Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Тихоокеанский государственный университет» ФАКУЛЬТЕТ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ Дополнительная образовательная программа профессиональной переподготовки «Психолог в социальной сфере» ИТОГОВАЯ АТТЕСТАЦИОННАЯ РАБОТА Посттравматическое стрессовое расстройство у детей: индикаторы и стратегии помощи Подготовила Платонова Наталья Максимовна Хабаровск 2022 СОДЕРЖАНИЕ Введение 3 1 Причины возникновения ПТСР у детей 4 2 Симптомы и индикаторы ПТСР у детей 5 3 Особенности проявления ПТСР у детей 10 4 Классификация ПТСР 18 5 Диагностика ПТСР у детей 22 6 Лечение ПТСР у детей 24 7 Осложнения и профилактика ПТСР у детей 28 Список литературы 31 ВВЕДЕНИЕ Объект исследования – ПТСР у детей Предмет исследования – особенности организации психологической помощи по преодолению ПТСР у детей Цель исследования – выявление и описание особенностей организации психологической помощи при ПТСР у детей ПТСР - посттравматическое стрессовое расстройство, которое возникает на фоне воздействия внешних психотравмирующих событий. ПТСР — это болезненная реакция психики, возникающая в результате истощения нервной системы в результате пережитого насилия, унижения, пребывания в постоянном страхе человека за свою жизнь или жизнь близких людей. Детские реакции на травму опосредуются возрастом и уровнем развития ребенка. При кратковременных травмах, чем меньше ребенок, тем больше его реакция на травму зависит от того, как реагируют на травматическое событие его родители. Если родители хорошо справляются с ситуацией, то у большинства маленьких детей не развиваются длительные симптомы травмы. При травмах, которые начинаются в маленьком возрасте и продолжаются на протяжении длительного времени, развитие ребенка может искажаться. Таким образом, возраст может быть как утяжеляющим, так и защитным фактором. Некоторые травмы, например, сексуальное насилие, особенно тяжело переживаются подростками. Реакции на одно и то же травматическое событие у детей одного возраста могут быть различными: один ребенок может оказаться подавленным и испуганным, другой – начать агрессивно себя вести, третий сосредоточиться на заботе о других. Во многом эти реакции определяются тем, как ребенок или подросток понимает, что произошло и какие последствия это имеет для него лично, насколько он чувствует поддержку со стороны, как он относится к себе, характерологических особенностей ребенка и его привычных форм реагирования на трудности. Травматические события влияют на все сферы функционирования ребенка: на его представление о мире и о себе, эмоциональность и поведение. Причинами появления ПТСР у детей являются травмирующие события, например физическое и/или сексуальное насилие, смерть близкого человека и т.д. Данные на 06.06.2022. По официальной статистике, каждый год от 13,5 до 14,2 тысячи человек становятся потерпевшими от сексуального насилия. Из них 90% — женщины, от 75% до 90% — несовершеннолетние. Исследование показало, что чаще остальных (50% случаев) сексуализированные преступления в отношении несовершеннолетних девушек и девочек совершают знакомые им взрослые мужчины и старшие родственники. Риск стать жертвой сексуализированного насилия резко возрастает с 4 до 6 лет и достигает пика с 7 до 12 лет, до 15 лет держится на достаточно высоком уровне. Заявление в правоохранительные органы по факту совершения сексуализированного насилия или угрозы его совершения подают только 3% от всех пострадавших. В результате только 1% преступников получают уголовное наказание. (Исследование провели Академия безопасности Ольги Бочковой и Консорциум женских НПО при поддержке организации «Тебе поверят». В исследовании участвовали более 17 тысяч человек. Более 99% — женщины от 13 до 66 лет из разных регионов России. 40% респонденток имеют опыт сексуализированного насилия). Данные на 20.06.2022. В 2021 году в России было 494 тысячи детей, переживших опыт сиротства — это 2% от всех детей в России. Как правило, их родители живы, но лишены или ограничены в родительских правах, уклоняются от воспитания своих детей — таких детей называют социальными сиротами. В 2021 году из всех семей, которые хотели взять ребенка (состояли на учете), только 34% действительно сделали это. Последние три года эта доля держится на уровне 32-35%. Но если рассматривать более широкий период — с 2010 года — то она снизилась в два раза. 1 ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПТСР У ДЕТЕЙ Дети являются группой, отличающейся высокой возрастной предрасположенностью к посттравматическому синдрому. Риск развития ПТСР увеличивается из-за чувствительности, восприимчивости, впечатлительности, недостаточной сформированности адаптационных механизмов нервной системы. Причинами расстройства являются: Психологическая травма. Травмирующее событие становится основой синдрома. Экстремальной ситуацией может быть тяжелое заболевание, инвалидизация, длительная разлука с матерью, помещение в интернат, болезнь или смерть близкого человека, физическое, сексуальное и психологическое насилие, техногенные и природные катастрофы, войны, преследования. Неблагоприятные социальные условия. Причиной формирования посттравматического синдрома является неблагоприятная обстановка после психотравмы. Дети, испытывающие одиночество, не охваченные социальными взаимодействиями, не имеющие близких людей, проживающие в трудных материально-бытовых условиях больше подвержены расстройству. Индивидуальные особенности. Вероятность развития посттравматического синдрома выше при отягощенной наследственности – наличии родственников первой линии с психическими расстройствами, суицидами, алкоголизмом, наркоманией. ПТСР чаще диагностируется у соматически ослабленных детей, имеющих неврологические, эндокринные, психические болезни. Патогенез Посттравматическое стрессовое расстройство у детей – отсроченная реакция на травму. Она развивается как результат истощения адаптационных резервов организма, сбоя эмоционально-волевых механизмов. В экстремальной ситуации системы организма функционируют в усиленном режиме – активизируется фаза сопротивления. Опасность, непредсказуемость событий не позволяют проявить слабость, эмоциональность. Собственное отношение, страх, унижение, боль вытесняются из сознания, так как не способствуют выживанию. В итоге через определенный промежуток времени защитные механизмы истощаются, переживания актуализируются, трансформируясь в навязчивые воспоминания, кошмарные сны, напряжение, тревожность, депрессию. 2 СИМПТОМЫ И ИНДИКАТОРЫ ПТСР У ДЕТЕЙ Поведение детей, страдающих посттравматическим синдромом, направлено на избегание ситуаций, актуализирующих воспоминания травмы. Случайное взаимодействие с триггером (фрагментом психотравмирующей ситуации) сопровождается эмоциональным приступом, проявляющимся тревогой, криками, паникой, плачем, неадекватными импульсивными поступками. Примером триггера является скрип тормозов, звук выстрела, запах определенных лекарств. Воспоминания чаще возникают ночью, днем редки, переносятся легче. Нередко отмечаются нарушения сна, дневная сонливость. Часто наблюдается стремление ребенка пережить травмирующую ситуацию вновь: сюжет воспроизводится в рисунках, играх, сочиненных историях. Дети, подвергшиеся физическому насилию, становятся агрессивными – провоцируют конфликты, первыми начинают драку. У дошкольников на фоне ПТСР обнаруживается регресс развития: упрощается речь, игра, исчезают ранее усвоенные навыки самообслуживания, гигиены. Нарушения эмоциональных, волевых функций проявляются замкнутостью, капризностью, раздражительностью. Возникают проблемы социализации, социальной адаптации. Тяжелые формы сопровождаются иллюзиями, галлюцинациями, отражающими отрывки травмирующей ситуации. Постоянное эмоциональное перенапряжение, бессонница приводят к развитию церебрастенического синдрома – комплекса симптомов истощения нервной деятельности. Ребенок быстро утомляется, не справляется с учебной нагрузкой, старается избегать физической активности, плохо концентрируется. Постепенно появляются функциональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой, эндокринной, пищеварительной системы. Частыми симптомами являются ночной энурез, вялость, слабость, сонливость, эпигастральные, головные, сердечные боли. Теперь рассмотрим более подробно индикаторы психологического состояния детей, переживших травмирующие события: 1. Чувство незащищенности и беспомощности. Пребывание в позиции жертвы субъективно переживается как беспомощность и неспособность изменить существующие обстоятельства, управлять своей жизнью. Дети воспринимают мир как источник непрогнозируемых и зловещих событий. 2.Тревога о будущем, ожидание «плохого», страх перемен. С чувством незащищенности тесно связана тревога и недоверие к будущему, ожидание чего-то «плохого». Ожидание «плохого» у детей в основном проявляется в настороженности и в страхе перемен. 3. Стыд, низкая самооценка и чувство вины. Из-за ощущения беспомощности и недоверия к миру у детей часто развивается низкая самооценка, чувство ущемленного достоинства. Низкая самооценка детей проявляется в виде страха самораскрытия и блокировки спонтанной активности. Им трудно высказать собственное мнение, выразить себя. Дети испытывают и чувство вины: они считают себя виновными за то, что остались живы, тогда как сверстники погибли во время военного конфликта. Можно предположить, что такого рода чувство носит защитный характер и служит уменьшению тревоги. 4. Гнев, агрессивность. У травмированных детей фрустрированы базисные потребности безопасности, защищенности и самоуважения. Фрустрация этих потребностей, естественно, вызывает ответный гнев и повышение уровня агрессии. Как правило, не находя источника, вызывающего агрессию, дети начинают подбирать наиболее удобную «мишень» (другого человека или животного) для реализации своих агрессивных чувств. 5. Отчуждение и изолированность от окружающей физической и социальной действительности. Травмированный ребенок стремится к уединению, глубоко погружаясь в воспоминания, связанные с травмой. Как правило, этот период связан с некоторым снижением контактности и потребности в общении, даже если ребенок ранее был социально активным. 6. Невыплаканное горе. Невыплаканное горе и печаль - важнейшие характеристики травмы, всегда связанной с чувством потери - будь то потеря близкого человека, представления о себе, надежды и т. д. Главной помехой здесь становятся чувства стыда и беспомощности, желание сдержать агрессивный импульс. Но если взрослый человек потенциально все же может высказать и выразить горе, то ребенок находится в более тяжелом положении - у него еще не в полной мере развиты мышление и речь, чтобы он мог словами передать свои переживания. Часто единственным доступным ребенку способом выражения эмоций оказывается плач, но и в этом окружающие могут его «заблокировать»: «Ты уже взрослый и не плачь...», «Ты же такая смелая девочка...» и т. д. У ребенка остается два выхода - или переживать травматические переживания глубоко внутри, эмоционально отгородиться от окружающих и замкнуться в себе, или прибегнуть к реакциям протеста - гневу, агрессии, регрессивному поведению и др. 7. Травматические игры и повторяющиеся действия. Травматические игры повторяют тот или иной эпизод травмы. В этих играх ребенок чаще всего олицетворяет самого себя. Травматическая игра значительно отличается от обычной имитационной игры следующим: - Прежде всего, обыкновенная игра сопровождается положительными эмоциями и задором, чего полностью лишена травматическая игра. Она характеризуется однообразием и настолько приближается к сюжету травмы, что вызывает тревогу и страх. - Обычная подражательная игра является целесообразным поведением и служит развитию и социализации ребенка, для этого включает в себя широкий диапазон ролей (мама, папа, врач, воин и др.). Чем больше ролей «примеряет» к себе ребенок, тем больше он развивается. В противоположность этому, травматическая игра нецелесообразна. Она повторяется с характерной для навязчивости непреклонностью и монотонностью - не подвержена импровизации, в точности повторяет сюжет травмы. Ребенок здесь играет самого себя и отягощается отрицательными эмоциями. Обычно имитационная игра имеет место в интервале от 3 до 12 лет. Что касается травматической игры, она может продолжаться и в последующие годы, а у взрослых видоизменяется в травматическую деятельность. Например, при наличии у человека творческих способностей это может воплотиться в сюжетах художественной продукции. 8. Деформация картины мира. Травма искажает картину мира человека. Ребенок с еще не сформировавшейся системой убеждений стоит перед опасностью образования у него под воздействием травмы изначально деформированной картины мира. Часто мир представляется как источник зловещих событий, враждебный, преследующий, и сам человек в нем — незащищенный, беспомощный, жертва. Такая картина мира лишает человека свободы выбора, блокирует его жизненные силы. Подобные тенденции часто выражаются в творчестве детей. 9. Проблемы внимания, памяти, обучения. Невыплаканный травматический опыт - психологически незавершенное явление, поэтому он несет в себе тенденцию постоянной актуализации. Для человека, тем более ребенка, эта актуализация - довольно мучительный процесс, поэтому большая часть его жизненной энергии направлена на сопротивление этой тенденции, на обуздание болезненных эмоций. Это, естественно, накладывает отпечаток на познавательную активность - внимание становится рассеянным, возникают трудности сосредоточения, снижается объем памяти, может возникать «вязкость» мышления. 10. Различного рода страхи. Страх выполняет защитную функцию и, следовательно, имеет целесообразный характер. На разных возрастных этапах ребенку свойственны различные «нормальные страхи». В отличие от «нормальных страхов», возникшие в результате травмы невротические страхи, с одной стороны, имеют сверхсильную (паническую) интенсивность, с другой - они длительны во времени и поэтому деструктивны по своему характеру. У детей часто встречают страхи, «унаследованные» от родителей. 11. Травматические сновидения и нарушения сна. Травматические повторяющиеся сновидения - один из признаков «неизжитого», все еще непреодоленного травматического опыта. Травматические сны различаются тем, сколько точно они отражают травмирующее событие. Сновидение может воспроизводить случившееся полностью или же с изменениями, а возможно и не точно. Но в любом случае травматический сон вызывает тягостные эмоции (выкрики, бормотание, плач, вскакивание с постели, хождение во время сна). Часто наутро ребенок не помнит, что ему приснилось. Кошмарные сны и связанные с ними реакции могут быть присущи и нетравмированным детям, но при повторяющемся характере и продолжительности это следует считать признаком травмы. Психосоматические нарушения. У травмированного ребенка можно встретить такие психосоматические нарушения, как логоневроз, энурез, бронхиальная астма, нейродермиты и др. Потому в процессе психосоциальной реабилитации важно направлять работу не только на лечение этих симптомов, но и на переработку травматического опыта. Появление данных симптомов (даже одного-двух) является очень тревожным признаком. Подобные проявления требуют не только точной психологической диагностики, но и психотерапевтической помощи ребенку, т. к. многие симптомы, имея способность «закрепляться» в детском возрасте, затем оказывают влияние на всю жизнь человека, формируя деструктивные психологические защиты. 3 ОСОБЕННОСТИ ПРОЯВЛЕНИЯ ПТСР У ДЕТЕЙ Проявления и развитие ПТСР у детей имеют ряд особенностей по сравнению со взрослыми, которым был поставлен аналогичный диагноз. Это связано в первую очередь с особенностями детской психики. Так, дети не всегда могут связать свои травматические проявления с фактом психологической травмы, что крайне важно при проработке травмы. Критерий DSM-IV (Американская психиатрическая ассоциация, 1994) подразумевает «фактическую или угрожающую смерть или серьезное повреждение, или угрозу физической целостности по отношению к себе или другим» в дополнение к опыту «интенсивного страха, беспомощности иди ужаса» (или нарушенное или возбужденное поведение детей непосредственно после травматического события). Это определение травмы исключает такие события, как, например, развод родителей или запугивание в школе без реальной угрозы физического вреда. Однако многие исследователи считают, что дети, пережившие эти события, удовлетворяют требованиям признака. Навязчивое воспроизведение травматического случая у детей может иметь форму повторяющихся игр, в которых прослеживаются тема или аспекты травмы (Черепанова Е. М., 1997). Это особый вид игры, когда дети однообразно, монотонно повторяют один и тот же сюжет игры, не внося туда никаких изменений, никакого развития. В таких играх, как правило, отсутствуют катартические элементы, т. е. дети, проиграв определенные сюжеты, не испытывают облегчения. У детей могут быть сны, на первый взгляд непонятные, но вызывающие ужас. Ребенок может не понимать, что во сне каким-то образом отражена катастрофа, тогда как постороннему взрослому человеку это очевидно. Нарушения в познавательной сфере у детей порой достигают такой выраженности, что их успехи в обучении сильно ухудшаются. Отличники становятся двоечниками, очень болезненно переживая это. Вероятно, у детей имеют место тревожные мысли неосознаваемого содержания, вызванные травматическими переживаниями. Часто ребенок не может представить себе, что у него будет долгая жизнь, семья, карьера, дети и т.д. События, связанные с военными действиями, стихийные бедствия и катастрофы. Основными травмирующими факторами в этом случае являются: непосредственная угроза жизни и здоровью ребенка и его близких, смерть близких, физические травмы ребенка. У подростков как один из симптомов ПТСР может появляться «вина выжившего». Сразу после травмы у детей обычно появляются следующие симптомы: - нарушения сна, ночные кошмары, навязчивые мысли о травматической ситуации, уверенность в том, что травматическая ситуация может повториться, повышенная тревожность, сильная реакция на любой стимул или ситуацию, символизирующую травму, психофизиологические нарушения. У младших детей часто проявляются тенденции: - к регрессивному поведению (энурез, сосание пальца и проявления большей зависимости от родителей, страх разлуки с родителями, страх перед незнакомыми людьми, утрата имевшихся навыков), раздражительность. Эти же симптомы могут возникать не сразу после травмы, а спустя довольно продолжительное время. Дети могут не говорить о своих переживаниях, связанных со стихийными бедствиями, поэтому необходимо обращать внимание наневербальные признаки нарушений, такие как: Нарушения сна, которые продолжаются дольше, чем несколько дней после травмы. При этом сны, напрямую связанные с травматической ситуацией, могут отсутствовать. Страх разлуки с родителями, «цепляющееся» поведение. Страх при появлении стимула (места, человека, телевизионной передачи и т. п.), связанного с травматическим переживанием. Соматические жалобы, неуверенность в собственном здоровье. Повышенная тревожность, проявляющаяся дома или в школе, связанная со страхами или фрустрирующими обстоятельствами. Катастрофы и стихийные бедствия оказывают травмирующее влияние не только на детей, непосредственно в них участвующих, дети, родившиеся у матерей, переживших такие события, отличаются задержками эмоционального и моторного развития, меньшим весом при рождении, нарушениями сердечной деятельности. Тяжелое соматическое заболевание погружает ребенка в новую психологическую реальность, которая является сложной и для ребенка, и для его близких. Болезнь влияет не только на физическое состояние ребенка, но и на его эмоциональное состояние. И наоборот, эмоциональное состояние влияет на течение болезни, поэтому необходимо уделять внимание не только адекватности и качеству медицинского вмешательства, но и психологическому состоянию ребенка. Тяжелое соматическое заболевание ребенка может приводить к развитию у пациента посттравматического стрессового расстройства. Стресс является закономерной реакцией на тяжелое заболевание. Однако степень его проявления зависит от некоторых условий: особенностей заболевания, степени его тяжести, возраста и пола ребенка, особенностей семейной ситуации (отношения между членами семьи, Наличие в семье других тяжело больных, смерть членов семьи и т. д.). Основными проявлениями реакции на соматическое заболевание являются: регрессивное поведение, ребенок чувствует себя более маленьким, незащищенным (что в значительной степени затрудняет лечение) и социальная изоляция (связанная с пропусками занятий и тем, что часто здоровые дети избегают больных сверстников). Дополнительным травматизирующим фактором при серьезном соматическом заболевании может являться госпитализация. Смерть близкого человека Когда любой человек, а особенно ребенок, сталкивается со смертью близкого, она предстает перед ним с двух сторон: во-первых, человек становится свидетелем смерти близкого человека, во-вторых, осознает, что он сам смертен. Впервые страх смерти появляется у ребенка в возрасте примерно 3 лет, он начинает бояться засыпать, по многу раз спрашивать у родителей, не умрут ли они. Затем формируются три базовые иллюзии, позволяющие избегать этого страха. 1. Первая иллюзия - иллюзия собственного бессмертия («все смертны, но не я»). Разрушение этой иллюзии может полностью поменять восприятие окружающего мира не как уютного и безопасного, а как полного опасностей и неожиданностей. 2. Вторая иллюзия - иллюзия справедливости («все получают по заслугам. Если я буду хорошим, со мной ничего не случится»). Разрушение этой иллюзии приводит либо к представлению о том, что мир несправедлив и ужасен, либо к построению новых иллюзий (часто их роль выполняет религия). 3. Третья иллюзия - иллюзия простоты устройства окружающего мира: все делится только на черное и белое (Черепанова, 1997). Отдельно следует остановиться на ситуациях, когда ребенок является свидетелем причинения вреда родственнику или близкому ребенку человеку (насилие, убийство, самоубийство). Эти ситуации являются наиболее травматичными для детей. Помимо таких факторов, как непосредственная угроза здоровью или жизни близкого и самого ребенка, важным травмирующим обстоятельством является ощущение ребенком своей беспомощности. Детям, перенесшим такую травму, в большинстве случаев свойственно наличие всех симптомов ПТСР (навязчивое воспроизведение травматической ситуации, избегание мест, связанных с событием, повышенная физиологическая возбудимость и нарушение функционирования). Психологические последствия насилия у детей Насилие может вызывать различные нарушения: нарушения в познавательной сфере, а также расстройства аппетита, сна; злоупотребление наркотиками, алкоголизм; непроизвольное воспроизведение травматических действий в поведении; попытки самонаказания (например, самоистязание); множество соматических жалоб. Помимо непосредственного влияния насилие, пережитое в детстве, также может приводить к долгосрочным последствиям, зачастую влияющим на всю дальнейшую жизнь. Оно может способствовать формированию специфических семейных отношений, особых жизненных сценариев. В исследовании психологических историй жизни людей, совершающих действия, травмирующие детей, иногда обнаруживается собственный неразрешенный опыт насилия в детстве. Наибольшее распространение получила следующая классификация насилия, которая изложена в руководстве по предупреждению насилия над детьми (1997) под редакцией М. Д. Асановой. Выделяется четыре основных типа насилия: 1. Физическое насилие - это любое неслучайное нанесение повреждения ребенку в возрасте до 18 лет. 2. Сексуальное насилие - это использование ребенка или подростка другим лицом для получения сексуального удовлетворения. 3. Пренебрежение - это хроническая неспособность родителя или лица, осуществляющего уход, обеспечить основные потребности ребенка, не достигшего 18-летнего возраста, в пище, одежде, жилье, медицинском уходе, образовании, защите и присмотре. 4. Психологическое насилие - хронические паттерны поведения, такие как унижение, оскорбление, издевательства и высмеивание ребенка. Основными последствиями физического насилия для детей являются: отсутствие контроля над своей импульсивностью, снижение способности к самовыражению отсутствие доверия к людям депрессии. Непосредственно после травмы могут возникать острые состояния страха. Кроме того, отсроченными последствиями физического насилия могут быть садистские наклонности. Большинство родителей, жестоко обращающихся с детьми, сами переживали физическое насилие, отвержение, депривацию в детстве. Для большинства из них свойственна низкая самооценка, недостаточный самоконтроль. Сексуальное насилие, совершенное по отношению к ребенку, по своим последствиям относится к самым тяжелым психологическим травмам. Статистические данные по этому поводу разнородны, но, несмотря на это, они позволяют сделать вывод о распространенности данной проблемы в современном обществе. К сожалению, в нашей стране долгое время тема насилия была закрыта и не существует эпидемиологических данных о распространенности насилия над детьми в России. Подобные исследования проводились только за рубежом, но они могут продемонстрировать распространенность данной проблемы в современном обществе. * только 2 % жертв внутрисемейного и 6 % жертв внесемейного насилия сообщают о случаях насилия властям. Следовательно, приведенные ниже данные входят лишь те случаи насилия, о которых жертвы сами решили рассказать. Реальные же цифры гораздо больше (1994). * В 1994 г., по данным МВД РФ, приводилась следующая цифра: 3110 сексуальных посягательств по отношению к несовершеннолетним. По подсчетам же благотворительного фонда «Защита детей от насилия», подобным посягательствам ежегодно подвергается более 60 000 детей. Самая тяжелая по своим последствиям форма сексуального насилия - инцест, или кровосмешение, когда сексуальное насилие по отношению к ребенку совершается близким родственником. Подобные сексуальные злоупотребления являются проявлениями нарушенного функционирования семьи. Родители могут сознательно отрицать наличие насилия над ребенком. Причиной этого может быть то, что они сами вовлечены в ситуацию насилия и могут быть ее прямыми виновниками. Поэтому информация, полученная от родителей, не может считаться достаточной, особенно если она противоречит показаниям ребенка или тем нарушениям в его поведении, которые позволили предположить существование насилия. Дети могут делать двусмысленные заявления, например о «другом маленьком мальчике, которого я знаю», описывая свою собственную ситуацию относительно этого вымышленного ребенка. Маленькие жертвы могут воспроизводить сексуальные действия в играх со сверстниками. Это также является сигналом опасности, который должен привлечь внимание родителей и специалистов. Старшие дети, пытаясь разоблачить насилие, делают намеки о происходящем близким друзьям, социальным работникам, учителям, соседям. Подростки могут уходить из дома без видимой на то причины, возможно, надеясь, что кто-нибудь спросит о тяжелых переживаниях, которые заставили их пойти на этот шаг. Все эти проявления стресса могут являться свидетельствами того, что ребенок подвергся сексуальному насилию. Дети зачастую делают и более прямые заявления о сексуальном насилии, но, к сожалению, далеко не всегда они бывают услышаны взрослым. Такие попытки дети совершают, лишь находясь в комфортном для них состоянии, например, готовясь к тому, чтобы лечь спать, или уже лежа в кровати. Сначала дети обычно рассказывают лишь о небольшой части того, что произошло с ними, чтобы получить представление о том, как взрослый отреагирует на сказанное. Только в том случае, если в ответ ребенок получает любовь и поддержку, он чувствует себя достаточно защищенным для того, чтобы рассказать остальное. Дети, подвергнутые насилию, могут на довольно продолжительное время забывать о своем травматическом опыте, вспоминая о нем уже, будучи взрослыми, часто - в ходе психотерапевтического процесса. Последствия сексуального насилия также затрагивают когнитивную сферу. Это может выражаться в нарушении концентрации внимания, поскольку все мысли ребенка заняты травматическим опытом. Ребенок пристально следит за всем, что происходит вокруг него, словно ему угрожает постоянная опасность, причем опасность не только внешняя, но и внутренняя, которая состоит в том, что нежелательные травматические впечатления прорвутся в сознание. Дети, пережившие сексуальное насилие, перестают доверять людям, из-за этого круг общения сужается, они становятся замкнутыми и недоверчивыми. Одним из важных психологических последствий у детей, переживших насилие, является неадекватное снижение самооценки. А. Ровен, Д. Фои, Дж. Гудвин пишут о том, что сексуальное насилие, пережитое в детстве чаще, чем другие травматические ситуации, приводит к развитию посттравматического стрессового расстройства. Очень важно рассматривать последствия насилия, пережитого ребенком, учитывая его возрастные особенности. В разные периоды жизни реакция на подобную психологическую травму может проявляться по-разному. Наиболее общими симптомами, в зависимости от возраста ребенка, являются: для детей до 3 лет - страхи, эмоциональная неадекватность, в поведении отмечаются нарушения сна, потеря аппетита, агрессия, страх перед чужими людьми, сексуальные игры; для дошкольников - тревога, боязливость, эмоциональная неадекватность, чувство вины, стыда, отвращения, чувство беспомощности, испорченности; в поведении отмечаются регрессия, отстраненность, агрессия, сексуальные игры, мастурбация; для детей младшего школьного возраста - амбивалентные чувства по отношению к взрослым, сложности в определении семейных ролей, страх, чувство стыда, отвращения, испорченности, недоверия к миру; в поведении отмечаются отстраненность от людей, нарушения сна, аппетита, агрессивное поведение, ощущение «грязного тела», молчаливость либо неожиданная разговорчивость, сексуальные действия с другими детьми; для детей 9-13 лет - то же, что и для детей младшего школьного возраста, а также депрессия, чувство потери ощущений; в поведении отмечаются изоляция, манипулирование другими детьми с целью получения сексуального удовлетворения, противоречивое поведение; для подростков 13-18 лет - отвращение, стыд, вина, недоверие, амбивалентные чувства по отношению к взрослым, сексуальные нарушения, несформированность социальных ролей и своей роли в семье, чувство собственной ненужности; в поведении отмечаются попытки суицида, уходы из дома, агрессивное поведение, избегание телесной и эмоциональной интимности, непоследовательность и противоречивость поведения. Последствия сексуального насилия оказывают влияние в целом на психику ребенка, и эти последствия проявляются во взрослой жизни в форме психосоматических заболеваний, различных злоупотреблений (наркотиками, алкоголем, лекарственными препаратами), различных нарушений, связанных с неприятием своего тела (Мэнделл Д., Дамон Л., 1998). Отмечаются нарушения в сексуальных отношениях с партнером. Есть данные, показывающие, что большинство мужчин, совершающих насилие, сами в детстве подвергались сексуальному насилию. Для многих женщин, переживших, характерны повторяющиеся случаи насилия во взрослой жизни. 4 КЛАССИФИКАЦИЯ ПТСР В соответствии с особенностями проявления и течения различают три подвида посттравматических стрессовых расстройств: Острое – развивающееся в сроки до трех месяцев (его не следует смешивать с острым стрессовым расстройством, которое развивается в течение одного месяца после критического инцидента); Хроническое – имеющее продолжительность более трех месяцев; Отсроченное – возникающее спустя шесть и более месяцев после травматизации. В зависимости от преобладания симптомов выделяют следующие типы ПТСР: Тревожный; Астенический; Дисфорический; Саматоформный. Тревожный тип ПТСР характеризуется высоким уровнем соматической и психической немотивированной тревоги на гипотимно окрашенном аффективном фоне с переживанием, не реже нескольких раз в сутки, непроизвольных, с оттенком навязчивости, представлений, отражающих психотравматическую ситуацию. Характерна дисфорическая окраска настроения с чувством внутреннего дискомфорта, раздражительности, напряженности. Расстройства сна характеризуются трудностями при засыпании с доминированием в сознании тревожных мыслей о своем состоянии, опасениями за качество и продолжительность сна, страхом перед мучительными сновидениями (эпизоды боевых действий, насилия, зачастую расправы с самими пациентами). Астенический тип ПТСР Отличается доминированием чувства вялости и слабости. Фон настроения снижен, появляется безразличие к ранее интересовавшим событиям в жизни, равнодушие к проблемам семьи и рабочим вопросам. Поведение отличается пассивностью, характерно переживание утраты чувства удовольствия от жизни. В сознании доминируют мысли о собственной несостоятельности. В течение недели несколько раз непроизвольно представляются эпизоды психотравмирующей ситуации. Однако, в отличие от тревожного типа, в данных случаях представления лишены яркости, детальности, эмоциональной окрашенности и определяются больными как «возникающие в сознании картины с оттенком навязчивости». Расстройства сна характеризуются гиперсомнией с невозможностью подняться с постели, мучительной дремой, порой в течение всего дня. Избегающее поведение нехарактерно, больные редко скрывают свои переживания и, как правило, самостоятельно обращаются за помощью. Дисфорический тип ПТСР Характеризуется постоянным переживанием внутреннего недовольства, раздражения, вплоть до вспышек злобы и ярости, на фоне угнетенномрачного настроения. Больные отмечают высокий уровень агрессивности, стремления выместить на окружающих обуревающую их раздражительность и вспыльчивость. В сознании доминируют представления агрессивного содержания в виде картин наказания мнимых обидчиков, драк, споров с применением физической силы, что пугает больных и заставляет сводить свои контакты с окружающими к минимуму. Зачастую они не способны контролировать себя и на замечания окружающих дают бурные реакции, о которых впоследствии сожалеют. Наряду с этим непроизвольно представляются сценоподобного характера эпизоды психотравмирующих ситуаций. Нередки сцены насилия с активным участием самих больных. Внешне больные мрачные, мимика с оттенком недовольства и раздражительности, поведение отличается отгороженностью. Типичны избегающее поведение, замкнутость, малословность. Активно жалоб не предъявляют и попадают в поле зрения специалистов в связи с поведенческими расстройствами, регистрируемыми близкими или сослуживцами. Соматоформный тип ПТСР Характеризуется массивными соматоформными расстройствами с преимущественной локализацией неприятных телесных ощущений в области сердца, желудочно-кишечного тракта и головы. Эти расстройства сочетаются с психовегетативными пароксизмами. Классические симптомы ПТСР возникают у данных больных спустя 6 месяцев после психотравмирующего события, что позволяет эти случаи обозначить как Отсроченный вариант ПТСР. Типично формирование избегающего поведения на фоне панических атак, а симптомы эмоционального оцепенения и феномены флэшбэк встречаются достаточно редко и не носят столь тягостного эмоционального характера. Депрессивный аффект представлен недифференцированной гипотимией с отчетливыми тревожно-фобическими включениями. Типология ПТСР у детей Клиническое исследование детей основной группы позволило определить у них 4 типа ПТСР в соответствии с типологией А.А. Портновой (Портнова А.А., 2005): психопатоподобный (11 детей), астено-депрессивный (9), фобический (7) и диссомнический (3). Долевое распределение детей основной группы по клиническому типу ПТСР представлено на рисунке 3.1. Рисунок 3.1. Долевое распределение детей основной группы по клиническому типу ПТСР (n=30). Психопатоподобный тип ПТСР у детей клинически проявлялся преимущественно в виде разнообразных нарушений норм и правил поведения, импульсивности, агрессивности, отказа от выполнения ребенком прежних обязанностей. Подобные нарушения как ограничивались рамками семьи (что встречалось чаще), так наблюдались и за ее пределами. Астенодепрессивный тип ПТСР был представлен преимущественно снижением настроения, повышенной утомляемостью, апатией, потерей интереса к учебе и прежде интересовавшим занятиям, снижением общей активности, повышенной потребностью ребенка в отдыхе, высказыванием различных соматических жалоб. Отмечалась характерная динамика настроения с тенденцией к ухудшению в вечернее время, характерными были также идеи детей о собственной малоценности, снижение уверенности в поведении, обидчивость, отказ от прежних контактов. Фобический тип ПТСР отличался преимущественно наличием страхов на фоне высокой общей тревожности. Страхи не всегда напрямую отражали психотравмирующее событие, но были, как правило, логически связаны с ним. Например, у детей, которые оказались свидетелями суицида родственников, развивались стойкие страхи перед пребыванием в одиночестве. Часто отмечался страх повторения травмирующего события в той или иной форме. К примеру, дети, потерявшие родственников, начинали испытывать страхи по поводу своего здоровья и здоровья оставшихся в живых родственников. Эти страхи усиливались в темное время суток, в ряде случаев сопровождались единичными расстройствами восприятия по типу иллюзий и истинных галлюцинаторных переживаний: дети рассказывали о том, что «видели» в темноте «черное чудовище», «что-то страшное», и т.д. Страхи детей усиливались также при появлении стимулов, ассоциативно напоминающих психотравмирующую ситуацию. Диссомнический тип ПТСР детей изученной выборки характеризовался преимущественно нарушениями сна в разнообразных клинических проявлениях: нарушение засыпания, частые ночные пробуждения, сокращение общей продолжительности сна, изменение его качества в сторону сокращения фаз глубокого сна, кошмарные сновидения, инверсия суточных ритмов с сонливостью днем и бессонницей в ночное время. Степени тяжести ПТСР у детей По степени тяжести на основе индекса шкалы ПТСР (Pynoos R.S., 1993) у детей были определены ПТСР легкой (8), средней (10) и тяжелой (12) степени. Долевое распределение детей основной группы по тяжести ПТСР представлено на рисунке 3.2 Рисунок 3.2. Долевое распределение детей основной группы по степени тяжести ПТСР (n=30). Степени тяжести ПТСР клинически отличались степенью выраженности его основных клинических проявлений (симптомы повышенной возбудимости, избегания и навязчивого воспроизведения) и отражали степень дезадаптации в различных психических сферах ребенка (когнитивной, эмоциональной, поведенческой). 5 ДИАГНОСТИКА ПТСР У ДЕТЕЙ Методы диагностики ПТСР 1.Наблюдение. 2.Структурированное интервью; 3.Проективные методы исследования личности (Тест Роршаха, Тематический апперцептивный тест, цветовой тест Люшера); 4.Стандартизированные личностные опросники (MMPI, СМИЛЛ, шестнадцатифакторный личностный опросник Кетела). 5. Специальные психологические опросники (шкалы): шкала оценки тяжести воздействия травматического события; шкала оценки тяжести боевого опыта Т. Кина, разработана для ветеранов войн, заложников и общегражданской версии для жертв несчастных случаев, катастроф, стихийных бедствий; опросник травматического стресса, методика А. А. Кучера, разработанная в рамках МВД РФ; опросник для оценки выраженности психопатологической симптоматики SCL-90-R. Шкала Дерогатиса; 6.Опросники, диагностирующие психическое состояние личности. (САН, опросник депрессивности Бека, опросник тревожности Спилбергера – Ханина). Трудности диагностики посттравматического стрессового расстройства связаны с ограниченностью вербальных возможностей детей, склонностью родителей недооценивать симптомы ребенка. Для выявления синдрома используются навыки клинического обследования, специальные психодиагностические инструменты: Клиническая беседа. Проводится детским психиатром. Специалист выясняет характер психотравмирующего события, период до появления симптомов, выраженность клинической картины. Акцент делается на три ключевых момента: наличие психотравмы, эмоциональный всплеск на воздействие триггеров, частые воспоминания о травмирующем событии, подтверждающиеся воспроизведением в играх, снах, рисунках, рассказах. Психодиагностика. Клинический психолог предлагает родителям заполнить опросники, касающиеся состояния ребенка: перечень педиатрических симптомов (PSC-17), опросник тревожности Лаврентьевой, Титаренко. Эмоциональная сфера детей до 8-10 лет исследуется проективными методиками: рисуночными тестами «Несуществующее животное», «Человек под дождем», методиками интерпретации ситуаций (тест Розенцвейга, тематический апперцептивный тест (ТАТ), тест детской апперцепции (CAT), тест руки). При наличии выраженных соматических симптомов ребенка направляют к узким специалистам для исключения возможных заболеваний. Дифференциальную диагностику проводят с первичными депрессивными состояниями, поведенческими нарушениями, острыми реакциями на стресс. Ключевым моментом является отсроченность, стадийность симптомов ПТСР, наличие триггеров, реакции на них. 6 ЛЕЧЕНИЕ ПТСР У ДЕТЕЙ Посттравматический синдром возникает при нарушении переработки жизненного опыта экстремальных ситуаций – моменты из прошлого существуют в реальной жизни, изменяют ее. Поэтому лечение предполагает работу с детским психологом, психотерапевтом – специалистами, помогающими осознать, пережить, отпустить травмирующие события. Комплексная терапия ПТСР у детей включает: Когнитивно-поведенческие методы. Встречи со специалистом направлены на осознание, повторное переживание психотравмы. После этого используются техники десенсибилизации ключа. Подбирается несколько стимулов одного типа, но различной интенсивности. Производится провокация эмоционального ответа (страха, плача) с постепенным усилением, вырабатываются навыки совладания с приступом. Со временем связь триггера и эмоций разрушается. Психокоррекция деструктивных чувств. Проективными методами, игровыми ситуациями устраняется чувство вины, корректируются приступы агрессии, самоагрессии. Семейная психотерапия. Работа вместе с родителями, близкими родственниками направлена на снятие тревожности, эмоционального напряжения. Создаются ситуации, благодаря которым ребенок может проявлять себя, быть активным, не бояться. Медикаментозное лечение. Назначается при тяжелом течении ПТСР для купирования фобий, панических приступов, иллюзий. Применяются седативные средства, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Препараты снимают напряжение, навязчивости, повышают настроение, устраняют тревожность, стабилизируют работу ЦНС, снижают агрессивность. Выраженная тревожность корригируется транквилизаторами, астенические проявления – ноотропами, психотическая симптоматика – нейролептиками. Основные мишени помощи при ПТСР: 1. Игро-терапия и арт-терапия. А.Л. Венгер и Е.И. Морозова рекомендуют с младшими детьми проводить терапию преимущественно с использованием методов игровой терапии, а со старшими – арт-терапии. Каждое занятие в арт-терапии и игро-терапии детей с ПТСР рекомендуется строить по алгоритму «волны»: сначала постепенно включать детей в деятельность, ее интенсивность повышать по типу градиента, доходить до некоторого максимума, а затем снижать. Занятие заканчивать спокойной деятельностью (например, рисованием) или техниками релаксации (дыхание, мышечные упражнения). Обязательным является включение в реабилитационный процесс детей свободной игры и свободной художественной деятельности как в индивидуальной, так и групповой форме. 2. Психосинтез при работе с детьми и подростками с ПТСР. Это направление терапии направлено использование образных техник для обучения навыкам совладания с травматическим опытом, проблемной ситуацией. Используется процесс визуализации образа, который включает в себя обучение детей и подростков техникам релаксации (дыхательные и мышечные техники), так и воспроизведение ситуаций, в которых ребенок оказывается в сложных и опасных обстоятельствах и может успешно с ними справиться с помощью дыхательных техник и воображения. 3. Когнитивно-поведенческая терапия при работе с детьми и подростками с ПТСР. При психотерапевтической работе с детьми среднего и старшего дошкольного возраста во всем мире стандартом является когнитивноповеденческая психотерапия, ориентированная на работу с психологической травмой [6]. Когнитивно-поведенческая психотерапия — это кратковременная психокоррекционная работа, которая включает в себя 12-18 сеансов от 20-30 минут до 50-90 минут в зависимости от возрастных особенностей ребенка, потребности в психотерапевтической помощи, степени психологического состояния ребенка. Используются наглядные схемы, игрушки (особенно полезны игрушки бибабо), активно используется интерактивная доска для рисунков, планшетный компьютер с установленной программой (Triangle of Life). Занятия проводится индивидуально. Включают в себя занятия с ребенком и родителем (опекуном), или совместные занятие с ребенком и родителем вместе. Каждый сеанс предназначен для построения терапевтических отношений, а также психообразования, обучения навыкам эффективного совладания с напряжением, организации безопасной среды для решения и переработки травматического опыта. 5.Гештальт-терапия. Направлена на помощь ребенку в осознании того, что с ним происходит «здесь и сейчас». Для детей с ПТСР и особенно для жертв насилия данное осознание особенно актуально. Большинство гештальттехник рекомендуется для работы с детьми 5-12 лет. Ключевым моментом в терапии является принятие ответственности (использовать «я» вместо «мы» или «вы») за свои мысли, чувства и поведение. Замена «не могу» на «не хочу» («почему» на «что» и «как»; «я должен» на «я хочу») чтобы понять какую долю ответственности ребенок в случившемся берет на себя, эффективно при работе с личностными диссоциациями детей, возникшими в результате травмы. Практикующий психотерапевт Ениколапов С Н. предлагает выделить четыре стратегии терапии, к которым могут быть сведены фактически все формы психокоррекции и терапии посттравматических стрессовых расстройств. 1. Поддержка адаптивных навыков Я. Существует множество Я-поддерживающих аспектов терапии посттравматических стрессовых расстройств. Одним из наиболее важных являются позитивные терапевтические взаимоотношения. Необходимо обеспечить развитие терапевтического альянса, особенно если пациенту придется столкнуться с мучительными воспоминаниями и переживаниями. Разумное объяснение предстоящих терапевтических вмешательств дает пациентам чувство контроля над ситуацией, необходимое для поддержки нормального функционирования. Цель терапии заключается в том, чтобы удержать индивида в оптимальных пределах между симптомами чрезмерного отвержения и чрезмерной навязчивости. Данные вмешательства могут использоваться для многих целей. Существует также ряд специфических терапевтических вмешательств, которые используются только для поддержки, например, уменьшение внешних требований и отдых, тренинг релаксации, систематическая десенсибилизация, образы, разговоры с самим собой, гипнотическое восстановление ресурсов, гипнотические Я-поддерживающие внушения и медикаментозное лечение. 2. Формирование позитивного отношения к симптомам Лица, страдающие посттравматическими стрессовыми расстройствами, по определению, пережили событие, выходящее за рамки нормального человеческого опыта. Они испытывают реакции, которые им непонятны. Многие терапевтические системы явно или неявно помогают пациентам признать, что их реакции, учитывая экстремальные обстоятельства, нормальны. Эти стратегии имеют две основные цели: 1.Предотвращение дальнейшей травматизации пациентов этими симптомами (помощь в подавлении негативного цикла развития отклонения); 2.Создание для пациентов такой атмосферы, когда они имели бы возможность использовать свои собственные ресурсы (которые иначе бы не использовались); Терапевтические вмешательства, сосредоточенные на формировании позитивного отношения к симптомам, как правило, используют как аспекты Я-поддерживающих вмешательств, так и аспекты терапевтических вмешательств для изменения атрибуции смысла. 3. Снижение избегания Практически все обсуждаемые терапевтические подходы основаны на снижении избегания как главной стратегии лечения. Избегание может происходить на нескольких уровнях: 1.избегание аффектов или чувств (оцепенение): 2.избегание воспоминаний о травмировавшем событии (амнезия): 3.поведенческое избегание (фобические реакции); 4.избегание обсуждения произошедшего. Тенденция к избеганию столкновения с травмой и всем, что с ней связано, должна быть нейтрализована по двум причинам: во-первых, пациенты не могут переработать травматический опыт сами, в связи с тем, что они избегают все, связанное с ним, и поэтому этот опыт продолжает оставаться болезненным. Во-вторых, избегание само по себе становится проблемой, которая в дальнейшем обостряет ситуацию. Например, избегание может стать более генерализованным, оно может привести к нарушению общения с членами семьи и т. д. 4. Изменение атрибуции смысла Поскольку атрибуция смысла травматической ситуации и реакций пациента на нее является составной частью расстройства, неудивительно, что одна из терапевтических стратегий должна изменить смысл, придаваемый травматической ситуации и ее последствиям. Для некоторых моделей (тренинг устойчивости к стрессу, семейная терапия, гипноз, психодинамическая терапия) существуют прямые терапевтические вмешательства, которые способствуют изменению смысла, придаваемого пациентом травматическому переживанию. Некоторые из этих вмешательств включают в себя интерпретацию, создание подобной ситуации, развитие теории исцеления, когнитивное переструктурирование, перемещения внимания с прошлого на будущее. 7 ОСЛОЖНЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ПТСР У ДЕТЕЙ Осложнения детского посттравматического стрессового расстройства могут включать в себя: появление новых страхов или реактивацию старых; несчастные случаи и безрассудное поведение; тревогу по поводу разлуки с близкими людьми; боязнь оставаться в одиночестве; психосоматические жалобы, такие как, боли в животе и головные боли; повышенную импульсивность; возникновение вторичной депрессии, тревожных расстройств; попытки суицида. Нейрофизиологические системы детей стремительно развиваются. Психологические травмы отражаются на процессе физического и психического развития. При отсутствии своевременной диагностики и адекватного лечения посттравматическое стрессовое расстройство у детей становится хроническим, осложняется развитием вторичной депрессии, появлением обсессивно-компульсивного, панического расстройства, фобий. Среди оформленных страхов преобладает агорафобия, клаустрофобия, боязнь темноты. По мере взросления возникает риск патохарактерологического, психопатического развития личности, наблюдается замкнутость, тревожность, озлобленность, агрессивность. Расстройства поведения ассоциируются с повышенным риском алкоголизации, наркотической зависимости, социальной дезадаптации, суицида. На ранних стадиях ПСТР прогноз благоприятный, расстройство удается устранить комплексной психотерапевтической помощью, дополненной приемом медикаментов. Хроническая форма синдрома тяжелее поддается лечению – развиваются осложнения, происходит психопатизация личности. Патологические изменения более стабильны, требуют длительного врачебного контроля. Снизить вероятность посттравматического синдрома можно правильной организацией жизни. Необходимо обеспечить максимальную включенность ребенка в социальные отношения: посещение школы, дружеские встречи, спортивные секции, активный семейный отдых. Важна увлеченность настоящим – встречами, учебой, творчеством, достижениями. Если ребенок хочет обсудить произошедшее тяжелое событие, нельзя отказывать, но стоит говорить о нем, как о прошлом опыте. Можно выделить некоторые рекомендации для родителей, которые позволят свести к минимуму риск возникновения данного состояния у ребёнка и/или подростка: будьте внимательны к своему ребенку, интересуйтесь его переживаниями и настроением; окажите всестороннюю поддержку, будьте рядом, дайте понять, что его любят; научитесь слушать подростка и перестаньте критиковать; отнеситесь всерьез к его словам, разделите с ним чувства страха и тревоги; не заставляйте делать что-либо через силу; предложите обратиться к специалисту в области психического здоровья, сопровождайте ребенка на приеме у врача. Некоторые факторы, которые могут способствовать более быстрому восстановлению подростка после психотравмы: поддержка друзей и родственников; общение с людьми, пережившими посттравматическое стрессовое расстройство; позитивный взгляд на жизнь; занятие любимым хобби; занятия спортом; отдых на природе; санаторно-курортный отдых. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Брязгунов И.П. Посттравматическое стрессовое расстройство у детей и подростков. Медпрактика-М, 2008. 144 с. 2. Венгер А.Л., Морозова Е.И. Психологическая помощь детям и подросткам после Бесланской трагедии. Владимир: Транзит-ИКС, 2009. 150 с. 3. Тарабрина Н. В., ЛазебнаяЕ. О. Синдром посттравматических стрессовых нарушений: современное состояние и проблемы // Психологический журнал. - 1992. - Т. 13, № 2. - С. 14-29. 4. Ениколопов С. Н. Психотерапия при психотравматических стрессовых расстройствах // Российский психиатрический журнал. 1998, N 3, с.с.50-56. 5. СИНА Ольга Борисовна ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО У ДЕТЕЙ: ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ФОРМИРОВАНИЯ, КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ И ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ Санкт-Петербург-2017 6. Андрющенко А. В. Психология и психотерапия - Посттравматическое стрессовое расстройство при ситуациях утраты объекта экстраординарной значимости. http://www.nedug.ru 7. Егоян В.Л. Семья в экстремальных условиях общественного кризиса // Стрессология - наука о страдаНИИ: сб. науч. трудов. Ереван, 1996. С. 184-189. 8. Ениколопов С. Н. Посттравматическое стрессовое расстройство: Некоторые проблемы. 9. Тарабрина Н. В. Критерии диагностики ПТСР. 10.Шнейдер Л. Кризисные состояния у детей и подростков: направления работы школьного психолога. URL: http://psy.1september.ru/view_article.php?ID=200901812 (Дата обращения: 15.09.16)