Размещено на http://www.allbest.ru/ Содержание Введение 1. Понятие качества медицинской помощи (КМП) и его оценка 1.1 Оценка качества МП 1.2 Контроль КМП 2. Система управления КМП 2.1 Этапы развития системы управления КМП 2.2 Уровни развития системы управления КМП 2.3 Концептуальные модели управления КМП 2.3.1 Индустриальная модель управления КМП 3. Создание системы управления КМП в ЛПУ Заключение Список используемой литературы Размещено на http://www.allbest.ru/ Введение На протяжении многовековой истории развития как зарубежного, так и отечественного здравоохранения качество медицинской помощи оставалось актуальной и сложной проблемой, решение которой определялось соответственно проводимой в каждой стране политике в организации медицинской помощи населению. В нашей стране долгие годы в условиях монопольной государственной системы здравоохранения качество, как и другие важнейшие составляющие отечественной медицины, в основном декларировалось и сводилось к субъективному ретроспективному выборочному контролю результатов по историям болезней закончивших лечение больных. Лишь в особых случаях при развитии тяжелых осложнений и летальных исходов экспертизу качества проводили уполномоченные руководством органа или учреждения здравоохранения специалисты соответствующего профиля. Радикальные преобразования в здравоохранении России последних десятилетий, в частности, введение обязательного и добровольного медицинского страхования, повышение стоимости всех видов обследования и лечения при одновременном снижении государственного финансирования лечебно-профилактических учреждений, обосновали необходимость изучения соответствующего зарубежного опыта и потребовали поиска новых форм и методов организации работы медицинского персонала. Это способствовало формированию в России по опыту стран с развитым здравоохранением так называемой модели стандартизированного контроля качества медицинской помощи. Модель стандартизированного контроля предполагала принцип аудита качества медицинской помощи со стороны представителей страховых компаний (вневедомственный контроль) и администрации больницы (внутренний контроль) на основе имеющихся отраслевых и региональных медико-экономических стандартов. Модель стандартизированного контроля, получив свое развитие, в некоторых Размещено на http://www.allbest.ru/ лечебно-профилактических учреждениях трансформировалась в модель обеспечения качества, которая характеризовалась комплексным управлением качеством на всех этапах лечебно-диагностического процесса с учетом необходимости в определенном виде медицинских услуг, а также оценки удовлетворенности пациента лечебно-диагностическим процессом и его результатом. Как показал зарубежный и отечественный опыт, внедрение моделей стандартизированного контроля и обеспечения качества медицинской помощи привело к уменьшению общей стоимости лечения. Вместе с тем, при этом сохранились негативные черты, присущие бюрократическому стилю управления: несовершенство разработанных стандартов, стабильность и недостоверность используемых индикаторов качества лечебно-диагностического процесса, антагонистические отношения между персоналом и администрацией учреждения, не позволяющие в максимальной степени реализовать творческие возможности каждого из сотрудников, и т.д. Учитывая сложившуюся ситуацию, в начале 90-х годов в ряде зарубежных клиник, а в последние годы в некоторых крупных многопрофильных лечебно-профилактических учреждениях России разработана и внедрена в повседневную работу адаптированная к условиям Российского здравоохранения модель непрерывного повышения качества медицинской помощи. Она была основана на применении индустриальных методов всеобщего управления качеством и неслучайно впоследствии названа индустриальной моделью менеджмента качеством в медицине. Политика модели непрерывного повышения качества медицинской помощи (индустриальной модели) формируется на основе единого для разработчиков модели, исполнителей и потребителей медицинских услуг определения качества медицинской помощи. Способ организации лечебнодиагностического результата, процесса, называется медицинской помощи. направленный управлением или на достижение заданного менеджментом качеством Размещено на http://www.allbest.ru/ 1. Понятие «качество медицинской помощи» Оценивая качество медицинской помощи необходимо представлять, что следует понимать под качеством. Понятие качества медицинской помощи принадлежит к числу основных в здравоохранении, так как качество работы системы здравоохранения во многом определяет уровень здоровья и качество жизни населения. В 1994 году международный стандарт ИСО-8402 дал следующее определение: «Качество это - совокупность характеристик объекта, относящихся к его способностям удовлетворять установленные или предполагаемые потребности человека.» В практике Российского здравоохранения наиболее распространены следующие понятия качества медицинской помощи: оказания Это совокупность характеристик, отражающих своевременность медицинской профилактики, помощи, диагностики, правильность лечения и выбора реабилитации при методов оказании медицинской помощи и степень достижения запланированного результата. - Это процесс взаимодействия врача и пациента, обусловленный способностью выполнять медицинские технологии, снижать риск прогрессирования или возникновения нового заболевания, оптимально использовать ресурсы, обеспечивать удовлетворенность - Это совокупность результатов профилактики, диагностики, лечения заболеваний, определяемых установленными требованиями на основе достижений медицинской науки и практики - Это совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказания медицинской помощи имеющимся потребностям пациента, его ожиданиям, современному уровню науки - Это свойство удовлетворять спрос пациента - Это совокупность свойств или характеристик услуги, уровень которых формируется производителем при ее оказании с целью Размещено на http://www.allbest.ru/ удовлетворения установленных или предполагаемых потребностей Таким образом, для оказания качественной медицинской помощи необходимо выявить потребности, которые мы собираемся удовлетворить и характеристики качественной медицинской помощи, которые различны у пациентов, медработников, инвесторов. Характеристики качества медицинской помощи со стороны пациентов: вежливость персонала, облегчение симптомов заболевания, функциональное улучшение. Характеристики медработников: качества соответствие медицинской оказываемой помощи со помощи стороны современному техническому оснащению, свобода действия в интересах пациента. Характеристики инвесторов: качества эффективное медицинской помощи использование со имеющихся стороны фондов здравоохранения, соответствующее стандартам использование медицинских ресурсов. Обобщенно основными характеристиками (компонентами) качества медицинской помощи являются: - Результативность – внешняя медицинская эффективность, измеряющая достижение целей организации, отношение достигнутого результата основанному медицинской на деятельности последних к достижениях максимально науки и возможному технологии, т.е. соотношение между фактическим воздействием и максимальным, которое возможно в идеале - Экономическая эффективность – внутренняя эффективность, измеряющая наиболее наименьшая стоимость рациональное медицинской использование помощи без ресурсов, снижения т.е. ее результативности - Оптимальность – оптимальное соотношение затрат на здравоохранение и получаемых результатов в улучшении здоровья населения - Адекватность – удовлетворение потребности населения Размещено на http://www.allbest.ru/ - Приемлемость – соответствие оказанной помощи ожиданиям пациентов - Законность – соответствие этическим принципам, законам, нормам, правилам - Справедливость – обоснованное и законное распределение медицинской помощи и льгот среди населения - Преемственность – степень соблюдения координации и обеспечение необходимого воздействия в процессе оказания медицинской помощи - Научно-технический уровень – степень применения имеющихся знаний техники - Доступность – наличие необходимых видов медицинской помощи - Своевременность - Безопасность – степень риска 1.1 Оценка качества медицинской помощи Изучать и оценивать качество медицинской помощи можно с двух позиций: 1. Сфера потребления. Потребителя интересует качество лечения, т.е. полезность, изменение состояния его здоровья в желаемом направлении (конечный результат); качество обслуживания, т.е. условия в которых осуществляется медицинская помощь (комфортность, безболезненность, характер отношений с персоналом и прочее). 2. Процесс оказания медицинской помощи, когда качество помощи связывают с качеством основных моментов производства. Эта схема близка к трем аспектам качества медицинской помощи, изложенным в работах Донабедиана: Качество структуры – описывает условия оказания помощи, включающее квалификацию кадров, наличие и состояние оборудования, состояние помещений, лекарственное обеспечение, наличие и пополнение Размещено на http://www.allbest.ru/ расходных материалов, рациональность использования ресурсов и т.д. Структурное качество может определяться на двух уровнях По отношению к медучреждению в целом, с его материальнотехнической базой, кадровым обеспечением, организацией работы, сервисными условиями К каждому медработнику в отдельности, оцениваются его профессиональные качества, т.е сумма знаний, умений, навыков. Структурный подход к оценке качества медицинской помощи реализуется в качественных показателях медицинской практики, аттестации, сертификации специалистов, аккредитации, лицензировании ЛПУ. Сущность подхода – в учреждении отвечающем современным требованиям высоко профессиональные специалисты обеспечивают и высокое качество. Качество технологий (процесса) – описывает насколько комплекс лечебно-диагностических мероприятий, оказанных конкретному больному, был оптимален. При этом предполагается, что объем выполненных манипуляций должен быть не больше, но и не меньше оптимального, а последовательность их выполнения строго выдержана. Если на лечение больного было затрачено больше средств, чем это необходимо, то такая помощь не будет признана качественной, даже при достижении хороших результатов лечения. Качество процесса оценивается только на одном уровне – по отношению к конкретному больному с учетом клинического диагноза, видов сопутствующих патологий, возраста больного и других факторов. Процессуальный подход к оценке качества медицинской помощи отвечает на вопрос – как соблюдается технология? Это ретроспективный анализ лечебнодиагностического процесса по конкретному пациенту на основе технологической документации. Технология оценки качества процесса – это стандарты медицинской помощи и экспертизы качества, проводимая по первичной документации на трех этапах: заведующий отделением , заместитель главного врача по медицинской части или клинико-экспертной работе, экспертная комиссия учреждения. Размещено на http://www.allbest.ru/ Качество результата - описывает отношение фактически достигнутых результатов с реально достижимыми (планируемыми), т.е. насколько достигнутые результаты близки к возможным. В зависимости от оцениваемого объекта под планируемыми результатами можно понимать динамику состояния здоровья конкретного пациента, результаты лечения всех больных ЛПУ за отчетный период, состояние здоровья населения территории. Результативный подход к оценке качества медицинской помощи основан на конечном результате. В этом подходе объект – динамика клинических результатов, а субъект – удовлетворенность пациента. Конечным показатели осложнении результатом после могут инвазивных быть вмешательств, качества процент (процент расхождения диагнозов и др.) Контроль результата дает определенный положительный эффект в части повышения качества работы. Но необходимо иметь ввиду, что положительный конечный результат, может быть достигнут, даже несмотря на возникший в результате врачебной или сестринской ошибки риска осложнения. Такой риск может реализоваться у другого пациента, если данная ошибка остается вне поля зрения, не исправляется. Составляющие качества медицинской помощи взаимосвязаны. При низком уровне качества структуры сложно обеспечить приемлемый уровень качества технологий и результата. Вместе с тем, высокий уровень качества структуры – только потенциальная, но не всегда реализуемая возможность иметь высокий уровень качества технологий и результата. Такую взаимосвязь можно определить как «принцип негатива». При плохом качестве негатива невозможно сделать хорошую фотографию, но плохой снимок может получиться и при качественном негативе. Размещено на http://www.allbest.ru/ Уровни оценки качества медицинской помощи Применительно к здравоохранению как к общегосударственной системе понятие качество медицинской помощи входит в систему конечного результата деятельности здравоохранения, которая включает в себя: 1. Субъективный критерий: удовлетворенность медицинской помощью населения, медработников, руководства. 2. Объективный критерий № 1 – здоровье человека (населения) 3. Объективный критерий «2 – качество медицинской помощи (своевременность, квалификация, деонтология, экономическая эффективность) Понятие качества медицинской помощи относится к числу основных в здравоохранении, ибо именно оно определяет уровень здоровья и качество жизни населения. Анализ деятельности работников здравоохранения I. Удовлетворенность медицинской помощью 1. Удовлетворенность медицинской 2. Удовлетворенность 3. Удовлетворенность помощью пациента (населения): своей работой работников руководства (главного врача, - отсутствие жалоб, медицинского учреждения органов здравоохранения и пр.) - данные социологического опроса II. Объективный критерий № 1 – здоровье 1. Одного пациента: 2. Группы пациентов: Размещено на http://www.allbest.ru/ - состояние здоровья, группы здоровья - демографические показатели (рождаемость, - исход заболевания (выздоровление, улучшение, без смертность и т.д.) изменений, ухудшение, смерть) - распределение по группам здоровья - заболеваемость, травматизм - интенсивные показатели исходов заболеваний - инвалидность III. Объективный критерий № 2 – качество медицинской помощи 2. Квалификация: 3. 4. Деонтология: - обращения - полнота обследования Экономическая - жалобы и критические - доставки - правильность эффективность: замечания в адрес - обследования постановки диагноза - фактическая - консультации специалистов - правильность и полнота стоимость - отношение пациента к - постановки диагноза назначенного лечения медработнику (уважение, - назначения лечения - правильность и полнота помощи признание авторитета, - взятия под диспансерное проведенного лечения - соотношение стремление попасть к нему наблюдение - ритмичность и между на прием) систематичность фактической и - отношение пациента к диспансеризации стандартной себе и своему здоровью 1. Своевременность: медицинской - правильность врачебно- стоимостью медработников (дисциплинированность, трудовой экспертизы - разница между вредные привычки, занятие - продолжительность затратами на спортом и др.) лечения и временной медицинскую - отношение медработника нетрудоспособности помощь и к пациенту, оценка выгодой от личности пациента снижения - отношение врача к заболеваемости родственникам пациента или ее (доверие, взаимопонимание предотвращения и др.) 1.2 Контроль качества медицинской помощи Получение и анализ оперативной информации об уровне качества медицинской помощи и возможность принятия адекватных управленческих решений обеспечивает контроль качества. Постоянный и успешный контроль возможен тогда, когда этим занимаются различные категории медперсонала. Существуют различные виды контроля: предупредительный и текущий, внутренний и вневедомственный, государственный, общественный, контроль пациента. В последние годы ЛПУ широко используют Размещено на http://www.allbest.ru/ прогрессивную систему самоконтроля и должностного контроля, включенного в должностные инструкции. Контроль качества медицинской помощи является управленческим инструментом, предполагает последовательное выполнение следующих действий: Установление критериев (стандартов) качества Оценка соответствия объекта контроля принятым критериям Коррекция в случае несоответствия принятым стандартам Планирование, совершенствование требований стандартов Цикл контроля качества медицинской помощи включает в себя изучение явления, обнаружение проблем и исследование причин, выработку необходимых мероприятий, внесение изменений, оценку результатов. В системе управления качества медицинской помощи можно выделить три взаимосвязанных элемента контроля: 1. Участники контроля (т.е. кто должен осуществлять контроль). 2. Средства (с помощью чего осуществляется контроль) 3. Механизмы контроля (каким образом осуществляется контроль, последовательность действия). Правовыми аспектами контроля качества медицинской помощи в РФ являются: ФЗ № 326 « Об обязательном медицинском страховании в РФ» от 29 ноября 2010 г; ФЗ № 323 « Об основах охраны здоровья граждан РФ» от 21 ноября 2011 г Приказ ФФОМС № 230 « Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи при ОМС» от 01 декабря 2010 г Приказ МЗ РФ № 810а «Об организации работы по формированию независимой оценки качества работы государственных учреждений , Размещено на http://www.allbest.ru/ оказывающих услуги в сфере здравоохранения» о Постановление Правительства №1152 «Об утверждении положения государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности» от 12 ноября 2012 г; Приказ МЗ РФ № 1340н «Об утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности» от 21 декабря 2012 г ; Всех участников системы контроля можно разделить на 3 звена: Средства контроля качества медицинской помощи: А. Медицинские стандарты Б. Экспертная оценка В. Показатели - деятельности ЛПУ - здоровья населения Стандарт – это нормативный документ, которым устанавливаются для всеобщего и многократного использования правила, общие принципы или характеристики, касающиеся различных видов деятельности или их результатов и который направлен на достижение оптимальной степени упорядочивания в определенной области. Стандартами могут быть организационные технологии, медицинские услуги, технология выполнения Размещено на http://www.allbest.ru/ медицинских услуг и их техническое обеспечение, нормативная документация и все то, что может повысить качество медицинской помощи. Стандарты позволяют выбрать наиболее эффективный и подходящий потребностям пациента вид медицинской помощи и безопасно ее оказать. Стандартизация как механизм обеспечения качества медицинской помощи может действовать в определенных условиях, позволяющих ставить цели, задачи и контролировать результаты. Стандартизация позволяет ЛПУ выжить в современных экономических условиях, влиять на уровень медпомощи, удовлетворяющей потребности пациентов в сохранении и укреплении здоровья, повысить статус медработника. Стандарты более объективны, чем экспертная оценка, но требуют больше средств и регулярного пересмотра содержательной части. Показатели деятельности ЛПУ, здоровья населения как средство контроля и оценки качества медицинской помощи не требуют значительных расходов, объективны, но имеют узкую область применения. Более широко используется экспертная оценка. Эксперт, на основе своих представлений, знаний, выносит суждение об уровне того или иного компонента качества, предлагает пути повышения этого уровня. В настоящее время, несмотря на то, что законодательство предусматривает при проведении аккредитации использование стандартов, основным средством является экспертная оценка. Используемые и оптимальные средства контроля в различных составляющих КМП Составляющая качества и уровень Используемое средство контроля Оптимальные средства контроля ее оценки Возможности ЛПУ Экспертная оценка Групповые стандарты Профессиональные качества Экспертная оценка, простые Групповые профессиональные медицинских работников профессиональные стандарты стандарты Технология лечения конкретного Экспертная оценка Простые технологические больного стандарты, экспертная оценка Размещено на http://www.allbest.ru/ Результат лечения конкретного Экспертная оценка Простые технологические больного стандарты, экспертная оценка Результат лечения всех пациентов Показатели деятельности ЛПУ Показатели деятельности ЛПУ ЛПУ Результат медицинского Показатели здоровья населения Показатели здоровья населения обслуживания Оценка профессиональных качеств медицинских работников Наименование Кто осуществляет процедуры Аттестация Орган управления персонала здравоохранением Обязательность Средство контроля Результат прохождения использования Добровольно Экспертная оценка Присвоение квалификации, категории Сертификация Государственные персонала Простые Допуск к медицинские ВУЗы, профессиональные медицинской НИИ, профессиональные стандарты деятельности медицинские ассоциации Обязательно Размещено на http://www.allbest.ru/ 2. Система управления качеством медицинской помощи Управление качеством – это непрерывный процесс воздействия на оказание медицинской помощи с целью обеспечения качества путём последовательной реализации управленческих функций. Для эффективной организации управления качеством необходимо четко организовать весь процесс. Знать категории, виды, способы управления качеством Некоторые из составляющих качества плохо поддаются оценке и до сих пор воспринимаются не однозначно. Это в первую очередь касается удовлетворенности пациентов медицинской помощью. Имеется различие между объективными потребностями, которые могут быть не до конца ясны самому пациенту, и его субъективными ожиданиями. Тем не менее, ориентация на потребителя, является ключевым принципом системы управления качеством, хотя удовлетворенность ожиданий пациентов не может служить единственным или основным показателем качества медицинской помощи, так как складывается под влиянием множества факторов: эффективности лечения, отношения персонала, условия оказания помощи, личные предпочтения и ожидания и т.п. Управление качеством имеет длинную историю – от приемочного контроля с последующей выбраковкой и переделкой готовой продукцией ко всеобщему управлению качеством, предполагающему стремление к его улучшению на каждом этапе, начиная от планирования, и на каждом рабочем месте. 2.1 Этапы развития системы управления качеством 1. Зарождение, развитие отдельных элементов управления качеством в общем процессе управления. Размещено на http://www.allbest.ru/ 2. Переход к комплексному управлению качеством, выделение его в самостоятельное направление работ. Комплексное управление качеством – это учет всех основных факторов качества и их взаимного влияния, охват всех этапов работ и увязка работ по качеству, выполняемых различными подразделениями, в единую систему, принятие компромиссного решения. 3. Тотальное управление качеством, когда качество – главная цель, т.е. когда из всех целей деятельности на первый план выдвигается обеспечение требуемого качества, когда развивается и стимулируется участие всего персонала в обеспечении качества. 4. Глобальный подход к реформам. Решение первоочередной задачи улучшения качества медицинской помощи и удовлетворения потребностей населения в различных видах медицинской помощи может обеспечить внедрение системы управления качеством. Основные черты тотального управления качеством: Выбор стратегии и политики в области качества, направленных на постоянное его улучшение Руководство всеми аспектами деятельности ЛПУ со стороны администрации, исходя из необходимости обязательного обеспечения качества Ориентация работ на потребителя Создание систем качества Непрерывное повышение квалификации персонала, обучение нескольким специальностям, методам решения проблем качества Мотивация качественного труда персонала и вовлечение его в работу по улучшению качества Обеспечение необходимыми ресурсами, их рациональное использование Информационное обеспечение работ в области качества Отслеживание и выполнение законодательства в области качества Размещено на http://www.allbest.ru/ Самооценка существующих деятельности проблем, по различным разработка критериям, анализ предупредительных и профилактических мероприятий для обеспечения и повышения качества Целями тотального управления качества являются: Сбор информации о потребителе для понимания его потребностей, система ценностей и удовлетворения их в текущий момент и в будущем путем предоставления соответствующей медпомощи Снабжение информацией о потребителе весь персонал, участвующий в оказании медпомощи Внесение на основе информации изменений в свои программы с целью повышения качества медицинской помощи Этапы перехода к тотальному управлению качеством: Разработка стратегии - a. Постановка взаимосвязанных целей удовлетворенности пациента с другими целями (удовлетворенность персонала) b. Исследования потребителя c. Разработка системы стимулов d. Планирование Оценка удовлетворенности потребителя (создание системы оценок) Анализ данных и определение приоритетов Внедрение Адекватная система управления качеством должна не столько реагировать на конечный результат медицинской помощи, сколько предотвращать дефекты. Управление качеством должно осуществляться не «по отклонению», а по максимальному использованию возможностей с целью предотвращения ошибок в оказании медицинской помощи. Данная концепция рассчитана управления качеством. на создание внутриведомственной системы Размещено на http://www.allbest.ru/ 2.2 Уровни развития системы управления КМП Для предупреждения затруднений целесообразно создание системы управления качеством медицинской помощи и контроля текущих результатов на трех уровнях: 1) Индивидуальный (врач-пациент). Главная роль на этом уровне принадлежит заведующему отделением, старшей медицинской сестре. Инструментом контроля являются стандарты деятельности, технологии; критериями оценки - состояние здоровья пациента перед выпиской, а у среднего медицинского персонала – качество выполнения врачебных назначений, манипуляций, процедур, ухода за больным. Принципиальное отличие системы управления и контроля текущих процессов – активный контроль на рабочем месте, который осуществляется выборочно и ежедневно. Систему управления и контроля текущих процессов индивидуальном уровне можно представить в виде следующей схемы: на Размещено на http://www.allbest.ru/ Самоконтроль предполагает сбор информации о дефектах лечебнодиагностического процесса с указанием причин, анализ информации, устранение причинных факторов дефектуры лечебно-диагностического процесса, зависящие от врача или среднего медицинского персонала. Размещено на http://www.allbest.ru/ Уровень 2) лечебно-профилактического учреждения - оценка складывается из общей оценки деятельности всех индивидуальных уровней и степени достижения конечных результатов деятельности ЛПУ. 3) Территориальный – оценка системы здравоохранения на уровне территории (район, область). Целесообразна оценка отдельных служб (терапевтической, хирургической, педиатрической и т.д.) Для осуществления контроля за объектами и качеством медицинской помощи в учреждении необходимо: Создать требования, стандарты критерии технологий, должной работы результатов; выработать (должностные инструкции, нормативы, правила и др.) Сопоставлять реальные результаты деятельности с выработанными стандартами и критериями, осуществлять мониторинг Принимать решения о необходимых мероприятиях по итогам контроля, например, внесение изменений в организацию работы (нагрузка, изменение объемов отдельных функций, повышение квалификации и пр.) Контроль качества медицинской помощи проводится по следующим разделам: 1.Оценка качества лечебно-диагностического процесса и его результативности (оценка качества работы врачей) - проводится на основании данных экспертизы истории болезни каждого выписанного больного, анализируется полнота и качество обследования, правильность постановки диагноза, выбранного метода лечения, уровень выполнения лечебных мероприятий, наличие дефектов в работе, результат лечения: по результатам экспертизы определяются показатели, характеризующие уровень выполнения лечения лечебно-диагностических (коэффициент УКЛ). мероприятий, Использование уровень этих качества универсальных показателей дает возможность оценить работу врача на всех этапах его деятельности, выявить дефекты и принять соответствующие меры, провести сравнительную оценку качества работы врачей данного ЛПУ, использовать Размещено на http://www.allbest.ru/ эти показатели для материального стимулирования труда. 2. Оценка качества работы среднего медицинского персонала проводит 1 раз в неделю старшая медсестра путем проверки выполнения каждой медицинской сестрой своих обязанностей в соответствии с критериями оценки, которые должна разработать администрация ЛПУ. По итогам статистики для каждой медицинской сестры должен быть определен коэффициент соответствия технологии медицинской помощи (Кст), учитывающий выявленные дефекты и замечания. 3. Изучение удовлетворенности пациентов медицинской помощью – предусматривает регулярное проведение (2 раза в год) социологического опроса по специальной анкете. По данным опроса больных вычисляется коэффициент социальной удовлетворенности (Кс). Результаты опроса с субъективной точки зрения характеризуют результативность медицинской помощью и этико-деонтологические аспекты лечебно-диагностического процесса. Периодически проводимые социологические опросы населения – важный инструмент управления. С позиций управления данный критерий достаточно информативен, он отражает независимое мнение, указывающее на конкретные и значимые с точки зрения больных недостатки в организации лечебно-диагностического процесса, что дает возможность принимать соответствующие управленческие решения. 4.Оценка средних сроков пребывания на больничном листе - имеет важность, как с медицинской, так и с экономической позиции, зависит от применяемых технологий, отражает производственные затраты. 2.3 Концептуальные модели управления КМП В настоящее время признаны следующие концептуальные модели управления качества: Контроль качества – методы и виды деятельности оперативного Размещено на http://www.allbest.ru/ характера, используемые для выполнения требований к качеству. Обеспечение качества – виды деятельности, планируемые и систематически осуществляемые и подтверждаемые в рамках системы качества, необходимые для создания достаточной уверенности в результатах и выполнении требований к качеству. Непрерывное и всеобщее повышение качества – мероприятия, осуществляемые с целью повышения эффективности и результативности всех процессов деятельности для получения выгоды как для организации, так и для ее потребителя, направлены на достижение долгосрочного успеха. лечебный управление качественный медицинский 2.3.1 Индустриальная модель управления КМП Индустриальные методы сегодня в большинстве стран являются эталоном управления качеством в медицине. Индустриальная модель управления качеством медицинской помощи является частным случаем модели непрерывного повышения качества и по аналогии с промышленным производством предусматривает управление результатом путем совершенствования технологии лечебно-диагностического процесса. Ее основу составляют: процессный анализ, ориентация на непрерывное совершенствование обозначенных процессов, вовлечение в управление всего персонала, постепенный отказ от массового инспекционного контроля в пользу контроля технологии работ со стороны исполнителей и стратегическое планирование с учетом будущих потребностей населения в характере и объеме медицинской помощи. Эффективность индустриальной модели управления связана с минимизацией стоимости медицинских услуг, прогрессивным увеличением клинической результативности лечения и доступности медицинской помощи для населения. Являясь наиболее сложной для социального восприятия и требующая соответствующей организационно-методической базы, индустриальная модель управления качеством медицинской помощи может быть внедрена Размещено на http://www.allbest.ru/ только при наличии определенных условий (критерии готовности), которые приведены ниже. 1. Готовность персонала: a. Большинство сотрудников знает основные модели управления качеством и знакомы с системой оценочных критериев; b. Большая часть персонала готова к самоуправлению; c. Высокий уровень профессиональной подготовки персонала. 2. Готовность администрации: a. Администрация знает, как управлять качеством; b. Управление качеством - основная цель работы администрации; c. Независимость администрации в принятии решений по вопросам качества. 3. Готовность организации лечебно-диагностического процесса: a. Разработаны стандарты оказания медицинской помощи по основным нозологическим единицам; b. Определены основные индикаторы качества лечебно- диагностического процесса; c. Есть специалисты по качеству в каждом подразделении; d. Высокие исходные клиническая результативность и экономическая эффективность лечебно-диагностического процесса. 4. Готовность материально-технической базы: a. Оснащенность современным диагностическим оборудованием; b. Наличие автоматизированной системы управления основным потоком медицинской документации; c. Наличие высокотехнологичных методов лечения, не уступающих по эффективности современным аналогам в ведущих медицинских учреждениях. Технология и последовательность становления индустриальной модели управления в лечебно-профилактическом учреждении следующая. В каждом случае лидером организации формулируется и излагается на Размещено на http://www.allbest.ru/ общем собрании трудового коллектива политика учреждения в области качества, которая после обсуждения в подразделениях становится основным принципом работы для всего персонала. Учитывая приведенные выше критерии готовности, внедрение индустриальной модели управления происходит в несколько этапов: этап стандартизированного контроля - этап обеспечения качества - этап непрерывного повышения качества (или собственно индустриальная модель управления). Основными задачами стандартизированного контроля являются: разработка стандартов оказания медицинской помощи по основным нозологическим формам и унифицированной оценки качества лечения пациентов. При этом медицинский стандарт включает унифицированные эталоны гарантированного объема диагностических, лечебных и профилактических процедур, а также требований к результатам лечения конкретных заболеваний с учетом категории сложности курации (трудозатрат) и экономических нормативов. Учитывая специфику работы и неравнозначные экономические и медико-социальные условия, отраслевые стандарты оказания медицинской помощи должны являться лишь ориентиром для составления собственных стандартизированных объемов медицинских услуг. То же касается и системы оценки качества лечения. В последнем случае в каждом учреждении должны быть разработаны карты экспертизы качества, учитывающие соответствие сроков лечения, объем медико-диагностических процедур и стоимости лечения, предусмотренных в стандарте. Система оценки качества медицинской помощи должна быть унифицированной как для внутрибольничной, так и для вневедомственной экспертизы и, по возможности, использовать балльную шкалу. Следующим этапом во внедрении индустриальной модели управления является становление системы обеспечения качества медицинской помощи, которая предусматривает создание надстройки по управлению качеством в каждом подразделении, независимое от внешней экспертизы Размещено на http://www.allbest.ru/ мониторирование лечебно-диагностического процесса с помощью индикаторов качества, коррекцию политики в области качества с учетом мнения персонала и оценки удовлетворенности пациентов, обучение персонала вопросам управления качеством. Надстройка по управлению качеством предусматривает выделение ответственного лица по управлению качеством в масштабах всего стационара (обычно заместителя главного врача по клинико-экспертной работе), а в каждом подразделении - специалистов по качеству. В ходе создания надстройки по управлению качеством следует особое внимание уделить конструктивному взаимодействию руководителей клинических кафедр и персонала лечебно-профилактического учреждения. Учитывая большое влияние на медицинский персонал профессиональной школы управления, для повышения эффективности внедрения модели обеспечения качества рекомендуется широко использовать традиционные формы организации лечебно-диагностического процесса: утренние конференции в подразделениях, клинические конференции и разборы, обходы, общебольничные конференции и совещания, заседания балансовой и клинико-экспертной комиссий (КЭК), где вопросы управления качеством должны стать приоритетными. Формирование основных положений политики в области качества лучше всего осуществлять с учетом изучения мнения руководителей клинических кафедр и персонала учреждения методом анонимного независимого анкетирования. Основным способом управления качеством лечебно-диагностического процесса на этапе его обеспечения является мониторирование с помощью индикаторов качества и регистрация отклонений от их эталонных значений. С этой целью необходимо определить интегральные индикаторы качества, реально отражающие состояние медицинской помощи в стационаре; рассчитать их эталонные значения для всего стационара и для каждого из подразделений; внедрить систему регистрации отклонений от эталонных значений индикаторов в виде журналов внутренней экспертизы; определить критические отклонения от эталонных значений; сформировать рабочие Размещено на http://www.allbest.ru/ группы по улучшению и устранению критических отклонений. В табл. 1 представлены индикаторы качества, наиболее объективно отражающие течение лечебно-диагностического процесса и его результаты, рекомендуемые нами к широкому использованию в практической сети, в частности - в многопрофильном стационаре. Таблица 1 Индикаторы качества лечебно-диагностического процесса в многопрофильном стационаре Средний койкодень (сут.) Частота длительных госпитализаций (> 30 суток), % Оборот койки (чел.) Средний койкодень до операции (сут.) Средний койкодень после операции (сут.) Хирургическая активность (%) Общая частота внутрибольничной инфекции (ВБИ) в % Частота внутрибольничной инфекции после операций (%) Частота незапланированных возвратов в операционную (%) Частота незапланированных ранних регоспитализаций (%) Частота переводов на лечение в другие ЛПУ (%) Положительный исход лечения (%) Отрицательный (несмертельный) исход лечения(%) Госпитальная летальность (%) Послеоперационная летальность (%) Расхождение до и интраоперационного диагнозов (%) Полная удовлетворенность пациентов качеством лечебно диагностического процесса (%) Желание повторно лечиться в том же ЛПУ (%) Непосредственное внедрение индустриальной модели проводится в двух направлениях: социальном и медико-технологическом. Социальное направление предусматривает определение политики в области качества как основного принципа работы; формирование динамических контрольных пределов индикаторов качества; переход от инспекционного контроля к самоконтролю; моральное и материальное стимулирование сотрудников; обучение пациента. Размещено на http://www.allbest.ru/ Прежде всего, лидером (руководителем) организации должны быть изложены основные принципы политики индустриального управления качеством на общем собрании трудового коллектива. В данном случае политика в области качества включает следующие направления: 1. Непрерывное повышение качества лечебно-диагностического процесса с учетом настоящих и будущих потребностей пациентов. 2. Вовлечение всего персонала в процесс управления качеством лечебно-диагностического процесса. 3. Постепенный переход от массового инспекционного контроля к самоконтролю и самоуправлению качеством. 4. Определение ведущей роли системного процессного подхода в управлении качеством лечебно-диагностического процесса. 5. Измерение и статистический анализ реальных индикаторов качества лечебно-диагностического процесса. 6. Широкая поддержка руководством достижений в области качества и обеспечение гарантий качественной медицинской помощи пациентам. Каждый из пунктов политики в области качества должен быть подробно освещен руководителем. После выступления лидера на расширенном собрании трудового коллектива программу в области качества необходимо распространить в подразделениях лечебно-профилактического учреждения. Затем на местах рекомендуется провести обсуждение ее основных пунктов. В последующем коренным образом следует изменить принципы оценки и контроля качества. При этом регистрируются отклонения не от эталонных значений индикаторов качества, а от их контрольных пределов. Последние заявляются не на основе общеизвестных значений показателей, а с учетом достигнутых в работе ЛПУ конкретных величин и их прогнозируемого улучшения при имеющихся ресурсах. Вовлечение в процесс контроля и оценки всех участников процесса (после обучения сотрудников) является главным элементом модели Размещено на http://www.allbest.ru/ непрерывного повышения качества. Целесообразно использовать следующие направления работы персонала в сфере оценки и контроля качества: 1. Четкое понимание целей и задач организации, объективная оценка собственной роли в общей системе управления качеством и в рамках своего подразделения. 2. Независимая (от руководителя подразделения, лидера организации и его заместителей) самооценка и самоконтроль каждого из этапов своей деятельности, деятельности своих коллег и оценка процессов в целом на основе понимания значимости важнейших индикаторов качества и структуры процессов. 3. Реакция персонала в виде корректирующих действий: определение и устранение истинных причин отклонений самостоятельно, а если это невозможно, то инициация создания рабочей группы для усовершенствования процесса. 4. Реакция персонала в виде предупреждающих действий: прогнозирование возможных дефектов в перспективе на основе анализа настоящих результатов. Каждый из вышеперечисленных пунктов постоянно доводится до каждого сотрудника учреждения лидером организации, его заместителями и руководителями подразделений. Таким образом, структура управления качеством в рамках модели непрерывного повышения качества, в частности, индустриальной модели, предусматривает переход от бюрократической (иерархической) системы к органической (адаптивной), имеющей децентрализованную организацию. Отличительным признаком адаптивной структуры управления является отказ от бюрократических отношений, сокращение числа иерархических уровней, усиление горизонтальных информационных потоков. взаимосвязей Из и улучшение существующих типов внутренних адаптивных управленческих систем лучше всего использовать командную структуру. В ее основе лежат командная работа и индивидуальная ответственность за Размещено на http://www.allbest.ru/ общий результат. При этом команда формируется для решения определенных задач в зависимости от поставленной цели. В ряде случаев команда образовывается в рамках уже существующих организационных структур по многофункциональному принципу (команды - на всех уровнях). Для решения некоторых задач можно использовать сетевую структуру организации команды, когда число управленческого аппарата сокращается до минимума. Формирование команд для решения текущих и стратегических задач по управлению качеством немыслимо без создания эффективных горизонтальных потоков информации. В основе взаимодействия между членами команды при этом лежат не только налаженные коммуникационные связи, но и обмен информацией с помощью имеющихся компьютерных сетей. Ключевыми вопросами в процессе обмена информацией являются знания (описательные и систематизированные данные), ресурсы учреждения, планируемые и используемые технологии работ. Следует сразу отметить, что даже после внедрения индустриальной модели управления полностью устранить инспекционный контроль на выходе и на отдельных этапах лечебно-диагностического процесса не удается. С одной стороны это связано с постоянно существующей экспертизой качества в рамках системы обязательного медицинского страхования. Кроме того, ввиду слишком большой ответственности за конечный исход лечения, инспекционный контроль ключевых этапов лечебно-диагностического процесса со стороны администрации учреждения является необходимым. Формирование мотивации к качественному выполнению работы и к активному участию в процессах управления качеством, равно как и развитие принципов корпоративной культуры у сотрудников, желательно осуществлять следующим образом: 1. Дальнейшее систематическое обучение сотрудников вопросам качества и управлению качеством в медицине. 2. Текущее и перспективное профессиональное обучение персонала. Размещено на http://www.allbest.ru/ 3. Целенаправленная поддержка администрацией ЛПУ новаторства и сотрудничества методами морального и материального стимулирования. 4. Демонстрация достижений в области качества на собраниях трудовых коллективов. Обучение вопросам качества и управлению качеством медицинской помощи является наиболее сложным разделом выполнения программы по обеспечению мотивации у персонала. В отличие от популярного лекционного курса, изложенного в рамках модели обеспечения качества, на этапе внедрения индустриальной модели обучение необходимо проводить в пределах систематизированной программы с учетом основополагающих принципов педагогики и собственных достижений в области качества. При этом желательно использовать трехэтапную систему обучения: первый этап главный врач и его заместители; второй этап - руководители подразделений (на месте - в виде лекций и семинаров, в городах РФ и за рубежом); третий этап - персонал учреждения (на месте - в виде лекций и семинаров). В последнем случае лучше следовать принципу "обучения в малых группах" с изложением вопросов, касающихся узкопрофессиональной сферы интересов обучающихся в преломлении к проблеме непрерывного повышения качества. Таким образом, новый подход к управлению качеством – регулирование качества, включает три важнейших элемента: контроль, анализ, регулирование (выбор и осуществление действий, обеспечивающих поддержание требуемого уровня качества). Размещено на http://www.allbest.ru/ 3. Создание системы управления КМП в ЛПУ Создание системы управления КМП в ЛПУ включает ряд этапов. 1. Инициативный этап: по инициативе руководства обсуждаются цели и задачи в области улучшения качества, показатели и система оценки качества, выявление и анализ проблем и путей их решения, методы и формы контроля. Сотрудники в подразделениях вырабатывают основные предложения по формированию плана для себя и своих подразделений. Формируется сводный план в области улучшения качества. 2. Этап организации – руководство ЛПУ, через руководителей подразделений, определяет первоочередные проблемы, показатели оценки, методы работы, сроки и ответственных. 3. Этап реализации – сотрудники ЛПУ в соответствии с планами осуществляют деятельность, направленную на разрешение проблем и их причин, руководство проводит мониторинг процессов. 4. Этап контроля – руководство подводит итоги и оценивает деятельность по улучшению качества. Констатируется достижение или не достижение поставленных целей. Соответственно выводам определяются последующие планы. Внедрение системы управления качеством необходимо начинать с организации группы (комитета, совета, центра) из числа руководства учреждения. Для снижения психологических барьеров и сопротивления к переменам, создания высокой мотивации и профессионального интереса к проблемам качества медицинской помощи необходимо участие сотрудников в разработке методов и методических материалов. Избежать консерватизма возможно также с помощью нововведений, которые в системах управления качеством делятся на две группы: 1. Функциональные – затрагивают задачи одной из функций управления качеством и не требуют структурных изменений системы, например – поощрение. Размещено на http://www.allbest.ru/ 2. Системные – затрагивают несколько функций и вызывают необходимость внесение изменений в содержание элементов системы, например изменение формы оплаты труда. В задачи рабочей группы по управлению качества медицинской помощи входят: 1. Изучение соответствующих нормативных документов в области обеспечения качества, анализ материала. 2. Анализ существующих проблем и возможностей организации в обеспечении качества. Для эффективного выполнения этой задачи целесообразно организовать обучение членов группы для достижения единого видения стоящих проблем и постановки реальных достижимых целей. 3. Определение существующих проблем, которые можно решить. При этом трудно ответить на вопрос – Что важнее? – финансовые затраты, уровень качества медицинской помощи, оказанной пациенту или интересы непосредственных исполнителей. Должен быть решен вопрос – какие проблемы со здоровьем существуют у обслуживаемого контингента, как и насколько эффективно они решаются, какие затраты несет при этом ЛПУ, какая нагрузка на медперсонал. Современная проблема здравоохранения заключается в том, что пациент «разорван на куски», каждый специалист на достаточно высоком уровне решает свои специфические задачи. В результате у пациента возникает чувство «брошенности» и недоверия качеству медицинской помощи. В решении этой проблемы ведущая роль принадлежит сестринской помощи, как связующему звену между пациентом и деятельностью различных служб ЛПУ. 4. Формулировка конкретных достижимых целей и задач, составление плана разработки, внедрения и контроля. 5. Разработка механизма внедрения, учет результата. Результат должен быть измеримым. Здесь нужны не слова, а цифры. 6. Механизм коррекции, внесение изменений. Размещено на http://www.allbest.ru/ Обеспечение качества – это процесс формирования необходимых свойств и характеристик медицинской помощи при ее оказании, а также поддержание этих характеристик на необходимом уровне. Для обеспечения качества медицинской помощи требуются следующие условия: 1.Фундаментальная база, определяющая основу для оказания качественной медицинской помощи (материальная база, персонал, его интерес и квалификация). 2. Глубоко продуманная организационная структура и четкое управление ЛПУ в целом и качеством медицинской помощи в частности – дополняет фундамент и позволяет реализовать возможности. Главная особенность обеспечения качества медицинской помощи – более тесное взаимодействие с потребителем. В связи с эти необходимо учитывать дополнительные элементы, относящиеся к человеческому фактору и организации работ: культура общения с пациентом доступность персонала для пациентов гибкость форм, оперативность предоставления помощи гигиена, безопасность, комфорт, эстетика места оказания помощи формирование благоприятного образа организации и ее репутации Основными элементами механизма обеспечения качества медицинской помощи являются: 1. Сбор информации о компоненте качества на данном иерархическом Размещено на http://www.allbest.ru/ уровне (рабочем месте, подразделении, ЛПУ, регионе, по стране в целом). В ЛПУ заполняется документация медицинская, о состоянии кадров, медикотехническая, бухгалтерская отчетность, также заполняется документация по результатам проверки участников контроля. 2. Анализ полученной информации. 3. Принятие на основе полученной информации управленческих решений, направленных на создание благоприятных условий для оказания качественной медицинской помощи. 4. Контроль за реализацией принятых решений. 5. Анализ эффективности управленческого решения. 6. При необходимости проведение корректирующего воздействия : (ответственность (уголовная, административная, гражданская); поощрение (материальные стимулы). Размещено на http://www.allbest.ru/ Заключение В течение перевооружение технологиями. последнего десятилетия произошло медицинских организаций современной Повсеместно стали доступны значительное техникой ультразвуковые и методы визуализации, эндоскопические методы диагностики и лечения. Многие крупные больницы анализаторами пользуются крови. биохимическими Перестали быть анализаторами редкостью и Холтеровское мониторирование и суточное мониторирование артериального давления. В онкологии и гематологии внедряются цитогенетические и иммуноферментные методы диагностики. Резко изменился спектр лекарственных средств: на смену малоэффективным пришли лекарства, доказано уменьшающие проявления болезней, существенно Расширилась доступность влияющие на продолжительность высокотехнологических методов жизни. оказания помощи: кардиохирургические и сосудистые операции, трансплантации почек, костного мозга и стволовых клеток, постепенно внедряется трансплантация печени. Все это требует больших вложений в ресурсную составляющую качества медицинской помощи. Возрастает значение выбора тех или иных технологий, лекарственных средств на основе результатов клиникоэкономического анализа. Мониторинг деятельности по контролю качества медицинской помощи - аналитическая система слежения за деятельностью по непрерывному улучшению доступности и качества медицинской помощи, составляющими которого являются: перманентное наблюдение, анализ, оценка и прогнозирование результатов деятельности по контролю и надзору за качеством медицинской помощи и динамики непосредственно качества медицинской помощи. Мониторинг направлен на получение информации о состоянии и динамике уровня качества медицинской помощи, деятельности Размещено на http://www.allbest.ru/ по его непрерывному улучшению, изучение уровня и тенденций развития Системы государственного контроля и надзора за качеством медицинской помощи, выделения "критических точек" ее функционирования, выявление закономерных зависимостей, а также оценки непосредственного влияния данного направления деятельности на качество медицинской помощи. Проведенный Росздравнадзором анализ функционирования существующих систем контроля КМП показал, что в подавляющем большинстве остаются субъектов Российской невостребованными, не Федерации результаты используются для контроля принятия управленческих решений и оценки полноты и эффективности их реализации. Несмотря на то, что каждым из участников действующей в настоящее время в России системы контроля КМП ежегодно проводится значительный объем работы, до настоящего времени не удается обеспечить декларируемое надлежащее качество оказываемой гражданам бесплатной медицинской помощи. Для повышения качества медицинской помощи необходимо улучшить организацию работы медицинского персонала, структурных подразделений ЛПУ на основе организации стандартов, совершенствовать систему последипломного обучения специалистов с высшим и средним медицинским образованием, определять компетентность каждого специалиста в рабочем порядке, а так же при аттестации врачебного и среднего медицинского персонала, создать систему управления и контроля текущего процесса на основе стандартов качества, организационных стандартов и современных технологий, создать действенную систему признания заслуг персонала, тесно увязанную с качеством работы. Залогом успешного внедрения модели непрерывного повышения качества является ответственность руководителя за проводимые преобразования, его одержимость идеей непрерывного повышения качества и подчинение подразделений данной политике учреждения, деятельности обеспечение всех гарантий структурных качественных Размещено на http://www.allbest.ru/ медицинских услуг пациентам с учетом их явных и скрытых потребностей, удовлетворение сфер интересов всех заинтересованных в качественных медицинских услугах сторон. Одержимость лидером концепцией непрерывного повышения качества должна демонстрироваться в каждом его действии, в каждом высказывании, в каждом издаваемом им директивном документе. Только в этом случае у сотрудников будет складываться мнение о том, что их деятельность немыслима без постоянного повышения качества медицинской помощи. С этой целью используются не только выступления на общих собраниях трудового коллектива, но и прямые контакты с персоналом каждого из подразделений в форме дискуссионных бесед. Основные решения администрации и основные вопросы рассматриваются исключительно с позиций повышения качества. В структуру текущего и стратегического плана работы учреждения следует включить центральным разделом - "Планирование в области качества". Слово "качество" не должно сходить с уст руководителя, оно должно занимать всю его жизнь, все мысли, все действия. И только тогда персонал может и должен проникнуться данной идеей, поняв, что подчиняясь ей, он делает свою жизнь интересной, полноценной и счастливой. Это неразрывно связано и с постоянным лидером самой организации. Размещено на http://www.allbest.ru/ Список используемой литературы 1. Абашин Н.Н. Удовлетворенность пациента как показатель качества медицинской помощи /Н.Н. Абашин //Проблемы социальной гигиены и истории медицины. 1998.-№ 5. - С.31-33. 2. Алимский А. В. Принципиальные подходы к организации бюджетной и внебюджетной помощи населению /А.В.Алимский //Медицинская помощь.1995.-№6. -С. 4-5. 3. Белин Н.Б. Оценка качества медицинской помощи: Мнение медицинских работников /Н.Б. Белин, , Л.Г. Ананьина //Здравоохранение. —1999. № 8. - С. 15-17. 4. Борисов А.И. О контроле качества медицинской помощи /А.И. Борисов, //Здравоохранение Российской Федерации. 1999. - № 3. -С.34-37. 5. Василенко З.С. О дальнейшем повышении эффективности и качества стоматологической помощи/З.С.Василенко.- Киев, 1981.- 170 с. 6. Вишняков Н.И. Анкетирование посетителей как метод оперативного контроля качества организации лечебного процесса /Н.И. Вишняков // Проблемы социальной гигиены и история медицины.- 1998.- №1.- С.48-50. 7. Вялков А.И. Информационные технологии в управлении лечебнопрофилактическими учреждениями в условиях ОМС /А.И. Вялков, В.А. Гройсман //Вестник обязательного медицинского страхования. 2001. - № 1.С.4-8. 8. Вялков А.И. Управление качеством в здравоохранении / А.И. Вялков // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2003. - № 3.- С. 3-10. 9. Камаев И.А. Контроль качества медицинской помощи в условиях центральной районной больницы /И.А.Камаев, М.С.Иксанов, С.А.Молодцов и др. //Проблемы социальной гигиены и история медицины.- 1997.- №3.-С.2010. Региональное здравоохранение: проблемы и перспективы /А.С.Фаустов, К.М.Резников, И.Э.Есауленко, В.М.Щербаков и др. //Консилиум,- 2000.-№3.С.62-65. Размещено на http://www.allbest.ru/ 11. Тогунов И.А. Медицинское страхование. Кратность врачебных посещений в поликлинической практике./И.А.Тогунов //Главврач.-2002. №5.С. 22-2 Размещено на Allbest.ru
