1. Основные этапы развития хирургии.
История хирургии состоит из пяти основных периодов:
1)
эмпирический период, охватывающий время с 6-7-го тысячелетия до нашей эры до конца
XVI в. нашей эры.
Древние люди умели останавливать кровотечение: для этого применяли сдавления ран, тугие
повязки, раны заливали горячим маслом, присыпали золой. Перевязочным материалом были сухой мох, листья. Для обезболивания – мак и коноплю. Выполняли трепанацию черепа, ампутацию
конечностей.
Известна хирургическая школа древних индийцев. Были описаны клинические картины заболеваний
– оспы, туберкулеза, сибирской язвы и тд). В Индии делали пластические операции.
Гиппократ начал отделять гнойных больных от обычных. Причиной заражения ран он считал воздух.
Осуществлял дренирование плевральной полости. Предлагал для остановки кровотечения
возвышенное положение конечности.
2)
анатомо-морфологический период - с конца XVI до конца XIX в.
Парацельс предложил лекарственные напитки для улучшения общего состояния раненых. Амбруаз
Паре предложил своеобразный кровоостанавливающий зажим., разработал технику ампутаций.
Уильям Харвей – законы кровообращения. Установил, что сердце представляет собой
своеобразный насос, а артерии и вены – единую систему сосудов. Выделили большой и малый круг
кровообращения.
3)
период великих открытий конца XIX и начала XX в.
1)Внедрение в хирургическую практику асептики и антисептики.
(5 этапов в развитии асептики и антисептики)
1. эмпирический период
2. долистеровская антисептика 19 в (Пирогов и Земмельвейс)
3. антисептика Листера (Листер пришел к выводу, что микроорганизмы попадают в рану из
воздуха и с рук хирурга)
4. возникновение асептики (Бергман и Шиммельбуш, Доброславин) принят основной постулат
асептики «все, что соприкасается с раной должно быть стерильно»
5. современная асептика и антисептика (широко используют термические способы
стерилизации, ультразвук, УФ и рентгеновские лучи, существует целый арсенал атисептиков,
антибиотиков нескольких поколений)
2) Возникновение обезболивания.
1.открытие дурманящего действия газов (1800 г. Деви открыл действие закиси азота, назвав
ее «веселящим газом»
2. первая операция под наркозом 1844 г. Уэллс (применил закись азота)
3. 1847 г. Первая операция в России под эфирным наркозом.
4)
Открытие групп крови и возможности переливания крови.
(3 периода)
1. эмпирический
2. анатомо-физиологический
3. научный
5)
физиологический период - хирургия XX в.
Кохер – кровоостанавливающий зажим.
Каррель – нобелевская премия за разработку видов сосудистого шва.
5) современная хирургия конца XX и начала XXI в. - переломный период - достижения в
трансплантологии, кардиохирургии, сосудистой хирургии и микрохирургии, эндовидеохирургии.
2. Эмпирический период.
Хирургия Древнего мира
Древние люди умели останавливать кровотечение: для этого применяли сдавление ран, тугие
повязки, раны заливали горячим маслом, присыпали золой. В качестве своеобразного
перевязочного материала использовали сухой мох, листья. Для обезболивания применяли
специально приготовленные мак и коноплю. При ранениях проводили удаление инородных тел.
Существуют сведения о выполнении в это время первых операций: трепанации черепа, ампутации
конечностей, удалении камней из мочевого пузыря, кастрации.
Древнеиндийские врачи использовали более 120 инструментов, что позволяло им выполнять
достаточно сложные вмешательства, в частности кесарево сечение. Особую известность приобрели
в Древней Индии пластические операции. Интересна в этом плане история «индийской
ринопластики». За воровство и другие проступки рабам в Древней Индии обычно отрезали нос. В
последующем для устранения дефекта искусные врачеватели стали замещать нос специальным
кожным лоскутом на ножке, выкроенным из области лба.
История древней хирургии не может обойтись без упоминания о первом известном враче
Гиппократе (460-377 гг. до н. э.).
Гиппократ различал раны, заживавшие без нагноения, и раны, осложнявшиеся гнойным процессом.
Причиной заражения он считал воздух. При перевязках рекомендовал соблюдать чистоту,
использовал кипяченую дождевую воду и вино. При лечении переломов Гиппократ применял
своеобразные шины, вытяжение, гимнастику. До сих пор известен способ Гиппократа для
вправления вывиха плечевого сустава. Для остановки кровотечения он предлагал возвышенное
положение конечности. Гиппократ еще до нашей эры осуществлял дренирование плевральной
полости.
В Древнем Риме наиболее известными последователями Гиппократа были Корнелий Цельс (30 г.
до н. э.-38 г. н. э.) и Клавдий Гален (130-210).
1. Цельс впервые предложил накладывать лигатуру на кровоточащий сосуд
2. Цельс впервые описал классические признаки воспаления: calor (жар), dolor (боль), tumor
(отек, припухлость), rubor (краснота).
Гален ввел экспериментальный метод исследования. Как хирург предложил операцию при дефекте
развития верхней челюсти («заячьей губе»), использовал для остановки кровотечения метод
закручивания кровоточащего сосуда.
3. Анатомо-морфологический период
С конца XVI до конца XIX в.
Парацельс (Теофраст Бомбаст фон Гогенгейм, 1493-1541) и французский хирург Амбруаз Паре
(1517-1590). Парацельс, участвуя во многих войнах, значительно усовершенствовал методы
лечения ран, применял для этого вяжущие средства и различные химические вещества. Он же
предложил лекарственные напитки для улучшения общего состояния раненых.
Амбруаз Паре предложил своеобразный кровоостанавливающий зажим, выступил против
обработки ран кипящим маслом. А. Паре разработал технику ампутаций и, кроме того, ввел новую
акушерскую манипуляцию - поворот плода на ножку.
У. Харвей установил, что сердце представляет собой своеобразный насос, а артерии и вены единую систему сосудов – продвижение в области кардиологии.
Нужно отметить изобретение А. Левенгуком (1632-1723) увеличивающего прибора, прообраза
современного микроскопа, описание М. Мальпиги (1628-1694) капиллярного кровообращения и
открытие им в 1663 г. «кровяных телец». Важным событием XVII в. стало и первое переливание
крови человеку, выполненное Жаном Дени в 1667 г.
4. Период Великих открытий конца XIX и начала XX века.
Развитие хирургии в этот период связано с тремя фундаментальными достижениями:
1. Внедрение в хирургическую практику асептики и антисептики.
2. Возникновение обезболивания.
3. Открытие групп крови и возможности переливания крови.
В конце XIX в. в хирургии не получило распространение учение об асептике и антисептике.
Появлению этого учения предшествовал ряд событий. В возникновении и развитии асептики и
антисептики можно выделить пять этапов: 1) эмпирический период (период применения отдельных,
не обоснованных научно методов); 2) долистеровская антисептика XIX в.; 3) антисептика Листера; 4)
возникновение асептики; 5) современные асептика и антисептика
Древние хирурги считали обязательным удаление инородного тела из раны;
♦ древнееврейская история: в законах Моисея запрещалось касаться раны руками;
♦ Гиппократ проповедовал принцип чистоты рук врача, говорил о необходимости коротко
стричь ногти; применял для обработки ран кипяченую дождевую воду, вино; сбривал волосяной
покров с операционного поля, говорил о необходимости чистоты перевязочного материала.
Венгерский акушер Игнац Земмельвейс в 1847 г. предложил перед внутренним
исследованием обрабатывать руки хлорной известью и добился феноменальных результатов: в
начале 1847 г. послеродовая летальность вследствие развития сепсиса составляла 18,3%, во
второй половине года снизилась до 3%, а на следующий год - до 1,3%.
Антисептические мероприятия по Листеру:
1) распыление карболовой кислоты в воздухе операционной;3
2) обработка 2-3% раствором карболовой кислоты инструментов, шовного и перевязочного
материала;
3) обработка операционного поля и рук хирурга 2-3% раствором карболовой кислоты;
4) использование специальной повязки: после операции рану закрывали многослойной
повязкой, слои которой были пропитаны карболовой кислотой в сочетании с другими веществами.
Таким образом, заслуга Дж. Листера состояла прежде всего в том, что он не просто использовал
антисептические свойства карболовой кислоты, а создал цельный способ борьбы с инфекцией.
Поэтому именно Листер вошел в историю хирургии как основоположник антисептики.
На X Международном конгрессе хирургов в Берлине в 1890 г. принципы асептики при лечении
ран получили всеобщее признание. На этом конгрессе Э. Бергман продемонстрировал больных,
успешно прооперированных в асептических условиях без 23 применения листеровской антисептики.
Здесь же был официально принят основной постулат асептики: «Все, что соприкасается с раной,
должно быть стерильно».
Р. Кох и Э. Эсмарх (1881) предложили метод стерилизации «текучим паром». В то же время в
России Л. Л. Гейденрейх впервые в мире доказал, что наиболее совершенна стерилизация паром
под повышенным давлением, и в 1884 г. предложил использовать для стерилизации автоклав.
5. Н.И.Пирогов и его роль в развитии мировой и отечественной хирургии.
Н. И. Пирогов родился в 1810 г. в Москве. Он окончил медицинский факультет Московского
университета, затем прошел специальную подготовку к профессорской деятельности в Юрьевском
(теперь Тартуском) университете. В возрасте 26 лет он возглавил хирургическую кафедру и издал
работу «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций». На медицинских факультетах
возникли новые кафедры — топографической анатомии и оперативной хирургии. Н. И. Пирогов
стремился снять боли во время операции. Он впервые в России использовал эфир для
обезболивания при операциях во время войны на Кавказе в 1847 г. В целях профилактики нагноения
ран Н. И. Пирогов разработал особый режим хирургического отделения. Он требовал, чтобы
помещения для больных хорошо проветривались, врачи следили за чистотой рук и инструментов,
ввел специальные чайники, из которых раны обмывали струей кипяченой воды. Н. И. Пирогов
указывал, что причиной нагноения являются так называемые миазмы, о которых упоминал еще
Гиппократ. В книге «Начала общей военно-полевой хирургии», помимо мер по предупреждению и
лечению ран, Н. И. Пирогов предложил особое внимание уделять сортировке раненых «на театре
военных действий». Им впервые в Росссии предложены гипсовые повязки для лечения переломов.
6. Земская медицина и ее прогрессивная роль в развитии отечественной хирургии
(П.И.Дьяконов, Н.В.Склифосовский, Н.А. Вельяминов, Э.Г.Салищев).
Основные принципы земской медицины и земской хирургии – профилактическая направленность,
бесплатность и общедоступность, стационарная участковая система – полностью сформировались к
началу ХХ века. После Октябрьской революции (1917) эти принципы были восприняты и успешно
развиты советской медициной, но уже на другой – централизованной государственной – основе.
Именно поэтому изучение характерных черт земской хирургии и достижений земских хирургов имеет
особое значение для правильного понимания особенностей развития отечественной хирургии в ХХ
веке.
Прогрессивные деятели отечественной медицинской науки всегда с большим уважением
относились к земским врачам. Издавались специальные руководства по хирургии,
организовывались курсы повышения квалификации для земских врачей, в чем основная роль
принадлежит Н.В. Склифосовскому, В.А. Ратимову, С.П. Федорову, А.А. Боброву, П.И. Дьяконову,
Г.И. Турнеру, Р.Р. Вредену.
П.И. Дьяконов создал большую школу топографоанатомов и хирургов, в которую вошли такие
известные ученые, как Ф.А. Рейн, Н.К. Лысенков, Н.И. Напалков, А.П. Губарев и др. В это время
музей кафедры был пополнен большим количеством топографоанатомических препаратов
Н. В. Склифосовского по праву называют родоначальником современной военно-полевой хирургии.
Его практическая деятельность в качестве хирурга прерывалась участием в четырёх войнах: в
австро-прусской во время стажировки за границей (1866-1868), во франко-прусской (1870-1871), в
Балканской (1876) и русско-турецкой (1877-1878). На полях сражений он приобрел огромный опыт
организации медицинского обеспечения, тактики лечения раненых. Николай Васильевич внедрил
неподвижную повязку, что позволило сократить число ампутаций, применил и внедрил в практику
метод сортировки раненых по тяжести поражения. Система оказания помощи пострадавшим,
разработанная им, позволяла повысить результативность и максимально эффективно использовать
медперсонал и ресурсы для спасения жизни людей [1, 5, 8, 9]. Основополагающие принципы данных
нововведений Склифосовского широко использовались во время Второй Мировой войны.
Н. А. Вельяминов одним из первых указал на значение эндокринологии в хирургии. Им описана
новая форма заболеваний суставов (тирео-токсический полиартрит), дана классификация
заболеваний суставов и щитовидной железы. Много ценного внёс в учение о хирургическом лечении
туберкулёза; одним из первых в России применил светолечение волчанки, положив начало научной
разработке этого вопроса.
Основал Санкт-Петербургское медико-хирургическое общество, организовал в Виндаве (Вентспилс)
приморский санаторий для больных костным туберкулёзом, первым начал изучать
профессиональный травматизм, интересовался страхованием рабочих и организовал Бюро
экспертизы для рабочих (1907), первую станцию скорой помощи в Петербурге, приют для калек.
7. Современные хирургические школы: А.Н.Бакулев, Б.В.Петровский, А.А.вишневский,
В.С.Савельев.
Александр Александрович Вишневский (1906-1975) - Разрабатывал проблемы обезболивания
в хирургии сердца, лёгких и средостения, нервной трофики в хирургии, применения полимеров в
хирургии. В 1953 году впервые в мире он произвёл под местной анестезией операцию на сердце
по поводу митрального стеноза. В 1957 году Вишневский провёл первую в СССР успешную
операцию на «открытом сердце» с помощью отечественного АИК.
Александр Николаевич Бакулев (1890-1967) - хирургия почек, костная хирургия, хирургическое
лечение язвенной болезни, хирургия сердца, опухоли средостения и лёгких. Внедрил и стал
развивать эндотрахеальный наркоз и ангиокардиографию, выполнил первую в стране операцию
при врожденном пороке сердца, в 1952 г. провел первые в стране операции при митральном
стенозе и мешотчатой аневризме восходящей аорты. Бакулев был также одним из пионеров
нейрохирургии в СССР. Основатель и первый директор Института грудной хирургии.
Борис Васильевич Петровский (1908-2004) - В 1964 году выполнил первую успешную операцию
протезирования митрального клапана сердца с механической (бесшовной) фиксацией, а в 1965
году впервые в СССР успешно осуществил пересадку почки человеку. Исследование важных
вопросов онкологии (лечение рака молочной железы), трансфузиологии (методика длительных
массивных трансфузий и капельного переливания крови), а также шока. Наибольший в мире опыт
хирургического лечения ранений сосудов (800 наблюдений). Использование лоскута диафрагмы
на сосудистой ножке для пластических целей (1959). Создание и первое в мире успешное
клиническое применение нитиноловых протезов с «памятью» собственной конструкции для
эндопротезирования (1984).
Савельев Виктор Сергеевич (1928-2013) - впервые в стране произвел операции
протезирования бифуркации аорты и безымянных артерий. Впервые в Советском Союзе начал
всесторонне изучать проблемы флебологии. Ученым была создана теория тромбообразования в
венах с учетом изменений коагулолитической системы крови и локальных гемодинамических
факторов, определено понятие эмболоопасного венозного тромбоза, разработаны надежные
хирургические методы предотвращения легочной эмболии. Научно обосновал и внедрил в
клиническую практику терапевтические и оперативные способы лечения этой патологии. Также
внедрил в клиническую практику новые диагностические и лечебные технологии успешного
лечения венозных трофических язв. В абдоминальной хирургии добился заметного прогресса в
ваготомии и органосохраняющих операциям при язвенной болезни, хирургии гнойного
перитонита, лечению хирургического сепсиса, инфаркта кишечника, желчно-каменной болезни и
панкреонекроза, диагностической и лечебной эндоскопии. Впервые выполнил реконструктивные
операции при синдроме верхней полой вены, тромбэктомию при болезни Педжета-Шреттера,
оперативные вмешательства по поводу острых тромбозов в системе нижней полой вены. Ученый
разработал концепцию тромбообразования в магистральных венах, изучил особенности
гемодинамики и гемостаза при этих состояниях, разработал рентгенологическую и
радионуклидную диагностику острых венозных тромбозов и на этой основе предложил принципы
консервативного и оперативного лечения больных с острым тромбозом магистральных вен.
8. Виднейшие представители советской хирургии (В.А.Вишневский, В.А.Опель,
С.П.Федоров, П.А.Герцен, С.С.Юдин, Ю.Ю.Джанелидзе).
1. Александр Васильевич Вишневский (1874-1948) разработал технику местной
(инфильтрационной и проводниковой) анестезии. Вишневский разработал оригинальный принцип
местного обезболивания по методу тугого ползучего инфильтрата (метод Вишневского). Это был
способ инфильтрационной местной анестезии: большие объемы слабого раствора новокаина
нагнетались в межфасциальные пространства и распространялись по ним в виде «ползучего
инфильтрата», чем достигался прямой контакт анестезирующего вещества с рецепторами и
нервными волокнами в операционном поле и окружающих тканях, а также происходило расслоение
тканей (гидравлическая препаровка), что облегчало манипуляции хирурга.
2. Сергей Петрович Федоров (1869-1936) – «отец русской урологии». Первым в России приготовил
и применил для лечения больных холерный антитоксин, а затем столбнячный токсин и антитоксин. В
1893 году приготовил лечебную противостолбнячную сыворотку. Им были разработаны новые
операции: пиелолитотомия «in situ», субкапсулярная нефрэктомия, предложены новые
хирургические инструменты (специальный инструментарий для трепанации черепа, зажимы для
остановки кровотечения из твёрдой мозговой оболочки, ректоскоп, набор инструментов для
операций на жёлчных путях). Одним из первых начал применять цистоскопию и катетеризацию
мочеточников в урологии.
3. Владимир Андреевич Оппель (1872-1932)- основоположник эндокринной хирургии (При
самопроизвольной гангрене (облитерирующем эндартериите) причину болезни он видел в
повышенной функции надпочечников и предлагал подвергнуть их рентгеновскому облучению, а
позднее выступал за удаление одного из двух надпочечников (метод Оппеля) и разработал
доступ к этому органу (доступ Оппеля).). Он во многом способствовал развитию военно-полевой
хирургии, создал школу хирургов (Он настаивал на своевременной сортировке раненых, выступал
за раннее хирургическое вмешательство при огнестрельных ранениях, за срочную первичную
обработку ран, выделял три пояса хирургической работы на фронте - передовой, тыловой и
промежуточный).
4. Пётр Александрович Герцен (1871-1947) – первым в мире с успехом произвел операцию
образования искусственного предгрудинного пищевода из тонкой кишки. Ряд новых операций при
бедренных грыжах, лечение слюнных свищей, холецистоэнтеростомия. Хирургические методы
лечения селезенки. Предложил тиреосимпатэктомию. Разработки в области ВПХ.
5. Сергей Сергеевич Юдин (1891-1954) - основные труды С. С. Юдина по проблемам брюшной,
неотложной и военно-полевой хирургии, анестезиологии, по изучению нейрогуморальной регуляции
желудочной секреции. Разработал методики резекции желудка при язвенной болезни, прободной
язве желудка и желудочном кровотечении, операции создания искусственного пищевода. Автор
«Этюды желудочной хирургии». Внедрял в практику спинномозговую анестезию.
6. Иустин Ивлианович Джанелидзе (1883-1950) – в 1913 впервые в мире успешно зашил рану
восходящей аорты. «Раны сердца и их хирургическое лечение». Активно разрабатывал методы
хирургического лечения артериальных и артериовенозных аневризм сонной, подключичной и
бедренной артерий. С этой целью он создал специальный сосудистый компрессор, который
позволял производить перевязку крупных артерий у раненых с аневризмами, избегая развития
параличей и гангрен. Много занимался кожной пластикой лица, исправлением дефектов носа.
Создал свою оригинальную модификацию операции по пересадке сухожилий кисти при
непоправимом параличе лучевого нерва. Им был предложен новый метод костнопластической
ампутации бедра. предложил новую реконструктивную операцию при дефектах кисти после
ампутации.
9. Принципы деонтологии в современной хирургии.
Термин «деонтология» был введен в обиход в XIX в. английским философом И. Бентамом для
обозначения теории нравственности в целом.
Выделение специального раздела этики — деонтологии для медицинского работника — связано
в основном с двумя причинами.
Медицинский работник находится в особой ситуации — ему необходимо общаться с
больными и ослабленными людьми.
Медицинский работник несёт ответственность за соблюдение санитарнопротивоэпидемического режима, участвует в обеспечении лечебных и диагностических
процедур, оказывая тем самым влияние на течение болезни и состояние пациента.
Медицинская деонтология — совокупность этических норм и принципов поведения
медицинского работника при выполнении своих профессиональных обязанностей.
Предметом изучения деонтологии являются вопросы:
взаимоотношения медицинского работника с пациентом и его родственниками, с другими
сотрудниками;
снижения воздействия неблагоприятных факторов медицинской деятельности;
устранения последствий, связанных с качественно неполноценным медицинским
обслуживанием.
Несоблюдение деонтологических принципов при работе с пациентами может привести к
развитию у них ятрогенных заболеваний. Прежде это считали следствием высказываний или
поступков врача, неблагоприятно воздействующих на психику больного. В результате, у пациента
возникает ряд новых болезненных ощущений, складывающихся в конечном итоге в
самостоятельную картину заболевания.
Деонтология - наука о долге. В медицинской практике деонтология рассматривается как учение
о медицинском долге по отношению к больному. Каждый медицинский работник должен знать,
что больной, находящийся в хирургическом отделении, нуждается в должном внимании,
особенно если ему предстоит хирургическое вмешательство.
Для правильной подготовки больного к операции следует руководствоваться правилами
хирургической деонтологии:
--диагноз заболевания должен сообщать больному только врач или заведующий
отделением в форме, наиболее доступной для больного и понятной ему;
--родственников больного нужно ставить в известность о необходимости операции,
особенно если она сопряжена со значительным риском и опасностью;
--обращение к больному должно быть максимально предупредительным и тактичным:
следует обращаться к нему по имени и отчеству, избегая безличного обращения
"больной";
--в присутствии больных все медицинские работники должны общаться друг с другом без
излишней фамильярности;
--как правило, у больного, ожидающего операции, восприятие обострено, поэтому следует
избегать резких и недоброжелательных высказываний в его присутствии.
--умение, такт, выдержка, терпение и доброжелательность - обязательные качества любой
медицинской сестры, фельдшера, поэтому при выполнении различных процедур,
особенно при оказании экстренной помощи, особенно в палате в присутствии других
больных, медицинская сестра должна действовать спокойно и уверенно, чтобы не вызвать
у окружающих тревоги, беспокойства и нервозности;
--хранение историй болезни и данных лабораторных, инструментальных исследований
должно быть поставлено таким образом, чтобы полностью исключить доступ к ним
родственников или случайных лиц;
--в кругу родных, знакомых медицинская сестра не имеет права разглашать диагнозы тех
больных, которые находятся в отделении, запрещается информировать посторонних лиц
об осложнениях или неудачном течении послеоперационного периода.
Необходимо учитывать различия характеров больных и соответственно влиять на
психическое состояние каждого пациента. Индивидуальным подходом к больному должен
овладеть каждый медицинский работник.
10. Основные пути проникновения инфекции в операционную рану. Принципы
профилактики.
ИНФЕКЦИЯ – сложный динамический патологический процесс, включающий внедрение в
организм и размножение в нем патогенных микробов с последующим развитием различных
изменений и ответных реакций – защитных и патологических.
По отношению к организму больного принято различать два основных вида источников
инфицирования – экзогенные (источники, находящиеся вне организма больного) и эндогенные
(источники, находящиеся в организме больного).
1. Основные экзогенные источники:
1) больные с гнойносептическими заболеваниями,
2) бациллоносители,
3) животные.
Следует помнить, что опасность для хирургического больного могут представлять не только
патогенные, но и условно-патогенные, и сапрофитные бактерии, которые могут находятся
на окружающих предметах. От больных или бациллоносителей микроорганизмы попадают во
внешнюю среду со слизью, мокротой, гноем, другими выделениями.
Из внешней среды инфекция в организм может попасть несколькими путями:
1. Воздушный путь. МО попадают из окр. воздуха, где они находятся в свободно взвешенном
состоянии или адсорбированы на частицах пыли. Воздух, как средство передачи инфекции,
играет важную роль, особенно в операционных, реанимационных отделениях и отделениях
интенсивной терапии.
2. Капельный путь. В рану проникают возбудители, содержащиеся в мельчайших каплях
выделений из верхних дыхательных путей, попадающие в воздух при разговоре, кашле, чихании.
3. Контактный путь. МО попадают через предметы, соприкасающиеся с раной в процессе
операций или других манипуляций (руки хирурга, инструменты, перевязочный материал и т. д.);
4. Имплантацнонный путь. Возбудители попадают в ткани организма в случае умышленного
оставления там инородного материала (шовный материал, металлические стержни и пластинки,
искусственные клапаны сердца, синтетические протезы сосудов, электрокардиостимуляторы и т.
д.).
2. Источником эндогенной инфекции являются хронические воспалительные процессы в
организме, как вне зоны операции (заболевания кожи, зубов, миндалин и др.), так и в органах, на
которых проводится вмешательство (аппендицит, холецистит, остеомиелит), а также микрофлора
полости рта, кишечника, дыхательных, мочевых путей.
Основными путями эндогенного инфицирования являются: – контактный, гематогенный,
лимфогенный.
1.При контактном пути МО могут попадать в рану: с поверхности кожи вблизи от операционного
разреза, из просвета вскрытых во время вмешательства органов (например, из кишечника,
желудка, пищевода ), из очага воспаления расположенного в зоне операции.
2.При гематогенном или лимфогенном путях МО из очагов воспаления, расположенных вне
зоны операции, попадают в рану по кровеносным или лимфатическим сосудам.
Методами асептики ведут борьбу с экзогенной инфекцией, методами антисептики – с
эндогенной инфекцией. Для успешной профилактики необходимо, чтобы борьба велась на всех
этапах (источник инфекции – пути инфицирования – организм) путем комбинации методов
асептики и антисептики.
Для предупреждения инфицирования окружающей среды при наличии источника инфекции –
больного с гнойно-воспалительным заболеванием – необходимы в первую очередь
организационные мероприятия: лечение таких больных в специальных отделениях хирургической
инфекции, выполнение операций и перевязок в отдельных операционных и перевязочных,
наличие специального персонала для лечения больных и ухода за ними. Такое же правило
существует и в амбулаторных условиях: прием больных, лечение, перевязки и операции
выполняют в специальных кабинетах.
11. Антисептика и асептика. Понятие. История. Идейные предшественники антисептики:
Л.Пастер, Н.И.Пирогов. Заслуга отечественных ученых в развитии антисептики и асептики
в России.
Асептика- совокупность методов и приемов работы, направленных на предупреждение
попадания инфекции в рану, в организм больного, создание безмикробных, стерильных условий
для хирургической работы путем использования организованных мероприятий, активных
обеззараживающих химических веществ, а также технических средств и физических факторов.
В современной асептике сохранили свое значение 2 основных принципа:
1) все, что соприкасается с раной, должно быть стерильно;
2) всех хирургических больных необходимо разделить на 2 потока: «чистые» и «гнойные».
Антисептика- система мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране,
патологическом очаге, органах и тканях, а также в организме больного в целом, использующая
механические и физические методы воздействия, активных химических веществ и биологических
факторов.
Таким образом, если асептика предупреждает попадание микроорганизмов в рану, то
антисептика уничтожает их в ране и организме пациента.
История развития асептики и антисептики
Н.И.Пирогов одним из первых высказал мысль, что заражение ран вызывается руками хирурга и
его помощников, а также через белье и постельные принадлежности. Для предупреждения
возможного заражения ран применял для дезинфекции спирт, ляпис, йод. Пытался
организационно решить проблему профилактики хирургических инфекций, требуя устройства
«особого отделения» для заразных больных. Требовал отделить весь персонал гангренозного
отделения, дать им особые от других отделений перевязочные средства и хирургические
инструменты, сформулировав таким образом один из главных постулатов современной асептики:
принцип разделения потоков «чистых» и «гнойных» больных.
В возникновении и развитии асептики и антисептики можно выделить пять этапов:
• эмпирический период (период применения отдельных, не обоснованных научно
методов);
• долистеровская антисептика XIX века;
• антисептика Листера;
• возникновение асептики;
• современные асептика и антисептика.
Эмпирический период
Первые, как мы теперь называем, «антисептические» методы можно обнаружить во многих
описаниях работы врачей в древние времена. Вот лишь некоторые примеры:
• Древние хирурги считали обязательным удаление инородного тела из раны.
• Древнееврейская история: в законах Моисея запрещалось касаться раны руками.
• Гиппократ проповедовал принцип чистоты рук врача, говорил о необходимости коротко
стричь ногти; применял для обработки ран кипячёную дождевую воду, вино; сбривал
волосяной покров с операционного поля, говорил о необходимости чистоты перевязочного
материала.
Долистеровская антисептика XIX века
хирурги стали использовать в работе методы по уничтожению инфекции.
Земмельвейс предложил перед внутренним исследованием обрабатывать руки хлорной
Николай Иванович Пирогов применял в отдельных случаях для лечения ран антисептические
вещества (нитрат серебра, хлорную известь, винный и камфорный спирты, сульфат цинка).
Антисептика Листера
Антисептические мероприятия по Листеру:
• распыление в воздухе операционной карболовой кислоты;
• обработка тем же раствором операционного поля;
• обработка инструментов, шовного и перевязочного материала, а также рук хирурга 2-3%
раствором карболовой кислоты;
• обработка тем же раствором операционного поля;
• использование специальной повязки
Н.И. Пирогов использовал лечебные свойства карболовой кислоты в лечении ран, поддерживал,
как он писал, «antiseptica в виде впрыскиваний».
Возникновение асептики
Разработка асептического метода связана прежде всего с именами двух учёных: Э. Бергмана и
его ученика К. Шиммельбуша
«Всё, что соприкасается с раной, должно быть стерильно». Для стерилизации перевязочного
материала использовали прежде всего высокую температуру. Р. Кох и Э. Эсмарх (1881)
предложили метод стерилизации «текучим паром». В то же время в России Л.Л. Гейденрейх
впервые в мире доказал, что наиболее совершенна стерилизация паром под повышенным
давлением, и в 1884 г. предложил использовать для стерилизации автоклав.
В том же 1884 г. А.П. Доброславин, профессор Военно-медицинской академии в СанктПетербурге, предложил для стерилизации солевую печь, действующим агентом в которой
Современные асептика и антисептика. В современных асептике и антисептике широко
используют термические способы стерилизации, ультразвук, ультрафиолетовые и рентгеновские
лучи, существует целый арсенал разнообразных химических антисептиков, антибиотиков
нескольких поколений, а также огромное количество других методов борьбы с инфекцией.
12. Механическая, физическая, химическая и биологическая антисептика.
Атисептика – система мероприятий, направленных на уничтожение МО в ране, патологическом
очаге, органах и тканях, а также в организме больного в целом, использующая механические и
физические методы воздействия, активные химические и биологические вещества.
По механизму действия различают следующие виды антисептики: механическую,
физическую, химическую и биологическую.
1. МЕХАНИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА. Уничтожение и удаление МО механическими методами
(удаление из раны инфицированных инородных тел, повреждённых и нежизнеспособных
тканей, инфицированных кровяных сгустков, гнойного экссудата) называют механической
антисептикой. Механическая антисептика является основополагающим видом борьбы с
хирургической инфекцией, без которого применение всех остальных видов малоэффективно.
2. ФИЗИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА. При физической антисептике используются физические
факторы, либо непосредственно уничтожающих микробные клетки на ограниченном участке
организма (высокая температура, некоторые виды электромагнитного излучения), либо
создающих неблагоприятные условия для развития микробов.
3. ХИМИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА. Уничтожение МО с помощью различных химических веществ
называют химической антисептикой, а вещества, обладающие антисептическим действием, –
химическими антисептиками. По назначению и способу применения различают 2 основные
группы химических антисептиков: антисептические средства для наружного применения
(обработка кожи, промывание ран и слизистых оболочек) и химиотерапевтические средства,
которые вводят внутрь для подавления роста бактерий внутри организма.
4. БИОЛОГИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА. В отличие от других видов, биологическая антисептика
может иметь прямое и опосредованное действие на МО. Прямое действие подразумевает
непосредственное воздействие биологических антисептиков на МО. Биологические вещества
и различные методы, оказывающие влияние на организм больного и стимулирующие его
способности, направленные на уничтожение микроорганизмов, относят к биологической
антисептике опосредованного действия.
5. СМЕШАННАЯ АНТИСЕПТИКА – это комплексное воздействие на микро- и
макроорганизм сочетанными антисептическими методами. Классическим примером смешанной
антисептики является современная тактика лечения ран: первичная хирургическая обработка
ран включает механическую, химическую, физическую антисептику, может дополняться, при
необходимости, биологической (назначение антибиотиков, противостолбнячной сыворотки и т.д.)
13. Характеристика основных антисептических средств.
Галогеносодержащие средства (препараты йода и хлора)-вызывают денатурацию белка, окисляют
органические соединения, оказывают бактерицидное и дезодорирующее действие. При местном
применении препараты йода обладают также фунгицидным и антипротозойным действием. В
зависимости от концентрации спиртовой раствор йода может оказывать вяжущее
(противовоспалительное), раздражающее и прижигающее действие. Резорбтивное действие малых
доз йода и калия йодида: увеличивает проницаемость тканей, способствует рассасыванию
воспалительных инфильтратов, увеличивает секрецию слюнных и бронхиальных желез.
Окислители(калия перманганат и перекись водорода) отщепляют атомарный кислород,
обладающий антисептическим и дезодорирующим действием. Калия перманганат при местном
применении оказывает выраженное, но кратковременное антисептическое, противовоспалительное,
прижигающее и дезодорирующее действие. Перекись водорода оказывает местное вяжущее
(противовоспалительное), прижигающее, дезодорирующее, кровоостанавливающее и
отбеливающее действие. Обладает слабой противомикробной активностью. При нанесении на раны
перекись водорода расщепляется с образованием молекулярного кислорода, в результате
образуется пена, очищающая поверхность от гноя, крови, тканевых элементов.
Слабые кислоты(борная кислота), взаимодействуя с белками кожи и слизистых оболочек,
образуют плотные нерастворимые в воде альбуминаты, уплотняют ткани на поверхности,
оказывают вяжущее, противовоспалительное действие. Борная кислота обладает
антибактериальным, противогрибковым и противовоспалительным действием.
Слабые щелочи (натрия тетраборат) при нанесении на поверхностные ткани взаимодействуют с
белками эпидермиса кожи или слизистой оболочки полости рта, образуя рыхлые альбуминаты,
размягчают эпидермис, растворяют муцин, слизь, оказывают очищающее, антисептическое,
противовоспалительное действие, используются при кандидозах.
Соединения тяжелых металлов (цинка оксид) оказывают вяжущее, противовоспалительное и
дезинфицирующее действие. Ионы тяжелых металлов денатурируют белки клеток (включая
микробные) и тканей, образуя альбуминаты. Цинка оксид оказывает преимущественно вяжущее и
слабое противомикробное действие, препараты серебра – прижигающее и выраженное
антисептическое. Малая концентрация вызывает уплотнение белков на поверхности клеток –
вяжущее действие, большая – раздражающее и прижигающее действие соответственно.
Красители (бриллиантовый зеленый, метилтиониния хлорид, этакридин) активны в основном в
отношении грамположительной флоры, что позволяет их использовать при гнойных инфекциях кожи
и слизистых оболочек.
Детергенты (мирамистин, хлоргексидин) являются поверхностно активными веществами, действуют
на стенку бактерий, вызывают их гибель, оказывают бактерицидное действие. Мирамистин
действует на грамположительные и грамотрицательные аэробные и анаэробные микроорганизмы,
вирусы герпеса, грибы, влияет на клеточный и местный гуморальный иммунный ответ, усиливая
местные защитные реакции, стимулирует заживление ран. Хлоргексидин, содержащий около 27%
активного хлора, который медленно выделяется, обладает высокой антибактериальной и
фунгицидной активностью, является одним из наиболее широко используемых в стоматологической
практике средств.
Препараты растительного и животного происхождения: Календулы настойка действует
преимущественно на грамположительную флору. Сангвинарин/хелеритрин (сангвиритрин) активен в
отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, дрожжеподобных и
мицелиальных грибов, патогенных простейших. Эвкалипта шарикового листьев экстракт
(хлорофиллипт), содержащий смесь хлорофиллов, действует на грамположительную флору, в т.ч.
на стафилококки, устойчивые к антибиотикам, нормализует окислительные процессы в тканях.
Эвкалипта прутовидного экстракт (эвкалимин) оказывает бактериостатическое действие на
грамположительную флору, обладает противовоспалительным эффектом.
Лизоцим является естественным фактором антибактериальной защиты. Действует бактерицидно
преимущественно на грамположительные бактерии, является фактором неспецифической иммунной
защиты организма, оказывает противовирусное, противовоспалительное и муколитическое
действие.
14. Антибиотики в хирургии.
Основные группы антибиотиков (в скобках указаны механизм действия, спектр действия и
возможные осложнения)
Пенициллииы (ингибируют синтез клеточной стенки микроорганизма (МО), в основном — широкий
спектр действия):
пенициллин (натриевая и калиевая соль бензилпенициллина),
полусинтетические: оксациллин, метициллин, ампициллин, амоксициллин,
пролонгированные: бициллин, бициллин-3, бициллин-5,
комбинированные: ампиокс (ампициллин + оксациллин), аугментин (амоксициллин +
калиевая соль клавулоновой кислоты), уназин (ампициллин 4- сульбактам). Клавулонат калия
и сульбактам — ингибиторы пенициллиназы, вырабатываемой микроорганизмами.
Тетрациклины (подавляют функцию рибосом МО, широкий спектр): тетрациклин
полусинтетические: метациклин, доксициклин.
Макролиды (нарушают синтез белка в МО, гепатотоксичны, возможно нарушение функции ЖКТ):
эритромицин, олеандомицин, рокситромицин, азитромицин, кларитромицин. Амииогликозиды
(нарушают синтез клеточной стенки МО, широкий спектр, ото- и нефротоксичны):
1-е поколение: стрептомицин, канамицин, неомицин
2-е поколение: гентамицин, тобрамицин, сизомицин,
3-е поколение: полусинтетические - амикацин
Левомицетины (нарушают синтез белка в МО, широкий спектр, угнетают гемопоэз): левомицетин.
Рифампицины (нарушают синтез белка в МО, широкий спектр, вызывают гиперкоагуляцию,
гепатотоксичны): рифампицин.
Противогрибковые антибиотики: леворин, нистатин.
Полимиксин В (воздействует на грам- МО, в том числе на палочку сине-зеленого гноя).
Линкозамины (нарушают синтез белка в МО). линкомицин, клиндамицин.
Цефалоспорины (нарушают синтез клеточной стенки МО, широкий спектр, нефротоксичны в
высоких дозах):
1-е поколение: цефазолин,
2-е поколение: цефокситин, цефаклор, цефуроксим,
3-е поколение: цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим,
4-е поколение: цефпиром (кейтен).
Фторхинолоны (подавляют ДНК-гидразу МО, широкий спектр):
I поколение: (нефторированные) - Налидиксовая кислота, Оксолиновая кислота,
II поколение: Ципрофлоксацин, Норфлоксацин, Офлоксацин,
III поколение – «респираторные»: Левофлоксацин
IV поколение – «респираторные с антианаэробной активностью»: Моксифлоксацин,
Карбопенемы (нарушают синтез клеточной стенки МО, широкий спектр): имипенем, меропенем, и
комбинированный: тиенам (имипенем+целастатин натрия)
Гликопептиды - ванкомицин.
Основные осложнения антибиотикотерапии:
аллергические реакции (кожные изменения —» аллергическая сыпь (крапивница), отек
Квинке, нарушение дыхания и бронхоспазм вплоть до развития анафилактического шока)
токсическое действие на внутренние органы,
дисбактериоз (при длительном применении высоких доз антибиотиков, особенно широкого
спектра действия)
формирование устойчивых штаммов микроорганизмов.
Классические принципы рациональной антибиотикотерапии
Для профилактики развития гнойных осложнений следуют принципу — рациональная
антибиотикотерапия (антимикробная химиотерапия):
• Микробиологический принцип. Назначать препарат нужно после установления возбудителя
инфекции и определения его индивидуальной чувствительности к антибиотику. В результат
назначается препарат который наиболее активен в отношении данного конкретного микроорганизма,
что позволяет добиться дозы которая 2 – 3 раза превышает токсичную для этого возбудителя. В
тоже время, получение антибиотикограммы и высевание возбудителя на средах, а затем и их
проращивание происходит в среднем около 7 дней (1 неделя). В Следствии этого, при поступлении
больного с хирургической инфекцией сразу назначается антибиотик широкого спектра действия,
чтобы накрыть весь возможный спектр возбудителей. И только после появления результатов
антибиотикограммы назначают селективное лечение.
• Фармакологический принцип. Этот принцип включает фармакокинетику, то есть всасывание,
распределение, метаболизм и выведение препарата. Фармакодинамика — это место приложения
препарата, механизмы его действия, Сила воздействия и сроки. Знание метаболизма препарат,
позволяет определять сроки назначения, чтобы определить оптимальную дозу, поскольку бывают
препараты бактериостатические или бактериоцидные. Важным является определение
продолжительности терапии, поскольку снижение температуры не говорит о том, что микроорганизм
подавлен, ведь он может сохраняться в малокровоснабжаемых органах, в неактивной форме и тогда
возникает риск рецидива заболевания. Важным является учет того, что некоторые препараты не
всасываются через желудочно –кишечный тракт, или если больной без сознания, он не может
принимать таблетки. Некоторые антибиотики не проникают через естественные барьеры, например,
через гематоэнцефалический барьер.
• Клинический принцип. Важным является определение безопасности для данного конкретного
больного, учитывается аллергический анамнез, наличие почечно- печеночной недостаточности, у
детей – необходимо снижение дозы. При назначении учитывается Вес человека, сопутствующие
заболевания. состояние иммунитета, беременность, мужской или женский пол и многое другое. При
хирургических инфекциях, которые относятся к тяжелым заболеваниям, как правило назначают
сразу 2 – 3 антибиотика, при этом необходимо учитывать их взаимодействие между собой. Также
необходимо учитывать, возможность кумуляции их токсического эффекта на организм больного.
• Эпидемиологический принцип. В разных больницах циркулируют разные штаммы, они отличаются
даже по отделениям. Возникающий штамм может распространяться из одной страны в другую.
Известно, что ныне вновь восстанавливается чувствительность микробов к пенициллину. •
Фармацевтический принцип. Хирург должен учитывать экономическую целесообразность
назначения препарата, а также его сроки хранения, сроки годности. Поскольку все антибиотики
обладают определённым срокам использования.
15. Современные виды дренирования.
Дренирование - лечебный метод, заключающийся в выведении наружу содержимого из ран,
гнойников, содержимого полых органов, естественных или патологических полостей тела.
! Полноценное дренирование, обеспечивает достаточный отток раневого экссудата, создает
наилучшие условия для скорейшего отторжения погибших тканей и перехода процесса заживления
в фазу регенерации.
Дренирование осуществляется с помощью резиновых, стеклянных или пластиковых трубок
различных размеров и диаметра, резиновых (перчаточных) выпускников, специально
изготовленных пластмассовых полос, марлевых тампонов, вводимых в рану или дренируемую
полость, мягких зондов, катетеров.
Техника дренирования.
При любом его способе трубки следует располагать точно на дне гнойной полости, отводя ее через
самый низкий участок гнойного очага (в положении лежа), что обеспечивает отток гноя из раны по
принципу силы тяжести. При любом другом варианте гной по дренажу отходить не будет. Калибр
дренажа избирают в зависимости от размеров полости раны. При небольших ранах удобны трубки
небольшого диаметра (1-5 мм). При глубоких обширных ранениях показано использование
дренажей большого калибра (10-20мм).
При гнойных ранах небольших размеров, без затеков и карманов, используют один сплошной
полихлорвиниловый дренаж или две трубки.
При глубоких ранениях следует отдельно дренировать все слои раны и установить трубки в
подкожной клетчатке, межмышечном пространстве. При сложной конфигурации раны, наличии
гнойных затеках и карманов необходимо отдельно дренировать каждую гнойную полость (рис. 2).
Основные виды дренирования:
Пассивное дренирование
используют полоски перчаточной резины; так называемый "сигарообразный дренаж, когда внутрь
резиновой перчатки или её пальца вводится тампон, смоченный антисептиком; резиновые и
полихлорвиниловые трубки. В последнее время широкое применение нашли двухпросветные
трубки, по которым в силу законов капиллярности отток жидкости происходит активнее. При
пассивном дренировании отток идёт по принципу сообщающихся сосудов, поэтому дренаж
должен находиться в нижнем углу раны, а второй свободный его конец - ниже раны.
На дренаже обычно делают дополнительно несколько боковых отверстий (на случай закупорки
основного). Дренажи фиксируют к кожным швам, а наружный конец либо остается в повязке,
либо опускается во флакон с антисептиком или специальный герметичный полиэтиленовый пакет
(для того чтобы отделяемое не было источником экзогенной инфекции для других больных).
Активное дренирование
в области наружного конца дренажа создается отрицательное давление. Для этого к дренажам
прикрепляется специальная пластмассовая гармошка, резиновый баллончик или специальный
электрический отсос. Активное дренирование возможно при герметичности раны, когда на неё на
всём протяжении наложены кожные швы. Оно бывает условно закрытое, когда необходима
разгерметизация системы для опорожнения, и закрытые при наличии в конструкции
невозвратных клапанов и сливных кранов.
Проточно-промывное дренирование
в рану устанавливается не менее 2 дренажей. По одному из них постоянно в течение суток
осуществляется введение жидкости (лучше антисептического раствора), а по другому она
вытекает - наподобие внутривенных капельных вливаний. Способ очень эффективен и позволяет
в ряде случаев зашивать наглухо даже инфицированные раны, что впоследствии ускоряет
процесс заживления. Важно следить за тем, чтобы в ране не было задержки: количество
отекающей жидкости должно быть равно количеству введённой.
+ при лечении перитонита и тогда называется перитонеальным диализом. Если кроме
антисептика в рану вводить и протеолитические ферменты, то такой метод называется
проточным ферментативным диализом. Это один из примеров смешанной антисептики сочетание физического, химического и биологического методов.
Вакуумное
состоит из дренажной трубки, которая вводится в плевральную полость, и из соединяемой с
дренажем отсасывающей системой. Число применяемых отсасывающих систем очень великоДля
отсасывающего дренирования плевральной полости применяют различные резиновые и
синтетические трубки.
используют резиновую трубку длиной около 40 см с несколькими боковыми отверстиями у
концевой части. Эту трубку помещают вдоль легкого (от основания до верхушки) и проводят над
диафрагмой из плевральной полости наружу. Дренаж прикрепляют к коже узловатым П-образным
швом. При удалении отсасывающего дренажа нитки завязываются еще раз, и тем самым
герметически закрывается отверстие в груди. Выгодным является трехстволь ный катетер для
отсасывания (Viereck), обеспечивающий свободную проходимость вставляемой внутрь трубкой.
16. Асептика в современной хирургии
Асептика – совокупность методов и приёмов работы, направленных на предупреждение попадания
инфекции в рану, в организм больного, создание безмикробных, стерильных условий для
хирургической работы. Это достигается путём использования организационных мероприятий,
активных обеззараживающих химических веществ, а также технических средств и физических
факторов.
Современная асептика сохранила два основных принципа:
1)всё, что соприкасается с раной должно быть стерильно;
2)всех хирургических больных необходимо разделять на два потока: «чистые» и «гнойные».
Классические методы обработки рук Спасокукоцкого-Кочергина, Альфельда, Фюрбрингера и другие
имеют лишь исторический интерес, их в настоящее время не применяют.
Современные методы обработки рук хирурга
Обработка рук хирурга состоит из двух этапов: мытья рук и воздействия антисептическими
средствами.
Мытьё рук. Применение современных способов предполагает пер- воначальное мытьё рук с
мылом или с помощью жидких моющих средств (при отсутствии бытового загрязнения рук).
Воздействие антисептических средств. Используемые для обработки рук химические антисептики
должны иметь следующие свойства:
• обладать сильным антисептическим действием;
• быть безвредными для кожи рук хирурга;
• быть доступными и дешёвыми (так как их применяют в больших объёмах).
Современные способы обработки рук не требуют специального дубления (используют
плёнкообразующие антисептики или антисеп- тики с элементом дубления).
Руки тщательно обрабатывают от кончиков пальцев до верхней трети предплечья. При этом
соблюдают определённую последователь- ность, в основе которой лежит принцип - не касаться
обработанными участками рук менее чистой кожи и предметов.
Основными современными средствами обработки рук служат первомур, хлоргексидин,
дегмин (дегмицид), церигель, АХД, евросепт и пр.
Обработка рук первомуром
Первомур (предложен в 1967 г. Ф.Ю. Рачинским и В.Т. Овсипяном) - смесь муравьиной кислоты,
перекиси водорода и воды. При соединении компонентов образуется надмуравьиная кислота мощный антисептик, вызывающий образование тончайшей плён- ки на поверхности кожи,
закрывающей поры и исключающей необходимость дубления. Используют 2,4% раствор,
приготовленный ex temporo.
Методика: мытьё рук проводят в тазах в течение 1 мин, после чего руки высушивают стерильной
салфеткой. Преимущество метода - его быстрота. Недостаток: возможно развитие дерматита на
руках хирурга.
Обработка рук хлоргексидином
Используют 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина, что исключает необходимость дополнительного
воздействия спиртом с целью дубления, а также высушивания вследствие быстрого испарения
спиртового раствора.
Методика: руки дважды обрабатывают тампоном, смоченным антисептиком, в течение 2-3 мин.
Относительный недостаток метода - его длительность.
Обработка дегмином и дегмицидом
Эти антисептики относят к группе поверхностно-активных веществ (детергентов).
Методика: обработку проводят в тазах в течение 5-7 мин, после чего руки высушивают стерильной
салфеткой. Недостаток метода - его длительность.
Обработка АХД, АХД-специаль, евросептом
Действующим началом этих комбинированных антисептиков служит этанол, эфир полиольной
жирной кислоты, хлоргексидин.
Методика: препараты находятся в специальных флаконах, из них при нажатии на специальный
рычаг определённая доза препаратов выливается на руки хирурга, и он втирает раствор в кожу рук в
течение 2-3 мин. Процедуру повторяют дважды. В дополнительном дублении и высушивании нет
необходимости. Метод практически ли- шён недостатков, в настоящее время его считают самым
прогрессивным и распространённым.
Несмотря на существующие способы обработки рук, в настоящее время все операции и
манипуляции при контакте с кровью больного хирурги должны выполнять только в стерильных
перчатках!
При необходимости выполнения небольших манипуляций или в критических ситуациях допускают
надевание стерильных перчаток без предшествующей обработки рук. При выполнении обычных
хирургических операций так делать нельзя, так как любое повреждёние перчатки может привести к
инфицированию операционной раны.
17. Значение воздушно–капельной инфекции в развитии послеоперационных осложнений.
Нагноение операционной раны чаще всего бывает вызвано аэробной флорой, но нередко
возбудителем является анаэробная неклостридиальная микрофлора. Осложнение проявляется
обычно на 5—8-й день П. п., может произойти и после выписки из стационара, но возможно и
бурное развитие нагноения уже на 2—3-й день. При нагноении операционной раны температура
тела, как правило, вновь повышается и носит обычно фебрильный характер. Отмечается
умеренный лейкоцитоз, при анаэробной неклостридиальной флоре — выраженная лимфопения,
токсическая зернистость нейтрофилов. Диурез, как правило, не нарушен.
При подозрении на нагноение в глубоколежащих тканях необходима госпитализация в гнойное
отделение, т.к. в этих случаях требуется более сложное хирургическое вмешательство.
Профилактика. Особенности устройства лечебно-диагностических отделений хирургического
профиля прежде всего подчинены правилам асептики и антисептики.
Ежедневно проводится влажная уборка помещений утром и вечером. Стены моют и протирают
влажной тряпкой один раз в три дня. Генеральная уборка проводится один раз в месяц. Необходимо
проветривание помещений. Полы должны быть или каменными, или покрыты линолеумом,
кафелем, или заливными. Стены должны быть выложены плиткой или покрашены краской.
В хирургическом отделении не может быть постоянного свободного прохода посетителей.
Обязательно использование спецодежды персоналом отделений. Оптимальным является
использование санпропускников. В перевязочной, процедурном кабинете, в операционной, в
послеоперационных палатах и в отделении реанимации необходимо ношение колпаков. Ношение
колпаков обязательно и для постовых медсестер, выполняющих различные процедуры у постели
больного.
В настоящее время операционный блок должен располагаться отдельно. Основополагающим
принципом в работе оперблока является строжайшее соблюдение правил асептики. В связи с этим
выделяют разные виды операционных: плановые и экстренные, чистые и гнойные. При составлении
расписания операций в каждой операционной их порядок определяют в соОтветствии со степенью
инфицированности – от менее инфицированной к более инфицированной.
18. Организация хирургического отделения, его планировка, основные помещения и их
устройство.
Хирургическое отделение развертывается в больницах на 75 коек и более. В крупных лечебных
учреждениях, как правило, бывает несколько хирургических отделений. В больницах, имеющих
несколько хирургических отделений, одно из них обязательно должно быть рассчитано на лечение
больных с гнойными заболеваниями и гнойными послеоперационными осложнениями. В таких
больницах могут также создаваться специализированные хирургические отделения:
травматологическое, урологическое, сердечнососудистой хирургии, хирургии легких и др.
Для выполнения больным хирургических операций развертывается специальный комплекс
помещений, называемый операционным блоком. Существует две системы размещения
операционного блока: децентрализованная и централизованная. При первой из них операционный
блок развертывается отдельно для каждого хирургического отделения, при второй - для всех
хирургических отделений вместе. Централизованную систему предпочтительно использовать в
крупных больницах, имеющих несколько хирургических отделений.
Хирургическое отделение имеет палаты для размещения больных, сестринские посты,
перевязочные, процедурные, клизменную, ординаторскую, кабинет заведующего, комнаты старшей
сестры и сестры хозяйки, столовую, помещения для сортировки и временного хранения грязного
белья и предметов уборки, ванную, санитарные узлы и туалеты, подсобные помещения.
Размещение больных хирургического стационара проводится с учетом характера их заболевания и
тяжести общего состояния. Так в общехирургическом отделении должны размещаться раздельно
пациенты с гнойными процессами и пациенты, готовящиеся к плановым операциям и перенесшие
плановые и экстренные вмешательства при отсутствии гнойных осложнений в послеоперационном
периоде. Это делается в целях предупреждения распространения инфекции.
Палаты хирургического отделения снабжаются функциональными кроватями, позволяющими
придать больному в постели различные положения и легко передвигающимися. У каждого больного
должна быть своя прикроватная тумбочка для размещения личных вещей. Для больных с
постельным режимом желательно иметь подъемные надкроватные столики. Необходимо чтобы
палаты снабжались сигнализационным устройством вызова медицинского персонала.
Сестринский пост обычно располагается в коридоре так, чтобы обеспечить хороший обзор палат.
Пост оборудуют шкафами для хранения медикаментов, предметов ухода за больными. Обычно на
посту имеется также специальный стол, в ящиках которого хранится документация (листы
врачебных назначений, журнал передачи дежурств, журнал для записи больных, готовящихся к
обследованию различными методами и др.).
Перевязочные предназначены для проведения больным перевязок и других манипуляций. В
общехирургическом отделении организуют 2 перевязочные: "чистую" и "гнойную".
Процедурная - это помещение, в котором проводятся: забор крови из вены на анализы,
внутривенное введение лекарственных веществ, заполнение систем для трансфузий, определение
группы крови и резус-фактора, выполнение проб на индивидуальную совместимость крови.
Оборудование процедурной: шкаф или стол для хранения медикаментов; биксы со стерильными
перевязочными материалами, шприцами, иглами, системами для внутривенных вливаний и др.
Клизменная - специальное помещение для постановки клизм. Здесь можно также осуществлять
промывание желудка, катетеризацию мочевого пузыря.
Ординаторская - рабочее место врачей, где они оформляют различную медицинскую документацию.
В ординаторской расставляется необходимая для работы врачей мебель (столы, стулья, книжный и
платяной шкафы), обычно оборудуется полка с отсеками по числу палат для хранения историй
болезни, устанавливается панельный негатоскоп.
Комната старшей сестры обычно используется не только как ее рабочее место, но и как помещение
для хранения медикаментов, других изделий медицинского назначения. Старшая сестра ведет
медицинскую документацию: журнал учета лекарственных средств, журнал учета больничных
листов и др.
В комнате сестры-хозяйки обычно хранятся спецодежда медперсонала, белье для больных
19. Устройство и оборудование операционного блока.
Согласно принципу зонирования оперблока в нём выделяют:
1. Зона стерильности:
- операционный зал;
- стерилизационная.
2. Зона строгого режима:- предоперационная;- моечная;- наркозная - аппаратная.
3. Зона ограниченного режима:- инструментально-материальная;
- раздевалка;- комната хирурга;- комната операционных медсестёр;- протокольная;- комната
анестезистов;- зал пробуждения больных;
- экспресс-лаборатория.
4. Зона общего режима:- кабинет заведующего отделением;
- комната старшей операционной медсестры;- помещение для грязного белья;
- душевая - санитарный узел.
Предоперационная предназначена для обработки рук персонала.
Наркозная - используется для введения больного в наркоз, а также для подготовки анестезиологов
к работе в операционной.
Моечная - предназначена для дезинфекции и предстерилизационной обработки использованного
инструментария.
Аппаратная - предназначена для установки дистанционной контрольно-диагностической
аппаратуры.
Стерилизационная - помещение для текущей стерилизации инструментов (при отсутствии
центрального стерилизационного отделения) с воздушным стерилизатором и пароформалиновой
камерой.
Инструментальная комната - предназначена для хранения инструментария и аппаратуры
(цистоскопы, сшивающие аппараты). Их хранят в специальных застеклённых шкафах.
Материальная комната - здесь операционная медсестра готовит операционное бельё,
перевязочный материал (салфетки, шарики, тампоны), шовный материал к стерилизации.
Выделяют операционные для плановых и экстренных, асептических и гнойных операций.
Понятие о сверхчистых операционных, барооперационных, палатах с абактериальной средой
В части случаев развитие инфекции после операции особенно опасно. Прежде всего это касается
пациентов после трансплантации органов, получающих иммуносупрессивные препараты, а также
ожоговых больных, имеющих огромную площадь входных ворот для инфекции. Для таких случаев
существуют сверхчистые операционные, барооперационные и палаты с абактериальной средой.
Сверхчистые операционные с ламинарным током воздуха. Через потолок операционной постоянно
нагнетают стерильный воздух, прошедший через бактериальный фильтр. В пол вмонтировано
устройство, забирающее воздух. Так создаётся постоянное ламинарное (прямолинейное) движение
воздуха, препятствующее вихревым потокам, поднимающим пыль и микроорганизмы с
нестерильных поверхностей.
Барооперационные - барокамеры с повышенным давлением, приспособленные для выполнения
хирургических операций. Они имеют особые преимущества: повышенная стерильность, улучшение
оксигенации тканей. В этих операционных хирург одет в специальный герметичный костюм, а на
голове у него - аппарат для дыхания по замкнутому контуру (вдох и выдох осуществляются с
помощью специальных трубок извне). Таким образом, персонал полностью изолирован от воздуха
операционной.
20. Перевязочная хирургического отделения: устройство, оборудование, уборка.
Перевязочная является обязательной составной частью любого хирургического отделения. Причём
должно быть две перевязочных: для чистых и гнойных перевязок.
В перевязочных производятся:
- перевязки, - пункции,- небольшие операции, - эндоскопические исследования, - новокаиновые
блокады и другие манипуляции.
С целью обогревания используют батареи в виде труб, расположенных горизонтально друг над
другом или сплошных щитов. Оптимальная температура воздуха для перевязочных – 22 °С.
Вентиляция обеспечивается кондиционером или специальной приточно-вытяжной вентиляцией с
преобладанием притока воздуха, с двухкратным воздухообменом за один час.
Для уничтожения микроорганизмов в воздухе перевязочную оборудуют бактерицидными лампами,
устанавливая их на стенах помещения. Расстояние между лампами 2,5 метра. Через каждые 2‒3
часа работы перевязочной необходимо делать перерыв и включать на десять минут бактерицидные
лампы.
Выделяют два вида перевязочных – чистые и гнойные. Это делают с целью профилактики
внутрибольничной инфекции.
В чистой перевязочной выполняют перевязки чистых послеоперационных ран, пункции суставов,
брюшной и плевральной полостей (когда не предвидится наличие гнойного содержимого), проводят
забор материала на биопсию. Чистую перевязочную можно использовать для выполнения
небольших оперативных вмешательств, таких как первичная хирургическая обработка ран,
удаление небольших поверхностно расположенных доброкачественных опухолей, удаление
вросшего ногтя и других. В отделениях, где нет отдельного эндоскопического кабинета, чистую
перевязочную используют для проведения различных эндоскопических исследований
(бронхоскопия, гастроскопия, цистоскопия).
Гнойная перевязочная предназначена для перевязок ран с наличием гнойного отделяемого,
перевязок больных с наличием стом и свищей. Здесь же выполняются пункции абсцессов и
полостей, содержащих гной, а также проводят некоторые оперативные вмешательства
(некрэктомия, вскрытие гнойников, введение дренажа в плевральную полость при эмпиеме).
Санитарный режим в перевязочных примерно такой же, как и в операционных, здесь
проводится 5 видов уборки:
1.Предварительная уборка проводится перед началом рабочего дня.
2.Текущая уборка проводится в течение дня.
3.Уборка после каждой операции или манипуляции.
4.Заключительная уборка проводится в конце дня.
5.Генеральная уборка проводится один раз в 7 дней.
Оснащение перевязочной:
- перевязочный стол, на котором проводятся перевязки больных, находится в центре перевязочной;
- бестеневая лампа; - стол со стерильным перевязочным материалом и хирургическими
инструментами; - стол с препаратами, используемыми при перевязке; - шкаф для хранения
антисептиков; - наркозный аппарат; - столик сестры-анестезистки; - электроотсос; - кислород в
баллонах или централизованная подача; - сухожаровой шкаф для стерилизации инструментов; маркированная посуда для предстерилизационной обработки и для дезинфекции инструментов; кран для мытья рук; - ёмкости для использованного перевязочного материала; - бактерицидные
лампы для дезинфекции воздуха; - стол для изготовления перевязочного материала; - шкаф для
хранения готового перевязочного материала; - стойка для капельного вливания; - биксы со
стерильным перевязочным материалом
Правила работы в перевязочной
Перевязки выполняют в строгой очередности: сначала – чистые, потом – условно-чистые, в
последнюю очередь проводят гнойные перевязки (в тех случаях, если имеется одна перевязочная).
Медицинский персонал обязан работать в внутрибольничной одежде: специальных костюмах,
халатах с короткими или закатанными по локоть рукавами, шапочке, масках. Обувь должна быть
сменной, легко моющейся (кожанная, резиновая).
Работать в перчатках. Инфицированный перевязочный материал берут инструментами,
выбрасывают в ведро с крышкой, а затем уничтожают.
Перевязка состоит из четырех этапов:
1 снятие старой повязки;
2 туалет кожи вокруг раны;
3 выполнение манипуляций в ране и защита кожи от выделений из раны;
4 наложение новой повязки и ее фиксация.
21. Профилактика контактного пути проникновения инфекции в операционную рану.
для профилактики необходима: подготовка больного к операции, обработка рук медперсонала,
подготовка операционного поля и соблюдение асептики при операции.
Правило «всё что соприкасается с раной д.б. стерильно!» (инструменты, перевязочный материал,
белье, руки хирурга и поле операции + кожа больного).
Стерилизация - ПОЛНОЕ освобождение от ВСЕХ микроорганизмов (дезинфекция - только от
патогенных) и их спор - спороцидная активность.
Экзогенный способ означает проникновение инфекции в рану из внешней среды. Это может
происходить контактным (наиболее распространенный), воздушным, капельным и
имплантационным (через салфетки, тампоны и другие предметы, случайно оставленные в ране)
путями.
По Ковалеву для профилактики контактного заражения необходима: подготовка больного к
операции, обработка рук медперсонала, подготовка операционного поля и соблюдение асептики при
операции.
Правило «всё что соприкасается с раной д.б. стерильно!» (инструменты, перевязочный материал,
белье, руки хирурга и поле операции + кожа больного).
Стерилизация (sterilis бесплодный) - ПОЛНОЕ освобождение от ВСЕХ микроорганизмов
(дезинфекция - только от патогенных) и их спор - спороцидная активность.
Должна быть также безопасна и безвредна, не портить оборудование.
Методы: физический (термические и лучевые способы) и химический .
Физические методы стерилизации.
I. Горячие методы (главное режущие предметы не совать - тупятся):
Автоклавирование - стерилизация паром под давлением.
Агент: горячий пар (получают нагревом воды при повышенном давлении (2 атм), когда точка
кипения смещается до 132 градусов)
Что:
инструмент (нережущий), резиновые предметы (и перчатки в щадящем режиме),
операц. белье, перевязочный мат-л (формируют укладки для определенных
операций).
Как:
в биксе Шиммельбуша (с дырками в боку и герметичной крышкой, 30 минут, потом
просушивают, закрывают боковые отверстия и ставят дату). Годен 72 часа, если бикс с
бактериальными фильтрами - 20 суток.
Сухим жаром - горячим воздухом.
Агент: нагретый воздух
Что:
все, особенно мелкие металлические приборы - иглы, шприцы, катетеры, нережущий
инструмент.
Как:
в сухожаровых шкафах-стерилизаторах сушат на полках 30 мин при 80 градусах, и
потом стерилизуют 1ч при 180 градусах (крышку закрывают), потом остужают.
II. Холодные методы:
Лучевая стерилизация - ионизирующее излучение.
Агент: гамма, УФ, или УЗ.
Что:
всё. Огромный плюс - не изменяет свойства объектов, очень популярен и удобен, но
производится только на заводе для одноразовых объектов.
В герметичных упаковках годится 5 лет.
Химические методы.
Газовая стерилизация.
Агент: пары формалина, или окись этилена 6-48 ч или озоново-воздушная среда, где агент озон, время 90 минут
Что:
оптические и точные приборы, режущие (минимально влияет на свойства!).
Быстрый, надежный и безопасен (м.б. в стационаре!).
Стерилизация антисептическими растворами.
Агент: 6% H2O2 6 часов.
Что:
режущие приборы в основном (не тупятся инструменты).
Хирургические инструменты перед стерилизацией подвергают предстерилизационной обработке:
обеззараживают (дезинфицирующие средства - H2O2 1,5 часа, хлорамин час); моют (замачивают в
моющем средстве и потом щетками); высушивают, стерилизуют соответствующим способом.
Стерильность инструментов и оборудования + обработка рук хирурга + дооперационное введение
антибиотика пациенту + вытяжная отточная система + стерилизация операционного поля =
профилактика попадания инфекции в рану контактным путем
Выбор метода стерилизации
Выбор метода стерилизации в первую очередь зависит от вида хирургических инструментов.
Все хирургические инструменты можно условно разделить на три группы:
• металлические (режущие и нережущие); - метод стерилизации нережущих металлических
инструментов - стерилизация горячим воздухом в сухожаровом шкафу или автоклаве при
стандартных режимах. Некоторые виды простых инст- рументов (пинцеты, зажимы, зонды и др.),
предназначенные для одноразового использования, можно стерилизовать лучевым способом.
Метод стерилизации режущих инструментов - холодный химический способ с применением
растворов антисептиков.
• резиновые и пластмассовые; - - автоклавирование. При многократной стерилизации резина теряет
свои эластические свойства, трескается, что признано некоторым недостатком метода.
Пластмассовые изделия разового использования, а также катетеры и зонды подвергают лучевой
заводской стерилизации.
• оптические - требующих щадящей обработки с исключением нагревания, - газовая стерилизация.
Этим способом обрабатывают все инструменты для проведения лапароскопических и
торакоскопических вмешательств, что связано со сложным их устройством.
При стерилизации фиброгастроскопов, холедохоскопов, колоноскопов возможно применение и
холодной стерилизации с использованием химических антисептиков (хлоргексидина).
СТЕРИЛИЗАЦИЯ ПЕРЕВЯЗОЧНОГО МАТЕРИАЛА И БЕЛЬЯ
Виды перевязочного материала и операционного белья
Перевязочный материал и бельё стерилизуют автоклавированием при стандартных режимах. Перед
стерилизацией перевязочный материал и бельё укладывают в биксы. Существует три основных
вида укладки бикса: универсальная, целенаправленная и видовая укладки.
Универсальная укладка. Обычно используют при работе в перевязочной и при малых операциях.
Бикс условно разделяют на секторы, каждый из них заполняют определённым видом перевязочного
материала или белья: в один сектор помещают салфетки, в другой - шарики, в третий - тампоны и
т.д.
Целенаправленная укладка. Предназначена для выполнения типичных манипуляций, процедур и
малых операций. Например, укладка для трахеостомии, катетеризации подключичной вены,
перидуральной анестезии и пр. В бикс укладывают все инструменты, перевязочный материал и
бельё, необходимые для осуществления процедуры.
Видовая укладка. Обычно используют в операционных, где необходимо большое количество
стерильного материала. При этом в один бикс, например, укладывают хирургические халаты, в
другой - простыни, в третий - салфетки и т.д.
В небольшом количестве используют перевязочный материал в упаковках, прошедший лучевую
стерилизацию. Существуют и специальные наборы операционного белья одноразового
использования (халаты и простыни), изготовленного из синтетических тканей, также подвергшихся
лучевой стерилизации.
ОБРАБОТКА ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ - Предварительно проводится санитарно-гигиеническая
обработка больного (мытье в ванне или под душем, смена постельного и нательного белья). Перед
операцией (как говорил Кулабухов) - поСТРИЧЬ место проведения вмешательства.
На операционном столе поле обрабатывается химическими антисептиками (органические
йодосодержащие препараты, 70* спирт, хлоргексидин, первомур, АХД, стерильные клеющиеся
пленки). При этом соблюдаются следующие правила:
-широкая обработка, последовательность «от центра – к периферии»
-многократность обработки в ходе операции (правило Филончикова-Гроссиха): обработка кожи
производится: перед операцией 2 раза 5% спиртовым раствором йода потом ограничивается
стерильным бельем;
-непосредственно перед разрезом, периодически в ходе операции, а также перед наложением
кожных швов и после него
-у аллергиков хлоргексидином
-загрязненные участки обрабатываются в последнюю очередь.
-После обработки больного закрывают широкими стерильными простынями и оставляют «окно» в
области планируемого разреза.
22. Способы подготовки рук к операции. Стерилизация перчаток.
Мытье рук (мыло или моющие средства) + обработка антисептиками (сильные, безвредные для
кожи, доступные для больницы). Является частью профилактики заражения раны при оперативном
вмешательстве.
Обработка от кончиков пальцев до верхней трети предплечья - главное ничего не касаться
обработанными участками!
Используют первомур, хлоргексидин, АХД и др
Правила подготовки к обработке рук:
1. Снять кольца, часы.
2. Ногти должны быть коротко подстрижены, наличие лака не допускается.
3. Завернуть длинные рукава халата на 2/3 предплечья.
Снимаются с рук все украшения, часы, поскольку они затрудняют удаление микроорганизмов. Руки
намыливаются, затем ополаскиваются тёплой проточной водой и всё повторяется сначала.
При входе и выходе из реанимации или ПИТа, персонал должен обрабатывать руки кожным
антисептиком.
Выделяют три уровня обработки рук:
1. Бытовой уровень (механическая обработка рук);
Цель бытового уровня обработки рук — механическое удаление с кожи большей части
транзиторной микрофлоры (антисептики не применяются).
• после посещения туалета;
• перед едой или перед работой с продуктами питания;
• перед и после физического контакта с пациентом;
• при любом загрязнении рук.
2. Гигиенический уровень (обработка рук с применением кожных антисептиков);
Цель гигиенической обработки — уничтожение резидентной микрофлоры с поверхности кожи
рук при помощи антисептиков.
• перед одеванием перчаток и после их снятия;
• перед уходом за пациентом с ослабленным иммунитетом или при проведении
обходов в палатах (когда нет возможности мыть руки после осмотра каждого
больного);
• перед и после выполнения инвазивных процедур, малых хирургических манипуляций,
ухода за раной или катетером;
• после контакта с биологическими жидкостями (например, аварийные ситуации с
кровью).
3. Хирургический уровень (особая последовательность действий при обработке рук, увеличение
времени обработки, площади обработки с последующим одеванием стерильных перчаток).
Цель хирургического уровня обработки рук — минимизация риска нарушения операционной
стерильности в случае повреждения перчаток.
• перед оперативными вмешательствами;
• перед серьёзными инвазивными процедурами (например, пункция крупных сосудов).
Этапы:
1 - механическая очистка рук с последующим просушиванием,
2 - дезинфекция рук кожным антисептиком двукратно,
3 - закрытие рук стерильными одноразовыми перчатками.
В отличие от вышеописанного способа механической очистки на хирургическом уровне в
обработку включаются предплечья, для просушивания используются стерильные салфетки, а
само мытьё рук длится не менее 2 минут. После высушивания дополнительно
обрабатываются ногтевые ложа и околоногтевые валики одноразовыми стерильными
деревянными палочками, смоченными в растворе антисептика. Щётки применять не
обязательно. Если щётки все же применяются, то следует применять стерильные мягкие
щётки однократного применения или способные выдержать автоклавирование, при этом
пользоваться щётками следует только для обработки околоногтевых областей и только для
первой обработки в течение рабочей смены. По окончании этапа механической очистки на
кисти рук наносится антисептик порциями по 3 мл и, не допуская высыхания, втирается в
кожу, строго соблюдая последовательность движений. Процедура нанесения кожного
антисептика повторяется не менее двух раз, общий расход антисептика — 10 мл, общее
время процедуры — 5 минут. Стерильные перчатки надеваются только на сухие руки. При
продолжительности работы в перчатках более 3 часов обработка рук повторяется со сменой
перчаток. После снятия перчаток руки вновь протираются салфеткой, смоченной кожным
антисептиком, затем моются с мылом и увлажняются смягчающим кремом.
Обработка рук первомуром.
Первомур - смесь муравьиной кислоты, перекиси водорода и воды. При этом образуется
надмуравьиная кислота – мощный антисептик, вызывающий образование тончайшей пленки на
поверхности кожи, закрывающей поры (нет необходимости в дублении). Используется 2,4% р-р,
приготовленный ex temporo.
Способ:
мытье рук производится в тазах в течение одной минуты, после чего руки
высушиваются стерильной салфеткой.
+: быстрота.
-: возможно развитие дерматита на руках хирурга.
Обработка рук хлоргексидином.
Способ: 0,5% раствором 2 раза обрабатывают тампоном по 3 минуты.
+: не надо дубить и высушивать
-: долго.
АХД.
Агент:
этанол, эфир полиольной ЖК и хлоргексидин (онв АХД-специаль).
Способ:
Из дозатора препарат 2 раза по 2 минуты втирается в кожу, может применяться
для перчаток
Несмотря на существующие способы обработки рук, в настоящее время все операции и
манипуляции при контакте с кровью больного хирурги должны выполнять только в
стерильных перчатках!
При необходимости выполнения небольших манипуляций или в критических ситуациях допускают
надевание стерильных перчаток без предшествующей обработки рук. При выполнении обычных
хирургических операций так делать нельзя, так как любое повреждёние перчатки может привести к
инфицированию операционной раны.
Стерилизация
перчаток
осуществляется
автоклавированием
или
кипячением.
При
автоклавировании каждую перчатку изнутри и снаружи пересыпают слоем талька и, обернув
марлевой салфеткой, укладывают в биксы. После автоклавирования перчатки хранят в том же
биксе. Стерилизацию перчаток кипячением осуществляют в воде (без бикарбоната натрия) в
течение 15 — 20 мин, затем их тщательно протирают стерильным полотенцем и пересыпают слоем
стерильного талька.
23. Методы подготовки операционного поля.
Предварительно проводится санитарно-гигиеническая обработка больного (мытье в ванне или под
душем, смена постельного и нательного белья). Перед операцией – постричь/побрить место
проведения вмешательства.
1. Накануне – гигиеническая ванна, смена постельного и нательного белья;
2. В день операции – сбривают волосной покров и в области операционного поля (сухое
бритье)
3. На операционном столе – обработка операционного поля химическими антисептиками (5%
спиртовый раствор йода, хлоргексидин, первомур, АХД).
На операционном столе поле обрабатывается химическими антисептиками (органические
йодосодержащие препараты, 70* спирт, хлоргексидин, первомур, АХД, стерильные клеющиеся
пленки). При этом соблюдаются следующие правила:
широкая обработка.
последовательность «от центра – к периферии»
многократность обработки в ходе операции (правило Филончикова-Гроссиха): обработка кожи
производится: перед операцией 2 раза 5% спиртовым раствором йода потом ограничивается
стерильным бельем;
непосредственно перед разрезом, периодически в ходе операции, а также перед наложением
кожных швов и после него (у аллергиков хлоргексидином)
загрязненные участки обрабатываются в последнюю очередь.
После обработки больного закрывают широкими стерильными простынями и оставляют «окно» в
области планируемого разреза.
24. Профилактика имплантационной инфекции. Стерилизация материала для швов (шелка,
кетгута, капрона, лавсана).
Имплантация – внедрение, вживление в организм больного искусственных, чужеродных
материалов, тканей, органов, протезов с лечебной целью. При внедрении микрофлоры с
имплантируемыми материалами (имплантационное инфицирование организма) инфекция находится
в организме человека в течение всего периода пребывания имплантата. Последний, являясь
инородным телом, поддерживает развивающийся воспалительный процесс, и лечение такого
осложнения будет безуспешным до тех пор, пока не произойдёт отторжение или удаление
имплантата (лигатуры, протеза, органа). Возможна с самого начала (за счёт образования
соединительнотканной капсулы) изоляция микрофлоры вместе с имплантатом с образованием
«дремлющей» инфекции, которая может проявиться спустя длительное время (через месяцы, годы).
К материалам, имплантируемым в организм человека, относятся шовный материал, металлические
скрепки, скобки, а также протезы сосудов, суставов, полотно из лавсана, капрона и других
материалов, ткани человека и животных (сосуды, кости, твёрдая мозговая оболочка, кожа), органы
(почка, печень, поджелудочная железа и др.), дренажи, катетеры, шунты, кава-фильтры, сосудистые
спирали и др.
• Стерилизация шовного материала осуществляется лучевым методом, либо специальными
антисептическими растворами в заводских условиях.
• Стерилизация металлических конструкций (пластинки, шурупы, винты,спицы) производится в
автоклаве или сухожаровом шкафу.
• Стерилизация сложных протезов (клапанов сердца, суставов) – в газовой камере или путем
замачивания в растворах антисептиков. Фирмы-производители стерилизуют лучевым
методом.
• Стерилизация трансплантантов невозможна, поэтому забор органов у донора производится при
строгом соблюдении правил асептики. После извлечения из организма донора и промывания
стерильными растворами, орган помещают в герметичный контейнер, где он находится в
стерильных условиях.
Рассасывающимися натуральными нитями являются нити из кетгута. Удлинения сроков
рассасывания кетгута достигают импрегнацией нитей металлами (хромированный, серебряный
кетгут). Используют синтетические рассасывающиеся нити из дексона, викрила, окцилона и др.
К нерассасывающимся натуральным нитям относятся нити из натурального шёлка, хлопка,
конского волоса, льна, к синтетическим - нити из капрона, лавсана, дакрона, нейлона, фторлона и
др.
Для соединения (сшивания) тканей применяют атравматичный шовный материал. Он
представляет собой шовную нить, запрессованную в иглу, поэтому при проведении нитей через
прокольный канал ткани дополнительно не травмируются.
Шовный материал должен удовлетворять следующим основным требованиям:
1) иметь гладкую, ровную поверхность и не вызывать при проколе дополнительного повреждения
тканей;
2) обладать хорошими манипуляционными свойствами - хорошо скользить в тканях, быть
эластичным (достаточная растяжимость предупреждает сдавление и некроз тканей при их
нарастающем отёке);
3) быть прочным в узле, не обладать гигроскопическими свойствами и не разбухать;
4) быть биологически совместимым с живыми тканями и не оказывать аллергического воздействия
на организм;
5) разрушение нитей должно совпадать со сроками заживления раны. Нагноение ран происходит
значительно реже при использовании шовных материалов, обладающих антимикробной
активностью за счёт введённых в их структуру противомикробных препаратов (летиланлавсановые, фторлоновые, ацетатные и другие нити, содержащие нитро- фурановые
препараты, антибиотики и т.д.). Синтетические нити, содержащие антисептические средства,
обладают всеми достоинствами шовных материалов как таковых и в то же время оказывают
антибактериальное действие.
Стерилизация γ-излучением в заводских условиях.
Атравматичный шовный материал выпускают и стерилизуют в специальной упаковке, обычный
материал - в ампулах.
Металлический шовный материал (проволоку, скобки) стерилизуют в автоклаве или
кипячением, льняные или хлопчатобумажные нити, нити из лавсана, капрона - в автоклаве.
Капрон, лавсан, лён, хлопок можно стерилизовать по способу Кохера. Это вынужденный метод, и он
предусматривает предварительную тщательную механическую очистку шовного материала
горячей водой с мылом. Мотки моют в мыльной воде в течение 10 мин, дважды сменяя воду,
затем отмывают от моющего раствора, высушивают стерильным полотенцем и наматывают
на специальные стеклянные катушки, которые помещают в банки с притёртой пробкой и
заливают диэтиловым эфиром на 24 ч для обезжиривания, после чего перекладывают в
банки с 70% спиртом на такой же срок. После извлечения из спирта шёлк кипятят в течение
10-20 мин в растворе дихлорида ртути 1:1000 и перекладывают в герметически
закрывающиеся банки с 96% спиртом. Через 2 сут проводят бактериологический контроль,
при отрицательном результате посева материал готов к применению. Синтетические нити
можно стерилизовать кипячением в течение 30 мин.
Кетгут стерилизуют γ-лучами, в основном именно такие нити используют в хирургии. Однако
можно простерилизовать кетгут в больничных условиях, когда не представляется возможным
использовать материал, стерилизованный в заводских условиях. Стерилизация кетгута
химическим способом предусматривает предварительное обезжиривание, для чего
свёрнутые колечками нити кетгута помещают в герметически закрывающиеся банки с
диэтиловым эфиром на 24 ч. При стерилизации по Клаудиусу диэтиловый эфир из банки
сливают, колечки кетгута заливают на 10 сут водным раствором Люголя (йода чистого - 10 г,
йодида калия - 20 г, дистиллированной воды - до 1000 мл), затем заменяют раствор Люголя
свежим и оставляют в нём кетгут ещё на 10 сут. После этого раствор Люголя заменяют 96%
спиртом. Через 4-6 сут производят посев на стерильность.
Метод Губарева предусматривает стерилизацию кетгута спиртовым раствором Люголя (чистого
йода и йодида калия - по 10 г, 96% раствор этанола - до 1000 мл). После обезжиривания
диэтиловый эфир сливают и заливают кетгут раствором Люголя на 10 сут, после замены
раствора новым кетгут оставляют в нём ещё на 10 сут. После бактериологического контроля
при благоприятных результатах разрешают использование материала.
25. Профилактика анаэробной инфекции и инфекционного гепатита («шприцевой» и
инфекционный).
Профилактика анаэробной хирургической инфекции.
1. оказание ранней медицинской помощи
2. Своевременное и правильное оказание ПМП при травме.
3. ранняя первичная хирургическая обработка раны (неспециф. профилактика), которая включает
полное иссечение некротизированных тканей, вскрытие карманов ( при огнестрельных ,
размозженных ранах их не ушивают)
4. пассивная иммунизация ( противогангренозная сыворотка, столбнячный адсорбированный
анатоксин
5. предупреждение шока, анемии
6. транспортная и лечебная иммобилизация
7. антибиотико терапия
8. строгие показания к наложению жгута
9. Учитывая контагиозность анаэробной инфекции и термостабильность спор, показана
госпитализация в отдельную палату, перевязка в отдельной перевязочной, особая обработка
операционной.
Профилактика инфекционного гепатита («шприцевой» и инфекционный).
Проводят раннее выявление больных, контроль за донорской кровью,
1. Предупреждать «шприцевой гепатит», распространенный среди лиц, употребляющих
наркотики (отказаться от вв введения наркотиков). Использовать только одноразовые иглы,
шприцы и систем для переливания крови. Тщательно стерилизуют приборы многократного
пользования
2. Препятствовать любой возможности передачи вирусов при гемотрансфузиях (организация
ПЦР-лабораторий на станциях переливания и карантинного хранения препаратов и
компонентов, полученных из донорской крови, в условиях ультранизких температур);
3. Снижать к максимуму вероятность профессионального заражения, используя все доступные
средства индивидуальной защиты и выполняя требования органов сан-эпиднадзора;
4. Для активной иммунизации применяют различные типы генно-инженерных вакцин.
5. Клинико –лабораторные обследование доноров крови и органов
6. Проводят раннее выявление больных
7. Соблюдать меры предосторожности при половом акте с инфицированным человеком. Иметь
здорового и постоянного партнера.
26. Проблема СПИДа в хирургии.
Распространение СПИДа среди населения создаёт угрозу заражения персонала хирургических
стационаров, контактирующего с кровью инфицированных пациентов во время операций, перевязок,
вливаний, инъекций, пункций, взятия крови для исследования, при диагностических процедурах и
др.
Всю профилактику СПИДа в хирургии можно разделить на четыре самостоятельных направления:
выявление вирусоносителей, выявление больных ВИЧ-инфекцией, соблюдение техники
безопасности медпер- соналом и изменение правил стерилизации инструментов.
Выявление вирусоносителей
Эти мероприятия необходимы для выявления больных хирургического отделения - возможных
источников передачи возбудителя. Всех больных, относимых к группе риска (наркоманы,
гомосексуалисты; пациенты, переболевшие гепатитом В или С, венерическими заболеваниями и
пр.), а также подвергшихся инвазивным методам диагностики и лечения, необходимо обследовать
на ВИЧ (анализ крови - форма 50). Кроме того, 1 раз в 6 мес все работники хирургических
отделений, операционных блоков, отделений переливания крови, гемодиализа, лабораторий, то
есть всех служб, где возможен контакт с кровью больного, сдают кровь на биохимический анализ,
анализ на австралийский антиген, RW и форму 50.
Выявление больных СПИДом
Существует комплекс характерных проявлений ВИЧ-инфекции. Для того чтобы не пропустить это
заболевание при наличии даже одного из представленных на схеме симптомов , врач всегда обязан
провести исследование крови пациента (форма 50). Следует помнить, что два практически
абсолютных признака СПИДа - пневмоцистная пневмония и саркома Капоши.
Техника безопасности медперсонала
Первое и самое главное: все манипуляции, при которых возможен контакт с кровью, необходимо
выполнять в перчатках!
Это касается забора крови на анализ, инъекций, постановки капельниц, исследований крови в
лаборатории, введения зонда, кате- теризации мочевого пузыря и пр. Никаких, даже самых
минимальных, операций без перчаток!
Кроме этого, существует перечень определённых мер безопасности. Вот лишь некоторые из них :
• ношение специальных масок (очков) во время операции;
• при попадании на кожу или слизистую оболочку (конъюнктиву) каких-либо жидкостей больного
необходимо провести обработку антисептиками согласно инструкции;
• при попадании биологических жидкостей на столы, микроскопы и прочие инструменты их
поверхность обязательно подлежит дезинфекции;
• пробирки из лаборатории можно использовать повторно только после стерилизации.
Изменение правил стерилизации инструментов
Во-первых, это максимальное использование одноразовых инструментов, прежде всего шприцев.
Запрещено использование систем для внутривенного вливания многократного применения.
Во-вторых, хирургические инструменты после использования перед прохождением обычной
предстерилизационной подготовки и последующей стерилизации первоначально необходимо
замачивать в сильных антисептиках (дезинфицировать). Для этого можно использовать только 3%
раствор хлорамина (замачивание на 60 мин) и 6% раствор перекиси водорода (замачивание на 90
мин).
27. Местная, инфильтрационная анестезия. Виды, показания, применяемые вещества,
техника.
Местная инфильтрационная анестезия применяется при небольших нетравматичных
операциях (удаление липомы, операция по поводу грыжи .), а иногда в тех случаях, когда наркоз
представляет опасность для пациента.
инфильтрационная анестезия не должна осуществляться в гнойной хирургии (нарушение норм
асептики) и в онкологии (нарушение норм абластики).
Для инфильтрационной анестезии используются новокаин, лидокаин, бупивакаин,тримекаин. Для
усиления их эффекта в раствор добавляют сосудов суживающие препараты (адреналин).
инфильтрационная анестезия осуществляется по принципам, разработанным А. В.
Вишневским (так называемый метод «тугого ползучего инфильтрата»). Эти принципы
следующие:
Использование низкоконцентрированных растворов местных анестетиков в большом
количестве Применяют 0,25-0,5% растворы новокаина или лидокаина, при этом во время
анестезии безопасно использовать до 200-400 мл раствора (до 1 г сухого вещества
анестетика).
Метод тугого инфильтрата
Для доступа анестетика ко всем рецепторам и мелким нервам, необходимо туго инфильтрировать
ткани — образуется так называемый ползучий инфильтрат по ходу предстоящего разреза.
Послойность
Раствор анестетика вводится послойно. В первую очередь инфильтрируется кожа, за счет
обильного введения анестетика она приобретает вид «лимонной корочки». Затем после ее
рассечения инфильтрируется подкожная клетчатка, она рассекается. После этого анестетик
вводится под фасцию, затем в мышцы
Учет строения фасциальных футляров
принцип позволяет посредством одного вкола иглы наводнить анестетиком весь
мышечнофасциальный футляр.
Принцип гидравлической препаровки тканей
Введение большого количество раствора приводит к разделению анатомических образований, что в
ряде случаев облегчает выделение различных анатомических образований.
Проводниковая анестезия – это регионарная анестезия, достигаемая путем подведения местного
анестетика к нервному стволу или нервному сплетению, проксимальнее иннервируемой ими зоны,
где предстоит операция. Особенностью проводниковой анестезии является постепенное начало ее
действия (в отличие от инфильтрационной), при этом в первую очередь достигается анестезия
проксимальных отделов, а затем — дистальных, что связано с особенностью строения нервных
волокон.
Основные анестетики для проводниковой анестезии: новокаин, лидокаин, бупивакаин,прокаин.
Местный анестетик вводится обычно периневрально в определенных для каждого нервного ствола
зонах. Наибольшее распространение получили такие виды проводниковой анестезии, как:
■анестезия по Лукашевичу — Оберсту - при операциях на пальцах,
■анестезия по Усольцевой — при операциях на кисти (3 мл анететика в межпальцевые промежутки)
■блокада плечевого сплетения при операциях на верхней конечности,
■блокада бедренного, седалищного и запирательного нервов при операциях на нижней конечности.
Анестезия по Лукашеичу — Оберсту, наиболее часто используемая при вскрытии панариция. На
основание пальца накладывают жгут, дистальнее от него справа и слева от кости вводят из 2 точек
по 7-10(3,5 анестетика с одной стороны пальца и 3,5- с другой) мл 1-2% новокаина (лидокаина),
после этого через 5-7 минут после проверки достижения анестезии (пальпация инъекционной
иг¬лой) производят разрез. В последнюю очередь наступает анестезия ногтевой фаланги (через 710 минут).
28. Заслуги В.А. Вишневского в развитии местной анестезии
Виды местной: терминальная, инфильтрационная и регионарная
Инфильтрационная анестезия. Анатомически метод основан на особенностях строения
фасциальных образований. Раствор анестетика, вводимый под давлением в эти футляры,
распространяется в них и проникает к нервам и нервным окончаниям. Тугие новока-иновые
инфильтраты продвигаются (ползут) по футлярам и сливаются между собой. А. В. Вишневский
назвал свой способ анестезии методом ползучего инфильтрата.
Заслуга Вишневского в развитии местной анестезии: он разработал 5 правил-принципов такой
анестезии.
1) Низкоконцентрированные растворы, но в большом количестве
2) Инфильтрировать ткани надо до «ползучего инфильтрата»
3) Инфильтрировать надо послойно
4) Обязательно учитывать строение фасциальных футляров
5) Гидравлическая препаровка тканей: при большом количестве раствора анестетика ткани
«распирает», и их разделение облегчается.
29. Спинномозговая анестезия, показания, методы и средства. Подготовка к спинномозговой
анестезии, осложнения.
Относится к проводниковой, осуществляется путем введения анестезирующего препарата в
субарахноидальное пространство спинного мозга.
Спинномозговая (интрадуральная) анестезия предложена А. Биром в 1899 г. При этом виде
обезболивания анестетик вводится в субарахноидальное пространство спинномозгового канала.
Наступает обезболивание в тех частях тела, которые иннервируются нервами, исходящими из этих
корешков. Для этого вида анестезии чаще применяется 2,0% р-р лидокаина. Спинномозговая
анестезия применяется при операциях на органах, расположенных ниже диафрагмы: желудке,
кишечнике, печени, желчных путях, селезенке, органах малого таза, нижних конечностях. Для
проведения анестезии необходимы специальные иглы с мандреном, шприцы. За 30 мин до
проведения обезболивания больному вводят подкожно 1 мл 5% р-ра эфедрина в целях
профилактики сосудистого коллапса из-за расширения артериол в зоне иннервации вследствие
блокады преганглионарных симпатических волокон, проходящих в передних корешках спинного
мозга. Показано также введение 10-20,0 мг промедола. Обезболивание обычно проводится в
сидячем положении или в положении больного на боку с максимально выгнутой спиной.
I стадия - больной ощущает «жар» в ногах с выпадением болевой, затем температурной и
тактильной чувствительности.
II стадия - Постепенно исчезают кожные и сухожильные рефлексы, отмечаются
двигательные расстройства, переходящие во временную параплегию. Эта стадия длится
обычно в течение 3-20 мин. И стадия характеризуется полной анестезией и расслаблением
мышц, продолжается от 45 мин до 1 час 20 мин.
III стадия характеризуется постепенным восстановлением движений, чувствительности и
рефлексов. Она длится обычно 20-30 мин.
Осложнения: 1) выявляющиеся в процессе ее выполнения (поломка иглы); 2)
осложнения во время обезболивания; 3) поздние.
1) резкое снижение АД - Резкое снижение АД (сосудистый коллапс) связано с
блокадой симпатического отдела вегетативной нервной системы,
расслаблением большой группы мышц, депонированием в сосудах
значительного объема крови. Это грозное осложнение может привести больного
к смерти при несвоевременном распознавании и проведении лечебных
мероприятий. Профилактикой является введение сосудосуживающих
препаратов до проведения анестезии и правильное положение туловища и
головы больного после введения анестетика
2) рвота, к которой обычно присоединяются нарушение дыхания и снижение
АД. Все это свидетельствует о распространении анестезии вверх и параличе
бульбарных центров. Показаны введение вазопрессоров, инфузионная терапия,
плазмозаменители.
3) остановка дыхания - показан перевод больного на ИВЛ.
К поздним осложнениям относятся: 1) гнойный менингит 2) двигательные параличи и
парезы; 3) менингизм; 4) головные боли. Основными причинами этих осложнений
являются, несоблюдение правил проведения спинномозговой анестезии, нарушение
асептики, недоучет противопоказаний и превышение доз анестетиков.
30. Перидуральная анестезия, техника ее выполнения, осложнения.
- Спинномозговая и перидуральная анестезия относится к проводниковой.
Техника выполнения эпидуральной анестезии:
1). Положение пациентки: сидя или лежа на боку с приведенными ногами и выгнутой спиной.
2). Анестезия места пункции: лидокаин 1%-3-5 мл.
3). Пункция эпидурального пространства: игла водится между остистыми отростками L2-L3 или L3-L4
в горизонтальном положении на боку или в положении сидя. Могут использоваться любые варианты
доступа – медиальный, парамедиальный или боковой.
4). Игла с мандреном продвигается вперед медленно и осторожно для избежания случайного
прокола твердой мозговой оболочки.
5). Попадание просвета иглы в эпидуральное пространство идентифицируется с помощью
следующих признаков: Ощущение «провала» иглы; Утрата сопротивления (Сикара и Форестье) –
отсутствие сопротивления при введении жидкости шприцом через иглу, пузырек воздуха в шприце
не деформируется.; Отсутствие вытекания спинномозговой жидкости или крови.; Свободное
прохождение катетера за пределы иглы.
6). После введения «тест-дозы» нет признаков спинномозговой анестезии. Введение «тест-дозы»
местного анестетика обязательно!
7). После установки катетера обязательно проводится аспирационная проба.
8). После идентификации эпидурального пространства катетер проводится вверх на 3 см и крепится
к коже на всем протяжении лейкопластырем.
Во время проведения эпидуральной анестезии в родах пациентка должна избегать положения на
спине во избежание проявлений аорто-кавальной компрессии.
Противопоказаниями к спинномозговой анестезии являются травматический шок, тяжелая
интоксикация при перитоните, сопровождающаяся гипотензией, артериосклероз, миокардит,
воспалительные заболевания кожи в области спины, деформации позвоночника.
- Осложнения: снижение артериального давления, при растпространении анестетика вверх
возможна остановка дыхания из-за паралича дыхательной мускулатуры. В позднем
периодеэпидурит, менингит.
31.Проводниковая анестезия (межреберная, мандибулярная, по Лукашевичу).
Проводниковой (или регионарной) называют анестезию, достигаемую путём подведения местного
анестетика к нервному стволу или нервному сплетению проксимальнее иннервируемой им зоны, где
предстоит операция.
Особенностью проводниковой анестезии является постепенное начало ее действия (в отличие от
инфильтрационной), при этом в первую очередь достигается анестезия проксимальных отделов, а затем - дистальных, что связано с особенностью строения нервных волокон.
Основные анестетики для проводниковой анестезии: прокаин, лидокаин, бупивакаин. Используют
небольшие их объемы, но достаточно высокие концентрации (1-2% растворы).
Местный анестетик вводят обычно периневрально в определенных для каждого нервного ствола
зонах. Наибольшее распространение получили следующие виды проводниковой анестезии:
1) анестезия по Лукашевичу-Оберсту — при операциях на пальцах;
2) анестезия по Усольцевой — при операциях на кисти;
3) блокада плечевого сплетения при операциях на верхней конечности;
4) блокада бедренного, седалищного и запирательного нервов при операциях на нижней конечности.
Анестезия по Лукашевичу-Оберсту, наиболее часто используемая при вскрытии панариция. На
основание пальца накладывают жгут, дистальнее его справа и слева от кости вводят из двух точек
по 1-2 мл 1-2% прокаина (или лилокаина), после этого через 5—7 минут после проверки достижения
анестезии (укалывание иглой) производят разрез. В последнюю очередь наступает анестезия
ногтевой фаланги (через 7-10 минут).
Межреберная блокада
Показания: переломы ребер, особенно множественные.
Техника: положение больного сидя или лежа. Введение прокаина осуществляют по ходу
соответствующего межреберья посредине расстояния от остистых отростков до лопатки. Иглу
направляют на ребро, а затем соскальзывают с него вниз к области прохождения сосудистонервного пучка. Вводят 10 мл 0,25% раствора прокаина. Для усиления эффекта к 10 мл прокаина
добавляют 1 мл 96% спирта (спирт-прокаиновая блокада). Возможно использование 0,5% раствора
прокаина, тогда вводят 5 мл.
Мандибулярная анестезия (внутриротовой способ)
Показания: блокирование нижнего луночкового нерва, консервативное лечение зубов нижней
челюсти, внутриротовая хирургия.
Техника:
1. Открыть широко рот.
2. Ввести иглу до кости на внутренней поверхности ветви нижней челюсти (в крыловиднонижнечелюстную складку на границе верхней и средней трети ее длины):
• направление иглы — почти перпендикулярно ветви нижней челюсти (расположение шприца — на
премолярах нижней челюсти противоположной обезболиванию стороны);
• вкол иглы на 1 см выше жевательных поверхностей нижних моляров и кзади от внутренней косой
линии.
3. Переместить шприц к резцам и продвинуть иглу вглубь на 2–2,5 см. Иглу продвигать рядом с
костью.
4. Провести аспирационную пробу, ввести анестетик в объеме 1,7–2 мл. Зона обезболивания
распространяется на язычный и иногда щечный нервы:
а) моляры и премоляры соответствующей стороны нижней челюсти;
б) половина нижней губы;
в) клык и резцы (в меньшей степени).
32. Общее обезболивание. Теории наркоза, классификация видов наркоза. Особенности
подготовки детей к наркозу. Особенности наркоза в детском возрасте.
Теории наркоза
1. Коагуляционная теория Кюна (1864): анестетики вызывают своеобразное свертывание
внутриклеточного белка, что приводит к нарушению функций нервных клеток.
2. Липоидная теория Германна (1866); анестетики обладают липоидотропностью, а в нервных
клетках много липоидов. Поэтомубогатое насыщение мембран нервных клеток анестетиками
приводит к блокаде обмена веществ в этих клетках. Чем больше сродство к липоидной ткани, тем
сильнее анестетик (закон Мейера-Овертона).
3. Теория поверхностного натяжения (Траубе, 1904—1913): анестетики с высокой
липоидотропностью обладают свойством снижать силу поверхностного натяжения на границе
липоидной оболочки нервных клеток и окружающей жидкости. Поэтому мембрана становится
легкопроницаемой для молекул анестетиков.
4. Окислительно-восстановительная теория Варбурга (1911) и Ферворна (1912): наркотический
эффект анестетиков связан с их ингибирующим влиянием на ферментные комплексы, занимающие
ключевое место в обеспечении окислительно-восстановительных процессов в клетке.
5. Гипоксическая теория (30-е гг. ХХ в): анестетики приводят к торможению ЦНС в результате
нарушения энергетики клеток.
6. Теория водных микрокристаллов Полинга (1961): анестетики в водном растворе образуют
своеобразные кристаллы, препятствующие перемещению катионов через мембрану клетки, и тем
самым блокируют процесс деполяризации и формирования потенциала действия.
7. Мембранная теория Хобера (1907) и Винтерштейна (1916), впоследствии усовершенствованная
многими авторами: анестетики вызывают изменение физико-химических свойств клеточных
мембран, что нарушает процесс транспорта ионов Na+, К+ и Са2+, и таким образом влияют на
формирование и проведение потенциала действия.
Классификация наркоза
По факторам, влияющим на центральную нервную систему
Фармакодинамический наркоз; электронаркоз (действие электрическим полем) и гипнонаркоз
(воздействие гипнозом).
По способу введения препаратов
Ингаляционный наркоз — ведение препаратов осуществляют через дыхательные пути. В
зависимости от способа введения газов различают масочный, эндотрахеальный и
эндобронхиальный ингаляционный наркоз.
Неингаляционный наркоз — введение препаратов осуществляют не через дыхательные
пути, а внутривенно (в подавляющем большинстве случаев) или внутримышечно.
По количеству используемых препаратов
Мононаркоз — использование одного средства для наркоза.
Смешанный наркоз — одновременное использование двух и более препаратов.
Комбинированный наркоз — использование на этапах операции различных средств для
наркоза или сочетание их с веществами, избирательно действующими на некоторые функции
организма.
По применению на различных этапах операции
Вводный наркоз — кратковременный, быстро наступающий, без фазы возбуждения наркоз.
Используют для быстрого усыпления больного, а также для уменьшения количества
основного наркотического вещества.
Поддерживающий (главный, основной) наркоз — наркоз, который применяют на протяжении
всей операции. При добавлении к основному наркозу другого вещества такой наркоз
называют дополнительным.
Базисный наркоз (базис-наркоз) — поверхностный наркоз, при котором до или одновременно
со средством главного наркоза вводят анестетическое средство для уменьшения дозы
основного наркотического препарата.
Особенности наркоза в детском возрасте:
Проводят оценку состояния дыхательных путей. Оценивают периферическую венозную сеть на
предмет возможности проведения катетеризации периферических вен. Плановые операции
откладываются, если недавно ребенок перенес респираторную вирусную инфекцию, имеет
обострение хронической патологии органов дыхания или другой патологии. Необходимый
мониторинг при проведении анестезии у детей включает в себя неинвазивное измерение
артериального давления, пульсоксиметрию, ЭК-мониторинг, газовый мониторинг, мониторинг
температуры тела. При необходимости к этому может быть добавлен расширенный
гемодинамический и другой мониторинг.
Из регионарной анестезии у детей возможны спинальная, эпидуральная, каудальная,
проводниковая анестезия. Все периферические регионарные блокады у детей должны
проводиться в условиях глубокой седации или общей анестезии. Общая анестезия у детей
обычно включает масочную и ларингеально-масочную анестезию, а также общую
эндотрахеальную анестезию.
Введение детей в наркоз осуществляется с помощью смеси кислорода, оксида азота и
ингаляционного препарата
33. Масочный наркоз. Основные наркотические вещества. Стадии наркоза.
Масочный наркоз
При масочном наркозе с помощью масок различной конструкции обеспечивают подачу
наркотической смеси к верхним дыхательным путям больного, откуда под влиянием спонтанного
дыхания или с помощью принудительной ИВЛ она поступает в альвеолы легких. Необходимо
следить за обеспечением проходимости верхних дыхательных путей, для чего запрокидывают
голову, выдвигают вперед нижнюю челюсть или применяют воздуховоды.
Основные наркотические вещества: диэтиловый эфир, хлороформ, галотан, метоксифлуран,
энфлуран, изофлуран, десфлуран севофлуран, закись азота, циклопропан.
Стадии наркоза:
I стадия — стадия аналгезии
Продолжается стадия обычно 3—8 минут. Характерно постепенное угнетение, а затем и потеря
сознания. Тактильная и температурная чувствительность, а также рефлексы сохранены, но болевая
чувствительность резко снижена, что позволяет на этой стадии выполнять кратковременные
хирургические операции (рауш-наркоз).
В стадии аналгезии по Артрузио (1954) выделяют три фазы: первая фаза - начало усыпления, когда
еще нет полных аналгезии и амнезии; вторая фаза - фаза полной аналгезии и частичной амнезии;
третья фаза - фаза полной аналгезии и амнезии.
II стадия — стадия возбуждения
Стадия начинается сразу после потери сознания, продолжается 1-5 минут. Характеризуется
речевым и двигательным возбуждением, повышением мышечного тонуса, пульса и АД на фоне
отсутствия сознания. Это связано с активацией подкорковых структур.
III стадия — стадия наркозного сна (хирургическая)
Эта стадия наступает через 12-20 минут после начала анестезии, когда по мере насыщения
организма анестетиком происходит углубление торможения в коре головного мозга и подкорковых
структурах. Клинически фаза характеризуется потерей всех видов чувствительности, рефлексов,
снижением мышечного тонуса, умеренным замедлением пульса и артериальной гипотензией.
Первый уровень хирургической стадии (III1) - уровень движения глазных яблок. На фоне
спокойного сна сохраняются мышечный тонус и рефлексы. Глазные яблоки совершают медленные
кругообразные движения. Пульс и АД — на исходном уровне.
Второй уровень хирургической стадии (III2) - уровень роговичного рефлекса. Глазные яблоки
неподвижны, зрачки сужены, сохранена реакция на свет, но роговичный и другие рефлексы
отсутствуют. Тонус мышц снижен, гемодинамика стабильная. Дыхание ровное,
замедленное.
Третий уровень хирургической стадии (III3) - уровень расширения зрачка. Расширяется зрачок,
резко слабеет реакция на свет. Выраженно снижен тонус мышц. Учащается пульс, начинает
появляться умеренное снижение АД. Реберное дыхание слабеет, преобладает диафрагмальное,
одышка до 30 в 1 минуту.
Четвертый уровень хирургической стадии (III4) - уровень диафрагмального дыхания - не должен
допускаться, т.к. является признаком передозировки и предвестником летального исхода! Зрачки
резко расширены, реакции на свет нет. Пульс нитевидный, АД резко снижено. Дыхание
диафрагмальное, поверхностное, аритмичное. Если не прекратить подачу наркотического средства,
происходит паралич сосудистого и дыхательного центров и развивается агональная стадия с
клиническими признаками остановки дыхания и кровообращения.
IV стадия — стадия пробуждения
Наступает после отключения подачи анестетика и характеризуется постепенным восстановлением
рефлексов, тонуса мышц, чувствительности и сознания, в обратном порядке отображая стадии
общей анестезии. Пробуждение продолжается от нескольких
минут до нескольких часов в зависимости от состояния пациента, длительности и глубины наркоза.
34. Современный комбинированный интубационный наркоз.
Самый надёжный, управляемый и универсальный способ общей анестезии. При этом происходит
комбинация действия различных общих анестетиков, миорелаксантов и средств
нейролептаналгезии.
Последовательность проведения:
1. Премедикация. Осуществляют в соответствии с изложеннымиивыше общими принципами.
2. Вводный наркоз. Проводят с помощью барбитуратов (внутривенно). В конце вводного наркоза
может наступить угнетение дыхания, что требует начала ИВЛ с помощью маски.
3. Интубация трахеи. Перед интубацией вводят миорелаксанты короткого действия (суксаметония
йодид). При этом продолжают адекватную ИВЛ через маску и прекращают ее лишь при начале
самой процедуры интубации, на которую отводится 30—40 с
(в это время дыхание отсутствует). Производят интубацию.
4.Основной наркоз осуществляют ингаляционными анестетиками (смесь закиси азота и кислорода,
галотан и пр).
5. Комбинация препаратов. Для уменьшения токсичности общего анестетика дополнительно
используют препараты из других групп:
- миорелаксанты (для выключения мышечного тонуса);
- нейролептики (для обеспечения нейровегетативной блокады).
Преимущества комбинированного интубационного наркоза:
1. Быстрый вводный наркоз без фазы возбуждения.
2. Преимущества эндотрахеального способа введения наркозной смеси: возможность четкого
дозирования анестетика, быстрое управление наркозом, надежная проходимость дыхательных
путей, предупреждение аспирационных осложнений, возможность санации трахеобронхиального
дерева.
3. Снижение токсичности наркоза достигается за счет использования миорелаксантов и
нейролептиков, что позволяет оперировать на III1, стадии наркоза, а иногда и на стадии аналгезии.
Это значительно снижает необходимую дозу общего анестетика и,
соответственно, риск осложнений
35. Миорелаксанты.
Миорелаксанты (курареподобные вещества) — препараты, изолированно выключающие
напряжение мускулатуры за счет блокады нервно-мышечной передачи. Миорелаксанты применяют:
- для расслабления мышц при наркозе, что позволяет уменьшить дозу анестетика и глубину наркоза;
- для проведения ИВЛ;
- для снятия судорог, мышечного гипертонуса и пр.
Отсутствие или резкое снижение мышечного тонуса — обязательный компонент для обеспечения
обезболивания при полостных травматичных операциях.
Следует помнить о том, что введение миорелаксантов обязательно ведет к прекращению работы
дыхательной мускулатуры и прекращению спонтанного дыхания, что требует проведения ИВЛ.
Виды миорелаксантов
По механизму действия выделяют антидеполяризующие и деполяризующие релаксанты. По
длительности: релаксанты короткого и длительного действия.
Антидеполяризующие миорелаксанты.
Механизм действия — блокада ацетилхолиновых рецепторов постсинап-тической мембраны, что не
позволяет ацетилхолину вызвать процесс депо-ляризации мембраны и передачу импульса.
Антагонистом препаратов этой группы является прозерин. Практически все препараты обладают
длительным (до 30-40 мин) действием. Основные препараты:
— тубокурарин;
— диплацин;
— павулон;
— диоксоний;
— ардуан.
Деполяризующие миорелаксанты.
Механизм действия — длительная деполяризация постсинаптической мембраны, препятствующая
передаче возбуждения. Все препараты обладают коротким (до 7-10 мин) эффектом.
Основные препараты:
— дитилин;
— листенон;
— миорелаксин.
36. Осложнения наркоза: асфиксия, остановка сердечной деятельности. Профилактика и
меры борьбы с ними.
Асфиксия это состояние удушья, сопровождающееся критическим падением уровня кислорода
(гипоксией) и избытком углекислого газа (гиперкапнией) в крови и тканях
Причины:
1) западение языка;
2) ларингоспазм;
3) бронхиолоспазм;
4) закупорка дыхательных путей (инородные тела, рвотные массы, кровь и т.д.)
Клиника:
1) признаки гипоксии (цианоз кожи, видимых слизистых и др.);
2) затруднение выдоха (при бронхиолоспазме), вдоха (при ларингоспазме);
3) свистящее или хрипящее дыхание;
4) усиленное сокращение при вдохе дыхательных мышц, участие вспомогательной мускулатуры;
5) смещение трахеи книзу при каждой попытке вдоха;
6) отсутствие или уменьшение объема вдоха.
Западение языка – частое осложнение массочного и внутривенного наркоза. Выдвижение нижней
челюсти или вставление воздуховода предупреждает или устраняет это осложнение.
Ларингоспазм – частичное или полное смыкание истинных голосовых связок, нарушающее
проходимость дыхательных путей.
Причины: непосредственное раздражение слизистой оболочки трахеи и гортани парами
ингаляционного анестетика, кровь, слизь, рвотные массы, инородные тела, рефлекторно, при
поверхностном наркозе и травматичных операциях.
Лечение.
Лечение зависит от причины, вызвавшей ларингоспазм:
1) если ларингоспазм вызван чрезмерным поступлением анестетика (эфир и др.), то уменьшают его
концентрацию и вновь увеличивают ее только после ликвидации ларингоспазма;
2) увеличить содержание кислорода во вдыхаемой смеси;
3) ввести внутривенно 1 мл 1% промедола и 0,5 мл 0,1% атропина, другие спазмолитики;
4) если ларингоспазм держится, ввести миорелаксанты и интубировать больного;
5) если попытка интубации не удалась, нужно проколоть иглой большого диаметра щитовидноперстневидную связку и наладить через нее инсуфляцию кислорода;
6) если эти меры через 2-3 мин не ликвидируют ларингоспазм, необходима трахеостомия.
Профилактика:
1) премедикация должна включать введение атропина, промедола, антигистаминных препаратов;
2) перед вводным наркозом больной должен дышать кислородом;
3) интубацию трахеи необходимо проводить в стадию глубокого наркоза;
4) концентрацию ингаляционных анестетиков в газовой смеси необходимо увеличивать постепенно;
5) если операция проводиться под наркозом без ИВЛ, то в наиболее травматичные моменты
необходимо или углубить наркоз или ввести дополнительно аналгезирующие средства (фентанил,
морфин, кетамин);
6) нельзя вводить воздуховод при наркозе барбитуратами без дополнительной местной анестезии
корня языка и глотки.
Остановке сердечной деятельности могут предшествовать:
1) нарушение сердечного ритма;
2) острая сердечная недостаточность;
3) гипер- гипотензия.
Нарушения сердечного ритма опасны тем, что они представляют проявление других, более тяжелых
осложнений.
Частые причины тахикардии – нарушение дыхания, гипоксия, гиперкапния.
Профилактики и лечение:
1) нормализация газообмена;
2) восполнение кровопотери;
3) углубление наркоза;
4) введение сердечных гликозидов.
Брадикардия – более опасное осложнение, возникает чаще при гипоксии, раздражении вагуса,
передозировке наркоза. Она может предшествовать асистолии.
Профилактика и лечение:
1) устранение гипоксии;
2) снижение концентрации анестетика;
3) введение атропина.
Аритмии часто возникают вследствие стимуляции рецепторов вегетативной НС.
Причинами аритмий являются: гипер- гипокалиемия, выброс в кровь большого количества
катехоламинов, при сердечной патологии, фторотановом, циклопропановом наркозе.
Профилактика и лечение:
1) премедикация атропином, нейролептиками;
2) внутривенное введение кордарона, лидокаина, новокаинамида, антиаритмических средств;
3) при фибрилляции желудочков – дефибрилляция.
При всех нарушениях ритма важна нормализация газообмена.
Острая сердечная недостаточность
Причины:
1) токсическое действие анестетиков;
2) гиперволемия;
3) инфаркт миокарда и др.
Профилактика и лечение:
1) лечение (предоперационное) сопутствующих заболеваний;
2) контроль за ОЦК;
3) достаточная глубина наркоза;
4) введение сердечных гликозидов, преднизолона, мочегонных, аналгетиков.
Изменение тонуса сосудов
Профилактика и лечение гипертензии:
1) включение в премедикацию седативных средств;
2) углубление наркоза;
3) дополнительное введение аналгетиков;
4) назначение гипотензивных средств.
Профилактика и лечение гипотензии:
1) возмещение ОЦК;
2) введение глюкокортикоидов;
3) сердечные гликозиды;
4) вазопрессоры.
Современная коррекция гиповолемии – лучший способ предупреждения гипотензии.
37. Неингаляционные способы обезболивания (внутривенный и ректальный).
Внутривенный способ:
Показания: Кратковременные болезненные процедуры и манипуляции (электроимпульсная терапия,
вправление вывихов, шинирование поврежденной конечности и т. д.), интубация трахеи (наркоз
сочетают с введением релаксантов). Показанием к внутривенному наркозу барбитуратами являются
также эпилептический статус, судорожный синдром при столбняке, отравлениях, передозировке
кокаина или дикаина и резкое психомоторное возбуждение, не снимающееся нейролептиками.
Для простоты изложения условно во всей внутривенной анестезии можно выделить собственно
внутривенный наркоз, центральную аналгезию, нейролептаналгезию и атаралгезию.
МЕХАНИЗМ - выключение сознания, а подавление реакции на внешние раздражители, то есть
развитие общей анестезии как таковой происходит вторично на фоне глубокой наркотической
депрессии ЦНС.
Исключением является кетамин - мощное аналгетическое средство, действие которого проявляется
при частично или полностью сохранённом сознании.
Барбитураты (гексобарбитал, тиопентал натрий). Их используют для вводного наркоза и
кратковременного наркоза при небольших операциях. Через 1-2 мин после внутривенного
введения препаратов снимается психическое возбуждение, наступает некоторое речевое
возбуждение, но фаза двигательного возбуждения практически отсутствует. Спустя 1 мин
наступают помутнение и потеря сознания, чуть позже развивается гипорефлексия.
Оксибат натрия - наиболее «мягкий» анестетик. Применяют у тяжёлых больных, так как
обладает крайне малой токсичностью, а также оказывает умеренное антигипоксическое
действие. Однако препарат не вызывает полной аналгезии и миорелаксации, что делает
необходимым сочетать его с другими препаратами.
Кетамин. Нейрофизиологические механизмы действия препарата своеобразны и основаны на
диссоциации связей между различными субстанциями мозга, что не позволяет его ставить в
один ряд с другими средствами. Кетамин обладает большой терапевтической широтой
действия и малой токсичностью, что делает его одним из самых популярных средств для
внутривенной анестезии. Аналгезия наступает через 1-2 мин после введения препарата.
Иногда при этом не происходит потери сознания, что делает возможным словесный контакт,
о котором больные потом не помнят вследствие развивающейся ретроградной амнезии.
Кетамин можно рассматривать как истинный анальгетик. После операции аналгезия
сохраняется ещё достаточно долго. Характерной особенностью препарата является его
галлюциногенность.
Пропофол - один из новых препаратов для внутривенного наркоза. Обладает коротким
действием, является одним из препаратов выбора для вводного наркоза. Обычно требует
дополнительной аналгезии.
Центральная аналгезия
В основу комплекса методик центральной аналгезии положен принцип многокомпонентности общей
анестезии. При этом аналгезии отводят доминирующую роль. За счёт выраженной аналгезии,
достигающейся введением наркотических анальгетиков, выключаются или становятся менее
выраженными соматические и вегетативные реакции на боль.
Высокие дозы наркотических средств ведут к угнетению дыхания, в связи с чем на операции и после
неё необходима ИВЛ. При подобном обезболивании, кроме наркотических анальгетиков, используют
средства для вводного наркоза, миорелаксанты.
Метод центральной аналгезии не может рутинно применяться в клинической практике, его
применение требует конкретных клини- ческих ситуаций.
Основными препаратами для центральной аналгезии являются морфин, тримеперидин.
Нейролептаналгезия - метод внутривенной анестезии, основанный на комбинированном
применении мощного нейролептика дроперидола и наркотического анальгетика фентанила.
Преимуществами метода является своеобразное действие на организм больного,
характеризующееся быстрым наступлением безраз- личия к окружающему, отсутствием
двигательного беспокойства, снижением выраженности вегетативных и метаболических реакций на
хирургическую агрессию. Нейролептаналгезию обычно применяют в качестве компонента
комбинированного наркоза или в сочетании с местной анестезией. Наиболее часто
нейролептаналгезию проводят на фоне ИВЛ смесью закиси азота и кислорода.
Атаралгезия
Под термином «атаралгезия» объединён комплекс методик, при которых благодаря действию
седативных средств, транквилизаторов и анальгетиков достигается состояние атараксии
(«обездушивания») и выраженной аналгезии.
Атаралгезию используют как компонент комбинированной анестезии. К основному её эффекту для
угнетения сознания обычно добавляют гипнотическое действие закиси азота, для
нейровегетативной защиты - дроперидол, а для снижения мышечного тонуса - миорелаксанты.
Тотальная внутривенная анестезия
В последнее время всё чаще стал употребляться термин «тотальная внутривенная анестезия». Под
этим термином подразумевают метод общей анестезии, включающий одновременное применение
различных средств для внутривенной анестезии (транквилизаторы, нейролептики, гипнотики,
анальгетики и пр.), способных оказывать суммирующее или потенцирующее действие по отношению
друг к другу. Феномены суммации и потенцирования позволяют достигнуть необходимого
результата при введении небольших, часто субнарко- тических доз препаратов для анестезии. При
этом возможны самые различные их сочетания: пропофол и кетамин, пропофол и фентанил,
пропофол и морфин, кетамин и тримеперидин и др.
Ректальный способ:
Ректальный – в основном в педиатрической практике. Общей анестезией на практике не
применяется. Наибольшее распространение получил ректальный способ введения средств
премедикации, преимущество которого перед любым инъекционным методом заключается в
атравматичности и безопасности. Ректальное введение бензодиазепинов (диазепам в дозе 0, 17
мг/кг, мидазолам – 0, 3 – 0, 8 мг/кг) перед масочной анестезией или внутримышечной инъекцией
кетамина исключает всякие неприятные воспоминания у детей.
38. Внутривенный наркоз: методика применения, показания. Роль отечественных
хирургов в разработке внутривенного наркоза.
Достоинства
• практичность для амбулаторных процедур;
• стандартный набор недорогого оборудования;
• небольшая подготовка, относительно минимальные технические навыки; небольшое количество
анестетика
• быстрое наступление эффекта с момента инъекции.
Показания
Кратковременные болезненные процедуры и манипуляции (электроимпульсная терапия,
вправление вывихов, шинирование поврежденной конечности и т. д.), интубация трахеи (наркоз
сочетают с введением релаксантов). Показанием к внутривенному наркозу барбитуратами являются
также эпилептический статус, судорожный синдром при столбняке, отравлениях, передозировке
кокаина или дикаина и резкое психомоторное возбуждение, не снимающееся нейролептиками.
Для простоты изложения условно во всей внутривенной анестезии можно выделить собственно
внутривенный наркоз, центральную аналгезию, нейролептаналгезию и атаралгезию.
Главным и непременным проявлением их действия служит выключение сознания, а подавление
реакции на внешние раздражители, то есть развитие общей анестезии как таковой происходит
вторично на фоне глубокой наркотической депрессии ЦНС.
Исключением является кетамин - мощное аналгетическое средство, действие которого проявляется
при частично или полностью сохранённом сознании.
Барбитураты (гексобарбитал, тиопентал натрий). Их используют для вводного наркоза и
кратковременного наркоза при небольших операциях. Через 1-2 мин после внутривенного введения
препаратов снимается психическое возбуждение, наступает некоторое речевое возбуждение, но
фаза двигательного возбуждения практически отсутствует. Спустя 1 мин наступают помутнение и
потеря сознания, чуть позже развивается гипорефлексия.
Оксибат натрия - наиболее «мягкий» анестетик. Применяют у тя- жёлых больных, так как обладает
крайне малой токсичностью, а также оказывает умеренное антигипоксическое действие. Однако
препарат не вызывает полной аналгезии и миорелаксации, что делает необходимым сочетать его с
другими препаратами.
Кетамин. Нейрофизиологические механизмы действия препарата своеобразны и основаны на
диссоциации связей между различными субстанциями мозга, что не позволяет его ставить в один
ряд с другими средствами. Кетамин обладает большой терапевтической широтой действия и малой
токсичностью, что делает его одним из самых популярных средств для внутривенной
анестезии.Аналгезия наступает через 1-2 мин после введения препарата. Иногда при этом не
происходит потери сознания, что делает возможным словесный контакт, о котором больные потом
не помнят вследствие развивающейся ретроградной амнезии. Кетамин можно рассматривать как
истинный анальгетик. После операции аналгезия сохраняется ещё достаточно долго. Характерной
особенностью препарата является его галлюциногенность.
Пропофол - один из новых препаратов для внутривенного наркоза. Обладает коротким действием,
является одним из препаратов выбора для вводного наркоза. Обычно требует дополнительной
аналгезии.
Центральная аналгезия
В основу комплекса методик центральной аналгезии положен принцип многокомпонентности общей
анестезии. При этом аналге- зии отводят доминирующую роль. За счёт выраженной аналгезии,
достигающейся введением наркотических анальгетиков, выключаются или становятся менее
выраженными соматические и вегетативные реакции на боль.
Высокие дозы наркотических средств ведут к угнетению дыхания, в связи с чем на операции и после
неё необходима ИВЛ. При подобном обезболивании, кроме наркотических анальгетиков, используют
средства для вводного наркоза, миорелаксанты.
Метод центральной аналгезии не может рутинно применяться в клинической практике, его
применение требует конкретных клини- ческих ситуаций.
Основными препаратами для центральной аналгезии являются морфин, тримеперидин.
Нейролептаналгезия - метод внутривенной анестезии, основанный на комбинированном
применении мощного нейролептика дроперидола и наркотического анальгетика фентанила.
Преимуществами метода является своеобразное действие на организм больного,
характеризующееся быстрым наступлением безраз- личия к окружающему, отсутствием
двигательного беспокойства, снижением выраженности вегетативных и метаболических реакций на
хирургическую агрессию. Нейролептаналгезию обычно применяют в качестве компонента
комбинированного наркоза или в сочетании с местной анестезией. Наиболее часто
нейролептаналгезию проводят на фоне ИВЛ смесью закиси азота и кислорода.
Атаралгезия
Под термином «атаралгезия» объединён комплекс методик, при которых благодаря действию
седативных средств, транквилизаторов и анальгетиков достигается состояние атараксии
(«обездушивания») и выраженной аналгезии.
Атаралгезию используют как компонент комбинированной анестезии. К основному её эффекту для
угнетения сознания обычно добавляют гипнотическое действие закиси азота, для
нейровегетативной защиты - дроперидол, а для снижения мышечного тонуса - миорелаксанты.
Тотальная внутривенная анестезия
В последнее время всё чаще стал употребляться термин «тотальная внутривенная анестезия». Под
этим термином подразумевают метод общей анестезии, включающий одновременное применение
различных средств для внутривенной анестезии (транквилизаторы, нейролептики, гипнотики,
анальгетики и пр.), способных оказывать суммирующее или потенцирующее действие по отношению
друг к другу. Феномены суммации и потенцирования позволяют достигнуть необходимого
результата при введении небольших, часто субнарко- тических доз препаратов для анестезии. При
этом возможны самые различные их сочетания: пропофол и кетамин, пропофол и фентанил,
пропофол и морфин, кетамин и тримеперидин и др.
История о внутривенном наркозе:
1904 г., Н.Ф. Кравков и С.П. Федоров впервые применили внутривенную инъекцию гедонала производного барбитуровой кислоты, который был синтезирован в 1903 г. Фишером. Внутривенное
введение барбитуратов стало широко использоваться как для самостоятельногонаркоза, так и в
сочетании с эфирным наркозом и местной анестезией. Значительно позже были синтезированы
пермоктон (1927), пентотал-натрий (1936). Последний нашел весьма широкое применение для
индукции в наркоз.
39. Клиника и диагностика терминальных состояний.
Терминальные состояния - стадии (фазы) жизнедеятельности организма, граничащие со смертью,
когда уже невозможна самостоятельная коррекция глубоких нарушений основных жизненных
функций
Предагональное состояние - этап умирания организма, происходят резкое снижение АД; сначала
тахикардия и тахипноэ, затем брадикардия и брадипноэ; прогрессирующее угнетение сознания,
электрической активности мозга и рефлексов; нарастание глубины кислородного голодания всех
органов и тканей. С предагональным состоянием может быть отождествлена IV стадия шока.
Затем дыхательный центр восстанавливает свою активность – начало агонии.
Агония - предшествующий смерти этап умирания, последняя вспышка жизнедеятельности. Функции
высших отделов головного мозга выключены, регуляцию физиологических процессов осуществляют
бульбарные центры и носят примитивный, неупорядоченный характер. Активизация стволовых
образований приводит к некоторому увеличению АД и усилению дыхания, которое обычно имеет
патологический характер (дыхание Куссмауля, Биота, Чейна-Стокса). Переход предагонального
состояния в агональное обусловлен прогрессирующим угнетением ЦНС. Агональная вспышка
жизнедеятельности кратковременна и заканчивается клинической смертью.
Основные клинические проявления агонии:
- полная стойкая потеря сознания;
- неадекватное атональное дыхание;
- судороги;
-брадиаритмия с активизацией водителей ритма II, III порядков и последующей асистолией или
внезапной фибрилляцией желудочков;
-снижение артериального давления, определяемого на плечевой артерии в виде одиночного глухого
удара на уровне 40-30 мм рт. ст.;
-пульс только на магистральных артериях - сонной и бедренной
Клиническая смерть - обратимая фаза умирания, характеризующаяся определенной
жизнеспособностью клеток головного мозга при прекращении спонтанного дыхания и минимально
эффективном кровообращении. Продолжительность при нормальной внешней температуре – 5-6
мин. В условиях гипотермии, при отсутствии судорог, у детей продолжительность клинической
смерти несколько больше.
Основное отличие клинической смерти- отсутствие кровообращения и дыхания, что делает
невозможными окислительно-восстановительные процессы в клетках и приводит к их гибели и
смерти организма в целом
Диагностические критерии клинической смерти:
1. Бледные или мраморно-цианотичные кожные покровы.
2. Отсутствие сознания (человек не реагирует на окрик, боль, встряхивание).
3. Отсутствие пульса на сонных артериях (отсутствие кровообращения).
4. Расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет.
5. Отсутствие дыхания.
Нет необходимости в инструментальных методах диагностики клинической смерти (аускультации
сердца и легких, регистрации ЭКГ или ЭЭГ), так как это приводит к потере времени возможной
реанимации.
Биологическая смерть. Выражается посмертными изменениями во всех органах и системах,
которые носят постоянный, необратимый, трупный характер.
1. Функциональные:
- отсутствие сознания
- отсутствие дыхания, пульса, артериального давления
- отсутствие рефлекторных ответов на все виды раздражителей
2. Инструментальные:
- электроэнцефалографические
- ангиографические
3. Биологические:
- максимальное расширение зрачков
- бледность и/или цианоз, и/или мраморность (пятнистость) кожных покровов
- снижение температуры тела
4. Трупные изменения:
- ранние (помутнение и высыхание роговицы глаз (симптом плавающей льдинки, симптом
Белоглазова (кошачий глаз): при боковом сдавлении глазного яблока зрачок трансформируется в
вертикальную веретенообразную щель, похожую на кошачий зрачок)
- поздние (высыхание кожного покрова и слизистых,охлаждение, трупные пятна, трупное
окоченение, аутолиз (разложение)
40. Методы восстановления основных жизненных функции организма в агональном периоде
и при клинической смерти
Стадии и этапы сердечно-легочной и церебральной реанимации
Стадия I — элементарное поддержание жизни. Состоит из трех этапов:
A (airway open) — восстановление проходимости дыхательных путей;
В (breath for victim) — экстренная искусственная вентиляция легких и оксигенация;
С (circulation his blood) — поддержание кровообращения.
Стадия II — дальнейшее поддержание жизни. Заключается в восстановлении самостоятельного
кровообращения, нормализации и стабилизации показателей кровообращения и дыхания. Стадия II
включает в себя три этапа:
D (drug) — медикаментозные средства и инфузионная терапия;
Е (ECG) — электрокардиоскопия и кардиография;
F (fibrillation) — дефибрилляция.
Стадия III — длительное поддержание жизни. Заключается в послереанимационной
интенсивной терапии и включает этапы:
G (gauging) — оценка состояния;
Н (human mentation) восстановление сознания;
I — коррекция недостаточности функций органов.;
Для восстановления проходимости дыхательных путей необходимо произвести “тройной прием на
дыхательных путях”
Методика выполнения тройного приема :
1) запрокидывание головы
2) выдвижение нижней челюсти вперед
3) открывание рта
II— V пальцами обеих рук захватывают восходящую ветвь нижней челюсти больного около ушной
раковины и выдвигают ее с силой вперед (вверх), смещая нижнюю челюсть таким образом, чтобы
нижние зубы выступали впереди верхних зубов.
При обструкции дыхательных путей инородным телом пострадавшему следует придать положение
лежа на боку и в межлопаточной области произвести 3—5 резких ударов нижней частью ладони.
Пальцем очищают ротоглотку, пытаясь удалить инородное тело, затем делают попытку
искусственного дыхания. Если нет эффекта, осуществляют надавливание на живот. При этом
ладонь одной руки прикладывают к животу по средней линии между пупком и мечевидным
отростком. Вторую руку кладут поверх первой и надавливают на живот быстрыми движениями вверх
по средней линии.
Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей
1. При наличии в ротовой полости сгустков крови, слюны, инородных тел, рвотных масс следует
механически очистить её (голова при этом повёрнута на бок для профилактики аспирации).
2. Основной способ восстановления проходимости дыхательных путей (при западении языка и др.)
—тройной приём Сафара. Следует избегать разгибания головы при подозрении на травму шейного
отдела позвоночника.
3. После выполнения указанных мероприятий производят пробный вдох по типу «рот в рот».
Искусственная вентиляция лёгких
ИВЛ начинают сразу после восстановления проходимости верхних дыхательных путей,
осуществляют по типу «изо рта в рот» и «изо рта в нос»
Реанимирующий делает глубокий вдох, охватывает своими губами рот пострадавшего и производит
выдох. При этом пальцами следует зажимать нос пострадавшего
Общие правила ИВЛ
1. Объём вдувания должен быть около 1 л, частота примерно 12
раз в мин.
2. Выдох должен длиться не меньше 1,5—2 с. Увеличение продолжительности выдоха повышает его
эффективность. Кроме того, уменьшается возможность расширения желудка, что может привести к
регургитации и аспирации.
3. Во время ИВЛ следует постоянно контролировать проходимость дыхательных путей
Непрямой (закрытый) массаж сердца проводят параллельно с ИВЛ. Компрессия грудной клетки
приводит к восстановлению кровообращения вследствие следующих механизмов.
1. Сердечный насос: сдавливание сердца между грудиной и позвоночником благодаря наличию
клапанов приводит к механическому выдавливанию крови в нужном направлении.
2. Грудной насос: компрессия приводит к выдавливанию крови из легких и поступлению её к сердцу,
что значительно способствует восстановлению кровотока.
41. Кровотечение: определение, классификация.
Кровотечение (haemorrhagia) - истечение (выхождение) крови из просвета кровеносного сосуда
вследствие его повреждения или нарушения проницаемости его стенки.
При этом выделяют три понятия - собственно кровотечение, кровоизлияние и гематома.
О кровотечении говорят, когда кровь активно поступает из сосуда (сосудов) во внешнюю среду,
полый орган, полости организма.
В тех случаях, когда кровь, выходя из просвета сосуда, пропитывает, имбибирует окружающие
ткани, говорят о кровоизлиянии. Объём его обычно небольшой, скорость поступления крови падает.
Если излившаяся кровь вызывает расслоение тканей, раздвигает органы и в результате этого
образуется искусственная полость, заполненная кровью, говорят о гематоме.
Анатомическая классификация
• Артериальное кровотечение. Кровь истекает быстро, под давлением, часто пульсирующей
струёй, ярко-алого цвета. Скорость кровопотери довольно высока. Объём кровопотери зависит от
калибра сосуда и характера повреждения (боковое, полное и др.).
• Венозное кровотечение. Постоянное истечение крови вишнёвого цвета. Скорость кровопотери
ниже, чем при артериальном кровотечении, но при большом диаметре повреждённой вены может
быть весьма существенной. Лишь при расположении повреждённой вены рядом с крупной артерией
возможна пульсация струи вследствие передаточной пульсации. При кровотечении из вен шеи
нужно помнить об опасности воздушной эмболии.
• Капиллярное кровотечение. Кровотечение смешанного характера, обусловленное повреждением
капилляров, мелких артерий и вен. При этом, как правило, вся раневая поверхность после
просушивания вновь покрывается кровью. Такое кровотечение обычно бывает менее массивным,
чем при повреждении более крупных сосудов.
• Паренхиматозное кровотечение возникает вследствие повреждения паренхиматозных органов:
печени, селезёнки, почек, лёгких. По сути, является капиллярным кровотечением, но обычно более
опасно, что связано с анатомо-физиологическими особенностями органов.
По механизму возникновения
Haemorrhagia per rhexin — кровотечение при механическом повреждении (разрыве) стенки сосуда.
Встречается наиболее часто.
Haemorrhagia per diabrosin — кровотечение при аррозии (разрушении, изъяз­влении, некрозе)
сосудистой стенки вследствие какого-либо патологи­ческого процесса. Такие кровотечения бывают
при воспалительном процессе, распаде опухоли, ферментативном перитоните и пр.
Haemorrhagia per diapedesin — кровотечение при нарушении проницае­мости сосудистой стенки на
микроскопическом уровне. Повышение проницаемости сосудистой стенки наблюдается при таких
заболе­ваниях, как авитаминоз С, болезнь Шенляйн — Геноха (геморраги­ческий васкулит), уремия,
скарлатина, сепсис и другие.
По времени возникновения
Первичное кровотечение связано с непосредствен­ным повреждением сосуда во время травмы.
Проявляется оно сразу или в первые часы после повреждения.
Вторичные кровотечения бывают ранними (обычно от нескольких ча­сов до 4-5 суток после
повреждения) и поздними (более 4-5 суток после повреждения).
По отношению к внешней среде:
наружное – кровь из раны вытекает наружу, во внешнюю среду,
внутреннее – кровь изливается в просвет полых органов, в ткани или во внутренние полости
организма. Их делят на явные и скрытые.
Внутренние явные – это кровотечения, при которых кровь через какой-то промежуток
времени появляется снаружи. К ним относятся кровотечения из полости носа, легочное,
маточное, в просвет желудочно-кишечного тракта, из желчевыводящей системы, из почек и
мочевыводящих путей.
Внутренние скрытые кровотечения – это кровотечения, при которых кровь изливается в
замкнутые полости, не сообщающиеся с окружающей средой, и потому глазом не видна:
истечение крови в брюшную полость, в грудную, в полость перикарда, в полость сустава.
По течению:
Все кровотечения могут быть острыми или хроническими. При остром кровотечении истечение
крови возникает в короткий промежуток времени, а прихроническом - происходит постепенно,
малыми порциями, иногда в течение многих суток наблюдают незначительное, периодическое
выделение крови.
По степени тяжести кровопотери:
• лёгкая степень - потеря до 10% ОЦК (до 500 мл);
• средняя степень - потеря 10-20% ОЦК (500-1000 мл);
• тяжёлая степень - потеря 21-30% ОЦК (1000-1500 мл);
• массивная кровопотеря - потеря более 30% ОЦК (более 1500 мл). Определение степени тяжести
кровопотери крайне важно для решения вопроса о выборе тактики лечения.
42. Реакция организма на кровотечение. Симптомы острой и хронической кровопотери.
Вследствие истечения крови из сосудистого русла в организме больного возникает гиповолемия снижение объёма циркулирующей жидкости. В ответ на это включаются определённые
компенсаторно-приспособительные механизмы:
• веноспазм;
• приток тканевой жидкости;
• тахикардия;
• олигурия;
• гипервентиляция;
• периферический артериолоспазм.
Механизм сосудистых изменений связан с рефлекторной реакцией, начинающейся с волюмо-, барои хеморецепторов сосудов. Большую роль при этом играет стимуляция симпато-адреналовой
системы. Раздражение волюморецепторов сердца и крупных сосудов приводит к активации структур
гипоталамуса, а затем гипофиза и надпочечников.
Острое кровотечение наступает внезапно и характеризуется быстрым клиническим развитием
симптомов. Следствием острого кровотечения является острая анемия, развивается шок, коллапс,
кома, острая СН. → гиповолемия, гипотония, ↓ сократительной способности миокарда.
Хроническое кровотечение наступает при небольших, но часто возникающих кровотечениях.
Следствием хронического кровотечения является хроническая анемия, развивается холемия,
нефротический синдром, гипоальдостеронизм, гипонатриемия, микседема, недостаточность
надпочечников → ваготропное действие желчных кислот и ↓ вазопрессорного эффекта.
Общие симптомы кровотечения.
Бледные влажные кожные покровы.
Тахикардия.
Снижение артериального давления (АД).
При объективном исследовании:
бледные кожные покровы, холодный пот, акроцианоз, гиподинамия, заторможенность и другие
нарушения сознания, тахикардия, нитевидный пульс, снижение АД, одышка, снижение диуреза.
Клинические симптомы при различной степени кровопотери.
Легкая – клинические симптомы отсутствуют.
Средняя - минимальная тахикардия, снижение АД, признаки периферической вазоконстрикции
(бледные холодные конечно­сти).
Тяжелая - тахикардия до 120 в мин, АД ниже 100 мм рт.ст., беспокойство, холодный пот, бледность,
цианоз, одышка, олигоурия.
Массивная - тахикардия более 120 в мин, АД - 60 мм рт. ст. и ниже, часто не определяется, ступор,
резкая бледность, анурия.
По клиническому течению различают:
Острое кровотечение наступает внезапно и характеризуется быстрым клиническим развитием
симптомов. Следствием острого кровотечения является острая анемия (геморрагический шок).
Хроническое кровотечение наступает при небольших, но часто возникающих кровотечениях
(носовое, геморроидальное и другое). Следствием хронического кровотечения является
хроническая анемия
Общие симптомы острой кровопотери.
Клиническая картина острого малокровия: бледность кожных покровов и видимых
слизистых оболочек.
Сухость кожи
Заостренные черты лица
Потемнение в глазах, шум в ушах, головокружение, зевота, тошнота, жажда.
Снижение артериального давления
Пульс учащенный, слабый вплоть до нитевидного
Частое поверхностное дыхание
Потеря сознания, за потерей следуют судороги,
непроизвольное выделение мочи и кала.
43.Диагностика кровотечения, оценка объема кровопотери.
Местные признаки внешнего кровотечения
При легочном кровотечении наблюдают кровохарканье или выделение изо рта и носа пенящейся
крови. При пишеводном и желудочном кровотечениях возникает рвота кровью либо по типу
{кофейной гущи}. Кровотечение из желудка, двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей
может быть в виде дегтеобразного стула, а из толстой или прямой кишки — в виде
малиновой,вишневой, алой крови в кале. Алая окраска мочи указывает на кровотечение из почек.
Местные признаки внутреннего кровотечения
При кровотечении в плевральную полость отмечают притупление перкуторного звука над
соответствующей поверхностью грудной клетки, ослабление дыхания, смешение средостения, а
также явления дыхательной недостаточности. При кровотечении в брюшную полость — вздутие
живота, ослабление перистальтики, притупление перкуторного звука в отлогих местах передней
брюшной стенки, а иногда и симптомы раздражения брюшины. Кровотечение в полость суставапроявляется увеличением сустава в объеме, резкой болезненностью, нарушением функций. При
кровоизлияниях и гематомах возникают припухлость и выраженный болевой симптом.
1 Классические признаки кровотечения:
· Бледные влажные кожные покровы.
· Тахикардия.
· Снижение артериального давления (АД).
Жалобы:
· слабость,
· головокружение, особенно при подъеме головы,
· «темно в глазах», «мушки» перед глазами,
· чувство нехватки воздуха,
· беспокойство,
· тошнота.
При объективном исследовании:
· бледные кожные покровы, холодный пот, акроцианоз,
· гиподинамия,
· заторможенность и другие нарушения сознания,
· тахикардия, нитевидный пульс,
· снижение АД,
· одышка,
· снижение диуреза.
Лабораторные показатели при кровотечении
Исследование лабораторных данных при кровотечении важно в связи с необходимостью
диагностики, определения объема кровопотери, а также для контроля за динамикой состояния
больного (остановилось кровотечение или продолжается). Оцениваются следующие показатели:
• Количество эритроцитов в периферической крови. При кровотечении этот показатель снижается
вследствие аутогемодилюции. В норме 4,0-5,0 1012/г.
• Содержание гемоглобина в периферической крови. При кровотечении этот показатель
снижается вследствие аутогемодилюции. В норме 125-160 г/л.
• Гематокрит — отношение объема форменных элементов к объему цельной крови. При
кровотечении снижается. В норме 44-47 %.
• Удельный вес крови. В практической медицине определяется редко.
При кровотечении наблюдается его снижение. В норме 1057-1060. Из других лабораторных
показателей следует отметить важность определения количества ретикулоцитов при
хронической кровопотере. Для оценки состояния свертывающей системы, особенно при
массивной кровопотере, необходимо выполнение коагулограммы.
Диагностические пункции применяются при ряде скрытых внутренних кровотечений. Пункция
плевральной полости - при подозрении на гемоторакс, пункция сустава - при подозрении на
гемартроз, пункция брюшной полости (или лапароцентез) при подозрении на гемоперитонеум,
люмбальная пункция для диагностики внутричерепных кровоизлияний и гематом, пункция
заднего свода влагалища - при подозрении на разрыв кисты яичника или нарушенную
внематочную беременность. Пункции могут использоваться и для диагностики гематом в мягких
тканях.
Эндоскопические методы являются основными в диагностике внутренних кровотечений. При
кровотечении в просвет желудочно-кишечного тракта выполняется эзофагогастродуоденоскопия
или колоноскопия. При гематурии - цистоскопия. При гемартрозе - артроскопия. При
кровотечении в брюшную или грудную полость - лапаро- или торакоскопия соответственно.
Ангиография является достаточно сложным исследованием и обычно применяется в случае
необильной кровопотери и неясности в месте и характере повреждения сосуда. Так, при
забрюшинной гематоме возможно выполнение аортографии. Существует ряд кровотечений,
диагностировать которые без ангиографии очень сложно (например, синдром Дельафуа - кровотечение из аневризмы артерии в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки в их просвет).
УЗИ, рентгеновское исследование, КТ, ЯМР. Все эти методы при определенной локализации
кровотечения позволяют определить излившуюся кровь. Так, при наличии гематоракса диагноз
можно поставить при обзорной рентгенографии легких, гемоперитонеума - при УЗИ, гематомы и
кровоизлияния в полость черепа хорошо диагностируются при эхолокации, КТ, ЯМР.
44.Факторы, способствующие самопроизвольной остановке кровотечения. Механизм
тромбообразования.
Гемостаз осуществляется благодаря трем основным механизмам.
1.Реакция сосудов.
2.Активация тромбоцитов (клеточный механизм).
3.Свертывающая система крови (плазменный механизм).
Реакция сосудов
При повреждении сосуда возникает вазоконстрикция (повышение тонуса поврежденного сосуда).
Связано это с сокращением гладкомышечных клеток сосудистой стенки.При повреждении
эндотелия, его воспалительных или аллергических изменениях в стенке сосуда возникают отечные
зоны, нарушается проницаемость стенки сосуда. Это снижает гидрофобные свойства внутреннего
слоя сосудистой стенки, в норме препятствующего внутрисосудистому свертыванию и
способствующему быстрому растворению сгустка.
Изменение системной гемодинамики вследствие массивной кровопотери происходит в результате
вазоконстрикции, нарушения реологических свойств крови, снижения АД. Все это приводит к
снижению скорости кровотока и улучшает условия для тромбоза сосуда. Кроме того, именно
повреждение сосудистой стенки запускает два следующих механизма — клеточный и плазменный.
В клеточном механизме гемостаза выделяют три фазы:
1)адгезия тромбоцитов(прилипание, прикрепление тромбоцитов к сосудистой стенке в зоне
повреждения интимы, связанное с изменением электрического потенциала в области поражения и
обнажением коллагена
2)агрегация тромбоцитов(Начальная агрегация. Агрегацию запускают биологически активные
вещества: аденозиндифосфат, эпинефрин, тромбин. Механизм агрегации: Са2* — зависимый
трансмембранный гликопротеин IIb - IIIа — рецептор фибриногена (плазменный фактор I) —
связывается с фибриногеном.Вторичная агрегация. По мере прикрепления тромбоцитов к
подэндотелиальной соединительной ткани происходит их активация, они приобретают шаровидную
форму, образуют метаболиты арахидоновой кислоты и секретируют серотонин, ограничивающий
приток крови к поврежденной области.
3)образование тромбоцитарного сгустка(При взаимодействии агрегированных тромбоцитов с
тромбином и фибрином происходит образование тромбоцитарного сгустка, который создаст
поверхность для сборки комплекса белков коагуляции)
В ответ на повреждение сосуда развивается вазоконстрикция, сама по себе уменьшает
кровотечение. Это обусловлено тем, что уменьшается просвет сосуда. Стенка сосуда сокращается,
причем больше интима, которая поворачиваясь создает своеобразный клапан, прикрывающий
дефект. Кроме того, в результате сокращения, поврежденный сосуд может втягиваться в глубину
раны, где сдавливается окружающими тканями и накапливающейся в них кровью. В результате этих
механизмов просвет может частично или полностью перекрыться.
Активация свертывающей системы. Существенную роль в механизмах самопроизвольного
гемостаза играет свертывающая система, которая обеспечивает тромбирование поврежденных
сосудов. На этом вопросе нет необходимости останавливаться, так как механизм образования
тромба происходит по традиционной схеме, изучаемой в курсе нормальной физиологии.
Реакция сердечно-сосудистой системы. Состояние гемодинамики является существенным
моментом в обеспечении гемостаза. В результате кровотечения происходит снижение
артериального давления, перераспределение крови в сосудистом русле (централизация кровообращения), изменение реологических свойств крови (сгущение крови). Все это уменьшает кровоток
в зоне повреждения, что способствует тромбообразованию.
45.
Кровотечения опасны развитием острого малокровия и обескровливанием мозга (синдром
острой кровопотери). Больной может умереть от нарушения функции жизненно важных центров.
Считается, что быстрое понижение максимального артериального давления до 80 мм рт. ст. или
снижение содержания гемоглобина на 1/3 от исходных величин при острой потере крови
чрезвычайно опасно для жизни, так как компенсаторные процессы не успевают развиться и
предупредить анемию мозга. При медленной (в течение нескольких недель) кровопотере организм
приспосабливается к хроническому малокровию и может функционировать длительное время, даже
если уровень гемоглобина очень низкий.
При внутреннем кровотечении излившаяся в замкнутую полость кровь может сдавить жизненно
важный орган (мозг, сердце, легкое и др.), нарушить его функцию и создать прямую угрозу для
жизни больного. Сдавление сосудов, питающих ткани, иногда приводит к омертвению конечности. В
случае сохранившегося кровоснабжения при сообщении гематомы с просветом крупного
артериального ствола возникает пульсирующая гематома, вокруг которой со временем образуется
соединительнотканная капсула, т. е. развивается ложная травматическая аневризма. При ранении
крупных вен, особенно на шее или в рубцово измененных тканях, в которых сосуды при
повреждении не спадаются, всегда существует опасность проникновения воздуха в вену и далее в
правое предсердие, желудочек и в легкие, т. е. опасность развития воздушной эмболии. Через
незаращенное овальное отверстие или через артериовенозные анастомозы в легких воздух
попадает в полости левого сердца и оттуда по аорте может проникнуть в мозговые или коронарные
сосуды, что создает угрозу для жизни больного.
Кровь, находящаяся в кровеносном сосуде, обладает бактерицидными свойствами, в то время
как кровь, излившаяся в ткани и полости, становится хорошей питательной средой для
микробов. В связи с этим при внутренних или внутритканевых скоплениях крови, при
кровоизлияниях всегда существует опасность инфекции — нагноения. Например, развитие
гноеродной инфекции при гемотораксе вызывает гнойный плеврит, нагноение при гемартрозе —
гнойный артрит.
Недостаточно тщательная остановка кровотечения во время хирургических операций
способствует образованию гематомы в операционной ране, а затем развитию нагноения.
Если при кровотечении не оказать медицинской помощи, то оно может закончиться
самопроизвольной остановкой кровотечения или развитием обескровливания и смертью от анемии
мозга и нарушения сердечно-сосудистой деятельности.
Самопроизвольная остановка кровотечения происходит в результате спазма кровеносного сосуда и
образования тромба в его просвете, чему способствует имеющее место при кровотечении
понижение артериального давления. Если после самопроизвольной остановки кровотечения в
полости (плевральной, брюшной и др.) не разовьется гнойная инфекция, то кровь подвергнется
разрушению и всасыванию, а между висцеральным и париетальным листками серозной полости
могут образоваться спайки.
При внутритканевой гематоме на конечностях остановка кровотечения возможна в результате
закрытия поврежденного сосуда тромбом. В таких случаях кровообращение обычно
восстанавливается через коллатеральные сосуды, а гематома постепенно рассасывается. В
результате
реактивного
воспаления
вокруг
скопления
крови
нередко
образуется
соединительнотканная капсула, т. е. появляется кровяная киста. Нередко такие кисты окружены
рубцами и спайками, а в капсуле откладываются соли кальция.
Большое значение для исходов кровотечения имеют величина и быстрота кровопотери, общее
состояние организма, возраст больного и состояние сердечно-сосудистой системы.
На всякое кровотечение организм отвечает реакцией, направленной на адаптацию к уменьшению
объема циркулирующей крови. Механизм адаптации включает следующее: 1) спазм сосудов; 2)
учащение сердечной деятельности и дыхания; 3) увеличение объема циркулирующей крови за счет
привлечения в кровяное русло крови из депо и тканевой жидкости (аутогемодилюция). Исход
кровотечения зависит от абсолютной величины кровопотери, способности организма к развитию
компенсаторных реакций и наличия времени, необходимого для их развития.
Массивное артериальное кровотечение приводит к острой анемии настолько быстро, что
компенсаторные реакции не успевают развиться. В подобных случаях даже при нерезко
выраженном общем обескровливании возникает нарушение кровоснабжения жизненно важных
органов, которое становится причиной смерти больного.
Эффективность механизмов адаптации к кровопотере во многом определяется функциональным
состоянием сердечно-сосудистой системы. У больных пожилого возраста, сердечно-сосудистая
система которых уже не обладает достаточными функциональными резервами, наблюдаются
худшие исходы при кровопотере, чем у более молодых людей. То же относится и к общему
состоянию организма в момент кровопотери. У людей истощенных, ослабленных, утомленных
кровотечение имеет худший прогноз, чем у людей крепких, сильных. Явления декомпенсации
сердечной деятельности, склероз, органические пороки и функциональные нарушения затрудняют
развитие компенсаторных реакций, необходимых для адаптации организма к острой анемии, и
являются неблагоприятными моментами, ухудшающими исходы при потере крови.
Биохимические свойства крови, в частности состояние ее свертывающей системы. При
нормальной свертываемости крови, даже при обширных ранениях, кровотечение может
остановиться самостоятельно в результате свертывания крови и тромбирования поврежденных
сосудов. У больных с нарушением свертываемости крови, например у страдающих гемофилией,
даже небольшое ранение может привести к острой анемии и смерти.
46. Последствия ранения магистральных сосудов. Пульсирующая гематома, истинная и
ложная аневризма.
Пульсирующая гематома развивается при ранениях крупных артерий колющими предметами и
мелкими металлическими осколками снаряда, когда узкий раневой канал вследствие различной
сократимости мягких тканей закрывается, а изливающаяся из сосуда кровь образует внутритканевую
гематому.
Пристеночного тромба в поврежденной артерии не образуется, поэтому ток крови, если он и
был нарушен, восстанавливается.
Полость, образовавшаяся на месте гематомы, представляет собой мешок, стенки которого состоят
из сгустков свернувшейся крови и выпавшего фибрина. Этот фибрин затем подвергается
гиалиновой дегенерации, становится изнутри ровным и гладким, а снаружи его развивается
соединительно-тканная капсула в результате организации кровяных сгустков и тканевой реакции
организма на гематому.
Полость гематомы сообщается с просветом поврежденного сосуда на месте дефекта, поэтому кровь
может свободно проникать из сосуда в полость гематомы и обратно.
С образованием соединительно-тканной капсулы вокруг кровяной полости гиалинизированный
фибрин начинает изнутри покрываться сосудистым эндотелием, который надвигается на него с
краев артериального отверстия. Пульсирующая гематома превращается в ложную, или
травматическую, аневризму.
Через 11/2—2 месяца наружная соединительно-тканная стенка аневризматического мешка содержит
примесь эластических волокон, а гладкая внутренняя его поверхность покрыта на том или ином
протяжении сосудистым эндотелием (М. Г. Черняховский).
Распознавание пульсирующей гематомы не представляет больших затруднений. Наиболее
характерные признаки, на основании которых можно безошибочно поставить диагноз:
флюктуирующая припухлость в области расположения крупного артериального сосуда, отсутствие
воспалительных явлений и характерный дующий или жужжащий аневризматический шум
синхронный с пульсом и легко устанавливаемый аускультацией.
Полагают, что аневризматический шум происходит вследствие расширения кровяного русла в
полости гематомы и неизбежного при этом понижения кровяного давления, а также от трения крови
между собой и о стенку сосуда. Если сдавить артерию выше места ранения, то систолический шум
исчезает.
Исходы пульсирующих гематом: вторичное кровотечение в окружающую клетчатку и инфекция
гематомы с размягчением тромба, угрожающее кровотечение или сепсис.
Аневризма - ограниченное расширение кровеносного сосуда (артерии, вены), выпячивание его
стенки. Может быть обусловлена врожденным заболеванием стенки сосуда, быть результатом
развития атеро- и артериосклероза, вызвана травмой, сифилитическим и микотическим
поражением сосуда. Наиболее часто возникает в области аорты, нередки случаи развития
сердечной аневризмы.
Истинные аневризмы образованы всеми оболочками (слоями стенки) сосуда и наблюдаются
преимущественно на почве атеросклероза или сифилиса. Ложные аневризмы, обычно
травматического происхождения, образуются при ранениях сосуда. Вокруг излившейся в ткани
крови с течением времени формируется стенка аневризмы - аневризматический мешок.
Увеличивающееся выпячивание может сдавливать окружающие органы
Ложная аневризма – полость, которая располагается вне сосуда и сообщается с его просветом,
возникает при возникновении пульсирующей гематомы. Ложная аневризма образуется при травме
сосудистой стенки, вследствие чего нарушается ее целостность, часто называется травматической.
Станка ложной аневризмы выстлана элементами соединительной ткани. Различают три вида
травматических аневризм: артериальные, артериовенозные, комбинированные.
Ложные аневризмы могут возникнуть на месте истинных аневризм, в случае истончения мышечных
и эластичных волокон и замещения их на соединительную ткань. В результате, стенка таких
аневризм состоит преимущественно из соединительно-тканных элементов. Ложная аневризма
формируется спустя 15-17 дней после ранения. Чаще аневризмы формируются там, где сосуд
располагается глубоко в тканях
47. Методы окончательной остановки кровотечения.
После любой временной остановки кровотечения, на повреждённый сосуд обычно накладывают
кровоостанавливающий зажим, а затем перевязывают центральный и периферический концы
лигатурами.
При кровотечении из крупного магистрального сосуда, который необходимо сохранить, следует
восстановить его целостность с помощью наложения сосудистого шва.
Механические способы окончательной остановки кровотечений.
Давящая повязка.Метод заключается в наложении на конечность в проекции раны тугой
циркулярной или спиральной бинтовой повязки. Этот метод может служить способом окончательной
остановки кровотечения при наружных капиллярных кровотечениях и повреждении подкожных вен.
Тампонада раны.Как способ окончательной остановки кровотечения тампонада может быть
использована:
• при капиллярных наружных кровотечениях;
• при повреждении подкожных и некрупных глубоких вен, имеющих коллатерали;
• при небольших паренхиматозных кровотечениях.
Перевязка сосудов в ране.Перевязывать сосуд в ране, непосредственно у места повреждения,
безусловно, предпочтительнее. Такой способ остановки кровотечения нарушает кровоснабжение
минимального объёма тканей. Клипирование. При кровотечениях из сосудов, которые трудно или
невозможно перевязать, используют клипирование - пережатие сосудов серебряными
металлическими клипсами. Местное охлаждение тканей. Местное применение холода вызывает
спазм сосудов, что приводит к замедлению кровотока и тромбозу сосудов. Практически при любом
виде травм можно применять пузырь со льдом. Для профилактики кровотечения и образования
гематом в раннем послеоперационном периоде на рану кладут пузырь со льдом на 1 - 2 часа.
Вещества для общего (резорбтивного) применения
Общее применение различных кровоостанавливающих (гемостатических) средств (под
контролем свёртывающей и противосвёртывающей систем крови). Гемостатические вещества
общего (резорбтивного) действия широко используются при внутренних кровотечениях.
Гемостатические вещества резорбтивного действия вводят в организм больного, вызывая ускорение
процесса тромбирования повреждённых сосудов.
48. Методы временной остановки кровотечения.
Временные способы остановки кровотечения по своей природе являются механическими.
Способы временной остановки кровотечений:
прижатие артерии пальцами проксимальнее раны;
максимальное сгибание конечности в суставе;
приподнятое положение конечности;
наложение давящей повязки;
тугая тампонада раны;
прижатие кровоточащего сосуда в ране;
наложение зажим на кровоточащий сосуд в ране;
наложение артериального жгута.
ПРИЖАТИЕ АРТЕРИИ ПАЛЬЦАМИ ПРОКСИМАЛЬНЕЕ РАНЫ
Наибольшую опасность для жизни пострадавшего представляет артериальное наружное
кровотечение. В таких случаях необходимо немедленно осуществить прижатие артерии пальцами
к кости проксимальнее раны (ближе к сердцу от раны): на конечностях — выше раны, на шее и
голове — ниже раны, и только после этого подготовить и выполнить временную остановку
кровотечения другими способами. Прижатие артерии пальцем проксимальнее раны это достаточно
простой метод, не требующий каких-либо вспомогательных предметов. Основное его достоинство —
возможность максимально быстрого выполнения. Недостаток — может эффективно применяться
только в течение 10 - 15 минут, то есть является кратковременным, так как руки утомляются и
давление ослабевает. В связи с этим уже на этапе первой помощи возникает необходимость в
применении других способов временной остановки артериального кровотечения.
Особенно важно прижатие артерии пальцем проксимальнее раны при подготовке к наложению
артериального жгута, а также при его смене. Время, потраченное для подготовки жгута или
давящей повязки при неостановленном кровотечении, может стоить жизни пострадавшему!
МАКСИМАЛЬНОЕ СГИБАНИЕ КОНЕЧНОСТИ В СУСТАВЕ
Для остановки артериального кровотечения (при ранениях бедренной, подколенной, подмышечной,
плечевой, локтевой, лучевой и других артерий) из дистальных отделов конечностей можно
прибегнуть к максимальному сгибанию конечности. В место сгибания (локтевой сгиб,
подколенная ямка, паховая складка) укладывают скатку бинта или плотный ватно-марлевый валик
диаметром около 5 см, после чего жестко фиксируют конечность в положении максимального
сгибания в локтевом (при ранении артерий предплечья или кисти), коленном (при ранении артерий
голени или стопы) или тазобедренном (при ранении бедренной артерии) суставах (рис. 5).
Кровотечение останавливается за счёт перегиба артерий.
НАЛОЖЕНИЕ ДАВЯЩЕЙ ПОВЯЗКИ
Наложение давящей повязки. Кровотечения из вен и небольших артерий, а также из капилляров,
удается остановить путем наложения давящей повязки. Наложение давящей повязки желательно
сочетать с другими методами временной остановки кровотечения: с поднятием конечности и (или) с
тампонадой раны.
После обработки кожи вокруг раны кожным антисептиком, на рану накладывают стерильные
марлевые салфетки, а сверху слой ваты или ватно-марлевый валик, которые для локального
сдавления кровоточащих тканей, плотно прибинтовывают.
Перед наложением повязки необходимо придать конечности возвышенное положение. Повязку
следует накладывать от периферии к центру. При этом с целью достижения необходимого давления
валика на мягкие ткани при его фиксации используют прием «перекреста бинта»,
ПРИЖАТИЕ КРОВОТОЧАЩЕГО СОСУДА В РАНЕ
Прижатие кровоточащего сосуда в ране осуществляют, при необходимости, в неотложных
случаях (этот прием иногда применяют хирурги при кровотечении во время операции). Для этой
цели врач (фельдшер) быстро надевает стерильную перчатку или обрабатывает надетые перчатки
спиртом. Место повреждения сосуда прижимают в ране пальцами или тупфером (марлевый шарик
или малая салфетка в зажиме Микулича или Кохера, или в корнцанге). Кровотечение
приостанавливается, рану осушивают и выбирают наиболее подходящий способ остановки
кровотечения.
НАЛОЖЕНИЕ ЗАЖИМА НА КРОВОТОЧАЩИЙ СОСУД В РАНЕ
На догоспитальном этапе, при оказании помощи, можно наложить в ране кровоостанавливающие
зажимы, если в наличии имеется стерильные кровоостанавливающие зажимы (Бильрота, Кохера
или другие) и кровоточащий сосуд в ране хорошо виден. Сосуд захватывается зажимом, зажим
застёгивается, на рану накладывается асептическая повязка. Зажимы укладывают в повязку,
НАЛОЖЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ЖГУТА
В случае невозможности временной остановки наружного артериального или артериовенозного
кровотечения другими способами накладывают кровоостанавливающий жгут.
Наложение артериального жгута является самым надежным способом временной остановки
кровотечения. В настоящее время используются ленточный резиновый жгут и жгут-закрутка.
Резиновый ленточный жгут снабжен специальными застежками, предназначенными для
закрепления наложенного жгута. Это может быть металлическая цепочка с крючком или
пластмассовые «кнопки» с отверстиями в резиновой ленте. Классический трубчатый резиновый
жгут, предложенный Эсмархом, уступает ленточному жгуту по эффективности и безопасности и
практически уже не применяется. Временная остановка наружного артериального или
артериовенозного кровотечения жгутом заключается в тугом перетягивании конечности выше места
повреждения.Недопустимо применение артериального жгута при венозном или капиллярном
кровотечении.
49. Комплексное лечение при кровотечении.
Комплексная гемостатическая терапия
Комплексное консервативное лечение включает четыре звена: 1. Заместительная терапия
(замещение ОЦК и массы эритроцитов). При проведении заместительной терапии прежде всего
следует учитывать объём кровопотери
У пожилых и при сопутствующих заболеваниях возможно переливание до 500 мл крови.
2. Собственно гемостатическая терапия (использование химических и биологических методов
общего действия).
3. Борьба с ацидозом (переливание 150-300 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия).
4. Симптоматическая терапия, направленная на поддержание функций основных органов и систем
организма (прежде всего сердечнососудистой системы, лёгких и почек).
По степени тяжести кровопотери:
• лёгкая степень - потеря до 10% ОЦК (до 500 мл);
• средняя степень - потеря 10-20% ОЦК (500-1000 мл);
• тяжёлая степень - потеря 21-30% ОЦК (1000-1500 мл);
• массивная кровопотеря - потеря более 30% ОЦК (более 1500 мл). Определение степени тяжести
кровопотери крайне важно для решения вопроса о выборе тактики лечения.
Легкая – клинические симптомы отсутствуют.
Средняя - минимальная тахикардия, снижение АД, признаки периферической вазоконстрикции
(бледные холодные конечно­сти).
Тяжелая - тахикардия до 120 в мин, АД ниже 100 мм рт.ст., беспокойство, холодный пот, бледность,
цианоз, одышка, олигоурия.
Массивная - тахикардия более 120 в мин, АД - 60 мм рт. ст. и ниже, часто не определяется, ступор,
резкая бледность, анурия.
50. Переливание крови. История вопроса. Роль отечественных ученых в развитии
переливания крови.
Трансфузиология (transfusio - переливание, смешивание;logos - учение) - раздел медицинской
науки об управлении функциями организма путём целенаправленного воздействия на
морфологический состав крови с помощью переливания цельной крови, её компонентов, а также
кровезаменителей и других средств.
Основные трансфузионные средства:
• кровь и её компоненты (эритроцитарная, лейкоцитарная и тромбоцитарная массы, плазма крови);
переливание крови и её компонентов называют гемотрансфузией;
• кровезаменители - лечебные растворы, предназначенные для замещения утраченных или
нормализации нарушенных функций крови.
Трансфузиология изучает также миелотрансплантацию (пересадку костного мозга) - эффективный
метод лечения гемобластозов (злокачественных поражений органов кроветворения) и средство
коррекции различных видов угнетения кроветворения.
Эмпирический период
Анатомо-физиологический период
В 1666 г. выдающийся английский анатом и физиолог Р. Лоуэр успешно перелил с помощью
серебряных трубочек кровь от одной собаки другой
Первое переливание крови от животного человеку осуществил в 1667 г. во Франции Ж. Дени. Он
перелил кровь ягненка душевнобольному юноше, погибающему от многократных кровопусканий модного метода лечения
Попытки выполнить переливание крови возобновились лишь в конце XVIII века. А в 1819 г.
английский физиолог и акушер Дж. Блендель произвёл первое переливание крови от человека
человеку и предложил аппарат для гемотрансфузии, которым он пользовался для лечения
обескровленных рожениц.
Пионерами русской медицинской науки в области трансфузиологии считают Матвея Пэкэна и С.Ф.
Хотовицкого, в конце XVIII и начале XIX века детально описавших технику переливания крови и
влияние перелитой крови на организм больного
Научный период
• 1901 г. - открытие венским бактериологом Карлом Ландштейнером трёх групп крови человека (А,
В, С). Он разделил всех людей на три группы - по способности сыворотки и эритроцитов их крови
вызывать явление изогемагглютинации (склеивания эритроцитов).
• 1902 г. - сотрудники К. Ландштейнера А. Декастелло и А. Штурли нашли людей, эритроциты и
сыворотки которых отличались от упомянутых трёх групп. Эту группу они рассматривали как
отклонение от схемы Ландштейнера.
• 1907 г. - чешский учёный Я. Янский доказал, что новая группа крови является самостоятельной и
все люди по иммунологическим свойствам крови делятся не на три, а на четыре группы, и обозначил
их римскими цифрами (I, II, III и IV).
• 1910-1915 гг. - открытие способа стабилизации крови. В работах В.А. Юревича и Н.К. Розенгарта
(1910), Гюстена (1914), Левинсона (1915), Аготе (1915) был разработан способ стабилизации крови лимоннокислым натрием,
связывающим ионы кальция и таким об- разом препятствующим свёртыванию крови. Это было
важнейшее событие в истории переливания крови, так как сделало возможными консервирование и
хранение донорской крови.
• 1919 г. - В.Н. Шамов, В.Н. Еланский и Р.Р. Негров получили первые стандартные сыворотки для
определения
группы
крови
и
произвели
первое
переливание
крови
с
учётом
изогемагглютинирующих свойств донора и реципиента.
• 1926 г. - в Москве был создан первый в мире Институт переливания крови
• 1940 г. - открытие К. Ландштейнером и А. Винером резус-фактора - второй по значимости
антигенной системы.
Во второй половине XX века были разработаны способы консервирования крови, внедрены в
практику препараты направленного действия, полученные методом фракционирования крови и
плазмы.
51. Основные антигенные системы крови.
Клеточные антигены
Клеточные антигены - сложные углеводно-белковые комплексы (гликопептиды), структурные
компоненты мембраны клеток крови. От других компонентов клеточной мембраны они отличаются
им- муногенностью и серологической активностью.
Иммуногенность - способность антигенов индуцировать синтез антител, если они попадают в
организм, у которого эти антигены отсутствуют.
Серологическая активность - способность антигенов соединяться с одноимёнными антителами.
Молекула клеточных антигенов состоит из двух компонентов:
- шлеппер (белковая часть антигена, расположенная во внутренних слоях мембраны),
определяющий иммуногенность;
- гаптен (полисахаридная часть антигена, расположенная в поверхностных слоях клеточной
мембраны), определяющий серологическую активность.
На поверхности гаптена расположены антигенные детерминанты (эпитопы) - молекулы углеводов, к
которым присоединяются анти- тела. Известные антигены крови отличаются друг от друга
эпитопами.
Различают три вида клеточных антигенов:
- эритроцитарные;
- лейкоцитарные;
- тромбоцитарные.
Эритроцитарные антигены
Антигенная система АВ0
Система АВ0 - основная серологическая система, определяющая совместимость или
несовместимость переливаемой крови. Её составляют два генетически детерминированных
агглютиногена (антигены А и В) и два агглютинина (антитела α и β).
Агглютиногены А и В содержатся в строме эритроцитов, а агглютинины α и β - в сыворотке крови
Антигенная система Резус
Резус-фактор (Rh-фактор), названный так вследствие того, что впервые был обнаружен у макак
резус, присутствует у 85% людей, а у 15% отсутствует.
Второстепенные антигенные системы.
Система Р. Система антигена Р имеет определённое клиническое значение. Отмечены случаи
ранних и поздних выкидышей, причиной которых стали изоантитела анти-Р. Описано несколько
случаев посттрансфузионных осложнений, связанных с несовместимостью донора и реципиента по
системе антигенов Р.
Система Келл представлена тремя парами антигенов. Наибольшей иммуногенной активностью
обладают антигены Келл (К) и Челлано (к). Антигены системы Келл могут вызывать сенсибилизацию
организма во время беременности и при переливании крови, становиться причиной
гемотрансфузионных осложнений и развития гемолитической болезни новорождённых.
Система Кидд. Антигены и антитела системы Кидд имеют определённое практическое значение.
Они могут быть причиной развития гемолитической болезни новорождённых и посттрансфузионных
осложнений при многократном переливании крови, не совместимой по антигенам этой системы.
Частота антигенов составляет около 75%.
Система Диего. В 1953 г. в Венесуэле в семье Диего родился ребёнок с признаками гемолитической
болезни. При выяснении причины этого заболевания у ребёнка был обнаружен ранее неизвестный
антиген, обозначенный фактором Диего (Di) - расовый признак, характерный для народов
монголоидной расы.
Система Даффи состоит из двух основных антигенов - Fy а и Fy b. Антитела анти-Fy а - неполные
антитела, они проявляют своё действие только в непрямом антиглобулиновом тесте Кумбса.
Позднее были обнаружены антигены Fy x, Fy3, Fy4, Fy5. Частота зависит от расовой
принадлежности человека, что имеет большое значение для антропологов. В негроидных
популяциях частота фактора Fy a - 25%, среди китайского населения, эскимосов и аборигенов
Австралии - почти 100%, у людей европеоидной расы - 60-82%.
Система Домброк. В 1973 г. были выявлены антигены Do а и Do b. Фактор Do а встречают в 55-60%
случаев, а фактор Do b - в 85-90% - для судебно-медицинского определения отцовства (+система
Резус, MNSs, AB0 и Даффи).
Лейкоцитарные антигены
Система HLA - наиболее сложная из всех известных систем антигенов. Генетически HLA-антигены
принадлежат к четырём локусам (А, В, С, D), каждый из которых объединяет аллельные антигены.
Иммунологическое исследование, позволяющее определить антигены гистосовместимости,
называют тканевым типированием.
Плазменные антигены
Плазменные (сывороточные) антигены - определённые комплексы аминокислот или углеводов,
расположенные на поверхности молекул белков плазмы (сыворотки) крови.
Антигенные различия, свойственные белкам плазмы крови, объединяют в 10 антигенных систем (Нр,
Gc, Tf, Inv, Gm и др.). Наиболее сложной из них и клинически значимой считают антигенную систему
Gm, присущую иммуноглобулинам (включает 25 антигенов). Различия людей по антигенам
плазменных белков создают плазменные (сывороточные) группы крови.
52. Группы крови, значение, методы определения группы крови по системе АВО.
Иммунобиологические особенности крови у детей.
Группа крови - сочетание нормальных иммунологических и гене- тических признаков крови,
наследственно детерминированное биологическое свойство каждого индивидуума.
Группы крови передаются по наследству, формируются на 3-м или 4-м мес внутриутробного
развития
группа 0(I): в эритроцитах агглютиногенов нет, в сыворотке присутствуют агглютинины α и β;
• группа А(II): в эритроцитах - агглютиноген А, в сыворотке - агглютинин β;
• группа В(Ш): в эритроцитах присутствует агглютиноген В, в сыворотке выявляют агглютинин α;
• группа АВ(IV): в эритроцитах - агглютиногены А и В, агглютининов в сыворотке нет.
Определение групп крови с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток
Необходимое оснащение
1. Стандартные изогемагглютинирующие сыворотки групп 0(I), A(II), В(III) и АВ(IV) двух различных
серий
2. Белые фарфоровые или эмалированные тарелки, или любые другие; пластинки со смачиваемой
поверхностью, маркированные 0(I), А(П), В(Ш), AB(IV).
3. Изотонический раствор хлорида натрия.
4. Иглы, пипетки, стеклянные палочки (предметные стёкла).
Методика проведения реакции
1. Перед началом реакции подписывают тарелку (наносят фамилию и инициалы исследуемого),
после чего на неё под соответствующие обозначения наносят стандартные изогемагглютинирующие
сыворотки I, II и III групп в объёме 0,1 мл (капля около 1 см в диаметре). Во избе- жание ошибок
наносят две серии сывороток каждой из групп, так как одна из серий может иметь низкую активность
и не дать чёткой агглютинации. Всего получается шесть капель, образующих два ряда по три капли
в следующем порядке слева направо: 0(I), А(П), В(Ш).
2. Кровь для исследования берут из пальца или из вены. Шесть капель исследуемой крови
величиной приблизительно с булавочную головку (0,01 мл, маленькая капля) последовательно
переносят сухой стеклянной палочкой на пластину в шесть точек, каждую - рядом с каплей
стандартной сыворотки (количество исследуемой крови должно быть приблизительно в 10 раз
меньше количества стандартной сыворотки, с которой её смешивают), потом их осторожно с
помощью стеклянных палочек с закруглёнными краями перемешивают.
Возможна более простая методика: на тарелку наносят одну большую каплю крови, из которой её
забирают уголком предметного стекла и переносят в каждую каплю сыворотки, аккуратно
перемешивая с последней. При этом всякий раз кровь берут новым уголком стекла, следя за тем,
чтобы капли не сливались.
3. После смешивания тарелку периодически покачивают.
Агглютинация начинается в течение первых 10-30 с, однако наблюдение следует обязательно вести
до 5 мин ввиду возможности более поздней агглютинации, например с эритроцитами группы A2(II).
4. В те капли, где произошла агглютинация, добавляют по одной капле изотонического раствора
хлорида натрия, после чего оценивают результат реакции.
Определение групп крови перекрёстным способом (ГДЕ ПРОИЗОШЛА АГГЛЮТИНАЦИЯ,
ЗНАЧИТ «ТОЧНО НЕ ОНА» - ЕСЛИ С В АГГЛЮТИНАЦИЯ, ЗНАЧИТ 2 ГРУППА (А))
Оснащение для реакции со стандартными эритроцитами отличается тем, что для её проведения
необходимы стандартные эритроциты трёх групп крови: 0(I), А(II), B(III).
Методика проведения реакции
1. Кровь для исследования берут из вены в сухую пробирку, центрифугируют или оставляют в покое
на 20-30 мин для получения сыворотки.
2. На маркированную тарелку пипеткой наносят три больших капли (0,1 мл) сыворотки исследуемой
крови из пробирки, а рядом с ними - по одной маленькой капле (0,01 мл) стандартных эритроцитов
групп.
3. Дальнейшие мероприятия проводят аналогично методу с использованием стандартных
изогемагглютинирующих сывороток: соответствующие капли смешивают стеклянными палочками,
планшет покачивают, наблюдают в течение 5 мин, в капли с агглютинацией
Определение
групп
крови
моноклональными
антителами
(ГДЕ
ПРОИЗОШЛА
АГГЛЮТИНАЦИЯ, ЗНАЧИТ ЭТО ОНО И ЕСТЬ – ЕСЛИ СЛИПЛОСЬ С А, ЗНАЧИТ ЭТО 2 ГРУППА
(А))
Техника проведения реакции
Цоликлоны анти-А и анти-В наносят на белый планшет по одной большой капле (0,1 мл) под
соответствующими надписями: анти-А и анти-В. Рядом с ними наносят по одной маленькой капле
(0,01 мл) исследуемой крови. После перемешивания составных частей за реакцией агглютинации
наблюдают в течение 2-3 мин.
53. Возможные ошибки при определении групп крови.
Три группы:
Низкое качество реагентов (нужно следить за сроком годности, условиями хранения и внешним
видом реагента – прозрачность, отсутствие пленок, хлопьев, запаха гниения)
Технические ошибки связаны с:
1) Несоблюдение внешних условий (плохая освещенность; повышение температуры –
замедляет реакцию; при низкой температуре может произойти неспецифическая
агглютинация (холодовая панагглютинация))
2) Неправильное проведение самой реакции (недобавление физ раствора – ложная
агглютинация; ранняя оценка результатов – слабый антиген А2 дает позднюю агглютинацию)
Особенности исследуемой крови
Панагглютинация при различных болезнях крови, спленомегалии, циррозе печени, инфекционных
заболеваниях. Крайне редко и у здоровых людей.
При некоторых заболеваниях отмечают снижение агглютинабельности агглютиногенов
эритроцитов (хронич инфек, онкологич заболевания, болезни крови).
Во всех случаях сомнительных результатов исследование повторяют, применяя более
активные антирезусные сыворотки из других серий, а также перекрестным способом
54. Резус–фактор. Его значение при переливании крови. Определение резус-фактора.
Резус-фактор – это антиген (белок), который находится на поверхности красных кровяных телец
(эритроцитов). Система антигенов резус представлена пятью основными антигенами: D, C, с,
Е, e
Присутствие белка (антигена D) на эритроцитах – резус положительный (Rh+). Отсутствие – резус
отрицательный (Rh-)
При переливании крови надо учитывать резус-фактор (Rh-фактор). Этот фактор содержится в
эритроцитах 86% людей. Кровь этих людей называется резус-положительной. Если такую кровь
переливать людям, кровь которых резус отрицательна, то в крови у последних образуются
специальные агглютиногены и в-ва, приводящие к слипанию и разрушению эритроцитов. Повторное
переливание резус-положительной крови вызовет склеивание и разрушение (гемолиз) эритроцитов
и может привести к смерти.
Определение резус – фактора:
1. На планшет индивидуальной пипеткой капают большую каплю реагента анти-D (примерное
количество – 0,1 мл).
2. Около реагента капают исследуемую кровь (маленькую каплю) или эритроциты в количестве 0,01
мл.
3. С помощью стеклянной палочки как следует смешивают реагент и кровь и каждые 30 секунд тарелку
покачивают в течение трех минут, наблюдая за реакцией визуально.
4. Реакция агглютинации начинается через 15 секунд, явно выраженной становится через 1 минуту, но
результат учитывают только спустя три минуты.
Если началась реакция агглютинации (склеивание эритроцитов и выпадение их в осадок), кровь
маркируют резус-положительной, если слипания красных клеток не наблюдается, резус-фактор
отрицательный. Склеенные эритроциты, которые представляют собой хлопья, видны
невооруженным глазом.
55. Переливание крови и ее компонентов. Действие перелитой крови.
Основные принципы современной трансфузиологии
1. Считается ошибочным переливание цельной крови, т.к. переливание крови – это операция трансплантация ткани. При переливании крови возможны сенсибилизация организма,
посттрансфузионные осложнения. Поэтому выдвинута новая тактика - компонентная гемотерапия,
т.е. переливание только тех компонентов крови, которые нужны в каждом конкретном случае.
Переливание цельной крови оправдано только в случаях массивных кровопотерь.
2. Принцип "один донор - один реципиент", т.е. для лечения больного необходимо использовать
компоненты крови от 1 или минимального числа доноров, что уменьшает вероятность
трансфузионных осложнений.
3. Переливание одногруппной крови, т.е. больному переливается кровь той же группы и того же
резус-фактора. Лишь в исключительных случаях резус-отрицательная кровь 1 группы может быть
перелита больному с любой группой крови в количестве до 500 мл.
4. Переливание крови выполняется только врачом, а во время операции - анестезиологом или
хирургом, не участвующим в наркозе или операции.
ДЕЙСТВИЕ ПЕРЕЛИТОЙ КРОВИ
а) Заместительный эффект - возмещение утраченной организмом части крови. Введенные в
организм эритроциты восстанавливают объем крови и ее газотранспортную функцию. Лейкоциты
повышают иммунные способности. Тромбоциты корригируют систему свертывания. Плазма и
альбумин обладают гемодинамический действием. Иммуноглобулины создают пассивный
иммунитет. Факторы свертывания регулируют агрегатное состояние крови. Вводимые вместе с
кровью питательные вещества (жиры, белки и углеводы) включаются в цепь биохимических
реакций.
б) Гемодинамический эффект - приводит к стойкому увеличению ОЦК, увеличению венозного
притока к правым отделам сердца, усилению работы сердца и повышению минутного объема крови.
Оживляется микроциркуляция: расширяются артериолы и венулы, раскрывается сеть капилляров, и
в них ускоряется движение крови, сокращаются артериовенозные шунты, в результате чего
редуцируется утечка крови из артериальной системы в венозную.
в) Иммунологический эффект - усиливает иммунологические свойства организма реципиента.
Вводятся гранулоциты, макрофагальные клетки, лимфоциты, комплемент, иммуноглобулины,
цитокины, различные антибактериальные и антитоксичные антитела, возрастает фагоцитарная
активность лейкоцитов, активируется образование антител.
г) Гемостатический эффект - стимулирующее действие на систему гемостаза реципиента, вызывая
умеренную гиперкоагуляцию, обусловленную увеличением тромбопластической и снижением
антикоагулянтной активности крови.
д) Стимулирующий эффект - стимуляция гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы, что
подтверждается увеличением содержания кортикостероидов в крови и моче реципиентов в
посттрансфузионном периоде. У реципиентов повышается основной обмен, увеличивается
дыхательный коэффициент, повышается газообмен.
56. Показания и противопоказания к гемотрансфузии.
Показания к переливанию крови:
1. Острая кровопотеря.
2. Шок (геморрагический, травматический, ожоговый).
3. Хроническая анемия.
4. Большие травматичные оперативные вмешательства.
5. Острые интоксикации.
6. Нарушения свертывающей системы крови.
7. Угнетение иммунных сил организма.
8. Нарушения трофики и регенерации тканей.
Противопоказания к переливанию крови:
1. Недостаточность кровообращения П-Ш ст.
2. Тромбоэмболические поражения.
3. Острые нарушения мозгового кровообращения.
4. Отек легких. 5. Печеночная недостаточность.
6. Аллергические заболевания.
7. ХПН.
57. Способы переливания крови. Особенности гемотрансфузии у детей.
В современной хирургической практике основными способами переливания крови
являются внутривенный и внутриартериальный (внутрикостный в настоящее время практически не
применяется). В подавляющем большинстве кровь вводят в организм реципиента внутривенно
капельно. К внутриартериальному нагнетанию крови прибегают лишь при массивной кровопотере с
резким ослаблением сердечной деятельности.
По виду используемой крови методы переливания делятся на две различные группы:
- аутогемотрансфузия (переливание собственной крови);
- переливание донорской крови. Преимуществом аутогемотрансфузии является
отсутствие иммунологических реакций на переливаемую кровь. Она может осуществляться двумя
способами: а) трансфузия собственной, заранее заготовленной крови; б) реинфузия крови.
Первый способ применяется при плановых операциях, сопровождающихся массивными
кровопотерями. Пользуются либо однократным методом забора крови, либо ступенчатым
поэтапным. Противопоказаниями к заготовке крови для последующего переливания являются
исходная анемия и тяжелые сопутствующие заболевания.
Реинфузия крови - это переливание больному его собственной крови, излившейся в полости
организма (грудную или брюшную), а также в операционную рану.
При использовании этого метода кровь собирают в асептических условиях специальными черпаками
или стерильными трубками и добавляют в нее стабилизатор (гепалир, глюгицир и др.) затем кровь
фильтруют через 4-6 слоев марли и переливают через систему для гемотрансфузии (с фильтром)
внутривенно.
При переливании донорской крови можно пользоваться прямым (непосредственным) и непрямым
(посредственным) способом. Кроме того, выделяют обменное переливание крови.
ПРЯМОЕ ПЕРЕЛИВАНИЕ
Прямым называется такой способ непосредственного переливания от донора реципиенту, при котором переливается только цельная кровь без стабилизаторов и консервации. Возможны следующие
технологии переливания крови:
а) прямое соединение сосудов донора и реципиента пластиковой трубкой (непрерывный способ);
б) взятие у донора с помощью шприца (20 мл) крови и максимально быстрое ее переливание реципиенту (прерывистый способ);
в) прерывистый способ с использованием специальных аппаратов.
Таким образом, получается, что момент забора крови у донора и трансфузия реципиенту разделены
во времени и пространстве, что исключает всякий риск заражения.
НЕПРЯМОЕ ПЕРЕЛИВАНИЕ
Непрямое переливание представляет собой основной метод гемотрансфузии. Он исключает
опасность инфицирования, отличается простотой выполнения, несложным техническим
оснащением и помогает избежать отрицательного психологического эффекта, который оказывает на
больного присутствие донора.
Данный метод дает возможность заготовки больших количеств донорской крови, которую можно
использовать как в плановом, так и в экстренном порядке. Заготовка крови в специальные пакеты
(флаконы) с консервантом осуществляется в плановом порядке на станциях и в отделениях переливания крови, составляют так называемый банк крови, который хранится в определенных условиях
и используется по мере необходимости.
К отрицательным моментам этого метода относится то, что в процессе хранения кровь и ее
компоненты теряют некоторое целебные свойства, а консерванты могут вызвать побочные реакции
у реципиента.
ОБМЕННОЕ ПЕРЕЛИВАНИЕ
Обменное переливание используется при гемолитической желтухе новорожденных (Кп-конфликт),
массивном внутрисосудистом гемолизе, тяжелых отравлениях. При этом, наряду с
переливаниемдонорской крови, осуществляется эксфузия собственной крови реципиента.
Назначение трансфузионной терапии у детей требует от врача учета основных физиологических
особенностей детского возраста.
1. По сравнению со взрослыми новорожденные и дети раннего возраста имеют большую
поверхность тела, что требует пристальною внимания к регуляции температуры и
жидкостного баланса. Маленькие дети легко теряют тепло и жидкость в окружающую
атмосферу, поэтому необходимо прикрывать ребенка во время трансфузий, чтобы свести до
минимума эти потери.
2. Большое значение имеет состояние гидратации. Общее содержание воды у новорожденного
выше, чем у взрослого (70—80% против 60%), и распределение вне- и внутриклеточной
жидкости по отношению к массе тела также отличается от взрослых. По мере роста ребенка
происходит перераспределение воды в организме.
58. Совместимость крови донора и рецепиента.
Несмотря на совпадение данных в истории болезни и указанных на этикетке упаковки, необходимо
непосредственно перед переливанием определить группу крови больного и взятой из флакона для
переливания ему. Определение проводит врач, переливающий кровь. Недопустимо поручать
контрольное определение группы крови другому врачу или проводить его заблаговременно. Если
переливание крови осуществляют по экстренным показаниям, то определяют не только группу крови
по системе АВ0, но и Rh-фактор больного (экспресс-методом). При определении группы крови
необходимо соблюдать соответствующие правила, оценивают результаты не только врач,
переливающий кровь, но и другие врачи.
Проведение проб на совместимость
Для определения индивидуальной совместимости из вены берут 3-5 мл крови в пробирку и
после центрифугирования или отстаивания одну большую каплю сыворотки наносят на тарелку или
пластину. Рядом наносят каплю крови донора в соотношении 5:1-10:1, перемешивают уголком
предметного стекла или стеклянной палочкой и наблюдают в течение 5 мин, после чего добавляют
каплю изотонического раствора хлорида натрия и оценивают результат по наличию или отсутствию
агглютинации. Отсутствие агглютинации свидетельствует о групповой совместимости крови донора
и реципиента, её наличие - о несовместимости. Пробу на индивидуальную совместимость следует
проводить с каждой ампулой переливаемой крови.
Определение совместимости крови по Rh-фактору проводят в случае неблагополучного
трансфузиологического анамнеза (посттрансфузионные реакции при гемотрансфузиях в прошлом,
резус-конфликтная беременность, выкидыши), в критических ситуациях, когда невозможно
определить Rh-фактор крови реципиента, и в случае вынужденной трансфузии резусположительной крови больному с неизвестной резус- принадлежностью.
1. Из вены реципиента берут кровь, как и для определения индивидуальной (групповой)
совместимости, центрифугируют. Для исследования применяется центрифужная или другая
стеклянная пробирка вместимо- стью не менее 10 мл. Использование пластиковых пробирок и
пробирок меньшей вместимости затрудняет оценку результатов. На пробирке нужно указать
фамилию, инициалы, группу крови больного, фамилию, инициалы, группу крови донора и номер
контейнера с кровью.
2. На стенку пробирки пипеткой наносят 2 капли сыворотки крови больного, 1 каплю донорской
крови, 1 каплю 33% раствора декстрана [ср. мол. масса 50 000-70 000], затем пробирку наклоняют
почти до горизонтального положения и медленно поворачивают в течение 3 мин таким образом,
чтобы её содержимое растеклось по стенкам (это делает реакцию более выраженной). Затем в
пробирку доливают 2-3 мл изотонического раствора хлорида натрия и перемешивают путём 2-3кратного переворачивания пробирки до горизонтального уровня (не взбалтывать!).
3. Переворачивая пробирку, смотрят сквозь неё на свет или лампу дневного света. Если
содержимое пробирки остаётся равномерно окрашенным и в нём нет признаков агглютинации,
жидкость при переворачивании слегка опалесцирует, значит кровь донора совместима с кровью
больного, в ней отсутствуют изоиммунные антитела.
Если в пробирке наблюдается агглютинация эритроцитов в виде взвеси мелких или крупных
комочков на фоне просветлённой или полностью обесцвеченной жидкости, значит кровь донора
несовместима с кро- вью больного и переливать её нельзя.
Эта проба одновременно позволяет определить совместимость крови при наличии других
изоиммунных антител (Келл, Лютеран, Кидд и др.), по существу её можно считать универсальной
для определения совмести- мости крови при наличии у реципиента изоиммунной сенсибилизации.
В случаях, когда при проведении проб на групповую совместимость по системе АВ0 или Rhфактору обнаружена истинная агглютинация, необходим индивидуальный подбор донорской
крови на станции пере- ливания крови. Если состояние больного требует экстренной трансфузии
крови, её подбирают из имеющегося запаса - одноимённую по группе и Rh-фактору, не дожидаясь
результатов исследования и поступления крови со станции переливания. С кровью из каждого
флакона и сывороткой реципиента проводят пробу на групповую совместимость по системе АВ0 и
Rh-фактору. Если агглютинация отсутствует, эту кровь можно переливать больному, начав
трансфузию с биологической пробы. Если выявлена агглютинация в пробах на групповую и резуспринадлежность с одноимённой кровью из всех флаконов из имеющегося запаса крови, последнюю
переливать нельзя, не дождавшись индивидуально подобранной крови со станции переливания.
Получив кровь со станции переливания, необходимо выполнить контрольное определение её
группы крови и Rh-фактора во флаконе, а также пробы на групповую и резус-совместимость. Лишь в
том случае, если совпадает групповая и резус-принадлежность крови донора и больного и
отсутствует агглютинация в пробах на групповую совместимость по системе АВ0 и Rh-фактору,
можно приступать к переливанию крови, начав с биологической пробы.
59.Стабилизация и консервирование крови. Переливание посмертной крови.
Консервирование крови — метод хранения крови вне организма в состоянии ее биологической и
функциональной полноценности. При консервировании кровь не утрачивает стерильности,
жидкостных свойств в течение определенного срока, что позволяет заготавливать и применять ее
для переливания с леч. целью.
Для стабилизации крови чаще всего используют гемокон-сервант, применяемый при заготовке
донорской крови: 4 %-ный раствор лимоннокислого натрия из расчета 10 мл на 100 мл крови;
раствор «глюгицир» из расчета 100 мл на 500 мл крови; раствор ACD в соотношении 1:3; раствор
гепарина из расчета 1000 ЕД на 500 мл крови. Гепарин вводится в физиологический раствор из
расчета 5 мл на 1 л. Скорость подачи стабилизирующего раствора в реинфузируемую кровь 50—60
капель в минуту.
Консервирование крови при температурах выше 0° проводится с целью:
1) стабилизировать кровь in vitro в жидком состоянии, т. е. предохранить от свертывания,
связывания или разрушения любого ее компонента;
2) сохранить функц, активность и морфол. структуру клеток крови, позволяющие поддерживать на
нормальном уровне или близком к нормальному обменные процессы в них и циркуляцию в
кровеносной системе организма;
3) сохранить способность к приживаемости в организме реципиента после трансфузии;
4) сохранить кровь в стерильном состоянии .
Особым качеством посмертной крови является ее способность после заготовки свертываться, а
затем «развертываться», т. е. сгусток вновь переходит в жидкое состояние. Это свойство,
названное фибринолизом— сложный биол, процесс, происходящий в системе свертывания крови
после смерти. Оно используется с диагностической целью: фибринолиз характерен только для
крови скоропостижно скончавшихся людей и не наблюдается в случаях смерти после длительной
агонии. Фибринолиз позволяет заготавливать и хранить кровь без добавления стабилизирующих
средств.
Правила взятия крови (в первые 6—8 час. после смерти) от внезапно умерших в результате
острой сердечно-сосудистой недостаточности, спазма или склероза коронарных сосудов, инфаркта
миокарда, гипертонической болезни, кровоизлияния в мозг, электротравмы, закрытой травмы
черепа, спинного мозга, шейного отдела позвоночника, асфиксии от сдавления. Установлена
возможность удлинения сроков хранения посмертной крови путем добавления специальных
консервирующих р-ров
Использование посмертной крови, хранившейся при температуре 4—6°, разрешается после
получения результатов лабораторного исследования крови и суд.-мед. вскрытия трупа. По
данным К. С. Симоняна с соавт. (1975), ок. 24% заготовленной крови бракуется: 7% по
бактериальному загрязнению, 13% по серол, показателям и примерно 4% на основании
противопоказаний по данным патологоанатомического исследования.
Переливание посмертной крови не получило широкого распространения в леч. практике гл. обр. в
связи с хорошей организацией донорства и службы крови, обеспечивающей леч. учреждения
консервированной кровью - отношение 1 : 1.
60.Ошибки, опасности и осложнения при переливании крови.
Пирогенные реакции — легкие, средние и тяжелые. Причиной их являются продукты распада
белков и лейкоцитов донорской крови, продукты жизнедеятельности микробов. При появлении
пирогенной реакции больного следует согреть, укрыть и приложить грелки к ногам, дать НПВС. При
тяжелой степени вводят 5-10 мл 10% кальция хлорида, вливают декстрозу.
Аллергические реакции — сенсибилизация пациента к иммунноглобулинам. Для лечения
применяют антигистаминные и десенсибилизирующие средства.
Гемотрансфузионный шок — при переливании несовместимой крови. В основе его патогенеза
лежит быстро наступающий внутрисосудистый гемолиз крови. Различают три степени — 1 степень
(АД до 90), 2 степень (80-70), 3 степень (ниже 70). Периоды — собственно шок, период олигурии и
анурии, период восстановления диуреза, период выздоровления. При первых признаках шока
следует немедленнно прекратить переливание и начать интенсивную терапию. Гликозиды,
норадреналин, антигистаминные, ГК. Кровезаменители — декстран, солевые растворы. С целью
удаления продуктов гемолиза вводят повидон+натрия хлорид+калия хлорид+кальция
хлорид+магния хлорид+натрия гидрокарбонат. Фуросемид, маннит. Двусторонняя прокаиновая
почечная блокада. ИВЛ.
Бактериально-токсический шок. Вследствие инфицирования крови. Применение
незамедлительной противошоковой терапии, антибиотиков.
Воздушная эмболия. Прекратить переливание, начать реанимационные мероприятия.
Тромбоэмболия.
Синдром массивной гемотрансфузии — вследствие переливания количества крови от разных
доноров, превышающего 40-50% ОЦК. Проявляется острым расширением сердца, цитратной
интоксикацией, калиевой интоксикацией, синдромом гомологичной крови.
61. Гемолитический шок при переливании крови, несовместимой по групповой
принадлежности и резус – фактору.
Наиболее тяжелыми и до сих пор еще встречающимися осложнениями гемотрансфузии следует
считать гемолитические осложнения (прежде всего, гемотрансфузионный шок). Это осложнение
развивается при переливании иногруппной крови. При этом в сосудистом русле развивается
массированный гемолиз эритроцитов, выделяющийся гемоглобин попадает в почечные канальцы и
закупоривает их, поскольку оседает в кислой моче. Развивается острая почечная недостаточность.
Субъективными признаками гемотрансфузионного шока являются сильные боли в пояснице,
головокружение, ознобы, потеря сознания.
В клинической картине преобладают проявления сердечно-сосудистой недостаточности,
систолическое артериальное давление может снизиться до 50 мм рт. ст. и ниже. Наряду с этим
наблюдается тахикардия, пульс настолько слабого наполнения и напряжения, что определяется
только на центральных артериях. Кожа больного бледная, холодная, покрыта липким холодным
потом. В легких аускультативно определяются сухие хрипы (признаки интерстициального отека
легких). Ведущим признаком является почечная недостаточность, которая проявляется снижением
дебит-час мочи, менее 10 мл. Моча мутная, розового цвета. В лабораторных показателях –
азотемия (повышение креатинина, мочевины крови), гиперкалиемия, ацидоз.
Лечение гемотрансфузионного шока должно быть двухэтапным.
1. На первом этапе необходимо прекратить гемотрансфузию при первых признаках шока, иглу
оставить в вене: через нее будет проводиться массивная инфузионная терапия:
1) для инфузии используются как кристаллоидные растворы (5—10%-ный раствор глюкозы, раствор
Рингера—Локка, физиологический раствор), так и препараты, влияющие на реологические свойства
крови (реополиглюкин, растворы гидроксилированного крахмала). Цель инфузионной терапии –
стабилизация систолического артериального давления хотя бы на уровне 90—100 мм рт. ст.;
2) также внутривенно необходимо ввести преднизолон в количестве 60—90 мг, который приведет к
повышению сосудистого тонуса, поддержанию артериального давления, а также коррекции
иммунных нарушений;
3) проводится двухсторонняя паранефральная блокада 0,25%-ным раствором новокаина с целью
поддержания внутрипочечного кровотока, а также обезболивания;
4) при стабилизации артериального давления необходимо прибегнуть к диуретикам – лазиксу в
высоких дозах (240– 360 мг) внутривенно – с целью уменьшить тяжесть острой почечной
недостаточности и предотвратить ее прогрессирование. 2. На втором этапе помощи больному с
гемотрансфузионным шоком проводятся мероприятия из группы симптоматической терапии, т. е.
они требуются лишь при возникновении отдельных симптомов. В эту группу входят:
1) назначение антигистаминных препаратов; 2) применение сердечно-сосудистых средств и
аналептиков; 3) назначение эуффилина внутривенно (10 мл 2,4%-ного раствора, медленно); 4)
коррекция нарушений кислотно-основного состояния; 5) проведение гемодиализа при наличии
показаний; 6) полное обменное переливание крови (в настоящее время применяется очень редко).
Осложнения при переливании крови, несовместимой по резус-фактору и другим системам
антигенов эритроцитов
Осложнения, обусловленные несовместимостью перелитой крови по резус-фактору, возникают у
больных, сенсибилизированных в отношении резус-фактора. Это может произойти при введении
резус-положительной крови резус-отрицательным реципиентам, сенсибилизированным
предшествующей гемотрансфузией Rh-положительной кровью (или у женщин — беременностью Rhположительным плодом).
Причиной осложнений в большинстве случаев является недостаточно полное изучение акушерского
и трансфузионного анамнеза, а также невыполнение или нарушение других правил,
предупреждающих несовместимость по Rh-фактору (прежде всего пробы на индивидуальную
совместимость по Rh-фактору).
Развивающийся иммунологический конфликт приводит к массивному внутрисосудистому гемолизу
перелитых донорских эритроцитов иммунными антителами (анти-D, анти-С, анти-Е),
образовавшимися в процессе предшествующей сенсибилизации реципиента. Далее запускается
механизм развития гемотрансфузионного шока наподобие несовместимости по системе АВО.
Клиническая картина.
При переливании несовместимой по Rh-фактору крови симптомы появляются спустя 30-40 мин,
иногда 1-2 ч и даже через 12 часов после гемотрансфузии. При этом фаза собственно шока
выражена в меньшей степени, часто наблюдается стертая его картина. В дальнейшем также
наступает фаза острой почечной недостаточности, но обычно отмечается более благоприятное ее
течение.
Лечение проводится по тем же принципам, что и при несовместимости по системе АВО.
Профилактика заключается в тщательном сборе трансфузиологического анамнеза и соблюдении
правил гемотрансфузии.
62. Негемолитические осложнения при переливании крови.
1. Аллергические реакции. Возникают достаточно часто, поскольку кровь – это инородный белковый
продукт, реакция организма на нее неизбежна. Проявление – возникновение на коже высыпных
элементов (крапивницы, пятнисто-папулезных элементов).
2. Пирогенные реакции. Это ознобы, повышение температуры тела до фебрильных цифр. При
возникновении этих реакций первым мероприятием должна быть дача десенсибилизирующих
препаратов, таких как антигистаминные препараты (димедрол, супрастин) и глюкокортикоидные
гормоны (преднизолон в дозе 30 мг). Затем необходимо провести согревание пациента (закутать в
одеяло, дать горячий чай). Через 15—20 мин реакцию удается купировать.
3. Более тяжелые анафилактические реакции. Связаны с развитием гиперчувствительности
немедленного типа. Проявляют себя повышением температуры (более 39 °С), появлением обильной
сыпи, а также возникновением аллергических реакций по типу отека Квинке, отека дыхательных
путей и легкого (анафилактического шока).
При развитии отека легких к клинической картине присоединяются симптомы острой дыхательной
недостаточности, а в легких при аускультации выявляются сухие или влажные хрипы. Эти состояния
являются уже жизнеугрожающими и требуют экстренной интенсивной помощи, включающей в себя:
1) введение больших доз десенсибилизирующих препаратов парентерально (преднизолона 60—90
мг внутривенно);
2) введение 10%-ного раствора хлорида кальция внутривенно в количестве 10 мл;
3) внутривенное введение 10 мл 2,4%-ного раствора эуфиллина (медленно);
4) посиндромное лечение (купирование отека легких, борьбу с дыхательной недостаточностью и
др.).
4. Инфекционные осложнения (заражение донора СПИДом, гепатитами В и С, цитомегаловирусом
(ЦМВ) и другими инфекционными заболеваниями), бактериально-токсический шок.
63. Кровезаменители. Классификация, показания к переливанию.
Кровезаменители - это лечебные растворы, предназначенные для размещения утраченных или
нормализации нарушенных функций крови. Применяются для поддержания и коррекции основных
констант гомеостаза при патологиях.
Классификация по функциональным свойствам и направленности:
1. Противошоковые препараты(гемодинамические):
•Полиглюкин – хорошо замещает до 2 литров потерянной крови, быстро увеличивает ОЦК, хорошо
удерживает АД. Показан при шоке и острой кровопотере.
•Полифер – функция та же, но ещё участвует в синтезе гемоглобина за счёт имеющегося железа.
•Реополиглюкин – увеличивает ОЦК, уменьшает вязкость крови, чем снижает опасность
тромбообразования, обладает диуретическим эффектом, поэтому его применяют при интоксикации.
•Желатиноль – увеличивает ОЦК, разжижает кровь, улучшает микроциркуляцию.Показан при шоках
и интоксикациях.
2. Дезинтоксикационные препараты:
•Гемодез – после В/В введения препарата 80% гемодеза, через 4 -6 часов, выводится почками. Как
все дезинтоксикационные препараты, связывает, нейтрализует и выводит токсические вещества из
организма.
•Гемодез Н - в отличие от гемодеза содержит ионы натрия, калия и кальция. Более эффективен, чем
гемодез. Снижает содержание токсических веществ, усиливает диурез.
3. Препараты для парентерального питания:
•Белковые гидролизаты: гидролизин, аминокровин, аминопептид. Вводятся внутривенно медленно
10-30 капель в минуту до 2л в сутки.
•Жировые эмульсии: интралипид, липофундин. Применяются при заболеваниях ЖКТ, голодании
более 3 дней.
•Углеводы: Глюкоза - 5,10,20,40% растворы. Манит, сорбит, ксилит – применяются и при сахарном
диабете.
4. Регуляторы водно-солевого обмена:
изотонический раствор хлорида натрия, хлосоль, ацесоль, дисоль, трисоль, раствор Рингера,
гидрокарбонат натрия - как правило при тяжелых состояних пациентов если говорим про гнойную
ЧЛХ.
5. «Искусственная кровь» - переносчик кислорода (перфторан).
При переливании гемокорректоров необходимо проводить биологическую пробу. В отличие от
пробы при переливании крови, которая проводится струйно, здесь проведение капельное (30-40
капель в мин.) трёхкратное, с 3-х. минутным интервалом. В случае несовместимости появляются те
же клинические симптомы несовместимости.
Показания к переливанию:
1. Острая кровопотеря - потеря крови более чем на 30% от общей циркулирующей крови.
2. Острая гемолитическая анемия – мгновенное, скоротечное разрушение красных клеток крови,
эритроцитов.
3. Хроническая анемия – постепенное разрушение эритроцитов или нарушение их образования
(гематокрит ниже 15% у кошек и 20% у собак).
4. Нарушение кауголопатии – нарушение свертываемости крови.
5. Тромбоцитопения – снижение числа тромбоцитов в циркулирующей крови.
6. Лейкопения - снижение числа белых клеток крови, лейкоцитов, в общей циркулирующей крови.
7. Гипопротеинемия - понижение содержание белка в сыворотки крови.
64. Донорство в СССР.
Возможность донорства крови появилась более ста лет назад - после открытия групп крови,
заложившего основу совместимой и безопасной гемотрансфузии. Первое научно обоснованное
переливание крови с учетом ее групповой принадлежности было сделано в Советском Союзе 20
июня 1919 г., массовое донорство в нашей стране начало развиваться с 1926 года. Тогда впервые
было указано на то, что существенным препятствием к успешному переливанию крови являются
трудности рекрутирования доноров. До этого времени в основном для дачи крови привлекались
ближайшие родственники пациентов.
Основной курс уже тогда, в самом начале становления службы крови, государством был взят на
безвозмездное донорство, которое называли высшей формой гражданского гуманизма и
патриотизма.
Были предприняты практические шаги к формированию при лечебных учреждениях доноровактивистов из медперсонала и студентов, стало организовываться плановое донорство. С самого
начала донорское движение в нашей стране рассматривалось как особо сознательный
товарищеский долг, особо полезная общественная функция и добровольный акт. При этом органами
власти всячески подчеркивалось, что донорство почетно, а доноры должны быть окружены заботой
и вниманием.
Великая Отечественная война вызвала небывалый подъем, который выражался в желании многих
тысяч граждан сдать кровь для нужд фронта. В течение всей войны число доноров с каждым годом
увеличивалось. Центры и станции переливания крови страны работали со значительной
перегрузкой. Фронт всегда получал донорскую кровь в необходимом объеме.
Накопленный в годы войны опыт работы по комплектованию донорских кадров создал условия для
расширения донорского движения. Было принято решение о повышении авторитета доноров,
введении знаков различия в зависимости от числа кроводач. Введен нагрудный знак «Почетный
донор СССР», которым стали награждать доноров, многократно сдававших кровь.
65. Препараты крови. Характеристика, показания к применению.
Препараты крови — лечебные средства, полученные из крови.
1. Белковые препараты комплексного действия:
а) альбумин;
б) протеин;
в) Плазма свежезамороженная
2. Корректоры свертывающей системы:
а) криопреципитат с целью гемостаза;
б) фибриноген;
в) фибринолизин для растворения тромбов;
г) местные препараты: фибриновая пленка, гемостатическая губка, сухой тромбин;
3. Препараты иммунологического действия: это иммуноглобулины (противостолбнячный,
противогриппозный, противокоревой, антистафилококковый), гамма-глобулин и др.
Альбумин, протеин.
Показания: Травматический, операционный, ожоговый шок, кровопотеря (предпочтителен 5%
раствор), гипопротеинемия различного происхождения, нарушение водного обмена при сердечнососудистой патологии, заболеваниях почек, печени, как средство парентерального питания при
заболеваниях желудочно-кишечного тракта, печени (предпочтительны 10 и 20% растворы).
Противопоказания: Тромбозы, гипертония, внутреннее кровотечение.
Иммуноглобулины плазмы.
Показания: обладают специфической активностью против инфекционных болезней. В клинической
практике наиболее широко используют нормальный иммуноглобулин человека (гамма-глобулин).
Высоким лечебным эффектом обладают специфические иммунные препараты направленного
действия против гриппа, клещевого энцефалита, столбняка и др. Высокочувствительный
иммуноглобулин применяют в терапии идиопатической тромбоцитопенической пурпуры.
Противопоказания: индивидуальная непереносимость, наличие антител к IgA , В случаях тяжелого
сепсиса единственным противопоказанием для введения иммуноглобулина является
анафилактический шок на препараты крови в анамнезе.
Криопреципитат.
показания: Гемофилия А, болезнь Виллебранда, дефицит XIII фактора свертывания крови.
Фибриноген.
Показания: Геморрагический диатез, обусловленный дефицитом или молекулярной аномалией
фибриногена.
Фибриноген имеет ограниченное применение: При гипофибриногенемии, обусловленной
тромбогеморрагическим синдромом, его замещение, как и других факторов свертывания крови,
следует проводить свежезамороженной плазмой( потому что очищенный фибриноген может
подвергнуться в кровяном русле больного свертыванию, что усиливает легочную и почечную
недостаточность).
Тромбин.
Показания: Капиллярные кровотечения из органов преимущественно паренхиматозных,
кровотечения из слизистых оболочек (вместе с 5% аминокапроновой кислотой).
Противопоказания: Введение в вену и в мышцы не допускается.
Местные препараты применяются местно для остановки наружных кровотечений, возникающих при
оперативных вмешательствах.
Фибринные пленки и губки в силу своих механических свойств используются не только для
остановки кровотечения, но и как пластический материал, например при лечении ожоговой болезни,
трофических язв.
66. Закрытые повреждения мягких тканей: ушиб, растяжение. Клиника и лечение.
Ушиб -закрытое механическое повреждение мягких тканей или органов без существенного
нарушения их анатомической целостности.
Клиника: боль (повреждение большого числа рецепторов в зоне повреждения, в дальнейшем
связана с нарастанием гематомы), припухлость (из-за травматического отека и воспалительных
изменений), гематома , нарушение функции органа (проявляется по мере нарастания отека и
гематомы, ограничение активных движений связано с болевым синдромом)
Лечение: перед началом нужно убедиться в отсутствии более серьезных повреждений. Следует
применять местно холод и покой (пузырь со льдом в течение 12-24 часов с перерывами через 2 часа
по 30-40 мин.). При спортивных травмах применяют хлорэтил. Для ограничения движений
применяют давящую повязку. Начиная со 2-3 суток для ускорения рассасывания гематомы и
купирования отека применяют тепло: грелки, УФО, УВЧ-терапия. При больших или глубоко
расположенных гематомах применяют пункцию и накладывают давящую повязку. При обширных
зонах ушиба может произойти отслойка кожно-подкожного слоя, тогда применяют эвакуацию
жидкого содержимого из образованной полости, ее дренирование и наложение давящей повязки.
При обширных отслойках с некрозом прибегают к оперативному лечению (по доктору Красовитому:
иссечение отслоившегося кожно-жирового слоя, рассечение его на отдельные лоскуты по 10-12 см,
полное удаление подк.клетчатки, создание на кожных лоскутах множественных перфоративных
отверстий, подшивание обработанных лоскутов к фасциям и мышцам)
Растяжение-повреждение тканей с частичными разрывами при сохранении анатомической
непрерывности.
Клиника: напоминает ушиб с локализацией в области суставов. Здесь также наблюдается боль,
припухлость и гематома, а нарушение функции сустава выражено еще в большей степени, чем при
ушибе.
Лечение: заключается в охлаждении зоны повреждения и наложении давящей повязки для
уменьшения объема движений и нарастания гематомы. С 3-х суток начинают тепловые процедуры и
постепенно восстанавливают нагрузки.
67. Вывихи: определение, клиника, лечение.
Вывихи-стойкое смещение суставных концов костей с повреждением капсулы и частичной или
полной утратой функции сустава.
Клиника:
• Резкая боль
• Деформация области
• Вынужденное, весьма характерное для каждого вида вывиха, положение конечности
• Изменение направления оси вывихнутой конечности
• Изменение длины конечности
• Отсутствие активных и резкое ограничение пассивных движений в суставе
• Симптом пружинящей фиксации
• Вывихнутый суставной конец кости не пальпируется или пальпируется в необычном месте.
Первая помощь: введения анальгетиков при болевом синдроме, после осуществляют
транспортную иммобилизацию. В отделении больницы осуществляется вправление вывиха.
Вправление в крупных суставах осуществляют под наркозом. После вправления осуществляют
повторное рентген-исследование.
Оперативное лечение: показания-открытые вывихи, невправимые свежие вывихи, застарелые
вывихи, привычные вывихи. Суть-устранение вывиха, восстановление и укрепление связок и
капсулы сустава. После вправления осуществляют иммобилизацию (2-3 недели) и реабилитацию
(ЛФК с постепенными пассивными движениями).
68. Переломы костей. Классификация, клиника. Особенности переломов у детей.
Перелом-нарушение целостности кости
Классификация:
1. По происхождению: врожденные и приобретенные (травматологические и
патологические)
2.По наличию повреждения кожного покрова: открытые и закрытые
3.По характеру повреждения кости: полные и неполные (по типу «зеленой
веточки», дырчатые и краевые)
4.По направлению линии излома: поперечные, косые, продольные,
оскольчатые, винтообразные, отрывные, вколоченные, компрессионные
5.В зависимости от отсутствия/наличия смещений: по ширине, по длине, под
углом, ротационное, различные комбинации смещений
6.В зависимости от анатомического отдела поврежденной кости: диафизарные,
метафизарные, эпифизарные
7.По количеству: одиночные и множественные
Клиника:
8.По сложности повреждения ОДА: сложные и простые
9.В зависимости от развития осложнений: неосложненные и осложненные
(кровотечение, массивная кровопотеря, травматический шок, повреждение
внутр. Органов и сосудов, жировая эмболия, раневая инфекция мягких тканей,
остеомиелит и сепсис )
Боль начинается с момента перелома; она утихает в покое и усиливается при
движении конечности. Боли бывают очень сильные, если костные отломки травмируют
мягкие ткани, да к тому же имеется повреждение нервов; они бывают слабее при
некоторых болезнях нервной системы. Иногда этот признак является ведущим. Однако
боль не может быть решающим симптомом при переломе .
Нарушение функции тоже не всегда является ведущим симптомом перелома.
Характерным симптомом для перелома нижней конечности является то, что больной
после травмы не может встать на ноги.
Деформация при переломе кости бывает резко выражена (укорочение, искривление
конечности), но нередко она малозаметна, и перелом распознается лишь после
рентгеновского исследования. Кроме смещения отломков деформацию дают гематома
и отек мягких тканей.
Абсолютные признаки перелома: деформация в месте перелома, патологическая подвижность,
крепитация костных отломков
Относительные признаки: болевой синдром, гематома, укорочение и вынужденное положение
конечности, нарушение функции
Особенности переломов у детей:
Меньшая масса тела и хорошо развитый покров мягких тканей ребёнка ослабляют силу удара при
падении.
Кости тоньше, менее прочные, но более эластичные. Эластичность и гибкость обусловлены
меньшим содержанием минеральных солей в костях.
Надкостница более толстая и обильно кровоснабжается, что придаёт кости большую гибкость и
защищает её при травме.
Эпифизы на концах трубчатых костей соединены с метафизами широким эластичным ростковым
хрящом, ослабляющим силу удара.
69. Первая помощь при переломах костей. Транспортная иммобилизация.
Первая помощь:
-остановке наружного кровотечения (часто используют давящую повязку или
кровоостанавливающий жгут)
-обезболивании (в/м введение наркотических анальгетиков: промедол 2% 12мл, морфин 1-2%-1 мл или ненаркотические: стадол 1-2 мл, трамал 1-2 мл,
анальгин 50%-2 мл)
-ранней инфузионной терапии (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль,
геможель)
-наложении асептической повязки
-транспортной иммобилизации
Транспортная иммобилизация-обеспечение неподвижности поврежденной анатомической
области или ее сегмента на время перевязки пострадавшего.
Показания: переломы,вывихи и ранения суставов, обширные повреждения мягких тканей,
повреждение магистральных сосудов и нервов конечностей, травматические повреждения
конечностей, раневая инфекция
Правила: максимально ранее использование, наложение шины производят не снимая одежды и
обуви, придание поврежденному сегменту физиологически выгодного положения, наложение шины с
захватом смежных суставов, моделирование шины, использование ватно-марлевых прокладок в
области костных выступов, иммобилизация не должна закрывать кровоостанавливающий жгут при
его наличии, согревание сегмента в холодное время года.
Средства для ТИ:
1)штатные-комплект Б-2, пластмассовые и пневмотические шины
2)подручные-щиты, доски, фанера
3)стандартные: иммобилизационные носилки, лестничная шина (типа Крамера)-способна к
моделированию под любую часть тела, шина Еланского-при повреждении голловы,шеи, верхнего
грудного отдела позвоночника; шина Дитерихса- при повреждении бедра, ТБС и коленного сустава
4)при повреждении позвоночника используют жесткий щит, при наличии мягких носилок-в
положении на животе
5)при переломах таза укладывают на спину на носилки или щит, а под связанные ремнем колени и
сведенные колени подкладывают валик
70. Принципы лечения закрытых и открытых переломов костей. Лечение переломов в
детском возрасте.
Основные принципы лечения перелома кости:
1. придать поврежденной кости такое положение, при котором будет сохранена ее ось и форма
(репозиция костных отломков);
2. зафиксировать поврежденную кость в таком положении, чтобы ее ось и форма в дальнейшем
не изменились (фиксация отломков);
3. удерживать кость в нормальном состоянии столько времени, сколько необходимо для
завершения процесса регенерации (для образования костной мозоли).
При лечении переломов костей со смещением выполнение всех трех принципов строго обязательно,
поскольку они требуют оперативного лечения, которое может бьггь бескровным и кровавым
(закрытым и открытым).
Принципы лечения открытых переломов:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Профилактика инфекции – закрытие раны повязкой
Хирургическая обработка – в срочном порядке
Повторная хирургическая обработка (second look) – через 48 -72 часа.
Стабилизация переломов
Закрытие раны
Замена метода фиксации
Основные принципы лечения переломов
1. Обезболивание
2. Репозиция смещенных костных фрагментов
3. Фиксация костных фрагментов
4. Обеспечение регенераторных возможностей организма
5. Адекватная функциональная нагрузка на поврежденную конечность
Лечение переломов в детском возрасте:
Быстрое образование костных мозолей при переломах в детском возрасте делает возможным
проведение только кратковременной наружной фиксации гипсовой, повязкой или вытяжением.
Поэтому у детей редко наступает сохраняющееся ограничение подвижности сустава в результате
иммобилизации. Форма гипсовой повязки такая же, как и у взрослых. Проволочное вытяжение
применяется редко(у детей старше 10 лет). Обычно достаточно вытяжения при помощи пластыря,
прикрепленного к мягкому покрову.
Репозиция костных отломков — сопоставление костных отломков в анатомически правильном
положении, которое обеспечивает кости срастание при сохранении ее формы - при репозиции
периферический отломок кости должен сопоставляться с центральным отломком, а не
наоборот.
В зависимости от того, как удается выполнить этот этап лечения перелома, принято различать:
одномоментную репозицию, выполняемую как закрытым, так и открытым способом
(оперативный способ лечения);
длительную закрытую репозицию путем постепенного вытяжения (растяжения) костных
отломков.
Для того чтобы успешно произвести закрытую репозицию костных отломков, необходимо выполнять
следующие правила:
1. ликвидировать спазм мышц больной конечности, устранив боль с помощью использования
местного обезболивания области перелома или наркоза при одномоментной репозиции;
2. ослабить чрезмерное напряжение мышц конечности, уложив ее в такое положение, при
котором суставы примут среднее физиологическое положение, если репозиция производится
с помощью постепенного вытяжения;
Обязательным условием при проведении местного обезболивания является строгое соблюдение
асептики (профилактика острой гнойной инфекции костей — остеомиелита). Раствор новокаина
следует вводить в мышечные футляры и в зону самого перелома.
Для футлярной анестезии используют 0,25%—0,5% раствор новокаина. В зону перелома вводят
10—20 мл 2% раствора новокаина. Чтобы раствор новокаина точно попал в зону перелома кости,
перед его введением с помощью пальпации определяют точку наибольшей болезненности в
области повреждения и в это место вводят 4—5 мл раствора новокаина. После этого обратным
движением поршня шприца эвакуируют введенный раствор новокаина. Если в шприце появляется
примесь крови, значит игла находится в зоне перелома кости (в гематоме вокруг перелома).
Убедившись в правильном положении иглы, в зону перелома вводят необходимую для
обезболивания дозу новокаина.
В некоторых случаях для местного обезболивания используют внутривенный или внутрикостный
способ анестезии или применяют проводниковую анестезию.
Одномоментная репозиция закрытым способом может быть выполнена вручную или с
использованием специальных аппаратов. Данный способ репозиции удается выполнить в тех
случаях, когда мышечный массив в зоне перелома кости небольшой, когда нет большого отека
тканей в зоне перелома. Технические приемы ее включают в себя следующие моменты:
1. вытяжение — периферический отломок тянут к периферии по длине кости (это делает
первый помощник);
2. противовытяжение — удержание центрального отломка кости в неподвижном положении (это
делает либо второй помощник, либо для этого используется фиксация туловища
пострадавшего);
3. соединение (сопоставление) костных отломков друг с другом — этот этап выполняет сам
врач.
71. Травматический шок. Виды, патогенез, клиника, лечение. Роль советских и отечественных
ученых в разработке вопросов шока.
Травматический шок - это синдром острых расстройств кровообращения (гипоциркуляция),
являющихся следствием сочетанного воздействия непосредственных проявлений тяжелых травм и
ранений: массивной кровопотери, нервно-болевых влияний, 328 эндотоксикоза, наиболее тяжело
проявляющих себя на фоне прямого повреждения сердца, ЦНС, легких.
Классификация: Хирургический;
Эндотоксиновый;
Шок, полученный в результате ожога;
Шок, ставший следствием раздробления;
Шок от воздействия ударной волны;
Шок, полученный при наложении жгута.
По классификации В.К. Кулагина:
Операционный;
Раневой (появляется в результате механического
воздействия, бывает висцеральным, церебральным,
пульмональным, возникает при множественных травмах,
резком сдавливании мягких тканей);
Смешанный травматический;
Геморрагический (развивается вследствие кровотечений
любого характера).
Патогенез
Пусковой механизм травматического шока связан с централизацией кровообращения – состоянием,
когда организм направляет кровь к жизненно важным органам (легким, сердцу, печени, мозгу и т.д.),
отводя ее от менее важных органов и тканей (мышц, кожи, жировой клетчатки) → гипоксия мозга →
выброс адреналина и норадреналина в надпочечниках → констрикция периферических сосудов →
кровь оттекает от конечностей и ее становится достаточно для работы жизненно важных органов.
В ответ на гемическую и циркуляторную гипоксию периферические сосуды расширяются → кровь
оттекает от жизненно важных органов → нарушения тканевого обмена → невосприимчивость
рецепторов сосудов к адреналину/норадреналину → снижение ОЦК → нарушается работа сердца →
падает АД → нарушается нормальная работа почек, а чуть позже – печени и кишечной стенки →
выбрасываются токсины → некроз + тромбоз → появление ДВС-синдрома (свертывание крови
сначала замедляется, а затем практически исчезает) → возобновление кровотечения в месте
травмы → множественные мелкие кровоизлияния в кожу и внутренние органы → смерть.
Клиника
1. Эректильная фаза очень короткая, она наступает непосредственно после травмы и
характеризуется напряжением симпатоадреналовой системы. Ее наблюдают не чаще, чем в 15%
случаев. Эта фаза прежде всего проявляется тем, что кожные покровы и видимые слизистые
оболочки становятся бледными, пульс - частым; артериальное давление при этом или нормальное,
или несколько повышено; больной сильно возбужден. Резкое моторное или двигательное
возбуждение выражается в громких бессвязных криках, немотивированных движениях, пациент
вскакивает с места, при этом наносит себе иногда непоправимый вред, не ощущает боли, лицо
красное, напряжено, зрачки расширены. Состояние несколько напоминает состояние алкогольного
опьянения.
2. Торпидная фаза наступает в более поздние сроки и выявляется в подавляющем большинстве
случаев. Она проявляется общей заторможенностью, снижением реакции на раздражители,
вялостью, апатией, понижением рефлексов, угнетением функций центральной нервной системы при
сохранении сознания. Отмечается резкое ухудшение деятельности сердечно-сосудистой системы:
бледность, частый и малый пульс, глухость сердечных тонов и прогрессирующее снижение
артериального давления, что является ведущим симптомом шока; понижается температура тела.
Снижаются венозное давление и скорость кровотока. Наступает сгущение крови. Нарушаются
функции всех органов и систем, изменяется обмен веществ. Недостаточность функции почек
проявляется олигоили анурией. На фоне нарушения микроциркуляции нарастают гипоксемия и
гипоксия тканей.
Лечение
В основные задачи лечения входят несколько групп мероприятий, определяющихся
необходимостью и срочностью их выполнения на различных этапах медицинской эвакуации.
1. Прерывание патологической афферентной импульсации из очагов повреждения —
устранение болевого синдрома и его непосредственных последствий.
2. остановка продолжающегося наружного или внутреннего кровотечения,
восполнение кровопотери и восстановление ОЦК с последующей корректировкой и
нормализацией гемодинамики.
3. борьба с дыхательной недостаточностью. При проявлении выраженных дыхательных
нарушений и особенно признаков асфиксии эти меры становятся первоочередными.
Освобождению от застойного секрета на этапе продленной реанимации способствует
ингаляция О2 с горячими парами веществ, разжижающих слизь и мокроту.
4. восстановление обмена веществ и функций эндокринных желез. Для борьбы с
ацидозом, особенно часто возникающим при размозжении мягких тканей, внутривенно
вводится раствор бикарбоната натрия (3—5 % — 100—200 мл), специальные буферные
растворы.
72. Раны. Определение, классификация.
Раной (vulnus) называют всякое механическое повреждение организма, сопровождающееся
нарушением целостности покровных тканей - кожи или слизистых оболочек.
Классификация ран
Существует несколько классификаций ран в зависимости от рассматриваемого признака
1. По происхождению все раны подразделяются на операционные и случайные.
2. В зависимости от вида ранящего орудия и характера повреждения тканей выделяют
следующие виды ран:
a. резаная - (vulnusincisum) наносятся острым предметом (нож, бритва, стекло) и т.д.
b. колотая;
c. ушибленная;
d. рваная;
e. размозженная;
f. рубленая;
g. укушенная;
h. смешанная;
i. огнестрельная. Резаная рана
3. Дополнительные классификации По характеру раневого канала
a. Сквозное ранение - имеются входное и выходное отверстия, при этом пуля,
соответственно, не остается в организме.
b. Слепое ранение - имеется только входное отверстие, пуля остается в организме
пострадавшего в конце раневого канала.
c. Касательное ранение - повреждение поверхностных тканей без проникновения в
глубь организма.
4. Классификация по зонам повреждения:
a. Раны с малой зоной повреждения
b. Раны с большой зоной повреждения
5. В зависимости от степени инфицированности выделяют три вида ран:
a. асептические;
b. свежеинфицированные;
c. гнойные.
6. По сложности принято различать простые и сложные раны. При повреждении только
кожи, подкожной клетчатки и мышц говорят о простых ранах. Сложными называют раны с
повреждением внутренних органов, костных структур, магистральных сосудов и нервных
стволов.
7. По отношению к полостям организма раны могут быть проникающими и непроникающими.
8. Классификация ранений по локализации очень проста. Выделяют раны шеи, головы,
туловища, верхних и нижних конечностей и т. д. В случаях, когда рана затрагивает
различные органы разных анатомических областей, ее называют сочетанной
(торакоабдоминальные ранения - повреждения грудной и брюшной полостей). В
зависимости от количества одновременно нанесенных повреждений выделяют одиночные
и множественные раны.
73. Виды заживления ран.
Заживление раны - процесс репарации (reparore - восстанавливать, исправлять) поврежденных
тканей с восстановлением их целостности и функций.
По И. В. Давыдовскому, выделяют следующие виды заживления ран:
непосредственное закрытие дефекта эпителиального покрова — это простейшее заживление,
заключающееся в наползании эпителия на поверхностный дефект и закрытии его эпителиальным
слоем.
заживление под струпом - наблюдаемое на роговице и слизистых оболочках, касается
мелких дефектов, на поверхности которых быстро возникает подсыхающая корочка (струп) из
свернувшейся крови и лимфы; эпидермис восстанавливается под корочкой, которая отпадает
через 3-5 суток после ранения.
заживление первичным натяжением — наблюдается в ранах с повреждением не только
кожи, но и подлежащей ткани, причём края раны ровные. Рана заполняется свёртками
излившейся крови, что предохраняет края раны от дегидратации и инфекции. Под влиянием
протеолитических ферментов нейтрофилов происходит частичный лизис свёртка крови,
тканевого детрита. Нейтрофилы погибают, на смену им приходят макрофаги, которые
фагоцитируют эритроциты, остатки поврежденной ткани; в краях раны обнаруживается
гемосидерин. Часть содержимого раны удаляется в первый день ранения вместе с
экссудатом самостоятельно или при обработке раны — первичное очищение. На 2-3-й сутки в
краях раны появляются растущие навстречу друг другу фибробласты и новообразованные
капилляры, появляется грануляционная ткань, пласт которой при первичном натяжении не
достигает больших размеров. К 10-15-м суткам она полностью созревает, раневой дефект
эпителизируется и рана заживает нежным рубчиком. В хирургической ране заживление
первичным натяжением ускоряется в связи с тем, что её края стягиваются нитями шелка или
кетгута, вокруг которых скапливаются рассасывающие их гигантские клетки инородных тел,
не мешающие заживлению.
заживление вторичным натяжением, или через нагноение - наблюдается обычно при
обширных ранениях, сопровождающихся размозжением или некрозом тканей, проникновении
в рану инородных тел, микробов. На месте раны возникают кровоизлияния, травматический
отёк краёв раны, быстро появляются признаки демаркационного гнойного воспаления на
границе с омертвевшей тканью, расплавление некротических масс. В течение первых 5-6
суток происходит отторжение некротических масс — вторичное очищение раны, и в краях
раны начинает развиваться грануляционная ткань. Грануляционная ткань, заполняющая
рану, состоит из 6 переходящих друг в друга слоёв: поверхностного лейкоцитарнонекротического слоя, поверхностного слоя сосудистых петель, слоя вертикальных сосудов,
созревающего слоя, слоя горизонтально расположенных фибробластов, фиброзного слоя.
Созревание грануляционной ткани при заживлении раны вторичным натяжением
сопровождается регенерацией эпителия. Однако при этом виде заживления раны на месте её
всегда образуется рубец.
74.Фазы раневого процесса.
Раневой процесс - совокупность последовательных изменений, происходящих в ране, и связанных
с ними реакций всего организма.
Условно раневой процесс можно разделить на общие реакции организма и непосредственно
заживление ран.
Общие реакции
Комплекс биологических реакций организма в ответ на повреждение при раневом процессе можно
рассматривать как две последовательные стадии.
Первая фаза - Миграция нейтрофилов – в первые сутки – фагоцитоз, внеклеточный протеолиз,
выделение медиаторов воспаления Появление лимфоцитов и макрофагов – на 2-3 сутки –
выделение протеолитических ферментов, фагоцитоз некротических тканей и распадающихся
нейтрофилов, участие в иммунных реакциях.
В течение 1-4-х сут от момента травмы отмечается возбуждение симпатической нервной
системы, выделение в кровь гормонов мозгового слоя надпочечников, инсулина, АКТГ и
глюкокортикоидов. В результате усиливаются процессы жизнедеятельности: повышаются
температура тела и основной обмен, снижается масса тела, усиливается распад белков,
жиров и гликогена, снижается проницаемость клеточных мембран, подавляется синтез белка
и др. Значение этих реакций состоит в подготовке всего организма к жизнедеятельности в
условиях альтерации.
В первом периоде наблюдают умеренное повышение температуры тела, слабость, снижение
работоспособности.
В анализах крови выявляют повышение количества лейкоцитов, иногда небольшой сдвиг
лейкоцитарной формулы влево, в анализах мочи может появляться белок. При обильной
кровопотере возникает сниже- ние количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита.
Вторая фаза - регенерации Коллагенизация – миграция в область раны фибробластов, синтез
компонентов соединительной ткани, построение коллагеновых и эластических волокон.
Реканализация и рост сосудов.
Начиная с 4-5-х сут, характер общих реакций обусловливается преобладающим влиянием
парасимпатической нервной системы.
Основное значение приобретают соматотропный гормон, альдостерон, ацетилхолин. В этой
фазе повышается масса тела, происходит нормализация белкового обмена, мобилизуются
репаративные возможности организма. При неосложнённом течении к 4-5-м сут купируются
явления воспаления и интоксикации, стихает боль, прекращается лихорадка, нормализуются
лабораторные показатели крови и мочи.
Третья фаза – образования и реорганизации рубца Синтетическая активность фибробластов
снижается, количество коллагена практически не увеличивается. Происходит образование
поперечных связей между волокнами коллагена, нарастание прочности рубца и сокращению его
размеров – ретракции. Параллельно идет эпителизация раны.
75.Общие принципы лечения свежих ран.
Цель – восстановление первоначальной формы и функции повреждённого органа и тканей в
кратчайшие сроки.
Этому препятствуют: нарушение питания, охлаждение, проникновение инфекции, излишняя
подвижность повреждённого органа, неоправданно частые перевязки.
Этому способствуют: обеспечение полного покоя повреждённой области (иммобилизация двух
соседних суставов), предотвращение вторичного инфицирования (наложение асептических повязок),
удаление первично попавших в рану возбудителей инфекции (хирургическая обработка), удаление
некроза и инородных тел (туалет раны), обеспечение достаточного белкового питания.
Лечение асептических (операционных) ран.
Во время операции:
бережно обращаться с тканями
тщательно производить гемостаз
тщательно сопоставлять края перед наложением швов.
В послеоперационном периоде:
адекватное обезболивание
профилактика вторичной инфекции (контроль за состоянием асептической повязки и за
функционированием дренажей)
ускорение процессов заживления (1 – 3 сутки – холод, с 3 суток – тепловые
физиотерапевтические процедуры)
ранняя активизация больных
коррекция нарушений гомеостаза (анемии, гипопротеинемии, водно-электролитного
баланса и др.)
На этапе первой помощи необходимо добиться остановки кровотечения, рану закрывают
асептической повязкой. Если имеются повреждения костного аппарата, производят шинирование.
На этапе квалифицированной врачебной помощи проводят окончательную остановку кровотечения
и выполняют хирургическую обработку раны. Хирургическая обработка раны включает в себя:
1)остановку кровотечения;
2)ревизию полости раны, удаление инородных тел и нежизнеспособных тканей;
3)иссечение краев раны, обработку антисептиками;
4)сопоставление краев раны (наложение швов).
В зависимости от времени проведения хирургической обработки выделяют:
1)первичную хирургическую обработку (до 6 ч с момента ранения);
2)отсроченную хирургическую обработку (6—24 ч с момента ранения);
3)позднюю хирургическую обработку (по прошествии 24 ч после ранения).
ПХО - добиваются выполнения условий, при которых рана заживет первичным натяжением. Но не
всегда это выполнимо и необходимо. В некоторых случаях более целесообразно оставить рану
заживать первичным натяжением. Иссекая края раны, не следует стремиться удалить как можно
больше тканей. Необходимо удалить только нежизнеспособные, с тем чтобы провести затем
адекватное сопоставление краев раны без сильного натяжения (поскольку при сильном натяжении
происходит ишемизация краев раны, что затрудняет заживление). Завершающим этапом первой
хирургической обработки является наложение швов на рану. В зависимости от времени и условий
наложения выделяют швы:
1) первичные. Накладываются и затягиваются сразу же после первичной хирургической
обработки. Рана зашивается наглухо. Условие для наложения первичных швов – с момента
ранения должно пройти не более 6 ч. При выполнении профилактической антибиотикотерапии
это срок может быть увеличен до 24 ч;
2) первично-отсроченные швы. После первичной хирургической обработки раны через все
слои проводят нить, но не завязывают ее. На рану накладывают асептическую повязку. В
последующем при отсутствии признаков воспаления, гнойного экссудата повязку снимают и
рану закрывают, завязывая швы;
3) вторичные ранние швы. Накладываются на гнойную рану после ее очищения и начала
гранулирования. Края раны сводятся, что уменьшает ее размер и ускоряет заживление;
4) вторичные поздние швы. после образования рубца, который иссекают. Края раны
сопоставляют.
Лечение гнойной раны отличается от лечения раны без признаков воспаления. Принципы
активного хирургического лечения гнойных ран и острых гнойных (ВХО)
хирургических заболеваний.
1. Хирургическая обработка раны или гнойного очага.
2. Дренирование раны полихлорвиниловым дренажем и длительное промывание ее растворами
антисептиков.
3.Раннее закрытие раны с помощью первично-отсроченных, ранних вторичных швов и кожной
пластики.
4.Общая и местная антибактериальная терапия.
5.Повышение специфической и неспецифической реактивности организма.
76.Первичная хирургическая обработка ран.
ПХО – это первая хирургическая операция, выполняемая пациенту с раной с соблюдением
асептических условий, при обезболивании и заключающаяся в последовательном выполнении
следующих этапов:
1) рассечение
2) ревизия
3) иссечение краев раны в пределах видимо здоровых тканей, стенок и дна раны
4) удаления гематом и инородных тел
5) восстановление поврежденных структур
6) при возможности наложение швов.
Возможны следующие варианты ушивания ран:
1) послойное ушивание раны наглухо ( при небольших ранах, малозагрязненных, при
локализации на лице, шее, туловище, при малом сроке с момента повреждения)
2) ушивание раны с оставлением дренажа
3) рану не зашивают (так поступают при высоком риске инфекционных осложнений: поздняя
ПХО, обильное загрязнение, массивное повреждение тканей, сопутствующие заболевания,
пожилой возраст, локализации на стопе или голени)
Виды ПХО:
1) Ранняя (до 24 часов с момента нанесения раны) включает все этапы и обычно
заканчивается наложением первичных швов.
2) Отсроченная (с 24-48 часов). В этот период развивается воспаление, появляется отек,
экссудат. Отличие от ранней ПХО является осуществление операции на фоне введения
антибиотиков и завершение вмешательства оставлением открытой (не ушитой) с
последующим наложением первично-отсроченных швов.
3) Поздняя (позже 48 часов). Воспаление близко к максимальному и начинается развитие
инфекционного процесса. В этой ситуации рану оставляют открытой и проводят курс
антибиотикотерапии. Возможно наложение ранних вторичных швов на 7-20 сутки.
ПХО не подлежат следующие виды ран:
1) поверхностные, царапины
2) небольшие раны с расхождением краев менее 1 см
3) множественные мелкие раны без повреждения глубжерасположенных тканей
4) колотые раны без повреждения органов
5) в некоторых случаях сквозные пулевые ранения мягких тканей
Противопоказания к выполнению ПХО:
1) признаки развития в ране гнойного процесса
2) критическое состояние пациента
Показания к ПХО: глубокая случайная рана в течение 72ч с момента нанесения.
77.Шов первичный, первично отсроченный, вторичный (показания).
Виды швов
Первичный шов (накладывают на рану в течение суток)
Первично-отсроченный шов (накладывают в сроки до 5-7дней )
Вторичный шов (накладывают в сроки от нескольких дней до нескольких месяцев)
Ранний вторичный шов (накладывают в сроки от 8 до 15 дней
Поздний вторичный шов (накладывают спустя 2 недели)
Показания к применению вторичного шва
нормализация температуры тела
удовлетворительное общее состояние больного
исчезновение отека и гиперемии кожи
полное очищение от гноя и некротизированных тканей
наличие здоровых грануляций
Правила наложения швов
в ране не должно оставаться замкнутых полостей и карманов
адаптация краев и стенок раны должна быть максимальной
78. Принципы лечения инфицированных ран.
В первой фазе – воспаления – рана характеризуется наличием гноя в ране, некрозом тканей,
развитием микробов, отеком тканей, всасыванием токсинов.
Задачи лечения:
1. Удаление гноя и некротических тканей;
2. Уменьшение отека и экссудации;
3. Борьба с микроорганизмами.
Методы лечения:
1. Дренирование ран: пассивное, активное.
2. Гипертонические растворы:
10% раствор хлорида натрия, 3–5% раствор борной кислоты, 20% раствор сахара, 30% раствор
мочевины и др. Гипертонические растворы призваны обеспечить отток раневого отделяемого.
3. Мази: мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия, мази с антибиотиками – тетрациклиновая,
неомициновая и др. Но такие мази гидрофобны, то есть не впитывают влагу. Вследствие этого
тампоны с этими мазями не обеспечивают оттока раневого отделяемого, становятся только пробкой.
В то же время антибиотики, имеющиеся в составе мазей, не освобождаются из композиций мазей и
не оказывают достаточного антимикробного действия (НЕЛЬЗЯ ПРИМЕНЯТЬ ПРИ РОЖИСТОМ
ВОСПАЛЕНИИ, Т.К. РАНА МОКНУЩАЯ).
4. Энзимотерапия (применение протеологических ферментов):
Трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти препараты вызывают лизис некротизированных
тканей, ускоряют очищение и заживление ран. Недостатки: в ране сохраняют свою активность не
более 4–6 часов. Длительность действия ферментов можно увеличить путем их иммобилизации в
перевязочные материалы. Так, трипсин, иммобилизованный на салфетках, действует в течение 24–
48 часов.
5. Использование растворов антисептиков.
Растворы фурациллина, перекиси водорода, борной кислоты и др. Установлено, что эти антисептики
не обладают достаточной антибактериальной активностью в отношении наиболее частых
возбудителей хирургической инфекции.
Из новых антисептиков: йодопирон – препарат, содержащий йод, используют для обработки ран 0,5–
1% раствор; диоксидин 0,1–1%, раствор гипохлорида натрия.
6. Физические методы лечения.
В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, ультразвуковую кавитацию гнойных
полостей, УВЧ, гипербарическую оксигенацию.
7. Применение лазера.
Умеренно расфокусированным лучом хирургического лазера выполняют выпаривание гноя и
некротизированных тканей, таким образом можно добиться полной стерильности ран, что позволяет
в ряде случаев накладывать первичный шов на рану.
Лечение ран во второй фазе – фазе регенерации раневого процесса.
Задачи лечения:
1. Противовоспалительное лечение
2. Защита грануляций от повреждения
3. Стимуляция регенерации.
Этим задачам отвечают:
мази: метилурациловая, троксевазиновая – для стимуляции регенерации; мази на жировой
основе – для защиты грануляций от повреждения; водорастворимые мази – оказывают
противовоспалительное действие и защищают рану от вторичного инфицирования.
сок алоэ, облепиховое и шиповниковое масло, коланхоэ.
низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием.
Лечение ран в 3-й фазе (фазе эпителизации и рубцевания).
Задача лечения: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран.
Используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли, троксевазин–желе, низкоэнергетическое
лазерное облучение.
При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ранах и язвах во 2 и 3 фазах
раневого процесса, то есть после очищения ран от гноя и появления грануляций, можно проводить
дермопластику.
79. Методы местного лечения ран: физические, химические, биологические.
Физические способы лечения ран. К физическим способам относится открытый способ лечения
ран без повязки. В основе открытого лечения ран лежит бактерицидное действие света, а также
высушивающее и окисляющее влияние воздуха. Применяют кварцевание ран, ультразвуковую
кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическая оксигенация
Закрытый способ лечения ран. На рану накладывают повязку, которая всасывает
отделяемое из раны. Для этого повязку накладывают из сухой стерильной марли со
значительным количеством всасывающего материала (лигнин, вата), и гной, который
выделяется в ране, немедленно всасывается повязкой, вследствие чего уменьшается
всасывание в организм больного токсинов из раны и удаляются бактерии, имеющиеся в гное.
Повязка с дренажами. На том же принципе всасывания гноя из раны в повязку основано
применение дренажей, т. е. резиновых или стеклянных трубок, вводимых в глубину раны.
Разница между этой повязкой и предыдущей лишь в том, что при ее применении гной стекает
в повязку через трубки - при ранах с обильным гнойным отделяемым. Недостатки возможность образования пролежня на стенке сосуда или кишки при длительном пребывании
дренажа в ране, вследствие давления на ткани и нарушения кровоснабжения. Дренажи
нередко заменяют резиновыми полосками от перчаток.
Повязки с тампонами. введение в рану марлевых тампонов, т. е. рыхло положенных полос
из марли, вводимых до дна раны в течение первых суток их пребывания в ране, а затем они
пропитываются гноем, становятся ослизнелыми и перестают всасывать. Приходится поэтому
часто менять тампоны, что, как уже было сказано выше, нежелательно.
Повязка с гипертоническим раствором. Всасывание гноя из раны происходит еще сильнее
при применении тампонов, смоченных раствором, притягивающим воду из тканей; для этого
употребляют 10% раствор поваренной соли, 25% раствор сернокислой магнезии. Применение
гипертонических растворов основано на самопромывании ран усиленной лимфатической
секрецией из тканей раны в повязку. Благодаря такому постоянному току из раны в повязку
удаляются токсины и изменяется осмотическое состояние раны, омертвевшие ткани быстрее
отторгаются, и сухая безжизненная рана принимает здоровый вид благодаря развитию
нормальных грануляций. Повязки меняются ежедневно или через день.
Химические способы лечения ран. Применение для лечения ран различных химических средств
нередко ослабляет рост и развитие грануляций и замедляет заживление раны. Поэтому применение
химических дезинфицирующих веществ ограничивают.
Из химических растворов для лечения ран пользуются перекисью водорода, марганцовокислым
калием, риванолом 1:500, хлорацидом, 2% хлорамином, фурацилином. Перекись водорода
употребляют для более легкого удаления тампонов и для остановки капиллярного кровотечения из
грануляций.
Большое распространение для лечения ран получили сульфаниламидные препараты. Наилучшие
результаты дают сульфаниламидные препараты при обработке, а также при вскрытии карманов и
затеков. Широко применяются эмульсии стрептоцида и сульфидина. Их вливают в рану и
накладывают повязку или пропитывают ими вводимые в рану тампоны.
Биологические способы лечения ран. В последние годы широко применяется лечение ран
пенициллином в виде пенициллиновой мази или влажных повязок с раствором пенициллина и
синтомицина. Такое лечение, особенно при инфицированных ранах, иногда в сочетании с общей
пенициллинотерапией или обкалыванием раны раствором, пенициллина дает очень хорошие
результаты. Применяется для лечения ран и бактериофаг.
Активную иммунизацию (вакцинотерапию) применяют при ранах, зараженных стафилококками,
диплококками и другими бактериями. Чаще всего вакцинотерапию применяют в затяжных случаях
вяло протекающей гнойной инфекции.
К биологическим способам лечения ран относится еще впрыскивание под кожу различных белковых
веществ, например молока (протеинотерапия) и крови, взятой у того же больного (аутогемотерапия).
Для лечения ран применяются витамины (рыбий жир), культуры бактерий (лактобациллин) и т. д.
Часто для лечения ран пользуются мазевыми бальзамическими повязками (например, с мазью
Вишневского). Действие бальзамической мазевой повязки антисептическое, изменяет трофику и
служит слабым раздражителем тканей.
80. Методы общего воздействия на организм при раневом процессе.
Антибактериальная терапия
Применяют её в основном в I, а также во II и III фазах раневого процесса.
При отсутствии у больного признаков интоксикации, небольших размерах раны, сохранении
целостности костных структур, магистральных сосудов и отсутствии сопутствующих заболеваний
обычно достаточно только местного лечения - АБ-терапия не нужна.
применение препарата, к которому чувствительна микрофлора раны. Но с момента
забора материала до получения результатов исследования порой проходят не одни сутки.
Тогда желательно введение антибиотика, к которому обычно наиболее чувствительна
предполагаемая инфекция. В таком случае может помочь определение характерных
особенностей гноя, присущих какому-либо микроорганизму (антибиотики, бактериофаги)
Стафилококки чаще всего образуют густой гной желтоватого оттенка, стрептококки - жидкий гной
жёлто-зелёного цвета или типа сукровицы, кишечная палочка - гной коричневого цвета с
характерным запахом, синегнойная палочка даёт соответствующее окрашивание повязок и
сладковатый запах. Нельзя забывать, что в гнойной ране чаще встречается смешанная инфекция,
поэтому предпочтительнее на начальных этапах назначение антибактериальных препаратов
широкого спектра действия. После определения чувствительности можно сменить антибиотик.
Дезинтоксикация
Большой объём некроза и развивающаяся инфекция обусловливают насыщение организма
токсинами. У больного с гнойной раной в I фазе раневого процесса проявляются все признаки
интоксикации (озноб, лихорадка, потливость, слабость, головная боль, отсутствие аппетита),
нарастают воспалительные изменения в анализах крови и мочи. Всё это служит показанием к
проведению дезинтоксикационной терапии, которая включает следующие методы (по нарастанию их
сложности и эффективности):
• инфузия солевых растворов;
• метод форсированного диуреза;
• применение дезинтоксикационных кровезамещающих растворов;
• экстракорпоральные способы детоксикации.
Выбор способа зависит прежде всего от выраженности интоксикации и тяжести состояния пациента.
В фазе регенерации и образования рубца необходимости в проведении дезинтоксикационной
терапии обычно нет.
Иммунокорригирующая терапия
Падение уровня выработки антител, фагоцитарной активности, дефицитом субпопуляций
лимфоидных клеток и замедлением их дифференцировки из-за длительного применения мощных
АБ-препаратов → развитие инфекции, увеличение зоны вторичного некроза.
Используют интерфероны, левамизол, препараты вилочковой железы → длительно в больших
дозах подавляют выработку собственных иммунных клеток. Активную иммунизацию анатоксинами и
вакцинами используют с профилактической целью, дабы подготовить больного к борьбе с
инфекцией собственными силами. Обычно применяют стафилококковый анатоксин, поливалентную
синегнойную вакцину и др.
Противовоспалительная терапия
Противовоспалительная терапия не является ведущим способом лечения ран, применяется
достаточно редко и сводится к введению глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных
средств + способствуют уменьшению проявления воспаления, снижению отёка, повышению
перфузии и оксигенации окружающих рану тканей, улучшению их метаболизма. Это приводит к
ускорению образования линии демаркации и скорейшему очищению от некроза.
Симптоматическая терапия
В фазе воспаления за счёт отёка тканей развивается болевой синдром. Поэтому при необходимости
вводят анальгетики (обычно ненаркотические). При лихорадке применяют жаропонижающие
средства. При значимой кровопотере проводят переливание компонентов крови и
кровезамещающих растворов. При обширных раневых дефектах с потерей через их поверхность
жидкости, белков и электролитов в инфузионную замещающую терапию включают белковые
гидролизаты, нативную плазму, смеси аминокислот и полиионные растворы. В общеукрепляющую
терапию входят витамины различных групп (С, В, Е, А) и стимуляторы регенерации (метилурацил,
оротовая кислота, анаболические гормоны). У больных с выраженными нарушениями деятельности
различных органов и систем вследствие травмы или осложнений гнойной раны необходима их
коррекция.
Одновременно проводят лечение сопутствующих заболеваний, ухудшающих общее состояние
больного и заживление раны (коррекция сахарного диабета, нормализация кровообращения и т.д.).
81. Классификация ожогов.
Ожог - повреждение тканей организма, возникающее в результате местного действия высокой
температуры, а также химических веществ, электрического тока или ионизирующего излучения.
Кожа и подкожная жировая клетчатка обладают низкой теплопроводностью, но температурный порог
жизнеспособности тканей невысок (около 45-50 °С), нагревание тканей выше этой температуры
приводит к их гибели.
Классификация
По обстоятельствам получения ожога
• производственные;
• бытовые;
• военного времени.
По характеру действующего фактора
• термические (порог 45-50 оС)
o огонь – площадь поражения большая, но относительно маленькая глубина. Первичная
обработка осложняется тем, что трудно очистить рану от инородных тел (нити из одежды,
кусочки расплавившихся пуговиц или молнии).
o жидкость – ожог небольшой, но глубокий (до третьей А-степени).
o горячий пар – значительная протяженность ожога, но глубина редко достигает второй
степени. Часто поражает дыхательные пути.
o раскаленные предметы – рана повторяет очертания предмета и может иметь значительную
глубину.;
• химические
o кислоты вызывают коагуляционный некроз, и на месте поражения появляется струп из
свернувшихся белков. Это не дает веществу проникнуть в подлежащие ткани. Чем сильнее
кислота, тем ближе к поверхности кожи находится пораженный участок.
o щелочи формируют колликвационный некроз, он размягчает ткани и едкая субстанция
проникает глубоко, возможен ожог 2 степени.
o соли тяжелых металлов напоминают внешне ожоги кислотой. Они бывают только 1-й
степени.
• Электрические – а после контакта с техническим или атмосферным электричеством и, как
правило, бывают только в месте входа и выхода разряда.;
• лучевые – инфракрасным, ультрафиолетовым и ионизирующим излучением..
По локализации
• функционально активных частей тела (конечностей);
• неподвижных частей тела (туловища);
• лица;
• волосистой части головы;
• верхних дыхательных путей;
• промежности.
Локализация ожогов существенно влияет на глубину и тяжесть повреждения тканей. Толщина кожи в
различных областях тела у человека неодинакова, поэтому при идентичном термическом
воздействии степень ожога может быть различной. Например, ожоги в области лица, передней
поверхности шеи, внутренней поверхности конечностей чаще бывают глубокими даже при
кратковременном воздействии высокой температуры, тогда как глубокие ожоги спины и стоп
возникают гораздо реже.
По глубине поражения
Глубина поражения тканей (степень ожога) имеет наибольшее значение в развитии патологического
процесса и прогнозе.
I степень - поражение на уровне эпидермиса, проявляющееся гиперемией и отёком кожи.
II степень - повреждение всего эпителия с образованием пузырей, заполненных прозрачной
жидкостью.
III степень - некроз кожи. Выделяют Ша и Шб степени:
IIIа степень - некроз эпителия и поверхностных слоев дермы;
IIIб степень - некроз всех слоев дермы вместе с волосяными луковицами, потовыми и
сальными железами с переходом на подкожную клетчатку.
IV степень - некроз всей кожи и глубжележащих тканей (подкожной клетчатки, фасции, мышц,
костей).
Ожоги I, II и Ша степеней относят к поверхностным, а IIIб и IV - к глубоким. Такое разделение носит
принципиальный характер. При всех поверхностных ожогах возможно самостоятельное закрытие
дефекта, так как сохранены источники эпителизации (камбиальный слой эпителия, выводные
протоки сальных и потовых желёз, волосяные фолликулы). При глубоких ожогах все возможные
источники роста эпителия погибают, самостоятельное закрытие дефекта невозможно.
По площади поражения
В оценке тяжести повреждения и выборе плана лечения, кроме глубины ожога, большое значение
имеет определение его площади, обычно выражаемой в процентах общей поверхности тела.
Площадь поверхности кожи человека колеблется от 15 000 см2 до 21 000 см2.
Метод А. Уоллеса
Метод известен под названием «правило девяток». В соответствии с ним площадь поверхности всех
основных частей тела составляет 1-2 девятки (9% всей поверхности тела) - соответственно 9 и 18%.
Метод И.И. Глумова «Правило ладони». В соответствии с ним площадь ожога сравнивается с
площадью ладони пострадавшего, равной 1% всей поверхности тела.
Метод Б.Н. Постникова
Б.Н. Постников в 1949 г. предложил накладывать на обожжённую поверхность стерильную марлю
или целлофан и на них наносить контуры ожога.
После этого вырезанные листы накладывают на сетку, состоящую из квадратов с известной
площадью (миллиметровую бумагу), и высчитывают абсолютную площадь повреждения. Затем по
отношению к общей площади поверхности тела определяют площадь поражения в процентах.
Схемы Вилявина
Для документации и подсчёта площади поражения разработаны различные формы штампов с
изображением силуэта человека, разбитого на квадраты, соответствующие определённой площади
поражения, так называемые «скиццы». Наиболее широко известна схема Г.Д. Вилявина. Это схема
передней и задней поверхностей тела, при этом различные по глубине ожоги обозначены разными
цветами или штриховкой. В процессе лечения ожогов полезно периодически вносить в скиццы
соответствующие коррективы. Например, при исчезновении в результате лечения ожогов I и II
степеней или более позднем выявлении участков ожогов III и IV степеней.
Для отражения состояния боковых поверхностей тела человека дополнительно создают
профильные скиццы.
82. Местное лечение ожогов, первая помощь.
1. Местное консервативное лечение обожженных заключается в комплексном 1. Пострадавшему с
ожогом следует дать обезболивающие и антигистаминные препараты, а при отсутствии рвоты,
особенно при обширных ожогах, напоить. При обширных (более 10-15% п.т.) ожогах необходимо
начать инфузионную противошоковую терапию.
2. При возможности быстрой транспортировки пострадавших от ожогов в лечебное учреждение на
раны накладывают повязки первой медицинской помощи без каких-либо лекарственных веществ.
Эти повязки не должны содержать вещества, которые в дальнейшем могут затруднить
распознавание глубины поражения и туалет ран. Поэтому применение аэрозолей (например,
Пантенол или Олозоль), мазей, кремов и бальзамов, а также масел, красителей (например, раствор
бриллиантовой зелени) и присыпок в качестве первой медицинской помощи не рекомендуется.
Нецелесообразно использование готовых лечебных раневых повязок, имеющих большую стоимость
по сравнению с указанными выше, т.к. в дальнейшем будет выполнена перевязка с удалением этих
повязок.
3. При ограниченных ожогах применяют индивидуальный перевязочный пакет, салфетки или
бинтовые повязки. При ожогах кистей и стоп могут быть использованы повязки (в виде пластин,
пакетов или перчаток) на основе поливинилхлоридной, полиуретановой или полиэтиленовой плёнки.
Ожоги кистей и стоп могут быть помещены в чистый полиэтиленовый пакет так, чтобы не
ограничивать их подвижность. Этот «перевязочный» материал мягкий и герметичный, выполняет
роль защитного барьера, кроме того он прозрачный, что позволяет осматривать место ожога, а
также
выполнять
последующие
перевязки
практически
безболезненно.
4. При обширных ожогах стерильные или чистые простыни (предпочтительно хлопчатобумажные
одноразовые простыни) используют в качестве контурной (силуэтной) повязки, которые
накладывают без бинтования и без раздевания пострадавшего, особенно – в холодное время года,
на одежду и обувь, если они не горят и не тлеют. Следует избегать использования влажных
перевязочных материалов, так как по дороге в стационар потеря тепла телом может быть
значительной.
Наоборот,
необходимо
общее
согревание
пострадавшего.
5. При отсроченной врачебной помощи и при необходимости длительной транспортировки в
ЛПУ, особенно в случаях катастроф и массовых поражений, в качестве повязки первой медицинской
помощи могут использоваться готовые раневые повязки (например, раневые покрытия серии
«Активтекс» (противоожоговые) или другие контурные повязки), обладающие комплексным
пролонгированным лечебным действием, которые должны быть включены в аптечки первой
медицинской помощи и специальные укладки лекарственных препаратов и медицинских изделий,
используемые для оказания специализированной медицинской помощи при ликвидации медикосанитарных
последствий
чрезвычайных
ситуаций.
6. Транспортная иммобилизация производится только при комбинированных поражениях с
переломами костей.
83. Ожоговая болезнь. Лечение ожоговой болезни. Ожоговые центры.
Ожоговая болезнь - совокупность клинических симптомов, общих реакция организма и нарушения
функций внутренних органов при термическом поражении кожи и подлежащих тканей.
При поверхностных ожогах более 15-25% и глубоких более 10%. Основные факторы, определяющие
тяжесть течения: S глубоких ожогов, возраст, локализация. Ведущую роль в патогенезе играют
нарушения координирующей и трофической функции ЦНС, вызванные сильнейшим болевым
раздражением. Всасывание продуктов тканевого распада, бактериальных токсинов, потеря белка
ведут к развитию инфекционно-токсического компонента болезни.
4 периода:
I - ожоговый шок (начинается сразу/через пару часов и длится 3 суток)
II - Острая ожоговая токсемия максимум на 3 день, длится 10-15 суток. Может развиться после шока
и без него.
III - Септикотоксемия - обширные IIIа и глубокие, через 10-14 дней
IV - Реконвалесценция
Лечение:
Первая помощь:
1) прекратить воздействие тока
2) при клинической смерти реанимация до появления трупных пятен. Ведь это может быть
состояние мнимой смерти, которое обратимо даже через длительный промежуток времени.
3) наложить сухие асептические повязки на области ожогов
4) в ожоговый центр на СМП
84. Местные и общие явления при электротравме.
К симптомам относят характерные изменения тканей, сходные с термическими ожогами,
возникающие под влиянием теплоты, а также ионизации, электролиза у мест входа и выхода тока.
Места входа и выхода тока называют «знаками тока». В этих местах на коже образуются желтоватобурые или белесоватые пятна с вдавлением в центре. Иногда эти пятна плотные на ощупь,
приподняты над поверхностью кожи, часто представляют собой обычный струп. «Знаки тока»
малоболезненны и малозаметны. Общие симптомы зависят от действия электрического тока на
центральную нервную, сердечно-сосудистую и дыхательную системы. При легких поражениях
отмечаются сильные судорожные сокращения скелетной мускулатуры, боль в груди, головная боль,
общая слабость, быстрая утомляемость, снижение памяти, слуха, зрения, обоняния, одышка,
превышение количества лейкоцитов.
85. Лечение электротравмы.
В зависимости от тяжести состояния больного, в стационаре проводят противошоковые
мероприятия и кислородную терапию. Особенно оксигенотерапия эффективна в первые часы после
электротравмы, когда уровень гипоксии в организме высокий. При возбуждении показаны
седативные средства.
Основная цель при лечении электроожогов — ускорить отторжение некротических тканей. При
поражении больших участков тела или при глубоких ожогах обязательна прививка от столбняка.
Схема терапии:
1. Наложение антисептической повязки.
2. Новокаиновая блокада при сильном мышечном спазме.
3. При небольших ожогах проводят ванны с перманганатом калия. Также рекомендуется УФоблучение.
Через неделю при определении зон некроза тканей проводится оперативное лечение —
некрэктомия. Она направлена на удаление нежизнеспособных тканей, что ускоряет заживление
ожогов и предупреждает осложнения. При необходимости проводится пластика дефекта кожи. Если
при электроожоге были повреждены магистральные сосуды и наблюдается тотальный некроз
конечности, рекомендуется ампутация.
Глубокие повреждения кожи устраняются поэтапно. Иногда проводится несколько поэтапных
операций. Это зависит от общего состояния пострадавшего. Восстановление включает ЛФК,
физиолечение и массаж.
86. Отморожения. Классификация, патогенез, клиника, лечение. Первая помощь. Влияние
алкоголя на частоту и тяжесть отморожений.
Отморожение (congelatio)- совокупность клинических симптомов, возникающих под влиянием
низких температур и проявляющихся некрозом и реактивным воспалением тканей.
Примерно 90% всех отморожений составляют поражения конечностей, чаще всего страдают пальцы
стоп.
Отморожениям способствуют повышенная влажность и ветер. Эти факторы увеличивают
теплоотдачу и ухудшают теплоизолирующие защитные свойства одежды и обуви. Часто
отморожения стоп возникают у рыбаков, длительно находящихся зимой на воде даже при нулевой
или положительной температуре воздуха (высокая влажность, ветер).
Патогенез: нарушение кровообращения → спазм сосудов, в последующем при согревании
сменяющийся паретическим расширением, стазом и резким ухудшением кровотока как в
микроциркуляторном русле, так и в магистральных сосудах в связи с агрегацией форменных
элементов и тромбозом → рост потребности тканей в кислороде → глубокий некроз.
Общее охлаждение (замерзание) - тяжёлое патологическое состояние организма. Начинается оно
при снижении температуры тела до 34С и протекает в виде следующие трёх фаз.
• I фаза - приспособительная реакция. Температура тела 34-31С. Преобладают изменения в
ЦНС и системе кровообращения, носящие обратимый характер.
• II фаза - ступорозная. Температура тела 31-29С. Происходит дальнейшее угнетение
функций нервной системы.
• III фаза - угасание жизненных функций. Температура тела ниже 29С. Дальнейшее
угнетение основных функций организма, судороги, окоченение. При достаточной
длительности приводит к смерти.
Процесс умирания при замерзании имеет определённые особенности:
• потребность тканей в кислороде снижена, в связи с чем наступление смерти значительно
растянуто во времени;
• при согревании выявляется резкая недостаточность кислорода в тканях и острая гипоксия,
что может значительно ухудшить состояние;
• переход в состояние клинической смерти происходит при достижении температуры 24 ?С,
что связано с биологической блокадой дыхательного центра;
• продолжительность клинической смерти с возможностью успешной реанимации
значительно превосходит обычную (5-6 мин) и зависит от температуры тела и окружающей
среды.
Клиническая характеристика степеней отморожения
I степень
Внешние признаки - умеренная гиперемия и отёк. Пузырей и очагов некроза нет. Пациенты
жалуются на незначительные боли, чувство жжения. Характерны непродолжительный
скрытый период (несколько часов) и быстрое полное восстановление (к 5-6-му дню).
II степень
По истечении дореактивного периода отмечают гиперемию и отёк кожи с образованием
пузырей, заполненных прозрачной жидкостью. Выраженный болевой синдром, парестезии.
Восстановление происходит через 2-3 нед.
III степень
На фоне выраженной гиперемии с цианотичным оттенком и отёка появляются очаги некроза и
пузыри с геморрагическим содержимым. В дальнейшем после отторжения погибших тканей
через 2-3 нед раневая поверхность покрывается грануляциями, а затем идёт краевая
эпителизация (нарастание эпителия с дна раны невозможно) с рубцеванием. Восстановление
при локальном характере изменений происходит через 1-2 мес. При обширных поражениях
необходима кожная пластика.
IV степень
Местные изменения выражаются в развитии характерной картины сухой или влажной
гангрены. При отсутствии инфекции демаркационная линия формируется через 2 нед, после
чего необходимо выполнить некрэктомию или ампутацию (в зависимости от объёма
поражения). При естественном течении через 1,5-2 мес возможна самоампутация погибших
тканей, при этом обычно образуется гранулирующая культя с выступающей в центре костью,
что требует реампутации.
87. Виды хирургических операций.
Операция - выполнение специального механического воздействия на органы или ткани с
лечебной или диагностической целью.
Классификация хирургических операций
Хирургические операции принято разделять по срочности их выполнения и по возможности полного
излечения или облегчения состояния больного.
По срочности выполнения различают:
1) экстренные операции, их выполняют немедленно или в ближайшие часы с момента поступления
больного в хирургическое отделение;
2) срочные операции, их выполняют в ближайшие дни после поступления;
3) плановые операции, их выполняют в плановом порядке (сроки их выполнения не ограничены).
Выделяют операции радикальные и паллиативные.
Радикальной считают операцию, при которой путём удаления пато- логического образования, части
или всего органа исключается возврат заболевания. Объём оперативного вмешательства,
определяющий его радикализм, обусловлен характером патологического процесса. При
доброкачественных опухолях (фибромах, липомах, невриномах, полипах и др.) их удаление
приводит к излечению больного. При злокачественных опухолях радикализм вмешательства не
всегда достигается удалением части или всего органа, учитывая возможность метастазирования
опухоли. Поэтому радикальные онкологические операции часто наряду с удалением органа
включают удаление (или резекцию) соседних органов, регионарных лимфатических узлов. Так,
радикализм операции при раке молочной железы достигается удалением не только всей молочной
железы, но и большой и малой грудных мышц, жировой клетчатки вместе с лимфатическими узлами
подмышечной и подключичной областей. При воспалительных заболеваниях объём вмешательства,
определяющий радикальность операции, ограничивается удалением патологически изменённых тканей:
например, производят остеонекрэктомию при хроническом остеомиелите или удаление
патологически изменён- ного органа - аппендэктомию, холецистэктомию и др.
Паллиативными называют операции, выполняемые с целью устранения непосредственной
опасности для жизни больного или облегчения его состояния.
Операции могут быть одномоментными и многомоментными (двухили трёхмоментными).
При одномоментной операции все её этапы производят непосредственно один за другим без
разрыва во времени. Каждая из многомоментных операций состоит из определённых этапов хирургического лечения больного, разделённых во времени. Как пример можно привести
многомоментные операции в ортопедии или в онкологической практике.
Различают операции типичные (стандартные) и атипичные. Типичные операции выполняют по
чётко разработанным схемам, методикам
оперативного вмешательства. Атипичные ситуации возникают в случае необычного характера
патологического процесса, вызвавшего необходимость в оперативном лечении. К ним относятся
тяжёлые травматические повреждения, особенно сочетанные, комбинированные травмы,
огнестрельные ранения.
Различают закрытые и открытые операции. К закрытым относят репозиции костных отломков,
некоторые виды специальных операций (эндоскопические), поворот плода на ножку в акушерстве и
др.
88. Предоперационный период, задачи предоперационного периода. Особенности подготовки
детей.
Предоперационный период – промежуток времени от момента поступления больного в
хирургический стационар до момента выполнения оперативного вмешательства.
Цель предоперационного периода – повышения качества лечения больного за счет снижения риска
оперативного вмешательства и развития осложнений.
Предоперационный период делится на два этапа:
1 этап – диагностический;
2 этап – собственно предоперационная подготовка.
Задачи диагностического этапа.
Поставить точный диагноз (можно ограничиться определением хирургической тактики).
Определить наличие показаний или противопоказаний к операции.
Оценить состояние основных систем организма.
Выявить наличие осложнений заболевания и сопутствующие поражения органов и систем
больного с определением степени нарушения их функции.
Правильно выбрать способ оперативного вмешательства и метод обезболивания.
Задачи предоперационной подготовки
Провести психологическую подготовку.
Осуществить коррекцию нарушений функций органов и систем, если возможно устранить
осложнения заболевания и излечить сопутствующие болезни.
Создать в организме необходимый резерв функциональных возможностей органов и систем,
увеличить иммунобиологические силы организма больного.
Провести общие мероприятия, уменьшающие опасность развития хирургической инфекции.
Итоги проведенной хирургом работы в предоперационном периоде обобщаются в медицинской
карте в виде операционного эпикриза, который включает:
1) обоснование диагноза;
2) показания к операции;
3) план операции;
4) вид обезболивания и предполагаемую степень операционного риска.
При экстренных операциях время предоперационного периода предельно ограничено. В данной
ситуации предоперационный период включает или только один этап – диагностический, когда
необходимый минимум предоперационных мероприятий проводится уже в операционной
(катетеризация сосудов, трансфузионная терапия, введение препаратов крови и кровезаменителей
и т.д.) или оба этапа проводятся параллельно, при этом длительность предоперационного периода
при экстренных операциях не превышает 2 часов (острая непроходимость кишечника),
распространенном перитоните – не более 4-6 часов.
При срочных операциях длительность предоперационного периода может колебаться от 1 до 2
суток. Диагностический этап может включать использование всех диагностических возможностей
стационара. Имеется достаточно времени для проведения интенсивной терапии.
При плановых операциях предоперационный период будет зависеть главным образом от объема
предстоящей операции и от особенностей организации хирургического стационара. В одних случаях
больные могут поступать в стационар уже полностью обследованные в других лечебнодиагностических учреждениях, что сводит к минимуму длительность предоперационного
пребывания больного в стационаре, в других – весь диагностический этап проводится в том же
стационаре, где в последующем будет выполнено оперативное вмешательство.
Диагностический этап может включать все известные методы исследования, на основании
которых уточняется диагноз и определяются показания и противопоказания к операции.
Стандартный минимум обследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови – общий
белок, трансаминазы, мочевина, креатинин, глюкоза, амилаза и др., группа крови и резус-фактор,
общий анализ мочи, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки и др.
Показания к операциям.
Абсолютные – (экстренная и плановая хирургия) лечение данного заболевания или состояния
угрожает жизни и возможно только оперативным путем; (острый аппендицит, острый деструктивный
холецистит, панкреонекроз, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острая
кишечная непроходимость, ущемленная грыжа, острая диссекция аорты, тромоэмболия легочной
артерии).
Относительные – (плановая хирургия):
заболевание лечится только хирургическим путем, но не представляет непосредственной
угрозы жизни (желчно-каменная болезнь, варикозное расширение вен нижних конечностей,
доброкачественные опухоли, болезнь Гиршпрунга);
заболевание может лечиться как хирургическим, так и консервативным путем (ишемическая
болезнь сердца; облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей).
Противопоказания к операции.
Абсолютные – шок (тяжелое состояние организма, близкое к терминальному), кроме
геморрагического при продолжающемся кровотечении; острая стадия инфаркта миокарда или
нарушения мозгового кровообращения (инсульта), кроме методов хирургической коррекции
указанных состояний, и наличия абсолютных показаний (пробадная язва ДПК, острый аппендицит,
ущемленная грыжа)
Относительные – наличие сопутствующих заболеваний, в первую очередь сердечно-сосудистой
системы, дыхательной, почек, печени, системы крови, ожирение, сахарный диабет.
Возможные составляющие элементы предоперационной подготовки.
Психологическая подготовка. Должна проводиться во всех случаях, когда больной адекватен.
Больной имеет право получить необходимую информацию о характере предстоящего оперативного
вмешательства. Помимо общения врача с больным можно использовать фармакологические
средства – седативные препараты, транквилизаторы, антидепрессанты и др. Необходимо получить
согласие больного на операцию с документальным подтверждением. При недееспособности
больного операцию производят при согласии опекуна, а по абсолютным показаниям можно
произвести при наличии врачебного консилиума. Родственникам больного можно сообщить
информацию только с согласия больного.
Подготовка желудка. При плановой операции – голод за 12 часов до операции. При экстренной
операции – зондирование желудка.
Катетеризация мочевого пузыря (по показаниям).
Очистительная клизма (по показаниям) – при плановых операциях
Подготовка операционного поля. При плановой операции осуществляется полная санитарногигиеническая обработка. При экстренной операции – бритье волосяного покрова.
Премедикация. (седативные препараты, снотворные и наркотические анальгетики). Цель
премедикации – снижение эмоционального возбужденияи реакций на внешние раздражители;
создание оптимальных условий для действия антисептиков; уменьшение секреции желез;
нейровегетативная стабилизация; профилактика аллергических реакций на средства, используемые
для анестезии.
При выполнении срочных, а тем более плановых операций объем предоперационной подготовки
может быть значительно расширен.
Общесоматическая подготовка – лечение сопутствующей патологии, коррекция нарушений
внутренней среды организма, санация эндогенных очагов инфекции и т.д. Особое внимание следует
уделить ликвидации анемии, коррекции диспротеинемии.
Специальная подготовка – например подготовка толстой кишки (бесшлаковая диета, лаваж
кишечника), санация бронхиального дерева при гнойных заболеваниях легких.
Местная подготовка – санация и бритье операционного поля
Профилактическая антибиотикотерапия.
Профилактика тромбоэмболических осложнений.
Как только больной пересекает границу операционного блока, начинается операционный период,
который состоит из следующих этапов:
укладывание больного на операционный стол в соответствующее для каждого оперативного
вмешательства, положение;
введение больного в наркоз или выполнение местного обезболивания;
подготовка операционного поля;
выполнение оперативного вмешательства;
выведение больного из наркоза
У ДЕТЕЙ:
1. Предоперационный осмотр позволит оценить общее состояние ребенка, назначить, при
необходимости, дополнительные методы исследования и консультации узких специалистов,
провести коррекцию имеющихся нарушений и осуществить подбор препаратов для премедикации и
предстоящей анестезии.
При осмотре ребенка необходимо оценить соответствие психо-физического развития его возрасту,
состояние костно-мышечной системы, цвет и состояние кожных покровов (влажность, тургор,
имеющиеся высыпания, петехии и геморрагии и др.) и слизистых.
Соответствие массы тела и роста ребенка его возрасту, психомоторное развитие, видимые
нарушения со стороны костно-мышечной системы, поведенческие реакции сразу позволяют
составить общее представление о состоянии больного и указывают врачу на характер возможно
имеющейся патологии.
Наиболее значимые сведения из анамнеза жизни ребенка с точки зрения анестезиолога:
а) Наблюдается ли ребенок у каких-либо специалистов помимо основного заболевания;
б) Подвергался ли ранее оперативным вмешательствам под общей анестезией и были ли
осложнения связанные с наркозом;
в) Подвергался ли ранее переливанию препаратов крови и была ли реакция на переливание;
г) Получает ли ребенок какую-либо терапию, в частности, кортикостероиды, противосудорожные или
седативные препараты;
д) Имеется ли предрасположенность к развитию аллергических реакций при приеме лекарственных
препаратов;
е) Имеются ли в семейном анамнезе эпизоды развития злокачественной гипертермии при
проведении оперативных вмешательств под общей анестезией.
2. Беседа с родителями позволит выяснить подробный анамнез жизни ребенка, получить
специальную информацию представляющую интерес для анестезиолога и на основании полученных
данных, определить тактику и вид анестезии. Кроме этого, ознакомить родителей с возможными
видами предстоящего наркоза, предупредить о возможных осложнениях в ходе операции и
анестезии, получить их добровольное согласие на определенный вид обезболивания, что является
целесообразным как этической, так и с юридической точек зрения. Например, одним из абсолютных
противопоказаний к выполнению эпидуральной блокады у детей, является отказ родителей от
данного вида обезболивания.
Предоперационное голодание.
Новорожденные и дети младшего возраста не должны подвергаться длительному
предоперационному голоданию.
Период голодания у младенцев находящихся на грудном вскармливании не должен превышать
обычного интервала между кормлениями (4 часа).
Регулярный прием пищи может соблюдаться у детей до 2 лет за 6 часов до начала общей
анестезии; чистая жидкость может быть дана за 2 часа до операции.
Дети старше 2-х летнего возраста не должны принимать пищу в день операции, однако, возможен
прием чистой жидкости за 2 часа до операции (вода, осветленный яблочный сок и др. чистые
жидкости; нельзя давать апельсиновый сок и молоко). Если ребенок идет на операцию во второй
половине дня, ему можно дать легкий завтрак рано утром (печенье, сладкий чай).
89. Влияние хирургических операций на организм больного.
Хирургическая операция (operatio; лат. работа, действие; синоним – оперативное вмешательство) –
механическое воздействие на ткани и органы с лечебной или диагностической целью.
При оперативном лечении пациентов хирург последовательно должен решить ряд конкретных
задач:
спасти больного от смерти;
продлить жизнь;
избавить от страданий;
излечить от болезни;
восстановить трудоспособность;
сократить сроки временных трудопотерь
Под действием операции (операционного стресса) нарушается соотношение анаболических и
катаболических процессов. В связи с этим в послеоперационном периоде выделяют 3 фазы:
катаболическую, обратного развития, анаболическую.
А. Катаболическая фаза послеоперационного периода (3 – 7 дней) - своеобразная защитная
реакция организма, повышающая его сопротивляемость быстрой доставкой необходимых
энергетических и пластических материалов к месту репарации. В это время происходит активизация
гипоталамо-гипофизарной и симпатико-адреналовой систем, гормонов коры надпочечников.
Повышается уровень глюкозы, наступает спазм сосудов, влекущий за собой нарушение
микроциркуляции и развитие метаболического ацидоза. Наступает гипоксия тканей, влекущая за
собой нарушения водно-электролитного баланса, перераспределение жидкой части крови в
межклеточное пространство, что усиливает сгущение крови и вызывает её стаз. Усугубляются
нарушения окислительновосстановительных процессов. Повышенный распад белков способствует
развитию гипопротеинемии. Основными клиническими проявлениями этого периода являются
нервнопсихические изменения (возбуждение, эйфория после наркоза), повышения температуры
тела, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, повышение артериального
давления), со стороны дыхательной системы (тахипноэ, снижение жизненной ёмкости лёгких), а
также нарушение функции печени, почек. Развивается отрицательный азотистый баланс
(количество выделенного азота превышает количество вводимого). Уровень выделяемого азота с
мочой достигает 15 – 20 г/сут (N = 5 – 8 г/сут).
В. Фаза обратного развития - переход от катаболической к анаболической фазе (4 – 6 дней). В это
время происходит снижение активности нейроэндокринных реакций. Интенсивность катаболических
процессов снижается, но не приходит к норме. Наступает положительный азотистый баланс
(количество вводимого азота превышает количество выделенного). Клинически переходная фаза
характеризуется исчезновением болей в послеоперационной ране. Нормализуются нервнопсихический статус, температура, изменения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой
систем. Появляется перистальтика, начинают отходить газы.
С. Анаболическая фаза (2 – 5 нед.) характеризуется усиленным синтезом белков, жиров и
углеводов. Активизируется парасимпатическая вегетативная нервная система, повышается
выработка анаболических гормонов. Клинически данный период характеризуется значительным
улучшением общего самочувствия, повышением аппетита и физической активности, отмечается
увеличение массы тела.
Послеоперационный период. Особенности ведения послеоперационного периода у
детей.
Послеоперационным периодом называется промежуток времени от момента окончания операции
до полной реабилитации больного или перевода его на инвалидность. Выделяют: а) ранний
послеоперационный период – от момента окончания операции до выписки больного из стационара;
б) поздний послеоперационный период – от момента выписки до выздоровления или перевода на
инвалидность.
Основными задачами являются:
90.
Профилактика и лечение послеоперационных осложнений.
Ускорение процессов регенерации.
Реабилитация больных.
Ранний послеоперационный период - это время, когда на организм больного прежде всего
оказывают влияние операционная травма, последствия наркоза и вынужденное положение.
Ранний послеоперационный период может быть неосложненнымиосложненным.
При неосложненном течении послеоперационного периода реактивные изменения, возникающие в
организме, обычно выражены умеренно и длятся в течение 2-3 дней. При этом отмечается
лихорадка до 37,0-37,5 °С, наблюдается торможение ЦНС, может быть умеренный лейкоцитоз и
анемия. Поэтому основной задачей является коррекция изменений в организме, контроль
функционального состояния основных органов и систем.
Терапия при неосложненном послеоперационном периоде заключается в следующем:
борьба с болью;
правильное положение в постели (положение Фовлера – приподнят головной конец);
ношение бандажа;
предупреждение и лечение дыхательной недостаточности;
коррекция водно-электролитного обмена;
сбалансированное питание;
контроль функции выделительной системы.
Ближайший этап начинается с момента окончания операции и продолжается до выписки из
стационара. В ближайшем послеоперационном периоде наиболее ответственным является ранний
этап – первые 2-3 суток после операции. В этот период в наибольшей степени проявляются те
изменения в состоянии систем жизнеобеспечения и гомеостаза, которые являются прямым
следствием операционной травмы и наркоза. Опасности развития осложнений в
послеоперационном периоде зависят не только от экстремальных факторов операционной травмы,
но и от характера расстройств возникающих после операции. Основные факторы, обуславливающие
нарушение гомеостаза и функции систем жизнеобеспечения после операции:
боль;
расстройство кровообращения и внешнего дыхания;
нарушение водно-электролитного баланса;
нарушение функции почек и мочеиспускания;
расстройство ЖКТ;
нарушение метаболизма;
нарушение гемостаза;
расстройство терморегуляции.
Следовательно, послеоперационный период, особенно ранний, не менее важен, чем выполнение
самой операции, именно в это время развиваются осложнения
Возможные осложнения в послеоперационном периоде. Различают осложненный и неосложненный
послеоперационный период. Неосложненный послеоперационный период характеризуется
умеренными нарушениями биологического равновесия в организме и не резко выраженными
реактивными процессами в операционной ране, стабильность гомеостаза.
Осложнения со стороны органов дыхания: - острая дыхательная недостаточность; - трахеит; бронхит; - пневмония; - плеврит; - ателектаз; - абсцесс легкого.
Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы: - острая сердечная недостаточность; острая артериальная гипотензия или гипертензия; - синусовая тахикардия или брадикардия; аритмия; - асистолия; - тромбозы и тромбэмболии; - эмболии и тромбозы периферических сосудов; инфаркт миокарда.
Осложнения со стороны нервной системы: - парезы; - параличи; - парестезии; - психозы
(двигательное и психическое возбуждение); соматогенные; алкогольные. - инсульты.
Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта: - нарушение моторно-эвакуаторной функции
органов пищеварения (икота, отрыжка, рвота, метеоризм, понос); - кишечная непроходимость
(динамическая, ранняя спаечная); - перитониты.
Осложнения со стороны органов мочеиспускания: - задержка мочеиспускания (ишурия); - олигурия,
анурия; - пиелит; - цистит; - уретрит. Осложнения со стороны операционных ран: - кровотечение из
ран; - гематомы, серомы, инфильтраты; - нагноение ран; - расхождение швов; - эвентрация; лигатурные свищи.
Профилактика осложнений, которые могут развиваться в послеоперационном периоде со стороны
систем жизнеобеспечения во многом определяется лечением сопутствующей патологии и включает
следующие общие моменты: адекватное обезболивание; ранняя активация больных;
обеспечение стабильной гемодинамики; коррекция водно-электролитного баланса;
использование дезагрегантов и антикоагулянтов; антибиотикопрофилактика; дыхательная
гимнастика; ингаляции, массаж, физиотерапевтические процедуры; дренирование желудка;
перидуральная блокада; стимуляция моторики.
91.Осложнения со стороны легких, их профилактика в до- и послеоперационном периоде.
Осложнения со стороны органов дыхания: - острая дыхательная недостаточность; - трахеит; бронхит; - пневмония; - плеврит; - ателектаз; - абсцесс легкого.
Ранние осложнения, возникающие в первые 2 суток после операции
Острая дыхательная недостаточность развивается при шоковом лёгком или при аспирационном
синдроме. В первом случае основой являются мероприятия, направленные на ликвидацию причины
шока и лечение самого шока. Важным компонентом лечения шокового лёгкого является ранняя ИВЛ
для улучшения процессов оксигенации крови, уменьшения интерстициального отёка лёгких,
улучшение процессов микроциркуляции в системе лёгочной артерии, профилактики и лечения
ателектазов лёгких. Во вто- ром случае необходимо срочно удалить из дыхательных путей
аспирированный материал (лаваж трахеобронхиального дерева) и купировать бронхиолоспазм.
Ранние осложнения, возникающие на 3-8 сутки после операции.
Послеоперационные пневмонии - наиболее частое осложнение в раннем послеоперационном
периоде. В зависимости от патогенеза различают гипостатические, ателектатические,
токсикосептические и инфарктные пневмонии. Помимо специального патогенетического лечения
каждого из указанных видов пневмоний, проводится общее лечение, направленное на активизацию
больного, дренирование бронхиального дерева (бронхолитические и муколитические средства,
стимуляция кашля физиотерапевтическими и медикаментозными средствами, лечебная
бронхоскопия), детоксикацию, а также антибактериальное воздействие. Профилактика –
дыхательная гимнастика.
92. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта, их профилактика.
Нарушения функции желудочно-кишечного тракта после общих операций носят в значительной
степени функциональный характер (парез ЖКТ, сопровождающийся тошнотой, рвотой, вздутием
живота, неотхождением газов и отсутствием стула) и при адекватном медикаментозном лечении
быстро разрешаются. Более тяжёлые осложнения возникают при операциях на органах брюшной
полости (несостоятельность анастомозов, острые перфорации полых органов, желудочно-кишечные
кровотечения различного генеза, перитонит) и являются предметом специального изучения.
Эвентрация – расхождение швов передней брюшной стенки с выходом органов брюшной полости
за её пределы.
Различают эвентрации неполные (подкожные) и полные.
При неполной эвентрации наблюдается расхождение всех слоёв брюшной стенки, кроме
кожи.
При полной эвентрации органы брюшной полости (большой сальник и петли кишок) выходят
за пределы кожи.
Эвентрация чаще возникает на фоне возрастного, патологического (сахарный диабет,
гормонотерапия, перитонит, печёночная недостаточность и др.) или генетически обусловленного
снижения пластических резервов тканей. Происходит же эвентрация в результате резкого
повышения внутрибрюшного давления (кашель, рвота, парез кишечника, резкое напряжение мышц и
др.). Одной из возможных причин возникновения эвентрации являются погрешности в технике
ушивания передней брюшной стенки. Подкожные эвентрации лечат консервативно при отсутствии
воспалительного процесса в брюшной полости. При полных эвентрациях выполняют
релапаротомию с ревизией брюшной полости для устранения её причины, и повторно ушивают
переднюю брюшную стенку.
Нагноение операционной раны достаточно частое послеоперационное осложнение, возникающее
из-за погрешности в асептике, повышенной травматичности выполняемой операции, высокого риска
инфицирования тканей при «грязных» операциях. При наличии признаков инфицирования
операционной раны необходима её ревизия пуговчатым зондом, а если при получении гнойного
экссудата снимают швы, промывают рану антисептическим раствором и проводят мероприятия в
соответствии с принципами лечения инфицированной раны.
В позднем послеоперационном периоде возможны поздние осложнения со стороны органов,
на которых выполнялась операция. Это развитие спаечной болезни, келоидного рубца,
послеоперационной грыжи, болезни оперированного желудка, постхолецистэктомического
синдрома, фантомных болей в ампутированной конечности, посттромбофлебитического синдрома и
др.
93. Послеоперационные тромбофлебиты и тромбоэмболии.
Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы
• В послеоперационном периоде возможно возникновение инфаркта миокарда, аритмии,
острой сердечно-сосудистой недостаточности. Развитие этих осложнений обычно связано с
сопутствующими заболеваниями, поэтому их профилактика во многом зависит от лечения
сопутствующей патологии.
• Важен вопрос о профилактике тромбоэмболических осложнений, наиболее частым из них
становится тромбоэмболия лёгочной артерии - тяжёлое осложнение, одна из частых причин
летальных исходов в раннем послеоперационном периоде.
• Развитие тромбозов после операции обусловлено замедлением кровотока (особенно в венах
нижних конечностей и малого таза), повышением вязкости крови, нарушением водноэлектролитного баланса, нестабильной гемодинамикой и активацией свёртывающей системы
вследствие интраоперационного повреждения тканей. Особенно велик риск тромбоэмболии
лёгочной артерии у пожилых тучных больных с сопутствующей патологией сердечнососудистой системы, наличием варикозной болезни нижних конечностей и тромбофлебитов в
анамнезе.
ФАКТОРЫ РИСКА:
• ТЭЛА,венозный тромбоз в анамнезе
• Варикозные вены
• Онкология
• Старше 40 лет
• Ожирение
• Дегидратация
• Постельный режим
травма
• Дыхательная недостаточность
Принципы профилактики тромбоэмболических осложнений:
• ранняя активизация больных;
•
воздействие на возможный источник (например, лечение тромбофлебита);
•
обеспечение стабильной гемодинамики;
•
коррекция водно-электролитного баланса с тенденцией к гемодилюции;
•
использование дезагрегантов и других средств, улучшающих реологические свойства крови;
•
применение антикоагулянтов (например, гепарин натрий, надропарин кальций, эноксапарин
натрий) у больных с повышенным риском тромбоэмболических осложнений.
94. Особенности обследования хирургического больного.
Обследование больного - сложный творческий процесс, цель которого заключается в постановке
основного диагноза, а также в выяснении особенностей состояния всех органов и систем пациента.
Обследование хирургических больных наряду с общими принципами имеет и свои особенности.
• I этап - первичный осмотр больного.
• II этап - дополнительное обследование больного.
• III этап - динамическое наблюдение за больным.
• IV этап - постановка окончательного диагноза
Первичный осмотр больного заключается в том, что врач выясняет субъективные (со слов
пациента) и объективные (определяемые им самим) особенности состояния пациента. На основании
этих данных устанавливают предварительный диагноз. Результатом осмотра является написание
так называемого приёмного статуса - основы истории болезни пациента.
План дополнительного обследования определяют на основании предварительного диагноза с
учётом особенностей, выявленных при первичном осмотре.
Динамическое наблюдение за больным позволяет уточнить основной диагноз, подтвердить или
отвергнуть предварительные суждения по поводу состояния органов и систем пациента.
Формулирование окончательного диагноза осуществляют на основании предварительного
диагноза с учётом дополнительных данных, полученных при обследовании больного и
динамическом наблюдении.
История болезни хирургического больного
Написание истории болезни - одно из важнейших мероприятий в обследовании больного.
Правильное его выполнение позволяет точнее поставить основной диагноз, выявить сопутствующие
заболевания, способствует тому, чтобы никакие мелочи не ускользнули от внимания лечащего
врача.
Для системного изложения выделяют следующие основные разделы истории болезни:
• паспортная часть;
• жалобы;
• история развития заболевания;
• история жизни;
• объективное исследование больного;
• предварительный диагноз.
Паспортная часть
В паспортной части истории болезни должны быть отражены следующие пункты:
• фамилия, имя, отчество больного;
• возраст;
• профессия;
• место жительства;
• дата и час поступления;
• кем направлен больной;
• диагноз направившего учреждения.
Жалобы
Субъективная часть истории болезни начинается с выяснения жалоб - того, что беспокоит пациента
в момент осмотра врачом. Все жалобы условно можно разделить на две группы:
• основные жалобы;
• опрос по системам и органам.
Основные жалобы
Основные жалобы - это те, которые связаны с развитием основного заболевания.
Среди основных жалоб выделяют три группы:
• жалобы на боли;
• жалобы общего характера;
• жалобы, связанные с нарушением функций органов.
Жалобы на боли
При жалобах на боли уточняют следующие вопросы:
• локализация боли;
• иррадиация (место отражения боли);
• время появления (днём, ночью);
• длительность (постоянные, периодические, приступообразные);
• интенсивность (сильная, слабая, мешает или не мешает сну, работе);
• характер (ноющая, колющая, режущая, тупая, острая, пульсирующая и т.д.);
• причина, вызывающая боль (определённое положение тела, движение, дыхание, приём пищи,
нервное состояние и т.д.);
• сопутствующие боли явления (сердцебиение, тошнота, рвота, ощущение нехватки воздуха и т.д.);
• изменение при боли общего состояния (слабость, потеря сна, изменение аппетита,
раздражительность и т.д.).
Жалобы общего характера
• слабость;
• недомогание;
• повышенная утомляемость;
• плохой аппетит;
• плохой сон;
• похудание;
• головная боль;
• снижение работоспособности.
Выяснение жалоб общего характера не только позволяет уточнить характер заболевания, но и
способствует оценке общего состояния пациента.
Жалобы, связанные с нарушением функций органов
Жалобы, связанные с нарушением функций основной поражённой системы больного, имеют
особенности, обусловленные характером самого поражённого органа или системы (для сердечнососудистой
системы характерны слабость, сердцебиение, боли в левой половине грудной клетки и пр., для
дыхательной системы - одышка, кашель, для пищеварительной системы - отрыжка, тошнота, рвота
и др.).
Опрос по системам органов
Этот раздел имеет особое значение в терапии, когда при лечении особенно важно учитывать
состояние всех органов и систем пациента. При обследовании хирургического больного этот раздел
не выделяют, а характер сопутствующих заболеваний отражают только в разделе «история жизни».
• Нервная система: снижение работоспособности, раздражительность, характер сна (легко ли
засыпает и просыпается, глубина сна, пользуется ли снотворными или наркотиками).
• Сердечно-сосудистая система: одышка, сердцебиение, отёки, боли в левой половине грудной
клетки.
• Дыхательная система: одышка, кашель, боли в грудной клетке, характер мокроты.
• Пищеварительная система: нарушение аппетита, диспептические явления, характер стула, боли в
животе (их локализация, иррадиация, длительность).
• Мочевыделительная система: дизурические явления, боли в поясничной области, изменения
характера мочи.
История развития заболевания (anamnesis morbi)
В этом разделе описывают все детали проявления основного заболевания, то есть того
заболевания, которое обусловливает тяжесть состояния пациента и основные его жалобы, в связи с
которыми он поступил в стационар.
• Начало заболевания: когда и как началось заболевание (постепенно, внезапно), первые его
проявления, предполагаемая причина развития (переутомление, погрешности в диете, влияние
профессиональных, бытовых, климатических факторов).
• Течение заболевания: последовательность развития отдельных симптомов, периоды обострения
и ремиссии.
• Результаты проведённых ранее исследований: лабораторные, инструментальные.
• Способы лечения, применявшиеся ранее: медикаментозные, хирургические,
физиотерапевтические и др., оценка их эффективности.
• Непосредственная причина данной госпитализации: ухудшение состояния, безуспешность
предыдущего лечения, уточнение диагноза, плановая терапия, поступление в экстренном порядке.
История жизни (anamnesis vitae)
У больного выясняют все особенности жизни, имеющие хоть какое-то значение для постановки
диагноза и лечения больного. Схематично основные разделы anamnesis vitae можно представить
следующим образом.
Общая часть (краткие биографические сведения)
• Место рождения с описанием изменения климатических факторов в течение жизни.
• Образование с указанием особенностей физического и умственного развития.
Профессиональный анамнез
• С какого возраста работает.
• Основная профессия и её изменения.
• Условия работы.
• Характеристика рабочего помещения (освещение, особенности воздуха).
• Продолжительность рабочего дня.
• Наличие неблагоприятных профессиональных факторов (физических, химических, вынужденного
положения во время работы, чрезмерного умственного или физического напряжения).
Бытовой анамнез
• Условия жизни (жилищные условия, гигиенический режим, особенности отдыха).
• Режим питания.
Вредные привычки
• Характер злоупотребления (табак, алкоголь, наркотики).
• С какого возраста и как часто употребляется.
Перенесённые заболевания и травмы
• Перенесённые хирургические вмешательства с указанием даты (года) их выполнений,
особенностей течения послеоперационного периода.
• Серьёзные травмы, в том числе и нервно-психические.
• Перенесённые тяжёлые заболевания (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения,
пневмония и пр.). • Сопутствующие хронические заболевания (ишемическая болезнь сердца,
гипертоническая болезнь, сахарный диабет и пр.), особенности их течения, характер применяемой
терапии.
Эпидемиологический анамнез (эпиданамнез)
• Наличие или отсутствие в настоящее время или в прошлом следующих инфекционных
заболеваний: гепатит, туберкулёз, малярия, венерические заболевания, ВИЧ-инфекция.
• Гемотрансфузии, инъекции, инвазивные методы лечения.
• Выезды за пределы постоянного места жительства и контакт с инфекционными больными за
последние 6 мес.
Гинекологический анамнез (для женщин)
• Начало менструаций, их характер, дата начала последних менструаций (для выбора времени
выполнения планового оперативного вмешательства, производить которое на фоне менструации
нежелательно из-за нарушений свёртывающей системы крови в этот период).
• Количество беременностей, родов, абортов.
• При наличии климакса - его проявления.
Аллергологический анамнез
• Непереносимость лекарственных препаратов.
• Бытовая и пищевая аллергия.
• Характер протекания аллергических реакций (сыпь, лихорадка, бронхоспазм, анафилактический
шок и пр.).
Наследственность
• Здоровье прямых родственников (родители, дети, братья, сёстры).
• Причина смерти прямых родственников.
• При наличии наследственной предрасположенности в отношении основного заболевания следует
указать, страдают ли им прямые родственники.
Страховой анамнез
• Длительность последнего «больничного листа».
• Общая продолжительность «больничных листов» по данному заболеванию за календарный год.
• Наличие группы инвалидности, срок переосвидетельствования.
• Наличие страхового полиса и его данные.
Объективное обследование больного (status praesens objectivus)
Объективное обследование больного осуществляют четырьмя способами: осмотр, пальпация,
перкуссия, аускультация.
Осмотр
Осмотр больного начинается с момента его появления в кабинете хирурга. Походка больного,
выражение его лица, положение тела, характер речи, глаза, цвет кожи и склер, наличие высыпаний
и кровоподтёков - всё это представляет собой обширный материал для диагностических
предположений. Во всех случаях желательно производить полный осмотр больного, что даёт
возможность сравнить симметричные (здоровую и больную) области тела человека и не пропустить
локальных изменений.
Пальпация
Пальпацию необходимо производить осторожно, стараясь не вызвать у больного неприятных
ощущений и сильных болей.
Пальпация позволяет установить наличие болезненности в различных областях тела, степень
напряжения мышц, местное повышение или снижение температуры, наличие какого-либо
патологического образования, специальные симптомы.
Кроме наружной пальпации, при обследовании хирургических больных прибегают к пальцевому
исследованию прямой кишки. Этот простой способ позволяет диагностировать различные
поражения аноректальной области и другие заболевания. Исследование проводят без
предварительного очищения прямой кишки. Больной принимает коленно-локтевое положение или
ложится на левый бок с подтянутыми к животу ногами. Перед исследованием осматривают область
заднего прохода для выявления трещин, геморроидальных узлов и других патологических
изменений. Затем при лёгком натуживании или глубоком дыхании пациента подушечкой смазанного
вазелиновым маслом указательного пальца руки хирурга, облачённой в резиновую перчатку,
надавливают на заднепроходное отверстие до тех пор, пока сфинктер не расслабится. Палец
медленно и осторожно вводят в прямую кишку, ощупывая у мужчин спереди обе доли
предстательной же- лезы, семенные пузырьки, ретровезикулярную перитонеальную складку над
простатой, а затем левую, правую и заднюю стенки кишки. У женщин спереди пальпируется
влагалищная часть шейки матки.
При проведении пальцевого исследования можно обнаружить трещину, полип, опухоль прямой
кишки, геморроидальные узлы, болез- ненность и нависание стенок (при патологическом процессе в
малом тазу), определить специальные симптомы ряда заболеваний.
По окончании исследования нужно осмотреть перчатку, на которой могут быть следы кала, крови и
слизи.
Перкуссия
Перкуссию проводят в различных положениях больного в зависимости от цели исследования. Метод
позволяет определить границы печени, селезёнки, верхнюю границу увеличенного мочевого пузыря,
появление свободного газа в брюшной полости при прободении полых органов (тимпанит в области
расположения печени - симптом отсутствия печёночной тупости), а также полезен для выявления
опухолей, кист, свободной жидкости, воспалительных инфильтратов и других патологических
образованийАускультация
Аускультация является одним из методов обследования хирургических больных, вносящих свой
вклад в постановку диагноза. Весьма информативно выслушивание при различных заболеваниях
сердца и лёгких, брюшной полости при подозрении на перитонит (наличие и характер
перистальтических шумов), при аневризмах и стенозировании артерий (наличие систолического
шума) и т.д.
Оценка тяжести общего состояния больного Традиционная клиническая оценка
Традиционно общее состояние больного может быть определено как удовлетворительное, средней
тяжести, тяжёлое или крайне тяжёлое.
Оценка складывается из данных, характеризующих сознание больного, его двигательную
активность, состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем (цвет кожных покровов, пульс,
АД, частота дыхательных движений).
Местные изменения (status localis)
Наличие в истории болезни status localis - отличительная черта хирургической истории болезни.
Оценка status localis крайне важна, так как именно хирурги встречаются в своей работе с ранами,
язвами, опухолями и другими патологическими состояниями с яркими локальными проявлениями.
При пальпации необходимо определить болезненность, местную температуру, характер границы
болезненного процесса со здоровыми тканями, исследовать пульсацию магистральных артерий и
регионарные лимфатические узлы. Важно выяснить объём пассивных движений. При изучении
образования дополнительно необходимо оценить
При перкуссии определяют характер перкуторного звука над обра- зованием, патологическим
очагом (притупление, тимпанит), выявляют специальные симптомы.
Аускультацию проводят для обнаружения сосудистых шумов в области образования и некоторых
специальных симптомов (определение перистальтики кишечника, проведения сердечных тонов,
ослабления дыхательных шумов, «шума плеска» и др.).
Диагноз
После первичного осмотра больного врач должен поставить предварительный диагноз.
Предварительный диагноз формулируется на основании сбора жалоб, анамнеза заболевания и
жизни, объективного исследования больного. Он должен логически вытекать из полученных при
субъективном и объективном исследовании данных.
Клинический диагноз формулируется на основании данных, полученных при сборе жалоб,
анамнеза, объективного обследования больного, а также результатов проведённого
дополнительного обследования. В нём так же, как и в предварительном, но более полно и точно
выделяют основное заболевание, сопутствующие заболевания, осложнения.
Дифференциальный диагноз - анализ выявленных симптомов и синдромов, их сравнение с
подобными проявлениями при других заболеваниях. Как таковой дифференциальный диагноз не
фигурирует в истории болезни. Он необходим для точной постановки клинического диагноза.
95. Особенности обследования травматологического больного.
Основной метод установления диагноза, характера травматических повреждений клинический. Для уточнения диагноза применяют специальные методы обследования
больных с травмой и осложнениями травм.
Анамнез. При травматических повреждениях очень важно выяснить механизм их
возникновения, что имеет значение не только в установлении диагноза, но и в профилактике
производственного травматизма. При выяснении механизма травмы уже на основании
рассказа пострадавшего можно поставить предварительный диагноз и наметить план
обследования (например, падение на вытянутую руку обычно приводит к перелому лучевой
кости в типичном месте или перелому плечевой кости в области головки; падение с высоты
на ягодицы - к компрессионному перелому поясничных позвонков и т.п.).
Осмотр больного и места травмы даже без специальных аппаратов может дать ценную
информацию для диагноза, позволяет предположить локализацию и характер повреждения.
Обязательно проводят сравнительный осмотр здоровой и травмированной конечности. При
осмотре пострадавшего или органа, подвергшегося травме, различают три основных
положения: пассивное, активное и вынужденное.
Пассивное положение всего тела характерно для тяжёлых повреждений при
бессознательном состоянии пострадавшего, повреждении головного или спинного мозга с
наличием параличей.
Вынужденное положение конечности наблюдают при вывихах и переломах в остром
периоде, при неправильно сросшемся переломе кости или развитии анкилоза.
При осмотре кожи и слизистых оболочек обращают внимание на бледность или
гиперемию кожи, влажность кожных покровов
При осмотре пострадавшего очень важно выяснить изменение положения конечности
относительно оси конечности.
Отклонения конечности от оси могут быть кнутри или кнаружи с образованием угла в
области коленного сустава, открытого кнутри или кнаружи.
Осмотр позволяет выявить изменение повреждённого органа: сглаженность контура
сустава - при гемартрозе, припухлость - при гематоме мягких тканей, деформацию
конечности - при переломе и др.
Пальпация является следующим этапом исследования. При ощупывании места
приложения травмирующего фактора определяют наличие болезненности, припухлости,
уплотнения тканей. При переломах челюсти пальпацию осуществляют через полость рта,
при переломе копчика - через прямую кишку. При пальпации можно определить наличие
жидкости в суставе
Аускультация имеет большое значение при повреждениях органов грудной или брюшной
полости, позволяет выявить изменения, возникшие вследствие травмы (например,
отсутствие перистальтики - при посттравматическом перитоните; ослабление или
отсутствие дыхания - при повреждениях лёгкого, пневмо- и гемотораксе; характерный шум при аневризме посттравматического происхождения).
Определение движений в суставе начинают с выяснения возможности активных
движений, производимых самим больным. Возможность пассивных движений определяет
врач.
Изменения объёма движений в суставах могут быть различными: от полной
неподвижности (анкилоз) до ограничения движений (контрактура).
Важное место в обследовании травматологического больного занимает измерение длины
конечности. Его можно произвести на глаз, путём сравнительного сопоставления
симметричных отделов конечностей, а также сравнения между собой отдельных сегментов
и уровней симметрично расположенных костных выступов.
Специальные методы.
Рентгенологические методы исследования в травматологии играют основную роль.
Рентгенограммы позволяют определить характер смещения отломков (при переломах) и
суставных концов костей (при вывихах), а повторные исследования - контролировать
эффективность репозиции отломков, устранение вывиха, оценивать результаты лечения
(сращение костей и др.).
В травматологии используют также рентгеноконтрастные методы: артрографию контрастное исследование суставов,ангиографию - исследование сосудов и др.
Томография, компьютерная томография позволяют получить рентгеновское изображение
костей и других органов на различной глубине. Послойные снимки дают также возможность
детализировать повреждения в органах, выявить инородные тела и т.д.
При обследовании больного с травматическими повреждениями и их последствиями
используют функциональные методы исследования для определения кровотока реовазографию, осциллографию. Для исследования состояния сократительной
способности мышц применяют электромиографию.
96. Эндоскопические методы исследования в хирургии.
Эндоскопические методы исследования позволяют увидеть и воздействовать на патологический
процесс на всей протяженности желудочно-кишечного тракта. Наиболее распространенными
методами эндоскопического исследования в неотложной хирургии являются
фиброэзофагогастроскопия, колоноскопия, фибробронхоскопия, лапароскопия и др.
Противопоказания определяются индивидуально и зависят от состояния больных. Абсолютным
противопоказанием к эндоскопии считается острая сердечнососудистая патология (острый инфаркт
миокарда, коллапс, сердечно-сосудистая декомпенсация, инсульт).
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) - метод визуального исследования внутренней поверхности
пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью специального прибора — гастроскопа.
Эзофагогастродуоденоскопию применяют для диагностики заболеваний верхних отделов
пищеварительного тракта, а также для контроля за динамикой процесса.
Эзофагогастродуоденоскопия дает возможность детального изучения внутренней поверхности
органов. В изучении патологии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки ЭГДС значительно
превосходит все имеющиеся диагностические методы исследования и является ведущим методом
раннего выявления рака. Она имеет большое значение при распознавании эзофагита, гастрита,
эрозий, язв и полипов, в т.ч. имеющих малые размеры, которые практически не определяются при
рентгенологическом исследовании. В ходе ЭГДС возможно проведение дополнительных
диагностических манипуляций — биопсии слизистой оболочки (гастробиопсия) с последующим
гистологическим и гистохимическим исследованием полученного материала, а также ряда лечебных
манипуляций (извлечение инородных тел, удаление или диатермокоагуляция опухолей, полипов,
остановка кровотечения, в т.ч. с помощью лазера, введение в желудок лекарственных препаратов и
др.).
Колоноскопия - метод эндоскопической диагностики заболеваний толстой кишки. Является
информативным методом ранней диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей
толстой кишки, неспецифического язвенного колита, болезни Крона и др. При колоноскопии
возможно также выполнение различных лечебных манипуляций — удаление полипов, остановка
кровотечения, извлечение инородных тел, реканализапия стеноза кишки, разворот сигмовидной
кишки при завороте и др.
Показанием к проведению колоноскопии является подозрение на любое заболевание толстой
кишки. Противопоказано исследование при острых инфекционных болезнях, перитоните, а также
при декомпенсированной сердечной и легочной недостаточности, выраженных нарушениях
свертывающей системы крови.
Бронхоскопия - метод исследования внутренней поверхности трахеи и бронхов с помощью
специальных оптических приборов; используется также для проведения ряда лечебных
мероприятий. С диагностической целью бронхоскопию проводят при патологии трахеи, бронхов,
легких и внутригрудных лимфатических узлов, сопровождающейся кровохарканьем, упорным
кашлем, одышкой, изменениями на рентгенограммах (например, при подозрении на опухоль,
туберкулез, инородное тело бронхов, при гнойно-воспалительных бронхолегочных процессах,
системных заболеваниях с поражением легких и органов средостения).
Лапароскопия - эндоскопическое обследование органов брюшной полости и малого таза.
Применяется в тех случаях, когда с помощью современных клинико-лабораторных,
рентгенологических и других методов не удается установить причину и характер заболевания
органов брюшной полости. Высокая информативность, относительная техническая простота и
малая травматичность лапароскопии обусловили ее широкое распространение в клинической
практике. Показаниями для диагностической лапароскопии являются: заболевания печени и
желчных путей, опухоли брюшной полости, подозрение на острое хирургическое заболевание или
повреждения органов брюшной полости, особенно при отсутствии сознания у пострадавшего, асцит
неясного генеза.
Биопсия - прижизненное взятие тканей, органов или взвеси клеток для микроскопического
исследования с диагностической целью, а также для изучения динамики патологического процесса и
влияния на него лечебных мероприятий. В зависимости от способа взятия материала выделяют
инцизионную, эксцизионную, пункционную и аспирационную биопсии.
97. Рентгенконтрастные методы исследования в хирургии.
С помощью рентгенологических методов можно получить изображение структуры и формы
практически любого органа.
Диагностические возможности метода значительно расширяет использование специальных
контрастных веществ, которыми заполняют просвет органов, что позволяет с помощью
рентгеновских лучей «увидеть» их размеры и форму.
Для исследования желудочно-кишечного тракта обычно применяют «бариевую кашу» (взвесь
сульфата бария), которую вводят внутрь или нагнетают через прямую кишку (ирригография).
При исследовании сосудов, сердца, почек применяют водорастворимые контрастные вещества
(верографин, урографин, омнипак и пр.). С их помощью можно, например, оценить функции почек,
их размеры и строение чашечно-лоханочной системы (внутривенная урография).
Существует отрасль рентгенологии - ангиография. Можно исследовать артерии (артериография),
вены (флебография) и лимфатические сосуды (лимфография), что имеет огромное значение в
сосудистой и общей хирургии.
98. Острая гнойная хирургическая инфекция. Этиология и патогенез.
Острая гнойная инфекция - острый воспалительный процесс различной локализации и характера,
вызванный гноеродной микрофлорой.
Для её развития необходимо наличие трёх элементов:
Возбудитель инфекции (гноеродный микроорганизм).
Входные ворота инфекции (место и способ внедрения микроорганизма в ткани больного).
Макроорганизм с его реакциями - местными и общими, защитными и патологическими.
Этиология
инфекционная природа - различные виды гноеродных микроорганизмов:
Staphilococcus aureus;
Pseudomonas aeruginosa;
Esherichia coli;
Enterococcus;
Enterobacter;
Streptococcus;
Proteus vulgaris;
Streptococcus pneumoniae.
Входные ворота - повреждения кожи и слизистых оболочек - различные виды случайных ран,
ссадины, царапины, потёртости, укусы, через протоки сальных и потовых желёз.
Имеющиеся в организме очаги гнойной инфекции (глубокий кариес, зубная гранулёма, хронический
тонзиллит, хронический гайморит и др.) - эндогенный путь инфицирования.
Реакция организма
Неспецифические механизмы защиты
1. анатомические барьеры: кожа и слизистые оболочки.
2. нормальная микрофлора, проявляющая антагонистическую активность по отношению к
экзогенным микроорганизмам.
3. гуморальные факторы неспецифической защиты, содержащимся в плазме крови и тканевой
жидкости - лейкины, плакины, β-лизины, лизоцим, систему комплемента.
4. клеточные механизмы неспецифической защиты - воспалительная реакция и фагоцитоз.
Специфические механизмы защиты - иммунный ответ гуморального и клеточного типов.
Ответ гуморального типа - сначала распознавание агента, затем синтез антител к нему Влимфоцитами. Большую роль в этом механизме играют все фенотипы Т-лимфоцитов и
интерлейкин-2.
Ответ клеточного типа - ведущая роль Т-лимфоцитов. Часть оказывает действие на антиген (клеткикиллеры), другие влияют опосредованно, выделяя медиаторы иммунного ответа (лимфокины).
Факторы снижения механизмов защиты
1. Возраст – новорожденные полностью зависят от материнских антител, у пожилых понижение
выраженности иммунных реакций.
2. Пол - женский организм характеризуется более выраженными защитными механизмами, чем
мужской.
3. Заболевания, сопровождающиеся иммунодефицитом - сахарный диабет - диабетическая
гипергликемия приводит к недостаточности развития воспалительной реакции.
4. Современные терапевтические воздействия: применение антибиотиков, иммунодепрессивных и
цитотоксических препаратов, рентгенотерапии.
5. Гипопротеинемия и авитаминоз.
99. Общие принципы диагностики и лечения острой гнойной хирургической инфекции.
Диагностика. Из лабораторных тестов, характеризующих интоксикацию, большое значение имеет
увеличение в крови уровня мочевины, некротических тел, полипептидов, ЦИК, протеолитической
активности сыворотки крови.
Тяжёлая интоксикация проявляется:
нарастающей анемией
сдвигом влево лейкоцитарной формулы
появлением токсической зернистости форменных элементов крови
развитием гипо- и диспротеинемии.
Для уточнения диагноза гнойно-воспалительных заболеваний используют специальные методы
исследования - пункцию, рентгенологические, эндоскопические методы, лабораторные
клинические и биохимические исследования крови, мочи, экссудата.
Микробиологические исследования позволяют определить вид возбудителя, его патогенные
свойства, чувствительность микроорганизмов к антибактериальным препаратам.
Общие принципы лечения
Основные принципы лечения больных с хирургической инфекцией:
1) этиотропная и патогенетическая направленность лечебных мероприятий;
2) комплексность проводимого лечения: использование консервативных (антибактериальной,
дезинтоксикационной, иммунотерапии и др.) и оперативных методов лечения;
3) проведение лечебных мероприятий с учётом индивидуальных особенностей организма,
характера, локализации и стадии развития воспалительного процесса.
Местное лечение
Основные принципы местного лечения:
• вскрытие гнойного очага;
• адекватное дренирование гнойника;
• местное антисептическое воздействие;
• иммобилизация.
Вскрытие гнойного очага
выполняют под проводниковой или общей анестезией.
Разрез на всю длину воспалительного инфильтрата. После вскрытия очага определяют наличие
некротизированных тканей, затем их иссекают, определяют наличие гнойных затёков и
дополнительно вскрывают, разделяют перемычки, определяют состояние соседних органов,
ставших причиной или вовлечённых вторично в гнойный процесс.
Полость промывают раствором одного из антисептиков (пероксидом водорода, нитрофуралом,
хлоргексидином), механическую некрэктомию можно дополнить одним из средств физической
некрэктомии (ультразвуковой кавитацией, воздействием лучами углекислого лазера).
Проводят посев полученного гнойного экссудата на питательные среды для его бактериологического
исследования и определения чувствительности к антибиотикам, что позволяет выбрать
оптимальный вариант антибактериальной терапии.
Любую операцию по вскрытию гнойника завершают его дренированием.
Адекватное дренирование гнойника
Для адекватного дренирования применяют все возможные способы, относимые к физической
антисептике: пассивное дренирование (используют перчаточную резину, дренажные трубки и др.),
активную аспирацию и проточное дренирование.
Местное антисептическое воздействие
Заключается в ежедневной обработке ран 3% раствором перекиси водорода, применении
влажновысыхающих повязок с 2-3% раствором борной кислоты, водным раствором хлоргексидина,
нитрофурала и др.
Использовать протеолитические ферменты, а также вспомогательные физиотерапевтические
процедуры (УФО, УВЧ, электрофорез с антибиотиками и др.).
Иммобилизация
Для иммобилизации обычно применяют гипсовые лонгеты.
Общее лечение
Общие методы лечения можно разделить на четыре вида:
• антибактериальная терапия;
• дезинтоксикационная терапия;
• иммунокоррекция;
• симптоматическое лечение.
Антибактериальная терапия
проводят с учётом вида и чувствительности микрофлоры. Кроме антибиотиков применяют
бактериофаги, антисептики (гидроксиметилхиноксилиндиоксид, сульфаниламидные препараты,
нитрофураны) и др.
Существует поверхностная антибиотикотерапия (промывание ран), внутриполостная (введение в
грудную, брюшную полости, полость сустава) и глубокая антибиотикотерапия (внутримышечное,
внутривенное, внутриартериальное и эндолимфатическое введение), а также пероральный способ.
Поверхностную и внутриполостную терапию относят к средствам местного лечения.
Лимфотропная терапия широко применяется в гнойной хирургии и имеет определённые
преимущества по сравнению с традиционными способами введения препаратов.
Однократное введение антибиотика в зону максимального расположения лимфатических
капилляров (межпальцевой промежуток стопы или кисти)
Дезинтаксикационная терапия
Комплекс методов, направленных на снижение интоксикации организма.
• Обильное питье
• Инфузионная терапия
• Форсированный диурез
• Экстракорпоральная детоксикация. Используют сорбционные, экстракционные методы,
дренирование грудного протока, электрохимическое очищение крови и методы квантовой терапии.
• Экстракорпоральное УФО крови
• Внутрисосудистая методика облучения крови
Иммунокоррекция
Для иммунокоррекции используют различные методы и вещества, а также средства заместительной
терапии.
1. Иммунокорригирующее действие оказывают общее УФО и лазерное облучение крови, ЭЛТ,
перфузия крови через ксеноселезенку.
2. Применяют лекарственные вещества химической природы (левамизол). Широко используют
препараты вилочковой железы.
3. В качестве заместительной терапии можно использовать:
- кровь и ее компоненты;
- гипериммунную плазму, у-глобулины;
- интерлейкины;
- интерфероны и пр.
Симптоматическое лечение
Направлено на восстановление нарушенных функций органов и систем. Необходимым бывает
применение жаропонижающих и противовоспалительных, кардиотонических, сердечных гликозидов,
диуретиков
100. Клиническая картина и диагностика острой гнойной хирургических инфекции. Местные
симптомы. Общая реакция.
Клиническая картина складывается из местных и общих проявлений.
Местные симптомы
Классические признаки воспаления
1. ruber (краснота) - воздействие на сосуды гистамина и нарушениями обменных процессов в
клетках в зоне воспаления - расширение сосудов (артериол, венул и капилляров) - замедление
кровотока вплоть до его почти полной остановки (стаза)
2. color (местный жар) - усиление катаболических реакций с высвобождением энергии - местное
повышение температуры
3. tumor (припухлость) - изменение проницаемости стенки сосудов для плазмы и форменных
элементов крови, повышенное гидростатическое давление в капиллярах
4. dolor (боль) наличие боли и болезненности при пальпации в зоне очага - характерный признак
гнойных заболеваний.
5. functio laesa (нарушение функции).
Симптомы наличия скопления гноя
Клинические симптомы
Симптом флюктуации - с одной стороны зоны патологического процесса врач кладёт свою ладонь, с
противоположной стороны выполняет толчкообразные движения – при наличии гноя, толчки
передаются с одной стороны на другую
Симптом размягчения - на фоне воспалительного инфильтрата в центре появляется зона
размягчения (ощущение пустоты, провала при пальпации) - гнойное расплавление тканей и
скопление гноя.
Дополнительные методы исследования
Узи
Рентгеновское исследование
КТ
МРТ
Общая реакция
Основные клинические проявления общей реакции при гнойных заболеваниях - симптомы
интоксикации, выраженные в различной степени.
Клинические проявления интоксикации
Жалобы: чувство жара, озноб, головная боль, общее недомогание, разбитость, слабость, плохой
аппетит, иногда задержку стула, повышение температуры тела (иногда до 40С и выше), тахикардия,
одышка. Больные часто покрыты потом, заторможены, сонливы.
Характерно изменение температуры тела в течение суток более чем на 1,5-2,0 градуса
Всякий местный процесс сопровождается общей реакцией, названной И.В. Давыдовским «гнойнорезорбтивной лихорадкой».
Основное отличие общей реакции организма на местный гнойный процесс от сепсиса - все
симптомы её резко ослабевают или исчезают при вскрытии гнойного очага и создании адекватного
оттока гнойного экссудата. При сепсисе этого не происходит.
Изменения лабораторных данных
Изменения в клиническом анализе крови
Характерны: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение скорости оседания
эритроцитов (СОЭ).
Лейкоцитарная формула:
увеличение процентного содержания нейтрофилов
превышение нормального уровня палочкоядерных лейкоцитов (более 5- 7%)
появление в периферической крови незрелых (молодых) форм лейкоцитов (юные, миелоциты)
относительное снижение количества лимфоцитов и моноцитов.
Повышение СОЭ обычно происходит через 1-2 сут от начала заболевания, а восстанавливается она
через 7-10 дней после купиро- вания острых воспалительных явлений..
Изменения в биохимическом анализе крови
повышение азотистых показателей (содержание креатинина, мочевины) - преобладание
катаболических процессов и недостаточности функций почек.
содержание белков острой фазы (С-реактивного белка, церулоплазмина, гаптоглобина и др.).
относительное увеличение количества глобулинов за счёт γ-глобулинов.
Посев крови на микрофлору - выполняют на высоте лихорадки, помогает диагностировать сепсис
(бактериемию).
Изменения в анализах мочи - развиваются лишь при крайне выраженной интоксикации «токсическая почка» - протеинурия, цилиндрурия, лейкоцитурия.
Средние молекулы - олигопептиды с молекулярной массой 500-5000 - универсальные маркёры
интоксикации - продукты нарушенного метаболизма, гормоны и их фрагменты и биологически
активные вещества. В норме уровень средних молекул равен 0,15-0,24 усл. ед.
101. Принципы лечения острой гнойной инфекции. Местное лечение.
Инфекция - внедрение и размножение микроорганизмов в макро- организме с последующим
развитием сложного комплекса их взаимодействия от носительства возбудителей до выраженной
болезни.
Принципы лечения
Лечение острых гнойных хирургических заболеваний представляет трудную и сложную проблему,
оно складывается из мероприятий местного и общего характера.
Местное лечение
Основные принципы местного лечения:
• вскрытие гнойного очага;
• адекватное дренирование гнойника;
• местное антисептическое воздействие;
• иммобилизация.
Вскрытие гнойного очага
Вскрытие гнойника обычно выполняют под проводниковой или общей анестезией
(инфильтрационную анестезию используют редко, так как она может способствовать
распространению инфекции, а эффек- тивность действия анестетиков в воспалительном очаге
снижается).
Разрез проводят на всю длину воспалительного инфильтрата. После вскрытия очага определяют
наличие некротизированных тканей, затем их иссекают, определяют наличие гнойных затёков и
дополнительно вскрывают, разделяют перемычки, определяют состояние соседних органов,
ставших причиной или вовлечённых вторично в гнойный процесс.
Осмотр гнойной полости не всегда возможен. В таких случаях обязательно выполняют
обследование полости пальцем.
Важный элемент интраоперационной санации - использование химических антисептиков для
обильного промывания гнойной полости, образовавшейся при воспалении. Полость промывают
раствором одного из антисептиков (пероксидом водорода, нитрофуралом, хлоргексидином),
механическую некрэктомию можно дополнить одним из средств физической некрэктомии
(ультразвуковой кавитацией, воздействием лучами углекислого лазера).
Чем радикальнее выполнено хирургическое вмешательство, тем быстрее и с меньшим
количеством осложнений пойдёт процесс выздоровления. Всегда проводят посев полученного
гнойного экссудата на питательные среды для его бактериологического исследования и
определения чувствительности к антибиотикам, что позволяет выбрать оптимальный вариант
антибактериальной терапии.
Любую операцию по вскрытию гнойника завершают его дренированием.
Адекватное дренирование гнойника
Для адекватного дренирования применяют все возможные способы, относимые к физической
антисептике: пассивное дренирование (используют перчаточную резину, дренажные трубки и др.),
активную аспирацию и проточное дренирование.
Местное антисептическое воздействие
Местное антисептическое воздействие заключается в ежедневной обработке ран 3% раствором
перекиси водорода, применении влажновысыхающих повязок с 2-3% раствором борной кислоты,
водным раствором хлоргексидина, нитрофурала и др.
Кроме того, необходимо использовать протеолитические ферменты, а также вспомогательные
физиотерапевтические процедуры (УФО, УВЧ, электрофорез с антибиотиками и др.).
Иммобилизация
На время острого периода течения гнойного процесса необходимо создать покой поражённому
сегменту, особенно в случае локализации гнойного процесса на конечностях, в зоне суставов.
Общее лечение
Общие методы лечения можно разделить на четыре вида:
• антибактериальная терапия;
• дезинтоксикационная терапия;
• иммунокоррекция;
• симптоматическое лечение.
102. Вскрытие гнойного очага.
Это хирургическая операция, выполняющаяся под общей или проводниковой анестезией. Разрез
проводят на всю длину воспалительного инфильтрата. Вскрытие очага, иссечение
некротизированных тканей, вскрытие гнойных затеков, разделение перемычек. Если осмотр гнойной
полости невозможен, то обследуют пальцем. Используют санацию - антисептики для обильного
промывания гнойной полости (перекись водорода, нитрофурал, хлоргексидин) или механическую
некрэктомию (ультразвуковая кавитация, лучи углекислого лазера).
Вскрытие гнойника обычно выполняют под проводниковой или общей анестезией
(инфильтрационную анестезию используют редко, так как она может способствовать
распространению инфекции, а эффек- тивность действия анестетиков в воспалительном очаге
снижается).
Разрез проводят на всю длину воспалительного инфильтрата. После вскрытия очага определяют
наличие некротизированных тканей, затем их иссекают, определяют наличие гнойных затёков и
дополнительно вскрывают, разделяют перемычки, определяют состояние соседних органов,
ставших причиной или вовлечённых вторично в гнойный процесс.
Осмотр гнойной полости не всегда возможен. В таких случаях обязательно выполняют
обследование полости пальцем.
Важный элемент интраоперационной санации - использование химических антисептиков для
обильного промывания гнойной полости, образовавшейся при воспалении. Полость промывают
раствором одного из антисептиков (пероксидом водорода, нитрофуралом, хлоргексидином),
механическую некрэктомию можно дополнить одним из средств физической некрэктомии
(ультразвуковой кавитацией, воздействием лучами углекислого лазера).
Чем радикальнее выполнено хирургическое вмешательство, тем быстрее и с меньшим
количеством осложнений пойдёт процесс выздоровления. Всегда проводят посев полученного
гнойного экссудата на питательные среды для его бактериологического исследования и
определения чувствительности к антибиотикам, что позволяет выбрать оптимальный вариант
антибактериальной терапии.
Любую операцию по вскрытию гнойника завершают его дренированием.
Адекватное дренирование гнойника
Для адекватного дренирования применяют все возможные способы, относимые к физической
антисептике: пассивное дренирование (используют перчаточную резину, дренажные трубки и др.),
активную аспирацию и проточное дренирование.
103. Адекватное дренирование гнойника.
Используют следующие способы дренирования:
- Пассивное дренирование - это использование полосок перчаточницы резины (сигарообразный
дренаж), где внутрь резиновой перчатки вводят тампон, смоченный антисептиком, и процесс
дренирования осуществляется по принципу сообщающихся сосудов, где конец дренажа
устанавливается в нижнем углу раны, а другой свободный конец ниже раны.
- Активное дренирование - использование специальной пластмассовой гармошки, резинового
баллончика или электрического отсоса по принципу отрицательности давления.
- Проточно-промывное - использование 2 дренажей, где один служит для введения антисептика, а
другой для выведение содержимого полости.
104. Местное антисептическое воздействие.
Местное антисептическое воздействие заключается в ежедневной обработке ран 3% раствором
перекиси водорода, применении влажновысыхающих повязок с 2-3% раствором борной кислоты,
водным раствором хлоргексидина, нитрофурала и др.
Кроме того, необходимо использовать протеолитические ферменты, а также вспомогательные
физиотерапевтические процедуры (УФО, УВЧ, электрофорез с антибиотиками и др.).
Ежедневная обработка ран 3% раствором перекиси водорода, применение влажновысыхающих повязок с 2-3% раствором борной кислоты, раствором хлоргексидина.
Использование протеолитических ферментов и вспомогательные физиотерапевтические
процедуры (УФО, УВЧ).
105. Иммобилизация.
На время острого периода течения гнойного процесса необходимо создать покой поражённому
сегменту, особенно в случае локализации гнойного процесса на конечностях, в зоне суставов.
Для иммобилизации обычно применяют гипсовые лонгеты.
Частные примеры иммобилизации:
Иммобилизация необходима при локализации гнойного процесса на конечностях.
Лечение серозной формы лактационного мастита заключается в сцеживание молока и
иммобилизация железы.
Иммобилизация при фурункулах лица заключается в запрещение разговаривать и употреблять
грубую пищу.
Иммобилизация после вскрытия сухожильного панариция осущесвляется лонгетной гипсовой
повязкой.
106. Общее лечение острой гнойной инфекции.
1. Антибактериальная терапия
Проводят с учетом вида и чувствительности микрофлоры. Помимо антибиотиков применяют
бактериофаги, антисептики.
Поверхностная – промывание ран
Внутриполостная – введение в грудную, брюшную полости
Глубокая – в/в, в/м
Пероральная
2. Дезинтаксикационная терапия
Комплекс методов, направленных на снижение интоксикации организма.
Обильное питье
Инфузионная терапия
Форсированный диурез
Экстракорпоральная детоксикация. Используют сорбционные, экстракционные методы,
дренирование грудного протока, электрохимическое очищение крови и методы квантовой
терапии.
Экстракорпоральное УФО крови
Внутрисосудистая методика облучения крови
3. Иммунокоррекция
Для иммунокоррекции используют различные методы и вещества, а также средства заместительной
терапии.
1. Иммунокорригирующее действие оказывают общее УФО и лазерное облучение крови, ЭЛТ,
перфузия крови через ксеноселезенку.
2. Применяют лекарственные вещества химической природы (левамизол). Широко используют
препараты вилочковой железы.
3. В качестве заместительной терапии можно использовать:
- кровь и ее компоненты;
- гипериммунную плазму, у-глобулины;
- интерлейкины;
- интерфероны и пр.
4. Симптоматическое лечение
Направлено на восстановление нарушенных функций органов и систем. Необходимым бывает
применение жаропонижающих и противовоспалительных, кардиотонических, сердечных гликозидов,
диуретиков
107. Антибактериальная терапия.
Принципы рациональной антимикробной терапии:
Антимикробный препарат следует назначать только при наличии обоснованных показаний:
бактериальная инфекция
Выбор оптимального режима антибактериальной терапии следует осуществлять с учетом
фармакокинетики и фармакодинамики антибиотика (адекватная доза и длительность)
При выборе антимикробного препарата необходимо знать региональную ситуацию с
антибиотикорезистентностью наиболее актуальных возбудителей
Избегать необоснованного профилактического назначения антибактериальных,
антифунгальных и противовирусных средств.
Первичную оценку эффективности антимикробной терапии следует проводить в интервале
48–72 часа после начала лечения.
Объяснять пациентам вред несоблюдения предписанного режима антибактериальной
терапии и опасности самолечения антибиотиками.
Способствовать соблюдению пациентами предписанного режима применения
антимикробного препарата (препарат, суточная доза, кратность приема, длительность
применения).
Использовать в практической работе возможности микробиологической лаборатории и
активно внедрять экспресс-методы по этиологической диагностике инфекций.
Существует поверхностная антибиотикотерапия (промывание ран), внутриполостная (введение в
грудную, брюшную полости, полость сустава) и глубокая антибиотикотерапия (внутримышечное,
внутривенное, внутриартериальное и эндолимфатическое введение), а также пероральный способ.
Поверхностную и внутриполостную терапию относят к средствам местного лечения.
Пероральный способ введения
Показания к применению: лечение заболеваний внутренних органов и нетяжелых инфекционных
хирургических процессов.
Достоинства: простота, неинвазивность, возможно самостоятельное применение.
Недостатки: неприменим при заболеваниях брюшной полости, нечетко дозирует концентрацию.
Особенности: частота приема от 4 до 1 раза в сутки. В последнее время наметилась тенденция
введения препаратов 1 раз в сутки (цефтриаксон).
Внутримышечный способ введения
Внутримышечный - основной (стандартный) способ введения антибиотиков при лечении гнойных
заболеваний.
Достоинство метода - сочетание простоты применения с возможностью создания постоянной
бактерицидной концентрации препарата в крови при соблюдении определенной для каждого
антибиотика кратности введения.
Внутривенный способ введения
В связи с особенностями фармакодинамики (быстрое создание высокой концентрации в плазме и
быстрое ее снижение) не служит основным методом лечения острой хирургической инфекции.
Используют при сепсисе как способ введения одного из двух антибиотиков. Применяют также как
единственно возможный способ для введения антисептических средств (гидроксиметилхиноксилиндиоксида, метронидазола), а также некоторых видов антибиотиков (имипинем + циластатин натрия,
пефлоксацин).
Внутривенное введение антибиотиков под жгутом
Показания: воспалительные процессы на пальце, кисти. Методика заключается в наложении на
плечо манжетки от аппарата для измерения АД (создают давление 60-80 мм рт. ст.), после чего
пунктируют вену в области локтевого сгиба и вводят антибиотик. Манжетку снимают через 30 мин.
При выборе антибиотика следует помнить об их тромбогенном эффекте. В связи с этим применение
пенициллинов и цефалоспоринов нецелесообразно.
Внутриартериальный способ введения
Особенность метода - создание высокой регионарной концентрации препарата в очаге воспаления.
В то же время невозможно создать стойкую бактерицидную концентрацию в плазме крови. Метод
показан при тяжелых воспалительных заболеваниях органов грудной и брюшной полостей
(внутриаортальная терапия) и воспалительных процессах на нижних конечностях (введение
антибиотиков в бедренную артерию).
Эндолимфатическая терапия
В настоящее время существует два вида эндолимфатической терапии (ЭЛТ):
I) прямая - введение препаратов непосредственно в лимфатическое сосуды или узлы (собственно
ЭЛТ);
2) непрямая - лимфотропная терапия - введение препаратов в различные клетчаточные
пространства с последующей преимущественной резорбцией в лимфатическую систему.
108. Дезинтоксикационная терапия.
Комплекс методов, направленных на снижение интоксикации организма.
Обильное питье – увеличение диуреза, удаление токсинов с мочой
Инфузионная терапия Ш – переливание кристаллоидных кровезаменителей (физ. Р-р, р-р Рингера).
Эффект гемодилюции и увеличение диуреза
Форсированный диурез – управляемая гемодилюция. В течение 2-3 часов быстро вводят 4-5 л
кристаллоидных р-ров под контролем гематокрита и концентрации гемоглобина. Скорость – 80-100
капель/мин. Дополнительно 40-200 мг фуросемида или 10% маннитол.
Экстракорпоральная детоксикация. Используют сорбционные, экстракционные методы,
дренирование грудного протока, электрохимическое очищение крови и методы квантовой терапии.
Сорбционные методы способствуют удалению гидрофильных и гидрофобных в-в средней и
высокой молекулярной массы, связанных с альбумином (гемосорбция, плазмосорбция,
лимфосорбция). Принцип: соответствующую жидкость пропускают через колонки с
различными сорбентами (активированным углем, ионообменными смолами и
специфическими сорбентами.
Экстракционные методы основаны на удалении из организма вместе с компонентами крови
всех видов токсичных веществ. Основной метод - плазмаферез. Суть метода состоит в
удалении из организма токсичной плазмы крови и замене ее донорской свежезамороженной
плазмой и кровезамещающими растворами.
Дренирование грудного протока позволяет удалить из организма лимфу, значительно более
токсичную, чем кровь при многих гнойных заболеваниях.
Электрохимическое окисление крови – метод основан на использовании носителя активного
кислорода. Гипохлорит натрия при внутривенном введении выделяет активный кислород,
способствующий окислению токсина и превращению последнего в водорастворимую форму,
удаляемую через почки. Используют внутривенное введение 0,1% раствора гипохлорита
натрия.
Квантовая терапия
УФ и лазерное облучение – квантовое облучение вызывает образование свободных радикалов,
функц. изменения многих белков плазмы, изменяет заряд форменных элементов крови,
способствует высвобождению биологически активных субстанций.
Экстракорпоральное УФО крови - с помощью обычной системы для переливания крови у пациента
забирают кровь из расчета 1,5-2,0 мл на кг массы тела. Кровь (со стабилизатором) пропускают через
аппарат с помощью роликового насоса, в аппарате кровь дважды при заборе и введении проходит
через кварцевую кювету, где облучается ультрафиолетовыми лучами. После этого кровь вводят
обратно в вену пациента. Процедура длится 20-30 минут, широко распространена как в
стационарах, так и в амбулаторной практике. Обычно назначают три сеанса через день.
Внутрисосудистая методика облучения крови - внутривенно вводят световод, соединенный с
источником ультрафиолетовых лучей или лазера, и проводят облучение потока крови. Механизм
действия аналогичен экстракорпоральной методике.
109. Иммунокоррекция. Симптоматическое лечение.
Иммунокоррекция
Для иммунокоррекции используют различные методы и вещества, а также средства заместительной
терапии.
1. Иммунокорригирующим действием обладают общее УФО и лазерное облучение крови, ЭЛТ,
перфузия крови через ксеноселезёнку.
2. Применяют лекарственные вещества химической природы (левамизол). Широко используют
препараты вилочковой железы.
3. В качестве заместительной терапии можно использовать:
• кровь и её компоненты;
• гипериммунную плазму, γ-глобулины;
• интерлейкины;
• интерфероны и пр.
Симптоматическое лечение
Симптоматическое лечение направлено на восстановление нарушенных функций органов и систем.
Необходимым бывает применение жаропонижающих и противовоспалительных препаратов.
При развитии недостаточности системы кровообращения применяют кардиотонические средства,
сердечные гликозиды, диуретики. При на- рушении функций дыхания используют специальные
мероприятия вплоть до ИВЛ. Важны контроль функций желудочно-кишечного тракта и обеспечение
полноценного питания (энтерального и/или парентерального).
Достаточно часто при инфекционных процессах развиваются нарушения свёртывающей системы
крови, водно-электролитного баланса и т.д., в этом случае необходима их коррекция.
110.Фурункул. Этиопатогенез, клиническая картина, лечение.
Фурункул - это острое гнойное воспаление луковицы волосяного фолликула, сальной железы и
окружающей их капсулы.
-Этиопатогенез – причина золотистый стафилококк. Предрасполагающий фактор - заболевания
нарушения обмена веществ (сахарный диабет, гиповитаминоз), переохлаждение организма,
микротравмы кожных покровов при расчесывании, ударе, нарушение гигиены и др. У мужчин в 10
раз чаще, чем у женщин. Течение фурункула проходит в 3 стадии: инфильтрация, формирование и
отторжение гнойно-некротического стержня, рубцевание.
!Особенность течения фурункула – возникающий инфильтрат во много раз превышает зону
развития некротического стержня. В инфильтрате тромбируются капилляры, вены. Это замедляет
выхождение лейкоцитов и процесс гнойного расплавления стержня. Преждевременная попытка
удалить стержень (выдавить) может закончиться распространением тромбов по венам и
генерализацией процесса.
-Клиника –1) стадия инфильтрации - Процесс начинается с появления незначительного
болезненногоузелка и гиперемии над ним. В центре инфильтрата находится волос.Через 24—48
часов в области устья волосяного фолликула появляетсямаленький желтый пузырек — пустула.
Процесс может завершиться рассасыванием инфильтрата или переходом к следующей стадии.
2)Стадия формирования и отторжения гнойно-некротического стержня - Волосяной фолликул и
сальная железа подвергаются гнойному расплавлению. Увеличивается зона гиперемии и
инфильтрата, он приподнимается над поверхностью кожи в виде пирамиды, в центре которой под
истонченной кожей начинают просвечивать серо-зеленые массы (гнойно-некротический стержень).
Увеличение воспалительных явлений сопровождается усилением болевого синдрома. Общие
симптомы при фурункуле представлены - головной болью, слабостью и субфебрильной
температурой тела. Постепенно кожа в центре инфильтрата расплавляется, некротические массы
начинают отторгаться наружу.
3) Рубцевание –После фурункулов остаются незначительные малозаметные рубцы;
-Лечение. Местное-нельзя применять согревающий компресс, так как он разрыхляет кожу и создает
благоприятные условия для развития инфекции.
В стадии инфильтрации кожу обрабатывают 70% спиртом, а пустулу прижигают 5% настойкой йода.
Применяют сухое тепло, физиотерапию, лазеротерапию. Довольно эффективно выполнение
короткого пенициллино-новокаинового блока (введение раствора вокруг фурункула).
При формировании гнойно-некротического стержня используют два метода: 1.На кожу в области
зоны некроза накладывают кристаллы салициловой кислоты, кожу вокруг обрабатывают мазью и
накладывают сухую повязку. Через несколько часов кристаллы лизируют тонкую кожу, и начинается
отторжение стержня. 2. Удаление стержня пинцетом, далее в качестве дренажа вводят тонкую
полоску перчаточной резины. Перевязки делают ежедневно. Перчаточный выпусник удаляют на 3
сут, рану ведут открытым способом, сухими повязками.
-Осложнения –лимфангит, лимфаденит.
111. Фурункулез.
Фурункулез - это наличие множественных фурункулов в разных местах тела.По локализации
выделяют фурункулез местный (ограниченный) и общий (диссеминированный). Оба варианта могут
иметь острый и хронический характер.
Причиной развития местного фурункулеза обычно бывает нерациональное лечение первоначально
возникшего фурункула (согревающие компрессы).
Острое течение диссеминированного фурункулеза чаще наблюдается при резком переохлаждении
или перегревании организма.
Хр. фурункулез обусловлен эндогенными факторами, снижающими естественную резистентность по
отношению к стафилококкам (нарушение обмена, резкое истощение на фоне общих заболеваний,
длительное применение кортикостероидов и цитостатиков).
Основной способ лечения фурункулеза – употребление средств местного действия, снимающих
воспалительный процесс и болевой синдром. Прием антибиотиков, иммунокоррекция. Санация
кожного покрова. УФО, лазерное облучение.
112. Карбункул. Этиопатогенез, клиническая картина, лечение.
Карбункул - это острое гнойное воспаление нескольких волосяных фолликулов, сальных желез и
окружающей их жировой клетчатки с формированием очага воспаления.
-Этиопатогенез - стафилококк. Карбункул наиболее часто развивается у больных пожилого
возраста, страдающих сахарным диабетом, на фоне истощения, авитаминоза . Травматизациянатирает воротник.
-Локализация- задняя поверхность шеи, спина, бедро
-Клиника . Выделяют две стадии: 1) инфильтрации и 2) гнойного расплавления.
В начальной стадии отмечают образование значительного (до 8-10 см) воспалительного
инфильтрата. Он резко болезнен, кожа над ним гиперемирована, имеет синюшный оттенок.)
Постепенно в центре инфильтрата образуется зона некроза кожи, некротические черные стержни.
при этом через образовавшиеся в местах волосяных фолликулов отверстия начинают поступать
гнойные массы (симптом «сита»).+ лихорадка до 39-40С.
-Лечение. Местное-нельзя применять согревающий компресс, так как он разрыхляет кожу и создает
благоприятные условия для развития инфекции. В стадии инфильтрации кожу обрабатывают 70%
спиртом. Применяют сухое тепло, физиотерапию, лазеротерапию.
Хирургическое. Проводят крестообразный (или Н-образный) разрез Кожные лоскуты
отсепаровывают, иссекают всю некротизированную клетчатку в пределах здоровых тканей,
вскрывают гнойные затёки, промывают рану 3% раствором перекиси водорода и вводят тампоны с
антисептиками.
Общее лечение. Необходимо проводить антибиотикотерапию, дезинтоксикационную терапию.
113. Гидраденит. Этиопатогенез, клиническая картина, лечение.
Гидраденит - это воспаление потовых желез.
-Этиолопатогенез. золотистый стафилококк, проникающий через выводной проток потовой
железы. Предрасполагающими факторами-является несоблюдение личной гигиены, повышенная
потливость, загрязнения кожи, заболевания кожи (дерматит, экзема). В потовой железе развивается
воспалительная инфильтрация тканей с последующим гнойным расплавлением.
-Клиника: Болезненная припухлость - чаще в подмышечной впадине. Заболевание начинается
остро, с появления небольшого болезненного узелка, который увеличивается в диаметре до 1-2 см и
резко выступает над поверхностью окружающей кожи.
При осмотре отмечают припухлость багрово-красного цвета. Через 10-15 дней в центре припухлости
появляется размягчение, определяется флюктуация, из вскрывшегося инфильтрата начинает
выделяться гной. После отхождения гноя происходит заживление с формированием рубца.
При вовлечении в процесс окружающей подкожной жировой клетчатки может развиться флегмона,
при вовлечении лимфатических узлов - лимфаденит.
В отличие от фурункула выступающий инфильтрат не имеет фолликулярной пустулы и
некротического центра. Для подмышечного лимфаденита характерны глубокое расположение
инфильтрата, увеличенных лимфатических узлов, отсутствие спаянности опухолевидного
образования с кожей.
-Лечение: в начальных стадиях сухое тепло, УВЧ, рентгентерапию. В последующем обработка кожи
96% спиртом , бриллиантовым зеленым. При абсцедировании гидраденита прибегают к
хирургическому лечению, вскрытию абсцесса, удалению гноя, дренированию (полоской перчаточной
резины).
114. Абсцесс. Этиопатогенез, клиническая картина, лечение.
Абсцесс – особая форма гнойной хирургической инфекции, способная развиться в различных
тканях и органах.
Этиопатогенез
Причина возникновения абсцессов - проникновение в ткани гноеродных микробов через ссадины,
уколы, раны, а также при осложнении воспалительных заболеваний (острого аппендицита,
перитонита, пневмонии и др.).
Особенность абсцесса как ограниченного гнойного процесса: наличие пиогенной оболочки внутренней стенки гнойника, выстланной грануляционной тканью. Пиогенная оболочка
отграничивает гнойно-некротический процесс и выделяет экссудат. Способность окружающих тканей
создавать такую оболочку - проявление нормальной неспецифической защитной реакции организма,
направленной на изолирование гнойного процесса.
Абсцессы могут образовываться в подкожной клетчатке, полостях тела (например, межпетельный
абсцесс брюшной полости, поддиафрагмальный абсцесс и др.), органах (абсцесс мозга, печени,
лёгкого). Они могут достигать значительных размеров.
Клиническая картина
Местные симптомы
Общие симптомы
Характерны болевой синдром и нарушение
Выраженность симптомов интоксикации зависит
функций вовлечённых в воспалительный
от размеров и локализации абсцесса. При
процесс органов и структур.
обширных абсцессах наблюдают выраженную
общую реакцию: повышение температуры тела,
При поверхностном расположении над областью общую слабость, потерю аппетита, бессонницу,
изменение состава крови. Характерны колебания
гнойника, как правило, отмечают явную
утренней и вечерней температуры тела с
припухлость и гиперемию кожи.
амплитудой до 1,5-3,0 градуса.
С-м флюктуации. Этот симптом отсутствует,
При метастатических абсцессах, как правило,
когда стенка абсцесса очень толста, а полость
тяжесть состояния обусловлена основными
небольшая и находится в глубине.
проявлениями сепсиса.
Существенную помощь для диагностики могут
оказать УЗИ и рентгеновское исследование, а
также диагностическая пункция.
Лечение
Общее
Местное
Диагноз абсцесса - показание для операции.
Общее лечение включает все компоненты
лечения гнойной хирургической инфекции.
Применяют антибиотики (с учётом
Цель операции - вскрытие, опорожнение и
чувствительности микрофлоры),
дренирование его полости.
дезинтоксикационную терапию (инфузионную
терапию, переливание кровезаменителей,
Пункцию абсцесса с аспирацией гноя и
плазмы, а иногда и экстракорпоральные методы
последующим введением в полость абсцесса
детоксикации) и иммунокоррекцию (по
антибиотиков, ферментных препаратов можно
показаниям).
выполнять лишь по строгим показаниям, при
определённых локализациях процесса, под
контролем УЗИ.
При вскрытии абсцесса выбирают кратчайший
оперативный доступ с учётом анатомотопографических особенностей органа. Иногда
абсцесс вскрывают по игле: первоначально
пунктируют абсцесс, затем по игле рассекают
ткани.
Во время операции по возможности подходят к
нижнему полюсу гнойника, чтобы создать
хорошие условия для дренирования. Если
полость абсцесса обширна, её обследуют
пальцем, разделяя перемычки и удаляя
секвестры тканей. Полость абсцесса дренируют
одним или несколькими резиновыми или
полиэтиленовыми трубками и вводят в неё
марлевые тампоны, смоченные раствором
протеолитических ферментов, антисептиков,
антибиотиков. При больших размерах абсцесса
для адекватного дренирования делают
дополнительные разрезы-контрапертуры.
После операции проводят лечение гнойной раны
с учётом фазности течения раневого процесса.
111. Флегмона. Этиопатогенез, клиническая картина, лечение.
Флегмоной называют острое разлитое гнойное воспаление жировой клетчатки и клетчаточных
пространств (подкожного, межмышечного, забрюшинного и др.).
Этиопатогенез
Возбудители: грамположительные и грамотрицательные кокки.
Воспалительный экссудат распространяется по клетчатке, переходя из одного фасциального
футляра в другой через отверстия для сосудисто-нервных пучков.
По характеру экссудата различают гнойную, гнойно-геморрагическую и гнилостную формы
флегмоны.
По локализации флегмоны делят на
поверхностные (поражение подкожной клетчатки до собственной фасции) и глубокие
(поражение глубоких клетчаточных пространств).
глубокие флегмоны обычно носят специальные названия. Так, воспаление околопочечной
клетчатки называют паранефритом, околокишечной - параколитом, околопрямокишечной парапроктитом, клетчатки средостения - медиастинитом.
постинъекционные флегмоны. Причиной развития постинъекционных флегмон становится
нарушение правил асептики при введении лекарственных средств.
Клиническая картина
Характеризуется быстрым появлением и распространением болезненной припухлости, разлитым
покраснением кожи над ней, болями, нарушением функций поражённой части тела, высокой
температурой тела (до 40 С) и другими признаками интоксикации. Припухлость представляет собой
плотный инфильтрат, со временем размягчающийся в центре. Появляется симптом флюктуации,
или размягчения.
Клиническое течение флегмоны редко бывает благоприятным. Чаще встречают её злокачественные
формы, когда процесс быстро прогрессирует, захватывая обширные участки подкожной,
межмышечной клетчатки, и сопровождается тяжёлой интоксикацией. Температура обычно имеет
постоянный характер. Отмечают высокий лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
При глубоких флегмонах наблюдают характерные симптомы, связанные с поражением
близлежащих внутренних органов.
Лечение
В начальной стадии развития флегмоны (стадия инфильтрации) допустимо консервативное
лечение: постельный режим, покой, внутримышечные инъекции антибиотиков, обильное питьё,
молочно-растительная диета, сердечные средства. Местно применяют сухое тепло, УВЧ-терапию.
При отграничении процесса и формировании гнойников (отграниченная флегмона) консервативное
лечение сменяют их вскрытием и дренированием.
Под общим обезболиванием вскрывают флегмону с рассечением кожи и подкожной клетчатки на
всю длину воспалитель- ного инфильтрата, эвакуируют гной, забирают экссудат для
бактериологического исследования, ревизуют гнойную полость, иссекают некротические ткани, при
необходимости делают дополнительные разрезы и контрапертуры.
При завершении операции раны обрабатывают 3% раствором перекиси водорода, рыхло
тампонируют марлей, смоченной растворами антисептиков, применяют протеолитические
ферменты.
В послеоперационном периоде проводят перевязки и лечение, как и при всех гнойных ранах,
обязательно используя компоненты общего лечения гнойной хирургической инфекции. При
флегмонах конечностей обязательна иммобилизация с помощью гипсовых лонгет.
В специализированных лечебных учреждениях можно применять активную хирургическую обработку
раны, заключающуюся в иссечении всех нежизнеспособных тканей, эвакуации гнойного
содержимого, дренировании несколькими дренажными трубками и наложении первичного шва.
Через дренажные трубки в послеоперационном периоде производят активную аспирацию или
применяют проточно-промывной метод с использованием антисептиков и протеолитических
ферментов.
116. Рожа. Этиопатогенез, клиническая картина, лечение.
Рожа (рожистое воспаление) - инфекционное заболевание, характеризующееся острым очаговым
серозным или серозно-геморрагическим воспалением кожи или слизистых оболочек, лихорадкой и
интоксикацией.
Этиопатогенез
Возбудитель рожи - β-гемолитический стрептококк группы А.
Рожа начинается с внедрения в кожу стрептококков (возможен также эндогенный путь
инфицирования, особенно при рецидивирующем течении). Возникает серозное воспаление, при
этом выделяется большое количество токсинов и ферментов, что приводит к токсикозу, гнойнорезорбтивной лихорадке. В кровеносное русло попадает большое количество биологически активных
веществ, особенно гистамина. Это часто приводит к нарушению проницаемости сосудов, и
воспаление может становиться серозно-геморрагическим. Поражение собственно кожи с
выраженным её отёком, а также преимущественное распространение стрептококков по
лимфатическим путям ведёт к местному нарушению лимфообращения. В последующем
стрептококки способны формировать L-формы, длительное время находящиеся в коже,
лимфатических сосу- дах и узлах и при определённых условиях вызывающие рецидивы
заболевания (иммунитет к возбудителю кратковременный и нестойкий).
Определённое значение в этиопатогенезе имеют нарушения лимфатического и венозного оттока,
трофические нарушения. В связи с этим наиболее часто рожа возникает на нижних конечностях (на
голенях).
Клиническая картина
Инкубационный период длится от нескольких часов до нескольких суток, обычно четко не
регистрируется.
В течении рожи выделяют три периода: начальный, разгар заболевания и реконвалесценция.
Начальный период
Тяжелая интоксикация, резкое повышение температуры тела (до 39-41 ?С), выраженный озноб,
тошноту, рвоту, головную боль, слабость, к концу первых суток появляются умеренные боли в
области регионарных лимфатических узлов (паховых), и только затем начинает проявляться
характерная местная картина рожи.
Период разгара заболевания
При эритематозной форме выявляют четко отграниченную яркую гиперемию, отёк и инфильтрацию
кожи, местный жар. Граница зоны яркой гиперемии очень чёткая, а контуры неровные, поэтому
воспалительные изменения кожи при роже сравнивают с «языками пламени», «географической
картой».
При эритематозно-геморрагической форме появляются мелкоточечные кровоизлияния, имеющие
тенденцию к слиянию, что придает гиперемии синюшный оттенок. При этом сохраняются все
местные воспалительные изменения, а синдром интоксикации бывает более длительным и выражен
в большей степени.
При эритематозно-буллёзной форме на фоне эритемы появляются пузыри, заполненные серозным
экссудатом, богатым стрептококками. Это более тяжёлая форма, при которой чаще развиваются
осложнения, более выражена интоксикация.
Буллёзно-геморрагическая форма - наиболее тяжёлая из всех. На фоне эритемы появляются
пузыри, заполненные геморрагическим экссудатом. Пузыри часто сливаются, кожа становится
синюшно-чёрного цвета. Часто происходят обширные некрозы кожи, возможно развитие вторичной
инфекции.
Период реконвалесценции
Исчезают общие признаки интоксикации, постепенно стихают местные воспалительные изменения,
но ещё в течение 2-4 нед сохраняются отёк, утолщение, шелушение и пигментация кожи.
Лечение
Лечение рожи может быть местным и общим. Основной становится общая терапия.
Общее лечение
Основные компоненты общего лечения следующие.
• Антибактериальная терапия: используют полусинтетические пенициллины (ампициллин по 2,0-4,0
г/сут) в сочетании с сульфаниламидными препаратами (сульфаниламидом, сульфаленом). При
тяжёлых геморрагических формах и рецидивах заболевания применяют цефалоспорины второго
поколения.
• Дезинтоксикационная терапия необходима обычно в течение первых 4-5 дней. Применяют
внутривенные инфузии кристаллоидных растворов (1,5-2,0 л/сут), а в тяжёлых случаях кровезаменители дезинтоксикационного действия и препараты крови. Эффективным методом
лечения служит УФО или лазерное облучение крови.
• Десенсибилизирующая терапия заключается во введении антигистаминных препаратов
(клемастина, мебгидролина). При тяжёлых геморрагических формах используют глюкокортикоиды
(преднизолон) в течение 3-5 сут.
• Укрепление сосудистой стенки необходимо при геморрагических формах. Применяют
аскорбиновую кислоту, аскорбиновую кислоту + рутозид.
Местное лечение
При эритематозной и эритематозно-геморрагической формах местно применяют УФО в
субэритемных дозах, конечности придают возвышенное положение и оставляют открытой или
обрабатывают тонким слоем мази со сульфаниламидом (без влажных повязок).
При буллёзных формах крупные пузыри вскрывают, после чего накладывают влажно-высыхающие
повязки с антисептиками (нитрофуралом, борной кислотой).
117. Гематогенный остеомиелит. Этиопатогенез, клиническая картина, лечение.
Гематогенный остеомиелит - тяжёлое заболевание, преимущественно страдают дети и подростки,
причём мальчики приблизительно втрое чаще девочек.
Этиопатогенез
Этиология
Возбудитель- золотистый стафилококк, несколько реже - стрептококк, пневмококк и кишечная
палочка. Для гематогенного остеомиелита характерна моноинфекция.
Патогенез
Предшествует бактериемия. Местом внедрения возбудителя в кровь может быть небольшой, иногда
малозаметный гнойный очаг (на- пример, нагноившаяся ссадина, фурункул или гнойник в
лимфоидном фолликуле при ангине), который к моменту возникновения клинически выраженного
процесса в кости может быть излечен и забыт. В то же время бактериемия может быть и следствием
тяжёлых гнойных процессов.
Клиническая картина
начинается как тяжёлое общее инфекционное заболевание, в первые дни общие симптомы
несколько превалируют над местными.
Заболеванию нередко предшествуют ангина, местный гнойный процесс (нагноившаяся ссадина,
фурункул) или ушиб конечности.
Болезнь начинается с внезапного подъема температуры тела до 39- 40 ?С, сильного озноба, что
сопровождается резким ухудшением общего самочувствия, иногда бредом. У детей младшего
возраста нередко возникает обильная рвота,. В части случаев заболевание протекает чрезвычайно
тяжело, злокачественно и заканчивается летальным исходом при явлениях молниеносного сепсиса
в течение нескольких дней.
Сильные распирающие, усиливающиеся при движении, перекладывании боли в соответствующей
кости, однако ни припухлости, ни красноты в этой области в первые дни нет. Отсутствует
болезненность и при пальпации
через 7-10 дней начинают определяться более чёткая болезненность и припухлость. Через
несколько суток после распространения процесса в мышечные пространства давление в очаге
падает, вследствие чего боли несколько слабеют. Наблюдают клинические симптомы, характерные
для глубокой флегмоны. В дальнейшем гной может прорваться наружу с образованием свища,
после чего острые явления могут стихнуть.
Лечение
Лечение гематогенного остеомиелита включает общее и местное воздействие на очаг инфекции.
Общее лечение
Общие принципы лечения гнойной инфекции
Комплексная терапия при остром остеомиелите включает следующие элементы.
Антибиотикотерапия
С момента постановки диагноза больному внутримышечно вводят полусинтетические пенициллины,
линкомицин или цефалоспорины.
Дезинтоксикационная терапия
Начинают с первых дней, проводят переливание кристаллоидных растворов и кровезаменителей
дезинтоксикационного действия, а также плазмы крови. В тяжёлых случаях возможно применение
методов экстракорпоральной детоксикации.
Иммунокоррекция и симптоматическая терапия
Проводят по общим принципам лечения гнойной хирургической инфекции.
Местное лечение
покой и иммобилизация больной конечности с помощью гипсовой лонгеты.
Хирургическое лечение показано при запущенных процессах с развитием межмышечной флегмоны
и в тех случаях, когда консервативное лечение не даёт успеха в течение нескольких суток при
ухудшении общего состояния.
При операции на ранних стадиях (до прорыва гноя в мягкие ткани) рассекают мягкие ткани,
формируют фрезевые отверстия через кость к полости абсцесса костного мозга и устанавливают
дренажи для проточно-промывного дренирования.
При развитии межмышечной флегмоны её вскрывают широким разрезом, выполняемым с учётом
расположения флегмоны, топографии сосудов, нервов и мышц. При этом рассекают надкостницу,
тщательно ревизуют подлежащую кость, при наличии костной полости осуществляют трепанацию
кости и налаживают постоянное проточное дренирование.
В послеоперационном периоде проводят терапию по общим принципам лечения гнойных ран,
обязательна иммобилизация до полного купирования воспалительного процесса.
118. хронический \
Хронический гематогенный остеомиелит в большинстве случаев считается осложненным исходом
острого гематогенного остеомиелита.
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ
Возникновение хронического гематогенного остеомиелита во многом зависит от методик, сроков и
качества лечения острого гематогенного остеомиелита. Кроме того, в отдельных случаях
конкретный эпизод возникновения острого гематогенного остеомиелита установить не удаётся.
Ретроспективный анализ показывает, что он протекает под маской различных заболеваний и на
фоне терапии может иметь стёртую клиническую картину, особенно у пациентов с
иммунодефицитом и тяжёлой сопутствующей патологией, а обращение за помощью, таким образом,
происходит уже в хронической стадии процесса.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинически при вторично-хроническом гематогенном остеомиелите выявляется изолированный
внутрикостный абсцесс, который содержит гной и грануляционные ткани, иногда секвестры.
Особенностью хронического гематогенного остеомиелита является рецидивирующее течение.
Период обострения напоминает острый гематогенный остеомиелит и характеризуется появлением и
усилением болей, нарастанием температуры, возникновением ознобов. Общими осложнениями
хронического гематогенного остеомиелита считаются воспалительные процессы во внутренних
органах, образование или прогрессирование сопутствующих заболеваний, возникновение сепсиса,
анемии.
ЛЕЧЕНИЕ
Показания к оперативному лечению хронического гематогенного остеомиелита до конца не
разработаны, по А. А. Кутину придерживаются следующих показаний:
– изолированный внутрикостный абсцесс;
– дренируемый внутрикостный абсцесс;
– внутрикостные и внекостные секвестры;
– параоссальные нагноения.
Хорошие перспективы имеет лечение хронического гематогенного остеомиелита с использованием
секвестрнекрэктомий в сочетании с пломбировкой остаточной костной полости современными
материалами.
119. Посттравматический остеомиелит. Этиология, патогенез, клиника, лечение.
Посттравматический остеомиелит
Этиология. При открытых переломах возможно нагноение мягких тканей вследствие микробного
нагноения раны, неадекватного оперативного вмешательства и последующего лечения. Опасность
возникновения остеомиелита повышается при интрамедуллярном остеосинтезе, дефектах
иммобилизации.
Клиническая картина. Кратковременное повышение температуры, лейкоцитоз. После раскрытия
раны и дренирования воспаление отграничивается. При обострении клиническая картина менее
выражена, тк поражение ограниченно, наблюдаются свищи, патологическая подвижность,
укорочение конечности, угловая деформация. На рентгенографии выявляется остеопороз в области
перелома, изъеденность концов кости, мелкие очаги деструкции с секвестрами.
Лечение в острой фазе – тщательная санация и адекватное дренирование гнойной раны, общая
антибиотикотерапией и дополнительной иммобилизацией. При формировании несросшегося
перелома проводят внеочаговый остеосинтез (наложение аппарата Илизарова). В случае
хронизации процесса при наличии в кости очагов деструкции – оперативное лечение,
заключающееся в иссечении свищей, трепанации костной полости, удалении секвестров и проточнопромывном дренировании. В большинстве случаев необходимо удалить металлоконструкцию,
поддерживающую воспалительный процесс.
Огнестрельный остеомиелит
3 патогенетических фактора: наличие омертвевших и омертвевающих тканей, микробной флоры и
костной полости.
Клиническая картина. Течение вялое, имеются свищи с омозолелыми стенками, в окружности
которых кожа с выраженными рубцовыми и трофическими изменениями. Отделяемое скудное,
зловонное, мышцы конечности атрофичны. Обострение связано с закрытием свища. Общее
состояние страдает мало. На рентгенографии более выражен остеосклероз, видны значительные
периостальные наслоения, сужение костно-мозгового канала, имеются костные полости. Иногда в
мягких тканях обнаруивабтся металлические осколки.
Лечение аналогично другим формам хронического остеомиелита. Показание к операции –
выявление очагов деструкции кости или секвестров. Во время вмешательства необходимо иссечь
измененные мягкие ткани, широко вскрыть костную полость, дренировать ее, а при больших
размерах – тампонировать мышцей. Особенность – необходимость удаления инородных тел.
Послеоперационный остеомиелит
Протяженность поражения обусловлена как самой костной раной, так и размерами введенной в
кость металлической конструкции, которая определяет центр нагноения и некроза.
Клиническая картина разнообразна. У больных с ограниченным остеонекрозом заболевание с
самого начала протекает вяло, без выраженной общей реакции. В области послеоперационной раны
формируется свищ с умеренным гнойным отделяемым. При вовлечении в воспалительный процесс
значительных участков костного мозга – острое начало с выраженным болевым синдромом,
повышение температуры теладо 39°С, значительный лейкоцитоз. В области послеоперационной
раны наблюдается нагноение с обильным гнойным отделяемым. На рентгенографии – остеопороз
костной ткани вокруг металлической конструкции, очаги деструкции, секвестры. Спицевой
остеомиелит (в области проведения спиц) – течение при своевременном выявлении и лечении
благоприятное.
Лечение на ранних этапах консервативное (местная санация гнойной раны на фоне мощной
антибактериальной терапии). При развитии хронического остеомиелита необходимо выполнение
радикального хирургического вмешательства (иссечение свищей, удаление металлоконструкции,
санация кости, дренирование).
120. Гнойные заболевания пальцев кисти. Этиология и патогенез.
Часто возникают травматизация и инфицирование ладонной поверхности кисти и пальцев.
Возбудителем гнойной инфекции чаще всего является золотистый стафилококк.Внедрение
инфекционных возбудителей происходит через мелкие колотые ранки, наносимые гвоздем,
проволокой, щепкой, стеклом и тд. Возможно попадание в кожу мелких инородных тел – «заноз».
Часто микробы проникают в ткани через трещины огрубевшей кожи, заусеницы, инфицированные
мозоли.
В дальнейшем в месте внедрения патогенной микрофлоры развивается воспалительный процесс и
нагноение. При этом гнойный экссудат не прорывается через кожу наружу, а распространяется
вглубь. Что связано с особенностями строения тканей пальцев и кисти.
121. Панариций. Классификация. Общие принципы лечения.
Виды панариция в зависимости от локализации: кожный, подкожный, околоногтевой,
подногтевой, сухожильный, костный, суставной, пандактилит. Первые 4 вида считаются
поверхностными формами, остальные – глубокими.
Общие принципы лечения
А) Ранее применение хирургического лечения. Возможно ранее развитие некрозов и
распространение гнойного процесса вглубь. Показания – правило первой бессонной ночи: если
пациент не спал всю ночь из-за болей в пальце – его необходимо оперировать.
Б) Правило оперативного лечения панариция. Правило трех «О» Ю.Ю. Джанелидзе. Обстановка
– вмешательство должно выполняться в операционной, специальным малого размера
инструментарием, при хорошем освещении; пациент должен лежать, а его больная рука находиться
на приставном столике; хирург оперирует сидя.
Обезболивание – проводниковая анестезия по Лукашевичу – Оберсту, а при переходе
воспалительного процесса на кисть, костном, суставном панариции или пандактилите
вмешательство выполняется под наркозом.
Обескровливание – операцию выполняют после предварительного наложения жгута.
В) Общие принципы консервативного лечения. Местно после операции проводится лечение
образовавшейся гнойной раны (перевязки с наложением влажно-высыхающих повязок с
антисептиками, промывание раны и тд). При глубоких формах обязательна иммобилизация пальца,
дополнительно физиотерапия, при поражении костей и суставов – ренгенотерапия. Глубокие
формы, отягощенный фон – общее лечение, поверхностные формы – местное. Основной метод
общего лечения – антибактериальная терапия, проводится по общим принципам. В последнее
время для создания высокой регионарной концентрации широкое распространение получил метод
внутривенного введения антибиотика под жгутом. После купирования острого воспаления
необходимо предпринять меры по восстановлению функции пальца (ЛФК, физиотерапия).
122. Кожный панариций. Клиника, диагностика, лечение.
Нагноение ограничивается только кожей. Обычно развивается в глубоких слоях эпидермиса, причем
гной приподнимает и отслаивает роговой слой, в результате образуется гнойный волдырь.
Клиника и диагностика. На ладонной поверхности пальца формируется слегка болезненный
пузырь, окруженный узким венчиком гиперемии, через тонкую стенку пузыря просвечивает
желтоватый гной. Спонтанные боли и общая реакция обычно не выражены.
Лечение. Полное удаление ножницами (без анестезии) нечувствительного отслоенного рогового
слоя эпидермиса с последующим наложением повязки с антисептической мазью. Через 4-5 дней
роговой слой эпидермиса восстанавливается, больной выздоравливает. (кожный панариций
следует отличать от абсцесса в форме запонки, который лечат как подкожный панариций)
123. Подкожный панариций. Клиника, диагностика, лечение.
Гнойный процесс локализуется в подкожной клетчатке. Гной может распространиться на кость,
сухожильное влагалище, сустав, клетчаточные пространства ладони.
Клиника и диагностика. На ладонной поверхности ногтевой фаланги. Через несколько часов или 13 суток после получения микротравмы сначала появляется болезненность, а затем- спонтанная
пульсирующая боль, мучительная и не дающая больному уснуть. Нередко возникает общее
недомогание, повышение темпе-ры, регионарный лимфаденит. При объективном исследовании
отмечают резкую локальную болезненность в очаге поражения. Границы воспалительного очага
определяют по распространению болезненности , исследование делают не пальцем, а пинцетом
или зондом. В зоне болез-ти уплотнение и гиперемия. Припухлость выражена незначительно,
иногда преимущественно на тыле кисти. Флюктуация практически никогда не определяется.
Лечение. Типичные разрезы проводят параллельно друг другу по переднебоковой поверхности
пальца соответственно гнойному очагу, не распространяясь на межфаланговые складки. На
ногтевых фалангах используют клюшкообразные разрезы. После вскрытия гнойника следует иссечь
некротизированную подкожную клетчатку и рассечь параллельно поверхности кожи фиброзные
тяжи, идущие от кожи к надкостнице, чтобы вскрыть большее кол-во клетчаточных ячеек. Полость
дренируют полоской из перчаточной резины насквозь через оба разреза. Накладывают повязку
после чего производят иммобилизацию в функционально выгодном положении.
124. Околоногтевой панариций. Клиника, диагностика, лечение.
(Паронихия)при трещинах кожи у основания заусенцев, микротравмах. Гнойный процесс обычно
захватывает валик и проникает под ноготь, отслаивая его. При этом основание ногтя, омываемое
гноем, становится как бы инородным телом, поддерживающим нагноение и придающим ему
хроническое течение.
Клиника и диагностика. В области околоногтевого валика появляются умеренная боль,
припухлость и краснота. При надавливании из-под валика выделяется капля гноя . Иногда
просвечивает скопление гноя у основания ногтя. Общая реакция незначительна. Процесс может
стать хроническим и длиться неделями.
Лечение. Применяют разрезы по Кляпину (дугообразный, параллельно краю ногтя) или по Канавелу
( два параллельных разреза от края ногтя по оси пальца с отсепаровкой лоскута ногтевого валика от
основания ногтя). Гнойную полость вскрывают, иссекают некротиз-е ткани и накладывают повязку с
антисептиком
125. Подногтевой панариций. Клиника, диагностика, лечение.
Обычно возникает вследствие попадания под ноготь занозы или инфицирования подногтевой
гематомы, возникшей из-за ушиба области ногтя. Ноготь постепенно отслаивается, погибает и
замещается новым.
Клиника и диагностика. В области ногтя возникает болезненный очаг, под ногтем бывает заметно
желтоватое скопление гноя. Характерны умеренный отек и гиперемия околоногтевого валика.
Пульсирующие интенсивные боли, усиливающиеся при опускании руки.
Лечение. При небольшом локальном скоплении гноя часть ногтя под гнойным очагом удаляют.
После этого накладывают повязку с антисептическим раствором. При большом распространении
гноя удаляют весь ноготь и санируют ногтевое ложе. Если гнойный процесс распрост-я на ногтевой
валик, после удаления ногтя валик рассекают и частично иссекают. После операции назначают
повязки с антисептиками, а затем- с мазями.
126. Костный панариций. Клиника, диагностика, лечение.
Симптомы костного панариция
При вторичном поражении обычно страдают дистальные фаланги I, II и III пальцев. Вначале
наблюдается характерная клиническая картина подкожного панариция, сопровождающаяся
локальным отеком, гиперемией, пульсирующей болью по ладонной поверхности пальца, слабостью,
разбитостью, повышением температуры. Затем в пораженной области образуется очаг нагноения,
который самостоятельно вскрывается на кожу или дренируется гнойным хирургом, местные и общие
признаки воспаления уменьшаются. Распространение гноя на костные структуры проявляется
повторным усилением симптоматики, которая на начальных стадиях остеомиелита, однако, не
достигает степени выраженности, характерной для подкожного панариция.
При первичном поражении панариций развивается остро. Фаланга отекает, кожа краснеет, а затем
становится багрово-синюшной, возникают интенсивные дергающие боли. Палец находится в
положении вынужденного сгибания, активные и пассивные движения вызывают усиление болевого
синдрома. Отмечается значительная общая гипертермия, температура тела иногда достигает 40˚C,
возможны ознобы. При прогрессировании первичного и вторичного процесса выявляется
колбообразное расширение пальца. Кожа на пораженной фаланге напряженная, гладкая,
блестящая. Фаланга болезненна на всем протяжении. Образуются участки некроза. Формируются
свищи, обычно расположенные в подногтевой зоне. Могут возникать деформации, связанные с
разрушением мягкотканных и костных структур.
Диагностика
Диагноз выставляется специалистами в области гнойной хирургии при обращении пациента в
поликлинику, реже – при экстренной госпитализации в связи с выраженными явлениями гнойного
процесса. В процессе диагностики учитывается характерный анамнез, типичная клиническая
картина заболевания и данные дополнительных исследований. План обследования включает в себя
следующие мероприятия:
● Опрос, осмотр. При первичном процессе в анамнезе выявляется травма пальца либо
наличие отдаленного гнойного очага. При вторичном варианте устанавливается, что больной
в течение предыдущих двух или более недель страдал от другой формы панариция. При
осмотре обнаруживается отек, покраснение и свищ с гнойным отделяемым. При аккуратном
введении зонда определяется изъеденная поверхность кости.
● Рентгенография. Рентгенологическим признаком заболевания является неравномерное
просветление фаланги, обусловленное реактивным остеопорозом, в сочетании со
стертостью контуров, позже – изъеденностью контуров и очагом деструкции. Иногда при
прогрессировании воспаления кость на рентгенограмме пальца почти не просматривается,
что может быть ошибочно расценено, как некроз. При некрозе тень кости сохраняется, на ее
фоне просматривается секвестр, который может смещаться с течением времени. При
вовлечении сустава суставная щель сужается, сочленяющиеся поверхности костей
становятся неровными.
● Лабораторные
анализы.
Гнойное
воспаление
сопровождается
характерными
лабораторными изменениями: повышением СОЭ, лейкоцитозом со сдвигом влево, наличием
в крови ревматоидного фактора, С-реактивного белка и антистрептолизина-О. Посев
раневого отделяемого свидетельствует о наличии гноеродной микрофлоры, позволяет
определить ее чувствительность к антибиотикам.
Лечение костного панариция
Лечение только хирургическое. Место разреза выбирают с учетом расположения свища и данных
рентгенограммы, основываясь на принципах максимального сохранения функций и рабочей
поверхности пальца. Обычно вскрытие панариция осуществляют путем расширения свищевого
хода. Иссечению подлежат как костные секвестры, так и пораженная окружающая клетчатка.
Удаление нежизнеспособных участков имеет свои особенности, связанные с незначительным
объемом тканей в данной зоне. При иссечении клетчатки не используют скальпель или обычные
ножницы, измененные дольки захватывают москитом, подтягивают на себя и участок за участком
аккуратно отрезают остроконечными ножницами.
Затем приступают к удалению пораженной кости, которое также должно быть предельно экономным.
Свободно лежащие костные секвестры иссекают. Отдельно расположенные здоровые участки,
сохранившие контакт с периостом, оставляют даже при неопределенном прогнозе их
восстановления. Рану промывают тугой струей гипертонического раствора из шприца. В
последующем осуществляют перевязки, общую антибиотикотерапию дополняют введением
антибиотиков в очаг воспаления.
При отсутствии перспектив восстановления фаланги, угрозе дальнейшего распространения
инфекции производят ампутацию или экзартикуляцию пальца кисти. При принятии решения об
ампутации I пальца учитывают его функциональное значение, по возможности пытаются сохранить
каждый миллиметр длины даже при угрозе деформации и анкилоза, поскольку деформированный
или неподвижный палец зачастую более функционален, чем его культя. При значительном
поражении остальных пальцев уровень ампутации выбирают так, чтобы создать функциональную
культю со свободной от рубцов рабочей поверхностью.
127. Суставной панариций. Клиника, диагностика, лечение.
Симптомы суставного панариция
Основной жалобой больных является интенсивный болевой синдром. Боли дергающие,
распирающие, нарушающие ночной сон, усиливающиеся при опускании кисти. При осмотре
обнаруживается локальная отечность мягких тканей. Кожные покровы гиперемированы. Палец
имеет характерную веретенообразную форму, особенно выраженную в гнойно-воспалительной и
деструктивной фазах, находится в положении незначительного сгибания. Активные движения
невозможны, пассивные резко болезненны. Пальпация по ладонной и тыльной поверхности
болезненна, при ощупывании пуговчатым зондом область болезненности имеет вид кольца,
расположенного в проекции сустава. Боли также определяются при осевой нагрузке и попытке
вытяжения пальца по оси.
При остром процессе выявляются признаки общей интоксикации. Наблюдается повышение
температуры тела до фебрильных цифр, больные отмечают слабость, разбитость, отсутствие
аппетита, головную боль, иногда – ознобы. При хроническом воспалении в зоне сустава
обнаруживается свищевое отверстие с гнойным отделяемым. Может наблюдаться патологическая
подвижность, обусловленная расплавлением тканей в зоне поражения. Общеинтоксикационные
симптомы выражены незначительно или отсутствуют (в зависимости эффективности дренирования).
Диагностика
При первичном суставном панариции диагностика осуществляется травматологом, при вторичном –
гнойным хирургом. Для постановки диагноза используются данные беседы с больным, результаты
объективного осмотра и дополнительных исследований. В стандартную программу обследования
входят следующие мероприятия:
● Опрос, осмотр. В ходе опроса выясняются типичные жалобы, в анамнезе выявляется
травма сустава или гнойно-воспалительное поражение соседних анатомических структур.
При внешнем осмотре врач обращает внимание на веретенообразную деформацию пальца,
кольцевидную зону болезненности, наличие общих признаков гнойного воспаления.
● Рентгенография. На начальной стадии на рентгенограммах пальца обнаруживается
уплотнение мягкотканных образований: капсулы, связок, подкожной клетчатки. Возможно
сужение или расширение суставной щели. В последующем в области суставных концов
возникает остеопороз. На заключительном этапе суставная щель сужена или не
просматривается, границы между костной и хрящевой тканью отсутствуют, определяются
остеомиелитические очаги в суставных концах костей, образующих сустав. Возможен вывих
или подвывих.
● Лабораторные анализы. В ОАК наблюдаются общие воспалительные изменения –
лейкоцитоз с преобладанием юных форм, увеличение СОЭ. При посеве отделяемого
выявляется пиогенная микрофлора.
Суставной панариций обычно дифференцируют от других форм гнойного воспаления пальца, реже
– от травматического, гонорейного, подагрического или ревматоидного артрита. В сомнительных
случаях и при необходимости уточнения стадии патологического процесса выполняют пункцию
сустава для оценки характера синовиальной жидкости. При подозрении на артрит в зависимости от
предполагаемой этиологии может быть назначена консультация ревматолога или венеролога.
Лечение
Лечение заболевания осуществляется в условиях хирургического либо травматологического
стационара. На начальном этапе допускается консервативное ведение. Сустав пунктируют, при
наличии серозного выпота жидкость удаляют, в суставную полость вводят растворы антибиотиков,
иногда внутрисуставное введение препаратов дополняют внутрикостным. Руку фиксируют гипсовой
лонгетой, подвешивают на косыночную повязку. Проводят общую антибиотикотерапию, назначают
анальгетики. Обычно даже удаление 2-3 мл жидкости существенно облегчает состояние больного.
Введение антибактериальных средств в ряде случаев позволяет предупредить инфицирование
синовиальной жидкости и предотвратить дальнейшее развитие процесса.
При гнойном выпоте, выраженных признаках общей интоксикации требуется хирургическое
вмешательство. Операцию проводят под наркозом или проводниковой анестезией. Для широкого
вскрытия суставной полости производят один или два разреза на уровне сустава. Полость
промывают растворами антибиотиков. При наличии краевых секвестров осуществляют резекцию.
Дренажи при суставном панариции не устанавливают из-за риска повреждения суставных
поверхностей и негативного влияния на скорость восстановления тканей. В последующем
выполняют ежедневные промывания на фоне антибиотикотерапии и фиксации пораженного
сегмента в функционально выгодном положении. После заживления раны по показаниям проводят
реконструктивные вмешательства.
128. Флегмоны кисти. Классификация. Этиопатогенез.
Флегмона кисти – гнойное воспаление глубоких или поверхностных тканей кисти без тенденции к
ограничению распространения патологического процесса.
КЛАССИФИКАЦИЯ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИСТИ.
В соответствии с локализацией гнойного процесса выделяют следующие гнойные заболевания
кисти:
Кожа:
— кожный абсцесс («намин»),
— мозольный абсцесс.
Подкожная клетчатка:
— надапоневротическая флегмона ладони,
— межпальцевая (комиссуральная) флегмона.
Фасциально-клетчаточные пространства ладони:
— подапоневротическая флегмона ладони,
— флегмона срединного ладонного пространства,
— флегмона тенара,
— флегмона гипотенара.
Фасциально-клетчаточные пространства тыла кисти:
— подкожная флегмона,
— подапоневротическая флегмона.
Клиническая картина. Главные клинические признаки всех флегмон кисти независимо от их
локализации: припухлость, отек тканей и гиперемия кожи над патологическим очагом, выраженный
болевой синдром. Боли резко усиливаются при попытке пошевелить кистью, пальпации пораженного
места. Нередко больные жалуются на общую слабость, при обширных флегмонах температура тела
повышается до 38-39 оС, развиваются признаки общей интоксикации.
Диагностика флегмон кисти не представляет собой особой сложности. Пораженную кисть можно
даже при визуальном осмотре отличить от здоровой. Данные анамнеза в большинстве своем очень
четко указывают на возможность развития флегмоны, особенно когда заболеванию предшествовало
появления подкожного панариция или травматическое повреждение кисти.
Этиопатогенез
Возбудители инфекции попадают в ткани кисти либо при прямом повреждёнии, либо вследствие
распространения гнойного процесса с пальцев в проксимальном направлении.
На ладонной поверхности кисти существует несколько отграниченных фасциальных пространств, в
них обычно локализуются гнойные процессы, протекающие по типу флегмонозного воспаления
(флегмоны кисти).
Основные пространства кисти:
• подкожная клетчатка;
• срединное ладонное пространство находится под ладонным апоневрозом, в нём располагаются
сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей III-V пальцев и основные сосуды кисти;
• пространство тенара, отграниченное от срединного пространства фасцией мышц, приводящих и
противопоставляющих большой палец, содержащее сухожильные влагалища I и II пальцев;
• пространство гипотенара, содержащее короткие мышцы V пальца;
• поверхностное и глубокое пространства тыла кисти.
129.
Анаэробная инфекция. Классификация, клиника, диагностика, лечение.
В зависимости от локализации различают анаэробную инфекцию:
центральной нервной системы (абсцесс мозга, менингит, субдуральная эмпиема и др.)
головы и шеи (пародонтальный абсцесс, ангина Людвига, средний отит, синусит, флегмона
шеи и т. д.)
дыхательных путей и плевры (аспирационная пневмония, абсцесс легкого, эмпиема плевры и
пр.)
женской половой системы (сальпингит, аднексит, эндометрит, пельвиоперитонит)
брюшной полости (абсцесс брюшной полости, перитонит)
кожи и мягких тканей (клостридиальный целлюлит, газовая гангрена, некротизирующий
фасциит, абсцессы и др.)
костей и суставов (остеомиелит, гнойный артрит)
бактериемию.
Течение анаэробной инфекции может быть молниеносным (в течение 1 суток с момента операции
или травмы), острым (в течение 3-4 суток), подострым (более 4 суток).
Клиника анаэробной инфекции
В большинстве случаев анаэробная инфекция имеет острое начало и характеризуется сочетанием
местных и общих симптомов. Инкубационный период может составлять от нескольких часов до
нескольких суток (в среднем около 3-х дней).
Типичным признаком анаэробной инфекции служит преобладание симптомов общей интоксикации
над местными воспалительными явлениями. Резкое ухудшение общего состояния больного обычно
наступает еще до возникновения локальных симптомов. Проявлением тяжелого эндотоксикоза
служит высокая лихорадка с ознобами, выраженная слабость, тошнота, головная боль,
заторможенность. Характерны артериальная гипотония, тахипноэ, тахикардия, гемолитическая
анемия, иктеричность кожи и склер, акроцианоз.
При раневой анаэробной инфекции ранним местным симптомом выступает сильная, нарастающая
боль распирающего характера, эмфизема и крепитация мягких тканей, обусловленные
газообразующими процессами в ране. К числу постоянных признаков относится зловонный
ихорозный запах экссудата, связанный с выделением азота, водорода и метана при анаэробном
окислении белкового субстрата. Экссудат имеет жидкую консистенцию, серозно-геморрагический,
гнойно-геморрагический или гнойный характер, неоднородную окраску с вкраплениями жира и
наличием пузырьков газа. На гнилостный характер воспаления также указывает внешний вид раны,
содержащей ткани серо-зеленого или серо-коричневого цвета, иногда струпы черного цвета.
Диагностика
1. Методы детекции возбудителя. Методы экспресс-диагностики анаэробной инфекции
включают бактериоскопию раневого отделяемого с окраской мазка по Грамму и
газожидкостную хроматографию. В верификации возбудителя ведущая роль принадлежит
бактериологическому посеву отделяемого раны или содержимого абсцесса, анализу
плевральной жидкости, посеву крови на аэробные и анаэробные бактерии,
иммуноферментному анализу, ПЦР.
2. В биохимических показателях крови при анаэробной инфекции обнаруживается снижение
концентрации белков, увеличение уровня креатинина, мочевины, билирубина, активности
трансаминаз и щелочной фосфатазы.
3. Инструментальную диагностику. Наряду с клиническими и лабораторными исследования,
выполняется рентгенография, при которой обнаруживается скопление газа в пораженных
тканях или полостях.
Лечение
Применяют местное лечение, включающее в себя операции и перевязки и общее (иммунотерапия,
антибактериальная и дезинтоксикационная терапиия, оксибаротерапия).
Лечение анаэробной инфекции носит интенсивный характер и проводится по трем основным
направлениям:
1. борьба с быстро распространяющимися некрозом тканей и санация
очага инфекции;
2. ликвидация угрожающих жизни расстройств и дезинтоксикация;
3. восстановление формы и функции пораженной конечности. Краеугольный камень всего лечения хирургическое пособие.
Местное лечение
При анаэробной инфекции применяют операции четырех типов:
1. широкое рассечение пораженных тканей (некротомия), т.н. «лампасные» разрезы с рассечением
апоневроза и фасциальных влагалищ. Глубина
разреза зависит от глубины и локализации патологического процесса. Широкое рассечение кожи и
вскрытие фасций создает хорошие условия для аэрации раны и удаления скапливающихся в
отечной жидкости токсинов;
2. иссечение некротизированных тканей и участков с сомнительной
жизнеспособностью (некрэктомия);
3. ампутация конечности, которую производят при утрате жизнеспособности конечности или ее
сегмента, т.е. при ее гангрене; при молниеносном течении анаэробной инфекции; иногда к
ампутации вынужденно прибегают через несколько дней, когда на фоне самого энергичного лечения
не удается добиться благоприятного перелома в течении анаэробной инфекции.
Ампутацию при анаэробной инфекции производят гораздо выше визуально определяемого уровня
жизнеспособных тканей, швы на культю нельзя накладывать ни в коем случае;
4. аутодермопластика - выполнение свободной кожной пластики для пластического закрытия
раневых дефектов, возникших после выполнения указанных выше предыдущих типов операций.
130. Анаэробная неклостридиальная инфекция. Этиология, клиника, лечение.
Анаэробная неклостриальная (гнилостная) инфекция-это острая анаэробная инфекция в сочетании
с гнилостным распадом тканей. Гниение – это процесс анаэробного окисления белков.
Неклостридиальные инфекционные агенты погибают в течение 1-2 часов контакта с кислородом и
его активными формами.
Этиология
Классификация возбудителей гнилостной инфекции:
1) Грам-отрицательные палочки (Bacteroides, Fusobacterium);
2) Грам-положительные палочки (Propionibacterium, Eubacterium, Bifidobacterium, Actinomyces);
3) Грам-негативные кокки (Veilonella);
4) Грам-негативные кокки (Peptococcus, Peptostreptococcus);
5) Факультативные анеаэробы (E. coli, Proteus).
Клиническая картина
Местно отмечается характерный вид раны с распадом тканей геморрагическим, грязным, зловонным
отделяемым. Стенки и дно раны серого, темного цвета с участками некроза. Вокруг раны отек и
гиперемия тканей.
Выделение токсинов и распад тканей приводят к тяжелой интоксикации, характеризующейся
нарушением функции нервной системы, нарушением функции печени, почек, желудочно-кишечного
тракта, нарушаются водно-солевой обмен, развивается гипопротеинемия. Появляются высокая
температура, ознобы, плохой сон, отсутствует аппетит. В крови отмечается лейкоцитоз, со сдвигом
лейкоцитарной формулы влево, интоксикационная анемия.
Клинические формы гнилостной инфекции:
1. анаэробный неклостридиальный целлюлит;
2. анаэробный неклостридиальный фасциит;
3. анаэробный неклостридиальный миозит.
Анаэробная неклостридиальная инфекция клинически протекает в форме флегмоны. Обычно это
обширные поражения подкожной жировой клетчатки (целлюлит), мышц (миозит) и мышечных
футляров (фасцит). Особенностью процесса можно назвать разлитой характер, его
прогрессирование несмотря на проводимые радикальные лечебные мероприятия.
Лечение
Компонентами лечения являются:
Срочная радикальная хирургическая обработка, с иссечением некротизированных тканей
Антибактериальная терапия
Принципы антибактериальной терапии, коррекции метаболических и
циркулярных нарушений практически не отличается от применяемых при газовой гангрене, однако
имеет особенности:
1. при назначении антибактериальной терапии не используют бензилпенициллин. Предпочтительно
применение метронидазола в комбинации с
двумя антибиотиками групп резерва (цефалоспорины, фторхинолоны, карбапенемы,
аминогликозиды, тетрациклины последних поколений);
2. для иммунотерапии, ввиду поливалентности возбудителей, для повышения общей
резистентности организма пациента используют человечесский иммуноглобулин.
Детоксикационная терапия (с применением средств экстракорпоральной детоксикации)
Иммунотерапия (переливание плазмы, препаратов иммуноглобуллинов и др.)
К необязательным компонентам лечения можно отнести оксигенобаротерапию (Meyers. R с соавт.,
1982) и озонотерапию, использование препаратов оксигенированного перфторана в сочетании с
ультразвуком.
131. Столбняк. Классификация. Клиника, диагностика, лечение. Профилактика.
Столбняк - специфическое инфекционное заболевание, осложняющее течение раневого процесса и
проявляющееся судорожным синдромом и синдромом интоксикации.
Возбудитель столбняка - столбнячная палочка (Clostridium tetani).Это строго анаэробный,
спорообразующий грамположительный микроор- ганизм. Споры его очень устойчивы к факторам
внешней среды. Бактерии могут существовать в обычных условиях в течение многих лет.
Столбнячная палочка выделяет экзотоксин, состоящий из двух фракций: тетаноспазмина,
повреждающего нервную систему, и тетаногемолизина, разрушающего эритроциты.
Столбняк - раневая инфекция. Столбнячная палочка поступает в организм только через
повреждённые покровные ткани, поэтому профилактика и лечение столбняка - непременный удел
хирургов.
Классификация
Выделяют несколько видов классификации столбняка.
•По виду повреждения:
раневой;
постинъекционный;
послеожоговый;
послеоперационный.
•По распространённости:
общий (генерализованный);
нисходящий;
восходящий.
•По клиническому течению:
острый;
молниеносный;
хронический;
стёртая форма заболевания.
Клиническая картина
Инкубационный период
Клиническим проявлениям предшествует инкубационный период, длящийся от 4 до 14 дней. При
этом чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание. Во время
инкубационного периода больные жалуются на головную боль, бессонницу, раздражительность,
чувство напряжения, общее недомогание, чрезмерную потливость, боли в области раны,
подергивание тканей в ране, боли в спине.
Судорожный синдром
Ведущим симптомом столбняка становится развитие тонических и клонических судорог скелетных
мышц. Спазм и судороги начинаются либо около места ранения, либо в жевательных мышцах
(тризм жевательных мышц).
При нисходящем столбняке судороги начинаются с тризма жевательных мышц, а при
прогрессировании появляются судорожные сокращения скелетной мускулатуры конечностей и
туловища. При восходящем столбняке порядок вовлечения мышц в судорожный синдром обратный.
При развитии судорожных сокращений мимической мускулатуры лицо пациента перекашивается так называемая «сардоническая улыбка». Распространение судорог на мышцы шеи приводит к
запрокидыванию головы. Судорожные сокращения дыхательных мышц вызывают нарушение
дыхания вплоть до асфиксии.
При генерализованном столбняке вследствие тонического сокращения всей скелетной мускулатуры
развивается опистотонус - туловище и нижние конечности предельно выгнуты, пациент касается
постели только затылком и пятками.
Частые судороги сочетаются с обильным потоотделением, высокой температурой тела и
дыхательными расстройствами.
По степени выраженности и частоте возникновения судорожных приступов различают слабую,
умеренно тяжёлую и тяжёлую формы заболевания.
Лечение
Под местным воздействием подразумевают выполнение хирургических манипуляций в ране.
Необходимо широко в пределах здоровых тканей удалить некротизированные ткани, содержащие
возбудитель, создать неблагоприятные условия для жизнедеятельности анаэробного
микроорганизма, т.е. обеспечить доступ к тканям воздуха, кислорода.
У больных со столбняком это касается и заживших к моменту появления первых признаков
заболевания мелких ран: рубцы широко иссекают в пределах здоровых тканей, так как в них могут
находиться инородные тела, содержащие столбнячные палочки. Рану после иссечения рубца
оставляют открытой.
Для местного лечения целесообразно применение протеолитических ферментов, ускоряющих
некролиз, очищающих рану, стимулирующих процессы регенерации.
Противосудорожная терапия. Для борьбы с судорогами применяют препараты различных групп:
•препараты фенотиазинового ряда (хлорпромазин);нейролептики (дроперидол); транквилизаторы
(диазепам); барбитураты (гексобарбитал, тиопентал натрий); хлоралгидрат (вводят в виде клизм,
оказывает успокаивающее, снотворное и противосудорожное действия); литические коктейли в
различных сочетаниях (хлорпромазин и дифенгидрамин; метамизол натрий, папаверин,
дифенгидрамин и дроперидол и др.), оказывающие противосудорожное, снотворное и седативное
действия.
Если не удаётся ликвидировать сильные и частые судороги указанными средствами, применяют
миорелаксанты с обеспечением ИВЛ. Чаще используют антидеполяризующие миорелаксанты.
Вспомогательная терапия в основном направлена на поддержание функций сердечнососудистой и дыхательной систем. В целях предупреждения и лечения осложнений, особенно
пневмонии и сепсиса, назначают антибиотики широкого спектра действия.
Для компенсации потери жидкости и нормализации водно-электролитного баланса назначают
инфузионную терапию.
Профилактика
Плановая профилактика заключается в активной иммунизации. Её обычно проводят в детстве.
Используют адсорбированную коклюшно-дифтерийно-столбнячную вакцину. Ревакцинации
рекомендуют каждые 10 лет.
Экстренную профилактику следует проводить сразу после ранения. Показанием к ней считают
любые случайные раны, травмы с нарушением целостности кожных покровов, отморожения и ожоги
II-IV степени, внебольничные аборты, роды вне больничных учреждений, гангрену или некроз тканей
любого типа, укусы животными, проникающие ранения брюшной полости. Экстренная профилактика
включает неспецифические и специфические мероприятия.
Неспецифическая профилактика столбняка прежде всего состоит в своевременно и правильно
выполненной первичной хирургической обработке раны.
Специфическая профилактика
При экстренной профилактике столбняка применяют средства пассивной иммунизации.
ПСС (противостолбнячная сыворотка) - в дозе 3 000 ME.
132. Общая гнойная инфекция (сепсис). Классификация. Клиника, диагностика, лечение.
Сепсис — это общее инфекционное заболевание, вызванное распространением бактериальной
флоры из очага инфекции в кровяное русло. Патогенные формы, попадая в организм человека,
формируют первичный очаг. Дальнейшее развитие инфекционного процесса зависит от многих
факторов: способности организма человека сопротивляться болезни, своевременной диагностики,
адекватного лечения.
Признаки интоксикации проявляются:
Лихорадкой (чаще протекает на фоне чередования высоких скачков температуры тела до 39-40° Сс
периодами нормализации температуры. Постоянная лихорадка встречается реже);
Выраженным ознобом;
Периоды без температуры сменяются чувством жара и выраженным потоотделением. В самом
начале процесса характерно возбуждение, которое в дальнейшем сменяется заторможенностью.
Кожа бледно-желтушного оттенка.
Частый пульс, до 120-150 ударов в минуту.
Сниженное артериальное давление.
Одышка на фоне отсутствия патологий органов дыхания.
Кожная сыпь в виде точечных кровоизлияний и пузырьков, наполненных кровянистым содержимым
(признак того, что развивается геморрагический синдром, сопровождающийся множественными
кровоизлияниями).
Кровоизлияния также возможны в склеры глаз (проявляется покраснением белка глаза, «кроличьи
глаза») и слизистые ротовой полости.
Инкубационный период от нескольких часов до нескольких дней.
Формы. В зависимости от места проникновения микроба и локализации первичного очага
выделяют:
Чрескожный сепсис — развивается при попадании возбудителя в организм через поврежденные
кожные покровы в виде мелких ранок, царапин, травм, также из фурункулов (болезненные,
заполненные гноем полости в коже);
Акушерско-гинекологический сепсис — развивается в основном после родов и абортов (у женщин);
В результате первичной инфекции в полости рта (например, при тяжелом течении стрептококковой,
реже — стафилококковой ангины) развивается тонзиллярный сепсис;
в результате инфекции зубов, протекающей с осложнением, может развиться одонтогенный сепсис;
Отогенный сепсис развивается в результате распространения инфекции из полости уха (например,
как осложнение гнойного воспаления среднего уха — отит);
Криптогенный (также идиопатический, эссенциальный, генуинный) сепсис, то есть сепсис
неизвестного происхождения: первичный очаг гнойного воспаления неизвестен.
По клиническому течению:
Острейший (молниеносный) сепсис. Данная форма сепсиса протекает бурно, с поражением целых
систем органов и развитием полиорганной недостаточности (почечной, сердечной и др.). Летальный
исход наступает в течение 1-2 дней;
Острый сепсис: продолжается до 4 недель;
Подострый сепсис: длится до 3-4 месяцев;
Рецидивирующий сепсис. Протекает в виде обострений, сменяющихся периодами нормального
самочувствия и утихания клинических проявлений заболевания (то есть в виде обострений и
ремиссий), длится до 6 месяцев;
Хронический сепсис характеризуется длительным течением — до года и более.
В зависимости от вида возбудителя:
Стафилококковый сепсис, который является самой распространенной формой сепсиса (на него
приходится до половины всех случаев заболевания);
Пневмококковый сепсис;
Сальмонеллезный сепсис;
Анаэробный сепсис, который развивается при наличии анаэробных бактерий, обычно при тяжелых
ранениях, на фоне больших кровопотерь. Также данная форма сепсиса является осложнением,
характерным для абортов.
Диагностика (высокая температура, нарушение сердечного ритма (частота сердечных сокращений
больше 90 ударов в минуту), частота дыхания (больше 20 в минуту), сниженное давление (верхнее
— ниже 90 мм.рт.ст) и др.).
К лабораторным методам относятся: выделение возбудителя из крови (при этом забирают не
менее двух проб крови из разных вен и проводят посев на питательную среду. Через 5-7 дней
оценивается количество выросших колоний микроорганизмов, проводится идентификация
возбудителя. Кроме того, в ходе посева определяется чувствительность возбудителя к
антибиотикам (атибиотикограмма), что позволяет подобрать адекватную антибактериальную
терапию; экспресс методы, основанные на принципе полимеразно-цепной реакции (метод
выделения генетического материала возбудителя в крови). Данным методом в течение 1,5 часов
можно идентифицировать до 25 различных бактерий и грибов, которые в большинстве случаев
являются причиной развития сепсиса; прокальцитониновый тест – определение уровня
прокальцитонина (предшественника гормона щитовидной железы) в крови больного: его
определение является характерным признаком развития сепсиса.
в общем и биохимическом анализе крови: прогрессирующая анемия (малокровие);
повышенное
содержание
лейкоцитов;
пониженное
содержание
тромбоцитов
(тромбоцитопения); повышенное содержание билирубина и остаточного азота в крови;
сниженое содержание кальция и хлоридов в крови и др.
В моче обнаруживаются белок, лейкоциты, эритроциты, содержание мочевины и мочевой
кислоты повышено.
Лечение сепсиса. Антибактериальная терапия зависит от типа установленного или
предполагаемого возбудителя и его выявленной чувствительности к антибиотикам. Назначают
дезинтоксикационную терапию в виде внутривенных инфузий (вливаний) водно-солевых растворов
и растворов глюкозы.
Противовоспалительные терапия. В некоторых случаях переливают донорскую плазму и
тромбоцитарную массу.
Осложнения и последствия. Возможны инфаркты легкого, абсцесс (образование полости,
наполненной гнойным содержимым) и гангрена (омертвление ткани органа) легкого, гнойный
плеврит.
Распространение инфекции в почки может сопровождаться циститами (воспаление мочевого
пузыря), паранефритами (воспаление почек). При поражении головного мозга наблюдаются
абсцессы (образование полостей с гнойным содержимым). При поражении мозговых оболочек
развивается гнойный менингит.
Развитие сердечной недостаточности. Развитие септического шока, сопровождающегося
нарушением функции легких, печени и почек. ДВС-синдром (внутрисосудистое свертывание крови) с
развитием обширных внутренних кровотечений и полиорганной недостаточности. Риск летального
исхода.
133. Туберкулез костей и суставов. Патогенез, патанатомия, клиника, лечение.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.
Заболевание развивается при переносе микобактерий туберкулёза из первичного очага
гематогенным путём. Воспаление начинается с костного мозга. В месте оседания бактерий Коха
образуется туберкулёзный бугорок. Образуется первичный остит или туберкулёзный остеомиелит.
Туберкулёзные бугорки подвергаются казеозному некрозу, вокруг них образуются новые очаги.
Конгломерат подвергается некрозу с образованием вокруг грануляций, которые затем также
некротизируются. Участок костной ткани, находящийся в некротических массах, отделяется от
прилегающей кости - формируется туберкулёзный секвестр. Прогрессирующее воспаление
распространяется на сустав с образованием новых туберкулёзных очагов в тканях суставной сумки с
последующим их творожистым распадом и разрушением суставных хрящей и прилежащих участков
костной ткани. Основной локализацией поражения при туберкулёзе длинных трубчатых костей
являются эпифизы. Однако возникающий в редких случаях туберкулёзный синовиит протекает
благоприятно, без разрушения эпифизов.
В ТЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЁЗА КОСТЕЙ И СУСТАВОВ ВЫДЕЛЯЮТ ТРИ ФАЗЫ:
1 фаза - преартритическая: формирование очага деструкции в эпифизе;
2 фаза - артритическая: переход воспаления с кости на другие ткани сустава с развитием
вторичного артрита;
3 фаза - постартритическая: фаза последствий перенесённого остеомиелита.
Наиболее частыми формами костно-суставного туберкулёза являются: туберкулёз позвоночника
(туберкулёзный спондилит); туберкулёз тазобедренных суставов (туберкулёзный коксит); туберкулёз
коленного сустава (туберкулёзный гонит).
КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА.
В начале заболевания больные жалуются на ухудшение аппетита, быструю утомляемость.
Отмечается снижение массы тела, постоянная субфебрильная температура тела. При
положительной туберкулиновой пробе эти признаки объединяются в синдром общей туберкулёзной
интоксикации.
При поражении туберкулёзом конечности вначале нарушается её функция, присоединяются боли
при ходьбе, наклонах туловища. При осмотре пациента заметна атрофия мышц одной из
конечностей.
Ранние рентгенологические признаки костно-суставного туберкулёза являются изменения в области
метаэпифиза: остеопороз, секвестры на фоне участка просветления в виде мягкой тени - "симптом
тающего сахара". Секвестральная коробка ещё отсутствует и костная полость не имеет чётких
границ. Остеопороз и периостит отсутствуют. При вовлечении в процесс сустава суставная щель
вначале расширяется, а затем сужается. Отмечается зазубренность суставных хрящей.
Для клинического течения костно-суставного туберкулёза, в отличие от гематогенного остеомиелита
характерны: контакт с больным открытой формой туберкулёза, постепенное развитие заболевания,
наличие признаков общей туберкулёзной интоксикации, атрофия мышц, отставание конечности в
росте, образование холодных натёчных абсцессов.
При туберкулёзе костей и суставов в периферической крови наблюдается лимфоцитоз,
туберкулиновые пробы положительны, при посеве гноя выделяется палочка Коха.
134. Омертвение. Общее понятие. Причины и условия возникновения. Клиника, лечение.
ОМЕРТВЕНИЕ- НЕКРОЗ - ГИБЕЛЬ ТКАНЕЙ, ЦЕЛЫХ ОРГАНОВ ИЛИ ИХ ЧАСТЕЙ В ЖИВОМ
ОРГАНИЗМЕ.
Причины развития некрозов могут быть разными. По этиологии все некрозы делят на две большие
группы: прямые и непрямые.
Прямые некрозы возникают непосредственно в области воздействия какого-либо внешнего
фактора. Смерть клеток может быть обусловлена воздействием механической силы и в той или
иной степени выражена как при закрытых (переломы, вывихи, разрывы и т.д.), так и при открытых
(раны) повреждениях.
Некроз может возникнуть при ожогах под влиянием на организм физического (повышенная
температура, электрический ток, лучевая энергия) или химического (кислота или щелочь) фактора.
Гибель клеток и тканей организма вследствие жизнедеятельности патогенных микроорганизмов
является одним из компонентов гнойных заболеваний и осложнений.
В процессе развития некроза различают 3 стадии:
- преднекроз (состояние поврежденного органа, ткани, клетки до появления необратимых
изменений);
- гибель (необратимое прекращение жизнедеятельности);
- деструктивные изменения (распад, удаление, отграничение остатков).
Лечение направлено на борьбу с интоксикацией, инфекцией и на улучшение функций сердечнососудистой системы и заключается:
- снижение интоксикации;
- предотвращение или подавление развившейся инфекции;
- удаление омертвевших тканей, органа;
- улучшение процессов репарации раневого дефекта;
- при сухой гангрене, сегмента конечности операция может быть отложена до полного ограничения
мертвых тканей;
- при влажной гангрене произвести раннюю ампутацию конечностей в пределах здоровых тканей;
- больным с гангреной органов брюшной или плевральной полости показано экстренное
оперативное вмешательство и немедленное удаление пораженного органа.
Местное консервативное лечение некрозов и образующихся при отторжении тканевых дефектов
проводят в соответствии с принципами лечения гнойной раны.
135. Сухая и влажная гангрена.
Сухая гангрена — это опасное заболевание, требующее незамедлительного лечения. При этой
патологии отмирание ткани происходит без выраженного инфекционного и воспалительного
процесса. Иначе такой характер течения заболевания называют мумификацией, т. е. отсыханием
органа, характерно образование четкой демаркационной линии
Механизмы возникновения гангрены бывают двух типов:
прямыми (травматическими и токсическими) — появляются по причине непосредственного
повреждения, иногда даже незначительного;
непрямыми (ишемическими, аллергическими, трофоневрологическими) — происходит
опосредованное отмирание тканей через анатомические каналы, в частности, при поражении
сосудистой системы.
Исходя из этого факторы риска развития сухой гангрены можно также разделить на две группы:
Внешние (экзогенные):
переохлаждение (обмоорожение);
химический ожог;
удар током высокого напряжения.
Внутренние (эндогенные):
атеросклероз артерий нижних конечностей;
сахарный диабет;
курение;
воспалительные заболевания артерий (васкулиты, в частности тромбангиит)
Зачастую гангрена возникает при совокупности факторов, например, в результате механического
повреждения кожи пациента с сахарным диабетом.
Помимо сухой гангрены существует ещё влажная
Влажная гангрена протекает с преобладанием инфекционного компонента, т. е. гнилостного
расплавления. В процесс вовлекаются все без исключения ткани — кожа, подкожно-жировая
клетчатка, фасции, связки, мышцы, сухожилия и кости. Кожные покровы местами приобретают
багрово-синюшный, чёрный или серо-зелёный цвет. Характерно появление эпидермальный
пузырей, наполненных вначале бурым, а затем зеленоватым содержимым с выраженным
неприятным гнилостным запахом.
В отличие от сухой гангрены при влажной ткани не уплотняются, а распадаются, становятся
рыхлыми и разжижаются. Отёк и гиперемия кожи быстро распространяются. Без активного лечения
демаркационная линия не появляется, так как процесс стремится к генерализации.
136. Свищи и их лечение. Искусственные свищи.
Свищ – патологический ход в тканях, соединяющий орган, естественную или патологическую
полость с внешней средой или органы (полости) между собой.
Свищевой ход обычно выстлан эпителием или грануляциями
Если свищевой ход сообщается с внешней средой, свищ называют наружным. Если соединяет
внутренние органы или полости – внутренним. Свищи могут быть врожденными и приобретенными,
могут образовываться самостоятельно, вследствие течения патологического процесса (свищ при
остеомиелите, лигатурные свищи, свищ между желчным пузырем и желудком при длительном
воспалительном процессе)
Искусственные свищи образуют особую группу С., создаваемых преднамеренно оперативным путем
с целью восстановления проходимости полого органа, отведения в нужном направлении его
содержимого или секрета, а также для обеспечения через него питания организма. Искусственный
наружный С. полого органа принято называть стомой искусственно созданный внутренний
межорганный С. — соустьем, анастомозом, а операции по их созданию — стомией. К операциям по
образованию стомы относятся гастростомия, колостомия, пиелостомия, трахеостомия,
холецистостомия, энтеростомия и др.; к операциям по созданию анастомоза — гастроэнтеростомия,
холецистогастростомия, энтероэнтеростомия и др. В зависимости от показаний создают временные
и
постоянные
(необходимые
в
течение
длительного
времени)
стомы.
Лечение свища
Консервативная терапия
Уход за свищом. Необходимо регулярно осуществлять туалет кожи вокруг отверстия, смазывать
кожные покровы защитными пастами. При искусственных свищах требуется обучение больного
использованию моче- и калоприемников.
Ограничение выделения содержимого. При некоторых локализациях фистул, например, их
ректовагинальном расположении, закрытия свищевого хода в отдельных случаях удается добиться
путем разгрузки кишечника на фоне клизм, специальной диеты.
Другие местные воздействия. Могут быть эффективны промывания химическими растворами,
применение ферментативных препаратов
Коррекция общих нарушений. При значительных потерях белка, воды и электролитов показано
составление индивидуальной диеты, инфузионная терапия с введением альбумина, солевых
растворов, других соединений.
Противовоспалительная
терапия. При
вторичном
инфицировании
назначаются
антибактериальные препараты, иммунокорректоры, дезинтоксикационные средства.
Хирургическое лечение
Иссечение свищевого хода. Производится после окрашивания метиленовым синим или другим
раствором, позволяющего точно установить особенности хода, выявить затеки. Ход удаляют вместе
с окружающими измененными тканями, рану ушивают, дренируют.
Иссечение с замещением дефекта. Иногда после удаления измененного участка возникает
недостаток тканей либо при сшивании тканей наблюдается их излишнее натяжение. В подобных
случаях свищ закрывают путем транспозиции кожно-мышечного или мышечного лоскута, жировой
ткани на сосудистой ножке.
Резекция органа. При некоторых свищах полых органов, например, при кишечных оптимальным
вариантом является частичное иссечение органа. Операция может осуществляться в один или два
этапа. Во втором случае предварительно накладывают обходной анастомоз для разгрузки путем
прекращения пассажа содержимого.
137. Язвы. Их отличие от ран. Принцип лечения.
Язва — глубокий воспалённый дефект эпителия кожи, как правило, возникающий вследствие
инфекции, механического, химического или лучевого повреждения, а также в результате нарушения
кровоснабжения и/или иннервации.
Трофическая язва – поверхностный дефект покровных тканей с возможным поражением глубже
расположенных тканей не имеющий тенденций к заживлению.
Трофическая язва
Рана
Срок – более 2 месяцев
Срок – менее 2 месяцев
Отсутствие тенденции к заживлению
Заживление согласно фазам раневого
процесса
Возникает в центре трофических
Окружающие ткани имеют обычный вид
расстройств
Грануляции вялые, серо-коричневого цвета Грануляции ярко-красные, сочные
Покрыта налетом фибрина и
Некротические ткани обычно отсутствуют
некротическими тканями
На поверхности – банальная микрофлора
Наличие микрофлоры не характерно
138. Опухоли. Понятие, классификация, лечение.
Опухоль — патологическое образование, самостоятельно развивающееся в органах и тканях,
отличающееся автономным ростом, полиморфизмом и атипией клеток.
Характерной для опухоли чертой является обособленное развитие и рост внутри тканей организма
Основные свойства опухоли
Существуют два основных отличия опухоли от других клеточных структур организма:
— автономный рост;
— полиморфизм и атипия клеток.
Классификация доброкачественных опухолей
Классификация доброкачественных опухолей проста. Они разделяются на виды в зависимости от
ткани, из которой произошли. Фиброма — опухоль соединительной ткани. Липома — опухоль
жировой ткани. Миома — опухоль мышечной ткани (рабдомиома — поперечно-полосатой,
лейомиома — гладкой) и так далее. Если в опухоли представлены два вида тканей и более, они
носят соответствующие названия: фибролипома, фиброаденома, фибромиома и пр.
Классификация злокачественных опухолей
Эпителиальные опухоли получили название рака (карцинома, канцер). В зависимости от
происхождения при высокодифференцированных новообразованиях это название уточняется:
плоскоклеточный ороговевающий рак, аденокарцинома, фолликулярный и папиллярный рак и пр.
При низкодифференцированных опухолях возможна конкретизация по опухолевой форме клеток:
мелкоклеточный рак, перстневидноклеточный рак и т. д.
Опухоли из соединительной ткани называют саркомами. При относительно высокой
дифференцировке наименование опухоли повторяет название ткани, из которой она развилась:
липосаркома, миосаркома и т. д.
Большое значение в прогнозе при злокачественных новообразованиях имеет степень
дифференцировки опухоли — чем она ниже, тем быстрее ее рост, больше частота метастазов и
рецидивов.
Классификация TNM
Т (tumor) — величина и местное распространение опухоли; Характеризует размеры
образования, распространенность на отделы пораженного органа, прорастание окружающих
тканей.
Т0 — признаки первичной опухоли отсутствуют;
Тis (in situ) — внутриэпителиальная опухоль;
T1 — опухоль занимает незначительную часть стенки кишки;
Т2 — опухоль занимает половину окружности кишки;
Т3 — опухоль занимает более Vg или всю окружность кишки, суживая просвет;
Т4 — опухоль занимает весь просвет кишки, вызывая кишечную непроходимость и
(или) прорастает в соседние органы.
N (node) — наличие и характеристика метастазов в регионарных лимфатических узлах;
Nx — о наличии (отсутствии) метастазов в регионарных лимфатических узлах нет
данных (больной недообследован, не оперирован);
N0— в регионарных лимфатических узлах метастазов нет;
N1 — имеются метастазы в лимфатические узлы по большой и малой кривизне
желудка (коллектор 1-го порядка);
N2— имеются метастазы в препилорические, паракардиальные лимфатические узлы,
в узлы большого сальника — удалимые при операции (коллектор 2-го порядка);
N3 — метастазами поражаются парааортальные лимфатические узлы — неудалимые
при операции (коллектор 3-го порядка).
М (metastasis) — наличие отдаленных метастазов;
М0 — отдаленных метастазов нет;
М1 — отдаленные метастазы есть (хотя бы один).
В дополнение к своему первоначальному виду классификация была позднее расширена еще двумя
характеристиками:
G (grade) —степень злокачественности;
G1 — опухоли низкой степени злокачественности (высокодифференцированные);
G2 — опухоли средней степени злокачественности (низкодифференцированные);
G3 — опухоли; высокой степени злокачественности (недифференцированные) .
Р (penetration) — степень прорастания стенки полого органа (только для опухолей желудочнокишечного тракта).
Р1 — опухоль в пределах слизистой оболочки;
Р2— опухоль прорастает в под слизистую оболочку;
Р3— опухоль прорастает мышечный слой (до серозного);
Р4 — опухоль прорастает серозную оболочку и выходит за пределы органа.
Клиническая классификация
При клинической классификации все основные параметры злокачественного новообразования
(размер первичной опухоли, прорастание в окружающие органы, наличие регионарных и
отдаленных метастазов) рассматриваются в совокупности.
Выделяют четыре стадии заболевания:
I стадия — опухоль локализована, занимает ограниченный участок, не прорастает стенку
органа, метастазы отсутствуют.
II стадия — опухоль умеренных размеров, не распространяется за пределы органа, возможны
одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы.
III стадия — опухоль больших размеров, с распадом, прорастает всю стенку органа или
опухоль меньших размеров со множественными метастазами в регионарные лимфатические
узлы.
IV стадия — прорастание опухоли в окружающие органы, в том числе неудалимые (аорта,
полая вена и т. д.), или любая опухоль с отдаленными метастазами.
Лечение:
Доброкачественные опухоли:
Показания к операции
- Постоянная травматизация опухоли. Например, опухоль волосистой части головы,
повреждаемая при расчесывании; образование на шее в области ворота; опухоль при
локализации в области пояса, особенно у мужчин (трение брючным ремнем).
- Нарушение функции органа. Лейомиома может нарушать эвакуацию из желудка,
доброкачественная опухоль бронха может полностью закрыть его просвет, феохромоцитома
за счет выброса катехоламинов приводит к высокой артериальной гипертензии, и т. д.
- До операции нет абсолютной уверенности в том, что опухоль не является
злокачественной. В этих случаях операция кроме лечебной функции выполняет еще и роль
эксцизионной биопсии. Так, например, при новообразованиях щитовидной или молочной
железы больных обязательно оперируют потому, что при такой локализации вопрос о
злокачественности опухоли может быть решен только после срочного гистологического
исследования. Результат исследования становится известен хирургам в то время, как
пациент еще находится под наркозом на операционном столе, и помогает им выбрать
правильные вид и объем операции.
- Косметические дефекты. Это прежде всего касается опухолей на лице и шее, особенно у
женщин, и не требует особых комментариев.
Лечение злокачественных опухолей
Лечение злокачественных опухолей является более сложной задачей. Существуют три способа
лечения злокачественных новообразований: хирургический, лучевая терапия и химиотерапия.
При этом основным, безусловно, является хирургический метод.
Принципы хирургического лечения:
Абластика — комплекс мер по предупреждению распространения во время операции опухолевых
клеток:
— выполнять разрезы только в пределах заведомо здоровых тканей;
— избегать механического травмирования ткани опухоли;
— как можно быстрее перевязать венозные сосуды, отходящие от образования;
— перевязать тесемкой полый органа выше и ниже опухоли (предупреждение миграции
клеток по просвету);
— удалить опухоль единым блоком с клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами;
— перед манипуляциями с опухолью ограничить рану салфетками;
— после удаления опухоли поменять (обработать) инструменты и перчатки, сменить
ограничивающие салфетки
Антибластика — комплекс мер по уничтожению во время операции отдельных клеток опухоли,
оторвавшихся от основной ее массы (могут лежать на дне и стенках раны, попадать в
лимфатические или венозные сосуды и в дальнейшем быть источником развития рецидива опухоли
или метастазов). Выделяют физическую и химическую антибластику.
Физическая антибластика:
— использование электроножа;
— использование лазера;
— использование криодеструкции;
— облучение опухоли перед операцией и в раннем послеоперационном периоде. Химическая
антибластика:
— обработка раневой поверхности после удаления опухоли 70° спиртом;
— внутривенное введение противоопухолевых химиопрепаратов на операционном столе; —
регионарная перфузия противоопухолевыми химиотерапевтическими , препаратами
Зональность - убрать всю зону, в которой могут находиться отдельные раковые клетки, — принцип
зональности. При этом учитывают, что злокачественные клетки могут находиться в тканях вблизи
опухоли, а также в отходящих от нее лимфатических сосудах и регионарных лимфатических узлах.
При экзофитном росте (опухоль на узком основании, а большая ее масса обращена к внешней
среде или к внутреннему просвету — полиповидная, грибовидная форма) нужно отступить от
видимой границы образования 5- 6 см. При эндофитном росте (распространение опухоли по стенке
органа) от видимой границы следует отступить не менее 8-10 см. Вместе с органом или его частью
единым блоком необходимо удалить и все лимфатические сосуды и узлы, собирающие лимфу из
этой зоны (при раке желудка, например, следует удалить весь большой и малый сальник).
Футлярность - для большей радикальности необходимо удаление клетчатки всего фасциального
футляра, желательно вместе с фасцией.
+ лучевая и химическая терапия.
139.Опухоли доброкачественные и злокачественные. Определение.
Опухоль (син.: новообразование, неоплазма, бластома) — патологическое образование,
самостоятельно развивающееся в органах и тканях, отличающееся автономным ростом,
полиморфизмом и атипией клеток.
Различия в местных проявлениях злокачественных и доброкачественных опухолей
Характеристика
ДО
ЗО
Рост
Медленный
Быстрый
Поверхность
Гладкая
Бугристая
Граница
Четкая
Нечеткая
Консистенция
Мягкая или
Каменистой плотности, деревянистой плотности
плотная
Подвижность
Сохранена
Может отсутствовать
Связь с кожей
Отсутствует
Определяется
Нарушение целостности кожи
Отсутствует
Может быть изъязвление
Регионарные лимфоузлы
Не изменены
Могут быть увеличены, безболезненные, плотные
140. Организация хирургической помощи в поликлиниках.
На первом этапе больной сталкивается с врачами амбулаторных учреждений. В поликлинике
проводится консервативное лечение ряда заболеваний, перевязки и даже небольшие операции
(удаление доброкачественных опухолей мягких тканей, вскрытие панариция и пр.). В последнее
время при поликлиниках организуются центры амбулаторной хирургии, где выполняются более
сложные операции (при грыже, варикозном расширении вен нижних конечностей и других
заболеваниях).
Структура хирургического отделения поликлиники варьирует в зависимости от количества
обслуживаемого населения. В средних по величине поликлиниках, должны быть как минимум
кабинет заведующего, хирургический кабинет, операционная, чистая перевязочная, гнойная
перевязочная, стерилизационная с материальной, автоклавная. В крупных поликлиниках
развертываются предоперационная, травматологический кабинет с гипсовальной комнатой, кабинет
уролога, онкологический кабинет.
На каждые 10 000 взрослого населения нормативами предусмотрено 0,4 ставки врача-хирурга
поликлиники. За 1 час работы врача-хирурга на приеме нормативное число посещений равно 9
больным, при профилактических осмотрах — 15, при обслуживании больного на дому . На каждую
ставку хирурга введено две ставки медицинской сестры, а при наличии в поликлинике четырех и
более хирургов и травматологов — ставка старшей операционной сестры вместо одной ставки
медицинской сестры.
В городах с населением 200 000 человек, а в областных центрах на каждые 100000 жителей при
одной из поликлиник создается травматологический пункт с круглосуточным дежурством
травматолога. В меньших населенных пунктах амбулаторная помощь травматологическим больным
осуществляется травматологом или хирургом поликлиники, на селе — в амбулатории участковой
или районной больницы. На предприятиях эту помощь оказывают в амбулаториях или поликлиниках
медико-санитарных частей.
141. Диспансеризация хирургических больных
Осуществление ежегодной диспансеризации всего населения включает: проведение ежегодных
диспансерных осмотров всего населения по территориальному или производственному принципу с
последующим дообследованием нуждающихся лиц в территориальных поликлиниках, женских
консультациях, диспансерах, консультативно-диагностических центрах, стационарах больниц,
клиниках научно-исследовательских и медицинских институтов; осуществление необходимых
лечебно-оздоровительных мероприятий и диспансерного наблюдения за больными и лицами,
имеющими факторы риска.
Различают:
1) периодический медицинский осмотр — медицинский осмотр всего населения по группам
диспансерного наблюдения, проводимый по плану в установленные сроки и при текущей
обращаемости за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения;
2) предварительный медицинский осмотр — медицинский осмотр лиц, поступающих на работу, с
целью выявления заболеваний, которые могли явиться противопоказаниями для работы в данном
учреждении (предприятии) или по данной профессии.
Основными формами профилактических медицинских осмотров являются индивидуальные и
массовые. Индивидуальные осмотры проводятся при вызове и обращении пациентов в поликлинику,
а также среди больных, находящихся на излечении в стационарах, т. е. это основная форма
медицинских осмотров неорганизованного населения. Массовые комплексные профилактические
медицинские осмотры имеют цель объединения периодических целевых осмотров. Они проводятся
среди организованных групп населения, рабочих и служащих промышленных предприятий,
учреждений.
При каждом очередном осмотре в процессе динамического наблюдения хирург проверяет и
уточняет ранее установленный диагноз, вносит необходимые дополнения и изменения, определяет
лечебные мероприятия и частоту повторных осмотров в соответствии с изменениями в течении
заболевания и социально-бытовыми условиями, а также устанавливает необходимость перевода в
другую группу диспансерного наблюдения, по показаниям проводятся необходимые консультации и
дополнительные исследования.
Хирургом при диспансеризации проводится осмотр с целью выявления онкологических
заболеваний, доброкачественных опухолей, тромбофлебита, геморроя, трещин прямой кишки,
заболеваний костной системы. Осуществляются пальпация регионарных лимфоузлов, щитовидной
железы, органов брюшной полости; пальцевое исследование прямой кишки (ампулярной части) и
пахового канала (наружного отверстия); осмотр артерий, вен, доступных осмотру; оценка состояния
опорно-двигательного аппарата.
При осмотрах проводятся лабораторные, диагностические и инструментальные исследования:
анализ крови (определение СОЭ, гемоглобина, лейкоцитов); исследование мочи на сахар (кровь на
сахар по показаниям); исследование мочи на белок; ЭКГ (40 лет и старше); флюорография органов
грудной клетки ежегодно; женщинам — маммография (флюоромаммография) после 35 лет 1 раз в 2
года; пальцевое исследование прямой кишки — с 30 лет.
По завершении ежегодной диспансеризации выделяются следующие 3 группы:
- здоровые — лица, не предъявляющие жалоб, не имеющие хронических заболеваний в анамнезе, у
которых при медицинском обследовании не обнаружено изменений со стороны отдельных органов и
систем, результаты лабораторно-диагностических исследований без отклонений от нормы;
- практически здоровые — лица, имеющие в анамнезе хроническое заболевание, которое не
приводит к нарушению функций организма и не влияет на трудоспособность и социальную
активность; в группе практически здоровых выделяются лица с факторами риска в отношении
сердечно-сосудистых, онкологических, неспецифических заболеваний легких, эндокринных и др.;
- больные с хроническими заболеваниями подразделяются в зависимости от стадии компенсации
процесса: полная компенсация, субкомпенсация, декомпенсация.
