хозяина собачки нападают «плохие люди», которых собачка сначала пугается, а потом, осмелев и справившись со страхом, побеждает.
Психогимнастика. Направлена на развитие групповых форм взаимодействия детей, развитие
навыков невербального взаимодействия. Это комплекс упражнений позволяющий снять напряжение с
участников, развить внимание детей, эмоциональную чувствительность и двигательную активность.
Более подробно с этим направлением можно познакомиться в кн. Чистякова М.И.
4.3.
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПОДРОСТКОВ
При консультировании подростков психологу часто приходится иметь дело с противоречивой
задачей, когда сталкиваются интересы клиента (ребенка) и заказчика (родителей). При этом психолог
исходит из потребностей клиента, условий, необходимых для полноценного развития личности
ребенка, и опирается на возрастные нормы. Во время первичной консультативной встречи собираются
этологические данные, составляется анамнез развития ребенка. Однако порой бывает сложно учесть
потребности семьи, причины, по которым окружающие ведут себя с ребенком определенным образом,
63
предъявляя ему свои требования, ожидания (Д. Скайдер, 1992). Все это опосредует особенности
консультирования подростка, представленные на схеме 4.2.
Задачи консультирования. Выделяется достаточно много задач подросткового
консультирования, связанных с возрастными новообразованиями и потребностями. Однако в
гуманистическом подходе выделяют две основных. Интеграция ответов на вопросы подростка: «Кто я?
Какой я? Зачем я?» в целостную картину самосознания. Поиск той социально значимой области, в
которой подросток будет действовать успешно, чувствовать себя социально-компетентным (Р.Т
Байярд, Д. Байярд, 1995).
Практика. Первая беседа, интервью
1. За время первой беседы необходимо выполнить несколько важных действий. Выяснить
причину обращения за консультацией (какие события привели к обращению за помощью, какие
нарушения, чье желание). Выделяется достаточно много причин обращений, специфических для
подросткового возраста: самоидентификация, цель жизни, проблемы с родителями, потребность в
восхищении и признании, профориентация, отношение со сверстниками, поиск ин-
Особеннос
ти подхода
Причины
обращения
I
Консультирование подростка
Необходимость учета
специфических особенностей и задач
возраста, необходимость работы с
родителями, специфика методов
Самоидентификация, цель жизни,
проблемы с родителями, потребность в
восхищении и признании,
профориентация, отношения со
сверстниками, поиск информации,
сексуальные проблемы,
коммуникативные проблемы, проблемы
в школе с учителями, девиантное
поведение
Специфик
а проведенной
консультационн
ой работы
Специфика консультирования
подростка требует искренности
отношений, возможности говорить на
разные темы
Работа с
родителями
подростков
Реорганизация семейной
структуры, научение родителей
методам конструктивного общения.
Участие в родительских группах
Средства и техники, методы
Рис. 4.2. Особенности организации консультирования подростка
формации, сексуальные проблемы, коммуникативные проблемы, проблемы в школе с учителями,
девиантное поведение.
2. Собрать анамнез. В процессе необходимо выявить следующие вопросы:
• отношение к учебе (любимые и нелюбимые учителя, предметы);
•
планы на будущее (считается, что с 12 лет у ребенка уже должно быть определенное
представление о будущем);
• отношения со сверстниками (проблема коммуникации, выделение значимых мест);
• отношение к увлечениям;
• отношение к родителям и внутрисемейная ситуация (в случае распавшейся семьи определить,
в чем ребенок видит причины развода и как это повлияло на его жизнь?);
• отношение к прошлому;
64
• выделение наиболее тяжелых событий в прошлой жизни;
• перенесенные соматические заболевания (нарушения сна, аппетита и самочувствия);
• сексуальные проблемы;
• интегративная оценка удовлетворенности своей жизнью.
3. Определить желаемый результат. В работе с повестками существуют сложности с
совмещением целей родителей, психолога и самого подростка. Как наиболее адекватные внутренние
задачи консультанта выделяются: повышение уровня критической оценки; научение щадить уязвимые
места; поиск путей наибольшей адаптации.
Необходимо помнить, что подросток выделяет несколько другие цели (например, научиться
общаться), в рамках которых реализуются внутренние цели консультанта. Третья группа целей — это
цели родителей, которые также нельзя игнорировать.
4. Поиск альтернативных решений. В качестве альтернатив могут вырабатываться не только
конкретные поведенческие решения, но и развитие определенных качеств или функционал>ных
умений. Максимально часто, это области связанные с:
• поиском сфер и разумных каналов выражения своей самостоятельности подростком;
• расширение круга симпатий (сверстников, близких — видение не только отрицательных черт,
но и положительных);
• укрепление воли.
5. Обобщение предыдущих этапов: в рамках этого этапа встречи необходимо подвести итоги
встречи, сделать резюмирующее высказывание, договориться о следующей встрече.
При консультировании опора должна производиться на рефлексивные способности подростка
(знание о границе собственных умений, возможностей) и способности выходить за свои границы.
При поиске сферы конфликта необходимо учитывать, что в этом возрасте деятельность общения,
сознательное экспериментирование собственными отношениями с другими людьми (поиски друзей,
конфликты, выяснения отношений, смена компаний) выделяется в относительно самостоятельную
область жизни подростка (Д.Б. Эльконин).
Трудности консультирования
Существует несколько сложностей в рамках консультирования
родителей:
• ситуация консультирования может осложняться ревностью родителей;
• в процессе консультирования могут проявляться провокации подростка (грубость, колкости и
т.п.) из-за представления, что психолог заодно с родителями, учителями. Психологу необходимо
отмечать такое поведение, но не акцентировать на нем внимания без необходимости;
• специфика консультирования подростка требует искренности в отношениях, возможность
говорить на разные темы. Психолог должен разбираться в возрастных особенностях подростка и уметь
поддержать положительную направленность (подростка) не ругать подростка, не читать нотаций.
Необходимо быть терпимым к неизвестности, владеть лексикой подростка. Уметь оставаться спокойным в любой ситуации, относиться к подростку как к равному.
Методы работы
Существует достаточно обширный арсенал методов, эффективных для работы с подростками.
• ориентация на активное физическое взаимодействие группового формата;
• разговорные методы индивидуального плана;
•
коммуникативный тренинг, тренинг личностного роста, тренинг совладания со своим
поведением;
• телесно-ориентированная терапия, танцевально-двигательная терапия;
• психодрама, ролевое разыгрывание.
Групповое консультирование подростков должно происходить в замкнутой группе, с жестко
регламентированной структурой и правилами при психотерапевтической работе.
Работа с родителями подростков
Работа с родителями является обязательным этапом консультирования подростка. Отметим
основные задачи этого направления консультирования:
• определение стиля взаимоотношений в семье и причин нарушения процесса воспитания:
определение уровней протекции (гиперпротекция, гипопротекция);
выявление степени удовлетворения подростка (материальная и духовная): потворствование или
игнорирование его потребностей; количество и качество требований к подростку в семье (обязанности,
учеба, уход за собой и другими членами семьи, требования и запреты, которые устанавливают рамки
65
общения, — санкции родителей): чрезмерная требовательность, недостаточность требований к
подростку, чрезмерность запретов, недостаточность требований и запретов, строгость санкций,
минимальность санкций;
• выявление устойчивости родительского внимания;
•
выявление черт характера родителей, которые могут способствовать нарушениям в
воспитании: неустойчивость, противоречивость, истероидность и др.
В ряде случаев психологические проблемы родителей переносятся в процесс воспитания и
решаются за счет подростка. Сюда относятся:
•
расширение сферы родительских чувств: один из супругов перекладывает на подростка
требования, предъявляемые в норме к другому супругу (по психоанализу);
• предпочтение в подростке детских качеств;
• воспитательная неуверенность;
• фобия утраты ребенка;
• неразвитость родительских чувств;
• проекция на подростка собственных не желаемых качеств (по
психоанализу);
• вытеснение конфликта между супругами в сферу воспитания (диаметральные расхождения к
подходу воспитания и др.);
•
сдвиг в установках родителей по отношению к подростку в зависимости от пола —
предпочтение мужских качеств дочери, предпочтение женских качеств сына (психоанализ).
По результатам психологического обследования родителям предлагается психологический
прогноз для некоторого веера вариантов развития. Выбор дальнейшей стратегии воспитания ребенка за
семьей и осуществлять они будут ту, которую лучше осознали как продуктивную.
Существуют психотерапевтические техники, помогающие родителям принять решение.
Процедура состоит из 4 этапов.
1. Выяснение задач и целей, которые предполагает решить семья, получив ответ на свой запрос,
— выяснение ожиданий родителей. Психолог обсуждает с родителями, чего бы они хотели достичь,
чтобы хотели сделать для своего ребенка, выполнив намеченную программу. Чего они ждут от того
выбора, который собираются сделать.
2. Определение критериев, на основании которых планируется достижение ожидаемого
результата. Выясняются внешние условия, необходимые для достижения цели, условия, в которых
будет осуществляться поставленная задача, значимость этих условий, их положительные и
отрицательные стороны. Говоря языком математики, выясняется, являются ли они «необходимыми и
достаточными».
3. Анализ ресурсов, которыми обладает ребенок для достижения поставленной цели, и
выяснение его «слабых звеньев», вызывающих опасение у родителей. Психолог вместе с родителями
обсуждает: какие возможности есть у ребенка для осуществления намеченного; будет ли ребенок
достигать всего сам или кто-то ему в этом поможет; как будет оказываться эта помощь; в чьих
интересах достижение результата; кто будет проверять успешность работы; если есть сомнения в
возможностях ребенка, то, что делать в этом случае.
4. Уточнение или сохранение первоначальной задачи консультирования и путей ее решения.
Выясняется, действительно ли семья заинтересована в достижении намеченной цели.
После прохождения этих этапов родителям предлагается нарисовать на листе план жизни
ребенка, отметить основные события. Спросить, единственный ли это вариант развития. С какого
момента жизнь может складываться по-другому. Предложить показать другой вариант. Обсудить
достоинства и недостатки каждого.
Важно осознание родителями специфики возраста; снятие страхов; организация
взаимоотношений в доме, деление функциональных обязанностей, возможность самоутвердиться,
поддержка в семье. Необходимо научить родителей разговаривать с подростком и слушать его.
4.4. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ОКАЗАНИЯ
КОНСУЛЬТАЦИОННОЙ ПОМОЩИ СЕМЬЕ С ОСОБЫМ РЕБЕНКОМ
Обозначим сначала само понятие — особый ребенок. Данное понятие применяется для
обозначения категории детей, имеющих те или иные отклонения от нормативного развития. Это детиинвалиды, дети, имеющие специфику развития персептивных процессов (когнитивных, эмоциональноволевых). Это категория детей, ранее называемых аномальными, а теперь — дети с особыми образовательными и воспитательными потребностями.
66
Прежде чем перейти к вопросам консультирования семьи с особым ребенком, обозначим
основные положения подхода к воспитанию и развитию детей с особыми потребностями.
Методологической основой организации психологической помощи семье с таким ребенком
являются положения Л.С. Выготского, В.Н. Мясищева, А.Н. Леонтьева, С.Л. Рубинштейн. Их идеи о
прохождении специфики развития аномального ребенка в общем следующие:
• развитие аномального ребенка происходит по тем же законам, что и нормального, но имеет
специфические проявления в зависимости от характера нарушения;
•
развитие аномального ребенка очень зависит от обучения и своевременно оказанной
психолого-педагогической помощи;
• определенные параметры дизонтогенеза могут быть обратимыми, при условии адекватной и
своевременной организации психолого-педагогической помощи ребенку и его семье;
• психика как аномального, так и нормального ребенка развивается неравномерно;
•
процесс развития личности ребенка обусловлен целым комплексом факторов социального,
биологического и психологического плана, что приводит к явлению непрямой взаимосвязи между
спецификой первичного дефекта и результатом развития. Иногда дети с серьезным дефектом,
компенсированные в процессе развития и воспитания, на выходе показывают более высокие результаты адаптированности, чем те, кто дефекта изначально не имел;
• особенности развития ребенка с отклонением от нормативного будут завесить от времени и
степени первичного нарушения, специфики компенсации и организованной родителями психологопедагогической среды;
• семья в данном подходе рассматривается как системообразующая компонента, опосредующая
специфику физического, психологического и социального развития ребенка.
•
как специальная коррекционно-развивающая среда семьи рассматривается специфика
внутрисемейного взаимодействия, обеспечивающая условия для развития ребенка.
По мнению ряда авторов (В.Р. Никишина, 2004), существует четкое влияние между семейным
неблагополучием и развитием ребенка: чем более выражено неблагополучие, тем сильнее проявляются
нарушения развития.
Исходя из всего вышесказанного, работа с семьей становиться приоритетным направлением
коррекционного и психолого-педагогического сопровождения ребенка с особыми образовательными
потребностями.
Рассмотрим основные целевые аспекты семьи с особым ребенком, требующие консультативного
взаимодействия.
Во-первых, это родители, в задачу которых входит создание специфических условий,
способствующих развитию и воспитанию ребенка. Однако многие родители испытывают постоянно
действующий стресс, связанный как с самой ситуацией рождения ребенка с аномалиями развития, так
и социальной реакцией на такого ребенка. Родители таких детей часто испытывают чувство вины,
ощущение родительской некомпетентности, крушение родительских надежд, исключенное™ из
социальных отношений, стыд за своего ребенка, страх при общении с ним. Весь этот комплекс чувств
не способствует установлению адекватных отношений со своими детьми, формированию любви и
привязанности. Своевременная помощь таким родителям может сгладить ряд возникающих семейных
нарушений, оказать помощь в преодолении сложностей социальной адаптации.
Во-вторых, комплексная психолого-педагогическая помощь нужна ребенку. Напомним, что, по
мнению Л.С. Выготского, выделяется первичный дефект, связанный с поражением физического плана,
вторичный — являющийся следствием первичного и проявляющийся ся в специфике развития и
функционирования психических процессов, и третичный — проявляющийся в нарушениях
социализаши. Понято, что психолого-педагогическая помощь не в состоянии компенсировать дефект
первичный, но компенсация вторичного и третичного дефектов целиком в прерогативе такого
сопровождения. То есть комплексная помощь ребенку способна предотвратить нарушение специфики
социального взаимодействия, помочь сформировать определенные психологические качества и
свойства, адекватную самооценку и оценку своих возможностей.
Третьим направлением психологической помощи семье, имеющим больного ребенка, будет
коррекция внутрисемейных отношений, направленная на сохранение семьи и создание адаптивных
форм взаимоотношений между членами семьи, сохранение правильной ее структуры, иерархии,
выстраивание отношения родителей к ребенку как к нормальному, с учетом его возможностей и
особенностей. Часто возникающая в такой ситуации гиперопека нарушает возможности для развития
ребенка, делает его неспособным преодолевать жизненные сложности.
Рассмотрим основные направления консультативной помощи семье и отдельным ее членам.
Консультирование родителей особых детей
67
Основные проблемы, с которыми сталкивается психолог-консультант при работе с родителями:
1. Проблема непринятия собственного ребенка, родительские страхи.
2. Чувство вины.
3. Родительская агрессия.
4. Нежелание родителей изменения ситуации.
5. Неоправданные родительские ожидания.
6. Непризнание наличия дефекта.
Проблема непринятия собственного ребенка, родительские страхи. Достаточно часто в семьях с
больным ребенком возникает ситуация непринятия ребенка или даже активный страх в общении с ним.
Такая ситуация может быть связана с несколькими одновременными процессами. Во-первых,
возникающее у родителей чувство вины приводит к раздражению по отношению к ребенку и его
дефекту. Во-вторых, наличие дефекта у ребенка означает крах родительских ожиданий и ощущение
собственной родительской некомпетентности. Все это вызывает достаточно серьезное непринятие
ребенка, стыд за него перед окружающими. Такие родители стремятся скрывать наличие дефекта у
ребенка, не ходят с ним в гости, стремятся гулять подальше от других людей или по ночам.
Консультирование таких родителей должно быть направленно на принятие ребенка как такового,
формирование чувства его индивидуальности, ценности, значимости. Часто для этого приходится
дополнительно работать с чувством вины.
Чувство вины, возникающее у родителей, также разрушает взаимоотношения между родителем
и ребенком. Виноватый родитель (многие родители рассматривают дефект ребенка, как их
собственную вину или наказание за что-либо) испытывает противоречивые чувства го отношению к
ребенку: с одной стороны, неловкость и раздражение, с другой — желание компенсировать вину через
дополнительную опеку и заботу. Данная ситуация приводит к постоянной двойственности
родительских посланий, хронической гиперопеке и демонстрации раздражения. Все это может
вызывать родительскую агрессию по отношению к ребенку, приводя к повышенной жестокости в
области воспитательных воздействий. По статистике, детей, имеющих отклонения в развитии,
родители наказывают более жестко, чем детей, не имеющих отклонений.
Важным параметром нарушения взаимоотношений родителей и ребенка являются
неоправданные родительские ожидания. Все родители в процессе ожидания ребенка связывают с ним
надежды на изменение будущего: возникновения статуса — «родитель»; картины счастливых
семейных отношений; ожидания эмоциональной привязанности, любви от ребенка; ощущение
гордости за его успехи; обеспеченную старость и т.д. Однако рождение ребенка, имеющего отклонение
в развитии, многие родительские надежды разрушает. Так, ребенок с аутизмом не способен к
выстраиванию адекватной привязанности и любви. Таким ребенком сложно гордиться перед
окружающими, его достижения не превалируют над достижениями сверстников.
Достаточно частой проблемой, возникающей в рамках консультирования, является непринятие
наличия дефекта у ребенка и расценивание вторичных проявлений дефекта как «плохой характер». В
первую очередь это касается тех дефектов, где первичные нарушения не видны, например задержка
психического развития, которую родители могут рассматривать, как нежелание учиться или синдром
дефицита внимания с гиперактивностью, который многие родители воспринимают как упорство и
нежелание быть более внимательным и собранным. При наличии такой ситуации консультативная
помощь должна быть направлена в первую очередь на принятие дефекта ребенка, а значит, будет
сопровождаться процессами горя, связанного с разрушением родительских надежд. Особая категория
проблем связана с тем, что для части родителей наличие ребенка с отклонением в развитии является
самоценностью и своеобразным оправданием их не сложившейся жизни. В этом случае коррекционная
работа с ребенком затруднена, так как любые позитивные изменения, возникающие в результате
коррекции, расцениваются как опасные, что вызывает родительскую тревог^ приводящую к снижению
или полной нейтрализации изменений в развитии ребенка. Консультирование таких родителей должно
быть направленно на выявление и признание фактов вторичной выгоды с последующей отработкой
родительских страхов, связанных с выздоровлением ребенка. Напомним, так как это крайне деликатная
тема, то консультирование требует внимательности и тактичности со стороны консультанта. Ни в коем
случае нельзя форсировать понимание родителем данных закономерностей или обвинять родителя, так
как это приводит к снижению и без того хрупкого чувства родительской компетентности.
Общая стратегия консультирования родителей детей с особыми потребностями:
1. Консультирование начинается с выстраивания доверительных отношений с родителем и
изучения истории семьи и ее влияния на те или иные проблемы ребенка.
2. Встречаясь с родителями, необходимо начинать с принятия родителями своего ребенка, с
обязательной отработкой трех основных чувств — вины, стыда и страха.
68
3. В случае необходимости в рамках консультирования должны быть отработаны этапы острого
горя, связанные с реакцией родителя на рождение ребенка с проблемами.
4. Проработка чувства родительской беспомощности, которое проявляется в виде сверхконтроля
жизни ребенка.
5. Создание адекватного общения между родителем и ребенком (включая адекватного возрасту
и заболеванию время препровождения с ребенком, игры, общение и совместная деятельность).
6. Создание адекватной системы обучения и воспитания ребенка, включающей: научение
родителей созданию позитивной атмосферы для воспитания; подбор необходимой структуры и формы
обучения; информирование об особых потребностях, свойства характера и проблемах, связанных с
диагнозом.
7. Закрепление чувства родительской компетентности, т.е. создание условий для восприятия себя
как хорошего родителя.
8. Завершение работы с подведением итогов. Рекомендации по сопровождению семьи.
Наиболее часто выделяются следующие цели консультирования:
• определение нормы для данного ребенка исходя из индивидуальных особенностей и общего
развития;
• гармонизация детско-родительских отношений;
•
возвращение родительской компетенции — дополнительное поддержание родительской
функции с возможным посещением специальных групп для родителей детей с особыми
потребностями;
• непосредственное решение выделенных задач и целей.
М.М. Семаго выделяет четыре основных стадий консультирования родителей ребенка с
проблемами.
1. Подготовка к консультации. На этой стадии идет сбор информации о семье, самом ребенке
через изучение истории семьи, выписки из амбулаторной карты, продуктов творчества и т.д.
2. Обмен информацией между семьей и консультантом. Автор выделяет три уровня
коммуникации в рамках данного этапа: а) выявление уровня адаптации семьи и понимания родителями
сложностей ребенка; б) прояснение истории семейной жизни; в) информирование семьи.
3. Диагностический этап консультативного процесса. Направлен на выявление специфики
развития ребенка.
4. Этап принятия решений, связанный с реализацией программы, разработанной психологом.
Достаточно часто в процессе работы с родителями возникает необходимость посещения ими
тренинговых групп: групп для решения психологических проблем самих родителей; родительского
тренинга; групп по частным вопросам воспитания.
Консультативный процесс вызывает у родителей комплекс сложных эмоциональных
переживаний. Считается, что родитель проходит в процессе консультирования четыре фазы:
растерянность и страх, негативизм и отрицание поставленного ребенку диагноза, депрессию и
социальную адаптацию. Важно, чтобы консультативный процесс не был остановлен на первых трех
фазах и завершался на четвертой фазе, с периодическим контролем состояния семьи ребенка,
имеющего заболевания, на различных стадиях нормативного кризиса.
Основные тактики и методы консультирования родителей, выделенные М.М. и Н.Я. Семаго
(2004). Для работы с чувством вины, авторы выделяют следующие приемы:
1) использование авторитета консультанта для утверждения отсутствия родительской вины;
2) нормализация, связанная с утверждением, что другие люди на месте родителей чувствуют
себя точно так же;
3) подведение новой когнитивной основы, заключающейся в признании собственной
ответственности как качества личности при отрицании вины;
4) определение пределов личной ответственности, разграничивающей степень ответственности
родителя.
В качестве рекомендаций для работы с чувством стыда, авторы (М.М. и Н.Я. Семаго, 2005)
выделяют следующие тактики:
1) развитие рабочего сотрудничества, связанное с пониманием родителями того, что консультант
им не судья;
2) выражение чувства стыда и его принятие в рамках консультативного взаимодействия;
3) акцентирование положительного, направленное на подчеркивание достоинств семьи.
Консультирование семьи
Консультирование семьи ребёнка с отклонением от нормы развития также имеет ряд
особенностей. Во-первых, достаточно часто обращение такой семьи к специалисту является
69
вынужденным, по рекомендации специалиста, работающего с ребенком. Во-вторых, практика
консультирования семьи с аномальным ребенком должна быть направлена на «удержание» семьи от
преждевременного «покидания» процесса консультирования. Достаточно известное явление, что такие
семьи имеют склонность «хождения по кругу врачей» с целью нахождения специалиста более
удобного, дающего более оптимистические прогнозы. В-третьих, семьи, имеющие ребенка с проблемами развития, достаточно часто находятся в состоянии ненормативного кризиса или на грани
развода, возникающего вследствие рождения аномального ребенка. Консультирование семьи такого ребенка должно быть комплексным и направленным на следующие аспекты:
1) диагностика взаимоотношений в семье;
2) выявление значения симптома ребенка в структуре семьи;
3) работа по оптимизации взаимодействия в супружеской подсистеме (достаточно часто
родители разрушают свои отношения из-за поиска виноватого и агрессии);
4) активизация взаимодействий в детско-родительских отношениях, выстраивание отношений
принятия, эмоционального комфорта, близости;
5) увеличение способности к самостоятельности ребенка при снижении гиперопекающих
тенденций;
6) организация системы психолого-педагогического сопровождения ребенка;
7) организация открытого взаимодействия семьи с миром. Выделяются уровни качественных
изменений в семье, являющиеся маркером активных изменений:
• психологический уровень. Замена чувства вины и непринятия ребенка на взаимоотношения
доверия и принятия;
• социальный уровень связан с изменением образа жизни семьи и смены режима изоляции на
режим открытого взаимодействия;
• соматический уровень, связан с изменением здоровья членов семьи.
.
Консультирование ребенка
Консультирование ребенка, имеющего отклонение от нормы развития, направлено на создание
условий для его развития и адаптации. По сути, в данном консультировании сохраняется привычная
нам структура консультирования детей с учетом индивидуальных особенностей ребенка.
Консультирование таких детей может быть как индивидуальное, так и групповое.
Процесс индивидуального консультирования должен быть комплексном и направленным на
зоны актуального развития ребенка независимо от паспортного возраста. Это означает, что при работе
с ребенком мы опираемся на индивидуальные особенности и сохранные психические структуры,
позволяющие компенсировать недостатки. Однако ни в коем случае нельзя обходить своим вниманием
те психические процессы, с которыми связанны дефекты, так как отсутствие внимания к этим зонам
приведет к атрофированию частично сохранных функций. Еще один важный момент в процессе
консультирования связан с тем, что у многих детей, имеющих отклонения от нормы развития, те
психические процессы, которые нормативно у ребенка формируются без дополнительного
воздействия, у этих детей требуют коррекционного сопровождения.
Достаточно часто у ребенка с отклонением от нормы развития формируются отклонения
личностного характера, вызванные спецификой физического компонента дефекта, преломленного
через призму воспитания. Родительская неспособность адекватно принять ребенка, неадекватность
воспитательных воздействий может формировать дезадаптивные личностные черты, такие как
тревожность, агрессивность, отстраненность. Специфика физиологической составляющей дает
модификации нарушений характера. Так, дети с дефектом зрительного аппарата часто обидчивы,
испытывают социальные страхи, стремятся скрывать наличие дефекта. В рамках консультирования
необходимо предотвратить нарушение формирования характера.
Групповые занятия для таких детей должны перемежаться индивидуальными и быть
направленными на организацию навыков межличностного взаимодействия. Наполняемость групп
зависит от возраста, для дошкольников не более 4—5 человек. В зависимости от типа нарушения будет
выстраиваться своя структура консультирования ребенка. Рассмотрим максимально часто
встречающиеся сложности.
Консультирование ребенка с задержкой умственного развития
Организация психологического сопровождения и консультирования ребенка с задержкой
психического развития должна быть комплексной, с участием в случае необходимости лечебных
мероприятий. Основными этапами консультирования такого ребенка будут следующие:
1) консультирование родителей;
70
2) диагностический этап, в рамках которого изучаются индивидуальные особенности
познавательной и эмоционально-волевой сферы ребенка;
Консультирование семьи
Консультирование семьи ребёнка с отклонением от нормы развития также имеет ряд
особенностей. Во-первых, достаточно часто обращение такой семьи к специалисту является
вынужденным, по рекомендации специалиста, работающего с ребенком. Во-вторых, практика
консультирования семьи с аномальным ребенком должна быть направлена на «удержание» семьи от
преждевременного «покидания» процесса консультирования. Достаточно известное явление, что такие
семьи имеют склонность «хождения по кругу врачей» с целью нахождения специалиста более
удобного, дающего более оптимистические прогнозы. В-третьих, семьи, имеющие ребенка с проблемами развития, достаточно часто находятся в состоянии ненормативного кризиса или на грани
развода, возникающего вследствие рождения аномального ребенка. Консультирование семьи такого ребенка должно быть комплексным и направленным на следующие аспекты:
1) диагностика взаимоотношений в семье;
2) выявление значения симптома ребенка в структуре семьи;
3) работа по оптимизации взаимодействия в супружеской подсистеме (достаточно часто
родители разрушают свои отношения из-за поиска виноватого и агрессии);
4) активизация взаимодействий в детско-родительских отношениях, выстраивание отношений
принятия, эмоционального комфорта, близости;
5) увеличение способности к самостоятельности ребенка при снижении гиперопекающих
тенденций;
6) организация системы психолого-педагогического сопровождения ребенка;
7) организация открытого взаимодействия семьи с миром. Выделяются уровни качественных
изменений в семье, являющиеся маркером активных изменений:
• психологический уровень. Замена чувства вины и непринятия ребенка на взаимоотношения
доверия и принятия;
• социальный уровень связан с изменением образа жизни семьи и смены режима изоляции на
режим открытого взаимодействия;
• соматический уровень, связан с изменением здоровья членов семьи.
Консультирование ребенка
Консультирование ребенка, имеющего отклонение от нормы развития, направлено на создание
условий для его развития и адаптации. По сути, в данном консультировании сохраняется привычная
нам структура консультирования детей с учетом индивидуальных особенностей ребенка.
Консультирование таких детей может быть как индивидуальное, так и групповое.
Процесс индивидуального консультирования должен быть комплексным и направленным на
зоны актуального развития ребенка независимо от паспортного возраста. Это означает, что при работе
с ребенком мы опираемся неиндивидуальные особенности и сохранные психические структуры,
позволяющие компенсировать недостатки. Однако ни в коем случае нельзя обходить своим вниманием
те психические процессы, с которыми связанны дефекты, так как отсутствие внимания к этим зонам
приведет к атрофированию частично сохранных функций. Еще один важный момент в процессе
консультирования связан с тем, что у многих детей, имеющих отклонения ог нормы развития, ге
психические процессы, которые нормативно у ребенка формируются без дополнительного
воздействия, у этих детей требуют коррещионного сопровождения.
Достаточно часто у ребенка с отклонением от нормы развития формируются отклонения
личностного характера, вызванные спецификой физического компонента дефекта, преломленного
через призму воспитания. Родительская неспособность адекватно принять ребенка, неадекватность
воспитательных воздействий может формировать дезадаптивные личностные черты, такие как
тревожность, агрессивность, отстраненность. Специфика физиологической составляющей дает
модификации нарушений характера. Так, дети с дефектом зрительного аппарата часто обидчивы,
испытывают социальные страхи, стремятся скрывать наличие дефекта. В рамках консультирования
необходимо предотвратить нарушение формирования характера.
Групповые занятия для таких детей должны перемежаться индивидуальными и быть
направленными на организацию навыков межличностного взаимодействия. Наполняемость групп
зависит от возраста, для дошкольников не более 4-5 человек. В зависимости от типа нарушения будет
выстраиваться своя структура консультирования ребенка. Рассмотрим максимально часто
встречающиеся сложности.
71
Консультирование ребенка с задержкой умственного развития
Организация психологического сопровождения и консультирования ребенка с задержкой
психического развития должна быть комплексной, с участием в случае необходимости лечебных
мероприятий. Основными этапами консультирования такого ребенка будут следующие:
1) консультирование родителей;
2) диагностический этап, в рамках которого изучаются индивидуальные особенности
познавательной и эмоционально-волевой сферы ребенка;
3) рабочий этап, направленный на развитие недостающих аспектов познавательной
деятельности, снижение страхов ребенка перед школьными предметами и собственной
неуспешностью. На этом этапе психолог-педагог помогает ребенку через игровые формы обучения
(например, обучение математике в виде игры, игра с буквами и цифрами, стимулирующая развитие
счета, и т.д.) овладеть основными учебными навыками, заполнить пробелы в обучении;
4) этап рекомендаций направлен на разработку рекомендаций по дальнейшему образовательному
маршруту и психолого-педагогического сопровождения ребенка;
5) расставание с семьей с предоставлением возможности отслеживания специфики развития
ребенка в последующем развитии.
Консультирование детей с умственной отсталостью
Консультативная помощь для категории детей с диагнозом олигофрения должна оказываться в
трех направлениях: организация лечебных мероприятий; социальная адаптация ребенка и психологическая поддержка.
В процессе психологической поддержки необходимо организовать такую систему
взаимодействия, которая позволила бы снизить риск развития вторичных отклонений и сформировать
систему адекватного восприятия реальности. Такие дети способны к обучению и воспитанию только в
рамках игрового взаимодействия. Важным аспектом в консультировании такого ребенка является
усвоение им социальных норм и правил поведения.
Консультирование ребенка с детским церебральным параличом
Работа с ребенком, имеющим детский церебральный паралич, должна быть направлена в первую
очередь на принятие собственного дефекта и формирования таких черт характера, как упорство, настойчивость, способность достигать собственной цели. Эти качества необходимы для научения ребенка
ответственности за собственное здоровье и физическую активность. Другое направление консультирования ребенка с подобным дефектом — это формирование толерантных отношений со сверстниками,
снижение страха перед реакциями окружающих. Учитывая, что ребенок с ДЦП имеет достаточно
лабильную нервную систему, необходимо сформировать способность к контролю эмоций и навыки
самоуспокоения.
Консультирование ребенка с аутизмом
Консультирование такого ребенка начинается всегда индивидуально и в зависимости от
специфики синдрома направлена на развитие:
• игрового взаимодействия (дети с аутизмом не имеют нормативного развития игры);
• навыков межличностного общения;
• использование речи в межличностном взаимодействии;
• способности поддерживать контакт (телесный и зрительный) с окружающими;
• диалогических форм общения;
•
способности к различению и распознаванию эмоций других людей, а в дальнейшем и
собственных.
Консультирование ребенка начинается с достаточно длинного периода вхождения в контакт.
Ребенок с аутизмом не стремится к контату и единственный путь организации его — через совместную
деятельность ребенка и консультанта (консультант может присоединяться к стереотипным играм
ребенка, либо заинтересовать ребенка какой-либо игрой, в которую играет сам консультант). Следующий этап начинается с момента, когда консультант и ребенок добились хоть какого-либо контакта. В
этом случае консультант может организовывать коррекционное воздействие на ребенка. Важным
аспектом консультирования такого ребенка является обучение родителей специфики взаимодействия с
ним. Когда достигается достаточное улучшение состояния ребенка, формируется его способность к
общению, консультирование может быть групповым (3—4 человека в группе).
Таким образом, в результате консультирования в семье с особым ребенком формируется
позитивная модель взаимоотношений, включающая безоценочное принятие ребенка, уважение его
индивидуальности. У ребенка формируется адекватное восприятие себя с учетом своих особенностей и
72
возможностей, позитивное мироощущение, выражены качества, позволяющие ему воспринимать
ситуацию с сохранением эмоционального комфорта, добиваться своих жизненных целей. Основной
целью психологического консультирования родителя ребенка является формирование у него
позитивного отношения к собственному ребенку, его принятие, гордость за достижение ребенка,
ощущение своей родительской компетентности.
Вопросы для самоконтроля и самостоятельного изложения
1. Выделите отличительные особенности консультирования ребенка.
2. Раскройте содержание основных техник консультирования ребенка.
3. Каковы профессиональные требования к психологу в детском консультировании?
4.
Чем объясняется необходимость психологической поддержки родителей в процессе
консультирования?
5. Какие проявления подростков могут стать сложностью в процессе консультирования?
6. Перечислите техники и методы направленные на регулирование детско-родительских отношений.
7. Какие психологические особенности подростков необходимо учитывать консультанту для повышения
эффективности процесса консультирования?
8. Каковы основные жалобы и причины обращения подростков за консультативной помощью
9. В чем заключается специфика организации диалога с подростком?
10 В чем сущность обращения на консультацию родителей выросших детей?
11. Какова специфика сложностей родителей детей дошкольного возраста?
12. В чем Вы видите отличительные особенности консультирования родителей «особого ребенка»?
13. Какие направления консультирования родителей ребенка с особыми потребностями, вы помните?
Литература для углубленного изучения темы
1. Возрастно-психологический подход в консультировании детей и подростков: Учеб. пособие
для студ. высш. учеб, заведений / Г.В. Бурменская, Е.И. Захарова, О.А. Карабанова и др. — 2002.
2. Кле М. Психология подростка (психосексуальное развитие). — М., 1992.
3: Общая психокоррекция: учеб, пособие /А.А. Осипова. — М.: Сфера, 2002.
4.Оклепдер В. Окна в мир ребенка: Руководство по детской психотерапии. - М., 1997.
Список использованной литературы
1.Алешина Ю.А. Индивидуальное и семейное психологическое консультирование. — Изд. 2-е. —
М.: Независимая фирма «Класс», 1999.
2.Байярд Р.Т., БайярдД. Ваш беспокойный подросток. М., 1995.
3.Бурменская Г.В., Карабанова О.А., Лидере А.Г. Возрастно-психологическое консультирование.
Проблемы психологического развития детей, МГУ, 1990.
4.Возрастно-психологический подход в консультировании детей и подростков: Учеб. пособие
для студ. высш. учеб, заведений / Г.В. Бурменская, Е.И. Захарова, О.А. Карабанова и др. — 2002.
5.Вострокнутов Н.В. Школьная дезадаптация: ключевые проблемы диагностики и реабилитации
// Школьная дезадаптация. Эмоциональные и стрессовые расстройства у детей и подростков. — М.,
1995.
6. Гордон Т. Тренинг эффективного родителя. — М., 1979.
7. .Кле М. Психология подростка (психосексуальное развитие). — М., 1992.
8.Рат тер М. Помощь трудным детям. — М, 1987.
9.Мэй Р. Искусство психологического консультирования / Пер. с англ. т.к.Кругловой. — М.:
Независимая фирма «Класс», 1994.
10. Нелъсон-Джоунс Р. Теория и практика консультирования.— СПб.: Издательство «Питер»,
2000.
11. Никишина В.Б. Практическая психология в работе с детьми с задержкой психического
развития: пособие для психологов и педагогов / В.Б. Никишина. — М.: Гуманит. изд. Центр ВЛАДОС,
2004.
12. Обцая психокоррекция: учеб, пособие /А.А. Осипова. — М.: Сфера, 2002.
13. Оклендер В. Окна в мир ребенка: Руководство по детской психотерапии. — М., 1997.
14. Основы специальной психологии: Учеб. пособие для студ. сред. пед. учеэ. заведений / Под
ред. Л.В. Кузнецовой. — М.: Академия, 2003.
15. Сапогова .Е. Е .Психологические особенности переходного периода в развитии детей 6—7
лет. — М., 1986.
16. Семаго М.М., Семаго Н.Я. Организация и содержание деятельности психолога специального
образования. — М., 2005.
17. Семья в психологической консультации: опыт и проблемы психологического
консультирования / Под ред. А.А. Бодалева, В.В. Столи-на,— М., 198}.
73
18. СкайдерД. Курс Выживания для подростков. — Екатеринбург, 1992.
19. Фрейд А. Введение в детский психоанализ. — М., 1991. Вып. 1.
20. Харрис Т. Э. — о'кей, ты - о'кей / Томас Э. Харрис ; пер. с англ. — М.: Академ. Проект, 2006.
21. Цукерман Г.А. Психология саморазвития: задача для подростков и их педагогов. — М.,1994.
22. Хоментаускас Г. Т. Семья глазами ребенка. — М., 1989.
23. Хухлаева О.Б. Основы психологического консультирования и психологической коррекции:
Учеб. пособие для студ. высш. пед. учеб, заведений. — М.: Издательский центр «Академия», 2001.
24. Чистякова М.И. Психогимнастика/ Под ред. М.И. Буянова. — 2-е изд. - М.; Просвещение:
ВЛАДОС, 1995.
25. Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В. Семейная психотерапия. —Л.: Медицина, 1989.
26. Эриксон Э. Детство и общество / Под общ. ред. А.Г. Лидерса и В.Г. Колесникова. —
Обнинск, 1993
74
Тема 5. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ
ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ
И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ
КЛИЕНТОВ
Существует достаточно большой круг ситуаций, в рамках которого человеку требуется помощь
специалиста (рис. 5.1). В данной теме мы рассмотрим ситуации, связанные с эмоциональными проявлениями и нарушениями поведения, приводящими к нарушению адаптации человека.
Существуют различные подходы к рассмотрению эмоциональных и поведенческих проблем,
возникающих на разных стадиях онтогенеза.
В психологической литературе выделяют два вида эмоциональных и поведенческих расстройств,
внешние и внутренние. К первым относят те, которые можно наблюдать в поведении: повышенную
агрессивность, неподчинение, гнев. Вторые — обычно скрыты и проявляются в виде лжи, краж и т.д.
Эмоциональные проблемы детей также могут быть внутренними и внешними. К внутренним относятся: депрессии, страхи и замкнутость. Внешние эмоциональные расстройства могут проявляться во
внезапных вспышках гнева, тревожности.
Выделяют достаточно много факторов возникновения внутренних и внешних эмоциональных и
поведенческих расстройств. Это факторы биологического, психосоциального плана. Как максимально
значимый фактор возникновения расстройств выделяется влияние семьи. Рассматривая специфику
формирования расстройств, необходимо помнить, что первичное расстройство может проявляться в
единичной реакции, формируясь в дальнейшем в сложный комплекс поведения.
Существующие классификации отмечают возрастную специфику эмоциональных и
поведенческих расстройств. Так, в консультативном взаимодействии с детьми достаточно часто
приходится сталкиваться с такими расстройствами, как: импульсивность, гиперактивность,
невнимательность. Импульсивность — это неумение действовать обдуманно, совершение действий под
влиянием импульса. Такие дети испытывают трудности в ожидании своей очереди, прерывают других,
вмешиваются в разговоры и игры и т.д. Гиперактивность — это повышенная двигательная активность
и даже расторможенность, проявляющаяся в постоянном движении, разговорчивости. Импульсивность
и гиперактивность часто сочетаются с проблемами нарушения внимания. Оппозиционно-вызывающее
поведение может наблюдаться начиная с кризиса трех лет и продолжаться до подросткового возраста.
Характеризуется неповиновением приказам взрослых, упрямством. В подростковом возрасте
оппозиционно-вызывающее поведение может переходить в более сложную форму — расстройство
поведения, проявляющееся в виде открытой (драки, хулиганство) или скрытой (токсикомания, прогулы) деструкции. Среди эмоциональных проблем у подростков выделяют агрессию, тревогу, страх и
депрессию.
Не менее обширны расстройства поведения и эмоциональной сферы у взрослых. Также
необходимо помнить, что существует полоролевая специфика расстройств. Так, считается, что
тревожность и истероидность чаще свойственна женщинам, а агрессия характерна для мужчин.
Интересен момент эмоциональных и поведенческих расстройств у пожилых людей, проявляющихся в
чувстве вины, депрессии, одиночества, социальной изоляции.
Рассмотрим последовательно основные эмоциональные и поведенческие расстройства с точки
зрения консультирования.
75
Консультирование личностных проблем
Консультирование при
параноидальных
расстройствах
Консультирование клиентов
с депрессией и суицидными
намерениями
Консультирование клиентов
с психосоматическими
расстройствами
Консультирование
шизоидных личностей
Консультирование
истерических личностей
Консультирование при
алкоголизме
Специальные
проблемы
психологического
консультирования
Консультирование при
сексуальных расстройствах
Консультирование
тревожных клиентов
Консультирование
плачущих клиентов
Консультирование
враждебно настроенных и
агрессивных клиентов
Консультирование при
переживании утраты
Консультирование при
переживании вины
Консультирование при
реакциях страха и фобиях
Консультирование эмоциональных и поведенческих проблем
5.1. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ТРЕВОЖНЫХ КЛИЕНТОВ
В данном случае речь идет о клиентах с ярко выраженной тревожностью, часто проявляющейся
в виде маскированного содержания или соматических симптомов.
Рассмотрим само понятие тревоги и специфику ее проявления в консультативном
взаимодействии.
Тревога часто возникает в результате внутренних конфликтов (1с1/ е§о или 1д/5ирег е§о).
Тревога может быть нормативной и невротической. Нормативная тревога направлена на
предупреждение об опасности, адекватна угрозе и способна переживаться человеком без формирования различных телесных проявлений. Невротическая тревога является продуктом внутренних
конфликтов, неадекватна угрозе, включает в себя действие защитных механизмов, позволяющих ее
снизить.
С физиологической точки зрения тревога является реактивным состоянием и вызывает
физиологические изменения, подготавливает организм к психофизиологической реакции (стандартная
реакция «Бей или беги», не стандартная «Замри»).
Выделяют три уровня проявления тревоги.
1. Нейроэндокринный — связанный с выработкой гормонов (адреналин, эпинефрин).
2. Психический — проявляющийся в виде неопределенного опасения.
3. Физиологический (соматический, моторно-висцеральный) — в виде физической реакции
различных систем организма на увеличение продукции эпинифрина. Такая физиологическая реакция
может проявляться следующими способами:
• дерматологические реакции;
76
• реакции тахикардии, повышения давления;
• реакция пищеварительного тракта, подавление деятельности слюнных желез;
• реакция дыхательной системы: учащение дыхания, отдышка, гипервентиляция;
• генитально-уретральные реакции, нарушение менструаций, боль в области таза, фригидность,
импотенция;
• вазомоторные реакции, покраснение, потоотделение;
• реакции скелетно-мышечной системы, головные боли, боли в затылке, артрозы, заболевания
типа радикулита.
Таким образом, тревога вызывает обширный комплекс соматических реакций, которые в
современном классификаторе заболеваний отнесены к психосоматическим.
Существуют различные методы диагностики тревожности: цветовой тест отношений (автор А.
Эткинд); методика «Кактус» М.А. Панфиловой направлена на диагностику состояния эмоциональной
сферы дошкольника; методика диагностики уровня эмоционального выгорания В.В. Бойко; методика
«Дифференциальные шкалы эмоций» (по К. Изарду) направлена на описание доминирующих эмоций;
тест тревожности (авторы Ч.Д. Спилбергер, Ю.Л. Ха-нин) выявляет личностную и ситуативную
тревожность личности; методика измерения уровня тревожности Тейлора; тест тревожности
дошкольников (по В.М. Астапову); тест школьной тревожности Филлипса; Торонтская
алекситимическая шкала (ТАШ) предназначена для измерения уровня алекситимии личности;
методика эмоционально-цветовой аналогии (автор А.Н. Лутошкин), направлена на изучение
эмоционального состояния испытуемого; методика диагностики невротизма (опросник Т. Ташева)
используется для выявления степени невротического расстройства личности и его вида; методика
измерения выраженности состояния нервно-психического напряжения» (НПН по ТА. Немчину).
Достаточно много методик диагностики тревожности можно найти в источнике Костина Л.М. Методы
диагностики тревожности. — СПБ.: Речь, 2005.
Рассматривая консультирование тревожных клиентов, Р. Кочунас (1999) отмечает, что
тревожный клиент часто попадает на консультацию не в результате собственно тревоги, а по
направлению от терапевта как соматический больной. Для организации конструктивного
взаимодействия с такой категорией клиентов необходимо знать возможные способы маскировки
тревожности и уметь работать с ними.
1. Переименование: «Я боюсь, злюсь, раздражен». В данной ситуации тревога скрывается за
другими эмоциями.
2. Соматическая символизация. Проявляется в виде появления функционального симптома в
определенной ситуации. Работа должна быть направлена на связь между ситуацией и соматическим
симптомам.
3. Определенные навязчивые действия: курение, постукивание пальцами, переедание, шопинг.
Чаще это симптом конкретного конфликта жизненной ситуации.
4. Другие эмоции: агрессия, раздражение, враждебность. Необходимо отмечать специфику
проявления тревожности. Если проявляется агрессия и раздражение, то за этими эмоциями, скорее
всего, стоит страх. Если выражается в виде холодности и скованности — внутренний конфликт между
бессилием и агрессией. При столкновении с такими клиентами у консультанта возникает раздражение
и злоба.
5. Болтливость клиента. Чаще болтливость используется для обеззаруживания консультанта и
снятия тревоги. Необходимо обращать внимание клиента на его тревожность, но словесный поток не
прерывать.
6. Прерывание консультанта. В этом случае важно довести до осознания клиента специфику его
поведения. Если же клиент делает вид, что он не слышит вас, можно резко обрывать клиента.
7. Парадоксальная защита в виде:
•
демонстрации активности, выпячивания тревожности. Для работы с такой тревогой
необходимо вернуть ответственность клиенту за его жизнь и обратить внимание клиента на
враждебность, если она есть;
•
сопротивление процессу консультирования в виде высказывания только цензурированных
мыслей и чувств. Консультант должен обратить внимание клиента на то, что он избегает тревожности
и проявляет враждебность в скрытой форме. Важно переводить агрессию в открытый уровень.
8. Дружеская форма. Выражается в виде стремления подружиться с консультантом, найти с ним
общие интересы. Необходимо обратить внимание клиента на специфику его поведения и более четко
разделить область профессиональных и дружеских отношений.
9. Сексуальное соблазнение консультанта. Используют для снижения тревоги и уничтожения
консультанта как профессионала.
77
Очень часто для работы с тревожными клиентами необходимо использовать знания о защитных
механизмах. Р. Кочюнас (1999) выделяет следующие максимально важные для определения
тревожности клиента защитные механизмы:
1. Вытеснение — играет основную роль в формировании симптомов за счет комбинации с
другими защитными механизмами. Вытеснение плюс смещение дает фобические реакции. Вытеснение
плюс конверсия дает соматику, истерические реакции.
2. Регрессия — снижение уровня развития. Наблюдается полная, или частичная, или
символическая реализация потребностей ранними способами поведения. В норме она проявляется в
играх или реакциях на неприятные события. Патологическая регрессия проявляется при психических
болезнях особенно при шизофрении.
3. Проекция — перенос своих чувств и мыслей на других людей. Вредоносная проекция
приводит к ошибочной интерпретации реальности (патологическая проекция приводит к
возникновению бреда, галлюцинаций, неспособности отличить реальность от фантазии).
4. Интроекция — полезна при утрате значимого объекта или человека. Патологическая
интроекция дает объединение собственной личности и объекта. Формирует механизм реализации
агрессии с последующей депрессией.
5. Рационализация — данный механизм опасен в патологическом варианте, так как основан на
самообмане и нарушении восприятия действительности.
6. Интеллектуализация — расщепление эмоциональной составляющей и интеллектуальной.
Опасность данного механизма заключается в сокрытии эмоций, которые не проявляются, в результате
чего травматические ситуации переходят в хронические.
7. Компенсация — компенсация недостатков за счет другой сферы.
8.
Образование реакций — механизм, позволяющий заместить агрессию на любовь.
Патологический вариант состоит в сокрытии истинных мотивов поведения, что ведет к нарушению
взаимоотношений.
9.
Отрицание — нормативно в случае кризисных ситуаций. Патологическое отрицание
приводит к нарушению осознания реальности и негативным последствиям. Нет критики к реальности.
10. Смещение — перенесение эмоций с одного объекта на другой. Фобические реакции — это
смещение внутреннего конфликта на объект.
- Знание механизмов психологических защит позволит более четко определять специфику и
формы проявления тревоги, учитывать возможные реакции в рамках консультирования.
В психологическом консультировании тревожного клиента важно:
а) дать клиенту выговорится, выразить свою тревожность;
б) обсуждать с клиентом его состояние;
в) выделить причины возникновения тревоги;
г) после осознания причины нужно помочь решить внутренние конфликты, организовать
ситуацию поиска дополнительных ресурсов.
Нельзя: увещевать клиента; читать нотации; говорить о стрессах и перенапряжениях в жизни;
отказывать в помощи из-за экзастенциальности переживания тревоги.
Методы работы с тревогой:
•
арт-терапия: рисование тревоги как симптома, рисунок безопасного мира, построение
безопасной страны, выстраивание укреплений;
• релаксация, аутотренинг;
• имаготерапия: работа с образами;
• НЛП практики;
• рациональная психотерапия как метод корригирования деструктивных убеждений клиентов на
когнитивном уровне;
• гештальт-терапия, психодрама.
5.2. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПРИ СТРАХАХ И ФОБИЯХ
В широком смысле слова «страх» это понятие, которым субъект обозначает переживания,
волнение, возбуждение. Это тот тип возбуждения, который надежно идентифицируется с повышением
количества адреналина в крови, с общей перестройкой работы вегетативной нервной системы.
Некоторые виды «страха» не всегда можно отнести к разряду «эмоция страх». В этом контексте
слово «страх» может означать душевное состояние, или эмоцию, связанную с ожиданием, подготовкой
к чему-либо, что произойдет в ближайшем будущем (тревога). Или как начало развития чувства,
которое в момент переживания (называемое клиентом «страх»), еще просто недостаточно им осознано.
78
Тревожность не имеет конкретного объекта приложения, недифференцирована. Страх в отличие от
тревоги имеет четкую взаимосвязь с объектом (событием или явлением).
В рамках психологического консультирования чаще всего мы встречаемся со страхами: как
естественными реакциями клиента на те или иные угрожающие события жизни; с патологическим
страхом, не имеющим реального основания для возникновения, называемым в психологии фобией.
Стоит еще отличать «страх», который имеет по своей структуре стандартный набор элементов,
специфичных для эмоции, и «ужас», который субъективно переживается очень сильно и не имеет «двигательного» представительства. Зато в большей степени он похож на активизацию «вегетативной
нервной системы».
Для оказания эффективной консультативной помощи необходимо понимать внутренний смысл
страха и его динамику. Исследование многих авторов подтверждают сохраняющую функцию страха,
направленную на выживание клиента. В процессе консультирования чаще всего обращаются по поводу
каких-либо конкретных страхов. В детском консультировании — это нормативные возрастные страхи
(темноты, того, кто живет под кроватью, и т.д.). Взрослые клиенты чаще обращаются со страхами
социального типа (например, страх публичных выступлений, экзаменов и т.д.). В этой ситуации
необходимо вышить причину возникновения страха и степень адекватности реакции.
Выделяются следующие возникающие в консультировании темы страха:
• детские страхи, их возрастные особенности, формы, происхождение и функция в жизни
ребенка, возникновение детских страхов нормативно к 3—4 годам с развитием творческого
воображения.
• детский фольклор и детская игра как компоненты страхов, связанные с вопросом: для чего
дети рассказывают «ужастики»;
• страхи у взрослых людей;
• страхи рациональные и иррациональные. Фрагменты детских страхов у взрослых;
• социальные страхи, социофобии;
• страх начала действия, страх публичного выступления и др.;
• страхи как последствия психотравмирующих ситуаций.
По специфике страх бывает астеничный, вызывающий слабость и оцепенение и стеничный,
вызывающий панику. X. Христозов (по В.Ю. Меновщиков, 2005) выделяет три патологических вида
страха: навязчивый, или фобия, ипохондрический и психотический.
Вопросы диагностики страхов так же, как и фобий, достаточно мало разработаны. Среди
методик, изучающих данный аспект, нам удалось найти: «Опросник страхов» В. Леви; «Опросник
иерархической структуры актуальных страхов личности» Ю. Щербатых и Е. Ивлевой; тест М.А.
Панфиловой «Страхи в домиках», направленный на выявление количества страхов у детей и
определение их характера; проективная методика изучения страха А.И. Захарова «Мои страхи»; тест
тревожности (Р. Теммл, М. Дорки, В. Амен); методика выявления детских страхов (А.И. Захаров и М.
Панфилова); опросник «Виды страха», разработанный И.П. Шкуратовой, направленный на выявление
факторов, вызывающих переживание страха; методика «Свободное описание страхов» (СОС),
разработанная И.П. Шкуратовой и В.В. Ермаком.
В норме страх должен быть у каждого человека как регулятор ситуации безопасности, поэтому
консультирование начинается с выявления адекватности заявки клиента.
Для работы с неадекватными страхами важно определить степень неадекватности,
символизировать страх, выяснить его причины и тенденции.
Методы работы со страхами
Диалог со страхом в рамках гештальт-подхода.
АРТ-терапия, направленная на прорисовку страха и его последующую модификацию.
«Песочная» психотерапия, позволяющая отыграть страх.
«Волшебная страна», связанная с повышением безопасности.
Упражнение «Как ты можешь защититься от страха?», направленное на поиск ресурсов.
Проговаривание страха, снижающее внутреннее напряжение. НЛП.
Символдрама.
Структура консультирования при работе со страхами
1. Выстраивание эмоционального личностного контакта, рапорта.
2. Выделение проблемы и ее исследование.
3. Заключение контракта (цель изменения).
4. Взаимодействие клиента и консультанта в процессе поиска альтернативных решений.
5. Выбор альтернативы.
79
6. Проектирование деятельности, реализации альтернативы либо непосредственной
деятельности.
7. Работа по анализу проведенной консультации. Экологическая проверка. Работа по страхам и
ошибкам.
8. Выход из консультирования.
В процессе консультирования важно создать ситуацию эмоционального принятия клиента,
позволяющую клиенту выговориться. Особую сложность для специалистов представляет работа с фобиями. Фобии — это ярко выраженный страх — «ужас». В основе его лежит беспричинная и
неадекватная реакция на какую-либо изначально реальную опасность. Необходимо помнить, что
клиенты с фобиями крайне активно пытаются избежать тревоги, связанной с породившим фобию
конфликтом. Такое избегание не позволяет осознать причину возникновения фобии. Существует
достаточно большое количество фобий (более тысячи), например клаустрофобия (боязнь замкнутого
пространства), агорафобия (страх открытого пространства), арахнофобия (страх пауков) и т.д.
Фобическая реакция проявляется через вегетативное изменение в виде сердечной аритмии, нарушения
дыхания, тошноты, желудочных расстройств и т.д. Ярко выраженная паника не позволяет клиенту
взять собственную реакцию под контроль. Существуют несколько подходов к лечению фобий. Ричард
Бендлер (по Н.Н. Ежовой, 2006) разработал схему быстроголечения фобий, основанную на методах
НЛП-терапии. Схема состоит из ряда последовательных этапов:
• рассказ о неприятном событии, вызвавшем страх;
• выявление травмирующего воздействия в консультационном кабинете. Например, при страхе
высоты — окно, если кабинет находится на высоком этаже, чтобы проверить наличие изменений;
• клиента просят представить себя в кинотеатре перед экраном, смотрящим фильм;
• клиента просят представить себя в кинобудке и посмотреть на себя, сидящего в кинозале и
смотрящего фильм;
• клиенту предлагают представить себе, что на экране идет черно-белый фильм о случившемся
с ним происшествии и его окончании. При этом клиенту необходимо смотреть не на экран, а из кинобудки на себя сидящего в зале, наблюдая внешние признаки поведения;
• после окончания фильма необходимо перенестись из кинобудки в своего двойника в зале, а за
тем в последний кадр фильма, который становится цветным;
• предлагается прокрутить фильм в обратном направлении;
• снова представить фобическую реакцию и свое отношение к ней (нормативно, исчезновение
страха);
• экологическая проверка связана с организацией ранее пугающей фобической ситуации для
отслеживания результатов (например, подойти к окну, если работа велась со страхом высоты и кабинет
психологии расположен на верхних этажах).
Кроме того, для работы с фобиями используют метод диссоциации и поэтапную коррекцию
через расслабление и проживание иерархии страхов.
Необходимо помнить, что существует опасность «заражения» фобическими страхами. Если
консультант обнаруживает у себя наличие «клиентской» фобической реакции, необходимо
использовать технику успокоения и сохранения эмоционального комфорта. Хорошим вариантом в этом
случае является использование методов возвращения к реальности из рационально-эмоциональной
психотерапии.
Консультирование детских страхов
Детские страхи связанны с несколькими аспектами. Во-первых, детский страх является
следствием развития фантазии при еще недостаточно развитых функциях контроля сознания. Вовторых, причиной страхов могут быть внутрисемейные конфликты. В-третьих, отношений со
сверстниками. Нормативно, уже в 2-3 года у ребенка могут появляться специфические страхи темноты,
доктора, боли и т.д (А.И. Захаров, 1992). В 3-4 года страхи обладают большей модификацией и
становятся связанными с различными чудовищами. У детей в возрасте 6-7 лет появляется страх смерти.
Страхи могут быт навязчивые (например, боязнь темноты, высоты и т.д.), бредовые (например,
игрушки или определенная одежда) и сферхценные (связанны с воображением, например, бояться
темноты, потому что там много призраков).
Среди направлений консультирования детских страхов в первую очередь выделяются:
• методы беседы, в рамках которой ребенок, обсуждая свой страх, перестает бояться его;
• сочинение сказки или рассказа на тему страха с обязательной победой главного героя в конце;
•
рисование страха, который впоследствии может быть модифицирован или сожжен
(необходимо помнить, что уничтожать можно только недифференцированные страхи, если же страх
дифференцирован — например, страх папы, который накажет, — то такие страхи уничтожать нельзя,
80
так как на уровне бессознательном у маленького ребенка нет разницы между символическим убийством и реальным, это приводит к чувству вины);
• проигрывание страха;
• куклотерапия, работающая за счет отделения страха от самого ребенка и т.д.
Важным аспектом работы с детскими страхами является консультирование родителей с целью
обучения их правильному отношению к детскому страху. Среди таких правил следующие:
• необходимо принимать страх ребенка, не наказывая за него;
•
не стоит специально подвергать ребенка ситуации страха, так как метод «вбрасывания»
неприемлем для хрупкой детской психики. Страх в этой ситуации не проходит, а лишь усиливается,
приводя к неврозам;
• необходимо отвлекать ребенка каким-то интересным делом при возникновении страха;
• важно обсуждать с ребенком его страхи и способы их преодоления;
•
важно не позволять ребенку манипулировать своими страхами , для достижения
дополнительных выгод.
Необходимо помнить, что большинство детских страхов являются внушенными извне, чаще
всего родителями. В этом случае консультирование должно касаться и родителей.
5.3.
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ АГРЕССИИ
Рассматривая вопросы консультирования агрессии, необходимо опираться на идею, что агрессия
является нормативным свойством человека, т.е. присуща каждому. Человек не может обходиться без
агрессии, реализуя себя в социуме. Здоровый уровень агрессии мы рассматриваем как активность,
способность человека справляться с жизненными трудностями, отстаивать свое место под солнцем. В
рамках консультирования агрессии, мы говорим о ненормативном уровне, т.е. более высоком или
низком, чем норма. Для понимания ситуации консультирования агрессии нам необходимо выявить и
четко определить, что мы понимаем под агрессией, выявить дисфункциональную структуру ее
проявления и методы, позволяющие перевести агрессию в функциональный уровень.
Рассмотрим первоначально, что мы понимаем под агрессией и какие теории агрессии могут
являться основанием для консультативного воздействия. На наш взгляд, достаточно надежное
теоретическое обоснование агрессия получила в рамках психоаналитической теории, где она
рассматривается как один из инстинкттивных механизмов приспособления к среде (3. Фрейд, А.
Фрейд). С этой точки зрения адекватная агрессия должна соответствовать трем параметрам:
выражаться в ситуации безопасности, быть направленной вовне и соответствовать стимулу. Нарушение
любого из параметров будет рассматриваться как нарушение проявления агрессии. Так, если агрессия
превышает стимул, например на невинное замечание в автобусе вы готовы драться, то мы говорим о
нарушении агрессии. Такой подход объясняет ситуацию, почему ребенок, находясь в детском саду, не
плачет, упав или ударившись, а при появлении родителя, который является гарантом безопасности,
начинает плакать, злиться и раздражаться за весь прошедший день. То же самое касается направления
Выражения агрессии. Нормативно, агрессия выражается на окружающих, смещение направления
вызывает аутоагрессию, называемую чувством вины. Адекватное чувство вины необходимо нам для
поддержания взаимодействия с окружающими (сохранение отношений). Неадекватное чувство вины
приводит к нарушению взаимодействия с окружающим миром, высокой травматизации, жертвенности.
Консультирование, опирающееся на данную теоретическую позицию, должно быть направленно
на выявление процесса, стоящего за проявлением нарушения, и его компенсацию. Это значит, что как
заявку на работу с агрессией мы рассматриваем не только ситуацию повышения раздражительности, но
и ситуацию отсутствия раздражительности, которая может сопровождаться двумя паттернами: 1)
накопление агрессии, которая в дальнейшем будет выражена в виде вспышки гнева; 2) в виде
аутоагрессии, проявляющейся в жертвенности, самонаказании, чувстве вины, высокой травматизации
или соматизации. Кроме того, нам кажется необходимым опора на разделение базового и
надстроечного уровня агрессии (А. Фрейд). Базовый уровень агрессии рассматривается как уровень,
получаемый ребенком вследствии приспособления к окружающей среде в раннем детстве. А. Фрейд в
принципе рассматривает инстинкты либидо и мортидо как единую инстинктивную энергию,
дающуюся человеку от рождения. В зависимости от того, как проходит раннее детство, часть этой
энергии используется на то, чтобы справиться с возникающими тревогами и неудобствами, оставшаяся
часть уходит в либидо. Такой базовый уровень агрессии, как энергия, используемый для адаптации к
окружающей среде, формируется в основном до года, закрепляется и в дальнейшем является
практически неизменным. Это объясняет ситуацию, наблюдаемую в консультировании клиентов, чье
детство похоже на перечень трагедий и сложностей. При работе с такими клиентами наблюдается
следующая ситуация: после того как все детские проблемы клиента разрешаются и клиент уходит,
81
стремясь к счастью, то, возвращаясь через некоторое время, он демонстрирует огромное количество
новых проблем. Это связанно с высоким уровнем базовой агрессии, направленной на адаптацию к
окружающей среде. Если у такого клиента нет ситуации, на которую он может тратить эту энергию,
ему приходится такую ситуацию создавать или эта агрессия становится разрушительной для него самого (постоянное ощущение раздражения, плохо снимающееся какими-либо делами, алкоголем и т.д.).
Единственной ситуацией, при которой базовый уровень агрессии может возрастать, это ситуация
связанная с угрозой для жизни. Именно поэтому молодые люди, возращаясь после военных действий
из горячих точек и получая в результате ряда ситуаций, угрожающих их жизни, повышение базового
уровня агрессии, оказываются не способными вести прежний образ жизни. Так как базовый уровень
становится высоким, то требуется дополнительные области для реализации агрессии как энергии.
Выходом из такой ситуации может служить несколько вариантов поведения: возвращение в горячие
точки, где возможен постоянный выплеск энергии; алкоголизм, способный снижать на время энергию;
деятельность, связанная с опасностью (МЧС, милиция и т.д.); экстремальные виды спорта; бизнесе и
т.д. Таким образом, в консультировании таких клиентов необходимо не только помочь решить насущные проблемы, но и организовать доступные способы выброса энергии (бизнес, спорт и т.д.).
Надстроечная агрессия связана с задачами сиюминутной ситуации, легко меняется. То есть если
ситуация требует повышения активности и агрессии, то появляется эта энергия (например, в случае
необходимости защиты себя или окружающих, или напряжения на работе), которая после окончания
ситуации снижается. Существует и другой взгляд на агрессию, рассматривающий надстроечную (ситуативную агрессию), которая может быть как реактивной, вызванной фрустрацией, так и
операциональной (привычный способ взаимодействия).
Первым этапом консультирования агрессивных клиентов должно быть выявление специфики
агрессии, особенностей ее выражения. 3 норме, как мы уже обсуждали, агрессия выражается согласно
стимулу, вовне и в безопасной ситуации (психоанализ). Среди основных нарушений выражения
агрессии можно отметить: а) нарушение взаимоотношения стимул — реакция (агрессия накапливается
и превышает стимул); б) смещение обьекта агрессии; в) агрессия пере водится во внутренний план
(аутоагрессивное поведение, виктимизация, травматизация); г) выражение агрессии в опасной
ситуации либо, наоборот, отсутствие выражения агрессии в результате расценивания окружающей
обстановки как постоянно опасной, чаще в результате детского или пренатального опыта; д)
постравматическая реактивная агрессия.
Существует широкий арсенал методов диагностики агрессии. Среди наиболее известных
отмечают тест фрустрации Розенцвейга, «Напd-тест (автор); тест Басса-Дарки; тест агрессивности
Асннгера. Также могут использоваться шкалы из методик ММРI, СОП (для подростков); проективные
методики Люшер, тест Сонди.
В дальнейшем работа с агрессией будет строиться исходя из специфики нарушения.
Второй этап консультирования — поиски причин деструктивной агрессивности. Среди
причин агрессии рассматриваются: биологические, психологические и социальные. Исходя из
ситуации возникновения агрессии и ее типа, нам необходимо найти способ отработки агрессии.
Выделяются как минимум два основных направления:
•
экстенсивный способ, направленный на глубокое исследование ситуации возникновения
агрессии, погружение в нее, с последовательным и методичным разбором вызываемых чувств на те или
иные действия или явления;
• экспрессивный метод, направленный на выплеск агрессии, дающий ее ситуативное снижение.
Метод очень красочный и впечатляющий клиентов. Обычно клиенту предлагают выразить агрессию
«здесь и сейчас» через различные действия (например, постучать по стулу, крикнуть, высказать и т.д.).
На наш взгляд, работа с агрессией должна строиться по следующему алгоритму:
1. В ситуации повышения надстроечной агрессии — выявление причин возникновения агрессии
при выражении излишнего уровня по методу экспрессии.
2. В ситуации повышения базовой агрессии — определить круг проблем, связанных с высоким
уровнем базовой агрессии. Выявить причины и проработать детские переживания. Найти клиенту несколько возможных способов регулярного выражения высокого уровня агрессии (бег, спортивные
занятия, достижения, бизнес).
3. В случае если причины нарушения кроются в неадекватном способе выражения агрессии,
необходимо определить детерминанты нарушения (например, родительские послания типа: «Если ты
будешь злиться, мы не будем тебя любить...», «Злиться нельзя...» и т.д.). В консультировании
необходимо отработать данную ситуацию и принять новые способы выражения агрессии. В данном
направлении необходимо помочь клиенту сформировать правильное представление о правилах и
способах социального выражения агрессии. Необходимо помнить, что первоначальное выражение
агрессии в данной ситуации чаще всего разбалансированно и может быть превалирующей с
82
нарушением стимулов для выражения. Это нормативно, так как клиент только учиться адекватному
выражению агрессии, однако об этом нужно предупреждать клиента.
4. В случае если причиной нарушения является аутоагрессия, то в основе лежит ситуация,
делающая выражение агрессии субъективно невозможным. Некоторые направления психологии к
таким ситуациям относят: нарушение базовых прав человека на существование; пренатальные
проблемы (угроза выкидыша); крайне агрессивное поведение родителей на детскую агрессию. В этой
ситуации любое проявление агрессии рассматривается клиентом, как субъективно опасное.
Консультирование таких клиентов должно идти от причины возникновения нарушения (обретение
права на существование, достижение ощущения безопасности). Для подобных ситуаций хорошо
использование телесно-ориентированной терапии, арт-терапии, психоанализа, экзистенциональных
методов. Методы когнитивного и бихевиорального планов не подходят.
5. Ситуация связана с отсутствием адекватных стратегий выражения агрессии, часто проявляется
в детском и подростковом консультировании. Задача консультанта обучить в рамках занятий адекватным способам выражения агрессии. Для детского возраста это может быть игровая терапия, в которой
отыгрываются травмы, связанные с агрессией, и происходит научение выражения агрессии, согласно
правилам (игры с правилами). Ребенку необходимо объяснить правила выражения агрессии (например,
«Меня нельзя кусать...», «Мы будем играть с тобой, сражаясь на мечах. Бить по рукам в игре нельзя...»)
и тщательно выполнять их в процессе консультирования. Если ребенок нарушает правила, мы
прекращаем игру, озвучиваем свои чувства и предупреждаем о недопустимости такого поведения
(«Мне больно, когда ты бьешь мне по руке, и я не буду играть с тобой в этой ситуации...»).
Продолжение игры возможно только в случае, если ребенок соблюдает правила.
6. Важным моментом, связанным с нарушением агрессивного плана, является неконтролируемая
детская агрессия, обусловленная недифференцированным аффектом. Консультирование в этом случае
связано с использованием холдинг-терапии. Неконтролируемая детская агрессия часто является
следствием неумения родителей объективно выдерживать агрессию. В этой ситуации психолог играет
родительскую роль и в его задачу входит выдерживание агрессии. В этой ситуации часто используют
метод холдинг-терапии. Суть ее заключается в том, что специалист сажает ребенка себе на руки,
обхватывая его таким образом, чтобы тот не мог вырваться и удерживает его, пока ребенок не
успокоится. После чего, если ребенок снова начинает терять контроль над агрессией, специалист
сначала предупреждает ребенка, что его придется удерживать, а в случае необходимости (если ребенок
не справляется сам) повторяет процедуру удерживания. Обычно бывает достаточно одного-двух
удерживаний, чтобы ребенок научился контролировать себя самостоятельно. Важным в данной работе
является параллельное консультирование родителей этого ребенка, научить их выдерживать свою
агрессию и агрессию окружающих.
7. Вопросы подростковой агрессии хотелось бы осветить отдельно, так как данная ситуация
связанна даже не столько с отсутствием методов выражения, сколько с нормативным повышением
агрессии. В этом случае психолог-консультант должен иметь необходимый арсенал подручных средств
для выражения агрессии: боксерская груша, специальные ударные средства, не вызывающие боли, но
громко звучащие, подушка, которую можно подбить и т.д. Достаточно часто средством для снижения
подростковой агрессии, являются активные игры, танцевально-двигательная терапия, музыкотерапия,
вокальное выражение себя. Необходимо позволить подростку выражать агрессию, обучая его
социально приемлемым способам. Первоначально подростка с агрессией консультируют индивидуально с выявлением причин агрессивного поведения. После отработки индивидуальных причин возможна
групповая работа. Однако при организации групповой работы с подростком необходимо помнить об
эффекте консолидации (объединение) подростков, увеличивающей групповую агрессию. В рамках
консультирования необходимо выработать адекватные формы проявления агрессии, найти подростку
методы ее отреагирования. Это могут быть занятие спортом, музыкой, танцами. Важно учитывать, что
чаще всего подростковая агрессия является защитной и поэтому направлена на отстаивание своей
позиции по отношению к родителям и достижение социального признания. Поэтому хорошими
способами реализации подростковой агрессии будут различные способы контроля за правопорядком,
борьбы за общественное благо (начиная от команд, по типу тимуровцев или общества защиты
животных). Учитывая то, что степень агрессивных проявлений будет зависеть от отношений в семье,
необходима параллельная работа с семьей, направленная на овладение родителями навыков общения
со своим ребенком.
8. Отдельное направление работы с агрессией — это консультирование людей, вернувшихся из
горячих точек. В данном случае агрессия будет связанна с высоким уровнем базовой агрессии, о которой мы писали ранее, и телесно закрепленной готовности к моментальному ответу при возможной
угрозе. Степень телесного напряжения этих людей велика, однако они его даже не замечают. Алгоритм
работы с агрессией при такой проблеме делится на две составляющие:
83
•
на первом этапе необходимо обучение клиента методам расслабления и фиксации
расслабленного состояния в виде ощущений в теле. Навыки расслабления можно тренировать через
стандартный аутотренинг (постепенное расслабление всех мышц) или метод Джекобсона (поэтапное
напряжение мышц с последующим их расслаблением);
• после достижения навыка расслабления и его закрепления в ощущениях клиента обучают
сознательному контролю агрессивного поведения. Для этого могут использоваться методы
проговаривания намерений, которые дают возможность успеть задержать реакцию агрессии,
успокоения, глубокого дыхания, счета и т.д.
Методы консультирования агрессивных клиентов
Арт-терапия: прорисовывание агрессии, организация диалога с симптомом, выявление функции
агрессии, изготовление образа агрессии из подручного материала, взаимодействие с образом агрессии.
Работа с голосовыми зажимами.
Телесно-ориентированная терапия: работа с телом, телесными блоками и зажимами, связанными
с агрессивными паттернами; катарсическое отреагирование агрессии; работа на осознание агрессии и
ее причин.
Поведенческое направление: метод релаксации по Джекобсону; аутотренинг; обучение по
моделям; поэтапное проговаривание действий, подкрепление и угнетение паттернов поведения.
Рациональная психотерапия как метод корригирования деструктивных убеждений клиентов на
когнитивном уровне. .,
Гештальт-терапия.
Психодрама в виде ролевого разыгрывания агрессивной ситуации, расширение поведенческого
репертуара.
Игровая терапия.
Методы безопасности при работе с агрессией
Дифференциация агрессии клиента с обязательным снятием агрессивных проекций с
консультанта.
Важно, чтобы консультант не переводил агрессию клиента на себя («На кого ты злишься сейчас,
действительно?»). Наличие материалов до» проведения занятий: подушки, специальные приспособления, груша т.д.
Четкое соблюдение правил взаимоотношений с клиентом. В случае нарушения правил (агрессия
в сторону консультанта) консультант должен остановить процесс консультирования.
5.4.
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ
КЛИЕНТОВ
ДЕПРЕССИВНЫХ
И
СУИЦИДАЛЬНЫХ
Две данные, по сути разные, группы определены нами в один параграф по причине сходности
многих реакций и правил, по которым должно планироваться консультативное воздействие. Кроме
того, один из этапов выхода из депрессии связан с возможностью суицидального поведения.
Методическая схема изучения вопроса консультирования депрессии и суицидальных намерений
представлена на рис. 5.2 и содержит параметры, позволяющие рассмотреть депрессию как психическое
явление, выделить задачи консультирования и основные средства.
По мнению ВОЗ, к 2020 г. депрессии выйдут на второе место в мире по распространенности
заболеваний. Выделяются несколько типов депрессии: реактивная (невротическая), связанная с
актуальной реакцией на ситуацию утраты; эндогенная депрессия; органическая (симптоматическая
депрессия). Эндогенная депрессия (вызванная внутренними причинами) может протекать с неярко
выраженной симптоматикой. Особенностью эндогенных депрессий будет отсутствие внешних
факторов для развития депрессии. Еще одна особенность эндогенной депрессии — это ее усиление в
первой половине дня (сразу после просыпания депрессия сильнее). Сопровождается субъективным
ощущением утраты чувств, холодностью вплоть до персонализации, чувства собственной
измененности.
Экзогенная (реактивная) депрессия связана с определенной психической реакцией на
угнетающее состояние и всегда имеет субъективное начало.
В случае ярко выраженной эндогенной депрессии необходима помощь специалиста —
психиатра, так как консультирование без медикаментозной поддержки с данной ситуацией не
справляется. Учитывая возможность мыслей о суициде и наличие суицидальных намерений,
консультирование эндогенной депрессии специалистом, не имеющем профессиональной квалификации
84
в этой области, может быть опасным. Иногда тяжесть депрессии требует госпитализации клиента в
соответствующее учреждение.
Реактивная депрессия считается адекватным этапом переживания по типу горя. Продолжается до
6 месяцев. В некоторых случаях депрессия может сохраняться дольше.
Депрессия характеризуется комплексом симптомов: снижение настроения; астения; печаль; ярко
выраженная тоска; ощущение угнетенности; общая пассивность, сопровождаемая медленной речью,
скупостью аффектов; чувство вины; замедление интеллектуальной деятельности; резкое снижение
самооценки; ярко выраженный пессимизм; тревожность; постоянно возникающее чувство бесперспективности; отсутствие интереса к жизни вообще, в том числе к друзьям, семье и т.д.; большое
количество телесных жалоб; нарушение сна (бессонница либо постоянное желание спать); нарушение
аппетита, в результате которого идет набор веса или его резкая потеря.
Причины эндогенной депрессии могут быть вызваны биологическими, социальными и
психологическими факторами. К биологическим относят нарушение нейрохимических обменных
процессов (серотанина, норадреналина). Данные нарушения могут быть наследственными.
Среди психологических причин депрессии выделяют следующие:
• специфический стиль мышления с фиксацией на негативных сторонах жизни;
• особый стиль общения в семье, характеризующийся повышенной критикой детей и высоким
уровнем конфликтности. Усугубляется данная ситуация непринятием ребенка;
• высокий уровень стрессогенных событий в жизни человека;
• аддиктивное поведение близких родственников;
•
высокий уровень социальной изолированности человека при отсутствии эмоциональной
поддержки и доверительных отношений с окружающими.
85
Депрессия, ее симптомы, протекание
Депрессия как психологическое
состояние
Депрессия как психическоесостояние
Задачи и способы консультирование депрессивных клиентов
Предметная область консультирование
1. Особенности восприятия депрессивной личности
2. Последствия депрессивного состояния
3. Восстановление у клиента веры в собственные силы
Суицидальный риск депрессивных клиентов и клиентов в состоянии горя
Медицинская модель
Экологическая модель
Способы оказания воздействия
Социологическая модель
Суицидальные попытки в
анамнезе
Соматизация
Психические заболевания
Депрессивные расстройства
Факторы риска суицидального поведения
Рис. 5.2. Консультирование при переживании депрессии и суцидальных намерений
86
Социальный фактор возникновения депрессии связан с высоким уровнем стрессогенности
современной жизни при негласном правиле, требующем скрывать собственные проблемы.
Диагностика депрессии у детей и взрослых включает: клиническое наблюдение; тест
«Депрессия»; госпитальная шкала депрессии, нормированная шкала диагностики волевых
расстройств; методика дифференциальной диагностики депрессивных состояний (автор В.А.
Жмурова); методика «Дифференциальная диагностика депрессивных состояний» (автор В. Зунг,
адаптирована Т. Баклашовой).
Работа с депрессиями должна быть комплексной, включающей медикаментозный и
немедикаментозный уровни. Медикаментозное лечение назначает врач в виде выбора
антидепрессантов. Немедикаментозное лечение является прерогативой психотерапии и консультирования. Выделяются три основные модели консультирования депрессии: психодинамическая,
когнитивная, поведенческая.
Специфика консультирования будет зависеть от теоретического понимания депрессии. В
любом случае, в консультировании депрессии выделяют три основные цели: связать чувства с их
причиной; объяснить клиенту, что именно поддерживает его депрессию; ставить небольшую,
достижимую цель для изменений. Психодинамическая терапия как основу депрессии выделяет
бессознательные конфликты двух типов: связанные с гневом и обидой на окружающих, при
высокой потребности быть добрым и сохранять хорошие отношения с близкими; стремление к
независимости при высокой потребности в поддержке от ближних. Консультирование в данной
области будет направленно на осознавание конфликта и достижение баланса между потребностями
зависимости, независимости и гнева, сохранение отношений. Поведенческая терапия направлена на
снятие поведенческих симптомов депрессии, формирование привычки к активному поведению.
Когнитивная терапия направлена на выявление негативных (поддерживающих депрессию)
паттернов мышления и их изменение.
Консультативная работа с депрессивными людьми
Говоря о консультировании депрессии, мы должны помнить, что ниже перечисленные
процедуры относятся скорее к работе с субдепрессивными состояниями, нежели классической
клинической депрессией.
Консультирование депрессивных клиентов должно начинаться с выстраивания
доверительных взаимоотношений с клиентом. Важно с большим уважением отнестись к клиенту и
его проблемам, выказывая сочувствие. Это необходимо в связи с тем, что депрессивные клиенты
имеют крайне низкую самооценку и самоуважение, при этом чувствуют себя отверженными,
болезненно реагируют на все проявления неуважения к себе.
Консультирование депрессивных клиентов начинается с клинической беседы, в рамках
которой необходимо собрать информацию о состоянии клиента. Необходимо выявить ведущие
симптомы депрессии, их тяжесть, специфику проявления, динамику и стадию развития депрессии,
наличие в депрессивном паттерне суицидальных мыслей. Важно отметить вторичную выгоду от
переживания депрессии. Кроме того, в рамках сбора информации можно использовать тестовые
методики исследования депрессии.
Следующая стадия консультирования депрессии направлена на выявление причин ее
формирования и их проработку. Среди направлений консультирования на этой стадии, в
зависимости от типа клиента, как максимально эффективные зарекомендовали себя
бихевиоральные и психоаналитические методики.
Методы
1. Рефлексивное слушание клиента, позволяющее создавать у него ощущение принятия.
Специфика рефлексивного слушания позволяет клиенту выстроить внутренние взаимосвязи между
депрессивными чувствами и конкретными событиями и актами поведения человека.
2. Оценка вторичной выгоды депрессии. Такая оценка должна быть крайне корректной, так
как может болезненно восприниматься клиентом.
3. Выявление автоматических мыслей, составляющих основу депрессивного паттерна
реагирования, их отслеживание, переписывание.
4. Научение правильному поведению, подкрепление желаемых, позитивных реакций.
5. Выявление барьеров. Можно воспользоваться вопросом типа: «Что Вас удерживает от
делания того, что действительно поможет?»
87
6. Деление цели на маленькие шажки. Связано с необходимостью ставить маленькие,
достижимые цели, за выполнение которых следует награда. Например, это звонок другу, поход в
магазин и т.д., то, что нарушает привычный депрессивный паттерн.
7. Обучение саногенному мышлению (позитивному).
8. Методы остановки депрессивных мыслей: методика «Стоп», смысл которой в прерывании
привычного круга депрессивных мыслей, через четкое сначала внешнее, затем внутреннее указание
(см. практикум); техника остановки мыслей при помощи болевого симптома (ущипнуть себя,
хлопнуть резинкой по руке); техника замены негативной картинки на позитивную, остановка
монолога за счет концентрации на дыхании и т.д.
9. Формирование антидепрессивного образа жизни, включающего здоровое питание,
прогулки на свежем воздухе, физкультуру, правильно организованный регулярный отдых и т.д.
10. Овладение правилами хорошего настроения.
11. Возвращение радости жизни, связанное с целенаправленным научением радоваться
мелким жизненным событиям и явлениям.
12. Дневник настроения, который позволит отследить его колебания и специфику
проявления.
13. Ипотерапия. Особенно рекомендуется терапия дельфинами, общение с которыми
способно вылечить неглубокую депрессию.
14. Творческая реализация и терапия занятостью. На определенной стадии работы с
депрессией необходимо переструктурировать жизнь клиента, для того чтобы не допустить
возращение депрессии.
Несколько другие процессы и методы применяются при сопровождении реактивных
депрессий (психогенного характера). Данный тип депрессии, как мы уже отмечали выше, включен
в структуру переживания острого горя и является ответной реакцией на какую-либо ситуацию
лишения. Сопровождение такой депрессии должно быть направленно на помощь в переживании
печали и тоски, связанных с ситуацией утраты. При консультировании такого вида депрессии
необходимо в первую очередь сочувствие и сопереживание, и одобрение клиента. Однако, если
клиент находится на депрессивной стадии переживания горя дольше, чем это необходимо, то нужно выявить специфику фиксации на стадии депрессии, помочь клиенту преодолеть ее. Среди таких
причин могут выделяться: невыраженная агрессия на предыдущей стадии; чувство вины;
специфические личностные особенности; накопление усталости, дающей астенический эффект.
Кроме того, необходимо помнить при консультировании депрессии, что в последнее время
появилось достаточно много так называемых маскированных депрессий, которые внешне не
выглядят депрессией, проявляются как бравада или неправдоподобные рассказы клиента о своем
состоянии при внешне высокой активности, юморе.
Депрессия у детей
Депрессия в детском возрасте достаточно часто возникает в последнее время, хотя еще 20 лет
назад такого диагноза практически не ставили. Детская депрессия имеет ряд специфических
характеристик: во-первых, она маскирована под другие проявления (страх, тревожность, школьная
неуспеваемость и т.д.); во-вторых, симптомы депрессии всегда сглажены, выражаются в виде
физических недомоганий (тошнота, слабость, вялость, головные боли и т.д.). До подросткового
возраста детская депрессия не проявляется в жалобах ребенка, однако выражается в
характерологических чертах (эмоциональность, повышенная чувствительность, жалостливость,
плаксивость) и внешних признаках (печальное лицо, скупость мимики, сгорбленность и т.д.).
Субъективное переживание депрессии связанно с «недоверием» родителям. Дети часто
сомневаются в том, что родители их любят, и пытаются проверять любовь, болезненно реагируя на
любое родительское недовольство, считая родителей виноватыми в своем плохом настроении и
самочувствии. Еще одним признаком депрессии является школьная дезадаптация и постоянное
ощущение скуки.
Консультирование детской депрессии
1) консультация родителей с целью организации адекватной коррекционной помощи
ребенку. Родители должны принять состояние ребенка как болезненное и помочь организовать
отношение принятия и любви;
2) консультирование может быть нужно самому ребенку в виде медикаментозной и
психологической помощи;
88
3) консультирование проводится в игровой форме, основной задачей которой является
отыгрывание травматической ситуации, которая легла в основу возникновения депрессии (переход
в другую школу, переезд, болезнь кого-то из семьи, смерть питомца и т.д.). Второй задачей
игрового взаимодействия будет переключение ребенка на какие-то проблемы, интересные для него
(например, «Есть ли жизнь на Марсе?»).
Дипрессия у подростков
Достаточно распространены депрессии в подростковом возрасте (5—7% всей популяции
подростков). Подростковой возраст хррактеризуется серьезными изменениями физиологии и
психологии, детая ребенка уязвимым для возникновения множества заболеваний, в том числе и
депрессии. Специфика депрессии у детей в подростковом возрасте состоит в том, что депрессии так
же, как и у детей младшего возраста, являются маскированными. Однако маски депрессий у
подростков отличаются от детских. В первую очередь это школьная дезадаптация, связанная с
ощущением собственной никчемности и несостоятельности, приводящие к полному отказу от
школы. Достаточно часто депрессии проявляются в виде девиантного поведения, в виде ярко
выраженной агрессии, либо алкогольной, наркотической или компьютерной аддикции. Часто
депрессия проявляется в виде соматических реакций: головная боль, боли в животе, суставах,
общее недомогание.
У более старших подростков депрессия может маскироваться метафизической
интоксикацией (увлечение парапсихологией, мистикой). Подростковые депрессии практически
всегда осложняются суицидальным поведением.
Так как распознавание такой депрессии достаточно затрудненно, то на консультацию такие
дети попадают в результате нарушения поведения или аддикции. Поэтому первый этап
консультирования направлен на то, чтобы за масками увидеть депрессию и определять ее причину.
Вторым этапом консультирования депрессивного подростка является работа с родителями, для
организации адекватного сопровождения процесса консультирования подростка. Третий этап
направлен на работу с самим подростком. Необходимо помнить, что преодоление подростковой
депрессии дело длительное и требует от окружающих внимания и терпения. Попытки отлучить
подростка от его аддиктивной реализации без компенсации депрессии приводят к активным
протестам и углублению депрессивного состояния.
Без лечения подростковая депрессия может переходить во взрослую либо формировать
зависимость от наркотиков или алкоголя. Серьезные депрессии подростков заканчиваются
самоубийством, уходом в секты, полным разрывом с семьей.
При консультировании подростка ему нужно оказывать в первую очередь когнитивную
помощь, научить принимать свое состояние и преодолевать его. Особенно важным считается при
работе с подростковой депрессией формирование адекватного, реалистичного, саногенного
мышления.
Послеродовая депрессия
Обычно послеродовая депрессия — это легкое снижение настроения, характеризующееся
сменой раздражительности на приливы любви к ближним, которые в норме проходят в течение
двух недель. Однако если симптомы сохраняются более чем две недели, то требуется
квалифицированная помощь. Считается, что возникновение послеродовой депрессии может
детерминироваться несколькими факторами: неадекватное прохождение процесса беременности (о
чем мы писали в соответствующем параграфе); чрезмерная нагрузка на молодую женщину;
конфликтные отношения с собственной матерью, вызывающие сложности принятия материнства;
наличие депрессии в анамнезе; личностные характеристики женщины, такие как: застенчивость,
ощущение хрупкости «Я», страх разлуки, желание получать одобрение своих действий, боязнь
отношений; травматические события в жизни женщины. Проявление послеродовой депрессии
связанно с ощущением тоски, грусти, печали, тревоги, выражающейся в соматических и
вегетативных реакциях, возможны плаксивость, нарушение аппетита и сна. Часто депрессия
сопровождается ощущением себя, как плохой матери, чувством стыда, угрызением совести.
Выделяют несколько форм послеродовой депрессии: невротическая; меланхолическая, с бредовыми
включениями; депрессия, проявляющаяся в виде фобий, связанных с ребенком; мыслительная
депрессия.
89
Среди методов консультирования депрессии выделяются когнитивная психотерапия,
недирективное психологическое консультирование, краткосрочная психотерапия. Лечение такого
типа депрессии чаще сопровождается медикаментозной коррекцией.
Среди методов самопомощи, которые должен рекомендовать консультант, работающий с
женщиной в депрессии в послеродовый период, необходимы следующие: внимательное отношение
к отдыху; регулирование питания; физическая нагрузка не в виде постоянного ухода за младенцем
и работы по дому, а виде прогулки, утренней зарядки; дыхательные упражнения, релаксация;
распределение обязанностей; общение с другими взрослыми людьми, подругами, женщинами,
находящимися в таком же положении; хоть раз в неделю посветить время себе (магазины, поездка к
подруге, салон); сексуальная активность.
Таким образом, депрессия достаточно серьезное заболевание, требующее к себе внимания и
помощи специалистов. Необходимо помнить, что на стадии выхода из депрессии у клиента при
наличии суицидальных мыслей может появиться возможность свершения суицидальных действий,
поэтому необходимо оценивать степень суицидальной опасности депрессивного клиента.
Консультирование суицидальных клиентов
Необходимо заметить, что суицидальное поведение входит в широкий спектр реакций,
называющихся самоповреждающим поведением. Спецификой такого поведения является
тенденция преднамеренного нанесения человеком ущерба собственному телу. Ю.Р. Вагин (2003)
рассматривает самоповреждающее поведение как попытку справиться с невыносимыми
эмоциональными переживаниями (Ю.Р. Вагин, 2003).
В психологии нет однозначной трактовки этого понятия. В зарубежной литературе
саморазрушающее поведение рассматривается как self-injury (SI)— «самоущерб», self-harm (SН) —
«самовред», self-inflicted violence (SIV) — «причиненное себе насилие», self-ihjurios behavior (SIB)
— «самоповреждающее поведение» (Ц.П. Короленко, Т.А. Донских, 1990).
В.А. Тихоненко (1978) рассматривает саморазрушающее поведение как попытку привлечь
внимание, способом социального взаимодействия (попытка что-то доказать), а не сознательным
стремлением к смерти.
Ю.В. Попов, А.В. Бруг (2005), Ц.П. Короленко, Т.А. Донских (1590) и другие относят к
группе саморазрушающего поведения не только суицидальное (с осознанным стремлением к
смерти), но и несуицидальное (без понимания сущности) поведение.
Таким образом, рассматривать как суицидальное поведение мы будем широкий спектр
действий, связанный с намеренным лишением себя жизни, не зависимо от степени осознавания
данного действия.
Вопросы консультирования клиентов с выраженным аутодеструктивным паттерном
поведения (адиктивное, самоповреждающее) мы будем рассматривать и в других параграфах
данного учебника.
В литературе выделяются несколько типов суицидального поведения:
• истинно суицидальное поведение (так называемый истинный суицид), проявляющийся в
преднамеренном лишении себя жизни;
• демонстративное суицидальное поведение (ложный суицид) в виде изображения лишения
себя жизни, без реального стремления смерти. Суициданты данного типа всегда надеются на спасение;
• аффективный суицид, характеризующийся аффективной реакцией на события;
• индуцированное суицидальное поведение. Суицид, совершаемый под влиянием значимого
окружения. Чаще свойственен подростковому возрасту.
Рассматривая вопрос суицидального риска, необходимо разделять факторы, условия и
поводы для активизации суицидального поведения.
Рассматривая факторы суицидального риска, отметим их биологическую, психологическую и
социальную составляющую. Р. Кочунас (1999), ссылаясь на Г. Хембли, выделяет ряд факторов,
увеличивающих риск суицида, это: возраст (подростковый и пожилой), мужской пол, чувство
одиночества, отсутствие детей, склонность к аддиктивному поведению, депрессия, безысходность,
комплексы, потеря смыла жизни, соматические заболевания, психические заболевания,
травматические события. Нередко суицид выступает в виде формы гнева и печали.
По данным ВОЗ (1992), выделяются 4 группы риска суицидальной активности:
•
страдающие депрессивными расстройствами (каждый шестой из этой группы
осуществляет самоубийство);
90
• страдающие другими психическими заболеваниями (в частности, шизофренией);
• совершившие суицидальную попытку;
•
страдающие хроническим алкоголизмом, каким-либо видом токсикомании или
лекарственной зависимостью.
По данным украинских психиатров, к группам высокого суицидального риска можно также
отнести лиц старше 60 лет, ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС.
Анализ литературных источников и наши исследования на протяжении ряда лет позволили
сделать вывод, что фактором суицидального поведения может быть акцентуация характера.
Значимым компонентом детерминации суицидального поведения на наш взгляд выступают
волевые расстройства.
Условиями суицидального поведения может считаться комплекс явлений, делающих суицид
возможным (например, идея о том, что данный способ работает как метод решения проблем),
включая доступность совершения суицидальных действий и личностные состояния человека,
например депрессия, тревожность и т.д.
Поводом суицидального поведения может служить любое событие, которое является толчком
к действию. Это событие не является причиной суицида, а работает по методу последней капли.
Для подростков таким событием может быть ссора с родителями или друзьями. Для взрослых —
конфликт, серьезное заболевание, смерть близкого и т.д.
Препятствием для совершения суицида могут являться антисуицидальные факторы
личности, обесценивающие самоубийство как способ разрешения проблем и формирующие
антисуицидальный барьер. Серьезными препятствиями для совершения самоубийства или
причинения себе вреда могут служить такие факторы, как высокая самооценка, религиозность,
анализ происходящего, контроль своего поведения, негативное отношение к суициду как
проявлению слабости, способность надеяться на лучшее и возможность найти выход из сложной
жизненной ситуации, а также отсутствие наблюдателей или публики, наличие сублимации
конфликтов через творческую реализацию, чувство юмора, тяга к жизни.
Крайне сложны вопросы повторения суицидальных попыток. Не один специалист не может
предугадать будет ли человек совершать повторную попытку суицида. Однако выделяется
комплекс маркеров, которые могут служить индикаторами будущего рецидивирования
суицидального поведения: алкоголизм, токсикомания; асоциальное поведение, «социопатия»;
безработица; низкая профессиональная квалификация; наличие психического заболевания с предшествующим амбулаторным или стационарным лечением в психиатрической больнице;
преклонный возраст; социальное одиночество; вдовство, разводы; случаи насилия;
предшествующие суицидальные попытки.
Рассматривая теории, объясняющие возникновение суицидального поведения, необходимо
отметить, что все они по разному трактуют причины суицида.
Психоаналитическая теория суицид рассматривает как трансформацию присущего человеку
инстинкта смерти. Причины, по которым такая трансформация произошла, варьируются в
зависимости от идей автора и специфики его взглядов на природу смерти. Так, К. Хорни
рассматривает суицид как возникновение у человека чувства несоответствия стандартам
социального окружения. Г. Саливан рассматривает суицид как перенос индивидом на себя
враждебное отношение к окружающим.
Мотивационная концепция суицида рассматривает суицидальное поведение как попытку
избавиться от душевной боли, порожденной фрустрированием индивидуально-значимых
потребностей человека.
Когнитивно-поведенческий подход рассматривает суицидальное поведение как
неадаптивную личностную реакцию, возникающую в ситуации жизненного кризиса.
Клинико-психологическая теория рассматривает суицидальное поведение как результат
социально-психологической дезадаптации, возникающей на основе суицидогенного конфликта.
Э. Дюркгейм в своей работе «Самоубийство» (1897) выделяет четыре типа суицида:
эгоистический, связанный с ощущением своего отчуждения и разъединения с обществом;
альтруистический — жертвовать собой на благо общества; аномический, связанный с ощущением
бесправия и невозможностью адаптации в современном обществе; фаталистический.
Диагностирование готовности к суициду достаточно затруднено. Считается, что в
психологии вообще нельзя пропускать мимо внимания суицидальные заявления клиента. Однако
необходимо учитывать, что мысль о суициде рано или поздно приходит в голову практически
любому человеку, однако при высокой витальной активности такая мысль достаточно быстро
91
исчезает или даже пугает человека. У человека с низкой витальной активностью такая мысль может
становиться навязчивой.
В рамках консультирования клиента, при наличии у него суицидальной мысли, необходимо
оценить степень сформированности суицидальных намерений, наличие суицидального плана и
возможность его выполнения. Особенно внимательно необходимо отнестись к клиентам, имеющим
перечисленные выше факторы повышения уязвимости.
Анализ различной литературы, рассматривающей вопросы работы с суицидантами, позволяет
выделить четыре параметра, которые необходимо оценить для диагностики опасности
суицидальных действий:
а) разработанный план и метод суицидальных действий (их доступность и легкость в
выполнении, степень опасности для летального исхода);
б) наличие попыток самоубийства в прошлом, особенно в период до трех месяцев;
в) наличие события, побудившего к выбору аутоагрессивного поведения, его сочетаемость с
другими жизненными событиями человека (их количество, степень влияния на человека);
г) наличие подготовительных процедур к концу жизни (написание завещания, прощальных
записок, распоряжений).
В настоящее время арсенал методик и техник для диагностики суицидального риска и
склонностей достаточно велик. Наиболее известные на данный момент:
• диагностическое интервью с семейным анамнезом;
• тест Личко «ПДО»;
• опросник суицидального риска (ОСР), адаптация И.Ю. Беляковой, А. Г. Шмелева;
• методика экспресс-диагностики суицидального риска «Сигнал» (Иматон), основанная на
измерении психофизиологических реакций (авторы М.В. Зотов и В.М. Петрукович);
• методика выявления суицидального риска у детей (авторы А.А. Кучер, В.П. Костюкевич).
Диагностирует аутоагрессивные тенденции и факторы, формирующие суицидальные намерения;
• опросник суицидального риска (модификация Т.Н. Разуваевой). Диагностирует уровень
сформированности суицидальных намет рений. Для учащихся 8—11 класса;
• тест «Суицидальная мотивация» (Ю.Р. Вагин, 1998);
• тест «Противосуицидальная мотивация» (Ю.Р. Вагин, 1998);
• «Шкала суицидальной интенции» (А.Т. Веск),
В любом случае, независимо от типа суицида, его осознанности, с суицидальным поведением
работают как с истинным.
Способы оказания воздействия
Работая с суицидальным поведением, выделят несколько концептуальных моделей, в рамках
которых формируются основные подходы к оказанию помощи.
Медицинская модель рассматривает суицид как попытку привлечения внимания к
собственным проблемам, своеобразный крик о помощи, связанный с эмоциональным или
психологическим кри$и-сом. В рамках этой модели как основные задачи выступают: снижение
аутоагрессии через психологические методы, с дополнительным медикаментозным и
терапевтическим воздействием.
Социологическая модель рассматривает суицид как социальное явление, предотвращение
которого должно проходить на уровне всего общества, предотвращение которого связанно с
повышенным вниманием к группам риска.
Экологическая модель предусматривает контроль и ограничение доступа к средствам и
инструментам аутоагрессии, так как наличие доступа к таким средствам в социальном окружении
считается основой формирования аутодеструктивной тенденции. Таким образом, под контроль
должны быть взяты потенциально опасные средства, например высотные дома, доступ к
смертельно опасным ядам и т.д.
Психологическая модель направлена на выделение психологических детерминант суицида и
формирование витальной активности.
Особенности консультирования суицидальных клиентов
В рамках консультирования психолог должен решить три основные задачи:
1) уловить сигналы о наличии суицидальных мыслей, намерений, условий совершения
суицида;
2) оценить степень опасности суицидальных действий;
92
3) проявить заботу о клиенте и помочь ему в принятии решения, исключающего
суицидальные мысли и действия.
В рамках консультирования выделяется ряд требований к консультанту: консультант должен
быть заинтересован клиентом, способным выразить эмпатию и уважать любое принятое решение
клиентом. Важным в консультировании таких клиентов является признание их права на
суицидальные мысли и решения, при четком отслеживании причин возникновения суицидальных
мыслей и обсуждением эффективности суицидальных действий для решения возникающих задач.
Так, если причиной суицидального намерения подростка является «Чтобы родители поняли, что
они не правы...», то суицид как способ доказательства — неэффективен. Консультант должен иметь
возможность спокойно относиться к самой идее о суициде и с уважением обсуждать эту идею с
клиентом, без обвинений в адрес клиента и чтения нравоучений.
Из специфических действий, которые должен произвести консультант при взаимодействии с
суицидальным клиентом, выделяют следующие:
• выразить заинтересованность самим клиентом, его личностью, жизнью, увлечениями;
• выяснить образ суицидального действия;
• выяснить причины и условия формирования суицидального намерения;
• выразить чувства, возникающие в связи с проблемной областью клиента;
• выяснить степень изоляции клиента;
•
быть готовым к вовлечению в длительные консультативные отношения с клиентом.
Существует достаточно много подходов к суициду, некоторые из них направлены на активное
предотвращение суицидальных действий, вплоть до выезда к клиенту, другие же —
противокационные, третьи направлены на самоопределение клиента. Среди различных подходов к
консультированию суицида чаще всего применяют кризисную психотерапию.
В рамках кризисной психотерапии выделяются четыре основные стадии, обязательные для
консультативных отношений.
1. Стадия принятия направлена на установление доверительных отношений с клиентом,
учитывая специфику эмоционального состояния клиента (чаще клиенты ощущают печаль, гнев,
вину, сомнение).
2. Стадия проблемы направлена на выявление базовой проблемы или конфликта, лежащих в
основе принятия решения о суициде.
3. Стадия альтернатив — задача преодоления туннельного видения клиента, для поиска
других способов решения проблемы, кроме суицидального.
4. Стадия принятия решения наступает в ситуации, когда клиент начинает рассматривать
кризис как управляемую ситуацию и готов продолжать свою жизнь.
Необходимо помнить, что в рамках кризисной терапии, консультант не может
останавливаться ни на какой другой стадии, кроме четвертой.
Достаточно активно используется метод групповой работы с суицидальными клиентами,
например метод М.Л. Покрасса «Терапия поведением», основанный на идее, что при суицидальном
поведении объединяющей является скрытая депрессия при выраженной инфантильной жизненной
позиции.
Работая с суицидальными клиентами необходимо помнить, что клиент все же может
совершать суицид. В случае возникновения такой ситуации важно принять право человека на
собственную жизнь, и направить усилия на предотвращение повторной попытки, если клиент
остался жив. Дело в том, что суицидальная попытка как серьезное кризисное событие будет
переживаться человеком по принципу острого горя. Что означает поэтапное прохождение
переживания печали с нормативной стадией депрессии на третьем—четвертом месяце после первой
суицидальной попытки.
Если же суицидальное действие клиента завершилось летальным исходом, консультант
должен помнить о важных аспектах, сохранения собственной профессиональной и эмоциональной
компетентности. Во-первых, переживание суицида клиента консультантом будет проходить по
принципу острого горя. То есть сам консультант переживет все стадии реагирования на смерть
своего клиента, включая депрессию, снижение ощущение эмоциональной стабильное», профессиональную несостоятельность и т.д. В этом случае консультанту необходима помощь другого
специалиста или супервизора. Во-вторых, при работе с суицидальным клиентом необходимо вести
протокол сессий для предоставления в суд в случае возникновения такой необходимости. В-третьих
— это необходимость помнить о памятных датах (годовщинах смерти), в которые сам консультант
93
может испытывать необъяснимое беспокойство, а могут появиться родственники умершего, для
того чтобы поговорить или просто вспомнить о своем близком.
Особое направление работы консультанта — это общение с суицидальным клиентом в
ситуации высокой готовности или попытке совершения суицида. В этой ситуации необходимо
удерживать человека от суицидального действия через организацию диалога с ним, переключить
его внимание на какое-то другое явление жизни. В рамках диалога консультант должен создать
субъективный контакт с таким клиентом, выражая ему симпатию, принятие, понимание. Нужно
помнить, что на самом деле практически все чувства суицидника амбивалентны, что дает
возможность, опираясь на эту амбивалентность, предотвратить суицидальное действие,
актуализируя его желание жить. В этом процессе может помогать активизация ресурсов клиента
или поиск дополнительных смыслов существования.
Необходимо убедить суициданта в том, что существуют люди, которые могут ему помочь,
позволить высказаться.
Если же в рамках экстренного консультирования, клиент все же совершает суицидальный
поступок, то необходимо помнить, что вины консультанта в этой ситуации нет.
В отечественных источниках также предлагается ряд приемов, знание которых необходимо
каждому спасателю:
• структурирование ситуации через задавание вопросов для последовательного изложения
картины ситуации, приводящей к суициду;
• снятие остроты ситуации для того, чтобы появилось время на обдумывание;
• терапия успехами и достижениями;
•
планирование в виде побуждения к формированию планов деятельности, отличной от
суицидальных.
Категорически запрещено при общении с активным суицидантом проявлять сарказм,
враждебность. Нельзя спрашивать прямо о месте нахождения.
5.5. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПРИ ПЕРЕЖИВАНИИ ЧУВСТВА ВИНЫ
Чувство вины рассматривается в отечественной и зарубежной психологии двояко, с одной
стороны, как необходимое каждому человеку качество, направленное на сохранение
взаимоотношений с окружающими (репарационный жест). С другой стороны, чувство вины
рассматривается как сложный комплекс психологических реакций, связанных с невротическими
проявлениями.
Изначально чувство вины появляется как ответная реакция на сообщение из окружающей
среды о каком-либо акте агрессии со стороны личности. В этом случае возникает чувство вины,
стимулирующее желание как-то исправить ситуацию. В психоанализе данное чувство называют
адекватным чувством вины.
Невротическое чувство вины (преследующее) связано с возникновением ситуации, где
воздаяние после причиненной агрессии невозможно. В этом случае вина не проходит, а формирует
комплекс реакций, распространяющихся на личность, снижающих позитивное представление о
себе. Такое чувство вины, включающее стыд, самообвинение, называется невротическим чувством
вины — комплекс негативных переживаний отрицательно воздействует на личность, приводя к
подавленности, страху, аутоагрессии, деструктивному поведению.
Существует еще одна категория вины, так называемая экзистенциальная вина, которую Р.
Мэй (1994) описывает как комплекс позитивных реакций, опосредующих восприятие различий
между реальностью и идеальным образом. Р. Мэй выделяет три формы экзистенциальной вины,
которая возникает вследствие: неумения жить в соответствии со своим потенциалом; искажения
действительности в восприятии своих действий по отношению к своим близким (человек думает,
что он причинил им вред); вина «разобщения» за утрату связи со своей истиной природой
(абсолютом).
Таким образом, говоря о консультировании чувства вины, фокус нашего внимания направлен
на невротическое чувство и второй тип экзистенциальной вины.
Необходимо помнить, что чувство вины используется в процессах воспитания. Некоторые
авторы считают, что можно выделить пять основных невротических форм вины, при помощи
которых родители организуют процесс воспитания:
• вина через любовь обусловливает необходимость определенных действий или отказа от
них, если человек любит. «Ты виноват, потому что...», «Если ты меня любишь, то ты откажешься
94
от...». Через эту же форму вины происходит наказание окружающих за их «грехи» (напоминание,
что они не правы, копание в старых грехах);
•общественная вина, связанная с попытками подчинить человека правилам, существующим в
обществе. «Как другие отнесутся к тому, что ты...»;
•сексуальная вина, связанная с представлениями о греховности секса, направленная на
сексуальное ограничение. «Как тебе не стыдно в твоем возрасте думать о сексе...»;
•религиозная вина, связанная с ощущением вины перед возможным совершенством высшей
силы, ориентирует на стремление к недостижимому;
•самонакладываемая вина, возникающая в случае нарушения собственных норм и правил
поведения.
Альтернативой чувства вины является совесть и ответственность. Совесть — это внутренний
запрет на неодобряемые собой действия. Ответственность — это стремление выполнять взятые на
себя обязательства.
Учитывая все вышеперечисленное, консультирование чувства вины может вестись в
нескольких направлениях.
1. Смена позиции вины на позицию совести и ответственность. Так как позиция вины
связанна с сильными эмоциональными переживаниями, то оценка специфики поведения, ошибок и
средств их исправления практически невозможна. Позиция ответственности позволяет, несмотря на
дискомфорт, адекватно оценивать ситуацию и развиваться.
В консультировании необходимо признание реальной вины, как совершенных или
несовершенных действий, что является условием принятия ответственности. После этого
необходимо научиться разделять эту ответственность. Следующим этапом является искупление
вины, т.е., конкретные методы по компенсации ущерба. Последний этап этого направления работы
— раскаяние, которое приносит облегчение и виноватому, и тому, кому причинили вред. На этом
аспекте построен процесс примирения жертвы и агрессора (медиация).
2. Основано на методах визуализации и мысленного прощения у человека, перед которым
ощущается вина. Данный метод чаще используется для работы с экзистенциальной виной второго
типа.
3. Отдельно существует так называемая вина утраты, возникающая следствии потери
близких. На первой и второй стадиях работы горя идет адекватное переживание шока и отрицания,
которое в дальнейшем сменяется чувством вины. При этом вина существует параллельно с
агрессией на ушедшего и на себя. Консультирование в этом случае должно быть направленно на
раскаяние и принятие собственной вины с внешними ритуальными проявлениями действий. Вина
без раскаяния в этом случае может быть опасна, так как приводит к поиску самонаказания.
4. В случае гипертрофированного чувства вины, возникающего вследствие перекладывания
родителями ответственности за происходящее на ребенка, необходимо разделение этой
ответственности с принятием осознанного права не отвечать за действие окружающих.
5.6.
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ
ПОВЕДЕНИЕМ
ПОДРОСТКОВ
С
ДЕЛИНКВЕНТНЫМ
Делинквентное поведение — это не просто поведение, нарушающее социальные нормы и
ожидания, это поведение, связанное с нарушением юридических норм (В.Д. Менделевич, 2005). К
делинквентному поведению подростков относится целый комплекс поведенческих реакций в виде
правонарушений, драк, вандализма, нецензурных выражений, хулиганских поступков и т.д. Сама
по себе делинквентность не является психическим нарушением, однако является составной частью
социализированного расстройства личности.
Выделяются различные формы делинквентного поведения подростков. К основным формам
относят: пьянство и алкоголизм; наркоманию; суицидальное поведение; проституцию;
бродяжничество.
Рассматривая причины появления делинквентного поведения, выделяется комплекс
факторов, связанных в единую систему воздействий:
• биологические факторы в виде физиологических особенностей организма, затрудняющих
адаптацию ребенка (умственные дефекты, нарушение слуха, зрения, дефекты речи,
неврологические особенности и т.д.);
•
социальные факторы включают комплекс социально-экономических (связанны с
нестабильностью общества, миграцией, кризисом семьи и т.д.), социально-педагогических (влияние
95
роли семьи, школы и субкультуры сверстников на усвоение норм и правил поведения) и социальнопсихологических причин (связанны с нормативными кризисами и личностными особенностями
ребенка, их влиянием на способность добиваться социального статуса);
• морально-этические факторы связанны с разрушением общественных идеалов.
С.А. Беличева (1994) рассматривает асоциальное поведение через понятие социопатогенеза.
С этой точки зрения за основу может браться нарушение процесса социализации, или одного из ее
механизмов (подражание, идентификация, чувство вины, конформности, социальная фасилитация,
раскаяние). Несомненно, значимым фактором формирования делинквентного поведения будет
влияние семья. Нельзя исключить и биологические факторы, приводящие к развитию
делинквентного поведения.
Консультирование делинквентных подростков
Психологическое консультирование делинквентных подростков направленно в первую
очередь на организацию адаптивной социальности подростка, оказание помощи в достижении
психологического комфорта, личностного роста и развития.
Выделяются три основных типа консультирования делинквентных подростков:
1) индивидуальное психологическое консультирование подростка;
2) групповое консультирование (специфика консультативного воздействия группы должна
варьироваться в зависимости от возраста, вида делинквентной реализации или первоначальных
проблем, вызвавших делинктвент (отдельный, нарушающий социальные нормы, поступок);
3) семейное психологическое консультирование, использующее терапевтическую силу семьи
для формирования изменений.
Необходимо помнить, что максимальный эффект дает сочетание всех трех типов
воздействия.
Индивидуальное консультирование делинквентных подростков необходимо выстраивать по
определенному сценарию:
1) выстроить контакт с делинквентным подростком;
2) определить вид делинквентного поведения данного подростка;
3) выявить факторы, провоцирующие делинквентный тип реагирования подростка;
4) выявить цель делинквентного поведения (это значит, определить ту позитивную цель,
которую подросток пытается достичь с помощью делинквентного поведения. Например, признание
окружающих или статус);
5) распознать и сделать осознаваемой внутреннюю суть нарушенных представлений и
убеждений подростка (работа с нарушением когнитивной системы);
6) выявить адекватность между истинностью цели и способами ее достижения (может
определяться через вопрос типа: «Действительно ли тебе надо именно это?»);
7) определение альтернативных путей, для чего нужно выявить, какими еще способами
возможно достижение той же самой цели;
8) проработать новые типы поведения.
Необходимо помнить, что, по мнению многих авторов, эффективность психологического
консультирования при работе с делинквентными подростками крайне низка. Тем не менее даже
10% эффективности стоит того, чтобы данный вид работы применять (Г.В. Лаут, 2005).
Опираясь на общую схему консультирования делинквентных подростков, возможны
различные модификации воздействий в зависимости от теоретической базы консультанта.
Так, например, в психоанализе делинквентное поведение рассматривается через понятие
асоциального характера, который формируется вследствие неверного развития при переходе к
принципу реальности, вызывающее нарциссические защиты. И.А. Фурманов (2007), рассматривая
психоаналитический подход к консультированию делинквентных подростков, за основу берет
обеспечение катарсиса.
Личносто-ориентированный подход рассматривает причины возникновения делинквентности
у подростков через понятие блокировки самоактуализации, связанной с недоразвитием высших
потребностей или неблагоприятными социальными условиями. В этом контексте консультирование
должно быть направленно на создание условий для самоактуализации через любовь, творчество и
духовность.
Когнитивно-поведенческая теория основной упор делает на характер делинквентности,
обучая подростков адекватным социальным формам поведения. Данный подход рассматривает
делинквентность как последствие пробелов в обучении и воспитании, заключенные в
96
дисфункциональные схемы восприятия мира и себя. В задачи консультирования этого направления
входит формирование новых когнитивных схем, образа мира и образа себя, и научение адекватным
социальным способам поведения. Итогом консультирования в этом направлении будет
формирование социальной компетентности.
Групповая работа с делинквентными подростками должна быть направлена на осознание
специфики своего поступка, коррекцию эмоциональных нарушений, формирование адекватных
когнитивных схем и позитивного поведения. Среди методик работы наиболее часто используются:
•
тренинг социальных навыков. Проводится через ролевые игры и трудные бытовые
ситуации, направленные на формирование умения справляться со сложными ситуациями, и
обучение конструктивному поведению;
•
тренинг повышения самооценки. Направлен на осознание ценностей собственной
личности и развитие эмоциональной сферы;
• тренинг улучшения самоконтроля активизирует способность к самоконтролю. В структуру
тренинга обязательно входит комплекс специальных провокационных тестов;
• обучение техникам релаксации. Чаще используется Техника прогрессивной мускульной
релаксации (по Джекобсону);
• тренинг обращения с жертвами проступка (техника примирения), способствует осознанию
специфики собственного поведения, эмпатии идентификации. Автор (К.М. Хейльман, 1997; по Д.
Манере, 2008) рассматривает поступательно четыре этапа примирения: на первом этапе подросток
в деталях описывает внешние параметры своей жертвы; на втором — пишет сочинение от лица
жертвы; на третьем - ему демонстрируют фильмы со сценами насилия, в которых он должен
поставить себя на место жертвы; четвертый этап посвящен написанию фиктивного письма жертве,
с выражением своего сочувствия ей.
Хорошей поддержкой группового консультирования служит система наставничества, где
подростки, уже стоящие на пути исправления, берут шефство над более молодыми участниками
группы.
5.7. ВИКТИМНОЕ
КОНСУЛЬТИРОВАНИЮ
ПОВЕДЕНИЕ
И
ОСНОВНЫЕ
ПОДХОДЫ
К
ЕГО
В настоящий момент нет однозначной теоретической и операционной трактовки основных
понятий и категорий виктимологии. Чаще всего виктимность переводят как жертвенность.
Виктимность следует, на наш взгляд (О.О. Андронникова, 2005), рассматривать как
системное свойство субъективно присущее каждому человеку, связанное с состоянием общества и
заключающееся в возможности реализации индивидуальных качеств в ходе совершения
преступления против него. При этом может быть выделен «нормальный уровень виктимности»,
присущий личности, характеризующейся хорошей адаптацией, «среднестатистический» уровень,
зависящий от конкретных социальных условий и принятой социокультурной нормы виктимности, и
«высокий уровень виктимности», связанный со специфическими качествами личности,
повышающими степень ее уязвимости, однако значительно снижающими уровень адаптации.
Процесс реализации вовне присущей личности виктимности называют виктимизацией.
Для рассмотрения виктимности и особенностей ее реализации в конкретной ситуации в виде
виктимного поведения авторы применяют различные подходы, среди которых ведущее место
занимают: социологический подход, рассматривающий виктимизацию как процесс нарушения
социально-психологической адаптации; дефицитарный подход, рассматривающий виктимизацию
через понятие как дефицитарной деформации или девиации развития личности; коммуникативный
подход, берущий за основу нарушение интерактивной коммуникации; поведенческий,
рассматривающий виктимизацию как отклонение от норм безопасности и т.д. (Ю.А. Клейберг,
2001, В.А. Туляков, 1997, Е.В. Руденский, 2001).
Нами отмечалось (О.О. Андронникова, 2005), что индивид изначально не может быть
невиктимным. Это означает, что виктимность является качеством, присущим любому человеку, как
способ социализации и приспособления к условиям социума. Определенный уровень виктимности
называется нами «нормальной» виктимностью и показывает необходимую степень жертвенного
поведения для обеспечения максимально высокой психологической адаптации, характерной для
данного общества с учетом социальных, тендерных и возрастных особенностей. Так, например,
мать нормативно жертвует своим временем и силами ради детей.
97
Увеличение или снижение уровня виктимности по отношению к «нормативной» приводит к
нарушению адаптации и формированию виктимного поведения. Однако необходимо отметить, что
не всякое виктимное поведение является несоответствующим социальным ожиданиям, наоборот,
некоторые типы виктимного поведения не только социально одобряемы, но и составляют суть
ролевой позиции, которую индивид должен демонстрировать обществу (например, военный
должен быть готов пожертвовать своей жизнью ради родины).
Рассматривая вопросы формирования моделей поведения безопасного и опасного
(виктимного) типа, необходимо остановиться на вопросе описания опасного и безопасного
поведения.
Феномен безопасного поведения рассматривается чаще в контексте умения реагировать на
различные угрозы окружающей среды. Однако анализ современных представлений о безопасности
показывает, что проблема постижения сущности безопасности и, соответственно, ее понятийного
аппарата остается пока до конца не решенной: отсутствует в первую очередь понятие безопасности,
раскрывающее сущность феномена (Н.Н. Рыбалкин, 2003. С. 36-52.).
В отечественных и зарубежных научных разработках встречаются два основных подхода к
пониманию сущности феномена безопасности, являющихся основой для двух парадигм
безопасности:
•
парадигма защищенности, которая основывается на понимании безопасности как
отсутствии опасностей, следствием чего является собственное самоутверждение, а основой
обеспечения безопасности является борьба с опасностями (угрозами);
• парадигма самоутверждения, базирующаяся на понимании безопасности как утверждения
себя, идеи развития собственных внутренних сил. И потому опасность представляет собой то, что
угрожает самоутверждению человека (Н.Н. Рыбалкин, 2003). С нашей точки зрения, необходим
подход, объединяющий эти две парадигмы, направленный, с одной стороны, на развитие
внутренних сил личности, с другой — на обеспечение определенного уровня безопасности,
позволяющей личности развиваться.
Исходя из этого, безопасность можно определить как субъективную оценку защищенности
жизненно важных интересов личности, общества и государства от внутренних и внешних угроз при
наличии условий для реализации и самоутверждения личности. Безопасное поведение
(невиктимное) в данном контексте может рассматриваться как поведение, связанное с
обеспечением максимальной адаптации к условиям окружающей среды, способствующей
сохранению жизни и здоровья индивида при удовлетворении всех основных его потребностей и
субъективно оцениваемое как позитивное.
Рассматривая виктимное поведение с точки зрения его проявления и детерминации
необходимо помнить о взаимозависимости факторов влияний. В нашем подходе выделилась
иерархическая система факторов воздействия, куда вошли такие компоненты, как стратегии
семейного воспитания, удовлетворенность основных потребностей личности в любви, признании,
поддержке и одобрении окружением; особенности «Я»-концепции, самооценки; мотивация,
составляющая готовность действовать определенным, поддерживаемым социальной средой
образом, т.е. виктимным способом реагирования.
Нами выделено пять типов виктимного поведения: агрессивное виктимное поведение,
активное, инициативное, пассивное и некритическое виктимное поведение (О.О. Андронникова,
2005).
Для лиц с ведущей моделью агрессивного виктимного поведения характерно попадать в
неприятные и опасные для жизни и здоровья ситуации в результате проявленной ими агрессии в
форме нападения или иного провоцирующего поведения. Модель активного виктимного поведения
связана с провоцирующим ситуацию виктимности поведением, например своей просьбой или
обращением. Для человека с активным поведением характерно поведение двух видов:
провоцирующее, если для причинения вреда привлекается другое лицо, и самопричиняющее (часто
суицидальное). Жертвенное поведение для человека с ведущим типом инициативного виктимного
поведения свойственно социально одобряемому и зачастую ожидаемому поведению. Люди данного
типа считают недопустимым уклонение от вмешательства в конфликт, даже если это может стоить
им здоровья или жизни. Модель пассивного виктимного поведения заключается в том, что человек
не оказывает сопротивления, противодействия другому человеку. Такие люди могут иметь
установку на беспомощность. Модель некритичного виктимного поведения характеризуется
неосмотрительностью, неумением правильно оценить жизненные ситуации. Некритичность может
проявиться как на базе личностных негативных черт (алчность, корыстолюбие и др.), так и
98
положительных (щедрость, доброта, отзывчивость, смелость и др.), а кроме того, в силу невысокого
интеллектуального уровня.
Специфика развития моделей поведения ребенка может быть объяснена поэтапным
системным воздействием на ребенка множества факторов на разных стадиях онтогенетического
развития. С точки зрения степени влияния факторов на формирование и закрепление моделей, нам
видится своеобразная смена иерархии воздействия, связанная с возрастными особенностями и
задачами возраста. Так, в первые месяцы жизни на ребенка максимальное влияние оказывает
семейное воспитание, связанное с удовлетворением основных потребностей ребенка,
формированием у него базового ощущения безопасности (или опасности) мира, на основе которого
в дальнейшем будет формироваться «картина мира» и фактор базового доверия. Начиная со
школьного возраста значимым становятся модели поведения сверстников, пик иерархического
влияния которых приходиться на подростковый возраст.
Социальная среда также оказывает влияние на формирование поведения ребенка, но на
первых этапах его взросления — опосредовано, через состояние и самочувствие родителей. Модель
безопасного поведения у ребенка формируется, по нашим исследованиям, если наблюдается
теплота по отношению к ребенку в семье, ощущение счастья у его матери, способность любить,
адекватная самооценка, позитивная оценка матери со стороны отца.
В дальнейшем воздействие социальной среды изменяется. Сначала среда воздействует через
специфику отношения родителей друг к другу и ребенку, мироощущение родителей. На этом этапе
развития ребенок становится самомотивированным, т.е. стремится вести себя так, как от него
ожидают родители. Кроме того, на третьем году жизни ребенка появляется идентификация его с
родителями, приводящая к актуализации копирования моделей поведения родителей.
Степень влияния среды, несомненно, возрастает, когда ребенок вступает в социальные
институты для получения образования. Заметим, что деформация форм поведения и формирование
новых на этом этапе определяются прежним опытом ребенка, сформировавшимися формами
поведения. Тем не менее влияние субкультурных норм и сложившихся приоритетов в
подростковый период определяют специфику поведенческого реагирования. Модель безопасного
поведения в данный период наполняется такими факторами, как:
•
личностные особенности подростков (смелость в общении, самоуглубленность,
радикализм, общительность, эмоциональная устойчивость, доминантность, моральная
нормативность, низкая тревожность, самостоятельность, адекватная самооценка);
•
специфика родительского воспитания (низкая директивность и враждебность в
воспитании со стороны отца и матери, последовательность в воспитании, позитивный интерес и
принятие, сочетающиеся с оптимальным уровнем автономности, эмпатия по отношению к ребенку,
его автономность);
•
социальные отношения (ощущение включенности «Я в Мы» и социальной поддержки,
наличие безопасной образовательной среды учебного заведения).
Консультирование в ситуации виктимного поведения
Специфика организации консультативного контакта будет напрямую зависеть от типа
виктимного поведения. В любом случае консультирование начинается с установления
консультативного контакта между консультантом и клиентом.
После выстраивания контакта необходимо предоставление анализа поведения клиента и
выявление закономерностей виктимной поведенческой реакции, Такое предоставление информации
позволит клиенту на уровне когнитивного понимания выявить определенные закономерности
реагирования.
Консультирование клиента с агрессивным типом виктимного поведения имеет несколько
разновидностей в зависимости от специфического наполнения паттернов реализации виктимности.
В случае агрессии, которая является следствием высокого уровня враждебности родителей при
ощущении социального признания, консультирование должно быть направлено на выявление и
проработку конфликта внутри семьи. С этой точки зрения максимально подходящими являются
направления семейной психотерапии и гештальт-терапии. На следующем этапе консультирования
необходимо снизить напряженность и тревожность, связанные в первую очередь с попыткой
достижения социального признания. Важным в консультировании данного типа личности является
повышение стремления соответствовать социальным ожиданиям и обучение другим,
«невиктимным» способам достижения уважения со стороны окружающих.
99
Для клиентов с гиперсоциальным (инициативным) виктимным поведением свойственны
такие характеристики, как: высокий уровень самостоятельности; зависимость от мнения
окружающих; высокий уровень самоконтроля; озабоченность социальным принятием; стремление к
социальной желательности. Необходимо отметить, что, по нашим исследованиям, для данной
группы клиентов существует разница в специфике семейного воспитания отцом и матерью. Со
стороны отца наблюдается пристальный позитивный интерес, вплоть до гиперопеки при
непоследовательности воспитательных воздействий. Со стороны матери — ярко выраженная
директивность и непринятие. Такая совокупность воспитательных воздействий часто приводит к
саморазрушительному поведению. Характерной чертой для клиентов с таким типом поведения
является стремление жертвовать собственными интересами и безопасностью ради социального
блага. Такой тип клиентов склонен к формированию созависимых отношений. С этой точки зрения
консультирование должно быть направленно на разрешение возникающих двойственных ожиданий
от родителей и снижение значимости оценки социального окружения. Достаточно часто клиенты
такого типа имеют «героические» сценарии и психологические игры, что необходимо также
отслеживать в рамках консультативного взаимодействия. Потребность в героизме может являться
следствием попыток преодолеть материнское непринятие и субъективное ощущение нарушенных
базовых прав человека (право на существование, любовь, принятие). Отсутствие возможности
существования без героизма часто приводит к выбору специфических профессий: психолог,
спасатель, милиционер и т.д. В рамках консультирования необходимо такого клиента научить
безопасным видам поведения, распознанию собственных потребностей и их удовлетворению,
научить рационально распределять усилия не только для достижения блага общества, но и
собственного. Важным аспектом консультирования таких клиентов является умение принимать
поддержку от окружающих, просить помощи. Еще один аспект работы с таким клиентом — это
снижение чувства вины, которое бывает гипертрофированно и генерализировано: связанно с виной
за собственное рождение и недостаточную «хорошесть». Последним этапом консультирования
таких клиентов является смещение свойственного им контроля над окружающими в область
собственной жизни. То есть им необходимо перестать контролировать других и начать
контролировать себя.
Консультирование клиента пассивного типа поведения. Актуальными характеристиками
клиентов этого типа являются высокая подозрительность, низкая смелость в общении,
погруженность в собственные переживания, кроме того, такому клиенту свойственны при
нереализованной потребности включенности в социальные отношения эмоциональная
неустойчивость, беспечность, моральная нормативность и душевная мягкость. То есть это тип
клиента с классическим зависимым поведением, который испытывает сложности в налаживании
контактов, плохо понимает собственные потребности. Такой клиент склонен следовать
общепринятым правилам, однако часто оказывается жертвой в результате собственной беспечности. По нашим данным, такой пассивный тип реагирования на происходящие события объясняется
директивностью, непоследовательностью и негативным интересом со стороны обоих родителей. В
нашей типологии выделяется еще один тип клиента с пассивным поведением, который
характеризуется высоким самоуглублением и депрессией, приводящими к асоциальным типам
реагирования, например алкоголь, наркотики. Данные клиенты достаточно дисфоричны (злобная
тоска) и испытывают ощущение невозможности изменения ситуации. Консультирование клиентов
с пассивным типом виктимного поведения должно быть направленно в первую очередь на
консультирование сформированной в родительской семье пассивности и зависимости для
обретения поведенческой компетентности, потеря которой изначально связана с
непредсказуемостью родительской реакции. Важным является актуализация мышления такого
клиента для осознания собственной ролевой позиции «жертвы» и обучение; его другим способам
удовлетворять потребность в принятии, жалости и сочувствия со стороны окружающих.
Необходимым аспектом консультирования таких клиентов является выстраивание границ
личности, отделение «Я» от «не Я». Достаточно часто в направлении консультирования подобного
типа клиентов используют гештальт-тералию, арт-терапию, трансактный анализ.
Клиенты с некритичным типом поведения содержат внутренние противоречивые качества. С
одной стороны, они готовы к риску и беспечны, с другой — характеризуются высокой степенью
душевной мягкости при наличии внутренней фрустрации и раздраженности. Характерным
признаком таких клиентов является высокий уровень доверительных отношений с родителями как
максимально значимыми объектами. Что приводит, с одной стороны, к зависимости от них, с
другой — к попыткам перекладывания ответственности за происходящие события в жизни на
100
других. Достаточно часто клиенты данного ти па характеризуются высокой тревожностью,
доверчивостью, социальной наивностью, консервативностью во взглядах при неусвоенных
моральных нормах. Социального одобрения такие клиенты часто добиваются за счет лжи,
вызванной потребностью в одобрении окружающих. Консультирование таких клиентов должно
начинаться с возвращения им ответственности за все события их жизни, усиления чувства
реальности. Важным аспектом в консультировании данного типа является развитие критичного
взгляда на происходящие события, самого себя и окружающих. В рамках консультативного
взаимодействия необходимо научить клиентов данного типа добиваться социального признания
социально приемлемыми способами без стремления к ярко выраженному риску.
Самоповреждающее виктимное поведение. Бывает нескольких типов клиентов с
самоповреждающим поведением. В первую очередь, это клиент замкнутый и неуверенный в себе с
плохо простроенными социальными контактами и высоким чувством одиночества, в основе
которого лежит внутренний конфликт. Специфика самоповреждения связана с чувством вины и
внутренним ощущением необходимости самонаказания через самоизоляцию. Таким клиентам часто
кажется, что они не достойны любви и любить их нельзя. Второй тип клиентов с
самоповреждающим поведением содержит склонность к наркотизации и алкоголизации, социально
нежелательному поведению, эгоистичности и ориентированности на собственные потребности.
Такие клиенты обычно воспитываются в семьях с гиперопекающей матерью и агрессивнодирективным отцом. Они неплохо приспособлены к жизни, однако ограничены в эмоциональном
плане, отстранены от собственных чувств, алекситимичны. Достаточно часто к характеристикам
таких клиентов добавляется склонность к суицидальному поведению. Консультирование клиентов
такого типа необходимо начинать с признания факта наличия аутодеструкции и проработки
нарушений типов выражения агрессии. Важным аспектом является заниженная самооценка и
ощущение низкой социальной поддержки. Такие клиенты нуждаются в позитивном принятии со
стороны консультанта с поэтапным формированием позитивного своего образа, повышении
собственной значимости.
Вопросы для самоконтроля и самостоятельного изложения
1. Чем невротическая тревога отличается от нормативной?
2. Перечислите методы маскирования тревоги. •
3. Какие техники со страхами Вы помните?
4. Какие три правила адекватного выражения агрессии существуют?
5. В чем состоит отличие катарсического метода работы с агрессией?
6. Охарактеризуйте реактивную депрессию.
7. Бывает ли депрессия у детей, и если да, то как она проявляется?
8. Что такое послеродовая депрессия?
9. Какие методы самопомощи при депрессии Вы знаете?
10. Что такое антисуицидальные факторы личности?
11. Какими качествами должен обладать консультант при работе с суицидальными клиентами?
12. В чем смысл консультирования чувства вины?
13. Укажите, какую специфику детской агрессивности должен выделить психолог в плане
консультативной работы с ней?
14. Выделите, какие правила безопасности должен соблюдать консультант по работе с
депрессиями?
15. Какие методы выявления депрессии вы знаете?
16. Опишите какой-либо метод работы с фобическими реакциями (на Ваш выбор: страх пауков,
змей, агорофобия, клаустрофобия и т.д.).
17. Как Вы думаете, каково будет изменение структуры консультирования в зависимости от типа
делинквентного поведения?
18. Что такое виктимное поведение?
19. Чем обусловлена разница консультирования в разных типах виктимного поведения?
Литература для углубленного изучения темы
1. Ежова Н.Н. Рабочая книга практического психолога (Психологический практикум) / Н.Н.
Ежова. — Изд. 4-е. — Ростов н/Д.: Феникс, 2006.
2. Кочюнас Р. Основы психологического консультирования. — М.: Академический проект, 1999.
3. Романов И.А. Новое в терапии депрессии. — М.: ЧеРо, 2001.
4. Старшенбаум Г.В. Суицидология и кризисная психотерапия. — М.: Когито-Центр, 2005.
5. Лаут Г.В. и др. Коррекция поведения детей и подростков. Ч. 2. — М.: Академия, 2005.
Список использованной литературы
101
Андронникова О.О. Виктимное поведение подростков: факторы возникновения и профилактика:
Монография. — Новосибирск: НГИ, 2005.
2.
Андронникова О.О. Психологические факторы возникновения виктим- ного поведения
подростков: Диссертация на соискание ученой степени кандидата психологических наук. Новосибирск.
НГПУ, 2005.
3.
Андронникова О.О. Характерологические особенности подростков с суицидальным поведением
// Вестник ТГПУ. 2009. Выпуск 9. С. 120— 126.
4.
Амбрумова А.Г., Трайнина Е.Г., Ратинова Н.А. Аутоагрессивное поведение подростков с
различными формами социальных девиаций // Шестой Всероссийский съезд психиатров, г. Томск, 24-26
октября 1990 г.: Тез. докл. — Т. 1. — М., 1990.
5.
Амбрумова А.Г. Психология одиночества и суицид // Актуальные проблемы суицидологии: Сб.
н. тр. — М.: Московский НИИ психиатрии М3 РСФСР, 1981.
6.
Бандура А., Уолтерс Р. Подростковая агрессия. Изучение влияния воспитания и семейных
отношений. — М., 1999.
7.
Беличева С.А. Основы превентивной психологии. — М.: «Социальное здоровье России», 1994.
8.
Бреслав Г.М. Эмоциональные особенности формирования личности в детстве: Норма и
отклонения. — М.: Педагогика, 1990.
9.
Бурно М.Е. Клиническая психотерапия. — М.: Академический Проект, ОППЛ, 2000.
10.
Бютнер К. Жить с агрессивными детьми. — М., 1991.
11.
Вагин Ю.Р. Тифоанализ (теория влечения к смерти). — Пермь: Изд-во ПОНИЦАА, 2003.
12.
Гулина М. Терапевтическая и консультативная психология. — СПб., 2001.
13.
Диагностика личности / Сост. Т.Н. Разуваева. — Шадринск, 1993.
14.
Ежова Н.Н. Рабочая книга практического психолога (Психологический практикум) / Н.Н.
Ежова. — Изд. 4-е. — Ростов н/Д: Феникс, 2006.
15.
Ефремов В.С. Основы суицидологии. — СПб.: «Издательство «Диалект», 2004.
16.
Захаров А.И. Неврозы у детей. — СПб., 1996.
17.
Захаров А.И. Как предупредить отклонения в поведении ребенка: Кн. для воспитателей детского
сада и родителей. — 2-е изд., доп. — М.: Просвещение, 1993.
18.
Клейберг Ю.А. Психология девиантного поведения: Учебное пособие для вузов. — М., 2001.
19.
Кооб О. Темная ночь души. Пути выхода из депрессии. — М.: Эниден- тис, 2002.
20.
Костина Л.М. Методы диагностики тревожности /Л.М. Костина. — СПб.: Речь, 2005.
21.
Коттлер Дж., Браун Р. Психотерапевтическое консультирование. — СПб.: Питер, 2001.
22.
Кочюнас Р. Основы психологического консультирования. — М.: Академический проект, 1999.
23.
Кочюнас Р. Психологическое консультирование. Групповая психотерапия. — М., 2002.
24.
Короленко Ц.П., Донских Т.А. Семь путей к катастрофе. — Новосибирск: Наука, 1990.
25.
Лаут Г.В. Коррекция поведения детей и подростков: практ. руководство / Пер. с нем. — Т. 1:
Стратегия и методы / Г.В. Лаут, У.Б. Брак, Ф. Линдеркамп. — М.: Academia, 2005.
26.
Лаут Г.В. Коррекция поведения детей и подростков: практ. руководство / Пер. с нем. — Т. 2:
Отклонения и нарушения / Г.В. Лаут, У.Б. Брак, Ф. Линдеркамп. — М.: Academia, 2005.
27.
Ллойд-Джонс М. Духовная депрессия. — СПб., Мирт, 2000.
28.
Марковская И.М. Тренинг взаимодействия родителей с детьми. — СПб.: Речь, 2002.
29.
Майерс Д. Социальная психология / Д. Майерс. — 6-е изд., перераб. и доп. — СПб.: Питер, 2008.
30.
Менделевич В.Д. Психология девиантного поведения. — СПб.: Речь, 2005.
31.
Меновщиков В.Ю. Психологическое консультирование: работа с кризисными и проблемными
ситуациями. — 2-е изд., стер. — М.: Смысл, 2005.
32.
Мэй Р. Искусство психологического консультирования / Пер. с англ, т.к. Кругловой. — М.:
Независимая фирма «Класс», 1994.
33.
Нельсон-Джоунс Р. Теория и практика консультирования. — СПб.: Издательство «Питер», 2000.
34.
Оклендер В. Окна в мир ребенка: Руководство по детской психотерапии. — М., 1997.
35.
Погодин И.А. Психологические проблемы современной суицидоло- гии. — Минск: Изд-во БГПУ
им. М. Танка, 2004.
36.
Послеродовая депрессия: описание, психопатология и методы лечения // Обзор современной
психиатрии. Вып. 9. 2001.
37.
Попов Ю.В., Бруг А.В. Аддиктивное суицидальное поведение подростков // Обозрение
психиатрии и медицинской психологии. — 2005. — №2.
38.
Райс Ф, Должин К. Психология подросткового и юношеского возраста. — М.: Питер, 2010.
39.
Романов И.А. Новое в терапии депрессии. — М.: ЧеРо, 2001.
40.
Руденский Е.В. Личная виктимность субъекта учения — фактор риска формирования дефекта
социализации в системе образования. Препринт. — Новосибирск: Издание СибПСИ, 2001.
1.
102
Рыбалкин Н.Н. Природа безопасности // Вестник Московского университета. Сер. 7, Философия.
— 2003. — № 5. — с. 36-52.
42.
Старшенбаум Г.В. Суицидология и кризисная психотерапия. — М.: «Когито-Центр», 2005.
43.
Старшенбаум Г.В. Динамическая психиатрия и клиническая психотерапия. — М.: Изд-во
Высшей школы психологии, 2003.
44.
Тихоненко В.А. Классификация суицидальных проявлений //Актуальные проблемы
суицидологии. — М., 1978.
45.
Туляков В.А. Виктимность и ее выражение // Юридична освгга i пра- вова держава. — Одеса,
1997.
46.
Фурманов И.А. Агрессия и насилие. — СПб.: Речь, 2007.
47.
Хелл Д. Ландшафт депрессии. — М.: Алетейа, 1999.
48.
Хэмбли. Г. Телефонная помощь. Руководство для тех, кто желает помогать по телефону / Пер. Ю.
Донец / Ред. Моховиков А.М.— Одесса, 1993.
49.
Щербатых Ю.В. Психология страха. — М.: Эксмо. 2002.
50.
Циркин С. Ю. Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста. —
СПб.: Питер, 1999.
51.
Лебединский В.В., Никольский О.С., Баенская Е.Р., Либ.шны М.М. Эмоциональные нарушения в
детском возрасте и их коррекция. — М., 1990.
41.
103
Тема 6.
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ КЛИЕНТОВ
ЛИЧНОСТНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ
С
6.1.
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ КЛИЕНТОВ С ПСИХОСОМАТИЧЕСКИМИ
РАССТРОЙСТВАМИ
Психосоматика как отдельное направление возникла в начале XX в. и ознаменовала наличие
сотрудничества между медициной и психологией. Считается, что в основе психосоматической
концепции лежит теория о взаимосвязи психики и телесного. Само название «психосоматика»
объясняет данную ситуацию. Термин «психосоматический» происходит от двух греческих слов —
psyche— душа и soma — тело. Используется этот термин для описания комплекса физических
симптомов, являющихся прямым следствием психологического, когнитивного или эмоционального
состояния человека. Термин предложен Иоганном Хайнротом в 1818 г. для обозначения телесных
недугов людей, являющихся следствием психического напряжения.
А.Б. Смулевич (1999) определяет психосоматические расстройства как группу болезненных
состояний, которые возникают вследствие взаимодействия соматических и психических факторов
(А. Б. Смулевич, 1999) Автором обращается внимание на то, что процесс соматизации является
бессознательным и связан с так называемыми механизмами психических защит.
Теоретическое основание психосоматики впервые обсуждалось в рамках психоанализа,
который рассматривает психосоматику как нарушение, в основе которого лежит эмоциональное
состояние человека. Те или иные эмоциональные состояния или реакции человека, неприемлемые
для него, вытесняются из жизни клиента и при помощи механизма конверсии реализуются в виде
соматических симптомов. Сложность работы с психосоматическими расстройствам и заключается в
крайней трудности их диагностирования и отличения от классических соматических расстройств,
так как соматические симптомы проявляются ровно так же, как психосоматические.
В настоящее время выделяются различные подходы к пониманию психосоматики и,
соответственно, к консультированию психосоматических больных.
Существует несколько концепций психосоматических расстройств. Среди основных моделей
— конверсионная модель Фрейда, модель вегетативного невроза Александера, модель двух
эшелонной линии обороны Митчерлиха, модель веры в будущее Джорджа Эйнгеля и Шмале,
модель борьбы за свое тело Унтера.
Рассмотрим основные модели.
Конверсионная
модель
Фрейда.
Психоаналитическая
модель
рассматривает
психосоматическое заболевание через понятие конверсии, т.е. смещение психического конфликта
из области психического содержания в соматическую сферу. Это означает, что происходит попытка
решить психологическую проблему через различные телесные симптомы. Результатом такого
смещения является символическое выражение психического конфликта соматической симптоматикой. Чаще всего это соматические моторные симптомы, параличи или чувственные симптомы.
Например, утраты чувствительности или конкретные локализованные боли (например, головная
боль, боль в руке и т.д.). Данная модель рассматривает возникновение психосоматики как процесс
отделения либидо от бессознательного и превращения ее в соматическую энергию. Терапия в этом
направлении должна быть ориентирована на ядро конфликта, на переработку глубинных
внутренних противоречий, которые явились причиной для подобной символизации.
Важный момент, который отмечает психоанализ, — это учет специфики раннего детства
человека, его психического и телесного здоровья, проявляющиеся впоследствии как паттерны
реагирования на различные процессы в виде соматических заболеваний (В. Бройтигам, П.
Кристиан, 1999).
Модель вегетативного невроза Алекснадера рассматривает психосоматическое заболевание
как изменения, происходящие в теле человека вследствие постоянных психических напряжений. По
мнению автора, если бессознательный конфликт не имеет выхода, то соответствующие ему
телесные напряжения приводят к внешним проявлениям. Такое напряжение со временем
сопровождается устойчивым изменением в вегетативной нервной системе и способно привести к
изменениям в тканях и органах, иногда необратимым.
Концепция М. Шура содержит представление о так называемом едином
психофизиологическом переживании, характерном для возраста младенчества, когда соматическая
и аффективная компонента по сути едины. В процессе развития человека происходит опреде-
104
ленный процесс десоматизации, когда эти линии (психических и соматических симптомов)
становятся более зрелыми и расходятся в своем течении. Однако в случае возникновения
неблагоприятных факторов, эти линии могут быть не разведены, и тогда в ситуации
травматической формируется регрессивная форма реагирования в виде соматизации аффекта. По
сути, такой регресс может быть свойственен для многих соматических заболеваний, когда
соматическая реакция, нормативная в детстве, начинает использоваться во взрослом возрасте. М.
Шур назвал этот процесс нарцистическим регрессом.
Модель двухэшелонной линии обороны Митчерлиха. В этой концепции психосоматический
процесс представляется следующей последовательностью. Сначала человек пытается при помощи
каких-либо психических способов справится с возникающим конфликтом. Однако если справиться
с конфликтом не удается, то наступает защита второго эшелона — соматизация, приводящая к
структурным изменениям. Кроме того, выделяют третий уровень защиты — психотическое
симптомообразование (О.Ф. Кернберг, 2001). Это тип защиты связан с уходом в мечты,
обесцениванием или идеализацией ситуации.
Модель отказа от веры в будущее. Авторы Д. Энегль и А. Шмале, признавая генетическую
предрасположенность возникновения соматических заболеваний, выявили символическое
обусловливание возникновения соматического нарушения в зависимости от переживаемого
конфликта. Так, например, по их мнению, экзема и другие кожные заболевания могут быть
символически связаны с нарушением контакта с матерью; головные боли с попытками тотально
контролировать свою жизнь и жизнь других. Существует достаточно много современных
концепций, развивающих взгляды на природу соматических заболеваний. Среди наиболее
известных авторов, рассматривающих ситуационную опосредованность симптоматики, Луиза Хэй
и другие, телесно-ориентированные психотерапевты.
Теория влияния устойчивых эмоциональных состояний. Данная теория опирается на идею
локализации возникновения тех или иных заболеваний в зависимости от психических процессов.
Авторы предполагали, что конкретные психосоматические нарушения обусловлены наличием
каких-либо устойчивых эмоциональных состояний, привычных для клиента. Так, например, по их
мнению, злоба и ожесточенность обусловливают возникновение болезней сердца, а бессилие и
зависимость приводит к расстройствам пищеварительного тракта. Более подробно с этой теорией
можно познакомиться в трудах Л. Хэй, Л. Бурбо, А. Менегетти, И.Г. Малкиной-Пых, В. Синельникова.
Модель борьбы за свое тело П. Куттера (1998). Согласно данной модели психосоматика
является следствием нарушенной коммуникации больного с собственным телом. Это означает, что
клиент не воспринимает сигналы своего тела и не понимает его потребностей, например не
реагирует на утомление или внутреннее истощение. В результате возникают более серьезные
последствия в виде различных психосоматических заболеваний. По сути, П. Куттер опирался на
гипотезу о недостаточной любви больного к своему телу, что приводит к необходимости для тела
более активно символизировать о возникающих сложностях.
Модель влияния алекситимии на возникновение нарушений. С этой точки зрения в
психологии была выдвинута гипотеза, согласно которой отсутствие осознания эмоций и их
когнитивной переработки приведет к фокусированию на определенно соматическом компоненте
эмоционального возбуждения. Для объяснения роли алекситимии в формировании
психосоматических расстройств Д. Неймиах выделил две модели: модель отрицания и модель
дефицита. Модель отрицания основана на идее о торможении аффектов. То есть отрицание
рассматривается как механизм психической защиты, приводящий к вторичной алекситимии.
Считается, что происходящие процессы обратимы. Модель дефицита рассматривает отсутствие
осознания эмоций как признак рассогласования инстинкта и возможностей для его психической
переработки. То есть человек не может осознать собственные эмоциональные процессы, так как в
его ментальном аппарате отсутствуют соответствующие функции. Данный процесс более ущербен
и необратим.
Еще одна теория рассматривающая возникновение психосоматического заболевания это
ролевая теория А. Морено. По мнению автора, существуют три ролевых уровня, каждый в своем
измерении: психосоматический — в физиологическом измерении; психодраматический — в
психологическом измерении; социальный — в социальном измерении. По мнению автора, развитие
человека — это постоянная прогрессия соматических ролей к трансцендентным. Если возникает
нарушение ролевого развития одной из линий, то возникают так называемые ролевые конфликты,
которые могут быть как интроролевыми, так и интерролевыми, как интроперсональными, так и ин-
105
терперсональными. В результате нарушения психоэмоциональной среды возникают препятствия
нормальному развитию ребенка, что является причиной для возникновения болезни. С этой точки
зрения консультирование необходимо начинать с анализа множества ролевых позиций человека,
вычленения тех ролевых отношений, которые нарушены. Необходимо выявить те объектные
отношения, которые формируют эти роли или патологизируют их. Если мы добьемся гармонизации
ролевого развития человека и разрешим внутренние ролевые конфликты, психосоматические
проявления должны прекратиться. Естественным средством такой работы является психодраматическое разыгрывание, автором которого является Морено.
С другой точки зрения на развитие психосоматических заболеваний подходят авторы
когнитивной психологии, которые рассматривают нарушение соматического и психологического
уровня через понятие искажения когнитивных процессов или неправильную карту-схему,
вызывающую неправильную интерпретацию происходящих событий. Авторы когнитивной
психологии выделяют когнитивные искажения в виде определённых системных ошибок мышления.
К ним относится: генерализация, произвольное умозаключение, максимализация, персонализация и
т.д. Эти ошибки составляют ядро проблематики и приводят к развитию психосоматических
заболеваний. С этой точки зрения целью консультативной работы будет являться выявление этих
ошибочных карт-схем, ошибочных когнитивных процессов и их реконструкция. Изменение
представления о себе, мире, своем месте в этом мире, своем будущем является основой для
изменения психосоматического состояния и снижения соматического реагирования.
Рассматривая классификации психосоматических заболеваний, чаще всего выделяют пять
групп:
1. Психосоматозы — заболевания психосоматической специфичности, т.е. органическое
психосоматическое заболевание. К ним относятся такие проявления, как: заболевания сердечнососудистой системы, в первую очередь гипертоническая болезнь (поражение стенок сосудов);
ишемическая болезнь, т.е. слабость сердечной мышцы, и т.д.
2. Кожные покровы и их заболевания (в первую очередь чесотка, нейродермит).
3. Заболевания опорно-двигательного аппарата в виде патологии соединительной ткани и
ревматоидного артрита.
4. Онкологические заболевания (в виде рака).
5. Головные боли (мигрени — сосудистые боли, монотонные боли в результате хронического
напряжения).
Второй тип психосоматических заболеваний — вегетоневрозы. Неврозы, связанные с
преобладанием вегетосоматического компонента — функциональные расстройства, при которых
органы сохранены и не имеют повреждений.
Выделяют три типа вегетоневроза: кардионевроз (так называемый сердечный невроз),
гипервентиляционный невроз, связанный с дисбалансом дыхательного аппарата, и панические
атаки (возникающие приступы паники при отсутствии факторов страха).
Третий тип психосоматических заболеваний — это психическая конверсия. Заболевания,
связанные в первую очередь с переходом психических процессов, например страхов, сложностей,
проблем, не имеющих органической природы в соматические. Среди них выделяется гиперкинез
(чрезмерное движение в виде судорог), потеря чувствительности — типа истерической дуги,
головные боли недифференцированной природы.
Четвертый тип — ипохондрические расстройства, возникающие вследствие крайне
внимательного отношения больного к самому себе. В результате такой внимательности и
сосредоточенности на болевых ощущениях возникают функциональные расстройства, переходящие
впоследствии в органические.
Пятый тип — ятрогения. Заболевания, связанные с воздействием слов врача, хотя может
быть и реакцией на слова журналиста, и т.д. Данное понятие ввел Лурия в 20—30 гг. прошлого
столетия.
Существует и другая классификация психосоматических болезней DSM-III-R, где выделено
шесть типов так называемых соматоформных расстройств:
•
соматогенные расстройства — хронический синдром, состоящий из множества
соматических симптомов, связанных с тяжелыми телесными переживаниями, необъяснимых с
точки зрения медицины;
• конверсионное расстройство (истерический синдром). Данное расстройство проявляется в
изменении или утрате какой-либо функции тела в результате неосознаваемой психологической потребности или психологического конфликта;
106
•
соматоформное болевое расстройство. Оно называется «психогенное болевое
расстройство». Основой его является тяжелая и длительная боль, которую нельзя объяснить
известными соматическими причинами;
• ипохондрия представляет собой чрезмерную озабоченность своим физическим здоровьем,
мнительность в отношении возможных заболеваний, приводящая к их возникновению;
• дисморфофобия тела. Больные, имеющие подобные заболевания, сосредоточены на какихлибо дефектах частей тела, хотя их внешность объективно не изменена. Подобный синдром
характерен при заболевании алекситимией, когда восприятие тела формируется через жировую
складку. Алекситимический больной, несмотря на внешнюю худобу, видит себя ужасно толстым.
Подобные заболевания могут быть характерны для подросткового возраста, когда объектом
фиксации сознания являются нос или уши, в результате чего молодой человек осуществляет
значительные действия по компенсации данного недостатка;
•
нетипичные соматоформные расстройства нигде не классифицируемые. Сюда относят
различные ипохондрические синдромы, которые продолжаются более 6 месяцев, например
дискомфорт или дурной запах, спидофобия, и т.д.
Рассматривая факторы возникновения психосоматических расстройств, обычно выделяют
следующие группы факторов.
1. Так называемая генетическая предрасположенность, т.е. слабость определенных систем.
2. Функциональные физические состояния. Например, возрастные особенности, чаще всего
подростковый или старческий возраст, или соматические особенности клиента.
3. Психологические особенности, связанные с личностными качествами и реакциями на ту
или иную ситуацию, сюда будут относиться такие личностные особенности, как тревожность,
агрессивность, алекситимичность и т.д. В эту же категорию относятся те психологические
концепции, которые мы опишем позже.
4. Социальные факторы в виде популярности того или иного заболевания, его социальной
значимости, отношения к болезни.
5. Стресс как причина формирования многих заболеваний.
Существуют различные психологические концепции, объясняющие причины возникновения
психосоматических заболеваний. Обычно выделяют семь основных источников.
1. Так называемый внутренний конфликт личности, связанный со столкновением
сознательного и бессознательного. Данный подход к психосоматике базируется на
психоаналитической концепции. Считается, что конфликты Ид и Эго, или Ид и Суперэго могут
приводить к возникновению того или иного психосоматичесого заболевания.
2. Мотивация или условная выгода от симптома. Действительно, достаточно часто наличие
заболевания опосредует возможность дополнительных выгод, так, например, головная боль
позволяет не делать работу по дому, не идти на работу, отказываться от сексуальных отношений,
если они страшат или неприятны.
3. Эффект внушения другим лицом. Достаточно часто близкие люди или родственники,
наблюдая за клиентом, могут внушать ему наличие того или иного заболевания.
4. Элементы органической речи, которые приводят впоследствии к заболеванию. Например,
фразы «у меня за него сердце болит» или «у меня от тебя голова болит» могут привести к
действительному возникновению боли.
5. Идентификация как попытка быть похожим на кого-то. Процесс идентификации приводит
к возникновению сложных психосоматических заболеваний у родственников или у детей больных,
особенно при наличии сильной эмоциональной связи. Так, например, у супругов людей, умерших
от сложного заболевания, в течение года могут проявляться похожие симптомы. Этот механизм
может сыграть роль наследственной передачи симптома.
6. Самонаказание — приводящее к возникновению заболевания вследствие какого-либо
действия или проступка (который сам клиент не одобряет и себе не простил). Именно за счет этого
эффекта достаточно часто возникают гинекологические заболевания, вследствие произведенного
женщиной аборта.
7. Болезненный и травматический опыт прошлого. Известно, что серьезная психотравматика
— например, случаи жестокого обращения, изнасилования, смерть кого-то из близких — может
приводить к возникновению значительного количества соматических заболеваний. Особо среди
причин возникновения психосоматических болезней стоят два типа реакций. В первую очередь, это
процесс алекситимии — неспособность к эмоциональному резонансу, осознанию собственных
эмоций и их выражению, а второе — так называемая шоковая травма. Шоковая травма — реакция
107
на угрожающую жизни опасность, в результате которой происшествие вытесняется из сознания для
сохранения эмоционального состояния клиента. Однако пережитый клиентом страх, вытесненный в
бессознательное, порождает внутренний конфликт и начинает так или иначе проводить
разрушающие воздействие на здоровье клиента. Обычно человек, не помня шоковой травмы, в
течение приблизительно 6 месяцев приобретает огромное количество различных
психосоматических заболеваний и, по сути, оказывается на приеме у психолога-консультанта при
помощи негативной диагностики (когда он прошел все медицинские обследования, но
соматических причин для возникновения заболевания не выявлено).
Выделяются несколько моделей организации консультирования клинической психосоматики.
1. Консультационная модель. В данном направлении консультирование больного,
попадающего в больницу, проводится только при его собственном обращении. Консультант
осматривает пациента и выдает письменное заключение с рекомендациями, основанными на итогах
диагностического осмотра.
2. Модель психологического взаимодействия как такового. В этом случае консультативная
психологическая служба при больнице активно представлена. Консультант обычно 1—2 раза в
неделю участвует во врачебных обходах и конференциях. Может участвовать в назначении терапии
или наблюдать за деятельностью лечащего врача. Важным в этом направлении является интеграция
психологических и социальных аспектов лечения. Консультирование является обязательным,
независимо от обращения самого клиента. И в этом случае консультант наблюдает процесс
выздоровления клиента от его момента попадания в больницу до выписки.
3. Модель психосоматической рабочей группы. Когда внутри психосоматического отделения
создается группа профессионалов, которые имеют подготовку и по медицине и по психотерапии.
Тогда консультирование и лечение больного ведется всегда с двух точек зрения —
психологического и соматического излечения.
Первый этап консультирования соматических больных связан с психодиагностикой (Н.В.
Тарабрина, 2001, И.Г. Малкина-Пых, 2005).
Существует достаточно много психологических методик, направленных на выявление уровня
стресса и различных психофизиологических причин проявления психосоматики. В зависимости от
диагностической задачи максимально часто используются:
•
для определения специфических особенностей больного: методика определения
стрессоустойчивости и социальной адаптации Холмса и Рея; методика определения
психологических типов личности Д. Кейрси (адаптирована К.В. Павловым); Торонтская
алекситимическая шкала; тест дифференциальной самооценки функционального состояния (САН);
тест на доминирующую стратегию психологической защиты; интегративный тест тревожности;
методы для измерения депрессии; проективный тест «Образ себя» для оценки особенностей
восприятия физических параметров и образа себя и т.д.;
•
для изучения специфических проявлений психосоматических реакций используют:
Гиссенский опросник соматических жалоб; опросник невротических расстройств (ОНР); шкалы
невротических
расстройств;
методика
«Опросник
невротических
расстройств
—
симптоматический» (ОНР-СИ) автор Е. Александрович; анкету самооценки состояний (АСС),
предназначенная для оценки субъективного восприятия своего состояния, физического
самочувствия и наличия соматических жалоб; методику диагностики типов отношения к болезни
(ТОБОЛ); опросник соматизированных расстройств SOMS-2;
• для изучения реакции на болезнь и ее субъективную значимость используют личностный
опросник Бехтеревского института — ЛОБИ (Личко, Иванов, 1980; Вассерман и др., 1990);
опросник Сердюка для изучения самооценки социальной значимости болезни (Михайлов и др.,
2002); опросник для изучения отношения к болезни и лечению; методику для изучения типов
отношения к болезни.
После проведения диагностики должна быть выстроена первичная картина причин
возникновения заболевания, а также проводится клиническое интервью для выявления основных
жалоб.
При консультировании клиентов с психосоматическими расстройствами выделяются
несколько направлений.
Во-первых, необходимо для консультирования больного выявить внутреннюю картину
болезни, т.е. субъективное восприятие человеком собственного заболевания. Во внутреннюю
картину болезни входят четыре аспекта: волевой или мотивационный аспект, который связан с
активизацией деятельности по поводу возвращения и сохранения здоровья; болевой или сенсорный
108
аспект, отслеживающий то, что человек чувствует, включая неприятные ощущения и дискомфорт;
эмоциональный аспект внутренней картины болезни, включающий то, какие эмоции испытывает
человек в связи с заболеванием; интеллектуальный аспект — то, что человек думает о причинах
заболевания. Кроме того, в процессе работы с психосоматическими болезнями необходимо выявить
главные преимущества болезни и провести анализ психологических причин заболевания.
Достаточно много времени в рамках консультирования уделяется выявлению роли семьи в
формировании симптома. Здесь используют множество техник: техника «история болезни»,
разгрузка болезни, разблокировка выздоровления, список того, что я терплю, и т. д.
Необходимым этапом работы с психосоматическими больными является работа со
стрессами. Необходимо выделить степень стрессоустойчивости и общую картину наполненности
стрессом жизни человека. Для этого могут быть использованы методики типа: методика
определения стрессоустойчивости и социальной адаптации Холмса и Раге; клинический опросник
для выявления и оценки невротических состояний и т.д. В первую очередь необходимо определить
степень стресса и ведущие копинг-стратегии совладания со стрессом, что позволит разработать
способы снижения стресса и выработки стратегий совладания. Особенно важно отслеживать параметры стрессоустойчивости и стратегии совладания при подготовке к операции, снижения страхов
и т.д. Еще один важный аспект — эта работа с болью, направленная на ее облегчение.
Выделяют несколько специфических особенностей работы с психосоматическими больными
на каждой из стадий консультирования. Рассмотрим их.
1. Установление психологического контакта с клиентом, выстраивание отношений
доверительности и взаимопонимания.
На этой стадии психологического контакта необходимо выявить концепцию клиента
относительно своей болезни и его веру в способности влиять на симптомы. Проводится такое
выяснение обычно в рамках беседы, которая позволяет выявить различные представления о
причинах заболевания, метафорические объяснения специфики и протекания генеза заболевания и
ведущую симптоматику. Кроме того, на этой стадии необходимо выявить возможности образного
мышления клиента.
Также на стадии становления психологического контакта необходимо выяснить цели
пациента и в случае готовности обсудить мировоззренческие аспекты возникающего заболевания.
Важным аспектом данной стадии является принятие психологического объяснения причин
заболевания и формирование ощущения возможности контроля происходящих в организме
процессов.
2.
Непосредственно коррекционная работа. Обычно это самый длительный этап
консультирования психосоматических больных, связан с коррекцией симптоматики и выявлением
форм ее компенсации.
Достаточно часто на этой стадии используются методы визуализации и арт-терапии. На этой
стадии идет выявление образного представления симптома. В случае трудности образного
моделирования необходимо использовать упражнения по формированию нейтральных образов
болезни и снижения агрессивности в возникающих в мышлении клиента образах. Здесь же
необходимо образное представление желаемого состояния, т.е. результата эффективной психотерапии и консультирования.
3. Экологическая проверка, направленная на выявление ограничивающих факторов и
обстоятельств, которые делают выздоровление невозможным. В первую очередь — это проработка
вторичной выгоды или условий желательности болезни. На этой же стадии необходимо
проработать варианты перехода от нынешнего состояния (болезни) к состоянию здоровья,
закрепляя выбранные оптимальные образцы поведения. Здесь используются достаточно много техник НЛП, работы с субмодальностями, с линией жизни пациента и т.д. На этой стадии идет
обучение пациента релаксации и самостоятельная работа пациента с визуализацией. При работе с
психосоматическими заболеваниями необходим тщательный контроль за действиями клиента,
осуществляемый в виде обратной связи через контроль визуализации пациента с помощью
отслеживания продуктов деятельности (рисунков, писем, дневников) с целью коррекции результатов.
Для отслеживания процессов эффективности прохождения работы используется опросник
для исследования стадий психотерапии URICA (The University of Rhode Island Change Assessment
Scale) , который дает возможность определить особенности и специфику прохождения основных
терапевтических стадий изменения (предразмышление, размышление, действие и сохранение).
109
Рассматривая различные направления коррекции психосоматических больных, нужно
отметить, что существуют достаточно большие группы методов работы с соматикой в различных
психологических направлениях.
К группе глубинно-психологических методов, в цели которых входит вскрытие
психологического конфликта, который стоит за симптоматикой, и перестройка личности, относятся
такие направления, как психодинамика, экзистенциально-гуманистические методы, гештальттерапия, психодрама, арт-терапия и т.д.
К методам, ориентированным на симптом и модификацию поведения, относят когнитивноповеденческую психотерапию, гипнотерапию, суггестивные и аутосуггестивные методы. В рамках
данного направления психотерапии необходимо научить клиента управлять собственным
симптомом, снижать его проявления, либо полностью убирать из процесса жизни.
Кроме того, при соматических заболеваниях достаточно широко используют различные виды
невербальной и полувербальной психотерапии, к которым относятся телесно-ориентированная
психотерапия, дыхательная гимнастика, упражнения по мышечной релаксации, музыкотерапия,
танцевально-двигательная терапия, символов
драма. В настоящее время насчитают около 40 основных направлений (несколько тысяч
методик), которые работают с психосоматическими заболеваниями.
6.1.1. Онкологическое заболевание как психосоматическая проблема
К особой категории психосоматических заболеваний относят заболевания сложной
структуры, такие как заболевания раком. С этой точки зрения необходимо помнить, что данное
заболевание в большей части рассматривается как психосоматическое, но совершенно не
исключает и биологическую компоненту в структуре заболевания (С.А. Кулаков, 2005).
Актуальность и необходимость оказания психологической помощи онкологическим больным
в первую очередь связанна с инвазивными методами диагностики и поэтапным характером лечения
с множеством неблагоприятных последствий. Психологическая поддержка этого процесса
направлена на: снижение психологического стресса, который испытывает онкологический больной;
профилактику стигмации; предупреждение нарушений социального функционирования; улучшение
качества жизни. Психологическая помощь (в первую очередь консультирование) является крайне
важным сопровождающим процессом, позволяющим избежать стойкую инвалидизацию человека.
Реабилитация и консультирование онкологических больных должны носить комплексный характер
и включать различные методы исследования, диагностики и лечения.
С точки зрения психосоматического подхода, болезнь рассматривается не как физическая
проблема, а как проблема всего человеческого существа, включая его психическую структуру.
Рассматривая причины возникновения онкологии, стоит выделить биологические, физиологические
факторы вредности, такие как радиация, канцерогенные вещества, неправильное питание и т.д. При
этом исследователи рака между воздействием внешних вредных факторов и непосредственно
психическим состоянием выявили достаточно серьезные закономерности. Рассматривая
предпосылки онкологических заболеваний, авторы выделяют следующие специфические особенности. Во-первых, существует ярко выраженная связь онкозаболевания с ведущими
эмоциональными состояниями человека. Во-вторых, авторы выделяют связь онкологических
заболеваний со степенью выраженности стресса. Многие авторы (К. Саймонтон и С. Саймонтон, X.
Вот, Т.Х. Холмс), рассматривая эту ситуацию, говорят о том, что человек в течение полугода-года
до возникновения рака испытывает серьезные по комплексному воздействию сложности,
переживания, связанные со стрессовой реакцией или реакцией утраты.
Анализ психологических аспектов жизни раковых больных (Е.Ф. Бажин, А.В. Гнездилов,
1983; А.В. Асеев и др., 1995; А.В. Аля-сова и др., 2002; И.Г. Терентьев и др., 2004) показал
несколько закономерностей, которые можно проследить, анализируя их жизни. Во-первых, юность
этих пациентов часто ознаменовывается ощущением одиночества, покинутости и отчаяния. Жизнь
им кажется трудной и опасной. При этом характерной чертой является отсутствие ощущения
близости с родителями. Ранний период зрелости для таких пациентов характеризуется
установлением глубоких отношений с людьми или объектами (работой, например), которые в
дальнейшем прервались. Больные вкладывают в эти отношения всю свою энергию и игнорируют
внешние контакты, жертвуют собой ради достижения цели или семьи. После того как эта роль или
отношения исчезают из жизни, возникает отчаяние, ощущение безнадежности, беспомощности,
которые часто начинают выражаться в символической форме. Как еще одна особенность этих
больных отмечается отчаяние, обычно не находящее выхода. Таким людям крайне сложно
110
выражать негативные чувства. Перечисленные характерные особенности больных приводят к
ситуации, когда негативные эмоции не находят своего выхода и продолжают оставаться в
организме, соматизируя его.
За рубежом существует три основных формы психологической поддержки онкологических
больных.
Первое направление связано с обязательным посещением психотерапевта при
госпитализации. В этом варианте психологического сопровождения бригада психотерапевтов
работает непосредственно с врачами и сопровождает всю лечебную деятельность.
Второй вариант связан с посещением психотерапевта или консультанта по требованию
больного. Однако в данном варианте при поступлении больного в стационар проводится
обязательная диагностическая сессия, позволяющая выявить специфику больного, его
психологические особенности, специфику реагирования на те или иные возможные ситуации,
связанные с лечением заболевания.
Третье направление оказания психологической помощи — это добровольное индивидуальное
посещение психотерапевта или программ психологической помощи в рамках госпитализации.
В нашей стране в настоящее время практически ни одно из направлений не представлено (за
исключением работы хосписов). Тем не менее консультирование и психологическое
сопровождение онкологического больного крайне необходимо, так как исход заболевания или
специфика протекания болезни, включая жизнеспособность заболевшего, определяют его
психологическая готовность, психологические ресурсы в борьбе с заболеванием.
Рассматривая основные подходы к сопровождению онкологических больных необходимо
помнить, что специфика сопровождения должна меняться в зависимости от состояния болезни,
стадии развития болезни, типа клиента. В рамках отечественного подхода сопровождения таких
больных считается, что на ранних стадиях рака должно применяться направление, связанное с
формированием надежды на излечение, активизации больного. Однако если стадия терминальная,
без каких-либо надежд на изменение, вступает в силу палеативное направление, ставящее своей
целью примирение и принятие смерти. Паллиативное направление максимально представлено в
подходе А.В. Гнездилова, 2002 (паллиативная медицина).
Первое направление работы чаще всего основывается на подходе Саймонтонов, которые
рассматривают возникновение заболевания и его лечение через возможные процессы визуализации.
Авторы выделяют несколько необходимых этапов, которые должны пройти соматические больные
и разрабатывают программу лечения. При этом многолетние наблюдения за данным процессом
показали эффективность программы, ее значимость, качество.
Терапия ракового больного должна быть комплексной и не исключать ни один из
компонентов лечения. Поэтому, рассматривая дачную систему, авторы отмечают, что больной
должен получать медицинскую помощь, но при этом его личное отношение к болезни и его личное
стремление излечиться играют немаловажную роль. Многие авторы, рассматривая терапию рака,
говорят, что на самом деле воля к жизни, стремление выжить и наладить свою жизнь являются
основополагающими элементами в консультировании и терапии раковых больных. При отсутствии
у больного воли к жизни, в ситуации, когда больной по сути завершил свой жизненный путь психологически, часто можно наблюдать ситуацию, что, заболев, человек не излечивается, а постепенно
приходит к паллиативной стадии.
С этой точки зрения необходимо помнить, что помощь такому больному также нужна, но эта
помощь должна быть направлена на увеличение качества умирания. Помощь в этом случае
заключается в сопровождении больного и его семьи, примирение с ситуацией, обеспечение
качества процесса умирания.
Другая категория больных, у которых прогноз значительно более благополучен и
обнадеживает, — это те больные, которые имеют волю к жизни, а соматическое заболевание
является для них определенным средством (несет вторичные выгоды) адаптации больного к
существованию в той системе, в которой он находится. При изменении личностных особенностей и
специфики адаптационных механизмов лечение такого больного дает достаточно хорошие
результаты. В этом случае необходимо в первую очередь работать с чувствами и причинами,
которые стали основополагающими для возникновения ракового заболевания. В первую очередь,
это затаенные обиды, связанные с гневом или злобой, которые мешают человеку. Работа с
чувствами — это достаточно продолжительный процесс, оказывающий влияние на
стрессоустойчивость человека. Обиды, копившиеся годами, отравляют жизнь человека, приводя его
в состояние низкой стрессоустойчивости и восприятию любого воздействия как катастрофического.
111
Достаточно часто затаенные обиды сами являются источниками дополнительного стресса.
Внутренне постоянно возвращаясь к обиде, человек вновь и вновь переживает травматическую
ситуацию, повышая уровень напряжения. Второй момент — это желание человека жить и
формирование его цели для жизни. Третий — это работа с бессознательным. Дело в том, что
специфика реагирования на возникающие сложности является бессознательным процессом, и в
зависимости от его течения мы можем прогнозировать, будет ли человек направлен в сторону
выздоровления или умирания. В данном контексте важно отследить бессознательное восприятие
самого рака как сильного или слабого. Напомним, что рак — заболевание слабой клетки, связанное
с нарушением обмена информацией клетки с окружающей средой, приводящего к бесконтрольному
делению. Нормативно, раковый больной должен воспринимать клетку как слабую, не имеющую
связи. В рамках визуализации клетка должна эффективно подвергаться воздействию различных
иммунных средств организма, которые способны справиться с ней. Подобные визуализации и
управление течением бессознательного через медитацию, расслабление, визуальные картинки,
рисунки, позволяет больному обрести контроль над внутренними происходящими процессами и
направить течение бессознательного в необходимое русло.
Важными условиями работы с бессознательным являются регулярность и
целенаправленность работы, с необходимым отслеживанием возникающих результатов. Кроме
того, необходима работа по научению поведенческим реакциям: расслаблению, методам
совладания со стрессом и гармонизацией межличностных отношений. Дело в том, что достаточно
часто раковые больные не позволяют адекватно регулировать отношения с ближайшим
окружением или родственниками и не удовлетворяют свои физиологические, психологические,
социальные потребности в жизни, жертвуя ими ради окружения. Изменение специфики
взаимоотношений позволяет многим больным пересмотреть свои жизненные процессы и добиться
выздоровления. В процессе лечения раковых больных Саймонтоны выделили девять основных
этапов лечения, которые каждый больной должен пройти самостоятельно.
Рассматривая основные подходы к организации психологического сопровождения
онкологических больных, необходимо опираться на схему комплексного подхода. Рассмотрим
основные составляющие.
•
Важным в процессе психологического сопровождения раковых больных является
определение личностных особенностей больных, которое позволяет прогнозировать влияние
характерологических свойств на специфику переживания самого заболевания, выявлять и
купировать те свойства, которые закрепляют личность в соматическом статусе, делая излечение
практически невозможным. Так, А.В. Гнездилов, рассматривая специфику реагирования больных
на само известие о болезни, опирается на пять основных типов, выделенных Э. Кречмером,
разрабатывает таблицу психогенных реакций различных психологических типов больных с
основами способов их терапии на разных этапах переживания заболевания. Автор подробно
описывает особенности переживания болезни групп шизоидов, циклоидов, эпилептоидов,
психастеников, истероидов.
•
Специфика межличностных отношений больного ярче всего дает нам информацию об
удовлетворении больными актуальных потребностей в общении, признании, социальном статусе.
Неудовлетворенные межличностные отношения, ощущение собственной ненужности, утраты
значимых социальных связей являются значимыми факторами соматизации.
• Понятие внутренней картины болезни, которая рассматривается как сложное структурное
образование, включающее в себя эмоциональный, сенситивный, рациональный, интеллектуальный
и волевой уровни.
В рамках специфики реагирования на заболевание, формирующее внутреннюю картину
болезни,
рассматривают
индивидуально-психологические
особенности
темперамента
(переносимость боли, ограничений), характера, мировоззренческие аспекты.
•
Рассматривая специфику реагирования на известие о заболевании, А.Е. Личко и Н.Я.
Иванова («Медико-психологическое обследование соматических больных») выделили тринадцать
типов психологического реагирования. Основой для классификации стала оценка влияния трех
факторов: природы самого соматического заболевания, типа личности и отношения к данному заболеванию в референтной для больного группе. Все типы реагирования авторы делят на два блока:
первый не имеет серьезного нарушения адаптированное™ личности, второй — серьезно нарушает
адаптацию. К первому относятся гармоничный (трезвый взгляд), эргопатический (уход в работу) и
анозогнозический (активное отрицание болезни) типы. Ко второму относятся тревожный,
ипохондрический (сосредоточен на внутренних ощущениях), неврастенический (раздражение и
112
слабость), меланхолический (с удрученностью состоянием), эйфорический (надежда, что все само
обойдется), апатический (безразличие), обессивно-фобический (успокоение через ритуалы),
сенситивный (озабоченность реакцией окружающих), эгоцентрический (уход в болезнь),
паранойяльный (поиск злого умысла), дисфорический (тоскливо-озлобленное настроение).
На основе выделенных особенностей проектируется воздействие на больного,
стимулирование его активности направленной на излечение.
Рассматривая вопросы организации психологической помощи онкобольным, будем
опираться на идеи J. Dietz (1981), которая выделила четыре типа психологической помощи:
превентивный, укрепляющий, поддерживающий и паллиативный.
Превентивный тип помощи направлен на профилактику инвалидности, определение
психологического, функционального и физического состояния в начале организации лечения.
Укрепляющий тип психологической помощи нацелен на актуализацию возвращения к
активной жизни, стабилизации психологического и физического состояния (реабилитация).
Поддерживающий тип психологической помощи предоставляется на всем протяжении
лечения и представляет собой комплекс, направленный на поддержание пациента и его семьи,
организацию процесса реадаптации.
Паллиативный тип психологической помощи направлен на создание комфортных условий
существования в стадиях прогрессирования и генерализации заболевания.
Говоря о сопровождении онкологического больного, необходимо отметить, что базовый курс
начинается всегда с комплексной диагностики, которая должна включать определение
конституционального типа больного, его психологический статус, психосоматический статус,
выделение основных реакций на стресс и внутренней картины болезни.
Психологическое сопровождение больного и его семьи должно строится на ряде этапов.
1. Индивидуальная работа психолога с клиентом (онкологическим больным), которая
позволила бы перестроить внутреннее сознание, связанное с восприятием заболевания как кары или
наказания. Необходимо помнить, что в первую очередь ведется информационная работа,
способствующая пониманию больным структуры и специфики заболевания, ожидаемых реакций
ухудшений или улучшений, а также связанная с активностью и готовностью самого больного
участвовать в процессе лечения.
2. Групповые обучающие занятия. Больные должны обучаться аутотренингу и релаксации,
которые
позволяют
более
эффективно
справиться
со
стрессом,
компенсировать
психоэмоциональное напряжение и профилактировать возможную посттравматическую острую
реакцию на само заболевание и специфику его течения.
3. Тренинговые курсы для пациентов. Связанные с повышением ответственности за свою
жизнь и телесное состояние, повышение эмоциональной компетентности, личностный рост.
4. Тренинги для родных и близких онкологических больных, которые бы позволили принять
саму ситуацию болезни родственника. Так как реакция на болезнь у родных и близких также течет
по принципу острого горя, возникает необходимость помощи переживания горя, крушения надежд.
Кроме того, часть родственников, находясь в ситуации отрицания или шока, могут способствовать
усилению течения заболевания, не понимая больного и не организуя ему необходимую помощь.
5. Необходимо предоставить заболевшему специальную литературу и упражнения для
самостоятельной работы.
Рассматривая основные моменты консультирования онкологических больных и их семей
необходимо отметить несколько важных
аспектов:
•
в первую очередь должны проводиться информационные семинары, направленные на
формирование знаний и умений по темам: управление стрессом, с болью, понимание боли и
управление болью; формирование саногенного мышления. Дело в том, что именно негативное
мышление часто является ведущим к дезадаптации и усилению заболевания;
•
обучение методам релаксации. Методы релаксации должны быть, как минимум, двух
типов: первый — это аутотренинг и релаксация; второй — это обязательное обучение
направленной визуализации, для того чтобы онкологический больной самостоятельно мог
заниматься визуализацией для преодоления многих негативных последствий;
• важным направлением консультирования онкобольных является арт-терапия (творческое
самовыражение). С этой точки зрения для больных доступен широкий арсенал методов,
позволяющих так или иначе справиться с самим заболеванием и его последствиями. Сюда
включены: куклотерапия, арт-терапия, музыкотерапия, фильмотерапия, библиотерапия,
113
фототерапия. Использование этих методов для работы с онкобольными опирается на идею
облегчения состояния больного через реализацию внутренних переживаний и на катарсической
силе искусства;
• на наш взгляд, было бы актуально создание так называемой психологической гостиной,
т.е. специфической группы встреч, которая позволяла бы больным обсуждать собственное
состояние, способствовать его изменению. Особенно это важно для тех больных, которые только
вступают на путь изменений. Общение с людьми, у которых уже есть определенные изменения в
этой области, позволяет для новичков выстроить достаточно хорошую картину будущего, обрести
надежду на излечение. Несомненно, нужны программы индивидуальной психологической
реабилитации и групповые тренинги.
Рассматривая причины возникновения онкологических заболеваний Карл и Стэфани
Саймонтон (2001) выделили пять этапов психологического процесса, который предшествует
возникновению заболевания. Среди этих этапов авторы отмечают:
• детские переживания, которые приводят к формированию того или иного типа личности и
определяют специфику реагирования и стигмации;
• различные драматические события, которые вызывают стресс. При этом как наиболее
значимые авторы отмечают события, которые связаны с нарушением личностной
самоидентификации;
• наличие проблемы, с которой человек не может справиться, не нарушая привычных ему и
установленных им же правил поведения, не выходя за рамки выбранной роли;
•
ощущение беспомощности и субъективной неразрешимости ситуации, возникающей
вследствие невозможности. Это приводит к внутреннему субъективному конфликту и ощущению
безвыходности;
• отказ от решения проблем, вызывающий усиление внутреннего конфликта и потерю
надежды на лучшее будущее. Возникающий хронический стресс подавляет иммунную систему,
приводя к повышению восприимчивости к заболеваниям, в том числе и к онкологическим.
Подробно специфика консультирования и сопровождения больных, страдающих
онкологическими заболеваниями, расписана в книге Гнездилова А.В. «Психология и психотерапия
потерь» (2002), в которой автор рассматривает паллиативную медицину и специфику
сопровождения паллиативных больных. Автор выделяет основные группы больных в зависимости
от их конституционального типа, приводящего к проявлению переживания ими известия о
заболевании, течения самого заболевания и необходимой помощи на тех или иных стадиях
переживания болезни и лечения. Рассматривая группу шизоидов, циклоидов, эпилептоидов,
психастеников и истероидов как основных типов онкологических больных, находящихся на
лечении, автор разрабатывает соответствующие каждому больному рекомендации по
психологическому сопровождению.
Рассматривая этапы, выводящие человека из кризиса, в направлении к здоровью,
Саймонтоны (К. и С. Саймонтон, 2001) выделили четыре психологических этапа.
Первый этап они рассматривают как этап реакции на известие о заболевании, которое может
быть смертельным. Этот этап связан в первую очередь с осознанием угрозы, которая нависла над
человеком, и осознание собственного поведения, которое приводит к возникновению такой угрозы.
Второй этап — это изменение поведения с целью нахождения выхода, т.е. получение нового
опыта, приводящего к личностным изменениям.
Третий этап — это психологические процессы, которые происходят в организме, реагируя на
возникновение надежды и новое отношение, появление желания жить.
Четвертый этап — это выздоровление. Необходимо заметить, что человек, пересмотревший
свою жизнь и вышедший с победой из смертельного заболевания, на самом деле чувствует себя
лучше, чем ранее, «лучше, чем хорошо», как говорят авторы. Выздоравливающие не просто
чувствуют себя здоровыми, а активно участвуют в своем выздоровлении, формируют
положительные представления о себе, веру в будущее и умение брать на себя ответственность за
собственную жизнь, управлять ею.
6.2.
ЛИЧНОСТНЫЕ РАССТРОЙСТВА В ПСИХОЛОГИИ
Рассматривая понятие «личностные расстройства» необходимо отметить несколько важных
аспектов: само понятие недостаточно разработано в психологии; нет единого подхода к вопросу
личностных расстройств в медицине и психологии; не популярна концепция двойного диагноза,
114
рассматривающая многослойную структуру на рушения с точки зрения и медицины, и психологии;
множественность проявления личностных расстройств затрудняют их диагностику.
Еще одна сложность диагностирования личностных расстройств связана с единством
закономерностей функционирования здорово! и патологической личности (Н.В. Репина, Д.В.
Воронцов И.И. Юматова, 2003). Отличием считается изменение условий функционирования, к
которым относятся: нарушение структуры и иерархии мотивов; формирование патологических
потребностей и мотивов; нарушение смыслообразования; нарушение саморегуляции)
опосредования; нарушение критичности и спонтанности; нарушение формирования
характерологических особенностей личности (Н.В. Репина, Д.В. Воронцов, И.И. Юматова, 2003).
С этой точки зрения личностные расстройства понимаются авто рами как привычные,
ригидные модели поведения, которые являются ответной реакцией на широкий спектр социальных
проявлений. При этом дезадаптивные компоненты таких моделей поведения включают
эмоциональные, когнитивные, поведенческие, перцептивные аспекты.
Ц.П. Короленко и Н.В Дмитриева, рассматривая вопросы личностных расстройств отмечают,
что их понимание и излечение не возможно без анализа комплекса психосоциальных факторов
воздействия в онтогенезе ребенка. Без анализа воздействий младенческого возраста, специфики
формирования его идентичности невозможно не понять динамику течения расстройства и излечить
его (Ц.П. Короленко, Н.В. Дмитриева, 2010).
Авторы отмечают, что одной из причин формирования расстройств является специфика
семейного воспитания, основанная на авторитарном принципе, который в результате приводит к
формированию зависимости, комплексам неполноценности, депрессиям. Как не менее значимая
рассматривается ситуация психической травматизации ребенка, приводящая к формированию
ПТСР и комплексу личностных черт, входящих в структуру личностного расстройства.
С 1994 г. в клинической психологии используется международная классификация, где
критерием выступает специфическая сфера (когнитивная, эмоциональная, волевая) психических
нарушений (АРА, 1994). В результате выделяются три типа расстройств:
•
с преобладанием нарушений мышления (шизоидные, шизотипические и параноидные
личности) — эксцентричные расстройства;
•
с преобладанием эмоциональных нарушений (диссоциальные/ антисоциальные,
эмоционально неустойчивые (импульсивный и пограничный тип), а также истерические личности)
— демонстративные расстройства;
•
с преобладанием волевых нарушений (ананкастные, уклоняющиеся и избегающие,
зависимые личности) — тревожно-астенические расстройства.
Кроме указанных расстройств, выделяются так называемые смешанные («амальгамные»)
расстройства (Н.В. Репина, Д.В. Воронцов, И.И. Юматова, 2003).
Эксцентричные расстройства личности (с преобладанием нарушений мышления).
Выделяются три типа нарушений:
• шизоидные личности, специфика поведения которых заключается в социальной изоляции,
сниженном диапазоне выражения эмоций. Внешняя грубость и холодность таких личностей сопровождаются их внутренней сверхчувствительностью, ранимостью, вызывающих аутоподобное
защитное поведение и конфликтность. Считается, что причиной возникновения расстройства данного типа является когнитивная и эмоциональная неудовлетворенность детско-родительских
отношений в раннем периоде детства, связанная с рассогласованностью эмоциональных и когнитивных посланий матери;
• шизотипические расстройства личности. Характеризуются неспособностью создавать
близкие эмоциональные отношения с окружающими, когнитивными особенностями (в первую
очередь ,особенностями восприятия), необычностью поведения;
•
параноидные расстройства личности. Характеризуются высоким уровнем
подозрительности в отношении окружающих, недоверием, склонностью рассматривать поведение
окружающих как злонамеренное. Такая личность часто лишена чувства юмора, эмоционально
ригидная, склонна к преувеличению своей значимости. Считается, что данный тип расстройства
часто возникает вследствие чрезмерной жестокости в воспитании.
Демонстративные расстройства личности (с преобладанием нарушений в эмоциональной
сфере). К данной категории расстройств относятся три типа:
•
диссоциальные расстройства личности. Расстройство проявляется в грубом
несоответствии поведения человека социальным нормам (побеги, кражи, прогулы). Часто
сопутствующим заболеванием становится употребление алкоголя или наркотиков. Характеризуется
115
снижением способности к испытыванию чувств, отвечающих за нормативность поведения: вины,
сочувствия, сопереживания, сострадания, благодарности. Личности с такими расстройствами не
выдерживают фрустрацию, безответственны, склонны ко лжи, готовы к агрессивному
реагированию. Развитие диссоциативного расстройства, по мнению многих исследователей,
связано с криминальным поведением отца при недостатке заботы со стороны матери;
• эмоционально неустойчивые расстройства личности, характеризующиеся склонностью к
импульсивным действиям, без осознания последствий поступков. Часто для такой личности
свойственна эмоциональная лабильность, возбудимость, импульсивность и отсутствие контроля. В
зависимости от специфики расстройства выделяют импульсивное и пограничное расстройство.
Импульсивный тип расстройства в первую очередь будет характеризоваться аффективным
поведением, вспышками агрессии, впоследствии сопровождаемыми раскаянием.
Причиной развития такого расстройства выступают минимальные повреждения коры
головного мозга при поддержке агрессии в стратегиях воспитания.
Пограничный тип расстройства связан с эмоциональной неустойчивостью, при искажении
образа себя. Часто характеризуется нестабильностью самооценки, личностной неопределенностью,
неуверенностью в своих потребностях и ценностях, что приводит к напряжению в отношениях с
окружающими. Характерной особенностью пограничной личности является склонность к формированию авитальной активности, саморазрушающему поведению. Возникновение пограничного
расстройства связано с поражениями коры головного мозга при отсутствии родительской заботы в
ранний период жизни, или травмах, связанных с физическим или сексуальных насилием;
• истерические расстройства личности. Характеризуются ярко выраженным стремлением
привлекать к себе внимание, демонстрировать «театрализованные» чувства и переживания.
Склонны к самодраматизации, усилению происходящих событий, их последствий. Трудно
завязывают действительно близкие отношения, обидчивы, склонны к манипуляции, стремятся
подчинить себе партнера. Причиной формирования расстройства такого типа считается
несовпадение между возможностями и желаниями, осознаваемое в периоде между 4 и 6 годами.
Провоцирующим фактором развития такого расстройства становится воспитание по типу «кумир
семьи» и гиперопеки.
Тревожно-астенические расстройства личности (с преобладанием нарушений волевой
сферы). В данную группу входят три типа расстройств:
• ананкастные расстройства личности. Для личности с таким расстройством ведущим
качеством выступает стремление к перфекционизму, сверхценное желание быть сверхточным,
сверхаккуратным, сверхорганизованным. Такие требования личности с ананкастным расстройством
предъявляют как к себе, так и к окружающим, что делает их межличностные отношения затруднительными и сложными. Причиной такого расстройства могут выступать фиксации на анальной
стадии по 3. Фрейду, или завышенные требования со стороны родителей, подкрепленные жесткими
санкциями за невыполнение требований;
•
расстройство уклоняющейся и избегающей личности. Характеризуется высокой
внутренней чувствительностью к критике из-за ощущения собственной неполноценности,
непривлекательности, что приводит к стремлению уклоняться от любых социальных контактов,
межличностных отношений. Избегают ответственности, склонны скрывать собственные чувства,
особенно негативного плана, что приводит к застреванию в аффекте, и срывам в поведении.
Возникновение такого расстройства обусловлено спецификой воспитания в неполной семье, где, с
одной стороны, существует идеализированный образ отца, с другой — мать пытается оградить
ребенка от повседневных забот, без учета потребностей самого ребенка;
•
расстройство зависимой личности. Личность такого плана характеризуется высокой
потребностью близости со стороны окружающих, страхом расставания, стремлением уклоняться от
самостоятельных решений, страхом одиночества, тотальной неуверенностью в своих силах.
Вступая в партнерские отношения, такая личность устанавливает крайне близкую дистанцию,
подчиняя свои потребности потребностям партнера, при этом рассматривая партнера как
абсолютную поддержку. Причины возникновения такого расстройства мало изучены, чаще
связываются с чрезмерной заботой или потерей заботы в результате разлуки с родителями (Н.В.
Репина, Д.В. Воронцов, И.И. Юматова, 2003).
Несомненно, что рассмотренные специфические личностные особенности, составляющие
содержание расстройства, требуют специфических действий в рамках консультативного взаимодействия. Ниже рассмотрены специфические требования к консультированию клиентов с личностными
расстройствами, чаще всего встречающиеся в консультировании.
116
6.2.1. Консультирование шизоидных личностей
Шизоидное личностное расстройство в литературе описывается как расстройство,
называемое «мягким» аутизмом, с сохранением свойственных для этого заболевания черт:
фиксированность на определенной теме, крайняя внимательность к деталям, способность к взгляду
на привычные вещи с другой стороны, уход от реальности в воображаемый мир,
интеллектуализация, сниженный спектр эмоциональных переживаний, скупость эмоционального
выражения.
По классификации DSM-IV шизоидное личностное расстройство диагностируется на
основании ряда признаков, четырех из которых достаточно для подтверждения данного вида
нарушения (АРА, 1994).
1. Отсутствие стремления к установлению сколько-нибудь тесных межличностных
отношений. Человек с таким расстройством не получает удовольствия и радости от взаимодействий
не только со сравнительно далекими людьми, но и с членами семьи.
2. Предпочтение активности, связанной с работой в одиночестве, с исключением социальных
контактов. Такое предположение накладывает отпечаток на обучение и, прежде всего, выбор
профессии.
3. Редкое переживание и выражение сильных эмоций. Значительные по силе эмоциональночувственные проявления продуцируются в исключительных случаях. Этих людей трудно увидеть
радостными, гневными или озлобленными. Они всегда выглядят дистантными, эмоционально не
вовлеченными даже в случае возникновения драматических ситуаций. Эмоциональная холодность
вызывает к ним отрицательное отношение со стороны окружающих.
4. Отсутствие выраженного желания вступать в интимные отношения и осуществлять
сексуальную активность с другими людьми.
5. Индифферентность к одобрению и критике, что резко отличает их от лиц с пограничным и
нарциссически личностными расстройствами.
6. Отсутствие близких друзей или людей, которым они доверяют, кроме наиболее близких
родственников.
7. Суженный аффект. Проявление ограниченного диапазона эмоциональных реакций. В
разговоре с собеседником мимика человека с шизоидным расстройством не проявляется. От них
трудно добиться улыбки и каких-то других признаков согласия или несогласия.
Они не проявляют соответствующих жестов, движений, ничего, подтверждающего эмпатию,
сочувствие, сопереживание собеседнику.
Некоторые авторы считают, что шизоидное личностное расстройство возникает вследствие
яркой интровертированности. М. Кляйн рассматривает данное расстройство как последствие
нарушений первых объектных отношений с матерью, когда она не достигает интегрированности, а
воспринимается с точки зрения удовлетворения потребностей («хорошая грудь или плохая грудь»).
Классический психоанализ рассматривает подобное расстройство как следствие фиксации на
оральном уровне, что приводит к формированию страхов, восприятию внешнего мира как крайне
опасного, желанию дистанцироваться. Как основной конфликт, приводящий к расстройству,
рассматривается конфликт между желанием близости и дистанцированием, потребностью в любви
и страхами.
Еще одной характеристикой, связанной с причинами формирования такого расстройства,
выступает гиперактивность с высокой чувствительностью такой личности к раздражающим
факторам: шуму, свету, разговорам.
Рассматривая специфику нарушений, можно выделить конфликты, ведущие к нарушениям
двух типов: расщепление между внешним миром и «Я» и расщепление между «Я» и собственными
желаниями (Р. Лэнгс).
Как причины формирования шизоидного расстройства личности, многие авторы как
основополагающие выделяют стратегии семейного воспитания. Среди таких формирующих
структур выделяют: двойные послания, приводящие к фрустрации и расщеплению, низкий уровень
вовлеченности матери в воспитание на ранних этапах, или сверхвовлеченность в воспитание
ребенка (Ц.П. Короленко, Н.В. Дмитриева, 2010).
В консультировании шизоидных личностей в первую очередь показано психоаналитическое
направление, специфика которого (четкие правила, дистантность, эмоциональная закрытость
консультанта) вызывает у шизоидной личности снижение тревоги и страха поглощения
консультантом. Важным моментом консультирования является сохранение позитивного интереса к
117
клиенту на протяжении всего периода консультирования. Многие шизоидные клиенты внимательно
отслеживают этот аспект взаимодействия, боятся потери интереса со стороны консультанта.
Рассматривая аспекты консультирования шизоидных личностей, Р. Кочунас (1999)
рекомендует учитывать правило четырех «А», связанное с психологическими особенностями
личности: эффективность, ассоциативность, аутистичность, амбивалентность личностей.
Среди правил консультирования можно выделить следующие:
• первый контакт должен быть интеллектуализированным;
• необходимо учитывать изолированность шизоида; 202
•
специфика выстраиваемых отношений в рамках консультирования будет отражать
особенности таких отношений в жизни, а значит, они будут характеризоваться настороженностью,
недоверием, манипуляциями, попыткой вызвать чувство вины у консультанта.
6.2.2. Консультирование клиента с шизотипическим расстройством
Диагностическими критериями (не менее пяти) наличия шизотипического расстройства
личности считается комплекс проявлений, связанный с (АРА, 1994):
• магическим мышлением или странными убеждениями, не связанными с принадлежностью
к субкультуре (например, вера в ясновидение, телепатию и т.д.);
• идеей отношений;
• необычностью восприятия, включая иллюзии в восприятии тела;
• хаотичностью мышления, его метафоричностью и т.д.;
• неадекватностью аффекта;
• эксцентрическим поведением и внешнем видом;
• отсутствием друзей или близких, кроме семьи;
• высокой социальной тревожностью, связанной с параноидальными страхами.
Основной особенностью шизотипической личности считают причудливость ее когнитивной
сферы (А. Бэк, 2002). В целом А. Бек выделяет четыре особенности: подозрительность и
параноидальные мысли; идеи отношений в виде приписывания личностной значимости событиям,
которые отношения к ним не имеют; убеждения в сверхъестественном; иллюзии восприятия.
Эффективным подходом при консультировании клиентов с этим типом расстройства
является когнитивная психотерапия и поведенческий подход.
В качестве основных тем для обсуждения с такими клиентами выступают:
• работа с автоматическими мыслями, опосредующими специфику восприятия событий и
связанными со страхами и беспокойствами клиента;
•
работа с установками и допущениями, касающимися всемогущества или магичности
клиента «Могу предсказывать будущее» и т.д.
• научение находить объективные свидетельства в окружающей обстановке, позволяющие
оценить реальность своих мыслей;
• научение не обращать внимание на некоторые параноидальные или шизоидальные мысли.
В работе с шизотипическими клиентами важно установить терапевтические отношения,
снижающие социальную изоляцию клиента.
Основным направлением консультативной работы является увеличение социальной
адекватности клиента, научение навыкам социального взаимодействия. В рамках работы с таким
клиентом необходимо помнить, что процесс консультирования достаточно долог.
6.2.3. Консультирование при параноидальных расстройствах
Параноидальное расстройство связано с процессом переноса собственных конфликтов и
враждебности на окружающих людей. Такой клиент будет характеризоваться комплексом
специфических характеристик, связанных с подозрительностью, готовностью видеть враждебный
настрой у окружающих, включая консультанта, ответной враждебностью и отстраненностью от
ближайшего окружения. Специфика мышления параноидальных больных отличается нарушенными
представлениями о мире и своем месте в нем, нарушенными установками, снижением критичности
к себе, склонностью формировать бредовые идеи. Эмоциональная сфера характеризуется
лабильностью. Межличностные контакты затруднены и часто воспринимаются такими людьми как
угрожающие. В результате достаточно часто клиенты с параноидальным расстройством изолированы, конфликтны, боятся сближения с другими, убеждены, что все проблемы от окружающих,
патологически ревнивы.
118
В DSM-IV-TR (АРА, 1994) критериями параноидальных расстройств являются всеобщее
недоверие и подозрительность по отношению к другим людям, которые воспринимаются как
враждебные. Расстройство становится особо заметным в юношеском возрасте и появляется в
различных контекстах. О чем свидетельствуют четыре (или более) из перечисленных черт:
1) безосновательные подозрения в том, что другие используют его или ее с целью навредить,
обмануть;
2) постоянные неоправданные сомнения относительно верности и надежности друзей или
коллег;
3) нежелание участвовать в совместной деятельности из-за неоправданных опасений, что
против него может быть использована информация с целью нанести вред;
4) замечания других людей и события неизменно расцениваются как скрытые унижения и
угрозы;
5)
постоянное ощущение обиды, нежелание простить мелкие оскорбления или
несправедливость по отношению к себе;
6) из всех замечаний в адрес своего характера и репутации отмечается только критические,
которые быстро вызывают гнев или контратаку;
7) имеет периодические неоправданные подозрения, касающиеся верности супруга или
партнера.
Существует несколько теорий возникновения параноидальных расстройств.
Многие авторы считают, что необходимым условием возникновения параноидального
расстройства является шизоидное предрасположение.
Достаточно подробно механизм возникновения параноидного расстройства рассматривает 3.
Фрейд. Автор предполагает, что основой паранойи выступает так называемая фиксация, или
задержка, на определенной стадии психосексуального развития. Основой для возникновения
параноидального расстройства автор считает наличие гомоэротических фантазий, которые
появляются вследствии фиксации на стадии гомоэротики. Непринятие таких фантазий из-за давления социальных нормативов приводит к компенсации в виде агрессивного или параноидального
поведения, оправдывающего фантазии и рассматривающего их как возникающие извне.
А. Бэк рассматривает бредовую реакцию параноидальной личности как следствие
глубинного мазохизма. М. Кляйн рассматривала параноидальные тенденции как результат крайне
жесткого суперэго, сформированного в результате конфликта первого года жизни.
Рассматривая консультирование и терапию клиента с параноидальным расстройством,
отметим, что выделяется множество подходов к организации психологической помощи таким
клиентам, с психоанализом на первом месте. Однако В. Майсснер отмечает, что психоаналитический процесс должен отличаться от классического, так как слишком частые встречи
рассматриваются параноидальной личностью как опасные. А. Бек и А. Фримен предлагают
когнитивную концепцию терапии параноидальных расстройств, так как, по мнению авторов, суть
конфликта составляет чувство социальной неполноценности клиента, которое может быть
компенсировано при помощи изменения специфики восприятия и мышления (А. Бек,
А. Фримен, 2002).
При консультировании личности с параноидальным расстройством консультанту
необходимо соблюдать несколько принципов.
1. Быть готовым к недоверию и подозрительности клиента.
2. Учитывать часто возникающие у параноидальных клиентов идеи о собственной
исключительности и не спорить с ними по этому поводу.
3. Применять в консультировании юмор для разрядки возникающего напряжения.
4. Тщательно соблюдать границы в отношениях с параноидальным клиентом.
5. Ни в коем случае не унижать клиента, принимать его таким, какой он есть. Особенно
важно оказывать помощь клиенту для принятия той части себя, которую он отвергает и проецирует
на окружающих, в тот момент, когда он увидит ее у себя.
6. Не критиковать, однако, комментировать все происходящее с клиентом, не навязывая
своего мнения.
7. Работать с основными механизмами, нарушающими адекватность клиента — отрицанием
и проекцией, с учетом подозрительности клиента.
8. Быть максимально честным с клиентом, учитывая, что у такого клиента нет четкого
представления о реальности. Эмоциональная честность консультанта часто бывает для такого
119
клиентом откровением о возможности таких отношений. К тому же врать параноидальному
клиенту все равно не возможно, так как при их настороженности они готовы ко лжи.
9. Избегать конфронтации.
По сути, консультант в рамках консультирования параноидальных клиентов играет роль
своеобразного тестера реальности, при помощи которого клиент пытается определиться в
реальности. Такая позиция консультанта позволяет клиенту безопасно определить собственные
позиции и научиться выделять параноидальный аспект своей личности.
6.2.4. Антисоциальное (диссоциальное) личностное расстройство
Основной характеристикой антисоциального личностного расстройства (АЛР) служит явное
пренебрежение правами других людей (Ц.П. Короленко, Н.В. Дмитриева, 2010). В анамнезе
человека с таким расстройством должны быть повторяющиеся нарушения социальных норм и
правил, этических нормативов, прав окружающих людей. Выделяют четыре типа поведения
человека с антисоциальным личностным расстройством: агрессия по отношению к людям и
животным; разрушение собственности; лживость или воровство; серьезные нарушения принятых
правил.
В классификаторе DSM-IV (АПА, 1994) выделены следующие признаки расстройства, для
диагностирования наличия которого необходимо наличие трех и более из нижеперечисленных
пунктов.
1. Неспособность соответствовать социальным нормам, уважать законы, проявляющиеся.в
систематическом их нарушении, приводящим к арестам.
2. Лицемерие, проявляющееся в частой лжи, использовании псевдонимов, или обмане
окружающих с целью извлечения выгоды.
3. Импульсивность или неспособность планировать наперед.
4. Раздражительность и агрессивность, проявляющиеся в частых драках или других
физических столкновениях.
5. Рискованность без учета безопасности для себя и окружающих.
6. Последовательная безответственность, проявляющаяся в повторяющейся неспособности
выдерживать определенный режим работы, или выполнять финансовые обязательства.
7. Отсутствие сожалений, проявляющееся в рационализации или безразличном отношении к
причинению вреда другим, дурного обращения с другими, или воровства у других людей.
Достаточно часто у людей с антисоциальным расстройством наблюдается дополнительная
симптоматика типа синдрома «Икара».
По степени нарушения поведения расстройство делят на три группы: мягкое, умеренное и
тяжелое.
Рассматривая причины формирования такого расстройства, на первое место ставят агрессию
и жестокое обращение родителей с детьми. В первую очередь это касается физического насилия и
пренебрежения. Важное значение в симптоматике заболевания играет школьная среда. При
заботливом и сочувствующем отношении к ребенку со стороны учителей негативные симптомы
могут сглаживаться и, наоборот, при непринятии и агрессии — увеличиваются. Некоторые авторы
отмечают, что антисоциальное расстройство является следствием прямого усвоения асоциальных
паттернов поведения родителей.
Консультирование и терапия клиентов с антисоциальным личностным расстройством крайне
затруднены из-за ряда параметров: во-первых, такие личности не склонны к терапии и не могут
выстроить необходимый для работы терапевтический альянс; во-вторых, работа с такой личностью
часто превращается в своеобразную игру «кто кого». Ц.П. Короленко (Ц.П. Короленко, Н.В.
Дмитриева, 2010), отмечает, что действительно эффективных методов коррекции антисоциального
расстройства в настоящий момент нет. Единственно надежным методом можно считать
профилактическое изъятие ребенка из семьи с антисоциальным поведением.
С. Лилиенфельд (цит. по Ц.П. Короленко, Н.В. Дмитриева, 2010) предлагает список правил
поведения с лицами с АЛР. Он называет этот список «Путеводителем для выживания с
антисоциальными лицами».
1. Консультант должен знать, с кем имеет дело.
2. Необходимо быть начеку и стараться не обращать особого внимания на проявление по
отношению к вам положительного отношения, улыбок, эмоционально окрашенного разговора.
Часто это лишь тактика манипулирования, применяемая асоциальной личностью.
3. Нужно быть особенно бдительными в ситуациях повышенного риска.
120
4. Рекомендуется провести самоанализ, позволяющий осознавать сильные и слабые стороны
своей личности.
5. В случаях вынужденного длительного контакта с антисоциальными личностями
необходимо получить профессиональный совет.
Одним из направлений работы с клиентами с асоциальным личностным расстройством
является работа с моральными вопросами и пониманием потребностей других людей. Кроме того,
существуют программы по повышению социализации, самооценки, преданности идеалам группы.
Среди видов консультирования рекомендуют комплекс воздействия: индивидуальное
консультирование, групповое и семейное воздействие.
В любом случае работу с клиентом с асоциальным поведением необходимо строить по
когнитивному алгоритму.
1. Выявить тип делинквентного поведения.
2. Выявить причины возникновения делинквентного поведения.
3. Определить цель, которую клиент достигает при помощи делинквентного поведения.
4. Довести до сознания клиента специфику дисфункциональности системы убеждений.
5. Выявить другие (социальные) пути достижения тех же целей.
6. Сформировать новые (социальные) типы поведенческих реакций.
7. Развитие большей компетентности в сфере социального функционирования личности.
Важным в процессе консультирования является формирование мотивации клиента,
направленность его на потребность в социальном поведении.
6.2.5. Пограничное личностное расстройство и его консультирование
Пограничное личностное расстройство — крайне сложный комплекс проявлений нарушения,
связанный с пограничной организацией личности.
Выделены следующие диагностические критерии пограничного расстройства личности в
соответствии с классификацией (DSM-IV): нестабильность межличностных отношений, образа «Я»,
эмоциональная неустойчивость, а также выраженная импульсивность (АРА 1994).
Для диагностики необходимо наличие пяти (или более) из следующих признаков:
1) склонность прилагать чрезмерные усилия с целью избежать реальной или воображаемой
участи быть покинутым, без суицидальных действий;
2) склонность вовлекаться в интенсивные, напряженные и нестабильные взаимоотношения,
характеризующиеся чередованием крайностей — идеализации и обесценивания;
3) расстройство идентичности: заметная и стойкая неустойчивость образа или чувства «Я»;
4) импульсивность, проявляющаяся, как минимум, в двух сферах, которые предполагают
причинение себе вреда (например, трата денег, сексуальное поведение, злоупотребление
психоактивными веществами, нарушение правил дорожного движения, чрезмерное переедание);
5) рецидивирующее суицидальное поведение, намеки или угрозы самоубийства, акты
самоповреждения;
6) аффективная неустойчивость, переменчивое настроение (например, периоды интенсивной
дисфории, раздражительности или тревоги, обычно продолжающиеся в течение нескольких часов, а
иногда несколько дней);
7) постоянно испытываемое чувство опустошенности;
8) неадекватные проявления сильного гнева или трудности, связанные с необходимостью
контролировать чувство гнева (например, частые случаи проявления раздражительности,
постоянный гнев, повторяющиеся драки);
9) преходящие вызываемые стрессом параноидные идеи или выраженные диссоциативные
симптомы (АРА, 1994. С. 654).
Основные проблемы личности с пограничным расстройством заключены в нарушениях
межличностных отношений, импульсивности, повышенной раздражительности (часто вследствие
травмы), тревожности, склонности к паническим состояниям. Кроме этого, люди с пограничными
личностными расстройствами склонны к употреблению алкоголя, стимуляторов, наркотиков.
Достаточно распространенным проявлением человека с пограничным личностным расстройством
является формирование зависимости, навязчивости.
Выделяется множество подходов в терапии и консультировании клиентов с пограничным
расстройством личности, среди них: поддерживающая психотерапия, когнитивно-поведенческая
психотерапия, психотерапия, основанная на переносе, и т.д. При этом показаны как
индивидуальные, так и групповые формы.
121
Правила консультирования клиентов с пограничным расстройством личности:
1. Жесткая структурность организации консультативного взаимодействия.
2. Дидактичность отношений консультанта и клиента.
3. Учет специфики ведущих механизмов защиты (расщепление), которые снижают
способность к целостному восприятию клиентом себя и консультанта.
4. Учет большого количества травматических событий в прошлом клиента с пограничным
личностным расстройством, что приводит к формированию ролевой позиции жертвы.
5. Учет высокой готовности к агрессии такого клиента, связанной с напряженностью и
готовностью сменить роль жертвы на агрессора.
6. Нарушение идентичности, приводящее к растерянности такого клиента, сложности
идентификации собственных потребностей, соматизации, потери чувства реальности. В этой
ситуации необходимо формировать идентичность, для чего показана гештальт-терапия.
7. Определенная утрата силы Эго, или его функций, приводящая к затруднению
действительного выбора и ориентации на импульсы. В рамках консультирования необходимо
выстраивать Эго.
8. Характерным для такого клиента является неумение видеть полутона и оценка всего с
точки зрения хорошо/плохо.
9. Наличие широкого диапазона паталогизированных механизмов контакта. В терапии такой
клиент вначале стремиться к зависимости, используя социально-одобряемую роль, впоследствии
может пользоваться ретрофлексией или дифлексией, что может приводить к попыткам уйти из
консультативных отношений.
10. Обратную связь таким клиентам необходимо давать крайне осторожно, с максимальной
реалистичностью, чтобы избежать нарастания сопротивления клиента и обесценивания
консультанта.
11. При терапии клиентов с пограничным личностным расстройством крайне важно четкое
соблюдение всех формальных частей контракта: время, правила, оплата, место и т.д.
12. Важно в рамках психологической работы использовать терапевтическую интерпретацию,
направленную на установление взаимосвязи между чувствами и поступками.
13.
В рамках терапевтических отношений клиенты с пограничным личностным
расстройством часто устанавливают напряженные отношения, пытаясь создать максимально
дружественную либо явно враждебную связь. Общение с такими клиентами вызывает у консультантов и терапевтов максимально сильные чувства от депрессии до гнева, влечения,
безысходности.
6.2.6. Консультирование истерических личностей
Истерическое личностное расстройство характеризуется комплексом проявлений, связанных
изначально с привлечением внимания к себе. Единственное чего не выносит истерическая личность
— это отсутствие внимания. Поведение людей с истерическим расстройством отличает
красочность, театрализованность, драматичность, трагичность. Такое поведения достаточно трудно
воспринимать на протяжении длительного времени, что приводит к частым разрывам отношений
или выстраиванию поверхностных контактов. Большое внимание такие личности уделяют
внешнему виду. В речи они экспрессивны, экзальтированы.
В классификаторе DSM_IV_TR выделяются следующие признаки истерического личностного
расстройства (АРА, 1994): ярко выраженная чрезмерная эмоциональность и потребность в
получении внимания становятся заметны в юности и присутствуют в различных ситуациях, о чем
свидетельствуют четыре (или более) из следующих признаков:
1) дискомфорт в ситуациях, когда он ил и она не находится в центре внимания;
2) взаимодействие с другими часто сексуально соблазнительно или провокационно;
3) эмоции часто меняются и не глубоки;
4) повышенный интерес к своей внешности с целью обращать на себя внимание;
5) импрессионистский стиль речи с невниманием к деталям;
6) самодраматизация, театральность и преувеличение в выражении эмоций;
7) подверженность влиянию других людей или обстоятельств;
8) склонность трактовать отношения как более близкие, чем они есть на самом деле.
Истерические личности нуждаются в таком партнере, который позволяет возвышаться на его
фоне. В любовных отношениях истерики нуждаются в постоянном подтверждении своей
значимости, красоты, обаяния.
122
Рассматривая причины формирования истерического расстройства личности, 3. Фрейд
отмечал важность генитальной стадии развития и специфики протекания эдипова комплекса. К.
Абрахам рассматривал причины формирования истерического расстройства как следствие
комплекса кастрации у женщин и зависть к пенису. В отличие от них, Мармор (Маrтоr, 1953)
выделял оральные фиксации как основу истерического характера.
Психотерапия и консультирование таких личностей осуществляется преимущественно через
психоаналитический подход. Наличие дополнительных невротических симптомов обычно
компенсируется сопутствующими методами терапии, например сексуальные расстройства при
помощи сексуальной психотерапии и т.д.
Консультирование истерической личности должно проводиться с соблюдением нескольких
правил.
1.
Консультанту необходимо помнить о провокационно-соблазнительном поведении
клиентов и не поддаваться на акты соблазнения.
2. Одним из актуальных методов привлечения внимания истероидной личности является
истерика, что, несомненно, будет использовано клиентом в процессе консультирования.
3. Достаточно часто в рамках консультирования таких клиентов возникает эротический
контрперенос, что затрудняет адекватность действий консультанта.
4. Очень быстро в процессе консультационных отношений у клиента возникает родительский
перенос на консультанта, в виде агрессии и конкуренции с консультантом своего пола,
возбуждения и эротичности с консультантом противоположного пола.
5. Еще одним сложным моментом является раздражение как естественная реакция
консультанта на поведение и демонстративность клиента. С раздражением консультанту
необходимо разбираться дополнительно, чтобы не допустить недооценки страданий клиента.
6. Истерические личности используют достаточно большое количество психических защит в
виде: вытеснения из сознания сексуальных фантазий, забывание некоторых событий, регрессия,
отрицание, которое не дает возможности осознания собственного поведения, и т.д.
7. Истерические личности склонны к фантазированию, представляя свои фантазии в
консультировании как реальные события жизни.
8. Для истерической личности частым проявлением является конверсия психического
напряжения через телесные симптомы разной этиологии: потеря или повышение чувствительности
и т.д.
9. Необходимо помнить о вторичной выгоде истерических симптомов, при помощи которых
истерические личности: наказывают тех, на кого обижены; избегают неприятных переживаний,
событий, ситуаций; возбуждают симпатию окружающих, добиваются собственной
исключительности, привлекают внимание.
6.2.7. Ананкастное расстройство личности и правила его консультирования
Ананкастное расстройство личности характеризуется такими качествами, как чрезмерная
склонность к сомнениям, скрупулезность, педантичность, перфекционизм.
В классификаторе DSM_IV обсессивно-компульсивное (ананкастное) расстройство личности
описывается как: высокий уровень общей озабоченности порядком, требованиями, а также
контролем над собой и окружающими, выполнение которых достигается ценой потери гибкости,
открытости и эффективности. Для постановки диагноза необходимо четыре или более из ниже
перечисленных характеристик.
1. Уделяет внимание деталям, правилам, спискам, порядку, организации или расписаниям в
ущерб основному смыслу деятельности.
2. Проявляет перфекционизм, мешающий выполнению задач (например, не в состоянии
завершить проект, потому что не соблюдены его (ее) собственные слишком строгие стандарты).
3. Чрезмерно много внимания уделяет работе и производительности в ущерб досугу и дружбе
(исключая случаи, когда это обусловлено очевидными экономическими потребностями).
4. Чрезмерно честный, скрупулезный и негибкий в вопросах морали, этики и ценностей (не
из-за культурной или религиозной принадлежности).
5. Не в состоянии избавиться от изношенных шш бесполезны) предметов, даже если они не
имеют субъективной эмоциональное ценности.
6. Отказывается передавать дела или сотрудничать с другими людьми, пока они не
согласятся делать все в точности как он (она).
123
7. Требует от себя и окружающих бережливости в расходах; деньги рассматриваются как
нечто, что нужно откладывать на случай катастрофы.
8. Проявляет негибкость и упрямство.
Как причину ананкастного расстройства в психоанализе рассматривают неадекватные
защитные механизмы: реактивное образование, всемогущий контроль, изоляция аффекта.
Фактором формирования ананкастного расстройства считают требования родителей, связанные с
высокими поведенческими стандартами, при высоких стандартах чувств (запрет на определенные
эмоции, например агрессии). Специфической особенностью таких клиентов является непереносимость собственных эмоций, переживание которых они рассматривают как потерю контроля.
Защитой от этой опасности выступает уход в обсессии (навязчивое думание) и компульсивные
действия.
Часто лечение такого типа расстройства проводят при помощи комбинации медикаментозной
и поведенческой терапии. Смысл поведенческой психотерапии заключен в столкновении с
пугающими жизненными ситуациями для снижения тревоги.
Консультирование таких личностей, с одной стороны, считается достаточно эффективным, с
другой - эмоционально затруднительно для самого консультанта. Такие затруднения связаны в
первую очередь с раздвоением позиций клиента: внешне полного согласия с консультантом при
непринятии внутри, нежелании признавать собственных чувств, постоянной критики консультанта.
Такая борьба обычно сопровождает весь процесс психотерапевтического взаимодействия.
6.2.8. Расстройство уклоняющейся личности
Данный тип расстройства достаточно часто называется избегающим расстройством, или
тревожным расстройством, так как проявляется в ярко выраженном напряжении, социальных
страхах, ощущении собственной непривлекательности. По классификации DSM-IV-TR (АРА, 1994)
избегающее расстройство личности классифицируется при наличии четырех (или более)
приведенных ниже признаков:
•
избегание профессиональной деятельности, требующей значимых межличностных
контактов, из страха критики, осуждения или отвержения;
• нежелание человека иметь дело с людьми без уверенности в том, что он им понравится;
•
сдерживание себя в завязывании близких отношений из страха пристыживания,
высмеивания или получения отказа, в связи с заниженной самооценкой;
• озабоченность возможной критикой или непринятием в социальных ситуациях;
• скованность в новых социальных ситуациях из-за чувства неадекватности;
•
восприятие себя как человека социально неумелого, неприятного как личность или
«второсортного» по отношению к окружающим;
• повышенное нежелание брать на себя риски или заниматься новой деятельностью, так как
это может укрепить чувство стыда. Среди причин возникновения данного расстройства выделяют
как социально-психологические, так и генетические факторы. Некоторые авторы считают
причиной возникновения расстройства специфические особенности темперамента, приводящие к
формированию таких черт, как застенчивость, пугливость и т.д. Другие считают причиной
возникновения расстройства болезненный детский опыт, критику и непринятие со стороны
значимых взрослых.
Личности с тревожным расстройством свойственно постоянное ощущение надвигающейся
беды, страх критики или осуждения. Это необходимо учитывать в консультировании и терапии
таких больных, так как условием работы с таким клиентом является безоговорочное принятие
клиента при отсутствии критики в отношениях. Терапевтичным может быть использование при
консультировании
такого
клиента
специфических
отношений,
характерных
для
клиентцентрированной терапии или гештальт-терапии.
Часто для лечения подобного типа расстройств применяют комплексный подход, состоящий
из медикаментозного лечения и психотерапии. Среди направлений психотерапии личностного
расстройства тревожного типа выделяют когнитивную и поведенческую психотерапии,
позволяющие выявить причины возникновения расстройства и изменить специфику
деструктивного мышления, вызывающую расстройство поведения.
.
6.2.9. Расстройство зависимой личности
Характеристикой зависимого расстройства личности является ряд параметров, описанных в
классификации:
124
• испытывает трудности в принятии повседневных решений, если не получает завышенного
количества рекомендаций и одобрений со стороны окружающих;
• испытывает потребность в людях: которые брали бы на себя ответственность за большую
часть его (ее) жизни;
•
испытывает трудности с выражением несогласия с другими из-за страха потери
материальной поддержки или одобрения;
• испытывает трудности в проявлении инициативы или самостоятельной деятельности;
• далеко заходит в стремлении получить опеку и поддержку от окружающих — может даже
добровольно вызываться делать неприятные для себя вещи;
• чувствует дискомфорт или беспомощность из-за преувеличенного страха, что не сможет о
себе позаботиться;
•
в срочном порядке ищет новых отношений, которые могли бы служить источником
помощи и поддержки, если предыдущие близкие отношения разрываются;
•
испытывают неадекватное количество страхов и беспокойств в связи с перспективой
самостоятельно о себе заботиться. Достаточно часто как характеристику личности с зависимым
расстройством выделяют неспособность самостоятельно принимать решения, ощущение
невозможности самостоятельной жизни, страх одиночества.
Среди причин возникновения подобного расстройства отмечают серьезную зависимость от
матери, потеря которой вызывает ощущение жизненного краха с декомпенсацией состояния. 3.
Фрейд рассматривал как причину формирования зависимого расстройства застревание на оральной
стадии.
Консультирование личности с зависимым поведением затрудненно из-за сложности
выстраивания терапевтического альянса. Считается, что для эффективной работы с клиентом
подобного типа необходимо отрабатывать вопросы детской зависимости через методы семейной
психотерапии. Еще одно направление консультирования и терапии такой личности — это тренинг
ассертивности и методы повышения самооценки в рамках групповой работы.
Вопросы для самоконтроля и самостоятельного изложения
1.
2.
3.
4.
5.
Перечислите группы факторов, способствующих развитию психосоматических нарушений.
Дайте определение ятрогении.
Что такое личностное расстройство?
Раскройте сложности консультирования клиента с параноидальным расстройством.
В чем состоят правила работы с антисоциальными клиентами?
6. В чем основная суть пограничного личностного расстройства?
7. Опишите основные фактбры, которые способствуют развитию расстройств личности?
8. В чем суть провоцирующего поведения истерической личности?
9. Опишите модели организации консультирования в клинической психосоматике.
10. Раскройте правила работы с шизоидными личностями. В чем их отличие от работы с
параноидальными клиентами?
11. Как Вы можете охарактеризовать основные проблемы личности с пограничным
расстройством?
Литература для углубленного изучения темы
1.
2.
3.
4.
5.
Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Личностные расстройства. — СПб.: Питер, 2010.
Кулаков С.А. Основы психосоматики. — СПб.: Речь, 2005.
Малкина-Пых И.Г. Психосоматика: Справочник практического психолога. — М.: Эксмо, 2005.
Саймонтон К., Саймонтон С. Психотерапия рака. — СПБ, Питер, 2001.
Гнездилов А.В. Психология и психотерапия потерь. — СПб.: Речь, 2002.
Список использованной литературы
1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. — М.: Медицина, 1993.
2. Американская психиатрическая ассоциация, 1994.
3. Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С. Лечение детей с психосоматическими расстройствами. —
СПб.: Речь, 2002.
4. Бауманн У., Перре М. Клиническая психология: учебник: Пер. с нем./ Ред. М. Перре, У.
Бауманн. — 2-е междунар. изд. — СПб.: Питер, 2006.
5. Бек А., Фримен А. Когнитивная психотерапия расстройств личности. — СПб.: Питер, 2002.
6. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина: — М.: ГОЭТАР медицина,
1999.
125
7. Гиссенский опросник соматических жалоб / И.Б.Трегубов, С.М. Бабин. - СПб., 1992.
8. Гнездилов А.В. Психология и психотерапия потерь. — СПб.: Речь, 2002.
9.
Личко А.Е., Иванов Н.Я. Медико-психологическое обследование соматических больных//
Невропатология и психиатрия. 1980. Вып. 8. С. 1195-1198.
10. Кернберг Отто Ф. Тяжелые личностные расстройства. — М.: Класс, 2001.
I1. Клиническая психология / Под ред. Б.Д. Карвасарского. — СПб.: Питер, 2006.
12. Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Личностные расстройства. — СПб.: Питер, 2010.
13. Кочунас Р. Основы психологического консультирования. — М., 1999.
14. Кулаков С.А. Основы психосоматики. — СПб.: Речь, 2005.
15. Куттер П. Любовь, ненависть, зависть, ревность: Психоанализ страстей. - М., СПб.: Б. С. К.,
1998.
16. Репина Н.В., Воронцов Д. В., Юматове И.И Основы клинической психологии. Рн/Д.: Феникс,
2003.
17. Малкина-Пых И.Г. Психосоматика: Справочник практического психолога. — М.: Эксмо, 2005.
18. Малкина-Пых И.Г. Техники позитивной терапии и НЛП. Справочник практического
психолога. — М.: Эксмо, 2004.
19. Саймонтон К., Саймонтон С. Психотерапия рака. — СПб.: Питер, 2001.
20. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Козыре» В.И. Психосоматические расстройства (клиника,
эпидемиология, терапия, модели медицинской помощи) // Ж. неврологии и психиатрии. 1999. Т. 99. № 4.
С. 4-16.
21. Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса. — СПб.: Питер,
2001.
22. American Psychatric Association (1994). Obsessive-Compulsive Personality Disorder //Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders. Washington, DC: American Psychatric Association 1994. P. 645 –
650.
23. Diagnostic and Statistical Manual ( 4rd Ed.) (DSM-IV). Washington, DC: American Psychatric
Association 1994. P. 256.
24. Dietz J. H. Rehabilitaion oncology.—N.-Y.: Wiley, 1981.
126
Тема 7. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ
АДДИКТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ
7.1. ПОНЯТИЕ И ВИДЫ АДДИКТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ
Термин «зависимость» или «аддикция» используется для обозначения достаточно
широкого круга явлений, суть которых составляет навязчивое непреодолимое влечение к чему-либо
или к кому- либо, требующее тотального повиновения и сопровождающегося компульсивностью и
безусловностью выполнения (Э. Даулинг, 2000) Первоначально понятие «аддикция» применялось
только для описания поведения, связанного с употреблением психоактивных веществ, однако в
настоящее время понятие «аддиктивное поведение» достаточно широкое. К видам зависимости, как
имеющим под собой физиологическую основу, так и не имеющим таковой, относят достаточно
широкий реестр поведения, связанный с употреблением психоактивных веществ, азартными
играми, употреблением пищи, стремлением к власти, деньгам, сексу и т.д. Объектом зависимости
может стать и другой человек.
Проблема зависимых расстройств достаточно популярна в настоящее время. В целом о
зависимости можно говорить, если само занятие или употребление вещества приобретает характер,
замещающий потребность, и при этом носит системный характер. При прекращении действий,
связанных с зависимостью, субъект испытывает фрустрацию, связанную с психологическим и
физическим дискомфортом. Характерной особенностью зависимого поведения является то, что
употребление или действие не ведет к насыщению, а требует повторения все больших объемов и
размеров. Психология зависимостей до конца не определена и неизвестна. Среди факторов,
формирующих зависимое поведение, выделяют: фактор наследственности; социальные факторы, в
первую очередь связанные с отношением общества к зависимостям; поведение родителей;
специфика воспитания и особенности личности. Кроме того, фактором формирования зависимостей
считается наличие психотравмирующих ситуаций, специфика переживаний которых может
привести к формированию зависимого поведения.
Развитие зависимостей в своем генезе проходит несколько последовательных стадий. На
первой стадии употребление вещества, действие или отношение является приятным, приносит
удовольствие, облегчает состояние индивида, формируя определенный уровень
стремления к нему. На этой стадии появляется потребность в приеме определенных доз
препарата или совершении определенных действий для получения эйфории или облегчения
тяжелых душевных переживаний, ощущений. На следующем этапе зависимость приобретает
замещающий характер и начинает использоваться вместо других способов получения
удовольствия. Вторая стадия характеризуется развитием устойчивости к дозам препарата или
определенному поведению, в связи с чем возникает потребность во все больших дозах для
поддержания состояния. Третий этап связан с привыканием и тем, что отсутствие агента, от
которого формируется зависимость, приводит к серьезным психофизиологическим изменениям,
ощущению дискомфорта, фрустрациям. Этот этап связан с синдромом абстиненции или отмены,
что проявляется в различных тягостных психологических и физических переживаниях, связанных с
расстройствами здоровья. Контакт с зависимостью не приводит уже к удовлетворению, а лишь к
снятию негативных симптомов. И четвертая стадия характеризуется тяжелыми расстройствами со
стороны нервной системы, психики, внутренних органов.
Все зависимости делят на три типа: зависимость от отношений, зависимость от действий,
зависимость от химических веществ.
В настоящее время в современной отечественной и зарубежной психологии выделяется три
подхода к исследованию зависимостей.
24.
Исследование зависимостей, связанных с употреблением психоактивных веществ.
25.
Исследование зависимости в контексте включенности человека в определенную
социальную группу.
26.
Зависимость как своего рода связь человека с другими.
Рассмотрим в первую очередь зависимость от другого человека.
В основе зависимости от другого человека лежит потребность в партнере с целью
получения помощи и поддержки при неспособности человека к самостоятельному поведению.
Зависимость от отношений характеризуется специфическим выстраиванием отношений между
людьми, суть которых составляет не действительно реальные отношения, а отношения,
127
характеристикой которых является потребность в избегании конфликтов, в том числе отсутствие
осознания конфликтов, стремление отрицать наличие индивидуальных особенностей партнера,
воспринимая пару как целое. Такие зависимые отношения характеризует жесткое закрепление
ролей, которое происходит не из интересов партнера, а на основе абстрактного представления о
том, как это должно быть. При этом один из партнеров находится в подконтрольном состоянии и,
по сути, неравноправен. В системе ценностей индивида, при наличии зависимости от отношений,
доминирует потребность в безопасности, т.е. доминирующими являются тенденции к выживанию и
достижению признания со стороны окружающих.
При этом достаточно часто идет пренебрежение личными удобствами, любовью,
симпатиями, реализацией и т.д.
Указанное проявление зависимости может выражаться в различных формах и связано с
совершенно разными потребностями и мотивацией. Так, например, зависимость от другого
человека может носить характер потребности в выборе определенных способов действия или
основываться на аффективно окрашенном отношении к определенному лицу и т.д. Достаточно
часто зависимость от отношений строится на основе невротических потребностей. В этом случае
человек, реализуя невротические потребности через зависимость, крайне сложно осознает
ситуацию и неспособен к ее изменению. Зависимости, по сути, свойственно глубокое слияние
между партнерами вплоть до появления патологических расстройств.
Для обозначения данного феномена выделяется группа определений, рассматривающих
данные явления в контексте «психологической», или «эмоциональной», или «личностной»
зависимости. На наш взгляд, вся эта группа рассматривает понятие «психологической»
зависимости как таковой. Вопросы психологической зависимости от отношений рассматривало
достаточно большое количество авторов. Более подробно эти феномены в отношениях
рассматривались в книгах: Ц.П. Короленко, Н.В. Дмитриева, 2000; С.В. Березин, К.С. Лисецкий,
Е.А. Назаров, 2001; А.О. Бухановский и др., 2001; В.Д. Менделевич, 2003; книга под ред. С.
Даулинга, 2000.
Психологическая зависимость как явление на самом деле необходима. Мало того, рождаясь,
человек находится в определенных отношениях зависимости от значимых лиц, в первую очередь от
родителей. Такая зависимость является адекватной. Однако в случае, если зависимость является
чрезмерной и по каким-то причинам ребенок не может преодолевать зависимость и не стремится к
самостоятельности, то зависимость выступает негативным аспектом развития ребенка. Считается,
что зависимые дети характеризуются определенным комплексом черт, таким как: более высокая
тревожность, связанная с опасением потери объекта любви; большей агрессивностью; стремлением
помогать другим в ущерб себе. Достаточно часто в более позднем возрасте, например, в
подростковом, высокая степень зависимости от родителей как от объекта отношений может быть
связана с низким уровнем самоуважения, неуверенностью в себе и повышенной тревожностью,
несформированностью образа «Я». Зависимость личности в зрелом возрасте на самом деле
обусловливает неумение человека противодействовать оказываемому давлению, будет
характеризоваться ориентацией на окружающих со стремлением получить защиту и поддержку от
них, высоким уровнем конформизма и т.д.
Активно обсуждается вопрос о роли зависимости в возникновении соматических и
психологических нарушений. Так, Р.Д. Фэйрберн (1952 г., по L.S. Greenberg, J.D. Safran, 1990)
отмечал, что основой практически любых нарушений и неврозов является слишком сильная
инфантильная зависимость взрослого человека. В современной науке считается, что зависимость
является основой для возникновения депрессии, нарушений, связанных с процессом питания,
повышает опасность возникновения онкологических, сердечнососудистых заболеваний. Ряд
авторов отмечает, что существует взаимосвязь зависимости с психопатологией и возникновением
различных психических отклонений. Карен Хорни (2006) рассматривает зависимость как одну из
сторон невротической потребности в любви, опирающуюся на идею об очень высокой базальной
тревоге, лежащей в основе зависимости.
В современной психиатрии зависимое расстройство личности выделяется как одно из
заболеваний современной классификации ДСМ.
Под психологической зависимостью понимается особая форма межличностных отношений,
основой которой становится сильное стремление человека к эмоциональной поддержке, близости и
защите от значимого лица, при явном снижении способности к самостоятельному поведению.
Выделяются различные формы проявления психологической зависимости. Чаше всего это
128
выражается в постоянном поиске позитивного или негативного внимания, постоянного
подтверждения своей значимости, пребывания поблизости, стремление к прикосновению,
удержанию.
Сложность данного явления связана с его проявлением на всех уровнях личностного
функционирования: когнитивно-мотивационном, эмоциональном и поведенческом. С точки зрения
когнитивного уровня, зависимость выражается в виде представлении о себе как слабой,
неспособной личности при восприятии окружающих как сильных. Мотивационный фактор
проявляется в выраженной потребности в руководстве, одобрении со стороны значимых взрослых.
Эмоциональный фактор связан с тенденцией испытывать тревогу и страхи там, где на самом деле
нет угрозы, и требуется взрослое независимое поведение. Поведенческий фактор связан с поисками
одобрения и стремлением уступать другим в межличностном взаимодействии в ущерб себе.
Зависимость от действий — это достаточно часто распространенный вариант
зависимостей, среди которых выделяется множество форм: работаголизм, склонность к риску,
поиск острых ощущений (так называемая адреналиновая зависимость), зависимость от сексуальных
отношений, пищевая зависимость, компьютерная зависимость, зависимость от Интернета,
зависимость от азартных игр (гэмблинг). Все эти зависимости будут характеризоваться
определенными специфическими особенностями. Общим критерием зависимости является
озабоченность индивида степенью социальной дезадаптации, к которой приводят зависимые
действия и отношение общества, различающееся по степени их социальной желательности. Так,
например, трудоголизм крайне редко вызывает общественное порицание, наоборот, считается
хорошей зависимостью, в отличие алкоголизма. Тем не менее трудоголизм, как и все остальные
зависимости, вызывает психосоматические реакции, заболевания, неврозы, может приводить к
алкоголизму и в конечном счете к нарушению адаптации.
На сегодняшний день одной из самых опасных считается зависимость от азартных игр (гэмблинг),
хотя на самом деле не менее серьезные последствия вызывает интернет-зависимость или онлайнзависимость.
Третий тип зависимостей — зависимость от психоактивных веществ. Зависимости от
психоактивных веществ являются наиболее разработанными в рамках медицины. На сегодняшний
день выделяют алкогольную зависимость, барбитуратную, зависимость от никотина, кофеиновую,
зависимость от психостимуляторов, ингаляторов и т.д. Основной целью употребления
психоактивных веществ также является достижение измененного состояния сознания. Этот тип
зависимости часто формируется в подростковом возрасте как способ доказательства взрослости или
стремление к переживанию необычных ситуаций.
Говоря о зависимости от психоактивных веществ, нужно помнить, что такой тип зависимости
крайне опасен, так как приводит к серьезным нарушениям, не только нарушающим
жизнедеятельность, но и приводящим к смерти. Необходимо помнить, что достаточно серьезной
причиной зависимости считается стремление к уходу от неприятной действительности. Для многих
зависимостей создание своеобразной параллельной реальности (как в рамках компьютерной
зависимости, так и в рамках алкогольной) — это способ уйти от неприятных отношений или
неприятной реальности. Создание такой замещающей реальности становится своеобразной
отдушиной, позволяющей избежать необходимости решения собственных проблем.
Существуют и другие подходы к классификации аддикций. Так, например, в монографии
(А.Ю. Егоров, 2007) предложена следующая классификация.
1.
Влечение к азартным играм (гэмблинг, лудомания). Чаще всего — это патология,
требующая медицинской помощи.
2.
Эротические аддикции:
2.1.
любовные аддикции;
2.2.
сексуальные аддикции;
3.
«Социально приемлемые» зависимости:
3.1.
работоголизм (трудоголизм, синдром профессионального сгорания);
3.2.
спортивные аддикции (аддикция упражнений);
3.3.
адцикция отношений (коммуникационная аддикция, болто- голизм);
3.4.
аддикция траты денег (покупок), компульсивный шопинг;
3.5.
религиозная адцикция;
3.6.
другие поведенческие аддикции (цейтнот-адцикция или ургентная —
аддикция нехватки времени; коллекционирование; духовный поиск как возможное
129
сочетание религиозной аддикции и аддикции отношений; состояние перманентной войны
у ветеранов боевых действий, выраженное в стремлении к неоправданному риску).
4.
Технологические аддикции:
4.1.
интернет-аддикции;
4.2.
адцикция мобильных телефонов;
4.3.
другие технологические аддикции (телевизионная, тамагочи- аддикция и
другие так называемые гаджет-аддикции).
5.
Пищевые аддикции:
5.1.
адцикция переедания (гиперфагия);
5.2.
аддикция голодания.
А.В. Котляров (2006) выделяет целый ряд поведенческих аддик- ций, связанных со
спецификой искусственных реальностей, в которых они созданы.
27.
Зависимость от внешности.
28.
Экономическая (от власти, иерархии и денег).
29.
Зависимость от обладания.
30.
Виктимная зависимость, аутоагрессивное поведение (мазохизм, склонность к
суициду, стокгольмский синдром и т.д.), агрессивное поведение (садизм, терроризм, преступная
жизнь и т.п.).
31.
Зависимость от перенесенных расстройств, травм, болезней (постстрессовый
синдром, последствия тяжелых болезней, утрат ит.п.).
32.
Ряд других зависимостей (викарные аддикции): графомания, «запойное чтение»,
синдром скупости, транжирства и т.п.
Рассматривая причины возникновения зависимого поведения, выделяется целый комплекс
факторов. Достаточно часто причиной возникновения зависимости считают область детскородительских отношений. В первую очередь специфику отношений между ребенком и матерью.
Так, например, психоаналитический подход к изучению зависимостей рассматривает
зависимость как одну из характеристик орального характера. Удовлетворение потребности в
зависимости в периоды до года приводит к отказу от зависимости и возможности получения
независимости. Однако в ситуации фиксации на оральной стадии потребность в зависимости
становится одной из важных характеристик личности.
В рамках когнитивного подхода зависимость ребенка рассматривается через понятие
когнитивного развития. Считается, что ребенок не может развивать зависимость до тех пор, пока не
научается различать отдельных людей. Развитие зависимого поведения связано с представлением о
постоянстве объекта и продолжении его существования вне поля зрения. То есть как только
ребенок понимает, что мать как объект — постоянна, то начинает реагировать на ситуации ее ухода
и ждать возвращения. Зависимость же взрослого человека будет основываться на ошибочных,
нарушенных схемах мышления, включающих восприятие себя как неполноценного, или связанных
с идеей, что независимость напрямую подразумевает одиночество.
Представители социально-поведенческого подхода рассматривают как источник
формирования зависимости непоследовательное поведение самих родителей, которые обычно
позитивно реагируют на зависимое поведение, однако иногда предъявляют отрицательное
подкрепление, что формирует еще большую зависимость ребенка от объекта.
Непоследовательность родительских реакций как фактор возникновения зависимости
характеризуется как основополагающий для многих теорий.
Рассматривая механизм формирования зависимостей, необходимо отметить вопросы,
связанные с формированием так называемого патологического доминирующего очага возбуждения,
впоследствии названного доминантой А.А. Ухтомского. Доминанта — это главенствующий очаг
возбуждения в центральной нервной системе. Это достаточно стойкий очаг возбуждения, который
является господствующим фактором организации жизни человека. За счет процессов торможения и
возбуждения центральной нервной системы, доминанта позволяет тормозить все остальные центры,
имеющие к ней ближайшее отношение. То есть человек, например, в процессе творчества, может
забывать о еде, сне и обо всем другом. Патологическая доминанта представляет собой резко
усиленный очаг возбуждения центральной нервной системы, который не позволяет снизить
нормативное возбуждение после удовлетворения потребности. Причиной возникновения такого
очага может стать болезнь, стресс, неотреагированная эмоция (в первую очередь гнев, страх, боль,
обида), которая формирует патологическую доминанту. Последняя создает в организме условия для
формирования длительного процесса и возникновения зависимого поведения. В своем развитии она
130
проходит три основные стадии. На первой стадии доминанта возникает под воздействием
внутренней секреции или внешних раздражителей. Вторая стадия связана с образованием
условного рефлекса по Павлову, когда из множества действующих возбуждений выделяется
группа, связанная с доминантой. Идет выработка комплекса раздражителей для формирования
доминанты. Третья стадия характеризуется упрочнением связей между доминантой и ее
раздражителями.
При этом доминанта становится устойчивой во времени и способна суммировать внешние
раздражители, самоподпитываясь ими.
Принцип доминанты говорит о том, что ее наличие будет приводить к повторному
стремлению к удовлетворению потребностей, определенным, закрепленным доминантой способом.
Чаще всего формирование доминанты без возможности ее снижения приводит к тому, что так
называемое аддиктивное поведение, в основе которого лежит доминанта, является плохоизлечимым
или категорически неизлечимым. Дело в том, что сформированная доминанта, заглушенная в
результате коррекционных воздействий, может в определенный момент времени актуализироваться
и вновь сформировать непреодолимую тягу к привычному способу реализации, связанному с доминантой. Это означает, что бывших наркоманов, алкоголиков, или бывших зависимых не
существует, а существует человек с зависимостью, находящийся в стадии ремиссии. Человек
испытывающий зависимость должен научиться контролировать ее в процессе всей жизни.
Методы работы по угнетению доминанты чаще всего направлены на формирование новой
доминанты, более сильной, чем прежняя, тормозящей старую, за счет психофизиологических и
физиологических условий. Необходимо помнить, что доминанта на объект влечения обладает
двумя свойствами. Во-первых, однажды пережитая доминанта при затухании полностью не
аннулируется, а лишь тормозится до определенной степени и в определенной ситуации может
актуализироваться. Вторым свойством доминанты является ее способность подавлять активность
других центров и использовать их энергию для поддержания господствующего очага возбуждения.
Рассмотрим основные виды зависимости, прежде чем переходить к их консультированию.
Необходимо помнить, что зависимость будет проявляться на уровне физической зависимости,
социальной и психологической зависимости. Физическая зависимость — это состояние
переструктуирования всех функций организма в виде выраженных психосоматических и
психологических нарушений в ответ на прекращение зависимого поведения. Психологическая
зависимость — это определенная душевная предрасположенность к зависимому типу поведения.
Химическая зависимость представляет собой зависимость от определенных веществ.
7.2. ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ ЗАВИСИМОСТЬ И СОЗАВИСИМОСТЬ
Начнем с такого явления, как эмоциональная зависимость, или зависимость от отношений,
которые, на наш взгляд, лежат в основе формирования любого аддиктивного поведения в
дальнейшем. Эмоциональная зависимость связана с механизмами развития раннего детства, о чем
мы уже указывали в предыдущем параграфе. Необходимо помнить, что изначально зависимость
есть во всех отношениях родителей и детей. Нормативно зависимость в рамках первого года жизни
достаточно часто представлена. Такой тип отношений обеспечивает ребенку все необходимые
условия для выживания. В дальнейшем такая тесная зависимость трансформируется, и ребенок
получает обеспечение безопасности, способен в дальнейшем самостоятельно расти и развиваться.
Однако бывают случаи, когда подобная зависимость перерастает в дальнейшем в другие формы
зависимости и созависимости. Такой вариант формирует зависимые отношения, т.е. человек не
свободен в выборе как своего партнера, так и специфики выстраивания отношений с ним.
Зависимость от отношений может возникать не только между двумя любящими супругами,
но и между сексуальными партнерами, в детско-родительских отношениях. В любом случае, при
зависимости человек, не понимая механизма данного состояния, определенным образом
включается в отношения так, что каждый из партнеров остается неудовлетворен. Эмоциональная
зависимость будет характеризоваться несколькими вариантами: во-первых, это может быть зависимость от отношений с человеком, которые давно прекращены; это может быть зависимость от
самого чувства любви, т.е. такому человеку важно любить, не важно кого; это может быть
зависимость, основанная на чувстве долга и тогда, например, женщина не может бросить мужа
алкоголика, потому что он без нее умрет, пропадет и т.д.; это зависимость, основанная на чувствах
обиды, ненависти как результат собственной беспомощности.
Признаки зависимого поведения:
131
 поведение человека характеризуется отсутствием заботы о себе и своих потребностях.
Зависимый человек в первую очередь заботится об окружающих нежели о себе;
 жизнь зависимого становится автоматической, часто не имеет под собой внутреннего
содержания и не приносит радости. Зависимые описывают свое состояние как депрессия, пустота и
подавленность;
 отношения с партнером будут характеризоваться при этом двоякостью: с одной стороны,
ярким чувством привязанности, с другой — чувством отвращения и нежеланием находиться
вместе;
 эмоции недифференцированы. Зависимый не умеет управлять собственными эмоциями,
эмоционально несдержан, имеет острые эмоциональные реакции, отнимающие силы;
 мысли зависимого связаны с объектом зависимости, склонны к когнитивной жвачке,
передумыванию одних и тех же ситуаций по многу раз. Часто зависимый прокручивает в голове
ситуации, в которых он сам находится в роли жертвы и добавляет эмоциональной остроты своим
переживаниям.
Достаточно часто психологическую зависимость называют созависимостью. Термин
«созависимость» появился в рамках изучения влияния химических аддикций на окружение
больного. Так, например, если алкоголик зависит от алкоголя, то его ближайшие родственники, в
первую очередь жена и дети, оказываются зависимыми от поведения этого алкоголика. То есть, с
одной стороны, близкие родственники не имеют химической зависимости, но характер их жизни,
эмоциональное состояние, жизненный опыт, выстраивающиеся отношения будут зависеть от того,
как ведет себя объект (тот же самый алкоголик). Созависимость является достаточно серьезным
процессом в семьях и создает закономерности взаимодействия, которые начинают поддерживать
определенный гомеостаз в семье. Формируясь изначально в рамках отношений с зависимым, в
дальнейшем созависимосимое поведение является болезненным, но знакомой человеку формой
поведения, вызвающей ощущение безопасности. Отсутствие созависимости, изменение отношений,
будет восприниматься созависимым партнером как болезненное или опасное. Именно этот процесс
можно наблюдать в семьях, где зависимый прекратил реализацию (не пьет), а окружающие
испытывают напряжение больше, чем раньше.
Считается, что личность созависимого будет характеризоваться несколькими признаками.
Во-первых, так как созависимость это патологическое состояние, то созависимые характеризуются
склонностью к самообману, отрицанию наличия проблемы. Во-вторых, у созависимых ярко
выражены компульсивные действия. Их чувства заморожены. Созависимые обладают низкой
самооценкой и нарушенным здоровьем, связанным с высоким уровнем стресса, который они
испытывают. По сути, созависимость является зеркальным отражением зависимости. Созависимый
человек полностью поглощен поведением зависимого и не уделяет времени себе и удовлетворению
собственных потребностей. Созависимый пытается контролировать близких и постоянно
испытывает комплекс чувств беспомощности, злости, агрессии, жалости, которые приводят к
определенным специфическим изменениям характеристик и заболеваниям.
Существуют следующие, выделенные авторами, характеристики созависимой личности:
• низкая самооценка при достаточно высоком уровне доминирования долженствований.
Низкая самооценка часто приводит к тому, что люди выбирают себе в партнеры изначально
ущербных людей (например, алкоголиков и наркоманов) и, помогая им, становятся необходимыми,
тем самым удовлетворяя свою потребность в нужности;
 компульсивное желание контролировать жизнь других. Близкие, имеющие созависимость,
— контролирующие близкие. Они верят, что в состоянии контролировать собственную жизнь и все
процессы, происходящие с членами их семьи. Для контроля такие люди используют все средства,
начиная от советов и снижения дееспособности окружающих, заканчивая угрозами и шантажом;
 желание заботиться о других, спасать их. Забота и потребность в спасении не является
адекватной у этих людей и вытекает из идеи, что они могут быть ответственны за мысли, чувства и
переживания других людей. Именно такое патологическое проявление чувства ответственности
призывает их отвечать за благополучие и судьбу окружающих;
 сильные чувства. Максимально представленные чувства в созависимости — это страх. В
первую очередь страх столкновения с реальностью, страх быть брошенным, страх что что-то
случиться с окружающими или с жизнью самого созависимого, если он потеряет контроль. Эти три
типа страха приводят к жесткости отношений, отсутствию свободы выбора. Несомненно, в
эмоциональной сфере созависимых могут преобладать и другие чувства. Чаще всего вина, стыд и
гнев;
132
 отрицание достаточно часто свойственно созависимым, так как позволяет им жить в мире
иллюзии и не осознавать критичность ситуации. Отрицание позволяет верить в изменение ситуации
зависимого. Кроме того, позволяет не признавать наличие у себя созависимости.
Другими характеристиками созависимых являются: ощущение зависимости от людей;
потребность в постоянной поддержке и одобрении; потребность в любых внешних стимуляторах
для отвлечения от переживаний; ощущение себя в роли мученика; ощущение собственного
бессилия в создавшихся ситуациях; неспособность к испытыванию чувства истинной близости.
Необходимо отметить, что в поведении созависимых многие авторы отмечают ряд
парадоксов, которые связаны со следующим:
1)
идеей о возможности контролировать поведение зависимого;
2)
подчинением потребности созависимого нуждам самого зависимого и принятия
роли жертвы;
3)
несмотря на желание прерывать зависимое положение близкого, используемые
методы (в виде заботы и наказания) служат лишь для поддержания зависимого поведения.
Необходимо помнить, что существенным параметром созависимости является изменение
внутренних качеств, духовной сферы. Духовность для этих людей расценивается как
характеристика взаимоотношений с зависимым субъектом или объектом, а вовсе не вся жизнь.
Созависимость достаточно часто может рассматриваться и
развиваться в рамках зависимого поведения. Некоторые авторы, например В.Д. Масколенко
(2002), выделяют таблицу, рассматривающую схожие специфические характеристики созависимых
и зависимых по всем параметрам жизнидеятельности.
Преодоление созависимости — достаточно сложный процесс. Считается, что структура
преодоления созависимости развивается по тем же закономерностям, что и преодоление
зависимости.
Индивидуальное консультирование созависимых должно быть направленно на признание
наличия проблемы и выявление закономерностей, происходящих с жизнью созависимого человека.
После информационного периода, необходимо изменение когнитивных и поведенческих паттернов,
поиск собственного «Я», осознание и научение удовлетворять собственные потребности, забота о
себе самом. Только после этого возможна работа по выстраиванию более адекватных отношений.
Важным является отработка ранних детских ситуаций, ставших причиной формирования
созависимых отношений, их эмоционально-чувственное отреагирование. Достаточно точно
эмоционально и на хорошем языке этапы работы с созависимыми изложены в книге Робина
Норвуда, 1994.
В рамках консультирования часто используют группу взаимопомощи в программе 12 шагов,
приведенной в части пособия об алкогольной зависимости. В группе взаимопомощи люди
рассказывают о собственном опыте переживания и собственном опыте выхода из зависимости.
Человек, приходящий в группу, видит, что другие смогли преодолеть данную ситуацию и выйти из
зависимости, обретает надежду. Программа 12 шагов — это достаточно четкая проработанная
программа, направленная на выздоравливающих алкоголиков, наркоманов, созависимых, связанная
с духовным совершенствованием личности и изменениями. Возможно включение дополнительных
психологических концепций в эту программу и объединение их. Каждая форма зависимости в
принципе модифицирует программу 12 шагов исходя из задач.
Рассматривая работу с созависимостью как обязательное условие работы с зависимыми,
необходимо отметить несколько важных аспектов, связанных с терапией и консультированием
созависимых. Необходимо помнить, что семья зависимого к началу терапии так или иначе
находится в состоянии острого семейного кризиса и все члены семьи находятся в состоянии
созависимости. Мало того, семья не испытывает запроса на психологическую помощь, так как ей
кажется, что болен лишь один человек — носитель самой проблемы, имеющий зависимость.
Однако семейная проблематика, являющаяся отражением проблемы как одного человека, так и всей
семьи, является по сути многослойной. Само заболевание (наличие зависимого в семье) не только
выявляет многие патологические процессы, показывая их, но и многие процессы маскирует. Кроме
того, семья
зависимого имеет очень высокий уровень тревожности, при крайне низкой
информированости об опасности зависимого поведения.
Достаточно часто в рамках работы с созависимым поведением используют групповые
методы. Выделяют 7 основных моделей, используемых для групповой работы с созависимыми. Это
психодинамически ориентированные группы (В. Шутц, А. Адлер); дискуссионные группы (Р.
133
Дрейкус); группы психологического консультирования (X. Джайнотт); группы гуманистической
психологии (Т. Гордон, К. Роджерс, М. Снайдер); группы диалогической природы личности (М.М.
Бахтин); бихевиористически ориентированные группы (А. Бандура, Дж. Роттер); группы,
основанные на идее Бэрна.
В рамках групповой работы ставится несколько важных задач.
1.
Должно произойти признание наличия семейной проблемы как таковой. Так как не
бывает отдельно взятой проблемы зависимого, необходимо признание, что это проблема всей
семьи.
2.
Возникает повышение ответственности за собственное поведение и за свою жизнь,
вне зависимости от специфики жизни зависимого.
3.
Необходимо повышение способности к оцениванию ситуации. Считается, что
созависимые не думают, они лишь реагируют на происходящие события. Важно развивать
реалистичность мышления и осознание отношений.
4.
Кроме того, в процессе должны произойти изменения, связанные с повышением
способности к творческому реагированию на происходящие процессы и расширение собственной
психологической компетентности, включая способность к наблюдению.
Среди методов может быть использован достаточно широкий круг взаимодействий,
связанных с методами изменения мышления, методами, направленными на познание
происходящего, самонаблюдение, методами самопомощи и самоподдержки, направленными на
снятие напряжения, методами, связанными с анализом эмоциональных переживаний, и методами
изменения поведения. В рамках консультирования необходимо, чтобы клиент достиг
действительно серьезного понимания происходящего процесса и роли созависимости в поддержке
зависимого поведения. Кроме того, люди, ориентированные на излечение собственной
созависимости, нуждаются в комплексном терапевтическом воздействии и глубокой
индивидуальной работе.
7.3. НЕХИМИЧЕСКИЕ АДЦИКЦИИ И ИХ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ
Рассмотрим некоторые основные формы аддиктивной реализации и их консультирование.
Среди нехимических аддикций на первом месте стоит гэмблинг (аддикция к азартным
играм). Этот вид аддикций связан с неконтролируемой потребностью человека участвовать в
азартных играх с увеличением ставок. Рассматривая признаки аддиктивного процесса, С.П.
Короленко, Н.В. Дмитриева (2001) выделяют следующее: участие в игре, увеличение количества
времени, проводимого в игре, увеличение количества денег, вкладываемых в игру, особый вид беспокойства и раздражительности при невозможности участвовать в игре в связи с отсутствием
средств. Структура психической деятельности связана с игрой, и вся жизнь игрока становится
сконструированной вокруг игровой реализации. Финансовые проблемы, возникающие вокруг
игровой реализации, делают человека нервным. Тем не менее идеи решения финансовых проблем
связаны не с увеличением работы, а с увеличением времени на игру, с целью исправить финансовое
положение. Потеря контроля за игровой реализацией с невозможностью остановиться, попытки
прекратить игровую деятельность за невозможностью контроля над ситуацией, снижение
профессиональной активности или полное ее прекращение из-за потребности участия в играх,
огромные долги, которые не может вернуть игравший, и гипотетический выигрыш,
вдохновляющий к игре.
Для диагностики аддикции существуют каталоги, состоящие из 20 вопросов. При
положительном ответе на семь из них, можно диагностировать проблемы, связанные с гэмблингом.
Консультирование и терапия игровой зависимости
Рассматривая вопросы психологической работы с игровой зависимостью, мы больше
говорим о терапии, чем о консультировании. Считается, что психотерапевтический процесс должен
проходить ряд этапов:
1 этап — диагностический, направленный на выявление стадии и степени выраженности
игровой зависимости. В рамках этого этапа определяют личностные особенности зависимого,
особенности его психоэмоционального состояния, степень полезависимости (комор- бидности),
профессиональный статус и индивидуальные особенности протекания игрового цикла;
2 этап — связан с реализацией индивидуального плана терапии. На этой стадии при
необходимости осуществляется стационарное лечение, медикаментозная терапия, сеансы
134
программирования. В ситуации полезависимости проводится лечение сопутствующих зависимостей (алкогольной, наркотической). Основной целью этого этапа является замена
зависимого игрового поведения на другие формы поведения, приносящие удовольствие;
3 этап — формирование ценностей поведения жизни без игры. На этом этапе формируются
витальные ценности, связанные с социальной активностью личности. Важным является осознание
зависимого необходимости постоянного сознательного контроля собственных интересов и
желаний. По сути, этот этап направлен на подавление прежних способов получения удовольствия и
формирование новых через изменение соотношения между сознательным и бессознательным
управлением поведения при усилении первого;
4 этап — связан с необходимостью подключения семейной социальной поддержки и
создания благоприятной социальной атмосферы;
5 этап — направлен на формирование внутреннего контроля своего поведения вне
зависимости от давления окружающей среды;
6 этап — этап освобождения от игровой зависимости, связанный с формированием баланса
между внешней ненаркотической стимуляцией и внутренней активностью. На этом этапе идет
реадаптация зависимого к социальной среде.
Интернет-аддикция, компьютерная алдикция близки по значению к предыдущей. Чаще
используют термин «интернет-зависимость», как патологическое использование компьютера.
Аддиктивное поведение связано с тем, что человек проводит большую часть своего времени с
компьютером, нанося ущерб другим сферам деятельности. Интернет-аддикция является новой для
современного общества. Существует несколько факторов, которые увеличивают возможность
развития интернет-зависимости, связанных с удовлетворением потребностей человека:
неограниченный доступ к информации, возможность анонимных действий, виртуальная реализация
фантазий, участие в азартных играх. Все это делает привлекательность Интернета довольно
высокой.
К маркерам наличия интернет-зависимости относится: повышенное настроение при
пользовании Интернетом с его последующим снижением при прекращении реализации;
неудержимое влечение к тому, чтобы выйти Интернет; большое количество времени нахождения в
Интернете; трудности прекращения связи; отрицательные эмоции без использования компьютера;
потеря интереса к другим сферам жизни; уклонение от выполнения обязанностей. По сути,
компьютерная реализация близка к гэмблингу, однако качество реализации здесь меняется, в связи
с возможностью создания виртуального мира, который со временем замещает мир реальности. Виртуальный мир становится таким транзиторным объектом, как любимая игрушка, которая замещает
контакты с родителями во время отсутствия и имеет огромное значение для человека. Это приводит
к тому, что потеря виртуального мира крайне болезненно переживается аддиктом. Мало того,
происходит определенное стирание границ между виртуальным и реальным мирами. Часто
виртуальность начинает восприниматься как однозначная реальность, а реальность стирается и
становится нереальностью. Рассматривая характеристики людей с интернет-аддикциями С.П.
Короленко, Н.В. Дмитриева (2001) отмечают такие особенности, как: тенденция к амбициозно
сти, высоким достижениям при внешних невозможностях реализации. Интернет-аддикция
может быть достаточно сильной, что приводит к эффекту дегуманизации, повышенной
аугодеструкции в поведении, агрессии в отношениях с окружающими.
Консультирование компьютерной зависимости
Вопрос консультирования компьютерной зависимости, с одной стороны, крайне актуален, с
другой — сложен. Достаточно часто первая консультация по вопросу компьютерной зависимости
проводится с кем-то из родственников, обратившихся за помощью. Эта консультация посвящена
выработке тактики поведения с зависимым, и направлена на мотивирование клиента. Это и
определяет первый этап консультирования.
Следующий этап посвящен диагностике причин зависимости, выявлению ее скрытых
составляющих. Если в основе компьютерной зависимости лежит депрессия, необходимо ее
лечение, возможно медикаментозного типа. Часто также возникает потребность в медикаментозной
терапии поддерживающего типа.
После выявления причин зависимости наступает этап психологической коррекции,
направленной на обучение навыкам саморегуляции, умение справляться с повседневными
трудностями, воспитание воли. Особое направление работы, это выработка адекватных
межличностных отношений, умение их регулировать. По нашим многочисленным исследованиям,
135
достаточно часто в подростковой среде, увлечение компьютером становится следствием трех
процессов: служит способом компенсации чувства одиночества; является способом реализации
агрессии и раздражения; снижает аутодиструкцию и является заместителем делинквентного или
аддиктивного поведения (часто люди, находящиеся в ремиссии алкогольной зависимости,
увлекаются компьютером).
При выявлении какого-либо из этих процессов необходима помощь в соответствующей
области (работа с чувством одиночества или управление агрессией). В случае заместительной
функции компьютерной зависимости вполне возможно лишь несколько социализировать поведение
зависимого. Полное лишение компьютерной реализации приведет к возникновению фрустрации и
возможности возврата прежних доминант.
Важным этапом работы с зависимыми является привлечение ад- дикта к деятельности, не
связанной с компьютерами: активный спорт, отдых, к примеру, сплав на байдарках, футбол,
сноуборд. Это даст зависимому острые ощущение в реальности, тренируют тело и позволяют
нормализировать психологическое состояние. Важно, чтобы у зависимого появился другой
источник удовольствия в жизни.
Часто в рамках консультирования компьютерной зависимости применяется метод КАС
(контраддиктивной стимуляции), направленный на создание системы контрастной замены
удовольствия от игры на многие удовольствия от множества внешних объектов.
Необходимо помнить, что для поддержания эффекта изменений у человека с компьютерной
зависимостью в стадии ремиссии всегда должна быть замена деятельности, приносящей
удовольствие и приток новизны в его жизнь.
Как основные литературные источники, раскрывающие возможности терапии и
консультирования компьютерной зависимости рекомендуем: А.Ю. Акопов, 2004.
Любовная аддикция достаточно распространенная форма нехимической аддикции.
Считается, что лица, переживающие любовную аддикцию, пережили в детстве серьезную
эмоциональную травму или депривацию, связанную с холодностью родителей. Такая дезорганизующая эмоциональная среда приводила к развитию воображения, фантазирования, связанного с
прочтением сказок, просмотром фильмов, легенд, где постулируется идея про достаточно сильную
любовь межу людьми, которые неразрывны, существуют как единое целое. Часто в фантазиях
любовных аддиктов формируется идея о возникновении чувства сильной влюбленности, которые
похожи на наркотическое опьянение. Внутреннее ощущение пустоты, собственной ограниченности
заменяется поиском любовного объекта с целью достичь ощущения единства. Характеристикой
любовной зависимости является попытка выстраивать симбиотические отношения между
партнерами, с погруженностью вдруг друга, слиянием границ. Однако так как такое состояние
неустойчиво, плохо переносимо и связанно с утратой «Я», то вызывает высокое сопротивление
партнера.
Некоторые авторы (М. Кляйн, 1967, по С.П. Короленко, Н.В. Дмитриева, 2001) говорят о том,
что по интенсивности чувство любовной зависимости крайне напряженное, что связано с появлением повышенного содержания фенилэтиламина в крови человека. Данный препарат связан с
состоянием быстрого возбуждения, однако его отмена сопровождается признаками отнятия.
Постоянная выработка фенилэтиламина вызывает истощение организма, которое сменяется
явлением отнятия через некоторое время. Тогда психологически любовная связь начинает
восприниматься не как кайф, а как состояние подобное тюремному заключению (С.П. Короленко,
Н.В. Дмитриева, 2001).'Такая взаимосвязь доставляет достаточно острые переживания, для которых
необходим особый партнер. В партнеры аддикты выбирают человека, по психологическим параметрам вызывающего у аддикга ощущение, связанное с детскими переживаниями лишения. А
значит, бессознательно выбираются люди, по базовым параметрам схожие с родителями аддикта —
эмоционально холодные. Интуитивный выбор эмоционально холодного аддикта (аддикта
избегания) приводит к тому, что попытки вступить в отношения с выбранным партнером
заканчиваются крахом, так как адцикт избегания пытается, наоборот, избежать столь серьезного
контакта. Причин, по которым адцикт избегания и любовный адцикт составляют достаточно
интересную пару взаимодействия, — множество.
Во-первых, это влечение к чему-то привычному, включая признаки созависимости. Это
объясняет, почему любовный адцикт настолько сильно чувствует родственные связи и притяжение
к эмоционально холодному аддикту избегания.
Во-вторых, это попытка повторить ситуацию с целью ее компенсации. Происходит
определенный трансфер, перенос чувств к родителям аддикта на партнера. По сути, это влечение к
136
возможности реализации возникающих детских фантазий. Естественно, что подобная реализация
не приводит к хорошим результатам, а только к усилению потребности в аддиктивной реализации.
Сексуальные аддикции. Для них характерно стремление к разнообразным сексуальным
связям с целью удовлетворения определенных потребностей. Секс в данном случае является
средством, изменяющим настроение и вытесняющим все другие потребности. Выделяют несколько
стадий развития сексуальной аддикции.
1.
Сверхзанятость — это состояние характеризуется навязчивым поиском сексуальной
стимуляции.
2.
Ритуализация — это различные ритуалы, связанные с сексуальной реализацией.
3.
Компульсивное сексуальное поведение, проявляется в неспособности аддикта
контролировать собственное сексуальное поведение. На этой стадии также возникает усиление
чувства стыда, унижения, неполноценности.
4.
Отчаяние, связанное с раскрытием действий аддикта и разрушением социальных
связей.
Среди причин формирования аддиктивного поведения сексуальной формы чаще всего
выделяют: жестокое обращение с ребенком в семье; психологическое или сексуальное насилие над
ним; инцест, связанный с сексуальным использованием ребенка человеком, имеющим кровное
родство.
Консультирование сексоголизма
Чаще всего выделяют три направления консультирования сексуальных аддиктов. Первое —
информационное направление, связанное с осознанием сексуальных проблем в поведении человека.
Второе — непосредственно сексуальная терапия, связанная с выявлением причин сексоголизма
(ранние травмы, страх длительных отношений, социальные мифы). Третье — формирование
адекватного сексуального поведения и выстраивание действительно близких, длительных
отношений.
Работоголизм как форма аддиктивной реализации является социально приемлемой
аддикцией. Формируется как викарная, т.е. заместительная аддикция. По сути, это бегство от
интимности, попытка через аддиктивную реализацию, снизить уровень внутреннего дискомфорта и
избежать личностной ответственности в семье. Среди признаков работоголизма выделяют
следующие:
 во-первых, работоголик постоянно думает о работе;
 во-вторых, работоголик старается подчинить свою деятельность достижению цели (работе),
и в случае отмены аддиктивной реализации, испытывает крайний дискомфорт и не умеет ждать;
 в-третьих, работоголик часто преувеличивает значение своей деятельности, что
оправдывает его невовлеченность в другие сферы деятельности;
 в-четвертых, это деструктивное поведение, сопровождающее рабочую деятельность —
злоупотребление алкоголем, интенсивное курение, использование кофе.
Снижение рабочей реализации или отнятие работы формирует тревожность, ощущение вины,
ослабление идентичности. Работоголики не умеют переживать удовольствие в режиме «здесь» и
«сейчас», их сознание фиксируется лишь на конечных точках, продуктах деятельности и постоянно
находятся в будущем.
Трудоголизм считается крайне опасной в современном мире аддикцией, так как захватывает
все большее количество людей. Выделяют несколько стадий развития трудоголизма.
Первая — вступительная, носит безвредный характер. На этой стадии люди стремятся
скрывать свою рабочую занятость, так как их серьезное отношение к работе отличается от действия
коллег и является диссонирующим. Мысли о работе становятся для таких людей важными и
избавляют их от чувства неполноценности. Обычно на этой стадии может наступать истощение,
связанное с отсутствием привычки много работать, и тогда работоголик начинает стимулировать
собственную рабочую деятельность различными стимуляторами.
Вторая — критическая. Связана с психосоматической реализацией, так как злоупотребление
на первой стадии вызывает различные психосоматические заболевания. Работа становится
всепоглощающей, режим жизни перестраивается. На этой стадии часто возникают усталость,
истощение и различные симптомы, однако прекращение работы сопровождается симптомом
отнятия.
137
Третья — хроническая. Характеризуется постоянной работой в течение рабочей недели, по
ночам и в выходные. Формируется деструктивный стиль жизни, возникновение серьезных
соматических процессов.
Конечная стадия характеризуется синдромом выжигания. Связана с низкой концентрацией,
невозможностью работать, депрессией,
суицидальными попытками, в том числе и завершенными. Четвертая стадия характеризуется
ярко выраженной картиной неврастении.
Консультирование работоголизма
Прежде чем говорить о консультировании работоголизма, необходимо помнить, что чаще
всего работоголизм является заместительной аддикцией для людей с другими формами зависимого
поведения (алкогольного, наркотического, созависимостии т.д.). Это приводит к необходимости
крайне осторожного отношения в консультировании. При лечении от работоголизма часто
используются медицинские средства, которые на самом деле не помогают. В любом случае,
возможна когнитивно-поведенческая коррекция степени проявления работоголизма и коррекция
психологических причин возникновения зависимости от работы. Среди основных тем для
консультативных бесед с работоголиками выделяются:
 осознание неадекватного распределения времени на работу;
 вопросы организации отдыха. Трудоголики часто не умеют отдыхать и либо продолжают
заниматься какими-то делами, либо болеют весь отдых, либо занимаются сверхактивными видами
отдыха;
 работа с чувством одиночества и ургентной аддикцией (нехватка времени);
 вопросы физического здоровья зависимых.
В любом случае необходимо сформировать когнитивную ценность здорового распределения
труда и отдыха и полноценной жизни, что позволяет разработать план регулирования жизненных
процессов. В настоящие время также существуют группы анонимных тругоголиков.
Ургентная аддикция связана с нехваткой времени. Это состояние сверхзанятости,
ускорения темпа жизни, общей гиперстимуляции. Аддикция относится к негативной и может
захватывать совершенно разных людей. Обычно у аддикта возникает ощущение давления времени,
которое приводит к увеличению занятости и скорости жизни, но не дает освобождения. Tassi (1993,
по С.П. Короленко, Н.В. Дмитриева, 2001) выделяет шесть характеристик, присущих ургентной
аддикции. Это жесткий мониторинг времени. Функционирование на очень высокой скорости,
выходящей за пределы зоны комфорта. Постоянное принятие всех требований, касающихся работы,
включая работу в праздничное и ночное время, отказ отличного времени, потеря способности
радоваться текущему моменту, эмоционально отрицательная будущностная проекция. Реализацию
своих целей ургентный аддикт откладывает на будущее, которое никогда не наступает, убеждает
себя в том, что он не может контролировать время, лишен удовольствий. Весь внутренний мир
человека связан с ощущением нехватки времени и попытками его структурировать. В отличие от
ургентных аддиктов (в плане выхода) считается, что люди с интегрированным ощущением
временем (неаддиктивной реализацией) обычно никогда не спешат, им присуща неторопливость,
способны находиться в моменте здесь и сейчас, высокая самооценка, способны распоряжаться
собственным временем, хорошо извлекают опыт из прошлого, используют время для значимых
отношений, склонны проводить время со значимыми людьми.
Аддикции к еде (пищевая аддикция). Выделяют аддиктивное переедание и аддиктивное
голодание. По мнению многих авторов, нервная анорексия и булимия действительно относятся к
аддиктив- ному поведению, однако они не определяют весь комплекс аддикций к еде. Аддиктивное
переедание связано с неконтролируемым принятием пищи. Аддиктивное голодание более жесткий
механизм. Первый вариант формирования аддиктивного голодания — медицинский,
обусловленный разгрузочной диетотерапией, второй вариант связан с немедицинской
психологической зависимостью — получением психологического удовольствия от ощущения
голода.
Причины нервной анорексии, это определенные дисморфофобические переживания,
связанные с мнимыми или реальными недостатками фигуры, недовольство ими, ведущее к отказу
от еды, как средство достижения физического совершенства. В основе возникновения такой
пищевой аддикции лежит комплекс различных ситуаций, связанных с эмоциональным
подкреплением, которое формируется в ситуации переедания либо голодания. Опасность нервной
анорексии заключается еще и в том, что в процессе эмоционального переживания голодания
138
возникает ощущение безумной легкости, в результате которой формируется глубокое отвращение к
еде как к таковой. Голодание как аддиктивный реагент связано с подавлением аппетита и фиксации
на достигнутой голоданием эйфории. Так как при формировании эйфории человек в голодании
находится в воображаемом мире, где формируется достаточно ярко выраженное отвращение к еде,
вплоть до того, что попавшую в рот зубную пасту человек может считать достаточной пищей для
себя.
Аддикция к перееданию связана с ситуацией, когда еда используется в виде аддиктивного
агента для снижения нахождения в ситуации неприятной реальности (Ц.П. Короленко, В.Н.
Дмитриева, 2000). Это своеобразная привычка «заедать» неприятности, связанная с механизмом
фиксации на вкусовых ощущениях, для вытеснения неприятных переживаний.
Малкина-Пых (2009), рассматривая нарушения пищевого поведения человека, выделяет
несколько моделей, определяющих причины возникновения нарушений. Среди них
психосоматические модели, объясняющие нарушения пищевого поведения как соматическую
реакцию тела, являющуюся следствием эмоционального напряжения. Психоаналитические
концепции, рассматривающие нарушение пищевого поведения через конверсионную модель (3.
Фрейд) или через понятие нарушенной структуры «Я» (Г. Аммон, 2000). Достаточно часто
нарушение пищевого поведения может являться следствием заместительного поведения в рамках
других ад- дикций, например, при созависимости или компенсации алкогольной зависимости.
Некоторые исследователи нарушений пищевого поведения отмечают использование пищи как
способа разрешения внутренних конфликтов.
Консультирование и терапия нарушения пищевого поведения
Консультирование и терапия при нарушениях пищевого поведения может проходить как
индивидуально, так и в группе. Считается, что групповая терапия более показана, так как позволяет
легче справиться со специфическими защитными механизмами, имеющимися у зависимых от
пищи. В рамках групповой терапии происходит активная конфронтация, приводящая к
переосмыслению участниками группы своих проблем.
Также в групповой психотерапии легче работать с деструктивной агрессией, как защитой от
страха быть покинутым, и проработать конфликт идентичности. В зависимости от типа нарушений
и специфики групповой работы, группа может содержать от 4-6 до 30 участников. При работе с
анорексией и булимией используют малые группы с обязательным присутствием участников с
желаемым весом. Среди методов работы используются психодраматическое разыгрывание,
проективные техники (скульптура, поэзия, написание психотерапевтических писем), ролевое
разыгрывание. Работа ведется в виде регулярных встреч (1—2 раза в неделю) общей длительностью
до полугола и в сочетании с индивидуальной психотерапией. Для групп с алиментарным
ожирением может быть представлен больший численный состав. График встреч характеризуется
высокой плотностью в начале работы (несколько встреч подряд, в течение недели) с
последующими контрольными встречами раз в месяц. Часто при нарушении пищевого поведении и
алиментарном ожирении используют телесно-ориентированную психотерапию и арт-терапию.
Среди целей работы выступают: коррекция образа «Я»; регулирование самооценки; повышение
уверенности в себе и собственной компетентности; структурирование ценностей; коррекция
межличностных отношений и получения навыков разрешения межличностных конфликтов;
коррекция неадекватного образа жизни.
Достаточно часто излишний вес и нарушение пищевого поведения являются следствием
перенесенной психотравмы. Тогда нарушение пищевого поведения должно рассматриваться в
комплексе реакций на психотравму, как защитный механизм совладения с травмирующей
ситуацией. В этом случае консультирование и терапия должны начинаться с отработки последствий
травмирующей ситуации и достижения внутреннего ощущения безопасности (см. соответствующий
параграф данного пособия). В этом случае показана индивидуальная терапия, особенно в
ситуациях, связанных с физическим и сексуальным насилием.
Традиционно консультирование и психотерапия при нарушении пищевого поведения
включают в себя методы поведенческой и когнитивной психотерапии, семейной психотерапии и
эмоциональной психотерапии. Крайне важно в рамках работы с нарушением пищевого поведения
использовать методы, направленные на отработку нарушенной структуры тела, работу с чувствами,
принятием себя и формированием адекватных жизненных программ. Среди максимально
представленных на российском рынке направлений терапии нарушений пищевого поведения
выделяется:
139
1.
диетотерапия. Представлено достаточно много диет, позволяющих регулировать
пищевое поведение. Однако используя диеты, необходимо помнить, что ограничение приема пищи
у многих вызывает заместительное желание в дополнительной еде;
2.
хирургические методы. В первую очередь это операции, направленные на сужение
просвета желудка или желудочное шунтирование, которое не позволяет принимать большие
объемы пищи;
3.
кроме того, к методам снижения веса относят: иглоукалывание, основанное на
акупунктурой коррекции; психофизиологические методы; физическую культуру;
4.
психологические методы.
Среди психологических подходов к снижению веса и восстановления пищевого поведения
максимально известны метод похудения по доктору Борменталю и С. Смелову. Идея коррекции по
методу Борменталя включает ряд индивидуальных консультаций и пять групповых сеансов. В
методику включены 25 психологических техник, направленных на снижение аппетита, уменьшение
объема желудка, формирование стойкой мотивации к похудению и активизация обменных
процессов. По сути, в процессе воздействия идет обучение навыкам рационального питания и
формирование стереотипов поведения стройного человека.
Метод С. Смелова основан на принципах эмоциональной психотерапии и работу с центрами
аппетита. Основа метода — это словесное внушение в гипнотическом или полугипнотическом
состоянии.
В любом случае, работая с пищевыми нарушениями, необходимо помнить об опасности
данного типа нарушения для здоровья зависимого. Так, при нервной анарексии у 40% зависимых
терапевтический процесс невозможен и зависимость заканчивается смертельным исходом. Поэтому
определять специфику необходимого лечения следует исходя из тяжести заболевания. Спектр
вмешательств варьируется от госпитализации до групповых форм работы. Чаще всего для лечения
нервной анорексии применяют поведенческие формы психотерапии, направленные на усвоение
правильного пищевого поведения с обязательным приемом пиши, в том числе и через зонды. Более
подробно о терапии пищевого доведения можно ознакомиться: И. Малкина-Пых, 2009.
Кроме вышеперечисленных пищевых аддикций, часто выделяют так называемую аддикцию
к шоколаду (шоколадная аддикция). Шоколад действительно влияет на настроение, однако это
влияние неоднозначно. Употребление шоколада, по мнению британских исследователей Роджерс и
Смит (Rogers, Smith, 2000), приводит к усилению положительных эмоций и снижению тревоги, с
последующим возникновением чувства вины, злости, депрессии при переедании. Некоторые
исследователи (П. Розин, 1991) установили взаимосвязь между привязанностью к шоколаду с
месячным циклом. Отдельной шоколадной формы аддикции не существует. Чаще всего шоколадная аддикция связанна с другими аддиктивными реализациями в виде ограничения себя в еде, либо
неконтролируемого поведения.
Среди аддикций выделяются так называемые спортивные аддикции или аддикции к
упражнениям. Максимально часто аддикция к упражнениям формируется в спорте высших
достижений, либо экстремальном спорте, который несет в себе достаточно большой аддиктивный
потенциал.
Аддикция упражнений впервые описана П. Бэкеландом (Baekeland, 1970), который
исследовал влияние депривации физической нагрузки на сон человека. В дальнейшем данная
концепция разрабатывалась многими авторами и в итоге в литературе сформировался подход,
который рассматривает спортивную аддикцию при занятии различными видами спорта.
Максимально часто в настоящее время можно наблюдать как зависимое поведение — стремление к
экстремальным видам спорта. Именно эту аддикцию используют для реабилитационной работы с
детьми с аддиктивным поведением другого плана, например, делинквентым, алкогольным (А.Ю.
Егоров, 2007). Учитывая ситуацию, связанную с невозможностью полного излечения аддикции, а
лишь возможностью перехода из одной в другую, данный способ компенсации алкоголизма имеет
достаточно высокий потенциал. По исследованиям среди бывших спортсменов, также высок
процент алкоголизма или наркомании. По сути, спортивная аддикция может выступать
альтернативой химической зависимости.
Аддикция к покупкам (к трате денег), иногда ее называют шопинг- аддикция, шопоголизм.
Шопоголизм проявляется как неконтролируемое влечение к совершению покупок. Для диагностики
данной аддикции используют шкалу Фабер и О’Гуин (Faber, O'Guinn, 1992), которые в 1992 г.
предложили ее для описания шопоголизма. Часто шопоголизм находится в структуре обсессивнокомпульсивного аддиктивного расстройства. Для диагностики выделены четыре критерия, такие
140
как: регулярное совершение покупок, достаточно ненужных вещей; озабоченности покупками;
внезапные порывы тратить деньги, часто приводящие к финансовым проблемам; чрезмерное
увлечение покупками. В промежутках между совершением покупок у адциктов обычно нарастает
напряжение, которое значительно снижается после совершения покупок. Однако в последствие
возникающее чувство вины снижает удовольствие. Действительно, положительные эмоции
появляются только в процессе совершения покупок. Считается, что аддикция к трате денег
возникает обычно в возрасте около 30 лет, хотя современные исследователи говорят о том, что
средний возраст шопогализма снизился и соответствует сейчас 18 лет. Часто, трата денег
сочетается с аффективными расстройствами, химическими или пищевыми зависимостями.
Консультирование зависимых с шопоголизмом
В рамках консультирования шопоголика необходимо опираться на выделенные ранее
правила консультирования нехимических аддиктов. Первое правило связано с необходимостью
принимать, что шопоголизм (ониомания) является проблемой, которая приводит к нарушениям
социальной адаптации человека. Второе правило связано с признанием, что в основе зависимости
лежит глубинная проблема, касающаяся конфликта или противоречивого решения, которое снизит
потребность в шопоголизме. Третье правило затрагивает формирование альтернативных способов
справиться с желанием отправиться за покупками. С этой точки зрения, как альтернативы могут
выделяться: танцы, музыка, дыхательная гимнастика, массаж или самомассаж, контрастный душ и
т.д. Четвертое правило, необходимо тщательно планировать свободное время зависимого, включая
активный отдых, творчество, общение и т.д., которые позволят избежать скуки и одиночества.
Пятое правило определяет необходимое изменение в когнитивных представлениях о ценностях
жизни и времяпровождении. Шестое правило требует выработать поведенческие стратегии. В
поведенческие стратегии входят действия, направленные на повышение контроля за своим
поведением в магазинах: ходить в магазин с кем-нибудь, расплачиваться в магазине только наличными деньгами (с контролем количества наличных денег перед походом в магазин, например не
брать более 5000 рублей) и т.д.
Кроме вышеперечисленных аддикций, также выделяется аддикция к духовному поиску,
которая впервые была описана В. В. Постновым и В.А. Деречей (2004) при наблюдении за
больными алкоголизмом в стадии ремиссии. Достаточно часто данная аддикция может
наблюдаться у женщин при выходе из депрессии, когда возникает достаточно яркий способ
реализации себя через постоянный поиск духовного роста. Это могут быть различные группы:
личностного роста, холотропного дыхания, телесно-ориентированной психотерапии, различные
религиозные, эзотерические течения. Вариант духовного поиска достаточно часто может
сочетаться с аддикциями отношений или религиозной аддикцией. По сути, аддикция к духовному
поиску является определенной заместительной аддикцией для лечения аддиктивной реализации
другого плана.
К большому нашему сожалению, в настоящий момент существует незначительное
количество специалистов, консультирующих нехимические аддикции. Особенно, это касается
компьютерной зависимости, работоголизма, спортивной аддикции.
7.4. ХИМИЧЕСКИЕ ЗАВИСИМОСТИ
7.4.1. Причины возникновения наркотизма и подходы к его консультированию
Наркомания — это одна из многочисленных на сегодняшний день социальных болезней
всего мирового сообщества. В различных работах и статьях довольно часто рассматривается то,
каким социально-опасным явлением стало употребление психоактивных веществ (ПАВ). Угроза
этого явления обществу и государству, ужасные последствия наркомании несомненны, однако не
останавливают
ее
распространение.
Существует
значительное
количество
теорий,
рассматривающих причины возникновения аддиктивного поведения химического плана. К
химическим аддикциям относят: алкоголизм, наркоманию, кофеиновую и никотиновую
зависимости; адциктивное пристрастие к снотворному, транквилизаторам, токсикоманию.
Некоторые авторы к этой же группе относят аддикцию к еде, которая описана нами ранее.
Развитие аддиктивного поведения начинается с фиксации, которая возникает при первой
встрече способом аддиктивной реализации и производит определенное впечатление на аддикта.
Фиксация чаще всего связана участием в каком-либо виде деятельности. Например, в случае
141
компьютерной аддикции это участие в игре, в случае алкогольной или наркотической —
совместный прием препарата, ощущение приятности этого процесса или внутренние переживания
измененного состояния сознания, которые запомнились как неповторимые и вызывают желание
повторения процесса или самого состояния. Фиксация является определенным пусковым моментом
аддиктивного процесса. Фиксация также является определяющей для способа выбора аддиктивного
агента. Ц.П. Короленко и Н.В. Дмитриева (2001) подчеркивают важность фиксации для организации аддиктивного процесса. Авторы обозначают, что фиксация в аддиктивном процессе
проходит с большой легкостью и не требует напряжения для удовлетворения желания. Постепенно
из фиксации возникает сверхценное отношение или отношение навязчивости к агенту реализации,
что серьезно изменяет жизнь аддиктивной личности. Необходимо помнить, что фиксация — это
особое чувство, связанное с обретением психологической свободы, возможностью контролировать
и изменять свое состояние, что формирует иллюзию самодостаточности и независимости личности.
В результате сверхценное отношение к реализации аддиктивного желания не позволяет личности
формировать какие-либо другие желания.
Рассматривая факторы аддиктивной реализации или причины формирования аддиктивных
расстройств, Короленко Ц.П. и Дмитриева Н.В. (2001) выделяют семь гипотез.
1.
Развитие аддикции обусловлено слабостью суперэго, которое не способно
противостоять тенденции в получении удовольствия, без учета ближайших и дальних последствий.
2.
Дальнейшее прогрессирование аддикции связано с нарушениями в структуре Эго,
которое не справляется с фрустрацией.
3.
Закрепление человека в аддиктивной реализации связано с внутренним
дискомфортом, возникающим вследствие недовольства своим профессиональным или ролевым
поведением. Прием ПАВ позволяет достичь ощущения приближения транцедентного состояния,
достижения удовлетворения, единства с космосом.
4.
Аддиктивный процесс развивается вследствие влияния вытесненных в
бессознательное деструктивных конфликтов, которые провоцируют тревогу, беспокойство или
генерализованное чувство вины.
5.
Причинами возникновения аддиктивного процесса являются затруднения в
социальной сфере, связанные с наличием социальных фобий, чувства скуки, одиночества, пустоты.
6.
Причиной развития аддикций считается отсутствие поддержки со стороны
первичной группы (близкие люди, члены семьи) в первые годы жизни.
7.
Причиной возникновения аддиктивного процесса является эмоциональная
нестабильность или отсутствие постоянства стратегий воспитания в семье. Эти перепады семейных
взаимодействий вызывают состояния тревоги, неуверенности в себе, спутанности и являются
благоприятной почвой для формирования аддиктивной реализации (Ц.П. Короленко и Н.В.
Дмитриева, 2001).
Все вышеперечисленное может стать причиной аддикции и привести к формированию
гиперкомпенсации через адциктивную реализацию. Дело в том, что аддиктивная реализация в этой
ситуации дает аддикту ощущение превосходства (о котором мы говорили ранее), ощущение
возможности менять свое эмоциональное состояние, ощущение контроля над своей жизнью,
которых он не имел ранее. При этом эмоциональное состояние, которое возникает в процессе
аддиктивной реализации и следующие за ним аффективные переживания, фиксируются как на
сознательном, так и на бессознательном уровне и серьезно изменяют как взаимодействие психических функций, так и восприятие окружающие.
Достаточно часто причиной аддиктивной реализации считают желание избавиться от
неприятного или неустраивающего личность состояния эмоциональной и психической
нестабильности и заменить его состоянием другого содержания. В этом случае внутренние потребности аддикта практически не вербализуются, так как связаны с состояниями первичными,
возникающими вранний довербальный период. В этом контексте Ц.П. Короленко и Н.В. Дмитриева
(2001) выделяют так называемые аутодеструкции, которые выражаются бессознательным
стремлением к регрессу до чувства океанического единства.
Авторы подробно рассматривают специфику возникновения аддиктивной реализации за счет
неудовлетворенных потребностей, к числу которых относится любовь, чувство принадлежности,
стремления к власти, попытки добиться полной свободы или получить удовольствие. Так как
реализация этих потребностей крайне затруднена в жизни, а отсутствие их сопровождается
чувством психологического дискомфорта, то возникает попытка найти другие способы (например,
142
активное фантазирование) для получения необходимых ощущений, удовлетворяя собственные
потребности. Аддиктивная реализация позволяет снизить чувство неудовлетворения и дать ощущение психологического комфорта.
При этом консультирование подобных аддиктивных состояний встречается с рядом
сложностей. Научить аддикта адекватным способам удовлетворения своих потребностей, особенно
если это связано с неразвитым чувством любви, которое трудно компенсируется через другие
способы и дает чувство постоянного дискомфорта, — крайне затруднительно. То есть добиться
ремиссии, при лежащем в основе возникновения аддикции подобном комплексе, крайне затруднительно, так как прекращая участие в аддиктивной реализации, человек не становится
здоровым, и причины, приводящие его к аддикции, начинают работать с удвоенной силой.
Другой фактор, выделенный авторами, — это аддиктивная реализация как суррогат в
межличностных контактах. Так как социальным контактам такие люди не доверяют, зная по опыту,
что другие люди могут быть агрессивными, сложно прогнозируемыми, зависимым проще и
безопаснее общаться с аддиктивными агентами. Происходит своеобразное смещение
межличностных отношений на область аддитивной реализации с однозначной гарантией получения
удовольствия. В этом варианте аддикции, все объекты имеют определенную социально
приемлемую функцию и являются способом выстраивания отношений: это отношения с пищей,
играми, медикаментами. Специфической особенностью являются то, что все эти агенты
используются для изменения психического состояния в нужном направлении. При этом к людям
появляется отношение как к объектам манипулирования. Отношение к близким также становится
утилитарного характера. Авторы Ц.П. Короленко, Н.В. Дмитриева (2001) отмечают, что в этом
случае поведение аддиктов будет характеризоваться предпочтением общению с людьми —
общению с объектами. Среди причин подобного смещения множество разных историй: отсутствие
возможности адекватно выстраивать отношения из-за особенностей семьи, значимые потери,
утрата дружеских контактов, социальная изоляция. В этом случае возникают и особенности
прогрессирования аддиктивного процесса. В структуре жизни аддикта основными чувствами
являются одиночество, стыд, злость, страх, психологическая боль, что и является стимулом для
нахождения различных способов, позволяющих снизить деструктивные чувства. Чаще всего
аддиктивная личность пытается найти способы снижения боли, скуки, одиночества и аддиктивная
реализация помогает в этом. Однако в процессе развития аддиктивной зависимости аддиктивная
реализация не способна полностью избавить от скуки и боли. В этом случае аддиктивный ритуал
становится менее эмоционально насыщен. Это состояние обычно тяжело переживается аддиктом и
связывается с некоторой временной потерей контроля над поведением.
При этом аддикт держится за стиль жизни, как за спасательную соломинку, которая дает ему
ощущение уверенности. Постепенно отношения начинают выстраиваться только с теми, кто
находится в рамках аддиктивного процесса. Мышление аддикта становится направлено только на
сохранение аддиктивного поля. Окружающий мир воспринимается как враждебный, часто у
аддикта формируются социофобии.
7.4.2. АЛКОГОЛЬНАЯ ЗАВИСИМОСТЬ
По структуре и форме алкогольная зависимость является ведущей среди зависимостей от
ПАВ. Специфика ее протекания и последствия в виде нарушений психического и физического
характера, нарушений поведения и авитальностость патологического пристрастия выводит
алкогольную зависимость на первое место среди угроз здоровью нации.
Рассматривая факторы риска возникновения алкогольной зависимости выделяют три
основные группы: социальные; психологические; индивидуально-биологические факторы.
К индивидуально-биологическим факторам относят наследственность и индивидуальную
реакцию на алкоголь.
Группа психологических факторов риска формирования алкогольной зависимости включает
личностные особенности человека,
в том числе его комплексы, внутренние и внешние конфликты, склонность к тревоге и
депрессии.
К социальным факторам риска возникновения зависимости относят специфику социальной
ситуации в стране, влияния средств массовой информации, доступность и качество алкогольной
продукции, финансовых трудностей населения и т.д. Особым фактором воздействия является
структура и особенности семейного воспитания.
143
Выделяются 3 стадии развития алкоголизма:
I. стадия связана с первичным влечением к алкоголю, которое еще может быть подавлено
усилием воли или обстоятельствами. Характеризуется пропаданием рвотного рефлекса, снижением
количественного контроля (хочется выпить больше).
II. стадия может продолжаться от 10 до 15 лет. Симптомы алкоголизма нарастают, возникают
проблемы с социальным окружением: конфликты в семье, скандалы, запои, вытрезвитель, прогулы,
может появиться склонность пропивать вещи. Первичное влечение перестает быть ритуальным
(зависимому уже не надо повода, чтобы выпить). Количественный контроль утрачивается, после
первой дозы возникает стойкое стремление выпить еще. На этой стадии пьют либо до состояния
«отключки», либо «всегда не хватает». Присутствует высокая толерантность к алкоголю, которая
может продолжаться на протяжении ряда лет, однако появляется абстинентный синдром
(похмелье), на основе которого появляются запои различной длительности. По сути, болезнь
входит в ситуацию порочного круга, с потребностью в опохмелении, снимаемой последующей выпивкой, вновь приводящей к похмелью.
Идут изменения личности в виде усиления гипертимных черт личности, снижения
интеллекта, снижения моральных требований и запретов, вплоть до деградации.
III. стадия является конечной, с отсутствием каких-либо сдерживающих факторов. Характерна
полная утрата контроля, толерантность к алкоголю очень снижена (пьянеет от минимальных доз).
Прием спиртного не требует никаких поводов. Характеризуется постоянным ощущением злобы,
раздражения, особенно по отношению к семье. Обучение новому не возможно. Стадия
заканчивается смертью зависимого.
Формы зависимости. Психологическая зависимость от алкоголя появляется уже с первых
случаев приема его в виде сильного влечения к одурманивающему состоянию. Со временем
формируется физическая зависимость вследствие того, что алкоголь входит в химический состав
тканей организма.
Рассматривая аспекты психологической зависимости, принято выделять альфа-, бета- и йотатип зависимости. Альфа-алкоголизм связан с употреблением алкоголя для ухода от неприятной или
конфликтной ситуации. Для бета-алкоголизма характерно стремление к времяпровождению в
компаниях, где алкоголь является гарантом повышенного настроения, легкого, интересного
общения. Со временем такой способ общения становиться единственным, так как в состоянии
трезвости человек понимает собственную некомпетентность и испытывает комплекс
неполноценности.
Йота-алкоголизм связан с потребностью в усилении воображения, с центральным образом —
смерти, ее приближения, преодоления. Страх смерти выражен и может явиться основой
воздержания от алкоголя. Также выделяют гамма-, дзета- и дельта-формы, которые относятся к
физической зависимости.
Ц.П. Короленко, Н.В. Дмитриева (2001), описывая химические аддикции, приводят
соответствующие разным формам алкогольного поведения — аддиктивные мотивации: 1)
атарактическая мотивация, заключающаяся в приеме алкоголя с целью снижения явлений
эмоционального дискомфорта; 2) субмиссивная мотивация, связанная с неспособностью отказа при
предложении алкоголя хоть сколько-нибудь значимым лицом; 3) гедонистическая мотивация,
связанная с попытками достижения кайф-эффекта при приеме алкоголя, поиск позитивных
ощущений; 4) мотивация с гиперактивацией поведения, субъективным повышением тонуса и
самооценки; 5) псевдокультурная мотивация, выражающаяся в желании произвести впечатление на
окружающих, показать «вкус к жизни». Часто является компенсацией комплекса неполноценности.
Достаточно часто прием алкоголя вызывает ситуацию потребности в неотложной помощи
зависимому больному как вследствие поражения жизненно важных органов и систем, так и
вследствие острых психотических расстройств (бред, нарушение сферы влечения, агрессия,
алкогольные делирии, алкогольный абстинентный синдром и Т.Д.).
Рассматривая основные подходы к лечению алкоголизма, необходимо заметить, что мировая
практическая наркология не знает средств для радикального, одномоментного избавления от
зависимости. Лечение всегда представляет собой сложный многоаспектный процесс с включением
медицинского, психологического, психиатрического и социального компонентов. Напомним, что,
опираясь на понятие доминанты Ухтомского, мы можем делать вывод, что полное 100-процентное
избавление от зависимости вообще невозможно. Все существующие методики ведут речь о
воздержании и ремиссии, или переводе аддикции в другие, более социально приемлемые формы.
144
Терапевтический процесс всегда имеет определенную этапность и зависит от целевого
назначения воздействий. Обычно выделяют этапы, направленные на: купирование
наркологического состоянии, выведение из запоя; дезинтоксикацию; противоалкогольную терапию,
направленную на принятие новых принципов жизни, без алкоголя; поддерживающая терапия;
реабилитация, направленная на восстановление социальных связей, умений и навыков зависимого.
Противоалкогольный этап лечения всегда проводиться в клинике и направлен на
формирование отвращения к алкоголю, коррекцию аффективных и поведенческих нарушений,
научение необходимым социальным навыкам в плане межличностного взаимодействия, решения
конфликтов и т.д. Особое внимание на этом этапе придают работе по снижению или купированию
патологического влечения к алкоголю (угашение доминанты). В этом направлении выделяют ряд
методов.
Условно-рефлекторная противоалкогольная терапия. Заключается в принятии
алкогольных напитков в сочетании с веществами, вызывающими тошноту и рвотный рефлекс,
наступающий незамедлительно после принятия алкоголя. В результате формируется отрицательный условный рефлекс, отвращение к спиртному.
Сенсибилизирующая противоалкогольная терапия. Опирается на прием средств,
повышающих чувствительность к алкоголю и их непереносимость.
Блокирующая терапия. Основывается на приеме средств, нейтрализующих эйфорические
эффекты алкоголя.
Максимально часто для лечения алкоголизма применяются программы, основанные на
методологии «12 шагов» Сообщества Анонимных Алкоголиков. Рассмотрим ее.
Обычно программа начинает использоваться после первичного лечения, проведенного в
стационаре в течение шести недель, и направлена на зависимых, которые хотят поддерживать
безалкогольный образ жизни. Сообщество Анонимных Алкоголиков (АА) появилось в 1935 г.
Основная идея программы направлена на признание своих ошибок и изменение образа жизни
зависимого. Впоследствии в рамках сообщества появились дополнительные программы, направленные на помощь наркоманам (Сообщества Анонимных Наркоманов (АН) появилось в 1953
г.), семьям зависимых, созависимым. «Ал-Анон» — сообщество для семей и родственников
алкоголиков, «Нар-Анон» — сообщество родственников наркоманов. Появились группы для
подростков — «Алатин» и группы для детей из семей алкоголиков — «Алатот». Более подробно с
программами можно ознакомиться на официальном сайте сообщества www.aa.org. Ниже приведен
список шагов и традиций.
Двенадцать шагов Анонимных Алкоголиков (www.aa.org.).
1.
Мы признали свое бессилие перед алкоголем, признали, что наша жизнь стала
неуправляемой.
2.
Пришли к убеждению, что лишь Сила, более могущественная, чем наша
собственная, может вернуть нам здравомыслие.
3.
Приняли решение вверить нашу волю и нашу жизнь Богу, как мы его понимаем.
4.
Произвели глубокое и бесстрашное исследование своего поведения.
5.
Признались перед Богом, собой и другим человеком в сущности своих ошибок.
6.
Полностью подготовились к тому, чтобы Бог избавил нас от всех отрицательных
черт нашего характера.
7.
Смиренно попросили Его устранить наши изъяны.
8.
Вспомнили всех, кому мы причинили зло, и приготовились возместить им
нанесенный ущерб.
9.
Лично возместили ущерб всем этим людям, где это было возможно, кроме тех
случаев, когда такое возмещение принесло бы вред им или кому-либо другому.
10.
Продолжали критически наблюдать за своим поведением и, когда ошибались,
своевременно признавали это.
11.
Старались путем молитвы и размышления углубить наш сознательный контакт с
Богом, как мы Его понимаем, молясь о знании Его воли и о силе для исполнения этой воли.
12.
Достигнув духовного пробуждения в результате выполнения этих Шагов, мы
старались делиться опытом с другими алкоголиками и применять эти принципы во всех наших
делах.
Двенадцать традиций (www.aa.org.)
145
Двенадцать традиций являются основополагающими для организации деятельности
участника группы АА. Мы приводим традиции в варианте дублирования принципов АА для АН.
1.
Наше общее благополучие должно стоять на первом месте; личное выздоровление
зависит от единства АА (АН).
2.
В делах нашей группы есть только один высший авторитет — любящий Бог,
воспринимаемый нами в том виде, в котором Он может предстать в нашем групповом сознании.
Наши руководители — всего лишь облеченные доверием исполнители, они нами не управляют.
3.
Единственное условие для членства в АА (АН) — это желание прекратить
употреблять алкоголь (наркотики).
4.
Каждая группа должна быть вполне самостоятельной, кроме тех случаев, когда дело
касается других групп или АА (АН) в целом.
5.
У каждой группы есть лишь одна главная цель — донести наши идеи до тех
алкоголиков (наркоманов), которые все еще страдают.
6.
Группе АА (АН) никогда не следует поддерживать, финансировать или
предоставлять имя АА (АН) для использования какой-либо родственной организации или
посторонней компании, чтобы проблемы, связанные с деньгами, собственностью или престижем,
не отвлекали нас от нашей главной цели.
7.
Каждой группе АА (АН) следует полностью опираться на собственные силы,
отказываясь от помощи извне.
8.
Сообщество Анонимных Алкоголиков (Наркоманов) должно всегда оставаться
непрофессиональным объединением, однако наши службы могут нанимать работников,
обладающих определенной квалификацией.
9.
Сообществу АА (АН) никогда не следует обзаводиться жесткой системой
управления; однако мы можем создавать службы или комитеты, непосредственно подчиненные
тем, кого они обслуживают.
10.
Сообщество Анонимных Алкоголиков (Наркоманов) не придерживается какоголибо мнения по вопросам, не относящимся к его деятельности; поэтому имя АА (АН) не следует
вовлекать в какие-либо общественные дискуссии.
11.
Наши отношения с обществом основываются на привлекательности наших идей, а
не на пропаганде. Мы должны всегда сохранять анонимность во всех наших контактах с прессой,
радио и телевидением.
12.
Анонимность — духовная основа всех наших Традиций, постоянно напоминающая
нам о том, что главными являются принципы, а не личности.
Группы Анонимных Наркоманов и Алкоголиков опираются на ряд принципов, соблюдение
которых является условием работы данной программы.
1.
Сплоченность является основополагающим принципом жизни сообщества, и
оговорен в «12 традициях» АА. Считается, что отсутствие сплоченности не позволит справиться с
заболеванием.
2.
Внушение надежды направлено на формирование веры в успех работы группы АА
и достижение личного и социального благополучия. Внушение надежды поддерживается
присутствием членов сообщества, имеющих большие сроки ремиссии и достигших высоких социальных достижений.
3.
Обобщение. Принцип связан со снижением уникальности проблем каждого
человека, унификации сложностей, позволяющих по- новому взглянуть на собственную жизнь и
получить надежду на то, что с ними можно справиться.
4.
Альтруизм как ощущение необходимости друг другу членов в ситуации долгой
ремиссии, так и вновь прибывших.
5.
Предоставление информации как способность к взаимообмену участников
методами преодоления тяги к алкоголю, решения возникающих в жизни алкоголика проблем.
6.
Множественный перенос. Принцип связан с ситуацией перехода групповых
отношений в отношения, подобные в рамках семейного взаимодействия. Такие отношения
прорабатываются в рамках занятий по программе как групповых, так и индивидуальных.
7.
Межличностное общение. В рамках взаимодействия с группой АА человек
испытывает комплекс как положительных, так и отрицательных эмоциональных состояний,
позволяющих научиться решению многих межличностных проблем.
146
8.
Развитие межличностных коммуникаций. В группе АА идет активное научение
межличностной коммуникации, через соблюдение групповых ритуалов представления, участие в
группе.
9.
Имитирующее поведение. Для формирования трезвого поведения участникам
программы предлагается имитировать поведение уже имеющих такой опыт участников,
поддерживая себя Лозунгами, как словесными «формулами» программы (готовые способы
преодоления сложностей).
10.
Катарсис. Связан с работой с чувствами, которые лежат в основе алкоголизации.
Проработка негативных чувств, их осознание и научение, управление чувствами, что приводит к
психологическому облегчению состояния.
Основой работы АА является групповая форма, в рамках которой обеспечивается
эффективный уровень обратной связи, подкрепляется мотивация трезвости, формируются
адекватное самосознание и самооценка.
В рамках программы существуют три основных лозунга, позволяющих удерживаться в
рамках трезвой жизни: «Живи одним днем», как принцип, направленный на текущий момент
«главное остаться трезвым в течение одного этого дня»; «Первым делом — главное», связанный с
рассмотрением трезвости как основы жизни; «Тише едешь — дальше будешь», связан с идеей, что
сразу изменения невозможны, движение к трезвости должно быть постепенным и не терпит суеты.
7.4.3. Основные виды и направления консультирования химических зависимостей
Вопросы консультирования личности, принимающей психоактивные вещества, достаточно
актуально обсуждаются в современной литературе. По мнению ряда авторов, вопросы
консультирования потребителей психоактивных веществ необходимо рассматривать в контексте
следующих факторов: люди, принимающие психоактивные вещества, имеют, как минимум, три
синдрома, требующих комплексного воздействия на себя. Во-первых, это синдром измененной
реактивности, связанной с изменением дозы необходимого вещества для создания определенного
настроения. Во-вторых, это синдром психической зависимости, связанной с постоянной фиксацией
на наркотиках или на другом психоактивном веществе, или на состоянии предчувствия приема
препарата, ожидание психологического комфорта, который наступит после. В-третьих, это синдром
физической зависимости, с физическим непреодолимым стремлением к употреблению
психоактивного вещества.
Необходимо помнить, что существует несколько стратегий индивидуальной и групповой
работы с потребителями психоактивных веществ. Так, Р.К. Пейдж в своей статье «Лечение
наркомании» описывает индивидуальное и групповое консультирование. Индивидуальное
консультирование, по мнению автора, чаще вызвано ситуацией, когда потребитель ПАВ не имеет
доступа к наркотику, и именно желание получить необходимый препарат вызывает обращение за
личной консультацией. Второе направление индивидуального консультирования связанно с
личными проблемами, которые могут возникать у потребителей психоактивных веществ: это
профессиональное консультирование, связанное с невозможностью достигать профессиональных
высот, нетрудоустроенностью или разрывам социальных отношений с работодателем.
Групповая терапия потребителей в первую очередь связанна с психофизиологическим
лечением, в рамках которого обязательным аспектом является психотерапия. Исследования многих
авторов говорят о том, что в анамнезе значительного числа потребителей ПАВ существуют
проблемы в семье, собственно с родителями, и групповая психотерапия с этой точки зрения имеет
несколько направлений. Первое связанно с оказанием поддержки потребителей в состоянии
ремиссии, для того чтобы они могли изменяться в положительную сторону.
Высокоструктурированные группы Глассера связаны в первую очередь с тем, чтобы фиксировать
внимание на поведении наркозависимых, без нравоучений, но с возвращением ответственности за
собственное поведение. Кроме того, существуют так называемые группы интенсивной
конфронтации, направленные на то, чтобы изменить асоциальное поведение зависимого и сделать
его более конформным к социально ответственной референтной группе. Кроме того, используют и
другие типы групповой психотерапии, в рамках которой возможно обсуждение различных проблем,
возникающих у потребителей, связанных с формированием позитивных установок.
147
Достаточно подробно вопросы консультирования и терапии наркозависимых отраженны в:
А.И. Копытин, О.В. Богачев, 2008; В.Д. Менделевич (ред.), 2007; С.В. Березин, К.С. Лисецкий, Е.А.
Назаров, 2001.
Рассматривая консультирование химических зависимостей необходимо отметить, что
первый этап консультирования всегда связан с процессом детоксикации и купирования синдрома
отмены. Обычно зависимый госпитализируется в стационар на срок от 2 до 4 недель. В стационаре
зависимый получает комплекс воздействий, включающих детоксикацию, купирование
абстинентных состояний, психотерапию, общеукрепляющую терапию.
В рамках психотерапевтического воздействия могут применяться различные подходы и
направления психотерапии.
Рациональная психотерапия направлена на разъяснение причин возникновения болезни,
специфики ее динамики, прогноз и способы излечения.
Гипносуггестия, основанная на использовании механизма внушения в трансовом состоянии,
для усиления мотивации к лечению, мобилизации ресурсов и позитивное планирование будущего.
Аутогенная тренировка как метод лечебного самовнушения, на фоне расслабления мышц
тела.
Эмоционально-стрессовая психотерапия, направленная на подчинение ипохондрических и
депрессивных мотивов духовным ценностям жизни без аддикции. Повышение роли и ценности
семьи.
Наркопсихотерапия, как терапевтическое воздействие на пациента, находящегося в
медикаментозном гипноидном состоянии.
Игровая психотерапия и терапия творческим самовыражением. Связана с использованием
ролевых и ситуационных игр, обсуждением произведений искусства, библиотерапии, создание
собственных продуктов творчества.
Групповая психотерапия в виде клинических бесед с врачом, психотерапевтом, с
использованием групповой динамики.
Психоанализ, направленный на проработку глубинных регрессивных конфликтов, лежащих в
основе зависимости. Важным аспектом работы в психоаналитическом направлении является учет
низкой переносимости фрустрации зависимых и работа психических защит, направленных на
снижение собственной уязвимости.'
Экзистенциальная терапия, смысл которой заключен в обсуждении основополагающих
экзистенциальных состояний, придании смысла жизни зависимого, нахождении ценности жизни.
Среди тем, необходимых для обсуждения с зависимыми, выделяются: смысл существования,
вопросы жизни и смерти, взаимодействие человека и общества, свобода и бегство от нее, воля и
безволие.
Краткосрочная структурная семейная терапия. Чаще всего данное направление психотерапии
применяется при лечении молодых наркозависимых, находящихся в родовой семье (проживающих
вместе с родителями). Основная задача в данном случае включает структурирование семьи,
выстраивание иерархии, нормализацию функционирования систем и подсистем. Проблемы семьи в
этом контексте рассматриваются с точки зрения их влияния на зависимого и возможности оказания
поддержки ему в процессе излечения. Обычно после месяца ремиссии ставится вопрос отделения
молодого человека от семьи. Важным моментом является удержание зависимого от вмешательства
в проблемы родителей, или попытки занять супружескую позицию по отношению к матери в
случае отсутствия отца.
Основной программой является 12-шаговая программа. Общества Анонимных Наркоманов
(Анонимных Алкоголиков), которая в настоящее время достаточно широко применяется и является
адаптированной в России, позволяет эффективно решать многие проблемы. Подробнее с этой
программой можно ознакомиться в таких источниках, как Ц.П. Короленко, В.Н. Дмитриева (2001).
Достаточно активной в коррекции аддиктивных нарушений является работа с родителями
аддикта как с созависимыми членами аддективной реализации.
Существует программа рационального выздоровления, направленная на повышение
внутреннего достоинства аддикта. В этом случае поддержка трезвости в первую очередь
направлена на то, чтобы испытать чувства положительной самооценки. Человек перестает пить,
чтобы думать о себе хорошо, нравится себе. Чувство личной значимости и ориентированность на
позитивную оценку себя являются основополагающими факторами этой программы. Опираясь на
чувства уважения к себе, внутреннего достоинства, человек начинает прерывать
саморазрушительное поведение и утверждается в позитивной оценке себя. При этом в программе
148
«Общество рационального выздоровления» поддерживается идея о дистанцированности по
отношению как положительной, так и отрицательной оценки окружения. Основная идея
заключается в том, чтобы человек мог поддерживать собственное поведение только личной
оценкой, независимо от оценки окружающих. Частью программы «Общество рационального
выздоровления» является семейная психотерапия, в рамках которой семья приобретает навыки,
позволяющие справится со стрессами и другими жизненными трудностями. Выделяются
следующие специфические характеристики «Общества рационального выздоровления».
1.
В отличие от «Общества Анонимных Алкоголиков» и других анонимных обществ
члены общества не обсуждают свои проблемы в группе, предпочитают индивидуальную
психотерапию. Эмоциональный катарсис в группе не приветствуется.
2.
Проникновение в прошлое идет с большой осторожностью, чтобы не вызвать у
человека чувства вины, основной акцент делается на планирование будущего. Часто в рамках этого
направления используют когнитивную психотерапию или трансактный анализ Эрика Бэрна.
3.
Члены общества не называют себя аддиктами, т.е. приветствие в обществе не имеет
мазохистической гордости.
4.
В «Обществе рационального выздоровления» нет жетонов или значков, как,
например, в «Обществе Анонимных Алкоголиков», для демонстрации степени времени
воздержания.
5.
Нет встреч, связанных с различными юбилейными датами (например, дни
рождения, годовщины), основная концентрация на изменениях, на прогрессе. При этом о
выздоровлении в этом обществе не говорится, говорится только об улучшении состояния.
6.
Перекрестный динамический разговор в обществе является основой
взаимодействия, членов общества учат думать и задавать вопросы.
7.
«Рациональное выздоровление» считается образовательной программой, которая
требует от всех участников дополнительного обучения, чтения соответствующей литературы,
дискуссий. Считается позитивным, если друзья и родственники аддикта также приходят на встречи
и изучают данную тему, повышают собственное знание по данной теме.
8.
Добровольные пожертвования принимаются по принципу «шляпа по кругу» и носят
анонимный характер.
9.
Желающим стать членом общества предлагается несколько раз посещать занятия
организации и только после этого принять решение. Если решение принято, то дальше
используется суггестия для организации регулярных посещений занятий.
10.
Курение на заседаниях «Общества рационального выздоровления» запрещено и нет
упрощения восприятия процессов.
Кроме этого существуют и другие направления. «Программа жизненного процесса» Peele,
Brodsky (1992, по Ц.П. Короленко, Н.В. Дмитриева, 2001), направлена на улучшение способов
функционирования человека с его реальной средой. Такой подход в первую очередь направлен на
социальное усиление, семейные поддерживающие группы, для того чтобы позволить аддикту,
часто вырванному из социальной среды, вернуться в нее. Здоровое состояние рассматривается как
естественное и нормальное состояние человека, а ад- дикция как нечто неподходящее.
Основополагающими в данном подходе являются ценности группы. Работа направлена на включение и формирование круга друзей, создание различных клубов поддержки по месту работы,
планирование развлечений и активности, проведение свободного времени вне активной
реализации, обучение социальным навыкам и консультирование по вопросам брачных проблем.
Достаточно часто вопросы лечения химических зависимостей рассматриваются с точки
зрения оказания комплексной помощи в рамках выездных групп или домов отдельного
проживания, центров, куда зависимый помещается на срок от трех месяцев до года. Таких центров
в России достаточно много. В рамках лечения лежат программы различных авторов:
 «Кодирование», основанное на чувстве страха по методу А.Р. Довженко.
 Метод Назаралиева, основанный на применении атропиновый комы.
 Программа «Детокс», смысл которой в быстром избавлении от ломок.
 Метод Маршака, проходящий в два этапа: на первом дезинтоксикация под наркозом (то же,
что и в программе «Детокс»); на втором — терапевтическое вмешательство, основанное на
использовании религиозной психотерапии (например, «його-терапия»), или программа «12 шагов».
 Гемосорбция и «искусственная почка», основанные наосвобож- дении крови от токсинов
вне организма.
149
В нашей стране достаточно распространено направление, связанное с организацией
комплексной психофизической реабилитации при химической зависимости.
В задачи такой комплексной помощи входит организация методами психофизической
коррекции и социальной реабилитации помощи лицам с возникшим из-за зависимости
поведенческими и психическими расстройствами. Среди основных задач прекращение приема
препаратов, улучшение качества жизни, социального функционирования, межличностных связей.
Как принципы психотерапии зависимого поведения выделяют:
 добровольность участия;
 обязательная изоляция от социума (вплоть до того, что это может быть дом, или
палаточный лагерь без воды и отопления);
 участие в терапии «бывших» наркоманов с ремиссией 5 лет и больше;
 трудотерапия;
 укрепление привычек к здоровому образу жизни (спорт, режим труда и отдыха, питания,
активный досуг);
 четкое соблюдение всех принятых правил, без возможностей для исключений;
 духовный поиск;
 проведение групповой психотерапии;
 социальная поддержка.
Чаще всего структурно программы реабилитации включают пять этапов и продолжаются в
течение от одного года до полутора лет. Первый этап лечения связан с предварительной беседой с
самим зависимым и его родственниками, для выявления специфики зависимости и сопутствующих
зависимости проблем.
В дальнейшем зависимый поступает в учреждение и переживает синдром абстиненции.
После абстиненции (через 12—14 дней), зависимый становится способным к восприятию
информации. На этом этапе формируется новое мировоззрение в процессе индивидуальной и
групповой психотерапии, консультирования с опорой на когнитивно-поведенческий подход,
изучение литературы. На данном этапе используются методы поведенческого научения управления
собственным поведением (методики усиления мотивации, релаксация, аутогенная тренировка,
антистрессовая методика), образовательные методики, формирование духовности. На этом этапе
возникает постепенное подключение зависимого к трудотерапии и занятиям спортом. Общая
продолжительность этапа варьируется, в зависимости от состояния больного, от трех месяцев до
полугода.
Следующий этап связан с научением понимания своих эмоций, формированием
эмоциональной компетентности, проявления заботы о себе, своих переживаниях. На этом этапе
формируется самосознание зависимого, развитие его «Я»-концепции, адекватной самооценки,
способности к принятию решений, умения обращаться за помощью.
Следующий этап реабилитации связан с обретением жизненной позиции. На этом этапе
закрепляются положительные привычки, познавательные интересы, формируется умение
справляться со стрессами, регулировать эмоции, решать конфликты. На этом же этапе
разрабатывается представление о том, как зависимый по прошествии курса реабилитации будет
решать свои социальные задачи: трудоустройство, семейные, жилищные вопросы и т.д.
На заключительном этапе как основополагающие рассматриваются вопросы реадаптации
человека к социуму. На этом этапе в рамках консультирования привлекаются родственники.
Основным методом на данном этапе является групповая психотерапия, включая разбор отношений
с ближайшим окружением. Возможным на этом этапе становиться возвращение в социум в виде
экскурсий, поездок по делам группы, закупкам продуктов и т.д.
Консультирование табакозависимых
В настоящее время официально признано наличие табачной зависимости. Табак является
одним из наиболее мощных канцерогенов, вызывая риск возникновения различных заболеваний.
Анализ различных методов, применяемых для лечения табачной зависимости, выделил несколько
максимально эффективных направлений: никотин-заместительная терапия, поведенческая
психотерапия, условно-рефлекторная, акупунктура и т.д. Достаточно распространены различные
авторские методики лечения табакокурения. Среди максимально популярных можно отметить:
медикаментозную терапию; микрочиповое программирование, направленное на подавление
влечения к никотину; рефлексо-терапия, позволяющая избавляться от условленных рефлексов,
связанных с курением; методы сенситивного вытеснения, замещающие потребность, лежащую в
150
основе зависимости от табака. А.Г. Чучалин, Г.М. Сахаров, К.Ю. Новиков (2001), предлагают
следующий алгоритм лечения табачной зависимости.
1.
Беседа, направленная на выявление мотивации прекращения табакокурения;
2.
Усиление мотивации.
3.
Определение максимально эффективных направлений, свойственных данному
пациенту, и разработка индивидуальной программы по купированию табачной зависимости.
4.
Внедрение лечебной программы и оценка ее эффективности.
5.
В случае неудачи проводится анализ причин и формирование новой программы.
6.
В случае отсутствия желания бросить курить окончательно, проводится программа
на снижение интенсивности курения.
Кофеиновая зависимость и ее консультирование
Кофеин считается самым распространенным психостимулятором. При возникновении
зависимости от кофеина в виде злоупотребления кофе или крепким чаем формируется зависимость
от психостимуляторов. К психостимуляторам относятся не только кофеиновые препараты, но и
препараты эфидронового и амфетаминового ряда. Наиболее часто в лечение кофеиновой
зависимости выделяют технологичный и философский подходы. Технологический подход связан с
оптимизацией образа жизни зависимого для снижения потребности в кофеине. Философский
подход направлен на поиск внутренний потребности использования кофеина и нахождения других
способов удовлетворения этой потребности. В любом случае, консультирование кофеиновой
зависимости будет содержать ряд этапов:
1)
признание проблемы;
2)
анализ зависимости с точки зрения выявления ее причин, внутренних и внешних
барьеров, мешающих отказу от зависимости, скрытых выгод;
3)
принятие решения об освобождении от зависимости;
4)
работа с внутренними желаниями и глубинными потребностями;
5)
формулирование желаемого результата в виде позитивной цели достижения;
6)
осознание своего состояния и научение управлению собственными чувствами,
эмоциями, потребностями;
7)
сознательное изменение моделей поведения;
8)
изменение социального окружения.
Токсикомания и подходы к ее консультированию
Токсикомания это наркотическая зависимость от различного типа препаратов, не
относящихся к категории наркотиков, способных вызвать как психическое, так и физическое
расстройства функций организма. К токсикомании относят злоупотребление препаратами
барбитуровой кислоты, транквилизаторами, средствами бытовой химии (бензин, клей,
пятновыводитель и т.д.).
Лечение токсикомании является длительным процессом и осуществляется только в
стационаре в несколько этапов:
8.
снижение детоксикации и купирование абстинентного синдрома;
9.
восстановление
нарушенных
соматических
функций
и
нормализация
психологического состояния;
10.
подавление симптомов психической зависимости;
11.
восстановление физического и психологического состояния токсикомана;
12.
трудотерапия и духовная реабилитация;
13.
противорецидивная терапия;
14.
реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление социального
функционирования.
В рамках психотерапевтического и консультативного воздействия используют как
индивидуальную, так и групповую форму работы. В первую очередь групповая работа направлена
на выработку отрицательного отношения к употреблению токсиманических веществ, установку на
полное прекращение их употребления. Индивидуальная форма консультирования связана с
мотивацией здорового образа жизни, формирование позитивных навыков саморегуляуции, личностную коррекцию. Важным элементом, особенно при консультировании подростков, является
семейная психотерапия, направленная на реорганизацию взаимоотношений внутри семьи.
151
В любом случае работа с токсикоманией должна быть длительной и непрерывной,
воздействие должно быть комплексным, включающим медикаментозные средства, психотерапию,
консультирование и социальную реабилитацию.
7.5. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ЛИЧНОСТИ В ЖЕРТВЕННОЙ ПОЗИЦИИ
В современной науке нет единого понимании сущности и содержания понятия «жертвенная
позиция». Понятие «жертвенной позиции» может рассматриваться через несколько подходов.
Рассмотрим понятие самой позиции. Позиция рассматривается как «внутренняя позиция личности»,
являющаяся основой готовности человека к действиям определенного типа. В настоящее время в
психологии выделяется достаточно большое количество сходных по смыслу понятий:
психологическая позиция, личностная позиция, ролевая позиция и т.д., что приводит к определенно
терминологической и понятийной неразберихи. Попробуем внести некоторую терминологическую
ясность. Понятие «жизненная позиция» рассматривается как определенный психологический
конструкт, содержание которого формируется под воздействием социального окружения и влияет
на все основные параметры жизнедеятельности человека. При этом разнообразие жизненных
позиций является наполнением более широких понятий позиций. Психологическая позиция — это
определенные, сознательно или бессознательно, выбранные человеком образ мышления и
отношения, своеобразная установка действовать определенным образом в различных ситуациях.
Л.И. Божович (1976 )вводит понятие «внутренней позиции», рассматривая своеобразное психологическое образование, возникающее вследствие сочетания системы внешних и внутренних
факторов. По сути, это образование определяет то, какое положение хотел бы занимать человек в
обществе. Кроме того, Л.И. Божович отмечает субъективную наполненность внутренней позиции д
ля каждого возрастного этапа развития человека. Именно внутренняя позиция человека определяет
и обусловливает характер переживаний человека, его отношение к действительности и целостность
его психического образа. При этом выделяются три составляющих внутренней позиции:
рефлексивная, связанная с осознанием собственной позиции в социуме; эмоциональная, связанная с
отношением к этой роли, ее принятием или непринятием; мотивационная как направление
деятельности. Основной функцией внутренней позиции является регулирование взаимодействия
личности с социальным окружением.
Жертвенная позиция, с этой точки зрения, будет рассматриваться, как комплекс
представлений о себе, своем месте в социуме, включающий когнитивную, эмоциональную и
поведенческую компоненты.
С этой точки зрения, когнитивная компонента жертвенной позиции будет определена
некоторым комплексом представлений о себе, как испытывающим притеснение со стороны
общества, включая ценность ущемления собственных интересов, ради других. Эмоциональная
компонента представлена комплексом ощущений беспомощности, безысходности, бессилия,
ненужности при высоком чувстве ответственности и стремлении все контролировать. Поведенческая компонента, жертвенной позиции представлена комплексом установок, формирующих
готовность к жертвованию собственными интересами ради окружающих, директивами типа:
«нравься другим...», «помогай другим...». Для жертвенной позиции, таким образом, необходимы
определенные специфические паттерны взаимодействия, которые Э. Бэрн (1993) рассматривает с
точки зрения психологических игр. Необходимо заметить, что позиция жертвы не является
врожденной, а осваивается в процессе научения социальным навыкам и умениям. Начинается
формирование жертвенной позиции с трехлетнего возраста как усвоение одной из моделей управления родителями.
Возможно рассматривать жертвенную позицию личности через паттерны взаимодействия с
целью удовлетворения определенных базовых потребностей. На наш взгляд, с этой точки зрения
могут выделяться четыре типа жертвенной позиции:
1.
тип связан с проявлением любви через жертвенность, с этой точки зрения,
жертвенность приравнивается к проявлению любви, испытывая при этом серьезную потребность в
воздаянии. «Я тебя люблю и поэтому жертвую...».
2.
тип связан с проявлением агрессии. Формирование данного типа базируется на идее
демонстрации беспомощности с целью совладения с агрессией окружающих. Формируется такой
тип поведения, начиная с трехлетнего возраста при ярко выраженном родительском запрете на
152
другие формы выражения агрессии. Основная потребность при демонстрации такого типа
жертвенности — это наказание страданием.
3.
тип — жертвенность, основанная на аутоагрессии, формирующаяся вследствие
чувства вины. Это своеобразный тип аутодеструкции, связанный с самонаказанием. Основная
потребность — это искупление реально существующей или мнимой вины, например вины
выжившего.
4.
тип связан со смешением потребности в выражении любви и агрессии. Чаще всего
формируется в семье, где имеется жертвенная мать, по типу выражения любви («люблю тебя,
значит, жертвую ради...»), при жестком непринятии любой агрессии со стороны ребенка. В этом
случае формируется базовый паттерн жертвенности как выражение агрессии, к которому
добавляется интериорезированный материнский тип жертвенности. Считается, что данный тип
жертвенности максимально сложен для консультирования, так как захватывает оба базовых
инстинкта личности (любовь и агрессию).
Кроме того, понятие жизненной позиции имеет большое значение для теории жизненного
сценария, разработанного Эриком Бэр- ном. Жизненный сценарий рассматривается Бэрном (1993)
как «неосознаваемый план жизни», согласно которому человек организует свою
жизнедеятельность. Жизненный сценарий влияет на выбор всех приспособительных механизмов и
опирается на выделенную Харрисом (2004) теорию четырех жизненных позиций, основанных на
принятии себя и окружающих и описанных конструктом «Я + Ты». По мнению автора, если в
процессе социализации у человека сформировалась конструктивная позиция «Я + Ты +», то такой
человек будет обладать активностью в преобразовании мира, уверен в своей ценности и
адаптирован к жизни. Позиция «Я + Ты+» считается депрессивной и характеризуется низкой
адаптированностью к социуму. Оборонительная позиция «Я + Ты +» заставляет человека находиться в постоянном напряжении, готовым к обороне. Его социальная адаптация крайне низка и
неустойчива. Позиция «Я + Ты —» связана с ощущением беспомощности во всех проявлениях
жизнедеятельности. У человека с такой позицией искажены жизненные перспективы, нарушены
процессы принятия решений и ответственности за действия.
Достаточно полное объяснение жертвенной позиции личности дает ролевая теория (Э. Бэрн,
1994). Роль — это специфический тип поведения личности, обусловленный ее социальным
статусом. Комплекс ролей, характерных для каждого статуса, называется ролевой набор. Роль
изначально может не зависеть от личностных характеристик, а задается социальной позицией.
Исполнение роли чаще всего связанно со стремлением человека быть принятым окружением и
соответствовать социальным нормам. Максимально часто ролевое жертвенное поведение
принимают на себя женщины. Это связанно с комплексом социальных ожиданий и ролевых
установок. Так, например, считается, что женщины должны жертвовать собой и своими интересами
ради семьи, детей, мужа. Существуют требования и к коммуникативным моделям женщин: должны
быть мягкими, податливыми, склонны соглашаться, демонстрировать смирение и т.д. Часто такие
требования приводят к жертвенный установкам и формированию соответствующих
психологических игр (треугольник Карпмана) и паттернов поведения, закрепляют ролевую
жертвенную позицию, социальное одобрение роли и вторичные выгоды. С. Карпман и Э. Бэрн
рассматривают жертвенную позицию через драматический треугольник (треугольник власти)
«агрессор — жертва — спасатель». Такой треугольник при попадании в него, приводит к
закреплению игрового взаимодействия с тремя ролевыми позициями: агрессора, спасателя и
жертвы, которые не фиксированы, а значит, жертва легко может переходить в роль агрессора или
спасателя. Функциональное наполнение роли жертвы — это страдание, за которое жертва
вознаграждается вниманием и заботой со стороны спасателя и социальным признанием.
Необходимо заметить, что развитие отношений в данном треугольнике никогда не останавливается.
Достаточно быстро жертве становится мало признания и внимания со стороны спасателя, приводит
к тому, что жертва ожидает все большей помощи от спасателя, а спасатель стремится окончательно
помочь жертве, что невозможно. В результате спасатель вскоре становится жертвой, а жертва —
агрессором. В случае, если спасатель окончательно переходит в ситуацию жертвенности и
становится «обманщиком» для бывшей жертвы, то жертва ищет новых спасателей, расширяя круг.
Таким образом, втянутость в «магический треугольник» заставляет укрепляться в определенных
позициях. Часто такие треугольники свойственны семьям, имеющим аддиктивную реализацию.
Роль жертвы характерна для так называемых созависимых личностей.
153
Жизненная позиция выбирается неосознанно на основе социальных ориентиров
родительских посланий и стратегий воспитания. Однако существует возможность изменения
ситуации, если сформированная жизненная позиция не устраивает человека.
Осознанный выбор жизненной позиции связан с перестройкой личности через сознательную
деятельность и изменение жизненных ценностей и установок. Подобные изменения возможны
через целенаправленное формирование соответствующего мировоззрения, принятие ценностей,
соответствующих активной жизненной позиции, формирование и закрепление новых способов
реагирования и новых ролевых позиций. Важным аспектом, связанным с модифицированием
жизненной позиции, является степень самореализации человека. Повышение самореализации также
позволяет изменить жизненную позицию.
Развитие жизненной позиции многие авторы (Г. Лазутина, 1999) связывают с процессами
достижения идентичности, т.е. принятия образа себя и своего места в окружающем мире.
Жизненная позиция, таким образом, будет пониматься как проявление самосознания личности,
достигнутого уровня идентичности.
Однако жизненная позиция как сформированный образ «Я» не является жесткой, а может
меняться под действием социальных изменений, либо целенаправленного, личностного
самоизменения. В жизненную позицию включены все остальные позиции (профессиональные,
ролевые) и установки на самореализацию личности. Таким образом, жизненная позиция является
сложным конструктом, опосредующим специфику социальной адаптации и самореализации
личности.
Работа с жертвенной позицией крайне сложна и видоизменяется в зависимости от
теоретического положения.
Так, например, консультирование в рамках работы с «магическим треугольником»,
направлено на выход из игрового взаимодействия. Первым этапом консультирования является
информирование с целью осознания клиентом специфики собственного игрового поведения и
присущих ему ролевых позиций. Второй этап связан с инверсированием роли, т.е. с заменой ее на
другие. Агрессор при инверсии рассматривается как учитель, помощник, как спасатель, а жертва —
как ученик. Консультирование человека в роли жертвы должно помочь ему принять
ответственность за собственную жизнь, опираясь на постулат, что помочь можно только тому, кто
что-то делает. Для роли спасателя важно принять идею о том, что оказывая помощь жертве, он
оказывает медвежью услугу и мешает развитию человека.
Рассматривая понятие жертвенности через определение социальной позиции, необходимо
опираться на реальность социального взаимодействия и разбирать мифичность первичных
установок, например, что мать должна жертвовать всем ради детей.
Рассматривая жертвенность через явление диспозиции, необходимо определить, какой
важный процесс, например, проявление любви или агрессии, связан с жертвенностью, и
первоначально найти замещающие способы поведения. Второй этап консультирования при таком
подходе связан с необходимостью отслеживания вторичных выгод от занимаемой жертвенной
позиции. Третий этап должен сформировать заместительные реакции, позволяющие реализовывать
любовь и агрессию через адекватные паттерны поведения. Четвертый этап консультирования
связан с выстраиванием новых социальных взаимодействий, новых представлений о себе, т.е.
соответствующих схем мышления, эмоциональной оценки и поведения.
Особое внимание стоит уделить жертвенности с аутодиструктивным типом (потребность в
искуплении) поведения. В эгом случае в рамках консультирования необходимо проработать
чувство вины, приводящее к нарушению способов выражения агрессин. Методов работы с
подобной аутодиструкцией достаточно много, начиная от гештальттерапии, семейной
психотерапии и т.д. Важным аспектом в консультировании данного типа является формирование
позитивной «Я»-концепции и базовых прав личности: на существование, принятие, любовь и т.д.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Вопросы для самоконтроля и самостоятельного изложения
Как вы понимаете термин «аддикция»?
Какие типы зависимости вы помните?
Что такое психологическая зависимость? Является ли данное явление деструктивным?
Что понимают под выражением «доминанта Ухтомского»? Раскройте суть данного явления.
Какие виды зависимости от действий Вы помните?
Что такое работоголизм?
Что нужно делать, чтобы полностью излечиться от зависимости и перестать быть зависимым?
Что может рассматриваться как факторы формирования зависимого поведения?
Перечислите признаки созависимости. В чем суть явления созависимо- сти?
154
Для чего при работе с зависимыми привлекают семью?
Какие способы преодоления созависимости вы помните? Раскройте их специфику.
Что такое химическая зависимость?
Какие способы работы с алкогольной и наркотической зависимостью вы помните? Раскройте
специфику одного из направлений.
14.
В чем заключается сущность выездных групп или поселений для работы с наркотизмом и
алкоголизмом?
15.
Раскройте сущность программы «12 шагов». Каковы ее основные принципы?
16.
Какие технологии и методы лечения химических зависимостей применяются в России?
17.
Что такое «жертвенная позиция» личности?
18.
В чем сложности консультирования личности в жертвенной позиции?
10.
11.
12.
13.
Литература для углубленного изучения темы
1.
Егоров А. Ю. Нехимические зависимости. — СПб.: Речь, 2007.
2.
Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Психосоциальная аддиктология. — Новосибирск:
Олсиб, 2001.
3.
Котляров А.В. Другие наркотики, или Homo Addictus: Человек зависимый. - М.:
Психотерапия, 2006.
4.
Менделевич В.Д. (ред.) Руководство по аддиктологии. — СПб.: Речь, 2007.
Список использованной литературы
1.
Акопов А. Ю. Психотерапевтический метод контраддиктивной стимуляции. Лечение
игровой зависимости. — СПб.: Академия информа- циологии,2004.
2.
Аммон Г. Психосоматическая терапия. — СПб.: Речь, 2000.
3.
Белогуров С.Б. Популярно о наркотиках и наркоманиях. Книга для всех. — СПб.:
Невский Диалект, 2000.
4.
Берн Э. Игры, в которые играют люди. Люди, которые играют в игры. — Екатеринбург:
ЛИТУР, 2002.
5.
Берн Э. Исцеление души. Трансакционный анализ в психотерапии. — Екатеринбург:
ЛИТУР, 2003.
6.
Берн Э. Люди, которые играют в игры. — М., 1993.
7.
Берн Э. Трансактный анализ в группе. — М., 1994.
8.
Божович Л.И. Психологические закономерности формирования личности в онтогенезе
// Вопр. психологии. 1976. № 6.
9.
Бухановский А.О. и др. Болезнь зависимого поведения / Методические рекомендации.
— P./на Д., 2001.
10.
Березин С.В., Лисецкий КС., Назаров Е.А. Психология наркотической зависимости и
созависимости. Монография. — М.: МПА, 2001.
11.
Березин С.В., Лисецкий КС., Мотынга И.А. Психология ранней наркомании. —
Самара, 1997.
12.
ЕгоровА.Ю. Возрастная наркология. — СПб.: Дидактика Плюс, 2002.
13.
Егоров А.Ю. Нехимические зависимости. — СПб., Речь, 2007.
14.
Иванец Н.Н. Лекции по наркологии. — М.: Нолидж, 2000.
15.
Иванец Н.Н. Руководство по наркологии. — М.: Медицинское информационное
агентство, 2008.
16.
Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Психосоциальная аддиктология / Ц.П. Короленко,
Н.В. Дмитриева. — Новосибирск: Олсиб, 2001.
17.
Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Социодинамическая психиатрия. — М.:
Академический Проект, Екатеринбург: Деловая книга, 2000.
18.
Копытин А.И., Богачев О.В. Арт-терапия наркоманий. Лечение, реабилитация,
постреабилитация. Изд-во: Института Психотерапии. 2008.
19.
Котляров А.В. Другие наркотики, или Homo Addictus: Человек зависимый. — М.:
Психотерапия, 2006.
20.
Кулаков С.А. Диагностика и психотерапия аддиктивного поведения у подростков. —
М.: Просвещение-АСТ, 1998.
21.
Кулаков С.А. Психотерапия и психопрофилактика аддиктивного поведения у
подростков. — М.; СПб., 1996.
22.
Лазутина Г.В. Профессиональная этика журналиста: Учеб, пособие. — М„ 1999.
155
23.
Менделевии В.Д. Наркозависимость и коморбидные расстройства поведения
(психологические и психопатологические аспекты). — М.: МЕДпресс-информ, 2003.
24.
Малкина-Пых. И. Терапия пищевого поведения. — М.: Эксмо, 2009.
25.
Менделевии В.Д. Заместительная терапия наркозависимых в России: перспективы и
реальность. — Казань: ЗАО «Новый век», 2003.
26.
Менделевии В.Д. (ред.) Руководство по аддиктологии. — СПб.: Речь, 2007.
27.
Москаленко В.Д. Зависимость: семейная болезнь. — М.: ПЕР СЭ, 2002.
28.
Норвуд Робин. Надо ли быть рабой любви?/ Пер. с англ. — М.: «МИРТ», 1994.
29.
Пейдж Р.К. Лечение наркомании (drug users’ treatment) / Р.К. Пейдж
http://dic.academic.ru/dic.nsf/enc_psychology/430
30.
Постное В.В., Дерена В.А. Духовный поиск как вариант нехимической аддикции у
больных алкоголизмом в ремиссии // Новые методы лечения и реабилитации в наркологии
(заместительная терапия, психофармакотерапия, психотерапия) / Сб. мат-лов междунар. конф. / Под.
общ. ред. проф. В.Д. Менделевича. — Казань, 2004.
31.
Практическое руководство по лечению табачной зависимости / А.Г. Чучалин, Г.М.
Сахарова, К.Ю. Новиков; Всерос. науч. о-во пульмонологов НИИ пульмонологии М3 РФ. — М., 2001.
32.
Предупреждение подростковой и юношеской наркомании. / Под ред. С.В. Березина,
К.С. Лисецкого. — Самара: Самарский университет, 2002.
33.
Психология и лечение зависимого поведения. / Под ред. С. Даулинга. — М., 2000.
34.
Сэбшин Э. Психоаналитические исследования аддиктивного поведения: обзор //
Психология и лечение зависимого поведения. — Монография. — М.: Независимая фирма «Класс», 2000.
35.
Харрис Т.Э. Я -ок, ты- ок. — М.: Академический проект, 2004.
36.
Хорни К. Невротическая личность нашего времени. — М.: Академический проект, 2006.
37.
Dowling S. (1995) The Psychology and Treatment of Addictive Behavior (Monograph Eight
of the Workshop Series of the American Psychoanalytic Association,) Int. P. 17-41.
38.
Greenberg L.S., Safran J.D. Emotion in Psychotherapy. — Guilford Press, 1990.
39.
Rogers P.J., Smit H.J. Food craving and food «addiction»: A critical rewiew of the evidence
from a biopsychological perspective // Pharmacology Biochemistry and Behavior. — 2000. — Vol 66. — № 1.
— P. 3—14.
40.
Rozin P, Levine E. Stoess C. Chocolate craving and liking // Appetite. —1991. -Vol 17.-P.
199-212.
156
ТЕМА 8. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ
СЕКСУАЛЬНЫХ ПРОБЛЕМ
8.1. СЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Вопросы возникновения сексуальных расстройств, с одной стороны, обсуждаются часто и
много, с другой — являются запретной темой. Многие пары не готовы говорить о наличии
сексуальных расстройств, активно умалчивают возникающие ситуации дисгармонии, что
приводит к разрушению отношений брачной пары.
Существует большой перечень сексуальных расстройств. Начиная от сексуальных
дисфункций, таких как расстройства сексуальных желаний, заканчивая серьезными
расстройствами, требующими вмешательства уже не консультанта, а специалиста в медицинской
области — сексолога.
Все сексуальные расстройства подразделяются на несколько групп:
5.
нейрогуморальные сексуальные расстройства, являющиеся следствием поражения
определенных отделов головного мозга или эндокринных желез (например, гиперсексуальность,
вагинизм);
6.
нервно-психологические нарушения сексуальной функции, связанные с
нарушениями условно-рефлекторных стереотипов половой сферы и обусловливающие
устойчивость и специфику процессов возбуждения, и осуществление сексуальной разрядки (например, мнимые половые расстройства, половые извращения);
7.
нарушения эрекции;
8.
нарушение эякуляции, в основе которых часто лежат воспалительные процессы.
Прежде чем переходить к вопросу о консультировании сексуальных расстройств,
необходимо выявить причину возникновения и наиболее распространенные формы расстройств.
Существует два основных фактора, составляющих суть сексуальных расстройств: органические
нарушения и психогенный фактор. Понятно, что вопросы консультирования в основном касаются
сексуальных расстройств психогенного характера, однако вопросы адаптации при наличии
сексуального расстройства органического характера также могут возникать.
Чаще всего сексуальные проблемы делятся на проблемы в эмоциональной сфере,
физической сфере, и проблемы, связанные с нарушением эротической функции. В рамках
консультирования мы рассматриваем в первую очередь нарушение эротической функции.
Специфика консультирования сексуальных расстройств может быть связана с двумя
основными направлениями: индивидуальным консультированием, когда расстройства касаются
одного человека и возникают как следствие индивидуальных нарушений; консультирование
проблем супружеской или сексуальной пары.
8.2. ПРОБЛЕМЫ СУПРУЖЕСКОЙ ПАРЫ
Сексуальная дисгармония является основной причиной сексуальных проблем во
взаимодействии супругов. Чаще всего сексуальная дисгармония сочетается с сексуальными
расстройствами, но может протекать и без них.
В научной литературе выделяются два понимания сексуальной дисгармонии. Первое
определение рассматривает сексуальную дисгармонию (дисгамию) как первичное
рассогласование во взаимодействии по нескольким или одному брачным факторам, такими как:
физиологический, психологический, сексуально-культурный, материальный и т.д. (Г.С.
Васильченко, Г.Ф. Дейнега, 1983). Данное определение направлено на выявление дисгармоничных
отношений или несовпадения партнеров по каким-либо факторам, являющимся важными для
организации гармоничного союза. Так, например, параметры партнеров могут не совпадать по
физиологическому фактору, связанному с размером половых органов. Это может стать причиной
нарушения сексуальных взаимоотношений вследствие болезненных ощущений. Подобные же
сложности возникают в ситуации биологического несовпадения, например, несовпадения режима
сна и бодрствования (например, один партнер является «совой», а второй «жаворонком», и их
время распределения активной жизни может не позволять им осуществлять полноценные
сексуальные отношения). Поэтому все вышеперечисленные факторы имеют важное значение для
формирования сексуальной гармонии. Второе определение является более психологизированным
и рассматривает сексуальную дисгармонию как комплекс последствий, связанных с нарушением
157
сексуальной функции, которые возникают изначально в результате ошибок в подборе партнера (К.
Имелинский, 1986).
Рассматривая виды возникающей сексуальной дисгармонии, В.В. Кришталь (2002)
выделяет пять основных типов дисгармонии супружеских отношений.
1. Социально-психологическая дезадаптация супружеской пары, связанная с множеством
параметров, среди которых отмечается: отсутствие взаимности в чувствах любви или уважения,
несоответствие представлению о ролевом поведении в семье, негативное восприятие одного из
супругов, несоответствие морально-этических установок. Основой для социальнопсихологической дезадаптации является нарушение межличностных отношений супругов. Такая
дисгармония развивается постепенно в виде нарастания конфликтов и отрицательного отношения
друг к другу. Необходимо отметить, что последствием подобного нарушения может стать
псевдоимпотенция, псевдофригидность, которая снижает половую активность партнеров и делает
сексуальные отношения невозможными. Психологическая компонента, возникающая при
социально-психологической дезадаптации партнеров, обычно проявляется как снижение интереса
или снижение эротического желания партнера. Исследование партнеров с достаточно-выраженной
психологической дезадаптацией показывает, что обычно это партнеры, имеющие специфические
личностные и образовательные особенности. Среди ведущих качеств выявляются тревожность,
мнительность, жесткость или деспотичность по отношению друг к другу, ролевые позиции
жертвенности или подчиняемости. С точки зрения социальных характеристик — это люди чаще с
высшим образованием и значительной профессиональной нагрузкой мыслительного характера.
2.
Социально-поведенческая дезадаптация супругов. Связана в первую очередь с
несоответствием партнеров друг другу, при отсутствии урегулированных отношений, связанных с
сексуальной жизнью. Считается, что развитие подобного варианта сексуальной дисгармонии
обусловливается: нарушением процесса возбуждения перед сексуальным актом; несоотствествием
выбора позы и физиологии партнера, отсутствием необходимых действий для получения
оргастической разрядки; наличием форм, предпочитаемых одним из партнеров, которые
неприемлемы для другого. Чаще всего социально-поведенческая дезадаптация проявляется в
снижении чувствительности, пропадании оргазма или отсутствии сексуального влечения к
партнеру. Одной из причин возникновения такой дисгармонии является несовпадение
сексуальной активности партнеров.
3.
Дезинформационно-оценочный вариант дезадаптации. В этом случае основой
сексуальной дисгармонии являются нарушение или несовпадение представлений о норме и
патологии. Наличие неправильных психологических установок и поведенческих паттернов у
партнеров часто приводят к возникновению комплексов, которые могут приводить к
псевдоимпотенции и псевдофригидности. Так, достаточно большое количество мнимых
комплексов возникло при так называемой сексуальной революции в 1990 гг., когда часть женщин
испытывали комплекс по поводу отсутствия у них оргазма в той форме, в какой демонстрируют
СМИ. Получение удовольствия для части женщин не являлось подтверждением их сексуальной
компетентности, и многие из них обращались в результате к специалистам по поводу отсутствия
оргазма с криками и громкими стонами, которые демонстрировали в порнофильмах. Такая же
ситуация связана с возникновением мнимых комплексов у мужчин. В первую очередь это вопросы
размеров полового члена и длительности прохождения сексуального акта. Хотя давно уже
доказано специалистами, что нормативный половой акт, в среднем, длится 5,4 мин. Поэтому
мнение, распространенное в мужском обществе, о нормативности длительности полового акта в
течение сорока минут — ошибочно.
Сексуальная дисгармония вследствие расстройства сексуальной функции у одного из
супругов. Здесь может быть выделено 2 типа дисгармонии: мужская импотенция и женская
фригидность.
4.
Вопросы мужской импотенции связаны со спецификой возникновения
расстройства, его формой, которая может проявляться как в слабости эрекции, снижении половой
активности, так и преждевременном семяизвержении. Важную роль при данном расстройстве
играет реакция партнерши, которая может формировать или сглаживать вторичные расстройства
мужской половой потенции. Так, например, расстройства потенции, связанные с каким-либо
заболеванием (например, как последствие инфаркта), обычно достаточно благосклонно
воспринимается партнершей. В этом случае партнерша понимает необходимость бережного
обращения и терпения, чтобы через какое-то время функция могла восстановиться. Значительно
хуже данная ситуация воспримется, если пр причиной нарушения потенции является
злоупотребление алкоголем.
158
5.
Сексуальная дисгармония, связанная с женской фригидностью, или
расстройствами типа вагинизма также приводят к дезадаптации сексуальных отношений пары и
невозможности нормальной половой жизни. Также важную роль в течение этого заболевания
играет реакция мужчины на возникшую дисфункцию. Часто данная дисфункция является не
первичной, а бывает следствием нарушений другого порядка, например социальнопсихологической дезадаптации.
Рассматривая причины сексуальных проблем, необходимо отметить несколько областей.
Несомненно, существует определенное количество биологических причин, связанных в первую
очередь со спецификой строения половых органов, созревания сексуальной функции и
организации сексуальных отношений. Кроме того, существует огромное количество
психологических причин. В первую очередь среди таких причин выделяются психическое
напряжение, тревожность и внутренние конфликты личности, которые могут приводить к
возникновению дисфункций. Социальные причины связаны в первую очередь с вопросами
отношения к сексу в обществе, формированием чувства вины, стыда у супружеской пары
вследствие особенностей сексуальных отношений или связаны с отношением и воспитанием в
родительской семье.
Г.С. Васильченко, Г.Ф. Дейнега (1983), рассматривая динамику супружеских дисгармоний,
выделили две основные тенденции их развития: первая отражает то, что не зависимо от
изначальной точки нарушения супружеских отношений без квалифицированной помощи
дисгармония достаточно быстро захватывает и межличностные отношения, и сексуальные; вторая
отмечает, что при дисгармонии межличностного характера разрушение брачной пары происходит
намного быстрее, чем при сексуальном нарушении отношений. Эти тенденции опосредуют как
правомерные многие подходы к диагностике и консультированию сексуальных расстройств,
связанных с терапевтическим воздействием на всю семью, межличностных отношений в семейной
паре, а не только непосредственно сферу сексуальных отношений. Среди наиболее известных в
научной литературе подходов к консультированию и терапии сексуальной дисгармонии выделяются: подход Мастерса и Джонсон (W.H. Masters, V.E. Johnson, 1970); парный подход к
диагностике и лечению сексуальных нарушений (В.В. Кришталь, Н.К. Агишева, 1985; Б.Л.
Винокуров, Ф.Ф. Эскузян, 1993), интегративный подход (В.А. Доморацкий, 2004). Все выделенные подходы включают множество методов воздействия индивидуального, группового или
семейного характера.
Основным методом лечения во всех подходах является терапия супружеской пары, которая
может сопровождаться аппаратурными или медикаментозным лечением, однако может
происходить и без него.
Среди наиболее популярных подходов к терапии и консультированию сексуальных
расстройств
отмечают
когнитивный,
психоаналитические,
поведенческий,
телесноориентированный, семейный и интегративный подходы. Особое место занимает структурный подход, на который опирается супружеская психотерапия, рассматривающая супружескую пару как
единое целое.
Первый этап терапии супружеской дисгармонии направлен на диагностирование специфики
и особенностей взаимоотношений в паре. На этом этапе необходимо выявление всех основных
закономерностей внешнего проявления дисгармонии с последующим выявлением их внутренних
причин.
Начинается консультирование с информирования и разъяснения возникшей ситуации с
целью повышения уровня сексуальной культуры отношений. Особенно это важно для тех пар, где
именно низкая культура отношений становится причиной сексуальной дисфункции.
Следующий этап — это этап активного взаимодействия с парой с применением различных
методов, направленных на изменения установок супругов. Этот этап особенно важен, если
причиной сексуальной дисгармонии становится информационная или психологическая
дезадаптация,
связанная
с
неадекватными
установками
супругов
относительно
продолжительности полового акта или специфики его протекания. Важно на этой стадии научить
партнеров разговаривать о своих сексуальных предпочтениях, научить осознавать собственные
сексуальные потребности и заявлять о них в парных отношениях.
Третий этап направлен на оптимизацию отношений супругов в соответствии с
изменившимися представлениями. После выявления лежащих в основе дисгармонии установок и
паттернов поведения необходимо выработать новые паттерны, позволяющие снизить или
ликвидировать степень проявления дисгармонии. Часто на этом этапе используют поведенческую
психотерапию позволяющую сформировать новые формы сексуальных отношений. Также
159
достаточно популярны сексуальные тренинги: тренинг сексуальной энергии, тренинг техники
секса; тренинг развития эротизма и т.д.
Достаточно часто на этом этапе применяются различные программы сексуальной
коррекции, например, программа Мастерса и Джонсон.
Четвертый этап консультирования супружеских пар направлен на поддерживающую
психотерапию. В рамках этого этапа необходимо создать позитивный эмоциональный фон
взаимоотношений между супругами. Для этого через различные упражнения и домашние задания
необходимо научить пару слушать друг друга, проанализировать чувства и переживания в
отношениях друг с другом и скорректировать стили общения с супругом.
Важным параметром в данном процессе является повышение сексуальной компетентности
пары. Этот процесс направлен на получение парой необходимых знаний о специфике сексуальной
функции партнера, собственной сексуальности, формирование творческого, исследовательского
подхода к вопросам секса и возможностей разнообразных отношений с партнером.
Большое внимание в консультировании сексуальных нарушений отводят профилактике
сексуальной дисфункций. В.В. Кришталь, Б.Л. Гульман (1997) выделяют три уровня
профилактики:
1)
первичный уровень связан с сохранением и развитием условий, способствующих
поддержанию сексуального здоровья и предупреждению негативных последствий социально
психологических факторов;
2)
вторичный — направлен на своевременное и раннее выявление нарушенных
аспектов здоровья и их коррекцию;
3)
третичный уровень профилактики должен быть направлен на выздоровление
партнеров, изменение ситуации сексуальной дисфункции и предупреждение дальнейших
обострений в рамках сексуальных отношений.
Необходимо отметить, что в процессе консультирования пар, а также первичной и
вторичной профилактики большое внимание уделяется нескольким важным нюансам.
Первый нюанс связан со знанием человека о собственной эротичности, специфике
восприятия сексуальных ласк и сексуальных предпочтений. Часто низкое знание себя, низкая
сексуальная культура, связанная со знанием партнера, приводит к дисгармонии сексуальной
дисфункции. Поэтому одно из направлений профилактики нацелено на поддержание и наработку
этого знания. Мастерс и Джонсон в своей программе предлагают партнерам в первую очередь
отдельно, самостоятельно выяснить собственные эрогенные зоны, изучить собственное тело и
выявить те ласки, которые максимально приятны. Только после изучения себя возможен переход
к изучению друг друга.
Второй аспект профилактики сексуальной дисгармонии — это достижение комфорта и
принятие друг друга в сексуальной паре.
Третий аспект связан с разнообразием эротической жизни, научением пары
экспериментировать в плане секса, предупреждая возникновение рутинных отношений.
И четвертый нюанс связан с профилактикой нарушений межличностного характера,
которые часто, особенно для женщин, являются причиной нарушения сексуальной функции.
8.3. ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ К КОНСУЛЬТИРОВАНИЮ
СЕКСУАЛЬНОЙ ДИСГАРМОНИИ СУПРУЖЕСКОЙ ПАРЫ
И
Существует несколько подходов, связанных с консультированием
дисгармонии. В любом случае консультирование должно проводиться с парой.
ТЕРАПИИ
супружеской
Теория У. Мастерса и В. Джонсон (Masters, Johnson)
Консультирование половых расстройств по методу Мастерса и Джонсон началось в 1959 г.,
тем не менее до сих пор данная программа является актуальной. Авторы рассматривают проблему
сексуальных нарушений не как проблему единичного человека, а как проблему супружеской
пары. При такой постановке вопроса фокус внимания переносится с человека на
взаимоотношения. Логичным в данном направлении является то, что терапевт работает не в
одиночку, а в паре. Взаимоотношения в паре терапевтов показывают возможности эффективной
парной коммуникации, что крайне терапевтично для клиентов.
Данное направление ориентировано на поиск психологических нарушений и способствует
их совместному рассмотрению.
160
Консультирование в данном подходе носит интенсивный характер. Необходимым
считается, чтобы работа с супружеской парой происходила в течение 10-14 дней, ежедневно.
Такая активная работа позволяет паре нарабатывать нужные навыки под контролем
специалиста. В отличие от традиционного метода консультирования, работа по Мастерсу и
Джонсон предполагает сосредоточение на вопросе сексуальных отношений, не отвлекаясь на
другие задачи. Считается, что эффективность терапии и консультирования повышается, когда
клиенты встречаются с консультантом ежедневно, а не два раза в неделю по 50 мин.
В концепции Мастерса и Джонсон существует несколько важных методологических
установок, на которые опираются консультанты для проведения эффективной консультации в
рамках лечения сексуальной дисгармонии.
Лечение должно соответствовать индивидуальным потребностям пары, их ценностям и
устремлениям. Поэтому процесс терапии является индивидуальным для каждой пары.
1.
Авторы считают, что сексуальность может рассматриваться как естественная
функция организма, на которую воздействуют многие факторы, разрушающие ее естественное
течение. Поэтому основой терапии и консультирования является не научение эффективным
техникам секса, а преодоление препятствий, мешающих нормальному течению сексуальных
отношений. Основой многих нарушений авторы считают страх перед сексуальной неудачей,
поэтому терапия и консультирование должны проводится на нескольких уровнях одновременно. В
начале терапии давление страха устраняется через прямой запрет полового контакта.
2.
После этого партнерам дают испытать чувственную радость через прикосновения,
не имеющих целью вызывать сексуальную реакцию. Это делается для того, чтобы изменить
ожидания партнеров друг от друга и изменить восприятие сексуальных отношений не как неудачу
или успех, а как желание взаимодействия. С этой точки зрения важно открытое обсуждение всех
возникающих у партнеров страхов.
3.
В данном подходе считается, что при возникновении сексуальной дисгармонии
нет виноватых, это проблема пары как таковой. Поэтому поиск виновного не только не
эффективен, но и противопоказан. Каждый партнер должен взять ответственность на себя и
самостоятельно стараться создавать нужное настроение, заботиться о собственных ощущениях.
4.
Секс рассматривается как важная составляющая отношений пары, но не
единственное, что их связывает. Поэтому, несмотря на значимость секса, он не может составлять
весь комплекс взаимодействия между партнерами.
Схема лечения
Первый день посвящен знакомству консультантов и клиентов, объяснению всей системы и
ее теоретических оснований. После совместной встречи происходит первая встреча партнеров,
каждого со своим специалистом (у мужчины с мужчиной, у женщины с женщиной) для
диагностики и выяснения специфики дисгармонии, сбора истории жизни. После перерыва на обед
начинается второй опрос партнеров, при этом мужчина-консультант разговаривает с женщинойклиенткой, и наоборот. В этот же день клиенты проходят физикальное обследование.
Второй день пребывания пары в рамках консультирования посвящен «круглому столу» —
общему для всех участников. На «круглом столе» происходит обсуждение всех сексуальных и
несексуальных проблем, которые были обнаружены при диагностике пары, возможные
направления психотерапии, шансы на ее успех. На этом «круглом столе» клиенты получают
объяснения причин полового нарушения, в общих чертах набрасывается план лечения. По
окончании «круглого стола» клиентам выдается список упражнений, направленных на
фокусирование чувственных ощущений.
После второго дня консультанты и клиенты встречаются почти всегда вчетвером, обсуждая
причины индивидуальных нарушений в присутствии друг друга. Необходимо заметить, что
основные вопросы, которые обсуждаются на этих ежедневных сеансах, чаще не связаны с сексом
напрямую, но связаны опосредованно. Это такие темы, как вопросы управления гневом,
самоуважение, борьба за власть в паре и т.д.
На первой встрече паре рекомендуют воздержаться от прямых половых отношений, чтобы
компенсировать и снять давление страха неудачи при половом акте. Вторая важная рекомендация
это обучение фокусированию ощущений. Для фокусирования ощущений необходимо провести
два сеанса, во время которых один из партнеров, прикасается к телу другого, за исключение
области гениталии и груди. Второй партнер сосредотачивается на возникающих собственных
ощущениях. Важно, чтобы партнер, который прикасается, не старался угадать, что нравится или
не нравится второму, а исходил из собственных желаний. Запрещено переводить подобные
прикосновения в массаж или вызывать половое возбуждение партнера. Первично такой контакт
161
проходит в молчании, так как слова могут отвлекать от физических ощущений. Второй партнер,
тот, которого касаются, может физическими движениями давать понимать первому, нравится или
не нравится ему прикосновение. На следующей стадии упражнения по фокусированию ощущений
область прикосновения расширяется, включая грудь и гениталии. При этом первичным местом
прикосновений должны быть не гениталии, а какие-то другие части тела. Основная цель
заключена в наблюдении за физическим ощущением от прикосновений. Если один из партнеров,
прикасаясь, не делает чего-то ожидаемого, то может использоваться метод «рука в руку». Суть
метода в том, что партнер, беря руку другого, показывает те области, где ему хотелось бы, чтобы
прикасались сильнее или слабее, гладили медленнее или быстрее. Данная процедура
также проводится в молчании, чтобы не отвлекать от физических ощущений. Следующая
стадия фокусирования ощущений направлена на совместное прикосновение друг к другу, а не так,
как было на предыдущих стадиях — по очереди. Необходимо при этом помнить, что на этой
стадии запрещают сексуальный половой акт, какого бы сильного возбуждения партнеры не
достигали. Б последующих упражнениях продолжаются те же действия, однако какое-то время
рекомендуется переходить в положение «женщина сверху» без введения полового члена. При
этом наблюдение за физическими ощущениями продолжается и половой акт по-прежнему
запрещен.
При наличии каких-то дополнительных сложностей в процессе лечения сексуальной
дисгармонии партнеров обучают специальным техникам на последующих стадиях
консультирования. Это может быть техники сжатия полового члена, лечение несостоятельной эякуляции, вагинизма, обучение приемам, позволяющим расслабить мышцы влагалища при
вагинизме, и способам управления этими мышцами и т.д.
Для лечения преждевременной эякуляции используется метод «сжатие», суть которого в
нажатии на точку, находящуюся у основания члена самим мужчиной или его партнершей, при
приближении семяизвержения.
Особой является стратегия лечения аноргазмии у женщин. Лечение зависит от причин
аноргазмии. Если причиной является непринятие своего тела, то в первую очередь работа идет с
принятием и формированием положительного отношения к своему телу. Если причиной являются
тревожащие фантазии, то в задачи психотерапии входит научение блокировать тревожные мысли.
Если причиной является блокировка, неспособность перейти на стадию оргазма, то советуют
прибегать к фантазиям, которые подталкивают к оргазму. При лечении аноргазмии обычно
женщине рекомендуется ряд последовательных действий.
1.
стадия — изучения собственного тела — особенно гениталий. Женщине
рекомендуют сначала принять тело, а потом исследовать ощущения, возникающие от легкой
стимуляции;
2.
— работа со страхом неудачи;
3.
— развитие сексуальной коммуникации, направленной на то, чтобы научиться
сигнализировать партнеру в период сексуальных отношений о потребности в изменении типа
стимуляции, предпочитаемой в данный момент; 4 — ослабление факторов, тормозящих возбуждение и блокирующих оргазм. При ситуации связанной с возникновением оргастической
блокировки вследствие сексуальных запретов, полученных в детстве, проводят процедуру
«разрешения», направленную на снятие запретов и разрешение женщине испытывать сексуальные
ощущения.
Следующее достаточно популярное направление в лечении дисгармонии супружеской пары
это сексотерапия Х.С. Каплан (1989). Основой подхода является психоаналитический анализ с
использованием приемов Мастерса и Джонсон. Х.С. Каплан, работая в методе интегративной
терапии, объединила методики сексуальной терапии с принципами психоаналитического подхода.
Она опирается на аналитический подход к восприятию сексуальных процессов. Х.С. Каплан
(1994), рассматривая основные подходы к психотерапии сексуальных расстройств, выделила
трехфазную модель сексуальных расстройств и, соответственно, трехфазную сексуальную
психотерапию. Автор рассматривает сексуальный процесс как последовательные стадии влечения,
возбуждения и оргастической разрядки. При таком рассмотрении лечение должно опираться на
целевое воздействие на соответствующую нарушенную стадию. Причиной нарушения Х.С.
Каплан считает глубинные конфликты, выявляемые в процессе психоаналитического
консультирования. Достаточно много отличий от подхода Мастерса и Джонсон наблюдается и в
техниках. Так, для лечения преждевременной эякуляции аврор использует метод «стоп-старт»,
суть которого в мануальной стимуляции полового члена партнершей до того момента, пока не
возникнет приближение семяизвержения. В этом случае партнерша перестает стимуляцию до тех
162
пор, пока угроза семяизвержения не пройдет. После чего процедура повторяется несколько раз.
Данный подход позволяет научиться контролировать время семяизвержения, продлевая половой
акт (по Мастерсу и Джонсон, 1998).
Метод лечения сексуальных проблем коррекцией поведения
Метод основан на идеях Д. Вольпе (Wolpe, 1958) и опирается на бихевиористическое
основание. На первом этапе при консультировании сексуальной пары идет изучение поведения,
лежащего в основе возникшей дисгармонии, и использование положительного и отрицательного
подкрепления, необходимого для его коррекции. Автор рекомендует начинать с воображаемой
ситуации сексуальной активности, и только после ее закрепления в сознании переходить к
реальным сексуальным упражнениям. В данном направлении достаточно большое внимание
уделяют обучению техникам релаксации, повышению уверенности в себе, управляемой
мастурбации.
Интегративное направление консультирования сексуальных
расстройств
В.А. Доморацкий, рассматривая основные подходы к терапии и консультированию
сексуальных расстройств, опирается на интегративный способ лечения и консультирования
пациентов сексуального профиля. Автор разработал последовательную интегративную теорию,
включающую шесть этапов процесса терапии.
Первый этап, это создание устойчивых доброжелательных отношений с клиентом. На этом
этапе важно наличие контакта с клиентом, его эмпатическое слушание, формирование готовности
к разрешению проблем.
Второй этап направлен на сбор информации, связан с изложением клиентом жалоб и своей
точки зрения на существующие проблемы.
Третий этап направлен на анализ психологических и сексуальных нарушений, истории
жизни клиента, личностных особенностей, его сексуального опыта, характера отношений с
партнером.
Четвертый этап связан с выделением основных психологических факторов, приводящих к
возникновению сексуальных проблем. На этом этапе консультант должен сформировать основные
цели консультирования и психотерапии, после выяснения которых происходит планирование
курса психотерапии. Рассматривая этот этап, автор выделил шесть основных факторов,
детерминирующих возникновение проблем. Это нарушение психосексуального развития, его
сроков, темпов, стереотипов, полового поведения. Второе это фобические реакции,
проявляющиеся как тревожные опасения, связанные с сексуальным актом (его длительностью,
качеством и т.д.). Третий фактор, это убеждения клиента, чаще всего связанные с определенным
способом восприятия реальности, ожиданиями от процесса сексуальной терапии,
консультирования. Четвертый фактор — это интерпсихические конфликты. Пятое — нарушение
межличностных отношений с партнером. Шестое — проблемы взаимодействия в сексуальной
паре (в первую очередь — несовпадение сексуальных сценариев). Несомненно, все факторы могут
переплетаться, находится в сочетанном варианте, что дает своеобразную картину полового расстройства, его причин и механизмов, которые приводят к сексуальным нарушениям.
На пятом этапе осуществляются так называемые психотерапевтические интервенции в
зависимости от типа выделенных проблем. Автор разработал таблицу психотерапевтических
интервенций в зависимости от выделения факторов и проблематики (табл. 8.1).
Необходимо помнить, что в рамках терапевтических интервенций процесс
консультирования не должен останавливаться ни на одной из первых стадий. Консультирование
заканчивается только в тот момент, когда клиент способен полученные навыки переносить в
собственную жизнь и имеет достаточно устойчивые изменения.
Шестой этап, это завершение психотерапии.
По мнению автора, общая длительность терапевтических встреч должна быть от 3-4 до 12—
15 с частотой 1—2 в неделю.
В российской практике чаще всего используются сочетания различных подходов,
супружеская психотерапия или сочетание гипнотерапии, рациональной и поведенческой
психотерапии, которые также дают хорошие результаты.
163
Таблица 8.1
Тактика психотерапевтической коррекции ключевых психологических
факторов сексуальной дезадаптации
(по В.А. Доморацкому, 2007)
психотерапевтического воздействия и используемые методы
Психологические Тактика
психотерапии
факторы
Задержки психосек- 1.
Формирование у пациента адекватных представлений о выборе сексуального
суального развития партнера и гармоничных интимных отношениях.
2.
Использование гипнотических техник для выработки новых установок и
поведенческой роли с закреплением последней в воображении в ходе выполнения
«домашних заданий».
3.
Поэтапная практическая реализация модели интимного сближения с
постоянной партнершей (от первого знакомства и платонического ухаживания до
эротических ласк, петтинга и коитуса)
Фобические
1.
Нейтрализация негативного сексуального опыта с использованием техник
факторы:
НЛП (различные варианты интеграции якорей, ВКД, взмах); ДПДГ; возрастная
тревожное
регрессия в гипнотическом трансе с последующей нейтрализацией травматического
ожидание
опыта.
сексуальной
2.
Разрушение триггеров (мыслей, образов и ощущений), запускающих
неудачи и
дисфункциональные сексуальные реакции. С помощью «процедуры отслеживания»
коитофобия
определяют последовательность включения различных модальностей триггеров, а
затем воздействуют на них в том же порядке на:
а)мысли — «раскрутка негативных мыслей» или бихевиоральная техника «остановки
мыслей», техника Сандерса;
б)образы — взмах, сокращенная версия ДПДГ;
в)ощущения — техника светового потока, визуализация дискомфортных ощущений в
трансе с последующей трансформацией и полученного пациентом образа.
3.
Устранение гиперконтроля коитуса и обучение пациентов ассоциированному
восприятию половой близости: тактика мнимого запрета; сексотерапия (например,
при нарушениях эрекции у мужчин в виде пяти последовательных этапов
(эротическое наслаждение без эрекции, эрекция без оргазма, экстравагинальный
оргазм, интроитус без оргазма, коитус); техника «ассоциирование в переживание»;
ЛД с визуализацией пациентом ситуации коитуса; гипнотические техники (погружение в ресурсное воспоминание, метафорические трансы с заданной фабулой,
левитация руки); наркопсихотерапия с использованием закиси азота; мысленная
тренировка по Лазарусу
Окончание табл. 8.1
Тактика психотерапевтического воздействия и используемые методы
Психологические
психотерапии
факторы
Неадекватные
убеждения и
Применяются техники когнитивной терапии: коррекция автоматических мыслей;
установки в
обнаружение и последовательная коррекция когнитивных ошибок, опровержение
отношении половой иррациональных убеждений, эмпирическая проверка реалистичности.
жизни,дисфункцио- Когнитивное переструктурирование с помощью ДПДГ.
нальные схемы
Работа с неадекватными убеждениями в модели НЛП.
мышления
Лингвистический рефрейминг (переопределение). Смена ярлыка (релейбинг)
Интрапсихические 1.
Устранение внутренних противоречий, глубинных страхов перед
конфликты,
проявлениями сексуальности и чувства вины: работа с полярными частями личности
затрагивающие
в эриксоновском гипнозе; использование стратегий гипноанализа, а также приемов
сексуальную сферу символдрамы (мотивы «луг», «куст розы»); техника двух стульев.
2.
Работа с глубинной тревогой в экзистенциальной модели (исследование
проблем конечности бытия, свободы, одиночества и бессмысленности
существования)
164
Нарушения
межличностных
отношений в паре
Дисгармоничное
сексуальное
взаимодействие
партнеров
Используются техники семейной и супружеской терапии для решения следующих
задач:
1)
прояснение и видоизменение характера коммуникаций между супругами
(техники «незаконченные предложения», «полноценное слушанье», «три
положительных ответа», «прояснение коммуникаций», «инсценировка» и др.);
2)
исследование и сопоставление взаимных ожиданий и разногласий в паре
(техники «сравнение ценностей», «прояснение взаимных ожиданий»,
«конструктивный спор»;
3)
сосредоточение супругов на наиболее значимых проблемах в отношениях и
возможных путях
их решения (техники, «супружеская хореография», «вечеринка частей», «создание
аналогичных ситуаций);
4)
изменение стиля поведения, т.е. обучение партнеров более эффективному
взаимодействию (техники «тройного увеличения», «семи основных правил», «дни
заботы», парадоксальные интервенции)
Выяснение индивидуальных сексуальных предпочтений партнеров, совместное
обсуждение, планирование и последующая реализация оптимальных для них
вариантов сексуального взаимодействия. Библиотерапия и использование
обучающих видеофильмов. Сексотерапевтические приемы (по У. Мастерсу и В.
Джонсон, X. Каплан), направленные на повышение физического удовольствия от
сексуальных контактов
165
В.В. Кришталь отмечал, что консультирование и психотерапия сексуальных расстройств
должны базироваться на учете трех аспектов: когнитивного, аффективного и конативного
(поведение), и именно учет этих трех аспектов будет давать устойчивый результат.
Еще одно направление коррекции сексуальных расстройств связано с соответствующей
коррекцией личностных реакций на имеющуюся проблему. В этом подходе предлагается
реализация трехэтапного подхода к терапии и консультированию сексуальных расстройств. На
первом этапе необходимо сформировать здоровые психологические установки, связанные с
сексуальным актом. Такие установки формируются в процессе терапевтических бесед, связанных с
формированием культуры сексуальных отношений, направленных на ликвидацию неадекватных
представлений о норме и патологии. На этом этапе должны обсуждаться такие вопросы, как:
анатомия половых органов и физиология половой функции; причины расстройств и основные
методы, связанные с их предупреждением; возможность лечения половых расстройств, их
эффективность. Частота- кие беседы могут происходить индивидуально, но групповая форма также
является показной для формирования положительной установки к изменениям и формирования
нужного отношения. Второй этап психотерапии необходимо направлять на проявленные реакции.
Третий этап, заключительный, направлен на восстановление сексуальной активности. Воздействие
должно быть комплексным.
Достаточно сильно отличается от вышеизложенного терапия супружеской пары, которая
также начинается с дифференцированного диагноза и направлена на изменение когнитивных
представлений о нормативности секса. Второй этап терапии супружеской пары, кроме супружеских
бесед, состоит из упражнений и процедур, направленных на нормализацию отношений между
партнерами, изучение специфики сексуальных предпочтений. На этом этапе в супружеской терапии
может ставиться запрет на сексуальные отношения для снятия страха перед сексуальными
неудачами. Прорабатываются все межличностные сложности, возникающие между партнерами.
8.4. ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ
МУЖЧИН И ЖЕНЩИН
НАРУШЕНИЯ
СЕКСУАЛЬНОЙ
ФУНКЦИИ
У
8.4.1. Специфика возникновения и консультирования сексуальных расстройств у
женщин
Рассмотрим специфику возникновения и консультирования сексуальных расстройств у
женщин. Чаще всего выделяют 4 типа сексуальных расстройств у женщин, приводящих к
дисгармонии супружеских отношений, — это фригидность, вагинизм, гиперсексуальность и
различные сексуальные отклонения.
1. Фригидность — это отсутствие полового влечения или специфического сладострастного
чувства. Развитие фригидности может обусловливать как соматические нарушения, так и
психологические, например, связанные с низкой сексуальной культурой, инфантилизмом, или
аффективными состояниями, болезненной дефлорацией, психотравмой. Часто причиной
фригидности является депрессия или так называемый синдром домашней хозяйки, проявляющийся
в крайней усталости и ощущении социальной непризнаности, приводящих к депрессии.
Консультирование в ситуации фригидности направлено в первую очередь на изучение
причин возникновения заболевания и перенаправления к специалисту в случае биологических
причин заболевания (сахарный диабет), который вначале должен наладить общее здоровье
женщины. Если же фригидность имеет психологические причины, то должен быть проведен
комплекс изменений в жизни женщины, позволяющий избавиться от фригидности.
Специфика сопровождения женщины по поводу фригидности находится в первую очередь в
области выявления внутренних конфликтов, которые легли в основу возникновения половой
холодности. Так, если фригидность связана с высокой утомленностью женщины, то необходимо
перераспределение семейных обязанностей, которое позволило бы женщине получать больше
отдыха и чувствовать себя лучше. Особенно эта ситуация связана с фригидностью, возникающей
после родов, когда у женщины имеется маленький ребенок, занимающий ее 24 ч в сутки. Другим
вариантом фригидности является нарушение, связанное с привлечением внимания к себе и получением удовольствия от флирта и предварительных сексуальных игр, при выраженном
отрицательном отношении к коитусу. В этом случае для женщины большое значение приобретает
первоначальный флирт. Консультирование данного нарушения эффективно в рамках психоанализа
166
(Э. Каплан), который позволил бы выявить причину негативного отношения к самому процессу
секса и взаимосвязь с каким-то детскими переживаниями, вызывающими негативные ассоциации.
Если фригидность вызывается болевыми физиологическими ощущениями, приводящими к
снижению удовольствия от сексуального акта, то специалист сексолог или психолог-консультант
поможет ликвидировать фригидность, подобрав более эффективные позы для сексуальных
отношений или направив женщину на курсы по изучению потребностей собственного тела.
Мастерс и Джонсон в своей теории опираются на научение женщины управлению мышцами
влагалища, использование расширителей, работа с которыми снимает страх перед половым
сношением, учит контролировать процесс.
Еще один тип фригидности связан с так называемым психологическим ожиданием женщины:
ответственность за получение удовольствия перекладывается на мужчину, а не является
ответственностью самой женщины. В этом случае необходима консультация специалиста, который
бы помог женщине взять ответственность за процесс собственного возбуждения и получение
удовольствия. В этой ситуации также важна работа, направленная на принятие собственного тела,
научение получению удовольствия от стимуляции тела, управление сжатием и расслаблением
мышц, подготовку к половому акту. В настоящее время достаточно много организаций занимается
подобными тренингами, расширяющими женскую чувствительность.
2. Вагинизм есть непроизвольные спазмы стенок, влагалища, вызванные страхом, шоком или
болевыми ощущениями. Возникновение вагинизма может быть связано как с какими-то событиями
в жизни: испугом, ожиданием боли, непосредственно болевыми ощущениями при половом
контакте. Чаще всего вагинизм связан с двумя процессами. Первый — это физиологическая
чувствительность и специфика строения полового органа. Причиной вагинизма может быть
сухость, вызванная недостаточной выработкой смазки (любри- кации). Для компенсации
необходимо применение специальных кремов или более длительных предварительных ласк
приводящих к возбуждению женщины и увеличению смазки. Второй процесс связан с
психологическим ожиданием боли, страхами и т.д. В этом случае нужен специалист-психолог,
работающим с этим аспектом. Чаще всего причиной являются различные сексуальные страхи,
сформированные в юношеском периоде и приводящие к невротическим реакциям (например, страх
дефлорации).
3. Гиперсексуальность. У женщин данное отклонение часто называют нимфоманией или
синдромом Мессалины. Характеризуется навязчивыми мыслями и фантазиями сексуального
характера, на которых происходит фиксация, вытесняя все остальные потребности.
Гиперсексуальность нормативна для подросткового возраста у мальчиков и может быть
нормативной для взрослого (климактерического) возраста у женщин. Причин гиперсексуальности
может быть несколько. Во-первых, это длительное воздержание, связанное с отсутствием полового
партнера, или нежелание женщины вступать в сексуальные отношения по каким-либо причинам.
Необходимо заметить, что, чем дольше период воздержания, тем активнее возникают мысли о
сексе, приводя к гиперсексуальности. Второй причиной формирования может быть наличие
физиологических изменений в организме женщины. Часто данная ситуация возникает при беременности, когда физиологические изменения (выработка гормонов, рост матки) вызывают повышение
сексуальной функции. И еще одна причина связана с физиологическими и в первую очередь
гормональными изменениями. При наступлении климакса у многих женщин пропадает страх
беременности и развивается сексуальность.
В клинических случаях гиперсексуальность становиться неуправляемой, неудовлетворяемой,
мешающей вести нормальную жизнь, работать. Повышение сексуального желания в этом случае
такое сильное, что увеличение сексуальных контактов, мастурбация, его не снимает. Такая
гиперсексуальность может приводить к неразборчивости в половых связях, нарушению отношений
с окружающими, разрушению семьи. Медикаментозные средства также часто оказываются
бессильны.
4. Следующий тип сексуального расстройства — сексуальные отклонения. Сексуальные
отклонения — это сексуально неприемлемые типы сексуального поведения. К сексуальным
отклонениям чаще всего относят транссексуализм, гомосексуализм или лесбиянство,
мазохизм/садизм, педофилию, асексуализм. Причин возникновения сексуальных отклонений может
быть достаточно много. Необходимо помнить, что гомосексуализм и лесбиянство в настоящее
время не относят к области сексуальных отклонений, а относят к нарушению объекта влечения.
При этом сексуальные отклонения, несмотря на большое внимание к ним как со стороны общества,
167
так и медиков, не имеют четко разработанных и действительно эффективных способов лечения.
Купирование сексуальных отклонений чаще всего происходите применением медикаментозной
компенсации и психотерапии, при этом в задачи психотерапии входит нахождение причины
нарушения сексуальных отношений и создания доминанты традиционного секса.
Так как сексуальные отклонения могут быть свойственны и мужчинам и женщинам,
рассмотрим их в этом разделе, не деля на мужские и женские. Напомним, что сексуальные
отклонения — социально неприемлемые формы сексуального поведения, которые включают
широкий спектр поведенческих реакций. Выделяют сексуальные отклонения, не имеющие
патологических признаков, часто относимых к разновидностям сексуального поведения, и так
называемые патологические сексуальные отклонения, в том числе прогрессирующие, которые
требуют особого внимания к себе со стороны медицины. Особые сексуальные отклонения
называются половыми извращениями.
Выделяют следующие группы сексуальных отклонений. Сексуальные отклонения в
отношении объекта влечения, т.е. нарушения объекта секса: педофилия — влечение к детям;
зоофилия — влечение к животным; фетишизм — когда объектом сексуального влечения становится
какая-либо вещь или часть тела партнера и т.д. Сексуальные отклонения по способу реализации —
это чаще всего садизм и мазохизм, которые рассматриваются как парные отклонения. Садизм
является нарушением, связанным с возникновением полового возбуждения от причинения партнеру
болевых ощущений, мазохизм — обратное ему отклонение, связано с возникновением сексуального
возбуждения при получении болевых ощущений от партнера. Сексуальные отклонения по способу
реализации: эксгибиционизм, стремление неожиданно демонстрировать половые органы, вызывая
какую-либо реакцию со стороны партнера; вуяризм — стремление подглядывать за сексуальными
отношениями других людей. Также выделяются нетипичные реакции, такие как гомосексуализм и
транссексуализм.
Вопросы консультирования в ситуации нарушения гетеросексуальной ориентации мы
рассмотрим позже, исходя из ситуации, что гомосексуализм не относят к области сексуальных
отклонений. Транссексуализм проявляется в виде несоответствия физиологического пола —
психологическому. Люди, имеющие транссексуализм, не принимают собственную половую
ориентацию, стремятся к смене физического пола.
Рассмотрим этапы консультирования различных сексуальных девиаций.
1.
Консультирование сексуальных отклонений первично должно быть направлено на
информирование. На этой стадии человеку, имеющему сексуальное отклонение, должна быть
предоставлена информация, касающаяся специфики отклонения и нормы сексуальных отношений,
а также об изменениях, связанных, например, со старением или заболеванием. Предоставление
информации может оказать помощь в снижении тревожности по поводу специфики сексуальной
функции и особенности ее проявления.
2.
Стадия консультирования направлена на увеличение стимуляции, которая включает
применение эротических техник, способов снижения рутинности сексуальных отношений,
мастурбацию, снятие страха перед сексуальным отношением. Кроме того, необходимо применение
отвлекающих техник — таких как эротический массаж или неэротические фантазии, которые не
заканчиваются половым актом. Отвлекающие техники позволяют снизить тревожность и
способствуют расслаблению. Важным направлением консультирования является суггестивная
психотерапия, в задачи которой входит формирование положительного настроя на сексуальные
отношения. Кроме того, необходимо стимулировать несексуальное поведение, которое позволит
наладить отношения между партнерами, договариваться о предпочитаемых способах и формах
сексуальных отношений, наладить привычки в сексе. Важным этапом консультирования является
выявление причин возникновения тех или иных отклонений. В данном направлении хорошо
работают методы семейной психотерапии и психоанализа, которые позволяют обратиться к
травмам, полученным в детстве для их компенсации.
В дальнейшем, внимание консультирования переключается на работу с доминантой,
опосредующей нарушенные сексуальные отношения. В рамках работы необходимо угнетать
доминанту проявления сексуального отклонения и формировать доминанту нормальных
сексуальных отношений. Когнитивные изменения и направленность на нормативные сексуальные
отношения позволяют преодолеть некоторые сексуальные расстройства. Важным аспектом консультирования будет работа с социальным окружением, для нормализации отношений и влечения
клиента.
168
8.4.2. Сексуальные расстройства у мужчин
Сексуальные расстройства у мужчин достаточно распространены. При этом, несомненно,
выявляют биологическую компоненту, связанную с состоянием репродуктивных органов, их
биологической сохранностью, здоровьем. Тем не менее вопросы психологических сложностей,
приводящих к нарушениям сексуальной функции у мужчин, также необходимо рассмотреть.
Во-первых, считается, что одной из причин формирования сексуального расстройства
является фиксация мужчины на своих половых органах, их ценности, размерах, страхах
импотенции и т.д. Во- вторых, нарушение может быть связано с ожиданием неудачи, которая
является причиной большей части случаев психологической импотенции. Третьей причиной
выступает количество психических и эмоциональных перегрузок, которые испытывает мужчина в
рамках активной трудовой деятельности.
Выделяют несколько, максимально часто встречающихся, сексуальных расстройств.
1.
Снижение полового влечения. Связано с несколькими причинами: во-первых, с
переключением активности на профессиональную деятельность или творчество; во-вторых,
снижение половой активности может быть следствием депрессии или переутомления, в этом случае
может быть заметно ослабление работы условно- рефлекторного компонента либидо, или
отсутствие влечения. Кроме того, снижение полового влечения может быть связано с эмоциональным нежеланием вступать в половые отношения вследствие конфликтов между супругами
или неудовлетворительного внешнего вида партнера. Консультирование в этом случае должно
проводиться в зависимости от причин возникновения снижения полового влечения, либо в рамках
перестраивания жизни мужчины для возвращения половой функции, либо в рамках медицинской
помощи.
2.
Преждевременная эякуляция. Достаточно распространенное расстройство,
проявляющееся в ускоренной (10—15 фрикций) или очень быстрой (2-7 фрикций) эякуляции с
момента начала полового акта. Чаще всего причиной преждевременной эякуляции бывает
повышенная половая возбудимость, часто являющаяся последствием депрессивных состояний с
выраженным состоянием страха неудачи. Консультирование, с одной стороны, должно быть
направлено на снижения тревоги и страха, с другой — на научение методам продолженного
полового акта. В этом случае могут применяться различные методы психотерапии, для того чтобы
снизить негативные ожидания от сексуального акта и формировать позитивные. Формирование позитивного ожидания от секса важно подкреплять снижением ожиданий от партнера, поэтому на
некоторые время партнерам предлагают прекратить отношения с точки зрения непосредственно
коитуса, но практиковать многие упражнения, снимающие ответственность, снижающие уровень
тревоги, позволяющие партнерам получать удовольствие друг от друга вне секса. Одновременно
необходимо консультирование, направленное на обучение партнеров методам удержания или
продления эякуляции. Это могут быть методы отвлечения от процесса секса через воспоминания,
счет, формирование у себя не совсем приятных мыслей, которые снижают возбуждение.
Одновременно используют методы физической остановки процесса эякуляции через фиксацию
точек у основания пениса или остановку сексуального процесса на одну две минуты, для
достижения контроля.
3.
Обратный вариант преждевременной эякуляции — это снижение или отсутствие
эякуляции, называемое психическим асперматизмом. Психический асперматизм считается тяжелым
расстройством половой функции. Причины его формирования чаще психологического характера,
связаны с: нарушением привлекательности партнера; неопределимом влечение к другому партнеру;
депрессией. Необходимо помнить, что асперматизм может проявляться не только в рамках
сексуальных отношений, но и так называющегося ночного асперматизма, связанного с
самопроизвольной эрекцией, множественно раз возникающей в процессе сна и не снимающейся
мастурбаций, что приводит к разрушению функции сна, усталости. Причиной может являться
нарушение гормонального характера, страхи, мечты, отрицание собственной сексуальности и т.д.
4.
Поллюции. В норме в подростковом возрасте поллюции возникают практически у
всех мужчин и не являются нарушением. Однако, если поллюции возникают в дальнейшем под
воздействием эмоционального возбуждения — страха, гнева, нетерпения, то возможно отнесение
данного явления к невротическим симптомам.
5.
Функциональные расстройства предстательной железы. Чаще всего связаны с
изменением гормонального фона и воспалительными процессами, приводящими к расстройству
169
деятельности железы. В этом случае нужен специалист другого профиля, который позволил бы
наладить работу предстательной железы.
6.
Расстройства эрекции. Данный тип расстройства не приравнивается к
преждевременной эякуляции, а является часто сопутствующим заболеванием. Считается, что такие
расстройства возникают по физиологическим (так называемой половой конституции), психологическим и социальным причинам. Человек, находящийся в ситуации переутомления,
депрессии, страха, неврозе ожидания, часто имеет снижение полового влечения, проявляющееся в
расстройстве эрекции. При расстройствах эрекции психологическое консультирование должно
быть направлено в первую очередь на снятие страхов по поводу расстройства, во-вторых, на
обучение и тренировку функций эрекции, а в-третьих, на изучение собственного тела и формирование сексуального желания, снижение психотравмирующих переживаний.
Консультирование одного супруга будет иметь несколько отличительных особенностей от
консультирования пары. Во-первых, необходимо больше внимания уделить анализу реакции
супруга клиента на происходящую ситуацию и механизмов реагирования, приводящих в семье к
сексуальным нарушениям. В рамках консультации анализируется история пары, специфика
отношений пары с окружающими людьми и друг с другом, выявляется вклад каждого партнера в
наличие той или иной дисгармонии. Важно во время консультирования поддерживать позитивный
настрой на изменение, который дает паре надежду на излечение. Учитывая, что гармония сексуальной жизни будет зависеть от того, смогут ли партнеры выстроить гармоничные сексуальные
отношения, необходимо научить пару этому взаимодействию. При регулярном позитивном
подкреплении, использовании эротических средств, обучении технике секса партнеры вполне могут
найти приемлемые для себя способы сексуальных отношений.
8.5.
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ
ОРИЕНТАЦИИ
ПРИ
НАРУШЕНИЯХ
СЕКСУАЛЬНОЙ
Сексуальная ориентация — один из пяти важнейших компонентов человеческой
сексуальности и определяется как постоянное эмоциональное, романтическое и сексуальночувственное влечение к индивидам определенного пола.
Рассматривая ориентацию, необходимо выделить четыре ее типа: так называемая
гетеросексуальная ориентация — влечение к индивидам противоположного пола; гомосексуальная
ориентация — влечение к индивидам своего пола; бисексуальная — это влечение к индивидам как
своего, так и противоположного пола; пансексуальная ориентация, которая включает влечение к
лицам не только мужского и женского пола, но и к субъектам, которые не вписываются в систему
гендеров, например, к транссексуалам, и т.д.
Необходимо отметить, что сексуальная ориентация отличается от сексуальной идентичности.
Сексуальная ориентация — это действительный пол, то, кем человек является, а сексуальная
идентичность — это то, кем он себя считает.
Вопросы консультирования в рамках сексуальной ориентации имеют несколько важных
моментов:
9.
необходимо понимать, что вопрос консультирования гомосексуализма как такового
достаточно сложен и социально неопределен. Еще некоторое время назад гомосексуализм считался
сексуальным отклонением, в настоящее время гомосексуализм не относится к сексуальным
отклонениям.
10.
социальное отношение к вопросам гомосексуализма также постоянно меняется, от
полного непринятия данного явления до его принятия и популярности.
Рассматривая вопрос консультирования гомосексуального клиента, необходимо помнить то,
что гомосексуальность может быть как истиной, так и ложной. Достаточно часто возникает
явление, когда гомосексуальность не является истинным влечением к партнеру своего пола, а
является защитной функцией, возникающей в результате тех или иных нарушений
взаимоотношения с лицами противоположного пола. Исследования многих авторов показывают,
что вопросы формирования гомосексуальной ориентации, особенно у девочек, связаны в первую
очередь со спецификой разочарования и сложностями, возникающими в рамках формирования
нормальной сексуальности. Эти сложности могут возникать как на этапе полоролевого становления
в эдипальный период, когда ребенок не может адекватно оценить собственную половую
принадлежность, так и по причине внутрисемейных отношений или по причине индивидуальных
особенностей родителей. Такой ребенок смещается в область противоположной сексуальной
170
ориентации. Это могут быть девочки, которых воспитывали как мальчиков, или мальчики, кому
мамы еще в детском возрасте одевали платья, завязывали бантики, потому как ждали рождение
девочки. Специфика полоролевого становления может приводить к нарушенному восприятию себя
и нарушению половой идентичности. Другая проблема, возникающая в рамках восприятия
гомосексуальности человека, связана с вопросами популярности данного явления, которое в
определенных кругах считается основой для получения популярности.
В рамках консультирования важно оценить, действительно ли гомосексуальность является
истиной и влечение закреплено, либо является данью моды, подростковых увлечений или
сложностей.
Таким образом, причина формирования гомосексуальности до конца не изучена. Существует
много предположений по поводу формирования нарушенной ориентации. Среди факторов
выделяется стратегия родительского воспитания, в первую очередь материнская
гиперопека, негативное восприятие со стороны отца, отрицательный опыт общения с
другими детьми своего пола в семье, совращение, или влияние порнографии. Рассматривая
формирование гомосексуальности у подростков, Игорь Кон выделил три этапа (1988):
11.
первый этап — это переход от первого осознанного эротического интереса к
человеку своего пола до первого подкрепления гомосексуальной ориентации;
12.
второй этап продолжается от первого подкрепления гомосексуальности до первого
гомосексуального контакта;
13.
третий этап — от первого гомосексуального контакта до полной уверенности в
своей гомосексуальности.
Консультирование действительно гомосексуального клиента мало отличается от
консультирования клиента нормальной ориентации. Особенностью является то, что человек с
гомосексуальной ориентацией может иметь внутренние конфликты, связанные с принятием своей
ориентации, или внешние конфликты, связанные с непринятием окружающими этой ориентации, в
первую очередь родителями, бабушками, дедушками. Подобные конфликты не исключены и в
рамках консультативного взаимодействия. Важно данные конфликты разбирать, помогать клиентам
решать их.
Консультирование гомосексуальной пары так же мало чем отличается от вопросов
консультирования обычной пары. У гомосексуальной пары возникают те же самые сложности,
которые возникают при наличии отношений в паре гетеросексуальной. Тем не менее выделяется
несколько специфических особенностей, с которыми приходится сталкиваться при
консультировании гомосексуальной пары. Во-первых, это вопросы, связанные с внутренней
гомофобией одного или обоих партнеров. Процесс гомофобии связан с высоким страхом
гомосексуальности. Это могут быть внутренние убеждения или стереотипы, связанные с
ощущением недолговечности гомосексуальных отношений, что осложняет отношения.
Частым явлением, вызывающим проблемы в гомосексуальных парах, считается убеждение в
том, что гомосексуальность является греховной, а значит, партнеры совершают серьезную
религиозную ошибку, которая связана с собственной сексуальной идентичностью. Тогда
нормальные отношения в гомосексуальной паре становятся невозможными, и, несмотря на
совместное влечение, любовь, отношения могут быть конфликтными или обвиняющими.
Второй блок вопросов связан с планами завести ребенка. Эти вопросы касаются и мужских, и
женских пар. Мужская пара с таким запросом обращается крайне редко. Чаще подобный вопрос
возникает в женских гомосексуальных парах. В этом случае в фокусе консультирования могут
оказаться вопросы, связанные с появлением в семье нового человека — ребенка, с вопросом
планирования беременности или зачатием.
Третий блок проблем связан с идеализированными представлениями о гомосексуальной
семье. Достаточно часто партнеры из гомосексуальной семьи имеют идеализированные
представления о семье, связанные с неудовлетворенностью супружескими отношениями своих
родителей. Тогда гомосексуальная семья можется казаться панацеей. Возникающие иллюзии о том,
что партнеры гомосексуальной семьи никогда не ссорятся, понимают друг друга, достаточно
сильно осложняют жизнь и приводят к ощущению постоянного нарушенного взаимоотношения.
Расхождения между идеями и реальностью могут приводить к нарушениям отношений ровно так
же, как и в парах с гетеросексуальной ориентацией.
Консультант, занимающийся вопросами гомосексуальной пары, должен обладать
некоторыми особенностями:
171
14.
во-первых, такой консультант должен обладать низким уровнем гомофобии и
относиться к своим клиентам с полным принятием их сексуальной ориентации;
15.
во-вторых, консультант не должен иметь собственной сексуальной проблемы, так
как это является необходимым условием в данной области;
16.
в-третьих, консультант не должен реагировать агрессивно или негативно на
высказывания гомосексуальной пары и не имеет право осуждать сексуальную ориентацию
клиентов, ставить под сомнение истинность намерений, сложившейся гомосексуальной пары.
Консультирование
гомосексуальной
направленности
молодых
людей
с
не
сформировывавшимся до конца представлением о себе, а значит, не сформировавшейся до конца
сексуальной идентичностью, должно быть достаточно осторожным. В этой ситуации нельзя давить
на молодого человека или разубеждать его в сексуальной ориентации, так как это приведет к ее
усилению и желанию доказать эту ориентацию. Можно ставить под сомнение окончательность сложившейся ориентации, так как в действительности через некоторое время молодые люди могут
переориентироваться на гетеросексуальные отношения.
Особые вопросы консультирования в этом контексте — это консультирование родителей
молодых людей, чья ориентация, озвучивается как гомосексуальная. Чаще всего родители бывают в
состоянии шока, непринятия ситуации и готовы к многим действиям лишь бы не допустить
подобной ориентации подростков. Такое ярко негативное и жесткое отношение к сексуальной
ориентации юноши может привести к обратному эффекту, когда изначально бисексуальный или
даже гетеросексуальный подросток, подвергшийся сексуальному соблазнению, или влиянию моды,
может противодействовать своим родителям и принять подобную ориентацию. Задача консультанта успокоить родителей, дать им информацию о специфике
человеческой сексуальности, подсказать возможные формы выстраивания взаимодействия с
ребенком, оказания ему помощи для того, чтобы ребенок мог сам разобраться в сексуальности и
принять действительно нужную ему позицию. С этой точки зрения нужно понимать, что
консультирование родителей ребенка, который озвучил свою ориентацию как гомосексуальную,
очень часто будет проходить по структуре острого горя, потому что такой родитель лишается многих социальных ожиданий, социального уважения и собственного уважения, восприятия себя как
хорошего родителя. Многие родители таких подростков имеют сложности восприятия детей,
вплоть до полного разрыва отношений. В рамках консультирования наша задача сделать все
возможное для примирения между подростком и его родителями.
Вопросы для самоконтроля и самостоятельного изложения
1.
Что такое сексуальное просвещение и сексуальное информирование?
2.
Как вы понимаете выражение — формирование адекватного сексуального поведения?
3.
В чем суть профилактики сексуальных расстройств?
4.
Что такое сексуальные дисфункции и сексуальные дисгармонии?
5.
Какие варианты сексуальных ориентаций вы помните?
6.
Что такое невроз ожидания неудачи?
7.
Как вы понимаете суть социально-психологической дезадаптации супружеской пары?
8.
Что такое повышение сексуальной компетентности пары?
9.
Раскройте суть консультирования половых расстройств по методу Мастерса и Джонсон?
10.
В чем состоит метод фокусирования чувственных ощущений?
11.
Какие методы в консультировании в ситуации женской фригидности Вы знаете?
12.
В чем причины снижения полового влечения у мужчин? Раскройте методы
консультирования в данной ситуации.
Литература для углубленного изучения темы
1.
Основы сексологии {HUMANSEXUALITY) / Уильям Г. Мастерс, Вирджиния Э. Джонсон,
Роберт К. Колодни / Пер. с англ. — М.: Мир, 1998.
2.
Каплан Х.С. Сексуальная терапия. Иллюстрированное руководство / Пер. с англ. В.Л.
Краева.— М.: Независимая фирма «Класс», 1994.
Список использованной литературы
1.
Агарков С. Т. Супружеская дезадаптация. — М.: Едиториал УрСС, 2004.
2.
Васильченко Г.С., Дейнега Г.Ф. Семейно-сексуальная дисгармония // Частная
сексопатология / Руководство для врачей. — М.: Медицина. 1983. Т. 2.
172
3.
Винокуров Б.Л., Эксузян Ф.Ф. Медицинская и социальная реабилитация сексуальной
дисгармонии и расстройств мужской потенции при неврозах / Соч. муницип. ин-т здоровья семьи и др.
— Сочи, 1993.
4.
Доморацкий В. А. Краткосрочные методы психотерапии. — М.: Изд-во Института
психотерапии, 2007.
5.
Доморацкий В.А. Интегративная психотерапия в лечении сексуальных дисфункций
психогенного генеза у мужчин // Сексология и сексопатология, 2004. № 1. С. 13-18.
6.
Имелинский К. Сексология и сексопатология / Пер. с пол. — М.: Медицина, 1986.
7.
Каплан Х.С. Сексуальная терапия. Иллюстрированное руководство / Пер. с англ. В.Л.
Краева. — М.: Независимая фирма «Класс», 1994.
8.
Кон И.С. Введение в сексологию. Второе изд., доп. — М.: Медицина, 1988.
9.
Кратохвил С. Психотерапия семейно-сексуальных дисгармоний. — М.: Медицина,
1991.
10.
Кришталь В.В. Григорян С.Р. Сексология. — М.: Per Se, 2002.
11.
Кришталь В.В., Агишева Н.К. Психодиагностика и психотерапевтическая коррекция
сексуальной дисгармонии супружеской пары / Учеб, пособие. — М.: ЦОЛИУВ, 1985.
12.
Кришталь В.В., Гульман Б.Л. Сексология: В 2 т. — Т. 1. Нормальная сексология. —
Харьков: Академия ... исследований, 1997.
13.
Малкина-Пых И.Г. Семейная терапия. — М.: Эксмо, 2005.
14.
Мастерс У., Джонсон В., Колодны Р. Мастерс и Джонсон о любви и сексе / Под ред.
Е.З. Лозинского. — СПб.: Ретур, 1991.
15.
Минухин С., Фишман Ч. Техники семейной терапии. — М.: Независимая фирма
«Класс», 1998.
16.
Олифирович Н.И., Зинкевич-Куземкина Т.А., Велента Т.Ф. Психология семенных
кризисов. — СПб.: Речь, 2006.
17.
Основы сексологии (HUMAN SEXUALITY) / Уильям Г. Мастерс, Вирджиния Э.
Джонсон, Роберт К. Колодни / Пер. с англ. — М.: Мир, 1998.
18.
Пэпп П. Семейная терапия и ее парадоксы — М.: Независимая фирма «Класс», 1998.
19.
Психологическое обследование семьи: Учеб, пособие-практикум для студ. фак-та
психологии высш. учеб, заведений. — 2-е изд., стер. — М.: Издательский центр «Академия», 2007.
20.
Сексопатология: Справочник / Под ред. Г.С. Васильченко. — М.: Медицина, 1990.
21.
Эйдемиллер Э.Г., Добряков И. В., Никольская И.М. Семейный диагноз и семейная
психотерапия. — СПб.: Речь, 2005.
22.
Masters W.H., Johnson V.E. Human sexual inadequacy. — Boston: Little, 1970.
Доморацкий В. А. Краткосрочные методы психотерапии. — М.: Изд-во Института психотерапии,
2007.
173
Тема 9. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ
КЛИЕНТОВ В КРИЗИСНОЙ СИТУАЦИИ
9.1. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ КЛИЕНТОВ В СИТУАЦИИ ОСТРОГО ГОРЯ
Горе — это универсальное переживание всех людей как реакция на утрату значимого
объекта, части идентичности или ожидаемого будущего. Переживание горя это естественная
реакция, свойственная всем людям. Избежать переживания горя в течение всей жизни невозможно.
Процесс горевания — это процесс смены представлений о себе «имеющего» (человека,
любовь, статус) на представление о себе «не имеющего» утраченный объект. Необходимо помнить,
что именно процессы горевания позволяют человеку принять утрату, смириться с ней и
выстраивать жизнь дальше.
Существуют разные теории горя.
1.
Психоаналитическая концепция — острое горе является двумя главными
альтернативными человеческими способами справиться с потерей объекта, в норме проходит через
депрессию, траур. Другие альтернативные возможности — это отрицание потери, быстрая замена
другим объектом, патологическая печаль, соматизация, психотическая реакция в виде алкоголя,
наркотиков, пищевых нарушений. Потому при консультировании в психоаналитическом контексте
на первом этапе необходимо осознание наличия горя и диссоциация между личностью и
потерянным объектом. С точки зрения психоаналитического подхода важно переживать печаль и
тоску, так как это приводит к отрыванию эмоциональной привязанности (энергии) с утраченного
объекта и переносу ее на существенный объект. Тоска как эмоциональный компонент в структуре
переживаний выполняет ряд функций: смыслообразования, «второго рождения», рефлексивную,
гармонизации/дегармонизации личности, понимания, катарсиса и др.
2.
Экзистенциальный подход. Рассматривая ценности переживания, В. Франкл
отмечает, что переживание является во многих случаях необходимым условием возникновения
смысла жизни. По его мнению, печаль и раскаяние помогают создать плодотворное направление,
толкающее человека к изменениям. Психологическая боль играет важную роль — она уберегает
человека от апатии и душевной вялости.
3.
Гештальт-терапия. Горе рассматривается как процесс, который вбирает в себя такие
эмоции, как любовь, злость, страх, одиночество. Осознание горя приводит к завершению гештальта
и очищению клиента.
4.
Концепция Эриха Линдеманна. Гope — это синдром психической и соматической
симптоматики, возникает сразу после кризиса с искажением картины мира. Каждая из искаженных
картин представляет собой особый аспект горя. Консультация при работе с горем ведется лучевым
способом в зависимости от актуальных аспектов. Автор выделил пять признаков горя: физическое
страдание; поглощенность образом ушедшего; вина; враждебные реакции; утрата модели
поведения. Кроме того, достаточно часто в рамках переживания горя может наблюдаться
соматизация теми симптомами, которые были перед смертью у умершего.
По мнению Линдеманна, суть консультирования горюющих клиентов заключается в том,
чтобы разделить с ним горе, помочь избавиться от зависимости от умершего и найти новые модели
вознаграждающего взаимодействия (Э. Линдеманн, 1984).
Этапы горя
Шок, оцепенение, в норме от нескольких секунд до 7—9 дней. Психологический смысл
стадии — защита от страдания в виде полного ее вытеснения, либо отрицания значимости,
избирательное забывание. На этой стадии идет подготовка психики к принятию болезненной
информации.
Фаза острого горя — характеризуется отчаянием, которое длиться от 3—7 дней до месяца.
Стадия характеризуется физическими страданиями. Как помощь на этой стадии выступает оказание
сочувствия, поддержки, сопереживания.
Стадия навязчивости. Продолжается от 6 дней и может быть до одного года.
Характеризуется диффузией, отчаянием, депрессией, мышечной усталостью, соматизацией,
злостью, беспомощностью, страхами, одиночеством, изменением отношений с окружающими.
Помощь будет заключаться в поддержке переживания утраты и стимуляции печали. Важно
174
разговаривать об умершем, отработать ситуацию крушения совместных планов, отразить обиды,
надежды.
Проработка проблемы. Оплакивание потери, прощание и прошение. Задача стадии
заключается в восстановлении здоровья, сна, жизнедеятельности. Помощь заключается в
поддерживании аутентичного столкновения частей «Я», столкновение «Я» и общества.
Завершение. Выстраивание новых планов, появление надежд. (Э. Линдеманн, 1984).
5.
Концепция Д.В. Вордена в консультировании горюющих клиентов.
Д.В. Ворден предложил вариант описания реакции горя не по стадиям или фазам, а через
четыре задачи, которые должны быть выполнены горюющим при нормальном течении горя.
Д.В. Ворден полагает, что, хотя формы течения горя и их проявления очень индивидуальны,
любая реакция утраты будет всегда развиваться сходным образом по содержанию, разнится лишь
длительность и интенсивность. Неизменность содержания процесса позволяет выделить те
универсальные шаги, которые должен сделать горюющий, чтобы вернуться к нормальной жизни, и
на выполнение которых должно быть направлено внимание терапевта. Задачи горя неизменны,
поскольку обусловлены самим процессом, а формы и способы их решения индивидуальны и
зависят от личностных и социальных особенностей горюющего человека. Четыре задачи горя
должны решаться субъектом последовательно: признание факта потери; ощущение и переживание
боли потери; наладка окружения, где ощущается отсутствие объекта утраты; выстраивание нового
отношения к объекту утраты и продолжение жизни.
Существуют и другие концепции, рассматривающие специфику и стадии переживания
острого горя. Достаточно часто для описания процессов горя используют модель Kubler,
рассматривающую горе через ряд последующих стадий: отрицания, озлобленность, компромисс,
адаптация. По мнению автора, общее течение горя длится год.
Существуют другие концепции, рассматривающие стадии острого горя.
На наш взгляд, возможно рассматривать специфику переживания горя следующей этапности:
1.
шок (от нескольких секунд до семи дней). На этой стадии происходит своеобразная
защитная реакция на сообщение об утрате;
2.
отрицание (от нескольких дней до полутора месяцев). Эта стадия характеризуется
интеллектуальным знанием об утрате при эмоциональном непринятии ситуации. Для этой стадии
свойственно: острое течение, болевые симптомы как психологического, так и физического
характера;
3.
стадия агрессии (от полутора до трех месяцев после события). Характеризуется
ярко выраженным агрессивным паттерном. При этом по направлению это может быть агрессия на
мир, на умершего, аутоагрессия. Для стадии нормативен поиск виноватых, который является
способом совладания с внутренней болью и агрессией;
4.
стадия депрессии. Связана с принятием утраты. Длится от 3 до 4,5 месяцев.
Характеризуется снижением настроения, эмоциональными перепадами, печалью. Горюющий
стремится избегать контактов, замыкается в себе;
5.
стадия переформирования (до 6 месяцев после события). На этой стадии
происходит окончательное принятие ситуации утраты, смирение с ней. Появляется надежда.
Человек учится жить в новой для него ситуации.
Таким образом, нормативно процесс переживания горя длится около 6 месяцев — 1 года.
Однако есть исследования, которые говорят о том, что нормативное течение горя длится до 2 лет,
особенно если это горе по утрате ребенка.
Специфика сопровождения горя консультантом заключена в процессе следования за
клиентом. На этапе шока достаточно быть рядом с клиентом, поддерживать его. На этапе
отрицания необходимо дать время на психологическую подготовку клиента и помочь ему в
осознавании происходящих процессов. В этом контексте крайне важны ритуалы, позволяющие
принять факт горя. В любой культурной традиции такие ритуалы существуют издавна.
Сопровождающий клиента консультант должен разбираться в национальных традиционных
ритуалах.
На стадии агрессии необходимо помочь клиенту найти адекватные способы выражения
агрессии. На этой же стадии необходимо отработать практически всегда возникающее чувство
вины, исходящее из амбивалентности чувств и переживаний человека. Многим кажется, что они
могли как-то предотвратить смерть близкого. На этой стадии достаточно часто возникает
необходимость ведения диалогов с умершим, написание терапевтических писем и т.д.
175
На стадии депрессии важно помнить, что в процессе горевания изменяется идентичность
клиента, снижается самооценка, изменяется отношение к окружающим, в том числе к семье. Если
на предыдущей стадии горя агрессия была адекватно выражена, то переживание скорби и печали на
этом этапе не становятся запредельным. Характерным чувством этой стадии является тоска,
ведущая к преодолению горя. В процессе сопровождения клиента нужно помочь ему выразить
чувства и дать надежду на улучшение ситуации. Важными на этой стадии являются ритуалы.
На стадии преодоления необходима работа по изживанию скорби, формированию надежды,
позволение радоваться жизни, принятия своей судьбы.
На стадии переформирования, нужно направить внимание клиента на новых людей и
события его жизни. Консультанту необходимо помнить и донести до клиента, что продолжение
жизни не означает забвения умершего. Умерший остается в памяти горюющего, интегрируется во
внутренний мир. На наш взгляд, процесс горя можно считать завершенным, когда клиент способен
заботиться о своей жизни и эмоциональном состоянии, способен радоваться жизни и строить планы
на будущее, способен вспоминать умершего со «светлой памятью».
Искажения работы горя могут возникать на любом из этапов и приводить к формированию
хронического горя.
Искажения нормального горя появляется в виде:
1)
повышенной активности без чувства утраты;
2)
последних симптомов заболевания умершего;
3)
соматизации;
4)
враждебности против определенных лиц;
5)
изменения отношений к друзьям и близким;
6)
утраты социальной активности;
7)
развития ажитированной депрессии (тревожно-депрессивный синдром);
8)
ущерба собственному экономичному и социальному имиджу.
В случае если произошло искажение горя и сформировался хронический процесс, то работа
консультанта несколько меняется.
На первом этапе в рамках консультирования необходимо определить, что в основе видимых
нарушений жизни клиента лежит непе- режитое горе. Чаше всего маркерами такого процесса могут
рассматриваться: эмоциональная блокировка, сложности переживания эмоций, стремление не
сталкиваться с сильными чувствами (не ходить на похороны), забывание траурных дат, запрет
говорить об умершем, разговоры об умершем как о живом, попытки видеть черты умершего в
окружающих, сохранение траурных комнат или наоборот избегание того, что связано с умершим.
Самонаказание, копирование соматической симптоматики умершего и т.д.
В случае консультирования хронического горя сначала необходимо донести до сознания
клиента сам факт утраты, учитывая возможность острой эмоциональной реакции. Клиент в
процессе работы с хроническим горем вновь погружается в болезненные переживания, которых он
стремился избегать. В рамках консультирования необходимо помочь клиенту эти чувства (вины,
агрессии, обиды) принять, пережить, выразить. Важно, чтобы клиент понимал неизбежность
процесса горевания для налаживания жизни.
Еще один момент, который нужно помнить при работе с острым горем, — это отличие
ложного горя, возникающего в ситуации, когда утраты нет, однако имеет место реакция на
ситуацию горевания. Возникая в ситуации временного расставания, реакция ложного горя
приводит к разрушению отношений в паре. Так, например, провожая мужа на войну, многие
женщины включались в процессы горевания (хотя мужья при этом были живы). Защитные
механизмы психики приводили к отрыву энергии либидо от объекта (мужа). Таким образом, когда
мужья возвращались с войны, жены встречали их не любовью, а растерянностью. В этом случае
процессы ложного горевания необходимо прерывать, доводя до осознания клиента неуместность
этого. Достаточно часто этот процесс связан с неумением ждать.
9.2. ПСИХОТРАВМА И ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ РАБОТА С НЕЙ
Психотравма — это переживание человеком особого состояния взаимодействия с
окружающим миром.
Психологическая травма всегда потрясение. Главное содержание психотравмы заключается в
утрате веры в то, что жизнь организована согласно определенному порядку и поддается контролю.
176
Психотравма бывает острой и хронической. Острая психотравма — это непосредственная реакция
на травмирующую ситуацию, которая происходит «здесь и сейчас». Хроническая психотравма —
это реакция на длительно существующую конфликтную ситуацию, которая вызывает продолжительное негативное эмоциональное напряжение.
Существуют определенные временные этапы переживания психотравмы. Считается, что
психотравма начинается сразу после события и может продолжаться в течение нескольких дней —
от 1 до 3. Это так называемая 1 стадия — шока или отрицания. Проявления этой стадии будут
характеризоваться смятением, отрицанием ситуации, шоковыми реакциями, эмоциональными
реакциями, ожиданиями, либо, наоборот оцепенением и отсутствием каких-либо реакций на
произошедшее событие. Вторая стадия психотравмы начинается приблизительное после 3 дня и
может длиться в течение года. Считается, что эта стадия будет характеризоваться состояниями
болезненной тоски, погруженности в переживания и воспоминания об утрате или травмирующие
воспоминания. В случае смерти близкого человека возникает яркий образ умершего, ощущение,
что он жив, печаль, нарушение аппетита, потеря интереса к жизни, раздражительность и
беспокойство. Третья стадия обычно наступает в течение года и может длиться до по- лугода. Это
так называемое завершение психотравмы, которое характеризуется уменьшением количества
эпизодов печали, способностью вспоминать прошлое без сильной эмоциональной реакции,
возобновления повседневной активности и т.д.
В результате травмы может возникнуть как острая стрессовая реакция, так и
посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Нормативно, попадая в экстренную
ситуацию травматического характера, человек использует два способа реагирования, которые возникают за счет активизации лимбической системы головного мозга. Чаще всего это реакция типа
«бей» или «беги». Если же ситуация психотравмы не позволяет действовать соответствующим
образом, т.е. ни бежать, ни драться нет возможности, то определенное нейрофизиологическое
равновесие нарушается, и регуляция переживаемого опыта при помощи соответствующих отделов
коры головного мозга становится невозможной. В результате возникает состояние, когда человек
становится не способным отреагировать на эту ситуацию, не может упорядочить или принять
травматический опыт и как
будто остается в стрессовой реакции. Это приводит к невозможности пережить травму. При
этом нейрофизиологический дисбаланс, который возникает в результате травмы, не позволяет
человеку интегрировать возникающие ситуации. Во-первых, нет возможности интегрировать
возникающие сенсорные переживания (слуховые, вкусовые, визуальные). Во-вторых, нет
возможности адекватной работы имплицитной памяти, т.е., человек не способен вербализировать
воспоминания, выстроить произошедшие события в хронологическом порядке. Обычно в
результате всего этого воспоминания фрагментарно сохраняются в имплицитной памяти, т.е. в
образах, впечатлениях, телесных ощущениях, и находятся там в течение длительного времени,
капсулируясь. При этом учитывают структуру имплицитной памяти, становится понятно, что эти
воспоминания являются бесконтрольными и поэтому могут в любой момент оживать в памяти,
составляя один из симптомов ПТСР, так называемые флэшбэки (т.е. повторные внезапные
сенсорные переживания у человека, связанные с травмой). Подобные переживания обычно вызывают серьезную эмоциональную реакцию, которая накладывается на изначальное эмоциональное
реагирование. Это ведет к попытке человека как-то занять эту самую имплицитную память. Для
того чтобы справиться с воспоминаниями, активизируется охранительная функция психики. Среди
механизмов, сохраняющих человека от воспоминаний, наиболее известными являются
диссоциации, алкоголизации и т.д. Действительно, работа этих защит позволяет снизить
неконтролируемые воспоминания, однако сам процесс работы защит наносит человеку ощутимый
вред.
Неспособность к вербализации и проговариванию произошедших событий усиливает
психотравму и приводит к возникновению двух достаточно серьезных ситуаций. С одной стороны,
в результате молчания возникает повторная травматизация, еще меньше возможная для
вербализации, с другой — идет серьезная диссоциация (отделение какой-то части опыта от психики
человека).
Характерным явлением для человека, переживающего психотравму, является то, что
вышеописанный процесс приводит к формированию определенной лакуны (капсулы
воспоминаний), содержание которой составляет психотравма. Эта лакуна не может быть интегрирована с обычным жизненным опытом человека, так как выходит за рамки обыденности и, в
результате, не может изменяться в течение времени. Этот процесс приводит к тому, что жертвы
177
застревают в психотравме, как в максимально актуальном переживании. Придать психотравму
прошлому, забыть ее, сгладить ситуацию психотравмы в этом состоянии человек не может. Ему
приходится находиться во взаимодействии с травмирующей ситуацией, как максимально актуальной.
Учитывая специфику иррадиации (способности к распространению тех или иных событий на
большие области), в ситуации актуальности психотравмы возникает определенная диффузия
пусковых моментов травматического переживания. То есть, если сразу после травмы пусковым
моментом переживания является событие, максимально приближенное к ситуации травматизации,
то в дальнейшем идет иррадиация и захват большего количества ситуаций. Пусковых моментов
переживания психотравмы становится множество. Со временем стирается грань между
нейтральными знаками окружающей среды и опасностью. Мозг, по сути, практически постоянно
работает в поиске опасности из окружающей среды, для защиты человека от стрессовой ситуации.
Такой процесс приводит к серьезной дезадаптации как социально-психологического, так и
индивидуального плана. Практически любая собственно физиологическая активность, становится
для индивида опасной с точки зрения травматизации.
Еще один момент в протекании психотравмы (связан с расцениванием любых событий как
пугающих, включая собственные психофизиологические реакции) — это попытка отказаться от
любых проявлений собственных потребностей, так как они могут быть субъективно
травматичными для человека. Это приводит к тому, что человек становится не способным
осознавать собственные потребности, еще меньше способен их удовлетворять. Крайне часто такие
люди бояться фантазировать, так как им кажется, что фантазии могут привести к разрушению
барьеров и неприятная ситуация может повториться. Особое беспокойство данная ситуация
вызывает с точки зрения психотравматизации детей. Находясь в ситуации переживания психической травмы, дети становятся неспособными распоряжаться собственными природными ресурсами,
ни когнитивными, ни эмоциональными. Ребенок боится думать, боится фантазировать, что
приводит к серьезным трудностям в обучении или усвоении новой информации. Мало того, данная
ситуация может приводить к утрате раннее приобретенных ребенком знаний, определенной
деградации.
Важно понимание развития психотравмы как процесса. Сложность заключается в том, что
без дополнительной профессиональной помощи со стороны у человека, пережившего психотравму,
возникает целый комплекс повторяющихся событий, направленный на попытку справиться с
ситуацией. Такое компульсивное переживание повторяющихся событий приводит к переработке
травмы и формированию определенного поведенческого стереотипа, направленного на попытку
дополнительно пережить психотравму, с целью справиться с ней. Данный процесс может
приводить к двум результатам: с одной стороны, это может быть выбор деятельности, связанный с
травмирующей ситуацией, с другой — это провоцирование каких-то дополнительно опасных
ситуаций (бессознательно) с целью переживания и овладения ситуацией, нужное для того, чтобы
человек мог компенсировать травматический опыт. Однако так как психотравма
капсулирована и не стала действительно жизненным опытом человека, данное переживание ведет к
повторной травматизации и усилению психотравмы. Для примера приведем ситуацию девочки,
пережившей насилие в раннем возрасте, т.е. до подросткового или в подростковом возрасте. Такой
опыт достаточно часто характеризуется впоследствии двумя поведенческими стереотипами: первый
из них связан с неосознанной провокацией ситуации насилия, когда девочка начинает знакомиться
или присоединяется к компании незнакомых людей, позволяет себе выпивать или идет к незнакомым людям домой поздно ночью и т.д. Второй вариант — эта девочка может начать
заниматься проституцией, что опять же составляет комплекс поведенческой реакции на
психотравму.
Следующей
специфической
особенностью
переживания
психотравмы
является
формирование парадоксального на первый взгляд феномена, связанного с паттерном поведения,
вызывающего повторное переживание травмы. Дело в том, что человек, переживший психотравму,
может провоцировать повторную ситуацию, для того чтобы справится с ней как в роли жертвы (то,
о чем мы говорили чуть выше), так и в роли агрессора. Принятие на себя роли агрессора на самом
деле является защитным механизмом для человека, так как позволяет ему как бы справиться с
ситуацией, более полно компенсировать полученный опыт. Это объясняет ситуацию, почему
многие люди, вначале находящиеся в ситуации жертвы, через некоторое время провоцируют
подобные же ситуации уже в качестве агрессора.
178
Еще один момент, который необходимо помнить в рамках консультирования, связан с тем,
что наличие травматической ситуации в жизненном опыте человека очень часто становится крайне
важным аспектом для организации в дальнейшем самодеструкции (действия, направленные на
разрушение себя).
Таким образом, при возникновении той или иной травматической ситуации обязательным
является диагностика и компенсация психотравмы как важного травматизирующего события.
Диагностика психотравматических расстройств в настоящий момент достаточно обширна.
Существует ряд показателей, при наблюдении которых по классификации ДСМ 4 можно
диагностировать острое стрессовое расстройство (ОСР) или посттравматическое стрессовое
расстройство (ПТСР).
9.2.1. Острое стрессовое расстройство
Острое стрессовое расстройство — это реакция на пережитое человеком событие, выходящее
за пределы обыденного опыта. Возникает в виде комплекса симптомов в течении нескольких дней
после переживания травмы.
В классификациях ДСМ выделяются следующие маркеры ОСР:
 во-первых, человек пережил или стал свидетелем какого-либо чрезвычайного происшествия
(ЧП), включающего смерть, угрозу смерти или угрозу физической целостности людей;
 во-вторых, реакции человека включают аффективный страх беспомощности и ужас;
 в-третьих, на момент катастрофы либо после нее у человека отмечаются три или более
диссоциативных синдрома: чувство оцепенения, отчуждения или отсутствие эмоционального
реагирования, ослабление способности осознавать окружающую обстановку, дереализация,
деперсонализация или диссоциатированная амнезия.
Кроме того, психотравмирующие события упорно переживаются по крайней мере одним из
вышеперечисленных способов: появляются флэшбэки, навязчивые воспоминания, ощущение
оживления в памяти переживаний, дистрессы, сновидения, мысли, иллюзии и т.д. Явное избегание
раздражителей, которые напоминают о травме (чувства, мысли, люди, действия, места), симптомы
тревоги или повышенной возбудимости (например, нарушение сна и бодрствования). Расстройства
вызывают клинический значимый стресс в социальных и других профессиональных областях
жизни, длятся, как минимум — 2 дня, как максимум — 4 недели и не обусловлены непосредственно
физическими эффектами на химической основе.
Модели работы с острой психотравмой
Главными принципами оказания помощи людям, перенесшим острую психологическую
травму в результате влияния экстремальных ситуаций, являются: безотлагательность,
приближенность к месту событий, ожидание, что нормальное состояние человека восстановится,
единство и простота физического воздействия.
Среди работы с психотравмой выделяется терапия острого психотравматического
расстройства (ОСР). В работе с острой психотравмой выделяют три направления:
информационную терапию, профилактику острых панических реакций, терапию и
консультирование отсроченных нервно-психических нарушений.
Выделяют четыре стратегии терапии и консультирования, в которые, по мнению С.Н.
Ениколопова (2009), могут быть сведены все формы терапии острых стрессовых расстройств.
1.
Поддержка адаптивных навыков «Я». Это в первую очередь «Я»-поддерживающие аспекты
терапии стрессовых расстройств, реализуемые за счет организации терапевтического альянса
между клиентом и консультантом. Это позволяет клиенту столкнуться с мучительными
переживаниями, выразить их, что дает чувство контроля над ситуацией. При этом специфика
такого поддерживающего направления психотерапии будет заключаться в выстраивании оптимальных пределов между симптомами чрезмерного отвержения и чрезмерной навязчивости. То
есть это вмешательство, которое направлено на обучение управления собой и используется только
для поддержки. Например, внешний отдых, тренинг релаксации, семантические сенсибилизации,
различные техники организации разговора с собой, разговора с симптомом, гипнотическое
восстановление ресурсов, медикаментозное лечение или «Я»-поддерживающее внушение.
179
2.
Формирование позитивного отношения к симптому. По определению, приведенному в
ДСМ-4, мы уже понимаем, что травма в любом случае рассматривается как опыт, выходящий за
рамки нормального человеческого переживания. То есть люди, попадающие в ситуацию
психотравмы, испытывают опыт, раннее им незнакомый, ситуации и реакции, которые им
непонятны. Терапевтические системы помогают клиентам правильно понимать и узнавать эти реакции, учитывать и нормализовать их. С этой точки зрения чаще всего выделяют две основные цели
для работы: предотвращение дальнейшей травматизации (необходимо подавить негативный цикл
развития); создание для клиентов такой атмосферы, чтобы они могли пользоваться собственными
когнитивными и эмоциональными ресурсами, капсулированными, отчужденными от человека в
результате деперсонализации, о которой мы говорили выше. Терапевтические вмешательства
должны помочь осознать внутренний смысл симптома и изменить его трактовку с негативной на
позитивную. Часто симптоматика, возникающая в рамках психотравмирующих переживаний,
является поддерживающей.
3.
Снижение избегания. Избегание является естественной реакцией человека на психотравму.
Избегание является одной из основных сложностей, ведущей к невозможности переживания
травматического опыта. Необходимо помнить, что избегание может проявляться на 4 уровнях:
избегание чувств, избегание воспоминаний, поведенческое избегание (т.е. различные фобические
реакции), избегание обсуждений произошедшего. При столкновении со всеми 4 уровнями
избегания (т.е. снижение избегания аффектов, воспоминаний, поведений и обсуждения
произошедшего) человек сталкивается с собственным травматическим опытом. При эффективной
работе, через некоторое время появляется возможность снижения эмоционального накала,
преобразования травматического опыта в жизненный опыт человека. Это приводит к
выздоровлению. Если.же человек «застревает» в ситуации избегания, то избегание само по себе
становится проблемой, так как становится генерализированным и может привести к нарушению
взаимодействия человека с окружающими членами семьи, уходу от семьи, уходу от общества и т.д.
4.
Психотерапия, направленная на изменение атрибутивного смысла. Атрибуция смысла
травмирующей ситуации и реакция пациента на нее обычно становится частью расстройства.
Поэтому в рамках консультирования и психотерапии необходимо изменить смысл передаваемой
травматической ситуации и ее последствия. В некоторых моделях, таких как семейная терапия,
гипноз, психодинамическая терапия существуют прямые терапевтические вмешательства,
изменяющие смысл произошедшего. Такие вмешательства включают интерпретацию, осознание
ситуации, теории исцеления, когнитивное переструктурирование, поиск позитивного компонента в
произошедшем событии и перевод внимания с прошлого на будущее. Все эти методы позволяют по
другому отнестись к психотравме и делают ее менее болезненной и способной к переработке.
Еще один важный момент, который отмечает С.Н. Ениколопов (2009), в результате
терапевтических воздействий клиент должен получить контроль над травмой. Автор считает, что
ощущение контроля над травмой может быть обозначено как конечная цель любого терапевтического вмешательства.
Существует множество направлений работы с психотравмой. Рассмотрим некоторые из них.
М. Horowitz (1986), рассматривая лечение стрессовых расстройств, выделяет пять стадий в
реакциях на стресс, сходных со стадиями переживания острого горя. Первая стадия — это
массивный стресс (реакция ошеломления); вторая — избегания; третья — колебания (отвержение,
оцепление, вторжение); четвертая — проработки; пятая — интеграции (завершение проработки).
Переработка травматической информации считается основой для терапевтической работы. Автор
(А/. Horowitz, 1986) рекомендует комплекс воздействий, опираясь на рамки психоаналитических
подходов, которые могут помочь в прохождении этих самых стадий. Рассматривая терапию
стрессового расстройства, автор выделяет две основные линии работы: работа со сверхконтролем,
снижающим эффективность переработки травматической ситуации, и работа по эмоциональной
переработке ситуации психотравмы.
Рассматривая вопросы трудностей пациентов со сверхконтролем, автор выделяет комплекс
воздействий, необходимых для повышения эффективности. Для пациентов в стадии отвержения М.
Horowitz (1986) рекомендует снижение контроля через использование комплекса гипнотических
техник (гипноз, наркотический гипноз), психодраму, социальное воздействие, позволяющие
снизить контроль, потребность в котором вызвана травмой. Важным аспектом работы с высоким
контролем является изменение установок, создающих необходимость контроля и использование
раскрывающих интерпретаций.
180
Для пациентов на третьей стадии (повторяющихся вторжений) в целях изменения процессов
контроля необходимо: обеспечение внешнего контроля; присвоение терапевтом функции «Я»,
которое в дальнейшем позволит через усиление внешнего «Я» реализовать себя клиенту.
Необходимым процессом для этой стадии является отдых и релаксация. Кроме того, автор отмечает
значение групповой работы на этой стадии для обеспечения модели позитивной идентификации,
позволяющей изменить поведение.
С целью облегчения переработки информации на стадии отвержения М. Horowitz (1986)
предлагает поощрение отреагирования, позволяющее избежать капсулирования травматической
ситуации. Поощрение отреагирования должно производиться психологами в рамках групповой и
индивидуальной работы, и может проводиться в речи, через использование образов, в
воспоминаниях и фантазиях, проигрывании ролей, психодраме, арт-терапии, использовании реконструктивных техник.
Для пациентов на стадии повторяющихся вторжений подходят ряд вмешательств,
направленных на увеличение переработки травматического опыта, — это интерпретация опыта
посредством разъяснения, укрепление констатирующих мыслей, устранение симптомов
окружающей среды, провоцирующих усиление травматических реакций. На этой стадии возможно
применение медикаментов.
Для усиления эмоциональной переработки травматической информации автор предлагает
ряд методов, соответствующих задачам каждой стадии.
Ениколопов С.Н. (2009) структурирует предлагаемые М. Horowitz (1986) методы. В стадии
отвержения-оцепенения применяют: (1) катарсис, чтобы противодействовать бесчувственности, и
(2) построение взаимоотношений (с акцентом на эмоциональном участии). Для пациентов в стадии
повторяющихся вторжений применяется: (1) поддержка; (2) вызывание контрастирующих эмоций;
(3) использование медикаментов для подавления переполняющих эмоций; (4) процедуры
десенсибилизации; (5) релаксация и биологическая обратная связь (biofeedback). Также автор (С.Н.
Ениколопов, 2009) рассматривает приоритетность использования методов в зависимости от стадии
и состояния клиента.
Приоритет I. Когда пациент переживает внешнее стрессовое событие, цели лечения
заключаются в защите пациента, удалении пациента от воздействующего события, устранении
внешнего события.
Приоритет II. Если пациент испытывает колебания отвержения- оцепенения к
повторяющимся вторжениям на слишком высоком уровне, нужно попытаться сократить амплитуду
колебания до толерантного уровня, поддержать пациента эмоционально и интеллектуально,
отобрать и применять соответствующие методы.
Приоритет III. Если пациент «застыл» в стадии отвержения/оцепенения или в стадии
повторяющихся вторжений, терапевт должен помогать в точной «дозировке» переживания, т.е.
помогать пациенту разделить переживание на соответствующие маленькие и поэтому
потенциально интегрируемые информационные единицы. Для этого используются
соответствующие техники из перечисленных выше.
Приоритет IV. Когда пациент способен вынести эпизоды повторяющихся вторжений, его
целью становится «переработка». На это направлено вовлечение травматического стрессора в
подробный умозрительный и эмоциональный анализ, а также в объектные отношения и образ себя.
Приоритет V. Началом завершения переработки информации можно считать появление у
пациента способности к переработке идей и эмоций, относящихся к событию.
Horowitz предупреждает, что различные «комплексы» (т.е. различная информация, связанная
с различными аспектами исходного стрессора) могут прогрессировать независимо друг от друга,
производя сложную клиническую картину. Терапевт должен обратить внимание на эту
возникающую в результате сложность (С.Н. Ениколопов, 2009).
Среди других методов работы с психотравмой чаще всего выделяют следующие
направления: имплозивная терапия и поток образов; систематическая десенсибилизация; репетиция
поведения; тренинг устойчивости к стрессу; телесно-ориентированная терапия; биологическая
энергетическая системная терапия.
9.2.2. Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)
Посттравматическое стрессовое расстройство — нарушение, связанное с долговременными
последствиями переживания травматического стресса.
181
Посттравматическое стрессовое расстройство включает комплекс симптомов, связанных с
навязчивыми воспоминаниями о травматической ситуации, ночными кошмарами, трудностями
засыпания, нарушениями сна, эмоциональной неустойчивостью, нарушением питания,
опустошенностью или повышенной бдительностью. Начало изучения посттравматического
расстройства было положено Б. Колодзиным, который изучал последствия Вьетнамского, а потом
Афганского синдрома. Это вызвано потребностями общества, столкнувшегося с ситуацией
возникновения у ветеранов боевых действий одного из типов посттравматического синдрома,
характеризующегося взрывной реакцией, приступами ярости, немотивированной бдительностью,
злоупотреблением наркотиками, алкоголем и т.д. Это распространенные последствия
травматического стресса, который получает человек в экстренной ситуации или в ситуации опасности для жизни и самоидентификации человека. Достаточно часто посттравматическое стрессовое
расстройство наблюдается у ветеранов локальных войн, вынужденных беженцев-переселенцев. Оно
характерно для людей переживших насилие или другие чрезвычайные ситуации в виде
террористических актов, катастроф. Диагностические критерии ПТСР:
1.
индивид подвергается воздействию травмирующего события;
2.
пережил или был свидетелем ЧП;
3.
реакция человека включала интенсивный страх;
4.
психотравматическое событие переживается вновь и вновь;
5.
повторяется тягостность в виде сновидения событий, интенсивного
психологического дистресса;
6.
отмечаются симптомы повышенной возбудимости, отсутствующие до травмы;
7.
отмечается избегание стимулов, связанных с травмой;
8.
расстройства вызывают клинически значимый стресс.
Если вышеперечисленные маркеры наблюдаются в поведении человека, то мы можем
говорить о наличии ПТСР, для компенсации которого нужно психотерапевтическое воздействие.
Рассматривая признаки посттравматического стрессового расстройства, необходимо
отметить следующее: для ПТСР характерно обострение инстинктов самосохранения, что
увеличивает эмоциональное напряжение, которое поддерживается в течение всего времени
бодрствования, а иногда и сна. Такое функционирование организма начинает приводить к
переутомлению. У жертв чрезвычайной ситуации возникают повышенная тревога или страх,
которые могут диагностироваться как тревожное расстройство. Частым проявлением
посттравматического синдрома являются фобические реакции страха и депрессивные состояния, в
рамках которых наблюдается целый комплекс симптомов, связанных со снижением сексуального
влечения, нарушением сна, аппетита, самоповреждающими реакциями, идеями виноватости,
изменением самооценки, неуверенности в себе, снижением концентрации внимания. Характерным
маркером посттравматического расстройства является суицидальное поведение как внешней, так и
внутренней формы суицидальной активности. Дело в том, что интенсивное страдание, которое
переживают люди в посттравматическом стрессовом расстройстве, достаточно часто пытаются
компенсировать через различные формы суицидальной активности, направленной на облегчение
страдания. Это может быть алкоголь, сильнодействующие медикаменты, рабочая перегрузка.
Существует достаточно разнообразный арсенал диагностических методик, направленных на
изучение различных аспектов ПТСР. Достаточно подробно такие методики описаны в: Н.В.
Тарабрина, 2001; И.Г. Малкина-Пых, 2005.
Среди наиболее используемых методик выделяются структурированное клиническое
диагностическое интервью — СКИД (SCID — Structured Clinical Interview for DSM) и клиническая
диагностическая шкала (CAPS — Clinical-administered PTSD Scale) Тарабрина, 2001. Также могут
быть использованы методики, позволяющие определить тяжесть последствий травматического
стресса: шкала оценки тяжести воздействия травматического события (Impact of Event ScaleRevised, IOES-R)-, Миссисипская шкала для оценки посттравматических реакций; опросник Бека
для оценки депрессии; опросник страхов С.В. Гридневой; опросник для оценки выраженности
психопатологической симптоматики SCL-90-R (шкала Дерогатиса); шкала ПТСР из ММРГ, шкала
оценки тяжести боевого опыта Т. Кина; опросник травматического стресса для диагностики
психологических последствий (ОТС) Котенева, 1996; анкета участника боевых действий.
Переживание посттравматического стрессового расстройства идет по основным стадиям
острого горя рассмотренного нами выше. Часто посттравматическое стрессовое расстройство
характеризуется психосоматическими расстройствами разного генеза. В первую очередь
182
гипертония, заболевания позвоночника, язвенный тип заболеваний, бронхиальная астма, ряд
сложных онкологических заболеваний, туберкулез.
А.Л. Пушкарев, В.А. Доморацкий, Е.П. Гордиева (2000) выделили четыре основных
направления в реабилитации посттравматического стрессового расстройства:
 образовательное направление, которое включает информационную поддержку, обсуждение
книг, статей и знакомство с основными концепциями физиологии и психологии при переживании
постгравматического стрессового расстройства. Такое знакомство необходимо для изменения
взгляда на посттравматическую ситуацию, которая базируется на идее, что мы наблюдаем нормальную человеческую реакцию на ненормальную жизненную ситуацию. Это дает возможность выбора
средств контроля и методов, которыми можно оздоровиться;
 холистическая коррекция ПСТР, опирающаяся на идею здорового образа жизни и
отношения к здоровью. Здоровый образ жизни описывает состояния, связанные с физической
активностью, правильным питанием, духовностью, развитием чувства юмора;
 социальное направление связано с методами социальной поддержки и социальной
интеграции. Различные общественные организации оказывают поддержку людям, находящимся в
посттравматическом стрессовом расстройстве, дают возможность тренировки социальных навыков,
уменьшения иррациональных страхов и формирования новых отношений;
 терапевтическое вмешательство включает как фармакотерапию, так и психотерапию.
Психотерапия направлена на переработку травматического опыта и снижения психотравмирующих
воспоминаний.
При работе с посттравматическим стрессом выделяют несколько этапов, на протяжении
которых происходит коррекционное воздействие.
Первым этапом считается психологическая диагностика, проведенная в виде тестов или
беседы, в ходе которых специалист определяет уровень проблемных ситуаций и болевые точки,
связанные с постгравматическим расстройством.
Второй этап связан с идеей заключения психотерапевтического договора, который является
определенной договоренностью о порядке совместной работы специалиста и клиента и их
ответственности.
Третий этап — непосредственно начало работы над проблемой. Задачами этого этапа
является выявление и укрепление психологических ресурсов клиента, которые помогут справиться
с травматическим опытом. После наработки психологических ресурсов и увеличения
психологической устойчивости клиента можно проводить мероприятия по коррекции психотравмы.
Четвертый этап связан с проработкой травматического опыта и усвоения его в виде
жизненного опыта. Клиент сначала встречается с воспоминаниями о событиях, своими чувствами и
переживаниями. То есть эти события из капсулированной ситуации шокового опыта, непривычного
для человека, переходят в категорию личного опыта человека. Такой опыт, несомненно, вызывает
неприятные реакции, но тем не менее является условием выздоровления. Важно, чтобы на этом
этапе пережитая психологическая травма могла быть оценена клиентом с точки зрения
полученного нового опыта и приобретения.
Последний этап психокоррекционного воздействия связан с так называемой «экологической»
проверкой. На этой стадии необходимо проверить насколько эффективно человек принял
травматичный жизненный опыт и может выстраивать адекватные жизненные процессы, хорошо
адаптирован.
К.В. Гилева (2004), рассматривая вопросы специфики подбора методов воздействия на ПТСР,
предлагает групповую терапию, эффективность которой иногда значительно выше, чем
индивидуальной.
Рассматривая групповую форму воздействия, автор (К.В. Гилева, 2004) выделяет круг задач,
в число которых входят:
1)
создание безопасного социального пространства;
2)
снижение чувства изоляции и формирование чувства принадлежности, общности целей,
комфорта и поддержки;
3)
восстановление отношения к другому как к самоценности, что сопровождается
формированием чувства доверия к себе;
4)
формирование чувства универсальности собственного опыта;
5)
прояснение общих проблем, обучение методам совладания с последствиями травмы;
6)
возможность принять на себя роль «помогающего»;
7)
развитие «чувства локтя»: общие проблемы разделяются участниками группы;
183
8)
возможность делиться с кем-то информацией о себе, говорить о любых чувствах другим
людям;
9)
укрепление уверенности в возможности успешного прохождения терапии.
Кроме того, были сформулированы принципы психологического вмешательства,
определившие выбор конкретных методов и техник воздействия.
1.
Признание всех реакций пострадавшего на психотравму нормальными, обеспечивающими
адаптацию к экстремальным воздействиям внешней среды.
2.
При работе с травмой использовать модель психотерапевтического альянса,
предполагающую отношения эмпатии, терапевтической поддержки и партнерства с акцентом на
формирование у клиента чувства ответственности за успех проводимого психологического
вмешательства.
3.
Обеспечение индивидуальной переоценки травматического опыта и его интеграция в
общую систему ценностей и смыслов клиента. Нахождение нового смысла травмы на уровне
поведения и возможностей, ценностей дружбы, ценностей долга и чести.
4.
Нормализация психозащитного поведения человека, активизация адекватных эго-защитных
механизмов высшего уровня.
5.
Ориентация на выявление реальных и потенциальных ресурсов клиента.
6.
Выработка ощущения «контроля над травмой», разрушение атрибуций пассивности и
жертвенности.
Для достижения поставленных задач автор дифференцированно подбирает ряд техник в
зависимости от ведущих типов защитных реакций клиента (замещение и идентификация с
агрессором или защиты группы избегания: отрицание, вытеснение и подавление). В основном это
техники, разработанные в рамках поведенческой, когнитивной и экзистенциальной терапии.
Среди техник, обязательных для эффективной психотерапевтической и консультационной
работы с пострадавшими, Н.В. Дмитриевой, К.В. Гилевой, М.В. Друмовой (2002) выделены:
1)
техники «активизирующей терапии» (например, «ранжирование задач настоящего по
сложности», «терапия мастерством и удовольствием»), применяемые для формирования новых
жизненных смыслов и обретения контроля над собственной жизнью;
2)
принципы сократовского диалога как основной метод для выявления и работы с
неадаптивными мыслями и установками;
3)
использование метафор позволяет передавать информацию на уровень сознательного
клиентов, что помогает активизировать скрытые ресурсы и приводит к неожиданным решениям
проблемы;
4) техника «история моей жизни», применяемая для расширения представлений о собственном
опыте и внутренних ресурсах;
5)техника «позитивные стороны боевого опыта», позволяющая переосмыслить травматический
опыт и его последствия на уровне поведения, межличностных отношений, семьи и с точки зрения
развития собственной личности.
Заметим, что модель работы с хронической психотравмой несколько отличается от работы с
острой психотравмой. Дело в том, что специфика хронической психотравмы будет отличаться от
острой и характеризоваться изменениями всех трех структур, составляющих человеческую
личность: изменение когнитивного восприятия ситуации, эмоциональных паттернов реагирования
и поведенческих реакций. С этой точки зрения модель работы с хронической психотравмой в
первую очередь направлена то, чтобы определить специфику застревания личности в
травмирующей ситуации, этапы переживания психотравмы и те причины, которые не позволили
человеку материализировать опыт психотравмы как жизненный. Изменяется первичная задача
консультирования, которая будет направлена на актуализацию события, вызвавшего травму, его
проговаривание, работу с ним, для того чтобы запустить процесс травматического переживания.
Поэтому модель работы с хронической психотравмой будет в первую очередь направлена на
признание наличия травмы и уже после признания — на другие аспекты, такие как принятие
болезненных ситуаций, их отреагирование, переработка на эмоциональном и когнитивном уровне и
научение новым паттернам взаимодействия.
Существуют различные подходы к пониманию и консультированию посттравматического
стрессового расстройства.
В психоанализе психотравмирующая ситуация рассматривается с точки зрения карты
личности, состоящей из «Ид», «Эго» и «Сверхэго», т.е. сознательное, бессознательное и
сверхсознательное. Считается, что травматический материал находится в «Ид» и совершенно
184
недоступен для осознания. «Эго» в результате неспособно адекватно отражать происходящие
события (реальность) и с целью защиты личности от вторичной травматизации оценивает
различные жизненные ситуации как пугающие, что приводит к нарушению контакта личности с
внешним миром. В рамках психоаналической концепции в первую очередь рекомендует
актуализировать психотравмирующее событие для сопровождения «Я». Работа с травмой в рамках
психоанализа соответствует всем его правилам. Клиент должен говорить все, что придет ему в
голову, т.е. он пользуется методом «Свободных ассоциаций». Терапевт использует конфронтацию,
интерпретацию для проверки гипотез, которые возникают и являются своеобразным
фасилитатором в процессе переживания и интеграции психотравмы.
В психодинамическом подходе процесс также концентрируется вокруг интерпретации
переноса, тем не менее здесь важно осознание клиентом бессознательных проблем, находящихся в
«Ид» (вытесненными), за счет прочного терапевтического альянса. Задачи психодинамической
психотерапии — вырастить силы «Эго», способные осознать и принять ситуацию, справиться с
возникающим стрессом. Достаточно часто для работы с психотравмой используют не классическую
динамическую психотерапию, а краткосрочную психодинамическую психотерапию в течение 12
сеансов, предложенную Мапп, 1973. Основа ее в том, что возможный отрыв консультанта и клиента
является серьезным стимулом для усиления клиентских достижений. Методы краткосрочной
психодинамической психотерапии разрабатывались специально для лечения психотравмы. Хоровиц и Кэлтрейдер (Horowitz, 1974; Horowitz, Kaltreider, 1979) представили модифицированный
вариант по сравнению с Мапп. Это 20 сеансов, в которых учитываются личностные особенности и
специфика защитного стиля переживания психотравмы. Здесь необходимо выяснить, какими
особенностями обладал человек до травматического события и как травматическое событие
изменило его жизнь, и выстроило специфические отношения и специфические конфликты, которые
являются именно последствием травмы.
Кроме психодинамической психотерапии, достаточно часто используют поддерживающую
психотерапию, в задачи которой входит своеобразная поддержка и усиление защит пациента за
счет укрепления его самоуважения и наработки новых стратегий совладения. Вопросы вскрытия
бессознательных конфликтов в данном направлении обычно не стоят, хотя и могут проводиться. В
первую очередь, задачи поддерживающей психотерапии в контексте непосредственного общения
консультанта и клиента — это проработать различные аспекты внутрипсихической структуры и
проанализировать личностную историю клиента.
Еще одно направление — это интерперсональная психотерапия, которая является на самом
деле интегративной и включает психодинамическую, экспрессивную и поддерживающую терапии.
Специфика интерперсональной психотерапии в том, что терапия занимает своеобразную
исследовательскую позицию, наблюдая за отношениями пациента с его непосредственным
окружением. Данное направление было создано для работы с клиентами в тяжелой депрессии,
однако впоследствии адаптировано для других расстройств, в том числе и для работы с
постгравматическим стрессовым расстройством. Крапник (Krupnick et al., 1998) с группой
соавторов данную терапию модифицировал для работы с женщинами ПТСР вследствие
сексуального и физического насилия. Данное направление зарекомендовало себя как достаточно
эффективное, позволяющее снизить последствия нарушения социального функционирования и
находить новые способы организации межличностных отношений.
Достаточно популярно для психотерапии стрессовых расстройств применение гипнотических
методов, направленных в первую очередь на вскрытие вытесненного, бессознательного материала,
которые позволяют выяснить происшедшее событие, интерпретировать и интегрировать его.
Экзистенциональная модель работы с психотравмой в качестве основного метода терапии
использует технику, названную соматическим переживанием. Основные идеи заключаются в том,
что выделяется так называемая воронка травматизации, которая состоит из комплекса застывшей
энергии. Эта энергия не может быть каким-то образом усвоена или распределена человеком.
Процесс терапии связан с выстраиванием противоположной по значению, исцеляющей воронки. По
сути, построение исцеляющей воронки происходит благодаря концентрации на телесных
переживаниях и ощущениях, что помогает выявить ресурсы, необходимые для проживания
(выявления, принятия) законсервированных импульсов. Техника открывает доступ к замороженной
в травматической воронке энергии, позволяя по другому переживать ситуацию травматизации.
185
Кроме этих методов, достаточно часто применяют супружескую психотерапию, арт-терапию,
семейную психотерапию, социальноисторическую коррекцию, которые позволяют также
преодолеть ситуацию травматизации.
Рассматривая консультирование в хронической психотравме мы должны обратить внимание
на то, что существуют различные комплексы переживаний, в зависимости от ситуации и специфики
травматизации. В любом случае, выделяется так называемая вариативная модель
консультирования, которые рассматривают события травматизации через четыре группы
симптомов.
Группа А — само событие, которое является детерминирующим посттравматическую
стрессовую реакцию в результате переживания психической травмы.
Группа симптомов Б — это так называемая группа повторного переживания, которая будет
выражаться в комплексе факторов, связанных следующими формами: это могут быть повторные
угнетающие мысли, связанные с событием; угнетающие воспоминания о психической травме,
возникающие регулярно или нерегулярно; внезапное ощущение, что событие повторяется вновь
или вот-вот повторится, включая различные иллюзии, галлюцинации и диссациативные эпизоды
типа flash back. Это психологическое угнетение в случаях, когда события напоминают или могут
быть символически связаны с травмой, включая время, даты годовщины, предметы и т.д.
Группа С — так называемая группа избегания. Клиент, находящийся на стадии избегания,
испытывает комплекс проявлений, в который входит постоянное избегание всего, что
ассоциируется с психотравматическим событием. Это приводит к общей заторможенности, которая
будет проявляться в целом комплексе эффектов: в стремлении уйти от мыслей или чувств; в
стремлении избегать ситуаций и действий, которые напоминают о психической травме; невозможность осознавать и восстанавливать важные события, утраченные с психической травмой;
значительная потеря интересов к ранее интересующим жизненным событиям, деятельности,
аспектам; чувство отчуждения и безразличия к окружающим людям, даже близким; снижение
уровня положительных эффективных переживаний, запрет на испытывание чувства любви и
радости; неуверенность в будущем, вызывающая эффект укороченного будущего, проявляющийся
в том, что человек не считает возможным сделать карьеру, выйти замуж, жениться, иметь детей и
т.д.
Группа Д включает показатели общей психической возбудимости/ заторможенности. Это
дихотомический процесс, который связан с появлением повышенной возбудимости,
отсутствующей до психической травмы. Чаще всего считают, что признаки этой группы наличествуют, если из нижеперечисленных пунктов существует хотя бы два: трудности с засыпанием
или самим сном; раздражительность или вспышки гнева; снижение концентрации внимания,
рассеянность; гипертрофированная бдительность, повышенная осторожность, повышенная
пугливость. В зависимости от того, на какой стадии находится клиент, считается, что он будет
переживать комплекс эмоциональных и когнитивных переживаний, появляющихся через
навязчивость, избегание, вытеснение, апатию, отстранение, внушение, возбуждение и смещение
временной перспективы.
Рассмотрим специфику консультирования в зависимости от ведущего симптома. Если
ведущий симптом — навязчивость, то в рамках консультирования необходимо провести ряд
консультативных действий, позволяющих снизить ситуацию психотравмы.
1)
Побуждение клиента рассказывать о проблеме.
2)
Эмпатия, которая позволит расположить клиента и определить травмирующий фактор.
3)
Уменьшение состояния эмоционального переживания клиента.
4)
Снижение личной значимости событий, исследование состояния личности, анализ
внутриличностных проблем, стабилизация состояния клиента.
5)
Вытеснение остаточных травмирующих факторов и расширение сфер жизнедеятельности,
включая контроль психического состояния клиента и возвращение способности к рефлексии.
Если ведущим симптомом является избегание, то необходимо применить следующие
действия: во-первых, установить круг избегаемых клиентом, позволяя выявить избегание на всех
его уровнях. Кроме этого, при избегании необходима эмпатия, которая позволит клиенту снизить
эмоциональное напряжение. Важно выяснение того, что побуждает травму. Следующим аспектом
является нейтрализация своеобразных вспышек эмоционального возбуждения и исследование
жизненного пути клиента. При избегании необходимо у клиента создать ощущение контроля над
собственной жизнью.
186
Если ведущим симптомом является вытеснение, то необходимо пройти следующие этапы:
составление внешнего образа травматического события, эмпатия, когнитивная мобилизация,
расслабление напряженности у человека и планирование его жизнедеятельности, целей, обретения
контроля.
При таком ведущем факторе, как апатия, также возникает ряд необходимых действий.
Необходимо побуждать клиента рассказывать о своих переживаниях, такое побуждение позволит
клиенту не замыкаться на себе и выразить лежащую под апатией агрессию, страх или тревогу.
Кроме того, в апатии важно выявить иерархию ценностей и значимых людей, интерпретировать
сопротивление, нахождение у клиента так называемой горячей точки, проработка которой позволить изжить остаточные травматизирующие факторы. Нужно, чтобы клиент также добился
контроля над жизнью и овладел различными формами жизнеутверждений.
При ведущем симптоме отстранения необходимо организовать консультирование клиента в
рамках «здесь и сейчас», т.е. стимулировать рассказ о происходящем травматическом событии. При
работе с отстранением клиенту нужно оказывать эмпатию и помочь откорректировать отношение к
себе. Считается, что клиент с отстранением является хорошим кандидатом для групповой
психотерапии. Работая с таким клиентом, нужно отразить специфику и время возникновения
чувства одиночества.
Оглушение — это еще один паттерн, при превалировании которого необходимо побуждать
клиента к рассказу, для того чтобы активизировать речевую активность и дать возможность
выговориться. По сути, причиной оглушения очень часто является капсулированная энергия с ярко
выраженной работой механизмов психологических защит. При побуждении клиента к рассказу и
достаточно высокой эмпатии идет открытие «шлюза», т.е. разрушаются внутренние барьеры,
связанные с выражением эмоций, и человек может достаточно активно демонстрировать свои
чувства. В работе с оглушением нужно поддерживать рабочий альянс с клиентом и позволить ему
стабилизировать собственное психическое состояние.
При превалировании смещения временной перспективы необходимо понять причину,
приводящую к смещению. Считается, что при смещении временной перспективы (например,
ощущения кратковременности, недолговечности жизни) необходимо побудить клиента к рассказу о
произошедшем событии, выказать ему достаточно высокий уровень эмпатии и создать рабочий
альянс. Необходимо расширить жизненное пространство человека, позволить обрести контроль над
жизнью и помочь проанализировать травматическую ситуацию, пережив ее.
И еще один симптом, превалирование которого вызывает необходимость его компенсации,
называется возбуждение. Считается, что возбуждение снижается из-за конкретизации событий, что
не дает уходить в ситуацию глобализма. В этой ситуации клиенту необходима эмпатия и
объяснение рассказа, позволяющее клиенту найти какие-то опорные точки в восприятии данной
ситуации. Кроме того, нужно помочь клиенту определить отношение к себе и социуму,
нейтрализовать конфликтогенные факторы.
Таким образом, в зависимости от ведущего паттерна, мы можем разработать специфику
консультирования, позволяющую более подробно и четко рассмотреть консультативные моменты.
9.3. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ЖЕРТВ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ
Проблема предотвращения насилия остается чрезвычайно актуальной на протяжении многих
лет. Она связана со многими практическими вопросами этического, гуманистического, социальноэкономического, правового, медицинского и образовательного характера, решать которые можно
только совместными усилиями целого ряда специалистов.
Специфическая особенность данной ситуации для России заключатся в том, что обсуждение
проблемы насилия до недавнего времени было под негласным запретом. Это привело к тому, что
остаются нерешенными множество вопросов методического и практического характера.
Некоторые авторы говорят о том, что насилие не распространено в жизни нашего общества,
однако по данным министерств образования и здравоохранения жертв жестокого обращения
достаточно много.
Синдром жестокого обращения (насилия) — это достаточно широкий комплекс воздействия,
связанный с угрозой для физического и психического здоровья и жизни, человека.
Традиционно выделяют четыре вида жестокого обращения:
 физическое насилие, связанное с нанесением физических травм и телесных повреждений;
187
 сексуальное насилие, включая насильственное вовлечение в различные формы сексуальной
активности;
 пренебрежение потребностями ребенка, когда родители или их замещающие лица не
обеспечивают ребенка максимально необходимым, включая одежду, гигиенические условия,
условия для проживания, питания;
• эмоциональное или психологическое насилие, связанное с аспектами воспитания,
унижения, превращения в «козла отпущения» и т.д.
Семьи, в которых существует насилие, разнообразны. Проводя анализ факторов, приводящих
к насилию, необходимо помнить, что факторы касаются как социальных, так и
психофизиологических аспектов самой семьи, ребенка, специфики социального и межличностного
взаимодействия. Так, ребенок, имеющий психофизиологические отклонения развития, является
уязвимым по отношению к организации жестокого обращения с ним. В настоящий момент наиболее обсуждаемыми являются вопросы насилия над детьми.
Термин «насилие над детьми» (Child abuse and neglect, синдром CAN) впервые был
использован в США для обозначения комплекса явлений, связанных с негативным влиянием на
психологическое и физическое состояние ребенка. В данное понятие входит широкий спектр
действий, наносящих ребенку вред со стороны тех, которые опекают и заботятся о нем. По мнению
многих авторов (Н.К. Асано- ва, 1997, В.Л. Васильев, И.И. Мамайчук, 1993), эти действия создают
серьезную угрозу здоровью и безопасности ребенка. В первую очередь нарушается его право на
защиту, поддержку и заботу, снижается ощущение физического и психологического благополучия.
К категории действий насильственного характера относятся: мучение, жестокое обращение,
повторяющиеся неоправданные наказания или ограничения, которые влекут за собой
психологические или физические травмы и заболевания.
Таким образом, насилие (или как принято обозначать в России, «жестокое обращение с
детьми») приводит к целому комплексу изменений негативного характера, затрудняющих жизнь
человека, делая его неадаптивным в социальных отношениях, искажая его личностные качества,
снижая ощущение благополучия. На самом деле, ребенок, подвергающийся различному типу
насилия, в дальнейшем имеет определенные личностные поведенческие особенности, которые
нарушают отношение к обществу и формируют процесс воспроизводства ситуации общественной
жестокости. Достаточно часто дети, которые испытывали различные формы насилия над собой,
формируют стигмацию, которая в дальнейшем может привести к двум типам поведения:
виктимному (жертвенное) и агрессивному.
Многочисленные исследования выявили, что факты насилия не проходят для ребенка
бесследно. Экспериментальные исследования разных авторов показали, что последствия насилия,
пережитого в детстве, чаще всего носят долговременный характер, а его жертвы страдают
различными заболеваниями: депрессией {Green, 1985, Ильина, 1998, Wijma et al., 2000, Zlotnick et
al., 2001), разной формой тревоги (Gold et al, 1999), постгравматическим стрессовым расстройством
(Bernstein et al., 1998, Kaplan, 2000), наркоманией (Hall, 2000), склонностью к суициду (Thakkar et
al., 2000), рискованному сексуальному поведению (Мамайчук, 2002), нарушением временного
представления и т.д.
Изучение различных аспектов влияния фактов насилия выявило многообразную картину
патологий, в возникновении которых одну из главных ролей играет какая-либо форма пережитого
ребенком в детстве насилия. В отечественной и зарубежной психологии принято выделять
специфику последствий, связанных с травмой сексуального характера, однако последствия
физического жестокого обращения (избиения, игнорирования) не менее, а, возможно, более тяжелые. К основным последствиям физического насилия над детьми относят: невозможность
контролировать собственную импульсивность, снижение способности к самовыражению, тотальное
недоверие к людям, депрессивные состояния. Авторы, исследующие эмоциональное состояние
детей после травмы, отмечают острые состояния страха, возникающие сразу после травмы (Green,
1985, С.В. Ильина, 1998). Отсроченные последствия жестокого обращения с ребенком или
физического насилия над ним могут быть выражены в комплексе реакций: формирование
садистских наклонностей, генерализированная виктимность, размытость и недифференцированность представления о себе, пограничные личностные черты.
Продолжающиеся на протяжении ряда лет наши исследования специфики травматизации в
результате пережитого насилия и его коррекции позволяют выделить следующие результаты. Опыт
сексуального насилия в жизни ребенка приводит к формированию таких черт личности, как
негативный образ «Я», беспомощность, чувство вины, соматические проблемы, тревожность,
188
нарушение временной перспективы, внутренняя конфликтность, нарушение привязанности.
Девочки, пережившие сексуальное насилие, обладают крайней чувствительностью в
межличностных контактах (это говорит о психологической зависимости или склонности к
созависимым отношениям), испытывают различные симптомы депрессии, имеют низкую
самооценку. Практически у всех исследованных девочек с сексуальным насилием в анамнезе
присутствуют черты виктимного поведения, наблюдается пассивность в защите собственных
интересов, снижение принятия своего тела. У некоторых отмечается склонность к бродяжничеству,
самостигмация, употребление алкоголя, наркотических и психотропных препаратов, склонность к
риску, особенно в сексуальных отношениях. В целом многие из перечисленных проявлений
свойственны людям и с другой формой насилия в детстве. Однако выделяются и специфические
черты, связанные с повышенной сексуализированностью жертв, проявляющиеся в форме сексуальной провокации, либо в виде полного отказа от сексуальных отношений.
Для людей с опытом физического жестокого обращения характерны следующие черты:
повышенная агрессивность, которая часто реализуется как аутодиструкция, тревожность, низкая
социальная адаптированность, депрессивность, нарушение самоинтереса. Среди поведенческих
реакций с высокой степенью достоверности присутствуют — самостигмация, употребление
алкоголя, наркотических препаратов, склонность к риску, агрессия, некритическое поведение,
стремление к доминированию.
Также многочисленны последствия эмоционального насилия, нарушение телесных и
психологических границ в сочетании с постоянным поиском аффелятивной стимуляции создают
повышенную готовность к формированию виктимного поведения широкого спектра. Специфика
содержания эмоциональной сферы заключается в контрастных переживаниях, связанных с
постоянным поиском позитивных эмоций от переживаний любви, близости, доверия, и столь же
постоянной фрустрации этих потребностей, вызывающей враждебность, гнев, агрессию и другие
аффективные состояния. По сути, такие внутренние эмоциональные переживания сводятся по
структуре к трем обобщенным характеристикам: зависимости, фрагментарности (отсутствие
интегрированности), низкой дифференцированности. Е.Т. Соколова, рассматривая специфику
воздействия эмоционального насилия над ребенком, отмечает, что неразвитость или разрушение
эмоциональных отношений с близкими, часто становиться основой развития пограничной
структуры личности (Е.Т. Соколова, С.В. Ильина, 2000). Автор отмечает дифференцированность
воздействия: так неразвитость отношений с ближайшим окружением лежит в основе формирования
психопатического варианта аномалий, а нарушения отношений находятся в основе неврастенического варианта. Е.Т. Соколова выделяет два полярных синдрома — аффективной тупости и
аффективной зависимости и, соответственно, два направления аномального развития «Я». Синдром
«аффективной тупости» характеризуется холодностью, отсутствием чувства общности с другими
людьми, ощущением себя неспособным строить отношения эмоциональной привязанности, и, как
следствие, отвержения себя и других. При синдроме «аффективной зависимости» возникает
неутолимая потребность любви, постоянный страх потери объекта привязанности. Для такой
личности характерна зависимость и тревожная неуверенность в себе и других (Е.Т. Соколова, С.В.
Ильина, 2000).
Последствия ситуаций, классифицируемых как психологическое насилие, столь же серьезны.
Достаточно часто ребенок в ситуации психологического насилия смещает в своем сознании зоны
своей ответственности и пытается отвечать за области, по сути, его не касаюшиеся. Так, например,
попытки решать родительские проблемы могут приводить в чрезмерной ответственности за других,
при отсутствии удовлетворения собственных потребностей. В результате будут формироваться
такие личностные черты, как: зависимость от актуальных потребностей, желаний и страхов
остальных членов семьи, нарушение ощущения безопасности, отсутствие в принятии со стороны
родителей, низкая спонтанность. Все вышеперечисленное соответствует созависимому типу
личности.
Характерными чертами ребенка с психологическим насилием в анамнезе будут нарушение
границ «Я» (их хрупкость и проницаемость), обесценивание чувств (и утрата способности к их
выражению), нарушение способности к выстраиванию эмоциональной близости с окружающими.
Многие исследователи феномена насилия, к которому относят неадекватные стили
родительского воспитания, патологическую родительскую установку, эмоциональную депривацию
и симбиоз, унижение и т.п., отмечают, что любые формы насилия нарушают отношения
привязанности, делая привязанность невозможной или сверхценной. Это ложиться в основу многих
личностных расстройств. По результатам наших исследований существуют достоверные взаимо-
189
связи между нарушением стратегий родительского воспитания и формированием виктимных форм
поведения в последующем.
Очевидно, что столь же значительную роль играет факт переживания насилия в этиологии
формирования социально-психологической патологии. Известно, что подростки, склонные к
алкоголизму и наркомании, значительно чаще, чем в общем по популяции, подвергались насилию.
До 80% людей, так или иначе совершающих насильственные действия, сами в более раннем
возрасте подвергались жестокому обращению со стороны близких или были свидетелями насилия в
семье. Жертвы насилия впоследствии через механизм идентификации с агрессором сами становятся
агрессорами совершая криминальные действия (Н.К. Асанова, 1997).
Большую роль пережитое в детстве насилие играет и в формировании виктимного поведения
у детей и подростков. По нашим данным (О.О. Андронникова, 2005), основным фактором
возникновения агрессивного виктимного поведения является агрессивный или властный способ
воспитания в семье, демонстрируемый в большей степени отцом. Как методы воспитания в данном
случае часто используются физические наказания, избиения, психологическое унижение, крик. При
этом ребенок испытывает внутреннюю тревогу и депрессию, но склонен скрывать это, вымещая
данные чувства на окружающих. Самоповреждающий и суицидальный тип виктимного поведения
связан с враждебным отношением со стороны обоих родителей при значительной
непоследовательности воспитательных воздействий. Такой подросток склонен к употреблению
алкоголя, наркотиков, риску. Пассивное виктимное поведение (так называемая пассивная жертва)
формируется при наличии внутренней семейной напряженности, тревожности при гиперопеке со
стороны матери. Часто это семьи с внутренним неблагополучием, алкоголизацией. Данный тип
подростка характеризуется тревожностью, доверчивостью, застенчивостью, внутренней
напряженностью, высоким чувством вины. Часто в данном случае формируется созависимое поведение. Подростки, склонные к риску, характеризуются внутренней фрустрацией,
раздражительностью, а также душевной мягкостью, зависимостью от мнения группы,
беспечностью. Специфика отношения в семьях таких детей характеризуется безразличием к
эмоциональным потребностям ребенка (О.О. Андронникова, 2005).
Нарушения, возникающие вследствие пережитого насилия, затрагивают все уровни
человеческого функционирования. Это приводит к долгосрочным последствиям, влияющим на
специфику адаптации к среде, и ставит вопросы самопринятия.
Таким образом, возникает необходимость психологической помощи детям, пережившим
насилие. Особую категорию составляют дети, переживающие насилие в собственной семье.
Психологическая депривация этой категории детей значительно более выражена, а базовое доверие
к миру подорвано.
9.3.1. Помощь детям — жертвам насилия
Вопросы о консультировании детей, переживших опыт насилия, неоднозначны и будут в
первую очередь связаны со спецификой реализации ситуации насилия и преобладающих
симптомов, которые будет демонстрировать ребенок. Чаще всего ребенок, переживший опыт
насилия, будет в рамках консультационного взаимодействия проверять консультанта, насколько тот
действительно заботится о нем.
Некоторые авторы (Н.О. Зиновьев, Н.Ф. Михайлова, 2003), рассматривая задачи, стоящие
перед психологом в рамках консультирования жертв насилия, выделяют несколько важных
пунктов:
1)
психолог должен способствовать уменьшению чувства вины и стыда, возникающие у
ребенка жертвы;
2)
необходимо укрепить чувство собственной значимости ребенка;
3)
важно сформировать адекватные поведенческие паттерны;
4)
необходимо научить дифференцированно выстраивать общение с окружающими.
Кроме того, необходимо помочь ребенку соединить часто дифференцированные части
собственного «Я», в том числе «Я» физическое, «Я» духовное и т.д.
Необходимо помнить, что многие специалисты, рассматривая кризисное вмешательство,
отмечают, что на самом деле какой-то конкретной формы вмешательства не существует, но в целом
существует определенный подход, позволяющий работать с такими детьми.
Специфика психологической помощи жертвам насилия будет заключаться в нескольких
особенностях.
190
Во-первых, такая помощь должна быть направлена на обеспечение детям — жертвам
насилия безопасной ситуации. То есть необходимо позитивное изменение среды, в рамках которой
жертва насилия может быть ограждена от случаев физического и эмоционального насилия.
Рассматривая вопросы организации безопасного существования ребенка, необходимо помнить, что
в настоящий момент существуют разные способы решения данной проблемы: от предоставления
убежища или приюта для женщин и детей, до формирования системы коррекции или терапии. В
случае если жертвой насилия является ребенок, также должна быть организована работа с теми, кто
отвечает за его воспитание, а значит, с родителями или замещающими их лицами. Достаточно часто
в анамнезе этих людей были случаи насилия, так как процессы жестокого обращения, насилия
человека над человеком имеют циклический характер.
Во-вторых, необходимо провести диагностику и выявить травмы, вызванные жестоким
обращением со стороны взрослых по отношению к ребенку. Дело в том, что жестокое обращение к
ребенку может формировать несколько паталогизирующих паттернов поведения. Во- первых,
ребенок может принять на себя роль жертвы, снова и снова попадая в ситуацию насилия. Вовторых, может принять на себя роль агрессора. Это приводит к тому, что ребенок снова выступает в
цикле насилия, но уже с другой стороны. Третий аспект — это различные психосоциальные,
эмоциональные, физиологические нарушения, являющиеся последствием травматического
переживания ребенком жестокого отношения и приводящие к ряду психологических и
психиатрических нарушений. Диагностирование поможет выделить основные опорные точки,
связанные с последствиями жестокого отношения к ребенку и наметить пути изменения.
Важным элементом работы при жестоком обращении к детям является диагностика всей
семьи и специфики организуемых взаимоотношений в этой семье. В рамках диагностики
необходимо отметить травматический опыт родителей в своей родовой семье и отсутствие четких
представлений, какими методами (кроме насилия) родитель может воспитывать ребенка.
Необходимо выявить деструктивные паттерны общения в семье и отсутствие навыков конструктивного и адекватного взаимодействия внутри семьи. Кроме того, необходимо определить наличие
внутриличностных нарушений ребенка или его специфического социального окружения.
Схема работы с семьей обычно содержит в себе ряд элементов, организуемых с учетом
выявленной на диагностическом приеме информации. Во-первых, это установление доверия с
членами семьи,
в первую очередь с матерью, а через нее с отцом. Кроме того, необходимо сформировать
позитивное ожидание перемен в случае психологической работы с ребенком и со всей семьей.
Необходимо сформировать мотивацию для того, чтобы семья позволила случиться тем изменениям,
которые нужны для прекращения насилия. Во- вторых, необходимо расширить круг
поддерживающих взрослых. Необходимо таким родителям оказывать помощь в формировании
адекватных навыков воспитания ребенка, организуя поддержку со стороны других значимых
социальных институтов, например школы.
Психотерапевтическая помощь ребенку должна быть осуществлена с использованием
специфичных для ребенка подходов. В первую очередь это игровая психотерапия, которая
позволяет ребенку отреагировать произошедшее травматическое событие и сформировать
возможности для решения возникающих сложностей.
Рассматривая последствия жестокого обращения с ребенком, необходимо отметить, что
главным индикатором возникновения серьезных проблем у ребенка вследствие жестокого
обращения с ним является нарушение социального поведения, проявляющегося в постоянных
неудачах, неумении выстраивать социальные контакты, формирование диффузной привязанности,
несоответствия поведения его возрасту. При наблюдении за игровым поведением ребенка,
испытывающим жестокое обращение к себе, отмечают несколько важных проявлений игрового
контекста:
 достаточно часто игры ребенка с жестоким обращением являются агрессивными;
 такие дети любят играть в диссациативную игру, персервативную, регрессивную игры,
часто игра носит сексуализированный характер;
 особой темой для игры таких детей является игра в заботу.
При работе с ребенком, страдающим от жестокого обращения, необходимо учитывать
несколько важных условий:
 нужно соблюдать границы, которые сам ребенок выстраивает, и помнить, что опыт такого
ребенка может сильно настораживать его при попытке прикосновения. Прежде чем прикасаться к
ребенку, следует посмотреть, позволяет ли он это делать;
191
 ребенку, страдающему от жестокого обращения со стороны ближайшего окружения, важно,
чтобы он имел доступ к игрушкам, связанных с выражением агрессии и агрессивных паттернов.
Это должны быть игрушки, способствующие отражению агрессии: пистолеты; мечи, с которыми
можно играть, ролевым образом сбрасывая агрессию. Кроме того, нужны игрушки, дающие
возможность спрятаться: одеяла; домики. Обучающие игры, которые позволили бы сформировать
новые типы поведения;
 работая с таким ребенком, необходимо обратить внимание на специфику механической
игры ребенка и сопровождать его в игре, обозначая словами все действия или послания, которые он
передает через игровое взаимодействие. Когда послание ребенка, связанное с его психотравмой,
выражено в виде слов, рисунков или игры, понято и получило абсессивное разыгрывание, то уровень травматизации, полученный из опыта жестокого обращения, потихоньку сходит «на нет» и
становится возможным разрешение проблем.
Работая с такими детьми, необходимо помнить, что должна быть специфическая игровая
комната, наполненная всем необходимым для игровых процессов. В первую очередь это должен
быть кабинет достаточно светлый и чистый, имеющий большое количество игрушек для
отыгрывания тех или иных травматических ситуаций.
Среди методов, используемых при работе с детьми, пережившими опыт жестокого
обращения, считаются эффективными — визуализация, гештальт-терапия, поведенческая
психотерапия, критичная мультимодальная модель консультирования, арт-терапия, музыкотерапия, ТДТ. Так или иначе, все эти направления способствуют развитию творчества ребенка и
воссоздают целостный образ его «Я».
Необходимо помнить, что ребенок, переживший насилие, может крайне болезненно
реагировать на телесные прикосновения, поэтому вступать в телесный контакт, трогать ребенка,
обнимать его следует крайне осторожно, предварительно определив, что ребенок не против
возникновения такого контакта. При этом необходимо обращать внимание на то, что ребенок —
жертва насилия достаточно часто испытывает страх при встрече с незнакомыми взрослыми, поэтому необходимо, чтобы было время, для того чтобы ребенок смог адаптироваться к присутствию
другого человека.
Мотивация для вступления в консультативный контакт у таких детей отсутствует. Мало того,
дети, пережившие сексуальное насилие, никогда не обращаются самостоятельно на консультацию.
Это связано с тем, что, испытывая негативные чувства, связанные с психотравмой, ребенок любое
дополнительное переживание расценивает как негативное. Необходимо помнить, что дети,
пережившие физическое или эмоциональное насилие, испытывали боль от тех людей, которых они
любили, — это нарушает возможность выстраивания первичных доверительных отношений и
делает этих детей достаточно трудными для консультативного альянса.
Выстраивая консультативное взаимодействие необходимо помнить, что у детей — жертв
насилия формируются изменения во всех трех аспектах жизни — когнитивные, поведенческие,
эмоциональнорегуляторные. Если мы говорим о когнитивных изменениях, возникающих у детей в
результате физического насилия, то на этом уровне будет проявляться крайне низкая самооценка,
иррациональные разрушительные мысли, в первую очередь связанные с принятием на себя
ответственности за происходящие события. То есть такой ребенок винит себя и считает, что он был
недостаточно хорош, осторожен и т.д. Именно по его вине случилась данная ситуация. При том
агрессор достаточно часто поддерживает ребенка в этом убеждении, говоря, что «...ты сам виноват
... не успел отойти ... не успел подойти ... недостаточно хорошо выполнял все, что тебе говорили».
У таких детей часто возникают нарушения, связанные с принятием решений или с поиском выхода
из сложной ситуации. На эмоциональнорегуляторном уровне для такого ребенка превалирующим
являются чувства страха, тревожности, злости, гнева, вины, различные фобические реакции и
депрессивные состояния. Поведенческий уровень также изменяется. Такие дети характеризуются
частыми драками, слезами, низкой учебной успеваемостью, ночными кошмарами, изоляцией или
конфликтами с окружающими. При этом необходимо помнить, что их поведение может быть
сексуализированно, особенно если мы говорим о жертвах сексуального насилия. Такие дети
принимают специализированные особые поведенческие реакции, позволяющие им проиграть
психотравму еще раз. Консультирование таких детей осложняется еще и тем, что возникает
ситуация отрицания наличия насилия. Многие дети боятся говорить о том, что насилие над ним
существует, так как бояться различного типа наказаний для себя и своих близких, являющихся
насильниками.
192
Консультирование по вопросам насилия крайне болезненно и вызывает у ребенка
фрустрацию. Однако несмотря на болезненность переживаний, нам необходимо помочь ребенку
справиться с данной ситуацией. Н.О. Зиновьев, Н.Ф. Михайлова (2003) выделяют следующие
основные рекомендации по консультированию детей, подвергшихся насилию:
1.
определение проблемы посредством активного слушания. Необходимо вступить с
ребенком в контакт, позволить ему привыкнуть к консультанту, освоиться. После этого, когда
ребенок становится готовым обсуждать проблему, необходимо выяснить три момента — в чем
состоит проблема, которая не разрешена; что чувствует ребенок в отношении этой проблемы; что
ребенок ждет от специалиста;
2.
уточнение ожиданий ребенка. То есть психолог должен точно сформулировать для
себя ожидания, которые у ребенка есть, от работы. Если единственное ожидание от специалиста —
покарать обидчика, то тогда психолог некомпетентен помочь. При таких ожиданиях необходимо
предложить другие варианты помощи;
3.
уточнение шагов, которые уже были сделаны для решения проблемы. Необходимо
помнить, что ребенок в любом случае уже совершал какие-либо поступки, чтобы справиться с
последствиями разрушительной проблемы. Задача консультанта не осуждать разумность или
логичность данных поступков, а помочь ребенку осознать их и наметить шаги, которые
действительно помогли бы двигаться в намеченном направлении;
4.
поиск новых путей решения проблемы. Прежде всего использовать метод мозгового
штурма, чтобы придумать качественно новые шаги достижения решения;
5.
заключение договоренности с ребенком, связанное с перенесением из намеченного
плана действий непосредственно в действие;
6.
завершение сессии. Обычно в конце сессии необходимо подвести итоги для того,
чтобы осознать собственную эффективность в рамках консультативного взаимодействия и чтобы
ребенок мог четко сформулировать то, что происходит.
Достаточно часто для консультирования детей, переживших насилие, используют групповые
методы психотерапии, однако необходимо помнить, что задача помощи ребенку в преодолении
психотравмирующей ситуации должна учитывать готовность ребенка к групповому
консультированию. Процесс группового консультирования чаше направлен на социализацию
ребенка. Однако если не решены более ранние, приоритетные задачи, связанные с прорывом
капсулирования ситуации психотравмы, ее обсуждения и отреагирования, то групповое
консультирование может быть не показано. Чаще всего групповое консультирование имеет
тематическое направление — тренинг для детей, переживших психотравму, или тренинг для детей,
переживших насилие.
При оказании непосредственной помощи детям необходимо использовать огромное
количество методов консультирования, позволяющих ребенку отреагировать возникающие
проблемы. В первую очередь используются: информирование, работа с метафорой, устанавливание
логических закономерностей, навыки утверждения, убеждения, парадоксальная интенция,
релаксация, формирование позитивного настроя, ролевого разыгрывания, анализа ситуации и т.д.
Очень важно, чтобы ребенок в процессе консультирования действительно чувствовал себя
комфортно и защищенно и мог вместе с психологом идти по этапам преодоления травмирующей
ситуации.
Существует несколько особенностей работы с детьми и самих детей, которые становятся не
просто жертвами жестокого обращения, но жертвами сексуальных домогательств, сексуального
насилия.
Эти дети имеют следующие специфические особенности. Во- первых, они демонстрируют
явную травмогенность сексуализации, поглощены вопросами секса и имеют различные формы
сексуализи- рованного поведения. Часто даже маленькие дети, являющиеся жертвами сексуального
насилия, используют формы сексуализированного поведения для манипуляции другими людьми
или получения выгод. Кроме того, эти дети испытывают избыточные сексуальные познания,
которые начинают демонстрировать сверстникам, навязывать младшим детям сексуализированные
действия. Эти дети насторожены и очень осторожно относятся к окружающим взрослым.
Существует несколько характеристик, которые являются следствием сексуализированного
обращения с ребенком: стигматизация, ощущение предательства и ощущения беспомощности. Все
эти три показателя придают специфические характерологические особенности детям и нуждаются в
отслеживании и отработке в рамках психологического консультирования и психотерапии жертв
сексуального насилия.
193
Стигматизация будет характеризоваться тягой к другим людям, чувствующим на себе
клеймо. Цель такой тяги связана с попыткой уменьшить чувство изоляции и желание находиться
среди себе подобных. Часто это общество наркоманов, проституток, людей, склонных к
алкоголизму, и т.д. Специфической особенностью наличия стигматизации будет саморазрушающее
поведение, проявляющиеся в виде неадекватных паттернов: склонности к алкоголю, наркотикам,
деструкции. Достаточно часто в рамках стигматизации формируется повышенная зависимость и
прилипчивость, особенно характерная для маленьких детей. Имеется искаженное суждение о
надежности взрослых, так как взрослый человек, являющийся источником сексуальной
травматизации, перестает быть надежным. Такие дети взрослым не верят и ожидают от них
негативных поступков. Достаточно часто такие дети устанавливают взаимоотношения с другими
людьми через отношения физического или сексуального насилия, поэтому они часто являются в
дальнейшем жертвами физического или сексуального насилия. Они испытывают враждебность к
окружению, склонны к асоциальному поведению и правонарушению.
Предательство. Ощущение предательства является основной темой переживания этих детей.
Связано ощущение с несколькими параметрами: во-первых, переживание депрессии и горя,
связанного с потерей значимого человека, который реализует акт насилия; во- вторых, искажение
отношений вообще ко всем людям (взрослый человек воспринимается как ненадежный в
принципе); в-третьих, со склонностью к асоциальному поведению.
Достаточно часто дети — жертвы сексуального насилия испытывают чувство
беспомощности, которое может проявляться в виде ночных кошмаров, фобий, настороженности,
большого количества соматических жалоб. Дети, испытывающие чувство беспомощности, часто
возвращаются к ситуации реаптимизации, т.е организации повторной ситуации угрозы их
здоровью, в том числе сексуального, связанного с бессознательной попыткой совладать с ситуацией
и добиться контроля над ней. Такие дети часто испытывают отчаяние, депрессию, приводящую к
попыткам самоубийства. Достаточно ярко выражены трудности в обучении, склонность к побегам
из дома и необычайно высокая потребность к управлению собой и окружающими. Часто, избирая
агрессивный путь идентификации, такие дети характеризуются делинквентным, агрессивным
поведением со склонностью издеваться над другими.
При работе с психотравмой детей — жертв сексуального насилия необходимо помнить, что
единственным способом работы с сексуальной травматизацией является игра. Использование
символической игры, анатомически правильных кукол, позволяет ребенку диссоциироваться от
травматических ситуаций и пережить полученную психотравму.
Среди методов оказания помощи детям, переживающим сексуальное насилие и жестокое
обращение, выделяются тренинги с детьми. В их задачи входит эмоциональная коррекция ребенка,
формирование новых социальных навыков, развития волевой сферы и сферы контроля. Очень
важный элемент как в тренинге, так и в индивидуальной терапии — это формирование позитивной
«Я»-концепции. Дело в том, что у многих детей — жертв насилия как сексуального, так и
физического формируется чувство вины, разрушающее «Я»- концепцию. Чувство вины позволяет
оправдать насильника и придать хоть какое-нибудь смысловое обеспечение произошедшей
травматической ситуации. Многие дети сами обвиняют себя в произошедшем, считают, что они
виноваты в том, что родитель был груб или произвел сексуальное насилие над ними.
Важным направлением работы с такими детьми будет снижение уровня тревоги и
обеспечение ощущения доверия к окружающему миру. Разрушение базового доверия к миру,
возникающее вследствие сексуального или физического насилия по отношению к таким детям,
является одним из основополагающих нарушений, формирующих неадекватную ситуацию.
Итогом адекватной работы с детьми — жертвами сексуального и физического насилия
должно быть восстановление психологического и физического комфорта ребенка и способность его
к расширению ролевого репертуара для более эффективной социализации.
Нам кажется, что возникла насущная потребность поиска такой модели и таких способов
оказания психологической помощи детям — жертвам насилия, которые могли бы быть органично
включены в обыденную жизнь ребенка. Это означает, что необходимо создать среду, обладающую
рядом возможностей для реабилитации и развития ребенка, которая бы при этом сохранила все
черты обыденной жизни ребенка. Как модель, приближенная к необходимой, может
рассматриваться комплексная модель психологического сопровождения семьи. По сути, это
специально организованный процесс, в основные задачи которого входит создание условий для
преодоления свойственного ребенку отчуждения (от себя, других людей, мира в целом).
194
Требования к этим условиям будут: создание безопасных условий, позволяющих реконструировать
субъективный образ мира и восстановить связи человека с самим собой, с людьми, обществом.
Организация модели комплексного сопровождения семьи должна базироваться на
следующих принципах:
 принцип события: основой является создание пространства совместного бытия ребенка и
окружающих его людей, в процессе переживания которого ребенок осознает и переструктурирует
себя и свои отношения с окружающим его миром (образ мира), осваивает новые, более
продуктивные способы отношений с человеком, социумом;
 индивидуальный подход, связанный с планированием воздействия с опорой на
индивидуальную структуру ресурсов ребенка;
 отсутствие жесткого программирования результатов. Так как нет возможности заранее
выяснить индивидуальную линию развития и преодоления последствий насилия;
 в планировании воздействия опора должна быть на естественные закономерности
онтогенетического развития с учетом специфики проживания кризисных периодов жизни;
 принцип реальности, направленный на принятие опыта насилия как факта жизни ребенка,
без попыток игнорировать жизненную реальность.
Сопровождение семьи с ребенком, который подвергался насилию, имеет ряд стадий.
1)
Создание максимально возможного безопасного пространства. Обеспечением
психологической, юридической, физической безопасности ребенка в семье занимаются группа
специалистов соответствующего профиля: психологи, социальные работники, юристы. Важным
моментом сопровождения является работа с теми, кто отвечает за ребенка и его состояние.
Необходимо проводить информационное консультирование, мотивировать на изменение
отношения к ребенку, специфики внутрисемейной ситуации.
2)
Работа с родителями. Специфика работы варьируется от степени участия родителей
в организации ситуации насилия.
3)
Расширение круга поддерживающих взрослых. Помощь маме в подборе школы для
ребенка, где он мог бы получать поддержку классного руководителя и школьного психолога.
4)
Терапевтическая работа с ребенком. В первую очередь это работа по
отреагированию чувств и травматического опыта. Необходимо позволить ребенку поверить в
возможность светлого будущего, актуализировать желание жить, вернуть смысл жизни.
5)
Отреагирование разрушительных чувств: агрессии, вины, страха, гнева.
6)
Признание ценности жизни, ценности себя как отдельной, независимой личности.
7)
Изменение отношений с окружающими людьми, научение воспринимать себя в
мире как часть мира, общества. Переструктурирование отношения к людям.
8)
Появление новых жизненных ролей и моделей поведения. Многообразие моделей
делает человека более уверенным в своих силах, дает ощущение коммуникативной
компетентности.
9)
Наработка базового уровня безопасности, которое сформирует готовность к
изменениям в жизни ребенка, за пределами переходного пространства.
9.3.2. Консультирование взрослых людей — жертв сексуального насилия
Практически все исследования, проведенные по поводу специфических особенностей,
реакции, дальнейшей жизни, при переживании сексуального насилия, говорят о том, что человек,
подвергающийся сексуальному насилию, требует психологической помощи как кратковременной,
так и длительной, иногда на протяжении ряда лет.
Основная задача психологической помощи жертвам насилия заключается в том, чтобы
помочь жертве вернуться к обыденной жизни, которая была до акта насилия. Необходимо помнить,
что ситуация изнасилования обычно вторгается во все сферы жизни и изменяет их. Мало того,
потерпевшие, испытавшие насилие, чувствуют себя в ситуации тяжелого стресса, который часто
заканчивается аффективными расстройствами.
Большинство консультантов придерживаются трех принципов оказания психологической
помощи изнасилованным.
Во-первых, помощь должна облегчить кризис. В задачу входит создание ситуации,
снижающей риск возникновения стойких патологических реакций и способствующей скорейшему
выходу из кризиса.
Во-вторых, в кризисный период крайне важна эмоциональная поддержка близкого человека.
195
В-третьих, изнасилование — это кризис не только для пострадавшего, это также кризис
ближайшего окружения.
Пострадавший от сексуального насилия испытывает комплекс серьезных переживаний:
чувство вины, стыда, страха, безысходности; невозможность контролировать собственную жизнь;
страх, связанный с тем, что посторонние узнают о ситуации насилия и будут неадекватно,
брезгливо, негативно относится к жертве или ее поведению. Достаточно часто у женщин возникает
брезгливое отношение к собственному телу и попытки, иногда достаточно успешные, отчуждения
тела от переживания «Я», вплоть до диссоциации. В зависимости от степени знакомства жертвы с
агрессором, ситуация насилия может восприниматься по-разному. Если насильник — незнакомый
человек, то жертва может перекладывать вину на какие-то внешние события, а если виновник
знакомый, то чаще всего жертва начинает искать причину возникновения данной ситуации внутри
себя. Сложным является то, что 70% ситуаций изнасилования осуществляются знакомыми людьми.
Стрессовая реакция после изнасилования знакомым человеком продолжается значительно дольше и
чаще заканчивается психотравмой.
Первая помощь после изнасилования заключена в нескольких важных моментах:
1)
пострадавшему нужно дать понять, что он может рассчитывать на вашу поддержку
и то, что вы принимаете произошедшее с ним без отвержения и негативного отношения;
2)
необходимо при рассказе о событии помочь жертве сконцентрироваться не столько
на конкретных деталях, сколько на эмоциях, связанных с событием и его переживанием;
3)
важно дать понять жертве, что ее вины в случившимся нет;
4)
если пострадавший обращается в милицию, важно оказать ему помощь в подаче
заявления. Однако бывают ситуации, когда юридическая помощь оказывается невозможной или
крайне болезненной для жертвы.
Необходимо помнить, что пострадавшие от насилия крайне болезненно могут относиться к
физическим контактам. Поэтому ни в коем случае нельзя обнимать жертву или прикасаться к ней
без ее дополнительного разрешения.
Таким образом, при консультировании жертв сексуального насилия в ситуации острой
психотравмы необходимо обеспечить несколько важных целей, выделенных А.Н. Моховиковым
(2001):
 способствовать снятию чувство вины и принятию ситуации как существующей в жизни;
 обеспечить максимально полное и безусловное принятие личности;
 создать условия для повышения самооценки пострадавшего и возвращение его «образа
себя» к нормальному состоянию. То есть избавить от деперсонализации и создать условия для
интеграции личности;
 составить конкретный план действий, которого может придерживаться пострадавший в
зависимости от его дальнейших целей, например информация о юридических действиях и о других
ситуациях;
 помочь решить основные возникающие в результате насилия проблемы и мобилизовать
систему поддержки личности;
 помочь осознать, что на выздоровление после случившегося жертве придется потратить
время и собственные ресурсы. С этой точки зрения необходимо выявить сильные стороны клиента
для того, чтобы опираться на них.
Организуя помощь жертве сексуального насилия, необходимо опираться на четыре основных
принципа: принцип уважения, который позволит учитывать особенности и религиозные взгляды
жертвы; принцип подтверждения правоты клиента, его реальности и адекватности; принцип
убеждения в невиновности жертвы; принцип предоставления разнообразных возможностей для
реабилитации жертвы.
При консультировании жертвы изнасилования нет необходимости расследовать фактические
состояния возникновения психотравмы. Основное внимание фокусируют на эмоциональном
сопровождении травмирующих переживаний и на вопросах, связанных с чувством вины и
самообвинения. Необходимо позволить жертве принять ситуацию собственной невиновности, мало
того, все действия, которые совершала жертва в момент насилия оправданы, так как это все было
направлено на выживание жертвы, чего она и добилась. Это позволяет вернуть жертве
компетентность и ощущение возможности управления собственной жизнью.
Очень важно отслеживать специфические эмоциональные реакции жертвы и организовывать
их переработку. Каждый из возникающих эмоциональных проявлений, перечисленных ниже, может
приводить к негативным последствиям, поэтому необходимо их вовремя выявлять и купировать.
196
Страх может приводить к развитию различных фобических реакций (например, страх
лишиться жизни или страх быть избитым в подъезде и т.д.). С этой точки зрения, необходимо
организовать какие-то фактические действия по обеспечению безопасности, кроме того,
необходимо помочь жертве принять данную ситуацию, чтобы помочь справиться со страхом. Еще
одна специфическая реакция на ситуацию изнасилования — страх отвержения близкими. Человек
деперсонализируется, отвергая часть себя, у него возникает идея, что его близкие также будут его
отвергать.
Отрицание серьезности проблемы или вообще ее существования приводит к тотальному
отрицанию, и, как мы уже говорили раннее, созданию определенной лакуны, связанной с
психотравмой и бессознательным возвращением в эту ситуацию в виде провоцирования повторной
ситуации.
Потрясение — достаточно серьезное эмоциональное переживание, которое приводит к
дезорганизации поведения и личности. Потрясение может являться специфическим побудительным
мотивом различных жизненных перемен, например смены жилища, школы и т.д.
Беспомощность, вызванная неудачными попытками сопротивления, невозможностью
контролировать свою жизнь и прекратить ситуацию. Достаточно часто беспомощность становится
так называемой выученной беспомощностью и иррадиирует на все жизненные аспекты человека. В
консультировании необходимо вернуть человеку ощущение собственной компетентности и умение
преодолевать беспомощность.
Гнев возникает поздно, либо с некоторой отсрочкой и, не имея объекта для выражения,
может быть направлен на самого человека и крайне болезненно переживается.
Чувство вины возникает у клиента в результате попыток взять ответственность за
происходящее на себя.
Недоверие — ощущение опасности от окружающих.
Депрессия, которая достаточно часто связана с ощущениями неприспособленности,
неудовлетворенности окружением, потерей контроля над жизнью.
Наша задача — в рамках психологического консультирования, проработать все
вышеперечисленные эмоции, давая возможность интеграции травматического опыта, выхода из
негативной ситуации. В рамках оказания консультативной помощи немаловажную роль играет
первичная поддержка человека его близкими и родственниками. Выстраивание позитивного,
адекватного мышления также поможет избавиться от ситуации травматизации после насилия.
9.4.
ПОТЕРЬ
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ
КЛИЕНТОВ
В
СИТУАЦИИ
ПЕРИНАТАЛЬНЫХ
Перинатальной потерей в психологии считается гибель плода на стадиях беременности,
родов, вскоре после родов. Эта потеря, которая зачастую плохо понимается окружающими и
самими женщинами. С одной стороны, умер ребенок, и это — потеря, с другой — ребенок еще не
родился, и вроде горя быть не должно, тем более окружающие говорят об этом.
Необходимо помнить, что перинатальные потери, по крайней мере для женщины (для
мужчин тоже, но чуть в меньшей степени и в зависимости от срока), — это ситуация утраты
ребенка. А значит, весь комплекс переживаний, связанных с утратой, неизбежен независимо от
степени осознания ситуации.
Е.М. Костерина (2004), рассматривая вопросы психологического сопровождения
перинатальных потерь, отмечает, что следует различать утрату (физическую, признаваемую
обществом, или символическую, часто не признаваемую), горе (процесс переживаний), траур
(публичная демонстрация горя) и скорбь (комплекс переживаний, связанных с утратой). Вопросы
переживания перинатальных потерь с этой точки зрения встречают сразу несколько сложностей.
Во-первых, уже на первой стадии отмечается разница в восприятии утраты самими
родителями и окружающими. В перинатальной психологии принято, что эмоциональная связь с
ребенком у родителей возникает еще до его рождения. Это значит, что еще до рождения ребенок
приобретает очень высокую субъективную ценность. Рассматривая составляющие этой ценности
можно выделить следующую совокупность переживания утраты: утрата ребенка как данности;
связанная с этим утрата родительской функции; потерянные образы себя как родителей и образы
счастливой семьи с ребенком; потеря социального статуса; утрата объекта привязанности; утрата
стадии жизненного цикла; утрата будущего; утрата части себя, своего творения, мечты,
экзистенциальная утрата. Ко всему прочему нарушается процесс изменений, который происходит в
197
организме в течение девяти месяцев. Преждевременная потеря беременности ставит организм в
ситуацию шока. Те же процессы происходят с психикой женщины: эмоциональная перестройка,
интонационное восприятие, процесс психологической близости с плодом, желание его защищать,
сохранять, любить. Незавершенные процессы, обрываясь с потерей плода, вызывают серьезный
дисбаланс и фрустрацию всех жизненных ценностей. Все эти потери приводят к необходимости их
оплакивания, при этом ценность этой потери будет не видна окружающим.
Во-вторых, для активизации горя у родителей должно быть что-то овеществляемое, чтобы
было по кому/чему горевать. В этой же ситуации нет возможности горевания, так как у родителей
очень мало воспоминаний, нет вещественных обьектов (фотографий, вещей).
В-третьих, отсутствие тела, которое участвует в ритуале прощания и имеет конкретную
могилу, куда горюющий может придти, побыть со своим горем, также осложняет процессы
горевания.
Четвертый момент связан с тем, что нет социальных ритуалов, позволяющих это горе
проявлять, да и общество не одобряет подобные типы горевания.
Пятый момент усугубляется чувством родительской вины.
Таким образом, практически все родители, сталкивающиеся с перинатальными потерями,
попадают в ситуацию конфликта между происходящими процессами и их принятием.
Консультирование при переживании перинатальных потерь должно опираться на идею о
норме горевания при утрате ребенка.
Стадии горевания (также известные, как стадии островного горя) в контексте перинатальных
потерь выглядят следующим образом (Е.М. Костерина, 2004):
• стадия шока часто бывает совмещена со стадией отрицания и характеризуется состояниями
снижения оценки окружающей действительности, потерями во времени и пространстве, утратой
чувствительности, эмоциональными всплесками. Проявляется в первые две недели после утраты;
 стадия поиска и тоски продолжается в период с третьей недели до трех месяцев после
утраты. Характеризуется высокой чувствительностью, гневом, высокой раздражительностью,
чувством вины и множеством психологических и физиологических симптомов. Если на этой стадии
чувство вины не прорабатывается и не принимается, то женщина впоследствии может найти его
выражение через симптоматику репродуктивной сферы: миомы, воспаление придатков и т.д.;
 стадия дезориентации продолжается между пятым и девятым месяцами после утраты. На
этой стадии женщины переживают чувства вины, депрессию, усиление дезориентации, усталость,
выраженное чувство неполноценности, окончательное признание реальности утраты, стадия
характеризуется многими симптомами депрессии: нарушением сна, аппетита, перепадами
настроения;
 стадия реорганизации наступает между девятым и восемнадцатым месяцами после утраты.
У женщины появляются новые силы, происходит нормализация сна и аппетита, восстановление
самооценки, повышение самоуважения и внимания к себе.
Несомненно, специфика переживания стадий горевания будет зависеть от нескольких
важных моментов: личностных особенностей женщины, степени ее уязвимости, качества
переживания привязанности к плоду, особенностями поддержки, которую получает женщина от
ближнего окружения.
Необходимо заметить, что переживания утраты свойственны не только для женщин,
мужчины также испытывают чувство утраты, только специфика их переживания несколько иная.
Социальные ожидания от отца, потерявшего ребенка в перенатальный или натальный период,
состоят в том, что мужчина должен быть активным, сдержанным, внимательным к жене. Часто
считается, что привязанность у мужчины к плоду сформироваться не может, а значит, и переживаний быть не должно. Данная позиция приводит к возникновению попыток отрицать наличие
потери и к глубокой депрессии, которая внешне лишена логического обоснования. Важным моментом при переживании парой ситуации утраты является ее сплоченность. Совместное переживание и
честность в своих чувствах относительно друг друга, сближает пару и делает ситуацию более комфортной. Неприятие горя одним из партнеров, взаимные обвинения, часто приводят к сепарации
пары.
Важным моментом переживания утраты является реакция других членов семьи. Прародители
и дети, если они существуют в данной семье, также испытывают утрату. Часто дети, при потери
плода на поздних срока, чувствуют себя виноватыми в случившимся, ощущают родительское
отдаление как подтверждение собственной вины, стремятся переключить внимание на себя,
отвлечь от переживаний, чувствуют себя отверженными.
198
Серьезное влияние перинатальная потеря может оказать на процессы вынашивания и
воспитание следующих детей. При переживании следующей беременности такие женщины
испытывают хроническую тревогу, фобические реакции, сложности выстраивания взаимоотношения с плодом из-за страха боли, переживания в случае утраты, вину перед потерянным
ребенком, что может сказаться на течении беременности. Воспитание последующих детей также
может сопровождаться бессознательным чувством вины по отношению к утраченному ребенку, что
вызывает некоторое отвержение живых детей или переходит в гиперопекающий стиль.
Процесс консультирования при переживании утраты должен быть направлен на признание
ситуации переживания, прав горюющих родителей, эмоциональную поддержку процессов
переживания. Такой процесс сходен с сопровождением хронического горя.
Кроме сопровождения горюющей пары консультантом, необходимо посещение группы
поддержки, в рамках которой идет проработка основных процессов горевания.
В качестве терапевтических процедур члены семьи поощряются к различным видам
творческой деятельности: поэзия, изобразительное искусство, ведение дневника.
Важным моментом горевания является осуществление процедур воздаяния нерожденному
ребенку в виде осуществления различных ритуалов, отличных от традиционных: посадка дерева,
написание прощального письма, благотворительный взнос, зажигание свечи и т.п.
На наш взгляд, достаточно активно данное направление консультирования проработано в
рамках семейной системной психотерапии, в которой потеря рассматривается как семейная.
Методов работы с утратой в данном направлении множество. Так, в рамках семейного
подхода считается необходимым признание факта потери и факта существования ребенка как
такового. Обязательно проводится процедура признания ребенка и разделение его судьбы с
судьбами окружающих: самой матери, мужа, выживших детей. Важным ритуальным действием
является воздаяние ребенку. Это может быть фраза-решение типа: «Ты мой неродившийся
ребенок... Ты умер, а я осталась жива... И это твоя судьба — умереть. А моя судьба остаться жить...
Мне очень жаль. Но я ничего не могу сделать... Но я помню о тебе... Я помещу тебя в своем сердце
и покажу тебе мир, который ты так и не увидел... Я покажу тебе солнце и луну, покажу тебе зиму
(лето), покажу как падают снежинки и смеются дети... Я покажу тебе это мир... Я поношу тебя в
своем сердце две недели и отпущу... потому что твоя судьба такая...».
Такие фразы-решения хорошо структурируют течение хронического горя, работая на
стабилизацию семейной системы.
В отличие от России, за рубежом существует ряд культурологических традиций,
облегчающих переживания процессов горевания. Так например, в западных странах сопровождение
перенатальной потери осуществляется средним медицинским персоналом, имеющим
специализированную подготовку, и профессиональным психотерапевтом. Медперсонал работает с
активизацией утраты и процессов нормального горя. Женщине предлагается ряд процедур,
облегчающих процесс горевания. Ей не рекомендуется сильное обезболивание процессов
родоразрешения, чтобы процесс беременности получил свое естественное завершение. Если это
возможно, плод или мертвого ребенка заворачивают в пеленки и дают матери его подержать,
заранее предупреждая о внешнем виде плода. Родители, таким образом, обретают возможность
попрощаться с умершим ребенком. Так же проводиться процедура похорон. Еще одним актом примирения родителей с ребенком является фотографирование умершего ребенка в пеленках или
одеждах, с игрушками или цветами. Такие фотографии крайне конфиденциальны и показываются
только консультанту и родителям. Впоследствии фотографии и игрушки становятся своеобразными
актами признания факта наличия и смерти ребенка, облегчают процесс горевания.
Подводя итоги всего вышесказанного, можно сформировать следующий алгоритм
консультирования перинатальной утраты.
1)
Признание родителями факта потери. В данный процесс входит признание самой
утраты, ее влияния на жизнь и состояние человека, его судьбу. Важным аспектом признания
является момент осознания отсутствия вины родителя за произошедшее событие и принятие боли.
2)
Переживание боли утраты. Это означает признать и выразить весь комплекс чувств,
который переживают родители по поводу произошедшей потери. Родители должны научиться
переживать эти чувства, распознавать их, разговаривать о них с консультантом, самими собой,
окружающими. Достаточно хорошим помощником в данной ситуации может стать вера, если
родители религиозны. Точно противопоказано бегство от горя с использованием для этого
различных способов: алкоголя, наркотиков, попыток активно занять свою жизнь, для того чтобы
развеется. Именно на этой стадии клиентам необходимо групповое консультирование.
199
3)
Принять решение о дальнейшей жизни. Необходимо принять тот факт, что утрата
есть, но жизнь продолжается. На этой стадии консультант помогает клиентам принять на себя
ответственность за свое восстановление, здоровье, радость жизни.
4)
Завершение процесса консультирования должно происходить на той стадии, когда
большая часть эмоций клиентов относится не к утрате, а к поиску новых ощущений, событий
жизни. Это не означает, что человек забывает о случившимся. Все еще сохраняется печаль, но
говорить о своем горе он уже может спокойно, как о событии, имеющим место, но прошедшем.
После окончания консультирования клиент должен быть способным вести нормальную жизнь,
которая была до утраты, способен снова планировать свою жизнь, детей, будущее.
Вопросы для самоконтроля и самостоятельного изложения
1. Что такое острое горе? Какие этапы его переживания вы знаете?
2. Дайте определение понятия психотравма.
3. Почему содержание психологической травмы, зачастую, не может быть пережито человеком
самостоятельно?
4. Какие диагностические критерии наличия посттравматического стрессового расстройства вы
помните?
5. Дайте характеристику острого стрессового расстройства. Чем острое расстройство отличается от
посттравматической стрессовой реакции?
6. Какие модели работы с острой психотравмой вы помните?
7. Какие основные направления в реабилитации посттравматического стрессового расстройства вы
помните? Охарактеризуйте их.
8. Какими могут быть последствия жестокого обращения с ребенком в семье?
9. Каковы основные этапы оказания помощи ребенку — жертве жестокого обращения?
10. Какие последствия могут сформироваться вследствие переживания ребенком террористического
акта?
11. Перечислите методы работы с детьми, пережившими опыт насилия.
12. В чем смысл экстренной психологической помощи?
13. Как вы понимаете информационную терапию?
14. Раскройте методы профилактики профессиональных деструкций у спасателей.
15. В чем, на ваш взгляд, состоят задачи консультирования по реформированию мышления?
16. Раскройте смысл воздействия в консультировании о выходе из состояния?
17. Каковы особенности течения горя в консультировании при переживании пренатальных потерь?
Литература для углубленного изучения темы
1.
Малкина-Пых И.Г. Психологическая помощь в кризисных ситуациях. — М.: Эксмо, 2005.
2.
Ромек В.Г. и др. Психологическая помощь в кризисных ситуациях. — СПб.: Речь, 2004.
3.
Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса. - СПб., 2001.
Список использованной литературы
1.
Алексеева И.А. и др. Дети риска. Практические аспекты психологической помощи детям,
пострадавшим от насилия. — СПб., 2002.
2.
Андронникова О.О. Виктимное поведение подростков: факторы возникновения и профилактика:
монография. — Новосибирск: НГИ, 2005.
3.
Асанова. Н.К. Жестокое обращение с детьми: основные методологические вопросы,
практические и правовые аспекты // Руководство по предупреждения насилия над детьми. — М.:
ВЛАДОС, 1997.
4.
Васильев В.Л., Мамайчук И.И. Анализ личности несовершеннолетних жертв половых
преступлений // Вопросы психологии. 1993. № 1.
5.
Волкан В., Зинтл Э. Жизнь после утраты: Психология горевания / Пер. с англ. — М.: «КогитоЦентр», 2007.
6.
Гнездилов А. В. Психология и психотерапия потерь. Пособие по паллиативной медицине для
врачей, психологов и всех интересующихся проблемой. — СПб.: Изд-во «Речь», 2007.
7.
Гилева К. В. Психологические условия коррекции посттравматических стрессовых состояний
личности: Дис.... канд. психол. наук: 19.00.01: Новосибирск, 2004.
8.
Гульман Б.Л. Сексуальные преступления. — Харьков: Рубикон, 1994.
9.
Дмитриева Н.В., Гилева К.В., Друмова М.В. Психолого-психиатрические аспекты
психотерапевтической коррекции посттравматических стрессовых расстройств. Методические
рекомендации. — Новосибирск, 2002.
200
Ениколопов С.Н. Психотерапия при психотравматических стрессовых расстройствах //
Российский психиатрический журнал. 1998. № 3.
11.
Ениколопов С.Н. Постгравматическое стрессовое расстройство: некоторые проблемы. (2009)
http://www.psynavigator.ru/articles.php?code=93
12.
Зиновьева Н.О., Михайлова Н.Ф. Психология и психотерапия насилия. Ребенок в кризисной
ситуации. — СПб.: Речь, 2003.
13.
Ильина С. В. Влияние пережитого в детстве насилия на возникновение личностных расстройств
// Вопросы психологии. 1998. № 6. С. 65-74.
14.
Козлов В. В. Работа с кризисной личностью. Методическое пособие. — М.: Изд-во Института
Психотерапии, 2003.
15.
Костерина Е.М. Перинатальная психология и психология родительства. 2004. № 2. С. 94—107.
16.
Крейхи Б. Социальная психология агрессии. — СПб.: Питер, 2003.
17.
М.Крукович Е.И., Ромек В.Г. Кризисное вмешательство: Учебнометодическое пособие.
— Минск: БГУ. 2003.
18.
Линдеманн Э. Клиника острого горя / Психология эмоций. Тексты / Под ред. В.К. Вилюнаса,
Ю.Б. Гиппенрейтер. — М., 1984.
19.
Малкина-Пых И.Г. Психологическая помощь в кризисных ситуациях. — М.: Изд-во «Эксмо»,
2005.
20.
Малкина-Пых И.Г. Экстремальные ситуации. — М.: Изд-во «Эксмо», 2005.
21.
Мальгина Г.Б. Стресс и беременность: перинатальные аспекты. — Екатеринбург: Чароид, 2002.
22.
Мамайчук И.И. Психокоррекционныетехнологии для детей с проблемами в развитии /
И.И.Мамайчук. — СПб.: Речь, 2001.
23.
Мастерство психологического консультирования / Под ред. А.А. Бад- хена, А.М. Родиной. —
СПб.: «Европейский дом», 2007. С. 150-151.
24.
Моховиков А.Н. Телефонное консультирование EXE. М.: Смысл, 2001. — 496 с. 2-е издание,
переработанное и дополненное.Ильина С.В. Влияние пережитого в детстве насилия на возникновение
личностных расстройств // Вопросы психологии. 1998. № 6. С. 65—75.
25.
Пушкарев А.Л., Доморацкий В.А., Гордеева Е.Г. Посттравматическое стрессовое расстройство:
диагностика, психофармакотерапия, психотерапия. — М.: Изд-во Института психотерапии, 2000.
26.
Рейнуотер Дж. Это в ваших силах. Как стать собственным психотерапевтом / Общ. ред и
послесл. Ф.Е. Василюка. — М.: Прогресс, 1993.
27.
Ромек В. Г. и др. Психологическая помощь в кризисных ситуациях. СПб.: Изд-во «Речь», 2004.
— 256 с.
28.
Соколова Е. Т., Ильина С.В. Роль эмоционального опыта жертв насилия для самоидентичности
женщин, занимающихся проституцией // Психологический журнал. 2000. Т. 21. № 5. С. 72—84.
29.
Тарабрина Н. В. Практикум по психологии посттравматического стресса. — СПб., 2001. С. 272.
30.
Cahill С., Llewelyn S. Р., Pearson С. Treatment of sexual abuse which occured in childhood: A
review.// British Journal of Clinical Psychology, 1991., 30(1). -P. 1-11.
31.
Green A.H. Children traumatized by psychical abuse// S.Eth, R.S.Pynoos (Eds.). Post-traumatic stress
disorders in children. — Washington, DC: American psychiatric association. — 1985. P. 133—154.
32.
Horowitz M.J. Stress response syndromes. Northvale, NJ., Aronson, 2nd ed„ 1986 (p. 283-328).
33.
Brutman V.I., Varga A. V, Hamitova I. Y. Influence of the family factors on forming of deviation
behavior of mother.// Psychological magazine, 2000, t. 21, p. 78-81.
10.
201
СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие………………………………………………………………………………….
3
1. Тема 1. СЕМЕЙНОЕ
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ……………………………………………5
1.1. Общие вопросы и модели психологического консультирования семьи………
1.2. Добрачное консультирование пары…………………………………………….
1.3. Консультирование супружеской пары………………………………………….
5
13
14
Вопросы для самоконтроля и самостоятельного изложения…………………………
Литература для углубленного изучения темы…………………………………………
Список используемой литературы………………………………………………………
… 18
… 19
…….19
Практикум по теме 1
2. Тема 2. ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ СЕМЬЕ В НОРМАТИВНОМ И
НЕНОРМАТИВНОМ
КРИЗИСЕ………………………………………………………………………………….20
2.1. Нормативные кризисы семьи и специфика консультативной помощи в них… 20
2.1.1. Понятие о нормативном семейном кризисе …………………………… …20
2.1.2. Консультативная помощь семье в периоды нормативных кризисов………21
2.2. Ненормативные кризисы семьи. Консультирование семьи в ситуации
ненормативного кризиса…………………………………………………………… ..23
2.2.1. Кризис повторного брака………………………………………………………24
2.2.2. Измена как ненормативный кризис семьи и его консультирование ……….25
2.2.3. Консультирование в ситуации развода……………………………………….27
2.2.4. Консультирование в ситуации безответной любви ………………………….30
2.2.5. Психологическое консультирование семьи с тяжело больным человеком.. 31
2.2.6. Психологическое сопровождение семьи с приемным ребенком………….. 32
Вопросы для самоконтроля и самостоятельного изложения 33
Литература для углубленного изучения темы 34
Список используемой литературы 34
Практикум по теме 2
3. Тема 3. ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ В ПЕРИОД
БЕРЕМЕННОСТИ………………………………………………………………………35
3.1. Понятие материнства в пренатальной психологии ………………………………..35
3.2. Специфика протекания беременности………………………………………………38
3.3. Психологическое сопровождение периода беременности……………..…………..42
3.4. Диагностика в период беременности и родов ...........................................................44
3.5. Основные программы консультативной помощи в перинатальной психологии….46
Вопросы для самоконтроля и самостоятельного изложения 46
Литература для углубленного изучения темы 46
Список использованной литературы46
Практикум по теме 3
202
4. Тема 4. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ РОДИТЕЛЕЙ И ИХ ДЕТЕЙ ................................48
4.1. Консультирование родителей по поводу проблем их детей……………………..…48
4.2. Консультирование маленьких детей…………………………………………………57
4.3. Консультирование подростков…………………………………………………… …62
4.4. Основные положения оказания консультационной помощи семье с особым
ребенком………………………………………………………………………………..65
Вопросы для самоконтроля и самостоятельного изложения71
Литература для углубленного изучения темы 72
Список использованной литературы 72
Практикум по теме 4
5. Тема 5. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ
ПРОБЛЕМ КЛИЕНТОВ…………………………………………………………………74
5.1. Консультирование тревожных клиентов………………………………………….....75
5.2. Консультирование при страхах и фобиях……………………………………………77
5.3. Консультирование агрессии…………………………………………………………..80
5.4. Консультирование депрессивныхи суицидальных клиентов………………………83
5.5. Консультирование при переживании чувства вины………………………………...93
5.6. Консультирование подростков с делинквентным поведением…………………… 94
5.7. Виктимное поведение и основные подходы к его консультированию…………….97
Вопросы для самоконтроля и самостоятельного изложения 100
Литература для углубленного изучения темы 100
Список использованной литературы 100
Практикум по теме 5
6. Тема 6. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ КЛИЕНТОВ С ЛИЧНОСТНЫМИ
РАССТРОЙСТВАМИ………………………………………………………………….103
6.1. Консультирование клиентов с психосоматическими расстройствами………….103
6.1.1. Онкологическое заболевание как психосоматическая проблема…………109
6.2. Личностные расстройства в психологии…………………………………………..113
6.2.1. Консультирование шизоидных личностей………………………………….115
6.2.2. Консультирование клиента с шизотипическим расстройством……………117
6.2.3. Консультирование при параноидальных расстройствах……………………117
6.2.4. Антисоциальное (диссоциальное) личностное расстройство…………… ..119
6.2.5. Пограничное личностное расстройство и его консультирование………….121
6.2.6. Консультирование истерических личностей……………………… ………122
6.2.7. Ананкастное расстройство личности и правила его консультирования… 123
6.2.8. Расстройство уклоняющейся личности ...........................................................123
6.2.9. Расстройство зависимой личности………………………………………… 123
Вопросы для самоконтроля и самостоятельного изложения 124
Литература для углубленного изучения темы 124
Список использованной литературы 124
Практикум по теме 6
7. Тема 7. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ АДЦИКТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ…………….126
203
Понятие и виды аддиктивного поведения…………………………………………..126
Эмоциональная зависимость и созависимость……………………………………..130
Нехимические аддикции и их консультирование ....................................................133
Химические зависимости…………………………………………………………….140
7.4.1. Причины возникновения наркотизма и подходы к его консультированию.140
7.4.2. Алкогольная зависимость……………………………………………………..142
7.4.3. Основные виды и направления консультирования химических
зависимостей…………………………………………………………………… 146
7.5. Консультирование личности в жертвенной позиции…………………………… .150
7.1.
7.2.
7.3.
7.4.
Вопросы для самоконтроля и самостоятельного изложения 153
Литература для углубленного изучения темы 153
Список использованной литературы 153
Практикум по теме 7
8. Тема 8. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ СЕКСУАЛЬНЫХ ПРОБЛЕМ…………………156
8.1. Сексуальные расстройства……………………………………………………… ….156
8.2. Проблемы супружеской пары………………………………………… …………...156
8.3. Основные подходы к консультированию и терапии сексуальной дисгармонии
супружеской пары…………………………………………………………………...159
8.4. Индивидуальные нарушения сексуальной функции у мужчин и женщин……….165
8.4.1. Специфика возникновения и консультирования сексуальных расстройств у
женщин…………………………………………………………………………165
8.4.2. Сексуальные расстройства у мужчин………………………………………168
8.5. Консультирование при нарушениях сексуальной ориентации……………… …169
Вопросы для самоконтроля и самостоятельного изложения 171
Литература для углубленного изучения темы 171
Список использованной литературы 171
Практикум по теме 8
9. Тема 9. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ КЛИЕНТОВ
В КРИЗИСНОЙ СИТУАЦИИ……………………………………………………………..173
9.1. Консультирование клиентов в ситуации острого горя……………………………173
9.2. Психотравма и психологическая работа с ней…………………………………….175
9.2.1. Острое стрессовое расстройство…………………………………………….178
9.2.2. Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)…………………….180
9.3. Консультирование жертв жестокого обращения ……………………………… .186
9.3.1. Помощь детям — жертвам насилия………………………………………….189
9.3.2. Консультирование взрослых людей — жертв сексуального насилия……..194
9.4. Консультирование клиентов в ситуации перинатальных потерь………………….196
Вопросы для самоконтроля и самостоятельного изложения 198
Литература для углубленного изучения темы 199
Список использованной литературы 199
Практикум по теме 9
204