Аллергические дерматозы

ДЕРМАТИТЫ
воспаление кожи, возникающее под влиянием непосредственного
внешнего воздействия раздражителя физической или химической
природы.
физические раздражители механические агенты (например,
давление, трение), действие высокой (ожоги) и низкой
(ознобление, отморожение) температуры, солнечную инсоляцию
(ультрафиолетовые и инфракрасные лучи), электрический ток,
рентгеновское и радиоактивноеизлучение (ионизирующая
радиация).
Химическими раздражителями являются кислоты, щелочи, соли
некоторых кислот, высокая концентрация
дезинфицирующих средств и другие химические агенты.
Внешние раздражители разделяют также
на
Безусловные, или так называемые облигатные,
крепкие кислоты и щелочи, вода температуры выше 60°С и др.
Условные раздражители, или аллергены, вызывают
дерматит лишь у некоторых людей, которые обладают повышенной
чувствительностью к этим веществам.
Дерматиты, возникающие под воздействием
безусловных раздражителей, называются
простыми
Вызванные условными, факультативными
раздражителями, т. е. аллергенами аллергическими.
Особая форма - токсидермии, при которых
острое воспаление кожи развивается под влиянием
раздражителя, принятого внутрь (попавшего в
пищеварительный канал), введенного внутривенно,
подкожно или внутримышечно, вдыхаемого в виде
паров (воздействующего через дыхательные пути).
Воспаление кожи возникает в том
случае, если организм больного
обладает индивидуальной
непереносимостью к этим веществам.
Различают
медикаментозные дерматиты, которые
могут быть простыми (действие на кожу
больших концентраций медикаментозных
средств, например резорцина, салициловой
кислоты и др.) и аллергическими (у
медицинского персонала, работающего со
стрептомицином, аминазином и другими
медикаментами .
пенициллин, стрептомицин и др.
Простой контактный дерматит
- Исключительно на месте воздействия
раздражающего фактора,
-отсутствие сенсибилизации и тенденции к
диссеминации или периферическому росту.
- через 1—2 нед после прекращения действия раздражителя такой дерматит
разрешается самостоятельно
Возникает остро, вскоре после воздействия раздражителя.
К механическим причинам - давление, трение - образованию потертостей гиперемия и отечность, а в некоторых случаях пузыри с серозным или
геморрагическим содержимым - эрозированные поверхности, по размеру
соответствующие величине травмируемого участка. Субъективно болезненность и жжение.
При хроническом давлении и трении - кожа уплотняется, лихенизируется, что
происходит за счет инфильтрации кожи, утолщения эпидермиса и
гиперкератоза.
Воздействие на кожу высокой температуры приводит к
образованию
ожогов
I степень - эритема и небольшая отечность (субъективно жжение и болезненность).
II степень - фоне гиперемии и отечности появляются пузыри.
III степени – некроз поверхностных слоев дермы без образования струпа.
IV степени наступает некроз всех слоев дермы с образованием струпа, по отторжении
которого обнажается язва.
Прогноз зависит не только от степени ожога, общего состояния организма больного,
присоединения вторичной инфекции, но и особенно от размеров
обожженного участка.
Низкая температура – отморожением
I степень застойно-синюшного цвета, отечен (субъективно чувство покалывания и
зуда).
II степень клиническая картина аналогична предыдущей, но на пораженных участках
кожи возникают пузыри, наполненные серозным или серозно-геморрагическим
содержимым.
III степень происходит омертвение пораженных участков с образованием струпа
(субъективно сильные боли)
IV степень отмечается глубокий некроз тканей (вплоть до костей).
Различные виды ионизирующей радиации (рентгеновское
излучение,альфа-, бета- и гамма-лучи, нейтронное и
злучение) - острым или хроническим лучевые
дерматиты.
острый лучевой дерматит может проявляться эритемой (со
своеобразным фиолетовым или голубоватым оттенком),
временным выпадением волос, буллезной реакцией на
фоне интенсивной гиперемии и отека (в этих случаях
процесс заканчивается атрофией кожи, стойкой алопецией,
образованием телеангиэктазий и нарушением пигментации
—
«пестрая», «рентгеновская» кожа),и некротической
реакцией.
Аллергический дерматит
возникает у больных с повышенной
чувствительностью к определенному веществу —
аллергену.
Этиология и патогенез. - аллергическая реакция
замедленного типа.
- химические вещества разрушающие кислотно-липидную
мантию кожи и действующие при этом как сенсибилизаторы.
Период развития сенсибилизации длится 5—7 дней.
Повышенная чувствительность может быть врожденной —
так называемой идиосинкразией (например, к яйцам,
цитрусовым, землянике )
Приобретенной - при повторном соприкосновении с
аллергеном, в результате чего происходит моновалентная
сенсибилизация организма; в основе которой лежит
аллергическая реакция замедленного типа с образованием в
клетках эпидермиса комплекса антиген—антитело.
Аллергены –
Химические вещества —соли хрома, никеля,
синтетические смолы, краски, урсол, некоторые растения, цветы.
Лекарственные вещества: пенициллин, стрептомицин,
эритромицин, нистатин, гризеофульвин, синтомициновая
эмульсия, уротропин, формалин, препараты ртути, резорцин и
многие другие наружно применяемые препараты.
Биологические - ряд растений, вызывающих фитодерматиты,
например северный, или белый ясенец, борщевик, первоцвет,
лютиковые
Возникают - эритема и пузырные высыпания с
серозным содержимым, которые в течение недели
разрешаются, оставляя пигментацию.
При контакте аллергена с ограниченным участком кожи,
возникает сенсибилизация всего организма.
Вначале моновалентная, при повторных рецидивах аллергического
дерматита сенсибилизация может стать поливалентной, что является
одним из признаков трансформации
аллергического
дерматита в экзему.
Клинические проявления -
контактный дерматит + экземы( но слабее
выраженные ) - везикуляция, мокнутие, склонность к рецидивам.
Локализация - на участках, подвергающихся воздействию аллергена
Повторные контакты с аллергенами способствуют трансформации
аллергического дерматита в экзему.
Основным отличием
экземы от аллергического дерматита является
разрешение последнего после устранения воздействия
этиологического фактора.
Диагноз
1. локализация поражения на месте действия определенного
раздражителя или сенсибилизатора
2. характерная клиническая картина.
аллергические кожные пробы капельные или компрессные,
которые всегда оказываются положительными (эритема, отечность,
пузырьки) с аллергенами, к которым имеется повышенная
чувствительность кожи.
Клинические проявления простого и аллергического контактного дерматита
обладают определенным сходством и представлены эритемой, отечностью,
буллезными (ПКД) и везикулёзными (АКД) высыпаниями,
трещинами. Субъективными проявлениями являются зуд, жжение и
болезненность кожи. При АКД высыпания располагаются не только в месте
воздействия раздражителя, но и за его пределами.
При хроническом ПКД, возникающем вследствие длительного воздействии
раздражителя (даже в низких концентрациях), кожный процесс представлен
очагами неяркой эритемы, инфильтрации, трещинами, экскориациями и
гиперпигментацией. После устранения действия раздражителя патологический
процесс может продолжаться длительное время (месяцы, годы).
Лечение
1. Устранение причины
2. Наружная противовоспалительной терапия - зависит от морфологических
особенностей высыпаний
Не всегда возможно без дополнительного обследования принять решение о
природе контактного дерматита (простой или аллергический), в связи с чем
допустимо местное использование глюкокортикостероидных препаратов и
при ПКД. При АКД – глюкокортикостероидные препараты средней и высокой
степени активности. НО при локализации на лице, веках, в складках и на
сгибательных поверхностях конечностей с низкой степенью активности
Системная терапия
Если распространенность АКД больше 20% кожного покрова –
системная терапия глюкокортикостероидными препаратами:
преднизолон, таблетки (A) 0,5- 1,0 мг на кг массы тела перорально в течение
5-7 дней, с последующим снижением дозы препарата
3. Десенсибилизирующие препараты, антигистаминные препараты Противозудный эффект антигистаминных препаратов при ПКД и АКД не
представляет терапевтического интереса, а седативный потенциал – невелик,
поэтому их использование при данной патологии нецелесообразно
Токсидермия
(токсико-аллергический дерматит )
острое воспалительное заболевание кожных покровов, а иногда и
слизистых оболочек, развивающееся под действием гематогенно
попавшего в эти зоны аллергена, поступившего в организм
пероральным, ингаляторным, внутривенным, подкожным,
внутримышечным, интравагинальным путями.
В большинстве случаев речь идет о лекарственной
токсидермии.
Два типа токсидермии —фиксированная и распространенная.
Этиология. Причины токсидермии разнообразны, но чаще они развиваются как
результат побочного действия лекарственных средств.
В патогенезе ее часто сочетаются в
различных соотношениях
аллергический и токсический компоненты, обусловливая развитие
свойственных лекарственной болезни многообразных поражений кожи, слизистых
оболочек, нервной и сосудистой систем, внутренних органов.
Лекарственная токсидермия на любой лекарственный препарат,
включая антигистаминные и глюкокортикостероидные средства.
Чаще - антибактериальных препаратов пенициллиновой и
цефалоспориной групп, а также сульфаниламидов,
противоэпилептических средств и аллопуринола. Развитие таких
высыпаний ассоциируется с преобладанием CD4 и CD8 Тлифмоцитов, гиперчувствительностью замедленного типа.
Клинические проявления – разнообразны:
Волдырные высыпания и отек Квинке обычно связаны с IgEассоциированными реакциями и могут быть ассоциированными с
приемом лекарственных средств, чаще всего - бета-лактамных
антибактериальных препаратов.
Фиксированные высыпания, как правило, обусловлены
гипечувствительностью замедленного типа. Развитие высыпаний
происходит через несколько часов после поступления в организм
аллергена. В качестве причины таких высыпаний чаще всего выступают
тетрациклины,
нестероидные
противовоспалительные,
сульфиниламидные
и
противоэпилептические
средства
(карбамазепин).
Пустулезные высыпания в настоящее время наблюдаются
редко, т.к. ассоциируются с поступлением в организм редко используемых
производных галогенов.
Буллезные высыпания, включая медикаментозную пузырчатку,
также встречаются нечасто, но являются тяжелыми вариантами
токсидермий. Развитие их связано с активизацией ферментов и цитокинов
и образованием аутоантител, способствующих акантолизу или
эпидермолизу. Среди причин таких реакций следует, прежде всего, указать
ингибиторы
ангиотензинпревращающего
фермента,
фуросемид,
пенициллин и сульфасалазин.
Полиморфная
экссудативная
эритема
медикаментозного
происхождения
наиболее
ассоциирована с приемом сульфаниламидов.
часто
Наиболее
частой
причиной
пятнистых
эритематозных
и
геморрагических высыпаний являются антибактериальные препараты
пенициллиновой и цефалоспориновой групп.
Геморрагические высыпания также возникают после приема
антипирина, салицилатов, белладонны, хинина, эрготамина и некоторых
других препаратов. Кроме того, причиной пурпурозных высыпаний
способны стать интоксикация, переутомление, инфекционные болезни,
кахексия, болезни желудочно-кишечного тракта, ревматизм, введение
антитоксических сывороток, укус ядовитых змей.
Профессиональные
токсидермии
возникают
при
действии
производственных химических веществ, особенно тех, в структуре которых
имеется бензольное кольцо с хлором или аминогруппой (имеют высокую
антигенную активность). Путь поступления часто ингаляторный.
Время появления реакции на фармакологическое средство составляет от 1
до 21 дня и зависит от предшествующих контактов с этим препаратом Реакция
на пенициллин иногда наблюдается через 2 недели и более после прекращения
его введения.
Алиментарные (пищевые) токсидермии
могут быть обусловлены как аллергическими
(достаточно часто у детей и редко у
взрослых), так и неаллергическими
механизмами, и, по данным современных
исследований, они составляют 12% всех
видов заболевания.
По этиологическому принципу выделяют :
- медикаментозные,
- алиментарные (пищевые)
- профессиональные токсидермии.
До настоящего времени при описании различных
токсидермий обычно используют морфологические
признаки
(пятнистая,
папулезная,
макулопапулезная,
везикулезная,
буллезная,
узловатая, пигментная, пурпурозная, буллезногеморрагическия токсидермия), или сравнивают
ее
с
клиническими
проявлениями
других
дерматозов (по типу аллергического васкулита, по типу
многоформной экссудативной эритемы).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические проявления лекарственной аллергии очень
разнообразны и представлены почти всеми первичными
морфологическими
элементами:
пятнистыми,
папулезными, уртикарными, везикулезными, буллезными,
пустулезными,
узловатыми.
мономорфные,
Высыпания
чаще
реже – полиморфные: пятнистопапулезные, пятнисто-везикулезные, везикуло-буллезные и
др.
Пятнистая токсидермия
в виде эритематозных, пигментных или геморрагических
(пурпурозных) элементов встречается чаще других и обычно
локализуется на туловище, лице, конечностях, крупных кожных
складках нередко сливается. Бывает от единичных элементов до
эритродермии. Поверхность элементов гладкая, позднее может
отмечаться шелушение. Иногда центр растущего пятна становится
бледнее периферии, тогда элементы приобретают вид колец.
Характерен кожный зуд различной интенсивности. Одновременно
можно наблюдать инъекцию склер, слезотечение, нарушения со стороны
желудочно-кишечного тракта и повышение температуры тела до
умеренных показателей. Высыпания появляются через различное время
после приема лекарства, иногда очень короткое, если к данному
фармакологическому средству ранее развилась гиперчувствительность.
Элементы появляются сразу или постепенно, толчками, достигая
максимального развития в течение 2–3 дней, и через несколько дней
исчезают, не оставляя следов. При поражении ладоней и подошв
наступает полное отторжение рогового слоя.
Фиксированная токсидермия
появлением одного или нескольких круглых или овальных, диаметром до 2—3
см, эритематозных пятен спустя несколько часов после поступления в
организм аллергена, которые спустя несколько дней принимают
коричневатый оттенок. В центре некоторых пятен формируется пузырь.
Если прием препарата прекращен, то в течение 7—10 дней процесс
разрешается. При повторном приеме этого же препарата процесс
рецидивирует обязательно на том же месте, но может возникать и на других
участках. Слизистой оболочке рта и на наружных половых органах, в области
заднего прохода и на коже.
как правило, обусловлены гипечувствительностью замедленного
типа. В качестве причины таких высыпаний чаще всего выступают
тетрациклины, НПВС, сульфиниламидные и
противоэпилептические средства (карбамазепин).
Токсидермия, вызываемая сульфаниламидными препаратами,
часто проявляется в форме фиксированной эритемы,
которая возникает на одном и том же месте через несколько часов * после приема
какого-либо сульфаниламидного препарата и оставляет после своего исчезновения
(через несколько дней) аспидно-коричневого цвета пигментацию, усиливающуюся после
каждого нового рецидива.
Буллезная токсидермия
являются тяжелыми
вариантами токсидермий. Развитие их связано с
активизацией ферментов и цитокинов и образованием
аутоантител, способствующих акантолизу или эпидермолизу.
Среди причин таких реакций следует, прежде всего, указать
ингибиторы
ангиотензинпревращающего
фермента,
фуросемид,
пенициллин
и
сульфасалазин.
Характеризуется
появлением
крупных пузырей,
локализующихся преимущественно в складках кожи и на
шее.
Образующиеся
после
вскрытия
пузырей
вегетирующие эрозии клинически сходны с элементами при
вегетирующей пузырчатке.
Везикулезная токсидермия может характеризоваться
поражением только ладоней и подошв, имитируя
дисгидроз, но высыпания также способны занимать
значительные пространства кожного покрова, вплоть до
эритродермии с обильным мокнутием и последующим
крупнопластинчатым шелушением.
Крапивница и отек Квинке обычно
связаны с IgE-ассоциированными реакциями и
могут быть ассоциированными с приемом
лекарственных средств, чаще всего - беталактамных антибактериальных препаратов.
относятся
к
аллергическим
реакциям
немедленного типа.
Крапивница
проявляется
быстро
возникающими
и
быстро
исчезающими
волдырями,
Отек Квинке — отеком кожи, подкожной
клетчатки, значительным увеличением губ, языка.
Больные ощущают зуд или жжение ладоней и
подошв, онемение языка, давящую боль за
грудиной, сердцебиение, слабость. При угрозе
развития анафилактического шока наблюдаются
бронхоспазм, тошнота, рвота, понос, артралгии.
Алиментарные (пищевые) токсидермии
могут
быть
обусловлены
аллергическими
и
неаллергическими механизмами. К неаллергическим : прием
продуктов
с
высоким
содержанием
гистамина
и
гистаминоподобных веществ (томаты, баклажаны, авокадо,
сыры, рыба свежая и замороженная, салями, сосиски,
красное вино, консервированная пища, пиво, квашеная
капуста,
бананы)
или
продуктов,
способствующих
высвобождению гистамина (алкоголь, какао, шоколад, белок
яйца, хлебные злаки (особенно пшеница), ананас, свиная
печень, креветки, клубника)
Распространенная токсидермия—тяжелое заболевание,
при котором кожно-слизистая симптоматика
сочетается с поражением других органов и систем,
иногда довольно серьезным (повышение температуры тела,
ознобы, диспепсические явления, адинамия, коматозное
состояние и др.).
Течение лекарственной токсидермии при условии
своевременной отмены лекарства-аллергена обычно
непродолжительное.
ДИАГНОСТИКА
1.Тщательно собранный анамнез имеет особое значение в
диагностике лекарственной токсидермии, при этом выясняется:
наличие
сходных
симптомов
в
анамнезе;
наличие
профессиональных факторов риска развития заболевания;
прием лекарственных препаратов и др.
Многие больные не считают медикаментами средства,
которые они давно принимают (капли в нос или в глаза,
контрацептивные препараты). В перечень лекарств больные
также обычно не включают препараты, прием которых закончился
1–2 недели тому назад. Необходимо иметь в виду и возможность
перекрестной аллергической реакции: некоторые диуретические
средства (фуросемид, тиазид) — с сульфаниламидами;
пенициллин
—
с
полусинтетическими
антибиотиками,
отличающимися от исходного препарата боковыми цепями.
Аллергологические тесты
имеют ограниченную достоверность,
т.к.
истинным аллергеном часто является неизвестный
метаболит.
Тесты
могут
быть
как
ложноотрицательными, так и ложноположительными:
например, после курса лечения пенициллином часто
выявляют
гемагглютинирующие
антитела
без
признаков гемолитического процесса.
Провокационные
пробы
с
лекарственными средствами связаны с
опасностью
тяжелых
аллергических
летальные реакции
реакций,
так
как
возможны от самых
незначительных
доз
подозреваемого
препарата.
Подъязычные, внутрикожные, внутримышечные тесты с
постепенным повышением дозы лекарства может проводить
врач-аллерголог только в условиях стационара.
Скарификационные тесты служат исключительно для
обнаружения аллергии замедленного типа. Их достоверность
низка из-за того, что причиной развившейся гиперчувствительности
нередко бывает не сам препарат, а его метаболиты.
Лабораторные
тесты:
реакция
дегрануляции
базофилов, гемагглютинация (агглютинация сывороткой больного
эритроцитов,
нагруженных
аллергеном),
обнаружение
преципитинов, иммуноглобулины IgE, IgG, IgM, торможение
миграции лейкоцитов, реакция бласттрансформации лимфоцитов и
могут быть как ложноположительными,
так и ложноотрицательными. Лабораторная
др.
диагностика осложняется еще и тем, что антиген-специфические
IgE можно определять только к небольшому числу лекарственных
препаратов. Отсутствие специфических IgE к препарату не
исключает аллергической реакции на его введение.
Подтверждением диагноза лекарственной
токсидермии служит ослабление или исчезновение
высыпаний после прекращения приема
подозреваемого лекарства. Этот признак также имеет
относительную ценность, так как кожные высыпания могут долго
сохраняться и после отмены препарата.
Гистологические признаки не имеют характерных
для токсидермии особенностей.
В эпидермисе встречаются рассеянные микронекрозы
отдельных эпидермоцитов, вакуольная дистрофия клеток
базального слоя, иногда – образование пузыря. Чаще
отмечается межклеточный и внутриклеточный отек,
выраженный экзоцитоз и недержание пигмента. Вокруг
сосудов наблюдаются инфильтраты из лимфоцитов и
гистиоцитов.
ЛЕЧЕНИЕ
-Прекратить поступление в организм больного всех
веществ, предположительно вызвавших токсидермию:
прекращается прием всех медикаментов, кроме
жизненно необходимых, которые невозможно заменить
препаратами иной группы.
- Объем медикаментозной терапии зависит от
тяжести заболевания, критериями чего являются:
•характер высыпаний (локализованный или генерализованный);
•тенденция к развитию эритродермии;
•поражение слизистых оболочек;
•наличие геморрагических высыпаний;
•наличие полостных высыпаний;
•наличие симптомов общей интоксикации (общая слабость, недомогание,
головная боль, головокружение, повышение температуры тела);
•вовлечение в процесс внутренних органов;
•изменение общего анализа крови (ускорение СОЭ, лейкоцитоз, анемия,
тромбоцитопения).
Больному назначают щадящую диету, обильное питье,
энтеросорбенты (полифепан, лактофильтрум, энтеросгель) (в
средней терапевтической дозировке 3 раза в сутки в промежутках между
приемами пищи или лечебных средств.
Системная терапия
•диуретические средства
в том случае, если гидрохлортиазид или фуросемид не
были причиной аллергической реакции или не вызовут перекрестную аллергию (С) [1-2].
В процессе лечения режим дозирования этих средств корректируют индивидуально в
зависимости от величины диуретического ответа и динамики состояния пациента.
•При преобладании пятнистых, уртикарных или папулезных
высыпаний назначают антигистаминные препараты:
•цетиризина гидрохлорид , лоратадин 10 дн
•Детоксикационная терапия
• внутривенное введение 30% раствора тиосульфата натрия по 10 мл (С) [1].
При тяжелых формах заболевания назначают глюкокортикостероидные
препараты перорально и/или парентерально
Наружная терапия
Применяется в случае буллезной токсидермии или
синдромов Стивенса-Джонсона и Лайелла - туширование
эрозий анилиновыми красителями.
Экзема
Острое или хроническое рецидивирующее
аллергическое заболевание кожи,
формирующееся под влиянием экзогенных и
эндогенных триггерных факторов и
характеризующееся появлением полиморфной
сыпи, острой воспалительной реакцией,
обусловленной серозным воспалением кожи,
и сильным зудом.
ЭТИОЛОГИЯ И
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Экзема развивается в результате комплексного
воздействия
этиологических и патогенетических
факторов, в том числе нейроэндокринных, метаболических,
инфекционно-аллергических,
вегето-сосудистых
и
наследственных.
Вызывается экзогенными (бактериальные и грибковые
инфекционные агенты, химические вещества, физические
факторы, лекарственные средства, пищевые продукты и др.)
и эндогенными факторами (антигенные детерминанты
микроорганизмов из очагов хронической инфекции).
Генетическая предрасположенность
определяет
нарушение иммунной регуляции, функции нервной и
эндокринной систем.
При экземе отмечают полигенное мультифакториальное
наследование с выраженной экспрессивностью и
пенетрантностью генов. При заболевании одного из родителей
(преимущественно матери) вероятность развития экземы у ребенка
составляет около 40%, при наличии заболевания у обоих родителей –
50-60%.
Важное патогенетическое значение в развитии и дальнейшем
течении экземы, особенно у детей, имеет патология желудочнокишечного тракта и гепатобилиарной системы, сопровождающаяся
ферментопатиями, дискинезиями, нарушением мембранного
пищеварения и всасывания. Несостоятельность кишечного барьера,
наиболее характерная для детей раннего возраста приводит к
всасыванию в кровь недостаточно переваренных продуктов, в том
числе нерасщепленного белка.
В структуре кожной патологии экзема составляет 30-40%.
КЛАССИФИКАЦИЯ
L30.0 Монетовидная экзема
L30.1 Дисгидроз (помфоликс)
L30.2 Кожная аутосенсибилизация
(экзематозная)
L30.3 Инфекционная экзема
L30.9 Экзема БДУ (неуточненная)
Также выделяют клинические формы
заболевания:
•экзема истинная (идиопатическая, дисгидротическая, пруригинозная,
роговая (тилотическая);
•экзема микробная (нумулярная, паратравматическая, микотическая,
интертригинозная, варикозная, сикозиформная, экзема сосков и
околососкового кружка молочной железы женщин);
•экзема себорейная;
•экзема детская;
•экзема профессиональная.
Каждая из них может протекать остро, подостро или хронически.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Острая стадия
заболевания
характеризуется
появлением
на
эритематозной и отечной коже везикул, точечных эрозий с
мокнутием («серозные колодцы»), серозных корочек,
экскориаций, реже — папул и пустул (со стерильным
содержимым).
Наряду с инволюцией сыпи происходит образование
новых элементов, поэтому для истинной экземы типичен
полиморфный характер высыпаний.
В зависимости от эволюции
морфологических
элементов
выделяют ряд стадий экземы:
- эритематозную (erythematosa),
- папулезную (papulosa),
- везикулезную (vesikulosa),
- мокнущую (madidans),
- корковую (crustosa).
Подострая стадия
заболевания
характеризуется
эритемой,
лихенификацией, чешуйками и экскориациями.
Хроническая стадия заболевания характеризуется
инфильтрацией и усилением кожного рисунка
пораженного участка, поствоспалительной гипо- и
гиперпигментацией.
Постоянным признаком экземы служит
зуд,
усиливающийся
при
обострении
заболевания, жжение, болезненность в
очагах поражения.
Истинная экзема (идиопатическая)
В острой стадии характеризуется
везикулами, активной
гиперемией и точечными эрозиями с мокнутием, серозными
корочками, экскориациями, реже – папулами и пустулами.
Границы очагов при истинной экземе нечеткие.
Процесс симметричный, чаще локализуется на лице и
конечностях с чередованием участков здоровой и пораженной
кожи («архипелаг островов»). Может распространяться на другие
участки кожного покрова вплоть до эритродермии.
Наблюдается зуд умеренной интенсивности.
При переходе в хроническую стадию нарастают явления
инфильтрации, гиперемия становится застойной, появляются
лихенификация и трещины.
Нередко процесс осложняется пиогенной инфекцией (экзема
импетигинозная).
Дисгидротическая экзема
(разновидность истинной экземы)
характеризуется появлением на боковых
поверхностях пальцев кистей и стоп, на коже
ладоней и подошв зудящих пузырьков,
везикул, иногда многокамерных, с плотной
покрышкой, величиной с булавочную головку.
Располагаясь
глубоко
в
эпидермисе
пузырьки,
просвечивают
сквозь
него,
напоминая зерна сваренного риса.
После вскрытия плотных покрышек пузырьков
образуются эрозии с мокнутием и серозные
корки, трещины и шелушение.
Пруригинозная экзема
характеризуется
мелкими,
зудящими
папуловезикулами
на
плотном
основании, невскрывающимися и не
образующими корок, локализующимися
на
лице,
разгибательных
поверхностях
конечностей, локтевых и коленных сгибах,
половых органах.
Течение процесса хроническое с развитием на
фоне
высыпаний
инфильтрации
и
лихенификации.
Роговая
(тилотическая) экзема
проявляется
гиперкератозом
ладоней и подошв, иногда глубокими,
болезненными
трещинами. Течение хроническое,
часто резистентное к лечению.
Микробная экзема
проявляется ассиметричными очагами поражения,
центральная часть которых покрыта гнойными и
серозными
корками,
после
снятия
которых
обнажается эрозивная поверхность с мокнутием в
виде «колодцев».
Границы очагов четкие, очерчены бордюром из
отслаивающегося эпидермиса.
Высыпания сопровождаются интенсивным зудом.
Часто очаги микробной экземы располагаются по
периферии трофических язв голеней, вокруг
свищей, на культе, оставшейся после ампутации, на
фоне варикозных изменений. В таких случаях
микробную экзему называют паратравматической.
Монетовидная экзема
(нумулярная)
- разновидность микробной экземы,
очаги которой почти всегда имеют
округлую форму, четкие границы и
локализуются обычно на верхних и
нижних конечностях, значительно
реже на туловище.
- Бляшки
представляют
собой
скопление мелких папул, везикул,
серозно-гнойных корок, шелушения
на фоне эритемы.
Паратравматическая (околораневая)
экзема
развивается
в
области
послеоперационных
рубцов,
при
переломах костей, остеосинтезе, местах
неправильного наложения гипсовых повязок.
Характеризуется
возникновением
островоспалительной
эритемы,
экссудативных
папул
и/или
пустул,
образованием
корок.
Возможно
поверхностное склерозирование кожи и
отложение гемосидерина в тканях.
Варикозная экзема
возникает на фоне варикозной болезни.
Развитию заболевания способствуют травмы,
мацерация
кожи,
нерациональная
наружная терапия варикозных язв.
Очаги поражения локализуются на нижних
конечностях, преимущественно в области
нижней
трети
голеней,
часто
в
непосредственной близости с варикозными
язвами, участками склерозирования кожи.
Сикозиформная
экзема
развивается
на
фоне
вульгарного
сикоза,
при
этом
процесс
распространяется за пределы области оволосения,
отмечаются «серозные колодцы», мокнутие и зуд, со
временем появляется лихенификация кожи. Процесс, как
правило, локализуется на верхней губе, подбородке,
подмышечной области, лобке.
Экзема сосков часто является следствием травмы при
вскармливании ребенка или осложнением чесотки, но в некоторых
случаях причина заболевания остается неизвестной. Экзема сосков
характеризуется развитием на фоне незначительной эритемы
слабо выраженной инфильтрации, мокнутия с наличием серозногеморрагических корок, шелушения, возможно появление трещин
и пустул. Экзема сосков обычно имеет двусторонний характер и не
сопровождается уплотнением соска.
Себорейная экзема
чаще начинается на волосистой части головы.
Очаги поражения обычно локализуются в заушных
областях и на шее, не имеют четких границ,
сопровождаются экссудацией
и образованием
себорейных корок желтоватого или грязно-серого
цвета, выраженным зудом. Процесс развивается на
фоне жирной себореи. Характерные признаки появление
желтовато-розовых
эритематозных
инфильтрированных
пятен
с
четкими
или
расплывчатыми
границами,
мелкопластинчатого
шелушения в виде чешуек желтого цвета жирной
консистенции. Возможна серозно-гнойная экссудация,
когда образуются серозно-гнойные влажные, жирные
корки. В области волосистой части головы волосы
склеены экссудатом, имеются чешуйки и корки.
Экзема у детей
проявляется клиническими признаками
истинной, себорейной и микробной экземы.
Признаки экземы у детей чаще возникают в
возрасте 3-6 месяцев. В клинической картине
преобладают процессы экссудации: ярко
выражены гиперемия, отечность, мокнутие,
наслоение серозных корок. Появляется, так
называемый, молочный струп или молочные
корки. Эритематозные очаги имеют блестящую
поверхность,
горячие
на
ощупь.
Дети
страдают от бессонницы и зуда. Течение
экземы
хроническое,
рецидивирующее,
нередко с трансформацией в атопический
дерматит.
Профессиональная экзема развивается под воздействием
производственных аллергенов (химических, бактериологических и
др.) при изменении аллергической реактивности организма.
Профессиональными аллергенами являются аминные отвердители,
синтетические клеи, парафенилендиамин, динитрохлорбензол,
эпоксидные смолы, фенолформальдегид, пенициллин и
полусинтетические антибиотики, соли тяжелых металлов, скипидар
и его производные, соединения ртути, сплавы драгоценных и
полудрагоценных металлов и др. реакция
замедленного
типа к веществу, которое применяется в
производстве и является профессиональным
аллергеном. Профессиональное заболевание развивается
только у тех рабочих, у которых наблюдается изменение
реактивности организма. Клиническая картина профессиональной
экземы достаточно разнообразна, однако, имеет все признаки
обычной экземы. Чаще всего профессиональная экзема
развивается на открытых участках кожи, т.е. в местах контакта с
раздражителем (лицо, шея, область грудины, тыл кистей,
предплечья, голени). При исчезновении этиологического фактора
заболевание
достаточно быстро разрешается. При развитии поливалентной
сенсибилизации устранение этиологического фактора не предупреждает
развитие рецидивов. Профессиональная экзема часто сопровождается
респираторными изменениями, бронхоспазмом, аллергическим ринитом,
аллергическим конъюнктивитом. Заболевание может являться продолжением
профессионального аллергического дерматита, токсикодермии. Больным
профессиональной экземой проводится экспертиза трудоспособности и
определяется
степень
инвалидности
по
профессиональному
заболеванию.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика основывается на данных анамнеза и клинической
картины заболевания. По показаниям и с целью проведения
дифференциальной
диагностики
назначаются
следующие
лабораторные исследования:
•клинический анализ крови;
•клинический анализ мочи;
•биохимический анализ крови (АлАТ, АсАТ, триглицериды, общий
белок, азот мочевины, креатинин, общий билирубин, глюкоза и др.);
•определение
уровня
общего
IgE
в
сыворотке
крови
иммуноферментным методом;
•аллергологическое исследование сыворотки крови – определение
специфических IgE/IgG антител к пищевым, бытовым антигенам,
антигенам растительного, животного и химического происхождения
•при вторичном инфицировании - культуральное исследование с
целью
идентификации
возбудителя
и
определения
его
чувствительности к антибактериальным препаратам;
•определение антител к антигенам лямблий, аскарид, описторхий,
токсокар и других в сыворотке крови.
Гистологическое исследование биоптатов
кожи проводится по показаниям с целью
дифференциальной диагностики.
При остром процессе наблюдается спонгиоз,
большое
количество
мелких
пузырьков
в
эпидермисе; внутриклеточный отек в клетках
шиповатого слоя; в дерме – расширение сосудов
поверхностной сосудистой сети, отёк сосочков и
лимфоидно-клеточная
инфильтрация
вокруг
сосудов.
При хроническом процессе в дерме наблюдается
периваскулярный
инфильтрат,
состоящий
из
лимфоцитов,
фибробластов,
гистиоцитов,
эозинофилов; в эпидермисе – акантоз, гиперкератоз,
паракератоз, незначительный отек.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА
При истинной экземе клиническая
картина заболевания типична; в редких
случаях истинную экзему необходимо
дифференцировать
от
атопического
дерматита,
токсидермий,
пиодермий,
аллергического контактного дерматита.
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения:
•прекращение прогрессирования
заболевания;
•уменьшение зуда;
•разрешение высыпаний;
•профилактика рецидивов.
Общие замечания по терапии
- начинают с ограничения контактов с выявленными и
потенциальными аллергенами и ирритантами.
- при всех формах экземы назначают общую
гипосенсибилизирующую
терапию,
включающую
антигистаминные препараты.
- при локализации высыпаний на нижних конечностях и
выраженной отечности по согласованию с терапевтом
возможно назначение мочегонных препаратов, при
нарушении периферического кровообращения: антиагрегантов
и венотоников, при эндотоксемии с целью удаления из
кишечника аллергенов, нерасщепленных компонентов
пищи и патологических метаболитов, образующихся при
дисбиозе –энтеросорбенты.
Системная терапия.
•Антигистаминные препараты.
В острой стадии экземы применяют антигистаминные препараты I
поколения: акривастин , клемастин, хлоропирамин
В дальнейшем используются препараты II и III поколений:
лоратадин ,цетиризин, левоцетиризин , дезлоратадин.
Глюкокортикостероидные препараты применяют при наличии
выраженного воспаления: бетаметазон , преднизолон
При выраженном кожном зуде назначают транквилизатор с
антигистаминным действием: гидроксизин
При наличии выраженной экссудации назначают
детоксикационную терапию: натрия хлорид или
натрия хлорид + меглюмина натрия сукцинат+ калия хлорид
+натрия гидроксид +магния хлорид
При наличии микробной экземы, вторичного инфицирования,
лимфангоита, лимфаденита, повышения температуры применяют
антибактериальные препараты:
ампициллин+клавулановая кислота , доксициклин
Наружная терапия
•Примочки с 1% раствором танина, 2% раствором борной
кислоты, 0,25% раствором серебра нитрата, ванночки с
0,01-0,1% раствором калия перманганата, раствором
циндола 1-2 раза в сутки в течение 4-7 дней (D).
•Антисептические наружные препараты
•раствор бриллиантового зеленого, фукорцин,
метиленовый
синий,
хлоргексидина
биглюконат,
•Глюкокортикостерои
дные препараты:
•окситетрациклин+гидрокортизон, аэрозоль
(В) 2 раза в сутки наружно в течение 5-7
дней [1,2,5]
или
•оксициклозоль, аэрозоль (В) 2 раза в сутки
наружно в течение 7-10 дней [1]
или
•бетаметазона валериат, крем, мазь 0,1%
(А) 1 раз в сутки наружно в течение 7-20
дней [10,11]
или
бетаметазон дипропионат, крем, мазь
•По
мере
стихания
острых
воспалительных
явлений
используют
пасты,
содержащие
2-3%
ихтиммол,
березовый деготь, нафталанскую нефть, 0,51% серу, 2-5% борно-цинко-нафталановую
пасту, 2-5% дегтярно-нафталановую пасту .
Пасты назначают как самостоятельно, так
и в сочетании с глюкокортикостероидами
наружного применения.
•Комбинированные лекарственные
средства.
•гентамицин+бетаметазон+клотримазол
бетаметазон+гентамицин
неомицин+натамицин+гидрокортизон
ПРИ микробной экземе эффективны мази,
содержащие только антибактериальные
препараты:
Гентамицин мазь , клиндамицин гель
фузидин натрий гель
Истинная, или идиопатическая, форма экземы характеризуется островоспалительной отечной эритемой с после325
дующим высыпанием группы мельчайших серопапул или пузырьков —
микровезикул, которые быстро вскрываются, не успев прочно оформиться. На месте быстро вскрывшихся серопапул и везикул обнажаются
точечные эрозии, так называемые серозные колодцы, из глубины которых выделяется серозный экссудат, образуя обильно мокнущую поверхность. Постепенно серозная жидкость подсыхает, образуя серовато-желтые корки, под которыми наступает эпителизация. Таким образом, в те-Таким
образом, в течении экземы четко выступают стадии —
эритематозная, папуловезикулезная, мокнутия и корковая. Вследствие волнообразного развития процесса все первичные элементы —
эритема, серопапулы и везикулы —
выступают одновременно, создавая один из наиболее характерных признаков экземы —
эволюционный полиморфизм. Переход острого течения в хроническое совершается постепенно и выражается в нарастающей инфильтрации, уплотнении пораженного участка кожи и усилении
кожного рисунка, что называется лихенизацией. Окраска кожи принимает
Атопический дерматит (АтД)
–
мультифакториальное
воспалительное
заболевание кожи, характеризующееся зудом,
хроническим рецидивирующим течением и
возрастными особенностями локализации и
морфологии очагов поражения.
ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В реализации АтД важную роль играет наследственная
детерминированность, приводящая к нарушению кожного
барьера, дефектам иммунной системы (стимуляция Th2клеток
с
последующей
гиперпродукцией
IgE),
гиперчувствительности к аллергенам и неспецифическим
раздражителям,
колонизации
патогенными
микроорганизмами (Staphylococcus aureus, Malassezia furfur),
а также дисбалансу вегетативной нервной системы с
повышением продукции медиаторов воспаления (например,
эозинофильных лейкоцитов).
— одно из наиболее распространенных заболеваний (от 20% до
40% в структуре кожных заболеваний),
Заболеваемость АтД за последние 16 лет возросла в 2,1 раза.
Распространенность АтД среди детского населения составляет до 20%, а
среди взрослого населения - 1-3%.
- развивается у 81% детей, оба родителя которых страдают этим
заболеванием, и у 56% детей — когда болен только один родитель,
при этом риск развития увеличивается в полтора раза, если больна мать.
Раннее формирование атопического дерматита (в возрасте 2 – 6
месяцев) отмечается у 45% больных, в течение первого года жизни – у
60% больных. К 7 годам у 65% детей, а к 16 годам у 74% детей с
атопическим дерматитом наблюдается спонтанная ремиссия заболевания.
У 20–43% детей с атопическим дерматитом в последующем
развивается бронхиальная астма и вдвое чаще – аллергический
ринит.
Согласно статистическим данным, распространенность АтД в
Российской Федерации в 2012 году составила 244,5 случаев на 100000
населения.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Общепринятой классификации атопического дерматита нет.
•I возрастной период – младенческий (до 2 лет);
•II возрастной период – детский (от 2 лет до 10-12 лет);
•III возрастной период – подростковый и взрослый (старше 13 лет).
•Стадии заболевания:
•стадия выраженных клинических проявлений (период обострения);
•стадия ремиссии:
•неполная ремиссия;
•полная ремиссия.
•Распространенность процесса: ограниченный; распространенный.
•Степень тяжести процесса: легкая; среднетяжелая; тяжелая.
•Клинико-морфологические формы:
•экссудативная;
•эритематозно-сквамозная;
•эритематозно-сквамозная с лихенификацией;
•лихеноидная;
•пруригинозная.
•Осложненные формы АтД:вторичной инфекцией:бактериальной;грибковой;
•вирусной
•доброкачественная лимфаденопатия;
•офтальмологические осложнения.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Возрастные периоды
Возрастные особенности локализации и
морфологии кожных элементов отличают
атопический дерматит от других экзематозных и
лихеноидных заболеваний кожи.
Основные
различия
клинических
проявлений
по
возрастным
периодам
заключаются в локализации очагов поражения
и
соотношении
экссудативных
и
лихеноидных компонентов.
Зуд является постоянным симптомом во
всех возрастных периодах.
Младенческий период
АтД обычно начинается с 2-3 месяцев жизни ребёнка.
В этот период преобладает экссудативная форма заболевания,.
Клиническая картина представлена эритематозными пятнами,
папулами и везикулами на щеках, лбу и/или волосистой
части головы, сопровождающимися интенсивным зудом,
отёчностью, мокнутием.
Дермографизм обычно красный. Начальные проявления
заболевания локализуются также на разгибательных и сгибательных
поверхностях конечностей. К концу этого периода очаги сохраняются
преимущественно в складках крупных суставов (коленных и
локтевых), а также в области запястий и шеи.
Течение заболевания в значительной степени связано с
алиментарными факторами. Младенческий период АтД обычно
заканчивается ко второму году жизни ребенка выздоровлением (у 50%
больных) или переходит в следующий период (детский).
Детский период АтД
Высыпания менее экссудативного характера и
представлены воспалительными милиарными и/или
лентикулярными папулами, папуло-везикулами и
эритематозно-сквамозными
элементами,
локализующимися на коже верхних и нижних
конечностей, в области запястий, предплечий, локтевых
и подколенных сгибов, голеностопных суставов и стоп.
Дермографизм становится смешанным или белым.
Появляются пигментация век, дисхромии, нередко
ангулярный хейлит. Состояние кожи меньше зависит от
алиментарных фактором. Появляется сезонность течения с
обострениями весной и осенью.
Подростковый и взрослый период АтД
характеризуется высыпаниями преимущественно на
сгибательной поверхности конечностей (в локтевых и
подколенных
складках,
сгибательных
поверхностях
голеностопных и лучезапястных суставов), на задней
поверхности шеи, в заушных областях. Высыпания
представлены
эритемой,
папулами,
шелушением,
инфильтрацией,
лихенификацией,
множественными
экскориациями и трещинами. В местах разрешения
высыпаний в очагах поражения остаются участки гипо- или
гиперпигментации. Со временем у большинства пациентов
кожа очищается от высыпаний, поражёнными остаются
лишь подколенные и локтевые сгибы.
У большинства пациентов к 30 годам наблюдается
неполная ремиссия (сохраняются сухость кожи, ее
повышенная чувствительность к раздражителям, возможны
умеренные сезонные обострения).
Стадии болезни
Стадия обострения или выраженных клинических
проявлений зависит от возрастных особенностей и
характеризуется
наличием
эритемы,
папул,
микровезикул, мокнутия, множественных экскориаций,
корок, шелушения; зуда разной степени интенсивности.
Стадии ремиссии:
•при неполной ремиссии отмечается значительное
уменьшение симптомов заболевания с сохранением
инфильтрации, лихенификации, сухости и шелушения
кожи, гипер- или гипопигментации в очагах поражения;
•полная ремиссия характеризуется отсутствием всех
клинических симптомов заболевания.
Распространённость кожного процесса
При ограниченно-локализованном процессе площадь
поражения не превышает 10% кожного покрова.
При распространённом процессе площадь поражения
составляет более 10% кожного покрова.
Экссудативная форма у детей грудного возраста, характеризуется
симметричными эритематозными, папуло-везикулезными высыпаниями на коже
лица и волосистой части головы, отмечается экссудация с образование чешуйкокорок.
В дальнейшем высыпания распространяются на кожу наружной
поверхности голеней, предплечий, туловища и ягодиц, а также могут появляться в
естественных складках кожи. Дермографизм красный или смешанный.
Субъективно отмечается зуд кожных покровов различной интенсивности.
Эритематозно-сквамозная форма чаще наблюдается у детей в возрасте от
1,5 до 3 лет, характеризуется наличием зудящих узелков, эрозий и экскориаций,
а также незначительной эритемой и инфильтрацией высыпаний на коже
туловища, верхних и нижних конечностей, реже – на коже лица. Дермографизм
розовый или смешанный.
Эритематозно-сквамозная форма с лихенификацией наблюдается у детей в
возрасте от 3 до 12 лет и взрослых, характеризуется эритематозносквамозными и папулезными очагами. Кожа сухая, лихенифицирована, с
большим количеством экскориаций и мелкопластинчатых чешуек.
Высыпания локализуются преимущественно на сгибательной поверхности
конечностей, тыльной поверхности кистей, передней и боковой поверхностях
шеи. Наблюдается гиперпигментация кожи периорбитальной области,
появление складки под нижним веком (линии Дени-Моргана). Отмечается
повышенная сухость кожи. Дермографизм белый стойкий или смешанный. Зуд
выраженный, постоянный, иногда приступообразный.
Лихеноидная форма наблюдается чаще всего у подростков и
характеризуется сухостью и выраженным рисунком кожных покровов,
отечностью и инфильтрацией. Имеются крупные сливающиеся очаги
лихенизации кожи. Зуд упорный, стойкий.
Пруригинозная форма наблюдается относительно редко, чаще у взрослых и
характеризуется высыпаниями в виде множественных изолированных плотных
отечных папул, на вершине которых могут появляться мелкие пузырьки. Очаги
поражения могут иметь распространенный характер с преимущественной
локализацией на коже конечностей. Дермографизм выраженный белый стойкий.
Наиболее тяжелым проявлением АтД является эритродермия, которая
характеризуется универсальным поражением кожных покровов в виде эритемы,
инфильтрации, лихенификации, шелушения и сопровождается симптомами
интоксикации
и
нарушением
терморегуляции
(гипертермия,
озноб,
лимфоаденопатия).
ДИАГНОСТИКА
Диагноз АтД устанавливается на основании анамнестических данных и характерной клинической картины.
Диагностические критерии АтД.
Главные диагностические критерии:
• кожный зуд;
• поражение кожи: у детей первых лет жизни – высыпания на лице и разгибательных поверхностях конечностей, у
детей более старшего возраста и взрослых - лихенификация и расчёсы в области сгибов конечностей;
• хроническое рецидивирующее течение;
• наличие атопических заболеваний у пациента или его родственников;
• начало заболевания в раннем детском возрасте (до 2 лет).
Дополнительные диагностические критерии:
• сезонность обострений (ухудшение в холодное время года и улучшение летом);
• обострение процесса под влиянием провоцирующих факторов (аллергены, ирританты (раздражающие вещества),
пищевые продукты, эмоциональный стресс и т.д.);
• повышение содержания общего и специфических IgE в сыворотке крови;
• эозинофилия периферической крови;
• гиперлинеарность ладоней («складчатые») и подошв;
• фолликулярный гиперкератоз («роговые» папулы на боковых поверхностях плеч, предплечий, локтей);
• зуд при повышенном потоотделении;
• сухость кожи (ксероз);
• белый дермографизм;
• склонность к кожным инфекциям;
• локализация кожного процесса на кистях и стопах;
• экзема сосков;
• рецидивирующие конъюнктивиты;
• гиперпигментация кожи периорбитальной области;
• складки на передней поверхности шеи;
• симптом Dennie–Morgan (дополнительная складка нижнего века);
• хейлит.
Для постановки диагноза АтД необходимо сочетание трёх главных и не менее трёх дополнительных критериев.
Базисная терапия
Обучающие программы, эмолиенты, масла для ванн, элиминационная
диета у пациентов, склонных к пищевой аллергии, устранение аллергенов
(в случае их выявления при аллергологическом исследовании
Легкая степень: SCORAD < 15 / транзиторный АД тГКС или топические
блокаторы кальциневрин
Среднетяжелая степень: SCORAD 15 – 40 / рецидивирующий АтД
Седативные антигистаминные препараты, УФ терапия (УФВ, УФА1),
коррекция психосоматического состояния, климатотерапия
Тяжелая степень: SCORAD > 40 / упорное течение АтД (непрепывное
обострение) системная иммуносупрессивная терапия: системные ГКС
(кортоким циклом), циклоспорин
Крапивница
дерматоз,
сопровождающийся появлением волдырей на коже и
слизистых оболочках.
Под термином «крапивница» объединяется целая группа
заболеваний с образованием волдырей различной этиологии
и патогенеза, протекающих остро и хронически, имеющих
различный прогноз и исход.
ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.
распространенное заболевание 15-25% людей в популяции,
при этом четверть случаев приходится на хроническую крапивницу
(ХК).
Продолжительность заболевания у взрослых составляет в среднем от
3 до 5 лет, при этом каждый пятый пациент с ХК отмечает появление
каждого
второго пациента с крапивницей
регистрируется такое опасное для
жизни состояние, как гигантская
крапивница, или ангиоотек, или отек
Квинке.
волдырей на протяжении 20 лет. Кроме того, у
Появление уртикарий может провоцироваться приемом различных лекарственных
веществ, некоторых пищевых продуктов (цитрусовых, шоколада, орехов, яиц и др.),
пищевых добавок (глютаматов, красителей, стабилизаторов, консервантов). Причиной
развития крапивницы могут быть и различные инфекционные заболевания
(гельминтозы, очаги фокальной инфекции, вирусный гепатит). Ряд сопутствующих
заболеваний и состояний также может приводить к появлению уртикарных высыпаний.
К ним относятся хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (дискинезия
желчевыводящих путей, хронический колит, хронический гастрит, язвенная болезнь и
др.), эндокринная патология (сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит и др.),
онкологические заболевания, лейкозы, ходжкинские и неходжкинские лимфомы,
диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка,
дерматомиозит), криоглобулинемия, патологически протекающая беременность,
климакс. В ряде случаев появление волдырей провоцируют физические воздействия на
кожу (высокие и низкие температуры, трение, изменение давления и др.) и различные
вещества, поступающие ингаляторно (бытовая пыль, шерсть животных, пыльца
растений и др.).
КЛАССИФИКАЦИЯ
1.Спонтанная / обычная:
•острая;
•хроническая.
- Физическая:
- холодовая контактная;
- замедленная крапивница вследствие давления;
- тепловая контактная;
- солнечная;
- уртикарный дермографизм;
- вибрационная крапивница / ангиоотек.
1.Другие виды крапивницы:
•аквагенная;
• холинергическая;
•контактная;
анафилаксия/крапивница, вызванная физической нагрузкой
В
настоящее
время
этиологическая
классификация
крапивницы
не
используется, так как у одного и того же
больного
встречаются
несколько
типов
крапивницы
(например,
аутоиммунная
в
сочетании с замедленной от давления или с
другими формами). Вместе с тем, выявление
причины заболевания необходимо, т.к. ее
устранение, в ряде случаев, может привести
к излечению заболевания.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Обычная (простая) крапивница
- Наиболее часто встречающейся клинической разновидностью
крапивницы
- Клинически - волдыри, без характерной локализации.
Волдыри могут иметь тенденцию к слиянию в местах наибольшего
трения, захватывают практически весь кожный покров, и могут
сопровождаться повышением температуры тела.
Сначала бледно-розовый цвет за счет локального расширения
поверхностной сети кровеносных сосудов дермы (urticaria rubra), а
затем, по мере нарастания отека в соединительной ткани и
сдавления сети мелких сосудов, они могут приобретать
фарфорово-белый цвет (urticaria alba, seu porcellanea). При
стихании отека волдыри постепенно становятся розового цвета, а
затем – исчезают бесследно.яяяяяя
По характеру течения
Острая крапивницей понимают внезапное
однократное появление волдырей (каждый из
которых существует не более 24 часов)
Хроническая крапивница называют состояние, когда
ежедневно или почти ежедневно сроком более 6 недель
появляются волдыри, каждый из которых существует не
более 24 часов.
Причина ХК выявляется только у 5-20% пациентов.
Выделяют иммунную и неиммунную, а также
идиопатическую крапивницу, причина которой не
выяснена.
По характеру течения хроническую крапивницу подразделяют
на рецидивирующую и персистирующую,
характеризующуюся постоянным появлением уртикарий.
Частным случаем обычной крапивницы является
ангиоедема (ангиоотек, отек Квинке, ограниченный
ангионевротический отек, гигантская крапивница).
быстро формирующимся, обычно ограниченным, глубоким отеком
кожи или слизистых оболочек.
Отек может быть диффузным, окраска кожи в очаге поражения слегка более
бледная, кожа плотная на ощупь, в зоне отека напряжена, при нажатии
пальцем вдавление не образуется.
Отек Квинке чаще развивается на одном участке, а, в противном случае,
большей частью ассиметрично.
Важным клиническим симптомом, отличающим отек Квинке от обычной
крапивницы, является отсутствие зуда. Пациентов обычно беспокоит чувство
распирания, стягивания в очаге поражения. В процесс вовлекаются главным
образом хорошо растяжимые ткани, имеющие рыхлую подкожную
жировую клетчатку – область век, губ, щек, мошонка, крайняя плоть, реже –
конечности, живот, а также слизистые оболочки полости рта, языка,
гортани, трахеи, бронхов, желудочно-кишечного тракта.
Клиническая симптоматика бывает обусловлена
локализацией отека.
Слизистая рта - нарастающее чувство распирания, парестезии.
Слизистая носа - чихание и затруднение носового дыхания.
Губ и языка- резкое ассиметричное увеличение их в размерах,
нарушается речь.
Гортань - осиплость голоса, вплоть до афонии, обусловленная
отеком голосовых связок, а затем и затруднение дыхания.
На фоне отека Квинке возможны подъем температуры тела,
появление головной боли, нарушение общего состояния, резкое
падение артериального давления, шок.
Развившись внезапно, отек Квинке обычно держится
несколько часов, реже – один-два дня. Проявления
гигантской крапивницы разрешаются без следа, однако
данное заболевание может рецидивировать. При рецидивах
нередко поражаются те же анатомические локализации.
Физическая крапивница
в результате воздействия на нее различных физических
факторов.
В зависимости от вида раздражения поверхности кожи
выделяют
-холодовую контактную,
замедленную крапивницу вследствие давления,
тепловую контактную,
солнечную крапивницу,
уртикарный дермографизм,
вибрационную крапивницу/ангиоотек.
Холодовая
крапивница
– это группа состояний,
характеризующихся развитием под действием холода крапивницы,
ангионевротического отека или анафилактических реакций.
Первичная приобретенная холодовая
крапивница развивается у детей и молодых людей. В
большинстве случаев причина остается невыясненной.
Локальные волдыри и зуд возникают через 5–30 минут после
контакта с холодом (холодный ветер, прикладывание к коже
кубиков льда или обливание холодной водой). Волдыри
сохраняются примерно в течение 30 минут. У многих пациентов
развиваются тяжелые реакции, характеризующиеся
генерализованной крапивницей и/или ангионевротическим отеком.
Спонтанное улучшение наступает в среднем через 2–3 года.
Вторичная приобретенная холодовая
крапивница
наблюдается примерно у 5% . Высыпания –
более стойкие, могут сопровождаться пурпурой, а
при гистологическом исследовании биоптатов кожи
определяются признаки васкулита.
Замедленная крапивница вследствие
давления.
в возрасте 30-35 лет
характеризуется хроническим течением.
Через 2–6 часов после воздействия давления на коже
появляется глубокий отек, сопровождающийся зудом,
жжением или болью, который сохраняется до 36
часов.
Волдыри чаще возникают на кистях, стопах, туловище,
ягодицах, губах и лице.
Провоцируют - ходьба, ношение тесной одежды и
длительное сидение на твердой поверхности. Больных
могут беспокоить недомогание, утомляемость,
повышение температуры тела, ознобы, головная боль,
артралгии. Во многих случаях наблюдается
среднетяжелое или тяжелое течение крапивницы.
Солнечная крапивница
Одновременно имеющейся повышенной
чувствительности кожи к теплу и к солнечным лучам
или же только к последним.
Зуд ,симметричная уртикарная сыпьна открытых участках
кожного покрова.
Волдыри возникают на коже лица, шеи, груди, кистей при
первой инсоляции в весеннее время, а в дальнейшем, к
середине или концу лета, проявления болезни исчезают. В ряде
случаев солнечная крапивница может проявляться в летнее время
при загаре на пляже, при этом в процесс вовлекаются туловище,
нижние конечности, то есть те области, которые ранее не
подвергались инсоляции. В тяжелых случаях отмечается головная
боль, потеря сознания.
Уртикарный дермографизм
является одним из распространенных вариантов
физической крапивницы.
У молодых людей. После расчесов, трения и
воздействия других факторов, вызывающих небольшую
травму кожи на коже, появляются зудящие волдыри,
которые по форме напоминают след травмирующего
элемента. В среднем длительность болезни составляет
2–3
года,
после
чего
наступает
спонтанное
выздоровление. Поражение слизистых оболочек и
ангионевротический отек не характерны.
Холинергическая крапивница
(5% от всех случаев крапивницы).
Провоцирующими факторами являются согревание
(высокая температура окружающего воздуха, прием
горячей ванны, горячего душа, физическая нагрузка),
эмоциональное возбуждение, прием острой и горячей
пищи
у больного внезапно возникает зуд, появляются мелкие
(размером 1-3 мм в диаметре) уртикарии и усиленное
потоотделение. В тяжелых случаях может возникать
астматический приступ. Приступ заболевания длится от
нескольких минут до часов. Известно, что следующий
приступ при рецидивирующем течении может наступить
не ранее, чем через 24 часа..
Неиммунная контактная
крапивница.
самый распространенный и в большинстве случаев
характеризуется легким течением.
Гистаминвысвобождающие вещества выделяются
некоторыми растениями (крапивой), живыми
организмами (гусеницами,медузами).
Гистаминвысвобождающим действием обладают
некоторые химические соединения: диметилсульфоксид,
хлорид кобальта, бензойная кислота, альдегид коричный и
другие.
Иммунная контактная
крапивница
Реакция гиперчувствительности
немедленного типа, опосредованная IgE.
У некоторых больных кроме крапивницы
развиваются аллергический ринит, отек
гортани и желудочно-кишечные
расстройства. В качестве триггерных
факторов могут выступать латекс,
бацитрацин, картофель, яблоки и другие
факторы.
Анафилаксия, вызванная физической
нагрузкой
После физической нагрузки развиваются зуд, крапивница,
одышка
и
гипотония.
Возможно
развитие
ангионевротического отека, отека гортани, бронхоспазма и
гипотонии. При прогрессировании часто наблюдаются
обструкция верхних дыхательных путей и шок. Триггерами
являются различные виды физической нагрузки, чаще всего
бег, которые провоцируют дегрануляцию тучных клеток и
выброс гистамина. Волдыри имеют крупные размеры.
Анафилаксия, вызванная физической нагрузкой, может
возникать только после приема определенных пищевых
продуктов, таких как злаковые, моллюски, мука, фрукты,
молоко, рыба (пищевая анафилаксия, вызванная нагрузкой),
и некоторых лекарственных средств. Симптомы возникают
при физической нагрузке в течение 30 минут после приема
пищи, в то время как прием пищи без нагрузки (или нагрузка
без приема пищи) не вызывает появление симптомов.
Предполагается наследственная предрасположенность.
ДИАГНОСТИКА
основывается
на
характерной
клинической
картине
и
данных
анамнеза.
Если при сборе анамнеза и при
проведении физикального обследования
причина возникновения крапивницы не
установлена, то необходимо провести
лабораторные исследования.
Острая крапивница - лабораторные исследования:
•Клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови.
•Проведение по показаниям дополнительных исследований для выявления
сопутствующей патологии: определение маркеров вирусных гепатитов,
инфекционного мононуклеоза, антител к тиреоглобулину, антинуклеарных
антител, показателей функции щитовидной железы и др.
По
показаниям
–
консультация
аллерголога
с
проведением
аллергологической диагностики.
Хроническая крапивница -
лабораторные исследования
•Клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови.
•Двукратный анализ кала на яйца глист с интервалом 10 дней. Двукратная
ИФА-диагностика токсокароза, лямблиоза, описторхоза с интервалом 14
дней (диагностическим считается нарастание титра антител в 4 раза и
более).
•Определение маркеров вирусных гепатитов.
•УЗИ органов брюшной полости.
•Выявление очагов хронической инфекции.
•Исследование показателей функции щитовидной железы (Т4, ТТГ,
антитиреоидные антитела).
Общие замечания по терапии
- Неседативные H1-гистаминоблокаторы 2 поколения
рекомендованы в качестве базовой терапии первой линии
при острой и при хронической крапивнице.
Назначение H1-гистаминоблокаторов 1 поколения
показано лишь в ряде исключительных случаев: при
острой/обострении
хронической
крапивницы,
характеризующейся
тяжелым
течением,
особенно,
ассоциирующейся с ангиоотеком; при некоторых формах
хронической
крапивницы,
сопровождающихся
анафилаксией; при холинергической крапивнице, в случае
отсутствия эффекта от антигистаминных препаратов 2-го
поколения.
Глюкокортикостероидные препараты
Пруриго (син. почесуха) – хроническое рецидивирующее полиэтиологическое
заболевание из группы нейроаллергодерматозов, первичными морфологическими
элементами которого являются сильно зудящие папуло-везикулы, уртикарные папулы,
полушаровидные папулезные и узловатые элементы.
ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В развитии заболевания в детском возрасте провоцирующими
факторами выступает сенсибилизация к пищевым, лекарственным, бытовым
аллергенам, к укусам насекомых (москиты, клещи, клопы, блохи), а также
нарушения пищеварения (в том числе врожденные ферментопатии),
глистные и паразитарные инвазии, аутоинтоксикации, профилактические
прививки, очаги инфекции.
У взрослых основное значение придается воздействию эндогенных
аллергенов, возникающих вследствие хронических желудочно-кишечных
(функциональная диспепсия, синдром раздраженного кишечника, язвенная
болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гепатит, холецистит, цирроз
печени), эндокринных нарушений (сахарный диабет, тиреотоксикоз,
дисменорреи, кисты яичников), а также
различным интоксикациям,
алиментарным,
вегетососудистым
нарушениям,
гельминтозам,
заболеваниям нервной системы и аутоиммунным процессам. Пруриго
взрослых может быть проявлением неспецифической реакции, развившейся
на
фоне
болезней
крови
(лимфогранулематоз,
лимфолейкозы),
паранеопластических процессов, системных заболеваний, беременности,
фотосенсибилизации, нервно-психических стрессов, укусов насекомых.
КЛАССИФИКАЦИЯ
-Почесуха детская (строфулюс,
папулезная крапивница)
детская
взрослых
простая
-Почесуха
Гебры)
-Почесуха
папулезная
Гайда)
(почесуха
узловатая
(крапивница
стойкая, узловатая почесуха
Детская почесуха
На
первом году жизни ребенка, но наиболее выраженные
проявления заболевания выявляются в возрасте от 2 до 8 лет.
Первичными морфологическими элементами на коже являются
волдыри размером от 2 до 10 мм, в центральной части
которых располагается узелок, увенчанный
везикулой (серопапула). На фоне интенсивного зуда сначала
появляются уртикарные высыпания, в центре которых на отечном
эритематозном фоне формируются плотные серопапулы величиной с
просяное зерно с мелким пузырьком на верхушке,
волдырь
исчезает через 6-12 часов. Вследствие экскориаций
папулы инфильтрируются, а на месте везикул
образуются геморрагические корочки. Встречаются и
самостоятельные серопапулы, окруженные небольшим венчиком
гиперемии, но не имеющие волдырей в основании, а также уртикарные
элементы без папул и везикул.
Высыпания и зуд возникают
приступообразно
и
локализуются
симметрично
на
коже
разгибательных поверхностей конечностей, туловище, ягодицах,
ладонях и подошвах, реже – на лице и волосистой части головы. Во
время приступа высыпаний отмечаются интенсивный зуд, особенно
вечером
и
ночью,
плохой
сон,
раздражительность,
иногда
кратковременное
повышение
температуры
тела
до
37,5-38ºС,
эозинофилия, анемия, может быть лимфоцитоз, повышенная СОЭ,
полиаденопатия.
Почесуха взрослых
может проявляться в двух формах: острой и хронической.
Острая форма заболевания характеризуется появлением на коже
разгибательных поверхностей верхних и нижних конечностей, реже –
туловища, диссеминированных полушаровидных папул плотной
консистенции, величиной с чечевицу, не склонных к слиянию,
красновато-бурого цвета, которые вследствие отека могут приобретать
уртикарный характер (отечные папулы) на фоне интенсивного зуда. В
результате экскориаций поверхность их покрывается геморрагическими
корочками, при отторжении которых остается временная пигментация или
белесоватые рубчики. Высыпаниям предшествуют незначительные нарушения
общего состояния в течение 1-2 дней. Острая форма заболевания может
продолжаться от 2 недель до 4 месяцев. У больных вследствие
мучительного
зуда
возникают
невротические
расстройства:
раздражительность, бессонница.
Хроническая
форма
заболевания
отличается
длительным
рецидивирующим течением с проявлением наряду с папулезными
высыпаниями очагов лихенификации. У лиц с повышенной чувствительностью
к ультрафиолетовым лучам обострения нередко имеют сезонный характер
(весенняя или летняя формы почесухи) и отличаются локализацией
высыпаний на открытых участках кожи.
Узловатая почесуха
встречается редко, преимущественно у
мономорфных
высыпаний, представленных изолированными
крупными (величиной от 0,5 до 1 см и более в
диаметре) полушаровидными или округлыми
плотными папулами и узлами, резко выступающими над
женщин старше 40 лет. Характеризуется наличием
уровнем кожи. Элементы вначале имеют цвет нормальной кожи, затем
становятся
красновато-коричневыми.
Поверхность
элементов
гладкая, далее на поверхности могут появляться чешуйки или
гиперкератотические и веррукозные очаги. В результате интенсивного
приступообразного зуда на них появляются экскориации, покрытые
геморрагическими корочками. Разрешение патологических элементов
нередко происходит через изъязвление и рубцевание. Высыпания
локализуются симметрично на коже разгибательных поверхностей
верхних и нижних конечностей, реже – на сгибательных поверхностях,
спине.
Зуд интенсивный, биопсирующий, приступообразный, усиливается
после возникновения высыпаний, что объясняют гиперплазией
нервных волокон в пораженных участках кожи. Заболевание длится
годами и сопровождается короткими ремиссиями.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика основывается на данных анамнеза и клинической картине заболевания. По показаниям и с
целью проведения дифференциальной диагностики назначаются следующие лабораторные
исследования:
•общий анализ крови;
•определение глюкозы в периферической крови;
•общий анализ мочи;
•биохимический анализ крови: общий белок, общий билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, креатинин, мочевина;
•анализ кала на яйца глист;
•серологическая диагностика паразитарных заболеваний – выявление антител к антигенам лямблий,
аскарид, описторхисов и др.
•обследование на ВИЧ-инфекцию (определение IgM и IgG – антител к HIV1, HIV2);
•обследование на гепатит В и С (определение HCV-антител, HBs-антигена);
•гистологическое исследование биоптатов кожи;
•анализ кала на дисбактериоз кишечника;
•микроскопическое исследование соскоба с кожи на чесоточного клеща;
•определение сывороточных аллерген-специфических антител (пищевых, бытовых, пыльцевых,
эпидермальных, к лекарственным препаратам, укусам насекомых).
Общие замечания по терапии
Антигистаминные препараты II поколения являются медикаментозной
терапией первого выбора. При необходимости, если седативный эффект
может принести пользу, применяют антигистаминные средства I
поколения. Начинают с антигистаминных препаратов II поколения, если не
удается адекватно контролировать зуд, добавляют антигистаминные
препараты I поколения (возможно чередование).
При упорном течении заболевания применяют
глюкокортикостероидные препараты системного действия в
таблетированной либо инъекционной форме.
В наружной терапии используют растворы анилиновых красителей
(метиленовый синий, фукорцин, бриллиантовый зеленый), топические
глюкокортистероидные препараты
Медикаментозная терапия
Системная терапия
• Антигистаминные препараты
• диметиндена малеат, капли для приема внутрь (А):
детям в возрасте от 1 месяца до 1 года – 3-10 капель
3 раза в сутки перорально; детям в возрасте от 1 года
до 3 лет - 10-15 капель 3 раза в сутки перорально;
детям в возрасте от 3 до 12 лет – 15-20 капель 3 раза
в сутки перорально; детям в возрасте старше 12 лет
и взрослым – 20-40 капель 3 раза в сутки в течение
14-28 дней [1,4,7,11,16,19]
или
лоратадин, таблетки, сироп для приема внутрь (А):
детям в возрасте от 2 до 12 лет – 5 мг (5 мл) 1 раз в
сутки перорально; детям в возрасте старше 12 лет и
взрослым - 10 мг (10 мл) 1 раз в сутки перорально в
течение 14-28 дней [1,4,7,11,16
•Транквилизаторы
•Гидроксизин, таблетки, раствор для внутримышечного введения (В):
детям в возрасте от 1 года до 6 лет – 1-2,5 мг на кг массы тела в сутки,
детям в возрасте старше 6 лет – 1-2 мг на кг в сутки, взрослым - 25 мг 2-4
раза в сутки в течение 3-4 недель [2,18].
•Глюкокортикостероидные препараты:
•преднизолон (С) 20-40 мг в сутки перорально в течение 1-2 месяцев с
последующей отменой [5,6,8,11]
или
•бетаметазон (С) 1мл 1 раз в 2-3 недели внутримышечно, на курс 3-4
инъекции [5,6,8,11].
Наружная терапия
•Глюкокортикостероидные препараты:
•гидрокортизона ацетат (А) в виде аппликаций 1-3 раза в сутки в течение 24 недель [1,5,6,8,11]
или