1) Типы сахарного диабета причины уровень инсулина Сахарный диабет (СД) – полиэтиологическое заболевание, связанное: со снижением количества β клеток островков Лангерганса, с нарушениями на уровне синтеза инсулина, с мутациями, приводящими к молекулярному дефекту гормона, со снижением числа рецепторов к инсулину и их аффинности в клетках-мишенях, с нарушениями внутриклеточной передачи гормонального сигнала. Выделяют два основных типа сахарного диабета: 1. Инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД, диабет 1 типа) – диабет детей и подростков (ювенильный), его доля составляет около 20% от всех случаев СД. 2. Инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНЗСД, диабет 2 типа) – диабет взрослых, его доля – около 80%. Подразделение типов СД на взрослый и ювенильный не всегда корректно, так как встречаются случаи развития ИНЗСД в раннем возрасте, также ИНЗСД может переходить в инсулинзависимую форму. Причины сахарного диабета Недостаточный синтез инсулина Развитие ИЗСД (СД 1 типа) обусловлено недостаточным синтезом инсулина в β-клетках островков Лангерганса поджелудочной железы. Среди причин этого в настоящее время на первый план выдвигаются аутоиммунные поражения и инфицирование β-тропными вирусами (вирусы Коксаки, Эпштейна-Бар, эпидемического паротита). Нечувствительность клеток к инсулину Для ИНЗСД (СД 2 типа) ведущей причиной является инсулинорезистентность из-за снижения чувствительности клеток-мишеней к гормону. Здесь выделяют две глобальные причины: снижение активности рецепторов (рецепторные механизмы), нарушение проведения сигнала от рецептора к внутриклеточным ферментам (пострецепторные механизмы). Рецепторные механизмы Функциональные нарушения рецепторов - замедляют связывание инсулина и ответ на него: увеличение диаметра и площади поверхности жировых клеток (ожирение) - снижение скорости образования рецепторных микроагрегатов, повышенная вязкость мембран (снижение доли ненасыщенных жирных кислот в фосфолипидах, увеличение содержания холестерина), блокирование инсулиновых рецепторов антителами, нарушение мембран в результате активации процесов ПОЛ. Структурные нарушения рецепторов - не позволяют связываться с гормоном или отвечать на его сигнал. изменение конформации рецепторов инсулина при воздействии свободных радикалов (продуктов окислительного стресса). Пострецепторные механизмы Пострецепторные механизмы сопровождаются ослаблением проведения сигнала через фосфатидилинозитол4,5-дифосфат-3-киназный путь (ФИ-3-киназный). В настоящее время ослабление проведения считают главной причиной инсулинорезистентности. сигнала через IRS-ФИ-3-киназный путь В результате развиваются снижение активации белков этого сигнального пути, отсутствие быстрых эффектов инсулина, а именно активации трансмембранных переносчиков глюкозы (ГлюТ4) и метаболических ферментов утилизации глюкозы. Предложено два механизма нарушения ФИ-3-киназного пути: Фосфорилирование серина (но не тирозина) в составе IRS уменьшает его способность связываться 1. с ФИ-3-киназой и ослабляет ее активирование. Данный процесс катализируется множеством серинтреониновых киназ, активность которых повышается при воспалении, стрессе, гиперлипидемиях, ожирении, 2. переедании, дисфункции митохондрий. Нарушение баланса между количеством субъединиц ФИ-3-киназы (p85 и p110), т.к. эти субъединицы могут конкурировать за одни и те же участки связывания с белком IRS. Этот дисбаланс меняет активность фермента и снижает передачу сигнала. Причиной патологического повышения отношения p85/p110 предполагают высококалорийное питание. 2) Основной диагностический признак СД Диагноз «Сахарный диабет» устанавливается пациенту, если уровень глюкозы в капиллярной крови (взятой из пальца) натощак превышает 6,1 ммоль/л, или уровень глюкозы в венозной крови натощак превышает 7,1 ммоль/л. Дополнительными признаками диабета является появление сахара в моче, либо появление в моче ацетона. Диагноз сахарного диабета ставится если: 1. Имеются классические симптомы – полиурия, полидипсия, для ИЗСД – снижение массы тела. 2. Концентрация глюкозы натощак в нескольких повторных анализах капиллярной крови более 6,1 ммоль/л. 3. Обнаруживается глюкозурия, в случае ИЗСД - дополнительно и кетонурия. 4. Изменена концентрация проинсулина, инсулина и С-пептида. Для диабета 1-го типа характерно снижение или полное отсутствие этих показателей, при диабете 2-го типа они в норме или повышены. 5. Не для диагностики, но для мониторинга длительной гипергликемии используется определение HbA1c (гликозилированный гемоглобин). 6. В сомнительных (и только!) случаях, т.е. при отсутствии симптомов в сочетании неоднозначностью результатов анализов – рекомендуются глюкозотолерантный тест (ТТГ, нагрузочные пробы с глюкозой): 3) Причины гиперглюкоземии Гипергликемия – это увеличение концентрации глюкозы в плазме крови более 6,1 ммоль/л. Причинами данного состояния могут быть стресс, высокоуглеводная диета, прием лекарств, а также болезни эндокринной системы и внутренних органов. Основные клинические проявления включают сухость во рту, обильное мочеиспускание, мышечную слабость. Уровень гликемии исследуется по венозной или капиллярной крови до приема пищи и медикаментов. Для нормализации уровня сахара в крови используются диета, лекарственные препараты (инсулин, сахароснижающие средства), лечение основного заболевания. 4) сравните изменения гормонального статуса и метаболизма при сахарном диабете и голодании Б. Изменения метаболизма при сазарном диабете +При сахарном диабете, как правило, соотношение инсулин/глюкагон снижено. При этом ослабевает стимуляция процессов депонирования гликогена и жиров, и усиливается мобилизация запасов энергоносителей. Печень, мышцы и жировая ткань даже после приёма пищи функционируют в режиме постабсорбтивного состояния. На фоне гипергликемии происходит потеря глюкозы через почки, возникает гликозурия. Дефицит глюкозы в тканях усиливает распад белков и жиров, что сопровождается усилением образования кетоновых тел, развивается кетонурия. Глюкоза и ацетоновые тела осмотически активны, их выведение с мочой приводит к усиленной потере воды, развивается симптом полиурии.В результате повышенной потери воды из организма происходит обезвоживание тканей, и это сопровождается повышением чувства жажды, усиливается чувство аппетита. Ответ.При сахарном диабете содержание глюкозы в крови резко повышено, однако инсулинзависимые ткани страдают от недостаточности в клетках глюкозы. Это мышечная, жировая ткань, печень. В этих тканях активируется липолиз и катаболизм аминокислот, в печени, кроме того, активируются глюконеогенез, биосинтез кетоновых тел. Эти изменения отражают следующие «симптомы» сахарного диабета: гипергликемию, глюкозурию, кетонемию, кетонурию, ацидоз, азотемию, азотурию. 5) причины Глюкозурия. В норме глюкоза содержится в провизорной моче. В окончательной моче глюкозы нет, так как в канальцах она полностью реабсорбируется в виде глюкозофосфата и после дефосфорилиро-вания попадает в кровь. При сахарном диабете процессы фосфорилированйя и дефос-форилирования глюкозы в канальцах почек не справляются -с избытком глюкозы в первичной моче. Кроме того, при диабете снижена' активность гексокиназы, необходимой для реабсорбирования глюкозы. В связи с этим почечный порог для глюкозы становится ниже, чем в норме. Развивается глюкозурия. Причины полиурии Сахарный диабет Наиболее частой причиной полиурии выступает декомпенсированный сахарный диабет. Глюкоза обладает высокой осмотической активностью. При гипергликемии большое количество глюкозы не успевает реабсорбироваться в почках. В результате по осмотическому градиенту вода пассивно переходит в просвет почечных канальцев, это приводит к увеличению объема выделяемой мочи. Полиурия при плохо контролируемом сахарном диабете может достигать 8-10 литров, ее выраженность напрямую коррелирует с уровнем гликемии. При снижении показателей глюкозы крови до референсных значений быстро наступает нормализация диуреза. 6) Причины и механизм ацидоза Преобладание интенсивности обмена жиров над метаболизмом углеводов при диабете вызывает кетоацидоз в связи с выделением ацетоуксусной и β-гидроксимасляной кислот в плазму крови со скоростью, превышающей возможность их захвата и использование клетками. В результате развивается тяжелый метаболический ацидоз, вызванный кетоацидозом, сопровождающийся дегидратацией вследствие полиурии. Совокупность возникших изменений, особенно тяжелый ацидоз, может быстро привести к диабетической коме и смерти, если не начать немедленное лечение большими дозами инсулина. Диабети́ческий кетоацидо́з (кетоацидоз) — вариант метаболического ацидоза, связанный с нарушением углеводного обмена, возникшего вследствие дефицита инсулина: высокой концентрацией глюкозы и кетоновых тел в крови (значительно превышающей физиологические значения), образованных в результате усиленного катаболизма жирных кислот (липолиза) и дезаминирования аминокислот. 7)Механизмы ускорения атеросклероза при СД множественны. Липидный метаболизм при сахарном диабете: Инсулин способствует отложению жира в жировой ткани и снижению его утилизации. Механизмы этого множественные и не сводятся только к сбереганию жира путем усиления катаболизма экзогенной глюкозы. Поэтому, при инсулинзависимом сахарном диабете (ИЗСД 1),из-за дефицита инсулина будет развиваться исхудание, а при ИНСД, вследствие избытка инсулина, ожирение. При ИЗСД и ИНСД резко увеличена скорость липолиза и содержание неэтсрифицированных жирных кислот в крови. Жиры, освобождаемые адипоцитами, при этом ресинтезируются в гепатоцитах, и поэтому обе формы диабета приводят к стеатозу печени. При ИЗСД ожирение печени наблюдается, несмотря на общее исхудание. Липиды могут составлять до 1/3веса печени больных диабетом, в частности, при так называемомсиндроме Мориака.Вследствие этого диабет, особенно, ИНСД, часто сопровождается ГЛП IV типа (с накоплением в крови ЛПОНП). Из-за снижения стимулируемой инсулином активности липопротеиновой липазы при ИЗСД может быть и ГЛП Iтипа (персистирование хиломикронов), равно как и сочетание Iи IVтипов, классифицируемое как ГЛП V типа. Большое значение имеет обнаруженное при ИЗСД повышение концентрации особо патогенного ЛП (а), стимулирующего тромбогенез и коагуляцию. Данный недуг служит фактором ряска атеросклероза не только в силу ГЛП, но и из-за присущих ему гиперглнкемии, особенностей гемостаза, артериального кровяного давления. Определенное значение, при инсулиннезависнмом типе диабета, имеет сам гиперинсулинизм. Атерогенны и некоторые применяемые при диабете лекарства. В условиях гипергликемин белки, в том числе ЛП плазмы крови и сосудистой стенки, легко подвергаются гликозилированию. ЛПНП, подвергнутые неэши магическому гликозилированию, по сравнению с нативными ЛПНП, гораздо более активно захватываются клетками сосудистой стенки, особенно, макрофагами, через «мусорные» рецепторы, без должного адаптивного ответа на поступающий избыток ХН. 8)Различают острые и хронические осложнения сахарного диабета. Острым осложнением сахарного диабета является КОМА (от греч. – глубокий сон), которая характеризуется крайней степенью торможения центральной нервной системы вследствие тканевой гипоксии, обусловливающей деполяризацию нейронов и угнетение их возбудимости. В зависимости от причин, приводящих к развитию гипоксии, различают несколько видов ком: кетоацидотическую, гипо- и гипергликемическую. Их характеристика подробно освещается в курсе патологической физиологии.
