Сосудистые заболевания головного мозга. Кровоснабжение головного мозга, классификация сосудистых расстройств, клиника, лечение в остром и восстановительном периоде. д.м.н., профессор Народова В.В. Красноярск 2017 1.Анатомия церебральных сосудов 2.Аномалии развития сосудов головного мозга 3.Регуляция мозгового кровотока 4.Основные этиологические факторы артериального инсульта в детском возрасте 5.Классификация нарушений мозгового кровообращения 6.Ишемический инсульт (патогенез, клиника, диагностика) 7.Базисная терапия и вторичная профилактика ишемического инсульта 8.Геморрагический инсульт (патогенез, клиника, диагностика) 9.Базисная терапия и вторичная профилактика геморрагического инсульта 8.Церебральный венозный тромбоз 9.Дисциркуляторная энцефалопатия -2 -1 -3 -----10 -----11 ----12 -----13 :-----------16 -h 9--------! -------10 ГУ 7----------2 6-- 54 3---Q__mm —• —t ч 39 41 э. ■i 7— 6~ 5--4о.__ 2а2_ 16-------; . 43 7-9-- 45 Болезни системы крови и коагулопатии (гиперкоагуляция, тромбоцитоз, полицитемия, ДВС, АФС) Болезни сердца (врожденные пороки сердца, приобретенные заболевания) Структурные аномалии сосудов головного мозга (аневризма, АВМ, ангиоматозы, гипоплазии артерий) Васкулопатии (с-м Элерса – Данло, гипергомоцистеинемия, болезнь Моя-моя, после облучения) Васкулиты (воспалительные, системные заболевания, наркомания) Другие причины (артериальная гипертензия, гиповолемия и артериальная гипотензия,гипернатриемия, диабет и др.) Мешотчатые (локальное выпячивание кровеносного сосуда, чаще в местах деления и анастомозирования) - функционирующие - частично тромбированные - полностью тромбированные Артериовенозные мальформации 1 Синусы (верхний сагиттальный синус, нижний сагиттальный синус, прямой синус, правый и левый поперечные синусы, сигмовидные синусы, кавернозные синусы) 2 Внутренние вены (S-образной формы, впадают в вену Галена) 3 Поверхностные вены Образования дольчатого строения, из мелких, плотно расположенных венозных полостей (каверн). По сущности не отличаются от таковых в позвонках, печени, селезенке. ИНСУЛЬТ - клинический синдром, развивающийся вследствие острого нарушения мозгового кровообращения и характеризующийся очаговыми неврологическими и/или общемозговыми расстройствами, которые сохраняются не менее 24 часов или приводят к смерти больного в эти или более ранние сроки. Инсульт в Российской Федерации 450.000 новых случаев ежегодно Около 200.000 умирает Около 250.000 выживает Только 20% пациентов возвращаются к прежней работе До 80% лиц , перенесших инсульт, становятся инвалидами НАБИ 1-я степень: возбуждение или угнетение ЦНС (не более 7 суток), оживление рефлекса Моро, снижение двигательных функций. Прогноз- благоприятный 2-я степень: угнетение или возбуждение ЦНС (более 7 суток), судороги, внутричерепная гипертензия, вегетативно-висцеральные нарушения. Прогноз-МДМ (синдром дефицита внимания и гипо- гиперактивности, речевые дисфункции, нарушения сна). 3-я степень - прогрессирующая потеря церебральной активности свыше 10 дней: кома , судороги, дисфункция стволовых структур, децеребрация, вегетативно- висцеральные нарушения, прогрессирующая внутричерепная гипертензия, нарушение со стороны сердечно – сосудистой системы, дыхательной системы, желудочно- кишечного тракта, почек. Прогноз: летальность в раннем неонатальном периоде и в более позднем возрасте; грубая психоневрологическая симптоматика, умственная и физическая отсталость, детский церебральный паралич, инвалидность. НПНКМ ТИА ПНМК криз ИНСУЛЬТ ишемич геморраг ДЭП I cт II cт III cт ПНМК – внезапное появление очаговых и или общемозговых симптомов, которые возникают у пациента с сосудистым заболеванием (аномалия развития сосудов головного мозга, АГ, тромбофилия и др.) Симптомы держатся несколько минут (часов), но не более суток. ПНМК могут развиться на фоне гипертонического криза (ОГЭ) или явиться результатом кратковременной ишемии участка мозга (ТИА). ПНМК ПНМК ТИА Очаговая Общемоз говая ЦСК Общемоз говая Очаговая Чаще встречается преобладание очаговой неврологической симптоматики над общемозговой Очаговые симптомы указывают на «очаг» повреждения мозга или на сосудистый бассейн, где произошло нарушение кровообращения После 24 часов – очаговые симптомы указывают на ишемический инсульт ПНМК – до 24 часов Малый инсульт – до 21 дня Острейший период инсульта- 5 дней Острый период инсульта – 6 недель Ранний восстановительный период - первые 6 месяцев Поздний восстановительный период – 6-12 месяцев Остаточные явления (последствия) 1-я стадия : развитие некроза ( 10-12 часов) 2-я стадия : разжижение, распад некротизированной ткани, нарастание отека 3-я стадия : начало репаративных процессов (с 9-го по 21-й день). 4-я стадия : завершение репаративных процессов и формирование рубца с полостью псевдокистой. 1. Травматические 2. Спонтанные -аневризматические ( мешотчатая аневризма, АВМ, кавернозная ангиома, венозная ангиома, телеангиэктазия ) -атеросклероз -гипертоническая болезнь -опухоль -расслоение стенки (диссекция) -инфекция -заболевание крови ( лейкоз, коагулопатии, ДВС – синдром) -антикоагулянтная терапия -ангиопатии ( болезни соединительной ткани ) -ревматизм -наркомании ( кокаин, амфетамины ) -тромбоз церебральных вен -интоксикации и др. -артериальная гипертония ( 60% ) -мешотчатые артериальные аневризмы -АВМ, болезнь Мойя-Мойя -васкулиты -эклампсия -опухоли -гемангиомы -амилоидная ангиопатия -прием антикоагулянтов, дезагрегантов -церебральный венозный тромбоз -заболевания крови ( лейкозы, тромбопеническая пурпура) -алкоголизм -наркомания ПО ХАРАКТЕРУ ГЕМОРРАГИИ: 1. По типу диапедезного пропитывания 2. По типу гематомы ( разрыв сосуда) ПО ПАТОГЕНЕЗУ И ЛОКАЛИЗАЦИИ: 1. Паренхиматозное кровоизлияние ( кровоизлияние в вещество головного мозга ) 1.1. полушарные(латеральные, медиальные,лобарные) 1.2. кровоизлияния в варолиев мост и мозжечок) 1.3. вентрикулярные 2. Субарахноидальное кровоизлияние (кровоизлияние в субарахноидальное пространство ) 3. Субарахноидально – паренхиматозное и паренхиматозно – субарахноидальное кровоизлияние 4. Вентрикулярное и паренхиматозно – вентрикулярное кровоизлияние ВЖК I степени – субэпендимальное ВЖК II степени – субэпендимальное + интравентрикулярное ВЖК III степени – субэпендимальное + интравентрикулярное + перивентрикулярное Нарушение сознания ( в 70 % случаев) Общемозговые симптомы ( интенсивная головная боль, рвота, психомоторное возбуждение, паракинезы, вегетативные нарушения) Менингеальный синдром ( в 38 % случаев) Эпилептический приступ ( в 20 % случаев) Очаговые симптомы Расстройство дыхания Отек мозга ( норма ВЧД 10-15 мм рт ст, при повышении до 20-40 мм рт ст – нарушается церебральная перфузия, возникает опасность вторичных кровоизлияний в ствол мозга, вклинения) Прорыв крови в мозговые желудочки ( по данным КТГ – у 60 % больных. При тампонаде кровью межжелудочковых сообщений возникает острая окклюзионная гидроцефалия) Развитие острой обструктивной гидроцефалии ( в 30 % супратенториальных гематом и в 70% у больных с кровоизлияниями в мозжечок). Симптомы ООГ нарастают к началу 2-3 суток и стабилизируются на 4-7 день. Внезапное возникновение очень сильной, жгучей, нестерпимой боли Снижение уровня сознания ( в 50-60 % ), дезориентация,психомоторное возбуждение Выраженный менингеальный синдром Вегетативные нарушения ( гипертермия, тахикардия, повышение АД ) Эпилептические приступы ( в 10-20% ) Ангиоспазм ( в 100 % случаев), который может осложниться инфарктом мозга ( в 50-60 %) Повторные кровоизлияния из аневризмы Острая окклюзионная гидроцефалия ( в 25% ) Паренхиматозное кровоизлияние (в 30% ) Отдаленные осложнения (нормотензивная гидроцефалия Хакима – Адамса: деменция, диспраксия ходьбы, нарушение тазовых функций) – через 1 месяц и более Системные осложнения ( гипонатриемия, кардиальные осложнения, нейрогенный отек легких, кровоизлияния в стекловидное тело одного или обоих глаз ) Люмбальная пункция в 100 % выявляет кровь в ликворе ( оптимально проводить от 12 часов до 14 дней от начала заболевания) КТ головного мозга желательно проводить в первый день заболевания ( в 90 % ) Ангиография ( селективная контрастная церебральная панангиография, МРА ) выявляет ангиоспазм, артериальную аневризму, АВМ. 1. Стабилизация общего состояния пациента: 1.1. Поддержание функций респираторной и сердечно- сосудистой систем 1.2. Контроль артериального давления Целевой уровень при ГБ- 180-200/100-105 мм рт ст; без ГБ – 160-180/ 95-100 мм рт ст При необходимости- мягкая гипотензивная терапия до 10% от исходного уровня 1.3. Нормализация уровня глюкозы крови 1.4. Поддержание водно - электролитного баланса для компенсации ОЦК, предотвращения гипоперфузии в мозге и нарушения функции почек. 2. Дифференцированная терапия (реперфузия и нейрональная протекция ) Методы реперфузии: 2.1. Восстановление и поддержание системной гемодинамики 2.2. Локальный и системный тромболизис 2.3. Гемангиокоррекция: дезагрегантная или антикоагулянтная терапия, ангиопротекторы, гемодилюция, плазмаферез нейропротекция 2.4. Восстановление и поддержание гомеостаза 2.5. Медикаментозная защита мозга 2.6. Немедикаментозные методы, ГБО, церебральная гипотермия 3. Лечение осложнений 3.1. Прямых: 3.1.1. Отека головного мозга (осмодиуретики, хирургическая декомпрессия, оксигенация) 3.1.2. Эпиприступов ( решение вопроса о назначении АЭП ) 3.2. Непрямых: 3.2.1. Бактериальной пневмонии 3.2.2. Инфекции мочевыводящих путей 3.2.3. Тромбоза глубоких вен и ТЭЛА 3.2.4. Пролежней 3.2.5. Дефицита питания ( назогастральный зонд, нутриционная поддержка ) Экстренная госпитализация в стационар, где имеется реанимационное отделение, компьютерная томография, нхо, ангиография. Неспецифическое лечение, направленное на поддержание респираторной функции, кровообращения, на борьбу с отеком мозга, купирование эпиприступов, оптимизацию АД Борьба с вазоспазмом ( блокаторы кальциевых каналов – нимотоп, дренаж спинномозговой жидкости) Хирургическое лечение (клипирование аневризмы, удаление гематомы открытым методом, стереотаксическое удаление, вентрикулярное дренирование, вентрикулярный тромболизис) 1. Антиагрегантная, антикоагулянтная терапия 2. Неотложная каротидная эндартерэктомия 3. Лечение сопутствующих состояний 3.1. Гипертензия 3.2. Гипергликемия 3.3. Гипертермия 3.4. Нарушение содержания электролитов 3.5. Нейропротекция Раннее начало; Длительность и систематичность; Этапность; Комплексность; Активное участие пациента и его родственников. Отделения инсульта. Создание мультидисциплинарных бригад Терапия сопутствующей патологии Фармакотерапия Физиотерапия Реабилитация с использованием метода автобиоадаптивного управления, референтной биоадаптации Лечение депрессии Какие временные периоды ОНМК вы запомнили после прослушанной лекции?
