Ревматоидный артрит как психосоматическое заболевание. Коршунов Николай Иванович, Курыгин А.Г., Речкина Е.В., Филатова Ю.С., Яльцева Н.В. Ревматоидный артрит как психосоматическое заболевание // Научно-практическая ревматология. 2015. №5. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/revmatoidnyy-artrit-kak-psihosomaticheskoezabolevanie (дата обращения: 11.05.2023). Первое – психосоматика подразумевает развитие соматических симптомов, в том числе настоящей органической соматической патологии, вследствие воздействия психического стресса (или, точнее, дистресса). Второе – следует различать психосоматику в широком и узком смысле слова. В принципе любое заболевание – психосоматическое (вспомним, что у победителей и раны заживают быстрее). Но все же есть более узкий и конкретный смысл, который подразумевает развитие самого настоящего соматического заболевания (инфаркта миокарда, сосудистой катастрофы, астмы, язвенного колита) вследствие стресса. Это происходит, когда у человека есть слабое место, мишень, генетически детерминированный «locus minoris resistentium», куда и направляется почти вся энергия стресса. При отсутствии очевидной генетически детерминированной мишени стресс дробится на множество каналов и канальчиков, и у человека болит голова, шея, суставы, живот, спина – в общем, «все болит», но ничего серьезно «не ломается»; так бывает у невротиков, дистоников, при пограничных психических расстройствах, это уже некая другая психосоматика. . Но почему все же доминирует биомедицинская модель? 1. Потому что врач боится эмоционального вовлечения. 2. Потому что уже давно (со студенческих лет) сформирован стереотип приверженности биомедицинской модели. 3. Потому что очевидны дефекты в знаниях психосоциальных аспектов болезни. Ревматоидный артрит (РА) - хроническое воспалительное заболевание суставов неизвестной этиологии, имеющее разнообразное клиническое течение, характеризующееся прогрессирующей деструкцией синовиальных суставов с деградацией хряща и кости. В норме иммунная система человека продуцирует антитела (белки), которые помогают бороться организму, разрушать вирусы, бактерии и другие чужеродные вещества. При ревматоидном артрите иммунная система вырабатывает антитела против здоровых клеток и тканей собственного организма, они называются аутоантителами ("ауто" - свои собственные). При артрите возникает воспаление внутри сустава: синовиальная оболочка утолщается, что может привести к припуханию сустава. Припухшая синовиальная оболочка превращается в плотную массу, именуемую "паннус". По мере роста "паннуса" начинает повреждаться суставной хрящ, что приводит к ослаблению мышц, связок и сухожилий. На фоне сохраняющегося воспаления происходит разрушение костей, формирующих сустав. Психический стресс как предшествующий фактор возникновения РА. На первом этапе он воспроизвел типичный артрит у крыс введением полной дозы адъюванта Фрейнда Сотрудничая с нашей кафедрой, А.Г. Курыгин [5] разработал и запатентовал экспериментальную психогенную модель адъювантного артрита. На первом этапе он воспроизвел типичный артрит у крыс введением полной дозы адъюванта Фрейнда. Далее он подобрал такую его подпороговую дозу, которая никаких клинических и лабораторных признаков воспаления не вызывала (условно он назвал это состояние «субартрит»). Если применить психический стресс в виде принудительной иммобилизации животных без введения адъюванта, то никакого артрита не разовьется. В то же время у крыс с субартритом (на фоне подпороговой дозы адъюванта) иммобилизационный стресс вызывал такой же выраженный клинически артрит, как и вызванный полной дозой адъюванта Фрейнда. Курыгин А. Г. Роль иммобилизационного стресса в возникновении и развитии адъювантного артрита // Научно-практическая ревматология. 2005. №6. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/rol-immobilizatsionnogo-stressa-vvozniknovenii-i-razvitii-adyuvantnogo-artrita (дата обращения: 12.05.2023). Исследование провели на 50 лабораторных крысах-самцах, из которых 5 групп включали по 8 животных: интактная, 3 группы контроля с ежедневным иммобилизационным стрессом (ЕИС), адъювантным артритом (АА), адъювантным субартритом (АСА) и опытная группа с АСА и ЕИС. 6-я, дополнительная, группа (10 животных) служила для отработки модели АСА. Моделью РА был АА [6], вызываемый субплантарной инокуляцией 0,2 мл полного адъюванта Фрейнда (ПАФ) в задние лапки животных ПАФ готовили по ранее принятой методике [8,9]; моделью предболезни АСА, получаемый субплантарной инокуляцией 0,08 мл ПАФ, при этом поведение животных этой группы было таким же, как у интактных крыс. У них отсутствовали также достоверно выраженные внешние признаки воспаления суставов. ЕИС воспроизводился 1-часовой фиксацией крыс на станке в течение 2-х нед. в период, соответствовавший активной фазе АА, т.е. с 14-х по 28-е сут. [12,13,16]. Показатели снимали 1 раз в нед. в течение 1-28 сут. Регистрировали массу тела, диаметр окружности голеностопных суставов, локальную температуру области суставов, СОЭ, а также некоторые биохимические показатели в срок, соответствующий концу активной фазы АА: Изменения в весе, Таким образом, дистресс вызывал клинически выраженную адъювантную болезнь с полиартритом только у животных, имеющих «предболезнь», в данном случае индуцированную искусственно. Без стрессорных воздействий в этих условиях болезнь не возникала. Применение транквилизатора транксена, уменьшающего психогенную реакцию на стресс, несколько уменьшало и явления артрита. Для РА, как, впрочем, и для другой патологии, характерна многофакторность его природы. Психический стресс как бы «нанизывает» другие возможные факторы, индуцирующие развитие болезни. Сами по себе психогенные факторы могут переплетаться в самых разнообразных сочетания. Метод основан на следующих постулатах: 1) человек и окружающая его действительность взаимосвязаны; 2) опираясь на эти взаимосвязи, человек объясняет («конструирует») происходящее (отсюда в методике слово «конструкты», фактически означающее моделируемую ситуацию); 3) наше поведение соответствует нашему объяснению происходящего. В соответствии с методикой 10 элементов (10 важных событий в жизни) раскладывались по степени важности в ранговом порядке 8 раз по 8 конструктам, иначе – по 8 оценочным ситуациям: 1) событие приятное – неприятное; 2) оказало сильное эмоциональное впечатление – не произвело впечатления; 3) оказало значительное влияние на дальнейшую жизнь – не оказало влияния; 4) вспоминаю часто – вспоминаю редко; 5) вспоминая, вновь остро переживаю – вспоминая, остаюсь спокойным; 6) оказало сильное влияние на здоровье – не оказало; 7) оказало сильное влияние на душевное состояние – не оказало; 8) об этом говорю охотно – говорить не хотелось бы. На первом месте «вспоминая, вновь остро переживаю – вспоминая остаюсь спокойным»; второе и третье места – ситуации связи события с соматическим и душевным состоянием; четвертое – частота воспоминаний об актуальном событии. Доминирование в памяти больного остроты события означает, что не происходит завершения переживания, перевода его в просто воспоминание. Таким образом, методика ранговых корреляционных решеток позволяет вскрыть психологические механизмы, через которые реализуется роль жизненных событий. Четыре выявленных ведущих конструкта не только подтверждают их влияние на душевное состояние и здоровье больных РА, но и указывают на то, что такими механизмами могут являться незавершенность остроты переживания, а также «зацикливание» . Обратим внимание на то, какое влияние на жизнь больного РА оказывает болезнь, какие социальные последствия она несет: данные, полученные нами свидетельствуют, что для 16% больных она существенно ограничивает круг общения; у каждого пятого болезнь существенно ухудшает взаимоотношения в семье; у каждого четвертого – взаимоотношения на работе; у каждого четвертого формируется чувство ущербности; для каждого третьего (или, точнее, третьей) значимо снижение физической привлекательности; более чем у трети отмечается ограничение свободного времени; у 40% существенно ограничивается работоспособность; половина констатирует ограничение привычных удовольствий; более половины (60%) – ограничение карьеры и две трети больных – существенный материальный ущерб. представлены данные одной из выполненных в нашей клинике работ [8], свидетельствующие о частоте психических нарушений у больных РА. Подчеркнем, что генез психических нарушений сложный, имеют место как психоорганические расстройства, так и психогенная (психосоциальная) их природа; таким образом реализуются двусторонние – как соматопсихические, так и психосоматические – расстройства. Установлено, что их частота и глубина связаны со степенью активности процесса, выраженностью иммунных расстройств, структурных и функциональных нарушенийглубина связаны со степенью активности процесса, выраженностью иммунных расстройств, структурных и функциональных нарушений. Депрессия – нередкий спутник РА, она может отмечаться как присущий больному эндогенный радикал с самого начала, как аффективная реакция на стресс – в преморбидном периоде и развиваться далее как цитокин-зависимое состояние в дальнейшем течении болезни. Но она совершенно четко препятствует достижению эффекта различными противоревматическими средствами. Данные, полученные в нашей клинике Н.В. Яльцевой и соавт. [9], показывают, что если показатели активности у больных РА без депрессии или там, где она корригируется антидепрессантами, на фоне терапии отчетливо снижаются, то там, где депрессия как терапевтическая мишень игнорируется, желаемого результата не наступает [9]. И, наконец, еще один аспект психосоматических взаимосвязей при РА – нейрофизиологический. В свое время нами было установлено, что каждому клинико- иммунологическому варианту болезни соответствует своя организация биоритмологической деятельности головного мозга. Широчина, А. И. Психосоматические аспекты заболеваний опорнодвигательного аппарата: сравнительный анализ концепций / А. И. Широчина, Е. В. Павлова // Научный форум: педагогика и психология : Сборник статей по материалам LII международной научно-практической конференции, Москва, 01 июля 2021 года. Том 7(52). – Москва: Общество с ограниченной ответственностью "Международный центр науки и образования", 2021. – С. 44-51. – EDN GHHHZJ. Коршунов Н.И., Яльцева Н.В., Григорьева Е.А., Речкина Е.В. Использование антидепрессантов у больных с воспалительными (ревматоидный артрит) и невоспалительными (синдром боли в нижней части спины) заболеваниями опорно–двигательного аппарата. РМЖ. 2010;11:752. Оригинальная статья опубликована на сайте РМЖ (Русский медицинский журнал): https://www.rmj.ru/articles/revmatologiya/Ispolyzovanie_antidepressant ov_u_bolynyh__s_vospalitelynymi_revmatoidnyy_artrit__i_nevospalitelynymi_si ndrom_boli_v_nighney_chasti__spiny_zabolevaniyami_opornodvigatelynogo_app arata/#ixzz81QbhQiJ1 Under Creative Commons License: Attribution Через 10 лет нас ждет неутешительный прогноз в отношение другой патологии – заявлено, что к 2020 г. существенно возрастет роль депрессивных расстройств как одних из лидеров по интегративной оценке бремени, которое несет общество. Это можно предположить, исходя хотя бы из того, что и хроническая боль, которая является неотъемлемым спутником костно–суставной патологии, и депрессия имеют общий патогенетический механизм в виде дефекта серотониновой медиации [11,42], а также из–за накапливающихся данных о роли провоспалительных цитокинов в развитии депрессии Углубленному клиническому анализу подверглись 212 пациентов с синдромом БНС и ревматоидным артритом (РА). Выраженность депрессивных расстройств оценивали с помощью шкалы Гамильтона. Больные разделены на 3 группы: 1. Основная группа – пациенты с ревматическими заболеваниями и коморбидными депрессивными расстройствами, прошедшие курс терапии антидепрессантами в течение 3 мес. 2. Группа сравнения – пациенты с ревматическими заболеваниями и коморбидными депрессивными расстройствами, отказавшиеся от терапии антидепрессантами (группа сравнения – 20 пациентов с синдромом БНС, главная группа сравнения – 20 больных РА). 3. Дополнительная группа сравнения – 20 больных РА без коморбидных депрессивных расстройств. Пациенты основной группы и групп сравнения (БНС и РА соответственно) были сопоставимы по полу, возрасту, основным клиническим характеристикам ревматологической патологии, объему получаемой соматотропной терапии. Анализ динамики соматических симптомов у пациентов БНС поликлиники (n=51), как видно из таблицы 1, в целом продемонстрировал улучшение как в основной, так и в группе сравнения днако обратим внимание, во–первых, насколько различается эта динамика в основной группе и группе сравнения и, во–вторых, насколько различна скорость наступления эффекта. В группе сравнения эта динамика минимальна: балльная оценка боли через 3 мес. остается прежней и снижается лишь к 6–му мес. – и то на 10% от исходной, динамика боли по ВАШ дает аналогичную картину, длительность утренней тугоподвижности спустя 3 и 6 мес. уменьшается соответственно на 5 и 6%, а индекс хронической нетрудоспособности по Вадделю на 6 и 19,5%. Динамика этих клинических проявлений со стороны ОДА у лиц, лечившихся антидепрессантами, разительна: балльная оценка боли уже спустя 3 мес. снижается на 37,5%, а через 6 мес. уменьшается вдвое по сравнению с исходной. Динамика интенсивности боли в соответствии с ВАШ еще демонстративнее: снижаясь через 3 мес. на 63,1%, а через 6 мес. – на 74,0%, длительность тугоподвижности уменьшается соответственно на 46,7 и 62,3%, а величина индекса нетрудоспособности Вадделя – на 55,2 и 58,6%. На поликлиническом контингенте больных с синдромом БНС с коморбидной депрессией спустя 6 мес. установлены связи уровня депрессии с выраженностью симптомов со стороны ОДА Боль в нижней части спины (БНС) – синдром, при котором боль локализуется между XII парой ребер и ягодичными складками ак, оценка боли по ВАШ у этих пациентов спустя 3 мес. уменьшилась от исходной величины на 67,8%, а через 6 мес. – на 78,0%, длительность тугоподвижности через 3 и 6 мес. – на 48,5 и 65,0%, индекс хронической нетрудосопособности по Вадделю – на 55,5 и 60,0%. Тот факт, что больные БНС с наличием сосуществующей депрессии, леченные с использованием антидепрессантов как в условиях поликлиники, так и в условиях стационара, не отличаются по конечным результатам лечения, закономерно ставит вопрос об обоснованности госпитализации этих пациентов. Ревматоидный артрит (РА) – принципиально другая группа заболеваний ОДА. В отличие от преимущественно дистрофических заболеваний, каковым является синдром БНС, РА – это хроническое воспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся деструктивным полиартритом и системным иммуновоспалительным поражением внутренних органов Как и у больных с дистрофическими заболеваниями ОДА, у больных РА обнаружена тесная связь соматических клинических проявлений с выраженностью уровня депрессии через 6 мес. наблюдения (табл. 2), что вновь подчеркивает тесные психосоматические и соматопсихические взаимоотношения: выше активность болезни – интенсивнее депрессия, выше уровень депрессии – выше степень активности. Отметим, что эти связи при РА, как иммуновоспалительном заболевании, достоверно прослеживаются не только по таким субъективным характеристикам, как боль, скованность в суставах, но и по характеристикам с привнесением объективного фактора (число припухших суставов, число болезненных суставов, DAS–28, Functional Disability Index – FDI) и даже по объективным лабораторным данным (СОЭ). линическая картина ревматических заболеваний (БНС и РА) значительно усложняется при наличии сопутствующих депрессивных расстройств и характеризуется полиморфизмом, значительной выраженностью соматовегетативных проявлений, большей интенсивностью боли. Расстройства депрессивного спектра оказывают негативное влияние на клинико–функциональное состояние ОДА. Установлена тесная однонаправленная связь клинических характеристик у пациентов БНС (интенсивность боли в баллах, длительность утренней тугоподвижности, индекс хронической нетрудоспособности по Вадделю) и РА (интенсивность боли, длительность скованности, число припухших и болезненных суставов, DAS 28, СОЭ) с уровнем депрессии. Включение в комплексное лечение пациентов с синдромом БНС и РА и коморбидными депрессивными расстройствами современных антидепрессантов способствует улучшению функционального состояния ОДА, что проявляется большим снижением интенсивности боли, утренней скованности и большим улучшением функциональных индексов, чем в группах сравнения без антидепрессантов.
