Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра оториноларингологии М. В. Субботина, С. В. Дудкин ЗАБОЛЕВАНИЯ НАРУЖНОГО И СРЕДНЕГО УХА Учебное пособие для студентов Иркутск ИГМУ 2013 1 УДК 616.28(075.8) ББК 56.83я73 С 89 Рекомендовано методическим советом лечебного факультета ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальности Лечебное дело по дисциплине «Оториноларингология» (протокол № 4 от 23.05.2013 г.) Авторы: М. В. Субботина – канд. мед. наук, зав. кафедрой оториноларингологии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России С. В. Дудкин – канд. мед. наук, ассистент кафедры оториноларингологии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России Рецензенты: В. П. Маценко – канд. мед. наук, доцент кафедры глазных болезней ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России Е. А. Шпакова – канд. мед. наук, доцент, заведующая кафедрой оториноларингологии и челюстно-лицевой хирургии ИГМАПО Субботина, М. В. С 89 Заболевания наружного и среднего уха: учебное пособие для студентов / М. В. Субботина, С. В. Дудкин; ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, Кафедра оториноларингологии. – Иркутск: ИГМУ, 2013. – 74 с. УДК 616.28(075.8) ББК 56.83я73 © Субботина М. В., Дудкин С. В., 2013 © ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, 2013 2 ОГЛАВЛЕНИЕ Введение ………………………………………………………………….. 4 Список сокращений ……………………………………………………… 5 1. Классификация заболеваний наружного уха МКБ 10…………….. 6 2. Фурункул наружного слухового прохода ..………………………… 6 3. Диффузный наружный отит ………………………………………….. 10 4. Рожистое воспаление …………………………………………………. 13 5. Перихондрит ушной раковины ………………………….…………… 14 6. Отомикоз …………………………………………………..…………… 17 7. Экзема наружного уха …………………………………….………….. . 20 8. Серная пробка ……………………………………………….……….... 23 9. Экзостозы наружного слухового прохода ………………………….. .. 27 10. Полип наружного слухового прохода ………………………………. 28 11. Отогематома …………………………………………………………… 29 12. Инородные тела наружного слухового прохода …………..……..… . 31 13. Острый средний отит .…………………………………………..…….. 33 14. Хронический гнойный средний отит ..………………………………... 49 15. Дифференциальная диагностика причин боли в ухе……………………..60 16. Дифференциальная диагностика причин кровотечения из уха………….61 Ситуационные задачи …………………………………………………........ .. 62 Ответы на ситуационные задачи ….................................................................. 71 Рекомендованная литература ...…………………………….….……………. 74 3 Список сокращений ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ГКС – глюкокортикостероиды ИТ – инородное тело МРТ – магнитно-резонансная томография МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография НПВС – нестероидные противовоспалительные средства НСП – наружный слуховой проход ОНП – околоносовые пазухи ОСО – острый средний отит СВЧ – метод физиотерапии, основанный на использовании электромагнитных колебаний сверхвысокой частоты УВЧ – метод физиотерапии, основанный на использовании электромагнитных колебаний ультравысокой частоты УФО – ультрафиолетовое облучение ХГСО – хронический гнойный средний отит ЭСО – экссудативный средний отит 4 Введение В данное учебное пособие включены различные виды патологии уха, объединенные общностью локализации патологических изменений в области наружного слухового прохода, ушной раковины и структур среднего уха. По данным городской детской клинической больницы г. Иркутска, заболевания наружного уха составляют 5,3 % всей госпитальной патологии, из них острый диффузный наружный отит – 75 %, фурункул наружного слухового прохода – 16,3 %, абсцессы мочек ушей после пирсинга и осложнения гнойного среднего отита – 6 %, экзема наружного уха была у 1,3 %, отомикоз – 1,3 % пациентов. Факторы риска развития наружного отита: экзема (аллергия), серная пробка, врожденная узость слуховых проходов, хронический средний отит, иммунодефицитные состояния, сахарный диабет, ношение слуховых аппаратов, плееров. Наиболее типичными проявлениями воспаления наружного уха являются боли при пальпации ушной раковины или козелка, спонтанные боли в ухе, зуд в ухе (при грибковом поражении, экземе), отек и гиперемия кожи НСП, увеличение лимфоузлов в области уха, ощущение заложенности в нем, выделения из уха, снижение слуха, как правило, незначительное. По данным кабинета ЛОР скорой помощи городской детской клинической больницы г. Иркутска 34,2% всех обратившихся составляют пациенты с острым средним отитом, 45% из них госпитализируются в ЛОР отделение. В структуре госпитальной заболеваемости больные с ОГСО составляют в среднем 13,4%. Отит двухсторонний отмечается у 41 % заболевших. Дети до 3 лет составляют 54% всех пациентов. Осложнения наблюдаются у 1% пациентов со средним отитом из-за позднего обращения за медицинской помощью (спустя 7 суток от появления боли в ухе) и несвоевременного выполнения парацентеза. 5 1. КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ НАРУЖНОГО УХА МКБ 10 Н 60.0 Абсцесс наружного уха Н 60.2 Злокачественный наружный отит Н 60.3 Другие инфекционные наружные отиты Н 60.5 Острый неинфекционный наружный отит (экзематозный, реактивный, БДУ) Н 60.8 Хронический наружный отит Н 61.0 Перихондрит ушной раковины, келлоид ушной раковины Н 62 + А 46 Рожа наружного уха Н 62.1 Наружный отит при вирусных болезнях (герпес В 00.1, опоясывающий лишай В 02.8) Н 62.2 Наружный отит при микозах (кандидоз В37.2 + Н62.2) S 00.4 Травма уха поверхностная 2. ФУРУНКУЛ НАРУЖНОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДА Это острое гнойное воспаление волосяного мешочка, сальной железы с ограниченным воспалением кожи или подкожной клетчатки перепончатохрящевой части наружного слухового прохода. 2.1. Этиология Заболевание возникает в результате проникновения микробов, чаще стафилококков (S. aureus), в сальные или волосяные мешочки при манипуляциях в наружном слуховом проходе различными предметами и пальцами (особенно в случаях гноетечения из уха). Предрасполагающие факторы: – нарушение обмена веществ (в частности, углеводного, сахарный диабет), неполноценное питание; – авитаминозы, генерализованный фурункулез. 6 2.2. Клиническая картина У пациента выявляются следующие симптомы заболевания: а) боль в ухе (ведущий симптом), которая может иррадиировать в зубы, глаз, шею или распространяется по всей половине головы (тригеминальная отоалгия), боль усиливается при разговоре, жевании, ночью; б) резкая болезненность возникает при надавливании на козелок или при оттягивании ушной раковины; в) инфильтрация кожи наружного слухового прохода, которая может распространяться на мягкие ткани, окружающие ушную раковину, и на сосцевидный отросток; г) увеличение регионарных околоушных лимфатических узлов, а также их плотность и болезненность при пальпации; д) воспаление околоушной железы (при расположении фурункула на передней или нижней стенке слухового прохода в области проекции санториниевых щелей); е) повышение температуры тела и озноб (симптомы интоксикации). Отоскопия выявляет округлое возвышение в наружном отделе слухового прохода, покрытое гиперемированной кожей, суживающее просвет. Фурункул наружного уха проходит 2 стадии: инфильтрации и абсцедирования, когда он может самопроизвольно вскрываться. В этот момент больной отмечает исчезновение боли, самочувствие постепенно улучшается. Средняя продолжительность заболевания – 7 дней, однако возможны рецидивы. Диагноз основывается на данных анамнеза, жалобах, результатах обследования (боль при надавливании на козелок, жевании и др.). Если фурункул располагается у входа в слуховой проход, его можно увидеть без помощи инструментов, в остальных случаях осмотр производят осторожно с помощью узкой ушной воронки. В стадии инфильтрации (первые два-три дня заболевания) кожа слухового прохода уплотнена, симптоматика нарастает и в стадию абсцедирования можно заметить просвечивающую через кожу гнойную 7 головку, а после самопроизвольного опорожнения – кратерообразное углубление на вершине конусовидного возвышения, из которого выделяется гной. Проводят дифференциальную диагностику фурункула наружного слухового прохода с мастоидитом, при котором выявляют болезненность и припухлость в области сосцевидного отростка (при фурункуле наружного уха – в области заушной складки), утолщение, гиперемию и, возможно, выпячивание барабанной перепонки (при фурункуле наружного уха барабанная перепонка не изменена), нависание задне-верхней стенки наружного слухового прохода в костном отделе. Мастоидиту предшествует острый средний отит на фоне насморка, отмечается выраженное снижение слуха (при фурункуле наружного уха слух, как правило, не изменен, заболевание провоцируется манипуляциями в слуховом проходе). 2.3. Лечение В первые дни заболевания (стадия инфильтрации) проводят консервативную терапию. Назначают антибиотики системно (внутрь или внутримышечно) при тяжелом течении с явлениями выраженной интоксикации: оксациллин, защищенные аминопенициллины (амоксициллин с клавулановой кислотой), цефалоспорины, макролиды в возрастной дозировке. Симптоматически назначают жаропонижающие и болеутоляющие средства (парацетамол, эффералган, ибупрофен) – при сильных болях и повышении температуры тела выше 38оС в стандартных дозах. Местное лечение: в стадии инфильтрации врач принимает решение, будет ли данный процесс абсцедировать (тогда требуется ускорить его «созревание», способствуя размягчению кожи над предполагаемым местом вскрытия за счёт применения мазей) или инфильтрат купируется консервативно без нагноения (тогда используют дубящие кожу антисептические средства и полуспиртовые компрессы для быстрейшего «рассасывания» инфильтрата). Чтобы принять такое решение оценивают давность процесса, выраженность клинической симптоматики, предрасполагающие 8 факторы. В качестве размягчающих кожу и антибактериальных веществ используют мупироцин в форме 2% кожной мази, левомеколь, а также мазь Вишневского или нафталановую. Для уплотнения кожи над инфильтратом (с целью его рассасывания) применяют борный спирт + глицерол (1 : 1), димексид 1 : 4, спирт 40% на турунде в наружный слуховой проход на 30-40 минут. При мало выраженном локальном отеке кожи слухового прохода можно обработать область фурункула раствором бриллиантового зеленого 1 раз в сутки. Раньше при рецидивирующих фурункулах применяют аутогемотерапию (внутримышечные инъекции крови, взятой из вены больного в количестве от 4 до 10 мл, с промежутком 48 ч). В отдельных случаях назначают стафилококковый анатоксин. медикаментозной терапией Сейчас сочетают используют физиолечение УФО (при крови. С отсутствии повышения температуры тела и абсцедирования): УФО, УВЧ, СВЧ на область уха № 3-5. Хирургическое лечение: вскрытие фурункула производят при: а) абсцедировании (созревании) фурункула (на 3-4-й день заболевания); б) усилении болевого синдрома и симптомов интоксикации; в) возникновении околоушного лимфаденита. Разрез делают под кратковременным наркозом у детей или под местной анестезией (внутрикожно вводят местный анестетик над предполагаемым местом разреза) в месте наибольшего выпячивания кожи в слуховом проходе, извлекают гнойный стержень (отсасыванием, редко промыванием), дренируют полость абсцесса резиновой полоской, вводя её осторожно в полость абсцесса зондом), в слуховой проход вводят турунду с гипертоническим раствором 10% хлорида натрия или 25 % сульфата магния, которую меняют через 4-6 часов. Обязательно рекомендуют ограничение приема углеводов и соблюдение гигиены кожи. Из данных обследования обращают внимание на уровень сахара в крови, исключают наличие гнойного хронического среднего отита, способного спровоцировать возникновение фурункула наружного уха. Оценка эффективности лечения 9 Применение антибактериальных препаратов и местной терапии обычно приводит к быстрому улучшению самочувствия больных и выздоровлению. 3. ДИФФУЗНЫЙ НАРУЖНИЙ ОТИТ Диффузный наружный отит – воспаление кожи всего наружного слухового прохода (иногда даже эпидермального слоя барабанной перепонки – возникает мирингит). 3.1. Причины наружного диффузного отита Наиболее частыми возбудителями наружного диффузного отита являются стафилококки, синегнойная палочка, реже стрептококки. Диффузное воспаление наружного уха возникает в результате проникновения инфекции через мелкие повреждения кожи, образующиеся при манипуляциях в ухе. Использование ватных палочек и других способов очистки уха являются основной причиной возникновения данного заболевания. Способствующие факторы для возникновения наружного диффузного отита: а) мацерация кожи вследствие химических или термических ожогов; б) аллергия; в) нарушения обмена веществ. 3.2. Симптомы наружного диффузного отита Клиническая картина наружного диффузного отита складывается из симптомов, присущих мокнущей экземе и фурункулу уха. а) зуд кожи; б) гнилостные выделения из уха; в) болезненность при надавливании на козелок. Данные объективного исследования (отоскопии) при наружном диффузном отите (рис. 1): гиперемия кожи и сужение слухового прохода, как в перепончато-хрящевом, так и в костном отделах, выделения из уха в виде десквамированного эпидермиса (белые хлопья и чешуйки) или гноя. Может 10 быть умеренная гиперемия барабанной перепонки, покрытой слущенным эпидермисом. Рис. 1. Отоскопическая картина при диффузном наружном отите При хроническом течении наружного диффузного отита симптоматика менее выражена, отмечается утолщение кожи слухового прохода и барабанной перепонки. 3.3. Дифференциальный диагноз Дифференцируют наружный отит со средним после тщательного туалета уха. При наружном отите, как правило, не нарушена острота слуха. После исключения фурункула наружного слухового прохода основное внимание должно быть направлено на дифференциальную диагностику диффузного гнойного наружного отита с экзематозным, грибковым и вирусным отитами. Для этого проводят посев отделяемого из уха на флору и чувствительность ее к антибиотикам, исследование на грибы, отоцитограмму (соскоб с кожи слухового прохода на цитологию). 3.4. Лечение Назначается диета с исключением острых и пряных блюд, богатая витаминами. Проводят гипосенсибилизирующую терапию. С этой целью могут назначаться следующие препараты: тавегил, димедрол, пипольфен, лоратадин, а также препараты кальция. При острой форме процесса осуществляют промывание уха теплым физиологическим раствором, 0,05 % раствором фурацилина. Затем при 11 бактериальном поражении применяют антибактериальные средства в виде: – капель или на турунде: ципромед (ципрофлосацин), полидекса (неомицин, полимиксин, дексаметазон), анауран (неомицин, полимиксин, лидокаин), отофа (рифамицин), спирт-глицериновые капли, софрадекс (фрамицетин, грамицидин, дексаметазон), гаразон (гентамицин, бетаметазон), изофра (фрамицетин), отинум (холина салицилат), левомицетиновый спирт, кандибиотик (хлорамфиникол, полимиксин, лидокаин), диоксидин, мирамистин, нормакс (норфлоксацин), данцил (офлоксацин и дексаметазон), комбинил-дуо (ципрофлоксацин и дексаметазон), дексона (неомицин, дексаметазон); – в виде мазей: белосалик, белогент, белодерм, 1-2% желтая ртутная мазь, тридерм, целестодерм, озонид, бактробан (мупироцин), пиолизин, 1 % синтомициновая эмульсия. Применяют смазывание кожи НСП 3-5 % раствором нитрата серебра, 12 % спиртовым раствором бриллиантового зеленого или метиленового синего. Хороший эффект дает применение эмульсии гидрокортизона, оксикорта и других гормональных мазей. С медикаментозной терапией сочетаются УВЧ, СВЧ и УФО (при исключении грибковой этиологии, когда может наступить ухудшение на этом фоне). Причины упорного течения наружного отита – образование биопленок, разрушению которых способствуют протеолитические ферменты, детергенты (ремо-вакс) и макролиды (клацид). Требуется исключить отомикоз. При хронической форме эффективны стафилококковый анатоксин, антифагин и вакцины. Для подавления синегнойной палочки используют фторхинолоны, полимиксин М. Антибиотики системно рекомендуются только при тяжелом течении с учетом чувствительности к ним микрофлоры. Для повышения сопротивляемости организма назначают поливитамины, редко гравитационную хирургию крови. 12 4. РОЖИСТОЕ ВОСПАЛЕНИЕ НАРУЖНОГО УХА Рожистое воспаление представляет собой местный инфекционный воспалительный процесс на коже, обусловленный гемолитическим стрептококком, с выраженной, обычно общей реакцией организма. 4.1. Причины рожистого воспаления наружного уха Возбудителем рожистого воспаления является β-гемолитический стрептококк группы А, способный также вызывать в очагах стрептококковой инфекции стрептодермии кожи, скарлатину, ангину. Рожа наружного уха может возникнуть первично или вторично (при переходе процесса с кожи лица или головы). 4.2. Факторы риска рожистого воспаления наружного уха а) нарушение защитных иммунобиологических механизмов; б) инфицированные повреждения ушной раковины и слухового прохода – расчесы, трещины, царапины (особенно опасны при гноетечении из среднего уха). 4.3. Симптомы рожистого воспаления наружного уха а) выраженная гиперемия и припухлость кожи всей ушной раковины, включая мочку, распространяющаяся за пределы ушной раковины с наличием характерных четких границ (линии демаркации) в виде «языков пламени»; б) резкая болезненность при пальпации ушной раковины и жжение; в) повышение температуры тела (до 39-40 С), озноб; г) пузырьки с серозным содержанием (при буллезной форме). В тяжелых случаях рожистое воспаление может принять затяжное течение с периодическими ремиссиями и обострениями процесса; легкие случаи заканчиваются выздоровлением через 3-4 дня. 4.4. Диагностика рожистого воспаления наружного уха Диагностика рожистого воспаления наружного уха основывается на совокупности вышеперечисленных клинических симптомов. 4.5. Дифференциальная диагностика рожистого воспаления наружного уха 13 Распознавание рожистого воспаления наружного уха не представляет трудности, однако рожу наружного уха следует дифференцировать с: а) хондроперихондритом ушной раковины (в процесс не вовлекается мочка уха); б) мастоидитом (изменена барабанная перепонка, снижен слух). Признаками рожистого воспаления у больных с гнойным средним отитом является распространение красноты и припухлости за пределы уха и сосцевидного отростка. 4.6. Лечение рожистого воспаления наружного уха Препараты выбора для лечения рожистого воспаления наружного уха – пенициллины в течение 8-10 дней: амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалексин, цефадроксил, цефуроксим аксетил. При аллергии на пенициллины используют макролиды: азитромицин, спирамицин, эритромицин. 4.7. Местное лечение рожистого воспаления наружного уха Применяют облучение пораженной кожи ультрафиолетовыми лучами (эритемная доза), мази на пораженный участок используют редко – они обладают согревающим действием и способствуют распространению инфекционного процесса. 4.8. Эффективность лечения рожистого воспаления наружного уха Назначение антибиотиков, как правило, сопровождается быстрым (в течение 2-3 суток) улучшением самочувствия больных и уменьшением симптоматики, однако требуется завершение полного курса лечения. Иногда обозначают границы пораженной кожи ручкой или маркером и ежедневно наблюдают динамику процесса по смещению линии демаркации в ту или иную сторону. При наличии буллезного поражения кожи производят его вскрытие. 5. ПЕРИХОНДРИТ УШНОЙ РАКОВИНЫ Перихондрит ушной раковины – острое воспаление надхрящницы, которое распространяется на кожу ушной раковины и перепончато-хрящевую 14 часть наружного слухового прохода без вовлечения мочки уха (рис.2). Рис. 2. Перихондрит левой ушной раковины 5.1. Этиология и патогенез Наиболее распространенным возбудителем данного заболевания являются грамотрицательные бактерии и S. aureus. Пути проникновения инфекции в надхрящницу: • травма ушной раковины с повреждением кожных покровов и надхрящницы; • укус насекомого; • ожог или обморожение ушной раковины. Перихондрит может быть осложнением фурункула наружного слухового прохода, гриппа и туберкулеза. 5.2. Клинические признаки Перихондрит ушной раковины может быть серозным и гнойным (встречается чаще). а) гнойный перихондрит: • боли спонтанные в ушной раковине и при её пальпации, а также в слуховом проходе, увеличение ушной раковины, сглаживание ее контуров без распространения на мочку; • бугристая плотная припухлость ушной раковины, исключая мочку; • флюктуация (при образовании гнойного экссудата между надхрящницей и хрящом, гной зеленовато-голубого цвета наблюдается при инфицировании синегнойной палочкой); 15 • при позднем обращении возможно гнойное расплавление хряща с отторжением секвестров, что приводит к последующей деформации и обезображиванию ушной раковины; • отмечаются симптомы общей интоксикации: повышение температуры тела, бессонница из-за сильных пульсирующих болей, потеря аппетита, иногда ознобы. Боли могут распространяться на ушно-височную, затылочную и шейную область, плохо купируются анальгетиками. б) серозный перихондрит протекает менее бурно, чем гнойный. Диагностика заболевания основывается на характерной клинической картине. 5.3. Лечение В первые дни заболевания рекомендуется местная и общая антибактериальная терапия, сходная с таковой при наружном диффузном отите. Иногда приходится использовать цефалоспорины по чувствительности синегнойной палочки – цефтазидим. При отсутствии противопоказаний обязательно проводят физиотерапию (УФ-облучение; УВЧ или СВЧ, лазератерапию). При появлении флюктуации необходимо хирургическое вмешательство, которое включает широкий разрез тканей параллельно контурам ушной раковины, удаление некротизированных тканей, введение в полость абсцесса латексного дренажа, накладывание повязки на ухо (с левомеколем, гипертоническими растворами) 2-3 раза в день. После прекращения выделений накладывают тугую повязку на ушную раковину. Важное значение для предотвращения возникновения перихондрита имеет профилактика – тщательная обработка антисептиками ран и повреждений ушной раковины, которые могут послужить входными воротами для инфекции. 5.4. Прогноз Прогноз при перихондрите ушной раковины всегда серьезен, так как наблюдается некроз хряща, что обычно приводит к резко выраженному обезображиванию ушной раковины. 16 6. ОТОМИКОЗ Отомикоз – грибковое заболевание, которое может затрагивать наружное ухе, среднее ухо и послеоперационные полости (антрума, аттика). Отомикоз встречается часто – до 30% всех наружных отитов. 6.1. Этиология Возбудителями являются в основном плесневые грибы родов Aspergillus niger, Aspergillus fumigatus, Aspergillus flavus, Penicillinum, Mucor и другие, а также дрожжеподобные грибы рода Candida - Candida albicans. Возникновению отомикоза способствуют особенности анатомического строения слухового прохода, экзематозные поражения, длительное гноетечение из уха, нарушения обмена веществ, длительное применение антибиотиков, повышенная влажность и другие. Как и при экземе, где реактивность организма и наследственность имеют значение, здесь важную роль играет вид и вирулентность возбудителя. Воспалительный процесс при этой форме заболевания имеет разлитой характер и распространяется более глубоко на подкожную клетчатку. Предрасполагающим фактором является наличие выделений из среднего уха. Внедрению грибкового возбудителя способствуют механические (расчесывание кожи шпильками, спичками, пальцами) и термические травмы, а также местные раздражающие вещества. Влажное лето, усиленное потение приводят к мацерации кожи, что облегчает проникновение инфекции в кожу. Большое значение отводится аллергическому компоненту. Рис. 3. Грибковое поражение уха Aspergillus niger – выделения черного цвета (мицелий) 17 Рис. 4. Грибковое поражение уха Candida albicans и Aspergillus niger – видны типичные белые наложения наряду с черными включениями 6.2. Клиника Больные жалуются на зуд (основной симптом), боль, иногда шум в ухе, его заложенность, головную боль на стороне пораженного уха. Жалобы иногда бывают выраженными, несмотря на небольшие изменения в слуховом проходе, что связано с токсическим воздействием грибков. При отоскопии в слуховом проходе отмечается выраженная инфильтрация и гиперемия его стенок, барабанной перепонки и наличие отделяемого. Цвет его зависит от вида гриба. При поражении Aspergillus niger отделяемое бывает серым или черным точками (похоже на серные массы), при кандидозе – творожистого вида. Для грибкового среднего отита характерны тягучие светлые выделения из перфорации барабанной перепонки, иногда обильный рост мелких грануляций вокруг неё, плохой эффект от обычной консервативной терапии. После операции на ухе долго отсутствует эпидермизация, отмечается рост грануляций, специфическое цветное отделяемое. Течение отомикоза долгое, с периодическими обострениями, которые обусловлены циклом развития грибков в ухе и присутствием влаги в НСП. У некоторых больных отмечаются вторичные аллергические проявления на коже вокруг уха. Возможны рецидивы заболевания. Диагноз ставится на основании анамнеза, клиники и отоскопии. При лабораторной диагностике важно микроскопическое (цитология) исследование патологического отделяемого и посевы его на различные питательные среды для выделения культуры гриба. 18 6.3. Лечение Лечение больных проводят с учетом вида гриба, клинической картины и общего состояния организма. При наружных отитах проводят местное лечение с учетом чувствительности грибков к лекарственным средствам, используют: нитрофунгин, клотримазол, низорал, экзодерил, микозалон, ламизил, эконазол, пимафуцин, кандибиотик. Нистатин и леворин в настоящее время используют редко из-за резистентности к ним многих видов грибов. Очень важен тщательный туалет слухового прохода до использования топических противогрибковых средств для удаления возбудителя. Лечение проводят течение двух-трех недель. 6.4. Прогноз благоприятный При кандидамикозе нескольких областей тела (гениталий, полости рта и уха), средних отитах и грибковых поражениях послеоперационных полостей наряду с местным лечением назначают системные фунгициды: флутиказон внутрь в течение одной-двух недель. При выраженных явлениях аллергии проводится гипосенсибилизирующая терапия антигистаминными препаратами и препаратами кальция. Пища должна быть богата витаминами. Исключают заболевания, которые могут являться причиной иммунодефицитного состояния организма и способствовать развитию системных микозов (ВИЧ-инфекцию, онкологические заболевания). После выздоровления в течение месяца один раз в день рекомендуется протирать слуховые проходы ватой, смоченной противогрибковым препаратом. 6.5. Профилактика отомикоза заключается в своевременном лечении заболеваний, способствующих возникновению отомикоза, и правильном местном применении антибиотиков при заболеваниях уха. Больные хроническим отомикозом находятся под наблюдением врача оториноларинголога. 19 7. ЭКЗЕМА НАРУЖНОГО УХА Экзема наружного уха – это хроническое рецидивирующее инфекционноаллергическое заболевание с проявлениями в наружном ухе. Рис. 5. Экзема наружного уха: отёк и мацерация кожи в типичных местах 7.1. Причины экземы Нейрогенные и аллергические изменения в организме, заболевания органов брюшной полости (висцерокутанный рефлекс) и расстройства эндокринной системы могут быть причинными факторами изменений кожи, как ушной раковины, так и других частей тела (типичным является ухудшение процесса на коже после применения в пищу шоколада и цитрусовых). Изменения иммунной системы ведут к сенсибилизации организма, угнетению активности Т-лимфоцитов и увеличению количества В-лимфоцитов. Сенсибилизацию могут вызывать хронические инфекционные поражения кожи (стрептодермии, микозы, кандидоз) и хронические очаговые инфекции других органов (тонзиллит, кистогранулемы зубов, холецистит и другие). 7.2. Формы экземы: истинная, профессиональная, микробная, себорейная Истинная экзема отличается разнообразием клинических проявлений, начинается остро, часто рецидивирует и переходит в хроническую форму. Она характеризуется полиморфизмом сыпных элементов (везикулы, эрозии, 20 корочки, чешуйки) на покрасневшей отечной коже. Отрубевидное шелушение сопровождается сильным зудом. Профессиональная экзема развивается в виде профессионального аллергического дерматита. Микробная экзема возникает вследствие вторичного инфицирования бактериальными или грибковыми возбудителями. Себорейная экзема наблюдается у лиц, страдающих себореей (осмотр другие частей тела облегчает постановку диагноза). Поражение экземой наружного уха бывает первичным и вторичным (при переходе процесса с окружающих кожных покровов). В патогенезе заболевания имеют значение травмы кожи (слуховыми аппаратами, плеерами), пыль, раздражающие местные средства, общее состояние организма (нарушение обмена веществ, хронические интоксикации). Через травмы кожи инфекция может вызвать фурункул или рожистое воспаление слухового прохода. Клинически различают ограниченную и распространенную, сухую и мокнущую формы экзем. 7.3. Клиника Острая экзема проявляется гиперемией и набуханием кожи с сужением наружного слухового прохода, сильного, часто невыносимого зуда. Болевые ощущения незначительны. Появляются пузырьки с серозной жидкостью, иногда нагнаивающиеся. После их вскрытия кожа мокнет, а затем ссохшиеся выделения образуют серовато-желтые корочки. После отхождения корочек нередко наблюдается шелушение. Иногда в связи с внедрением инфекции заболевание осложняется ограниченным или диффузным рецидивы, воспалением переход в наружного хроническую слухового форму прохода. (при Наблюдаются несвоевременном и неправильном лечении). При хронической экземе беспокоит главным образом зуд, клинические проявления менее яркие. Течение часто упорное. Диагноз ставят на основании клинической картины и анамнеза. 21 Привлекают к его постановке дерматовенеролога и аллерголога. Аллергический фон может подтверждаться различными другими аллергическими проявлениями в анамнезе больного (аллергия на медикаменты, крапивница, отягощенная наследственность), эозинофилией в цитологических мазках из уха, выявлением аллергена (кожные пробы) и успехом десенсибилизирующей терапии. 7.4. Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз проводят с импетиго – гнойным воспалением кожи, вызванным стрептококком или стафилококком. При нём имеются обильные выделения с объемистыми корками желто-коричневого цвета, под которыми влажная, кровоточивая поверхность. Импетиго чаще бывает у детей – лимфатиков и страдающих скрофулезом. Также нужно исключить псориаз. 7.5. Лечение При обильных выделениях из уха производят промывание его теплым 0,9 % раствором хлорида натрия, после чего кожу тщательно высушивают (намокание вызывает усиление зуда!) и припудривают слуховой проход порошками и мазями с ГКС-гормонами (преднизолоновая мазь, эмульсия гидрокортизона, дермазолон, флуцинар, гиоксизон, тридерм, акридерм ГК, пимафуцин). При зуде иногда назначают капли в ухо с 1% ментолом на персиковом масле или 1-2% желтую ртутную мазь. Редко смазывают слуховой проход 2-3% раствором нитрата серебра или 1-2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Физиолечение проводят осторожно при преобладании микробного компонента экзематозного поражения, чтобы не вызвать усиления зуда и отёка: УВЧ, СВЧ и УФО. При аллергическом процессе проводится гипосенсибилизирующая терапия антигистаминными препаратами первого поколения, седативный эффект которых способствует уменьшению клинических проявлений: используются димедрол, диазолин, фенкарол, тавегил. Антигистаминные препараты второго поколения более эффективны: лоратадин, дезлоратадин, 22 цетиризин, левоцетиризин. Важен гигиенический уход при гнойных отитах, при посещении бассейна. 7.6. Профилактика Профилактика экземы состоит в исключении аллергических факторов, гигиеническом уходе за кожей. При обильных выделениях из среднего уха слуховой проход смазывается вазелиновым маслом. При сухости и зуде в ухе это делают ежедневно или через 1-2 дня. Больным не рекомендуется чистить уши спичками, палочками, шпильками и другими предметами. Врач общей практики направляет больных с острой экземой к оториноларингологу, а с хронической формой вне обострения может лечить их после консультации и назначений оториноларинголога. 8. СЕРНАЯ ПРОБКА Серная пробка представляет собой скопление серы, продуцируемой церуминальными видоизмененными потовыми железами, расположенными в перепончато-хрящевом отделе слухового прохода, с примесью слущенного эпидермиса слухового прохода. Сера в перепончато-хрящевом отделе НСП продуцируется постоянно. Химический её состав: липиды, гликопептиды, гиалуроновая кислота, ферменты и белки в том числе – иммуноглобулины, что обеспечивает её функции: очистительную, увлажняющую и защитную. Существует два типа серы – мокрая и сухая. Большинство представителей негроидной и европеоидной рас обладают мокрым типом серы, у азиатов встречается обычно сухая сера. Она обладает противогрибковой и противобактериальной активностью за счет щелочной реакции (pH = 7,1), жирных кислот и ферментов, является барьером для физико-химических (грязь и инородные частицы) и биологических агентов (насекомые). Около 30% пожилых людей страдают от частичной потери слуха из-за серных пробок, около 2% обращений за оториноларингологической помощью – серные пробки, 1-6% учеников в школах имеют серные пробки. 23 Рис. 6. Серная пробка в НСП, где А – наружный слуховой проход, В – серная пробка, С – барабанная перепонка 8.1. Факторы, способствующие накоплению серы: анатомическое сужение наружного слухового прохода или избыточный рост волос внутри него; повышенная вязкость серы; гиперфункция серных желез (при физической активности, эндокринных расстройствах); воспалительные процессы в наружном ухе; чрезмерная стимуляция ватными палочками и тампонами при попытках удалять серу и эпидермальные массы из слухового прохода (мнимая гигиена); использование берушей, слуховых аппаратов, гарнитуров мобильных телефонов и плееров. Цвет серной пробки различен – от желтоватого до темно-коричневого; по консистенции она бывает мягкой, плотной и каменистой. Длительно находясь в наружном слуховом проходе, пробка высыхает, становится плотной и прочно фиксируется к стенкам. 8.2. Клиническая картина Субъективно серная пробка может длительно никак себя не проявлять. Ощущение заложенности, шум в ухе, аутофония (восприятие собственного голоса заложенным ухом) появляются при попадании воды в ухо, иногда 24 бывает рефлекторный кашель из-за раздражения веточек блуждающего нерва в слуховом проходе серными массами. Главным симптомом серной пробки бывает снижение слуха. Если пробка находится в костном отделе и оказывает давление на барабанную перепонку, может появиться головокружение, тошнота, головная боль, слух снижается до плохого восприятия даже разговорной речи. 8.3. Диагностика Основывается на анамнезе и данных отоскопии, при которой в просвете наружного слухового прохода видны серные массы, полностью или частично его закрывающие. 8.4. Лечение Удаление серной пробки возможно промыванием наружного слухового прохода либо сухим путем с помощью инструментов, чаще всего - крючком (зондом Воячека). Шприц Серная пробка Барабанная перепонка Рис. 7. Техника промывания НСП с помощью шприца Жане для удаления серной пробки или инородного тела. 25 Для промывания используют теплую воду температуры тела (37 °С). Это позволяет избежать калорического раздражения лабиринта (головокружение, тошнота и т.п.). До промывания узнают, нет ли у пациента хронического отита, когда промывание противопоказано. Если пробка твердая, то рекомендуется предварительно ее размягчить, вливая в ухо 2-3 раза в день в течение 2-3 дней подогретые до 37°С 2-3 капли препарата ремо-вакс, А-церумен, 3% раствора перекиси водорода или содо-глицериновые капли (0,5 г бикарбоната натрия, по 5 мл глицерина и дистиллированной воды). Промывание производят при помощи шприца Жане емкостью 100-150 мл. Шприц удерживается правой рукой, а левой ушную раковину оттягивают назад и вверх (у маленьких детей назад и вниз), выпрямляя тем самым слуховой проход; при этом средний или первый палец левой руки ограничивает слишком глубокое проникновение наконечника шприца в слуховой проход и предупреждает травмирование его стенок. Струя воды направляется по верхнезадней стенке слухового прохода. Пробка удаляется иногда по частям, иногда целиком. Удаление пробки промыванием возможно лишь в том случае, когда нет полной обтурации слухового прохода. Если пробка полностью выполняет просвет слухового прохода, можно предварительно крючком создать отверстие между серной пробкой и стенкой слухового прохода, через которое вода проникает за пробку и вытолкнет ее. В современные ЛОР-комбайны сами подогревают воду и имеют специальные насадки для промывания НСП. После промывания остатки воды в ухе удаляют с помощью ваты, накрученной на ушной зонд с нарезкой, осматривают барабанную перепонку. Второй метод удаления серной пробки – крючком (сухой способ). Обычно так извлекают пробку у тех, кому противопоказано промывание (перфорация барабанной перепонки). При этом врач специальным крючком (зондом Воячека) под контролем зрения удаляет серные массы из уха. Эту процедуру может провести только опытный специалист, чтобы не повредить НСП и перепонку. 26 9. ЭКЗОСТОЗЫ НАРУЖНОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДА Экзостозы – покрытые кожей костные выросты, которые в виде белых ограниченных выступов возникают в костном отделе НСП. рис.8. Экзостозы НСП Л. Т. Левин отмечает, что излюбленной локализацией их является место соединения костной и хрящевой частей наружного слухового прохода на задневерхней стенке последнего. Различают экзостозы сидящие на ножке (нужно подумать об остеоме), и плоские. Также экзостозы бывают одиночными или множественными. Величина экзостозов бывает различной: от булавочной головки до величины кукурузного семени. Иногда костная ткань экзостоза плотная, компактная, а иногда имеет губчатое строение. В некоторых случаях экзостоз содержит костный мозг, но можно наблюдать переход одной формы в другую. 9.1. Этиология По мнению Адама Политцера (с чем он связывает частое двустороннее и симметричное расположение экзостозов), причиной экзостозов является частичная гиперплазия на почве нарушения процессов развития костного слухового прохода. 9.2. Симптомы Обычно экзостозы не дают жалоб. Но если в слуховом проходе они соприкасаются друг с другом, то может возникать боль. 27 При полной закупорке слухового прохода экзостозом и при скоплении ушной серы, эпидермоидных пробок или гноя наступают расстройство слуха, шум, давление в ухе, иногда головные боли, головокружение, что заставляет больного обратиться к врачу. Задержка гноя может вызвать внутричерепные осложнения. 9.3. Диагностика Диагноз устанавливается при отоскопии и осторожном ощупывании обнаруженного образования в наружном слуховом проходе ушным зондом. В сложных случаях требуется МСКТ височных костей. 9.4. Лечение Лечение только хирургическое, вопрос о целесообразности решается индивидуально. При небольших экзостозах, не вызывающих расстройство слуха, лечения не требуется. Сидящие на ножке экзостозы удаляются эндаурально, посредством долота со стороны слухового прохода под инфильтрационной анестезией в области основания. Если через слуховой проход они удалены быть не могут, то делают заушный разрез, отсепаровывают мембранозный слуховой проход и сбивают выступ долотом. Для предупреждения рубцов в слуховом проходе в послеоперационный период используют трубочки-дилятаторы из биоинертных материалов. 10. ПОЛИП НАРУЖНОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДА 10.1. Этиология Полипы слухового прохода – чаще всего являются осложнением хронического гнойного воспаления среднего уха (эпитимпанита и эпимезотимпанита). Они могут иметь разные размеры, заполнять весь слуховой проход и выходить из него наружу. Своей ножкой они чаще всего прикрепляются к слизистой оболочке медиальной стенки барабанной полости, но могут расти и из дефекта в задней костной стене НСП. Цвет полипов 28 розовато-серый, они мягкой или уплотненной консистенции. По строению полипы можно подразделить на две группы: преимущественно соединительнотканные и преимущественно грануляционные. Очень редко встречаются полипы НСП, тогда их хирургическое лечение может быть успешным и радикальным. 10.2. Лечение Оперативное: под местной анестезией посредством ушной петли полип удаляют, захватив у места прикрепления. В дальнейшем требуется проведение реконструктивной операции на среднем ухе. Рис. 9. Удаленный полип НСП 11. ОТОГЕМАТОМА Отогематома – это последствие травмы ушной раковины, патогенез данной патологии – скопление крови между хрящом и надхрящницей. Рис. 10. Отогематома левой ушной раковины 29 11.1. Причины возникновения и течение болезни Отогематома обычно возникает в верхней половине наружной поверхности ушной раковины (рис. 10). Она имеет синеватый или багровый оттенок, хотя могут встречаться серомы с нормальным цветом кожного покрова, когда между надхрящницей и хрящом скапливается лимфа. Мочку отгематома не захватывает. Отогематома бывает у спортсменов (борцов, боксеров, футболистов, акробатов) и людей, занимающихся тяжелым физическим трудом при ударе по уху. По бытующему мнению боксеров и борцов, соперник со «сломанными ушами» является более грозным соперником, поэтому иногда подобные травмы наносятся во время тренировок перед соревнованиями намеренно. 11.2. Клиническая картина Отогематома имеет характерный вид: флюктуирующая припухлость округлой формы с синюшным оттенком. Её пальпация обычно безболезненна. Если начинается перихондрит, то отмечается выраженная болезненность в этой области и гиперемия кожи. Небольшие отогематомы могут рассасываться, но крупные при отсутствии лечения организуются в плотную рубцовую ткань, изза чего ушная раковина теряет свою форму. Особенностью отогематомы является ее рецидивирование в результате повреждения лимфатических сосудов и локального нарушения свертывания крови. 11.3. Лечение отогематомы Маленькая отогематома может спонтанно исчезнуть, чему способствует её смазывание спиртовым раствором йода. Применяют также холод, а тепло противопоказано. При большой отогематоме после травмы более суток назад ее содержимое можно удалить с помощью отсасывания шприцем с толстой иглой с последующим наложением давящей повязки на 2-3 дня. При этом под ушную раковину подкладывают плотный марлевый валик соответствующего размера, а на латеральную поверхность на область полости – 2-3 марлевых шарика для усиления давления и накладывают общую повязку на ухо. 30 Большие гематомы иногда удаляют посредством вскрытия и выскабливания содержимого. После этого накладывают швы по краям разреза, оставляя незашитой часть раны для последующего дренирования ее резиновыми полосками. В таких случаях местное лечение отгематомы дополняют общим лечением антибиотиками. 12. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА НСП 12.1. Этиология и диагностика ИТ Характер ИТ НСП может быть различным: от пищевых продуктов до игрушек и профессиональных предметов (порой зависит от профессии). Отдельно описывают живые ИТ – насекомые, а также прорастающие семена растений. Инородные тела слухового прохода встречаются как у детей, так и у взрослых, попадая туда при чистке ушей (вата) или игре. Живых инородных тел в ухе бывает больше, чем в других ЛОР органах – заползают во время сна. ИТ составляют 3% всех обращений в кабинет экстренной ЛОР помощи детям г. Иркутска. Чаще ИТ бывают у детей до 3 лет, преобладают мальчики (1,3 : 1), которые используют для введения в нос батарейки, детали игрушек, поделочные материалы. У девочек чаще удаляют бусинки и шарики. Пищевые продукты в качестве ИТ встречаются одинаково у детей обоего пола. Отмечается резкое увеличение количества ИТ в летние месяцы. Ребенок часто не только не жалуется на инородное тело, но даже скрывает это из-за боязни наказания. При обтурации слухового прохода наступает тугоухость, иногда вследствие раздражения окончаний блуждающего нерва отмечается периодическое покашливание. Диагностика ИТ проводится при отоскопии, в сложных случаях (после домашних безуспешных манипуляций) под наркозом. Металлические ИТ (окалина при сварке, игрушки) иногда диагностируются при МСКТ височной кости. 12.2. Удаление ИТ НСП Родители ребенка с ИТ уха обычно очень взволнованы и требуют 31 немедленного удаления инородного тела, хотя никакой необходимости в такой срочности, как правило, нет. Один-два дня до их удаления никакого вреда ребенку не принесут, что и следует объяснить родителям. Все же не следует оставлять инородные тела в наружном слуховом проходе на очень длительный срок, поскольку некоторые из них, например, горох, набухают и обтурируют слуховой проход. Срочное вмешательство необходимо только в случае попадания в ухо живого инородного тела (насекомого), которое нужно обездвижить закапыванием в ухо 2-3 капель 40% спирта или масла. Через несколько минут боль и шум в ухе прекращаются и можно произвести промывание НСП теплым раствором с помощью шприца. Удаление ИТ производят промыванием, как и серную пробку, если поверхность его гладкая и размеры позволяют жидкости попасть за него в слуховой проход. Круглое ИТ правильно удалять крючком, пинцет или щипцы будут способствовать его продвижению к барабанной перепонке и её травме. Семена растений удаляют крючком, как бусины и шарики. Если свежую горошину предварительно требуется уменьшить в размерах, то используется 2-3 кратное закапывание 2-3 капель 40% спирта или гипертонического раствора поваренной соли, который можно сделать дома (2 ч.л. на 100 мл воды). После этого горошину можно извлечь крючком. Детали игрушек (шестеренки, батарейки) можно извлекать пинцетом, предварительно крепко захватив их инструментом. Иногда инородное тело видно и без отоскопии, что создает у врача общей практики иллюзию возможности легко его удалить. При неумелом использовании пинцета инородное тело может продвинуться глубже дальше перешейка наружного слухового прохода, то последующее удаление сразу же становится затруднительным, требующим вмешательства. 32 иногда даже оперативного Рис. 11. Удаление круглого ИТ НСП крючком, использовать пинцет неправильно! 13. ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ 13.1. Эпидемиология острого среднего отита Воспалительные возрастных группах. заболевания Среди среднего общего числа уха встречаются больных с во всех различными заболеваниями ЛОР-органов острый средний отит диагностируется в 20-30% случаев. Особенно часто это заболевание развивается у детей, причем пик заболеваемости приходится на 6-18 месяцев. До трехлетнего возраста 90% детей хотя бы однажды переносят острое воспаление среднего уха. Заболеваемость ОСО в Иркутской области составляет 4432 случая на 100 000 детского населения / год. Своевременная диагностика и адекватное лечение отита нередко осуществляются при участии врача общего профиля, поэтому знание особенностей диагностики и лечения этих заболеваний чрезвычайно важны для предупреждения возможных неблагоприятных последствий отита. Чаще болеют дети в возрасте 0-3 лет (50-75 % всех заболевших), 3-12 новых случаев заболевания/день (по данным кабинета детской ЛОР скорой помощи г. Иркутска – 34 % всех обратившихся), 13-50 % госпитализированных в ЛОР стационар детей. Преобладают мальчики (1,9 : 1), часто двухстороннее поражение ушей (у 40 % пациентов). Предрасполагающими факторами для возникновения и рецидивирования ОСО являются: неумение сморкаться, наличие аллергии, увеличенной глоточной миндалины, снижение иммунитета 33 (IgA), наследственность, отягощенная в отношении отита, а также промывание носа из груши (неправильное использование Долфин). Маленькие дети имеют миксоидную ткань в среднем ухе при рождении, которая является также хорошей питательной средой для микроорганизмов. 13.2. Классификации ОСО 13.2.1. В 1983 г. Е.А. Евдощенко предложила классификацию ОСО у детей, где был выделен тубоотит как первая стадия ОСО, а также рецидивирующий средний отит, трансформирующийся при латентных проявлениях в ЭСО. Отдельно был описан травматический средний отит и язвенно-некротический, возникающий при детских инфекционных заболеваниях. Острый тубоотит (сальпингоотит) Явный острый отит (перфоративный, неперефоративный): – серозный (катаральный) – гнойный – гнойно-фибринозный – геморрагический – язвенно-некротический Латентный острый средний отит Рецидивирующий средний отит (перфоративный, неперефоративный) с резко выраженной общей и местной реакцией со слабыми проявлениями Травматический средний отит 13.2.2. Классификация ОСО, предложенная профессором Е.В. Носулей в 2004 году, не выделяет отдельно стадию тубоотита: 1 стадия (катаральное воспаление) 2 а стадия (гнойное воспаление, нет перфорации) 2 b стадия (гнойное воспаление, перфорация) 3 стадия (разрешения) 13.2.3. Классификация ОСО, предложенная профессорами В. Т. Пальчуном, А. И. Крюковым и соавторами в 1997 году, рассматривает все стадии тубогенного ОСО: I. Острый евстахиит (тубоотит) 34 II. Острый катаральный средний отит III. Острый гнойный средний отит, доперфоративная стадия IV. Острый гнойный средний отит, постперфоративная стадия V. Репаративная стадия 13.2.4. Классификация средних отитов по МКБ-10 не соответствует стадийности заболевания, так как по шифрам хронический серозный средний отит (Н 65.2) предшествует закупорке слуховой трубы (Н 68.0), являющейся основной причиной его возникновения. H65 H65.0 H65.1 H65.2 H65.3 H65.4 H65.9 Негнойный средний отит Острый средний серозный отит Др. острые негнойные средние отиты Хронический серозный средний отит Хронический слизистый средний отит Др. хронические негнойные средние отиты Негнойный средний отит неуточненный H66 H66.0 H66.1 H66.2 H66.3 H66.4 H66.9 H67 H67.0 H67.1 H67.8 Н 68.0 Н 68.1 Гнойный и неуточненный средний отит Острый гнойный средний отит Хронический туботимпанальный гнойный средний отит Хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит Др. хронические гнойные средние отиты Гнойный средний отит неуточненный Средний отит неуточненный Средний отит при болезнях Средний отит при бактериальных болезнях, Средний отит при вирусных болезнях, Средний отит при др. болезнях Воспаление слуховой трубы Закупорка слуховой трубы Многообразие классификаций означает отсутствие единого консенсуса среди специалистов. 13.2.5. Удобно использовать классификацию ОСО на основе объединения классификации В.Т. Пальчуна и соавторов, 1997 г. и типов тимпанограмм по 35 классификации J. Jerger (1970), предложенную М. В. Субботиной в 2009 г. Стадии тубогенного острого среднего отита можно представить в следующем виде, где буква рядом со стадией процесса соответствует типу тимпанограммы. Если пользоваться портативными детекторами среднего уха, определяющими вероятность наличия экссудата, то стадия с буквой А будет соответствовать низкой вероятности наличия экссудата, В – высокой вероятности, С – средней или умеренной: I стадия – тубоотит А, В, С II стадия – острый катаральный средний отит А, В, С III гнойный средний отит, стадия неперфоративная IV гнойный средний отит, стадия перфоративная V стадия разрешения отита: А – выздоровление В1 – сохраняется экссудат в барабанной полос В2 – сохраняется перфорация С – сохраняется блок слуховой трубы О – формирование осложнений. I стадия тубоотит А, В, С проявляется клинически шумом, заложенностью уха, втяжением барабанной перепонки, возможно появление серозного экссудата в барабанной полости, в том числе в результате промывания носа. II стадия острый катаральный средний отит А, В, С проявляется клинически болью в ухе, гиперемией и утолщением барабанной перепонки. III стадия острый гнойный средний отит, стадия неперфоративная, когда возникают резкие боли в ухе, выпячивание барабанной перепонки, при перфорации или парацентезе получен гной (тип тимпанограммы В). IV стадия острый гнойный средний отит, стадия перфоративная, когда уменьшаются боли в ухе, перфорация барабанной перепонки имеется, гноетечение из уха продолжается (тимпанограмма В). V стадия разрешения острого среднего отита с различными вариантами 36 исходов. Предложенная классификация предполагает тимпанометрию на этапе диагностики ОСО, но она не является абсолютно необходимой. Выявление экссудата на каждой из стадий отита позволяет клиницисту поставить букву «В» в ее название. Классификация также позволяет обосновать стратегию лечения: при стадиях с литером «А» и «С» можно применять выжидательную тактику в отношении тимпанопункции и парацентеза, при стадиях с литером «В» необходимо дренировать барабанную полость. 13.3. Этиология, патогенез и клиника ОСО Этиологическими факторами ОСО являются вирусы, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus haemolyticus, aureus. У грудных детей ОСО могут вызывать E. coli, Ps. Aeruginosae, Proteus mirabilis. Пути проникновения инфекции в барабанную полость: тубогенный, травматический, менингогенный (через оболочки мозга, водопровод улитки и лабиринт) и гематогенный (при инфекционных заболеваниях). Причиной среднего отита в типичных случаях является выраженная дисфункция слуховой трубы, приводящая к нарушению вентиляции барабанной полости. Это возможно при острых респираторных, острых инфекционных заболеваниях, а также при гриппе. Распространение инфекции из верхних дыхательных путей на слизистую оболочку слуховой трубы может привести к нарушению ее проходимости, прежде всего в области глоточного устья. Причиной тубоотита могут быть также резкие перепады атмосферного давления при подъеме и спуске самолета (аэроотит), при погружении и всплытии водолазов и подводников (мареотит). Нарушение вентиляции барабанной полости приводит к тому, что содержащийся в ней воздух всасывается слизистой оболочкой, а пополнение его затруднено в связи с нарушением проходимости слуховой трубы. В результате давление в барабанной полости снижается. Наиболее приемлема классификация ОСО В.Т. Пальчуна и соавторов, где различают 5 стадий отита. 37 Первая из них – тубоотит, при котором есть заложенность уха, понижение слуха, иногда шум в ухе, аутофония. Боль в ухе обычно отсутствует или выражена незначительно, общее состояние остается удовлетворительным. Для постановки диагноза очень важны данные отоскопии. При этом отмечается втянутость барабанной перепонки (рис.13), сопровождающаяся следующими характерными признаками: укорочение рукоятки молоточка, резкое выступание в сторону слухового прохода короткого его отростка; исчезновение или деформация светового конуса. Рис. 12. Отоскопия при тубоотите Иногда определяется радиальная инъекция сосудов барабанной перепонки вдоль рукоятки молоточка или циркулярная. Слух при остром тубоотите снижен незначительно (не слышит шепот на расстоянии более 2 метров), по типу нарушения звукопроведения преимущественно на низких частотах. Иногда больные отмечают улучшение слуха после зевания или проглатывания слюны, сопровождающихся открыванием просвета слуховой трубы. Тубоотит может стать хроническим при увеличении глоточной миндалины (аденоидных вегетациях), хронических заболеваниях полости носа и околоносовых пазух (хроническом риносинусите, полипах, искривлении перегородки носа, гипертрофии задних концов нижних носовых раковин, опухоли носоглотки). На фоне дисфункции слуховой трубы может развиться экссудативный средний отит, характеризующийся скоплением в барабанной полости серозно-слизистого секрета. Сегодня это заболевание называют: 38 «секреторный отит», «серозный средний отит», «мукозный». Характерные его признаки - появление в барабанной полости вязкого секрета, тугоухость и отсутствие перфорации барабанной перепонки. В развитии заболевания, наряду с тубарной дисфункцией играет роль снижение общей и местной резистентности, аллергия. На фоне понижения барабанной полости атмосферного давления происходит транссудация в невентилируемой жидкости из сосудов, образование транссудата. При отоскопии за барабанной перепонкой могут просматриваться пузырьки воздуха, уровень жидкости в виде дугообразной линии. Появление её в барабанной полости увеличивает кондуктивную тугоухость. Может быть ощущение переливания жидкости в ухе при наклоне головы, сопровождающееся улучшением слуха. Восстановление вентиляции барабанной полости может произойти спонтанно. Но при продолжающейся тубарной дисфункции секреторный отит принимает хроническое течение, переходя в фиброзирующий средний отит, характеризующийся возникновением рубцового процесса в барабанной полости, - развивается так называемый адгезивный средний отит, приводящий к выраженной стойкой тугоухости. Диагностика экссудативного среднего отита сложна и не часто не своевременна, особенно у детей, если второе ухо слышит нормально. Для уточнения диагноза наряду с отоскопией выполняется исследование функции слуховой трубы с помощью общедоступных проб: Вальсальвы, Тойнби, проводится импедансометрия, при этом выявляется уплощенная кривая (тип В). Слух исследуется с помощью камертонов и аудиометрии. Вторая стадия ОСО – катаральный средний отит. При ней появляются боли в ухе, барабанная перепонка краснеет, становится утолщенной, повышается температура тела. Наличие серозного экссудата на этой стадии приводит к выраженному снижению слуха (шепотная речь воспринимается менее, чем с 1-2 метров). Если лечение не последовало, то воспаление переходит в гнойную форму. 39 Третья стадия ОСО – острый гнойный средний отит доперфоративная стадия представляет собой острое воспаление слизистой оболочки барабанной полости, при этом в той или иной мере в процесс вовлекаются все отделы среднего уха, в том числе антрум и его ячейки. Рис. 13. Острый гнойный средний отит, доперфоративная стадия Воспалительная реакция при остром гнойном среднем отите затрагивает не только слизистую оболочку среднего уха, но и тесно прилежащую к ней надкостницу. Среднее ухо заполняется воспалительным экссудатом, который вначале может быть серозным, а затем приобретает гнойный характер. Слизистая оболочка становится резко утолщенной, на поверхности ее возникают эрозии, изъязвления. В разгар воспаления барабанная полость оказывается заполненной экссудатом, грануляциями и утолщенной слизистой оболочкой. При нарушенной дренажной функции слуховой трубы это приводит к выбуханию наружу барабанной перепонки, что сопровождается сильными болями и симптоматикой, характерной для катарального воспаления, но значительно более выраженной. В данной стадии показан парацентез (прокол) барабанной перепонки (используется игла для парацентеза). От давления гнойного экссудата и расстройства кровообращения в барабанной полости наступает расплавление барабанной перепонки и её перфорация с последующей отореей. В этот момент начинается постперфоративная стадия ОСО, боли в ухе постепенно уменьшаются, как и температура тела. На фоне адекватного лечения количество отделяемого уменьшается, и гноетечение полностью прекращается – стадия репарации. Перфорация барабанной перепонки может после этого зарубцеваться, но заложенность уха еще некоторое время 40 сохраняется. Критерием выздоровления считаются нормализация отоскопической картины и полное восстановление слуха. По течению острый гнойный средний отит может быть: легким и быстро разрешающимся, вялым и затяжным, острым и бурным. Как правило, он заканчивается полным выздоровлением, если этого не происходит, он может стать причиной хронического среднего отита. В ряде случаев острый гнойный средний отит при отсутствии своевременного парацентеза осложняется мастоидитом или даже развитием внутричерепных осложнений либо сепсиса. Типичное течение острого гнойного среднего отита может быть нарушено в любой из стадий процесса. В некоторых случаях заболевание сразу принимает вялый, затяжной характер, сопровождаясь слабо выраженными общими симптомами. Перфорации барабанной перепонки не наступает, а в барабанной полости скапливается вязкий, густой секрет, который трудно эвакуировать. Вслед за этим часто развивается слипчивый (адгезивный) процесс в барабанной полости. Иногда, напротив, уже с самого начала течение заболевания может протекать тяжело с высокой температурой и интоксикацией. Головокружение, появление нистагма, ригидности затылочных мышц и асимметрии подвижности лица свидетельствуют о появлении осложнений. В ряде случаев инфекция еще до прободения может молниеносно распространиться из среднего уха в полость черепа и привести к тяжелым внутричерепным осложнениям. Если, несмотря на перфорацию барабанной перепонки, температура не снижается и состояние больного не улучшается, это обычно связано с переходом воспаления на сосцевидный отросток, т. е. с развитием мастоидита. Не прекращающееся на протяжении длительного времени (три-четыре недели) гноетечение, когда после очистки уха гной вновь заполняет слуховой проход, указывает на эмпиему сосцевидного отростка, при которой, наступает расплавление его костных перемычек и требуется хирургическое лечение. 13.4. Диагностика ОСО 41 Диагностика типичного острого среднего отита, как правило, затруднений не вызывает. Она включает: 1. Клинику (общий осмотр – определение менингеальных знаков, симметричной подвижности лица, нистагма, отоскопию, оценку слуховой функции). 2. Общеклинические исследования (общий анализ крови, мочи). 3. Бактериологическое исследование отделяемого из уха. 4. Аудиометрию, импедансометрию. 5. Рентгенографию височных костей по A. Schuller, по C. Gefferth, Гинзбургу, КТ, МСКТ – при осложнениях. Показания к выполнению КТ (МСКТ) височных костей: 1. Затяжное и рецидивирующее течение ОСО 2. Наличие внутричерепных осложнений (МРТ черепа) 3. Несоответствие клинических и рентгенологических данных 4. Отсутствие ремиссии ХСГО 5. Полипы, грануляции, холестеатома 6. Подозрение на опухолевый и деструктивный процесс 7. Травмы и ранения височной кости. Рис. 14. КТ височных костей. Признаки хронического левостороннего среднего отита, деструкция височной кости в сторону задней черепной ямы (стрелка). Проблемы диагностики возникают при атипичном малосимптомном течении. В связи с этим особую значимость приобретают дополнительные методы исследования: рентгенография или МСКТ височных костей и импедансометрия. Последняя позволяет 42 определить объем наружного слухового прохода, который обычно не превышает 1-1,5 см3, а объем барабанной полости – 1 см3, их суммарный объем порядка 2-2,5 см3 является тем контрольным значением, которое свидетельствует о нормальной воздушности барабанной полости и утрате ее сосцевидным отростком. Существуют портативные модели тимпанометров, которые можно использовать даже в домашних условиях (рис. 15). Рис. 15. Использование Ear check для диагностики экссудата в барабанной полости К дополнительным цитологическое и исследованиям бактериологическое диагностики исследование ОСО относят полученного при тимпанопункции экссудата барабанной полости. В ряде случаев термометрия уха может дать ценную информацию (специальные термометры, позволяют измерять температуру в НСП). Рентгенологически отсутствие воздушности антрума и ячеек сосцевидного отростка с большой долей вероятности указывают на его вовлеченность в воспалительный процесс и начальные симптомы мастоидита. Слияние всех ячеек в одну большую полость на фоне их затемнения – признак эмпиемы сосцевидного отростка. При обычном течении отита изменения в периферической крови проявляются умеренным лейкоцитозом без выраженного сдвига формулы влево, увеличение СОЭ характерно. При тяжело протекающем заболевании наблюдается выраженный лейкоцитоз, иногда до 20,0•109/л и выше с заметным сдвигом влево, ускорение СОЭ до 40-50 мм/час. 43 13.5. Таблица 1. Дифференциальная диагностика ОСО и наружного отита Симптомы Наружный отит Острый средний отит с 1 года Боль в ухе усиливаются при жевании, сосании может быть незначительное не изменена безболезненна болезненно пульсирующая в глубине уха нет значительное может быть боль безболезненно изменена не изменена нормальная, субфебрильная провоцируется манипуляциями в слуховом проходе фебрильная возникает на фоне инфекции в носу и носоглотке Зуд в ухе Снижение слуха Заушная область Надавливание на козелок Кожа наружного слухового прохода Температура тела Анамнез 13.6. Осложнения ОСО: антрит / мастоидит (старше 2 лет), парез лицевого нерва (асимметрия лица), менингизм или менингит (рвота, менингеальные симптомы), лабиринтит (рвота, атаксия, головокружение, нистагм). Внутричерепные осложнения бывают реже, чем при ХГСО (см. стр. 55). 13.6.1. При мастоидите проявляются симптомы: боль, отек, гиперемия в заушной области, нависание задне-верхней стенки наружного слухового прохода, затемнение ячеек сосцевидного отростка на рентгенограмме или МСКТ. Он возникают редко – у 1 % детей с ОГСО. К возникновению мастоидита приводит несвоевременный парацентез при ОСО. Атипичные формы мастоидита: Бецольда (верхушечный), Муре (формирование абсцесса медиально от двубрюшной мышцы), Орлеанского (прорыв гноя через наружную стенку верхушки сосцевидного отростка), зигоматицит (воспаление скулового отростка), сквамит (воспаление чашуи височной кости), петрозит (воспаление верхушки пирамиды – триада Градениго: тригеминальные боли, паралич n. аbducens, ОГСО). 13.6.2. Парез лицевого нерва проявляется неподвижностью одной половины лица при плаче, попытке улыбнуться, нахмурить брови. Учитывая, 44 что лицевой нерв проходит на лицо из полости черепа через внутренний слуховой проход (рядом с n. vestibulocochlearis и n.intermedius), затем отдает веточку к слезной железе (в составе большого каменистого нерва), потом появляется в барабанной полости, отдавая n. stapedius к стременной мышце (при громких звуках не позволяет стремени сместиться к сторону овального окна и вызвать контузию лабиринта) и chorda tympani, дающую вкус на передних третях языка, для отогенного пареза n. facialis характерны нарушения вкуса на передних третях языка, гиперакузия при громких звуках, но глаз сохраняет свою влажность. При центральном поражении n. facialis наряду с этими симптомами глаз сухой, при периферическом неотогенном – глаз влажный, вкус сохранен, только имеется парез лицевой мускулатуры лица. 13.6.3. Лабиринтит проявляется системным головокружением (перемещением предметов в определенном направлении), тошнотой, рвотой, падением. Выявляется мелкоразмашистый нистагм, нарушение координационных проб. Если имеется серозный лабиринтит (рецептор во внутреннем ухе еще жив), то нарушение координации и падение отмечается на стороне, противоположной больному уху, нистагм же чаще направлен в сторону больного уха - сторону раздражения. Если возникает гнойный лабиринтит, то нистагм меняет направление в сторону здорового уха, координация нарушается на стороне поражения (см. таблицу 2 на стр. 57). Характерной особенностью при лабиринтите является зависимость направления падения от положения головы, а не тела: отклонение туловища и рук при серозном лабиринтите происходит в сторону, противоположную больному уху. Прогноз в отношении слуха при гнойном лабиринтите неблагопроятный. 13.7. Лечение ОСО Лечение острого среднего отита проводится дифференцированно, в зависимости от конкретной стадии, выраженности клинических симптомов и особенностей соматического статуса больного. Во всех случаях эффективность лечения тем выше, чем раньше оно начато. 45 Учитывая важную роль тубарной дисфункции в патогенезе различных форм острого среднего отита, в первую очередь проводятся мероприятия, направленные на восстановление проходимости слуховой трубы. С целью уменьшения отечности ее глоточного устья назначают сосудосуживающие капли в нос, которые необходимо закапывать лежа с запрокинутой головой: взрослым не менее 4-5 капель, а детям 3-4 капли в каждый носовой ход для достижения устья слуховой трубы: ксилометазолин, оксиметазолин, тетризолин, а также комбинированный препарат – полидекса с фенилэфрином (неомицин, дексаметазон, полимиксин, фенилэфрин). Уменьшению отечности слизистой оболочки способствуют антигистаминные препараты. Чтобы предупредить попадание инфицированной слизи из носоглотки через слуховую трубу в барабанную полость, больного надо научить правильно сморкаться. Нос следует очищать по одной ноздре, при этом не слишком напрягаясь. С этой же целью при наличии воспалительных изменений в носоглотке не рекомендуется производить продувание слуховых труб по Политцеру, лучше катетеризовать слуховую трубу после аккуратной анемизации ее глоточного устья. Через катетер в слуховую трубу можно ввести несколько капель 0,1% раствора адреналина, 1% мезатона или дексаметазона. У детей младшего возраста (не только грудных, но и 4-5 летних) активная аспирация носового секрета с помощью портативных устройств (аспираторы отривин бэби, маример) способствует скорейшему улучшению слуха и выздоровлению. При их использовании нужно закрывать ребенку одну половину носа, из другой активно отсасывать, а ребенок должен говорить «ку-ку» (можно и на фоне крика), чтобы секрет удалялся непосредственно из носоглотки, а не из полости рта. При остром туботите в комплекс лечебных мероприятий включаются различные физиотерапевтические процедуры: УФО, УВЧ на область носа и околоносовых пазух, лазеротерапия на область устья слуховой трубы, пневмомассаж барабанной перепонки, в том числе в виде энергичного надавливания на козелок. При адекватном лечении тубоотит проходит обычно за 5-7 дней. 46 Эффективность лечения зависит от своевременного устранения патологии полости носа, околоносовых пазух и носоглотки, которые провоцируют возникновение и дальнейшее течение патологии среднего уха. При сохраняющемся снижении слуха проводят импедансометрию, при наличии экссудата в барабанной полости его удаляют при тимпанопункции или парацентезе (см. ниже лечение экссудативного среднего отита). Вторая стадия ОСО – катаральный средний отит. При нём проводят также мероприятия, направленные на восстановление проходимости слуховой трубы (деконгестанты в нос и аспирация), но и симптоматически облегчают боль с помощью препаратов отинум (холина салицилат) и отипакс (лидокаина гидрохлорид, феназон, тиосульфат натрия, этиловый спирт и глицерин) по 2 капли в ухо до 4-5 раз в день. Антибактериальная терапия в данную стадию показана только при наличии рецидивирующего и затяжного процесса. Местно применяют также согревающий полуспиртовый компресс на ухо, ускоряющий разрешение воспалительного процесса. Однако, когда после наложения компресса больной отмечает усиление боли в ухе, его следует незамедлительно снять, чтобы не вызвать развитие осложнений. Лечение острого экссудативного среднего отита должно быть комплексным. В первую очередь проводят указанные при тубоотите методы лечения. Достаточно эффективно введение протеолитических ферментов и лидазы (на димексиде 1:4) посредством эндоаурального электрофореза. Назначение антигистаминных препаратов рекомендуется лишь в тех случаях, когда серозный средний отит развивается на фоне аллергии. В комплекс лечебных мероприятий противовоспалительный иммунокорректоры в последнее препарат время фенспирид (полиоксидоний, деринат). все чаще (эреспал), При включают а также неэффективности восстановления проходимости слуховой трубы, сохраняющихся признаках экссудата в барабанной полости в течение 7-10 дней показаны хирургические методы: тимпанопункция, парацентез, при рецидивирующем и упорном ЭСО шунтирование барабанной полости. 47 При остром гнойном среднем отите в доперфоративную стадию проводят эффективное дренирование барабанной полости – парацентез, этиотропную антибактериальную терапию системно и местно и восстановление дренажной функции слуховой трубы – деконгестанты в нос, санация носоглотки и ОНП, симптоматическое лечение: обезболивание, снижение температуры тела. С этой целью обезболивания в начальной (доперфоративной) стадии заболевания назначают НПВС. Парацентез показан, когда имеется: • Выпячивание барабанной перепонки. • Токсикоз и осложнения отита (антрит, лабиринтит, парез лицевого нерва) при малоизмененной барабанной перепонке. • Резкая боль в ухе (относительное показание). • Гипертермия тела, не купирующаяся жаропонижающими средствами (относительное показание). Проводятся рассмотренные выше мероприятия с целью восстановления или улучшения вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы, дренирования барабанной полости. Основу медикаментозного лечения острого гнойного среднего отита составляет местная и системная антибиотикотерапия. Показания к системной антибактериальной терапии ОСО: детский возраст до 2 лет, неэффективность терапии ОСО в течение 24 часов (гипертермия, боль), гнойная форма отита, наличие его осложнений. Цели антибактериальной терапии: эрадикация возбудителя (пневмококка, гемофильной палочки, моракселлы), восстановление стерильности барабанной полости, устранение симптомов острой инфекции, предупреждение перехода заболевания в хроническую форму, профилактика возможных осложнений. Рекомендации по выбору антибиотика при ОСО: при впервые возникшем ОСО, если пациент не принимал антибиотики – амоксициллин, если принимал амоксициллин и часто болеет, то амоксициллин/клавуланат. Альтернативные препараты – цефтриаксон, цефуроксим-аксетил, макролиды (при аллергии на 48 бета-лактамазы), респираторные фторхинолоны (с 18 лет). Путь введения per os. При тяжелом течении путь введения парентерально, затем per os (ступенчатая терапия). Необходимые условия для местного воздействия лекарственным препаратом: тщательный туалет уха, употребление лекарственных форм в теплом (t = 37°C) виде, применяемые при перфоративных отитах средства не должны содержать антибиотики, обладающие ототоксичным действием (аминогликозиды), масла, антигистаминные препараты (вызывают поражение лабиринта) спиртовые растворы. Можно использовать: рифамицин (отофа) – с рождения, ципрофлоксацин (ципромед) – с 18 лет, норфлоксацин (нормакс) – с 15 лет, офлоксацин (данцил) – с 1 года, диоксидин 1%, хлорамфиникол. Лекарственные препараты в среднее ухо вводят с помощью транстимпанального нагнетания. Даже при резком улучшении общего состояния больного и уменьшении местных симптомов не следует раньше времени прекращать курс антибиотикотерапии (должен быть не менее 8-10 дней), чтобы не было рецидива заболевания, образования спаек в барабанной полости и стойкой тугоухости. При густом гнойном отделяемом внутрь назначают муколитики (флуимуцил, АЦЦ, флуифорт). Препарат Синупрет при ОГСО у детей ускоряет санацию барабанной полости, рекомендуется его включение в схемы лечения гнойного среднего отита у детей. Когда сделан парацентез основное внимание уделяется обеспечению свободного оттока гноя. Надо промывать слуховой проход или аспирировать гнойный секрет. Для облегчения его удаления можно применять 3 % раствора перекиси водорода, которая при соединении с гноем образует пену. Можно удалять гной при помощи зонда с накрученной на него ватой. Больного следует проинструктировать, как самостоятельно два-три раза в день удалять гнойный секрет из глубины наружного слухового прохода. Гноетечение обычно прекращается через несколько дней, что знаменует переход заболевания в завершающую репаративную стадию. Перфорация 49 барабанной перепонки чаще всего закрывается, образуя малозаметный рубец. В этот период важно добиться восстановления слуха – для этого проводят контрольную аудиометрию у взрослых и типанометрию – у детей. При типичном благоприятном течении наступает выздоровление с ликвидацией воспалительного процесса и полным восстановлением слуха. Если имеется подозрение на начинающиеся осложнения, больной должен быть экстренно госпитализирован. Абсолютные показания к антротомии / мастоидотомии при ОСО: 1. Субпериостальный абсцесс 2. Наличие внутричерепных осложнений При начальных явлениях лабиринтита и пареза n.facialis при ОСО можно ограничиться широким парацентезом, если динамика отсутствует, то производят антромастоидотомию. Исходы ОСО: выздоровление, адгезивный средний отит (рубцевание барабанной перепонки), переход в хроническую форму (мезотимпанит). Критериями излечения при ОСО являются восстановление слуха, закрытие перфорации и отсутствие экссудата в среднем уха при тимпанометрии. 14. ХРОНИЧЕСКИЙ ГНОЙНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ 14.1. Этиология В большинстве случаев хронический гнойный средний отит (мезотимпанит) становится следствием острого воспаления среднего уха. Существуют общие и местные причины, способствующие такому развитию процесса. К общим причинам относятся: – высокая вирулентность микрофлоры, представленной клебсиеллой, дифтерийной палочкой, гемолитическим стрептококком, протеем, синегнойной палочкой, анаэробами (тяжелые общие инфекции), стафилококком или атипичными бактериями (хламидии, микоплазмы); – нарушение питания, тяжелые авитаминозы; 50 – генетическая предрасположенность (фактор наследственности); – аллергия, снижение иммунореактивности организма; – хронические заболевания дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта; – нерациональное лечение острого среднего отита; – частые острые воспаления среднего уха. К местным причинам относятся: – нарушение функции слуховой трубы; – блок слуховой трубы (аденоидные вегетации в носоглотке, хронические воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух, полипоз носа); – анатомические особенности строения среднего уха у детей: плохое сообщение между аттиком (эпитимпанум) и клетками сосцевидного отростка вследствие блока сосцевидной пещеры, легко наступающий отек слизистой оболочки, множество складок, карманов слизистой оболочки, ухудшающих дренаж и отток гноя из среднего уха при остром отите; – тесная сосудистая связь в ухе ребенка между слизистой оболочкой и костномозговыми полостями, что ведет к развитию остеомиелита. 14.2. Патогенез и клиника Хронический гнойный средний отит может протекать в двух формах: в относительно благоприятной – мезотимпанит (около половины случаев) и в более тяжелой – эпитимпанит (примерно 20 % заболеваний), остальные 30 % приходятся на смешанную форму – эпимезотимпанит. Клиническая картина ХГСО состоит из симптомов: стойкой перфорации барабанной перепонки, постоянного, длительного или периодического гноетечения и нарушения слуха. Мезотимпанит формируется как переход острого воспалительного процесса в хроническую форму, но может быть и травматического происхождения (перфорация барабанной перепонки). При обострении во время насморка или после попадания воды в ухо появляются болезненность в ухе, ощущение тяжести в соответствующей половине головы. Основными объективными признаками, симптомами мезотимпанита являются гнойные выделения из уха, 51 прогрессирующее снижение слуха, перфорация в натянутой части барабанной перепонки. Осложнения проявляются в основном различными воспалительными заболеваниями наружного слухового прохода. Способствуют этим осложнениям диабет, аллергия, нарушения обмена и др. Мезотимпанит редко дает опасные внутричерепные осложнения. Прогноз благоприятный. Дифференциальную диагностику проводят с хроническим гнойным эпитимпанитом, отличающимся краевым расположением перфорации в расслабленной части барабанной перепонки, наличием кариозного процесса, при котором возникают значительные разрушения костных образований среднего уха, определяемого при зондировании аттика и патологической полости, а также по характеру выделений (гной с запахом). Возникновение и течение эпитимпанита часто не сопровождается бурными симптомами, как при формировании мезотимпанита из ОСО. Генез возникновения эпитимпанита связывают с невентилируемыми ретракционными карманами в барабанной полости, формирующимися на фоне дисфукции слуховой трубы, с наличием миксоидной ткани. Именно эта форма ХГСО является причиной грозных внутричерепных осложнений, гнойного лабиринтита и синус-тромбоза. Клиническая картина эпитимпанита складывается из субъективных и объективных признаков. Субъективные симптомы: тяжесть в голове на стороне больного уха, незначительные локальные и региональные боли, которые в периоды обострения могут быть значительными, иррадирующими в височную, затылочную и теменную области; головокружение, спонтанный нистагм, резкий шум в ухе; тугоухость по смешанному типу разных степеней в зависимости от давности воспалительного процесса и степени разрушения элементов звукопроводящей системы. Объективные симптомы: гнойные выделения, перфорация барабанной перепонки, положительный фистульный симптом. Отделяемое из уха имеет смешанный характер, снижение слуха выражено в значительной степени. На рентгенограмме фиксируются большие разрушения височной кости. 52 Эпимезотимпанит – для него характерны жалобы и признаки двух первых групп заболеваний. Эпимезотимпанит указывает на распространенность дефекта барабанной перепонки и разрушений в барабанной полости. 14.3. Диагностика Анамнез указывает на длительность и упорство гноетечения. Важно выявить неврологические нарушение статики), симптомы провести (головная боль, отомикроскопию, головокружение, исследовать слух (аудиограмма), сделать рентгенограмму височных костей по Шулеру (МСКТ) и данные о составе микрофлоры. Мезотимпанит обусловливает слизистые выявления, чаще довольно обильные, но не имеющие запаха. При эпитимпаните часто вовлекается костная ткань, выделения более скудные, густые, с запахом, вследствие начинающегося остеомиелита, возникает холестеатома (белые слоистые хлопьевидные массы), которая представляет собой «кожу не в том месте» – врастание эпидермиса НСП в полости среднего уха с пропитыванием солями холестерина и ферментативной активностью в отношении окружающих тканей, что и является причиной образования контактных форм внутричерепных осложнений. Многочисленные теории образования холестеатомы (опухолевая, эмбриобластическая, деваскулярная, миграционная, воспалительная и др.) не объясняют полностью механизма ее развития. Считают, что она возникает вследствие метаплазии эпителия среднего уха при определенных анатомических особенностях. Скорее всего – это результат прорастания эпидермиса наружного слухового прохода в барабанную полость при краевой перфорации и отсутствии механического барьера в виде остатков барабанной перепонки. При мезотимпанитах холестеатомы встречаются Остеомиелитический процесс редко при (примерно эпитимпаните в 3-5% часто наблюдений). сопровождается развитием грануляций. В этом случае они иногда даже видны через перфорационное отверстие, а в выделениях из уха появляется примесь крови. Грануляции могут выпячиваться через. Полипы уха, хотя и реже, могут вследствие постоянного раздражения слизистой оболочки барабанной полости 53 гноем. Помогают диагностике состояния среднего уха рентгенологические методы исследования внутричерепных (МСКТ), мозговых МРТ структур, позволяет в режиме определить DWI состояние диагностируют холестеатому. 14.4. Дифференциальная диагностика ХГСО иногда гистиоцитозом. приходится Признаки дифференцировать гистиоцитоза: изолированное с опухолью или и системное поражение костной ткани с множественными дефектами, секвестрацией и участками гнойного расплавления; поражение кожных покровов; экзофтальм как результат образования ксантомных узлов в передней черепной ямке по ходу зрительного нерва; поражение плоских костей черепа (в первую очередь височной). Довольно редко встречается саркома среднего уха: круглоклеточная, веретенообразная саркома и лимфоангиосаркома. В наружном слуховом проходе выявляются бледно-розовые кровоточащие грануляции, биопсия позволяет поставить точный диагноз. На распространение процесса указывают данные КТ. Лечение лучевое и хирургическое, но его эффективность невысокая из-за быстрого метастазирования. 14.5. Лечение Принципиально можно отметить, что в большинстве случаев при хроническом гнойном мезотимпаните проводится консервативное, а при эпитимпаните – хирургическое лечение. Если пациент обращается вне обострения, без гноетечения, то проводят профилактические мероприятия: – санацию носоглотки; – лечение хронических воспалительных процессов в полости носа и околоносовых пазухах; – общее и местное закаливание для профилактики респираторных заболеваний; – предотвращение попадания воды в ухо, поскольку вода может вызвать 54 гноетечение (при купании или мытье головы следует закрыть наружный слуховой проход ватой, смоченной стерильным вазелиновым маслом или берушами). При обострении процесса с болями в ухе, появлением или усилением гноетечения проводится активная общая противовоспалительная терапия антибиотиками, а также местная терапия, как при остром среднем отите с учетом микрофлоры. Для закрытия перфорационного отверстия при стойкой ремиссии мезотимпанита и проходимости слуховой трубы применяют хирургические методы – мирингопластику. Консервативное лечение при хроническом гнойном эпитимпаните является только предоперационной подготовкой, требуется удаление грануляций, полипов и холестеатомы. В настоящее время выполняют слухосохраняющие и слухоулучшающие санирующие операции под контролем операционного микроскопа с удалением всех патологически измененных тканей и восстанавливают целостность барабанной перепонки. При внутричерепных осложнениях делают общеполостную санирующую операцию на среднем ухе и дренируют внутричерепной абсцесс. Техника её выполнения: разрез по заушной переходной складке, отсепаровка мягких тканей, долотом или борами вскрывается пещера, удаляется задняя костная стенка НСП и латеральная стенка аттика. В результате из барабанной и антральной полостей образуется общее пространство (поэтому операция так и называется). Из кожи задней стенки НСП делается лоскут на ножках (Т- или Гобразная пластика). Он впоследствии становятся источником роста эпидермиса. Заушный разрез в конце операции не зашивают, а послеоперационную полость обрабатывают на перевязках, после купирования внутричерепного процесса заушную рану послеоперационной зашивают. полости Происходит в постепенная сосцевидном отростке. эпидермизация Этот процесс длительный, продолжается несколько месяцев. В последующем требуется наблюдение оториноларинголога 2 раза в год для послеопераионной полости от серных и эпидермальных масс. 55 санации этой При частых выполняют, а рецидивах описанная ХГСО радикальная слухоулучшающие общеполостная операции операция не имеет профилактическое значение по отношению к отогенным внутричерепным осложнениям. 14.6. Осложнения ХГСО (см. также стр.44) Осложнения средних отитов определяют как распространение инфекции за пределы пневматической зоны и слизистой оболочки височной кости. Осложнения средних отитов могут быть классифицированы на интратемпоральные и интракраниальные. К интратемпоральным осложнениям, требующим относятся: • мастоидит; • петрозит; • лабиринтит; • паралич лицевого нерва. К интракраниальным осложнениям относятся: • экстрадуральный абсцесс; • абсцесс мозга; • субдуральный абсцесс; • тромбоз сигмовидного синуса; • отогенная гидроцефалия; • менингит. Существуют 4 основные механизма распространения инфекции из уха в череп: контактный - через естественные щели, эрозии кости, гематогенный и лимфогенный путь. Менингит является самым распространенным интракраниальным осложнением. При менингите обычно возникают головная боль, лихорадка, ригидность затылочных мышц, патологические рефлексы (Кернига, Брудзинского). Чаще возникает в результате гематогенной диссеминации инфекции, которая вызвана St. Aureus, Str. spp и H. Influenzae типа B. При менингите следует провести люмбальную пункцию, получить спинно-мозговую 56 жидкость, исследование которой имеет наибольшее значение для диагностики заболевания. При гнойном отогенном менингите цитоз в ликворе нейтрофильный, увеличение количества белка. Дифференциальный диагноз проводится с: туберкулезным менингитом (туберкулез других органов, лимфоциты в ликворе и фибринная пленка); эпидемическим цереброспинальным менингитом (острое начало, катаральный ринофарингит, петехии на коже, в ликворе – менингококки, эпид. обстановка); серозным менингитом (ОРВИ, лимфоциты в ликворе). Экстрадуральный, эпидуральный и субдуральный абсцессы являются сложными для постановки диагноза заболеваниями. Их единственными симптомами могут быть головная боль, оталгия и недомогание. Клинически абсцесс мозга может протекать с потерей сознания, очаговой неврологической симптоматикой и с признаками повышения внутричерепного давления. Абсцесс обычно проходит 4 стадии: 1. Начальная (1-2 недели) 2. Латентная (2-6 недель, до нескольких лет при инкапсуляции абсцесса) 3. Явная (до 2 недель) 4. Терминальная (несколько часов, суток) Симптомы явной стадии: 1. Общетоксические (слабость, потеря аппетита, гипертермия, воспалительные изменения в крови). 2. Общемозговые (головная боль, рвота, брадикардия, менингеальные симптомы, застой на глазном дне). 3. Гемипарезы контралатеральные мозговому абсцессу, судороги, паралич лицевого нерва. 4. Очаговые (афазия у правшей при абсцессе левой височной доли: амнестическая – пациент не может правильно назвать предмет, сенсорная – не понимает обращенной к нему речи, аграфия, алексия). Симптомы абсцесса мозжечка: головокружение, тошнота, рвота, атаксия, падение в сторону поражения в позе Ромберга и при фланговой ходьбе, нистагм 57 крупноразмашистый, ротаторный, интенционное дрожание и промахивание при координационных пробах на стороне поражения, укладывание ухом на пораженную сторону. Дифференциальная диагностика лабиринтита и абсцесса мозжечка представлена в таблице 2. Таблица 2. Дифференциальная диагностика лабиринтита и абсцесса мозжечка признак нистагм Серозный лабиринтит в сторону поражения мелко-среднеразмашистый горизонтальны й, зависит от положения головы слух снижен в больном ухе проба латерирует в Вебера сторону поражения нарушение на здоровой координаци стороне и положение любое без в постели резких поворотов Гнойный лабиринтит Абсцесс мозжечка в здоровую сторону мелко- или среднеразмашисты й горизонтальный, зависит от положения головы крупноразмашистый в сторону поражения, не зависит от положения головы отсутствует в больном ухе латерирует в здоровую сторону снижен в больном ухе латерирует в сторону поражения на стороне больного уха на стороне больного уха любое без резких поворотов чаще на стороне больного уха (абсцесса) Тромбоз сигмовидного синуса протекает с признаками токсемии, кривошеи и септической эмболией. Классическими проявлениями тромбоза являются ознобы на фоне значительных колебаний температуры тела, головная боль, сонливость, отек дисков зрительных нервов в сочетании с инфекцией уха. Характерны очаговые симптомы: Гризингера – отечность, боль по заднему краю сосцевидного отростка; Уайтинга – болезненность вдоль переднего края кивательной мышцы; Фосса - при аускультации яремной вены нет венозного шума. Иногда тромбоз сигмовидного синуса протекает бессимптомно. 58 Диагностика осложнений отита сложна, нарушения сознания неспецифичны и очаговые симптомы не всегда выявляются, консультация невролога, нейрохирурга, комплексное обследование черепа (МСКТ, МРТ) позволяют их распознать (рис. 16). Рис. 16. Абсцесс мозга отогенный в области верхушки левой пирамиды 14.7. Лечение отогенных осложнений Консервативное лечение (с выполнением обязательного парацентеза) приемлемо только в отношении начальных симптомов мастоидита, пареза n. facialis и лабиринтита при ОСО. Все остальные формы осложнений как ОСО, так и ХГСО лечатся хирургически. Принципы лечения: 1. Хирургическая санация очага в среднем ухе (при остром отите – антромастоидотомия, при хроническом – радикальная общеполостная операция) с обнажением черепных ям, при необходимости – дренирование внутричерепного абсцесса (совместно с нейрохирургом, если он не является контактным к уху). 2. Медикаментозная антибактериальная, дегидратирующая, дезинтоксикационная, антикоагуляционная терапия Лечение абсцессов должно проводиться совместно с нейрохирургами. Важное значение имеют вид и продолжительность антибактериальной терапии, сроки и методы хирургического дренирования абсцесса, сроки операции на сосцевидном отростке для радикального лечения основного поражения в среднем ухе и сосцевидном отростке. 59 15. Дифференциальная диагностика причин боли в ухе и снижения слуха Боль в ухе (иррадиация в ухо) без снижения слуха фурункул наружного слухового прохода Снижение слуха без боли со снижением слуха фурункул НСП инородное тело (боль при пальпации козелка) (при обтурации НСП) НСП диффузный наружный отит острый средний отит серная пробка (боль при пальпации козелка) (предшествует попадание воды) рожистое воспаление наружного уха ХГСО (выделения из тубоотит (четкость линии гиперемии в виде языков уха при обострении) (предшествует пламени) перихондрит ушной раковины (не насморк) мастоидит поражена мочка) отомикоз (зуд в НСП) экссудативный средний отит разрыв барабанной нейросенсорная перепонки (травма) тугоухость экзема наружного уха (зуд, отосклероз усиливающийся при контакте с водой) (улучшение слуха в шумной обстановке) экзостозы наружного слухового прохода адгезивный средний отит отогематома (травма уха в анамнезе) атерома заушной области шейный или заушный лимфаденит (пальпируется болезненный лимфоузел) сиалоаденит околоушной железы артрит височно-нижнечелюстного сустава (боль при открывании рта, жевании) прорезывание последних моляров шейный радикулит (затылочная боль в точке выхода n. auricularis magnus) опоясывающий лишай (пузырьки на ушной раковине - herpes oticum) 60 16. Дифференциальная диагностика причин кровотечения из уха Причина Разрыв барабанной перепонки Анамнез, симптомы травма (удар по уху, прокол каким-то предметом перепонки, поцелуй в ухо). боль, гиперемия барабанной перепонки и перфорация, снижение слуха. Перелом основания черепа травма черепа в анамнезе (падение, удар); продольный перелом височной кости – кровотечение и, возможно, ликворея из уха, разрыв кожи НСП, снижение слуха, гемотимпанум; поперечный перелом височной кости – отсутствие слуха и нарушение координации, нет изменений в наружном ухе. Серозный гриппозный отит клинически картина гриппа; на барабанной перепонке буллы с кровянистым содержимым. ХГСО с грануляциями неоднократное гноетечение из уха в анамнезе; перфорация барабанной перепонки, при отоскопии грануляции видны, кровоточат при дотрагивании, снижение слуха. Злокачественная опухоль уха зловонные выделения из уха, боль в ухе умеренная, кровоточащая ткань в ухе. После парацентеза обильное кровоточение травма луковицы яремной вены, вдающейся в барабанную полость. Инородное тело НСП при попытке его анамнез, инородное тело видно, как и удалить ссадины на коже НСП. 61 СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ЗАДАЧА 1 Больная К., 16 лет, обратилась в ЛОР-клинику с жалобами на интенсивный зуд в правом ухе, снижение слуха, чувство заложенности в нем. Из анамнеза выяснено, что заболела 6 месяцев назад, после того как при попытке очистить ухо от серы с помощью шпильки почувствовала боль в наружном слуховом проходе справа. Через несколько дней отметила появление зуда в ухе, который становился все более интенсивным. При введении в наружный слуховой проход ватного тампона было обнаружено отделяемое черного цвета. Лечилась в поликлинике – промывали ухо раствором фурацилина, назначили УВЧ. Эффекта от лечения нет. Объективно: заушная область и ушная раковина справа не изменены. В перепончато-хрящевом и костном отделах наружного слухового прохода скопление хлопьевидных масс черного цвета, барабанная перепонка не обозрима. Слух ШР 5 м на оба уха. Поставьте диагноз. Назначьте обследование и лечение больной. ЗАДАЧА 2 Больной С, 65 лет, жалуется на очень сильный шум в правом ухе незначительную боль в нем, присутствие инородного тела. Из анамнеза выяснено, что больной ездил в гости к родственникам в деревню. Ночью проснулся от боли и треска в правом ухе. По совету фельдшера он закапал несколько капель борного спирта в ухо, после чего неприятные ощущения в ухе уменьшились, но сохранялось ощущение инородного тела. Обратился к ЛОРврачу. Объективно: в наружном слуховом проходе определяется инородное тело – насекомое коричневого цвета (таракан). Определите правильность действий фельдшера. Назначьте лечение. 62 ЗАДАЧА 3 Больной К., 14 лет, предъявляет жалобы на боли в левом ухе, припухлость и болезненность в левой заушной области, снижение слуха, головную боль, общую слабость. Из анамнеза известно, что четыре дня назад, после охлаждения ночью появилась стреляющая боль в левом ухе. В последующие дни боль усилилась, температура повысилась до 38°, резко ухудшилось самочувствие. Объективно: кожа сосцевидного отростка гиперемирована, пастозна, мягкие ткани инфильтрированы, при пальпации отмечается резкая болезненность. Отоскопия: сужение костной части наружного слухового прохода за счет нависания задне-верхней стенки, видимые отделы барабанной перепонки гиперемированы, отечны, опознавательные пункты отсутствуют. Поставьте диагноз. Назначьте план обследования и лечение. ЗАДАЧА 4 В ЛОР-отделение доставлен по скорой помощи больной З., 17 лет, из анамнеза выявлено, что заболевание началось 2 недели назад, когда появились боли стреляющего характера в левом ухе, гнойные выделения из него. Лечился в поликлинике, после чего наступило улучшение. 3 дня назад состояние больного резко ухудшилось, вновь поднялась температура до 39°, значительно увеличилось количество гнойного отделяемого из уха, появилась боль с иррадиацией в заушную область и в затылок. При объективном исследовании установлено: значительная припухлость в области сосцевидного отростка слева, ушная раковина оттопырена. При пальпации поверхности сосцевидного отростка определяется флюктуация, резкая болезненность. В левом наружном слуховом проходе обильное сливкообразное гнойное отделяемое, после удаления которого определяется нависание задне-верхней стенки костного отдела слухового прохода. Видимые участки барабанной перепонки отечны, гиперемированы, виден пульсирующий рефлекс. Поставьте диагноз и назначьте лечение. 63 ЗАДАЧА 5 В ЛОР-отделение обратился больной Б., 32 лет, а жалобами на гноетечение из правого уха, боли, иррадиирующие в заушную область. Из анамнеза выявлено, что с детства отмечается гноетечение из правого уха и понижение слуха, по поводу него неоднократно лечился. При объективном исследовании: в правой заушной области имеется небольшая припухлость, кожные покровы её гиперемированы, при пальпации отмечается болезненность. В наружном слуховом проходе обильное гнойное отделяемое с неприятным запахом, после удаления, которого видна краевая перфорация барабанной перепонки небольших размеров в задне-верхнем квадранте. Другие отделы перепонки умеренно гиперемированы, опознавательные пункты не определяются. Отмечается зависание задневерхней стенки костного отдела наружного слухового прохода. В общем анализе крови: сдвиг лейкоцитарной формулы влево, небольшой лейкоцитоз, СОЭ 25 мм/час; на рентгенограммах по Шуллеру в левом сосцевидном отростке ячейки затемнены, костные балки между ними не прослеживаются. Поставьте диагноз и назначьте лечение. ЗАДАЧА 6 Из поликлиники в ЛОР-отделение направили мальчика Н., 8 лет. При выявлении жалоб больной отметил только небольшую боль в области заушной складки правого уха, которая появилась два дня назад. При объективном исследовании обнаружена припухлость кожных покровов сосцевидного отростка, размером с круглую фасоль, краснота, боль при надавливании, флюктуация. Ушная раковина и наружный слуховой проход не изменены. Отоскопически патологических изменений не выявлено, слух в норме. Поставьте диагноз. Назначьте лечение. ЗАДАЧА 7 В порядке скорой помощи в ЛОР-клинику доставлен больной В., 32 лет, с 64 жалобами на появившиеся после насморка острые боли в правом ухе, снижение слуха на это же ухо. Спустя 5 дней от начала заболевания появилось головокружение, сопровождающееся ощущением вращения собственного тела вокруг своей оси, тошнотой, рвотой. Больной не может самостоятельно передвигаться, лежит на стороне левого уха с несколько склоненной кпереди головой. При малейшем изменении положения головы головокружение усиливается и сопровождается рвотой. Имеется среднеразмашистый нистагм вправо, I степени. При отоскопии справа видна выраженная гиперемия и отек барабанной перепонки, опознавательные пункты последней не контурируются. Слух на правое ухо ШР 0,5 м., РР - 2 м. Поставьте диагноз и назначьте лечение. ЗАДАЧА 8 Санитарной авиацией в ЛОР-отделение доставлен в тяжелом состоянии больной М., 42 лет. Из анамнеза известно, что три дня тому назад возникли боли в левом ухе, возобновилось гноетечение из него. Затем появилось резкое головокружение, сопровождающееся тошнотой и рвотой, неустойчивость положения тела вплоть до полной потери равновесия. Страдает отитом с детства. Больной лежит на правом боку с закрытыми глазами. Изменение положения головы резко усиливает головокружение и вызывает рвоту. При осмотре виден нистагм вправо \ III степени. При заглушении правого уха трещоткой Барами больной крика не слышит. Барабанная перепонка отсутствует, холестеатомные массы в барабанной полости. Поставьте диагноз, назначьте лечение. ЗАДАЧА 9 Машиной скорой помощи в ЛОР-отделение доставлен больной Н., 19 лет, в тяжелом состоянии с жалобами на мучительную головную боль, усиливающуюся от шума, света, беспокоит также тошнота, неоднократно была рвота. Пять дней назад остро заболело левое ухо, отмечает понижение олуха. 65 Объективно: положение вынужденное (согнутые ноги и запрокинутая голова), лицо бледное, страдальческое. Иногда появляются возбуждение, повышенная раздражительность. Имеется ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига, Брудзинcкого. Выявляются патологический рефлексы Гордона, Бабинского. Отоскопия: выраженная гиперемия и отек левой барабанной перепонки, опознавательные пункты не определяются; справа барабанная перепонка не изменена. Анализ крови: Нв – 162 г/л, эритроцитов – 4,5 • 1012 /л, лейкоцитов – 16 • 109/л, эозинофилов – 0%, базофилов – 1%, палочкоядерных – 3%, сегментоядерных – 67%, лимфоцитов – 23%, моноцитов – 6%, СОЭ – 56 мм в час. Больному произведена спинномозговая пункция: жидкость мутная, вытекает под давлением, цитоз 2000 клеток за счет нейтрофилов, белок – 2,5%, сахар – 40 мг, хлориды – 400 мг. Поставьте диагноз. Назначьте лечение. ЗАДАЧА 10 В ЛОР-отделение в порядке экстренной помощи доставлен больной Ф., 26 лет, с жалобами на головную боль справа, гнойные выделения из уха, понижение слуха, сильный озноб, повторяющийся до 2-3 раз в течение последних двух дней. Из анамнеза выяснено, что гноетечение из уха возникло в 2-летнем возрасте. Объективно: общее состояние больного средней тяжести, сознание сохранено, легко вступает в контакт. При отоскопии видна краевая перфорация барабанной перепонки в задне-верхнем квадранте, в барабанной полости определяются грануляции, белесоватые массы и гнойное отделяемое с запахом. Оставшаяся часть барабанной перепонки гиперемирована. Отмечается болезненность при надавливании на сосцевидный отросток и по ходу сосудистого пучка под передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Температура колеблется в течение дня от 35,5° до 40,6°, причем подъем температуры сопровождается ознобом, а падение температуры – 66 холодным проливным потом в подколенной ямке справа обнаружен метастатический тромбофлебит. Анализ крови: Нв – 152 г/л, эритроцитов – 5,1 • 1012 /л, лейкоцитов – 15,7х109/л, базофилов – 2%, эозинофилов – 5%, юных – 2%, палочкоядерных – 3%, сегментоядерных – 56%, лимфоцитов – 22%, моноцитов – 10%, СОЭ – 47 мм в час. Поставьте диагноз. Назначьте лечение. ЗАДАЧА 11 Больной 20 лет обратился с жалобами на болезненность и припухлость правой ушной раковины, которые появились сразу после соревнований (занимается борьбой в спортивной секции). Объективно: в области ладьевидной ямки правой ушной раковины – флюктуирующая припухлость сине-багрового цвета умеренно болезненная при пальпации. Обе барабанные перепонки не изменены. Восприятие ШР: 6 м. на оба уха. Другие ЛОР-органы не изменены. Поставьте предварительный диагноз. Определите лечебную тактику в данном случае. ЗАДАЧА 12 Больная 21 лет обратилась с жалобами на боль, припухлость правой ушной раковины. Болеет 4-ый день. Заболевание связывает с травмой уха при падении с качели. Первоначально на ушной раковине была ссадина, за последние сутки появилась припухлость, покраснение, сильная болезненность ушной раковины при дотрагивании. Объективно: увеличение ушной раковины в размерах за счет отека и инфильтрации, кожа гиперемирована. По наружному краю завитка в верхней трети под гнойной корочкой – свищевое отверстие. Пальпация ушной раковины резко болезненна. Мочка уха не изменена. Восприятие ШР 6 м. Другие ЛОР органы без изменений. Анализ крови: лейкоциты 12,8 . 10 9 /л., СОЭ 26 мм/час. 67 О каком осложнении среднего отита можно думать? Определите лечебную тактику в данном случае. ЗАДАЧА 13 Больной 8 лет обратился с жалобами на сильную боль в области правого уха, припухлость правой ушной раковины, недомогание. Болеет третьи сутки. Возникновение перечисленных жалоб связывает с небольшой царапиной кожи ушной раковины. Объективно: выраженная гиперемия и инфильтрация ушной раковины, распространяющаяся на кожные покровы околоушной области в виде языков пламени с четкой линией демаркации. Вход в наружный слуховой проход сужен. Барабанная перепонка не изменена. Другие ЛОР органы без изменений. Восприятие ШР - 6м. Поставьте предварительный диагноз. Определите лечебную тактику. ЗАДАЧА 14 Больной 32 лет через час после вымывания серной пробки из левого уха раствором фурацилина почувствовал зуд, боль в левом ухе, понижение слуха, заметил припухлость ушной раковины, появились обильные выделения из наружного слухового прохода. Через три часа отек распространился на окружающие ткани. При осмотре: левая ушная раковина резко отечна, окружающие ткани пастозны. Наружный слуховой проход имеет вид узкой щели, отделяемое водянистое. Другие ЛОР органы не изменены. Анализ крови: Hb – 118 г/л, эритроциты – 3,8 . 10 12/л, лейкоциты – 6,4 . 10 9 /л, п.- 2, э.- 12, с.- 44, л.- 39, м.- 3, СОЭ –16 мм/час. Поставьте диагноз. Определите лечебную тактику в данном случае. ЗАДАЧА 15 Женщина 56 лет обратилась на приём с жалобами на боль в правом ухе в 68 течение 5 дней, усиливающуюся при жевании. Температура тела не повышалась. При обследовании уха патологии не выявлено. Слух в норме. Каковы возможные причины данных болей в ухе? ЗАДАЧА 16 К Вам, врачу общей практики, обратилась больная А.,10 лет, с жалобами на боль в правом ухе, понижение слуха на это ухо, головную боль, недомогание. Со слов матери, девочка больна второй день, ночью практически не спала из-за сильных болей в ухе. Ранее ухо не болело. Объективно: температура тела – 38оС, заушная область справа не изменена, пальпация ушной раковины и козелка – безболезненны. При осмотре правого уха с помощью отоскопа – гиперемия барабанной перепонки, ШР на правое ухо 3 м, на левое – 6 м. Поставьте диагноз. Определите лечебную тактику ЗАДАЧА 17 К Вам, семейному врачу, обратился ребенок 5 лет. Со слов матери, несколько часов назад мальчик во время игры засунул в ухо пластмассовый шарик. Ранее ухо не болело. Слух всегда был хорошим. Объективно: пальпация ушной раковины и козелка безболезненны. Выделений из наружного слухового прохода нет. При оттягивании ушной раковины кзади и кверху в глубине наружного слухового прохода определяется круглое инородное тело белого цвета. Поставьте диагноз. Определите лечебную тактику. ЗАДАЧА 18 На прием к ЛОР врачу обратилась пациентка 60 лет с жалобами на снижение слуха на правое ухо, которое заметила после принятия ванны. В слуховом проходе видны коричневые плотные массы. Поставьте диагноз. Определите лечебную тактику. 69 ЗАДАЧА 19 На прием к ЛОР врачу обратилась пациентка 18 лет с жалобами на заложенность правого уха, которая появилась на фоне насморка после сильного сморкания. При риноскопии слизистая оболочка носа отечная, слизистый секрет в носовых ходах, дыхание через нос затруднено больше справа. При отоскопии барабанные перепонки серые, справа укорочен световой конус. Проведена акуметрия выявлена кондуктивная тугоухость справа. Поставьте диагноз. Назначьте лечение. ЗАДАЧА 20 На прием к ЛОР врачу обратилась пациентка 38 лет с жалобами на снижение слуха на правое ухо, которое появилось на фоне риносинусита 3 недели назад, ощущение переливания жидкости в ухе, отсутствие болей. При риноскопии слизистая оболочка носа розовая, секрета в носовых ходах нет, дыхание через нос свободное. При отоскопии барабанные перепонки серые, справа за перепонкой просвечивает уровень жидкости. Слуховая труба справа при продувании по Политцеру не проходима. Слух: ШР на правое ухо 1 м, на левое 6 м. Поставьте диагноз. Укажите возможные причины данного состояния. Каким исследованием можно подтвердить его? Назначьте лечение. 70 ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ЗАДАЧА 1. Отомикоз. Отоцитограмма, мазок из уха на грибы, промывание уха физиологическим раствором; лечение противогрибковыми препаратами. ЗАДАЧА 2. Инородное тело живое (таракан). Действия фельдшера правильные. Рекомендовано: удалить таракана промыванием. ЗАДАЧА 3. Острый левосторонний гнойный средний отит, осложненный острым мастоидитом. Рекомендовано: рентгенография височных костей по Шуллеру, антибактериальная, дегидратационная терапия, сосудосуживающие капли в нос; парацентез барабанной перепонки, при неэффективности терапии в течение 2 - 3 дней – антромастоидотомия. ЗАДАЧА 4. Острый левосторонний гнойный средний отит, стадия перфорации, осложненный острым гнойным мастоидитом, осложненным субпериостальным абсцессом. Рекомендовано: R-графия височных костей (МСКТ височных костей). Лечение: антромастоидотомия на фоне антибактериальной, дегидратационной терапии, сосудосуживающие капли в нос. ЗАДАЧА 5. Хронический правосторонний гнойный эпитимпанит, осложненный мастоидитом. Лечение: общеполостная санирующая операция на ухе. ЗАДАЧА 6. Нагноившаяся атерома заушной области. Лечение: вскрытие нагноившейся атеромы, радикальное её иссечение в холодном периоде. ЗАДАЧА 7. Острый правосторонний средний отит, осложненный серозным лабиринтитом. Лечение: парацентез барабанной перепонки, антибактериальная, дегидратационная, вегетотропная терапия неэффективности – антромастоидотомия. 71 (атропин, бетагистин); при ЗАДАЧА 8. Хронический левосторонний гнойный средний отит, осложненный гнойным диффузным лабиринтитом. Лечение: общеполостная санирующая операция на ухе, антибактериальная, дегидратирующая, ангиотропная, вегетотропная терапия (атропин, бетагистин). ЗАДАЧА 9. Отогенный гнойный менингит на фоне острого гнойного левостороннего среднего отита. Лечение: расширенная антромастоидотомия с обнажением мозговой оболочки; антибактериальная, дегидратационная, вегетотропная терапия. ЗАДАЧА 10. Отогенный сепсис, синустромбоз сигмовидного синуса на фоне хронического гнойного эпитимпанита, осложненного грануляциями, холестеатомой. Лечение: общеполостная санирующая операция на ухе, обнажение сигмовидного синуса, по показаниям пункция его, антибактериальная, улучшающая реологию крови терапия, антикоагулянты. ЗАДАЧА 11. Отогематома ушной раковины. Аспирация крови во время пункции, давящая повязка. ЗАДАЧА 12. Перихондрит ушной раковины. Антибиотики, хирургическая обработка свища, местно антисептики. ЗАДАЧА 13. Рожистое воспаление уха. В инфекционном стационаре лечение антибиотиками (стрептококковая инфекция). ЗАДАЧА 14. Аллергическая реакция на фурацилин. Антигистаминные средства и ГКС. ЗАДАЧА 15. Околоушный лимфаденит (если пальпируется болезненный лимфоузел), сиалоаденит околоушной железы, артрит височно- нижнечелюстного сустава, патология последних моляров, шейный радикулит 72 (потрогать точку выхода n. auricularis magnus и паравертебральные точки на шее). ЗАДАЧА 16. Острый правосторонний катаральный средний отит. Лечение: теплые спиртовые капли в ухо (отинум, отипакс, отирелакс, настойку календулы) по 2 капли 3 – 5 раз в день с последующим закрытием уха ваткой на час; сосудосуживающие капли или спреи в нос (оксиметазолин 0,025%, ксилометазолин 0,05%, фенилэфрин и др.) для восстановления носового дыхания 2 – 3 раза в день, симптоматически НПВС (ибупрофен и др.). При отсутствии эффекта от лечения в течение 24 часов, сохраняющихся болях в ухе – осмотр и дальнейшее лечение у оториноларинголога. ЗАДАЧА 17. Попытаться удалить промыванием из шприца или груши, при неэффективности – к отоларингологу для удаления крючком, пинцетом нельзя! ЗАДАЧА 18. Серная пробка. Удалить пробку промыванием теплой водой из шприца или груши, уточнив, что ранее гноетечения из уха не было (при возможной перфорации промывать нежелательно). ЗАДАЧА 19. Острый правосторонний тубоотит. Сосудосуживающие капли или спреи в нос (оксиметазолин 0,025%, ксилометазолин 0,05%, фенилэфрин, нафазолин 0,05% и др.) для восстановления носового дыхания и открытия устья слуховой трубы. При отсутствии секрета в полости носа – продувание слуховых труб по Политцеру. ЗАДАЧА 20. ЭСО справа. Патогенез: блок слуховой трубы. Провести импедансометрию. Тимпанопункция и, возможно, тимпаностомия. Перед этим возможен этап консервативной терапии в течение 3 – 5 дней, включающий продувание слуховой трубы через катетер с введением в нее адреномиметиков и ГКС. 73 ЛИТЕРАТУРА Основная 1. Пальчун В. Т., Магомедов М. М., Лучихин Л. А. Оториноларингология: учебник. – 2-е изд., испр. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 656 с. : ил. Дополнительная 1. Козлов М.Я. Острые отиты у детей и их осложнения. – Л.: Медицина, 1986. – 232 с., ил. 2. Шеврыгин Б. В., Мчедлидзе Г. П. Справочник по оториноларингологии. – М.: ТРИАДА – Х, 1998. – 448 с. 3. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. 2-е изд. перераб. и дополн. – М.: ГЭОТАР-медиа, 2007. – 576 с. 4. Оториноларингология: национальное руководство / под ред. В.Т. Пальчуна. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 960 с. – (Серия «Национальные руководства»). 5. Богомильский М.Р., Минасян В.С., Рахманова И.В. Практическое руководство по диагностике, лечению и профилактике болезней уха, горла и носа у новорожденных, детей грудного и раннего возраста: практическое руководство для врачей первичного звена здравоохранения. – М.: Издательство РГСУ: ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, 2012. – 168 с. Электронные базы данных 1. http://otorhinolaryngology.eurodoctor.ru 2. http://meduniver.com 74 Учебное издание Субботина Мария Владимировна Дудкин Сергей Васильевич Заболевания наружного и среднего уха Учебное пособие для студентов 75
