Отделение пенсионного фонда РФ по Калининградской области (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, выдавшего справку) СПРАВКА территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации о получении застрахованным лицом трудовой пенсии по инвалидности или трудовой пенсии по случаю потери кормильца либо пенсии по государственному пенсионному обеспечению, а также об отсутствии у него права на установление трудовой пенсии по старости "24" апреля 2023 г. (число, месяц, год выдачи справки) N 315 Настоящим подтверждается, что гражданин (гражданка) Иванов Иван Андреевич (фамилия, имя, отчество в именительном падеже) страховой номер индивидуального лицевого счета 234567812, по состоянию на 24.04.2023 является получателем: (дата обращения в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации) ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │┌──┐ │ ││✓ │ трудовой пенсии по инвалидности; │ │└──┘ │ │┌──┐ │ ││ │ трудовой пенсии по случаю потери кормильца; │ │└──┘ │ │┌──┐ │ ││ │ пенсии по государственному пенсионному обеспечению. │ │└──┘ │ │ (сделать отметку в соответствующем квадрате) │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Страховой стаж, необходимый для назначения трудовой пенсии по старости, составляет __6_____ лет _3_____ мес. __5________ дней/отсутствует. (нужное заполнить/подчеркнуть) Справка выдана на основании документов, имеющихся в пенсионном деле застрахованного лица, и сведений индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования, учтенных на его индивидуальном лицевом счете, для представления в негосударственный пенсионный фонд в соответствии с подпунктом «д» пункта 10 Правил единовременной выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации средств пенсионных накоплений лицам, которые не приобрели право на установление трудовой пенсии по старости, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 21 декабря 2009 г. N 1047. Руководитель территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации _______________ (подпись) Степанов Е.И. (расшифровка подписи) , ___________________________________________________________ (наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы) СПРАВКА серия ____5_____ N _____355______ (выдается инвалиду) Ивану Андреевичу Иванову ___________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество в дательном падеже) дата рождения 15.03.1953 г. ___________________________________________________________ Г. Калининград ул. Верховная д. 135 кв. 18 ___________________________________________________________ (место жительства, при отсутствии места жительства - место пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (указываемое подчеркнуть) установлена инвалидность впервые, повторно (указываемое подчеркнуть) 23.01.2023 г. ___________________________________________________________________________ (дата установления инвалидности) Группа инвалидности вторая _______________________________________________________ (указывается прописью) Причина инвалидности инсульт_________________________________________________ Инвалидность установлена на срок до бессрочный ______________________________ Дата очередного освидетельствования 22.05.2023 г.____________________________ Дополнительные заключения —-______________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Основание: акт освидетельствования в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы N _____15_____ от "20" __апреля___ 2023 г. Дата выдачи справки ______________ Руководитель бюро (главного бюро, Федерального бюро) медико-социальной экспертизы Петров В.В______________ (подпись) (расшифровка подписи) СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ Я, Иванов Иван Андреевич _______________________________________________________________, (ФИО) паспорт 2345678543 выдан _МВД РФ по Калининградской области 30.03.2005 г. (серия, номер) (когда и кем выдан) адрес регистрации: Г. Калининград ул. Верховная д. 135 кв. 18 даю свое согласие на обработку в доме престарелых по Калининградской области моих персональных данных, относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных: фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; тип документа, удостоверяющего личность; данные документа, удостоверяющего личность; гражданство. Я даю согласие на использование персональных данных исключительно в целях Получения социальной помощи ___________________________________________, а также на хранение данных об этих результатах на электронных носителях. Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией, обезличивание, блокирование персональных данных, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации. Я проинформирован, что данная организация гарантирует обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами. Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации. Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению. Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах. "23" _апреля _ 2023 г. _______________ /__Иванов И.А__/ Подпись Расшифровка подписи ЗАКЛЮЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ОБ ОТСУТСТВИИ МЕДИЦИНСКИХ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В СТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ Наименование медицинской организации, выдавшей заключение Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Калининградской области ____Ленинградский район___ город ______ Г. Калининград ____________ Фамилия, имя, отчество ___ Иванов Иван Андреевич (гражданина, оформляющегося в стационарную организацию социального обслуживания) Год рождения ___1953_______________________________________________________ Домашний адрес Г. Калининград ул. Верховная д. 135 кв. 18 Состояние здоровья ______ передвигается с посторонней помощью _________________ (передвигается самостоятельно, с посторонней помощью, находится на постельном режиме) Я согласен (согласна) на предоставление сведений о диагнозе (информации о наличии заболеваний (основных и сопутствующих) и их осложнениях) в выписке из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного ___________________________________________________________________________ (подпись гражданина или его законного представителя) Заключение врачей-специалистов об отсутствии противопоказаний к проживанию в организации социального обслуживания: район Терапевта (врача общей практики (семейного врача)) ____24,04,2023____________________ (дата, подпись, личная печать) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Фтизиатра _____24,04,2023_______________________________________________ (дата, подпись, личная печать) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Хирурга (онколога) _______24,04,2023______________________________________ (дата, подпись, личная печать) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дерматовенеролога ______24,04,2023_____________________________________ (дата, подпись, личная печать) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Психиатра/нарколога _______________________________________________________ (заключение ВК психоневрологического диспансера, а при его отсутствии - заключение ВК ___________________________________________________________________________ медицинской организации по месту жительства гражданина с указанием рекомендуемой организации социального обслуживания - общего ___________________________________________________________________________ типа либо психоневрологического типа) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Результаты анализов 1. Сведения о прививке АДСМ ___10,11,2019_р5 146-0413____________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. Флюорография/рентгенография _______№1309С002/53671_____19,09,2022_____ (с указанием N и даты обследования, срок действия - 1 год) ___________________________________________________________________________ 3. Анализ крови на RW, ВИЧ ___№352-В 15,12,2022____________________________ (с указанием N и даты анализа, срок действия - 6 мес.) ___________________________________________________________________________ Заключение: Нуждается в постоянном проживании в государственном бюджетном стационарном учреждение социального обслуживания калининградской области дом престарелых по состоянию здоровья(группа инвалидности 2) (с указанием рекомендуемой организации социального обслуживания - общего типа либо психоневрологического, __________________________________общего типа_____________________________ возможности бытового обслуживания) ___________________________________________________________________________ Приложение: выписка из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного Председатель ВК _Царегородцева И.А. ______________________ (фамилия и.о.) (подпись) М.П. "24" _____04____ 2023 г. ___________________________________________________________________________ Приложение: выписка из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного Председатель ВК _ Царегородцева И.А ______________________ (фамилия и.о.) (подпись) М.П. "24" _____04___ 2023 г. В дом престарелых по Калиниградской области отдел социального обеспечения от гр. Иванова Ивана Андреевича паспорт серии 2345 N 678543 выдан МВД РФ по Калининградской области 30.03.2005 г. место прописки г. Калининград ул. Верховая д. 135 кв. 18 дата рождения ___15.03.1953 г. ____ число ___________24________________ месяц __________________04_________ год ____________2023______________ образование _____________________Высшее________________________________ специальность _________Холодильные установки и системы жизнеобеспечения размер и вид пенсии _18,984р пенсия по старости_11,212 пенсия по инвалидности группа инвалидности ____________2 группа______________________________ срок переосвидетельствования _________бессрочная_____________________ последнее место работы ____________ООО холодвест__________________ ______________________________________________________________________ жилищные условия _______________________квартира______________________ (свой дом, квартира, комната, общежитие и др.) имеются ли прямые родственники _______________------________________________ ______________________________________________________________________ (их адрес, возраст, заработок, _____________________________--------______________________________ семейное положение) ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу принять на _______________ постоянное ________________ (постоянное, временное проживание) в дом - интернат, т.к. нуждаюсь _______ по состоянию здоровья _________ (по состоянию здоровья, семейному в уходе и бытовом обслуживании ________нуждаюсь_____________ положению и т.д.) С условиями приема, содержания и выписки из дома - интерната ознакомлен(а). Дата заполнения _______24,04,2023_____ Подпись _______________________ Сведения по паспорту и пенсионному делу проверил, заявление зарегистрировал "24"____04_____ 2023 г. под N __156768/д Инспектор _________________________________________ Заключение заведующего отделом Нуждается в постоянном проживании в государственном бюджетном стационарном учреждение социального обслуживания калининградской области дом престарелых по состоянию здоровья М.П. Подпись
