Хирургический инструментарий Татаринцев А.В.

Татаринцев А.В.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ
Пособие для студентов медицинских училищ и колледжей
Москва, 2013
УДК 617 (075.32)
ББК 54.5я723
Т23
Татаринцев А.В. Хирургические инструменты (пособие для студентов
медицинских училищ и колледжей). – М., 2013. – 74 с.
Сведения об авторе:
Алексей Викторович Татаринцев – кандидат медицинских наук,
преподаватель хирургии Московского медицинского колледжа №5.
Рецензент:
Владимир Иванович Ярема – доктор медицинских наук, профессор
кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.
Евдокимова Минздрава России.
2
СОДЕРЖАНИЕ
Часть
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
Введение
Инструменты для разъединения тканей
механическим способом
Инструменты для обеспечения гемостаза
Инструменты для соединения мягких тканей
наложением ручных швов
Вспомогательные инструменты
Наборы инструментов
Расположение инструментов на малом
операционном столе
Подача инструментов хирургу
Инструменты и оборудование для
эндоскопической хирургии
Шовный материал
Рекомендуемая литература
Заметки
3
стр.
4
6
18
21
26
33
52
54
56
65
71
72
ВВЕДЕНИЕ
Хирургическая операция – производимое врачом физическое
воздействие на ткани и органы, которое сопровождается их разъединением
с целью обнажения больного органа и выполнения на нем лечебных или
диагностических манипуляций.
Хирургическая операция состоит из четырех основных этапов:
1) оперативный доступ – часть операции, обеспечивающая хирургу
обнажение органа-мишени, на котором предполагается выполнение
оперативного приема;
2) создание экспозиции, т.е. обзора и положения органов и тканей,
необходимых для выполнения дальнейших манипуляций;
3) оперативный прием – это главный этап операции, во время
которого осуществляется хирургическое воздействие на пораженный
орган или патологический очаг (вскрытие гнойника, удаление
пораженного органа или его части); в некоторых случаях оперативный
доступ одновременно является и оперативным приемом (разъединение
тканей для дренирования клетчаточных пространств);
4) завершение операции – последний этап операции, на котором
производится восстановление нарушенных в процессе выполнения
доступа анатомических соотношений органов и тканей, производится
осушение раны, устанавливаются дренажи и т.д.
На всех этапах операции хирург выполняет основные элементы
оперативной техники:
1) разъединение тканей,
2) остановка кровотечения (гемостаз),
3) соединение тканей.
Соответственно этапам хирургической операции все инструменты
разделяют на несколько групп согласно их прямому назначению:
1) Инструменты для разъединения тканей: скальпели, ножницы,
кусачки и т.д.
2) Инструменты и шовный материал для остановки кровотечений
(обеспечения гемостаза): зажимы, лигатурные иглы, капроновые нити и
т.д.
3) Вспомогательные
инструменты
(ранорасширяющие,
захватывающие, фиксирующие, защищающие ткани и др.).
4) Инструменты для соединения тканей: иглодержатели, иглы и т.д.
Все хирургические инструменты можно разделить на две большие
группы: инструменты общего назначения (общий инструментарий для всех
операций)
и
специальные инструменты
(нейрохирургические,
урологические и др.).
4
Кроме того, общехирургические инструменты делятся на два вида:
1) предназначенные для выполнения операций «открытым»
способом;
2) предназначенные для выполнения операций «закрытым»
способом (например, эндовидеохирургический метод).
В конструкции хирургических инструментов можно выделить две
основные части:
1) рабочая часть – для выполнения основной функции (бранши,
лезвия, губки);
2) вспомогательная часть – для приведения в действие рабочих
частей инструмента (ручки, замки́, кремальеры).
Конструкция инструментов может быть:
1) цельной – инструмент состоит из одной детали, изготовленной из
однородного материала (скальпель, зонд и др.);
2) сборной – инструменты собираются из нескольких составных
частей, соединяющихся между собой замко́вым (плавное движение) и/или
кремальерным (фиксация определенного положения) способами;
3) комбинированной – инструмент состоит из соединенных в одно
целое металлической и пластиковой частями.
Замки́, соединяющие части инструментов, могут быть разборные и
неразборные.
Кремальеры хирургических инструментов могут быть зубчатые,
винтовые, в виде щеколды. Стандартная зубчатая кремальера состоит
из одиночного зуба, расположенного на одной из бранш, и рейки из
нескольких зубьев ориентированных в противоположном направлении от
зуба, расположенной на другой бранше.
Используемые при манипуляциях хирургические инструменты
должны быть стерильными.
При работе с хирургическими инструментами передавать их из рук в
руки следует тупыми концами вперед, чтобы режущие и колющие части не
травмировали рук. При этом передающий должен держать инструмент за
середину.
5
I. ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ РАЗЪЕДИНЕНИЯ ТКАНЕЙ
МЕХАНИЧЕСКИМ СПОСОБОМ
1. Хирургические ножи.
А) Скальпель.
Скальпель предназначен для рассечения любых мягких тканей (кожа,
подкожная клетчатка, фасции, апоневрозы, стенки внутренних органов и
т.д.).
В строении инструмента различают рукоятку (1), шейку (2), лезвие
(3) (режущая кромка (а) и обушок (б)) (рис. 1).
б
3
а
1
2
Рис. 1. Устройство скальпеля.
Возможно съемное лезвие для одноразового использования (рис. 2).
Рис. 2. Скальпель со съемным одноразовым лезвием.
По форме лезвия выделяют следующие виды (таблица 1):
Таблица 1. Классификация скальпелей по форме лезвия.
Классификация по форме лезвия
1) остроконечный – режущая кромка и
обушок имеют одинаковую кривизну, а
острый конец лезвия расположен на
осевой линии;
2) брюшистый – имеет плавно изогнутую
округлую режущую кромку и почти
прямой обушок, по которому проходит
ось инструмента;
3) прямой – ось проходит по лезвию.
Внешний вид лезвия
6
Скальпель при выполнении разреза держат одним из трех способов
(рис. 3):
1) в позиции смычка (а) для проведения поверхностных, неглубоких
разрезов;
2) в позиции писчего пера (б) при проколе тканей, отделении
(препарировании) тканей, при производстве коротких точных разрезов в
глубине раны;
3) в позиции столового ножа (в), когда указательный палец
упирается в обушок, для рассечения кожи, других плотных тканей, для
нанесения глубоких разрезов, строго дозированных по силе нажима.
Рис. 3. Позиции скальпеля в руке.
Б) Резекционный нож (рис. 4).
Резекционный нож применяют для рассечения плотных тканей:
сухожилий, надкостницы, связок, капсулы суставов.
Резекционный брюшистый нож имеет следующие особенности:
1) короткое широкое лезвие;
2) толстый обушок, изогнутый по слабой дуге;
3) круто изогнутую по дуге режущую кромку.
Рис. 4. Резекционный нож.
В) Ампутационный нож (рис. 5).
Конструктивные особенности ампутационного ножа:
1) массивная рукоятка (обычно уплощенная);
7
2) длинное лезвие с прямолинейной режущей кромкой и обушком;
3) широкая удобная для фиксации в руке шейка;
4) крутой изгиб режущей кромки вблизи острия ножа (в ряде случаев
со стороны обушка имеется дугообразное углубление);
5) относительно небольшая ширина лезвия по сравнению с большой
его длиной;
6) наличие сточной канавки по длине лезвия.
В зависимости от длины лезвия ампутационный нож может быть
малым (длиной 11-13 см), средним (длиной 14-15 см) и большим (длиной
16-22 см).
Рис. 5. Ампутационный нож.
2. Ножницы хирургические.
А) Ножницы шарнирного типа.
Предназначены для рассечения небольших по толщине образований
(апоневрозы, фасции, стенка сосуда и пр.) и шовного материала. Ножницы
при рассечении раздавливают ткани между лезвиями, поэтому их нельзя
использовать при рассечении кожи, объемных тканей.
Тупоконечные ножницы нередко используют и для тупого отделения
или разъединения тканей друг от друга путем разведения лезвий.
Устройство: два лезвия (с режущими кромками), переходящие в
бранши с кольцами на концах, и соединяющий их винт. Концы лезвий
могут быть острыми, тупыми, комбинированными, пуговчатыми. Лезвия
могут быть изогнуты по плоскости или по ребру, под углом или по плавной
дуге.
Наиболее часто используют тупоконечные изогнутые по плоскости
ножницы - ножницы Купера. Преимущество последних состоит в том, что
они рассекают только оттянутые при помощи крючков или пинцетов
ткани, а тупые концы предохраняют от повреждений ткани в глубине раны
(рис. 6).
При выполнении манипуляции ножницы держат следующим
образом: ногтевая фаланга четвертого пальца рабочей руки находится в
нижнем кольце, третий палец лежит на кольце в месте его соединения с
браншей, второй палец упирается в винт. В кольце верхней бранши
располагается ногтевая фаланга первого пальца.
8
а
б
в
г
Рис. 6. Хирургические ножницы: а – ножницы остроконечные резко изогнутые по ребру под углом
(Рихтера); б – ножницы прямые остротупоконечные; в – ножницы прямые тупоконечные; г ножницы тупоконечные с изогибом по плоскости по плавной дуге (Купера).
Б) Ножницы гильотинного типа (рис. 7).
Особенность конструкции данного типа ножниц заключается в том,
что одно лезвие надвигается на другое в специальных направляющих. При
этом режущие кромки смыкаются по всей длине. Кромки лезвий
различаются по форме: прямолинейная форма, в виде пологой дуги, в виде
круто изогнутой дуги, комбинированные (неподвижная часть –
9
дугообразная, подвижная часть – прямолинейная). Принцип гильотины
исключает возможность выскальзывания тканей из-под смыкающихся
лезвий.
Гильотинные ножницы применяют для рассечения хрящей и костей.
1
2
3
Рис. 7. Набор кусачек: 1 – реберные кусачки с кромками лезвий в виде круто изогнутой дуги;
2 – реберные кусачки с кромками лезвий в форме пологой дуги; 3 – реберные кусачки с
комбинированными кромками лезвий.
3. Хирургические пилы.
Хирургические пилы используют для перепиливания костей перед
косной пластикой (остеосинтезом), например, при ампутации конечности.
Конструктивные особенности хирургических пил:
1) рабочая часть (полотно) может быть листовой или проволочной
(лезвие в виде нескольких витков стальной проволоки);
2) рукоятка может быть в виде рамки или Т-образной конструкции.
Лезвие пилы может непосредственно переходить в рукоятку. Такая
пила называется листовой. Если поверх лезвия располагается рамка,
соединенная с рукояткой, то такая конструкция пилы называется рамочной
(дуговая пила) (рис. 8).
10
Рис. 8. Виды хирургических пил: а – дуговая пила; б – листовая пила; в – проволочная пила.
4. Кусачки (щипцы) костные.
Назначения кусачек:
1) рассечение кости;
2) скусывание небольших костных выступов при хирургической
обработке ран;
3) обработка опила кости при ампутации конечности;
4) формирование входных отверстий при трепанации.
В своем строении костные кусачки имеют следующие части (рис. 9):
1) губки (1) с режущими кромками (1а);
2) винтовой замок (одинарный, двойной (2));
3) рукоятки (3) с усиливающими упорами (4);
4) пластинчатая возвратная пружина (двухлистовая (5) или
однолистовая (6));
5) кусачки могут иметь сборную конструкцию с разборным замком.
11
Рис. 9. Устройство костных кусачек.
В зависимости от особенностей конструкции рабочей части можно
выделить несколько видов кусачек:
1) с прямыми губками (лезвиями), при этом лезвия могут находиться
в одной плоскости с рукоятками или быть изогнутыми по плоскости –
например, кусачки Листона (рис. 10);
Рис. 10. Кусачки Листона: а – изогнутые по плоскости; б – прямые.
2) с овальными губками (подразделяются на прямые, изогнутые по
плоскости или по ребру) – например, кусачки Люэра (рис. 11);
12
Рис. 11. Кусачки Люэра: 1 – схематичное изображение овальных губок изогнутых по плоскости; 2 –
схематичное изображение прямых губок; 3 – кусачки Люэра с прямыми губками.
3) с полукруглыми губками (обычно прямые);
4) с прямоугольными губками (прямые, изогнутые) – например,
кусачки Зауэрбруха-Штилле (рис. 12).
Рис. 12. Кусачки Зауэрбруха-Штилле: 1 – изогнутые по плоскости; 2 – прямые.
В отличие от вышеуказанных моделей кусачек существуют кусачки,
имеющие принципиально иную конструкцию – костные кусачки
13
Дальгрена. Конструктивными особенностями этих кусачек являются (рис.
13):
1) рукоятки;
2) одинарный винтовой замок;
3) подвижные рабочие элементы: а) на одном из них на оси
прикреплен нож-крючок; б) другой имеет прорезь, пропускающая
нож-крючок;
4) при разомкнутых рукоятках нож-крючок опущен.
Рис. 13. Конструкция кусачек Дальгрена: 1 – нож-крючок; 2 – регулировочный винт; 3 – замок; 4 –
усиливающий упор; 5 – рукоятки; 6 – двухлистовая возвратная пружина.
5. Остеотомы и хирургические долота.
Назначение:
1) остеотом используют для рассечения кости;
2) долото используют для удаления костных новообразований,
вскрытия полости кости, отсечения загрязненного участка кости при
хирургической обработке раны.
В конструкции долота и остеотома выделяют следующие части (рис.
14):
1) лезвие;
2) режущая кромка лезвия (у остеотома режущая кромка заточена с
двух сторон, а у долота – с одной стороны (рис. 15));
3) шейка (некоторые конструкции);
4) рукоятка;
5) наковаленка.
14
Рис. 14. Строение остеотома (долота).
Рис. 15. Формы режущей кромки (вид сбоку): 1 – долото; 2 – остеотом.
Лезвие долота может быть плоским или желобоватым (рис. 16),
прямым или изогнутым. Плоское лезвие может иметь прямоугольную
форму (узкое и широкое (более 20 мм) лезвие), трапециевидную форму (с
узким или широким основанием) и угловую форму. Желобоватые лезвия
разделяются в зависимости от ширины рабочей части: с узкой рабочей
частью и широкой (15-20 мм) рабочей частью.
Рис. 16. Формы лезвия долота: 1 – желобоватое; 2 – плоское.
Ручки инструмента могут иметь различную конфигурацию
(уплощенная, квадратная, круглая, шестигранная).
Вместе с долотом (остеотомом) используют хирургический молоток
(рис. 17), который предназначен для создания ударного воздействия на
долото или остеотом.
15
Рис. 17. Части хирургического молотка: 1 – тело; 2 – обушок (обычно двухсторонний);
3 – рукоятка.
6. Распаторы.
Распаторы предназначены для отделения надкостницы от кости.
Распаторы разделяют на две группы: общехирургические и реберные.
А) Общехирургический распатор Фарабефа (рис. 18).
Рис. 18. Распатор Фарабефа: 1 – изогнутый; 2 – прямой.
В конструкции распатора выделяют следующие части (рис. 19):
1) рабочая кромка;
2) шейка;
16
3) опорная площадка с
указательным пальцем;
4) рукоятка.
поперечными
насечками для
упора
Рис. 19. Строение общехирургического распатора Фарабефа.
Б) Распатор реберный Дуайена (рис. 20).
Назначение: для отделения надкостницы от внутренней поверхности
ребра перед его резекцией.
Конструктивные особенности:
1) рабочая часть имеет форму крючка;
2) режущая кромка представляет собой хорду полукруга;
3) в зависимости от направления изгиба крючка бывают правый и
левый;
4) шейка может быть прямой или штыкообразной.
Рис. 20. Распатор реберный Дуайена: 1 – левый прямой; 2 – правый прямой;
3 – правый с двойным изгибом.
17
7. Ложки костные острые.
Назначение: для выскабливания костных полостей после
секвестрэктомии, трепанации верхнечелюстной пазухи и т.д.
В конструкции костных ложек выделяют следующие части:
1) рабочая часть с режущей кромкой клиновидной формы;
2) шейка;
3) рукоятка.
По форме рабочей части костные ложки подразделяют на круглые и
овальные. Костные ложки могут быть прямыми и изогнутыми (вверх и
вниз).
Острые
костные
ложки
бывают
односторонними
или
двухсторонними (рис. 21).
Рис. 21. Ложки костные острые Фолькмана: а – односторонняя; б – двухсторонняя.
II. ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГЕМОСТАЗА
1. Кровоостанавливающие зажимы.
Назначение: временная остановка кровотечения.
Кровоостанавливающий зажим состоит из следующих частей:
1) две бранши;
2) рукоятка с кольцами;
3) разборный или глухой замок, который делит бранши па рабочую
часть (губки) и прикольцевую часть;
4) ступенчатый замок-кремальера около колец фиксирует зажим в
определенной рабочей позиции, обеспечивает сдавление сосуда без
постоянного участия рук хирурга и позволяет регулировать силу этого
сдавления.
18
Бранши зажимов могут быть прямыми и изогнутыми (по плоскости и
по ребру). Нарезка на рабочих поверхностяз браншей может быть
поперечной и косой.
По форме браншей можно выделить следующие виды
кровоостанавливающих зажимов:
1) Зажим Бильрота – прямой и изогнутый, с насечками на губках, но
без зубчиков (рис. 22).
2) Зажим Кохера – прямой и изогнутый, с насечками и зубчиками на
концах губок (рис. 22).
3) Зажим Холстеда – прямой и изогнутый, бранши имеют
удлиненную треугольную форму с насечками (рис. 22).
4) Зажим Пеана – прямой и изогнутый, с насечками на овальных
губках (рис. 22).
5) Зажим типа «москит» - прямой и изогнутый, с очень узкими и
короткими губками (рис. 23).
Позиция в руке аналогична позиции ножниц, только изогнутые
концы инструмента направляются вниз.
Рис. 22. Кровоостанавливающие зажимы.
19
Рис. 23. Кровоостанавливающий зажим типа «москит».
2. Лигатурная игла Дешана (рис. 24).
Назначение: для проведения лигатур под кровеносный сосуд и другие
анатомические образования.
Устройство: изогнутая тупая игла, имеющая отверстие на конце и
длинную ручку.
Рис. 24. Лигатурные иглы: 1 – лигатурная игла Дешана (правая и левая);
2 – лигатурная игла Купера.
Позиция в руке: лигатура вводится в отверстие, как нитка в
портняжную иглу. Ручка берется в кулак.
3. Сосудистые зажимы (рис. 25).
Назначение: для временного прекращения кровотока по сосудам
перед наложением сосудистого шва.
20
А) Сосудистые зажимы типа «бульдог».
Данный вид зажимов предназначен для наложения на поверхностно
расположенные сосуды.
Б) Г-образные сосудистые зажимы.
Эти зажимы предназначены для временного пережатия сосудов в
глубоких ранах.
Рис. 25. Сосудистые зажимы: а, б – типа «бульдог»; г – Г-образный.
III. ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ СОЕДИНЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
НАЛОЖЕНИЕМ РУЧНЫХ ШВОВ
1. Хирургические иглы.
Назначение: проведение лигатуры сквозь толщу ткани.
Любая хирургическая игла имеет три основные части (рис. 26):
острие (1), тело (2), место прикрепления нити (3) (обжатый конец или
ушко (рис. 27)).
Рис. 26. Строение хирургической иглы.
21
Рис. 27. Варианты прикрепления нити к игле.
Иглы различают:
1) По степени изгиба: прямые, лыжеобразные (с изгибом вблизи
кончика) и изогнутые (рис. 28).
Рис. 28. Типы игл по форме.
2) По длине иглы (длина указывается в миллиметрах).
3) По форме кончика иглы:
А) остроконечные иглы – предназначены для прокалывания тканей;
Б) тупоконечные иглы – раздвигают ткани, что особенно важно при
наложении швов на паренхиматозные органы.
4) По форме поперечного сечения (табл. 2):
А) Колющая игла – тело иглы круглое, уплощенное в середине,
коническое острие иглы облегчает проникновение и минимизирует
22
травматическое воздействие на ткани. Применяется для наложения
анастомозов, при соединении мягких однородных тканей (мышц, фасций,
слизистых оболочек и т.п.).
Б) Режущая – трехгранные, имеют две или три режущие кромки, с
треугольным поперечным сечением на протяжении всего тела.
Применяются для прошивания плотных, трудно прокалываемых тканей
(кожа, сухожилия и т.п.).
В) Обратно-режущая – режущая кромка расположена с верхней
стороны изгиба для предотвращения травматического воздействия на
ткани.
Г) Колюще-режущая с тонким режущим острием – круглая игла с
проникающим треугольным остриём, находящимся в пределах диаметра
иглы. Сочетание круглого тела с режущим остриём позволяет сшивать
плотные,
в
том
числе
фиброзные
соединительные,
кальцинированные,
рубцовые
ткани,
подшивать
имплантаты. Комбинированная конфигурация иглы позволяет легче
проникать через плотную ткань, не допуская нежелательного
травматического воздействия.
Д) Ланцетовидные – это уплощенная игла с обоюдоострыми краями.
Имеет лучшую проникающую способность между тонкими слоями ткани,
не повреждая их. Используется в офтальмологии, микрохирургии.
Е) Шпательная – колюще-режущая игла с трапециевидной заточкой
тела иглы, заканчивающейся режущим краем с внутренней стороны
изгиба. Способна проникать между тонкими слоями тканей, не повреждая
их. Применяется в офтальмологии и микрохирургии.
Ж) Тупоконечная – предназначена специально для очень нежных и
неустойчивых к повреждениям тканей, где необходимо очень малое
усилие для проведения иглы (для печени, почек и др.).
Таблица 2. Классификация хирургических игл по форме поперечного
сечения.
Форма
След в
поперечного
Внешний вид игл
Обозначение
ткани
сечения
Колющая
Режущая
23
Таблица 2. Продолжение.
Обратно-режущая
Колюще-режущая
Шпательная
Ланцетовидная
Тупоконечная
5) иглы одноразового пользования без ушка с впаянной в торец иглы
нитью (атравматические).
Иглы классифицируются по номерам и типам, соответственно им и
подбирается шовный материал.
2. Иглодержатель Гегара.
Назначение: фиксация иглы для удобства шитья в глубине раны или
полости и исключения касания пальцами тканей.
Устройство (рис. 29): различной длины, близки по конструкции к
кровоостанавливающим зажимам, но губки более массивные, короткие и
тупоконечные. Нарезка на рабочих концах может быть в виде продольных
борозд, поперечных насечек, перекрещивающихся насечек или в виде
абразивного покрытия (алмазная крошка).
Рис. 29. Конструкция иглодержателя: 1 – рабочие концы с фиксирующей нарезкой; 2 – замок; 3 –
рукоятки; 4 – кольца для фиксации иглодержателя в руке; 5 – кремальера.
24
Позиция в руке (рис. 30):
1) В кольца иглодержателя вводят соответственно дистальные
фаланги I и IV пальцев.
2) Место вблизи оси перекрещивающихся рукояток фиксируют
кончиком II пальца.
Рис. 30. Правильное положение иглодержателя в руке.
Иглодержатель захватывают вместе с длинным концом лигатуры. В
другой руке хирург держит пинцет. Острие иглы направляют
перпендикулярно прокалываемой поверхности.
Подготовка инструмента к работе:
1) Захват иглы производят губками иглодержателя на расстоянии
2—3 мм от его кончика - наиболее узкой части губок (захват иглы более
широкой частью может привести к поломке иглы). При этом 2/3 длины
иглы от острия должны быть свободны и находиться слева от
иглодержателя (для правшей), острие иглы направляется в сторону
заряжающего (рис. 31).
Рис. 31. Правильное положение иглы в кончике иглодержателя – вблизи кончика иглодержателя.
25
2) Для вдевания шовной нити в иглу длинный конец нити
захватывают в кулак вместе с ручками иглодержателя одной рукой, а
другой натягивают её короткий конец вдоль иглодержателя, заводят за
иглу слева от иглодержателя и, используя иглу как упор, натягивают нить
вправо от иглодержателя и подводят её к разрезу середины ушка. Туго
натянутой нитью нажимают на пружину ушка: нить разведет стенки ушка
н пройдет в него автоматически. Концы нити расправляют, соединяют
вместе и направляют вдоль иглодержателя со стороны ушка иглы: один
конец лигатуры должен быть в три раза длиннее другого (рис. 32).
Рис. 32. Вдевание шовной нити в иглу.
IV. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ
1. Пинцеты.
Назначение: фиксация органа или тканей при работе с ними;
фиксация иглы в определенный момент наложения швов.
Устройство: две пружинящие стальные пластины, расходящиеся под
углом. В зависимости от конструкции рабочих концов различают
несколько видов пинцетов (рис. 33):
1) Анатомический пинцет – с гладкими рабочими поверхностями
или мелкими насечками на их концах. Они предназначены для фиксации
легко ранимых тканей с хорошим кровоснабжением (брюшина, стенка
кишки, мышца и т.д.).
26
2) Хирургические пинцеты предназначены для надежного
удерживания тканей. Их особенность — отсутствие насечек на рабочей
части и наличие зубцов. Недопустимо применение этих пинцетов для
захвата стенок полых органов, мышц, сосудов, нервов.
3) Зубчато-лапчатые пинцеты находят ограниченное применение для
сопоставления плотных участков кожи, фасции, апоневрозов, концов
сухожилий.
4) Для
выполнения
специальных
операций
используют
штыкообразный пинцет и пинцет, изогнутый по ребру.
Рис. 5. Пинцеты: 1 – анатомический; 2 – хирургический, 3 – лапчатый.
Для уменьшения удельного давления на ткани необходимо по
возможности использовать всю площадь рабочей поверхности пинцета.
Недопустимо применять щипковые движения, сопровождающиеся
повреждением краев раны (органа), кровотечением и образованием зон
точечного некроза.
Позиция в руке: пинцет в средней части пластин, где имеются
площадки с рифлением, чтобы регулировать силу давления пружины и
прочно фиксировать ткани. Правильное положение пинцета в руке в
позиции «писчего пера» (рис. 34).
27
Рис. 34. Правильное положение пинцета в руке.
2. Крючки пластинчатые Фарабефа.
Назначение: разведение краев глубокой раны или для отведения
объемных образований (например, мышечных пучков).
Устройство: пластина, имеющая сглаженные тупые края и изогнутая
в виде двух русских букв «Г», соединенных длинными частями (рис. 35).
Рис. 35. Крючки Фарабефа.
Позиция крючков в руке. Ассистент захватывает крючки за длинную
перекладину буквы «Г» в кулаки. Короткие перекладины ассистент вводит
в рану, располагает их друг против друга симметрично под прямым углом
к краю раны.
3. Крючки зубчатые Фолькмана.
Назначение: острые крючки – только для оттягивания и фиксации
кожи и подкожной клетчатки; тупые – для отведения анатомических
образований в глубине раны (сосуды, сухожилия и пр.) (рис. 36).
28
Устройство: инструмент в виде вилки, зубцы которой (острые или
тупые) плавно изогнуты под углом более 90°, а ручка снабжена кольцом
для пальца.
Рис. 36. Крючки зубчатые Фолькмана: А – острые; Б – тупые.
Позиция в руке: ручку крючка захватывают в кулак, а указательный
палец вводят в кольцо для более прочной фиксации инструмента в руке.
4. Зонды хирургические.
А) Зонд желобоватый.
Назначение:
1) Для исследования глубоких ран, полостей и свищевых ходов.
2) Для предохранения от повреждений глубжележащих тканей при
рассечении пластинчатых анатомических образований (фасция, апоневроз
н др.) скальпелем.
Конструкция зонда: полоска с желобом и отупленными краями,
переходящая в расширенную пластинку (ручку), имеющую форму
миртового листа (рис. 37).
29
Рис. 37. Зонд желобоватый.
Позиция и руке: зонд фиксируется за пластину между большим и
указательным пальцами вспомогательной руки хирурга.
Б) Зонд пуговчатый (рис. 38).
Назначение: исследование глубоких полостей и свищевых ходов.
Устройство: металлический стержень диаметром около 2 мм с
утолщением на конце в виде пуговки. Может быть односторонним и
двухсторонним.
При использовании зонд фиксируют в руке в позиции «писчего
пера». Форму можно моделировать.
Рис. 38. Зонд пуговчатый: 1 – односторонний изогнутый; 2 – двухсторонний.
В) Зонд Кохера.
Этот зонд предназначен для:
1) Раздвигания мышц по ходу волокон.
2) Осторожного выделения из соединительнотканной оболочки
элементов сосудисто-нервного пучка.
3) Выделения из фасциального футляра долей щитовидной железы.
Устройство (рис. 39):
1) Массивная рукоятка (1).
2) Шейка с выраженным сужением (2).
3) Рабочая часть клювовидной формы (3). На передней и задней
поверхностях имеются продольные борозды. Вблизи конца находится
сквозное круглое отверстие (4) для лигатуры.
30
Рис. 39. Зонд Кохера.
6. Корнцанг (прямой и изогнутый) (рис. 40).
Корнцанг предназначен для подачи стерильных предметов в
операционной и перевязочной нестерильными руками (корнцанг
помещается в дезинфицирующий раствор губками). В ходе хирургической
операции корнцанг используется, если есть необходимость пройти через
ткани тупо (например, при вскрытии флегмон и абсцессов).
Конструкция: широкие массивные губки в виде олив, длинные
бранши с кольцами и замок-кремальера.
Рис. 40. Корнцанг: а – изогнутый; б – прямой.
31
Позиция в руке аналогична позиции ножниц, только изогнутые
концы инструмента направляются вниз (при подаче материалов).
7. Ножницы для разрезания повязок (рис. 41).
Рис. 41. Ножницы для разрезания мягких повязок с пуговкой.
8. Однозубый острый костный крючок (рис. 42).
Инструмент применяется для фиксации костных отломков при их
соединении.
Рис. 42. Однозубый острый костный крючок.
32
V. НАБОРЫ ИНСТРУМЕНТОВ
1. Перечень инструментов, необходимых при любой операции:
1) Цапки для укрепления операционного белья (рис. 43).
Рис. 43.
БЕЛЬЕВАЯ ЦАПКА.
Инструмент применяют для
отграничения
операционного поля от
остальной поверхности
кожи.
2)
3)
4)
5)
6)
7)
Скальпели.
Пинцеты хирургические, анатомические, лапчатые.
Зажимы кровоостанавливающие.
Ножницы Купера, Рихтера, прямые.
Крючки Фарабефа.
Крючки Лангенбека (рис. 44).
Рис. 44.
КРЮЧОК
ПЛАСТИНЧАТЫЙ
ЛАНГЕНБЕКА.
Инструмент
предназначен для
разведения краев
раны, отведения
крупных
кровеносных
сосудов.
8) Лопатка Буяльского (рис. 45).
Рис. 45.
ЛОПАТОЧКА
БУЯЛЬСКОГО.
Инструмент для
оттеснения тканей
без их повреждения.
33
9) Игла Дешана.
10) Зонды хирургические.
11) Ложечка острая Фолькмана.
12) Корнцанги.
13) Иглодержатели.
14) Иглы хирургические.
15) Шприцы и иглы инъекционные к ним.
2. Набор для аппендэктомии:
1) Цапки.
2) Скальпели.
3) Ножницы.
4) Стакан.
5) Шприц и иглы инъекционные к ним.
6) Пинцеты.
7) Зажимы кровоостанавливающие.
8) Расширители пластинчатые Фарабефа.
9) Иглодержатель Гегара.
10) Иглы режущие.
11) Зонд желобоватый.
12) Игла Дешана.
13) Корнцанги.
3. Набор для лапоротомии: первый набор +
1) Ранорасширитель полостной абдоминальный – предназначен для
разведения краев раны при абдоминальных операциях (рис. 46, рис. 47,
рис. 48).
Рис. 46.
АБДОМИНАЛЬНЫЙ
РАНОРАСШИРИТЕЛЬ
РЕЕЧНЫЙ ГОССЕ.
34
Рис. 47.
АБДОМИНАЛЬНЫЙ
РАНОРАСШИРИТЕЛЬ
КРЕМАЛЬЕРНЫЙ
МИКУЛИЧА.
Рис. 48.
АБДОМИНАЛЬНЫЙ
РАНОРАСШИРИТЕЛЬ
КРЕМАЛЬЕРНЫЙ
КОЛЛИНА.
2) Брюшные зеркала – применяют для разведения краев раны брюшной
стенки (рис. 49, рис. 50).
Рис. 49.
ЗЕРКАЛО
ДЛЯ
БРЮШНОЙ
СТЕНКИ
ДУАЙЕНА.
Рис. 50.
БРЮШНОЕ
ЗЕРКАЛО
РУ.
35
3) Шпатель Ревердена (рис. 51).
Рис. 51.
ЛОПАТКА
РЕВЕРДЕНА.
Инструмент
предназначен для
оттеснения
внутренних
органов.
4) Лопатка Буяльского.
5) Зажимы кишечные (рис. 52, рис. 53).
Кишечные зажимы накладывают на полые органы (желудок, тонкую и
толстую кишку) для достижения следующих целей:
• отграничения поврежденных участков;
• выполнения качественных линейных разрезов стенки;
• отделения операционного поля от инфицированного содержимого
органа;
• перекрывания просвета органа.
Рис. 52.
ЭЛАСТИЧНЫЕ
КИШЕЧНЫЕ
ЗАЖИМЫ.
36
Рис. 53.
ЖЕСТКИЕ
КИШЕЧНЫЕ
ЗАЖИМЫ.
6) Жомы желудочные и кишечные.
А) Жом желудочный Пайра (рис. 54).
Рис. 54
ЖОМ
ЖЕЛУДОЧНЫЙ
ПАЙЕРА.
Инструмент
предназначен
для наложения
на желудок.
Б) Жом кишечный Пайра (рис. 55).
Рис. 55.
ЖОМ КИШЕЧНЫЙ
ПАЙРА.
Инструмент
предназначены для
наложения на
двенадцатиперстную
кишку.
7) Зажим Микулича (рис. 56) – предназначен для фиксации краев
рассеченной брюшины. Особенностью конструкции зажима Микулича в
отличие от кровоостанавливающего зажима Кохера является отсутствие
насечек на рабочих поверхностях вблизи замка. Поэтому на этом уровне
между браншами зажима Микулича на просвет видно щель.
37
Рис. 56.
ЗАЖИМ
МИКУЛИЧА.
8) Почечный крючок (рис. 57).
Рис. 57.
ПОЧЕЧНОЕ
ЗЕРКАЛО.
Инструмент
применяется
для оттеснения
почки.
9) Печеночный крючок (рис. 58).
Рис. 58.
ПЕЧЕНОЧНОЕ
ЗЕРКАЛО.
Инструмент
применяется
для оттеснения
края печени.
38
4. Набор для трепанации черепа: первый набор +
1) Коловорот с набором фрез (рис. 59) – для сверления и фрезевания костей
черепа при трепанации.
Рис. 59.
КОЛОВОРОТ С
НАБОРОМ
ФРЕЗ.
В комплект
входят фрезы
конические,
шаровые, сверла
перовые,
копьевидные,
цанговый патрон
и удлинитель.
2) Проволочная пила Джигли.
3) Проводник Поленова для пилы Джигли (рис. 60).
Рис. 60.
ПРОВОДНИК
ПОЛЕНОВА.
Инструмент
предназначен
для защиты
прилегающих к
кости тканей.
39
3) Ранорасширитель нейрохирургический (рис. 61, рис. 62).
рис. 62.
Рис. 61.
4) Костный распатор Фарабефа.
5) Зонды.
6) Костные кусачки Дальгрена.
7) Мозговой шпатель (рис. 63).
Рис. 63. ШПАТЕЛЬ
МОЗГОВОЙ.
Инструмент
предназначен для
отведения мозговой
ткани во время
хирургической
операции.
8) Зажим нейрохирургический кровоостанавливающий (рис. 64).
Рис. 64.
ЗАЖИМ
НЕЙРОХИРУРГИЧЕС
КИЙ
КРОВООСТАНАВЛИВ
АЮЩИЙ
Для остановки
кровотечения из
сосудов головного и
спинного мозга, а также
для фиксации твердой
мозговой оболочки.
40
9) Стерильный воск (рис. 64).
Рис. 64.
ХИРУРГИЧЕСКИЙ ВОСК
предназначен для остановки
кровотечения из рассеченной,
просверленной костной ткани или
костных фрагментов путем
механического заполнения
костных каналов, содержащих
кровоточащие капилляры.
10) Стерильный резиновый баллон-груша.
5. Набор для ампутации конечности: первый набор +
1) Нож ампутационный.
2) Зубчатые крючки.
3) Мышечный ретрактор (рис. 65).
Рис. 65.
РЕТРАКТОР
АМПУТАЦИОННЫЙ.
Инструмент
применяется для
оттягивания и защиты
мягких тканей при
перепиливании кости в
ходе ампутации
конечности.
4) Пилы (проволочная, листовая).
5) Распатор костный.
6) Костная ложечка Фолькмана.
7) Напильник или рашпиль.
41
8) Костные кусачки Люэра или Листона.
9) Костный фиксатор (рис. 66, рис. 67).
Рис. 66.
КОСТНЫЙ
ФИКСАТОР
ОЛЬЕ.
Рис. 67.
КОСТНЫЙ
ФИКСАТОР
ФАРАБЕФА.
6. Набор для трахеотомии: первый набор +
1) Трубка трахеотомическая (рис. 68 – 2).
2) Однозубые острые крючки для захвата колец трахеи (рис. 68 – 4).
3) Трахеорасширитель Труссо (рис. 68 – 3).
4) Тупой однолопастной крючок Кохера (рис. 68 – 1).
Рис. 68.
42
7. Набор для первичной хирургической обработки раны:
1) Крючки Фарабефа.
2) Зубчатые крючки.
3) Пинцет хирургический.
4) Зажимы кровоостанавливающие.
5) Скальпель.
6) Ножницы.
7) Зонд желобоватый.
8) Зонд пуговичный.
9) Стакан.
10) Шприц и иглы инъекционные к нему
11) Иглодержатель Гегара.
12) Иглы хиругические.
8. Набор для скелетного вытяжения:
1) Стакан.
2) Шприц и иглы инъекционные к нему.
3) Дрель (рис. 69).
Рис. 69.
ДРЕЛЬ РУЧНАЯ (а)
И
ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ
(б).
43
4) Спица Киршнера (рис. 70).
5) Скобы ЦИТО (рис. 71).
Рис. 71.
6) Ключ гаечный.
7) Две резиновые пробки (рис. 72).
Рис. 72. Резиновые пробки.
44
8) Набор грузов (рис. 73).
Рис. 73. Грузы (1, 2, 3, 5 кг) (б) для скелетного вытяжения с державкой (а), комплект (в).
9) Винтовая металлическая пружина.
8) Шнур или толстая леска.
МЕТОДИКА НАЛОЖЕНИЯ СКЕЛЕТНОГО ВЫТЯЖЕНИЯ
Сущность данного метода состоит в том, что в кость больного вводят
тонкую спицу из нержавеющей стали с помощью специальной ручной или
электрической дрели, проводят через кость в определенном месте и
натягивают ее в дуге; с помощью тяги на оси устраняют смещение
отломков.
Конечность обычно укладывают на специальную шину для создания
покоя травмированным мышцам и ослабления их натяжения. Для верхних
конечностей используют отводящие шины ЦИТО, для нижних — шину
Белера.
При проведении скелетного вытяжения следует соблюдать
следующие требования:
1) вытяжение следует производить в среднефизиологическом
положении поврежденной конечности, т.е. в состоянии равновесия между
мышцами-антагонистами;
2) репозицию следует проводить по оси центрального костного
отломка;
3) нагрузка при вытяжении должна увеличиваться постепенно, что
способствует безболезненному растяжению мышц и сопоставлению
отломков;
45
4) необходимо создание противовытяжения, что достигается
приподниманием ножного конца кровати при лечении переломов нижней
конечности.
Проведение спицы выполняется в операционной или чистой
перевязочной. Операционное поле обрабатывают по общепринятым
правилам. Местную анестезию проводят 0,5% раствором новокаина,
инфильтрируя кожу, подкожную клетчатку и надкостницу вначале в месте
входного, а затем выходного отверстия спицы.
После обработки операционного поля его обкладывают стерильными
полотенцами. Спицы вставляют в головку электрической или ручной
дрели и вводят в кость в поперечном направлении.
Типичные места введения спиц: пяточная кость, верхний метафиз
большеберцовой кости, надмыщелковая область бедра, локтевой отросток.
После введения спицы на ее концы надевают марлевые шарики,
пропитанные спиртом, которые плотно прижимают к коже специальными
фиксаторами или надетыми на спицу пробками от пенициллиновых
флаконов (рис.74).
Рис. 74.
Спицу натягивают в дуге специальным спиценатягивателем. В дугах
ЦИТО натяжение осуществляют без спиценатягивателя, путем
завинчивания винта дуги. К дуге привязывают шнур с грузом от 2 до 8-10
кг. При хорошем натяжении спица не изгибается даже при очень больших
грузах. Шнур перекидывают через блок шины, на которой лежит
конечность больного (рис. 75).
Величина груза для создания постоянного вытяжения определяется
степенью смещения отломков, развитостью мышц и массой тела больного.
На нижней конечности можно принять в расчет массу всей ноги, которая в
среднем составляет около 15%, или 1/7 массы тела. Равный этой массе груз
46
подвешивается при переломе бедра — 8-14 кг. При переломе голени —
половину этого количества, 1/4 массы тела (4-8 кг). Вначале подвешивают
массу расчетного груза, а затем каждые 2 ч добавляют по 1 кг до
необходимого. Для создания нарастающей тяги в период репозиции
отломков груз увеличивают постепенно в течение суток, начиная с 4-5 кг, и
каждые 2 ч добавляют 1—2 кг. При контрольной рентгенографии на 3-4-й
день проводят коррекцию отломков, добавляют или уменьшают груз. На
20-25-е сутки груз уменьшают на 50-75% от первоначального.
По окончании вытяжения снимают груз; скобу и спицу удаляют. Для
этого спицу и кожу тщательно смазывают йодной настойкой. Спицу у
самой кожной раны перекусывают стерильными кусачками, затем извлекают за противоположный конец. Кожную рану смазывают настойкой
йода и заклеивают.
Рис. 75. Демпферное вытяжение.
9. Набор для пункций брюшной полости:
1) Стакан.
2) Шприц и иглы инъекционные к нему.
3) Пинцет.
4) Зонд пуговичный.
5) Троакар (рис. 76) – инструмент предназначен для проникновения в
полости человеческого организма через покровные ткани с сохранением
их герметичности в ходе манипуляций.
Троакар представляет собой полую трубку, в которую вставляются
специальные стилеты, снабженные рукояткой:
А) Стилет – острая часть троакара, служит для прокола стенки.
Б) Тубус (трубка, гильза) – полая трубка, в которую вставляют стилет
перед проколом стенки. В последующем она остается в толще стенки,
соединяя полость организма с внешней средой.
47
Рис. 76. Троакар.
6) Ножницы.
7) Иглодержатель.
8) Иглы хирургические.
10. Набор для вскрытия абсцесса:
1) Стакан.
2) Шприц.
3) Иглы.
4) Пинцет.
5) Скальпель.
6) Зажим кровоостанавливающий.
7) Зонд.
11. Набор инструментов для наложения швов.
1) Пинцет хирургический.
2) Иглодержатель.
3) Набор игл.
4) Ножницы.
12. Набор инструментов для снятия швов:
1) Пинцет.
2) Ножницы (нож) для снятия швов Спенсера (рис. 77, рис. 78) или
остроконечные ножницы.
48
Рис. 77.
НОЖНИЦЫ
ДЛЯ СНЯТИЯ
ШВОВ
СПЕНСЕРА
ПРЯМЫЕ.
Рис. 78.
НОЖНИЦЫ
ДЛЯ СНЯТИЯ
ШВОВ
СПЕНСЕРА
ИЗОГНУТЫЕ.
СНЯТИЕ УЗЛОВЫХ ШВОВ
Решение о снятии узловых швов принимает врач.
Сроки снятия швов варьируют в широких пределах в зависимости от
локализации раны и динамики её заживления. Узловые швы с линейных
ран
надо снимать через 5 – 7 дней после их наложения. Если
послеоперационная рана больших размеров, то снимать узловые швы
следует сначала через один, а на следующий день или через день удалить
оставшиеся швы.
При снятии узловых швов следует соблюдать правила асептики.
Показания: заживление послеоперационной раны.
Противопоказания: нет.
Материальное обеспечение: стерильный лоток, стерильные
салфетки, тупферы, стерильные пинцеты, стерильные ножницы,
антисептики для обработки кожных покровов и рук медперсонала,
резиновые перчатки, маска, фартук, лейкопластырь, бинт, лоток для
49
отработанных материалов, клеол, вспомогательный лоток, емкости с
дезинфектантом.
Подготовительный этап выполнения манипуляции.
1. Накануне информировать больного о необходимости выполнения
манипуляции. Объяснить суть вмешательства, чтобы максимально
уменьшить волнение.
2. Перед началом манипуляции провести контроль стерильности
используемых материалов и инструментов.
3. Одеть фартук, маску, перчатки.
4. Обработать поверхности дезинфектантом.
5. Вымыть руки, сменить перчатки.
6. В стерильный лоток выложить стерильные салфетки, тупферы,
пинцеты, ножницы или шовные кусачки.
7. На вспомогательный лоток выложить антисептик, клеол, бинт,
ножницы, лейкопластырь.
8. Поставить лоток для отработанных материалов.
Основной этап выполнения манипуляции (рис. 79).
1. Снять повязку пинцетом и сбросить.
2. Проверить рану и оценить возможность снятия узловых швов.
3. Сосчитайте количество швов, которые нужно снять.
4. Обработать
послеоперационную
рану
промокательными
движениями раствором антисептика дважды (широко, узко) меняя
салфетки или тупферы.
5. Захватить анатомическим пинцетом узел шва и слегка приподнять
его так чтобы из лигатурного канала показалась влажная белая часть нити
длиной 1-2 мм.
6. Пересечь эту часть нити при помощи ножниц. Пересечение нити
производят под узелком, как можно ближе к коже, по границе белого
участка нити.
7. Осторожно, без чрезмерного усилия, потянуть за шов пинцетом и
удалить нить из тканей. При этом через ткани должна пройти только та
часть нити, которая там и находилась, а загрязненные (наружные) участки
нити не проходят, чтобы не вызвать инфицирования раны.
8. Удаленную нить положить на марлевую салфетку.
9. Проверить целостность раны, при ее зиянии спросить совета у
врача: возможно надо будет снять не все швы.
10. Сосчитать число снятых швов, проследить, чтобы шовный
материал не остался в коже.
11. Обработать рану антисептиком.
12. Наложить на рану стерильную салфетку.
13. Закрепить салфетку одним из способов.
50
Возможные осложнения: инфицирование раны при несоблюдении
правил асептики и техники снятия узловых швов.
Рис. 79. Схематическое изображение этапа снятия узлового кожного шва.
ОДНОРАЗОВЫЕ НАБОРЫ ДЛЯ СНЯТИЯ ШВОВ
Рис. 80. Одноразовый набор
для снятия швов.
В комплект входит:
- Марлевая салфетка – 1 шт.
- Одноразовые ножницы для
снятия швов – 1 шт.
- Одноразовый синтетический
пинцет – 1 шт.
51
Рис. 81. Одноразовый набор для
снятия швов Peha Fadenzieh-Set.
В комплект входит:
- Марлевая салфетка – 3 шт.
- Одноразовый нож для снятия швов
– 1 шт.
- Одноразовый синтетический
пинцет – 1 шт.
VI. РАСПОЛОЖЕНИЕ ИНСТРУМЕНТОВ НА МАЛОМ
ОПЕРАЦИОННОМ СТОЛЕ
Подготовка малого инструментального стола
Показание: подготовка инструментов на одну данную операцию.
Оснащение:
• биксы с операционным бельем и перевязочным материалом;
• подставка для биксов;
• малый передвижной инструментальный стол.
Последовательность действий:
1. Проверить маркировку и стерильность бикса по внешнему виду.
2. Открыть бикс с помощью педали или помощника.
3. Удалить индикаторы стерильности из бикса.
4. Раскрыть салфетку и закрыть края бикса.
5. Взять из бикса сложенную простыню.
6. Развернуть простыню в четыре слоя и набросить на малый
инструментальный стол (стол предварительно обработать двукратно 1%
раствором хлорамина).
7. Взять два слоя простыни и сложить «гармошкой» (последний слой
— внутренней стороной наружу).
52
Цапки для белья
Скальпели
Пинцеты
Ножницы
Кровоостанавлив
ающие зажимы
Зажимы
Микулича
Острые крючки
Пластинчатые
крючки
Брюшные
зеркала
8. Переложить с помощью корнцанга нужные инструменты с
большого инструментального стола на малый.
9. Разложить инструментарий в строго определенном порядке, в
зависимости от расположения столика (см. схему):
• в первом ряду размещаются инструменты, необходимые для
данной операции;
• во втором ряду располагаются запасные инструменты;
Схема расположения инструментов и материала на малом
операционном столе, стоящем справа от пациента (рис. 82).
• в центре стола — стаканы для анестезии, для обработки
операционного поля пациента;
• в третьем ряду — шовный материал, который кладется между
слоями стерильной салфетки, ножницы операционной медсестры;
• справа на столе, укладывается перевязочный материал (салфетки,
шарики, дренажи).
10. Налить в приготовленные стаканы антисептические и
анестезирующие средства с помощью помощника.
11. Накрыть малый инструментальный стол верхним слоем
простыни.
12. Помочь надеть стерильную одежду хирургу и ассистенту.
Малые
салфетки
Средние
салфетки
Дренаж
Черпак и
кружка для
реинфузии
Коробки с
шовным
материалом
Ножницы
операционной
сестры
Корнцанг
операционной
сестры
Длинные
зажимы,
ножницы и
пинцеты
Стакан
для
новокаина
Хирургические
иглы
Большие
салфетки
Шарики
Рис. 82. Схема расположения инструментов и материала на малом операционном столе.
53
VII. ПОДАЧА ИНСТРУМЕНТОВ ХИРУРГУ
Существует три способа подачи инструментов:
- в руки хирургу;
- на инструментальный столик;
- комбинированный.
Подавая инструменты, медсестра не должна дотрагиваться рукой до
той части инструмента, которая будет касаться тканей.
Подавая шприц, раствор набирают медленным движением поршня,
до отказа, не касаясь иглой и шприцем стенок банки; в шприце не должно
быть воздуха.
Скальпель подают рукояткой вперед, держа за шейку и лезвие
салфеткой, тупой край скальпеля обращен к ладони (рис. 83).
Рис. 83. Подача скальпеля.
Подача ножниц, зажимов и крючков. Ножницы подают в закрытом
виде, кольцами от себя, так же подают зажимы и крючки (рис. 84).
Рис. 84. Подача ножниц, зажимов, крючков.
54
Подача иглодержателя (рис. 85). Иглу зажимают в иглодержателе,
острие иглы должно быть обращено влево, оба конца направлены вверх.
Вдевают нить, подают иглодержатель так, чтобы хирург мог этой же рукой
захватить длинный конец нити, или же медсестра держит длинный конец
пинцетом на весу.
Рис. 85. Подача иглодержателя.
Подача шовного материала. Нити без игл подают пинцетом.
Длина нити определяется видом шва. Для непрерывного шва длина
нити должна быть 40-45 см, для отдельных узловых швов – 18-20 см, для
шитья в глубине раны – 25-30 см, для кисетного шва – 25-30 см.
Ошибки при подаче инструментов:
1. Нельзя излишне торопиться. Лучше подавать инструменты
медленно, но правильно.
2. Короткие нити при подаче трудно завязывать, а длинные
путаются.
3. Подавая толстую нить на тонкой игле, помните, что ткани быстро
рвутся, а иглу трудно снять с нити.
4. Тонкая нить выскальзывает из ушка толстой иглы.
5. Нить, непроверенная на прочность, может привести к разрыву
шва.
6. Следите за выбором подходящего для манипуляций инструмента
или перевязочного материала.
7. Невнимательный контроль за количеством и состоянием
инструментов и перевязочного материала.
8. Несоблюдение асептики. Нельзя класть использованный
инструментарий к стерильному. Если инструментарий еще понадобится,
то его протирают салфеткой с фурацилином и откладывают в строго
определенное место.
55
VIII. ИНСТРУМЕНТЫ И ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ
ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ
Эндоскопия – метод диагностики и лечения заболеваний человека,
выполняемый через естественные физиологические отверстия или
точечные проколы покровов с использованием оптических приборов.
Комплект аппаратов и инструментов, позволяющий выполнять
большинство операций, получил название «Эндохирургический
комплекс».
I. Оптическая система.
Эндоскопическая оптическая система – эндоскоп или телескоп
(лапароскоп, торакоскоп, артроскоп) - первое звено в цепи передачи
изображения (рис. 86). Это оптическая трубка с системой миниатюрных
линз, которая передает изображение из полости человеческого тела на
видеокамеру. Диаметр телескопа может быть 10, 5 мм и менее.
Рис. 86. Лапароскоп.
Направление оси зрения эндоскопа (рис. 87):
- 0° (прямой или фронтальный обзор);
- 30, 45, 75° (угловой обзор);
- 90° (боковой обзор).
0º
30º
45º
90º
Рис. 87. Направление
оси зрения эндоскопа.
56
II. Видеокамера.
Высококачественная камера обладает минимальной массой, высоким
разрешением,
способностью
передавать
мельчайшие
нюансы
хирургических объектов и высокой чувствительностью, позволяющей
работать с источниками света малой мощности.
III. Источник света.
Источник света служит для освещения внутренних полостей при
проведении эндохирургических вмешательств. Свет в полость подают
через лапароскоп, с которым источник света связан гибким световодным
жгутом.
IV. Инсуффлятор.
Это прибор, обеспечивающий подачу газа в брюшную полость для
создания необходимого пространства и поддерживающий заданное давление при проведении операции.
На приборе расположена панель управления, позволяющая
регулировать следующие функции:
V. Система аспирации-ирригации (аквапурации).
Аспиратор-ирригатор – прибор с мощными и регулируемыми
подачей и вакуумным отсасыванием стерильной жидкости. Нужные
параметры мощности устанавливают индивидуально в зависимости от
вида операции. Прибор снабжён накопительной ёмкостью (не менее 2 л) и
устройством, автоматически выключающим его при переполнении
ёмкости.
VI. Электрохирургический аппарат.
Широко применяемая в операционных всего мира радиочастотная
электрическая энергия представляет идеальный источник для рассечения
тканей и обеспечения гемостаза. Прибор для получения высокочастотных
импульсов называют электроножом.
VII. Видеомонитор.
Видеомонитор — устройство для восприятия видеоинформации,
последнее звено в передаче изображения.
VIII. Устройство для записи, долговременного хранения и
просмотра видеоизображений.
IX. Инструменты.
Инструменты для эндоскопической хирургии
могут быть
многоразовыми (металлические) и одноразовые (пластиковые).
Все инструменты могут быть разделены на две группы:
1) Инструменты доступа.
2) Инструменты для манипуляций.
57
ИНСТРУМЕНТЫ ДОСТУПА
К этой группе относят троакары, торакопорты, фиксаторы троакара,
расширители ран и переходники, гильзы для динамической лапароскопии
(мониторинга), игла Вереша.
Троакары могут быть различного диаметра и конструкций (рис. 88).
Предназначены для обеспечения доступа к операционному полю и
создания оперативного пространства. Стилеты имеют различную форму и
могут быть снабжены атравматическим защитным колпачком для безопасного проникновения через ткани. Троакары большего диаметра
снабжены переходными вставками для введения через них инструментов
малого диаметра.
Рис. 88. Троакар: а – стилет; б – тубус.
Торакопорт (рис. 89) – аналог троакара для операций в плевральной
полости, короче последнего, имеет винтовую нарезку по наружной
поверхности.
Рис. 89. Торакопорты.
58
Фиксаторы троакара применяются для укрепления последнего в
тканях передней брюшной стенки во время операции.
Рис. 90. Фиксаторы троакара.
Расширители ран и переходники применяют при необходимости
увеличения размеров доступа для доставки инструментов с большим
диаметром, гемостатической губки или удаления массивных объектов из
полостей.
Гильза для динамической лапароскопии может быть фиксирована к
коже и оставлена в тканях на продолжительное время для многократных
эндоскопических исследований (рис. 91).
Рис. 91. Гильза для динамической лапароскопии: а – гильза; б – расположение инструмента в тканях
передней брюшной стенки.
Игла Вереша (рис. 92) служит для наложения первичного
пневмоперитонеума с целью создания «воздушной подушки» и
безопасного введения первого троакара в брюшную полость.
Игла Вереша для инсуффляции газа имеет длину 10-15 см. Игла
состоит из 2-х частей: наружной – цилиндра с заточенным острием и
клапанным механизмом, обеспечивающим поступление газа; внутренней –
полого мандрена.
59
Рис.92. Игла Вереша.
ДИСТАНЦИОННЫЕ МАНИПУЛЯТОРЫ
Конструкция дистанционных манипуляторов (рис. 93):
1 – Рабочая часть (рис. 93-1).
2 – Тубус с передающим механизмом (рис. 93-2).
3 – Рукоятки (рис. 93-3).
Рис. 93. Конструкция дистанционных манипуляторов.
Рукоятки дистанционных манипуляторов могут быть выполнены в
2-х вариантах (табл. 3):
Таблица 3. Конструктивные особенности рукояток дистанционных
манипуляторов.
СОЕДИНЕННЫЕ КРЕМАЛЬЕРОЙ
60
НЕ ИМЕЮЩИЕ КРЕМАЛЬЕРЫ
Рабочие части дистанционных манипуляторов аналогичны
общехирургическим инструментам.
Выделяют следующие виды рабочих частей дистанционных
манипуляторов:
1. Эндотомы – микрохирургический скальпель (рис. 94).
Рис. 94. Различные формы лезвий эндотомов.
2. Зажимы. По конструктивным особенностям рабочих частей
зажимы подразделяют следующим образом:
1) По величине угла раскрытия рабочей части (табл. 4):
Таблица 4. Классификация зажимов по величине угла раскрытия
рабочей части.
Классификация
1) с открывающейся
одной губкой
(односторонние)
Внешний вид рабочей части
2) с раскрывающимися
двумя губками
(двухсторонние)
3) с раскрывающимися
тремя губками
61
2) По форме рабочих частей:
- прямые;
- изогнутые влево;
- изогнутые вправо.
3) По структуре рабочих поверхностей (табл. 5):
Таблица 5. Классификация зажимов по структуре рабочей
поверхности.
Классификация
1) с мелкой поперечной
насечкой
Внешний вид рабочей части
2) с крупной насечкой
3) окончатые
4) ложечные с
углублениями овальной
формы
3. Ретракторы – инструмент для мягкого разведения тканей:
- угловые;
- лепестковые (рис. 95);
- проволочные;
- Т-образные.
62
Рис. 95. Ретрактор лепестковый.
4. Диссекторы: прямые, изогнутые (рис. 96).
Рис. 96. Внешний вид
рабочей части изогнутого
диссектора.
5. Ножницы (табл. 6).
Таблица 6. Классификация ножниц по форме рабочей части.
Форма рабочей части Внешний вид рабочей части
1) прямые
2) клювовидные
3) изогнутые
6. инструменты для соединения тканей:
- сшиватель органов;
- сшивающий аппарат;
63
- эндостич;
- иглодержатель (рис. 97);
Рис. 97. Иглодержатель для эндоскопической хирургии.
- инструменты для наложения узлов;
- иглы для ушивания ран в эндоскопической хирургии (табл. 7).
Таблица 7. Примеры игл для ушивания.
Внешний вид иглы
Название
Игла ушивающая
Игла спиралевидная
левая
ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ ГЕМОСТАЗА
Помимо вышеуказанного метода в эндоскопической хирургии
применяют следующие методы остановки кровотечений:
А) Лигирование (клипирование) кровеносных сосудов. Для
пережатия кровеносных сосудов применяют наложения клипс с помощью
степлера или клипс-аппликатора (рис. 98).
64
Рис. 98. Клипс-аппликатор и клипсы.
Б) Высокоэнергетическое тепловое воздействие (монополярные и
биполярные электроды) (рис. 99).
Электроды коагулирующие
Примеры некоторых форм рабочей части электродов
Рис. 99. Электроды применяемы в эндоскопической хирургии.
В) Лазерный гемостаз.
Г) Медикаментозный гемостаз.
Оборудование обычно располагается на передвижном стеллаже
(операционная «стойка»).
65
IX. ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ
Современный шовный материал классифицируют по нескольким
признакам.
1. По происхождению:
a) природные (натуральные)
органические: кетгут,
шелк,
производные целлюлозы и т.д.;
b) природные неорганические: металлическая проволока (стальная,
платиновая, титановая);
c) полимерные искусственные и синтетические (производные
полигликолевой кислоты, молочных кислот, полидиоксанона, полиэфиры,
фторполимерные материалы и т.д.).
2. по строению:
a) Мононить – нить из единого цельного волокна с гладкой, ровной
поверхностью (кетгут, монокрил, пролен и др.).
b) Полинить – в сечении состоит из множества нитей:
- крученая нить – состоит из нескольких скрученных по оси филамент
(капрон, лен, шелк и др.);
- плетеная нить – состоит из многих филамент, скрученных по типу
каната (лавсан и др.);
- комплексная нить – плетеная нить, пропитанная или покрытая
полимерным материалом (викрил, полисорб и др.).
3. По способности к биодеструкции (рассасыванию):
a) Рассасывающиеся (кетгут, викрил, дексон, максон, полисорб,
полидиксанон, полиуретан и др.).
b) Медленно рассасывающийся (шелк).
c) Нерассасывающийся (лавсан, нейлон, мерсилен, этибонд, пролен,
полипропилен, фторполимеры, металлическая проволока и др.).
4. По толщине (табл. 8).
Таблица 8. Система обозначений хирургических шовных нитей.
Метрический размер
1,5
2
3
4
5
6
7
8
Истинный диаметр, мм
0,15-0,19
0,20 - 0,29
0,30 - 0,39
0,40 - 0,49
0,50 - 0,59
0,60 - 0,69
0,70 - 0.79
0,80 - 0,89
66
Условный номер
4/0
3/0
2/0
0
1
2
3
4
Как читать упаковку шовного материала
На любой упаковке шовного материала закодирована полная
информация о содержащейся в ней нити. Пример приведен на рисунке 100.
Рис. 100. Индивидуальная упаковка шовного материала: 1 – код по
каталогу; 2 – описание шовного материала; 3 – условный размер; 4 –
метрический размер; 5 – код иглы; 6 – описание иглы; 7 – профиль кончика
иглы; 8 – изображение иглы в натуральную величину; 9 – длина нити; 10 –
стерильно, способ стерилизации; 11 – не использовать дважды; 12 –
внимательно изучить инструкцию; 13 – марка; 14 – срок годности; 15 –
номер партии; 16 – матричный код: содержит код продукта, номер партии
и срок годности.
67
Таблица 9. Профиль кончика иглы.
Графическое
изображение
Профиль иглы
Колющая игла Taper Point (ТАПЕРПОИНТ)
Модифицированная колющая игла Taper Point Plus
(ТАПЕРПОИНТ ПЛЮС)
Колющая тупоконечная игла Ethiguard (ЭТИГАРД)
Тупоконечная игла
Колюще-режущая игла Tapercut (ТАПЕРКАТ)
Игла СС (СиСи)
Trocarpoint (ТРОКАРПОИНТ)
Режущая игла
Обратно-режущая игла
Режущая игла Prime (ПРАЙМ)
Обратно-режущая игла Prime (ПРАЙМ)
Шпательная игла CS ULTIMA (СиЭс УЛЬТИМА)
Шпательная игла
МНОГОЯЗЫЧНЫЕ СИМВОЛЫ
Европейская Ассоциация производителей хирургических шовных
материалов (The European Association of Surgical Suture Industry)
68
разработала систему символов, которая позволяет описать различные
характеристики шовных материалов в графическом виде. Европейская
Директива разрешает использование символов и позволяет компаниям
предоставлять информацию пользователю в виде пиктограмм без
многоязычных переводов (табл. 10).
Таблица 10. Многоязычные символы.
Символ
Описание
Пример продукта
Окрашенный
Рассасывающийся
Плетёный с покрытием
Coated VICRYL* (окрашенный)
Окрашенный
Рассасывающийся
Монофиламентный
MONOCRYL* (окрашенный)
Окрашенный
Нерассасывающийся
Плетёный с покрытием
MERSILK* (окрашенный)
Окрашенный
Нерассасывающийся
Плетёный с покрытием
NUROLON* (окрашенный)
Окрашенный
Нерассасывающийся
Монофиламентный
PROLENE* (окрашенный)
Окрашенный
Нерассасывающийся
Кручёный с покрытием
Натуральный шелк (окрашенный)
Неокрашенный
Рассасывающийся
Плетёный с покрытием
Coated VICRYL* (неокрашенный)
Неокрашенный
Рассасывающийся
Монофиламентный
PDS* II
(неокрашенный)
69
Таблица 10. Продолжение.
Неокрашенный
Нерассасывающийся
Плетёный с покрытием
ETHIBOND* EXCEL
(неокрашенный)
Неокрашенный
Нерассасывающийся
Монофиламентный
PROLENE* (неокрашенный)
Неокрашенный
Нерассасывающийся
Кручёный с покрытием
Натуральный шёлк (неокрашенный)
Неокрашенный
Нерассасывающийся
Кручёный
Стальная проволока
(мультифиламентный)
70
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
1. Практикум по оперативной технике (методическая разработка для
студентов III-IV курса медицинских вузов и факультетов). Под ред.
А.В. Николаева. – Москва, 2002. – 39 с.
2. Семенов Г.М. Современные хирургические инструменты. СПб.:
Питер, 2006. – 352 с.
3. Тургунов Е.М., Нурбеков А.А. Хирургические инструменты (учебное
наглядное пособие). – Караганда, 2008. – 24 с.
4. Третьяк С.И., Маркевич Е.В, Буравский А.В. Хирургический шовный
материал (методические рекомендации). – Мн.: БГМУ, 2011. – 56 с.
5. Фёдоров И.В. Хирургические инструменты. Функции и назначение. –
Казань, АКП «Аделаида», 2001. – 180 с.
71
Заметки
72
Заметки
73
Заметки
74