Журнал «Интернаука», № 20 – 2018, ISSN 2542-0348 СПЕЦИФИКА СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЫ С ДЕМЕНТЫМИ БОЛЬНЫМИ Романычев Илья Сергеевич, кандидат социологических наук, доцент кафедры теории и технологии социальной работы Института дополнительного профессионального образования работников социальной сферы, г. Москва Работникам социальных служб часто приходится сталкиваться со специфическими ситуациями, когда получатель социальных услуг страдает каким-либо заболеванием, ухудшающим его мыслительную деятельность и освоение окружающего мира. К заболеваниям, наиболее часто встречающимся в деятельности социальных работников, в первую очередь относится старческая деменция. Это приобретенное, прогрессирующее слабоумие, приводящее к полной деградации личности. Как правило, деменция является следствием различных нейродегенеративных заболеваний. Деменция бывает первичной (болезнь Альцгеймера и другие) и вторичной (связанной с другим заболеванием). В зависимости от причины и преимущественного поражения тех или иных отделов мозга (кора или подкорковые структуры), симптоматика и течение могут быть различными. Принято считать, что деменция – это удел пожилого и старческого возраста. Действительно, распространенность деменции в этих возрастных группах значительно выше, чем у пациентов 20-50 лет. Особенно это характерно для болезни Альцгеймера. По статистике США, в возрасте 65 лет этой болезнью страдает каждый десятый житель страны, а в возрастной группе от 85 лет – каждый второй. Но есть некоторые заболевания (например, хорея Гентингтона), когда болезнь начинается в среднем, а иногда и молодом или юношеском возрасте. По данным Всемирной организации здравоохранения, деменцией страдает 47,5 миллиона человек в мире. По прогнозам предполагается, что к 2030 году количество больных будет не менее 75,6 млн. человек, а к 2050 году – 135,5 млн. 58% всех зарегистрированных случаев деменции наблюдаются в странах с низким или средним уровнем социального развития. Отчасти это объясняется тем, что в принципе большинство населения Земли живет именно в таких странах. В то же время, в тропических странах нейродегенеративными заболеваниями, сопровождающимися деменцией, болеют редко. Возможно, это связано с особенностями питания в этих странах, в частности, с употреблением продуктов из кокоса (есть предположение, что кокосовое масло улучшает энергетические процессы головного мозга). В большинстве развитых стран первое место по распространенности среди видов деменции занимает болезнь Альцгеймера (60-70%), второе место – сосудистая деменция. В России сосудистая деменция опережает болезнь Альцгеймера. Но поскольку сосудистая деменция формируется на фоне длительно существующей сосудистой патологии, то и диагностируется она легче. В России, по официальным данным, деменцией страдают примерно 1,8 млн. человек. Однако, эти данные, возможно, не совсем соответствуют реальности. Информированность российского населения о проблемах деменции чрезвычайно низка: многие люди считают симптомы деменции проявлением естественного старения. То же отчасти относится и к социальным работникам, поскольку привыкая взаимодействовать с пожилыми гражданами, многие из которых имеют ухудшения памяти или внимания, работники социальных служб наблюдают за происходящим как за чем-то естественным, вполне характерным для старческого возраста. При этом зарождающаяся болезнь часто требует вмешательства, изменения подходов к социальной работе с индивидом, привлечения узких специалистов для консультативной и терапевтической помощи. Ведь деменция – проблема не только самого больного. Родственники больного вынуждены заниматься непростым круглосуточным уходом за пациентом, больной нуждается в постоянном надзоре. Проблема выходит за рамки медицинской, становится психологической, социальной и экономической. Говоря о социальной работе при старческой деменции, необходимо отталкиваться от специфики жизнедеятельности пожилого человека. Она определяется множеством факторов, некоторые из которых являются в целом деструктивными. Обобщённый анализ этих факторов позволяет выявить наиболее значимые, определяющие специфику образа жизни и повседневных практик пожилых граждан. К ним относятся: 1. Ухудшающееся здоровье. Пожилой человек ощущает необходимость крайней мобилизации своего физического потенциала для преодоления пространства, в том числе домашнего. Обострение хронических заболеваний, повышенная метеочувствительность, ослабление опорно-двигательного аппарата, ухудшение работы органов чувств (зрения, слуха) – всё это крайне ослабляет адаптивный потенциал пожилого человека. 2. Ослабление психических функций. Нарушения памяти, а в особенности кратковременной памяти, ухудшение концентрации внимания, снижение скорости мыслительных процессов, а иногда и собственно деменция также вносят свою лепту в процессы приспособления пожилого человека к окружающему миру. Стоит сделать серьёзную оговорку о том, что процессы деградации психических функций происходят у разных индивидов с разной скоростью и на различных этапах старения: есть субъекты, сохраняющие здравый ум и на девятом десятке жизни, а есть и обнаруживающие регрессию психики даже в предпенсионном возрасте. 3. Сниженный уровень жизни. В различных странах уровни потребления материальных благ пожилыми людьми могут различаться в десятки раз. Однако российская действительность остаётся таковой, что лица пожилого возраста в среднем не располагают доходами, дотягивающими хотя бы до половины от средней заработной платы трудоспособного человека. В 2016 году коэффициент замещения трудовой пенсии составил 33,7 % от заработка (при рекомендуемом минимуме 40 %). Это приводит к неспособности многих пенсионеров покупать необходимые дорогие лекарства, поддерживать качественное питание. Низкий уровень жизни приводит к ощущению депривации, что может приобретать политический оттенок, активизируя протестные настроения пожилых граждан. 4. Разрыв социальных связей, одиночество. Выход на пенсию знаменует изменение образа жизни, при котором система социальных связей человека серьёзно трансформируется. Социальные контакты с бывшими сослуживцами становятся всё реже (хотя и приобретают неформальный оттенок). Контакты со старыми друзьями могут активизироваться, но они часто нивелируются высокой смертностью сверстников. Контакты с родственниками в целом остаются на том же уровне интенсивности, но здесь многое зависит от того, насколько они были интенсивны изначально. Часто приходится наблюдать невостребованность пожилого человека даже со стороны родных ему людей, что связано с вышеупомянутым крушением традиционных связей и кризисом семейных ценностей. К этому стоит добавить то, что пожилой человек может быть социально одиноким даже в кругу своей семьи. Сегодняшний социокультурный разрыв между поколениями (по-своему объективный) не добавляет стремления понять пожилого человека, проникнуть в мир его мыслей, чувств, ценностей, побеседовать с ним, принять к сведению его мнение, выслушать его воспоминания. Местами присутствует внутрисемейная эксплуатация пожилого человека в хозяйственно-бытовой сфере, реже – вообще стремление избавиться от пожилого человека путём помещения его стационарные учреждения социального обслуживания. Все эти факторы не могут не влиять на психическое состояние пожилого человека, и деменция – всего лишь один из вариантов проявления социально-психологического неблагополучия представителей старшего поколения. К распространённым физиологическим причинам дементных проявлений могут относится болезнь Альцгеймера и атеросклероз сосудов головного мозга (дисциркуляторная энцефалопатия, сосудистая деменция). При этом сам по себе возраст отнюдь нельзя считать причиной деменции, поскольку в «третьем возрасте» изменения в сосудах происходят у разных индивидов по-разному. Медикаментозное лечение, как правило, проявляется в приёме соответствующих препаратов, что порой позволяет на несколько лет замедлить прогрессирование болезни. Также медикаментозное вмешательство может предотвратить острое ухудшение психического состояния (психоза, делирия). При работе с дементными получателями услуг необходимо помнить, что они редко жалуются на соматические проблемы, почти никогда не говорят о симптомах других заболеваний. Поэтому им особенно необходимо плановое обследование. Работники социальных служб, имеющие дело с дементными получателями услуг, как правило, хорошо осведомлены о первых признаках нарождающейся деменции. При этом, как уже говорилось выше, за переменами в поведении получателя услуг нельзя наблюдать, бездействуя, и воспринимать их как должное. К числу таких признаков относится чрезмерная забывчивость пожилого человека, в частности, он систематически забывает только что сказанное. Отсюда и другой признак – повторение одних и тех же фраз, информации об одном и том же факте и т. п. Наблюдая за получателем услуг, можно заметить, как он кладёт вещи в неподходящие места. Также развивающаяся деменция проявляется в постоянных потерях важных вещей – лекарств, очков, посуды. Порою пожилой человек даже не в состоянии вспомнить, были ли эти вещи у него вообще. Пользование привычной техникой – телевизором, радиоприёмником, телефоном, стиральной машиной – становится всё затруднительнее, человек попросту забывает, в каких случаях какую кнопку надо нажимать. Утрата бытовых навыков серьезно снижает адаптивные способности пожилого человека с деменцией даже в пределах собственной квартиры. Выходя на улицу, дементный больной рискует не найти путь назад, забывая адрес и будучи полностью дезориентированным в пространстве. Также у больного может наблюдаться и дезориентация во времени, он может не различать утро и вечер, а положение стрелок на часах ни о чём ему не скажет. При работе с дементными получателями социальных услуг также важно сосредоточиться на социальном окружении больного. Родственники должны понимать тяжесть психических нарушений и по возможности уделять больше внимания пожилому человеку. Работник социальной службы активизирует социальные контакты больного, приглашает его друзей, бывших сослуживцев, хороших знакомых, поскольку расширение круга общения помогает замедлить развитие болезни или хотя бы смягчить проявление симптомов. В случае, если родственники готовы взять на себя часть ответственности за получателя услуг, необходимо организовать их обучение навыкам ухода за пожилым больным на дому. Также рекомендуется содействовать в оформлении инвалидности, поскольку в дальнейшем это даёт преимущества в определении статуса больного. Наконец, при невозможности родственников осуществлять постоянный уход, можно содействовать помещению больного пожилого человека на патронажное социально-медицинское обслуживание или, как крайний случай, оформлению его в стационарную организацию социального обслуживания. Социальный работник должен помнить, что развитие деменции у получателя услуг предопределяет изменение правового поля, в котором он функционирует. Так, может наступить момент, когда пожилой человек будет в судебном порядке признан недееспособным, и в этом случае встанет необходимость оформления опеки (при наличии кандидатов на роль опекунов). Это в определённой степени создаёт гарантию защиты от мошенничества, даёт возможность получения и адекватного расходования пенсии и т. д. В случае помещения больного в стационарную организацию социального обслуживания, функции опекуна, как правило, осуществляет главное руководящее лицо данной организации. Однако в тех случаях, когда больной не лишается дееспособности, и при этом находится на социальном обслуживании, важность взаимодействия социальных работников с родственниками становится первоочередной. Зачастую социальный работник сигнализирует родственникам о необходимости вовремя принять меры по правовой защите имущества больного получателя услуг, о составлении завещания, пока больной ещё может выразить свою волю. Дальнейшее усугубление деменции приведет только к тому, что пожилой человек потеряет все возможности для отстаивания своих прав, а равно и прав своих наследников, чем, в свою очередь, могут воспользоваться хорошо информированные мошенники. При взаимодействии с дементным получателем социальных услуг надо быть готовым к любому повороту в поведении человека. Зачастую, если деменция сопряжена с одиночеством пожилого человека, в действие вступает правило – мозг, лишённый информации, начинает производить её сам. Могут проявляться галлюцинации, бред. Галлюцинация характеризуется восприятием без объекта, а бред – выводами без повода. При галлюцинациях важно попытаться отвлечь внимание человека на реальные объекты, чтобы ракурс восприятия сместился в более приземлённую плоскость. При этом необходимо именно разговаривать с больным человеком, ибо поступление информации извне наиболее важно для его дезориентированной психики. В случаях проявления бреда надо стараться не спорить с ним, но при этом и не выражать абсолютного согласия со сказанным. Можно попытаться оживить воспоминания, связанные с чем-то хорошим, с молодостью, с его детьми и внуками. Также можно занять человека каким-либо делом, чтобы его физические действия направились в приемлемое русло. В любом случае это надо делать ненавязчиво, избегая давления и назидательности. Работа с упирающуюся дементными в конкретную получателями форму услуг социального имеет специфику, обслуживания. Так, стационарное социальное обслуживание предполагает наиболее объёмный комплекс социально-медицинских, социально-психологических и социально-бытовых услуг, способствующий ослаблению симптоматики и тормозящий процесс деградации личности. Таким потенциалом обладают психоневрологические Полустационарное интернаты обслуживание и пансионаты предполагает ветеранов пребывание труда. индивида в организации социального обслуживания в определённое время суток, как правило, в дневное время. Создание своеобразных групп дневного пребывания для дементных лиц позволяет не только частично разгрузить их родственников, но и способствует разнообразию досуга получателей услуг, повышению их психической активности, что приводит к активизации их жизненного потенциала. Сфера социального обслуживания на дому чаще способствует именно профилактике деменции, поскольку социальный работник приносит в дом пожилого человека атмосферу уверенности в завтрашнем дне, поддерживает социальные связи пожилого человека, сам является важнейшим коммуникативным партнёром. Именно социальный работник первым сигнализирует организациям здравоохранения о тревожных изменениях в характере и поведении пожилого получателя услуг. Однако в последнее время внедряются смежные формы социальной работы с подобными категориями пожилых граждан, одной из которых является сопровождаемое проживание. Сопровождаемое проживание в своей основе имеет явную геронтологическую составляющую. Речь идёт о категории пожилых и инвалидов, которые в силу крайне преклонного возраста, а иногда и психических нарушений не в состоянии обеспечивать уход за собой. При сопровождаемом проживании специалисты разделяют ответственность за таких инвалидов обязанности с их по родственниками, обеспечению на которых комфортного ложатся определённые проживания, проведению санитарно-гигиенической работы, предоставлению лекарственной помощи, поддержанию стабильности в системе социальных взаимодействий пожилого человека. Так, при обычном социальном обслуживании на дому роль родственников зачастую сходит на нет, отчасти из-за равнодушия самих родственников, а отчасти – из-за крайне широкого спектра услуг, создающего впечатление, что центр социального обслуживания полностью взял на себя ответственность за пожилого человека. В то же время, сопровождаемое проживание предполагает уменьшение перечня услуг, акцентирование внимания на системе внешних связей дементного пожилого человека, что неминуемо должно стимулировать родственников к более активному участию в его жизни. Бесспорным преимуществом является организационная разгрузка стационаров. Становится возможным осуществление наблюдения за больным человеком в домашних условиях. Терапия «домашней средой» при объективном и грамотном подходе может стать перспективным направлением социальной работы с дементными гражданами. Это может иметь позитивный эффект в виде расширения действенных взаимосвязей между социальными службами и родственниками инвалидов и пожилых людей. Сопровождаемое проживание дементных получателей услуг как альтернатива стационарному проживанию обнаруживает свою потенциальную значимость и эффективность в деле социально-терапевтической поддержки и дальнейшей профилактики усугубления психических проблем. Постоянные консультации с психиатром и иными специалистами являются необходимыми основаниями успешной адаптации и реабилитации инвалида (если это возможно), также это позволит его окружению постоянно получать необходимую поддержку специалистов. Это становится очень важным, особенно в условиях боязни родственников за возможную госпитализацию дементного больного и «накачку» его различными препаратами, за непредсказуемость его положения в условиях стационара и взаимоотношения с другими проживающими. Также это касается категории дементных граждан с нетяжёлыми дефектами опорно-двигательного аппарата, которые в случае помещения в стационар навсегда остаются с клеймом больного, неполноценного и зависимого. Сопровождаемое проживание позволяет не только избежать подобного перелома судьбы, но и позволяет пожилому человеку, инвалиду, а равно их окружению строить отношения с социальной сферой на партнёрских началах и без излишней директивности. В целом работники социальных служб, работая с дементными получателями услуг, должны стремиться к созданию вокруг человека коммуникативного пространства. Система социальных связей, окружающих человека с деменцией, имеет не меньшее значение, чем уровень жизни или здоровье представителей старшего поколения. Широкие и стабильные социальные связи позволяют решать как материальные, так и бытовые вопросы жизнеобеспечения при инвалидности или в пожилом возрасте, а также играют огромную роль в социально-психологической поддержке больного человека. Социальные связи создают коммуникативную среду, позволяющую избавляться от чувства одиночества, осуществлять информационный обмен с различными социальными субъектами, действовать в более определённых социальных координатах. Широта знакомств и дружеских контактов, постоянные взаимоотношения с родственниками и друзьями обеспечивают эмоциональную и смысловую насыщенность повседневной жизни, естественно блокируя дальнейшее развитие деменции. Однако положительный вклад социальных связей в качество жизни дементного пожилого человека определяется не только их обширностью. Такие характеристики, как позитивность и интенсивность социальных связей, в конечном итоге влияют на завершённость социально-коммуникативного поля в плане конструктивного влияния на качество его жизни. Поэтому включённость индивида в позитивные социальные структуры – семью, клубы, организации – есть одно из важнейших условий профилактики и терапии старческой деменции. Список литературы: 1. Воронцова М.В., Макаров В.Е. Социальная защита и обслуживание населения. Учебно-методическое пособие. – Таганрог: Изд-во С.А. Ступина, 2015. – 309 с. 2. Григорьев И.В. Шайхатдинов В.Ш. Право социального обеспечения: учебник для бакалавров. М., 2015; 402. 3. Замараева З.П. Современная система социальной защиты населения в контексте ресурсно-потенциального подхода. Отечественный журнал Социальной работы. 2013; 2: 61–9. 4. Настольная книга социального работника: учебно- методическое пособие / Под ред. Е.И. Холостовой, Л.И. Кононовой.– М.: ИДПО ДСЗН, 2015.- 243 с. 5. Организация, управление и администрирование в социальной работе: учебник для бакалавров. Под ред. Е.И. Холостовой, Е.И. Комаров, О.Г. Прохоровой. М.: Издательство Юрайт, 2014. 6. Холостова Е. И. Социальная работа: теория, история и практика. Учебник. – М.: Юрайт, «Бакалавр», 2014. – 912 с.
