Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра эндокринологии, клинической фармакологии и иммунологии Л. Ю. Хамнуева, Л. С. Андреева, Е. А. Хантакова ЙОДДЕФИЦИТНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И СИНДРОМ ГИПОТИРЕОЗА: ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ Учебное пособие Иркутск ИГМУ 2018 УДК 616.379-008.64-036-06-07.092(075.8) ББК 54.151.11я73 Х 18 Рекомендовано ЦКМС ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по образовательным программам высшего образования – программам специалитета по специальностям Лечебное дело, Педиатрия (протокол № 2 от 19.12.2018) Авторы: Л. Ю. Хамнуева – д-р мед. наук, заведующая кафедрой эндокринологии, клинической фармакологии и иммунологии ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России Л. С. Андреева – канд. мед. наук, доцент кафедры эндокринологии, клинической фармакологии и иммунологии ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России Е. А. Хантакова – канд. мед. наук, ассистент кафедры эндокринологии, клинической фармакологии и иммунологии ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России Рецензенты: Н. М. Козлова – д-р мед. наук, заведующая кафедрой факультетской терапии ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России Н. О. Сараева – д-р мед. наук, профессор кафедры госпитальной терапии ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России Х 18 Хамнуева, Л. Ю. Йоддефицитные заболевания и синдром гипотиреоза: этиология, патогенез, диагностика, лечение : учебное пособие / Л. Ю. Хамнуева, Л. С. Андреева, Е. А. Хантакова ; ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России, Кафедра эндокринологии, клинической фармакологии и иммунологии. – Иркутск : ИГМУ, 2018. – 59 с. В учебном пособии представлены современные взгляды на эпидемиологию, этиологию, патогенез йоддефицитных заболеваний и заболеваний щитовидной железы, сопровождающихся развитием синдрома гипотиреоза, рассматриваются современные подходы к их диагностике и лечению. Учебной целью является формирование у обучающихся профессиональных компетенций по диагностике, лечению и профилактике йоддефицитных заболеваний; диагностике и заместительной терапии гипотиреоза, необходимых в дальнейшей врачебной деятельности. Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по программам специалитета по специальностям Лечебное дело, Педиатрия. УДК 616.379-008.64-036-06-07.092(075.8) ББК 54.151.11я73 © Хамнуева Л. Ю., Андреева Л. С., Хантакова Е. А., 2018 © ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России, 2018 2 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ......................................................................................... 4 Биосинтез и секреция тироидных гормонов............................................................. 5 Методы исследования щитовидной железы ............................................................. 8 Значение йода для организма ................................................................................... 15 Социальная значимость и актуальность проблемы йоддефицитных заболеваний ................................................................................................................ 17 Спектр йоддефицитных заболеваний ...................................................................... 18 Профилактика йоддефицитных заболеваний ......................................................... 22 Лечение йоддефицитных заболеваний .................................................................... 23 Синдром гипотиреоза................................................................................................ 24 Диагностический алгоритм при синдроме гипотиреоза ....................................... 30 Клинические «маски» гипотиреоза ......................................................................... 31 Гипотиреоз и беременность ..................................................................................... 34 Лечение гипотиреоза ................................................................................................. 35 Гипотиреоидная кома................................................................................................ 40 СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ .................................................................................. 46 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ............................................................................................ 50 ЭТАЛОНЫ РЕШЕНИЙ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ .......................................... 54 ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ........................................... 57 РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА ...................................................................... 58 3 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АИТ – аутоиммунный тиреоидит АТ-ТПО – антитела к тиреопероксидазе ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ДЭЗ – диффузный эутиреоидный зоб ИБС – ишемическая болезнь сердца ИРФ-1 – инсулиноподобный ростовой фактор 1-го типа ЙДЗ – йоддефицитные заболевания ЛГ – лютеинизирующий гормон ЛПНП – липопротеиды низкой плотности РЙТ – радиойодтерапия РФП – радиофармпрепарат РЩЖ – рак щитовидной железы Св. Т4 – свободный тироксин Св. Т3 – свободный трийодтиронин СКФ – скорость клубочковой фильтрации Т4 – тироксин Т3 – трийодтиронин ТИАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия ТРГ – тиреотропин-рилизинг-гормон ТТГ – тиреотропный гормон УЗИ – ультразвуковое исследование ФСГ – фолликулостимулирующий гормон ЦНС – центральная нервная система ЧСС – частота сердечных сокращений ЩЖ – щитовидная железа 4 БИОСИНТЕЗ И СЕКРЕЦИЯ ТИРОИДНЫХ ГОРМОНОВ Щитовидная железа (ЩЖ) расположена на передней поверхности шеи и по форме напоминает бабочку. Она охватывает спереди трахею и хрящи гортани, располагаясь чуть ниже щитовидного хряща. Из-за этого соседства железа и получила свое название – щитовидная. Щитовидная железа состоит из двух долей, соединѐнных перешейком. Щитовидная железа закладывается примерно на третьей неделе внутриутробного развития и к концу третьего месяца развития (10–12 недель беременности) уже способна накапливать йод и самостоятельно секретировать гормоны. Через 3 недели после рождения ЩЖ уже находится под регуляторным контролем гипофиза. К рождению ЩЖ плода весит в норме около 2 грамм, в возрасте 6 лет – 4 г, в 13 лет – 8 г, в 15–18 лет – 15 г. Основной морфофукциональной гистологической единицей ЩЖ является фолликул, имеющий шарообразную форму и диаметр около 200 мкм. Стенка фолликула выстлана фолликулярным эпителием (тироцитами), а полость заполнена коллоидом, основным компонентом которого является белок тиреоглобулин. Фолликулярные клетки обладают уникальной способностью активного захвата аниона йода из крови против градиента концентрации. В организме здорового человека содержится около 15–20 мг йода, из которых 70–80 % находится в щитовидной железе. Молекула йода состоит из двух атомов. Молекулярный йод – химически активное вещество, сильнейший окислитель, поэтому в чистом виде в природе он не существует. Однако йод как микроэлемент входит в состав многих природных органических соединений или присутствует в неорганических солях в виде йодид-аниона. Йод, поступающий с пищей в виде йодида, всасывается в желудочнокишечном тракте и пополняет пул неорганического йода во внеклеточной жидкости. Из крови он легко проникает в различные органы и ткани. Значительная часть всосавшегося йода (до 17 % введенного количества) избирательно поглощается щитовидной железой. Частично йод накапливается в органах, осуществляющих его выделение из организма: в почках, слюнных железах, молочной железе, слизистой желудка. 5 Выделение йода из организма осуществляется, главным образом, почками (до 70–80 % введѐнного количества) и частично другими секреторными железами. Потери йодида с калом незначительны и составляют всего 15 мкг в сутки. В щитовидной железе концентрируется до 6000–8000 мкг органического йода. Пул неорганического йода поддерживается в пределах 150 мкг, он пополняется в результате дейодирования Т4 и Т3 (60 мкг) и рециркуляции йода в плазму из щитовидной железы (10–50 мкг). Ежедневно на нужды организма из щитовидной железы расходуется около 75 мкг йода в виде тиреоидных гормонов. Такая экономическая организация йодного метаболизма позволяет организму быстро адаптироваться к низкому поступлению йода из внешней среды. Биосинтез тироксина и трийодтиронина происходит в 4 этапа: 1 этап – включение йода в щитовидную железу. Йод в виде органических и неорганических соединений поступает с пищей и водой в желудочнокишечный тракт и всасывается в кишечнике в форме йодидов. Йодиды с кровью доставляются к ЩЖ, которая благодаря действию системы активного транспорта и Na+-K+-ATФ-aзы в базальной мембране тиреоцитов захватывает йодиды со скоростью 2 мкг в час и концентрирует их. 2 этап – окисление йодида в молекулярный йод I+. Этот этап происходит с помощью фермента пероксидазы и перекиси водорода (Н2О2). Пероксидаза непосредственно связана с мембраной тиреоцита. 3 этап – органификация йода. Йод быстро связывается с молекулой аминокислоты тирозина, содержащейся в тиреоглобулине. При связывании йода с одной молекулой тирозина образуется монойодтирозин, с двумя молекулами – дийодтирозин. 4 этап – окислительная конденсация. Под влиянием окислительных ферментов из двух (тетрайодтиронин или молекул Т4), из дийодтирозина монойодтирозина трийодтиронин (Т3). 6 образуется и тироксин дийодтирозина – Количество тиреоидных гормонов, депонированных в ЩЖ, таково, что их хватит для поддержания состояния эутиреоза более месяца. Щитовидная железа в большей степени синтезирует гормон тироксин (Т4). В других тканях и органах (печень, почки и т. д.) при помощи дейодиназ от Т4 отщепляется один атом йода и образуется более активный трийодтиронин (Т3). Небольшое количество Т3 синтезируется в самой ЩЖ. Часть йода, оставшаяся после отщепления от тироксина, вновь улавливается ЩЖ и включается в синтез гормонов. Часть йода выводится из организма преимущественно мочой. При недостаточном поступлении йода в организм, его выведение с мочой будет низким, а продукция тиреоидных гормонов станет почти «безотходной». Синтез тироксина и трийодтиронина ЩЖ находится под контролем гипофиза, вырабатывающего тиреотропный гормон (ТТГ). ТТГ стимулирует выработку тироксина щитовидной железой. В свою очередь, ТТГ чувствителен к содержанию в крови Т4 и Т3, т. е. при их повышении в крови уровень ТТГ снижается, а при недостаточном количестве повышается. Поступившие в кровь Т3 и Т4 связываются с белками, осуществляющими транспортную функцию. Тироксинсвязывающий глобулин связывает и транспортирует 75 % тироксина и 85 % трийодтиронина, причѐм тироксин связывается более прочно. Примерно 10 % Т4 и 10 % Т3 связаны с альбумином. В свободном виде в крови циркулируют лишь 0,03 % Т4 и 0,3 % Т3. Именно свободная фракция гормонов обусловливает присущие им физиологические эффекты. Основной функцией тиреоидных гормонов является поддержание основного обмена и регуляция тканевого дыхания. Рецепторы тиреоидных гормонов относятся к суперсемейству рецепторов стероидных и тиреоидных гормонов. Их стимуляция обуславливает изменение экспрессии генов с соответствующими метаболическими эффектами, основным из которых является стимуляция основного обмена. 7 Тиреоидные гормоны необходимы для нормального развития всех органов и систем. Основной функцией гормонов ЩЖ на внутриутробном этапе развития является дифференцировка тканей, прежде всего, нервной, сердечно- сосудистой и опорно-двигательной систем. Для развития головного мозга гормоны ЩЖ имеют особо важное значение, прежде всего, внутриутробно и в первые годы жизни. Под их воздействием происходит развитие мозговых структур, становление и поддержание в течение всей жизни интеллекта. При их недостатке замедляется развитие нервной системы и рост костей. Таблица 1 Физиологические эффекты тиреоидных гормонов Метаболические процессы, Характер влияния тиреоидных гормонов органы, ткани Скорость потребления тканями Значительно повышают (калоригенный эффект) кислорода, продукция тепла Белковый обмен Физиологические количества стимулируют синтез белка Углеводный обмен Стимулируют всасывание углеводов в кишечнике, глюконеогенез и гликогенолиз, повышают гликемию Жировой обмен Стимулируют синтез холестерина, но одновременно усиливают его катаболизм и выведение с желчью, что снижает холестеринемию. Стимулируют липолиз Рост и созревание костей Стимулируют рост, способствуют проявлению анаболического ростового эффекта соматотропного гормона и инсулина, способствуют созреванию и дифференцировке костей Обмен витаминов Способствуют синтезу витамина А из провитамина Гемопоэз Стимулируют всасывание в кишечнике витамина B12 и эритропоэз Центральная нервная система Необходимы для нормального созревания и дифференцировки головного мозга Кишечник Стимулируют моторную функцию Половые железы Необходимы для нормального развития половых желез и продукции половых гормонов МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Пальпация щитовидной железы Пальпация является основным методом исследования структуры щитовидной железы. Все остальные методы исследования структуры и функции ЩЖ должны проводиться только по специальным показаниям. Вместе с тем, пальпация не является вполне надѐжным методом определения размеров 8 ЩЖ, особенно при небольшом еѐ увеличении. Ошибка измерения при этом может достигать 40 % и более. Чувствительность составляет 60,9 %. Данные о специфичности отсутствуют. От 20 до 75 % узловых образований щитовидной железы не определяются клинически, 20–48 % пациентов, у которых есть один пальпируемый узел в щитовидной железе, имеют другие узловые образования, не определяемые при физикальном обследовании. Методика пальпации щитовидной железы. Щитовидная железа располагается посередине шеи, частично прилегая к щитовидному хрящу (основная масса железы располагается ниже). В норме щитовидная железа при осмотре не видна. Если железа определяется при осмотре, значит, она увеличена (II степени по ВОЗ). Приѐмов пальпации описывается большое количество. Мы опишем два самых распространѐнных вариантов. Способ 1. Положение пациента – стоя, руки опущены вдоль туловища. Врач встаѐт позади пациента. Ладони врача располагаются на боковых поверхностях шеи больного. Пальцы направлены к щитовидному хрящу. Перешеек щитовидной железы исследуется скользящими движениями большого пальца одной руки по средней линии шеи в направлении сверху вниз. Перешеек расположен на передней поверхности трахеи ниже щитовидного хряща и доходит до 3-го кольца трахеи. Доли железы находятся по обеим сторонам трахеи и гортани, доходя до 5–6-го кольца трахеи. Перешеек пальпируется в виде эластичного, поперечно расположенного валика. Если перешеек обнаружен, необходимо оценить его консистенцию. Затем пациента просят сглотнуть, при этом оценивается подвижность перешейка. Нащупав (или не нащупав) перешеек, врач смещает пальцы более латерально, стремясь обнаружить доли железы. Пальпацию осуществляют двумя-тремя пальцами с каждой стороны. Можно исследовать одновременно обе доли, а можно проводить исследование поочерѐдно. Если боковые доли пальпируются, тогда определяют их консистенцию, размер, наличие плотных узлов, смещаемость при глотании (в последнем случае пациента просят сглотнуть). 9 Способ 2. Врач встаѐт перед пациентом. Пальпация щитовидной железы производится большими пальцами обеих рук, которые располагаются на передней поверхности долей или перешейка железы, а остальные пальцы рук кладутся на шею сзади. Само исследование осуществляется аналогично методике, описанной выше – начинают с поиска перешейка, скользя пальцами сверху вниз по щитовидному хрящу и чуть ниже, затем исследуют доли. У детей грудного возраста ощупывание можно проводить большим и указательным пальцами одной руки. При пальпации железы у более старших детей их просят сделать глотательное движение, при этом железа смещается вверх, и еѐ скольжение в это время по поверхности пальцев облегчает пальпаторное исследование. В норме доли щитовидной железы не пальпируются. Перешеек может пальпироваться в виде плотноэластического безболезненного валика. Ширина перешейка не должна превышать ширину III пальца пациента. Пальпация щитовидной железы должна сочетаться с пальпаторным исследованием шейных лимфатических узлов. Пальпация позволяет определить: 1. Расположение ЩЖ (типичное/атипичное/загрудинное). 2. Консистенцию (мягкая, плотноватая, плотная, каменистая, бугристая). 3. Подвижность ЩЖ (смещается при глотании/спаяна с окружающими тканями). 4. Размер ЩЖ (увеличена/уменьшена/норма). 5. Болевой синдром (болезненная/безболезненная при пальпации). 6. Наличие/отсутствие узловых образований, их локализацию (в правой/левой доле, перешейке) и консистенцию (эластичное, мягкое, плотное). Оценку размеров проводят согласно современной классификации зоба, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 2001 г. Достоинством классификации является еѐ простота и доступность. 10 Таблица 2 Классификация размеров зоба (Всемирная организация здравоохранения, 2001) Степень Норма Признаки Зоба нет (объѐм долей не превышает объѐм дистальной фаланги большого пальца обследуемого) I степень Зоб можно пропальпировать, но его не видно при нормальном положении шеи (отсутствует видимое увеличение щитовидной железы). Сюда же относят узловые образования, которые не приводят к увеличению объѐма самой щитовидной железы II степень Зоб чѐтко виден при нормальном положении шеи Ультразвуковое исследование щитовидной железы В настоящее время ультразвуковое исследование (УЗИ) занимает одно из центральных мест неинвазивности, среди высокой других методов информативности, диагностики быстроте благодаря выполнения, возможности неоднократного повторения без вреда для здоровья пациента. УЗИ не несѐт лучевой нагрузки, безопасно, не вызывает повреждения тканей. Его можно выполнять беременным и детям. Специальной подготовки для проведения УЗИ щитовидной железы не требуется. Эхографическое исследование щитовидной железы позволяют определить еѐ локализацию, объѐм, оценить структуру ткани, обнаружить и определить размеры и структуру узловых образований (солидный узел, киста). Показания к ультразвуковому исследованию щитовидной железы: пальпируемые образования щитовидной железы; наличие зоба; наличие объѐмного образования в области шеи; контроль за эффективностью проводимого лечения; динамическое наблюдение после оперативных вмешательств; ультразвуковой контроль при проведении пункционной биопсии непальпируемых узловых образований и мелких узлов; проведение интервенционных ультразвука; 11 вмешательств под контролем проведение эпидемиологических исследований в регионах с йодным дефицитом для выявления зависимости объѐма щитовидной железы от уровня йодного дефицита. а Рис. Эхографическая картина неизмененной щитовидной железы: а) Поперечное сечение на уровне долей и перешейка. Контуры железы ровные, чѐткие, эхоструктура ткани однородная, эхогенность средняя. На снимке: 1 – правая доля, 2 – перешеек, 3 – левая доля, 4 – сонные артерии, 5 – яремные вены, 6 – акустическая тень за трахеей. б) Взаимоперпендикулярные сечения левой доли. Для вычисления объѐма щитовидной железы используют метод, основанный на измерении толщины, ширины и длины каждой доли с учѐтом коэффициента для определения объѐма структур, имеющих форму эллипса: V щж = [(А пр×В пр×С пр) + (А л×В л×С л)]×0,479, где V щж – объѐм щитовидной железы; А – толщина доли; В – ширина доли; С – длина доли; 0,479 – коэффициент для определения объѐма структур, имеющих форму эллипса. Таблица 3 Размеры щитовидной железы Пациенты Дети 6–10 лет Дети 11–14 лет Подростки 15–18 лет Взрослые женщины Взрослые мужчины Нормальный объѐм ЩЖ (мл) менее 8 менее 10 менее 15 не более 18 не более 25 12 б Гормональное обследование Определение гормонального фона производится путѐм исследования концентрации ТТГ, Т4 и, реже, Т3 в венозной крови. ТТГ – гормон передней доли гипофиза, регулирующий секрецию Т 4 и Т3 щитовидной железой. Т4 – основной продукт секреции щитовидной железы. Свободный Т4 – фракция гормона щитовидной железы Т4, не связанная с белками крови. Т3 – основной гормон, контролирующий действие тиреоидных гормонов на различные органы-мишени, образуется главным образом вне щитовидной железы, в основном, в печени. Свободный Т3 – фракция гормона щитовидной железы Т3, не связанная с белками крови. В сыворотке крови определяют аутоантитела к тиреоглобулину, к тиреоидной пероксидазе. Предпочтительно определение свободных фракций Т4 и Т3. При необходимости определяют титры антител к компонентам ЩЖ. При определении уровня Т4 у больных, которые находятся на заместительной терапии тироксином, перед забором крови для гормонального анализа препарат не принимается, поскольку в этом случае результаты исследования могут быть несколько завышены, тогда как при определении уровня ТТГ приѐм тироксина никак не отразится на результатах исследования. Определение специфических аутоантител к основным антигенам специфично в отношении аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. В сыворотке крови определяют аутоантитела к тиреоглобулину, к тиреоидной пероксидазе – микросомальному ферменту. Норма указанных антител зависит от методов исполнения. Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы (ТИАБ) – самый эффективный метод дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных поражений щитовидной железы. 13 Цель тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы: 1. Установление цитологического диагноза при любых узловых образованиях щитовидной железы. 2. Дифференциальная диагностика тиреоидных и внетиреоидных поражений. 3. В случае выявления очагового/узлового образования в области ЩЖ необходимо проведение тонкоигольной аспирационной биопсии ЩЖ, с последующим изучением цитологического состава образования. Сцинтиграфия щитовидной железы радиофармпрепаратами Используется для определения функциональной активности ткани ЩЖ (исследование поглощения радиоактивного йода ЩЖ с целью исключения/подтверждения автономного функционирования ткани ЩЖ). При проведении исследования визуализируется щитовидная железа, еѐ остатки после хирургического удаления. Визуализация основана на способности нормальных и опухолевых тиреоцитов захватывать из кровотока радиофармпрепарат на основе йода-123, -124 и -131, а также технеция-99mпертехнетата. Показания к проведению: диагностика рецидива рака ЩЖ; наличие тиреоидного остатка у пациентов после удаления ЩЖ по поводу рака; дифференциальный диагноз при тиреотоксикозе в тяжѐлых диагностических случаях; исключение токсической аденомы; функциональная активность узловых образований («горячий» или «холодный» узел); наличие узловых образований в ткани органа; уточнение расположения ЩЖ (загрудинное, наличие дополнительных долей, в корне языка); пороки развития ЩЖ. 14 ЗНАЧЕНИЕ ЙОДА ДЛЯ ОРГАНИЗМА Цикл йода в природе Основным резервуаром йода в природе является Мировой океан. В процессе эволюции Земли значительное количество йода было смыто с поверхности почвы ледниками, снегом, дождѐм и унесено ветром и реками в море. Из океана соединения йода, растворѐнные в морской воде, попадали в атмосферу и переносились ветрами обратно на землю. Однако возвращение йода происходило медленно и в относительно малом, по сравнению с потерями, количестве. Видимо, эти процессы и привели к перераспределению йода в природе. В настоящее время йодный дефицит характерен для всех возвышенностей, где наблюдается частое выпадение дождей со стоком воды в реки. Однако дефицит йода также наблюдается и в областях, расположенных ниже уровня моря. Помимо этого, и тип, и структура почвы влияют на содержание в ней йода. Максимальное количество йода содержится в чернозѐмных почвах, минимальное – в подзолистых. Концентрация йода в местной питьевой воде отражает концентрацию йода и в почве. Обычно в йоддефицитных регионах концентрация йода в воде составляет менее 2 мкг/л. Однако вода, как правило, не является основным источником поступления йода в организм человека. Большая часть этого микроэлемента поступает с пищей. Наиболее высокая концентрация йода, около 800–1000 мкг/кг, присутствует в морепродуктах, особенно богаты йодом морские водоросли, гребешки, трепанги. Большое количество йода содержится в рыбьем жире. Овощи, фрукты, злаковые растения не обладают способностью концентрировать йод, как это делают представители морской флоры и фауны, и поэтому содержание йода в них полностью зависит от микроэлементного состава почвы. Таким образом, содержание йода в растениях, выращенных на почве, обеднѐнной йодом, также снижено и часто не превышает 10 мкг/кг по сравнению с 1000 мкг/кг сухого веса в растениях, выросших на почве с достаточным содержанием йода. Поэтому люди, живущие в основном за счѐт 15 натурального и полунатурального хозяйства практически постоянно испытывают дефицит йода и страдают от йоддефицитных заболеваний. Для образования необходимого количества гормонов требуется и достаточное поступление йода в организм. Ежедневная потребность в йоде зависит от возраста и физиологического состоянии. Таблица 4 Нормы потребления йода (ВОЗ, 2007) Группы людей Дети дошкольного возраста (от 0 до 59 месяцев) Дети дошкольного возраста (от 6 до 12 лет) Взрослые и дети старше 12 лет Беременные и в период грудного вскармливания Потребность в йоде, мкг/сутки 90 120 150 250 За всю жизнь человек потребляет всего 3–5 грамм йода (приблизительно одна чайная ложка). Повышенная потребность в йоде в период беременности обусловлена следующими основными факторами: 1) увеличенной потребностью в тироксине (Т4) для поддержания нормального метаболизма организма матери; 2) наличием переноса Т4 и йода от матери к плоду и, возможно, повышенными потерями йода в период беременности за счѐт увеличенного почечного клиренса. За счѐт действия этих факторов потребность организма беременной женщины в йоде увеличивается на 100–150 мкг/сут. Таким образом, оптимальная потребность в йоде в период беременности составляет от 250 до 300 мкг в сутки. Потребность в йоде также повышается до 250–350 мкг/сут у женщин в период грудного вскармливания за счѐт ежедневных потерь йода с молоком, которые составляют от 75 до 200 мкг. Экспертами ВОЗ впервые были установлены уровни потребления йода, свыше которых не следует ожидать дополнительного положительного воздействия на функциональное состояние щитовидной железы – верхний предел безопасного уровня потребления йода составляет 1000 мкг/сут. 16 Таблица 5 Уровень потребления йода, свыше которого не ожидается дополнительного положительного воздействия на здоровье (ВОЗ, 2005) Группа населения Дети в возрасте до 24 месяцев Дети старше 24 месяцев, подростки, взрослые лица Беременные женщины Женщины, кормящие грудью Потребление йода, мкг/сут Более 180 Не установлен Более 500 Более 500 Можно возместить суточную потребность в йоде за счѐт включения в рацион пищевых продуктов, приведѐнных в таблице 6. Таблица 6 Содержание йода в продуктах питания Продукт морепродукты после кулинарной обработки пресноводная рыба (сырая) пресноводная рыба (приготовленная) сельдь свежая сельдь в соусе креветки свежие креветки жареные макрель свежая устрицы сырые устричные консервы форель молочные продукты мясо куриные яйца хлеб картофель зелень овощи фельд-салат мкг йода на 100 грамм продукта 5–400 243 74 66 6 190 11 100 60 5 3,5 4–11 3 10 6–9 4 6–15 1–10 до 60 СОЦИАЛЬНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ ЙОДДЕФИЦИТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Дефицит йода в окружающей среде и обусловленные им заболевания формируют широкий спектр медико-социальных проблем во всем мире в связи с высокой распространенностью и серьезными клиническими последствиями. Более 2 млрд жителей Земли проживают на территориях, обеднѐнных содержанием йода, 740 млн человек имеют увеличение щитовидной железы (эндемический зоб), 43 млн страдают умственной отсталостью, развившейся в результате йодной недостаточности. 17 Исследования последних лет показали, что у лиц, рождѐнных в условиях йодного дефицита, коэффициент интеллектуального развития (IQ) на 10–15 пунктов ниже, чем у их сверстников из йодобеспеченных районов. О кретинизме после проведения широкомасштабных мероприятий по ликвидации йодного дефицита стали забывать. Зоб наиболее очевидное проявление йодной недостаточности известен давно. Вместе с тем дефицит йода в организме приводит к формированию заболеваний не только с явными клиническими проявлениями. Некоторые эффекты йодной недостаточности трудно распознать. К проявлениям йодного дефицита относятся умственная отсталость, женское бесплодие, нарушение репродуктивной функции и др. По мнению экспертов ВОЗ, преодоление йодного дефицита станет такой же победой здравоохранения, как ликвидация натуральной оспы и полиомиелита. Мировое сообщество ставит целью искоренить йоддефицитные заболевания в глобальном масштабе. СПЕКТР ЙОДДЕФИЦИТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Йоддефицитные заболевания, по определению ВОЗ (2001), складываются из патологических состояний, развивающихся в результате йодного дефицита, которые могут быть предупреждены при нормализации потребления йода. Ежедневная потребность человека в этом микроэлементе зависит от возраста и физиологического состояния. Массовые исследования содержания йода в пищевых рационах, при которых не происходило развитие зоба, позволили установить нормативы его потребления. Недостаточное поступление йода в организм приводит к развертыванию цепи последовательных приспособительных процессов, направленных на поддержание нормального синтеза и секреции гормонов щитовидной железы. Если дефицит йода сохраняется в течение длительного времени, происходит срыв механизмов адаптации с последующим развитием йоддефицитной патологии. Термин «Йоддефицитные заболевания» был введен ВОЗ в 1983 г., 18 тем самым было подчеркнуто, что заболевания щитовидной железы являются далеко не единственными и не самыми тяжѐлыми последствиями йодной недостаточности. Таблица 7 Спектр проявлений, ассоциированных с дефицитом йода (ВОЗ, 2001) Возрастные периоды и группы населения Проявление йодного дефицита и/или форма патологии Внутриутробный период Новорождѐнные Дети и подростки Взрослые Аборты Мертворождение Врождѐнные аномалии Повышение перинатальной смертности Повышение детской смертности Неврологический кретинизм: умственная отсталость, глухонемота, косоглазие Микседематозный кретинизм (гипотиреоз, карликовость): умственная отсталость, низкорослость, гипотиреоз Психомоторные нарушения. Неонатальный гипотиреоз Нарушения умственного и физического развития Эндемический зоб Гипотиреоз Зоб Гипотиреоз Нарушения когнитивной функции Повышение поглощения радиоактивного йода Репродуктивные нарушения Риск рождения ребенка с кретинизмом Существует целый ряд заболеваний, которые представляют серьѐзную опасность для здоровья миллионов людей, проживающих в йоддефицитных районах. Очевидно, что наиболее неблагоприятные последствия возникают на ранних этапах становления организма, начиная от внутриутробного периода и завершая возрастом полового созревания. Йоддефицитный зоб часто протекает с явлениями гипотиреоза. Дефицит тиреоидных гормонов вследствие дефицита йода у плода и в раннем детском возрасте может привести к необратимому снижению умственного развития, вплоть до кретинизма. От дефицита йода страдает не только мозг ребѐнка, но и его слух, зрительная память и речь. 19 Йоддефицитные заболевания связанные с нарушением включают патологические состояния, функции ЩЖ, обусловленной снижением потребления йода. Наиболее часто в этой группе заболеваний встречается эндемический зоб или увеличение ЩЖ, которое развивается вследствие йодной недостаточности у лиц, проживающих в йоддефицитных регионах. Под термином зоб следует понимать патологическое увеличение ЩЖ, без уточнения еѐ функционального состояния: Диффузный зоб – диффузное увеличение ЩЖ без нарушения еѐ функции. Узловой/многоузловой зоб – увеличение ЩЖ за счѐт узлов. Диффузный зоб. Узловой зоб – сочетание диффузного увеличения ЩЖ с узлами щитовидной железы. Наиболее явным проявлением йодного дефицита и недостаточного поступления йода в организм является диффузный зоб. Диффузный эутиреоидный зоб Диффузный эутиреоидный зоб (ДЭЗ) – увеличение щитовидной железы, обусловленное дефицитом йода, у части населения, проживающего в определѐнном регионе. Это самое известное заболевание, распространѐнность которого в прошлом рассматривалась в качестве основного маркера напряжѐнности йодного дефицита. Патогенез увеличения ЩЖ в результате йодного дефицита достаточно сложен. Увеличение ЩЖ при йодном дефиците является компенсаторной реакцией для обеспечения синтеза достаточного количества тиреоидных гормонов в условиях недостатка «строительного материала» – йода. Увеличение ЩЖ объясняется еѐ компенсаторной гиперплазией в ответ на низкое поступление йода в организм, недостаточное для нормальной секреции тироидных гормонов. В ответ на снижение уровня тироидных гормонов в крови наблюдается повышение секреции ТТГ, которое является причиной вначале диффузной гиперплазии железы, а затем и развития узловых форм зоба. В условиях тяжѐлого йодного дефицита зоб может достигать гигантских размеров. 20 Узловой и многоузловой эутиреоидный зоб Узловой зоб – собирательное клиническое понятие, объединяющее все пальпируемые очаговые морфологические образования характеристики. в ЩЖ, Другими имеющие словами, различные речь идѐт о предварительном диагнозе, который по сути лишь констатирует наличие в ЩЖ некого образования. Этим образованием могут быть: узловые образования; опухоли щитовидной железы (доброкачественные и злокачественные). В соответствии с клиническими рекомендациями большинства эндокринологических и тиреоидологических ассоциаций клиническое значение имеют узловые образования, которые доступны пальпации и/или превышающие в диаметре 1 см по данным УЗИ щитовидной железы. Углублѐнное обследование пациентов (в первую очередь с помощью УЗИ), у которых в ЩЖ не пальпируются узловые образования с целью их целенаправленного поиска, не показано. В связи с тем, что йодный дефицит приводит к гиперстимуляции всей ЩЖ, процесс узлообразования, как правило, не ограничивается одним участком или долей, в результате образуется многоузловой зоб. Диагностика йоддефицитных состояний 1. Пальпация является основным методом исследования структуры щитовидной железы. Все остальные методы исследования структуры и функции ЩЖ должны проводиться только по специальным показаниям. Если на основании пальпации врач делает вывод о наличии у пациента увеличения ЩЖ или пальпирует в ней узловые образования, пациенту показано ультразвуковое исследование ЩЖ. 2. УЗИ щитовидной железы позволяет определить еѐ объѐм, оценить структуру ткани, обнаружить и определить размеры узловых образований. 3. Определение гормонального фона – ТТГ и Т4 в крови (по показаниям). При необходимости определение уровня АТ к ТПО. 4. В случае наличия узла в ЩЖ – пункционная биопсия образования. 21 ПРОФИЛАКТИКА ЙОДДЕФИЦИТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Россия, как и большинство стран континентальной Европы, являются регионами йодного дефицита. По мнению специалистов, поступление йода в организм за сутки в России не превышает 40–80 мкг, что примерно в 2–3 раза меньше суточной потребности. Недостаточное потребление йода создаѐт серьѐзную угрозу здоровью около 100 миллионов россиян и требует проведения мер массовой, групповой и индивидуальной йодной профилактики. Осуществление профилактики значительно более эффективно, чем лечение последствий йодного дефицита, тем более что некоторые из них (умственная отсталость, кретинизм) практически необратимы. 1. Массовая йодная профилактика является наиболее эффективным методом профилактики и заключается в добавлении солей йода в продукты массового потребления (соль, вода, хлеб, молочные продукты и др.), что обеспечивает адекватное поступление йода в организм. Среднее потребление соли с приготовленной дома пищей составляет в среднем 5–6 г в день (еще 5–6 г соли попадает в организм с готовыми продуктами). При среднем содержании 40 мкг йода в 1 г соли (5–6 г соли) могут, теоретически, обеспечить от 200 до 240 мкг йода в день. На практике же потери йода при хранении и термической обработке пищи составляют около 40 %. Таким образом, поступление йода с питанием за счѐт использования йодированной соли может составить от 120 до 140 мкг. Лица, которым рекомендовано ограниченное потребление соли по медицинским показаниям, могут использовать йодированную соль с пониженным содержанием натрия. 2. Групповая йодная профилактика включает в себя приѐм специальных препаратов, содержащих йод, определенными группами людей с наибольшим риском развития йододефицитных заболеваний (дети и подростки, беременные и кормящие женщины). 3. Индивидуальная йодная профилактика предполагает использование препаратов, содержащих йод в индивидуальном порядке. По рекомендации ВОЗ всем людям, проживающим в йододефицитных регионах, показан дополнительный приѐм йода. 22 Следует отметить, что использование биологически активных добавок к пище, содержащих нестандартизованную дозу йода не может быть рекомендовано профилактики, в качестве особенно у групповой лиц с и индивидуальной повышенным риском йодной развития йододефицитной патологии (беременные, кормящие, дети, подростки). ЛЕЧЕНИЕ ЙОДДЕФИЦИТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ При наличии у пациента увеличения ЩЖ необходимы терапевтические мероприятия. Использование таблетированных препаратов йода гарантирует регулярное поступление определенной дозы микроэлемента в организм. На фоне лечения йодом происходит уменьшение и нормализация размеров ЩЖ. К таким препаратам относятся препараты калия йодида в дозировках по 100 и 200 мкг. При необходимости в лечении могут быть использованы препараты, содержащие гормоны ЩЖ. Диффузный эутиреоидный зоб На первом этапе лечения подавляющему большинству детей, подростков показано назначение йода в дозе 100–200 мкг в день, взрослым 200–400 мкг в сутки, что приводит к достаточно быстрому подавлению гипертрофического компонента зоба (увеличение размеров тироцитов). Преимущества терапии йодом: этиотропный характер, безопасность, отсутствие необходимости в подборе дозы и в проведении частых гормональных исследований. Хорошо себя зарекомендовала в клинических исследованиях комбинированная терапия препаратами йода и левотироксина натрия (200 мкг йода и 100–150 мкг левотироксина натрия). Основное преимущество комбинированной терапии – быстрое достижение уменьшения объѐма щитовидной железы за счѐт левотироксина натрия и отсутствие феномена отмены препарата (рецидив зоба) за счѐт йода, который предотвращает снижение интратиреоидного содержания йода, возникающего при монотерапии левотироксином натрия. 23 Узловой/многоузловой эутиреоидный зоб Динамическое наблюдение – наиболее распространенный подход в силу отсутствия других эффективных и безопасных методов. Динамическое наблюдение заключается в периодическом (1 раз в 1–2 года) УЗИ щитовидной железы и определении уровня ТТГ и кальцитонина крови. Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы не является методом динамического наблюдения доброкачественных образований щитовидной железы. Показания к оперативному лечению при доброкачественном заключении ТАБ являются: синдром компрессии трахеи, установленный на основании компьютерной томографии; функциональная автономия с манифестным или субклиническим тиреотоксикозом при невозможности лечения радиоактивным йодом; косметический дефект, позиционируемый пациентом. Примеры формулировки диагноза 1. Диффузный зоб I степени (по ВОЗ). Эутиреоз. 2. Узловой зоб I степени (по ВОЗ). Эутиреоз. 3. Многоузловой зоб II степени (по ВОЗ). Эутиреоз. Синдром сдавления органов шеи (трахея, пищевод). СИНДРОМ ГИПОТИРЕОЗА Гипотиреоз – клинический синдром, вызванный стойким дефицитом гормонов щитовидной железы или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне. Первичный гипотиреоз 1. Разрушение или недостаток функционально активной ткани щитовидной железы: Хронический аутоиммунный тиреоидит Оперативное удаление щитовидной железы 24 Терапия радиоактивным 131I Транзиторный гипотиреоз при подостром, послеродовом и молчащем («безболевом») тиреоидите Агенезия и дисгенезия щитовидной железы 2. Нарушение синтеза тиреоидных гормонов Врождѐнные дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов Тяжѐлый дефицит или избыток йода Медикаментозные и токсические воздействия (тиреостатические препараты, литий, калия перхлорат) Центральный гипотиреоз (гипоталамо-гипофизарный, вторичный и третичный) 1. Разрушение или недостаток клеток, продуцирующих ТТГ и/или тиролиберин Опухоли гипоталамо-гипофизарной области Травматическое или лучевое повреждение Сосудистые нарушения Инфекционные и инфильтративные процессы Хронический лимфоцитарный гипофизит Врождѐнные нарушения (гипоплазия гипофиза) 2. Нарушение синтеза ТТГ и/или тиролиберина Мутации, затрагивающие синтез рецептора тиролиберина, βсубъединицы ТТГ Медикаментозные и токсические воздействия Тканевой гипотиреоз (транспортный, периферический) Генерализованная резистентность к гормонам щитовидной железы Частичная (гипофизарная) резистентность к тиреоидным гормонам Инактивация циркулирующих Т3 и Т4 или ТТГ. 25 У 95 % больных наблюдаются первичный гипотиреоз, в 5 % случаев – остальные формы гипотиреоза. Периферическая форма гипотиреоза наименее изучена и трудно поддается лечению. Патогенез. При дефиците тиреоидных гормонов, необходимых для нормального функционирования практически каждой клетки, развиваются тяжѐлые изменения всех без исключения органов и систем. При тяжѐлом гипотиреозе развивается муцинозный отѐк (микседема) вследствие избыточного накопления в интерстициальных тканях гиалуроновой кислоты и других гликозаминогликанов, которые из-за гидрофильности задерживают избыток воды. Аккумуляция гликозаминогликанов, наиболее вероятно, обусловлена выпадением ингибирующих эффектов тиреоидных гормонов на синтез фибробластами гиалуроновой кислоты, фибронектина и других структур коллагена. Обмен веществ. При гипотиреозе происходит снижение потребления кислорода тканями, снижение расходования энергии и утилизации энергетических субстратов. Уровень основного обмена может снижаться на 35– 40 %. Всѐ это в сочетании со снижением аппетита может привести к умеренной прибавке веса. При гипотиреозе происходит снижение синтеза и метаболизма белка, при этом у большинства пациентов отмечается положительный азотистый баланс и повышение содержания сывороточного альбумина. Наблюдается также снижение кишечной абсорбции глюкозы, которое обусловливает низкий гликемический пик при проведении глюкозотолерантного теста. Нервная система. У пациентов с длительно существующим тяжѐлым гипотиреозом были выявлены атрофия нейронов, глиоз, фокусы дегенерации, а также скопление муцинозного материала и круглых гликогеновых телец. При гипотиреозе наблюдают нарушение обмена и продукции ряда медиаторов. Депрессию, развивающуюся как при субклиническом, так и при манифестном гипотиреозе, связывают со снижением гидрокситриптамина. 26 активности в ЦНС 5- Опорно-двигательная замедлением рабдомиопатии, костного система. Изменения ремоделирования, генерализованной наличием гипертрофии характеризуются гипотиреоидной скелетной мускулатуры, сочетающейся с умеренной мышечной слабостью и медлительностью в движениях. Сердечно-сосудистая система. Тиреоидные гормоны оказывают положительный инотропный и хронотропный эффекты на сердце и повышают потребление миокардом кислорода. Т3 снижает системное сопротивление за счѐт расширения резистивных артериол на периферии. При гипотиреозе возникает брадикардия и мягкая артериальная гипертензия. Происходит снижение ударного объѐма, ЧСС, сократимости миокарда и сердечного выброса. Однако сердечная недостаточность возникает только при тяжѐлом гипотиреозе, так как одновременно со снижением объѐма циркулирующей крови снижается и потребность в кислороде. Дыхательная система. При гипотиреозе наблюдают снижение максимальной ѐмкости лѐгких и вентиляционного ответа на СО2. Основной причиной альвеолярной гиповентиляции считается слабость мышц диафрагмы. Гипотиреоидная дермопатия и синдром эктодермальных нарушений. Развитие этого синдрома связано с нарушением обмена гликозаминогликанов в условиях дефицита тиреоидных гормонов, следствием чего является повышение гидрофильности тканей. Характерен микседематозный плотный отѐк на лице и конечностях, большие губы и язык с отпечатками зубов по латеральным краям. Кожа толстая, сухая, холодная, бледная с желтоватым оттенком (вследствие нарушения обмена β-каротина), на локтях шелушится. Волосы тусклые, ломкие, выпадают на голове, бровях, конечностях, медленно растут. Иногда наблюдается тотальная алопеция. Ногти тонкие, с продольной или поперечной исчерчѐнностью. Желудочно-кишечный тракт. Наблюдается снижение аппетита, что связано со снижением потребности в энергетических субстратах на фоне снижения метаболизма. Запоры объясняются замедлением перистальтики 27 кишечника и уменьшением поступающей пищи. При гипотиреозе снижается сократимость и возникает дискинезия желчного пузыря и желчных протоков, что ведѐт к образованию камней. Выделительная система и водно-солевой обмен. В связи со снижением сердечного выброса и объѐма циркулирующей крови объѐм почечного кровотока и СКФ снижены, что ведѐт к повышению уровня креатинина. Для гипотиреоза характерна задержка в организме натрия из-за связывания с внеклеточными мукополисахаридами. Уровень сывороточного натрия снижается из-за синдрома неадекватной продукции АДГ, что ведѐт к гипоомолярности. Дисфункция органов чувств. Затруднение носового дыхания (из-за набухания слизистой оболочки носа), нарушение слуха (отѐк слуховых труб и органов среднего уха). Голос больных становится низким и грубым (вследствие отѐка и утолщения голосовых связок). Репродуктивная система. Характерно снижение уровня общего тестостерона и эстрадиола за счѐт снижения секс-стероид-связывающего глобулина. Гиперпродукция тиреотропинрилизинг-гормона при первичном гипотиреозе ведѐт к повышению секреции как ТТГ, так и пролактина. Лакторея как симптом первичного гипотиреоза встречается примерно у 5 % больных и у 65 % женщин с вторичной аменореей и бесплодием. Система крови и гемостаза. Причиной анемии при гипотиреозе может быть снижение костно-мозгового кроветворения в результате дефицита тиреоидных гормонов, а также последствия мено- и метроррагий. Нарушения тромбоцитарного ростка ведут к снижению агрегации тромбоцитов, что в сочетании со снижением в плазме уровня факторов VIII и IX, а также с повышенной ломкостью капилляров усугубляет кровоточивость. Клиническая картина. Гипотиреоз может наблюдаться в любом возрасте, чаще болеют женщины. Больные предъявляют характерные жалобы, позволяющие заподозрить заболевание: прогрессирующая общая и мышечная слабость; 28 повышенная утомляемость; ощущение постоянной зябкости; сонливость; увеличение массы тела; снижение памяти; отѐчность лица, рук, нередко всего тела; запоры; затруднение речи; сухость кожи; выпадение волос; нарушение половой функции; изменение тембра голоса на низкий, грубый; снижение слуха (в связи с отѐком евстахиевой трубы и структур среднего уха). При осмотре больных обращают на себя внимание следующие проявления заболевания: больные адинамичны, апатичны, заторможены, сонливы, медлительны; кожа имеет бледновато-желтоватый оттенок (бледность обусловлена анемией, желтоватый оттенок связан со снижением образования витамина А из каротина); холодная на ощупь; выраженное шелушение кожи и гиперкератоз преимущественно в области локтевых, коленных суставов, пяточной области; одутловатое лицо с выраженным периорбитальным отѐком; температура тела снижена; руки и ноги отѐчны, не остаѐтся углубления после надавливания, в отличие от сердечных отѐков; волосы тусклые, ломкие, выпадают на голове, бровях (симптом Хертога), конечностях; ногти тонкие, легко ломаются, тусклые, с продольной или поперечной исчерчѐнностью; 29 речь замедлена, больные с трудом произносят слова (во многом это обусловлено значительным увеличением языка, что вызывает дизартрию), голос низкий, грубый (за счѐт отѐка голосовых связок); возможно появление симптомов офтальмопатии (как правило, при аутоиммунной форме заболевания). Описанные выше синдромы в совокупности формируют характерную клиническую картину снижения функции ЩЖ. Таблица 8 Классификация первичного гипотиреоза по степени тяжести Степень тяжести Лабораторные изменения Субклинический ТТГ повышен св. Т4 в норме Манифестный ТТГ повышен св. Т4 снижен Осложненный ТТГ повышен св. Т4 снижен Клиническая картина Бессимптомное течение или только неспецифические симптомы Присутствуют характерные симптомы гипотиреоза, возможно и бессимптомное течение Развѐрнутая клиническая картина гипотиреоза. Отмечают тяжѐлые осложнения: полисерозит, сердечную недостаточность, энцефалопатию, микседематозную кому ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПРИ СИНДРОМЕ ГИПОТИРЕОЗА В подавляющем большинстве случаев гипотиреоз является первичным, т. е. обусловленным поражением щитовидной железы. Вторичный гипотиреоз встречается гипофизарной значительно области. реже, он связан с патологией Достаточно редко встречается гипоталамо- тканевой или периферический гипотиреоз, обусловленный резистентностью тканей к тиреоидным гормонам или нарушением транспорта, метаболизма и действия тиреоидных гормонов. Отдельно выделяют врождѐнные формы гипотиреоза, уровень поражения при которых также может быть первичным, центральным, периферическим. Диагностика первичного гипотиреоза Современная лабораторная диагностика гипотиреоза основана на определении уровня ТТГ и св. Т4. Приоритет тестирования в диагностике 30 гипотиреоза отдаѐтся, прежде всего, определению ТТГ. Определение Т3 для диагностики гипотиреоза не имеет дополнительного значения. По результатам исследования выделяют две формы гипотиреоза: манифестный (ТТГ повышен, св. Т4 снижен) и субклинический (ТТГ повышен, св. Т4 норма). Диагностика вторичного гипотиреоза Развитие вторичного гипотиреоза может быть связано с патологией гипофиза вследствие разрушения опухолью, оперативным вмешательством, облучением или нарушением кровообращения, либо с патологией гипоталамогипофизарной области. Вторичный гипотиреоз редко бывает изолированным. Как правило, он сопровождается дефицитом других тропных гормонов гипофиза, в частности АКТГ, ФСГ, пролактина и соответствующими клиническими проявлениями. В ряде случаев вторичный гипотиреоз может сопровождаться клиникой несахарного диабета вследствие недостаточности АДГ. Диагностика вторичного гипотиреоза основана на определении пониженного уровня св. Т4. Уровень ТТГ при вторичном гипотиреозе может быть пониженным, нормальным или даже превышать верхнюю границу нормы, при этом его биологическая активность будет снижена. У больных в общем и биохимическом анализе крови может наблюдаться нормо- или гипохромная анемия, в ряде случаев В12-дефицитная анемия. Повышение уровня холестерина, ЛПНП, триглицеридов, увеличение уровня креатинина, фильтрации, гипонатриемия, повышение гипоосмолярность, содержания в снижение клубочковой крови ферментов (креатининфосфокиназы, аспартат-трансаминазы, лактатдегидрогеназы). КЛИНИЧЕСКИЕ «МАСКИ» ГИПОТИРЕОЗА Неспецифичность клинической картины, нарушения функции различных органов и систем, маскирующие основные проявления болезни, пожизненная заместительная терапия формируют, с одной стороны, представление о гипотиреозе как о тяжелом заболевании. С другой стороны, достаточно простая гормональная диагностика и адекватное лечение позволяют предупредить 31 развитие серьѐзных осложнений, обеспечить профилактику раннего развития атеросклероза и инфаркта миокарда, улучшить репродуктивное здоровье, повысить качество и продолжительность жизни пациента. Разнообразие клинических проявлений гипотиреоза и свойственное этому заболеванию поражение различных систем приводят к тому, что больные со сниженной функцией ЩЖ попадают в поле зрения специалистов самого разного профиля. Поэтому врачи различных специальностей должны помнить, что существует целый ряд заболеваний и синдромов, под маской которых может скрываться гипотиреоз. Основные заболевания, с которыми приходится дифференцировать гипотиреоз у взрослых, суммированы в таблице 9. Таблица 9 Клинические «маски» гипотиреоза Терапевтические: полиартрит полисерозит ИБС НЦД миокардит гипертоническая болезнь гломерулонефрит пиелонефрит гепатит гипокинезия мочевыводящих путей и кишечника Гастроэнтерологические: запоры дискинезия желчных путей желчнокаменная болезнь хронический гепатит Неврологические: туннельные синдромы синдром карпального канала синдром канала малоберцового нерва Ревматологические: полиартрит полисиновит прогрессирующий остеоартроз Хирургические: желчнокаменная болезнь Гинекологические: аменорея, гипоменструальный синдром бесплодие поликистоз яичников миомы матки мено- и метроррагии Эндокринологические: ожирение синдром галактореи-аменореи, пролактинома акромегалия задержка полового развития гирсутизм Дерматологические: алопеция Психиатрические астеноневротический синдром депрессии гиперсомния деменция Кардиологические: диастолическая гипертензия, дислипидемия, гидроперикард Респираторные: синдром апноэ во сне плевральный выпот хронический ларингит Гематологические анемии: железодефицитная, пернициозная, нормохромная 32 Во всех случаях необходимо тщательное, целенаправленное выявление симптомов, характерных преимущественно для гипотиреоза: плотные отѐки лица и конечностей, амимия и адинамия, гипотермия, брадикардия. При этом особое диагностическое значение имеет сочетание этих симптомов у одного больного. Результаты гормональной диагностики помогают подтвердить диагноз. Врождѐнный гипотиреоз Частота его новорождѐнных. встречаемости Ранняя составляет диагностика 1 случай врождѐнного на 3500–4000 гипотиреоза стала возможной благодаря внедрению государственной системы неонатального скрининга на врождѐнный гипотиреоз. Скрининг позволяет поставить диагноз в первые недели жизни ребѐнка и избежать тяжѐлых и необратимых последствий. С 1992 г. в России проводят скрининг новорождѐнных на гипотиреоз. Врождѐнный гипотиреоз выявляют с частотой 1:4000. Для скрининга врождѐнного гипотиреоза наибольшее распространение получили исследования уровней ТТГ и Т4. Кровь забирается путѐм чрезкожной пункции (чаще из пятки) на 4–5 день после рождения (не раньше). Более раннее взятие крови (в связи с практикующейся ранней выпиской из роддома) недопустимо, в связи с частыми ложноположительными результатами исследования. У недоношенных детей оптимальным сроком взятия крови на ТТГ являются 7–14 сутки жизни. В детском возрасте клиника гипотиреоза также зависит от времени возникновения заболевания. Симптоматика гипотиреоза у новорождѐнных и грудных детей. Врожденный гипотиреоз у новорождѐнных проявляется следующими симптомами: большая масса тела при рождении (более 3500 г); отѐчное лицо, веки, полуоткрытый рот с широким «распластанным» языком; локализованные отѐки в виде плотных «подушечек» в надключичных ямках, тыльных поверхностях кистей, стоп; низкий, грубый голос при плаче, крике; 33 затянувшаяся желтуха; признаки незрелости при доношенной по срокам беременности. В дальнейшем (на 3–4 месяце жизни) появляются другие клинические симптомы: сниженный аппетит, затруднения при глотании; плохая прибавка массы тела; метеоризм, запоры; сухость, бледность, шелушение кожных покровов; гипотермия (холодные кисти, стопы); ломкие, сухие, тусклые волосы; мышечная гипотония. Симптоматика поздно проявляющегося врождѐнного или приобретѐнного гипотиреоза у детей. У детей более старшего возраста (после 5–6-го месяца) клинические проявления гипотиреоза приближаются к таковым у взрослых. Вместе с тем при отсутствии лечения на первый план выступает нарастающая задержка психомоторного, физического, а затем и полового развития. Пропорции тела приближаются к хондродистрофическим, отстаѐт развитие лицевого скелета, запаздывает прорезывание и смена зубов. Типично резкое отставание костного возраста от паспортного (иногда на 5–7 лет и более), при этом костный возраст задерживается даже в большей степени, чем рост. Отличительной, характерной только для гипотиреоза особенностью является нарушение обычной последовательности появления точек окостенения (эпифизарный дисгенез). ГИПОТИРЕОЗ И БЕРЕМЕННОСТЬ Беременность повышает потребность в тиреоидных гормонах и способствует развитию относительной йодной недостаточности; оба эти фактора увеличивают тяжесть уже существующего гипотиреоза и приводят к декомпенсации субклинического гипотиреоза. Некомпенсированный гипотиреоз влияет на зачатие и увеличивает частоту спонтанных абортов и мертворождений. Нарушение зачатия может быть следствием вторичной гиперпролактинемии, вызывающей ановуляторное 34 состояние. Некомпенсированный гипотиреоз приводит к бесплодию, преждевременному прерыванию беременности, а в случае донашивания беременности рождаются неполноценные дети. Неадекватное лечение материнского гипотиреоза может вести к таким осложнениям беременности, как спонтанные выкидыши, угроза прерывания беременности в различные сроки гестации, внутриутробная гибель плода, железодефицитная недостаточность, анемия, ранний преэклампсия, токсикоз, гестоз, преждевременная фетоплацентарная отслойка нормально расположенной плаценты, послеродовые кровотечения. Компенсированный гипотиреоз не является противопоказанием к планированию беременности. На предгравидарном этапе проводится определение уровня ТТГ и Т4 в сыворотке крови, коррекция дозы тироксина. Считается, что адекватная компенсация гипотиреоза на стадии планирования беременности соответствует уровню ТТГ 0,4–2,0 мМЕ/л и уровню св. Т4 ближе к верхней границе нормы. ЛЕЧЕНИЕ ГИПОТИРЕОЗА Общепринятым методом лечения гипотиреоза является заместительная терапия препаратами гормонов щитовидной железы. Больные с гипотиреозом должны находиться под диспансерным наблюдением. Периодичность осмотров с определением лабораторных показателей (ТТГ, липиды), записью ЭКГ должна составлять не менее 1 раза в 6 месяцев. В настоящее время средством выбора для заместительной терапии гипотиреоза считаются препараты, содержащие тироксин (левотироксин натрия). Препарат обеспечивает стабильные уровни не только Т4, но и Т3 в крови. Таблица 10 Содержание в одной таблетке (в мкг) левотироксина натрия (Т4) 25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 137, 150 При пероральном приѐме всасывается 60–80 % тироксина, пик всасывания наступает через 6–8 часов. Период полураспада препаратов 35 составляет 6–8 дней, латентный период (до проявления первых признаков клинического эффекта) продолжается 2–3 дня, а длительность действия достигает 1–3 недель. Всю суточную дозу тироксина принимают внутрь 1 раз в сутки за 30 минут до завтрака, запивая водой. Также рассматривается приѐм препарата в вечернее время через 3 часа после ужина. После нормализации уровня ТТГ контрольные исследования в первые несколько лет проводятся с интервалом 1 раз в 6 месяцев, затем 1 раз в год. Заместительная терапия гипотиреоза у лиц различного возраста На выбор тактики лечения гипотиреоза огромное влияние оказывает возраст больного и наличие сопутствующей патологии. Лечение больных молодого возраста. Стандартная замещающая доза левотироксина натрия варьирует от 1,6 до 2,5 мкг/кг/сут. Такую дозу можно назначать с самого начала лечения. Необходимо объяснять больному, что его состояние будет улучшаться постепенно, в течение нескольких недель, а полного терапевтического эффекта (т. е. эутиреоза) можно ожидать через 2–3 месяца. Эффективность лечения оценивают по клиническим признакам (частота пульса, уровень артериального давления, выраженность отѐков, изменений кожи и ЦНС), по динамике ЭКГ и по результатам исследования уровня ТТГ, который снижается до нормы постепенно в течение 2–3 месяцев. Если по истечении этого срока уровень ТТГ не нормализуется, увеличивают дозу левотироксина на 12,5–25 мкг каждые 2–4 недели. Больным с ИБС или хроническими заболеваниями лѐгких лечение начинают с малых доз (25–50 мкг/сут) с последующим постепенным увеличением (на 25 мкг в месяц). Выбор такой тактики определяется тем, что миокард больных с гипотиреозом высокочувствителен к тиреоидным гормонам, а быстрое достижение эутиреоза приводит к значительному увеличению потребности миокарда в кислороде, что может привести к обострению ИБС и возникновению опасных для жизни аритмий. Лечение пожилых больных. Необходима большая осторожность при назначении тиреоидных гормонов лицам пожилого возраста, так как у многих 36 пожилых больных имеется ИБС и другие заболевания, сопровождающиеся гипоксией. Как правило, заместительную терапию начинают с низких доз (не более 50 мкг/сут, чаще 12,5–25 мкг/сут). Наращивание дозы проводится очень медленно (на 25 мкг в 1–2 месяца). Повышение дозы возможно лишь при отсутствии стенокардии, повышения артериального давления и отрицательной динамики ЭКГ. При появлении клинических или электрокардиографических признаков ухудшения коронарного кровообращения дозу тироксина уменьшают до предыдущей. В случае возникновения тахикардии или болей в области сердца для улучшения адаптации к тиреоидной терапии добавляют малые дозы β-блокаторов. Необходимо помнить, что с возрастом суточная потребность в тиреоидных гормонах снижается, у лиц старше 65 лет она составляет в среднем 1,5 мкг/кг/сут. После достижения этой дозы дальнейший подбор осуществляют под контролем клиники, ЭКГ и данных гормональных исследований (ТТГ или Т4). Лечение детей. Лечение врождѐнного гипотиреоза должно быть начато как можно раньше, не позднее 4-й недели жизни ребѐнка, так как лишь в этом случае возможно полноценное интеллектуальное развитие. Следует помнить, что потребность в тиреоидных гормонах в пересчѐте на массу тела у детей намного выше, чем у взрослых. Таблица 11 Рекомендуемые дозы левотироксина натрия для лечения детей с врождѐнным гипотиреозом Возраст Новорождѐнные, в т. ч. недоношенные 3–6 месяцев 6–12 месяцев 1–3 года 3–10 лет 10–15 лет Старше 15 лет мкг/кг/сут 10–15 8–10 8–10 6–8 4–6 3–4 2–4 2–3 мкг/сут 15–50 25–50 50–75 75–100 100–150 100–150 100–150 Адекватность дозы оценивается по клиническим параметрам, а также уровню ТТГ. 37 Критерии адекватности дозы тироксина у детей первого года жизни: уровень ТТГ (нормализуется через 3–4 недели после начала лечения); уровень Т4 (нормализуется через 1–2 недели после начала лечения); нормальная прибавка роста и массы тела; отсутствие запоров; нормальное психическое развитие. Критерии адекватности дозы тироксина у детей старше 1 года: нормальный уровень ТТГ; нормальный уровень Т4; нормальная динамика роста; показатели дифференцировки скелета; отсутствие запоров; частота пульса; нормальное психическое развитие. Лечение гипотиреоза во время беременности Материнский Т4 важен для развития плода. Исследования показали, что значения коэффициента интеллекта IQ у детей, матери которых имели некомпенсированный гипотиреоз во время беременности, были существенно ниже по сравнению с детьми, матери которых принимали адекватную дозу левотироксина натрия. Для своевременной диагностики гипотиреоза необходимо проводить исследование уровня ТТГ у всех беременных при первичном обращении или на этапе планирования беременности. При выявлении у беременной как манифестного, так и субклинического гипотиреоза ей сразу показано назначение полной заместительной дозы левотироксина натрия из расчѐта 2,3 мкг/кг. Если женщина до беременности принимала левотироксин натрия, доза последнего должна быть увеличена примерно на 50 %. Оценка эффективности лечения гипотиреоза во время беременности должна проводиться, прежде всего, по уровню св. Т4, так как показатель ТТГ меняется медленно. 38 Рекомендуется поддерживать уровень ТТГ менее 2,0 мЕд/л и уровень св. Т4 ближе к верхней границе нормы в 1 триместре беременности. Контроль уровня ТТГ и св. Т4 осуществляется каждые 8–10 недель. Во 2 и 3 триместрах уровень ТТГ должен быть ниже 3 мЕд/л. После родов доза левотироксина натрия снижается до обычной заместительной (1,6–1,8 мкг/кг). Лечение субклинического гипотиреоза При субклиническом течении гипотиреоза вопрос о заместительной терапии решается индивидуально. Принимая во внимание высокую частоту дислипидемией, а также повышенный риск развития атеросклероза и инфаркта миокарда, считается оправданным назначение препаратов левотироксина натрия. Прежде чем начать лечение, следует убедиться, что субклинический гипотиреоз не носит транзиторный характер. С этой целью рекомендуется повторить исследование ТТГ и св. Т4 через 3–6 месяцев. Если субклинический гипотиреоз выявлен во время беременности, терапия левотироксином натрия в полной заместительной дозе назначается немедленно. У большинства больных клинические проявления гипотиреоза отсутствуют. Цель лечения – нормализация уровня ТТГ, что, как правило, достигается назначением тироксина в дозе не более 1 мкг/кг/сут, т. е. 50–75 мкг в день (в ряде случаев достаточно и 25–50 мкг/сут). Примеры формулировки диагноза 1. Послеоперационный гипотиреоз (резекция щитовидной железы от 2010 года по поводу узлового зоба), манифестная форма, медикаментозная субкомпенсация. 2. Аутоиммунный тиреоидит, атрофическая форма. Гипотиреоз, осложнѐнная форма, декомпенсация. Гидроперикард. 3. Узловой зоб I степени (по ВОЗ). Субклинический гипотиреоз, медикаментозная компенсация. 4. Диффузный зоб I степени (по ВОЗ). Узловой зоб I степени (по ВОЗ). Гипотиреоз, манифестная форма, медикаментозная компенсация. 39 ГИПОТИРЕОИДНАЯ КОМА Гипотиреоидная кома – ургентное, крайне тяжѐлое состояние в исходе длительно некомпенсированного гипотиреоза. Гипотиреоидная кома может развиваться при гипотиреозе любого генеза, однако значительно чаще еѐ диагностируют при первичном гипотиреозе. Летальность высокая, достигает 50–80 %, своевременная диагностика и адекватное лечение позволяют снизить летальность до 20–30 %. Данные о частоте и распространѐнности гипотиреодной комы немногочисленны. Заболеваемость составляет 0,22 на миллион населения в год. В 80 % случаев встречается у женщин старше 60 лет. Однако также встречается среди молодых лиц. Резкое ухудшение некомпенсированным провоцирующих больного гипотиреозом факторов. с длительно существующим развивается под обычно Наиболее частые провоцирующие влиянием факторы гипотиреоидной комы: инфекция, септицемия (чаще всего пневмония и мочевые инфекции); переохлаждения; интоксикация; травма; инфаркт миокарда, ОНМК, тяжѐлая сердечная недостаточность; лекарственные средства (анестетики, транквилизаторы, амиодарон, литий); хирургические вмешательства, кровотечение; употребление алкоголя; стрессовые ситуации. Клиническая характеристика Длительно текущий некомпенсированный гипотиреоз часто не имеет чѐтких клинических проявлений, развивается медленно и протекает под масками других заболеваний, поэтому в большинстве случаев гипотиреоидную кому диагностируют поздно. Поскольку гипотиреоидная кома чаще развивается у пациентов пожилого возраста преимущественно в холодное время года, 40 клинические симптомы заболевания воспринимают как естественные возрастные изменения организма. Кроме того, скудность субъективных данных, нечѐткие проявления гипотиреоза и полиморбидность, характерные для заболеваний пожилых людей, также не позволяют своевременно установить правильный диагноз. Крайне затруднителен диагноз гипотиреоидной комы и при отсутствии анамнестических сведений о гипотиреозе. Развитию гипотиреоидной комы предшествует прекоматозное состояние, резко утяжеляются все симптомы гипотиреоза: выраженная сухость кожи, редкие волосы, осиплость голоса, периорбитальный отѐк и плотный отѐк конечностей, макроглоссия, замедление глубоких сухожильных рефлексов, гипотермия. Утяжеление клинических проявлений, как правило, происходит постепенно в течение нескольких недель или месяцев. Специфические клинические симптомы гипотиреоидной комы – нарушение толерантности к холоду и гипотермия (ректальная температура <36° С). Гипотермия присутствует практически у всех пациентов, в нередких случаях может быть глубокой (< 26° С), часто это первый клинический симптом. Другие симптомы: нарастающая сонливость, отсутствие словесного контакта, гипорефлексия. Характерно нарастающее угнетение ЦНС от заторможенности и дезориентации до комы; состояние сердечно-сосудистой системы характеризуется прогрессирующей брадикардией и артериальной гипотонией; дыхательная недостаточность, диспноэ; характерный признак – гипотиреоидный полисерозит с накоплением жидкости в плевральной, перикардиальной и брюшной полостях; часто возникает острая задержка мочи и динамическая или механическая кишечная непроходимость, нередки желудочно-кишечные кровотечения; течение гипотиреоидной комы гипогликемией. 41 может осложняться тяжѐлой Неотложные мероприятия по диагностике, дифференциально-диагностические мероприятия Желательно диагностировать и начать лечение на той стадии заболевания, когда угнетение функций ЦНС ещѐ не достигло предельной степени. Предикторами плохого исхода являются пожилой возраст пациента, наличие сердечно-сосудистых заболеваний и угнетѐнное сознание. Гипотиреоидную кому необходимо исключать у всех пациентов в ослабленном или бессознательном состоянии с гипонатриемией, особенно в сочетании с гипотермией и гиповентиляцией. Диагностические мероприятия включают исследование электролитного баланса и концентрации свободных фракций тиреоидных гормонов в сыворотке крови. Основание для начала терапии – значимое снижение содержания свободных фракций Т4 и Т3 в сыворотке крови. Резкое повышение содержания ТТГ также может указывать на длительно существующий некомпенсированный гипотиреоз, однако в случае вторичного гипотиреоза содержание ТТГ принципиального значения не имеет. Пациенты с тяжѐлыми нетиреоидными системными заболеваниями могут иметь сходную симптоматику, имитирующую гипотиреоидный синдром. Результаты гормонального исследования помогут дифференцировать эти состояния. Лабораторные исследования: общий анализ крови: анемия, лейкопения; биохимический анализ крови: гипонатриемия, гипохлоремия, гипогликемия, повышение концентрации креатинина, липидов, активности креатининфосфокиназы, трансаминаз; исследование кислотно-щелочного баланса: гипоксия, гиперкапния, ацидоз; гормональные исследования: свободные фракции Т3 и Т4 существенно снижены, содержание ТТГ в большинстве случаев значительно повышено (> 15–20 мкМЕ/мл). 42 Инструментальные исследования: ЭКГ: синусовая брадикардия, низкий вольтаж зубцов, снижение и инверсия зубца Т, депрессия сегмента ST; эхокардиография: кардиомегалия, дилатация желудочков, перикардиальный выпот, сниженная сердечная сократимость, снижение ударного и минутного объѐма. Лечение Неотложные лечебные мероприятия при гипотиреоидной коме включают в себя замещение гормонами щитовидной железы, инфузионную терапию, глюкокортикостероидную терапию, коррекцию гипотензии и электролитных нарушений, интенсивную терапию с оксигенацией и вентиляцией лѐгких, коррекцию провоцирующих факторов. Введение тиреоидных гормонов Возможны внутривенный и пероральный способы введения тиреоидных гормонов. Внутривенный путь введения сопровождается быстрым повышением концентраций тиреоидных гормонов до субнормальных показателей, дальнейшее медленное увеличение содержания гормонов происходит в течение 5–7 дней. Интенсивная внутривенная терапия левотироксином натрия в первые часы (100–500 мкг в течение 1 часа) резко уменьшает смертность. В первые сутки левотироксин натрия вводят внутривенно капельно в дозе 300–1000 мкг/сут, в дальнейшем применяют поддерживающие дозы – 50–100 мкг/сут. При улучшении самочувствия больного, при появлении возможности самостоятельного приѐма препарата осуществляют переход на приѐм внутрь. При отсутствии растворов левотироксина натрия для парентерального введения больным в бессознательном состоянии препарат вводят через желудочный зонд. При приѐме левотироксина натрия внутрь, несмотря на медленное повышение концентраций тиреоидных гормонов в крови, клиническое улучшение наблюдают уже через 24–72 часа. Всасывание левотироксина натрия при пероральном введении варьирует, но клиническая реакция развивается быстро даже при микседематозном поражении кишечника. 43 Введение глюкокортикоидов Введение глюкокортикоидов предшествует или его проводят одновременно с введением тиреоидных гормонов. Вводят 50–100 мг/сут гидрокортизона внутривенно капельно каждые 6 часов. Через 2–4 дня в зависимости от динамики клинической симптоматики дозу глюкокортикоидов постепенно уменьшают. Противошоковые мероприятия Вводят плазмозаменители, 5 % раствор декстрозы (глюкозы), солевые растворы. Общий объѐм не должен превышать 1 л в сутки во избежание перегрузки миокарда и нарастания гипонатриемии. Последняя устраняется по мере увеличения концентрации тиреоидных гормонов. При гипогликемии вводят 20–30 мл 40 % раствора декстрозы (глюкозы) внутривенно болюсно. Согревание больного Рекомендуют пассивное согревание (повышение комнатной температуры на один градус в час, обертывание одеялами). Быстрое, активное согревание больного противопоказано в связи с ухудшением гемодинамики в результате быстрой периферической вазодилатации с развитием коллапса и аритмий. Оксигенотерапия и искусственная вентиляция лѐгких Оксигенотерапию необходимо проводить всем больным в целях устранения респираторного ацидоза. В аппаратной вентиляции лѐгких нуждаются большинство пациентов независимо от причины гиповентиляции. Оксигенотерапию и/или искусственную вентиляцию лѐгких нужно проводить в течение нескольких дней даже после начала терапии тиреоидными гормонами. Лечение сопутствующих заболеваний, спровоцировавших развитие гипотиреоидной комы или развившихся на еѐ фоне Проводят терапию инфекционных и других сопутствующих заболеваний, вызвавших декомпенсацию гипотиреоза. При сопутствующей инфекции проводят лечение антибиотиками широкого спектра. С другой стороны, 44 развитие гипотиреоидной комы и еѐ терапия могут осложняться развитием аритмий, инфаркта миокарда и тяжѐлой сердечной недостаточности. Следует избегать назначения седативных средств даже при возбуждении больного, которое купируют назначением тиреоидных гормонов. Терапия только тиреоидными гормонами без коррекции прочих метаболических расстройств неадекватна. Ввиду потенциально высокой смертности всех пациентов необходимо помещать в блок интенсивной терапии с целью мониторирования состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем, центрального венозного давления и давления в лѐгочной артерии. После выхода из критического состояния пациента необходимо перевести на пероральную терапию тиреоидными гормонами. Причины возникновения гипотиреоидной комы должны быть тщательно рассмотрены и устранены. 45 СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ Задача № 1 Больная Б., 46 лет. Жалуется на отѐчность лица и конечностей, зябкость, слабость, снижение памяти, боль в спине и суставах, осиплость голоса, запор. Заболевание начало развиваться три года назад после простуды. Безуспешно лечилась по поводу хронического гломерулонефрита, а затем анемии. Объективно: Рост – 170 см, масса тела – 86 кг. Кожа бледная, сухая, шелушащаяся. Определяется плотный отѐк лица, туловища, стоп, голеней. Больная малоподвижная, немногословная, безразличная, голос низкий. Пульс – 56 в минуту, ритмичный. АД – 140/90 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости смещены влево от среднеключичной линии на 1,5–2 см. Тоны сердца ослаблены, дыхание везикулярное. Пальпация органов брюшной полости затруднена из-за плотного отѐка передней брюшной стенки. Сухожильные рефлексы снижены. Щитовидная железа не пальпируется, глазные симптомы отсутствуют. Дополнительные исследования: ОАК: гемоглобин – 100 г/л, эритроциты – 3,5 на 1012, лейкоциты – 5,8 на 1012, СОЭ – 14 мм/час. Б/х крови: общий белок – 60 г/л, холестерин – 9,5 ммоль/л. ЭКГ: брадикардия с ЧСС 54 в минуту, снижение вольтажа зубцов, удлинение интервала Р-Q, уплощение зубца Т. Гормональный статус: не обследована. Вопросы и задания: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Какие клинические синдромы можно выявить у больной? 3. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для уточнения диагноза и назначения лечения? 4. Какой уровень гормонов Вы ожидаете? 5. Какое лечение следует назначить? 46 Задача № 2 Больная С., 28 лет обратилась в клинику с жалобами на общую слабость, недомогание, головные боли, выпадение волос, сухость кожных покровов, увеличение в размерах щитовидной железы. Из анамнеза: в течение года беспокоят вышеописанные жалобы, постепенно прогрессируя. Объективно: Кожа сухая, бледная, индекс массы тела – 32. Пульс 59 в мин., АД – 125/70 мм рт. ст., тоны сердца приглушены. Щитовидная железа увеличена до I степени по ВОЗ, уплотнѐнная, безболезненная. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Вопросы и задания: 1. Сформулируйте предварительный диагноз, укажите возможную этиологию заболевания. 2. Какие клинические синдромы можно выделить у больной? 3. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для уточнения диагноза и назначения лечения? 4. Какой уровень гормонов Вы ожидаете? 5. Какое лечение следует назначить? 6. Какие параметры Вы будете контролировать во время лечения? Задача № 3 Больная Д., 45 лет, обратилась к врачу с жалобами на давление в области шеи, особенно при ношении одежды с воротником, увеличение в размерах щитовидной железы, ощущение дискомфорта в области щитовидной железы в положении лежа на спине. Из анамнеза: год назад впервые заметила увеличение в размерах щитовидной железы. Объективно: Кожа сухая, бледная, ИМТ – 27. Пульс 60 в мин., АД – 120/80 мм рт. ст. При пальпации щитовидная железа увеличена до II степени по ВОЗ, плотная, безболезненная. 47 По УЗИ щитовидная железа расположена обычно, общий объѐм железы – 32,9 см3, эхогенность снижена. Вопросы и задания: 1. Сформулируйте предварительный диагноз, укажите возможную этиологию заболевания. 2. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для уточнения диагноза и назначения лечения? 3. Какой уровень гормонов Вы ожидаете? 4. Какое лечение следует назначить? 5. Какие параметры Вы будете контролировать во время лечения? Задача № 4 Больная Т., 40 лет пришла на консультацию к эндокринологу. Предъявляет жалобы на утомляемость, сухость кожи, апатию. Объективно: Рост – 164 см, вес – 68 кг. Кожные покровы сухие, тѐплые, бледные. Пульс – 58 в минуту, АД – 120/80 мм рт. ст. Щитовидная железа не видна на глаз. При пальпации щитовидная железа уменьшена в объѐме, диффузно неоднородная, плотная, безболезненная. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Дополнительно: ОАК: гемоглобин – 100 г/л, эритроциты – 3,1 на 1012, лейкоциты – 5,8 на 1012, СОЭ – 2 мм/час. Б/х крови: холестерин – 8,6 ммоль/л. УЗИ щитовидной железы: расположение обычное. Размеры: Перешеек 5 мм. Правая доля 13*14*12 мм. Левая доля 16*15*14 мм. Объѐм: общий (рассчитайте) см3. Контуры: волнистые. Эхогенность: снижена. Структура: диффузно-неоднородная. Очаговые изменения: не выявлены. 48 Васкуляризация железы: не повышена. Заключение: дайте сами. Вопросы и задания: 1. Сформулируйте предварительный диагноз, укажите возможную причину заболевания. 2. Какие клинические синдромы можно выделить у больной? 3. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для уточнения диагноза и назначения лечения? 4. Какой уровень гормонов Вы ожидаете? 5. Какое лечение следует назначить? 6. Какие параметры Вы будете контролировать во время лечения? Задача № 5 Больная Г., 28 лет, на проф. осмотре выявлено увеличение щитовидной железы до II степени по ВОЗ. Объективно: Кожа сухая, бледная, ИМТ – 40. Пульс 59 в мин., АД – 95/65 мм рт. ст., тоны сердца приглушены. По данным УЗИ: щитовидная железа расположена обычно, общий объѐм железы – 66,5 см3, эхогенность снижена, узловых образований нет. Вопросы и задания: 1. Сформулируйте предварительный диагноз, укажите возможную этиологию заболевания. 2. Какие жалобы должна предъявлять пациентка? 3. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для уточнения диагноза и назначения лечения? 4. Какой уровень гормонов Вы ожидаете? 5. Какое лечение следует назначить? 6. Какие параметры Вы будете контролировать во время лечения? 49 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Выберите один правильный ответ. 1. СУТОЧНАЯ ПОТРЕБНОСТЬ В ЙОДЕ ДЛЯ ВЗРОСЛОГО ЧЕЛОВЕКА СОСТАВЛЯЕТ 1) 50 мкг/скт 2) 90 мкг/сут 3) 300 мкг/сут 4) 150 мкг/сут 2. СУТОЧНАЯ ПОТРЕБНОСТЬ В ЙОДЕ ДЛЯ БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЫ СОСТАВЛЯЕТ 1) 50 мкг/сут 2) 150 мкг/сут 3) 90 мкг/сут 4) 250 мкг/сут Выберите несколько правильных ответов. 3. К ВИДАМ ПРОФИЛАКТИКИ ОТНОСИТСЯ 1) массовая 2) групповая 3) специфическая 4) индивидуальная ЙОДДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ Выберите один правильный ответ. 4. МАССОВАЯ ПРОФИЛАКТИКА ЙОДДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ ПОДРАЗУМЕВАЕТ 1) бесплатную раздачу калия йодида по месту жительства пациента 2) обогащение йодом продуктов массового потребления (соли, молока, хлеба) 3) низкие цены на продукты, богатые йодом, в эндемичных регионах 5. ИСХОДОМ ЙОДДЕФИЦИТНОГО СОСТОЯНИЯ МОЖЕТ БЫТЬ 1) диффузный токсический зоб 2) аденома гипофиза, секретирующая соматотропный гормон 3) транзиторный тиреотоксикоз беременных 4) гипотиреоз 6. ЗОБ – ЭТО 1) увеличение щитовидной железы 2) нарушение гормонпродуцирующей функции щитовидной железы 3) загрудинное расположение щитовидной железы 50 7. НАИБОЛЕЕ РАННИМ ПРИЗНАКОМ ЙОДНОГО ДЕФИЦИТА ЯВЛЯЕТСЯ 1) увеличение щитовидной железы 2) снижение умственной работоспособности 3) сонливость 4) запоры 5) снижение массы тела Выберите несколько правильных ответов. 8. ПРИЧИНОЙ ГИПОТИРЕОИДНОЙ КОМЫ МОЖЕТ БЫТЬ 1) переохлаждение 2) передозировка тиреоидными гормонами 3) инфекционно-воспалительные заболевания 4) гипоксия Выберите один правильный ответ. 9. БИОЛОГИЧЕСКИ БОЛЕЕ АКТИВНЫМ ГОРМОНОМ ЯВЛЯЕТСЯ 1) трийодтиронин (Т3) 2) тиреотропный гормон (ТТГ) 3) тироксин (Т4) Выберите несколько правильных ответов. 10. ДЛЯ ПЕРВИЧНОГО ГИПОТИРЕОЗА ХАРАКТЕРНО 1) снижение св. Т3, снижение св. Т4 2) повышение св. Т3, повышение св. Т4 3) повышение уровня тиреотропного гормона 4) снижение уровня тиреотропного гормона Выберите один правильный ответ. 11. УВЕЛИЧЕНИЮ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ I СТЕПЕНИ ПО ВОЗ СООТВЕТСТВУЕТ ОБЪЁМ, ПРИ КОТОРОМ 1) доли по размеру более дистальной фаланги 1 пальца кисти, но не видны 2) доли по размеру менее дистальной фаланги 1 пальца кисти 3) доли по размеру более дистальной фаланги 1 пальца кисти и видны 4) железа не пальпируется 12. ДЛЯ ЭНДЕМИЧЕСКОГО ЗОБА ХАРАКТЕРЕН 1) сниженный уровень тиреотропного гормона 2) нормальный уровень тиреотропного гормона 3) повышенный уровень тиреотропного гормона 51 Выберите несколько правильных ответов. 13. О НАЛИЧИИ ЗОБА У ПАЦИЕНТА МОЖНО ГОВОРИТЬ, ЕСЛИ РАЗМЕРЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРЕВЫШАЮТ 1) 20 мл у женщин 2) 18 мл у женщин 3) 25 мл у мужчин 4) 22 мл у мужчин Выберите один правильный ответ. 14. ДЕЙСТВИЕ ТИРЕОИДНЫХ ГОРМОНОВ НА КРОВЕТВОРЕНИЯ ЗАКЛЮЧАЕТСЯ В ОСНОВНОМ В 1) стимуляции процессов лейкопоэза 2) подавлении процессов эритропоэза 3) стимуляции синтеза эритропоэтина в почках 4) подавление синтеза тромбоцитов СИСТЕМУ 15. ТИРЕОИДНЫЕ ГОРМОНЫ СЕКРЕТИРУЮТСЯ 1) фолликулярными клетками щитовидной железы 2) парафолликулярными клетками щитовидной железы 3) главными клетками паращитовидных желѐз 4) тиреотрофами гипофиза Выберите несколько правильных ответов. 16. ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА СЕКРЕТИРУЕТ 1) тиреотропный гормон (ТТГ) 2) трийодтиронин (Т3) 3) тироксин (Т4) 4) кальцитонин 5) паратгормон 17. ДЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКИ ФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНО 1) сканирование щитовидной железы 2) определение в крови Т3, Т4 3) определение в крови тиреотропного гормона 4) определение в крови антител к тиреоглобулину 5) ультразвуковое исследование щитовидной железы 52 ЖЕЛЕЗЫ Выберите один правильный ответ. 18. ОСНОВНЫМ МЕТОДОМ ДИАГНОСТИКИ СТРУКТУРНЫХ НАРУШЕНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ЯВЛЯЕТСЯ 1) определение поглощения радиоактивного йода щитовидной железой 2) пункционная биопсия 3) сканирование щитовидной железы 4) ультразвуковое исследование 5) определение тиреоидных гормонов в крови Выберите несколько правильных ответов. 19. ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ПЕРВИЧНОГО ГИПОТИРЕОЗА НЕОБХОДИМО 1) определение в крови уровня ТТГ 2) проведение УЗИ щитовидной железы 3) определение в крови уровня АКТГ 4) определение в крови уровня св. Т4 20. ПРИ СДАВЛЕНИИ ТРАХЕИ И ПИЩЕВОДА ПРИ ЭНДЕМИЧЕСКОМ ЗОБЕ РАЗВИВАЮТСЯ СИМПТОМЫ 1) приступов удушья 2) сухого кашля 3) охриплости голоса 4) дисфагических явлений 5) повышения кровяного давления 53 ЭТАЛОНЫ РЕШЕНИЙ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ Задача № 1 1. Предварительный диагноз: аутоиммунный тиреоидит (атрофическая, гипертрофическая или нодозная форма). Гипотиреоз, манифестная форма, декомпенсация. Ввиду отсутствия данных о щитовидной железе (УЗС) затруднительно на данном этапе выставить более точный диагноз. 2. Клинические синдромы: обменно-гипотермический; гипотиреоидная дермопатия и синдром эктодермальных нарушений; поражение нервной системы и органов чувств; поражение сердечно-сосудистой системы; поражение желудочно-кишечного тракта; анемический синдром; поражение костно-мышечной системы. 3. Дополнительные методы обследования: УЗС щитовидной железы; определение тиреоидного статуса: ТТГ, св. Т4; определение антител к тиреопероксидазе (ТПО); при необходимости (если на УЗС щитовидной железы узел более 1 см) пункция щитовидной железы; ОАМ; липидограмма; определение сывороточного железа, витамина В12. 4. Ожидаем у данной пациентки повышенный уровень ТТГ при сниженном уровне св. Т4, и повышение АТ – ТПО. 5. Лечение: если у пациентки подтвердится манифестный гипотиреоз: левотироксин натрия в дозе 135 мкг (так как при отсутствии сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы у пациентов среднего возраста левотироксин назначается в дозе 1,6–1,8 мкг/кг/сут) за 30 минут до завтрака. 54 Задача № 2 1. Аутоиммунный тиреоидит, гипертрофическая форма. Гипотиреоз, манифестная форма, декомпенсация. 2. Астенический, синдром эктодермальных нарушений. 3. Гормональное исследование: ТТГ, св. Т4, АТ к ТПО, УЗИ щитовидной железы. 4. ТТГ повышенный, св. Т4 сниженный. 5. При подтверждении гипотиреоза назначение с заместительной целью препаратов левотироксина из расчѐта 2,5 мкг/кг/сутки. 6. Уровень гормонов – ТТГ, св. Т4. Задача № 3 1. Диффузный токсический зоб II степени (по ВОЗ). Рецидив. Тиреотоксикоз, манифестная форма, декомпенсация. 2. Развитие рецидива может быть связано с возрастанием уровня хорионического гонадотропина при беременности. 3. Обменно-гипертермический, катаболический, поражение сердечнососудистой системы. 4. Общий объѐм = 38,2 см3. Заключение: диффузное увеличение размеров щитовидной железы по типу ДТЗ. 5. ОАК, биохимический анализ крови (общий билирубин, АЛТ, АСТ), ОАМ, ЭКГ. 6. Повышение св. Т4 и понижение ТТГ свидетельствуют о гиперфункции щитовидной железы. 7. Отменить калия йодид, тиреостатики (тирозол в дозе 15 мг в сутки или пропицил в дозе 150 мг) по схеме под контролем ОАК (1 раз в 10 дней) и св. Т4 (через 1 неделю). 55 Задача № 4 1. Аутоиммунный тиреоидит, гипертрофическая форма. Гипотиреоз, манифестная форма, декомпенсация. 2. Гормональное исследование: ТТГ, св. Т4, АТ к ТПО. 3. ТТГ повышенный, а св. Т4 может быть в норме или сниженный. 4. Заместительная гормональная терапия препаратами левотироксина натрия. Если субклинический гипотиреоз доза левотироксина натрия 1 мкг/кг в сутки; если манифестный гипотиреоз 1,6–1,8 мкг/кг в сутки. 5. ТТГ, св. Т4. Задача № 5 1. Аутоиммунный тиреоидит, гипертрофическая форма. Гипотиреоз, манифестная форма, декомпенсация. 2. Утомляемость, сонливость, безразличие к жизни, снижение памяти, небольшая прибавка веса, немного сниженная температура тела, зябкость, гипотония, запоры, снижение аппетита, у женщин – нарушения со стороны менструального цикла. Снижение либидо, бесплодие, выкидыши. Сухость кожи, ломкость волос и ногтей. 3. Св. Т4, ТТГ, АТ к ТПО. 4. ТТГ повышен, св. Т4 снижен. 5. Лечение: левотироксин натрия из расчѐта 1,6–1,8 мкг/кг массы тела – утром за 30 минут до завтрака. 6. Контроль св. Т4, ТТГ. 56 ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ 1–2 6–1 11 – 1 16 – 2, 3, 4 2–4 7–5 12 – 2 17 – 2, 3 3 – 1, 2, 4 8 – 1, 3, 4 13 – 2, 3 18 – 4 57 4–2 9–1 14 – 3 19 – 1, 4 5–4 10 – 1, 3 15 – 1 20 – 1, 2, 3, 4 РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА Основная: 1. Эндокринология [Электронный ресурс] : учебник / И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, В. В. Фадеев. – М. : Литтерра, 2015. – Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785423501594.html. 2. Эндокринология [Электронный ресурс] : учебник / И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, В. Ф. Фадеев. – 2-е изд., перераб. и доп. – М. : ГЭОТАРМедиа, 2013. – Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970425351.html. 3. Дедов, И. И. Эндокринология : учебник / И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, В. В. Фадеев. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 432 с. 4. Дедов, И. И. Эндокринология : учебник / И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, В. В. Фадеев. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 432 с. Дополнительная: 1. Гринстейн, Б. Наглядная эндокринология / Б. Гринстейн, Д. Вуд. – 2-е изд. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 120 с. – ISBN 978-5-9704-1221-3. 2. Неотложная эндокринология [Электронный ресурс] : учебное пособие / А. М. Мкртумян, А. А. Нелаева. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. – Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970418369.html. 3. Клинические рекомендации «Диагностика и лечение (много) узлового зоба у взрослых». – Режим доступа: https://www.endocrincentr.ru/sites/default/files/specialists/science/clinicrecomendations/proekt_uzlovoi_zob.pdf. 4. Клинические рекомендации Российской Ассоциации Эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита у взрослых. – Режим доступа: https://www.endocrincentr.ru/sites/default/files/specialists/science/clinicrecomendations/recomed_autoimun.pdf. 58 Учебное издание Хамнуева Лариса Юрьевна Андреева Лариса Сергеевна Хантакова Екатерина Александровна ЙОДДЕФИЦИТНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И СИНДРОМ ГИПОТИРЕОЗА: ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ Учебное пособие 59
