ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД. ТЕМА №11 Послеоперационный период Послеоперационным принято считать период от момента окончания операции до выписки их хирургического отделения. В зависимости от характера и объема оперативного вмешательства, общего состояния больного он может длиться от нескольких дней до нескольких месяцев. В послеоперационном периоде выделяют реанимационный, когда возникает необходимость в интенсивной терапии, ранний и поздний периоды. В раннем послеоперационном периоде, продолжительность которого до двух суток могут возникнуть осложнения, связанные с наркозом или операцией. Как правило, эти осложнения опасны для жизни больного и требуют проведения энергичных лечебных мероприятий. В позднем послеоперационном периоде осложнения обусловлены чаще хирургическим вмешательством: нагноение раны, недостаточность швов. В послеоперационном периоде больные находятся в реанимационных палатах, в палатах интенсивной терапии. Большая роль в выхаживании больных в послеоперационном периоде принадлежит среднему медицинскому персоналу. Правильное и своевременное выполнение врачебных назначений и чуткое отношение к больному создают условия для быстрого выздоровления. Транспортировка больного из операционной. Доставка больного из операционной в послеоперационную палату осуществляется под руководством врачаанестезиолога или медсестры. Перекладывание больного со стола на каталку должно осуществляться крайне осторожно при помощи двух или трех человек. При перевозке в палату каталку с носилками ставят головным концом под прямым углом к ножному концу кровати. Больного берут на руки и перекладывают на кровать. Можно уложить больного и из другого положения: ножной конец носилок ставят к головному концу кровати и больного переносят на кровать. Подготовка палаты и постели. Палата для послеоперационных больных не должна быть большой (максимум на 2-3 человека). В палате должны иметься централизованная подача кислорода и набор инструментов, аппаратов и медикаментозных средств для проведения реанимационных мероприятий. В палате обычно применяют функциональные кровати, позволяющие придать больному удобное положение. После операции в первый день больного в согретую постель укладывают на спину, подушку убирают. В послеоперационном периоде больные часто потеют, в связи с чем приходится менять белье. Смену белья производят в определенной последовательности. Вначале осторожно вытягивают заднюю часть рубашки и через голову проводят ее на грудь, затем снимают рукава. Надевают рубашку в обратной последовательности. Смену простыни производят следующим образом. Больного поворачивают на бок и подвигают к краю кровати. Свободную половину простыни сдвигают к спине больного. На освободившуюся часть матраца застилают чистую простыню, складки расправляют. Для предупреждения пролежней, особенно в области крестца, больного можно укладывать на надувной резиновый круг, обернутый простыней или делают ватно-марлевые круги. Больного необходимо чаще переворачивать в постели, выпуклые места тела обрабатывают камфарным спиртом и массажируют для восстановления кровообращения. Наблюдение и уход за послеоперационными больными. Большая роль отводится медсестре. За послеоперационными больными устанавливается наблюдение, организуется индивидуальный сестринский пост. Медицинская сестра должна регистрировать основные функциональные показатели: пульс, дыхание, артериальное давление, температуру, количество выпитой и выделенной (с мочой, из плевральной или брюшной полости) жидкости. Следует учитывать жалобы больного. Необходимо обращать внимание на общее состояние и вид больного. Необходимо внимательно следить за состоянием наиболее важных органов и систем. Сердечно-сосудистая система. О деятельности сердечно-сосудистой системы судят по показателям пульса, артериального давления, окраске кожных покровов. Замедление и увеличение 88 напряжения пульса может свидетельствовать о нарушении деятельности центральной нервной системы вследствие отека и кровоизлияния в мозг, менингита. Учащение и ослабление пульса на фоне снижения артериального давления и побледнения кожных покровов возможны при развитии вторичного шока или кровотечения. Если соответствующая картина возникла внезапно и сопровождается болями в груди и кровохарканьем, можно думать о наличии у больного эмболии легочной артерии. При этой патологии больной может погибнуть в течении нескольких секунд. Профилактикой и лечением вторичного шока является применение противошоковых мероприятий (переливание крови и кровезаменителей, сердечные и сосудистые тонизирующие средства). Органы дыхания. В послеоперационном периоде у больных в большей или меньшей степени независимо от локализации операции происходит уменьшение вентиляции легких за счет уменьшения дыхательных экскурсий (боль, вынужденное положение больного), скопление бронхиального содержимого (недостаточное отхождение мокроты). Такое состояние может привести к легочной недостаточности и воспалению легких. Профилактикой послеоперационного воспаления легких является раннее активное движение больных, лечебная физкультура, массаж, периодическая ингаляция увлажненного кислорода, антибиотикотерапия, систематические отхаркивания, проводимые с помощью медицинской сестры. Органы пищеварения. Любое оперативное вмешательство отражается на функции органов пищеварения, даже если операция проводилась и не на них. Тормозящее воздействие центральной нервной системы, ограничение активности больного вызывает определенную дисфункцию органов пищеварения. Важную информацию о состоянии органов пищеварения можно получить при осмотре языка. Сухость языка свидетельствует о потере организмом жидкости и нарушении водного обмена. Густой бурый налет при сухом языке и трещинах на нем может наблюдаться при патологии в брюшной полости- перитоните различной этиологии, парезе желудочно-кишечного тракта. При сухости во рту рекомендуется полоскание или протирание ротовой полости подкисленной водой, при появлении трещин раствором соды (1 чайная ложка на стакан воды), 2% раствором борной кислоты, 1% перекисью водорода, раствором перманганата калия 1:400, смазывание глицерином. На фоне сухости ротовой полости может развиться стоматит (воспаление слизистой оболочки) или паротит (воспаление околоушной железы). Для усиления саливации в воду добавляют лимонный сок или сок клюквы. Можно назначить 3-4 капли 1% пилокарпина под язык. Тошнота и рвота могут быть следствием наркоза, интоксикации организма, непроходимости кишечника, перитонита. При тошноте и рвоте необходимо выяснить их причину. Первая помощь при рвоте: наклонить голову в сторону, провести через нос тонкий зонд и промыть желудок. Можно применить медикаменты (атропин, новокаин, аминазин, этаперазин, церукал, пипольфен). Необходимо следить, чтобы не наступила аспирация рвотных масс. Икота возникает при судорожном сокращении диафрагмы вследствие раздражения диафрагмального или блуждающего нерва. Если раздражение носит рефлекторный характер, могут оказать хороший эффект атропин, димедрол, аминазин, вагосимпатическая блокада, промывание желудка. Метеоризм (вздутие живота). Причиной метеоризма является послеоперационный парез кишечника. С целью снятия метеоризма рекомендуется проводить следующие мероприятия: 1) периодически поднимать больного, вставлять газоотводную трубку в прямую кишку, ставить очистительные или гипертонические клизмы (150-200 мл 5% раствора хлорида натрия), вводить 30-50 мл 10% раствора хлорида натрия в/в, 1-2 мл 0,05% раствора прозерина п/к; 2)в тяжелых случаях пареза показана сифонная клизма. На воронку емкостью 1-2 л надевают резиновую трубку, второй конец которой вводят в прямую кишку, в воронку наливают воду комнатной температуры, воронку поднимают вверх, вода идет в толстую кишку, при опускании воронки вода вместе с каловыми массами и газами выходит в воронку, для клизмы требуется 10-12 л воды. В ряде случаев прибегают к паранефральной новокаиновой блокаде (100 мл 0,25% раствора новокаина вводят в паранефральную клетчатку), блокада может быть произведена с двух сторон.Применяется электростимуляция кишечника. 89 Кроме этих мероприятий, могут быть использованы гальванизация или диатермия солнечного сплетения, сорбитол в/в, капельно. Клизма по Огневу (по 30 мл глицерина, перекиси водорода, 10% хлорида натрия и 150 мг воды). Хорошей профилактикой запора являются ранние активные движения. Пища должна содержать большое количество клетчатки и обладать послабляющим эффектом (простокваша, кефир, фрукты). Понос. Причины самые разнообразные: нервнорефлекторные, ахилические (снижение кислотности желудочного сока) энтериты, колиты, перитониты, кишечный дисбактериоз и др. Лечение поноса - это борьба с основным заболеванием. При ахилическом поносе хороший результат дает назначение соляной кислоты с пепсином. Мочевая система. В норме за сутки человек выделяет 1500 мл мочи. Но в ряде случаев функция почек резко нарушается (нервно-рефлекторно, в связи с интоксикацией и т.д.) вплоть до полного прекращения выделения мочи (анурия). Иногда же на фоне нормальной работы почек наблюдается задержка мочеиспускания - ишурия, чаще нервно-рефлекторного характера. При анурии помогают паранефральная новокаиновая блокада, диатермия области почек, пилокарпин, мочегонные. При упорной анурии и развитии уремии больного переводят на гемодиализ аппаратом «искусственная почка». При ишурии, если позволяет состояние, больного можно посадить или даже поставить на ноги, поставить грелку на низ живота, усадить или положить больного на нагретое судно, капать воду в таз (рефлекторное воздействие). При безуспешности этих мероприятий по назначению врача производят катетеризацию мочевого пузыря. Нервнопсихическая система. Состояние психики имеет большое значение в послеоперационном периоде. Капризный, неуравновешенный больной плохо выполняет режим и назначения. В связи с этим заживление чаще происходит с осложнениями. В послеоперационный период необходимо снять нервно-психическое напряжение, что достигается не только назначением медикаментозной терапии, но и хорошим уходом. Наблюдение за повязкой. При выходе из наркоза, если у больного развивается двигательное возбуждение, он может случайно сорвать или сдвинуть повязку, что может привести к кровотечению или инфицированию раны с последующим нагноением. Повязка может пропитаться кровью и при спокойном состоянии больного. Во всех этих случаях медицинская сестра должна немедленно уведомить врача. Как правило такие повязки подлежат замене. Уход за кожей. Тщательный уход за кожей у тяжелых, ослабленных больных необходим во избежание развития пролежней, особенно у больных с повреждениями спинного мозга или периферических нервов. Пролежни чаще возникают в области крестца, пяток, больших вертелов, лодыжек, лопаток. Кожа на этих участках краснеет, затем быстро темнеет, развивается некроз. Подлежащие ткани также могут омертвевать. После отторжения или удаления мертвых тканей возникают глубокие, длительно не заживающие язвы. Часто вокруг язв образуются обширные гнойные затеки. Могут наблюдаться ожоги после применения горячих грелок у больных, находящихся в наркозе, или при нарушении у них чувствительности (после операции, тяжелого шока, кровопотери). Для профилактики пролежней необходимо часто изменять положение больного в постели. Кожу обрабатывают ежедневно камфорным спиртом, массируют. Постель должна быть тщательно заправлена, на простыне не должно быть складок. Мокрую, загрязненную простынь следует немедленно сменить. Под места наибольшего давления помещают резиновые круги. Гиперемированные участки кожи смазывают дубящими растворами (перманганат калия). Лечение пролежней. Удаляют все некротические ткани, рану закрывают мазевыми повязками с антибиотиками; при появлении грануляций применяют повязки с индифферентными мазями. Длительность заживления язвы зависит от ее размеров и состояния больного. Осложнения со стороны органов дыхания К этим осложнениям относятся: послеоперационные пневмонии, ателектазы, бронхиты, плевриты. Послеоперационные пневмонии развиваются вследствие нарушения дыхания и недостаточной вентиляции легких. После операции отмечаются нарушение проходимости мелких бронхов в следствии застоя слизи. В связи с этим возникает ателектаз, особенно задненижних отделов легких, с последующим развитием пневмонии. Для профилактики развития ателектазов и пневмонии необходимо систематически, с первых дней после операции проводить дыхательную гимнастику. Больных следует оберегать от переохлаждения, особенно во время перевозки в палату, тщательно укрывать в постели. На второй день после обширных операций рекомендуется поставить банки на задние отделы грудной клетки. Следует лечить больных активно. С первых дней после операций при отсутствии противопоказаний необходимо придавать больным полусидячее положение и менять положение в постели, систематически проводить занятия лечебной физкультурой. Особенно часто пневмония развивается у курильщиков, обычно страдающим хроническими бронхитами. Поэтому перед операциями и в послеоперационном периоде больным категорически запрещается курение. Плановые операции следует проводить через 2-3 недели после прекращения больным курения после полной ликвидации бронхита. Для лечения пневмоний назначают антибиотики, сульфаниламидные препараты, 90 сердечные средства, кислород. При развитии тяжелой дыхательной недостаточности накладывают трахеостому, значительно облегчающую внешнее дыхание. При тяжелых нарушениях дыхания применяют искусственную вентиляцию легких с помощью аппаратов интубируя больного или через трахеостому. Этих больных обычно лечат анестезиологи. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы Острая сердечно-сосудистая недостаточность может развиваться у больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Под влиянием операции в связи с ухудшением сердечной деятельности может развиваться недостаточность правого или левого желудочка сердца. При недостаточности левого желудочка может развиться отек легких. Отек легких характеризуется появлением мелкопузырчатых хрипов в легких, клокочущие дыханием резкой одышкой. Острая сердечно-сосудистая недостаточность проявляется резким ухудшением больного, учащением пульса и падением АД, венозное давление повышается. Для профилактики этих тяжелых осложнений следует тщательно готовить больного к операции, особенно при наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы, систематически вводить сердечные средства, во время и после операции. После операций больным назначают кислородную терапию. Сердечные средства тяжелым больным вводят через 3-4 часа. При острой сердечно-сосудистой недостаточности рекомендуется внутривенное введение строфантина, коргликона, мезатона. При развитии отека легких производят кровоиспускание вводят подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата, внутривенно 10 мл 10% раствора хлорида кальция. Больным придают полусидячее положение, назначают вдыхание кислорода, сердечные средства. Для снижения давления в легочных капиллярах вводят наркотические анальгетики, нейролептики. При выраженном болевом синдроме и возбуждении больного внутривенно медленно вводят 1 мл 1% раствора морфина гидрохлорида и 1-2 мл 0,005% раствора фентанила, и 2 мл 0,25% раствора дроперидола. Больному накладывают венозные турникеты для уменьшения притока крови. Внутривенно накладывают диуретики - фуросемид, лазикс. Наиболее грозными осложнениями являются эмболии легочной артерии и развитие инфаркта легкого. При эмболии легочной артерии наступает быстрая смерть больных от остановки сердца. Лечение заключается в быстром введении внутривенно больших доз гепарина. Очень частым осложнением является тромбоз вен нижних конечностей. При этом больные жалуются на боль, отмечается уплотнение в области тромбированной вены. Хороший эффект при ограниченных тромбозах поверхностных вен достигается от применения пиявок и повязок с мазью Вишневского. При повышенной свертываемости крови следует с помощью антикоагулянтов (гепарин, фраксипарин, фрагмин и др.) снижать уровень протромбина до 70-75% в течении 10-14 дней после операции. Осложнения со стороны органов пищеварения В результате недостаточного ухода за полостью рта и наличии кандидаминоза может развиться стоматит, принимающий иногда сложное течение, и воспаление околоушных слюнных желез (паротит). При стоматите необходимо отменить антибиотики, назначить полоскание слабыми растворами борной кислоты, калия перманганата и др. При паротитах назначают антибиотики, согревающие спиртовые компрессы, при нагноении производят разрезы. Тошнота встречается очень часто после операций на органах брюшной полости и в послеоперационном периоде и специального лечения не требует. Рвота после операций на органах брюшной полости является неблагоприятным признаком, свидетельствующим о нарушении эвакуации желудочного содержимого вследствие атонии желудка или механического препятствия в желудке или кишках. Реже рвота рефлекторного характера появляется после наркоза. При рвоте следует прежде всего предупредить аспирацию рвотных масс в дыхательные пути. При переполнении желудка, желудок промывают теплой водой. При рефлекторной рвоте хороший эффект оказывает введение 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата или платифиллина. Для профилактики рвоты следует широко практиковать после операций на желудке и кишках постоянное дренирование желудка тонким зондом. Рвотные массы необходимо тщательно осмотреть и показать врачу. Наличие алой крови является признаком послеоперационного кровотечения у больных после операций на желудке. Примесь темной крови в рвотных массах встречается часто в первые дни после операции на желудке. Промывание желудка в послеоперационном периоде необходимо производить в присутствии врача. Икота возникает после операций на органах брюшной полости в результате переполнения желудка или при развитии перитонита. Реже икота носит рефлекторный характер в результате раздражения диафрагмального или блуждающего нерва. При икоте рефлекторного характера хороший эффект достигается с помощью шейной вагосимпатической блокады, блокады диафрагмального нерва над ключицей, введение атропина сульфата, димедрола, аминазина. При перитоните икота является неблагоприятным признаком, свидетельствующим о тяжелом течении 91 заболевания. Необходимо применять постоянное дренирование желудка тонким зондом. Метеоризм, вызванный скоплением газов в кишках, затрудняет дыхание и сердечную деятельность. Для освобождения кишок от газа, применяют газоотводную трубку. При отсутствии противопоказаний применяют клизмы с гипертоническим раствором. Понос возникает при нарушении больным больничной диеты. После операций на желудке, при заболевании поджелудочной железы понос связан с ахилией и нарушениями функций поджелудочной железы. В этих случаях назначают внутрь соляную кислоту, панкреатин. Необходимо строго следить за соблюдением больным диеты. Осложнения со стороны мочеполовой системы. Они встречаются после урологических операций. После операций на почках и мочевом пузыре может развиваться анурия - прекращение мочеиспускания или олигурия - уменьшение мочеотделения. При анурии назначают поясничную блокаду, вводят 1 мл 1% раствора пилокарпина гидрохлорида. При задержке мочеиспускания и переполнении мочевого пузыря больные жалуются на сильную боль под лоном. Определяется увеличенный, болезненный мочевой пузырь. В этом случае следует повернуть на бок или посадить больного, положить грелку на живот. При отсутствии эффекта производят катетеризацию мочевого пузыря. Для профилактики задержки мочеиспускания следует до операции предупредить больного мочиться в утку в постели. Контрольные вопросы 1. Рассказать об особенностях подготовки больных к операции. 2. Расскажите об особенностях послеоперационного периода и роли медицинской сестры в уходе за больными. 3. Как следует подготовить палату и кровать для послеоперационного больного? 4. Покажите приемы перекладывания и переноски больного с операционного стола на каталку и кровать. 5. Расскажите об особенностях наблюдения и ухода за больными в послеоперационном периоде. 6. Каковы особенности диеты у послеоперационных больных? 7. Что должна немедленно сделать медицинская сестра, если при внутривенном вливании кровезаменяющая жидкость кончилась? Какое при этом возможно осложнение? 8. У оперированного больного по поводу ампутации нижней конечности через 5 ч внезапно появились резкая нарастающая бледность, слабость, частый пульс, повязка промокла кровью. Какое может быть осложнение? Что должна немедленно сделать медицинская сестра? 9. Действия медицинской сестры при асфиксии рвотными массами послеоперационного больного. 10. Действия медицинской сестры при остановке дыхания и сердечной деятельности. 92
