ЭНДОКРИНОЛОГИЯ Дедов Мельничеко

И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко,
В.В. Ф а д е е в
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
Издание второе,
переработанное и дополненное
Учебник для вузов
Рекомендовано Учебно-методическим
объединением по медицинскому
и фармацевтическому образованию
в у з о в Р о с с и и в к а ч е с т в е учебника
д л я с т у д е н т о в медицинских в у з о в
Москва
И з д а т е л ь с к а я группа « Г Э О Т А Р - М е д и а »
2СЮ7
УДК 616.4
ББК 54.15
Д26
Рецензенты:
Доктор
медицинских
наук,
профессор
кафедры
эндокринологии Ф П П О ГОУВПО М о с к о в с к а я м е д и ц и н с к а я
академия им И.М. Сеченова НА. Петунина.
Доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской
терапии с курсом э н д о к р и н о л о г и и ГОУВПО СанктПетербургский Государственный медицинский университет им.
Акад. И.П. Павлова Е.Н. Гринева.
И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.Ф. Фадеев
Эндокринология. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 432 с: ил.
ISBN 978-5-9704-0529-1
Д 26
В учебнике излагаются основы клинической эндокринологии.
Особое внимание уделено практическим аспектам диагностики
и лечения
наиболее
распространенных
эндокринных
заболеваний.
Предназначен для студентов медицинских вузов, клинических
о р д и н а т о р о в и и н т е р н о в , э н д о к р и н о л о г о в и врачей других
специальностей.
УДК 616.4
ББК 54.15
Права на данное издание принадлежат издательской группе «ГЭОТАРМедиа». Восроизведение и распространение в каком бы то ни было виде
части или целого издания не могут быть осуществлены без письменного
разрешения првообладателей.
с aii\A и * ™ ,
© И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.Ф. Фадеев, 2007
ISBN 978-5-9704-0529-1
© Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2007
1 в п м 07А
ОГЛАВЛЕНИЕ
Список сокращений
Предисловие
8
10
Глава 1
ОБЩИЕ П Р И Н Ц И П Ы ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Э Н Д О К Р И Н Н Ы Х ЗАБОЛЕВАНИЙ
13
1.1. О с о б е н н о с т и о б с л е д о в а н и я п а ц и е н т о в п р и
эндокринных заболеваниях
1.2. Г о р м о н а л ь н о е и с с л е д о в а н и е
1.3. И н с т р у м е н т а л ь н ы е методы
1.4. М о л е к у л я р н о - г е н е т и ч е с к и е м е т о д ы
1.5. Г о р м о н о т е р а п и я
Глава 2
ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
2.1. А н а т о м и я и ф и з и о л о г и я г и п о т а л а м о - г и п о ф и з а р н о й
системы
2.2. М е т о д ы о б с л е д о в а н и я п а ц и е н т о в
с гипоталамо-гипофизарной патологией
2.2.1. Ф и з и к а л ь н ы е методы
2.2.2. Л а б о р а т о р н ы е м е т о д ы
. 13
15
23
25
25
29
.29
..32
32
32
2.2.3. И н с т р у м е н т а л ь н ы е м е т о д ы
33
2.3. Г о р м о н а л ь н о - н е а к т и в н ы е о б ъ е м н ы е о б р а з о в а н и я и и н ф и л ь тративные процессы гипотоламо-гипофизарной области
36
2.4.
2.5.
2.6.
2.7.
Гиперпролактинемический гипогонадизм
Акромегалия и гигантизм
Гипопитуитаризм
Несахарный диабет
2.8. С и н д р о м «пустого» т у р е ц к о г о седла
43
50
57
64
69
Глава 3
ЗАБОЛЕВАНИЯ Щ И Т О В И Д Н О Й Ж Е Л Е З Ы
3.1, А н а т о м и я и ф и з и о л о г и я щ и т о в и д н о й ж е л е з ы
74
74
3.2. М е т о д ы о б с л е д о в а н и я п а ц и е н т о в с з а б о л е в а н и я м и
Щ и т о в и д н о й железы
3.2.1. Ф и з и к а л ь н ы е методы
3.2.2. Л а б о р а т о р н ы е методы
78
78
79
4
Оглавление
3.2.3. И н с т р у м е н т а л ь н ы е методы
3.3. К л а с с и ф и к а ц и я з а б о л е в а н и й щ и т о в и д н о й железы
3.4. Б о л е з н ь Грейвса
3.5. Э н д о к р и н н а я о ф т а л ь м о п а т и я
3.6. Г и п о т и р е о з
3.6.1. П р и о б р е т е н н ы й г и п о т и р е о з
3.6.2. В р о ж д е н н ы й г и п о т и р е о з
3.7. Т и р е о и д и т ы
3.7.1. А у т о и м м у н н ы й т и р е о и д и т
3.7.1.1. Х р о н и ч е с к и й а у т о и м м у н н ы й т и р е о и д и т
3.7.1.2. П о с л е р о д о в ы й , безболевой
и цитокин-индуцированный тиреоидит
3.7.2.Подострый т и р е о и д и т
3.7.3. Р е д к и е т и р е о и д и т ы
3.8. Узловой и м н о г о у з л о в о й э у т и р е о и д н ы й зоб
3.9. Й о д о д е ф и ц и т н ы е з а б о л е в а н и я
3.9.1. Э п и д е м и о л о г и я й о д о д е ф и ц и т н ы х з а б о л е в а н и й
3.9.2. Й о д о д е ф и ц и т н ы е з а б о л е в а н и я щ и т о в и д н о й
железы.
3.9.2.1. Д и ф ф у з н ы й э у т и р е о и д н ы й зоб
3.9.2.2. Ф у н к ц и о н а л ь н а я а в т о н о м и я щ и т о в и д н о й
железы
3.9.3. Н а р у ш е н и я п с и х и ч е с к о г о и ф и з и ч е с к о г о р а з в и т и я ,
с в я з а н н ы е с д е ф и ц и т о м йода
83
87
91
104
ИЗ
.114
123
128
128
128
133
138
142
143
150
150
153
153
157
162
3.10. А м и о д а р о н - и н д у ц и р о в а н н ы е т и р е о п а т и и
165
3.11. Р а к щ и т о в и д н о й железы
170
Глава 4
ЗАБОЛЕВАНИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ
4.1. А н а т о м и я и ф и з и о л о г и я н а д п о ч е ч н и к о в
4.2. М е т о д ы о б с л е д о в а н и я п а ц и е н т о в с з а б о л е в а н и я м и
надпочечников
.176
.176
182
4.2.1. Ф и з и к а л ь н ы е методы
182
4.2.2. Л а б о р а т о р н ы е методы
4.2.3. И н с т р у м е н т а л ь н ы е методы
183
4.3. К л а с с и ф и к а ц и я з а б о л е в а н и й н а д п о ч е ч н и к о в
182
185
4.4. С и н д р о м К у ш и н г а
186
4.5. Г и п о к о р т и ц и з м
4.6. В р о ж д е н н а я д и с ф у н к ц и я коры н а д п о ч е ч н и к о в
196
203
Оглавление
5
4.7. Г и п е р а л ь д о с т е р о н и з м
209
4.8. Ф е о х р о м о ц и т о м а
214
4.9. И н ц и д е н т а л о м а ( с л у ч а й н о в ы я в л е н н о е о б ъ е м н о е
образование)
Глава 5
РЕПРОДУКТИВНАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
ЖЕНСКОГО ПОЛА
5.1. А н а т о м и я и ф и з и о л о г и я ж е н с к о й р е п р о д у к т и в н о й
системы.
5.2. М е т о д ы о б с л е д о в а н и я в г и н е к о л о г и ч е с к о й
эндокринологии
219
223
223
226
5.2.1. Ф и з и к а л ь н ы е методы
5.2.2. Л а б о р а т о р н ы е методы
5.2.3. И н с т р у м е н т а л ь н ы е методы
226
226
227
5.3. А м е н о р е я
5.4. К л и м а к т е р и ч е с к и й с и н д р о м
5.5. С и н д р о м п о л и к и с т о з н ы х я и ч н и к о в
228
234
237
Глава 6
РЕПРОДУКТИВНАЯ Э Н Д О К Р И Н О Л О Г И Я
МУЖСКОГО ПОЛА
6.1. А н а т о м и я и ф и з и о л о г и я м у ж с к о й р е п р о д у к т и в н о й
системы
6.2. М е т о д ы о б с л е д о в а н и я в а н д р о л о г и и
6.2.1. Ф и з и к а л ь н ы е методы
6.2.2. Л а б о р а т о р н ы е методы
244
244
247
247
247
6.2.3. И н с т р у м е н т а л ь н ы е методы
6.3. М у ж с к о й г и п о г о н а д и з м
249
249
6.4. Э р е к т и л ь н а я д и с ф у н к ц и я
6.5. Г и н е к о м а с т и я
255
258
Глава 7
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
263
7-1. К л а с с и ф и к а ц и я с а х а р н о г о д и а б е т а
263
7.2. К л и н и ч е с к и е а с п е к т ы ф и з и о л о г и и углеводного о б м е н а
265
7.3. Л а б о р а т о р н а я д и а г н о с т и к а и к р и т е р и и к о м п е н с а ц и и
сахарного д и а б е т а
7.4. П р е п а р а т ы и н с у л и н а и и н с у л и н о т е р а п и я
268
272
6
Оглавление
7.5. С а х а р н ы й д и а б е т 1 т и п а
279
7.6. С а х а р н ы й д и а б е т 2 т и п а
7.7. Острые о с л о ж н е н и я сахарного д и а б е т а
289
301
7.7.1. Д и а б е т и ч е с к и й к е т о а ц и д о з
7.7.2. Г и п е р о с м о л я р н а я к о м а
7.7.3. Г и п о г л и к е м и я
7.8. П о з д н и е о с л о ж н е н и я с ах ар н о го д и а б е т а
7.8.1. Д и а б е т и ч е с к а я м а к р о а н г и о п а т и я
301
308
312
.318
.318
7.8.2. Д и а б е т и ч е с к а я р е т и н о п а т и я
7.8.3. Д и а б е т и ч е с к а я н е ф р о п а т и я .
322
327
7.8.4. Д и а б е т и ч е с к а я н е в р о п а т и я
331
7.8.5. С и н д р о м д и а б е т и ч е с к о й с т о п ы
7.9. С а х а р н ы й д и а б е т и б е р е м е н н о с т ь
Глава 8
ЗАБОЛЕВАНИЯ П А Р А Щ И Т О В И Д Н Ы Х Ж Е Л Е З
8.1. А н а т о м и я и ф и з и о л о г и я п а р а щ и т о в и д н ы х ж е л е з
8.2. М е т о д ы о б с л е д о в а н и я п р и з а б о л е в а н и я х
п а р а щ и т о в и д н ы х желез
335
341
346
346
351
8.2.1. Ф и з и к а л ь н ы е методы
8.2.2. Л а б о р а т о р н ы е м е т о д ы
351
351
8.2.3. И н с т р у м е н т а л ь н ы е методы
352
8.3. П е р в и ч н ы й г и п е р п а р а т и р е о з
8.4. В т о р и ч н ы й г и п е р п а р а т и р е о з
8.5. Г и п о п а р а т и р е о з
353
359
362
8.6. О с т е о п о р о з
366
Глава 9
ОПУХОЛИ Э Н Д О К Р И Н Н О Й ЧАСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ
373
9.1. А н а т о м и я и ф и з и о л о г и я э н д о к р и н н о й ч а с т и п о д ж е л у д о ч н о й
железы
373
9.2. М е т о д ы о б с л е д о в а н и я п а ц и е н т о в с г о р м о н а л ь н о - а к т и в н ы м и
опухолями поджелудочной железы
375
9.3. И н с у л и н о м а
9.4. Г а с т р и н о м а
378
• -384
9.5. Г л ю к а г о н о м а
386
9.6. В И П о м а
9.7. К а р ц и н о и д н ы й с и н д р о м
388
390
7
Оглавление
Глава 10
ПОЛИЭНДОКРИНОПАТИИ
10.1. А у т о и м м у н н ы е п о л и г л а н д у л я р н ы е с и н д р о м ы
10.1.1. А у т о и м м у н н ы й п о л и г л а н д у л я р н ы й с и н д р о м
1 типа
10.1.2. А у т о и м м у н н ы й п о л и г л а н д у л я р н ы й с и н д р о м
2 типа
10.2. С и н д р о м ы м н о ж е с т в е н н ы х э н д о к р и н н ы х
неоплазий
396
396
397
399
401
10.2.1. С и н д р о м м н о ж е с т в е н н ы х э н д о к р и н н ы х
н е о п л а з и й 1-го т и п а
402
10.2.2. С и н д р о м м н о ж е с т в е н н ы х э н д о к р и н н ы х
н е о п л а з и й 2-го т и п а
404
Глава 11
НАРУШЕНИЯ ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ
11.1. Ж и р о в а я т к а н ь
11.2. О ж и р е н и е и м е т а б о л и ч е с к и й с и н д р о м
11.3. Н е р в н а я а н о р е к с и я
408
408
410
.417
Список сокращений
17-OHPg— 17-гидроксипрогестерон
5-ГИУК — 5-гидроксииндолуксусная кислота
L-T4 — левотироксин
АГ — артериальная гипертензия
АДГ — антидиуретический гормон
АИТ — аутоиммунный тиреоидит
АКТГ — адренокортикотропный
гормон
ГГ — гиперпролактинемический
гипогонадизм
Г К — глюкокортикоиды
ГНАГ — гормонально-неактивные
аденомы гипофиза
ГОК — гиперосмолярная кома
ГР — гормон роста
ГР-РГ — рилизинг гормон гормона
роста
АЛД — адренолейкодистрофия
ГСД — гестационный сахарный
диабет
АмИТ— амиодароиндуцированный
тиреотоксикоз
ГСПГ — глобулин, связывающий
половые гормоны
АПС — аутоиммунный полигландулярный синдром
ДКА — диабетический кетоацидоз
АРП — активность ренина плазмы
АТ-рТТГ — антитела к рецептору
ТТГ
АТ-ТГ — антитела к тиреоглобулину
БГ — болезнь Грейвса
БК — болезнь Кушинга
ВГ — врожденный гипотиреоз
ВГА — вторичный гиперальдостеронизм
ВГП — Вторичный гиперпаратиреоз
ВДКН — врожденная дисфункция
коры надпочечников
ВДРЩЖ — высокодифференцированный рак щитовидной
железы
ВИП
вазоактивныи интенстинальный пептид
ВМК — ванилил-миндальная
кислота
ДНЕ — диабетическая нейропатия
ДНФ — диабетическая нефропатия
ДР — диабетическая ретинопатия
ДЭА — дегидроэпиандростерон
ДЭА-С — дегидроэпиандростеронсульфат
Е2 — эстрадиол
ИМТ — индекс массы тела
ИФР — инсулиноподобный фактор
роста
ЙДЗ — йододефицитные заболева­
ния
К К — кетоацидотическая кома
К Р Г — кортикотропин-рилизинггормон
КТ — компьютерная томография
ЛГ — лютеинизирующий гормон
ЛПГ — липотропный гормон
МЙБГ — метайодбензилгуанидин
9
Список сокращений
MPT — магнитно-резонансная
томография
МРЩЖ — медуллярный рак щито­
видной железы
МС — метаболический синдром
МСГ — меланоцитостимулирующий
гормон
МЭН — синдром множественных
эндокринных неоплазий
НА — нервная анорексия
НГНТ — нарушенная гликемия
натощак
НД — несахарный диабет
НН — надпочечниковая недостаточ­
ность
НПХ — нейтральный протамин
Хагедорна
НТГ — нарушение толерантности
к глюкозе
ОБ — окружность бедер
ОГТТ — оральный глюкозотолератный тест
ОТ — окружность талии
ПГА— первичный гиперальдостеронизм
ПГП — первичный гиперпаратиреоз
П Щ Ж — паращитовидные железы
рТЗ — реверсивный трийодтиронин
РЩЖ — рак щитовидной железы
СД — сахарный диабет
СДС — синдром диабетической
стопы
СК — синдром Кушинга
СКФ — скорость клубочковой филь­
трации
СПЯ — синдром поликистозных
яичников
СШС — синдром Шиена-Симмондса
ТЗ — трийодтиронин
Т4 — тироксин
ТАБ — тонкоигольная аспирационная биопсия
ТПО — тиреоидная пероксидаза
ТСГ — тироксин-связывающий гло­
булин
ТСП — таблетированные сахароснижающие препараты
ТТГ — тиреотропный гормон
УЗИ — ультразвуковое исследование
ФА — функциональная автономия
щитовидной железы
П Ж Ж — поджелудочная железа
ФСГ — фолликулостимулирующий
гормон
ПИЯ — синдром преждевременного
истощения яичников
ХГЧ — хорионический гонадотропин человека
ПОМК — проопиомеланокортин
ХЕ — хлебная единица
ПСМ — препараты сульфонилмочевины
ХНН — хроническая надпочечнико­
вая недостаточность
ПТГ — паратгормон
ХПН — хроническая почечная недо­
статочность
ПТС — синдром пустого турецкого
седла
ПТУ — пропилтиоурацил
ЩЖ — щитовидная железа
ЭОП — эндокринная офтальмопатия
Предисловие
Э н д о к р и н о л о г и я — о б л а с т ь м е д и ц и н ы , и з у ч а ю щ а я п р о ц е с с ы био­
синтеза и механизмы действия гормонов, этиологию, патогенез
и к л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я к а к с о б с т в е н н о э н д о к р и н н ы х заболева­
н и й , т а к и н а р у ш е н и й д е я т е л ь н о с т и э н д о к р и н н о й с и с т е м ы п р и дру­
гой п а т о л о г и и . В более ш и р о к о м п о н и м а н и и э н д о к р и н о л о г и я явля­
ется н а у к о й о г у м о р а л ь н о й и н т е г р а т и в н о й с и с т е м е о р г а н и з м а . Э т о
одна из самых интенсивно развивающихся отраслей клинической
и теоретической м е д и ц и н ы . Достаточно сказать, что каждая п я т а я
Нобелевская п р е м и я по м е д и ц и н е присуждалась за работы в области
эндокри нологи и.
О ч е в и д н о , ч т о д а л е к о н е все п о л о ж е н и я э н д о к р и н о л о г и и к а к фун­
д а м е н т а л ь н о й о б щ е б и о л о г и ч е с к о й д и с ц и п л и н ы могут б ы т ь с е г о д н я
о с м ы с л е н ы в к л и н и ч е с к о м а с п е к т е и тем более и с п о л ь з о в а н ы в прак­
т и к е . Вместе с тем ни у к о г о не в ы з ы в а ю т с о м н е н и й те г р о м а д н ы е
достижения клинической эндокринологии, которые особенно ярко
п р о я в и л и с ь в п о с л е д н и е п о л в е к а . Е щ е п о л в е к а н а з а д р а з в и т и е у па­
ц и е н т а э н д о к р и н н о г о з а б о л е в а н и я в о с п р и н и м а л о с ь п о ч т и к а к при­
говор, тогда к а к с е й ч а с м н о г и е и з н и х , будучи ф о р м а л ь н о неизлечи­
м ы м и , т р е б у ю щ и м и п о ж и з н е н н о й терапии, благодаря современным
методам лечения и контроля позволяют пациенту ж и т ь абсолютно
п о л н о ц е н н о й ж и з н ь ю , в ы б и р а т ь п р о ф е с с и ю в с о о т в е т с т в и и со свои­
ми интеллектуальными и психологическими особенностями, иметь
с е м ь ю и з д о р о в ы х детей.
Н а с е г о д н я ш н и й д е н ь уже о ч е в и д н о , что без з н а н и я о с н о в эндок­
р и н о л о г и и н е с о с т о и т с я врач н и о д н о й с п е ц и а л ь н о с т и . Э т о определя­
ется н е т о л ь к о к о л о с с а л ь н о й , п о р о й э п и д е м и ч е с к о й р а с п р о с т р а н е н ­
н о с т ь ю э н д о к р и н о п а т и й , но и тем, что о б с у ж д а е м ы е в р а м к а х к у р с а
Предисловие
11
эндокринологии проблемы распространяются далеко за пределы
п а т о л о г и и с е м и к л а с с и ч е с к и х э н д о к р и н н ы х желез. Т а к , в р а ч и прак­
т и ч е с к и всех с п е ц и а л ь н о с т е й и с п о л ь з у ю т г о р м о н о т е р а п и ю , а м н о г и е
м е д и ц и н с к и е д и с ц и п л и н ы в и х с о в р е м е н н о м виде п р и б л и ж а й ш е м
р а с с м о т р е н и и , п о сути, о к а з ы в а ю т с я н и чем и н ы м , к а к о т д е л ь н о й
отраслью эндокринологии.
При н а п и с а н и и учебника авторы использовали многолетний
опыт преподавания на кафедре эндокринологии Московской
М е д и ц и н с к о й А к а д е м и и и м . И.'М. С е ч е н о в а , а п е р е р а б о т к а п е р в о г о
и з д а н и я у ч е б н и к а б а з и р о в а л а с ь н а п я т и л е т н е м о п ы т е его и с п о л ь з о ­
в а н и я в п е д а г о г и ч е с к о м п р о ц е с с е . К р о м е того, м ы у ч л и многочис­
л е н н ы е п о ж е л а н и я и з а м е ч а н и я н а ш и х к о л л е г и з б о л ь ш и н с т в а вузов
России.
Объем второго и з д а н и я учебника стал существенно меньше. Это
п р о д и к т о в а н о н е о б х о д и м о с т ь ю интенсификации процесса обучения,
поскольку, как показала практика, избыточный материал зачастую
н е п о з в о л я е т студенту э ф ф е к т и в н о , з а о т в е д е н н о е н а э т о в р е м я ,
овладеть ключевыми п о з и ц и я м и разбираемых проблем, поскольку
его в н и м а н и е р а с с е и в а е т с я на м е н е е з н а ч и м ы е д е т а л и . В с в я з и с э т и м
первое издание учебника претерпело значительную переработку
— м о ж н о с к а з а т ь , ч т о учебник написан заново. О с н о в н о й а к ц е н т мы
с д е л а л и н а к л и н и ч е с к и з н а ч и м ы е а с п е к т ы п р а к т и ч е с к о й эндок­
р и н о л о г и и . Р я д глав, к о т о р ы е , п о сути, д у б л и р о в а л и у ч е б н и к и п о
другим д и с ц и п л и н а м , полностью сокращены. Материал второго
и з д а н и я учебника более четко р у б р и ф и ц и р о в а н , а л г о р и т м и з и р о в а н
и з а ч а с т у ю п р е д с т а в л е н в виде схем и т а б л и ц . За п р о ш е д ш и е п я т ь л е т
было издано большое число руководств и монографий, п о с в я щ е н н ы х
б о л ь ш и н с т в у а с п е к т о в э н д о к р и н о л о г и и , с о з д а н ы н е с к о л ь к о специ­
а л и з и р о в а н н ы х периодических и з д а н и й , в том числе э л е к т р о н н ы х ,
п р е д с т а в л е н н ы х в г л о б а л ь н о й с е т и И н т е р н е т . В с в я з и с э т и м , мы
с о ч л и в о з м о ж н ы м п р и д а т ь н о в о м у и з д а н и ю у ч е б н и к а четкую и ути­
литарную функцию — быть базовым курсом для преподавания эндокри­
нологии студентам и ординаторам.
Н о в ы й учебник отвечает т р е б о в а н и я м времени — он стал более
д и н а м и ч н ы м , л а к о н и ч н ы м , а по форме и стилю и н ф о р м а ц и о н н о
более е м к и м . О п и с а н н ы е п р и н ц и п ы д и а г н о с т и к и , л е ч е н и я и про­
ф и л а к т и к и эндокринных заболеваний базируются на современных
п р и н ц и п а х д о к а з а т е л ь н о й м е д и ц и н ы и с т а н д а р т а х , п р и н я т ы х в меж­
дународной клинической практике.
12
Предисловие
Имея опыт работы в области научно-практической литературы
разных направлений, мы л и ш н и й раз убедились в том, что создание
у ч е б н и к а , н а п р а в л е н н о г о н а р е а л и з а ц и ю т а к и х задач я в л я е т с я более
с л о ж н о й з а д а ч е й , чем, н а п р и м е р , н а п и с а н и е м о н о г р а ф и й п о отдель­
ным проблемам
эндокринологии,
где д о п у с т и м а ш и р о к а я ,
часто
неограниченная творческая фантазия.
Э н д о к р и н о л о г и я р а з в и в а е т с я с т о л ь б у р н о , ч т о м н о г и е руководс­
т в а и у ч е б н и к и н е и з б е ж н о у с т а р е в а ю т уже к м о м е н т у в ы х о д а . Ш е с т ь
ж е лет, п р о ш е д ш и е с о в р е м е н и в ы х о д а п е р в о г о и з д а н и я , д о неузна­
ваемости и з м е н и л и некоторые н а ш и п р е д с т а в л е н и я , которые в свое
в р е м я м о г л и п о к а з а т ь с я н е о с п о р и м ы м и . Н о у ч е б н и к — э т о всегда
с в о е о б р а з н ы й с р е з к а к о г о - т о э т а п а р а з в и т и я д и с ц и п л и н ы , требу­
ющий постоянного обновления. Поэтому авторы с благодарностью
примут к р и т и ч е с к и е з а м е ч а н и я от своих коллег — преподавателей
э н д о к р и н о л о г и и , а также п р а к т и ч е с к и х врачей и студентов.
И К Дедов
ГА,
Мельниченко
В.В. Фадеев
март
2007 г.
Глава 1
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ
И ЛЕЧЕНИЯ ЭНДОКРИННЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
1.1. ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ
ПРИ ЭНДОКРИННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Подходы к обследованию пациентов с э н д о к р и н н ы м и з а б о л е в а н и я м и
п р и н ц и п и а л ь н о не отличаются от принятых в к л и н и к е внутренних
болезней,
п р и э т о м н е о б х о д и м о у ч и т ы в а т ь , ч т о н а р у ш е н и е функ­
ц и и э н д о к р и н н о й железы, как правило, сопровождается изменением
со с т о р о н ы
нескольких,
а иногда б о л ь ш и н с т в а органов и систем.
Н е с м о т р я н а то, ч т о у с т а н о в л е н и е д и а г н о з а б о л ь ш и н с т в а э н д о к р и н о п а т и й требует в е р и ф и к а ц и и л а б о р а т о р н ы м и и л и и н с т р у м е н т а л ь н ы м и
методами, доминирующее значение имеют данные анамнеза и физикального исследования.
Среди
общих
особенностей
анамнеза
эндокринопатий
следует
о т м е т и т ь , ч т о за и с к л ю ч е н и е м с а х а р н о г о д и а б е т а и р я д а д р у г и х забо­
леваний, э н д о к р и н н а я патология чаще развивается в относительно
м о л о д о м в о з р а с т е . П р и н а р у ш е н и и ф у н к ц и и б о л ь ш и н с т в а эндок­
р и н н ы х ж е л е з п р о и с х о д и т и з м е н е н и е м а с с ы т е л а , в н е ш н е г о вида,
ф и з и ч е с к о й а к т и в н о с т и и п о л о в о й ф у н к ц и и . Т а к , с а м ф а к т беремен­
н о с т и и родов на п р о т я ж е н и и п р е д п о л а г а е м о г о а н а м н е з а у ж е н щ и н ы
п о з в о л я е т с в ы с о к о й д о л е й в е р о я т н о с т и у с о м н и т ь с я в н а л и ч и и у нее
тяжелого эндокринного заболевания. Наиболее значимые вопросы,
которые
н е о б х о д и м о о б с у д и т ь п р и сборе а н а м н е з а э н д о к р и н н о г о
заболевания, представлены в таблице.
Для
большинства
наиболее
распространенных
в клинической
практике заболеваний семейный анамнез для постановки диагноза
и м е е т о г р а н и ч е н н о е з н а ч е н и е ( у с л о в н ы м и с к л ю ч е н и е м м о ж н о счи­
тать с а х а р н ы й д и а б е т 2 т и п а ) . Э т о с в я з а н о с тем, что б о л ь ш и н с т в о
э н д о к р и н о п а т и й являются не н а с л е д у е м ы м и з а б о л е в а н и я м и , а пато­
логией с наследственной предрасположенностью.
14
Глава 1. Общие принципы диагностики и лечения
Табл. 1.1. Данные анамнеза, типичные для многих эндокринных заболеваний
Снижение массы тела (часто выраженное)
Прибавка массы тела (редко выраженная)
Изменение внешнего вида и психики
Нарушение менструального цикла
Бесплодие
Снижение либидо
Эректильная дисфункция
Галакторея
Нарушение потоотделения (потливость, сухость кожи)
Нарушение роста волос (гипертрихоз, повышенное выпадение)
Кардиомиопатия (нарушение ритма, сердечная недостаточность)
Изменение артериального давления (гипотензия, гипертензия)
Нарушение пищевого поведения (анорексия, булимия)
Мышечная слабость
Переломы костей
Задержка роста
Семейный анамнез эндокринного заболевания
В д е т с к о й э н д о к р и н о л о г и ч е с к о й п р а к т и к е у д е л ь н ы й вес наследс­
т в е н н ы х з а б о л е в а н и й с у щ е с т в е н н о в ы ш е . Тем н е менее р я д наследс­
т в е н н ы х э н д о к р и н о п а т и й может впервые м а н и ф е с т и р о в а т ь и у взрос­
лых (синдром множественных э н д о к р и н н ы х неоплазий). При многих
э н д о к р и н н ы х з а б о л е в а н и я х д и а г н о з может б ы т ь с о ч е н ь в ы с о к о й
д о л е й в е р о я т н о с т и установлен уже при осмотре п а ц и е н т а (табл. 1.2).
Табл. 1.2. Заболевания, диагноз которых часто очевиден при осмотре
Синдром Кушинга
Акромегалия
Болезнь Грейвса (при наличии офтальмопатии)
Синдром Тернера
Болезнь Аддисона
С о ч е т а н и е я р к о й к л и н и ч е с к о й с и м п т о м а т и к и м н о г и х эндок­
ринопатий с особенностями психики больных зачастую приводит
к тому, ч т о д и а г н о с т и ч е с к а я к о н ц е п ц и я у в р а ч а з а р о ж д а е т с я уже
п р и первом взгляде на п а ц и е н т а и о п р о с ведется а к т и в н о , посколь­
к у з н а ч и м ы е д л я д и а г н о з а ж а л о б ы ч а с т о н е п р е д ъ я в л я ю т с я боль­
н ы м . Но иногда первое впечатление даже опытного эндокринолога
не
подтверждается
при гипотиреозе).
при
гормональном
исследовании
(например,
1.2. Гормональное исследование
15
В диагностике эндокринных заболеваний можно выделить 4 группы
типичных ошибок:
1. Игнорирование очевидной клинической симптоматики. Н а и б о л е е
ч а с т о э т и о ш и б к и д о п у с к а ю т с я п р и с и н д р о м е К у ш и н г а и акромега­
л и и , когда м е д л е н н о р а з в и в а ю щ и е с я к л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я вос­
п р и н и м а ю т с я к а к «возрастные» и з м е н е н и я и л и о т д е л ь н ы е с и м п т о м ы
(артериальная гипертензия, ожирение, анемия), либо трактуются как
самостоятельные заболевания.
2. Переоценка значимости лабораторных методов исследования.
О п р е д е л е н и е у р о в н я г о р м о н о в «на в с я к и й случай» ведет к тому, что
лабораторные данные возводятся в абсолютную диагностическую
з н а ч и м о с т ь . О ч е н ь часто и с т о ч н и к о м о ш и б о к п р и и н т е р п р е т а ц и и
данных гормонального исследования является игнорирование правил
забора м а т е р и а л а ( д о б а в л е н и е к о н с е р в а н т а , а н т и к о а г у л я н т а и проч.),
а также несоблюдение самой методики гормонального исследования.
3. Переоценка значимости инструментальных методов исследова­
ния. П р о в е д е н и е У З И н а д п о ч е ч н и к о в и л и я и ч н и к о в , к о м п ь ю т е р н о й
и л и м а г н и т н о - р е з о н а н с н о й т о м о г р а ф и и н а д п о ч е ч н и к о в и л и головы
без а н а л и з а к л и н и ч е с к о й к а р т и н ы и о п р е д е л е н и я у р о в н я необходи­
м ы х г о р м о н о в часто с л у ж и т н е в е р н ы м о с н о в а н и е м д л я з а к л ю ч е н и я
о н а л и ч и и патологии соответствующих органов. При этом варианты
анатомического строения или несущественные отклонения от нормы
также считаются п р я м ы м указанием на патологический процесс
и приводят к постановке диагноза несуществующего заболевания.
4. Упорный поиск эндокринной патологии. У л и ц с к о н с т и т у ц и о ­
н а л ь н ы м и о с о б е н н о с т я м и о б м е н а в е щ е с т в , а с т е н и ч е с к и м и прояв­
л е н и я м и , в е г е т а т и в н ы м и р а с с т р о й с т в а м и , а л и м е н т а р н ы м и нару­
ш е н и я м и , при злоупотреблении медикаментами, неврозах и других
п с и х и ч е с к и х расстройствах нередко ведется н а с т о й ч и в ы й поиск
э н д о к р и н н ы х з а б о л е в а н и й . С и т у а ц и ю ухудшает б е с с и с т е м н о е про­
в е д е н и е б о л ь ш о г о ч и с л а г о р м о н а л ь н ы х и и н с т р у м е н т а л ь н ы х иссле­
д о в а н и й , у м н о г и х т а к и х п а ц и е н т о в удается в ы я в и т ь к а к и е - т о кли­
нически незначимые сдвиги, которые патогенетически не связаны
с основным заболеванием.
1.2. ГОРМОНАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Только в том случае, е с л и н а о с н о в а н и и а н а м н е з а и л и п р и а н а л и з е
клинической к а р т и н ы заподозрено эндокринное заболевание, паци-
Глава 1. Общие принципы диагностики и лечения
16
енту п о к а з а н о п р о в е д е н и е с о о т в е т с т в у ю щ е г о г о р м о н а л ь н о г о исследо­
в а н и я , к о т о р о е п о д т в е р д и т и л и отвергнет э т о п о д о з р е н и е . К а к указы­
в а л о с ь , в б о л ь ш и н с т в е случаев г о р м о н а л ь н о е и с с л е д о в а н и е и м е е т не
ключевое, а верифицирующее значение для постановки диагноза. Д л я
п о с т а н о в к и д и а г н о з а ряда э н д о к р и н н ы х з а б о л е в а н и й г о р м о н а л ь н о е
и с с л е д о в а н и е в о о б щ е не используется ( н е с а х а р н ы й и с а х а р н ы й диа­
бет); в ряде же случаев г о р м о н а л ь н о е и с с л е д о в а н и е и м е е т диагности­
ческое з н а ч е н и е т о л ь к о в к о м п л е к с е с б и о х и м и ч е с к и м и п о к а з а т е л я м и
(уровень к а л ь ц и я крови при гиперпаратиреозе). При гормональном
и с с л е д о в а н и и может б ы т ь в ы я в л е н о с н и ж е н и е п р о д у к ц и и того и л и
и н о г о г о р м о н а ( г и п о ф у н к ц и я железы), п о в ы ш е н и е у р о в н я г о р м о н а
( г и п е р ф у н к ц и я ) и его н о р м а л ь н ы й у р о в е н ь (табл. 1.3).
Табл. 1.3. Патогенез эндокринных заболеваний
Патогенез
Заболевание
Недостаточное выделение гормона
(гипофункция эндокринных желез)
Гипотиреоз, сахарный диабет
1 типа, гипокортицизм
Избыточное выделение гормона
(гиперфункция эндокринных желез)
Болезнь Грейвса, инсулинома,
синдром Кушинга
Д и с ф у н к ц и я эндокринной железы
(избыточная продукция одного
и недостаточная другого гормона)
Врожденная дисфункция коры
надпочечников при дефиците
21-гидроксилазы
Множественные аномалии
(сочетания нескольких перечислен­
ных нарушений)
Снижение продукции гонадотропинов при макросоматотропиноме
Морфологические изменения
эндокринных желез без наруше­
ния их ф у н к ц и и
Гормонально-неактивная опухоль
надпочечника (инциденталома),
эутиреоидный зоб
Секреция аномального гормона*
Сахарный диабет вследствие про­
дукции аномального инсулина
Резистентность к действию гор­
мона*
Псевдогипопаратиреоз, резистен­
тность к тиреоидным гормонам
Аномалии транспорта и метабо­
лизма гормонов**
Семейная дисальбуминемическая
гипотироксинемия
* Весьма редкие, порой казуистические эндокринные заболевания.
** Лабораторный феномен, не имеющий клинического значения.
Н а и б о л е е часто и с п о л ь з у е м ы м и в к л и н и ч е с к о й п р а к т и к е методами
определения гормонов я в л я ю т с я р а з л и ч н ы е м о д и ф и к а ц и и радиоим­
м у н н о г о метода,
а также получившие наибольшее распространение
1.2. Гормональное исследование
17
в последнее десятилетие н е р а д и о а к т и в н ы е м е т о д и к и , в частности иммун о х е м и л ю м и н и с ц е н т н ы й метод. Кроме того, свое значение полностью
не п о т е р я л и химические методы определения ряда веществ (обычно это
метаболиты гормонов и их предшественников).
П р и и з у ч е н и и ф у н к ц и о н а л ь н о г о с о с т о я н и я э н д о к р и н н ы х желез
используются следующие методические подходы:
о п р е д е л е н и е и с х о д н о г о ( б а з а л ь н о г о ) у р о в н я т о г о и л и и н о г о гор­
мона;
определение уровня гормона в д и н а м и к е с учетом ц и р к а д и а н н о г о
р и т м а его с е к р е ц и и ;
о п р е д е л е н и е у р о в н я г о р м о н а в условиях ф у н к ц и о н а л ь н о й п р о б ы ;
определение уровня метаболита гормона.
Н а и б о л е е ч а с т о в к л и н и ч е с к о й п р а к т и к е и с п о л ь з у е т с я опреде­
л е н и е базального уровня т о г о и л и и н о г о г о р м о н а . О б ы ч н о к р о в ь
б е р е т с я у т р о м (в 8—9 часов) н а т о щ а к , хотя п р и е м п и щ и не о т р а ж а е т ­
с я н а п р о д у к ц и и м н о г и х г о р м о н о в . Д л я о ц е н к и д е я т е л ь н о с т и мно­
гих э н д о к р и н н ы х ж е л е з ( щ и т о в и д н о й , п а р а щ и т о в и д н ы х ) о ц е н к и
базального уровня гормона вполне достаточно. Так, уровень ТТГ
и т и р е о и д н ы х гормонов л и ш ь незначительно варьирует на протяже­
н и и с у т о к и в м е н ь ш е й с т е п е н и , чем м н о г и е д р у г и е г о р м о н ы з а в и с и т
от внешних и внутренних факторов. При определении базального
у р о в н я гормона определенные сложности могут в о з н и к а т ь в связи
с ц и р к у л я ц и е й в к р о в и нескольких молекулярных форм о д н о г о и т о г о
же г о р м о н а . В п е р в у ю о ч е р е д ь э т о к а с а е т с я п а р а т г о р м о н а (см. гл. 8).
Б о л ь ш и н с т в о гормонов циркулирует в крови в с в я з а н н о м с белка­
м и - п е р е н о с ч и к а м и с о с т о я н и и . К а к правило, уровень свободного, био­
логически а к т и в н о г о гормона в крови в десятки и л и с о т н и раз н и ж е ,
чем о б щ и й (свободный + с в я з а н н ы й ) уровень гормона. В большинстве
случаев существенно большее диагностическое значение имеет опреде­
л е н и е уровня свободного гормона. Э т о связано с тем, ч т о на общем уровне
гормона может отражаться л ю б а я д и н а м и к а п р о д у к ц и и его белка-пере­
н о с ч и к а . Кроме того, при определенных с о с т о я н и я х и при назначении
ряда препаратов происходит изменение степени с в я з ы в а н и я гормона
с его п е р е н о с ч и к а м и , что может сказываться на результатах определения
общего уровня гормона.
Уровни б о л ь ш и н с т в а гормонов имеют х а р а к т е р н у ю с у т о ч н у ю дина­
м и к у ( ц и р к а д и а н н ы й ритм секреции), при этом очень часто эта дина­
м и к а приобретает к л и н и ч е с к о е значение. Н а и б о л е е в а ж н а и иллюстра­
т и в н а в этом плане д и н а м и к а п р о д у к ц и и к о р т и з о л а (рис. l.l). Д р у г и м и
18
Глава 1. О б щ и е принципы диагностики и лечения
п р и м е р а м и в этом п л а н е я в л я ю т с я п р о л а к т и н и гормон роста, р и т м
с е к р е ц и и которых т а к ж е о п р е д е л я т с я ц и к л о м «сон-бодрствование».
В основе патогенеза ряда э н д о к р и н н ы х з а б о л е в а н и й л е ж и т наруше­
н и е суточного р и т м а п р о д у к ц и и гормона. Так, п р и болезни К у ш и н г а
б а з а л ь н ы й уровень к о р т и з о л а в у т р е н н и е часы может не отличаться
от н о р м ы , о д н а к о в д а л ь н е й ш е м на п р о т я ж е н и и д н я не происходит его
ф и з и о л о г и ч е с к о г о с н и ж е н и я , в результате чего с у м м а р н а я с у т о ч н а я
п р о д у к ц и я кортизола с у щ е с т в е н н о возрастает, обусловливая р а з в и т и е
т я ж е л о й патологии.
П о м и м о ц и р к а д и а н н о г о р и т м а , на уровне г о р м о н а в к р о в и может
о т р а ж а т ь с я б о л ь ш и н с т в о биологических параметров. Д л я м н о г и х гор­
м о н о в р е ф е р е н т н ы е п о к а з а т е л и в з н а ч и т е л ь н о й мере з а в и с я т от воз­
раста (рис. 1.2). Так, п р о д у к ц и я г о р м о н а р о с т а м а к с и м а л ь н а в детстве
и п о с т е п е н н о с н и ж а е т с я по мере у в е л и ч е н и я возраста. Уровень боль­
ш и н с т в а п о л о в ы х г о р м о н о в , п о м и м о с о б с т в е н н о пола, в з н а ч и т е л ь н о й
м е р е о п р е д е л я е т с я в о з р а с т о м : п о мере его у в е л и ч е н и я п р о и с х о д и т
с н и ж е н и е у р о в н я т е с т о с т е р о н а у м у ж ч и н , а в п о с т м е н о п а у з е значи­
тельно снижается продукция эстрадиола у женщин. Ц и к л и ч е с к и й
характер ф у н к ц и о н и р о в а н и я половой системы у ж е н щ и н определяет
с у щ е с т в е н н ы е о т л и ч и я в уровне половых г о р м о н о в в р а з л и ч н ы е фазы
менструального цикла. В с в я з и с э т и м о п р е д е л е н и е п о л о в ы х г о р м о н о в
у ж е н щ и н ы р е п р о д у к т и в н о г о возраста о с у щ е с т в л я е т с я на определен-
1.2. Гормональное исследование
19
Рис. 1.2. Возрастная динамика продукции тестостерона у мужчин
н ы й день менструального цикла. Существенное изменение уровня
многих гормонов происходит во время беременности, при этом на
р а з н ы х ее с р о к а х и н т е р п р е т а ц и я результатов г о р м о н а л ь н о г о иссле­
д о в а н и я м о ж е т с у щ е с т в е н н о о т л и ч а т ь с я . Так, у р о в е н ь т и р е о т р о п н о г о
г о р м о н а ( Т Т Г ) в п е р в о й п о л о в и н е беременности с н и ж е н п р и м е р н о
у 30 % всех ж е н щ и н , в то в р е м я к а к у р о в е н ь х о р и о н и ч е с к о г о г о н а д о т р о п и н а (ХГ) д о с т и г а е т о ч е н ь в ы с о к и х п о к а з а т е л е й .
Н а у р о в е н ь р я д а г о р м о н о в могут о к а з ы в а т ь в л и я н и е н е т о л ь к о
сопутствующие соматические заболевания и п р и н и м а е м ы е по поводу
них лекарственные препараты, но и т а к и е ф а к т о р ы к а к стресс ( к о р т и зол, а д р е н а л и н ) , о с о б е н н о с т и экологии ( у р о в е н ь т и р о к с и н а в р е г и о н а х
с р а з н ы м п о т р е б л е н и е м йода), с о с т а в п р и н и м а е м о й н а к а н у н е пищи
(С-пептид) и м н о г и е другие. К р о м е учета у к а з а н н ы х ф а к т о р о в , в ин­
т е р п р е т а ц и и г о р м о н а л ь н ы х и с с л е д о в а н и й в с у щ е с т в е н н о й мере оши­
бок п о з в о л я е т и з б е ж а т ь их п р о в е д е н и е по о п р е д е л е н н ы м и д о с т а т о ч н о
строгим к л и н и ч е с к и м п о к а з а н и я м .
Основополагающим п р и н ц и п о м о ц е н к и деятельности гипофиз-зави­
симых (щитовидная железа, кора надпочечников, гонады) и ряда других
э н д о к р и н н ы х желез является определение так называемых диагностичес­
ких пар гормонов. В б о л ь ш и н с т в е случаев п р о д у к ц и я гормона регулиру-
Глава 1. Общие принципы диагностики и лечения
20
ется механизмом отрицательной обратной связи (рис. 1.3). Обратная связь
может иметь место между гормонами, п р и н а д л е ж а щ и м и к о д н о й системе
(кортизол и А К Т Г ) , и л и между гормоном и его б и о л о г и ч е с к и м эффек­
тором (паратгормон и кальций). Кроме того, между г о р м о н а м и , состав­
л я ю щ и м и пару, не обязательно д о л ж н о существовать п р я м о е взаимо­
действие. Иногда оно опосредовано другими г у м о р а л ь н ы м и ф а к т о р а м и ,
электролитами и физиологическими параметрами
(объем почечного
кровотока, уровень к а л и я и а н г и о т е н з и н д л я пары ренина-альдостерон).
И з о л и р о в а н н а я о ц е н к а показателей, с о с т а в л я ю щ и х пару, может стать
причиной ошибочного заключения.
Оценка функции
диагностическим
г и п о ф и з - з а в и с и м ы х э н д о к р и н н ы х желез по
парам
осуществляется
достаточно
стандартно
Рис. 1.3. Принцип регуляции функционирования эндокринных желез по
типу отрицательной обратной связи.
Тропный гормон гипофиза стимулирует продукцию гормонов периферической
эндокринной железой. Эти гормоны, в свою очередь, наряду с тем, что оказывают
биологические эффекты на свои рецепторы в периферических тканях, подавляют
продукцию тройного гормона и рилмзинг-гормона гипоталамуса. Функция послед­
него заключается в стимуляции продукции тройного гормона (иногда нескольких
гормонов) гипофиза. В результате между продукцией гормонов гипоталамо-гипофизарной системы и периферических эндокринных желез устанавливается динамичес­
кое равновесие
1.2. Гормональное исследование
21
( р и с . 1.4, 1.5). Н а р у ш е н и е ф у н к ц и и п е р и ф е р и ч е с к и х э н д о к р и н н ы х
желез б ы в а е т первичным, с в я з а н н ы м с п а т о л о г и е й с а м о й э т о й желе­
зы, и вторичным, о б у с л о в л е н н ы м п а т о л о г и е й г и п о ф и з а . П р и пер­
вичной гипофункции п е р и ф е р и ч е с к о й э н д о к р и н н о й ж е л е з ы (первич­
ный г и п о т и р е о з , г и п о к о р т и ц и з м , г и п о г о н а д и з м ) в к р о в и с н и ж е н
Рис. 1.4. Определение уровня поражения эндокринных желез по диагнос­
тическим парам
Рис. 1,5. Интерпретация результатов исследования уровня А К Т Г и кортизола при нарушении функции надпочечников
22
Глава 1. Общие принципы диагностики и лечения
уровень ее гормона (тироксина, кортизола, эстрадиола) и повышен
у р о в е н ь с о о т в е т с т в у ю щ е г о т р о п н о г о г о р м о н а г и п о ф и з а (ТТГ, А К Т Г ,
ФСГ). П е р в и ч н ы й гипогонадизм в этой связи еще н а з ы в а ю т гиперг о н а д о т р о п н ы м . П р и вторичной гипофункции г и п о ф и з - з а в и с и м о й
э н д о к р и н н о й железы с н и ж е н и е ее гормона обусловлено снижением
п р о д у к ц и и с о о т в е т с т в у ю щ е г о т р о п н о г о г о р м о н а ( в т о р и ч н ы й гипо­
тиреоз,
гипокортицизм,
периферической
гипогонадизм).
э н д о к р и н н о й железы
В с л у ч а е гиперфункции
(болезнь Грейвса,
корти-
костерома надпочечника) уровни т р о п н ы х гормонов (ТТГ, А К Т Г )
п о н и ж е н ы за счет их п о д а в л е н и я п о в ы ш е н н ы м уровнем соответс­
твующих периферических гормонов (тироксин, кортизол).
Н е с м о т р я н а у л у ч ш е н и е методов
г о р м о н а л ь н о г о а н а л и з а , фун­
к ц и о н а л ь н ы е п р о б ы и с е г о д н я и м е ю т б о л ь ш о е з н а ч е н и е в диагнос­
тике эндокринопатий. Ф у н к ц и о н а л ь н ы е пробы подразделяются на
стимуляционные и супрессивные (подавляющие). О б щ и й п р и н ц и п
проведения проб заключается
в том,
что с т и м у л я ц и о н н ы е пробы
н а з н а ч а ю т с я п р и п о д о з р е н и и н а н е д о с т а т о ч н о с т ь э н д о к р и н н о й желе­
з ы , а с у п р е с с и в н ы е — п р и п о д о з р е н и и на ее г и п е р ф у н к ц и ю .
П р и стимуляционных пробах в о р г а н и з м в в о д и т с я с т и м у л я т о р
п р о д у к ц и и того и л и и н о г о г о р м о н а , п о с л е чего п р и о т с у т с т в и и недо­
статочности э н д о к р и н н о й железы уровень этого
гормона должен
превысить некий критический уровень. Примерами стимуляцион­
ных проб я в л я ю т с я : проба с х о р и о н и ч е с к и м г о н а д о т р о п и н о м (при
подозрении на п е р в и ч н ы й гипогонадизм), проба с аналогами гонад о т р о п и н - р и л и з и н г - г о р м о н а ( п р и п о д о з р е н и и н а в т о р и ч н ы й гипо­
гонадизм),
проба с
124
АКТГ и инсулиновой гипогликемией (при
подозрении на надпочечниковую недостаточность).
К супрессивным пробам о т н о с я т м а л у ю и б о л ь ш у ю д е к с а м е т а зоновые
пробы
(диагностика
и дифференциальная
диагностика
синдрома Кушинга), пробу с глюкозой (диагностика акромегалии).
В данном случае уровень того и л и иного гормона оценивают после
в в е д е н и я в о р г а н и з м б л о к а т о р а его п р о д у к ц и и . В с л у ч а е о т с у т с т в и я
автономной (или полуавтономной) г и п е р ф у н к ц и и железы, уровень
этого
гормона снизится
ниже
экспериментально определенного
критического уровня.
Н а р я д у с о ц е н к о й у р о в н я г о р м о н о в в к р о в и о п р е д е л е н н о е диа­
г н о с т и ч е с к о е з н а ч е н и е в ряде случаев может и м е т ь о п р е д е л е н и е их
экскреции с мочой. Д и а г н о с т и ч е с к а я ц е н н о с т ь э т и х и с с л е д о в а н и й ,
например определение экскреции
свободного кортизола,
сущест-
1.3. Инструментальные методы
23
в е н н о м е н ь ш е т а к о в о й д л я с о в р е м е н н ы х ф у н к ц и о н а л ь н ы х тестов.
Аналогичным образом в настоящее время практически полностью
п е р е с т а л и и с п о л ь з о в а т ь о п р е д е л е н и е э к с к р е ц и и м е т а б о л и т о в гормо­
н о в , е д и н с т в е н н ы м и с к л ю ч е н и е м я в л я е т с я о п р е д е л е н и е у р о в н я мета­
болитов катехоламинов для диагностики феохромоцитомы.
Проблемы гормональных исследований не заканчиваются взятием
к р о в и д а ж е с с о б л ю д е н и е м всех п р а в и л и учетом всех в н е ш н и х и внут­
р е н н и х ф а к т о р о в , к о т о р ы е могут о к а з а т ь в л и я н и е н а и х результаты.
Большое значение также имеет соблюдение правил хранения и д о с т а в к и б и о л о г и ч е с к и х ж и д к о с т е й ( д л я р я д а и с с л е д о в а н и й отделение
плазмы с использованием антикоагулятнов, замораживание образца,
д о б а в л е н и е к о н с е р в а н т а и прочее), а т а к ж е с о б л ю д е н и е м е т о д и к и
п р о в е д е н и я с а м о г о г о р м о н а л ь н о г о и с с л е д о в а н и я . В п о с л е д н и е годы
широкое распространение получили полностью автоматизированные
методы г о р м о н а л ь н о г о а н а л и з а , к о т о р ы е н а р я д у с в ы с о к о й произ­
водительностью позволяют минимизировать возможность ошибки,
с в я з а н н о й с «человеческим ф а к т о р о м » .
1.3. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
Инструментальные методы исследования завершают диагностичес­
к и й поиск при заболеваниях э н д о к р и н н ы х желез. Наиболее часто
используют ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенографию,
к о м п ь ю т е р н у ю т о м о г р а ф и ю ( К Т ) и м а г н и т н о - р е з о н а н с н у ю томогра­
фию ( М Р Т ) . К р о м е того, в э н д о к р и н о л о г и и п р и м е н я ю т с п е ц и а л ь н ы е
методы: а н г и о г р а ф и ю с с е л е к т и в н ы м забором крови, оттекающей
от э н д о к р и н н о й железы, д л я определения в ней уровня гормонов,
р а д и о и з о т о п н о е и с с л е д о в а н и е ( с ц и н т и г р а ф и я щ и т о в и д н о й желе­
зы), д е н с и т о м е т р и я к о с т е й . О с н о в н ы е и н с т р у м е н т а л ь н ы е м е т о д ы ,
использующиеся для диагностики э н д о к р и н н ы х заболеваний, и их
д и а г н о с т и ч е с к о е з н а ч е н и е п р е д с т а в л е н ы в табл. 1.4.
В с в я з и с ш и р о к и м в н е д р е н и е м в к л и н и ч е с к у ю п р а к т и к у на протя­
ж е н и и п о с л е д н и х д е с я т и л е т и й в и з у а л и з и р у ю щ и х методов ( К Т , М Р Т )
Диагностические и терапевтические проблемы нередко возникают
п р и с л у ч а й н о м о б н а р у ж е н и и м о р ф о л о г и ч е с к и х и з м е н е н и й эндок­
ринных желез при отсутствии каких-либо к л и н и ч е с к и х симптомов.
Н а и б о л ь ш и е п р о б л е м ы в э т о м п л а н е в о з н и к а ю т п р и с л у ч а й н о выяв­
л е н н ы х о б ъ е м н ы х о б р а з о в а н и я х (инциденталомах) н а д п о ч е ч н и к о в ,
г и п о ф и з а и щ и т о в и д н о й железы.
24
Глава 1. Общие принципы диагностики и лечения
Табл. 1.4, Основные инструментальные методы исследования
при эндокринных заболеваниях
Эндокринная
железа
Метод
исследования
МРТ
кт
Гипофиз,
гипоталамус
Цель исследования (комментарии)
Визуализация
(метод выбора - МРТ)
Рентгеногра­
фия
Структура и контуры турецкого
седла (информативность ограни­
чена, целесообразна только при
макроаденомах)
УЗИ
Оценка размеров железы и узловых
образований
Сцинтиграфия
Оценка общего захвата и функ­
циональной активности узловых
образований, обнаружение эктопированной тиреоидной ткани
и метастазов дифференцирован­
ного рака
Пункционная
биопсия
Цитологическая характеристика
узловых образований
МРТ
Оценка размеров загрудинного
зоба, диагностика эндокринной
офтальмопатии
УЗИ
Визуализация (доступна не всегда)
Сцинтиграфия
Топическая диагностика гиперфункционирующей железы
МРТ, КТ, УЗИ,
селективная ка­
тетеризация вен
Топическая диагностика гормо­
нально-активных опухолей
КТ, МРТ
Визуализация (имеют примерно
одинаковую диагностическую
ценность)
Селективная ка­
тетеризация вен
Оценка гормональной активности
объемных образований
Сцинтиграфия
Топическая диагностика
хромаффинных опухолей
Яичники
УЗИ
Визуализация
Яички
УЗИ
Визуализация
Щитовидная
железа
Паращитовидные железы
Поджелудоч­
ная железа
Надпочеч­
ники
25
1.5. Гормонотерапия
1.4. МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ
МЕТОДЫ
Н а р я д у с тем, что п р и п о м о щ и м о л е к у л я р н о - г е н е т и ч е с к и х методов
п р о и с х о д и т и н т е н с и в н о е и з у ч е н и е э т и о л о г и и и п а т о г е н е з а эндок­
ринопатий, они начинают внедряться в к л и н и ч е с к у ю практику для
д и а г н о с т и к и р я д а з а б о л е в а н и й . П о д а в л я ю щ е е б о л ь ш и н с т в о эндок­
р и н о п а т и й о т н о с и т с я к з а б о л е в а н и я м с н а с л е д с т в е н н о й предрасполо­
ж е н н о с т ь ю . Р а з в и т и е э т и х з а б о л е в а н и й о п р е д е л я е т с я взаимодействи­
ем о п р е д е л е н н ы х н а с л е д с т в е н н ы х и средовых ф а к т о р о в . Д и а г н о с т и к а
этих з а б о л е в а н и й базируется и с к л ю ч и т е л ь н о н а д а н н ы х к л и н и ч е с ­
к и х , г о р м о н а л ь н ы х и и н с т р у м е н т а л ь н ы х методов.
Д л я диагностики заболеваний, которые связаны с хромосомными
и г е н о м н ы м и м у т а ц и я м и (синдромы Дауна, Шерешевского-Тернера,
К л а й н ф е л т е р а ) д о с т а т о ч н о и н ф о р м а т и в е н т а к о й п р о с т о й метод, к а к
к а р и о т и п и р о в а н и е . В к а ч е с т в е с к р и н и н г о в о г о т е с т а , к р о м е того,
может и с п о л ь з о в а т ь с я и с с л е д о в а н и е п о л о в о г о х р о м а т и н а .
Значительное число заболеваний связано с г е н н ы м и мутация­
ми, которые подразделяются на аутосомно-доминантные (синдромы
множественных эндокринных неоплазий), аутосомно-рецессивные
( д е ф и ц и т Р450с21), с ц е п л е н н ы е с п о л о в ы м и х р о м о с о м а м и ( а д р е н о лейкодистрофия, синдром Каллманна), и для их диагностики, как
п р а в и л о , в качестве д о п о л н и т е л ь н ы х методов может и с п о л ь з о в а т ь с я
п р я м о й г е н е т и ч е с к и й а н а л и з , т.е. п о и с к т и п и ч н о й м у т а ц и и . В табл. 1.5
приведены основные данные о наиболее известных наследственных
синдромах в эндокринологии.
1.5. ГОРМОНОТЕРАПИЯ
В н а с т о я щ е е в р е м я не существует т а к о й о б л а с т и м е д и ц и н ы , в к о т о р о й
б ы н е и с п о л ь з о в а л а с ь г о р м о н о т е р а п и я . П р и м е н я ю т и с т и н н ы е гормо­
н ы , их а н а л о г и , в е щ е с т в а с г о р м о н о п о д о б н ы м д е й с т в и е м и в е щ е с т в а ,
являющиеся
антагонистами гормонов.
Существует
как минимум
четыре в а р и а н т а г о р м о н о т е р а п и и :
1. Заместительная терапия п р е п а р а т а м и г о р м о н о в п р и недоста­
т о ч н о с т и э н д о к р и н н о й ж е л е з ы ( т и р о к с и н о м п р и г и п о т и р е о з е , тес­
т о с т е р о н о м п р и г и п о г о н а д и з м е ) . О н а , к а к п р а в и л о , я в л я е т с я жиз­
н е н н о н е о б х о д и м о й ( г и п о т и р е о з , г и п о к о р т и ц и з м , с а х а р н ы й диабет 1
типа). Основной целью заместительной терапии является назначение
26
Название главы
Табл. 1.5. Некоторые наследственные
Клинические проявления
Синдром
Хромосомные
Синдром Клайнфелтера
Гипергонадотропный гипогонадизм
Синдром ШеришевскогоТернера (46X0)
Гипергонадотропный гипогонадизм, аме­
норея, аплазия гениталий, низкорослость
Дефект генов
Дефицит антимюллерового фактора (АМФ)
Мужской
Врожденная дисфунк­
ция коры надпочечников
(ВДКН): дефицит P450c2t
Гиперандрогения с дисгенезом наружных
гениталий у девочек, сольтеряющий синд­
ром, гирсутизм
псевдогермафродитизм
Дефект синтеза
Нарушение периферического
Дефицит 1 lp-гидроксистеройд-дегидрогеназы
(11P-HSD)
Синдром кажущегося избытка минералокортикоидов
Нарушение рецепции гормонов и пострецепторных
Инсулинорезистентность,
лепречаунизм, синдром
Рабсона-Мендельхала
Гиперинсулинемия, нарушение фертильности и психического развития
Дефект ядерных
Резистентность к тиреоидным гормонам
Гипо- или эутиреоидное состояние при
высоком уровне тироксина в крови, в ряде
случаев симптомы тиреотоксикоза
Синдром Олбрайта
Псевдогипопаратиреоз
Синдром МЭН-1
(синдром Вермера)
Гиперпаратиреоз, островково-клеточные
опухоли, аденомы гипофиза
Синдром МЭН-2
(синдром Сиппла)
Медуллярный рак щитовидной железы,
феохромоцитома, гиперпаратиреоз
Дефект внутриклеточных
Множественные
27
1.5. Гормонотерапия
синдромы в эндокринологии
Генетический дефект
Наследование
|рЧЬетота
аберрации
1:5000
1 на 5000
девочек
Спонтанное наруше­
ние мейоза родитель­
ских гамет
Полисомия по Х-хромосоме
(46ХПУ)
Моносомия X
Тоже
пептидных гормонов
Редко
Аутосомнорецессивное
Точечная мутация гена АМФ на
хромосоме 19
Аутосомнорецессивное
Мутация, делеция или конверсия
гена и псевдогена на хромосоме 6
гормонов
1 : 10 000
метаболизма гормонов
Редко
Аутосомнорецессивное
Ген фермента расположен на хро­
мосоме 1
механизмов передачи гормонального сигнала
Редко
Аутосомнорецессивное
Точечные мутации гена на хро­
мосоме 19, дефекты а- и р-цепей
рецептора инсулина
рецепторов гормонов
Редко
Аутосомнодоминантное
Точечные мутации, сплайсмутации
и делеции гена рецептора к тиреоидным гормонам на хромосоме 5
мессенджеров
Редко
Аутосомнодоминантное
Активируемая миссенс-мутация
гена Gsa-субъединицы на хромо­
соме 20
эндокринопатий
1:50 000
Аутосомнодоминантное
1:25 000
То же
Инактивация гена, подавляющего
рост опухолей, локализованного на
хромосоме 11 (регион llql3)
Точечные мутации
Ret-протоонкогена на хромосоме 10
(регион 10р11.2)
28
Название главы
г о р м о н а в ф и з и о л о г и ч е с к о й , и н д и в и д у а л ь н о а д а п т и р о в а н н о й дозе
и максимальная имитация физиологической продукции замещаемого
г о р м о н а с учетом его ц и р к а д и а н н о г о р и т м а и р я д а д р у г и х ф а к т о р о в .
П р и н е а д е к в а т н о н и з к о й дозе с о х р а н я е т с я с и м п т о м а т и к а заболева­
н и я , п е р е д о з и р о в к а ведет к т е м же п о с л е д с т в и я м , ч т о и э н д о г е н н а я
г и п е р п р о д у к ц и я гормона.
2. Фармакодинамическая терапия, п р и к о т о р о й и с п о л ь з у ю т э ф ф е к т
гормонов на отдельные системы (терапия глюкокортикоидами при
некоторых аутоиммунных заболеваниях; паратгормон для лечения
остеопороза).
3. Супрессивная терапия, п р и к о т о р о й о д и н г о р м о н н а з н а ч а ю т
с ц е л ь ю п о д а в л е н и я п р о д у к ц и и д р у г о г о . К а к п р а в и л о , г о р м о н ы пери­
ф е р и ч е с к и х желез н а з н а ч а ю т с ц е л ь ю с у п р е с с и и п р о д у к ц и и т р о п н ы х
гормонов (терапия препаратами т и р е о и д н ы х гормонов при некоторых
ф о р м а х зоба, э с т р о г е н ы с ц е л ь ю к о н т р а ц е п ц и и и прочее).
4 . Стимулирующая терапия, к о т о р у ю , к а к п р а в и л о , о с у щ е с т в л я ю т
д л я а к т и в а ц и и д е я т е л ь н о с т и п е р и ф е р и ч е с к и х э н д о к р и н н ы х желез,
д л я чего и с п о л ь з у ю т п р е п а р а т ы т р о п н ы х г о р м о н о в ( г о н а д о т р о п и н ы
д л я с т и м у л я ц и и о в у л я ц и и , Т Т Г д л я с т и м у л я ц и и захвата щ и т о в и д н о й
ж е л е з о й йода).
Глава 2
ГИП0ТАЛАМ0-ГИП0ФИЗАРНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
2.1. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ
ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНОЙ СИСТЕМЫ
Гипофиз — железа в н у т р е н н е й с е к р е ц и и , р а с п о л о ж е н н а я в г и п о ф и з а р н о й я м к е т у р е ц к о г о седла к л и н о в и д н о й к о с т и (рис. 2.1). М а с с а
г и п о ф и з а с о с т а в л я е т 0,5—0,7 г, р а з м е р ы 1,3 X 0,6 X 1,0 см, но о н и могут
м е н я т ь с я в з а в и с и м о с т и от возраста и пола (у ж е н щ и н он б о л ь ш е ,
чем у м у ж ч и н ) . В г и п о ф и з е р а з л и ч а ю т д в е д о л и : п е р е д н ю ю (аденог и п о ф и з ) и з а д н ю ю ( н е й р о г и п о ф и з ) . А д е н о г и п о ф и з с о с т о и т из трех
Рис. 2.1. Гипофиз (вид сверху)
30
Глава 2. Гипоталамо-гипофизарные заболевания
типов клеток: ацидофильных, базофильных, составляющих группу
хромофилов, и хромофобов. Ацидофильные (эозинофильные) клетки
в ы р а б а т ы в а ю т г о р м о н р о с т а (ГР; с о м а т о т р о ф ы ) и п р о л а к т и н (лактотрофы), б а з о ф и л ь н ы е клетки — т и р е о т р о п н ы й гормон (ТТГ; тиреотроф ы ) , а д р е н о к о р т и к о т р о п н ы й г о р м о н (АКТГ, к о р т и к о т р о ф ы ) , а т а к ж е
гонадотропины (гонадотрофы): ф о л л и к у л о с т и м у л и р у ю щ и й (ФСГ)
и л ю т е и н и з и р у ю щ и й (ЛГ) г о р м о н ы . Х р о м о ф о б н ы е к л е т к и рассматри­
вают к а к и с т о ч н и к , и з к о т о р о г о д и ф ф е р е н ц и р у ю т с я х р о м о ф и л ы .
В нейрогипофизе оканчиваются волокна гипоталамо-гипофиз а р н о г о т р а к т а , и д у щ и е от с у п р а о п т и ч е с к о г о и п а р а в е н т р и к у л я р н ы х
ядер г и п о т а л а м у с а . А к с о н ы н е й р о с е к р е т о р н ы х к л е т о к з а к а н ч и в а ю т с я
аксовазальными синапсами, по которым поступают секретируемые
в я д р а х г и п о т а л а м у с а в а з о п р е с с и н ( а н т и д и у р е т и ч е с к и й гормон) и окситоцин.
А д е н о г и п о ф и з я в л я е т с я к л ю ч е в ы м р е г у л я т о р о м э н д о к р и н н о й сис­
т е м ы . С е к р е т и р у е м ы е им г о р м о н ы (ЛГ, ФСГ, ТТГ, А К Т Г ) регулируют
ф у н к ц и ю п е р и ф е р и ч е с к и х э н д о к р и н н ы х желез: щ и т о в и д н о й , коры
н а д п о ч е ч н и к о в , г о н а д . Д р у г и е г о р м о н ы (ГР, п р о л а к т и н ) о к а з ы в а ю т
п р я м о е д е й с т в и е на о р г а н ы и т к а н и - м и ш е н и .
Гипоталамус р а с п о л о ж е н на о с н о в а н и и мозга и о г р а н и ч е н спе­
реди п е р е к р е с т о м з р и т е л ь н ы х н е р в о в , сзади м а м и л л я р н ы м и тела­
м и , по б о к а м - з р и т е л ь н ы м и н е р в а м и . Сверху в г и п о т а л а м и ч е с к у ю
о б л а с т ь внедряется III желудочек мозга. М а с с а г и п о т а л а м у с а взросло­
го ч е л о в е к а с о с т а в л я е т о к о л о 4 г. П р о в о д я щ и е п у т и т е с н о с в я з ы в а ю т
г и п о т а л а м у с с с о с е д н и м и с т р у к т у р а м и г о л о в н о г о мозга. В з а и м о с в я з ь
г и п о ф и з а и г и п о т а л а м у с а о с у щ е с т в л я е т с я через п о р т а л ь н у ю систе­
му. Портальная система гипофиза в к л ю ч а е т п е р в и ч н у ю к а п и л л я р ­
н у ю сеть, к о т о р а я к о н т а к т и р у е т с т е р м и н а л я м и а к с о н о в а р к у а т н о го, в е н т р о м е д и а л ь н о г о и п а р а в е н т р и к у л я р н о г о я д е р г и п о т а л а м у с а .
К а п и л л я р ы первичного сплетения собираются в портальные вены,
и д у щ и е вдоль г и п о ф и з а р н о й н о ж к и в п е р е д н ю ю д о л ю г и п о ф и з а , где
о н и р а с п а д а ю т с я н а в т о р и ч н у ю к а п и л л я р н у ю сеть. С и н у с о и д ы вто­
р и ч н о й к а п и л л я р н о й сети собираются в в ы н о с я щ и е вены, по которым
кровь, о б о г а щ е н н а я г о р м о н а м и п е р е д н е й д о л и г и п о ф и з а , п о с т у п а е т
в с и с т е м н ы й к р о в о т о к . И з в е с т н ы е в н а с т о я щ е е в р е м я г о р м о н ы гипо­
таламуса подразделяют на гормоны, усиливающие (рилизинг-гормон ы , л и б е р и н ы ) и т о р м о з я щ и е (статины) в ы д е л е н и е с о о т в е т с т в у ю щ и х
т р о п н ы х гормонов, п р и э т о м их р о л ь не с в о д и т с я к схеме о д и н Либе­
р и и (статин) — о д и н г о р м о н г и п о ф и з а . Т а к , т и р о л и б е р и н может сти-
2.1. Анатомия и физиология гипоталамо-гипофизарной системы
31
мулировать продукцию ТТГ и пролактина; гонадолиберин является
общим рилизинг-гормоном для ЛГ и Ф С Г ; соматостатин подавляет
с е к р е ц и ю ГР и А К Т Г .
Пролактин — б е л к о в ы й г о р м о н , о с н о в н о й ф и з и о л о г и ч е с к о й функ­
ц и е й к о т о р о г о я в л я е т с я о б е с п е ч е н и е л а к т а ц и и . С т и м у л и р у ю щ е е вли­
я н и е н а с е к р е ц и ю п р о л а к т и н а о к а з ы в а е т п р о ц е с с к о р м л е н и я грудью.
Основным ингибитором секреции пролактина является дофамин,
синтезирующийся в гипоталамусе.
Гормон роста (ГР, с о м а т о т р о п и н ) — п о л и п е п т и д н ы й г о р м о н э ф ф е к ­
ты которого на органы и т к а н и реализуются инсулиноподобным
р о с т о в ы м ф а к т о р о м - 1 ( И Р Ф - 1 ) , с и н т е з и р у ю щ и м и с я в п е ч е н и под
в л и я н и е м ГР. О с н о в н ы м э ф ф е к т о м ГР у д е т е й и п о д р о с т к о в я в л я е т с я
с т и м у л я ц и я продольного роста костей (преимущественно д л и н н ы х
т р у б ч а т ы х и в м е н ь ш е й с т е п е н и губчатых). К р о м е того, ГР стимулиру­
ет с и н т е з б е л к а и з а д е р ж к у а з о т а , о к а з ы в а е т л и п о л и т и ч е с к о е и а н т и н а т р и й у р е т и ч е с к о е действие. Введение ф и з и о л о г и ч е с к и х д о з Г Р дает
к р а т к о в р е м е н н ы й и н с у л и н о п о д о б н ы й ( с н и ж е н и е г л и к е м и и ) , а затем
контринсулярный эффект. Синтез и секреция ГР контролируются
двумя гипоталамическими нейропептидами — рилизинг-гормоном
ГР ( с о м а т о л и б е р и н , ГР-РГ) и с о м а т о с т а т и н о м . В т е ч е н и е д н я у р о в е н ь
ГР в плазме сохраняется н и з к и м ; п и к содержания ГР отмечается
п о с л е п р и е м а п и щ и , и его у р о в е н ь п р о г р е с с и в н о у в е л и ч и в а е т с я в о
время сна. У растущих детей интегральная суточная п р о д у к ц и я ГР
с у щ е с т в е н н о в ы ш е , чем у в з р о с л ы х .
Лютеинизирующий гормон (ЛГ) в я и ч н и к а х с т и м у л и р у е т о в у л я ц и ю
и синтез андрогенов клетками теки, а в яичках является регулятором
продукции тестостерона клетками Лейдига.
Фолликулостимулирующий гормоны ( Ф С Г ) в я и ч н и к а х стимулиру­
ет р о с т к л е т о к г р а н у л е з ы и с е к р е ц и ю э с т р о г е н о в ; в я и ч к а х — вместе
с т е с т о с т е р о н о м с т и м у л и р у е т с п е р м а т о г е н е з (см. п. 5.1. и 6.1).
Адренокортикотропный гормон (АКТГ, к о р т и к о т р о п и н ) я в л я е т с я
с т и м у л я т о р о м п р о д у к ц и и к о р т и з о л а и а н д р о г е н о в в коре надпочеч­
н и к о в (см. п. 4.1).
О с н о в н о й ф у н к ц и е й тиреотропного гормона ( Т Т Г ) я в л я е т с я сти­
м у л я ц и я с и н т е з а и с е к р е ц и и г о р м о н о в щ и т о в и д н о й железы, а т а к ж е
т р о ф и ч е с к о е воздействие н а т и р е о ц и т ы (см. п. 3.1).
С а м о с т о я т е л ь н о й и во м н о г о м а в т о н о м н о й с и с т е м о й я в л я е т с я нейрогипофиз, с о с т о я щ и й , к а к у к а з ы в а л о с ь , и з а к с о н о в с у п р а о п т и ч е с к о го и п а р а в е н т р и к у л я р н о г о я д е р г и п о т а л а м у с а .
32
Глава 2. Гипоталамо-гипофизарные заболевания
Вазопрессин ( а р г и н и н - в а з о п р е с с и н , а н т и д и у р е т и ч е с к и й г о р м о н ,
АДГ) я в л я е т с я б е л к о м , с о с т о я щ и м из 9 а м и н о к и с л о т . Р е ц е п т о р ы АДГ
находятся в д и с т а л ь н ы х извитых канальцах нефрона; их а к т и в а ц и я
п р и в о д и т к у с и л е н и ю р е а б с о р б ц и и воды. В ф и з и о л о г и ч е с к и х усло­
в и я х с е к р е ц и я АДГ регулируется о с м о р е и е п т о р а м и г и п о т а л а м у с а :
г и п е р о с м о л я р н о с т ь п л а з м ы п р и в о д и т к с т и м у л я ц и и с е к р е ц и и АДГ.
Д р у г и м и н е п р я м ы м и с т и м у л я т о р а м и с е к р е ц и и АДГ я в л я ю т с я г и п о волсмия и артериальная гипотензия.
Окситоцин т а к же, к а к и в а з о п р е с с и н , с о с т о и т из 9 а м и н о к и с л о т , но
о т л и ч а е т с я о т него д в у м я а м и н о к и с л о т н ы м и о с т а т к а м и . О к с и т о ц и н ,
воздействуя на мускулатуру м а т к и , у в е л и ч и в а е т силу ее с о к р а щ е н и й ,
о б е с п е ч и в а я т а к и м о б р а з о м родовую д е я т е л ь н о с т ь и послеродовое
с о к р а щ е н и е м а т к и . С т и м у л и р у я с о к р а щ е н и е м и о э п и т е л и а л ь н ы х кле­
ток альвеол м о л о ч н ы х желез, о к с и т о ц и н способствует п о с т у п л е н и ю
м о л о к а в м л е ч н ы е п р о т о к и . Ф и з и о л о г и ч е с к и м и с т и м у л я т о р а м и сек­
р е ц и и о к с и т о ц и н а я в л я ю т с я р а с т я ж е н и е половых путей ж е н щ и н ы
и к о р м л е н и е грудью.
2.2. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ
С ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
2 . 2 . 1 . Физикальные методы
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а г и п о т а л а м о - г и п о ф и з а р н о й п а т о л о г и и отлича­
ется з н а ч и т е л ь н ы м р а з н о о б р а з и е м , п о э т о м у к а к и е - л и б о специфичес­
к и е ф и з и к а л ь н ы е м е т о д ы д л я о б с л е д о в а н и я п а ц и е н т о в с патологией
г и п о ф и з а отсутствуют. Тем не менее, в о п р е к и б ы т у ю щ и м представ­
л е н и я м , именно данные клинической картины имеют наибольший
у д е л ь н ы й вес д л я п о с т а н о в к и д и а г н о з а .
2 . 2 . 2 . Лабораторные методы
Для диагностики
нарушения продукции
гипофизарных гормонов
ч а щ е всего используется о п р е д е л е н и е б а з а л ь н о г о у р о в н я гормонов,
реже р а з л и ч н ы е ф у н к ц и о н а л ь н ы е п р о б ы (табл. 2.1). И с с л е д о в а н и е
у р о в н я г и п о т а л а м и ч е с к и х г о р м о н о в к л и н и ч е с к о г о з н а ч е н и я в насто­
я щ е е в р е м я не имеет.
33
2.2. Методы обследования
Табл. 2.1. Лабораторная диагностика гипоталамо-гипофизарных
заболеваний
Оценка продукции
Гормон
I
Дефицит
Избыток
ГР
Тест с инсулиновой гипог­
ликемией. Исходно утром
натощак оценивается
базальный уровень глю­
козы, ГР и кортизола. В/в
вводится инсулин коротко­
го действия (0,1-0,2 Ед/кг).
На фоне развития гипогли­
кемии (< 2,2 ммоль/л) уро­
вень ГР в норме превышает
5 мкг/л, кортизола —
500 нмоль/л
Уровень ИРФ-1* значитель­
но более информативен,
чем базальный уровень ГР
Оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ):
утром натощак принимается 75 г глюкозы, уровень ГР
оценивается с 30-минут­
ным интервалом на протя­
жении 150 минут, в норме
он подавляется до уровня
менее 0,5 мкг/л
ТТГ
Сочетание сниженных
базальных уровней ТТГ
и свободного Т4
Казуистически редкая
патология (ТТГТ, Т4Т)
ЛГ, ФСГ
Базальные уровни ЛГ, ФСГ
и половых гормонов
снижены
Казуистически редкая
патология
АКТГ
Тест с инсулиновой
гипогликемией
(см. выше и гл. 4)
Малая и большая дексаметазоновая пробы
(см. гл. 4)
Пролактин
В подавляющем большинс­
тве случаев не имеет пато­
логического значения
Базальный уровень
пролактина повышен
1
г
*ИРФ-1 — инсулиноподобный ростовой фактор.
2.2.3. Инструментальные методы
К и н с т р у м е н т а л ь н ы м м е т о д а м , к о т о р ы е и с п о л ь з у ю т с я д л я визуализа­
ц и и гипоталамо-гипофизарной области, относятся рентгенокраниография,
компьютерная
томография
(КТ)
и магнитно-резонансная
т о м о г р а ф и я (МРТ). С р е д и д о п о л н и т е л ь н ы х методов следует у к а з а т ь
на определение полей зрения ( п е р и м е т р и я ) , к о т о р о е п о к а з а н о пациен­
там с м а к р о а д е н о м а м и г и п о ф и з а , а т а к ж е после п е р е н е с е н н ы х нейро­
х и р у р г и ч е с к и х в м е ш а т е л ь с т в , к о т о р ы е могут о с л о ж н и т ь с я с п а е ч н ы м
процессом с нарушением зрительной ф у н к ц и и .
34
Глава 2. Гипоталамо-гипофизарные заболевания
Рентгенодиагностика и н т р а с е л л я р н ы х опухолей г и п о ф и з а осно­
в ы в а е т с я на о п р е д е л е н и и р а з м е р о в т у р е ц к о г о седла. В н о р м е р а з м е р ы
т у р е ц к о г о седла с о с т а в л я ю т : с а г и т т а л ь н ы й — 12—15 м м , вертикаль­
н ы й — 8—9 м м (рис. 2.2).
Рис. 2.2. Рентгенокраниография:
а — рентгенографические ориентиры турецкого седла;
б — рентгенограмма турецкого седла в норме
2.2. Методы обследования
35
Большие аденомы гипофиза вызывают значительное увеличение
р а з м е р о в , р а с ш и р е н и е входа в т у р е ц к о е седло, и с т о н ч е н и е и укороче­
н и е к л и н о в и д н ы х о т р о с т к о в , углубление д н а , в ы п р я м л е н и е , разруше­
н и е с п и н к и седла, д в у х к о н т у р н о с т ь (нечеткое о ч е р т а н и е о д н о г о и л и
двух контуров) седла, к а к п р а в и л о , н е п р е д с т а в л я ю т д и а г н о с т и ч е с к и х
трудностей (рис. 2.3). П р и м и к р о а д е н о м а х г и п о ф и з а , к о т о р ы е не выхо­
д я т за пределы т у р е ц к о г о седла, к а к и е - л и б о и з м е н е н и я на рентгеног­
р а м м а х ч а щ е всего отсутствуют.
Более и н ф о р м а т и в н ы м и о т н о с и т е л ь н о н е д о р о г и м методом визу­
а л и з а ц и и г и п о ф и з а я в л я е т с я КТ. Тем не менее ф а к т о р а м и , сущест­
в е н н о о г р а н и ч и в а ю щ и м и его и с п о л ь з о в а н и е , я в л я ю т с я п л о с к о с т н о й
характер и з о б р а ж е н и е , помехи о т к о с т н ы х структур, н е в о з м о ж н о с т ь
д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь н е б о л ь ш и е п а т о л о г и ч е с к и е о б р а з о в а н и я , рент­
г е н о л о г и ч е с к а я п л о т н о с т ь к о т о р ы х б л и з к а к п л о т н о с т и цереброспи­
н а л ь н о й ж и д к о с т и и л и н о р м а л ь н о й мозговой т к а н и .
Методом выбора в и з у а л и з а ц и и г и п о ф и з а и г и п о т а л а м у с а , а т а к ж е
методом выбора т о п и ч е с к о й д и а г н о с т и к и н о в о о б р а з о в а н и й г и п о т а л а м о - г и п о ф и з а р н о й о б л а с т и я в л я е т с я М Р Т (рис. 2.4). О н а п о з в о л я е т
различить малейшие изменения структуры гипофиза, наличие кистозного к о м п о н е н т а о п у х о л и , к и с т ы , к р о в о и з л и я н и я и п р о ч . К о с т н а я
ткань и различные обызвествления на М Р Т не дифференцируются.
Рис. 2.3. Рентгенограмма черепа при макроаденоме гипофиза
36
Глава 2. Гипоталамо-гипофизарные заболевания
Рис. 2.4. Магнитно-резонансная томография гипоталамо-гипофизарной
области:
а — норма (сагиттальная проекция);
б — макроаденома гипофиза (сагиттальная проекция)
И с п о л ь з о в а н и е к о н т р а с т н ы х веществ з н а ч и т е л ь н о у в е л и ч и в а е т диа­
гностические
возможности
МРТ.
Важным
преимуществом
МРТ
я в л я е т с я отсутствие лучевой н а г р у з к и и , т а к и м о б р а з о м , в о з м о ж н о с т ь
многократного динамического обследования пациента.
2.3. ГОРМОНАЛЬНО-НЕАКТИВНЫЕ ОБЪЕМНЫЕ
ОБРАЗОВАНИЯ И ИНФИЛЬТРАТИВНЫЕ ПРОЦЕССЫ
ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНОЙ ОБЛАСТИ
К этой группе патологических изменений гипоталамо-гипофизарной
области относятся гормонально-неактивные аденомы, к р а н и о ф а р и н гиома, р е д к о в с т р е ч а ю щ и е с я и н ф и л ь т р а т и в н ы е з а б о л е в а н и я , т а к и е
к а к г и с т и о ц и т о з X, с а р к о и д о з , а т а к ж е т а к и е о б ъ е м н ы е о б р а з о в а н и я ,
к а к к и с т ы , г е м а н г и о м ы , г а н г л и о н е в р и н о м ы , г а м а р т о м ы и др.
Гормонально-неактивные аденомы гипофиза ( Г Н А Г ) п р е д с т а в л я ю т
с о б о й а д е н о м ы г и п о ф и з а , п р о т е к а ю щ и е без к л и н и ч е с к и х проявле­
н и й г и п е р с е к р е ц и и г и п о ф и з а р н ы х г о р м о н о в . О б ъ е д и н е н и е всех э т и х
о т л и ч а ю щ и х с я п о э т и о л о г и и п р о ц е с с о в п р о д и к т о в а н о тем, ч т о о н и
в ы з ы в а ю т с х о д н ы е к л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я и с и н д р о м ы (табл. 2.2).
2.3. Гормонально-неактивные образования
37
Этиология
В н а с т о я щ е е в р е м я р а з в и т и е к а к ГНАГ, т а к и других аденом гипо­
физа связывается с моноклональными соматическими мутациями.
В к а ч е с т в е ф а к т о р о в и н и ц и а ц и и к л е т о ч н о й т р а н с ф о р м а ц и и пред­
полагается в л и я н и е г о р м о н о в г и п о т а л а м у с а и н е й р о т р а н с м и т т е р о в .
М н о г и е ГНАГ, к о т о р ы е к л и н и ч е с к и себя н е п р о я в л я ю т гиперпродук­
ц и е й к а к о г о - л и б о г о р м о н а , н а с а м о м деле могут п р о д у ц и р о в а т ь гликопротеидные гормоны (гонадотропины, а-субъединицу гликопротеи д н ы х гормонов), к о т о р ы е в ы я в л я ю т с я п р и и м м у н о г и с т о х и м и ч е с к о м
и с с л е д о в а н и и у д а л е н н о й о п у х о л и . Х а р а к т е р р о с т а Г Н А Г варьирует о т
весьма м е д л е н н о г о , з а м е р ш е г о н а с т а д и и м и к р о а д е н о м ы , в п л о т ь д о
бурного, с б ы с т р ы м п р о г р е с с и р о в а н и е м г и п о ф и з а р н о й недостаточ­
ности и неврологической симптоматикой.
Табл. 2.2. Гормонально-неактивные объемные образования иинфильтративные процессы гипоталамо-гипофизарной области
Этиология
Соматическая мутация для гормонально-неак­
тивных аденом гипофиза (ГНАГ). Для краниофарингиомы — нарушение эмбриональной
дифференцировки клеток кармана Ратке
Патогенез
Деструктивный процесс в гипоталамо-гипо­
физарной области с формированием той или
иной выраженности дефицита продукции гор­
монов гипофиза в сочетании с неврологичес­
кой симптоматикой
Эпидемиология
На долю ГНАГ приходится 25 % всех аденом
гипофиза (70 % всех супрасселлярных аденом
гипофиза). По аутопсийным данным распро­
страненность микроинциденталом гипофиза
достигает 10-25 %
Основные клиничес­
кие проявления
При инциденталомах гипофиза — отсутствуют.
Аденогипофизарная недостаточность, несахар­
ный диабет, гиперпролактинемия, неврологи­
ческая симптоматика (хиазмальный синдром,
паралич черепно-мозговых нервов)
Диагностика
МРТ головного мозга, гормональное под­
тверждение дефицита тропных гормонов
гипофиза
38
Глава 2. Гипоталамо-гипофизарные заболевания
Окончание табл. 2.2
Дифференциальная
диагностика
ГНАГ необходимо дифференцировать от гор­
монально активных аденом гипофиза, прежде
всего пролактином
Лечение
Хирургическое + заместительная терапия
гипофизарной недостаточности. При случайно
выявленных ГНАГ небольшого размера при
отсутствии гипофизарной недостаточности
и неврологической симптоматики — МРТ
вдинамике
Прогноз
Подавляющее большинство случайно выяв­
ленных ГНАГ (инциденталома гипофиза)
не приобретают клинического значения.
После операций по поводу крупных ГНАГ
и краниофарингиом в большинстве случаев
удается ликвидировать неврологическую сим­
птоматику, но той или иной выраженности
гипофизарная недостаточность, как правило,
сохраняется
Краниофарингиома — г и п о т а л а м и ч е с к а я о п у х о л ь , п р о и с х о д я щ а я из
остатков к а р м а н а Ратке ( э п и т е л и а л ь н о е в ы п я ч и в а н и е з а д н е й с т е н к и
глотки зародыша, являющееся зачатком аденогипофиза). Развитие
опухоли связано с нарушением эмбриональной д и ф ф е р е н ц и р о в к и
к л е т о к к а р м а н а Ратке. О п у х о л ь может л о к а л и з о в а т ь с я в гипоталаму­
се, III желудочке, т у р е ц к о м седле и ч а щ е и м е е т к и с т о з н о е с т р о е н и е .
Краниофарингиомы гормонально неактивны, в основе к л и н и ч е с к и х
п р о я в л е н и й опухоли л е ж и т м е х а н и ч е с к о е с д а в л е н и е о к р у ж а ю щ и х
структур головного мозга.
Среди опухолей г и п о т а л а м и ч е с к о й о б л а с т и , п о м и м о к р а н и о ф а ­
рингиомы, встречаются глиомы, гемангиомы, дисгерминомы, гамартомы, ганглионевриномы, эпендимомы, медуллобластомы, л и п о м ы ,
нейробластомы, л и м ф о м ы , плазмоцитомы, коллоидные идермоидн ы е к и с т ы , с а р к о м ы . Вовлечение в п а т о л о г и ч е с к и й п р о ц е с с гипота­
ламуса в о з м о ж н о п р и д и с с е м и н и р о в а н н о м с п е ц и ф и ч е с к о м и л и неспе­
цифическом и н ф е к ц и о н н о м процессе, а также при д и с с е м и н а ц и и
системных заболеваний.
Патогенез
Патогенез ГНАГ и инфилътративной патологии гипоталамо-гипофизарной области определяется скоростью и распространенностью
39
2.3. Гормонально-неактивные образования
деструктивного процесса, а также возрастом, в котором развивается
то и л и и н о е з а б о л е в а н и е . П р и э т о м в результате р о с т а о п у х о л и и де­
струкции
гипоталамо-гипофизарных
несколько типичных синдромов,
структур
могут
развиваться
выраженность и набор
которых
у о т д е л ь н ы х п а ц и е н т о в з н а ч и т е л ь н о варьирует.
•
Аденогипофизарная недостаточность (см. п. 2.6.), в ы р а ж е н н о с т ь кото­
р о й может в а р ь и р о в а т ь , н а ч и н а я о т в ы п а д е н и я к а к о й - т о о д н о й
ф у н к ц и и ( д е ф и ц и т г о р м о н а роста и л и г о н а д о т р о п и н о в ) в п л о т ь д о
пангипопитуитаризма.
•
Несахарный диабет (см. п. 2.7.).
При низком повреждении ножки
гипофиза сохраняется секреция вазопрессина аксонами срединно­
го в о з в ы ш е н и я , и н е с а х а р н ы й д и а б е т не р а з в и в а е т с я . П р и деструк­
т и в н о м п р о ц е с с е в о б л а с т и г и п о т а л а м у с а и л и в ы с о к о м поврежде­
нии ножки гипофиза продукция вазопрессина снижается.
•
Гиперпролактинемия (см.
п.
2.4.).
Наиболее частым гормональным
ф е н о м е н о м п р и Г Н А Г я в л я е т с я р а з л и ч н о й в ы р а ж е н н о с т и гипер­
пролактинемия.
Причиной гиперпролактинемии при сдавлении
н о ж к и г и п о ф и з а опухолью и л и п р и и н ф и л ь т р а т и в н о м п р о ц е с с е
является прекращение поступления дофамина, который подавляет
продукцию пролактина.
Наряду с гиперпролактинемией полное
с д а в л е н и е и л и д е с т р у к ц и я н о ж к и г и п о ф и з а с о п р о в о ж д а е т с я дефи­
ц и т о м всех о с т а л ь н ы х г о р м о н о в а д е н о г и п о ф и з а (ЛГ, ФСГ, ГР, ТТГ,
А К Т Г ) . У к а з а н н ы й ф е н о м е н известен под н а з в а н и е м синдром изоли­
рованного гипофиза.
•
Хиазмальный синдром ( б и т е м п о р а л ь н а я г е м и а н о п с и я ) , обусловлен­
н ы й с д а в л е н и е м к р у п н о й а д е н о м о й г и п о ф и з а п е р е к р е с т а зритель­
н ы х н е р в о в (рис. 2.5).
Эпидемиология
На д о л ю ГНАГ п р и х о д и т с я 25 % всех а д е н о м г и п о ф и з а (самая час­
тая а д е н о м а г и п о ф и з а ) ; с р е д и опухолей с с у п р а с е л л я р н о й локализа­
ц и е й 70 % всех аденом я в л я ю т с я ГНАГ. По а у т о п с и й н ы м д а н н ы м рас­
пространенность микроинсиденталом гипофиза достигает
10-25 % .
Ч а с т о т а новых случаев к л и н и ч е с к и з н а ч и м ы х Г Н А Г о р и е н т и р о в о ч н о
с о с т а в л я е т 6 с л у ч а е в на 1 м л н . н а с е л е н и я в год.
Краниофарингиома я в л я е т с я р е д к и м з а б о л е в а н и е м , но с а м о й час­
т о й с у п р а с е л л я р н о й о п у х о л ь ю у детей (5—10 % опухолей головного
мозга у детей).
Гемангиомы с п о р а ж е н и е м г и п о т а л а м у с а в ы я в л я ю т с я во в р е м я
п е р и н а т а л ь н о г о периода и до 2 лет.
40
Глава 2. Гипоталамо-гипофизарные заболевания
Рис. 2.5. Формирование хиазмального синдрома (битемпоральная гемианопсия) при экстраселлярном росте аденомы гипофиза
Дисгерминома игамартрома о б ы ч н о д и а г н о с т и р у ю т с я в в о з р а с т е
от 2 до 25 лет. В возрасте от 10 до 25 лет могут п о я в и т ь с я д е р м о и д н ы е
опухоли, л и п о м ы , н е й р о б л а с т о м ы .
В р е м я м а н и ф е с т а ц и и глиомы д о с т а т о ч н о о б ш и р н о — от п е р и о д а
н о в о р о ж д е н н о с т и до 50 лет.
К л и н и ч е с к и е проявления
К л и н и ч е с к а я симптоматика определяется набором и выраженностью
упомянутых выше синдромов.
41
2.3. Гормонально-неактивные образования
•
ним
Аденогипофизарная недостаточность.
симптомом у женщин являются
цикла вплоть до аменореи.
Н а и б о л е е ч а с т ы м и ран­
нарушения менструального
Это заставляет ж е н щ и н обращаться
к гинекологу, ч т о п о з в о л я е т у с т а н а в л и в а т ь д и а г н о з н а о т н о с и т е л ь н о
более р а н н и х с т а д и я х о п у х о л е в о г о п р о ц е с с а , чем у м у ж ч и н , к о т о р ы е
не склонны обращаться за медицинской помощью при появлении
эректильной дисфункции.
Реже н а п е р в ы й п л а н в ы с т у п а ю т дру­
гие п р о я в л е н и я г и п о ф и з а р н о й н е д о с т а т о ч н о с т и : п р о г р е с с и р у ю щ а я
общая слабость и гипотония как проявления вторичного гипокорт и ц и з м а и г и п о т и р е о з а . В р я д е с л у ч а е в р а з в и в а е т с я р а з в е р н у т а я кли­
н и ч е с к а я к а р т и н а п а н г и п о п и т у и т а р и з м а (см. п . 2.6). П р и р а з в и т и и
ГНАГ,
краниофарингиомы
или другого деструктивного
процесса
гипоталамо-гипофизарной области в детском возрасте, к а к правило,
происходит задержка полового и физического развития
(задержка
р о с т а , о т с у т с т в и е пубертата).
•
Несахарный диабет.
Клинически
проявляется
выраженной
п о л и у р и е й (без г л к ж о з у р и и ) и п о л и д и п с и е й (см. п. 2.7). Н а р у ш е н и е
в о д н о г о о б м е н а может и м е т ь т р е х ф а з н ы й характер: в н а ч а л е о с т р о раз­
в и в а е т с я п о л и у р и я , затем п р и м е р н о на 7 - Ю д е н ь у м о л о д ы х п а ц и е н т о в
следует ф а з а н о р м а л ь н о г о в о д н о г о о б м е н а и, н а к о н е ц , с т о й к о е раз­
витие н е с а х а р н о г о д и а б е т а . Эта т р и а д а о б ъ я с н я е т с я тем, что вначале
о с т р о у т р а ч и в а е т с я п о с т у п л е н и е АДГ в з а д н ю ю д о л ю г и п о ф и з а , затем
п р о и с х о д и т ее а у т о л и з с в ы д е л е н и е м г о р м о н о в в к р о в о т о к и, н а к о н е ц ,
н а с т у п а е т п о л н о е п р е к р а щ е н и е п о с т у п л е н и я в к р о в ь АДГ. С т е п е н ь
п о л и у р и и тем н и ж е , чем н и ж е у р о в е н ь к о р т и з о л а . П о мере с н и ж е н и я
продукции АКТГ (в рамках прогрессирующего гипопитуитаризма)
у м е н ь ш а е т с я и в ы р а ж е н н о с т ь п о л и у р и и (синдром Ханна). Э т о с в я з а н о
с а н т а г о н и с т и ч е с к и м в з а и м о д е й с т в и е м к о р т и з о л а и АДГ.
•
Гиперпролактинемия. К а к п р а в и л о , п р о т е к а е т б е с с и м п т о м н о , но
р я д п р о я в л е н и й (аменорея) могут б ы т ь о б у с л о в л е н ы к а к п о в ы ш е н и е м
продукции пролактина, так и гипогонадотропным гипогонадизмом.
•
Неврологическая симптоматика: х и а з м а л ь н ы й с и н д р о м ( п р и
ГНАГ в 75 % с л у ч а е в — б и т е м п о р а л ь н а я г е м и а н о п с и я , в 15 % случа­
е в — квадрианопсия), паралич черепно-мозговых нервов, головная
боль, т о ш н о т а , рвота.
Диагностика
У пациентов с соответствующей симптоматикой проводится
МРТ
г и п о ф и з а . О б ы ч н о к м о м е н т у у с т а н о в л е н и я д и а г н о з а ГАНГ и м е ю т
значительные
размеры
и выраженные
нейроофтальмологические
42
Глава 2. Гипоталамо-гипофизарные заболевания
п р о я в л е н и я . П р и к р а н о ф а р и н г и о м е в 80 % случаев п р и рентгеногра­
ф и и в опухоли в ы я в л я ю т с я к а л ь ц и н а т ы . П р и г о р м о н а л ь н о м иссле­
д о в а н и и в ы я в л я е т с я той и л и и н о й в ы р а ж е н н о с т и д е ф и ц и т т р о п н ы х
г о р м о н о в г и п о ф и з а (см. табл. 2.1), г и п е р п р о л а к т и н е м и я ( к а к п р а в и л о ,
легкая или умеренная).
Дифференциальная диагностика
П р и гиперпролактинемии н е о б х о д и м а д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я диагнос­
т и к а Г Н А Г с п р о л а к т и н о м о й , что и м е е т п р и н ц и п и а л ь н о е к л и н и ­
ческое з н а ч е н и е , п о с к о л ь к у в п о с л е д н е м случае п а ц и е н т у п о к а з а н о
л и ш ь к о н с е р в а т и в н о е л е ч е н и е д о ф а м и н о м и м е т и к а м и . Б ы с т р ы й рост
о п у х о л и и н е б о л ь ш о е (до 200 мкг/л) у в е л и ч е н и е у р о в н я п р о л а к т и н а
более х а р а к т е р н ы д л я г о р м о н а л ь н о - н е а к т и в н о й а д е н о м ы . В качестве
м а р к е р а Г Н А Г п р е д л а г а е т с я и с с л е д о в а н и е уровней х р о м о г р а н и н о в
и с е к р е т о г р а н и н а , а т а к ж е р-ХГЧ.
Краниофарингиому н е о б х о д и м о д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь от д р у г и х забо­
л е в а н и й , п р о т е к а ю щ и х с з а д е р ж к о й п о л о в о г о и ф и з и ч е с к о г о раз­
в и т и я и г и п о п и т у и т а р и з м о м , а т а к ж е от д р у г и х опухолей г и п о ф и з а
и г о л о в н о г о мозга. Опухолевые п р о ц е с с ы г и п о т а л а м о - г и п о ф и з а р н о й
о б л а с т и н е р е д к о п р и х о д и т с я д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь от с и с т е м н ы х и гене­
тических поражений.
Лечение
Х и р у р г и ч е с к о е л е ч е н и е (удаление опухоли) п р и Г Н А Г п о к а з а н о п р и
м а к р о а д е н о м а х с у п р а с е л л я р н о й л о к а л и з а ц и и , а т а к ж е при н а л и ч и и
н е в р о л о г и ч е с к о й с и м п т о м а т и к и ( х и а з м а л ь н ы й с и н д р о м ) и гипофи­
з а р н о й н е д о с т а т о ч н о с т и , п р и э т о м в б о л ь ш и н с т в е случаев возможен
т р а н с с ф е н о и д а л ь н ы й д о с т у п . К р о м е того, х и р у р г и ч е с к о е л е ч е н и е
п о к а з а н о в б о л ь ш и н с т в е случаев к р а н и о ф а р и н г и о м . Б о л ь ш и н с т в о
ГНАГ и к р а н и о ф а р и н г и о м радиорезистентны. При парциальном
и т о т а л ь н о м г и п о п и т у и т а р и з м е п о к а з а н а з а м е с т и т е л ь н а я гормоноте­
р а п и я (см. п. 2.6). П р и случайно выявленных Г Н А Г ( и н ц и д е н т а л о м а х )
и о т с у т с т в и и д а н н ы х за г о р м о н а л ь н у ю а к т и в н о с т ь п о к а з а н о дина­
м и ч е с к о е н а б л ю д е н и е : п р и о б р а з о в а н и я х менее 1 см к о н т р о л ь н а я
М Р Т п р о в о д и т с я в с р о к и через 1,2 и 5 лет, п р и о б р а з о в а н и я х более
1 см — через 6 м е с я ц е в , а далее через 1, 2 и 5 лет.
Прогноз
П о с л е о п е р а ц и й по поводу к р у п н ы х Г Н А Г и к р а н и о ф а р и н г и о м зри­
т е л ь н а я ф у н к ц и я в о с с т а н а в л и в а е т с я в б о л ь ш и н с т в е случаев. П о л н о е
в о с с т а н о в л е н и е ф у н к ц и и а д е н о г и п о ф и з а после о п е р а ц и й п о поводу
43
2.4. Гиперпролактинемический гипогонадизм
гормонально неактивных макроаденом и крупных краниофарингиом
п р о и с х о д и т т о л ь к о в 10 % случаев, в с в я з и с чем б о л ь ш а я часть паци­
е н т о в после о п е р а ц и и п р о д о л ж а е т п о л у ч а т ь з а м е с т и т е л ь н у ю т е р а п и ю
в т о м и л и и н о м объеме. Д л я к р а н и о ф а р и н г и о м ы х а р а к т е р н ы реци­
д и в ы после у д а л е н и я п е р в и ч н о й о п у х о л и .
Большинство случайно
выявленных гормонально неактивных микроаденом (инциденталом)
характеризуется постоянством размеров и л и очень медленным ростом
и весьма редко приобретает к л и н и ч е с к о е значение с развитием гипоф и з а р н о й н е д о с т а т о ч н о с т и , г и п е р п р о л а к т и н е м и и и л и неврологичес­
кой симптоматики.
2.4. ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЧЕСКИЙ
ГИПОГОНАДИЗМ
Г и п е р п р о л а к т и н е м и ч е с к и й г и п о г о н а д и з м (ГГ) — к л и н и ч е с к и й син­
дром, обусловленный избытком пролактина, включающий той или
и н о й с т е п е н и г и п о г о н а д и з м и п а т о л о г и ч е с к о е о т д е л я е м о е из молоч­
н ы х ж е л е з ( н е о б я з а т е л ь н ы й п р и з н а к ) (табл. 2.3).
Табл. 2.3. Гиперпролактинемический гипогонадизм (ГГ)
Этиология
1. Самостоятельное заболевание (микропролактинома, макропролактинома, идиопатический ГГ)
2. В сочетании с другими гипоталамо-гипофизарными заболеваниями (гормонально-неактивные адено­
мы, синдром «пустого» турецкого седла и прочее)
3. Симптоматический ГГ (медикаментозный, пер­
вичный гипотиреоз, почечная недостаточность)
Патогенез
Блокада пролактином циклического выделения
гонадолиберина, Л Г, ФСГ, гиполютеиновая дис­
функция яичников, ановуляция, гипоэстрогения
Эпидемиология
Пролактинома — самая частая функциониру­
ющая аденома гипофиза. Микропролактиномы
чаще встречаются уженшин; макропролактиномы — с одинаковой частотой у л и ц обоего пола.
Гиперпролактинемия встречается не реже чем
в 1 случае на 500 человек взрослого населения.
Гиперпролактинемия обнаруживается примерно
у 8 % женшин с олигоменореей
44
Глава 2. Гипоталамо-гипофизарные заболевания
Окончание табл. 2.3
Основные
клинические
проявления
Нарушения менструального цикла, бесплодие,
патологическая галакторея, снижение либидо,
эректильная дисфункция, при макроаденомах
хиазмальный синдром, легкий гирсутизм, депрес­
сивные расстройства
Диагностика
1. Подтверждение наличия гиперпролактинемии
2. Исключение симптоматических форм ГГ
3. МРТ головного мозга
Дифференциаль­
ная диагностика
Другие аденомы гипофиза, макропролактинемия,
соматическая патология (почечная недостаточность
и проч.), физиологическая галакторея, нервнорефлекторная галакторея
Лечение
Агонисты дофамина (бромокриптин, каберголин);
в относительно редких случаях резистентности при
макроаденомах — хирургическое
Прогноз
Благоприятный: агонисты дофамина весьма
эффективны даже при макропролактиномах
с хиазмальным синдромом
Понятия
гиперпролактииемия
и ГГ
не
являются
синонимами.
Гиперпролактинемия (повышение сывороточного уровня пролактина)
подразделяется
лактации,
на
физиологическую
у новорожденных),
(при
бессимптомную
беременности,
(биохимическую)
и патологическую.
Этиология
Э т и о л о г и ч е с к а я к л а с с и ф и к а ц и я ГГ п р е д с т а в л е н а в табл. 2.4. Он может
быть самостоятельным
заболеванием,
а также
результатом
другой
г и п о т а л а м о - г и п о ф и з а р н о й патологией и л и н о с и т ь с и м п т о м а т и ч е с ­
к и й характер.
Р а н е е с у щ е с т в о в а л а к о н ц е п ц и я , р а с с м а т р и в а ю щ а я идиопатические формы ГГ ( а д е н о м а о т с у т с т в у е т ) , микропролактиномы и макропролактиномы к а к с т а д и и е д и н о г о п р о ц е с с а , п р и к о т о р о м с н и ж е н и е
или отсутствие ингибирующего в л и я н и я гипоталамуса на секрецию
п р о л а к т и н а п р и в о д и т с н а ч а л а к г и п е р п л а з и и п р о л а к т о т р о ф о в , а за­
тем к ф о р м и р о в а н и ю м и к р о - и м а к р о а д е н о м г и п о ф и з а .
2.4. Гиперпролактинемический гипогонадизм
45
Табл. 2.4. Этиология гиперпролактинемического гипогонадизма
Самостоятел ьное
заболевание
— Микропролактинома
— Макропролактинома
— Идиопатический ГГ
В сочетании с дру­
гими гипоталамогипофизарпыми
заболеваниями
— Соматопролактиномы, соматотропиномы, кортикотропиномы
— Синдром «пустого» турецкого седла
— Гормонально неактивные аденомы гипофиза
— Объемные образования супраселлярной облас­
ти (краниофарингиомы, глиомы, эктопические
пинеаломы, менингиомы и т.д.)
— Инфильтративные процессы в гипоталамогипофизарной области (гистиоцитоз X, саркоидоз,
лимфоцитарный гипофизит)
Симптоматичес­
кий ГГ
— Патология периферических эндокринных желез:
первичный гипотиреоз;
поликистоз яичников;
врожденная дисфункция коры
надпочечников
— Прием медикаментов с антидофаминомиметической активностью (метоклопрамид, нейролеп­
тики, антидепрессанты, метилдофа, омепразол,
зидовудин и др.), наркотиков
— Печеночная и почечная недостаточность
— Внегипофизарная продукция пролактина
В настоящее время доминирует гипотеза первично гипофизарного
п о р а ж е н и я (аденомы), которая в о з н и к а е т вследствие соматической
мутации; к о н к р е т н а я м у т а ц и я до настоящего времени не идентифи­
ц и р о в а н а . Э т и о л о г и я и д и о п а т и ч е с к о г о ГГ, п р и к о т о р о м о т с у т с т в у ю т
аденома г и п о ф и з а и другие в и д и м ы е п р и ч и н ы п о в ы ш е н и я уровня
пролактина, неизвестна.
П р и ч и н о й р а з в и т и я г и п е р п р о л а к т и н е м и и и ГГ в сочетании с дру­
гими гипоталамо-гипофизарными заболеваниями, к а к п р а в и л о , являет­
ся н а р у ш е н и е а н а т о м и ч е с к и х в з а и м о о т н о ш е н и й г и п о ф и з а и гипота­
ламуса, в результате к о т о р о г о п р о и с х о д и т с д а в л е н и е н о ж к и г и п о ф и з а ,
п р и в о д я щ е е к н а р у ш е н и ю п о с т у п л е н и я в него д о ф а м и н а , и н г и б и р у ющего продукцию пролактина. Любые факторы, приводящие к с н и -
46
Глава 2. Гипоталамо-гипофизарные заболевания
ж е н и ю продукции дофамина, начиная от приема ряда медикаментов,
з а к а н ч и в а я м н о г и м и с о м а т и ч е с к и м и и э н д о к р и н н ы м и заболевания­
ми могут о б у с л о в и т ь р а з в и т и е симптоматического ГГ и г и п е р п р о л а к ­
тинемии.
П р о л а к т и н может ц и р к у л и р о в а т ь в р а з л и ч н ы х м о л е к у л я р н ы х фор­
мах, п р и э т о м п р о л а к т и н с б о л ь ш е й , чем в норме (23 кДа) молеку­
л я р н о й м а с с о й ( м а к р о п р о л а к т и н ) н е обладает б и о л о г и ч е с к о й актив­
ностью и представляет собой либо комплекс пролактин-антитело
к пролактину, либо димеры и тетрамеры пролактина.
Макропролактинемия не с о п р о в о ж д а е т с я я в н о й с и м п т о м а т и к о й ,
не требует л е ч е н и я и о б ы ч н о в ы я в л я е т с я с л у ч а й н о ( б е с с и м п т о м н а я ,
биохимическая гиперпролактинемия).
Патогенез
В о с н о в е патогенеза ГГ л е ж и т г и п е р с е к р е ц и я п р о л а к т и н а , к о т о р ы й
б л о к и р у е т ц и к л и ч е с к о е в ы д е л е н и е г о н а д о л и б е р и н а , что п р и в о д и т
к с н и ж е н и ю ц и к л и ч н о с т и в ы д е л е н и я ЛГ, ФСГ, г и п о л ю т е и н о в о й дис­
ф у н к ц и и яичников, ановуляции, гипоэстрогении.
Р я д с и м п т о м о в о б у с л о в л е н э к с т р а г е н и т а л ь н ы м д е й с т в и е м про­
л а к т и н а : увеличение к о н в е р с и и углеводов в ж и р ы способствует
о ж и р е н и ю ; с т и м у л я ц и я п р о д у к ц и и д е г и д р о э п и а н д р о с т е р о н а над­
п о ч е ч н и к а м и ведет к р а з в и т и ю «мягкой» г и п е р а н д р о г е н и и , и, нако­
нец, гиперпролактинемия способствует ф о р м и р о в а н и ю синдрома
остеопении, в л и я я на обмен в и т а м и н а D, что усугубляется дефици­
том эстрогенов. П р о л а к т и н вызывает л а к т а ц и ю и понижает либидо.
Развивающийся на фоне гиперпролактинемии дефицит эстрогенов
вызывает диспареунию и способствует о ж и р е н и ю .
Эпидемиология
Пролактинома является
номой
н а и б о л е е частой ф у н к ц и о н и р у ю щ е й аде­
гипофиза. Аутопсийные
исследования обнаружили м и к р о -
п р о л а к т и н о м ы у 10 % у м е р ш и х . М и к р о п р о л а к т и н о м ы в с т р е ч а ю т с я
в н е с к о л ь к о р а з ч а щ е , чем м а к р о п р о л а к т и н о м ы , п р и этом в б о л ь ш е й
степени у ж е н щ и н . М а к р о п р о л а к т и н о м ы встречаются с одинаковой
ч а с т о т о й у л и ц о б о е г о пола. С у м м а р н о п а т о л о г и ч е с к а я и биохимичес­
к а я г и п е р п р о л а к т и н е м и я встречается в 1 случае на 500 человек взрос­
лого н а с е л е н и я . Г и п е р п р о л а к т и н е м и я о б н а р у ж и в а е т с я п р и м е р н о у 8
% ж е н щ и н с о л и г о м е н о р е е й . С р е д н и й возраст ж е н щ и н п р и дебюте
з а б о л е в а н и я — 2 5 - 3 0 лет, м у ж ч и н — 4 5 - 5 0 лет.
2.4. Гиперпролактинемический гипогонадизм
47
К л и н и ч е с к и е проявления
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а з н а ч и т е л ь н о варьирует о т б е с с и м п т о м н о г о
т е ч е н и я даже в случае з н а ч и т е л ь н о п о в ы ш е н и я у р о в н я п р о л а к т и н а ,
д о р а з в е р н у т о й с и м п т о м а т и к и ( а м е н о р е я , г а л а к т о р е я , бесплодие).
Наиболее частыми симптомами ГГ являются:
1. Н а р у ш е н и я менструального цикла в а р ь и р у ю т от о п с о о л и г о м е н о реи до а м е н о р е и , ч а щ е всего в т о р и ч н о й .
2. Бесплодие ( п е р в и ч н о е и в т о р и ч н о е ) я в л я е т с я о д н о й из о с н о в н ы х
ж а л о б п р и ГГ, а у с т р а н е н и е б е с п л о д и я д л я м н о г и х ж е н щ и н я в л я е т с я
о с н о в н о й ц е л ь ю л е ч е н и я . П р и г и н е к о л о г и ч е с к о м о с м о т р е могут выяв­
л я т ь с я г и п о п л а з и я м а т к и , отсутствие с и м п т о м а «зрачка», с и м п т о м а
« н а т я ж е н и я » с л и з и . У з а б о л е в ш и х в д о п у б е р т а т н о м периоде могут
отмечаться г и п о п л а з и я к л и т о р а , м а л ы х половых губ.
3. Патологическая галакторея редко бывает первым симптомом
ГГ (не б о л е е чем в 20 % случаев). Ее в ы р а ж е н н о с т ь варьирует от
о б и л ь н о й и с п о н т а н н о й д о е д и н и ч н ы х к а п е л ь п р и с и л ь н о м надав­
л и в а н и и . Фиброзно-кистозная мастопатия и рак молочной железы
у п а ц и е н т о к с ГГ в с т р е ч а ю т с я не ч а щ е , чем в с р е д н е м в п о п у л я ц и и .
Т и п и ч н а ж и р о в а я и н в о л ю ц и я молочной железы, не соответствую­
щ а я возрасту.
4. Снижение либидо, а н о р г а з м и я , ф р и г и д н о с т ь , сухость во влага­
л и щ е и м е ю т место у б о л ь ш и н с т в а п а ц и е н т о к , но э т и ж а л о б ы редко
предъявляются активно.
5. Э р е к т и л ь н а я дисфункция я в л я е т с я о с н о в н о й ж а л о б о й у м у ж ч и н ;
может в ы я в л я т ь с я о л и г о с п е р м и я ; г и н е к о м а с т и я и г а л а к т о р е я встре­
ч а ю т с я к р а й н е редко.
6. Неврологическая симптоматика п р и м а к р о а д е н о м а х ( х и а з м а л ь н ы й с и н д р о м , г о л о в н ы е б о л и , п а р а л и ч ч е р е п н о - м о з г о в ы х нервов).
7. Прочие возможные симптомы: у м е р е н н о е о ж и р е н и е (около 80 %
п а ц и е н т о к ) , и з б ы т о ч н ы й рост волос на л и ц е , вокруг с о с к о в и по белой
л и н и и ж и в о т а (25 % п а ц и е н т о к ) , д е п р е с с и в н ы е р а с с т р о й с т в а .
Диагностика
1. Подтверждение наличия гиперпролактинемии п р и г о р м о н а л ь н о м
и с с л е д о в а н и и у п а ц и е н т а с с о о т в е т с т в у ю щ е й к л и н и ч е с к о й симптома­
т и к о й . О д н о к р а т н о е о б н а р у ж е н и е в к р о в и п о в ы ш е н н о г о у р о в н я про­
л а к т и н а еще не п о з в о л я е т у с т а н о в и т ь д и а г н о з ГГ. С а м по себе уровень
п р о л а к т и н а может к о с в е н н о с в и д е т е л ь с т в о в а т ь о генезе ГГ. Т а к , при
уровне п р о л а к т и н а более 3000 мЕд/л, к а к п р а в и л о , и м е е т место а д е н о -
48
Глава 2. Гипоталамо-гипофизарные заболевания
ма г и п о ф и з а . П р и и д и о п а т и ч е с к о м и м е д и к а м е н т о з н о м ГГ он сущес­
твенно ниже.
2. Исключение симптоматических форм ГГ ( о п р е д е л е н и е ф у н к ц и ­
онального с о с т о я н и я щ и т о в и д н о й железы, исключение синдрома
поликистозных яичников, печеночной и почечной недостаточности,
нервно-рефлекторных и медикаментозных влияний).
3. М Р Т головного мозга с ц е л ь ю в и з у а л и з а ц и и а д е н о м ы и л и уста­
новления идиопатического характера ГГ
Дифференциальная диагностика
•
Г о р м о н а л ь н о н е а к т и в н ы е а д е н о м ы г и п о ф и з а (см. п. 2.3) и син­
д р о м «пустого» т у р е ц к о г о с е д л а (см. п . 2.8). П р и Г Н А Г у р о в е н ь
п р о л а к т и н а , к а к п р а в и л о , п о в ы ш е н л и ш ь у м е р е н н о . К р о м е того,
такие аденомы не уменьшаются на фоне терапии дофаминомиметиками.
•
Гормонально-активные опухоли
пролакто-соматотропинома).
гипофиза
(соматотропинома,
•
Симптоматическая гиперпролактинемия (первичный гипотиреоз,
у п о т р е б л е н и е н а р к о т и к о в и т.д.).
• М а к р о п р о л а к т и н е м и ю м о ж н о з а п о д о з р и т ь по о т с у т с т в и ю специ­
ф и ч е с к о й к л и н и ч е с к о й к а р т и н ы и п о д т в е р д и т ь с п о м о щ ь ю опре­
деления макропролактина.
•
С о м а т и ч е с к а я п а т о л о г и я ( п о ч е ч н а я н е д о с т а т о ч н о с т ь и проч.).
•
Ф и з и о л о г и ч е с к а я г а л а к т о р е я (может с о х р а н я т ь с я до 2 - 3 лет после
р о ж д е н и я р е б е н к а и о к о н ч а н и я грудного в с к а р м л и в а н и я ) .
•
Н е р в н о - р е ф л е к т о р н а я г а л а к т о р е я и г и п е р п р о л а к т и н е м и я (астеноневротическое расстройство с элементами канцерофобии, при
котором п а ц и е н т к и постоянно проверяют наличие отделяемого из
м о л о ч н ы х желез и э т о й с а м о п а л ь п а ц и е й р е ф л е к т о р н о поддержива­
ют галакторею).
Лечение
1. Медикаментозная терапия агонистами дофамина п о к а з а н а п р и
м и к р о - и м а к р о п р о л а к т и н о м а х , а также при идиопатическом ГГ
С т и м у л и р у я г и п о ф и з а р н ы е д о ф а м и н е р г и ч е с к и е р е ц е п т о р ы , о н и блок и р у т с и н т е з и в ы д е л е н и е п р о л а к т и н а , у м е н ь ш а ю т частоту м и т о з о в
в п р о л а к т о т р о ф а х , и н г и б и р у ю т рост п р о л а к т и н с е к р е т и р у ю щ и х аде­
ном гипофиза. Н о р м а л и з а ц и я секреции пролактина у большинс­
тва б о л ь н ы х п р и в о д и т к в о с с т а н о в л е н и ю ц и к л и ч е с к о й а к т и в н о с т и
2.4.
Гиперпролактинемический
гипоталамуса,
повышению
49
гипогонадизм
продукции
гонадотропных
гормонов,
восстановлению двухфазного менструального цикла и фертильности.
К р о м е того, п р о и с х о д и т з н а ч и т е л ь н о е у м е н ь ш е н и е р а з м е р а и с т и н н ы х
пролактином, в связи с этим медикаментозная терапия э ф ф е к т и в н а
и п р и м а к р о п р о л а к т и н о м а х д а ж е с х и а з м а л ь н ы м с и н д р о м о м и другой
неврологической симптоматикой. При лечении бесплодия дофамином и м е т и к и ( б р о м о к р и п т и н и л и к а б е р г о л и н ) о т м е н я ю т после наступ­
ления беременности:
— бромокриптин
и его
является
отличает
первым
препаратом
неселективность
из
воздействия
этой
на
группы
рецепторы
д о ф а м и н а и к о р о т к и й п е р и о д п о л у в ы в е д е н и я . Его п р и м е н я ю т ,
н а ч и н а я с 1,25 мг 1—3 р а з а в д е н ь во в р е м я еды с д а л ь н е й ш и м
у в е л и ч е н и е м д о з ы до 2,5 мг 2—4 р а з а в д е н ь . О д н о к р а т н а я д о з а
бромокриптина ингибирует секрецию пролактина в среднем
на 12 ч. П о б о ч н ы е я в л е н и я ( т о ш н о т а , о р т о с т а т и ч е с к а я г и п о т е н з и я , запор) о б ы ч н о к р а т к о в р е м е н н ы и и с ч е з а ю т п р и умень­
шении дозы.
— каберголин
является
селективным
агонистом
дофаминовых
Э 2 - р е ц е п т о р о в ; в ы з ы в а е т з н а ч и т е л ь н о более д л и т е л ь н о е и эф­
ф е к т и в н о е п о д а в л е н и е п р о д у к ц и и п р о л а к т и н а , в с в я з и с чем,
может п р и н и м а т ь с я
1—2 раза в н е д е л ю в д о з е 0,25—2 мг ( п р и
н е о б х о д и м о с т и до 4,0 мг и более).
2. Хирургическое лечение п о к а з а н о п р и м а к р о п р о л а к т и н о м а х , резис­
т е н т н ы х к д о ф а м и н о м и м е т и к а м . Зачастую, т а к и е а д е н о м ы в итоге, по
данным
иммуногистохимического
исследования,
оказываются
не
истинными пролактиномами, а ГНАГ или смешанными опухолями.
Прогноз
При истинных микро- и макропролактиномах терапия дофамином и м е т и к а м и э ф ф е к т и в н а в п о д а в л я ю щ е м б о л ь ш и н с т в е случаев, к а к
в плане уменьшения размеров опухоли, так и в плане нормализации
у р о в н я п р о л а к т и н а и ф е р т и л ь н о с т и . Д л и т е л ь н ы е (более 5 лет) ремис­
с и и после п р е к р а щ е н и я л е ч е н и я н а б л ю д а ю т с я у 5—10 % б о л ь н ы х .
После наступления менопаузы самопроизвольная ремиссия гипепрол а к т и н е м и и н а с т у п а е т у Уз п а ц и е н т о к . Н е р е д к о р е м и с с и я развивает­
ся после родов.
50
Глава 2. Гипоталамо-гипофизарные заболевания
2.5. АКРОМЕГАЛИЯ И ГИГАНТИЗМ
Акромегалия
и гигантизм —
тяжелые,
хронические
нейроэндокрин-
ные заболевания, в о з н и к а ю щ и е вследствие избыточной п р о д у к ц и и
гормона роста (ГР) аденомой г и п о ф и з а (соматотропиномой). Эти
два заболевания я в л я ю т с я возрастными в а р и а ц и я м и одного и того
же патологического процесса, к о н к р е т н ы е к л и н и ч е с к и е проявле­
н и я которого определяются степенью завершенности остеогенеза.
Этиология
П р и а к р о м е г а л и и а д е н о м ы г и п о ф и з а , с е к р е т и р у ю щ и е ГР, в ы я в л я ­
ю т с я в 99 % с л у ч а е в , п р и э т о м , к а к п р а в и л о , р е ч ь и д е т о м а к р о а ­
деноме. Иммуногистохимически, помимо чистых соматотропных
аденом (около 45 % ) , выделяют с м е ш а н н ы е п р о л а к т о с о м а т р о п и н о м ы (около 30 % ) . О с т а л ь н ы е 25 % аденом, кроме того, продуци­
руют другие аденогипофизарные
г о р м о н ы : ТТГ,
а-субъединицу,
Л Г, Ф С Г
Табл. 2.5. Акромегалия
Этиология
В 99 % случаев аденома гипофиза, секретирующая ГР
Патогенез
Гипертрофия и гиперплазия внутренних
органов, связанная с преимущественным
разрастанием мезенхимальных тканей и пос­
ледующими дистрофическими изменениями.
Диспропорциональный периостальный рост
костей скелета. Нарушение углеводного обмена
Эпидемиология
Распространенность 40-60 случаев на млн.
населения, частота новых случаев — 3-4 на
млн. населения в год. Встречается с одинаковой
частотой у мужчин и женщин, как правило,
в возрасте 40-60 лет
Основные
клинические
проявления
Характерные изменения внешности, потли­
вость, артралгии, спланхномегалия с органной
недостаточностью, головные боли, синдром
апноэ во сне, гипофизарная недостаточность,
хиазмалъный синдром, сахарный диабет, доб­
рокачественные и злокачественные опухоли
(полипоз кишечника), многоузловой зоб и др.
51
2.5. Акромегалия и гигантизм
Окончание табл. 2.5
Диагностика
Базальный уровень ГР, уровень ГР в оральном
глюкозотолерантном тесте, уровень ИРФ-1
Дифференциальная
диагностика
Тяжелый гипотиреоз, болезнь Педжета, инди­
видуальные особенности внешности
Лечение
Хирургическое (аденомэктомия), аналоги соматостатина, блокаторы рецепторов ГР, лучевая
терапия
Прогноз
Смертность при акромегалии в 2—4 раза выше,
чем среди населения в целом.
П о своему п р о и с х о ж д е н и ю с о м а т о т р о п и н о м ы я в л я ю т с я м о н о к л о нальными опухолями, развивающимися
в результате с о м а т и ч е с к о й
м у т а ц и и с о м а т о т р о ф о в . В 40 % с о м а т о т р о п и н о м может б ы т ь в ы я в л е н а
м у т а ц и я G s p - б е л к а , о б е с п е ч и в а ю щ е г о д и м е р и з а ц и ю а - и р-субъедин и ц G - б е л к о в , результатом к о т о р о й я в л я е т с я а к т и в а ц и я р е ц е п т о р о в
с о м а т о л и б е р и н а ( р и л и з и н г - г о р м о н г о р м о н а роста, ГР-РГ). Т а к и е опу­
холи чаще я в л я ю т с я м и к р о а д е н о м а м и . С о м а т о т р о п и н о м а может быть
составной частью синдрома множественных э н д о к р и н н ы х неоплазий
1-го т и п а (МЭН-1) (см. п. 9.2.1).
Патогенез
И з м е н е н и я в органах при а к р о м е г а л и и сводятся к их и с т и н н о й гипер­
трофии
и гиперплазии
щественным
(спланхномегалии),
разрастанием
мезенхимальных
что с в я з а н о с преиму­
тканей.
Разрастается
п а р е н х и м а и с т р о м а всех в н у т р е н н и х органов: легких, сердца, печени,
поджелудочной железы, к и ш е ч н и к а , с е л е з е н к и . С п р о г р е с с и р о в а н и е м
з а б о л е в а н и я в связи с п р о л и ф е р а ц и е й с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и во всех
органах
происходят с к л е р о т и ч е с к и е и з м е н е н и я ,
сопровождающиеся
п р о г р е с с и р у ю щ и м развитием их недостаточности. П а р а л л е л ь н о отме­
чается п о в ы ш е н и е риска в о з н и к н о в е н и я д о б р о к а ч е с т в е н н ы х и злока­
ч е с т в е н н ы х н о в о о б р а з о в а н и й во всех т к а н я х и органах, включая эндок­
р и н н ы е . У детей и подростков с п р о д о л ж а ю щ и м с я ростом х р о н и ч е с к а я
г и п е р п р о д у к ц и я гормона роста п р о я в л я е т с я гигантизмом, характеризу­
ю щ и м с я ч р е з м е р н ы м , п р е в ы ш а ю щ и м ф и з и о л о г и ч е с к и е г р а н и ц ы срав­
н и т е л ь н о п р о п о р ц и о н а л ь н ы м э п и ф и з а р н ы м и п е р и о с т а л ь н ы м ростом
костей, у в е л и ч е н и е м м я г к и х т к а н е й и органов. У взрослых, поскольку
после о к о с т е н е н и я э п и ф и з а р н ы х хрящей д а л ь н е й ш и й рост невозможен,
52
Глава 2. Гипоталамо-гипофизарные заболевания
р а з в и в а е т с я акромегалия (от akros — к р а й н и й , megas — большой). П р и
э т о й патологии т а к ж е отмечается у с к о р е н н ы й рост тела, но не в длину,
а в ш и р и н у за счет м я г к и х т к а н е й , что п р о я в л я е т с я д и с п р о п о р ц и о н а л ь ­
н ы м п е р и о с т а л ь н ы м ростом костей скелета, у в е л и ч е н и е м массы внут­
р е н н и х органов и х а р а к т е р н ы м н а р у ш е н и е м обмена веществ.
Эпидемиология
Р а с п р о с т р а н е н н о с т ь а к р о м е г а л и и с о с т а в л я е т о к о л о 40—60 с л у ч а е в н а
м и л л и о н н а с е л е н и я , частота н о в ы х случаев — 3—4 на м и л л и о н насе­
л е н и я в год. Встречается с о д и н а к о в о й ч а с т о т о й у м у ж ч и н и ж е н щ и н ,
к а к п р а в и л о , в в о з р а с т е 40—60 лет. Г и г а н т и з м я в л я е т с я к а з у и с т и ч е с к и
редкой патологией.
Клинические проявления
А к р о м е г а л и я , к а к п р а в и л о , х а р а к т е р и з у е т с я п о с т е п е н н ы м нача­
лом и т о р п и д н ы м течение с медленным нарастанием с и м п т о м а т и к и
и и з м е н е н и е м в н е ш н о с т и . Д и а г н о з а к р о м е г а л и и в с р е д н е м устанав­
л и в а е т с я п р и м е р н о через 7 лет п о с л е р е а л ь н о г о н а ч а л а з а б о л е в а н и я .
Основными симптомами являются:
•
Изменения внешности в е с ь м а х а р а к т е р н ы и в п о д а в л я ю щ е м боль­
ш и н с т в е случаев и м е н н о о н и п о з в о л я ю т з а п о д о з р и т ь а к р о м е г а л и ю .
Х а р а к т е р н о о г р у б е н и е черт л и ц а , с в я з а н н о е с у в е л и ч е н и е м надбров­
н ы х дуг, скуловых к о с т е й , н и ж н е й ч е л ю с т и . О т м е ч а е т с я г и п е р т р о ф и я
м я г к и х т к а н е й л и ц а : носа, губ, у ш е й . У в е л и ч е н и е н и ж н е й ч е л ю с т и
ведет к и з м е н е н и ю п р и к у с а ( п р о г н а т и з м ) за счет р а с х о ж д е н и я меж­
з у б н ы х п р о м е ж у т к о в (диастема). Я з ы к у в е л и ч е н ( м а к р о г л о с с и я ) , н а
нем ч а с т о в и д н ы о т п е ч а т к и зубов. И з м е н е н и е в н е ш н о с т и р а з в и в а е т с я
д о с т а т о ч н о м е д л е н н о , т а к ч т о п а ц и е н т с а м его не з а м е ч а е т (рис. 2.6).
К р о м е того, п р о и с х о д и т у в е л и ч е н и е р а з м е р о в к и с т е й и стоп (пациен­
т ы ч а с т о у к а з ы в а ю т н а у в е л и ч е н и е р а з м е р а обуви, п о р о й значитель­
ное) (рис. 2.7). П р и г и г а н т и з м е , в о т л и ч и е от а к р о м е г а л и и , п р о и с х о д и т
у в е л и ч е н и е л и н е й н о г о роста.
В ы р а ж е н н а я г и п е р т р о ф и я х р я щ е в о й т к а н и с у с т а в о в обусловли­
вает артралгии. У в е л и ч е н и е к о л и ч е с т в а и п о в ы ш е н и е ф у н к ц и о н а л ь ­
ной
активности
потовых желез
ведут
к значительной
потливости
(при осмотре м о ж н о иногда увидеть ручейки пота, с т е к а ю щ и е по
телу б о л ь н о г о ) . А к т и в а ц и я и г и п е р т р о ф и я с а л ь н ы х ж е л е з , утолще­
ние к о ж и приводят к ее характерному виду (плотная, у т о л щ е н н а я ,
с г л у б о к и м и с к л а д к а м и , более в ы р а ж е н н ы м и н а в о л о с и с т о й ч а с т и
головы).
2.5. Акромегалия и гигантизм
53
Рис. 2.6. Динамика внешности пациента с акромегалией:
а - 1972 г.; б - 1979 г.; в - 1991 г.
• Спланхномегалия
с пос­
ледующим
развитием
органной
недостаточности. В л и я н и е ГР на
м ы ш ц ы и внутренние органы на
начальных этапах заболевания
малозаметно, а порой, особенно
у спортсменов и л и ц физическо­
г о труда в о с п р и н и м а е т с я пози­
тивно, поскольку увеличиваются
работоспособность и физическая
а к т и в н о с т ь , н о п о мере п р о г р е с с и р о в а н и я з а б о л е в а н и я мышеч­
Рис. 2.7. Увеличение кисти, утол­
н ы е в о л о к н а д е г е н е р и р у ю т , обус­
щение пальцев при акромегалии
ловливая нарастающую слабость,
(рядом кисть здорового человека)
п р о г р е с с и р у ю щ е е с н и ж е н и е рабо­
тоспособности. Некомпенсированная длительная гиперпродукция
ГР ведет к р а з в и т и ю к о н ц е н т р и ч е с к о й г и п е р т р о ф и и м и о к а р д а , кото­
р а я с м е н я е т с я г и п е р т р о ф и ч е с к о й м и о к а р д и о д и с т р о ф и е й , а в запу­
щ е н н ы х случаях заболевания она переходит в д и л а т а ц и о н н у ю , что
ведет к п р о г р е с с и р у ю щ е й с е р д е ч н о й н е д о с т а т о ч н о с т и , я в л я ю щ а я с я
п р и ч и н о й г и б е л и б о л ь н ы х . У 30 % п а ц и е н т о в с а к р о м е г а л и е й выяв­
ляется артериальная гипертензия.
• Головные боли, с в я з а н н ы е с д е с т р у к ц и е й т у р е ц к о г о седла, его
диафрагмы и внутричерепной гипертензией.
• Синдром апноэ во сне р а з в и в а е т с я у 90 % б о л ь н ы х с акромегали­
ей. Э т о с в я з а н о с р а з р а с т а н и е м м я г к и х т к а н е й в е р х н и х д ы х а т е л ь н ы х
путей и п о р а ж е н и е м д ы х а т е л ь н ы х ц е н т р о в .
54
Глава 2. Гипоталамо-гипофизарные заболевания
• Гипофизарная недостаточность с в я з а н а с р а з р у ш е н и е м и сдавлен и е м г и п о ф и з а опухолью. Р е п р о д у к т и в н ы е р а с с т р о й с т в а ( н а р у ш е н и я
м е н с т р у а л ь н о г о ц и к л а , э р е к т и л ь н а я д и с ф у н к ц и я ) , п о м и м о наруше­
н и я п р о д у к ц и и г о н а д о т р о п и н о в , часто с в я з а н ы с г и п е р п р о л а к т и н е м и е й , к о т о р а я в свою очередь может б ы т ь с в я з а н а с с о п у т с т в у ю щ е й
гиперпродукцией пролактина опухолью (пролактосоматотропинома), л и б о с о с д а в л е н и е м н о ж к и г и п о ф и з а .
•
Хиазмальный синдром (см. п. 2.3).
• Симптоматический сахарный диабет (до 50 % п а ц и е н т о в ) .
• Развитие доброкачественных и злокачественных опухолей раз­
л и ч н о й л о к а л и з а ц и и вследствие х р о н и ч е с к о й г и п е р п о д у к ц и и рос­
товых ф а к т о р о в ( И Р Ф - 1 и др.). П р и а к р о м е г а л и и н е р е д к о в ы я в л я ю т
у з л о в о й и л и д и ф ф у з н ы й зоб, а д е н о м а т о з н у ю г и п е р п л а з и ю надпочеч­
ников, фиброзно-кистозную мастопатию, миому матки, поликистоз
я и ч н и к о в , полипоз к и ш е ч н и к а . Полипы к и ш е ч н и к а встречаются
в 20—50 % с л у ч а е в , к и ш е ч н ы е а д е н о к а р ц и н о м ы — в 7 % всех с л у ч а е в
акромегалии.
Диагностика
1. П о в ы ш е н и е базального уровня ГР в ы я в л я ю т у б о л ь ш и н с т в а
пациентов с развернутой клинической картиной акромегалии.
2. Оральный глюкозотолерантный тест п о д р а з у м е в а е т исследова­
н и е у р о в н я ГР и с х о д н о , а т а к ж е в п р о б а х к р о в и ч е р е з 30, 60, 90 и 120
м и н у т после п р и е м а в н у т р ь 75 г г л ю к о з ы . В н о р м е при н а г р у з к е глю­
козой уровень ГР снижается. В активной фазе акромегалии уровень
Г Р н е у м е н ь ш а е т с я н и ж е 2 нг/мл и л и в ы я в л я е т с я п а р а д о к с а л ь н о е
п о в ы ш е н и е у р о в н я ГР. Г л ю к о з о т о л е р а н т н ы й т е с т п о к а з а н в ситуа­
ц и и , когда у п а ц и е н т а с к л и н и ч е с к и м и п р о я в л е н и я м и а к р о м е г а л и и
о п р е д е л я е т с я л и ш ь у м е р е н н о е п о в ы ш е н и е б а з а л ь н о г о у р о в н я ГР,
л и б о о н в н о р м е . К р о м е того, т е с т и с п о л ь з у е т с я д л я о ц е н к и эффек­
тивности лечения.
3. Весьма и н ф о р м а т и в н ы м и с с л е д о в а н и е м я в л я е т с я о п р е д е л е н и е
у р о в н я ИРФ-1 ( с о м а т о м е д и н а С). У в з р о с л ы х е д и н с т в е н н о й п р и ч и н о й
п о в ы ш е н и я у р о в н я И Р Ф - 1 я в л я е т с я а к р о м е г а л и я , а в ы я в л е н и е нор­
мального уровня ИРФ-1 практически исключает этот диагноз. ИРФ-1
в о т л и ч и е от ГР имеет более д л и т е л ь н ы й период п о л у ж и з н и в п л а з м е
и о т р а ж а е т у р о в е н ь ГР на п р о т я ж е н и и д л и т е л ь н о г о в р е м е н и .
4. М Р Т гипофиза д л я в и з у а л и з а ц и и а д е н о м ы .
5. О б с л е д о в а н и е на п р е д м е т возможных осложнений ( п о л и п о з
к и ш е ч н и к а , с а х а р н ы й диабет, м н о г о у з л о в о й зоб и др.).
55
2.5. Акромегалия и гигантизм
Дифференциальная диагностика
Г и г а н т и з м д и ф ф е р е н ц и р у ю т о т д р у г и х ф о р м в ы с о к о р о с л о с т и (кон­
с т и т у ц и о н а л ь н о в ы с о к и й рост, с и н д р о м К л а й н ф е л т е р а , п е р в и ч н ы й
гипогонадизм различной этиологии). Акромегалию дифференцируют
о т т я ж е л о г о г и п о т и р е о з а , б о л е з н и П е д ж е т а , и н д и в и д у а л ь н ы х особен­
ностей внешности.
Лечение
Целью
лечения
акромегалии
являются
ликвидация
автономной
г и п е р п р о д у к ц и и ГР, н о р м а л и з а ц и я у р о в н я И Р Ф - 1 в к р о в и и отсутс­
твие п о в ы ш е н и я п л а з м е н н о г о у р о в н я ГР в г л ю к о з о т о л е р а н т н о м тесте
(75 г глюкозы) в ы ш е 1
нг/мл. У к а з а н н ы е к р и т е р и и с о о т в е т с т в у ю т
р е м и с с и и з а б о л е в а н и я . О б щ и й а л г о р и т м л е ч е н и я а к р о м е г а л и и пред­
ставлен на рис. 2.8.
•
М е т о д о м в ы б о р а п р и л е ч е н и и б о л ь н ы х с а к р о м е г а л и е й являет­
ся транссфеноидальное удаление аденомы гипофиза. П р и м и к р о а д е н о ­
мах в 85 % с л у ч а е в у р о в е н ь ГР п о с л е о п е р а ц и и в о з в р а щ а е т с я к норме.
В случае н е б о л ь ш и х и н к а п с у л и р о в а н н ы х а д е н о м о п е р а т и в н о е лече­
ние, как правило, приводит к стойкой ремиссии заболевания. При
м а к р о а д е н о м а х п о л н о е и з л е ч е н и е после первой о п е р а ц и и д о с т и г а е т с я
в 30 % случаев. Н а и х у д ш и й п р о г н о з и м е ю т о п у х о л и с э к с т р а с е л л я р н ы м ростом.
•
Аналоги соматостатина ( о к т р е о т и д ,
октреотид длительного
д е й с т в и я , л а н р е о т и д ) п о з в о л я ю т н о р м а л и з о в а т ь у р о в н и Г Р и ИФР-1
у 50—70 % п а ц и е н т о в . Р а з м е р ы а д е н о м ы г и п о ф и з а у м е н ь ш а ю т с я реже,
т о л ь к о в 3 0 - 5 0 % случаев и о б ы ч н о не н а м н о г о .
•
Блокаторы рецепторов ГР ( п е г в и с о м а н т ) у м е н ь ш а ю т с и н т е з
И Ф Р - 1 , к о н к у р и р у я с э н д о г е н н ы м ГР за с в я з ы в а н и е с его р е ц е п т о р о м .
По предварительным д а н н ы м при терапии пегвисомантом уровень
И Р Ф - 1 с н и ж а е т с я у 90 % п а ц и е н т о в . В с и л у о т с у т с т в и я д а н н ы х об
о т д а л е н н ы х результатах л е ч е н и я п о к а и с п о л ь з у е т с я п р и н е э ф ф е к ­
тивности других методов.
•
Лучевая терапия н и з к о э ф ф е к т и в н а и м о ж е т и с п о л ь з о в а т ь с я
к а к в с п о м о г а т е л ь н ы й метод л е ч е н и я . Более п е р с п е к т и в н ы м методом
является направленное облучение остаточной опухоли 7-частицами
(гамма-нож).
Прогноз
С м е р т н о с т ь п р и а к р о м е г а л и и в 2 - 4 раза в ы ш е , чем с р е д и н а с е л е н и я
в целом, прежде всего из-за с е р д е ч н о - с о с у д и с т ы х з а б о л е в а н и й . П р и
57
2.6. Гипопитуитаризм
н о р м а л и з а ц и и у р о в н я И Ф Р - 1 и у с т р а н е н и и г и п е р с е к р е ц и и С Т Г смер­
тность снижается до среднестатистического показателя.
2.6. ГИПОПИТУИТАРИЗМ
Гипоталамо-гипофизарная
недостаточность
(гипопитуитаризм)
— к л и н и ч е с к и й с и н д р о м , р а з в и в а ю щ и й с я в результате д е с т р у к ц и и
а д е н о г и п о ф и з а с п о с л е д у ю щ и м с н и ж е н и е м п р о д у к ц и и т р о п н ы х гор­
монов
и нарушением деятельности
периферических
эндокринных
ж е л е з (табл. 2.6).
Табл. 2.6. Гипоталамо-гипофизарная недостаточность
Этиология
Опухоли, оперативные вмешательства и облучение
гипоталамо-гипофизарной области, апоплексия
гипофиза (синдром Шиена-Симмондса), инфильтративные заболевания (саркоидоз, гемохроматоз),
тяжелая черепно-мозговая травма, синдром «пус­
того» турецкого седла, врожденные и наследствен­
ные синдромы
Патогенез
Вследствие дефицита тропных гормонов гипофиза
наступает вторичная гипофункция коры надпо­
чечников, щитовидной и половых желез. Дефицит
гормона роста
Эпидемиология
Гипофизарный нанизм встречается с частотой
}'Л5000 жителей; дефицит гормона роста, впервые
возникший во взрослом возрасте, встречается
с частотой 1:10000
Основные
клинические
проявления
Определяются возрастом развития заболевания,
а также набором и тяжестью дефицита гормонов
аденогипофиза
1. Парциальный гипопитуитаризм (вторичным
гипотиреозом, гипогонадизмом и гипокортицизмом, в различных сочетаниях + дефицит ГР)
2. Пангипопитуитаризм при синдроме ШиенаСиммондса (синдром «ТА»): Аменорея, Агалактия,
потеря Аксиллярного оволосения, депигментация
Ареол, «Алебастровая» бледность и гипотрофия
кожи, Апатия, Адинамия
3. Гипофизарный нанизм
58
Глава 2. Гипоталамо-гипофизарные заболевания
Окончание табл. 2.6
Диагностика
1. Анамнез (оперативные вмешательства и проч.)
2. Вторичный гипокортицизм: АКТГ4, кортизол>1,
тест с инсулиновой гипогликемией
3. Вторичный гипотиреоз: ТТГ1 или в норме, JAi
4. Вторичный гипогонадизм: Л Г/ФСГ^, Е2/Т4'
5. Дефицит ГР: Г Р ! , И Р Ф - l i , тест с инсулиновой
гипогликемией
Дифференциаль­
ная диагностика
У взрослых', тяжелые заболевания, сопровождающи­
еся выраженной потерей веса (опухоли, туберкулез
и проч.), нервная анорексия, аутоиммунные полигландулярные синдромы.
У детей (при синдроме нанизма): семейная низкорослость, тяжелая соматическая патология, редкие
наследственные синдромы
Лечение
Заместительная терапия
Прогноз
Определяется заболеванием, вызвавшим гипопитуитаризм
В ы д е л я ю т пангипопитуитаризм — д е ф и ц и т всех г о р м о н о в а д е н о г и п о ф и з а и в с т р е ч а ю щ и й с я з н а ч и т е л ь н о ч а щ е парциальный гипопитуитаризм.
Этиология
1. Опухоли гипофиза, п р и в о д я щ и е к его д е с т р у к ц и и с в ы п а д е н и е м
п р о д у к ц и и т р о п н ы х гормонов.
2. Окологипофизарные опухоли ( к р а н и о ф а р и н г и о м а , м е н и н г и о м а ,
м е т а с т а з ы р а з л и ч н ы х опухолей и проч.).
3. Оперативные вмешательства в г и п о т а л а м о - г и п о ф и з а р н о й облас­
т и , облучение гипофиза.
4. Апоплексия гипофиза ( с е п т и к о - э м б о л и ч е с к и й и л и и ш е м и ч е с к и й
инфаркт)
и л и синдром Шиена-Симмондса ( С Ш С ) .
Классический С Ш С
о п и с а н у ж е н щ и н после родов, о с л о ж н е н н ы х сепсисом, т р о м б о э м б о л и я м и и м а с с и в н о й кровопотерей. Г и п е р т р о ф и я передней доли г и п о ф и з а
во время б е р е м е н н о с т и , с м е н я ю щ а я с я ее и н в о л ю ц и е й после родов,
способствует тому, что все п е р е ч и с л е н н ы е о с л о ж н е н и я ведут к наруше­
н и ю к р о в о о б р а щ е н и я в г и п о ф и з е , а н г и о с п а з м а м , г и п о к с и и и некрозу.
В последние годы встречается редко. С и н д р о м а н а л о г и ч н ы й С Ш С опи­
сан при кровопотерях другого генеза, в том числе и у м у ж ч и н .
59
2.6. Гипопитуитаризм
5. Инфильтративные заболевания (саркоидоз, л и м ф о ц и т а р н ы й г и п о ф и з и т , гемохроматоз, г и с т и о ц и т о з ) .
6. Тяжелая черепно-мозговая травма
7. Синдром «пустого» турецкого седла (см. п. 2.8). К а к п р а в и л о , лег­
к и й п а р ц и а л ь н ы й г и п о п и т у и т а р и з м , часто в с о ч е т а н и и с г и п е р п р о л а к т и н е м и е й , о б н а р у ж и в а е т с я не более чем у 10 % п а ц и е н т о в .
8. Врожденные и наследственные синдромы:
н а с л е д с т в е н н ы й д е ф и ц и т г о р м о н а р о с т а и ряда т р о п н ы х гормо­
н о в ( м у т а ц и я гена г о р м о н а р о с т а , генов Pit-1 и Ргор-1);
дефекты развития гипоталамо-гипофизарной системы
(голо-
п р о з э н ц е ф а л и я , с е п т о о п т и ч е с к а я д и с п л а з и я , в р о ж д е н н а я апла­
з и я и г и п о п л а з и я г и п о ф и з а и др.);
—
и д и о п а т и ч е с к и й д е ф и ц и т ГР и т р о п н ы х г о р м о н о в г и п о ф и з а .
Патогенез
В
основе
патогенеза
п а н г и п о п и т у и т а р и з м а л е ж и т д е ф и ц и т троп­
н ы х г о р м о н о в и г о р м о н а роста (ГР). В з а в и с и м о с т и от л о к а л и з а ц и и ,
обширности
и интенсивности деструктивного
процесса выпадение
и л и с н и ж е н и е г о р м о н о о б р а з о в а н и я в г и п о ф и з е может б ы т ь равно­
м е р н ы м и п о л н ы м ( п а н г и п о п и т у и т а р и з м ) и л и ч а с т и ч н ы м , п р и кото­
ром с о х р а н я е т с я п р о д у к ц и я о д н о г о и л и н е с к о л ь к и х гор монов. Хотя
н е к р о т и ч е с к и е п р о ц е с с ы в г и п о ф и з е о т м е ч е н ы в 1,1—8,8 % всех аутоп­
с и й , ч а с т и ч н а я г о р м о н а л ь н а я н е д о с т а т о ч н о с т ь р а з в и в а е т с я п р и пора­
ж е н и и 60—70 % п е р е д н е й д о л и , а п а н г и п о п и т у и т а р и з м — п р и пора­
ж е н и и 90 % и более. В результате н а с т у п а е т в т о р и ч н а я г и п о ф у н к ц и я
коры н а д п о ч е ч н и к о в , щ и т о в и д н о й и п о л о в ы х желез. В р е д к и х с л у ч а я х
одновременного вовлечения в патологический процесс задней доли
и л и н о ж к и г и п о ф и з а в о з м о ж н о с н и ж е н и е у р о в н я в а з о п р е с с и н а с раз­
витием несахарного диабета. Одновременное снижение содержания
А К Т Г и к о р т и к о с т е р о и д о в , а н т а г о н и с т и ч н ы х в а з о п р е с с и н у в отно­
ш е н и и в о д н о г о о б м е н а , может н и в е л и р о в а т ь , с м я г ч а т ь к л и н и ч е с к и е
проявления
недостаточности вазопрессина.
пролактина приводит кагалактии.
таризме
наиболее
функции,
часто
страдают
Выпадение продукции
При парциальном
гонадотропная
з н а ч и т е л ь н о реже н а р у ш а е т с я
гипопитуи-
и соматотропная
п р о д у к ц и я А К Т Г и ТТГ.
У взрослых снижение продукции ГР с е г о универсальным влиянием
на б е л к о в ы й с и н т е з п р и в о д и т к п р о г р е с с и р у ю щ е й а т р о ф и и гладкой
и с к е л е т н о й мускулатуры и в н у т р е н н и х о р г а н о в .
В р о ж д е н н ы й д е ф и ц и т Г Р в н а и б о л е е м а н и ф е с т н о й ф о р м е прояв­
л я е т с я с и н д р о м о м нанизма (от лат. nanos — к а р л и к ) , к о т о р ы й харак-
60
Глава 2. Гипоталамо-гипофизарные заболевания
теризуется резким отставанием в р о е т е и ф и з и ч е с к о м развитии.
Гипофизарный нанизм, не я в л я е т с я о д н о р о д н ы м по э т и о л о г и и и па­
тогенезу с о с т о я н и е м : у б о л ь ш и н с т в а б о л ь н ы х в о з н и к а е т п а т о л о г и я
регуляции и секреции других гипофизарных гормонов, к а к правило,
и м е ю т с я н а р у ш е н и я с е к р е ц и и ФСГ, Л Г, ТТГ, что с о п р о в о ж д а е т с я раз­
л и ч н ы м и сочетаниями эндокринных и обменных нарушений (пангипопитуитарный нанизм). Наследственные варианты недостаточности
ГР, с о ч е т а ю щ е й с я с д е ф и ц и т о м других т р о п н ы х г о р м о н о в , ч а щ е всего
с в я з а н ы с д е ф и ц и т о м ф а к т о р а Ргор-1 и л и ф а к т о р а Pit-1. Фактор Pit1 уже в р а н н и х с т а д и я х э м б р и о г е н е з а присутствует в с о м а т о т р о ф а х ,
л а к т о т р о ф а х и т и р о т р о ф а х , где играет в а ж н у ю р о л ь в и н и ц и а ц и и
э к с п р е с и и генов, о т в е т с т в е н н ы х з а с и н т е з г о р м о н о в э т и м и к л е т к а м и
а д е н о г и п о ф и з а . Фактор Ргор-1 (prophert, п р е д в е с т н и к Pit 1) о п р е д е л я е т
первоначальную закладку сомато-, пролакто- и тиреотрофов, диффе­
р е н ц и а ц и я которых происходит при участии активатора транскрип­
ц и и Pit— 1. М у т а ц и и в у к а з а н н ы х генах в ы з ы в а ю т к о м б и н и р о в а н н ы й
д е ф и ц и т ГР, п р о л а к т и н а и ТТГ. Б о л ь ш и н с т в о случаев г и п о ф и з а р н о г о
н а н и з м а п р и х о д я т с я н а и д и о п а т и ч е с к и й д е ф и ц и т ГР.
Эпидемиология
Точные данные о распространенности различных форм гипопитуит а р и з м а отсутствуют. С Ш С в н а с т о я щ е е в р е м я следует р а с с м а т р и в а т ь ,
к а к весьма р е д к о е з а б о л е в а н и е ; в б о л ь ш и н с т в е случаев он описывает­
ся у ж е н щ и н в в о з р а с т е 20—40 лет. Гипофизарный нанизм в с т р е ч а е т с я
с ч а с т о т о й 1:15 ООО ж и т е л е й ; р а з н и ц а в з а б о л е в а е м о с т и у м у ж ч и н
и ж е н щ и н отсутствует. Д е ф и ц и т г о р м о н а роста, впервые в о з н и к ш и й
во в з р о с л о м возрасте, встречается с ч а с т о т о й 1:10 ООО.
Клинические проявления
1. Парциальный гиполитуитаризм к л и н и ч е с к и п р о я в л я е т с я вторич­
н ы м г и п о т и р е о з о м , г и п о г о н а д и з м о м и г и п о к о р т и ц и з м о м в различ­
н ы х с о ч е т а н и я х , а т а к ж е весьма н е с п е ц и ф и ч е с к о й с и м п т о м а т и к о й
д е ф и ц и т а ГР (табл. 2.7).
2 . Пангипопитуитаризм
при
классическом
течении
синдрома
Ш и е н а - С и м м о н д с а ( С Ш С ) в б о л ь ш и н с т в е случаев р а з в и в а е т с я мед­
л е н н о , в т е ч е н и е н е с к о л ь к и х лет. Х а р а к т е р н а н е у к л о н н о нарастаю­
щ а я п о т е р я м а с с ы тела, п р и т я ж е л о м т е ч е н и и д о с т и г а ю щ а я 25—30 кг.
Истощение обычно равномерное, м ы ш ц ы атрофируются, внутренние
о р г а н ы у м е н ь ш а ю т с я в объеме. Х а р а к т е р н ы и з м е н е н и я к о ж н ы х пок­
ровов: и с т о н ч е н и е и сухость п р и д а ю т коже вид п а п и р о с н о й бумаги,
61
2.6. Гипопитуитаризм
Табл. 2.7. Клиническая картина гипопитуитаризма
Дефицитный
гормон
Клиническяе проявления
ГР
Снижение работоспособности и толерантности к физи­
ческим нагрузкам, снижение тощей массы тела, ожире­
ние, атеросклероз и повышение сердечно-сосудистого
риска, депрессивные расстройства
ЛГ/ФСГ
У женщин: ановуляция, аменорея, диспареуния
У мужчин: эректильная дисфункция, атрофия яичек
Оба пола: снижение либидо, потеря полового оволосе­
ния, бесплодие
АКТГ
Аналогичны таковым при первичном гипокортицизме
(см. п. 4.5), за исключением отсутствия гиперпигмента­
ции и проявлений дефицита альдостерона (гиперкалиемия, гипотония).
ТТГ
Аналогичны таковым при первичном гипотиреозе
(см. п. 3.6.).
Пролактин
Агалактия
отмечаются
сморщивание,
шелушение
в сочетании
с бледно-жел­
тушной, восковидной окраской. Исчезают волосы в подмышечных
в п а д и н а х и на л о б к е , д е п и г м е н т и р у ю т с я с о с к и и к о ж а в о б л а с т и про­
межности. Характерны аменорея, снижение либидо, эректильная
дисфункция,
постепенная атрофия
половых органов и молочных
желез. П р и р а з в и т и и з а б о л е в а н и я после родов х а р а к т е р н ы агалак­
т и я . В т и п и ч н о м с л у ч а е о б н а р у ж и в а е т с я с и н д р о м «7А» (Аменорея,
А г а л а к т и я , п о т е р я А к с и л л я р н о г о о в о л о с е н и я , д е п и г м е н т а ц и я Ареол,
«Алебастровая» б л е д н о с т ь и г и п о т р о ф и я к о ж и , А п а т и я , А д и н а м и я ) .
Д л я п о з д н и х с т а д и й х а р а к т е р н а р е з к а я о б щ а я слабость, а п а т и я , ади­
н а м и я , вплоть до полной обездвиженности, гипотермия, ортостатич е с к и й к о л л а п с и к о м а т о з н о е с о с т о я н и е , к о т о р ы е без л е ч е н и я при­
в о д я т к г и б е л и б о л ь н о г о . Острая аденогипофизарная недостаточность
( г и п о ф и з а р н а я кома) п р е д с т а в л я е т с о б о й с о ч е т а н и е о с т р о й н а д п о ч е ч никовой недостаточности и гипотиреоидной комы.
3. Гипофизарный нанизм п р о я в л я е т с я р е з к и м о т с т а в а н и е м в р о е т е
и ф и з и ч е с к о м р а з в и т и и . К л ю д я м к а р л и к о в о г о роста о т н о с я т м у ж ч и н ,
и м е ю щ и х р о с т н и ж е 130 см, и ж е н щ и н — н и ж е 120 см. Н а и м е н ь ш и й
о п и с а н н ы й р о с т к а р л и к а с о с т а в и л 38 см. Дети с к л а с с и ч е с к о й соматотропной недостаточностью чаще рождаются с нормальной массой
62
Глава 2. Гипоталамо-гипофизарные заболевания
и д л и н о й тела, и н а ч и н а ю т з а м е т н о о т с т а в а т ь в р а з в и т и и с 2—4-летнего
возраста. Д л я детей с о р г а н и ч е с к и м генезом д е ф и ц и т а ГР ( к р а н и о ф а р и н г и о м а , ч е р е п н о - м о з г о в а я т р а в м а и т.п.) х а р а к т е р н ы более п о з д н и е
с р о к и п р о я в л е н и я д е ф и ц и т а роста, после 5-6-летнего возраста. П р и
идиопатическом гипофизарном нанизме на фоне отставания врое­
т е о т м е ч а ю т с я н о р м а л ь н ы е п р о п о р ц и и тела р е б е н к а . У н е л е ч е н н ы х
в з р о с л ы х о т м е ч а ю т с я д е т с к и е п р о п о р ц и и тела. Ч е р т ы л и ц а м е л к и е
(«кукольное лицо»),
п е р е н о с и ц а западает.
К о ж а б л е д н а я , с желто­
в а т ы м о т т е н к о м , сухая, иногда н а б л ю д а ю т с я ц и а н о з , м р а м о р н о с т ь
кожи.
У н е л е ч е н н ы х б о л ь н ы х р а н о п о я в л я ю т с я «старообразность»,
и с т о н ч е н и е и м о р щ и н и с т о с т ь к о ж и (геродерма), что с в я з а н о с недо­
статочностью анаболического действия
ГР и з а м е д л е н н о й
сменой
клеточных генераций. Распределение подкожной жировой клетчатки
колеблется от и с т о щ е н и я до о ж и р е н и я с п р е и м у щ е с т в е н н о в е р х н и м ,
или
«кушингоидным»
(висцеральным)
отложением.
Волосы
могут
б ы т ь к а к н о р м а л ь н ы м и , т а к и с у х и м и , т о н к и м и , л о м к и м и . Вторичное
оволосение
чаще
отсутствует.
Мышечная
система развита
слабо.
У мальчиков, как правило, имеется микропенис. Половое развитие
з а д е р ж а н о и н а с т у п а е т в с р о к и , когда к о с т н ы й возраст р е б е н к а дости­
гает п у б е р т а т н о г о у р о в н я . З н а ч и т е л ь н а я доля детей с д е ф и ц и т о м ГР
имеет с о п у т с т в у ю щ и й д е ф и ц и т г о н а д о т р о п и н о в .
Диагностика
Д л я д и а г н о с т и к и г и п о п и т у и т а р и з м а у в з р о с л ы х в а ж н е й ш е е значе­
н и е и м е ю т данные анамнеза ( о п е р а ц и и и о б л у ч е н и е г и п о ф и з а , ослож­
н е н н ы е м а с с и в н ы м к р о в о т е ч е н и е м роды и т.д.). П р и г о р м о н а л ь н о м
исследовании
определяется
сочетание
низких
уровней
п е р и ф е р и ч е с к и х э н д о к р и н н ы х желез (Т4, т е с т о с т е р о н ,
гормонов
эстрадиол,
кортизол) со с н и ж е н н ы м и или н и з к и м и уровнями тропных гормонов
и ГР.
В б о л ь ш и н с т в е случаев необходимо п о д т в е р ж д е н и е д е ф и ц и т а
т р о п н ы х г о р м о н о в и ГР в с т и м у л я ц и о н н ы х п р о б а х (см. табл. 2.1). Всем
п а ц и е н т а м п о к а з а н о п р о в е д е н и е М Р Т головного мозга.
Основными
методами
клинической
диагностики
гипофизарного
нанизма я в л я ю т с я а н т р о п о м е т р и я и с о п о с т а в л е н и е ее результатов
с п е р ц е н т и л ь н ы м и т а б л и ц а м и . Д л я и с к л ю ч е н и я р а з л и ч н ы х скелет­
ных дисплазий
(ахондроплазия,
гипохондроплазия)
оцениваются
п р о п о р ц и и тела. При р е н т г е н о г р а ф и и к и с т е й и л у ч е з а п я с т н ы х сус­
т а в о в о п р е д е л я е т с я к о с т н ы й ( р е н т г е н о л о г и ч е с к и й ) возраст, при этом
для гипофизарного нанизма характерна значительная задержка окос-
63
2.6. Гипопитуитаризм
т е н е н и я . Д е ф и ц и т ГР н е о б х о д и м о п о д т в е р д и т ь п р о б о й с и н с у л и н о в о й
г и п о г л и к е м и е й (табл. 2.1). Весьма ц е н н ы м и с с л е д о в а н и е м в диагнос­
тике дефицита ГР является определение уровня И Р Ф - 1 .
Дифференциальная диагностика
У в з р о с л ы х г и п о т а л а м о - г и п о ф и з а р н у ю н е д о с т а т о ч н о с т ь необхо­
димо дифференцировать с целым рядом заболеваний, приводящим
к похудению ( з л о к а ч е с т в е н н ы е о п у х о л и , туберкулез, э н т е р о к о л и т ы ,
спру и с п р у п о д о б н ы е с и н д р о м ы , п о р ф и р и н о в а я б о л е з н ь и др.), в том
ч и с л е от нервной анорексии (см. п. 11.4). С о ч е т а н и е н е д о с т а т о ч н о с т и
н е с к о л ь к и х э н д о к р и н н ы х желез встречается в р а м к а х аутоиммунных
полигландулярных синдромов (см. п. 9.1).
И д и о п а т и ч е с к и й гипофизарный нанизм д и ф ф е р е н ц и р у ю т от д р у г и х
ф о р м н и з к о р о с л о с т и : п р и в р о ж д е н н о м г и п о т и р е о з е , р а н н е м половом
с о з р е в а н и и , в р о ж д е н н о й д и с ф у н к ц и и коры н а д п о ч е ч н и к о в , с а х а р н о м
д и а б е т е ( с и н д р о м М о р и а к а , Нобекур), н а ф о н е т я ж е л ы х соматичес­
ких заболеваний, при генетических остеоартропатиях, а также с так
н а з ы в а е м о й семейной низкорослостью ( к о н с т и т у ц и о н а л ь н а я з а д е р ж к а
роста). В последнем случае, к а к п р а в и л о , удается в ы я в и т ь аналогич­
н ы е случаи н и з к о р о с л о с т и у о д н о г о из р о д и т е л е й .
Г и п о ф и з а р н ы й н а н и з м н е о б х о д и м о д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь о т ряда
р е д к и х г е н е т и ч е с к и х с и н д р о м о в , т а к и х к а к лрогерия ( с и н д р о м
Г е т ч и н с о н а - Г и л ф о р д а ) , синдром Ларона ( п е р и ф е р и ч е с к а я нечувс­
т в и т е л ь н о с т ь к Г Р в результате д е ф е к т а гена его р е ц е п т о р а ) , синд­
ром Рассела-Сильвера ( в н у т р и у т р о б н а я з а д е р ж к а роста с асиммет­
р и е й т у л о в и щ а ) , синдром Секкеля ( п т и ц е г о л о в ы е к а р л и к и ) , синдром
Прадера-Вилли (задержка роста с р о ж д е н и я , о ж и р е н и е , к р и п т о р х и з м ,
гипоспадия,
олигофрения),
с и н д р о м Лоуренса-Муна—Барде-Бидля
(низкорослость, пигментная дегенерации сетчатки, атрофии дисков
з р и т е л ь н ы х нервов, г и п о г о н а д и з м , з а д е р ж к а у м с т в е н н о г о р а з в и т и я ) ,
ахондроплазия (задержка роста за счет д и с п р о п о р ц и о н а л ь н о г о укоро­
чения конечностей).
Лечение
1. П р и в о з м о ж н о с т и устранение причины заболевания ( у д а л е н и е
опухоли г и п о ф и з а и л и гипоталамуса).
2. Заместительную гормонотерапию н а ч и н а ю т с к о м п е н с а ц и и вто­
р и ч н о г о г и п о к о р т и ц и з м а п р е п а р а т а м и к о р т и к о с т е р о и д о в (см. п. 4.5).
Назначение тиреоидных гормонов до компенсации гипокортицизма
может п р и в е с т и
к развитию острой
надпочечниковой
недостаточ-
64
Глава 2. Гипоталамо-гипофизарные заболевания
н о с т и . Н е д о с т а т о ч н о с т ь п о л о в ы х желез к о м п е н с и р у е т с я с п о м о щ ь ю
э с т р о г е н о в , п р о г е с т и н о в и п р е п а р а т о в т е с т о с т е р о н а . Г и п о т и р е о з ком­
пенсируется препаратами левотироксина.
3. В о с н о в е п а т о г е н е т и ч е с к о й т е р а п и и гипофизарного нанизма
лежит заместительная
терапия
препаратами
генно-инженерного
ч е л о в е ч е с к о г о Г Р (0,07—0,1 Е Д / к г м а с с ы т е л а е ж е д н е в н о п о д к о ж н о
в 2 0 . 0 0 - 2 2 . 0 0 часа). Д л я л е ч е н и я дефицита ГР у взрослых рекоменду­
е м ы е д о з ы п р е п а р а т а с о с т а в л я ю т 0,125—0,25 Е Д / к г ) .
4. Л е ч е н и е п р и гипопитуитарной коме а н а л о г и ч н о т а к о в о м у п р и
о с т р о й н а д п о ч е ч н и к о в о й н е д о с т а т о ч н о с т и (см. п. 4.5.3).
Прогноз
Определяется конкретным заболеванием, при котором развился гипоп и т у и т а р и з м . П р и к р у п н ы х аденомах г и п о ф и з а , п о поводу которых
п р е д п р и н и м а л о с ь о п е р а т и в н о е вмешательство, а т а к ж е п р и и н ф и л ь тративных заболеваниях процесс обычно необратим. При гипофиз а р н о м н а н и з м е вовремя начатая з а м е с т и т е л ь н а я т е р а п и я Г Р позволяет
д о с т и ч ь п а ц и е н т у п р и е м л е м о г о д л я с о ц и а л ь н о й а д а п т а ц и и роста.
2.7. НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Н е с а х а р н ы й д и а б е т ( Н Д , diabetes insipidus) — к л и н и ч е с к и й с и н д р о м ,
о б у с л о в л е н н ы й с н и ж е н и е м с п о с о б н о с т и п о ч е к к о н ц е н т р и р о в а т ь мочу,
с в я з а н н ы й с д е ф и ц и т о м антидиуретического гормона (центральный
Н Д ) и л и с н а р у ш е н и е м ч у в с т в и т е л ь н о с т и п о ч е ч н ы х к а н а л ь ц е в к его
д е й с т в и ю ( п о ч е ч н ы й Н Д ) (табл. 2.8). Н Д к л а с с и ф и ц и р у е т с я п о этио­
л о г и и и патогенезу (табл. 2.9).
Этиология
В п о д а в л я ю щ е м б о л ь ш и н с т в е случаев р е ч ь идет о ц е н т р а л ь н о м Н Д ,
к о т о р ы й ч а щ е всего с в я з а н с д е с т р у к т и в н ы м и п р о ц е с с а м и в о б л а с т и
гипофиза (первично гипофизарные и л и метастатические опухоли,
о п е р а т и в н ы е в м е ш а т е л ь с т в а и прочее) (табл. 2.9). Н е с к о л ь к о реже НД
развивается спонтанно и при визуализации гипофиза органической
патологии
не
выявляется
{идиопатический
НД).
В последнем
случае
у части пациентов в ы я в л я л и с ь антитела к вазопрессин-продуцирующ и м к л е т к а м а д е н о г и п о ф и з а . В р е д к и х с л у ч а я х Н Д я в л я е т с я наследс­
твенным заболеванием;
наиболее
известен аутосомно-рецессивно
н а с л е д у е м ы й с и н д р о м В о л ь ф р а м а ( D I D M O A D ) , к о т о р ы й может б ы т ь
п о л н ы м ( и м е ю т с я все п р о я в л е н и я ) и н е п о л н ы м ( н а п р и м е р , с о ч е т а н и е
с а х а р н о г о и н е с а х а р н о г о диабета).
65
2.7. Несахарный диабет
Табл. 2.8. Несахарный диабет
Этиология
1. Центральный (гипоталамо-гипофизарный):
идиопатический, симптоматический (опухоли),
врожденный.
2. Почечный: приобретенный (токсический,
патология почек), врожденный
Патогенез
Центральный НД: дефицит вазопрессина приво­
дит к нарушению концентрации мочи на уровне
дистальных канальцев нефрона.
Почечный ИД: нечувствительность почек кэндогенному вазопрессину
Эпидемиология
Редкое заболевание, чаще в возрасте 20 — 40 лет;
каждый 5-й случай обусловлен нейрохирурги­
ческим вмешательством. Врожденные формы
и почечный НД — казуистически редки
Основные клиничес­
кие проявления
Полиурия (>4-5 л вдень; до 20 и более л/день),
полидипсия, никтурия, энурез у детей
Диагностика
1. Полиурия (>3 л)
2. Нормогликемия (исключение сахарного диа­
бета)
3. Низкая относительная плотность мочи (не
более 1005)
4. Гипоосмолярность мочи (ООО мОсм/кг)
5. Тест с сухоядением: воздержание от жидкости
на протяжении 8—12 часов; при НД — снижение
веса, нет повышения относительной плотности
и осмолярности мочи
6. МРТ гипофиза (исключения опухоли гипофи­
за или гипоталамуса)
Дифференциальная
диагностика
Психогенная полидипсия, почечный НД, при­
чины центрального НД (идиопатический или
симптоматический)
Лечение
Десмопрессин 0,1—0,4 мг per os или по 1-3 капли
2—3 раза вдень интраназально
Прогноз
При отсутствии ограничения жидкости
пациенту, как правило, ничего не угрожает.
Данных об ухудшение прогноза для пациентов
с идиопатическим НД на фоне лечения нет.
Послеоперационный НД в большинстве случаев
транзиторный
66
Глава 2. Гипоталамо-гипофизарные заболевания
Табл. 2.9. Классификация и причины несахарного диабета
1. Центральный (гипоталамо-гипофизарный) НД
1
1.1. Идиопатический ( /з всех случаев НД)
2
всех
1.2. Симптоматический ( /з
случаев НД)
1.2.1. Приобретенный (травмы, опухоли и инфильтративные процессы
в гипоталамо-гипофизарной области, менингит, энцефалит, метастазы
злокачественных опухолей, синдром Шиена)
1.2.2. Врожденный: аутосомно-доминантный (мутация гена вазопрессина), синдром DIDMOAD (Вольфрама): Diabetes Insipidus, Diabetes Mellitus,
Оптических нервов Атрофия, глухота [англ. Deafness]
2. Почечный НД
2.1. Приобретенный: лекарственные препараты (литий), метаболический
(гиперкальциемия, почечная недостаточность другого генеза, постобструктивная уропатия
2.2. Врожденный: Х-сцепленный рецессивный (мутация гена рецептора
вазопрессина), аутосомно-рецессивный (мутация гена аквапорина-2)
Патогенез
При центральном НД д е ф и ц и т в а з о п р е с с и н а п р и в о д и т к наруше­
н и ю к о н ц е н т р а ц и и м о ч и н а уровне д и с т а л ь н ы х к а н а л ь ц е в н е ф р о н а ,
в результате чего в ы д е л я е т с я
относительной
плотностью.
значительный объем мочи с низкой
Стимуляция центра жажды
приводит
к п о л и д и п с и и . Е с л и п а ц и е н т у с НД д о с т у п н ы н е о г р а н и ч е н н ы е коли­
чества ж и д к о с т и , его ж и з н и долгое в р е м я н и ч е г о н е угрожает. П р и
воздержании
от
приема жидкости
развивается
гиперосмолярная
д е г и д р а т а ц и я . Д л я того ч т о б ы о б ъ е м в т о р и ч н о й м о ч и не п р е в ы с и л 4
л и т р о в в с у т к и , д о с т а т о ч н о 10 % н о р м а л ь н о р а б о т а ю щ и х в а з о п р е с с и н - п р о д у ц и р у ю щ и х к л е т о к н е й р о г и п о ф и з а . П р и д л и т е л ь н о сущес­
т в у ю щ е м ц е н т р а л ь н о м Н Д , п р и о т с у т с т в и и л е ч е н и я в о з м о ж н о раз­
в и т и е в т о р и ч н о й н е ч у в с т в и т е л ь н о с т и почек к э к з о г е н н о в в о д и м о м у
АДГ. К р о м е того, п о с т о я н н а я перегрузка ж и д к о с т ь ю может п р и в е с т и
к о п у щ е н и ю желудка, д и с к и н е з и и ж е л ч н ы х п у т е й , с и н д р о м у раздра­
ж е н н о г о к и ш е ч н и к а . Н Д , р а з в и в ш и й с я после н е й р о х и р у р г и ч е с к о г о
в м е ш а т е л ь с т в а , может б ы т ь к а к п о с т о я н н ы м , т а к и т р а н з и т о р н ы м с о
с п о н т а н н о й р е м и с с и е й в с р о к и от н е с к о л ь к и х д н е й до н е с к о л ь к и х лет.
Течение Н Д , р а з в и в ш е г о с я после ч е р е п н о - м о з г о в о й т р а в м ы , непред­
сказуемо: с п о н т а н н ы е в ы з д о р о в л е н и я о п и с а н ы и через н е с к о л ь к о лет
после т р а в м ы .
67
2.7. Несахарный диабет
Почечный Н Д я в л я е т с я р е д к и м з а б о л е в а н и е м , ч а щ е наблюдается
у детей и обусловлен л и б о а н а т о м и ч е с к о й н е п о л н о ц е н н о с т ь ю н е ф р о н а ,
л и б о ф е р м е н т а т и в н ы м и л и р е ц е п т о р н ы м д е ф е к т о м , к о т о р ы й препятс­
твует р е а л и з а ц и и д е й с т в и я в а з о п р е с с и н а н а п р о н и ц а е м о с т ь к л е т о ч н о й
м е м б р а н ы д л я воды. В о з м о ж н о р а з в и т и е н е ф р о г е н н о г о Н Д п р и хрони­
ческих з а б о л е в а н и я х почек и п р и м е д и к а м е н т о з н ы х тубулопатиях.
Эпидемиология
НД о т н о с и т е л ь н о р е д к о е з а б о л е в а н и е (0,5-0,7 % всех э н д о к р и н о п а ­
т и й ) , к о т о р о е в о з н и к а е т с о д и н а к о в о й ч а с т о т о й у л и ц о б о е г о пола,
ч а щ е в возрасте 20—40 лет; и з в е с т н ы с л у ч а и з а б о л е в а н и я в л ю б о м
возрасте. К а ж д ы й 5-й с л у ч а й Н Д обусловлен н е й р о х и р у р г и ч е с к и м
в м е ш а т е л ь с т в о м . В р о ж д е н н ы е ф о р м ы , к а к и п о ч е ч н ы й НД — казу­
и с т и ч е с к и р е д к и е з а б о л е в а н и я , к о т о р ы е о т н о с и т е л ь н о ч а щ е встреча­
ются у детей, но иногда в ы я в л я ю т с я з н а ч и т е л ь н о п о з д н е е . С и н д р о м
D T D M O A D о б ы ч н о д и а г н о с т и р у ю т в д е т с к о м возрасте, но и з в е с т н ы
с л у ч а и у с т а н о в л е н и я э т о г о д и а г н о з а и в возрасте 20—30 лет.
Клинические проявления
В ы р а ж е н н о с т ь полиурии и полидипсии, з а в и с и т от с т е п е н и недоста­
т о ч н о с т и АДГ.
П р и н е п о л н о м д е ф и ц и т е А Д Г к л и н и ч е с к а я симп­
т о м а т и к а может б ы т ь н е с т о л ь о т ч е т л и в а . К о л и ч е с т в о в ы п и в а е м о й
ж и д к о с т и колеблется от 3 до 18 л в д е н ь , но иногда п р и мучитель­
н о й ж а ж д е , н е п о к и д а ю щ е й б о л ь н ы х н и д н е м , н и ночью, требуется
20—40 л воды. У детей у ч а щ е н н о е н о ч н о е м о ч е и с п у с к а н и е ( н и к т у р и я )
может б ы т ь н а ч а л ь н ы м п р и з н а к о м б о л е з н и . У м а л е н ь к и х детей вместо
в ы р а ж е н н о й п о л и у р и и Н Д может п р о я в л я т ь с я д и а р е е й . В ы д е л я е м а я
моча о б е с ц в е ч е н а , н е с о д е р ж и т н и к а к и х п а т о л о г и ч е с к и х э л е м е н т о в ,
о т н о с и т е л ь н а я п л о т н о с т ь всех п о р ц и й о ч е н ь н и з к а я (1000-1003). П р и
идиопатическом НД начало заболевания обычно острое, внезапное,
реже с и м п т о м ы п о я в л я ю т с я п о с т е п е н н о и нарастают. П р о в о ц и р о в а т ь
м а н и ф е с т а ц и ю Н Д может б е р е м е н н о с т ь .
П р и д л и т е л ь н о с у щ е с т в у ю щ е м н е л е ч е н н о м Н Д может б ы т ь обнару­
ж е н о р а с ш и р е н и е мочевого п у з ы р я , м о ч е т о ч н и к о в и л о х а н о к . В с в я з и
с хронической
и опускается.
водной
перегрузкой желудок н е р е д к о р а с т я г и в а е т с я
При достаточном поступлении жидкости в организм
с е р д е ч н о - с о с у д и с т а я с и с т е м а о б ы ч н о не страдает (хотя и м е е т с я склон­
н о с т ь к г и п о т е н з и и ) , но по мере н а р а с т а н и я д е г и д р а т а ц и и в с л у ч а я х ,
когда т е р я е м а я с мочой ж и д к о с т ь не в о с п о л н я е т с я (отсутствие воды,
п р о в е д е н и е д е г и д р а т а ц и о н н о г о теста с сухоядением и др.) в о з н и к а -
68
Глава 2. Гипоталамо-гипофизарные заболевания
ю т с и м п т о м ы о б е з в о ж и в а н и я : р е з к а я о б щ а я слабость, т а х и к а р д и я ,
г и п о т е н з и я , к о л л а п с . Д а ж е при в ы р а ж е н н о й д е г и д р а т а ц и и , н е с м о т р я
на у м е н ь ш е н и е о б ъ е м а ц и р к у л и р у ю щ е й к р о в и и с н и ж е н и е к л у б о ч к о в о й ф и л ь т р а ц и и , п о л и у р и я с о х р а н я е т с я , к о н ц е н т р а ц и я мочи и ее
о с м о л я р н о с т ь п о ч т и н е возрастают. Если Н Д обусловлен и н т р а к р а н и а л ь н ы м образованием, отмечается неврологическая симптоматика
и к л и н и ч е с к и е проявления гипофизарной недостаточности.
Диагностика
1. П о л и у р и я (не менее 3 л и т р о в в д е н ь ) .
2. Н о р м о г л и к е м и я ( и с к л ю ч е н и е с а х а р н о г о диабета).
3. Н и з к а я о т н о с и т е л ь н а я п л о т н о с т ь мочи (при п о к а з а т е л е более
1005 д и а г н о з может б ы т ь н а д е ж н о и с к л ю ч е н ) .
4. Г и п о о с м о л я р н о с т ь мочи (< 300 мОсм/кг).
5. О т с у т с т в и е
патологии почек,
гиперкальциемии
и гипокали-
емии.
6. Тест с с у х о я д е н и е м : в о з д е р ж а н и е от ж и д к о с т и на п р о т я ж е н и и
8—12 часов; в случае НД п р о и с х о д и т с н и ж е н и е веса более чем на 5 %
и не происходит п о в ы ш е н и я о т н о с и т е л ь н о й п л о т н о с т и и о с м о л я р н о с ти мочи (<300 мОсм/кг).
7. М Р Т для исключения объемного образования гипоталамо-гипо­
физарной области.
Дифференциальная диагностика
•
Психогенная полидипсия о б у с л о в л е н а ч р е з м е р н ы м п р и е м о м
ж и д к о с т и п р и н е в р о т и ч е с к и х и п с и х и ч е с к и х р а с с т р о й с т в а х , а иногда
п р и о р г а н и ч е с к о й п а т о л о г и и г о л о в н о г о мозга. Д и у р е з п р и психо­
г е н н о й п о л и д и п с и и может с у щ е с т в е н н о п р е в ы ш а т ь д и у р е з п р и Н Д .
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю д и а г н о с т и к у п о з в о л я е т п р о в е с т и п р о б а с сухо­
ядением.
•
Почечный НД п о з в о л я е т и с к л ю ч и т ь э ф ф е к т и в н о с т ь п р е п а р а т о в
вазопрессина (купирование полиурии и полидипсии).
•
Дифференциальная диагностика причин Н Д . В п е р в у ю о ч е р е д ь
необходимо
исключить
первичную
гипоталамо-гипофизарной области.
или
метастатическую
О последней
опухоль
в п е р в у ю очередь
н у ж н о д у м а т ь в случае р а з в и т и я НД в п о ж и л о м возрасте.
Лечение
Синтетический
тин)
используют
аналог
в двух
вазопрессина — десмопрессин
формах:
в виде
таблеток
(адиуре-
и спрея
внос.
69
2.8. Синдром «пустого» турецкого с е д л а
Т а б л е т и р о в а н н ы й д е с м о п р е с с и н н а з н а ч а е т с я в д о з е 0,1-0,4 мг 3 раза
вдень. И н т р а н а з а л ь н о с п р е й назначают несколько р а з в день. Лечение
нефрогенного НД не разработано. Делаются попытки назначения
в ы с о к и х д о з д е с м о п р е с с и н а , т и а з и д н ы х д и у р е т и к о в (парадоксаль­
ный антидиуретический эффект), нестероидных противовоспали­
тельных препаратов, препаратов лития и проч.
Прогноз
П о с л е о п е р а ц и о н н ы й Н Д , в б о л ь ш и н с т в е случаев, о к а з ы в а е т с я т р а н зиторным; идиопатический НД
наоборот, с т о й к и й . Д а н н ы е об
ухудшении прогноза для пациентов с НД, получающих адекватную
т е р а п и ю , отсутствуют.
Если
НД р а з в и в а е т с я в р а м к а х г и п о т а л а м о -
гипофизарной недостаточности, прогноз определяется аденогипофиз а р н о й н е д о с т а т о ч н о с т ь ю , а не Н Д .
2.8. СИНДРОМ «ПУСТОГО» ТУРЕЦКОГО СЕДЛА
Синдром «пустого» турецкого седла ( П Т С ) — п е р в и ч н а я и л и развив­
шаяся
после
нейрохирургического
вмешательства
недостаточность
д и а ф р а г м ы т у р е ц к о г о седла, п р и в о д я щ а я к в н е д р е н и ю в его п о л о с т ь
м я г к о й мозговой о б о л о ч к и , с д а в л е н и ю и у м е н ь ш е н и ю г и п о ф и з а , что
к л и н и ч е с к и может п р о я в л я т ь с я р я д о м л о к а л ь н ы х и о б м е н н о - э н д о к р и н н ы х с и м п т о м о в (табл. 2.10).
Этиология
Т е р м и н о м синдром «пустого» турецкого седла о б о з н а ч а е т с я и н в а г и ­
н а ц и я субарахноидального пространства в интраселлярную область.
В тех д о с т а т о ч н о р е д к и х с л у ч а я х , когда п о я в л я е т с я п а т о л о г и ч е с к а я
с и м п т о м а т и к а , г о в о р я т о с и н д р о м е «пустого» т у р е ц к о г о седла. Д л я
обозначения
спонтанных
изменений
используют термин
первично
«пустое» седло. Т е р м и н о м вторично «пустое» или «опустевшее» с е д л о
обозначаются
случаи,
таламо-гипофизарных
например
после
когда
изменения
заболеваний
или
нейрохирургических
развиваются после
в результате
вмешательств
гипо-
их л е ч е н и я ,
на
гипофизе,
при синдроме Шиена, на фоне медикаментозного лечения аденом
гипофиза
(пролактином —
дофаминомиметиками,
соматотропи-
ном — а н а л о г а м и с о м а т о с т а т и н а ; на ф о н е з а м е с т и т е л ь н о й т е р а п и и
первичного гипотиреоза, приведшего к развитию вторичной аденомы
г и п о ф и з а и т.п.).
70
Глава 2. Гипоталамо-гипофизарные заболевания
Табл. 2.10. «Пустое» турецкое седло
Этиология
Симптом ПТС — инвагинация субарахноидального пространства в интраселлярную область. При
наличии патологической симптоматики — синдром
ПТС. Спонтанные изменения — первичное ПТС.
Следствие гипоталамо-гипофизарных заболеваний —
вторичное ПТС
Патогенез
На фоне ряда предрасполагающих факторов вследс­
твие анатомического дефекта или неполного фор­
мирования диафрагмы турецкого седла происходит
выбухание мягкой мозговой оболочки под воздейс­
твием давления цереброспинальной жидкости, что
сопровождается постепенным сдавлением гипофиза
Эпидемиология
Симптом ПТС наблюдается у 10 % населения
(80 % — женщины); имеет патологическое значение,
не более чем в 10 % случаев
Основные
клинические
проявления
Головные боли, гиперпролактинемия, в ряде случаев
с присущей ей симптоматикой. Редко — симптомы
гипофизарной недостаточности
Диагностика
МРТ: зона низкоинтенсивного сигнала, гипофиз
почти невиден («пустое» седло) или серпообразно
распластан по стенке турецкого седла
Лечение
и прогноз
Симптом ПТС какого-либо лечения не требует.
В остальных случаях лечение и прогноз определяют­
ся основным заболеванием, приведшем к формирова­
нию ПТС (опухоли гипофиза и др.)
Патогенез
В о с н о в е патогенеза п е р в и ч н о г о с и н д р о м а П Т С л е ж и т н е д о р а з в и т и е
д и а ф р а г м ы т у р е ц к о г о седла, к а к п р а в и л о , в с о ч е т а н и и с ф а к т о р а м и ,
п р и в о д я щ и м и к его н е д о с т а т о ч н о с т и , к к о т о р ы м м о ж н о о т н е с т и :
• п о в ы ш е н и е в н у т р и ч е р е п н о г о д а в л е н и я ( л е г о ч н а я , с е р д е ч н а я недо­
с т а т о ч н о с т ь , а р т е р и а л ь н а я г и п е р т е н з и я и т.д.);
физиологическую или патологическую гиперплазию гипофи­
з а и л и его с т е б л я ( м н о г о ч и с л е н н ы е б е р е м е н н о с т и , д л и т е л ь н ы й
п р и е м о р а л ь н ы х к о н т р а ц е п т и в о в , д л и т е л ь н а я н е а д е к в а т н а я замес­
тительная терапия недостаточности периферических эндокрин­
н ы х желез);
2.8. Синдром «пустого» турецкого с е д л а
71
с п о н т а н н ы е н е к р о з ы опухолей, п о я в л е н и е и и з м е н е н и е р а з м е р а
кист гипофиза.
В с л у ч а я х первично «пустого» седла из-за а н а т о м и ч е с к о г о д е ф е к т а
н е п о л н о с т ь ю с ф о р м и р о в а н н о й д и а ф р а г м ы т у р е ц к о г о седла создается
в о з м о ж н о с т ь в ы б у х а н и я м я г к о й мозговой о б о л о ч к и под воздействием
д а в л е н и я ц е р е б р о с п и н а л ь н о й ж и д к о с т и , ч т о с о п р о в о ж д а е т с я посте­
пенным уплощением гипофиза и увеличением размеров турецкого
седла (рис. 2.9).
П о л н а я ф о р м а П Т С встречается п р и м е р н о в 75 % случаев, тогда к а к
в 25 % случаев и м е е т с я л и ш ь ч а с т и ч н о е з а п о л н е н и е п о л о с т и т у р е ц к о г о
седла ц е р е б р о с п и н а л ь н о й ж и д к о с т ь ю . П а т о г е н е з э н д о к р и н н о - о б м е н н ы х с и м п т о м о в с в я з а н в о с н о в н о м со с д а в л е н и е м не с а м о г о г и п о ф и з а ,
а его н о ж к и .
Эпидемиология
С и н д р о м «пустого» т у р е ц к о г о седла н а б л ю д а е т с я у 10 % н а с е л е н и я
и в 9 с л у ч а я х из 10 не с о п р о в о ж д а е т с я с и м п т о м а м и г и п о т а л а м о г и п о ф и з а р н о й д и с ф у н к ц и и . В 80 % П Т С в с т р е ч а е т с я у ж е н щ и н , п р и
э т о м 75 % п а ц и е н т о в с т р а д а ю т о ж и р е н и е м .
Клинические проявления
1. Нейроофтальмологические симптомы: н а и б о л е е ч а с т о (70 %)
в с т р е ч а ю т с я г о л о в н а я б о л ь и г о л о в о к р у ж е н и е , п о в ы ш е н н а я утомля­
емость, снижение работоспособности. Сосудистая компрессионная
н е й р о п а т и я з р и т е л ь н ы х нервов, х и а з м а л ь н а я с и м п т о м а т и к а , л и к в о -
Рис. 2.9. Формирование «пустого» турецкого седла:
а — нормальные анатомические взаимоотношения; б — «пустое» турец­
кое седло; его расширение обусловлено выпячиванием арахноидального
пространства через дефект диафрагмы седла
72
Глава 2. Гипоталамо-гипофизарные заболевания
рея встречаются к р а й н е редко, при э т о м о н и обусловлены не собс­
т в е н н о «пустым» т у р е ц к и м седлом, а опухолью г и п о ф и з а и л и пред­
шествовавшим оперативным вмешательством.
2. Эндокринно-обменные нарушения: среди всех в о з м о ж н ы х симп­
т о м о в и л а б о р а т о р н ы х ф е н о м е н о в ч а щ е всего встречается у м е р е н н а я
г и п е р п р о л а к т и н е м и я (25 % ) . Не более чем в 10 % случаев встречается
субклинически
протекающая аденогипофизарная
недостаточность,
к а к п р а в и л о , в виде у м е р е н н о г о д е ф и ц и т а гормона роста. З н а ч и т е л ь н о
реже о б н а р у ж и в а ю т с я в т о р и ч н ы й г и п о к о р т и ц и з м , г и п о т и р е о з , гипо­
г о н а д и з м ; к р а й н е редко — н е с а х а р н ы й диабет.
Диагностика
П Т С , как правило, обнаруживается при МРТ, проводимой с целью
т о п и ч е с к о й д и а г н о с т и к и опухолей г и п о ф и з а , ч а щ е всего п р и обна­
р у ж е н и и г и п е р п р о л а к т и н е м и и . П р и э т о м в п о л о с т и т у р е ц к о г о седла
Рис. 2.10. МРТ «пустого» турецкого седла. Виден распластанный по дну
турецкого седла гипофиз. Полость седла выполнена цереброспинальной
жидкостью
2.8. Синдром «пустого» турецкого с е д л а
73
о п р е д е л я е т с я з о н а н и з к о и н т е н с и в н о г о с и г н а л а , ч т о свидетельству­
ет о н а л и ч и и в и н т р а с е л л я р н о й о б л а с т и ж и д к о с т н о й с т р у к т у р ы —
цереброспинальной жидкости; гипофиз при этом деформирован,
имеет форму серпа или полулуния, распластан по дну турецкого
с е д л а ( р и с . 2.10).
Лечение и прогноз
Определяются основным заболеванием (гиперпролактинемический
гипогонадизм, вторичная микроаденома гипофиза при первичном
г и п о т и р е о з е и др.). С о б с т в е н н о П Т С к а к М Р Т - ф е н о м е н л е ч е н и я н е
требует.
Глава 3
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
3.1. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ
ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Щитовидная
железой
железа
(ЩЖ)
человеческого
торную функцию.
является
организма,
самой
крупной
имеющей
только
эндокринной
внутрисекре­
Ее масса у в з р о с л о г о человека с о с т а в л я е т о к о л о
15—20 г. ЩЖ с о с т о и т из двух долей и п е р е ш е й к а , р а с п о л а г а ю щ и х с я
на п е р е д н е й п о в е р х н о с т и трахеи и по ее б о к а м (рис. 3.1). И н о г д а от
п е р е ш е й к а отходит д о п о л н и т е л ь н а я п и р а м и д а л ь н а я д о л я . Щ Ж разви­
вается и з в ы п я ч и в а н и я с е р е д и н ы д н а п е р в и ч н о й г л о т к и . Е е з а к л а д к а
п р о и с х о д и т на 15 неделе в н у т р и у т р о б н о г о р а з в и т и я , к 18—20 неделе
она начинает продуцировать тиреоидные гормоны. При нарушениях
э м б р и о г е н е з а Щ Ж могут р а з в и в а т ь с я р а з л и ч н ы е а н о м а л и и е е распо­
ложения. К ним относятся кисты щитоязычного протока, язычная
Щ Ж , а также срединные и боковые остатки тиреоидной т к а н и .
Щ Ж с о с т о и т и з к л е т о к двух р а з н ы х видов: ф о л л и к у л я р н ы х и пар а ф о л л и к у л я р н ы х (С-клетки). Ф о л л и к у л я р н ы е клетки, продуцирую­
щ и е т и р о к с и н (Т4) и т р и й о д т и р о н и н (ТЗ), ф о р м и р у ю т в железе много­
численные фолликулы, каждый из которых состоит из центральной
полости, заполненной коллоидом, главной составляющей которого
является белок тиреоглобулин, окруженной о д н и м слоем кубовидных
э п и т е л и а л ь н ы х к л е т о к (рис. 3.2). П а р а ф о л л и к у л я р н ы е к л е т к и (Склетки) продуцируют белковый гормон к а л ь ц и т о н и н .
Т 4 и Т З с и н т е з и р у ю т с я и з а м и н о к и с л о т ы т и р о з и н а . К р о м е того,
существует б и о л о г и ч е с к и н е а к т и в н ы й р е в е р с и в н ы й т р и й о д т и р о н и н
(рТЗ), к о т о р ы й образуется п р и д е й о д и р о в а н и и в н у т р е н н е г о к о л ь ц а Т 4
(рис. 3.3).
Необходимым структурным компонентом тиреоидных гормонов
я в л я е т с я йод. Э т о т м и к р о э л е м е н т п р а к т и ч е с к и п о л н о с т ь ю всасывает­
ся в к и ш е ч н и к е , откуда в и о н и з и р о в а н н о й ф о р м е п о с т у п а е т в п л а з м у
к р о в и . П е р е н о с йода в н у т р ь т и р о ц и т а э н е р г о з а в и с и м и осуществляет­
ся с о п р я ж е н н о с о б р а т н о й т р а н с п о р т и р о в к о й н а т р и я н а т р и й - й о д и д н ы м с и м п о р т е р о м ( N I S ) . В к л е т к а х ион йода о к и с л я е т с я , после чего
3.1. Анатомия и физиология щитовидной железы
75
Рис. 3.1. Щитовидная железа
подвергается о р г а н и ф и к а ц и и ,
аминокислоты тирозина,
синтезируемом
молекул
присутствуют в тиреоглобулине,
фолликуляр­
ными клетками.
тиреоглобулин
присоединяясь к остаткам
которые
После этого
изменяет
свою
структуру т а к и м о б р а з о м ,
что
т и р о з и л ь н ы е о с т а т к и сближа­
ются
друг
реакцию
с другом,
облегчая
конденсации
между
ними. Йодирование тирозильн ы х о с т а т к о в и р е а к ц и я кон­
д е н с а ц и и п р о и с х о д я т п р и учас-
Рис. 3.2.
тии тиреоидной
щитовидной железы
пероксидазы
Гистологическое строение
76
Глава 3. Заболевания щитовидной железы
Тироксин (Т4)
Трийодтиронин(ТЗ)
Рис. 3.3. Структура гормонов щито
видной железы
(ТПО), локализованной в м и к росомальной ф р а к ц и и фолли­
к у л я р н ы х к л е т о к . Д а л е е содер­
жащий связанные йодтиронины
т и р е о г л о б у л и н транспортирует­
с я через а п и к а л ь н у ю м е м б р а н у
и откладывается
в коллоидной
п о л о с т и ф о л л и к у л а , после чего
вновь
поступает
втироциты,
перемещается
к их б а з а л ь н о й
м е м б р а н е , в ы с в о б о ж д а е т йодти­
р о н и н ы , которые выделяются
в к р о в ь . П о п а в в к р о в ь , Т4 и Т З
р а з н о с я т с я по о р г а н и з м у в основ­
н о м в с в я з а н н о м с б е л к а м и п л а з м ы ( т и р о к с и н с в я з ы в а ю щ и й глобулин,
преальбумин
( т р а н с т и р е т и н ) , а л ь б у м и н ) виде.
Период полужизни
в к р о в и д л я Т4 р а в е н 7 - 9 д н я м , д л я ТЗ — 2 д н я м .
С в о б о д н ы е й о д т и р о н и н ы о т н о с и т е л ь н о легко п р о н и к а ю т с к в о з ь
м е м б р а н у клеток. В н у т р и к л е т о ч н ы е э ф ф е к т ы т и р е о и д н ы х гормонов
тесно с в я з а н ы с п р о ц е с с а м и их метаболизма (в первую очередь с ме­
ханизмами дейодирования). Самым важным из таких превращений
я в л я е т с я к о н в е р с и я Т4 в более а к т и в н ы й ТЗ
Поскольку с рецепторами
т и р е о и д н ы х гормонов непосредственно взаимодействует преимущес­
т в е н н о ТЗ , а не Т4, п о с л е д н и й п р и н я т о р а с с м а т р и в а т ь к а к п р о г о р м о н ,
аТЗ
— к а к и с т и н н ы й гормон. ТЗ
ядерные рецепторы,
воздействуя на с п е ц и ф и ч е с к и е
к о т о р ы е присутствуют в б о л ь ш и н с т в е к л е т о к ,
п р и в о д и т к и з м е н е н и ю э к с п р е с с и и р а з л и ч н ы х генов, что п р о я в л я е т с я
физиологическими э ф ф е к т а м и тиреоидных гормонов, главным из
к о т о р ы х я в л я е т с я регуляция и поддержание основного обмена. Л и ш ь 510 % ц и р к у л и р у ю щ е г о в к р о в и ТЗ синтезируется непосредственно Щ Ж ;
его б о л ь ш а я часть образуется в результате д е й о д и р о в а н и я Т4 в перифе­
р и ч е с к и х т к а н я х . П р е в р а щ е н и е (конверсия) Т 4 в Т З
катализируется
различными дейодиназами, обладающими тканевой специфичностью.
Ф у н к ц и я Щ Ж регулируется а д е н о г и п о ф и з о м п о п р и н ц и п у отри­
ц а т е л ь н о й о б р а т н о й с в я з и . Т и р е о т р о п н ы й гормон ( Т Т Г ) г и п о ф и з а
с т и м у л и р у е т п р о д у к ц и ю т и р е о и д н ы х гормонов, к о т о р ы е п о д а в л я ю т
п р о д у к ц и ю Т Т Г (рис. 3.4).
Э ф ф е к т ы т и р е о и д н ы х г о р м о н о в м н о г о о б р а з н ы . О н и обеспечива­
ют п о д д е р ж а н и е о с н о в н о г о о б м е н а в б о л ь ш и н с т в е к л е т о к , регулируя
3.1. Анатомия и физиология щитовидной железы
77
Рис. 3.4. Регуляция секреции тиреоидных гормонов
их метаболическую активность, а также процессы пролиферации
и апоптоза. Нормальный уровень тиреоидных гормонов необходим
для функционирования всех без исключения систем организма,
а при нарушениях функции ЩЖ патологические изменения носят
полисистемный характер. Тиреоидные гормоны необходимы для
формирования нервной и других систем плода и новорожденного.
Дефицит тироксина в этот период приводит к значительным невро­
логическим нарушениям. В целом эффект тиреоидных гормонов
традиционно описывается как калоригенный: под их действием
78
Глава 3. Заболевания щитовидной железы
п р о и с х о д и т п о в ы ш е н и е о с н о в н о г о о б м е н а з а счет р о с т а п о т р е б л е н и я
кислорода и увеличения теплопродукции тканей.
3.2. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ
С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
3.2.1 Физикальные методы
Клиническая диагностиказаболеванийЩЖподразумеваетвыявление
у п а ц и е н т а с и м п т о м о в т и р е о т о к с и к о з а , г и п о т и р е о з а , а т а к ж е измене­
н и й с т р у к т у р ы Щ Ж , к о т о р ы е могут п р о т е к а т ь н а ф о н е е е н о р м а л ь н о й ,
сниженной и повышенной ф у н к ц и и . В диагностике заболеваний ЩЖ
в а ж н о е место з а н и м а ю т д а н н ы е пальпации. У п о д а в л я ю щ е г о ч и с л а
людей ЩЖ в норме достаточно хорошо пальпируется. П а л ь п а ц и я
может б ы т ь затруднена у т у ч н ы х п а ц и е н т о в и у м у ж ч и н с в ы р а ж е н н о й
мускулатурой ш е и . П р о щ у п ы в а н и е Щ Ж о с у щ е с т в л я е т с я в о в р е м я
п р о г л а т ы в а н и я с л ю н ы , когда г о р т а н ь вместе с Щ Ж с н а ч а л а подни­
м а е т с я вверх, а затем о п у с к а е т с я в н и з . В э т о т м о м е н т ЩЖ перекаты­
вается через п а л ь ц ы и о щ у щ а е т с я к а к м я г к о - э л а с т и ч н ы й в а л и к . Врач
в о в р е м я п а л ь п а ц и и может с т о я т ь л и ц о м к л и ц у п а ц и е н т а (при э т о м
п а л ь п а ц и я о с у щ е с т в л я е т с я д в у м я б о л ь ш и м и п а л ь ц а м и ) и л и нахо­
д и т ь с я с з а д и ( п а ц и е н т п р и э т о м сидит) и п а л ь п и р о в а т ь Щ Ж д в у м я
у к а з а т е л ь н ы м и и с р е д н и м и п а л ь ц а м и (рис. 3.5).
Следует и м е т ь в виду, что п а л ь п а ц и я Щ Ж я в л я е т с я н е д о с т а т о ч н о
т о ч н ы м методом о ц е н к и р а з м е р о в и с т р у к т у р ы Щ Ж — в е р о я т н о с т ь
о ш и б о ч н о г о з а к л ю ч е н и я д о с т и г а е т 30 % и более. Тем не менее показа­
н и е м д л я и с п о л ь з о в а н и я более т о ч н ы х методов о ц е н к и ф у н к ц и и Щ Ж ,
Рис. 3.5. Методы пальпации щитовидной железы
Методы
3.2.
79
обследования
т а к и х к а к У З И , я в л я ю т с я и м е н н о результаты п а л ь п а ц и и . В н а с т о я щ е е
в р е м я н а и б о л е е р а с п р о с т р а н е н а к л а с с и ф и к а ц и я , п р е д л о ж е н н а я ВОЗ
для о ц е н к и размеров эндемического зоба при эпидемиологических
и с с л е д о в а н и я х (табл. 3.1). Э т а к л а с с и ф и к а ц и я исходит из т о г о , ч т о
р а з м е р ы долей
Щ Ж в н о р м е с о о т в е т с т в у ю т п о размеру д и с т а л ь н о й
фаланги большого пальца пациента. Если п о д а н н ы м пальпации доля
ЩЖ превышает этот размер, но сама железа не видна при осмотре —
говорят о зобе I степени. Если железа видна при осмотре — говорят
о зобе I I с т е п е н и ( в и д и м ы й зоб). Д о с т о и н с т в а м и э т о й к л а с с и ф и к а ц и и
являются
ее
простота
и доступность,
а также
в о з м о ж н о с т ь срав­
н и т ь д а н н ы е о р а с п р о с т р а н е н н о с т и з о б а в р а з н ы х р е г и о н а х . Следует
и м е т ь в виду, ч т о э т а к л а с с и ф и к а ц и я с о з д а в а л а с ь п р е и м у щ е с т в е н н о
для эпидемиологической оценки распространенности эндемического
зоба.
Табл. 3.1. Классификация зоба (ВОЗ, 2001)
Характеристика
Степень
0
Зоба нет (объем долей не превышают размер дистальной
фаланги большого пальца обследуемого)
I
Пальпируются увеличенные доли ЩЖ, но сама она не
видна при нормальном положении шеи. Сюда же относятся
узловые образования, которые не приводят к увеличению
самой ЩЖ.
II
Увеличенная ЩЖ видна при нормальном положении шеи
3.2.2. Лабораторные методы
Основным
методом о ц е н к и ф у н к ц и и
Щ Ж является определение
у р о в н я ТТГ. Б е з о п р е д е л е н и я у р о в н я Т Т Г п о с о в р е м е н н ы м представ­
л е н и я м оценка ф у н к ц и и ЩЖ в большинстве случаев некорректна.
При обнаружении повышенного уровня Т Т Г исследование дополня­
ется о п р е д е л е н и е м у р о в н я Т4, п р и с н и ж е н н о м у р о в н я Т Т Г — Т4 и ТЗ
( р и с . 3.6). Ч а с т о п р а к т и к у е м о е н а з н а ч е н и е с р а з у т р е х г о р м о н а л ь н ы х
т е с т о в (ТТГ, Т 4 и ТЗ) д л я д и а г н о с т и к и з а б о л е в а н и й Щ Ж ( и л и конт­
р о л я э ф ф е к т и в н о с т и и х л е ч е н и я ) я в л я е т с я я в н о и з б ы т о ч н ы м и зна­
чительно повышает стоимость обследования.
П р о д у к ц и я Т Т Г гипофизом и Т4 ЩЖ находятся в отрицательной
логарифмической зависимости. Другими словами, при минималь-
80
Глава 3. Заболевания щитовидной железы
Рис. 3.6. Оценка функции щитовидной железы
ном изменении уровня п р о д у к ц и и тиреоидных гормонов происходит
м н о г о к р а т н о е п р о т и в о п о л о ж н о е и з м е н е н и е у р о в н я ТТГ. Э т а законо­
м е р н о с т ь л е ж и т в о с н о в е в ы д е л е н и я т а к н а з ы в а е м ы х субклинических
нарушений функции Щ Ж , под к о т о р ы м и п о д р а з у м е в а ю т и з о л и р о ­
в а н н о е и з м е н е н и е у р о в н я Т Т Г п р и н о р м а л ь н о м уровне т и р е о и д н ы х
г о р м о н о в . Субклинический гипотиреоз ( м и н и м а л ь н а я н е д о с т а т о ч н о с т ь
Щ Ж ) — это изолированное повышение уровня ТТГ при нормальном
у р о в н е Т4, а субклинический тиреотоксикоз — с н и ж е н и е у р о в н я Т Т Г
п р и н о р м а л ь н о м уровне Т4 и ТЗ. В п о с л е д н е м случае, то есть п р и обна­
р у ж е н и и с н и ж е н н о г о у р о в н я ТТГ, к а к у к а з ы в а л о с ь , н е о б х о д и м о опре­
д е л е н и е о б о и х т и р е о и д н ы х г о р м о н о в (Т4 и ТЗ), п о с к о л ь к у в о з м о ж н ы
с и т у а ц и и , когда с н и ж е н и е Т Т Г с о п р о в о ж д а е т с я н о р м а л ь н ы м у р о в н е м
Т4, н о п о в ы ш е н н ы м Т З ( Т З - т и р е о т о к с и к о з ) , ч т о ч а щ е встречается
п р и м н о г о у з л о в о м т о к с и ч е с к о м зобе у п о ж и л ы х п а ц и е н т о в . В а ж н о
о т м е т и т ь , ч т о ф а к т н а л и ч и я и л и о т с у т с т в и я к л и н и ч е с к и х симпто­
мов д л я д и а г н о с т и к и субклинического нарушения ф у н к ц и и Щ Ж н е
имеет значения: эти феномены имеют исключительно лабораторные
к р и т е р и и д и а г н о с т и к и . П о д явным или манифестным гипотиреозом
п о д р а з у м е в а ю т с и т у а ц и ю , когда н а р я д у с п о в ы ш е н н ы м у р о в н е м Т Т Г
о п р е д е л я е т с я с н и ж е н и е у р о в н я Т4, а под явным или манифестным
тиреотоксикозом — с и т у а ц и ю , когда н а р я д у со с н и ж е н н ы м у р о в н е м
Т Т Г п о в ы ш е н а к о н ц е н т р а ц и я в к р о в и Т4 и ТЗ (рис. 3.6).
81
3.2. Методы о б с л е д о в а н и я
Современные
методы
гормонального
исследования
позволяют
о п р е д е л я т ь о б щ и е ф р а к ц и и Т4 и ТЗ ( с в о б о д н ы й г о р м о н + с в я з а н н ы й )
и о т д е л ь н о уровень свободных Т4 и ТЗ
О п р е д е л е н и е п о с л е д н и х за ред­
к и м и с к л ю ч е н и е м ( п а ц и е н т ы р е а н и м а ц и о н н ы х о т д е л е н и й ) и м е е т зна­
ч и т е л ь н о б о л ь ш е е д и а г н о с т и ч е с к о е з н а ч е н и е . Во-первых, э т о с в я з а н о
с тем, ч т о и м е н н о с в о б о д н ы е т и р е о и д н ы е г о р м о н ы о б л а д а ю т биологи­
ч е с к о й а к т и в н о с т ь ю , а во-вторых, на их к о н ц е н т р а ц и и не о т р а ж а ю т с я
колебания уровня связывающих белков,
которые происходят при
целом р я д е з а б о л е в а н и й и с о с т о я н и й .
Определение
уровня
ринга пациентов,
ктомия + терапия
тиреоглобулина
используется
для
монито­
получивших комплексную терапию (тиреоидэ,3,
1) п о п о в о д у в ы с о к о д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о г о
рака Щ Ж . У пациентов, которым была проведена полная аблация
тиреоидной ткани, появление (повышение) уровня тиреоглобулина
в крови может свидетельствовать о р е ц и д и в е опухоли.
Д л я д и а г н о с т и к и а у т о и м м у н н ы х з а б о л е в а н и й Щ Ж используется
о п р е д е л е н и е у р о в н я р а з л и ч н ы х аутоантител. К к л а с с и ч е с к и м антите­
л а м о т н о с я т с я а н т и т е л а к т и р е о г л о б у л и н у (АТ-ТГ) и а н т и т е л а к тире­
о и д н о й п е р о к с и д а з е (АТ-ТПО). Э т и а н т и т е л а я в л я ю т с я с у р р о г а т н ы м
м а р к е р о м л ю б о й а у т о и м м у н н о й п а т о л о г и и Щ Ж , т о есть о п р е д е л е н и е
их у р о в н я не п о з в о л я е т д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь м н о г о ч и с л е н н ы е ауто­
и м м у н н ы е з а б о л е в а н и я Щ Ж . О н и о п р е д е л я ю т с я п р и м е р н о у 70—90
% п а ц и е н т о в с а у т о и м м у н н ы м т и р е о и д и т о м , у 75 % п а ц и е н т о в с бо­
л е з н ь ю Грейвса и не менее чем у 10 % з д о р о в ы х л ю д е й без н а р у ш е н и я
ф у н к ц и и Щ Ж . Б о л е е с п е ц и ф и ч н ы м и с с л е д о в а н и е м я в л я е т с я опре­
д е л е н и е а н т и т е л к р е ц е п т о р у Т Т Г (АТ-рТТГ), к о т о р ы е о п р е д е л я ю т с я
в б о л ь ш и н с т в е случаев б о л е з н и Грейвса.
О п р е д е л е н и е у р о в н я кальцитонина и с п о л ь з у е т с я д л я д и а г н о с т и к и
м е д у л л я р н о г о р а к а Щ Ж ( р а к , п р о и с х о д я щ и й и з С-клеток), п р и э т о м
может о ц е н и в а т ь с я его б а з а л ь н ы й у р о в е н ь и его д и н а м и к а после вве­
дения таких стимуляторов, к а к пентагастрин и глюконат к а л ь ц и я .
О п р е д е л е н и е экскреции йода с мочой и с п о л ь з у е т с я в р а м к а х эпи­
демиологических исследований для оценки выраженности йодного
д е ф и ц и т а в т о й и л и и н о й м е с т н о с т и . В к л и н и ч е с к о й п р а к т и к е , то
есть д л я д и а г н о с т и к и к а к и х - л и б о з а б о л е в а н и й э т о и с с л е д о в а н и е н е
используется. И с к л ю ч е н и е с о с т а в л я ю т й о д и н д у ц и р о в а н н ы е заболе­
в а н и я Щ Ж , п р и к о т о р ы х д л я п о д т в е р ж д е н и я ф а к т а п о с т у п л е н и я в ор­
г а н и з м и з б ы т к а йода может б ы т ь о ц е н е н у р о в е н ь й о д у р и и , к о т о р ы й
в д а н н о м случае будет з н а ч и т е л ь н о п о в ы ш е н .
82
Глава 3. З а б о л е в а н и я щитовидной железы
Рис. 3.7. Поперечный срез ЩЖ на мониторе ультразвукового аппарата (а) и
на схеме (б)
3.2. Методы о б с л е д о в а н и я
83
3.2.3. Инструментальные
методы
К
инструментальным
обследования
леваниями
методам
п а ц и е н т о в с забо­
ЩЖ относятся УЗИ,
с ц и н т и г р а ф и я , п у н к ц и о н н а я био­
псия, компьютерная и магнитнорезонансная томография,
а так­
ж е р я д д р у г и х методов. Н а и б о л е е
п р о с т ы м , и н ф о р м а т и в н ы м , безо­
п а с н ы м и н е и н в а з и в н ы м методом
исследования ЩЖ является УЗИ,
позволяющее
достаточно
точно
о п р е д е л и т ь р а з м е р ы д о л е й , нали­
чие и размер узловых образований,
особенностей
эхострукту-
Рис
3 8
- - - Определение объема ЩЖ
П И п
Р
°м(шщ УЗИ. Объем железы
ры (рис. 3.7 а, б). У л ь т р а з в у к о в о й
равен сумме объемов ее долей, кото-
контроль существенно повышает
рые рассчитываются по формуле:
информативность
пункционной
A B C
0,479
биопсии Щ Ж .
Особенности эхоструктуры как самой Щ Ж , так и обнаруженных
в ней узловых о б р а з о в а н и й в с о ч е т а н и и с д а н н ы м и д р у г и х методов
и с с л е д о в а н и й могут и м е т ь в а ж н о е д и а г н о с т и ч е с к о е з н а ч е н и е , тем
не менее, с а м о по себе У З И не п о з в о л я е т у с т а н а в л и в а т ь морфоло­
г и ч е с к у ю структуру в ы я в л е н н ы х и з м е н е н и й . В а ж н ы м в о п р о с о м , н а
который позволяет ответить УЗИ, является оценка объема Щ Ж . Д л я
расчета о б ъ е м а д о л и Щ Ж о п р е д е л я ю т е е н а и б о л ь ш и е р а з м е р ы в трех
проекциях.
Произведение
полученных
результатов
умножают
на
к о э ф ф и ц и е н т э л л и п с о и д н о с т и (0,479) (рис. 3.8).
У в з р о с л ы х ж е н щ и н о б ъ е м ЩЖ в н о р м е не п р е в ы ш а е т
18 м л ,
У в з р о с л ы х м у ж ч и н — 25 м л . Т а к и м о б р а з о м , зобом и л и патологи­
ческим увеличением
Щ Ж следует с ч и т а т ь п р е в ы ш е н и е е е объема
у ж е н щ и н более 18 м л , а у м у ж ч и н — более 25 мл по д а н н ы м У З И
(табл. 3.2). Е д и н ы е подходы к о ц е н к е о б ъ е м а ЩЖ у детей в н а с т о я щ е е
в р е м я отсутствуют. Н а и б о л е е п р о с т о и с п о л ь з о в а т ь о р и е н т и р о в о ч н ы е
возрастные нормативы;
в эпидемиологических исследованиях, как
правило, принято использование нормативов, в которых учитывается
п л о щ а д ь п о в е р х н о с т и тела р е б е н к а .
84
Глава 3. Заболевания щитовидной железы
Табл. 3.2. Оценка объема щитовидной железы с учетом возраста
Группа лиц
Нормальный о б ъ е м ЩЖ (мл)
Дети 6-10 лет
<8
Дети 11-14 лет
< 10
15-18 лет
< 15
Женщины
< 18
Мужчины
<25
Если гормональное исследование оценивает ф у н к ц и ю Щ Ж ,
а п а л ь п а ц и я и У З И — е е структуру, т о сцинтиграфия Щ Ж п о з в о л я е т
п о л у ч и т ь ее м о р ф о ф у н к ц и о н а л ь н у ю х а р а к т е р и с т и к у , в ч а с т н о с т и ,
о ц е н и т ь д в а о с н о в н ы х п а р а м е т р а : захват р а д и о ф а р м п р е п а р а т а и его
распределение в Щ Ж . Собственно для оценки размера, выявления
с т р у к т у р н ы х и з м е н е н и й ( н а л и ч и е узлов) и ф у н к ц и и Щ Ж сцинти­
г р а ф и я м а л о и н ф о р м а т и в н а . Д л я с ц и н т и г р а ф и и Щ Ж н а и б о л е е часто
99т
99т
используется изотоп технеция
Тс-пертехнетат (
Тс), который
представляет собой моновалентный анион, подобно йодиду активно
з а х в а т ы в а ю щ и й с я Щ Ж , но в о т л и ч и е от йода не п о д в е р г а ю щ и й с я
т
о р г а н и ф и к а ц и и . К о р о т к и й период п о л у р а с п а д а " Т с ( 6 ч ) н а р я д у
с незначительным поглощением изотопа ЩЖ значительно уменьшает
т
дозу о б л у ч е н и я . " Т с в в о д я т в н у т р и в е н н о и п р о и з в о д я т и с с л е д о в а н и е
п р а к т и ч е с к и сразу после в в е д е н и я и з о т о п а . О с н о в н ы м и п о к а з а н и я м и
т
к проведению сцинтиграфии с " Т с являются:
•
д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а р а з л и ч н ы х патогенетичес­
ких вариантов тиреотоксикоза: истинной гиперфункции ЩЖ
( б о л е з н ь Г р е й в с а , ф у н к ц и о н а л ь н а я а в т о н о м и я Щ Ж ) и деструк­
тивного тиреотоксикоза (послеродовый тиреоидит, подострый тиреоидит, амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз
2 т и п а ) . В п е р в о м с л у ч а е п р и с ц и н т и г р а ф и и будет о п р е д е л я т ь ­
т
ся п о в ы ш е н и е з а х в а т а " Т с (рис. 3.9 а), а во в т о р о м — его сни­
ж е н и е и л и п о л н о е о т с у т с т в и е ( р и с . 3.9 б);
д и а г н о с т и к а к о м п е н с и р о в а н н о й (на ф о н е э у т и р е о з а ) и д е к о м п е н с и р о в а н н о й (при т и р е о т о к с и к о з е ) ф у н к ц и о н а л ь н о й
а в т о н о м и и Щ Ж . П о э т о м у п о к а з а н и ю и с с л е д о в а н и е ч а щ е всего
п р о в о д и т с я п р и узловом и м н о г о у з л о в о м зобе.
85
3.2. Методы обследования
Рис. 3.9. Сцинтиграфия ЩЖ с
99т
Тс. Обведенные участки соответствуют
узловым образованиям, выявленным при УЗИ:
т
а — диффузное усиление захвата " Т с при болезни Грейвса;
б — диффузное снижение захвата
99т
Тс при деструктивном тиреотокси­
козе (подострый тиреоидит);
в — «горячий» узел левой доли ЩЖ в сочетании со снижением захвата
99т
Тс оставшейся ЩЖ (узловой токсический зоб);
г — «холодный» узел правой доли ЩЖ (узловой эутиреоидный коллоид­
ный пролиферирующий зоб)
При
диагностике
функциональной
автономии
ЩЖ
выделяют
несколько с ц и н т и г р а ф и ч е с к и х х а р а к т е р и с т и к узловых о б р а з о в а н и й .
«Горячий»,
или
автономно
функционирующий
узел,
диагностиру-
86
Глава 3. Заболевания щитовидной железы
ется в тех случаях, когда область Щ Ж , определяемая при УЗИ к а к
узел, н а к а п л и в а е т больше изотопа, чем н о р м а л ь н а я т к а н ь (рис. 3.9
в). Н а к о п л е н и е изотопа в т к а н и , окружающей узел, может б ы т ь л и б о
с н и ж е н н ы м , л и б о п о л н о с т ь ю п о д а в л е н н ы м ; при этом визуализируется
только г и п е р ф у н к ц и о н и р у ю щ и й узел. «Теплые» узлы имеют такой же
уровень н а к о п л е н и я изотопа, к а к и о к р у ж а ю щ а я т к а н ь . «Холодные»
узлы определяются к а к д е ф е к т ы н а к о п л е н и я изотопа н а с ц и н т и г р а м ме (рис. 3.9 г). В ф у н к ц и о н а л ь н о м о т н о ш е н и и о н и имеют н о р м а л ь н у ю
и л и п о н и ж е н н у ю а к т и в н о с т ь . С ц и н т и г р а ф и я Щ Ж н е позволяет сде­
лать заключение о морфологии узловых о б р а з о в а н и й : наиболее ц е н н а
в этом плане т о н к о и г о л ь н а я б и о п с и я . «Холодные» узлы о к а з ы в а ю т с я
з л о к а ч е с т в е н н ы м и о п у х о л я м и п р и м е р н о в 5—8 % случаев, «горячие»
узлы — и с к л ю ч и т е л ь н о редко.
т
Н а р я д у с " Т с д л я с ц и н т и г р а ф и и Щ Ж и с п о л ь з у е т с я два и з о т о п а
йода: | 3 1 1 и , 2 3 1 . И з - з а о т н о с и т е л ь н о б о л ь ш о й лучевой н а г р у з к и и д о с т а т о ч н о б о л ь ш о г о периода п о л у р а с п а д а и с п о л ь з о в а н и е 131 1 ограни­
ч и в а е т с я с и т у а ц и я м и , когда н а о с н о в а н и и п о к а з а т е л е й его захвата
и э л и м и н а ц и и и з Щ Ж р а с с ч и т ы в а е т с я л е ч е б н а я доза э т о г о ж е и з о т о п а
131
(терапия
1 т о к с и ч е с к о г о зоба и р а к а Щ Ж ) . К р о м е того, он может
применяться для визуализации функционирующих, не потерявших
с п о с о б н о с т ь з а х в а т ы в а т ь йод, метастазов в ы с о к о д и ф ф е р е н ц и р о в а н ного р а к а Щ Ж . С э т о й ц е л ь ю з н а ч и т е л ь н о удобнее и с п о л ь з о в а т ь 1 2 3 1 ,
п о с к о л ь к у с ц и н т и г р а ф и ю в д а н н о м случае м о ж н о п р о в о д и т ь спустя
н е б о л ь ш о й период в р е м е н и после в в е д е н и я и з о т о п а .
99т
П о с к о л ь к у в о т л и ч и е от
Т с и з о т о п ы йода п о д в е р г а ю т с я о р г а н и ф и к а ц и и , о н и н е з а м е н и м ы д л я э т и о л о г и ч е с к о й д и а г н о с т и к и врож­
д е н н о г о г и п о т и р е о з а , с в я з а н н о г о с д е ф е к т а м и о р г а н и ф и к а ц и и йода.
К р о м е того, и з о т о п ы йода могут и с п о л ь з о в а т ь с я д л я в и з у а л и з а ц и и
эктопированной ткани Щ Ж .
Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) Щ Ж п о к а з а н а п р и
всех п а л ь п и р у е м ы х узловых о б р а з о в а н и я х , а т а к ж е п р и о б р а з о в а н и я х ,
п р е в ы ш а ю щ и х (по д а н н ы м У З И ) в д и а м е т р е 1 см. П р и узловых обра­
з о в а н и я х м е н ь ш е г о р а з м е р а Т А Б может б ы т ь п о к а з а н а в том случае,
е с л и и м е ю т с я п о д о з р и т е л ь н ы е н а р а к Щ Ж э х о г р а ф и ч е с к и е призна­
ки. Основное назначение ТАБ — дифференциальная диагностика
з а б о л е в а н и й , п р о т е к а ю щ и х с у з л о в ы м з о б о м . П р о в е д е н и е Т А Б под
ультразвуковым контролем значительно повышает информативность
и с с л е д о в а н и я , о с о б е н н о в случае к и с т о з н ы х и н е б о л ь ш и х по д и а м е т р у
узловых о б р а з о в а н и й . Следует о т м е т и т ь , что за ТАБ следует цитоло­
гическое, а не г и с т о л о г и ч е с к о е исследование, то есть изучение разроз­
н е н н ы х г р у п п к л е т о к , а не среза Щ Ж .
87
3.3. Классификация заболеваний щитовидной железы
Из д о п о л н и т е л ь н ы х методов и с с л е д о в а н и я в д и а г н о с т и к е заболева­
н и й ЩЖ могут использоваться М Р Т и КТ. П о к а з а н и я д л я н и х ограни­
ч и в а ю т с я достаточно р е д к и м и с л у ч а я м и , когда необходимо визуализи­
ровать к р у п н ы й з а г р у д и н н ы й зоб, с д а в л и в а ю щ и й о р г а н ы средостенья.
В д а н н о м случае з н а ч и т е л ь н о более и н ф о р м а т и в н а МРТ. К р о м е того,
она может использоваться д л я д и а г н о с т и к и и о ц е н к и э ф ф е к т и в н о с т и
л е ч е н и я э н д о к р и н н о й о ф т а л ь м о п а т и и . Среди и н с т р у м е н т а л ь н ы х мето­
дов и с с л е д о в а н и я не потеряла своего з н а ч е н и я рентгенография органов
шеи (трахеи, пищевода) и з а г р у д и н н о г о п р о с т р а н с т в а с контрастирова­
н и е м п и щ е в о д а барием. Д а н н о е исследование п о к а з а н о п р и п о д о з р е н и и
на с м е щ е н и е трахеи п р и зобе з н а ч и т е л ь н о г о размера.
3.3. КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Общепринятая
классификация
ЩЖ
заболеваний
отсутствует.
Н а и б о л е е п р о с т о й п р и н ц и п , к о т о р ы й мог бы л е ч ь в основу т а к о й клас­
с и ф и к а ц и и — ф у н к ц и о н а л ь н ы й ( с и н д р о м а л ь н ы й ) , т.е. В з а в и с и м о с т и
от ф у н к ц и и ЩЖ ( г и п е р т и р е о з , г и п о т и р е о з , эутиреоз). В т а б л и ц е 3.3.
представлен с о к р а щ е н н ы й вариант такой к л а с с и ф и к а ц и и .
Предваряя обсуждение к л а с с и ф и к а ц и и необходимо рассмотреть
р я д т е р м и н о л о г и ч е с к и х в о п р о с о в . П о д т е р м и н о м тиреотоксикоз под­
р а з у м е в а е т с я к л и н и ч е с к и й с и н д р о м , о б у с л о в л е н н ы й и з б ы т к о м тире­
о и д н ы х г о р м о н о в в о р г а н и з м е , п р и э т о м п а т о г е н е т и ч е с к и он подраз­
деляется на три варианта:
•
Гипертиреоз —
г и п е р п р о д у к ц и я т и р е о и д н ы х г о р м о н о в ЩЖ
(болезнь Грейвса, м н о г о у з л о в о й т о к с и ч е с к и й зоб)
•
Деструктивный (тиреолитический) тиреотоксикоз, к о т о р ы й
представляет собой типовую патологическую реакцию ЩЖ на ряд
внешних и внутренних факторов,
заключающуюся
в массирован­
н о й д е с т р у к ц и и т и р е о и д н ы х ф о л л и к у л о в с выходом их с о д е р ж и м о г о
(тиреоидных гормонов)
гиперфункция
в к р о в е н о с н о е русло.
ЩЖ отсутствует.
Заболевания,
При этом варианте
п р о т е к а ю щ и е с де­
с т р у к т и в н ы м т и р е о т о к с и к о з о м , н а п р и м е р п о д о с т р ы й и послеродо­
в ы й т и р е о и д и т ы , с о п р о в о ж д а ю т с я з н а ч и т е л ь н о менее в ы р а ж е н н ы м
т и р е о т о к с и к о з о м , чем о б у с л о в л е н н ы е г и п е р ф у н к ц и е й Щ Ж (болезнь
Грейвса). К р о м е того, о н и , к а к п р а в и л о , и м е ю т х о р о ш и й п р о г н о з .
•
Медикаментозный тиреотоксикоз, с в я з а н н ы й с п е р е д о з и р о в к о й
препаратов тиреоидных гормонов.
88
Глава 3. Заболевания щитовидной железы
Табл. 3.3. Функциональная (синдромальная) классификация заболеваний
щитовидной железы
Синдром тиреотоксикоза
/. Тиреотоксикоз, обусловленный повышенной продукцией гормонов ЩЖ
1. Болезнь Грейвса
2. Многоузловой токсический зоб
//. Тиреотоксикоз, обусловленный продукцией тиреоидных гормонов вне ЩЖ
(хорионэпителиома, struma ovarii)
III. Тиреотоксикоз, не связанный с гиперпродукцией гормонов ЩЖ
1. Медикаментозный тиреотоксикоз
2. Тиреотоксическая фаза деструктивных тиреоидитов (подострый,
послеродовый)
Синдром гипотиреоза
/. Первичный гипотиреоз
II. Гипотиреоз центрального генеза (вторичный)
III. Нарушение транспорта, метаболизма и действия тиреоидных гормонов
Заболевания ЩЖ, протекающие без нарушения функции
/. Эутиреоидный зоб
1. Зоб, обусловленный нарушением синтеза тиреоидных гормонов
2. Зоб, обусловленный зобогенными веществами
//. Тиреоидная неоплазия
1. Доброкачественные опухоли
2. Злокачественные опухоли
///. Тиреоидиты
ЩЖ относится к гипофиззависимым железам,
недостаточность
к о т о р ы х п о д р а з д е л я е т с я на п е р в и ч н у ю и в т о р и ч н у ю . П о д первич­
ным гипотиреозом
подразумевают дефицит тиреоидных
гормонов
в организме, обусловленный патологией (разрушением, удалением)
с а м о й Щ Ж , а под вторичным гипотиреозом — д е ф и ц и т т и р е о и д н ы х
гормонов,
обусловленный
снижением
(отсутствием)
трофических
и секреторных эффектов ТТГ на ЩЖ (гипоталамо-гипофизарный
гипотиреоз).
П о д зобом ( с т р у м о й ) , к а к у к а з ы в а л о с ь , п о д р а з у м е в а е т с я увеличе­
н и е о б ъ е м а ЩЖ в ы ш е у с т а н о в л е н н ы х н о р м а т и в о в (18 мл — у жен­
щ и н , 25 мл — у м у ж ч и н ) . По м а к р о с к о п и ч е с к о й х а р а к т е р и с т и к е он
п о д р а з д е л я е т с я на диффузный ( у в е л и ч е н а вся Щ Ж ) , узловой, много­
узловой (два и более у з л о в ы х о б р а з о в а н и я ) и смешанный ( с о ч е т а н и е
89
3.3. Классификация заболеваний щитовидной железы
общего увеличения ЩЖ с н а л и ч и е м одного или нескольких узловых
образований).
По функциональному состоянию
Щ Ж зоб бывает
э у т и р е о и д н ы м , т о к с и ч е с к и м и п р о т е к а ю щ и м с о с н и ж е н и е м функ­
ции ЩЖ.
Несмотря
на всю п р о с т о т у и л о г и к у к л а с с и ф и к а ц и и заболева­
н и й Щ Ж , к о т о р а я п р и в е д е н а в табл. 3.3, о н а и м е е т р я д недостатков.
О с н о в н о й из н и х з а к л ю ч а е т с я в т о м , ч т о при большинстве заболеваний
функция ЩЖ не является постоянной. Э т о о т н о с и т с я ко в с е м заболе­
ваниям Щ Ж , протекающим с деструктивным тиреотоксикозом. При
х р о н и ч е с к о м а у т о и м м у н н о м т и р е о и д и т е т о й и л и и н о й длительнос­
ти э у т и р е о и д н а я ф а з а может з а к о н ч и т ь с я с у б к л и н и ч е с к и м , а затем
явным гипотиреозом.
П р и м н о г о у з л о в о м зобе в р е г и о н а х й о д н о г о
д е ф и ц и т а п о мере н а р а с т а н и я ф у н к ц и о н а л ь н о й а в т о н о м и и т и р о ц и тов э у т и р е о з п о с т е п е н н о с м е н я е т с я т и р е о т о к с и к о з о м . В с в я з и с э т и м ,
в настоящее время целесообразнее подразделять заболевания
ЩЖ
в з а в и с и м о с т и от их э т и о л о г и и (табл. 3.4).
К первой группе о т н о с и т с я д о с т а т о ч н о м н о г о а у т о и м м у н н ы х забо­
л е в а н и й Щ Ж . П о своей о б щ е й п о п у л я ц и о н н о й р а с п р о с т р а н е н н о с т и
о н и з а н и м а ю т первое м е с т о в р я д у другой а у т о и м м у н н о й п а т о л о г и и
человека.
Еще ч а щ е в с т р е ч а ю т с я д о б р о к а ч е с т в е н н ы е гиперпласти­
ч е с к и е п р о ц е с с ы Щ Ж , к к о т о р ы м о т н о с я т с я р а з л и ч н ы е ф о р м ы кол­
л о и д н о г о п р о л и ф е р и р у ю щ е г о зоба. Н а и б о л е е часто ф о р м и р о в а н и ю
зоба с п о с о б с т в у ю т р а з л и ч н ы е з о б о г е н н ы е ф а к т о р ы , с а м ы м распро­
страненным
среди
которых является д е ф и ц и т п о с т у п л е н и я йода
в о р г а н и з м и Щ Ж . Здесь следует о т м е т и т ь у н и к а л ь н у ю о с о б е н н о с т ь
т и р е о и д н о й п а т о л о г и и в целом: с п е к т р , р а с п р о с т р а н е н н о с т ь и про­
гноз б о л ь ш и н с т в а з а б о л е в а н и й Щ Ж будет в о м н о г о м з а в и с е т ь о того,
в р е г и о н е с к а к и м п о т р е б л е н и е м йода ( н е д о с т а т о ч н ы м , н о р м а л ь н ы м ,
избыточным) проживает пациент.
90
Глава 3. Заболевания щитовидной железы
Табл. 3.4. Этиологическая классификация заболеваний ЩЖ
I. Аутоиммунные тиреопатии
1. Болезнь Грейвса
1.1. Изолированная тиреопатия
1.2. С экстратиреоидными проявлениями (эндокринная офтальмопатия)
2. Аутоиммунный тиреоидит
2.1. Хронический
2.2. Транзиторный
2.2.1. Безболевой («молчащий»)
2.2.2. Послеродовый
2.2.3. Цитокин-индуцированный
II. Коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб*
1. Диффузный эутиреоидный зоб
2. Узловой и многоузловой эутиреоидный зоб
2.1. Без функциональной автономии
2.2. С функциональной автономией
III. Инфекционные тиреопатии
1. Подострый тиреоидит
2. Острый гнойный тиреоидит
3. Специфические тиреоидиты
IV. Опухоли
1. Доброкачественные
2. Злокачественные
V. Врожденные (наследственные) тиреопатии
VI. Заболевания щитовидной железы при патологии других органов и систем
* Э т у группу з а б о л е в а н и й м о ж н о б о л е е а к а д е м и ч н о о б о з н а ч и т ь , как доброкачествен­
ные г и п е р п л а с т и ч е с к и е п р о ц е с с ы в Щ Ж .
И н ф е к ц и о н н ы е тиреопатии, за исключением подострого тиреоид и т а , э т и о л о г и я к о т о р о г о д о к о н ц а н е в ы я с н е н а , в с т р е ч а ю т с я относи­
т е л ь н о редко, к а к и в целом и н ф е к ц и о н н ы е з а б о л е в а н и я всех эндок­
р и н н ы х желез. К о т д е л ь н ы м к а т е г о р и я м з а б о л е в а н и й Щ Ж о т н о с я т с я
опухоли, к о т о р ы е з н а ч и т е л ь н о о т л и ч а ю т с я по м о р ф о л о г и и и прогно­
зу, и в р о ж д е н н ы е ( н а с л е д с т в е н н ы е ) з а б о л е в а н и я , д л я части к о т о р ы х
н а с е г о д н я ш н и й д е н ь уже и з в е с т н а н е п о с р е д с т в е н н а я п р и ч и н а раз­
вития.
91
3.4. Болезнь Грейвса
3.4. БОЛЕЗНЬ ГРЕЙВСА
Болезнь Грейвса (БГ, б о л е з н ь Б а з е д о в а , д и ф ф у з н ы й т о к с и ч е с к и й зоб) —
системное а у т о и м м у н н о е заболевание, развивающееся вследствие
в ы р а б о т к и а н т и т е л к р е ц е п т о р у т и р е о т о р о п н о г о г о р м о н а ( Т Т Г ) , кли­
нически проявляющееся поражением ЩЖ с развитием синдрома
т и р е о т о к с и к о з а в с о ч е т а н и и с э к с т р а т и р е о и д н о й п а т о л о г и е й : эндок­
ринной офтальмопатией, претибиалъной микседемой, акропатией
(табл. 3.5). Впервые з а б о л е в а н и е б ы л о о п и с а н о в 1825 г. К а л е б о м П а р р и ,
в 1835 г. — Р о б е р т о м Г р е й в с о м , а в 1840 г. — К а р л о м ф о н Б а з е д о в ы м .
Табл. 3.5. Болезнь Грейвса
Этиология
Неизвестна; а с с о ц и а ц и я с г а п л о т и п а м и H L A - D R 3 , HLAD Q A P 0 5 0 1 ; протективный гаплотип: H L A - D Q A P 0 7 0 1
Патогенез
Выработка с т и м у л и р у ю щ и х антител к рецептору Т Т Г
с развитием с и н д р о м а т и р е о т о к с и к о з а и воспалительны­
ми и з м е н е н и я м и в ретробульбарной клетчатке
Эпидемиология
Ж е н ш и н ы б о л е ю т в 10 раз чаще, в б о л ь ш и н с т в е случаев
между 20 и 50 годами. Р а с п р о с т р а н е н н о с т ь тиреотоксико­
за в целом в р е г и о н е с нормальным п о т р е б л е н и е м йода — 2
% ж е н щ и н ; частота новых случаев БГ: 3 на 1000 ж е н щ и н
в год
Основные
клинические
проявления
Тахикардия, суправентрикулярные а р и т м и и , сердечная
недостаточность, п о х у д е н и е на ф о н е п о в ы ш е н н о г о аппе­
тита, мышечная слабость, тремор, потливость, раздражи­
тельность, плаксивость, глазные с и м п т о м ы тиреотокси­
коза, э н д о к р и н н а я о ф т а л ь м о п а т и я
Диагностика
TTrl, T4 и ТЗ Т, э н д о к р и н н а я о ф т а л ь м о п а т и я , д и ф ф у з н о е
у в е л и ч е н и е о б ъ е м а Щ Ж , д и ф ф у з н о е у с и л е н и е захвата
9 9 m j c п о д а Н ным с ц и н т и г р а ф и и Щ Ж , антитела к рецеп­
тору ттгТ
Дифференциаль­
ная д и а г н о с т и к а
Другие заболевания, протекающие с тиреотоксикозом
Лечение
Тиреостатическая терапия (тиамазол, пропилтиоурацил); р а д и к а л ь н ы е методы: т и р е о и д э к т о м и я ( п р е д е л ь н о
субтотальная резекция Щ Ж ) ,
терапия
Прогноз
Благоприятный при д о с т и ж е н и и с т о й к о г о э у т и р е о з а .
Вероятность излечения после курса т и р е о с т а т и ч е с к о й
т е р а п и и — 25—50 %. П о с т о я н н а я заместительная терапия
препаратами т и р е о и д н ы х гормонов п о с л е п р и м е н е н и я
радикальных методов
92
Глава 3. Заболевания щитовидной железы
В Р о с с и и в качестве с и н о н и м а т е р м и н а БГ до п о с л е д н е г о в р е м е н и
т р а д и ц и о н н о и с п о л ь з у е т с я т е р м и н диффузный токсический зоб, кото­
р ы й не л и ш е н р я д а с у щ е с т в е н н ы х недостатков. Во-первых, он харак­
теризует л и ш ь м а к р о с к о п и ч е с к о е {диффузный зоб) и ф у н к ц и о н а л ь н о е
(токсический) и з м е н е н и е Щ Ж , к о т о р о е н е я в л я е т с я о б л и г а т н ы м д л я
БГ: с о д н о й с т о р о н ы , у в е л и ч е н и я железы может не б ы т ь , с д р у г о й ,
о н может б ы т ь н е д и ф ф у з н ы м . К р о м е того, д и ф ф у з н о е у в е л и ч е н и е
Щ Ж в с о ч е т а н и и с т и р е о т о к с и к о з о м может и м е т ь место п р и д р у г и х
е е з а б о л е в а н и я х . И с п о л ь з о в а н и е более ш и р о к о г о т е р м и н а «болезнь»,
а не п р о с т о т о к с и ч е с к и й зоб, более о п р а в д а н о , п о с к о л ь к у он в боль­
ш е й мере п о д ч е р к и в а е т с и с т е м н о с т ь а у т о и м м у н н о г о п р о ц е с с а . К р о м е
того, во всем м и р е т р а д и ц и о н н о и с п о л ь з у е т с я и у з н а е т с я и м е н н о тер­
м и н БГ, а в н е м е ц к о - г о в о р я щ и х с т р а н а х — б о л е з н ь Базедова.
Этиология
Б Г я в л я е т с я м у л ь т и ф а к т о р н ы м з а б о л е в а н и е м , п р и к о т о р о м генети­
ческие особенности иммунного реагирования реализуются на фоне
д е й с т в и я ф а к т о р о в о к р у ж а ю щ е й среды.
циированной
генетической
Н а р я д у с э т н и ч е с к и ассо­
предрасположенностью
(носительство
г а п л о т и п о в HLA-B8, - D R 3 и -DQA1*0501 у европейцев), в патогенезе
БГ
определенное
значение
придается
психосоциальным
исредо-
вым факторам. Эмоциональные стрессорные и экзогенные факторы,
т а к и е к а к к у р е н и е , могут с п о с о б с т в о в а т ь р е а л и з а ц и и г е н е т и ч е с к о й
п р е д р а с п о л о ж е н н о с т и к БГ. К у р е н и е п о в ы ш а е т р и с к р а з в и т и я БГ в
1,9 р а з а , а р а з в и т и я э н д о к р и н н о й о ф т а л ь м о п а т и и п р и уже и м е ю щ е й с я
БГ — в 7,7 раза. БГ в ряде с л у ч а е в сочетается с д р у г и м и аутоиммун­
н ы м и э н д о к р и н н ы м и з а б о л е в а н и я м и ( с а х а р н ы й д и а б е т 1 т и п а , пер­
в и ч н ы й гипокортицизм); такое сочетание п р и н я т о обозначать как
аутоиммунный полигландулярный синдром II типа (см. п. 9.1.2).
В результате н а р у ш е н и я и м м у н о л о г и ч е с к о й т о л е р а н т н о с т и , аутореактивные лимфоциты (CD4+ и CD8+ Т-лимфоциты, В-лимфоциты) п р и у ч а с т и и а д г е з и в н ы х молекул ( I C A M - 1 , 1САМ-2, Е - с е л е к т и н ,
VCAM-1, LFA-1, LFA-3, C D 4 4 ) и н ф и л ь т р и р у ю т п а р е н х и м у Щ Ж , где
распознают ряд антигенов, которые презентируются дендридными
клетками, макрофагами и В-лимфоцитами. В дальнейшем цитокины
и сигнальные
муляцию
молекулы
В-лимфоцитов,
инициируют антигенспецифическую
в результате
чего
начинается
сти­
продукция
специфических иммуноглобулинов против различных компонентов
т и р о ц и т о в . В патогенезе БГ о с н о в н о е з н а ч е н и е п р и д а е т с я образова­
н и ю стимулирующих антител к рецептору Т Т Г (АТ-рТТГ) ( р и с . 3.10).
93
3.4. Болезнь Грейвса
Рис. ЗЛО. Этиология и патогенез болезни Грейвса
В
о т л и ч и е от б о л ь ш и н с т в а других а у т о и м м у н н ы х
заболеваний
п р и БГ п р о и с х о д и т не р а з р у ш е н и е , а с т и м у л я ц и я о р г а н а - м и ш е н и .
В д а н н о м случае а у т о а н т и т е л а в ы р а б а т ы в а ю т с я к ф р а г м е н т у рецеп­
т о р а ТТГ, к о т о р ы й н а х о д и т с я на м е м б р а н е т и р о ц и т о в . В результате
взаимодействия
с антителом
этот
рецептор
приходит
в активное
состояние, запуская пострецепторный каскад синтеза тиреоидных
г о р м о н о в ( т и р е о т о к с и к о з ) и , к р о м е того, с т и м у л и р у я г и п е р т р о ф и ю
т и р о ц и т о в ( у в е л и ч е н и е Щ Ж ) . П о н е в п о л н е п о н я т н ы м п р и ч и н а м сен­
сибилизированные к антигенам ЩЖ Т-лимфоциты инфильтрируют
и в ы з ы в а ю т и м м у н н о е в о с п а л е н и е в ряде д р у г и х структур, т а к и х к а к
ретробульбарная клетчатка (эндокринная офтальмопатия), клетчатка
передней поверхности голени (претибиальная микседема).
Патогенез
К л и н и ч е с к и наиболее значимым синдромом, развивающимся при
БГ вследствие г и п е р с т и м у л я ц и и ЩЖ а н т и т е л а м и к рецептору ТТГ,
я в л я е т с я т и р е о т о к с и к о з . П а т о г е н е з и з м е н е н и й с о с т о р о н ы орга­
нов и систем,
развивающихся при тиреотоксикозе,
заключается
в значительном п о в ы ш е н и и уровня основного обмена, которое со
в р е м е н е м п р и в о д и т к д и с т р о ф и ч е с к и м и з м е н е н и я м . С а м ы м и чувс­
твительными к тиреотоксикозу структурами, в которых наиболее
94
Глава 3. Заболевания щитовидной железы
высока плотность рецепторов к т и р е о и д н ы м гормонам, являются
сердечно-сосудистая
(особенно
миокард
предсердий)
и нервная
системы.
Эпидемиология
В р е г и о н а х с н о р м а л ь н ы м п о т р е б л е н и е м йода БГ я в л я е т с я н а и б о л е е
ч а с т ы м з а б о л е в а н и е м в н о з о л о г и ч е с к о й с т р у к т у р е с и н д р о м а тирео­
т о к с и к о з а (если не п р и н и м а т ь в расчет з а б о л е в а н и я , п р о т е к а ю щ и е
с т р а н з и т о р н ы м т и р е о т о к с и к о з о м , т а к и е к а к п о с л е р о д о в ы й тиреои­
д и т и др.). В р е г и о н а х р а з л и ч н о й в ы р а ж е н н о с т и й о д н о г о д е ф и ц и т а по
р а с п р о с т р а н е н н о с т и в п о п у л я ц и и с БГ к о н к у р и р у е т ф у н к ц и о н а л ь н а я
автономия
Щ Ж (см. п .
3.9.2).
Распространенность тиреотоксикоза
в целом в регионе с н о р м а л ь н ы м п о т р е б л е н и е м йода д о с т и г а е т 2 %
среди ж е н щ и н ; частота н о в ы х случаев БГ — 3 на 1000 ж е н щ и н в год.
Ж е н щ и н ы болеют в 8-10 р а з чаще, в б о л ь ш и н с т в е случаев между 30
и 50 г о д а м и . З а б о л е в а е м о с т ь БГ о д и н а к о в а среди п р е д с т а в и т е л е й евро­
п е й с к о й и а з и а т с к о й р а с ы , но н и ж е среди н е г р о и д н о й расы. У детей
и п о ж и л ы х л ю д е й з а б о л е в а н и е встречается д о с т а т о ч н о редко.
Клинические проявления
Д л я БГ, в б о л ь ш и н с т в е случаев, х а р а к т е р е н о т н о с и т е л ь н о к о р о т к и й
а н а м н е з : первые с и м п т о м ы о б ы ч н о п о я в л я ю т с я з а 4 - 6 м е с я ц е в д о
о б р а щ е н и я к врачу и п о с т а н о в к и д и а г н о з а . К а к п р а в и л о , к л ю ч е в ы е
ж а л о б ы с в я з а н ы с и з м е н е н и я м и со с т о р о н ы с е р д е ч н о - с о с у д и с т о й сис­
темы, так называемым катаболическим синдромом и эндокринной
о ф т а л ь м о п а т и е й (см. п. 3.5).
Основным
симптомом
со
стороны
сердечно-сосудистой
системы
я в л я е т с я т а х и к а р д и я и д о с т а т о ч н о в ы р а ж е н н ы е о щ у щ е н и я сердце­
биений.
Тиреотоксикоз
сопровождается
дилатацией
резистивных
артериол и д е ц е н т р а л и з а ц и е й к р о в о о б р а щ е н и я . С о д н о й с т о р о н ы э т о
п р и в о д и т к тому, ч т о п а ц и е н т ы могут о щ у щ а т ь с е р д ц е б и е н и я не толь­
ко в грудной к л е т к е , но и голове, руках, ж и в о т е . С другой с т о р о н ы ,
г и п е р к и н е т и ч е с к о е с о с т о я н и е сердца ( в ы с о к а я Ч С С ) в с о ч е т а н и и с де­
централизацией кровообращения приводит к п о в ы ш е н и ю пульсового
д а в л е н и я ( р а з н и ц а между с и с т о л и ч е с к и м и д и а с т о л и ч е с к и м АД). Ч С С
в покое при синусовой тахикардии, обусловленной тиреотоксикозом,
может д о с т и г а т ь 120-130 ударов в минуту.
При д л и т е л ь н о с у щ е с т в у ю щ е м т и р е о т о к с и к о з е , о с о б е н н о у пожи­
л ы х п а ц и е н т о в , р а з в и в а ю т с я в ы р а ж е н н ы е д и с т р о ф и ч е с к и е измене­
н и я в миокарде, частым проявлением которых являются суправен-
95
3.4. Болезнь Грейвса
т р и к у л я р н ы е н а р у ш е н и я р и т м а , а и м е н н о ф и б р и л л я ц и я (мерцание)
п р е д с е р д и й . Э т о о с л о ж н е н и е т и р е о т о к с и к о з а д о с т а т о ч н о р е д к о раз­
в и в а е т с я у п а ц и е н т о в моложе
50 лет. Д а л ь н е й ш е е
прогрессировав
ние миокардиодистрофии приводит к развитию изменений миокарда
желудочков и з а с т о й н о й с е р д е ч н о й н е д о с т а т о ч н о с т и .
К а к п р а в и л о , в ы р а ж е н катаболический синдром, п р о я в л я ю щ и й с я
п р о г р е с с и р у ю щ и м похудением ( п о р о й на 10-15 кг и более, о с о б е н н о
у л и ц с и с х о д н ы м и з б ы т к о м веса) на ф о н е н а р а с т а ю щ е й с л а б о с т и и по­
в ы ш е н н о г о а п п е т и т а . К о ж а б о л ь н ы х г о р я ч а я , иногда и м е е т с я выра­
ж е н н ы й гипергидроз. Характерно чувство жара, пациенты не мерзнут
п р и д о с т а т о ч н о н и з к о й т е м п е р а т у р е в п о м е щ е н и и . У н е к о т о р ы х паци­
е н т о в ( о с о б е н н о в п о ж и л о м возрасте) может б ы т ь в ы я в л е н в е ч е р н и й
субфебрилитет.
И з м е н е н и я со с т о р о н ы нервной системы х а р а к т е р и з у ю т с я психи­
ч е с к о й л а б и л ь н о с т ь ю : э п и з о д ы а г р е с с и в н о с т и , в о з б у ж д е н и я , хаотич­
н о й н е п р о д у к т и в н о й д е я т е л ь н о с т и с м е н я ю т с я п л а к с и в о с т ь ю , асте­
нией
( р а з д р а ж и т е л ь н а я слабость).
Многие пациенты
некритичны
к своему с о с т о я н и ю и п ы т а ю т с я с о х р а н и т ь а к т и в н ы й о б р а з ж и з н и
на фоне достаточно тяжелого соматического состояния. Длительно
существующий
тиреотоксикоз
сопровождается
стойкими
измене­
н и я м и психики и личности пациента. Частым, но неспецифичным
симптомом тиреотоксикоза является мелкий тремор: мелкая дрожь
пальцев вытянутых рук выявляется у большинства пациентов. При
т я ж е л о м т и р е т о к с и к о з е т р е м о р может о п р е д е л я т ь с я во всем теле и да­
же затруднять речь пациента.
Д л я т и р е о т о к с и к о з а х а р а к т е р н ы м ы ш е ч н а я с л а б о с т ь и уменьше­
н и е о б ъ е м а м у с к у л а т у р ы , о с о б е н н о п р о к с и м а л ь н ы х м ы ш ц р у к и ног.
И н о г д а р а з в и в а е т с я д о с т а т о ч н о в ы р а ж е н н а я миопатия.
Весьма ред­
к и м о с л о ж н е н и е м ( в о з м о ж н о п р о я в л е н и е м БГ) я в л я е т с я тиреотоксинеский гипокалиемический периодический паралич,
который
проявляется
п е р и о д и ч е с к и в о з н и к а ю щ и м и р е з к и м и п р и с т у п а м и м ы ш е ч н о й сла­
бости. При лабораторном исследовании выявляется гипокалиемия,
п о в ы ш е н и е у р о в н я К Ф К . Ч а щ е в с т р е ч а е т с я у п р е д с т а в и т е л е й азиат­
ской расы.
И н т е н с и ф и к а ц и я к о с т н о й р е з о р б ц и и п р и в о д и т к р а з в и т и ю син­
дрома остеопении, а с а м т и р е о т о к с и к о з р а с с м а т р и в а е т с я к а к о д и н из
наиболее важных факторов риска остеопороза. Частыми жалобами
п а ц и е н т о в я в л я ю т с я в ы п а д е н и е волос, л о м к о с т ь н о г т е й .
И з м е н е н и я со с т о р о н ы желудочно-кишечного тракта р а з в и в а ю т с я
д о с т а т о ч н о редко. У п о ж и л ы х п а ц и е н т о в в ряде случаев может б ы т ь
96
Глава 3. Заболевания щитовидной железы
д и а р е я . П р и д л и т е л ь н о с у щ е с т в у ю щ е м т я ж е л о м т и р е о т о к с и к о з е могут
развиваться дистрофические изменения в печени (тиреотоксический
гепатоз).
Н а р у ш е н и я м е н с т р у а л ь н о г о ц и к л а в с т р е ч а ю т с я д о с т а т о ч н о редко.
В о т л и ч и е от г и п о т и р е о з а , т и р е о т о к с и к о з у м е р е н н о й в ы р а ж е н н о с т и
может не с о п р о в о ж д а т ь с я с н и ж е н и е м фертильности и не и с к л ю ч а е т
возможности наступления беременности. Антитела к рецептору Т Т Г
п р о н и к а ю т через плаценту, в связи с чем у детей, р о ж д е н н ы х (1 %) от
ж е н щ и н с БГ (иногда спустя годы после п р о в е д е н н о г о р а д и к а л ь н о г о
л е ч е н и я ) , может р а з в и т ь с я т р а н з и т о р н ы й н е о н а т а л ь н ы й тиреоток­
сикоз.
У мужчин
тиреотоксикоз достаточно часто сопровождается
эректильной дисфункцией.
П р и т я ж е л о м т и р е о т о к с и к о з е у р я д а п а ц и е н т о в в ы р а ж е н ы симп­
т о м ы т и р е о г е н н о й ( о т н о с и т е л ь н о й ) надпочечниковой недостаточности,
к о т о р у ю н е о б х о д и м о д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь от и с т и н н о й . К уже перечис­
л е н н ы м симптомам добавляются гиперпигментация кожи, открытых
частей тела (симптом Еллинека), а р т е р и а л ь н а я г и п о т е н з и я .
В б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в п р и БГ п р о и с х о д и т увеличение размеров
ЩЖ, которое, к а к правило, имеет д и ф ф у з н ы й характер. Нередко
железа увеличена значительно. В ряде случаев над ЩЖ можно
в ы с л у ш а т ь с и с т о л и ч е с к и й ш у м . Тем н е м е н е е з о б н е я в л я е т с я
о б л и г а т н ы м с и м п т о м о м БГ, п о с к о л ь к у о н отсутствует н е м е н е е чем
у 25—30 % п а ц и е н т о в .
К л ю ч е в о е з н а ч е н и е в д и а г н о с т и к е БГ и м е ю т и з м е н е н и я со с т о р о н ы
глаз, к о т о р ы е обсуждаются вп 3.5 и являются своеобразной «визыт-
Рис. 3.11. Внешний вид пациентов с болезнью Грейвса (а, б)
3.4. Болезнь Грейвса
97
Рис. 3.12. Претибиальная микседема (а, б)
ной картонкой» БГ, т.е. их о б н а р у ж е н и е у п а ц и е н т а с т и р е о т о к с и к о з о м
п р а к т и ч е с к и о д н о з н а ч н о свидетельствует и м е н н о о БГ, а не о д р у г о м
заболевании. Очень часто благодаря н а л и ч и ю выраженной офтальм о п а т и и в с о ч е т а н и и с с и м п т о м а м и т и р е о т о к с и к о з а д и а г н о з БГ оче­
в и д е н уже п р и о с м о т р е п а ц и е н т а (рис. 3.11).
Д р у г и м р е д к и м (менее 1 % случаев), а с с о ц и и р о в а н н ы м с БГ, забо­
л е в а н и е м я в л я е т с я п р е т и б и а л ь н а я м и к с е д е м а (рис. 3.12). П а т о г е н е з
поражения клетчатки претибиальной области, вероятно, аналогичен
т а к о в о м у п р и Э О П (см. п. 3.5). К о ж а п е р е д н е й п о в е р х н о с т и г о л е н и
с т а н о в и т с я о т е ч н о й , у п л о т н е н н о й , п у р п у р н о - к р а с н о г о ц в е т а («апель­
с и н о в а я корка»), ч а с т о с о п р о в о ж д а е т с я э р и т е м о й и зудом.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а т и р е о т о к с и к о з а может и м е т ь о т к л о н е н и я
от к л а с с и ч е с к о г о в а р и а н т а . Т а к , е с л и у м о л о д ы х БГ х а р а к т е р и з у е т с я
р а з в е р н у т о й к л и н и ч е с к о й к а р т и н о й , у п о ж и л ы х п а ц и е н т о в ее тече­
ние зачастую олиго- и л и даже моносимптомное (нарушение ритма
с е р д ц а , с у б ф е б р и л и т е т ) . П р и т а к н а з ы в а е м о м «апатическом» в а р и а н т е
т е ч е н и я БГ, к о т о р ы й в с т р е ч а е т с я у п о ж и л ы х п а ц и е н т о в , к л и н и ч е с к и е
проявления включают потерю аппетита, депрессию, гиподинамию.
Весьма р е д к и м о с л о ж н е н и е м Б Г ( к р а й н е р е д к о д р у г и х заболева­
н и й , п р о т е к а ю щ и х с т и р е о т о к с и к о з о м ) я в л я е т с я тиреотоксический
криз, п а т о г е н е з к о т о р о г о не в п о л н е п о н я т е н , т.к. к р и з может разви­
ваться и б е з з а п р е д е л ь н о г о п о в ы ш е н и я у р о в н я т и р е о и д н ы х гормо­
нов в крови.
П р и ч и н о й т и р е о т о к с и ч е с к о г о к р и з а могут о к а з а т ь с я
98
Глава 3. Заболевания щитовидной железы
сопутствующие БГ острые и н ф е к ц и о н н ы е заболевания, проведение
о п е р а т и в н о г о в м е ш а т е л ь с т в а или т е р а п и и р а д и о а к т и в н ы м йодом н а
ф о н е в ы р а ж е н н о г о т и р е о т о к с и к о з а , о т м е н а т и р е о с т а т и ч е с к о й тера­
пии,
введение
пациенту
контрастного йодсодержащего
препарата.
К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я т и р е о т о к с и ч е с к о г о к р и з а в к л ю ч а ю т резкое
утяжеление симптомов тиреотоксикоза,
гипертермию, спутанность
с о з н а н и я , т о ш н о т у , рвоту, иногда д и а р е ю . Регистрируется с и н у с о в а я
тахикардия свыше
аритмия,
120 у д / м и н .
Нередко отмечается
мерцательная
высокое пульсовое д а в л е н и е с п о с л е д у ю щ е й
выраженной
г и п о т о н и е й . В к л и н и ч е с к о й к а р т и н е может д о м и н и р о в а т ь сердечная
недостаточность, р е с п и р а т о р н ы й д и с т р е с с - с и н д р о м . Н е р е д к о выра­
жены проявления относительной надпочечниковой недостаточности
в виде г и п е р п и г м е н т а ц и и к о ж и .
К о ж н ы е п о к р о в ы могут б ы т ь ж е
т у ш н ы вследствие р а з в и т и я т о к с и ч е с к о г о гепатоза. При л а б о р а т о р н о м
и с с л е д о в а н и и может в ы я в л я т ь с я л е й к о ц и т о з (даже при о т с у т с т в и и
с о п у т с т в у ю щ е й и н ф е к ц и и ) , у м е р е н н а я г и п е р к а л ь ц и е м и я , повыше­
ние уровня щелочной фосфатазы. Смертность при тиреотоксическом
кризе д о с т и г а е т 3 0 - 5 0 %.
Диагностика
К диагностическим критериям БГ о т н о с я т :
1. Л а б о р а т о р н о п о д т в е р ж д е н н ы й т и р е о т о к с и к о з
(TTri,
Т4 и/или ТЗ Т).
2. Э н д о к р и н н у ю о ф т а л ь м о п а т и ю (60—80 % случаев).
3 . Д и ф ф у з н о е у в е л и ч е н и е о б ъ е м а Щ Ж (60-70 % ) .
т
4 . Д и ф ф у з н о е усиление захвата ^ Т с п о д а н н ы м с ц и н т и г р а ф и и Щ Ж .
5. П о в ы ш е н н ы й у р о в е н ь а н т и т е л к рецептору ТТГ.
На первом э т а п е д и а г н о с т и к и БГ необходимо п о д т в е р д и т ь , что име­
ю щ а я с я у п а ц и е н т а к л и н и ч е с к а я с и м п т о м а т и к а ( т а х и к а р д и я , похуде­
н и е , тремор) обусловлена с и н д р о м о м т и р е о т о к с и к о з а . С э т о й ц е л ь ю
п р о в о д я т г о р м о н а л ь н о е и с с л е д о в а н и е , к о т о р о е о б н а р у ж и в а е т сниже­
н и е и л и даже п о л н о е п о д а в л е н и е у р о в н я Т Т Г и п о в ы ш е н и е у р о в н е й
Т 4 и / и л и ТЗ. Д а л ь н е й ш а я д и а г н о с т и к а н а п р а в л е н а н а д и ф ф е р е н ц и р о в к у БГ от других з а б о л е в а н и й , п р о т е к а ю щ и х с т и р е о т о к с и к о з о м .
При н а л и ч и и к л и н и ч е с к и в ы р а ж е н н о й Э О П д и а г н о з Б Г п р а к т и ч е с к и
очевиден. В ряде случаев п р и о т с у т с т в и и я в н о й Э О П имеет смысл осу­
щ е с т в и т ь е е а к т и в н ы й п о и с к при п о м о щ и и н с т р у м е н т а л ь н ы х методов
(УЗИиМРТ-орбит).
УЗИ при БГ, к а к правило, обнаруживает д и ф ф у з н о е увеличение ЩЖ
и характерную для
всех ее а у т о и м м у н н ы х заболеваний
гииоэхоген-
3.4. Болезнь Грейвса
99
ность. Определение объема Щ Ж п о м и м о всего необходимо д л я выбора
метода л е ч е н и я , т а к как прогноз консервативной тиреостатической
т е р а п и и при зобе большого размера достаточно плохой. Проведение
с ц и н т и г р а ф и и Щ Ж в т и п и ч н ы х случаях (тиреотоксикоз, Э О П , диф­
ф у з н ы й зоб, молодой возраст пациента) н е о б я з а т е л ь н о . В менее очевид­
ных с и т у а ц и я х этот метод позволяет д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь БГ от заболева­
н и й , п р о т е к а ю щ и х с д е с т р у к т и в н ы м т и р е о т о к с и к о з о м (послеродовый,
подострый т и р е о и д и т ы и проч.) или от ф у н к ц и о н а л ь н о й а в т о н о м и и
ЩЖ (многоузловой т о к с и ч е с к и й зоб с «горячими» узлами).
При БГ не менее чем у 70—80 % п а ц и е н т о в о п р е д е л я ю т с я цирку­
л и р у ю щ и е а н т и т е л а к т и р е о и д н о й п е р о к с и д а з е (АТ-ТПО) и т и р е о г л о б у л и н у (АТ-ТГ), тем не менее, о н и н е с п е ц и ф и ч н ы д л я этого забо­
л е в а н и я и встречаются при л ю б о й другой а у т о и м м у н н о й п а т о л о г и и
Щ Ж ( а у т о и м м у н н ы й т и р е о и д и т , п о с л е р о д о в ы й т и р е о и д и т ) . В ряде
случаев п о в ы ш е н и е у р о в н я АТ-ТПО м о ж н о р а с ц е н и в а т ь к а к косвен­
н ы й д и а г н о с т и ч е с к и й п р и з н а к БГ, когда речь идет о ее д и ф ф е р е н ц и ­
альной диагностики от неаутоиммунных заболеваний, протекающих
с тиреотоксикозом (функциональная автономия Щ Ж ) . Достаточно
с п е ц и ф и ч е с к и м тестом д л я д и а г н о с т и к и и д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й диа­
г н о с т и к и БГ я в л я е т с я о п р е д е л е н и е у р о в н я антител к рецептору ТТГ,
к о т о р ы м п р и этом з а б о л е в а н и и п р и д а е т с я о с н о в н о е п а т о г е н е т и ч е с к о е
з н а ч е н и е . Тем не менее следует учесть, что в ряде случаев эти а н т и т е л а
не в ы я в л я ю т с я у п а ц и е н т о в с я в н о й БГ, что с в я з а н о с несовершенс­
твом о т н о с и т е л ь н о недавно п о я в и в ш и х с я тест-систем.
Дифференциальная диагностика
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а БГ и з а б о л е в а н и й со схожей симпто­
м а т и к о й , п р о т е к а ю щ и х с н о р м а л ь н о й ф у н к ц и е й Щ Ж ( м е р ц а н и е пред­
сердий на ф о н е а т е р о с к л е р о т и ч е с к о г о к а р д и о с к л е р о з а ) , проста в силу
д о с т у п н о с т и г о р м о н а л ь н ы х и с с л е д о в а н и й , к о т о р ы е о ц е н и в а ю т фун­
к ц и ю Щ Ж . Основные сложности возникают в дифференциальной
д и а г н о с т и к е БГ и других з а б о л е в а н и й , п р о т е к а ю щ и х с т и р е о т о к с и к о ­
зом. В этом п л а н е , к а к у к а з ы в а л о с ь , б о л ь ш у ю п о м о щ ь в д и а г н о с т и к е
Б Г может о к а з а т ь н а л и ч и е э н д о к р и н н о й о ф т а л ь м о п а т и и , к о т о р а я н е
встречается при других з а б о л е в а н и я х .
П р и п о д о с т р о м т и р е о и д и т е , а т а к ж е д р у г и х з а б о л е в а н и я х , проте­
к а ю щ и х с д е с т р у к т и в н ы м т и р е о т о к с и к о з о м ( п о с л е р о д о в ы й , «молча­
щий» и ц и т о к и н и н д у ц и р о в а н н ы й т и р е о и д и т ы , а м и о д а р о н и н д у ц и р о ­
в а н н ы й т и р е о т о к с и к о з 2 т и п а ) , при с ц и н т и г р а ф и и Щ Ж о п р е д е л я е т с я
с н и ж е н и е или даже п о л н о е отсутствие захвата р а д и о ф а р м п р е п а р а т а .
100
Глава 3. Заболевания щитовидной железы
К р о м е того,
подострый тиреоидит х а р а к т е р и з у е т я р к а я к л и н и ч е с к а я
к а р т и н а (болевой с и н д р о м ) и п о в ы ш е н и е С О Э . Функциональная авто­
номия
ЩЖ,
к л и н и ч е с к и ч а щ е всего п р е д с т а в л е н н а я
многоузловым
т о к с и ч е с к и м з о б о м м а н и ф е с т и р у е т в п о ж и л о м в о з р а с т е (чаще после
50—60 лет);
при сцинтиграфии
отсутствуют
признаки
ЩЖ выявляются
аутоиммунной
патологии
«горячие»
(АТ-ТПО,
узлы,
АТ-ТГ,
АТ-рТТТ).
О п р е д е л е н н ы е с л о ж н о с т и могут в о з н и к а т ь п р и д и а г н о с т и к е Б Г
у беременных женщин.
сопровождается
В н о р м е во в р е м я б е р е м е н н о с т и ,
гиперстимуляцией
ЩЖ преимущественно
которая
з а счет
х о р и о н и ч е с к о г о г о н а д о т р о п и н а , у м н о г и х ж е н щ и н (около 30 %) про­
исходит с н и ж е н и е у р о в н я Т Т Г н и ж е н о р м ы , а у н е к о т о р ы х (2 %) наря­
ду с э т и м п р о и с х о д и т н е к о т о р о е п о в ы ш е н и е у р о в н я с в о б о д н о г о Т4.
Д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь эту с и т у а ц и ю (транзиторный гестационный гипертиреоз) от БГ п о з в о л я е т отсутствие Э О П и б о л ь ш и н с т в а т и п и ч н ы х
с и м п т о м о в т и р е о т о к с и к о з а , а т а к ж е п о с т е п е н н а я н о р м а л и з а ц и я изме­
н е н н ы х п о к а з а т е л е й п о д а н н ы м д и н а м и ч е с к о г о н а б л ю д е н и я . Следует
з а м е т и т ь , что во в р е м я б е р е м е н н о с т и у всех ж е н щ и н у р о в е н ь о б щ е г о
Т4 с у щ е с т в е н н о п р е в ы ш а е т норму, что с в я з а н о с п о в ы ш е н и е м под
д е й с т в и е м и з б ы т к а э с т р о г е н о в у р о в н я ТСГ. В связи с э т и м д л я о ц е н к и
ф у н к ц и и ЩЖ во время беременности должен использоваться уровень
с в о б о д н о г о Т4 и ТТГ. Лртифицициалъный (прием п а ц и е н т о м б о л ь ш и х
д о з п р е п а р а т о в т и р е о и д н ы х гормонов) т и р е о т о к с и к о з о т Б Г о т л и ч а е т
с н и ж е н и е н а к о п л е н и я Р Ф П п о д а н н ы м с ц и н т и г р а ф и и и отсутствие
п о в ы ш е н и е у р о в н я т и р е о г л о б у л и н а , с в о й с т в е н н о е б о л ь ш и н с т в у забо­
леваний, сопровождающихся гиперфункцией Щ Ж .
Лечение
С у щ е с т в у е т т р и метода л е ч е н и я Б Г ( к о н с е р в а т и в н о е л е ч е н и е т и р е остатическими препаратами, хирургическое лечение и терапия
l3l
I),
п р и э т о м ни о д и н из н и х не я в л я е т с я э т и о т р о п н ы м . В р а з н ы х с т р а н а х
у д е л ь н ы й вес и с п о л ь з о в а н и я у к а з а н н ы х методов л е ч е н и я т р а д и ц и о н ­
но о т л и ч а е т с я . Так, в Е в р о п е й с к и х с т р а н а х и в РФ в качестве первич­
ного метода л е ч е н и я н а и б о л е е п р и н я т а к о н с е р в а т и в н а я т е р а п и я т и р е о с т а т и к а м и , в С Ш А п о д а в л я ю щ е е б о л ь ш и н с т в о п а ц и е н т о в получает
терапию
Консервативная терапия о с у щ е с т в л я е т с я п р и п о м о щ и п р е п а р а т о в
т и о м о ч е в и н ы , к к о т о р ы м о т н о с и т с я тиамазол ( м е р к а з о л и л , т и р о з о л ,
101
3.4. Б о л е з н ь Грейвса
метизол)
и пропилтиоурацила
(ПТУ,
пропицил).
Механизм действия
обоих п р е п а р а т о в з а к л ю ч а е т с я в т о м , что о н и а к т и в н о н а к а п л и в а ю т с я
в Щ Ж и б л о к и р у ю т с и н т е з т и р е о и д н ы х г о р м о н о в благодаря и н г и б и р о в а н и ю т и р е о и д н о й п е р о к с и д а з ы , к о т о р а я о с у щ е с т в л я е т присо­
е д и н е н и е йода к о с т а т к а м т и р о з и н а в т и р е о г л о б у л и н е . С у щ е с т в у ю т
д о с т а т о ч н о п р о т и в о р е ч и в ы е д а н н ы е о том, что т и а м а з о л п а р а л л е л ь н о
о к а з ы в а е т н е к о е и м м у н о м о д у л и р у ю щ е е действие, к о т о р о е в ряде слу­
чаев с п о с о б с т в у е т р е м и с с и и з а б о л е в а н и я .
Т и р е о с т а т и ч е с к а я т е р а п и я может н а з н а ч а т ь с я л и б о в п л а н е под­
готовки пациента к другим
методам л е ч е н и я
(операция),
которые
п р о в о д я т с я на ф о н е э у т и р е о з а , л и б о в виде к у р с а т и р е о с т а т и ч е с к о й
т е р а п и и п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь ю 12—18 м е с я ц е в . Следует п о д ч е р к н у т ь ,
что н а ф о н е п р и е м а т и р е о с т а т и ч е с к и х п р е п а р а т о в п о с т е п е н н о е дости­
ж е н и е э у т и р е о и д н о г о с о с т о я н и я может б ы т ь д о с т и г н у т о п р а к т и ч е с к и
у всех п а ц и е н т о в : случаи р е з и с т е н т н о с т и к т и р е о с т а т и к а м я в л я ю т с я
казуистикой.
Д л и т е л ь н у ю (12—18 месяцев) к о н с е р в а т и в н у ю т е р а п и ю и м е е т с м ы с л
п л а н и р о в а т ь д а л е к о не у всех п а ц и е н т о в . В первую очередь, р е ч ь идет
о п а ц и е н т а х с у м е р е н н ы м у в е л и ч е н и е м о б ъ е м а ЩЖ (до 3 5 - 4 0 мл);
п р и зобе б о л ь ш и х р а з м е р о в после о т м е н ы т и р е о с т а т и к о в н е м и н у е м о
р а з о в ь е т с я т и р е о т о к с и к о з . К р о м е того, к о н с е р в а т и в н у ю т е р а п и ю н е
следует п л а н и р о в а т ь у п а ц и е н т о в с т я ж е л ы м и о с л о ж н е н и я м и тирео­
т о к с и к о з а ( м е р ц а т е л ь н а я а р и т м и я , в ы р а ж е н н ы й о с т е о п о р о з и др.).
П р а к т и ч е с к и б е с п е р с п е к т и в н о и н е б е з о п а с н о д л я п а ц и е н т а назначе­
н и е п о в т о р н ы х к у р с о в л е ч е н и я при р а з в и т и и р е ц и д и в а т и р е о т о к с и к о ­
за спустя 12—18 м е с я ц е в т и р е о с т а т и ч е с к о й т е р а п и и .
Если пациенту планируется проведение курса тиреостатической
терапии, тионамиды вначале назначаются в относительно больших
дозах: 3 0 - 4 0 мг т и а м а з о л а (на 1-2 п р и е м а ) и л и П Т У — 3 0 0 - 4 0 0 мг
(на 3 п р и е м а ) . На ф о н е т а к о й т е р а п и и спустя 4—6 н е д е л ь у 80—90 %
п а ц и е н т о в с т и р е о т о к с и к о з о м с р е д н е й т я ж е с т и удается д о с т и ч ь эути­
р е о и д н о г о с о с т о я н и я , п е р в ы м п р и з н а к о м к о т о р о г о я в л я е т с я норма­
л и з а ц и я у р о в н я с в о б о д н о г о Т 4 и Т З . Уровень Т Т Г может еше д о л г о
о с т а в а т ь с я с н и ж е н н ы м . На период до д о с т и ж е н и я э у т и р е о з а , а зачас­
т у ю и на более д л и т е л ь н ы й с р о к , б о л ь ш и н с т в у п а ц и е н т о в целесооб­
разно назначение бета-адреноблокаторов (пропранолол —
120—180
мг/сут, а т е н о л о л — 50—100 мг/сут), к о т о р ы е д о с т а т о ч н о б ы с т р о купи­
руют м н о г и е с е р д е ч н о - с о с у д и с т ы е с и м п т о м ы т и р е о т о к с и к о з а . После
102
Глава 3. Заболевания щитовидной железы
н о р м а л и з а ц и и у р о в н я с в о б о д н о г о Т 4 доза т и р е о с т а т и к а с н и ж а е т с я д о
п о д д е р ж и в а ю щ е й (5—15 мг т и а м а з о л а в д е н ь ) . В д а л ь н е й ш е м возмож­
н о два в а р и а н т а т и р е о с т а т и ч е с к о й т е р а п и и . П е р в ы й в а р и а н т (схема
«блокируй») п о д р а з у м е в а е т н а з н а ч е н и е н е б о л ь ш о й (5—10 мг/сут тиа­
мазола)
одного только тиреостатического
препарата.
При
втором
в а р и а н т е (схема « б л о к и р у й и замещай») — с о в м е с т н о с относитель­
н о б о л ь ш е й д о з о й т и р е о с т а т и к а (10-20 м г т и а м а з о л а ) н а з н а ч а е т с я
л е в о т и р о к с и н (L-T4), к о т о р ы й п р е д о т в р а щ а е т р а з в и т и е у п а ц и е н т а
медикаментозного
гипотиреоза.
Критерием
адекватности терапии
я в л я е т с я с т о й к о е п о д д е р ж а н и е н о р м а л ь н о г о у р о в н я Т4 и Т Т Г (пос­
л е д н и й может п р и х о д и т ь в н о р м у на п р о т я ж е н и и н е с к о л ь к и х м е с я ц е в
от начала л е ч е н и я ) .
П о д д е р ж и в а ю щ а я т е р а п и я п р о д о л ж а е т с я от
На
протяжении
всего л е ч е н и я
у пациента
12 до
18 м е с я ц е в .
необходимо
определение уровня лейкоцитов и тромбоцитов.
проводить
Р е д к и м , но гроз­
н ы м о с л о ж н е н и е м т и о н а м и д о в (как т и а м а з о л а , т а к и П Т У ) являет­
ся а г р а н у л о ц и т о з , о ч е н ь р е д к о — и з о л и р о в а н н а я т р о м б о ц и т о п е н и я .
После о к о н ч а н и я курса л е ч е н и я п р е п а р а т ы о т м е н я ю т с я ; н а и б о л е е
часто р е ц и д и в р а з в и в а е т с я в т е ч е н и е первого года после п р е к р а щ е н и я
т е р а п и и . В е р о я т н о с т ь р а з в и т и я р е ц и д и в а даже среди п а ц и е н т о в с не­
б о л ь ш и м и с х о д н ы м у в е л и ч е н и е м Щ Ж д о с т а т о ч н о высока и д о с т и г а е т
7 0 - 7 5 %. В случае р а з в и т и я р е ц и д и в а т и р е о т о к с и к о з а , а т а к ж е если
п а ц и е н т исходно н е соответствует к р и т е р и я м , д е л а ю щ и м п р о в е д е н и е
д л и т е л ь н о й т и р е о с т а т и ч е с к о й т е р а п и и ц е л е с о о б р а з н ы м , ему показа­
но радикальное лечение: операция или терапия
131
1.
Ц е л ь ю оперативного лечения, р а в н о к а к и т е р а п и и
131
1 я в л я е т с я уда­
л е н и е п р а к т и ч е с к и всей Щ Ж , с о д н о й с т о р о н ы о б е с п е ч и в а ю щ е е раз­
витие послеоперационного гипотиреоза (который достаточно легко
компенсируется),
а с другой —
исключающее любую
возможность
р е ц и д и в а т и р е о т о к с и к о з а . С этой целью р е к о м е н д у е т с я п р о в е д е н и е
тиреоидэктомии или предельно субтотальной резекции ЩЖ (с оставле­
нием т и р е о и д н о г о о с т а т к а не более 2 мл), к о т о р а я с ф у н к ц и о н а л ь н о й
т о ч к и з р е н и я т о ж д е с т в е н н а т и р е о и д э к т о м и и (в том и другом случае
исходом я в л я е т с я г и п о т и р е о з ) .
В б о л ь ш и н с т в е с т р а н м и р а о с н о в н а я часть п а ц и е н т о в с БГ, р а в н о
к а к и с д р у г и м и ф о р м а м и т о к с и ч е с к о г о зоба, в качестве о с н о в н о г о
метода р а д и к а л ь н о г о л е ч е н и я получает т е р а п и ю радиоактивным
1 3 1
1.
Это с в я з а н о с тем, что метод э ф ф е к т и в е н , н е и н в а з и в е н , о т н о с и т е л ь н о
103
3.4. Болезнь Грейвса
недорог, л и ш е н тех о с л о ж н е н и й , которые могут р а з в и т ь с я во время
о п е р а ц и и на Щ Ж . Е д и н с т в е н н ы м и п р о т и в о п о к а з а н и я м и к л е ч е н и ю
l3l
I я в л я ю т с я б е р е м е н н о с т ь и грудное в с к а р м л и в а н и е .
количествах
В значимых
131
1 н а к а п л и в а е т с я т о л ь к о в Щ Ж ; после п о п а д а н и я в нее
он н а ч и н а е т распадаться с выделением бета-частиц, к о т о р ы е имеют
д л и н у пробега около 1—1,5 м м , что о б е с п е ч и в а е т л о к а л ь н у ю лучевую
деструкцию тироцитов.
в т о м , что лечение
131
Существенное
преимущество
заключается
1 м о ж н о п р о в о д и т ь без п р е д в а р и т е л ь н о й под­
готовки тиреостатиками.
При
БГ, когда ц е л ь ю л е ч е н и я я в л я е т с я
р а з р у ш е н и е Щ Ж , т е р а п е в т и ч е с к а я а к т и в н о с т ь с учетом объема Щ Ж ,
м а к с и м а л ь н о г о захвата и в р е м е н и п о л у в ы в е д е н и я
13
Ч из ЩЖ рас­
с ч и т ы в а е т с я исходя из предполагаемой п о г л о щ е н н о й дозы в 200—300
Грей. При э м п и р и ч е с к о м подходе п а ц и е н т у без п р е д в а р и т е л ь н ы х дози­
м е т р и ч е с к и х и с с л е д о в а н и й при зобе н е б о л ь ш о г о размера назначается
о к о л о 10 м К и , при зобе большего размера — 15-30 м К и . Г и п о т и р е о з
о б ы ч н о развивается в течение 4—6 месяцев после введения
131
Г
О б щ а я схема л е ч е н и я БГ п р е д с т а в л е н а на рис. 3.13. Такой подход
к лечению этого заболевания
наиболее п р и н я т в странах
Европы
и в Р Ф . Н а р я д у с п е р е ч и с л е н н ы м и ф а к т о р а м и выбор в а р и а н т а лече­
н и я Б Г могут о п р е д е л я т ь к а к и н д и в и д у а л ь н ы е о с о б е н н о с т и п а ц и е н т а
Рис. 3.13. Схема лечения болезни Грейвса
104
Глава 3. Заболевания щитовидной железы
(очень к р у п н ы й зоб, с о п у т с т в у ю щ а я п а т о л о г и я , п л а н и р о в а н и е бере­
менности), так и социальные факторы.
О с о б е н н о с т ь л е ч е н и я БГ во время беременности з а к л ю ч а е т с я в т о м ,
что т и р е о с т а т и к (предпочтение отдается ПТУ, к о т о р ы й хуже п р о н и к а е т
через плаценту) назначается в м и н и м а л ь н о необходимой дозе (только
по схеме «блокируй), к о т о р а я необходима д л я п о д д е р ж а н и я у р о в н я сво­
бодного Т4 на верхней г р а н и ц е н о р м ы и л и н е с к о л ь к о выше нее. О б ы ч н о
по мере у в е л и ч е н и я сроков б е р е м е н н о с т и потребность в т и р е о с т а т и к е
уменьшается и большинство ж е н щ и н
после 2 5 - 3 0 недели
препарат
вообще не п р и н и м а е т . Тем не менее у б о л ь ш и н с т в а из н и х после родов
(обычно через 3 - 6 месяцев) развивается р е ц и д и в з а б о л е в а н и я .
Лечение тиреотоксического криза подразумевает и н т е н с и в н ы е мероп­
р и я т и я с н а з н а ч е н и е б о л ь ш и х д о з т и р е о с т а т и к о в . Предпочтение отдает­
ся П Т У в дозе 200—300 мг к а ж д ы е 6 часов, при н е в о з м о ж н о с т и само­
стоятельного приема п а ц и е н т о м — через н а з о г а с т р а л ь н ы й зонд. Кроме
того, назначаются р-адреноблокаторы (пропранолол: 160—480 мг в день
per os и л и в в/в из расчета 2—5 мг/час), г л ю к о к о р т и к о и д ы (гидрокорти­
зон: 50—100 мг к а ж д ы е 4 часа и л и п р е д н и з о л о н (60 мг/сут), д е з и н т о к с и к а ц и о н н у ю т е р а п и ю ( ф и з и о л о г и ч е с к и й раствор, 10 % раствор глюкозы)
под контролем г е м о д и н а м и к и . Э ф ф е к т и в н ы м методом л е ч е н и я тирео­
токсического криза я в л я е т с я плазмаферез.
Прогноз
П р и о т с у т с т в и и л е ч е н и я н е б л а г о п р и я т н ы й и о п р е д е л я е т с я постепен­
ным
развитием
фибрилляции
предсердий,
сердечной
недостаточ­
н о с т и , и с т о щ е н и я ( м а р а н т и ч е с к и й т и р е о т о к с и к о з ) . В случае норма­
лизации функции ЩЖ прогноз тиреотоксической кардиомиопатии
б л а г о п р и я т н ы й — у б о л ь ш и н с т в а п а ц и е н т о в п р о и с х о д и т регресс к а р д и о м е г а л и и и в о с с т а н а в л и в а е т с я с и н у с о в ы й р и т м . В е р о я т н о с т ь реци­
д и в а т и р е о т о к с и к о з а после 12—18-месячного курса т и р е о с т а т и ч е с к о й
терапии — 70-75 % пациентов.
3.5. ЭНДОКРИННАЯ ОФТАЛЬМОПАТИЯ
Эндокринная офтальмопатия ( Э О П , о ф т а л ь м о п а т и я
Грейвса, аутоим­
м у н н а я о ф т а л ь м о п а т и я ) — а у т о и м м у н н о е заболевание, патогенетичес­
ки с в я з а н н о е с болезнью Грейвса, характеризующееся отеком и л и м ф о цитарной инфильтрацией, а в дальнейшем фиброзными изменениями
ретробульбарной к л е т ч а т к и и глазодвигательных м ы ш ц .
3.5. Эндокринная офтальмопатия
105
Табл. 3.6. Эндокринная офтальмопатия
Этиология
Патогенез
Эпидемиология
Основные клини­
ческие проявления
Диагностика
Дифференциальная
диагностика
Наиболее вероятно аналогична таковой при
болезни Грейвса
Иммунное воспаление ретробульбарной клет­
чатки и глазодвигательных мыши, развивающе­
еся в рамках системного аутоиммунного процес­
са при болезни Грейвса
Развивается у 50-75 % пациентов с болезнью
Грейвса
Ощущение «песка в глазах», боли в области глаз,
диплопия, экзофтальм, отечность век, нейропатия зрительного нерва, косоглазие
Офтальмологический осмотр, экзофтальмометрия, УЗИ орбит, МРТ орбит
Ретробульбарные опухоли (при одностороннем
экзофтальме), инфильтративные заболевания
глазницы, миастения
При легком течении не показано, при тяжелом
и умеренно тяжелом течении в активную фазу:
глюкокортикоиды (per OS или пульс-терапия),
Лечение
рентгенотерапия на область глазницы, аналоги
соматостатина, хирургическая декомпрессия
орбиты; в неактивную фазу при необходимости
косметические операции
В 98 % случаев развивается ремиссия (самопро­
Прогноз
извольная или на фоне лечения); в 2 % — тяже­
лое течение с остаточными явлениями ЭОП
после наступления неактивной фазы
В 95 % случаев Э О П сочетается с болезнью Грейвса и я в л я е т с я неотъ­
е м л е м ы м к о м п о н е н т о м этого системного а у т о и м м у н н о г о з а б о л е в а н и я
(его «визитной карточкой»), п р и этом Э О П может м а н и ф е с т и р о в а т ь
р а н ь ш е т и р е о т о к с и к о з а . П р и м е р н о в 5 % случаев Э О П сочетается с ау­
т о и м м у н н ы м т и р е о и д и т о м , а в оставшихся 5 %— я в л я е т с я изолиро­
в а н н ы м заболеванием, т.е. е д и н с т в е н н ы м к о м п о н е н т о м а у т о и м м у н н о -
106
Глава 3. Заболевания щитовидной железы
Рис. ЗЛ4. Стадии развития эндокринной офтальмопатии
го процесса, р а з в и в а ю щ е г о с я при БГ По не вполне п о н я т н о й п р и ч и н е
в 5 - Ю % случаев Э О П носит о д н о с т о р о н н и й характер (табл. 3.6).
Этиология
Согласно одной из достаточно р а с п р о с т р а н е н н ы х т е о р и й , вследствие
развивающегося при БГ а у т о и м м у н н о г о процесса по не вполне понят­
ной п р и ч и н е п р е а д и п о ц и т ы ретробульбарной к л е т ч а т к и д и ф ф е р е н ц и ­
руются в а д и п о ц и т ы , э к с п р е с с и р у щ и е рецептор к ТТГ. Вслед за э т и м
происходит и н ф и л ь т р а ц и я э т о й к л е т ч а т к и с е н с и б и л и з и р о в а н н ы м и
к рецептору Т Т Г Т - л и ф о ц и т а м и , и н и ц и и р у ю щ и м и развитие и м м у н н о ­
го в о с п а л е н и я . В ответ на воздействие п р о в о с п а л и т е л ь н ы х ц и т о к и н о в
а д и п о ц и т ы ретробульбарной к л е т ч а т к и н а ч и н а ю т в избытке продуци­
ровать к и с л ы е г л и к о з а м и н о г л и к а н ы . Последние обладают выражен­
н ы м и г и д р о ф и л ь н ы м и с в о й с т в а м и , что способствует р а з в и т и ю отека
и увеличению
объема
ретробульбарной
интенсивность воспалительных
клетчатки.
изменений
спадает,
В дальнейшем
и развиваются
ф и б р о з н ы е и з м е н е н и я той и л и иной степени в ы р а ж е н н о с т и .
Патогенез
В р а з в и т и и Э О П в ы д е л я ю т д в е о с н о в н ы е ф а з ы (рис. 3.14). В п е р в о й
ф а з е активного воспаления п р о и с х о д я т в о с п а л и т е л ь н ы е и з м е н е н и я
в р е т р о б у л ь б а р н о й к л е т ч а т к е . Э т и и з м е н е н и я с о п р о в о ж д а ю т с я уве­
л и ч е н и е м ее о б ъ е м а , ч т о п р и в о д и т к р а з в и т и ю э к з о ф т а л ь м а , а в тяже­
л ы х с л у ч а я х - к с д а в л е н и ю з р и т е л ь н о г о нерва (нейропатия зрительного
нерва) ( р и с . 3.15).
107
3.5. Эндокринная офтальмопатия
Воспалительные
изменения
в г л а з о д в и г а т е л ь н ы х м ы ш ц а х раз­
в и в а ю т с я н е р а в н о м е р н о , ч т о при­
водит к тому, ч т о п р и определен­
ном угле з р е н и я (при взгляде вверх
и л и в с т о р о н у ) у п а ц и е н т а появ­
ляется
диплопия.
При
тяжелых
и з м е н е н и я х с о с т о р о н ы глазодви­
г а т е л ь н ы х м ы ш ц может р а з в и т ь с я
стойкое косоглазие с постоянной
д и п л о п и е й . О п а с н ы м осложнени­
ем т я ж е л о й Э О П я в л я е т с я выра­
женный экзофтальм, приводящий
к н е в о з м о ж н о с т и п о л н о г о закры­
в а н и я глаз, с п о с л е д у ю щ и м и изме­
н е н и я м и роговицы, вплоть до ее
изъязвления.
Во
ЭОП
второй
неактивной
происходит
Рис. 3.15. Патогенез экзофтальма
и компрессии зрительного нерва
при эндокринной офтальмопатии
фазе
постепенное
стихание воспалительного процесса в структурах глазницы. В случае
легкой ЭОП процесс заканчивается полной ремиссией, при тяжелой
ЭОП развиваются фиброзные изменения, приводящие к стойкому
э к з о ф т а л ь м у , с т о й к о й р е т р а к ц и и в е р х н е г о в е к а , к о с о г л а з и ю с дип­
л о п и е й , а т а к ж е в т о р и ч н ы м и з м е н е н и я м с о с т о р о н ы г л а з н о г о ябло­
ка, т а к и м как катаракта. Использование противовоспалительных
с р е д с т в , т а к и х к а к г л ю к о к о р т и к о и д ы , в н е а к т и в н о й ф а з е Э О П неэ­
ффективно. Факторами риска развития и прогрессирования ЭОП
являются курение и нарушение ф у н к ц и и ЩЖ (как гипотиреоз, так
и тиреотоксикоз).
Эпидемиология
Э О П р а з в и в а е т с я у 50—75 % п а ц и е н т о в с б о л е з н ь ю Грейвса. В п о л н е
вероятно, что ЭОП той или иной выраженности, включая минималь­
ные изменения в ретробульбарных тканях, которые можно выявить
т о л ь к о п р и п о м о щ и с п е ц и а л ь н ы х методов ( М Р Т ) , р а з в и в а е т с я у всех
п а ц и е н т о в с БГ. Ч а с т о т а н о в ы х случаев с о б с т в е н н о Э О П по н е к о т о р ы м
д а н н ы м с о с т а в л я е т 16 случаев на 100 ООО н а с е л е н и я в год д л я ж е н щ и н
и 2,9 с л у ч а я на 100 000 в год д л я м у ж ч и н .
Глава 3. З а б о л е в а н и я щитовидной железы
108
Рис. 3.16. Пациенты с эндокринной офтальмопатией (а, б, в)
К л и н и ч е с к и е проявления
П р и Э О П может р а з в и в а т ь с я н е с к о л ь к о г р у п п с и м п т о м о в . Сразу
следует о г о в о р и т ь с я , ч т о т а к н а з ы в а е м ы е глазные симптомы тирео­
токсикоза, п р и в е д е н н ы е в т а б л и ц е 3.7, в п о л н о й мере не я в л я ю т с я
п р о я в л е н и я м и Э О П , а могут р а з в и в а т ь с я п р и т и р е о т о к с и к о з е л ю б о г о
генеза. Их п а т о г е н е з с в я з ы в а ю т с н а р у ш е н и е м в е г е т а т и в н о й иннер­
в а ц и и г л а з н о г о я б л о к а . Э т и м с и м п т о м а м п р и д а в а л и б о л ь ш о е зна­
ч е н и е в п р о ш л о м , когда п р я м а я о ц е н к а ф у н к ц и и Щ Ж п р и п о м о щ и
г о р м о н а л ь н о г о и с с л е д о в а н и я п р е д с т а в л я л а с у щ е с т в е н н ы е сложнос­
т и . В д а л ь н е й ш е м с т а л о о ч е в и д н о , что м н о г и е г л а з н ы е с и м п т о м ы ,
н а п р и м е р м е л к и й т р е м о р век з а к р ы т ы х глаз, могут в с т р е ч а т ь с я и при
отсутствии тиреотоксикоза у здоровых людей.
Табл. 3.7. Глазные симптомы тиреотоксикоза
Проявления
Симптом
Грефе
Отставание верхнего века от радужки при взгляде вниз
Дельримпля
Широкое раскрытие глазных щелей
Штельвага
Редкое моргание
Мебиуса
Невозможность фиксировать взгляд на близком расстоя­
нии (слабость конвергенции)
Кохера
Ретракция верхнего века при быстрой перемене взгляда
3.5. Эндокринная офтальмопатия
109
Табл. 3.8. Классификация эндокринной офтальмопатии NOSPECS
Стадия
0(N)
КО)
2(S)
А
В
С
А
В
С
Клинические проявления
Отсутствие офтальмопатии
Ретракция верхнего века:
— незначительно выражена
— умеренно выражена
— резко выражена
Изменения мягких тканей глазницы (отек, инъекция
конъюнктивы):
— незначительно выражена
— умеренно выражена
— резко выражена
Экзофтальм (выпячивание глазных яблок):
3(Р)
4(E)
5(C)
6(S)
А
В
С
— незначительно выражен (3-4 мм больше нормы)
— умеренно выражен (5-7 мм больше нормы)
— резко выражен (более 8 мм)
А
В
С
Поражение мышц глазницы:
— диплопия без ограничения движения глазных яблок
— ограничение движения глазных яблок
— фиксированное глазное яблоко (одно или оба)
А
В
С
Поражение роговицы:
— сухость
— изъязвление
— помутнение, некроз, перфорация
А
В
С
Поражение зрительного нерва:
— незначительно выражено (острота зрения 1,0-0,3)
— умеренно выражено (острота зрения 0,3-0,1)
— резко выражено (острота зрения менее 0,1)
С о б с т в е н н о д л я Э О П х а р а к т е р н ы две г р у п п ы с и м п т о м о в : первые
с в я з а н н ы с и з м е н е н и е м м я г к и х т к а н е й о р б и т ы , а вторые — с измене­
н и е м г л а з о д в и г а т е л ь н ы х м ы ш ц . В результате изменения ретробульбарных и частично периорбитальных тканей р а з в и в а е т с я э к з о ф т а л ь м
с с о п у т с т в у ю щ е й ему р е т р а к ц и е й верхнего века (рис. 3.16).
Первыми симптомами ЭОП очень часто оказываются ощущение
«песка» в глазах, с л е з о т е ч е н и е и с в е т о б о я з н ь . О с н о в н ы м и мышечными
110
Глава 3. З а б о л е в а н и я щитовидной железы
Рис. 3.17. Утолщение глазодвигательных мышц орбит при эндокринной
офтальмопатии по данным УЗИ
симптомами я в л я ю т с я д в о е н и е п р и взгляде в к а к у ю - т о с т о р о н у и л и
вверх, н е в о з м о ж н о с т ь о т в е д е н и я глаз в о д н у из с т о р о н , а в т я ж е л ы х
случаях — косоглазие. Тяжесть офтальмопатии п р и н я т о классифици­
р о в а т ь по м е ж д у н а р о д н о й к л а с с и ф и к а ц и и N O S P E C S (табл. 3.8). Ч а щ е
всего Э О П и м е е т д о с т а т о ч н о легкое течение, н е т р е б у ю щ е е а к т и в н ы х
л е ч е б н ы х м е р о п р и я т и й ; на т я ж е л у ю Э О П с р а з в и т и е м и з м е н е н и й ,
у г р о ж а ю щ и х з р е н и ю , п р и х о д и т с я не более 1—1,5 % случаев.
Диагностика
О с н о в н о е , н о н е а б с о л ю т н о е з н а ч е н и е и м е е т с о п у т с т в у ю щ а я БГ,
з н а ч и т е л ь н о реже а у т о и м м у н н ы й т и р е о и д и т . В э т о м случае н а л и ч и е
у п а ц и е н т а х а р а к т е р н о г о д в у с т о р о н н е г о п р о ц е с с а п р а к т и ч е с к и вери­
ф и ц и р у е т д и а г н о з . Реже п р и х о д и т с я п р о в о д и т ь У З И орбит, к о т о р о е
позволяет выявить характерное утолщение глазодвигательных м ы ш ц
( р и с . 3.17).
В ряде случаев э т о и с с л е д о в а н и е п р о в о д и т с я с ц е л ь ю а к т и в н о й
диагностики к л и н и ч е с к и невыраженной ЭОП, выявление которой
п о з в о л я е т у с т а н о в и т ь д и а г н о з БГ, в тех с л у ч а я х , когда п о с л е д н ю ю
сложно д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь от других заболеваний, протекающих
с т и р е о т о к с и к о з о м . С э т о й ц е л ь ю может б ы т ь п р е д п р и н я т а М Р Т ,
к о т о р а я я в л я е т с я более д о р о г и м , н о более и н ф о р м а т и в н ы м исследо­
в а н и е м . В а ж н ы м п о к а з а н и е м д л я нее я в л я е т с я в ы я в л е н и е у п а ц и е н т а
о д н о с т о р о н н е г о э к з о ф т а л ь м а ( о с о б е н н о п р и о т с у т с т в и и воспалитель­
н ы х и з м е н е н и й и других г л а з н ы х с и м п т о м о в ) с ц е л ь ю и с к л ю ч е н и я
р е т р о б у л ь б а р н о й опухоли.
111
3.5. Эндокринная офтальмопатия
В а ж н ы м в о п р о с о м д и а г н о с т и к и Э О П , ответ н а к о т о р ы й необходим
д л я р е ш е н и я вопроса о назначении лечения, является установление
активности Э О П . Д л я этого, к а к п р а в и л о , и с п о л ь з у ю т с я д а н н ы е кли­
н и ч е с к о й к а р т и н ы и а н а м н е з а ( н а б л ю д е н и я в д и н а м и к е ) . Их суммиру­
ет ш к а л а к л и н и ч е с к о й а к т и в н о с т и Э О П , п р е д с т а в л е н н а я в табл. 3.9.
Табл. 3.9. Шкала клинической активности ЭОП
1. Спонтанная ретробульбарная болезненность (болезненное чувство
давления за глазами в течение последних 4 недель)
2. Боль при движениях глаз (при попытках посмотреть вверх, в стороны
или вниз в течение последних 4 недель)
3. Покраснение (эритема) век
4. Отек век
5. Инъекция конъюнктивы (диффузное покраснение конъюнктивы, пок­
рывающее, по меньшей мере, один квадрант)
6. Хемоз
7. Отек кару н кул ы
1 балл соответствует 1 признаку
общий счет варьирует от 0 (нет активности) до 7 (выраженная)
ЭОП считается активной при более чем 4 баллах
Дифференциальная диагностика
ЭОП
н е о б х о д и м о д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь о т р е т р о б у л ь б а р н ы х опухолей
( о с о б е н н о п р и о д н о с т о р о н н е м э к з о ф т а л ь м е ) , и н ф и л ь т р а т и в н ы х забо­
л е в а н и й г л а з н и ц ы , м и а с т е н и и , н е й р о п а т и и з р и т е л ь н о г о н е р в а друго­
го генеза.
Лечение
П р и в ы б о р е т а к т и к и л е ч е н и я следует и с х о д и т ь и з того, ч т о воспали­
тельный процесс при ЭОП склонен к самопроизвольной ремиссии,
д р у г и м и с л о в а м и , а к т и в н а я ф а з а Э О П , р а н о и л и п о з д н о , всегда закан­
чивается.
П о д х о д ы к лечению Э О П ,
как указывалось, определяются
т я ж е с т ь ю з а б о л е в а н и я и его а к т и в н о с т ь ю (табл. 3.10).
112
Глава 3. З а б о л е в а н и я щитовидной железы
Табл. 3.10. Лечение энд<экринной офтальмопатии
Тяжесть ЭОП
При любой тяжести
Лечение
Прекращение курения
Защита роговицы (глазные капли «искусст­
венная слеза», при плохом смыкании век - сон
с повязкой для глаз)
Ношение затемненных очков
Поддержание стойкого эутиреоза
Легкая ЭОП
Наблюдение без какого-либо активного вмеша­
тельства
Умеренная тяжесть
ЭОП,
активная фаза
Противовоспалительная терапия (глюкокортикоиды внутривенно или peros) и/или рентгенотера­
пия на область орбит
Умеренная тяжесть
ЭОП,
неактивная фаза
Реконструктивная хирургия (операции на веках,
глазодвигательных мышцах, декомпрессия
орбит)
Тяжелая ЭОП
Пульс-терапия глюкокортикоидами, декомпрес­
сия орбит
В б о л ь ш и н с т в е случаев Э О П к а к о й - л и б о а к т и в н о й т е р а п и и не
требуется
вообще,
поскольку чаще
всего р е ч ь
идет о достаточно
легком течении заболевания, которое склонно к самопроизвольной
р е м и с с и и без к а к и х - л и б о о с т а т о ч н ы х я в л е н и й . Тем н е менее п а ц и е н т у
д о л ж н ы б ы т ь д а н ы р е к о м е н д а ц и и п о п р е к р а щ е н и ю к у р е н и я , исполь­
з о в а н и ю г л а з н ы х к а п е л ь . В а ж н ы м условием р е м и с с и и Э О П я в л я е т с я
с т о й к о е п о д д е р ж а н и е э у т и р е о з а . В случае у м е р е н н о й и т я ж е л о й Э О П
н а и б о л е е часто и с п о л ь з у е м ы м методом, п о д т в е р д и в ш и м с в о ю эффек­
тивность
и относительную
безопасность,
является
пульс-терапия
м е т и л п р е д н и з о л о н о м (1 г в/в, ежедневно, на п р о т я ж е н и и 5 д н е й , далее
п р и н е о б х о д и м о с т и п р о в о д и т с я п о в т о р н ы й к у р с через 1—2 недели).
А л ь т е р н а т и в о й может б ы т ь п е р о р а л ь н ы й п р и е м п р е д н и з о л о н а , кото­
рый сопровождается несколько большим риском развития побочных
э ф ф е к т о в . О с н о в н о й п р о б л е м о й т е р а п и и г л ю к о к о р т и к о и д а м и явля­
ется д о с т а т о ч н о часто р а з в и в а ю щ и е с я р е ц и д и в ы Э О П после прекра­
щ е н и я л е ч е н и я . Д р у г и м методом л е ч е н и я я в л я е т с я р е н т г е н о т е р а п и я
на о б л а с т ь орбит, к о т о р у ю часто к о м б и н и р у ю т с т е р а п и е й г л ю к о к о р -
113
3.6. Гипотиреоз
тикоидами. При тяжелой ЭОП, особенно при развитии нейропатии
з р и т е л ь н о г о нерва, может б ы т ь п о к а з а н о о п е р а т и в н о е в м е ш а т е л ь с т в о
п о д е к о м п р е с с и и орбит. В н е а к т и в н о й ф а з е Э О П п р и в ы р а ж е н н ы х
к о с м е т и ч е с к и х и з р и т е л ь н ы х н а р у ш е н и я х т а к ж е может б ы т ь п о к а з а н о
оперативное лечение.
Прогноз
В
подавляющем
большинстве
случаев б л а г о п р и я т н ы й :
развивает­
ся самопроизвольная или индуцированная противовоспалительной
т е р а п и е й р е м и с с и я . П р и м е р н о в 1-2 % случаев Э О П х а р а к т е р и з у е т с я
тяжелым течением, которое завершается в ы р а ж е н н ы м и остаточными
явлениями в неактивной фазе.
3.6. ГИПОТИРЕОЗ
Гипотиреоз — к л и н и ч е с к и й с и н д р о м , р а з в и в а ю щ и й с я вследствие дефи­
ц и т а т и р е о и д н ы х г о р м о н о в . П о патогенезу г и п о т и р е о з может б ы т ь
п е р в и ч н ы м (вследствие патологии самой ЩЖ) и в т о р и ч н ы м (вследствие
дефицита ТТГ) (табл. 3.11), п р и э т о м более 99 % случаев п р и х о д и т с я на
п е р в и ч н ы й п р и о б р е т е н н ы й г и п о т и р е о з . Р а с п р о с т р а н е н н о с т ь гипоти­
реоза в о б щ е й п о п у л я ц и и с о с т а в л я е т п о р я д к а 2 %, а в о т д е л ь н ы х воз­
р а с т н ы х г р у п п а х (женщины пожилого возраста) может д о с т и г а т ь 6—8 %.
Табл. 3.11. Этиология гипотиреоза
Гипотиреоз
Основные заболевания
Первичный
(заболевания
щитовидной
железы)
Аутоиммунный тиреоидит
Хирургическое удаление щитовидной железы
131
Терапия радиоактивным
1
Тяжелый йодный дефицит
Аномалии развития щитовидной железы (дисгенезия
и эктопия)
Вторичный
(гипоталамогипофизарная
патология)
Гипофизарная недостаточность (синдром ШиенаСиммондса)
Крупные опухоли гипоталамо-гипофизарной области
Облучение гипофиза
Изолированный дефицит ТТГ
114
Глава 3. Заболевания щитовидной железы
3.6.1. Приобретенный гипотиреоз
Я в л я е т с я о д н и м и з н а и б о л е е р а с п р о с т р а н е н н ы х э н д о к р и н н ы х забо­
л е в а н и й (табл. 3.12). О с н о в н о й п р и ч и н о й с т о й к о г о п е р в и ч н о г о гипо­
тиреоза является хронический
аутоиммунный тиреоидит
(АИТ),
д а л е е п о р а с п р о с т р а н е н н о с т и следует я т р о г е н н ы й г и п о т и р е о з , раз­
в и в а ю щ и й с я в исходе х и р у р г и ч е с к и х о п е р а ц и й н а Щ Ж и л и т е р а п и и
радиоактивным
l3l
I.
Табл. 3.12. Первичный приобретенный гипотиреоз
Этиология
Хронический аутоиммунный тиреоидит, опера­
131
тивные вмешательства на ЩЖ, терапия
1
Патогенез
Снижение основного обмена и метаболизма боль­
шинства клеточных систем организма
Эпидемиология
Мужчины, женщины — 1:10;
2 % в общей популяции;
2 — 5 % среди женщин детородного возраста;
6 — 12 % среди лиц старше 60 лет
Основные клини­
ческие проявления
Неспецифичны или отсутствуют: общая слабость,
депрессия, сухость кожи, усиленное выпадение
волос, запоры, гипохромная анемия, выпот в пери­
карде, диастолическая гипертензия, атерогенная
дислипидемия, нарушение менструального цикла,
бесплодие, снижение либидо
Диагностика
Манифестный первичный гипотиреоз: ТТГТ, Т44;
Субклинический гипотиреоз: ТТГТ, Т4 — в норме;
Вторичный гипотиреоз: ТТГ1, Т41
Дифференциаль­
ная диагностика
Многочисленные заболевания со схожей симпто­
матикой. Дифференциальная диагностика между
заболеваниями, приведшими к развитию
гипотиреоза
Лечение
Заместительная терапия препаратами левотироксина (полная заместительная доза около 1,4 мкг/кг
массы тела); цель терапии — поддержание уровня
ТТГ в норме
Прогноз
При стойком поддержании нормального уровня
ТТГ на фоне заместительной терапии — полный
регресс симптомов и проявлений
115
3.6. Гипотиреоз
Этиология
Наибольшее клиническое значение имеет гипотиреоз, развившийся
в результате х р о н и ч е с к о г о а у т о и м м у н н о г о т и р е о и д и т а ( А И Т )
(см.
п. 3.7.1.1), а т а к ж е я т р о г е н н ы й г и п о т и р е о з ( п о с л е о п е р а ц и о н н ы й ,
в исходе т е р а п и и р а д и о а к т и в н ы м
приходится не менее
1
/з
всех
заболеваниях гипотиреоз
необратимый характер.
131
1). На ятрогенный гипотиреоз
случаев гипотиреоза. При у к а з а н н ы х
в большинстве
случаев
носит стойкий
Наряду с этим при многих заболеваниях
ЩЖ (деструктивные тиреоидиты), а также при воздействии ряда
в е щ е с т в ( б о л ь ш и е д о з ы йода, т и р е о с т а т и к и ) м о ж е т р а з в и в а т ь с я т р а н зиторный гипотиреоз, который самолимитируется либо в процессе
естественного течения этих заболеваний, либо по прекращении
в о з д е й с т в и я в ы з в а в ш е г о его ф а к т о р а ( о т м е н а т и р е о с т а т и к а ) . В р я д е
случаев генез первичного гипотиреоза остается н е я с н ы м (идиопатический гипотиреоз).
Одной из п р и ч и н первичного гипотиреоза может быть т я ж е л ы й
й о д н ы й д е ф и ц и т . Л е г к и й и у м е р е н н ы й й о д н ы й д е ф и ц и т к гипоти­
р е о з у у в з р о с л ы х в о б ы ч н ы х у с л о в и я х п р и в е с т и не может, п о э т о м у
проблема йододефицитного гипотиреоза у взрослых для Российской
Ф е д е р а ц и и н е а к т у а л ь н а (см. п. 3.9). У н о в о р о ж д е н н ы х в с л е д с т в и е
умеренного, а иногда даже и легкого йодного д е ф и ц и т а , вследствие
с о ч е т а н и я н и з к о г о с о д е р ж а н и я йода в Щ Ж и в ы с о к о г о у р о в н я обме­
на т и р е о и д н ы х г о р м о н о в
м о ж е т р а з в и т ь с я транзиторыая
неонаталь-
ная гипертиротропинемия (см. п. 3.6.2). У б е р е м е н н ы х ж е н щ и н в усло­
в и я х й о д н о г о д е ф и ц и т а м о ж е т р а з в и т ь с я относительная гестационная
гипотироксинемия (см. п. 3.9.3). Тем не м е н е е д в а п о с л е д н и х ф е н о м е н а
не следует о т о ж д е с т в л я т ь с с и н д р о м о м г и п о т и р е о з а в п о л н о й м е р е .
П р и ч и н о й о т н о с и т е л ь н о р е д к о в с т р е ч а ю щ е г о с я вторичного гипо­
тиреоза, к а к п р а в и л о , я в л я ю т с я р а з л и ч н ы е д е с т р у к т и в н ы е п р о ц е с с ы
в г и п о т а л а м о - г и п о ф и з а р н о й о б л а с т и . Ч а щ е всего р е ч ь и д е т о макро­
аденомах гипофиза и супраселлярных структур, а также оперативных
в м е ш а т е л ь с т в а х п о поводу э т и х з а б о л е в а н и й .
Патогенез
П р и д е ф и ц и т е т и р е о и д н ы х г о р м о н о в р а з в и в а ю т с я и з м е н е н и я всех
без и с к л ю ч е н и я о р г а н о в и с и с т е м .
Поскольку основной функци­
ей тиреоидных гормонов является поддержание основного обмена
( к л е т о ч н о г о д ы х а н и я ) , п р и и х д е ф и ц и т е п р о и с х о д и т с н и ж е н и е пот­
ребления кислорода т к а н я м и , а также снижение расходования энер-
Глава 3. Заболевания щитовидной железы
116
гии и у т и л и з а ц и и энергетических субстратов. По этой же п р и ч и н е
при гипотиреозе происходит уменьшение выработки целого ряда
э н е р г о з а в и с и м ы х к л е т о ч н ы х ф е р м е н т о в , о б е с п е ч и в а ю щ и х и х нор­
мальное функционирование. Универсальным изменением, которое
обнаруживается при тяжелом гипотиреозе, является м у ц и н о з н ы й
о т е к (микседема), н а и б о л е е в ы р а ж е н н ы й в с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы х
с т р у к т у р а х . М и к с е д е м а р а з в и в а е т с я вследствие и з б ы т о ч н о г о скоп­
л е н и я в и н т е р с т и ц и а л ь н ы х т к а н я х гиалуроновой кислоты и других
г л и к о з а м и н о г л и к а н о в , к о т о р ы е в с и л у с в о е й г и д р о ф и л ь н о с т и задер­
ж и в а ю т и з б ы т о к воды.
Эпидемиология
Э п и д е м и о л о г и ю г и п о т и р е о з а в о м н о г о м определяет тот ф а к т , ч т о его
н а и б о л е е частой п р и ч и н о й я в л я е т с я А И Т . Во-первых, А И Т , к а к и боль­
ш и н с т в о других з а б о л е в а н и й Щ Ж , в 10 и более р а з ч а щ е встречается
у ж е н щ и н . Во-вторых, э т о з а б о л е в а н и е характеризуется д л и т е л ь н ы м
т е ч е н и е м и п р и в о д и т к г и п о т и р е о з у спустя м н о г и е годы и десятиле­
т и я от его начала. В связи с э т и м г и п о т и р е о з н а и б о л е е р а с п р о с т р а н е н
среди ж е н щ и н в возрасте старше 5 0 - 6 0 лет. Е с л и в о б щ е й п о п у л я ц и и
р а с п р о с т р а н е н н о с т ь г и п о т и р е о з а с о с т а в л я е т о к о л о 1 %, среди ж е н щ и н
д е т о р о д н о г о возраста — 2 %, то среди ж е н щ и н старше 60 лет этот пока­
затель в н е к о т о р ы х п о п у л я ц и я х может д о с т и г а т ь 10-12 % и более.
Клинические проявления
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а г и п о т и р е о з а о п р е д е л я е т с я его э т и о л о г и е й , воз­
растом п а ц и е н т а , а т а к ж е с к о р о с т ь ю р а з в и т и я д е ф и ц и т а т и р е о и д н ы х
гормонов.
Основными проблемами клинической диагностики гипотиреоза
являются:
отсутствие с п е ц и ф и ч н ы х ( в с т р е ч а ю щ и х с я т о л ь к о п р и гипоти­
реозе) с и м п т о м о в ;
в ы с о к а я р а с п р о с т р а н е н н о с т ь с х о д н ы х с г и п о т и р е о з о м сим­
п т о м о в в о б щ е й п о п у л я ц и и , к о т о р ы е с в я з а н ы с д р у г и м и хро­
ническими соматическими и психическими заболеваниями.
П р и м е р н о у 15 % в з р о с л ы х людей с н о р м а л ь н о й ф у н к ц и е й ЩЖ
можно выявить до нескольких симптомов, характерных для
гипотиреоза;
о т с у т с т в и е п р я м о й з а в и с и м о с т и между с т е п е н ь ю д е ф и ц и т а
т и р е о и д н ы х г о р м о н о в и в ы р а ж е н н о с т ь ю к л и н и ч е с к и х проявле­
н и й ( в о д н и х с л у ч а я х с и м п т о м ы могут п о л н о с т ь ю о т с у т с т в о в а т ь
при явном гипотиреозе, в других они значительно выражены
уже п р и с у б к л и н и ч е с к о м г и п о т и р е о з е ) .
117
3.6. Гипотиреоз
Рис. 3.18. «Маски» гипотиреоза
Рис. 3.19. Внешний вид больной гипотиреозом (а, б)
118
Глава 3. Заболевания щитовидной железы
К а к у к а з ы в а л о с ь , к л и н и ч е с к а я к а р т и н а г и п о т и р е о з а в целом харак­
теризуется п о л и с и с т е м н о с т ь ю , но у о т д е л ь н ы х п а ц и е н т о в доминиру­
ют ж а л о б ы и с и м п т о м ы со с т о р о н ы к а к о й - т о о д н о й с и с т е м ы , в с в я з и
с чем у п а ц и е н т а н е р е д к о д и а г н о с т и р у ю т с я з а б о л е в а н и я - « м а с к и » (рис.
3.18).
П р и в ы р а ж е н н о м и д л и т е л ь н о с у щ е с т в у ю щ е м г и п о т и р е о з е у па­
циента формируется достаточно характерный «микседематозный»
внешний вид, к о т о р ы й х а р а к т е р и з у е т с я о б щ е й и п е р и о р б и т а л ь н о й
о т е ч н о с т ь ю . Л и ц о одутловато, б л е д н о - ж е л т у ш н о г о о т т е н к а , взгляд
о т ч у ж д е н , м и м и к а б е д н а ( м а с к о о б р а з н о е л и ц о ) (рис. 3.19).
К р о м е того, отмечается п о р е д е н и е и п о т у с к н е н и е волос, их уси­
ленное выпадение. В целом пациенты а п а т и ч н ы , замедлены или
даже з а т о р м о ж е н ы . Д л я т я ж е л о г о г и п о т и р е о з а весьма х а р а к т е р н о
з а м е д л е н и е р е ч и ; иногда к а ж е т с я , что у б о л ь н о г о что-то во рту ( я з ы к
заплетается). Отечность слизистой гортани проявляется н и з к и м или
д а ж е х р и п л ы м т е м б р о м голоса. П а ц и е н т может с п о т ы к а т ь с я н а произ­
н е с е н и и о т д е л ь н ы х слов, после чего, п р и л о ж и в о п р е д е л е н н ы е у с и л и я ,
п р о и з н о с и т и х более в н я т н о . К л а с с и ч е с к и п р и г и п о т и р е о з е описы­
вается о т е ч н о с т ь я з ы к а , н а к о т о р о м м о ж н о увидеть о т п е ч а т к и зубов.
О т е ч н о с т ь с л и з и с т о й евстахиевой трубы может п р о я в и т ь с я н е к о т о р ы м
с н и ж е н и е м слуха. Ч а с т о й ж а л о б о й я в л я е т с я сухость к о ж и .
С р е д и и з м е н е н и й со с т о р о н ы нервной системы следует у к а з а т ь
на с н и ж е н и е п а м я т и и и н т е л л е к т а , с о н л и в о с т ь , д е п р е с с и ю . У детей
с т а р ш е 3 лет и у в з р о с л ы х и з м е н е н и я со с т о р о н ы н е р в н о й с и с т е м ы не
я в л я ю т с я н е о б р а т и м ы м и и п о л н о с т ь ю к у п и р у ю т с я на ф о н е замести­
т е л ь н о й т е р а п и и . В п р о т и в о п о л о ж н о с т ь э т о м у в р о ж д е н н ы й гипоти­
р е о з п р и о т с у т с т в и и з а м е с т и т е л ь н о й т е р а п и и п р и в о д и т к необрати­
м ы м н е р в н о - п с и х и ч е с к и м и ф и з и ч е с к и м н а р у ш е н и я м (см. п. 3.6.2). Со
стороны периферической нервной системы изменения развиваются
р е д к о , хотя у н е к о т о р ы х п а ц и е н т о в я в л е н и я м и к с е д е м ы п р о в о ц и р у ю т
развитие туннельных синдромов (синдром карпального канала).
О б щ е е с н и ж е н и е у р о в н я основного обмена п р о я в л я е т с я н е к о т о р о й
с к л о н н о с т ь ю п а ц и е н т о в с г и п о т и р е о з о м к п р и б а в к е веса, п р и э т о м
с о б с т в е н н о г и п о т и р е о з н и к о г д а не п р и в о д и т к р а з в и т и ю в ы р а ж е н н о г о
о ж и р е н и я . П р и к р а й н е т я ж е л о м г и п о т и р е о з е может р а з в и в а т ь с я гипо­
т е р м и я . П а ц и е н т ы часто п р е д ъ я в л я ю т ж а л о б ы з а з я б к о с т ь (все в р е м я
мерзнут). В генезе этого с и м п т о м а н а р я д у со с н и ж е н и е м о с н о в н о г о
обмена имеет значение характерная для гипотиреоза централизация
кровообращения.
119
3.6. Гипотиреоз
Н а и б о л е е ч а с т ы м и и з м е н е н и я м и с о с т о р о н ы сердечно-сосудистой
системы я в л я е т с я с к л о н н о с т ь к б р а д и к а р д и и , л е г к а я д и а с т о л и ч е с к а я
а р т е р и а л ь н а я г и п е р т е н з и я и ф о р м и р о в а н и е в ы п о т а в п о л о с т и пери­
карда. У б о л ь ш и н с т в а п а ц и е н т о в с г и п о т и р е о з о м р а з в и в а е т с я а т е р о генная дислипидемия.
Со с т о р о н ы пищеварительной системы ч а с т о в с т р е ч а ю щ и м с я симп­
т о м о м я в л я ю т с я з а п о р ы . К р о м е того, может р а з в и в а т ь с я д и с к и н е з и я
ж е л ч н ы х путей, г е п а т о м е г а л и я ; х а р а к т е р н о н е к о т о р о е с н и ж е н и е аппе­
т и т а . П р и в ы р а ж е н н о м г и п о т и р е о з е может р а з в и в а т ь с я г и п о х р о м н а я
анемия. В н е к о т о р ы х с л у ч а я х г и п о т и р е о з в исходе А И Т с о ч е т а е т с я
с другим аутоиммунным заболеванием — В12-дефицитной анемией.
О ч е н ь часто, о с о б е н н о у ж е н щ и н , н а п е р в ы й п л а н в ы х о д я т измене­
н и я с о с т о р о н ы половой системы. П р и г и п о т и р е о з е могут п р о и с х о д и т ь
р а з л и ч н ы е н а р у ш е н и я м е н с т р у а л ь н о г о ц и к л а : о т а м е н о р е и д о дисфун­
к ц и о н а л ь н ы х маточных кровотечений. К а к у мужчин, так и у ж е н щ и н
п р о и с х о д и т с н и ж е н и е л и б и д о . В патогенезе и з м е н е н и й с о с т о р о н ы
половой
системы определенное
значение
имеет вторичная гиперпро­
лактинемия (см. п. 2.4). В ы р а ж е н н ы й г и п о т и р е о з п р а к т и ч е с к и всегда
с о п р о в о ж д а е т с я б е с п л о д и е м , н о менее я в н ы й д е ф и ц и т т и р е о и д н ы х
г о р м о н о в у ч а с т и ж е н щ и н (около 2 % среди всех б е р е м е н н ы х ) может не
п р е п я т с т в о в а т ь н а с т у п л е н и ю б е р е м е н н о с т и , к о т о р а я в д а н н о м случае
с о п р о в о ж д а е т с я в ы с о к и м р и с к о м е е п р е р ы в а н и я и л и р о ж д е н и я ребен­
ка с н а р у ш е н и е м р а з в и т и я н е р в н о й с и с т е м ы .
При
длительно
существующем
гипотиреозе
гиперстимуляция
т и р е о т р о ф о в г и п о ф и з а может з а к о н ч и т ь с я ф о р м и р о в а н и е м вторич­
н о й а д е н о м ы . П о с л е к о м п е н с а ц и и г и п о т и р е о з а н а ф о н е заместитель­
н о й т е р а п и и в результате у м е н ь ш е н и я о б ъ е м а г и п о ф и з а может про­
и з о й т и ф о р м и р о в а н и е «пустого» т у р е ц к о г о седла (см. п. 2.9).
Н а и б о л е е т я ж е л ы м , н о в н а с т о я щ е е в р е м я к р а й н е р е д к о встреча­
ющимся
осложнением
гипотиреоидная
гипотиреоза является
(мик-
седематозная) кома. Г и п о т и р е о и д н а я к о м а , к а к п р а в и л о , разви­
вается
у пожилых
гипотиреозом,
пациентов
тяжелыми
с длительно
сопутствующими
^диагностированным
заболеваниями
при
н и з к о й с о ц и а л ь н о м статусе и о т с у т с т в и и ухода. П р о в о ц и р у ю т раз­
в и т и е г и п о т и р е о и д н о й к о м ы и н т е р к у р р е н т н ы е з а б о л е в а н и я (чаще
инфекционные),
охлаждение,
травмы,
назначение
препаратов,
угнетающих Ц Н С . К л и н и ч е с к и гипотиреоидная кома проявляется
гипотермией,
гиповентиляцией
гипонатриемией,
брадикардией,
с гиперкапнией,
артериальной
гиперволемией,
гипотензией,
ост-
120
Глава 3. Заболевания щитовидной железы
рой задержкой мочи, д и н а м и ч е с к о й к и ш е ч н о й непроходимостью,
гипогликемией,
сердечной
недостаточностью,
прогрессирующим
т о р м о ж е н и е м Ц Н С . Л е т а л ь н о с т ь п р и м и к с е д е м а т о з н о й к о м е дости­
гает 80 %.
Диагностика
Д и а г н о с т и к а г и п о т и р е о з а , т о есть д о к а з а т е л ь с т в о ф а к т а с н и ж е н и я
ф у н к ц и и Щ Ж , достаточно проста. Она подразумевает определение
у р о в н я Т Т Г и Т4, п р и э т о м о б н а р у ж е н и е и з о л и р о в а н н о г о п о в ы ш е н и я
Т Т Г с в и д е т е л ь с т в у е т о субклиническом гипотиреозе, а о д н о в р е м е н н о е
п о в ы ш е н и е у р о в н я Т Т Г и с н и ж е н и е у р о в н я Т4 — о я в н о м и л и мани­
фестном гипотиреозе. З н а ч и т е л ь н о б о л ь ш у ю п р о б л е м у п р е д с т а в л я е т
собой определение п о к а з а н и й д л я проведения этого исследования,
поскольку неспецифичность клинической картины гипотиреоза,
о п р е д е л я е т тот ф а к т , что даже «явные с и м п т о м ы » могут н е н а й т и
подтверждения при гормональном исследовании,
наряду с этим,
в ряде случаев г и п о т и р е о з , д а ж е с о п р о в о ж д а ю щ и й с я з н а ч и т е л ь н ы м
п о в ы ш е н и е м у р о в н я Т Т Г и с н и ж е н и е м Т4, иногда п р о т е к а е т бессим­
п т о м н о . Е с л и г о в о р и т ь о субклиническом гипотиреозе, то он в подавля­
ю щ е м б о л ь ш и н с т в е случаев в о о б щ е н е и м е е т п р о я в л е н и й , к о т о р ы е
б ы п о з в о л и л и его з а п о д о з р и т ь .
При сопоставлении этих фактов
возникает закономерный вопрос о целесообразности скринингового
о п р е д е л е н и я ф у н к ц и и Щ Ж с ц е л ь ю д и а г н о с т и к и г и п о т и р е о з а , кото­
рое поддерживают многие рекомендации. Группы риска по развитию
г и п о т и р е о з а , т о есть, п о сути, п о к а з а н и я д л я о ц е н к и ф у н к ц и и Щ Ж ,
вне з а в и с и м о с т и о т н а л и ч и я и л и о т с у т с т в и я к а к и х - л и б о с и м п т о м о в ,
п р е д с т а в л е н ы в табл. 3.13.
121
3.6. Гипотиреоз
Табл. 3.13. Группы риска по развитию гипотиреоза
Семейный
анамнез
1. Заболевания щитовидной железы
2. Пернициозная анемия
3. Сахарный диабет
4. Первичная надпочечниковая недостаточность
Анамнез
1. Нарушения функции щитовидной железы
в прошлом
2. Зоб
131
3. Операции на щитовидной железе или терапия
1
4. Сахарный диабет
5. Витилиго
6. Пернициозная анемия
7. Ряд лекарственных препаратов (карбонат лития,
препараты йода, включая амиодарон и контрастные
агенты)
Лабораторные
данные
1. Атерогенные дислипидемии
2. Гипонатриемия
3. Анемия
4. Повышение уровней креатинфосфокиназы
и лактатдегидрогеназы
5. Гиперпролактинемия
Дифференциальная диагностика
Если проблема неспецифичности или полного отсутствия симптомов
гипотиреоза решается
проведением
гормонального
исследования
( у р о в е н ь Т Т Г ) , н е р е д к о в о з н и к а е т в о п р о с о д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й диа­
гностике заболеваний, вызвавших гипотиреоз. Причина гипотиреоза
очевидна при ятрогенном гипотиреозе (оперативное вмешательство,
терапия
13,
1). П р и с п о н т а н н о ж е р а з в и в ш е м с я г и п о т и р е о з е может
в о з н и к н у т ь вопрос о том, какой вариант аутоиммунного тиреоидита
(см. п. 3.7.1) я в и л с я его п р и ч и н о й . Э т о о с о б е н н о в а ж н о в связи с тем,
что п р и х р о н и ч е с к о м в а р и а н т е А И Т г и п о т и р е о з н е о б р а т и м и п а ц и е н т
должен получать заместительную терапию пожизненно, в то время
как гипотиреоз,
являющийся
фазой деструктивных тиреоидитов
(послеродовый, безболевой, ц и т о к и н и н д у ц и р о в а н н ы й ) заканчивает­
ся восстановлением ф у н к ц и и Щ Ж .
П р о б л е м а д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с т и к о й п е р в и ч н о г о и вто­
ричного гипотиреоза н е в о з н и к а е т , п о с к о л ь к у в т о р и ч н ы й г и п о т и р е о з
122
Глава 3. Заболевания щитовидной железы
п р а к т и ч е с к и н и к о г д а не б ы в а е т и з о л и р о в а н н ы м , а с о ч е т а е т с я с вто­
р и ч н о й недостаточностью других э н д о к р и н н ы х желез (гипокортиц и з м , г и п о г о н а д и з м ) . К р о м е того, к а к п р а в и л о , о ч е в и д е н этиологи­
ческий фактор (макроаденома гипофиза, операции и л и облучение
г и п о т а л а м о - г и п о ф и з а р н о й о б л а с т и ) . Следует з а м е т и т ь , что в р я д е
случаев в т о р и ч н ы й гипотиреоз протекает не с п о н и ж е н н ы м (ТТГ^,
T 4 i ) , а с н о р м а л ь н ы м у р о в н е м ТТГ, то е с т ь с и т у а ц и я , в к о т о р о й п р и
н е о д н о к р а т н ы х и с с л е д о в а н и я х н а р я д у с о с н и ж е н н ы м Т 4 опреде­
л я е т с я н о р м а л ь н ы й у р о в е н ь ТТГ, требует и с к л ю ч е н и я в т о р и ч н о г о
гипотиреоза.
Лечение
М а н и ф е с т н ы й г и п о т и р е о з (ТТГТ, T 4 i ) я в л я е т с я а б с о л ю т н ы м показа­
н и е м д л я н а з н а ч е н и я з а м е с т и т е л ь н о й т е р а п и и л е в о т и р о к с и н о м (L-T4)
вне з а в и с и м о с т и о т к а к и х - л и б о д о п о л н и т е л ь н ы х ф а к т о р о в (возраст,
сопутствующая патология). Отличаться может л и ш ь вариант начала
л е ч е н и я (исходная доза и с к о р о с т ь ее п о в ы ш е н и я ) . В о п р о с о целесооб­
р а з н о с т и л е ч е н и я с у б к л и н и ч е с к о г о г и п о т и р е о з а ( Т Т Г Т , Т4 — в норме)
остается спорным. Абсолютным показанием для заместительной
т е р а п и и п р и с у б к л и н и ч е с к о м г и п о т и р е о з е я в л я е т с я его в ы я в л е н и е
у б е р е м е н н о й ж е н щ и н ы , л и б о же п л а н и р о в а н и е б е р е м е н н о с т и в бли­
ж а й ш е м будущем.
У молодых п а ц и е н т о в без сопутствующей п а т о л о г и и L-T4 может
быть сразу назначен в п о л н о й з а м е с т и т е л ь н о й дозе, которая исходно
р а с с ч и т ы в а е т с я , исходя из веса п а ц и е н т а (1,6 мкг/кг м а с с ы тела). Д л я
ж е н щ и н доза L-T4 в среднем составляет 100 мкг, д л я м у ж ч и н — 150 м к г
в д е н ь . Препарат п р и н и м а е т с я о д и н раз в д е н ь , утром за 30 м и н у т до
з а в т р а к а . К о н т р о л ь н ы м п а р а м е т р о м , п о к о т о р о м у о ц е н и в а ю т качество
к о м п е н с а ц и и г и п о т и р е о з а , я в л я е т с я уровень ТТГ. Е с л и он исходно был
з н а ч и т е л ь н о п о в ы ш е н , то его н о р м а л и з а ц и я может п р о д о л ж а т ь с я до
4 - 6 месяцев (первое к о н т р о л ь н о е исследование о б ы ч н о делается через
2—3 месяца). После того, к а к д о с т и г н у т а к о м п е н с а ц и я г и п о т и р е о з а
( н о р м а л ь н ы й у р о в е н ь ТТГ), этот п а р а м е т р о ц е н и в а е т с я с и н т е р в а л о м
в о д и н год.
Компенсированный гипотиреоз не является противопоказанием
д л я планирования беременности (с ее н а с т у п л е н и е м доза L-T4 д о л ж н а
б ы т ь у в е л и ч е н а п р и м е р н о из расчета 2,3 м к г / к г веса).
П р и н ц и п ы з а м е с т и т е л ь н о й т е р а п и и вторичного гипотиреоза ана­
л о г и ч н ы , з а и с к л ю ч е н и е м того, что о ц е н к а качества его к о м п е н с а ц и и
п р о и с х о д и т по у р о в н ю Т4. Л е ч е н и е гипотиреодной комы п о д р а з у м е в а -
123
3.6. Гипотиреоз
ет интенсивные мероприятия, включающие назначение препаратов
тиреоидных гормонов, глюкокортикоидов, коррекцию гемодинамических и электролитных расстройств.
Прогноз
Качество жизни пациентов скомпенсированным гипотиреозом, как
п р а в и л о , з н а ч и т е л ь н о н е страдает: п а ц и е н т н е и м е е т н и к а к и х ограни­
ч е н и й , за и с к л ю ч е н и е м н е о б х о д и м о с т и ежедневного п р и е м а L-T4.
3.6.2. Врожденный гипотиреоз
Врожденный гипотиреоз (ВГ) — г е т е р о г е н н а я г р у п п а з а б о л е в а н и й , про­
я в л я ю щ а я с я в р о ж д е н н ы м д е ф и ц и т о м т и р е о и д н ы х г о р м о н о в , развива­
ю щ и м с я вследствие д и с г е н е з и и Щ Ж и л и г и п о т а л а м о - г и п о ф и з а р н о й
с и с т е м ы , а т а к ж е вследствие в р о ж д е н н ы х д е ф е к т о в с и н т е з а тиреоид­
ных гормонов и различных экзогенных воздействий (медикаменты,
м а т е р и н с к и е б л о к и р у ю щ и е а н т и т е л а и прочее). Д р у г и м и
словами,
т е р м и н о м В Г о б о з н а ч а е т с я г и п о т и р е о з л ю б о г о генеза, к о т о р ы й мани­
ф е с т и р у е т и д и а г н о с т и р у е т с я п р и р о ж д е н и и (табл. 3.14).
Табл. 3.14. Врожденный гипотиреоз
Этиология
В большинстве случаев, дисгенезии ЩЖ. В 15 %
случаев — наследование дефектов синтеза Т4 или
воздействие материнских антител к ЩЖ
Патогенез
Дефицит тиреоидных гормонов в раннем постнатальном периоде приводит к необратимому недо­
развитию ЦНС ребенка
Эпидемиология
Распространенность варьирует от этнического
состава популяции; в среднем 1:4000 новорож­
денных; в 85 % случаев встречается спорадически
Основные
клинические
проявления
У новорожденных отсутствуют или неспеци­
фичны (гипербилирубинемия, низкий голос,
вздутый живот, пупочная грыжа, гипотония,
увеличенный задний родничок, макроглоссия, увеличение ЩЖ). На 3-4 месяце жизни:
сниженный аппетит, затруднение при глота­
нии, плохая прибавка веса, метеоризм, запоры,
сухость кожи, гипотермия, мышечная гипото­
ния. После 5—6 месяца: задержка психомоторно­
го и физического развития, диспропорциональ­
ный рост
124
Глава 3. Заболевания щитовидной железы
Окончание табл. 3.14
Диагностика
Неонатальный скрининг (ТТГ в сухом пятне
цельной крови)
Дифференциальная
диагностика
Транзиторная неонатальная гипертиротропинемия (йодный дефицит, недоношенность, низкий
вес при рождении, прием матерью тиреостатиков
во время беременности, аутоиммунные заболева­
ния ЩЖ у матери)
Лечение
Заместительная терапия левотироксином
Прогноз
Начало заместительной терапии в первые недели
предотвращает задержку психического и физи­
ческого развития. По мере увеличения отсрочки
с ее началом — различная степень олигофрении
вплоть до кретинизма
Этиология
ВГ п р и м е р н о в 85 % случаев я в л я е т с я с п о р а д и ч е с к и м и в п о д а в л я ю щ е м
б о л ь ш и н с т в е случаев р а з в и в а е т с я вследствие д и с г е н е з и и Щ Ж (табл.
3.15). П р и м е р н о в 15 % случаев п р и ч и н о й ВГ я в л я е т с я н а с л е д о в а н и е
д е ф е к т о в с и н т е з а Т 4 и л и воздействие м а т е р и н с к и х а н т и т е л к Щ Ж
(блокирующие антитела, циркулирующие у ж е н щ и н с аутоиммунной
п а т о л о г и е й Щ Ж ) . К а з у и с т и ч е с к и р е д к о с ч а с т о т о й 1:25000 — 1:100000
встречается в т о р и ч н ы й ВГ. Д л я о т д е л ь н ы х ф о р м ВГ в н а с т о я щ е е в р е м я
и з в е с т н ы г е н е т и ч е с к и е м у т а ц и и , п р и в о д я щ и е к его р а з в и т и ю .
Патогенез
В н у т р и у т р о б н о е р а з в и т и е плода, у к о т о р о г о по тем и л и и н ы м причи­
н а м н е ф у н к ц и о н и р у е т и л и отсутствует Щ Ж , о с у щ е с т в л я е т с я з а счет
м а т е р и н с к и х т и р е о и д н ы х г о р м о н о в , п р о н и к а ю щ и х через плаценту.
После рождения уровень материнских тиреоидных гормонов в крови
у плода б ы с т р о падает. В н е о н а т а л ь н о м периоде, о с о б е н н о р а н н е м ,
тиреоидные гормоны критически необходимы для развития Ц Н С
новорожденного, особенно для продолжающихся процессов миелин и з а ц и и н е й р о н о в к о р ы г о л о в н о г о мозга. П р и д е ф и ц и т е т и р е о и д н ы х
г о р м о н о в в этот п е р и о д ф о р м и р у е т с я н е о б р а т и м о е н е д о р а з в и т и е к о р ы
г о л о в н о г о мозга р е б е н к а , к л и н и ч е с к и п р о я в л я ю щ е е с я р а з л и ч н о й сте­
п е н ь ю у м с т в е н н о й о т с т а л о с т и в п л о т ь д о кретинизма. П р и своевремен­
н о м начале з а м е с т и т е л ь н о й т е р а п и и ( в идеале п е р в а я неделя ж и з н и )
125
3.6. Гипотиреоз
р а з в и т и е Ц Н С п р а к т и ч е с к и соответствует норме. Н а р я д у с р а з в и т и е м
патологии Ц Н С при несвоевременно компенсированном ВГ страдает
ф о р м и р о в а н и е скелета и других в н у т р е н н и х о р г а н о в .
Табл. 3.15. Основные причины врожденного гипотиреоза и заболеваемость
его отдельными формами
Причина врожденного гипотиреоза
Частота
новых случаев
1:3000- 1:4000
Общая распространенность
Дисгенезия щитовидной железы:
— агенезия (22-42 %)
— гипоплазия (24-36 %)
— дистопия (35-43 %)
1:4500
Врожденные дефекты синтеза Т4:
— дефект тиреоидной перокидазы (ТПО)
— дефект тиреоглобулина
— дефект натрий-йодидного симпортера
— синдром Пендреда
— дефект дейодиназ тиреоидных гормонов
1:30000
Центральный (гипоталамо-гипофизарный) ВГ
1:25000- 1:100000
ВГ, обусловленный материнскими антителами
1:25000- 1:100000
Эпидемиология
Р а с п р о с т р а н е н н о с т ь ВГ с о с т а в л я е т о к о л о 1:3000— 1:5000 новорож­
д е н н ы х , и он я в л я е т с я н а и б о л е е ч а с т о п р е д о т в р а т и м ы м среди заболе­
ваний, приводящих к психической ретардации.
Клинические проявления
К л и н и ч е с к и е с и м п т о м ы в б о л ь ш и н с т в е случаев не п о м о г а ю т в р а н н е й
д и а г н о с т и к е ВГ. Т о л ь к о в 5 % с л у ч а е в ВГ может б ы т ь сразу заподоз­
рен у н о в о р о ж д е н н ы х н а о с н о в а н и и д а н н ы х к л и н и ч е с к о й к а р т и н ы .
К ранним симптомам относятся
пролонгированная
гипербилиру-
б и н е м и я (> 7 дней), н и з к и й голос, в з д у т ы й ж и в о т , п у п о ч н а я г р ы ж а ,
гипотония,
увеличенный задний родничок,
макроглоссия
и уве­
л и ч е н и е Щ Ж . Е с л и л е ч е н и е не начато, в д а л ь н е й ш е м , на 3 - 4 меся­
це ж и з н и , появляются такие симптомы, как с н и ж е н н ы й аппетит,
Глава 3. З а б о л е в а н и я щитовидной железы
126
Рис. 3.21. Схема неонатального скрининга врожденного гипотиреоза
з а т р у д н е н и е п р и г л о т а н и и , п л о х а я п р и б а в к а м а с с ы тела, м е т е о р и з м ,
з а п о р ы , сухость и б л е д н о с т ь к о ж и , г и п о т е р м и я , м ы ш е ч н а я гипото­
н и я . П о с л е 5—6 м е с я ц а на п е р в ы й п л а н в ы с т у п а е т з а д е р ж к а психомо­
торного и физического развития ребенка, а также диспропорциональ­
н ы й рост: ш и р о к а я з а п а в ш а я п е р е н о с и ц а , г и п е р т е л о р и з м , п о з д н е е
з а к р ы т и е р о д н и ч к о в (рис. 3.20).
Диагностика
В о с н о в е д и а г н о с т и к и ВГ л е ж и т н е о н а т а л ь н ы й с к р и н и н г . С т о и м о с т ь
с к р и н и н г а и с т о и м о с т ь л е ч е н и я р е б е н к а - и н в а л и д а в п о з д н о диагнос­
т и р у е м ы х с л у ч а я х ВГ с о о т н о с и т с я
к а к 1:7— 1:11. Н а и б о л е е п р и н я ­
т ы й в а р и а н т с к р и н и н г а подразу­
мевает определение уровня Т Т Г
в в ы с у ш е н н ы х п я т н а х к р о в и на
ф и л ь т р о в а л ь н о й бумаге, в з я т о й
н а 4 - 5 д е н ь ж и з н и р е б е н к а , когда
п р о и с х о д и т с н и ж е н и е у р о в н я ТТГ,
который в раннем неонатальном
периоде и в норме значительно
п о в ы ш е н (рис. 3.21).
П р о в е д е н и е с к р и н и н г а н а более
Рис. 3.20. Ребенок с врожден­
ным гипотиреозом (девочка 3 лет,
4 месяцев)
р а н н и х с р о к а х п р и в о д и т к увели­
чению
ных
числа ложноположитель-
результатов.
В том
случае,
127
3.7. Гипотиреоз
е с л и у р о в е н ь Т Т Г п о д а н н ы м н е о н а т а л ь н о г о с к р и н и н г а п р е в ы ш а е т 100
м Е д / л , д и а г н о з ВГ не в ы з ы в а е т с о м н е н и й , и р е б е н к у п о к а з а н о назна­
ч е н и е з а м е с т и т е л ь н о й т е р а п и и L-T4. П р и исходном у р о в н е Т Т Г 2 0 - 5 0
мЕд/л п р о в о д и т с я п о в т о р н о е о п р е д е л е н и е его у р о в н я в сухом п я т н е
ц е л ь н о й к р о в и ; е с л и о н п о в т о р н о п р е в ы ш а е т 2 0 мЕд/л п р о в о д и т с я
о п р е д е л е н и е Т Т Г и с в о б о д н о г о Т4 в с ы в о р о т к е к р о в и . О п р е д е л е н и е
этиологии
ВГ в н е о н а т а л ь н о м периоде не является п е р в о о ч е р е д н о й
задачей в силу у р г е н т н о й н е о б х о д и м о с т и п р о в е д е н и я з а м е с т и т е л ь н о й
терапии, которая позволит сохранить приемлемый уровень развития
интеллекта.
Дифференциальная диагностика
ВГ необходимо дифференцировать от транзиторной гипертиротропин е м и и , под к о т о р о й п о д р а з у м е в а ю т п р е х о д я щ е е п о в ы ш е н и е у р о в н я
ТТГ, в ы я в л я е м о е п р и н е о н а т а л ь н о м с к р и н и г е на ВГ. В случае е с л и
н а р я д у с э т и м и м е е т место т р а н з и т о р н о е с н и ж е н и е у р о в н я Т4, г о в о р я т
о транзиторном
гипотиреозе.
Причинами транзиторной
гиперти-
р о т р о п и н е м и и могут быть: й о д н ы й д е ф и ц и т , н е д о н о ш е н н о с т ь , низ­
к и й вес п р и р о ж д е н и и , в н у т р и у т р о б н а я г и п о т р о ф и я , в н у т р и у т р о б н ы е
и н ф е к ц и и , прием матерью тиреостатиков во время беременности,
а у т о и м м у н н ы е з а б о л е в а н и я ЩЖ у м а т е р и . Н а и б о л е е ч а с т о й и изу­
ченной причиной транзиторной неонатальной гипертиротропинемии
я в л я е т с я д е ф и ц и т йода (п. 3.9). П о мере у т я ж е л е н и я й о д н о г о д е ф и ц и т а
у в е л и ч и в а е т с я д о л я детей, у к о т о р ы х п р и с к р и н и н г е на ВГ в ы я в л я е т с я
транзиторная г и п е р т и р о т р о п и н е м и я . Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я диагности­
ка о с у щ е с т в л я е т с я по о п и с а н н о м у в ы ш е а л г о р и т м у (см. рис. 3.21).
Лечение
Целью
заместительной
ц и я у р о в н я Т4 в к р о в и ,
терапии
является
скорейшая
а в дальнейшем подбор дозы
нормализа­
L-T4,
кото­
р а я о б е с п е ч и т с т о й к о е п о д д е р ж а н и е н о р м а л ь н о г о у р о в н я Т4 и ТТГ.
Р е к о м е н д у е м а я н а ч а л ь н а я доза L-T4 с о с т а в л я е т 10—15 м к г на кг м а с с ы
тела в д е н ь . В д а л ь н е й ш е м н е о б х о д и м о п р о в е д е н и е р е г у л я р н ы х конт­
р о л ь н ы х о б с л е д о в а н и й д л я подбора а д е к в а т н о й д о з ы L-T4.
Прогноз
В первую очередь з а в и с и т от в р е м е н и н а ч а л а з а м е с т и т е л ь н о й т е р а п и и
L-T4. Е с л и э т о п р о и с х о д и т на п е р в о й - в т о р о й неделе ж и з н и — наруше­
н и я психического и физического развития практически полностью
п р е д о т в р а щ а ю т с я . Д а л е е п о мере у в е л и ч е н и я в р е м е н и о т р о ж д е н и я
ребенка до назначения заместительной терапии увеличивается риск
развития и тяжесть о л и г о ф р е н и и вплоть до тяжелейших форм.
Глава 3. З а б о л е в а н и я щитовидной железы
128
3.7. ТИРЕОИДИТЫ
Т е р м и н « т и р е о и д и т » о б ъ е д и н я е т г е т е р о г е н н у ю г р у п п у воспалитель­
н ы х з а б о л е в а н и й Щ Ж . Н а и б о л е е ч а с т о в с т р е ч а ю т с я р а з л и ч н ы е вари­
анты аутоиммунного тиреоидита.
3.7.1. Аутоиммунный тиреоидит
Аутоиммунный тиреоидит ( А И Т ) — г е т е р о г е н н а я г р у п п а воспалитель­
н ы х з а б о л е в а н и й Щ Ж а у т о и м м у н н о й э т и о л о г и и , в основе патогенеза
которых лежит различной
выраженности деструкция
фолликулов
и фолликулярных клеток Щ Ж .
3.7.1.1.
Хронический
Хронический
аутоиммунный
аутоиммунный
тиреоидит
тиреоидит
(тиреоидит
цитарный тиреоидит) — хроническое
Хашимото,
лимфо-
воспалительное заболевание
Щ Ж а у т о и м м у н н о г о генеза, п р и к о т о р о м в результате х р о н и ч е с к и
п р о г р е с с и р у ю щ е й л и м ф о и д н о й и н ф и л ь т р а ц и и п р о и с х о д и т постепен­
н а я д е с т р у к ц и я п а р е н х и м ы Щ Ж с в о з м о ж н ы м исходом в п е р в и ч н ы й
г и п о т и р е о з (табл. 3.16). Впервые з а б о л е в а н и е б ы л о о п и с а н о японс­
к и м хирургом Н. H a s h i m o t o в 1912 г. Он н а б л ю д а л н е с к о л ь к о случа­
ев увеличения Щ Ж , обусловленного л и м ф о и д н о й инфильтрацией
(лимфоматозный зоб),
в связи
с чем
термином тиреоидит Хашимото
о б о з н а ч а ю т гипертрофический вариант АИТ, хотя о ч е н ь ч а с т о его рас­
п р о с т р а н я ю т на х р о н и ч е с к и й А И Т в целом.
Этиология
Заболевание развивается на фоне генетически детерминированного
д е ф е к т а и м м у н н о г о ответа, п р и в о д я щ е г о к Т - л и м ф о ц и т а р н о й агрес­
с и и п р о т и в с о б с т в е н н ы х т и р е о ц и т о в , з а к а н ч и в а ю щ е й с я и х разру­
шением. Гистологически при этом определяются лимфоцитарная
и плазмоцитарная инфильтрация, онкоцитарная трансформация
тиреоцитов (образование клеток Гюртле-Ашкенази), разрушение
ф о л л и к у л о в . А И Т и м е е т т е н д е н ц и ю п р о я в л я т ь с я в виде с е м е й н ы х
форм. У пациентов с повышенной частотой обнаруживаются гаплот и п ы H L A - D R 3 , D R 5 , В8. В 50 % случаев у р о д с т в е н н и к о в п а ц и е н т о в
с А И Т о б н а р у ж и в а ю т с я ц и р к у л и р у ю щ и е а н т и т е л а к Щ Ж . К р о м е того,
н а б л ю д а е т с я с о ч е т а н и е А И Т у о д н о г о и т о г о же п а ц и е н т а и л и в пре­
делах о д н о й семьи с д р у г и м и а у т о и м м у н н ы м и з а б о л е в а н и я м и — п е р нициозной анемией, аутоиммунным первичным гипокортицизмом,
хроническим а у т о и м м у н н ы м гепатитом, сахарным диабетом 1 типа,
в и т и л и г о , р е в м а т о и д н ы м а р т р и т о м и др.
129
3.7. Тиреоидиты
Табл. 3.16. Хронический аутоиммунный тиреоидит
Этиология
Генетически детерминированный дефект
иммунного ответа, приводящий кТ-лимфоцитарной агрессии против собственных тиреоцитов
Патогенез
Лимфоидная инфильтрация и фиброзное заме­
щение паренхимы ЩЖ с деструкцией фолли­
кулярного эпителия и постепенным развитием
первичного гипотиреоза в части случаев
Эпидемиология
Распространенность носительства АТ-ТПО
в популяции — 10 %. Хронический АИТ являет­
ся наиболее частой причиной приобретенного
первичного гипотиреоза
Основные клини­
ческие проявления
Как правило, отсутствуют. В относительно ред­
ких случаях — увеличение ЩЖ (зоб). В случае
развития гипотиреоза — появление соответству­
ющей симптоматики
Диагностика
Диагностические критерии:
1. Повышенный уровень АТ-ТПО
2. Гипоэхогенность ЩЖ по данным УЗИ
3. Первичный гипотиреоз
Дифференциальная
диагностика
Диффузный эутиреоидный (эндемический) зоб.
В ряде случаев необходимо дифференцировать
стойкий гипотиреоз в исходе хронического АИТ
и транзиторный, являющийся фазой деструктив­
ных вариантов АИТ (послеродовый, безболевой,
цитокининдуцированный)
Лечение
При развитии гипотиреоза — заместительная
терапия L-T4
Прогноз
Вероятность развития гипотиреоза у женщины
с эутиреоидным носительством АТ-ТПО — 2%
в год; вероятность развития явного гипотире­
оза у пациента с субклиническим гипотирео| зом — 4 - 5 % в год
Глава 3. Заболевания щитовидной железы
130
Рис. 3.22. Динамика функции щитовидной железы при хроническом АИТ
Патогенез
П а т о л о г и ч е с к о е з н а ч е н и е д л я о р г а н и з м а А И Т п р а к т и ч е с к и исчер­
п ы в а е т с я т е м , что о н я в л я е т с я ф а к т о р о м р и с к а р а з в и т и я г и п о т и р е о ­
за. Ф а к т н о с и т е л ь с т в а а н т и т е л к Щ Ж , к о т о р ы е я в л я ю т с я маркера­
ми АИТ, в популяции многократно превышает распространенность
г и п о т и р е о з а , свидетельствует о том, что в б о л ь ш и н с т в е случаев забо­
л е в а н и е не п р и в о д и т к р а з в и т и ю г и п о т и р е о з а , то есть в ы р а ж е н н о с т ь
замещения паренхимы
ЩЖ лимфоидной
и фиброзной тканью не
п р е в ы ш а е т н е к и й к р и т и ч е с к и й у р о в е н ь . О с т а ю т с я н е п о н я т н ы м и раз­
личие в скорости прогрессирования процесса у отдельных пациентов,
а т а к ж е п р и ч и н ы у в е л и ч е н и я ЩЖ в о д н и х с л у ч а я х (гипертрофическая
форма) и ее з н а ч и т е л ь н о е у м е н ь ш е н и е в д р у г и х (атрофическая форма).
Прогрессирование
АИТ
от
эутиреоидной
фазы
к гипотиреозу
п р е д с т а в л е н о на рис. 3.22. Эутиреоидная фаза, к а к у к а з ы в а л о с ь , м о ж е т
п р о д о л ж а т ь с я м н о г и е г о д ы и л и д е с я т и л е т и я , и л и д а ж е н а протя­
жении
всей ж и з н и .
Далее
в случае
прогрессирования
процесса,
а именно постепенного усиления лимфоцитарной инфильтрации
Щ Ж и д е с т р у к ц и и е е ф о л л и к у л я р н о г о э п и т е л и я , ч и с л о к л е т о к , про­
дуцирующих т и р е о и д н ы е гормоны, уменьшается. В этих условиях,
для
того
чтобы
обеспечить
организм достаточным
количеством
т и р е о и д н ы х г о р м о н о в , п о в ы ш а е т с я п р о д у к ц и я ТТГ, к о т о р ы й гипер­
с т и м у л и р у е т Щ Ж . З а счет э т о й г и п е р с т и м у л я ц и и н а п р о т я ж е н и и
н е о п р е д е л е н н о г о в р е м е н и ( и н о г д а д е с я т к о в лет) удается с о х р а н я т ь
п р о д у к ц и и Т4 на н о р м а л ь н о м у р о в н е . Э т о ф а з а субклинического гипо­
тиреоза ( Т Т Г Т , Т 4 — в н о р м е ) .
число
функционирующих
При дальнейшем разрушении ЩЖ
тироцитов
падает
ниже
критического
131
3.7. Тиреоидиты
у р о в н я , к о н ц е н т р а ц и я Т4 в к р о в и с н и ж а е т с я и м а н и ф е с т и р у е т гипо­
тиреоз
{фаза явного гипотиреоза).
Эпидемиология
Распространенность
собственно А И Т о ц е н и т ь трудно,
поскольку
в э у т и р е о и д н о й ф а з е он п р а к т и ч е с к и не и м е е т т о ч н ы х диагности­
ческих критериев.
тельства
антител
Распространенность в общей популяции
ктиреоидной
пероксидазе
(АТ-ТПО)
носи-
составляет
п о р я д к а 10 % и варьирует в з а в и с и м о с т и от ее э т н и ч е с к о г о с о с т а в а .
Р а с п р о с т р а н е н н о с т ь к а к н о с и т е л ь с т в а АТ-ТПО, т а к и г и п о т и р е о з а
в исходе А И Т п р и м е р н о в 10 р а з в ы ш е у ж е н щ и н по с р а в н е н и ю с муж­
ч и н а м и . А И Т я в л я е т с я п р и ч и н о й п р и м е р н о 70—80 % всех с л у ч а е в
первичного
гипотиреоза,
распространенность
которого
оставляет
п о р я д к а 2 % в о б щ е й п о п у л я ц и и и д о с т и г а е т 10-12 % с р е д и ж е н щ и н
пожилого возраста.
Клинические проявления
В э у т и р е о и д н о й ф а з е и ф а з е с у б к л и н и ч е с к о г о г и п о т и р е о з а отсутс­
твуют. В о т д е л ь н ы х , о т н о с и т е л ь н о р е д к и х с л у ч а я х , на п е р в ы й п л а н
еще в э у т и р е о и д н о й ф а з е в ы с т у п а е т у в е л и ч е н и е о б ъ е м а Щ Ж (зоб),
к о т о р о е д о с т а т о ч н о р е д к о д о с т и г а е т з н а ч и т е л ь н ы х с т е п е н е й . П р и раз­
витии гипотиреоза у пациента начинают нарастать соответствующие
с и м п т о м ы (см. п. 3.6.1).
Диагностика
К критериям, сочетание которых позволяет установить диагноз АИТ,
относят:
повышение
уровня
циркулирующих
антител
к ЩЖ
(более
и н ф о р м а т и в н о о п р е д е л е н и е АТ-ТПО);
о б н а р у ж е н и е т и п и ч н ы е ультразвуковые п р и з н а к и А И Т ( г и п о э х о г е н н о с т ь Щ Ж ) ; (рис. 3.23)
первичный гипотиреоз (субклинический или манифестный).
П р и о т с у т с т в и и хотя б ы о д н о г о и з п е р е ч и с л е н н ы х к р и т е р и е в диа­
г н о з А И Т н о с и т в е р о я т н о с т н ы й х а р а к т е р , п о с к о л ь к у с а м о п о себе
п о в ы ш е н и е у р о в н я АТ-ТПО и л и г и п о э х о г е н н о с т ь Щ Ж п о д а н н ы м
У З И еще не свидетельствует об А И Т и не п о з в о л я е т у с т а н о в и т ь э т о т
д и а г н о з . Т а к и м о б р а з о м , д и а г н о с т и к а А И Т в э у т и р е о и д н о й ф а з е (до
манифестации гипотиреоза) достаточно сложна. При этом реальной
практической необходимости в установлении диагноза А И Т в фазе
э у т и р е о з а , к а к п р а в и л о , нет, п о с к о л ь к у л е ч е н и е ( з а м е с т и т е л ь н а я тера­
п и я L-T4) п о к а з а н о п а ц и е н т у т о л ь к о в г и п о т и р е о и д н у ю фазу.
Глава 3. З а б о л е в а н и я щитовидной железы
132
Дифференциальная диагностика
В
регионах
йодного дефицита
может
возникнуть
необходимость
д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с т и к и п р о с т о г о эндемического зоба и гипер­
т р о ф и ч е с к о й ф о р м ы А И Т в ф а з е э у т и р е о з а . П р и э т о м следует учесть,
ч т о у м е р е н н о е п о в ы ш е н и е у р о в н я АТ-ТПО в с т р е ч а е т с я и п р и энде­
м и ч е с к о м зобе, к р о м е того, в о з м о ж н о р а з в и т и е А И Т н а ф о н е п р е д с у щ е с т в у ю щ е г о зоба (струмит). В г и п о т и р е о и д н о й ф а з е А И Т может
п о н а д о б и т ь с я д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а между н е о б р а т и м ы м
г и п о т и р е о з о м в исходе х р о н и ч е с к о г о А И Т и транзиторным гипоти­
реозом,
который
является
одной
из фаз деструктивных
вариантов
А И Т ( п о с л е р о д о в ы й , м о л ч а щ и й , ц и т о к и н и н д у ц и р о в а н н ы й ) . Вывод
о с т о й к о м х а р а к т е р е г и п о т и р е о з а д е л а е т с я в случае е с л и п р и п о п ы т к е
в р е м е н н о й о т м е н ы з а м е с т и т е л ь н о й т е р а п и и спустя п р и м е р н о год о т
ее н а ч а л а у п а ц и е н т а п р о и с х о д и т п о в ы ш е н и е у р о в н я Т Т Г и с н и ж е н и е
у р о в н я Т4.
Лечение
С п е ц и ф и ч е с к о е л е ч е н и е не р а з р а б о т а н о , и на с е г о д н я ш н и й д е н ь отсутс­
твуют э ф ф е к т и в н ы е и б е з о п а с н ы е методы в о з д е й с т в и я на аутоиммун­
н ы й п р о ц е с с , р а з в и в а ю щ и й с я в Щ Ж , к о т о р ы е могли б ы п р е д о т в р а т и т ь
прогрессирование А И Т до гипотиреоза. При развитии гипотиреоза
п о к а з а н а з а м е с т и т е л ь н а я т е р а п и я л е в о т и р о к с и н о м (см. п. 3.6.1).
Прогноз
АИТ
и н о с и т е л ь с т в о АТ-ТПО
следует р а с с м а т р и в а т ь
как факторы
р и с к а р а з в и т и я г и п о т и р е о з а в будущем. В е р о я т н о с т ь р а з в и т и я гипо­
т и р е о з а у ж е н щ и н ы с п о в ы ш е н н ы м у р о в н е м АТ-ТПО и н о р м а л ь н ы м
Рис. 3.23. Гипертрофическая форма аутоиммунного тиреоидита (эхограмма
щитовидной железы). Железа увеличена за счет перешейка, паренхима сме­
шанной эхогенности с гипоэхогенными участками инфильтрации
133
3.7. Тиреоидиты
у р о в н е м Т Т Г с о с т а в л я е т о к о л о 2 % в год, в е р о я т н о с т ь р а з в и т и я я в н о г о
гипотиреоза
Т4 —
у женщины
в норма)
с субклиническим
гипотиреозом
(ТТГТ,
и п о в ы ш е н н ы м у р о в н е м АТ-ТПО с о с т а в л я е т 4,5
%
в год.
У ж е н щ и н , к о т о р ы е я в л я ю т с я н о с и т е л ь н и ц а м и АТ-ТПО без нару­
шения
ее
функции,
при наступлении беременности
повышается
риск
развития гипотиреоза и так называемой относительной гестационной
г и п о т и р о к с и н е м и и (см. п. 3.9.3). В с в я з и с э т и м у т а к и х ж е н щ и н необ­
ходим к о н т р о л ь ф у н к ц и и Щ Ж н а р а н н и х с р о к а х б е р е м е н н о с т и , а п р и
н е о б х о д и м о с т и и на более п о з д н и х с р о к а х .
3.7.1.2.
и
Послеродовый,
безболевой
цитокин-индуцированный
тиреоидит
Э т и в а р и а н т ы А И Т о б ъ е д и н я е т ф а з н о с т ь п р о и с х о д я щ и х в Щ Ж желе­
зе и з м е н е н и й , с в я з а н н ы х с а у т о и м м у н н о й а г р е с с и е й : п р и н а и б о л е е
типичной течении фаза деструктивного тиреотоксикоза сменяется
ф а з о й т р а н з и т о р н о г о г и п о т и р е о з а , п о с л е чего в б о л ь ш и н с т в е случаев
п р о и с х о д и т в о с с т а н о в л е н и е ф у н к ц и и Щ Ж т а б л . 3.17. Н а и б о л е е изучен
и ч а щ е всего в с т р е ч а е т с я п о с л е р о д о в ы й т и р е о и д и т .
Этиология
С х о д н а с т а к о в о й п р и х р о н и ч е с к о м А И Т , п о с к о л ь к у все в а р и а н т ы
д е с т р у к т и в н о г о А И Т р а з в и в а ю т с я у н о с и т е л е й АТ-ТПО, а в ЩЖ п р и
этом
выявляется лимфоцитарная
инфильтрация
и формирование
л и м ф о и д н ы х ф о л л и к у л о в . В к а ч е с т в е п р и ч и н ы послеродового тиреоидита
рассматривается
избыточная
реактивация
иммунной
темы после естественной гестационной иммуносупрессии
рикошета),
ТПО)
которая
у предрасположенных
приводит к деструктивному АИТ.
лиц
сис­
(феномен
(носительницы
АТ-
Провоцирующие факторы
д л я безболевого («молчащего») т и р е о и д и т а н е и з в е с т н ы ; э т о т в а р и а н т
д е с т р у к т и в н о г о А И Т , п о сути, я в л я е т с я п о л н ы м а н а л о г о м послеродо­
вого, но р а з в и в а е т с я вне с в я з и с б е р е м е н н о с т ь ю . П р и ч и н о й р а з в и т и я
цитокин-индуцированного тиреоидита я в л я е т с я н а з н а ч е н и е п а ц и е н т у
п о поводу р а з л и ч н ы х з а б о л е в а н и й (гепатит С , з а б о л е в а н и я к р о в и )
п р е п а р а т о в и н т е р ф е р о н а , п р и э т о м ч е т к о й в р е м е н н о й с в я з и между
развитием тиреоидита и продолжительностью терапии
интерферо-
н а м и н е п р о с л е ж и в а е т с я : т и р е о и д и т может р а з в и т ь с я к а к в н а ч а л е
л е ч е н и я , т а к и спустя м е с я ц ы .
Глава 3. Заболевания щитовидной железы
134
Рис. 3.24. Естественное течение деструктивного тиреотоксикоза
Патогенез
П р и всех д е с т р у к т и в н ы х А И Т з а б о л е в а н и е п р о х о д и т н е с к о л ь к о ф а з
(рис. 3.24). Тиреотоксическая фаза, судя по всему, я в л я е т с я следствием
антителозависимой атаки комплемента на т и р о ц и т ы ,
в результате
к о т о р о й п р о и с х о д и т в ы с в о б о ж д е н и е готовых т и р е о и д н ы х г о р м о н о в
в к р о в е н о с н о е русло. Е с л и д е с т р у к ц и я Щ Ж б ы л а д о с т а т о ч н о выра­
женной,
наступает
вторая
фаза—
гипотиреоидная,
которая
обычно
п р о д о л ж а е т с я не более года. В д а л ь н е й ш е м ч а щ е всего п р о и с х о д и т
восстановление функции ЩЖ,
хотя в р я д е с л у ч а е в г и п о т и р е о з остает­
с я с т о й к и м . П р и всех трех в а р и а н т а х д е с т р у к т и в н о г о А И Т п р о ц е с с
м о ж е т и м е т ь м о н о ф а з н ы й х а р а к т е р (только т и р е о т о к с и ч е с к а я и л и
только г и п о т и р е о и д н а я фаза).
Эпидемиология
Послеродовый
тиреоидит
развивается
в послеродовом
периоде
у
5—9 % всех ж е н щ и н , п р и э т о м он с т р о г о а с с о ц и и р о в а н с н о с и т е л ь с т в о м АТ-ТПО. Он р а з в и в а е т с я у 50 % н о с и т е л ь н и ц АТ-ТПО, п р и э т о м ,
к а к у к а з ы в а л о с ь , р а с п р о с т р а н е н н о с т ь н о с и т е л ь с т в а АТ-ТПО с р е д и
ж е н щ и н д о с т и г а е т 10 %. П о с л е р о д о в ы й т и р е о и д и т р а з в и в а е т с я у 25 %
ж е н щ и н с сахарным диабетом 1 типа.
3.7. Тиреоидиты
135
Табл. 3.17. Послеродовый, безболевой и цитокин-индуцированный
тиреоидит
Этиология
Аналогична таковой при хроническом АИТ.
При послеродовом тиреоидите — реактивация
иммунной системы после гестационной супрес­
сии; при цитокин-индуцированной тиреоиди­
те — терапия препаратами интерферона
Патогенез
В результате антителозависимой атаки компле­
мента на тироциты происходит их разрушение
с развитием деструктивного тиреотоксикоза
и последующей транзиторной гипотиреоидной
фазой
Эпидемиология
Послеродовый тиреоидит развивается у 5 %
всех женщин и у 50 % носительниц АТ-ТПО.
Цитокин-индуцированный тиреоидит развива­
ется у 20 % носителей АТ-ТПО, получавших тера­
пию интерфероном
Основные
клинические
проявления
Неспецифические жалобы, встречающиеся при
тиреотоксикозе и гипотиреозе, реже — разверну­
тая клиническая картина нарушений функции
Щ Ж . При послеродовом тиреоидите — деструк­
тивный тиреоидит примерно через 14 недель
после родов, транзиторный гипотиреоз — через
19 недель после родов
Диагностика
Анамнез недавних родов (аборта), терапии пре­
паратами интерферонов. Нарушение функции
ЩЖ. В тиреотоксическую фазу снижение захвата
99т
Тс по данным сцинтиграфии ЩЖ
Дифференциальная
диагностика
В тиреотоксическую фазу — болезнь Грейвса;
в гипотиреоидную — стойкий гипотиреоз в исхо­
де хронического АИТ
Лечение
В тиреотоксическую фазу — р-дреноблокаторы,
в гипотиреоидную — заместительная терапия LТ4 с попыткой отмены через год после ее начала
Прогноз
Вероятность повторного развития послеродового
тиреоидита — 70 %; у 30 % перенесших послеро­
довый тиреоидит развивается хронический АИТ
с исходом в стойкий гипотиреоз
136
Глава 3. Заболевания щитовидной железы
Р а с п р о с т р а н е н н о с т ь безболевого (молчащего) т и р е о и д и т а неизвест­
на. К а к и п о с л е р о д о в ы й т и р е о и д и т , он а с с о ц и и р о в а н с н о с и т е л ь с т в о м
АТ-ТПО и в с и л у д о б р о к а ч е с т в е н н о с т и т е ч е н и я ч а щ е всего о с т а е т с я
^диагностированным.
Цитокин-индуцированный тиреоидит,
как
и два
о б с у ж д а в ш и х с я в ы ш е , ч а щ е р а з в и в а е т с я у ж е н щ и н (в 4 раза) и ассо­
ц и и р о в а н с н о с и т е л ь с т в о м АТ-ТПО. Р и с к его р а з в и т и я у н о с и т е л е й
АТ-ТПО, п о л у ч а ю щ и х п р е п а р а т ы и н т е р ф е р о н о в , с о с т а в л я е т о к о л о 20
%. З а в и с и м о с т ь между временем начала, п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь ю и схе­
мой т е р а п и и и н т е р ф е р о н а м и отсутствует.
При р а з в и т и и ц и т о к и н -
и н д у ц и р о в а н н о г о т и р е о и д и т а о т м е н а и л и и з м е н е н и е схемы т е р а п и и
интерферонами на естественном течении заболевания, видимо, не
отражается.
Клинические проявления
П р и всех трех д е с т р у к т и в н ы х А И Т с и м п т о м а т и к а н а р у ш е н и я функ­
ц и и Щ Ж в ы р а ж е н ы весьма у м е р е н н о , л и б о в о о б щ е отсутствуют. Щ Ж
н е у в е л и ч е н а если т и р е о и д и т н е р а з в и л с я н а ф о н е п р е д с у щ е с т в у ю щего зоба, б е з б о л е з н е н н а п р и п а л ь п а ц и и . Э н д о к р и н н а я офтальмо­
п а т и я н и к о г д а не р а з в и в а е т с я . Послеродовый тиреоидит, к а к п р а в и л о ,
м а н и ф е с т и р у е т л е г к и м т и р е о т о к с и к о з о м п р и м е р н о на 14 неделе после
родов. В б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в н е с п е ц и ф и ч н ы е с и м п т о м ы в виде утом­
л я е м о с т и , о б щ е й с л а б о с т и , н е к о т о р о г о с н и ж е н и я веса с в я з ы в а ю т с я
с недавними родами.
значительно
В отдельных случаях тиреотоксикоз выражен
и ситуация
требует д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й
диагностики
с б о л е з н ь ю Грейвса. Г и п о т и р е о д н а я ф а з а р а з в и в а е т с я п р и м е р н о на 19
неделе после родов, п р и э т о м о т я ж е л о м г и п о т и р е о з е р е ч и , к а к пра­
вило, не идет. В ряде случаев с г и п о т и р е о и д н о й ф а з о й п о с л е р о д о в о г о
тиреоидита ассоциирована с послеродовой депрессией.
Безболевой (молчащий) тиреоидит д и а г н о с т и р у е т с я п р и л е г к о м , часто
с у б к л и н и ч е с к о м т и р е о т о к с и к о з е , к о т о р ы й , в свою очередь, выявля­
ется п р и н е ц е л е н а п р а в л е н н о м г о р м о н а л ь н о м и с с л е д о в а н и и . Д и а г н о з
г и п о т и р е о и д н о й ф а з ы б е з б о л е в о г о т и р е о и д и т а может устанавливать­
ся р е т р о с п е к т и в н о , п р и д и н а м и ч е с к о м н а б л ю д е н и и п а ц и е н т о в с суб­
клиническим гипотиреозом, который заканчивается нормализацией
функции ЩЖ.
Цитокин-индуцированный тиреоидит также,
как
правило,
не
сопро­
вождается т я ж е л ы м т и р е о т о к с и к о з о м и л и г и п о т и р е о з о м и чаще всего
диагностируется при п л а н о в о м г о р м о н а л ь н о м и с с л е д о в а н и и , которое
входит в а л г о р и т м
интерферонов.
наблюдения
пациентов,
получающих
препараты
3.7. Тиреоидиты
137
Диагностика
В о с н о в е д и а г н о с т и к и л е ж а т а н а м н е с т и ч е с к и е у к а з а н и я на недав­
н и е р о д ы (аборт) и л и п о л у ч е н и е п а ц и е н т о м т е р а п и и п р е п а р а т а м и
и н т е р ф е р о н а . В у к а з а н н ы х с и т у а ц и я х н а р у ш е н и е ф у н к ц и и ЩЖ в по­
давляющем большинстве связано соответственно с послеродовым
и ц и т о к и н - и н д у ц и р о в а н н ы м тиреоидитом. Безболевой тиреоидит
следует п о д о з р е в а т ь у п а ц и е н т о в с л е г к и м , ч а с т о с у б к л и н и ч е с к и м
тиреотоксикозом, у которых отсутствуют к л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я
и э н д о к р и н н а я о ф т а л ь м о п а т и я . Д л я т и р е о т о к с и ч е с к о й ф а з ы всех трех
тиреоидитов характерно снижение накопления радиофармпрепарата
п о д а н н ы м с ц и н т и г р а ф и и Щ Ж . П р и У З И в ы я в л я ю т с я неспецифи­
ческая д л я всех а у т о и м м у н н ы х з а б о л е в а н и я с н и ж е н н а я э х о г е н н о с т ь
паренхимы.
Дифференциальная диагностика
Т и р е о т о к с и ч е с к у ю ф а з у всех трех т и р е о и д и т о в н е о б х о д и м о д и ф ф е ­
р е н ц и р о в а т ь о т б о л е з н и Грейвса. Следует з а м е т и т ь , что п о с л е д н я я
д о с т а т о ч н о часто м а н и ф е с т и р у е т ( р е ц и д и в и р у е т ) и м е н н о в послеро­
довом периоде и может б ы т ь и н д у ц и р о в а н а н а з н а ч е н и е м препара­
тов и н т е р ф е р о н а . В а ж н е й ш и м д и ф ф е р е н ц и а л ь н о - д и а г н о с т и ч е с к и м
методом, к о т о р ы й п о з в о л я е т о т л и ч и т ь б о л е з н ь Грейвса о т тиреоток­
сической фазы деструктивных АИТ, является сцинтиграфия Щ Ж ,
к о т о р а я п р и б о л е з н и Грейвса п о з в о л я е т в ы я в и т ь д и ф ф у з н о е у с и л е н и е
99т
захвата
Тс, а при деструктивных тиреоидитах — снижение или
о т с у т с т в и е его захвата (рис. 3.25).
О п р е д е л е н н ы е с л о ж н о с т и могут в о з н и к н у т ь п р и д и ф ф е р е н ц и ­
а л ь н о й д и а г н о с т и к е б о л е з н и Грейвса и п о с л е р о д о в о г о т и р е о и д и т а
у к о р м я щ и х ж е н щ и н , которым противопоказано проведение сцинти­
г р а ф и и Щ Ж . В э т о й с и т у а ц и и помогает д и н а м и ч е с к о е н а б л ю д е н и е :
в случае п о с л е р о д о в о г о т и р е о и д и т а п р о и с х о д и т п о с т е п е н н о е сниже­
ние уровня тиреоидных гормонов в крови.
Г и п о т и р е о и д н у ю фазу д е с т р у к т и в н ы х т и р е о и д и т о в н е о б х о д и м о
д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь от с т о й к о г о г и п о т и р е о з а в исходе х р о н и ч е с к о г о
А И Т . В э т о м п л а н е помогает а н а м н е з (недавние р о д ы , т е р а п и я интер­
ф е р о н о м ) и д и н а м и ч е с к о е н а б л ю д е н и е с п о п ы т к о й о т м е н ы назначен­
ной заместительной терапии.
Лечение
В т и р е о т о к с и ч е с к у ю фазу н а з н а ч е н и е т и р о с т а т и к о в (тиамазол) не
п о к а з а н о , п о с к о л ь к у г и п е р ф у н к ц и и Щ Ж при д е с т р у к т и в н о м т и р е о -
138
Глава 3. Заболевания щитовидной железы
Рис. 3.25. Сцинтиграфия щитовидной железы при послеродовом тиреоидите: резкое снижение захвата
99т
Тс в сочетании с усиленным захватом
слюнными железами
т о к с и к о з е отсутствуют. П р и в ы р а ж е н н о й с е р д е ч н о - с о с у д и с т о й сим­
п т о м а т и к е н а з н а ч а ю т (3-адреноблокаторы. П р и г и п о т и р е о и д н о й ф а з е
н а з н а ч а ю т з а м е с т и т е л ь н у ю т е р а п и ю л е в о т и р о к с и н о м . С п у с т я при­
м е р н о год д е л а ю т п о п ы т к у его о т м е н ы : в случае, е с л и г и п о т и р е о з б ы л
т р а н з и т о р н ы м , у п а ц и е н т а с о х р а н и т с я э у т и р е о з , п р и с т о й к о м гипоти­
р е о з е п р о и з о й д е т п о в ы ш е н и е у р о в н я Т Т Г и с н и ж е н и е Т4.
Прогноз
У ж е н щ и н с п о с л е р о д о в ы м т и р е о и д и т о м в е р о я т н о с т ь его п о в т о р е н и я
после с л е д у ю щ е й б е р е м е н н о с т и с о с т а в л я е т 70 %. П р и м е р н о у 2 5 - 3 0 %
ж е н щ и н , п е р е н е с ш и х п о с л е р о д о в ы й т и р е о и д и т , в д а л ь н е й ш е м разви­
вается х р о н и ч е с к и й в а р и а н т А И Т с исходом в с т о й к и й г и п о т и р е о з .
3.7.2. Подострый тиреоидит
Подострый тиреоидит ( т и р е о и д и т Де К е р в е н а , г р а н у л е м а т о з н ы й тирео­
идит) — в о с п а л и т е л ь н о е з а б о л е в а н и е Щ Ж , п р е д п о л о ж и т е л ь н о вирус­
н о й э т и о л о г и и , п р и к о т о р о м д е с т р у к т и в н ы й т и р е о т о к с и к о з сочета­
ется с б о л е в ы м с и н д р о м о м в о б л а с т и ш е и и с и м п т о м а т и к о й о с т р о г о
и н ф е к ц и о н н о г о з а б о л е в а н и я (табл. 3.18).
Этиология
П р е д п о л о ж и т е л ь н о в и р у с н а я , п о с к о л ь к у в о в р е м я з а б о л е в а н и я учас­
ти п а ц и е н т о в о б н а р у ж и в а е т с я п о в ы ш е н и е у р о в н я а н т и т е л к вирусам
139
3.7. Тиреоидиты
г р и п п а , э п и д е м и ч е с к о г о п а р о т и т а , а д е н о в и р у с а м . К р о м е того, подост р ы й т и р е о и д и т ч а с т о р а з в и в а е т с я после и н ф е к ц и й в е р х н и х дыха­
тельных путей, гриппа, эпидемического паротита, кори. Доказана
генетическая предрасположенность к развитию заболевания. Среди
п а ц и е н т о в с п о д о с т р ы м т и р е о и д и т о м в 30 р а з ч а щ е в с т р е ч а ю т с я носи­
т е л и а н т и г е н а HLA-Bw35.
Табл. 3.18. Подострый тиреоидит
Этиология
Предположительно вирусная
Патогенез
Разрушение фолликулярного эпителия с разви­
тием деструктивного тиреотоксикоза в сочетании
с воспалительными изменениями ЩЖ
Эпидемиология
Распространенность неизвестна. Как правило,
развивается в возрасте 30—60 лет, чаще у женщин.
У детей — казуистика
Основные
клинические
проявления
Боль в области шеи, иррадиирующая в затылок,
уши, нижнюю челюсть, усиливающаяся при
поворотах головы и пальпации ЩЖ. Симптомы
тиреотоксикоза, субфебрилитет
Диагностика
Повышение СОЭ (часто значительное); отсутс­
твие лейкоцитоза, тиреотоксикоз (чаще легкий),
«облаковидные» зоны гипоэхогенности при УЗИ,
снижение или отсутствие накопления 99ту с по
данным сцинтиграфии, положительный тест
Крайля (выраженный и быстрый эффект от тера­
пии преднизолоном)
Дифференциальная
диагностика
Болезнь Грейвса, многоузловой токсический зоб,
острый гнойный тиреоидит, инфильтративные
заболевания ЩЖ
Лечение
При легких формах — аспирин (300—600 мг каж­
дые 6 часов), при выраженном болевом синдроме
и интоксикации — преднизолон 30 мг/сут 1-3
месяца
Прогноз
Как правило, полное выздоровление; заболевание
склонно к самопроизвольной ремиссии и при
отсутствии какого-либо лечения
140
Глава 3. Заболевания щитовидной железы
Патогенез
Если п р и д е р ж и в а т ь с я вирусной т е о р и и п а т о г е н е з а подострого тирео­
и д и т а , н а и б о л е е в е р о я т н о , ч т о в н е д р е н и е вируса в т и р е о ц и т в ы з ы в а е т
р а з р у ш е н и е последнего с п о п а д а н и е м ф о л л и к у л я р н о г о с о д е р ж и м о г о
в к р о в е н о с н о е русло ( д е с т р у к т и в н ы й т и р е о т о к с и к о з ) . Т к а н е в а я реак­
ция
н а в н е д р е н и е вируса г и с т о л о г и ч е с к и п р о я в л я е т с я ф о к а л ь н о й
г р а н у л е м а т о з н о й и н ф и л ь т р а ц и е й г и с т и о ц и т а м и и г и г а н т с к и м и клет­
ками. По о к о н ч а н и и вирусной и н ф е к ц и и происходит восстановление
ф у н к ц и и Щ Ж , в ряде случаев после к о р о т к о й г и п о т и р е о и д н о й ф а з ы .
Эпидемиология
Заболевают в о с н о в н о м л ю д и в возрасте от 30 до 60 лет, при этом жен­
щ и н ы в 5 и более р а з чаще, чем м у ж ч и н ы ; у детей заболевание встре­
чается к а з у и с т и ч е с к и редко. В структуре з а б о л е в а н и й , п р о т е к а ю щ и х
с т и р е о т о к с и к о з о м , п о д о с т р ы й т и р е о и д и т встречается в Ю-20 раз реже
б о л е з н и Грейвса. М о ж н о п р е д п о л о ж и т ь несколько б о л ь ш у ю заболевае­
мость, у ч и т ы в а я тот факт, что подострый т и р е о и д и т может иметь очень
легкое течение, м а с к и р у ю щ е е с я под другую п а т о л о г и ю ( а н г и н а , ОРВИ)
с последующей с а м о п р о и з в о л ь н о й р е м и с с и е й .
Клинические проявления
Клиническая
к а р т и н а п р е д с т а в л е н а тремя группами симптомов: боле­
вой с и н д р о м в о б л а с т и ш е и , т и р е о т о к с и к о з ( л е г к и й и л и у м е р е н н ы й )
и симптоматика острого и н ф е к ц и о н н о г о заболевания (интоксикация,
потливость, субфебрилитет). Т и п и ч н ы м для подострого тиреоидита
я в л я е т с я д о в о л ь н о в н е з а п н о е п о я в л е н и е д и ф ф у з н ы х болей в области
шеи. Ш е й н ы е д в и ж е н и я , г л о т а н и е и р а з л и ч н ы е р а з д р а ж е н и я о б л а с т и
ЩЖ весьма н е п р и я т н ы и б о л е з н е н н ы . Б о л ь ч а с т о и р р а д и и р у е т в за­
т ы л о к , у ш и и н и ж н ю ю челюсть. П р и п а л ь п а ц и и Щ Ж б о л е з н е н н а я ,
п л о т н а я , у м е р е н н о у в е л и ч е н а ; б о л е з н е н н о с т ь может быть л о к а л ь н о й
и л и д и ф ф у з н о й в з а в и с и м о с т и от с т е п е н и в о в л е ч е н и я ж е л е з ы в воспа­
л и т е л ь н ы й п р о ц е с с . Х а р а к т е р н ы п е р е м е н н а я и н т е н с и в н о с т ь и пере­
х о д я щ а я ( б л у ж д а ю щ а я ) б о л ь из о б л а с т и одной д о л и в другую, а т а к ж е
в ы р а ж е н н ы е о б щ и е я в л е н и я : т а х и к а р д и я , а с т е н и з а ц и я , потеря м а с с ы
тела.
Повышение температуры (субфебрилитет или легкая лихорадка)
в с т р е ч а е т с я п р и м е р н о у 40 %
пациентов.
Нередко боль в области
ш е и я в л я е т с я е д и н с т в е н н ы м к л и н и ч е с к и м п р о я в л е н и е м подостро­
го т и р е о и д и т а , п р и э т о м т и р е о т о к с и к о з у п а ц и е н т а м о ж е т в о о б щ е
отсутствовать.
141
3.7. Тиреоидиты
Диагностика
Увеличение СОЭ — о д н о из н а и б о л е е т и п и ч н ы х п р о я в л е н и й п о д о с т р о г о
т и р е о и д и т а , п р и э т о м о н а может б ы т ь у в е л и ч е н а з н а ч и т е л ь н о (более
50—70 мм/час). Л е й к о ц и т о з , с в о й с т в е н н ы й б а к т е р и а л ь н ы м инфек­
ц и я м отсутствует, может о п р е д е л я т ь с я у м е р е н н ы й л и м ф о ц и т о з . К а к
и при других заболеваниях,
п р о т е к а ю щ и х с д е с т р у к т и в н ы м тирео­
токсикозом, уровень тиреоидных гормонов повышен умеренно; часто
встречается с у б к л и н и ч е с к и й тиреотоксикоз, нередко — эутиреоидное т е ч е н и е з а б о л е в а н и я .
По д а н н ы м УЗИ, для подострого тиреоидита характерны нечетко
о г р а н и ч е н н ы е г и п о э х о г е н н ы е а р е а л ы , реже д и ф ф у з н а я г и п о э х о г е н н о с т ь . П р и с ц и н т и г р а ф и и в ы я в л я е т с я с н и ж е н и е захвата
Важное
диагностическое
преднизолоном
значение
имеют
( д и а г н о с т и к а ex juvantibus),
99т
Тс.
результаты
лечения
н а ч а л ь н ы й э т а п которо­
го и з в е с т е н к а к тест Крайля. П о с л е д н и й с ч и т а е т с я п о л о ж и т е л ь н ы м ,
если в п е р в ы е 12-48 ч а с о в п о с л е н а з н а ч е н и я п р е п а р а т а в дозе о к о л о
30 мг/сут у п а ц и е н т а п р о и с х о д и т з н а ч и т е л ь н о е у м е н ь ш е н и е и л и исчез­
н о в е н и е болей в о б л а с т и ш е и , у л у ч ш е н и е о б щ е г о с а м о ч у в с т в и я и по­
явление заметной тенденции к с н и ж е н и ю СОЭ.
Дифференциальная диагностика
П р о в о д и т с я с з а б о л е в а н и я м и , п р и к о т о р ы х т и р е о т о к с и к о з обусловлен
гиперфункцией
Щ Ж ( б о л е з н ь Грейвса, м н о г о у з л о в о й т о к с и ч е с к и й
зоб); п о д о с т р ы й т и р е о и д и т о т л и ч а е т с н и ж е н и е н а к о п л е н и я
данным
сцинтиграфии,
отсутствие
99т
Тс по
эндокринной офтальмопатии.
При очень редко встречающемся остром гнойном тиреоидите наряду
с б о л е з н е н н о с т ь ю в о б л а с т и ш е и в ы я в л я е т с я л е й к о ц и т о з , отсутствует
т и р е о т о к с и к о з , п р и У З И в ы я в л я е т с я ж и д к о с т н а я п о л о с т ь (абсцесс),
при п у н к ц и о н н о й биопсии которой получается гнойное содержимое.
Тест К р а й л я о к а з ы в а е т с я п о л о ж и т е л ь н ы м п р а к т и ч е с к и т о л ь к о п р и
подостром тиреоидите.
Лечение
В случае л е г к о г о
ется
лишь
подострого тиреоидита,
некоторая
болезненность
при
в области
котором
шеи
определя­
и отсутствует
и н т о к с и к а ц и я , л е ч е н и е в о о б щ е может не п о т р е б о в а т ь с я , и заболева­
н и е з а к а н ч и в а е т с я с а м о п р о и з в о л ь н о . П р и л е г к о м болевом с и н д р о м е
могут н а з н а ч а т ь с я н е с т е р о и д н ы е п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н ы е п р е п а р а т ы
( а с п и р и н — 3 0 0 - 6 0 0 мг к а ж д ы е 6 часов). П р и в ы р а ж е н н о м болевом
с и н д р о м е ( б о л ь ш и н с т в о п а ц и е н т о в ) н а з н а ч а е т с я п р е д н и з о л о н в су­
т о ч н о й д о з е п о р я д к а 30 мг с ее п о с т е п е н н ы м у м е н ь ш е н и е м и о т м е н о й
142
Глава 3. Заболевания щитовидной железы
на п р о т я ж е н и и 2—3 м е с я ц е в в з а в и с и м о с т и от т я ж е с т и з а б о л е в а н и я .
В ряде случаев после о к о н ч а н и я л е ч е н и я , а иногда, спустя н е с к о л ь к о
м е с я ц е в , п р о и с х о д и т р е ц и д и в з а б о л е в а н и я (иногда н е о д и н ) , л е ч е н и е
которого аналогично. При достаточно редко встречающемся при
п о д о с т р о м т и р е о и д и т е т р а н з и т о р н о м г и п о т и р е о з е п о к а з а н а времен­
ная заместительная терапия левотироксином.
Прогноз
В целом з а б о л е в а н и е с к л о н н о к с а м о п р о и з в о л ь н о м у р а з р е ш е н и ю , то
есть в случае, когда л е ч е н и е по к а к и м - т о п р и ч и н а м не н а з н а ч а е т с я ,
п о д о с т р ы й т и р е о и д и т все р а в н о п о с т е п е н н о р а з р е ш а е т с я , з а к а н ч и ­
в а я с ь п о л н ы м в ы з д о р о в л е н и е м . В п о д а в л я ю щ е м б о л ь ш и н с т в е случа­
ев, п о д о с т р ы й т и р е о и д и т не р е ц и д и в и р у е т и з а к а н ч и в а е т с я п о л н ы м
выздоровлением.
3.7.3. Редкие тиреоидиты
К редким тиреоидитам относят острый гнойный тиреоидит, фиброзирующий тиреоидит Риделя, а также специфические тиреоиди­
ты (туберкулезный, сифилитический, грибковый, а к т и н о м и к о з н ы й
и п р о ч и е ) . Б о л ь ш и н с т в о из н и х в с т р е ч а ю т с я к а з у и с т и ч е с к и р е д к о
(табл. 3.19).
Табл. 3.19. Редкие тиреоидиты
Тиреоидит
Острый гнойный
Особенности клинической картины,
диагностики я лечения
Причиной является гематогенное или лимфогенное инфицирование из других очагов
инфекции (челюстно-лицевая область, легкие)
или инфицирование послеоперационной раны.
Возбудителями чаще других бывают золотистый
стафилококк и кишечная палочка. Клиническая
картина: симптомы острой бактериальной
инфекции (лихорадка, СОЭТ, лейкоциты?) в со­
четании с локальными проявлениями (боль в об­
ласти ЩЖ, формирование абсцесса). Тяжелым
осложнением может стать гнойный медиастенит.
Лечение: антибиотикотерапия, дренирование
при абсцедировании
143
3.7. Тиреоидиты
Окончание табл. 3.19
Фиброзирующий
Риде л я
Причина неизвестна, ранее его рассматривали
как вариант АИТ или фиброзирующей болез­
ни (синдром Ормонда), поскольку описаны
его сочетания с медиастинальным и ретроперитонеальным фиброзом. Морфологически
отмечаются распространенный фиброз ЩЖ
с проникновением грубоволокнистой соедини­
тельной ткани через капсулу в мышцы шеи. При
пальпации — ЩЖ деревянистой плотности,
могут быть симптомы сдавления окружающих
органов. Лечение: при компрессионном синд­
роме хирургическое (часто предпринимается
в связи с подозрением на рак Щ Ж ) ; после него
возможна ремиссия
Специфические
тиреоидиты
(туберкулезный,
сифилитический,
грибковый,актиномикозный и проч.)
Диагноз ставится на основании характерных
признаков основного заболевания и данных
пункционной биопсии. Как правило, лечение
основного заболевания ведет к ликвидации спе­
цифического тиреоидита. При наличии гумм,
туберкулом и актиномикотических свищей
может встать вопрос об иссечении пораженной
доли ЩЖ
3.8. УЗЛОВОЙ И МНОГОУЗЛОВОЙ
ЭУТИРЕОИДНЫЙ ЗОБ
Узловой
зоб—
собирательное
клиническое
понятие,
объединяющее
различные по морфологии объемные образования Щ Ж ,
выявляе­
м ы е с п о м о щ ь ю п а л ь п а ц и и и и н с т р у м е н т а л ь н ы х методов диагности­
к и (прежде всего У З И ) . Т е р м и н «многоузловой зоб» ц е л е с о о б р а з н о
и с п о л ь з о в а т ь п р и о б н а р у ж е н и и в ЩЖ двух и более узловых образова­
н и й . К л и н и ч е с к о е п о н я т и е «узловой (многоузловой) зоб» о б ъ е д и н я е т
с л е д у ю щ и е н а и б о л е е частые н о з о л о г и ч е с к и е (морфологические) ф о р м ы :
— узловой к о л л о и д н ы й в р а з н о й с т е п е н и п р о л и ф е р и р у ю щ и й зоб;
— фолликулярные аденомы;
— з л о к а ч е с т в е н н ы е опухоли ЩЖ (см. п. 3.11).
Глава 3. З а б о л е в а н и я щитовидной железы
144
К р о м е того, ф о р м и р о в а н и е так н а з ы в а е м ы х псевдоузлов (воспали­
т е л ь н ы й и н ф и л ь т р а т и другие узлоподобные и з м е н е н и я ) может проис­
ходить п р и х р о н и ч е с к о м А И Т , а т а к ж е при подостром т и р е о и д и т е и р я д е
других з а б о л е в а н и й Щ Ж . П р и б о л ь ш и н с т в е з а б о л е в а н и й Щ Ж , проте­
к а ю щ и х с о б р а з о в а н и е м узлов, в о з м о ж н о р а з в и т и е кистозных изменений;
и с т и н н ы е к и с т ы Щ Ж п р а к т и ч е с к и н е встречаются. М н о г о у з л о в о й зоб
может б ы т ь представлен р а з н ы м и п о м о р ф о л о г и и з а б о л е в а н и я м и Щ Ж ,
н а п р и м е р о д и н узел — аденома, другой — к о л л о и д н ы й зоб. Узловой
(многоузловой) зоб о т н о с и т с я к наиболее р а с п р о с т р а н е н н о й п а т о л о г и и
Щ Ж , п р и э т о м н а и б о л е е часто (около 9 0 % ) узловые о б р а з о в а н и я Щ Ж
представляют собой
узловой
коллоидный
п р о л и ф е р и р у ю щ и й зоб,
к о т о р ы й не я в л я е т с я опухолью ЩЖ (табл. 3.20).
Этиология
Э т и о л о г и я б о л ь ш и н с т в а опухолей ЩЖ н е и з в е с т н а . Ч а с т ь токсических
аденом обусловлено м у т а ц и я м и гена р е ц е п т о р а Т Т Г и а - с у б ъ е д и н и ц ы
G - б е л к а к а с к а д а а д е н и л а т ц и к л а з ы (см. п. 3.9.2.2). Р я д н а с л е д у е м ы х
и соматических мутаций обнаруживаются при раке Щ Ж , в первую
очередь п р и м е д у л л я р н о м (см. п. З.Н).
П р и ч и н а р а з в и т и я узлового
коллоидного пролиферирующего зоба н е и з в е с т н а . У ч и т ы в а я у в е л и ч е н и е
его р а с п р о с т р а н е н н о с т и с в о з р а с т о м , к о т о р а я у л и ц п о ж и л о г о воз­
раста и по д а н н ы м а у т о п с и й д о с т и г а е т 40—60 %, у з л о в о й коллоид­
н ы й зоб ч а с т о р а с с м а т р и в а е т с я к а к в о з р а с т н а я т р а н с ф о р м а ц и я Щ Ж .
П р е д р а с п о л а г а е т к р а з в и т и ю к о л л о и д н о г о зоба й о д н ы й д е ф и ц и т , тем
не менее его р а с п р о с т р а н е н н о с т ь з н а ч и т е л ь н а и в р е г и о н а х с нормаль­
н ы м п о т р е б л е н и е м йода. Н а и б о л е е в е р о я т н о , к о л л о и д н ы й п р о л и ф е ­
р и р у ю щ и й зоб я в л я е т с я п а т о л о г и е й всей Щ Ж , п о с к о л ь к у в е р о я т н о с т ь
р а з в и т и я н о в ы х узловых о б р а з о в а н и й у п а ц и е н т о в с исходно обнару­
ж е н н ы м с о л и т а р н ы м узлом, д о с т и г а е т 5 0 - 8 0 %. В регионах й о д н о г о
д е ф и ц и т а п р и узловом (чаще многоузловом) зобе может ф о р м и р о в а т ь ­
с я ф у н к ц и о н а л ь н а я а в т о н о м и я Щ Ж с р а з в и т и е м т и р е о т о к с и к о з а (см.
п. 3.9.2.2).
3.8. Узловой и многоузловой эутиреоидный з о б
145
Табл. 3.20. Узловой и многоузловой эутиреоидный зоб
Этиология
Этиология опухолей ЩЖ неизвестна; предрас­
полагающим фактором к развитию коллоидного
пролиферирующего зоба является дефицит йода
Патогенез
При опухолях — активная пролиферация пула
опухолевых клеток, формирующих узел ЩЖ; при
узловом коллоидном зобе — пролиферация тиро­
цитов, в сочетании со скоплением избыточного
количества коллоида
Эпидемиология
При пальпации выявляется более чем у 5 % в об­
щей популяции; при УЗИ в отдельных группах
населения распространенность узлового зоба
достигает 50 %. С возрастом распространенность
увеличивается; у женщин в 5 и более раз чаще.
Частота новых случаев пальпируемых узловых
образований составляет около 0,1 % в популяции
в год. В структуре узлового зоба: коллоидный
пролиферирующий зоб — 85—90 %, аденомы
ЩЖ — 5—8 %; злокачественные опухоли — 1—5 %
Основные
клинические
проявления
В подавляющем большинстве случаев отсутс­
твуют. При крупных узловых образованиях воз­
можен косметический дефект, компрессионный
синдром. В регионах йодного дефицита при узло­
вом (многоузловом) зобе может формироваться
функциональная автономия ЩЖ с развитием
тиреотоксикоза
Диагностика
Пальпируемые и/или выявляемые при УЗИ обра­
зования более 1 см в диаметре являются показа­
нием для тонкоигольной аспирационной биопсии
(ТАБ). Сцинтиграфия ЩЖ позволяет выявить
функционально автономные образования («горя­
чие» узлы)
Дифференциальная
диагностика
Заболевания, проявляющиеся узловым зобом.
ТАБ с цитологическим исследованием не позво­
ляет дифференцировать фолликулярную аденому
и высокодифференцированный рак ЩЖ
Глава 3. Заболевания щитовидной железы
146
Окончание табл. 3.20
Лечение
При опухолях — оперативное (при высокодифференцированном раке — в сочетании с тера­
131
пией
1). При коллоидном пролиферирующем
зобе — динамическое наблюдение (ТТГ, УЗИ);
показания к операции ограничиваются случая­
ми зоба значительного размера с косметическим
дефектом или компрессионным синдромом, при
этом альтернативным методом лечения является
131
терапия
1
Прогноз
Чаще всего узловой коллоидный зоб не имеет
патологического значения; риск развития ком­
прессионного синдрома достаточно низок; в ре­
гионах йодного дефицита прогноз может опре­
деляться развитием тиреотоксикоза вследствие
формирования функциональной автономии ЩЖ.
Прогноз при злокачественных опухолях ЩЖ
определяется их морфологией
Патогенез
П р и о п у х о л я х Щ Ж п р о и с х о д и т а к т и в н а я п р о л и ф е р а ц и я пула опухо­
левых к л е т о к , п о с т е п е н н о ф о р м и р у ю щ и х узел. Фолликулярная аденома
является доброкачественной опухолью из фолликулярного эпителия,
ч а щ е п р о и с х о д и т и з А-клеток. С р е д и ф о л л и к у л я р н ы х а д е н о м выделя­
ют трабекулярную (эмбриональную), м и к р о ф о л л и к у л я р н у ю (фетальную), м а к р о ф о л л и к у л я р н у ю (простую). Реже а д е н о м а п р о и с х о д и т и з
В-клеток ( о н к о ц и т о м а ) .
Патологическое значение фолликулярной
а д е н о м ы п р и д о с т и ж е н и и б о л ь ш и х р а з м е р о в о г р а н и ч и в а е т с я потен­
циальной возможностью развития компрессионного синдрома. Она
не м о ж е т подвергаться з л о к а ч е с т в е н н о м у п е р е р о ж д е н и ю , но тем не
менее п о к а з а н и я к о п е р а т и в н о м у л е ч е н и ю о п р е д е л я ю т с я сложнос­
тью дифференциальной диагностики с высокодифференцированным
раком Щ Ж .
Н а и б о л е е ч а с т о в с т р е ч а ю щ и й с я узловой коллоидный в разной сте­
пени пролиферирующий зоб не я в л я е т с я о п у х о л е в ы м з а б о л е в а н и е м .
При цитологическом исследовании он не отличается по строению от
д и ф ф у з н о г о э у т и р е о и д н о г о ( э н д е м и ч е с к о г о ) зоба (см. п. 3.9.2.1); по
д а н н ы м г и с т о л о г и ч е с к о г о и с с л е д о в а н и я его о т л и ч а е т н а л и ч и е капсу­
л ы . О с н о в н ы м и з в е н ь я м и его п а т о г е н е з а я в л я ю т с я и з б ы т о ч н о е н а к о п -
147
3.8. Узловой и многоузловой эутиреоидный з о б
ление коллоида в полости фолликулов и пролиферация тироцитов.
П о с л е д н я я н о с и т п о л и ф о к а л ь н ы й характер, вследствие чего з о б н ы е
и з м е н е н и я могут б ы т ь в ы я в л е н ы з а п р е д е л а м и узла, что о п р е д е л я е т
высокую
вероятность появления в ЩЖ пациентов с с о л и т а р н ы м и
о б р а з о в а н и я м и н о в ы х узлов. П а т о л о г и ч е с к о е з н а ч е н и е узлового кол­
л о и д н о г о п р о л и ф е р и р у ю щ е г о зоба о п р е д е л я е т с я :
относительно небольшим риском значительного увеличения ЩЖ
с о с д а в л е н и е м о к р у ж а ю щ и х о р г а н о в и / и л и ф о р м и р о в а н и е м кос­
метического дефекта;
в регионах йодного дефицита риском развития ф у н к ц и о н а л ь н о й
а в т о н о м и и ЩЖ и т и р е о т о к с и к о з а (см. п. 3.9.2.2).
Эпидемиология
П р и п а л ь п а ц и и в ы я в л я е т с я не менее чем у 5 % в о б щ е й п о п у л я ц и и ;
п о д а н н ы м УЗИ в о т д е л ь н ы х группах н а с е л е н и я р а с п р о с т р а н е н н о с т ь
узлового зоба может д о с т и г а т ь 50 % и более. С в о з р а с т о м распро­
с т р а н е н н о с т ь у в е л и ч и в а е т с я ; у ж е н щ и н узловой зоб встречается в
5—10 раз ч а щ е . Частота н о в ы х случаев п а л ь п и р у е м ы х узловых образо­
в а н и й с о с т а в л я е т о к о л о 0,1 % п о п у л я ц и и в год. В с т р у к т у р е узлового
зоба на к о л л о и д н ы й п р о л и ф е р и р у ю щ и й зоб п р и х о д и т с я 85—90 %, на
а д е н о м ы — 5 - 8 %; на з л о к а ч е с т в е н н ы е опухоли — 1—5 %.
Клинические проявления
В п о д а в л я ю щ е м б о л ь ш и н с т в е случаев отсутствуют. П р и к р у п н ы х
узловых о б р а з о в а н и я х в о з м о ж е н к о с м е т и ч е с к и й д е ф е к т на шее, комп­
р е с с и о н н ы й с и н д р о м , о б у с л о в л е н н ы й с д а в л е н и е м трахеи. В регионах
й о д н о г о д е ф и ц и т а п р и у з л о в о м (многоузловом) зобе может ф о р м и р о ­
ваться ф у н к ц и о н а л ь н а я а в т о н о м и я Щ Ж с р а з в и т и е м т и р е о т о к с и к о з а .
Диагностика
Методом п е р в и ч н о й д и а г н о с т и к и узлового зоба я в л я е т с я п а л ь п а ц и я
ЩЖ.
При
обнаружении
узлового образования
пациенту показа-
н о У З И Щ Ж , к о т о р о е п о з в о л и т т о ч н о о ц е н и т ь р а з м е р с а м о г о узла
и объем Щ Ж . Существует р я д х а р а к т е р н ы х у л ь т р а с о н о г р а ф и ч е с к и х
признаков различных заболеваний, протекающих с узловым зобом,
но их д и а г н о с т и ч е с к а я ч у в с т в и т е л ь н о с т ь и с п е ц и ф и ч н о с т ь н е в ы с о к а .
В с в я з и с э т и м при в ы я в л е н и и п а л ь п и р у е м о г о узлового о б р а з о в а н и я
и п р е в ы ш а ю щ е г о по д а н н ы м У З И 1 см в д и а м е т р е п о к а з а н о проведе­
н и е т о н к о и г о л ь н о й а с п и р а ц и о н н о й б и о п с и и (ТАБ). П р о в е д е н и е Т А Б
п р и с л у ч а й н о в ы я в л е н н ы х о б р а з о в а н и я х м е н ь ш е г о размера целесо­
образно только при подозрении на злокачественную опухоль ЩЖ по
Глава 3. Заболевания щитовидной железы
148
д а н н ы м У З И . П р о в е д е н и е Т А Б под к о н т р о л е м У З И с у щ е с т в е н н о уве­
л и ч и в а е т и н ф о р м а т и в н о с т ь и с с л е д о в а н и я , о с о б е н н о в случае узловых
о б р а з о в а н и й с к и с т о з н ы м к о м п о н е н т о м , п р и к о т о р ы х ультразвуковой
к о н т р о л ь п о з в о л я е т л о к а л ь н о п р о п у н к т и р о в а т ь п р и с т е н о ч н ы й солид­
н ы й к о м п о н е н т к и с т о з н о г о узла. П о ц и т о л о г и ч е с к о м у и с с л е д о в а н и ю
п у н к т а т а узлового о б р а з о в а н и я Щ Ж могут б ы т ь д а н ы з а к л ю ч е н и я ,
п р е д с т а в л е н н ы е в табл. 3.21.
Табл. 3.21. Заключения по цитологическому исследованию пунктата узло­
вых образований ЩЖ
Неопухолевые заболевания
1. Коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб
2. Аутоиммунный тиреоидит
3. Подострый (гранулематозный) тире­
оидит
Злокачественные опухоли
1. Папиллярная карцинома
2. Медуллярная карцинома
3. Анапластическая карцинома
4. Лимфома
5. Метастазы экстратиреоидной опухо­
ли в Щ Ж
Подозрительные на злокачес­
твенные (предположительные
или промежуточные)
1. Фолликулярная неоплазия
2. Неоплазия из клеток ГюртлеАшкенази
Цитологическое
исследование
не
позволяет
дифференцировать
ф о л л и к у л я р н у ю а д е н о м у (аденому и з к л е т о к Г ю р т л е - А ш к е н а з и ) о т
высокодифференцированного фолликулярного рака (рака из клеток
Г ю р т л е - А ш к е н а з и ) . Э т о может б ы т ь в ы п о л н е н о т о л ь к о п р и гистологи­
ческом и с с л е д о в а н и и у д а л е н н о й Щ Ж , п р и э т о м ф о л л и к у л я р н ы й р а к
о т л и ч а е т и н в а з и я о п у х о л и в капсулу и сосуды.
Д л я о ц е н к и ф у н к ц и и Щ Ж п о к а з а н о о п р е д е л е н и е у р о в н я ТТГ.
Сцинтиграфия
Щ Ж позволяет охарактеризовать ф у н к ц и о н а л ь н у ю
а к т и в н о с т ь узлового о б р а з о в а н и я («горячий», «холодный») и я в л я е т с я
о с н о в н ы м методом д и а г н о с т и к и ф у н к ц и о н а л ь н о й а в т о н о м и и Щ Ж
(см. п. 3.9.2.2). П р и к р у п н о м , о с о б е н н о з а г р у д и н н о р а с п о л о ж е н н о м
зобе с ц е л ь ю д и а г н о с т и к и с м е щ е н и я и р и с к а к о м п р е с с и и трахеи про­
в о д и т с я р е н т г е н о г р а ф и я грудной к л е т к и с к о н т р а с т и р о в а н н ы м бари­
ем п и щ е в о д о м (рис. 3.26).
3.9. Йододефицитные заболевания
Более
детальная
диагностика
149
топическая
загрудинного
зоба
с о ц е н к о й его р а з м е р о в и взаимо­
о т н о ш е н и я с о к р у ж а ю щ и м и орга­
нами возможна при МРТ.
Дифференциальная
диагностика
П р о в о д и т с я между з а б о л е в а н и я м и ,
п р о я в л я ю щ и м и с я узловым зобом.
В ее о с н о в е л е ж и т Т А Б , а т а к ж е
результаты У З И , с ц и н т и г р а ф и и
и гормонального исследования.
Лечение
П о д а в л я ю щ е е б о л ь ш и н с т в о кол­
л о и д н ы х п р о л и ф е р и р у ю щ и х узло­
вых о б р а з о в а н и й без н а р у ш е н и я
ф у н к ц и и Щ Ж имеет небольшой
р а з м е р , не п р е д с т а в л я ю щ и й угро­ Рис. 3.26. Рентгенография груд­
з у к о м п р е с с и и и л и к о с м е т и ч е с ­ ной клетки с контрастированным
к у ю проблему. И х п а т о л о г и ч е с к о е барием пищеводом. Определяется
з н а ч е н и е д л я о р г а н и з м а з а ч а с т у ю выраженная девиация и компрес­
с о м н и т е л ь н о . О с о б е н н о э т о каса­
сия пищевода большим загрудинно
ется м е л к и х , с л у ч а й н о выявлен­
расположенным зобом
ных узлов. Т а к и м образом, п р и
в ы я в л е н и и у з л о в о г о (многоузлового) п р о л и ф е р и р у ю щ е г о зоба актив­
ное м е д и к а м е н т о з н о е и, тем более и н в а з и в н о е в м е ш а т е л ь с т в о (опе­
р а ц и я , с к л е р о т е р а п и я и т.д.), в б о л ь ш и н с т в е случаев не п о к а з а н о .
Д и н а м и ч е с к о е н а б л ю д е н и е т а к и х п а ц и е н т о в п о д р а з у м е в а е т перио­
д и ч е с к у ю ( р а з в 1—2 года) о ц е н к у ф у н к ц и и ЩЖ и У З И . П о к а з а н и я
к х и р у р г и ч е с к о м у л е ч е н и ю п р и узловом (многоузловом) к о л л о и д н о м
пролиферирующем зобе ограничиваются случаями значительного
у в е л и ч е н и я р а з м е р а Щ Ж с к о с м е т и ч е с к и м д е ф е к т о м и л и компрес­
с и о н н ы м с и н д р о м о м , п р и э т о м а л ь т е р н а т и в н ы м методом л е ч е н и я
,31
в таких случаях является терапия
1 . При узловом коллоидном
п р о л и ф е р и р у ю щ е м зобе с к и с т о з н ы м к о м п о н е н т о м Т А Б может рас­
сматриваться как лечебная м а н и п у л я ц и я , поскольку она позволяет
эвакуировать содержимое кисты.
Л е ч е н и е опухолей ЩЖ — о п е р а т и в н о е , а п р и в ы с о к о д и ф ф е р е н ц и 131
р о в а н н о м раке Щ Ж после т и р е о и д э к т о м и и п р о в о д и т с я т е р а п и я
1
(см. п. 3.11). В случае е с л и по д а н н ы м Т А Б п а ц и е н т у у с т а н а в л и в а е т с я
Глава 3. Заболевания щитовидной железы
150
диагноз ф о л л и к у л я р н о й неоплазии, которая представлена солитарн ы м у з л о в ы м о б р а з о в а н и е м п р о в о д и т с я г е м и т и р е о и д э к т о м и я с уда­
л е н и е м п е р е ш е й к а . В том случае, если о б р а з о в а н и е о к а з ы в а е т с я аде­
номой, лечение на этом заканчивается, а если ф о л л и к у л я р н ы м раком
Щ Ж — при повторном вмешательстве удаляется противоположная
д о л я Щ Ж , п о с л е чего р а с с м а т р и в а е т с я в о п р о с о т е р а п и и
131
1.
Прогноз
Ч а щ е всего у з л о в о й к о л л о и д н ы й э у т и р е о и д н ы й зоб, н е я в л я ю щ и й с я
о п у х о л е в ы м з а б о л е в а н и е м , не и м е е т п а т о л о г и ч е с к о г о и прогности­
ческого з н а ч е н и я д л я п а ц и е н т а . Р и с к з н а ч и т е л ь н о г о у в е л и ч е н и я Щ Ж
с р а з в и т и е м к о м п р е с с и о н н о г о с и н д р о м а весьма н и з о к .
В регионах
й о д н о г о д е ф и ц и т а п р о г н о з может о п р е д е л я т ь с я р а з в и т и е м тиреоток­
с и к о з а вследствие ф о р м и р о в а н и я ф у н к ц и о н а л ь н о й а в т о н о м и и Щ Ж .
П р о г н о з п р и з л о к а ч е с т в е н н ы х о п у х о л я х Щ Ж о п р е д е л я е т с я и х морфо­
логией.
3.9. ЙОДОДЕФИЦИТНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
К йододефицитным заболеваниям ( Й Д З ) о т н о с я т с я все п а т о л о г и ч е с к и е
с о с т о я н и я , р а з в и в а ю щ и е с я в п о п у л я ц и и вследствие й о д н о г о д е ф и ц и ­
та, к о т о р ы е могут б ы т ь п р е д о т в р а щ е н ы п р и н о р м а л и з а ц и и потребле­
н и я йода (табл. 3.22). Э т о т т е р м и н п о д ч е р к и в а е т тот ф а к т , ч т о заболе­
вания ЩЖ являются далеко не единственным и не самым тяжелым
последствием д е ф и ц и т а йода. М и н и м а л ь н а я ф и з и о л о г и ч е с к а я пот­
р е б н о с т ь в йоде варьирует в з а в и с и м о с т и от в о з р а с т а и физиологичес­
кого с о с т о я н и я о р г а н и з м а (табл. 3.23).
3.9.1. Эпидемиология йододефицитных заболеваний
Д е ф и ц и т йода я в л я е т с я е с т е с т в е н н ы м э к о л о г и ч е с к и м ф е н о м е н о м ,
поскольку
плодородная
почва,
а также
растительная
и животная
п и щ а содержат о ч е н ь м а л о э т о г о м и к р о э л е м е н т а . В с в я з и с э т и м Й Д З
являются серьезной проблемой здравоохранения во многих регионах
м и р а . С о г л а с н о д а н н ы м ВОЗ, о к о л о 1570 м л н . ч е л о в е к (30 % н а с е л е н и я
з е м н о г о шара) и м е ю т р и с к р а з в и т и я Й Д З , в том ч и с л е более 500 м л н .
л ю д е й п р о ж и в а е т в р е г и о н а х с т я ж е л ы м д е ф и ц и т о м йода и в ы с о к о й
р а с п р о с т р а н е н н о с т ь ю э н д е м и ч е с к о г о зоба.
3.9. Йододефицитные з а б о л е в а н и я
151
Табл. 3.22. Спектр йододефицитной патологии
Аборты
Мертворождение
Врожденные аномалии
Повышение перинатальной смертности
Повышение детской смертности
Неврологический кретинизм:
Внутриутробный
период
— умственная отсталость
— глухонемота
— косоглазие
Микседематозный кретинизм (гипотиреоз,
карликовость):
— умственная отсталость
— низкорослость
— гипотиреоз
Психомоторные нарушения
Новорожденные
Неонатальный гипотиреоз
Дети и подростки
Нарушения умственного и физического развития
Взрослые
Зоб и его осложнения
Йодиндуцированный тиреотоксикоз
Все возрасты
Зоб
Гипотиреоз
Нарушения когнитивной функции
Повышение поглощения радиоактивного йода при
ядерных катастрофах
Табл. 3.23. Нормы потребления йода (ВОЗ, 2005)
Потребность в йоде,
мкг/сут
Группы людей
к- -
Дети дошкольного возраста (от 0 до 59 месяцев)
90
Дети школьного возраста (от 6 до 12 лет)
120
Взрослые (старше 12 лет)
150
Беременные и в период грудного вскармливания
250
Основным
показателем
напряженности
йодного дефицита
в по­
п у л я ц и и я в л я е т с я у р о в е н ь э к с к р е ц и и йода с м о ч о й в репрезента­
тивной группе населения, проживающего в том или ином регионе.
Р е п р е з е н т а т и в н о й г р у п п о й п р и н я т о с ч и т а т ь д е т е й м л а д ш е г о школь­
н о г о возраста (7—12 лет), п р и э т о м с а м о о б с л е д о в а н и е о б ы ч н о п р о -
152
Глава 3. З а б о л е в а н и я щитовидной железы
в о д и т с я н е п о с р е д с т в е н н о в ш к о л а х , что п р е д о п р е д е л я е т с л у ч а й н о с т ь
отбора и репрезентативность выборки.
э к с к р е ц и и йода
После определения уровня
в индивидуальных порциях мочи
рассчитывается
и н т е г р а л ь н ы й п о к а з а т е л ь — м е д и а н а й о д у р и и (табл. 3.24). К о с в е н н ы м
и менее
надежным
показателем выраженности йодного дефицита
я в л я е т с я р а с п р о с т р а н е н н о с т ь у в е л и ч е н и я Щ Ж (зоба) в э т о й ж е г р у п п е
детей.
Табл. 3.24. Эпидемиологические критерии оценки тяжести йодного дефи­
цита в зависимости от уровня йода в моче
Выраженность йодного дефицита
Йодный дефицит отсутствует
Легкий йодный дефицит
Умеренный йодный дефицит
Тяжелый йодный дефицит
Медиана концентрации йода в моче
в репрезентативной группе (мкг/л)
более 100
50-99
20-29
менее 20
В с о о т в е т с т в и и с э т и м и к р и т е р и я м и по д а н н ы м за 2006 года й о д н ы й
д е ф и ц и т п р е и м у ш е с т в е н н о л е г к о й , реже у м е р е н н о й т я ж е с т и опреде­
л я л с я на всей т е р р и т о р и и Р о с с и й с к о й Ф е д е р а ц и и , У к р а и н ы , а т а к ж е
многих стран Западной и Восточной Европы ( Ф р а н ц и я , И с п а н и я ,
Бельгия, Италия). Спектр Й Д З существенно отличается в регионах
с р а з н о й в ы р а ж е н н о с т ь ю й о д н о г о д е ф и ц и т а и варьирует от т я ж е л ы х
степеней н а р у ш е н и я п с и х и ч е с к о г о р а з в и т и я д о н е к о т о р о г о увеличе­
н и я р а с п р о с т р а н е н н о с т и э у т и р е о и д н о г о зоба (табл. 3.25).
Табл. 3.25. Преимущественный спектр ЙДЗ при различной выраженности
йодного дефицита
Йодный
дефицит
Медиана
йодурии
Спектр заболеваний
Тяжелый
< 25 мкг/л
Пороки развития нервной системы
Репродуктивные расстройства
Высокая детская смертность
Зоб
Гипотиреоз
Умеренный
25-60 мкг/л
Тиреотоксикоз в средней и старшей
возрастных группах
Легкий
60-120 мкг/л
Тиреотоксикоз в старшей возрастной
группе
153
3.9. Йододефицитные з а б о л е в а н и я
Благодаря массовой йодной п р о ф и л а к т и к е й о д н ы й д е ф и ц и т ликви­
дирован в Польше,
Великобритании,
В е л и к о б р и т а н и и , ФРГ, с т р а н а х С к а н д и н а в и и ,
Китае,
Туркмении,
Армении,
странах
Южной
А м е р и к и . П о с к о л ь к у о с н о в н ы м методом й о д н о й п р о ф и л а к т и к и явля­
ется й о д и р о в а н и е п и щ е в о й п о в а р е н н о й с о л и , о с н о в н ы м к р и т е р и е м
ликвидации
йодного д е ф и ц и т а в том
ся число д о м а ш н и х хозяйств,
или
и н о м р е г и о н е являет­
п о т р е б л я ю щ и х й о д и р о в а н н у ю соль.
О л и к в и д а ц и и й о д н о г о д е ф и ц и т а м о ж н о г о в о р и т ь в с и т у а ц и и , когда
их д о л я п р е в ы ш а е т 90 %.
3.9.2. Йододефицитные заболевания щитовидной железы
3.9.2.1,
Диффузный
эутиреоидный
зоб
Этиология
Н а и б о л е е ч а с т о й п р и ч и н о й у в е л и ч е н и я Щ Ж (зоба) я в л я е т с я й о д н ы й
д е ф и ц и т . Зоб, в ы я в л я е м ы й в р е г и о н а х й о д н о г о д е ф и ц и т а , обозначает­
ся т е р м и н о м эндемический, в а в р е г и о н а х с н о р м а л ь н ы м п о т р е б л е н и е м
йода — спорадический. Д о с т а т о ч н о р е д к о э н д е м и ч е с к и й з о б с в я з а н не
с д е ф и ц и т о м йода, а с д е й с т в и е м д р у г и х з о б о г е н н ы х ф а к т о р о в (флав о н о и д ы , т и о ц и а н а т ы ) . Э т и о л о г и я с п о р а д и ч е с к о г о зоба м а л о и з у ч е н а
и, судя по всему, г е т е р о г е н н а . В ч а с т и случаев он с в я з а н с врожденны­
ми д е ф е к т а м и ф е р м е н т н ы х с и с т е м , у ч а с т в у ю щ и х в с и н т е з е тиреоид­
ных гормонов.
Рис. 3.27. Патогенез йододефицитного зоба
154
Глава 3. Заболевания щитовидной железы
Патогенез
Н а и б о л е е изучен патогенез й о д о д е ф и ц и т н о г о зоба (рис. 3.27). П р и
с н и ж е н и и с о д е р ж а н и я йода в к л е т к а х Щ Ж , в н и х с н и ж а е т с я содержа­
н и е й о д и р о в а н н ы х л и п и д о в , т а к и х к а к й о д л а к т о н ы (табл. 3.26).
Эти соединения оказывают блокирующее влияние на продукцию
м е с т н ы х т к а н е в ы х ф а к т о р о в роста ( э п и д е р м а л ь н ы й и и н с у л и н о п о д о б н ы й р о с т о в о й ф а к т о р 1, ф а к т о р р о с т а ф и б р о б л а с т о в ) . В результате
при йодном дефиците происходит и н т е н с и ф и к а ц и я п р о д у к ц и и этих
в е щ е с т в т и р о ц и т а м и , следствием к о т о р о й я в л я е т с я и х г и п е р п л а з и я .
Дополнительное влияние на увеличение ЩЖ указывает стимуляция
ТТГ, к о т о р а я н е с к о л ь к о возрастает п р и т е н д е н ц и и к с н и ж е н и ю уров­
ня тиреоидных гормонов крови.
Д и ф ф у з н ы й э у т и р е о и д н ы й зоб н е б о л ь ш о г о р а з м е р а д а л е к о н е всег­
да с уверенностью можно трактовать к а к явную патологию, или, по
к р а й н е й мере, к а к с и т у а ц и ю , т р е б у ю щ е й а г р е с с и в н о й л е ч е б н о й такти­
к и . Э т о с в я з а н о с т е м , что н о р м а т и в ы о б ъ е м а Щ Ж , о с о б е н н о у детей,
являются предметом дискуссий.
Эпидемиология
Р а с п р о с т р а н е н н о с т ь з а в и с и т о т в ы р а ж е н н о с т и й о д н о г о д е ф и ц и т а . Так,
е с л и в р е г и о н а х л е г к о г о й о д н о г о д е ф и ц и т а р а с п р о с т р а н е н н о с т ь эутир е о и д н о г о з о б а с о с т а в л я е т п о р я д к а 10 % н а с е л е н и я , то п р и т я ж е л о м
й о д н о м д е ф и ц и т е о н а может д о с т и г а т ь 100 %. В о т д е л ь н ы х р е г и о н а х
д о п о л н и т е л ь н о е , но, к а к п р а в и л о , н е о п р е д е л я ю щ е е з н а ч е н и е могут
иметь некоторые зобогены (тапиока и маниока, содержащие тиоциан а т ы , к о т о р ы е у п о т р е б л я ю т в п и щ у в ряде а ф р и к а н с к и х стран).
Клинические проявления
К а к п р а в и л о , отсутствуют з а и с к л ю ч е н и е м о т н о с и т е л ь н о р е д к и х слу­
чаев з н а ч и т е л ь н о г о у в е л и ч е н и я Щ Ж с к о м п р е с с и о н н ы м с и н д р о м о м .
Иногда пациенты предъявляют жалобы на неприятное ощущение
в о б л а с т и ш е и , хотя, с д р у г о й с т о р о н ы , т а к о г о рода ж а л о б ы достаточ­
н о р е д к о с в я з а н ы н е п о с р е д с т в е н н о с п а т о л о г и е й Щ Ж . В и д и м ы й зоб
может с т а т ь к о с м е т и ч е с к о й п р о б л е м о й , в с в я з и с к о т о р о й п а ц и е н т у
обращаются к эндокринологу.
Диагностика
П а ц и е н т а м , у к о т о р ы х п р и п а л ь п а ц и и Щ Ж о б н а р у ж е н зоб, п о к а з а н о
УЗИ ЩЖ для о ц е н к и ее объема, а также определение уровня ТТГ для
и с к л ю ч е н и я н а р у ш е н и я е е ф у н к ц и и . В норме о б ъ е м Щ Ж у ж е н щ и н н е
п р е в ы ш а е т 18 м л , а у м у ж ч и н — 25 м л . П р и д и ф ф у з н о м э у т и р е о и д н о м
3.9. Йододефицитные заболевания
155
зобе железа у в е л и ч е н а за счет обеих долей, п р и э т о м у п а ц и е н т а опре­
д е л я е т с я н о р м а л ь н ы й у р о в е н ь ТТГ.
Табл. 3.26. Диффузный эутиреоидный зоб
Этиология
Наиболее частая причина — йодный дефицит,
редко другие зобогенные факторы окружающей
среды (флавоноиды, тиоцианаты)
Патогенез
Гиперплазия тироцитов вследствие интенсифи­
кации синтеза тканевых факторов роста, проис­
ходящая в результате снижения ингибирующего
влияния интратиреоидных соединений йода
Эп и демиология
Распространенность зависит от выраженности
йодного дефицита: от 5—10 % населения при лег­
ком йодном дефиците, до 100 % при тяжелом
Основные
клинические
проявления
Отсутствуют, за исключением относительно
редких случаев значительного увеличения ЩЖ
с компрессионным синдромом
Диагностика
Пальпация ЩЖ, УЗИ ЩЖ, определение уровня
ТТГ
Дифференциальная
диагностика
Аутоиммунный тиреоидит (повышение уровня
АТ-ТПО, гипоэхогенность ЩЖ п о д а н н ы м УЗИ,
гипотиреоз); болезнь Грейвса (тиреотоксикоз,
ЭОП); влияние зобогенных факторов (прием
тиреостатиков, препаратов лития)
Лечение
Препараты йода (100-200 мкг йодида калия),
супрессивная терапия препаратами левотироксина, комбинированная терапия йодидом калия
и левотироксином
Прогноз
Благоприятный; возможно формирование мно­
гоузлового зоба и функциональной автономии
ЩЖ (п. 3.9.2.2)
Дифференциальная диагностика
Х р о н и ч е с к и й А И Т н е р е д к о п р о т е к а е т с у в е л и ч е н и е о б ъ е м а Щ Ж (зоб
Х а ш и м о т о ) , п р и э т о м УЗИ п о з в о л я е т в ы я в и т ь х а р а к т е р н о е и з м е н е н и е
ее э х о г е н н о с т и , в с ы в о р о т к е о п р е д е л я ю т с я АТ-ТПО, а п р и гормо­
нальном исследовании — г и п о ф у н к ц и я Щ Ж . Последняя не является
Глава 3. З а б о л е в а н и я щитовидной железы
156
обязательным признаком, но очень ценна для диагностики. Многие
з а б о л е в а н и я , п р о т е к а ю щ и е с у в е л и ч е н и е м о б ъ е м а Щ Ж , сопровож­
д а ю т с я н а р у ш е н и е м ее ф у н к ц и и (болезнь Грейвса). В р я д е с л у ч а е в
у в е л и ч е н и е Щ Ж обусловлено п р и е м о м з о б о г е н н ы х п р е п а р а т о в (пре­
параты л и т и я , амиодарон, тиреостатики).
Лечение
Н е б о л ь ш о е у в е л и ч е н и е Щ Ж без н а р у ш е н и я е е ф у н к ц и и , о с о б е н н о
у л и ц п о ж и л о г о возраста, н е всегда требует т е р а п и и . Б о л е е а к т и в н о е
лечение показано молодым пациентам. В регионах э н д е м и ч н ы м по
д е ф и ц и т у йода н а п е р в о м э т а п е п а ц и е н т у п р и н я т о н а з н а ч а т ь пре­
п а р а т ы йода в ф и з и о л о г и ч е с к и х дозах (100—200 м к г в д е н ь ) , на ф о н е
приема которых осуществляется динамическая оценка объема Щ Ж .
О б ы ч н о в пределах полугода о б ъ е м Щ Ж с у щ е с т в е н н о у м е н ь ш а е т с я
и л и н о р м а л и з у е т с я . Е с л и э т о г о н е происходит, о б с у ж д а е т с я назначе­
ние пациенту супрессивной терапии препаратами левотироксина (LТ4), в о з м о ж н о в к о м б и н а ц и и с п р е п а р а т а м и й о д и д а к а л и я . Ее ц е л ь ю
является п о д д е р ж а н и е н е с к о л ь к о п о н и ж е н н о г о и л и н и з к о н о р м а л ь н о ­
го у р о в н я ТТГ, в с в я з и с чем п р е п а р а т н а з н а ч а е т с я в дозе 75-150 м к г
в с у т к и (рис. 3.28).
На фоне такой терапии
уменьшение объема
ЩЖ происходит
у б о л ь ш и н с т в а п а ц и е н т о в . П о с л е э т о г о о б с у ж д а е т с я перевод п а ц и е н т а
н а м о н о т е р а п и ю п р е п а р а т а м и й о д и д а к а л и я , п о с к о л ь к у целесообраз­
н о с т ь д л и т е л ь н о й с у п р е с с и в н о й т е р а п и и L-T4 с о м н и т е л ь н а .
Рис. 3.28. Лечение диффузного эутиреоидного зоба
3.9. Йододефицитные заболевания
157
Прогноз
Б л а г о п р и я т н ы й , в б о л ь ш и н с т в е случаев у к а з а н н ы е л е ч е б н ы е мероп­
р и я т и я позволяют нормализовать объем
ЩЖ.
В регионах легкого
й о д н о г о д е ф и ц и т а д и ф ф у з н ы й э у т и р е о и д н ы й з о б даже п р и отсутс­
т в и и л е ч е н и я весьма р е д к о д о с т и г а е т з н а ч и т е л ь н ы х с т е п е н е й и приво­
дит к компрессионному синдрому; участи пациентов формируются
узловые о б р а з о в а н и я , а в д а л ь н е й ш е м м о ж е т р а з в и т ь с я ф у н к ц и о н а л ь ­
н а я а в т о н о м и я Щ Ж (гл. 3.9.2.2).
Функциональная
3.9.2.2.
автономия
щитовидной железы
Функциональная автономия (ФА) ЩЖ — э т о н е з а в и с и м о е от регулирую­
щ и х в л и я н и й г и п о ф и з а п р о д у к ц и я т и р е о и д н ы х г о р м о н о в п р и отсутс­
твии внешних стимуляторов.
Этиология
Причиной
развития
ФА является
хроническая
гиперстимуляция
Щ Ж , п р о и с х о д я щ а я в у с л о в и я х й о д н о г о д е ф и ц и т а л е г к о й и умерен­
ной тяжести. Основной этиологической подоплекой развития ФА
является
микрогетерогенность тироцитов,
у которых
существенно
о т л и ч а е т с я п р о л и ф е р а т и в н ы й п о т е н ц и а л (табл. 3.27).
Табл. 3.27. Функциональная автономия щитовидной железы
Этиология
Хроническая гиперстимуляция ЩЖ в условиях
легкого или умеренного йодного дефицита на фоне
пролиферативной микрогетерогенности тироцитов
Патогенез
Активирующие мутации (рецептора ТТГ, а-субъединицы каскада аденилатциклазы), приводящие
к автономному функционированию тироцитов
Эпидемиология
В йододефицитных регионах в структуре тирео­
токсикоза конкурирует по распространенности
с болезнью Грейвса и является основной причи­
ной тиреотоксикоза у пожилых людей. В регионах
с нормальным потреблением йода встречается
редко
Основные
клинические
проявления
Симптоматика и осложнения тиреотоксикоза;
характерно длительное субклиническое олигосимптомное течение
Глава 3. Заболевания щитовидной железы
158
Окончание табл. 3.27
Диагностика
TTTi; Т4 и/или ТЗТ; узловой или многоузловой
зоб; «горячие» узлы при сцинтиграфии; отсутс­
твие антител к рецептору ТТГ, отсутствие эндок­
ринной офтальмопатии
Дифференциальная
диагностика
Болезнь Грейвса, реже другие заболевания,
протекающие с тиреотоксикозом
Лечение
Терапия
Прогноз
Вследствие относительно поздней диагностики
и длительного субклинического течения у многих
пациентов развиваются осложнения (фибрилля­
ция предсердий, остеопороз), которые предопре­
деляют прогноз
,
l3
M, хирургическое (тиреоидэктомия)
Патогенез
Этапы
легкого
патогенеза ФА ЩЖ п р е д с т а в л е н ы на рис.
и умеренного
йодного дефицита
3.29.
ЩЖ н а х о д и т с я
В условиях
в состоя­
нии хронической гиперстимуляции, поскольку должна обеспечивать
о р г а н и з м т и р е о и д н ы м и г о р м о н а м и при н е д о с т а т о ч н о м п о с т у п л е н и и
н е о б х о д и м о г о субстрата д л я их с и н т е з а извне. Вследствие этого на
l-м
этапе,
преимущественно
вследствие
гипертрофии
тироцитов
(рис. 3.27) п р о и с х о д и т д и ф ф у з н о е у в е л и ч е н и е ЩЖ {диффузный эутире­
оидный зоб). В с и л у того, что т и р о ц и т ы о б л а д а ю т р а з н ы м п р о л и ф е р а т и в н ы м п о т е н ц и а л о м , в д а л ь н е й ш е м часть из н и х д е л и т с я более актив­
но, в результате чего ф о р м и р у ю т с я узловые о б р а з о в а н и я {многоузловой
эутиреоидный зоб).
На следующем э т а п е ч а с т ь к л е т о к ЩЖ (при э т о м
не всегда с о с т а в л я ю щ а я узловые о б р а з о в а н и я ) п р и о б р е т а е т свойства
а в т о н о м н о г о ф у н к ц и о н и р о в а н и я , т о есть н а ч и н а е т п р о и з в о д и т ь т и р е оидные гормоны независимо от каких-либо регуляторных в л и я н и й .
С ч и т а е т с я , что п р и ч и н о й э т о г о я в л я е т с я р а з в и т и е а к т и в и р у ю щ и х
соматических мутаций делящихся клеток, в генетическом аппарате
которых запаздывают репаративные процессы. Среди активирующих
м у т а ц и й к н а с т о я щ е м у в р е м е н и о п и с а н а м у т а ц и я гена р е ц е п т о р а ТТГ,
результатом к о т о р о й я в л я е т с я к о н ф о р м а ц и о н н о е и з м е н е н и е рецепто­
ра в с т о й к о е а к т и в н о е с о с т о я н и е , а т а к ж е м у т а ц и я , п р и в о д я щ а я в ак­
тивное состояние а-субъединицу пострецепторного аденилатциклазн о г о к а с к а д а . Результатом обеих м у т а ц и й я в л я е т с я с т о й к а я а к т и в а ц и я
с и н т е з а т и р е о и д н ы х г о р м о н о в в и з м е н е н н ы х т и р е о ц и т а х . В результате
3.9. Йододефицитные з а б о л е в а н и я
о
•о
ш
Заболевания
Основные
этапы
159
I
II
диффузный
эутиреоидный
зоб
многоузловой
эутиреоидный
зоб
III
IV
многоузловой
эутиреоидный
зоб
(«горячие» узлы)
многоузловой
токсический зоб
Рис. 3.29. Патогенез функциональной автономии щитовидной железы
(этапы естественного течения йододефииитного зоба)
э т и х п р о ц е с с о в в ЩЖ с н а ч а л а ф о р м и р у ю т с я «горячие узлы», а когда
количество автономных клеток превысит н е к и й пороговый уровень,
р а з в и в а е т с я с у б к л и н и ч е с к и й , а затем м а н и ф е с т н ы й т и р е о т о к с и к о з со
всей его с и м п т о м а т и к о й .
Весь п р о ц е с с ф о р м и р о в а н и я ФА з а н и м а е т м н о г и е годы, а чаще
д е с я т и л е т и я , в связи с чем о н а м а н и ф е с т и р у е т у л и ц п о ж и л о г о воз­
раста, чаще старше 60 лет. П а т о г е н е т и ч е с к о й о с о б е н н о с т ь ю тирео­
т о к с и к о з а п р и ф у н к ц и о н а л ь н о й а в т о н о м и и в о т л и ч и е от БГ я в л я е т с я
д л и т е л ь н о е с у б к л и н и ч е с к о е течение, п р е д ш е с т в у ю щ е е п о с т е п е н н о й ,
олигосимптомной манифестации явного тиреотоксикоза.
Эпидемиология
В й о д о д е ф и ц и т н ы х р е г и о н а х ФА ЩЖ я в л я е т с я к о н к у р и р у ю щ е й с БГ
по р а с п р о с т р а н е н н о с т и п р и ч и н о й т и р е о т о к с и к о з а . В р е г и о н а х с нор­
м а л ь н ы м п о т р е б л е н и е м йода встречается весьма редко. О с о б е н н о с т и
патогенеза п р е д о п р е д е л я ю т тот ф а к т , что ФА встречается преиму­
щ е с т в е н н о у л и ц п о ж и л о г о возраста. С р е д и п о ж и л ы х л ю д е й в йодо­
д е ф и ц и т н ы х регионах ФА является основной и к л и н и ч е с к и наиболее
значимой причиной тиреотоксикоза.
Клинические проявления
Определяются
синдромом
тиреотоксикоза
и его
осложнения­
м и . В целом с и м п т о м а т и к а сходна с т а к о в о й п р и б о л е з н и Грейвса.
О с н о в н ы м и о т л и ч и я м и я в л я е т с я отсутствие (в с в я з и с п р и н ц и п и а л ь ­
ной невозможностью развития) э н д о к р и н н о й офтальмопатии, а также
Глава 3. З а б о л е в а н и я щитовидной железы
160
олиго- и л и даже моносимптомное течение заболевания и развитие
в п о ж и л о м возрасте.
Многие пациенты указывают, что в прошлом
у н и х в ы я в л я л и с ь узловые о б р а з о в а н и я Щ Ж без н а р у ш е н и я е е функ­
ц и и . Н а п е р в ы й п л а н могут в ы с т у п а т ь т а к и е с и м п т о м ы , к а к с н и ж е н и е
а п п е т и т а , похудение, м ы ш е ч н а я с л а б о с т ь , с у б ф е б р и л и т е т .
Нередко
Ф А м а н и ф е с т и р у е т н а р у ш е н и я м и р и т м а сердца ( ф и б р и л л я ц и я пред­
сердий),
которые патогенетически связаны с длительно,
протяжении
десяти лет
и более,
существующим
п о р о й на
субклиническим
тиреотоксикозом.
Диагностика
При гормональном исследовании выявляется субклинический или
м а н и ф е с т н ы й тиреотоксикоз, при УЗИ ЩЖ — чаще многоузловой,
реже у з л о в о й зоб. П о результатам с ц и н т и г р а ф и и Щ Ж в ы д е л я ю т т р и
в а р и а н т а ф у н к ц и о н а л ь н о й а в т о н о м и и : унифокальную (узловой токси­
ч е с к и й зоб; см. рис. 3.9 в), мулыпифокальную ( м н о г о у з л о в о й токсичес­
к и й зоб; рис. 3.30 а) и диссеминырованную ( р и с . 3.30 б).
П е р в ы й и в т о р о й в а р и а н т ы о т л и ч а ю т с я ч и с л о м «горячих» узловых
о б р а з о в а н и й . В п о с л е д н е м случае, к о т о р ы й в с т р е ч а е т с я о т н о с и т е л ь н о
редко, к л и н и ч е с к и з н а ч и м ы е у з л ы Щ Ж отсутствуют, л и б о з о н а гипе­
т
р а к к у м у л я ц и и 9 9 Т с н е соответствует у з л о в ы м о б р а з о в а н и я м , выяв­
л я е м ы м при УЗИ. Этот вариант ФА бывает трудно д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь
с б о л е з н ь ю Грейвса.
Рис. 3.30. Сцинтиграфия ЩЖ при функциональной автономии: а) мультифокальная автономия (многоузловой токсический зоб); б) диссеминированная автономия
161
3.9. Йододефицитные заболевания
Дифференциальная диагностика
Н а и б о л е е ч а с т о в о з н и к а е т н е о б х о д и м о с т ь в д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й диа­
г н о с т и к е ФА и б о л е з н и Грейвса (БГ), п о с к о л ь к у з а б о л е в а н и я , проте­
к а ю щ и е с д е с т р у к т и в н ы м т и р е о т о к с и к о з о м , д о с т а т о ч н о п р о с т о отли­
чить по данным сцинтиграфии Щ Ж . П р и н ц и п ы дифференциальной
д и а г н о с т и к и ФА и БГ п р е д с т а в л е н ы в табл. 3.28.
Табл. 3.28. Дифференциальная диагностика функциональной автономии
щитовидной железы и болезни Грейвса
Болезнь Грейвса
Функциональная автономия ЩЖ
Аутоиммунное заболевание
Йододефицитное заболевание
Диффузный зоб
Многоузловой зоб
Молодой возраст
Пожилой возраст
Короткий анамнез
В анамнезе эутиреоидный зоб
Эндокринная офтальмопатия
Нет
Манифестная клиника
Олиго- или моносимптомое течение
Антитела к рецептору ТТГ
Отсутствуют
т
Диффузный захват 99 Тс
«Горячие» узлы
Ремиссия после курса тиреоста­
тической терапии у 15-30 % паци­
ентов
Консервативная терапия бесперс­
пективна
Лечение
П р и к о м п е н с и р о в а н н о й ф у н к ц и о н а л ь н о й а в т о н о м и и («горячие» у з л ы
п р и н о р м а л ь н о м у р о в н е Т Т Г ) у п о ж и л ы х п а ц и е н т о в н а и б о л е е оправ­
д а н а т а к т и к а а к т и в н о г о н а б л ю д е н и я . П р и м а н и ф е с т и р о в а в ш е м тирео­
токсикозе тиреостатическая т е р а п и я может использоваться только д л я
временной блокады ЩЖ и достижения эутиреоза, поскольку отмена
т и р е о с т а т и к о в , вне з а в и с и м о с т и о т того, к а к д о л г о о н и использова­
л и с ь , п р и в е д е т к возврату т и р е о т о к с и к о з а . М е т о д о м в ы б о р а л е ч е н и я
ФА я в л я е т с я т е р а п и я
131
1. В к а ч е с т в е а л ь т е р н а т и в ы может рассматри­
ваться т и р е о и д э к т о м и я после д о с т и ж е н и я э у т и р е о з а н а ф о н е п р и е м а
тиреостатиков (тиамазол, пропилтиоурацил).
162
Глава 3. Заболевания щитовидной железы
Рис. 3.31. Основные этапы развития центральной нервной системы и про­
дукция тироксина щитовидной железой матери и плода
Прогноз
Вследствие д л и т е л ь н о г о с у б к л и н и ч е с к о г о т е ч е н и я т и р е о т о к с и к о з а
п р и ФА у м н о г и х п а ц и е н т о в уже на м о м е н т д и а г н о с т и к и могут выяв­
ляться такие осложнения, как ф и б р и л л я ц и я предсердий и остеопороз, которые предопределяют прогноз. После радикального лечения
(терапия
п р и условии п о д д е р ж а н и я с т о й к о г о э у т и р е о з а н а ф о н е
заместительной терапии препаратами тиреоидных гормонов качество
ж и з н и п а ц и е н т о в страдает н е з н а ч и т е л ь н о .
3.9.3. Нарушения психического и физического развития,
связанные с дефицитом йода
Этиология
Т и р е о и д н ы е г о р м о н ы н е о б х о д и м ы д л я а д е к в а т н о г о р а з в и т и я боль­
ш и н с т в а структур центральной нервной системы, а их д е ф и ц и т на
н а ч а л ь н ы х э т а п а х ее ф о р м и р о в а н и я в з а в и с и м о с т и от в ы р а ж е н н о с т и
может п р и в о д и т ь к т я ж е л о й п с и х и ч е с к о й р е т а р д а ц и и (неврологичес­
к и й к р е т и н и з м ) , а т а к ж е к менее г р у б ы м н а р у ш е н и я м ( п о г р а н и ч н о е
с н и ж е н и е и н т е л л е к т а ) (табл. 3.29).
Патогенез
ЩЖ у п л о д а н а ч и н а е т п р о и з в о д и т ь Т4 т о л ь к о на 15-18 неделе внут­
р и у т р о б н о г о р а з в и т и я , следовательно, р а з в и т и е н е р в н о й и д р у г и х
163
3.9. Йододефицитные заболевания
систем п л о д а к а к м и н и м у м д о э т о г о с т р о к а о б е с п е ч и в а е т с я з а счет
т и р е о и д н ы х г о р м о н о в матери (рис. 3.31). В связи с э т и м п р о д у к ц и я
Т4 у ж е н щ и н ы б у к в а л ь н о с п е р в ы х недель б е р е м е н н о с т и возрастает
п р и м е р н о на 40 %.
При тяжелом йодном д е ф и ц и т е уровень Т4 у ж е н щ и н ы может
б ы т ь с н и ж е н е щ е д о н а с т у п л е н и я б е р е м е н н о с т и , в с л у ч а е наступ­
л е н и я которой д е ф и ц и т Т4 окажется столь выражен, что приведет
к т я ж е л е й ш и м н а р у ш е н и я м р а з в и т и я , к о т о р о е о б о з н а ч а е т с я терми­
н о м неврологический кретинизм.
Нарушение психического развития
при этом связано не с недостаточностью п р о д у к ц и и собственного
Т4 у п л о д а , а с его т я ж е л ы м д е ф и ц и т о м в п е р в о й п о л о в и н е бере­
менности.
В связи
с этим
в отличие
микседематозного
кретинизма,
который связан с нарушением развития у плода собственной ЩЖ
(см. п. 3.6.2) и р а з в и в а е т с я п о с т н а т а л ь н о , п р и н е в р о л о г и ч е с к о м кре­
т и н и з м е у н о в о р о ж д е н н ы х отсутствует нарушение ф у н к ц и и
ЩЖ.
К р о м е того, п р и н е в р о л о г и ч е с к о м к р е т и н и з м е , в о т л и ч и е от врож­
денного гипотиреоза, терапия препаратами тиреоидных гормонов
н е э ф ф е к т и в н а , п о с к о л ь к у р а з в и в а ю щ и е с я н а н а ч а л ь н ы х э т а п а х эмб­
риогенеза неврологические нарушения необратимы.
При легком
у женщины
йодном дефиците уровень тиреоидных гормонов
вне б е р е м е н н о с т и остается в норме,
поскольку
ЩЖ
в о б ы ч н о м с о с т о я н и и д о в о л ь н о л е г к о его к о м п е н с и р у е т . Н о в о в р е м я
б е р е м е н н о с т и п о т р е б н о с т ь в т и р е о и д н ы х г о р м о н а х з н а ч и т е л ь н о воз­
р а с т а е т , в с л е д с т в и е чего п р о д у к ц и я Т 4 может н е д о с т и г а т ь необходи­
м о г о у р о в н я , хотя и н е в ы х о д и т з а р а м к и р е ф е р е н с н ы х з н а ч е н и й д л я
э т о г о г о р м о н а . Э т о т ф е н о м е н о б о з н а ч а е т с я т е р м и н о м относительная
гестационная гипотироксинемия.
Ее
результатом
могут стать
погра­
ничные нарушения интеллектуального развития, не достигающие
уровня тяжелой олигофрении.
164
Глава 3. З а б о л е в а н и я щитовидной железы
Табл. 3.29. Нарушен ия психического и физического развития, связанные
с дефицитом йода
Этиология
Дефицит материнских тиреоидных гормонов на
этапе формирования нервной системы плода
Патогенез
При тяжелом йодном дефиците гипотиреоз у бе­
ременной женщины может привести к неврологи­
ческом кретинизму; при легком йодном дефиците
у беременной не происходит должного повышения
уровня Т4 (относительная гестационная гипотироксинемия), что несет риск снижения интеллектуаль­
ного развития ребенка
Эпидемиология
В мире около 20 млн. человек имеют умственную
отсталость вследствие дефицита йода
Основные
клинические
проявления
Неврологический кретинизм: олигофрения, глухо­
та, косоглазие, спастическая диплегия. Гипотиреоз
отсутствует
Профилактика
Всеобщее йодирование пищевой поверенной соли
Прогноз
Неврологические и психические нарушения,
связанные с йодным дефицитом необратимы
Эпидемиология
В м и р е о к о л о 20 м л н человек и м е е т у м с т в е н н у ю о т с т а л о с т ь вследствие
д е ф и ц и т а йода. О ц е н и т ь в к л а д л е г к о г о й о д н о г о д е ф и ц и т а в распро­
страненность пограничного снижения интеллектуального развития
д о с т а т о ч н о с л о ж н о , тем не менее в регионах у м е р е н н о г о и легкого
йодного д е ф и ц и т а и н д е к с и н т е л л е к т у а л ь н о г о р а з в и т и я (IQ) детей
и п о д р о с т к о в п р и м е р н о на 10 % н и ж е , чем в р е г и о н а х с н о р м а л ь н ы м
п о т р е б л е н и е м йода.
Клинические проявления
Основными
п р о я в л е н и я м и н е в р о л о г и ч е с к о г о к р е т и н и з м а являют­
с я о л и г о ф р е н и я , глухота, с п а с т и ч е с к а я д и п л е г и я и л и т е т р а п л е г и я ,
а т а к ж е косоглазие. Г и п о т и р е о з отсутствует. П о с к о л ь к у п а ц и е н т часто
п р о д о л ж а е т п р о ж и в а т ь в условиях йодного д е ф и ц и т а , у него форми­
руется зоб.
165
3.10. Амиодарон-индуцированные тиреопатии
Диагностика
Н е в р о л о г и ч е с к и й к р е т и н и з м д и а г н о с т и р у е т с я н а о с н о в а н и и типич­
н ы х к л и н и ч е с к и х п р о я в л е н и й у п а ц и е н т о в , п р о ж и в а ю щ и х и рожден­
ных в регионах тяжелого йодного дефицита.
Дифференциальная диагностика
Проводится с неврологическим кретинизмом, при котором имеются
другие п р и ч и н ы о л и г о ф р е н и и .
Профилактика
Основным методом м а с с о в о й й о д н о й п р о ф и л а к т и к и , к о т о р ы й пока­
зал свою э ф ф е к т и в н о с т ь и р е к о м е н д о в а н ВОЗ, я в л я е т с я йодирова­
н и е п и щ е в о й п о в а р е н н о й с о л и . В качестве и н д и в и д у а л ь н о й й о д н о й
п р о ф и л а к т и к и беременным и к о р м я щ и м ж е н щ и н а м рекомендуется
дополнительный
п р и е м ф и з и о л о г и ч е с к и х д о з йода
(йодид к а л и я
150-200 мкг/сут).
Прогноз
Н е в р о л о г и ч е с к и е и п с и х и ч е с к и е н а р у ш е н и я л ю б о й с т е п е н и выражен­
ности, связанные с йодным дефицитом, необратимы.
3.10. АМИОДАРОН-ИНДУЦИРОВАННЫЕ
ТИРЕОПАТИИ
Амиодарон (кордарон) ш и р о к о и с п о л ь з у е т с я к а к э ф ф е к т и в н о е п р о т и в о а р и т м и ч е с к о е средство и во м н о г и х с и т у а ц и я х я в л я е т с я п р е п а р а т о м
в ы б о р а , п р и этом д о с т а т о ч н о ч а с т о в ы з ы в а е т р я д и з м е н е н и й метабо­
л и з м а т и р е о и д н ы х г о р м о н о в и п а т о л о г и ю ЩЖ (табл. 3.30).
Этиология
А м и о д а р о н с о д е р ж и т б о л ь ш о е к о л и ч е с т в о йода (39 % веса) и являет­
ся б е н з о ф у р а н о в ы м п р о и з в о д н ы м , к о т о р о е по с т р у к т у р е похоже на
молекулу Т4. П р и п р и е м е а м и о д а р о н а в о р г а н и з м е ж е д н е в н о поступа­
ет 7—21 г йода ( ф и з и о л о г и ч е с к а я п о т р е б н о с т ь в йоде о к о л о 200 мкг).
Амиодарон в больших количествах накапливается в жировой ткани
и п е ч е н и ; период его п о л у в ы в е д е н и я с о с т а в л я е т в с р е д н е м 53 д н я
и более, в связи с чем а м и о д а р о н - и н д у ц и р о в а н н ы е т и р е о п а т и и могут
в о з н и к а т ь спустя долгое в р е м я после о т м е н ы п р е п а р а т а .
166
Глава 3. Заболевания щитовидной железы
Патогенез
Амиодарон вмешивается в обмен и регуляцию тиреоидных гормонов
на всех у р о в н я х . И н г и б и р у я д е й о д и н а з у 2 т и п а , он н а р у ш а е т конвер­
с и ю Т4 в ТЗ
в т и р о т р о п о ц и т а х г и п о ф и з а , в результате чего происхо­
дит снижение чувствительности гипофиза к т и р е о и д н ы м гормонам.
В с в я з и с э т и м у м н о г и х п а ц и е н т о в , п о л у ч а ю щ и х а м и о д а р о н , особен­
но в начале т е р а п и и , о п р е д е л я е т с я н е к о т о р о е п о в ы ш е н и е у р о в н я Т Т Г
при
нормальном
тиротропинемия).
уровне
тиреоидных
Наибольшую
гормонов
клиническую
(эутиреоидная гипер-
проблему представляет
а м и о д а р о н - и н д у ц и р о в а н н ы й т и р е о т о к с и к о з , п р и э т о м существует два
варианта этого заболевания.
Табл. 3.30. Амиодарон-индуцированные тиреопатии
Этиология
Содержание в амиодароне большого количес­
тво йода и сходство по структуре с молекулой
тироксина
Патогенез
Йод-индуцированный тиреотоксикоз, пря­
мое токсическое действие препарата на тироциты, провокация прогрессирования АИТ
Эпидемиология
30—50% пациентов, получающих амиодарон
Основные клинические
проявления
Симптоматика тиреотоксикоза или гипоти­
реоза; часто бессимптомное течение
Диагностика
Оценка функции ЩЖ, сцинтиграфия ЩЖ
Дифференциальная
диагностика
Эутиреоидная гипертиротропинемия vs.
истинный гипотиреоз; 1 vs. 2 тип тиреотокси­
коза, а также другие заболевания, протекаю­
щие с тиреотоксикозом
Лечение
Повышение уровня ТТГ при нормальном Т4
на фоне приема амиодарона лечения не тре­
бует; при гипотиреозе показана заместитель­
ная терапия. Тиреотоксикоз 1 типа — тире131
остатики, терапия
\ или тиреоидэктомия
после достижения эутиреоза; тиреотоксикоз
2 типа — глюкокортикоиды, при длительном
отсутствии эффекта и рецидивировании —
тиреоидэктомия
Прогноз
Благоприятный
167
3.10. Амиодарон-индуцированные тиреопатии
Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 1 типа (АмИТ-1) развива­
ется вследствие п о с т у п л е н и я в о р г а н и з м и з б ы т к а йода, то е с т ь по сути
дела, р е ч ь идет о й о д - и н д у ц и р о в а н н о м т и р е о т о к с и к о з е . Он в о з н и к а е т
на ф о н е п р е д с у щ е с т в у ю щ е г о м н о г о у з л о в о г о зоба и ф у н к ц и о н а л ь н о й
а в т о н о м и и Щ Ж и л и ж е р е ч ь и д е т о б и н д у к ц и и м а н и ф е с т а ц и и БГ.
Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 2 типа (АмИТ-2) встреча­
ется з н а ч и т е л ь н о ч а щ е и обусловлен п р я м ы м т о к с и ч е с к и м д е й с т в и е м
а м и о д а р о н а на т и р о ц и т ы , в результате чего р а з в и в а е т с я с п е ц и ф и ч е с ­
к и й т и р е о и д и т с д е с т р у к т и в н ы м т и р е о т о к с и к о з о м и п р и с у щ е й ему
ф а з н о с т ь ю т е ч е н и я . Н а к о н е ц , в результате п р и е м а а м и о д а р о н а может
р а з в и т ь с я гипотиреоз; п о с к о л ь к у он ч а щ е всего в с т р е ч а е т с я у ж е н щ и н
с п р е д с у щ е с т в у ю щ и м н о с и т е л ь с т в о м АТ-ТПО, речь, судя по всему,
и д е т о б и н д у к ц и и и з б ы т к о м йода п р о г р е с с и р о в а н и я А И Т .
Эпидемиология
Те или иные изменения со стороны ЩЖ рано или поздно возникают
у 3 0 - 5 0 % п а ц и е н т о в , п о л у ч а в ш и х а м и о д а р о н . Ч а щ е всего р е ч ь идет
о б э у т и р е о и д н о й г и п е р т и р о т р о п и н е м и и , к о т о р а я н е требует актив­
ных лечебных мероприятий.
В регионах с нормальным
и высоким
п о т р е б л е н и е м йода о т н о с и т е л ь н о ч а с т о в с т р е ч а е т с я амиодарон-инду­
ц и р о в а н н ы й гипотиреоз, в йододефицитных регионах — амиодарониндуцированный тиреотоксикоз.
Клинические
проявления
О п р е д е л я ю т с я ф у н к ц и о н а л ь н ы м с о с т о я н и е м Щ Ж . Гипотиреоз ч а щ е
всего н е и м е е т к а к и х - л и б о с п е ц и ф и ч е с к и х к л и н и ч е с к и х п р о я в л е н и й
и устанавливается в процессе динамической оценки ф у н к ц и и ЩЖ
на ф о н е
п р и е м а а м и о д а р о н а . АмИТ-2 ч а щ е
всего и м е е т достаточ­
но б е д н у ю к л и н и ч е с к у ю с и м п т о м а т и к у , в с в я з и с тем, что на ф о н е
приема
амиодарона
стирается
сердечно-сосудистая
симптоматика
т и р е о т о к с и к о з а . Здесь н а п е р в ы й п л а н ч а щ е в ы х о д я т т а к и е с и м п т о м ы ,
к а к похудение и м ы ш е ч н а я с л а б о с т ь . У 80 % п а ц и е н т о в , получаю­
щ и х а м и о д а р о н , вне з а в и с и м о с т и о т ф у н к ц и и Щ Ж с н и ж е н а п п е т и т .
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а реже в с т р е ч а ю щ е г о с я АмИТ-1 более я р к а я .
Диагностика
У п а ц и е н т о в , п о л у ч а ю щ и х а м и о д а р о н , о ц е н к у ф у н к ц и и Щ Ж необхо­
д и м о п р о в о д и т ь к а ж д ы е 6 м е с я ц е в . В п р о ц е с с е э т о г о ч а щ е всего и обна­
руживаются те или иные изменения ф у н к ц и и Щ Ж . Амиодарон-инду­
ц и р о в а н н ы е т и р е о п а т и и могут р а з в и т ь с я и через год п о с л е о т м е н ы
Глава 3. Заболевания щитовидной железы
168
п р е п а р а т а , что требует в н и м а т е л ь н о г о и з у ч е н и я а н а м н е з а у л ю б о г о
п а ц и е н т а с т и р е о т о к с и к о з о м . О с о б о е в н и м а н и е в э т о м п л а н е следует
о б р а щ а т ь н а п о ж и л ы х п а ц и е н т о в с а р и т м и я м и сердца. П р и выявле­
н и и у п а ц и е н т а т и р е о т о к с и к о з а ему п о к а з а н о п р о в е д е н и е с ц и н т и г р а ­
ф и и Щ Ж , ч т о п о з в о л и т д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь АмИТ-1 и А м И Т - 2 (табл.
3.29).
К р о м е того, х а р а к т е р н о й о с о б е н н о с т ь ю п о с л е д н е г о я в л я е т с я
з н а ч и т е л ь н о е п о в ы ш е н и е у р о в н я с в о б о д н о г о Т4 — часто более 6 0 - 8 0
пмоль/л (норма 11—21 пмоль/л) п р и п а р а д о к с а л ь н о б е д н о й к л и н и ч е с ­
кой к а р т и н е . Уровень с в о б о д н о г о Т З
п р и э т о м вследствие н а р у ш е н и я
к о н в е р с и и из Т4 п о в ы ш а е т с я весьма у м е р е н н о .
Дифференциальная диагностика
Н а ф о н е п р и е м а а м и о д а р о н а ч а с т о встречается э у т и р е о и д н а я г и п е р т и ротропинемия, для которой характерно некоторое повышение уровня
Т Т Г п р и н о р м а л ь н о м Т4. П р и и н д у ц и р о в а н н о м а м и о д а р о н о м гипоти­
реозе п р о и с х о д и т з н а ч и т е л ь н о е с н и ж е н и е Т4, т р е б у ю щ е е н а з н а ч е н и я
з а м е с т и т е л ь н о й т е р а п и и . Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а АмИТ-1
и А м И Т - 2 базируется на д а н н ы х с ц и н т и г р а ф и и ЩЖ (табл. 3.31).
Табл. 3.31. Дифференциальная диагностика типов амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза
АмИТ-1
АмИТ-2
Патогенез
Йод-индуцированный
Деструктивный
тиреоидит
Клиническая
картина
Чаше развернутая
Чаще стертая
Зоб
Чаще многоузловой
Чаще отсутствует
Захват 99тхс
Повышен
Снижен
Тирео глобулин
В норме или
несколько повышен
Значительно повышен
Кровоток по данным
допплерографии
Повышен
Снижен
Лечение
Эутиреоидная гипертиротропинемия л е ч е н и я не требует. П р и мани­
ф е с т н о м гипотиреозе
(ТТГ1\
T4l)
показана заместительная терапия
L-T4. А м и о д а р о н ж е л а т е л ь н о о т м е н и т ь . Тем не менее в ряде с и т у а ц и й
169
3.10. Амиодарон-индуцированные тиреопатии
э т о сделать н е в о з м о ж н о , т а к к а к о т м е н а п р е п а р а т а может спровоци­
р о в а т ь р а з в и т и е ж е л у д о ч к о в о й а р и т м и и , п о поводу к о т о р о й исходно
он н а з н а ч а л с я . В п о с л е д н е м случае, к а к п р а в и л о , н е о б х о д и м а более
радикальная тактика (терапия
131
1 , т и р е о и д э к т о м и я ) . Следует заме­
т и т ь , что о т м е н а а м и о д а р о н а в б л и ж а й ш е е в р е м я не о т р а ж а е т с я на
клиническом течении заболевания Щ Ж , поскольку препарат имеет
очень большой период полувыведения и накапливается в организме
в очень больших количествах (особенно у пациентов с ожирением).
Подходы
к л е ч е н и ю АмИТ-1 з а в и с я т о т к о н к р е т н о й
клинической
с и т у а ц и и , но в л ю б о м с л у ч а е на н а ч а л ь н о м э т а п е н а з н а ч а ю т с я т и р е о с т а т и ч е с к и е п р е п а р а т ы ( т и а м а з о л 30—40 мг/сут), на ф о н е к о т о р ы х
д о с т и г а е т с я э у т и р е о з . В д а л ь н е й ш е м п а ц и е н т у может б ы т ь предпри­
нята терапия
131
1 и л и т и р е о и д э к т о м и я . Л е ч е н и е АмИТ-2 з а ч а с т у ю
п р е д с т а в л я е т с л о ж н у ю задачу. П о с к о л ь к у р е ч ь идет о д е с т р у к т и в н о м
т и р е о т о к с и к о з е , т и р о с т а т и ч е с к а я т е р а п и я н е э ф ф е к т и в н а и не пока­
зана.
Назначаются г л к ж о к о р т и к о и д ы
(преднизолон
30—60 мг/сут per
os) на п р о т я ж е н и и 8—12 н е д е л ь с п о с т е п е н н ы м с н и ж е н и е м дозы и от­
м е н о й н а ф о н е д о с т и ж е н и я э у т и р е о и д н о г о с о с т о я н и я . У ч а с т и паци­
е н т о в п р и э т о м р а з в и в а е т с я р е ц и д и в т и р е о т о к с и к о з а . В том случае,
е с л и А м И Т - 2 п р и о б р е т а е т х р о н и ч е с к и р е ц и д и в и р у ю щ и й характер,
что с о п р о в о ж д а е т с я о д н о в р е м е н н ы м усугублением т и р е о т о к с и ч е с к о й
кардиомиопатии и развитием медикаментозного синдрома Кушинга
н а ф о н е б о л ь ш и х д о з п р е д н и з о л о н а , п а ц и е н т у п о к а з а н а тиреоидэк­
т о м и я . Тем не м е н е е у б о л ь ш и н с т в а п а ц и е н т о в А м И Т - 2 з а к а н ч и в а ­
ется е д и н с т в е н н ы м эпизодом, за которым, как и при большинстве
д е с т р у к т и в н ы х т и р е о и д и т о в , может п о с л е д о в а т ь т р а н з и т о р н а я г и п о тиреодная фаза, требующая временного назначения заместительной
т е р а п и и L-T4.
Прогноз
В б о л ь ш и н с т в е случаев б л а г о п р и я т н ы й , о с о б е н н о в с и т у а ц и и , когда
терапия
амиодароном
может быть полностью отменена.
АмИТ-1
в с т р е ч а е т с я о т н о с и т е л ь н о р е д к о , и его п р о г н о з не о т л и ч а е т с я от тако­
вого п р и БГ и м н о г о у з л о в о м т о к с и ч е с к о м зобе. А м И Т - 2 ч а щ е всего
з а к а н ч и в а е т с я е д и н с т в е н н ы м э п и з о д о м ; н а и б о л е е б л а г о п р и я т е н про­
г н о з ( н е о б х о д и м о с т ь п р о в е д е н и я т и р е о и д э к т о м и и ) в случае его хро­
нического рецидивирования.
170
Глава 3. Заболевания щитовидной железы
3.11. РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
З л о к а ч е с т в е н н а я опухоль Щ Ж , п р о и с х о д я щ а я и з к л е т о к т и р е о и д н о г о
э п и т е л и я (фолликулярные, парафолликулярньте). Рак Щ Ж ( Р Щ Ж )
я в л я е т с я о т н о с и т е л ь н о р е д к и м з а б о л е в а н и е м . В п о д а в л я ю щ е м боль­
ш и н с т в е случаев речь идет о в ы с о к о д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о м р а к е Щ Ж
(ВДРЩЖ),
к о м п л е к с н о е л е ч е н и е к о т о р о г о даже
на относительно
поздних стадиях обеспечивает высокую выживаемость и приемлемое
качество ж и з н и пациентов.
Этиология
В
б о л ь ш и н с т в е случаев н е и з в е с т н а .
Особо
ц и о н н ы й ф а к т о р . Доза в н е ш н е г о о б л у ч е н и я ,
обсуждается
которая
радиа­
индуцирует
р а з в и т и е Р Щ Ж , т о ч н о н е и з в е с т н а . Д о к а з а т е л ь н ы е д а н н ы е о т о м , что
диагностические
и терапевтические дозы
131
1
могут и н д у ц и р о в а т ь
Р Щ Ж , отсутствуют. Н а и б о л е е в е р о я т н о , в н е ш н е е о б л у ч е н и е т а к ж е
может с п о с о б с т в о в а т ь и н д у к ц и и р а к а Щ Ж ( к а к п р а в и л о , п а п и л л я р ­
ного), п р е и м у щ е с т в е н н о у детей и л и ц моложе 20 лет. П о с л е а в а р и и на
Ч е р н о б ы л ь с к о й а т о м н о й с т а н ц и и з а б о л е в а е м о с т ь р а к о м Щ Ж у детей
с 1985 по 1993 год в о з р о с л а в 34 раза. Тем не менее в с о с е д н и х р е г и о н а х
П о л ь ш и , где была н а л а ж е н а м а с с о в а я й о д н а я п р о ф и л а к т и к а , этого
не п р о и з о ш л о . В с в я з и с э т и м в ы б р о с р а д и о а к т и в н о г о йода, н а и б о л е е
в е р о я т н о , с п о с о б е н о к а з а т ь к а н ц е р о г е н н о е действие п р е и м у щ е с т в е н ­
н о н а ф о н е й о д н о г о д е ф и ц и т а з а счет а к т и в н о г о п о г л о щ е н и я и з о т о п а
о б е д н е н н о й йодом Щ Ж .
Й о д н ы й д е ф и ц и т и л и и з б ы т о ч н о е п о т р е б л е н и е йода н е п р и в о д я т
к у в е л и ч е н и ю а б с о л ю т н о й з а б о л е в а е м о с т и Р Щ Ж , тем не менее в реги­
онах с н о р м а л ь н ы м й о д н ы м п о т р е б л е н и е м н е с к о л ь к о реже встречает­
с я о т н о с и т е л ь н о более а г р е с с и в н ы й ф о л л и к у л я р н ы й Р Щ Ж .
П р и ч и н о й м е д у л л я р н о г о р а к а ( М Р Щ Ж ) в р а м к а х с и н д р о м а мно­
жественных эндокринных неоплазий 2 типа (МЭН-2:
МРЩЖ +
ф е о х р о м о ц и т о м а ; см. п. 9.2) я в л я е т с я м у т а ц и я в RET-протоонкогене на
д л и н н о м плече х р о м о с о м ы 10. А н а л о г и ч н ы е м у т а ц и и обнаруживают­
с я в ряде случаев п а п и л л я р н о г о Р Щ Ж ( 5 - 3 0 % ) , о с о б е н н о р а д и а ц и о н н о - и н д у ц и р о в а н н о г о . К р о м е того, п р и В Д Р Щ Ж в ы я в л е н ы м у т а ц и и
с у п р е с с о р а опухолей р53, г и п е р э к с п р е с с и я ras-онкогенов и р я д д р у г и х
г е н е т и ч е с к и х и з м е н е н и й . М Р Щ Ж встречается в трех о с н о в н ы х фор­
мах: с п о р а д и ч е с к и й (75 % ) , и з о л и р о в а н н ы й с е м е й н ы й (5 % ) , семей­
н ы й в р а м к а х МЭН-2 (20 % ) .
3.10. Амиодарон-индуцированные тиреопатии
171
Патогенез
К л е т к и В Д Р Щ Ж ( п а п и л л я р н ы й и ф о л л и к у л я р н ы й ) , к а к и нормаль­
н ы е т и р о ц и т ы , х а р а к т е р и з у ю т с я с п о с о б н о с т ь ю к захвату йода. Д л я
н е г о х а р а к т е р е н м е д л е н н ы й р о с т и д о с т а т о ч н о п о з д н е е метастазир о в а н и е . На о т д а л е н н о м э т а п е опухолевой п р о г р е с с и и к л е т к и мета­
с т а з о в могут т е р я т ь д и ф ф е р е н ц и р о в к у и с п о с о б н о с т ь к захвату йода.
Редко в с т р е ч а ю щ и й с я м е д у л л я р н ы й Р Щ Ж п р о и с х о д и т и з С - к л е т о к ,
продуцирующих к а л ь ц и т о н и н ; этот рак характеризуется р а н н и м
метастазированием и плохим прогнозом. Наихудший прогноз имеет
казуистически редко встречающийся н е д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы й анапл а с т и ч е с к и й Р Щ Ж (табл. 3.32).
Табл. 3.32. Рак щитовидной железы
Этиология
В б о л ь ш и н с т в е случаев неизвестна. Увеличение забо­
леваемости в ы с о к о д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы м Р Щ Ж у детей
и подростков о п и с а н о в й о д о д е ф и ц и т н ы х регионах,
п о с т р а д а в ш и х при Чернобыльской аварии. При медул­
л я р н о м раке — мутация R E T - п р о т о о н к о г е н а
Патогенез
В ы с о к о д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы й Р Щ Ж характеризуется
медленным ростом и поздним метастазированием,
медуллярный и а н а п л а с т и ч е с к и е раки — агрессивным
течением
Эпидемиология
I случай на 100 ООО н а с е л е н и я в год; в 9 0 - 9 5 % случа­
е в — высокодифференцированный (папиллярный,
ф о л л и к у л я р н ы й ) ; 1—4 % в н о з о л о г и ч е с к о й структуре
узлового з о б а
Основные
клинические
проявления
В б о л ь ш и н с т в е случаев узловой з о б , выявленный при
п а л ь п а ц и и или У З И . Редко: к о м п р е с с и о н н ы й с и н д р о м ,
ш е й н ы е или отдаленные метастазы
Диагностика
У З И , тонкоигольная а с п и р а ц и о н н а я б и о п с и я
Дифференциальная
диагностика
Д р у г и е з а б о л е в а н и я , п р о т е к а ю щ и е с узловым з о б о м (п.
3.8)
Лечение
При в ы с о к о д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о м : т и р е о и д э к т о м и я +
терапия ^ 1 + с у п р е с с и в н а я терапия L-T4 + монито­
ринг уровня тиреоглобулина. При медуллярном и анапластическом — т и р е о и д э к т о м и я + к о м б и н и р о в а н н а я
шейная л и м ф а д е н э к т о м и я
Прогноз
Н а и л у ч ш и й при в ы с о к о д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о м Р Щ Ж
(10-летняя выживаемость > 9 5 % ) , н а и х у д ш и й при анапл а с т и ч е с к о м (5-летняя в ы ж и в а е м о с т ь 7 %)
Глава 3. З а б о л е в а н и я щитовидной железы
172
Эпидемиология
В целом Р Щ Ж является относительно редким заболеванием.
На
него п р и х о д и т с я менее I % р а к о в всех л о к а л и з а ц и й и менее 0,5 %
с м е р т е й о т р а к а . Ч а с т о т а новых с л у ч а е в Р Щ Ж с о с т а в л я е т 0,5-Ю слу­
чаев на 100 ООО н а с е л е н и я в год. В С Ш А ежегодно д и а г н о с т и р у е т с я
18 ООО с л у ч а е в Р Щ Ж , от к о т о р о г о к а ж д ы й год у м и р а е т 1200 человек.
В большинстве
случаев
Р Щ Ж диагностируется
при
обследовании
п а ц и е н т о в с узловым з о б о м (п. 3.8). К а к у к а з ы в а л о с ь , в этиологи­
ческой структуре узлового зоба на Р Щ Ж п р и х о д и т с я 1—4 % случаев.
Р а с п р о с т р а н е н н о с т ь п а п и л л я р н ы х м и к р о к а р ц и н о м ( д и а м е т р <1 см),
я в л я ю щ и х с я с л у ч а й н ы м и находками при плановом гистологическом
и с с л е д о в а н и и т к а н и Щ Ж , у д а л е н н о й п о поводу других з а б о л е в а н и й ,
д о с т и г а е т 10-20 % случаев, п р и э т о м к л и н и ч е с к о е з н а ч е н и е т а к и х
опухолей о г р а н и ч е н о .
Р Щ Ж , как правило,
выявляется в возрасте
40—50 лет, р е д к о у детей и п о д р о с т к о в . В целом у ж е н щ и н встречается
ч а ш е (2:1 — 3:1), но в п о ж и л о м и старческом возрасте о т н о с и т е л ь н а я
д о л я м у ж ч и н н е с к о л ь к о в ы ш е (табл. 3.33).
Табл. 3.33. Эпидемиология РЩЖ
РЩЖ
Доля в общей струк­
туре заболеваемости
РЩЖ
Папиллярный
Фолликулярный
Медуллярный
Анапластический
Возраст манифестации
70-80 %
30-50 лет
15%
40-50 лет
5%
Спорадический:
50-60 лет
Семейный: 40-50 лет
При МЭН-2: 10-30 лет
<5%
60-80 лет
К л и н и ч е с к и е проявления
В н а с т о я щ е е в р е м я п о д а в л я ю щ е е б о л ь ш и н с т в о Р Щ Ж диагностирует­
ся п р и Т А Б в р а м к а х о б с л е д о в а н и я п а ц и е н т о в с узловым з о б о м , кото­
р ы й в ы я в л я е т с я при п а л ь п а ц и и и л и п р и У З И Щ Ж . О с о б е н н о с т и отде­
л ь н ы х г и с т о л о г и ч е с к и х в а р и а н т о в Р Щ Ж п р е д с т а в л е н ы в табл. 3.34.
3.10. Амиодарон-индуцированные тиреопатии
173
Табл. 3.34. Особенности клинической картины отдельных гистологических
вариантов РЩЖ
Клинические особенности
РЩЖ
Папиллярный
Медленно прогрессирует, может оставать­
ся на одной и той же стадии до Ю лет и более.
Мультифокальный в 30 % случаев. У 95 % пациен­
тов поражение не выходит за пределы шеи; мета­
стазы в шейные лимфоузлы у 15—20 % пациентов.
Характерно лимфогенное метастазирование
Фолликулярный
Более агрессивен, чем фолликулярный; характе­
ризуется гематогенным метастазированием, чаше
в легкие
Медуллярный
Ему предшествует мультифокальная гиперплазия
С-клеток ЩЖ. Быстрое прогрессирование; на ста­
дии метастазирования частый симптом — диарея
(30 %). Повышение уровня кальцитонина (гипокальциемия не встречается), крайне редко — дру­
гих гормонов (АКТГ с развитием эктопированного
синдрома Кушинга)
Анапластический
Быстрый инфильтративный рост, захватывающий
гортань, крупные сосуды с развитием респиратор­
ной симптоматики
П р и и з у ч е н и и а н а м н е з а и к л и н и ч е с к о й к а р т и н ы п а ц и е н т о в , про­
х о д я щ и х о б с л е д о в а н и е по поводу узлового зоба, следует о б р а щ а т ь
внимание на следующие признаки, которые повышают вероятность
того, что о б н а р у ж е н н ы й узел Щ Ж я в л я е т с я р а к о м :
о б л у ч е н и е головы и шеи в а н а м н е з е ;
медуллярный рак или МЭН-2 у родственников;
возраст моложе 20 и л и с т а р ш е 70 лет;
мужской пол;
быстрый рост узлового образования;
п л о т н а я и л и т в е р д а я к о н с и с т е н ц и я узла;
шейная лимфаденопатия;
н е с м е щ а е м о с т ь узлового о б р а з о в а н и я ;
постоянная охриплость, д и с ф о н и я , дисфагия или одышка.
Весьма
редко
РЩЖ,
особенно
высокодифференцированный,
м а н и ф е с т и р у е т о т д а л е н н ы м и м е т а с т а з а м и ; в ряде с л у ч а е в в н а ч а л е
174
Глава 3. З а б о л е в а н и я щитовидной железы
в ы я в л я е т с я ш е й н а я л и м ф а д е н о п а т и я , п о с л е чего п р и У З И обнару­
живается Р Щ Ж .
Диагностика
О с н о в н ы м и м е т о д а м и п е р в и ч н о й д и а г н о с т и к и Р Щ Ж я в л я е т с я тон­
к о и г о л ь н а я а с п и р а ц и о н н а я б и о п с и я (ТАБ) (см. п. 3.8) и У З И Щ Ж .
Большинство раков ЩЖ имеет достаточно четкие цитологические
критерии диагностики. Исключение составляет ф о л л и к у л я р н ы й рак,
к о т о р ы й п о ц и т о л о г и ч е с к о й к а р т и н е н е в о з м о ж н о о т л и ч и т ь о т фол­
л и к у л я р н о й а д е н о м ы . Д и а г н о с т и к а М Р Щ Ж , к р о м е ТАБ, базируется
на о п р е д е л е н и и у р о в н я к а л ь ц и т о н и н а к а к б а з а л ь н о г о , т а к и стиму­
л и р о в а н н о г о (на ф о н е в в е д е н и я п е н т а г а с т р и н а , г л ю к о н а т а к а л ь ц и я ) .
П р и М Р Щ Ж н а ф о н е в в е д е н и я э т и х с т и м у л я т о р о в п р о и с х о д и т значи­
тельное повышение уровня кальцитонина. Ф у н к ц и я Щ Ж при Р Щ Ж
в п о д а в л я ю щ е м б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в не н а р у ш е н а .
Дифференциальная диагностика
С м . п . 3.8.
Лечение
Лечение В Д Р Щ Ж базируется на четырех основных п р и н ц и п а х (рис. 3.32):
1. Т и р е о и д э к т о м и я с у д а л е н и е м , в з а в и с и м о с т и от р а с п р о с т р а н е н ­
ности процесса, того или иного объема шейной клетчатки с лимфати­
ческими узлами,
131
2. П о с л е т и р е о и д э к т о м и и — т е р а п и я р а д и о а к т и в н ы м
1, направ­
л е н н а я н а л и к в и д а ц и ю всех к л е т о к Щ Ж ( н о р м а л ь н ы х , опухолевых)
и п о т е н ц и а л ь н о в о з м о ж н ы х метастазов.
3. С у п р е с с и в н а я т е р а п и я L-T4, н а п р а в л е н н а я на п о д д е р ж а н и е сни­
ж е н н о г о у р о в н я ТТГ, к о т о р ы й я в л я е т с я с т и м у л я т о р о м роста и проли­
ф е р а ц и и т и р о ц и т о в ( н о р м а л ь н ы х и опухолевых).
4. Д и н а м и ч е с к а я оценка основного маркера рецидива высокодифференцированного Р Щ Ж — тиреоглобулина, который продуцируется
как нормальными, так и опухолевыми клетками. Наряду с оценкой
уровня тиреоглобулина периодически пациенту проводится сцинти­
131
123
г р а ф и я всего тела с
1 или
1, к о т о р а я п о з в о л я е т в и з у а л и з и р о в а т ь
й о д н а к а п л и в а ю щ у ю т к а н ь (метастазы); и с с л е д о в а н и е п р о в о д и т с я
после п р е д в а р и т е л ь н о й о т м е н ы L-T4 на ф о н е п о в ы ш е н н о г о у р о в н я
ТТГ, к о т о р ы й с т и м у л и р у е т захват йода к л е т к а м и опухоли. О р е ц и д и в е
опухоли с в и д е т е л ь с т в у ю т п о в ы ш е н и е у р о в н я т и р е о г л о б у л и н а и по­
я в л е н и е д а н н ы х з а м е с т н ы й р е ц и д и в , и л и о т д а л е н н ы е метастазы п о
результатам с ц и н т и г р а ф и и .
175
3.10. Амиодарон-индуцированные тиреопатии
Рис. 3.32. Алгоритм лечения и наблюдения пациентов с высокодифференцированным раком щитовидной железы
П р и М Р Щ Ж п о к а з а н о п р о в е д е н и е э к с т и р п а ц и и Щ Ж с проведени­
ем комбинированной шейной лимфаденэктомии. При выявлении
у ч л е н о в семей б о л ь н ы х с е м е й н о й ф о р м о й М Р Щ Ж и л и МЭН-2 харак­
т е р н о й м у т а ц и и RET п р о т о о н к о г е н а в р я д е случаев р а с с м а т р и в а е т с я
в о п р о с о п р о ф и л а к т и ч е с к о й т и р е о и д э к т о м и и , даже п р и о т с у т с т в и и
данных за М Р Щ Ж . При выявлении анапластического рака показана
операция аналогичного объема.
Прогноз
П р и в ы с о к о д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о м Р Щ Ж — х о р о ш и й . Д а ж е в случае
н а л и ч и я отдаленных метастазов, которые н а к а п л и в а ю т
131
1, прове­
дение систематического лечения (тиреоидэктомия + терапия
131
1 +
с у п р е с с и в н а я т е р а п и я L-T4) о б е с п е ч и в а е т более чем 95 % 10-летнюю
выживаемость.
Наихудший прогноз при анапластическиом
раке:
с р е д н я я п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь ж и з н и с м о м е н т а д и а г н о с т и к и — 6 меся­
цев, 5-летняя в ы ж и в а е м о с т ь — 7 %.
Глава 4
ЗАБОЛЕВАНИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ
4.1. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ
НАДПОЧЕЧНИКОВ
Надпочечник —
ная
парная
взабрюшинном
железа
внутренней
пространстве
над
секреции,
верхним
расположен­
полюсом
почки.
Р а с п о л а г а ю т с я н а д п о ч е ч н и к и н а у р о в н е X I - X I I гр у дных п о з в о н к о в
(рис. 4.1).
Надпочечники с о с т о я т из двух м о р ф о ф у н к ц и о н а л ь н о с а м о с т о я т е л ь н ы х
э н д о к р и н н ы х ж е л е з — м о з г о в о г о и к о р к о в о г о в е щ е с т в , и м е ю щ и х раз­
личное эмбриональное происхождение. Корковое вещество д и ф ф е -
Рис. 4 Л . Надпочечники
4.1. Анатомия и физиология надпочечников
177
ренцируется из интерреналовой ткани, которая представляет собой
ч а с т ь м е з о д е р м ы , р а с п о л о ж е н н о й между д в у м я п е р в и ч н ы м и п о ч к а м и .
Мозговое вещество имеет общее происхождение с нервной системой,
развиваясь из симпатобластов, которые, выселяясь из симпатического
ствола, в н е д р я ю т с я в и н т е р р е н а л о в о е тело. А н а л о г и ч н о е происхожде­
н и е и м е е т э к с т р а а д р е н а л о в а я х р о м а ф ф и н н а я т к а н ь , к к о т о р о й отно­
сятся параганглии и б и ф у р к а ц и о н н ы е х р о м а ф ф и н н ы е тельца.
Г и с т о л о г и ч е с к и в к о р е н а д п о ч е ч н и к а , н а д о л ю к о т о р о й прихо­
д и т с я 80—90 % т к а н и всего о р г а н а , в ы д е л я ю т 3 з о н ы . Н е п о с р е д с т в е н н о
под к а п с у л о й р а с п о л а г а е т с я к л у б о ч к о в а я з о н а , с е к р е т и р у ю щ а я альдостерон.
К ней прилежит пучковая зона,
которой
являются
глюкокортикоидные
основными
гормоны.
Самая
продуктами
внутренняя
з о н а — с е т ч а т а я , к о т о р а я в о с н о в н о м с е к р е т и р у е т андрогены (рис. 4.2).
Из коры надпочечника выделено около 50 р а з л и ч н ы х стероидов,
большинство
из
которых является
промежуточными
продуктами
синтеза активных гормонов. Стероидные гормоны практически не
Рис. 4.2. Гистологическое строение надпочечника
Глава 4. З а б о л е в а н и я надпочечников
178
накапливаются
в клетках коры
надпочечника,
а сразу
поступают
в к р о в ь по мере с и н т е з а . В с о о т в е т с т в и и с п р е о б л а д а ю щ и м д е й с т в и е м
на м е т а б о л и з м г о р м о н ы к о р ы н а д п о ч е ч н и к а ( к о р т и к о с т е р о и д ы ) под­
разделяют
на т р и
основных класса:
минералокортикоиды,
глюкокорти-
коиды и андрогены.
К о р т и к о с т е р о и д ы , к а к и д р у г и е с т е р о и д н ы е г о р м о н ы , синтези­
р у ю т с я из х о л е с т е р и н а . П е р в о й р е а к ц и е й в с и н т е з е с т е р о и д н ы х гор­
м о н о в я в л я е т с я к о н в е р с и я х о л е с т е р и н а (С 2 7-стероид) в п р е г н е н о л о н
(C 2 i-стероид) путем о т щ е п л е н и я 6-й у г л е р о д н о й г р у п п ы . Ф е р м е н т н ы й
к о м п л е к с , к а т а л и з и р у ю щ и й его, о б о з н а ч а е т с я к а к P450scc, т.е. фер­
м е н т о т щ е п л е н и я б о к о в о й ц е п и (англ. side chain cleavage enzyme), и л и
20,22-десмолаза.
В дальнейшем
происходит
последовательное
гид-
роксилирование стероидного ядра с образованием большого числа
с т е р о и д н ы х г о р м о н о в (рис. 4.3).
Рис. 4.3. Схема биосинтеза кортикостероидов. Международные названия
ферментов:
P450scc — фермент отщепления боковой цепи (20,22-десмолаза);
Р450с17 — 17а-гидроксилаза и С2о-22"
лиаза
'
5 4
Зр-HSD — Зр-гидроксистероиддегидрогеназа и Л > -изомераза;
Р450с21 — 21-гидроксилаза; P450cl 1 — 11р-гидроксилаза;
P450aldo — альдостеронсинтетаза
4.1. Анатомия и физиология надпочечников
179
А н а л о г и ч н ы м образом стероидогенез происходит в я и ч к а х и яични­
ках. С п е ц и ф и к а н а п р а в л е н н о с т и стероидогенеза определяется различ­
ной экспрессией в этих органах генов гидроксилаз. В к л у б о ч к о в о й зоне
лиаза
отсутствует ф е р м е н т Р450с17 (17а-гидроксилаза/С2о_22~
)> что делает
невозможным синтез в ней кортизола и андрогенов. Ф е р м е н т Р450с11
присутствует т о л ь к о в к л у б о ч к о в о й з о н е , ч т о д е л а е т н е в о з м о ж н ы м
с и н т е з альдостерона в пучковой и сетчатой зонах. Д е й с т в и е к о р т и костероидов, как и других стероидных гормонов, опосредовано
в н у т р и к л е т о ч н ы м и р е ц е п т о р н ы м и б е л к а м и , которые представля­
ют собой ф а к т о р ы т р а н с к р и п ц и и , м е н я ю щ и е э к с п р е с с и ю различ­
ных генов.
К о р а н а д п о ч е ч н и к а в ф у н к ц и о н а л ь н о м п л а н е м о ж е т б ы т ь раз­
д е л е н а на 2 части: А К Т Г — н е з а в и с и м у ю к л у б о ч к о в у ю зону и зави­
с и м ы е от А К Т Г п у ч к о в у ю и с е т ч а т у ю з о н ы . С е к р е ц и я а л ь д о с т е р о н а
клубочковой зоной коры надпочечников регулируется системой
ренин-ангиотензин-альдостерон, автономно от эффектов АКТГ
а д е н о г и п о ф и з а . А К Т Г в л и я е т т о л ь к о н а н а ч а л ь н ы е с т а д и и биосин­
теза м и н е р а л о к о р т и к о и д о в . П р и в ы п а д е н и и с е к р е ц и и А К Т Г к л у б о ч ковая зона, ф у н к ц и о н и р у ю щ а я автономно (в отличие от пучковой
и сетчатой), а т р о ф и и не п о д в е р г а е т с я . И м е н н о с э т и м с в я з а н о б о л е е
мягкое течение вторичной надпочечниковой недостаточности по
с р а в н е н и ю с п е р в и ч н о й , п р и к о т о р о й р а з р у ш а ю т с я все з о н ы к о р ы
надпочечника.
Д л я п у ч к о в о й и сетчатой з о н , которые я в л я ю т с я частью г и п о т а л а м о - г и п о ф и з а р н о - н а д п о ч е ч н и к о в о й системы, о с н о в н ы м секретор­
н ы м и т р о ф и ч е с к и м с т и м у л я т о р о м я в л я е т с я адренокортикотропный
гормон ( А К Т Г ) , в ы д е л е н и е к о т о р о г о р е г у л и р у е т с я к о р т и к о т р о п и н рилизинг-гормоном (КРГ) по принципу отрицательной обратной
связи. Суточная д и н а м и к а плазменной к о н ц е н т р а ц и и кортизола
определяется ц и р к а д н ы м ритмом секреции АКТГ. Максимальных
з н а ч е н и й у р о в н и обоих г о р м о н о в д о с т и г а ю т к 6 ч утра, м и н и м а л ь ­
ных — в20—24 ч. П р е д ш е с т в е н н и к о м А К Т Г я в л я е т с я к р у п н ы й б е л о к
п р о о п и о м е л а н о к о р т и н ( П О М К ) , п р и р а с щ е п л е н и и м о л е к у л ы кото­
р о г о о б р а з у ю т с я А К Т Г , м е л а н о ц и т о с т и м у л и р у ю щ и й гормон ( М С Г )
и р-липотропный гормон ф - Л П Г ) .
К о р а н а д п о ч е ч н и к а я в л я е т с я ж и з н е н н о в а ж н ы м о р г а н о м , ч т о пре­
и м у щ е с т в е н н о о п р е д е л я ю т две о с н о в н ы е ф у н к ц и и :
Задержка в организме натрия и поддержание физиологической
осмолярности внутренней среды обеспечивается альдостероном.
180
Глава 4. З а б о л е в а н и я надпочечников
А д а п т а ц и я о р г а н и з м а к с т р е с с о в ы м ф а к т о р а м в н е ш н е й с р е д ы (весь
к о м п л е к с в о з д е й с т в и й на о р г а н и з м : от и н ф е к ц и о н н ы х и травми­
р у ю щ и х а г е н т о в до э м о ц и о н а л ь н ы х стрессов) о б е с п е ч и в а е т с я глю­
к о к о р т и к о и д а м и , о с н о в н ы м п р е д с т а в и т е л е м к о т о р ы х у человека
является кортизол (гидрокортизон).
Ф у н к ц и е й системы ренин-ангиотензин-альдостерон является регуля­
ц и я гомеостаза воды, электролитов и поддержание системного артери­
ального д а в л е н и я . А н г и о т е н з и н II, который сам по себе является наибо­
лее м о щ н ы м ф и з и о л о г и ч е с к и м вазоконстриктором, стимулирует синтез
альдостерона, главным о р г а н о м - м и ш е н ь ю которого я в л я е т с я почка, где
о н усиливает р е а б с о р б ц и ю н а т р и я в д и с т а л ь н ы х извитых к а н а л ь ц а х
и с о б и р а т е л ь н ы х т р у б о ч к а х (рис. 4.4).
Глюкокортикоиды о к а з ы в а ю т м н о г о с т о р о н н е е д е й с т в и е н а о б м е н
веществ. С одной стороны, активируя печеночный глюконеогенез,
а с д р у г о й , стимулируя высвобождение а м и н о к и с л о т — субстратов глюконеогенеза и з п е р и ф е р и ч е с к и х т к а н е й ( м ы ш е ч н о й , л и м ф о и д н о й ) з а
счет у с и л е н и я к а т а б о л и з м а б е л к о в , г л ю к о к о р т и к о и д ы с п о с о б с т в у ю т
Рис. 4.4. Система ренин-ангиотензин-альдостероп
4.1. Анатомия и физиология надпочечников
181
развитию гипергликемии, являясь таким образом контринсулярн ы м и г о р м о н а м и . Кроме»того, г л ю к о к о р т и к о и д ы с т и м у л и р у ю т гликогеногенез, что п р и в о д и т к у в е л и ч е н и ю з а п а с о в гликогена в п е ч е н и .
О с н о в н о е в л и я н и е г л к ж о к о р т и к о и д о в н а ж и р о в о й о б м е н обусловлено
и х с п о с о б н о с т ь ю у с и л и в а т ь л и п о л и т и ч е с к о е действие к а т е х о л а м и н о в
и г о р м о н а роста. И з б ы т о ч н о е к о л и ч е с т в о г л к ж о к о р т и к о и д о в стиму­
л и р у е т л и п о л и з в о д н и х частях тела (конечности) и л и п о г е н е з — в дру­
гих (лицо, туловище) и п р и в о д и т к в о з р а с т а н и ю у р о в н я с в о б о д н ы х
ж и р н ы х к и с л о т в п л а з м е . В целом г л ю к о к о р т и к о и д ы о к а з ы в а ю т ана­
б о л и ч е с к о е д е й с т в и е на о б м е н белков и н у к л е и н о в ы х кислот в печени
и к а т а б о л и ч е с к о е — в д р у г и х органах, в к л ю ч а я м ы ш ц ы , ж и р о в у ю ,
л и м ф о и д н у ю т к а н и , кожу и кости. Тормозя рост и деление ф и б р о б ластов, а т а к ж е п р о д у к ц и ю к о л л а г е н а , г л ю к о к о р т и к о и д ы н а р у ш а ю т
репаративную фазу воспалительного процесса.
Главными надпочечниковыми андрогенами являются дегидроэпиандростерон (ДЭА) и андростендион. По своей андрогенной активности
тестостерон превосходит их соответственно в 20 и 10 раз. Перед секрецией
99 % ДЭА сульфатируется до ДЭА-С (дегидроэпиандростерон-сульфат).
2
В организме ж е н щ и н ы /з циркулирующего тестостерона образуется в ре­
зультате периферического преобразования из ДЭА и андростендиона.
Уровни ДЭА и ДЭА-С прогрессивно увеличиваются в период пубертата
(в возрасте от 7—8 до 13—15 лет), что соответствует периоду адренархе.
Тестостерон, а также эстрогены в норме в значимых количествах надпо­
ч е ч н и к а м и не продуцируются.
В м о з г о в о м с л о е н а д п о ч е ч н н к о в в ы р а б а т ы в а е т с я адреналин. В о т л и ч и е
от н е г о норадреналин я в л я е т с я н е й р о м е д и а т о р о м и п р е и м у щ е с т в е н н о
(80 %) о б н а р у ж и в а е т с я в органах, и н н е р в и р у е м ы х с и м п а т и ч е с к и м и
нервами. Предшественником катехоламинов является аминокислота
т и р о з и н . Период п о л у ж и з н и к а т е х о л а м и н о в с о с т а в л я е т всего 10—30
секунд. Основным метаболитом адреналина является в а н и л и л м и н д а л ь н а я к и с л о т а (80 % ) . Н е б о л ь ш а я часть г о р м о н о в (менее 5 %) выде­
л я е т с я с мочой в н е и з м е н н о й ф о р м е , д р у г и м и их м е т а б о л и т а м и (10—15
%) я в л я ю т с я м е т а н е ф р и н и н о р м е т а и е ф р и н (рис. 4.5).
Гормоны симпатоадреналовой системы в отличие от кортикостероидов не я в л я ю т с я ж и з н е н н о необходимыми. Их основной ф у н к ц и е й явля­
ется а д а п т а ц и я организма Кострому стрессу. Адреналин способствует
активации липолиза, м о б и л и з а ц и я глюкозы и подавляет п р о д у к ц и ю
и н с у л и н а . К а т е х о л а м и н ы д е й с т в у ю т через д в а г л а в н ы х к л а с с а мемб­
р а н н ы х а д р е н о р е ц е п т о р о в (а и Р).
Глава 4. Заболевания надпочечников
182
Рис. 4.5. Биосинтез и метаболизм катехоламинов:
1 — тирозингидроксилаза; 2 — ДОФА-декарбоксилаза; 3 — дофамингидроксилаза; 4— фенилэтаноламин-Ы-метилтрансфераза (ФNMT); 5 —
МАО (моноаминоксидаза); 6 — КОМТ (катехол-О-метилтрансфераза)
4.2. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ
С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НАДПОЧЕЧНИКОВ
4.2.1. Физикальные методы
Данные анамнеза и физического обследования имеют наибольшее
значение
в диагностике
патологии надпочечников.
Большинство
заболеваний имеет яркую к л и н и ч е с к у ю картину (болезнь Аддисона,
синдром Кушинга), и дальнейшее обследование л и ш ь подтверждает
диагноз. Специфические для патологии надпочечников физикаль­
ные методы исследования отсутствуют.
4.2.2. Лабораторные методы
Значительная
лабильность уровней
большинства
кортикостероидов,
к о р о т к и й период их п о л у ж и з н и в плазме и н а л и ч и е сложной многоуров­
невой системы регуляции их секреции являются п р и ч и н о й того, что д л я
4.2. Методы о б с л е д о в а н и я
183
лабораторной д и а г н о с т и к и заболеваний коры надпочечников исполь­
зуется большое число ф у н к ц и о н а л ь н ы х проб (табл. 4.1). Однократное
определение плазменного уровня кортизола вне д и н а м и ч е с к и х тестов
в б о л ь ш и н с т в е случаев м а л о и н ф о р м а т и в н о .
Табл. 4.1. Диагностика нарушения продукции гормонов надпочечников
Щ
Избыток
Гормон
Недостаток
Кортизол
Малая и большая дексаметазоновые пробы
Проба с АКТГ, проба
с инсулиновой гипог­
ликемией
Альдостерон
Базальный уровень альдосте­
рона и ренина, ортостатическая (маршевая) проба
Базальный уровень
альдостерона и ренина.
Надпочечниковые андрогены
Базальный уровень ДЭА
(ДАЭ-С), 17-гидроксипрогестеон, проба с АКТГ
Не имеет клинического
значения
Катехоламины
Метанефрины в крове и моче,
экскреция с мочой ванилилминдальной кислоты
Не имеет клинического
значения
Е с л и к о р т и к о с т е р о и д ы и к а т е х о л а м и н ы я в л я ю т с я в е с ь м а стабиль­
н ы м и in vitro с о е д и н е н и я м и , то А К Т Г и р е н и н б ы с т р о р а с п а д а ю т с я
под в л и я н и е м ф е р м е н т о в г е м о л и з и р у ю щ и х с я ф о р м е н н ы х э л е м е н т о в
к р о в и . Д л я а д е к в а т н о г о с у ж д е н и я о б уровне у к а з а н н ы х г о р м о н о в
к р о в ь н е о б х о д и м о з а б и р а т ь в п р о б и р к у с а н т и к о а г у л я н т о м , после чего
б ы с т р о о т д е л я т ь плазму.
Помимо гормональных исследований важную роль в диагностике
и г р а е т о п р е д е л е н и е у р о в н я э л е к т р о л и т о в . Так, д л я г и п е р к о р т и з о л и з ма
и гиперальдостеронизма характерны
гипокалиемия
и гиперна-
триемия, а для гипокортицизма — гиперкалиемия и гипонатриемия.
Н е о б х о д и м о п о м н и т ь , ч т о г е м о л и з способствует з а в ы ш е н и ю реально­
го у р о в н я к а л и я в к р о в и .
4.2.3. Инструментальные методы
Основными методами визуализации надпочечников являются КТ
и МРТ.
В диагностике
заболеваний
надпочечников
эти
методы
имеют примерно одинаковую информативность. Достоинством КТ
184
Глава 4. З а б о л е в а н и я надпочечников
является ее меньшая стоимость. Верхний полюс надпочечника
п о я в л я е т с я н а т о м о г р а ф и ч е с к о м с р е з е н а у р о в н е XI-XII грудного
п о з в о н к а , ч а щ е всего в виде н е б о л ь ш о й п о л о с к и п о з а д и н и ж н е й
полой вены. Слева от него лежит правая н о ж к а д и а ф р а г м ы и внутр и д и а ф р а г м а л ь н ы й отдел б р ю ш н о й ч а с т и а о р т ы . С п р а в а располо­
ж е н а п р а в а я д о л я п е ч е н и . Л е в ы й н а д п о ч е ч н и к о б ы ч н о в и д е н в виде
б у к в ы «Y» и л и т р е у г о л ь н о г о о б р а з о в а н и я , р а с п о л о ж е н н о г о к п е р е д и
и медиальнее верхнего полюса левой почки. К п е р е д и от левого
н а д п о ч е ч н и к а и п о з а д и х в о с т а п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы л е ж и т селе­
зеночная артерия. Корковое и мозговое вещества при КТ и М Р Т
не д и ф ф е р е н ц и р у ю т с я . Оба метода позволяют определить размеры
надпочечников, в ы я в и т ь патологические о б р а з о в а н и я и о ц е н и т ь их
р а з м е р и ф о р м у ( р и с . 4.6 и 4.7).
В первую очередь визуализация н а д п о ч е ч н и к о в п о к а з а н а при
з а б о л е в а н и я х , с о п р о в о ж д а ю щ и х с я г и п е р к о р т и ц и з м о м . П р и подоз­
рении на злокачественные опухоли надпочечников предпочтение
следует о т д а в а т ь М Р Т , к о т о р а я п о з в о л я е т о х а р а к т е р и з о в а т ь взаимо­
о т н о ш е н и е н а д п о ч е ч н и к а с о к р у ж а ю щ и м и с т р у к т у р а м и . П р и УЗИ
н а д п о ч е ч н и к и в и з у а л и з и р у ю т с я плохо; и с к л ю ч е н и е могут с о с т а в и т ь
к р у п н ы е о п у х о л и более 3 см в д и а м е т р е . З н а ч и т е л ь н у ю ц е н н о с т ь
в топической диагностике феохромоцитомы представляет сцинти-
Рис. 4.6. Компьютерная томограмма надпочечников в норме
4.2. Методы о б с л е д о в а н и я
графияс
123
первичного
185
1-метайодбензилгуанидином (
гиперальдостеронизма
131
1-МЙБГ). В д и а г н о с т и к е
в ряде
случаев
используется
ангиографическое исследование с селективным забором крови из
н а д п о ч е ч н и к о в ы х вен с ц е л ь ю л а т е р а л и з а ц и и п о р а ж е н и я .
Рис. 4.7. Схематическое изображение компьютерной или магнитно-резо­
нансной томограммы надпочечников
4.3. КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ
НАДПОЧЕЧНИКОВ
Помимо состояний, сопровождающихся гипер- и гипофункцией,
в п а т о л о г и и к о р ы н а д п о ч е ч н и к о в в о т л и ч и е от д р у г и х ж е л е з внут­
ренней секреции выделяется группа заболеваний,
характеризую­
щихся д и с ф у н к ц и е й органа. При д и с ф у н к ц и и коры надпочечников
и м е ю т м е с т о и з б ы т о ч н а я п р о д у к ц и я о д н и х г о р м о н о в и недостаточ­
н а я д р у г и х . З а б о л е в а н и я н а д п о ч е ч н и к о в п о д р а з д е л я ю т с я п о фун­
кциональному состоянию органа:
д и с ф у н к ц и я (табл. 4.2).
гиперфункция,
гипофункция,
Глава 4. З а б о л е в а н и я надпочечников
186
Табл. 4.2. Классификащия заболеваний надпочечников
1. Болезнь и синдром Кушинга
2. Первичный гиперальдостеронизм
3. Андростерома (вирилизирующая опухоль)
Гиперкортицизм
4. Кортикоэстрома (феминизирующая опухоль)
5. Смешанные опухоли (гиперпродукция несколь­
ких гормонов
Гипокортицизм
1. Первичный гипокортицизм
2. Вторичный гипокортицизм
Дисфункция коры
надпочечников
1. Дефицит StAR-протеина (липоидная гиперпла­
зия коры надпочечников, синдром Прадера)
2. Дефицит 3 р-гидроксистероиддегидрогеназы
3. Дефицит Р450Ы7
4. Дефицит Р450с21
5. Дефицит Р450с11
Эукортицизм
Гормонально неактивные опухоли надпочечников
(доброкачественные, злокачественные)
Патология моз­
гового вещества
надпочечников
Феохромоцитома (доброкачественная,
злокачественная)
4.4. СИНДРОМ КУШИНГА
Синдром
Кушинга
(гиперкортицизм,
СК) —
клинический
синдром,
о б у с л о в л е н н ы й э н д о г е н н о й г и п е р п р о д у к ц и е й и л и д л и т е л ь н ы м экзо­
г е н н ы м п р и е м о м к о р т и к о с т е р о и д о в (табл. 4.3). Впервые к л и н и ч е с к а я
к а р т и н а э н д о г е н н о г о г и п е р к о р т и ц и з м а б ы л а о п и с а н а в 1912 г. Гарвеем
Кушингом
(1864-1939).
Этиология
Этиологическая
классификация
СК
представлена
в табл.
4.4.
В с о о т в е т с т в и и с э т и о л о г и е й СК п о д р а з д е л я е т с я на А К Т Г - з а в и с и м ы й
и А К Т Г - н е з а в и с и м ы й : в первом случае г и п е р п р о д у к ц и я кортикостеро­
идов с в я з а н а с и з б ы т к о м А К Т Г ( к р а й н е р е д к о К Р Г ) , во втором — нет.
4.4. Синдром Кушинга
187
Табл. 4.3. Синдром Кушинга
Этиология
Кортикотропинома гипофиза (болезнь Кушинга),
кортикостерома (доброкачественная, злокачест­
венная) надпочечника, эктопированный
АКТГ-синдром (опухоль легких, средостенья
и проч., паранеопластически продуцирующая
АКТГ), назначение глкжокортикоидов извне
Патогенез
Катаболические, контринсулярные и минералокортикоидные эффекты избытка кортизола
Эпидемиология
Частота новых случаев БК — 2 на 1 млн. В год. На
каждые 5 случаев БК приходится 1 случай кортикостеромы. В 8—15 раз чаще встречаются у жен­
щин; чаще в возрасте 20—40 лет
Основные
клинические
проявления
Кушингоидное ожирение, миопатия, атрофия
кожи, стрии, остеопороз (переломы), кардиомиопатия (сердечная недостаточность, аритмии),
артериальная гипертензия, стероидный сахар­
ный диабет, аменорея, гирсутизм, гипокалиемия,
гипернатриемия, гиперпигментация кожи при
эктопированном АКТГ-синдроме
Диагностика
Малая и большая дексаметазоновые пробы, МРТ
гипофиза, КТ (МРТ) надпочечников
Дифференциальная
диагностика
Ожирение подросткового периода, алкогольный
«псевдокушинг», сочетание характерных симп­
томов (ожирение, гипертензия, остеопороз)
Лечение
Ингибиторы стероидогенеза, транссфеноидальная аденомэктомия, протонотерапия на область
гипофиза, односторонняя (двусторонняя) адреналэктомия
Прогноз
При отсутствии лечения смертность в первые
5 лет 30—50 %. Наиболее благоприятен при доб­
рокачественной кортикостероме, наименее —
при эктопированном АКТГ-синдроме
Глава 4. З а б о л е в а н и я надпочечников
188
Табл. 4.4. Этиологическая классификация синдрома Кушинга
Синдром
Кушинга
АКТГ-зависимый
АКТГ-независимый
Экзогенный
Этиология
Доля в общей
структуре
Кортикотропинома гипофиза
(гиперплазия кортикострофов) —
болезнь Кушинга (БК)
70%
Актопическая продукция АКТГ
10%
Эктопическая продукция КРГ
<1%
Кортикостерома надпочечника
10%
Карцинома надпочечника
8%
Нодулярная гиперплазия
надпочечников
1%
Прием препаратов
глюкокортикоидов
Гипофизарный АКТГ-зависимый синдром
Кушинга традицион­
но о б о з н а ч а е т с я т е р м и н о м болезнь Кушинга (БК). П о с л е д н я я пред­
ставляет собой
нейроэндокринное заболевание,
патогенетической
основой которого является формирование кортикотропиномы или
гиперплазии кортикотрофов гипофиза, сочетающееся с повышением
порога ч у в с т в и т е л ь н о с т и г и п о т а л а м о - г и п о ф и з а р н о й с и с т е м ы к и н г и б и р у ю ш е м у в л и я н и ю кортизола, что п р и в о д и т к н а р у ш е н и ю суточной
д и н а м и к и секреции А К Т Г с развитием двусторонней
гиперплазии
коры н а д п о ч е ч н и к о в . Т а к и м о б р а з о м , н е с м о т р я на порой значитель­
н у ю г и п е р п р о д у к ц и ю кортизола, п о с л е д н и й н е подавляет п р о д у к ц и ю
АКТГ, к а к э т о происходит в норме. Т а к и м о б р а з о м , и м е е т с я нару­
шение механизма отрицательной обратной связи секреции кортизола.
М о р ф о л о г и ч е с к и м субстратом БК я в л я е т с я аденома г и п о ф и з а (в 90 %
случаев м и к р о а д е н о м а ) , к о т о р а я представляет с о б о й м о н о к л о н а л ь н у ю
опухоль.
При Б К , в о т л и ч и е от э к т о п и р о в а н н о г о А К Т Г - с и н д р о м а ,
п р о д у к ц и я А К Т Г аденомой г и п о ф и з а н е п о л н о с т ь ю а в т о н о м н а .
Э т и о л о г и я С К , о б у с л о в л е н н о г о кортизолпродуцирующей опухолью
надпочечника ( к о р т и к о с т е р о м а , з л о к а ч е с т в е н н а я к о р т и к о с т е р о м а ) ,
н е и з в е с т н а . В д а н н о м случае речь идет г и п е р п р о д у к ц и и к о р т и з о л а ,
к о т о р а я не з а в и с и т от А К Т Г и а б с о л ю т н о а в т о н о м н а . Эктопированный
4.4. Синдром Кушинга
189
АКТГ-синдром, и л и с и н д р о м э к т о п и ч е с к о й ( в н е г и п о ф и з а р н о й ) про­
д у к ц и и А К Т Г ( з н а ч и т е л ь н о реже К Р Г ) обусловлен г и п е р п р о д у к ц и е й
А К Т Г некоторыми опухолями (мелкоклеточный рак легких, тимома,
о п у х о л ь п о д ж е л у д о ч н о й железы). П р и ч и н ы , п о к о т о р ы м э т и о п у х о л и
п р и о б р е т а ю т с п о с о б н о с т ь к п а р а н е о п л а с т и ч е с к о й п р о д у к ц и и АТКГ,
неизвестны.
Патогенез
В о с н о в е п а т о г е н е з а п а т о л о г и ч е с к и х и з м е н е н и й , к о т о р ы е п р и СК раз­
в и в а ю т с я со с т о р о н ы б о л ь ш и н с т в а о р г а н о в и систем, л е ж и т в первую
очередь г и п е р п р о д у к ц и я к о р т и з о л а . П о с л е д н и й в н е ф и з и о л о г и ч е с ­
к и х к о н ц е н т р а ц и я х о к а з ы в а е т катаболическое действие на белковые
структуры и м а т р и ц ы б о л ь ш и н с т в а т к а н е й и с т р у к т у р (кости, м ы ш ц ы ,
в том числе г л а д к и е и м и о к а р д , кожа, в н у т р е н н и е о р г а н ы и т.п.), в ко­
торых постепенно развиваются выраженные дистрофические и атроф и ч е с к и е и з м е н е н и я . Н а р у ш е н и я углеводного обмена з а к л ю ч а ю т с я
в с т о й к о й с т и м у л я ц и и г л ю к о н е о г е н е з а и г л и к о л и з а в м ы ш ц а х и пече­
н и , ч т о п р и в о д и т к г и п е р г л и к е м и и ( с т е р о и д н ы й диабет). Н а жировой
обмен и з б ы т о к к о р т и з о л а о к а з ы в а е т к о м п л е к с н о е действие: на о д н и х
у ч а с т к а х тела п р о и с х о д и т и з б ы т о ч н о е о т л о ж е н и е , а на других — атро­
ф и я ж и р о в о й к л е т ч а т к и , что о б ъ я с н я е т с я р а з н о й ч у в с т в и т е л ь н о с т ь ю
отдельных жировых компартментов к ГК. Важным компонентом
п а т о г е н е з а С К я в л я ю т с я электролитные расстройства ( г и п о к а л и е м и я ,
г и п е р н а т р и е м и я ) , которые обусловлены в л и я н и е м и з б ы т к а к о р т и з о л а
н а п о ч к и . П р я м ы м следствием э т и х э л е к т р о л и т н ы х с д в и г о в я в л я е т с я
а р т е р и а л ь н а я г и п е р т е н з и я и усугубление м и о п а т и и , в первую очередь
к а р д и о м и о п а т и и , к о т о р а я п р и в о д и т к р а з в и т и ю с е р д е ч н о й недоста­
т о ч н о с т и и а р и т м и я м . И м м у н о с у п р е с с и в н о е д е й с т в и е ГК обуславли­
вает с к л о н н о с т ь к и н ф е к ц и я м .
Эпидемиология
Наиболее частым
вариантом СК,
с которым сталкиваются
врачи
большинства специальностей, является экзогенный С К , развивший­
с я н а ф о н е т е р а п и и ГК; его р е а л ь н а я р а с п р о с т р а н е н н о с т ь н е и з в е с т н а .
Ч а с т о т а новых случаев БК с о с т а в л я е т 2 на I м л н . н а с е л е н и я в год. На
к а ж д ы е 5 случаев БК п р и х о д и т с я I случай к о р т и к о с т е р о м ы . К а к Б К ,
так и к о р т и к о с т е р о м а в 8—15 раз чаще в с т р е ч а ю т с я у ж е н щ и н . Б о л е ю т
в о с н о в н о м л и ц а в возрасте 20—40 лет. С и н д р о м э к т о п и ч е с к о й про­
д у к ц и и А К Т Г встречается п р и м е р н о у 12 % б о л ь н ы х с э н д о г е н н ы м
г и п е р к о р т и ц и з м о м , н а б л ю д а е т с я он в более с т а р ш е м возрасте ( 4 0 - 6 0
190
Глава 4. Заболевания надпочечников
лет), ч а щ е у м у ж ч и н ( с о о т н о ш е н и е
1:3). Д в у с т о р о н н я я А К Т Т - н е з а в и с и м а я н о д у л я р н а я г и п е р п л а з и я над­
почечников встречается в основном
в детском
и юношеском
возрасте.
Тотальный гиперкортицизм у детей
является чрезвычайной редкостью,
п р и э т о м в о т л и ч и е от в з р о с л ы х доми­
нируют опухоли коры надпочечника,
а среди них злокачественные кортикостеромы.
Клинические проявления
Рис. 4.8. Внешний вид больного
с синдромом Кушинга
Д а н н ы е физикального обследования
б о л ь н о г о (осмотр) и м е ю т решаю­
щее з н а ч е н и е в д и а г н о с т и к е С К , но
практически никогда не позволяют
з а п о д о з р и т ь к о н к р е т н у ю его ф о р м у
(гипофизарную или надпочечниковую). В р я д е случаев, о с н о в ы в а я с ь на
д а н н ы х к л и н и ч е с к о й к а р т и н ы , может
быть заподозрен эктопированный
АКТГ-синдром.
1. Ожирение наблюдается у 90 % б о л ь н ы х . Ж и р о т к л а д ы в а е т с я д и с п л а с т и ч н о (кушингоидный тип ожирения): на ж и в о т е , груди, шее, л и ц е
( лу н ооб р а з н ое л и ц о багрово-красного цвета, иногда с ц и а н о т и ч н ы м
о т т е н к о м — «матронизм») и с п и н ы («климактерический горбик») На тыль­
н о й стороне к и с т и ж и р о в а я к л е т ч а т к а и к о ж а з а м е т н о и с т о н ч а ю т с я ,
п р и других ф о р м а х о ж и р е н и я э т о г о н е наблюдается. Д а ж е п р и отсутс­
т в и и о ж и р е н и я у к р а й н е т я ж е л ы х б о л ь н ы х и м е е т с я перераспределение
п о д к о ж н о й ж и р о в о й к л е т ч а т к и (рис. 4.8).
2 . Атрофия м ы ш ц о с о б е н н о в ы р а ж е н а и з а м е т н а н а п л е ч е в о м п о я с е
и ногах. Т и п и ч н а а т р о ф и я я г о д и ч н ы х и б е д р е н н ы х м ы ш ц («скошен­
н ы е я г о д и ц ы » ) . П р и п о п ы т к е б о л ь н о г о п р и с е с т ь и в с т а т ь о б а э т и дви­
ж е н и я будут з н а ч и т е л ь н о з а т р у д н е н ы , о с о б е н н о в с т а в а н и е . А т р о ф и я
м ы ш ц передней б р ю ш н о й с т е н к и («лягушачий живот») приводит
к п о я в л е н и ю грыжевых в ы п я ч и в а н и й по белой л и н и и живота. Д л я
э к т о п и р о в а н н о г о А К Т Г - с и н д р о м а х а р а к т е р е н о с о б е н н о выражен­
н ы й миастенический синдром, связанный с тяжелой гипокалиемией
и мышечной дистрофией.
3. К о ж а и с т о н ч е н а , и м е е т м р а м о р н ы й в и д с п о д ч е р к н у т ы м сосу­
д и с т ы м р и с у н к о м , сухая, с у ч а с т к а м и р е г и о н а л ь н о й п о т л и в о с т и ,
4.4. Синдром Кушинга
Рис. 4.9. Стрии при синдроме
Кушинга
191
Рис. 4.10. Остеопороз грудного
и поясничного отделов позвоноч­
ника при синдроме Кушинга
ш е л у ш и т с я . С о ч е т а н и е п р о г р е с с и р у ю щ е г о о ж и р е н и я и р а с п а д а кол­
л а г е н а к о ж и о б ъ я с н я е т п о я в л е н и е п о л о с р а с т я ж е н и я — с т р и й . Стрии
и м е ю т б а г р о в о - к р а с н ы й и л и ф и о л е т о в ы й цвет, р а с п о л а г а ю т с я н а
к о ж е ж и в о т а , в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т и бедер, м о л о ч н ы х ж е л е з , п л е ч ,
и ш и р и н а и х м о ж е т д о с т и г а т ь н е с к о л ь к и х с а н т и м е т р о в ( р и с . 4.9). Н а
коже нередко определяются в ы с ы п а н и я т и п а а к н е , м н о г о ч и с л е н н ы е
м е л к и е п о д к о ж н ы е к р о в о и з л и я н и я . Гиперпигментация в о т д е л ь н ы х
случаях может наблюдаться при БК и закономерно при эктопиро­
в а н н о м АКТГ-синдроме. В последнем случае меланодермия может
б ы т ь о с о б е н н о р е з к о в ы р а ж е н а , п р и э т о м о ж и р е н и е в е с ь м а умерен­
н о , а в р я д е с л у ч а е в в о о б щ е отсутствует, к а к и х а р а к т е р н о е перерас­
пределение жира.
4 . Остеопороз я в л я е т с я т я ж е л е й ш и м о с л о ж н е н и е м г и п е р к о р т и ц и з м а , к о т о р о е р а з в и в а е т с я у 90 % п а ц и е н т о в . Н а и б о л е е в ы р а ж е н ы
и з м е н е н и я в грудном и п о я с н и ч н о м отделах п о з в о н о ч н и к а , сопро­
в о ж д а ю щ и е с я с н и ж е н и е м в ы с о т ы тел п о з в о н к о в и к о м п р е с с и о н н ы м и
п е р е л о м а м и (рис. 4.10). Н а р е н т г е н о г р а м м е н а ф о н е в ы д е л я ю щ и х с я
к о н ц е в ы х п л а с т и н о к тело п о з в о н к а может п о л н о с т ь ю п р о с в е ч и в а т ь с я
(«стеклянные позвонки»). Переломы очень часто сопровождаются
192
Глава 4. З а б о л е в а н и я надпочечников
с и л ь н ы м и б о л я м и , иногда с и м п т о м а м и с д а в л е н и я к о р е ш к о в с п и н н о ­
г о мозга. С о ч е т а я с ь с а т р о ф и е й м ы ш ц с п и н ы , т а к и е и з м е н е н и я часто
п р и в о д я т к с к о л и о з у и к и ф о с к о л и о з у . Е с л и б о л е з н ь н а ч и н а е т с я в де­
т с к о м возрасте, отмечается з н а ч и т е л ь н о е о т с т а в а н и е р е б е н к а в р о е т е
в с в я з и с т о р м о ж е н и е м под в л и я н и е м и з б ы т к а г л ю к о к о р т и к о и д о в раз­
вития эпифизарных хрящей.
5 . Кардиомиопатия п р и С К и м е е т с м е ш а н н ы й генез. Е е р а з в и т и ю
с п о с о б с т в у ю т к а т а б о л и ч е с к и е э ф ф е к т ы с т е р о и д о в н а м и о к а р д , элек­
тролитные сдвиги и артериальная гипертензия. К л и н и ч е с к и она
п р о я в л я е т с я н а р у ш е н и я м и р и т м а сердца ( ф и б р и л л я ц и я п р е д с е р д и й ,
э к с т р а с и с т о л и я ) и сердечной н е д о с т а т о ч н о с т ь ю , к о т о р а я в б о л ь ш и н с ­
тве случаев я в л я е т с я н е п о с р е д с т в е н н о й п р и ч и н о й смерти п а ц и е н т о в .
6. Нервная система. С и м п т о м а т и к а в а р ь и р у е т от з а т о р м о ж е н н о с т и
и д е п р е с с и и до э й ф о р и и и с т е р о и д н ы х п с и х о з о в . Ч а с т о обнаружива­
ется несоответствие скудных жалоб тяжести с о с т о я н и я .
7. Стероидный сахарный диабет встречается у 10—20 % п а ц и е н т о в ; д л я
него характерно легкое течение и к о м п е н с а ц и я на ф о н е диетотерапии
и назначения таблетированных с а х а р о п о н и ж а ю щ и х препаратов.
8. Половая система. Избыток секреции надпочечниковых андрогенов
обусловливает у ж е н щ и н развитие гирсутизма (избыточный рост волос по
мужскому типу). Нарушение под в л и я н и е м избытка андрогенов цикли­
ческого выделения гонадолиберина вызывает развитие аменореи.
Диагностика
1. Определение базального уровня кортизола и А К Т Г имеет низкое
диагностическое значение в диагностике С К . В качестве скринингового
теста более информативно определение суточной экскреции свободного
кортизола с мочой, но это исследование уступает по чувствительности
и специфичности малой дексаметазоновой пробе.
2. П р и н а л и ч и и у п а ц и е н т а с и м п т о м о в и л и п р о я в л е н и й СК в пер­
вую очередь н е о б х о д и м о д о к а з а т ь и л и о т в е р г н у т ь э н д о г е н н у ю гипер­
п р о д у к ц и ю к о р т и з о л а п р и п о м о щ и малой дексаметазоновой пробы.
В с о о т в е т с т в и и с н а и б о л е е р а с п р о с т р а н е н н ы м п р о т о к о л о м в 1-й д е н ь
в 8—9 часов утра у п а ц и е н т а о п р е д е л я е т с я у р о в е н ь к о р т и з о л а в сы­
в о р о т к е к р о в и . В 24 часа э т о г о же д н я (ночью) п а ц и е н т п р и н и м а е т
в н у т р ь 1 мг д е к с а м е т а з о н а . В 8 - 9 часов утра с л е д у ю щ е г о д н я у паци­
ента опять определяется уровень кортизола сыворотки. В норме и при
состояниях, не сопровождающихся эндогенным гиперкортицизмом,
после н а з н а ч е н и я д е к с а м е т а з о н а у р о в е н ь к о р т и з о л а с н и ж а е т с я более
чем в 2 р а з а . П р и л ю б о м в а р и а н т е СК п р о д у к ц и я к о р т и з о л а а д е к в а т н о
не п о д а в л я е т с я .
3. В т о м с л у ч а е , е с л и в м а л о й д е к с а м е т а з о н о в о й п р о б е не про­
изошло должного подавления уровня кортизола, необходимо прове-
4.4. С и н д р о м Кушинга
Рис. 4.11.
193
Компьютерная томограмма надпочечников при синдроме
Кушинга: кортикостерома правого надпочечника
дение д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с т и к и между п а т о г е н е т и ч е с к и м и
в а р и а н т а м и С К , к а к правило, между БК и к о р т и к о с т е р о м о й надпо­
ч е ч н и к а . С э т о й ц е л ь ю п р о в о д я т большую дексаметазоновую пробу.
Ее протокол отличается от такового при малой дексаметазоновой
пробе только дозой препарата: пациенту назначается 8 мг дексам е т а з о н а . П р и Б К после п р и е м а д е к с а м е т а з о н а п р о и с х о д и т с н и ж е н и е
у р о в н я к о р т и з о л а б о л е е чем на 50 % от и с х о д н о г о ; п р и к о р т и к о с т е р о ме и эктопированном АКТГ-синдроме указанного с н и ж е н и я уровня
кортизола не происходит.
4 . Топическая диагностика п р и Б К п о д р а з у м е в а е т п р о в е д е н и е
М Р Т с ц е л ь ю в ы я в л е н и я а д е н о м ы г и п о ф и з а . К р о м е т о г о , проводит­
ся КТ и л и М Р Т надпочечников, при которых в случае БК выявля­
ется д в у с т о р о н н я я г и п е р п л а з и я . Эти же методы используются д л я
в и з у а л и з а ц и и к о р т и к о с т е р о м ы ( р и с . 4.11). В и з у а л и з а ц и я о п у х о л и ,
обусловливающей э к т о п и р о в а н н ы й АКТГ-синдром, в ряде случаев
з а т р у д н е н а . К а к п р а в и л о , о н а л о к а л и з у е т с я в л е г к и х и л и средос­
т е н и и ( з н а ч и т е л ь н о реже в Ж К Т ) и н а м о м е н т д и а г н о с т и к и и м е е т
обширные метастазы.
5. Диагностика осложнений СК п о д р а з у м е в а е т п р о в е д е н и е рент­
генографии позвоночника для выявления компрессионных передо-
194
Глава 4. З а б о л е в а н и я надпочечников
мов п о з в о н о ч н и к а , б и о х и м и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е с ц е л ь ю д и а г н о с ­
т и к и электролитных нарушений и стероидного сахарного диабета
и прочее.
Дифференциальная диагностика
П р о в о д и т с я с з а б о л е в а н и я м и и с о с т о я н и я м и , к л и н и ч е с к и е проявле­
н и я которых н а п о м и н а ю т таковые при С К . Очень часто имеет место
гиподиагностика С К , и пациенты получают специализированную
п о м о щ ь п р и м е р н о через 3 - 5 лет о т п о я в л е н и я д а ж е я в н ы х п р о я в л е н и й
заболевания.
•
О ж и р е н и е п о д р о с т к о в о г о периода, часто в с о ч е т а н и и с б у р н ы м
л и н е й н ы м ростом, нередко сопровождается т а к и м и симптомами,
к а к т р а н з и т о р н а я а р т е р и а л ь н а я г и п е р т е н з и я , п о я в л е н и е розо­
вых с т р и й . О т С К э т о с о с т о я н и е п о з в о л я е т д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь
отсутствие м и о п а т и и и д р у г и х о р г а н н ы х и к о с т н ы х и з м е н е н и й ,
с в о й с т в е н н ы х С К . В п р о в е д е н и и д е к с а м е т а з о н о в о й п р о б ы необхо­
д и м о с т ь в о з н и к а е т о ч е н ь редко.
• А л к о г о л ь н ы й « п с е в д о к у ш и н г » р а з в и в а е т с я у п а ц и е н т о в , хроничес­
ки злоупотребляющих алкоголем. При этом некоторые клиничес­
к и е с и м п т о м ы о ч е н ь сходны с т а к о в ы м и п р и С К . Т а к , р а з в и в а е т с я
о ж и р е н и е по верхнему т и п у с о т л о ж е н и е м ж и р а в о б л а с т и ж и в о т а
и щек, кожа лица приобретает красноватый оттенок, характерна
м и о п а т и я , о с о б е н н о м ы ш ц ног. К р о м е того, а л к о г о л и з м у часто
сопутствует с е р д е ч н о - с о с у д и с т а я п а т о л о г и я , к а к п р а в и л о , артери­
альная гипертензия.
•
Отдельные проявления, которые встречаются при С К , такие как
а р т е р и а л ь н а я г и п е р т е н з и я , о с т е о п о р о з , с а х а р н ы й диабет, г и п о к а л и е м и я , г е н е р а л и з о в а н н а я м и о п а т и я , о с о б е н н о в случае их сочета­
н и я н е р е д к о требуют п р о в е д е н и я м а л о й д е к с а м е т а з о н о в о й п р о б ы .
• М а л а я д е к с а м е т а з о н о в а я п р о б а и л и о п р е д е л е н и е суточной экскре­
ц и и к о р т и з о л а с м о ч о й входят в а л г о р и т м о б с л е д о в а н и я п а ц и е н т о в
с инциденталомой надпочечника (случайно выявленное объемное
о б р а з о в а н и е ) (см. п. 4.9).
Лечение
1. Ингибиторы стероидогенеза ( х л о д и т а н , а м и н о г л ю т е т и м и д ) после
п о с т а н о в к и д и а г н о з а н а з н а ч а ю т б о л ь ш и н с т в у п а ц и е н т о в с эндоген­
ным гиперкортицизмом. Пациенты, которым назначается протонотер а п и я н а о б л а с т ь г и п о ф и з а , в ы н у ж д е н ы п о л у ч а т ь п р е п а р а т ы длитель­
но, до года и более в о ж и д а н и и р а з в и т и я э ф ф е к т а п р о т о н о т е р а п и и .
2. Тренссфеноидальное удаление кортитропиномы г и п о ф и з а я в л я е т с я
методом выбора п р и БК в с и т у а ц и и , когда п р и М Р Т удается ч е т к о
195
4.5. Гипокортицизм
в и з у а л и з и р о в а т ь аденому. Р е м и с с и я р а з в и в а е т с я у 90 % п р о о п е р и р о ­
ванных пациентов.
П р о г н о с т и ч е с к и б л а г о п р и я т н ы м после адено-
м э к т о м и и я в л я е т с я р а з в и т и е т р а н з и т о р н о г о г и п о к о р т и ц и з м а , кото­
р ы й м о ж е т с о х р а н я т ь с я о т н е с к о л ь к и х м е с я ц е в д о года.
3. Протонотерапия на о б л а с т ь г и п о ф и з а п о к а з а н а п а ц и е н т а м с Б К ,
у к о т о р ы х не в и з у а л и з и р у е т с я а д е н о м а г и п о ф и з а . Р а з в и т и я с т о й к о й
р е м и с с и и Б К м о ж н о о ж и д а т ь п р и м е р н о ч е р е з год п о с л е п р о в е д е н и я
протонотерапии.
4. Адреналэктомия
является
основным
методом
лечения
корти-
к о с т е р о м ы н а д п о ч е ч н и к а . В ряде случаев при т я ж е л о м т е ч е н и и Б К ,
когда п а ц и е н т у п о к а з а н о п р о в е д е н и е п р о т о н о т е р а п и и , п р о и з в о д и т с я
о д н о с т о р о н н я я а д р е н а л э к т о м и я , к о т о р а я п о з в о л я е т н е с к о л ь к о умень­
ш и т ь выраженность гиперкортицизма. Двусторонняя адреналэкто­
мия для лечения БК последние несколько десятилетий практически
не и с п о л ь з у е т с я . Тем не менее в ряде случаев п р и к р а й н е т я ж е л о м
т е ч е н и и з а б о л е в а н и я к ней п р и х о д и т с я прибегать. П о с л е двусторон­
н е й а д р е н а л э к т о м и и п р и Б К может п р о и с х о д и т ь з н а ч и т е л ь н ы й рост
а д е н о м ы г и п о ф и з а (синдром Нельсона).
5.
При
эктопированном
сеть от л о к а л и з а ц и и
АКТГ-синдроме
лечение
будет
зави­
и р а с п р о с т р а н е н н о с т и опухолевого п р о ц е с с а .
В б о л ь ш и н с т в е случаев р а д и к а л ь н о е л е ч е н и е из-за р а с п р о с т р а н е н ­
ного метастазирования невозможно. В отдельных случаях показано
симптоматическое проведение двусторонней адреналэктомии.
6. Симптоматическая терапия при
гиперкортицизме включает назна­
чение гипотензивных препаратов, к а л и я , сахароснижающих препаратов,
а также препаратов лечения остеопороза.
Прогноз
П р и отсутствии адекватного лечения смертность п р и СК в первые 5 лет
от начала заболевания достигает 30—50 % пациентов. Прогноз наиболее
благоприятен при С К , вызванном д о б р о к а ч е с т в е н н о й к о р т и к о с т е р о м о й ,
хотя восстановление ф у н к ц и и второго надпочечника происходит не у всех
пациентов (80 % ) . При БК прогноз благоприятен п р и р а н н е й ди агнос ти к е
и своевременно начатом лечении. После д о с т и ж е н и я эукортицизма боль­
ш и н с т в о пациентов требует длительного лечения развившихся осложне­
н и й , в первую очередь, остеопороза. Наиболее неблагоприятен прогноз
при э к т о п и р о в а н н о м АКТГ-синдроме и при распространенном метастазировании злокачественной кортикостеромы. При злокачественной
кортикостероме 5-летняя выживаемость составляет до 2 0 - 2 5 %; средняя
продолжительность ж и з н и пациента — 14 месяцев.
196
Глава 4. Заболевания надпочечников
4.5. ГИПОКОРТИЦИЗМ
Надпочечниковая недостаточность ( Н Н , н е д о с т а т о ч н о с т ь коры надпо­
чечников, гипокортицизм) — к л и н и ч е с к и й синдром, обусловленный
н е д о с т а т о ч н о й с е к р е ц и е й г о р м о н о в коры н а д п о ч е ч н и к а в результа­
те нарушения ф у н к ц и о н и р о в а н и я одного или нескольких звеньев
г и п о т а л а м о - г и п о ф и з а р н о - н а д п о ч е ч н и к о в о й с и с т е м ы (табл. 4.5). НН
подразделяется на п е р в и ч н у ю , я в л я ю щ у ю с я результатом д е с т р у к ц и и
самой коры н а д п о ч е ч н и к о в , и в т о р и ч н у ю ( г и п о т а л а м о - г и п о ф и з а р н у ю ) ,
в о з н и к а ю щ у ю вследствие недостаточности с е к р е ц и и А К Т Г а д е н о г и п о ф и з о м . В к л и н и ч е с к о й п р а к т и к е наиболее часто встречается п е р в и ч н а я
х р о н и ч е с к а я н а д п о ч е ч н и к о в а я недостаточность (95 % случаев) (1-ХНН).
Заболевание, обусловленное д е с т р у к т и в н ы м п р о ц е с с о м в надпочеч­
н и к а х , впервые было о п и с а н о в 1855 г. а н г л и й с к и м врачом Томасом
А д д и с о н о м (1793-1860). П е р в и ч н ы й г и п о к о р т и ц и з м а у т о и м м у н н о й
и туберкулезной э т и о л о г и и обозначается к а к болезнь Аддисона.
Табл. 4.5. Г и п о к о р т и ц и з м
Первичный
гипокортицизм
аутоиммунный
(1-НН):
адреналит, туберкулез,
Этиология
адренолейкодистрофия
Вторичный
гипокортицизм
(2-НН):
опухоли
и другие
деструктивные процессы
гипоталамо-гипофизарной области
Д е ф и ц и т а л ь д о с т е р о н а и к о р т и з о л а , потеря
Патогенез
натрия, о б е з в о ж и в а н и е , э л е к т р о л и т н ы е с д в и г и ,
снижение адаптивных возможностей
организма
Эпидемиология
Основные клинические
проявления
1-НН в с т р е ч а е т с я с ч а с т о т о й 4 0 - 6 0 новых с л у ч а е в
в год на 1 млн. в з р о с л о г о н а с е л е н и я
Гиперпигментация*, гипотония*, похудение,
о б щ а я с л а б о с т ь , д и с п е п с и я * ( т о ш н о т а , рвота, диа­
рея), п р и с т р а с т и е к с о л е н о й п и щ е *
Кортизол, АКТГ, альдостерон, ренин, калий,
натрий, тест с ^"^АКТГ, тест с инсулиновой
Диагностика
гипогликемией. Этиологическая диагностика:
антитела к Р450с21, уровень д л и н н о ц е п о ч е ч н ы х
ж и р н ы х кислот, т у б е р к у л е з л е г к и х
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я диа­
гностика
Другие причины меланодермии (гемохроматоз,
и н т о к с и к а ц и и , х л о а з м а и проч.), п о х у д е н и я , гипо­
тонии
197
4.5. Гипокортицизм
Окончание табл. 4.5
Лечение
Заместительная терапия препаратами
коргикостоидов
Х о р о ш и й при о р и е н т и р о в а н н о с т и п а ц и е н т а в за­
Прогноз
б о л е в а н и и и о т с у т с т в и и частых э п и з о д о в передо­
зировки глюкокортикоидами. Неблагоприятен
при а д р е н о л е й к о д и с т р о ф и и
* Симптомы только 1-НН.
Этиология
Основными причинами l-ХНН являются:
• А у т о и м м у н н а я д е с т р у к ц и я коры н а д п о ч е ч н и к о в ( а у т о и м м у н н ы й
адреналит) (98 % случаев). В крови большинства пациентов обнару­
ж и в а ю т с я антитела к ферменту 21-гидрокси л азе (Р450с21). Кроме того,
у 60—70 % пациентов развиваются другие а у т о и м м у н н ы е заболевания,
чаще всего, а у т о и м м у н н ы й тиреоидит. 1-ХНН аутоиммунного генеза
является компонентом а у т о и м м у н н ы х полигландулярных с и н д р о м о в
(см. п. 9.1).
• Туберкулез надпочечников (1-2 %) развивается вследствие гемато­
генного распространения м и к о б а к т е р и й . Б о л ь ш и н с т в о пациентов
страдает туберкулезным поражением легких.
• А д р е н о л е й к о д и с т р о ф и я (АЛД) ( 1 - 2 %) — Х - с ц е п л е н н о е рецессив­
ное з а б о л е в а н и е , п р и к о т о р о м наследуется д е ф е к т ф е р м е н т н ы х
с и с т е м , о с у щ е с т в л я ю щ и х о б м е н д л и н н о ц е п о ч е ч н ы х ж и р н ы х кис­
лот, в результате п р о и с х о д и т их а к к у м у л я ц и я в белом в е щ е с т в е
Ц Н С и к о р е н а д п о ч е ч н и к о в , п р и в о д я щ а я к д и с т р о ф и ч е с к и м изме­
н е н и я м . Ф е н о т и п и ч е с к и А Л Д варьирует о т т я ж е л ы х н е й р о д е г е неративных форм до состояний, в к л и н и ч е с к о й картине которых
д о м и н и р у е т 1-ХНН.
• Редкие п р и ч и н ы (коагулопатии, д у с т о р о н н и й г е м о р р а г и ч е с к и й
и н ф а р к т надпочечников (синдром Уотерхауса-Фридериксена) мета­
стазы опухолей, д в у с т о р о н н я я а д р е н а л э к т о м и я , ВИЧ-ассоциированн ы й комплекс. О с н о в н ы м и п р и ч и н а м и вторичного гипокортицизма
я в л я ю т с я р а з л и ч н ы е опухолевые и д е с т р у к т и в н ы е п р о ц е с с ы в г и п о т а л а м о - г и п о ф и з а р н о й о б л а с т и . Острая надпочечниковая недо­
статочность ( а д д и с о н и ч е с к и й криз), в п о д а в л я ю щ е м б о л ь ш и н с т в е
случаев, имеет те же п р и ч и н ы , что и х р о н и ч е с к а я и п р е д с т а в л я е т
с о б о й ее д е к о м п е н с а ц и ю .
Патогенез
П р и первичном гипокортицизме в результате р а з р у ш е н и я более 90
% коры обоих надпочечников формируется д е ф и ц и т альдостеро-
198
Глава 4. Заболевания надпочечников
на и к о р т и з о л а . Д е ф и ц и т а л ь д о с т е р о н а п р и в о д и т к потере н а т р и я ,
з а д е р ж к е к а л и я ( г и п е р к а л и е м и я ) и п р о г р е с с и р у ю щ е м у обезвожи­
в а н и ю . Следствием в о д н ы х и э л е к т р о л и т н ы х р а с с т р о й с т в я в л я ю т с я
и з м е н е н и я со с т о р о н ы с е р д е ч н о - с о с у д и с т о й и п и щ е в а р и т е л ь н о й сис­
тем. Д е ф и ц и т к о р т и з о л а п р и в о д и т к с н и ж е н и ю а д а п т и в н ы х возмож­
ностей организма, с н и ж е н и ю процессов глюконеогенеза и синтеза
г л и к о г е н а . В с в я з и с э т и м 1-ХНН м а н и ф е с т и р у е т на ф о н е различ­
ных физиологических стрессов ( и н ф е к ц и и , травмы, декомпенсация
с о п у т с т в у ю щ е й патологии). Д е ф и ц и т к о р т и з о л а п о м е х а н и з м у отри­
ц а т е л ь н о й о б р а т н о й связи п р и в о д и т к п о в ы ш е н и ю п р о д у к ц и и А К Т Г
и его п р е д ш е с т в е н н и к а п р о о п и о м е л а н о к о р т и н а ( П О М К ) . В результате
п р о т е о л и з а п о с л е д н е г о п о м и м о А К Т Г образуется е щ е и м е л а н о ц и т стимулирующий гормон (МСГ). Т а к и м образом, при первичном гипок о р т и ц и з м е п а р а л л е л ь н о и з б ы т к у А К Т Г ф о р м и р у е т с я и з б ы т о к МСГ,
к о т о р ы й и о б у с л а в л и в а е т н а и б о л е е я р к и й с и м п т о м 1-ХНН — гипер­
пигментацию кожи и слизистых.
В связи с тем, что п р о д у к ц и я альдостерона корой надпочечни­
ков происходит практически независимо от э ф ф е к т о в АКТГ, при
вторичном гипокортицизме в с л е д с т в и е н е д о с т а т к а А К Т Г развива­
ется д е ф и ц и т одного только кортизола, а п р о д у к ц и я альдостерона
с о х р а н я е т с я . И м е н н о э т о о п р е д е л я е т т о т ф а к т , ч т о в т о р и ч н ы й гипо­
к о р т и ц и з м и м е е т о т н о с и т е л ь н о более л е г к о е т е ч е н и е п о с р а в н е н и ю
с первичным.
Рис. 4.12. Гиперпигментация кожи при болезни Аддисона (а, б)
4.5. Гипокортицизм
199
Эпидемиология
П е р в и ч н ы й г и п о к о р т и ц и з м встречается с ч а с т о т о й 40—60 н о в ы х слу­
чаев в год на 1 м л н в з р о с л о г о н а с е л е н и я . Р а с п р о с т р а н е н н о с т ь вторич­
ного гипокортицизма неизвестна.
Клинические проявления
Основными клиническими симптомами первичного гипокортицизма
(болезни Аддисона) являются:
1. Гиперпигментация кожи и слизистых. В ы р а ж е н н о с т ь гиперпиг­
м е н т а ц и и соответствует т я ж е с т и и д а в н о с т и процесса. Вначале тем­
неют о т к р ы т ы е части тела, наиболее п о д в е р ж е н н ы е д е й с т в и ю солн­
ца, — л и ц о , шея, р у к и , а т а к ж е места, которые и в норме более с и л ь н о
п и г м е н т и р о в а н ы (соски, м о ш о н к а , н а р у ж н ы е половые органы) (рис.
4.12). Б о л ь ш у ю д и а г н о с т и ч е с к у ю ц е н н о с т ь имеет г и п е р п и г м е н т а ц и я
мест т р е н и я и в и д и м ы х с л и з и с т ы х оболочек. Х а р а к т е р н ы гиперпиг­
м е н т а ц и я л а д о н н ы х л и н и й , которые в ы д е л я ю т с я н а о т н о с и т е л ь н о
светлом ф о н е о к р у ж а ю щ е й т к а н и , п о т е м н е н и е мест т р е н и я одеждой,
в о р о т н и к о м , поясом. О т т е н о к к о ж и может варьировать от д ы м ч а т о г о ,
бронзового (бронзовая болезнь), цвета загара, грязной к о ж и , вплоть до
выраженной диффузной гиперпигментации. Достаточно специфична,
но не всегда выражена г и п е р п и г м е н т а ц и я с л и з и с т ы х оболочек губ,
десен, щ е к , м я г к о г о и твердого неба. Отсутствие м е л а н о д е р м и и являет­
ся достаточно с е р ь е з н ы м доводом п р о т и в д и а г н о з а 1-ХНН, тем не менее
встречаются случаи т а к н а з ы в а е м о г о «белого аддисонизма», когда гипер­
п и г м е н т а ц и я п о ч т и отсутствует. На ф о н е г и п е р п и г м е н т а ц и и у б о л ь н ы х
часто о б н а р у ж и в а ю т с я б е с п и г м е н т н ы е п я т н а (витилиго). Размер их
колеблется от м е л к и х , едва з а м е т н ы х , до к р у п н ы х , с н е п р а в и л ь н ы м и
к о н т у р а м и , я р к о в ы д е л я ю щ и х с я н а общем т е м н о м ф о н е . В и т и л и г о
характерно и с к л ю ч и т е л ь н о д л я 1-ХНН а у т о и м м у н н о г о генеза.
2. Похудение. Е г о в ы р а ж е н н о с т ь колеблется от у м е р е н н о г о (3—6 кг)
д о з н а ч и т е л ь н о г о (15-25 кг), о с о б е н н о п р и исходно и з б ы т о ч н о й массе
тела.
3. Общая слабость, астения, депрессия, снижение либидо. О б щ а я
с л а б о с т ь п р о г р е с с и р у е т от л е г к о й , до п о л н о й потери работоспособ­
н о с т и . П а ц и е н т ы п о д а в л е н ы , в я л ы , н е э м о ц и о н а л ь н ы , раздражитель­
н ы , у п о л о в и н ы из н и х д и а г н о с т и р у ю т с я д е п р е с с и в н ы е р а с с т р о й с т в а .
4. Артериальная гипотензия вначале может и м е т ь т о л ь к о о р т о с т а т и ч е с к и й х а р а к т е р ; п а ц и е н т ы часто с о о б щ а ю т о б о б м о р о ч н ы х состоя­
ниях, которые провоцируются р а з л и ч н ы м и стрессами. Обнаружение
у п а ц и е н т а а р т е р и а л ь н о й г и п е р т е н з и и — в е с к и й довод п р о т и в диа­
гноза н а д п о ч е ч н и к о в о й н е д о с т а т о ч н о с т и , хотя, е с л и 1-ХНН р а з в и л а с ь
200
Глава 4. З а б о л е в а н и я надпочечников
на фоне предшествовавшей гипертонической болезни, артериальное
д а в л е н и е может б ы т ь н о р м а л ь н ы м .
5. Диспепсические расстройства. Н а и б о л е е ч а с т о о т м е ч а ю т с я пло­
хой а п п е т и т и р а з л и т ы е б о л и в э п и г а с т р и и , ч е р е д о в а н и е п о н о с о в
и запоров. При выраженной декомпенсации заболевания появляются
т о ш н о т а , рвота, а н о р е к с и я .
6. Пристрастие к соленой пище с в я з а н о с п р о г р е с с и р у ю щ е й п о т е р е й
н а т р и я . В ряде случаев о н о доходит до у п о т р е б л е н и я с о л и в ч и с т о м
виде.
7. Гипогликемия в виде т и п и ч н ы х п р и с т у п о в п р а к т и ч е с к и не встре­
чается, н о может в ы я в л я т ь с я п р и л а б о р а т о р н о м и с с л е д о в а н и и .
К л и н и ч е с к у ю к а р т и н у вторичного гипокортицизма о т л и ч а е т отсутс­
твие г и п е р п и г м е н т а ц и и и с и м п т о м а т и к и , связанной с д е ф и ц и т о м
альдостерона (артериальная гипотония, пристрастие к соленой пище,
диспепсия). На первый план выступают такие малоспецифические
симптомы, как общая слабость и приступы гипогликемии, которые
о п и с ы в а ю т с я , к а к э п и з о д ы плохого с а м о ч у в с т в и я через н е с к о л ь к о
часов после еды.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а острой надпочечниковой недостаточности
(аддисонического криза) представлена комплексом симптомов, по
п р е о б л а д а н и ю к о т о р ы х м о ж н о в ы д е л и т ь три к л и н и ч е с к и е ф о р м ы :
• Сердечно-сосудистая форма. П р и э т о м в а р и а н т е д о м и н и р у ю т явле­
н и я острой недостаточности кровообращения: бледность л и ц а
с а к р о ц и а н о з о м , похолодание к о н е ч н о с т е й , в ы р а ж е н н а я артери­
а л ь н а я г и п о т о н и я , т а х и к а р д и я , н и т е в и д н ы й пульс, а н у р и я , кол­
лапс.
•
Желудочно-кишечная форма. По с и м п т о м а т и к е м о ж е т н а п о м и н а т ь
п и щ е в у ю т о к с и к о - и н ф е к ц и ю и л и даже с о с т о я н и е о с т р о г о ж и в о т а .
П р е о б л а д а ю т б о л и в ж и в о т е с п а с т и ч е с к о г о характера, т о ш н о т а ,
н е у к р о т и м а я рвота, ж и д к и й стул, м е т е о р и з м .
•
Нервно-психическая форма. П р е о б л а д а ю т г о л о в н а я б о л ь , м е н и н г е альные с и м п т о м ы , судороги, о ч а г о в а я с и м п т о м а т и к а , бред, затор­
моженность, ступор.
Диагностика
Первичный
гипокортицизм
1. Лабораторное подтверждение гипокортицизма. Д л я 1-ХНН харак­
терна гиперкалиемия, гипонатриемия, лейкопения, л и м ф о ц и т о з ,
сниженный уровень кортизола и альдостерона, высокий уровень
АКТГ и ренина. Как указывалось, информативность определения
базального уровня кортизола ограничена. В основе лабораторной
4.5. Гипокортицизм
201
1_24
,24
д и а г н о с т и к и l - X H H л е ж и т тест с
АКТГ (синактеном).
АКТГ
в в о д и т с я в н у т р и в е н н о в дозе 250 мкг, л и б о в н у т р и м ы ш е ч н о в дозе
5 0 0 - 1 0 0 0 м к г (синактен-депо). В первом случае у р о в е н ь к о р т и з о л а
о ц е н и в а е т с я через 60 м и н у т , во втором — через 8—12 часов. Если уро­
в е н ь к о р т и з о л а н а ф о н е с т и м у л я ц и и п р е в ы ш а е т 500 ммоль/л, д и а г н о з
1-ХНН может быть и с к л ю ч е н .
2. Этиологическая д и а г н о с т и к а . М а р к е р о м 1-ХНН а у т о и м м у н н о ­
г о генеза я в л я ю т с я а н т и т е л а к Р 4 5 0 с 2 1 . Д л я а д р е н о л е й к о д и с т р о ф и и
характерно повышение в крови уровня длинноцепочечных ж и р н ы х
к и с л о т (С24:0 — С26:0), а т а к ж е д о с т а т о ч н о с п е ц и ф и ч н ы е и з м е н е н и я ,
в ы я в л я е м ы е п р и М Р Т головного и с п и н н о г о мозга ( с и м м е т р и ч н а я
д е м и е л и н и з а ц и я , в о в л е к а ю щ а я м о з о л и с т о е тело и п е р и в е н т р и к у л я р ное п е р и о к ц и п и т а л ь н о е белое вещество). П р и 1-ХНН т у б е р к у л е з н о г о
генеза п р а к т и ч е с к и всегда в ы я в л я ю т с я и з м е н е н и я со с т о р о н ы лег­
ких.
Вторичный
гипокортицизм
1. Лабораторное подтверждение гипокортицизма. С э т о й ц е л ь ю про­
водится тест с инсулиновой гипогликемией, к о т о р а я в норме п р и в о д и т
к з н а ч и т е л ь н о м у выбросу А К Т Г г и п о ф и з о м и п о с л е д у ю щ е м у повы­
ш е н и ю п р о д у к ц и и к о р т и з о л а . И н с у л и н к о р о т к о г о д е й с т в и я вводится
н а т о щ а к в дозе 0,1—0,2 Ед/кг; если г и п о г л и к е м и я не д о с т и г а е т с я , доза
и н с у л и н а у в е л и ч и в а е т с я . Н а ф о н е г и п о г л и к е м и и п р о и з в о д и т с я забор
к р о в и д л я о п р е д е л е н и я у р о в н я к о р т и з о л а ; если п о с л е д н и й превыша­
ет 500 н м о л ь / л , НН может быть и с к л ю ч е н а . П р о б а п р о т и в о п о к а з а н а
п о ж и л ы м пациентам с сердечно-сосудистой патологией.
2. Э т и о л о г и ч е с к а я диагностика. П р и ч и н а в т о р и ч н о г о гипокорти­
ц и з м а , к а к п р а в и л о , о ч е в и д н а п о а н а м н е с т и ч е с к и м д а н н ы м (аденома
г и п о ф и з а , о п е р а т и в н о е в м е ш а т е л ь с т в о на г и п о ф и з е и т.п.). При необ­
ходимости проводится М Р Т гипофиза.
Дифференциальная диагностика
Д р у г и е п р и ч и н ы м е л а н о д е р м и и (гемохроматоз, с к л е р о д е р м и я , хлоазма, и н т о к с и к а ц и и ( м ы ш ь я к , серебро), с и н д р о м м а л ь а б с о р б ц и и , синд­
р о м П е й т ц а - Д ж е г е р с а , похудения ( т и р е о т о к с и к о з , опухоли и прочее),
гипотонии, диспептических расстройств.
Лечение
Включает пожизненную заместительную терапию препаратами корт и к о с т е р о и д о в . После п о с т а н о в к и д и а г н о з а в б о л ь ш и н с т в е случаев
л е ч е н и е н а ч и н а е т с я с в н у т р и м ы ш е ч н о г о и л и в н у т р и в е н н о г о введе­
н и я г и д р о к о р т и з о н а (100—150 мг/сут на 2—3 и н ъ е к ц и и ) . В ы р а ж е н н ы й
п о л о ж и т е л ь н ы й э ф ф е к т о т т е р а п и и г и д р о к о р т и з о н о м я в л я е т с я важ­
н ы м с в и д е т е л ь с т в о м п р а в и л ь н о с т и у с т а н о в л е н н о г о д и а г н о з а . После
Глава 4. З а б о л е в а н и я надпочечников
202
с т а б и л и з а ц и и с о с т о я н и я п а ц и е н т а с 1-ХНН н а з н а ч а е т с я поддержива­
ю щ а я т е р а п и я : к о м б и н а ц и я п р е п а р а т о в с глюко- и м и н е р а л о к о р т и к о и д н о й а к т и в н о с т ь ю (табл. 4.6).
Табл. 4.6. Заместительная терапия хронической надпочечниковой недоста­
точности
Препарат
Доза, режим приема
Глюкокортикоид
Гидрокортизон: 10-20 мг утром, 5-10 мгднем
или
Преднизолон: 5 мг утром, 2,5 мгднем
М и нералокорти коид
Флудрокортизон: 0,05—0,1 мг утром
С ц е л ь ю и м и т а ц и и ц и р к а д и а н н о г о р и т м а п р о д у к ц и и корти­
2
зола / 3 д о з ы г л ю к о к о р т и к о и д о в о б ы ч н о н а з н а ч а е т с я р а н о у т р о м ,
1
а /з д о з ы — в о б е д е н н о е в р е м я . А д е к в а т н о с т и п р о в о д и м о й т е р а п и и
с о о т в е т с т в у е т п о с т е п е н н ы й р е г р е с с г и п е р п и г м е н т а ц и и , нормаль­
ное самочувствие и артериальное давление, отсутствие отеков. При
л ю б ы х и н ф е к ц и о н н ы х з а б о л е в а н и я х дозу г и д р о к о р т и з о н а необходи­
м о у в е л и ч и т ь в 2 - 3 раза; п р и т я ж е л ы х л и х о р а д о ч н ы х з а б о л е в а н и я х
может п о н а д о б и т ь с я переход н а и н ъ е к ц и и г и д р о к о р т и з о н а . П е р е д
р а з л и ч н ы м и и н в а з и в н ы м и м е д и ц и н с к и м и м а н и п у л я ц и я м и (экстра­
к ц и я зуба, г а с т р о с к о п и я и прочее) н е о б х о д и м о о д н о к р а т н о е введение
50—100 м г г и д р о к о р т и з о н а . О с о б е н н о с т ь з а м е с т и т е л ь н о й т е р а п и и
при вторичном гипокортицизме с о с т о и т в о т с у т с т в и и н е о б х о д и м о с т и
н а з н а ч е н и я флудрокортизона, за исключением отдельных случаев
выраженной гипотонии.
Л е ч е н и е острой надпочечниковой недостаточности б а з и р у е т с я на
следующих основных принципах:
• Регидратационная терапия: и з о т о н и ч е с к и й раствор в объеме
2 - 3 л и т р а в п е р в ы е с у т к и в с о ч е т а н и и с 10-20 % р а с т в о р о м
глюкозы.
Массированная заместительная терапия гидрокортизоном:
100 мг в/в, затем к а ж д ы е 3—4 часа по 5 0 - 1 0 0 мг в/в и л и в/м.
По мере с т а б и л и з а ц и и с о с т о я н и я пациента доза снижается до
поддерживающей. При отсутствии гидрокортизона, например
на время доставки пациента в к л и н и к у возможно назначение
э к в и в а л е н т н ы х доз преднизолона.
Симптоматическая терапия сопутствующих заболеваний,
в ы з в а в ш и х д е к о м п е н с а ц и ю Х Н Н (чаще всего — антибактери­
альная терапия и н ф е к ц и о н н ы х заболеваний).
203
4.6. Врожденная дисфункция коры надпочечников
Прогноз
Продолжительность и качество ж и з н и пациентов, ориентированных
в своем з а б о л е в а н и и , к о т о р ы е п р и н е о б х о д и м о с т и могут а д е к в а т н о
и з м е н я т ь дозу г л ю к о к о р т и к о и д о в п р и с о п у т с т в у ю щ и х з а б о л е в а н и я х ,
у к о т о р ы х отсутствуют я в л е н и я п е р е д о з и р о в к и к о р т и к о с т е р о и д а м и ,
мало отличаются от обычных.
П р о г н о з ухудшается
при
развитии
сопутствующих аутоиммунных заболеваний. Прогноз при адренолейк о д и с т р о ф и и плохой и о п р е д е л я е т с я с к о р о с т ь ю д е м и е л и н и з и р у ю ш е г о
процесса в Ц Н С , а не г и п о к о р т и ц и з м о м . Л е т а л ь н о с т ь от о с т р о й н а д п о ч е ч н и к о в о й н е д о с т а т о ч н о с т и может д о с т и г а т ь 4 0 - 5 0 % .
4.6. ВРОЖДЕННАЯ ДИСФУНКЦИЯ
КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ
Врожденная
синдром) —
дисфункция
группа
коры
надпочечников
(ВДКН,
аутосомно-рецессивно
адреногенитальный
наследуемых
нарушений
с и н т е з а кортикостероидов. Более чем 90 % всех с л у ч а е в В Д К Н обус­
л о в л е н о д е ф и ц и т о м 2 1 - г и д р о к с и л а з ы (Р450с21).
Остальные формы
В Д К Н в с т р е ч а ю т с я к а з у и с т и ч е с к и редко.
Табл. 4.7. Врожденная дисфункция коры надпочечников (дефицит Р450с21)
Этиология
Мутация гена Р450с21, аутосомно-рецессивное
наследование
Патогенез
Снижение продукции кортизола и альдостерона,
гиперпродукция АКТГ и надпочечниковых анд­
рогенов
Эпидемиология
Распространенность классических вариантов
среди европейцев составляет примерно 1 на
14000 новорожденных; значительно выше среди
отдельных наций
Основные клини­
ческие проявления
Сольтеряющая форма: женский псевдогермаф­
родитизм, преждевременное половое развитие
у мальчиков в сочетании с явлениями надпочечниковой недостаточности (обезвоживание, гипо­
тония, электролитные нарушения).
Простая вирильная форма: аналогично, но надпочечниковая недостаточность (дефицит альдосте­
рона) отсутствует
Постпубертатная (неклассическая) форма: гирсутизм, акне, олигоменорея, бесплодие
Глава 4. З а б о л е в а н и я надпочечников
204
Окончаниет табл. 4.7
Диагностика
17-гидроксипрогестерон (17-OHPg)T, ДЭАТ, андростендионТ, АКТГТ, ренинТ, Nai, КТ; тест с
1_24
АКТГ с определением уровня 17-OHPg. В ряде
стран проводится неонатальный скрининг
Дифференциальная
диагностика
Андрогенпродуцируюшие опухоли гонад и над­
почечников, преждевременное половое созре­
вание другого генеза, синдром поликистозных
яичников, физиологическое повышение уровня
17-OHPg (беременность)
Лечение
При классических формах: заместительная тера­
пия глюкокортикоидами, при сольтеряюшей —
в комбинации с флудрокортизоном.
При постпубертатной форме лечение назначается
при косметических дефектах (акне, гирсутизм)
и снижении фертильности: 0,25—0,5 мг декса­
метазона на ночь и/или антиандрогены (ципротерон)
Прогноз
При классических формах благоприятен как
в плане психосоциальной адаптации, так и фер­
тильности при своевременной диагностике,
адекватной заместительной терапии, своевре­
менном проведении пластики наружных гени­
талий
Этиология
Ген ф е р м е н т а Р450с21 р а с п о л о ж е н на к о р о т к о м плече х р о м о с о м ы 6.
С у щ е с т в у е т два гена — а к т и в н ы й ген CYP21-B, к о д и р у ю щ и й Р450с21,
и неактивный
псевдоген
гомологичны.
Н а л и ч и е рядом с к о д и р у ю щ и м геном г о м о л о г и ч н о й
CYP21-A.
Эти
гены в з н а ч и т е л ь н о й
мере
Д Н К - п о с л е д о в а т е л ь н о с т и зачастую ведет к н а р у ш е н и я м с п а р и в а н и я
в мейозе и к а к следствие этого — к к о н в е р с и и генов ( п е р е м е щ е н и е
ф р а г м е н т а а к т и в н о г о гена на псевдоген), л и б о к д е л е ц и и части смыс­
лового гена. В о б о и х с л у ч а я х ф у н к ц и я а к т и в н о г о гена н а р у ш а е т с я .
На х р о м о с о м е 6 р я д о м с г е н а м и CYP21 н а х о д я т с я гены HLA, к о т о р ы е
наследуются
кодоминантно,
в результате чего у всех г о м о з и г о т н ы х
с и б с о в будет о п р е д е л я т ь с я и д е н т и ч н ы й H L A - г а п л о т и п .
205
4.6. Врожденная дисфункция коры надпочечников
Рис. 4.13. Схема патогенеза врожденной дисфункции коры надпочечников
при дефиците Р450с21
Патогенез
Патогенетической сущностью В Д К Н является угнетение выработки
одних кортикостероидов при одновременном увеличении выработки
других вследствие д е ф и ц и т а того и л и и н о г о ф е р м е н т а , обеспечиваю­
щего о д и н из э т а п о в с т е р о и д о г е н е з а . В результате д е ф и ц и т а Р450с21
н а р у ш а е т с я п р о ц е с с перехода 17-гидроксипрогестерона в 11-дезоксик о р т и з о л и п р о г е с т е р о н а в д е з о к с и к о р т и к о с т е р о н (рис. 4.13).
Т а к и м о б р а з о м , в з а в и с и м о с т и от в ы р а ж е н н о с т и д е ф и ц и т а фер­
м е н т а р а з в и в а е т с я д е ф и ц и т к о р т и з о л а и а л ь д о с т е р о н а . Д е ф и ц и т кор­
тизола
по
механизму
отрицательной
обратной
связи
стимулиру­
е т п р о д у к ц и ю А К Т Г , в о з д е й с т в и е к о т о р о г о н а кору н а д п о ч е ч н и к а
п р и в о д и т к ее г и п е р п л а з и и и с т и м у л я ц и и с и н т е з а к о р т и к о с т е р о и ­
дов « в ы ш е блока», т.е. с т е р о и д о г е н е з с м е щ а е т с я в с т о р о н у с и н т е з а
избытка андрогенов. Развивается гиперандрогения надпочечниковог о генеза. К л и н и ч е с к и й ф е н о т и п о п р е д е л я е т с я с т е п е н ь ю а к т и в н о с т и
м у т и р о в а в ш е г о гена CYP21-B.
П р и е е п о л н о й утрате р а з в и в а е т с я
сольтеряющий вариант синдрома, при котором нарушается синтез
к а к г л ю к о к о р т и к о и д о в , т а к и м и н е р а л о к о р т и к о и д о в . При сохране­
н и и у м е р е н н о й а к т и в н о с т и ф е р м е н т а м и н е р а л о к о р т и к о и д н а я недо­
с т а т о ч н о с т ь не р а з в и в а е т с я в с в я з и с тем, что ф и з и о л о г и ч е с к а я пот­
р е б н о с т ь в а л ь д о с т е р о н е п р и м е р н о в 200 раз н и ж е , чем в к о р т и з о л е .
В ы д е л я ю т 3 в а р и а н т а д е ф и ц и т а Р450с21:
206
Глава 4. Заболевания надпочечников
— д е ф и ц и т Р450с21 с с о л ь т е р я ю щ и м с и н д р о м о м ;
— п р о с т а я в и р и л ь н а я ф о р м а ( н е п о л н ы й д е ф и ц и т Р450с21);
— неклассическая форма (постпубертатная).
Эпидемиология
Распространенность В Д К Н значительно варьирует среди разных
н а ц и о н а л ь н о с т е й . С р е д и п р е д с т а в и т е л е й е в р о п е й с к о й расы распро­
страненность классических вариантов (сольтеряющий и простой)
д е ф и ц и т а Р450с21 с о с т а в л я е т п р и м е р н о 1 на 14000 новорожден­
н ы х . З н а ч и т е л ь н о в ы ш е э т о т п о к а з а т е л ь у евреев ( н е к л а с с и ч е с к а я
ф о р м а д е ф и ц и т а Р450с21 — до
19 % евреев А ш к е н а з и ) . С р е д и
э с к и м о с о в А л я с к и распростра­
ненность классических форм
д е ф и ц и т а Р450с21 с о с т а в л я е т 1
на 282 н о в о р о ж д е н н ы х .
Клинические проявления
Сольтеряющая форма дефици­
та Р450с21
1. Избыток андрогенов, начи­
ная с ранних стадий развития
у девочки с врожденной дисфункци­ плода, у н о в о р о ж д е н н ы х дево­
ей коры надпочечников (выраженная ч е к о б у с л а в л и в а е т интерсек­
суальное строение наружных
гипертрофия клитора)
гениталий
{женский
псевдо­
гермафродитизм). В ы р а ж е н н о с т ь и з м е н е н и й в а р ь и р у е т от п р о с т о й
гипертрофии клитора до полной маскулинизации гениталий: пенис о о б р а з н ы й к л и т о р с э к с т е н з и е й о т в е р с т и я у р е т р ы на его головку
( р и с . 4.14). С т р о е н и е в н у т р е н н и х г е н и т а л и й у п л о д о в с ж е н с к и м
г е н о т и п о м п р и В Д К Н всегда н о р м а л ь н о е . У м а л ь ч и к о в о т м е ч а ю т с я
увеличение размеров пениса и гиперпигментация мошонки. При
о т с у т с т в и и л е ч е н и я в п о с т н а т а л ь н о м периоде п р о и с х о д и т б ы с т р о е
прогрессирование вирилизации. Быстро закрываются зоны роста
к о с т е й , в результате чего у в з р о с л ы х б о л ь н ы х , к а к п р а в и л о , отмеча­
ется н и з к о р о с л о с т ь . У девочек п р и о т с у т с т в и и л е ч е н и я о п р е д е л я е т с я
первичная аменорея, связанная с подавлением гипофизарно-яичниковой системы избытком андрогенов.
2. Надпочечниковая недостаточность ( д е ф и ц и т альдостерона и корти­
зола) проявляется т а к и м и с и м п т о м а м и , к а к вялое сосание, рвота, обезво­
ж и в а н и е , метаболический ацидоз, нарастающая а д и н а м и я . Развиваются
Рис. 4.14. Наружные половые органы
207
4.6. Врожденная дисфункция коры надпочечников
характерные
для
НН
электролитные
изменения
и дегидратация.
У к а з а н н ы е с и м п т о м ы в большинстве случаев м а н и ф е с т и р у ю т между 2-й
и 3-й неделей после р о ж д е н и я ребенка. О д н и м из п р о я в л е н и й д е ф и ц и т а
глюкокортикоидов является прогрессирующая г и п е р п и г м е н т а ц и я .
Простая вирильная форма дефицита Р450с21 р а з в и в а е т с я
вследствие
умеренного дефицита фермента, при этом сольтеряющий синдром
(надпочечниковая недостаточность) не развивается. Но в ы р а ж е н н ы й
и з б ы т о к а н д р о г е н о в , н а ч и н а я с в н у т р и у т р о б н о г о периода, обусловли­
вает о п и с а н н ы е в ы ш е п р о я в л е н и я в и р и л и з а ц и и .
Неклассическая (постпубертатная) форма дефицита Р450с21
Пренатальная в и р и л и з а ц и я наружных гениталий и п р и з н а к и надп о ч е ч н и к о в о й н е д о с т а т о ч н о с т и отсутствуют. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а
з н а ч и т е л ь н о варьирует. Ч а щ е всего эта ф о р м а с и н д р о м а д и а г н о с т и ­
руется у ж е н щ и н р е п р о д у к т и в н о г о в о з р а с т а при ц е л е н а п р а в л е н н о м
о б с л е д о в а н и и по поводу о л и г о м е н о р е и (50 % п а ц и е н т о к ) , б е с п л о д и я ,
г и р с у т и з м а (82 % ) , а к н е (25 % ) . В ряде с л у ч а е в к а к и е - л и б о к л и н и ч е с ­
к и е п р о я в л е н и я и с н и ж е н и е ф е р т и л ь н о с т и п р а к т и ч е с к и отсутствуют.
Диагностика
О с н о в н ы м м а р к е р о м д е ф и ц и т а Р450с21 я в л я е т с я в ы с о к и й у р о в е н ь
предшественника кортизола—
В
норме
он
не
превышает
5
1 7 - г и д р о к с и п р о г е с т е р о н а (17-OHPg).
нмоль/л.
Уровень
17-OHPg б о л е е
15 н м о л ь / л п о д т в е р ж д а е т д е ф и ц и т Р450с21. У б о л ь ш и н с т в а пациен­
тов с к л а с с и ч е с к и м и ф о р м а м и В Д К Н у р о в е н ь 17-OHPg п р е в ы ш а е т
45 н м о л ь / л . П р и п о г р а н и ч н о м у р о в н е 17-OHPg (5—15 нмоль/л) пока­
з а н о проведение теста с
1_24
АКТГ ( с и н а к т е н ) ,
при этом диагноз
п о с т п у б е р т а т н о й ф о р м ы будет п о д т в е р ж д е н т о л ь к о в 20 % случаев.
В основном он используется для д и а г н о с т и к и неклассической ф о р м ы
д е ф и ц и т а Р450с21. Е с л и после в в е д е н и я
1_24
АКТГ у р о в е н ь 17-OHPg не
п р е в ы ш а е т 30 н м о л ь / л , д и а г н о з В Д К Н вследствие д е ф и ц и т а Р450с21
может быть исключен.
К р о м е того, д л я д е ф и ц и т а Р450с21 х а р а к т е р н о п о в ы ш е н и е у р о в н я
Д Э А - С и а н д р о с т е н д и о н а . Д л я с о л ь т е р я ю щ е й ф о р м ы т и п и ч н о повы­
ш е н и е у р о в н я р е н и н а п л а з м ы , что о т р а ж а е т д е ф и ц и т а л ь д о с т е р о н а
и дегидратацию. При классических формах наряду с этим повышен
у р о в е н ь АКТГ.
В ряде с т р а н , в к л ю ч а я Р о с с и й с к у ю Ф е д е р а ц и ю , о с у щ е с т в л я е т с я
н е о н а т а л ь н ы й с к р и н и н г В Д К Н вследствие д е ф и ц и т а Р450с21.
Глава 4. З а б о л е в а н и я надпочечников
208
Дифференциальная диагностика
Простой вирильный вариант синдрома необходимо дифференци­
р о в а т ь от а н д р о г е н п р о д у ц и р у ю щ и х опухолей н а д п о ч е ч н и к о в и г о н а д ,
и д и о п а т и ч е с к о г о п р е ж д е в р е м е н н о г о полового с о з р е в а н и я у мальчи­
ков. С о л ь т е р я ю щ и й с и н д р о м при д е ф и ц и т е Р450с21 н е о б х о д и м о диф­
ференцировать от редких вариантов В Д К Н , псевдогиперальдостерон и з м а и р я д а других с о с т о я н и й .
Наиболее частой дифференциально-диагностической проблемой
я в л я е т с я и н т е р п р е т а ц и я погранично повышенного уровня 17-OHPg.
П о с к о л ь к у 17-OHPg ч а с т и ч н о п р о д у ц и р у е т с я ж е л т ы м телом, его уро­
в е н ь может б ы т ь н е с к о л ь к о п о в ы ш е н в о в т о р о й ф а з е м е н с т р у а л ь н о г о
ц и к л а и п о ч т и всегда во в р е м я б е р е м е н н о с т и . Н а р я д у с э т и м во в р е м я
беременности, как правило,
несколько повышен уровень общего
т е с т о с т е р о н а и д р у г и х а н д р о г е н о в , что может п р и в о д и т ь к гиперди­
агностике неклассической формы ВДКН.
Лечение
При классических формах д е т я м н а з н а ч а е т с я т а б л е т и р о в а н н ы й гидро­
2
к о р т и з о н в с у т о ч н о й дозе 15-20 мг/м п о в е р х н о с т и тела и л и п р е д н и 2
1
2
з о л о н 5 мг/м . Д о з а р а з б и в а е т с я на 2 п р и е м а : /з дозы утром, / 3 дозы
на ночь для максимального подавления продукции А К Т Г гипофизом.
При сольтеряющей форме дополнительно необходимо назначение
ф л у д р о к о р т и з о н а (50—200 мкг/сут). П р и т я ж е л ы х с о п у т с т в у ю щ и х
з а б о л е в а н и я х и о п е р а т и в н ы х вмешательствах дозу г л ю к о к о р т и к о и д о в
необходимо увеличить. При поздней постановке диагноза вирильной
ф о р м ы В Д К Н у л и ц с г е н е т и ч е с к и ж е н с к и м полом могут понадобить­
ся хирургические вмешательства для пластики наружных гениталий.
Постпубертатная (неклассическая) форма В Д К Н вследствие
д е ф и ц и т а Р450с21 требует т е р а п и и т о л ь к о п р и н а л и ч и и выражен­
ных косметических проблем (гирсутизм, акне) или при с н и ж е н и и
ф е р т и л ь н о с т и . О б ы ч н о назначается 0,25-0,5 мг дексаметазона или
2,5—5 мг п р е д н и з о л о н а на н о ч ь . Г и р с у т и з м и а к н е могут д а ж е б о л е е
эффективно корригироваться при помощи антиандрогенов (ципрот е р о н ) , к а к п р а в и л о , с э с т р о г е н а м и в с о с т а в е о р а л ь н ы х контра­
ц е п т и в о в . М у ж ч и н а м с н е к л а с с и ч е с к о й ф о р м о й д е ф и ц и т а Р450с21
лечение не требуется.
Прогноз
П р и к л а с с и ч е с к и х ф о р м а х в п о л н о й мере з а в и с и т от с в о е в р е м е н н о с т и
постановки диагноза (предотвращает развитие выраженных наруше-
209
4.7. Гиперальдостеронизм
н и й с т р о е н и я н а р у ж н ы х г е н и т а л и й у девочек) и качества проводи­
мой заместительной терапии, а также своевременности проведения
пластических операций на наружных гениталиях. Сохраняющаяся
г и п е р а н д р о г е н и я и л и , наоборот, п е р е д о з и р о в к а к о р т и к о с т е р о и д а м и
способствует тому, ч т о б о л ь ш и н с т в о п а ц и е н т о в о с т а ю т с я н е б о л ь ш о г о
роста, ч т о н а р я д у с в о з м о ж н ы м и к о с м е т и ч е с к и м и д е ф е к т а м и (маску­
л и н и з а ц и я ф и г у р ы у ж е н щ и н ) н а р у ш а е т п с и х о с о ц и а л ь н у ю адапта­
цию. При адекватном лечении у ж е н щ и н с классическими формами
В Д К Н (в том числе и с о л ь т е р я ю щ е й ) в о з м о ж н о н а с т у п л е н и е и нор­
мальное вынашивание беременности.
4.7. ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ
Гиперальдостеронизм
представляет
собой
избыток
альдостерона
в о р г а н и з м е , к о т о р ы й может и м е т ь п е р в и ч н ы й и в т о р и ч н ы й генез.
Первичный
гиперальдостеронизм
(ПГА)—
клинический
синдром,
р а з в и в а ю щ и й с я в результате и з б ы т о ч н о й п р о д у к ц и и а л ь д о с т е р о н а ,
п р о я в л я ю щ и й с я н и з к о р е н и н о в о й а р т е р и а л ь н о й г и п е р т е н з и е й в со­
ч е т а н и и с г и п о к а л и е м и е й . Его н а и б о л е е частой п р и ч и н о й я в л я е т с я
альдостеронпродуцирующая опухоль надпочечника (синдром Конна)
(табл. 4.15). Впервые а р т е р и а л ь н а я г и п е р т е н з и я (АГ), с о п р о в о ж д а ю ­
щ а я с я г и п е р п р о д у к ц и е й а л ь д о с т е р о н а в с о ч е т а н и и с о п у х о л ь ю коры
н а д п о ч е ч н и к о в , б ы л а о п и с а н а Д ж е р о м о м К о н н о м в 1954 г.
Вторичный гиперальдостеронизм (ВГА) п р е д с т а в л я е т с о б о й повы­
ш е н и е у р о в н я а л ь д о с т е р о н а , р а з в и в а ю щ е е с я в результате а к т и в а ц и и
р е н и н - а н г и о т е н з и н - а л ь д о с т е р о н о в о й с и с т е м ы п р и р а з л и ч н ы х нару­
шениях водно-электролитного обмена, обусловленное повышением
продукции ренина.
Этиология
Н а и б о л е е ч а с т о й п р и ч и н о й ПГА я в л я е т с я о д и н о ч н а я альдостерон­
п р о д у ц и р у ю щ а я а д е н о м а (табл. 4.16). О п у х о л ь ч а щ е и м е е т неболь­
ш и е р а з м е р ы — до 3 см в д и а м е т р е . З л о к а ч е с т в е н н ы е а л ь д о с т е р о м ы
встречаются
исключительно редко.
гиперальдостеронизм
Идиопатический
характеризуется
первичный
неопухолевой двусторонней
гиперплазией клубочковой зоны коры н а д п о ч е ч н и к о в с м и к р о - или
м а к р о н о д у л я р н ы м и и з м е н е н и я м и и л и без т а к о в ы х ; его п р и ч и н а
также неизвестна.
210
Глава 4. З а б о л е в а н и я надпочечников
Патогенез
При ПГА и з б ы т о к а л ь д о с т е р о н а воздействует на д и с т а л ь н ы й отдел
н е ф р о н а и способствует з а д е р ж к е н а т р и я и потере к а л и я . В результате
п р о и с х о д и т з а д е р ж к а в о р г а н и з м е ж и д к о с т и , у в е л и ч е н и е объема цир­
кулирующей крови (ОЦК) и артериальная гипертензия. Увеличение
О Ц К приводит к подавлению продукции ренина почкой. Выраженная
и д л и т е л ь н а я г и п о к а л и е м и я п р и в о д и т к д и с т р о ф и ч е с к и м изменени­
ям п о ч е ч н ы х к а н а л ь ц е в ( к а л и п е н и ч е с к а я почка). У п а ц и е н т о в с ПГА
помимо риска развития осложнений обусловленных артериальной
гипертензией, развивается специфическое для гиперальдостеронизма
осложнение — альдостерониндуцированной гипертрофия миокарда.
Табл. 4.15. Первичный гиперальдостеронизм
Этиология
Альдостерома — 70 %, двусторонняя гиперпла­
зия клубочковой зоны коры надпочечников
(идиопатический гиперальдостеронизм) — 30 %
Патогенез
Задержка натрия и выделение калия благода­
ря влиянию избытка альдостерона на почки.
В результате развиваются артериальная гипер­
тензия и гипокалиемия
Эпидемиология
1—2 % всех случаев артериальной гипертензии;
альдостерома — 1 % всех случайно выявленных
объемных образований надпочечников; в 2 раза
чаще у женщин
Основные клини­
ческие проявления
Артериальная гипертензия, редко — осложнения
гипокалиемии (мышечная слабость, судороги,
полиурия, никтурия)
Диагностика
Ренине, альдостеронТ, высокое соотношение
альдостерон/ренин, ортостатическая проба, КТ
(МРТ) надпочечников, селективная катетериза­
ция надпочечниковых вен
Дифференциальная
диагностика
Ун и латеральный (альдострома) и двусторонний
(идиопатический гиперальдостеронизм) про­
цесс, эссенциальная гипертензия, вторичный
гиперальдостеронизм (ренинТ, альдостеронТ)
4.7. Гиперальдостеронизм
211
Окончаниет табл. 4.15
Лечение
При альдостероме — адреналэктомия, при
идиопатическом гиперальдостеронизме — верошпирон в сочетании с другими гипотензивными
препаратами
Прогноз
После адреналэктомии по поводу альдостеромы
артериальное давление и уровень калия норма­
лизуются у 70-80 %
П р и ВГА п о в ы ш е н и е п р о д у к ц и и а л ь д о с т е р о н а я в л я е т с я в т о р и ч н ы м
и к о м п е н с а т о р н ы м и з м е н е н и е м в о т в е т на с н и ж е н и е о б ъ е м а почечно­
го к р о в о т о к а л ю б о г о генеза. Э т о происходит при стенозе п о ч е ч н о й
а р т е р и и , п р и н а р у ш е н и и к р о в о о б р а щ е н и я в б о л ь ш о м круге п р и сер­
дечной н е д о с т а т о ч н о с т и ( з а с т о й н а я почка), при с н и ж е н и и О Ц К н а
ф о н е т е р а п и и м о ч е г о н н ы м и и при м н о г и х других с о с т о я н и я х .
Табл. 4.16. Этиология гиперальдостеронизма
Гиперальдостеронизм
Первичный
Этиология
%
Альдострон-продуцируюшая аденома
(синдром Коина)
70%
Двусторонняя гиперплазия клубочко­
вой зоны
(идиопатический гиперальдостеро­
низм)
30%
Редкие формы (односторонняя гиперплазия
клубочковой зоны, глюкокортикоидподавляемый гиперальдостеронизм, альдостеронпродуцирующая карцинома)
Стеноз почечной артерии
Застойная сердечная недостаточность
Вторичный
Нефротический синдром
Терапия мочегонными
Эпидемиология
ПГА д и а г н о с т и р у е т с я у 1-2 % л и ц с а р т е р и а л ь н о й г и п е р т е н з и е й (АГ).
О к о л о 1 % с л у ч а й н о в ы я в л е н н ы х о б ъ е м н ы х о б р а з о в а н и й надпочеч­
ников является альдостеромами (инциденталомами). Альдостеромы
Глава 4. З а б о л е в а н и я надпочечников
212
в 2 раза ч а щ е в ы я в л я ю т с я у ж е н щ и н . Р а с п р о с т р а н е н н о с т ь ВГА неиз­
вестна, но она м н о г о к р а т н о выше, чем ПГА.
К л и н и ч е с к и е проявления
Первичный гиперальдостеронизм
1. А р т е р и а л ь н а я г и п е р т е н з и я , к а к п р а в и л о , у м е р е н н о й т я ж е с т и ,
п р и э т о м часто р е з и с т е н т н а я к с т а н д а р т н о й г и п о т е н з и в н о й т е р а п и и .
2. О с л о ж н е н и я г и п о к а л и е м и и в с т р е ч а ю т с я редко: м ы ш е ч н а я сла­
бость, судороги, п а р е с т е з и и ; т я ж е л а я г и п о к а л и е м и я может ослож­
н и т ь с я д и с т р о ф и ч е с к и м и и з м е н е н и я м и почек, к л и н и ч е с к и проявля­
ющимися полиурией и никтурией (гипокалиемический нефрогенный
н е с а х а р н ы й диабет).
Вторичный гиперальдостеронизм не и м е е т с п е ц и ф и ч е с к и х к л и н и ч е с к и х
проявлений, поскольку является компенсаторным феноменом при
м н о г и х з а б о л е в а н и я х и с о с т о я н и я х , при э т о м х а р а к т е р н ы е д л я ПГА
э л е к т р о л и т н ы е и з м е н е н и я при нем н и к о г д а н е р а з в и в а ю т с я .
Диагностика
О с н о в н ы м п о к а з а н и е м д л я о б с л е д о в а н и я п а ц и е н т а на предмет ПГА
является
артериальная
гипертензия
в сочетании
с гипокалиемией.
Следует и м е т ь в виду, что в ряде случаев у р о в е н ь к а л и я п р и ПГА не
о п у с к а е т с я н и ж е 3,5-3,6 ммоль/л. Д р у г и м и п о к а з а н и я м и д л я обследо­
вания являются артериальная гипертензия резистентная к обычной
г и п о т е н з и в н о й т е р а п и и и / и л и у л и ц моложе 40 лет. В о с н о в е диагнос­
т и к и ПГА л е ж и т о п р е д е л е н и е у р о в н я а л ь д о с т е р о н а и р е н и н а и расчет
их с о о т н о ш е н и я . Д л я ПГА х а р а к т е р н ы высокий уровень альдостеро­
на, низкий уровень активности ренина плазмы ( А Р П ) и, ч т о н а и б о л е е
в а ж н о , в ы с о к о е с о о т н о ш е н и е а л ь д о с т е р о н / р е н и н . В з а в и с и м о с т и от
того,
в к а к и х е д и н и ц а х и з м е н я е т с я у р о в е н ь г о р м о н о в , соотношение
альдостерон/ренин при ПГА п р е в ы ш а е т к р и т и ч е с к о е з н а ч е н и е , приве­
денное ниже:
альдостерон (нг/дл)
>50
ренин (нг/мл/час)
альдостерон (пмоль/л)
> 1400
ренин (нг/мл/час)
213
4.7. Гиперальдостеронизм
альдостерон (пг/мл)
> I40
ренин (нг/мл/час)
Д л я п р а в и л ь н о г о о п р е д е л е н и я у р о в н я А Р П н е о б х о д и м о с т р о г о е соб­
л ю д е н и е п р а в и л забора к р о в и : к р о в ь н а б и р а е т с я в п р о б и р к у с антико­
агулянтом, плазма отделяется центрифугированием. До проведения
а н а л и з а п а ц и е н т у з а н е с к о л ь к о н е д е л ь н е о б х о д и м о о т м е н и т ь ингиби­
т о р ы А П Ф , д и у р е т и к и , р - б л о к а т о р ы и б л о к а т о р ы к а л ь ц и е в ы х кана­
лов; в е р о ш п и р о н ( с п и р о н о л а к т о н ) н е о б х о д и м о о т м е н и т ь м и н и м у м з а
6 недель.
Если соотношение альдостерон/АРП превышает у к а з а н н ы й пороговый
уровень, пациенту показано проведение маршевой (ортостатической) пробы.
Она основана на том, что в норме утром после ночного п р е б ы в а н и я
в горизонтальном положении уровень альдостерона и А Р П до перехода
в в е р т и к а л ь н о е положение п р и м е р н о на 30 % ниже. П е р в ы й забор крови
д л я определения уровня альдостерона и А Р П проводится в 8 часов утра,
в постели до вставания. После этого пациенту предлагается 3—4 часа
находиться в вертикальном положении; затем кровь берется повторно.
П р и ПГА, развившемся в результате гиперсекреции альдостерона авто­
н о м н о й альдостеронсекретирующей а д е н о м о й , у р о в е н ь А Р П с н и ж е н
и с х о д н о , и не п о в ы ш а е т с я после ортостатической нагрузки. Уровень
альдостерона при этом исходно п о в ы ш е н и не п о в ы ш а е т с я к а к в н о р м е ,
а н а о б о р о т с н и ж а е т с я . Э т о объясняется тем, что при утрате зависи­
мости с е к р е ц и и альдостерона от уровня а н г и о т е н з и н а II его п р о д у к ц и я
начинает п о д ч и н я т ь с я ц и р к а д н о м у ритму с е к р е ц и и АКТГ, д л я которого
характерно с н и ж е н и е с е к р е ц и и к полудню.
С л е д у ю щ и м этапом д и а г н о с т и к и я в л я е т с я визуализация надпочеч­
ников при п о м о щ и КТ и л и М Р Т . Альдостерома визуализируется к а к
объемное образование одного из н а д п о ч е ч н и к о в небольшого размера.
П р и и д и о п а т и ч е с к о м ПГА н а д п о ч е ч н и к и н е и з м е н е н ы , л и б о имеют­
ся мелкоузелковые о б р а з о в а н и я . При сложностях с латерализацией
п о р а ж е н и я , н а п р и м е р , п р и в ы я в л е н и и о б ъ е м н ы х о б р а з о в а н и й в обо­
их н а д п о ч е ч н и к а х , п о к а з а н о п р о в е д е н и е катетеризация надпочечниковых вен с определением и сравнением уровня альдостерона и кортизола
слева и справа.
ВГА не является самостоятельным заболеванием и не требует целенап­
равленного в ы я в л е н и я .
Глава 4. З а б о л е в а н и я надпочечников
214
Дифференциальная диагностика
1. Э с с е н ц и а л ь н а я и другие с и м п т о м а т и ч е с к и е а р т е р и а л ь н ы е г и п е р тензии.
2. Д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь
ПГА
и ВГА
позволяет определение
актив­
н о с т и р е н и н а п л а з м ы и о р т о с т а т и ч е с к а я проба.
3. Н а и б о л ь ш и е с л о ж н о с т и в о з н и к а ю т с д и ф ф е р е н ц и р о в к о й одно­
стороннего
(альдостерома)
и двустороннего (идиопатический
ПГА)
п р о ц е с с а . Д а ж е е с л и в одном из н а д п о ч е ч н и к о в п р и КТ о п р е д е л я е т с я
с о л и т а р н о е о б ъ е м н о е о б р а з о в а н и е , э т о еще не з н а ч и т , что р е ч ь идет
об а л ь д о с т е р о м е . Э т о может о к а з а т ь с я г о р м о н а л ь н о - н е а к т и в н о е объ­
е м н о е о б р а з о в а н и е в с о ч е т а н и и с и д и о п а т и ч е с к о й г и п е р п л а з и е й коры
обоих н а д п о ч е ч н и к о в , в связи с чем у д а л е н и е н а д п о ч е ч н и к а с образо­
в а н и е м будет н е э ф ф е к т и в н о . П о м о ч ь в д и а г н о с т и к е может селектив­
н а я к а т е т е р и з а ц и я н а д п о ч е ч н и к о в ы х вен.
Лечение
При альдостероме показана адреналэктомия. При идиопатическом
ПГА ( д в у с т о р о н н я я г и п е р п л а з и я коры н а д п о ч е ч н и к о в ) л е ч е н и е кон­
с е р в а т и в н о е : н а з н а ч а е т с я в е р о ш п и р о н ( 2 0 0 - 4 0 0 мг в д е н ь ) в комби­
нации с другими препаратами: ингибиторами АПФ, антагонистами
кальциевых каналов.
Прогноз
После а д р е н а л э к т о м и и п о поводу а л ь д о с т е р о м ы а р т е р и а л ь н о е давле­
ние и уровень к а л и я нормализуются у 70-80 % пациентов, у которых
не успели р а з в и т ь с я н е о б р а т и м ы е и з м е н е н и я в п о ч к а х .
4.8. ФЕОХРОМОЦИТОМА
Феохромоцитома (от phaios — т е м н ы й , бурый; chromos — хром) — о п у х о л ь
мозгового вещества н а д п о ч е ч н и к о в и л и э к с т р а а д р е н а л о в о й х р о м а ф ф и н н о й ткани, секретирующая катехоламины (адреналин, норадреналин), клинически проявляющаяся злокачественной артериальной
г и п е р т е н з и е й (АГ) к р и з о в о г о т е ч е н и я (табл. 4.17).
Этиология
Х р о м а ф ф и н н ы е к л е т к и мозгового вещества н а д п о ч е ч н и к о в и симпа­
т и ч е с к о й нервной с и с т е м ы и м е ю т о б щ е е э м б р и о н а л ь н о е происхожде­
ние — о н и ф о р м и р у ю т с я из к л е т о к г р е б е ш к а н е р в н о й т р у б к и . П о м и м о
мозгового вещества н а д п о ч е ч н и к о в х р о м а ф ф и н н ы е к л е т к и в б о л ь ш и х
к о л и ч е с т в а х о б н а р у ж и в а ю т с я в с и м п а т и ч е с к и х г а н г л и я х и многочис­
л е н н ы х п о в с е м е с т н о р а с п о л о ж е н н ы х х р о м а ф ф и н н ы х тельцах.
4.8. Феохромоцитома
215
Табл. 4.17. Феохромоцитома
Этиология
Опухоль мозгового вещества надпочечников
(90 %; в 10 % — двусторонняя) или экстраадреналовой хромаффинной ткани (симпатические
ганглии). В 10 % — в рамках синдрома МЭН-2
(п. 9.2.2), в 10 % — злокачественная
Патогенез
Гиперсекреция опухолью адреналина и
норадреналина
Эпидемиология
Обусловливает менее 0,1 % случаев артериаль­
ной гипертензии, в возрасте 30—50 лет — 1 %.
Распространенность — от I на 10 тыс. до 1 на
200 тыс. населения, а заболеваемость — 1 случай
на 1,5—2 млн человек в год
Основные
клинические
проявления
Артериальная гипертензия (в типичных случа­
ях — кризового течения), ортостатическая гипотензия, сердцебиения, диспноэ, болевые ощуще­
ния различной локализации (в груди, животе),
потливость, ощущение жара, беспокойство,
тошнота, запоры, головная боль, парестезии,
нарушения зрения.
Осложнения, сердечная недостаточность,
инфаркт миокарда, отек легких, нарушение
мозгового кровообращения, гипертензионная
энцефалопатия, нарушение толерантности к уг­
леводам
Диагностика
1. Лабораторная диагностика: определение
уровня свободных метанефринов (метанефрин
и норметанефрин) в плазме и конъюгированных
метанефринов в моче. Менее информативно
определение экскреции конечного метаболита
катехоламинов — ванилил-миндальной кислоты
(ВМК) и катехоламинов с мочой
2. КТ (МРТ) надпочечников
3. Сцинтиграфия с метайодбензилгуанидином
4. Скрининговое исследование на синдром
МЭН-2 (уровень кальцитонина и кальция
крови)
216
Глава 4. З а б о л е в а н и я надпочечников
Окончание табл. 4.17
Дифференциальная
диагностика
Эссенциальная гипертензия кризового течения,
тиреотоксикоз, панические атаки (симпатоадреналовые кризы), истерический невроз, нейроциркуляторная дистония, инциденталома
надпочечника
Лечение
Адреналэктомия. В предоперационном перио­
де — комбинированная терапия
а- и р-адреноблокаторами
Прогноз
Смертность в специализированных учрежде­
ниях составляет 1—4 %. После адреналэктомии
5-летняя выживаемость >95 %. Рецидивы <10 %
(появление опухоли в контралатеральном
надпочечнике)
Крупные
ных
скопления
бифуркации
вен
хромаффин-
клеток расположены
(орган
структуры
аорты
в области
и подвздошных
Цуреккандля).
могут
стать
Все
эти
источником
вненадпочечниковых феохромоцитом
( р и с . 4.15).
Феохромоцитому
называют
«опу­
холью 10 %», п о с к о л ь к у 10 % опухо­
лей локализуется
{соответственно,
надпочечников),
вне н а д п о ч е ч н и к а
90
10
% —
%
в одном
из
феохромоци­
том — з л о к а ч е с т в е н н ы , 10 % феохро­
моцитом —
двусторонние
(опухоли
определяются в обоих надпочечниках),
10
% ф е о х р о м о ц и т о м в с т р е ч а ю т с я в рам­
ках с и н д р о м а м н о ж е с т в е н н ы х эндок­
р и н н ы х н е о п л а з и й 2 т и п а (МЭН-2)
(см. п. 9.2.2). Э т и о л о г и я с п о р а д и ч е с к и
в с т р е ч а ю щ и х с я ф е о х р о м о ц и т о м неиз­
вестна. П р и ф е о х р о м о ц и т о м е в рам­
ках МЭН-2 в ы я в л я е т с я м у т а ц и я R E T п р о т о о н к о г е н а на х р омос оме 10.
4.8. Феохромоцитома
217
Патогенез
С в я з а н с в ы р а ж е н н ы м и з б ы т к о м в о р г а н и з м е к а т е х о л а м и н о в (адре­
н а л и н а и / и л и н о р а д р е н а л и н а ) , к о т о р ы е , воздействуя н а а д р е н о р е цепторы, вызывают соответствующую симптоматику и изменения.
П р о д у к ц и я к а т е х о л а м и н о в о п у х о л ь ю может п р о и с х о д и т ь в посто­
я н н о м и л и , н а и б о л е е часто, в и м п у л ь с н о м р е ж и м е , что о п р е д е л я е т
к р и з о в ы й х а р а к т е р АГ. Выброс к а т е х о л а м и н о в о п у х о л ь ю может про­
воцироваться различными внешними воздействиями: физическая
н а г р у з к а , э м о ц и о н а л ь н а я т р а в м а , п е р е м е н а п о з ы , м е д и ц и н с к и е мани­
п у л я ц и и и прочее. В патогенезе и з м е н е н и й со с т о р о н ы сердечно-сосу­
д и с т о й с и с т е м ы , к о т о р ы е часто н о с я т ф а т а л ь н ы й х а р а к т е р , в а ж н у ю
роль играет гиперкатехоламинемия (токсическая катехоламиновая
кардиомиопатия или катехоламиновые некрозы миокарда).
Эпидемиология
Я в л я е т с я р е д к и м з а б о л е в а н и е м . С ф е о х р о м о ц и т о м о й с в я з а н о менее
0,1 % случаев а р т е р и а л ь н о й г и п е р т е н з и и , а с р е д и л и ц с г и п е р т е н з и е й
в в о з р а с т е 30—50 лет — 1 %. Р а с п р о с т р а н е н н о с т ь с о с т а в л я е т по р а з н ы м
д а н н ы м от 1 на 10 т ы с . до 1 на 200 т ы с . н а с е л е н и я , а з а б о л е в а е м о с т ь — 1
с л у ч а й на 1,5—2 м л н . человек в год. На 100 тыс. а у т о п с и й феохромоци­
т о м а в ы я в л я е т с я в 20—150 н а б л ю д е н и я х . З а б о л е в а н и е может р а з в и т ь с я
в л ю б о м возрасте, но ч а щ е ф е о х р о м о ц и т о м а в ы я в л я е т с я у л и ц 30—50
лет, н е с к о л ь к о ч а щ е у ж е н щ и н .
Клинические проявления
1. Артериальная гипертензия может б ы т ь п о с т о я н н о й , но ч а щ е н о с и т
к р и з о в ы й характер, п р и э т о м А Д зачастую д о с т и г а е т о ч е н ь в ы с о к о г о
у р о в н я ( с и с т о л и ч е с к о е более 250 мм Hg). АГ ч а с т о сочетается с ор­
т о с т а т и ч е с к о й г и п о т е н з и е й в м е ж п р и с т у п н о м периоде. Х а р а к т е р н ы
с е р д ц е б и е н и я , д и с п н о э , болевые о щ у щ е н и я р а з л и ч н о й л о к а л и з а ц и и
(в груди, ж и в о т е )
2 . Общие симптомы: п о т л и в о с т ь , о щ у щ е н и е ж а р а , б е с п о к о й с т в о ,
тошнота, запоры.
3. Неврологические проявления: г о л о в н а я боль, п а р е с т е з и и , нару­
ш е н и я зрения. Зачастую приступы протекают по типу панических
атак с в ы р а ж е н н ы м п с и х о м о т о р н ы м в о з б у ж д е н и е м ( с и м п а т о - а д р е н а л о в ы й криз).
4. Злокачественные
феохромоцитомы
помимо
гиперпродукции
к а т е х о л а м и н о в х а р а к т е р и з у ю т с я и н в а з и в н ы м р о с т о м и метастазиро­
в а н и е м ( л и м ф а т и ч е с к и е у з л ы , к о с т и , печень, средостение).
Глава 4. З а б о л е в а н и я надпочечников
218
5.
Осложнениями
феохромоцитомы
являются
сердечная
недо­
с т а т о ч н о с т ь , и н ф а р к т м и о к а р д а , отек л е г к и х , н а р у ш е н и е мозгово­
го кровообращения, гипертензионная энцефалопатия, нарушение
т о л е р а н т н о с т и к углеводам. П р и о т с у т с т в и и с в о е в р е м е н н о г о л е ч е н и я
пациенты практически неизбежно погибают во время феохромоцит о м н о г о к р и з а п р и я в л е н и я х сердечной н е д о с т а т о ч н о с т и и неуправля­
емой г е м о д и н а м и к и (тяжелая г и п е р т е н з и я с п о с л е д у ю щ и м п а д е н и е м
АД, р е з и с т е н т н ы м к а д р е н о м и м е т и к а м ) .
Диагностика
I. Лабораторная диагностика
О п р е д е л е н и е у р о в н я к а т е х о л а м и н о в в к р о в и д л я д и а г н о с т и к и фео­
хромоцитомы неинформативно.
Н а и б о л ь ш у ю д и а г н о с т и ч е с к у ю ц е н н о с т ь и м е е т о п р е д е л е н и е уров­
ня п р о м е ж у т о ч н ы х п р о д у к т о в м е т а б о л и з м а к а т е х о л а м и н о в : сво­
бодных
метанефринов
(метанефрин
и норметанефрин)
в плазме
и к о н ъ ю г и р о в а н н ы х м е т а н е ф р и н о в в моче.
Менее и н ф о р м а т и в н ы м , н о т р а д и ц и о н н о ш и р о к о и с п о л ь з у е м ы м
я в л я е т с я о п р е д е л е н и е э к с к р е ц и и к о н е ч н о г о м е т а б о л и т а катехола­
м и н о в — в а н и л и л м и н д а л ь н о й к и с л о т ы ( В М К ) и с в о б о д н ы х кате­
х о л а м и н о в с мочой, п р и э т о м к о н ц е н т р а ц и я В М К может исследо­
ваться в с у т о ч н о й моче, л и б о в моче, с о б р а н н о й через н е с к о л ь к о
часов после г и п е р т о н и ч е с к о г о к р и з а .
IL Топическая диагностика
К Т ( М Р Т ) н а д п о ч е ч н и к о в я в л я е т с я весьма и н ф о р м а т и в н ы м иссле­
д о в а н и е м , п о с к о л ь к у 90 % ф е о х р о м о ц и т о м и м е е т н а д п о ч е ч н и к о в у ю
л о к а л и з а ц и ю . Наибольшие сложности возникают при диагностике
вненадпочечниковых феохромоцитом. При неясной локализации
опухоли п р о в о д и т с я У З И сердца (перикарда), мочевого п у з ы р я ,
М Р Т с исследованием паравертебральных и парааортальных зон,
К Т грудной к л е т к и .
С ц и н т и г р а ф и я с м е т а й о д б е н з и л г у а н и д и н о м ( М Й Б Г ) — наибо­
лее ценное исследование в т о п и ч е с к о й д и а г н о с т и к е вненадпо­
чечниковых феохромоцитом. М Й Б Г концентрируется в клетках
х р о м а ф ф и н н о й т к а н и , при этом нормальная надпочечниковая
т к а н ь р е д к о п о г л о щ а е т и з о т о п , но его п о г л о щ а ю т 90 % феохро­
моцитом.
4.9. Инциденталома
219
III. Скрининговое исследование на предмет с о п у т с т в у ю щ е й п а т о л о г и и ,
в первую очередь м е д у л л я р н о г о р а к а щ и т о в и д н о й железы и г и п е р п а р а т и р е о з а ( с и н д р о м М Э Н - 2 , см. п. 9.2.2): о п р е д е л е н и е у р о в н я к а л ь ц и тонина и кальция крови.
Дифференциальная диагностика
Э с с е н ц и а л ь н а я г и п е р т е н з и я к р и з о в о г о т е ч е н и я , т и р е о т о к с и к о з , пани­
ческие атаки (симпатоадреналовые кризы), истерический невроз, нейр о ц и р к у л я т о р н а я д и с т о н и я , и н ц и д е н т а л о м а н а д п о ч е ч н и к а (с артери­
а л ь н о й г и п е р т е н з и е й и л и без нее).
Лечение
Открытая или эндоскопическая адреналэктомия. После постановки
диагноза и в рамках предоперационной подготовки пациенты должны
получать к о м б и н и р о в а н н у ю терапию, состоящую из а-адренолокатор о в ( д о к с а з о з и н , ф е н о к с и б е н з а м и н , п р а з о з и н ) и (3-адреноблокаторов
(пропранолол).
Прогноз
Смертность
в специализированных
хирургических
учреждениях
с о с т а в л я е т 1-4 %. П о с л е а д р е н а л э к т о м и и по поводу ф с о х р о м о ц и т о мы 5-летняя в ы ж и в а е м о с т ь п р е в ы ш а е т 95 %. Ч а с т о т а р е ц и д и в о в не
п р е в ы ш а е т 10 %, п р и этом речь идет о п о я в л е н и и о п у х о л и в к о н т р а л а т е р а л ь н о м н а д п о ч е ч н и к е . П я т и л е т н я я в ы ж и в а е м о с т ь п р и злокачест­
в е н н о й ф е о х р о м о н и т о м е с о с т а в л я е т о к о л о 40 %.
4.9. ИНЦИДЕНТАЛОМА (СЛУЧАЙНО
ВЫЯВЛЕННОЕ ОБЪЕМНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ)
Инциденталома (англ. incidental — в н е з а п н ы й , с л у ч а й н ы й ) — с л у ч а й н о
в ы я в л е н н о е о б ъ е м н о е о б р а з о в а н и е н а д п о ч е ч н и к а , н е и м е ю щ е е кли­
н и ч е с к и х п р о я в л е н и й (табл. 4.18).
Этиология
Н а д п о ч е ч н и к и л о к а л и з у ю т с я в о б л а с т и , к о т о р а я о ч е н ь часто визуали­
зируется при КТ, М Р Т и У З И , к о т о р ы е в ы п о л н я ю т с я по многочислен­
н ы м п о к а з а н и я м с целью д и а г н о с т и к и з а б о л е в а н и й д р у г и х о р г а н о в .
При этом объемные образования надпочечников, не имеющие какихл и б о проявлений, оказываются случайной находкой.
220
Глава 4. З а б о л е в а н и я надпочечников
Табл. 4.18. Инциденталолла надпочечника
Этиология
В 98 % случаев — гормонально-неактивные добро­
качественные о б р а з о в а н и я . Злокачественные опухо­
ли — < 1 % случаев,
гормонально-активные — < 2 % случаев
Патогенез
В п о д а в л я ю щ е м б о л ь ш и н с т в е случаев не имеют пато­
л о г и ч е с к о г о значения (за и с к л ю ч е н и е м злокачест­
в е н н ы х и гормонально-активных о б р а з о в а н и й )
Эпидемиология
5 % в о б щ е й п о п у л я ц и и (до 10 % по д а н н ы м аутоп­
сий)
Основные клинические
проявления
Отсутствуют; часто встречается с о п у т с т в у ю щ а я
патология, которая п о т е н ц и а л ь н о может быть связа­
на с гормональной а к т и в н о с т ь ю о б р а з о в а н и я (арте­
риальная г и п е р т е н з и я , о ж и р е н и е , сахарный д и а б е т
и прочее)
Диагностика
1. Малая д е к с а м е т а з о н о в а я проба
2. К а л и й , натрий сыворотки; при артериальной
гипертензии - ренин, альдостерон
3. М е т а н е ф р и н ы (экскреция катехоламинов и В М К )
4. КТ ( М Р Т ) при гормонально-неактивных образова­
н и я х д и а м е т р о м < 4 см с интервалом
в 6, 12, 24 месяца
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я диа­
гностика
Гормонально-активные и злокачественные образо­
вания
Показания к адреналэктомии:
Лечение
Прогноз
— гормональная активность;
— д и а м е т р > 5 см (строго при д и а м е т р е > 6 см);
— прогрессирующий рост объемного образования.
В о с т а л ь н ы х случаях — д и н а м и ч е с к о е н а б л ю д е н и е
(КТ, М Р Т ) с интервалом в 6, 12, 24 месяца
В п о д а в л я ю щ е м б о л ь ш и н с т в е случаев благоприят­
ный
В 98 % с л у ч а е в р е ч ь и д е т о г о р м о н а л ь н о - н е а к т и в н ы х доброкачествен­
н ы х о б р а з о в а н и я х . З л о к а ч е с т в е н н ы е о п у х о л и в с т р е ч а ю т с я менее чем
в 1 % случаев, г о р м о н а л ь н о - а к т и в н ы е — менее чем в 2 % с л у ч а е в (табл.
4.19).
Патогенез
Подавляюще большинство инциденталом не имеет патологического
значения для организма. Исключение составляют злокачественные
и гормонально-активные опухоли.
221
4.9. Инциденталома
Табл. 4.19. Морфологии инциденталом надпочечника
Морфология и гормональная активность
%
Горморально-неактивная опухоль
85 %
Киста
Миелолипома
10%
Псевдонадпочечниковые образования
Злокачественная опухоль
1%
Метастазы в надпочечник
1%
Гормонально-активная опухоль
(феохромоцитома, кортикостерома, альдостерома)
2%
Эпидемиология
В о б щ е й п о п у л я ц и и р а с п р о с т р а н е н н о с т ь и н ц и д е н т а л о м надпочечни­
ка с о с т а в л я е т о к о л о 5 %, а по д а н н ы м а у т о п с и й д о с т и г а е т 10 %.
Клинические проявления
Отсутствуют, хотя у м н о г и х п а ц и е н т о в и н ц и д е н т а л о м а м сопутствует
п а т о л о г и я , к о т о р а я п о т е н ц и а л ь н о может б ы т ь с в я з а н а с гормональ­
ной активностью образования (артериальная гипертензия, ожирение,
с а х а р н ы й д и а б е т и прочее).
Рис. 4.16. Алгоритм
надпочечника
диагностики
и
лечения
при
инциденталомах
Глава 4. З а б о л е в а н и я надпочечников
222
Диагностика
Целью диагностического поиска является исключение гормональной
а к т и в н о с т и и з л о к а ч е с т в е н н о г о характера о б р а з о в а н и я (рис. 4.16).
С э т о й целью п р о в о д я т :
м а л у ю д е к с а м е т а з о н о в у ю пробу (альтернатива — о п р е д е л е н и е
с т о ч н о й э к с к р е ц и и к о р т и з о л а с мочой);
— о п р е д е л е н и е у р о в н я к а л и я и н а т р и я с ы в о р о т к и , а п р и сопутс­
т в у ю щ е й а р т е р и а л ь н о й г и п е р т е н з и и — у р о в н я р е н и н а и альдо­
стерона;
— о п р е д е л е н и е у р о в н я м е т а н е ф р и н о в (альтернатива — э к с к р е ц и я
катехоламинов и ВМК);
— динамическое наблюдение ( К Т или М Р Т ) при гормональнон е а к т и в н ы х о б р а з о в а н и я х д и а м е т р о м менее 5 см с и н т е р в а л о м
в 6, затем 12 и далее 24 м е с я ц а .
Дифференциальная диагностика
З л о к а ч е с т в е н н ы е и г о р м о н а л ь н о - а к т и в н ы е опухоли.
Лечение
Оперативное лечение (открытая или эндоскопическая адреналэктомия) показано в следующих ситуациях:
• Гормонально-активное образование.
О б ъ е м н о е о б р а з о в а н и е более 5 см в д и а м е т р е ; п р и о б р а з о в а н и я х
более 6 см п о к а з а н и я д о с т а т о ч н о с т р о г и е из-за п о в ы ш е н н о г о
риска злокачественности.
Прогрессирующий рост объемного образования
динамического наблюдения.
по данным
В о с т а л ь н ы х с л у ч а я х п о к а з а н о д и н а м и ч е с к о е н а б л ю д е н и е с про­
в е д е н и е м КТ ( М Р Т ) н а д п о ч е ч н и к о в с и н т е р в а л о м в 6,
24 м е с я ц а .
Прогноз
В п о д а в л я ю щ е м б о л ь ш и н с т в е случаев б л а г о п р и я т н ы й .
12, а затем
Глава 5
РЕПРОДУКТИВНАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
ЖЕНСКОГО ПОЛА
5.1. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ЖЕНСКОЙ
РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ
Яичник {ovarium,
oophoron) — п а р н ы й о р г а н ж е н с к о й р е п р о д у к т и в н о й
с и с т е м ы и о д н о в р е м е н н о железа в н у т р е н н е й с е к р е ц и и (рис. 5.1). М а с с а
я и ч н и к а в н о р м е не п р е в ы ш а е т 5—8 г, р а з м е р ы с о с т а в л я ю т 2,5—5,5 см
в длину,
1,5-3,0 см в ш и р и н у и д о 2 см в т о л щ и н у . Я и ч н и к с о с т о и т
из двух слоев: к о р к о в о г о вещества, п о к р ы т о г о б е л о ч н о й о б о л о ч к о й ,
и мозгового. К о р к о в о е в е щ е с т в о о б р а з о в а н о ф о л л и к у л а м и р а з л и ч н о й
степени зрелости.
Рис. 5.1. Яичник: процессы, происходящие в течение овуляторного цикла
224
Глава 5. Репродуктивная эндокринология женского пола
Основными
стероидными
гормонами,
секретируемыми
яичника­
м и , я в л я ю т с я эстрогены и прогестерон, а т а к ж е андрогены. Э с т р о г е н ы
представлены
эстрадиолом,
эстроном
иэстриолом.
секретируется преимущественно клетками
Эстрадиол
гранулезы.
Эстрон
(Е2)
(Е1)
образуется путем п е р и ф е р и ч е с к о й а р о м а т и з а ц и и э с т р а д и о л а ; э с т р и о л
(ЕЗ) с и н т е з и р у е т с я я и ч н и к а м и
в следовых к оли ч е с твах ;
основным
источником эстриола является гидроксилирование эстрадиола и эстрона в печени. Основным прогестагенным гормоном (прогестином)
я в л я е т с я прогестерон, к о т о р ы й с е к р е т и р у е т с я п р е и м у щ е с т в е н н о жел­
т ы м т е л о м . О с н о в н ы м я и ч н и к о в ы м а н д р о г е н о м , к о т о р ы й секретиру­
ется к л е т к а м и т е к и , я в л я е т с я а н д р о с т е н д и о н . В норме б о л ь ш а я ч а с т ь
а н д р о г е н о в в ж е н с к о м о р г а н и з м е и м е е т н а д п о ч е ч н и к о в о е происхож­
дение.
Исходными соединениями для синтеза эстрогенов и прогестерона
является
холестерин.
Биосинтез
половых
логично биосинтезу кортикостероидов.
гормонов
п р о и с х о д и т ана­
С т е р о и д н ы е г о р м о н ы яич­
н и к о в т а к же, к а к и н а д п о ч е ч н и к о в , п р а к т и ч е с к и не н а к а п л и в а ю т с я
в к л е т к а х , а с е к р е т и р у ю т с я в п р о ц е с с е с и н т е з а . В к р о в е н о с н о м русле
значительная часть стероидов связывается с т р а н с п о р т н ы м и белками:
э с т р о г е н ы — с глобулином, с в я з ы в а ю щ и м половые г о р м о н ы ( Г С П Г ) ,
п р о г е с т е р о н — с к о р т и з о л с в я з ы в а ю щ и м глобулином ( т р а н с к о р т и н о м ) .
Механизм действия эстрогенов, прогестинови андрогенов аналогичен
т а к о в о м у у других с т е р о и д н ы х г о р м о н о в . О с н о в н ы м и м е т а б о л и т а м и
эстрогенов являются катехолэстрогены (2-оксиэстрон, 2-метоксиэстрон,
17-эпистриол), о б л а д а ю щ и е с л а б о й э с т р о г е н н о й а к т и в н о с т ь ю ;
основным метаболитом прогестерона является прегнандиол.
До начала п у б е р т а т н о г о периода в я и ч н и к а х п р о и с х о д и т незави­
с и м ы й о т г о н а д о т р о п и н о в о ч е н ь м е д л е н н ы й рост п е р в и ч н ы х фол­
ликулов. Дальнейшее развитие зрелых фолликулов возможно л и ш ь
под д е й с т в и е м г о р м о н о в г и п о ф и з а : фолликулостимулирующего ( Ф С Г )
и лютеинизирующего (ЛГ), п р о д у к ц и я к о т о р ы х , в свою очередь, регу­
л и р у е т с я г о н а д о л и б е р и н о м г и п о т а л а м у с а . В овариальном цикле разли­
ч а ю т две ф а з ы — ф о л л и к у л я р н у ю и л ю т е и н о в у ю , которые р а з д е л е н ы
д в у м я с о б ы т и я м и — о в у л я ц и е й и м е н с т р у а ц и е й (рис. 5.2),
В фолликулярной фазе с е к р е ц и я Ф С Г г и п о ф и з о м с т и м у л и р у е т про­
цессы роста и р а з в и т и я п е р в и ч н ы х ф о л л и к у л о в , а т а к ж е в ы р а б о т к у
эстрогенов клетками фолликулярного эпителия.
выброс
гонадотропинов
определяет
сам
Предовуляторный
процесс
овуляции.
О в у л я т о р н ы й выброс ЛГ и в м е н ь ш е й с т е п е н и Ф С Г обусловлен с е н с и -
5.1. Анатомия и физиология женской репродуктивной системы
225
Рис. 5.2. Циклические изменения в репродуктивной системе у женщины на
протяжении менструального никла
билизацией гипофиза к действию гонадолиберина и связан с резким
п а д е н и е м у р о в н я э с т р а д и о л а в т е ч е н и е 24 ч, п р е д ш е с т в у ю щ и х овуля­
ции, а также с существованием механизма положительной обратной
с в я з и с в е р х в ы с о к и х к о н ц е н т р а ц и й э с т р о г е н о в и у р о в н я ЛГ.
П о д в л и я н и е м о в у л я т о р н о г о у в е л и ч е н и я у р о в н я Л Г происхо­
д и т ф о р м и р о в а н и е ж е л т о г о тела, к о т о р о е н а ч и н а е т п р о д у ц и р о в а т ь
п р о г е с т е р о н . П о с л е д н и й и н г и б и р у е т р о с т и р а з в и т и е н о в ы х фол­
ликулов,
а т а к ж е участвует в п о д г о т о в к е э н д о м е т р и я к в н е д р е н и ю
оплодотворенной яйцеклетки. Плато сывороточной концентрации
п р о г е с т е р о н а с о о т в е т с т в у е т п л а т о р е к т а л ь н о й ( б а з а л ь н о й ) темпера­
т у р ы (37,2-37,5 °С), ч т о л е ж и т в о с н о в е о д н о г о из м е т о д о в д и а г н о с т и -
226
Глава 5. Репродуктивная эндокринология женского пола
ки произошедшей овуляции. Если в дальнейшем оплодотворение не
п р о и с х о д и т , через 10—12 д н е й н а с т у п а е т р е г р е с с ж е л т о г о тела, если
же о п л о д о т в о р е н н а я я й ц е к л е т к а в н е д р и л а с ь в э н д о м е т р и й и образу­
ю щ а я с я бластула с т а л а с и н т е з и р о в а т ь хорионический гонадотропин
(ХГ), ж е л т о е тело с т а н о в и т с я ж е л т ы м т е л о м б е р е м е н н о с т и .
Д л и т е л ь н о с т ь о в а р и а л ь н о г о (менструального) ц и к л а в норме варь­
ирует от 21 до 35 д н е й . С а м ы м р а с п р о с т р а н е н н ы м с ч и т а е т с я 28-днев­
н ы й цикл, существующий в течение длительного времени только
у 3 0 - 4 0 % ж е н щ и н . В м е н с т р у а л ь н о м ц и к л е р а з л и ч а ю т т р и периода,
и л и ф а з ы : м е н с т р у а л ь н а я (фаза д е с к в а м а ц и и э н д о м е т р и я ) , к о т о р о й
з а к а н ч и в а е т с я п р е д ы д у щ и й ц и к л , п о с т м е н с т р у а л ь н а я (фаза проли­
ферации эндометрия), предменструальная (функциональная, или
с е к р е т о р н а я ф а з а ) . Г р а н и ц е й между д в у м я п о с л е д н и м и ф а з а м и явля­
ется о в у л я ц и я . Отсчет д н е й м е н с т р у а л ь н о г о ц и к л а н а ч и н а е т с я с пер­
вого д н я м е н с т р у а ц и и .
5.2. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
В ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ЭНДОКРИНОЛОГИИ
5.2.1. Физикальные методы
В к л ю ч а ю т г и н е к о л о г и ч е с к и й и о б щ и й о с м о т р , с о ц е н к о й т и п а телос­
л о ж е н и я , в ы р а ж е н н о с т и и р а с п р е д е л е н и я ж и р о в о й к л е т ч а т к и , состо­
я н и я м о л о ч н ы х желез, х а р а к т е р а о в о л о с е н и я . П р и о п р о с е в ы я с н я е т с я
в о з р а с т менархе, н а л и ч и е и л и отсутствие н а р у ш е н и й м е н с т р у а л ь н о г о
ц и к л а , д л и т е л ь н о с т ь и х а р а к т е р м е н с т р у а л ь н ы х в ы д е л е н и й , продол­
жительность менструального цикла. Выясняют число беременностей,
с р о к н а с т у п л е н и я б е р е м е н н о с т и о т н а ч а л а п о л о в о й ж и з н и без контра­
ц е п ц и и , течение б е р е м е н н о с т и и родов. В целом, н о р м а л ь н о е наступ­
ление и течение беременности,
которая заканчивается рождением
здорового р е б е н к а , п р а к т и ч е с к и и с к л ю ч а е т н а л и ч и е у п а ц и е н т к и к а к
м и н и м у м тяжелой эндокринной патологии. Эти данные позволяют
анамнестически
сориентироваться
в отношении
начала того
или
иного эндокринного заболевания.
5.2.2. Лабораторные методы
П р и р о ж д е н и и р е б е н к а с н е п р а в и л ь н ы м с т р о е н и е м н а р у ж н ы х гени­
т а л и й , во всех с л у ч а я х п е р в и ч н о й а м е н о р е и , а т а к ж е д л я д и а г н о с т и к и
5.2. Методы обследования в гинекологической эндокринологии
227
х р о м о с о м н ы х б о л е з н е й , б о л ь ш и н с т в о из к о т о р ы х п р о т е к а е т с наруше­
н и е м п о л о в о г о р а з в и т и я , о б я з а т е л ь н о исследование кариотипа.
Л а б о р а т о р н а я д и а г н о с т и к а п р и з а б о л е в а н и я х р е п р о д у к т и в н о й сис­
темы у ж е н щ и н подразумевает исследование содержания я и ч н и к о в ы х
и надпочечниковых стероидных гормонов, а также гонадотропинов
(ЛГ и Ф С Г ) и п р о л а к т и н а . П р и р е г у л я р н о м м е н с т р у а л ь н о м ц и к л е
и л и олигоменорее исследование базальных уровней гонадотропинов
д о л ж н о п р о в о д и т ь с я на 5—7 д е н ь м е н с т р у а л ь н о г о ц и к л а (в р а н н е й
ф о л л и к у л я р н о й ф а з е ) . П о л у ч е н н ы е д а н н ы е в п о д а в л я ю щ е м боль­
ш и н с т в е случаев п о з в о л я ю т д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь г и п е р - , г и п о - и л и
н о р м о г о н а д о т р о п н ы е с о с т о я н и я . Первичный гипогонадизм ( с и н д р о м
истощения я и ч н и к о в , менопауза, овариэктомия) характеризуется
в ы с о к и м и у р о в н я м и Ф С Г и ЛГ и н и з к и м — э с т р а д и о л а . П р и вторич­
ном (гипофизарном) гипогонадизме с н и ж е н о с о д е р ж а н и е к а к гонадо­
тропинов, так и эстрадиола. Д л я оценки ф у н к ц и о н а л ь н о й активности
ж е л т о г о тела р е к о м е н д у е т с я о п р е д е л е н и е у р о в н я прогестерона в к р о в и
влютеиновой фазе цикла. Для диагностики типа гиперандрогении
п р и в и р и л ь н о м с и н д р о м е п р о в о д и т с я о п р е д е л е н и е в п л а з м е дегидр о э п и а н д р о с т е р о н а с у л ь ф а т а (ДЭАС) и т е с т о с т е р о н а , а т а к ж е 17-гидроксипрогестерона для д и а г н о с т и к и врожденной д и с ф у н к ц и и коры
н а д п о ч е ч н и к о в (см. п. 4.6).
В о т д е л ь н ы х о т н о с и т е л ь н о р е д к и х с л у ч а я х д л я о п р е д е л е н и я харак­
тера н а р у ш е н и й и ф у н к ц и о н а л ь н о г о с о с т о я н и я р е п р о д у к т и в н о й сис­
темы используют фармакологические пробы. К н и м относится проба
с хорионическим гонадотропином (ХГ), к о т о р а я в р а м к а х д и ф ф е р е н ц и ­
а л ь н о й д и а г н о с т и к и п е р в и ч н о г о и в т о р и ч н о г о г и п о г о н а д и з м а позво­
ляет оценить реакцию яичников на гонадотропную стимуляцию. Для
дифференциальной диагностики гипоталамического и гипофизарного г и п о г о н а д и з м а м о ж е т и с п о л ь з о в а т ь с я п р о б а с аналогами гонадотропин-рилизинг-гормона (бусерелин, т р и п т о р е л и н ) .
5.2.3. Инструментальные методы
В с в я з и с н е и н в а з и в н о с т ь ю , б е з о п а с н о с т ь ю и д о с т у п н о с т ь ю наиболь­
ш е е р а с п р о с т р а н е н и е в г и н е к о л о г и и п о л у ч и л о ультразвуковое иссле­
д о в а н и е , к о т о р о е п о м и м о в и з у а л и з а ц и и я и ч н и к о в и других о р г а н о в
м а л о г о таза п о з в о л я е т п р о в о д и т ь к о н т р о л ь за р о с т о м и с о з р е в а н и е м
фолликула, оценивать толщину эндометрия, выявлять и наблюдать
о п у х о л е в и д н ы е о б р а з о в а н и я я и ч н и к о в . К р о м е того, ш и р о к о исполь­
зуются э н д о с к о п и ч е с к и е методы ( к о л ь п о с к о п и я , г и с т е р о с к о п и я и л а -
228
Глава 5. Репродуктивная эндокринология женского пола
пароскопия), которые применяются не только для диагностики, но
и для лечения различных гинекологических заболеваний.
5.3. АМЕНОРЕЯ
Аменореей о б о з н а ч а ю т отсутствие
тивного возраста.
м е н с т р у а ц и й у ж е н щ и н репродук­
Под первичной аменореей п о н и м а ю т о т с у т с т в и е
м е н с т р у а ц и й у д е в у ш е к с т а р ш е 16 лет, под вторичной аменореей — пре­
к р а щ е н и е м е н с т р у а ц и й на с р о к более 6 м е с я ц е в у ж е н щ и н с р а н е е
установленным менструальным циклом. Для обозначения скудных
м е н с т р у а ц и й и с п о л ь з у е т с я т е р м и н опсоменорея; под олигоменореей
п о д р а з у м е в а ю т р е д к и е н е р е г у л я р н ы е м е н с т р у а ц и и (менее 9 в году).
Физиологическая аменорея и м е е т м е с т о во в р е м я б е р е м е н н о с т и и в
постменопаузе.
Табл. 5.1. Аменорея
Этиология
и патогенез
Первичная аменорея: синдромы Тернера,
Каллманна, дисгенезия гонад, реже приобретен­
ная патология (гормонально-неактивная адено­
ма гипофиза)
Вторичная аменорея: синдром преждевременно­
го истощения яичников (ПИЯ) (хромосомные
аномалии, аутоиммунный оофорит), гиперпро­
лактинемия, гипофизарная недостаточность,
синдром поликистозных яичников
Эпидемиология
Распространенность первичной аменореи
составляет 0,5 — 1,2%, вторичной около 5%.
Синдром Тернера - 1:2500 девочек; ПИЯ - 0,1%
среди женщин моложе 30 лет, 1% среди женщин
моложе 40 лет
Основные клиничес­
кие проявления
1. Отсутствие менструаций, бесплодие
2. Симптомы, обусловленные дефицитом эст­
рогенов (приливы жара, ночная потливость,
перепады настроения, диспареуния, снижение
либидо)
3. Специфические проявления отдельных забо­
леваний, приведших к аменорее (характерный
внешний вид при синдроме Тернера, галакторея
при гиперпролактинемии, гирсутизм и т.д.)
5.3. Аменорея
229
Окончание табл. 5.1
Диагностика
1. Гормональное исследование (ФСГ, эстрад иол,
пролактин, тестостерон, ДЭА, ТТГ и др.)
2. Кариотипирование при первичной аменорее
3. УЗИ малого таза и гинекологическое обследо­
вание
4. При ПИЯ - скрининг сопутствующих ауто­
иммунных заболеваний
5. Диагностика осложнений гипогонадизма
(остеопороз, урогенитальные нарушения)
6. По показаниям МРТ гипофиза (гиперпролак­
тинемия, гормонально-неактивные аденомы)
Дифференциальная
диагностика
Между заболеваниями, приводящими к амено­
рее
Лечение
1. Заместительная терапия эстрогенами
2. Специфическая терапия заболеваний, обус­
ловивших аменорею (дофаминомиметики при
гиперпролактинемии и т.д)
3. Двусторонняя гонадэктомия при выявлении
Y-хромосомы (синдром тестикулярной фемини­
зации)
4. Лечение осложнений гипогонадизма (остеопо­
роз, урогенитальные расстройства)
5. Вспомогательные репродуктивные технологии
Прогноз
Дефицит эстрогенов сопровождается повы­
шенным риском развития сердечно-сосудистых
заболеваний и остеопороза
Этиология и патогенез
Широко
варьируют
от
наследственных
синдромов
(Тернера,
Каллманна) до приобретенных заболеваний (пролактинома, нервная
а н о р е к с и я ) , п р и этом э т и о л о г и я ч а с т и ч н о п е р е к р ы в а е т с я д л я первич­
н о й и в т о р и ч н о й а м е н о р е и , то есть о д н о и тоже з а б о л е в а н и е (напри­
мер,
крупная опухоль гипофиза,
вызывающая
гипопитуитаризм)
может б ы т ь п р и ч и н о й к а к п е р в и ч н о й , т а к и в т о р и ч н о й а м е н о р е и .
Н а и б о л е е ч а с т ы м и п р и ч и н а м и п е р в и ч н о й а м е н о р е и (> 60 % случа­
ев) я в л я е т с я н е д о с т а т о ч н о с т ь я и ч н и к о в и п о р о к и р а з в и т и я м а т к и
(табл. 5.2).
230
Глава 5. Репродуктивная эндокринология женского пола
Табл. 5.2. Некоторые заболевания,
Заболевание
Матка
Синдром Тернера
Дисгенезия гонад
+
Нечувствительность
к андрогенам (синд­
ром тестикулярной
феминизации)
Синдром
Каллманна
+
ФСГ
Пролактин
Тестостерон
t
N
N
т
N
N
N
N
1ТГ
1
N
N
(+/—) — есть/нет (присутствует/отсутствует); Т, i — п о в ы ш е н и е / п о н и ж е н и е (уровня
гормона), N - норма.
Табл. 5.3. Некоторые заболевания,
Заболевание
Гормональные сдвиги
Синдром преждевременного исто­
щения яичников
ФСГТ, эстрадиол 4, пролактин N,
андрогены N
Дефицит массы тела (в том числе
нервная анорексия) с ИМТ
2
< 15-17 кг/м
Ф С Г 4 или N, эстрадиол 4 или N,
пролактин N, андрогены N
Гипофизарная недостаточность
Ф С Г 4 , ЛГ4, эстрадиол 4,
пролактин Т или N
Гиперпролактинемия
Пролактин Т, Ф С Г 4 или N,
эстрадиол i или N
Синдром поликистозных
яичников
Пролактин N, ФСГ N,
эстрадиол N, андрогены ТТ
5.3. Аменорея
231
протекающие с первичной аменореей
Кариотнп
Комментарии
45X0
(возможен
мозаицизм)
Типичны низкорослость, крыловидные кожные складки
на шее, искривление голеней, гипоплазия матки и яични­
ков. Лечение: заместительная терапия эстрогенами, в ряде
случаев — гормоном роста
46ХХ, 46XY
Существуют многочисленные варианты нарушения раз­
вития гонад (чистая агенезия гонад, синдром рудиментар­
ных яичек, истинный гермафродитизм и др.)
46XY
Органы и ткани вследствие дефекта связывающего домена
андрогеновых рецепторов нечувствительны к андрогенам. Формируется нормальный женский фенотип; матка
и яичники отсутствуют; в тазу или паховых каналах
— рудиментарные яички.
46ХХ, 46XY
Сочетание гипогонадотропного гипогонадизма (дефицит
гонадотропин-рилизинг гормона) с гипо- или аносмией
протекающие со вторичной аменореей
Комментарии
60 % — хромосомные аномалии (ломкая Х-хромосома), мутация (3-субъединицы ФСГ); 20 % — аутоиммунный оофорит. Лечение — заместитель­
ная терапия эстрогенами в комбинации с прогестинами
Критическое уменьшение объема жировой клетчатки, где происходит
обмен эстрогенов и андрогенов приводит к подавлению пульсаторной
продукции гонадотропин-рилизинг гормона (см. гл. 11.4)
Дефицит гонадотропинов (см. гл. 2.6)
Подавление продукции гонадотропинов и эстрадиола (см. гл. 2.4)
Гиперандрогения яичникового генеза
232
Глава 5. Репродуктивная эндокринология женского пола
Б о л ь ш а я часть случаев в т о р и ч н о й а м е н о р е и с в я з а н а с г и п е р п р о л а к т и н е м и е й (15-30 %) (табл. 5.3), г и п е р а н д р о г е н и е й р а з л и ч н о г о генеза,
с и н д р о м о м п р е ж д е в р е м е н н о г о и с т о щ е н и я я и ч н и к о в (10 % ) .
Эпидемиология
Р а с п р о с т р а н е н н о с т ь п е р в и ч н о й а м е н о р е и с о с т а в л я е т 0,5—1,2 %, вто­
р и ч н о й о к о л о 5 %. Р а с п р о с т р а н е н н о с т ь с и н д р о м а Т е р н е р а — 1:2500
д е в о ч е к , п р е ж д е в р е м е н н о г о и с т о щ е н и я я и ч н и к о в ( П И Я ) — 0,1 %
среди ж е н щ и н моложе 30 лет и 1 % среди ж е н щ и н моложе 40 лет.
В с т р у к т у р е П И Я 60 % п р и х о д и т с я на г е н е т и ч е с к и е н а р у ш е н и я (лом­
к а я Х-хромосома, м у т а ц и я гена р е ц е п т о р а Ф С Г и л и Л Г ) , 20 % на ауто­
и м м у н н ы й оофорит.
Клинические проявления
•
О т с у т с т в и е м е н с т р у а ц и й , бесплодие. П о с л е д н е е о п р е д е л я е т с я к а к
н е н а с т у п л е н и е б е р е м е н н о с т и н а п р о т я ж е н и и о д н о г о года регуляр­
н о й п о л о в о й ж и з н и (в с р е д н е м 2 р а з а в неделю) без к о н т р а ц е п ц и и .
Вероятность спонтанного наступления беременности при П И Я
с о с т а в л я е т 5 %.
• С и м п т о м ы , о б у с л о в л е н н ы е дефицитом эстрогенов п р и п е р в и ч н о й
а м е н о р е е , отсутствуют и в с т р е ч а ю т с я у 75 % ж е н щ и н со в т о р и ч н о й
аменореей. К н и м относятся приливы жара, ночная потливость,
перепады настроения, диспареуния, снижение либидо.
• Специфические п р о я в л е н и я отдельных заболеваний, приведших
к а м е н о р е е ( х а р а к т е р н ы й в н е ш н и й в и д п р и с и н д р о м е Тернера,
г а л а к т о р е я п р и г и п е р п р о л а к т и н е м и и , г и р с у т и з м и т.д).
Диагностика
1. Г о р м о н а л ь н о е и с с л е д о в а н и е (рис. 5.3). Д и а г н о з п е р в и ч н о г о г и п о гонадизма подтверждается двукратным выявлением повышенного
у р о в н я Ф С Г ( > 3 0 мЕд/л). К р о м е того, п р и э т о м п о в ы ш е н у р о в е н ь Л Г
и с н и ж е н у р о в е н ь э с т р а д и о л а . Д л я в т о р и ч н о г о г и п о г о н а д и з м а харак­
т е р е н н и з к и й у р о в е н ь г о н а д о т р о п и н о в и э с т р а д и о л а . Всем пациент­
кам со вторичной аменорей показано определение уровня пролактина
и ТТГ, по п о к а з а н и я м - Д Э А и т е с т о с т е р о н а .
2. К а р и о т и п и р о в а н и е п о к а з а н о всем ж е н щ и н а м с п е р в и ч н о й аме­
нореей.
3. У З И м а л о г о таза и г и н е к о л о г и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е .
4. При П И Я показан скрининг сопутствующих аутоиммунных
з а б о л е в а н и й , в первую очередь, о п р е д е л е н и е у р о в н я ТТГ.
5. Д и а г н о с т и к а о с л о ж н е н и й г и п о г о н а д и з м а , к к о т о р ы м о т н о с я т с я
остеопороз (костная денситометрия), урогенитальные нарушения.
233
5.3. Аменорея
Рис. 5.3. Алгоритм обследования женщин с аменореей
6 . П о п о к а з а н и я м М Р Т г и п о ф и з а ( г и п е р п р о л а к т и н е м и я , гормо­
н а л ь н о - н е а к т и в н ы е аденомы).
Дифференциальная диагностика
П р о в о д и т с я между м н о г о ч и с л е н н ы м и з а б о л е в а н и я м и , п р и в о д я щ и м и
к аменорее.
Лечение
•
Заместительная терапия
эстрогенами
(за и с к л ю ч е н и е м случаев
отсутствия матки — в к о м б и н а ц и и с гестагенами) показана при
первичном и вторичном гипогонадизме. Она проводится м и н и м у м
в п л о т ь д о возраста,
с о о т в е т с т в у ю щ е г о е с т е с т в е н н о м у наступле­
н и ю м е н о п а у з ы (около 50 лет).
•
Специфическая терапия заболеваний,
(дофаминомиметики
при
обусловивших аменорею
гиперпролактинемии,
хирургическое
л е ч е н и е п р и г о р м о н а л ь н о - н е а к т и в н ы х аденомах г и п о ф и з а , а н т и а н д р о г е н н а я т е р а п и я и т.д).
•
П р и в ы я в л е н и и Y-хромосомы ( с и н д р о м т е с т и к у л я р н о й ф е м и н и з а ­
ц и и ) п о к а з а н а д в у с т о р о н н я я г о н а д э к т о м и я с ц е л ь ю предупрежде­
н и я развития гонадобластомы.
•
Лечение осложнений гипогонадизма (остеопороз, урогенитальные
расстройства).
234
•
Глава 5. Репродуктивная эндокринология женского пола
В с п о м о г а т е л ь н ы е р е п р о д у к т и в н ы е т е х н о л о г и и (экстракорпораль­
ное
оплодотворение)
при многих заболеваниях,
протекающих
с п е р в и ч н о й и в т о р и ч н о й а м е н о р е е й , п о з в о л я ю т п л а н и р о в а т ь бере­
менность.
Прогноз
З а в и с и т от з а б о л е в а н и я , п р и в е д ш е г о к аменорее. С м е р т н о с т ь среди
ж е н щ и н с г и п о г о н а д и з м о м р а з л и ч н о г о генеза с у щ е с т в е н н о выше, чем
в о б щ е й п о п у л я ц и и . Д е ф и ц и т э с т р о г е н о в с о п р о в о ж д а е т с я повышен­
н ы м р и с к о м р а з в и т и я сердечно-сосудистых з а б о л е в а н и й и о с т е о п о р о за.
5.4. КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Климактерический
период —
физиологический
период
жизни,
о б у с л о в л е н н ы й в о з р а с т н ы м и и н в о л ю т и в н ы м и и з м е н е н и я м и реп­
р о д у к т и в н о й с и с т е м ы . В нем в ы д е л я ю т с л е д у ю щ и е э т а п ы : пременопаузу — п е р и о д , п р е д ш е с т в у ю щ и й менопаузе (около 2 - 5 лет), менопау­
зу — последнее м е н с т р у а л ь н о е к р о в о т е ч е н и е , постменопаузу — период
ж и з н и , н а с т у п а ю щ и й спустя год после м е н о п а у з ы .
Этиология и патогенез
Одной из возможных причин снижения ф у н к ц и и я и ч н и к о в в пременопаузе я в л я е т с я у м е н ь ш е н и е в н и х количества рецепторов к гон а д о т р о п и н а м , в результате чего происходит п о с т е п е н н о е с н и ж е н и е
п р о д у к ц и и э с т р а д и о л а , п р о г е с т е р о н а , а н д р о с т е н д и о н а и тестосте­
рона; я и ч н и к и уменьшаются в 2-3 раза. Выпадение трофических
э ф ф е к т о в эстрадиола на мочеполовую систему и кости приводит
к р а з в и т и ю о с л о ж н е н и й , к к о т о р ы м о т н о с и т с я а т р о ф и ч е с к и й ваги­
н и т , м о ч е п у з ы р н ы е р а с с т р о й с т в а и о с т е о п о р о з . С наступлением мено­
паузы развиваются атерогенные изменения л и п и д н о г о спектра, способс­
твующие развитию атеросклероза.
Эпидемиология
К а к п р а в и л о , м е н о п а у з а н а с т у п а е т в в о з р а с т е м е ж д у 45 и 55 г о д а м и
(чаще в 5 0 - 5 1 год). У к у р я щ и х ж е н щ и н менопауза н а с т у п а е т в с р е д н е м
на 2 года р а н ь ш е .
5.4. Климактерический синдром
235
Табл. 5.4. Климактерический синдром
Этиология и пато­
генез
Снижение продукции яичниками эстрадиола,
прогестерона и андрогенов
Эпидемиология
Менопауза наступает в возрасте между
45—55 годами
Основные клини­
ческие проявления
1. Нарушение менструального цикла
2. Приливы жара (40 % женшин)
3. Мочепузырные расстройства (50 %)
4. Сексуальные расстройства
5. Эмоциональные расстройства
6. Остеопороз
7. Дислипидемия с прогрессированием
атеросклероза
8. Деменция
Диагностика
Прекращение менструаций в возрасте около
50 лет; ФСГ1\ При планировании терапии эстро­
генами: маммография, УЗИ малого таза, мазок из
шейки матки на атипию, оценка факторов риска
развития сердечно-сосудистых заболеваний
и тромбоэмболических осложнений
Дифференциальная
диагностика
Другие причины урогенитальных расстройств,
остеопороза, приливов, эмоциональных рас­
стройств
Лечение
Может назначаться заместительная терапия
препаратами эстрогенов
Прогноз
Заместительная терапия эстрогенами снижает
риск переломов костей, болезни Альцгеймера,
рака толстой и прямой кишки; несколько увели­
чивает риск рака молочной железы
и тромбоэмболии
Клинические проявления
1. Н а р у ш е н и е м е н с т р у а л ь н о г о ц и к л а у 90 % ж е н щ и н н а ч и н а е т с я
уже п р и м е р н о за 4 года до менопаузы.
2. П р и л и в ы ж а р а (40 % ж е н щ и н ) ч а с т о с о ч е т а ю т с я с п о т л и в о с т ь ю
и п о к р а с н е н и е м к о ж и и в б о л ь ш и н с т в е случаев з а к а н ч и в а ю т с я спустя
5 лет после менопаузы.
3. М о ч е п у з ы р н ы е р а с с т р о й с т в а (50 %) вследствие а т р о ф и и уретры
и ш е й к и м о ч е в о г о п у з ы р я п р о я в л я ю т с я н е д е р ж а н и е м м о ч и (при к а ш л е ,
смехе, б ы с т р о й ходьбе), ч а с т ы м и ц и с т и т а м и и п и е л о н е ф р и т а м и .
236
Глава 5. Репродуктивная эндокринология женского пола
4. С е к с у а л ь н ы е р а с с т р о й с т в а : с н и ж е н и е л и б и д о , сухость влагали­
ща, диспареуния.
5. Эмоциональные
расстройства:
раздражительность,
перепады
настроения, депрессия, фобии.
6. О с т е о п о р о з , с о п р о в о ж д а ю щ и й с я п о в ы ш е н н ы м р и с к о м перело­
мов костей.
7. О с л о ж н е н и я а т е р о с к л е р о з а , в п е р в у ю очередь, И Б С .
8. Д е м е н п и я ; у ж е н щ и н б о л е з н ь Альцгеймера развивается в 2—3
раза чаще, чем у м у ж ч и н ив ее патогенезе п р и д а е т с я з н а ч е н и е дефи­
циту эстрогенов.
Диагностика
П р е к р а щ е н и е м е н с т р у а ц и й у ж е н щ и н в в о з р а с т е о к о л о 50 лет о б ы ч н о
с а м о по себе свидетельствует о н а с т у п л е н и и п о с т м е н о п а у з ы . В ряде
случаев ф а к т е е н а с т у п л е н и я н у ж н о п о д т в е р ж д а т ь п р и гормональ­
ном исследовании, которое выявляет п о в ы ш е н н ы й уровень Ф С Г
и с н и ж е н н ы й уровень эстрадиола. Степень повышения уровня Ф С Г
не к о р р е л и р у е т с в ы р а ж е н н о с т ь ю п о с т м е н о п а у з а л ь н ы х с и м п т о м о в
и о с л о ж н е н и й . Е с л и ж е н щ и н е п л а н и р у е т с я н а з н а ч е н и е заместитель­
ной гормональной терапии эстрогенами, предварительно необходимо
п р о в е с т и с л е д у ю щ и е о б с л е д о в а н и я : м а м м о г р а ф и я , У З И м а л о г о таза,
мазок из шейки матки на атипию, оценка факторов риска развития
с е р д е ч н о - с о с у д и с т ы х з а б о л е в а н и й и т р о м б о э м б о л и ч е с к и х осложне­
ний.
Дифференциальная диагностика
Д р у г и е п р и ч и н ы у р о г е н и т а л ь н ы х з а б о л е в а н и й , о с т е о п о р о з а , прили­
вов, э м о ц и о н а л ь н ы х р а с с т р о й с т в .
Лечение
Заместительная терапия
эстрогенами
может назначаться с целью
купирования симптомов (приливы, урогенитальные симптомы, атрофический вагинит),
а также с целью предотвращения отдаленных
о с л о ж н е н и й , х а р а к т е р н ы х д л я к л и м а к т е р и ч е с к о г о с и н д р о м а (остео­
п о р о з , И Б С , д е м е н ц и я ) . Э с т р о г е н ы (при н а л и ч и и м а т к и — в комби­
н а ц и и с п р о г е с т и н а м и ) могут н а з н а ч а т ь с я в виде таблеток, н а к о ж н ы х
п л а с т ы р е й и в а г и н а л ь н ы х свечей. П р и п о м о щ и э с т р о г е н о в о б ы ч н о
д о с т а т о ч н о легко к у п и р у ю т с я т а к и е с и м п т о м ы к а к п р и л и в ы , сухость
в л а г а л и щ а и у р о г е н и т а л ь н ы е р а с с т р о й с т в а . В тоже время е д и н о е м н е -
5.5. С и н д р о м поликистоэных яичников
237
н и е о ц е л е с о о б р а з н о с т и д л и т е л ь н о й з а м е с т и т е л ь н о й т е р а п и и эстроге­
н а м и в п о с т м е н о п а у з е отсутствует.
Прогноз
З а м е с т и т е л ь н а я т е р а п и я э с т р о г е н а м и в п о с т м е н о п а у з е п о з в о л я е т на
50 % с н и з и т ь р и с к п е р е л о м о в к о с т е й , б о л е з н и А л ь ц г е й м е р а , а т а к ж е
рака толстой и прямой к и ш к и . Существуют д а н н ы е о небольшом
п о в ы ш е н и и риска рака молочной железы и тромбоэмболии.
5.5. СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЭНЫХ ЯИЧНИКОВ
Синдром поликистоэных яичников (СПЯ) — г е т е р о г е н н ы й к л и н и ч е с ­
к и й синдром, характеризующийся гиперандрогенией и овуляторн о й д и с ф у н к ц и е й (табл. 5.5). Впервые С П Я о п и с а н Д . Ш т е й н о м
и Д. Л е в е н т а л е м в 1935 г.
Табл.
5.5.
Синдром
ПОЛИКИСТОЭНЫХ
яичников
Этиология
Генетическая предрасположенность, возможно
одновременно к СПЯ, нарушению толерантности
к углеводам и ожирению
Патогенез
1. Гиперпродукция андрогенов яичниками
2. Увеличение продукции ЛГ, который способс­
твует повышению выработки андрогенов клетка­
ми теки и их гиперплазии
3. Ожирение, гиперинсулинемия, стимуляция
инсулином в присутствии ЛГ продукции андроге­
нов; снижение уровня глобулина, связывающего
половые гормоны (ГСПГ)
4. Гиперандрогения препятствует нормальному
росту фолликулов и способствует формированию
мелких фолликулярных кист и кистозной атрезии
фолликулов
Эпидемиология
До 95 % случаев гирсутизма связано с СПЯ.
Распространенность СПЯ в популяции 8-20 %
Основные клини­
ческие проявления
1. Олиго- или аменорея (70 %)
2. Бесплодие (30 %)
3. Гирсутизм (60 %) и другие проявления андрогенной дермопатии: жирная себорея, угревая
сыпь, андрогенная алопеция
4. Ожирение (40 %)
238
Глава 5. Репродуктивная эндокринология женского пола
Окончание табл. 5.5
Диагностика
1. Тестостерон Т, Л Г Т, ЛГ/ФСГ t, Г С П Г 1
2. УЗИ: обнаружение более 8 фолликулярных
кист диаметром менее 10 мм в сочетании с увели­
чением объема овариальной стромы, гиперплазия
эндометрия
3. Исключение других причин гиперандрогении
и гирсутизма
Дифференциальная
диагностика
1. Андрогенпродуцирующие опухоли яичников
и надпочечников
2. Врожденная дисфункции коры надпочечников
3. Гиперпролактинемия (умеренное повышение
пролактина у 30 % пациенток с СПЯ)
4. Идиопатический гирсутизм
Лечение
1. Снижение веса (лечение ожирения)
2. Метформин (1-2 грамма в сутки)
3. Оральные контрацептивы, ципротерона ацетат,
спиронолактон, флутамид, финастерид
4. Лечение бесплодия (кломифен, препараты
гонадотропинов, хирургическое лечение, ЭКО)
Прогноз
При отсутствии лечения гирсутизм прогрессирует
вплоть до менопаузы, у 15 % пациенток в дальней­
шем диагностируется сахарный диабет 2 типа
Этиология
Б о л ь ш о е з н а ч е н и е и м е е т г е н е т и ч е с к а я п р е д р а с п о л о ж е н н о с т ь ; предпо­
л а г а е т с я п о л и г е н н ы й х а р а к т е р н а с л е д о в а н и я . С р е д и генов к а н д и д а т о в
р а с с м а т р и в а ю т с я г е н ы , у ч а с т в у ю щ и е в б и о с и н т е з е и н с у л и н а и стеро­
и д н ы х г о р м о н о в : INS, VNTR, СУРН и другие. В е р о я т н о , г е н е т и ч е с к а я
п р е д р а с п о л о ж е н н о с т ь к С П Я сходна с т а к о в о й д л я сахарного д и а б е т а
2 т и п а (СД-2) и о ж и р е н и я (см. п. 7.6). С е м е й н ы й а н а м н е з б о л ь ш и н с т в а
п а ц и е н т о к к С П Я о т я г о щ е н по о ж и р е н и ю , СД-2 и д р у г и м компонен­
там т а к н а з ы в а е м о г о м е т а б о л и ч е с к о г о с и н д р о м а (см, п. 11.2).
Патогенез
1. В о с н о в е патогенеза л е ж и т г и п е р п р о д у к ц и я а н д р о г е н о в яич­
н и к а м и ; н а р я д у с э т и м в и з б ы т о ч н ы х к о л и ч е с т в а х могут п р о д у ц и р о ­
ваться и н а д п о ч е ч н и к о в ы е а н д р о г е н ы . П р и ч и н а н а р у ш е н и я ф у н к ц и и
я и ч н и к о в не вполне понятна. Так, описано нарушение активности
ф е р м е н т а Р450с17а, но, в е р о я т н о , э т о не п е р в и ч н ы й д е ф е к т , а м а р к е р
повышения стероидпродуцирующей активности яичника.
5.5. Синдром поликистоэных яичников
239
2. П р и С П Я о п р е д е л я е т с я п о в ы ш е н и е ч а с т о т ы и а м п л и т у д ы про­
д у к ц и и г о н а д о т р о п и н - р и л и з и н г - г о р м о н а , в результате чего повыша­
ется п р о д у к ц и я ЛГ; в е р о я т н о э т о я в л я е т с я следствием а н о в у л я ц и и
и н и з к о г о у р о в н я п р о г е с т е р о н а . И з б ы т о к ЛГ способствует повыше­
н и ю продукции андрогенов клетками теки и их гиперплазии.
3. У б о л ь ш и н с т в а п а ц и е н т о в с С П Я и м е е т с я т о й и л и и н о й выра­
ж е н н о с т и о ж и р е н и е и , к а к следствие, г и п е р и н с у л и н е м и я . Р е ц е п т о р ы
инсулина и ИРФ-1 обнаруживаются в с т р о м е я и ч н и к а , при этом
и н с у л и н в п р и с у т с т в и и Л Г может с т и м у л и р о в а т ь п р о д у к ц и ю андроге­
н о в . К р о м е того, и н с у л и н способствует с н и ж е н и ю у р о в н я глобулина,
с в я з ы в а ю щ е г о п о л о в ы е г о р м о н ы ( Г С П Г ) , что усугубляет г и п е р а н д р о г е н и ю , т.к. способствует у в е л и ч е н и ю у р о в н я с в о б о д н ы х ф р а к ц и й
а н д р о г е н о в и э с т р о г е н о в (рис. 5.4).
4. Гиперандрогения препятствует нормальному росту фоллику­
лов и способствует ф о р м и р о в а н и ю мелких ф о л л и к у л я р н ы х кист
и к и с т о з н о й а т р е з и и ф о л л и к у л о в (поликистоз). П р и С П Я проис­
ходит 3—6-кратное увеличение размеров я и ч н и к о в ; у б о л ь ш и н с т в а
п а ц и е н т о в в ы я в л я е т с я с к л е р о з и р о в а н и е и з н а ч и т е л ь н о е утолще­
ние белочной оболочки.
Эпидемиология
Я в л я е т с я о д н о й из с а м ы х частых э н д о к р и н о п а т и й у ж е н щ и н репро­
д у к т и в н о г о возраста. До 95 % случаев г и р с у т и з м а у ж е н щ и н с в я з а н о
с С П Я . Р а с п р о с т р а н е н н о с т ь С П Я в п о п у л я ц и и варьирует от 8 % (если
Рис. 5.4. Патогенез синдрома поликистоэных яичников
240
Глава 5. Репродуктивная эндокринология женского пола
для диагностики использовать только данные клинической картины)
и до 20 % (если и с п о л ь з о в а т ь д а н н ы е У З И ) .
Клинические проявления
•
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а з н а ч и т е л ь н о варьирует; з а б о л е в а н и е , к а к
п р а в и л о , н а ч и н а е т с я в м о л о д о м возрасте, по в р е м е н и совпадает
с менархе, н а ч а л о м п о л о в о й ж и з н и , б е р е м е н н о с т ь ю , з н а ч и т е л ь н о й
п р и б а в к о й веса.
•
О л и г о - и л и а м е н о р е я (70 %) я в л я е т с я с л е д с т в и е м а н о в у л я ц и и .
Обычно появляются задержки цикла до 3-6 месяцев, выделения
с т а н о в я т с я с к у д н ы м и ; в с т р е ч а ю т с я д и с ф у н к ц и о н а л ь н ы е маточ­
ные кровотечения.
•
•
Бесплодие (30 %) к а к следствие хронической ановуляции.
Гирсутизм (60 %) — и з б ы т о ч н ы й рост волос в андроген-зависимых
зонах. Могут наблюдаться и другие п р о я в л е н и я а н д р о г е н н о й дермоп а т и и : ж и р н а я себорея, угревая сыпь, а н д р о г е н н а я а л о п е ц и я . Из дру­
гих п р о я в л е н и й вирильного с и н д р о м а п р и С П Я у 40 % б о л ь н ы х п р и
гинекологическом осмотре обнаруживается г и п е р т р о ф и я клитора.
•
О ж и р е н и е (40 % ) ; при усилении о ж и р е н и я происходит усугубление
выраженности других симптомов, поскольку усиление инсулинорезистентности способствует п о в ы ш е н и ю уровня андрогенов.
Диагностика
1. У р о в е н ь т е с т о с т е р о н а ч а щ е у м е р е н н о п о в ы ш е н ,
но у м н о г и х
ж е н щ и н с С П Я остается в пределах н о р м ы и не всегда к о р р е л и р у е т
с выраженностью гирсутизма.
2. Уровень ЛГ п о в ы ш е н у 5 0 - 7 0 % ж е н щ и н , п р и э т о м х а р а к т е р н о
у в е л и ч е н и е с о о т н о ш е н и я Л Г / Ф С Г (>3) (в п о с л е д н е е в р е м я не рассмат­
ривается как диагностический критерий).
3. У р о в е н ь Г С П Г с н и ж е н у 50 % ж е н щ и н .
4. Н а и б о л е е ц е н н ы м и н с т р у м е н т а л ь н ы м и с с л е д о в а н и е м в диагнос­
т и к е С П Я я в л я е т с я У З И м а л о г о таза т р а н с в а г и н а л ь н ы м д а т ч и к о м .
Ультразвуковым к р и т е р и е м С П Я я в л я е т с я о б н а р у ж е н и е более 8 фол­
л и к у л я р н ы х к и с т д и а м е т р о м менее 10 мм в с о ч е т а н и и с у в е л и ч е н и е м
о б ъ е м а о в а р и а л ь н о й с т р о м ы (рис. 5.5). К р о м е того, о б н а р у ж и в а е т с я
г и п е р п л а з и я э н д о м е т р и я ( т о л щ и н а >10 мм).
5. С ц е л ь ю д и а г н о с т и к и с а х а р н о г о д и а б е т а и л и н а р у ш е н и я толе­
рантности
к углеводам
необходимо
определение уровня
гликемии
и, при необходимости, проведение орального глюкозотолерантного
241
5.5. С и н д р о м поликистоэных яичников
Рис. 5.5. Увеличение яичника, большое количество эхонегативных включе­
ний. Синдром поликистоэных яичников (трансвагинальная эхограмма)
теста. С ч и т а е т с я , что д и а г н о з С П Я может б ы т ь у с т а н о в л е н п р и нали­
ч и и 2-х из 3-х с л е д у ю щ и х п р и з н а к о в : а н о в у л я ц и я (бесплодие), л а б о р а т о р н о п о д т в е р ж д е н н а я г и п е р а н д р о г е н и я , ультразвуковые п р и з н а к и
поликистозного изменения яичников.
Дифференциальная диагностика
1. Андрогенпродуцирующие опухоли я и ч н и к о в я в л я ю т с я д о с т а т о ч н о
редким заболеванием. Д л я них характерно быстро прогрессирующий
и т я ж е л ы й г и р с у т и з м , в и р и л и з а ц и я и з н а ч и т е л ь н о е п о в ы ш е н и е уров­
н я т е с т о с т е р о н а ( > 5-10 нмоль/л). Д л я к р а й н е р е д к о в с т р е ч а ю щ и х с я
а н д р о г е н п р о д у ц и р у ю щ и х опухолей н а д п о ч е ч н и к о в х а р а к т е р н а ана­
логичная симптоматика в сочетании со значительным повышением
у р о в н я ДЭА и а н д р о с т е н д и о н а .
2. Д л я и с к л ю ч е н и я врожденной дисфункции коры надпочечников
(п.
4.6)
проводится определение уровня
и ДЭА, п р и н е о б х о д и м о с т и — п р о б а с
3. Гиперпролактинемия
1_24
17-гидроксипрогестерона
АКТГ.
может п е р в и ч н о о б у с л о в л и в а т ь с х о д н у ю
к л и н и ч е с к у ю к а р т и н у (см. п. 2.4), н а р я д у с э т и м у м е р е н н о е повыше­
н и е у р о в н я п р о л а к т и н а встречается у 30 % п а ц и е н т о к с С П Я .
242
Глава 5. Репродуктивная эндокринология женского пола
4. Идиопатический гирсутизм — с о с т о я н и е , п р и к о т о р о м у ж е н щ и н
р а з в и в а ю т с я г и р с у т и з м и г и п е р т р и х о з на ф о н е н е и з м е н е н н о г о менс­
труального цикла и сохранения фертильности.
5. Бесплодие и нарушение менструальной функции другого генеза.
Лечение
1 . С н и ж е н и е веса (лечение о ж и р е н и я ) . З а ч а с т у ю н о р м а л и з а ц и я
менструальной и овуляторной ф у н к ц и й , а также регресс гирсутизма
п р о и с х о д и т за счет о д н о й т о л ь к о н о р м а л и з а ц и и м а с с ы тела.
2. С р е д и сенситайзеров инсулина с в о ю э ф ф е к т и в н о с т ь п о к а з а л
метформин (см. п. 7.6). Н а з н а ч е н и е п р е п а р а т а (1—2 г р а м м а в с у т к и )
ц е л е с о о б р а з н о п р и к л и н и ч е с к и х и л а б о р а т о р н ы х д а н н ы х , свидетельс­
т в у ю щ и х о б и н с у л и н о р е з и с т е н т н о с т и , п р и э т о м следует п о м н и т ь , что
метформин противопоказан при беременности.
3. Антиандрогенная терапия:
оральные контрацептивы. Их э с т р о г е н о в ы й к о м п о н е н т подавля­
ет п р о д у к ц и ю а н д р о г е н о в в я и ч н и к е и п р и в о д и т к п о в ы ш е н и ю
у р о в н я ГСПГ, а г е с т а г е н н ы й к о м п о н е н т п о д а в л я е т п р о д у к ц и ю
ЛГ. Ч а щ е всего н а з н а ч а е т с я ф и к с и р о в а н н а я к о м б и н а ц и я э т и нилэстрадиола с ципротероном ацетатом, который обладает
антиандрогенной активностью;
— ципротерона ацетат я в л я е т с я б л о к а т о р о м а н д р о г е н о в ы х рецеп­
т о р о в (25-100 мг во второй ф а з е ц и к л а , к а к п р а в и л о , в комби­
нации с эстрогенами);
спиронолактон, о б л а д а ю щ и й слабой а н т и а н д р о г е н н о й актив­
н о с т ь ю (может н а з н а ч а т ь с я в дозе 5 0 - 2 0 0 мг в д е н ь ) ;
— флутамид (125 мг в сутки) обладает в ы р а ж е н н о й а н т и а н д р о ­
г е н н о й а к т и в н о с т ь ю , н о из-за в о з м о ж н ы х т я ж е л ы х п о б о ч н ы х
э ф ф е к т о в д л я л е ч е н и я С П Я используется редко;
— финастерид (5 мг в сутки) я в л я е т с я и н г и б и т о р о м 5 а - р е д у к т а з ы .
4. Л е ч е н и е б е с п л о д и я :
кломифена цитрат (25—150 мг с 5 д н я м е н с т р у а л ь н о г о ц и к л а в те­
чение 5 дней) с н и ж а е т в л и я н и е э с т р о г е н о в на г и п о ф и з и спо­
собствует п о в ы ш е н и ю п р о д у к ц и и ФСГ, с т и м у л и р у ю щ е г о рост
ф о л л и к у л о в . О в у л я ц и я н а ф о н е т е р а п и и к л о м и ф е н о м развива­
ется у 80 % п а ц и е н т о к , б е р е м е н н о с т ь — у 65 %;
— препараты
гонадотропинов
(рекомбинантный
человечес­
кий ФСГ) используется при н е э ф ф е к т и в н о с т и кломифена.
О в у л я ц и и удается д о с т и ч ь в 94 % с л у ч а е в , б е р е м е н н о с т ь после
5.5. Синдром поликистоэных яичников
243
н е с к о л ь к и х к у р с о в в в е д е н и я п р е п а р а т а н а с т у п а е т в 40 % слу­
чаев;
— хирургическое лечение подразумевает л а п а р о с к о п и ч е с к у ю
д и а т е р м и ю и л и л а з е р н ы й д р и л л и н г . В п р о ш л о м хирургичес­
кое лечение чаще всего подразумевало о т к р ы т у ю сектораль­
ную р е з е к ц и ю я и ч н и к о в . Механизм временного восстанов­
л е н и я овуляторной ф у н к ц и и в результате т а к и х о п е р а ц и й не
вполне п о н я т е н . О в у л я ц и я после о п е р а ц и и восстанавлива­
е т с я у 90 % ж е н щ и н , б е р е м е н н о с т ь в б л и ж а й ш и е 8 м е с я ц е в
н а с т у п а е т у 80 %;
— экстракорпоральное оплодотворение.
Прогноз
Р а з в и в а ю щ и й с я п р и С П Я г и р с у т и з м п р и о т с у т с т в и и л е ч е н и я посте­
п е н н о п р о г р е с с и р у е т в п л о т ь д о м е н о п а у з а л ь н о г о возраста, после чего
н а ч и н а е т с п о н т а н н о р а з р е ш а т ь с я . У 15 % ж е н щ и н с С П Я в дальней­
шем р а з в и в а е т с я с а х а р н ы й д и а б е т 2 т и п а ; с п о в ы ш е н н о й частотой
развивается артериальная гипертензия и д и с л и п и д е м и и .
Глава 6
РЕПРОДУКТИВНАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
МУЖСКОГО ПОЛА
6.1. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ
МУЖСКОЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ
Яички — п а р н ы е органы д л и н о й 3,6—5,5 см, ш и р и н о й 2,1—3,2 см; масса
каждого я и ч к а составляет около 20 г. Из-за расположения в мошонке
я и ч к и имеют температуру на 2—2,5 °С н и ж е температуры в брюшной полос­
ти, что является необходимым условием д л я нормального сперматогенеза.
Я и ч к о состоит из 250 п и р а м и д а л ь н ы х долек, разделенных ф и б р о з н ы м и
перегородками. В каждой дольке я и ч к а находятся извитые и п р я м ы е
семенные к а н а л ь ц ы , которые переходят в более к р у п н ы е в ы н о с я щ и е
к а н а л ь ц ы . С е м е н н ы е к а н а л ь ц ы выстилает э п и т е л и а л ь н ы й сперматогенн ы й слой с к л е т к а м и Сертоли. Между к а н а л ь ц а м и имеется и н т е р с т и ц и а л ь н а я т к а н ь с к л е т к а м и Лейдига (рис. 6.1). Д л и н а семенных канальцев
может достигать 70 см.
Рис. 6.1. Строение яичка
245
6.1. Анатомия и физиология мужской репродуктивной системы
Я и ч к и о д н о в р е м е н н о в ы п о л н я ю т д в о й н у ю ф у н к ц и ю : репродук­
тивную и эндокринную. Местом синтеза тестостерона являются
к л е т к и Л е й д и г а . Р е п р о д у к т и в н а я ф у н к ц и я я и ч к а з а к л ю ч а е т с я в об­
разовании сперматозоидов. Процесс сперматогенеза осуществляется
в и з в и т ы х с е м е н н ы х к а н а л ь ц а х п а р е н х и м ы я и ч к а , к о т о р ы е составля­
ют более 85 % его о б ъ е м а . Э н д о к р и н н а я ф у н к ц и я з а к л ю ч а е т с я в про­
д у к ц и и мужских половых гормонов (андрогенов), среди которых
о с н о в н ы м я в л я е т с я т е с т о с т е р о н , о к а з ы в а ю щ и й б и о л о г и ч е с к о е дейс­
твие п р а к т и ч е с к и н а все т к а н и о р г а н и з м а . Е г о о с н о в н ы м и э ф ф е к т а ­
ми являются:
д и ф ф е р е н ц и р о в к а и с т и м у л я ц и я р а з в и т и я н а р у ж н ы х и внутрен­
них половых органов и гипоталамо-гипофизарной системы по
мужскому типу;
с т и м у л я ц и я роста волос на л и ц е , лобке, в п о д м ы ш е ч н ы х в п а д и н а х ;
с т и м у л я ц и я л и н е й н о г о р о с т а тела, з а д е р ж к а а з о т а и с т и м у л я ц и я
р а з в и т и я мускулатуры, и н д у к ц и я у в е л и ч е н и я г о р т а н и и утолще­
н и я голосовых связок;
с т и м у л я ц и я э р и т р о п о э з а и а н д р о и д н о г о р а с п р е д е л е н и я подкож­
ной жировой клетчатки;
а к т и в а ц и я сперматогенеза совместно с ФСГ;
обеспечение ф о р м и р о в а н и я мужской психики и сексуальности.
С е к р е ц и я тестостерона происходит не постоянно, а эпизодически,
что я в л я е т с я о д н о й и з п р и ч и н з н а ч и т е л ь н ы х к о л е б а н и й его у р о в н я
в к р о в и . М а к с и м а л ь н а я с е к р е ц и я п р о и с х о д и т м е ж д у 02.00—06.00 ч,
а м и н и м а л ь н а я — о к о л о 13.00 ч. Т о л ь к о 2 % т е с т о с т е р о н а циркули­
рует в с в о б о д н о м виде, 30 % его с в я з а н о с г л о б у л и н о м , с в я з ы в а ю щ и м
п о л о в ы е г о р м о н ы ( Г С П Г ) , 68 % — с а л ь б у м и н о м и д р у г и м и б е л к а м и .
Т е с т о с т е р о н , я в л я я с ь с т е р о и д н ы м г о р м о н о м , п р о н и к а е т в клет­
к и - м и ш е н и путем пассивной д и ф ф у з и и . Он является доминирую­
щ и м в н у т р и я д е р н ы м а н д р о г е н о м в г о л о в н о м мозге, г и п о ф и з е и поч­
ках. В д р у г и х т к а н я х т е с т о с т е р о н с п о м о щ ь ю ф е р м е н т а 5 а - р е д у к т а з ы
превращается
тестостерон
в более
активный
и дигидротестостерон
дигидротестостерон.
связываются
В клетках
с андрогеновыми
рецепторами, а образовавшийся рецепторно-стероидный комплекс
п е р е н о с и т с я в я д р о , где с в я з ы в а е т с я со с п е ц и ф и ч е с к и м и у ч а с т к а м и
хроматина.
Тестостерон
метаболизируется
в печени
в относительно
неак­
тивные сульфаты и глюкурониды, которые экскретируются с мочой
и желчью.
246
Глава 6. Репродуктивная эндокринология мужского пола
Деятельность яичек регулируется г и п о т а л а м о - г и п о ф и з а р н о й
с и с т е м о й . Г о н а д о т р о п и н - р и л и з и н г - г о р м о н (ГРГ), в ы р а б а т ы в а е м ы й
гипоталамусом, оказывает стимулирующее влияние на продукцию
гонадотропинов гипофиза. У мужчин функционирует постоянный
т о н и ч е с к и й центр с е к р е ц и и ГРГ в отличие от ж е н щ и н , у которых
его с е к р е ц и я о с у щ е с т в л я е т с я ц и к л и ч е с к и . Т а к а я п о л о в а я д и ф ф е р е н ц и р о в к а г и п о т а л а м у с а п р о и с х о д и т в о в н у т р и у т р о б н о м периоде
под в л и я н и е м в ы р а б а т ы в а е м о г о э м б р и о н а л ь н ы м и я и ч к а м и тестос­
терона.
Ф С Г а к т и в н о в л и я е т н а сперматогенез, с т и м у л и р у е т э п и т е л и й
к а н а л ь ц е в я и ч к а . ЛГ у м у ж ч и н и н и ц и и р у е т р а з в и т и е и с о з р е в а н и е
и н т е р с т и ц и а л ь н ы х к л е т о к и в л и я е т на с и н т е з т е с т о с т е р о н а клетка­
м и Л е й д и г а . С т и м у л я ц и я Л Г к л е т о к Л е й д и г а играет в а ж н у ю р о л ь н а
р а н н и х э т а п а х сперматогенеза, когда н е о б х о д и м а в ы с о к о е с о д е р ж а н и е
тестостерона в яичке. Д л я созревания сперматозоидов необходим
Ф С Г . К л е т к и С е р т о л и т а к ж е о б л а д а ю т э н д о к р и н н о й ф у н к ц и е й и про­
д у ц и р у ю т и н г и б и н , к о т о р ы й , к а к и т е с т о с т е р о н , п о д а в л я е т продук­
ц и ю Ф С Г г и п о ф и з о м (рис. 6.2).
П о л н о с т ь ю п р о ц е с с сперматогенеза з а н и м а е т п р и м е р н о 74 д н я ,
после чего на п р о т я ж е н и и 12—21 д н я сперма т р а н с п о р т и р у е т с я через
придаток яичка.
Рис. 6.2. Регуляция сперматогенеза
247
6.2. Методы обследования в андрологии
6.2. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
В АНДРОЛОГИИ
6.2.1. Физикальные методы
О б с л е д о в а н и е б о л ь н ы х с н а р у ш е н и я м и ф у н к ц и и я и ч е к состо­
ит из соматического обследования и осмотра половых органов.
С о м а т и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е в к л ю ч а е т в себя в ы я в л е н и е х а р а к т е р н ы х
п р и з н а к о в р а з в и т и я скелета, м ы ш е ч н о й с и с т е м ы , ж и р о в о й клетчат­
к и . Б о л ь ш о е з н а ч е н и е и м е е т х а р а к т е р р а з в и т и я в т о р и ч н ы х половых
признаков. При осмотре половых органов обращают в н и м а н и е на
строение наружных гениталий, величину полового члена, место
выхода у р е т р ы ( н а л и ч и е г и п о - и л и э п и с п а д и и ) , с к л а д ч а т о с т ь и пиг­
ментацию мошонки, степень ее отвисания, характер оволосения
л о б к а . П а л ь п а ц и ю я и ч е к следует п р о в о д и т ь т е п л ы м и р у к а м и , ч т о б ы
н е б ы л о у с к о л ь з а н и я я и ч к а . П р и э т о м о п р е д е л я ю т р а з м е р я и ч е к , обра­
щ а ю т в н и м а н и е на их к о н с и с т е н ц и ю (плотность), х а р а к т е р поверх­
ности, состояние придатка.
6.2.2. Лабораторные методы
П р и о п р е д е л е н и и с о д е р ж а н и я т е с т о с т е р о н а в к р о в и н е о б х о д и м о учи­
т ы в а т ь , что утром его у р о в е н ь п р и м е р н о на 30 % в ы ш е , чем вечером.
Нормальный
уровень
тестостерона
у здорового
мужчины
впервой
п о л о в и н е д н я с о с т а в л я е т 1 2 - 4 0 н м о л ь / л . Уровень т е с т о с т е р о н а м е н е е
10 нмоль/л н а и б о л е е в е р о я т н о свидетельствует о д е ф и ц и т е г о р м о н а ;
п о г р а н и ч н ы е д а н н ы е (между 10 и 12 нмоль/л) т р е б у ю т у т о ч н е н и я .
П о с к о л ь к у т о л ь к о 2 % т е с т о с т е р о н а ц и р к у л и р у е т в с в о б о д н о м виде,
определение
уровня
свободного тестостерона в рутинной
клини­
ч е с к о й п р а к т и к е о к а з ы в а е т с я с л и ш к о м с л о ж н о . В связи с э т и м п р и
интерпретации
определения
уровня тестостерона
в сомнительных
с и т у а ц и я х следует брать в расчет с о д е р ж а н и е в с ы в о р о т к е о с н о в н о г о
белка, с в я з ы в а ю щ е г о г о р м о н , а и м е н н о ГСПГ. У м у ж ч и н его у р о в е н ь
в н о р м е с о с т а в л я е т 18—50 нмоль/л и м е н я е т с я п р и р а з л и ч н ы х заболе­
в а н и я х и с о с т о я н и я х (табл. 6.1).
К р о м е того, д л я д и а г н о с т и к и в а р и а н т о в г и п о г о н а д и з м а проводит­
ся о п р е д е л е н и е б а з а л ь н ы х уровней ЛГ и ФСГ. В о т д е л ь н ы х с л у ч а я х
с э т о й ц е л ь ю п р о в о д я т с я с т и м у л я ц и о н ы е п р о б ы . В пробе с хорионическим гонадотропином о ц е н и в а е т с я с т и м у л и р о в а н н ы й у р о в е н ь тестосте­
р о н а , к о т о р ы й в норме п р и м е р н о в два раза п р е в ы ш а е т б а з а л ь н ы й .
248
Глава 6.
Репродуктивная эндокринология мужского пола
Д л я дифференциальной диагностики вторичного (гипофизарного)
и т р е т и ч н о г о ( г и п о т а л а м и ч е с к о г о ) г и п о г о н а д и з м а и с п о л ь з у е т с я проба
с гонадотропин-рилизинг-гормоном, после в в е д е н и я к о т о р о г о п р и тре­
т и ч н о м г и п о г о н а д и з м е п р о и с х о д и т п о в ы ш е н и е у р о в н я Ф С Г и ЛГ.
Табл. 6Л. Факторы, влияющие на уровень ГСПГ
Снижение уровня ГСПГ
Повышение уровня ГСПГ
Дефицит андрогенов
Дефицит гормона роста
Гиперинсулинемия
Ожирение
Пожилой возраст
Тиреотоксикоз
Гиперэстрогени я
Цирроз печени
Акромегалия
Терапия андрогенами
Гипотиреоз
Синдром Кушинга, терапия
гл юкокорти кои дам и
Нефротический синдром
С ц е л ь ю д и а г н о с т и к и м у ж с к о г о б е с п л о д и я п р о в о д и т с я исследова­
ние эякулята, к о т о р ы й п о л у ч а е т с я п р и п о м о щ и м а с т у р б а ц и и . А н а л и з
э я к у л я т а следует п р о в о д и т ь после не м е н е е 2-х и не более 7-дневного
полового в о з д е р ж а н и я (табл. 6.2).
Табл. 6.2. Нормальные показатели спермограммы
Параметр
Объем
Концентрация сперматозоидов
Значение
2 мл и более
20 млн/мл и более
Активно подвижные сперматозоиды
>25%
Малоподвижные сперматозоиды
>25%
Сперматозоиды с непоступательным
движением
2%
Живые сперматозоиды
50 % и более
Лейкоциты
До 1 млн/мл
Нормальные сперматозоиды
>50%
Из них с нормальной морфологией головки
>30%
249
6.3. Мужской гипогонадизм
Возможны следующие основные варианты и з м е н е н и я спермограммы:
о л и г о с п е р м и я — с н и ж е н и е о б ъ е м а э я к у л я т а менее 2 м л ;
о л и г о з о о с п е р м и я — у м е н ь ш е н и е к о л и ч е с т в а с п е р м а т о з о и д о в в эя­
куляте;
азооспермия — в эякуляте отсутствуют сперматозоиды;
астенозооспермия — снижение подвижности сперматозоидов;
т е р а т о з о о с п е р м и я — в э я к у л я т е более 50 % п а т о л о г и ч е с к и х спер­
матозоидов;
н е к р о з о о с п е р м и я — в э я к у л я т е более 50 % сперматозоидов мертвые.
6.2.3. Инструментальные методы
О с н о в н ы м методом я в л я е т с я У З И я и ч е к , к о т о р о е п о з в о л я е т т о ч н о
определить их объем. До пубертатного возраста д л и н а я и ч е к равна
примерно 2 см, а объем 2 мл. В период полового созревания я и ч к и
увеличиваются
и к
16-летнему в о з р а с т у д о с т и г а ю т р а з м е р о в ,
как
у в з р о с л о г о м у ж ч и н ы : о б ъ е м я и ч к а в с р е д н е м р а в е н 12—25 м л .
6.3. МУЖСКОЙ ГИПОГОНАДИЗМ
Гипогонадизм
у мужчин—
патологическое
состояние,
обусловленное
у м е н ь ш е н и е м у р о в н я а н д р о г е н о в в о р г а н и з м е и л и с н и ж е н и е м чувстви­
т е л ь н о с т и к н и м , к о т о р о е может п р и в о д и т ь к н е д о р а з в и т и ю п о л о в ы х
о р г а н о в , в т о р и ч н ы х половых п р и з н а к о в и б е с п л о д и ю . В ы д е л я ю т пер­
вичный гипогонадизм, в ы з в а н н ы й н а р у ш е н и е м ф у н к ц и и с а м и х п о л о в ы х
желез, и в т о р и ч н ы й г и п о г о н а д и з м , в о з н и к ш и й в результате с н и ж е н и я
секреции гонадотропинов. Первичный гипогонадизм сопровождается
г и п е р с е к р е ц и е й г о н а д о т р о п н ы х г о р м о н о в и н а з ы в а е т с я гипергонад отропным гипогонадизмом. П р и в т о р и ч н о м г и п о г о н а д и з м е и м е е т м е с т о
снижение секреции
г о н а д о т р о п н ы х г о р м о н о в — гипогонадотропный
гипогонадизм (табл. 6.3). Реже в с т р е ч а е т с я н о р м о г о н а д о т р о п н ы й гипо­
г о н а д и з м , к о т о р ы й характеризуется н и з к о й п р о д у к ц и е й т е с т о с т е р о н а
п р и н о р м а л ь н о м уровне г о н а д о т р о п и н о в . К р о м е того, г и п о г о н а д и з м
может б ы т ь в р о ж д е н н ы м и п р и о б р е т е н н ы м .
Этиология и патогенез
К а к п е р в и ч н ы й (табл. 6.4), т а к и в т о р и ч н ы й (табл. 6.5) г и п о г о н а д и з м
могут р а з в и т ь с я в с и л у м н о г и х п р и ч и н , н а ч и н а я от г е н е т и ч е с к и х син­
д р о м о в и з а к а н ч и в а я в н е ш н и м и ф а к т о р а м и , к о т о р ы е п р и в о д я т к на­
рушению продукции тестостерона и/или гонадотропинов.
250
Глава 6.
Репродуктивная эндокринология мужского пола
Табл. 6.3. Мужской гипогонадизм
Этиология
Первичный гипогонадизм: синдром Клайнфелтера, крипторхизм, орхит, химиотерапия опухо­
лей, тяжелые системные заболевания и т.д.
Вторичный гипогонадизм: синдром Калмана,
«фертильных евнухов», гипофизарная недоста­
точность (опухоли гипофиза) и т.д.
Патогенез
Дефицит тестостерона сопровождается недораз­
витием или нарушением функции (атрофией)
андрогензависимых органов и тканей
Эпидемиология
Распространенность синдрома Клайнфелтера
составляет 1:500 живых новорожденных мальчи­
ков. Распространенность приобретенного гипого­
надизма среди взрослых мужчин достигает 20 %
Основные
клинические
проявления
При развитии до начала пубертата: евнухоидная
высокорослость, отсутствие мутации голоса,
отсутствие роста бороды и усов, инфантильный
половой член (< 5 см), мягкие маленькие яички
(< 5 мл), непигментированная нескладчатая
мошонка, аспермия. При развитии после пуберта­
та и у взрослых: замедление роста бороды и усов,
снижение либидо, эректильная дисфункция, бес­
плодие, остеопороз, анемия, мягкие яички
(< 15 мл), ожирение по женскому типу
Диагностика
Тестостерон 1; Л Г и Ф С Г повышены при первич­
ном и понижены при вторичном гипогонадизме
Дифференциальная
диагностика
Между различными заболеваниями,
приведшими к гипогонадизму
Лечение
Заместительная терапия препаратами
тестостерона с учетом противопоказаний
Прогноз
Зависит от заболевания, приведшего
к гипогонадизму
О т д е л ь н о р а с с м а т р и в а е т с я п р о б л е м а в о з р а с т н о г о с н и ж е н и я продук­
ции тестостерона или синдром
который
недавно обозначался
Deficiency in the Aging Male).
L O H (англ. Late Onset Hypogonadism),
к а к с и н д р о м ADAM
(англ. Androgen
6.3. Мужской гипогонадизм
251
Табл. 6.4. Причины первичного гипогонадизма у мужчин
Заболевание
(синдром)
Характеристика
Синдром
Клайнфелтера
Кариотип 47 XXY или мозаицизм 46ХУ/47ХХУ.
Характерны евнухоидизм, гинекомастия (в 20 раз
повышен риск рака грудной железы), уменьшение
размеров яичек, азооспермия, нарушения
интеллекта в 40 %
Синдром XX
у мужчин
Клиническая картина аналогичная синдрому
Клайнфелтера; распространенность 1:10000 ново­
рожденных; причина — транслокация Х-У с присутс­
твием только части У-хромосомы на X
Крипторхизм
Распространенность постпубертатного крипторхизма — 0,5 % (у 10 % новорожденных яички не опущены
в мошонку); двусторонний в 15 % случаев; 75 % муж­
чин с двусторонним крипторхизмом бесплодны; при
интраабдоминальном крипторхизме 10 % риск рака
яичка; лечение — орхидопексия (лучше до
18 месяцев жизни, обязательно — в возрасте 5 лет)
Орхит
Развивается у 25 % мужчин, переболевших свинкой,
среди которых у 25—50 % развивается первичный
гипогонадизм. Аутоиммунный орхит может сопутс­
твовать другим аутоиммунным заболеваниям
Химиои радиотерапия
Для яичек токсичны цитотоксичные алкилирующие
агенты; гипогонадизм развивается у 50 % мужчин,
получавших химиотерапию по поводу злокачествен­
ных опухолей. Перед ее назначением целесообразно
криоконсервировать сперму
Лекарственные
препараты
Сульфасалазин, колхицин, хронический алкоголизм
Тяжелые
системные
заболевания
Цирроз печени, хроническая почечная недоста­
точность, хроническая анемия, целиакия, болезнь
Крона, СПИД, ревматоидный артрит, ХОЗЛ, кистозный фиброз, хроническая сердечная недостаточность
Глава 6. Репродуктивная эндокринология мужского пола
252
Табл. 6.5. Причины вторичного гипогонадизма у мужчин
Заболевание
(синдром)
Характеристика
Синдром
Калмана
Дефицит Л Г, ФСГ, тестостерона, в 75 % аносмия.
Причина — дефицит гонадотропин-рилизинг гормо­
на (ГРГ) вследствие нарушения миграции
ГРГ-продуцирующих нейронов в гипоталамус.
В части случаев выявляется мутация гена KAL на
хромосоме Хр22.3. Распространенность 1:10000
мальчиков (мужчины: женщины — 4:1). На фоне
введения ГРГ происходит нормализация уровня
гонадотропинов и тестостерона
Синдром
«фертильных
евнухов»
(Паскуалини)
Частичный дефицит ГРГ, которого оказывается
достаточно для поддержания сперматогенеза, но не
хватает для нормальной вирилизации. Характерен
евнухоидный фенотип, в ряде случаев — бесплодие
Синдром
Прадера-Вилли
Выраженное ожирение, психическая ретардация.
Обусловлен делецией части унаследованной от отца
хромосомы 15q
Хронический
прием ряда
лекарственных
препаратов
Глюкокортикоиды, анаболические стероиды, кокаин
и другие наркотики, препараты, вызывающие гиперпролактинемию (нейролептики, метоклопрамид, ряд
антидепрессантов, зидовудин и др.)
Тяжелые систем­
ные заболевания
Инфаркт миокарда, сепсис, тяжелая травма головы,
тяжелый стресс, анаболические стероиды
Гипофизарная
недостаточность
При деструктивных процессах в гипоталамо-гипофи­
зарной области (см. п. 2.6) гонадотропная функция
выпадает одной из первых. У детей чаще всего — краниофарингиома, у взрослых — пролактинома
Эпидемиология
Наиболее частой п р и ч и н о й врожденного гипогонадизма у м у ж ч и н
является
составляет
синдром
1:500
Клайнфелтера,
живых
распространенность
новорожденных
мальчиков.
которого
Значительно
ч а щ е встречается п р и о б р е т е н н ы й г и п о г о н а д и з м , р а с п р о с т р а н е н н о с т ь
к о т о р о г о среди м у ж ч и н д о с т и г а е т 20 %, но э т о т п о к а з а т е л ь в сущес­
т в е н н о й мере з а в и с и т о т и с п о л ь з о в а н н ы х к р и т е р и е в д и а г н о с т и к и
253
6.3. Мужской гипогонадизм
Табл. 6.6. Симптоматика гипогонадизма в зависимости от периода его воз­
никновения
Изменения
Возникновение гипогонадизма
Допубертатный период
Пустпубертатно
Кости
Евнухоидная высокорослость, остеопороз
Остеопороз
Гортань
Отсутствие мутации
голоса
Без изменений
Оволосение
По женскому типу:
горизонтальная граница
пахового оволосения,
отсутствие роста бороды,
усов и роста волос на теле
Замедление роста волос
или выпадение волос
бороды и усов, в аксилярной и паховой области,
отсутствие андрогенной
алопеции
Кожа
Сухая, бледная, отсутс­
твие юношеских угрей
Атрофичная, бледная
Эритропоэз
Анемия
Анемия
Мускулатура
Недоразвита
Атрофия, уменьшение
силы
Жировая ткань
Отложение по женскому
типу
Перераспределение по
женскому типу
Сперматогенез
Не инициируется,
бесплодие
Угасает, бесплодие
Эякулят
Чаще аспермия
Ухудшение параметров
спермограммы
Либидо,
потенция
Отсутствует
Ослабевает
Половой член
Инфантильный (длина
< 5 см)
Без изменений
Яички
Мягкие, < 5 мл
Мягкие, < 15 мл
Мошонка
Не пигментирована, не
выражена складчатость
Без изменений
Простата
Недоразвита
Атрофия
254
Глава 6. Репродуктивная эндокринология мужского пола
( н и ж н я я граница нормы для уровня тестостерона) и обследованной
популяции.
Клинические
проявления
В первую очередь
(табл. 6.6).
зависят
от
возраста
развития
гипогонадизма
Диагностика
1. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а г и п о г о н а д и з м а (табл. 6.6) в с о ч е т а н и и со
с п е ц и ф и ч е с к и м и п р о я в л е н и я м и з а б о л е в а н и я , п р и в е д ш е г о к гипо­
гонадизму (наследственные синдромы, соматические заболевания
и прочее; табл. 6.4—6.5).
2. С н и ж е н н ы й у р о в е н ь т е с т о с т е р о н а (см. п. 6.2.2).
3. В ы с о к и й у р о в е н ь ЛГ и Ф С Г п р и п е р в и ч н о м г и п о г о н а д и з м е , низ­
кий при вторичном.
Дифференциальная диагностика
• Между з а б о л е в а н и я м и , п р и в е д ш и м и к г и п о г о н а д и з м у .
•
Г и п о г о н а д и з м , не с в я з а н н ы й с патологией я и ч е к и н а р у ш е н и е м
п р о д у к ц и и г о н а д о т р о п и н о в : г и п е р п р о л а к т и н е м и я , гиперпродук­
ц и я э с т р а д и о л а (опухоли я и ч е к , н а д п о ч е ч н и к о в , печени) и п р о ч .
Лечение
Заместительная терапия препаратами андрогенов. Абсолютными
п р о т и в о п о к а з а н и я м и к ее н а з н а ч е н и ю я в л я ю т с я р а к п р о с т а т ы и груд­
н о й железы, о т н о с и т е л ь н ы м и — д о б р о к а ч е с т в е н н а я г и п е р п л а з и я про­
статы, п о л и ц и т е м и я и с и н д р о м а п н о э во сне. Перед п л а н и р о в а н и е м
н а з н а ч е н и я т е р а п и и а н д р о г е н а м и н е о б х о д и м о п р о в е д е н и е ректаль­
ного и с с л е д о в а н и я п р о с т а т ы , п а л ь п а ц и я грудных желез, о п р е д е л е н и е
п р о с т а т - с п е ц и ф и ч е с к о г о а н т и г е н а , у р о в н я гемоглобина и г е м а т о к р и та, а т а к ж е л и п и д н о г о с п е к т р а .
Существует д о с т а т о ч н о м н о г о л е к а р с т в е н н ы х ф о р м тестостеро­
на. Смесь эфиров тестостерона (сустанон, о м н а д р е н ) вводится в дозе
250 мг в н у т р и м ы ш е ч н о 1 раз в 2—4 недели. В виде т а б л е т и р о в а н н ы х
п р е п а р а т о в может н а з н а ч а т ь с я тестостерона андеканоат (40 мг 3 раза
в д е н ь ) . К р о м е того, с у щ е с т в у ю т т р а н с д е р м а л ь н ы е с и с т е м ы , подкож­
н ы е и м п л а н т а н т ы , гели и другие л е к а р с т в е н н ы е ф о р м ы .
М о н и т о р и н г з а м е с т и т е л ь н о й т е р а п и и т е с т о с т е р о н о м подразумева­
ет к л и н и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е , р е к т а л ь н о е и с с л е д о в а н и е п р о с т а т ы ,
о п р е д е л е н и е у р о в н я п р о с т а т - с п е ц и ф и ч е с к о г о а н т и г е н а у л и ц старше
45 лет, у р о в н я гемоглобина и гематокрита и л и п и д н о г о с п е к т р а . Эти
255
6.4. Эректильная дисфункция
и с с л е д о в а н и я п р о в о д я т с я через 3 м е с я ц а после н а ч а л а л е ч е н и я , а за­
тем с и н т е р в а л о м в 6—12 м е с я ц е в .
Прогноз
З а в и с и т от к о н к р е т н о г о з а б о л е в а н и я , п р и в е д ш е г о к г и п о г о н а д и з м у .
6.4. ЭРЕКТИЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ
Стойкая невозможность достижения и/или поддержания эрекции
полового члена,
достаточной
для
осуществления
полового
акта
(табл. 6.7).
Табл. 6.7. Эректильная дисфункция
Этиология
и патогенез
Психогенная дисфункция, лекарственные препа­
раты, интоксикации, эндокринные и неврологи­
ческие заболевания, сосудистая патология
Эпидемиология
10 % мужчин, >50 % мужчин п возрасте >70 лет
Основные клини­
ческие проявления
Нарушение эрекции в сочетании с симпто\тами
заболеваний, приведших к эректильной
дисфункции
Диагностика
Анамнез, осмотр гениталий с пальпацией яичек,
тестостерон, Л Г, ФСГ, пролактин, гликемия,
ТТГ, печеночные трансаминазы, креатинин;
доплеровское УЗИ полового члена; диагности­
ческие интракавернозные инъекции
вазодилятаторов
Дифференциальная
диагностика
Между причинами, вызвавшими эректильную
дисфункцию
Лечение
Этиотропное лечение (например, заместительная
терапия андрогенами при гипогонадизме) и/или
симптоматическое (ингибиторы фосфодиэстеразы, интракавернозные инъекции простагландина
Е1 (реваскуляризационныс операции, протези­
рование полового члена)
Прогноз
Определяется причиной, вызвавшей эректиль­
ную дисфункцию
—.
256
Глава 6. Репродуктивная эндокринология мужского пола
Этиология
О р г а н и ч е с к и е н а р у ш е н и я я в л я ю т с я п р и ч и н о й э р е к т и л ь н о й дисфунк­
ц и и в 5 0 - 7 0 % случаев. О с н о в н ы е п р и ч и н ы э р е к т и л ь н о й д и с ф у н к ц и и
п р и в е д е н ы в табл. 6.8.
Табл. 6.8. Причины эректильной дисфункции
Психологические
Стресс, боязнь, психические расстройства
Лекарственные препа­
раты, интоксикации
Алкоголь, гипотензивные препараты (диуре­
тики, р-адренолокаторы), циметидин, мари­
хуана, героин, метадон, трициклические
антидепрессанты, бензодиазепины, дигоксин,
эстрогены
Эндокринные
заболевания
Гипогонадизм, гиперпролактинемия, сахар­
ный диабет, нарушения функции щитовидной
железы
Неврологические
заболевания
Патология спинного мозга, периферическая
и автономная нейропатия, рассеянный скле­
роз
Сосудистая патология
Окклюзионные заболевания сосудов, травма,
сахарный диабет, венозная недостаточность
Другие причины
Гемохроматоз, истощающие заболевания,
аномалии строения полового члена,
простатэктомия
Патогенез
П р и ч и н ы п е р в и ч н ы х психогенных нарушений эрекции ч а щ е л е ж а т
в социальной сфере и воспитании. Вторичные нарушения возника­
ют о с т р о и с в я з а н ы с к о н к р е т н о й с и т у а ц и е й , п а р т н е р ш е й , страхом
и в о с п о м и н а н и е м о неудачном о п ы т е . На нарушение кровоснабжения
п о л о в о г о ч л е н а п р и х о д и т с я 50—80 % случаев э р е к т и л ь н о й дисфунк­
ц и и о р г а н и ч е с к о г о генеза. О н и могут б ы т ь о б у с л о в л е н ы н а р у ш е н и е м
а р т е р и а л ь н о г о п р и т о к а (атеросклероз)
к а в е р н о з н ы х тел.
или нарушением окклюзии
Эректильная д и с ф у н к ц и я сопровождает многие
неврологические заболевания. Э р е к ц и я с о х р а н я е т с я у 9 5 % б о л ь н ы х
с повреждением
в е р х н и х отделов с п и н н о г о мозга и т о л ь к о у 25 %
с п о в р е ж д е н и е м к р е с т ц о в о г о отдела. Эндокринные заболевания обус­
л о в л и в а ю т п р и м е р н о 5 % от всех случаев э р е к т и л ь н о й д и с ф у н к ц и и ,
257
6.4. Эректильная дисфункция
тем не менее с р е д и м у ж ч и н с э н д о к р и н н о й п а т о л о г и е й распростра­
ненность нарушений э р е к ц и и достаточно высока. Так, среди больных
с а х а р н ы м д и а б е т о м со с т а ж е м з а б о л е в а н и я более 6 л е т р а с п р о с т р а н е н ­
н о с т ь э р е к т и л ь н о й д и с ф у н к ц и и с о с т а в л я е т 50 %.
Эпидемиология
Встречается у 10 % м у ж ч и н и более чем у 50 % м у ж ч и н в возрасте стар­
ше 70 лет. В возрасте 40 л е т 5 % м у ж ч и н у к а з ы в а ю т на п о л н у ю и 15 %
н а ч а с т и ч н у ю э р е к т и л ь н у ю д и с ф у н к ц и ю . Р а с п р о с т р а н е н н о с т ь эрек­
т и л ь н о й д и с ф у н к ц и и вдвое п р е в ы ш а е т частоту И Б С .
Клинические проявления
Н а р у ш е н и е э р е к ц и и в о з м о ж н о в с о ч е т а н и и с с и м п т о м а м и гипогона­
д и з м а (п. 6.3) и л и з а б о л е в а н и й , п р и в е д ш и х к э р е к т и л ь н о й дисфунк­
ции.
Диагностика
1. Анамнез. В ы я с н я е т с я в р е м я н а ч а л а э р е к т и л ь н о й д и с ф у н к ц и и ,
ее д л и т е л ь н о с т ь и п р о г р е с с и р о в а н и е ( в н е з а п н о е н а ч а л о х а р а к т е р н о
для психогенной дисфункции), наличие ночных и утренних эрекций
(их отсутствие свидетельствует в пользу о р г а н и ч е с к о й п р и р о д ы дис­
ф у н к ц и и ) , симптомов гипогонадизма (снижение либидо). Выясняется
к о л и ч е с т в о п о т р е б л я е м о г о а л к о г о л я , д р у г и х п с и х о а к т и в н ы х средств
и лекарственных препаратов.
2. Физикальное обследование: п а л ь п а ц и я я и ч е к , и с к л ю ч е н и е ано­
малий строения полового члена.
3. Лабораторное обследование: у р о в е н ь т е с т о с т е р о н а , Л Г, Ф С Г ,
п р о л а к т и н а , г л и к е м и и н а т о щ а к , ТТГ, п е ч е н о ч н ы х т р а н с а м и н а з , к р е а т и н и н а и др.
4. Инструментальное обследование (по п о к а з а н и я м ) : д о п л е р о в с к о е
У З И п о л о в о г о члена ( о ц е н к а а р т е р и а л ь н о г о и в е н о з н о г о к р о в о т о к а ) ;
интракавернозные и н ъ е к ц и и вазодилятаторов (папаверин, простаг л а н д и н Е1) — п о я в л е н и е э р е к ц и и и с к л ю ч а е т с о с у д и с т ы й генез дис­
функции.
Дифференциальная диагностика
Между п р и ч и н а м и , вызвавшими эректильную д и с ф у н к ц и ю .
Лечение
1. Этиотропное лечение: з а м е с т и т е л ь н а я т е р а п и я а н д р о г е н а м и п р и
гипогонадизме, дофаминомиметиками
п с и х о т е р а п и я и т.д.
при
гиперпролактинемии,
258
Глава 6. Репродуктивная эндокринология мужского пола
2. Симптоматическое лечение:
— и н г и б и т о р ы ф о с ф о д и э с т е р а з ы ( с и л д е н а ф и л , т а д а л а ф и л , варденафил);
интракавернозные инъекции простагландина Е1;
— хирургическое
лечение
(реваскуляризация,
протезирование
п о л о в о г о члена).
Прогноз
Определяется причиной, вызвавшей эректильную дисфункцию.
6.5. ГИНЕКОМАСТИЯ
Гинекомастия
представляет
собой
доброкачественное
г ру д ных ж е л е з у м у ж ч и н д и а м е т р о м более 2 см.
увеличение
Г и н е к о м а с т и я не
я в л я е т с я с а м о с т о я т е л ь н ы м з а б о л е в а н и е м , а п р е д с т а в л я е т с о б о й сим­
п т о м д р у г и х б о л е з н е й . Истинную гинекомастию н е о б х о д и м о д и ф ф е ­
р е н ц и р о в а т ь о т ложной гинекомастии, и л и л и п о м а с т и и , п р и к о т о р о й
у в е л и ч е н и е грудной железы п р о и с х о д и т з а счет ж и р о в о й т к а н и . П р и
и с т и н н о й г и н е к о м а с т и и грудные ж е л е з ы у в е л и ч и в а ю т с я в результате
гиперплазии долевых млечных
п р о т о к о в и г и п е р т р о ф и и соедини­
т е л ь н о й т к а н и ж е л е з ы , т.е. м а к р о с к о п и ч е с к и п р е д с т а в л я е т с о б о й уве­
личение железистой и с т р о м а л ь н о й т к а н и . И с т и н н а я гинекомастия
п о д р а з д е л я е т с я на ф и з и о л о г и ч е с к у ю (у н о в о р о ж д е н н ы х , п у б е р т а т н а я
и старческая) и п а т о л о г и ч е с к у ю (табл. 6.9).
Табл. 6.9. Гинекомастия
Этиология
Физиологическая (неонатальная, юношеская),
лекарственные препараты (эстрогены, спиронолактон, алкоголь, наркотики), опухоли
(эстроген- и ХГ-продуцирующие), эндокрин­
ные заболевания (тиреотоксикоз, синдром
Кушинга), системные заболевания (цирроз
печени) и прочее.
Патогенез
Относительный или абсолютный избыток
эстрогенов
Эпидемиология
Пубертатная гинекомастия — у 50-70 % здоровых
мальчиков в возрасте 13-14 лет. Среди мужчин
моложе 30 лет * 30 %, старше 45 лет » 50 %
259
6.5. Гинекомастия
Окончание табл. 6.9
Основные клини­
ческие проявления
Увеличение грудных желез, чувство давления,
раздражимость сосков
Диагностика
1. Пальпация грудных желез, яичек, симптомы
гипогонадизма, системных заболеваний
2. Тестостерон, эстрадиол, ЛГ, ФСГ, пролактин,
ГСПГ, ХГЧ, печеночные трансаминазы
3. УЗИ грудных желез и яичек
Дифференциальная
диагностика
Опухоль грудной железы, ложная гинекомастия,
а также выявление причины гинекомастии
Лечение
1. Неонатальная и пубертатная гинекомастия не
требует лечения и самопроизвольно исчезает
2. Если возможно — ликвидация фактора,
вызвавшего гинекомастию
3. Мастэктомия при выраженной, стойко сохра­
няющейся гинекомастии в связи с косметически­
ми проблемами и/или выраженным раздражени­
ем сосков
Прогноз
При неонатальной и пубертатной формах — бла­
гоприятный. В остальных случаях зависит от ее
причины
Этиология
Причиной
гинекомастии
могу
быть
многочисленные
факторы
о к р у ж а ю щ е й с р е д ы и з а б о л е в а н и я . О с н о в н ы е из н и х п е р е ч и с л е н ы
в табл.
6.10.
Патогенез
О б щ и м в п а т о г е н е з е г и н е к о м а с т и и я в л я е т с я и з б ы т о к в о р г а н и з м е муж­
ч и н ы эстрогенов — абсолютный или относительный. Гинекомастия
новорожденных с в я з а н а с ц и р к у л я ц и е й
в к р о в и и з б ы т к а плацентар­
н ы х э с т р о г е н о в и р е д к о б ы в а е т п е р с и с т и р у ю щ е й . П р и ч и н о й наибо­
лее ч а с т о в с т р е ч а ю щ е й с я п у б е р т а т н о й и л и юношеской гинекомастии
является избыточная активность ароматазы, которая осуществляет
конверсию тестостерона в эстрогены.
260
Глава 6. Репродуктивная эндокринология мужского пола
Табл. 6.10. Причины гинекомастии
Физиологическая
гинекомастия
—
—
—
—
Неонатальная
Пубертатная
Семейная
Идиопатическая
Лекарственные
препараты
— Эстрогены, антиандрогены, тестостерон
— Спиронолактон, ингибиторы АПФ, дигоксин,
антагонисты кальция
— Алкилирующие агенты
— Алкоголь, марихуана, героин, метадон
— Циметидин
— Кетоконазол, метронидазол, противотуберку­
лезные препараты
— Трициклические антидепрессанты, антагонис­
ты дофамина, опиаты, бензодиазепины
Гипогонадизм
Первичный, вторичный (см. п. 6.3)
Опухоли
— Эстроген- и андрогенпродуцирующие яичка
и надпочечника
— ХГЧ-продуцирующие яичка (эктопированная
герминома)
Эндокринные
заболевания
— Тиреотоксикоз
— Синдром Кушинга
— Акромегалия
Системные
заболевания
— Цирроз печени
— Хроническая почечная недостаточность
— ВИЧ-инфекция
Прочее
— Травма грудной клетки
— Herpes zoster в области грудной клетки
— Ожирение
Г и н е к о м а с т и я может р а з в и в а т ь с я п р а к т и ч е с к и п р и л ю б о й и з ф о р м
гипогонадизма. П р и в р о ж д е н н ы х ф о р м а х происходит и з б ы т о ч н а я аро­
м а т и з а ц и я н а д п о ч е ч н и к о в ы х а н д р о г е н о в при отсутствии и л и д е ф и ц и т е
п о д а в л я ю щ е г о э ф ф е к т а тестостерона. П р и в т о р и ч н о м г и п о г о н а д и з м е
и г и п е р п р о л а к т и н е м и и г и н е к о м а с т и я встречается д о с т а т о ч н о редко.
Г и н е к о м а с т и я часто р а з в и в а е т с я п р и хронических системных забо­
леваниях.
обусловлен
При циррозе печени п о в ы ш е н н ы й уровень эстрогенов
избыточной
ароматизацией
андростендиона
в результа­
т е п о в ы ш е н и я с и н т е з а глобулина, с в я з ы в а ю щ е г о половые г о р м о н ы
261
6.5. Гинекомастия
( Г С П Г ) . В о з м о ж н ы м и п р и ч и н а м и р а з в и т и я г и н е к о м а с т и и п р и тирео­
токсикозе я в л я е т с я у с и л е н и е п е р и ф е р и ч е с к о й а р о м а т и з а ц и и андроге­
нов.
Эстрогенные п р е п а р а т ы с т и м у л и р у ю т рост грудной ж е л е з ы непос­
редственно.
Спиронолактон
метаболизируется
вканренон,
кото­
р ы й является к о н к у р е н т н ы м а н т а г о н и с т о м р е ц е п т о р о в э с т р а д и о л а .
Ц и м е т й д и н о к а з ы в а е т не т о л ь к о а н т и а н д р о г е н н о е действие, но и сни­
ж а е т 2 - г и д р о к с и л и р о в а н и е э с т р а д и о л а , что п р и в о д и т к 20 % повыше­
н и ю у р о в н я последнего. Д р у г и е п р е п а р а т ы в ы з ы в а ю т г и п о г о н а д и з м ,
воздействуя
как ингибиторы синтеза тестостерона
(кетоконазол),
повреждая клетки Лейдига (цитостатики), вызывая гиперпролактинемию (нейролептики).
Эпидемиология
Встречается
у 50—70
%
здоровых мальчиков
в возрасте
13—14 лет
( п у б е р т а т н а я г и н е к о м а с т и я ) . В целом р а с п р о с т р а н е н н о с т ь гинекомас­
т и и с р е д и м у ж ч и н моложе 30 лет с о с т а в л я е т о к о л о 30 % и д о с т и г а е т
50 % с р е д и м у ж ч и н старше 45 лет.
Клинические проявления
П р и г и н е к о м а с т и и н о в о р о ж д е н н ы х о п р е д е л я е т с я н е б о л ь ш о е увеличе­
н и е г р у д н ы х желез. В ряде случаев при э т о м могут о п р е д е л я т ь с я м о л о з и в о п о д о б н ы е в ы д е л е н и я , что с в я з а н о с п е р с и с т и р у ю щ е й г и п е р п р о лактинемией. Как правило, гинекомастия протекает бессимптомно
и л и п р о я в л я е т с я ч у в с т в о м д а в л е н и я и п о в ы ш е н н о й чувствительнос­
т ь ю с о с к о в . Т и п и ч н о к о н ц е н т р и ч е с к о е у в е л и ч е н и е грудной железы,
которое определяется как параареолярное уплотнение, отграничен­
ное от о к р у ж а ю щ е й ж и р о в о й к л е т ч а т к и . В 80 % с л у ч а е в гинекомас­
т и я д в у с т о р о н н я я . При о д н о с т о р о н н е м у в е л и ч е н и и грудной железы
возрастает в е р о я т н о с т ь опухолевого п р о ц е с с а . Д л я э с т р о г е н - и ХГп р о д у ц и р у ю щ и х опухолей х а р а к т е р н о б ы с т р о е в н е з а п н о е у в е л и ч е н и е
г р у д н ы х желез в с о ч е т а н и и с б о л я м и , ч у в с т в о м д а в л е н и я .
Диагностика
1. Ф и з и к а л ь н о е обследование: п а л ь п а ц и я грудных желез, я и ч е к ,
о ц е н к а р а з в и т и я в т о р и ч н ы х половых п р и з н а к о в ( с и м п т о м ы гипогона­
дизма), поиск к л и н и ч е с к и х признаков системных заболеваний. При
о п р о с е о б р а щ а ю т в н и м а н и е н а п р и н и м а е м ы е л е к а р с т в е н н ы е препара­
ты и п и щ е в ы е д о б а в к и , у п о т р е б л е н и е а л к о г о л я , н а р к о т и к о в .
2. Лабораторное исследование: т е с т о с т е р о н , э с т р а д и о л , ЛГ, ФСГ,
п р о л а к т и н , ГСПГ, Х Г Ч , п е ч е н о ч н ы е т р а н с а м и н а з ы .
262
Глава 6. Репродуктивная эндокринология мужского пола
У З И грудных желез п о з в о л я е т д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь и с т и н н у ю и лож­
н у ю г и н е к о м а с т и ю , в ы я в и т ь опухоль грудной железы.
УЗИ яичек
необходимо д л я исключения их опухоли.
Дифференциальная диагностика
О п у х о л ь грудной ж е л е з ы , л о ж н а я г и н е к о м а с т и я , а т а к ж е в ы я в л е н и е
причины гинекомастии.
Лечение
•
Н е о н а т а л ь н а я и п у б е р т а т н а я г и н е к о м а с т и и не требуют л е ч е н и я
и с а м о п р о и з в о л ь н о исчезают.
• П а т о л о г и ч е с к а я г и н е к о м а с т и я может р а з р е ш и т ь с я после л и к в и ­
д а ц и и в ы з в а в ш е г о е е ф а к т о р а (отмена л е к а р с т в е н н о г о п р е п а р а т а ,
к о м п е н с а ц и я о с н о в н о г о з а б о л е в а н и я и т.д.).
•
Л е ч е н и е м о ж е т п о н а д о б и т ь с я п р и в ы р а ж е н н о й , с т о й к о сохра­
няющейся гинекомастии в связи с косметическими проблемами
и / и л и в ы р а ж е н н ы м р а з д р а ж е н и е м с о с к о в . В э т и х с л у ч а я х речь,
к а к п р а в и л о , идет о м а с т э к т о м и и , п о с к о л ь к у п о п ы т к и консерва­
т и в н о г о лечение ( т а м о к с и ф е н , к л о м и ф е н , д а н а з о л ) , ч а щ е всего
б е з у с п е ш н ы . К р о м е того, х и р у р г и ч е с к о е л е ч е н и е г и н е к о м а с т и и
в связи с в ы с о к и м р и с к о м р а з в и т и я р а к а н е о б х о д и м о п р и с и н д р о м е
Клайнфелтера.
Прогноз
При
неонатальной
и пубертатной
формах —
благоприятный.
В п о с л е д н е м случае г и н е к о м а с т и я в т е ч е н и е 2 л е т регрессирует у 75
% п а ц и е н т о в , а на п р о т я ж е н и и трех лет еще у 15 %. П р о г н о з патоло­
г и ч е с к о й г и н е к о м а с т и и з а в и с и т о т е е п р и ч и н ы , к о т о р а я может б ы т ь
устранимой (наркомания, прием лекарственного препарата, который
м о ж н о о т м е н и т ь ) и н е у с т р а н и м о й ( ц и р р о з печени).
Глава 7
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
7.1. КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА
(СД) —
Сахарный диабет
зующихся
группа обменных заболеваний,
г и п е р г л и к е м и е й вследствие
эффективности действия
инсулина.
характери­
нарушения секреции и/или
Хроническая
гипергликемия,
развивающаяся при СД, сопровождается развитием осложнений со
с т о р о н ы м н о г и х о р г а н о в и с и с т е м , в первую очередь, со с т о р о н ы серд­
ц а , к р о в е н о с н ы х сосудов, глаз, п о ч е к и нервов. СД в о б щ е й с л о ж н о с т и
с т р а д а ю т 5—6 % н а с е л е н и я . В э к о н о м и ч е с к и р а з в и т ы х с т р а н а х м и р а
к а ж д ы е 10-15 лет ч и с л о б о л ь н ы х СД в о з р а с т а е т в 2 раза. О ж и д а е м а я
п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь ж и з н и п р и С Д с н и ж а е т с я н а 10-15 % .
П р и ч и н ы р а з в и т и я С Д ш и р о к о варьируют. В п о д а в л я ю щ е м боль­
ш и н с т в е случаев С Д р а з в и в а е т с я л и б о вследствие а б с о л ю т н о г о дефи­
цита
инсулина
(сахарный
диабет
1
типа—
СД-1),
либо
вследствие
с н и ж е н и я ч у в с т в и т е л ь н о с т и п е р и ф е р и ч е с к и х т к а н е й к и н с у л и н у в со­
четании с секреторной д и с ф у н к ц и е й р-клеток поджелудочной железы
(сахарный диабет 2 типа — СД-2). В р я д е с л у ч а е в о т н е с е н и е п а ц и е н т а
к СД-1 и л и СД-2 затруднено, тем не м е н е е на п р а к т и к е более з н а ч и м а
к о м п е н с а ц и я С Д , а не т о ч н о е у с т а н о в л е н и е его т и п а . Э т и о л о г и ч е с к а я
к л а с с и ф и к а ц и я выделяет четыре основных к л и н и ч е с к и х класса СД
(табл. 7.1).
Н а и б о л е е ч а с т о в с т р е ч а ю щ и е с я СД-1 (п. 7.5), СД-2 (п. 7.6) и гестац и о н н ы й СД (п. 7.9) о б с у ж д а ю т с я в о т д е л ь н ы х главах. На другие спе­
цифические типы п р и х о д и т с я всего о к о л о 1 % с л у ч а е в С Д . Э т и о л о г и я
и патогенез
этих
типов
СД
представляется
более
изученной
по
с р а в н е н и ю с СД-1 и о с о б е н н о СД-2. Р я д в а р и а н т о в СД о б у с л о в л е н о
м о н о г е н н о н а с л е д у е м ы м и генетическими дефектами функции (3-клеток.
Сюда относятся различные варианты аутосомно-доминантно
наследуемого
синдрома
MODY
(англ.
maturity
onset
diabetes
of the
young — д и а б е т в з р о с л о г о т и п а у м о л о д ы х ) , к о т о р ы е х а р а к т е р и з у ю т с я
нарушением, но не отсутствием секреции инсулина при нормальной
чувствительности к нему периферических тканей.
264
Глава 7. Сахарный диабет
Табл. 7.1. Классификация сахарного диабета
I. Сахарный диабет 1 типа (деструкция р-клеток, обычно приводящая
к абсолютной недостаточности инсулина)
A. Аутоиммунный
B. Идиопатический
II. Сахарный диабет 2 типа (от преимущественной резистентности
к инсулину с относительной недостаточностью инсулина до преимуще­
ственного секреторного дефекта с резистентностью к инсулину или
без нее)
III. Другие специфические типы
A. Генетические дефекты функции р-клеток
B. Генетические дефекты в действии инсулина
C. Болезни экзокринной части поджелудочной железы
D. Эндокринопатии
E. Сахарный диабет, индуцированный лекарствами и химикатами
F. Инфекции
G. Редкие формы иммуноопосредованного диабета
H. Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом
IV. Гестационный сахарный диабет
К а з у и с т и ч е с к и р е д к о в с т р е ч а ю т с я генетические дефекты действия
инсулина, с в я з а н н ы е с м у т а ц и е й р е ц е п т о р а и н с у л и н а (лепречаунизм,
синдром Рабсона-Мандехолла). СД закономерно развивается при
заболеваниях экзокринной части поджелудочной железы, п р и в о д я щ и х
к д е с т р у к ц и и Р-клеток ( п а н к р е а т и т , п а н к р е а т э к т о м и я , к и с т о з н ы й
ф и б р о з , гемохроматоз), а т а к ж е п р и р я д е э н д о к р и н н ы х з а б о л е в а н и й ,
при которых происходит избыточная п р о д у к ц и я контроинсулярных
г о р м о н о в ( а к р о м е г а л и я , с и н д р о м К у ш и н г а ) . Лекарственные препара­
ты и химикаты (вакор, п е н т а м и д и н , н и к о т и н о в а я к и с л о т а , д и а з о к с и д
и др.) р е д к о я в л я ю т с я п р и ч и н о й С Д , но могут с п о с о б с т в о в а т ь мани­
фестации и декомпенсации заболевания у л и ц с инсулинорезистент н о с т ь ю . Р я д инфекционных заболеваний ( к р а с н у х а , ц и т о м е г а л и я ,
к о к с а к и - и а д е н о в и р у с н а я и н ф е к ц и я ) могут с о п р о в о ж д а т ь с я деструк­
ц и е й р - к л е т о к , п р и этом у б о л ь ш и н с т в а п а ц и е н т о в о п р е д е л я ю т с я
и м м у н о г е н е т и ч е с к и е м а р к е р ы СД-1. К редким формам иммуноопос­
редованного диабета о т н о с я т СД, р а з в и в а ю щ и й с я у п а ц и е н т о в со
«stiff-mam-синдромом ( а у т о и м м у н н о е н е в р о л о г и ч е с к о е заболевание),
а т а к ж е СД вследствие в о з д е й с т в и я а у т о а н т и т е л к р е ц е п т о р а м инсули­
на. Р а з л и ч н ы е в а р и а н т ы СД с п о в ы ш е н н о й частотой встречаются при
7.1. Классификация сахарного д и а б е т а
265
м н о г и х г е н е т и ч е с к и х с и н д р о м а х , в ч а с т н о с т и , п р и с и н д р о м а х Дауна,
К л а й н ф е л т е р а , Тернера, В о л ь ф р а м а , П р а д е р а - В и л л и и ряде других.
7.2. КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФИЗИОЛОГИИ
УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА
Инсулин синтезируется и секретируется р - к л е т к а м и островков
Л а н г е р г а н с а п о д ж е л у д о ч н о й железы ( П Ж Ж ) . К р о м е того, остров­
ки Лангерганса секретируют глюкагон (а-клетки), соматостатин
(5-клетки) и п а н к р е а т и ч е с к и й полипептид (РР-клетки). Гормоны
о с т р о в к о в ы х к л е т о к в з а и м о д е й с т в у ю т между с о б о й : г л ю к а г о н в нор­
ме стимулирует с е к р е ц и ю инсулина, а соматостатин подавляет
с е к р е ц и ю и н с у л и н а и г л ю к а г о н а . М о л е к у л а и н с у л и н а с о с т о и т из
двух п о л и п е п т и д н ы х ц е п е й ( А - ц е п ь — 21 а м и н о к и с л о т а ; В-цепь —
30 а м и н о к и с л о т ) (рис. 7.1). С и н т е з и н с у л и н а н а ч и н а е т с я с образо­
в а н и я п р е п р о и н с у л и н а , к о т о р ы й р а с щ е п л я е т с я п р о т е а з о й с обра­
з о в а н и е м проинсулина. В с е к р е т о р н ы х г р а н у л а х а п п а р а т а Гольджи
п р о и н с у л и н р а с щ е п л я е т с я на и н с у л и н и С-пептид, к о т о р ы е высво­
б о ж д а ю т с я в к р о в ь в п р о ц е с с е э к з о ц и т о з а ( р и с . 7.2).
О с н о в н ы м с т и м у л я т о р о м с е к р е ц и и и н с у л и н а я в л я е т с я глюкоза.
В ы с в о б о ж д е н и е и н с у л и н а в о т в е т на п о в ы ш е н и е у р о в н я г л ю к о з ы
в к р о в и происходит двухфазно (рис. 7.3). П е р в а я , и л и о с т р а я , ф а з а
длится несколько минут, и о н а связана с высвобождением накопив-
Рис. 7.1. Схема первичной структуры молекулы инсулина
266
Глава 7. Сахарный диабет
Рис. 7.2. Схема биосинтеза инсулина
ш е г о с я в р - к л е т к е и н с у л и н а в период между п р и е м а м и п и щ и . Вторая
ф а з а п р о д о л ж а е т с я д о тех пор, п о к а у р о в е н ь г л и к е м и и н е д о с т и г н е т
н о р м а л ь н о г о т о щ а к о в о г о (3,3—5,5 ммоль/л). С х о д н ы м о б р а з о м на 0к л е т к у воздействуют п р е п а р а т ы с у л ь ф о н и л м о ч е в и н ы .
По п о р т а л ь н о й системе и н с у л и н д о с т и г а е т печени — с в о е г о глав­
ного органа-мишени. Печеночные рецепторы связывают половину
секретированного гормона. Другая половина, попадая в системный
к р о в о т о к , д о с т и г а е т м ы ш ц и ж и р о в о й т к а н и . Б о л ь ш а я ч а с т ь инсули­
на (80 %) п о д в е р г а е т с я п р о т е о л и т и ч е с к о м у р а с п а д у в п е ч е н и , осталь­
ная — в почках, и л и ш ь незначительное количество метаболизируется
непосредственно м ы ш е ч н ы м и и ж и р о в ы м и клетками. В норме П Ж Ж
7.1. Классификация сахарного д и а б е т а
взрослого человека секретирует 3 5 - 5 0 Ед и н с у л и н а в с у т к и ,
ч т о с о с т а в л я е т 0,6—1,2 Ед на 1 кг
м а с с ы тела. Э т а с е к р е ц и я подраз­
деляется на пищевую и б а з а л ь н у ю . Пищевая секреция и н с у л и н а
соответствует п о с т п р а н д и а л ь н о му п о д ъ е м у у р о в н я г л ю к о з ы , т.е.
за счет нее о б е с п е ч и в а е т с я ней­
трализация гипергликемизирующего действия п и щ и . Количество
пищевого инсулина примерно
соответствует количеству приня­
т ы х углеводов — о к о л о 1—2,5 Ед
267
Введение
q 120 Ьглюкозы
3 юс
80
60
40
20
-я фаза
•(быстрая)
J
I
2-я фаза
(медленная)
L
-J I l — I
Время, часы
L
Рис. 7.3. Двухфазное высвобож­
дение инсулина под воздействием
глюкозы
на 1 0 - 1 2 г углеводов (1 х л е б н а я е д и н и ц а — Х Е ) . Базальная секреция
инсулина о б е с п е ч и в а е т о п т и м а л ь н ы й у р о в е н ь г л и к е м и и и а н а б о л и з м а
в и н т е р в а л а х между едой и во в р е м я с н а . Б а з а л ь н ы й и н с у л и н с е к р е т и р у е т с я с о с к о р о с т ь ю п р и м е р н о 1 Ед/ч, п р и д л и т е л ь н о й ф и з и ч е с к о й
нагрузке и л и длительном голодании она существенно уменьшается.
Н а п и щ е в о й и н с у л и н п р и х о д и т с я н е м е н е е 5 0 - 7 0 % с у т о ч н о й продук­
ц и и и н с у л и н а ( р и с . 7.4).
С е к р е ц и я и н с у л и н а п о д в е р ж е н а не т о л ь к о п и щ е в ы м , но и суточ-
Рис. 7.4. Схема суточной продукции инсулина в норме
Глава 7. Сахарный д и а б е т
268
ным колебаниям: п о т р е б н о с т ь в и н с у л и н е п о в ы ш а е т с я в р а н н и е утрен­
ние ч а с ы , а в д а л ь н е й ш е м п о с т е п е н н о падает в течение д н я . Т а к , на
з а в т р а к на 1 ХЕ с е к р е т и р у е т с я 2,0—2,5 Ед и н с у л и н а , на обед — 1,0—1,5
Ед, а на у ж и н — 1,0 ЕД. О д н о й из п р и ч и н такого и з м е н е н и я чувстви­
т е л ь н о с т и к и н с у л и н у я в л я е т с я в ы с о к и й у р о в е н ь ряда к о н т р и н с у л я р н ы х г о р м о н о в (в первую очередь к о р т и з о л а ) в у т р е н н и е часы, к о т о р ы й
п о с т е п е н н о падает до м и н и м а л ь н о г о в начале н о ч и .
О с н о в н ы м и физиологическими эффектами инсулина я в л я ю т с я сти­
м у л я ц и я переноса глюкозы через м е м б р а н ы клеток и н с у л и н з а в и с и м ы х
т к а н е й . О с н о в н ы м и о р г а н а м и - м и ш е н я м и и н с у л и н а я в л я ю т с я печень,
ж и р о в а я т к а н ь и м ы ш ц ы . К и н с у л и н н е з а в и с и м ы м т к а н я м , поступ­
л е н и е глюкозы в которые не зависит от э ф ф е к т о в инсулина, в первую
очередь о т н о с я т с я ц е н т р а л ь н а я и п е р и ф е р и ч е с к а я н е р в н а я система,
э н д о т е л и й сосудов, к л е т к и крови и др. И н с у л и н стимулирует с и н т е з
гликогена в печени и м ы ш ц а х , с и н т е з ж и р о в в печени и ж и р о в о й т к а н и ,
с и н т е з белков в печени, м ы ш ц а х и других органах. Все эти и з м е н е н и я
н а п р а в л е н ы на у т и л и з а ц и ю глюкозы, что п р и в о д и т к с н и ж е н и ю ее
уровня в крови. Ф и з и о л о г и ч е с к и м а н т а г о н и с т о м и н с у л и н а я в л я е т с я
глюкагон, к о т о р ы й стимулирует м о б и л и з а ц и ю гликогена и ж и р о в из
депо; в норме уровень глюкагона меняется р е ц и п р о к н о п р о д у к ц и и
инсулина.
Биологические э ф ф е к т ы инсулина опосредованы его рецепторами,
которые расположены на клетках-мишенях. Рецептор инсулина пред­
ставляет собой гликопротеин, с о с т о я щ и й из четырех субъединиц. При
высоком уровне инсулина в крови число его рецепторов по п р и н ц и п у
п о н и ж а ю щ е й регуляции с н и ж а е т с я , что сопровождается с н и ж е н и е м
чувствительности клетки к инсулину. После с в я з ы в а н и я инсулина с кле­
т о ч н ы м рецептором образовавшийся комплекс поступает внутрь клетки.
Далее внутри мышечной и жировой клетки инсулин вызывает мобили­
з а ц и ю внутриклеточных везикул, которые содержат транспортер глюкозы
GLUT-4. В результате этого везикулы перемешаются к клеточной повер­
хности, где GLUT-4 выполняет ф у н к ц и ю входного отверстия д л я глюко­
зы. Аналогичное действие на GLUT-4 оказывает физическая нагрузка.
7.3. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА И КРИТЕРИИ
КОМПЕНСАЦИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА
Л а б о р а т о р н а я д и а г н о с т и к а С Д базируется
глюкозы
на определении уровня
к р о в и , п р и этом к р и т е р и и д и а г н о с т и к и е д и н ы д л я всех
7.3. Лабораторная диагностика
269
т и п о в и в а р и а н т о в СД (табл. 7.2). Д а н н ы е д р у г и х л а б о р а т о р н ы х иссле­
дований (уровень глюкозурии, определение уровня гликированного
гемоглобина) д л я в е р и ф и к а ц и и д и а г н о з а С Д и с п о л ь з о в а т ь с я н е долж­
н ы . Д и а г н о з С Д может б ы т ь у с т а н о в л е н н а о с н о в а н и и д в у к р а т н о г о
о б н а р у ж е н и я о д н о г о из трех критериев:
1. П р и я в н ы х с и м п т о м а х СД ( п о л и у р и я , п о л и д и п с и я ) и уровне
г л ю к о з ы в ц е л ь н о й к а п и л л я р н о й к р о в и более 11,1 м м о л ь / л вне зависи­
м о с т и от в р е м е н и суток и п р е д ш е с т в о в а в ш е г о п р и е м а п и щ и .
2. П р и
уровне
глюкозы
в цельной
капиллярной
крови
натощак
более 6,1 ммоль/л.
3. П р и уровне г л ю к о з ы в ц е л ь н о й к а п и л л я р н о й к р о в и через 2 часа
после п р и е м а 75 г р а м м г л ю к о з ы ( о р а л ь н ы й г л ю к о з о т о л е р а н т н ы й тест)
более 11,1 ммоль/л.
Табл. 7.2. Критерии диагностики сахарного диабета
Глюкоза цельной
крови, ммоль/л
Сахарный
диабет
Нарушение
толерантности
к глюкозе
Нарушенная
гликемия
натощак
Глюкоза плазмы
крови, ммоль/л
венозная
капил­
лярная
венозная
капил­
лярная
нато­
щак
>6,1
^6,1
>7,0
>7,0
через
2 часа
> 10,0
> 11,1
> НД
> 12,2
нато­
щак
<6,1
<6,1
<7,0
<7,0
через
2 часа
>6,7;
< 10,0
^7,8;
< ИД
>7,8;
< 11,1
>8,9;
< 12,2
нато­
щак
>5,6;
< 6,1
>5,6;
< Д
>6,1;
<7,0
>6,1;
<7,0
через
2 часа
<6,7
<7,8
< 7,8
<8,9
Н а и б о л е е в а ж н ы м и з н а ч и м ы м т е с т о м в д и а г н о с т и к е СД я в л я е т с я
о п р е д е л е н и е у р о в н я г л и к е м и и н а т о щ а к ( м и н и м у м 8 часов г о л о д а н и я ) .
В РФ у р о в е н ь г л и к е м и и , к а к п р а в и л о , о ц е н и в а е т с я в ц е л ь н о й к р о в и .
Во многих странах ш и р о к о используется определение уровня глюкозы
270
Глава 7. Сахарный диабет
в п л а з м е к р о в и . Оральному глюкозотолерантному тесту (ОГТТ; опреде­
л е н и е у р о в н я г л ю к о з ы через 2 часа после п р и е м а в н у т р ь р а с т в о р е н н ы х
в воде 75 г р а м м о в глюкозы) в э т о м п л а н е п р и д а е т с я м е н ь ш е е з н а ч е н и е .
Тем не менее на о с н о в а н и и О Г Т Т д и а г н о с т и р у е т с я нарушение толеран­
тности к глюкозе ( Н Т Г ) . Н Т Г д и а г н о с т и р у е т с я е с л и у р о в е н ь г л и к е м и и
ц е л ь н о й к а п и л л я р н о й к р о в и н а т о щ а к не п р е в ы ш а е т 6,1 ммоль/л,
а через 2 часа после н а г р у з к и г л ю к о з о й о к а з ы в а е т с я в ы ш е 7,8 м м о л ь /
л, но н и ж е 11,1 ммоль/л. Д р у г и м в а р и а н т о м н а р у ш е н и я углеводного
о б м е н а я в л я е т с я нарушенная гликемия натощак ( Н Г Н Т ) . П о с л е д н я я
устанавливается если уровень гликемии цельной к а п и л л я р н о й крови
н а т о щ а к н а х о д и т с я в пределах 5,6—6,0 ммоль/л, а через 2 часа после
н а г р у з к и г л ю к о з о й м е н ь ш е 7,8 ммоль/л). Н Т Г и Н Г Н Т в н а с т о я щ е е
в р е м я о б ъ е д и н я ю т т е р м и н о м предиабет, п о с к о л ь к у у обеих к а т е г о р и й
пациентов высок риск м а н и ф е с т а ц и и СД и развития диабетической
макроангиопатии.
Д л я д и а г н о с т и к и СД уровень г л и к е м и и должен определяться стан­
д а р т н ы м и л а б о р а т о р н ы м и методами. П р и и н т е р п р е т а ц и и показателей
г л и к е м и и следует и м е т ь в виду, что н а т о щ а к уровень глюкозы в цель­
н о й в е н о з н о й к р о в и соответствует ее у р о в н ю в ц е л ь н о й к а п и л л я р н о й .
После п р и е м а п и щ и и л и ОГТТ ее уровень в в е н о з н о й к р о в и п р и м е р н о
на 1,1 ммоль/л н и ж е , чем в к а п и л л я р н о й . С о д е р ж а н и е глюкозы в плазме
п р и м е р н о на 0,84 ммоль/л выше, чем в цельной к р о в и . С целью о ц е н к и
к о м п е н с а ц и и и а д е к в а т н о с т и т е р а п и и СД у р о в е н ь г л и к е м и и оценивает­
ся в к а п и л л я р н о й к р о в и при п о м о щ и п о р т а т и в н ы х глюкометров с а м и м и
пациентами, их родственниками или медицинским персоналом.
П р и л ю б о м т и п е СД, а т а к ж е п р и з н а ч и т е л ь н о й нагрузке г л ю к о з о й
может р а з в и в а т ь с я глюкозурия, к о т о р а я я в л я е т с я следствием пре­
в ы ш е н и я порога реабсорбции глюкозы из первичной мочи. Порог
р е а б с о р б ц и и г л ю к о з ы з н а ч и т е л ь н о и н д и в и д у а л ь н о варьирует («9—10
ммоль/л). К а к о т д е л ь н о в з я т ы й п о к а з а т е л ь г л ю к о з у р и я д л я постанов­
ки д и а г н о з а СД и с п о л ь з о в а т ь с я не д о л ж н а . В н о р м е , за и с к л ю ч е н и е м
случаев з н а ч и т е л ь н о й п и щ е в о й н а г р у з к и р а ф и н и р о в а н н ы м и углево­
дами, глюкозурия не встречается.
П р о д у к ц и я кетоновых тел (ацетон, ацетоацетат, р - г и д р о к с и б у тират) з н а ч и т е л ь н о и н т е н с и ф и ц и р у е т с я п р и а б с о л ю т н о м д е ф и ц и т е
и н с у л и н а . П р и д е к о м п е н с а ц и и СД-1 может о п р е д е л я т ь с я в ы р а ж е н н а я
кетонурия (исследуется при п о м о щ и т е с т - п о л о с о к , к о т о р ы е опускают­
ся в мочу). Л е г к а я (следовая) к е т о н у р и я может о п р е д е л я т ь с я у здоро­
вых л ю д е й п р и г о л о д а н и и и безуглеводной д и е т е .
7.3. Лабораторная диагностика
271
В а ж н ы м л а б о р а т о р н ы м п о к а з а т е л е м , к о т о р ы й используется д л я
д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с т и к и т и п о в СД, а т а к ж е д л я в ы я в л е н и я
ф о р м и р о в а н и я д е ф и ц и т а и н с у л и н а у п а ц и е н т о в с СД-2, я в л я е т с я уро­
в е н ь С-пептида. По у р о в н ю С-пептида в к р о в и м о ж н о к о с в е н н о судить
об инсулинсекретирующей способности р-клеток П Ж Ж . Последние
п р о д у ц и р у ю т п р о и н с у л и н , о т к о т о р о г о перед с е к р е ц и е й о т щ е п л я е т с я
С-пептид, п о п а д а ю щ и й в к р о в ь в о д и н а к о в ы х к о л и ч е с т в а х с инсули­
ном. И н с у л и н на 50 % связывается в п е ч е н и и и м е е т в р е м я п о л у ж и з н и
в п е р и ф е р и ч е с к о й к р о в и о к о л о 4 м и н . С-пептид из к р о в о т о к а печенью
не удаляется и и м е е т в р е м я п о л у ж и з н и в к р о в и о к о л о 30 м и н . К р о м е
того, о н н е с в я з ы в а е т с я к л е т о ч н ы м и р е ц е п т о р а м и н а п е р и ф е р и и .
П о э т о м у о п р е д е л е н и е у р о в н я С-пептида я в л я е т с я более н а д е ж н ы м
тестом д л я о ц е н к и ф у н к ц и и и н с у л я р н о г о а п п а р а т а . Уровень С-пеп­
т и д а н а и б о л е е и н ф о р м а т и в н о исследовать н а ф о н е с т и м у л я ц и о н н ы х
п р о б (после п р и е м а п и щ и и л и в в е д е н и я глюкагона). Тест неинформа­
т и в е н , е с л и о н п р о в о д и т с я н а ф о н е в ы р а ж е н н о й д е к о м п е н с а ц и и СД,
п о с к о л ь к у в ы р а ж е н н а я г и п е р г л и к е м и я о к а з ы в а е т т о к с и ч е с к о е дейс­
твие на р - к л е т к и (глюкозотоксичность). И н с у л и н о т е р а п и я в течение
н е с к о л ь к и х п р е д ш е с т в о в а в ш и х д н е й н а результаты теста н и к а к н е
повлияет.
О с н о в н о й целью лечения л ю б о г о т и п а С Д я в л я е т с я п р е д о т в р а щ е н и е
его п о з д н и х о с л о ж н е н и й , к о т о р о е может б ы т ь д о с т и г н у т о н а ф о н е его
с т а б и л ь н о й к о м п е н с а ц и е й по р я д у п а р а м е т р о в (табл. 7.3). О с н о в н ы м
к р и т е р и е м к а ч е с т в а к о м п е н с а ц и и углеводного о б м е н а п р и С Д являет­
ся у р о в е н ь гликированного (гликозилированного) гемоглобина (HbAlc).
Последний представляет собой гемоглобин, нековалентно с в я з а н н ы й
с г л ю к о з о й . В э р и т р о ц и т ы г л ю к о з а п о с т у п а е т н е з а в и с и м о от инсули­
на, и г л и к о з и л и р о в а н и е гемоглобина я в л я е т с я н е о б р а т и м ы м процес­
с о м , а его с т е п е н ь п р я м о п р о п о р ц и о н а л ь н а к о н ц е н т р а ц и и г л ю к о з ы ,
с к о т о р о й он к о н т а к т и р о в а л на п р о т я ж е н и и 120 д н е й своего существо­
в а н и я . Небольшая часть гемоглобина гликозилируется и в норме; при
СД о н а может б ы т ь з н а ч и т е л ь н о п о в ы ш е н а . Уровень H b A l c , в о т л и ч и е
о т у р о в н я г л ю к о з ы , к о т о р ы й п о с т о я н н о м е н я е т с я , и н т е г р а л ь н о отра­
ж а е т г л и к е м и ю на п р о т я ж е н и и п о с л е д н и х 3—4 м е с я ц е в . И м е н н о с та­
ким интервалом и рекомендуется определение уровня HbAlc с целью
о ц е н к и к о м п е н с а ц и и СД.
Хроническая гипергликемия является далеко не единственным
фактором риска развития и прогрессирования поздних осложнений
СД. В с в я з и с э т и м оценка компенсации СД б а з и р у е т с я на к о м п л е к с е
272
Глава 7. Сахарный диабет
л а б о р а т о р н ы х и и н с т р у м е н т а л ь н ы х методов и с с л е д о в а н и я (табл. 7.3).
П о м и м о п о к а з а т е л е й , х а р а к т е р и з у ю щ и х с о с т о я н и е углеводного обме­
на, н а и б о л е е в а ж н о е з н а ч е н и е и м е ю т у р о в е н ь а р т е р и а л ь н о г о д а в л е н и я
и л и п и д н ы й спектр крови.
Табл. 7.3. Критерии компенсации сахарного диабета
Показатель
Значение
HbAlc
<7%
Уровень гликемии цельной капиллярной крови
натощак
5,0—7,2 ммоль/л
Уровень гликемии цельной капиллярной крови
через 2 часа после начала еды
< 1 0 ммоль/л
Систолическое артериальное давление
< 130 MMHg
Диастолическое артериальное давление
< 80 MMHg
Уровень липопротеинов низкой плотности
< 2,6 ммоль/л
Уровень триглицеридов
< 1,7 ммоль/л
Уровень липопротеинов высокой плотности
> 1,1 ммоль/л
Помимо приведенных критериев компенсации, при планировании
целей л е ч е н и я С Д необходим и н д и в и д у а л ь н ы й подход. В е р о я т н о с т ь
развития и прогрессирования поздних осложнений СД (особенно
микроангиопатии)
возрастает с у в е л и ч е н и е м д л и т е л ь н о с т и заболе­
в а н и я . Т а к и м о б р а з о м , если у детей и молодых п а ц и е н т о в , с т а ж диа­
бета к о т о р ы х в д а л ь н е й ш е м может д о с т и г н у т ь н е с к о л ь к и х д е с я т к о в
лет, н е о б х о д и м о д о б и в а т ь с я о п т и м а л ь н ы х п о к а з а т е л е й г л и к е м и и , т о
у п а ц и е н т о в , у к о т о р ы х СД м а н и ф е с т и р о в а л в п о ж и л о м и старческом
возрасте, ж е с т к а я э у г л и к е м и ч е с к а я к о м п е н с а ц и я , з н а ч и т е л ь н о повы­
ш а ю щ а я р и с к г и п о г л и к е м и и , н е всегда ц е л е с о о б р а з н а .
7.4. ПРЕПАРАТЫ ИНСУЛИНА
И ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ
П р е п а р а т ы и н с у л и н а ж и з н е н н о н е о б х о д и м ы п а ц и е н т а м с СД-1; к р о м е
того, их п о л у ч а е т до 40 % п а ц и е н т о в с СД-2. К о б щ и м показаниям для
назначения инсулинотерапии при С Д , м н о г и е из к о т о р ы х ф а к т и ч е с к и
перекрываются одно другим, относятся:
273
7.4. Препараты инсулина и инсулинотерапия
1. С а х а р н ы й д и а б е т 1 т и п а
2. П а н к р е а т э к т о м и я
3. К е т о а ц и д о т и ч е с к а я и г и п е р о с м о л я р н а я к о м а
4. П р и с а х а р н о м д и а б е т е 2 т и п а :
— явные признаки дефицита инсулина, такие как прогрессирующ е е с н и ж е н и е м а с с ы тела и к е т о з , в ы р а ж е н н а я г и п е р г л и к е м и я ;
— большие хирургические вмешательства;
— о с т р ы е м а к р о в а с к у л я р н ы е о с л о ж н е н и я (инсульт, и н ф а р к т мио­
карда, г а н г р е н а и пр.) и т я ж е л ы е и н ф е к ц и о н н ы е з а б о л е в а н и я ,
с о п р о в о ж д а ю щ и е с я д е к о м п е н с а ц и е й углеводного о б м е н а ;
— у р о в е н ь г л и к е м и и н а т о щ а к более 15—18 м м о л ь / л ;
— отсутствие с т о й к о й к о м п е н с а ц и и , н е с м о т р я на н а з н а ч е н и е мак­
симальных
суточных доз
различных
таблетированных
саха-
р о с н и ж а ю щ и х препаратов;
— поздние стадии поздних осложнений СД (тяжелая полинейроп а т и я и р е т и н о п а т и я , х р о н и ч е с к а я п о ч е ч н а я недостаточность).
5. Н е в о з м о ж н о с т ь д о б и т ь с я к о м п е н с а ц и и г е с т а ц и о н н о г о СД с по­
мощью диетотерапии.
По происхождению п р е п а р а т ы и н с у л и н а могут б ы т ь к л а с с и ф и ц и ­
рованы на три группы:
ж и в о т н ы е и н с у л и н ы (свиные);
человеческие инсулины (полусинтетические, генно-инженер­
ные);
а н а л о г и и н с у л и н о в ( л и з п р о , аспарт, гларгин, д е т е м и р ) .
П р о г р е с с т е х н о л о г и й п р о и з в о д с т в а ч е л о в е ч е с к и х и н с у л и н о в при­
вел к тому, ч т о и с п о л ь з о в а н и е свиных инсулинов ( о т л и ч а е т с я от чело­
веческого одной
аминокислотой)
в последнее
время существенно
с о к р а т и л о с ь . С в и н о й и н с у л и н может б ы т ь и с п о л ь з о в а н д л я произ­
водства ч е л о в е ч е с к о г о и н с у л и н а полусинтетическим методом, к о т о р ы й
п о д р а з у м е в а е т з а м е н у о д н о й о т л и ч а ю щ е й с я а м и н о к и с л о т ы в его моле­
куле.
Наиболее
высоким
к а ч е с т в о м о т л и ч а ю т с я генно-инженерные
ч е л о в е ч е с к и е и н с у л и н ы . Д л я и х п о л у ч е н и я у ч а с т о к г е н о м а человека,
о т в е т с т в е н н ы й за с и н т е з и н с у л и н а , а с с о ц и и р у ю т с г е н о м о м E.coli и л и
д р о ж ж е в о й культуры, в результате чего п о с л е д н и е н а ч и н а ю т проду­
ц и р о в а т ь ч е л о в е ч е с к и й и н с у л и н . С о з д а н и е аналогов инсулина п р и
помощи
перестановок различных аминокислот преследовало цель
получения препаратов с заданной и наиболее благоприятной фарм а к о к и н е т и к о й . Т а к , и н с у л и н л и з п р о (Хумалог) я в л я е т с я а н а л о г о м
274
Глава 7. Сахарный диабет
и н с у л и н а у л ь т р а к о р о т к о г о д е й с т в и я , п р и э т о м его с а х а р о с н и ж а ю щ и й
э ф ф е к т р а з в и в а е т с я уже спустя 15 м и н у т после и н ъ е к ц и и . А н а л о г
и н с у л и н а гларгин (Лантус), н а п р о т и в , характеризуется д л и т е л ь н ы м
д е й с т в и е м , к о т о р о е п р о д о л ж а е т с я н а п р о т я ж е н и и суток, п р и э т о м
о с о б е н н о с т ь ю к и н е т и к и п р е п а р а т а я в л я е т с я о т с у т с т в и е выражен­
ных пиков концентрации в плазме. Большинство использующихся
в н а с т о я щ е е в р е м я п р е п а р а т о в и н с у л и н а и его а н а л о г о в в ы п у с к а ю т с я
в концентрации 100 Е д / м л . По длительности действия и н с у л и н ы под­
р а з д е л я ю т с я на 4 о с н о в н ы е г р у п п ы (табл. 7.4):
Табл. 7.4. Фармакокинетика препаратов и аналогов инсулина
Инсулин
Ультракорот­
кого действия
Начало
действия
Пик
действия, ч
Продолжи­
тельность
действия, ч
15 мин
0,5-2 ч
3-4 ч
30 мин
1-3 ч
6-8 ч
1,5 ч
4-12 ч
24 ч
Хумулин
NPH
1ч
2-8 ч
18-20 ч
Инсуман
Базал
1ч
3-4 ч
11 - 2 0 ч
Препарат
ЛизПро
(Хумалог)
Аспарт
(Новорапид)
Актрапид
НМ
Короткого
действия
Хумулин R
Инсуман
Рапид
Протафан
НМ
Средней про­
должительности
действия
Длительного
действия
Гларгин
(Лантус)
Детемир
(Левемир)
1ч
24 ч
3-4 ч
24 ч
1. Ультракороткого д е й с т в и я ( л и з п р о , аспарт).
2. К о р о т к о г о д е й с т в и я ( п р о с т о й ч е л о в е ч е с к и й и н с у л и н ) .
3 . С р е д н е й п р о д о л ж и т е л ь н о с т и д е й с т в и я ( и н с у л и н ы н а нейтраль­
ном п р о т а м и н е Хагедорна).
275
7.4. Препараты инсулина и инсулинотерапия
4. Д л и т е л ь н о г о д е й с т в и я (гларгин, детемир).
5. Смеси
инсулинов
различной
продолжительности
действия
( Н о в о м и к с - 3 0 , Хумулин-МЗ, Хумалог-Микс-25).
П р е п а р а т ы ультракороткого действия [ л и з п р о
(Новорапид)] являются аналогами инсулина.
(Хумалог), а с п а р т
Их преимуществами
я в л я ю т с я б ы с т р о е р а з в и т и е с а х а р о с н и ж а ю щ е г о э ф ф е к т а после инъ­
е к ц и и (через 15 м и н у т ) , ч т о п о з в о л я е т делать и н ъ е к ц и ю непосредс­
т в е н н о перед едой и л и д а ж е сразу после еды, а т а к ж е к о р о т к а я про­
д о л ж и т е л ь н о с т ь д е й с т в и я (менее 3 часов), что с н и ж а е т р и с к р а з в и т и я
г и п о г л и к е м и и . П р е п а р а т ы короткого действия ( п р о с т о й и н с у л и н ,
и н с у л и н - р е г у л я р ) п р е д с т а в л я ю т с о б о й раствор, с о д е р ж а щ и й и н с у л и н
в концентрации
100 Е д / м л . И н ъ е к ц и я п р о с т о г о и н с у л и н а делается
з а 3 0 м и н у т д о еды; д л и т е л ь н о с т ь д е й с т в и я с о с т а в л я е т п о р я д к а 4 - 6
часов. П р е п а р а т ы у л ь т р а к о р о т к о г о и к о р о т к о г о д е й с т в и я могут вво­
диться подкожно, внутримышечно и внутривенно.
С р е д и п р е п а р а т о в средней продолжительности действия ч а щ е всего
используются препараты на нейтральном протаминеХагедорна (Н ПХ).
Н П Х п р е д с т а в л я е т с о б о й белок, к о т о р ы й н е к о в а л е н т н о адсорбирует
и н с у л и н , з а м е д л я я его в с а с ы в а н и е и з п о д к о ж н о г о депо. Э ф ф е к т и в н а я
продолжительность действия
инсулинов
НПХ
обычно составляет
о к о л о 12 часов; о н и в в о д я т с я т о л ь к о п о д к о ж н о . И н с у л и н Н П Х пред­
с т а в л я е т с о б о й с у с п е н з и ю , в с в я з и с чем в о т л и ч и е от п р о с т о г о инсу­
л и н а в о ф л а к о н е о н м у т н ы й , а п р и д л и т е л ь н о й с т о я н и и образуется
взвесь, к о т о р у ю н е о б х о д и м о т щ а т е л ь н о п е р е м е ш а т ь перед и н ъ е к ц и е й .
И н с у л и н ы Н П Х в отличие от других препаратов пролонгированно­
го д е й с т в и я м о ж н о в л ю б ы х с о о т н о ш е н и я х с м е ш и в а т ь с и н с у л и н о м
короткого действия (простым инсулином), при этом фармакокинетика к о м п о н е н т о в смеси не и з м е н и т с я , п о с к о л ь к у Н П Х не будет связы­
вать д о п о л н и т е л ь н ы е к о л и ч е с т в а п р о с т о г о и н с у л и н а (рис. 7.5). К р о м е
того, п р о т а м и н и с п о л ь з у е т с я д л я п р и г о т о в л е н и я с т а н д а р т н ы х смесей
а н а л о г о в и н с у л и н а ( Н о в о м и к с - 3 0 , Хумалог-Микс-25).
Среди
препаратов
длительного
действия
в настоящее
время
а к т и в н о и с п о л ь з у ю т а н а л о г и и н с у л и н а гларгин (Лантус) и детемир
(Левемир). Б л а г о п р и я т н а я о с о б е н н о с т ь ф а р м а к о к и н е т и к и э т и х пре­
п а р а т о в з а к л ю ч а е т с я в том, что в о т л и ч и е от и н с у л и н о в Н П Х о н и
о б е с п е ч и в а ю т более р а в н о м е р н о е и д л и т е л ь н о е п о с т у п л е н и е препа­
рата из п о д к о ж н о г о депо. В связи с э т и м гларгин может н а з н а ч а т ь с я
всего о д и н раз в д е н ь , при э т о м п р а к т и ч е с к и н е з а в и с и м о о т в р е м е н и
суток.
276
Глава 7. Сахарный диабет
Рис. 7.5. Фармакококинетика различных препаратов инсулина:
а) монокомпонентных; б) стандартных смесей инсулинов
Помимо монокомпонентных препаратов инсулина, в клинической
п р а к т и к е ш и р о к о и с п о л ь з у ю т с я с т а н д а р т н ы е смеси.
К а к правило,
р е ч ь идет о смесях к о р о т к о г о и л и у л ь т р а к о р о т к о г о и н с у л и н а с инсу­
л и н о м средней продолжительности действия. Например, препарат
«Хумулин-МЗ» с о д е р ж и т в о д н о м ф л а к о н е 30 % п р о с т о г о и н с у л и н а и 70
% и н с у л и н а Н П Х ; препарат «Новомикс-30» с о д е р ж и т 30 % и н с у л и н а
аспарт и 70 % к р и с т а л л и ч е с к о й п р о т а м и н о в о й с у с п е н з и и и н с у л и н а
аспарт; п р е п а р а т «Хумалог-Микс-25» с о д е р ж и т 25 % и н с у л и н а л и з п р о
и 75 % п р о т а м и н о в о й с у с п е н з и и и н с у л и н а л и з п р о . П р е и м у щ е с т в о м
7.4. Препараты инсулина и инсулинотерапия
277
с т а н д а р т н ы х смесей и н с у л и н о в я в л я е т с я з а м е н а двух и н ъ е к ц и й о д н о й
и н е с к о л ь к о б о л ь ш а я т о ч н о с т ь д о з и р о в к и к о м п о н е н т о в смеси; недо­
статком — н е в о з м о ж н о с т ь и н д и в и д у а л ь н о г о д о з и р о в а н и я о т д е л ь н ы х
к о м п о н е н т о в смеси. Э т о о п р е д е л я е т п р е д п о ч т и т е л ь н о с т ь использо­
в а н и я с т а н д а р т н ы х смесей и н с у л и н о в д л я т е р а п и и СД-2 и л и п р и т а к
н а з ы в а е м о й традиционной инсулинотерапии ( н а з н а ч е н и е ф и к с и р о ­
в а н н ы х д о з и н с у л и н о в ) , тогда к а к д л я интенсивной инсулинотерапии
( г и б к и й подбор д о з ы в з а в и с и м о с т и от п о к а з а т е л е й г л и к е м и и и коли­
чества углеводов в п и щ е ) п р е д п о ч т и т е л ь н е е и с п о л ь з о в а н и е моноком­
понентных препаратов.
З а л о г о м у с п е ш н о й и н с у л и н о т е р а п и и я в л я е т с я ч е т к о е соблюде­
н и е техники инъекций. С у щ е с т в у е т н е с к о л ь к о с п о с о б о в в в е д е н и я
и н с у л и н а . Н а и б о л е е п р о с т о й и п р и э т о м н а д е ж н ы й метод
инъек­
ц и и п р и п о м о щ и и н с у л и н о в о г о шприца. Б о л е е у д о б н ы м с п о с о б о м
в в е д е н и я и н с у л и н а я в л я ю т с я и н ъ е к ц и и п р и п о м о щ и шприц-ручки,
к о т о р а я п р е д с т а в л я е т с о б о й к о м б и н и р о в а н н о е у с т р о й с т в о , содержа­
щее резервуар с и н с у л и н о м ( к а р т р и д ж ) , с и с т е м у д о з и р о в а н и я и иглу
с инжектором.
Д л я п о д д е р ж и в а ю щ е й т е р а п и и (когда речь не идет о в ы р а ж е н н о й
декомпенсации СД или о критических состояниях) инсулин вводится
подкожно. И н ъ е к ц и и инсулина короткого действия рекомендуется
делать в п о д к о ж н у ю ж и р о в у ю к л е т ч а т к у ж и в о т а , и н с у л и н а пролон­
гированного действия
в к л е т ч а т к у бедра и л и п л е ч а (рис. 7.6 а).
И н ъ е к ц и и д е л а ю т с я глубоко в п о д к о ж н у ю к л е т ч а т к у через ш и р о к о
с ж а т у ю кожу под углом в 45° (рис. 7.6 б). П а ц и е н т у н е о б х о д и м о реко­
м е н д о в а т ь е ж е д н е в н у ю с м е н у мест в в е д е н и я и н с у л и н а в пределах
одной области в целях предупреждения развития липодистрофий.
К факторам, влияющим на скорость абсорбции инсулина из под­
к о ж н о г о депо, следует о т н е с т и дозу и н с у л и н а ( у в е л и ч е н и е д о з ы уве­
л и ч и в а е т п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь а б с о р б ц и и ) , м е с т о и н ъ е к ц и и (абсорб­
ц и я б ы с т р е е и з к л е т ч а т к и ж и в о т а ) , т е м п е р а т у р а о к р у ж а ю щ е й среды
( с о г р е в а н и е и м а с с а ж места и н ъ е к ц и и ускоряет а б с о р б ц и ю ) .
Б о л е е с л о ж н ы м методом в в е д е н и я , к о т о р ы й , тем не менее, у мно­
гих п а ц и е н т о в п о з в о л я е т д о с т и г н у т ь х о р о ш и х р е з у л ь т а т о в лече­
н и я , я в л я е т с я и с п о л ь з о в а н и е дозатора инсулина, и л и с и с т е м ы д л я
непрерывного подкожного введения инсулина. Дозатор представляет
собой портативный прибор, с о с т о я щ и й из компьютера, который
задает р е ж и м п о д а ч и и н с у л и н а , а т а к ж е с и с т е м ы п о д а ч и и н с у л и н а ,
о с у щ е с т в л я ю щ е й с я по катетеру и м и н и а т ю р н о й игле в п о д к о ж н у ю
278
Глава 7. Сахарный д и а б е т
Рис. 7.6. Инъекции инсулина: а) типичные места инъекций; б) положение
иглы инсулинового шприца при инъекции
ж и р о в у ю клетчатку. П р и п о м о щ и д о з а т о р а о с у щ е с т в л я е т с я непре­
рывное базальное введение инсулина короткого и л и ультракороткого
д е й с т в и я ( с к о р о с т ь п о р я д к а 0,5—1 Ед/час), а перед п р и е м о м п и щ и
в з а в и с и м о с т и от с о д е р ж а н и я в н е й углеводов и у р о в н я г л и к е м и и
п а ц и е н т в в о д и т н е о б х о д и м у ю б о л ю с н у ю дозу т о г о ж е и н с у л и н а
короткого действия. Преимуществом инсулинотерапии с помощью
дозатора является введение одного только инсулина короткого (или
д а ж е у л ь т р а к о р о т к о г о ) д е й с т в и я , ч т о с а м о п о себе н е с к о л ь к о более
физиологично, поскольку абсорбция пролонгированных препаратов
и н с у л и н а п о д в е р г а е т с я б о л ь ш и м к о л е б а н и я м ; в с в я з и с э т и м непре­
р ы в н о е в в е д е н и е и н с у л и н а к о р о т к о г о д е й с т в и я о к а з ы в а е т с я более
у п р а в л я е м ы м п р о ц е с с о м . Н е д о с т а т к о м и н с у л и н о т е р а п и и п р и помо­
щи дозатора является необходимость постоянного н о ш е н и я прибора,
а также длительное нахождение и н ъ е к ц и о н н о й иглы в подкожной
клетчатке, требующее периодического контроля за процессом подачи
и н с у л и н а . И н с у л и н о т е р а п и я п р и п о м о щ и д о з а т о р а в п е р в у ю оче­
р е д ь п о к а з а н а п а ц и е н т а м с СД-1, к о т о р ы е г о т о в ы о в л а д е т ь т е х н и к о й
ее в е д е н и я . О с о б е н н о в э т о м п л а н е следует о б р а щ а т ь в н и м а н и е на
п а ц и е н т о в с в ы р а ж е н н ы м ф е н о м е н о м « у т р е н н е й зари», а т а к ж е на
б е р е м е н н ы х и п л а н и р у ю щ и х б е р е м е н н о с т ь п а ц и е н т о к с СД-1 и п а ц и -
279
7.5. Сахарный диабет 1 типа
е н т о в с н е у п о р я д о ч е н н ы м о б р а з о м ж и з н и ( в о з м о ж н о с т ь более гибко­
го режима питания).
7.5. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 1 ТИПА
СД-1 — о р г а н о с п е ц и ф и ч е с к о е аутоиммунное з а б о л е в а н и е , п р и в о д я щ е е
к д е с т р у к ц и и и н с у л и н п р о д у ц и р у ю щ и х р-клеток о с т р о в к о в П Ж Ж ,
п р о я в л я ю щ е е с я а б с о л ю т н ы м д е ф и ц и т о м и н с у л и н а . В р я д е случаев
у п а ц и е н т о в с я в н ы м СД-1 отсутствуют м а р к е р ы а у т о и м м у н н о г о пора­
ж е н и я Р-клеток (идиопатический СД-1).
Этиология
СД-1 я в л я е т с я з а б о л е в а н и е м с н а с л е д с т в е н н о й п р е д р а с п о л о ж е н н о с ­
тью, но ее в к л а д в р а з в и т и е з а б о л е в а н и я н е в е л и к (определяет его раз­
в и т и е п р и м е р н о на Уз)- К о н к о р д а н т н о с т ь у о д н о я й ц е в ы х б л и з н е ц о в по
СД-1 с о с т а в л я е т всего 36 %. В е р о я т н о с т ь р а з в и т и я СД-1 у р е б е н к а п р и
б о л ь н о й матери с о с т а в л я е т 1—2 %, о т ц е — 3 - 6 %, брате и л и с е с т р е —
6 %. О д н и и л и н е с к о л ь к о г у м о р а л ь н ы х м а р к е р о в а у т о и м м у н н о г о
п о р а ж е н и я р-клеток, к к о т о р ы м о т н о с я т с я а н т и т е л а к о с т р о в к а м
П Ж Ж , а н т и т е л а к г л у т а м а т - д е к а р б о к с и л а з е (GAD 6 5 ) и а н т и т е л а к т и р о з и н - ф о с ф а т а з е (IA-2 и IA-2P), о б н а р у ж и в а ю т с я у 8 5 - 9 0 % пациен­
тов. Тем не м е н е е о с н о в н о е з н а ч е н и е в д е с т р у к ц и и р-клеток прида­
ется ф а к т о р а м к л е т о ч н о г о и м м у н и т е т а . СД-1 а с с о ц и и р о в а н с т а к и м и
г а п л о т и п а м и H L A , к а к DQA и DQB, п р и э т о м о д н и а л л е л и HLA-DR/DQ
могут б ы т ь п р е д р а с п о л а г а ю щ и м и к р а з в и т и ю з а б о л е в а н и я , тогда к а к
д р у г и е — п р о т е к т и в н ы м и . С п о в ы ш е н н о й ч а с т о т о й СД-1 сочетается
с д р у г и м и а у т о и м м у н н ы м и э н д о к р и н н ы м и ( а у т о и м м у н н ы й тиреои­
дит, б о л е з н ь А д д и с о н а ) и н е э н д о к р и н н ы м и з а б о л е в а н и я м и , т а к и м и
как алопеция, витилиго, болезнь Крона, ревматические заболевания
(табл. 7.5).
Патогенез
СД-1
манифестирует при
разрушении
аутоиммунным
процес­
с о м 80—90 % р - к л е т о к . С к о р о с т ь и и н т е н с и в н о с т ь э т о г о п р о ц е с с а
м о ж е т с у щ е с т в е н н о в а р ь и р о в а т ь . Н а и б о л е е ч а с т о п р и типичном
течении з а б о л е в а н и я у д е т е й и м о л о д ы х л ю д е й э т о т п р о ц е с с п р о ­
текает достаточно быстро с последующей бурной манифестацией
з а б о л е в а н и я , п р и к о т о р о й о т п о я в л е н и я п е р в ы х к л и н и ч е с к и х сим­
птомов до развития кетоацидоза (вплоть до кетоацидотической
комы) может п р о й т и всего несколько недель.
280
Глава 7. Сахарный диабет
Табл. 7.5. Сахарный диабет 1 типа
Этиология
Т-клеточная аутоиммунная деструкция
Р-клеток островков ПЖЖ. У 90 % пациентов
определяется генотип HLA-DR3 и/или
HLA-DR4, а также антитела к островкам
ПЖЖ, к глутамат-декарбоксилазе (GAD65)
и тирозин-фосфатазе (IA-2 и IA-2P).
Патогенез
Абсолютный дефицит инсулина обусловли­
вает гипергликемию, интенсификацию лилолиза, протеолиза и продукции кетоновых тел.
Следствием этого является обезвоживание,
кетоацидоз и электролитные расстройства.
Эпидемиология
1,5-2 % от всех случаев СД. Распространен­
ность варьирует от 0,2 % популяции в Европе
до 0,02 % в Африке. Заболеваемость макси­
мальна в Финляндии (30—35 случаев на
100 000 в год), минимальна в Японии, Китае
и Корее (0,5—2,0 случая). Возрастной пик —
10—13 лет; в большинстве случаев манифести­
рует до 40 лет.
Основные клиничес­
кие проявления
В типичных случаях у детей и молодых мани­
фестное развитие заболевание в течение
нескольких месяцев: полидипсия, полиурия,
похудение, общая и мышечная слабость, запах
ацетона изо рта, прогрессирующее нарушение
сознания. В относительно редких случаях
развития СД-1 старше 40 лет более стертая
клиническая картина с развитием признаков
абсолютного дефицита инсулина на протя­
жении нескольких лет (латентный аутоим­
мунный диабет взрослых). При неадекватной
компенсации спустя несколько лет начинают
развиваться поздние осложнения (нефропатия, ретинопатия, нейропатия, синдром диа­
бетической стопы, макроангиопатия).
Диагностика
Гипергликемия (как правило, выраженная),
кетонурия, яркая манифестация в молодом
возрасте; низкий уровень С-пептида, часто —
метаболический ацидоз
7.5. Сахарный д и а б е т 1 типа
281
Продолжение табл. 7.5
Дифференциальная
диагностика
Другие типы СД, заболевания, протекающие
с выраженной потерей массы тела.
Лечение
Инсулинотерапия (оптимально — интенсив­
ный вариант с подбором дозы инсулина в за­
висимости от уровня гликемии, содержания
углеводов в пище и физических нагрузок).
Прогноз
При отсутствии инсулинотерапии — смерть
от кетоацидотической комы. При неадекват­
ной инсулинотерапии (хроническая деком­
пенсация) определяется прогрессированием
поздних осложнений, в первую очередь микроангиопатии (нефропатия, ретинопатия)
и нейропатии (синдром диабетической стопы).
В других, значительно более редких случаях, к а к правило,
у в з р о с л ы х с т а р ш е 4 0 лет, з а б о л е в а н и е м о ж е т п р о т е к а т ь л а т е н т н о
( л а т е н т н ы й а у т о и м м у н н ы й д и а б е т в з р о с л ы х — LADA), п р и э т о м
в дебюте заболевания т а к и м пациентам нередко устанавливается
д и а г н о з СД-2, и на п р о т я ж е н и и н е с к о л ь к и х лет к о м п е н с а ц и я СД
может достигаться назначением препаратов сульфонилмочевины.
Н о в д а л ь н е й ш е м , о б ы ч н о с п у с т я 3 года, п о я в л я ю т с я п р и з н а к и
а б с о л ю т н о г о д е ф и ц и т а и н с у л и н а ( п о х у д е н и е , к е т о н у р и я , выра­
ж е н н а я г и п е р г л и к е м и я , несмотря на п р и е м т а б л е т и р о в а н н ы х сахар о с н и ж а ю щ и х препаратов).
В о с н о в е п а т о г е н е з а СД-1, к а к у к а з ы в а л о с ь , л е ж и т а б с о л ю т н ы й
д е ф и ц и т и н с у л и н а . Н е в о з м о ж н о с т ь п о с т у п л е н и я г л ю к о з ы в инсул и н з а в и с и м ы е т к а н и ( ж и р о в а я и м ы ш е ч н а я ) п р и в о д и т к энергетичес­
к о й н е д о с т а т о ч н о с т и в результате чего и н т е н с и ф и ц и р у е т с я л и п о л и з
и п р о т е о л и з , с к о т о р ы м и с в я з а н а п о т е р я м а с с ы тела. П о в ы ш е н и е
у р о в н я г л и к е м и и в ы з ы в а е т г и п е р о с м о л я р н о с т ь , что с о п р о в о ж д а е т с я
осмотическим диурезом и выраженным обезвоживанием. В условиях
д е ф и ц и т а и н с у л и н а и э н е р г е т и ч е с к о й н е д о с т а т о ч н о с т и растормажи­
вается п р о д у к ц и я к о н т р и н с у л я р н ы х г о р м о н о в ( г л ю к а г о н , к о р т и з о л ,
г о р м о н роста), к о т о р а я , н е с м о т р я на н а р а с т а ю щ у ю г л и к е м и ю , обус­
л о в л и в а е т с т и м у л я ц и ю г л ю к о н е о г е н е з а . У с и л е н и е л и п о л и з а в жи­
ровой ткани приводит к значительному увеличению концентрации
свободных ж и р н ы х кислот. При д е ф и ц и т е инсулина л и п о с и н т е т и ч е с к а я с п о с о б н о с т ь печени о к а з ы в а е т с я п о д а в л е н н о й , и свобод-
282
Глава 7. Сахарный диабет
н ы е ж и р н ы е к и с л о т ы н а ч и н а ю т в к л ю ч а т ь с я в кетогенез. Н а к о п л е н и е
к е т о н о в ы х тел п р и в о д и т к р а з в и т и ю д и а б е т и ч е с к о г о кетоза, а в даль­
н е й ш е м — к е т о а ц и д о з а . П р и п р о г р е с с и р у ю щ е м н а р а с т а н и и обезво­
ж и в а н и я и а ц и д о з а р а з в и в а е т с я к о м а т о з н о е с о с т о я н и е (см. п. 7.7.1),
которое при отсутствии инсулинотерапии и регидратации неизбежно
з а к а н ч и в а е т с я смертью.
Эпидемиология
На СД-1 п р и х о д и т с я п о р я д к а 1,5-2 % всех случаев д и а б е т а , и этот
о т н о с и т е л ь н ы й п о к а з а т е л ь в д а л ь н е й ш е м будет у м е н ь ш а т ь с я в с и л у
б ы с т р о г о р о с т а з а б о л е в а е м о с т и СД-2. Р и с к р а з в и т и я СД-1 на про­
т я ж е н и и ж и з н и у п р е д с т а в и т е л я б е л о й р а с ы с о с т а в л я е т о к о л о 0,4 %.
З а б о л е в а е м о с т ь СД-1 у в е л и ч и в а е т с я на 3 % в год: на 1,5 % — за счет
н о в ы х с л у ч а е в и е щ е на 1,5 % — за счет у в е л и ч е н и я п р о д о л ж и т е л ь н о с ­
ти ж и з н и п а ц и е н т о в . Р а с п р о с т р а н е н н о с т ь СД-1 варьирует в зависи­
м о с т и о т э т н и ч е с к о г о с о с т а в а п о п у л я ц и и . Н а 2000 год о н а с о с т а в и л а
0,02 % в А ф р и к е , 0,1 % в Ю ж н о й А з и и , а т а к ж е в Ю ж н о й и Централь­
н о й А м е р и к е и 0,2 % в Е в р о п е и С е в е р н о й А м е р и к е . Н а и б о л е е высо­
ка з а б о л е в а е м о с т ь СД-1 в Ф и н л я н д и и и Ш в е ц и и (30—35 случаев на
100 т ы с я ч н а с е л е н и я в год), а н а и б о л е е н и з к а в Я п о н и и , К и т а е и К о р е е
( с о о т в е т с т в е н н о 0,5-2,0 случая). В о з р а с т н о й п и к м а н и ф е с т а ц и и СД-1
соответствует п р и м е р н о 10-13 годам. В п о д а в л я ю щ е м б о л ь ш и н с т в е
случаев СД-1 м а н и ф е с т и р у е т до 40 лет.
Клинические проявления
В типичных случаях, о с о б е н н о у д е т е й и м о л о д ы х л ю д е й , СД-1 дебюти­
рует я р к о й к л и н и ч е с к о й к а р т и н о й , к о т о р а я р а з в и в а е т с я н а протяже­
н и и н е с к о л ь к и х м е с я ц е в и л и даже недель. М а н и ф е с т а ц и ю СД-1 могут
с п р о в о ц и р о в а т ь и н ф е к ц и о н н ы е и другие с о п у т с т в у ю щ и е заболева­
н и я . Х а р а к т е р н ы общие д л я всех типов СД симптомы, с в я з а н н ы е с ги­
п е р г л и к е м и е й : п о л и д и п с и я , п о л и у р и я , к о ж н ы й зуд, н о п р и СД-1 о н и
о ч е н ь я р к о в ы р а ж е н ы . Так, н а п р о т я ж е н и и д н я п а ц и е н т ы могут выпи­
вать и в ы д е л я т ь до 5—10 л и т р о в ж и д к о с т и . Специфичным д л я СД-1
с и м п т о м о м , к о т о р ы й обусловлен а б с о л ю т н ы м д е ф и ц и т о м и н с у л и н а ,
я в л я е т с я похудение, д о с т и г а ю щ е е 10—15 кг на п р о т я ж е н и и 1-2 меся­
цев. Х а р а к т е р н а в ы р а ж е н н а я о б щ а я и м ы ш е ч н а я слабость, с н и ж е н и е
работоспособности, сонливость. Вначале заболевания у некоторых
п а ц и е н т о в может о т м е ч а т ь с я п о в ы ш е н и е а п п е т и т а , к о т о р о е с м е н я е т с я
а н о р е к с и е й п о мере р а з в и т и я к е т о а ц и д о з а . П о с л е д н и й характеризует­
с я п о я в л е н и е м запаха а ц е т о н а ( и л и ф р у к т о в о г о запаха) и з о рта, т о ш -
7.5. Сахарный диабет 1 типа
283
нотой, рвотой, нередко б о л я м и в животе (псевдоперитонит), тяжелым
обезвоживанием и заканчивается развитием коматозного состояния
(см. п. 7.7.1). В р я д е случаев п е р в ы м п р о я в л е н и е м СД-1 у детей явля­
ется п р о г р е с с и р у ю щ е е н а р у ш е н и е с о з н а н и я в п л о т ь д о к о м ы н а ф о н е
с о п у т с т в у ю щ и х з а б о л е в а н и й , к а к п р а в и л о , и н ф е к ц и о н н ы х и л и ост­
рой хирургической патологии.
В относительно р е д к и х случаях р а з в и т и я СД-1 у л и ц старше 3 5 - 4 0 лет
(латентный аутоиммунный диабет взрослых) заболевание может манифес­
тировать не столь я р к о (умеренная п о л и д и п с и я и п о л и у р и я , отсутствие
потери массы тела) и даже в ы я в л я т ь с я случайно п р и р у т и н н о м опре­
делении уровня г л и к е м и и . В этих случаях п а ц и е н т у нередко в начале
устанавливается д и а г н о з СД-2 и назначаются таблетированные сахар о с н и ж а ю щ и е препараты ( Т С П ) , которые какое-то в р е м я обеспечивают
п р и е м л е м у ю к о м п е н с а ц и ю СД. Тем не менее на п р о т я ж е н и и нескольких
лет (часто в течение года) у п а ц и е н т а п о я в л я ю т с я с и м п т о м ы , обуслов­
л е н н ы е н а р а с т а ю щ и м а б с о л ю т н ы м д е ф и ц и т о м инсулина: похудение,
невозможность п о д д е р ж а н и я н о р м а л ь н о й г л и к е м и и н а ф о н е Т С П , кетоз,
кетоацидоз.
Диагностика
У ч и т ы в а я , что СД-1 и м е е т я р к у ю к л и н и ч е с к у ю к а р т и н у , а т а к ж е явля­
ется о т н о с и т е л ь н о р е д к и м з а б о л е в а н и е м , с к р и н и н г о в о е о п р е д е л е н и е
у р о в н я г л и к е м и и с ц е л ь ю д и а г н о с т и к и СД-1 не п о к а з а н о . В е р о я т н о с т ь
р а з в и т и я з а б о л е в а н и я у б л и ж а й ш и х р о д с т в е н н и к о в п а ц и е н т о в невы­
с о к а , ч т о вместе с о т с у т с т в и е м э ф ф е к т и в н ы х м е т о д о в п е р в и ч н о й
п р о ф и л а к т и к и СД-1 о п р е д е л я е т н е ц е л е с о о б р а з н о с т ь и з у ч е н и я у н и х
и м м у н о г е н е т и ч е с к и х м а р к е р о в з а б о л е в а н и я . Д и а г н о с т и к а СД-1 в по­
д а в л я ю щ е м б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в б а з и р у е т с я н а в ы я в л е н и и значитель­
ной гипергликемии у пациентов с выраженными клиническими проявле­
ниями абсолютного дефицита инсулина. О Г Т Т с ц е л ь ю д и а г н о с т и к и
СД-1 п р и х о д и т с я п р о в о д и т ь о ч е н ь р е д к о .
Дифференциальная диагностика
В сомнительных случаях (выявление умеренной гипергликемии при
о т с у т с т в и и я в н ы х к л и н и ч е с к и х п р о я в л е н и й , м а н и ф е с т а ц и я в отно­
с и т е л ь н о немолодом возрасте), а т а к ж е с ц е л ь ю д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й
д и а г н о с т и к и с д р у г и м и т и п а м и С Д используется о п р е д е л е н и е у р о в н я
С-пептида ( б а з а л ь н о г о и через 2 часа после п р и е м а п и щ и ) . К о с в е н н о е
д и а г н о с т и ч е с к о е з н а ч е н и е в с о м н и т е л ь н ы х с л у ч а я х может и м е т ь опре­
д е л е н и е иммунологических маркеров С Д - 1 — а н т и т е л а к о с т р о в к а м
Глава 7 Сахарный д и а б е т
284
П Ж Ж , к г л у т а м а т д е к а р б о к с и л а з е (GAD65) и т и р о з и н ф о с ф а т а з е (IA-2
и 1А-2р). Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а СД-1 и СД-2 п р е д с т а в л е н а
в табл. 7.6.
Табл. 7.6. Дифференциальная диагностика и отличия СД-1 и СД-2
Признак
СД-1
СД-2
Пик манифес­
тации
12 лет
40-60 лет
0,2 % (в Европе)
5-7%
(10 % среди л и ц старше 60 лет)
Аутоиммунная
деструкция
Р-клеток островков
ПЖЖ
Инсулинорезистентность в со­
четании с секреторной дис­
функцией р-клеток
Похудение, полиу­
рия, полидипсия,
кетоацидоз, кетацидотическая кома
В /з случаев протекает
бессимптомно. Умеренная
полиурия и полидипсия,зуд
слизистых и кожи. В половине
случаев на момент диагнос­
тики выявляются поздние
осложнения
Инсулин
Диета, таблетированные сахароснижающие препараты,
инсулин
Распространен­
ность
Этиология
2
Клиническая
картина
Лечение
Лечение
Лечение любого типа
пах:
СД базируется
сахароснижающая терапия
(при
н а трех о с н о в н ы х п р и н ц и ­
СД-1 —
инсулинотерапия),
д и е т а и обучение п а ц и е н т о в . Инсулинотерапия п р и СД-1 н о с и т замес­
тительный
характер
и ее
целью
является
максимальная
имитация
ф и з и о л о г и ч е с к о й п р о д у к ц и и г о р м о н а с ц е л ь ю д о с т и ж е н и я приня­
т ы х к р и т е р и е в к о м п е н с а ц и и (табл. 7.3). К ф и з и о л о г и ч е с к о й секре­
ц и и и н с у л и н а н а и б о л е е п р и б л и ж е н а интенсивная инсулинотерапия.
Потребность
в инсулине,
соответствующая
его
базальной
секреции,
о б е с п е ч и в а е т с я д в у м я и н ъ е к ц и я м и и н с у л и н а с р е д н е й продолжитель­
н о с т и д е й с т в и я (утром и вечером) и л и о д н о й и н ъ е к ц и е й и н с у л и н а
д л и т е л ь н о г о д е й с т в и я (гларгин). С у м м а р н а я доза б а з а л ь н о г о инсу-
285
7.5. Сахарный д и а б е т 1 типа
л и н а н е д о л ж н а п р е в ы ш а т ь п о л о в и н ы всей с у т о ч н о й п о т р е б н о с т и
в п р е п а р а т е . Пищевая или болюсная секреция инсулина з а м е щ а е т с я инъ­
е к ц и я м и и н с у л и н а к о р о т к о г о и л и у л ь т р а к о р о т к о г о д е й с т в и я перед
к а ж д ы м п р и е м о м п и щ и , п р и э т о м его доза р а с с ч и т ы в а е т с я , исходя
и з к о л и ч е с т в а углеводов, к о т о р о е п р е д п о л а г а е т с я п р и н я т ь в о в р е м я
п р е д с т о я щ е г о п р и е м а п и ш и , и и м е ю щ е г о с я у р о в н я г л и к е м и и , опреде­
л я е м о г о п а ц и е н т о м с п о м о щ ь ю г л ю к о м е т р а перед к а ж д о й и н ъ е к ц и е й
и н с у л и н а (рис. 7.7).
О р и е н т и р о в о ч н а я схема интенсивной инсулинотерапии, к о т о р а я
будет м е н я т ь с я п р а к т и ч е с к и к а ж д ы й д е н ь , может б ы т ь представлена
с л е д у ю щ и м о б р а з о м . Исходят из того, что с у т о ч н а я п о т р е б н о с т ь в ин­
сулине с о с т а в л я е т о к о л о 0,5-0,7 Ед на 1 кг м а с с ы тела (для п а ц и е н т а
с м а с с о й тела 70 кг о к о л о 35—50 Ед). О к о л о 7з -
]
/2
и н с у л и н п р о л о н г и р о в а н н о г о д е й с т в и я ( 2 0 - 2 5 Ед),
эт
!
° й дозы с о с т а в и т
/2 -
2
/з и н с у л и н
короткого или ультракороткого действия. Доза инсулина Н П Х делится
2
на 2 и н ъ е к ц и и : у т р о м /з
Ц е л ь ю первого этапа
ег0
дозы (12 Ед), вечером — 7з ( 8 - Ю Ед).
подбора
и н с у л и н о т е р а п и и является
норма­
л и з а ц и я уровня глюкозы натощак. Вечерняя доза инсулина Н П Х
о б ы ч н о в в о д и т с я в 22—23 часа, у т р е н н я я вместе с и н ъ е к ц и е й инсули­
на короткого действия перед завтраком. При подборе вечерней дозы
инсулина Н П Х необходимо иметь в виду возможность развития ряда
Рис. 7.7. Схема интенсивной инсулинотерапии
286
Глава 7. Сахарный диабет
д о с т а т о ч н о т и п и ч н ы х ф е н о м е н о в . П р и ч и н о й у т р е н н е й гиперглике­
м и и может б ы т ь н е д о с т а т о ч н с т ь д о з ы и н с у л и н а п р о л о н г и р о в а н н о г о
д е й с т в и я , п о с к о л ь к у к утру п о т р е б н о с т ь в и н с у л и н е с у щ е с т в е н н о
в о з р а с т а е т (феномен «утренней зари»). П о м и м о н е д о с т а т о ч н о с т и д о з ы
к у т р е н н е й г и п е р г л и к е м и и может п р и в е с т и ее и з б ы т о к — феномен
Сомоджи (Somogyi), п о с т г и п о г л и к е м и ч е с к а я г и п е р г л и к е м и я . Э т о т
ф е н о м е н о б ъ я с н я е т с я тем, что м а к с и м а л ь н а я ч у в с т в и т е л ь н о с т ь тка­
ней к и н с у л и н у о т м е ч а е т с я между 2 и 4 ч а с а м и н о ч и . И м е н н о в э т о
время уровень основных контринсулярных гормонов (кортизол,
г о р м о н р о с т а и др.) в н о р м е н а и б о л е е н и з о к . Е с л и в е ч е р н я я доза
и н с у л и н а п р о л о н г и р о в а н н о г о д е й с т в и я и з б ы т о ч н а , то в э т о в р е м я
р а з в и в а е т с я гипогликемия. К л и н и ч е с к и о н а может п р о я в л я т ь с я пло­
хим сном с к о ш м а р н ы м и с н о в и д е н и я м и , б е с с о з н а т е л ь н ы м и дейс­
т в и я м и во сне, у т р е н н е й г о л о в н о й б о л ь ю и р а з б и т о с т ь ю . Р а з в и т и е
в это время гипогликемии вызывает значительный компенсаторный
в ы б р о с г л ю к а г о н а и д р у г и х к о н т р и н с у л я р н ы х г о р м о н о в с после­
д у ю щ е й гипергликемией в утренние часы. Е с л и в э т о й с и т у а ц и и не
с н и з и т ь , а у в е л и ч и т ь дозу п р о л о н г и р о в а н н о г о и н с у л и н а , в в о д и м о г о
в е ч е р о м , н о ч н а я г и п о г л и к е м и я и у т р е н н я я г и п е р г л и к е м и я будут
у с у г у б л я т ь с я , что в итоге может п р и в е с т и к с и н д р о м у х р о н и ч е с к о й
передозировки инсулина (синдром Сомоджи), который представляет
с о б о й с о ч е т а н и е о ж и р е н и я с х р о н и ч е с к о й д е к о м п е н с а ц и е й СД, час­
т ы м и г и п о г л и к е м и я м и и п р о г р е с с и р у ю щ и м и п о з д н и м и осложнени­
ями. Для диагностики феномена Сомоджи необходимо исследование
уровня гликемии около 3 ч ночи, которое является неотъемлемым
к о м п о н е н т о м подбора и н с у л и н о т е р а п и и . Е с л и с н и ж е н и е вечерней
дозы Н П Х до безопасной в плане развития ночной гипогликемии
с о п р о в о ж д а е т с я г и п е р г л и к е м и е й у т р о м ( ф е н о м е н у т р е н н е й зари),
пациенту необходимо рекомендовать более р а н н и й подъем (6-7
утра), в т о в р е м я , когда в в е д е н н ы й н а н о ч ь и н с у л и н еще п р о д о л ж а е т
поддерживать нормальный уровень гликемии.
Вторая и н ъ е к ц и я и н с у л и н а Н П Х о б ы ч н о делается перед з а в т р а к о м
вместе с у т р е н н е й и н ъ е к ц и е й и н с у л и н а к о р о т к о г о (ультракороткого)
д е й с т в и я . В д а н н о м случае доза п о д б и р а е т с я п р е и м у щ е с т в е н н о исходя
и з п о к а з а т е л е й у р о в н я г л и к е м и и перед о с н о в н ы м и д н е в н ы м и при­
е м а м и п и щ и (обед, у ж и н ) ; к р о м е того, ее может л и м и т и р о в а т ь разви­
тие г и п о г л и к е м и и в п р о м е ж у т к а х между п р и е м а м и п и щ и , н а п р и м е р
в п о л д е н ь , между з а в т р а к о м и обедом.
Вся д о з а и н с у л и н а пролонгированного действия (гларгин) в в о д и т с я
о д н и р а з в д е н ь , п р и э т о м не п р и н ц и п и а л ь н о , в к а к о е в р е м я . К и н е т и к а
287
7.5. Сахарный диабет 1 типа
и н с у л и н о в г л а р г и н и д е т е м и р более б л а г о п р и я т н а в п л а н е р и с к а раз­
вития гипогликемии, в том числе ночных.
Доза
инсулина
короткого
или
ультракороткого действия даже
в п е р в ы й д л я п а ц и е н т а д е н ь н а з н а ч е н и я и н с у л и н а будет з а в и с е т ь о т
количества
употребляемых
углеводов
г л и к е м и и перед и н ъ е к ц и е й .
секреции инсулина в норме,
(хлебных
Условно,
около
!
единиц)
и уровня
исходя и з с у т о ч н о г о р и т м а
Д Дозы
инсулина короткого
д е й с т в и я ( 6 - 8 Е Д ) о т в о д и т с я н а у ж и н , о с т а в ш а я с я доза п р и м е р н о
п о р о в н у р а з д е л и т с я на з а в т р а к и обед (10—12 Е Д ) . Ч е м в ы ш е исход­
н ы й у р о в е н ь г л и к е м и и , тем м е н ь ш е о н будет с н и ж а т ь с я н а е д и н и ц у
в в о д и м о г о и н с у л и н а . И н ъ е к ц и я и н с у л и н а к о р о т к о г о д е й с т в и я дела­
е т с я за 30 м и н у т до е д ы , у л ь т р а к о р о т к о г о д е й с т в и я н е п о с р е д с т в е н н о
перед едой и л и д а ж е с р а з у п о с л е еды. А д е к в а т н о с т ь д о з ы и н с у л и н а
короткого действия оценивается
по показателям
гликемии через
2 часа п о с л е еды и п е р е д о ч е р е д н ы м п р и е м о м п и щ и .
Д л я расчета д о з ы и н с у л и н а п р и и н т е н с и в н о й и н с у л и н о т е р а п и и
д о с т а т о ч н о подсчета числа ХЕ, исходя т о л ь к о из углеводного компо­
н е н т а . П р и э т о м в расчет берутся не все у г л е в о д с о д е р ж а щ и е продукты,
а только так называемые подсчитываемые.
К последним относятся
картофель, зерновые продукты, фрукты, ж и д к и е молочные и сладкие
продукты.
Продукты,
содержащие
н е у с в а и в а е м ы е углеводы
ш и н с т в о о в о щ е й ) , в расчет не берутся.
(боль­
Разработаны специальные
о б м е н н ы е т а б л и ц ы , с п о м о щ ь ю к о т о р ы х , в ы р а ж а я к о л и ч е с т в о углево­
дов в ХЕ, м о ж н о р а с с ч и т а т ь н е о б х о д и м у ю дозу и н с у л и н а . О д н о й ХЕ
соответствует 10—12 г углеводов (табл. 10.7).
П о с л е п р и е м а п и щ и , с о д е р ж а щ е й 1 ХЕ, у р о в е н ь г л и к е м и и увеличи­
вается на 1,6—2,2 ммоль/л, т.е. п р и м е р н о на с т о л ь к о , на с к о л ь к о снижа­
ется у р о в е н ь г л ю к о з ы п р и в в е д е н и и 1 Ед и н с у л и н а . Д р у г и м и с л о в а м и ,
на к а ж д у ю ХЕ, с о д е р ж а щ у ю с я в п и щ е , к о т о р у ю п л а н и р у е т с я съесть,
н е о б х о д и м о з а р а н е е ввести (в з а в и с и м о с т и от в р е м е н и суток) о к о л о
1 Ед и н с у л и н а . К р о м е того, н е о б х о д и м учет результатов с а м о к о н т р о л я
у р о в н я г л и к е м и и , к о т о р ы й п р о и з в о д и т с я перед к а ж д о й и н ъ е к ц и е й ,
и в р е м е н и суток (около 2 Ед и н с у л и н а на 1 ХЕ утром и в обед, 1 Ед на
1 ХЕ — на у ж и н ) . Так, е с л и в ы я в л е н а г и п е р г л и к е м и я , дозу инсули­
на, р а с с ч и т а н н у ю в с о о т в е т с т в и и с п р е д с т о я щ и м п р и е м о м п и щ и (по
числу ХЕ), н у ж н о у в е л и ч и т ь , и н а о б о р о т , если в ы я в л е н а гипоглике­
м и я , и н с у л и н а вводится м е н ь ш е .
Глава 7 Сахарный д и а б е т
288
Табл. 7.7. Эквивалентная замена продуктов, составляющих 1 ХЕ
Масса, г
Продукт
Объем
Энергетическая
ценность, кКал
Хлеб ржаной
25
1 кусок
50
Каша рисовая
50
2 ст. ложки
45
Картофель
50
1 средняя
45
Яблоко
90
1 среднее
40
Томаты
240
2-3 штуки
45
Молоко пастеризо­
ванное
251
1 стакан
125
Сок апельсиновый
100
У2 стакана
45
Н а п р и м е р , если у п а ц и е н т а за 30 м и н до п л а н и р у е м о г о у ж и н а ,
с о д е р ж а щ е г о 5 ХЕ, у р о в е н ь г л и к е м и и с о с т а в л я е т 7 ммоль/л, ему необ­
х о д и м о в в е с т и 1 Ед и н с у л и н а д л я того, чтобы г л и к е м и я с н и з и л а с ь до
н о р м а л ь н о г о у р о в н я : с 7 ммоль/л п р и м е р н о до 5 ммоль/л. К р о м е того,
5 Ед и н с у л и н а н е о б х о д и м о в в е с т и на п о к р ы т и е 5 Х Е . Т а к и м о б р а з о м ,
п а ц и е н т в д а н н о м случае введет 6 Ед и н с у л и н а к о р о т к о г о и л и ультра­
короткого действия.
П о с л е м а н и ф е с т а ц и и СД-1
и начала и н с у л и н о т е р а п и и на про­
тяжении достаточно длительного времени потребность в инсулине
может б ы т ь н е б о л ь ш о й и с о с т а в л я т ь менее 0,3—0,4 Ед/кг. Э т о т период
о б о з н а ч а е т с я к а к ф а з а р е м и с с и и , и л и «медовый месяц». П о с л е периода
г и п е р г л и к е м и и и к е т о а ц и д о з а , к о т о р ы е п о д а в л я ю т с е к р е ц и ю инсули­
на 10-15 % с о х р а н и в ш и м и с я р - к л е т к а м и , к о м п е н с а ц и я г о р м о н а л ь н о метаболических
нарушений
ф у н к ц и ю этих клеток,
введением
инсулина
восстанавливает
к о т о р ы е затем берут н а себя о б е с п е ч е н и е
о р г а н и з м а и н с у л и н о м н а м и н и м а л ь н о м уровне. Э т о т п е р и о д может
п р о д о л ж а т ь с я от н е с к о л ь к и х недель до н е с к о л ь к и х лет, но в к о н е ч н о м
счете,
вследствие а у т о и м м у н н о й д е с т р у к ц и и о с т а в ш и х с я р - к л е т о к ,
«медовый месяц» з а к а н ч и в а е т с я .
Д и е т а п р и СД-1 у о б у ч е н н ы х п а ц и е н т о в , к о т о р ы е владеют навы­
ками самоконтроля
и п о д б о р а д о з ы и н с у л и н а , может б ы т ь либе­
р а л и з о в а н н о й , т.е. п р и б л и ж а ю щ е й с я к с в о б о д н о й . Е с л и у п а ц и е н т а
отсутствует и з б ы т о к и л и д е ф и ц и т м а с с ы тела, д и е т а д о л ж н а б ы т ь
7.6. Сахарный д и а б е т 2 типа
289
и з о к а л о р и й н о й . О с н о в н ы м к о м п о н е н т о м п и щ и п р и СД-1 я в л я ю т с я
углеводы, на к о т о р ы е д о л ж н о п р и х о д и т ь с я о к о л о 65 % с у т о ч н о г о к а л о р а ж а . П р е д п о ч т е н и е следует отдавать п р о д у к т а м , с о д е р ж а щ и м слож­
н ы е , м е д л е н н о в с а с ы в а ю щ и е с я углеводы, а т а к ж е п р о д у к т а м , б о г а т ы м
п и щ е в о й к л е т ч а т к о й . П р о д у к т ы , с о д е р ж а щ и е л е г к о у с в а е м ы е углеводы
( м у ч н о е , сладкое), следует избегать. Д о л я б е л к о в д о л ж н а б ы т ь сниже­
н а д о 10-35 % , ч т о спо со бствует с н и ж е н и ю р и с к а р а з в и т и я м и к р о а н г и о п а т и и , а д о л я ж и р о в — до 2 5 - 3 5 %, п р и э т о м на п р е д е л ь н ы е ж и р ы
д о л ж н о п р и х о д и т ь с я до 7 % к а л о р а ж а , что с н и ж а е т р и с к р а з в и т и я
а т е р о с к л е р о з а . К р о м е того, н е о б х о д и м о и з б е г а т ь п р и е м а а л к о г о л ь н ы х
напитков, особенно крепких.
Н е о т ъ е м л е м ы м к о м п о н е н т о м р а б о т ы с п а ц и е н т о м с СД-1 и зало­
гом его э ф ф е к т и в н о й к о м п е н с а ц и и я в л я е т с я обучение пациентов. Н а
п р о т я ж е н и и всей ж и з н и п а ц и е н т е ж е д н е в н о д о л ж е н с а м о с т о я т е л ь н о
в з а в и с и м о с т и от м н о г о ч и с л е н н ы х ф а к т о р о в и з м е н я т ь дозу инсули­
на. О ч е в и д н о , что э т о требует в л а д е н и я о п р е д е л е н н ы м и н а в ы к а м и ,
к о т о р ы м п а ц и е н т а н е о б х о д и м о обучить.
« Ш к о л а п а ц и е н т а с СД-1»
о р г а н и з у е т с я в э н д о к р и н о л о г и ч е с к и х с т а ц и о н а р а х и л и амбулаторно
и представляет собой 5-7 структурированных з а н я т и й , на которых
врач и л и с п е ц и а л ь н о о б у ч е н н а я медсестра в и н т е р а к т и в н о м р е ж и м е
с использованием р а з л и ч н ы х наглядных пособий проводит обучение
п а ц и е н т о в п р и н ц и п а м самоконтроля.
Прогноз
П р и о т с у т с т в и и и н с у л и н о т е р а п и и б о л ь н о й СД-1 н е и з б е ж н о п о г и б а е т
от кетоацидотической комы. При неадекватной инсулинотерапии, на
фоне которой не достигаются критерии компенсации СД и пациент
н а х о д и т с я в с о с т о я н и и х р о н и ч е с к о й г и п е р г л и к е м и и (табл. 7.3), начи­
н а ю т р а з в и в а т ь с я и п р о г р е с с и р о в а т ь п о з д н и е о с л о ж н е н и я (п. 7.8). П р и
СД-1 н а и б о л ь ш е е к л и н и ч е с к о е з н а ч е н и е в э т о м п л а н е и м е ю т прояв­
ления диабетической микроангиопатии (нефропатия и ретинопатия)
и нейропатии (синдром диабетической стопы). Макроангиопатия при
СД-1 н а п е р в ы й п л а н в ы х о д и т о т н о с и т е л ь н о р е д к о .
7.6. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА
Сахарный диабет 2 типа — х р о н и ч е с к о е з а б о л е в а н и е , п р о я в л я ю щ е е с я
н а р у ш е н и е м углеводного о б м е н а с р а з в и т и е м г и п е р г л и к е м и и вследс­
твие и н с у л и н о р е з и с т е н т н о с т и и с е к р е т о р н о й д и с ф у н к ц и и р - к л е т о к ,
Глава 7. Сахарный д и а б е т
290
а также л и п и д н о г о обмена с развитием атеросклероза. Поскольку
основной п р и ч и н о й смерти и и н в а л и д и з а ц и и пациентов являются
о с л о ж н е н и я с и с т е м н о г о а т е р о с к л е р о з а , СД-2 и н о г д а н а з ы в а ю т сер­
дечно-сосудистым заболеванием.
Табл. 7.8. Сахарный диабет 2 типа
Этиология
Наследственная предрасположенность (конкордантность у однояйцевых близнецов до 100 %)
на фоне действия факторов окружающей среды
(ожирение, урбанизированный образ жизни,
избыток рафинированных жиров и углеводов
в питании)
Патогенез
Инсулинорезистентность, секреторная дисфун­
кция р-клеток (выпадение 1-ой быстрой фазы
секреции инсулина), гиперпродукция глюкозы
печенью
Эпидемиология
Около 5-6 % всей популяции, 10 % взрослых, 20
% лиц старше 65 лет в Западных странах
и в России. Значительно выше в отдельных этни­
ческих группах (50 % среди индейцев Пима).
Заболеваемость удваивается каждые 15—20 лет
Основные клини­
ческие проявления
Умеренная полиурия и полидипсия, компонен­
ты метаболического синдрома (п. 11.2) Более
чем в 50 % случаев протекает бессимптомно.
У большинства на момент диагностики той или
иной выраженности поздние осложнения (п. 7.8)
Диагностика
Скрининговое определение уровня гликемии
в группах риска и/или при наличии симптомов
СД
Дифференциальная
диагностика
СД-1, симптоматические (синдром Кушинга,
акромегалия и др.) и редкие формы СД (MODY
и др.)
Лечение
Гипокалорийная диета, расширение физических
нагрузок, обучение пациентов, таблетированные
сахароснижающие препараты (метформин, пре­
параты сульфонилмочевины, тиазолидиндионы,
глиниды, ингибиторы а-гликозидаз). Лечение
и профилактика поздних осложнений (п. 7.8)
Прогноз
Инвалидизация и смертность определяется поз­
дними осложнениями, как правило, макрососудистыми
7.6. Сахарный диабет 2 типа
291
Этиология
СД-2 я в л я е т с я м н о г о ф а к т о р н ы м з а б о л е в а н и е м с н а с л е д с т в е н н о й пред­
р а с п о л о ж е н н о с т ь ю . К о н к о р д а т н о с т ь по СД-2 у о д н о я й ц е в ы х б л и з н е ц о в
д о с т и г а е т 80 % и более. Б о л ь ш и н с т в о п а ц и е н т о в с СД-2 у к а з ы в а ю т на
н а л и ч и е СД-2 у б л и ж а й ш и х р о д с т в е н н и к о в ; п р и н а л и ч и и СД-2 у од­
н о г о из р о д и т е л е й в е р о я т н о с т ь его р а з в и т и я у п о т о м к а на п р о т я ж е н и и
ж и з н и с о с т а в л я е т 40 %. К а к о г о - т о о д н о г о гена, п о л и м о р ф и з м которо­
го о п р е д е л я е т п р е д р а с п о л о ж е н н о с т ь к СД-2, не о б н а р у ж е н о . Б о л ь ш о е
з н а ч е н и е в р е а л и з а ц и и н а с л е д с т в е н н о й п р е д р а с п о л о ж е н н о с т и к СД-2
и г р а ю т ф а к т о р ы о к р у ж а ю щ е й с р е д ы , в первую очередь, о с о б е н н о с т и
о б р а з а ж и з н и . Ф а к т о р а м и р и с к а р а з в и т и я СД-2 я в л я ю т с я :
— о ж и р е н и е , о с о б е н н о в и с ц е р а л ь н о е (см. п. П.2);
— э т н и ч е с к а я п р и н а д л е ж н о с т ь ( о с о б е н н о при смене т р а д и ц и о н ­
ного о б р а з а ж и з н и н а з а п а д н ы й ) ;
— СД-2 у б л и ж а й ш и х р о д с т в е н н и к о в ;
— малоподвижный образ жизни;
— особенности диеты (высокое потребление р а ф и н и р о в а н н ы х
углеводов и н и з к о е с о д е р ж а н и е к л е т ч а т к и ) ;
— артериальная гипертензия.
Патогенез
П а т о г е н е т и ч е с к и СД-2 п р е д с т а в л я е т с о б о й г е т е р о г е н н у ю г р у п п у
н а р у ш е н и й о б м е н а в е щ е с т в , и м е н н о э т о и о п р е д е л я е т е г о значи­
т е л ь н у ю к л и н и ч е с к у ю неоднородность. В основе его патогенеза
л е ж и т и н с у л и н о р е з и с т е н т н о с т ь ( с н и ж е н и е о п о с р е д о в а н н о й инсу­
лином утилизации глюкозы тканями), которая реализуется на
ф о н е с е к р е т о р н о й д и с ф у н к ц и и р-клеток. Т а к и м образом, проис­
х о д и т н а р у ш е н и е б а л а н с а ч у в с т в и т е л ь н о с т и к и н с у л и н у и инсу­
л и н о в о й с е к р е ц и и . Секреторная дисфункция р-клеток з а к л ю ч а е т с я
в з а м е д л е н и и « р а н н е г о » с е к р е т о р н о г о в ы б р о с а и н с у л и н а в о т в е т на
у в е л и ч е н и е у р о в н я г л ю к о з ы в к р о в и . П р и э т о м 1-я ( б ы с т р а я ) ф а з а
с е к р е ц и и , к о т о р а я з а к л ю ч а е т с я в о п о р о ж н е н и и везикул с накоп­
л е н н ы м и н с у л и н о м , ф а к т и ч е с к и о т с у т с т в у е т ; 2-я ( м е д л е н н а я )
фаза секреции осуществляется в ответ на стабилизирующуюся
г и п е р г л и к е м и ю п о с т о я н н о , в т о н и ч е с к о м режиме, и, несмотря на
избыточную секрецию инсулина, уровень гликемии на фоне инсул и н о р е з и с т е н т н о с т и н е н о р м а л и з у е т с я ( р и с . 7.8).
Следствием г и п е р и н с у л и н е м и и я в л я е т с я с н и ж е н и е чувстви­
тельности и числа инсулиновых рецепторов, а также подавление
292
Глава 7. Сахарный д и а б е т
пострецепторных механизмов, опосредующих э ф ф е к т ы инсулина
(инсулинорезистентность).
Содержание
основного
транспортера
глюкозы в м ы ш е ч н ы х и ж и р о в ы х клетках (GLUT-4) с н и ж е н о на
40 % у л и ц с в и с ц е р а л ь н ы х о ж и р е н и е м и на 80 % — у л и ц с С Д - 2 .
Вследствие и н с у л и н о р е з и с т е н т н о с т и гепатоцитов и портальной
г и п е р и н с у л и н е м и е й п р о и с х о д и т гиперпродукция глюкозы пече­
нью, и р а з в и в а е т с я г и п е р г л и к е м и я н а т о щ а к , к о т о р а я в ы я в л я е т с я
у б о л ь ш и н с т в а п а ц и е н т о в с С Д - 2 , в т о м ч и с л е и на р а н н и х э т а п а х
заболевания.
С а м а по себе г и п е р г л и к е м и я н е б л а г о п р и я т н о в л и я е т на характер
и уровень секреторной активности р-клеток (глюкозотоксичность).
Д л и т е л ь н о , н а п р о т я ж е н и и м н о г и х л е т и д е с я т и л е т и й существу­
ю щ а я г и п е р г л и к е м и я в к о н е ч н о м счете п р и в о д и т к и с т о щ е н и ю
п р о д у к ц и и и н с у л и н а р - к л е т к а м и и у п а ц и е н т а могут п о я в и т ь с я
н е к о т о р ы е с и м п т о м ы дефицита инсулина — п о х у д е н и е , к е т о з п р и
с о п у т с т в у ю щ и х и н ф е к ц и о н н ы х з а б о л е в а н и я х . Т е м н е м е н е е , оста­
точная продукция инсулина, которой оказывается достаточно
д л я п р е д о т в р а щ е н и я к е т о а ц и д о з а , п р и СД-2 п р а к т и ч е с к и в с е г д а
сохраняется.
Эпидемиология
СД-2 о п р е д е л я е т э п и д е м и о л о г и ю СД в целом, п о с к о л ь к у на него при­
ходится о к о л о 98 % случаев э т о г о з а б о л е в а н и я . Р а с п р о с т р а н е н н о с т ь
СД-2 в а р ь и р у е т е р а з н ы х с т р а н а х и э т н и ч е с к и х группах. В е в р о п е й с к и х
Рис. 7.8. Секреторная дисфункция р-клеток при сахарном диабете 2 типа
(выпадение 1-й быстрой фазы секреции инсулина)
7.6. Сахарный д и а б е т 2 типа
293
странах, С Ш А и Российской Федерации она составляет около 5-6 %
н а с е л е н и я . С в о з р а с т о м з а б о л е в а е м о с т ь СД-2 у в е л и ч и в а е т с я : с р е д и
в з р о с л ы х р а с п р о с т р а н е н н о с т ь СД-2 с о с т а в л я е т 10 %, среди л и ц стар­
ше 65 л е т д о с т и г а е т 20 %. З а б о л е в а е м о с т ь СД-2 в 2,5 р а з а в ы ш е с р е д и
коренных жителей Америки и Гавайских островов; среди индейцев
п л е м е н и П и м а (штат А р и з о н а ) о н а д о с т и г а е т 5 0 % . С р е д и с е л ь с к о г о
н а с е л е н и я И н д и и , К и т а я , Ч и л и и А ф р и к а н с к и х с т р а н , к о т о р ы е ведут
т р а д и ц и о н н ы й о б р а з ж и з н и , р а с п р о с т р а н е н н о с т ь СД-2 о ч е н ь н и з к а
(менее 1 % ) . С д р у г о й с т о р о н ы , среди п е р е с е л е н ц е в в з а п а д н ы е индус­
т р и а л ь н ы е с т р а н ы она д о с т и г а е т з н а ч и т е л ь н о г о у р о в н я . Так, среди
выходцев из И н д и и и К и т а я , п р о ж и в а ю щ и х в С Ш А и Великобрита­
н и и , р а с п р о с т р а н е н н о с т ь СД-2 д о с т и г а е т 12-15 %.
ВОЗ п р е д с к а з ы в а е т у в е л и ч е н и е ч и с л а б о л ь н ы х д и а б е т о м в м и р е
на 122 % в т е ч е н и е б л и ж а й ш и х 20 лет (с 135 до 300 м и л л и о н о в ) . Э т о
с в я з а н о к а к с п р о г р е с с и р у ю щ и м с т а р е н и е м н а с е л е н и я , т а к и с рас­
пространением
и усугублением у р б а н и з и р о в а н н о г о образа ж и з н и .
В п о с л е д н и е годы о т м е ч а е т с я з н а ч и т е л ь н о е «омоложение» СД-2 и р о с т
его з а б о л е в а е м о с т и среди детей.
Клинические проявления
В б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в , выраженные клинические проявления отсутс­
твуют, и д и а г н о з у с т а н а в л и в а е т с я п р и р у т и н н о м о п р е д е л е н и и у р о в н я
гликемии.
4 0 лет,
Заболевание обычно манифестирует в возрасте старше
при этом у подавляющего большинства пациентов имеет
место ожирение и другие компоненты метаболического синдрома
(см. п. 11.2). П а ц и е н т ы не п р е д ъ я в л я ю т ж а л о б на с н и ж е н и е работос­
п о с о б н о с т и , е с л и д л я э т о г о отсутствуют другие п р и ч и н ы . Ж а л о б ы
на жажду и п о л и у р и ю редко достигают значительной выраженнос­
т и . Д о с т а т о ч н о часто п а ц и е н т о в б е с п о к о и т к о ж н ы й и в л а г а л и щ н ы й
зуд, в с в я з и с чем о н и о б р а щ а ю т с я к д е р м а т о л о г а м и г и н е к о л о г а м .
П о с к о л ь к у о т р е а л ь н о й м а н и ф е с т а ц и и СД-2 д о п о с т а н о в к и диагно­
за з а ч а с т у ю п р о х о д я т м н о г и е годы (в с р е д н е м о к о л о 7 лет), у м н о г и х
пациентов на момент выявления заболевания в клинической картине
д о м и н и р у ю т симптомы и проявления поздних осложнений СД. Б о л е е
того, п е р в о е о б р а щ е н и е п а ц и е н т а с СД-2 за м е д и ц и н с к о й п о м о щ ь ю
очень часто происходит в связи с п о з д н и м и о с л о ж н е н и я м и . Так,
п а ц и е н т ы могут г о с п и т а л и з и р о в а т ь с я в х и р у р г и ч е с к и е с т а ц и о н а р ы
с я з в е н н ы м п о р а ж е н и е м ног {синдром диабетической стопы), о б р а щ а т ь с я
в связи с п р о г р е с с и р у ю щ и м с н и ж е н и е м з р е н и я к о ф т а л ь м о л о г а м (диа­
бетическая ретинопатия), г о с п и т а л и з и р о в а т ь с я с и н ф а р к т а м и , и н с у л ь -
294
Глава 7. Сахарный диабет
т а м и , о б л и т е р и р у ю щ и м п о р а ж е н и е м сосудов ног в у ч р е ж д е н и я , где
у н и х впервые о б н а р у ж и в а е т с я г и п е р г л и к е м и я .
Диагностика
К р и т е р и и д и а г н о с т и к и , е д и н ы е д л я всех т и п о в СД, п р е д с т а в л е н ы в п.
7.3. Д и а г н о з СД-2 в п о д а в л я ю щ е м б о л ь ш и н с т в е случаев базируется
на выявлении
гипергликемии у л и ц с типичными
клиническими
п р и з н а к а м и СД-2 ( о ж и р е н и е , возраст старше 40—45 лет, положитель­
н ы й с е м е й н ы й а н а м н е з СД-2, другие к о м п о н е н т ы м е т а б о л и ч е с к о г о
синдрома), при отсутствии клинических и лабораторных признаков
абсолютного дефицита
инсулина (выраженное
похудение,
кетоз).
С о ч е т а н и е в ы с о к о й р а с п р о с т р а н е н н о с т и СД-2, с в о й с т в е н н о г о ему
д л и т е л ь н о г о б е с с и м п т о м н о г о т е ч е н и я и в о з м о ж н о с т и предотвраще­
н и я его т я ж е л ы х о с л о ж н е н и й п р и условии р а н н е й д и а г н о с т и к и пре­
д о п р е д е л я ю т н е о б х о д и м о с т ь скрининга, т.е. п р о в е д е н и я о б с л е д о в а н и я
с ц е л ь ю и с к л ю ч е н и я СД-2 с р е д и л и ц б е з к а к и х - л и б о с и м п т о м о в забо­
левания. Основным тестом, как указывалось, является определение
уровня гликемии натощак. О н о п о к а з а н о в с л е д у ю щ и х с и т у а ц и я х :
1. У всех л ю д е й в в о з р а с т е старше 45 лет, о с о б е н н о п р и и з б ы т к е
2
м а с с ы тела ( И М Т более 25 к г / м ) с и н т е р в а л о м р а з в 3 года.
2. В более молодом возрасте п р и н а л и ч и и и з б ы т к а м а с с ы тела
2
( И М Т более 25 кг/м ) и д о п о л н и т е л ь н ы х ф а к т о р о в р и с к а , к к о т о р ы м
относятся:
малоподвижный образ жизни;
— СД-2 у б л и ж а й ш и х р о д с т в е н н и к о в ;
принадлежность к национальностям высокого риска развития
СД-2 ( а ф р о а м е р и к а н ц ы , л а т и н о а м е р и к а н ц ы , к о р е н н ы е амери­
к а н ц ы и др.);
— ж е н щ и н ы , р о д и в ш и е р е б е н к а весом более 4 кг и / и л и п р и нали­
ч и и г е с т а ц и о н н о г о СД в а н а м н е з е ;
— а р т е р и а л ь н а я г и п е р т е н з и я (> 140/90 мм Hg);
уровень Л П В П > 0,9 ммоль/л и / и л и триглицеридов > 2,8 ммоль/л;
— синдром поликистоэных яичников;
— НТГиНГНТ;
— сердечно-сосудистые заболевания.
З н а ч и т е л ь н ы й рост з а б о л е в а е м о с т и СД-2 с р е д и детей д и к т у е т необ­
х о д и м о с т ь с к р и н и н г о в о г о о п р е д е л е н и я у р о в н я г л и к е м и и среди детей
и подростков ( н а ч и н а я с 10 лет с и н т е р в а л о м в 2 года и л и с н а ч а л о м
295
7.6. Сахарный д и а б е т 2 типа
п у б е р т а т а , если он п р о и з о ш е л в более р а н н е м возрасте), о т н о с я щ и х с я
к г р у п п а м п о в ы ш е н н о г о р и с к а , к к о т о р ы м о т н о с я т с я д е т и с избытком
массы тела ( И М Т и / и л и м а с с а тела > 85 п е р ц е н т и л я , соответству­
ю щ е г о возрасту, и л и вес более 120 % по о т н о ш е н и ю к и д е а л ь н о м у )
в сочетании
с любыми
двумя
перечисленными
дополнительными
факторами риска:
СД-2 с р е д и р о д с т в е н н и к о в п е р в о й и л и в т о р о й л и н и и родства;
принадлежность к национальностям высокого риска;
клинические
проявления,
ассоциированные
с инсулиноре-
з и с т е н т н о с т ь ю (acanthosis nigricans, а р т е р и а л ь н а я г и п е р т е н з и я ,
дислипидемия);
СД, в т о м ч и с л е г е с т а ц и о н н ы й , у м а т е р и .
Дифференциальная диагностика
Н а и б о л ь ш е е к л и н и ч е с к о е з н а ч е н и е и м е е т д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я диа­
г н о с т и к а СД-2 и С Д - 1 , п р и н ц и п ы к о т о р о й о п и с а н ы в п. 7.5 (табл. 7.6).
К а к у к а з ы в а л о с ь , в б о л ь ш и н с т в е случаев о н а б а з и р у е т с я н а д а н н ы х
к л и н и ч е с к о й к а р т и н ы . В тех случаях, когда у с т а н о в л е н и е т и п а СД
встречает затруднения,
или есть подозрение на какой-то редкий
в а р и а н т СД, в т о м ч и с л е в р а м к а х н а с л е д с т в е н н ы х с и н д р о м о в , наибо­
лее в а ж н ы й п р а к т и ч е с к и й в о п р о с , н а к о т о р ы й н е о б х о д и м о о т в е т и т ь ,
с о с т о и т в т о м , н у ж д а е т с я ли п а ц и е н т в и н с у л и н о т е р а п и и .
Лечение
О с н о в н ы м и к о м п о н е н т а м и л е ч е н и я СД-2 я в л я ю т с я : д и е т о т е р а п и я ,
расширение физической
активности,
сахароснижающая терапия,
п р о ф и л а к т и к а и л е ч е н и е п о з д н и х о с л о ж н е н и й СД. П о с к о л ь к у боль­
ш и н с т в о п а ц и е н т о в с СД-2 с т р а д а ю т о ж и р е н и е м , д и е т а д о л ж н а б ы т ь
н а п р а в л е н а н а с н и ж е н и е веса ( г и п о к а л о р и й н а я )
и профилактику
п о з д н и х о с л о ж н е н и й , в первую очередь м а к р о а н г и о п а т и и (атероскле­
роза). Гипокалорийная диета н е о б х о д и м а всем п а ц и е н т а м с и з б ы т к о м
2
2
м а с с ы тела ( И М Т 2 5 - 2 9 кг/м ) и л и о ж и р е н и е м ( И М Т > 3 0 кг/м ).
В б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в следует р е к о м е н д о в а т ь с н и ж е н и е с у т о ч н о г о
к а л о р а ж а п и щ и д о 1000—1200 к к а л д л я ж е н щ и н и д о 1200-1600 к к а л
д л я м у ж ч и н . Р е к о м е н д у е м о е с о о т н о ш е н и е о с н о в н ы х п и щ е в ы х ком­
п о н е н т о в п р и СД-2 а н а л о г и ч н о т а к о в о м у п р и СД-1 (углеводы — 65 %,
б е л к и 10-35 % , ж и р ы д о 2 5 - 3 5 % ) . У п о т р е б л е н и е алкоголя н е о б х о д и м о
о г р а н и ч и т ь в с в я з и с тем, что он я в л я е т с я с у щ е с т в е н н ы м и с т о ч н и к о м
д о п о л н и т е л ь н ы х к а л о р и й , к р о м е того, п р и е м а л к о г о л я н а ф о н е тера-
Глава 7. Сахарный д и а б е т
296
п и и п р е п а р а т а м и с у л ь ф о н и л м о ч е в и н ы и и н с у л и н о м может спровоци­
р о в а т ь р а з в и т и е г и п о г л и к е м и и (см. п. 7.7.3).
Р е к о м е н д а ц и и по расширению физической активности д о л ж н ы б ы т ь
индивидуализированы. В начале рекомендуются аэробные нагрузки
(ходьба,
плаванье) умеренной интенсивности продолжительностью
30—45 м и н у т 3 - 5 р а з в д е н ь (около 150 м и н у т в неделю). В д а л ь н е й ш е м
н е о б х о д и м о п о с т е п е н н о е у в е л и ч е н и е ф и з и ч е с к и х н а г р у з о к , ч т о в су­
щ е с т в е н н о й мере
тела.
К р о м е того,
способствует с н и ж е н и ю и н о р м а л и з а ц и и
массы
физические нагрузки способствуют снижению
инсулинорезистентности
п о к а з ы в а ю т г и п о г л и к е м и з и р у ю щ е е дейс­
твие. С о ч е т а н и е д и е т о т е р а п и и и р а с ш и р е н и я ф и з и ч е с к и х н а г р у з о к без
назначения сахароснижающих препаратов позволяет поддерживать
к о м п е н с а ц и ю СД в с о о т в е т с т в и и с у с т а н о в л е н н ы м и ц е л я м и (табл. 7.3)
п р и м е р н о у 5 % п а ц и е н т о в с СД-2.
П р е п а р а т ы д л я сахароснижающей терапии п р и СД-2 могут б ы т ь
подразделены на четыре основные группы.
I. Препараты, способствующие снижению инсулинорезистентности
(сенситайзеры). К э т о й г р у п п е о т н о с и т с я м е т ф о р м и н и т и а з о л и д и н д и о н ы . Метформин я в л я е т с я е д и н с т в е н н ы м и с п о л ь з у ю щ и м с я в на­
с т о я щ е е в р е м я п р е п а р а т о м и з г р у п п ы бигуанидов. О с н о в н ы м и компо­
н е н т а м и м е х а н и з м а его д е й с т в и я я в л я ю т с я :
1. П о д а в л е н и е г л к ж о н е о г е н е з а в п е ч е н и
(снижение продукции
г л ю к о з ы печенью), к о т о р о е п р и в о д и т к с н и ж е н и ю у р о в н я г л и к е м и и
натощак.
2. Снижение инсулинорезистентности
(увеличение утилизации
г л ю к о з ы п е р и ф е р и ч е с к и м и т к а н я м и , п р е ж д е всего м ы ш ц а м и ) .
3. А к т и в а ц и я аннаэробного гликолиза и уменьшение всасывания
глюкозы в тонкой к и ш к е .
Метформин я в л я е т с я
препаратом первого выбора сахароснижаю­
щ е й т е р а п и и у п а ц и е н т о в с СД-2, о ж и р е н и е м и г и п е р г л и к е м и е й нато­
щ а к . Н а ч а л ь н а я доза с о с т а в л я е т 500 м г н а н о ч ь и л и в о в р е м я у ж и н а .
В д а л ь н е й ш е м доза п о с т е п е н н о п о в ы ш а е т с я до 2—3 г р а м м на 2 - 3 приема.
Среди п о б о ч н ы х э ф ф е к т о в о т н о с и т е л ь н о часто встречаются диспепси­
ческие я в л е н и я (диарея), которые, к а к п р а в и л о , т р а н з и т о р н ы и про­
ходят с а м о с т о я т е л ь н о через 1—2 недели п р и е м а препарата. П о с к о л ь к у
метформин не оказывает стимулирующего эффекта на продукцию
и н с у л и н а , н а ф о н е м о н о т е р а п и и э т и м препаратом г и п о г л и к е м и и н е
7.6. Сахарный диабет 2 типа
297
р а з в и в а ю т с я (его действие обозначатся к а к а н т и г и п е р г л и к е м и ч е с к о е ,
а не к а к г и п о г л и к е м и ч е с к о е ) . П р о т и в о п о к а з а н и я м и к н а з н а ч е н и ю метф о р м и н а являются беременность, тяжелая сердечная, печеночная,
п о ч е ч н а я и другая о р г а н н а я недостаточность, а т а к ж е г и п о к с и ч е с к и е
с о с т о я н и я другого генеза. К р а й н е р е д к и м о с л о ж н е н и е м , которое встре­
чается п р и н а з н а ч е н и и м е т ф о р м и н а без учета п р и в е д е н н ы х противопо­
к а з а н и й , я в л я е т с я л а к т а т а ц и д о з , я в л я ю щ и й с я следствием гиперакти­
в а ц и и а н а э р о б н о г о гликолиза.
Тиазолидиндионы (пиоглитазон, розиглитазон) я в л я ю т с я агон и с т а м и у-рецепторов, активируемых пролифератором пероксисом
(PPAR-y). Т и а з о л и д и н д и о н ы а к т и в и р у ю т м е т а б о л и з м г л ю к о з ы и л и п и д о в в м ы ш е ч н о й и ж и р о в о й т к а н я х , что п р и в о д и т к п о в ы ш е н и ю
а к т и в н о с т и э н д о г е н н о г о и н с у л и н а , т.е. К у с т р а н е н и ю и н с у л и н о р е зистентности (сенситайзеры инсулина). Суточная доза пиоглитазона
с о с т а в л я е т 15—30 мг/сут, р о з и г л и т а з о н а — 4 - 8 мг (на 1—2 п р и е м а ) .
Весьма э ф ф е к т и в н а к о м б и н а ц и я т и а з о л и д и н д и о н о в с м е т ф о р м и ном. Противопоказанием к назначению тиазолидиндионов является
п о в ы ш е н и е (в 2,5 р а з а и более) у р о в н я п е ч е н о ч н ы х т р а н с а м и н а з .
Помимо гепатотоксичности, к побочным эффектам тиазолидиндио­
н о в о т н о с я т с я з а д е р ж к а ж и д к о с т и и о т е к и , к о т о р ы е ч а щ е развивают­
ся п р и к о м б и н а ц и и п р е п а р а т о в с и н с у л и н о м .
II. П р е п а р а т ы , воздействующие на р-клетку и способствующие уси­
лению секреции инсулина. К э т о й г р у п п е о т н о с я т с я п р е п а р а т ы сульф о н и л м о ч е в и н ы и глиниды (прандиальные регуляторы гликемии),
которые используют преимущественно для нормализации уровня
г л и к е м и и после еды. О с н о в н о й м и ш е н ь ю препаратов сульфонилмочевины ( П С М ) я в л я ю т с я р - к л е т к и п а н к р е а т и ч е с к и х о с т р о в к о в . П С М
с в я з ы в а ю т с я н а м е м б р а н е р - к л е т о к с о с п е ц и ф и ч е с к и м и рецептора­
ми.
Это приводит к закрытию АТФ-зависимых калиевых каналов
и д е п о л я р и з а ц и и к л е т о ч н о й м е м б р а н ы , ч т о в с в о ю о ч е р е д ь способс­
твует о т к р ы т и ю к а л ь ц и е в ы х к а н а л о в . П о с т у п л е н и е к а л ь ц и я в н у т р ь
р - к л е т о к п р и в о д и т к их д е г р а н у л я ц и и и в ы б р о с у и н с у л и н а в к р о в ь .
В к л и н и ч е с к о й п р а к т и к е и с п о л ь з у е т с я д о с т а т о ч н о м н о г о П С М , кото­
рые о т л и ч а ю т с я по п р о д о л ж и т е л ь н о с т и и в ы р а ж е н н о с т и с а х а р о с н и ж а ю щ е г о э ф ф е к т а (табл. 7.9).
Глава 7. Сахарный д и а б е т
298
Табл. 7.9. Препараты сульфонилмочевины
Препарат
Началь­
ная доза,
мг
Суточная
доза, мг
Кратность
приема
в сутки
Особенности
Наименьший
Гликлазид
80-320
40
1-2
риск развития
гипогликемии
Гликлазид
с модифициро­
ванным высво­
30
30-120
1
бождением
15
30-120
1-3
2,5-5
5-40
1-3
5-10
5-40
5
5-15
Гликвидон
Глипизид
Глипизидретард
Глибенкламид
Глибенкламид
микронизированный
Действует на
протяжении
суток
На 95 % выде­
ляется через
кишечник и мо­
жет назначаться
при начальной
почечной недо­
статочности
Низкий риск
гипогликемии
Действует на
протяжении
суток
1-2
Препарат с на­
иболее сильным
1,75-3,5
1,75-14
1-3
сахароснижающим эффектом
Действует на
протяжении
1-6
Глимепирид
1
суток, широкий
терапевтический
диапазон
О с н о в н ы м и д о с т а т о ч н о ч а с т ы м п о б о ч н ы м э ф ф е к т о м П С М явля­
ется г и п о г л и к е м и я (см. п. 7.7.3). О н а может в о з н и к а т ь п р и передо­
зировке
препаратом,
его
кумуляции
(почечная
недостаточность),
7.6. Сахарный д и а б е т 2 типа
299
несоблюдении диеты (пропуск приема п и щ и , прием алкоголя) или
р е ж и м а ( з н а ч и т е л ь н а я ф и з и ч е с к а я н а г р у з к а , перед к о т о р о й н е сни­
ж е н а д о з а П С М и л и н е п р и н я т ы углеводы).
К г р у п п е глинидов ( п р а н д и а л ь н ы е р е г у л я т о р ы г л и к е м и и ) отно­
сятся
репаглинид
(производное
бензоевой
кислоты;
с у т о ч н а я доза
0,5—16 мг/сут) и натеглинид ( п р о и з в о д н о е D - ф е н и л а л а н и н а ; с у т о ч н а я
доза
180—540 мг/сут). П о с л е п р и е м а п р е п а р а т ы б ы с т р о и о б р а т и м о
взаимодействуют
с рецептором
сульфонилмочевины
на
(3-клетке,
в результате чего п р о и с х о д и т к о р о т к о е п о в ы ш е н и е у р о в н я и н с у л и н а ,
к о т о р о е и м и т и р у е т п е р в у ю ф а з у его с е к р е ц и и в н о р м е . П р е п а р а т ы
п р и н и м а ю т с я з а 10—20 м и н у т д о о с н о в н ы х п р и е м о в п и щ и , о б ы ч н о
3 раза в д е н ь .
III. Препараты, снижающие всасывание глюкозы в кишечнике.
К э т о й г р у п п е о т н о с и т с я а к а р б о з а и г у а р о в а я с м о л а . М е х а н и з м дейс­
т в и я а к а р б о з ы з а к л ю ч а е т с я в о б р а т и м о й б л о к а д е а - г л и к о з и д а з тон­
к о й к и ш к и , в результате к о т о р о й з а м е д л я ю т с я п р о ц е с с ы последо­
вательного ферментирования
и всасывания
углеводов,
снижается
скорость резорбции и поступления глюкозы в печень и снижается
уровень
постпрандиальной
гликемии.
Начальная доза акарбозы
с о с т а в л я е т 50 мг 3 р а з а в д е н ь , в д а л ь н е й ш е м д о з а м о ж е т б ы т ь увели­
чена до 100 мг 3 раза в с у т к и ; п р е п а р а т п р и н и м а е т с я н е п о с р е д с т в е н н о
перед едой и л и в о в р е м я е д ы . О с н о в н ы м п о б о ч н ы м э ф ф е к т о м акар­
бозы является к и ш е ч н а я диспепсия (диареи, метеоризм), которая
с в я з а н а с п о с т у п л е н и е м н е в с о с а в ш и х с я углеводов в т о л с т у ю к и ш к у .
С а х а р о с н и ж а ю щ и й э ф ф е к т а к а р б о з ы в е с ь м а у м е р е н (табл. 7.10).
В
клинической
практике
таблетированные
сахароснижаюшие
п р е п а р а т о в э ф ф е к т и в н о к о м б и н и р у е т с я друг с д р у г о м и с препара­
тами инсулина, поскольку у большинства пациентов одновременно
определяется к а к т о щ а к о в а я , так и постпрандиальная гипергликемия.
С у щ е с т в у ю т м н о г о ч и с л е н н ы е фиксированные комбинации п р е п а р а т о в
в о д н о й таблетке.
Наиболее
часто в о д н о й таблетке
комбинируют
м е т ф о р м и н с р а з л и ч н ы м и П С М , а также м е т ф о р м и н с т и а з о л и д и н дионами.
300
Глава 7. Сахарный диабет
Табл. 7.10. Механизм действия и потенциальная эффективность таблетированных сахароснижающих препаратов
Препараты
Механизм действия
Ожидаемое
снижение уров­
ня HbAlc, %
Сульфонилмочевины
Стимуляция продукции инсу­
лина р-клетками
1,5-2,5
Метформин
Подавление печеночного
глюконеогенеза, стимуляция
анаэробного гликолиза, сниже­
ние инсулинорезистентности,
снижение всасывания глюкозы
в кишечнике
0,8-2,0
Глин иды
Стимуляция продукции инсу­
лина р-клетками
0,5-1,9
Акарбоза
Нарушение всасывания глюкозы
в кишечнике
0,4-0,7
Тиазолидиндионы
Активация PPAR-y и метаболиз­
ма глюкозы и липидов в мышеч­
ной и жировой ткани
0,6-1,5
IV. Инсулины и аналоги инсулинов
На определенном этапе препараты инсулинов начинают получать
до 3 0 - 4 0 % п а ц и е н т о в с СД-2. П о к а з а н и я д л я и н с у л и н о т е р а п и и п р и
СД-2 п р и в е д е н ы в начале п. 7.4. Н а и б о л е е ч а с т ы й в а р и а н т перевода
п а ц и е н т о в с СД-2 на и н с у л и н о т е р а п и ю з а к л ю ч а е т с я в н а з н а ч е н и и
инсулина пролонгированного действия (инсулин Н П Х , гларгин или
детемир) в к о м б и н а ц и и с п р и н и м а е м ы м и т а б л е т и р о в а н н ы м и сахар о с н и ж а ю щ и м и п р е п а р а т а м и . В с и т у а ц и и , когда у р о в е н ь г л и к е м и и
н а т о щ а к н е удается к о н т р о л и р о в а т ь н а з н а ч е н и е м м е т ф о р м и н а и л и
п о с л е д н и й п р о т и в о п о к а з а н , п а ц и е н т у н а з н а ч а е т с я в е ч е р н я я (на ночь)
и н ъ е к ц и я и н с у л и н а . П р и н е в о з м о ж н о с т и к о н т р о л и р о в а т ь п р и помо­
щи таблетированных препаратов как тощаковую, так и постпрандиальную гликемию, пациент переводится на моноинсулинотерапию.
О б ы ч н о , п р и СД-2 и н с у л и н о т е р а п и я ведется по т а к н а з ы в а е м о й «тра­
диционной» схеме, к о т о р а я п о д р а з у м е в а е т н а з н а ч е н и е ф и к с и р о в а н н ы х
доз инсулина пролонгированного и короткого действия. В этом плане
7.7. Острые осложнения сахарного д и а б е т а
301
у д о б н ы с т а н д а р т н ы е смеси и н с у л и н о в , с о д е р ж а щ и е в о д н о м ф л а к о н е
и н с у л и н к о р о т к о г о ( у л ь т р а к о р о т к о г о ) и п р о л о н г и р о в а н н о г о дейс­
т в и я . В ы б о р т р а д и ц и о н н о й и н с у л и н о т е р а п и и о п р е д е л я е т с я тем, ч т о
п р и СД-2 о н а з а ч а с т у ю н а з н а ч а е т с я п о ж и л ы м п а ц и е н т а м , о б у ч е н и е
к о т о р ы х с а м о с т о я т е л ь н о м у и з м е н е н и ю д о з ы и н с у л и н а затруднено.
К р о м е того, и н т е н с и в н а я и н с у л и н о т е р а п и я , ц е л ь ю к о т о р о й я в л я е т с я
п о д д е р ж а н и е к о м п е н с а ц и и углеводного о б м е н а н а уровне, п р и б л и ж а ­
ю щ е м с я к н о р м о г л и к е м и и , несет п о в ы ш е н н ы й р и с к г и п о г л и к е м и и .
Если для молодых пациентов легкие гипогликемии не представляют
серьезной опасности, у пожилых пациентов со с н и ж е н н ы м порогом
о щ у щ е н и я г и п о г л и к е м и и о н и могут и м е т ь весьма н е б л а г о п р и я т н ы е
последствия со стороны сердечно-сосудистой системы. Молодым
п а ц и е н т а м с СД-2, а т а к ж е п а ц и е н т а м п е р с п е к т и в н ы м в п л а н е воз­
м о ж н о с т и э ф ф е к т и в н о г о о б у ч е н и я , может б ы т ь н а з н а ч е н и н т е н с и в ­
н ы й вариант инсулинотерапии.
Прогноз
О с н о в н о й п р и ч и н о й и н в а л и д и з а ц и и и с м е р т и п а ц и е н т о в с СД-2 явля­
ю т с я п о з д н и е о с л о ж н е н и я (см. п. 7.8), ч а щ е всего д и а б е т и ч е с к а я
макроангиопатия. Риск развития отдельных поздних осложнений
о п р е д е л я е т с я к о м п л е к с о м ф а к т о р о в , к о т о р ы е о б с у ж д а ю т с я в соот­
в е т с т в у ю щ и х главах. У н и в е р с а л ь н ы м ф а к т о р о м р и с к а и х р а з в и т и я
является хроническая гипергликемия. Так, снижение уровня HbAlc
у п а ц и е н т о в с СД-2 на 1 % п р и в о д и т к у м е н ь ш е н и ю о б щ е й с м е р т н о с т и
п р и м е р н о на 20 %, на 2 % и 3 % — с о о т в е т с т в е н н о п р и м е р н о на 40 %
и 60 %.
7.7. ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
САХАРНОГО ДИАБЕТА
7.7.1. Диабетический кетоацидоз
Диабетический
кетоацидоз
(ДКА) —
декомпенсация
СД-1,
обуслов­
л е н н а я а б с о л ю т н ы м д е ф и ц и т о м и н с у л и н а , п р и о т с у т с т в и и своевре­
менного лечения заканчивающаяся кетоацидотической комой ( К К )
и смертью.
Этиология
П р и ч и н о й Д К А я в л я е т с я а б с о л ю т н ы й д е ф и ц и т и н с у л и н а . Той и л и
иной
выраженности
ДКА
определяется
тов на м о м е н т м а н и ф е с т а ц и и СД-1
у большинства
(10—20 %
пациен­
всех случаев Д К А ) .
Глава 7. Сахарный диабет
302
У п а ц и е н т а с у с т а н о в л е н н ы м д и а г н о з о м СД-1 Д К А может р а з в и т ь с я
п р и п р е к р а щ е н и и в в е д е н и я и н с у л и н а , зачастую с а м и м п а ц и е н т о м
(13 % с л у ч а е в Д К А ) , на ф о н е с о п у т с т в у ю щ и х з а б о л е в а н и й , в первую
очередь, и н ф е к ц и о н н ы х , п р и о т с у т с т в и и у в е л и ч е н и я д о з ы и н с у л и н а
(30-40 %).
Табл. 7.11. Диабетический кетоацидоз
Этиология
Абсолютный дефицит инсулина при СД-1 (мани­
фестация СД-1, сопутствующие инфекционные
заболевания, самостоятельная отмена инсулина
пациентом)
Патогенез
Гипергликемия, обезвоживание, гиперпродук­
ция контринсулярных гормонов, активизация
глюконеогенеза, липолиза, продукции кетоно­
вых тел, ацидоз, дефицит калия и натрия
Эпидемиология
Частота новых случаев 5-8 на 1000 пациентов
с СД-1 в год
Основные клини­
ческие проявления
Полиурия, полидипсия, похудение, разлитые
боли в животе, тошнота, рвота, сонливость,
потеря сознания
Диагностика
Гипергликемия (не всегда сильно выражена),
кетонурия, кетоз, метаболический ацидоз, гиперосмолярность
Дифференциальная
диагностика
Другие причины потери сознания при СД, вклю­
чая гипогликемию
Лечение
Регидратация (0,9% NaCl, 10 % глюкоза), инсули­
нотерапия (6-10 Ед/час), коррекция гипокалиемии, лечение сопутствующей патологии (антибиотикотерапия и пр.)
Прогноз
Смертность при кетоацидотической коме
0,5—5 %; основная причина — позднее начало
лечения
До 20 % случаев р а з в и т и я Д К А у м о л о д ы х п а ц и е н т о в с СД-1 с в я з а н ы
с п с и х о л о г и ч е с к и м и п р о б л е м а м и и / и л и н а р у ш е н и я м и п и щ е в о г о пове­
д е н и я ( б о я з н ь п р и б а в к и веса, б о я з н ь г и п о г л и к е м и и , п о д р о с т к о в ы е
проблемы). Достаточно частой причиной Д К А в ряде стран является
7.7. Острые осложнений сахарного д и а б е т а
303
о т м е н а и н с у л и н а с а м и м п а ц и е н т о м из-за д о р о г о в и з н ы п р е п а р а т о в д л я
н е к о т о р ы х слоев н а с е л е н и я (табл. 7.11).
Патогенез
В о с н о в е п а т о г е н е з а Д К А л е ж и т а б с о л ю т н ы й д е ф и ц и т и н с у л и н а в со­
четании с повышением продукции контринсулярных гормонов, таких
к а к г л ю к а г о н , к а т е х о л а м и н ы и к о р т и з о л . В результате п р о и с х о д и т
з н а ч и т е л ь н о е у с и л е н и е п р о д у к ц и я г л ю к о з ы п е ч е н ь ю и н а р у ш е н и е ее
утилизации периферическими тканями, нарастание гипергликемии
и нарушение осмолярности внеклеточного пространства. Дефицит
инсулина в сочетании с относительным избытком контринсулярных
г о р м о н о в п р и Д К А п р и в о д и т к в ы с в о б о ж д е н и ю в ц и р к у л я ц и ю сво­
бодных ж и р н ы х кислот (липолиз) и их несдерживаемому о к и с л е н и ю
в п е ч е н и до к е т о н о в ы х тел ф - г и д р о к с и б у т и р а т , а ц е т о а ц е т а т , а ц е т о н ) ,
в результате чего р а з в и в а е т с я г и п е р к е т о н е м и я , а в д а л ь н е й ш е м мета­
б о л и ч е с к и й а ц и д о з . В результате в ы р а ж е н н о й г л ю к о з у р и и развива­
ется о с м о т и ч е с к и й д и у р е з , о б е з в о ж и в а н и е , п о т е р я н а т р и я , к а л и я
и д р у г и х э л е к т р о л и т о в (рис. 7.9).
Эпидемиология
Ч а с т о т а н о в ы х с л у ч а е в Д К А с о с т а в л я е т 5 - 8 на 1000 п а ц и е н т о в с СД-1
в год и н а п р я м у ю з а в и с и т от у р о в н я о р г а н и з а ц и и м е д и ц и н с к о й помо­
щи б о л ь н ы м СД. Е ж е г о д н о в С Ш А п р о и с х о д и т о к о л о 100 000 госпита­
л и з а ц и й по поводу Д К А , п р и э т о м с у ч е т о м з а т р а т ы на о д н о г о паци­
ента за г о с п и т а л и з а ц и ю 13 т ы с . д о л л а р о в , е ж е г о д н о на с т а ц и о н а р н о е
л е ч е н и е Д К А т р а т и т с я более 1 м и л л и а р д а д о л л а р о в в год. В РФ в 2005
г. Д К А з а ф и к с и р о в а н у 4,31 % детей, 4,75 % п о д р о с т к о в и 0,33 % взрос­
л ы х п а ц и е н т о в с СД-1.
Клинические проявления
Р а з в и т и е Д К А в з а в и с и м о с т и от в ы з в а в ш е й его п р и ч и н ы может зани­
м а т ь от н е с к о л ь к и х недель до суток.
В б о л ь ш и н с т в е случаев Д К А
предшествуют симптомы декомпенсации диабета,
но
иногда о н и
могут н е успеть р а з в и т ь с я . К л и н и ч е с к и е с и м п т о м ы Д К А в к л ю ч а ю т
п о л и у р и ю , п о л и д и п с и ю , похудение, р а з л и т ы е б о л и в ж и в о т е («диабе­
тический псевдоперитонит»), дегидратацию, выраженную слабость,
з а п а х а ц е т о н а и з о рта (или ф р у к т о в ы й запах), п о с т е п е н н о е помут­
н е н и е с о з н а н и я . И с т и н н а я кома п р и Д К А в п о с л е д н е е в р е м я в с и л у
р а н н е й д и а г н о с т и к и р а з в и в а е т с я о т н о с и т е л ь н о редко. П р и ф и з и к а л ь ном и с с л е д о в а н и и в ы я в л я ю т с я п р и з н а к и о б е з в о ж и в а н и я ; с н и ж е н и е
Рис. 7.9. Патогенез кетоацидотической комы
7.7. Острые осложнения сахарного д и а б е т а
305
тургора к о ж и и п л о т н о с т и г л а з н ы х я б л о к , т а х и к а р д и я , г и п о т о н и я .
В д а л е к о з а ш е д ш и х с л у ч а я х р а з в и в а е т с я д ы х а н и е Куссмауля.
Более
чем у 2 5 % п а ц и е н т о в с Д К А р а з в и в а е т с я рвота, к о т о р а я по цвету
может н а п о м и н а т ь к о ф е й н у ю гущу.
Диагностика
Базируется на данных клинической к а р т и н ы , указаниях на наличие
у п а ц и е н т а СД-1, а т а к ж е д а н н ы х л а б о р а т о р н о г о и с с л е д о в а н и я . Д л я
Д К А характерна гипергликемия
(в ряде
случаев незначительная),
к е т о н у р и я , м е т а б о л и ч е с к и й а ц и д о з , г и п е р о с м о л я р н о с т ь (табл. 7.12).
Табл. 7.12. Лабораторная диагностика острых осложнений сахарного
диабета
Гиперосмолярная
кома
Диабетический
кетоацидоз
Показатель
Гликемия, ммоль/л
> 15-20
> 30-40
рН крови
7,0-7,3
>7Т3
+++
+
вариабельна
> 350
сохранен/снижен
стопор/кома
Кетонурия
Эффективная осмолярность, мОсм/кг
Уровень сознания
П р и о б с л е д о в а н и и п а ц и е н т о в с о с т р о й д е к о м п е н с а ц и е й СД необ­
х о д и м о о п р е д е л е н и е у р о в н я г л и к е м и и , к р е а т и н и н а и м о ч е в и н ы , элек­
тролитов,
н а о с н о в а н и и чего
производится
расчет э ф ф е к т и в н о й
о с м о л я р н о с т и . К р о м е того, н е о б х о д и м а о ц е н к а к и с л о т н о - о с н о в н о г о
с о с т о я н и я . Эффективная осмолярность (ЭО) р а с с ч и т ы в а е т с я по следу­
ющей формуле: 2 X [Na
+
(мЭкв/л) + г л ю к о з а (ммоль/л)]. В н о р м е ЭО
с о с т а в л я е т 285 - 295 м О с м / л .
У б о л ь ш и н с т в а п а ц и е н т о в с Д К А о п р е д е л я е т с я лейкоцитоз, выра­
ж е н н о с т ь к о т о р о г о п р о п о р ц и о н а л ь н а у р о в н ю к е т о н о в ы х тел в к р о в и .
Уровень
натрия,
как
правило,
снижен
вследствие
осмотического
оттока жидкости из и н т р а ц е л л ю л я р н ы х пространств в экстрацелл ю л я р н ы е в о т в е т н а г и п е р г л и к е м и ю . Реже у р о в е н ь н а т р и я может
б ы т ь с н и ж е н л о ж н о п о л о ж и т е л ь н о к а к следствие в ы р а ж е н н о й г и п е р -
306
Глава 7. Сахарный диабет
т р и г л и ц е р и д е м и и . Уровень к а л и я с ы в о р о т к и и с х о д н о м о ж е т б ы т ь
п о в ы ш е н вследствие его п е р е м е щ е н и я и з э к с т р а ц е л л ю л я р н ы х про­
странств.
Дифференциальная диагностика
Другие п р и ч и н ы потери с о з н а н и я у пациентов с СД. Диффе­
ренциальная диагностика с гиперосмолярной комой, как правило,
не в ы з ы в а е т з а т р у д н е н и й ( р а з в и в а е т с я у п о ж и л ы х п а ц и е н т о в с СД-2)
и не и м е е т б о л ь ш о г о к л и н и ч е с к о г о з н а ч е н и я , т.к. п р и н ц и п ы л е ч е н и я
о б о и х с о с т о я н и й сходны. П р и н е в о з м о ж н о с т и о п е р а т и в н о в ы я с н и т ь
п р и ч и н у потери с о з н а н и я п а ц и е н т а с СД ему п о к а з а н о введение глю­
к о з ы , т.к. г и п о г л и к е м и ч е с к и е с о с т о я н и я в с т р е ч а ю т с я з н а ч и т е л ь н о
чаще, а б ы с т р а я п о л о ж и т е л ь н а я д и н а м и к а на ф о н е в в е д е н и я глюкозы
сама п о себе п о з в о л я е т в ы я с н и т ь п р и ч и н у п о т е р и с о з н а н и й .
Лечение
Лечение Д К А подразумевает регидратацию,
кемии,
электролитных расстройств,
вызвавших декомпенсацию диабета.
коррекцию
гипергли­
а также лечение заболеваний,
Лечение
но проводить в р е а н и м а ц и о н н о м отделении
наиболее
оптималь­
специализированного
лечебного у ч р е ж д е н и я . У в з р о с л ы х п а ц и е н т о в без т я ж е л о й сопутству­
ю щ е й сердечной п а т о л о г и и е щ е на д о г о с п и т а л ь н о м э т а п е в качестве
п е р в о о ч е р е д н о й меры с ц е л ь ю регидратации рекомендуется введение
и з о т о н и ч е с к о г о раствора (0,9
% N a C l ) о р и е н т и р о в о ч н о со с к о р о с т ь ю
л и т р в час (около 15—20 мл на к и л о г р а м м веса в час). П о л н о е возме­
щ е н и е д е ф и ц и т а ж и д к о с т и , к о т о р о е п р и Д К А с о с т а в л я е т 100—200 м л
на кг веса, д о л ж н о б ы т ь д о с т и г н у т о в пределах первых суток лече­
н и я . При сопутствующей сердечной или почечной недостаточности
э т о т п е р и о д в р е м е н и д о л ж е н быть у в е л и ч е н . Д л я детей рекомендуе­
м ы й объем изотонического раствора для регидратационной терапии
с о с т а в л я е т 10-20 мл на кг м а с с ы тела в час, п р и э т о м за первые 4 часа
он не д о л ж е н п р е в ы с и т ь 50 мл на кг веса. П о л н у ю р е г и д р а т а ц и ю
р е к о м е н д у е т с я д о с т и г н у т ь п р и м е р н о через 48 часов. П о с л е того к а к на
фоне параллельно проводимой инсулинотерапии уровень гликемии
с н и з и т с я п р и м е р н о до 14 ммоль/л, переходят на п е р е л и в а н и е 10 %
р а с т в о р а глюкозы, к о т о р ы м и п р о д о л ж а е т с я р е г и д р а т а ц и я .
В н а с т о я щ е е в р е м я п р и н я т а к о н ц е п ц и я «малых доз» инсулина п р и
лечении ДКА.
Используется только инсулин
короткого действия.
Н а и б о л е е о п т и м а л ь н о и с п о л ь з о в а н и е в н у т р и в е н н о г о в в е д е н и я инсу-
7.7. Острые осложнения сахарного д и а б е т а
307
л и н а . В н у т р и м ы ш е ч н о е введение и н с у л и н а , к о т о р о е менее э ф ф е к т и в ­
но, в о з м о ж н о т о л ь к о п р и у м е р е н н о й т я ж е с т и Д К А , п р и с т а б и л ь н о й
г е м о д и н а м и к е и п р и н е в о з м о ж н о с т и п р о в е д е н и я в н у т р и в е н н о й тера­
п и и . В п о с л е д н е м случае и н ъ е к ц и и д е л а ю т с я в п р я м у ю м ы ш ц у живо­
та, п р и э т о м н а и н с у л и н о в ы й ш п р и ц надевается игла д л я внутримы­
шечных инъекций
(для
надежного внутримышечного попадания),
и по этой игле и н с у л и н н а б и р а е т с я из ф л а к о н а в ш п р и ц .
В о з м о ж н о н е с к о л ь к о в а р и а н т о в в н у т р и в е н н о г о в в е д е н и я инсули­
н а . Во-первых, и н с у л и н может вводиться «в р е з и н к у » и н ф у з и о н н о й
системы,
при
этом
необходимое
количество инсулина
набирается
в и н с у л и н о в ы й ш п р и ц , после чего в него д о б и р а е т с я 1 мл изотоничес­
кого раствора. В п л о т ь до д о с т и ж е н и я уровнем г л и к е м и и 14 ммоль/л
ежечасно п а ц и е н т у в в о д и т с я по 6—10 Ед и н с у л и н а к о р о т к о г о дейс­
твия;
в дальнейшем
(параллельно со сменой регидратационного раствора
с изотонического на 10 % глюкозу) в з а в и с и м о с т и от ежечасно определя­
е м ы х п о к а з а т е л е й г л и к е м и и доза и н с у л и н а с н и ж а е т с я до 4—8 Ед в час.
Рекомендованная скорость с н и ж е н и я уровня гликемии не должна
п р е в ы ш а т ь 5 ммоль/л в час. Д р у г о й в а р и а н т в н у т р и в е н н о й инсулино­
т е р а п и и подразумевает и с п о л ь з о в а н и е п е р ф у з о р а . Д л я п р и г о т о в л е н и я
р а с т в о р а д л я п е р ф у з о р а исходят из с о о т н о ш е н и я : к 50 Ед и н с у л и н а
к о р о т к о г о д е й с т в и я д о б а в л я е т с я 2 мл 20 % раствора а л ь б у м и н а чело­
века, после чего д о б а в л я е т с я 50 мг 0,9 % и з о т о н и ч е с к о г о р а с т в о р а .
В случае, если в ы б р а н в н у т р и м ы ш е ч н ы й
путь в в е д е н и я и н с у л и н а ,
исходно в в о д и т с я 20 Ед и н с у л и н а к о р о т к о г о д е й с т в и я , после чего еже­
ч а с н о по 6 Ед, а после д о с т и ж е н и я уровнем г л и к е м и и 14 ммоль/л доза
с н и ж а е т с я до 4 Ед в час. П о с л е п о л н о й с т а б и л и з а ц и и г е м о д и н а м и к и
и к о м п е н с а ц и и кислотно-основных нарушений пациент переводится
на подкожные инъекции инсулина.
К а к у к а з ы в а л о с ь , н е с м о т р я на з н а ч и т е л ь н ы й д е ф и ц и т к а л и я в ор­
г а н и з м е (общая потеря 3—6 ммоль/кг), п р и Д К А его у р о в е н ь до нач ала
и н с у л и н о т е р а п и и может б ы т ь н е с к о л ь к о п о в ы ш е н . Тем
не менее,
н а ч а л о п е р е л и в а н и я раствора хлорида к а л и я р е к о м е н д у е т с я прово­
д и т ь о д н о в р е м е н н о с началом и н с у л и н о т е р а п и и , е с л и у р о в е н ь к а л и я
п л а з м ы м е н ь ш е 5,5 ммоль/л. У с п е ш н а я к о р р е к ц и я д е ф и ц и т а к а л и я
п р о и с х о д и т т о л ь к о н а ф о н е н о р м а л и з а ц и и р Н . П р и н и з к о м р Н пос­
т у п л е н и е к а л и я в н у т р ь к л е т к и з н а ч и т е л ь н о с н и ж е н о , в связи с э т и м ,
по в о з м о ж н о с т и дозу п е р е л и в а е м о г о хлорида к а л и я ж е л а т е л ь н о адап­
т и р о в а т ь к к о н к р е т н о м у п о к а з а т е л ю рН (табл. 7.13).
Глава 7. Сахарный д и а б е т
308
Табл. 7.13. Схема коррекции дефицита калия
Скорость введения хлорида калия, грамм в час*
Калия плазмы,
ммоль/л
рН < 7,1
рН>7,1
Усреднено при невозможности
мониторинга рН
<3
3
1,8
3
3-4
1,8
1,2
2
4-5
1,2
КО
1,5
5-6
1
0,5
1
>6
препараты калия не вводятся
* Д л я расчета и с п о л ь з у ю т с л е д у ю щ и е д а н н ы е :
1 г КС1 = 13,4 ммоль; 1 ммоль КС1 - 0,075 г. В 4% раствор КС1: в 100 мл - 4 г К О ,
в 25 мл - 1 г КС1, в 10 мл 0,4 г КС1.
П р и ч и н о й д е к о м п е н с а ц и и д и а б е т а зачастую я в л я ю т с я инфекционные
заболевания ( п и е л о н е ф р и т , и н ф и ц и р о в а н н а я я з в а п р и с и н д р о м е диа­
б е т и ч е с к о й с т о п ы , п н е в м о н и я , с и н у с и т и проч.). С у щ е с т в у е т п р а в и л о ,
с о г л а с н о к о т о р о м у п р и Д К А а н т и б и о т и к о т е р а п и я н а з н а ч а е т с я прак­
т и ч е с к и всем п а ц и е н т а м с с у б ф е б р и л и т е т о м и л и л и х о р а д к о й д а ж е
п р и о т с у т с т в и и в и д и м о г о очага и н ф е к ц и и , п о с к о л ь к у с о б с т в е н н о д л я
Д К А повышение температуры тела не характерно.
Прогноз
С м е р т н о с т ь п р и Д К А с о с т а в л я е т 0,5—5 % , п р и э т о м б о л ь ш и н с т в о
случаев обусловлено п о з д н и м
и неквалифицированным оказанием
м е д и ц и н с к о й п о м о щ и . С м е р т н о с т ь н а и б о л е е в ы с о к а (до 50 %) с р е д и
п а ц и е н т о в п о ж и л о г о возраста.
7.7.2. Гиперосмолярная кома
Гиперосмолярная кома ( Г О К ) — р е д к о е о с т р о е о с л о ж н е н и е СД-2, разви­
в а ю щ е е с я вследствие в ы р а ж е н н о й д е г и д р а т а ц и и и г и п е р г л и к е м и и на
фоне отсутствия абсолютного д е ф и ц и т а инсулина, сопровождающее­
ся в ы с о к о й л е т а л ь н о с т ь ю (табл. 7.14).
Этиология
ГОК, к а к п р а в и л о , р а з в и в а е т с я у п о ж и л ы х п а ц и е н т о в с СД-2. Т а к и е
п а ц и е н т ы ч а щ е всего о д и н о к и , ж и в у т без ухода, п р е н е б р е г а ю т с в о и м
состоянием и самоконтролем и принимают недостаточно жидкости.
Ч а с т о к д е к о м п е н с а ц и и п р и в о д я т и н ф е к ц и и ( с и н д р о м диабетичес­
кой с т о п ы , п н е в м о н и и , о с т р ы й п и е л о н е ф р и т ) , н а р у ш е н и я мозгового
7.7. Острые осложнения сахарного диабета
309
к р о в о о б р а щ е н и я и д р у г и е с о с т о я н и я , в результате к о т о р ы х п а ц и е н т ы
плохо п е р е д в и г а ю т с я , н е п р и н и м а ю т с а х а р о с н и ж а ю щ и е п р е п а р а т ы
и жидкость.
Табл. 7.14. Гиперосмолярная кома (ГОК)
Этиология
Выраженная декомпенсация СД-2, вызванная
развитием сопутствующей патологии (инфаркт,
инсульт, инфекции) у пациентов пожилого воз­
раста (> 60—70 лет); прекращение приема сахароснижающих препаратов, отсутствие ухода,
ограничение приема жидкости
Патогенез
Выраженная гипергликемия, осмотический
диурез, обезвоживание, при сохранении оста­
точной продукции инсулина, достаточной д,ля
подавления кетогенеза
Эпидемиология
Встречается очень редко, почти всегда у пожилых;
на ГОК приходится 10—30 % острых гиперглике2 СЛ
мических состояний у пожилых с СД-2; в /з У~
чаев развивается у л и ц е ^ д и а г н о с т и р о в а н н ы м до
этого СД
Основные клини­
ческие проявления
Признаки выраженной дегидратации (жажда,
сухость кожи, тахикардия, артериальная гипотензия, тошнота, слабость, шок); фокальные
и генерализованные судороги; сопутствующие
заболевания и осложнения (инфекции, тромбозы
глубоких вен, пневмония, нарушения мозгово­
го кровообращения, гастропарез), помрачение
сознания (сопор, кома)
Диагностика
Анамнез СД-2, пожилой возраст, клиническая
картина, выраженная гипергликемия
(>30—40 ммоль/л), отсутствие кетонурии
и кетоацидоза, гиперосмолярность
Дифференциал ьная
диагностика
Кетоацидотическая и гипогликемические
комы, потеря сознания другого генеза (инсульт,
инфаркт миокарда и пр.)
Лечение
Регидратация (2,5—3 литра за первые 3 часа),
инсулинотерапия (режим «малых доз»), коррек­
ция электролитных расстройств, лечение сопутс­
твующей патологии
Прогноз
Плохой: смертность 15—60 %; наихудший у л и ц
старческого возраста
Глава 7. Сахарный диабет
310
Патогенез
Нарастающая гипергликемия и осмотический диурез обусловливают
выраженную дегидратацию, которая по у к а з а н н ы м выше причинам
не в о с п о л н я е т с я извне. Результатом г и п е р г л и к е м и и и д е г и д р а т а ц и и
является гиперосмол я рность плазмы. Неотъемлемым компонентом
п а т о г е н е з а Г О К я в л я е т с я о т н о с и т е л ь н ы й д е ф и ц и т и н с у л и н а и избы­
т о к к о н т р и н с у л я р н ы х г о р м о н о в , тем н е менее, с о х р а н я ю щ е й с я п р и
СД-2 о с т а т о ч н о й
секреции
инсулина оказывается достаточно для
п о д а в л е н и я л и п о л и з а и кетогенеза,
вследствие чего не п р о и с х о д и т
развития кетоацидоза.
В р я д е случаев может о п р е д е л я т ь с я у м е р е н н о й в ы р а ж е н н о с т и а ц и д о з
к а к результат г и п е р л а к т а т е м и и н а ф о н е т к а н е в о й г и п о п е р ф у з и и . П р и
выраженной гипергликемии для сохранения осмотического баланса
в цереброспинальной жидкости увеличивается содержание натрия,
поступающего
калий.
из
клеток головного
Нарушается
Развивается
мозга,
трансмембранный
прогрессирующее
куда в о б м е н
потенциал
помрачение
нервных
сознания
попадает
клеток.
в сочетании
с с у д о р о ж н ы м с и н д р о м о м (рис. 7.10).
Эпидемиология
На Г О К п р и х о д и т с я 10—30 % о с т р ы х г и п е р г л и к е м и ч е с к и х с о с т о я н и й
2
у в з р о с л ы х и п о ж и л ы х п а ц и е н т о в с СД-2. П р и м е р н о в /з случаев Г О К
р а з в и в а е т с я у л и ц с н е д и а г н о с т и р о в а н н ы м до э т о г о СД.
Клинические проявления
О с о б е н н о с т я м и к л и н и ч е с к о й к а р т и н ы г и п е р о с м о л я р н о й к о м ы явля­
ются:
к о м п л е к с п р и з н а к о в и о с л о ж н е н и й д е г и д р а т а ц и и и гипопер­
ф у з и и : ж а ж д а , сухость с л и з и с т ы х , т а х и к а р д и я ,
артериальная
г и п о т е н з и я , т о ш н о т а , слабость, ш о к ;
— ф о к а л ь н ы е и г е н е р а л и з о в а н н ы е судороги;
— л и х о р а д к а , т о ш н о т а и рвота ( 4 0 - 6 5 % случаев);
— из с о п у т с т в у ю щ и х з а б о л е в а н и й и о с л о ж н е н и й ч а с т о встреча­
ются т р о м б о з ы г л у б о к и х вен, п н е в м о н и я , н а р у ш е н и я м о з г о в о г о
кровообращения, гастропарез.
Диагностика
Базируется
на данных клинической
картины,
возрасте пациента
и а н а м н е з е СД-2, в ы р а ж е н н о й г и п е р г л и к е м и и п р и о т с у т с т в и и к е т о н у р и и и к е т о а ц и д о з а . Т и п и ч н ы е л а б о р а т о р н ы е п р и з н а к и Г О К пред­
с т а в л е н ы в табл. 7.12.
Рис. 7.10. Патогенез гиперосмолярной комы
312
Глава 7. Сахарный диабет
Дифференциальная диагностика
Д р у г и е о с т р ы е с о с т о я н и я , р а з в и в а ю щ и е с я у п а ц и е н т о в с СД, ч а щ е
всего с с о п у т с т в у ю щ е й п а т о л о г и е й , п р и в е д ш е й к в ы р а ж е н н о й деком­
пенсации СД.
Лечение
Л е ч е н и е и м о н и т о р и н г п р и Г О К , за и с к л ю ч е н и е м н е к о т о р ы х особен­
ностей, не отличаются от таковых, о п и с а н н ы х для кетоацидотической
д и а б е т и ч е с к о й к о м ы (п. 7.7.1):
•
б о л ь ш и й о б ъ е м н а ч а л ь н о й р е г и д р а т а ц и и 1,5—2 л за 1-й час; 1 л — за
2-й и 3-й час, д а л е е по 500 м л / ч и з о т о н и ч е с к о г о раствора х л о р и д а
натрия;
п о т р е б н о с т ь в о в в е д е н и и к а л и й с о д е р ж а щ и х р а с т в о р о в , к а к прави­
ло, б о л ь ш е , чем п р и к е т о а ц и д о т и ч е с к о й коме;
инсулинотерапия аналогична таковой при К К , но потребность
в и н с у л и н е м е н ь ш е и у р о в е н ь г л и к е м и и н е о б х о д и м о с н и ж а т ь не
быстрее, чем на 5 ммоль/л в час во и з б е ж а н и е р а з в и т и я о т е к а
мозга;
в в е д е н и я г и п о т о н и ч е с к о г о р а с т в о р а ( N a C l 0,45 %) л у ч ш е и з б е г а т ь
( т о л ь к о п р и в ы р а ж е н н о й г и п е р н а т р и е м и и : > 155 м м о л ь / л и / и л и
э ф ф е к т и в н о й о с м о л я р н о с т и > 320 мО см/ л) ;
во в в е д е н и и б и к а р б о н а т а н е т н е о б х о д и м о с т и (только в специали­
з и р о в а н н ы х р е а н и м а ц и о н н ы х о т д е л е н и я х п р и а ц и д о з е с рН < 7,1).
Прогноз
Летальность при
ГОК высока и составляет
15-60
%.
Наихудший
прогноз у п о ж и л ы х пациентов с тяжелой сопутствующей патологией,
к о т о р а я , зачастую, и я в л я е т с я п р и ч и н о й д е к о м п е н с а ц и и СД и разви­
т и я ГОК.
7.7.3. Гипогликемия
Гипогликемия — с н и ж е н и е у р о в н я г л ю к о з ы в с ы в о р о т к е к р о в и (<2,2—
2,8 ммоль/л), с о п р о в о ж д а ю щ е е к л и н и ч е с к и й с и н д р о м , характери­
зующийся признаками а к т и в а ц и и симпатической нервной системы
и/или дисфункцией центральной нервной системы. Гипогликемия
как лабораторный феномен не тождественен п о н я т и ю «гипогликемическая симптоматика», поскольку лабораторные данные и клиничес­
к а я к а р т и н а не всегда совпадают.
Этиология
— П е р е д о з и р о в к а п р е п а р а т о в и н с у л и н а и его а н а л о г о в ,
препаратов сульфонилмочевины;
а также
7.7. Острые осложнения сахарного д и а б е т а
313
недостаточный прием п и щ и на фоне неизменной сахароснижающей терапии;
— прием алкогольных напитков;
— физические нагрузки на фоне неизменной сахароснижающей
т е р а п и и и / и л и без д о п о л н и т е л ь н о г о п р и е м а углеводов;
— развитие поздних осложнений СД (автономная нейропатия
с гастропарезом, почечная недостаточность) и ряда других
заболеваний (надпочечниковая недостаточность, гипотиреоз,
п е ч е н о ч н а я н е д о с т а т о ч н о с т ь , з л о к а ч е с т в е н н ы е опухоли) п р и
неизменной сахароснижающей терапии (продолжение приема
и к у м у л я ц и я Т С П н а ф о н е п о ч е ч н о й н е д о с т а т о ч н о с т и , сохране­
ние прежней дозы инсулина);
н а р у ш е н и е т е х н и к и в в е д е н и я и н с у л и н а ( в н у т р и м ы ш е ч н а я инъ­
е к ц и я вместо п о д к о ж н о й ) ;
— артифициальная гипогликемия (сознательная передозировка
сахароснижающих препаратов самим пациентом);
— о р г а н и ч е с к и й г и п е р и н с у л и н и з м — и н с у л и н о м а (см. п. 10.3).
Патогенез
П а т о г е н е з г и п о г л и к е м и и з а к л ю ч а е т с я в н а р у ш е н и и б а л а н с а между
п о с т у п л е н и е м г л ю к о з ы в к р о в ь , ее у т и л и з а ц и е й , у р о в н е м и н с у л и н а
и к о н т р и н с у л я р н ы х г о р м о н о в . В н о р м е п р и уровне г л и к е м и и в преде­
лах 4,2-4,7 ммоль/л п р о д у к ц и я и в ы с в о б о ж д е н и е и н с у л и н а из р - к л е т о к
п о д а в л е н ы . С н и ж е н и е у р о в н я г л и к е м и и менее 3,9 м м о л ь / л сопровож­
д а е т с я с т и м у л я ц и е й п р о д у к ц и и к о н т р и н с у л я р н ы х г о р м о н о в (глюкагон, кортизол, гормон роста, адреналин), Нейрогликопеническая
с и м п т о м а т и к а р а з в и в а е т с я п р и с н и ж е н и и у р о в н я г л и к е м и и менее
2,5—2,8 м м о л ь / л . П р и п е р е д о з и р о в к е инсулином и / и л и п р е п а р а т а м и
сульфонилмочевины
гипогликемия
развивается
вследствие
прямо­
го гипогликемизирующего действия экзогенного или эндогенного
г о р м о н а . В случае п е р е д о з и р о в к и п р е п а р а т а м и с у л ь ф о н и л м о ч е в и н ы
г и п о г л и к е м и ч е с к а я с и м п т о м а т и к а может м н о г о к р а т н о р е ц и д и в и р о ­
в а т ь после к у п и р о в а н и я п р и с т у п а вследствие того, ч т о д л и т е л ь н о с т ь
д е й с т в и я р я д а п р е п а р а т о в может д о с т и г а т ь с у т о к и более. Т С П , кото­
рые н е о к а з ы в а ю т с т и м у л и р у ю щ е г о в л и я н и я н а п р о д у к ц и ю и н с у л и н а
( м е т ф о р м и н , т и а з о л и д и н д и о н ы ) , с а м и п о себе г и п о г л и к е м и и в ы з в а т ь
не могут, но п р и их д о б а в л е н и и к п р е п а р а т а м с у л ь ф о н и л м о ч е в и н ы
и л и и н с у л и н у п р и е м п о с л е д н и х в п р е ж н е й дозе может стать п р и ч и н о й
гипогликемии
вследствие
кумуляции
к о м б и н и р о в а н н о й т е р а п и и (табл. 7.15).
сахароснижающего
эффекта
Глава 7. Сахарный д и а б е т
314
Табл. 7.15. Гипогликемия
Этиология
— Передозировка препаратов инсулина и сульфонилмочевины; недостаточный прием пищи,
прием алкоголя, физические нагрузки на фоне
неизменной сахароснижающей терапии и/или
без дополнительного приема углеводов.
— Автономная нейропатия с гастропарезом,
почечная недостаточность, надпочечниковая
недостаточность, гипотиреоз, печеночная недо­
статочность, злокачественные опухоли.
— Нарушение техники введения инсулина.
— Артифициальная гипогликемия
Патогенез
Снижение уровня гликемии ниже
2,2-2,8 ммоль/л
Эпидемиология
На одного больного, находящегося на интенсив­
ной инсулинотерапии, в год приходится 1 случай
тяжелой гипогликемии. При СД-2 у 20 % пациен­
тов, получающих инсулин, и у 6 %, получающих
препараты сульфон ил мочевины, на протяжении
10 лет развивается как минимум один эпизод
тяжелой гипогликемии.
Основные клини­
ческие проявления
Адренергические симптомы: тахикардия, мидриаз;
беспокойство, агрессивность; дрожь, холодный
пот, парестезии; тошнота, сильный голод, гипер­
саливация; диарея, обильное мочеиспускание.
Нейрогликопенические симптомы: астения, сни­
жение концентрации внимания, головная боль,
чувство страха, спутанность сознания, дезори­
ентация, поведенческие нарушения, нарушение
сознания, судороги, преходящие параличи, кома
Диагностика
Типичная симптоматика у больного с СД; низкий
уровень гликемии по данным экспресс анали­
за, купирование симптоматики на фоне приема
углеводов или введения глюкозы
Дифференциальная
диагностика
Другие причины потери сознания и/или
судорожного синдрома у больных СД.
Дифференциальная диагностика причин гипог­
ликемии (низкая комплаентность, сопутству­
ющие заболевания, прогрессирование поздних
осложнений)
7.7. Острые осложнения сахарного д и а б е т а
315
Окончание табл. 7. /5
Лечение
При легкой гипогликемии прием углеводов
внутрь (наиболее эффективны сладкие напитки),
при тяжелой гипогликемии: 50 мл 40 % р-ра глю­
козы в/в и/или глюкагон (в/м или п/к)
Прогноз
Легкие гипогликемии у обученных пациентов на
фоне хорошей компенсации заболевания безо­
пасны. Частые гипогликемии — признак плохой
компенсации СД. У пожилых пациентов - риск
провокации сосудистых осложнений (инфаркт
миокарда, инсульт, кровоизлияние в сетчатку)
П р и п р и е м е алкоголя п р о и с х о д и т п о д а в л е н и е г л ю к о н е о г е н е з а в пече­
н и , к о т о р ы й является в а ж н е й ш и м ф а к т о р о м ,
противодействующим
г и п о г л и к е м и и . Физические нагрузки с п о с о б с т в у ю т и н с у л и н н е з а в и с и мой у т и л и з а ц и и г л ю к о з ы , благодаря чему на ф о н е н е и з м е н н о й саха­
р о с н и ж а ю щ е й т е р а п и и и / и л и п р и о т с у т с т в и и д о п о л н и т е л ь н о г о при­
ема углеводов могут я в и т ь с я п р и ч и н о й г и п о г л и к е м и и .
Эпидемиология
Легкие,
СД-1,
быстро
получающих
купирующиеся
гипогликемии
у пациентов
интенсивную инсулинотерапию,
с
могут разви­
ваться н е с к о л ь к о р а з в неделю, и о т н о с и т е л ь н о б е з в р е д н ы . На о д н о г о
больного,
находящегося
на и н т е н с и в н о й и н с у л и н о т е р а п и и ,
в год
п р и х о д и т с я 1 с л у ч а й т я ж е л о й г и п о г л и к е м и и . В б о л ь ш и н с т в е случаев
г и п о г л и к е м и и р а з в и в а ю т с я в н о ч н о е в р е м я . При СД-2 у 20 % пациен­
тов, п о л у ч а ю щ и х и н с у л и н , и у 6 %, п о л у ч а ю щ и х п р е п а р а т ы сульфо­
н и л м о ч е в и н ы , на п р о т я ж е н и и 10 лет р а з в и в а е т с я к а к м и н и м у м о д и н
эпизод тяжелой гипогликемии.
Клинические проявления
В ы д е л я ю т две о с н о в н ы е г р у п п ы с и м п т о м о в : а д р е н е р г и ч е с к и е , свя­
занные с активацией симпатической нервной системы и выбросом
адреналина
надпочечниками,
и нейрогликопенические,
связан­
н ы е с н а р у ш е н и е м ф у н к ц и о н и р о в а н и я ц е н т р а л ь н о й н е р в н о й сис­
темы
н а ф о н е д е ф и ц и т а е е о с н о в н о г о э н е р г е т и ч е с к о г о субстрата.
К адренергическим с и м п т о м а м о т н о с я т с я : т а х и к а р д и я , м и д р и а з ; бес­
п о к о й с т в о , а г р е с с и в н о с т ь ; д р о ж ь , х о л о д н ы й пот, п а р е с т е з и и ; тош­
нота,
с и л ь н ы й голод, г и п е р с а л и в а ц и я ; д и а р е я ,
пускание.
К нейрогликопеническим
симптомам
о б и л ь н о е мочеис­
относят
астению,
316
Глава 7. Сахарный диабет
с н и ж е н и е к о н ц е н т р а ц и и в н и м а н и я , г о л о в н у ю боль, ч у в с т в о страха,
с п у т а н н о с т ь с о з н а н и я , д е з о р и е н т а ц и ю , г а л л ю ц и н а ц и и ; речевые, зри­
тельные, поведенческие нарушения, амнезию, нарушение сознания,
судороги, п р е х о д я щ и е п а р а л и ч и , кому. Ч е т к о й з а в и с и м о с т и выражен­
н о с т и и п о с л е д о в а т е л ь н о с т и р а з в и т и я с и м п т о м о в по мере у т я ж е л е н и я
г и п о г л и к е м и и может н е быть. Могут в о з н и к а т ь т о л ь к о а д р е н е р г и ческие или только нейрогликопенические симптомы. В отдельных
с л у ч а я х , н е с м о т р я на в о с с т а н о в л е н и е н о р м о г л и к е м и и и продолжа­
ю щ у ю с я т е р а п и ю , п а ц и е н т ы могут п р е б ы в а т ь в с т у п о р о з н о м и л и
д а ж е к о м а т о з н о м с о с т о я н и и на п р о т я ж е н и и н е с к о л ь к и х часов и д а ж е
д н е й . Д л и т е л ь н а я г и п о г л и к е м и я и л и е е частые э п и з о д ы могут при­
вести к н е о б р а т и м ы м и з м е н е н и я м в Ц Н С (прежде всего в коре боль­
ших полушарий), проявления которых значительно варьируют от
делириозных и галлюцинаторно-параноидных эпизодов до т и п и ч н ы х
э п и л е п т и ч е с к и х п р и п а д к о в , н е и з б е ж н ы м исходом к о т о р ы х я в л я е т с я
стойкое слабоумие.
Г и п е р г л и к е м и я с у б ъ е к т и в н о п е р е н о с и т с я п а ц и е н т а м и легче, чем
э п и з о д ы даже л е г к о й г и п о г л и к е м и и . П о э т о м у м н о г и е п а ц и е н т ы из-за
боязни гипогликемии считают необходимым поддержание гликемии
н а о т н о с и т е л ь н о в ы с о к о м уровне, к о т о р ы й ф а к т и ч е с к и соответствует
д е к о м п е н с а ц и и з а б о л е в а н и я . П р е о д о л е н и е э т о г о с т е р е о т и п а требует
п о р о й н е м а л ы х у с и л и й врачей и о б у ч а ю щ е г о п е р с о н а л а .
Диагностика
Клиническая картина гипогликемии у пациента с С Д в сочетании
с л а б о р а т о р н ы м ( к а к п р а в и л о , п р и п о м о щ и глюкометра) в ы я в л е н и е м
низкого уровня глюкозы крови.
Дифференциальная диагностика
Другие п р и ч и н ы , п р и в о д я щ и е к потере с о з н а н и я .
Если причина
потери с о з н а н и я больного СД неизвестна и невозможно проведение
э к с п р е с с - а н а л и з а у р о в н я г л и к е м и и , ему п о к а з а н о введение г л ю к о з ы .
Нередко возникает необходимость выяснения п р и ч и н ы развития
ч а с т ы х г и п о г л и к е м и и у п а ц и е н т о в с С Д . Н а и б о л е е ч а с т о о н и явля­
ю т с я следствием н е а д е к в а т н о й с а х а р о с н и ж а ю щ е й т е р а п и и и н и з к о г о
у р о в н я з н а н и й п а ц и е н т а о своем з а б о л е в а н и и . Следует п о м н и т ь о т о м ,
что к с н и ж е н и ю п о т р е б н о с т и в с а х а р о с н и ж а ю щ е й т е р а п и и в п л о т ь до
ее п о л н о й о т м е н ы ( « и с ч е з н у в ш и й СД») могут п р и в о д и т ь р я д заболева­
н и й ( н а д п о ч е ч н и к о в а я н е д о с т а т о ч н о с т ь , г и п о т и р е о з , п о ч е ч н а я и пе­
ч е н о ч н а я недостаточность), в т о м числе з л о к а ч е с т в е н н ы е о п у х о л и .
7.7. Острые осложнения сахарного д и а б е т а
317
Лечение
Д л я лечения легкой гипогликемии, при которой пациент в с о з н а н и и
и может с а м о к а з а т ь себе п о м о щ ь , о б ы ч н о д о с т а т о ч н о п р и н я т ь п и щ у
и л и ж и д к о с т ь , с о д е р ж а щ у ю углеводы в к о л и ч е с т в е I—2 хлебных еди­
н и ц (10—20 г глюкозы). Т а к о е к о л и ч е с т в о с о д е р ж и т с я , н а п р и м е р , в 200
м л с л а д к о г о ф р у к т о в о г о с о к а . Н а п и т к и более э ф ф е к т и в н о к у п и р у ю т
г и п о г л и к е м и ю , п о с к о л ь к у в ж и д к о м виде глюкоза з н а ч и т е л ь н о скорее
в с а с ы в а е т с я . Е с л и с и м п т о м а т и к а п р о д о л ж а е т нарастать, н е с м о т р я н а
п р о д о л ж а ю щ и й с я п р и е м углеводов, н е о б х о д и м о в н у т р и в е н н о е введе­
ние глюкозы и л и внутримышечное глюкагона. А н а л о г и ч н ы м образом
лечится и тяжелая гипогликемия, протекающая с потерей сознания.
В э т о м с л у ч а е п а ц и е н т у в в о д и т с я о к о л о 50 мл 40 % раствора глюко­
зы внутривенно. Введение г л ю к о з ы н е о б х о д и м о п р о д о л ж а т ь в п л о т ь
д о к у п и р о в а н и я п р и с т у п а и н о р м а л и з а ц и и г л и к е м и и , хотя б о л ь ш е й
д о з ы — до 100 мл и более, к а к п р а в и л о , не требуется. Глюкагон вводит­
ся ( к а к п р а в и л о , п р и г о т о в л е н н ы м в з а в о д с к и х условиях н а п о л н е н н ы м
шприцем) в н у т р и м ы ш е ч н о или подкожно. Через несколько минут
у р о в е н ь г л и к е м и и благодаря и н д у к ц и и г л ю к а г о н о м г л и к о г е н о л и з а
н о р м а л и з у е т с я . О д н а к о э т о п р о и с х о д и т н е всегда: п р и в ы с о к о м уровне
инсулина в крови глюкагон неэффективен. Период полувыведения
г л ю к а г о н а короче, чем и н с у л и н а . П р и а л к о г о л и з м е и б о л е з н я х п е ч е н и
с и н т е з г л и к о г е н а н а р у ш е н , и введение г л ю к а г о н а может о к а з а т ь с я
н е э ф ф е к т и в н ы м . П о б о ч н ы м э ф ф е к т о м в в е д е н и я г л ю к а г о н а может
б ы т ь рвота, с о з д а ю щ а я о п а с н о с т ь а с п и р а ц и и . Б л и з к и м п а ц и е н т а
ж е л а т е л ь н о владеть т е х н и к о й и н ъ е к ц и и г л ю к а г о н а .
Прогноз
Л е г к и е г и п о г л и к е м и и у о б у ч е н н ы х п а ц и е н т о в на ф о н е хорошей ком­
пенсации заболевания безопасны. Частые гипогликемии являются
п р и з н а к о м плохой к о м п е н с а ц и и С Д ;
ких пациентов в остальное время
в б о л ь ш и н с т в е случаев у та­
суток определяется более и л и
менее выраженная гипергликемия и в ы с о к и й уровень гликированн о г о гемоглобина. У п о ж и л ы х п а ц и е н т о в с п о з д н и м и о с л о ж н е н и я м и
СД
гипогликемии
могут п р о в о ц и р о в а т ь т а к и е с о с у д и с т ы е
ослож­
н е н и я , к а к и н ф а р к т м и о к а р д а , инсульт, к р о в о и з л и я н и е в сетчатку.
Гипогликемическая кома длительностью до 30 м и н при адекватном
л е ч е н и и и б ы с т р о м в о з в р а щ е н и и с о з н а н и я , к а к п р а в и л о , не и м е е т
каких-либо осложнений и последствий.
Глава 7. Сахарный д и а б е т
318
7.8. ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
САХАРНОГО ДИАБЕТА
П о з д н и е о с л о ж н е н и я р а з в и в а ю т с я при о б о и х т и п а х СД. К л и н и ч е с к и
в ы д е л я ю т п я т ь о с н о в н ы х п о з д н и х о с л о ж н е н и й СД: м а к р о а н г и о п а т и ю , н е ф р о п а т и ю , р е т и н о п а т и ю , н е й р о п а т и ю и с и н д р о м диабетичес­
кой с т о п ы .
Неспецифичность поздних осложнений для отдельных
т и п о в СД о п р е д е л я е т с я тем, что их о с н о в н ы м п а т о г е н е т и ч е с к и м зве­
ном я в л я е т с я х р о н и ч е с к а я г и п е р г л и к е м и я . В связи с э т и м на м о м е н т
м а н и ф е с т а ц и и СД-1 п о з д н и е о с л о ж н е н и я у п а ц и е н т о в п р а к т и ч е с к и
н и к о г д а не в с т р е ч а ю т с я , р а з в и в а я с ь через годы и д е с я т и л е т и я в зави­
с и м о с т и о т э ф ф е к т и в н о с т и п р о в о д и м о й т е р а п и и . Н а и б о л ь ш е е кли­
н и ч е с к о е з н а ч е н и е п р и СД-1, к а к п р а в и л о , п р и о б р е т а е т диабетическая
микроангиопатия ( н е ф р о п а т и я , р е т и н о п а т и я ) и н е й р о п а т и я ( с и н д р о м
диабетической стопы).
При СД-2, н а п р о т и в , п о з д н и е о с л о ж н е н и я
часто в ы я в л я ю т с я уже на м о м е н т у с т а н о в л е н и я д и а г н о з а . Во-первых,
э т о с в я з а н о с тем, ч т о СД-2 м а н и ф е с т и р у е т з а д о л г о до у с т а н о в л е н и я
диагноза.
Во-вторых,
атеросклероз,
клинически
проявляющийся
м а к р о а н г и о п а т и е й , имеет м н о г о о б щ и х с СД звеньев патогенеза. При
СД-2 н а и б о л ь ш е е к л и н и ч е с к о е з н а ч е н и е , к а к п р а в и л о , п р и о б р е т а е т
д и а б е т и ч е с к а я макроангиопатия, к о т о р а я на м о м е н т п о с т а н о в к и диа­
гноза в ы я в л я е т с я у п о д а в л я ю щ е г о б о л ь ш и н с т в а п а ц и е н т о в . В к а ж д о м
к о н к р е т н о м случае н а б о р и в ы р а ж е н н о с т ь о т д е л ь н ы х п о з д н и х ослож­
н е н и й в а р ь и р у ю т от их п а р а д о к с а л ь н о г о п о л н о г о о т с у т с т в и я , несмот­
ря на значительную длительность заболевания вплоть до сочетания
всех в о з м о ж н ы х в а р и а н т о в в т я ж е л о й ф о р м е .
П о з д н и е о с л о ж н е н и я я в л я ю т с я основной причиной смерти пациен­
тов с С Д , а п р и н и м а я во в н и м а н и е его р а с п р о с т р а н е н н о с т ь — важней­
шей медико-социальной проблемой здравоохранения большинства
с т р а н . В с в я з и с э т и м основной целью лечения и н а б л ю д е н и я пациен­
тов с С Д я в л я е т с я п р о ф и л а к т и к а ( п е р в и ч н а я , в т о р и ч н а я , т р е т и ч н а я )
его п о з д н и х о с л о ж н е н и й .
7.8.1. Диабетическая макроангиопатия
Диабетическая
макроангиопатия —
собирательное
понятие,
объеди­
н я ю щ е е а т е р о с к л е р о т и ч е с к о е п о р а ж е н и е к р у п н ы х а р т е р и й п р и СД,
319
7.8. Поздние осложнения сахарного диабета
к л и н и ч е с к и п р о я в л я ю щ е е с я ишемической болезнью сердца ( И Б С ) ,
о б л и т е р и р у ю щ и м а т е р о с к л е р о з о м сосудов г о л о в н о г о мозга, н и ж н и х
конечностей,
внутренних
органов
и артериальной
гипертензией
(табл. 7.16).
Табл. 7Л6. Диабетическая макроангиопатия
Этиология
и патогенез
Гипергликемия, артериальная гипертензия, дислипидемия, ожирение, инсулинорезистентность,
гиперкоагуляция, эндотелиальная дисфункция,
окислительный стресс, системное воспаление
Эпидемиология
Риск развития ИБС при СД-2 в 6 раз выше, чем
у л и ц без СД. Артериальная гипертензия выяв­
ляется у 20 % пациентов с СД-1 и у 75 % с СД-2.
Облитерирующий атеросклероз периферических
сосудов развивается у 10 %, а тромбоэмболия
сосудов головного мозга у 8 % пациентов с СД
Основные клини­
ческие проявления
Аналогичны таковым у лиц без СД. При СД
инфаркт миокарда в 30 % случаев безболевой
Диагностика
Аналогичны таковым у лиц без СД
Дифференциальная
диагностика
Другие сердечно-сосудистые заболевания, симп­
томатическая артериальная гипертензия,
вторичные дислипидемии
Лечение
Гипотензивная терапия, коррекция дислипиде­
мии, антиагрегантная терапия, скрининг и лече­
ние ИБС
Прогноз
От сердечно-сосудистых заболеваний умирает
75 % пациентов с СД-2 и 35 % пациентов с СД-1
Этиология и патогенез
В е р о я т н о , а н а л о г и ч н ы э т и о л о г и и и патогенезу а т е р о с к л е р о з а у л и ц
без СД. А т е р о с к л е р о т и ч е с к и е б л я ш к и н е о т л и ч а ю т с я п о м и к р о с к о ­
п и ч е с к о м у с т р о е н и ю у л и ц с СД и без него. Тем не менее при СД на
п е р в ы й п л а н могут в ы с т у п а т ь д о п о л н и т е л ь н ы е ф а к т о р ы р и с к а , и л и ж е
СД усугубляет и з в е с т н ы е н е с п е ц и ф и ч е с к и е ф а к т о р ы . К т а к о в ы м п р и
СД следует о т н е с т и :
1. Гипергликемию. Я в л я е т с я ф а к т о р о м риска р а з в и т и я атероскле­
роза. У в е л и ч е н и е у р о в н я H b A l c на 1 % у п а ц и е н т о в с СД-2 у в е л и ч и в а -
320
Глава 7. Сахарный д и а б е т
ет р и с к р а з в и т и я и н ф а р к т а м и о к а р д а на 15 %. М е х а н и з м а т е р о г е н н о г о
д е й с т в и я г и п е р г л и к е м и и не в п о л н е я с е н , в о з м о ж н о , он с в я з а н с гликозированием конечных продуктов метаболизма Л П Н П и коллагена
сосудистой стенки.
2. Артериальную гипертензию (АГ). В п а т о г е н е з е б о л ь ш о е з н а ч е н и е
п р и д а е т с я п о ч е ч н о м у к о м п о н е н т у (диабетическая нефропатия). АГ п р и
СД-2 - не м е н е е з н а ч и м ы й ф а к т о р р и с к а и н ф а р к т а и инсульта, чем
гипергликемия.
3 . Дислипидемию. Г и п е р и н с у л и н е м и я , я в л я ю щ а я с я н е о т ъ е м л е м ы м
к о м п о н е н т о м и н с у л и н о р е з и с т е н т н о с т и п р и СД-2, о б у с л о в л и в а е т сни­
жение уровня Л П В П , повышение уровня триглицеридов и снижение
п л о т н о с т и , т.е. у с и л е н и е а т е р о г е н н о с т и Л П Н П .
4. Ожирение, к о т о р ы м с т р а д а е т б о л ь ш и н с т в о п а ц и е н т о в с СД-2,
является
независимым фактором риска атеросклероза,
инфаркта
м и о к а р д а и инсульта (см. п. 11.2).
5. Инсулинорезистентность. Г и п е р и н с у л и н е м и я и в ы с о к и й у р о в е н ь
инсулин-проинсулин-подобных
молекул
повышает
риск
развития
а т е р о с к л е р о з а , что, в о з м о ж н о , с в я з а н о с э н д о т е л и а л ь н о й д и с ф у н к ц и ­
ей.
6. Нарушение коагуляции крови. П р и СД о п р е д е л я е т с я п о в ы ш е н и е
уровня фибриногена, активатора ингибитора тромбоцитов и факто­
ра В и л л е б р а н д а , в результате чего ф о р м и р у е т с я п р о т р о м б о т и ч е с к о е
состояние свертывающейся системы крови.
7. Эндотелиальную дисфункцию, х а р а к т е р и з у ю щ у ю с я п о в ы ш е н и е м
э к с п р е с с и и а к т и в а т о р а и н г и б и т о р а п л а з м и н о г е н а и молекул клеточ­
ной адгезии.
8. Окислительный стресс, п р и в о д я щ и й к п о в ы ш е н и ю к о н ц е н т р а ­
ции окисленных Л П Н П и Р2-изопростанов.
9. Системное воспаление, п р и к о т о р о м п р о и с х о д и т п о в ы ш е н и е экс­
прессии фибриногена и С-реактивного белка.
Н а и б о л е е з н а ч и м ы м и ф а к т о р а м и р и с к а р а з в и т и я И Б С п р и СД-2
я в л я ю т с я п о в ы ш е н н ы й у р о в е н ь Л П Н П , п о н и ж е н н ы й Л П В П , арте­
р и а л ь н а я г и п е р т е н з и я , г и п е р г л и к е м и я и к у р е н и е . О д н и м из отли­
ч и й а т е р о с к л е р о т и ч е с к о г о п р о ц е с с а п р и С Д я в л я е т с я б о л е е распро­
с т р а н е н н ы й идистальный характер окклюзионного поражения, т.е.
В п р о ц е с с ч а щ е в о в л е к а ю т с я о т н о с и т е л ь н о более м е л к и е а р т е р и и , ч т о
з а т р у д н я е т х и р у р г и ч е с к о е л е ч е н и е и ухудшает п р о г н о з .
7.8. Поздние осложнения сахарного диабета
321
Эпидемиология
Р и с к р а з в и т и я И Б С у л и ц с СД-2 в 6 р а з в ы ш е , чем у л и ц без диабета,
п р и э т о м о н о д и н а к о в д л я м у ж ч и н и ж е н щ и н . А р т е р и а л ь н а я гипер­
т е н з и я в ы я в л я е т с я у 20 % п а ц и е н т о в с СД-1 и у 75 % с СД-2. В о б щ е м ,
у б о л ь н ы х СД о н а встречается в 2 р а з а чаще, чем у л и ц без него.
О б л и т е р и р у ю щ и й а т е р о с к л е р о з п е р и ф е р и ч е с к и х сосудов р а з в и в а е т с я
у 10 % б о л ь н ы х с С Д . Т р о м б о э м б о л и я сосудов г о л о в н о г о мозга разви­
вается у 8 % п а ц и е н т о в с СД (в 2 - 4 р а з а ч а щ е , чем у л и ц без СД).
Клинические проявления
В о с н о в н о м не о т л и ч а ю т с я от т а к о в ы х у л и ц без С Д . В к л и н и ч е с к о й
к а р т и н е СД-2 м а к р о с о с у д и с т ы е о с л о ж н е н и я ( и н ф а р к т м и о к а р д а ,
инсульт, о к к л ю з и о н н о е п о р а ж е н и е сосудов ног) з а ч а с т у ю в ы с т у п а ю т
на п е р в ы й п л а н , и и м е н н о п р и их р а з в и т и и у п а ц и е н т а н е р е д к о впер­
вые о б н а р у ж и в а е т с я г и п е р г л и к е м и я . В о з м о ж н о , вследствие сопутс­
твующей автономной нейропатии до 30 % и н ф а р к т о в миокарда у л и ц
с СД п р о т е к а ю т без т и п и ч н о г о а н г и н о з н о г о п р и с т у п а (безболевой
инфаркт).
Диагностика
П р и н ц и п ы д и а г н о с т и к и о с л о ж н е н и й а т е р о с к л е р о з а ( И Б С , наруше­
ние мозгового кровообращения, окклюзионное поражение артерий
ног) н е о т л и ч а ю т с я о т т а к о в ы х д л я л и ц б е з СД. И з м е р е н и е артериаль­
ного давления (АД) д о л ж н о п р о в о д и т ь с я н а к а ж д о м в и з и т е п а ц и е н т а
с СД к врачу, а о п р е д е л е н и е п о к а з а т е л е й липидного спектра к р о в и
( о б щ и й х о л е с т е р и н , т р и г л и ц е р и д ы , Л П Н П , Л П В П ) п р и С Д необхо­
д и м о п р о в о д и т ь не реже, чем р а з в год.
Дифференциальная диагностика
Д р у г и е с е р д е ч н о - с о с у д и с т ы е з а б о л е в а н и я , с и м п т о м а т и ч е с к а я артери­
альная гипертензия, вторичные дислипидемии.
Лечение
•
Контроль артериального давления. Д о л ж н ы й у р о в е н ь систоли­
ческого АД п р и СД с о с т а в л я е т менее 130 M M H g , а д и а с т о л и ч е с к о г о
80 M M H g (табл. 7.3). Б о л ь ш и н с т в у п а ц и е н т о в д л я д о с т и ж е н и я э т о й
цели необходимо назначение нескольких гипотензивных препаратов.
П р е п а р а т а м и в ы б о р а г и п о т е н з и в н о й т е р а п и и п р и С Д я в л я ю т с я инги­
биторы А П Ф и б л о к а т о р ы рецепторов ангиотензина, которые при
необходимости дополняются т и а з и д н ы м и диуретиками. Препаратами
выбора для пациентов с СД, перенесших и н ф а р к т миокарда, являются
Р-адреноблокаторы.
322
•
Глава 7. Сахарный д и а б е т
Коррекция дислипидемии. Ц е л е в ы е у р о в н и п о к а з а т е л е й л и п и д -
н о г о с п е к т р а п р е д с т а в л е н ы в табл. 7.3. П р е п а р а т а м и в ы б о р а г и п о л и п и д е м и ч е с к о й т е р а п и и я в л я ю т с я и н г и б и т о р ы З-гидрокси-З-метилглут а р и л - К о А - р е д у к т а з ы (статины).
•
Антиагрегантная терапия. Т е р а п и я а с п и р и н о м (75—100 мг/сут)
п о к а з а н а п а ц и е н т а м с СД старше 40 лет п р и п о в ы ш е н н о м риске разви­
т и я с е р д е ч н о - с о с у д и с т о й п а т о л о г и и ( о т я г о щ е н н ы й с е м е й н ы й анам­
нез, а р т е р и а л ь н а я г и п е р т е н з и я , к у р е н и е , д и с л и п и д е м и я , м и к р о а л ь ­
б у м и н у р и я ) , а т а к ж е всем п а ц и е н т а м с к л и н и ч е с к и м и п р о я в л е н и я м и
атеросклероза в качестве вторичной п р о ф и л а к т и к и .
•
Скрининг и лечение ИБС. Н а г р у з о ч н ы е т е с т ы д л я и с к л ю ч е н и я
И Б С п о к а з а н ы п а ц и е н т а м с с и м п т о м а м и с е р д е ч н о - с о с у д и с т ы х забо­
л е в а н и й , а т а к ж е п р и в ы я в л е н и и п а т о л о г и и п р и ЭКГ.
Прогноз
От с е р д е ч н о - с о с у д и с т ы х з а б о л е в а н и й у м и р а е т 75 % п а ц и е н т о в с СД-2
и 35 % п а ц и е н т о в с СД-1, П р и м е р н о 50 % б о л ь н ы х СД-2 у м и р а ю т от
о с л о ж н е н и й И Б С , 15 % от т р о м б о э м б о л и и сосудов г о л о в н о г о мозга.
С м е р т н о с т ь от и н ф а р к т а м и о к а р д а у л и ц с СД п р е в ы ш а е т 50 %.
7.8.2. Диабетическая ретинопатия
Диабетическая ретинопатия (ДР) — м и к р о а н г и о п а т и я сосудов с е т ч а т к и
глаза, х а р а к т е р и з у ю щ а я с я р а з в и т и е м м и к р о а н е в р и з м , к р о в о и з л и я н и й ,
э к с с у д а т и в н ы х и з м е н е н и й и п р о л и ф е р а ц и е й н о в о о б р а з о в а н н ы х сосу­
дов, п р и в о д я щ а я к ч а с т и ч н о й и л и п о л н о й потере з р е н и я (табл. 7.17).
Этиология
О с н о в н ы м э т и о л о г и ч е с к и м ф а к т о р о м р а з в и т и я Д Р я в л я е т с я хрони­
ческая гипергликемия. Другие ф а к т о р ы (артериальная гипертензия,
д и с л и п и д е м и я , к у р е н и е , б е р е м е н н о с т ь и др.) и м е ю т м е н ь ш е е значе­
ние.
Патогенез
О с н о в н ы м и звеньями патогенеза Д Р являются:
м и к р о а н г и о п а т и я сосудов с е т ч а т к и , п р и в о д я щ а я к с у ж е н и ю про­
света сосудов с р а з в и т и е м г и п о п е р ф у з и и ;
д е г е н е р а ц и я сосудов с о б р а з о в а н и е м м и к р о а н е в р и з м ;
прогрессирующая
гипоксия,
стимулирующая
пролиферацию
сосудов и п р и в о д я щ а я к ж и р о в о й д и с т р о ф и и и о т л о ж е н и ю солей
к а л ь ц и я в сетчатке;
7.8. Поздние осложнения сахарного д и а б е т а
323
Табл. 7.17. Диабетическая ретинопатия
Этиология
и патогенез
Хроническая гипергликемия, микроангиопатия
сосудов сетчатки, ишемия и неоваскуляризация сетчатки, формирование артериовенозных
шунтов, витреоретинальные тракции, отслойка
и ишемическая дегенерация сетчатки
Эпидемиология
Самая частая причина слепоты среди трудоспо­
собного населения. Спустя 5 лет СД-1 — выяв­
ляется у 8 % пациентов, а спустя 30 лет — у 98 %
пациентов. На момент диагностики СД-2 выявля­
ется у 20—40 % пациентов, а спустя
15 лет — у 85 %. При СД-1 относительно чаще
встречается пролиферативная ретинопатия, а при
СД-2 — макулопатия (75 % случаев макулопатии)
Основные клини­
ческие проявления
Непролиферативная, препролиферативная, про­
лиферативная ретинопатия
Диагностика
Офтальмологическое обследование показано
пациентам с СД-1 через 3—5 лет после манифеста­
ции заболевания, а пациентам с СД-2 сразу после
его выявления. В дальнейшем такие исследования
необходимо повторять ежегодно
Дифференциальная
диагностика
Другие заболевания глаз у пациентов с СД
Лечение
Компенсация СД, лазерная фотокоагуляция
Прогноз
Слепота регистрируется у 2 % пациентов с СД
Частота новых случаев слепоты, связанных
с ДР, составляет 3,3 случая на 100000 населения
в год. При СД-1 снижение HbAlc до 7,0 % при­
водит к уменьшению риска развития Д Р на 75 %
и уменьшению риска прогрессирования ДР на 60
%. При СД-2 снижение HbAlc на 1 % приводит
к уменьшению риска развития ДР на 20 %
м и к р о и н ф а р к т ы с э к с с у д а ц и е й , п р и в о д я щ и е к о б р а з о в а н и ю мяг­
к и х «ватных пятен»;
о т л о ж е н и е л и п и д о в с ф о р м и р о в а н и е м п л о т н ы х экссудатов;
р а з р а с т а н и е в сетчатке п р о л и ф е р и р у ю щ и х сосудов с о б р а з о в а н и е м
ш у н т о в и а н е в р и з м , п р и в о д я щ и х к д и л а т а ц и и вен и у с у г у б л е н и ю
гипоперфузии сетчатки;
Глава 7. Сахарный д и а б е т
324
феномен обкрадывания с дальнейшим прогрессированием ишемизации,
являющийся
причиной
образования
инфильтратов
и рубцов;
о т с л о е н и е с е т ч а т к и в результате ее и ш е м и ч е с к о й д е з и н т е г р а ц и и и
образования витреоретинальных тракций;
к р о в о и з л и я н и я в с т е к л о в и д н о е тело в результате г е м о р р а г и ч е с к и х
и н ф а р к т о в , м а с с и в н о й сосудистой и н в а з и и и р а з р ы в а а н е в р и з м ;
пролиферация
сосудов
радужной
оболочки
(диабетический
рубеоз), п р и в о д я щ а я к р а з в и т и ю в т о р и ч н о й г л а у к о м ы ;
макулопатия с отеком сетчатки.
Эпидемиология
Д Р я в л я е т с я с а м о й частой п р и ч и н о й с л е п о т ы среди т р у д о с п о с о б н о г о
н а с е л е н и я р а з в и т ы х с т р а н , а риск р а з в и т и я с л е п о т ы у п а ц и е н т о в с СД
в 10-20 раз в ы ш е , чем в о б щ е й п о п у л я ц и и . На м о м е н т д и а г н о с т и к и
СД-1 Д Р н е о б н а р у ж и в а е т с я п р а к т и ч е с к и н и у кого и з п а ц и е н т о в ,
спустя 5 лет з а б о л е в а н и е в ы я в л я е т с я у 8 % п а ц и е н т о в , а п р и тридца­
т и л е т н е м стаже д и а б е т а — у 98 % п а ц и е н т о в . На м о м е н т д и а г н о с т и к и
СД-2 ДР в ы я в л я е т с я у 2 0 - 4 0 % п а ц и е н т о в , а среди п а ц и е н т о в с пят­
н а д ц а т и л е т н е м стажем СД-2 — у 85 %. П р и СД-1 о т н о с и т е л ь н о ч а щ е
в с т р е ч а е т с я п р о л и ф е р а т и в н а я р е т и н о п а т и я , а п р и СД-2 - макулопа­
т и я (75 % случаев м а к у л о п а т и и ) .
Клинические проявления
Согласно общепринятой классификации,
(табл. 7.18).
выделяют 3 стадии ДР
Диагностика
Полное офтальмологическое обследование, включающее прямую
о ф т а л ь м о с к о п и ю с ф о т о г р а ф и р о в а н и е м с е т ч а т к и , п о к а з а н о пациен­
т а м с СД-1 через 3 - 5 лет после м а н и ф е с т а ц и и з а б о л е в а н и я , а пациен­
т а м с СД-2 — сразу п о с л е его в ы я в л е н и я . В д а л ь н е й ш е м т а к и е иссле­
д о в а н и я н е о б х о д и м о п о в т о р я т ь ежегодно.
7.8. Поздние осложнения сахарного диабета
325
Табл. 7.18. Классификация диабетической ретинопатии
Стадия ДР
Характерные изменения
Непролиферативная
Микроаневризмы, кровоизлияния, отек, экссудативные очаги в сетчатке. Кровоизлияния
имеют вид небольших точек, штрихов или тем­
ных пятен округлой формы, локализующихся
в центре глазного дна или по ходу крупных пен
в глубоких слоях сетчатки. Твердые и мягкие
экссудаты, как правило, расположены в цент­
ральной части глазного дна и имеют желтый или
белый цвет. Важным элементом этой стадии
является отек сетчатки, который локализует­
ся в макулярной области или по ходу крупных
сосудов (рис. 7.11 а)
Препролиферативная
Венозные аномалии: четкообразность, извилис­
тость, петлистость, удвоение и выраженные коле­
бания калибра сосудов. Большое количество твер­
дых и «ватных» экссудатов. Интраретинальные
микрососудистые аномалии, множество крупных
ретинальных геморрагии (рис. 7.11 б)
Пролиферативная
Неоваскуляризация диска зрительного нерва
и других отделов сетчатки, кровоизлияния
в стекловидное тело, образование фиброзной
ткани в области преретинальных кровоизлия­
ний. Новообразованные сосуды очень тонкие
и хрупкие, вследствие чего часто возникают
повторные кровоизлияния. Витреоретинальные
тракции приводят к отслойке сетчатки.
Новообразованные сосуды радужной оболочки
(рубеоз) часто являются причиной развития вто­
ричной глаукомы (рис. 7.11 в)
Дифференциальная диагностика
Д р у г и е з а б о л е в а н и я глаз у п а ц и е н т о в с СД.
Лечение
Б а з о в ы м п р и н ц и п о м л е ч е н и я д и а б е т и ч е с к о й р е т и н о п а т и и , к а к и дру­
гих п о з д н и х о с л о ж н е н и й , я в л я е т с я о п т и м а л ь н а я к о м п е н с а ц и я СД.
Н а и б о л е е э ф ф е к т и в н ы м методом л е ч е н и я д и а б е т и ч е с к о й р е т и н о п а т и и
и п р е д у п р е ж д е н и я с л е п о т ы я в л я е т с я лазерная фотокоагуляция. Ц е л ь ю
326
Глава 7. Сахарный д и а б е т
а
1 - ретинальные геморрагии;
2 - твердые экссудативные очаги
б
1 - формирование мягких экссудативных очагов; 2 - извитость сосудов;
3 - мягкий экссудативный очаг; 4 - ретинальные геморрагии
в
1 - папиллярно новообразованные сосуды в области диска зрительного
нерва; 2 - ретинальные геморрагии; 3 - рост новообразованных сосудов;
4 - вены неравномерного калибра
Рис. 7.11. Диабетическая ретинопатия:
а) непролиферативная; б) препролиферативная; в) пролиферативная
327
7.8. Поздние осложнения сахарного диабета
лазерной фотокоагуляции является прекращение ф у н к ц и о н и р о в а н и я
н о в о о б р а з о в а н н ы х сосудов, к о т о р ы е п р е д с т а в л я ю т о с н о в н у ю угрозу
развития таких тяжелых осложнений, как гемофтальм, тракционная
о т с л о й к а с е т ч а т к и , рубеоз р а д у ж к и и в т о р и ч н а я глаукома.
Прогноз
С л е п о т а р е г и с т р и р у е т с я у 2 % п а ц и е н т о в с СД (3—4 % п а ц и е н т о в с С Д 1 и 1,5—2 % п а ц и е н т о в с СД-2).
П р и м е р н а я частота н о в ы х случаев
с л е п о т ы , с в я з а н н ы х с ДР, с о с т а в л я е т 3,3 с л у ч а я на 100000 н а с е л е н и я
в год. П р и СД-1 с н и ж е н и е H b A l c до 7,0 % п р и в о д и т к у м е н ь ш е н и ю
р и с к а р а з в и т и я ДР на 75 % и у м е н ь ш е н и ю р и с к а п р о г р е с с и р о в а н и я ДР
на 60 %. П р и СД-2 с н и ж е н и е H b A l c на 1 % п р и в о д и т к у м е н ь ш е н и ю
риска развития ДР на 20 %.
7.8.3. Диабетическая нефропатия
Диабетическая
нефропатия
(ДНФ)
определяется
как
альбуминурия
(более 300 мг а л ь б у м и н а в с у т к и и л и п р о т е и н у р и я более 0,5 г б е л к а
в сутки) и / и л и с н и ж е н и е ф и л ь т р а ц и о н н о й ф у н к ц и и почек у л и ц с СД
п р и о т с у т с т в и и мочевых и н ф е к ц и й , с е р д е ч н о й н е д о с т а т о ч н о с т и и л и
других з а б о л е в а н и й п о ч е к .
Микроальбуминурия определяется как
э к с к р е ц и я а л ь б у м и н а 30—300 мг/сут и л и 20—200 м к г / м и н .
Этиология и патогенез
О с н о в н ы м и ф а к т о р а м и р и с к а Д Н Ф я в л я ю т с я д л и т е л ь н о с т ь С Д , хро­
ническая гипергликемия, артериальная гипертензия, дислипидемия,
з а б о л е в а н и я почек у р о д и т е л е й . П р и Д Н Ф в п е р в у ю очередь поражает­
ся клубочковый аппарат п о ч к и .
1. О д н и м из в о з м о ж н ы м м е х а н и з м о в , по к о т о р о м у гипергликемия
способствует развитию поражения клубочков, является а к к у м у л я ц и я
с о р б и т о л а з а счет а к т и в и з а ц и и п о л и о л о в о г о п у т и м е т а б о л и з м а глюко­
зы, а т а к ж е р я д а к о н е ч н ы х п р о д у к т о в г л и к и р о в а н и я .
2. Г е м о д и н а м и ч е с к и е
нарушения,
а именно
внутриклубочковая
артериальная гипертензия ( п о в ы ш е н и е к р о в я н о г о д а в л е н и я в н у т р и
клубочков
почки)
является
важнейшим
компонентом
патогенеза
ДНФ.
Причиной внутриклубочковой гипертензии является нарушение
тонуса артериол: р а с ш и р е н и е п р и н о с я щ е й и сужение выносящей.
Глава 7. Сахарный диабет
328
Табл. 7.19. Диабетическая нефропатия
Этиология
и патогенез
Хроническая гипергликемия, внутриклубочковая и системная артериальная гипертензия,
генетическая предрасположенность
Эпидемиология
Микроальбуминурия определяется у 6-60 %
пациентов с СД-1 спустя 5—15 лет после его
манифестации. При СД-2 ДНФ развивается
у 25 % представителей европейской расы и у
50 % азиатской расы. Общая распространенность
ДНФ при СД-2 составляет 4-30 %
Основные клини­
ческие проявления
На ранних стадиях отсутствуют. Артериальная
гипертензия, нефротический синдром, ХПН
Диагностика
Микроальбуминурия (экскреция альбумина 3 0 300 мг/сут или 20—200 мкг/мин), протеинурия,
повышение, а затем снижение скорости клубоч­
ковой фильтрации, признаки нефротического
синдрома и ХПН
Дифференциальная
диагностика
Другие заболевания почек и причины ХПН
Лечение
Компенсация СД и артериальной гипертензии,
ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов
ангиотензина, начиная со стадии микроальбу­
минурии, низкобелковая и низкосолевая диета.
При развитии ХПН — гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки
Прогноз
У 50 % пациентов с СД-1 и у 10 % с СД-2, у ко­
торых выявляется протеинурия, в течение пос­
ледующих 10 лет развивается ХПН. 15 % всех
смертей пациентов с СД-1 моложе 50 лет связаны
с ХПН вследствие ДНФ
Э т о , в с в о ю очередь, п р о и с х о д и т под в о з д е й с т в и е м р я д а гумо­
ральных факторов, таких к а к ангиотензин-2 и эндотелии, а также
вследствие н а р у ш е н и я э л е к т р о л и т н ы х с в о й с т в б а з а л ь н о й м е м б р а н ы
к л у б о ч к о в . К р о м е того, в н у т р и к л у б о ч к о в о й г и п е р т е н з и и способс­
твует с и с т е м н а я г и п е р т е н з и я , к о т о р а я о п р е д е л я е т с я у б о л ь ш и н с т в а
п а ц и е н т о в с Д Н Ф . Вследствие в н у т р и к л у б о ч к о в о й г и п е р т е н з и и про­
исходит п о в р е ж д е н и е б а з а л ь н ы х м е м б р а н и ф и л ь т р а ц и о н н ы х пор,
7.8. Поздние осложнения сахарного диабета
329
через
которые
начинают
проникать
следовые
(микроальбуминурия),
а затем з н а ч и м ы е к о л и ч е с т в а а л ь б у м и н а (протеинурия). У т о л щ е н и е
базальных мембран вызывает изменение их электролитных свойств,
ч т о с а м о по себе п р и в о д и т к п о п а д а н и ю б о л ь ш е г о к о л и ч е с т в а аль­
б у м и н а в у л ь т р а ф и л ь т р а т даже п р и о т с у т с т в и и и з м е н е н и я р а з м е р а
ф и л ь т р а ц и о н н ы х пор.
3. Генетическая предрасположенность. У родственников пациентов
с Д Н Ф с п о в ы ш е н н о й ч а с т о т о й в с т р е ч а е т с я а р т е р и а л ь н а я гипертен­
з и я . С у щ е с т в у ю т д а н н ы е о связи Д Н Ф с п о л и м о р ф и з м о м гена А П Ф .
М и к р о с к о п и ч е с к и п р и Д Н Ф в ы я в л я е т с я у т о л щ е н и е б а з а л ь н ы х мем­
бран клубочков, экспансия мезангия, а также фиброзные изменения
п р и н о с я щ и х и в ы н о с я щ и х артериол. На конечной стадии, которая
клинически
соответствует х р о н и ч е с к о й
почечной
недостаточности
( Х П Н ) , о п р е д е л я е т с я о ч а г о в ы й ( К и м м е л ь с т и л я - У и л с о н а ) , а затем
д и ф ф у з н ы й гломерулосклероз.
Эпидемиология
М и к р о а л ь б у м и н у р и я о п р е д е л я е т с я у 6 - 6 0 % п а ц и е н т о в с СД-1 спустя
5 - 1 5 лет п о с л е его м а н и ф е с т а ц и и . Д Н Ф о п р е д е л я е т с я у 35 % с СД-1,
ч а щ е у м у ж ч и н и у л и ц , у к о т о р ы х СД-1 р а з в и л с я в возрасте м о л о ж е 15
лет. П р и СД-2 Д Н Ф р а з в и в а е т с я у 25 % п р е д с т а в и т е л е й е в р о п е й с к о й
расы и у 50 % а з и а т с к о й р а с ы . О б щ а я р а с п р о с т р а н е н н о с т ь Д Н Ф п р и
СД-2 с о с т а в л я е т 4 - 3 0 %.
Клинические проявления
Относительно р а н н и м к л и н и ч е с к и м проявлением, которое косвенно
связано с Д Н Ф , является артериальная гипертензия. Другие клини­
чески явные проявления относятся к поздним. К ним можно отнести
п р о я в л е н и я н е ф р о т и ч е с к о г о с и н д р о м а и х р о н и ч е с к о й п о ч е ч н о й недо­
статочности.
Диагностика
С к р и н и н г на Д Н Ф у л и ц с СД п о д р а з у м е в а е т ежегодное т е с т и р о в а н и е
на микроальбуминурию п р и СД-1 спустя 5 лет после м а н и ф е с т а ц и и
з а б о л е в а н и я , а п р и СД-2 — сразу п о с л е его в ы я в л е н и я . К р о м е того,
н е о б х о д и м о к а к м и н и м у м ежегодное о п р е д е л е н и е у р о в н я к р е а т и н и н а
д л я расчета скорости клубочковой фильтрации (СКФ). С К Ф может б ы т ь
рассчитана при помощи р а з л и ч н ы х ф о р м у л , н а п р и м е р , по ф о р м у л е
Кокрофта-Голта:
СКФ =
а х [(140 — в о з р а с т (годы)) х м а с с а т е л а (кг)]
к р е а т и н и н крови (мкмоль/л)
330
Глава 7. Сахарный д и а б е т
Д л я м у ж ч и н : а = 1,23 (норма С К Ф 100 — 150 м л / м и н )
Д л я ж е н щ и н : а = 1,05 (норма С К Ф 85 — 130 м л / м и н )
Н а н а ч а л ь н ы х стадиях Д Н Ф может быть выявлено повыше­
ние СКФ, которая постепенно падает по мере р а з в и т и я Х П Н .
М и к р о а л ь б у м и н у р и я н а ч и н а е т о п р е д е л я т ь с я ч е р е з 5—15 лет после
м а н и ф е с т а ц и и СД-1; п р и СД-2 в 8—10 % случаев о н а о б н а р у ж и в а е т с я
сразу после его в ы я в л е н и я , в е р о я т н о , вследствие д л и т е л ь н о г о бессим­
птомного течения заболевания до постановки диагноза. П и к развития
я в н о й п р о т е и н у р и и и л и а л ь б у м и н у р и и п р и СД-1 п р и х о д и т с я между
15 и 20 г о д а м и после его начала. П р о т е и н у р и я свидетельствует о не­
обратимости Д Н Ф , к о т о р а я р а н о и л и п о з д н о п р и в е д е т к Х П Н . У р е м и я
в с р е д н е м р а з в и в а е т с я через 7—10 л е т после п о я в л е н и я я в н о й протеи­
н у р и и . Следует з а м е т и т ь , ч т о С К Ф не к о р р е л и р у е т с п р о т е и н у р и е й .
Дифференциальная диагностика
Другие п р и ч и н ы протеинурии и почечной недостаточности у л и ц
с СД. В б о л ь ш и н с т в е случаев Д Н Ф сочетается с а р т е р и а л ь н о й г и п е р т е н з и е й , д и а б е т и ч е с к о й р е т и н о п а т и е й и л и н е й р о п а т и е й , п р и отсутс­
твии которых дифференциальная диагностика должна быть особо
т щ а т е л ь н о й . В 10 % случаев п р и с СД-1 ив 30 % случаев п р и СД-2
п р о т е и н у р и я не с в я з а н а с Д Н Ф .
Лечение
• О с н о в н ы м и у с л о в и я м и п е р в и ч н о й и в т о р и ч н о й профилактики
Д Н Ф я в л я ю т с я к о м п е н с а ц и я СД и п о д д е р ж а н и е н о р м а л ь н о г о систем­
н о г о а р т е р и а л ь н о г о д а в л е н и я . К р о м е того, п е р в и ч н а я п р о ф и л а к т и к а
Д Н Ф подразумевает уменьшение потребления белковой п и щ и —
менее 35 % суточного к а л о р а ж а .
• На с т а д и я х микроальбуминурии и протеинурии п а ц и е н т а м пока­
зано назначение ингибиторов А П Ф и л и блокаторов рецепторов ангиот е н з и н а . П р и с о п у т с т в у ю щ е й а р т е р и а л ь н о й г и п е р т е н з и и о н и назна­
ч а ю т с я в г и п о т е н з и в н ы х дозах, п р и н е о б х о д и м о с т и в к о м б и н а ц и и
с д р у г и м и г и п о т е н з и в н ы м и п р е п а р а т а м и . П р и н о р м а л ь н о м артери­
а л ь н о м д а в л е н и и э т и п р е п а р а т ы н а з н а ч а ю т с я в дозах, н е п р и в о д я щ и х
к р а з в и т и ю г и п о т о н и и . К а к и н г и б и т о р ы А П Ф (при СД-1 и СД-2), т а к
и б л о к а т о р ы р е ц е п т о р о в а н г и о т е н з и н а ( п р и СД-2) с п о с о б с т в у ю т пре­
д о т в р а щ е н и ю перехода м и к р о а л ь б у м и н у р и и в п р о т е и н у р и ю . В ряде
с л у ч а е в на ф о н е у к а з а н н о й т е р а п и и в с о ч е т а н и и с к о м п е н с а ц и е й
диабета по другим параметрам микроальбуминурия ликвидируется.
К р о м е того, н а ч и н а я с о с т а д и и м и к р о а л ь б у м и н у р и и н е о б х о д и м о
331
7.8. Поздние осложнения сахарного диабета
с о к р а щ е н и е п о т р е б л е н и е б е л к о в менее 10 % с у т о ч н о г о к а л о р а ж а ( и л и
м е н е е 0,8 г р а м м на кг веса) и с о л и менее 3 г р а м м в д е н ь .
•
На с т а д и и ХПН, к а к п р а в и л о , требуется к о р р е к ц и я сахаросни­
ж а ю щ е й т е р а п и и . Б о л ь ш и н с т в о п а ц и е н т о в с СД-2 необходимо пере­
в е с т и н а и н с у л и н о т е р а п и ю , п о с к о л ь к у к у м у л я ц и я Т С П несет риск
развития тяжелой гипогликемии.
У б о л ь ш и н с т в а п а ц и е н т о в с СД-1
происходит с н и ж е н и е п о т р е б н о с т и в и н с у л и н е , п о с к о л ь к у п о ч к а явля­
ется о д н и м и з о с н о в н ы х мест его м е т а б о л и з м а . П р и п о в ы ш е н и и у р о в н я
к р е а т и н и н а с ы в о р о т к и до 500 мкмоль/л и более н е о б х о д и м о с т а в и т ь
в о п р о с о подготовке
п а ц и е н т а к э к с т р а к о р п о р а л ь н о м у (гемодиализ,
перитонеальный диализ) или хирургическому (трансплантация почки)
методу лечения. Т р а н с п л а н т а ц и я п о ч к и п о к а з а н а п р и уровне креати­
н и н а до 6 0 0 - 7 0 0 мкмоль/л и с н и ж е н и и с к о р о с т и к л у б о ч к о в о й филь­
т р а ц и и менее 25 м л / м и н , г е м о д и а л и з — 1000—1200 м к м о л ь / л и менее 10
мл/мин соответственно.
Прогноз
У 50 % п а ц и е н т о в с СД-1 и 10 % с СД-2, у к о т о р ы х в ы я в л я е т с я п р о т е и н у р и я , в течение п о с л е д у ю щ и х 10 лет р а з в и в а е т с я Х П Н . 15 % всех смер­
тей п а ц и е н т о в с СД-1 моложе 50 лет с в я з а н о с Х П Н вследствие Д Н Ф .
7.8.4. Диабетическая нейропатия
Диабетическая нейропатия
(ДНЕ)
п р е д с т а в л я е т с о б о й с о ч е т а н и е синд­
р о м о в п о р а ж е н и я н е р в н о й с и с т е м ы , к о т о р ы е могут б ы т ь к л а с с и ф и ц и ­
р о в а н ы в з а в и с и м о с т и от п р е и м у щ е с т в е н н о г о в о в л е ч е н и я в п р о ц е с с ее
р а з л и ч н ы х отделов ( с е н с о м о т о р н а я , а в т о н о м н а я ) , а т а к ж е распростра­
н е н н о с т и и т я ж е с т и п о р а ж е н и я (табл. 7.20).
I. Сенсомоторная нейропатия:
—
симметричная;
— фокальная (мононейропатия) или полифокальная (краниальная,
п р о к с и м а л ь н а я м о т о р н а я , м о н о н е й р о п а т и я к о н е ч н о с т е й и туло­
вища).
II. Автономная (вегетативная) нейропатия:
— к а р д и о в а с к у л я р н а я ( о р т о с т а т и ч е с к а я г и п о т е н з и я , с и н д р о м сердеч­
ной денервации);
— гастроинтестинальная
(атония
желудка,
дискинезия
желчных
путей, диабетическая энтеропатия);
— у р о г е н и т а л ь н а я (с н а р у ш е н и е м ф у н к ц и й м о ч е в о г о п у з ы р я и поло­
вой ф у н к ц и и ) ;
332
Глава 7. Сахарный д и а б е т
— нарушение у пациента способности распознавать гипогликемию;
— нарушение ф у н к ц и и зрачка;
н а р у ш е н и е ф у н к ц и й п о т о в ы х ж е л е з ( д и с т а л ь н ы й а н г и д р о з , гипер­
г и д р о з п р и еде).
Табл. 7.20. Диабетическая нейропатия
Этиология
и патогенез
Активация полиолового пути метаболизма глю­
козы, гликозилирование мембранных и цитоплазматических белков нервных клеток, микроан­
гиопатия vasa nervorum
Эпидемиология
Распространенность при обоих типах СД — около
30%
Основные клини­
ческие проявления
Сенсомоторная нейропатия: парестезии, снижение
чувствительности, боли в ногах, «синдром беспо­
койных ног». Вегетативная нейропатия: тахикар­
дия покоя, ортостатическая гипотония, гастропарез, нейрогенный мочевой пузырь, эректильная
дисфункция
Диагностика
Оценка различных видов чувствительности
(в первую очередь, на стопах), функциональные
тесты (ортостатический, Вальсальвы) для диа­
гностики вегетативной нейропатии
Дифференциал ьная
диагностика
Нейропатия другого генеза. Автономную нейропатию необходимо дифференцировать с органной
патологией другого генеза
Лечение
Оптимизация сахароснижающей терапии, уход за
ногами, нейротропные препараты, симптомати­
ческая терапия
Прогноз
На ранних стадиях в случае стойкой эугликемической компенсации СД обратима
Этиология и патогенез
Основной причиной Д Н Е является гипергликемия. Предполагается
н е с к о л ь к о м е х а н и з м о в ее патогенеза:
а к т и в и з а ц и я п о л и о л о в о г о пути м е т а б о л и з м а г л ю к о з ы , в результате
чего в н е р в н ы х к л е т к а х п р о и с х о д и т н а к о п л е н и е с о р б и т о л а , фрук­
тозы
и с н и ж е н и е с о д е р ж а н и я м и о и н о з и т о л а и глутатиона.
в с в о ю очередь,
Это,
приводит к активизации свободнорадикальных
п р о ц е с с о в и с н и ж е н и ю у р о в н я о к с и д а азота;
333
7.8. Поздние осложнения сахарного диабета
неэнзиматическое гликозилирование мембранных и цитоплазматических белков нервных клеток;
микроангиопатия
vasa nervorum,
которая приводит к замедлению
к а п и л л я р н о г о к р о в о т о к а и г и п о к с и и нервов.
Эпидемиология
Распространенность Д Н Е при обоих типах СД составляет около 30 %.
П р и СД-1 спустя 5 лет от н а ч а л а з а б о л е в а н и я о н а н а ч и н а е т в ы я в л я т ь с я
у 10 % п а ц и е н т о в . Ч а с т о т а н о в ы х случаев Д Н Е п р и СД-2 с о с т а в л я е т
о к о л о 6 % п а ц и е н т о в в год. Н а и б о л е е ч а с т ы м в а р и а н т о м я в л я е т с я д и с тальная симметричная сенсомоторная ДНЕ.
Клинические проявления
Сенсомоторная Д Н Е п р о я в л я е т с я к о м п л е к с о м д в и г а т е л ь н ы х и чувс­
твительных нарушений. Частым симптомом дистальной формы Д Н Е
я в л я ю т с я парестезии,
которые проявляются ощущением
«ползания
м у р а ш е к » , о н е м е н и е м . П а ц и е н т ы ч а с т о ж а л у ю т с я н а з я б к о с т ь ног,
хотя о н и о с т а ю т с я т е п л ы м и н а о щ у п ь , ч т о я в л я е т с я п р и з н а к о м , поз­
воляющим отличить полинейропатию от ишемических изменений,
когда
ноги
нейропатии
на о щ у п ь холодные.
является
Ранним
проявлением сенсорной
нарушение вибрационной
чувствительности.
Х а р а к т е р н ы м я в л я е т с я с и н д р о м « б е с п о к о й н ы х ног»,
представляю­
щ и й с о б о й с о ч е т а н и е н о ч н ы х п а р е с т е з и и и п о в ы ш е н н о й чувствитель­
н о с т и . Боли в ногах ч а щ е б е с п о к о я т н о ч ь ю , п р и э т о м иногда п а ц и е н т
не может в ы н о с и т ь п р и к о с н о в е н и я одеяла. В т и п и ч н о м с л у ч а е б о л и
в противоположность
таковым
при
облитерирующих
заболевани­
я х а р т е р и й могут у м е н ь ш а т ь с я п р и ходьбе. С п у с т я годы б о л ь может
с п о н т а н н о п р е к р а т и т ь с я вследствие г и б е л и м е л к и х н е р в н ы х в о л о к о н ,
отвечающих за болевую чувствительность.
ется
выпадением
чувствительности
по
типу
Гипоэстезия п р о я в л я ­
«чулок»
и «перчаток».
Нарушение глубокой, проприоцептивной чувствительности приводит
к нарушению координации и затруднению передвижений (сенсорная
а т а к с и я ) . П а ц и е н т ж а л у е т с я н а «чужие ноги», о щ у щ е н и е « с т о я н и я
на вате». Н а р у ш е н и е т р о ф и ч е с к о й и н н е р в а ц и и п р и в о д и т к дегенера­
т и в н ы м и з м е н е н и я м к о ж и , к о с т е й и с у х о ж и л и й . Н а р у ш е н и е болевой
чувствительности
приводит
к частым,
не
замечаемым
пациентом
м и к р о т р а в м а м с т о п , к о т о р ы е легко и н ф и ц и р у ю т с я . Н а р у ш е н и е коор­
динации
и ходьбы
приводит
к н е ф и з и о л о г и ч е с к о м у перераспреде­
л е н и ю н а г р у з к и на суставы с т о п ы . В результате н а р у ш а ю т с я анато­
мические в з а и м о о т н о ш е н и я в опорно-двигательном аппарате ноги.
334
Глава 7. Сахарный д и а б е т
Д е ф о р м и р у е т с я свод с т о п ы , р а з в и в а ю т с я о т е ч н о с т ь , ф р а к т у р ы , хро­
н и ч е с к и е г н о й н ы е п р о ц е с с ы (см. п. 7.8.5).
В ы д е л я ю т н е с к о л ь к о ф о р м а в т о н о м н о й Д Н Е . П р и ч и н а кардиоваскулярной формы — н а р у ш е н и е и н н е р в а ц и и с е р д е ч н о - л е г о ч н о г о комп­
лекса и к р у п н ы х сосудов. Б л у ж д а ю щ и й н е р в я в л я е т с я н а и б о л е е длин­
н ы м н е р в о м , в с в я з и с чем п о р а ж а е т с я р а н ь ш е других. В результате
п р е о б л а д а н и я с и м п а т и ч е с к и х в л и я н и й р а з в и в а е т с я тахикардия покоя.
Н е а д е к в а т н а я р е а к ц и я н а о р т о с т а з п р о я в л я е т с я ортостатической гипотензией
и синкопальными состояниями.
Вегетативная денервация
л е г о ч н о - с е р д е ч н о г о к о м п л е к с а п р и в о д и т к о т с у т с т в и ю вариабельнос­
ти сердечного р и т м а . С а в т о н о м н о й н е й р о п а т и е й с в я з ы в а ю т повы­
ш е н н у ю р а с п р о с т р а н е н н о с т ь среди б о л ь н ы х С Д безболевых инфарк­
тов миокарда.
С и м п т о м а м и гастроинтестинальной формы Д Н Е я в л я ю т с я г а с т р о парез с замедленным и л и , наоборот, быстрым опорожнением желудка,
ч т о может создать с л о ж н о с т и в подборе и н с у л и н о т е р а п и и , п о с к о л ь к у
в р е м я и о б ъ е м в с а с ы в а н и я углеводов н е о п р е д е л е н н о варьируют; ато­
ния пищевода, рефлюкс-эзофагит, дисфагия; водянистая диарея.
Д л я урогенитальной формы Д Н Е х а р а к т е р н ы а т о н и я м о ч е т о ч н и к о в
и мочевого п у з ы р я , п р и в о д я щ а я к с к л о н н о с т и к м о ч е в ы м и н ф е к ц и ­
я м ; э р е к т и л ь н а я д и с ф у н к ц и я (около 50 % б о л ь н ы х СД); р е т р о г р а д н а я
эякуляция.
Другие возможные п р о я в л е н и я вегетативной Д Н Е — нарушение
с п о с о б н о с т и р а с п о з н а в а т ь г и п о г л и к е м и ю , н а р у ш е н и е ф у н к ц и и зрач­
к а , н а р у ш е н и е ф у н к ц и и п о т о в ы х желез ( а н г и д р о з ) , д и а б е т и ч е с к а я
амиотрофия.
Диагностика
Н е в р о л о г и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е п а ц и е н т о в с СД н е о б х о д и м о прово­
д и т ь ежегодно. К а к м и н и м у м о н о п о д р а з у м е в а е т п р о в е д е н и е тестов,
направленных на выявление дистальной сенсомоторной нейропатии.
Д л я этого используется оценка вибрационной чувствительности при
помощи
градуированного
камертона,
т а к т и л ь н о й чувствительнос­
ти п р и п о м о щ и м о н о ф и л а м е н т а , а т а к ж е т е м п е р а т у р н о й и болевой
ч у в с т в и т е л ь н о с т и . П о п о к а з а н и я м изучается с о с т о я н и е в е г е т а т и в н о й
н е р в н о й с и с т е м ы : д л я д и а г н о с т и к и н е д о с т а т о ч н о с т и парасимпатичес­
кой и н н е р в а ц и и сердца используют ряд ф у н к ц и о н а л ь н ы х проб, таких
к а к и з м е р е н и е Ч С С п р и глубоком д ы х а н и и с о ц е н к о й в а р и а б е л ь н о с т и
7.8. Поздние осложнения сахарного д и а б е т а
335
сердечного р и т м а и про бу В а л ь с а л ь в ы ; д л я д и а г н о с т и к и недостаточ­
н о с т и с и м п а т и ч е с к о й и н н е р в а ц и и сердца и с п о л ь з у ю т о р т о с т а т и ч е с к у ю пробу.
Дифференциальная диагностика
Н е й р о п а т и и д р у г о г о генеза ( а л к о г о л ь н а я , у р е м и ч е с к а я , п р и В ^ - д е ф и ц и т н о й а н е м и и и др.). Д и а г н о з д и с ф у н к ц и и т о г о и л и и н о г о о р г а н а
в результате в е г е т а т и в н о й н е й р о п а т и и у с т а н а в л и в а е т с я т о л ь к о п о с л е
исключения органной патологии.
Лечение
1. О п т и м и з а ц и я с а х а р о с н и ж а ю щ е й т е р а п и и .
2. Уход за н о г а м и (см. п. 7.8.5).
3. Э ф ф е к т и в н о с т ь н е й р о т р о п н ы х препаратов (а-липоевая кислота)
п о д т в е р ж д а е т с я не во всех и с с л е д о в а н и я х .
4. Симптоматическая терапия (обезболивание, силденафил при
эректильной дисфункции,
флудрокортизон
при
ортостатической
г и п о т о н и и и др.).
Прогноз
На начальных стадиях Д Н Е может быть обратимой на фоне стойкой
к о м п е н с а ц и и С Д . Д Н Е о п р е д е л я е т с я у 80 % п а ц и е н т о в с я з в е н н ы м
поражением и я в л я е т с я о с н о в н ы м ф а к т о р о м р и с к а а м п у т а ц и и ног
при СД.
7.8.5. Синдром диабетической стопы
Синдром диабетической стопы (СДС) — п а т о л о г и ч е с к о е с о с т о я н и е с т о п ы
при СД, возникающее на фоне поражения периферических нервов,
к о ж и и м я г к и х т к а н е й , к о с т е й и суставов и п р о я в л я ю щ е е с я о с т р ы м и
и хроническими язвами, костно-суставными поражениями и гнойнон е к р о т и ч е с к и м и п р о ц е с с а м и (табл. 7.21).
Этиология и патогенез
Патогенез СДС многокомпонентен и представлен сочетанием нейропатических и перфузионных нарушений с выраженной склонностью
к и н ф и ц и р о в а н и ю . Исходя из п р е о б л а д а н и я в п а т о г е н е з е того и л и
иного из перечисленных факторов,
СДС:
выделяют 3 основные формы
Глава 7. Сахарный д и а б е т
336
Табл. 7.21. Синдром диабетической стопы
I.
Этиология
и патогенез
Нейропатыческая форма (70 %): снижение тро­
фической иннервации, изменение точек опоры,
гиперкератоз, снижение болевой чувствитель­
ности, инфицирование
Ишемическая (3-7 %) и нейроишемическая (15—20 %)
формы: атеросклероз сосудов нижних
конечностей
Эпидемиология
Наблюдается у 10-25 %, а по некоторым данным,
в той или иной форме у 30-80 % больных СД
Основные клини­
ческие проявления
Нейропатыческая форма: снижение всех видов
чувствительности, деформация стоп, инфици­
рованные язвы (преимущественно на подошве
и межпальцевых промежутках), остеоартропатия.
Ишемическая форма: «перемежающаяся хромота»,
снижение пульсации на сосудах стопы, язвы по
типу акральных некрозов (кончики пальцев,
пятка)
Диагностика
Осмотр ног, оценка неврологического статуса
и состояния артериального кровотока, рентге­
нография, бактериологическое исследование
раневого отделяемого
Дифференциальная
диагностика
Раневые процессы на стопах другого генеза, дру­
гие окклюзионные заболевания сосудов, клини­
ческие формы СДС между собой
Лечение
Компенсация диабета, уход за ногами, обучение
пациентов
Нейропатыческая форма: разгрузка стопы, антибиотикотерапия, обработка раны, подбор обуви
Ишемическая форма: эрготерапия, реваскуляризационные операции, аспирин, антикоагулянты,
тромболитики, препараты простагландина
Прогноз
Ампутация ног у пациентов с СД производятся
в 20-40 раз чаще, чем у л и ц без диабета
Н е й р о п а т и ч е с к а я форма (60—70 % ) :
— без о с т е о а р т р о п а т и и ;
— с диабетической остеоартропатией.
337
7.8. Поздние осложнения сахарного диабета
П. Нейроишемическая (смешанная) форма ( 1 5 - 2 0 % ) .
III. Ишемическая форма ( 3 - 7 % ) .
Нейропатинеская
форма
СДС.
При
диабетической
нейропатии
в первую очередь п о р а ж а ю т с я д и с т а л ь н ы е отделы н а и б о л е е д л и н н ы х
нервов. Д л и т е л ь н ы й д е ф и ц и т т р о ф и ч е с к о й и м п у л ь с а ц и и п р и в о д и т
к г и п о т р о ф и и к о ж и , к о с т е й , с в я з о к , с у х о ж и л и й и м ы ш ц . Результатом
гипотрофии соединительных структур является деформация стопы
с н е ф и з и о л о г и ч н ы м п е р е р а с п р е д е л е н и е м о п о р н о й н а г р у з к и и ее чрез­
м е р н ы м у в е л и ч е н и е м на о т д е л ь н ы е у ч а с т к и . В э т и х местах, н а п р и м е р
в области п р о е к ц и и головок плюсневых костей,
о т м е ч а ю т с я утол­
щение кожи и формирование гиперкератозов. Постоянное давление
на э т и у ч а с т к и п р и в о д и т к в о с п а л и т е л ь н о м у аутолизу п о д л е ж а щ и х
м я г к и х т к а н е й , ч т о создает п р е д п о с ы л к и д л я ф о р м и р о в а н и я язвен­
ного д е ф е к т а . В результате а т р о ф и и и н а р у ш е н и я п о т о о т д е л е н и я кожа
с т а н о в и т с я сухой, л е г к о т р е с к а е т с я . И з - з а с н и ж е н и я б о л е в о й чувс­
твительности пациент часто не обращает в н и м а н и я на происходящие
и з м е н е н и я . О н н е м о ж е т с в о е в р е м е н н о о б н а р у ж и т ь неудобство обуви,
что
приводит к образованию потертостей и мозолей,
не з а м е ч а е т
в н е д р е н и я и н о р о д н ы х тел, м е л к и х р а н о к в местах р а с т р е с к и в а н и я .
С и т у а ц и ю усугубляет н а р у ш е н и е г л у б о к о й ч у в с т в и т е л ь н о с т и ,
про­
я в л я ю щ е е с я в н а р у ш е н и и п о х о д к и , н е п р а в и л ь н о й ус тановк е н о г и .
Наиболее часто я з в е н н ы й дефект инфицируется с т а ф и л о к о к к а м и ,
с т р е п т о к о к к а м и , б а к т е р и я м и к и ш е ч н о й г р у п п ы ; н е р е д к о присоеди­
н я е т с я а н а э р о б н а я ф л о р а . Н е й р о п а т и ч е с к а я о с т е о а р т р о п а т и я явля­
ется результатом в ы р а ж е н н ы х д и с т р о ф и ч е с к и х и з м е н е н и й в к о с т н о суставном а п п а р а т е с т о п ы ( о с т е о п о р о з , о с т е о л и з , г и п е р о с т о з ) .
Ишемическая форма СДС я в л я е т с я следствием
а т е р о с к л е р о з а арте­
рий н и ж н и х конечностей, приводящего к нарушению магистрального
к р о в о т о к а , т.е. я в л я е т с я о д н и м и з в а р и а н т о в д и а б е т и ч е с к о й м а к р о а н гиопатии.
Эпидемиология
С Д С н а б л ю д а е т с я у 10—25 %, а по н е к о т о р ы м д а н н ы м , в т о й и л и и н о й
ф о р м е у 30—80 % б о л ь н ы х СД. В С Ш А е ж е г о д н ы е расходы на л е ч е н и е
б о л ь н ы х с СД с С Д С с о с т а в л я ю т 1 м л р д . д о л л а р о в .
Клинические проявления
П р и нейропатической форме С Д С в ы д е л я ю т д в а н а и б о л е е ч а с т ы х вида
поражения:
н е й р о п а т и ч е с к а я язва и о с т е о а р т р о п а т и я (с р а з в и т и е м
Глава 7. Сахарный д и а б е т
338
Нейропатические
сустава Ш а р к о ) .
язвы, к а к п р а в и л о , л о к а л и з у ю т с я
в о б л а с т и п о д о ш в ы и межпальце­
вых п р о м е ж у т к о в , т.е. на участках
стопы,
и с п ы т ы в а ю щ и х наиболь­
шее д а в л е н и е (рис. 7.12).
Деструктивные изменения костно-связочного
аппарата
стопы
могут п р о г р е с с и р о в а т ь на протя­
жении многих месяцев и привести
к выраженной
к о с т н о й деформа­
ц и и — диабетической остео-артропатии и ф о р м и р о в а н и ю сустава
Рис. 7.12. Нейропатическая язва при
синдроме диабетической стопы
Шарко,
при
этом
стопу образно
с р а в н и в а ю т с «мешком с к о с т я м и »
(рис. 7.13).
П р и ишемической форме С Д С
к о ж а на с т о п а х х о л о д н а я ,
блед­
н а я и л и ц и а н о т и ч н а я ; реже и м е е т
розовато-красный
за
расширения
оттенок
из-
поверхностных
к а п и л л я р о в в о т в е т на и ш е м и ю .
Язвенные дефекты возникают по
типу
акральных
н е к р о з о в — на
к о н ч и к а х п а л ь ц е в , к р а е в о й повер­
х н о с т и п я т о к (рис. 7.14).
Рис.
7.13.
Сустав
Шарко
синдроме диабетической стопы
при
Пульс на артериях стопы, под­
коленных
и бедренных
артери­
ях ослаблен и л и не пальпируется.
В т и п и ч н ы х случаях п а ц и е н т ы п р е д ъ я в л я ю т жалобы на «перемежающу­
юся хромоту». Тяжесть ишемического п о р а ж е н и я конечности определя­
ется т р е м я о с н о в н ы м и ф а к т о р а м и : тяжестью стеноза, развитием колла­
терального кровотока, состоянием свертывающей системы крови.
Диагностика
О с м о т р ног б о л ь н о г о С Д д о л ж е н п р о и з в о д и т ь с я к а ж д ы й раз в о в р е м я
в и з и т а к врачу, не реже раза в полгода. Д и а г н о с т и к а С Д С в к л ю ч а е т :
339
7.8. Поздние осложнения сахарного диабета
о с м о т р ног;
о ц е н к у н е в р о л о г и ч е с к о г о стату­
са — р а з л и ч н ы х в и д о в чувстви­
тельности,
с у х о ж и л ь н ы х реф­
лексов, э л е к т р о м и о г р а ф и ю ;
о ц е н к у с о с т о я н и я артериально­
го
кровотока — ангиографию,
доплерометрию,
доплерогра-
фию;
рентгенографию
стоп
и голе­
н о с т о п н ы х суставов;
б а к т е р и о л о г и ч е с к о е исследова­
н и е р а н е в о г о отделяемого.
Дифференциальная
диагностика
Рис. 7.14. Акральные некрозы при
ишемической
форме
синдрома
диабетической стопы
П р о в о д и т с я с р а н е в ы м и п р о ц е с с а м и на с т о п а х другого генеза, а т а к ж е
д р у г и м и о к к л ю з и о н н ы м и з а б о л е в а н и я м и сосудов н и ж н и х конечнос­
т е й и п а т о л о г и е й суставов с т о п ы . К р о м е того, н е о б х о д и м о д и ф ф е р е н ­
ц и р о в а т ь к л и н и ч е с к и е ф о р м ы С Д С (табл. 7.22).
Лечение
Л е ч е н и е нейропатически-инфицированной ф о р м ы С Д С в к л ю ч а е т ком­
плекс следующих мероприятий:
— о п т и м и з а ц и ю компенсации СД, к а к правило, увеличение дозы
и н с у л и н а , а п р и СД-2 — перевод на него;
— системную антибиотикотерапию;
— п о л н у ю разгрузку с т о п ы (это м о ж е т в т е ч е н и е н е с к о л ь к и х недель
п р и в е с т и к з а ж и в л е н и ю я з в , с у щ е с т в у ю щ и х годами);
— местную обработку р а н ы с удалением участков гиперкератоза;
— уход за н о г а м и , п р а в и л ь н ы й п о д б о р и н о ш е н и е с п е ц и а л ь н о й обуви.
Своевременно проводенная консервативная терапия позволяет
и з б е ж а т ь о п е р а т и в н о г о в м е ш а т е л ь с т в а в 95 % случаев.
340
Глава 7. Сахарный д и а б е т
Табл. 7.22. Дифференциальная диагностика клинических форм СДС
Признак
Нейропатическая форма
Ишемическая форма
С р е д н и й возраст
Л ю б о й , но часто до
40 лет
Старше 55 лет
Длительность СД
Более 5 лет
Л ю б о й , но часто 1—3 года
Другие поздние
осложнения
Часто
Могут быть невыражены
Сосудистая
патология
М а к р о а н г и о п а т и и может
не быть
Артериальная гипертен­
зия, г и п е р х о л е с т е р и н е м и я ,
ИБС
Язвы стоп в анам­
незе
Часто
Редко
С о с т о я н и е пора­
ж е н н о г о участка
Обычно б е з б о л е з н е н н ы й .
По ночам могут б е с п о к о и т ь
сильные боли и п а р е с т е з и и
(синдром «беспокойных
ног»)
Б о л е з н е н н ы й . П р о б ы для
определения состояния
артериального кровоснаб­
ж е н и я ног п о л о ж и т е л ь н ы .
При с о п у т с т в у ю щ е й н е й ропатии п е р е м е ж а ю щ а я с я
хромота может
отсутствовать
С о с т о я н и е ног
Ноги теплые, розовые.
Кожа сухая, тестообраз­
ная, трескающаяся. Пульс
прощупывается, вены пол­
нокровны
Ноги влажные, холодные,
с и н ю ш н ы е . Пульс ослаб­
лен или не пальпируется.
О в о л о с е н и е отсутствует
Л о к а л и з а ц и я язв
П р е и м у щ е с т в е н н о на
подошве, в межпальцевых
промежутках
П р е и м у щ е с т в е н н о на паль­
цах и на пятке (акральные
некрозы)
Чувствительность
Определяется нарушение
вибрационной,боле­
вой и температурной
чувствительности (по т и п у
«носков» и «перчаток*),
а также о с л а б л е н и е колен­
ного и п я т о ч н о г о реф­
лексов, атрофия м ы ш ц
Выраженное нарушение
чувствительности чаше
отсутствует
И з м е н е н и я стопы
Часто в о з н и к а ю т дефор­
мация стопы и остеоартропатия
Костные изменения
развиваются редко
Рентгенография
Остеопения, остеолиз,
с п о н т а н н ы е фрактуры
суставов стопы, нарушение
структуры свода стопы
Медиасклероз сосудов
голени и стопы (кальцифи-
кация tunica media сосудов)
7.9. Сахарный диабет и беременность
341
Л е ч е н и е ишемической ф о р м ы С Д С в к л ю ч а е т :
о п т и м и з а ц и ю к о м п е н с а ц и и С Д , к а к п р а в и л о , у в е л и ч е н и е дозы
и н с у л и н а , а п р и СД-2 — перевод на него;
п р и о т с у т с т в и и я з в е н н о - н е к р о т и ч е с к и х п о р а ж е н и й эрготерапию
(1—2-часовая
ходьба в д е н ь ,
способствующая
развитию
коллатерального кровотока);
р е в а с к у л я р и з а ц и о н н ы е о п е р а ц и и н а п о р а ж е н н ы х сосудах;
консервативную терапию: антикоагулянты, аспирин (до 100 мг/сут),
при необходимости — ф и б р и н о л и т и к и , препараты простагландина
Е1 и п р о с т а ц и к л и н а .
П р и р а з в и т и и о б ш и р н о г о г н о й н о - н е к р о т и ч е с к о г о п о р а ж е н и я при
всех в а р и а н т а х С Д С с т а в и т с я в о п р о с о б а м п у т а ц и и .
Прогноз
От 50 до 70 % от о б щ е г о к о л и ч е с т в а в ы п о л н е н н ы х а м п у т а ц и й ног
п р и х о д и т с я на д о л ю б о л ь н ы х С Д . А м п у т а ц и я ног у п а ц и е н т о в с СД
п р о и з в о д я т с я в 2 0 - 4 0 р а з чаще, чем у л и ц без д и а б е т а .
7.9. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И БЕРЕМЕННОСТЬ
Гестационный сахарный диабет ( Г С Д ) — э т о н а р у ш е н и е т о л е р а н т н о с т и
к г л ю к о з е , в п е р в ы е в ы я в л е н н о е во в р е м я б е р е м е н н о с т и (табл. 7.23).
Э т о о п р е д е л е н и е н е и с к л ю ч а е т того, ч т о п а т о л о г и я углеводного обме­
н а могла п р е д ш е с т в о в а т ь н а с т у п л е н и ю б е р е м е н н о с т и .
ГСД следует
о т л и ч а т ь от с и т у а ц и й , когда у ж е н щ и н ы с д и а г н о с т и р о в а н н ы м р а н е е
д и а б е т о м (в с и л у возраста, ч а щ е СД-1) н а с т у п а е т б е р е м е н н о с т ь .
Этиология и патогенез
П р и ГСД сходны с т а к о в ы м и п р и СД-2. В ы с о к и й у р о в е н ь о в а р и а л ь н ы х и п л а ц е н т а р н ы х с т е р о и д о в , а т а к ж е у в е л и ч е н и е о б р а з о в а н и я кор­
тизола корой надпочечников приводят при беременности к развитию
ф и з и о л о г и ч е с к о й и н с у л и н о р е з и с т е н т н о с т и . Р а з в и т и е ГСД с в я з ы в а ю т
с тем, что и н с у л и н о р е з и с т е н т н о с т ь , з а к о н о м е р н о р а з в и в а ю щ а я с я п р и
б е р е м е н н о с т и , и, следовательно, п о в ы ш е н н а я п о т р е б н о с т ь в и н с у л и н е
у предрасположенных л и ц превышает функциональную способность
Р-клеток П Ж Ж . П о с л е родов с в о з в р а щ е н и е м г о р м о н а л ь н ы х и метабо­
л и ч е с к и х в з а и м о о т н о ш е н и й к исходному у р о в н ю о н , к а к п р а в и л о ,
проходит.
Глава 7. Сахарный диабет
342
Табл. 7.23. Гестационный сахарный диабет
Этиология
и патогенез
Вероятно, аналогичны таковым при СД-2.
Наследственная предрасположенность в сочета­
нии с физиологической гестационной инсулинорезистентностью и факторами риска:
— возраст старше 30 лет
— избыточная масса тела
— СД-2 у ближайших родственников
— глюкозурия
— гидрамнион и крупный плод
— предшествовавшее рождение ребенка массой
тела более 4000 г или мертворождение
— принадлежность к национальности или расе
с повышенным риском развития СД-2
Эпидемиология
1—14 % всех беременных (в США и Великобрита­
нии 3-4 %)
Основные клини­
ческие проявления
Как правило, отсутствуют
Диагностика
Гипергликемия; ОГТТ в группах риска
Дифференциальная
диагностика
Истинный СД, глюкозурия беременных
Лечение
Гипокалорийная диета; при невозможности
достижения компенсации — инсулинотерапия
Прогноз
При неудовлетворительной компенсации веро­
ятность развития различной патологии у плода
составляет 30 %, гипогликемии в первые сутки
после родов — 45 %. Более чем у 50 % женщин
в течение последующих 15 лет манифестирует
СД-2
ГСД о б ы ч н о р а з в и в а е т с я в с е р е д и н е 2 т р и м е с т р , между 4 и 8 меся­
цами беременности.
Подавляющее большинство пациенток имеет
и з б ы т о к м а с с ы тела и о т я г о щ е н н ы й по СД-2 а н а м н е з . Ф а к т о р ы р и с к а
р а з в и т и я ГСД, а т а к ж е г р у п п ы ж е н щ и н с н и з к и м р и с к о м р а з в и т и я
ГСД п р и в е д е н ы в табл. 7.24.
7.9. Сахарный д и а б е т и б е р е м е н н о с т ь
343
Табл. 7.24. Факторы риска развития гестационного сахарного диабета
Повышенный риск ГСД
Низкий риск ГСД
— Возраст старше 30 лет
— Метаболический синдром и/или
избыточная масса тела
— СД-2 у ближайших родственни­
ков
— Глюкозурия
— Возраст моложе 25 лет
— Нормальная масса тела
— Отсутствие СД у ближайших
родственников
— в прошлом не выявлялось нару­
шения толерантности к глюкозе
— Гидрамнион и крупный плод
— Предшествовавшее рождение
ребенка массой тела более 4000 г
или мертворождение
— Принадлежность к националь­
ности или расе с повышенным
риском развития СД-2
— в прошлом не было неблагопри­
ятных исходов беременности
— Белая раса
Гипергликемия
матери
приводит
к гипергликемии
в системе
к р о в о о б р а щ е н и я р е б е н к а . Глюкоза легко п р о н и к а е т через п л а ц е н т у
и н е п р е р ы в н о переходит к плоду из к р о в и матери. Т а к ж е п р о и с х о д я т
а к т и в н ы й т р а н с п о р т а м и н о к и с л о т и п е р е н о с к е т о н о в ы х тел плоду.
В о т л и ч и е от э т о г о и н с у л и н , г л ю к а г о н и с в о б о д н ы е ж и р н ы е к и с л о т ы
м а т е р и в к р о в ь плода не попадают. В первые 9—12 недель б е р е м е н н о с т и
П Ж Ж плода еще н е в ы р а б а т ы в а е т с о б с т в е н н ы й и н с у л и н . Э т о в р е м я
соответствует т о й ф а з е органогенеза плода, когда п р и п о с т о я н н о й
г и п е р г л и к е м и и у м а т е р и могут ф о р м и р о в а т ь с я р а з л и ч н ы е п о р о к и
р а з в и т и я (сердца, п о з в о н о ч н и к а , с п и н н о г о мозга, Ж К Т ) . С 12-й неде­
л и б е р е м е н н о с т и П Ж Ж плода н а ч и н а е т с и н т е з и р о в а т ь и н с у л и н , и в
о т в е т на г и п е р г л и к е м и ю р а з в и в а ю т с я р е а к т и в н а я г и п е р т р о ф и я и ги­
п е р п л а з и я (3-клеток ф е т а л ь н о й П Ж Ж . Вследствие г и п е р и н с у л и н е м и и
р а з в и в а ю т с я м а к р о с о м и я плода, а т а к ж е у г н е т е н и е с и н т е з а л е ц и т и н а ,
что о б ъ я с н я е т в ы с о к у ю частоту р а з в и т и я р е с п и р а т о р н о г о д и с т р е с с с и н д р о м а у н о в о р о ж д е н н ы х . В результате г и п е р п л а з и и р - к л е т о к и ги­
перинсулинемии появляется склонность к тяжелым и длительным
гипогликемиям.
Эпидемиология
СД страдают 0,3 % всех ж е н щ и н репродуктивного возраста, 0,2—0,3 %
беременных уже исходно больны СД, а в 1—14 % беременностей развива­
ется ГСД и л и манифестирует и с т и н н ы й СД. Распространенность ГСД
варьирует в разных популяциях, так, в С Ш А он выявляется примерно
у 4 % беременных (135 тыс. случаев в год).
344
Глава 7. Сахарный д и а б е т
Клинические проявления
П р и ГСД отсутствуют.
д е к о м п е н с а ц и и СД.
Могут
быть
неспецифические
симптомы
Диагностика
О п р е д е л е н и е у р о в н я г л ю к о з ы к р о в и н а т о щ а к п о к а з а н о всем беремен­
ным женщинам в рамках биохимического анализа крови. Ж е н щ и н а м ,
к о т о р ы е о т н о с я т с я к группе р и с к а (табл. 7.24), п о к а з а н о п р о в е д е н и е
орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ). О п и с а н о м н о г о вариан­
т о в его п р о в е д е н и я у б е р е м е н н ы х . Н а и б о л е е п р о с т о й из н и х подразу­
мевает с л е д у ю щ и е п р а в и л а :
3 д н я до обследования ж е н щ и н а находится на обычном п и т а н и и
и п р и д е р ж и в а е т с я о б ы ч н о й д л я себя ф и з и ч е с к о й а к т и в н о с т и ;
тест п р о в о д и т с я у т р о м н а т о щ а к , после н о ч н о г о г о л о д а н и я н е м е н е е
8 часов;
п о с л е в з я т и я п р о б ы к р о в и н а т о щ а к ж е н щ и н а в течение 5 м и н у т
в ы п и в а е т р а с т в о р , с о с т о я щ и й из 75 г р а м м сухой г л ю к о з ы , раство­
р е н н о й в 2 5 0 - 3 0 0 мл воды; п о в т о р н о е о п р е д е л е н и е у р о в н я глике­
м и и п р о в о д и т с я через 2 часа.
д и а г н о з ГСД у с т а н а в л и в а е т с я п о с л е д у ю щ и м критериям:
глюкоза цельной крови (венозной, капиллярной)
> 6,1 м м о л ь / л или
натощак
— г л ю к о з а п л а з м ы в е н о з н о й к р о в и > 7 ммоль/л или
глюкоза ц е л ь н о й к а п и л л я р н о й к р о в и и л и п л а з м ы в е н о з н о й
к р о в и через 2 часа после н а г р у з к и 75 г г л ю к о з ы > 7,8 ммоль/л.
е с л и у ж е н щ и н ы , к о т о р а я о т н о с и т с я к группе р и с к а , результаты
и с с л е д о в а н и я с о о т в е т с т в у ю т норме, тест п р о в о д и т с я п о в т о р н о н а
24—28 неделе б е р е м е н н о с т и .
Дифференциальная диагностика
ГСД и и с т и н н ы й СД; г л ю к о з у р и я б е р е м е н н ы х .
Лечение
Р и с к д л я матери и плода, а т а к ж е подходы к л е ч е н и ю СД и особеннос­
т и к о н т р о л я з а н и м п р и ГСД и п р и и с т и н н о м С Д о д и н а к о в ы . П о з д н и е
о с л о ж н е н и я С Д в о в р е м я б е р е м е н н о с т и могут з н а ч и т е л ь н о прогрес­
сировать, однако при качественной компенсации СД показаний
д л я п р е р ы в а н и я б е р е м е н н о с т и нет. Ж е н щ и н а , с т р а д а ю щ а я С Д ( к а к
п р а в и л о , речь идет о СД-1), д о л ж н а п л а н и р о в а т ь б е р е м е н н о с т ь в мо­
лодом возрасте, когда р и с к р а з в и т и я о с л о ж н е н и й н а и б о л е е н и з о к .
Если планируется беременность, то рекомендуется отменять конт-
7.9. Сахарный д и а б е т и б е р е м е н н о с т ь
345
р а ц е п ц и ю спустя н е с к о л ь к о м е с я ц е в после д о с т и ж е н и я о п т и м а л ь н о й
компенсации. Противопоказаниями к планированию беременности
я в л я ю т с я т я ж е л а я н е ф р о п а т и я с п р о г р е с с и р у ю щ е й п о ч е ч н о й недоста­
точностью, тяжелая И Б С , тяжелая пролиферативная ретинопатия, не
поддающаяся коррекции, кетоацидоз на ранних сроках беременности
( к е т о н о в ы е тела являются т е р а т о г е н н ы м и ф а к т о р а м и ) .
Ц е л ь ю лечения ГСД и и с т и н н о г о СД во в р е м я б е р е м е н н о с т и явля­
ется достижение следующих лабораторных показателей:
г л и к е м и я н а т о щ а к < 5—5,8 ммоль/л;
г л и к е м и я через 1 ч после еды < 7,8 ммоль/л;
г л и к е м и я через 2 ч после еды < 6,7 ммоль/л;
среднее значение д н е в н о г о г л и к е м и ч е с к о г о п р о ф и л я < 5,5 ммоль/л;
у р о в е н ь H b A l c п р и е ж е м е с я ч н о м к о н т р о л е , к а к у здоровых (4—6 % ) .
П р и С Д - 1 , к а к и вне б е р е м е н н о с т и , ж е н щ и н а д о л ж н а п о л у ч а т ь
интенсивную инсулинотерапию, однако уровень гликемии во время
б е р е м е н н о с т и р е к о м е н д у е т с я о ц е н и в а т ь 7—8 р а з в с у т к и . П р и невоз­
можности достижения нормогликемической компенсации на фоне
о б ы ч н ы х и н ъ е к ц и й , н е о б х о д и м о р а с с м о т р е т ь в о п р о с о переводе паци­
ентки на инсулинотерапию при помощи дозатора инсулина.
На первым э т а п е лечения ГСД н а з н а ч а е т с я д и е т о т е р а п и я , заключа­
ю щ а я с я в о г р а н и ч е н и и суточного к а л о р а ж а п р и м е р н о до 25 к К а л / к г
ф а к т и ч е с к о г о веса, в первую очередь за счет л е г к о у с в а и в а е м ы х углево­
дов и ж и р о в ж и в о т н о г о п р о и с х о ж д е н и я , а т а к ж е р а с ш и р е н и е физичес­
к и х н а г р у з о к . Е с л и н а ф о н е д и е т о т е р а п и и н е удается д о с т и ч ь постав­
л е н н ы х целей л е ч е н и я , п а ц и е н т к е н е о б х о д и м о н а з н а ч и т ь и н т е н с и в н у ю
и н с у л и н о т е р а п и ю . Л ю б ы е т а б л е т и р о в а н н ы е с а х а р о с н и ж а ю щ и е препа­
раты ( Т С П ) п р и б е р е м е н н о с т и противопоказаны. Н а и н с у л и н о т е р а п и ю
о к а з ы в а е т с я н е о б х о д и м ы м п е р е в о д и т ь о к о л о 15 % ж е н щ и н .
Прогноз
П р и н е у д о в л е т в о р и т е л ь н о й к о м п е н с а ц и и ГСД и СД во в р е м я беремен­
н о с т и в е р о я т н о с т ь р а з в и т и я р а з л и ч н о й п а т о л о г и и у плода с о с т а в л я е т
30 % ( р и с к в 12 р а з в ы ш е , чем в о б ш е й п о п у л я ц и и ) . Более чем у 50 %
ж е н щ и н , у к о т о р ы х во в р е м я б е р е м е н н о с т и в ы я в л я л с я ГСД, в т е ч е н и е
п о с л е д у ю щ и х 15 лет м а н и ф е с т и р у е т СД-2.
Глава 8
ЗАБОЛЕВАНИЯ
ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ
8.1. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ
ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ
Паращитовидные ( о к о л о щ и т о в и д н ы е ) железы р а с п о л а г а ю т с я на з а д н е й
п о в е р х н о с т и щ и т о в и д н о й железы вне ее капсулы о к о л о верхнего и ниж­
него п о л ю с о в , и м е ю т о к р у г л у ю форму, д и а м е т р до 5 м м , массу до 0,5 г.
О б ы ч н о у человека 2 п а р ы п а р а щ и т о в и д н ы х желез (верхние и н и ж н и е ) .
Ч и с л о и л о к а л и з а ц и я п а р а щ и т о в и д н ы х желез ( П Щ Ж ) могут сущест­
в е н н о варьировать, доходя иногда до 12 пар. Д о п о л н и т е л ь н ы е П Щ Ж
встречаются в т к а н и щ и т о в и д н о й и в и л о ч к о в о й желез, в переднем и за­
д н е м с р е д о с т е н и и , в перикарде, п о з а д и п и щ е в о д а , в области бифурка­
ции общей сонной артерии. Кровоснабжение П Щ Ж осуществляется
в о с н о в н о м в е т в я м и щ и т о в и д н о й а р т е р и и , в связи с чем в о з м о ж н ы
п о в р е ж д е н и я э т и х желез п р и о п е р а ц и я х н а щ и т о в и д н о й железе.
П а р е н х и м а желез с о с т о и т из п а р а т и р о ц и т о в , среди к о т о р ы х выде­
л я ю т главные, о к р а ш и в а ю щ и е с я о с н о в н ы м и красителями, и оксиф и л ь н ы е к л е т к и . Главные п а р а т и р о ц и т ы — г о р м о н а л ь н о - а к т и в н ы е
к л е т к и , к о т о р ы е п о д р а з д е л я ю т с я н а светлые к л е т к и , п р е о б л а д а ю щ и е
у детей, и т е м н ы е к л е т к и , п р е о б л а д а ю щ и е у в з р о с л ы х . О к с и ф и л ь н ы е
п а р а т и р о ц и т ы («покоящиеся» к л е т к и ) п о я в л я ю т с я в возрасте 10 лет,
они гормонально-неактивны.
О с н о в н ы м гормоном П Щ Ж я в л я е т с я паратгормон, к о т о р ы й обра­
зуется
в о к о л о щ и т о в и д н ы х железах
паратгормона и пропаратгормона.
из
предшественников
препро-
Б и о л о г и ч е с к а я а к т и в н о с т ь чело­
веческого паратгормона связана с ф р а г м е н т а м и 1-29,
1-34 и 53-84 его
а м и н о к и с л о т н о й ц е п и . В к р о в и гормон ц и р к у л и р у е т в трех о с н о в н ы х
ф о р м а х : интактный паратгормон с м о л е к у л я р н о й м а с с о й 9500, биоло­
г и ч е с к и а к т и в н ы й к а р б о к с и л ь н ы й ф р а г м е н т с м о л е к у л я р н о й массой
7000—7500,
биологически активный фрагмент с молекулярной
с о й 4000.
О б р а з о в а н и е ф р а г м е н т о в п р о и с х о д и т в печени и п о ч к а х .
Действие
п а р атг ор мо н а о п о с р е д о в а н о
клеток-мишеней.
аденилатциклазной
мас­
системой
8.1. Анатомия и физиология паращитовидных желез
347
П а р а т г о р м о н п р и н и м а е т у ч а с т и е в п о д д е р ж а н и и г о м е о с т а з а каль­
ц и я , п р и с н и ж е н и и у р о в н я к о т о р о г о с е к р е ц и я г о р м о н а стимулирует­
ся, а п р и п о в ы ш е н и и — т о р м о з и т с я . П р и п о в ы ш е н н о й п о т р е б н о с т и
в к а л ь ц и и ф у н к ц и я П Щ Ж у с и л и в а е т с я ( р и с . 8.1).
Воздействуя н е п о с р е д с т в е н н о на о с т е о к л а с т ы , п а р а т г о р м о н спо­
с о б с т в у е т высвобождению солей кальция из костной ткани, п р и э т о м
в к р о в и возрастает у р о в е н ь к а л ь ц и я и ф о с ф о р а . П о д в л и я н и е м паратгормона у в е л и ч и в а ю т с я ч и с л о и а к т и в н о с т ь о с т е о к л а с т о в в резуль­
тате н е п о с р е д с т в е н н о г о в о з д е й с т в и я его н а р е ц е п т о р ы о с т е о б л а с т о в ,
продуцирующих местные тканевые факторы, активирующие клеткип р е д ш е с т в е н н и к и о с т е о к л а с т о в . Э ф ф е к т ы к р а т к о в р е м е н н о г о и дли­
тельного воздействия паратгормона на кость различны:
короткое
п р е р ы в и с т о е д е й с т в и е ведет к к о с т е о б р а з о в а н и ю , д л и т е л ь н о е непре­
р ы в н о е — к д е с т р у к ц и и . П р и и з б ы т к е п а р а т г о р м о н а в о з н и к а е т отри­
цательный костный баланс (уменьшение плотности костной ткани),
что сопровождается избыточным выделением оксипролина.
Воздействуя на п о ч е ч н ы е к а н а л ь ц ы , п а р а т г о р м о н понижает ре аб­
сорбцию фосфатов, в ы з ы в а я ф о с ф а т у р и ю . К р о м е того, к о с в е н н о вли­
я н и е п а р а т г о р м о н а на ф о с ф о р н о - к а л ь ц и е в ы й о б м е н с в я з а н о с его
а к т и в и р у ю щ и м в л и я н и е м на 1а-гидроксилазу почечных канальцев,
Рис. 8.1. Регуляция обмена кальция
348
Глава 8. Заболевания паращитовидных желез
в результате чего 2 5 - о к с и х о л е к а л ь ц и ф е р о л п р е в р а щ а е т с я в а к т и в н ы й
1,25-диоксихолекаль-циферол [ l , 2 5 - ( O H ) 2 - D 3 , к а л ь ц и т р и о л ] .
Кальцитриол [ l , 2 5 - ( O H ) 2 - D 3 ] действует н а резервуары к а л ь ц и я к а к
с и н е р г и с т п а р а т г о р м о н а . Е г о д е й с т в и е в первую очередь н а п р а в л е н о
на п о в ы ш е н и е в с а с ы в а н и я к а л ь ц и я в к и ш е ч н и к е и у с и л е н и е его реаб­
с о р б ц и и в п о ч е ч н ы х к л у б о ч к а х . Х о л е к а л ь ц и ф е р о л ( в и т а м и н D 3 ) обра­
зуется в к о ж е ( м а л ь п и г и е в слой э п и д е р м и с а ) из 7-дегидрохолестерола
под д е й с т в и е м у л ь т р а ф и о л е т о в ы х лучей (рис. 8.2).
Далее
холекальциферол
связывается
с D-связывающим
белком
и п о с т у п а е т в печень. В п е ч е н и х о л е к а л ь ц и ф е р о л под действием 25гидроксилазы превращается в 25-оксихолекальциферол (25-OH-D3) —
о с н о в н у ю форму, в к о т о р о й э т о т в и т а м и н ц и р к у л и р у е т в к р о в о т о к е
в с в я з и с тем же D - с в я з ы в а ю щ и м б е л к о м . В п р о к с и м а л ь н ы х изви­
т ы х п о ч е ч н ы х к а н а л ь ц а х под д е й с т в и е м 1 а - г и д р о к с и л а з ы 25-окси­
холекальциферол гидроксилируется
в С1-положении,
Рис. 8.2. Синтез и метаболизм витамина D3
превращаясь
8.1. Анатомия и физиология паращитовидных желез
в биологически активный
349
1,25-диоксихолекальциферол [1,25-(ОН) 2 -
D3]. П о в ы ш е н и е у р о в н я к а л ь ц и т р и о л а в п л а з м е т о р м о з и т актив­
н о с т ь 1 а - г и д р о к с и л а з ы и п о в ы ш а е т а к т и в н о с т ь 2 4 - г и д р о к с и л а з ы , что
п р и в о д и т к п р е и м у щ е с т в е н н о м у о б р а з о в а н и ю из 2 5 - O H - D 3 не 1,25(OH)2-D 3 , а п о б о ч н о г о п р о д у к т а — 24,25-(OH) 2 -D 3 , к о т о р ы й не обла­
дает б и о л о г и ч е с к о й а к т и в н о с т ь ю . Д е й с т в и е l,25-(OH)2-D3 на клеточ­
ном уровне аналогично таковому для других стероидных гормонов.
В р е г у л я ц и и о б м е н а к а л ь ц и я в а ж н у ю р о л ь и г р а е т т а к ж е кальцитонин — г о р м о н , в ы р а б а т ы в а е м ы й С - к л е т к а м и щ и т о в и д н о й ж е л е з ы .
К а л ь ц и т о н и н является пептидом, состоящим из 32 аминокислот.
П о д а в л я я а к т и в н о с т ь о с т е о к л а с т о в , к а л ь ц и т о н и н т о р м о з и т резорб­
ц и ю к о с т н о г о м а т р и к с а и тем с а м ы м в ы з ы в а е т в ы с в о б о ж д е н и е каль­
ц и я и фосфатов. Продукция к а л ь ц и т о н и н а и паратгормона связана
о б р а т н о й з а в и с и м о с т ь ю . О с н о в н ы м с т и м у л я т о р о м с е к р е ц и и кальци­
т о н и н а я в л я е т с я п о в ы ш е н и е к о н ц е н т р а ц и и и о н и з и р о в а н н о г о каль­
ц и я в крови, ингибитором
снижение уровня кальция.
Следует
з а м е т и т ь , что у д а л е н и е щ и т о в и д н о й ж е л е з ы ( с п а р а ф о л л и к у л я р н ы м и
к л е т к а м и ) у человека и ж и в о т н ы х не п р и в о д и т к г и п е р к а л ь ц и е м и и ,
а в в е д е н и е к а л ь ц и т о н и н а з д о р о в ы м л и ц а м не п р и в о д и т к с н и ж е н и ю
уровня кальция в крови.
В н о р м е человек п о т р е б л я е т о к о л о 1 г р а м м а кальция в с у т к и . От 25
до 50 %
кальция всасывается при участии
1,25-диоксихолекальцифе-
рола. В п л а з м е к р о в и к а л ь ц и й с о д е р ж и т с я в двух о с н о в н ы х ф о р м а х .
Ф р а к ц и я кальция, связанная с альбумином, составляет несколько
м е н ь ш е п о л о в и н ы о б щ е г о к о л и ч е с т в а к а л ь ц и я , о п р е д е л я е м о г о рутин­
н ы м и м е т о д а м и . Б и о л о г и ч е с к и а к т и в н о й является ф р а к ц и я свобод­
н о г о ( и о н и з и р о в а н н о г о ) к а л ь ц и я . Г и п о к а л ь ц и е м и я с т и м у л и р у е т син­
тез п а р а т г о р м о н а , к о т о р ы й у с и л и в а е т р е з о р б ц и ю к а л ь ц и я и з к о с т н о й
т к а н и в к р о в ь , э к с к р е ц и ю ф о с ф о р а с м о ч о й , ч т о п о з в о л я е т поддержи­
вать н о р м а л ь н о е с о о т н о ш е н и е к а л ь ц и я и ф о с ф о р а .
О с н о в н а я м а с с а (99 %) и м е ю щ е г о с я в о р г а н и з м е к а л ь ц и я н а х о д и т с я
в к о с т я х . Костная ткань п р е д с т а в л я е т с о б о й п о с т о я н н о о б н о в л я ю щ у ­
юся д и н а м и ч е с к у ю систему, где в т е ч е н и е всей ж и з н и п р о и с х о д я т про­
цессы р е м о д е л и р о в а н и я : р а з р у ш е н и е с т а р о й к о с т и — к о с т н а я резорб­
ц и я и образование новой кости — костеобразование. Костная ткань
с о с т о и т из к л е т о ч н ы х э л е м е н т о в , м е ж к л е т о ч н о г о в е щ е с т в а — кост­
ного матрикса и минеральных компонентов. В состав костной т к а н и
входят с л е д у ю щ и е к л е т к и : остеобласты, о б л а д а ю щ и е с п о с о б н о с т ь ю
к б е л к о в о м у синтезу, остеокласты, р а с с а с ы в а ю щ и е к о с т н у ю т к а н ь за
350
Глава 8. Заболевания паращитовидных желез
счет л и з о с о м н ы х ф е р м е н т о в ; остеоциты — м е т а б о л и ч е с к и н е а к т и в н ы е
клетки,
находящиеся в глубоко в м о н т и р о в а н н ы х в кость лакунах;
о с т е о ц и т ы п р о и с х о д я т из о с т е о б л а с т о в , з а м у р о в а н н ы х в с о б с т в е н н о м
костном матриксе.
П р о ц е с с ремоделированиякостиделится на 5 ф а з (рис. 8.3). В здоровом
Рис. 8.3. Цикл костного ремоделирования
8.2. Методы о б с л е д о в а н и я
351
в з р о с л о м о р г а н и з м е в ф а з е п о к о я н а х о д и т с я до 80 % т р а б е к у л я р н о й
и 95 % к о р т и к а л ь н о й к о с т н о й т к а н и . Фаза активации, в о з н и к а ю щ а я
в к а ж д о м участке к о с т и с и н т е р в а л о м 2—3 года, в к л ю ч а е т в себя проли­
ф е р а ц и ю и активацию предшественников остеокластов, поступление
и прикрепление мультиядерных остеокластов к поверхности резорбируемого у ч а с т к а . Д а л е е следует фаза резорбции, к о т о р а я п р о д о л ж а е т с я
о к о л о 1—3 недель. Э т о т п р о ц е с с з а к л ю ч а е т с я в р а с п л а в л е н и и неорга­
н и ч е с к о г о к о с т н о г о м а т р и к с а с п о с л е д у ю щ е й д е г р а д а ц и е й органичес­
кого, что о б е с п е ч и в а е т с я п о с т у п л е н и е м в у ч а с т к и р е з о р б ц и и и о н о в
водорода и л и з о с о м н ы х ф е р м е н т о в о с т е о к л а с т о в . Переходная фаза
д л и т с я 1-2 недели, п р и э т о м в р е з о р б и р о в а н н о й п о л о с т и п о я в л я ю т с я
о с т е о б л а с т ы . Новообразование кости н а ч и н а е т с я с о т к л а д ы в а н и я осте­
областами костного матрикса со скоростью 2-3 мкм вдень, который
через 5—10 д н е й м и н е р а л и з у е т с я . П р о ц е с с к о с т е о б р а з о в а н и я д л и т с я
о к о л о 3 м е с я ц е в , а п о л н ы й ц и к л о б н о в л е н и я к о с т и в к а ж д о м участке
з а н и м а е т 4—8 мес. О б щ е е о б н о в л е н и е к о с т и с о с т а в л я е т приблизитель­
но 4—10 % ежегодно.
В среднем п и к к о с т н о й массы ф о р м и р у е т с я к 20 годам, затем насту­
пает период о т н о с и т е л ь н о г о равновесия (плато), а с 35—40 лет начи­
нается возрастная ф и з и о л о г и ч е с к а я потеря массы кости со скоростью
0,3-0,5
% в год.
После н а с т у п л е н и я менопаузы у ж е н щ и н к о с т н ы е
потери ускоряются до 2 - 5 % в год, п р о д о л ж а я с ь в т а к о м темпе до 6 0 - 7 0
лет. Ж е н щ и н ы в течение всей ж и з н и в среднем те р я ю т до 35 % корти­
к а л ь н о й и около 50 % т р а б е к у л я р н о й костной массы. У м у ж ч и н потери
с о с т а в л я ю т 15-20% к о р т и к а л ь н о й кости и 2 0 - 3 0 % т р а б е к у л я р н о й .
8.2. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ
8.2.1. Физикальные методы
К н и м относят о б щ е к л и н и ч е с к о е обследование с осмотром костей
с к е л е т а и п а л ь п а ц и е й о б л а с т и ш е и , хотя д а ж е к р у п н ы е п а р а т и р о мьг
почти
никогда
не
доступны
пальпации.
При
гипопаратиреозе
могут в ы я в л я т ь о т н о с и т е л ь н о м а л о с п е ц и ф и ч н ы е с и м п т о м ы Труссо,
Х в о с т е к а и Вейса (см. п. 8.5).
8.2.2. Лабораторные методы
Основные методы лабораторной диагностики — определение уровня
и о н и з и р о в а н н о г о к а л ь ц и я , ф о с ф о р а и и н т а к т н о г о п а р а т г о р м о н а в сы­
в о р о т к е . К р о м е того, может и с п о л ь з о в а т ь с я о п р е д е л е н и е э к с к р е ц и и
352
Глава 8. З а б о л е в а н и я паращитовидных ж е л е з
кальция
кальция
и фосфора
значительно
с мочой.
Определение
информативнее
уровня
определения
ионизированного
уровня
общего
к а л ь ц и я , н а к о т о р о м может о т р а з и т ь с я у р о в е н ь а л ь б у м и н а , р Н сыво­
р о т к и и р я д других ф а к т о р о в . С ц е л ь ю о ц е н к и с о с т о я н и я к о с т н о г о
р е м о д е л и р о в а н и я и с п о л ь з у ю т о ц е н к у с ы в о р о т о ч н ы х маркеров костной
резорбции и костеобразования, к о т о р ы е п о з в о л я ю т к о с в е н н о о ц е н и т ь
состояние костной т к а н и , риск развития и эффективность терапии
о с т е о п о р о з а (табл. 8.1).
Табл. 8Л. Сывороточные маркеры костной резорбции и костеобразования
Маркеры костной резорбции
Щелочная фосфатаза общая
Щелочная фосфатаза костная
Остеокальцин
Пропептид коллагена I типа
(PICP)
Маркеры костеобразования
Оксипролин (экскреция с мочой)
Пиридинолин (экскреция с мочой)
Дезоксипиридинолин
N-концевой телопептид
8.2.3. Инструментальные методы
УЗИ я в л я е т с я н а и б о л е е п р о с т ы м методом в и з у а л и з а ц и и П Щ Ж , н о о н и
о б ы ч н о в ы я в л я ю т с я т о л ь к о п р и з н а ч и т е л ь н о м у в е л и ч е н и и . С целью
т о п и ч е с к о й д и а г н о с т и к и п а р а т и р о м и с п о л ь з у ю т сцинтиграфию с т е х нетрилом.
О с н о в н ы м методом и з у ч е н и я к о с т е й скелета остается рентгеног­
рафия, тем не менее, о н а обладает н и з к о й ч у в с т в и т е л ь н о с т ь ю в п л а н е
д и а г н о с т и к и о с т е о п о р о з а , т.к. в ы я в л я е т п о с л е д н и й уже на значитель­
но в ы р а ж е н н о й с т а д и и (при потере до 20—30 % к о с т н о й т к а н и ) . Д л я
р а н н е й д и а г н о с т и к и о с т е о п о р о з а и с п о л ь з у ю т костную денситометрию,
к о т о р а я п о з в о л я е т в ы я в и т ь п о т е р ю уже 2—5 % м а с с ы к о с т и , о ц е н и т ь
д и н а м и к у п л о т н о с т и к о с т н о й т к а н и в п р о ц е с с е р а з в и т и я заболева­
н и я или лечения. П р и м е н я ю т изотопные методы (моно- и д в у х ф о т о н н а я абсорбциометрия), рентгеновские (моно- и двухэнергетическая абсорбциометрия, количественная компьютерная томография)
и ультразвуковые методы. С п о м о щ ь ю м о н о ф о т о н н о й , моноэнергети­
ческой и ультразвуковой д е н с и т о м е т р и и исследуют п е р и ф е р и ч е с к и е
отделы скелета (лучевая, м а л о б е р ц о в а я , п я т о ч н а я кость), что удобно
д л я с к р и н и н г а и л и п р е д в а р и т е л ь н о й д и а г н о с т и к и . Н а и б о л е е универ­
с а л ь н о й я в л я е т с я д в у х э н е р г е т и ч е с к а я р е н т г е н о в с к а я абсорбциомет­
р и я (DEXA), п о з в о л я ю щ а я и з м е р я т ь м и н е р а л ь н у ю п л о т н о с т ь к о с т и
353
8.3. Первичный гиперпаратиреоз
в л ю б о м у ч а с т к е скелета. Д л я т а к и х д е н с и т о м е т р о в р а з р а б о т а н ы стан­
дартные (автоматические)
программы для поясничных позвонков,
п р о к с и м а л ь н ы х отделов бедра, к о с т е й п р е д п л е ч ь я и п р о г р а м м а «все
тело».
Наряду с абсолютными показателями
плотности кости
при
д е н с и т о м е т р и и а в т о м а т и ч е с к и в ы ч и с л я ю т Z-критерий ( м и н е р а л ь н а я
п л о т н о с т ь к о с т н о й т к а н и о т н о с и т е л ь н о с р е д н и х з н а ч е н и й д л я данно­
го в о з р а с т а и пола) и Т-критерий ( с р а в н е н и е п л о т н о с т и к о с т и с пико­
в ы м и з н а ч е н и я м и в возрасте 30 лет). При т я ж е л ы х о с т е о п е н и ч е с к и х
процессах неясного происхождения важную роль в дифференциаль­
н о й д и а г н о с т и к е и г р а е т биопсия костной ткани, к о т о р а я п о з в о л я е т
р а з л и ч и т ь о с т е о п о р о з и о с т е о м а л я ц и ю , а т а к ж е д р у г и е в и д ы патоло­
гии костной ткани.
8.3. ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ
Первичный
гиперпаратиреоз
(ПГП)—
заболевание
ПЩЖ,
проявляю­
щееся избыточной продукцией паратгормона с развитием синдрома
г и п е р к а л ь ц и е м и и (табл. 8.2).
Табл. 8.2. Первичный гиперпаратиреоз
Этиология
В 85 % — солитарная аденома П Щ Ж (паратирома), 15 % — гиперплазия всех П Щ Ж , множествен­
ные аденомы (5 %), еще реже (<5 %) — рак П Щ Ж ;
встречается в рамках синдромов МЭН (гл. 10)
Патогенез
Гиперфосфатурия, избыточный синтез
l,25-(OH) 2 -D3, прямой резорбтивный эффект
ПТГ на кости, гиперкальциемия, повреждение
эпителия почечных канальцев и других органов;
гиперкальциурия, нефрокальциноз
Эпидемиология
Распространенность — примерно 1 случай на 500
человек, частота новых случаев — 25 на 100000
населения в год. С ПГП связано около 35 % слу­
чаев синдрома гиперкальциемии
Основные клини­
ческие проявления
В большинстве случаев протекает бессимптом­
но. Почечные симптомы: полиурия, полидипсия,
нефролитиаз, нефрокальциноз. Желудочнокишечные симптомы: анорексия, тошнота,
354
Глава 8. З а б о л е в а н и я паращитовидных желез
Окончание табл. 8.2
обстипация, метеоризм, похудение, язвы
желудка и/или двенадцатиперстной кишки.
Сердечно-сосудистая симптоматика: артериальная
гипертензия. Костные изменения: остеопороз,
хондрокальциноз; при тяжелых формах: субпериостальная резорбция, акроостеолиз концевых
фаланг кистей и стоп, деформация скелета, пато­
логические переломы костей, кисты. Центральная
нервная система: депрессия, сонливость, спу­
танность сознания, возбуждение, кожный зуд.
Гиперкальциемический криз
Диагностика
Гиперкальциемия, паратгормон Т, топическая
диагностика паратиром (УЗИ, сцинтиграфия
с технетрилом), диагностика осложнений
Дифференциальная
диагностика
Другие причины гиперкальциемии (опухолевая
и др.), вторичный гиперпаратиреоз
Лечение
1. Хирургическое (аденомэктомия, частичная
и тотальная паратиреоидэктомия)
2. Динамическое наблюдение: пожилые пациенты
при отсутствии выраженной гиперкальциемии,
остеопороза, почечной недостаточности
Прогноз
После хирургического лечения нормокальциемия
сохраняется менее чем у 10 % пациентов, полови­
не из которых в дальнейшем потребуется повтор­
ная операция; рецидивы у V20 ~~ '/б пациентов
Этиология
В 85 % случаев п р и ч и н о й П Г П я в л я е т с я с о л и т а р н а я аденома П Щ Ж
(паратирома), з н а ч и т е л ь н о реже — а д е н о м ы м н о ж е с т в е н н ы е (5 % ) ,
еще реже (< 5%) — р а к П Щ Ж . Г и п е р п л а з и я всех П Щ Ж встречается
п р и м е р н о у 15 % б о л ь н ы х . П Г П встречается п р и о б о и х в а р и а н т а х син­
д р о м а м н о ж е с т в е н н ы х э н д о к р и н н ы х н е о п л а з и й (см. гл. 10).
Патогенез
Гиперпродукция паратгормона приводит к избыточному выведению
через п о ч к и ф о с ф а т а . С н и ж е н и е п л а з м е н н о г о у р о в н я последнего сти­
мулирует с и н т е з 1,25-(ОН) 2 -Оз, к о т о р ы й способствует в с а с ы в а н и ю
355
8.3. Первичный гиперпаратиреоз
2+
избытка Са
в кишечнике. В далеко зашедших стадиях процесса
г и п е р к а л ь ц и е м и я у с и л и в а е т с я за счет а к т и в а ц и и и з б ы т к о м парат­
гормона остеокластов. Избыток паратгормона приводит к ускорению
обмена в костной т к а н и , ускорению костной резорбции и костеобр а з о в а н и я , н о о б р а з о в а н и е н о в о й к о с т и отстает о т е е р а с с а с ы в а н и я ,
что п р и в о д и т к г е н е р а л и з о в а н н о м у о с т е о п о р о з у и о с т е о д и с т р о ф и и ,
в ы м ы в а н и ю к а л ь ц и я из к о с т н ы х д е п о и г и п е р к а л ь ц и е м и и , а т а к ж е
г и п е р к а л ь ц и у р и и , с п о с о б с т в у ю щ е й п о в р е ж д е н и ю э п и т е л и я почеч­
ных канальцев и образованию камней в почках. Нефрокальциноз,
в свою очередь, ведет к с н и ж е н и ю ф у н к ц и и почек. В в о з н и к н о в е н и и
я з в е н н о г о п о р а ж е н и я желудка и д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и в а ж н у ю
роль играют гиперкальциемия с артериолосклерозом и кальцификац и е й сосудов. Г и п е р к а л ь ц и е м и я н а р я д у с п о в ы ш е н и е м артериально­
г о д а в л е н и я создает п р е д п о с ы л к и д л я ф о р м и р о в а н и я г и п е р т р о ф и и
левого желудочка, ф у н к ц и ю к о т о р о г о т а к ж е ухудшают т и п и ч н ы е д л я
гиперпаратиреоза клапанные, коронарные и миокардиальные кальцинаты.
Эпидемиология
Р а с п р о с т р а н е н н о с т ь П Г П с о с т а в л я е т п р и м е р н о 1 с л у ч а й на 500 че­
л о в е к , частота н о в ы х случаев — п о р я д к а 25 на 100000 н а с е л е н и я в год.
С П Г П с в я з а н о о к о л о 35 % с л у ч а е в с и н д р о м а г и п е р к а л ь ц и е м и и
( г и п е р к а л ь ц и е м и я р е г и с т р и р у е т с я у в з р о с л ы х в 0,5—1,1 % случаев,
ч а щ е у ж е н щ и н с т а р ш е 50 лет; с р е д и г о с п и т а л и з и р о в а н н ы х л и ц — в 5
% ) . П о с л е с а х а р н о г о д и а б е т а и з а б о л е в а н и й щ и т о в и д н о й железы П Г П
я в л я е т с я т р е т ь и м п о р а с п р о с т р а н е н н о с т и э н д о к р и н н ы м заболевани­
ем. П и к з а б о л е в а е м о с т и п р и х о д и т с я на 40—50 лет, п р и э т о м П Г П в 2
р а з а ч а щ е встречается у ж е н щ и н , в ч а с т н о с т и у 3 % ж е н щ и н в постме­
нопаузе. П Г П в ы я в л я е т с я п р и м е р н о у 2—5 % всех п а ц и е н т о в с мочека­
менной болезнью.
К л и н и ч е с к и е проявления
У большинства пациентов
ПГП
п р о т е к а е т бессимптомно и д и а г н о з
у с т а н а в л и в а е т с я п р и о б с л е д о в а н и и п о поводу г и п е р к а л ь ц и е м и и .
1. Почечные симптомы в к л ю ч а ю т п о л и у р и ю , п о л и д и п с и ю , нефро­
л и т и а з (25 % ) , часто о с л о ж н я ю щ и й с я п и е л о н е ф р и т о м ; р е д к о — нефро­
к а л ь ц и н о з с развитием почечной недостаточности.
2. Желудочно-кишечная симптоматика: а н о р е к с и я , т о ш н о т а , о б с т и п а ц и я , м е т е о р и з м , похудение. В 10 % случаев р а з в и в а ю т с я я з в ы желуд­
ка и / и л и д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и , в 10 % — п а н к р е а т и т , реже п а н -
356
Глава 8. Заболевания паращитовидных желез
Рис. 8.4. Рентгенограмма кистей при первичной гиперпаратиреозе: призна­
ки субпериостальной резорбции концевых фаланг
к р е а к а л ь к у л е з . В 2 раза ч а щ е , чем в п о п у л я ц и и ,
встречается ж е л ч н о к а м е н н а я б о л е з н ь .
3. Сердечно-сосудистая симптоматика: артери­
а л ь н а я г и п е р т е н з и я и ее о с л о ж н е н и я .
4. Костные изменения: о с т е о п о р о з , х о н д р о кальциноз; при тяжелом П Г П : субпериостальная
р е з о р б ц и я , а к р о о с т е о л и з к о н ц е в ы х ф а л а н г кис­
тей и стоп (рис. 8.4), д е ф о р м а ц и я скелета, пато­
л о г и ч е с к и е п е р е л о м ы к о с т е й (рис. 8.5), к и с т ы ,
гигантоклеточные опухоли и эпулиды (кистозные
образования).
5. Центральная нервная система: д е п р е с с и я ,
сонливость, спутанность с о з н а н и я , возбуждение,
к о ж н ы й зуд.
6. Гиперкальциемический криз — в е с ь м а р е д к о е
тяжелое осложнение П Г П .
Х а р а к т е р н ы сонли­
вость, ступор, кома, психоз, вслед за н а р а с т а ю щ е й
анорексией, рвотой, болью в э п и г а с т р и и ; быстро
р а з в и в а е т с я р е з к а я слабость, о б е з в о ж и в а н и е , ану-
Рис. 8.5. Рентгенограмма костей голени с кистами и
псевдопереломами при первичном гиперпаратиреозе
8.3. Первичный гиперпаратиреоз
357
р и я , к о м а т о з н о е с о с т о я н и е ; тяже­
лое о с л о ж н е н и е — м и о п а т и я с вов­
л е ч е н и е м п р о к с и м а л ь н ы х отделов
туловища,
межреберных
мышц
и диафрагмы; типична лихорадка
до 38—39 °С. К р и з р а з в и в а е т с я п р и
уровне
кальция
4 ммоль/л
тельным
в плазме
более
и п р о в о ц и р у е т с я дли­
постельным
режимом,
т и а з и д н ы м и д и у р е т и к а м и , препа­
р а т а м и к а л ь ц и я и в и т а м и н а D.
Диагностика
•
Гиперкальциемия, к а к п р а в и л о ,
Рис. 8.6. Сцинтиграфия с технетрив ы я в л я е т с я у л и ц без к а к о й лом при солитарной паратироме
л и б о с и м п т о м а т и к и п р и рутин­
ном б и о х и м и ч е с к о м а н а л и з е крови. К р о м е того, х а р а к т е р н ы г и п о фосфатемия, гиперкальциурия и гиперфосфатурия, повышение
у р о в н я щ е л о ч н о й ф о с ф а т а з ы в плазме и э к с к р е ц и и с мочой гидроксипролина и цАМФ.
•
П о в ы ш е н н ы й у р о в е н ь паратгормона. И с с л е д о в а н и е п о к а з а н о п р и
двукратно зарегистрированной гиперкальциемии.
•
Топическая диагностика п а р а т и р о м : У З И , с ц и н т и г р а ф и я с т е х н е т р и л о м , КТ, М Р Т (область шеи и с р е д о с т е н и я ) .
•
Диагностика осложнений П Г П : остеопороз, н е ф р о к а л ь ц и н о з и др.
Дифференциальная диагностика
1. Гиперкальциемия другого генеза:
— з л о к а ч е с т в е н н ы е о п у х о л и ( м н о ж е с т в е н н а я м и е л о м а , р а к молоч­
н о й ж е л е з ы , к о с т н ы е метастазы); у р о в е н ь ПТГ, к а к п р а в и л о ,
снижен;
— п е р е д о з и р о в к а в и т а м и н о м D;
— с а р к о и д о з и другие г р а н у л е м а т о з н ы е з а б о л е в а н и я ;
— редкие причины (тиреотоксикоз, прием тиазидных диуретиков,
иммобилизация, болезнь Аддисона, передозировка витамином
А, п о ч е ч н а я недостаточность);
2. Вторичный гиперпаратиреоз ( п р о т е к а е т на ф о н е н о р м о к а л ь ц и емии).
3 . С к р и н и н г о в о е и с с л е д о в а н и е д л я и с к л ю ч е н и я с и н д р о м о в мно­
ж е с т в е н н ы х э н д о к р и н н ы х н е о п л а з и й (см. гл. 10).
Глава 8. Заболевания паращитовидных желез
358
Лечение
Подходы к л е ч е н и ю о п р е д е л я ю т с я в ы р а ж е н н о с т ь ю П Г П , в о з р а с т о м
и ф и з и ч е с к и м с о с т о я н и е м п а ц и е н т а , п о с к о л ь к у е д и н с т в е н н ы м ради­
к а л ь н ы м вариантом лечения является хирургическое вмешательство.
1. Хирургическое лечение: п р и с о л и т а р н о й п а р а т и р о м е — ее удале­
ние, при гиперплазии нескольких П Ж Щ проводится парциальная,
либо тотальная паратиреоидэктомия с последующей терапией гипопаратиреоза.
2. Динамическое наблюдение п р о в о д и т с я п р и в ы я в л е н и и легкой
в ы р а ж е н н о с т и П Г П у л и ц п о ж и л о г о возраста, т.е. В т о й возрастной
группе, где П Г П чаще всего встречается. О н о д о п у с т и м о в с и т у а ц и я х
отсутствия а б с о л ю т н ы х п о к а з а н и й к о п е р а т и в н о м у л е ч е н и ю (табл. 8.3).
Д и н а м и ч е с к о е наблюдение подразумевает определение уровня каль­
ц и я , ф у н к ц и и почек, а р т е р и а л ь н о г о д а в л е н и я к а ж д ы е 6—12 месяцев,
проведение к о с т н о й д е н с и т о м е т р и и и УЗИ почек к а ж д ы е 2—3 года.
Табл. 8.3. Показания к хирургическому лечению ПГП
Абсолютные показания
1. Выраженная гиперкальциемия
(> 3 ммоль/л)
2. Эпизоды выраженной гипер­
кальциемии в прошлом
3. Нарушение функции почек
4. Камни в почках (с симптомами
или без)
5. Нефрокальциноз
6. Выраженная гиперкальциурия
(> 10 ммоль/сутки)
7. Остеопороз
Относительные показания
1. Тяжелая сопутствующая пато­
логия
2. Сложность динамического
наблюдения
3. Молодой возраст (< 50 лет)
4. Желание пациента
3. Медикаментозное лечение не р а з р а б о т а н о . П р е п а р а т а м и в ы б о р а
д л я л е ч е н и я о с т е о п о р о з а я в л я ю т с я б и с ф о с ф о н а т ы , к о т о р ы е оказыва­
ют т р а н з и т о р н о е г и п о к а л ь ц и е м и ч е с к о е действие. Их же в с о ч е т а н и и
с регидратационной терапией используют при лечении гиперкальци­
ем и ч е с к о г о к р и з а .
Прогноз
После х и р у р г и ч е с к о г о л е ч е н и я того и л и и н о г о о б ъ е м а н о р м о к а л ь ц и е м и я с о х р а н я е т с я м е н е е чем у 10 % п а ц и е н т о в , п о л о в и н е из которых
359
8.4. Вторичный гиперпаратиреоз
в д а л ь н е й ш е м требуется п о в т о р н а я о п е р а ц и я . Р е ц и д и в ы П Г П разви­
в а ю т с я у V20 п а ц и е н т о в , п р о о п е р и р о в а н н ы х по поводу солитарной
!
п а р а т и р о м ы и у / 6 — по поводу г и п е р п л а з и и П Щ Ж .
8.4. ВТОРИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ
Вторичный гиперпаратиреоз ( В Г П ) п р е д с т а в л я е т с о б о й к о м п е н с а т о р н у ю
г и п е р ф у н к ц и ю и г и п е р п л а з и ю П Щ Ж , р а з в и в а ю щ у ю с я п р и длитель­
н о й г и п о к а л ъ ц и е м и и и г и п е р ф о с ф а т е м и и р а з л и ч н о г о генеза (табл.
8.4). П р и третичном гиперпаратиреозе п р о и с х о д и т р а з в и т и е автоном­
ной гиперпродукции паратгормона гиперплазированными П Щ Ж или
ф о р м и р о в а н и е а д е н о м ы П Щ Ж п р и д л и т е л ь н о существующем вторич­
ном гиперпаратиреозе.
Этиология
•
П о ч е ч н а я п а т о л о г и я : х р о н и ч е с к а я п о ч е ч н а я недостаточность,
тубулопатии, п о ч е ч н ы й рахит.
•
•
Кишечная патология: синдром мальабсорбции.
Костная патология: остеомаляция (сенильная, пуэрперальная,
и д и о п а т и ч е с к а я ) , б о л е з н ь Педжета.
•
Н е д о с т а т о ч н о с т ь в и т а м и н а D: з а б о л е в а н и я почек, з а б о л е в а н и я
печени, наследственные ферментопатии.
•
Злокачественные заболевания: миеломная болезнь.
Основными причинами
ВГП я в л я ю т с я п о ч е ч н а я
и болезни системы пищеварения.
недостаточность
В соответствии с этим выделяют
п о ч е ч н ы й и и н т е с т и н а л ь н ы й ВГП. В с в я з и с ш и р о к и м использовани­
ем г е м о д и а л и з а и у в е л и ч е н и е м п р о д о л ж и т е л ь н о с т и ж и з н и б о л ь н ы х
с Х П Н ВГП стал встречаться з н а ч и т е л ь н о чаще.
Патогенез
Р а з в и т и е ВГП п р и Х П Н с в я з а н о с н а р у ш е н и е м о б р а з о в а н и я в почках
а к т и в н о г о в и т а м и н а D3 [1,25-(ОН) 2 -Оз]. П р о г р е с с и р у ю щ е е увеличение
п л а з м е н н о г о у р о в н я н е о р г а н и ч е с к о г о ф о с ф о р а н а ч и н а е т с я уже п р и
с н и ж е н и и с к о р о с т и к л у б о ч к о в о й ф и л ь т р а ц и и до 60 м л / м и н и менее.
Г и п о к а л ь ц и е м и я с т и м у л и р у е т с е к р е ц и ю п а р а т г о р м о н а . Почечная остеодистрофия п р е д с т а в л я е т собой к о м б и н а ц и ю о с т е о м а л я ц и и , развива­
ю щ е й с я при д е ф и ц и т е 1,25-(ОН) 2 -Оз, и п о в ы ш е н н о й костной резорб­
ц и и в результате г и п е р п р о д у к ц и и паратгормона (рис. 8.7).
360
Глава 8. Заболевания паращитовидных желез
Табл. 8.4. Вторичный гиперпаратиреоз
Этиология
Почечная патология (ХПН), синдром мальабсорбции, остеомаляция, болезнь Педжета, недоста­
точность витамина D, злокачественные опухоли
Патогенез
Нарушение образования в почках активного
витамина D3 [l,25-(OH>2-D3], мальабсорбция
кальция и витамина D, нарушение превращения
холекальциферола в 25-OH-D3
Эпидемиология
Распространенность ВГП среди пациентов
с ХПН, получающих лечение гемо- или перитонеальным диализом, составляет от 45 до 70 %.
У больных после гастрэктомии остеопатии
встречаются примерно в 30 %.
Основные клини­
ческие проявления
Симптомы основного заболевания, боли в кос­
тях, слабость в проксимальных отделах мышц,
артралгии, спонтанные переломы и деформация
скелета, внекостные кальцинаты, кальцифилаксия, периартикулярные кальцинаты
Диагностика
Нормокальциемия, ПТГТ, гиперфосфатемия,
щелочная фосфатаза Т, l,25-(OH)2"D3i; остеопо­
роз, субпериостальная и субхондральная резорб­
ция костей; диагностика основного заболевания
Дифференциальная
диагностика
Между заболеваниями, вызвавшими ВГП
Лечение
Профилактика и лечение почечной остеодистрофии: карбонат кальция (1 г/сут) в сочетании
с активными метаболитами витамина D
(la-OH-D3)
Прогноз
Определяется основным заболеванием и свое­
временностью начала профилактики органных
изменений
В о с н о в е п а т о г е н е з а интестинальной формы ВГП л е ж и т мальабсор­
б ц и я к а л ь ц и я и в и т а м и н а D, к о т о р а я п р и в о д и т к г и п е р с т и м у л я ц и и
П Щ Ж . П р и заболеваниях печени р а з в и т и е ВГП с в я з а н о с н а р у ш е н и е м
п р е в р а щ е н и я х о л е к а л ь ц и ф е р о л а в 2 5 - O H - D 3 . Н а и б о л е е часто э т о про­
исходит п р и п е р в и ч н о м б и л и а р н о м ц и р р о з е . П а т о г е н е з т р е т и ч н о г о
8.4. Вторичный гиперпаратиреоз
361
Рис. 8.7. Патогенез почечной остеодистрофии
гиперпаратиреоза связан с постепенным формированием автономии
гиперфункционирующих П Щ Ж .
Эпидемиология
К
моменту
перевода
пациентов
на
гемодиализ
гистологические
и з м е н е н и я т о й и л и и н о й с т е п е н и в ы я в л я ю т с я в к о с т н о й т к а н и у 90
%
пациентов.
Р а с п р о с т р а н е н н о с т ь ВГП
среди
пациентов с ХПН,
п о л у ч а ю щ и х л е ч е н и е г е м о - и л и п е р и т о н е а л ь н ы м д и а л и з о м , состав­
л я е т от 45 до 70 %.
У 60 %
пациентов с уровнем
к р е а т и н и н а от
150 до 4 0 0 м к м о л ь / л у р о в е н ь и н т а к т н о г о п а р а т г о р м о н а п р е в ы ш а е т
200 пг/мл (норма 10-65 пг/мл). У б о л ь н ы х после г а с т р э к т о м и и остео­
п а т и я в с т р е ч а ю т с я п р и м е р н о в 30 % случаев.
Клинические проявления
Доминируют
симптомы
основного
Специфическими симптомами
заболевания,
являются
боли
чаще
всего
в костях,
ХПН.
слабость
в п р о к с и м а л ь н ы х отделах м ы ш ц , а р т р а л г и и . Могут в о з н и к а т ь спон­
т а н н ы е п е р е л о м ы и д е ф о р м а ц и я скелета. О б р а з о в а н и е в н е к о с т н ы х
362
Глава 8. Заболевания паращитовидных желез
кальцинатов имеет различные к л и н и ч е с к и е проявления. При кальцификации
артерий
могут
развиваться
ишемические
изменения
( к а л ь ц и ф и л а к с и я ) . На руках и ногах могут б ы т ь в ы я в л е н ы п е р и а р тикулярные кальцинаты. К а л ь ц и ф и к а ц и я конъюнктивы и роговицы
в сочетании с рецидивирующим конъюнктивитом обозначается как
с и н д р о м «красного глаза».
Диагностика
1. Н о р м о к а л ь ц и е м и я в с о ч е т а н и и с п о в ы ш е н н ы м уровнем
ПТГ
К р о м е того, х а р а к т е р н а г и п е р ф о с ф а т е м и я , в ы с о к и й у р о в е н ь щелоч­
н о й ф о с ф а т а з ы , н и з к и й у р о в е н ь 1,25-(ОН) 2 -Оз. О п р е д е л е н и е у р о в н я
П Т Г р е к о м е н д у е т с я п р и н е ф р о п а т и и л ю б о г о генеза с о с н и ж е н и е м
с к о р о с т и к л у б о ч к о в о й ф и л ь т р а ц и и менее 60 %.
2 . К о с т н ы е и з м е н е н и я сходны с т а к о в ы м и п р и П Г П ( о с т е о п о р о з ,
с у б п е р и о с т а л ь н а я и с у б х о н д р а л ь н а я р е з о р б ц и я к о с т е й к и с т и и пр.).
3. Диагностика основного заболевания (ХПН, мальабсорбция).
Дифференциальная диагностика
Между з а б о л е в а н и я м и , в ы з в а в ш и м и ВГП.
Лечение
П р и х р о н и ч е с к о й п о ч е ч н о й н е д о с т а т о ч н о с т и п р о ф и л а к т и к а остео­
патии показана при повышении уровня неорганического фосфора
в п л а з м е более 1,5 ммоль/л. С э т о й ц е л ь ю н а з н а ч а ю т а к т и в н ы е мета­
б о л и т ы в и т а м и н а D ( l a - O H - D 3 : 0,25 — 0,5 мкг/день), п р и т е н д е н ц и и
к г и п о к а л ь ц и е м и и — в с о ч е т а н и и с п р е п а р а т а м и к а л ь ц и я (1 г/день).
При трехкратном повышении уровня ПТГ и/или повышении уровня
к а л ь ц и я к р о в и более 2,6-2,7 ммоль/л п о к а з а н а с у б т о т а л ь н а я п а р а т и реоидэктомия.
Прогноз
Определяется
основным
заболеванием
и своевременностью
нач ала
п р о ф и л а к т и к и органных изменений (препараты витамина D при
ХПН).
8.5. ГИПОПАРАТИРЕОЗ
Гипопаратиреоз —
заболевание,
связанное
с дефицитом
паратгормо­
н а в результате н е д о с т а т о ч н о с т и П Щ Ж , п р о я в л я ю щ е е с я с и н д р о м о м
г и п о к а л ь ц и е м и и (табл. 8.5).
8.5.
363
Гипопаратиреоз
Табл. 8,5. Гипопаратиреоз
Этиология
Послеоперационный, идиопатический (аутоим­
мунный): изолированный, при аутоиммунном
полигландулярном синдроме 1-го типа; облу­
чение, инфильтративные заболевания, аплазия
П Щ Ж и тимуса (синдром Di George)
Патогенез
Дефицит ПТГ приводит к повышению уровня
фосфора в крови за счет снижения его фосфатурического действия; гипокальциемия обусловле­
на снижением всасывания кальция в кишечнике,
уменьшением его мобилизации из костей и недо­
статочной реабсорбцией в почках
Эпидемиология
Распространенность в общей популяции —
0,2—0,3 %. У хирургов, часто оперирующих на
щитовидной железе, развивается в 2 % случаев,
при повторных операциях — в 5-15 %
Основные клини­
ческие проявления
Тетанический судорожный синдром, внекостная
кальцификация
Диагностика
Гипокальциемия, гиперфосфатемия, ПТГ1
Дифференциальная
диагностика
Транзиторный послеоперационный гипопарати­
реоз, другие заболевания, протекающие с судо­
рожным синдромом и гипокальциемией
Лечение
Препараты кальция и витамина D
Прогноз
Благоприятный
Этиология
•
Послеоперационный гипопаратиреоз.
•
Идиопатический (аутоиммунный) гипопаратиреоз:
— изолированный;
при
аутоиммунном
полигландулярном
синдроме
1-го т и п а
(см. гл. 10).
•
Облучение, инфильтративные заболевания.
•
А п л а з и я П Щ Ж и т и м у с а ( с и н д р о м Di George).
Н а и б о л е е ч а с т о й ф о р м о й я в л я е т с я послеоперационный гипопарати­
реоз.
При
э т о м он р а з в и в а е т с я не с т о л ь к о
в результате у д а л е н и я
Глава 8. Заболевания паращитовидных желез
364
желез, с к о л ь к о за счет н а р у ш е н и я их к р о в о с н а б ж е н и я с в я з и с воз­
н и к н о в е н и е м ф и б р о з а к л е т ч а т к и в зоне о п е р а т и в н о г о вмешательства.
Идиопатический гипопаратиреоз я в л я е т с я о ч е н ь р е д к и м заболевани­
ем.
Им обычно манифестирует аутоиммунный полигландулярный
синдром
1-го т и п а (см. гл.
10). К р а й н е р е д к и м з а б о л е в а н и е м , п р и
к о т о р о м встречается г и п о п а р а т и р е о з , я в л я е т с я с и н д р о м Д и Д ж о р д ж и
(Di George): с о ч е т а н и е а г е н е з и и П Щ Ж с а п л а з и е й т и м у с а и врожден­
н ы м и п о р о к а м и сердца. Д р у г о й р е д к о й п р и ч и н о й г и п о п а р а т и р е о з а
я в л я е т с я р а з р у ш е н и е П Щ Ж о п у х о л е в о й инфильтрацией в области шеи,
а т а к ж е п р и гемохроматозе и а м и л о и д о з е .
Патогенез
Дефицит паратгормона приводит к повышению уровня фосфора
в к р о в и , а т а к ж е к г и п о к а л ь ц и е м и и , обусловленной с н и ж е н и е м вса­
с ы в а н и я к а л ь ц и я в к и ш е ч н и к е , у м е н ь ш е н и е м его м о б и л и з а ц и и и з
к о с т е й и н е д о с т а т о ч н о й р е а б с о р б ц и е й в п о ч е ч н ы х к а н а л ь ц а х , что
о т ч а с т и с в я з а н о с у м е н ь ш е н и е м с и н т е з а в п о ч к а х l,25(OH)2D 3 , про­
д у к ц и я которого контролируется паратгормоном. Гипокальциемия
и г и п е р ф о с ф а т е м и я п р и в о д я т к у н и в е р с а л ь н о м у н а р у ш е н и ю про­
ницаемости клеточных мембран и к п о в ы ш е н и ю нервно-мышечной
в о з б у д и м о с т и и судорожной г о т о в н о с т и , в е г е т а т и в н о й л а б и л ь н о с т и ,
а т а к ж е к о т л о ж е н и ю солей к а л ь ц и я во в н у т р е н н и х о р г а н а х и с т е н к а х
к р у п н ы х сосудов.
Эпидемиология
Распространенность гипопаратиреоза в общей популяции составляет
0,2—0,3 %. У хирургов, часто о п е р и р у ю щ и х на щ и т о в и д н о м железе,
э т о о с л о ж н е н и е р а з в и в а е т с я в 2 % случаев, а при п о в т о р н ы х операци­
я х — в 5-15 % .
Клинические проявления
1. Тетания (тетанический приступ) п р о я в л я е т с я п а р е с т е з и я м и
и фибриллярными подергиваниями, переходящими в болезненные
тонические судороги,
протекающие
при
сохраненном сознании,
с и м м е т р и ч н о в о в л е к а ю щ и е с г и б а т е л и к о н е ч н о с т е й («рука а к у ш е р а » ,
« к о н с к а я стопа»), л и ц е в ы е м ы ш ц ы («рыбий рот»), реже р а з г и б а т е л и
с п и н ы (опистотонус). Х а р а к т е р н ы , н о н е с п е ц и ф и ч н ы д л я гипопара­
т и р е о з а симптомы Хвостека ( с о к р а щ е н и е м и м и ч е с к о й м у с к у л а т у р ы
п р и п о с т у к и в а н и и в месте выхода л и ц е в о г о нерва), Труссо (появле­
ние «руки а к у ш е р а » через 2—3 м и н после с д а в л е н и я плеча манжет­
кой т о н о м е т р а ) и Вейса ( п о к о л а ч и в а н и е у н а р у ж н о г о к р а я г л а з н и ц ы
365
8.5. Гипопаратиреоз
вызывает сокращение
мускулатуры
круговой
мышцы
проявляются ларинго-
глаза).
Спазмы
гладкой
и бронхоспазмом, дисфагией,
рвотой, поносом, запором. Из вегетативных проявлений для гипоп а р а т и р е о з а х а р а к т е р н ы жар, о з н о б , с е р д ц е б и е н и я , б о л и в о б л а с т и
сердца. Э к в и в а л е н т а м и т е т а н и ч е с к и х судорог могут б ы т ь э п и л е п т и ­
ческие припадки.
2. Трофические нарушения и внекостная кальцификация: н а р у ш е н и е
р о с т а волос и ногтей, д е ф е к т ы зубной э м а л и , сухость к о ж и , катарак­
та, к а л ь ц и ф и к а ц и я б а з а л ь н ы х г а н г л и е в , к о т о р а я к л и н и ч е с к и может
п р о я в и т ь с я э к с т р а п и р а м и д н о й с и м п т о м а т и к о й с хореоатетозом и л и
паркинсонизмом.
Диагностика
Г и п о к а л ь ц и е м и я , г и п е р ф о с ф а т е м и я , с н и ж е н н ы й у р о в е н ь П Т Г в кро­
ви (для п а ц и е н т о в после о п е р а т и в н ы х в м е ш а т е л ь с т в на щ и т о в и д н о й
железе в а н а м н е з е — н е о б я з а т е л ь н о е исследование).
Дифференциальная диагностика
•
Т р а н з и т о р н ы й ( о б ы ч н о не более 4-х недель) г и п о п а р а т и р е о з п о с л е
о п е р а ц и й на щ и т о в и д н о й железе в результате о б р а т и м о г о нару­
ш е н и я к р о в о с н а б ж е н и я П Щ Ж . Е с л и после о п е р а ц и и гипокаль­
циемия в сочетании с н и з к и м уровнем паратгормона сохраняется
более 12 недель, м о ж н о г о в о р и т ь о р а з в и т и и с т о й к о г о послеопера­
ционного гипопаратиреоза. На это время пациенту назначаются
п р е п а р а т ы к а л ь ц и я , п р и н е о б х о д и м о с т и в к о м б и н а ц и и с препара­
тами витамина D.
•
Д р у г и е з а б о л е в а н и я , п р о т е к а ю щ и е с судорожным синдромом: эпи­
лепсия, истерия, гипервентиляционный синдром, спазмофилия,
г и п о г л и к е м и я и др.
•
Другие заболевания,
п р о т е к а ю щ и е с гипокальциемией: т я ж е л а я
соматическая патология, острый панкреатит, тяжелый дефицит
в и т а м и н а D , п о ч е ч н а я н е д о с т а т о ч н о с т ь , п р и е м ряда л е к а р с т в е н н ы х
препаратов (цисплатин, кальцитонин, фосфаты), многократные
п е р е л и в а н и я к р о в и ( с в я з ы в а н и е к а л ь ц и я и з б ы т к о м цитрата).
Лечение
1. Гипокальциемический криз. 20 мл 10 % р а с т в о р а г л ю к о н а т а
к а л ь ц и я , р а з в е д е н н о г о в 100—200 мл ф и з и о л о г и ч е с к о г о р а с т в о р а и л и
5% р а с т в о р а г л ю к о з ы в н у т р и в е н н о , в т е ч е н и е 10 м и н у т . П р и пов­
торении (сохранении) с и м п т о м а т и к и введение глюконата к а л ь ц и я
повторяется.
366
Глава 8. Заболевания паращитовидных желез
2. Поддерживающая терапия в к л ю ч а е т н а з н а ч е н и е 1,0-1,5 г элемен­
тарного кальция в д е н ь (в виде к а л ь ц и я карбоната). У большинства
п а ц и е н т о в м о н о т е р а п и я п р е п а р а т а м и к а л ь ц и я н е п о з в о л я е т компен­
сировать ГПТ (поддерживать нормальный уровень к а л ь ц и я в крови).
В с в я з и с э т и м н а з н а ч а ю т с я п р е п а р а т ы в и т а м и н а D: д и г и д р о т а х и с т е рол (0,5-2 мг в д е н ь ;
12-40 капель), холекальциферол (25000-75000
M E ) ; l a - O H - D 3 ( 2 - 4 м к г в день), l , 2 5 ( O H ) 2 D 3 ( 1 - 3 м к г в день).
Прогноз
Как правило, благоприятный.
8.6. ОСТЕОПОРОЗ
Остеопороз — с и с т е м н о е заболевание скелета, характеризующееся сни­
ж е н и е м массы кости в е д и н и ц е объема и н а р у ш е н и е м микроархитек­
т о н и к и костной т к а н и , п р и в о д я щ и м к у в е л и ч е н и ю хрупкости костей
и высокому риску их переломов (табл. 8.6). Н а р я д у с т е р м и н о м осте­
о п о р о з используется т е р м и н остеопения,
имеющий двоякий
смысл.
Во-первых, т а к обозначается л ю б о е с н и ж е н и е м и н е р а л ь н о й п л о т н о с т и
кости, во-вторых, с и т у а ц и я , при к о т о р о й п о д а н н ы м к о с т н о й д е н с и т о м е т р и и к р и т е р и й «Т» о к а з ы в а е т с я в пределах от —1 до —2,5.
Табл. 8.6. Остеопороз
Этиология
Первичный (постменопаузальный, сенильный,
ювенильный, идиопатический); вторичный,
связанный с многочисленными заболеваниями
(гиперпаратиреоз, синдром Кушинга, гипогона­
дизм и др.)
Патогенез
Преобладание процессов резорбции над процес­
сами костеобразования, которое усугубляется
различными факторами риска (гипоэстрогения,
дефицит кальция, витамина D, приемом различ­
ных препаратов)
Эпидемиология
Каждая третья женщина после наступления
менопаузы и более половины всех лиц в возрасте
75-80 лет имеют остеопороз. Среди лиц старше
50 лет остеопороз выявляется у 30 % женщин
и 20 % мужчин
367
8.6. О с т е о п о р о з
Окончание табл. 8.8
Основные клини­
ческие проявления
> 50 % случаев протекает бессимптомно, перело­
мы проксимальных отделов бедра, дистальных
отделов конечностей, тел позвонков, боли,
связанные с переломами
Диагностика
Костная денситометрия, рентгенография, марке­
ры костной резорбции и костеобразования
Дифференциальная
диагностика
Исключение вторичного (симптоматического)
остеопороза
Лечение
Бисфосфонаты, кальцитонин лосося, эстрогены,
селективные модуляторы эстрогеновых рецепто­
ров, паратгормон, препараты кальция ивитамина
D, активные метаболиты витамина D
Прогноз
20 % пациентов с переломами шейки бедра уми­
рают в течение 6 месяцев после перелома, а из
оставшихся 50 % становятся инвалидами. После
переломов позвонков зависимыми от посторон­
ней помощи инвалидами становятся 5 %, после
переломов костей предплечья < 1 %
Этиология
П о э т и о л о г и и о с т е о п о р о з может быть первичным, к о т о р ы й подразде­
л я е т с я н а п о с т м е н о п а у з а л ь н ы й , с е н и л ь н ы й , ю в е н и л ь н ы й , идиопа­
т и ч е с к и й , и вторичным, и л и с и м п т о м а т и ч е с к и м , т.е. о б у с л о в л е н н ы м
к а к и м - т о к о н к р е т н ы м з а б о л е в а н и е м (рис. 8.8). О с н о в н ы е ф а к т о р ы
р и с к а о с т е о п о р о з а п р е д с т а в л е н ы в табл. 8.7.
Табл. 8.7. Факторы риска развития остеопороза
Неустранимые факторы риска
Устранимые факторы риска
1. Переломы костей во взрослом
возрасте
2. Переломы у родственников
первой степени
3. Белая раса
4. Преклонный возраст
5. Женский пол
6. Деменция
1. Курение
2. Вес менее 58 кг
3. Гипоэстрогения (менопауза до
45 лет, двусторонняя овариэктомия, аменорея длительностью
более 1 года в пременопаузе)
4. Недостаточное потребление
кальция на протяжении жизни
7. Хрупкое телосложение
5. Злоупотребление алкоголем
6. Слабое зрение
7. Частые падения
8. Плохое общее состояние здо­
ровья
Рис. 8.8. Этиология остеопороза
8.6. Остеопороз
369
Патогенез
П р и о с т е о п о р о з е с высоким костным обменом р е з о р б ц и я к о с т и не
компенсируется нормальным и л и повышенным костеобразованием,
а п р и о с т е о п о р о з е с низким костным обменом с к о р о с т ь р е з о р б ц и и
кости нормальна или снижена, а темп костеобразования замедлен.
Обе ф о р м ы могут п р о я в л я т ь с я к а к р а з л и ч н ы е с т а д и и о с т е о п о р о т и ч е с к о г о п р о ц е с с а у о д н о г о б о л ь н о г о . В п а т о г е н е з е постменопаузального остеопороза п у с к о в ы м ф а к т о р о м я в л я е т с я э с т р о г е н н а я недоста­
т о ч н о с т ь , р е з к о у с к о р я ю щ а я п о т е р и к о с т н о й м а с с ы . Н а остеобластах
и м е ю т с я р е ц е п т о р ы э с т р о г е н о в , а д е ф и ц и т п о с л е д н и х способствует
продукции остеобластами фактора, стимулирующего и д и ф ф е р е н ц и р о в к у , и а к т и в н о с т ь о с т е о к л а с т о в , что о б у с л о в л и в а е т п о в ы ш е н н у ю
р е з о р б ц и ю к о с т и . В патогенезе сенильного остеопороза н а р я д у с дефи­
цитом половых стероидов и к а л ь ц и т о н и н а большое значение придают
о т р и ц а т е л ь н о м у к а л ь ц и е в о м у балансу, о б у с л о в л е н н о м у д е ф и ц и т о м
в и т а м и н а D и с н и ж е н н о й а б с о р б ц и и к а л ь ц и я в к и ш е ч н и к е , что в ито­
ге п р и в о д и т к р а з в и т и ю в т о р и ч н о г о г и п е р п а р а т и р е о з а и п о в ы ш е н н о й
р е з о р б ц и и к о с т н о й т к а н и . Н а р у ш е н и е о б м е н а в и т а м и н а D вызыва­
ется к а к у м е н ь ш е н и е м и н с о л я ц и и вследствие с н и ж е н и я п р е б ы в а н и я
на улице, т а к и н а р у ш е н и е м о б р а з о в а н и я его а к т и в н ы х ф о р м из-за
д е ф и ц и т а п о л о в ы х г о р м о н о в . И з б ы т о ч н а я и л и н е д о с т а т о ч н а я сек­
р е ц и я б о л ь ш и н с т в а г о р м о н о в в л ю б о м возрасте ведет к о с т е о п о р о з у
( г и п е р п а р а т и р е о з , т и р е о т о к с и к о з , с и н д р о м К у ш и н г а и др.). Избыток
глюкокортикоидов п о д а в л я е т к о с т е о б р а з о в а н и е , п р и э т о м снижает­
ся в с а с ы в а н и е к а л ь ц и я в к и ш е ч н и к е и п о в ы ш а е т с я э к с к р е ц и я его
п о ч к а м и , что создает о т р и ц а т е л ь н ы й к а л ь ц и е в ы й б а л а н с , п р и в о д и т
к вторичному гиперпаратиреозу и повышенной костной резорбции.
М е х а н и з м р а з в и т и я о с т е о п о р о з а п р и гипогонадизме у ж е н щ и н в реп­
р о д у к т и в н о м периоде сходен с т а к о в ы м п р и п о с т м е н о п а у з е .
Д л я п о с т м е н о п а у з а л ь н о г о , с т е р о и д н о г о и г и п о г о н а д н о г о остеопо­
р о з а х а р а к т е р н ы п р е и м у щ е с т в е н н ы е п о т е р и трабекулярной костной
ткани ( п е р е л о м ы тел п о з в о н к о в , ребер, л у ч е в о й к о с т и в т и п и ч н о м
месте). П р е и м у щ е с т в е н н о е п о р а ж е н и е кортикальной костной ткани
с в о й с т в е н н о с е н и л ь н о м у остеопорозу, г и п е р п а р а т и р е о з у и тиреоток­
с и к о з у ( п е р е л о м ы трубчатых к о с т е й , ш е й к и бедра).
Эпидемиология
Б о л е е п о л о в и н ы всех п е р е л о м о в к о с т е й среди в з р о с л ы х может б ы т ь
с в я з а н о с о с т е о п о р о з о м . Р а с п р о с т р а н е н н о с т ь п е р е л о м о в к о с т е й у жен­
щ и н п р и м е р н о в 2 р а з а в ы ш е , чем у м у ж ч и н . К а ж д а я т р е т ь я ж е н щ и н а
370
Глава 8. Заболевания паращитовидных желез
после н а с т у п л е н и я менопаузы и более п о л о в и н ы всех л и ц в возрасте
7 5 - 8 0 лет и м е ю т о с т е о п о р о з . В РФ о с т е о п о р о з в ы я в л е н у 30 % ж е н щ и н
и 22 % м у ж ч и н в возрасте с т а р ш е 50 лет. З а т р а т ы з д р а в о о х р а н е н и я
С Ш А на лечение
остеопоротических
переломов
составляют
7-10
млрд. д о л л а р о в в год п р и н а с е л е н и и 250 м л н . человек.
К л и н и ч е с к и е проявления
• Более чем в 50 % случаев п р о т е к а е т б е с с и м п т о м н о и л и м а л о с и м п т о м н о и в ы я в л я е т с я л и ш ь п р и н а л и ч и и п е р е л о м о в к о с т е й , которые
могут и м е т ь л ю б у ю л о к а л и з а ц и ю .
•
Переломы проксимальных
костей предплечья.
отделов
бедра
и д и с т а л ь н ы х отделов
•
П е р е л о м ы тел п о з в о н к о в , б о л и в с п и н е , н а р у ш е н и е ф у н к ц и и и де­
ф о р м а ц и я п о з в о н о ч н и к а ( у м е н ь ш е н и е р о с т а , горб, н а р у ш е н и е
походки).
Диагностика
О с н о в н ы м методом д и а г н о с т и к и о с т е о п о р о з а и о ц е н к и м и н е р а л ь н о й
п л о т н о с т и к о с т н о й т к а н и я в л я е т с я костная денситометрия, м е н ь ш е е
з н а ч е н и е и м е е т т р а д и ц и о н н а я рентгенография (см. п. 8.2.3). Е с л и
к р и т е р и й «Т» по д а н н ы м д е н с и т о м е т р и и о к а з ы в а е т с я м е н ь ш е —2,5,
у с т а н а в л и в а е т с я д и а г н о з остеопороза; в т о м случае е с л и к р и т е р и й
«Т» м е н ь ш е -1,0, но б о л ь ш е —2,5 — р е ч ь идет об остеопении. К о с т н а я
денситометрия показана:
— Ж е н щ и н а м в п о с т м е н о п а у з е после 65 лет н е з а в и с и м о от нали­
чия дополнительных факторов риска.
— Ж е н щ и н а м в п о с т м е н о п а у з е моложе 65 лет п р и н а л и ч и и допол­
н и т е л ь н ы х ф а к т о р о в р и с к а (табл. 8.7).
М у ж ч и н а м в возрасте 70 лет и старше.
— В з р о с л ы м с п е р е л о м а м и п р и м и н и м а л ь н о й травме в а н а м н е з е .
— Взрослым с заболеваниями и состояниями, приводящими
к с н и ж е н и ю к о с т н о й м а с с ы , о с о б е н н о ж е н щ и н а м с т а р ш е 45 лет
и м у ж ч и н а м с т а р ш е 65 лет.
Взрослым,
массу.
п р и н и м а ю щ и м препараты,
снижающие костную
С целью мониторинга э ф ф е к т и в н о с т и лечения остеопороза.
Д л я о ц е н к и у р о в н я к о с т н о г о м е т а б о л и з м а с ц е л ь ю выбора и о ц е н к и
э ф ф е к т и в н о с т и т е р а п и и о с т е о п о р о з а могут и с п о л ь з о в а т ь с я м а р к е р ы
к о с т н о й р е з о р б ц и и и к о с т е о б р а з о в а н и я (табл. 8.1).
371
8.6. Остеопороз
Дифференциальная диагностика
Ее целью является исключение вторичного остеопороза, при котором
п о м и м о с и м п т о м а т и ч е с к о г о в о з м о ж н о э т и о т р о п н о е лечение привед­
ш е г о к нему о с н о в н о г о з а б о л е в а н и я (рис. 8.8). Б о л ь ш и н с т в у п а ц и е н т о в
с о с т е о п о р о з о м н е о б х о д и м о п р о в е д е н и е и с с л е д о в а н и й : о б щ е г о и био­
х и м и ч е с к о г о а н а л и з а к р о в и , ф у н к ц и и почек и п е ч е н и , у р о в н я ионизи­
р о в а н н о г о к а л ь ц и я и ф о с ф о р а , ТТГ, т е с т о с т е р о н а (только у м у ж ч и н ) .
В з а в и с и м о с т и о т д а н н ы х к л и н и ч е с к о й к а р т и н ы п р о в о д я т с я другие
необходимые исследования.
Лечение
При остеопорозе п р и м е н я ю т препараты нескольких групп:
1. Бисфосфонаты (алендронат, и б а н д р о н о в а я кислота) существен­
но с н и ж а ю т р и с к п е р е л о м о в п о з в о н о ч н и к а , б е д р е н н о й к о с т и и костей
з а п я с т ь я . М е х а н и з м их д е й с т в и я з а к л ю ч а е т с я в п о д а в л е н и и активнос­
т и о с т е о к л а с т о в , у м е н ь ш е н и и о п о с р е д о в а н н о й о с т е о к л а с т а м и резорб­
ции костной ткани.
2. Кальцитонин л о с о с я ( м и а к а л ь ц и к ) п о м и м о а н т и р е з о р б т и в н о й
а к т и в н о с т и , с в я з а н н о й с воздействием на с п е ц и ф и ч е с к и е р е ц е п т о р ы
о с т е о к л а с т о в , обладает а н а л ь г е т и ч е с к и м э ф ф е к т о м и способствует
у м е н ь ш е н и ю болей при п е р е л о м а х костей.
3. З а м е с т и т е л ь н а я т е р а п и я эстрогенами у ж е н щ и н в п о с т м е н о п а у з е
может и с п о л ь з о в а т ь с я к а к д л я п р о ф и л а к т и к и , т а к и д л я л е ч е н и я осте­
о п о р о з а (см. п. 5.4).
4. Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов ( р а л о к с и ф е н )
в о д н и х т к а н я х п р о я в л я ю т себя к а к а г о н и с т ы э с т р о г е н о в ( к о с т н а я
т к а н ь ) , в д р у г и х — к а к а н т а г о н и с т ы ( э н д о м е т р и й , м о л о ч н а я железа);
используются для лечения остеопороза у ж е н щ и н в постменопаузе.
5. Терипаратид— N - т е р м и н а л ь н ы й ф р а г м е н т паратгормона чело­
века, у с и л и в а е т к о с т е о б р а з о в а н и е з а счет в л и я н и я н а а к т и в н о с т ь
остеобластов.
6. Препараты кальция ( п р е и м у щ е с т в е н н о к а р б о н а т ) , витамина D
и активные метаболиты витамина D ( а - к а л ь ц и д и о л , к а л ь ц и т р и о л )
используются в комбинации с перечисленными выше препаратами
в комплексной терапии остеопороза.
Прогноз
У ж е н щ и н ы в возрасте 55 лет ш а н с перелома, с в я з а н н о г о с остеопоро­
!
зом, на п р о т я ж е н и и п о с л е д у ю щ е й ж и з н и с о с т а в л я е т /з> д л я мужчи­
ны э т о г о возраста — Vi2- О к о л о 20 % п а ц и е н т о в с п е р е л о м а м и ш е й к и
372
Глава 8. Заболевания паращитовидных желез
бедра у м и р а е т в т е ч е н и е 6 м е с я ц е в после перелома, а из о с т а в ш и х с я
50 % с т а н о в я т с я и н в а л и д а м и . П о с л е п е р е л о м о в п о з в о н к о в зависимы­
ми от п о с т о р о н н е й п о м о щ и и н в а л и д а м и с т а н о в я т с я 5 % п а ц и е н т о в ,
после п е р е л о м о в костей п р е д п л е ч ь я — менее 1 %.
Глава 9
ОПУХОЛИ ЭНДОКРИННОЙ ЧАСТИ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
9.1. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ЭНДОКРИННОЙ
ЧАСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
П о д ж е л у д о ч н а я железа р а с п о л о ж е н а з а б р ю ш и н н о , н а уровне L 1 - L 3
п о з в о н к о в , и м е е т р а з м е р ы 10—20 х 5-10 х 3—5 см и массу о к о л о 100 г.
Э н д о к р и н н а я часть п о д ж е л у д о ч н о й железы ( П Ж Ж ) представлена пан­
креатическими
островками Лангерганса,
которые
составляют около
Vioo м а с с ы всей ж е л е з ы . О с т р о в к и (общее ч и с л о 1—2 м л н ) р а с с е я н ы во
всех отделах П Ж Ж , п р и э т о м их б о л ь ш е в х в о с т о в о й ч а с т и . О с т р о в о к
и м е е т д и а м е т р о к о л о 100—200 м к м и с о с т о и т из 100-200 э н д о к р и н н ы х
к л е т о к . Э н д о к р и н н а я часть П Ж Ж ф у н к ц и о н и р у е т в т е с н о й физиоло­
г и ч е с к о й связи с о д и н о ч н ы м и г о р м о н - п р о д у ц и р у ю щ и м и к л е т к а м и
ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о т р а к т а ( Ж К Т ) и других о р г а н о в . П о с у м м а р н о й
массе э н д о к р и н - п р о д у ц и р у ю щ и х к л е т о к э н д о к р и н н а я ч а с т ь П Ж Ж
и к и ш е ч н ы е эндокриноциты являются самой крупной «эндокринной
железой» человеческого о р г а н и з м а . О с н о в н ы м и п р о д у к т а м и с е к р е ц и и
п а н к р е а т и ч е с к и х о с т р о в к о в Л а н г е р г а н с а я в л я ю т с я и н с у л и н , глюка­
г о н , с о м а т о с т а т и н и п а н к р е а т и ч е с к и й п о л и п е п т и д (табл. 9.1).
Инсулин
является
р-клетками
инсулина,
полипептидньм
гормоном,
продуцирующимся
островков Лангерганса в виде предшественника прокоторый
тида превращается
после протеолитического о т щ е п л е н и я
в биологически
активный
гормон
(см.
С-пепп.
7).
Глюкагон — п о л и п е п т и д , с о с т о я щ и й из 29 а м и н о к и с л о т н ы х о с т а т к о в .
С и н т е з и р у е т с я г л ю к а г о н в виде к р у п н о й м о л е к у л ы - п р е д ш е с т в е н н и ­
к а — п р о г л ю к а г о н а . Л и ш ь 30—40 % и м м у н о р е а к т и в н о г о г л ю к а г о н а
плазмы приходится на долю панкреатического глюкагона. Остальная
часть—
это более
крупные
молекулы, л и ш е н н ы е биологической
а к т и в н о с т и . Ф и з и о л о г и ч е с к и и и м м у н о л о г и ч е с к и г л ю к а г о н анало­
гичен энтероглюкагону,
продуцируемому э н д о к р и н н ы м и
клетками
д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и . Соматостатин п р е д с т а в л я е т с о б о й цик­
лический полипептид, секретирующийся
крупного прогормона.
D клетками
П Ж Ж виде
374
Глава 9. Опухоли эндокринной части поджелудочной железы
Табл. 9.1. Основные гормоны панкреатических островков
Тип
клеток
Основная функция гормона
Гормон
Глюкагон
Стимулирует глюконеогенез, гликогенолиз, протеолиз, липолиз, секрецию инсу­
лина р-клетками
Инсулин
Обеспечивает поступление глюкозы
и аминокислот в инсулинзависимые
ткани (мышечная, жировая), активиру­
ет гликолиз и гликогеногенез в печени,
стимулирует липогенез в жировой ткани,
подавляет кетогенез и секрецию глюка­
гона
5 или D
Соматостатин
Подавляет секрецию большинства
известных гормонов, желудочную кислотопродукцию, экзокринную секрецию
ПЖЖ и моторику кишечника (универ­
сальное ингибирующее действие)
РР
или F
Панкреатичес­
кий полипептид
Ингибитор панкреатической секреции
и печеночного глюконеогенеза
а или А
Р или В
О к о н ч а т е л ь н ы й п р о д у к т с о с т о и т из 14 а м и н о к и с л о т н ы х о с т а т к о в .
С в о е н а з в а н и е с о м а т о с т а т и н п о л у ч и л в связи с тем, что вначале был
выделен и з г и п о т а л а м у с а к а к ф а к т о р , и н г и б и р у ю щ и й с е к р е ц и ю гор­
м о н а роста.
П о с о в р е м е н н ы м п р е д с т а в л е н и я м ф и з и о л о г и ч е с к а я р о л ь пан­
к р е а т и ч е с к и х и к и ш е ч н ы х гормонов состоит в р е г у л я ц и и процес­
сов
пищеварения
(все ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н ы е
гормоны),
клеточ­
н о г о м е т а б о л и з м а ( и н с у л и н ) и э н д о г е н н о г о с и н т е з а его о с н о в н ы х
субстратов
(инсулин,
кишечные
гормоны
глюкагон).
Панкреатические и желудочно-
представляют
собой
гетерогенную
группу
гуморальных факторов. Часть из них (секретин, холецистокинин)
соответствует
классическому
понятию
«гормон»
(гуморальный
фактор, о к а з ы в а ю щ и й действие на отдаленные от него структуры).
Другие
гормоны
(вазоактивный
интестинальный
пептид,
сома­
т о с т а т и н ) д е й с т в у ю т п а р а к р и н н о и н е й р о к р и н н о , т.е. к а к н е й р о м е диаторы.
375
9.2. Методы обследования
9.2. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ
С ГОРМОНАЛЬНО-АКТИВНЫМИ ОПУХОЛЯМИ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
За и с к л ю ч е н и е м с а х а р н о г о д и а б е т а все и з в е с т н ы е на с е г о д н я ш н и й
д е н ь з а б о л е в а н и я э н д о к р и н н о й части П Ж Ж п а т о г е н е т и ч е с к и свя­
з а н ы с и з б ы т к о м п а н к р е а т и ч е с к и х г о р м о н о в , т.е. р е ч ь идет о гормо­
н а л ь н о а к т и в н ы х о п у х о л я х (табл. 9.2). К л и н и ч е с к а я к а р т и н а э т и х
заболеваний гетерогенна и определяется симптоматикой, вызванной
г и п е р с е к р е ц и е й того и л и и н о г о г о р м о н а и, в случае з л о к а ч е с т в е н н ы х
опухолей, и н в а з и в н ы м р о с т о м и м е т а с т а з и р о в а н и е м .
Табл. 9.2. Эндокринные опухоли поджелудочной железы и желудочнокишечного тракта (ПЖЖ — поджелудочная железа, 12ПК - двенадцати­
перстная кишка; ВИП — вазоактивнй интестинальный пептид).
Опухоль
Ведущие
симптомы
Локализа­
ция
Секретируемый гормон
Доля злока­
чественных
опухолей, %
Инсулинома
Гипогликемический
синдром
ПЖЖ
Инсулин
<5
Гастринома
Рецидиви­
рующие язвы,
диарея
ПЖЖ,
12ПК
Гастрин
>90
ВИПома
Тяжелая
диарея,
гипокалиемия
ВИП
>75
ПЖЖ,
симпа­
тический
СТВОЛ
Глюкагонома
Неполити­
ческая миг­
рирующая
эритема
ПЖЖ
Глюкагон
>50
Карциноид
Приливы,
диарея,
бронхоспазм
Тонкая
кишка,
ПЖЖ
Серотонин,
гистамин,
простагландины
100
Гормональнонеактив­
ные опухоли
Отсутствуют
ПЖЖ,
тонкая
кишка
Отсутствует
>90
376
Глава 9. Опухоли эндокринной части поджелудочной железы
П р и п о д о з р е н и и н а г о р м о н а л ь н о - а к т и в н у ю о п у х о л ь П Ж Ж пер­
в ы м э т а п о м я в л я е т с я п о д т в е р ж д е н и е и л и и с к л ю ч е н и е гиперсекре­
ц и и того и л и и н о г о гормона. С э т о й ц е л ь ю п р о в о д и т с я гормональное
исследование, в к о т о р о м о п р е д е л я е т с я у р о в е н ь с а м о г о г о р м о н а ,
его
п р е д ш е с т в е н н и к а (С-пептид) и л и м е т а б о л и т а ( 5 - Г И У К ) . В ряде слу­
чаев п р о в о д я т с я ф у н к ц и о н а л ь н ы е п р о б ы (проба с голоданием). Е с л и
г и п е р с е к р е ц и я г о р м о н а д о к а з а н а , п р о в о д и т с я топическая диагнос­
тика, п р и н ц и п ы к о т о р о й д л я всех г о р м о н а л ь н о - а к т и в н ы х опухолей
схожи. С ц е л ь ю т о п и ч е с к о й д и а г н о с т и к и могут б ы т ь и с п о л ь з о в а н ы
следующие методы:
1. Ультразвуковое исследование:
— т р а н с а б д о м и н а л ь н о е (стандартное);
— э н д о с к о п и ч е с к о е ( д а т ч и к у с т а н а в л и в а е т с я на э н д о с к о п ) ;
интраоперационное (датчик устанавливается на П Ж Ж ) .
2. Томография органов брюшной полости:
компьютерная томография (КТ);
магнитно-резонансная томография (МРТ).
3. Эндоваскулярные методы:
ангиография;
— и с с л е д о в а н и е п р о б п о р т а л ь н о й в е н о з н о й к р о в и д л я определе­
н и я градиента к о н ц е н т р а ц и и гормонов.
4. Сцинтиграфия соматостатиновых рецепторов.
О ч е н ь т р у д н ы д л я т о п и ч е с к о й д и а г н о с т и к и мел к и е о п у х о л и диамет­
р о м 1 см и менее. Ч а щ е всего в д а н н о м случае речь идет об и н с у л и н о мах и г а с т р и н о м а х . Ц е н н о с т ь с т а н д а р т н о г о УЗИ П Ж Ж в д и а г н о с т и к е
э т и х опухолей о ч е н ь н и з к а , что с в я з а н о с н е д о с т а т о ч н о й интенсив­
н о с т ь ю в н у т р е н н е г о э х о с и г н а л а о т о п у х о л и . Н е с к о л ь к о б о л ь ш е она
д л я КТ и МРТ.
Ч у в с т в и т е л ь н о с т ь э н д о в а с к у л я р н ы х методов в ы ш е ,
н о и х я в н ы м н е д о с т а т к о м я в л я е т с я и н в а з и в н о с т ь . Ангиографический
метод о с н о в а н н а в ы я в л е н и и г и п е р в а с к у л я р и з а ц и и н о в о о б р а з о в а н и й
и их м е т а с т а з о в . М е т о д и к а исследования проб портальной венозной
крови з а к л ю ч а е т с я в к а т е т е р и з а ц и и п о р т а л ь н о й с и с т е м ы , при э т о м ,
если у р о в е н ь гормона в п р о б е к р о в и из отдельного р е г и о н а п р е в ы с и т
с и с т е м н ы й на 50 %, э т о свидетельствует о с о о т в е т с т в у ю щ е й локализа­
ц и и опухоли (рис. 9.1).
С а м ы м и ч у в с т в и т е л ь н ы м и и з н е и н в а з и в н ы х методов т о п и ч е с к о й
д и а г н о с т и к и э н д о к р и н н ы х опухолей П Ж Ж и Ж К Т н а с е г о д н я ш н и й
377
9.2. Методы обследования
Рис. 9.1. Чрсскожная чреспеченочная портография с селективным забором
венозной крови для определения уровня инсулина в топической диагности­
ке инсулиномы:
а — схема портальной системы с указанием точек селективного забора
проб крови; б — уровень инсулина в соответствующих точках; в — наибо­
лее вероятная локализация инсулиномы — головка поджелудочной желе­
зы в области крючковидного отростка
д е н ь я в л я ю т с я эндоскопическое УЗИ и с ц и н т и г р а ф и я с о м а т о с т а т и н о вых р е ц е п т о р о в . П р и первой м е т о д и к е д а т ч и к ультразвукового аппа­
рата п о м е ш а е т с я на э н д о с к о п и и с с л е д о в а н и е п р о и з в о д и т с я непос­
р е д с т в е н н о через к и ш е ч н у ю стенку.
Б о л ь ш и н с т в о э н д о к р и н н ы х опухолей П Ж Ж и Ж К Т (за исключе­
н и е м и н с у л и н о м ы ) и м е е т с о м а т о с т а т и н о в ы е р е ц е п т о р ы , на чем и ба­
зируется метод сцинтиграфии соматостатиновых рецепторов. В д а н н о м
случае р а д и о а к т и в н а я м е т к а (индий-111) вводится в а н а л о г с о м а т о с т а тина длительного действия
октреотид.
Радиофармпрепарат
накап­
л и в а е т с я в опухолях, с о д е р ж а щ и х с о м а т о с т а т и н о в ы е р е ц е п т о р ы , что
п о з в о л я е т и с п о л ь з о в а т ь э т о т метод д л я т о п и ч е с к о й д и а г н о с т и к и пер­
в и ч н ы х опухолей и их метастазов, п о с л е о п е р а ц и о н н о г о к о н т р о л я за
378
Глава 9. Опухоли эндокринной части поджелудочной железы
Рис. 9.2. Сцинтиграмма соматостатиновых рецепторов с помощью октреотида, маркированного индием-111. На сцинтиграмме (вид спереди) видны
реиеитор-позитивные образования, соответствующие локализации первич­
ной опухоли и ее метастазов (П — печень, С — селезенка, О — предполагае­
мая локализация первичной опухоли в панкреатодуоденальном регионе)
р а д и к а л ь н о с т ь ю в м е ш а т е л ь с т в а , а т а к ж е д л я д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й диа­
г н о с т и к и э н д о к р и н н ы х и н е э н д о к р и н н ы х опухолей, к о т о р ы е б ы л и
в ы я в л е н ы д р у г и м и м е т о д а м и (рис. 9.2).
9.3. ИНСУЛИНОМА
Инсулинома —
инсулинпродуцируюшая
опухоль,
происходящая
из
р-клеток островков Лангерганса, обусловливающая развитие тощакового г и п о г л и к е м и ч е с к о г о с и н д р о м а (табл. 9.3).
Гипогликемический синдром — с и м п т о м о к о м п л е к с , р а з в и в а ю щ и й ­
ся вследствие д и с б а л а н с а в системе п о д д е р ж а н и я у р о в н я глюкозы
в крови с развитием гипогликемии. Гипогликемией п р и н я т о считать
с н и ж е н и е к о н ц е н т р а ц и и г л ю к о з ы в к р о в и н и ж е 2,2-2,5
ммоль/л,
при этом у р о в е н ь г л и к е м и и не всегда к о р р е л и р у е т с в ы р а ж е н н о с т ь ю
клинической симптоматики.
расстройства развиваются
Наиболее часто гипогликемические
в процессе лечения
сахарного диабета,
о д н а к о э т и с о с т о я н и я к г и п о г л и к е м и ч е с к о м у с и н д р о м у не о т н о с я т с я
и р а с с м а т р и в а ю т с я отдельно (см. п. 7.7.3).
9.3. Инсулинома
379
Табл. 9.3. Инсулинома
Этиология
В 85-90 % — солитарная доброкачественная опу­
холь; в 10—15 % случаев опухоли множественные
и крайне редко (1 %) расположены вне ПЖЖ
(ворота селезенки, печень, стенка двенадцати­
перстной кишки). В 10 % случаев встречается
в рамках синдрома множественных эндокринных
неоплазий 1 типа
Патогенез
Автономная гиперпродукция опухолью
инсулина, независимо от уровня гликемии
Эпидемиология
Частота новых случаев 1 на 1 млн человек в год.
Чаще всего диагностируется в возрасте от 25 до
55 лет
Основные клини­
ческие проявления
Сочетание адренергических и нейрогликопенических симптомов с последующим развитием
стойкой неврологической симптоматики (сниже­
ние интеллекта, психотические явления,
амнезия и т.д.)
Диагностика
1. Проба с трехдневным голоданием
2. Топическая диагностика опухоли
Дифференциальная
диагностика
Диффузная гиперплазия р-клеток островков
ПЖЖ, токсическая гипогликемия, тяжелая
органная недостаточность, крупные не-(3-клеточные опухоли, постпрандиальный гипогликемический синдром
Лечение
Хирургическое: энуклеация опухоли, резекция
части поджелудочной железы вместе с опухолью.
При неоперабельных опухолях диазоксид,
химиотерапия (стрептозотоцин)
Прогноз
Благоприятен при успешном удалении солитарной инсулиномы небольшого размера
Этиология
В 85—90 % случаев с о л и т а р н а я д о б р о к а ч е с т в е н н а я опухоль. В 10-15 %
случаев о п у х о л и м н о ж е с т в е н н ы е , и к р а й н е р е д к о (1 %) р а с п о л о ж е н ы
вне
П Ж Ж (ворота с е л е з е н к и , печень, с т е н к а д в е н а д ц а т и п е р с т н о й
к и ш к и ) . П р и м е р н о 10 % и н с у л и н о м встречается в р а м к а х с и н д р о м а
м н о ж е с т в е н н ы х э н д о к р и н н ы х н е о п л а з и й 1 т и п а (см. п. 10.2).
380
Глава 9. Опухоли эндокринной части поджелудочной железы
Патогенез
В о с н о в е патогенеза г и п о г л и к е м и ч е с к о г о с и н д р о м а при и н с у л и н о м е
л е ж и т а в т о н о м н а я , т.е. н е з а в и с и м а я от у р о в н я г л и к е м и и гиперпро­
д у к ц и я опухолью и н с у л и н а . У здорового человека д л и т е л ь н о е голода­
н и е п р и в о д и т к с н и ж е н и ю у р о в н я глюкозы в к р о в и до н и ж н е г о диа­
пазона нормы. При этом отмечается значительное снижение уровня
и н с у л и н а в к р о в и в п л о т ь до следовых к о н ц е н т р а ц и й . У б о л ь н ы х с и н с у л и н о м а м и г л и к о г е н о л и з подавлен опухолевым и н с у л и н о м , и когда
п р е к р а щ а е т с я п о с т у п л е н и е г л ю к о з ы из Ж К Т в к р о в я н о е русло, созда­
ются условия д л я р а з в и т и я г и п о г л и к е м и ч е с к о г о п р и с т у п а . В ответ
на гипогликемию
(катехоламины,
происходит выброс
кортизол,
контринсулярных
г о р м о н роста),
гормонов
который обусловливает
адренергическую симптоматику. Я в л е н и я нейроглюкопении обусловле­
ны с н и ж е н и е м в к р о в и у р о в н я о с н о в н о г о э н е р г е т и ч е с к о г о субстрата
д л я г о л о в н о г о мозга. Х р о н и ч е с к а я г и п о г л и к е м и я п р и в о д и т к дистро­
фическим изменениям в ЦНС.
Эпидемиология
И н с у л и н о м а — редкое з а б о л е в а н и е , частота н о в ы х случаев с о с т а в л я е т
1 на 1 м л н человек в год. Н а и б о л е е ч а с т о и н с у л и н о м а д и а г н о с т и р у е т с я
в возрасте от 25 до 55 лет. У детей н а б л ю д а е т с я л и ш ь 5 % от о б щ е г о
числа и н с у л и н о м .
Клинические проявления
•
Адренергические симптомы: д р о ж ь , т а х и к а р д и я , х о л о д н ы й пот,
голод, страх, п а р е с т е з и и .
•
Нейрогликопенические симптомы: а с т е н и я , речевые,
зрительные,
п о в е д е н ч е с к и е н а р у ш е н и я , а м н е з и я , с н и ж е н и е к о н ц е н т р а ц и и вни­
м а н и я , г о л о в н а я боль, с о м н о л е н ц и я , судороги, п а р а л и ч и , кома.
Набор и выраженность перечисленных симптомов в отдельно взятых
с л у ч а я х з н а ч и т е л ь н о варьируют. Э т о могут б ы т ь т о л ь к о адренерги­
ческие или только нейрогликопенические симптомы, причем четкая
з а в и с и м о с т ь их
выраженности
и последовательности развития
по
мере у т я ж е л е н и я г и п о г л и к е м и и отсутствует. Б ы с т р о е и з н а ч и т е л ь н о е
п а д е н и е у р о в н я г л и к е м и и с о п р о в о ж д а е т с я гипогликемическим шоком,
к о т о р ы й характеризуется в ы р а ж е н н о й а д р е н е р г и ч е с к о й симптомати­
к о й и п р о г р е с с и р у ю щ и м н а р у ш е н и е м с о з н а н и я . Д л и т е л ь н а я гипог­
л и к е м и я и ее частые э п и з о д ы п р и в о д я т к н е о б р а т и м ы м и з м е н е н и я м
в Ц Н С , прежде всего в коре б о л ь ш и х п о л у ш а р и й , п р о я в л е н и я которых
з н а ч и т е л ь н о варьируют от д е л и р и о з н ы х и г а л л ю ц и н а т о р н о - п а р а н о -
9.3, Инсулинома
381
и д н ы х э п и з о д о в д о т и п и ч н ы х э п и л е п т и ч е с к и х п р и п а д к о в , неизбеж­
н ы м исходом которых я в л я е т с я с т о й к о е с л а б о у м и е .
Ч а щ е всего приступы развиваются в ранние утренние часы, ч т о связа­
но с д л и т е л ь н ы м п е р е р ы в о м в п р и е м е п и щ и . О б ы ч н о б о л ь н ы е просы­
п а ю т с я утром с трудом, с о з н а н и е к н и м в о з в р а щ а е т с я м е д л е н н о , дли­
т е л ь н о е в р е м я о н и о с т а ю т с я д е з о р и е н т и р о в а н ы , суетливы, действуют
«как во сне», о д н о с л о ж н о и л и н е в п о п а д о т в е ч а ю т на в о п р о с ы . П р и с т у п
ч а щ е всего з а к а н ч и в а е т с я г л у б о к и м р а с с т р о й с т в о м с о з н а н и я , к о т о р ы й
к у п и р у е т с я в н у т р и в е н н ы м введением г л ю к о з ы . Р а с п р о с т р а н е н н о е
п р е д с т а в л е н и е о п о в ы ш е н н о м а п п е т и т е у б о л ь н ы х с и н с у л и н о м о й не
всегда соответствует д е й с т в и т е л ь н о с т и . О б ы ч н о с а м и б о л ь н ы е обна­
р у ж и в а ю т б ы с т р ы й и в ы р а ж е н н ы й э ф ф е к т о т п р и е м а п и щ и д л я пре­
д у п р е ж д е н и я и л и к у п и р о в а н и я едва начавшегося п р и с т у п а . П о э т о м у
п а ц и е н т ы н о с я т с собой м у ч н о е и л и сласти в качестве «лекарства»,
хотя о с о б о й п о т р е б н о с т и в п и щ е не о щ у щ а ю т . У б о л ь ш и н с т в а паци­
е н т о в с и н с у л и н о м о й за в р е м я з а б о л е в а н и я у в е л и ч и в а е т с я масса тела,
и н е р е д к о з н а ч и т е л ь н о — до 1 5 - 4 0 кг.
Диагностика
1, Проба с трехдневным голоданием, ц е л ь ю к о т о р о й я в л я е т с я провока­
ц и я п а т о г н о м о н и ч н о й д л я и н с у л и н о м ы триады Уиппла:
возникновение приступов гипогликемии натощак;
— п а д е н и е у р о в н я г л ю к о з ы в к р о в и н и ж е 2,5 ммоль/л во в р е м я
приступа;
— к у п и р о в а н и е п р и с т у п а в н у т р и в е н н ы м введением г л ю к о з ы .
Время н а ч а л а г о л о д а н и я отмечается к а к в р е м я п о с л е д н е г о п р и е м а
п и щ и ; д о п у с к а е т с я т о л ь к о п и т ь е воды. Н а п р о т я ж е н и и п р о б ы пери­
одически проводится исследование содержания глюкозы в крови,
и н с у л и н а и С-пептида. Б о л е е д о с т о в е р н о о п р е д е л е н и е г л ю к о з ы в ла­
б о р а т о р н ы х условиях по с р а в н е н и ю с э к с п р е с с - м е т о д о м п р и п о м о щ и
глюкометра. В н а ч а л е п р о б ы к р о в и берутся к а ж д ы е 6 ч, а п р и сни­
ж е н и и у р о в н я глюкозы н и ж е 3 ммоль/л э т о т и н т е р в а л с о к р а щ а е т с я .
Г о л о д а н и е п р е к р а щ а е т с я в т о м случае, е с л и у р о в е н ь г л ю к о з ы падает
н и ж е 2,5 ммоль/л и п р и э т о м и м е ю т с я с и м п т о м ы г и п о г л и к е м и и ,
к о т о р ы е в д а л ь н е й ш е м к у п и р у ю т с я в н у т р и в е н н ы м введением глюко­
з ы . П р е к р а щ е н и е теста т о л ь к о п р и н а л и ч и и н и з к о г о у р о в н я г л ю к о з ы
в к р о в и п р и о т с у т с т в и и г и п о г л и к е м и ч е с к о й с и м п т о м а т и к и неправо­
м е р н о и с н и ж а е т д и а г н о с т и ч е с к у ю ц е н н о с т ь п р о б ы . Е с л и у пациен­
та в течение 72 ч о т с у т с т в у ю т с и м п т о м ы г и п о г л и к е м и и и с н и ж е н и е
382
Глава 9. Опухоли эндокринной части поджелудочной железы
г л и к е м и и н и ж е 2,5 ммоль/л, п р о б а п р е к р а щ а е т с я , и ее результаты
р а с ц е н и в а ю т с я к а к о т р и ц а т е л ь н ы е . В б о л ь ш и н с т в е случаев у б о л ь н ы х
с и н с у л и н о м о й т р и а д а У и п п л а р а з в и в а е т с я через 12—18 ч от начала
теста (рис. 9.3).
2. Топическая диагностика инсулиномы п р о в о д и т с я т о л ь к о п р и
п о л о ж и т е л ь н о й пробе с г о л о д а н и е м . Н а и б о л ь ш е й ц е н н о с т ь ю обла­
дают эндоскопическое исследование и интраоперационное УЗИ; при
необходимости
проводится
ангиография
с селективным
забором
к р о в и из вен п о р т а л ь н о й с и с т е м ы (см. п. 9.2).
Рис. 9.3. Содержание глюкозы и инсулина в крови во время пробы с трехднев­
ным голоданием. А — в норме; Б — у пациента с инсулиномой.
В норме после 12 ч голодания произошло значительное снижение уровня
инсулина, а уровень глюкозы увеличился до 3,4 ммоль/л. При инсулиноме
спустя 15-18 ч голодания гликемия снизилась до 2 ммоль/л. однако уровень
инсулина продолжал нарастать на всем протяжении пробы, несмотря на раз­
витие гипогликемического состояния
383
9.3. Инсулинома
Дифференциальная диагностика
Т о щ а к о в а я г и п о г л и к е м и я в б о л ь ш и н с т в е случаев обусловлена орга­
н и ч е с к о й п а т о л о г и е й , тогда к а к п о с т п р а н д и а л ь н а я — ф у н к ц и о н а л ь ­
н ы м и расстройствами работы вегетативной нервной системы и Ж К Т .
Тощаковая гипогликемия
1- Диффузная гиперплазия р-клеток островков П Ж Ж ( н е з и д и о б ластоз и микроаденоматоз островков Лангерганса) — диффузная или
д и с с е м и н и р о в а н н а я п р о л и ф е р а ц и я о с т р о в к о в ы х к л е т о к с элемента­
ми т р а н с ф о р м а ц и и п р о т о к о в о г о э п и т е л и я в р - к л е т к и н е и з в е с т н о й
э т и о л о г и и . Встречается к а з у и с т и ч е с к и редко. К л и н и ч е с к и п р о т е к а е т
также как инсулинома. Диагноз устанавливается на этапе топической
д и а г н о с т и к и . Л е ч е н и е п о д р а з у м е в а е т р е з е к ц и ю б о л ь ш е й части (90 %)
ПЖЖ.
2. Токсическая гипогликемия ( и н с у л и н , п р е п а р а т ы с у л ь ф о н и л м о ч е ­
в и н ы , а л к о г о л ь , п е н т а м и д и н , х и н и н , с а л и ц и л а т ы и др.) Д л я артифициалъной гипогликемии, в ы з в а н н о й в в е д е н и е м и н с у л и н а , х а р а к т е р е н
н и з к и й уровень С-пептида.
Наиболее сложна диагностика арти-
фициального гипогликемического синдрома, вызванного приемом
п р е п а р а т о в с у л ь ф о н и л м о ч е в и н ы , п о с к о л ь к у в д а н н о м случае будет
о п р е д е л я т ь с я в ы с о к и й у р о в е н ь С-пептида. П р и э т о м может п о м о ч ь
о п р е д е л е н и е м е т а б о л и т о в п р е п а р а т о в с у л ь ф о н и л м о ч е в и н ы в моче.
3. Тяжелая органная недостаточность ( п е ч е н о ч н а я , с е р д е ч н а я ,
п о ч е ч н а я , сепсис).
4. Крупные не-р-клеточные опухоли ( п е ч е н и , к о р ы н а д п о ч е ч н и к о в ,
мезенхимомы).
6. Постпрандиальный гипогликемический синдром: с о с т о я н и е п о с л е
операций на Ж К Т (демпинг-синдром); идиопатическая постпранди­
а л ь н а я г и п о г л и к е м и я р а з в и в а е т с я без к а к и х - л и б о в и д и м ы х п р и ч и н ;
наиболее сложна для диагностики и лечения.
Лечение
Х и р у р г и ч е с к о е : э н у к л е а ц и я о п у х о л и , р е з е к ц и я части п о д ж е л у д о ч н о й
железы вместе с опухолью.
При
неоперабельных злокачественных
и н с у л и н о м а х д л я п р е д о т в р а щ е н и я ( у р е ж е н и я и с н и ж е н и я выражен­
ности) г и п о г л и к е м и ч е с к и х с о с т о я н и й в ряде случаев э ф ф е к т и в е н
диазоксид. П р и н е о п е р а б е л ь н ы х м е т а с т а т и ч е с к и х и н с у л и н о м а х при­
м е н я е т с я х и м и о т е р а п и я стрептозотоцином,
к о т о р ы й обладает селек­
т и в н о й т о к с и ч н о с т ь ю п о о т н о ш е н и ю к р-клеткам П Ж Ж .
384
Глава 9. Опухоли эндокринной части поджелудочной железы
Прогноз
Н а и б о л е е б л а г о п р и я т е н в случае у с п е ш н о г о у д а л е н и я с о л и т а р н о й
и н с у л и н о м ы н е б о л ь ш о г о р а з м е р а ; н а и х у д ш и й — п р и злокачествен­
ных инсулиномах.
9.4. ГАСТРИНОМА
Гастринома — г а с т р и н - п р о д у ц и р у ю щ а я опухоль, к л и н и ч е с к и п р о я в л я ю щ а я с я т р и а д о й , о п и с а н н о й в 1955г. Р . З о л л и н г е р о м и Е. Э л л и с о н о м :
в ы р а ж е н н а я г и п е р с е к р е ц и я с о л я н о й к и с л о т ы п а р и е т а л ь н ы м и клет­
к а м и желудка, р е ц и д и в и р у ю щ и е п е п т и ч е с к и е я з в ы , н е и н с у л и н - п р о д у ц и р у ю щ а я о п у х о л ь П Ж Ж (табл. 9.4).
Этиология
Г а с т р и н о м а — в 90 % случаев з л о к а ч е с т в е н н а я м е т а с т а т и ч е с к а я опу­
холь, ч а щ е (80 %) р а с п о л о ж е н а в П Ж Ж , з н а ч и т е л ь н о реже — в с т е н к е
д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и (15
%) и а н т р а л ь н о м отделе ж е л у д к а ,
к р а й н е р е д к о (5 %) — в д р у г и х о р г а н а х ( с а л ь н и к , я и ч н и к и , б и л и а р н а я
система). В 25 % случаев г а с т р и н о м а встречается в р а м к а х с и н д р о м а
м н о ж е с т в е н н ы х э н д о к р и н н ы х н е о п л а з и й 1 т и п а (см. п. 10.2.1).
Патогенез
В о с н о в е патогенеза с и н д р о м а З о л л и н г е р а - Э л л и с о н а л е ж и т неконтро­
лируемая продукция гастринаопухолью, Гипергастринемия приводит
к г и п е р с т и м у л я ц и и , г и п е р п л а з и и п а р и е т а л ь н ы х к л е т о к и значитель­
ному у в е л и ч е н и ю п р о д у к ц и и с о л я н о й к и с л о т ы , к о т о р а я обусловли­
вает ф о р м и р о в а н и е п е п т и ч е с к и х я з в , и н а к т и в а ц и ю п а н к р е а т и ч е с к и х
ферментов и повреждение
с л и з и с т о й к и ш е ч н и к а в с л е д с т в и е чего
развивается диарея.
Эпидемиология
Г а с т р и н о м а — р е д к о е з а б о л е в а н и е , в с т р е ч а е т с я не более чем у 1
%
б о л ь н ы х с п е п т и ч е с к и м и я з в а м и . Ч а с т о т а новых случаев с о с т а в л я е т
0,5 на 1 м л н в год, ч а щ е (60 %) с т р а д а ю т м у ж ч и н ы .
Клинические проявления
Рецидивирующая
пептическая
язва,
рефрактерная
к обычной
терапии.
Д и а р е я и стеаторея (50 % случаев).
М е т а с т а з ы з л о к а ч е с т в е н н о й г а с т р и н о м ы в п е ч е н ь и д р у г и е орга­
н ы (60 % ) .
385
9.4. Гастринома
Табл. 9.4. Гастринома
Этиология
В 90 % случаев злокачественная метастатическая
опухоль, в 80 % расположена в ПЖЖ, в 15 % —
в стенке двенадцатиперстной кишки. В 25 % слу­
чаев встречается в рамках синдрома множествен­
ных эндокринных неоплазий ] типа
Патогенез
Неконтролируемая продукция гастрина, гиперс­
тимуляция и гиперплазии париетальных клеток
желудка, увеличение продукции соляной кислоты
Эпидемиология
< 1 % больных с пептическими язвами; частота
новых случаев —- 0,5 на 1 млн. В год
Основные клини­
ческие проявления
1. Рецидивирующие пептические язвы, рефрак­
терные к обычной терапии, чаще в луковице
двенадцатиперстной кишки
2. Диарея и стеаторея (50 % случаев)
3. Метастазы злокачественной гастриномы в пе­
чень и другие органы (60 %)
Диагностика
1. Повышенный как минимум в 3 раза уровень
гастрина
2. Повышение базального уровня секреции
соляной кислоты при интактном желудке более
15 ммоль/ч, а при резецированном более 5 ммоль/ч
3. Топическая диагностика опухоли
Дифференциальная
диагностика
Язвенная болезнь
Лечение
Резекция опухоли; при неоперабельности —
антипролиферативная (октреотид) и симптома­
тическая (омепразол) терапия
Прогноз
5-летняя выживаемость среди радикально про­
оперированных пациентов 90 %\
при обнаружении метастазов — 20 %
386
Глава 9. Опухоли эндокринной части поджелудочной железы
Диагностика
1. П о в ы ш е н н ы й к а к м и н и м у м в 3 раза (норма < 60 пг/мл) у р о в е н ь
г а с т р и н а , к о т о р ы й д о л ж е н исследоваться в р а з н ы е д н и .
2. Повышение базального уровня секреции соляной кислоты при
и н т а к т н о м желудке более 15 ммоль/ч, а п р и р е з е ц и р о в а н н о м более
5 ммоль/ч.
3. Т о п и ч е с к а я д и а г н о с т и к а опухоли (см. п. 9.2).
Дифференциальная диагностика
Я з в е н н а я б о л е з н ь желудка и д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и ; симптома­
тические язвы.
Лечение
При солитарной доброкачественной гастриноме показана энуклеация
опухоли.
П р и г а с т р и н о м а х , в с т р е ч а ю щ и х с я с п о р а д и ч е с к и , макси­
мально возможное число радикальных операций составляет около
30 %. П р и н е о п е р а б е л ь н ы х о п у х о л я х и л и н е в о з м о ж н о с т и их визуали­
з а ц и и вмешательства с целью панкреатодуоденальной резекции или
гастрэктомии не производятся
каментозная терапия.
п а ц и е н т у п о к а з а н а т о л ь к о меди­
Препаратом выбора антипролиферативной
т е р а п и и п р и з л о к а ч е с т в е н н ы х г а с т р и н о м а х я в л я е т с я октреотид. Д л я
с и м п т о м а т и ч е с к о й т е р а п и и п р и язвах и д и а р е е весьма э ф ф е к т и в н ы
блокаторы протонной помпы ( о м е п р а з о л ) .
Прогноз
П я т и л е т н я я в ы ж и в а е м о с т ь среди п а ц и е н т о в с р а д и к а л ь н о резециро­
в а н н ы м и г а с т р и н о м а м и с о с т а в л я е т 90 %, с р е д и всех б о л ь н ы х с гастрин о м а м и она с о с т а в л я е т 6 0 - 7 5 %, 10-летняя — 50 %. П р и о б н а р у ж е н и и
м е т а с т а з о в 5-летняя в ы ж и в а е м о с т ь с н и ж а е т с я до 20 %. П р и ч и н о й
с м е р т и в 60 % случаев я в л я е т с я опухолевая п р о г р е с с и я .
9.5. ГЛЮКАГОНОМА
Глнжагонома— р е д к а я о с т р о в к о в о - к л е т о ч н а я о п у х о л ь в и з б ы т к е про­
д у ц и р у ю щ а я г л ю к а г о н (табл. 9.5).
Этиология
Г л ю к а г о н о м а в 70 % с л у ч а е в з л о к а ч е с т в е н н а (в 80 % на м о м е н т
диагностики
определяются
метастазы),
чаще
всего л о к а л и з у е т с я
387
9.5. Глюкагонома
в хвосте П Ж Ж и на м о м е н т д и а г н о с т и к и , к а к п р а в и л о , п р е в ы ш а е т
в д и а м е т р е 5 см (не п р е д с т а в л я е т п р о б л е м с т о п и ч е с к о й д и а г н о с т и к о й ) .
М у л ь т и ц е н т р и ч е с к и е о п у х о л и о б н а р у ж и в а ю т с я в 10-12 % случаев.
Табл. 9.5. Глюкагонома
Этиология
В 70 % случаев злокачественная опухоль, как
правило, превышает в диаметре 5 см
Патогенез
Гиперпродукция глюкагона,
опухолевая прогрессия
Эпидемиология
Встречается казуистически редко
Основные клини­
ческие проявления
Некролитическая мигрирующая эритема, нару­
шение толерантности к глюкозе, анемия, тром­
боэмболии, метастазы в печень и другие органы
Диагностика
Глюкагон t, топическая диагностика опухоли
Дифференциальная
диагностика
Сахарный диабет, уровень глюкагона может быть
повышен при хронической почечной и печеноч­
ной недостаточности, остром панкреатите, сепси­
се и др.
Лечение
Радикальное оперативное лечение, как правило,
невозможно. Антипролиферативная терапия
октреотидом
Прогноз
Плохой
Патогенез
В его о с н о в е л е ж и т г и п е р п р о д у к ц и я г л ю к а г о н а и опухолевая прогрес­
с и я . С и з б ы т к о м г л ю к а г о н а с в я з а н ы н а р у ш е н и я углеводного о б м е н а
(усиление печеночного глюконеогенеза и гликолиза), а с нарушением
о б м е н а а м и н о к и с л о т — и з м е н е н и я с о с т о р о н ы к о ж и . Встречается
в рамках синдрома множественных эндокринных неоплазий 1 типа.
Эпидемиология
Встречается к а з у и с т и ч е с к и редко.
Клинические проявления
•
Н е к р о л и т и ч е с к а я м и г р и р у ю щ а я э р и т е м а со в т о р и ч н ы м б у л л е з н ы м
д е р м а т и т о м (90 % ) .
Глава 9. Опухоли эндокринной части поджелудочной железы
388
•
Н а р у ш е н и е т о л е р а н т н о с т и к глюкозе и л и с а х а р н ы й д и а б е т (90 % ) .
•
А н е м и я , п о т е р я массы тела, а н о р е к с и я .
•
Т р о м б о э м б о л и ч е с к и е о с л о ж н е н и я с о б р а з о в а н и е м в е н о з н ы х тром­
б о в (20 %) и л е г о ч н о й э м б о л и е й (12 % ) .
•
Метастазы в печень и другие органы брюшной полости.
Диагностика
1. В ы с о к и й у р о в е н ь г л ю к а г о н а к р о в и (у 80 % п а ц и е н т о в п р е в ы ш а ­
ет н о р м у в 5—10 раз). У р о в е н ь г л ю к а г о н а б о л е е 1000 пг/мл ( н о р м а
< 200 пг/мл) с ч и т а е т с я п а т о г н о м о н и ч н ы м д л я г л ю к а г о н о м ы .
2. Г и п о а м и н о а ц и д е м и я (80 % ) .
3. Т о п и ч е с к а я д и а г н о с т и к а опухоли и ее метастазов (см. п. 9.2).
Дифференциальная диагностика
•
С а х а р н ы й диабет, к о ж н ы е и з м е н е н и я другой э т и о л о г и и , метастазы
в п е ч е н ь другой о п у х о л и .
•
У р о в е н ь г л ю к а г о н а в к р о в и может б ы т ь п о в ы ш е н ( о б ы ч н о уме­
ренно) при хронической почечной и печеночной недостаточности,
о с т р о м п а н к р е а т и т е , сепсисе, а к р о м е г а л и и , с и н д р о м е К у ш и н г а ,
длительном голодании.
Лечение
Н а м о м е н т д и а г н о с т и к и р а з в е р н у т о г о г л ю к а г о н о м а - с и н д р о м а ради­
к а л ь н о е о п е р а т и в н о е в м е ш а т е л ь с т в о , к а к п р а в и л о , уже н е в о з м о ж н о .
Д л я а н т и п р о л и ф е р а т и в н о й т е р а п и и и п о д а в л е н и я п р о д у к ц и и глю­
кагона
наиболее
эффективен
октреотид
(длительно действующий
аналог соматостатина).
Прогноз
В б о л ь ш и н с т в е случаев н е б л а г о п р и я т н ы й .
9.6. ВИПОМА
ВИПома, или синдром Вернера-Моррисона ( с и н о н и м ы : W D H H - с и н д р о м
от а н г л . watery diarrhea, hypokalemia, hypochlorhydria\ с и н д р о м панкреа­
т и ч е с к о й холеры) о б у с л о в л е н ы г и п е р с е к р е ц и е й в а з о а к т и в н о г о и н т е н с т и н а л ь н о г о п е п т и д а ( В И П ) (табл. 9.6).
Этиология
З л о к а ч е с т в е н н а я опухоль П Ж Ж (90 %) и л и г а н г л и о н е й р о б л а с т о м а (10
% ) . В И П о м ы , к а к п р а в и л о , п р е д с т а в л я ю т собой с о л и т а р н ы е , к р у п н ы е
389
9.6. ВИПома
о п у х о л и , ч а щ е р а с п о л а г а ю щ и е с я в хвосте П Ж Ж . Н а м о м е н т диагнос­
т и к и в 60—80 % случаев о н и уже и м е ю т метастазы.
Патогенез
Гиперпродукция
ВИП,
опухолевая
прогрессия.
ВИП
стимулирует
и н т е с т и н а л ь н у ю с е к р е ц и ю э л е к т р о л и т о в и жидкости, имеет вазодилат а т о р н ы й э ф ф е к т , и н г и б и р у е т с е к р е ц и ю с о л я н о й к и с л о т ы в желудке.
Эпидемиология
Встречается
казуистически
редко.
Табл. 9.6. ВИПома
Этиология
Злокачественная опухоль ПЖЖ (90 %) или
ганглионейробластома (10 %); в 60-80 % случа­
ев — метастазы на момент диагностики
Патогенез
Гиперпродукция ВИП, опухолевая прогрессия
Эпидемиология
Встречается казуистически редко
Основные клиничес­
кие проявления
Тяжелая секреторная диарея, симптомы
дегидратации
Диагностика
ВИПТ, гипокалиемия, гипо- или ахлоргидрия,
топическая диагностика опухоли
Дифференциальная
диагностика
Другие причины секреторной диареи
Лечение
Радикальное оперативное лечение, как правило,
невозможно. Противоопухолевая и противодиарейная терапия октреотидом
Прогноз
Неблагоприятный
Клинические проявления
•
Т я ж е л а я с е к р е т о р н а я д и а р е я , к о т о р а я может и м е т ь у г р о ж а ю щ и й
д л я ж и з н и х а р а к т е р ( п а н к р е а т и ч е с к а я холера). О б ъ е м стула менее
700 г в д е н ь п р а к т и ч е с к и и с к л ю ч а е т д и а г н о з В И П о м ы .
•
Симптомы дегидратации.
Диагностика
1. В ы с о к и й у р о в е н ь В И П в к р о в и , г и п о к а л и е м и я , г и п о - и л и ахлор­
гидрия.
2. Т о п и ч е с к а я д и а г н о с т и к а опухоли (см. п. 9.2).
390
Глава 9. Опухоли эндокринной части поджелудочной железы
Дифференциальная диагностика
Другие п р и ч и н ы секреторной диареи (кишечные и н ф е к ц и и ,
вил-
л е з н а я аденома, м е д у л л я р н ы й рак щ и т о в и д н о й железы, с и с т е м н ы й
м а с т о ц и т о з и др.).
Лечение
Радикальное
оперативное
лечение,
как
правило,
невозможно.
П р е п а р а т о м выбора п р о т и в о о п у х о л е в о й т е р а п и и , к о т о р ы й одновре­
менно э ф ф е к т и в н о купирует диарею, является октреотид.
Прогноз
В б о л ь ш и н с т в е случаев н е б л а г о п р и я т н ы й .
9.7. КАРЦИНОИДНЫЙ СИНДРОМ
Карциноидный
синдром—
и гормонопродукцией
симптомокомплекс,
опухолей,
связанный
происходящих
из
сростом
энтерохромаф-
ф и н н ы х к л е т о к . Под к а р ц и н о и д о м п о н и м а ю т опухоль, в ы з ы в а ю щ у ю
к а р ц и н о и д н ы й с и н д р о м (табл. 9.7).
Этиология
По
гистологической
и степени
структуре
злокачественности
набору
продуцируемых
карциноидные
варьируют в з а в и с и м о с т и от л о к а л и з а ц и и .
опухоли
гормонов
значительно
К а р ц и н о и д н ы е опухоли
п о д р а з д е л я ю т с я на п р о и с х о д я щ и е из переднего, с р е д н е г о и з а д н е г о
отделов п е р в и ч н о й э м б р и о н а л ь н о й к и ш к и (табл. 9.8). На к а р ц и н о и д
к и ш е ч н и к а п р и х о д и т с я 90 % случаев всех к а р ц и н о и д н ы х опухолей.
Н а и б о л е е часто к и ш е ч н ы й к а р ц и н о и д л о к а л и з у е т с я в т е р м и н а л ь н о м
отделе п о д в з д о ш н о й к и ш к и , ч е р в е о б р а з н о м о т р о с т к е , п р я м о й к и ш к е .
Патогенез
Большая
часть
симптомов
карциноидного
синдрома
обусловлена
г и п е р с е к р е ц и е й о п у х о л ь ю т а к и х веществ к а к с е р о т о н и н , к и н и н ы ,
г и с т а м и н , к а т е х о л а м и н ы и п р о с т а г л а н д и н ы . О с н о в н ы м биохимичес­
к и м м а р к е р о м к а р ц и н о и д н о г о с и н д р о м а я в л я е т с я серотонин. О п у х о л и ,
п р о и с х о д я щ и е из п е р е д н е й к и ш к и ( б р о н х и , желудок),
в основном
вырабатывают
Основным
метаболитом
не
серотонин,
биогенных
кислота ( 5 - Г И У К ) .
а 5-гидрокситриптофан.
аминов является
5-гидроксииндолуксусная
Патогенез отдельных к л и н и ч е с к и х
к а р ц и н о и д н о г о с и н д р о м а представлен в табл. 9.9.
проявлений
9.7. Карциноидный синдром
391
Табл. 9.7. Карциноидный синдром
Этиология
Опухоль из энтерохромаффинных клеток желу­
дочно-кишечного тракта, реже бронхов
Патогенез
Гиперсекреция серотонина, кининов, гистамина, катехоламинов и простагландинов
в сочетании с инвазивным опухолевым ростом
и метастазированием
Эпидемиология
Частота новых случаев I на Ю0000 в год
Основные клиничес­
кие проявления
I.
2.
3.
4.
5.
Диагностика
I. Экскреция 5-гидроксииндолилуксусной кис­
лоты Т, серотонин Т, гистамин Т
2. Топическая диагностика опухоли
Дифференциальная
диагностика
1. Клинические синдромы, сопровождающиеся
приливами (постменопаузальный синдром,
цирроз печени, идиопатические приливы)
Диарея, боли в животе, отрыжка
Приливы, телеангиэктазия, цианоз
Бронхоспазм, диспноэ, генерализованный зуд
Фиброз сердечных клапанов
Рост и метастазирование опухоли
2. Феохромоцитома
3. Метастазы в печень опухоли неизвестной
первичной локализации
Лечение
1. Оперативное лечение, хемоэмболизация
и алкогольная абляция печеночных метастазов
2. Антипролиферативная и симптоматическая
терапия: октреотид, а-интерферон,
полихимиотерапия
Прогноз
5-летняя выживаемость около 50 %
392
Глава 9. Опухоли эндокринной части поджелудочной железь
Табл. 9.8. Классификации карциноидных опухолей
Отдел
первичной
кишки
Локализация
опухоли
Продуцируемые
гормоны
Симптоматика
Респиратор­
ный тракт
5-гидрокситриптофан, гормоны
аденогипофиза,
нейропептиды
Карциноидный
синдром,синд­
ром Кушинга
Желудок, две­
надцатиперст­
ная кишка
Желудочнокишечные пеп­
тиды, серото­
нин, гистамин
Карциноидный
синдром, гипер­
секреция соляной
кислоты, диарея,
диабет, синдром
Кушинга
Среднекишечный
карциноид
Тонкая кишка,
червеобразный
отросток, пра­
вая часть обо­
дочной кишки
Серотонин,
пептиды группы
тахикинина
Карциноидный
синдром, гормо­
нально-неактив­
ные опухоли
Заднекишечный
карциноид
Левая часть
ободочной
кишки, прямая
кишка
Желудочнокишечные пеп­
тиды
Гормональнонеактивные
опухоли
Переднекишечный
карциноид
Табл. 9.9. Патогенез отдельных клинических проявлений карциноидного
синдрома
Продукт опухолевой
секреции
Симптомы
Серотонин,
брадикинин,
тахикинины
Диарея, схваткообразные боли в животе, тош­
нота, рвота.
Распространенный фиброз (эндокард, бры­
жейка, ретроперитонеальная клетчатка).
Бронхоконстрикция
Гистамин,
катехоламины,
простагландины
Приливы, тахикардия, гипотензия, симпатоадреналовая симптоматика
9.7. Карциноидный синдром
393
Развернутая симптоматика карциноидного синдрома при кишечном
к а р ц и н о и д е соответствует п о з д н е й с т а д и и опухолевого п р о ц е с с а и ме­
тастатическому п о р а ж е н и ю печени. П е р в и ч н а я опухоль, к а к правило,
и м е е т н е б о л ь ш и е р а з м е р ы , и с е к р е т и р у е м ы е ею п р о д у к т ы , п о п а д а я
в п е ч е н ь , п о л н о с т ь ю и н а к т и в и р у ю т с я . Когда п е ч е н ь перестает справ­
л я т ь с я с м а с с и в н о й о п у х о л е в о й с е к р е ц и е й , ее п р о д у к т ы н а ч и н а ю т
п о с т у п а т ь в с и с т е м н ы й к р о в о т о к , и т о л ь к о тогда п о я в л я е т с я симпто­
м а т и к а к а р ц и н о и д н о г о с и н д р о м а . Т о ч н о т а к же, м е х а н и ч е с к и , объ­
ясняется преимущественное поражение при кишечном карциноиде
э н д о к а р д а п р а в ы х отделов сердца, куда к р о в ь и з п о р а ж е н н о й п е ч е н и
п о с т у п а е т п о н и ж н е й п о л о й вене. О т л и ч и е в н е к и ш е ч н о г о к а р ц и н о и д а о т к и ш е ч н ы х ф о р м з а к л ю ч а е т с я в т о м , ч т о п р о д у к т ы опухолевой
секреции попадают непосредственно в системный кровоток,
а не
в п о р т а л ь н у ю систему. Т а к и м о б р а з о м , в э т и х с л у ч а я х с и м п т о м а т и к а
к а р ц и н о и д н о г о с и н д р о м а может р а з в и в а т ь с я е щ е н а р а н н и х с т а д и я х
опухолевого п р о ц е с с а , когда р а д и к а л ь н а я о п е р а ц и я еще в о з м о ж н а .
Эпидемиология
Ч а с т о т а н о в ы х случаев к а р ц и н о и д н ы х опухолей с о с т а в л я е т 1 на 100000
в год. С р е д н и й в о з р а с т м а н и ф е с т а ц и и к а р ц и н о и д о в т о н к о й к и ш к и
с о с т а в л я е т 50—60 лет; в с т р е ч а е т с я
с одинаковой
частотой
у мужчин
и женщин.
Клинические проявления
•
Диарея,
боли
в животе,
отрыжка.
•
Приливы,
цианоз.
телеангиэктазия,
П р и л и в ы могут б ы т ь
спровоцированы
кой
нагрузкой,
физичес­
алкоголем
или такими продуктами, как
сыр,
копченость,
могут
кофе.
повторяться
Они
в течение
дня, длятся обычно несколько
минут,
ной
сопровождаясь
потливостью.
силь­
Пациенты
жалуются при этом на чувство
жара,
сердцебиение
и дрожь.
У некоторых может быть силь-
Рис. 9.4. Изменение цвета лица
пациента во время приливов при
карциноидном синдроме
394
Глава 9. Опухоли эндокринной части поджелудочной железы
ное с л е з о - и с л ю н о т е ч е н и е . На э т о м ф о н е могут н а б л ю д а т ь с я
выраженная артериальная гипотензия, затруднение дыхания,
д и а р е я . К о ж а л и ц а и верхней п о л о в и н ы т у л о в и щ а п о с т е п е н н о
приобретает стойкий к р а с н о - с и н ю ш н ы й оттенок, появляются
т е л е а н г и э к т а з и и (рис. 9.4). П р и к а р ц и н о и д е ж е л у д к а и б р о н х о в
п р и л и в ы п р е д с т а в л я ю т с о б о й я р к о - к р а с н ы е п я т н а на л и ц е и вер­
хней п о л о в и н е т у л о в и щ а с ч е т к о й г р а н и ц е й .
• Б р о н х о с п а з м (10-15 % ) , д и с п н о э , г е н е р а л и з о в а н н ы й зуд.
2
• Ф и б р о з сердечных к л а п а н о в ( /з п а ц и е н т о в ) с р а з в и т и е м п р а в о желудочковой недостаточности, редко — брыжеечный и р е т р о п е ритонеальный фиброз (с я в л е н и я м и кишечной непроходимости
и обструкции мочеточников).
• Рост и м е т а с т а з и р о в а н и е о п у х о л и ( к и ш е ч н а я н е п р о х о д и м о с т ь ,
м е х а н и ч е с к а я желтуха и пр.).
Диагностика
1. О с н о в н ы м маркером к а р ц и н о и д н ы х опухолей я в л я е т с я метабо­
л и т с е р о т о н и на — 5 - Г И У К , о п р е д е л я е м а я в с у т о ч н о й моче. Р е ш а ю щ и м
в д и а г н о с т и к е б р о н х и а л ь н о г о и желудочного к а р ц и н о и д а я в л я е т с я
о п р е д е л е н и е в моче с е р о т о н и н а и г и с т а м и н а .
2. Т о п и ч е с к а я д и а г н о с т и к а опухоли (см. п. 9.2). В ы с о к о й инфор­
м а т и в н о с т ь ю п р и к а р ц и н о и д н ы х опухолях обладает с ц и н т и г р а ф и я
соматостатиновых рецепторов.
Дифференциальная диагностика
1. К л и н и ч е с к и е с и н д р о м ы , с о п р о в о ж д а ю щ и е с я п р и л и в а м и (постм е н о п а у з а л ь н ы й с и н д р о м , ц и р р о з печени, и д и о п а т и ч е с к и е п р и л и в ы ) .
2. П р и н а л и ч и и в к л и н и ч е с к о й к а р т и н е в ы р а ж е н н о г о с и м п а т о адреналового компонента необходим д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й диагноз
с феохромоцитомой.
3. М е т а с т а з ы в п е ч е н ь о п у х о л и н е и з в е с т н о й п е р в и ч н о й локали­
зации.
Лечение
•
О п е р а т и в н о е в м е ш а т е л ь с т в о может и м е т ь смысл даже в том случае,
если в ы я в л я ю т с я о т д а л е н н ы е , о с о б е н н о с о л и т а р н ы е , м е д л е н н о
р а с т у щ и е метастазы.
• Х е м о э м б о л и з а ц и я и а л к о г о л ь н а я а б л я ц и я п е ч е н о ч н ы х метастазов.
• Антипролиферативная и симптоматическая терапия: препарат
выбора — о к т р е о т и д . Кроме того, э ф ф е к т и в н ы п р е п а р а т ы а - и н т е р ф е р о н а , п о л и х и м и о т е р а п и я ( с т р е п т о з о т о ц и н , 5-фторурацил и а д риамицин).
9.7. Карциноидный синдром
395
Прогноз
Злокачественность к а р ц и н о и д н ы х опухолей с и л ь н о варьирует —
5-летняя в ы ж и в а е м о с т ь с о с т а в л я е т о к о л о 50 %. О п и с а н ы с л у ч а и мол­
ниеносного течения, но чаще продолжительность ж и з н и пациентов
даже с р а с п р о с т р а н е н н ы м м е т а с т а т и ч е с к и м п р о ц е с с о м с о с т а в л я е т
более 5 лет ( о п и с а н ы случаи в ы ж и в а н и я до 20 лет и м н о г о случаев до
10 лет) и может з н а ч и т е л ь н о п р о д л и т ь с я на ф о н е с о в р е м е н н о й а н т и п р о л и ф е р а т и в н о й т е р а п и и . Н а и б о л е е б л а г о п р и я т е н п р о г н о з п р и кар­
циноиде червеобразного отростка, наихудший — при бронхиальном
карциноиде.
Глава 10
ПОЛИЭНДОКРИНОПАТИИ
С о ч е т а н и е н е с к о л ь к и х э н д о к р и н н ы х з а б о л е в а н и й встречается доста­
т о ч н о часто. Т а к , при а к р о м е г а л и и часто р а з в и в а ю т с я новообразова­
н и я щ и т о в и д н о й железы, п р и с и н д р о м е К у ш и н г а — с а х а р н ы й диабет.
З а б о л е в а н и я сразу н е с к о л ь к и х э н д о к р и н н ы х желез встречаются п р и
м н о г и х н а с л е д с т в е н н ы х с и н д р о м а х : с и н д р о м Тернера ( г и п о г о н а д и з м ,
с а х а р н ы й диабет, а у т о и м м у н н ы й т и р е о и д и т ) , К л а й н ф е л т е р а (гипо­
г о н а д и з м , с а х а р н ы й диабет), Д а у н а ( г и п о г о н а д и з м , с а х а р н ы й диабет,
а у т о и м м у н н ы й тиреоидит). К классическим и наиболее т и п и ч н ы м
полиэндокринопатиям относят аутоиммунные полигландулярные
синдромы и синдромы множественных эндокринных неоплазий.
10.1. АУТОИММУННЫЕ ПОЛИГЛАНДУЛЯРНЫЕ
СИНДРОМЫ
Аутоиммунные полигландулярные синдромы (АПС) — это первичное
а у т о и м м у н н о е п о р а ж е н и е двух и более п е р и ф е р и ч е с к и х э н д о к р и н н ы х
желез, п р и в о д я щ е е к их н е д о с т а т о ч н о с т и , часто с о ч е т а ю щ е е с я с раз­
личными органоспецифическими неэндокринными заболеваниями
а у т о и м м у н н о г о генеза. Н а о с н о в а н и и к л и н и ч е с к и х и и м м у н о г е н е т и ческих особенностей
выделяют аутоиммунный
полигландулярный
с и н д р о м I т и п а (АПС-1) и а у т о и м м у н н ы й п о л и г л а н д у л я р н ы й с и н д р о м
2 т и п а (АПС-2) (табл. 10.1 и 10.2).
Табл. 10.1. Аутоиммунные полигландулярные синдромы
АПС-2
АПС-1
Основные компоненты
%
Основные компоненты
%
Гипопаратиреоз
76-96
Болезнь Аддисона
80-100
Слизисто-кожный
кандидоз
17-100
Аутоиммунный тиреои­
дит или болезнь Грейвса
69-97
Болезнь Аддисона
72-100
Сахарный диабет 1 типа
35-52
397
10.1. Аутоиммунные полигландулярные синдромы
Окончание табл. 10.1
Первичный
гипогонадизм
26-45
Витилиго
5-50
Алопеция
30
Первичный
гипогонадизм
Мальабсорбция
23
Пернициозная анемия
Пернициозная анемия
14
Аутоиммунный гепатит
12
Аутоиммунный тиреои­
дит или болезнь Грейвса
10
Витилиго
4
Сахарный диабет 1 типа
3,5-16
16
2-5
10.1.1. Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа
Аутоиммунный
полигландулярный
полиэндокринный
candidiasis,
синдром
1-го
типа
(АПС-1,
кандидо-
с и н д р о м , A P E C E D — autoimmune polyendocrinopathy,
ectodermal-dystrophy\
MEDAC —
multiple
endocrine
deficiency
autoimmune candidiasis) — редкое з а б о л е в а н и е , д л я к о т о р о г о х а р а к т е р н а
классическая триада, описанная Дж. Уайткером: слизисто-кожный
кандидоз, гипопаратиреоз, первичная хроническая надпочечниковая
н е д о с т а т о ч н о с т ь ( б о л е з н ь А д д и с о н а ) (табл. 10.3). К л а с с и ч е с к о й триа­
д е могут с о п у т с т в о в а т ь п е р в и ч н ы й г и п о г о н а д и з м , з н а ч и т е л ь н о реже
п е р в и ч н ы й г и п о т и р е о з , с а х а р н ы й диабет 1 т и п а (табл. 10.1 и 10.2).
Этиология
АПС-1 я в л я е т с я м о н о г е н н ы м а у т о с о м н о - р е ц е с с и в н ы м з а б о л е в а н и е м .
Ген, р а з л и ч н ы е м у т а ц и и в к о т о р о м п р и в о д я т р а з в и т и ю АПС-1, рас­
п о л о ж е н на х р о м о с о м е 21 (21q22.3). Э т о т ген, п о л у ч и в ш и й н а з в а н и е
AIRE
(autoimmune regulator—
а у т о и м м у н н ы й регулятор),
кодирует
белок AIRE, который, наиболее вероятно, является регулятором
транскрипции.
Патогенез
В основе патогенеза лежит аутоиммунная деструкция э н д о к р и н н ы х
желез. При АПС-1 с в ы с о к о й ч а с т о т о й о п р е д е л я ю т с я а н т и т е л а к фер­
м е н т а м н а д п о ч е ч н и к о в о г о с т е р о и д о г е н е з а P450scc (20,22-десмолаза),
Глава 10. Полиэндокринопатии
398
Р450с17
(17а-гидроксилаза)
против
панкреатических
иР450с21
(3-клеток
(21а-гидроксилаза),
антитела
(к г л у т а м а т а ц и д д е к а р б о к с и л а з е
и L-аминоациддекарбоксилазе) и других пораженных тканей.
Табл. 10.2. Сравнительная характеристика аутоиммунных полигландулярных синдромов
АПС-2
АПС-1
Моногенное, аутосомно-рецессивное заболевание с полной
пенетрантностью
Заболевание с наследственной
предрасположенностью
(полигенное)
При семейных формах проявляется
у сибсов
При семейных формах может прояв­
ляться в нескольких поколениях
Мутация гена AIRE на 21q22.3
хромосоме; отсутствие ассоциации
с HLA
Ассоциация с HLA -В8, -Dw3, -Dr3,
-Dr4
Пик манифестации 12 лет
Пик манифестации 30 лет
Гипопаратиреоз, слизисто-кожный
кандидоз, аутоиммунный гепатит,
мальабсорбция; редкость аутоим­
мунных заболеваний щитовидной
железы
Указанные заболевания
не наблюдаются
Сахарный диабет 1 типа — 2-5 %
Сахарный диабет 1 типа — 52 %
Мужчины — женщины = 1,4
Мужчины — женщины = 1
1
10
Эпидемиология
АПС-1, я в л я я с ь к а з у и с т и ч е с к и р е д к о й патологией, чаще встречается
в ф и н с к о й п о п у л я ц и и , среди и р а н с к и х евреев и с а р д и н ц е в , что, веро­
ятно, связано с длительной генетической изолированностью этих
народов. Ч а с т о т а н о в ы х с л у ч а е в в Ф и н л я н д и и с о с т а в л я е т 1 на 25000
населения.
Клинические проявления
АПС-1 дебютирует в детском возрасте, н е с к о л ь к о ч а щ е встречается
у м у ж ч и н . В б о л ь ш и н с т в е случаев его первым п р о я в л е н и е м я в л я е т с я
слизисто-кожный кандидоз, р а з в и в а ю щ и й с я в первые 10 лет ж и з н и ,
п р и э т о м н а б л ю д а е т с я п о р а ж е н и е с л и з и с т ы х о б о л о ч е к п о л о с т и рта,
г е н и т а л и й , а т а к ж е к о ж и , ногтевых в а л и к о в , ногтей. На ф о н е с л и з и с т о - к о ж н о г о к а н д и д о з а у б о л ь ш и н с т в а п а ц и е н т о в развивается гипо-
399
10.1. Аутоиммунные полигландулярные синдромы
паратиреоз (см. п. 8.5).
В с р е д н е м через 2 года после начала гипо-
паратиреоза развивается
первичная
хроническая
надпочечниковая
недостаточность (см. п. 4.5), к о т о р а я о б ы ч н о п р о т е к а е т в латентной
ф о р м е , без в ы р а ж е н н о й г и п е р п и г м е н т а ц и и к о ж и и с л и з и с т ы х . У 10-20
% ж е н щ и н с АПС-1 встречается п е р в и ч н ы й г и п о г о н а д и з м , развиваю­
щ и й с я в результате а у т о и м м у н н о й д е с т р у к ц и и я и ч н и к о в (аутоиммун­
ный оофорит); к л и н и ч е с к и он п р о я в л я е т с я п е р в и ч н о й и л и вторичной
а м е н о р е е й . Н е р е д к о на п е р в ы й п л а н в к л и н и ч е с к о й к а р т и н е выходят
а у т о и м м у н н ы е н е э н д о к р и н н ы е з а б о л е в а н и я ( а у т о и м м у н н ы й гепатит
с исходом в ц и р р о з печени).
Диагностика
•
•
Характерное сочетание нескольких э н д о к р и н н ы х заболеваний.
П р и у с т а н о в л е н н о м д и а г н о з е А П С - 1 — п е р и о д и ч е с к о е обследо­
в а н и е п а ц и е н т о в с ц е л ь ю р а н н е г о в ы я в л е н и я других компонен­
т о в с и н д р о м а ( г и п о г о н а д и з м , с а х а р н ы й д и а б е т и т.д).
Дифференциальная диагностика
И з о л и р о в а н н ы е с п о р а д и ч е с к и е э н д о к р и н о п а т и й , я в л я ю щ и е с я ком­
понентами синдрома.
Лечение
Заместительная терапия недостаточности нескольких эндокринных
желез. П р и н а з н а ч е н и и з а м е с т и т е л ь н о й т е р а п и и г л ю к о к о р т и к о и д а м и
следует и м е т ь в виду, ч т о п е р е д о з и р о в к а может с п о с о б с т в о в а т ь деком­
пенсации гипопаратиреоза и спровоцировать гипокальциемию.
Прогноз
Определяется
сочетанием
аутоиммунных
заболеваний
у отдельных
пациентов.
10.1.2. Аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа
АПС-2 о б о з н а ч а ю т с я р а з л и ч н ы е в а р и а н т ы с о ч е т а н и й а у т о и м м у н н о й
п а т о л о г и и н а д п о ч е ч н и к о в ( б о л е з н ь Аддисона), щ и т о в и д н о й железы
( а у т о и м м у н н ы й т и р е о и д и т ( А И Т ) и л и б о л е з н ь Грейвса) и сахарного
д и а б е т а 1 т и п а (СД-1) (табл. 10.1. и 10.2). К р о м е того, им могут сопутс­
т в о в а т ь другие а у т о и м м у н н ы е э н д о к р и н н ы е ( о о ф о р и т )
и неэндок­
р и н н ы е ( в и т и л и г о , п е р н и ц и о з н а я а н е м и я ) з а б о л е в а н и я . Наиболее
т и п и ч н ы м и и ч а с т ы м и в а р и а н т а м и А П С - 2 я в л я ю т с я синдром Шмидта
(сочетание п е р в и ч н о г о г и п о к о р т и ц и з м а и г и п о т и р е о з а в исходе АИТ)
и синдром Карпентера ( с о ч е т а н и е СД-1 и А И Т ) .
400
Глава 10. Полиэндокринопатии
Этиология
В настоящее время достоверных данных о каких-либо иммуногенет и ч е с к и х , с е р о л о г и ч е с к и х и м о р ф о л о г и ч е с к и х р а з л и ч и я х между ауто­
и м м у н н ы м и э н д о к р и н о п а т и я м и в и з о л и р о в а н н о й ф о р м е и т е м и же
з а б о л е в а н и я м и в р а м к а х АПС-2 не получено. М н о г и е из з а б о л е в а н и й ,
в с т р е ч а я с ь в р а м к а х А П С - 2 , а с с о ц и и р о в а н ы с г а п л о т и п а м и HLA-B8,
- R 3 , -DR4, - D R 5 . Ч а щ е А П С - 2 встречается с п о р а д и ч е с к и , о д н а к о
о п и с а н о н е м а л о случаев с е м е й н ы х ф о р м , п р и к о т о р ы х А П С - 2 развил­
ся у р а з н ы х ч л е н о в с е м ь и в н е с к о л ь к и х п о к о л е н и я х . П р и э т о м может
наблюдаться разное сочетание заболеваний, встречающихся в рамках
АПС-2, у разных членов семьи.
Патогенез
А у т о и м м у н н а я д е с т р у к ц и я н е с к о л ь к и х э н д о к р и н н ы х желез с разви­
тием их недостаточности.
Эпидемиология
А П С - 2 п р и м е р н о в 8 раз чаще встречается у ж е н щ и н , м а н и ф е с т и р у е т
в с р е д н е м в возрасте между 20 и 50 годами, п р и э т о м и н т е р в а л между
к л и н и ч е с к и м д е б ю т о м его о т д е л ь н ы х к о м п о н е н т о в может с о с т а в и т ь
более 20 лет (в с р е д н е м 7 лет). У 40—50 % б о л ь н ы х с исходно изоли­
р о в а н н ы м п е р в и ч н ы м г и п о к о р т и ц и з м о м (см. п . 4.5) р а н о и л и п о з д н о
развивается другая аутоиммунная эндокринопатия.
Клинические проявления
С о ч е т а н и е к л и н и ч е с к и х п р о я в л е н и й н е с к о л ь к и х э н д о к р и н н ы х забо­
леваний.
Диагностика
•
П р и н ц и п ы не отличаются от диагностики изолированных
эндокринопатий.
• Периодическое обследование пациентов с аутоиммунными
э н д о к р и н о п а т и я м и н а п р е д м е т р а з в и т и я д р у г о г о заболева­
н и я — компонента АПС-2 (определение уровня Т Т Г с целью
р а н н е й д и а г н о с т и к и г и п о т и р е о з а у п а ц и е н т о в с СД-1 и болез­
нью Аддисона).
Дифференциальная диагностика
1. Изолированные аутоиммунные эндокринопатий.
2 . Т и п и ч н о й о ш и б к о й я в л я е т с я и н т е р п р е т а ц и я у м е р е н н о г о повыше­
н и я у р о в н я Т Т Г в ф а з е д е к о м п е н с а ц и и н а д п о ч е ч н и к о в о й недоста­
т о ч н о с т и к а к п р о я в л е н и я п е р в и ч н о г о г и п о т и р е о з а . Тест н е о б х о д и м о
п о в т о р и т ь после д о с т и ж е н и я к о м п е н с а ц и и н а д п о ч е ч н и к о в о й недо­
статочности.
401
10.2. Синдромы множественных эндокринных неоплазий
3. П р и т я ж е л о м т и р е о т о к с и к о з е п р и б о л е з н и Грейвса у п а ц и е н т а могут
б ы т ь я в л е н и я о т н о с и т е л ь н о й н а д п о ч е ч н и к о в о й н е д о с т а т о ч н о с т и (лег­
к а я г и п е р п и г м е н т а ц и я , г и п о т о н и я и т.д.), к о т о р у ю н е о б х о д и м о диф­
1_24
ф е р е н ц и р о в а т ь от и с т и н н о й (проба с
АКТГ).
Лечение
К о м б и н и р о в а н н а я з а м е с т и т е л ь н а я т е р а п и я н е д о с т а т о ч н о с т и несколь­
к и х э н д о к р и н н ы х желез.
Прогноз
Определяется
пациентов.
сочетанием
аутоиммунных заболеваний
у отдельных
10.2. СИНДРОМЫ МНОЖЕСТВЕННЫХ
ЭНДОКРИННЫХ НЕОПЛАЗИЙ
Синдромы множественных эндокринных неоплазий ( М Э Н ) — группа аугосомно-доминантно наследуемых синдромов, характеризующихся
у с т о й ч и в ы м с о ч е т а н и е м р а з в и т и я опухолей желез в н у т р е н н е й секре­
ц и и , и м е ю щ и х о д и н а к о в о е э м б р и о н а л ь н о е происхождение (табл. 10.3).
Табл. 10.3. Синдромы множественных эндокринных неоплазий
МЭН-1
(синдром Вермера)
МЭН-2
МЭН-2А
(синдром Сипла)
МЭН-2В
(синдром Горлина)
Опухоли и/или
гиперплазия паращитовидных желез
Медуллярный рак
щитовидной железы
Медуллярный рак
щитовидной железы
Островково-клеточные опухоли (инсу­
линома, гастринома,
глюкагонома и др.)
Феохромоцитома
Феохромоцитома
Опухоли гипофиза
(пролактинома,
соматотропинома)
Гиперпаратиреоз
Гиперпаратиреоз
Невриномы слизистых
оболочек, марфаноподобная внешность,
нейропатии
Глава 10. Полиэндокринопатии
402
1 0 . 2 . 1 . Синдром множественных эндокринных
неоплазий 1-го типа
МЭН-1 (синдром Вермера) — а у т о с о м н о - д о м и н а н т н о н а с л е д у е м о е соче­
тание опухолей
и/или гиперплазии п а р а щ и т о в и д н ы х желез с о с т -
ровково-клеточными
опухолями
и а д е н о м а м и г и п о ф и з а (табл.
варьирует не только
(инсулинома,
гастринома
и др.)
10.4). Н а б о р к о м п о н е н т о в с и н д р о м а
между с е м ь я м и ,
но и внутри
одной
семьи,
несколько членов которой имеют синдром МЭН-1. В большинстве
случаев
встречается
сочетание
двух
эндокринных
опухолей.
На
м о м е н т п о с т а н о в к и д и а г н о з а все 3 к о м п о н е н т а М Э Н - 1 и м е ю т м е с т о
только в трети случаев.
Табл. 10.4. Синдром МЭН-1
Этиология
и патогенез
Аутосомно-доминантное наследование инакти­
вации гена, подавляющего рост опухолей, лока­
лизованного на хромосоме 11 (регион llql3)
Эпидемиология
Распространенность 1—10 случаев на 100 тысяч
населения
Основные клини­
ческие проявления
Первичный гиперпаратиреоз (97 %), островковоклеточные опухоли (80 %) (гастринома, инсули­
нома и др.) опухоли аденогипофиза (54 %)
(пролактинома, соматотропинома и др.)
Диагностика
Диагностика спорадических опухолей, семейный
скрининг (уровень кальция, гастрина,
пролактина, гормона роста, гликемии)
Дифференциальная
диагностика
Как для спорадических опухолей
Лечение
Как для спорадических опухолей
Прогноз
Определяется сочетанием опухолей у отдельных
пациентов
Этиология и патогенез
И н а к т и в а ц и и гена, п о д а в л я ю щ е г о рост опухолей, л о к а л и з о в а н н о г о
на хр ом ос ом е 11 (регион l l q l 3 ) . Р а з в и т и е опухоли п р о и с х о д и т при
и н а к т и в а ц и и о б о и х а л л е л е й и н а к т и в и р у ю щ е г о гена.
Потери гете-
розиготности региона l l q l 3 были обнаружены в подавляющем боль-
1 0 . 2 . Синдромы множественных эндокринных неоплазий
403
ш и н с т в е с е м е й н ы х случаев, а т а к ж е п р и с п о р а д и ч е с к и встречающем­
ся синдроме МЭН-1.
Эпидемиология
Я в л я е т с я р е д к о й э н д о к р и н н о й п а т о л о г и е й : р а с п р о с т р а н е н н о с т ь 1—10
случаев на 100 т ы с я ч н а с е л е н и я .
Клинические проявления
1. Первичный гиперпаратиреоз (97 %) (см. п. 8.3) п р и М Э Н по с в о и м
п р о я в л е н и я м не о т л и ч а е т с я от с п о р а д и ч е с к и х ф о р м (см. п. 8.3).
О с о б е н н о с т ь ю я в л я е т с я в ы с о к а я частота р е ц и д и в о в после субтоталь­
н о й п а р а т и р е о и д э к т о м и и . О б н а р у ж е н и е г и п е р п л а з и и четырех паращ и т о в и д н ы х желез я в л я е т с я поводом д л я ц е л е н а п р а в л е н н о г о п о и с к а
МЭН-1 и М Э Н - 2 . На д о л ю М Э Н п р и х о д и т с я 10-15 % всех случаев
первичного гиперпаратиреоза.
2. Островково-клеточные опухоли (80 %) (см. гл. 9); ч а щ е всего
в ы я в л я ю т с я г а с т р и н о м ы (25—60 % всех г а с т р и н о м о б н а р у ж и в а е т с я
п р и МЭН-1) и и н с у л и н о м ы . З н а ч и т е л ь н о реже в с т р е ч а ю т с я В И П о м ы ,
г л ю к а г о н о м ы и ф у н к ц и о н а л ь н о н е а к т и в н ы е э н д о к р и н н ы е опухоли
или карциноиды.
3. Опухоли аденогипофиза (54 %) (см. гл. 2) о б н а р у ж и в а ю т с я у по­
л о в и н ы п а ц и е н т о в . Н а и б о л е е часто встречаются п р о л а к т и н о м ы , реже
соматотропиномы или гормонально-неактивные опухоли, крайне
редко — кортикотропиномы.
Диагностика
•
С т р о и т с я н а п р и н ц и п а х , о п и с а н н ы х д л я с п о р а д и ч е с к и х опу­
холей.
•
Семейному скринингу при МЭН-1 (уровень кальция, гастрина,
п р о л а к т и н а , г о р м о н а р о с т а , г л и к е м и и ) с и н т е р в а л о м р а з в 2 года
подлежат все р о д с т в е н н и к и б о л ь н о г о первой и второй с т е п е н и
р о д с т в а от 15 до 65 лет.
Дифференциальная диагностика
С т р о и т с я н а п р и н ц и п а х , о п и с а н н ы х д л я с п о р а д и ч е с к и х опухолей.
Лечение
С т р о и т с я н а п р и н ц и п а х , о п и с а н н ы х д л я с п о р а д и ч е с к и х опухолей.
П р и с о ч е т а н и и г и п е р п а р а т и р е о з а с г а с т р и н о м о й вначале д о б и в а ю т с я
полного подавления
желудочной
секреции
с помощью блокаторов
п р о т о н н о й п о м п о й , затем п р о и з в о д я т с у б т о т а л ь н у ю и л и т о т а л ь н у ю
п а р а т и р е о и д э к т о м и ю , после этого п р о и з в о д я т о п е р а ц и ю п о поводу
Глава 10. Полиэндокринопатии
404
г а с т р и н о м ы . П р и с о ч е т а н и и д р у г и х опухолей в о п р о с о последователь­
ности операций решается индивидуально.
Прогноз
О п р е д е л я е т с я н а б о р о м опухолей у о т д е л ь н ы х п а ц и е н т о в .
10.2.2. Синдром множественных эндокринных
неоплазий 2-го типа
МЭН-2А (синдром Сиппла) — а у т о с о м н о - д о м и н а н т н о наследуемое соче­
т а н и е м е д у л л я р н о г о р а к а щ и т о в и д н о й железы, ф е о х р о м о ц и т о м ы и гип е р п а р а т и р е о з а . При с и н д р о м е МЭН-2В к у к а з а н н ы м к о м п о н е н т а м
д о б а в л я ю т с я н е в р и н о м ы с л и з и с т ы х о б о л о ч е к , п а т о л о г и я м ы ш ц и ске­
лета ( м а р ф а н о п о д о б н а я в н е ш н о с т ь ) и н е й р о п а т и и (табл. 10.5).
Табл. 10.5. Синдром МЭН-2
Этиология
и патогенез
Аутосомно-доминантное наследование мутации
RET-протоонкогена на хромосоме 10р11.2
Эпидемиология
Распространенность 1 — 10 случаев на 100 тысяч
населения
Основные клини­
ческие проявления
Медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома, гиперпаратиреоз. При МЭН-2В, кроме
того, невриномы слизистых оболочек, марфано­
подобная внешность
Диагностика
Как при спорадических опухолях, семейный
и генетический скрининг
Дифференциальная
диагностика
Как при спорадических опухолях
Лечение
Начинается с удаления феохромоцитомы;
в остальном — как при спорадических опухолях
Прогноз
Определяется медуллярным раком щитовидной
железы и феохромоиитомой; наихудший при
МЭН-2В
Этиология и патогенез
Р а з в и т и е с и н д р о м а МЭН-2 с в я з а н о с м у т а ц и я м и R E T - п р о т о о н к о г е н а ,
к о т о р ы й л о к а л и з о в а н на х р о м о с о м е
10 ( р е г и о н
10р11.2) и кодирует
405
10.2. Синдромы множественных эндокринных неоплазий
п о в е р х н о с т н ы й м е м б р а н н ы й гликопротеиД> о т н о с я щ и й с я к семейству
рецептора т и р о з и н к и н а з ы . Мутации RET-протоонкогена выявлены
у 9 0 % п а ц и е н т о в с с и н д р о м о м М Э Н - 2 . Тип м у т а ц и и в з н а ч и т е л ь н о й
степени взаимосвязан с р а з л и ч н ы м и вариантами фенотипа синдрома
М Э Н - 2 . П р и МЭН-2А и с е м е й н о й ф о р м е м е д у л л я р н о г о р а к а щито­
видной железы ( М Р Щ Ж ) выявляются миссенс-мутации, приводящие
к замене а м и н о к и с л о т в э к з о н а х э к с т р а ц е л л ю л я р н о г о д о м е н а кодиру­
е м о г о б е л к а . П р и М Э Н - 2 В п р а к т и ч е с к и всегда в ы я в л я е т с я м у т а ц и я
в 918-м кодоне 16-го э к з о н а . М у т а ц и и R E T - п р о т о о н к о г е н а п р и в о д я т
к его а к т и в а ц и и , что в с в о ю очередь обусловливает а к т и в а ц и ю кле­
т о ч н о г о роста, к о т о р а я может з а к о н ч и т ь с я опухолевой трансформа­
цией.
Эпидемиология
Я в л я е т с я р е д к о й э н д о к р и н н о й п а т о л о г и е й ' р а с п р о с т р а н е н н о с т ь 1—10
случаев на 100 т ы с я ч н а с е л е н и я .
К л и н и ч е с к и е проявления
1. Медуллярный рак щитовидной железы ( М Р Щ Ж ) — о п у х о л ь п а р а ф о л л и к у л я р н ы х клеток щитовидной железы, основным продуктом
с е к р е ц и и к о т о р о й я в л я е т с я к а л ь ц и т о н и н (п.
3.11).
Клиническая
к а р т и н а М Р Щ Ж б е д н а , и с и м п т о м а т и к а л и б о в о о б щ е отсутствует,
л и б о ( в У з случаев) в п о з д н и х с т а д и я х п р о я в л я е т с я д и а р е е й и / и л и
к а р ц и н о и д н ы м с и н д р о м о м (см. п . 9.7), п о с к о л ь к у М Р Щ Ж о б л а д а е т
способностью к продукции вазоактивных пептидов (простагландины, серотонин, гистамин). Очень редко М Р Щ Ж продуцирует А К Т Г
с р а з в и т и е м с и н д р о м а К у ш и н г а (см п. 4.4).
Ч а щ е всего д и а г н о з
М Р Щ Ж устанавливается при обследовании по поводу узлового зоба
(см. п. 3.8).
2. Феохромоцитома (см. п. 4.8) в ы я в л я е т с я у п о л о в и н ы б о л ь н ы х , ч а щ е
уже после м а н и ф е с т а ц и и М Р Щ Ж . В т и п и ч н о м случае о п у х о л ь двус­
т о р о н н я я (70 % ) . Ч а с т о т а э к с т р а а д р е н а л о в ы х и з л о к а ч е с т в е н н ы х вари­
а н т о в н и ж е , чем п р и с п о р а д и ч е с к и х ф е о х р о м о ц и т о м а х .
3. Первичный гиперпаратиреоз (см. п. 8.3).
4 . П р и с и н д р о м е М Э Н - 2 В , к р о м е т о г о , р а з в и в а е т с я п а т о л о г и я опор­
но-двигательного
ления
аппарата
позвоночника
(марфаноиДная
и грудной
г о л о в о к бедер, а р а х н о д а к т и л и я ) ,
клетке
внешность,
конская
стопа,
искрив­
вывихи
невриномы слизистых оболочек
406
Глава 10. Полиэндокринопатии
( в и д н ы н а губах, щ е к а х , я з ы к е , н о могут п о р а ж а т ь весь Ж К Т ; пред­
с т а в л я ю т с о б о й б е л о - р о з о в ы е б е з б о л е з н е н н ы е у з е л к и р а з м е р о м 1—3
мм), у д л и н е н н о е л и ц о с ч е р т а м и п р о г н а т и з м а , з н а ч и т е л ь н о е утол­
щ е н и е губ.
Диагностика
1. Д и а г н о с т и к а о т д е л ь н ы х к о м п о н е н т о в М Э Н - 2 ,
которая стоится
н а п р и н ц и п а х , о п и с а н н ы х д л я о т д е л ь н ы х з а б о л е в а н и й (см. п . 3.11,
4.8,8.3).
2. Семейный скрининг:
•
п е н т а г а с т р и н о в ы й тест ( и л и тест с г л ю к о н а т о м к а л ь ц и я ) (гл. 3.11),
о п р е д е л е н и е у р о в н я м е т а н е ф р и н о в (гл. 4.8) и к а л ь ц и я п р о в о д и т с я
ежегодно р о д с т в е н н и к а м первой и второй степени родства в воз­
расте от 6 до 50 лет;
•
генетический с к р и н и н г с целью ранней диагностики М Р Щ Ж : По
н а л и ч и ю или отсутствию мутации RET-протоонкогена пациенты
п о д р а з д е л я ю т с я на 3 г р у п п ы :
— о б н а р у ж е н и е м у т а ц и и R E T - п р о т о о н к о г е н а в л е й к о ц и т а х пери­
ф е р и ч е с к о й к р о в и у к а з ы в а е т н а то, что в д а н н о м случае М Р Щ Ж
и м е е т место в р а м к а х МЭН-2 и л и я в л я е т с я с е м е й н ы м ;
— отсутствие мутации RET-протоонкогена в периферических
л е й к о ц и т а х и ее н а л и ч и е в с а м о й опухоли свидетельствует о со­
м а т и ч е с к о й м у т а ц и и и, т а к и м о б р а з о м , о с п о р а д и ч е с к о й ф о р м е
МРЩЖ;
отсутствие м у т а ц и и в с а м о й опухоли и л е й к о ц и т а х не п о з в о л я е т
сделать н и к а к о г о з а к л ю ч е н и я .
Р о д с т в е н н и к и б о л ь н ы х 1-й г р у п п ы и м е ю т н а и б о л ь ш и й потенци­
альный риск, и в этой ситуации ставится вопрос о профилактической
э к с т и р п а ц и и щ и т о в и д н о й железы. П р и о т с у т с т в и и у п а ц и е н т о в 2-й
г р у п п ы п р и з н а к о в ф е о х р о м о ц и т о м ы и г и п е р п а р а т и р е о з а н е т необхо­
д и м о с т и в о б с л е д о в а н и и р о д с т в е н н и к о в . О б с л е д о в а н и е родственни­
к о в б о л ь н ы х 3-й г р у п п ы о б я з а т е л ь н о .
Дифференциальная диагностика
С т р о и т с я н а п р и н ц и п а х , о п и с а н н ы х д л я с п о р а д и ч е с к и х опухолей.
Лечение
Лечение
при
синдроме
начинается
с удаления
феохромоцитомы.
При любом варианте М Р Щ Ж обязательна экстирпация щитовидной
ж е л е з ы с с и с т е м а т и ч е с к и м удалением ш е й н ы х л и м ф а т и ч е с к и х узлов
407
10.2. Синдромы множественных эндокринных неоплазий
и клетчатки.
При радикально проведенной операции
необходимо
пожизненное наблюдение за пациентом, включающее определение
уровня
кальцитонина и проведение
п е н т а г а с т р и н о в о г о теста
или
теста с г л ю к о н а т о м к а л ь ц и я .
Прогноз
П р о г н о з п р и с и н д р о м е М Э Н - 2 з н а ч и т е л ь н о хуже, чем п р и д р у г и х
в а р и а н т а х М Э Н , п о с к о л ь к у о н о п р е д е л я е т с я т а к и м и заболевания­
м и , как медуллярный рак щ и т о в и д н о й железы и феохромоцитома.
П я т и л е т н я я в ы ж и в а е м о с т ь п р и М Р Щ Ж колеблется о т 4 0 д о 8 0 % .
Наихудший прогноз при М Р Щ Ж в рамках МЭН-2В.
Глава 11
НАРУШЕНИЯ ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ
11.1. ЖИРОВАЯ ТКАНЬ
ткань —
Жировая
представляет
собой
скопления
жировых
клеток,
р а с п о л а г а ю щ и е с я во м н о г и х о р г а н а х и частях тела. Н о р м а л ь н о е содер­
жание жировой ткани у мужчин составляет
15—20
%
массы тела,
у ж е н щ и н — 25—30 %. В ы д е л я ю т б е л у ю и бурую ж и р о в у ю т к а н ь ; пос­
л е д н я я п о л у ч и л а свое н а з в а н и е из-за в ы с о к о г о с о д е р ж а н и я в к л е т к а х
ц и т о х р о м а и д р у г и х о к и с л и т е л ь н ы х п и г м е н т о в . Если б е л а я ж и р о в а я
т к а н ь ш и р о к о р а с п р о с т р а н е н а в о р г а н и з м е человека, то бурая встре­
чается
в основном
у детей.
Отложения жировой ткани
у человека
б ы в а ю т п о д к о ж н ы е и в и с ц е р а л ь н ы е . Б е л а я ж и р о в а я т к а н ь располага­
ется под к о ж е й , о с о б е н н о в н и ж н е й части б р ю ш н о й с т е н к и , на ягоди­
цах и бедрах, где она образует п о д к о ж н ы й ж и р о в о й с л о й , в с а л ь н и к е ,
брыжейке и ретроперитонеальной области. Ж и р о в а я ткань делится
п р о с л о й к а м и р ы х л о й в о л о к н и с т о й т к а н и н а д о л ь к и р а з л и ч н ы х разме­
р о в и ф о р м ы , между ж и р о в ы м и к л е т к а м и во всех н а п р а в л е н и я х ори­
ентированы тонкие коллагеновые волокна. Кровеносные и лимфати­
ческие капилляры, располагаясь в прослойках рыхлой волокнистой
с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и между ж и р о в ы м и к л е т к а м и , т е с н о о х в а т ы в а ю т
петлями
группы
жировых клеток.
Размеры адипоцитов
(жировых
к л е т о к ) и их ч и с л о у к а ж д о г о человека с у щ е с т в е н н о варьируют, коли­
чество ж и р о в о й т к а н и в п о д к о ж н о м ж и р о в о м слое и в в и с ц е р а л ь н ы х
пространствах также различается.
При о ж и р е н и и происходит к а к
гиперплазия, так и гипертрофия адипоцитов, которая чаще связана
с верхним типом ожирения (абдоминальным).
Ж и р о в а я т к а н ь я в л я е т с я в а ж н е й ш и м э н е р г е т и ч е с к и м депо орга­
н и з м а , а с п о с о б н о с т ь з а п а с а т ь э н е р г и ю в виде ж и р а я в л я е т с я о д н о й из
о с н о в н ы х ж и з н е н н о в а ж н ы х ф у н к ц и й ж и р о в о й т к а н и , о с о б е н н о при
о г р а н и ч е н и и п о с т у п л е н и я э н е р г и и . За счет с к о п л е н и я э н е р г и и в жи­
р о в о й т к а н и человек с н о р м а л ь н о й массой тела может голодать в те­
ч е н и е 2 мес. В ж и р о в о й т к а н и п р о и с х о д я т п р о ц е с с ы о б м е н а ж и р н ы х
кислот, углеводов и о б р а з о в а н и е ж и р а из углеводов. П о с к о л ь к у п р и
11.1. Жировая ткань
409
распаде ж и р а в ы с в о б о ж д а е т с я б о л ь ш о е к о л и ч е с т в о воды, т о ж и р о в а я
т к а н ь я в л я е т с я т а к ж е с в о е о б р а з н ы м д е п о воды в о р г а н и з м е .
Ж и р о в а я т к а н ь и кожа играют важную роль в регуляции ф о с ф о р но-кальциевого обмена (начальные этапы образования витамина D)
и м е т а б о л и з м е п о л о в ы х с т е р о и д о в (ароматаза ж и р о в ы х к л е т о к спо­
собствует п р е в р а щ е н и ю н а д п о ч е ч н и к о в ы х а н д р о г е н о в в э с т р о г е н ы ) .
Ж и р о в а я т к а н ь я в л я е т с я г л а в н ы м местом д е й с т в и я и н с у л и н а и об­
л а д а е т б о л ь ш е й ч у в с т в и т е л ь н о с т ь ю к э т о м у гормону по с р а в н е н и ю
с д р у г и м и т к а н я м и . И н с у л и н в ж и р о в о й т к а н и п о д а в л я е т актив­
н о с т ь г о р м о н ч у в с т в и т е л ь н о й л и п а з ы , в результате чего у м е н ь ш а е т с я
высвобождение свободных ж и р н ы х кислот и глицерина и снижается
их у р о в е н ь в к р о в и . И н с у л и н у с и л и в а е т л и п о г е н е з , б и о с и н т е з а ц и л г л и ц е р о л о в и о к и с л е н и е г л ю к о з ы по п е н т о з о ф о с ф а т н о м у пути. Т а к и е
гормоны к а к адреналин, норадреналин, глюкагон, АКТГ, меланоц и т с т и м у л и р у ю ш и й г о р м о н , г о р м о н роста, в а з о п р е с с и н у с к о р я ю т
в ы с в о б о ж д е н и е с в о б о д н ы х ж и р н ы х к и с л о т из ж и р о в о й т к а н и и повы­
ш а ю т их к о н ц е н т р а ц и ю в п л а з м е к р о в и , у в е л и ч и в а я с к о р о с т ь л и п о л и за триацилглицеролов. Большинство указанных гормонов являются
активаторами гормончувствительной липазы. Тиреоидные гормоны
и г л ю к о к о р т и к о и д ы не о к а з ы в а ю т п р я м о г о д е й с т в и я на л и п о л и з , но
о б л а д а ю т п е р м и с с и в н ы м в л и я н и е м в о т н о ш е н и и э ф ф е к т о в других
гормонов.
Б у р а я ж и р о в а я ткань, п о м н е н и ю р я д а исследователей, я в л я е т с я
о д н и м из о с н о в н ы х и с т о ч н и к о в т е р м о г е н е з а , в п е р в у ю очередь у но­
в о р о ж д е н н ы х . У з д о р о в ы х л ю д е й м и н и м а л ь н ы е к о л и ч е с т в а бурой
ж и р о в о й т к а н и , п о - в и д и м о м у , о с у щ е с т в л я ю т т е р м о г е н е з , индуци­
р о в а н н ы й п р и е м о м п и щ и . У л ю д е й , с т р а д а ю щ и х о ж и р е н и е м , бурая
ж и р о в а я т к а н ь может в о о б щ е отсутствовать. Т а к о й термогенез, сопро­
в о ж д а ю щ и й с я д о п о л н и т е л ь н ы м расходом э н е р г и и , а к т и в и з и р у е т с я
п р и у п о т р е б л е н и и и з б ы т к а п и щ и , п р е д о т в р а щ а я и з б ы т о ч н о е отложе­
н и е ж и р о в о й т к а н и . И з б ы т о к углеводов и л и с м е ш а н н о й п и щ и приво­
д и т к п о в ы ш е н и ю у р о в н я с в о б о д н о г о ТЗ и у м е н ь ш е н и ю с о д е р ж а н и я
в п л а з м е р е в е р с и в н о г о ТЗ (рТЗ). К л е т к и бурой ж и р о в о й т к а н и эффек­
т и в н о о к и с л я ю т глюкозу и ж и р н ы е к и с л о т ы . В м и т о х о н д р и я х э т и х
клеток окисление и ф о с ф о р и л и р о в а н и е не являются с о п р я ж е н н ы м и
процессами. Таким образом, при о к и с л е н и и выделяется много тепла,
и л и ш ь н е з н а ч и т е л ь н а я часть э н е р г и и з а п а с а е т с я в виде АТФ.
Б е л а я ж и р о в а я т к а н ь я в л я е т с я о с н о в н ы м местом с и н т е з а лепт и н а — г о р м о н а п е п т и д н о й п р и р о д ы . Под в л и я н и е м э т о г о г о р м о н а
Глава 11. Нарушения пищевого поведения
410
с н и ж а е т с я а п п е т и т и у в е л и ч и в а е т с я расход э н е р г е т и ч е с к и х з а п а с о в
о р г а н и з м а . К о н ц е н т р а ц и я л е п т и н а в к р о в и т е с н о с в я з а н а с количес­
твом и распределением жировой т к а н и , возрастая у л и ц с ожирением.
Р е ц е п т о р ы л е п т и н а о б н а р у ж е н ы во м н о г и х органах, в том ч и с л е в го­
л о в н о м мозге, сердце, л е г к и х , п о ч к а х , печени, п о д ж е л у д о ч н о й железе,
с е л е з е н к е , т и м у с е , простате, я и ч н и к а х , т о н к о й и толстой к и ш к а х .
П о м и м о л е п т и н а в р е г у л я ц и и а п п е т и т а участвуют другие гумораль­
ные факторы, продуцируемые адипоцитами (адипонектин, грелин,
Р - э н д о р ф и н и м н о г и е другие).
11.2. ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ
СИНДРОМ
Ожирение — г е т е р о г е н н о е х р о н и ч е с к о е с и с т е м н о е з а б о л е в а н и е , сопро­
вождающееся отложением избытка жира в организме, развивающееся
в результате д и с б а л а н с а п о т р е б л е н и я и расхода э н е р г и и преимущест­
в е н н о у л и ц с г е н е т и ч е с к о й п р е д р а с п о л о ж е н н о с т ь ю (табл. П.1).
Табл. 11.1. Ожирение и метаболический синдром
Этиология
Алиментарно-конституциональное (нижний
тип, абдоминальное, с выраженными нарушени­
ями пищевого поведения, пубертатно-юношес­
кое), симптоматическое
Патогенез
Генетическая предрасположенность, избыточная
калорийность пищи, нарушение пищевого пове­
дения, недостаточная физическая активность
Эпидемиология
Распространенность ожирения около 30 % насе­
ления, метаболического синдрома 15—25 %; опре­
деляется у 95 % лип с висцеральным ожирением
Основные клини­
ческие проявления
Артериальная гипертензия, ИБС, дислипиде­
мия, гиперкоагуляция, сахарный диабет 2 типа
с его поздними осложнениями, нарушение толе­
рантности к углеводам, синдром апноэ во сне,
легочное сердце, желчно-каменная болезнь, син­
дром поликистоэных яичников, мочекаменная
болезнь, остеоартроз тазобедренных и коленных
суставов; апатия, сонливость, быстрая утомляе­
мость, депрессия, социальная дезадаптация
11.2. Ожирение и метаболический синдром
411
Окончание табл. П. 1
Диагностика
]. Осмотр, взвешивание, оценка индекса массы
тела (ИМТ), измерение при помощи сантиметро­
вой ленты окружности талии и бедер, их соотно­
шения
2. Метаболический синдром диагностируется
при сочетании висцерального ожирения с од­
ним из следующих изменений: триглицериды Т
Л П В П 1 , АДТ, гипергликемия или сахарный
диабет 2 типа
3. Изучение особенностей питания и физической
активности
4. Диагностика осложнений и компонентов
метаболического синдрома
Дифференциальная
диагностика
Симптоматическое ожирение
Лечение
1. Гипокалорийная диета, расширение
физической активности
2. Орлистат, сибутрамин
3. Коррекция липидного спектра
4. Гипотензивная терапия
5. Лечение сахарного диабета 2 типа и нарушения
толерантности к углеводам
6. Хирургическое лечение: формирование малого
желудка (гастропластика), обходное шунтиро­
вание желудка, резекция части тонкой кишки
и прочее
Прогноз
Смертность при морбидном ожирении в возрасте
25—30 лет в 12 раз выше, чем у людей с нормаль­
ной массой тела. При похудении на 10 % и более
общая смертность снижается на 20 %
По
характеру
распределения
жира
выделяют
гиноидное
(женский
т и п , ф о р м а г р у ш и ) и андроидное ( м у ж с к о й т и п , ф о р м а я б л о к а , вис­
церальное)
ожирение.
является основным
Ожирение
(в
компонентом
первую очередь в и с ц е р а л ь н о е )
т а к н а з ы в а е м о г о метаболического
синдрома ( М С ) . П о с л е д н и й п р е д с т а в л я е т с о б о й к о м п л е к с часто соче­
тающихся с ожирением заболеваний, осложнений и метаболических
расстройств. Термин МС имеет несколько синонимов: синдром X,
412
Глава 11. Нарушения пищевого поведения
с и н д р о м и н с у л и н о р е з и с т е н т н о с т и . К р о м е того, п о числу в х о д я щ и х
в него о с н о в н ы х ф а к т о р о в р и с к а р а з в и т и я И Б С ( в е р х н и й т и п ожире­
н и я , н а р у ш е н н а я т о л е р а н т н о с т ь к углеводам, г и п е р л и п и д е м и я , арте­
р и а л ь н а я г и п е р т е н з и я ) его о б о з н а ч а ю т к а к « с м е р т е л ь н ы й квартет».
Набор компонентов М С п о р а з л и ч н ы м к л а с с и ф и к а ц и я м существен­
н о варьирует. О с н о в н ы м и я в л я ю т с я в и с ц е р а л ь н о е о ж и р е н и е , инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, нарушение толерантности
к глюкозе и л и с а х а р н ы й д и а б е т 2 т и п а , а т е р о г е н н а я д и с л и п и д е м и я ,
артериальная гипертензия, гиперандрогения у женщин.
Этиология
Ожирение подразделяется на
и с и м п т о м а т и ч е с к о е (табл. 11.2).
алиментарно-конституциональное
Табл. 11.2. Классификация ожирения
1. Алиментарно-конституциональное (экзогенно-конституциональное)
1.1. Гиноидное (нижний тип, ягодично-бедренное)
1.2. Андроидное (верхний тип, абдоминальное, висцеральное)
1.2.1. С отдельными компонентами метаболического синдрома
1.2.2. С развернутой симптоматикой метаболического синдрома
1.2.3. С синдромом Пиквика (сонных апноэ)
1.3. С выраженными нарушениями пищевого поведения
1.3.1. Синдром ночной еды
1.3.2. Сезонные аффективные колебания с гиперфагической реак­
цией на стресс
1.4. Пубертатно-юношеское ожирение
2. Симптоматическое ожирение
2.1. С установленным генетическим дефектом
2.1.1. В составе известных генетических синдромов
2.1.2. Генетические дефекты структур регуляции жирового обмена
2.2. Церебральное (адипозогенитальная дистрофия, синдром
Бабинского-Пехкранца-Фрелиха)
2.2.1. Опухоли головного мозга, других церебральных структур
2.2.2. Диссеминация системных поражений, инфекционные
заболевания
2.2.3. Гормонально-неактивные опухоли гипофиза, синдром
«пустого» турецкого седла, синдром «псевдоопухоли»
2.3. На фоне психических заболеваний
2.4. Эндокринные заболевания (гипотиреоз, гипогонадизм, синдром
Кушинга и др.)
11.2. Ожирение и метаболический синдром
413
Патогенез
1. Р о л ь генетической предрасположенности с о с т а в л я е т 2 5 - 7 0 %.
Н а и б о л е е в е р о я т н о , п р е д р а с п о л о ж е н н о с т ь наследуется сразу к не­
с к о л ь к и м к о м п о н е н т а м МС и с а х а р н о м у диабету 2 т и п а (п. 7.6).
2. Алиментарные факторы: и з б ы т о ч н а я к а л о р и й н о с т ь п и щ и (вклю­
ч а ю щ а я б о л ь ш о е к о л и ч е с т в о ж и р о в и а л к о г о л я ) с п р е о б л а д а н и е м ее
вечернего п р и е м а . Б о л ь ш о е з н а ч е н и е и м е е т переход о т т р а д и ц и о н ­
ного д л я тех и л и и н ы х н а р о д о в о б р а з а п и т а н и я н а и н д у с т р и а л ь н ы й
(западный).
3. Нарушение пищевого поведения. Здесь б о л ь ш о е з н а ч е н и е и м е ю т
с е м е й н ы е и н а ц и о н а л ь н ы е с т е р е о т и п ы п и т а н и я (культ еды), к о т о р ы е
передаются из п о к о л е н и я в п о к о л е н и е . П о с к о л ь к у п и щ е в о е поведе­
н и е т е с н о с в я з а н о с п с и х и ч е с к о й а к т и в н о с т ь ю , п р е д п о л а г а е т с я , что
и з м е н е н и я в э т о й с ф е р е могут б ы т ь с в я з а н ы с н а р у ш е н и я м и о б м е н а
с е р о т о н и н а и р е ц е п ц и и э н д о р ф и н о в . В э т о м случае у п о т р е б л е н и е
углеводистых п р о д у к т о в я в л я е т с я с в о е о б р а з н ы м д о п и н г о м , а ожире­
н и е и м е е т сходство с т а к и м и б о л е з н я м и , к а к а л к о г о л и з м и наркома­
н и я . М н о г и е л ю д и и с п о л ь з у ю т прием п и щ и д л я у с п о к о е н и я в т р у д н ы х
ж и з н е н н ы х с и т у а ц и я х (гиперфагическая реакция на стресс).
4. Н е д о с т а т о ч н а я физическая активность.
5. В е д у щ и м и п а т о г е н е т и ч е с к и м и ф а к т о р а м и при метаболичес­
ком синдроме я в л я ю т с я а б д о м и н а л ь н о е о ж и р е н и е , к о т о р о е , по сути,
является маркером инсулинорезистентности, и а т е р о г е н н а я дислип и д е м и я . В з а и м о д е й с т в и е других его к о м п о н е н т о в во м н о г о м схоже
с т а к о в ы м п р и с а х а р н о м д и а б е т е 2 т и п а (см. п. 7.6).
Эпидемиология
Р а с п р о с т р а н е н н о с т ь о ж и р е н и я с 1960 по 2000 год в з а п а д н ы х с т р а н а х
у в е л и ч и л а с ь с 12 % до 30 %. В РФ 30 % н а с е л е н и я и м е е т и з б ы т о ч н у ю
массу тела, а 25 % — о ж и р е н и е . У 95 % п а ц и е н т о в с в и с ц е р а л ь н ы м
о ж и р е н и е м есть д о п о л н и т е л ь н ы е ф а к т о р ы р и с к а р а з в и т и я сердеч­
н о - с о с у д и с т ы х з а б о л е в а н и я ( М С ) . Р а с п р о с т р а н е н н о с т ь МС в о б щ е й
п о п у л я ц и и колеблется от 15 % до 25 %. В С Ш А с р е д и л и ц в возрасте
20—29 лет он р е г и с т р и р у е т с я у 7 %, в 60—69 лет — у 43,5 %, в 70 лет
и старше — у 42 %.
Клинические проявления
•
С е р д е ч н о - с о с у д и с т а я система:
артериальная
гипертензия,
ИБС
и ее о с л о ж н е н и я , а т е р о г е н н а я д и с л и п и д е м и я , г и п е р к о а г у л я ц и я ,
сердечная недостаточность.
414
Глава 11. Нарушения пищевого поведения
•
С а х а р н ы й д и а б е т 2 т и п а (см. п. 7.6) с его п о з д н и м и о с л о ж н е н и я м и
(см. п. 7.8) и н а р у ш е н и е т о л е р а н т н о с т и к углеводам.
•
•
С и н д р о м а п н о э во сне ( П и к в и к а ) , л е г о ч н о е сердце.
П и щ е в а р и т е л ь н а я система: ж е л ч н о к а м е н н а я б о л е з н ь , о п у щ е н и е
желудка, х р о н и ч е с к и е з а п о р ы .
•
П о л о в а я система: т и п и ч н о ф о р м и р о в а н и е с и н д р о м а п о л и к и с т о э ­
н ы х я и ч н и к о в (см. п. 5.5).
•
М о ч е в ы в о д я щ а я система: г и п е р у р и к е м и я , м о ч е к а м е н н а я б о л е з н ь
•
Т р о ф и ч е с к и е я з в ы ног, о с т е о а р т р о з т а з о б е д р е н н ы х ,
и г о л е н о с т о п н ы х суставов.
коленных
•
Нервная система: апатия, сонливость, быстрая утомляемость.
О ж и р е н и е н е р е д к о с о п р о в о ж д а е т с я д е п р е с с и в н ы м и расстройс­
твами, тревогой, н а р у ш е н и я м и межличностных и социальных
к о н т а к т о в . В о б щ е с т в е т у ч н ы й человек подвергается той и л и и н о й
с т е п е н и д и с к р и м и н а ц и и , о с о б е н н о ж е с т о к о й в п о д р о с т к о в о м воз­
расте. З а н и ж е н н а я с а м о о ц е н к а п р е п я т с т в у е т г а р м о н и ч н о м у соци­
альному и личностному развитию.
•
П о в ы ш е н н ы й р и с к р а з в и т и я онкологической патологии ( р а к молоч­
ной железы и э н д о м е т р и я у ж е н щ и н , толстой к и ш к и у м у ж ч и н ) .
Диагностика
1. О с м о т р , в з в е ш и в а н и е , о ц е н к а индекса массы тела ( И М Т ) , изме­
р е н и е п р и п о м о щ и с а н т и м е т р о в о й л е н т ы о к р у ж н о с т и т а л и и и бедер.
И М Т р а с с ч и т ы в а е т с я к а к масса тела в к и л о г р а м м а х , д е л е н н а я н а рост
2
ч е л о в е к а в метрах, в о з в е д е н н ы й в к в а д р а т (кг/м ) (табл. 11.3).
Табл. 11.3. Оценка индекса массы тела (ВОЗ, 1997)
2
ИМТ (кг/м )
Масса тела
Риск сопутствующих
заболеваний
Дефицит массы тела
Низкий (повышен риск
других заболеваний)
18,5-24,9
Нормальная масса тела
Средний для популяции
25,0-29,9
Избыточная масса тела
Повышенный
30,0-34,9
Ожирение I степени
Высокий
35,0-39,9
Ожирение 11 степени
Очень высокий
>40
Ожирение III степени
(морбидное)
Крайне высокий
< 18,5
11.2. Ожирение и метаболический синдром
415
И з м е р е н и е окружности талии (ОТ) п р о и з в о д и т с я н а с е р е д и н е
р а с с т о я н и я между п о д р е б е р ь е м и т а з о в о й к о с т ь ю по с р е д и н н о - п о д м ы ш е ч н о й л и н и и . В н о р м е ОТ у ж е н щ и н не более 80 см, у м у ж ч и н —
9 4 с м . Окружность бедер (ОБ) и з м е р я е т с я н и ж е б о л ь ш и х б е д р е н н ы х
б у г р о в . О ж и р е н и е р а с ц е н и в а е т с я к а к а б д о м и н а л ь н о е п р и соотноше­
нии ОТ/ОБ с в ы ш е 0,85 у ж е н щ и н и с в ы ш е 1,0 у м у ж ч и н .
2 . Метаболический синдром д и а г н о с т и р у е т с я п р и в ы я в л е н и и
к о м п л е к с а х а р а к т е р н ы х д л я него и з м е н е н и й . С о г л а с н о к р и т е р и я м
М е ж д у н а р о д н о й Ф е д е р а ц и и Д и а б е т а ( I D F , 2005), д и а г н о з М С уста­
н а в л и в а е т с я п р и н а л и ч и и центрального ожирения ( о к р у ж н о с т ь т а л и и
> 94 см д л я е в р о п е о и д о в м у ж ч и н и > 80 см д л я ж е н щ и н ) в с о ч е т а н и и
с л ю б ы м и д в у м я из четырех н и ж е с л е д у ю щ и х и з м е н е н и й :
— у в е л и ч е н и е у р о в н я т р и г л и ц е р и д о в (ТГ) >150 мг/дл (1,7 ммоль/л)
или специфическое лечение этого нарушения
— с н и ж е н и е содержания л и п о п р о т е и д о в высокой плотнос­
ти ( Л П В П ) : < 40 мг/дл (1,03 ммоль/л) у м у ж ч и н и < 5 0 мг/дл
(1,29 ммоль/л) у ж е н щ и н , и л и с п е ц и ф и ч е с к о е л е ч е н и е э т о г о
нарушения
— п о в ы ш е н и е а р т е р и а л ь н о г о д а в л е н и я (АД): с и с т о л и ч е с к о е АД
> 130 и л и д и а с т о л и ч е с к о е АД > 85 мм ст. ст. и л и л е ч е н и е р а н е е
диагностированной артериальной гипертензии
— п о в ы ш е н и е г л ю к о з ы н а т о щ а к в п л а з м е > 5,6 ммоль/л и л и р а н е е
диагностированный сахарный диабет 2 типа.
3. И з у ч е н и е особенностей питания ( п а ц и е н т а п р о с я т п р е д о с т а в и т ь
з а п и с и о с ъ е д е н н о й п и щ е за н е с к о л ь к о дней) и физической активности.
П а ц и е н т ы , к а к п р а в и л о , у б е ж д е н ы , что едят м а л о и п о д ч е р к и в а ю т , что
у т р о м о н и в о о б щ е н е едят. Н а работе б о л ь н ы е н а ч и н а ю т «перекусы­
вать», о б ы ч н о э т о к а л о р и й н а я п и щ а с в ы с о к и м с о д е р ж а н и е м ж и р о в .
Нередко больные жуют во время работы автоматически, не замечая
этого; е д я т п р и в о л н е н и и , перед с н о м и ночью. Д е н ь , к а к п р а в и л о ,
з а к а н ч и в а е т с я о б и л ь н ы м у ж и н о м н е з а д о л г о д о сна. Б о л ь ш и н с т в о
п а ц и е н т о в н е п р и н и м а ю т в о в н и м а н и е в ы с о к у ю к а л о р и й н о с т ь алко­
гольных напитков.
4. Д и а г н о с т и к а о с л о ж н е н и й и к о м п о н е н т о в м е т а б о л и ч е с к о г о син­
д р о м а (уровень г л и к е м и и , л и п и д н ы й с п е к т р и т.д.).
Дифференциальная диагностика
П о п о к а з а н и я м (при н а л и ч и и с о о т в е т с т в у ю щ е й к л и н и ч е с к о й кар­
т и н ы ) н е о б х о д и м о и с к л ю ч е н и е с и м п т о м а т и ч е с к о г о генеза о ж и р е н и я
Гпава 1 1 . Нарушения пищевого поведения
416
( м а л ы й д е к с а м е т а з о н о в ы й тест, Т Т Г и т.д.). Т р а д и ц и о н н о й п р и ч и н о й
р а з н о г л а с и й между врачом и б о л ь н ы м с о ж и р е н и е м я в л я е т с я настой­
ч и в о е ж е л а н и е последнего н а й т и н е к у ю п р и ч и н у своего о ж и р е н и я ,
которую пациент обычно интуитивно считает синдромом какого-то
заболевания.
Лечение
1. К о р р е к ц и я п р и в ы ч е к п р и е м а п и щ и и расширение физической
активности.
2. Гипокалорийная диета с э н е р г е т и ч е с к о й
ценностью порядка
1200 к к а л в с у т к и , сведя к м и н и м у м у п о т р е б л е н и е ж и р о в . Допол­
нительно рекомендуется включение большого количества пищевых
в о л о к о н . Целью я в л я е т с я с н и ж е н и е массы тела на 5—10 % в т е ч е н и е
первого года.
3. Медикаментозное лечение п о к а з а н о п р и н е э ф ф е к т и в н о с т и изме­
н е н и я о б р а з а ж и з н и , д и е т о т е р а п и и , а т а к ж е п р и р а з в и т и и осложне­
н и й о ж и р е н и я и при высоком риске развития сердечно-сосудистой
патологии:
3.1. Лечение ожирения:
орлистат (ксеникал) ингибирует к и ш е ч н ы е и панкреатические
л и п а з ы , в результате чего н а р у ш а е т с я р а с щ е п л е н и е ж и р о в и их
всасывание из кишечника;
с и б у т р а м и н (меридиа) я в л я е т с я и н г и б и т о р о м о б р а т н о г о захвата
м о н о а м и н о в ( с е р о т о н и н , н о р а д р е н а л и н ) . У в е л и ч е н и е содержа­
н и я в синапсах этих нейротрансмиттеров повышает активность
ц е н т р а л ь н ы х 5 - Н Т - с е р о т о н и н о в ы х и а д р е н е р г и ч е с к и х рецепто­
ров, что способствует у в е л и ч е н и ю чувства н а с ы щ е н и я , сниже­
н и ю аппетита и увеличению термопродукции.
3.2. Коррекция липидного спектра. С э т о й ц е л ь ю и с п о л ь з у ю т с я
и н г и б и т о р ы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) и ф и б р а т ы .
3.3. Гипотензивная терапия. Н а з н а ч а ю т с я и н г и б и т о р ы А П Ф и пре­
п а р а т ы других г р у п п .
3.4. Инсулинорезистентность и гипергликемия.
Лечение
сахарно­
го д и а б е т а 2 т и п а п р о в о д и т с я по п р и н ц и п а м , о п и с а н н ы м в п. 7.6.
М е т ф о р м и н в о т д е л ь н ы х с л у ч а я х может н а з н а ч а т ь с я уже на с т а д и и
преддиабета.
4. Хирургическое лечение: ф о р м и р о в а н и е м а л о г о желудка (гастр о п л а с т и к а ) , обходное ш у н т и р о в а н и е желудка, р е з е к ц и я части тон­
кой к и ш к и и проч.
417
11.3. Нервная анорексия
Прогноз
Смертность среди
пациентов с тяжелым
(морбидным)
ожирением
в в о з р а с т е 2 5 - 3 0 лет в 12 р а з в ы ш е , чем у людей с н о р м а л ь н о й м а с с о й
тела. П р и похудении на 10 % и более р и с к р а з в и т и я сердечно-сосу­
д и с т ы х з а б о л е в а н и й с н и ж а е т с я на 9 %, сахарного д и а б е т а — на 44 %,
с м е р т н о с т ь от о н к о л о г и ч е с к и х з а б о л е в а н и й , а с с о ц и и р о в а н н ы х с ожи­
р е н и е м — на 40 %, о б щ а я с м е р т н о с т ь — на 20 %.
11.3. НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ
Нервная анорексия ( Н А ) (an — о т р и ц а н и е , orexis — с т р е м л е н и е , п о з ы в
к е д е ) — п а т о л о г и ч е с к о е п и щ е в о е поведение,
проявляющееся либо
с о з н а т е л ь н ы м о т к а з о м о т еды, л и б о и с п о л ь з о в а н и е м р а з л и ч н ы х мето­
д о в ( и с к у с с т в е н н о е в ы з ы в а н и е р в о т ы , п р и е м с л а б и т е л ь н ы х , мочегон­
н ы х средств) д л я у м е н ь ш е н и я п о с т у п л е н и я п и щ е в ы х в е щ е с т в в ор­
ганизм с целью коррекции внешности, приводящее к выраженным
э н д о к р и н н ы м и с о м а т и ч е с к и м н а р у ш е н и я м (табл. 11.4).
Табл. 11.4. Нервная анорексия
Этиология
Генетическая предрасположенность, преморбидные особенности личности, эмоциональная
лабильность, психопатизация, общественная
установка об «идеальной фигуре»
Патогенез
Дисморфофобия, дисморфомания, отказ от при­
ема пищи, истощение
Эпидемиология
1 % молодых девушек в возрасте 16—18 лет; основ­
ная причина потери массы тела у девочек-под­
ростков и юных девушек
Основные клини­
ческие проявления
Скрываемый пациентками отказ от приема
пищи, искусственное вызывание рвоты после
еды, приступы булимии, аменорея, брадикардия, артериальная гипотензия, длительное
сохранение двигательной и интеллектуальной
активности; на кахектической стадии отсутствие
подкожной жировой клетчатки, безбелковые
отеки, выраженные нарушения электролитного
баланса
418
Глава 11. Нарушения пищевого поведения
Окончание табл. 11.4
Диагностика
Критерии диагноза нервной анорексии:
— панический ужас перед прибавкой веса,
несмотря на похудание
— беспокойство о своей внешности, несмотря на
возможные серьезные отклонения в состоянии
— отказ сохранить массу тела выше минимально
нормальной
— аменорея
Критерии диагностики нервной булимии.
— повторяющиеся эпизоды переедания
— потребление высококалорийной, легкоусвояе­
мой пищи во время приступов
— потеря контроля за приемом пищи
Дифференциальная
диагностика
1. Эндокринные заболевания: гипофизарная
недостаточность, надпочечниковая недостаточ­
ность и др.
2. Тяжелые соматические заболевания: туберкулез,
злокачественные опухоли, мальабсорбция и др.
3. Психические заболевания (шизофрения с анорексическим синдромом и др).
Лечение
Проводится психиатром
Прогноз
Летальность около 5-10 %; только 65 % больных
в итоге лечения можно считать полностью выздо­
ровевшими
Этиология
Н е с о м н е н н о , н а л и ч и е генетической предрасположенности к р а з в и т и ю
НА:
к о н к о р д а н т н о с т ь у о д н о я й ц е в ы х б л и з н е ц о в с о с т а в л я е т 50
%,
у сестер, не я в л я ю щ и х с я б л и з н е ц а м и — 20 %. В о з н и к н о в е н и е НА с по­
з и ц и й ф р е й д и з м а т р а к т у ю т к а к «бессознательное бегство о т п о л о в о й
ж и з н и » , « с т р е м л е н и е в е р н у т ь с я в детство», «отказ от б е р е м е н н о с т и » ,
«фрустрация оральной фазы»
и т.д.
Большое
значение
придается
преморбидным особенностям личности, ф и з и ч е с к о м у и п с и х и ч е с к о м у
р а з в и т и ю , в о с п и т а н и ю в семье, с о ц и а л ь н ы м ф а к т о р а м . З а б о л е в а н и ю
о с о б е н н о п о д в е р ж е н ы д е в о ч к и с достаточно высоким интеллектом
и эмоциональной лабильностью, с к л о н н о с т ь ю к д е п р е с с и я м , клептома­
нии, фобиям, лица с истероидными, шизоидными, параноидальными
т и п а м и л и ч н о с т и . Н А к р а й н е р е д к о р а з в и в а е т с я у л и ц м у ж с к о г о пола,
11.3. Нервная анорексия
419
у которых она встречается в основном п р и психических заболеваниях.
К а к п р а в и л о , Н А в о з н и к а е т в п е р и п у б е р т а т н о м периоде, т.е. н а ф о н е
ф и з и о л о г и ч е с к и х и з м е н е н и й в э н д о к р и н н о й системе. Ф о р м и р о в а н и е
булимической формы н е р в н о й а н о р е к с и и т а к ж е с в я з ы в а ю т с п р е м о р б и д н ы м и о с о б е н н о с т я м и ф у н к ц и и г и п о т а л а м о - г и п о ф и з а р н о й сис­
темы.
Патогенез
Приведенные факторы приводят к формированию стойкой дисморф о м а н и и и дисморфофобии, которые вынуждают пациентов к отказу
от п р и е м а п и щ и и к р в о т н о м у п о в е д е н и ю после него. О д н и м из подв а р и а н т о в Н А я в л я е т с я нервная булимия, п р и к о т о р о й э п и з о д ы дли­
тельного голодания чередуются с неконтролируемым приемом очень
б о л ь ш о г о к о л и ч е с т в а п и щ и , вслед з а к о т о р ы м п а ц и е н т ы и с к у с с т в е н н о
в ы з ы в а ю т рвоту и д е л а ю т п р о м ы в а н и е желудка. Голодание, приводя­
щ е е к истощению, в ы з ы в а е т в т о р и ч н ы е н е й р о э н д о к р и н н ы е и метабо­
лические изменения. Нарушения менструального цикла вплоть до
а м е н о р е и обусловлено с н и ж е н и е м у р о в н я г о н а д о т р о п и н о в , и х секре­
ц и я п р и НА а н а л о г и ч н а т а к о в о й у д е в о ч е к в д о п у б е р т а т н о м периоде.
Т и п и ч н ы м и д л я т я ж е л о й Н А я в л я ю т с я гипокалиемия, а б с о л ю т н ы й
дефицит калия, обезвоживание, внутриклеточный ацидоз. Внезапная
смерть больных с НА, как правило, связана и м е н н о с электролитны­
ми изменениями.
Эпидемиология
НА наиболее распространена в северных европейских странах,
где ч а с т о т а ее н о в ы х случаев с о с т а в л я е т 4 на 100 тыс. н а с е л е н и я .
Р а с п р о с т р а н е н н о с т ь Н А з н а ч и т е л ь н о в ы ш е среди м о л о д ы х д е в у ш е к
и с о с т а в л я е т до 1 % в в о з р а с т е 16—18 лет. Н а ч и н а я с 60-х годов XX в е к а
о т м е ч а е т с я з н а ч и т е л ь н ы й р о с т з а б о л е в а е м о с т и Н А , что о б ъ я с н я ю т
изменением критериев красоты с идеализацией хрупкого телосложения.
По д а н н ы м о п р о с о в с р е д и с т а р ш е к л а с с н и ц , 40 % девочек с ч и т а ю т ,
что о н и и м е ю т и з б ы т о ч н у ю массу тела, в т о в р е м я к а к р е а л ь н о э т о т
и з б ы т о к в ы я в л я е т с я у 4 % о п р о ш е н н ы х . В с т р а н а х З а п а д а 11 % 15-лет­
н и х девочек и с п о л ь з у ю т и с к у с с т в е н н о в ы з ы в а е м у ю рвоту к а к метод
к о р р е к ц и и м а с с ы тела, 8 % — а н о р е к с и г е н н ы е п р е п а р а т ы , 7 % — сла­
б и т е л ь н ы е средства. Н А я в л я е т с я о с н о в н о й п р и ч и н о й п о т е р и м а с с ы
тела у д е в о ч е к - п о д р о с т к о в и ю н ы х девушек.
Клинические проявления
З а б о л е в а н и е в с т р е ч а е т с я г л а в н ы м о б р а з о м улиц женского пола, уча­
щ и х с я б а л е т н ы х ш к о л , с п о р т с м е н о к , а т а к ж е с р е д и студентов в ы с ш и х
420
Глава 1 1 . Нарушения пищевого поведения
у ч е б н ы х з а в е д е н и й . В группу риска ф о р м и р о в а н и я НА входят д е в о ч к и
с н е б о л ь ш и м и з б ы т к о м м а с с ы тела. Д и а г н о з Н А ч а щ е всего с т а в и т с я
уже п р и в ы р а ж е н н о м д е ф и ц и т е м а с с ы тела. Э т о о б ъ я с н я е т с я тщатель­
н о й диссимуляцией отказа от приема пищи, в ы з ы в а н и е м р в о т ы при­
емом с л а б и т е л ь н ы х и м о ч е г о н н ы х средств.
1. Начальный период. П р о и с х о д и т ф о р м и р о в а н и е д и с м о р ф о м а н и и
(недовольство в н е ш н о с т ь ю , с т р е м л е н и е к к о р р е к ц и и недостатка).
2. Аноректический период з а к а н ч и в а е т с я похудением на 2 5 - 5 0 %
от исходной массы тела и представлен ш и р о к о варьирующей клини­
ческой с и м п т о м а т и к о й и в т о р и ч н ы м и с о м а т и ч е с к и м и н а р у ш е н и я м и .
П а ц и е н т к и , к а к правило, утверждают, что у н и х нет аппетита, тем не
менее, о н и много и охотно говорят о п и щ е , л ю б я т готовить, а к т и в н о
угощают гостей. В то же время, о н и делят п и щ у на «хорошую», к ко­
торой о т н о с я т о в о щ и и ф р у к т ы , и «плохую», т.е. содержащую ж и р ы
и углеводы. Более п о л о в и н ы п а ц и е н т о к не в ы д е р ж и в а ю т чувства голода
и в ы з ы в а ю т рвоту после приема п и щ и , у части б о л ь н ы х рвота связана
с в о з н и к а ю щ и м и приступами булимии. П о с т е п е н н о рвота становится
п р и в ы ч н о й : после нее и п р о м ы в а н и я желудка у б о л ь н ы х в о з н и к а е т
чувство легкости, удовольствия от «очищенности». У больных, вызыва­
ю щ и х рвоту, часто в ы я в л я ю т с я участки омозолелостей на коже пальцев
(обычно у к а з а т е л ь н ы х и средних). Под в л и я н и е м к и с л о г о содержимого
желудка в условиях п р и в ы ч н о й рвоты уже на р а н н и х этапах НА проис­
ходит разрушение зубной эмали. М н о г и е п р и м е н я ю т мочегонные и сла­
бительные средства. П р а к т и ч е с к и у всех на э т о м этапе наступает амено­
рея. Уменьшение объема ц и р к у л и р у ю щ е й ж и д к о с т и и э л е к т р о л и т н ы е
н а р у ш е н и я ведут к п о я в л е н и ю брадикардии и артериальной гипотензии.
У б о л ь н ы х с о т к а з о м от приема п и щ и отмечается хроническая гипогли­
кемия. Н е с м о т р я на развивающееся похудение и очевидные п р и з н а к и
т р о ф и ч е с к и х расстройств, б о л ь н ы е сохраняют двигательную и интеллек­
туальную активность, что я в л я е т с я в а ж н ы м о т л и ч и т е л ь н ы м п р и з н а к о м
НА от сходных с ней з а б о л е в а н и й , с о п р о в о ж д а ю щ и х с я потерей массы
тел.
3. Кахексический период р а з в и в а е т с я п р и п о х у д е н и и более чем на 50
% от и с х о д н о й м а с с ы тела. Б о л ь н ы е п о л н о с т ь ю у т р а ч и в а ю т критичес­
кое о т н о ш е н и е к своему с о с т о я н и ю , п о д к о ж н а я ж и р о в а я к л е т ч а т к а
отсутствует, о т м е ч а е т с я п о я в л е н и е б е з б е л к о в ы х о т е к о в , ф о р м и р у ю т с я
в ы р а ж е н н ы е н а р у ш е н и я э л е к т р о л и т н о г о б а л а н с а . Э т о с о с т о я н и е без
т е р а п е в т и ч е с к о г о в м е ш а т е л ь с т в а п р и в о д и т к с м е р т и (рис. 11.1).
П о я в л е н и е у б о л ь н о й с НА с л а б о с т и и п р е к р а щ е н и е ею привыч­
ной деятельности — п р и з н а к тяжелых и опасных для ж и з н и элект-
421
11.3. Нервная анорексия
Рис. 11.1. Внешний вид больной с нервной анорексией
ролитных расстройств, что является показанием для немедленной
госпитализации.
Диагностика
В соответствии с классификацией психических
DSM-IV, к р и т е р и я м и диагноза Н А я в л я ю т с я :
заболеваний
1. П а н и ч е с к и й у ж а с перед в о з м о ж н о с т ь ю п р и б а в к и м а с с ы тела,
к о т о р ы й н е у м е н ь ш а е т с я , н е с м о т р я н а похудание.
2. С е р ь е з н о е б е с п о к о й с т в о о с в о е й в н е ш н о с т и , п р и э т о м впечатле­
н и е о т в н е ш н о с т и я в л я е т с я о с н о в о й с а м о ч у в с т в и я , н е с м о т р я н а воз­
м о ж н ы е серьезные о т к л о н е н и я от нормы в показателях здоровья.
3 . О т к а з с о х р а н и т ь массу тела в ы ш е м и н и м а л ь н о н о р м а л ь н о й д л я
своего в о з р а с т а и р о с т а .
4. А м е н о р е я .
Д и а г н о с т и ч е с к и м и к р и т е р и я м и нервной булимии я в л я ю т с я :
• П о в т о р я ю щ и е с я э п и з о д ы п е р е е д а н и я (частое у п о т р е б л е н и е боль­
шого количества п и щ и в ограниченные промежутки времени, по
к р а й н е й мере, 2 р а з а в н е д е л ю на п р о т я ж е н и и 3 месяцев).
422
Глава 1 1 . Нарушения пищевого поведения
Потребление высококалорийной, легкоусваиваемой п и щ и во время
п р и с т у п о в «обжорства» (иногда э н е р г е т и ч е с к а я ц е н н о с т ь съеден­
н о й п и щ и п р е в ы ш а е т 5000 к к а л ) .
Незаметный прием большого количества п и щ и во время приступа
(потеря к о н т р о л я з а п р и е м о м п и щ и ) .
Т и п и ч н ы м и д л я Н А гормональными сдвигами, к о т о р ы е обуслов­
л е н ы и з м е н е н и е м м е т а б о л и з м а г о р м о н о в и их б е л к о в - п е р е н о с ч и к о в ,
являются:
— увеличение уровня тестостерона и кортизола;
— снижение уровня эстрадиола;
— с н и ж е н и е у р о в н я ТЗ («синдром н и з к о г о ТЗ») и АКТГ.
Дифференциальная диагностика
1. Б а з и р у е т с я , в п е р в у ю очередь, на клинической картине, а не на
результатах г о р м о н а л ь н ы х и с с л е д о в а н и й , п о с к о л ь к у НА ведет к изме­
н е н и ю п р а к т и ч е с к и всех г о р м о н а л ь н ы х п о к а з а т е л е й .
2. Эндокринные заболевания: г и п о ф и з а р н а я н е д о с т а т о ч н о с т ь (см.
п. 2.6). П р и Н А , в о т л и ч и е от г и п о п и т у и т а р и з м а , всегда с о х р а н е н о
п о л о в о е о в о л о с е н и е , н а д п о ч е ч н и к о в а я н е д о с т а т о ч н о с т ь (см. п. 4.5),
т я ж е л ы й т и р е о т о к с и к о з (см. п. 3.4) и др.
3. Т я ж е л ы е соматические заболевания, п р и в о д я щ и е к в ы р а ж е н н о м у
похудению — туберкулез, з л о к а ч е с т в е н н ы е о п у х о л и , м а л ь а б с о р б ц и я ,
и н ф е к ц и и и др.
4. Д р у г и е психические заболевания — ш и з о ф р е н и я с а н о р е к с и ч е с к и м с и н д р о м о м , т я ж е л а я д е п р е с с и я и др.
Лечение
•
•
О с н о в н о е л е ч е н и е п а ц и е н т к и д о л ж н ы п о л у ч а т ь у психиатра.
В ы в е д е н и е п а ц и е н т к и из с о с т о я н и я к а х е к с и и п р о в о д и т с я в психи­
а т р и ч е с к о м с т а ц и о н а р е в условиях и з о л я ц и и от с е м ь и , п р и н а б л ю д е н и и м за адекватным питанием; н а и л у ч ш и й э ф ф е к т наблюдается
при проведении энтерального питания.
Прогноз
Летальность составляет около
5—10
%.
П р и ч и н а м и с м е р т и могут
б ы т ь и н ф е к ц и и , сепсис, н е к р о з к и ш е ч н и к а , о с л о ж н е н и я т е р а п и и ,
с у и ц и д а л ь н ы е п о п ы т к и н а ф о н е д е п р е с с и и . Н а п р о т я ж е н и и 5—6 лет
з а б о л е в а н и е с о х р а н я е т с я у 40—60 % б о л ь н ы х . В ы з д о р о в л е н и е про­
исходит г л а в н ы м о б р а з о м
между 6-м и 12-м г о д а м и после н а ч а л а
з а б о л е в а н и я . Т о л ь к о 65 % б о л ь н ы х в итоге м о ж н о с ч и т а т ь п о л н о с т ь ю
излеченными.
У ч е б н о е издание
И . И . Дедов
Г.А. Мельниченко
В.Ф. Фадеев
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
Подписано в печать 27.06.07. Формат 60x90 716. Бумага офсетная.
Печать офсетная. Объем 27 п.л. Тираж 3000 экз. Заказ № 881
Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа».
119828, Москва, ул. Малая Пироговская, 1а,
e-mail:
тел./факс: (495) 101-39-07,
[email protected], http://www.geotar.ru
Отпечатано в ООО «Чебоксарская типография №1».
428019, г. Чебоксары, пр. И. Яковлева, 15.
ISBN 978-5-9704-0529-1
9 , , 785970 , Ч0529Г
Дедов И в а н Иванович
Профессор, доктор медицинских наук, акаде­
мик РАН и РАМН, директор эндокринологического
научного центра Росмедтехнологии МЗ РФ, заве­
дующий кафедрой эндокринологии Московской
Медицинской Академии им. И.М. Сеченова, пре­
зидент Российской ассоциации эндокринологов
Мельниченко Галина Афанасьевна
Доктор
медицинских наук,
член-коррес­
пондент
РАМН,
заместитель
директора
Эндокринологического Научного Центра РАМН
Росмедтехнологии МЗ РФ, профессор кафед­
ры эндокринологии Московской Медицинской
Академии им. И.М. Сеченова, вице-президент
Российской ассоциации эндокринологов.
Шадеев Валентин Викторович
Доктор медицинских наук, профессор кафед­
ры эндокринологии Московской Медицинской
Академии им. И.М. Сеченова.