ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого Минздрава России Лекция по дисциплине «Факультетская терапия, профессиональные болезни» для студентов 4-го курса, обучающихся по специальности 31.05.01 – лечебное дело Тема: «Хроническая обструктивная болезнь легких» Кафедра внутренних болезней №1 проф. Черкашина И.И. 2017 г. Цель лекции Познакомить студентов с этиологией, патогенезом, клиникой, современными методами диагностики и лечения ХОБЛ Задачи лекции 1. Познакомить с распространенностью, определением, этиологией и механизмами развития ХОБЛ 2. Изучить клинику и методы диагностики ХОБЛ 3. Рассмотреть классификации, формулировку диагноза, дифференциальную диагностику и лечение ХОБЛ План лекции 1. Эпидемиология ХОБЛ 2 . Определение 3 . Этиология 4. Патогенез 5 . Клиническая картина ХОБЛ 6 . Современные методы диагностики 7. Классификация 8. Формулировка диагноза 9. Лечение ХОБЛ ХОБЛ: цифры и факты • ХОБЛ развивается у 11,8% мужчин и 8,5% женщин в возрасте старше 40 лет. • В мире 4-15% взрослого населения страдают ХОБЛ. • В России зарегистрировано менее 1 млн. больных ХОБЛ, что составляет 1,1% взрослого населения (д.б. более 16 млн чел.) • ХОБЛ в России занимает I место (55%) в структуре распространенности болезней органов дыхания, опережая БА (19%) и пневмонию (14%). • ХОБЛ – 4-я по распространенности причина смертности. Распространенность ХОБЛ в РФ согласно результатам эпидемиологического исследования Распространенность ХОБЛ в РФ (%) 25 21,8 20 15,3 15 10 5 0 ХОБЛ среди пациентов с симптомами N=7.164 Chuchalin et al. Internat J COPD 2014; 9: 963–974 ХОБЛ –хроническая обструктивная болезнь легких, РФ – Российская Федерация ХОБЛ в популяции GOLD 2017 Пересмотрено определение ХОБЛ, которое теперь включает в себя признание клинического значения симптомов заболевания, а также патогенетической роли изменений не только бронхиального дерева, но и ткани легких. Подчеркивается, что в развитии ХОБЛ играет роль взаимодействие вредных факторов внешней среды и внутренних факторов организма. Определение ХОБЛ • ХОБЛ – заболевание, которое характеризуется персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и является следствием хронического воспалительного ответа дыхательных путей и легочной ткани в ответ на воздействие ингалируемых повреждающих частиц или газов. • Обострения и коморбидные состояния являются неотъемлемой частью болезни и вносят значительный вклад в клиническую картину и прогноз. Факторы, оказывающие влияние на развитие и прогрессирование ХОБЛ • • • • • • • • • • • Генетическая предрасположенность (недостаточность α-антитрипсина; ген, кодирующий матриксную металлопротеиназу 12 (MMP12), ген αникотин-ацетилхолинового рецептора, белковый ген регуляции тканей (ген HHIP) Пол и возраст Рост и развитие легких Ингаляционные воздействия: Курение Профессиональные вредности (органические и неорганические пыли, химические агенты и дымы) Загрязнение воздуха в помещении вследствие сжигания биоорганического топлива для приготовления пищи и обогрева в плохо вентилируемых жилых помещениях Загрязнение городского воздуха Социально-экономический статус Инфекции БА и бронхиальная гиперреактивность Вредные агенты ( курение, поллютанты, профессиональные факторы и др.) ВОСПАЛЕНИЕ Следствием этих патологических изменений является возникновение «воздушных ловушек» и прогрессирующее ограничение скорости воздушного потока Oкислительный стресс при ХОБЛ: Инактивация антипротеаз (1-AT) Сигаретный дым Поллютанты (subtle dusts, ozone) Инфекции Воспаление Протеолиз Повреждение альвеол Свободные радикалы и активные формы кислорода IL-8 TNF- Активация нейтрофилов Гиперсекреция Экссудация Barnes P.; New Engl. J. Med. 343: 269-280, ) 2000 ( Бронхоконстрикция Ограничение воздушного потока и легочная гиперинфляция • • • • • Экспираторное ограничение воздушного потока является основным патофизиологическим нарушением у больных ХОБЛ. В его основе лежат как обратимые, так и необратимые компоненты. К необратимым относятся: • - Фиброз и сужение просвета дыхательных путей • - Потеря эластичной тяги легких вследствие альвеолярной деструкции - Потеря альвеолярной поддержки просвета малых дыхательных путей К обратимым причинам относятся: • - Накопление воспалительных клеток, слизи и экссудата плазмы в бронхах • - Сокращение гладкой мускулатуры бронхов • - Динамическая гиперинфляция (т.е. повышенная воздушность легких) при физической нагрузке Легочная гиперинфляция (ЛГИ) • У больных ХОБЛ, кроме бронхиальной обструкции, наблюдается легочная гиперинфляция (ЛГИ). • В основе ЛГИ лежит воздушная ловушка, которая развивается из-за неполного опорожнения альвеол во время выдоха вследствие потери эластической тяги легких (статическая ЛГИ) или вследствие недостаточного времени выдоха в условиях выраженного ограничения экспираторного воздушного потока (динамическая ЛГИ). • Отражением ЛГИ является повышение легочных объемов (функциональной остаточной емкости, остаточного объема, общей емкости легких) и снижение емкости вдоха. • Нарастание динамической ЛГИ происходит во время выполнения больным физической нагрузки, т.к. во время нагрузки происходит учащение частоты дыхания и укорочение времени выдоха. Последствия ЛГИ • Неблагоприятными функциональными последствиями ЛГИ являются: • уплощение диафрагмы, что приводит к нарушению ее функции и функции других дыхательных мышц; • ограничение возможности увеличения дыхательного объема во время физической нагрузки; • нарастание гиперкапнии при физической нагрузке; • создание внутреннего положительного давления в конце выдоха; • повышение эластической нагрузки на респираторную систему. Нарушения газообмена • ХОБЛ тяжелого течения характеризуется развитием гипоксемии и гиперкапнии. • Основным патогенетическим механизмом гипоксемии является нарушение вентиляционно- перфузионного (VA/Q) баланса. Участки легких с низкими VA/Q соотношениями вносят главный вклад в развитие гипоксемии. Наличие участков с повышенным отношением VА/Q ведет к увеличению физиологического мертвого пространства, и для поддержания нормального уровня РаСО2 требуется повышение общей вентиляции легких. Легочная гипертензия • На поздних стадиях ХОБЛ может развиваться легочная гипертензия вследствие спазма мелких артерий легких, обусловленного гипоксией, который в конечном счете приводит к структурным изменениям: гиперплазии интимы и позднее гипертрофии/гиперплазии гладкомышечного слоя. • В сосудах отмечается воспалительная реакция, сходная с реакцией в дыхательных путях, и дисфункция эндотелия. • Прогрессирующая легочная гипертензия может приводить к гипертрофии правого желудочка и в итоге к правожелудочковой недостаточности (легочному сердцу). ХОБЛ включает в себя лѐгочные и системные проявления Ингалируемые вещества + Генетическая предрасположенность Нарушение Воспаление Структурные функции дыхательных мукоцилиарного изменения путей аппарата Системное воспаление Ограничение проходимости дыхательных путей Одышка Бронхит: кашель, отделение мокроты Эмфизема: гиперинфляция лѐгких, свистящие хрипы Снижение мышечной массы и кахексия Сопутствующие заболевания (например, сахарный диабет, сердечнососудистые заболевания, остеопороз) По: Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2011. Available from www.goldcopd.org SYM_582 614 011_19/11/2014 Cистемное воспаление при ХОБЛ • Вследствие суммации факторов риска окружающей среды и генетической предрасположенности развивается хронический воспалительный процесс. Пациенты с ХОБЛ часто имеют повышенный уровень циркулирующих лейкоцитов, СРБ, IL 6, IL8, фибриногена, фактора некроза опухоли. Основные патогенетические механизмы ХОБЛ Группы механизмов Уровни нарушения Воспаление 1. Увеличение числа клеток воспаления и их активация: CD+8лимфоциты, моноциты/макрофаги, нейтрофилы. 2. ↑IL8, ФНО-α, лейкотриены – В4, оксиданты. 3. Нарушение баланса протеазы/антипротеазы. 4. Колонизация микроорганизмов. Мукоцилиарная дисфункция Гиперсекреция слизи. Редукция мукоцилиарного транспорта. Повреждение слизистой оболочки. Структурные изменения Гиперплазия/метаплазия бокаловидных клеток. Гипертрофия слизистых желез. Гипертрофия гладкой мускулатуры. Фиброз воздухоносных путей. Разрушение альвеол. Снижение скорости потока выдыхаемого воздуха Обструкция/нарушение прикрепления альвеол к бронхиолам, спазм и гипертрофия мускулатуры,отек слизистой оболочки. Потеря эластической тяги альвеол. Системные (внелегочные) механизмы Гипертрофия. ↓индекса массы тела.Остеопения, остеопороз. Повреждение скелетных мышц:слабость, гипотрофия. Диагностика ХОБЛ • Основные симптомы: Хронический кашель появляется к 40-45 годам жизни. • Одышка при физической нагрузке возникает позже появления кашля. • Снижение переносимости физических нагрузок . • На этапе постановки диагноза: Рекомендуется оценка симптомов ХОБЛ с помощью модифицированной шкалы mMRC (Modified Medical Research Council Dyspnea Scale) и/или шкалы оценки ХОБЛ (COPD Assessment Test) (CAT). • Важная часть анамнеза – наличие и частота обострений. Симптоматика стабильной ХОБЛ определяется тяжестью болезни. ШКАЛА ОДЫШКИ МMRC (MODIFIED MEDICAL RESEARCH) Степень Тяжесть 0 Нет 1 Легкая Описание Одышка только при очень интенсивной нагрузке Одышка при быстрой ходьбе, при подъёме на небольшое возвышение Одышка приводит к более медленной ходьбе по сравнению с Шкала Британского совета (Medical Research Council Grading System 2 Средняя людьми того же возраста или появляется необходимость делать MRC) остановки при ходьбе в своём темпе по ровной поверхности 3 Тяжелая Одышка заставляет больного делать остановки ни расстояние около 100 метров или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности 4 Очень тяжелая Одышка не позволяет выходить из дома или появляется при переодевании COPD Assessment Test (CAT-ТЕСТ) Баллы Я никогда не кашляю 0 У меня в легких совсем нет 0 мокроты 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 Я постоянно кашляю Мои легкие наполнены мокротой (слизью) У меня совсем нет ощущения 0 сдавления в грудной клетке 1 2 3 4 5 У меня очень сильное ощущение сдавления в грудной клетке Когда я иду в гору или 0 поднимаюсь вверх на один лестничный пролет, у меня нет одышки 1 2 3 4 5 Когда я иду в гору или поднимаюсь вверх на один лестничный пролет, возникает сильная одышка Моя повседневная 0 деятельность в пределах дома не ограничена 1 2 3 4 5 Моя повседневная деятельность в пределах дома очень ограничена Несмотря на мое заболевание 0 легких, я чувствую себя уверенно, когда выхожу из дома Я сплю очень хорошо 0 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Из-за моего заболевания легких я совсем не чувствую себя уверенно, когда выхожу из дома Из-за моего заболевания легких я сплю очень плохо У меня много энергии 1 2 3 4 5 0 У меня совсем нет энергии Физикальное обследование Физикальное обследование при ХОБЛ имеет ограниченную диагностическую ценность. Оно обладает низкой чувствительностью и специфичностью в отношении выявления или исключения легкой и среднетяжелой ХОБЛ. Если присутствуют физикальные симптомы бронхиальной обструкции и гиперинфляции легких, то у пациента обычно имеется тяжелая стадия ХОБЛ. Аускультативно: Сухие свистящие хрипы при форсированном дыхании Удлинение времени форсированного выдоха Гиперинфляция Клинические варианты ХОБЛ Системное воспаление: •Снижение массы тела •Миопатия •Атеросклероз •ИБС •Остеопороз •Депрессия •Анемия Признак Бронхитический тип Эмфизематозный тип Соотношение кашля и одышки превалирует кашель превалирует одышка Обструкция бронхов выражена менее выражена Гиперинфляция легких выражена слабо выражена сильно Цианоз диффузный синий розово-серый Легочное сердце раньше позже Полицитемия часто редко Кахексия не характерна часто Летальный исход раньше позже ПРЕДИКТОРЫ ВЫСОКОГО РИСКА ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ ОБОСТРЕНИЯ • 2 или более обострения за прошедший год. ИЛИ ПОКАЗАТЕЛИ СПИРОМЕТРИИ • ОФВ1<50% от должного значения. ИЛИ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ* • 1 и более госпитализаций по поводу обострений ХОБЛ в предыдущем году. *Page 15, Figure 2.3 and Page 33, Table 4.2. © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Диагностика В диагностике ХОБЛ, помимо выявления факторов риска, клиники, ведущая роль принадлежит оценке функции внешнего дыхания (спирография и плетизмография) и данных рентгенологического обследования (рентгенография и МСКТ). (Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению ХОБЛ, 2013) Спирометрия Объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1или FEV1): объем воздуха, который может выдохнуть человек за первую секунду при форсированном выдохе. У больных ХОБЛ ОФВ1 – отражает выраженность бронхиальной обструкции. Форсированная жизненная (ФЖЕЛ или FVC) : максимальный объем воздуха, который может выдохнуть человек после максимального вдоха. Отношение ОФВ1/ФЖЕЛ (FEV1/FVC): Норма - ОФВ1/ФЖЕЛ >80% Спирометрические проявления ХОБЛ Обструктивный тип вентиляционных нарушений характеризуется снижением соотношения показателей ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7. При прогрессировании бронхиальной обструкции снижение показателей ФЖЕЛ. Бодиплетизмография Бодиплетизмография метод исследования ФВД путем сопоставления показателей СПГ с показателями механического колебания грудной клетки во время дыхательного цикла. При ХОБЛ БПГ выполняют для оценки выраженности эмфиземы (исследуют ОЕЛ и диффузионную способность легких). Бодиплетизмография БПГ позволяет определить все объемы и емкости легких. ООЛ - остаточный объем легких (объем воздуха, в среднем 1000-1500 мл, остающийся в легких после максимально глубокого выдоха); ФОЕ – функциональная остаточная емкость – объем воздуха, остающийся в легких после спокойного выдоха. ОЕЛ – ЖЕЛ + ООЛ Показатели, отражающие гиперинфляцию легких: ↑ ОО (воздушные ловушки) ↓ ФЖЕЛ (воздушные ловушки) ↑ ОЕЛ и ОО/ОЕЛ ↑ ФОЕ ↓ ЕВ (емкость вдоха) Тест на обратимость (бронходилатационный тест) ОФВ1 после инг. (мл) – ОФВ1 исх. (мл) ΔОФВ1 = --------------------------------------------------------Х 100% ОФВ1 исх. (мл) Абсолютный прирост (мл) = ОФВ1 после(мл) - ОФВ1 исх(мл Бронходилатационный тест считается положительным, если после ингаляции бронходилататора коэффициент бронходилатации (КБД) по ОФВ1 составляет не менее 12%, и при этом абсолютный прирост составляет 200 мл и более. • На этапе постановки диагноза: • Рекомендуется проведение спирометрии всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для оценки наличия и тяжести обструкции дыхательных путей. Рентгенологические методы На этапе постановки диагноза ХОБЛ: • Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения сопутствующих заболеваний. • Рекомендуется проведение КТ легких пациентам с ХОБЛ с выраженной эмфиземой лѐгких при определении показаний к хирургической редукции объема легких. • КТ легких может быть проведена также в целях дифференциальной диагностики у пациента с ХОБЛ. Рентгенологические методы ХОБЛ: а) рентгенография; б) КТ. Другие методы диагностики • Для оценки насыщение гемоглобина кислородом (SaO2) проведят тесты с физической нагрузкой, например, тест с 6минутной ходьбой (или, в отдельных случаях спироэргометрия). • Если по данным пульсоксиметрии в покое SaO2 составляет ≤92%, то следует провести анализ газов артериальной крови. При эритроцитозе также должна быть заподозрена гипоксемия. • Измерение концентрации α1-антитрипсина показано пациентам с ХОБЛ моложе 45 лет, пациентам с быстрым прогрессированием ХОБЛ или при наличии эмфиземы преимущественно в базальных отделах легких. • При повышенной сонливости в дневное время может быть показана ночная оксиметрия или полисомнография для исключения обструктивного апноэ сна. Методы обследования больных с ХОБЛ методы Обязательный диагностический минимум Анамнез + Физикальное обследование + Оценка одышки по шкале MRS + Исследование ФВД, проба с бронхолитиком + Определение газового состава крови При ОФВ1 менее 40% Пульсоксиметрия + Рентгенография грудной клетки + 6-минутная шаговая проба + Цитологическое исследование мокроты + Микробиологическое исследование мокроты + Исследование СРБ + ЭКГ + Определение основных показателей центральной гемодинамики и измеренеие давления в лег. артерии методом доплерэхокардиографии + ФБС, исследование ЖБАЛ Для уточнения характера воспаления КТ легких Для уточнения выраженности эмфиземы, диф диагностики Иммунологическое исследование, сомнологическое исследование Дополнит. Классификация Классификация степени тяжести бронхиальной обструкции при ХОБЛ (на основе ОФВ1 после введения бронхолитика) У пациентов с ОФВ1 / ФЖЕЛ <0,70: GOLD 1 Легкая ОФВ1 ≥80% от должного значения GOLD 2 Умеренная 50% ≤ ОФВ1 <80% от должного значения GOLD 3 Тяжелая 30% ≤ ОФВ1 <50% от должного значения GOLD 4 Крайне тяжелая ОФВ1 <30% от должного значения 1. From the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2015. [Электронный ресурс], 01.07.2015 г. Available from: http://www.goldcopd.org/ ОФВ1 –объем форсированного выдоха за 1 секунду ФЖЕЛ-форсированная жизненная емкость легких ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких Рекомендации GOLD 2011. Оценка тяжести ХОБЛ проводится с учетом: 1. Клинических симптомов ХОБЛ - тяжесть одышки (шкала mMRC) - совокупное влияние симптомов ХОБЛ на качество жизни (САТ – тест) 2. Риска наступления неблагоприятных событий ХОБЛ (обострение, госпитализация или смерть): - зависит от частоты обострений в прошлом 3. Степени тяжести нарушения бронхиальной проходимости – тяжести обструкции (показатель ОФВ1%) 4. Наличия сопутствующих заболеваний Оценка риска обострений Оценка риска обострений проводится на основании наличия в анамнезе обострений и результатов спирометрии: Предикторами высокого риска являются 2 или более обострения за прошедший год или ОФВ1<50% от должного значения. Классификация ХОБЛ согласно GOLD (2011 г.) Группа больных Характеристика Спирометрическая классификация Число обостре ний за 1 год Шкала mMRC CAT-тест A Низкий риск обострений Симптомы не выражены GOLD 1–2 ≤1 0–1 <10 B Низкий риск обострений Симптомы выражены GOLD 1–2 ≤1 >2 ≥10 C Высокий риск обострений Симптомы не выражены GOLD 3–4 >2 0–1 <10 D Высокий риск обострений Симптомы выражены GOLD 3–4 >2 >2 ≥10 Обострения ХОБЛ • Обострение ХОБЛ - это острое событие, характеризующееся ухудшением респираторных симптомов, которое выходит за рамки их обычных ежедневных колебаний и приводит к изменению режима используемой терапии. Обострения — движущий фактор заболеваемости и смертности Обострения ХОБЛ приводят к: Снижению функции легких1 Нарaстанию симптомов (одышка)2 Ухудшению состояния здоровья3 Возрастанию риска госпитализаци и4 ПОВЫШЕНИЮ РИСКА ЛЕТАЛЬНОГО 4, 5 ИСХОДА 1. Donaldson GC, et al. Thorax 2002;57:847–852; 2. Donaldson GC, et al. Eur Respir J 2003;22:931–936; 3. Seemungal TA, et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1418–1422; 4. Groenewegen KH, et al. Chest 2003;124:459–467; 5. Soler-Cataluna JJ, et al. Thorax 2005;60:925–931 ЭТИОЛОГИЯ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ • Наиболее частыми причинами обострений ХОБЛ являются бактериальные и вирусные респираторные инфекции и атмосферные поллютанты, однако причины примерно 20-30% случаев обострений установить не удается. • Среди бактерий при обострении ХОБЛ наибольшую роль играют нетипируемые Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis. 20% Инфекционные причины 80% Российское респираторное общество. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких. Москва 2014. Патофизиология обострения ХОБЛ • • • Морфологический субстрат обострения ХОБЛ – усиление воспалительного процесса в дыхательных путях (аккумуляция нейтрофилов и макрофагов, десквамация эпителиальных клеток), Воспаление ведет к нарастанию бронхиальной обструкции за счет отека слизистого и подслизистого слоев бронхов и бронхиол, накопления бронхиального секрета и развития бронхоспазма вследствие эффектов провоспалительных медиаторов. Обострение ХОБЛ влечет за собой развитие альвеолярной гипоксии, повышение давления в легочной артерии и увеличение нагрузки на правые отделы сердца. ОБОСТРЕНИЕ ХОБЛ. СИМПТОМЫ Признаки и симптомы • • • Увеличение объема мокроты Появление гноя в мокроте Усиление одышки • • • • • • Высокая температура Недомогание Слабость Беспокойство Свистящие хрипы Ощущение давления в груди NB! Тип обострения определяется количеством симптомов по критериям Anthonisen Anthonisen NR et al., 1987; Тип обострения по критериям N.R. Anthonisen • • • • • • Появление или усиление одышки; Увеличение объема отделяемой мокроты; Усиление гнойности мокроты; Наличие 3-х указанных критериев - I тип, 2-х из них – II тип, 1-го – III тип. Диагностические тесты для оценки тяжести обострения ХОБЛ Определение уровня оксигенации артериальной крови; Пульсоксиметрия; Рентгенография грудной клетки; ЭКГ; Общий анализ крови; Анализ мокроты; Б/х показатели крови (К, Na, гликемия и др.); Спирометрия не показана - Классификация тяжести обострения ХОБЛ Тяжесть обострения Уровень оказания медицинской помощи Легкая Пациенту необходимо увеличение объема проводимой терапии, которое может быть осуществлено собственными силами больного Средняя Пациенту необходимо увеличение объема проводимой терапии, которое требует консультации больного врачом Тяжелая Пациент/ врач отмечают явное и/или быстрое ухудшение состояния больного, требуется госпитализация больного Диагноз ХОБЛ может выглядеть следующим образом: «Хроническая обструктивная болезнь лѐгких…» и далее следует оценка: – степени тяжести (I – IV) нарушения бронхиальной проходимости; – выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT≥10, mMRC≥2), невыраженные (CAT<10, mMRC<2); – частоты обострений: редкие (0 – 1), частые (≥2); – фенотипа ХОБЛ (если это возможно); – осложнений (дыхательной недостаточности, легочной гипертензии и др.); – сопутствующих заболеваний. (Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению ХОБЛ, 2016) Диагноз Осн.: ХОБЛ, крайне тяжелое течение, эмфизематозный вариант, класс D , с выраженными симптомами (mMRС>2 ), с частыми обострениями (>2), тяжелое обострение. I тип по Anthonisen. Осл.: ДН I ст. Легочная гипертензия (СДЛА 39 mmHg). ХЛС, декомпенсация. Лечение Цели лечения ХОБЛ можно разделить на 4 основные группы: •Устранение симптомов и улучшение качества жизни •Уменьшение будущих рисков, т.е. профилактика обострений •Замедление прогрессирования заболевания •Снижение летальности Нефармакологическое методы воздействия Прекращение курения Легочная реабилитация Кислородотерапия Респираторная поддержка Хирургическое лечение Фармакологические методы лечения. GOLD 2017 • Бронходилататоры • Комбинации ИГКС и длительно действующих бронходилататоров (ДДБД) • Ингибиторы фосфодиэстеразы-4 • Теофиллин • Вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции. При выборе лекарственного препарата рекомендовано ориентироваться на симптомы ХОБЛ и анамнез обострений Виды ингаляционных устройств Порошковые ингаляторы однодозовые многодозовые Дозированные аэрозольные ингаляторы Респимат® Небулайзеры МЕSH Хандихалер Ультразвуковой ДАИ Респимат Бризхалер Турбухалер Спейсер Аэролайзер Мультидиск Компрессорный Фармакологический класс Препараты Короткодействующие β2-агонисты (КДБА) Сальбутамол, Фенотерол Длительно действующие β2-агонисты (ДДБА) Вилантерол Индакатерол Салметерол Олодатерол Формотерол Короткодействующие антихолинергики (КДАХ) Ипратропий Длительно действующие антихолинергики (ДДАХ) Аклидиний Гликопирроний Тиотропий Умеклидиний Ингаляционные глюкокортикостероиды Беклометазона дипропионат Будесонид Мометазон Флутиказона пропионат Флутиказона фуроат, Циклесонид Фиксированные комбинации ДДАХ/ДДБА Гликопирроний/индакатерол Тиотропий/олодатерол Умеклидиний/вилантерол Фиксированные комбинации ИГКС/ДДБА Беклометазона дипропионат/формотерол Будесонид/формотерол Ингибиторы фосфодиэстеразы-4 Рофлумиласт Комбинации иГКС/ДДБА для терапии ХОБЛ Дозировк и Кратность приема при ХОБЛ Салметерол/Флутиказон 50/100 мкг; 50/250 мкг; 50/250 мкг; 2 раза в день ДАИ Салметерол/Флутиказон 25/50 мкг; 25/125 мкг; 25/250 мкг; 2 раза в день Симбикорт Турбухалер ДПИ Формотерол/Будесонид 4,5/160мкг; 9/320 мкг; 2 раза в день Тевакомб ДАИ Салметерол/Флутиказон 25/50 мкг; 25/125 мкг; 25/250 мкг; 2 раза в день Форадил Комби ДПИ Формотерол/Будесонид 12/200 мкг; 12/400 мкг: 2 раза в день Фостер Модулит ДАИ Формотерол/Беклометазо н 6/100 мкг; 2 раза в день Релвар Эллипта ДПИ Вилантерол/Флутиказон 22/92 мкг; 1 раз в день Ингалято р МНН Серетид Мультидиск ДПИ Серетид Название Государственный регистр зарегистрированных лекарственных препаратов в России; http//: grls.ru; 20 марта 2015г. Принципы фармакотерапии стабильной ХОБЛ Бронходилататоры •Бронходилататоры – это лекарственные средства, которые уменьшают бронхиальныую обструкцию за счет уменьшения сокращения гладкой мускулатуры, уменьшения гиперинфляции легких. •Бронходилататоры разделяют на два фармакологических класса: β2-агонисты и антихолинергические препараты. •Оба этих фармакологических класса включают коротко действующие (продолжительность эффекта 3-6 ч) и длительно действующие (продолжительность эффекта 12-24 ч) препараты. •Бронходилататоры применяются по потребности (как правило, коротко действующие препараты) или регулярно (обычно длительно действующие препараты) для лечения и профилактики симптомов. (Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению ХОБЛ, 2016) Обоснования применения бронхолитиков при ХОБЛ Физиологические эффекты 1. Расслабление гладкой мускулатуры бронхов: бронходилатация, повышение ОФВ1 и объемных параметров легочной вентиляции уменьшение выраженности феномена «воздушной ловушки» и динамической гиперинфляции 2. Небронходилатирующие эффекты: пролиферация гладкомышечных клеток бронхов высвобождение медиаторов воспаления (TNF, GM-CSF и др.) мукоцилиарный клиренс цитопротекция слизистой активации нейтрофильных лейкоцитов Обоснования применения бронхолитиков при ХОБЛ • Терапевтические эффекты: • Одышка ( сопротивление воздушному потоку в дыхательных путях; гиперинфляция) • Толерантность к физическим нагрузкам ( динамическая гиперинфляция) • Качество сна ( ночной бронхоспазм) • Качество жизни • Частота повторных обострений заболевания β2-агонисты • Основной эффект β2-агонистов - уменьшение сокращения гладкой мускулатуры бронхов, приводящее к уменьшению обструкции. • β2-агонисты короткого действия: • сальбутамол (ДАИ, неб) и др. • β2-агонисты длительного действия: • сальметерол (ДПИ) • формотерол (ДПИ) • индакатерол (ДПИ) • олодатерол • вилантерол • Нежелательные явления (НЯ) β2-агонистов : тремор, тахикардия и ощущение сердцебиения, головная боль, мышечные спазмы, повышение концентрации глюкозы и снижение концентрации калия в крови. Антихолинергические препараты • Антихолинергические препараты блокируют мускариновые рецепторы (M1, M2 и M3), тем самым противодействуя вызываемому ацетилхолином сокращению гладкой мускулатуры бронхов. • антихолинергические препараты короткого действия: • ипратропий (действие до 6-8 ч). • антихолинергические препараты длительного действия: • аклидиний (Эффект около 12 ч ) • гликопирроний, тиотропий, умеклидиний ( 24 ч ). • НЯ - сухость во рту, нечеткость зрения, ринит, запор, тошнота (обусловлены блокадой мускариновых рецепторов),аритмии, задержка мочи/обструкция мочевых путей, повышение внутриглазного давления и приступ закрытоугольной глаукомы. Комбинации бронходилататоров • фиксированные комбинации ДДАХ/ДДБА с продолжительностью действия 24 ч: • гликопирроний/индакатерол • тиотропий/олодатерол • умеклидиний/вилантерол ИГКС и комбинации ИГКС/ДДБА • Беклометазона дипропионат, Будесонид, Мометазон,Флутиказона пропионат, Флутиказона фуроат, Циклесонид. • Беклометазона дипропионат/формотерол • Будесонид/формотерол • Вилантерол/флутиказон • ИГКС следует назначать только в дополнение к проводимой терапии длительно действующими бронхолитиками у пациентов с указаниями на БА или с эозинофилией крови (содержание эозинофилов в крови вне обострения более 300 клеток в 1 мкл), если на фоне такой терапии возникают повторные обострения (2 и более среднетяжелых обострений в течение 1 года или хотя бы 1 тяжелое обострение, потребовавшее госпитализации). • Длительное (>6 месяцев) лечение ИГКС и комбинациями ИГКС/ДДБА уменьшает частоту обострений ХОБЛ и улучшает качество жизни, но не влияет на скорость снижения ОФВ1 и на летальность при ХОБЛ. Нежелательные эффекты ИГКС: кандидоз полости рта и осиплость голоса, повышенный риск пневмонии, остеопороза и переломов. Рофлумиласт • Рофлумиласт подавляет связанную с ХОБЛ воспалительную реакцию посредством ингибирования фермента фосфодиэстеразы-4 и повышения внутриклеточного содержания циклического аденозинмонофосфата. • Рофлумиласт уменьшает частоту среднетяжелых и тяжелых обострений у пациентов с ОФВ1 < 50% от должного, с хроническим бронхитом и с частыми обострениями, несмотря на применение бронхолитиков длительного действия. • Нежелательные эффекты: желудочно-кишечные нарушения, головная боль, а также снижение массы тела. Теофиллин • Теофиллин обладает бронходилатационной, противовоспалительной активностью и улучшает легочную функцию. • Возможно, теофиллин улучшает функцию дыхательной мускулатуры. • НЯ: раздражение желудка, тошнота, рвота, диарея, повышенный диурез, признаки стимуляции центральной нервной системы (головная боль, нервозность, тревожность, ажитация) и нарушения ритма сердца. • Поэтому, теофиллин рекомендован для лечения ХОБЛ только в качестве дополнительной терапии у пациентов с тяжелыми симптомами. Антибактериальные препараты • Длительное лечение макролидами (эритромицин, кларитромицин и азитромицин) в 6 исследованиях продолжительностью от 3 до 12 месяцев приводило к уменьшению частоты обострений ХОБЛ на 37% по сравнению с плацебо. Широкое использование макролидов ограничивается риском роста резистентности к ним бактерий и побочными эффектами (снижение слуха, кардиотоксичность). 4 3 2 1 C D Меньше симптомов Высокий риск Больше симптомов Высокий риск A B Меньше симптомов Низкий риск Больше симптомов Низкий риск CAT <10 mMRC 0-1 CAT ≥10 mMRC ≥2 ≥2 1 РИСК (Обострения в прошлом) РИСК (классификация степени бронхиальной обструкции по GOLD) Комбинированная оценка по GOLD 2015: многомерный подход к оценке и лечению ХОБЛ 0 СИМПТОМЫ From the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2015. [Электронный ресурс], 01.07.2015 г. Available from: http://www.goldcopd.org/. ОФВ1 –объем форсированного выдоха за 1 секунду ФЖЕЛ-форсированная жизненная емкость легки х mMRC – шкала Modified Medical Research Council Dyspnea Scale модифицированная шкала оценки одышки CAT – COPD Assessment Test-тест оценки симптомов ХОБЛ GOLD – Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких Алгоритм ведения пациента с установленным диагнозом ХОБЛ • Выбор препарата для старта регулярной терапии ХОБЛ производится в зависимости от выраженности симптомов. • Всем пациентам показаны бронхолитики длительного действия. • Наличие выраженных симптомов (mMRC ≥2 или САТ≥10) требует назначения комбинации ДДАХ/ДДБА сразу после установления диагноза ХОБЛ. • Пациентам с невыраженными симптомами (mMRC<2 или САТ<10), а также при наличии противопоказаний к одному из компонентов комбинации, может назначаться стартовая монотерапия одним бронхолитиком длительного действия (ДДАХ или ДДБА). • Предпочтение отдается ДДАХ в связи с их более выраженным влиянием на риск обострений. Алгоритм ведения пациента с установленным диагнозом ХОБЛ • Сохранение симптомов на фоне монотерапии одним бронхолитиком длительного действия служит показанием для перевода на комбинацию ДДАХ/ДДБА. • Назначения комбинации ДДАХ/ДДБА вместо монотерапии требуют также повторные обострения (2 и более среднетяжелых обострений в течение 1 года или хотя бы 1 тяжелое обострение, потребовавшее госпитализации) у пациента без указаний на БА и без эозинофилии крови. Алгоритм ведения пациента с установленным диагнозом ХОБЛ • • • • • ИГКС в составе двойной (ДДБА/ИГКС) или тройной (ДДАХ/ДДБА/ИГКС) терапии могут быть назначены только в случаях, когда на фоне проводимой терапии бронхолитиками длительного действия возникают повторные обострения (2 и более среднетяжелых обострений в течение 1 года или хотя бы 1 тяжелое обострение, потребовавшее госпитализации), при условии, что имеются указания на наличие у пациента бронхиальной астмы, или содержание эозинофилов в крови (вне обострения) составляет > 300 клеток в 1 мкл. Если повторные обострения у пациента с БА или эозинофилией крови возникают при терапии одним бронхолитиком длительного действия, то пациенту показано назначение ДДБА/ИГКС. Тройная терапия ДДАХ/ДДБА/ИГКС в настоящее время может проводиться двумя способами: 1) с использованием фиксированной комбинации ДДАХ/ДДБА и отдельного ингалятора ИГКС; 2) с использованием фиксированной комбинации ДДБА/ИГКС и отдельного ингалятора ДДАХ. Алгоритм ведения пациента с установленным диагнозом ХОБЛ • Если возникают повторные обострения на терапии комбинацией ДДАХ/ДДБА у пациента без БА и эозинофилии, или обострения повторяются на тройной терапии (ДДАХ/ДДБА/ИГКС), то необходимо уточнить фенотип ХОБЛ и назначить фенотипспецифическую терапию (рофлумиласт, N-ацетилцистеин, азитромицин и др. Клинический алгоритм терапии ХОБЛ Длительная О2-терапия у больных ХОБЛ Показания к длительной О2-терапии PaO2 мм рт.ст. SaO2 % Показания Особые условия < 55 < 88 Абсолютные Нет 55-59 89 Относительные при наличии особых условий Легочное сердце, отеки, полицитемия (Ht > 55%) > 60 > 90 Нет показаний за Десатурация при исключением особых нагрузке условий Десатурация во время сна Болезнь легких с тяжелым диспное, уменьшающимся на фоне О2 Основные положения лечения обострения ХОБЛ Контролируемая О2-терапия Бронходилататоры: 2-агонисты Антихолинергики Теофиллины (?) Кортикостероиды Антибиотики Респираторная поддержка Ингаляционные бронходилататоры Препараторы 1 линии : • Быстро действующие 2-агонисты (сальбутамол, фенотерол) и • Быстро действующие антихолинергические препараты (ипратропиум бромид) Комбинированная терапия: 2агонист/ипратропиум – оптимальная стратегия ведения обострений ХОБЛ, особенно при лечении больных ХОБЛ с тяжелыми обострениями Антибактериальная терапия Показания к назначению: • I тип обострения по классификации Anthonisen et al. (1987) • Пациенты с тяжелым обострением ХОБЛ, нуждающимся в инвазивной или неинвазивной вентиляции легких Инфекции нижних дыхательных путей Вестник практического врача, спецвыпуск №1, 2016 г. Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике, С. В. Глюкокортикостероиды • Сокращают время наступления ремиссии • Улучшают функцию легких (ОФВ1) и уменьшают гипоксемию (PaO2) • Уменьшают риск раннего рецидива и неудачи лечения • Снижают длительность пребывания в стационаре • Рекомендуется курс терапии пероральным преднизолоном в дозе 30-40 мг/сут в течение 5-14 дней • Более безопасной альтернативой системным ГКС при обострении ХОБЛ являются ингаляционные, особенно небулизированные ГКС Кислородотерапия • Цель: достижение РаО2 в пределах 55-65 мм рт.ст. и SaO2 8892%. • При ОДН у больных ХОБЛ для доставки О2 чаще всего используются носовые канюли или маска Вентури. • При назначении О2 через канюли большинству больных достаточно потока О2 1 – 2 л/мин. Неинвазивная вентиляция легких • • • • • • • Симптомы и признаки ОДН: Выраженная одышка в покое, ЧДД >24, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, абдоминальный парадокс Признаки нарушения газообмена: РaCO2 > 45 мм рт. ст., pH <7,35 PaO2/ FiO2 < 200 мм рт. ст. Инвазивная респираторная поддержка • Абсолютными показания к ИВЛ при ОДН на фоне обострения ХОБЛ являются: • 1) остановка дыхания • 2) выраженные нарушения сознания (сопор, кома) • 3) нестабильная гемодинамика (систолическое артериальное давление < 70 мм рт.ст., частота сердечных сокращений < 50/мин или > 160/мин) • 4) утомление дыхательной мускулатуры • Относительными показаниями к ИВЛ при ОДН на фоне обострения ХОБЛ служат: • 1) частота дыхания > 35/мин • 2) рН артериальной крови < 7.25 • 3) РаО2 < 45 мм рт.ст., несмотря на проведение кислородотерапии. Методы мобилизации и удаления бронхиального секрета • Терапия мукоактивными препаратами (N-ацетилцистеин, карбоцистеин, эрдостеин) ускоряет разрешение обострений ХОБЛ и вносит свой дополнительный вклад в уменьшение выраженности системного воспаления Литература: 1. Внутренние болезни [Электронный ресурс] : учебник : в 2 т. / ред. В. С. Моисеев, А. И. Мартынов, Н. А. Мухин. - 3-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - Т. 1. - 960 с. 2. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких. 2016 г. 3. Федеральные клинические рекомендации по использованию метода спирометрии.2013г. 4. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ, пересмотр 2014. 5. Пульмонология [Электронный ресурс] : нац. рук. : крат. изд. / гл. ред. А. Г. Чучалин. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 800 с. Благодарю за Ваше внимание!
