ОПУХОЛИ ЯИЧНИКА

ОПУХОЛИ ЯИЧНИКА
Опухоли яичника подразделяют на первичные и метастатические. Первичные опухоли
гистогенетически классифицируют как опухоли поверхностного эпителия, гоноцитов
(герминомы), полового тяжа, стромы.
Метастатические опухоли. В яичниках регистрируют метастазы карцином молочной
железы, ЖКТ. Опухоль Крукенбёрга - метастаз продуцирующей муцин аденокарциномы
желудка.
Опухоли поверхностного эпителия яичника. Из поверхностного эпителия яичника
развиваются опухоли, гистологически сходные с производными парамезонефрического
(мюллерова) протока. К ним относят серозные, муцинозные и эндометриоидные опухоли.
Реже образуются светлоклеточная опухоль (мезонефроидная) и переходноклеточная опухоль
(опухоль Бреннера). Серозные и муцинозные опухоли имеют кистозный характер, тогда как
светлоклеточная, переходноклеточная и эндометриоидная опухоли - солидный.
• Серозные опухоли состоят из кубического и цилиндрического эпителиев. Эти клетки
выделяют преимущественно белковый секрет. Поскольку эти опухоли практически всегда
образуют кисты, добро- и злокачественные их варианты соответственно называют серозной
аденокистомой и серозной кистозной аденокарциномой. Те серозные аденокарциномы,
которые минимально инвазируют строму, выделяют как серозные кистомы пограничной
злокачественности • Серозная аденокистома образует кисты, выстланные кубическими или
цилиндрическими клетками без признаков полиморфизма и митотической активности •
Серозная кистозная аденокарцинома. Её эпителиальные клетки плеоморфны, ядра атипичны.
В опухоли могут формироваться сосочки, вдающиеся в полость кисты (сосочковая кистозная
аденокарцинома), также возникает инфильтрация злокачественными клетками стромы
опухоли. Эти опухоли склонны давать имплантационные метастазы, распространяясь по
брюшине. Частое осложнение - асцит.
• Муцинозные опухоли (муцинозная аденокистома, муцинозная кистозная
аденокарцинома, муцинозные кистомы пограничной злокачественности) также формируют
кисты, но их полости выстланы слизеобразующим эпителием • Муцинозная цистаденома
построена из клеток без признаков полиморфизма, секретирующих слизь • Муцинозная
кистозная аденокарцинома (с. 979).
• Эндометриоидная карцинома - солидная опухоль, образующая множество желез
неправильной формы с низкой секреторной активностью, гистологически напоминает
аденокарциному матки.
• Аденофиброма. Некоторые опухоли имеют выраженную фиброзную строму, их
следует рассматривать как злокачественные.
• Светлоклеточная карцинома состоит из крупных клеток кубической формы со
светлой цитоплазмой. Злокачественные клетки формируют железистые структуры и
солидные гнёзда.
• Бреннера опухоль состоит из окружённых фиброзной стромой гнёзд опухолевых
клеток переходноклеточного типа. Большинство новообразований доброкачественно.
Новообразования из строиы полового тяжа. Гранулёзотекаклеточные опухоли,
гранулёзоклеточные опухоли и опухоли из клеток стромы, составляющие 3% всех
новообразований яичников, происходят из стволовых клеток мезенхимы коры яичников. Эти
опухоли способны секретировать эстрогены. Гиперплазия эндометрия описана более чем у
50% больных этими опухолями, рак эндометрия - у 5-10%.
• Текаклеточные опухоли - гормонально активные (секретируют эстрогены)
доброкачественные опухоли, состоящие из удлинённых и содержащих липиды клеток,
образующих солидные массы.
• Гранулёзотекаклеточные опухоли возникают у женщин как до первой менструации,
так и в периоды менопаузы и постменопаузы; часто вызывают патологические кровотечения
и преждевременное развитие молочных желез. Опухоль состоит из клеток гранулёзы
атрезирующегося фолликула и клеток стромы яичников, секретирует эстрогены.
• Гранулёзоклеточные опухоли могут быть доброкачественными или низкой степени
злокачественности • Двусторонние лишь в 10% случаев; развиваются в основном в
постменопаузе, в 5% - до периода полового созревания • Варьируют по размеру от
микроскопических до опухолей, смещающих органы брюшной полости • Неопластические
клетки похожи на фолликулярные клетки яичника и часто окружают полости. Такие
структуры называют тельцами фон КаляЭкснера • Рецидивы возникают приблизительно у
30% больных, обычно более чем через 5 лет после удаления первичной опухоли; иногда
рецидивы появляются через 30 лет. Андробластома и арренобластома - редкие опухоли
мезенхимного происхождения • Обычно обладают андрогенной активностью • Классическое
проявление андрогенсекретирующих опухолей - дефеминизация, включающая атрофию
молочных желез и матки с последующей маскулинизацией (гирсутизм, появление угрей,
изменение линии оволосения, гипертрофия клитора и огрубение голоса). Опухоли стромы
яичника. Фиброма - наиболее частая доброкачественная опухоль стромы яичника
Опухоли ворот яичника редки. Это обычно доброкачественные опухоли, образующие
мелкие островки лютеиновых клеток. Опухоль чаще расположена в воротах органа, где и в
норме обнаруживаются скопления лютеиновых клеток.
Диагностика рака яичников
Разработка и комплексное применение различных диагностических методов
распознавания рака яичников являются весьма актуальными.
Уточняющие методы диагностики необходимы и при оценке эффективности
проводимого лечения.
Для более точной оценки степени распространенности опухоли и контроля
эффективности различных методов лечения используется комплекс диагностических
методик. Наряду с анализом клинических данных применяются: ультразвуковое
сканирование, рентгеновская и компьютерная томография, магнитно-резонансная
томография, лапароскопия, биохимические и иммунологические исследования.
Ультразвуковое исследование занимает важное место в распознавании опухолей
яичников. Его применение позволяет уточнить распространенность опухолевого процесса,
определить размеры и локализацию опухоли. Важное диагностическое значение имеет
применение ультразвукового метода для оценки особенностей строения опухоли: наличие
солидного и жидкостного компонентов, сосочковых структур на внутренней и наружной
поверхностях капсулы.
Достоинствами ультразвукового исследования являются простота проведения,
объективность информации с аппаратным документированием полученных данных, быстрота
оценки, отсутствие болезненности самого исследования, безвредность для организма
пациентки, возможность многократного применения по показаниям.
Рентгеновская и компьютерная томография позволяет получать важную в
диагностическом отношении информацию. При ее использовании выявляется точная картина
локализации и распространенности ракового процесса, создается возможность судить о
размерах опухоли. Однако имеется отрицательная сторона рентгеновской и компьютерной
томографии, которая заключается в большой лучевой нагрузке на организм больной, а также
в дороговизне диагностического оборудования.
Одним из современных информативных диагностических методов при обследовании
больных с новообразованиями яичников является магнитно-резонансная томография. Она
основана на эффекте ядерно-магнитного резонанса (избирательного поглощения
электромагнитного излучения различными тканями). Наиболее доказательными получаются
результаты при исследовании состояния мягких тканей. При этом метод имеет минимальное
вредное воздействие на организм женщины в связи с низкой энергией излучения.
Ограничение к широкому использованию магнитно-резонансной томографии связано с
высокой стоимостью аппаратуры.
Лапароскопия обоснованно зарекомендовала себя как важный диагностический метод
при распознавании новообразований яичников. Она с успехом используется как до начала
лечения больной, так и для оценки его эффективности. С помощью лапароскопии удается
визуально рассмотреть висцеральную и париетальную брюшину. При этом оценивается
состояние нижней поверхности диафрагмы, большого и малого сальника, печени и других
органов брюшной полости. Удается четко характеризовать размеры яичников, наличие
опухолевых разрастаний на их наружной поверхности, степень вовлечения в опухолевый
процесс кишечника и другие особенности. Чрезвычайно важна возможность получения
материала для цитологического и гистологического исследований.
К сожалению, имеются ограничения для проведения лапароскопии в виде
выраженного спаечного процесса в брюшной полости, включая малый таз. Это может быть
обусловлено перенесенным ранее воспалительным процессом, оперативным вмешательством
или же распространением опухолевого процесса.
Биохимические и иммунологические исследования
Выявление опухолеассоциированных антигенов и использование моноклональных
антител дало возможность улучшить диагностику новообразований яичников и раннего
распознавания рецидивов опухоли. Как показали исследования, проведенные в нашей
клинике, у здоровых женщин уровень маркера СА-125 в среднем составлял 25,9 МЕ/мл. У
пациенток с серозной цистаденокарциномой величины этого маркера колебались в широких
пределах, причем повышенные значения его выявлены у 88,8% больных.
У больных раком яичников I стадии показатели СА-125 практически не отличались от
нормы, что свидетельствует о сомнительной эффективности теста при ранней диагностике
заболевания.
При запущенных стадиях заболевания уровень маркера был значительно повышен и
достоверно отличался от показателей маркера у больных доброкачественными опухолями
яичника.
Заслуживает внимания важное прогностическое значение определения скорости
нарастания уровня антигена СА-125 в сыворотке крови больных раком яичников.
Установлена закономерность, заключающаяся в более высокой выживаемости больных, у
которых произошла нормализация уровня антигена в первые недели после лечения.
При рецидиве рака яичников у 91% пациенток отмечается повышение уровня антигена
СА-125, что свидетельствует о необходимости проведения мониторинга всех больных,
находящихся в ремиссии.
Использование моноклональных антител, меченных радиоактивным йодом, позволяет
уточнить стадию опухолевого процесса, степень распространения опухоли и судить о
гистологическом ее типе.
Простагландины серии Е (ПГЕ) являются биологически активными веществами,
принимающими активное участие в процессе жизнедеятельности организма. Процесс
злокачественного превращения клеток сопровождается значительным увеличением синтеза
ПГЕ, влияющих на состояние противоопухолевого иммунитета и механизмы
метастазирования.
Проведенные в нашей клинике исследования совместно с сотрудниками лаборатории
клинической биохимии показали, что содержание ПГЕ в первичных злокачественных
эпителиальных опухолях яичников и их метастазах значительно выше, чем в
доброкачественных опухолях.
Частота возникновения рецидивов опухоли в течение первого года наблюдения была
достоверно выше в группе пациенток, в опухолях которых содержание ПГЕ превышало 1000
пг/г ткани.
Важную роль в течении опухолевого процесса играют протеолитические ферменты,
способствующие диссеминации неопластических клеток. Тиоловые протеиназы - катепсины
B и L в немалой степени определяют метастатический потенциал злокачественных
новообразований яичников.
Активность катепсина B достаточно высока в первичной опухоли (983 + 99,3
пмоль/мин/мг белка) и ее метастазах (1393 + 203 пмоль/мин/мг белка) в сравнении с его
активностью в доброкачественных новообразованиях (520 + 9,3 пмоль/мин/мг белка) и
неизмененных яичниках (76,7 + 3,4 пмоль/мин/мг белка).
Исходный уровень активности катепсина В является немаловажным прогностическим
фактором. При уровне активности катепсина В выше критического, составляющего 723,5
пмоль/мин/мг белка, в течение первого года после лечения рецидив опухоли возникает в 2
раза чаще. чем у больных с низкой активностью этого фермента. Следовательно, определение
активности катепсина В в опухолевой ткани позволяет составить суждение о степени
злокачественности опухоли и уточнить тактику лечения больных раком яичника.
Лечение
При лечении больных со злокачественными новообразованиями яичников находят
применение три основных способа: хирургический, лекарственный и лучевой. Попытки
проведения гормональной и иммунной терапии до сих пор не оправдали возлагавшихся на
них надежд. Возможно, в будущем они смогут найти свое применение.
Лечение больных злокачественными опухолями яичников следует, как правило,
начинать с хирургического вмешательства с целью максимального удаления опухолевых
масс. При этом определяется стадия опухолевого процесса. Операция заключается в
удалении матки с придатками и большого сальника. Обязательно тщательно обследуется
брюшная полость, по показаниям проводится биопсия измененных участков на брюшине,
цитологическое исследование аспирата и смывов.
Выживаемость больных улучшается при максимальном удалении во время операции
опухолевых масс. Пятилетняя безрецидивная выживаемость больных при раке яичников Ia и
Iв стадиях при чисто хирургическом лечении составляет 90%, не отличаясь от результатов
комбинированного лечения, при котором дополнительно использовалась химиотерапия. Для
повышения выживаемости больных при других стадиях рака яичников целесообразно
использование адъювантной химиотерапии [8].
Выбор химиопрепаратов зависит от гистологического типа опухоли, степени ее
распространения, общего состояния пациентки и функции отдельных ее органов, а также от
особенностей побочного действия лекарств.
В последние годы производные платины и таксонов нашли широкое применение в
лечении больных злокачественными опухолями яичников.
Роль лучевой терапии в различные периоды формирования комбинированных и
комплексного методов лечения больных раком яичников неоднократно менялась: от
широкого применения в период малой эффективности монохимиотерапии алкилирующими
препаратами до почти полного отказа от ее использования на фоне быстроразвивающегося в
последние годы лекарственного лечения.
В настоящее время появляются сообщения о благоприятной роли лучевой терапии в
комплексном лечении больных злокачественными новообразованиями яичников. Как
показали результаты исследований, применение лучевого лечения в качестве одного из
компонентов комплексной терапии позволило достоверно увеличить показатели
продолжительности жизни пациенток со злокачественными новообразованиями яичников.
Эпителиальные опухоли
Больным с хорошо дифференцированными опухолями стадии IA, подтверждёнными
при лапаротомии, достаточно провести только хирургическое лечение.
Всем другим больным с ранними стадиями (I и И) рака после хирургического лечения
показано внутрибрюшинное капельное введение радиоактивного коллоидного изотопа 32Р,
испускающего у-излучение на глубину до 7 мм, или проведение тотальной брюшно-тазовой
лучевой терапии, что значительно улучшает показатели выживаемости.
Больным со стадиями рака III и IV лучше начать лечение с хирургического иссечения
видимой опухолевой массы. Дня лечения оставшейся части опухоли и метастазов
рекомендуют провести шесть-девять курсов дополнительной комплексной химиотерапии
цисплатином и циклофосфамидом.
Для выработки рекомендаций по дальнейшему лечению у больных с отсутствием
клинических признаков заболевания после завершения химиотерапии рекомендуют
проведение повторной диагностической лапаротомии.
5-летняя выживаемость • Стадия I: 66,4% • Стадия II: 45,0% • Стадия III: 13,3% •
Стадия IV: 4,1%.
Опухоли из стромы полового тяжа.
Для лечения большинства женщин применяют тотальную абдоминальную
гистерэктомию и двустороннюю сальпингоофорэктомию после соответствующего
хирургического определения стадии.
Молодым женщинам со стадией заболевания IA, заинтересованным в последующей
беременности, показан консервативный подход с сохранением матки и придатков
противоположной стороны.
Больным с запущенным или рецидивирующим заболеванием необходимо удалить
видимую опухолевую массу. Если размер остаточной опухоли менее 2 см, благоприятное
действие оказывает брюшно-тазовая лучевая терапия. В других случаях и при рецидиве
заболевания
применяют
химиотерапию
винкристином,
актиномицином
Д
и
циклофосфамидом.
Опухоли из зародышевых клеток • Дисгерминома
Стадия IA: лечение хирургическое.
Стадия больше IA.
Лучевая терапия всей брюшной и тазовой полостей с усиленным облучением
парааортальной области.
Химиотерапия: 3-4 интенсивных курса винбластина,
цисплатина и блеомицина. • Недисгерминомные опухоли из зародышевых клеток.
Стадия IA: лечение хирургическое.
Все другие случаи: химиотерапия, как при дисгерминоме.