Лазеры в практике косметолога и дерматолога под редакцией Е.И. Эрнандес, Е.М. Раханской
реклама
М ОЯ С ПЕЦИА ЛЬН О С ТЬ — К ОС М ЕТОЛ ОГ ИЯ Под общей редакцией Е.И. Эрнандес, Е.М. Раханской ЛАЗЕРЫ В ПРАКТИКЕ КОСМЕТОЛОГА И ДЕРМАТОЛОГА Под общей редакцией Е.И. Эрнандес, Е.М. Раханской ЛАЗЕРЫ В ПРАКТИКЕ КОСМЕТОЛОГА И ДЕРМАТОЛОГА Принципы работы и возможности использования ИД «Косметика и медицина» Москва, 2020 УДК 613.648; 615.849.19 ББК 51.204.1 Авторский коллектив: Эрнандес Е.И., Раханская Е.М., Шептий О.В., Калашникова Н.Г., Уракова Д.С., Дудкина С.Г. Под общей редакцией: Эрнандес Е.И., Раханской Е.М. Научный консультант: Милич Ю.М. Л-175 ЛАЗЕРЫ В ПРАКТИКЕ КОСМЕТОЛОГА И ДЕРМАТОЛОГА М.: ООО ИД «Косметика и медицина», 2020. — 200 с.: ил. ISBN 978-5-901100-67-7 Агентство CIP РГБ Книга «ЛАЗЕРЫ В ПРАКТИКЕ КОСМЕТОЛОГА И ДЕРМАТОЛОГА» посвящена современным лазерным и фото­ технологиям и подробно рассматривает весь спектр вопросов, касающихся использования высокоэнергетических устройств, но также и низкоинтенсивных лазерных аппаратов. Книга состоит из трех частей. В первой, теоретической, части рассказывается, что такое лазер и как он работает. Подробно рассматриваются основные параметры лазерного воздействия — все важные нюансы, которые будут влиять на эффективность и безопасность процедур. Отдельная глава посвящена вопросам взаимодействия лазерного излучения с кожей — мишеням и механизмам лазерного воздействия, возможностям селективного и неселективного фототермолиза. Также в этой части рассматриваются особенности технологии интенсивного лазерного света (IPL), низкоинтенсивного лазерного воздействия (НИЛИ) и фотодинамической терапии (ФДТ). Вторая часть посвящена практическим вопросам — конкретным возможностям световых и фототехнологий. Рассматривается весь спектр эстетических и дерматокосметологических проблем, в которых использование лазеров и IPL-устройств дает значимые результаты. Это лазерное омоложение, лазерное удаление образований кожи, коррекция сосудистых и пигментных дефектов, рубцов, терапия акне, псориаза и онихомикоза, а также удаление татуировок, нежелательных волос (эпиляция) и жировых отложений (лазерный липолиз). Кроме того, в этой части рассматриваются современные представления о комбинации лазерных и инъекционных процедур (в частности контурной пластики), а также возможности использования лазеров для трансдермальной доставки активных ингредиентов. Завершает часть отдельная глава, посвященная осложнениям лазерных процедур и способам снизить риски их возникновения. Третья часть затрагивает организационные аспекты — меры для обеспечения безопасной работы, а также выбор лазерных аппаратов в клинику. Причем последний вопрос рассматривается не только с медицинской стороны, но и с точки зрения бизнеса — даются рекомендации по оптимальному оснащению разных учреждений, начиная от небольших косметологических центров и салонов красоты и заканчивая крупными медицинскими центрами экспертного класса. Книга входит в серию книг «Моя специальность — косметология», охватывающую самые актуальные темы современной косметологии и эстетической медицины. Все книги отличаются четкой структурой, написаны доступным языком и отвечают на ключевые вопросы рассматриваемой проблемы или технологии. Книга предназначена для косметологов, дерматологов, физиотерапевтов, пластических хирургов, учащихся медицинских вузов, специалистов, работающих со световыми и фототехнологиями, а также всех заинтересованных лиц. УДК 613.648; 615.849.19 ББК 51.204.1 ISBN 978-5-901100-67-7 © ООО «ИД «Косметика и медицина», 2020 АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ Эрнандес Елена Изяславовна Кандидат биологический наук, врач-биофизик Основатель и главный редактор Издательского дома «Косметика и медицина» Председатель правления Международной ассоциации прикладной корнеотерапии (International Society of Applied Corneotherapy) Раханская Екатерина Михайловна Врач-невролог, специалист по радиационной безопасности Заместитель главного редактора Издательского дома «Косметика и медицина», шеф-редактор журналов «Аппаратная косметология» и «ANTI-AGE косметология и медицина» Шептий Олег Васильевич Кандидат медицинских наук, врач хирург, дерматолог Автор более 30 печатных работ по различным вопросам лазерной дерматологии и хирургии; участник и докладчик более 50 международных конференций, симпозиумов и конгрессов, посвященных вопросам лазерной медицины и хирургии Член Американского общества лазерной медицины и хирургии (ASLMS) Калашникова Наталья Геннадьевна Хирург, дерматолог, косметолог Директор по научной работе сети клиник «Линлайн», главный врач, руководитель ECALM Academy Член совета директоров Европейской Лазерной Ассоциации (ELA) Уракова Диана Сергеевна Кандидат медицинских наук, дерматовенеролог, косметолог, сеть клиник «Линлайн» Преподаватель кафедры «кожных и венерических болезней с курсом косметологии» ФГБОУ ВО МГУПП МИНО Дудкина Светлана Александровна Врач высшей квалификационной категории по гигиене труда ФКГУ «988 Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора» Министерства обороны Российской Федерации НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ Милич Юрий Михайлович Физик, инженер-электронщик, специалист в области радиотехники и кибернетики Сооснователь компании MaySyst (Израиль), курирует разработки в области систем связи и медицинской техники Автор нескольких изобретений Оглавление Список сокращений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 ЧАСТЬ I ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ Глава 1. Физические основы действия лазерного излучения . . . . . . . . . . . . .12 1.1. Что такое свет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 1.2. Что такое лазерное излучение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1.3. Лазеры в дерматокосметологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 1.4. Принцип работы лазеров . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 1.5. Основные характеристики лазерного излучения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 1.6. Основные параметры лазерного излучения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 1.6.1. Длина волны генерируемого излучения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 1.6.2. Плотность энергии (флюенс) и мощность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 1.6.3. Длительность и режим (импульсный или непрерывный) облучения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 1.6.4. Световое пятно и возможность фокусировки энергии . . . . . . . . . . . . . . 23 1.6.5. Источник излучения (виды лазеров) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Глава 2. Взаимодействие лазерного излучения с кожей . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 2.1. Мишени лазерного воздействия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 2.2. Механизмы лазерного воздействия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 2.3. Селективный фототермолиз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 2.4. Неселективный фототермолиз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 2.4.1. Лазерная шлифовка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 2.4.2. Фракционный фототермолиз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Глава 3. Интенсивный импульсный свет (IPL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Глава 4. Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Глава 5. Фотодинамическая терапия (ФДТ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Источники и рекомендуемая литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 4 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА ЧАСТЬ II ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ И КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ Глава 1. Лазерное омоложение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 1.1. Как работают лазеры для омоложения кожи (Шептий О.В.) . . . . . . . . . . . . . . . . 52 1.2. Особенности аблятивного и неаблятивного фракционного омоложения . 55 1.3. Важные параметры лазерного омоложения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 1.4. Аппараты для лазерного омоложения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 1.5. Фотоомоложение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Источники и рекомендуемая литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Глава 2. Лазеры и удаление образований кожи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Источники и рекомендуемая литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Глава 3. Лазеры и сосудистые дефекты (Шептий О.В.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 3.1. Диагностика сосудистого поражения кожи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 3.2. Как работают сосудистые лазеры и IPL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 3.3. Важные параметры сосудистых лазеров . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 3.4. Аппараты для лечения сосудистой патологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 3.5. Факторы, влияющие на результаты лазерного лечения сосудистой патологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 3.6. Практические рекомендации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 3.7. Рекомендации по лазерному лечению отдельных видов сосудистой патологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 3.8. Лазеры и розацеа (Уракова Д.С., Калашникова Н.Г.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 3.8.1. Алгоритм лечения розацеа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 3.8.2. Коррекция сосудистых образований . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 3.8.3. Коррекция соединительной ткани . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 3.8.4. Лазеры, применяемые для ремоделирования ткани . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Источники и рекомендуемая литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Глава 4. Лазеры и пигментные дефекты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 4.1. Диагностика пигментного поражения кожи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 4.2. Как работают пигментные лазеры и IPL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 4.3. Аппараты для лечения пигментной патологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 4.4. Эффективность лазерной терапии пигментной патологии . . . . . . . . . . . . . . 96 4.5. Лазерная коррекция гипопигментации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Источники и рекомендуемая литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 5 Глава 5. Лазеры и рубцы (Калашникова Н.Г.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 5.1. Диагностика рубцовых изменений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 5.2. Как работают лазеры в случае коррекции рубцов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 5.3. Аппараты для коррекции рубцов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 5.3.1. Лазерная коагуляция сосудов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 5.3.2. Лазерная шлифовка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 5.3.3. Фракционный фототермолиз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 5.3.4. Лазерное удаление гиперпигментации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 5.4. Алгоритм лазерной коррекции рубцов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 5.5. Когда начинать коррекцию свежих рубцов? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 5.6. Комплексный подход к коррекции рубцов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Источники и рекомендуемая литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Глава 6. Лазеры, акне и другие дерматозы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 6.1. Как работают лазеры и IPL при акне (Калашникова Н.Г.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 6.2. Аппараты для терапии акне . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 6.3. Лазеры и ретиноиды при акне . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 6.4. Некоторые особенности применения лазеров при псориазе (Калашникова Н.Г., Уракова Д.С.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 6.5. Лазерное лечение онихомикоза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Источники и рекомендуемая литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Глава 7. Лазерное удаление татуировок (Калашникова Н.Г.) . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 7.1. Как работают лазеры для удаления татуировок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 7.2. Аппараты для удаления татуировок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 7.3. Параметры, влияющие на эффективность лазерного удаления татуировки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 7.4. Факторы, осложняющие лазерное удаление татуировки . . . . . . . . . . . . . . . 130 7.5. Факторы, ограничивающие лазерное удаление татуировки . . . . . . . . . . . . 132 7.6. Уход за областью татуировки после обработки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 7.7. Осложнения при лазерном удалении татуировок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 7.8. Что сделано для модернизации лазерного удаления татуировок . . . . . . . 134 Источники и рекомендуемая литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Глава 8. Лазерная и фотоэпиляция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 8.1. Как работает лазерная и фотоэпиляция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 8.2. Важные особенности волос и кожи при эпиляции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 6 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА 8.3. Важные параметры лазеров и IPL-устройств для эпиляции . . . . . . . . . . . . 144 8.4. Аппараты для лазерной и фотоэпиляции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 8.4.1. Лазерная эпиляция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 8.4.2. Широкополосная импульсная фотоэпиляция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 8.5. Гормональный фон при лазерной и фотоэпиляции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 8.5.1. Гирсутизм . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 8.5.2. Гиперпролактинемия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 8.6. Противопоказания к проведению лазерной и фотоэпиляции . . . . . . . . . . . 152 8.7. Побочные эффекты лазерной и фотоэпиляции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Источники и рекомендуемая литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Глава 9. Лазерный липолиз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 9.1. Инвазивный лазерный липолиз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 9.2. Неинвазивный лазерный липолиз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Источники и рекомендуемая литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Глава 10. Трансдермальная лазерная доставка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Источники и рекомендуемая литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Глава 11. Лазеры и филлеры . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Источники и рекомендуемая литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Глава 12. Осложнения лазерных процедур (Калашникова Н.Г.) . . . . . . . . . . . . . . 164 12.1. Ошибки, допущенные при отборе пациентов на лазерные процедуры . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 12.2. Неправильный выбор оборудования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 12.3. Некорректные параметры лазерного излучения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 12.4. Нарушение протокола процедуры . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 12.5. Неадекватный постпроцедурный уход . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 12.6. Индивидуальная реакция пациента на лазерное излучение . . . . . . . . . . . 171 Источники и рекомендуемая литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 7 ЧАСТЬ III ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ Глава 1. Безопасность лазеров (Дудкина С.Г.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 1.1. Как обеспечить безопасную работу с лазерами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 1.2. Общие меры предосторожности при работе с лазерами . . . . . . . . . . . . . . . 181 1.3. Дополнительные меры предосторожности при выполнении лазерных процедур . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 1.3.1. Фракционный лазерный термолиз, лазерная шлифовка . . . . . . . . . . 182 1.3.2. Лазерная коагуляция сосудов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 1.3.3. Карбоновый пилинг . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 1.3.4. Фотодинамическая терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 1.3.5. Лазерное удаление татуировок и перманентного макияжа . . . . . . . . 183 1.4. Основы оказания первой помощи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 1.5. Об осторожности в выборе оборудования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 Источники и рекомендуемая литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Глава 2. Выбор лазеров в клинику (Шептий О.В.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 2.1. Области применения лазеров в дерматокосметологии . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 2.2. На что нужно обращать внимание при выборе лазерного оборудования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 2.3. Салоны красоты, СПА/велнес-центры, небольшие косметологические центры . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 2.4. Небольшие медицинские косметологические центры . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 2.5. Медицинские косметологические центры среднего размера . . . . . . . . . . . 194 2.6. Смешанная дерматокосметологическая практика со специализацией услуг: косметология, дерматология, пластическая хирургия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 2.7. Центр экспертного класса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 2.8. Проблемы лазерной практики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 2.9. Оптимизация работы лазерных центров . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 Источники и рекомендуемая литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 8 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА Список сокращений Примечание: английский вариант сокращения слова или словосочетания используется в том случае, когда данная аббревиатура является более употребляемой в русскоязычной литературе. АЛК АМФ АТФ АФК БТШ ВИФУ ВЛОК ВТР ГК ДНК ИГ ИК КАД ЛОР МЛЗ МЛК ММР МЦЕ НИЛИ ПВГ ППР ПФД РНК СВЧ СИЗ ТАЭ ТЭО ТЭПВ УЗ УФ ФДТ ФПТ ЭВЛК ЭТР 10 — аминолевулиновая кислота — аденозинмонофосфат — аденозинтрифосфат — активные формы кислорода — белки теплового шока — высокоинтенсивный фокусированный ультразвук — внутривенное лазерное облучение крови — время термической релаксации — гиалуроновая кислота — дезоксирибонуклеиновая кислота — инфантильная гемангиома — инфракрасный свет — капиллярная ангиодисплазия — ларингооторинология — микротермальные лечебные зоны — метиламинолевулиновая кислота — матриксные металлопротеиназы — микроциркуляторная единица — низкоинтенсивное лазерное излучение — поствоспалительная гиперпигментация — папуло-пустулезная розацеа — перфтордекалин — рибонуклеиновая кислота — сверхвысокие частоты — средства индивидуальной защиты — телеангиэктазия — технико-экономическое обоснование — трансэпидермальная потеря воды — ультразвук — ультрафиолетовый свет — фотодинамическая терапия — фотопневматическая терапия — эндовенозная лазерная кагуляция — эритематозотелеангиэктатическая розацеа ALEX ASDS — александритовый лазер — Американское общество дерматологической хирургии Er:glass — эрбиевый лазер на стекле Er:YAG — эрбиевый лазер на алюмоиттриевом гранате Er:YSSG — эрбиевый лазер на иттрийскандий-галлиевом гранате — Food and Drug Administration FDA (Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США) HIFU — high intensity focused ultrasound (высокоинтенсивный фокусированный ультразвук) IPL — intense pulsed light (высокоинтенсивный импульсный свет) KTP — лазер на кристалле калий титанил фосфата — light emitting diode (светодиод) LED Nd:YAG — неодимовый лазер на алюмоиттриевом гранате PDL — pulsed dye laser (импульсный лазер на красителе) QS — Q-Switched (технология модуляции добротности) RF — radio frequency (радиочастота) RTD — residual thermal damage (зона пограничного теплового повреждения) RUBY — рубиновый лазер SMAS — superficial musculo-aponeurotic system (поверхностная мышечноапоневротическая система) SPF — sun protection factor (солнцезащитный фактор) TGF-β — transforming growth factor beta (трансформирующий ростовой фактор бета) TNF-α — tumor necrosis factor alpha (фактор некроза опухолей альфа) Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА Часть I Теоретические основы Глава 1 Физические основы действия лазерного излучения Чтобы понять, что такое лазеры и как они работают, для начала нужно разобраться в том, что представляет собой свет, на взаимодействии которого с кожей и основаны все световые и фототерапевтические методы в косметологии и эстетической медицине. 1.1. Что такое свет Свет — электромагнитное излучение, испускаемое нагретым или находящимся в возбужденном состоянии веществом. В повседневной жизни светом мы считаем то, что можем увидеть глазами, — видимый диапазон электромагнитного спектра, однако это совсем малая его часть (рис. I-1-1). Электро­магнитный спектр включает в себя разные виды электромагнитного излучения, отличающиеся друг от друга частотой, длиной волны и мощностью переносимой энергии, что будет определять их свойства и особенности взаимо­действия с биологическими тканями. Проходит ли через атмосферу Земли? ДА Диапазон излучения Радиоволны Длина волны (м) 103 НЕТ Микроволны 10–2 ДА НЕТ ИК-свет Видимый спектр 10–5 0.5 × 10–6 УФ 10–8 Х-лучи 10–10 Гамма-лучи 10–12 Молекула Атом Атомное ядро Примерное соотношение длины волны с размерами объектов Здание Человек Бабочка Кончик иглы Клетка Частота (Гц) 104 108 1018 ИК-свет Видимый спектр УФ-свет Длина волны (нм) Рис. I-1-1. Шкала электромагнитных колебаний 12 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА 1020 Само по себе электромагнитное излучение представляет собой взаимо­ связанные колебания электрического и магнитного полей, составляющих единое электромагнитное поле — волны. Исходя из этого, в упрощенном виде: частота электромагнитного излучения (ν) — это число гребней электро­магнитной волны, которые за секунду проходят мимо точки отсчета (наблюдателя, детектора и т.д.). Измеряется частота в герцах (Гц), 1 Гц — это одно колебание в секунду, 1 мегагерц (МГц) — миллион колебаний в секунду; длина волны (λ) — это расстояние между двумя соседними гребнями волны, которое измеряется в единицах длины (нм, мм и т.д.) (табл. I-1 1). Таблица I-1-1. Спектральные полосы оптического излучения ВИД ИЗЛУЧЕНИЯ ДЛИНА ВОЛНЫ Ультрафиолетовое излучение 100–400 нм УФ-С, коротковолновой 100–280 нм УФ-В, средневолновой 280–315 нм УФ-А, длинноволновой 315–400 нм Видимое (оптическое) излучение 400–760 нм Инфракрасное излучение от 760 нм (0,76 мкм) до 1000 мкм Ближний ИК-диапазон Классификация международной организации по стандартизации ISO 20473 Классификация международной комиссии по освещенности CIE 0,76–2,5 мкм 0,76–1,4 мкм Средний ИК-диапазон 2,5–50 мкм 1,4–3 мкм Дальний ИК-диапазон 50–1000 мкм 3–1000 мкм Электромагнитное излучение, соответствующее инфракрасному, видимому, ультрафиолетовому (УФ) и рентгеновскому диапазонам, лежит в основе методов, относящихся к медицинским фототехнологиям, в дерматологии и косметологии в основном используют первые три. Низкоинтенсивное длинно­волновое рентгеновское излучение (0,1–0,25 нм) применяется в поверхностной рентгенотерапии (так называемая Букки-терапия) для лечения кожных патологий, таких как келоидные рубцы. 1.2. Что такое лазерное излучение Слово лазер — от англ. LASER, представляет собой акроним от Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, усиление света посредством вынужденного излучения. Гл ав а 1 . Ф и з и ч е с ки е основ ы де й ст в и я лазе р ного изл учения 13 Отправной точкой в создании лазеров являются работы Альберта Энштейна, который в 1916 г. обнародовал не только свою знаменитую теорию относительности, но и представил научному сообществу концепцию индуцированного излучения — именно она стала основой для создания лазеров. Предшествовало ей открытие, показавшее, что при переходе электрона с верхнего высокоэнергетического уровня на более низкоэнергетический разность между энергиями этих уровней испускается в виде фотонов, характеризующихся определенной длиной волны. Какой — зависит от разности энергии между электронными уровнями, т.е. по сути — характеристик конкретного химического элемента. Эйнштейн предположил, что при попадании подобного фотона в среду с большим количеством возбужденных структур, идентичных «родительским», он индуцирует переход квантовой системы (атома/молекулы) из возбужденного в стабильное состояние, т.е. возвращение электронов на свои стабильные уровни, и приводит к генерации нового фотона, который будет иметь точно такую же длину волны, импульс, энергию, фазу и поляризацию, как и первичный фотон. В свою очередь, новый фотон будет аналогичным образом воздействовать на другие возбужденные структуры, и реакция будет развиваться цепным образом. Таким образом, произойдет усиление света путем вынужденного излучения — то самое Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation. В результате слабый поток света в среде лазера усиливается, причем не хаотично, а в одном заданном направлении — следовательно, мы можем получить «усиленный» световой поток с полностью предсказуемыми характеристиками. 1.3. Лазеры в дерматокосметологии Несмотря на то что теоретические основы были заложены, до практической реализации идей Эйнштейна, а также многих других известных физиков (Поля Дирака, Луи де Бройля и др.) дело дошло только «благодаря» Второй мировой войне, когда исследования в области сверхвысоких радиочастот привели к развитию радиоспектроскопии, теории колебаний и сверхвысокочастотной электроники (СВЧ), создав базу для разработки принципиально новых аппаратов — лазеров. В начале 1950-х гг. Николай Геннадиевич Басов, Александр Михайлович Прохоров (Физический институт им. П.Н. Лебедева) и Чарлз Хард Таунс (Charles Hard Townes) из Колумбийского университета (США) независимо друг от друга разрабатывают первый молекулярный генератор, работающий на парах аммиака. Устройство позволяло получать индуцированное излучение и усиливать проходящие через него радиоволны микроволнового диапазона — Microwave Amplification by Stimulated Emission of Radiation (MASER). Вскоре был создан мазер на пучке молекул водорода. 14 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА Со световыми волнами стали работать позже — в 1957–1958 гг. Гордон Гулд (Gordon Gould) по результатам активного научного общения с Таунсом подготовил для американского патентного бюро чертежи оптического мазера и даже успел придумать название новой технологии, которая должна была позволить усиливать световые волны посредством индуцированного излучения — Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation (LASER). Новый термин был озвучен на конференции в 1959 г. и в конце концов стал общепринятым. Но первый в мире реально работающий рубиновый лазер представил Теодор Мейман (Theodore Maiman) в 1960 г., именно он и считается создателем лазеров. В 1961 г. появилась первая публикация советских ученых о создании и испытании лазерной установки на рубине. В том же году научное сообщество узнало о лазере на иттриево-алюминиевом гранате с неодимом (Nd:YAG). В 1962 г. был создан аргоновый лазер, а в 1964 г. — лазер на диоксиде углерода (СО2). Лазер Меймана сам по себе еще не имел отношения к медицине или косметологии, но уже в 1961 г. журнал Nature опубликовал первые результаты применения подобного устройства для фотокоагуляции сетчатки. Первым же дерматологом, использовавшим лазер для косметологических целей, стал Леон Голдман (Leon Goldman), считающийся отцом лазерной медицины. В 1963 г. он обнародовал результаты применения рубинового лазера с длиной волны 694 нм для воздействия на пигментированную кожу и волосяные фолликулы, в 1965 г. предложил использовать его для удаления татуировок. Но FDA не утвердило применение рубинового лазера для эпиляции, так как существовали технические проблемы с его точной фокусировкой. Однако Голдман все равно продолжал исследования в этом направлении и изучал взаимодействие лазерного излучения с биологическими тканями, а также прорабатывал вопросы безопасного использования лазерных установок. Именно опасностями использования лазеров — определенными техническими проблемами и высоким риском возникновения рубцов — долгое время было ограничено их применение в медицине. Однако новой вехой, поистине революционной, стала разработка концепции селективного фототермолиза Ричардом Роксом Андерсоном (R. R. Anderson) и Джоном Пэрришем (J. Parrish) в 1983 г. С начала восьмидесятых лазеры стали активно использоваться для коррекции возрастных изменений. Первые процедуры начали выполняться с помощью аблятивных СО2-лазеров, на долгие годы ставших «золотым стандартом» лазерного омоложения кожи. Для их проведения использовался сплошной лазерный луч, т.е. происходило удаление всех структур кожи (эпидермиса и/или дермы), попадавших под действие излучения, в связи с чем процедура получила название «лазерная шлифовка». Несмотря на эффективность в коррекции возрастных изменений, такие процедуры были связаны с длительным периодом реабилитации (до нескольких недель), болью, а также возникновением различных Гл ав а 1 . Ф и з и ч е с ки е основ ы де й ст в и я лазе р ного изл учения 15 негативных побочных эффектов — непроходящей эритемы, поствоспалительной гипо- и гиперпигментации и рубцов. В середине 1990-х гг. был представлен более щадящий и предсказуемый эрбиевый лазер, который несколько компенсировал недостатки углекислотных лазеров, однако и давал менее выраженные результаты. Своего рода «оптимизацией» травматичной лазерной шлифовки стала новая разработка от Р. Р. Андерсона и Дитера Манштейна (D. Mainstein), предложенная в 2003 г., — концепция фракционного фототермолиза. При фракционном воздействии облучению подвергаются не большие участки кожи, а ее микрообласти, находящиеся в окружении неповрежденных тканей. Меньше повреждений — короче период реабилитации, ниже риск побочных эффектов и осложнений и, соответственно, шире область применения. Первым аппаратом, реализовавшим данный принцип, стал неаблятивный оптоволоконный эрбиевый лазер с длиной волны 1550 нм — Fraxel® (Reliant Technologies, США, входящая ныне в состав компании Solta Medical, Inc., США), который появился на рынке в 2004 г. 1.4. Принцип работы лазеров Лазеры представляют собой оптический квантовый генератор — устройство, которое преобразует исходный поток энергии (световой, электрической, тепловой, химической) в лазерный луч. Основой их является активная среда — то самое вещество, которое подвергается воздействию внешней энергии и формирует вынужденное излучение. До включения лазера все квантовые системы (атомы/молекулы) его активной среды находятся в стабильном состоянии — электроны занимают устойчивое положение на своих основных орбиталях. При подаче энергии происходит так называемый процесс накачки — ее поглощение рабочей средой лазера и переход электронов атомов/молекул этой среды на более высокие энергетические уровни. Поскольку это состояние крайне нестабильно, отдельные атомы могут самопроизвольно перейти в стабильное состояние — т.е. электрон с более высокого уровня вернется на основной, а избыток энергии выделится в виде кванта света, который, отразившись от специальных зеркал (оптический резонатор), снова вернется в рабочую среду лазера. И здесь запускается механизм вынужденного излучения — как говорилось выше, такой фотон индуцирует переход соседей из возбужденного в стабильное состояние с выделением полностью идентичных фотонов, при этом он сам не поглощается и продолжает воздействовать на другие возбужденные атомы среды, как и новообразовавшиеся фотоны (рис. I-1-2). Активная среда лазера находится в резонаторе — конструкции, на противоположных стенках которой находятся два обращенных друг к другу зеркала. Одно из этих зеркал (заднее) отражает весь поток образующихся фотонов, а второе способно к их частичному пропусканию (рис. I-1-3). Через ряд 16 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА а) Поглощение энергии (световой, электрической, тепловой, химической) б) Спонтанное излучение hv в) Вынужденное излучение hv hv hv Рис. I-1-2. Схема индукции вынужденного излучения — невозбужденный атом с энергией Ei — возбужденный атом с энергией Ej Непрозрачное Импульсная Полупрозрачное зеркало зеркало лампа Рабочее тело (рубин) Оптический резонатор Луч лазера Рис. I-1-3. Схема устройства лазера многократных отражений происходит накопление достаточного количества фотонов, которые все вместе «пробиваются» через переднее зеркало. В итоге формируется общий лазерный луч с полностью идентичными характеристиками излучения — и чем больше электронов вернется к своим основным уровням, тем он будет мощнее. 1.5. Основные характеристики лазерного излучения Лазеры позволяют создать поток излучения, обладающий уникальными свойствами — монохромностью, когерентностью и коллимированностью. Монохромность. Все электромагнитные волны, излучаемые лазером, имеют одну длину, например, рубиновый лазер — длина волны 694 нм, эрбиевый лазер (Er:YAG) — длина волны 2940 нм. Благодаря высокой степени монохромности лазерное излучение обладает высокой спектральной плотностью. То есть на одной длине волны наблюдается повышенная Гл ав а 1 . Ф и з и ч е с ки е основ ы де й ст в и я лазе р ного изл учения 17 концентрация световой энергии. Это, с одной стороны, обеспечивает необходимую мощность воздействия, а с другой — точность попадания в пик поглощения мишени-хромофора. Когерентность. Лазерное излучение возникает за счет индуцированных переходов электронов с верхнего уровня квантовой системы на нижний, поэтому электромагнитные колебания синхронизируются по фазе — волны идут как бы «в такт». Это обеспечивает максимальную фокусировку лазера. Коллимированность. Высокая когерентность уменьшает угол расходимости лазерного луча до пределов, определяемых дифракцией, а значит повышает степень направленности лазерного источника света. То есть лазерное излучение представляет собой параллельный пучок света, который практически не рассеивается с расстоянием. Это позволяет добиться высокой яркости и сфокусировать на мишени максимальное количество энергии. 1.6. Основные параметры лазерного излучения К основным физическим параметрам, определяющим особенности действия лазеров на биологические ткани, относятся следующие показатели: длина волны генерируемого излучения; плотность энергии (флюенс) и мощность; длительность и режим (импульсное или непрерывное) облучения; размер светового пятна и возможность фокусировки энергии; источник излучения (вид лазера). 1.6.1. Длина волны генерируемого излучения Длина волны (λ) излучения лазера определяется его активной средой и обусловливает особенности поглощения испускаемого света отдельными структурами кожи. Для каждого вещества характерен свой спектр поглощения (спектр абсорбции) — кривая, показывающая, какие виды излучения это вещество (их принято называть хромофорами) поглощает более интенсивно, а какие — менее. Таким образом, подбирая определенную длину волны в зависимости от спектра поглощения хромофоров кожи, мы можем прицельно воздействовать на какие-то отдельные ее структуры. Кроме того, длина волны также определяет глубину проникновения света в кожу — чем больше длина волны, тем глубже проникновение светового излучения. ИК-лучи приникают в ткани на глубину до 7 см, видимый свет — до 1 см, УФ-лучи — на 0,5–1,0 мм (табл. I-1-2, рис. I-1-4). При этом длина волны обратно пропорциональна энергии квантов света. Это значит, что коротковолновое излучение обладает большей энергией, чем длинноволновой лазерный пучок света. 18 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА Дли на в олн ы, н м 250 30 0 УФ Видимый свет 350 400 500 600 700 ИК 1400 000 000 10 800 900 1 (str. corneum) (str. spinosum) Эпидермис (str. basale) Дерма Гиподерма Рис. I-1-4. Глубина проникновения света в зависимости от длины волны излучения Поэтому если мы хотим повредить какие-то конкретные структуры кожи, то при подборе вариантов лазерного воздействия необходимо учитывать как пики поглощения целевых хромофоров, так и глубину залегания структур, их содержащих. Таблица I-1-2. Спектральные полосы оптического излучения и глубина их проникновения в кожу СПЕКТРАЛЬНАЯ ПОЛОСА ГЛУБИНА ПРОНИКНОВЕНИЯ В КОЖУ (доля фотонов, проникающих на данную глубину, %) УФ-С 30 мкм (5%) УФ-В 30 мкм (33%) УФ-А 30 мкм (50%) Цветные полосы: от фиолетового до красного 1 мм (синий) (50%) 10 мм (красный) (60%) Ближнее ИК-излучение 30–40 мм (60%) Среднее ИК-излучение 30 мкм (5%) Гл ав а 1 . Ф и з и ч е с ки е основ ы де й ст в и я лазе р ного изл учения 19 1.6.2. Плотность энергии (флюенс) и мощность Насколько выраженным будет воздействие на хромофор и к каким эффектам в отношении структуры-мишени оно приведет, зависит от энергии (Дж) лазерного излучения и его мощности (Вт), характеризующей скорость поступления данной энергии. В практической деятельности эти параметры используются в перерасчете на единицу площади — в виде плотности энергии (флюенса) (Дж/см2) и плотности мощности (плотности потока энергии) (Вт/см2). Количество световой энергии в потоке излучения характеризуется его мощностью (полной энергией, переносимой светом в единицу времени через данную поверхность) либо интенсивностью (I) света, являющейся мощностью, рассчитанной на единицу поверхности, перпендикулярно которой падают лучи света. Обычно эффекты нормируют на величину дозы (D) излучения, равной произведению интенсивности света на время (t) облучения: D = I • t. Важно учитывать, что биологическое воздействие оказывает только поглощенная доза, ибо часть света кожа отражает. Так, кожа отражает около 60% ИК-лучей, 40% видимого света и 10% УФ-лучей. Для УФ и видимых лучей отражательная способность непигментированной кожи почти в 2 раза выше, чем пигментированной. В инфракрасной области отражательная способность светлой кожи примерно на 20% выше. С точки зрения мощности излучения медицинские лазеры делятся на: лазеры малой мощности (от 1 до 5 мВт); лазеры средней мощности (от 6 до 500 мВт); лазеры большой мощности (высокоинтенсивные) (более 500 мВт). Лазеры малой и средней мощности причисляют к группе так называемых биостимулирующих лазеров (низкоинтенсивных). Лазеры высокой мощности — к фотодеструктивным. Конкретные эффекты будут зависеть от плотности мощности излучения, т.е. мощности, приходящейся на 1 см2. А именно: в диапазоне 50–100 Вт/см2 осуществляется рассечение, а в диапазоне 500–850 Вт/см2 происходит испарение (вапоризация) мягких тканей. 1.6.3. Длительность и режим (импульсный или непрерывный) облучения В идеале при лазерном воздействии нам нужно передать целевой структуре то количество энергии, которое вызовет только ее повреждение, но оставит неповрежденными нецелевые ткани. Поэтому важно, чтобы мишень успевала остывать между подачей порций энергии, иначе тепло будет распространяться и за ее пределы. Время, необходимое на такое остывание, будет разным для разных структур кожи и определяется таким показателем, как время термической ре- 20 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА лаксации (ВТР) для данной мишени (табл. I-1-3). ВТР — это период, необходимый для передачи 63% полученного тепла (уменьшения тепловой энергии в е=2,7 раз) окружающим тканям. Таблица I-1-3. Время термической релаксации (ВТР) для разных структур кожи СТРУКТУРА Татуировочный пигмент Меланосома Волосяной фолликул Эритроцит (хромофор — гемоглобин) Сосуды РАЗМЕР, мкм ВТР 0,5–4 20 нс 0,1–0,5 250 нс 200 18 мс 6,2–8,2 2 мкс 50 1,2 мс 100 4,8 мс 200 19 мс 300 42,6 мс Вены ног До 100 мс Эпидермис 5–10 мс Что касается режима облучения, лазер может испускать лучи в непрерывном, квазинепрерывном и импульсном режиме. Последний вариант позволяет избежать нежелательного перегрева и повреждения нецелевых структур за счет остывания тканей в промежутках между импульсами (рис. I-1-5). То есть если продолжительность передачи энергии хромофору (длительность импульса) будет выше его ВТР или будет снижен интервал между импульсами, то нагревание будет распространяться за пределы мишени, что может привести к нежелательному перегреву соседних структур. В современных лазерных системах применяются специальные запатентованные технологии генерации лазерных импульсов от ультракоротких до сверхдлинных. Чем больше длительность импульса, тем более выражены фото­термический эффект и преобладание коагуляции над абляцией (длинноимпульсные лазеры), чем меньше — тем более точечное воздействие и вероятность фотоакустического эффекта (см. ч. I, гл. 2). НЕПРЕРЫВНЫЙ РЕЖИМ ИМПУЛЬСНЫЙ РЕЖИМ t ~ 36,6 oC Зона коагуляции Зона нагрева Рис. I-1-5. Зона воздействия на ткань при использовании непрерывного и импульсного режимов Гл ав а 1 . Ф и з и ч е с ки е основ ы де й ст в и я лазе р ного изл учения 21 Для получения ультракоротких импульсов сегодня активно используется технология модуляции добротности — Q-Switched, которая позволяет генерировать мощные импульсы наносекундной и даже пико­секундной продолжительности (технология пассивной модуляции добротности). Для этого во время накачки лазера намеренно «ухудшают» свойства оптического резонатора с помощью различных подходов, не давая спонтанно образованным фотонам запускать процесс индуцированного излучения — таким способом формируется избыток атомов в возбужденном состоянии. Далее свойства резонатора быстро «улучшают», и вся накопленная энергия реализуется в виде короткого мощного импульса. Существует также вариант, когда Q-Switched импульсы разбиваются на пакеты-цуги (последовательность Q-Switched импульсов меньшей энергии), — такие технологии используются в лазерах для эпиляции или удаления татуировок. Предполагается, что такой метод подачи энергии позволяет избежать образования мощных акустических волн, способных травмировать нецелевые структуры кожи. Еще одной технологией получения ультракоротких импульсов — пикои даже фемтосекундных — является технология синхронизации мод. Резюмируя: в разных ультракороткоимпульсных лазерах могут использоваться разные технологии, однако для нас важнее результат — они дают нам возможность получать высокомощные импульсы нано- и пикосекундной продолжительности. При работе в импульсном режиме важным параметром является частота повторения импульсов, задающая темп, с которым эти импульсы излучаются и какой промежуток между ними будет. Частота повторения импульсов измеряется в импульсах в секунду, или в герцах (Гц). Еще одним важным параметром является форма импульса. В качестве конкретного примера приведем систему динамического контроля импульса (dynamic pulse control, DPC) в лазерных аппаратах для фотоэпиляции Sharplight, которая дополняет систему контроля длительности импульса. DPC позволяет контролировать конфигурацию импульса, а именно луч может испускаться в одном из режимов DPC (рис. I-1-6): Smooth Pulse (мягкий импульс) — формирует прямоугольный однородный импульс с низкой пиковой мощностью и замедленным нагревающим эффектом. Предназначен для фототипов от I до V и идеально подходит для темной кожи, темных толстых волос, поврежденной солнцем или стареющей кожи; Long Pulse (длинный импульс) — формирует цепочку импульсов с коэффициентом заполнения 50% (время включения равно времени отключения). Предназначен для фототипов I–IV и для коричневых волос средней толщины; High Pulse (жесткий импульс) — формирует цепочку импульсов с высокой пиковой мощностью. Предназначен для фототипов I–III, отлично подходит для светлой кожи, тонких светлых и русых волос. 22 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА А Б В Рис. I-1-6. Различные режимы динамического контроля импульсов: А — мягкий; Б — длинный; В — жесткий Непрерывный режим подачи лазерного излучения, т.е. сплошным потоком, в сегодняшней косметологии используется нечасто; он применяется в основном для удаления различного рода образований, а также для рассечения тканей в хирургии. Более вероятно использование квазинепрерывных режимов, означающих, что источник накачки находится в состоянии «включено» не постоянно, но с высокой степенью регулярности в течение коротких интервалов времени. Эти интервалы являются настолько короткими, насколько это необходимо для снижения эффектов, связанных с выделением тепла в структуре, но все же достаточно длительными для стабильного излучения, близкого к непрерывному. 1.6.4. Световое пятно и возможность фокусировки энергии С точки зрения косметологии важной пространственной характеристикой светового пучка является малая расходимость его лучей, называемая в физике коллимированностью. Ясно, что чем выше расходимость лучей, тем труднее их собрать в маленькое пятно, что часто бывает необходимым для локального воздействия, например, при фотоэпиляции. Если сравнить по площади световые пятна от карманного фонарика и лазерной указки, то отчетливо видно, что луч лазера отличает высокая степень коллимированности, проявляющаяся в строгой параллельности его лучей. Это также позволяет проводить хорошую оптическую фокусировку и тем самым получать большую энергетическую плотность квантов, или, иными словами, высокую концентрацию энергии в микроскопически малом объеме вещества, а также возможность передачи излучения на большие расстояния с помощью световодов. От размера светового пятна зависит также такой важный параметр, как эффективная глубина воздействия. Поскольку при взаимодействии лазерного излучения с тканью происходит преломление света и рассеивание фотонов, это ограничивает доставку необходимой энергии к глубоко расположенным хромофорам, что важно, например, в случае эпиляции или удаления сосудистых дефектов. Если мы используем большой размер пятна, то сможем Гл ав а 1 . Ф и з и ч е с ки е основ ы де й ст в и я лазе р ного изл учения 23 Пятно большого размера Пятно маленького размера Разница в глубине проникновения Рис. I-1-7. Зависимость эффективной глубины проникновения излучения от размера лазерного пятна снизить потери на рассеяние и направим большее количество фотонов к целевой структуре, обеспечив более глубокую и эффективную доставку лазерной энергии. Если же необходимо поверхностное воздействие, то следует просто уменьшить размер пятна (рис. I-1-7). 1.6.5. Источник излучения (виды лазеров) Длина волны и целый ряд других параметров лазерного излучения определяются свойствами рабочего тела лазера — тем самым материалом или средой, которые подвергаются накачке и формируют вынужденное излучение (рис. I-1-8). В зависимости от рабочих тел выделяют следующие типы источников лазерного излучения (табл. I-1-4): Оптическое окно для меланина П о г л о щ е н и е Александритовый лазер Рубиновый лазер Nd: YAG Гемоглобин Диодный лазер Меланин Вода Рассеяние Ультрафиолет Ближний инфракрасный Средний инфракрасный Длина волны (нм) Рис. I-1-8. Спектр излучения лазеров, использующихся в косметологии 24 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА жидкостные лазеры — рабочая среда которых состоит из органиче- ского растворителя и красителя, например, импульсные лазеры на красителях — pulsed dye laser, PDL (накачка лазера производится импульсной лампой или другим лазером); газовые лазеры — содержащие углекислый газ, криптон, аргон или газовые смеси (накачка производится электрическими разрядами); эксимерные лазеры — разновидность газовых лазеров, в основе работы которых лежат электронные переходы молекул, существующих только в электронно-возбужденном состоянии, т.е. эксимерных (аргонфтор, криптон-хлор, криптон-фтор и др.); твердотельные лазеры — состоящие из кристаллов или стекла, при этом сплошной материал обогащается ионами хрома, эрбия, неодима или титана (накачка лазера производится импульсной лампой или другим лазером); полупроводниковые лазеры — состоящие из кристаллов-полупроводников, например арсенида галлия (GaAs). Наиболее типичным примером полупроводникового лазера являются лазерные диоды, которые также изготовлены из полупроводниковых материалов. Принципиальное отличие полупроводниковых лазеров от твердотельных состоит в том, что вынужденное излучение в них формируется не за счет перехода электронов между уровнями, а за счет переходов между энергетическими зонами или подзонами кристалла (накачка производится электрическим током). Таблица I-1-4. Основные характеристики биомедицинских лазеров РАБОЧЕЕ ТЕЛО ДЛИНА ВОЛНЫ, нм РЕЖИМ РАБОТЫ Твердотельные лазеры Неодим-YAG Рубин 1064, 1320 Импульсный, непрерывный 694 Импульсный Александрит 720–780 То же Гольмий-YAG 2100 То же 1540 и 1550 То же Эрбий-YSSG Эрбий-волоконный 2790 То же Эрбий-YAG 2940 То же Газовые лазеры Гелий-кадмий Азот Аргон Гелий-неон 325 Непрерывный 337 (316; 357) Импульсный, непрерывный 488–514 Непрерывный 554; 594; 663; 1152 То же Гл ав а 1 . Ф и з и ч е с ки е основ ы де й ст в и я лазе р ного изл учения 25 Продолжение табл. I-1-4 РАБОЧЕЕ ТЕЛО Криптон Пары золота Углекислый газ ДЛИНА ВОЛНЫ, нм РЕЖИМ РАБОТЫ 460–680 То же 528 То же 2600–3300 То же 10600 Импульсный, непрерывный Жидкостные лазеры Органический краситель 300–900 Импульсный, непрерывный Эксимерные лазеры Аргон–фтор 193 Импульсный Криптон–хлор 222 Импульсный, непрерывный Криптон–фтор 248 Импульсный Ксенон–хлор 308 То же Ксенон–фтор 351 То же Полупроводниковые лазеры (лазерные диоды) Арсенид галлия Галлий-арсенид алюминия красная и ИК-области спектра Импульсный Импульсный, непрерывный Обозначения: YAG — алюмоиттриевый гранат, YSSG — иттрий-скандий-галлиевый гранат. 26 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА Глава 2 Взаимодействие лазерного излучения с кожей Лазерный луч Взаимодействие лазерного луча с кожей подчиняется обычным физическим законам — лазерный свет, как и любой свет, может отражаться, рассеиваться, поглощаться или просто проходить насквозь через вещество (рис. I-2-1). Отражение Рассеяние Поглощение Прохождение Рис. I-2-1. Взаимодействие лазерного излучения с кожей 2.1. Мишени лазерного воздействия Оказать какое-либо значимое воздействие на это вещество мы сможем только в том случае, если энергия лазерного излучения будет поглощаться. Получение молекулой дополнительной энергии (переход в возбужденное состояние) может служить пусковым звеном физико-химических и биологических реакций, формирующих конечный терапевтический эффект. При этом каждый из типов электромагнитных полей и излучений вызывает присущие только ему фотобиологические процессы, которые определяют специфичность их лечебных эффектов. Таким образом, световые технологии основаны на специфическом взаимодействии электромагнитного излучения определенной длины волны (фотонов) с конкретными веществами в коже, способными данное излучение поглощать. Эти вещества, получившие название хромофоров, и служат главными мишенями при облучении. Хотя для любой молекулы характерны свои особенности поглощения света, основными хромофорами для лазерного воздействия в косметологии и эстетической медицине являются: эндогенные хромофоры (те, что содержатся в коже в естественном состоянии): – меланин; – гемоглобин (окси- и дезоксигемоглобин); – вода; Гл ав а 2 . Вз аи мо д е й ст в и е лаз е р ного и з луч е ни я с кож ей 27 Коэффициент поглощения, 1/мм 755 Александрит 810 Диодный 1064 Nd:YAG 0,001 0,01 Меланин Оксигемоглобин 0,1 1 Карбоксигемоглобин 10 100 H 2O 1000 10000 100000 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 1 2 3 10,6 Длина волны Рис. I-2-2. Спектры поглощения лазерного излучения различными хромофорами кожи экзогенные хромофоры (те, что наносятся на или в кожу извне): – татуировочный пигмент; – фотосенсибилизаторы (ФДТ). Экзогенными хромофорами являются и частицы косметики, поэтому перед выполнением процедуры обязательно нужно тщательно очистить кожу. Для каждого из хромофоров характерен собственный спектр поглощения — кривая, отображающая, с какой интенсивностью они поглощают излучение разных длин волн (рис. I-2-2). 2.2. Механизмы лазерного воздействия Дальнейшие события, следующие за поглощением фотонов, могут развиваться по разным сценариям, но первый этап всегда один — фотоны поглощаются соответствующими хромофорами. С точки зрения физики энергия электромагнитного излучения при взаимодействии с молекулами в тканях организма превращается в другие виды энергии: химическую — изменяющую конфигурацию электронных связей в молекуле и ее реакционную способность; тепловую — увеличивающую амплитуду колебаний молекулы. 28 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА Нагревание кожи при облучении ее поверхности происходит по двум причинам: 1) вследствие поглощения светового потока хромофорами (основное); 2) вследствие рассеяния света на оптических неоднородностях в структуре эпидермиса и дермы (вторичное). Даже незначительный нагрев чреват серьезными последствиями, поскольку ткани могут начать повреждаться уже при сравнительно невысоких температурах — порядка 42–45 °С (табл. I-2-1). В некоторых случаях мы именно этого и добиваемся — это классические высокоэнергетические лазерные технологии, в других (низкоинтенсивное лазерное воздействие) стараемся этого избежать. Таблица I-2-1. Тканевые ответы на нагревание световым воздействием до различных температурных диапазонов ТЕМПЕРАТУРА (°С) БИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ 42–45 Структурные изменения белков, разрыв водородных связей, тканевая ретракция (стягивание) 45–50 Инактивация ферментов, желатинизация липидов, изменение проницаемости мембран 50–60 Денатурация белков и ДНК, закрытие просвета сосудов 65–80 Денатурация коллагена 100 100–300 200 100–300 Закипание воды, разрыв вакуолей Вапоризация (абляция), быстро Денатурация эластина Карбонизация (после вапоризации), медленно В зависимости от интенсивности лазерного воздействия (энергии, длительности импульса и других параметров) в облучаемых тканях могут происходить следующие реакции: фотохимические (фотобиомодуляция); фототермические; фотоакустические (фотомеханические). Последние две относятся к фотодеструкции. Фотобиомодуляция характерна для воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) красной или близкой области инфракрасной части спектра. Такое воздействие не вызывает повреждения структур кожи, а обусловливает запуск или угнетение различных биофизических аспектов жизнедеятельности клеток, что в итоге приводит к формированию положительных терапевтических эффектов (см. ч. I, гл. 4). Гл ав а 2 . Вз аи мо д е й ст в и е лаз е р ного и з луч е ни я с кож ей 29 Фототермолиз возникает в ответ на высокоинтенсивное лазерное воздействие и является основным механизмом, посредством которого реализуют свои эффекты современные косметологические лазеры. Поглощение энергии лазерного излучения молекулами-хромофорами приводит к существенному их нагреванию с дальнейшим термодинамическим изменением структур, поглотивших излучение, и их разрушению. Световые лучи могут вызвать разрушение тканей и их компонентов несколькими способами. Во-первых, вода тканей поглощает инфракрасный свет, что приводит к их сильному нагреву, вызывающему необратимое повреждение. Данный вид фототермолиза называют неселективным фототермолизом (см. ч. I, п. 2.4). Нагревание тканей может быть тотальным по всей площади облучения (лазерная шлифовка) или точечным (фракционным). Такое воздействие используется для диссекции (лазерный скальпель), послойного снятия эпидермиса (лазерная шлифовка) или фракцинного воздействия (лазерное омоложение). Во-вторых, возможно избирательное нагревание различных хромофоров кожи (селективный фототермолиз) без существенного нагревания воды (см. ч. I, п. 2.3). Этот подход реализуется с помощью источников света видимого спектра и используется для воздействия на сосудистые образования, где хромофором является гемоглобин, пигментированные структуры (волосы, пигментные пятна, татуировки), в которых есть меланин или искусственные татуировочные пигменты. Важно отметить, что селективный фототермолиз обеспечивает воздействие на расположенные в глубине кожи мишени с минимальной травматизацией барьерных структур (рогового слоя), что облегчает процесс реабилитации. В процессе нагрева температура ткани возрастает, и возможны следующие варианты изменения ткани (рис. I-2-3): коагуляция («склеивание»); вапоризация («выпаривание»); карбонизация («обугливание») после испарения воды. 80 100 150 Карбонизация 60 Коагуляция 37 45 50 Вапоризация Температура, оС 300 Рис. I-2-3. Результат теплового воздействия лазерного излучения на ткань 30 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА Кроме того, избирательность и эффективность воздействия света определенной длины волны можно повысить путем экзогенного введения веществхромофоров с высокими коэффициентами поглощения и способностью аккумулироваться в области, подлежащей разрушению. Этот принцип положен в основу метода фотодинамической терапии. Фотоакустическое (фотомеханическое) разрушение — данный механизм реализуется при передаче хромофору очень большого количества энергии за очень малый промежуток времени — нано- и пикосекундной длительности. Такие высокоэнергетические ультракороткие импульсы обусловливают отрыв электронов от хромофоров с формированием быстро расширяющегося плазменного облака, которое в итоге «взрывается» с формированием ударных волн. Считается, что это приводит к формированию «оптических пробоев» с образованием кавитационных полостей (диаметр 0,1–0,2 мм) без остаточных термических повреждений. Лазерное излучение может реализовать свое влияние на ткани за счет смешанных механизмов. Например, в случае короткоимпульсных лазеров — чем меньше длительность импульса, тем больший вклад вносит фотоакустическое разрушение и тем меньшее — фототермическое. 2.3. Селективный фототермолиз О способности света избирательно воздействовать на отдельные структуры кожи говорилось уже в самых ранних исследованиях действия лазеров на кожу человека. Однако воплощение этих наблюдений в конкретных прикладных технологиях стало возможным лишь после того, как сотрудники Веллмановского центра фотомедицины Гарвардской медицинской школы Ричард Рокс Андерсон (Richard Rox Anderson) и Джон Пэрриш (John Parrish) сформулировали теорию селективного фотоРичард Рокс Андерсон термолиза. Их идея заключалась в точечном воздействии лазерным лучом на вещество-хромофор, концентрация которого в клетке-мишени намного выше, нежели в соседних клетках. Параметры света (длина волны, интенсивность и длительность облучения) подбираются с учетом спектра поглощения хромофора, чтобы передать его молекулам как можно больше энергии. Поглощая кванты света, хромофор переходит в возбужденное состояние, обратный переход сопровождается отдачей «избытка» энергии в окружающее пространство в виде тепла. Таким образом под действием света происходит нагревание, вызывающее необратимое разрушение как самой клетки-мишени, так и, при необходимости, ее ближайших соседей (расширенный селективный фототермолиз). Гл ав а 2 . Вз аи мо д е й ст в и е лаз е р ного и з луч е ни я с кож ей 31 Современные технологии селективного фототермолиза основаны на избирательном поглощении света гемоглобином и меланином (а также разными экзогенными хромофорами), спектры которых представлены на рис. I-2-2. Выбирая излучение с подходящей длиной волны и другими параметрами, мы можем точечно воздействовать на участки скопления хромофоров. В современной косметологии для процедур, основанных на селективном фототермолизе, используют лазерные и нелазерные (интенсивный импульсный свет, IPL) источники света со светом в диапазоне от 400 до 1200 нм. Для реализации действительной селективности воздействия необходимо соблюдение следующих основных условий: 1) оптическая селективность — хромофор структуры-мишени должен иметь более высокий коэффициент поглощения излучения заданной длины волны по сравнению с хромофорами в окружающих тканях; 2) термическая селективность — время воздействия должно быть равно или ниже ВТР целевой структуры, чтобы энергия, сообщаемая световым импульсом биологическому объекту, пошла только на его нагрев и разрушение, но не передалась окружающим тканям; 3) энергетическая селективность — необходимо достаточное количество энергии для разрушения мишени. 2.4. Неселективный фототермолиз По своей сути неселективный фототермолиз также является селективным воздействием. Хромофором в данном случае будет вода, однако из-за того что вода присутствует во всех клетках, воздействие будет оказываться не на какие-то отдельные мишени, а на все клетки, т.е. неселективно. В основе неселективного фототермолиза лежит феномен фотоабляции — почти мгновенного испарения (вапоризации) ткани при высокой температуре. Чтобы абляция произошла, необходимо быстро разогреть ткань до нескольких сотен градусов. На рис. I-2-4 показан график поглощения света ткани и воды в зависимости от длины волны излучения. Легко заметить, что спектр поглощения ткани коррелирует со спектром поглощения воды. Излучение в дальней ИК и УФ-областей спектра лучше всего поглощается тканью, а значит, его проникновение в глубину будет минимальным и вся световая энергия выделится в виде тепла в минимальном объеме ткани. УФ-свет по понятным причинам использовать в качестве нагревающего фактора нельзя, поскольку в высоких дозах он опасен. А вот дальний ИК-свет таких противопоказаний не имеет, поэтому эта часть спектра соответствует аблятивным (т.е. вызывающим абляцию) методам. Такие процедуры выполняются с помощью СО2-, Er:YAG и Er:YSSG лазеров, которые носят соответствующее название — аблятивные. Также молекулы воды поглощают излучение ближнего инфракрасного диапазона, хотя менее активно, — это излучение диодных (1440 нм), неоди- 32 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА 1000 100 10 1 0,1 0,01 Коэффициент поглощения ткани, см-1 0,001 Коэффициент поглощения воды, см-1 0,0001 10 8 6 4 2 Видимая область спектра Коэффициент поглощения, см-1 10000 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0,1 Рис. I-2-4. Спектры поглощения ткани и воды Длина волны, мкм мовых Nd:YAG (1320, 1440 нм), волоконных Er:glass (1540 и 1550 нм) и тулиевых (1927 нм) лазеров. На абляцию их энергии не хватает, они работают через коагуляцию, поэтому их относят к неаблятивным. Высокоинтенсивное ИК-излучение поглощается преимущественно в клеточных слоях эпидермиса (на глубине до 50 мкм). В роговом слое поглощения практически не будет, т.к. в нем мало воды (10–30% от общего веса),‑— только в случае аблятивных лазеров, излучение которых имеет высокий коэффициент поглощения водой. В слое максимального поглощения (в пределах оптической глубины проникновения света) тепловой эффект будет максимальным. Степень повышения температуры зависит, во-первых, от энергии излучения, приходящейся на единицу площади, а во-вторых, от скорости выравнивания температур между нагретыми и холодными участками ткани. Если в зоне максимального поглощения наблюдается эффект абляции, то в пограничной зоне (где температура понижается) возможны другие тепловые эффекты, такие как обугливание, коагуляция или фотобиологическое действие (рис. I-2-5). Чем быстрее теплоотвод, тем труднее поддерживать в зоне Лазерное излучение Лазерное излучение Зона карбонизации Зона карбонизации Зона Зонатеплового теплового некроза Лазерный Лазерный канал канал Поглощение Поглощение некроза Биоткань Биоткань Р, Т 37oC 65oC Зона Зонатепловой тепловой стимуляции стимуляции Рис. I-2-5. Аблятивное взаимодействие лазерного излучения с тканью Гл ав а 2 . Вз аи мо д е й ст в и е лаз е р ного и з луч е ни я с кож ей 33 максимального поглощения необходимую высокую температуру и тем большая плотность энергии излучения требуется для нагрева ткани. Зону теплового повреждения, примыкающую к зоне абляции, называют зоной пограничного теплового повреждения (в английской терминологии — residual thermal damage, RTD). Если продолжительность лазерного импульса превышает ВТР, тепло распространяется за пределы области поглощения и зона пограничного теплового повреждения увеличивается. Тепловые эффекты зависят от плотности энергии лазерного излучения. Чтобы произошла абляция, плотность энергии излучения должна превышать некую пороговую величину. Если плотность энергии не достигает порога абляции, то вместо вапоризации ткани будет происходить коагуляция, высушивание, а при длительном воздействии — даже обугливание. В косметологии неселективный фототермолиз лежит в основе процедур, использующих как сплошной, так и фракционированный лазерный луч. 2.4.1. Лазерная шлифовка Лазерная шлифовка (лазерный пилинг) — это аблятивная процедура, в ходе которой сплошной лазерный луч полностью вапоризует (испаряет) и коагулирует мягкие ткани на определенной глубине. Она используется для удаления образований кожи, выравнивания неровностей рельефа и неоднородностей цвета. Первая лазерная шлифовка была проведена в начале 1980-х гг. с помощью СО2-лазера. Так что углекислотный лазер можно по праву считать пионером в данной области, не теряющим актуальности и по сей день. Но стоит признать, что широкое распространение СО2-лазеров для лазерной шлифовки подкреплено не столько выдающимися результатами, сколько более прозаичными причинами — эти лазеры относительно дешевы и производятся во многих странах. Первые СО2-лазеры работали в непрерывном и длинноимпульсном режиме, когда длительность воздействия на ткань могла превышать миллисекунды. За это время кожа сильно нагревается и передает часть тепла соседним участкам. Обработанная ткань приобретает темно-коричневый цвет и выглядит примерно одинаково, поэтому визуально контролировать степень повреждения ткани сложно даже опытному врачу. Глубина абляции напрямую коррелирует с количеством выполненных проходов и обычно ограничивается эпидермисом. Так, многочисленные исследования показали, что в случае типичной процедуры шлифовки кожи содержащая воду ткань испаряется на глубину примерно 20–60 мкм, а вокруг колодца абляции формируется зона термического повреждения глубиной 20–150 мкм. При этом существует так называемое «плато абляции» — когда после первых проходов снижается содержание воды в тканях, абляция становится менее эффективной, но нарастает термическое повреждение. Поскольку кожа неоднородна по толщи- 34 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА Er:YAG 5 мкм Er:YSGG 15 мкм CO2 50 мкм Рис. I-2-6. Зависимость глубины воздействия от длины волны (Спокойный Л.Б. и др., 2009) не, то при повторных проходах можно выйти за пределы эпидермиса и существенно повредить базальную мембрану и сосочковый слой дермы, что повлечет за собой рубцевание. Однако нужно отметить, что современные технологии совершенствуются и воздействие становится более контролируемым. Во-первых, за счет использования специальных сканирующих систем, направляющих лазерный луч и предотвращающих избыточное количество проходов или перекрытий, а вовторых, за счет уменьшения длительности импульса вплоть до 1 мс («супер­ импульсный» режим) и даже меньше («ультраимпульсный» режим). Такие технологии позволяют сместить повреждения от СО2-лазеров в сторону «чистой» абляции, уменьшив коагуляционный эффект. Эрбиевый лазер (Er:YAG) в плане предсказуемости результата и более четкого контроля выигрывает по сравнению с СО2-лазером. Рабочая длина волны эрбиевого лазера (2940 нм) абсорбируется водой в 10 раз более интенсивно, чем излучение СО2-лазера, поэтому оно полностью поглощается в поверхностных слоях кожи (рис. I-2-6). Кроме того, импульсы света, испускаемые эрбиевым лазером, короткие, поэтому вся энергия передается верхнему слою кожи настолько быстро, что он испаряется, не успев отдать ее окружающей ткани. Таким образом, при помощи эрбиевого лазера можно аккуратно «снять» верхний слой кожи и при этом не перегреть более глубокие слои. Более того, за счет отсутствия коагулированного слоя можно выполнять множество проходов и послойно снимать кожу до нужного уровня, хотя в большинстве случаев Er:YAGлазеры используются для проведения поверхностных процедур. Новейшие Er:YAG-лазеры с прямоугольным импульсом изменяемой геометрии (технология VSP) обеспечивают импульсы переменной длительности, позволяя Гл ав а 2 . Вз аи мо д е й ст в и е лаз е р ного и з луч е ни я с кож ей 35 Поверхностный пилинг Средний пилинг Глубокий пилинг Холодный режим Теплый режим Горячий режим Рис. I-2-7. Глубина абляции и коагуляции при использовании Er:YAGлазера с технологией изменяемой длительности импульса в зависимости от количества проходов специалисту выбирать воздействие лазерного излучения от «холодного» аблятивного пилинга до более глубокой тепловой коагуляции (рис. I-2-7). Эрбиевый лазер стоит дороже: его средняя рыночная цена — от 70 тыс. евро. «Мягкость» эрбиевого лазера — это и плюс, и минус. Безусловным плюсом является меньший риск возникновения осложнений. С другой стороны, после глубокой шлифовки СО2-лазером кожа лучше подтягивается, чем после эрбиевого лазера, в зонах коагуляции и тепловой стимуляции также запускаются активные процессы ремоделирования. Настраиваемая глубина проникновения лазерного луча позволяет работать как на уровне рогового слоя эпидермиса (обычно для этого используется «холодный» лазерный пилинг эрбиевым лазером), так и влияя на слои эпидермиса под роговым слоем («горячий» лазерный пилинг СО2-лазером). Лазерное воздействие позволяет с ювелирной точностью работать на небольших участках. Именно лазерный луч идеально подходит для пилинга кожи вокруг глаз и губ, в их уголках. Если «холодный» лазерный пилинг дает эффект простого отшелушивания (в случае малого количества проходов), то «горячий» лазерный пилинг интенсивно прогревает нижние слои кожи, и его эффект нарастает в течение 2–3 мес. Общими для обоих методов недостатками будут следующие: 1) невозможность проведения процедур в период повышенной солнечной активности из-за риска гиперпигментации; 2) длительный период реабилитации (от 2 нед для эрбиевого до 2–3 мес для СО2-лазера); 36 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА 3) невозможность проводить процедуры на коже рук и шеи, в связи с чем возможно появление так называемой демаркационной линии — границы между обработанным (кожа на лице) и необработанным (шея) участками; 4) болезненность (требуется анестезия). 2.4.2. Фракционный фототермолиз Фракционный фототермолиз был предложен в 2003 г. в качестве альтернативы лазерной шлифовке и неаблятивному фотоомоложению с помощью IPL-систем (см. далее) создателем концепции селективного фототермолиза Ричардом Андерсоном и Дитером Манштейном. Идея фракционного лазерного воздействия пришла к доктору Андерсону во время чтения газеты. Он обратил внимание на то, что фотографии напечатаны в виде черных, серых и белых точек. Это натолкнуло его на мысль облучать кожу не сплошным потоком света, а отдельными микролучами, формирующими в коже точечные повреждения. Так возникла концепция, известная как «обработка распределенным на точки лазерным пучком» (distributed spot treatment, DST), где объемный нагрев заменяется на фракционный. Такое воздействие гораздо менее травматично, а значит, меньше риски и быстрее идет процесс восстановления. В процессе воздействия лазера на кожу образуются микротермальные лечебные зоны (МЛЗ) — это зоны фототермолиза (абляции, коагуляции), их размеры зависят от толщины луча и энергии. В зависимости от используемых диапазонов излучения различают 2 вида фракционного фототермолиза (рис. I-2-8): аблятивный — используются волны с очень высоким коэффициентом абсорбции молекулами воды (10600 нм излучение CО2-лазера и 2940 нм излучение Er:YAG-лазера). При их поглощении происходит Лазерная шлифовка Неаблятивный фракционный фототермолиз Аблятивный фракционный фототермолиз Рис. I-2-8. Различия между лазерной шлифовкой, аблятивным и неаблятивным фракционным лазерным воздействием Гл ав а 2 . Вз аи мо д е й ст в и е лаз е р ного и з луч е ни я с кож ей 37 разогрев воды до температуры 150–300 °С. Образовавшийся пар мгновенно испаряется, а вместе с ним испаряются части клеточных стенок и других структур эпидермиса и дермы (вапоризация тканей). Повреждается даже роговой слой, содержащий малое количество воды; неаблятивный — используются световые волны с относительно невысоким коэффициентом абсорбции молекулами воды (диапазон 1300–2000 нм). Их поглощение приводит к разогреву тканей до температуры 45–90 °С (коагуляция). Роговой слой остается неповрежденным. В настоящее время технологии фракционирования лазерного луча используются и в лазерах для селективного фототермолиза. Поле воздействия представляет собой тысячи обособленных микротермальных зон, окруженных неповрежденной тканью. В области МЛЗ развивается асептическое воспаление, в процессе которого обломки коагулированных структур (микроскопические эпидермальные некротические обломки, МЭНО), содержащие меланин, коллаген и эластин, частично эвакуируются через канал МЛЗ в эпидермисе, частично захватываются и гидролизуются мигрирующими в зону воспаления макрофагами. Базальный слой эпидермиса довольно быстро восстанавливается, и начинается отшелушивание эвакуированных обломков. Пролиферативная стадия воспаления, развивающегося на месте МЛЗ и вокруг нее, включает синтез новых элементов эпидермиса и дермы, а также реорганизацию окружающего тканевого пространства. Процесс заживления МЛЗ отличается от того, который наблюдается при других подходах, т.к. неповрежденные зоны кожи, находящиеся между МЛЗ, содержат жизнеспособные клетки, включая эпидермальные стволовые клетки и фибробласты. Скорость реэпителизации прямо пропорциональна количеству и плотности стволовых клеток. Поэтому реэпителизация зоны лечения происходит быстро, с минимальными побочными эффектами. Индуцированная повреждением ретракция коллагена и ремоделирование в конечном итоге приводят к изменению структуры и механических свойств межклеточного матрикса дермы, обеспечивая эффект разглаживания морщин и омоложения. Одно из главных преимуществ применения фракционной лазерной терапии заключается в том, что не происходит образования открытых повреждений, и роговой слой восстанавливает свою целостность через 24 ч после процедуры, а в случае неаблятивного воздействия он и вовсе не повреждается. Таким образом, гораздо быстрее наступает выздоровление, чем при лазерной шлифовке, и появляется возможность избежать осложнений, таких как дисхромии. Также снижается риск возникновения рубцов, что позволяет проводить безопасное лечение зон, наиболее склонных к рубцеванию, например шеи и груди. При этом может быть достигнута большая глубина проникновения, поскольку поверхность кожи не подвергается абляции. 38 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА В настоящее время «рекордсменом» в этом плане является аппарат Ultrapulse (Lumenis, США), который позволяет формировать МЛЗ глубиной до 4000 мкм — такой режим используется для коррекции гипертрофических рубцов. В случае же обычных омолаживающих процедур глубина МЛЗ обычно не превышает 1 мм. Фракционные лазеры используются для устранения мелких и разглаживания глубоких морщин, расширенных пор, атрофических рубцов (в том числе постакне), восстановления структуры кожи, лечения стрий, лифтинга кожи (в том числе верхнего и нижнего век), коррекции нарушений пигментации (мелазма, солнечное и старческое лентиго). Высокая эффективность процедур и минимальный период реабилитации, простота использования лазеров, отсутствие расходных материалов делают фракционный фототермолиз одной из самых популярных и востребованных процедур аппаратной косметологии. Гл ав а 2 . Вз аи мо д е й ст в и е лаз е р ного и з луч е ни я с кож ей 39 Глава 3 Интенсивный импульсный свет (IPL) При многочисленных плюсах у лазеров есть один существенный минус (с точки зрения практического использования) — они не универсальны, поскольку излучают лишь на одной длине волны. А как хотелось бы иметь многофункциональный прибор, приспособленный для решения многих задач! И такие аппараты существуют. Они излучают в широком диапазоне волн, и с помощью сменных светофильтров можно выбрать именно ту волну (или волны), которая необходима в конкретном случае, или использовать весь генерируемый спектр — это технология интенсивного импульсного света (Intense Pulsed Light, IPL). Несмотря на то что лазеры тоже работают со световым излучением, именно IPL-воздействие «заполучило» себе приставку «фото»: фотоэпиляция, фото­ омоложение. Однако более корректно называть эти технологии «процедуры с использованием источников широкополосного оптического излучения». Это определение описывает суть метода — испускание света в широком диапазоне волн. В иностранной литературе встречается еще один термин, обозначающий IPL, — flash-lamp (в переводе с английского flash — вспышк», lаmр — лампа), что отражает пульсирующую природу излучения — генерирование вспышек широкополосного света. Главная составляющая IPL-аппарата — лампа из кварцевого стекла, заполненная газом ксеноном с электродами внутри. В момент прохождения между электродами разряда происходит ионизация газа и возникает световой импульс, который включает в себя электромагнитные волны, относящиеся к разным частям спектра (рис. I-3-1). Таким образом, для IPL характерно так называемое полихроматическое излучение с длиной волны от 400 до 1200 нм — это видимый свет и ближняя часть инфракрасного спектра. С помощью специальных светофильтров специалист может сам выбирать необходимую для конкретной процедуры длину волны или же использовать весь представленный диапазон в полной мере. Вторая особенность IPL-технологии — некогерентность. Это значит, что испускаемые лампой электромагнитные волны не совпадают друг с другом по фазе, колеблются несогласованно — т.е. вразнобой, что не лучшим образом отражается на фокусировке луча. 40 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА Относительные интенсивности излучения, % 100 80 60 40 20 0 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 Длина волн, нм Рис. I-3-1. Спектр испускания ксеноновой лампы-вспышки И, наконец, третья специфическая черта IPL— неколлимированность. В отличие от лазера, который характеризуется узконаправленностью, IPLаппараты формируют расходящиеся пучки света. Это несколько уменьшает интенсивность их воздействия, однако расширяет зону облучения — за одну вспышку обрабатывается гораздо более значительная область. История создания IPL-устройств связана с американскими специалистами — флебологом Митчелом П. Голдманом (M.P. Goldman) и дерматологом Ричардом Е. Фитцпатриком (R.E. Fitzpatrick), которые в 1990 г. описали использование импульсных ламп высокой интенсивности в качестве инструмента для лечения телеангиэктазий. В 1994 г. компанией ESC Medical, которая теперь известна как Lumenis, был создан первый IPL-аппарат Photoderm. В 1995 г. он получил одобрение FDA в качестве устройства для терапии телеангиэктазий на нижних конечностях. Принцип действия IPL-устройств, так же как и в случае лазеров, основан на концепции селективного фототермолиза. Однако в отличие от лазеров, испускающих свет одной длины волны, IPL-устройства испускают широкий диапазон длин волн, которые поглощаются различными хромофорами кожи. Это и их преимущество, и недостаток. С одной стороны, IPL-технология позволяет воздействовать сразу на несколько основных хромофоров и таким образом решать множество эстетических проблем одним устройством. Но вся энергия выделяемого света будет распределяться между всеми этими хромофорами. Бо́льшую часть абсорбируют поверхностные мишени, в первую очередь содержащие пигмент и поверхностные расширенные сосуды. Для того чтобы нагреть более глубокие объекты (это могут быть и глубокие пигментные и сосудистые дефекты, но также коллагеновые волокна дермы), должны быть использованы более высокие энергетические параметры, которые повышают Гл ав а 3 . И нте нс и в ный и мпульсный св е т ( IPL ) 41 риск возникновения ожогов и других осложнений: гипер- и гипопигментации, рубцов. Современные IPL-аппараты претерпели весьма существенные технические изменения: появилась система охлаждения и технология дробления импульса, усовершенствовалась и одновременно упростилась настройка параметров. Все это сделало применение технологии более комфортным и безопасным, а также расширило перечень показаний для их использования. Назовем основные особенности IPL-технологий, некоторые из которых могут в зависимости от обстоятельств трактоваться как достоинства или недостатки: быстрота обработки больших участков кожи; вспышки могут немного отличаться между собой по энергии и спектру; большой размер светового пятна, не позволяющий фокусировать свет в точку; требуется применение накожных гелей; требуется прямой контакт наконечника с кожей; значительный вес наконечника; многоцелевое использование благодаря сменным светофильтрам; низкая стоимость оборудования; надежность технологии. Различие отдельных вспышек по энергии и спектру иногда называют недостатком технологии. Но если быть объективным, следует признать, что хотя вспышки света могут быть и неодинаковы, наблюдаемые различия не столь велики, чтобы это сказывалось на качестве проведения процедур. Необходимость применение геля, частично охлаждающего и смягчающего воздействие на кожу, можно рассматривать скорее как достоинство технологии, а не как ее недостаток. Прозрачный гель не только призван устранять воздушную прослойку между кристаллом и кожей, но и повышает прозрачность эпидермиса за счет его увлажнения. Также можно дискутировать и относительно прямого контакта IPL-наконечника с кожей, который рассматривается в приведенной таблице как недостаток метода. Фактически IPL-технология представляет собой использование фотовспышки, приложенной непосредственно к коже. При этом свет может воздействовать на коллаген, разбегаясь по коллагеновым волокнам как по световодам. По крайней мере, известно, что после IPLвоздействий структура коллагена заметно улучшается. В качестве преимущества современных IPL-аппаратов можно отметить высокий ресурс лампы-излучателя (до 70 000 импульсов). Сменные светофильтры с оптимальными параметрами размеров световых пятен позволяют решать разнообразные косметологические задачи. С помощью одного и того же аппарата можно воздействовать на сосуды, заполненные кровью (благодаря поглощению света гемоглобином), на пигменты в пятнах стареющей кожи и нежелательных волосах, а воздействие на воду приводит к изменениям в коллагене, что сопровождается лифтин- 42 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА гом и разглаживанием мелких морщин, уменьшением пористости кожи, уплотнением кожной ткани. Важно отметить, что лифтинга можно добиться и другими средствами (высокоинтенсивный фокусированный ультразвук, RFтехнологии, нитевой лифтинг), однако после этих воздействий цвет и текстура кожи практически не изменяются. А после IPL-воздействий заметно улучшается воспринимаемые цвет и тон кожи. И в этом состоит одно из главных преимуществ IPL-технологий. Гл ав а 3 . И нте нс и в ный и мпульсный св е т ( IPL ) 43 Глава 4 Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) Как мы уже говорили, насколько выраженным будет воздействие лазерного излучения на хромофор и к каким эффектам в отношении структурымишени оно приведет, зависит от энергии (Дж) лазерного излучения и его мощности (Вт). Кроме высокоинтенсивных лазеров в косметологии также используется низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ, англ. — low level laser therapy, LLLT). НИЛИ применяется для фотобиомодуляции (син. — фотомодуляция). Этот термин используют для обозначения технологии облучения кожи низкими дозами ближнего инфракрасного света (630–1000 нм) с целью модуляции (стимуляции или угнетения) функциональной активности клеток для достижения положительного терапевтического эффекта. Феномен фотобиостимуляции был открыт только в 1967 г. в опытах венгерского ученого Эндре Местера (Endre Mester; Semmelweis University Budapest, Венгрия), пытавшегося обнаружить канцерогенное действие рубинового лазера, испускавшего красный свет с длиной волны 694 нм. Канцерогенного эффекта ученый не обнаружил, но, к своему удивлению, увидел отчетливое усиление роста волос на выбритых участках, которые подвергались облучению. Дальнейшие исследования фототерапевтического Эндре Местер действия НИЛИ были в основном направлены на изу­ (1903–1984) чение ранозаживляющего эффекта. После изобретения светодиодов, пришедших на смену громоздким и дорогостоящим лазерам, появились многочисленные компактные устройства для фотобиостимуляции с самыми различными видами световых импульсов. Компактность и маневренность этих источников света, их высокий коэффициент полезного действия, позволяющий свести к минимуму выделение тепла, использование низковольтного питания — все эти несомненные преимущества перед лазерами стимулировали развитие исследований по фотомодуляции. В настоящее время эти устройства активно завоевывают рынок домашних приборов для аппаратной косметологии. 44 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА Механизм действия НИЛИ до сих пор точно не определен, существует ряд предположений, объясняющих биофизические и физиологические механизмы, лежащие в основе действия НИЛИ на клетки и ткани. Надо отметить, что каждое из этих предположений основано на большом экспериментальном материале. Мы не будем подробно рассказывать о всех гипотезах, объясняющих предполагаемые механизмы действия НИЛИ на биологические ткани, перечислим их коротко. «Митохондриальная» гипотеза — согласно ей механизм фотомодуля- ции под действием НИЛИ основан на влиянии красного и ИК-света на компоненты дыхательной цепи митохондрий, приводящем к ускорению транспорта электронов по дыхательной цепи в процессе окислительного фосфорилирования. В итоге это приводит к увеличению количества АТФ в клетке и активации факторов транскрипции. Гипотеза «окислительного стресса» — предполагает, что лазерное облучение может вызывать три различных типа фотохимических реакций (фотоокисление липидов в клеточных мембранах; фотореактивацию фермента супероксиддисмутазы (СОД); фотолиз комплексов окиси азота (NO)), в результате чего происходит «выброс» повышенного количества активных форм кислорода и в клетке возникает состояние «окислительного стресса», вынуждающее ее мобилизовать свои защитные и детоксикационные системы. «Медная» гипотеза — основана на возможности стимуляции красным светом процесса заживления ран за счет активизации медьсодержащего трипептида глицил-L-гистидил-L-лизин (ГГЛ), открытого Лореном Пикартом в 1973 г. Как было показано в ряде работ на лабораторных животных и в исследованиях in vitro, медьсодержащий комплекс ГГЛ является мощным противовоспалительным агентом, ограничивающим степень повреждения тканевых структур в результате окислительного стресса, а также служит сигнальной молекулой, которая способствует восстановлению тканей, активизируя процесс удаления поврежденных белков и замещение их нормальными структурными элементами. «Термодинамическая» гипотеза — разработана С.В. Москвиным, рассматривает НИЛИ как внешний фактор, обеспечивающий запуск физиологических реакций в связи с поглощением лазерного излучения внутриклеточными компонентами. Предполагаемая схема развития биологических эффектов от лазерного воздействия согласно термодинамической гипотезе представлена на рис. I-4-1. Многочисленные исследования показывают противовоспалительные, рано­заживляющие, стимулирующие, иммуномодулирующие, липолитические эффекты НИЛИ. Соответственно, в косметологии этот вид воздействия Гл ав а 4 . Н и з ко и нтенси в ное лазе р ное и злуч е ни е ( НИЛИ) 45 Рис. I-4-1. Последовательность развития биологических эффектов от лазерного воздействия (согласно термодинамической гипотезе С.В. Москвина) используется для лечения воспалительных заболеваний (акне, атопический дерматит, экзема, псориаз и т.д.), для ускорения заживления после агрессивных процедур и нормализации заживления рубцов, стимуляции обновления эпидермальных и дермальных структур, липолиза и лечения алопеции. 46 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА Глава 5 Фотодинамическая терапия (ФДТ) Фотодинамическая терапия (ФДТ) — быстроразвивающийся малоинвазивный метод лечения, который первоначально начал использоваться в онкологии. Он также основан на принципе селективного фототермолиза, однако хромофором для облучения являются не естественные структуры кожи, а специальные соединения — фотосенсибилизаторы, экзогенные хромофоры, которые вводятся извне. Подбираются они с учетом способности их накопления разными клетками. Существуют местные сенсибилизаторы и сенсибилизаторы системного действия. В косметологии используются только последние, они редко вызывают отсроченную фототоксичность — известный нежелательный побочный эффект системных фотосенсибилизаторов. Для реализации ФДТ необходимы три действующих фактора: 1) фотосенсибилизатор; 2) источник света и 3) кислород в тканях. При поглощении света фотосенсибилизаторами развивается фотохимическая реакция: молекулярный триплетный кислород превращается в синглетный, образуется большое количество высокоактивных радикалов. Свободные радикалы и синглетный кислород непосредственно разрушают целевые клетки, а также повреждают микрососуды. Таким образом, ФДТ основана на поглощении света фотосенсибилизатором, который затем производит активные формы кислорода (АФК), например синглетный кислород, разрушающие структуры, которые этот фотосенсибилизатор накапливает. При ФДТ используются разные источники света — как лазерные, так и нелазерные. Выбор источника зависит от спектральных характеристик используемого фотосенсибилизатора, а также от локализации и размеров мишени. К нелазерным источникам относятся ксеноновые и ртутные лампы, IPL. Что касается лазерных систем, это лазеры на красителях, твердотельные лазеры с удвоенной частотой излучения, но в последние годы наибольшей и заслуженной популярностью пользуются диодные лазеры. ФДТ в дерматокосметологии — новый и быстро развивающийся метод лечения воспалительных кожных заболеваний, таких, как акне, актинический кератоз, псориаз, а также инфекционных болезней кожи, в том числе простых бородавок, остроконечных кондилом и кожного лейшманиоза. Также ФДТ используется также для коррекции признаков фотостарения кожи и спектр показаний к использованию технологии постоянно расширяется. Гл ав а 5 . Ф о то д и нами ч е ск ая т е р апи я ( Ф ДТ ) 47 Источники и рекомендуемая литература Викторова Н. Варикоз — разные сосуды, новые проблемы, лучшие решения. Аппаратная косметология и физиотерапия 2013; 2: 56–65. Деев А. Могут ли аппаратные воздействия в косметологии изменить активность наших генов? Аппаратная косметология и физиотерапия 2013; 2: 12–23. Деев А.И. Можно ли помолодеть в пламени заката? Аппаратная косметология и физиотерапия 2011; 3: 66–71. Деев А.И. Физические основы фототехнологий. Лазеры & эстетика 2011; 1: 8–17. Деев А.И. Фотобиомодуляция: биологическая подоплека и практическое использование в косметологии. Аппаратная косметология и физиотерапия 2012; 2:16 -22. Деев А.И. Эволюция в коррекции фигуры от хирургических методов до физиологических воздействий. Аппаратная косметология и физиотерапия 2013; 1: 42–46. Деев А.И., Эрнандес Е.И., Краюшкин П.В., Шарова А.А., Брагина И.Ю. Новая косметология. Аппаратная косметология и физиотерапия. 2-е издание, переработанное и дополненное. Под общ. ред. Е.И. Эрнандес. М.: ИД «Косметика и медицина», 2019. Дёмина О. Фотодинамическая терапия с топическим фотосенсибилизатором в лечении пациентов с розацеа. Аппаратная косметология и физиотерапия 2011; 3: 60–65. Захди Н. Как достичь эффективной эпиляции вспышками света? Аппаратная косметология и физиотерапия 2011; 3: 50–59. Захди Н. Термолифтинг для решения проблем гравитационного птоза. Аппаратная косметология и физиотерапия 2012; 1: 50–57. Каудевиц П., Кловекорн У., Ротер В. Лечение венозных телеангиэктазий на ногах диодным лазером с длиной волны 940 нм. Аппаратная косметология и физиотерапия 2013; 2: 48–55. Марголина А. Интервью с доктором Лореном Пикартом. Косметика и медицина 2004, 2: 23–25. Мачнева Т., Осипов А. Почему свет лазера может влиять на заживление ран? Аппаратная косметология и физиотерапия 2011; 2: 6–11. Морозова О.В. Физические и биологические аспекты взаимодействия лазерного излучения с кожей. Косметика и медицина 2016; 2: 74–85 Москвин С., Рязанова Е. Основные методы лазерной физиотерапии в косметологии. Аппаратная косметология и физиотерапия 2011; 2: 12–18. Москвин С.В, Рязанова Е. Повышение эффективности лазерофореза гиалуроновой кислоты (лазерной биоревитализации) за счет модуляции лазерного излучения (НИЛИ). Аппаратная косметология и физиотерапия 2011; 3: 30–33. Москвин С.В. Термодинамическая модель механизмов терапевтического действия низкоинтенсивного лазерного излучения. Аппаратная косметология и физиотерапия 2011; 1: 21–28. Патриота Р.Р., Родригес К.Х., Кусе Л.К. IPL-омоложение: клиническая, гистопатологическая и иммуногистохимическая оценка. Аппаратная косметология и физиотерапия 2012; 4: 48–53. 48 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА Правикова T. Intensive Pulsed Light (IPL): широкополосный, импульсный, многоцелевой. Аппаратная косметология и физиотерапия 2013; 3: 42–51. Сервули Е. Интерстициальный лазерный липолиз. Аппаратная косметология и физиотерапия 2011; 4: 32–38. Спокойный Л.Б., Смирнов Л. Новые фракционные процедуры с использованием эрбиевых лазеров. Kosmetic International 2009; 4:9–16 Федорова В.Н., Фаустов Е.В., Фаустова Е.Е. Что нужно знать врачу, работающему с лазерным излучением. Аппаратная косметология и физиотерапия 2011; 3: 10–16. Фриман Д., Бейон-Уильямс Е. Использование низкоинтенсивного лазера для уменьшения жировых отложений и изменения контуров тела — клиническое исследование с применением системы диодного лазера i-Lipo. Аппаратная косметология и физиотерапия 2012; 4: 58–64. Amini-Nik S., Kraemer D., Cowan M.L., Gunaratne K., Nadesan P., Alman B.A., Miller R.J. Ultra­fast mid-IR laser scalpel: protein signals of the fundamental limits to minimally invasive surgery. PLoS One 2010; 5(9): e13053. Anderson R.R., Farinelli W., Laubach H., et al. Selective photothermolysis of lipid-rich tissues: a free electron laser study. Lasers Surg Med 2006; 38(10): 913–919. Becker D., Langer E., Seemann M., et al. Clinical efficacy of blue light full body irradiation as treatment option for severe atopic dermatitis. PLoS One 2011; 6(6): e20566. Bellono N.W., Kammel L.G., Zimmerman A.L., Oancea E. UV light phototransduction activates transient receptor potential A1 ion channels in human melanocytes. Proc Natl Acad Sci U S A 2013; 110(6): 2383–2388. Biniek K., Levi K., Dauskardt R.H. Solar UV radiation reduces the barrier function of human skin. Proc Natl Acad Sci U S A 2012; 109(42): 17111–17116. Bogh M.K., Schmedes A.V., Philipsen P.A., Thieden E., Wulf H.C. A small suberythemal ultraviolet B dose every second week is sufficient to maintain summer vitamin D levels: a randomized controlled trial. Br J Dermatol 2012; 166(2): 430–433. Dai T., Gupta A., Huang Y.Y., et al. Blue light rescues mice from potentially fatal Pseudomonas aeruginosa burn infection: efficacy, safety, and mechanism of action. Antimicrob Agents Chemother 2013; 57(3): 1238–1245. Grossweiner L.I., Linda J.R. (Ed.) The Science of Phototherapy: An Introduction. Springer, 2005, XVI, 374 p. Habbema L., Verhagen R., Van Hal R., Liu Y., Varghese B. Minimally invasive non-thermal laser technology using laser-induced optical breakdown for skin rejuvenation. J Biophotonics 2012; 5(2): 194–199. Hamblin M.R. Mechanisms of low level light therapy. Photobiological science online. http:// www.photobiology.info Hillebrand G.G., Miyamoto K., Schnell B., Ichihashi M., Shinkura R., Akiba S. Quantitative evaluation of skin condition in an epidemiological survey of females living in northern versus southern Japan. J Dermatol Sci 2001; 27(Suppl 1): S42–S52. Huang P.J., et al. In vitro observations on the influence of copper peptide aids for the LED photoirradiation of fibroblast collagen synthesis. Photomed Laser Surg 2007; 25(3): 183–190. Гл ав а 5 . Ф о то д и нами ч е ск ая т е р апи я ( Ф ДТ ) 49 Karu T.I. Laser biostimulation: a photobiological phenomenon. J Photochem Photobiol B 1989; 3(4): 638–640. Karu T.I. Mitochondrial mechanisms of photobiomodulation in context of new data about multiple roles of ATP. Photomed Laser Surg 2010; 28(2): 159–160. Kim J.M., Kim N.H., Tian Y.S., Lee A.Y. Light-emitting diodes at 830 and 850 nm inhibit melanin synthesis in vitro. Acta Derm Venereol 2012; 92(6): 675–680. Lee M.E., Kim S.R., Lee S., et al. Cyclooxygenase-2 inhibitors modulate skin aging in a catalytic activity-independent manner. Exp Mol Med 2012; 44(9): 536–544. Lepselter J., Elman M. Biological and clinical aspects in laser hair removal. J Dermatolog Treat 2004; 15: 72–83. Manstein D., Herron G.S., Sink R.K., Tanner H., Anderson R.R. Fractional photothermolysis: a new concept for cutaneous remodeling using microscopic patterns of thermal injury. Lasers Surg Med 2004; 34(5): 426–438. Martín J.M., Monteagudo C., Bella R., Reig I., Jordá E. Complete regression of a melanocytic nevus under intense pulsed light therapy for axillary hair removal in a cosmetic center. Dermatology 2012; 224(3): 193–197. Mitra D., Luo X., Morgan A., et al. An ultraviolet-radiation-independent pathway to melanoma carcinogenesis in the red hair/fair skin background. Nature 2012; 491(7424): 449–453. Miyauchi T., Miyata M., Ikeda Y., Akasaki Y., Hamada N., Shirasawa T., Furusho Y., Tei C. Waon therapy upregulates Hsp90 and leads to angiogenesis through the Akt-endothelial nitric oxide synthase pathway in mouse hindlimb ischemia. Circ J 2012; 76(7): 1712–1721. Mordon S.R., Wassmer B., Reynaud J.P., Zemmouri J. Mathematical modeling of laser lipolysis. Biomed Eng Online 2008; 7: 10. Neira R., Arroyave J., Ramirez H., Ortiz C.L., Solarte E., Sequeda F., Gutierrez M.I. Fat liquefaction: effect of lowlevel laser energy on adipose tissue. Plast Reconstr Surg 2002; 110(3): 912–922; discussion 923–925. Nik S.A. Ultrafast mid-IR laser scalpel: approaching to scar-less surgery. Int J Prev Med 2010; 1(4): 260–263. Reich A., Mędrek K. Effects of narrow band UVB (311 nm) irradiation on epidermal cells. Int J Mol Sci 2013; 14(4): 8456–8466. Takeuchi H., Rünger T.M. Long-wave UV light induces the aging-associated progerin. J Invest Dermatol 2013; 133(7): 1857–1862. Tanaka Y., Matsuo K., Yuzuriha S. Objective assessment of skin rejuvenation using nearinfrared 1064-nm neodymium: YAG laser in Asians. Clin Cosmet Investig Dermatol 2011; 4: 123–130. Yaping X., Wang B., Lu J., et al. Effect and mechanism of intense pulsed laser on skin aging in rats. Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban 2009; 34(5): 375–381. 50 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА Часть II Практические навыки и клинический опыт Глава 1 Лазерное омоложение Возрастные изменения кожи характеризуются появлением поверхностных и глубоких морщин, снижением эластичности и упругости, истончением кожи, образованием пигментных и сосудистых дефектов и т.д. И световые методы могут помочь улучшить состояние кожи почти по всем этим показателям. Когда идет речь о процедурах лазерного омоложения, обычно подразумеваются процедуры лазерной шлифовки и фракционного аблятивного и неаблятивного фототермолиза, о которых мы уже говорили выше. И хотя устранение возрастных пигментных и сосудистых дефектов также является «омоложением», эти технологии мы подробно рассмотрим в следующих разделах, а в этом затронем варианты воздействия, основным хромофором в которых является вода. 1.1. Как работают лазеры для омоложения кожи Рассмотрим конкретные молекулярные механизмы таких процедур на примере аблятивных СО2-лазеров, считающихся «золотым стандартом» лазерного омоложения, они будут схожи как для обработки сплошным лазерным лучом, так и для фракционного воздействия. Биологические реакции кожи в ответ на повреждение СО2-лазером, с одной стороны, похожи, а с другой — качественно отличаются от заживления других типов ран. Лазерная обработка кожи с помощью СО2-лазера сопровождается формированием термического повреждения тканей — зон абляции, коагуляции и сублетального теплового шока. Ответные реакции на такое повреждение представляют собой хорошо организованный и высоковоспроизводимый каскад, который начинается с быстрого повышения уровней IL-1β и TNF-α. Эти провоспалительные цитокины участвуют в механизмах, связанных с процессом восстановления ткани, и каждый из них индуцирует синтез металломатриксных протеиназ (ММР), необходимых для деградации и очищения от поврежденных компонентов дермы. Реакции деградации В разрушении поврежденного коллагена участвует несколько типов ММР — те же, что вовлечены в возрастную деградацию коллагеновых волокон. 52 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА До Через 7 дней после воздействия MMP-1 MMP-3 MMP-9 Рис. II-1-1. Индукция синтеза матриксных металлопротеиназ ММР-1, ММР-3 и ММР-9 после СО2-лазерной шлифовки кожи, иммунофлюоресцентное окрашивание (метки красного цвета), увеличение 100× [12] За первый этап отвечает коллагеназа 1 (MMP-1), количество которой начинает возрастать через 3 дня после обработки, и спустя неделю ее уровень увеличивается в 40000 раз. Через 7 дней после воздействия достигает максимальных значений количество еще одного важного фермента для разрушения коллагена — желатиназы B (MMP-9), а также стромелизина (MMP-3) — фермента, который разрушает как частично деградированный коллаген, так и другие белковые структуры матрикса — протеогликаны и эластин (рис. II-1-1). Количество MMP-1 и MMP-3 резко снижается через 2 нед после процедуры, однако концентрация ММР-9 уменьшается намного медленнее. Согласно исследованиям, уровень MMP-9 оставался почти на пиковых значениях (в 42 раза выше, чем в начале) и через 28 дней после процедуры. Гл ав а 1 . Лаз е р но е омоложе ни е 53 До Через 21 день после воздействия Через 6 мес после воздействия Рис. II-1-2. Индукция синтеза проколлагена I типа в разные сроки после СО2-лазерной шлифовки кожи, иммунофлюоресцентное окрашивание (метки красного цвета), увеличение 400× (Orringer J.S., et al., 2004) Реакции восстановления Предполагается, что расщепление фрагментированного фотоповрежденного коллагена под действием ММР является стимулом для образования и отложения нового коллагена. Это подтверждается совпадением этих реакций по времени. Так, на 10-й день после воздействия СО2-лазером отмечается активация синтеза проколлагена I и III типа, которая достигает пика между 2-й и 3-й неделями после обработки — уже после снижения уровней MMP-1 и MMP-3. Например, уровень MMP-1 падает непосредственно перед тем, как накапливается основная масса нового коллагена, что защищает его от разрушения. Кроме того, образование нового коллагена поддерживает повышенный уровень TGF-β1, обладающего мощными профибротическими свойствами. Его количество достигает пика через 2 дня после лечения и сохраняется повышенным в течение как минимум 28 дней. Отмечено, что уровень коллагеназы 3 (ММР-13) растет позже, чем ММР-1, -3 и -9, достигнув пика через 2 нед после обработки СО2-лазером. Предполагается, что MMP-13 участвует в ремоделировании коллагена. Это происходит на более поздних стадиях заживления ран, а не в начальной стадии деградации коллагена и подтверждает концепцию, что работа MMP-13 направлена на реконструирование вновь образовавшегося коллагена, а не на разрушение старого. Исследования показывают, что уровни проколлагена I и III типа остаются повышенными в течение как минимум 6 мес после лазерной шлифовки (рис. II-1-2). Это согласуется с клиническим наблюдением — кожа пациентов продолжает улучшаться в течение многих месяцев после лазерной шлифовки. Кроме увеличения количества коллагена после воздействия СО2-лазера исследователи обнаружили сравнительно небольшие, но четкие изменения в уровнях тропоэластина и фибриллина 1 — двух основных компонентов эластиновых волокон. Их уровень возрастал через 28 дней после обработки, а в не- 54 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА которых случаях уровни мРНК тропоэластина оставались повышенными и через 6 мес после процедуры. Также положительное влияние на состояние кожи может давать смещение дезорганизованных эластиновых волокон, которые являются признаком фотоповрежденной кожи, глубже в дерму после шлифовки. Все вышеуказанные молекулярные изменения будут характерны как для сплошной лазерной шлифовки, так и для фракционного аблятивного СО2-лазера. И наконец, качественным отличием реакций заживления тканей после обработки СО2-лазером от других видов заживления является отсутствие мио­ фибробластов (α-гладкомышечные актин-положительные фибробласты). Миофибробласты являются специализированными дифференцированными фибробластами, которые отличаются от дермальных фибробластов экспрессией α-гладкомышечного актина, повышенной способностью сокращать коллагеновые фибриллы и повышенным образованием коллагена I типа. Они обнаруживаются в ранах, заживающих после таких повреждений, как ожоги или хирургические разрезы, и связаны с раневой контрактурой и рубцами. Их отсутствие может быть обусловлено сравнительно поверхностным и контролируемым характером вызванных СО2-лазером повреждений. 1.2. Особенности аблятивного и неаблятивного фракционного омоложения В настоящее время все реже используются процедуры лазерной шлифовки, их практически вытеснил аблятивный фракционный фототермолиз. Иногда фракционный фототермолиз проводится на уровне выше базальной мембраны, но чаще всего аблятивные воздействия фракционированным лучом применяются для доставки лазерной энергии глубже базальной мембраны, для воздействия на уровне дермы. В этом случае высокоэнергетический микролуч испаряет ткани на глубину проникновения и, в зависимости от длины волны лазера, длительности импульса и плотности энергии, создает зону коагуляции вокруг (по периметру) аблятивной колонны. Бесспорным преимуществом аблятивных фракционных лазерных технологий является возможность создать идеальные условия для сокращения площади кожи. Аблятивная колонна сразу после процедуры «пуста». Все ткани, которые были на пути лазерного луча, испарены. В этом случае происходит одномоментное сокращение площади кожи, так как для этого имеются физиологические условия — т.е. мгновенный лифтинг-эффект. Перфорационное отверстие на базальной мембране, созданное аблятивным лазерным лучом диаметром до 250 мкм, закрывается за 2–3 дня, что исключает возможность образования рубца и минимизирует риск осложнений. Большая глубина фракционной работы (до 1,5 мм и более) сочетается с выраженным сокращением площади кожи и коротким периодом реабилитации. В сравнении с аблятивной шлифовкой кожи по всей поверхности аблятивные Гл ав а 1 . Лаз е р но е омоложе ни е 55 фракционные процедуры обеспечивают очень быструю повторную эпителизацию с весьма ограниченными неблагоприятными побочными эффектами (легкая поствоспалительная эритема в течение 3 мес или менее в зависимости от плотности коагуляции), а также сокращение времени на реабилитацию пациента до 4 дней или менее. Метод эффективен при многократном применении (курс составляет 2–6 процедур). Механизмы неаблятивного фракционного воздействия будут схожими, хотя поскольку изначальных повреждений и реакций на них меньше, то и конечный результат также будет менее выраженным. Поэтому обычно для достижения эффектов, сопоставимых с аблятивным фракционным воздействием, требуется большее количество процедур. Однако неаблятивные процедуры не сопровождаются повреждением рогового слоя и характеризуются быстрым восстановлением эпидермиса — уже через сутки после воздействия отмечается полное восстановление базального слоя за счет активной пролиферации и миграции стволовых клеток в зоны повреждения. Полное восстановление эпидермиса завершается примерно к седьмому дню. При этом, так же как и в случае аблятивного фракционного воздействия, отмечается улучшение цвета и тона кожи, благодаря тому что новообразованные клетки эпидермиса содержат равномерное и адекватное количество меланина. Что касается дермы — ее восстановление идет дольше, но также быстрее, чем в случае использования аблятивных лазеров. На седьмой день в неповрежденных зонах, расположенных под МЛЗ, отмечается повышенная экспрессия коллагена III типа, а процессы перестройки коллагенового каркаса дермы протекают на протяжении 2–3 мес, что приводит к уменьшению глубины морщин и снижению количества расширенных пор. Таким образом, процедуры неаблятивного фракционного омоложения также довольно эффективны, хотя и требуют большего числа сеансов, но при этом практически не требуют реабилитации и имеют очень низкие риски развития осложнений. 1.3. Важные параметры лазерного омоложения В дополнение к описанным выше основным параметрам лазерного воздействия в случае сплошной лазерной шлифовки также будет играть роль такой показатель, как количество проходов (пассов) — число обработок одной и той же области кожи. При каждом проходе «снимаются» все более глубокие слои. Также увеличивается глубина остаточного термического повреждения тканей. В случае CO2-лазеров глубина ограничена из-за образования зоны коагуляции, для Er:YAG-лазеров коагуляция минимальна, происходит преимущественно абляция тканей, поэтому количество проходов и, следовательно, глубина шлифовки теоретически неограниченны. 56 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА В случае фракционных лазерных аппаратов необходимо дополнительно учитывать следующие параметры. Глубина МЛЗ — зависит от энергии микролуча, генерируемой лазером. Чем выше энергия, тем глубже термическое повреждение. Диаметр МЛЗ — зависит от энергии микролуча. Этот показатель определяет скорость заживления — чем он выше, тем меньше неповрежденных областей кожи между МЛЗ и тем медленнее происходят процессы заживления. По некоторым данным, если диаметр МЛЗ больше 500 мкм, то эти процессы тормозятся настолько сильно, что время заживления становится сопоставимо с лазерной шлифовкой. Суммарная плотность МЛЗ — общее число МЛЗ в каждом квадратном сантиметре, формируемое за один проход, называется плотностью МЛЗ за пасс, а общее количество МЛЗ за всю процедуру называется суммарной плотностью МЛЗ. Процент покрытия — показывает отношение площади повреждения к неповрежденным зонам и непосредственно зависит от диаметра и суммарной плотности МЛЗ. Чем он больше, тем более выраженный результат, но и более длительная реабилитация. Средним показателем считается процент покрытия, равный 20%. Существуют различные сканирующие режимы — шаблоны нанесения МЛЗ, позволяющие регулировать расстояние между МЛЗ и их суммарную плотность, тем самым меняя процент покрытия. Современные аппараты поз­ воляют изменять эти и другие параметры в зависимости от индиви­дуальных особенностей пациента и его потребностей. В случае фракционных лазеров также могут выполняться несколько проходов, однако каждый последующий проход повышает риск наложения и деформации МЛЗ и, следовательно, вероятность развития термических повреждений. Таблица II-1-1. Виды устройств для лазерного и фотоомоложения кожи ТЕХНОЛОГИИ ТИП ЛАЗЕРА Аблятивные CO2 (импульсные) Er:YAG (импульсные) Er:YSSG (импульсные) Неаблятивные PDL Q-switched Nd:YAG (нано- и пико­ секундные) Nd:YAG, длинноимпульсный Диодные, длинноимпульсный Er:glass, длинноимпульсный Тулиевый, длинноимпульсный IPL Гл ав а 1 . Лаз е р но е омоложе ни е ДЛИНА ВОЛНЫ (нм) 10600 2940 2790 585–595 1064 1320, 1440 1450 1410, 1540, 1550 1927 560–1200 57 1.4. Аппараты для лазерного омоложения В табл. II-1-1 перечислены основные типы лазеров, использующихся для аблятивного и неаблятивного омоложения кожи, излучение которых может подаваться в виде как сплошного, так и фракционированного луча. Однако их эффекты будут сильно отличаться в зависимости от конкретных технических возможностей аппаратов и используемых параметров. Скажем только, что возможности действительно впечатляющие, но только при условии использования сертифицированных устройств. В общем случае лазерная шлифовка проводится однократно, курс аблятивного фракционного омоложения может включать 1–3 процедуры, неаблятивного фракционного воздействия — 4–6 сеансов. 1.5. Фотоомоложение Процедуры омоложения с использованием IPL получили название фотоомоложения. В отличие от лазеров, IPL воздействует сразу на несколько хромофоров, при этом воздействие на воду, как в случае вышеуказанных омолаживающих процедур, не будет определяющим. Таким образом, в основе омолаживающего действия IPL лежит 2 типа эффектов. 1. Разрушение избыточного количества пигмента и нежелательных сосудистых образований по принципу селективного фототермолиза. Поскольку старение кожи характеризуется не только изменением ее рельефа (морщинами) и истончением, но и неравномерностью пигментации и появлением телеангиэктазий, то выравнивание цвета дает заметный омолаживающий эффект. 2. Воздействие на дерму и, в частности, на коллаген, что приводит к разглаживанию морщин, сужению расширенных пор, повышению тургора и эластичности кожи. Хотя большая часть энергии IPL «перехватывается» меланином и гемоглобином, предполагается, что данный эффект реализуется за счет прогревания глубоких слоев кожи длинноволновыми частями широкополосного IPL-спектра (ближе к 1200 нм), возбуждения молекул воды, результатом чего является разрушение старого и синтез нового коллагена. Кроме того, было показано, что тепловая стимуляция фибробластов кожи под действием длинноволнового излучения приводит к увеличению синтеза белков внеклеточного матрикса. Это обусловливает, по крайней мере, частичное восстановление толщины кожи и реализуется за счет стимулирующего влияния IPL на TGF-β и синтез нового коллагена III типа. Мелкие морщины лучше поддаются IPL-воздействию, чем глубокие, но, чтобы заметить результаты, необходимо провести несколько сеансов. Как правило, для получения видимого эффекта требуется от 3 до 6 процедур с интервалом 3–4 нед, однако точное их количество определяется индивидуально. Повторный курс рекомендуется проводить раз в год. 58 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА Источники и рекомендуемая литература Деев А.И., Эрнандес Е.И., Краюшкин П.В., Шарова А.А., Брагина И.Ю. Новая косметология. Аппаратная косметология и физиотерапия. 2-е издание, переработанное и дополненное. Под общ. ред. Е.И. Эрнандес. М.: ИД «Косметика и медицина», 2019. Раханская Е.М. IPL-технологии: неизвестное об известном. Аппаратная косметология 2015; 2: 2–13. Шептий О.В. Механизмы ремоделирования кожи после процедуры аблятивного СО2лазерного омоложения. Косметика и Медицина 2018: 3; 64–69. Alster T.S., Kauvar A.N., Geronemus R.G. Histology of high-energy pulsed СО2 laser resurfacing. Semin Cutan Med Surg 1996; 15(3): 189–193. Anderson R.R., Parrish J.A. Selective photothermolysis: precise micro-surgery by selective absorption of pulsed radiation. Science 1983; 220: 524–527. Coluzzi E., Colamartino M., Cozzi R., et al. Oxidative stress induces persistent telomeric DNA damage responsible for nuclear morphology change in mammalian cells. PLoS One 2014; 9(10): e110963. Deng Y., Chang S. Role of telomeres and telomerase in genomic instability, senescence and cancer. Lab Invest 2007; 87(11): 1071–1076. Djuric T., Zivkovic M. Overview of MMP Biology and Gene Associations in Human Diseases. The Role of Matrix Metalloproteinase in Human Body Pathologies, ed. Travascio F. InTechOpen, 2017: 3–33. Hantash B.M., Bedi V.P., Kapadia B., Rahman Z., Jiang K., Tanner H., Chan K.F., Zachary C.B. In vivo histological evaluation of a novel ablative fractional resurfacing device. Lasers Surg Med 2007; 39(2): 96–107. Kim M., Park H.J. Molecular Mechanisms of Skin Aging and Rejuvenation. Molecular Mechanisms of the Aging Process and Rejuvenation, ed. Shiomi N., InTechOpen, 2016: 57–76. Kondo S. The roles of cytokines in photoaging. J Dermatol Sci 2000: 23(Suppl 1); S30–S36. Laubach H.J., Tannous Z., Anderson R.R., Manstein D. Skin responses to fractional photothermolysis. Laser Surg Med 2006; 38(2): 142–149. Manstein D., Herron G.S., Sink R.K., Tanner H., Anderson R.R. Fractional photothermolysis: a new concept for cutaneous remodeling using microscopic patterns of thermal injury. Lasers Surg Med 2004; 34(5): 426–438. Orringer J.S., Kang S., Johnson T.M., et al. Connective tissue remodeling induced by carbon dioxide laser resurfacing of photodamaged human skin. Arch Dermatol 2004; 140(11): 1326–1332. Pittayapruek P., Meephansan J., Prapapan O., et al. Role of Matrix Metalloproteinases in Photoaging and Photocarcinogenesis. Int J Mol Sci 2016; 17(6): 868. Rahman Z., MacFalls H., Jiang K. et al. Fractional deep dermal ablation induces tissue tightening. Lasers Surg Med 2009; 41: 78–86. Гл ав а 1 . Лаз е р но е омоложе ни е 59 Reilly M.J., Cohen M., Hokugo A., Keller G.S. Molecular effects of fractional carbon dioxide laser resurfacing on photodamaged human skin. Arch Facial Plast Surg 2010; 12(5): 321–325. Reilly M.J., Cohen M., Hokugo A., Keller G.S. Molecular effects of fractional carbon dioxide laser resurfacing on photodamaged human skin. Arch Facial Plast Surg 2010; 12(5): 321–325. Riggs K., Keller M., Humphreys T.R. Ablative laser resurfacing: high-energy pulsed carbon dioxide and erbium:yttrium-aluminum-garnet. Clin Dermatol 2007: 25(5); 462–473. Riggs K., Keller M., Humphreys T.R. Ablative laser resurfacing: high-energy pulsed carbon dioxide and erbium:yttrium-aluminum-garnet. Clin Dermatol 2007: 25(5); 462–473. Rinnerthaler M., Bischof J., Streubel M.K., et al. Oxidative stress in aging human skin. Biomolecules 2015: 5(2); 545–589. Seckel B.R., Younai S., Wang K.K. Skin tightening effects of the ultrapulse СО2 laser. Plast Reconstr Surg 1998; 102(3); 872–877. Tomasek J., Gabbiani G., Hinz B., et al. Myofibroblasts and mechano-regulation of connective tissue remodelling. Nat Rev Mol Cell Biol 2002; 3(5): 349–363. Tomasek J., Gabbiani G., Hinz B., et al. Myofibroblasts and mechano-regulation of connective tissue remodelling. Nat Rev Mol Cell Biol 2002; 3(5): 349–363. Yaar M. Gilchrest B.A. Photoageing: mechanism, prevention and therapy. Br J Dermatol 2007: 157(5); 874–887. 60 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА Глава 2 Лазеры и удаление образований кожи Абляция тканей с использованием CO2-лазеров в настоящее время является одним из наиболее эффективных механизмов удаления образований кожи — доброкачественных пигментных образований, папиллом, бородавок, себорейного и актинического кератоза, ксантелазмы и т.д. Для использования лазерного света в качестве хирургического инструмента (так называемый лазерный скальпель) наиболее важно то, что пучок лазерного света коллимирован, т.е. обладает малой расходимостью. Это свойство лазерного света придает лазерному лучу, если говорить терминами хирургии, остроту, позволяющую сфокусировать световой пучок до диаметра 0,1–0,3 мм. Но главное преимущество лазерного скальпеля по сравнению с обычным заключается в том, что в процессе рассечения происходит закупоривание сосудов с просветом менее 0,5 мм. В результате рассечение проходит почти бескровно. Глубина рассечения мягких тканей и кровеостанавливающее (гемостатическое) действие зависят от скорости, с которой лазерный луч проводят вдоль линии разреза, и плотности излучения лазерного луча в пятне (т.е. мощности, приходящейся на 1 см2): в диапазоне 50–100 Вт/см2 осуществляется рассечение; в диапазоне 500–850 Вт/см2 происходит испарение мягких тканей; в диапазоне 50–150 Вт/см2 наблюдается коагуляция мягких тканей. Важно отметить, что эффект определяется только величиной плотности потока энергии, а не типом лазера. Вообще, с помощью лазерных технологий возможно проведение процедур на уровне одной клетки, что является принципиальным пространственным пределом лазерной хирургии. Но на сегодняшний день этот предел еще не достигнут из-за побочных эффектов на макроуровне, которые возникают вследствие тепловой и ударной волн, вызванных сопутствующим нежелательным воздействием на окружающие ткани. С точки зрения физики избежать этих эффектов можно, если время воздействия будет меньше, чем время обмена тепловой энергией и распространения ударной волны. С этой целью была предпринята попытка использования лазеров с длительностью световых импульсов в пикосекундном (10–12 с) диапазоне. Такое оптимизированное воздействие световых импульсов на ткани должно представлять собой наиболее Гл ав а 2 . Лаз е р ы и удале ни е об р аз ов ани й кожи 61 Рис. II-2-1. Схема разрезов на коже, выполняемая скальпелем (A), обычным хирургическим лазером (B), пикосекундным лазером (C). А. Механический скальпель разрезает кожу, производя сдвиговое усилие, превышающее предел упругости ткани. Это приводит к тому, что ткань повреждается вокруг разреза на расстоянии до 400 мм от границы разреза. В. Обычный хирургический лазер осуществляет разрез путем нагрева, вызывая расплавление или сгорание ткани. Зона повреждения в этом случае может доходить до 800 мм от границ разреза. С. Поглощенные кванты пикосекундного лазера вызывают перегрев молекул воды внутри ткани в течение пикосекунд, удаляя взорванные паром клетки быстрее, чем энергия распространится на окружающие ткани, которые практически не повреждаются и ширина зоны повреждения составляет всего 10 мкм, т.е. размер примерно одной клетки (Amini-Nik S., et al., 2010] эффективный из возможных механизмов разрезания биологических тканей с минимальным индуцированным повреждением. И действительно, AminiNik S. и соавт. убедились в этом с помощью сравнительного исследования заживления ран (линейные разрезы на коже мышей) после воздействия пико­ секундного лазера, хирургического Er:YAG-лазера (2940 нм) и скальпеля. Во-первых, число живых клеток в одном и том же объеме кожного биоптата из раны, оцениваемого с помощью содержания АТФ (люциферазный тест), было различным. А именно по отношению к ране после скальпеля и в ране, индуцированной хирургическим Er:YAG-лазером, живых клеток было почти вдвое меньше, а после пикосекундного лазера — в полтора раза больше. Через 2 нед после нанесения ран размеры ран от пикосекундного лазера были вдвое меньше, чем от обычного хирургического лазера. После воздействия пикосекундного лазера также наблюдалась более слабая (примерно вдвое меньшая) активация β-катенина и TGF-β, что свидетельствует о меньшем 62 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА повреждении внеклеточного матрикса. Схематически воздействие на кожу скальпеля и обычного и пикосекундного лазеров показано на рис. II-2-1. Кроме того, для удаления бородавок также могут использоваться 585–595 нм PDL и 532 нм Nd:YAG-лазеры. Показано, что PDL-лазеры разрушают сосудистую сеть, снабжающую бородавки, а излучение 532 нм Nd:YAG-лазеров разрушает меланинсодержащие клетки. Источники и рекомендуемая литература Maranda E.L., Lim V.M., Nguyen AH, Nouri K. Laser and light therapy for facial warts: a systematic review. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016; 30(10): 1700–1707. Omi T., Numano K. The Role of the CO2 Laser and Fractional CO2 Laser in Dermatology. Laser Ther 2014; 23(1): 49–60. Wollina U. Seborrheic Keratoses — The Most Common Benign Skin Tumor of Humans. Clinical presentation and an update on pathogenesis and treatment options. Open Access Maced J Med Sci 2018; 6(11): 2270–2275. Zhang J., Duan J., Gong L. Super pulse CO2 laser therapy for benign eyelid tumors. J Cosmet Dermatol 2018; 17(2): 171–175. Гл ав а 2 . Лаз е р ы и удале ни е об р аз ов ани й кожи 63 Глава 3 Лазеры и сосудистые дефекты Сосудистая патология кожи является одной из наиболее распространенных причин обращения в дерматокосметологические клиники, занимая третье место после эпиляции и коррекции возрастных изменений кожи. Это обу­ словлено тремя факторами: многообразие кожной сосудистой патологии; высокая частота встречаемости; доказанная высокая клиническая эффективность лазерных технологий. Успешность лазерной терапии сосудистой патологии зависит от разных факторов, и во многом — от квалификации специалиста, оказывающего услугу. Врачи, работающие с сосудистыми лазерами, должны обладать компетенцией, необходимой для корректной диагностики сосудистого поражения кожи, объяснения необходимых нюансов лечения, оценки возможных рисков терапии, а также подбора параметров лазерного воздействия и обеспечения безопасности во время процедуры. 3.1. Диагностика сосудистого поражения кожи Сосудистая патология кожи может проявляться: расширением сосудов (преимущественно капиллярной вазодилатацией), что ведет к увеличению кровотока; сужением капилляров — вазоконстрикцией и, как следствие, снижением кровотока; нарушением проницаемости сосудистой стенки, которое ведет к изменению, с одной стороны, механизмов транспорта различных компонентов крови, с другой — к увеличению экссудации плазмы и выходу форменных элементов крови в ткани дермы (диапедезу); нарушением сосудистой реактивности, проявляющимся изменением механореактивности (дермографизма), термореактивности, нейрои гормональной реактивности, что может лежать в основе развития различных патологических реакций на эндогенные раздражители. Локализация сосудистых дефектов весьма разнообразна и по глубине залегания (табл. II-3-1), и по площади — от ограниченных очагов (иногда очень мелких в пределах одной микроциркуляторной единицы, МЦЕ) до диффузных 64 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА Таблица II-3-1. Глубина залегания различных видов сосудистой патологии кожи УРОВЕНЬ ВИД ПАТОЛОГИИ ГЛУБИНА, мкм Субэпидермальный Поверхностные телеангиэктазии (ТАЭ) при фотостарении, эритема как компонент воспалительных заболеваний кожи, капиллярная ангиодисплазия (КАД, также известная как «винное пятно»), нео­ васкулогенез в рубце, атрофодермии 40–50 70–260 Дермальный Глубокие вторичные ТАЭ при выраженном фотостарении, возрастные ТАЭ, ТАЭ при розацеа, коллагенозах, васкулиты, КАД, вишневая и паукообразная ангиомы, рубцы 460–2235 Субдермальный Венулоэктазы, ангиомы, гемангиомы, гипертрофированные КАД, артериовенозные мальформации, венозные мальформации 1560–4000 Подкожный Гемангиома, артериовенозная мальформация, венозная мальформация, ретикулярный варикоз, патология подкожной венозной системы 1800–4750 и глубже и даже генерализованных, занимающих значительные площади или почти весь кожный покров. Важно понимать, что правильный диагноз — основа успешной терапии. Значительное число пациентов с врожденными сосудистыми аномалиями (vascular birthmark) получают неэффективное и потенциально опасное лечение, основанное на неправильном диагнозе. Для определения точного характера сосудистой патологии необходим сбор подробного анамнеза и тщательное обследование пациентов. Согласно шкале рекомендаций GRADE, большинство врожденных и приобретенных сосудистых поражений кожи имеют класс 1А в отношении лазерной терапии. Рекомендации класса 1А являются «вескими», имеют значимую доказательную базу и должны применяться к большинству пациентов в большинстве случаев. Клиницисты должны следовать этим рекомендациям, если нет четкого и убедительного обоснования альтернативного подхода. В настоящее время лазерная терапия может применяться при следующих сосудистых дефектах: 1) сосудистые пороки развития: врожденные сосудистые опухоли (разные формы инфантильных гемангиом, врожденные гемангиомы, пиогенная гранулема, ангиокератома); сосудистые мальформации (капиллярная мальформация («винное пятно») — как отдельная патология, так и ассоциированная с другими аномалиями (синдром Штурге — Вебера, Клиппеля — Треноне и др.), телеангиэктазии (ТАЭ), nevus simplex, венозные мальформации); Гл ав а 3 . Лаз е р ы и сосуди ст ые де фек т ы 65 2) приобретенные сосудистые поражения кожи: лицевые ТАЭ; розацеа; паукообразная ангиома; венозная ангиома; вишневая ангиома; сенильная ангиома; пойкилодерма Киватта; пиогенная гранулема; ангиофиброма; кожные поражения при саркоме Капоши; ТАЭ нижних конечностей; красные и гипертрофические рубцы; вирусные бородавки; «свежие» красные растяжки; воспалительный линейный веррукозный эпидермальный невус; акне; псориаз. Использование лазеров в случае артериальных пороков развития не рекомендуется, поскольку имеет низкую доказательную базу (класс 1С по шкале GRADE). 3.2. Как работают сосудистые лазеры и IPL Мишенью при лечении сосудистой патологии является гемоглобин эритро­цитов, который находится в многочисленных расширенных сосудах дермы. Поглощая лазерное излучение, гемоглобин нагревается, а также нагреваются стенки сосуда, что приводит к их коагуляции (фототермический эффект) или разрыву (фотомеханический эффект). Фотомеханический эффект формируется при передаче хромофору большого количества энергии за короткий промежуток времени. Происходит т.н. фотодинамический удар, приводящий к разрыву сосуда и выходу его содержимого в ткани — т.е. образованию пурпуры, петехий, синяков. Фототермический эффект возникает при более медленном нагреве мишени (более длинный импульс) с постепенным склеиванием (коагуляцией) сосуда. Кровь, подвергшаяся фотокоагуляции, образует тепловой коагулят — аморфное скопление поврежденных и агглютинированных эритроцитов и компонентов плазмы, которыми в дальнейшем закупоривается сосудистый просвет. Гистологически отмечается избирательное повреждение сосуда с тромбозом, некрозом стенки сосуда и периваскулярным повреждением коллагена с относительно небольшим тепловым повреждением эпидермиса и дермы. 66 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА Поскольку IPL-устройства испускают широкий диапазон длин волн, которые поглощаются различными хромофорами кожи, то большую часть этой энергии абсорбируют поверхностные мишени, такие как пигмент и расширенные сосуды. Для того чтобы нагреть более глубокие объекты, должны быть использованы более высокие энергетические параметры, которые повышают риск возникновения ожогов и других осложнений: гипер- и гипопигментации, рубцов. 3.3. Важные параметры сосудистых лазеров Длина волны Независимо от вида сосудистых поражений (артериального, венозного или капиллярного происхождения) основной мишенью для лазерного воздействия остается гемоглобин (рис. II-3-1): в случае мелких поверхностных сосудов (преимущественно на лице и шее) мишенью является оксигемоглобин, имеющий максимальный пик поглощения 542 нм (пик а) и 577 нм (пик b); сосуды на ногах обычно расположены глубже и содержат больше дезокси­гемоглобина — в этом случае используется излучение с длиной волны от 800 до 1200 нм; для лазерной терапии мальформаций посткапиллярных венул, таких как «винные пятна», используется излучение с длиной волны 630–780 нм. Молярный коэффициент поглощения (см-1М-1) 106 HbO2 Hb 105 104 103 102 300 400 500 600 700 Длина волны (нм) Гл ав а 3 . Лаз е р ы и сосуди ст ые де фек т ы 800 900 1000 Рис. II-3-1. Кривые абсорбции оксигемо­глобина (HbO2) и дезокси­ гемоглобина(Hb) 67 Роговой слой Эпидермис КТР 532 нм Рубиновый 694 нм ИЛК 585–600 нм Диод 800 нм Александрит 755 нм Неодимовый 1064 нм Дерма Дермальные сосуды Подкожный жир Рис. II-3-2. Глубина проникновения излучения различных видов лазеров Чем больше длина волны, тем глубже излучение проникает в кожу (рис. II-3-2). Например, излучение Nd:YAG-лазеров с длиной волны 1064 нм может проникать на несколько миллиметров ниже эпидермиса. Более длинноволновой свет «обходит» эпидермальный меланин, что делает его сравнительно безопасным для темных типов кожи. Однако для коагуляции глубоко расположенного сосуда в этом случае требуется гораздо более высокая плотность энергии излучения. Излучение инфракрасного диапазона эффективнее при лечении более глубоких «синих» сосудов, а более коротковолновой свет — для поверхностных «красных» телеангиэктазий. Длительность импульса Как известно, эффективная и безопасная длительность импульсов для удаления конкретных мишеней определяется исходя из времени термической релаксации (ВТР). В случае терапии сосудистых дефектов мы говорим о нагревании Таблица II-3-2. Время термической не только самого хромофора релаксации различных структур кожи СТРУКТУРА РАЗМЕР, мкм ВТР, мс (гемоглобина эритроцитов), но и о передаче тепла от него Меланосома 0,1–0,5 0,250 стенкам сосудов — теории Волосяной 200 18 фолликул расширенного селективного фототермолиза, поэтому 50 1,2 длительность импульсов со100 4,8 судистых лазеров следует 200 19 Сосуды рассматривать с учетом ак300 42,6 тивности кровотока и диаме400 160 тра сосудов (табл. II-3-2). 68 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА Что касается активности кровотока, нужно учитывать следующие цифры. Диаметр эритроцита — 7–10 мкм, а средний диаметр капилляра — 5–10 мкм и скорость кровотока в нем — 0,5–1 мм/с. То есть каждая частица крови в капилляре находится примерно 1 секунду. Таким образом, в случае капиллярных дефектов в просвете капилляров может находиться всего один эритроцит, и он двигается медленно, поэтому его гемоглобину просто передать ту энергию, которая приведет к термолизу сосудистой стенки (коагуляции или разрыву в зависимости от длительности импульса). В артериоле скорость кровотока 3 мм/с, а в венуле (из-за более низкого давления) — 0,7 мм/с, диаметр их существенно больше, чем капилляров. То есть в более крупных сосудах эритроцитов много, скорость их движения большая, поэтому такие сосуды удалить гораздо сложнее. Здесь должна использоваться другая длительность импульсов и может помочь большой размер пятна. Частота импульсов Наложение импульсов или высокая частота подачи импульсов могут приводить к тепловому повреждению ткани. Однако при определенных ситуациях и в руках опытного специалиста такая технология может давать хорошие результаты — аккумулированные импульсы с меньшей плотностью энергии могут давать эффекты, аналогичные воздействию на мишень единичного импульса с более высокой плотностью энергии (IPL). Например, лечение поверхностных ТЭА лица с помощью метода «накопления импульсов» может улучшить клинические результаты без значительного увеличения побочных эффектов. Размер пятна Кровь находится в непрерывном движении. Соответственно, мы имеем дело с динамическим хромофором. Новая порция крови «забирает» тепло, выделяющееся при поглощении энергии лазерного излучения, защищая сосуд от перегрева. Поэтому для увеличения объема нагрева циркулирующей крови рекомендуется использовать бóльший размер пятна. Кроме того, больший размер пятна способствует более глубокому проникновению лазерного света в кожу при равных параметрах излучения. Охлаждение Для лечения сосудистых дефектов нам нужно доставить высокоэнергетические импульсы к мишеням, расположенным в глубоких слоях кожи, минимизировав при этом повреждения кератиноцитов и меланоцитов. Это достигается в основном путем охлаждения эпидермиса с использованием криогенного аэро­золя, охлажденной струи воздуха или контактных наконечников из сапфира. Гл ав а 3 . Лаз е р ы и сосуди ст ые де фек т ы 69 Нужно помнить, что устройства для дистанционного охлаждения обеспечивают быстрое снижение температуры эпидермиса до более низких температур без влияния на хромофор. Однако при использовании контактного охлаждения давление на кожу и низкие температуры сапфира могут приводить к снижению желаемого поглощения лазерной энергии гемоглобином. 3.4. Аппараты для лечения сосудистой патологии В табл. II-3-3 приведены основные типы устройств, которые в настоящее время используются для лечения различных видов сосудистых поражений кожи. Кроме этих, уже ставших классическими, устройств в настоящее время исследуется эффективность таких технологий, как двухволновая модальность Multiplex (комбинированная двойная длина волны — PDL с длиной волны 595 нм и Nd:YAG-лазер 1064 нм) и микросекундный режим Nd:YAG-лазера. 3.5. Факторы, влияющие на результаты лазерного лечения сосудистой патологии Приводим основные факторы, которые могут влиять на эффективность и безопасность лазерной терапии сосудистых патологий. 1. Темный фототип кожи IV–V (или наличие загара) Описание проблемы Конкурентное поглощение лазерного излучения меланином ухудшает его взаимодействие с оксигемоглобином (снижение эффективности процедуры). При этом повышается риск ожогов, рубцевания, гипопигментации, поствоспалительной гиперпигментации. Решение В общем случае — исключение всех видов инсоляции за 1 мес до процедуры и минимум 1 мес после, использование кремов с SPF. Однако конкретные варианты и продолжительность защиты от солнца должны определяться лечащим врачом индивидуально; применение устройств с длиной волны 585–600 нм в длинноимпульсном режиме; использование инфракрасного диапазона излучения — 800–1064 нм (низкая поглощаемость меланином). 2. Глубина залегания сосудов Описание проблемы Поверхностные ТАЭ быстрее и легче поддаются лечению устройствами IPL, КТР, PDL. Глубокие ТАЭ имеют больший калибр, что требует примене- 70 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА Таблица II-3-3. Основные устройства для лечения сосудистой патологии ТИП УСТРОЙСТВА АБСОРБЦИОННЫЕ ПИКИ И ГЛУБИНА ПЕНЕТРАЦИИ ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ НЕДОСТАТКИ КТР-лазер 532 нм (зеленый) Оксигемоглобин > меланин; 1 мм Лицевые ТАЭ, диффузная эритема, розацеа, вишневая и паукообразная ангиома, пойкилодерма Киватта, «винные пятна», ТАЭ на ногах (< 1 мм) Обычно используется для более поверхностных сосудов; отмечается повреждение эпидермиса у темнокожих (дисхромия и текстурные изменения, иногда рубцы) PDL 585–595 нм (желтый) Оксигемоглобин > меланин; 1–1,5 мм «Винные пятна», инфантильная гемангиома, ТАЭ на лице, розацеа, вишневая и паукообразная ангиома, пойкилодерма Киватта, ТАЭ на ногах Боль, пурпура (особенно при коротком импульсе и высокой плотности энергии), как и KTP-лазер, в основном используется для более поверхностных сосудов Александритовый лазер 755 нм (инфракрасный) Меланин > дез­ оксигемоглобин > гемоглобин; 2–3 мм «Винные пятна», ТАЭ на ногах (< 2 мм) Высокий риск гиперпигментации и рубцов, особенно при темных фототипах Диодный лазер 800–983 нм (инфракрасный) Оксигемоглобин ≥ меланин Выше 900 нм низкая абсорбция меланином; 3–5 мм Лицевые ТАЭ, «винные пятна», венозные озерца, ТАЭ на ногах Больше подходит для крупных сосудов; пока недостаточно клинических данных об эффективности Неодимовый лазер Nd:YAG 1064 нм (инфра­ красный) Отношение абсорбции меланина к крови похоже на PDL, но из-за более низкого поглощения требуется более высокая энергия; 5–6 мм «Винные пятна», инфантильная гемангиома, ТАЭ и венулоэктазы нижних конечностей, венозные мальформации, пиогенная гранулема, венозное озерцо Болезненные процедуры, риск глубокого повреждения и рубцевания (требуется глубокое знание устройства) IPL 500–1200 нм Фильтры для сосудистых поражений 550 и 570 нм (в основном желтый и красный свет) Лицевые ТАЭ, диффузная эритема, розацеа, «винные пятна», тонкие ТАЭ на ногах, пойкилодермия Сиватта Боль, тепловой ожог, диспигментация, трудно установить надежные парамет­ ры лечения из-за множества отличий в устройствах Гл ав а 3 . Лаз е р ы и сосуди ст ые де фек т ы 71 ния длинноимпульсного режима, высокой плотности энергии, большого пятна, а nакже большей длины волны. Решение Комбинирование различных устройств, например: PDL + Nd:YAG 1064 нм (Multiplex) или IPL + Nd:YAG 1064 нм. 3. Скорость кровотока Описание проблемы Для низкопотоковых сосудов (КАД, венозные и лимфатические мальформации) коагуляция наступает легче и быстрее. Для высокопотоковых (ТАЭ центрофациальной области, нижних конечностей, артериовенозные/артериальные мальформации) — эффект реканализации сосудов. Решение Использование PDL, IPL с высокой плотностью энергии; использование лазеров с длиной волны 800–1064 нм для макси- мального прогрева интимы сосуда; многократные процедуры; комбинированные протоколы. 4. Биофизические факторы Описание проблемы При попадании света на кожу происходят следующие биофизические процессы: Отражение — около 5–7% света отражаются на уровне рогового слоя. Усиление отражения связано с плохим контактом с кожей; рассеяние — этот процесс обусловлен главным образом колла- геном дермы. Важность явления рассеивания состоит в том, что оно быстро уменьшает плотность потока энергии, доступной для поглощения хромофором-мишенью, а следовательно, и клинический эффект; конкурентное поглощение — в видимом спектре оксигемоглобин конкурирует с меланином. Поглощение лазерных лучей уменьшает толщину слоя вещества, через которое проходит свет. Решение Минимизация отражения — хороший контакт с кожей и примене- ние контактной среды (прозрачный гель — IPL, KTP); минимизация рассеивания — рассеивание снижается с увеличе- нием длины волны, делая более длинные волны идеальным средством доставки энергии в глубокие кожные структуры; устранение конкурентного поглощения — сначала удаление пигмента, потом лечение сосудов. Кроме того, при излишнем ороговении необходима подготовка кожи — очищение, пилинг. 72 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА 5. Фактор качества оборудования Описание проблемы Использование низкокачественного оборудования связано с рисками осложнений, отсутствием результата или невозможностью его прогнозирования. Решение Выбор сертифицированного оборудования известных брендов. 6. Ответственность пациента Описание проблемы Игнорирование рекомендаций врача (посещение бани, сауны, спортзала, физические нагрузки, усиливающие кровообращение в зоне лечения, употреб­ление алкоголя, инсоляция) способствуют реканализации сосудов. Решение Четкие рекомендации, подписание информированного согласия. Отказ в лечении неадекватным пациентам. 3.6. Практические рекомендации Лазеры, используемые для лечения сосудистых поражений, генерируют высокоэнергетическое излучение — их некорректное использование, а также неадекватная подготовка к процедуре и неадекватное постпроцедурное ведение пациентов могут стать причиной серьезных побочных эффектов. Для оценки результатов, а также решения спорных вопросов настоятельно рекомендуется фотографирование пациента до, в процессе лечения и после проведенного курса. Соблюдение нижеприведенных рекомендаций поможет повысить эффективность и безопасность процедур. Перед началом лечения После диагностики сосудистого поражения кожи, но до проведения лазерной терапии врачу важно получить ответы на перечисленные ниже вопросы. Получал ли ранее пациент лечение, которое может ослабить эффект сосудистого лазера? Например, электрокоагуляцию или другие методы (лазер, IPL), провоцирующие фиброз в области воздействия. Фиброз также может возникать в случае склеротерапии или внутриочагового введения кортикостероидов при лечении гемангиомы. Наблюдались ли у пациента побочные эффекты или осложнения сосудистой патологии? Были ли эпизоды поствоспалительной гиперпигментации (ПВГ) и чрезмерного рубцевания? Какой у пациента фототип? Гл ав а 3 . Лаз е р ы и сосуди ст ые де фек т ы 73 Кроме того, важно сформировать у пациента реалистичные ожидания. Пациенты с ТАЭ должны быть готовы к курсу из 1–3 процедур, с розацеа — до 4–5, а для достижения максимального эффекта при лечении «винных пятен» курс лечения может быть растянут до двух лет. Перед выполнением процедуры пациент должен подписать информированное согласие, в котором будут отражены побочные эффекты и возможные осложнения лазерной обработки, а также методы их профилактики и лечения. Основные принципы лазерного лечения В общем случае при лазерной обработке сосудистых поражений необходимо придерживаться следующих принципов: мелкие сосуды — более короткие импульсы; крупные сосуды — более длинные импульсы; более глубокое залегание сосуда — бóльшее пятно, бóльшая длина волны, бóльшая длительность импульсов в сочетании с охлаждением для защиты эпидермиса; темные фототипы кожи — бóльшая длина волны, бóльшая длительность импульсов и более длинные интервалы между импульсами. Область воздействия должна быть тщательно очищена от макияжа. Несмотря на то что лазерное лечение сосудистых дефектов — болезненная процедура, анестезия большинству пациентов не требуется. Процедура должна начинаться с тестовых параметров, используя подходящую длительность импульса, размер пятна и оптимальную плотность энергии (максимально допустимую для данного клинического случая). При обработке областей, кожа которых склонна к образованию рубцов (кожа груди и шеи), а также областей с чувствительной и тонкой кожей (периорбитальная зона) требуется снижение энергии на 10–20%. Кроме того, для минимизации рубцевания процент перекрытия импульсов не должен превышать 10%. Также рекомендуется снижать энергию лазерного воздействия в области костных выступов, отражающих лазерный луч. Большинство сосудистых поражений для оптимального заживления требуют более одного сеанса лечения с интервалом 2–6 и более недель между процедурами. Сокращение интервалов может провоцировать фиброз, ухудшая проникновение лазерного излучения. Постпроцедурный уход Восстановительный период после процедуры составляет 7–10 дней. Уход в первые сутки после процедуры включает холод на область воздействия (ледяной пакет, завернутый в салфетку) в течение 10–15 мин каждые 4 ч. Если проводилась обработка в области глаз или на щеках, рекомендуется спать на спине с приподнятой головой. 74 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА Обработанная лазером область чрезвычайно деликатная — любая обработка кожи в первые 7–10 дней после процедуры должна проводиться очень осторожно. Нельзя травмировать или царапать область воздействия. Для очищения обработанных участков можно использовать мягкое нераздражающее мыло 2 раза в день. В качестве увлажняющего и ускоряющего заживление средства — крем Бепантен. В случае появления волдырей применяются жирные мази на вазелиновой основе (Аквафор, мазь Бепантен, Метилурацил). Наносить макияж можно сразу после лечения, за исключением случаев, когда формируется отек или пузырь. Пока кожа заживает, пациент должен избегать плавания в бассейне и занятий спортом. Можно принимать ванну, но длительное купание или сауна не рекомендуются. Для профилактики поствоспалительной гиперпигментации рекомендуется использовать солнцезащитный крем с SPF 50+ на весь курс лечения, минимум 4 нед до и после вмешательства. Варианты и продолжительность защиты от солнца должны определяться лечащим врачом индивидуально. Ответ на лечение оценивается не сразу после процесса заживления кожи. Например, результаты лечения вен на ногах могут быть видны через 2–3 мес после процедуры. Побочные эффекты и осложнения Поскольку в случае лазерной терапии используется энергия высоких уровней, то процедуры нередко сопровождаются развитием побочных эффектов и осложнений. Некоторые из них являются неизбежными, в то время как риск развития других можно снизить. Рассмотрим наиболее распространенные из них. Боль является важным маркером возможных побочных эффектов, возникающих по ходу процедуры, поэтому по возможности лучше избегать анестезии. Пурпура и синяки формируются сразу после лазерной обработки в случае воздействия агрессивными режимами на «хрупкие» сосуды. Исчезают в течение 7–10 сут. Эритема и отек возникают через несколько минут после лазерной обработки, чаще всего при удалении сосудистых дефектов под глазами, на шее. Исчезают в течение 3–5 дней. Охлаждение по ходу процедуры и сразу после нее уменьшает выраженность отека. Дисколорация, пузыри или корки развиваются редко (в основном при использовании высоких энергий). Изменение цвета эпидермиса на серый или его побледнение — ранний признак повреждения кожи, указывающий на использование высокой плотности энергии, — наблюдается несколько секунд. Формирование пузыря, повреждение эпидермиса и эпидермальный некроз (в тяжелых случаях и дермальный) наступают позже. Решение проблемы — интенсивное охлаждение, уменьшение Гл ав а 3 . Лаз е р ы и сосуди ст ые де фек т ы 75 плотности энергии воздействия, удлинение импульса. Разрешение возникших повреждений занимает 1–2 нед. С целью предотвращения развития этого осложнения за 5 мин до начала основного протокола рекомендуется сделать тестовый импульс и оценить полученное пятно. Инфекция — длительный отек, покраснение, наличие корки, боль, повышение локальной температуры могут указывать на инфекцию. Для ее купирования используются местные антисептики или системные антибиотики. Реактивация простого герпеса на лице (при удалении сосудистого дефекта на коже лица) или гениталиях (при проведении процедур на ногах). Профилактически назначается виростатическая терапия (ацикловир, валацикловир), если у пациента возникают частые рецидивы герпетической инфекции (более 6 в год). Гиперпигментация чаще встречается у пациентов с более темным типом кожи. Риск ее появления увеличивается при инсоляции. Постпроцедурная гиперпигментация постепенно исчезает в течение 2–6 мес, для ускорения процесса можно применять отбеливающий крем – гидро­ хинон, арбутин, руцинол и др. Гипопигментация возникает в основном при использовании «избыточных» параметров лазерного воздействия. Репигментация обычно занимает 3–6 мес. Однако может быть постоянной, чаще всего на шее, ногах и груди. Изменения текстуры кожи в основном вызваны чрезмерной обработкой (высокая плотность энергии) или перекрытием пятен. Рубцевание возникает по тем же причинам, что и предыдущее осложнение. Образование рубцов после использования PDL- и KTP-лазеров происходит редко, чаще после применения александритового и Nd:YAGлазеров из-за глубокого проникновения энергии. Устойчивые к терапии поражения — некоторые сосудистые поражения не исчезают полностью, несмотря на все предпринимаемые усилия. 3.7. Рекомендации по лазерному лечению отдельных видов сосудистой патологии Телеангиэктазии (ТАЭ) Выбор лазера определяется особенностями ТАЭ. ТАЭ на лице — многочисленные исследования подтвердили безопасность и эффективность PDL (595 нм) и КТР (532 нм) лазеров, а также IPL-устройств для их удаления. Эффективность очищения — не менее 60–90% после 1–3 процедур. 76 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА При глубоких «синих» ТАЭ используются длинноволновые лазеры (александритовый (755 нм), диодный (900 нм), Nd:YAG (1064 нм)). Эти устройства обладают более высоким риском побочных эффектов и осложнений. Эпидермальное охлаждение при удалении ТАЭ снижает риск термического повреждения и уменьшает дискомфорт во время процедуры. Особенно важно охлаждение при использовании лазеров с короткой длиной волны (KTP, PDL). Пойкилодермия Сиватта Это состояние вызвано хронической чрезмерной инсоляцией, поэтому рекомендуется обязательное использование солнцезащитных средств. Для лечения пойкилодермии Сиватта эффективны PDL-, KTP-лазеры, а также IPL-устройства. В некоторых случаях требуется 2–3 сеанса. В областях, имеющих склонность к развитию рубцов (шея, грудь), рекомендуется снижать энергию на 20–30%, использовать большое пятно (10 мм PDL), избегать перекрытия импульсов. Хорошие результаты дает фракционная абляция, устраняющая все признаки дефекта — дисхромию, пигментацию, изменение текстуры кожи. Инфантильная гемангиома Большинство инфантильных гемангиом (ИГ) не требуют лечения — половина из них полностью рассасывается к пяти годам, 70% — к семилетнему возрасту. Лазерное лечение ИГ по-прежнему вызывает споры и должно выполняться только опытными специалистами, которые имеют обширные знания в области сосудистых аномалий. Использование сосудистых лазеров рекомендуется отдельно или в сочетании с другими методами лечения (например, лечение бета-блокаторами + лазеры при поверхностных ИГ), когда есть противопоказания для системной терапии пропранололом, отказ родителей от пропранолола или риск выраженных побочных эффектов. Для лечения поверхностных ИГ могут использоваться PDL, IPL, KTP. Для глубоких толстых ИГ — 1064 нм Nd:YAG или PDL + 1064 нм Nd:YAG. Хотя лазерное лечение ИГ должно проводиться рано, на начальных этапах формирования гемангиомы часто трудно предсказать, будет ли она состоять только из поверхностного компонента или позже присоединится глубокий. Более глубокий компонент может развиваться в дальнейшем, несмотря на успешное лечение поверхностного компонента. Гл ав а 3 . Лаз е р ы и сосуди ст ые де фек т ы 77 Капиллярная ангиодисплазия (КАД) В отличие от гемангиом, капиллярные ангиодисплазии (КАД, «винные пятна») никогда не регрессируют самостоятельно. Поэтому чем раньше начато лечение, тем оно эффективней. Для лечения КАД используются PDL (максимальный косметический эффект), KTP, 1064 нм Nd:YAG-лазеры, а также IPL-устройства. У большинства пациентов удается достичь значительного осветления пятна, но не полного удаления. Например, невозможно полностью удалить КАД, расположенные в центрофациальной части (верхняя губа, медиальная область щек) или на коже дистальных отделов конечностей. Только 25% поражений удаляется полностью после нескольких процедур: розовые или красные пятна отвечают на лечение лучше, чем пурпурные; пятна на лице и шее реагируют на лечение лучше, чем пятна на конечностях; латеральные части лица и лоб реагируют на лечение лучше, чем центрофациальная часть. Некоторые винные пятна могут проявиться снова после проведенного курса лечения. Соответственно, по ходу лечения необходимо проводить конт­ рольное фотографирование для оценки эффективности лечения и коррекции тактики. При гипертрофированных и резистентных формах могут применяться александритовый, диодный или 1064 нм Nd:YAG-лазеры, а также PDL с более длительным импульсом — от 1,5 до 10 мс и бÓльшим размером пятна. Телеангиэктазии и венулоэктазии (флебэктазии) нижних конечностей Для лечения поверхностных ТАЭ нижних конечностей возможно использование следующих вариантов лазерной терапии: самостоятельная терапия поверхностных эстетических недостатков рекомендована при поверхностной сети эктазированных сосудов малого калибра (менее 1 мм) без признаков венозной недостаточности и без повышенного гидростатического давления (пациенты молодого возраста); комбинированная терапия (склеротерапия + лазер) дает лучшие результаты при наличии эктазированных сосудов крупного калибра (1 мм и более). В табл. II-3-4 приведены основные рекомендации по лечению различных типов ТАЭ нижних конечностей. Успешное удаление ТАЭ на нижних конечностях при наличии варикозно расширенных вен невозможно без коррекции гидростатического давления. 78 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА Таблица II-3-4. Особенности лазерной терапии различных типов ТАЭ нижних конечностей ХАРАКТЕРИСТИКА ТАЭ ЛАЗЕР И ОПТИМАЛЬНЫЕ ПАРАМЕТРЫ ВОЗДЕЙСТВИЯ НЕДОСТАТКИ Диаметр: 0,1–1,0 мм Расположение: поверхностное в верхних слоях дермы (в пределах 300 – 1000 мкм) Цвет: розовый/красный Главный хромофор: оксигемоглобин PDL 595 нм с изменяемой длиной импульсов от 0,45 до 40 мс Глубина — до 1500 мкм Оптимальные параметры: • пятно: 7/10/3х10 мм; • длительность импульса: 10–30 мс; • плотность энергии: 6–20 Дж/см2 Выраженное поглощение меланином — высокий риск пигментных дефектов Диаметр: 0,5–1,0 мм (оптимальный вариант) Расположение: дерма/гиподерма (1000–2000 мкм) Цвет: темно-красный/пурпурный Главные хромофоры: оксигемоглобин/ дезоксигемоглобин Александритовый лазер (755 нм) / диодный лазер (800–1000 нм) Глубина — 2300–3000 мкм Оптимальные параметры: • пятно: 3–8 мм; • длительность импульса: 5–20 мс; • плотность энергии: 20–80 Дж/см2 в зависимости от размера пятна Возможно появление временной гиперпигментации у пациентов с темным фототипом Диаметр: 1–5 мм Расположение: глубокие слои кожи / гиподерма (до 3000 мкм) Цвет: пурпурный/голубой/ синий Главные хромофоры: дезоксигемоглобин Неодимовый Nd:YAG: 1064 нм Глубина: до 5000 мкм Оптимальные параметры: • пятно: 3–8 мм (в зависимости от параметров ТАЭ); • длительность импульса: 20–60 мс (в зависимости от параметров ТАЭ); • плотность энергии: 70–600 Дж/см2 в зависимости от размера пятна Болезненность / риск повреждения кожи — рубцевание, атрофия Внимание! Этот лазер позволяет проводить лечение пациентов с темными фототипами кожи (низкое поглощение излучения меланином) 3.8. Лазеры и розацеа Розацеа — хроническое полиэтиологическое рецидивирующее заболевание кожи лица, обусловленное ангионевротическими нарушениями, поэтому мы рассмотрим его в разделе сосудистой патологии. В 2002 г. была разработана классификация розацеа, которая включает в себя 4 подтипа: Подтип I, или эритематозотелеангиэктатическая розацеа (ЭТР) — определяется наличием приливов в центральной части лица; Подтип II, или папуло-пустулезная розацеа (ППР) — наличие постоянной эритемы и периодических высыпаний в виде папул и пустул, с центролицевым распределением; Гл ав а 3 . Лаз е р ы и сосуди ст ые де фек т ы 79 Подтип III, или фиматозная розацеа — характеризуется утолщени- ем кожи с неровными контурами, поражающая уши, щеки, подбородок (гнатофима), лоб (метофима) и носа (ринофима); Подтип IV, или окулярное розацеа — слезотечение, жжение, сухость, зуд и светочувствительные глаза в сочетании гиперимией. 3.8.1. Алгоритм лечения розацеа Многочисленные способы лечения розацеа определяются многообразием этиологических и патологических факторов дерматоза, его стадией и клинической картиной. В настоящее время существует обширный арсенал медикаментозной терапии, включающей в себя противовоспалительное, антигистаминное, седативное, иммунокорригирующее и ангиопротективное действие. Фототерапия на сегодняшний день считается самым быстрым и эффективным способом лечения розацеа с коррекцией сформировавшихся эстетических дефектов. С этой целью используют лазерные источники света и IPLсистемы (см. табл. II-3-5, рис. II-3-3). В зависимости от клинических проявлений можно выделить 2 направления в фототерапии этого заболевания: 1) коррекция сосудистых и воспалительных изменений в коже; 2) коррекция дистрофических изменений в тканях. Осмотр пациента Определение основных клинических признаков (выявление подтипа розацеа) Эритематознотелеангиэктатическая розацеа Папуло-пустулезная розацеа Фиматозная розацеа Медикаметозная терапия, лазеро- и светолечение Офтальморозацеа Только медикаментозная терапия Рис. II-3-3. Алгоритм выбора тактики лечения пациентов в зависимости от подтипа розацеа 80 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА Таблица II-3-5. Применение лазеров в зависимости от клинических проявлений розацеа ИЗМЕНЕНИЯ В ТКАНЯХ ОЖИДАЕМЫЙ РЕЗУЛЬТАТ ИСТОЧНИК СВЕТА Сосудистые изменения • Импульсный лазер на красителе (PDL, 585–595 нм) • Интенсивный импульсный свет (IPL, 500–1200 нм) • Калий титанил фосфат (КТР, 532, 540 нм) • Неодимовый лазер (Nd:YAG, 1064 нм) Уменьшение выраженности клинических симптомов, полное удаление телеангиэктазий, эритемы Воспалительные изменения • Импульсный лазер на красителе (PDL, 585–595 нм) • Калий титанил фосфата (КТР, 532, 540 нм) Уменьшение количества высыпаний, быстрое достижение и поддерживание ремиссии Деформационные, гипертрофические изменения ткани • Углекислотный лазер (СО2, 10600 нм) • Эрбиевый лазер (Er:YAG, 2940 нм) • Nd:YAG-лазер (1064 нм) Коррекция формы измененных анатомических образований Дистрофические Аблятивные фракционные лазеры: изменения структуры • CO2-лазер (10 600 нм) ткани • Er:YAG (2940 нм) • Er:YAG со SMA модулем (2940 нм) Уменьшение выраженности клинических симптомов, достижение длительной ремиссии Неаблятивные фракционные лазеры: • Диодные и неодимовый лазеры (1440 нм) • Тулиевый лазер (1927 нм) • Эрбиевый лазер (1550 нм) Целью световой терапии при розацеа является избирательное удаление патологических сосудов без повреждения целостности кожного покрова и формирование длительного положительного результата. 3.8.2. Коррекция сосудистых образований Для лечения сосудистых образований в настоящее время применяется несколько разновидностей лазерных и IPL-систем. Импульсный лазер на красителе (pulsed dye laser, PDL) Длины волн PDL (577, 585 и 595 нм) совпадают с пиком поглощения гемоглобина и, таким образом, воздействуют на поверхностную сосудистую сеть. При этом они недостаточно эффективны для удаления глубоко залегающих сосудов. Гл ав а 3 . Лаз е р ы и сосуди ст ые де фек т ы 81 Исследования, проведенные с PDL, говорят о благоприятном влиянии излучения данных длин волн на эритему и телеангиэктазии, а также о снижении количества высыпаний при папуло-пустулезном типе розацеа. Кроме того, указывается, что через 3 мес после окончания курса процедур уровень нейропептидов, вовлеченных в микрососудистую патофизиологическую реакцию, статистически значимо уменьшен, что способствует снижению воспалительной реакции в коже. Недостатком классических PDL-лазеров являлось возникновение пурпуры и дисхромии после лечения, но на данный момент они сведены к минимуму за счет увеличения длительности импульсов. Калий-титанил-фосфатный лазер (КТР) КТР (532 и 540 нм) идеально подходит для удаления линейных и ветвящихся телеангиэктазий, расположенных на различной глубине. Зеленый свет находится в спектре поглощения гемоглобина, что позволяет значительную часть энергии направлять на коагуляцию сосудов различного диаметра. Проведенные исследования указывают на наличие положительных результатов в отношении коррекции эритемы, телеангиэктазий, а также папуло-пустулезных элементов в области лица. В литературе есть данные о снижении выраженности воспалительной реакции в коже после терапии с использованием КТР. Нежелательные явления незначительные (в виде болезненности, пурпуры и гиперпигментации) и носят, как правило, транзиторный характер. Недостатком метода является то, что излучение на данных длинах волн взаимодействует не только с гемоглобином, но и в незначительном количестве с меланином, что увеличивает риск развития поствоспалительной гиперпигментации. Неодимовый лазер (Nd:YAG) Nd:YAG (1064 нм) оказывает положительный эффект на крупные и глубоко залегающие сосуды. Поскольку это длинноимпульсный лазер, он реже применяется в терапии патологически измененных сосудов в области лица, т.к. при его использовании существует высокий риск осложнений в виде рубцов и дисхромий. Nd:YAG чаще используют для удаления сосудов в области нижних конечностей. В некоторых источниках описывают положительные результаты лечения розацеа с применением длинноимпульсного лазера с двойной длиной волны александрит/неодимовый (755/1079 нм). Недостатками является наличие пурпуры и болезненности, что также носит транзиторный характер. 82 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА Интенсивный импульсный свет (IPL) IPL-системы (500–1200 нм) позволяют удалять как поверхностные, так и глубоко залегающие сосуды, что приводит к снижению степени выраженности эритемы и телеангиэктазий. Однако этот метод требует клинических знаний и практического опыта специалиста для того, чтобы правильно подобрать настройки к проведению процедуры и снизить риск осложнений. Более высокая вероятность осложнений связана с активным воздействием на большое количество хромофоров в коже (меланин, гемоглобин, белок, вода). Исследования показали, что IPL-процедуры, проведенные пациентам на ранней стадии розацеа, дают эффект в 75–100% случаев после одной или двух процедур при наличии небольшого количества осложнений в виде пурпуры, рубцов и поствоспалительной гиперпигментации. 3.8.3. Коррекция соединительной ткани Ринофима представляет собой серьезное позднее осложнение розацеа, которое характеризуется прогрессирующей гиперплазией сальных желез и соединительной ткани с поражением нижних двух третей носа. Лечение розацеа, как правило, консервативное и способно лишь контролировать течение заболевания. На данный момент лекарственные препараты могут уменьшить выраженность эритематозно-телеангиэктатических, папулезных и глазных проявлений, но убедительных доказательств того, что лекарства способны вызвать регресс ринофимы, нет. В данном случае инвазивные методы остаются лучшим вариантом выбора для терапии деформированных тканей. Лазеры, применяемые для диссекции измененных анатомических образований Диссекцию деформированных тканей можно провести при помощи следующих видов лазеров, излучающих в инфракрасном диапазоне: углекислотный лазер (СО2, 10600 нм); эрбиевый лазер (Er:YAG, 2900 нм); неодимовый лазер (Nd:YAG, 1064 нм). Инфракрасные лазеры обеспечивают эффективное и целенаправленное тепловое воздействие на очаги поражения, тем самым гарантируя оптимальную реэпителизацию. Это делает их пригодными для хирургических вмешательств с ограниченной воспалительной реакцией и способствует лучшему заживлению ткани. Углекислотный лазер, в отличие от эрбиевого, формирует наиболее травматичные изменения в тканях, но в то же время он способен обеспечить сухую раневую поверхность во время операции. Что касается неодимового излучателя, Гл ав а 3 . Лаз е р ы и сосуди ст ые де фек т ы 83 то он также способен обеспечить полную коагуляцию сосудов и «сухое операционное поле», что, несомненно, способствует благоприятному эстетическому эффекту, но его режущие свойства ниже, чем углекислотного. Аблятивная лазерная терапия может быть использована для выравнивания формы деформированного носа путем частичного иссечения избыточных тканевых структур. Несмотря на преходящий отек, эритему, корки, а также риск диспигментации и рубцов, конечный результат может быть косметически и психологически приемлемым. Ринофима вызывает выраженные психологические и физиологические проблемы у пациентов, но идеального решения нет. В литературе приводятся данные о комбинированной терапии в виде хирургической циторедукции и фракционного фототермолиза, что минимизирует риски осложнений и дает лучшие краткосрочные и долгосрочные результаты. 3.8.4. Лазеры, применяемые для ремоделирования ткани Для проведения ремоделирования измененной структуры ткани применяют аблятивные и неаблятивные фракционные лазеры. Необходимо помнить, что световую терапию с целью ремоделирования кожи нужно проводить только при полном снижении активности воспалительной реакции, поскольку измененные структуры ткани очень чувствительны к различным раздражителям и может начаться обострение. Учитывая сложность патогенеза розацеа, для достижения максимальной удовлетворенности пациентов обоснованно применять комбинированный подход, состоящий из последовательного решения различных задач с помощью медикаментозной и лазерной/световой терапии. Поскольку сосудистый компонент является ведущей причиной возникновения заболевания, рекомендуется использование световых технологий с целью деструкции расширенных патологических сосудов и купирования воспалительных процессов. Использование лазерного света для коррекции соединительнотканных изменений кожи приведет к значительному улучшению внешнего вида пациента. Источники и рекомендуемая литература Демина О.М., Потекаев Н.Н. Современные этиопатогенетические механизмы развития розацеа и новые методы терапии. Клиническая дерматология и венерология 2017; 3(16): 13–23. Жукова О.В., Мимов А.В, Круглова Л.С. Лазерные технологии в коррекции сосудистых изменений. Вестник последипломного образования 2012; 2: 5–15. 84 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА Калашникова Н.Г. Практические аспекты лазерной коррекции рубцов. Косметика и медицина 2016; 3: 64–71. Калашникова Н.Г. Сочетанная лазерная коррекция келоидных рубцов. Аппаратная косметология 2014; 3: 82–76. Потекаев Н.Н. Акне и розацеа. М.: Бином, 2007. Потекаев Н.Н., Круглова Л.С. Лазер в дерматологии и косметологии. М.: МДВ, 2012. 174– 177. Раханская Е.М. Пигментные нарушения: обзор возможностей аппаратной косметологии. Аппаратная косметология 2016; 3: 6–19. Уракова Д.С., Калашникова Н.Г. Применение лазерных технологий в коррекции розацеа. Аппаратная косметология 2018: 1–2; 67–73 Уракова Д.С., Калашникова Н.Г. Пространственно модулированная абляция (SMA) в коррекции стрий. Аппаратная косметология 2015; 3: 58–62. Уракова Д.С., Фоминых Е.М. Сравнение различных способов диссекции ткани. Пластическая хирургия и косметология 2011; 1: 1–4. Шептий О.В. Лазерная терапия сосудистой патологии кожи: основные принцип и практические рекомендации. Аппаратная косметология 2018: 1–2; 54–66. Adamič M., Pavlović M.D., Troilius Rubin A., et al. Guidelines of care for vascular lasers and intense pulse light sources from the European Society for Laser Dermatology. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015; 29(9): 1661–1678. Alcantara-Gonzalez J., Boixeda P., Truchuelo-Diez M.T., et al. Infantile hemangiomas treated by sequential application of pulsed dye laser and Nd:YAG laser radiation: a retrospective study. Actas Dermosifilogr 2013; 104: 504–511. Altshuler G.B., Anderson R.R., Manstein D., et al. Extended theory of selective photothermolysis. Lasers Surg Med 2001; 29: 416–432. Anderson R.R., Parrish J.A. Selective photothermolysis: precise microsurgery by selective absorption of pulsed radiation. Science 1983; 220: 524. Baumler W., Ulrich H., Hartl A., et al. Optimal parameters for the treatment of leg veins using Nd:YAG lasers at 1064 нм. Br J Dermatol 2006; 155: 364–371. Campolmi P., Bonan P. et al. Highlights of Thirty-Year Experience of CO2 Laser Use at the Florence (Italy) Department of Dermatology. Sci World J 2012; 2012: 546528. Chandrashekar B.S., Varsha D.V., Vasanth V., et al. Safety of performing invasive acne scar treatment and laser hair removal in patients on oral isotretinoin: a retrospective study of 110 patients. Int J Dermatol 2014; 53: 1281–1285. Eremia S., Li C., Umar S.H. A side-by-side comparative study of 1064 нм Nd:YAG, 810 нм diode and 755 нм alexandrite lasers for treatment of 0,3–3 mm leg veins. Dermatol Surg 2002; 28: 224–230. ISSVA Classification of Vascular Anomalies 2014 International Society for the Study of Vascular Anomalies. https://www.issva.org/classification. Гл ав а 3 . Лаз е р ы и сосуди ст ые де фек т ы 85 Kassir R., Gilbreath J., Sajjadian A. Combination Surgical Excision and Fractional Carbon Dioxide Laser for Treatment of Rhinophyma. World J Plast Surg 2012; 1(1): 36–40. Reddy K.K., Brauer J.A., Idriss M.H., et al. Treatment of port-wine stains with a short pulse width 532-нм Nd:YAG laser. J Drugs Dermatol 2013; 12: 66–71. Renfro L., Geronemus R.G. Anatomical differences of port-wine stains in response to treatment with the pulsed dye laser. Arch Dermatol 1993; 129(2): 182–188. Say E.M., Gokhan O., Gökdemir G. Treatment Outcomes of Long-Pulsed Nd:YAG Laser for Two Different Subtypes of Rosacea. Clin Aesthet Dermatol 2015; 8(9): 16–20. Seaton E.D., Mouser P.E., Charakida A., Alam S., Seldon P.E., Chu A.C. Investigation of the mechanism of action of nonablative pulsed-dye laser therapy in photorejuvenation and inflammatory acne vulgaris. Br J Dermatol 2006; 155: 748–755. Seo H.-M., Kim J.-I., et al. Prospective Comparison of Dual Wavelength Long-Pulsed 755-нм Alexandrite/1,064-нм Neodymium:Yttrium-Aluminum-Garnet Laser versus 585-нм Pulsed Dye Laser Treatment for Rosacea. Ann Dermatol 2016; 28(5): 607–614. Weinkle A.P., Doktor V., Emer J. Update on the management of rosacea. Clin Cosmet Investig Dermatol 2015; 8: 159–177. Weinkle A.P., Doktor V., Emer J. Update on the management of rosacea. Clin Cosmet Investig Dermatol 2015; 8: 159–177. 86 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА Глава 4 Лазеры и пигментные дефекты Возникновение пигментных дефектов связано с изменением нормального количества и распределения меланина. Меланин — пигмент, который вырабатывается меланоцитами — крупными отростчатыми клетками, локализующимися в базальном слое эпидермиса. Он находится в специальных пузырьках, окруженных мембраной, — меланосомах. По мере созревания пигмента эти пузырьки перемещаются на периферию клеток, попадают в отростки меланоцитов, транспортируются в окружающие базальные кератиноциты и вместе с ними поднимаются в более поверхностные слои эпидермиса (рис. II-4-1). Все нарушения пигментации (дисхромии) разделяют на 2 большие группы: гиперпигментации (гипермеланоз, меланодерма) — увеличение содержания меланина в эпидермисе или дерме; гипопигментации (гипомеланоз, лейкодерма) — уменьшение содержания или отсутствие меланина в эпидермисе. В своей практике косметологи сталкиваются чаще всего с избыточным накоплением меланина, т.е. гиперпигментациями — как первичными, возникающими на неизмененной коже (веснушки, мелазма, пигментации, обусловленные гормональными и обменными нарушениями и т.д.), так и вторичными, развивающимися после воспалительных процессов (акне, травмы, хирургические и косметические вмешательства). Меланосома Кератиноцит Гранулы меланина Меланоцит Базальная мембрана Рис. II-4-1. Распределение меланосом с меланином в клетках кожи Гл ав а 4 . Лаз е р ы и пи гмент ные дефек т ы 87 4.1. Диагностика пигментного поражения кожи Пигментные поражения отличаются количеством, глубиной и плотностью распределения меланина. В зависимости от глубины залегания пигмента все поражения разделяют на: 1) эпидермальные: веснушки; лентиго простое, солнечное; себорейный кератоз; пятнистый невус; пятно типа «кофе с молоком»; эпидермальная мелазма; 2) дермоэпидермальные (смешанные): врожденные меланоцитарные невусы; приобретенные меланоцитарные невусы; поствоспалительная гиперпигментация; невус Беккера; смешанная мелазма; 3) дермальные: невус Ото (кожно-глазной меланоз); невус Ито (подобен невусу Ота, но локализация в области шеи и верхней части туловища); монгольское пятно (патология пациентов негроидной и монголо- идной расы, у лиц со светлой кожей встречается всего в 1–10% случаев); дермальная мелазма. В некоторых случаях их достаточно легко диагностировать с помощью простого осмотра: эпидермальные — коричневого цвета, дермальные — синего или серого, а смешанные — неоднородного коричнево-серого цвета с наличием как темных, так и светлых областей в пределах одного пятна. Кроме того, пигментные дефекты различаются в зависимости от распределения пигмента (внутриклеточный, внеклеточный), врожденные и приобретенные, ограниченные и распространенные, а также в зависимости от природы пигмента — это может быть не только меланин, но и серебро (аргирия), оксид железа (гемосидероз). Особую сложность представляет мелазма — приобретенный гипермеланоз, наиболее часто возникающий у женщин с III–V фототипом кожи и располагающийся на коже лица. Меланин в случае мелазмы может залегать на уровне как эпидермиса, так и дермы, а также на обоих этих уровнях. 88 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА 4.2. Как работают пигментные лазеры и IPL Коэффициент поглощения (логарифмическая шкала) В случае пигментных дефектов основной мишенью является меланин. В идеале пигментные лазеры должны генерировать излучение, которое поглощается только меланином, с минимальным поглощением гемоглобином или водой. Однако спектр поглощения меланина пересекается со спектром поглощения этих хромофоров. Относительно селективным для воздействия на меланин считается диапазон между 630 и 1100 нм, где наблюдается хорошее проникновение излучения в кожу и предпочтительное поглощение меланина по сравнению с оксигемоглобином (рис. II-4-2). Интенсивность поглощения меланином световой энергии уменьшается с величением длины волны излучения, но бóльшая длина волны позволяет глубже проникать в кожу. В то же время более короткие волны могут повреждать пигментные клетки, имея относительно невысокую энергию, а более длинные волны хотя и проникают глубже, но им нужно больше энергии, чтобы вызвать повреждение меланосом. Таким образом, достичь изолированного воздействия на меланин только подбором длины волны (оптической селективности) не удается. Поэтому возникает другая задача — необходимо доставить максимальное количество фотонов к целевому хромофору, прежде чем они будут «схвачены» конкурирующими хромофорами, которые находятся рядом с мишенью. Это возможно благодаря оптимальному Диодный 800 нм Nd:YAG 1064 нм Александритовый 755 нм подбору длительности импульса и энерРубиновый 694 нм гетических параметров излучения. Поскольку меланин и содержащие Меланин его меланосомы имеют очень маленький размер, то для их разрушения требуется менее продолжительный нагрев, чем, например, для коагуляции сосудов. Как Оксигемоглобин мы уже говорили, для достижения избирательного воздействия лазера длительВода ность импульса должна быть как минимум равна, а в идеале в несколько раз меньше времени ВТР целевой структуры. В ином случае она не успевает остыть и существенный нагрев распространяется и на прилежащие нецелевые ткани, выДлина волны (нм) зывая их термическое повреждение. ВТР меланосом составляет, по разРис. II-4-2. Зависимость ным данным, от 50 до 250 нс, соответкоэффициента поглощения ственно для эффективного и безопасного от длины волны лазерного их разрушения длительность импульса излучения для различных лазерного воздействия должна находитхромофоров Гл ав а 4 . Лаз е р ы и пи гмент ные дефек т ы 89 ся в наносекундном и даже в пикосекундном диапазоне. При этом энергия импульса должна быть достаточно высока, чтобы разрушить мишень, но при этом не вызвать перегрева окружающих структур. 4.3. Аппараты для лечения пигментной патологии Учитывая это, на сегодняшний день основными лазерами, использующимися для коррекции пигментных дефектов, являются аппараты с технологией модуляции добротности (англ. Q-switched, QS) — наносекундные и пикосекундные лазеры. Они активно «вытесняют» длинноимпульсные лазеры, а также обработку кожи сплошным лазерным лучом аблятивными лазерами. Разрушение меланина под действием ультракороткоимпульсных лазеров происходит не только за счет фототермолиза, но и за счет фотоакустического эффекта: быстрое нагревание тканей приводит к возникновению ударных волн, которые «разбивают» пигментные гранулы на отдельные фрагменты, которые затем утилизируются макрофагами. Чем меньше длительность импульса, тем более выражен фотомеханический эффект и тем меньше — фото­ термический. Для удаления пигментных дефектов также используются фракционные аблятивные и неаблятивные лазеры (в том числе отдельное направление — для усиления проникновения депигментирующих агентов в область дефекта), а также источники интенсивного импульсного света (IPL) с фильтрами, позволяющими направлять воздействие на пигментную патологию (табл. II-4-1). Определять выбор лазера в первую очередь будет глубина залегания пигмента. Поверхностные эпидермальные поражения — для их удаления может использоваться лазерное излучение, которое имеет высокий коэффициент абсорбции меланином, риск конкурентного взаимодействия мал. Это могут быть как длинноимпульсные, так и короткоимпульсные лазеры, а также IPL-системы: – длинноимпульсные лазеры: 511, 532, 585/595, 694, 755 нм; – QS-лазеры: 532, 755, 785, 1064 нм. – IPL — 560–1200 нм. Поверхностные эпидермальные поражения с кератозом (себорейный или актинический кератоз) — требуют разрушения не только пигмента, но и избытка ткани, поэтому основным методом их удаления будет аблятивный фототермолиз — сплошным или фракцио­нированным лучом Er:YAG и CO2-лазеров. Дермальные пигментные дефекты — требуют высокоэнергетического короткоимпульсного воздействия Q-switched наносекундных и пикосекундых лазеров с длиной волны 755 и 1064 нм. В случае дермальных дефектов шлифовка противопоказана. 90 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА Таблица II-4-1. Типы лазерных устройств для лечения пигментной патологии кожи СЕЛЕКТИВНЫЕ КОРОТКОИМПУЛЬСНЫЕ ЛАЗЕРЫ (нано- и пикосекундные) СЕЛЕКТИВНЫЕ ДЛИННОИМПУЛЬСНЫЕ ЛАЗЕРЫ И IPL Лазер на парах меди 511 нм КТР 532 нм QS КТР 532 нм PDL 585–595 нм QS рубиновый 694 нм Александритовый 755 нм QS александритовый 755/785 нм IPL 560–1200 нм QS Nd:YAG 1064 нм Фракционные насадки для пикосекундных лазеров с длиной волны 532/755/1064 нм ФРАКЦИОННЫЕ ЛАЗЕРЫ Неаблятивные фракционные лазеры: 1540–1550 нм Аблятивные фракционные лазеры: • Er:YSSG 2770 нм • Er:YAG 2940 нм • CО2 10600 нм ЛАЗЕРНАЯ ШЛИФОВКА СПЛОШНЫМ ЛАЗЕРНЫМ ЛУЧОМ Er:YSSG 2770 нм Er:YAG 2940 нм CО2 10600 нм Зеленый свет На что действует? Проникающая способность зеленого света относительно невелика — его действие ограничено лишь эпидермисом. Поэтому лазеры, излучающие в зеленом спектре, могут использоваться только для коррекции поверхностных эпидермальных гиперпигментаций (эпидермальная мелазма, лентиго, веснушки, пятна по типу «кофе с молоком» и невусы Беккера). Устройства: наносекундный лазер на парах меди (511 нм), длинноимпульсный и QS Nd:YAG-лазер (КТР) с удвоенной частотой (532 нм). Лазер на парах меди (511 нм). Короткие наносекундные импульсы лазера на парах меди дают возможность производить как фотоакустическое, так и фототермическое разрушение. Первый механизм обеспечивает преимущественно разрушение меланина, второй — меланоцитов. Изменяя мощность и длительность воздействия на пигментный дефект, можно регулировать соотношения между этими механизмами. Однако излучение с длиной 511 нм не способно проникнуть в глубокие слои, следовательно, такой лазер можно использовать для удаления только поверхностных дефектов. Длинноимпульсный и Q-Switched Nd:YAG-лазер с удвоенной частотой (532 нм), KTP. Nd:YAG-лазер (532 нм) с технологией удвоения частоты также известен как КТР-лазер. Его излучение хорошо поглощается как меланином, так и гемоглобином и действует на поверхностные слои кожи. После воздействия QS KTP-лазера отмечается разрушение Гл ав а 4 . Лаз е р ы и пи гмент ные дефек т ы 91 меланосом и более выраженное повреждение меланоцитов в целом, на месте которых регистрируется образование новых клеток, вырабатывающих нормальное количество пигмента. Рекомендуется использовать небольшую плотность энергии. Однако в некоторых исследованиях показано, что длинноимпульсные КТР-лазеры демонстрируют бÓльшую эффективность в устранении поверхностных пигментаций, чем короткоимпульсные QS-аппараты. Особенности воздействия Применение данных лазеров нежелательно у людей с темными фото­ типами кожи, поскольку излучение зеленого спектра чрезвычайно активно поглощается меланином — возможны ожоги и дополнительные изменения пигментации (как гипо-, так и гипер-). Даже в случае первоначального успешного результата при их использовании в последующем возможны рецидивы пигментных дефектов. Поскольку волны данного диапазона также хорошо поглощаются гемоглобином, то после использования данных лазеров могут появляться пурпура и небольшие кровоподтеки. Обычно они исчезают через 1–2 нед после процедуры, однако в некоторых случаях на месте синяков возможно развитие поствоспалительной гиперпигментации. Поэтому перед обработкой значительных площадей кожи специалисты рекомендуют выполнять тестовые процедуры на небольших участках. Желтый свет На что действует? Проникающая способность желтого света выше, чем у зеленого, но также невелика. Поэтому данные лазеры используются тоже преимущественно для коррекции эпидермальных дефектов. Устройства: длинноимпульсный лазер на красителе (585-595 нм), PDL. Особенности воздействия Длина волны 585-595 нм хорошо поглощается в основном гемоглобином, именно поэтому PDL — «золотой стандарт» для коррекции сосудистых дефектов, но их излучение поглощается и меланином и иногда используется для коррекции поверхностных пигментных дефектов. Однако особый интерес PDLлазеры представляют в случае мелазмы — считается, что усиленная васкуляризация играет важную роль в патогенезе данного заболевания. На поверхности меланоцитов обнаружены рецепторы к сосудистым ростовым факторам VEGF-1 и VEGF-2, которые могут влиять на активность клеток, поэтому воздействие на сосудистый компонент может снизить стимуляцию деятельности меланоцитов и уменьшить пигментацию. 92 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА Красный свет На что действует? Волны красного диапазона проникают глубже, чем излучение зеленого спектра, — это позволяет использовать их для коррекции как эпидермальных, так и дермальных пигментных образований. Устройства: QS рубиновый (694 нм) и QS александритовый (755 нм) лазеры. QS рубиновый лазер (694 нм). Рубиновый лазер применяют для коррекции широкого спектра гиперпигментаций (мелазма, меланоцитарные невусы, лентиго, пятна по типу «кофе с молоком», невусы Ота, хлоазма, невусы Беккера и др.). При этом процедуры сопровождаются относительно невысоким риском развития негативных побочных явлений (большая их часть отмечена при использовании рубинового лазера для терапии невусов Ота). Можно предположить, что последнее связано с более высокими уровнями энергии, использующимися для терапии дермальных гиперпигментаций. Это подтверждается и тем, что даже в случае применения более щадящего фракционного QS рубинового лазера для лечения поверхностных пигментаций у людей со светлыми фототипами кожи, высокие плотности энергии приводят к существенному повышению количества нежелательных явлений. Специалисты предлагают тщательно выбирать пациентов и проводить процедуры в более щадящем режиме. QS александритовый лазер (755 нм). Излучение александритового лазера поглощается меланином менее интенсивно, чем рубинового, поэтому его можно использовать у пациентов с более темной кожей. Однако специалисты рекомендуют придерживаться принципа относительно низкодозового воздействия и ограниченного количества процедур. QS наносекундный и пикосекундный александритовый лазер может применяться для удаления лентиго, доброкачественных меланоцитарных образований, пятен цвета «кофе с молоком», невуса Ото, мелазмы. Особенности воздействия В отличие от устройств, генерирующих зеленый свет, данные лазеры не дают кровоподтеков, поскольку излучение красного диапазона гораздо хуже поглощается гемоглобином. Однако, несмотря на то что повреждение меланоцитов будет существенным, также возможно возникновение рецидивов. Свет ближнего ИК-диапазона На что действует? Интенсивность поглощения излучения ближнего ИК-спектра меланином относительно небольшая (меньше, чем для зеленого, желтого и красного диапазонов), но при этом другие хромофоры, такие как гемоглобин и вода, Гл ав а 4 . Лаз е р ы и пи гмент ные дефек т ы 93 абсорбируют его еще менее интенсивно. Это обусловливает высокую проникающую способность данного излучения и возможность его использования для терапии глубоких дермальных пигментных дефектов. Устройства: QS Nd:YAG-лазер (1064 нм). Особенности воздействия Ультрокороткоимпульсное (нано- и пикосекундное) излучение с длиной волны 1064 нм вызывает фрагментацию и распад гранул меланина, сублетальное повреждение меланосом и выход пигмента в цитоплазму клеток. Низкий коэффициент абсорбции излучения меланином позволяет использовать низкодозовое излучение QS Nd:YAG 1064 нм лазеров у людей с темными фототипами кожи — оно плохо поглощается пигментом эпидермиса, что снижает риск гипопигментаций и ожогов. Поэтому, хотя в общем случае 1064 нм излучение менее интенсивно действует на пигментные дефекты, QS Nd:YAG-лазер является основным выбором у людей с III–V фототипами кожи. Еще одной особенностью QS Nd:YAG-лазера 1064 нм является его комплексное действие — несмотря на то что наиболее активно его излучение поглощается меланином, оно также действует на гемоглобин и молекулы воды. Поэтому наряду с разрушением пигмента может наблюдаться коагуляция сосудов (что, например, актуально при избыточной васкуляризации в случае мелазмы) и повреждение коллагена, обусловливающее ремоделирование дермы, омоложение и улучшение тона кожи. Сочетание данных эффектов используется в процедуре т.н. «лазерной тонировки», популярной в странах Азии. В общем случае для терапии пигментных поражений рекомендуются относительно большие промежутки между процедурами и их ограниченное количество. Так, наиболее часто для коррекции мелазмы используются следующие параметры воздействия: плотность энергии — 2–4 Дж/см2, длительность импульса — 5–12 мс, размер пятна — 6 мм, 5–10 сеансов с интервалом в 1 нед. IPL-воздействие На что действует? Диапазон излучения, генерируемый IPL-устройствами (500–1200 нм), поглощается всеми основными хромофорами кожи — меланином, гемоглобином и водой. Для более целевого воздействия используются специальные светофильтры. К примеру, фильтры 500–550 нм могут применяться для коррекции эпидермальных пигментных дефектов, а длинноволновые — для воздействия на более глубокие скопления меланина. Особенности воздействия Энергия интенсивного импульсного света, испускаемого IPL-аппаратами, распределяется между разными хромофорами, поэтому для каждого в отдель- 94 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА ности она относительно невелика. Чтобы оказать выраженное воздействие на какие-то отдельные структуры, нужно повышать интенсивность излучения, но это чревато нежелательными побочными явлениями — высокие плотности энергии IPL обеспечивают более выраженный эффект и более глубокое воздействие, однако они связаны с риском развития ожогов и поствоспалительной гиперпигментации у пациентов с темными фототипами кожи. Поэтому показаниями к IPL-воздействию в первую очередь являются поверхностные эпидермальные пигментные нарушения, хотя эффективность подобных процедур зачастую меньше, чем при использовании лазеров зеленого и красного спектров. В то же время современные аппараты «приближают» IPL-технологию к лазерной по своей эффективности в удалении пигментных и сосудистых дефектов. Лазерная шлифовка и фракционный фототермолиз На что действует? Основной мишенью для процедур лазерной шлифовки и фракционного фототермолиза является вода, а поскольку она есть во всех клетках и структурах кожи, то повреждаются не только меланоциты, но и все ткани. В настоящее время лазерная шлифовка для удаления пигментных дефектов используется все реже, только в случае наличия гиперкератотических образований. Однако даже в этом случае на первую линию выходят фракционные лазеры. Глубина их воздействия регулируется: фракционные лазеры можно использовать при поверхностных и глубоких пигментных нарушениях, в частности при лентиго, мелазме, невусе Беккера, невусе Ота, себорейном кератозе и поствоспалительной гиперпигментации. Устройства и особенности воздействия Для аблятивного фракционного фототермолиза (с повреждением рогового слоя): СО2-лазер (10600 нм); Er:YAG-лазер (2940 нм). При аблятивном фракционном фототермолизе за счет очень высокого коэффициента поглощения 2940 нм и 10600 нм излучения водой происходит практически мгновенное ее выпаривание даже из тех клеток, где ее содержится мало (роговой слой). Несмотря на то что фракционные процедуры менее травматичны, чем лазерная шлифовка, их проведение также само по себе связано с риском развития поствоспалительной гиперпигментации. Некоторые специалисты рекомендуют использовать этот метод лишь для удаления небольших пигментных образований типа лентиго, себорейного кератоза или устойчивых к другим видам терапии гиперпигментаций. При неаблятивном фракционном фототермолизе используется излучение в диапазоне 1300–2000 нм — световые волны этого спектра имеют меньший коэффициент абсорбции, чем излучение аблятивных лазеров, Гл ав а 4 . Лаз е р ы и пи гмент ные дефек т ы 95 и обеспечивают нагревание структур эпидермиса и дермы до 45–90 °С (коагуляция), роговой слой остается интактным. Рекомендуются для коррекции дермальных и смешанных пигментных образований, неоднородного тона кожи, мелазмы. Использование неаблятивных фракционных аппаратов для коррекции пигментных дефектов имеет свои особенности: диодный лазер (1440 нм) показал хорошие результаты в комплексной терапии мелазмы: – 3 процедуры низкоинтенсивного воздействия с интервалом 3 нед; – отбеливающие кремы (утром — на основе аскорбиновой и койевой кислоты, вечером — на основе гидрохинона и 0,025% третиноина); – еженедельные пилинги 20%-ной салициловой кислотой; фракционный Nd:YAG-лазер (1440 нм) показал хорошие результаты при терапии невуса Ота, устойчивого к предшествующим обработкам с помощью Nd:YAG-лазера (1064 нм); эрбиевый лазер (1550 нм) — при коррекции мелазмы используются следующие параметры воздействия: плотность МЛЗ — 2000–2500 на см2, 6–10 мДж на микролуч. Курс лечения: 3–4 процедуры с интервалом в 1–2 мес. При этом отмечаются хорошие результаты (в среднем 35–50% улучшение) наряду с редким возникновением нежелательных побочных эффектов; тулиевый лазер (1927 нм) — излучение тулиевого лазера (1927 нм) имеет наибольший коэффициент абсорбции молекулами воды среди всех неаблятивных лазеров, поэтому при его использовании наблюдается бÓльшая эффективность повреждения эпидермальных пигментов. Поскольку при образовании мелазмы (а по некоторым данным, и при поствоспалительной гиперпигментации) имеют место и сосудистые причины, то для достижения лучшего результата некоторые специалисты рекомендуют совмещать неаблятивный фракционный фототермолиз с селективным с использованием PDL (510, 585 нм) или Nd:YAG-лазера с удвоенной частотой (532 нм). 4.4. Эффективность лазерной терапии пигментной патологии Опыт большого количества специалистов показывает, что разные пигментные дефекты дают разный ответ на лазерное воздействие — сводные данные представлены в табл. II-4-2 и табл. II-4-3. Отдельный вопрос к использованию лазеров для удаления меланоцитарных невусов — нужно быть уверенным, что это действительно доброкачественный невус. На настоящий момент нет никаких доказательств, свидетельствующих о том, что лазерное воздействие может индуцировать злокачественное пере- 96 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА Таблица II-4-2. Ожидаемый ответ пигментных дефектов на лазерное воздействие ХОРОШИЙ ОТВЕТ Лентиго, веснушки, себорейный кератоз, невус Ота, невус Ито УМЕРЕННЫЙ ОТВЕТ ПЕРЕМЕННЫЙ ОТВЕТ Мелазма и поствоспалительная гиперпигментация Пятна типа «кофе с молоком», пятнистый невус, невус Беккера ПРОТИВОРЕЧИВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ Врожденные и приобретенные меланоцитарные невусы (риск неполной деструкции и удаления глубоко расположенных невусных клеток) Таблица II-4-3. Предполагаемая эффективность различных видов фототерапии в зависимости от локализации пигментных образований ВИД УСТРОЙСТВА ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПИГМЕНТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЭПИДЕРМАЛЬНЫЕ СМЕШАННЫЕ ДЕРМАЛЬНЫЕ QS-лазеры на парах меди (511 нм) +++ ++ + Длинноимпульсный и QS Nd:YAG-лазер с удвоенной частотой (532 нм), KTP +++ ++ + QS рубиновый лазер (694 нм) +++ +++ ++ ++ +++ ++ QS александритовый лазер (755 нм) QS Nd:YAG-лазер (1064 нм) + +++ +++ IPL-воздействие +++ +++ + Аблятивный фракционный фототермолиз +++ + + + ++ +++ Неаблятивный фракционный фототермолиз рождение клеток, однако есть много данных об удалении уже имеющегося недиагностированного рака кожи по доброкачественным протоколам с последующим более активным ростом или проблемами поздней диагностики. Поэтому в случае удаления пигментных образований чрезвычайно важен вопрос первичной диагностики и проведения не только клинического осмотра, но и дерматоскопии. В любых подозрительных случаях нужно провести гистологическое исследование и желательно отдать предпочтение другим методам удаления пигментного дефекта. В случаях, если решение о лазерном удалении все же принято, рекомендуется вначале срезать образование скальпелем или ножницами, отправив позже ткань на гистологию, и только затем убирать остатки пигмента лазером. Но в этом случае тоже есть проблемы — срез может не включать злокачественный очаг и диагностика будет ошибочна. Поэтому там, где есть сомнения, лучше не прибегать к лазерному удалению пигментного образования. Гл ав а 4 . Лаз е р ы и пи гмент ные дефек т ы 97 4.5. Лазерная коррекция гипопигментации К гипомеланозам относят витилиго, поствоспалительную гипопигментацию, идиопатический гипомеланоз, беспигментный невус и т.д. Нарушения, связанные с уменьшением или исчезновением пигмента, сложнее поддаются терапии. Их появление может быть связано как с уменьшением количества меланоцитов, так и с их нормальным содержанием при наличии дефекта в системе меланогенеза или транспорта меланосом. Существует несколько подходов к лечению гипопигментаций. В случае генерализованного витилиго пациентам предлагается депигментация областей, на которых сохранен нормальный цвет кожи, с использованием топических отбеливающих средств или лазеров, применяющихся для устранения избыточной пигментации (например, QS рубиновый, QS александритовый). Однако больше распространены методы восстановления пигментации кожи в пораженных областях. Для этого используется лазерная шлифовка или аблятивный фракционный фототермолиз с помощью Er:YAG или СО2-лазеров и микродермабразия — их целью является устранение дефектных зон и стимуляция образования новых нормально функционирующих меланоцитов. Еще одним направлением терапии гипопигментаций является стимуляция миграции и пролиферации меланоцитов. Для этого используются устройства, излучающие в УФ-диапазоне, в частности, эксимерный лазер (308 нм). Также изучается эффективность гелий-неонового лазера (632,8 нм), излучение которого, несмотря на то что оно находится в красном спектре, также оказывает стимулирующее действие на меланоциты. Световые технологии не всегда обеспечивают 100%-ное и безопасное избавление от пигментных пятен, однако практически при всех видах дисхромий дают результаты. Понимание возможностей современных аппаратных методов поможет обеспечить более корректный подбор лазера в зависимости от вида нарушений и повысить эффективность и безопасность процедур. Источники и рекомендуемая литература Деев А.И., Эрнандес Е.И., Краюшкин П.В., Шарова А.А., Брагина И.Ю. Новая косметология. Аппаратная косметология и физиотерапия. 2-е издание, переработанное и дополненное. Под общ. ред. Е.И. Эрнандес. М.: ИД «Косметика и медицина», 2019. Раханская Е.М. Пигментные нарушения: обзор возможностей аппаратной косметологии. Аппаратная косметология 2016; 3: 6–19. Шептий О.В. Сосудистая и пигментная патология кожи: возможности лазерной терапии. Косметика и медицина 2017; 4: 34–45. Эрнандес Е.И., Марголина А.А. Новая косметология. Основы современной косметологии. М.: ИД «Косметика и медицина», 2014. 98 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА Anderson R., Margolis R., Watenabe S., et al. Selective photothermolysis of cutaneous pigmentation by Q-switched Nd:YAG laser pulses at 1064, 532, and 355 нм. J Invest Dermatol 1989; 93(1): 28–32. Anderson R.R., Parrish J.A. Selective photothermolysis: Precise micro-surgery by selective absorption of pulsed radiation. Science 1983; 220: 524–527. Arora P., Sarkar R., Garg V., Arya L. Lasers for treatment of melasma and post-inflammatory hyperpigmentation. J Cutan Aesthet Surg 2012; 5(2): 93–103. Arora P., Sarkar R., Garg V., Arya L. Lasers for treatment of melasma and post-inflammatory hyperpigmentation. J Cutan Aesthet Surg 2012; 5(2): 93–103. Bhatt N., Alster T. Laser surgery in dark skin. Dermatol Surg 2008; 34(2): 184–195. Boulnois J.L. Photophysical processes in recent medical laser developments: А review. Lasers in Medical Science 1986; 1: 47–56. Calderhead R.G., Vasily D.B. Low Level Light Therapy with Light-Emitting Diodes for the Aging Face. Clin Plast Surg 2016; 43(3): 541–550. Cestari T.F., Dantas L.P., Boza J.C. Acquired hyperpigmentations. An Bras Dermatol 2014; 89(1): 11–25. Chan H.H., Fung W.K., Ying S.Y., Kono T. An in vivo trial comparing the use of different types of 532 нм Nd:YAG lasers in the treatment of facial lentigines in Oriental patients. Dermatol Surg 2000; 26(8): 743–749. Chan J., Shek S., Kono T., et al. A retrospective analysis on the management of pigmented lesions using a picosecond 755-нм alexandrite laser in Asians. Lasers Surg Med 2016; 48(1): 23–29. Chan N.P., Ho S.G., Shek S.Y., et al. A case series of facial depigmentation associated with low fluence Q-switched 1,064 нм Nd:YAG laser for skin rejuvenation and melasma. Lasers Surg Med 2010; 42: 712–719. Figueiredo Souza L., Trancoso Souza S. Single-session intense pulsed light combined with stable fixed-dose triple combination topical therapy for the treatment of refractory melasma. Dermatol Ther 2012; 25(5): 477–480. Glaich A., Goldberg L., Dai T., et al. Fractional resurfacing: A new therapeutic modality for Becker’s nevus. Arch Dermatol 2007; 143: 1488–1490. Goldberg D.J. Laser treatment of pigmented lesions. Dermatol Clin 1997; 15: 397– 406. Goldman L., Igelman J., Richfield D. Impact of the laser on nevi and melanomas. Arch Dermatol 1964; 90: 71–75. Halder R.M., Nootheti P.K. Ethnic skin disorders overview. J Am Acad Dermatol 2003; 48: 143-148. Hilton S., Heise H., Buhren B., Schrumpf H., Bölke E., Gerber P. Treatment of melasma in Caucasian patients using a novel 694-нм Q-switched ruby fractional laser. Eur J Med Res 2013; 18: 43. Гл ав а 4 . Лаз е р ы и пи гмент ные дефек т ы 99 Ho S.G., Chan N.P., Yeung C.K., et al. A retrospective analysis of the management of freckles and lentigines using four different pigment lasers on Asian skin. J Cosmet Laser Ther 2012; 14(2): 74–80. Imhof L., Dummer R., Dreier J., Kolm I., Barysch M. A рrospective trial сomparing Q-switched ruby laser and a triple combination skin-lightening сream in the treatment of solar lentigines. Dermatol Surg 2016; 42(7): 853–857. Katz T.M., Glaich A.S., Goldberg L.H., et al. Treatment of melasma using fractional photothermolysis: A report of eight cases with long-term follow-up. Dermatol Surg 2010; 36: 1273–1280. Katz T.M., Goldberg L.H., Firoz B.F., Friedman P.M. Fractional photothermolysis in the treatment of postinflammatory hyperpigmentation. Dermatol Surg 2009; 35: 1844–1848. Kim E.H., Kim Y.C., Lee E.S., Kang H.Y. The vascular characteristics of melasma. J Dermatol Sci 2007; 46: 111–116. Kim E.J., Park H.Y., Yaar M., et al. Modulation of vascular endothelial growth factor receptors in melanocytes. Exp Dermatol 2005;14(8): 625–633. Kim M.J., Kim J.S., Cho S.B. Punctate leucoderma after melasma treatment using 1064-нм Q-switched Nd:YAG laser with low pulse energy. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009; 23: 960–962. Kouba D.J., Fincher E.F., Moy R.L. Nevus of Ota successfully treated by fractional photothermolysis using a fractionated 1440-нм Nd:YAG laser. Arch Dermatol 2008; 144: 156–158. Laubach H., Tannous Z., Anderson R., Manstein D. Skin responses to fractional photothermolysis. Laser Surg Med 2006; 38(2): 142–149. Lee M.W. Combination 532-нм and 1064-нм lasers for noninvasive skin rejuvenation and toning. Arch Dermatol 2003; 139: 1265–1276. Liu J., Ma Y.P., Ma X.G., Chen J.Z., et al. Retrospective study of Q-switched alexandrite laser in treating nevus of Оta. Dermatol Surg 2011; 37(10): 1480–1485. Manstein D., Herron G., Sink R., Tanner H., Anderson R. Fractional photothermolysis: А new concept for cutaneous remodeling using microscopic patterns of thermal injury. Lasers Surg Med 2004; 34: 426–438. Niwa Massaki A.B., Eimpunth S., Fabi S.G., et al. Treatment of melasma with the 1,927-нм fractional thulium fiber laser: А retrospective analysis of 20 cases with long-term follow-up. Lasers Surg Med 2013; 45(2): 95–101. Oram Y., Akkaya A. Refractory рostinflammatory hyperpigmentation treated fractional CO2 Laser. J Clin Aesthet Dermatol 2014; 7(3): 42–44. Passeron T., Fontas E., Kang H., Bahadoran P., Lacour J., Ortonne J. Melasma treatment with pulsed-dye laser and triple combination cream: A prospective, randomized, singleblind, split-face study. Arch Dermatol 2011; 147: 1106–1108. Raulin C., Karsai S. Laser and IPL technology in dermatology and aesthetic medicine. Springer 2011. 100 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА Rokhsar C.K., Ciocon D.H. Fractional photothermolysis for the treatment of postinflammatory hyperpigmentation after carbon dioxide laser resurfacing. Dermatol Surg 2009; 35: 535–537. Rokhsar C.K., Fitzpatrick R.E. The treatment of melasma with fractional photothermolysis: A pilot study. Dermatol Surg 2005; 31: 1645–1650. Schmults C.D., Phelps R., Goldberg D.J. Nonablative facial remodeling, erythema reduction and histologic evidence of new collagen formation using a 300-microsecond 1064-нм Nd:YAG laser. Arch Dermatol 2004; 140: 1373–1376. Sofen B., Prado G., Emer J. Melasma and рost inflammatory hyperpigmentation: management update and expert opinion. Skin Therapy Lett 2016; 21(1): 1–7. Stratigos A.J., Dover J.S., Arndt K.A. Laser treatment of pigmented lesions — 2000. How far have we gone? Arch Dermatol 2000; 136: 915–921. Thomas J.L., Lister T.S., Royston S.L., Wright P.A. Adverse effects following Q-switched ruby laser treatment of pigmented lesions. J Cosmet Laser Ther 2010; 12(2): 101–105. Vachiramon V., Paнмanee W., Techapichetvanich T., Chanprapaph K. Comparison of Qswitched Nd:YAG laser and fractional carbon dioxide laser for the treatment of solar lentigines in Asians. Lasers Surg Med 2016; 48(4): 354–359. Wattanakrai P., Mornchan R., Eimpunth S. Low-fluence Q-switched neodymium-doped yttrium aluminum garnet (1,064 нм) laser for the treatment of facial melasma in Asians. Dermatol Surg 2010; 36: 76–87. Гл ав а 4 . Лаз е р ы и пи гмент ные дефек т ы 101 Глава 5 Лазеры и рубцы Рубец — это новообразованная соединительная ткань, возникшая на месте глубоких дефектов кожи, сопровождающихся разрушением дермы. По этиологии различают посттравматические, послеоперационные, поствоспалительные рубцы, в т.ч. рубцы постакне. В целом сюда можно отнести и стрии, которые также являются рубцовыми дефектами. Методов коррекции рубцов много, тем не менее необходимо понимать, что удалить полностью рубцовую деформацию в настоящее время не представляется возможным. Эстетическая коррекция заключается лишь в уменьшении выраженности клинических симптомов рубцовой деформации, что позволяет устранить дискомфортные ощущения и сделать рубец менее заметным. Единого алгоритма коррекции рубцов не существует. Это обусловлено широким клиническим разнообразием рубцов. Таблица II-5-1. Клинические признаки рубцов, степени их выраженности ПРИЗНАК Субъективные ощущения в области рубца Сосудистый компонент Тургор рубцовых тканей • • • • Рельеф тканей по отношению к окружающей коже • • • • • • • Пигментация в области рубца 102 СТЕПЕНЬ ВЫРАЖЕННОСТИ • • • • • • • • Отсутствуют Парестезии Зуд периодический или постоянный Боль Отсутствует — бледный цвет рубца Незначительный — бледно-розовый цвет рубца Умеренный — розовый цвет рубца Выраженный — цвет рубца от ярко-красного до синюшно-багрового Сниженный — дряблость Нормальный — близок к нормальной коже Повышенный — плотность выше нормальной кожи Значительно напряжен — ткани хрящевидной плотности Западение На одном уровне Умеренное возвышение — до 0,5 см Значительное возвышение — более 0,5 см Де- и гипопигментация Нормальная Гиперпигментация Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА 5.1. Диагностика рубцовых изменений При выборе тактики необходимо также учитывать сроки существования рубца и степень зрелости рубцовой ткани, которые имеют прогностическое значение для результата коррекции и вероятности рецидива. Именно поэтому на первичной консультации врач должен полноценно оценить клиническую картину с определением степени выраженности всех признаков рубца в каждом отдельном случае (табл. II-5-1). В ходе корректирующей терапии необходимо проводить мониторинг клинической картины и отслеживать ее динамику. Совокупность всех клинических признаков с учетом степени их выраженности позволяет определить тип рубца и степень его зрелости, что явилось основой для клинико-морфологической классификации, которая с практической точки зрения наиболее удобна в повседневной практике врача (табл. II-5-2). Гипертрофические рубцы (1–2 года существования) и небольшие келоиды рассматриваются вместе, в связи с тем что их клинические различия имеют относительный характер. Достоверно разделить эти типы рубцов можно, используя гистологическое исследование или УЗИ, что в повседневной практике косметолога применяется редко. Таблица II-5-2. Клинико-морфологическая классификация рубцов СТЕПЕНЬ ЗРЕЛОСТИ Незрелые рубцы Зрелые рубцы ХАРАКТЕРНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ТИПЫ РУБЦОВ • Видимая динамика клинической картины во времени • Тенденция к увеличению объема рубцовой ткани • Высокая чувствительность к внешнему воздействию • Наличие субъективных ощущений в области рубца разной степени выраженности • Наличие сосудистого компонента (окраска от красной до синюшно-багровой) • Плотность тканей от нормальной до значительно повышенной • Возможно поверхностное натяжение тканей с перламутровым блеском • Клиническая картина стабильна или изменения незначительные (минимальные, очень медленные, мало заметные внешне) • Тенденции к увеличению объема рубцовой ткани нет • Сосудистый компонент отсутствует или выражен слабо (окраска бледная или бледнорозовая) • Плотность тканей снижена, нормальная или умеренно повышена • Поверхностного натяжения тканей нет • Субъективные ощущения в области рубца отсутствуют • Свежие рубцы до 1 года существования • Гипертрофические рубцы до 2 лет существования и небольшие келоиды* • Большие и множественные келоиды Гл ав а 5 . Лаз е р ы и р уб ц ы • Нормотрофические рубцы • Гипо- и атрофические рубцы • Гипертрофические рубцы в стадии регресса (от 2 лет существования и более) 103 Клинико-морфологическая классификация дает возможность обоснованно подходить к выбору тактики лечения (необходимость применения того или иного метода, сочетания методов между собой, последовательность их применения), а также прогнозировать результаты коррекции. 5.2. Как работают лазеры в случае коррекции рубцов Лазерная коррекция рубцов включает в себя сразу несколько методов, основанных на применении различных видов лазерного излучения. Каждый вид лазерного излучения оказывает воздействие на определенный хромофор в тканях, реализуя различные фотобиологические эффекты в них. Очевидно, что показания и результаты применения различных видов лазеров в коррекции рубцов будут отличаться. Существует ряд преимуществ лазерной коррекции рубцов в сравнении с другими методами: возможность проводить комплексное лечение рубцов, сочетая несколько видов лазерного воздействия в лечебной программе и применяя их последовательно на один и тот же рубец, потенцируя эффект коррекции; доступность рубцов любой локализации, в т.ч. в местах с большой функциональной нагрузкой (например, в проекции суставов), что не требует от пациента ограничения подвижности и отказа от привычного образа жизни; отсутствие выраженного системного воздействия на организм и возможность применения у детей. Необходимо учитывать, что терапевтические методы лазерной терапии направлены на уменьшение клинических проявлений, но не на сокращение площади рубца. Уменьшение площади рубца достигается только хирургическим путем. К лазерным методам коррекции рубцов относятся: лазерная коагуляция сосудов; классическая объемная лазерная абляция; фракционный фототермолиз; лазерное удаление гиперпигментации. 104 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА 5.3. Аппараты для коррекции рубцов 5.3.1. Лазерная коагуляция сосудов Основные типы лазеров, которые применяются для коагуляции сосудов: неодимовый лазер с удвоенной частотой Nd:YAG с длиной волны 532 нм (КТР) и Nd:KYP 540 нм; импульсный лазер на красителях PDL с длиной волны в диапазоне 575– 595 нм. Основным хромофором для данного вида излучения является оксигемоглобин. Механизм действиям связан с фототермическим эффектом, направленным на коагуляцию сосудов. Результат — удаление сосудистого компонента в рубце и его побледнение. Уменьшение васкуляризации способствует устранению гиперемии гипо- и атрофических рубцов, что улучшает их внешний вид. В случае незрелых рубцов коагуляция сосудов ускоряет созревание рубцовой ткани, что клинически выражается не только в устранении сосудистого компонента и побледнении тканей, а также в исчезновении субъективных ощущений, снижении плотности рубца и уменьшении его избыточного объема. Точный механизм улучшения состояния незрелых рубцов до сих пор не установлен. Существует несколько теорий, одна из которых предполагает локальную ишемизацию ткани с уменьшением питания, что снижает функциональную активность клеток и количество незрелого коллагенового матрикса. Показания к применению метода лазерной коагуляции сосудов можно разделить на две группы. 1. Незрелые рубцы: свежие рубцы с выраженным сосудистым компонентом, тенденцией к гипертрофическому росту, наличием субъективных ощущений; гипертрофические рубцы с длительностью существования до 2 лет и небольшие келоиды; большие и множественные келоиды (в комплексной терапии с другими методами коррекции). 2. Зрелые рубцы с застойными сосудистыми явлениями. 5.3.2. Лазерная шлифовка Классическая объемная лазерная абляция выполняется с помощью двух лазеров: Er:YAG-лазер, 2940 нм; СО2-лазер, 10600 нм. Основным хромофором для излучения среднего и дальнего инфракрасного диапазона является вода. Воздействие данного лазерного излучения вызывает фототермический эффект в виде абляции (т.е. испарения поверхност- Гл ав а 5 . Лаз е р ы и р уб ц ы 105 ных слоев ткани) за счет высокого коэффициента поглощения его водой. При этом формируется раневая поверхность, т.е. этот метод — травматичный. Глубина абляции зависит от типа используемого лазера, параметров энергии и количества проходов по одному и тому же участку; подбирается индивидуально и может варьировать в зоне обработки для прицельного формирования поверхностного рельефа. Результат: сглаживание неровностей рельефа между рубцовой тканью и окружающей кожей. Показаниями к применению лазерной абляции долгое время считались только зрелые рубцы, гипо- и атрофические, а также гипертрофические в стадии регресса (более 2 лет существования), поскольку представлялось, что воздействие на незрелые рубцы связано с высоким риском повторного патологического рубцевания. Однако в настоящее время пересматриваются подходы к фракционному воздействию, вместе с ним — и к лазерной шлифовке. 5.3.3. Фракционный фототермолиз Основной ожидаемый эффект фракционного фототермолиза — это реорганизация рубцовой ткани. Для его получения могут применяться два вида энергии: первый вид — стимулирует образование коллагена; второй вид — подавляет и разрушает образовавшийся избыточный коллаген. Влияние на рельеф реализуется путем изменения тонуса тканей. Проявляется опосредованное улучшение цвета и сглаживание границ с нормальной кожей за счет реорганизации структуры рубцовой ткани. Показания для применения фракционного фототермолиза могут включать все виды рубцов, т.е. они достаточно разнообразны, как и получаемые эффекты. Последние исследования свидетельствуют, что нет необходимости выжидать созревания рубцов и можно (и нужно) выполнять фракционную аблятивную обработку незрелой рубцовой ткани для снижения риска формирования патологических рубцов. Считается, что лазерные микроповреждения модулируют процесс ранозаживления и «подталкивают» обработанную рубцовую ткань к созреванию по более нормотрофическому пути. Более того, в некоторых исследованиях показана эффективность предоперационной обработки кожи в области проведения операции с целью нормализации и улучшения процессов заживления после хирургического вмешательства. 106 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА 5.3.4. Лазерное удаление гиперпигментации Лазерное удаление пигмента применяется при гиперпигментации, поскольку гипопигментация и депигментация классической лазерной терапии практически не поддаются, а корректируются только камуфляжным татуажем. Для разрушения пигмента и устранения гиперпигментации, которая иногда проявляется при гипо-, атрофических и нормотрофических рубцах, применяются: QS Nd:YAG, 1064 нм; QS рубиновый лазер, 694 нм; QS александритовый лазер, 755 нм. Основным хромофором для данных видов излучения является меланин. Действие лазера опосредовано фотомеханическим эффектом, направленным на разрушение избыточного пигмента, устранение гиперпигментации в проекции рубца и выравнивание его цвета с окружающей кожей. Показания: зрелые рубцы с гиперпигментацией. Возможности применения различных методов лазерной терапии в зависимости от типа рубца представлены в табл. II-5-3 и II-5-4. Таблица II-5-3. Возможности применения лазерных методов при коррекции зрелых рубцов ТИП РУБЦА Гипои атрофические Нормотрофические Гипертрофические в стадии регресса (давность более 2 лет) КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ • Западение, недостаток объема • Тонус тканей снижен • Застойная гиперемия • Гипо- и депигментция (коррекции не подлежат!) • Измененная структура и поверхность тканей — складчатость, гладкость • Гипо-, де-, гиперпигментация • Возвышение, избыток объема • Тонус тканей повышен • Незначительная гиперемия (остаточный сосудистый компонент) Гл ав а 5 . Лаз е р ы и р уб ц ы МЕТОД КОРРЕКЦИИ ОЖИДАЕМЫЙ ЭФФЕКТ Фракционный фототермолиз Повышение тургора тканей и оптимизация рельефа Лазерная абляция Выравнивание рельефа Лазерная коагуляция сосудов Устранение застойной гиперемии и оптимизация цвета Фракционный фототермолиз Оптимизация структуры тканей, сглаживание границ «рубец — здоровая кожа» Лазерное удаление гиперпигментации Удаление избыточного пигмента Фракционный фототермолиз Снижение плотности тканей и уменьшение объема рубца Лазерная абляция Удаление избыточных тканей рубца — выравнивание рельефа Лазерная коагуляция сосудов Устранение гиперемии и оптимизация цвета 107 Таблица II-5-4. Возможности применения лазерных методов при коррекции незрелых рубцов ТИП РУБЦА КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ МЕТОД КОРРЕКЦИИ ОЖИДАЕМЫЙ ЭФФЕКТ Лазерная коагуляция сосудов Устранение субъективных ощущений и гиперемии Фракционный фототермолиз, лазерная шлифовка Подавление избыточного коллагенообразования, сглаживание границ «рубец — здоровая кожа» Свежие рубцы (давность до 1 года) • Субъективные ощущения • Гиперемия • Возможны неровность или рост рубцовой ткани Гипертрофический рубец (давность 1–2 года), небольшой келоид • Субъективные ощущеЛазерная коагуляния ция сосудов • Гиперемия • Тонус тканей значительно повышен • Возвышение, избыток объема Фракционный фототермолиз, лазерная шлифовка Устранение субъективных ощущений, уменьшение эритемы, снижение плотности тканей, уменьшение объема рубца, профилактика рецидива Разрушение избыточного коллагена — уменьшение плотности и объема тканей Ниже представлен алгоритм лазерной коррекции рубцов, разработанный Калашниковой Н.Г. и коллегами. 5.4. Алгоритм лазерной коррекции рубцов 1-й шаг — оценка клинической картины, степени выраженности симптомов, определение типа рубца. 2-й шаг — выделение ведущего симптома в общей клинической картине. При незрелом рубце наличие субъективных ощущений при любой степени выраженности всегда расценивается как ведущий симптом (является маркером риска патологического рубцевания, рецидива)*. При нормотрофическом рубце в случае низкой степени выраженности всех клинических симптомов — решение вопроса о целесообразности корректирующей терапии*. 3-й шаг — выбор метода лазерного воздействия, направленного на коррекцию ведущего симптома, оценка влияния выбранного вида излучения на остальные клинические симптомы. 4-й шаг — выполнение процедур до получения ожидаемого эффекта. При незрелых рубцах получение отрицательной динамики (нарастание субъективных ощущений) или ее отсутствие является показанием для под- 108 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА ключения к терапии медикаментозных методов (местное введение глюкокортикостероидов, лизосомальных ферментов)*. 5-й шаг — повторная оценка клинической картины в динамике, степени выраженности симптомов и выделение ведущего симптома. При незрелых рубцах проведение регулярных динамических осмотров обязательно, не реже 1 раза в 2 нед*. 6-й шаг — при необходимости переход на другой лазерный метод, направленный на коррекцию следующего выделенного ведущего симптома. При незрелых рубцах переход на другой лазерный метод возможен только после полного купирования субъективных ощущений*. Повтор 4–6-го шагов — до получения оптимального результата коррекции. 5.5. Когда начинать коррекцию свежих рубцов? Ранее считалось, что пока рубец находится в нестабильном состоянии, нельзя сказать, по какому типу будет проходить рубцевание — физиологическому или патологическому, поэтому раннее вмешательство рискованно и неоправданно. Однако все больше исследований наглядно демонстрируют, что раннее воздействие оправданно и позволяет «направить» процесс созревания по нормотрофическому пути. 5.6. Комплексный подход к коррекции рубцов Несмотря на широкие возможности и высокую эффективность лазерных методов коррекции рубцовых деформаций в качестве монотерапии и при сочетании методов между собой, существует ряд клинических ситуаций, при которых необходимо добавлять другие методы: внутрирубцовые инъекции кортикостероидов (дипроспан, кеналог) — должны предшествовать лазерной терапии в случаях выраженных субъективных ощущений, прогрессирующего роста рубца, при значительном объеме рубцовой ткани; лекарственные средства для наружного применения (силиконовый пластырь, гель Ферменкол и др.) — могут использоваться между сеанса- * Это ключевые различия алгоритмов. Коррекция незрелых рубцов всегда требует от врача большой настороженности и ответственности, потому что сценарий развития таких рубцов непредсказуем. Обязательным является наблюдение в динамике не реже одного раза в 2 нед и, при необходимости, изменение тактики лечения. Гл ав а 5 . Лаз е р ы и р уб ц ы 109 ми лазерной терапии, если рубец находится в постоянно травмируемой зоне и в силу этого плохо поддается коррекции. Комплексного подхода требует лечение пациентов с большими и множественными келоидами. Справедливости ради надо отметить, что такими рубцами преимущественно должны заниматься хирурги в специализированных стационарах. Если же врачи-косметологи берутся за лечение этой категории пациентов, то необходимо помнить о том, что такая патология сопряжена с нарушением иммунологического, эндокринного статуса, поэтому нужно направлять пациентов на консультации к смежным специалистам и при выявлении отклонений проводить совместную терапию. Коррекцию больших и множественных келоидных рубцов необходимо проводить поэтапно — на малых участках (примерно до 10 см2). После получения положительного результата на одном участке переходят к коррекции другого. В некоторых клинических случаях предпочтение стоит отдавать хирургической коррекции, либо совсем отказавшись от лазерных методов, либо применяя их уже после оперативного вмешательства. К таким случаям относятся: возможность иссечения рубца и создания дефекта меньшей площади; пластика рубца кожным лоскутом при низких рисках патологического рубцевания; перемещение рубца в скрытую зону с открытого участка; устранение спаек рубца с подлежащими тканями, обусловливающими втяжение его вглубь; наличие инородного тела в рубце. Всегда надо помнить о том, что лазерная терапия имеет курсовой характер, конечные результаты коррекции оцениваются только через несколько месяцев, нарастание эффекта продолжается до года. Чем более выражена степень клинических изменений рубцовой деформации до начала терапии, тем больше возможностей для коррекции, и визуальный результат от нее будет более значимым. Чем меньше выражены клинические симптомы в начале, тем менее наглядны изменения после коррекции, визуальный результат будет выражен слабее. Естественно, это может вызывать недовольство пациента. Поэтому такая ситуация требует предварительного детального обсуждения на этапе первичной консультации с объяснением возможностей терапии и согласованием ее необходимости. Источники и рекомендуемая литература Игошина А., Ронзина В. Новые возможности лазерной медицины в лечении рубцов различной этиологии. Эстетическая медицина 2014; 4: 663–670. 110 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА Игошина А.В., Калашникова Н.Г. Лазерная коррекция рубца: результат применения пространственно-модулированной абляции. Аппаратная косметология 2015; 4: 82– 85. Калашникова Н., Тимофеева Е. Лазерная коррекция рубцов: клинический опыт. Kosmetik International 2014; 2: 27–37. Калашникова Н.Г. Возможности лазеротерапии в коррекции рубцов. Вестник последипломного медицинского образования 2014; 1: 53. Калашникова Н.Г. Практические аспекты лазерной коррекции рубцов. Косметика и медицина 2016; 3: 43–47. Калашникова Н.Г. Сочетанная лазерная коррекция келоидных рубцов. Аппаратная косметология 2014; 3: 82–76. Лазеро- и светолечение. Под ред. Д. Голдберга. М.: Рид Элсивер, 2010. Цепколенко В.А. Лазерные технологии в эстетической медицине. Киев: Эстет, 2009. Kim H.W., Chang S.E., Kim J.E., Ko J.Y., Ro Y.S. The safe delivery of fractional ablative carbon dioxide laser treatment for acne scars in asian patients receiving oral isotretinoin. Dermatol Surg 2014; 40(12): 1361–1366. Safra T., Shehadeh W., Koren A., Salameh F., Friedman O., Sprecher E., Artzi O. Early intervention with pulse dye and CO2 ablative fractional lasers to improve cutaneous scarring post-lumpectomy: a randomized controlled trial on the impact of intervention on final cosmesis. Lasers Med Sci 2019; 34(9): 1881–1887. Spring L.K., Krakowski A.C., Alam M., Bhatia A., et al. Isotretinoin and timing of procedural interventions: a systematic review with consensus recommendations. JAMA Dermatol 2017; 153: 802–809. Waldman A., Bolotin D., Arndt K.A., Dover J.S., et al. ASDS guidelines task force: consensus recommendations regarding the safety of lasers, dermabrasion, chemical peels, energy devices, and skin surgery during and after isotretinoin use. Dermatol Surg 2017; 43: 1249–1262. Zhang Y., Liu Y., Cai B., Luo C., Li D., Wang S., Sun Z., Luo S.K. Improvement of Surgical Scars by Early Intervention With Carbon Dioxide Fractional Laser. Lasers Surg Med 2020; 52(2): 137–148. Гл ав а 5 . Лаз е р ы и р уб ц ы 111 Глава 6 Лазеры, акне и другие дерматозы Акне (acne vulgaris) является одним из наиболее распространенных воспалительных заболеваний кожи, затрагивающим до 85% подростков и молодых людей. У около 65% из них высыпания сохраняются и в третьем десятилетии жизни, у 43% — в четвертом и у около 15% — в пятом. При этом возрастные акне встречаются преимущественно у женщин. Традиционные методы лечения данного заболевания включают в себя местные и системные ретиноиды и антибиотики, азелаиновую кислоту, бензоилпероксид, традиционные наружные средства (салициловый, левомицетиновый, резорциновый спирты) и другие топические препараты. Кроме того, женщинам назначают комбинированные оральные контрацептивы и ингибиторы андрогеновых рецепторов. Однако, к сожалению, эти методы не всегда дают улучшение, а также связаны с развитием нежелательных эффектов, что способствует поиску альтернативных подходов к лечению акне. Одним из них является светотерапия — не только привычным низкоинтенсивным, но и высокоинтенсивным светом. Лечение акне с использованием лазеров и IPL все активнее входит в косметологическую практику. История их применения, как и в целом группы световых методов, насчитывает более двадцати лет, но однозначного отношения специалистов к этому вопросу пока нет. Однако сегодня проводятся исследования возможности использовать их в качестве монотерапии. Некоторые исследователи утверждают, что в настоящее время эффективность световых методов недостаточна, поскольку они позволяют разрешить воспаление на определенной стадии процесса, но не гарантируют получение чистой кожи на длительный период времени. Тем не менее оппоненты считают, что световые методы сами по себе достаточно эффективны и в сочетании с местной терапией могут стать основой для лечения акне. 6.1. Как работают лазеры и IPL при акне Известно, что реализация световых методов осуществляется за счет воздействия на определенные находящиеся в тканях мишени, которые поглощают излучение. При акне такой мишенью должна быть сальная железа. Но в сальной железе не содержатся вещества, которые могли бы служить специ­фическими хромофорами для реализации принципа селективного 112 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА фото­термолиза, обеспечивающего лечебный результат. Поэтому результат достигается опосредованно. Что же может служить мишенями? Мишенями могут быть: меланосомы, которые находятся в устье сально-волосяного фолликула; меланосомы стержня волоса; близлежащие кровеносные сосуды; эндогенные порфирины — вещества, которые вырабатываются непосредственно бактериями Cutibacterium acnes; вода и кожное сало, находящиеся в сальной железе. В зависимости от вида используемого излучения, параметров его подачи световые технологии могут реализовывать в тканях преимущественно тот или иной фотобиологический эффект или их сочетание. Фотохимический эффект — реализуется за счет воздействия излучения на эндогенные или экзогенные (их образование стимулируется фотосенсибилизатором) порфирины, которые вырабатываются непосредственно бактериями C. acnes. Под воздействием излучения порфирины разлагаются с выделением активных форм кислорода, и это губительно действует на сами бактерии, т.е. проявляется бактерицидное действие фотохимического эффекта. Фототермический эффект — ткани вокруг сальной железы нагреваются, что вызывает стимуляцию иммунного местного ответа, т.е. реализуется иммуномодулирующее действие. Термическое повреждение ведет к уменьшению объема сальной железы и ее содержимого за счет воздействия на воду и кожное сало. Значение коагуляции сосудов при акне до конца не изучено, но опираясь на теоретические предпосылки, можно сказать, что в результате коагуляции сосудов ухудшается питание сальной железы, соответственно, снижается ее функциональная деятельность, что, в свою очередь, приводит к уменьшению воспалительной реакции тканей. Снижению воспалительного процесса способствует также эпиляция волос, скорее всего, за счет улучшения эвакуации кожного сала. Фотомеханический эффект — заключается в том, что ударная волна разрушает связи между кератиноцитами, в результате удаляется приостевой гиперкератоз и облегчается эвакуация кожного сала из протока, устраняются анаэробные условия, что обусловливает бактериостатическое действие. Выраженность фотобиологических эффектов определяется параметрами излучения: длиной волны (или диапазоном длин волн), интенсивностью потока световой энергии, длительностью импульса. Гл ав а 6 . Лаз е р ы , ак не и други е де р мат оз ы 113 6.2. Аппараты для терапии акне Классическая фототерапия синим и/или красным светом Для лечения акне легкой и средней степени тяжести используется низкоинтенсивный синий и красный свет. Излучение с длиной волны 407–420 нм (фиолетово-синий спектр) активно поглощается порфиринами (протопорфирином IX и копропорфирином), которые вырабатываются C. acnes. При этом происходит их возбуждение и последующее образование синглетного кислорода и активных радикалов, повреждающих клетки (фототоксический эффект). Красный свет поглощается порфиринами гораздо менее интенсивно, но он глубже проникает, обладает противовоспалительным действием (индуцирует высвобождение цитокинов из макрофагов) и ускоряет заживление. Поэтому обычно отдельно для терапии акне красный свет не используют, только для снижения выраженности воспаления, но в комбинации с синим он дает весьма хороший эффект. Значимых противопоказаний, как и серьезных побочных эффектов, у такого вида терапии не выявлено. В настоящее время для получения синего и красного света в основном используются светодиодные (LED) источники. КТР-лазеры Неодимовый (Nd:YAG) лазер, спаренный с кристаллом титанил фосфата калия (КТР), также известный как лазер с удвоением частоты, излучает свет с длиной волны 532 нм, относящийся к зеленой части спектра. Он проникает глубже, чем синий, хотя и не так глубоко, как красный, зато лучше поглощается порфиринами C. acnes, чем последний. Излучение КТР-лазера вызывает фототоксическое повреждение бактерий и, соответственно, термическое повреждение сальных желез. Кроме того, оно активно поглощается гемоглобином, что приводит к коагуляции расширенных капилляров в зоне воспаления, благодаря чему снижает его интенсивность, убирает застойные явления и покраснения в бласти высыпаний. Никаких существенных побочных эффектов терапии выявлено не было. Но из-за краткосрочности результатов КТР-лазеры не приобрели особой популярности в терапии акне. Импульсные лазеры на красителе (PDL) Импульсные лазеры на красителе (PDL) генерируют излучение с длиной волны 585–595 нм, которое активно поглощается гемоглобином. Изначально они разрабатывались для коррекции сосудистых нарушений, однако в настоящее время их стали применять и для лечения разных состояний, в которых играет роль сосудистый компонент, в т.ч. воспалительных заболеваний кожи, в частности акне. Считается, что противовоспалительный эффект дан- 114 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА ного излучения достигается за счет повышения уровня TGF-β, который является стимулятором коллагеногенеза и обладает противовоспалительным действием, а также коагуляции расширенных сосудов и уменьшения притока «воспалительных» клеток в зону поражения. Таким образом, отмечается не только уменьшение эритемы и воспалительных явлений, но и улучшение заживления, а следовательно, улучшение рубцов постакне. Также было зафиксировано, что PDL-лазеры в некоторой степени могут влиять на процесс кератинизации и образование комедонов. Однако при этом было показано, что выраженного действия на C. acnes или продукцию себума лазеры на красителе не оказывают. Таким образом, основным показанием к использованию PDL-лазеров является наличие воспалительных высыпаний. Инфракрасные лазеры Отдельной группой лазеров, использующихся при угревой болезни, являются устройства, генерирующие инфракрасное (ИК) излучение: Nd:YAG-лазеры (1064 и 1320 нм); диодные лазеры (1450 нм); эрбиевые лазеры на стекле Er:glass (1540 и 1550 нм). Для этих лазеров основным хромофором является молекула воды, которой богаты все живые клетки кожи, в частности клетки сальных желез. При направленном воздействии ИК-лазеров происходит термическое повреждение себоцитов, результатом чего является снижение продукции кожного сала. Бактерии под действием такого излучения также будут гибнуть. После применения инфракрасных лазеров отмечались побочные эффекты в виде боли во время сеансов, а также последующего покраснения и отека, которые самостоятельно разрешались. Однако их наличие несколько снижает популярность использования ИК-лазеров при терапии акне. Интенсивный импульсный свет (IPL) В отличие от лазеров, излучающих строго определенные длины волн, лампы, использующиеся в качестве источников света в IPL-устройствах, генерируют широкополосное излучение в диапазоне от 400 до 1200 нм. Спектр волн может меняться с помощью специальных фильтров, в том числе разработанных непосредственно для коррекции акне. Эти фильтры имеют полосы пропускания 400–600 и 800–1200 нм и сейчас активно внедряются в практику. Интенсивный импульсный свет данных диапазонов позволяет оказывать одновременное воздействие на различные хромофоры кожи — как на порфирины C. acnes и на гемоглобин в расширенных капиллярах (400–600), так и воду в себоцитах (800–1200 нм). При поглощении световой энергии происходит термическое повреждение как самих мишеней, так и окружающих их структур, образование активных форм кислорода (АФК), активация TGF-β Гл ав а 6 . Лаз е р ы , ак не и други е де р мат оз ы 115 и торможение TNF-α, коагуляция сосудов, разрушение сальных желез). Это приводит к гибели бактерий, уменьшению воспалительных реакций и снижению продукции себума. Из нежелательных побочных эффектов после проведения IPL-терапии отмечаются преходящая эритема (у 80% пациентов), болезненность, отек, шелушение. Фотодинамическая терапия Фотодинамическая терапия (ФДТ) представляет собой «усиленный» вариант фототерапии и является одним из основных аппаратных методов лечения акне. Порфирины, которые вырабатывают C. acnes, являются хромофорами, однако их количества обычно недостаточно для эффективных процедур. Увеличить содержание порфиринов можно с помощью специальных фотосенсибилизаторов — например, аминолевулиновой (АЛК) или метиламинолевулиновой (МЛК) кислоты, которые при взаимодействии с клетками эпителия (и в т.ч. себо­цитами) превращаются в протопорфирин IX. Также АЛК стимулирует образование порфиринов непосредственно в самих C. acnes. Далее при воздействии на данный хромофор синим и красным светом образуются активные формы кислорода, повреждающие как бактериальные клетки, так и клетки пилосебацейного комплекса. В качестве источников света в таких процедурах используют лазеры, LED, флуоресцентные и дуговые лампы, лампы накаливания с фильтрами, а также IPL-устройства. В настоящее время ФДТ считается одним из самых эффективных аппаратных методов лечения акне. Однако за счет накопления АЛК в клетках эпителия поражаются не только себоциты, но и окружающие структуры. Из побочных эффектов при проведении ФДТ отмечаются боль, эритема, отек, жжение, образование корок, шелушение и гиперпигментация. Это ограничивает применение классических фотосенсибилизаторов для лечения акне, однако в настоящее время появились новые препараты, например, хлоринового ряда: Радахлорин и Фотодитазин, которые избирательно накапливаются в C. acnes и себоцитах, и поэтому дискомфорт и риски процедур существенно снижены. Фотопневматическая терапия Фотопневматическая терапия (ФПТ) представляет собой еще один «усиленный» вариант фототерапии — на этот раз с использованием вакуума и IPL. Излучающая насадка под действием отрицательного давления втягивает в себя участок кожи, обеспечивая физическую экстракцию себума и максимально приближая сальные железы к источнику света. По заявлению производителей, это помогает уменьшить поток энергии излучения на 60–80% и снизить вероятность побочных эффектов. Также вакуумная аспирация уменьшает кровообращение в верхних слоях кожи, предположительно повышая эффективность процедуры. 116 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА Синяя часть спектра обусловливает фотохимическое повреждение C. acnes, а фототермические эффекты вызывают повреждение себоцитов в просветах протоков, приводящее к снижению продукции себума. Побочные эффекты, характерные для IPL-терапии, в случае ФПТ встре­ чают­ся гораздо реже и в легких формах. Иногда под действием вакуума образуются петехиальные кровоизлияния. Ультрафиолетовое излучение Поскольку ультрафиолет оказывает повреждающее действие на кожу и может провоцировать злокачественное перерождение клеток, то к этому виду фототерапии в случае лечения акне прибегают лишь в крайнем случае. 6.3. Лазеры и ретиноиды при акне Существуют опасения по использованию лазерной терапии и дермабразии во время приема изотретиноина, связанные с потенциальными проблемами отсроченного заживления ран или патологическим рубцеванием с образованием гипертрофических или келоидных рубцов после процедур. Таким образом, пациентам, принимающим изотретиноин, часто советуют не подвергать кожу хирургическим или дерматологическим процедурам. Однако сразу несколько исследований показали безопасность дермабразии (на небольшом участке кожи) у пациентов, принимавших пероральный изотретиноин. Что касается лазерного воздействия, то спонтанное образование келоидов после изотретиноина было описано лишь в нескольких сообщениях. В одном обзоре перечислены 9 исследований комбинированного лечения с пероральным изотретиноином и лазером, включая 4 когортных исследования, 3 серии случаев и 2 клинических случая. Лишь в 2 работах упоминаются келоидные рубцы после комбинированной терапии: в одном случае пациент получал изотретиноин в дозе 60 мг/сут, в другом — неизвестную дозу препарата. В 2017 г. группа экспертов из США проанализировала статьи, опубликованные в период с 1982 по 2017 г., чтобы оценить вероятность осложнений после светотерапии у пациентов, принимавших изотретиноин. Не найдено весомых доказательств необходимости отсрочки лазерных процедур для пациен­тов, которые в настоящее время или в недавнем прошлом принимали этот препарат. Вскоре после этого Американское общество дерматологической хирургии (ASDS) опубликовало согласованную рекомендацию по физическим и хирургическим вмешательствам во время и после приема изотретиноина. В ней говорится, что полученные данные не подтверждают необходимость отсрочки химических пилингов или неаблятивного лазерного лечения у пациентов, которые в настоящее время или ранее принимали изотретиноин. Более того, все больше исследований свидетельствуют о возможности проведения лазерных процедур на фоне приема изотретиноина. Гл ав а 6 . Лаз е р ы , ак не и други е де р мат оз ы 117 6.4. Некоторые особенности применения лазеров при псориазе Еще одним дерматозом, для терапии которого используются световые методы лечения, является псориаз, относящийся к одному из наиболее распространенных заболеваний кожи — его частота составляет 2–7% среди населения планеты с уверенной тенденцией к увеличению. Псориаз характеризуется как системное поражение с доминирующими проявлениями на коже, имеет тенденцию оставаться стабильным в течение жизни или постепенно увеличиваться по площади. Поэтому местное лечение кожных очагов назначается в большинстве случаев и является одним из основных звеньев комплексной терапии этого заболевания. Так как это хроническое заболевание, то часто лечение требуется на протяжении всей жизни. Необходимость регулярного нанесения препаратов, что нередко оказывается косметически неприемлемым, значимо снижает комплаенс пациентов, а следовательно, и эффективность терапии. Также необходимо отметить наличие побочных реакций, в т.ч. системного характера, широкий спектр противопоказаний к применению большинства методов и препаратов, использующихся для местного лечения. Использование света в терапии псориаза, впервые примененное в 1925 г., было и остается одним из основных лечебных факторов данной патологии. Закономерно, что появление лазерных источников способствовало разработке и изучению их возможностей в лечении псориаза. Это сравнительно новое направление, которое развивается достаточно медленно в силу «второ­ степенности» показаний к использованию высокоэнергетического лазерного оборудования, а также оснащения им преимущественно косметологических, а не дерматологических медицинских учреждений. Особенности лазерных методов лечения псориаза, их клиническая эффективность и возможные осложнения представлены в табл. II-6-1. Преимущества лазерного лечения патологических очагов: возможность точного локального воздействия на высыпания без вовлечения окружающей их нормальной кожи; минимизация фотоповреждающего и канцерогенного действия, а также рисков побочных реакций; отсутствие значимого системного воздействия на организм, что увеличивает возможности применения метода, в т.ч. у детей и пациентов с противопоказаниями к другим видам терапии; удобный режим лечения (ограниченное количество процедур, короткое время лечебного сеанса и длительные межпроцедурные интервалы); возможность обработки патологических очагов с любой локализацией (волосистая часть головы, ногти и пр.); 118 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА Таблица II-6-1. Особенности лазерных методов лечения псориаза ЛАЗЕРНАЯ АБЛЯЦИЯ ЛОКАЛЬНОЕ ОБЛУЧЕНИЕ СЕЛЕКТИВНАЯ КОАГУЛЯЦИЯ СОСУДОВ ПРОСТРАНСТВЕННОМОДУЛИРОВАННАЯ АБЛЯЦИЯ Лазерное • Er:YAG-лазер (2940 нм) устройство • CO2-лазер (10600 нм) ­ — настоящее время не имеет широкого применения Эксимерный лазер (308 нм) • PDL-лазер (585, 595 нм) • Nd:YAG/KTP (532 нм) Er:YAG-лазер (2940 нм) со SMAмодулем Показания Единичные устойчивые бляшки • Бляшечная форма • Иверсная форма • Псориаз волосистой части головы • Пальмоплантарная форма • Псориаз ногтей • Бляшечная форма • Иверсная форма • Пальмоплантарная форма • Псориаз ногтей • Бляшечная форма • Инверсная форма • Псориаз волосистой части головы • Пальмоплантарная форма Курс 1 сеанс, повторный возможен через 1–1,5 мес Сеансы 2 раза в неделю, 4–10 и более. Необходимо отслеживать кумулятивную дозу 5–7 сеансов и более с интервалом 2–3 нед 1–7 сеансов и более с интервалом 3–4 нед Степень клинических улучшений Улучшение различной степени выраженности вплоть до полного исчезновения высыпаний Осложнения • Дисхромии • Застойная эритема • Инфицирование раны • Рубцевание • Образование волдырей, эрозий • Гиперпигментация • Образование волдырей, эрозий • Изменение пигментации Не отмечено применение в качестве альтернативы при низкой эффективности меди- каментозной локальной терапии или отказе пациента от нее; в большинстве случаев получение быстрой видимой положительной ди- намики и более длительной ремиссии; возможность сочетания с местной локальной терапией для потенцирования лечебного эффекта. Гл ав а 6 . Лаз е р ы , ак не и други е де р мат оз ы 119 Очевидно, что применение лазеров открывает новые терапевтические возможности. Однако эффективных результатов лазерные методы позволяют достигать при хронических кожных очагах с торпидным стабильным течением и ограниченной площадью поражения (до 10%), что и является основным показанием к их применению на современном этапе. Использование лазерного излучения при большой распространенности процесса, у пациентов с нестабильным течением, в прогрессирующую стадию заболевания в настоящее время считается нецелесообразным. В этих случаях сохраняются показания к назначению системной терапии. С целью селективной коагуляции сосудов на протяжении нескольких десятков лет успешно применяются не только импульсные лазеры на красителях, но и другие виды лазеров, в частности неодимовый лазер с удвоенной частотой (Nd:YAP/KTP 540 и 532 нм). Однако в настоящее время в литературе нет сообщений о его использовании при псориазе. 6.5. Лазерное лечение онихомикоза В случае онихомикоза также активно исследуется эффективность 1064 нм Nd:YAG-лазеров. Еще в 2010 г. Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (FDA) одобрило использование лазерной терапии при онихомикозе посредством длинноимпульсного 1064 нм Nd:YAG-лазера, однако механизм его специфического действия все еще изучается. Имеется информация о том, что воздействие 1064 нм Nd:YAG-лазера способно ингибировать in vitro рост T. rubrum, но информация о способности лазерной терапии уничтожать или подавлять рост грибов носит весьма противоречивый характер. Однако успех лазерной терапии онихомикозов во многом зависит от выбранных параметров воздействия. Согласно последним исследованиям, это должна быть длительная терапия — как минимум 8 недель с последующим поддерживающим курсом и использованием высоких параметров энергии облучения. Источники и рекомендуемая литература Адаскевич В.П., Базеко Н.П. Псориаз. М: Медицинская литература, 2007. Бронова И.М. Особенности течения акне, индуцированного приемом анаболических стероидов. Дерматологiя та венерологiя 2015: 1(67); 89–92. Владимиров В.В. Светотерапия в лечении кожных болезней. Les Nouvelles Esthetiques 2003; 2: 90–96. Деев А.И., Эрнандес Е.И., Краюшкин П.В., Шарова А.А., Брагина И.Ю. Новая косметология. Аппаратная косметология и физиотерапия. 2-е издание, переработанное и дополненное. Под общ. ред. Е.И. Эрнандес. М.: ИД «Косметика и медицина», 2019. 120 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА Калашникова Н.Г. Лазерное лечение акне: обоснование применения, методы и тенденции. Косметика и медицина 2017; 2: 30–37. Калашникова Н.Г., Уракова Д.С. Лазерные методы лечения кожных проявлений псориаза. Косметика и медицина 2017; 4: 46–52. Кочергин Н.Г. Псориаз: последние новости. Cons Med «Дерматология» 2007; 2: 14–17. Кочергин Н.Г., Смирнова Л.М. Как улучшить качество жизни больного псориазом. Клиническая фармакология и терапия 2006; 6: 38–39. Кунгуров Н.В., Зильберберг Н. В., Толстая А. И., Кохан М.М. Патогенетическая и клиническая основа результативности комбинированной терапии больных акне и постакне. Лечащий врач 2013: 10; 24–28. Нестерова Ю.В., Раханская Е.М. Акне: чем поможет аппаратная косметология? Аппаратная косметология 2016; 2: 6–19. Олисова О.Ю. Современные подходы к ведению больных псориазом. РМЖ 2004; 12(4): 182–185. Хобейш М.М., Мошкалова И.А., Соколовский Е.В. Пузырные дерматозы. Псориаз. Пособие для врачей. СПб.:Сотис, 1999. Эрнандес Е.И., Марголина А.А. Новая косметология. Основы современной косметологии. М.: ИД «Косметика и медицина», 2014. Гл ав а 6 . Лаз е р ы , ак не и други е де р мат оз ы 121 Anderson R.R., Parrish J.A. Selective photothermolysis: Рrecise micro-surgery by selective absorption of pulsed radiation. Science 1983; 220: 524–527. Angel S., Boineau D., Dahan S., Mordon S. Treatment of active acne with an Er:glass (1,54 mic­ron) laser: A 2-year follow-up study. J Cosmet Laser Ther 2006; 8: 171–176. Bagatin E., dos Santos Guadanhim L.R., Yarak S., Kamamoto C.S., et al. Dermabrasion for acne scars during treatment with oral isotretinoin. Dermatol Surg 2010; 36: 483–489. Baugh W.P., Kucaba W.D. Nonablative phototherapy for acne vulgaris using the KTP 532 nm laser. Dermatol Surg 2005; 31: 1290–1296. Cao Y., Xu S., Kong W., Xu Y., Fang H. Clinical retrospective analysis of long-pulsed 1064nm Nd:YAG-laser in the treatment of onychomycosis and its effect on the ultrastructure of fungus pathogen. Lasers Med Sci 2020; 35(2): 429–437. Darne S., Hiscutt E.L., Seukeran D.C. Evaluation of the clinical efficacy of the 1,450 nm laser in acne vulgaris: А randomized split-face, investigator-blinded clinical trial. Br J Dermatol 2011; 165(6): 1256–1262. Darne S., Hiscutt E.L., Seukeran D.C. Evaluation of the clinical efficacy of the 1,450 nm laser in acne vulgaris: a randomized split-face, investigator-blinded clinical trial. Br J Dermatol 2011; 165: 1256–1262. De Arruda L.H., De Moraes A.P. The impact of psoriasis on quality of life. Br J Dermatol 2001; 144(Suppl 58): 33–36. Del Rosso J.Q., Harper J.C., et al. Status report from the American Acne & Rosacea Society on medical management of acne in adult women, part 1: Оverview, clinical characteristics, and laboratory evaluation. Cutis 2015; 96(4): 236–241. Dogan G. Possible isotretinoin-induced keloids in a patient with Behcet’s disease. Clin Exp Dermatol 2006; 31: 535–537. Drew G.S. Psoriasis. Prim Care 2000; 23 (2): 385–406. El-Tatawy R.A., Aliweh H.A., Hegab D.S., Talaat R.A.Z., Shams Eldeen M.A. Fractional carbon dioxide laser and topical tioconazole in the treatment of fingernail onychomycosis. Lasers Med Sci 2019; 34(9):1873–1880. El-Latif A.A., Hassan F.A., Elshahed A.R., et al. Intense pulsed light versus benzoyl peroxide 5% gel in treatment of acne vulgaris. Lasers Med Sci 2014; 29: 1009–1015. Elman M., Lask G. The role of pulsed light and heat energy (LHE) in acne clearance. J Cosmet Laser Ther 2004; 6(2): 91–95. Friedman P.M., Jih M.H., Kimyai-Asadi A., Goldberg L.H. Treatment of inflammatory facial acne vulgaris with the 1450 nm diode laser: A pilot study. Dermatol Surg 2004; 30: 147–151. Goldberg D.J., Russell B.A. Combination blue (415 nm) and red (633 nm) LED phototherapy in the treatment of mild to severe acne vulgaris. J Cosmet Laser Ther 2006; 8(2): 71–75. Harto A., Garcia-Morales I., Belmar P., et al. Pulsed dye laser treatment of acne. Study of clinical efficacy and mechanism of action. Actas Dermosifiliogr 2007; 98(6): 415–419.Hees H., Raulin C., Baumler W. Laser treatment of onychomycosis: an in vitro pilot study. J Dtsch Dermatol Ges 2012; 10(12): 913–918. 122 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА Jih M.H., Friedman P.M., Goldberg L.H., et al. The 1450 nm diode laser for facial inflammatory acne vulgaris: Dose-response and 12-month follow-up study. J Am Acad Dermatol 2006; 55: 80–87. Jung J.Y., Hong J.S., Ahn C.H., et al. Prospective randomized controlled clinical and histopathological study of acne vulgaris treated with dual mode of quasi-long pulse and Q-switched 1064 nm Nd:YAG laser assisted with a topically applied carbon suspension. J Am Acad Dermatol 2012; 66(4): 626–633. Khatri K.A., Mahoney D.L., et al. Laser scar revision: A review. J Cosmet Laser Ther 2011; 13(2): 54–62. Krueger G., Koo J., Lebwohl M., et al. The impact of psoriasis on quality of life: results of a 1998 National Psoriasis Foundation patient-membership survey. Arch Dermatol 2001;137(3): 280–284. Lee E.J., Lim H.K., Shin M.K., et al. An open-label, split-face trial evaluation efficacy and safety of photopneumatic therapy for the treatment of acne. Ann Dermatol 2012; 24: 280–286. Leheta T.M. Role of the 585 nm pulsed dye laser in the treatment of acne in comparison with other topical therapeutic modalities. J Cosmet Laser Ther 2009; 11: 118–124. Leyden J.J. A review of the use of combination therapies for the treatment of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol 2003; 49(3 Suppl): S200–210. Liu L.H., Fan X., An Y.X., et al. Randomized trial of three phototherapy methods for the treatment of acne vulgaris in Chinese patients. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2014; 30: 246–253. Manstein D., Herron G.S., Sink R.K., et al. Fractional photothermolysis: А new concept for cutaneous remodeling using microscopic patterns of thermal injury. Lasers Surg Med 2004; 34: 426–438. Min S., Park S.Y., Yoon J.Y., Suh D.H. Comparison of fractional microneedling radiofrequency and bipolar radiofrequency on acne and acne scar and investigation of mechanism: Сomparative randomized controlled clinical trial. Arch Dermatol Res 2015; 307(10): 897–904. Momen S., Al-Niaimi F. Acne vulgaris and light-based therapies. J Cosmet Laser Ther 2015; 17(3): 122–128. Nestor M.S., Swenson N., Macri A. Physical modalities (devices) in the management of acne. Dermatol Clin 2016; 34(2): 215–223. Nijenhuis-Rosien L., Kleefstra N., van Dijk P.R., Wolfhagen M.J.H.M., Groenier K.H., Bilo H.J.G. Laser therapy for onychomycosis in patients with diabetes at risk for foot ulcers: a randomized, quadruple-blind, sham-controlled trial (LASER-1). J Eur Acad Dermatol Venereol 2019; 33(11): 2143–2150. Omi T., Kawana S., Sato S., et al. Cutaneous immunological activation elicited by a lowfluence pulsed dye laser. Br J Dermatol 2005; 153(Suppl): 57–62. Orringer J.S., Kang S., Hamilton T., et al. Treatment of acne vulgaris with a pulsed dye laser: A randomized controlled trial. JAMA 2004; 291: 2834–2839. Orringer J.S., Kang S., Maier L., et al. A randomized, controlled, split-face clinical trial of 1320 nm Nd:YAG laser therapy in the treatment of acne vulgaris. Am Acad Dermatol 2007; 56(3): 432–438. Гл ав а 6 . Лаз е р ы , ак не и други е де р мат оз ы 123 Papageorgiou P., Katsambas A., Chu A. Phototherapy with blue (415 nm) and red (660 nm) light in the treatment of acne vulgaris. Br J Dermatol 2000; 142: 973–978. Parrish J.A., Jaenicke K.F. Action spectrum for phototherapy of psoriasis. J Invest Dermatol 1981; 76(5): 359–362. Pei S., Inamadar A.C., Adya K.A., Tsoukas M.M. Light-based therapies in acne treatment. Indian Dermatol Online J 2015; 6(3): 145–157. Sabbah L., Gagnon C., Bernier F.E., Maari C. A Randomized, Double-Blind, Controlled Trial Evaluating the Efficacy of Nd:YAG 1064 nm Short-Pulse Laser Compared With Placebo in the Treatment of Toenail Onychomycosis. J Cutan Med Surg 2019; 23(5): 507–512. Sadick N. An open-label, split-face study comparing the safety and efficacy of levulan kerastick (aminolevulonic acid) plus a 532 nm KTP laser to a 532 nm KTP laser alone for the treatment of moderate facial acne. J Drugs Dermatol 2010; 9: 229–233. Sami N.A., Attia A.T., Badawi A.M. Phototherapy in the treatment of acne vulgaris. J Drugs Dermatol 2008; 7: 627–632. Seaton E.D., Mouser P.E., Charakida A., Alam S., Seldon P.M., Chu A.C. Investigation of the mechanism of action of nonablative pulsed-dye laser therapy in photorejuvenation and inflammatory acne vulgaris. Br J Dermatol 2006; 155: 748–755. Spring L.K., Krakowski A.C., Alam M., Bhatia A., et al. Isotretinoin and timing of procedural interventions: a systematic review with consensus recommendations. JAMA Dermatol 2017; 153: 802–809. Tao S.Q., Li F., Cao L., et al. Low-dose topical 5-aminolevulinic acid photodynamic therapy in the treatment of different severity of acne vulgaris. Cell Biochem Biophys 2015: 73; 701–706. Vural E., Winfield H.L., Shingleton A.W., et al. The effects of laser irradiation on Trichophyton rubrum growth. Lasers Med Sci 2008; 23(4): 349–353. Waldman A., Bolotin D., Arndt K.A., Dover J.S., et al. ASDS guidelines task force: consensus recommendations regarding the safety of lasers, dermabrasion, chemical peels, energy devices, and skin surgery during and after isotretinoin use. Dermatol Surg 2017; 43: 1249–1262. Yilmaz O., Senturk N., Yuksel E.P., Aydin F., Ozden M.G., Canturk T., et al. Evaluation of 523nm KTP laser treatment efficacy on acne vulgaris with once and twice weekly applications. J Cosmet Laser Ther 2011; 13: 303–307. You H.J., Kim D.W., Yoon E.S., Park S.H. Comparison of four different lasers for acne scars: Resurfacing and fractional lasers. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2016; 69(4): e87–95. Zachariae H. Delayed wound healing and keloid formation following argon laser treatment or dermabrasion during isotretinoin treatment. Br J Dermatol 1988; 118: 703–706. Zeichner J.A. Narrowband UVB phototherapy for the treatment of acne vulgaris during pregnancy. Arch Dermatol 2011; 147(5): 537–539. Zhong S., Lin G., Zhao J. Efficacy of Two-Stage Treatment of Onychomycosis Using a LongPulsed Nd:YAG 1064-nm Laser. Evid Based Complement Alternat Med 2019; 2019: 3647519. 124 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА Глава 7 Лазерное удаление татуировок Искусство татуировки, своеобразное для каждой исторической культуры, существует в течение многих тысячелетий и в настоящее время востребовано во всех возрастных группах, социальных слоях и у представителей разных профессий. В настоящее время примерно одна треть американцев в возрасте 18–25 лет и 40% американцев в возрасте 26–40 лет имеют татуи­ ровки. В Германии обладателями татуировок являются 9–12% населения. В возрастной популяции 18–30 лет приблизительная частота выше и составляет около 25%. Вместе с тем, несмотря на рост популярности татуировок, увеличивается спрос и на их удаление. По данным исследователей, примерно 6% людей обращаются с просьбой о профессиональном удалении татуировки через 10–15 лет после ее нанесения. Основными причинами являются повышение самооценки, социальные, бытовые и семейные обстоятельства. Не меньше, чем возможность удаления татуировок, потребителей волнует и качество этого процесса. На фоне широко известных методов удаления татуировок, таких как хирургическое иссечение, дермабразия и химическое разрушение, которые приводят к обязательному формированию рубца, лазеры позволили надеяться на возможность бесследного удаления татуировки, на месте которой остается неповрежденная кожа. 7.1. Как работают лазеры для удаления татуировок Первые сообщения об удалении татуировок с помощью лазера появились в 1965 и 1967 гг., когда Л. Голдман (L. Goldman) представил результаты применения рубинового Ruby/Qsw (694 нм) и неодимового Nd:YAG (1064 нм) короткоимпульсных лазеров. Однако ранние доклады не вызвали должного интереса, и в центре внимания оказались аргоновый и углекислотный лазеры. Применение аргонового лазера (488 и 514 нм) с длительностью импульса 50–200 миллисекунд (мс) способствовало широкому распространению тепла от поглощающих хромофоров (гранул красителя) и вызывало неселективную термическую деструкцию тканей, которая стала причиной высокого процента рубцевания. Гл ав а 7 . Лаз е р но е удалени е т ат уи р ов ок 125 Применение углекислотного лазера (10600 нм), хромофором для которого является вода, и удаление красителя происходит путем послойного выпаривания тканей, также не дало оптимистичных результатов. Процент получения грубых рубцов на фоне сохраняющегося остаточного красителя татуировки был высок. Попытки перейти с непрерывного режима на импульсный (50–200 мс), отказ от идеи удалить краситель за 1 сеанс, уменьшив глубину абляции, стимуляция трансэпидермального удаления посредством комбинации воздействия углекислотного лазера с аппликациями 50% мочевины не привели к значимому сокращению осложнений. Косметические результаты лечения оставались непредсказуемыми. И только в 1983 г., когда Ричард Рокс Андерсон и Джон Пэрриш (R.R. Anderson, J.A. Parrish) сформулировали принцип селективного фототермолиза, произошла революция в применении лазерных методик, в т.ч. и для удаления татуировок. Было замечено, что различные цвета чернил татуировки делают их идеальными мишенями при лазерном селективном фототермолизе. Стало понятно, что для эффективного разрушения гранул красителя необходимо выбирать такую длину волны, которая максимально поглощается ими, сводя к минимуму воздействие излучения на эндогенные хромофоры (окси- и дезоксигемоглобин, меланин, воду). При этом длительность воздействия не должна превышать время термической релаксации мишени, предупреждая отток тепла в окружающие ткани и их повреждение. В ходе исследований было установлено, что для реализации избирательного воздействия на краситель татуировки длительность импульса должна быть в диапазоне наносекунд (нс) и пикосекунд (пс). Специалисты вновь обратили внимание на ранние доклады Л. Голдмана (L. Goldman) о применении короткоимпульсных лазеров. В настоящее время ультракороткоимпульсные лазеры, работающие в режиме модулированной добротности (мощного импульса длительностью от единиц до десятков наносекунд и даже пикосекундной длительности), признаны «золотым стандартом» удаления татуировок и позволяют добиваться хороших эстетических результатов без образования рубцов. Однако на практике до сих пор для удаления татуировок продолжают применяться устройства, которые испускают импульсы световой энергии в диапазоне миллисекунд (длинноимпульсные лазеры и IPL), что практически всегда приводит к неполному удалению со значительным риском рубцевания, в т.ч. формирования гипертрофических и келоидных рубцов. На сегодняшний день удаление татуировок подобными устройствами является недопустимым вследствие малой предсказуемости эстетического результата. 126 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА 7.2. Аппараты для удаления татуировок Удаление татуировок может быть наиболее успешным, если применяются следующие типы лазеров: QS неодимовые лазеры QS Nd:YAG (1064 нм); QS неодимовые лазеры с удвоенной частотой QS Nd:YAG (KTP) (532 нм); лазеры на красителях PDL (510 нм); QS александритовые лазеры QS ALEX (755 нм); QS рубиновые лазеры QS RUBY (694 нм). Механизм действия лазера с модулированной добротностью заключается в том, что при воздействии импульса, обладающего большой энергией, длительностью порядка нескольких наносекунд гранулы красителя мгновенно нагреваются до температуры выше 1000 °С. Это ведет к резкому расширению объемов с образованием газообразных продуктов пиролиза, вследствие чего формируется ударная волна, которая фрагментирует частицы красителя. В отличие от исходных больших размеров гранул, не поддающихся фагоцитозу и обусловливающих длительное нахождение их в коже, мелкие частицы красителя уже могут эффективно захватываться макрофагами и выводиться через лимфатическую систему. Цвет татуировки постепенно светлеет за счет уменьшения концентрации красителя, кожа «очищается» от инородных частиц. Клинически при воздействии лазера с модулированной добротностью на краситель татуировки фрагментация последнего проявляется мгновенным побледнением (рис. II-7-1) его цвета вплоть до почти полного обесцвечивания (или изменением цвета, что чаще происходит при розовых, красных, бежевых красителях). На поверхности кожи при этом может наблюдаться белое прокрашивание, обусловленное образованием газо­образных продуктов. По истечении времени от нескольких секунд до нескольких минут белое прокрашивание исчезает и обработанная область татуировки вновь начинает темнеть. Это обусловлено механическим травмированием ударной волной мелких капилляров, находящихся вблизи гранул красителя, и формированием специфического внутрикожного кровоизлияния в роекции татуировки, повторяющей ее форму. Таким образом, в зоне воздействия формируется очаг асептического воспаления, состоящий из макрофагального инфильтрата и внутрикожной гематомы. Постепенно очаг разрешается, что проявляется Рис. II-7-1. Клинический эффект уменьшением интенсивности окраски разрушения гранул красителя татуировки в сравнении с исходной татуировки при воздействии лазера с модулированной добротностью клинической картиной. Гл ав а 7 . Лаз е р но е удалени е т ат уи р ов ок 127 Коэффициент отражения, % Вид лазера PDL-лазер КТР, Nd:YAG-лазер Рубиновый 510 нм 532 нм 694 нм 100 Александритовый 755 нм 80 Меланин 60 40 20 0 450 550 650 750 850 950 Рис. II-7-2. Характерные спектры поглощения татуировочных пигментов основных цветов Для удаления татуировки необходим курс процедур, количество сеансов может варьировать в широких пределах, зависит от характера татуировки и красителей, а также от адекватного подбора параметров излучения, техники и режима обработки. 7.3. Параметры, влияющие на эффективность лазерного удаления татуировки Успех удаления татуировки предопределяют такие параметры: длина волны; плотность энергии излучения; временной интервал между сеансами. Выбор длины волны определяется спектральными свойствами красителя татуировки. Излучение волн разных длин поглощается одним и тем же красителем по-разному. Цвет красителя лишь с некоторой долей вероятности может рассматриваться как характеристика его спектральных свойств. Зависимость способности цветных пигментов поглощать свет представлена на рис. II-7-2. Однако на практике используются, как правило, комплексные красители, которые состоят из смеси различных пигментов. Именно их сочетание, а не каждый пигмент в отдельности, обеспечивает цвет татуировки. Поэтому классифицировать краситель татуировки как единый пигмент нельзя — визуально воспринимаемый цвет не может однозначно определять его спектральные свойства, которые могут варьировать в широких пределах и значительно отличаться от представленных выше данных. 128 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА Основным подходом при выборе длины волны, обеспечивающей наиболее эффективное разрушение красителя татуировки, считается эмпирический подбор с проведением тестовой процедуры. Суть ее заключается в том, что во время первого сеанса небольшие участки татуировки обрабатывают всеми видами излучения, которые имеются в арсенале врача. Оптимальным считается тот вид лазера, который позволил достигнуть клинического эффекта разрушения красителя (его мгновенное побеления) при наименьшей плотности энергии. Именно данный вид излучения выбирается для дальнейшего воздействия на оставшуюся необработанную часть татуировки. При полихроматичных татуировках тестовая процедура проводится для каждого цвета красителя. Плотность энергии подбирается до получения клинического эффекта — разрушения красителя гранул татуировки без видимого повреждения кожного покрова в зоне обработки. При недостаточной плотности энергии эффективность воздействия на краситель снижается, что увеличивает количество необходимых сеансов и длительность курса лечения. При избыточной энергии механическому разрушению подвергаются не только целевая мишень, но и окружающие ее ткани, что увеличивает риск получения побочных эффектов, в т.ч. рубцевания. Длительность межпроцедурного интервала определяется сроками разрешения очага асептического воспаления в проекции татуировки, которые индивидуальны и зависят от множества факторов. В частности, это: индивидуальные особенности организма (степень активности макрофагального ответа, состояние свертывающей системы крови, влияющей на объем кровоизлияния, интенсивность локального крово- и лимфообращения); особенности татуировки и красителя (концентрация гранул красителя, их размеры и химический состав, общая площадь татуировки, ее локализация); физические параметры излучения и техника обработки. Факторы, увеличивающие площадь очага асептического воспаления, концентрацию разрушенных фрагментов красителя, степень повреждения тканей, а также снижающие фагоцитарную активность макрофагов и лимфооток, будут удлинять сроки восстановления. Преждевременное проведение последующего сеанса лазерной обработки татуировки в условиях неразрешившегося воспаления, с одной стороны, резко увеличивает риск осложнений, поскольку гематома экранирует неповрежденные гранулы красителя. Для его разрушения (получения клинического эффекта в виде побледнения окраски татуировки) требуется значительное повышение плотности энергии, что однозначно усилит степень травматизации окружающих тканей. С другой стороны, несвоевременный последующий сеанс не приведет к повышению эффективности, т.к. будет воздействовать на макрофаги, содержащие фагоцитированные Гл ав а 7 . Лаз е р но е удалени е т ат уи р ов ок 129 микрочастицы ранее разрушенного красителя и еще не выведенные из очага воспаления. На практике сложно учесть все факторы и рассчитать достаточный временной интервал в каждом конкретном случае, поэтому большинство специалистов придерживаются средних сроков, которые составляют около 2 мес. По нашему опыту, мы видим достаточно частое отклонение сроков разрешения очага асептического воспаления от средних значений как в меньшую, так и в большую сторону. Возможность сокращения интервала у части пациентов позволяет уменьшать длительность курса лечения в целом, необходимость же увеличения интервала позволяет избежать вероятных осложнений. В своей практике для определения оптимальных сроков для проведения следующего сеанса удаления татуировки мы ориентируемся на такие критерии: визуальное побледнение окраски татуировки в сравнении с состоянием до предыдущего сеанса; достижение клинического эффекта разрушения красителя в виде побледнения при тех же параметрах плотности энергии, что и в предыдущий сеанс. Если клинический эффект достигнут, но слабый (что связано с уменьшением концентрации красителя), то плотность энергии можно увеличить на 1–2 шага шкалы. Если при параметрах предыдущего сеанса клинический эффект отсутствует — необходимо прекратить обработку и отложить сеанс сроком на 2 нед с повторной оценкой критериев разрешения очага асептического воспаления. 7.4. Факторы, осложняющие лазерное удаление татуировки Фотохимический эффект характеризуется преобразованием химического состава красителя под воздействием лазерного излучения, что внешне проявляется изменением цвета татуировки. Очевидно, что вместе с химическим составом меняются спектральные свойства пигмента, а следовательно, и чувствительность его к выбранному виду лазера. Как правило, фотохимический эффект характерен для красителей, содержащих в своем составе металлы (железо, титан и пр.), под воздействием излучения происходит трансформация их оксидов из одного вида в другой. Чаще всего фотохимическая реакция проявляется у красителей красного, розового, бежевого и белого цвета, которые при обработке лазером меняют свой цвет на серовато-зеленый или черный. Возможность фотохимического эффекта необходимо учитывать, предварительно предупреждая о ней пациента. Начинать обработку татуировки необходимо с минимального и самого малозаметного участка, чтобы избежать эстетически неприемлемого результата. 130 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА Фотохимическая реакция на лазерное воздействие также может наблюдаться у красителей черного, синего цвета. Она, как правило, менее заметна и выражается в потемнении красителя или изменении его оттенка. Причем иногда это происходит постепенно, от сеанса к сеансу, приобретая отчетливость лишь после 4–5 процедур, когда концентрация вновь образованного пигмента становится достаточно высокой. После этого татуировка «застывает»: в следующие сеансы значимого изменения интенсивности красителя под воздействием лазера уже не происходит. Типичной ошибкой в данном случае является увеличение плотности энергии с уменьшением диаметра светового пятна, т.к. при этом усиливается воздействие на эпидермис и поверхностный слой дермы, где красителя мало, — эффективность разрушения не возрастает, а риски повреждения кожи с последующим рубцеванием увеличиваются. В подобных случаях нужно провести повторно тестовую процедуру с подбором другого вида лазера. Если удается подобрать эффективное излучение, можно продолжить обработку, если нет — использовать неселективный метод с применением аблятивных лазеров (углекислотного СО2-лазера, эрбиевого Er:YAG-лазера). Многослойно перекрытые татуировки с повторным нанесением одного рисунка поверх предыдущего. При этом в одной зоне оказывается сразу два (и более) вида красителей, которые по-разному отвечают на воздействие лазерного излучения: один хорошо поглощает выбранную длину волны, другой хуже или вообще не поглощает. В ходе лечения возможно проявление старого рисунка. Часто возникает необходимость последовательного удаления сначала одного, а затем другого вида красителя со сменой вида лазера. Поэтому длительность курса удаления перекрытых татуировок, как правило, значительно увеличивается. Также необходимо учитывать, что многократное нанесение красителя в один и тот же участок кожи повышает степень ее травматизации и ведет к формированию микрорубцов, которые камуфлирует татуировка. При удалении красителя измененная структура кожи в проекции бывшей татуировки может визуально отличаться от окружающей нормальной кожи белесоватым оттенком. Об этом необходимо предупреждать пациента до начала лечения. Объемные 3D-татуировки отличаются использованием очень большой концентрации красителя с расположением его в одном слое, за счет чего татуировка как бы приподнимается над уровнем окружающей кожи. Трудность удаления таких татуировок заключается в том, что расстояние между частицами красителя очень малó, поэтому механические волны, идущие от близко расположенных хромофоров, встречаются друг с другом и суммируются, в результате чего амплитуда их резко возрастает и становится достаточной для разрушения окружающих тканей. Уменьшение же параметров плотности энергии не приводит к получению клинического эффекта разрушения красителя. С целью снижения риска Гл ав а 7 . Лаз е р но е удалени е т ат уи р ов ок 131 рубцевания необходимо перед применением метода селективного удаления татуировок уменьшить концентрацию хромофора. Для этого предварительно используют неселективный метод с помощью аблятивных лазеров (углекислотного СО2-лазера, эрбиевого Er:YAG-лазера) за счет испарения поверхностных слоев кожи вместе с избыточным пигментом. Продолжить удаление татуировки лазерами с модулированной добротностью можно после полного восстановления кожного покрова (примерно через 1 мес). Татуировки, осложненные рубцовой деформацией кожи, требуют большего времени для удаления. Имеющиеся рубцовые нарушения структуры кожи в проекции татуировки ухудшают условия элиминации разрушенных частиц красителя макрофагами из зоны обработки. Поэтому разрешение очага асептического воспаления после лазерного воздействия, как правило, происходит медленнее и интервалы между сеансами удлиняются. Кроме того, при свежих (до 1 года), гипертрофических и келоидных рубцах есть риск лазерным воздействием на краситель спровоцировать рост рубцовой ткани. Поэтому такие татуировки требуют особого подхода: либо коррекция рубца должна предшествовать удалению красителя, либо необходимо применять комбинированные методы воздействия, оказывающие влияние и на краситель татуировки, и на рубцовую ткань. Мы в своей практике сочетаем селективное удаление пигмента татуировки лазерами модулированной добротности с пространственно-модулированной абляцией (Space Modulated Ablation, SMA) в один сеанс, что оптимизирует элиминацию красителя и длительность межпроцедурных интервалов, а также оказывает корригирующее воздействие на рубец. 7.5. Факторы, ограничивающие лазерное удаление татуировки Нечувствительность красителей татуировки к применяющимся видам лазерного излучения исключает возможность их фрагментации и выведения посредством лимфотока. В этом случае удалить их можно только неселективными методами путем абляции кожи с помощью углекислотного СО2-лазера или эрбиевого Er:YAG-лазера. Травматические татуировки, представляющие собой импрегнацию различного вида частиц (грязи, асфальта, пороха, химических веществ и пр.), которые не поддаются фрагментации или их разрушение может сопровождаться взрывом, токсической реакцией. Такие татуировки также являются показанием для удаления аблятивными лазерами. Татуировки, осложненные аллергической реакцией на краситель, которая характеризуется гранулематозным типом воспаления. В результате ткани в проекции татуировки уплотняются, рельеф становится бугристым и приподнятым. Наиболее часто такая реакция наблюдается на красители красного цвета. Селективный способ лазерной деструкции красителя при на- 132 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА личии аллергической гранулемы применять не следует — велика опасность распространения аллергической реакции за пределы места ее первичного проявления с генерализацией процесса, т.к. выведение частиц красителя происходит лимфогенным путем. Удаление красителя и гранулемы следует проводить одномоментно методом лазерной абляции, а некоторые специалисты придерживаются мнения, что только методом хирургического иссечения. Так, описаны 2 случая аллергических реакций на красные чернила татуировок после их обработки СО2лазером с длиной волны 10 600 нм, причем у одного из пациентов генерализованная реакция гиперчувствительности проявилась после пятой процедуры. Авторы объясняют это неполным удалением аллергенных частиц в процессе обработки татуировки. Виллардсон Х. (Willardson H.) и соавт. описали четыре случая аллергических реакций, встречавшихся в их практике, один из которых оказался особенно сложным. У пациентки 46 лет крапивница, эритема и зуд появились после многократного удаления татуировок Nd:YAG-лазером. Системная аллергическая реакция оказалась устойчивой к увеличению дозы антигистаминных препаратов и кортикостероидов. В итоге татуировку пришлось удалять хирургическим путем. При анализе иссеченных тканей с помощью сканирующей электронной микроскопии и рентгеноструктурного энергодисперсионного анализа был обнаружен высокий уровень диоксида титана. Через 2 нед после иссечения татуировки крапивница разрешилась без применения медикаментозной терапии. Этот случай продемонстрировал сильную ассоциацию распространенной аллергической реакции с диоксидом титана в пигментах татуировки, возникшую после удаления татуировки лазером. Отсутствие гарантии безопасности красителя при его разрушении. Необходимость единого регулирования ингредиентов чернил, используемых для татуировок в Европе, повлекла за собой потребность в аналитических методах, подходящих для выявления запрещенных соединений. Общими проблемами для большинства пигментов и полимеров, применяемых в чернилах для татуировки, являются плохая растворимость и отсутствие волатильности. Путем пиролитической газовой хроматографии/масс-спектрометрии были исследованы 28 коммерчески доступных и наиболее часто используемых для татуировки чернил, а также 18 самодельных смесей пигментов. На основании полученных данных созданы модели прогнозирования разложения пигментов при воздействии на татуировки лазерного облучения, солнечного света или других факторов. Это дает возможность оценить риски для потребителей, связанные с токсическим действием продуктов разрушения пигментов, и определить более или менее вредные пигменты для этой области применения. Гл ав а 7 . Лаз е р но е удалени е т ат уи р ов ок 133 7.6. Уход за областью татуировки после обработки При оптимальном выборе лазерного излучения и адекватно подобранной плотности энергии повреждения поверхности кожи наблюдаться не должно. В этом случае пациенту рекомендуется избегать травматизации данного участка и воздержаться от воздействия ультрафиолетового облучения в течение 2 нед после проведенной обработки, использовать локально солнцезащитные фильтры высокой степени с целью профилактики дисхромических нарушений. В случаях появления корок, волдырей (это связано с подбором параметров излучения, техникой обработки) рекомендуется применять репаративные средства (кремы с декспантенолом) и гидрогелевые повязки. Аккуратное ведение раны при этом будет оказывать решающее значение на получение хорошего косметического эффекта удаления татуировки. 7.7. Осложнения при лазерном удалении татуировок При удалении татуировок с применением лазеров с модулированной доб­ ротностью возможными осложнениями являются рубцевание и дисхромии кожи в зоне обработки. Причинами осложнений могут быть неправильно подобранные физические параметры излучения, техника обработки, несоблюдение рекомендаций пациентом и его индивидуальные особенности (высокий фототип, склонность к патологическому рубцеванию). 7.8. Что сделано для модернизации лазерного удаления татуировок Изменение режима подачи Q-switched импульса. Вместо одиночного импульса (длительностью порядка десятков наносекунд), характерного для классических лазеров с модулированной добротностью, используют серию (цуг) наносекундных импульсов (длительностью в единицы нс) с миллисекундной последовательностью, реализованных в аппарате «Мультилайн» (Германия — Беларусь). Мощность каждого импульса в серии достаточна для разрушения красителя в тонком слое татуировки. Каждый последующий импульс в цуге воздействует все глубже и глубже, позволяя фрагментировать пигмент на всю глубину его залегания в татуировке, что повышает эффективность каждого сеанса. При этом повреждение окружающих тканей снижено, т.к. для разрушения тонкого слоя красителя требуется меньшая плотность энергии. При использовании классического лазера с модулированной добротностью, когда подается одиночный импульс, плотность энергии для эффективного 134 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА разрушения красителя на всю толщу татуировки должна быть гораздо выше, что увеличивает травматизацию окружающих тканей и риски осложнений. Снижение же мощности приводит к уменьшению эффективности и увеличению количества необходимых процедур для удаления татуировки. Техника многократной последовательной обработки татуировки в один сеанс: метод R20 — 3–4-кратная обработка с интервалом 20 мин (после разрешения побеления обработанных тканей в результате образования микрокавитационных пузырьков). Не получил на практике широкого распространения, поскольку временной интервал между проходами значительно удлиняет процедуру; метод R0 (оптимизация R20) с использованием патчей с перфтордекалином, веществом, быстро устраняющим побеление за счет поглощения газообразных продуктов пиролиза. Не требуется временного интервала между проходами, что делает метод более удобным для практического использования. В своих исследованиях некоторые авторы показывают увеличение эффективности разрушения красителя за один сеанс, что позволяет сократить длину курса. Однако другие исследователи не смогли подтвердить на практике подобные результаты. Необходимо также изучить риск увеличения осложнений при многократном воздействии лазера на один и тот же участок татуировки. Перфтордекалин (ПФД) — это инертная бесцветная фторуглеродная жидкость, которая быстро устраняет побеление за счет поглощения образующихся при разрушении пигментов татуировки газообразных продуктов. ПФД уменьшает оптическое рассеивание вблизи поверхности кожи, так что повышенная плотность потока достигает глубоко расположенных частиц пигмента. Еще более практичным и эффективным является использованием пластыря (патча) с ПФД: он предотвращает испарение жидкого ПФД и усиливает тепловую защиту эпидермиса, поскольку прямой контакт между кожей, силиконовым материалом и ПФД позволяет более эффективно отводить тепло от поверхности кожи. Считается, что ПФД позволяет выполнять несколько проходов в одну процедуру, улучшает переносимость процедур и уменьшает частоту нежелательных явлений, связанных с повреждением эпидермиса, таких как эритема и отек. Сочетанные протоколы применения селективного лазерного удаления красителя татуировки с аблятивными методами: последовательное сочетание аблятивного воздействия, позволяющего частично удалить пигмент вместе с поверхностным слоем кожи, и селективного удаления красителя (после восстановления); сочетание селективной деструкции красителя с фракционными аблятивными методами, пространственно-модулированной абляцией (Space Modulated Ablation, SMA), что позволяет увеличить эффективность Гл ав а 7 . Лаз е р но е удалени е т ат уи р ов ок 135 А Б Рис. II-7-3. Сравнительная схема фрагментации красителя татуировки нано(А) и пикосекундным (Б) лазером разрушения красителя, сокращать межпроцедурный интервал за счет активизации макрофагального ответа и минимизировать вероятность негативных побочных явлений. Пикосекундные лазеры находятся в центре внимания специалистов-косметологов. В настоящее время на рынке представлены лазеры следующих длин волн: 755, 785, 532 и 1064 нм. Длительность импульса варьирует от 375 до 750 пикосекунд и в сравнении с наносекундными лазерами с модулированной добротностью сокращена не на 3 порядка (как это следует из приставок нано- и пико-), а пока на 1–2 порядка. Представленные результаты исследований заявляют о существенном повышении эффективности разрушения красителя за счет его фрагментации на более мелкие частицы (рис. II-7-3). В публикациях последних лет представлены доказательства относительно большей эффективности и безопасности пикосекундных лазеров для удаления татуировок по сравнению с их наносекундными аналогами. В семи исследованиях с участием 160 человек использовали пикосекундные лазеры с длиной волны 755, 758, 795, 1064 нм и лазеры 1064/532 нм для удаления татуировок, выполненных черными и синими чернилами. В 69–100% случаев (по количеству татуировок) клиренс пигмента (показатель скорости очищения тканей организма) превысил 70% после 1–10 сеан­сов лазерного лечения. Отмечены побочные эффекты: болезненные ощущения; гиперпигментация и гипопигментация; образование пузырей, преходящие эритема и отек; кровотечение. Также представлен опыт успешного удаления красных и черных профессиональных татуировок у пациентов с VI типом кожи по Фицпатрику с применением пикосекундного Nd:YAG 532 нм. 136 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА В настоящее время технология развивается и разрабатываются новые модули с длинами волн, которые бы обеспечили еще более селективное и качественное удаление пигмента разных цветов. Лазерные методы удаления татуировок прочно вошли в практику врачейкосметологов и пользуются популярностью у населения. На современном этапе в достижении оптимального косметического результата бÓльшую эффективность демонстрируют лазеры с модулированной добротностью, способные эффективно разрушать компоненты татуировки и в то же время защищать кожу от нежелательных травм. Высокая квалификация специалиста, правильный выбор вида излучения и его параметров, оптимальные режим и техника обработки способны обеспечить прогнозируемый хороший косметический результат. Однако проблема значительной длительности курса лечения и частота сложных клинических случаев, в которых не удалось достичь полного удаления красителя, требуют поиска новых решений. Современные тенденции свидетельствуют об активном, научно и практически обоснованном совершенствовании существующих методов, разработке новых устройств и оптимизации состава пигмента, используемого для нанесения татуировок. Гл ав а 7 . Лаз е р но е удалени е т ат уи р ов ок 137 Источники и рекомендуемая литература Калашникова Н.Г. Лазерное удаление татуировок. Методы, проблемы, тенденции. Аппаратная косметология 2017; 2: 12–27. Калашникова Н.Г., Захаров Д.Ю. Лазерная селективная деструкция красителя в комбинации с пространственно-модулированной абляцией для удаления татуировок методом лазерной наноперфорации. Вестник эстетической медицины 2013; 12(3): 62–71. Ляндрес И.Г., Хомченко В.В. Лазеры в лечении пигментных заболеваний кожи и татуировок. Актуальные проблемы клинической медицины: Сб. тр. Минск, 1999. 81–82. Мочалина М.А. Оптимальный эффект при атравматичном лазерном удалении татуировки. Аппаратная косметология 2014; 3: 78–79. Хомченко В.В., Котаев Г.Г. Способ лечебного воздействия на пигментные опухоли и татуировки. Патент на изобретение № 2096052. 20.11.1997. Цепколенко В.А. Лазерные технологии в эстетической медицине. Киев, 2009. 148–163. Biesman B.S., Costner C. Evaluation of a transparent perfluorodecalin-infused patch as an adjunct to laser-assisted tattoo removal: A pivotal trial. Lasers Surg Med 2017; 49: 335– 340. Biesman B.S., O’Neil M.P., Costner C. Rapid, high-fluence multi-pass Q-switched laser treatment of tattoos with a transparent perfluorodecalin-infused patch: A pilot study. Lasers Surg Med 2015; 47: 613–618. Cohen P.R., Goldman M.P. The adjuvant use of macrophage colony stimulating factor in tattoo removal using laser. Med Hypotheses 1995; 45: 83–5. Eric F. Bernstein Laser Tattoo Removal. Semin Plast Surg 2007; 21(3): 175–192. Feng H., Geronemus R.G., Brauer J.A. Safety of a perfluorodecalin-infused silicone patch in picosecond laser-assisted tattoo removal: A retrospective review. Dermatol Surg 2018; 2018. Friedman D.J. Successful treatment of a red and black professional tattoo in skin type VI with a picosecond dual-wavelength, neodymium-doped yttrium aluminium garnet laser. Dermatol Surg 2016; 42(9): 1121–1123. Hsu V.M., Aldahan A.S., Mlacker S., Shah V.V., Nouri K. The picosecond laser for tattoo removal. Lasers Med Sci 2016; 31(8): 1733–1737. Hutton C.K., Esmann J., Serup J. Tattoo removal by Q-switched YAG laser: Client satisfaction. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017; 31(5): 904–909. Hutton C.K., Køcks M., Sepehri M., Serup J. Allergic reactions in red tattoos: Raman spectroscopy for «fingerprint» detection of chemical risk spectra in tattooed skin and culprit tattoo inks. Skin Res Technol 2016; 22(4): 460–469. Karsai S., Bäumler W., Raulin C. Laser tattoo removal: is there light at the end of the tunnel or is it just the light of an oncoming train? Br J Dermatol 2016; 175(6): 1338–1339. 138 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА Kirby W., Alston D.B., Chen A.H. The Incidence of Hypertrophic Scarring and Keloid Formation Following Laser Tattoo Removal with a Quality-switched Nd:YAG Laser. J Clin Aesthet Dermatol 2016; 9(5): 43–47. Kossida T., Rigopoulos D., Katsambas A., Anderson R.R. Optimal tattoo removal in a single laser session based on the method of repeated exposures. J Am Acad Dermatol 2012; 66(2): 271–277. Meesters A.A., De Rie M.A., Wolkerstorfer A. Generalized eczematous reaction after fractional carbon dioxide laser therapy for tattoo allergy. J Cosmet Laser Ther 2016; 18(8): 456–458. Naga L.I., Alster T.S. Laser Tattoo Removal: An Update. Am J Clin Dermatol 2017; 18(1): 59–65. Pinto F., Große-Büning S., Karsai S., Weiß C., Bäumler W., Hammes S., Felcht M., Raulin C. Neodymium-doped yttrium aluminium garnet (Nd:YAG) 1064-нм picosecond laser vs. Nd:YAG 1064-нм nanosecond laser in tattoo removal: a randomized controlled singleblind clinical trial. Br J Dermatol 2017; 176(2): 457–464. Reddy K.K., Brauer J.A., Anolik R., et al. Topical perfluorodecalin resolves immediate whitening reactions and allows rapid effective multiple pass treatment of tattoos. Lasers Surg Med 2013; 45(2): 76–80. Reddy K.K., Brauer J.A., Anolik R., et al. Topical perfluorodecalin resolves immediate whitening reactions and allows rapid effective multiple pass treatment of tattoos. Lasers Surg Med 2013; 45: 76–80. Reiter O., Atzmony L., Akerman L., Levi A., Kershenovich R., Lapidoth M., Mimouni D. Picosecond lasers for tattoo removal: a systematic review. Lasers Med Sci 2016; 31(7): 1397–1405. Schreiver I., Hutzler C., Andree S., Laux P., Luch A. Identification and hazard prediction of tattoo pigments by means of pyrolysis-gas chromatography/mass spectrometry. Arch Toxicol 2016; 90(7): 1639–1650. Trelles M.A. A preliminary report on the LINLINETM multiple wavelength laser platform. Instituto Medic Vilafortuny. Tarragona, 2012. Weiss E.T., Geronemus R.G. Combining fractional resurfacing and Q-switched ruby laser for tattoo removal. Dermatol Surg 2011; 37: 97–99. Willardson H.B., Kobayashi T.T., Arnold J.G., Hivnor C.M., Bowen C.D. Diffuse Urticarial Reaction Associated with Titanium Dioxide Following Laser Tattoo Removal Treatments. Photomed Laser Surg 2017; 35(3):176–180. Гл ав а 7 . Лаз е р но е удалени е т ат уи р ов ок 139 Глава 8 Лазерная и фотоэпиляция Анатомия волоса довольно сложна и включает множество компонентов. В аспекте же, который мы рассматриваем, особую важность приобретает собственно волосяной фолликул, так как именно он является производителем новых поколений волос. Независимо от применяемых методов эпиляции проводником воздействия на фолликул служит волосяной канал. Результат эпиляции непосредственно связан с тем, в какую фазу роста волоса осуществляется воздействие на фолликул. Выделяют три стадии: 1) анаген (или стадия роста) — для эпиляции волосяной фолликул достижим исключительно в стадии анагена: именно в ней есть тесная связь волоса с фолликулом, что позволяет любому из применяемых методов быть эффективным, поскольку лишь тотальное разрушение фолликула способно пресечь дальнейший рост волоса; 2) катаген (или переходная стадия) — на этой стадии волосы отличает ряд морфологических особенностей, где главным является сохранение остатков эпителиальной оболочки, что свидетельствует о продолжении пусть незначительного, медленного, но роста; 3) телоген (стадия покоя) — в эту стадию волос не растет и в конце концов выпадает, его морфология отличается ороговевшим, утолщенным корнем с остатками пигментных гранул. Количество волос в анагенной стадии весьма варьирует и зависит от локализации на теле. Согласно исследованиям, 80–88% волос на голове находятся в стадии анагена, 1% — в стадии катагена и примерно 20% — в телогенной фазе. При этом циклы роста соседних волос не синхронны, так что во всех областях кожи одновременно присутствуют молодые и старые волосы. В области бровей и слуховых ходов имеется лишь 15% волос в анагене, в зоне подбородка — 70%, верхней губы — 65%, ног и линии бикини — 30%. Продолжительность анагенной стадии также различается: на бровях и ушах — от 4 до 8 нед, на подбородке — 10–12 мес, на ногах, линии бикини и верхней губе — до 4 мес, на голове — до 8 лет. Первый и главный закон эпиляции гласит: для того чтобы волос больше не рос, нужно разрушить волосяной фолликул в период анагенной стадии. 140 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА 8.1. Как работает лазерная и фотоэпиляция Световая эпиляция в зависимости от источника излучения подразделяется на: 1) лазерную эпиляцию — эпиляцию под воздействием когерентного монохроматического излучения (лазерные системы); 2) фотоэпиляцию — эпиляцию под воздействием широкополосного импульсного света (IPL-системы). Главной биологической мишенью для фото- и лазерной эпиляции являются кератиноциты, производящие волос (расположены в дермальном сосочке), и стволовые клетки, дающие начало этим кератиноцитами (расположены в области bulge) (рис. II-8-1). Но, к сожалению, ни в тех, ни в других нет хромофора, на который можно было бы селективно воздействовать с помощью световой энергии (по крайней мере, к настоящему времени таковой не найден). Поэтому в качестве генератора разрушающего тепла используют другие клетки — меланоциты, производящие пигмент меланин, а также мертвые клетки волосяного стержня, заполненные меланином. Меланин хорошо поглощает свет в красной и ИК-областях, переходит в возбужденное состояние, а затем отдает энергию в виде тепла, которое повреждает прежде всего сами меланоциты и ближайшие к ним живые клетки. От стержня тепло распространяется на фолликулярный эпителий, повреждая его, и на ЭПИДЕРМИС соседние участки кожи. Так как Меланин у кожи время тепловой релаксаДЕРМА Волосяной ции меньше, чем у волоса, нагрев стержень кожи будет всегда существенно Клетки матрикса: ниже из-за быстрого рассеиваСальная кератиноциты, железа продуцирующие волос, ния тепла. Исходя из времени и стволовые клетки Стволовые клетки тепловой релаксации, подбира(область bulge) ют продолжительность светового Меланоциты импульса. Дермальный Таким образом, на практике сосочек исходная концепция селективного фототермолиза, подразумеваРис. II-8-1. Матрикс содержит быстро ющая прямое поражение мишени делящиеся кератиноциты, которые с помощью света, модифицировапродуцируют волосяной стержень. лась в концепцию расширенного Меланоциты расположены среди селективного фототермолиза, кератиноцитов в нижней части согласно которой поражающее волосяной луковицы. В области мишень действие оказывает втоbulge локализованы стволовые ричное тепло, а между генератоклетки, которые периодически ром тепла и основной мишенью мигрируют в дермальный сосочек существует расстояние. и дифференцируются в кератиноциты Гл ав а 8 . Лаз е р ная и фот оэ пи ляц и я 141 И вот здесь перед разработчиками аппаратуры и специалистами, проводящими процедуры фотоэпиляции, встает дилемма — какими должны быть параметры света, чтобы образующейся тепловой энергии: 1) с одной стороны, было достаточно не просто для преодоления расстояния между меланоцитами и стволовыми клетками, а для теплового разрушения последних; 2) с другой стороны, было недостаточно для повреждения межфолликулярного эпидермиса и прилегающей дермы. По сути, вся эволюция технологий фотоэпиляции отражает поиски решения этого вопроса, который самым непосредственным образом касается аспектов эффективности/безопасности процедуры и ее переносимости клиентом. Примечательно, что точный механизм нарушения роста волоса при световой эпиляции остается неизвестным. В отличие от бытовых методов эпиляции, эффект от световой эпиляции является пролонгированным, то есть рост волос продолжает нарушаться, а их число — уменьшаться после завершения курса эпиляции. Возможно несколько вариантов: 1) тепловое воздействие вызывает коагуляцию сосудов, питающих волосяной фолликул, что приводит к постепенной атрофии фолликула и прекращению роста волоса; 2) тепловое воздействие запускает процесс программируемой гибели в клетках фолликулярного эпителия, что приводит к атрофии фолликула; 3) происходит нарушение регуляции фаз роста волоса из-за нарушения взаимодействий между ростовыми клетками фолликула. 8.2. Важные особенности волос и кожи при эпиляции Меланин, являющийся целевым хромофором в случае эпиляции, содержится и в волосах, и в коже, поэтому нам нужно повредить первый, но не затронуть второй. В связи с этим цвет волос и кожи в случае лазерной и фотоэпиляции приобретают особое значение. Цвет зависит от многих факторов, самыми главными из которых являются генетические и эндокринные. Широкая гамма цвета волос — от самых светлых до иссиня-черных — обусловлена главным образом двумя пигментами: черно-коричневым эумеланином и желто-красным феомеланином, которые различаются величиной гранул. Варианты зависят от количественного соотношения этих пигментов, изменение же цвета волос в течение жизни обусловлено динамикой общего эндокринного фона. И эумеланин, и фео­меланин синтезируются в меланоцитах, находящихся в волосяной луковице над сосочком. Меланоциты вырабатывают пигмент лишь в анагенной фазе роста волос. Для определения правильных принципов лазерной эпиляции особенно важным является чет- 142 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА кое понимание того, что волосы черные, светлые, рыжие и седые могут поразному реагировать на световой импульс. Также меланин (эумеланин и феомеланин) содержится в коже. Кожа разных людей будет отличаться по способности производить меланин, распределению меланоцитов и по кровоснабжению. Чем более светлая кожа и чем меньше в ней меланина, тем меньше «конкурентного» поглощения ею лазерной энергии. В то же время людей с темными фототипами кожи его в избытке. Эта же проблема существует и у людей с загаром. Из-за этого кожа может сильно нагреваться, вплоть до ожогов, в то время как волосяные фолликулы и стержни волос «недополучат» требуемый объем лазерного излучения и не полностью разрушатся. В итоге у темнокожих пациентов частота нежелательных реакций во время лазерной эпиляции выше, чем у светлокожих. Специалисты пытаются всячески обойти это ограничение, экспериментируя с разными длинами волн, плотностью энергии и другими параметрами. Томас Фитцпатрик разработал классификацию типов кожи, основанную на способности кожи отвечать на УФ-излучение (табл. II-8-1). Эту же классификацию используют для прогнозирования результата световой эпиляции и при выборе источника излучения. Таблица II-8-1. Фототипы кожи по Фитцпатрику ТИП ХАРАКТЕРИСТИКА I Никогда не загорают, всегда обгорают (обычно чрезмерно белая кожа, светлые волосы, голубые/зеленые глаза) II Иногда могут загореть, но чаще обгорают (светлая кожа, русые или каштановые волосы, зеленые/карие глаза) III Часто загорают, иногда обгорают (средняя кожа, каштановые волосы, карие глаза) IV Всегда загорают, никогда не обгорают (оливковая кожа, темные волосы, темные глаза) V Никогда не обгорают (темно-коричневая кожа, черные волосы, черные глаза) VI Никогда не обгорают (темная кожа, черные волосы, черные глаза) В настоящее время лазерную эпиляцию можно проводить у людей с любой кожей и цветом волос — важно правильно подобрать соответствующий параметры излучения. Однако пациенты с черными и коричневыми волосами в среднем достигают лучшего эффекта по сравнению с рыжими или светлыми (блонд или седыми) волосами. Кроме того, чем более длинноволновой используется лазер, тем менее эффективна эпиляция у последних, поскольку длинноволновое излучение плохо поглощается меланином, которого и так мало в светлых волосах. Также у пациентов со светлыми волосами обычно удается достигнуть временного сокращения числа волос на срок до 12 нед, Гл ав а 8 . Лаз е р ная и фот оэ пи ляц и я 143 Рис. II-8-2. Выбор длины волны излучения в зависимости от цвета, расположения и глубины залегания волос тогда как у большинства пациентов с коричневыми и черными волосами задержка роста составляет от 2 до 6 мес после одного сеанса. Хороший ответ на лазерную эпиляцию имеется тогда, когда целевые волосы содержат высокую концентрацию хромофора. Соответственно, лучше всего лазерной эпиляции поддаются терминальные (длинные, плотные) волосы. В то же время веллусные (короткие, светлые) несут в себе мало меланина — следовательно, они плохо поглощают световую энергию и слабо разрушаются. Это утверждение справедливо при обработке таких областей, как верхняя губа, где не только мало хромофора, но и сами волосы достаточно «нежные». В целом, что касается размера, то эпиляция волос диаметром менее 30 мкм не особо эффективна. Кроме того, кожа у людей различается также по толщине эпидермиса и глубине залегания волос. У мужчин обычно эпидермис толще, кожа производит больше жира, а фолликулы расположены глубже (рис. II-8-2). Эти особенности кожи необходимо учитывать при эпиляции транссексуалов — мужчин, изменивших свой пол на женский. 8.3. Важные параметры лазеров и IPL-устройств для эпиляции Современные устройства для фото- и лазерной эпиляции снабжены регулировкой, позволяющей подобрать параметры светового воздействия в соответствии с фототипом кожи и индивидуальными особенностями пациента (в частности, порогом чувствительности). Их следует выбирать в следующем порядке: 144 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА 1) размер светового пятна (мм); 2) длительность импульса (мс); 3) плотность потока энергии (Дж/см2). Что касается рабочей длины волны, то в лазерный аппаратах она фиксирована, а в фотосистемах задается диапазон длин волн (например, 560–1200 нм или 650–1200 нм). В случае эпиляции важно такое понятие, как меланиновое окно — спектральный диапазон, в котором имеет смысл работать, если мы хотим поразить меланин и минимизировать влияние на другие хромофоры. В меланиновое окно попадает излучение, генерируемое рубиновым (694 нм), александритовым (755 нм), диодным (800-810 нм) и Nd:YAG (1064 нм) лазерами, а также нелазерными IPL-устройствами (интенсивный импульсный свет в широком диапазоне — 400–1200 нм). Все они, за исключением рубинового лазера, на сегодняшний день используются в конкретных приборах для световой эпиляции, что свидетельствует о том, что «самого лучшего» источника света не существует и представленные виды излучателей более-менее сопоставимы по своей эффективности. Увеличивая мощность излучения и укорачивая продолжительность импульса, можно сократить зону пограничного нагрева, а значит, предотвратить тепловое повреждение (ожог) прилегающей кожи. Для улучшения отвода тепла от кожи в настоящее время применяют различные вещества, прозрачные для лазерного луча и обладающие высокой теплопроводностью (кусочки льда, гели, искусственный сапфир). Такая мера позволяет добиться высокой избирательности воздействия и значительно снизить возможность теплового повреждения кожи. Но все же полностью исключить риск ожога кожи не удается. Риск повышается в следующих случаях: при увеличении содержания меланина в окружающей фолликул коже; при увеличении плотности волос и толщины волосяного стержня; при возрастании энергии импульса и мощности излучения; при увеличении продолжительности импульса. В каждом конкретном случае необходимо подбирать энергию излучения и продолжительность импульса, исходя из индивидуальных особенностей кожи и волос пациента. При этом успех эпиляции полностью определяется выбором источника излучения, его технических характеристик, режима его работы и систем охлаждения. Гл ав а 8 . Лаз е р ная и фот оэ пи ляц и я 145 8.4. Аппараты для лазерной и фотоэпиляции 8.4.1. Лазерная эпиляция Лазерный луч с высокой плотностью излучения способен произвести значительный местный тепловой эффект, который сопровождается реактивной коагуляцией фолликулярной зоны, вапоризацией (выпаривание) и карбонизацией (обугливание) окружающих фолликул тканей. Проще говоря, фолликул сжигается, высушивается и обугливается. Специальное компьютерное обеспечение лазерных установок позволяет добиться точно направленного селективного действия, так что все указанные эффекты проходят только в области волосяного фолликула. Помимо теплового, свет производит другие эффекты (фотоэлектрический, биостимулирующий и т.д.), однако при высокой мощности источника излучения тепловые эффекты преобладают. Разрушение волосяного фолликула с помощью лазерного луча возможно только в том случае, если на пути луча есть какой-либо хромофор, поглощающий излучение в красном диапазоне (именно оно глубже всего проникает в кожу) и сосредоточенный преимущественно в волосе. В коже хромофором является меланин, содержание которого в волосяном стержне очень высоко. В противном случае происходит спонтанная дезактивация луча (иными словами, он просто рассеивается). Вместо меланина можно выбрать какой-нибудь экзогенный хромофор (краситель), который будет избирательно прокрашивать волос. Наиболее подходящее для эпиляции излучение дают рубиновый, александритовый, диодный и неодимовый (Nd:YAG) лазеры. Рубиновый лазер появился на рынке лазерной эпиляции первым (кстати, в Америке именно он — пока единственный — имеет разрешающий сертификат, выданный FDA). Он генерирует красное излучение с длиной волны 694 нм, производя световые импульсы длительностью около 3 мс и обеспечивая поток энергии до 40–60 Дж/см2. Частота следования импульсов — 1 Гц, то есть это относительно медленно действующий лазер. Так как мишенью здесь является исключительно меланин волосяного фолликула (гемоглобин при данной длине волны поглощает слабо), лазер нельзя применять при загорелой коже: во-первых, его энергия будет рассеиваться, во-вторых, высок риск повреждения мягких тканей. Кроме того, он не «распознает» светлые волосы. Эффективность эпиляции рубиновым лазером повышается при фототипах кожи I и II по Фитцпатрику в сочетании с темными волосами. Светлые и рыжие волосы, а также волосы на загорелой коже или же на коже IV и V типов практически не удаляются. Однако иногда эпиляция не дает желаемого эффекта даже на темных волосах. В то же время рубиновый лазер является наиболее хорошо проверенным типом лазера. Именно с ним работало большинство исследователей, проводивших клинические испытания по световой эпиляции. 146 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА Интересно, что после рубиновой эпиляции фолликул не гибнет, а переходит в катагенную и телогенную фазы. То есть прекращение роста волос достигается нарушением нормального цикла роста. Александритовый лазер генерирует излучение с длиной волны 755 нм, попадая в область минимального поглощения гемоглобином и сильного — меланином. Процедуры выполняют прицельными манипулами с диаметром пучка излучения 10–14 мм. Длительность импульса — 15–30 мс, частота повторения импульсов — 5 Гц (то есть он в 5 раз быстрее рубинового лазера). Плотность энергии в импульсе —10–20 Дж/см2. Более 95% излучения александритового лазера поглощается меланином. Поглощенная энергия трансформируется в тепло, вызывая «сгорание» ствола волоса и температурное разрушение волосяной луковицы и питающего ее сосуда. Если волос находится в фазе активного роста (анагена), когда наблюдается тесная связь между питающим сосудом и ростковой зоной, после процедуры рост волоса не наблюдается. В течение 2 нед после процедуры происходит выпадение скоагулированных «корней» волос. В зависимости от зоны эпиляции повторные процедуры проводят каждые 4–8 нед. С каждой процедурой количество волос на обрабатываемой зоне уменьшается, а скорость их роста замедляется. Для получения перманентного эффекта удаления волос рекомендуется сделать минимальный курс из 5 процедур, после чего в течение года повторить процедуру 2–3 раза для удаления оставшихся единичных волос. К сожалению, из-за конкурентного поглощения данного лазерного излучения меланином межфолликулярного эпидермиса процедуру можно проводить только на коже I–IV фототипа и с обязательным охлаждением для профилактики ожогов и дисхромии. Такая процедура до сих пор считается «золотым стандартом» для эпиляции темных волос на светлой коже. Эпиляция с помощью неодимового лазера (1064 нм) основана на гомогенном поглощении света окси-, дезоксигемоглобином и различными белковыми структурами, которые в результате нагреваются, вызывая коагуляцию приносящего сосуда и разрушение высокодифференцированных клеток и герминативных зон волосяного фолликула. Вследствие очень низкой поглощающей способности меланина на данной длине волны (около 10%) исключается конкуренция между пигментом кожи и волос. Именно поэтому при работе неодимовым лазером со светлыми волосами не происходит сгорания ствола волоса и вероятность получить осложнение в виде дисхромии значительно ниже, чем на александритовом лазере. Сегодня Nd:YAG-лазер считается аппаратом выбора для работы с темными фототипами кожи и светлыми волосами. За счет гомогенного поглощения тканями излучения при 1064 нм процедура более болезненная, по сравнению с александритовом лазером, и поэтому подходит не для всех пациентов. Эффективность эпиляции данным типом лазера довольно низкая: после однократной эпиляции через месяц вновь вырастает Гл ав а 8 . Лаз е р ная и фот оэ пи ляц и я 147 40% волос, а через 3 мес их количество удваивается. Поэтому, особенно при работе со светлыми волосами, количество волос начинает уменьшаться только после третьей процедуры. Таким образом, обязательный курс составляет не менее 8 процедур. Этот же лазер будет «лазером выбора» у пациентов в темными фототипа­ ми и загорелой кожей — опять же за счет того, что его излучение меньше поглощается меланином эпидермиса. Однако и эффективность эпиляции будет менее выраженной. При этом Nd:YAG более эффективен, чем IPL. Также было показано, что 810 нм диодный лазер более эффективен для эпиляции людей с темными фототипами по сравнению с 755 нм александритовым лазером, поскольку его излучение глубже проникает в дерму (табл. II-8-2). Таблица II-8-2. Сравнительная характеристика эпиляции александритовым и неодимовым лазером АЛЕКСАНДРИТОВЫЙ ЛАЗЕР (755 нм) НЕОДИМОВЫЙ ЛАЗЕР (1064 нм) «Золотой стандарт» эпиляции темных волос I–III фототипов кожи «Золотой стандарт» эпиляции III–IV фототипов кожи Минимальный курс — от 5 процедур Минимальный курс — от 8 процедур Малоэффективен для светлых волос Эффективен для эпиляции волос с низким содержанием меланина Разрушает меланин в коже Слабо поглощается меланином кожи Проникает на глубину около 3 мм, что иногда недостаточно Проникает на всю глубину дермы, разрушает глубокорасположенные фолликулы Безболезненная процедура Процедура более болезненна, чем александритовая эпиляция Комбинированные лазерные технологии. Комбинация двух длин волн — александритового и неодимового лазера, представленная в технологии MIX, — позволяет использовать плотности энергии лазерного излучения значительно меньшего (в 2–3 раза) уровня, по сравнению с монотехнологиями, поэтому эпиляция по MIX-технологии отличается большей безопасностью и эффективностью. Излучение на 755 нм выборочно поглощается в меланине волоса, вызывая его коагуляцию, но без значительных повреждений ростковой зоны и питающих сосудов, так как плотности подаваемой энергии недостаточно. При одновременном использовании излучений 755 и 1064 нм к явлениям гомогенного фототермолиза добавляется селективное поглощение световой энергии коагулированными тканями. Таким образом, Nd:YAG прицельно работает по тканям, «помеченным» александритовым лазером. Поскольку коагулированный стержень волоса имеет сильный коэффициент поглощения в широком спектре, плотность энергии вспышки неодимового лазера может быть значительно ниже, чем при его отдельном применении. Эпиляция MIX-технологией на сегодняш- 148 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА ний день реализуется только лазерной системой Duetto (Quanta Systems, Италия). Диодный лазер генерирует невидимый свет на длине волны 800–810 нм в ближнем ИК-спектре, то есть также в области сильного поглощения меланином. Длительность импульса — от 5 до 30 мс, частота — 1 Гц, поток энергии на ткани — 10–40 Дж/см2 в лазерном пятне диаметром 9 мм. Диодный лазер, как и рубиновый, не может обеспечить эффективную эпиляцию седых и рыжих волос, равно как и волос на загорелой коже. Однако диодные лазеры на сегодняшний день считаются оптимальными по соотношению эффективность/безопасность в остальных случаях и могут использоваться на коже всех фототипов. Кроме того, имеются интересные технологии диодных лазеров, например, аппарат LightSheer DUET (Lumenis, США), в рабочей насадке которого лазерное излучение сочетается с вакуумным воздействием. Насадка имеет форму купола и соединена с вакуумным насосом, который, включаясь, создает отрицательное давление, и кожа приподнимается, приближаясь к излучающим элементам. Благодаря этому: 1) уменьшается дистанция между фолликулами и излучателем; 2) растягивается эпидермис — плотность меланина в нем уменьшается, следовательно, прилегающая к фолликулу кожа нагревается в меньшей степени и падает риск ее термического повреждения; 3) происходит частичное пережимание кровеносных сосудов — концентрация гемоглобина в зоне воздействия уменьшается; 4) уменьшается рассеяние света за счет большего размера пятна и наличия отражающих поверхностей (внутри «купол» покрыт специальным покрытием); 5) уменьшаются болевые ощущения — за счет отвлекающего воздействия отрицательного давления на тактильные рецепторы происходит блокада нейросинаптического «переключателя» в спинном мозге, передающего болевой импульс в мозг (согласно теории «входных ворот» боли). Таким образом, в участке кожи, расположенном под «куполом», при включении вакуумного насоса происходит значительное уменьшение количества конкурентных хромофоров за счет уменьшения плотности меланина и концентрации гемоглобина. Это обстоятельство наряду с приближением фолликулов к излучателю позволяет уменьшить поток энергии до порядка 12 Дж/см2 вместо обычных 30–40 Дж/см2, что гарантирует высокий уровень безопасности и обеспечивает максимальную эффективность (волосы удаляются навсегда за 3–4 процедуры). При этом размер пятна достаточно большой, что удобно для обработки обширных участков тела. А это означает, что времени на процедуру требуется меньше (в среднем время обработки уменьшается на 60%). Возникающий эффект обезболивания делает процедуру комфортной и легко переносимой без использования местной анестезии. 150 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА 8.4.2. Широкополосная импульсная фотоэпиляция Для проведения данной процедуры используется источник немонохроматического света, который обеспечивает специальная длинноимпульсная широкополосная лампа. Световые импульсы генерируются в широком спектре — от 500 до 1200 нм, перекрывая область сильного поглощения меланином. В отличие от лазеров, лампа проецирует на кожу прямоугольник площадью до 4,5 см2. Световой поток в 35–55 Дж/см2 обеспечивается одиночными сериями до пяти последовательных импульсов длительностью 2–5 мс. Эффект обусловлен фототермической гибелью фолликула, а интервалы между импульсами позволяют коже остыть при воздействии большими энергиями. Других регенеративных локальных изменений, характерных для лазерной эпиляции, не обнаружено. 8.5. Гормональный фон при лазерной и фотоэпиляции На результаты лазерной эпиляции могут влиять различные гормональные заболевания и состояния организма — синдром поликистозных яичников (СПКЯ), дисфункция щитовидной железы, гиперплазия надпочечников, гипер­пролактинемия и др. Если специалист подозревает у пациента наличие той или иной гормональной патологии, следует отложить процедуру и направить его на обследование к терапевту, гинекологу, эндокринологу или другому профильному врачу. 8.5.1. Гирсутизм У некоторых женщин с легкой степенью гирсутизма или избыточного оволосения (гипертрихоза) могут присутствовать гормональные нарушения — синдром Кушинга, различные опухоли и др. Иногда также встречается идио­ патический гирсутизм — чрезмерное оволосение без видимой причины. Он является диагнозом исключения, то есть врачи его ставят тогда, когда все другие возможные причины болезни исключены. В любом случае, это состояние требует квалифицированной всесторонней оценки. Установление точной этиологии гипертрихоза и гирсутизма с дальнейшим лечением основного эндокринного расстройства имеют большое значение для правильного ведения таких пациентов — особенно женщин. Оральные контрацептивы подавляют выработку лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, что приводит к снижению продукции андрогена в яичниках и надпочечниках. Предпочтительными являются низкоандрогенные прогестины, поскольку они вступают в антагонизм с 5-альфаредуктазой и рецепторами к андрогенам. Пациенты с непролеченными гормональными заболеваниями могут иметь неравномерную или плохую реакцию на лазерную Гл ав а 8 . Лаз е р ная и фот оэ пи ляц и я 151 эпиляцию и в среднем требуют большего количества сеансов, чем пациенты с нормальным уровнем гормонов. При гирсутизме назначается спиронолактон — его обычная дозировка составляет от 100 до 200 мг в день. Он используется в течение первых 10 дней менструального цикла и хорошо сочетается с оральными контрацептивами. Спиронолактон также может назначаться в низких дозах с комбинированными оральными контрацептивами — ципротерона ацетатом и этинилэстрадиолом. В лечении гирсутизма применяется финастерид в дозе 1 мг. Метформин и другие усилители чувствительности рецепторов к инсулину менее эффективны в борьбе с гирсутизмом, чем антиандрогены. Однако метформин хорошо индуцирует овуляцию у пациенток с СПКЯ. У пациенток с тяжелым гиперандрогенизмом оральные контрацептивы и антиандрогены могут не сработать — в этом случае можно назначить препараты гонадолиберина. Они подавляют секрецию лютеинизирующего гормона и синтез андрогенов в яичниках. 8.5.2. Гиперпролактинемия Во время беременности наблюдается повышение уровня пролактина — это состояние оказывает меланоцитстимулирующее действие. При этом важно понимать, что все световые методы становятся малоэффективными. Гиперпролактинемия является очень важным фактором слабого ответа волос на лазерное воздействие. Причем даже если пациенты лечатся, эпиляция не сработает должным образом, пока гиперпролактинемия не будет купирована. У таких пациентов уровни пролактина находятся на отметке 30–90 нг/дл — и эти значения говорят о том, что, вне зависимости от выбора длины волны и настроек аппарата, приемлемый результат не будет достигнут. Также существуют доказательства сниженной реакции волос на лазерную эпиляцию при СПКЯ, который часто связан с гиперпролактинемией. Гиперпролактинемические состояния не только вызывают повышенную активность меланоцитстимулирующего гормона, но также влияют на реактивацию стволовых клеток-предшественников в луковице волоса и зоне bulge. Гирсутизм при гиперпролактинемии, как правило, присутствует в легкой степени с наличием терминальных волос, являющихся тонкими и длинными, а е густыми и темными. Низкий объем хромофора (меланина) в них может быть еще одной причиной плохого ответа на эпиляцию. 8.6. Противопоказания к проведению лазерной и фотоэпиляции Общими абсолютными противопоказаниями для всех видов эпиляции являются: 152 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА острые и хронические заболевания кожи; декомпенсированные стадии сахарного диабета; варикозная болезнь (на месте проведения процедуры); тяжелые формы гипертонической болезни и ишемической болезни сердца; острые формы герпеса; инфекционные болезни; келоидная болезнь; злокачественные новообразования кожи. Относительными противопоказаниями для эпиляции являются: беременность; психические заболевания. Спектр конкретных противопоказаний к световым методам эпиляции ограничивается повышенной чувствительностью к солнечному свету (фотодерматоз). 8.7. Побочные эффекты лазерной и фотоэпиляции Побочными эффектами лазерной эпиляции являются возможные стойкие расстройства пигментации (гипер- и гипо-), шелушение, зуд кожи, эритема, отек, волдыри, транзиторные ангиоэктазии, болевой фактор, а в редких случаях — рубцы как следствие сильных ожогов. В зависимости от мощности излучения свет может вызывать различные фотобиологические эффекты — как тепловые (разрушающие), так и биологические (стимулирующие). При недостаточной мощности излучения возрастает риск непредсказуемых эффектов облучения (вплоть до усиления роста волос) вследствие запуска целого спектра цепных биологических процессов. С другой стороны, превышение мощности излучения может приводить к ожогам кожи. Вероятность ожогов и поствоспалительной гиперпигментации возрастает также в случае приема пациентами препаратов, обладающих фотосенсибилизирующими свойствами. В некоторых случаях удаление волос лазером вызывает обратную реакцию — парадоксальное усиление их роста, парадоксальный гипертрихоз. Даже если волосяные фолликулы в большинстве своем разрушены, вполне вероятно, что части их могут сохраниться, регенерировать и в присутствии избытка андрогенов обеспечивать мощный рост терминальных пигментированных волос. Это может объяснить, почему некоторые женщины сталкиваются с парадоксальным гипертрихозом после лазерной эпиляции. Чаще такое состояние возникает на темной коже и/или после воздейст­ вия лазерного излучения с низкой плотностью энергии. Самыми популярными местами для парадоксального гипертрихоза являются подбородок и шея — об избыточном росте волос на них сообщалось в 6–10% случаев. Гл ав а 8 . Лаз е р ная и фот оэ пи ляц и я 153 Парадоксальный гипертрихоз лечится с помощью дальнейших сеансов лазерной эпиляции на высоких плотностях энергии и с короткими импульсами. При этом важно обеспечить адекватное охлаждение кожи пациента, чтобы не допустить ожогов. Эффективность световых методов избавления от нежелательного роста волос изучалась в большом количестве исследований. Согласно исследованию Фитцпатрика и ряда других исследователей, как и в случае электроэпиляции, в течение 3 мес после первой процедуры рубиновым лазером вырастает порядка 55% волос. Сходные результаты получены для других лазеров. Для достижения хорошего и стойкого эффекта от лазерной эпиляции обычно необходимо 10–15 сеансов с интервалами до 1 мес. По данным эксперта в этой области доктора Цисановой Н.И., 72% пациентов избавляются от нежелательных волос в течение года, 23% — за 1,5–2 года, 5% — за срок более 3 лет. Источники и рекомендуемая литература Деев А.И., Эрнандес Е.И., Краюшкин П.В., Шарова А.А., Брагина И.Ю. Новая косметология. Аппаратная косметология и физиотерапия. 2-е издание, переработанное и дополненное. Под общ. ред. Е.И. Эрнандес. М.: ИД «Косметика и медицина», 2019. Agrawal N.K. Management of hirsutism. Indian J Endocrinol Metab 2013; 17: S77–S82. Alajlan A., Shapiro J., Rivers J.K., MacDonald N., Wiggin J., Lui H., et al. Paradoxical hypertrichosis after laser epilation. J Am Acad Dermatol 2005; 53: 85–88. Arsiwala S.Z., Majid I.M. Methods to overcome poor responses and challenges of laser hair removal in dark skin. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2019; 85(1): 3–9. Battle E.F. Jr., Hobbs L.M. Laser-assisted hair removal for darker skin types. Dermatol Ther 2004; 17: 177–183. Goh C.L. Comparative study on a single treatment response to long pulse Nd:YAG-lasers and intense pulse light therapy for hair removal on skin type IV to VI — is longer wavelengths lasers preferred over shorter wavelengths lights for assisted hair removal. J Dermatol Treat 2003; 14: 243–247. Grunewald S., Bodendorf M.O., Zygouris A., Simon J.C., Paasch U. Long-term efficacy of linear-scanning 808 нм diode laser for hair removal compared to a scanned alexandrite laser. Lasers Surg Med 2014; 46: 13–19. Gupta G. Diode laser: Permanent hair “Reduction” not “Removal”. Int J Trichology 2014; 6: 34. Haedersdal M., Wulf H.C. Evidence-based review of hair removal using lasers and light sources. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006; 20: 9–20. Ismail S.A. Long-pulsed Nd:YAG-laser vs. intense pulsed light for hair removal in dark skin: A randomized controlled trial. Br J Dermatol 2012; 166: 317–321. Karn D., Krishna C., Timalsina M., Gyawali P. Hormonal profile and efficacy of long pulse Nd:YAG laser in treatment of hirsutism. J Nepal Health Res Counc 2014; 12: 59–62. 154 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА Kelsall D. Laser hair removal: No training required? CMAJ 2010; 182: 743. Khoury J.G., Saluja R., Goldman M.P. Comparative evaluation of long-pulse alexandrite and long-pulse Nd:YAG-laser systems used individually and in combination for axillary hair removal. Dermatol Surg 2008; 34: 665–670. McGill D.J., Hutchison C., McKenzie E., McSherry E., Mackay I.R. A randomised, split-face comparison of facial hair removal with the alexandrite laser and intense pulsed light system. Lasers Surg Med 2007; 39: 767–772. McGill D.J., Hutchison C., McKenzie E., McSherry E., Mackay I.R. Laser hair removal in women with polycystic ovary syndrome. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2007; 60: 426–431. Mittal R., Sriram S., Sandhu K. Evaluation of long-pulsed 1064 нм Nd:YAG-laser-assisted hair removal vs. multiple treatment sessions and different hair types in Indian patients. J Cutan Aesthet Surg 2008; 1: 75–79. Mustafa F., Jaafar M.S. Shaving area of unwanted hair before laser operation is useful in cosmetic procedure: A simulation study. J Dermatol Dermatol Surg 2015; 19: 36–42. Mustafa F.H., Jaafar M.S., Ismail A.H., Mutter K.N. Comparison of alexandrite and diode lasers for hair removal in dark and medium skin: Which is better? J Lasers Med Sci 2014; 5: 188–193. Nanni C.A., Alster T.S. Laser-assisted hair removal: Side effects of Q-switched Nd:YAG, longpulsed ruby, and alexandrite lasers. J Am Acad Dermatol 1999; 41: 165–171. Small R. Laser hair removal. In: Mayeaux S, editor. The Essential Guide to Primary Care Procedures. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilson, 2009. 234–248. Vano-Galvan S., Jaen P. Complications of nonphysician-supervised laser hair removal: Case report and literature review. Can Fam Physician 2009; 55: 50–52. Гл ав а 8 . Лаз е р ная и фот оэ пи ляц и я 155 Глава 9 Лазерный липолиз Несмотря на то что среди методов коррекции фигуры лидирующие позиции до сих пор занимает классическая хирургическая липосакция, аппаратный липолиз все активнее завоевывает рынок. Так, к примеру, количество хирургических липосакций, выполненных в США в 2014 г., составляло 342,5 тыс. процедур, а в 2018 г. — 289 тыс., в то время как число процедур аппаратной коррекции фигуры увеличилось с 160 тыс. в 2014 г. до 174 тыс. в 2018 г. Возрастающая популярность аппаратного липолиза связана с тем, что, в отличие от хирургической липосакции, он малотравматичен, не требует длительного периода реабилитации (некоторые такие процедуры называют «обеденными», т.е. пациент может их делать в обеденный перерыв, а потом возвращаться к работе) и не вызывает серьезных осложнений. Кроме того, аппаратные методы обеспечивают не только липолиз, но и подтяжку соединительнотканного каркаса дермы и гиподермы. В случае лазерного липолиза существует два принципиально разных варианта, основанных на использовании световой энергии. 9.1. Инвазивный лазерный липолиз Первый, более классический вариант, — инвазивный лазерный липолиз. Этот метод основан на введении под кожу тонкой канюли c оптоволоконным световодом, проводящим к жировым отложениям свет с определенной длиной волны (табл. II-9-1). Введение канюли со световодом в процессе инвазивного лазерного липолиза в область гиподермы обеспечивает облучение всех структур, входящих в ее состав. От нагретой жировой ткани тепло распространяется на дерму и эпидермис. В экспериментах с использованием диодного 980 нм лазера температура в области канюли достигала 67–68 °С, в нижней части сетчатого слоя дермы — 44 °С, в сосочковом слое — 42 °С, а на поверхности эпидермиса не превышала 41 °С, что обусловливало сохранение последнего неповрежденным. Однако в остальных слоях подобное повышение температуры вызывает определенные изменения, вызванные преимущественно денатурацией белков. Нагревание в дерме приводит к контракции имеющихся коллагеновых 156 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА Таблица II-9-1. Аппараты для проведения инвазивного лазерного липолиза ВИД ЛАЗЕРА ДЛИНА ВОЛНЫ, нм SmartLipo (Cynosure, США) НАЗВАНИЕ АППАРАТА Nd:YAG 1064 CoolLipo (CoolTouch, США) Nd:YAG 1320 ProLipo (Sciton, США) Nd:YAG 1064/1319 LipoLite (Syneron, Израиль) Nd:YAG 1064 Lipotherme (Osyris, Франция) Диодный 980 SlimLipo (Palomar, США) Диодный 924/975 SmoothLipo (Eleme Medical, США) Диодный 920 SmartLipo MPX (Cynosure, США) Nd:YAG 1064/1320 SmartLipo Triplex (Cynosure, США) Nd:YAG 1064/1320/1440 волокон, активации синтеза новых и реструктуризации дермы. Это проявляется в виде уплотнения кожи и повышения ее упругости в зоне обработки. Самые существенные повреждения наблюдаются непосредственно в жировом слое — нагревание приводит к повреждению клеточных мембран адипоцитов, нарушению их барьерной функции, набуханию и лизису. Если не происходит удаления разжиженной жировой эмульсии с помощью вакуумного аспиратора, то ее частицы захватываются макрофагами, попадают в лимфатические сосуды, а затем метаболизируются в печени или расходуются на энергетические нужны организма. Интересно, что общая эффективность процедуры инвазивного лазерного липолиза не зависит от того, будут ли разрушенные структуры удаляться сразу во время сеанса при помощи вакуумной аспирации или же будут «перерабатываться» силами самого организма, — уменьшение объемов обрабатываемых областей будет одинаковым в обоих случаях. Лазерный липолиз считается на сегодняшний день одной из самых эффективных процедур удаления второго подбородка. Процедуры выполняются под местной анестезией, длительность в среднем составляет 1–2 ч. Практически сразу после окончания сеанса пациент идет домой. В течение ближайших 2 нед ему рекомендуется избегать тяжелых физических нагрузок. Результат проявляется постепенно — становится заметен через 2–4 нед и достигает максимума примерно через 3 мес. 9.2. Неинвазивный лазерный липолиз Процедура неинвазивного лазерного липолиза, известная также как «холодный липолазер», основана на использовании низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) красной или близкой области инфракрасной части Гл ав а 9 . Лаз е р ны й ли поли з 157 спектра. Наиболее часто используются диодные лазеры, испускающие волны длиной от 650 до 900 нм. При этом мощности подобного излучения значительно ниже, чем при обычных процедурах лазерного воздействия (мВт против Вт) и не приводят к существенному нагреванию тканей. Ученые сих пор не определили точный механизм воздействия НИЛИ на жировую ткань. В первых исследованиях было показано, что в мембранах адипоцитов образуются микропоры, через которые липиды выходят из клетки во внеклеточное пространство. Несколько позже было высказано предположение, что НИЛИ активирует каскад комплемента, приводящего к запуску механизмов апоптоза адипоцитов. Также считалось, что под действием НИЛИ происходит стимуляция митохондрий жировых клеток, что обусловливает активацию образования АТФ с дальнейшим усилением активности цАМФ, протеинкиназы и цитоплазматической липазы. Последняя расщепляет триглицериды на свободные жирные кислоты и глицерин. К сожалению, ни одна из этих теорий полностью не подтвердилась. Однако имеются результаты двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, показывающие, что под действием НИЛИ действительно происходит уменьшение окружностей талии, бедер, ягодиц и рук. Кроме того, существуют данные, демонстрирующие, что подобное воздействие уменьшает уровень холестерина и триглицеридов в сыворотке крови, что делает этот метод еще более перспективным. Однако во всех исследованиях рекомендуют сочетать процедуры неинвазивного лазерного липолиза с использованием НИЛИ с вмешательствами, активирующими микроциркуляцию и лимфодренаж, а также, разумеется, физической активностью и правильным питанием. В ходе процедуры облучение может выполняться как при помощи манипул, располагающихся непосредственно на коже (iLipo, Chromogenex, Великобритания), так и дистанционно (Zerona, Erchonia, США). В среднем одна процедура неинвазивного лазерного липолиза занимает 40–60 мин, после ее окончания рекомендуется выполнить лимфодренажный массаж (от 30 мин до 1,5 ч). Процедура безболезненна и не имеет зафиксированных побочных эффектов. Количество сеансов на курс терапии подбирается индивидуально — обычно назначается от 6–12 процедур с интервалом 1–2 дня. Заметные результаты видны уже через неделю после окончания курса. Оптимальными пациентами для таких сеансов являются здоровые люди с небольшими локальными жировыми отложениями или пациенты с ожирением на фоне эндокринных проблем, у которых имеется достаточное количество противопоказаний к различным видам липолитических методик. 158 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА Источники и рекомендуемая литература Раханская Е.М. Липолиз: аппаратные методы коррекции фигуры. Аппаратная косметология 2016; 1: 6–19. Anderson R.R., Parrish J.A. Selective photothermolysis: precise micro-surgery by selective absorption of pulsed radiation. Science 1983; 220: 524–527. Caruso-Davis M.K., Guillot T.S., Podichetty V.K., Mashtalir N., Dhurandhar N.V., Dubuisson O., Yu Y., Greenway F.L. Efficacy of low-level laser therapy for body contouring and spot fat reduction. Obes Surg 2011; 21(6): 722–729. Dudelzak J., Hussain M., Goldberg D.J. Laser lipolysis of the arm, with and without suction aspiration: clinical and histologic changes. J Cosmet Laser Ther 2009; 11(2): 70–73. Honnor R.C., Dhillon G.S., Londos C. cAMP-dependent protein kinase and lipolysis in rat adipocytes. II. Definition of steady-state relationship with lipolytic and antilipolytic modulators. J Biol Chem 1985; 260(28): 15122–15129. Jackson F.R., Dedo D.D., Roche G.C., et al. Low-level laser therapy as a non-invasive approach for body contouring: A randomized, controlled study. Lasers Surg Med 2009; 41: 799–809. Jackson F.R., Roche G.C., Wisler K. Reduction in cholesterol and triglyceride serum levels following low-level laser irradiation: A non-controlled, non-randomized pilot study. Am J Cosmet Surg 2010; 27: 177–184. Maloney R.J., Shanks S.C., Jenney E. The reduction in cholesterol and triglyceride serum levels following low-level laser irradiation: A non-controlled, non-randomized pilot study. Lasers Surg Med. 2009; 21S: 66. McBean J.C., Katz B.E. Laser Lipolysis: An Update. J Clin Aesthet Dermatol. 2011; 4(7): 25–34. McRae E., Boris J. Independent evaluation of low-level laser therapy at 635 nm for noninvasive body contouring of the waist, hips, and thighs. Lasers Surg Med 2013; 45: 1–7. Monteux C., Lafontan M. Use of the microdialysis technique to assess lipolytic responsiveness of femoral adipose tissue after 12 sessions of mechanical massage technique. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008; 22(12): 1465–1470. Mordon S.R., Wassmer B., Reynaud J.P., Zemmouri J. Mathematical modeling of laser lipolysis. Biomed Eng Online 2008; 7: 10. Neira R., Arroyave J., Ramirez H., Ortiz C., Solarte E., Sequeda F., Gutierrez M.I. Fat liquefaction: Effect of low-level laser energy on adipose tissue. Plast Reconstr Surg 2002; 110(3): 912–922. Nestor M.S., Newburger J., Zarraga M.B. Body contouring using 635-nm low level laser therapy. Semin Cutan Med Surg 2013; 32: 35–40. Parlette E.C., Kaminer M7E. Laser-assisted liposuction: here”s the skinny. Semin Cutan Med Surg 2008; 27(4): 259–263. Гл ав а 9 . Лаз е р ны й ли поли з 159 Глава 10 Трансдермальная лазерная доставка Трансдермальная доставка лекарств и биоактивных соединений под­ разумевает их введение в организм через кожу без повреждения ее барьерных структур. В последние годы в косметологии с целью повышения проникновения активных соединений в глубокие слои кожи начал использоваться аблятивный фракционный фототермолиз с помощью CO2-лазеров — метод получил название термопорации (термоабляции). Такой подход позволяет не только «обойти» барьер рогового слоя, но и достичь синергичного эффекта лазерного излучения и компонентов косметических средств, как, например, при процедурах омоложения, удаления пигмента, обработке рубцов и т.д. Кроме того, некоторые исследования показывают, что и неаблятивное фракционное лазерное воздействие также может повышать проницаемость кожи для различных активных веществ. Предполагается, что такие процедуры хотя и не приводят к абляции, но могут создавать микропоры в роговом слое. Их размер достаточен для проникновения небольших молекул, но не для крупных соединений и микроорганизмов. Источники и рекомендуемая литература Деев А.И., Эрнандес Е.И., Краюшкин П.В., Шарова А.А., Брагина И.Ю. Новая косметология. Аппаратная косметология и физиотерапия. 2-е издание, переработанное и дополненное. Под общ. ред. Е.И. Эрнандес. М.: ИД «Косметика и медицина», 2019. Elford E.L., Bedi V.P. Enhanced Skin Permeability of Ascorbic Acid after CLEAR + BRILLIANT Permea Laser Treatment. Solta Medical, 2012. 160 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА Глава 11 Лазеры и филлеры Несмотря на то что лазерные процедуры и контурная пластика относятся к одним из наиболее популярных вмешательств в косметологии, тема влияния лазерных методов на кожу, в которую предварительно был введен филлер, пока не находит широкого освещения в литературе. Сами по себе филлеры термостабильны, однако нагрев может ускорить скорость их разрушения. В случае лазерного воздействия определяющими факторами будут являться глубина введения филлера и глубина проникновения лазерного луча. Если лазерный луч «достает» до филлера, он может быть разрушен под действием высокой температуры или его деградация может ускориться в результате повышения активности металломатриксных протеиназ (ММР). В некоторых случаях при неудачном введении филлера такое лазерное воздействие специально используют для удаления материала. Обзор научных публикаций выявил ряд исследований, посвященных комбинированному применению световых методов и инъекционного введения филлеров, их результаты представлены в табл. II-11-1. Согласно этому обзору, большинство процедур проходят при отсутствии гистологических изменений в областях введения филлера после проведения IPL или лазерной обработки. Таким образом, если в ходе процедуры глубина лазерного воздействия достигает глубины, на которой располагается филлер (около 2 мм и ниже), то может произойти его повреждение — при выраженном нагреве тканей. Такие аппараты существуют, и их применение у пациентов с филлерами действительно может ускорить деградацию последних. Однако, согласно Брагиной И.Ю., ряд авторов считают, что глубина действия даже самого мощного лазера при 65 °С не позволяет прогреть кожу в области введения филлера до температуры его разрушения, особенно если он введен достаточно глубоко с целью предупреждения ранней биодеградации. К тому же, как уже говорилось, гиалуроновая кислота (ГК), которую используют для производства филлеров, является термостабильной, т.к. все препараты в процессе производства стерилизуются при температуре выше 120 °С. Более того, наиболее часто используемые фракционные лазеры не обеспечивают такую глубину повреждения кожи. Тем не менее специалисты рекомендуют придерживаться следующих рекомендаций. Гл ав а 1 1 . Л аз е р ы и фи ллер ы 161 Таблица II-11-1. Результаты клинических и лабораторных исследований комбинированного применения аппаратных методов и инъекционного введения филлеров на основе гиалуроновой кислоты ИССЛЕДОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ Goldman и соавт., 2007 В исследовании приняло участие 26 человек, у которых на одной стороне лица область носогубных складок подверглась изолированному введению филлера, а на другой поверх зоны введения филлера была проведена обработка диодным лазером (1450 нм), Nd:YAG-лазером (1320 нм), монополярным RF-устройством и/или IPL. Как показали результаты, применение аппаратных методов непосредственно после введения филлеров не снизило общего клинического эффекта и являлось безопасным Farkas и соавт., 2008 В кожу живота свиней был введен гиалуроновый филлер (3 разных коммерческих препарата). Через 2 нед место введения было обработано одним из семи известных лазеров (аблятивных или неаблятивных). Было установлено, что введенные филлеры не разрушались неаблятивным и поверхностно-аблятивным лазерным воздействием. Более агрессивное воздействие повлияло на филлер и ускорило его деградацию Ribe и соавт., 2008 Снижение выраженности морщин лица, улучшение показателей уровня коллагеновых и эластиновых волокон после введения филлера на основе ГК с последующей лазерной обработкой. Вызванная лазерным излучением воспалительная реакция наблюдалась при использовании лазерного излучения яркостью 400–1000 лм (люмен) Park и соавт., 2011 Применение инфракрасной неаблятивной фототерапии совместно с введением филлера на основе ГК не имело клинических преимуществ Hsu и соавт., 2018 После интрадермального введения филлеров на основе ГК образцы кожи, полученной при абдоминопластике, были обработаны фракционным лазером и микроигольчатым RF. Лазерное излучение не вызвало морфологических изменений филлера, в то время как вдоль каналов, проделанных микроигольчатыми электродами, наблюдалось его термическое повреждение Если планируется проведение комбинированной процедуры в один и тот же день (введение филлера ГК и фототерапия), всегда следует начинать с лазеротерапии, избегая манипуляций с кожей после инъекции филлера на основе ГК. Используемое световое излучение обязательно должно характеризоваться неаблятивным действием, что минимизирует риск повреждения кожи и инфицирования. При проведении лазеротерапии вторым этапом после введения филлера на основе ГК следует избегать использования источников света или лазеров с длиной волны более 1000 нм, с длительностью импульса в миллисекундах, особенно при предшествующем надпериостальном, срединном 162 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА дермальном или поверхностном введении филлера ГК. Согласно исследованиям, не наблюдалось проблем комбинированной процедуры при использовании неаблятивных лазеров с короткой длиной волны. Фототерапия с использованием излучения с продолжительностью импульса в микросекундах, наносекундах или пикосекундах независимо от длины волны может применяться после введения любого филлера на основе ГК. Глубина введения филлера является еще одним важным аспектом, который необходимо учитывать при выполнении комбинированной процедуры в один и тот же день (обработка ГК и лазеротерапия). Филлеры на основе ГК вводят на разную глубину, от надпериостального уровня до сосочкового слоя дермы. Именно поэтому рекомендуется использовать лазеры (с любой длиной волны и любой длительностью импульса), а затем без определенного временного промежутка переходить к введению филлера ГК. Источники и рекомендуемая литература Брагина И.Ю. Сочетание филлеров гиалуронового семейства и физиотерапевтических технологий в одной зоне воздействия. Инъекционные методы в косметологии 2018; 1: 102–109. Goldman M.P., Alster T.S., Weiss R. A randomized trial to determine the influence of laser therapy, monopolar radiofrequency treatment, and intense pulsed light therapy administered immediately after hyaluronic acid gel implantation. Dermatol Surg 2007; 33(5): 535–542. Farkas J.P., Richardson J.A., Brown S., Hoopman J.E., Kenkel J.M. Effects of common laser treatments on hyaluronic acid fillers in a porcine model. Aesthet Surg J 2008; 28(5): 503–511. Ribé A., Ribé N. Neck skin rejuvenation: histological and clinical changes after combined therapy with a fractional non-ablative laser and stabilized hyaluronic acid-based gel of non-animal origin. J Cosmet Laser Ther 2001; 13(4): 154–161. Park K.Y., Park M.K., Li K., Seo S.J., Hong C.K. Combined treatment with a nonablative infrared device and hyaluronic acid filler does not have enhanced efficacy in treating nasolabial fold wrinkles. Dermatol Surg 2011; 37(12): 1770–1775. Kim H., Park K.Y., Choi S.Y., Koh H.J., Park S.Y., Park W.S. The efficacy, longevity, and safety of combined radiofrequency treatment and hyaluronic acid filler for skin rejuvenation. Ann Dermatol 2014; 26(4): 447–456. Hsu S.H., Chung H.J., Weiss R.A. Histologic effects of fractional laser and radiofrequency devices on hyaluronic acid filler. Dermatol Surg 2019; 45(4): 552–556. Гл ав а 1 1 . Л аз е р ы и фи ллер ы 163 Глава 12 Осложнения лазерных процедур Применение любого лазерного метода сопряжено с некоторым риском развития осложнений. Под осложнением мы подразумеваем патологический процесс или патологическое состояние, присоединившиеся к исходному состоянию в связи с особенностями патогенеза и/или вследствие диагностических и лечебных мероприятий. Ведущая роль в профилактике осложнений обоснованно принадлежит врачу-косметологу, поскольку именно он осуществляет отбор пациентов, выбор вида и параметров лазерного излучения, отслеживает течение восстановительного периода и степень комплаенса пациента. Врач должен своевременно и адекватно управлять патологическим процессом в случае его возникновения, минимизируя вероятные последствия. Частоту осложнений лазерных методов предопределяют такие составляющие: выбор аппарата и параметров лазерного воздействия; действия врача, выполняющего манипуляцию; особенности конкретного пациента. Изучение возникших осложнений, вызванных различными видами лазерного воздействия, является актуальным и позволяет оптимизировать результаты терапии. Однако в настоящий момент статистические данные и информация по осложнениям лазерных методов среди исследований представлена скудно. Рассматривать нежелательные реакции принято, в основном опираясь на их клинические проявления. Анализ осложнений с учетом причин их возникновения представляет поскольку является основой превентивного подхода. Классификация по этиологическому фактору включает следующие группы осложнений. 1. Ошибки, допущенные при отборе пациентов на лазерные процедуры. 2. Неправильный выбор оборудования. 3. Некорректные параметры лазерного излучения. 4. Нарушение протокола процедуры. 5. Неадекватный постпроцедурный уход. 6. Индивидуальная реакция пациента на лазерное излучение. 164 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА 12.1. Ошибки, допущенные при отборе пациентов на лазерные процедуры 1. Не проведено обследование с целью исключения злокачественных и предраковых образований, являющихся абсолютным противопоказанием к лазерному воздействию из-за возможного риска их прогрессирования. Злокачественные и предраковые образования, имеющие кожную локализацию, могут быть «пропущены» в связи с ошибками дифференциальной диагностики, пренебрежением дополнительными методами обследования, в частности дерматоскопией. На рис. II-12-1 приведены результаты гистологического исследования, свидетельствующие о распространении меланомы после воздействия излучения Рис. II-12-1. Распространение RUBY/Qsw-лазера на меланоцитарный меланомы после действия излучения RUBY/Qsw-лазера невус. Злокачественные и предраковые на меланоцитарный невус. образования, имеющие внутрен- Гистологическое исследование нюю локализацию, с сопутствующей (окраска гематоксилином кожной симптоматикой могут быть не и эозином, 100×) (Stangl S. et al., установлены в связи с неадекватной 2008) оценкой врачом общего соматического статуса пациента. Например, ланугинозный гипертрихоз обычно начинается с усиления роста волос в области лица и характеризуется дальнейшим распространением процесса на другие части тела, поэтому может являться причиной обращения пациента к врачу-косметологу для проведения лазерной эпиляции. Отсутствие онкологической настороженности, невнимание к анамнезу и комплексной оценке соматического статуса пациента приводят к несвоевременному установлению правильного диагноза, отсутствию полноценной терапии и, как следствие, к нанесению вреда здоровью пациента. 2. Не учтены патогенетические особенности кожного процесса, подвергающегося лазерному воздействию. Кожные симптомы могут быть проявлением системной патологии (врожденные синдромы, аутоиммунные и эндокринные болезни и пр.). Лазерное лечение в этих случаях оказывается низкоэффективным, не исключена вероятность стимуляции активности патологического процесса. В настоящее время безопасность применения лазерных методов при указанных состояниях находится на стадии исследования. Гл ав а 1 2 . Ос л ожнени я лаз е р ных проц едур 165 Локальная кожная патология с прогрессирующим течением и высокой чувствительностью к внешним факторам может стать причиной того, что лазерное воздействие послужит пусковым механизмом стремительного роста новообразования. 3. Применение в качестве монолечения лазерных методов, широко использующихся в практике, но не относящихся к первой линии рекомендованной терапии, при значительной тяжести и торпидном течении кожного процесса является причиной неудовлетворительных результатов и прогрессирования заболевания. 4. Недооценка значения или игнорирование факторов риска развития предсказуемых нежелательных реакций нередко провоцируют последующее присоединение к исходному состоянию пациента другого патологического процесса. Факторы риска развития неотложных состояний: наличие у пациента сопутствующей соматической патологии (гипер­ тонический криз, бронхоспазм, эпилепсия и пр.); «локальные» факторы в зоне воздействия (развитие системной аллергической реакции при фрагментации лазерами с модулированной добротностью пигмента татуировки, уже вызвавшего формирование аллергической гранулемы в процессе его нанесения). Факторы риска развития локальных осложнений в зоне воздействия: высокий фототип кожи (наличие свежего загара); склонность к патологическому рубцеванию; рецидивирующие инфекции (вирусные, бактериальные, грибковые); вредные привычки, снижающие темпы регенерации; введенные ранее экзогенные препараты и вещества; прочие факторы, иногда остающиеся неустановленными. Профилактические мероприятия на этапе отбора пациентов для лазерной терапии: 1) проведение дифференциальной диагностики с тщательным сбором анамнеза, комплексной оценкой соматического статуса и проявлением онкологической настороженности; 2) выявление и исключение из программы лазерного воздействия пациентов, имеющих противопоказания к лазерным методам лечения и факторы риска развития осложнений; 3) составление проспективного прогноза рисков и эффективности лазерного лечения с учетом нозологии, ее патогенеза, клинических проявлений, данных лабораторного обследования, а также действующих рекомендаций по лечению; 166 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА 4) обоснованный выбор оптимальной лечебной стратегии у каждого конкретного пациента, а именно: лазерные методы в составе комплексной терапии (с учетом особенностей взаимодействия различных методов); лазерные методы в качестве монотерапии; отказ от лазерных методов. 12.2. Неправильный выбор оборудования 1. Использование несертифицированных аппаратов, безопасность которых не подтверждена и результат воздействия является непредсказуемым, может стать причиной осложнений. 2. Необоснованное применение неселективных методов, предполагающих удаление целевой мишени вместе с окружающими ее тканями, способствует повышению риска осложнений. Например, негативные результаты применения шлифовки полным лучом CO2-лазера с последующим формированием гипертрофических и келоидных рубцов в области воздействия после удаления красителя татуировки и лечения хлоазмы. 3. Нарушение принципа селективного фототермолиза — применение «псевдоселективных» методов оказывает выраженное воздействие не только на мишень, но и на окружающие ее ткани, вызывая их перегрев и в последующем формирование де-, гипо- и гиперпигментации, ожогов и рубцов. Выбор неоптимальной длины волны (несоблюдение оптической селективности) — лазерное излучение в этом случае более эффективно поглощается конкурентными хромофорами, расположенными вне целевой мишени (рис. II-12-2). Например, действие излучения александритового лазера не только на меланин волоса, но и на меланин кожи во время эпиляции у пациентов с высоким фототипом кожи привело к нарушениям пигментации. При недостаточной проникающей способности лазерного излучения оно поглощается преимущественно в верхних слоях кожи гемоглобином мелких капилляров и меланином, вызывая поверхностный ожог и не оказывая эффективного лечебного воздействия на целевые расширенные сосуды. Неадекватный выбор режима генерации лазерного излучения (несоблюдение термической селективности) ведет к тому, что длительность лазерного импульса превышает время термической релаксации мишени и появляются условия для развития осложнений (рис. II-12-3). Профилактические меры на этапе выбора оборудования для лазерного лечения: 1) использование сертифицированных аппаратов по зарегистрированным показаниям; Гл ав а 1 2 . Ос л ожнени я лаз е р ных проц едур 167 Рис. II-12-2. Поглощение лазерного излучения конкурентными хромофорами, расположенными вне целевой мишени, при неоптимальной длине волны (Голдберг Дж., 2010) Рис. II-12-3. Неадекватный выбор режима генерации лазерного излучения: длительность лазерного импульса превышает время термической релаксации мишени (Голдберг Дж., 2010) 2) предпочтение следует отдавать селективным методам лечения в отсутствие противопоказаний к ним; 3) выбор лазерного излучения, позволяющего реализовывать оптическую селективность (эффективность его поглощения хромофорами мишени должна быть выше, чем другими эндогенными хромофорами окружающих тканей) и проникающего на глубину залегания целевого объекта; 4) применение аппаратов с режимом генерации излучения, соответствующего особенностям целевого объекта, времени его релаксации для соблюдения условий термической селективности (длительность импульса должна быть меньше времени термической релаксации мишени) и предупреждения избыточного оттока тепла в прилегающие ткани. 12.3. Некорректные параметры лазерного излучения Следует отметить, что эти причины осложнений являются наиболее распространенными. 1. Технические нарушения аппарата (разъюстировка, повреждение или загрязнение линз, поломка затвора, охлаждающей системы и пр.) вызывают сбой лечебных программ и несоответствие параметров исходящего излучения заявленным. В результате физико-биологические процессы, происходящие в зоне обработки, отличаются от ожидаемых и реализуют иные клинические эффекты. 168 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА 2. Неправильный выбор физических параметров лазерного излучения (энергетических — плотность энергии, временных — длительность воздействия и геометрических — диаметр светового пятна), не соответствующих особенностям целевого объекта, ведет к травматизации окружающих тканей. Профилактические меры на этапе подбора параметров лазерного излучения для проведения лечебного сеанса: 1) наличие у врача специальных знаний по основам лазерной физики, умение анализировать зависимость между изменениями физических параметров лазерного излучения и биофизических процессов, происходящих в тканях под его воздействием; 2) диагностика исправности оборудования перед каждой рабочей сменой, контроль чистоты оптики и правил эксплуатации, регулярное своевременное проведение технического обслуживания, категорический отказ от работы на неисправном оборудовании; 3) пошаговый подбор энергетических параметров, ориентация в большей степени не на рекомендованные цифровые значения, а на визуальные изменения тканей, происходящие в зоне воздействия, и на их соответствие изменениям, требуемым с клинической точки зрения; 4) немедленное прекращение обработки в случае нежелательных явлений и анализ причин, продолжение работы только после их устранения. 12.4. Нарушение протокола процедуры 1. Несоблюдение правил техники безопасности во время проведения лазерной терапии сопряжено с наличием следующих факторов риска развития осложнений: высокое напряжение — возможность возгорания проводки и возникновения экстремальной ситуации; высокая энергия в зоне воздействия — при контакте с легковоспламеняющимися предметами (волосы, одежда и пр.) может также стать причиной возгорания и возникновения ожогов; прямое и отраженное лазерное излучение — в отсутствие средств защиты глаз может вызывать окулярные осложнения: повреждение передних сред излучением 180–380 нм и более 1400 нм; повреждение задних сред глаза — 380–1400 нм; продукты испарения тканей — оказывают раздражающее действие на слизистые верхних дыхательных путей, способствуют вирусному инфицированию; наличие раневой поверхности при лазерных шлифовках и удалении новообразований может осложняться инфицированием. Гл ав а 1 2 . Ос л ожнени я лаз е р ных проц едур 169 2. Не подготовлена зона обработки. Наличие посторонних примесей на поверхности кожи (чаще всего это частицы косметики, которые имеют неизвестные спектральные свойства и могут выступать в роли конкурирующего хромофора), в свою очередь, приводит к потере селективности воздействия и непредсказуемому результату. 3. Ошибки в технике обработки поверхности кожи. Неправильное расположение манипулы приводит к тому, что лазерное излучение передается из среза световода, а не из его торцевой поверхности. В результате повреждаются ткани, расположенные вблизи зоны воздействия. Несоблюдение сканирующего режима обработки с повторным попаданием луча в одно и то же место ведет к осложнениям, например к формированию рубцовой деформации. Отсутствие тестовой обработки при сомнительном результате воздействия становится причиной получения эстетически неприемлемого результата на обширной площади, как это бывает, например, при удалении перманентного татуажа. Профилактические меры во время проведения лазерного сеанса: 1) строгое соблюдение техники безопасности и использование средств защиты (очки, перчатки, маски, приточно-вытяжная вентиляция, правила асептики и антисептики); 2) исключение нанесения косметических средств на предполагаемую зону обработки за 12 ч (в связи с проникновением частиц в поры кожи), тщательное очищение зоны воздействия; 3) обучение специалистов и строгое соблюдение протокола процедуры (расположение манипулы, режим обработки и количество проходов, наложение светового пятна и пр.); 4) проведение тестовой процедуры при сомнительном результате воздействия на малой площади для возможности последующей оценки реакции и принятия обоснованного решения по дальнейшей тактике. 12.5. Неадекватный постпроцедурный уход 1. Недостаточная или неубедительная информация о важности соблюдения стандартных рекомендаций во время реабилитации снижает комплаенс пациента, ведет к нарушению режима в постпроцедурном периоде и, соответственно, к осложнениям. Например, в зависимости от типа лазерного воздействия могут быть ограничены воздействие ультрафиолера, водные, тепловые процедуры, травматизация, трение, ношение прилегающей одежды и пр. Пренебрежение рекомендациями, 170 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА в частности советом избегать инсоляции, становится причиной усиления пигментации. 2. Отсутствие превентивной противовирусной и антибактериальной терапии при наличии показаний к ее назначению (обработка зон «риска» герпетической инфекции, часто рецидивирующий герпес, нестойкая ремиссия акне и пр.) может повлечь за собой генерализацию инфицирования. Профилактические меры по ведению постпроцедурного периода: 1) полноценное информирование пациента (устно и в письменной форме с выдачей на руки) по следующим вопросам: • обоснование рекомендаций по уходу и вероятности отрицательных последствий в случае их нарушения; • описание клинической картины нормального постпроцедурного периода и отклонений, при которых необходимо немедленно обратиться к врачу; запрет на «проявление инициативы»; 2) назначение щадящих, проверенных препаратов после агрессивных процедур; 3) превентивная терапия инфекции (при наличии оснований). 12.6. Индивидуальная реакция пациента на лазерное излучение Речь идет о наименее предсказуемой группе осложнений, предупредить развитие которых, как правило, не представляется возможным. 1. Реакция на воздействие лазерного излучения: локальная: уртикарная фолликулярная реакция после эпиляции; парадоксальный гипертрихоз; лейкотрихия; фотодерматит; системная: лазер-индуцированная системная патология (красная волчанка, дерматомиозит). 2. Реакция на комбинацию лазерного излучения с другими факторами. Известны случаи, когда на 2-е сутки после обработки лица Er:YAG-лазером с модулем SMA после двукратного применения водного раствора хлоргексидина развился выраженный отек лица, а на фоне приема антикоагулянтов в области обработки появилась петехиальная сыпь. Гл ав а 1 2 . Ос л ожнени я лаз е р ных проц едур 171 Подводя итог проведенного анализа, необходимо отметить следующее: осложнения, которые могут возникнуть после лазерного воздействия, весьма разнообразны и обусловлены широким кругом причин; подобные осложнения встречаются даже в практике опытных врачей, но вероятность их зависит от профессиональной грамотности и внимания специалиста; понимание врачом принципов физико-биологического взаимодействия лазерного излучения с тканями значительно снижает риск негативных реакций; анализ ранее полученных осложнений позволяет разрабатывать профилактические мероприятия; превентивный подход должен быть комплексным и осуществляться на каждом этапе лечения. Инновации оборудования, улучшение существующих технологий, непрерывное повышение профессиональных знаний врачей-косметологов, понимание и профилактика потенциальных осложнений, раннее их признание и лечение позволяют повышать безопасность лазерных методов. Источники и рекомендуемая литература Калашникова Н.Г. Анализ причин осложнений лазерных методов и пути снижения рисков. Аппаратная косметология 2018; 3–4: 6–17. Лазеро- и светолечение. Под ред. Дейвида Дж. Голдберга. Т. 1. М.: Рид Элсивер, 2010: 97–110. Пикиреня И.И., Хомченко В.В. Высокоинтенсивные лазеры в медицине. Минск: БелМАПО, 2017. Bahmer F., Drosner M., Hohenleutner U., Kaufmann R., Kautz G., Kimmig W., Landthaler M., Neumann R., Raulin C., Seeber N. Recommendation for laser and intense pulsed light (IPL) therapy in dermatology. J Dtsch Dermatol Ges 2007; 5(11): 1036–1042. Bruscino N., Bonan P., Cannarozzo G., Moretti S., Lotti T., Campolmi P. Laser use in infantile hemangiomas, when and how. Dermatol Ther 2012; 25: 314–321. Costa F.B., El Ammar A.B.P.C., Campos V., Kalil C. Complications in laser dermatologic surgery. Part II: fractional and nonfractional ablative laser and fractional non-ablative laser. Surg Cosmet Dermatol 2011; 3(2): 135–146. Desai S., Mahmoud B.H., Bhatia A.C., Hamzavi I.H. Paradoxical hypertrichosis after laser therapy: a review. Dermatol Surg 2010;36(3): 291–298. El Ammar A.B.P.C., Costa F.B., Kalil C., Campos V. Complications in laser dermatologic surgery Part I: Non-fractional non-ablative lasers. Surg Cosmet Dermatol 2011; 3(1): 47–53. Greve B., Raulin C. Professional errors caused by lasers and intense pulsed light technology in dermatology and aesthetic medicine: preventive strategies and case studies. Dermatol Surg 2002; 28(2): 156–161. 172 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА LaRosa C., Chiaravalloti A., Jinna S., Berger W., Finch J. Laser treatment of medical skin disease in women. Int J Women”s Dermatol 2017; 3(3): 131–139. Paasch U., Schwandt A., Seeber N., Kautz G., Grunewald S., Haedersdal M. New lasers and light sources — old and new risks? J Dtsch Dermatol Ges 2017; 15(5): 487–496. Stangl S., Kimmig W. Nebenwirkungen in der Therapie mit hochenergetischen Blitzlampen und Lasern. Hautarzt 2008; 59: 108–115. Willey A., Anderson R.R., Azpiazu J.L., Bakus A.D., Barlow R.J., Dover J.S., et al. Complications of Laser Dermatologic Surgery. Lasers Surg Med 2006; 38(1):1–15. Wolfe J.T., Weinberg J.M., Elenitsas R., Uberti-Benz M. Cutaneous lupus erythematosus following laser-induced thermal injury. Arch Dermatol 1997; 133(3): 392–393. Гл ав а 1 2 . Ос л ожнени я лаз е р ных проц едур 173 Часть III Организационные вопросы Глава 1 Безопасность лазеров Работа с лазерами требует особого внимания с точки зрения безопасности. Классы лазеров и опасности генерируемого ими излучения представлены в табл. III-1-1 и III-1-2. Таблица III-1-1. Классы лазерной опасности КЛАСС ЛАЗЕРНОЙ ОПАСНОСТИ Гост Р МЭК ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ОПИСАНИЕ КЛАССА ЛАЗЕРНОЙ ОПАСНОСТИ 60825–1–2009 СанПиН 2.1.2.2630 1, 1М 1 • Диагностика • Лазерная терапия Полностью безопасные лазеры, т.е. при однократном облучении коллимированным* излучением безопасны для глаз и кожи 2, 2М 2 • Лазерная терапия Лазеры, коллимированное излучение которых представляет опасность при облучении глаз или кожи, а диффузно отраженное излучение безопасно для глаз и кожи (это безопасный видимый диапазон лазерного излучения) 3R, 3B 3 • Лазерная терапия (мощность до 500 мВт) • ФДТ Лазеры, излучение которых представляет опасность при облучении глаз не только коллимированным, но и диффузно отраженным излучением на расстоянии 10 см от поверхности и/ или коллимированным излучением 4 4 • ФДТ • Лазерная хирургия Лазеры, диффузно отраженное излучение которых представляет опасность для глаз и кожи * Коллимированное излучение — параллельный нерасходящийся луч света. Важной особенностью работы с лазерами является сезонность. Наиболее активно процедуры проводят осенью, зимой и весной. Это время совпадает с периодом, когда включено центральное отопление и повышается температура в рабочей зоне медицинских кабинетов. В дополнение к этому использование нагревательных приборов и кондиционеров снижает концентрацию Гл ав а 1 . Бе з о пас н ост ь лаз е р ов 175 Таблица III-1-2. Классы лазеров и опасность генерируемого лазерами излучения КЛАСС ЛАЗЕРА ОПАСНО I – БЕЗОПАСНО ПРИМЕЧАНИЕ Для глаз и кожи – II • При облучении кожи или глаз коллимированным пучком При облучении кожи или глаз диффузно отраженным излучением – III • При облучении кожи или глаз коллимированным пучком • При облучении глаз диффузно отраженным излучением на расстоянии 10 см от отражающей поверхности При облучении кожи диффузно отраженным излучением Класс распространяется только на лазеры, генерирующие излучение в спектральном диапазоне II IIII • При облучении глаз или кожи диффузно отраженным излучением на расстоянии 10 см от отражающей поверхности – – кислорода в помещении, что неблагоприятно сказывается на самочувствии медперсонала: снижается работоспособность, появляется сонливость; быстро наступает утомление; снижается концентрация внимания; возникают головные боли, изменяется артериальное давление; сухость слизистых оболочек носоглотки приводит к снижению сопротивляемости вирусным инфекциям, обострению бактериальных инфекций; сухость слизистых оболочек глаза может стать причиной конъюнктивита и снижения зрения. Все это в значительной мере влияет на состояние здоровья, снижая иммунитет организма. Лазерное излучение представляет наибольшую угрозу для сетчатой оболочки и передних сред глаза (табл. III-1-3), а также для открытых участков кожи области шеи, щитовидной железы, молочных желез. Вредные и опасные факторы производственной среды при работе лазеров обобщены в табл. III-1-4. 176 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА Таблица III-1-3. Виды повреждений органа зрения лазерным излучением в зависимости от длины волны ДИАПАЗОН ДЛИНА ВОЛНЫ, нм УФ-С 100–280 • Кератоконъюнктивит • Эритема кожи век ВИДЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ УФ-В 280–315 • Кератоконъюнктивит • Эритема кожи век • Катаракта УФ-А 315–400 • Кератоконъюнктивит • Катаракта • Повреждение сетчатой оболочки глаз Видимый свет 400–760 • Фотохимическое повреждение сетчатой оболочки глаз голубым светом • Термический ожог сетчатой оболочки и собственно сосудистой оболочки глаз • Термический ожог радужной оболочки глаз ИК-А 760–1400 • Термический ожог сетчатой оболочки и собственно сосудистой оболочки глаз • Катаракта ИК-В 1400–3000 ИК-С 3000–10000 • Ожог кожи век • Ожог роговицы • Ожог конъюнктивы 1.1. Как обеспечить безопасную работу с лазерами Безопасность при работе с лазерами обеспечивается путем применения средств коллективной и индивидуальной защиты, которые должны отвечать требованиям соответствующего ГОСТ и мер безопасности для данного аппарата. За исполнение всех требований несут ответственность руководители медицинских учреждений. Обязательным атрибутом подразделений, в которых проводятся процедуры с применением лазера, должна быть инструкция, утвержденная руководителем организации. Следует отметить, что в инструкции должны быть указаны конкретные наименования лазерных аппаратов и названия подразделений (помещений), в которых эти аппараты размещены. С целью оказания методической помощи организаторам здравоохранения и врачам приводим основные положения этого документа. Гл ав а 1 . Бе з о пас н ост ь лаз е р ов 177 Таблица III-1-4. Вредные и опасные факторы производственной среды при работе лазеров НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ФАКТОРЫ 178 ИСТОЧНИКИ (ПРИЧИНА) ВОЗНИКНОВЕНИЯ КЛАСС ОПАСНОСТИ ЛАЗЕРА I II III IV Прямое лазерное излучение Лазер (активное тело). Особенно актуально при проведении юстировочных работ – + + + Диффузно и зеркально рассеянное лазерное излучение Взаимодействие лазерного луча: • с различными элементами по ходу луча (гладкая поверхность мишени, стекло, отделочная плитка, масляная краска, покрывающая стены и перегородки); • с частицами воздушной среды – – + + Импульсные световые вспышки • Излучение импульсных ламп накачки при отсутствии на них защитных экранов • Излучение плазменного факела – – – (+) + УФ-излучение • Излучение импульсных ламп накачки • Кварцевые газоразрядные трубки и кюветы – – – (+) + Озон, окислы азота и другие химические факторы, в т.ч. аэрозоли • Ионизация воздуха при разрядке импульсных ламп накачки • Активная среда (например, оксихлорид фосфора) в жидкостных лазерах • Охлаждающая жидкость (при неосторожном обращении при ее замене) • Продукты деструкции обрабатываемых лазерным лучом материалов – – – (+) + Шум, вибрация • Работа вспомогательных элементов лазерной установки (система охлаждения, системы местной вытяжной вентиляции и т.д.) • Звуковые импульсы от «удара» лазерного луча по мишени до 100–120 дБ на частоте 125–400 Гц (за смену — до нескольких сотен импульсов) – – – (+) + Мягкое рентгеновское излучение и нейтронное излучение Рабочее напряжение лазера свыше 10 кВ, взаимодействие особо мощного лазерного излучения с мишенью – – – (+) + Электромагнитные поля радиочастот ВЧ- и СВЧ-генераторы накачки – – – – (+) Повышенные температуры поверхностей Материал мишени – – – (+) + Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА ИНСТРУКЦИЯ по эксплуатации и правилам безопасности при работе на лазерном аппарате Общие положения 1. В зависимости от класса опасности лазеров на персонал могут действовать следующие неблагоприятные факторы: лазерное излучение — прямое, зеркальное; световое излучение; инфракрасное излучение; газы и аэрозоли; электромагнитные поля ВЧ, СВЧ; ионизирующее излучение при рабочем напряжении свыше 10 кВ. 2. К работе на лазерных аппаратах допускаются лица не моложе 18 лет с законченным высшим и средним профессиональным образованием, имеющие удостоверение о прохождении курса специального обучения, изучившие техническую документацию, инструкцию по правилам эксплуатации, охраны труда и техники безопасности при работе установки, инструкцию по оказанию первой помощи при несчастных случаях, прошедшие инструктаж непосредственно на рабочем месте. 3. В помещениях, в которых проводятся работы на лазерных аппаратах, должны соблюдаться правила пожарной безопасности. 4. Установка, ее конструкция должны обеспечить невозможность прикосновения обслуживающего персонала к источнику питания, находящемуся во включенном состоянии. В установке должны быть предусмотрены сигнализация и блокировка, обеспечивающие безопасность обслуживающего персонала. 5. О каждом несчастном случае, связанном с работой, пострадавший или очевидец несчастного случая должен немедленно известить непосредственного руководителя, который должен организовать первую помощь пострадавшему, его доставку в лечебное учреждение, сообщить руководителю учреждения, инженеру по охране труда или лицу, выполняющему его функции, и в профсоюзный комитет о случившемся. Необ­ ходимо сохранить для расследования обстановку на рабочем месте и состояние оборудования таким, каким оно было в момент происшествия, если это не угрожает жизни и здоровью окружающих работников и не приведет к аварии. Меры безопасности 1. В установке применен лазер (указать вид); по степени опасности генерируемое излучение относится к классу (указать класс опасности) опасности. 2. Источниками опасности являются: Гл ав а 1 . Бе з о пас н ост ь лаз е р ов 179 переменное напряжение 220 В в цепях питания блока управления источника питания лазера; напряжение свыше 1 кВ в высоковольтном разъеме; лазерное излучение (прямое, зеркально отраженное). 3. На дверях помещения должна быть надпись «Не входить» и знак лазерной опасности с надписью «Осторожно, излучение лазера» в соответствии с ГОСТ 12.4.026-76 «ССБТ. Цвета сигнальные и знаки безопасности». 4. В помещении, в котором расположена установка, запрещается использовать приборы и предметы с зеркальными поверхностями. Используемые в работе инструменты должны иметь матовую поверхность. 5. Персонал, работающий с лазерными аппаратами, обязан пользоваться необходимыми средствами индивидуальной защиты в соответствии с требованиями, определяемыми классом лазерной опасности. 6. В помещении с лазерными аппаратами, в которых возможно образование озона, окислов азота или других вредных газов, паров и аэрозолей, должна быть предусмотрена принудительная приточно-вытяжная вентиляция, обеспечивающая снижение содержания их в воздухе до концентрации, разрешенной санитарными нормами. 7. Освещенность (естественная и искусственная) должна соответствовать оптимальным величинам, определяемым соответствующими инструкциями. 8. Обо всех нарушениях в работе лазера, несоответствии средств индивидуальной защиты предъявленным к ним требованиям и других отступлениях от нормального режима работы персонал обязан немедленно доложить администрации и записать в журнал оперативных записей по эксплуатации и ремонту лазерной установки. Запрещается 1. При работе с лазерным излучением: смотреть навстречу первичному и зеркально отраженному лучу; оставлять бесконтрольным пространство, в котором производятся манипуляции; работать без защитных очков в зоне излучения; проводить ремонтные и наладочные работы при подключенной к сети установке. 2. При эксплуатации установки: производить замену сетевых предохранителей, соединения и разъединения кабелей при включенной в сеть установке; наблюдать прямое или зеркальное отражение лазерного излучения; работать на заведомо неисправной установке; оставлять установку без присмотра во включенном состоянии; применять самодельные и нестандартные предохранители; 180 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА производить расстыковку высоковольтного разъема ранее чем че- рез 2 мин после отключения источника питания лазера от сети; производить включение лазера при расстыкованном разъеме излу- чателя источника питания. 3. Применять шнур с поврежденной изоляцией. 4. Бросать шнур во избежание поломки вилки. 5. Включать установку в сеть, если сетевая розетка не отвечает требованиям класса защиты установки. 6. Эксплуатировать установку в помещениях с относительной влажностью более 80%. 7. Устанавливать предохранители, не соответствующие номинальному значению. 8. Применять самодельные предохранители. Медицинский контроль Персонал, связанный с обслуживанием и эксплуатацией лазеров, должен проходить предварительные и периодические медосмотры в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 апреля 2011 г. № 302н. Далее в Инструкции необходимо указать ответственного за безопасную эксплуатацию лазерной аппаратуры со ссылкой на соответствующее внутреннее распоряжение администрации медицинского учреждения. 1.2. Общие меры предосторожности при работе с лазерами Какие меры предосторожности необходимо соблюдать врачу-косметологу во время работы с лазерной установкой, чтобы уменьшить действие профессиональных вредностей (см. табл. III-1-4) и сохранить свое здоровье? Несмотря на разнообразие процедур, выполняемых с помощью лазерных установок, можно сформулировать единые подходы, способствующие организации безопасного производственного процесса. 1. Процедуры необходимо проводить только в специально оборудованном помещении, в котором имеются: достаточное освещение (лампы дневного света, лампы-лупы); вентиляция. 2. В процессе работы необходимо: проветривать помещение после завершения каждой процедуры (своевременное проветривание помещения позволит улучшить воздухообмен, снизить температуру и влажность в рабочей зоне до нормы, уменьшить концентрацию вирусов и бактерий в воздухе); Гл ав а 1 . Бе з о пас н ост ь лаз е р ов 181 использовать средства индивидуальной защиты (СИЗ) — очки, мас­ ки, перчатки, нарукавники, спецодежду, защищающую от теплового излучения, и прочее; не допускать перегрева корпуса лазерного аппарата; не направлять лазерный луч в стороны; не допускать попадания луча на волокнистые материалы и легковоспламеняющиеся поверхности (ватные диски, марля, бумажные салфетки, шпатели и прочее). делать перерывы в работе; проводить влажную уборку в кабинете не менее 2 раз в день. Каждый лазерный метод имеет свои особенности и, следовательно, должны быть и дополнительные меры профессиональной защиты, обусловленные этими особенностями. Несоблюдение санитарных норм и правил, а также практических рекомендаций может нанести вред здоровью. 1.3. Дополнительные меры предосторожности при выполнении лазерных процедур 1.3.1. Фракционный лазерный термолиз, лазерная шлифовка Выполняя эту процедуру, специалисты сталкиваются с комплексом вредных факторов: пары, содержащие окислы и «биологическую пыль»; возможность контакта с фрагментами кожи, кровью, слизью, слюной; дым, образующийся при деструкции кожных новообразований, продуктов карбонизации. Рекомендовано: удалять продукты абляции с кожи пациента во время процедуры; использовать эвакуаторы дыма; кроме общепринятых СИЗ использовать спецодежду, защищающую от перегрева. 1.3.2. Лазерная коагуляция сосудов При этой процедуре температура в рабочей зоне повышается выше допустимых значений. Рекомендовано: использовать аппараты со встроенной системой охлаждения; контролировать влажность воздуха; обеспечить отведение тепла от кожи пациента (холодовые пакеты). 182 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА 1.3.3. Карбоновый пилинг Выполнению данной процедуры сопутствует действие следующих вредных факторов: углеродная пыль, дым; производственный шум; вибрация; повышенное содержание азотистых соединений в воздухе. Рекомендовано: использовать дополнительные СИЗ — защитные фартуки с поверхностью, пригодной для влажной обработки; обеспечить защиту глаз, носоглотки и слизистых, дыхательных путей, открытых кожных покровов; проводить процедуры только в помещениях с приточно-вытяжной вентиляцией; тщательно удалять остатки углерода с поверхности кожи. 1.3.4. Фотодинамическая терапия При выполнении этой процедуры специалисты подвергаются вредному воздействию следующих факторов: повышенная нагрузка на орган зрения; активные формы кислорода, озон, азотистые соединения; вынужденная поза. Рекомендовано: использовать дополнительные СИЗ: спецодежду, закрывающую открытые участки груди, шеи (область щитовидной железы); чаще проветривать помещение. 1.3.5. Лазерное удаление татуировок и перманентного макияжа Вредные факторы: шум (фотоакустический эффект); вибрация; дым; выделение продуктов распада красителей; повышение температуры в рабочей зоне. Рекомендовано: использовать эвакуаторы дыма; использовать дополнительные СИЗ: спецодежду, закрывающую открытые участки кожи. Гл ав а 1 . Бе з о пас н ост ь лаз е р ов 183 1.4. Основы оказания первой помощи Врачи-косметологи, работающие с лазерными установками, должны иметь в кабинете «Инструкцию по оказанию первой помощи при повреждении органа зрения и кожных покровов лазерным излучением», заверенную руководителем учреждения. ИНСТРУКЦИЯ по оказанию первой помощи при повреждении органа зрения и кожных покровов лазерным излучением «Утверждаю» Руководитель учреждения (указать наименование учреждения, должность, ФИО руководителя) Подпись Дата При нарушении правил работы с лазером излучение может привести к повреждению глаз. Степень тяжести и характер повреждения зависят от длины волны излучения, его энергии, длительности воздействия и других условий. Воздействие ультрафиолетового (от 180 до 315 нм) или инфракрасного (свыше 1400 нм) лазерного излучения может привести к повреждению роговицы. Воздействие лазерного излучения видимого (свыше 380 до 780 нм) или ближнего инфракрасного (свыше 780 до 1400 нм) диапазонов спектра может вызвать повреждение сетчатки. При повреждении роговицы появляется боль в глазах, спазм век, слезотечение, гиперемия слизистых век и глазного яблока, их отек, отек эпителия роговицы и эрозии. Тяжелые повреждения роговицы сопровождаются помутнением влаги передней камеры. При повреждении сетчатки легкой степени на глазном дне наблюдается небольшой участок помутневшей сетчатки. В тяжелых случаях имеется участок некроза сетчатки, разрыв ее ткани, возможен выброс участка сетчатки в стекловидное тело. Эти повреждения сопровождаются кровоизлиянием в сетчатку, в пред- или подсетчаточное пространства или стекловидное тело. Первая помощь при повреждении роговой оболочки заключается в наложении стерильной повязки на пострадавший глаз и направлении пострадавшего в глазной стационар. В случае повреждении сетчатки своевременно оказанная первая помощь направлена на создание благоприятных условий формирования хориоретинального рубца за счет уменьшения вторичных явлений, сопутствующих повреждению, и в первую очередь на ослабление отека тканей. 184 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА Первая помощь при повреждении сетчатки: 1) внутривенное введение раствора глюкозы 40% — 20 мл с добавлением раствора супрастина 0,1% — 1 мл или 2) внутривенное введение раствора хлористого натрия 10% — 10 мл, внутрь димедрол 0,1 г. После оказания первой помощи пострадавшего направляют в глазной стационар. При работе с лазерным излучением опасности подвергаются также открытые участки тела — кожные покровы. Следует учитывать, что энергия мощного лазерного излучения способна воздействовать на кожу и через некоторые текстильные материалы. Кроме того, существует возможность возгорания одежды при контакте с пучком лазерного излучения. Степень тяжести повреждения кожи, а в некоторых случаях и всего организма зависит от энергии излучения, длительности воздействия, площади поражения, ее локализации, добавления вторичных источников воздействия (горение, тление). При контакте с лазерным излучением появляется ощущение тепла или боли. Интенсивность боли зависит от распространенности очага поражения кожных покровов. Повреждение кожи энергией лазерного излучения ультрафиолетового диапазона спектра (нетепловые уровни энергии) может происходить без возникновения каких-либо ощущений. Характер поражения кожи при воздействии лазерного излучения аналогичен термическим ожогам. В зависимости от уровня воздействовавшей энергии на поверхности кожи могут появиться эритема, участок побледнения (коагу­ляционный некроз), сухие и влажные пузырьки (отслойка роговых чешуек и всего эпидермиса), зона обугливания верхних слоев кожи, воронкообразное углубление (при сфокусированном пучке). Ожоги кожи лазерным излучением, подобно термическим ожогам, могут быть разделены по глубине поражения на 4 степени: 1-я степень — эритема кожи; 2-я степень — появление пузырей; 3а степень — некроз поверхностных слоев кожи; 3б степень — некроз всей толщины кожи; 4-я степень — некроз тканей на различной глубине за пределами кожи. Характер терапевтических мероприятий при ожоге кожи лазерным излучением определяется не только глубиной, но и распространенностью повреждения кожи. Оказание первой помощи должно быть направлено на предотвращение загрязнения и травматизации ожоговой поверхности. Мероприятия по оказанию первой помощи при ожогах кожи лазерным излучением: 1) в случае возгорания одежды быстро потушить пламя и удалить тлеющий текстильный материал; 2) незамедлительно охладить участок поражения кожи (вода, лед) на несколько минут, что позволит снизить на одну степень глубину ожога; 3) наложить сухую стерильную повязку; Гл ав а 1 . Бе з о пас н ост ь лаз е р ов 185 4) при глубоких и обширных ожогах кожи необходимо ввести обезболивающие средства; 5) направить пострадавшего к хирургу в ближайшее лечебное учреждение. 1.5. Об осторожности в выборе оборудования В последнее время на российском рынке появилось много портативных приборов зарубежного производства для домашнего использования под названием «лазер». Подобное оборудование не имеет регистрационного удостоверения Минздрава. Хочется напомнить, что лазер — это стационарный генератор мощности со встроенной системой охлаждения. Ввиду высокой эффективности лазерной терапии процедуры могут быть назначены только врачом и должны проводиться только в специально оборудованном процедурном кабинете. Портативные устройства не могут достигнуть высоких параметров энергии ввиду малой мощности диодных излучателей. Это приводит к увеличению количества процедур и времени экспозиции, нарушается соотношение доза/ эффект. При бесконтрольном использовании «домашних лазеров» могут возникнуть проблемы со здоровьем. Лазерные процедуры — это многоплановое сложное воздействие на организм. Самолечение на непрофессиональном оборудовании неэффективно и нередко приводит к нарушению здоровья. Клинические проявления хронического воздействия электромагнитных волн малой интенсивности Ранние признаки: быстрая утомляемость; раздражительность; нарушение сна; головные боли. Поздние признаки: боли в области сердца, иногда подобные болям при стенокардии; понижение аппетита; вегетососудистые расстройства с сосудистым компонентом (гипо­ тония), лабильность пульса, склонность к артериальной гипертензии и ангиоспастическим реакциям, сужение артерий сетчатки; кошмарные сновидения, навязчивые мысли; трофические и эндокринные нарушения (снижение массы тела, выпадение волос, ломкость ногтей, гиперфункция щитовидной железы, импотенция, повышение уровня гистамина и содержания сахара в крови, умеренная диспротеинемия, снижение уровня холинэстеразы в крови, нарушение выделения катехоламинов). 186 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА Применение лазеров стало неотъемлемой частью современной косметологии и эстетической медицины, но, стремясь к повышению эффективности лазеротерапии, нельзя забывать о соблюдении правил безопасности при работе на лазерных установках. Этим правилам должны следовать как руководители медицинских учреждений, так и весь персонал. Источники и рекомендуемая литература Дудкина С.А. Внимание: лазер! Вопросы собственной безопасности при работе на лазерных установках. Профилактика профессиональных заболеваний в косметологии. Аппаратная косметология 2018; 3–4: 82–91. Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18 мая 2010 г. N 59 «Об утверждении СанПиН 2.1.2.2631-10» (с изменениями и дополнения­ми). Приложение. Cанитарно-эпидемиологические правила и нормы СанПиН 2.1.2.2631-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к размещению, устройству, оборудованию, содержанию и режиму работы организаций коммунально-бытового назначения, оказывающих парикмахерские и косметические услуги». Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12 апреля 2011 г. N 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда» (с изменениями и дополнениями). Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 июня 2009 г. N 290н «Об утверждении Межотраслевых правил обеспечения работников специальной одеждой, специальной обувью и другими средствами индивидуальной защиты» (с изменениями и дополнениями). Санитарные правила и нормы СанПиН 2.2.4.548-96 «Гигиенические требования к микроклимату производственных помещений» (утв. Постановлением Госкомсанэпиднадзора Российской Федерации от 1 октября 1996 г. N 21). Приложение 2, таблицы 1, 2. Федеральный закон Российской Федерации N 53-ФЗ от 30 марта 1999 г. «О санитарноэпидемиологическом благополучии населения». URL: https://duma.consultant.ru/doc uments/1062895?items=1&page=2 (дата обращения 25.03.2020). Гл ав а 1 . Бе з о пас н ост ь лаз е р ов 187 Глава 2 Выбор лазеров в клинику Лазеры — это высокотехнологичные дорогостоящие устройства, позволяющие решать большое количество дерматокосметологических проблем. Однако в ряде случаев приобретенное оборудование необоснованно простаивает или его возможности не используются в полной мере, что приводит к потере инвестиционной выгоды. Соответственно, вопрос осознанного выбора лазерных устройств является актуальной проблемой для руководителей и организаторов медицинского бизнеса. Этот выбор должен не только базироваться на заявлениях дистрибьюторов, но и учитывать множество других аспектов, включающих востребованность и рентабельность процедур, квалификацию врачей и их желание работать с лазерами, реальные технические характеристики устройств, особенности местоположения и специализацию учреждения и т.д. Данный раздел подготовлен на основе опыта, накопленного за более чем 25-летний стаж работы с лазерным оборудованием. Представляем вам некоторые практические моменты, которые могут помочь в выборе и оптимизации его работы. 2.1. Области применения лазеров в дерматокосметологии Омоложение кожи, удаление морщин; коррекция рубцов и стрий; удаление волос; лечение сосудистой патологии; лечение пигментной патологии; удаление татуировок; удаление новообразований кожи; лечение акне; лечение некоторых дерматологических заболеваний (например, витилиго, псориаза); липолиз или лазер-ассоциированная липосакция; гинекология (лечение и профилактика синдрома вагинальной релаксации, недержания мочи, пролапса гениталий, эстетика половых губ, кожи промежности); 188 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА минимально инвазивная подтяжка кожи; флебология (эндовенозная лазерная коагуляция); лечение онихомикоза. Существуют определенные сферы, в которых использование лазеров является наиболее оптимальным. Например, лазерная эпиляция, которая считается общепринятым мировым стандартом удаления волос и занимает первое место в рейтинге востребованности аппаратных вмешательств и третье место среди всех неинвазивных косметических процедур, уступая лишь инъекциям ботулотоксина и гиалуроновой кислоты. Отсутствие такой высокоэффективной процедуры в косметологической клинике может вызвать недоумение клиентов и негативно повлиять на репутацию учреждения. Поэтому оправданность инвестиций в аппарат для лазерной эпиляции не вызывает особых вопросов. Но если говорить, например, об удалении морщин или омоложении кожи в целом, то в случае ограниченного бюджета возникает вопрос, нужен ли в этот конкретный медицинский центр соответствующий лазер или нет, если в перечне услуг уже представлены другие методы коррекции возрастных изменений. Нужно понимать, что существуют разные мишени для коррекции возрастных изменений кожи и подкожных структур. С одной стороны, использование лазера не отменяет коррекцию динамических морщин с помощью ботулотоксина, объемную пластику и т.д. С другой — использование инъекционных методов не даст того состояния кожи, которое обеспечивает лазерное омоложение, поэтому полноценная коррекция возрастных изменений должна включать и лазерное воздействие. Также и в случае других показаний — в одних ситуациях использование лазеров является «высокоспецифичным», т.е. эффективность и рентабельность процедур оправдывает высокую стоимость лазеров, а в иных вопрос должен решаться в зависимости от конкретных условий (табл. III-2-1). Таким образом, можно выделить т.н. базовый набор лазерных услуг, оптимальный по соотношению эффективности и стоимости: удаление волос; омоложение — начинать лучше с неаблятивного лазерного воздействия, не требующего наличия операционной комнаты и последующей длительной реабилитации (как вариант: лечение сосудистой и пигментной патологии = фотоомоложение); удаление новообразований кожи. И дополнительный набор лазерных услуг: аблятивное омоложение (шлифовка), включая фракционный аблятивный фототермолиз; коррекция рубцов, включая постакне; удаление татуировок; эстетическая «лазерная» флебология; лазерный липолиз и липосакция; «лазерная» гинекология. Гл ав а 2 . Вы б о р л аз е р ов в к ли ни к у 189 Таблица III-2-1. Некоторые сферы применения лазеров в дерматокосметологии и их специфичность ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ Удаление волос Коррекция морщин Омоложение кожи Сплошное аблятивное воздействие — лазерная шлифовка (преимущественно морщинистый тип старения) Фракционное аблятивное воздействие Фракционное неаблятивное воздействие СПЕЦИФИЧНОСТЬ ЛАЗЕРА АЛЬТЕРНАТИВНЫЙ МЕТОД ++++ Электроэпиляция, воск, бритье +++ Пилинг, дермабразия механическая, контурная пластика (филлеры, нити), БТА +++ / ++++ Пилинг, дермабразия механическая, контурная пластика (филлеры, нити), БТА, микронидлинг, биоревитализация ++ / +++ Контурная пластика (филлеры, нити), микронидлинг, фракционное RF-воздействие (микроиглы) + / ++ Контурная пластика (филлеры, нити), пилинги, термолифтинг (RF, ИК) Лечение сосудистой патологии +++ / ++++ Лечение пигментной патологии ++ / +++ / ++++ Пилинг, местная депигментирующая терапия Удаление татуировок ++ / +++ / ++++ Химическая дезинтеграция красителя, лазерная шлифовка Электрокоагуляция ++++ — высокая специфичность метода; +++ — умеренная специфичность метода; ++ — низкая специфичность метода. 2.2. На что нужно обращать внимание при выборе лазерного оборудования Практически любой лазер может быть использован для лечения не одного, а нескольких различных состояний путем изменения параметров его работы или сочетания с какими-либо другими технологиями. Например, PDL (импульсный «сосудистый» лазер на красителях) или неодимовый лазер (основные показания — сосудистая патология, эпиляция) можно использовать для удаления бородавок, кератоза и стимуляции синтеза коллагена в периорбитальной зоне, александритовый лазер (эпиляция) — для коррекции сосудистых и пигментных дефектов. СО2-лазер — вообще многозадачный аппарат и при наличии соответствующих насадок и сканеров может использоваться для коррекции признаков фото- и хроностарения, коррекции рубцов и стрий, подтяжки век, 190 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА удаления образований (в т.ч. пигментных), лечения гинекологической, ЛОР и стоматологической патологии и пр. Аналогичным «широким спектром действия» обладают и IPL-устройства, которые, в отличие от лазера, являются источником не монохроматического (т.е. света одной длины волны), а широкополосного спектра (в среднем от 500 до 1200 нм), который поглощается различными хромофорами в коже (гемоглобин, меланин, вода). Кроме того, в настоящее время на рынке предлагается большое количество мультифункциональных платформ, которые можно оснащать различными модулями (различные лазеры, IPL, RF и пр.), постепенно расширяя спектр услуг на базе всего лишь одного устройства. Например, широкополосный импульсный свет (IPL) распределяется на все мишени, встречающиеся на его пути, поэтому до более глубоких структур доходит значительно меньше энергии, чем в случае лазеров и, таким образом, эффективность процедур будет меньшей. Однако современные IPL-аппараты по своим параметрам приближаются к лазерам, что обусловливает их «второе рождение», наблюдающееся в последние годы. Так, в США спрос на фотоомоложение за 2016 г. вырос на 36% по сравнению с 2015 г. Тем не менее для успешной реализации всех возможностей лазерного оборудования следует обращать внимание не только на его технические параметры и возможности, но и на целый ряд других факторов: вид практики — косметология, дерматология, салон/СПА, флебология, пластическая хирургия; формат медучреждения — небольшой центр с одним кабинетом, центр с двумя кабинетами (манипуляционный, процедурный), крупный центр с лазерной специализацией, смешанный формат — хирургия + косметология; наличие сертифицированных кабинетов для лазерного оборудования; наличие операционной/процедурной для лазерных шлифовок, инвазивных процедур; наличие специалистов, владеющих соответствующими навыками и желающих работать с лазерами; региональные, включая этнические, особенности; финансовые ожидания: адекватный бизнес-план (или ТЭО), объем инвестиций. Так, например, покупка современного многофункционального СО2-лазера (на основании рекламных заявлений дистрибьюторов) в клинику среднего уровня, не обладающую условиями и лицензией на проведение хирургических процедур, будет сравнима с покупкой «Ламборгини» и поездками на ней на дачу. То есть вложения в конкретный аппарат ограничены невозможностью выполнять определенный объем процедур и потому нецелесообразны. Кроме того, одно и то же оборудование позволяет выполнять различный спектр вмешательств. Рекомендуется разделение ценовой политики не только в зави- Гл ав а 2 . Вы б о р л аз е р ов в к ли ни к у 191 симости от технических сложностей процедуры, но и от платежеспособности пациентов. Например, различие в стоимости между лазерным омоложением для пациентов зрелого возраста, готовых платить высокую цену за процедуру, и шлифовкой рубцов постакне, высокий спрос на которую отмечается у безденежной молодежи, не вызовет особых вопросов. Более того, такой подход может повысить репутацию центра. Чтобы избежать ошибок, нужно реально оценивать все аспекты имеющейся практики. Ниже приводятся рекомендации по оснащению различных видов эстетических учреждений, которые помогут наладить их работу с лазерным оборудованием оптимальным образом. 2.3. Салоны красоты, СПА/велнес-центры, небольшие косметологические центры Особенности: преобладание уходовых и инъекционных процедур; как правило, это начинающие и бюджетные организации; отсутствие лишней площади; ограниченный штат врачей. Рекомендуемые процедуры: неивазивное омоложение и эпиляция. Рекомендуемые устройства Аппараты первой очереди: IPL-аппарат — оптимальный выбор, поскольку наличие различных фильтров позволяет выполнять фотоэпиляцию, удаление сосудистых и пигментных поражений наряду со стимуляцией синтеза коллагена (т.е. фотоомоложение). Не все IPL-устройства одинаково хороши — далеко не каждый аппарат имеет возможность производить несколько последовательных импульсов, а также изменять плотность энергии независимо от длительности импульса; отсутствие такой возможности снижает эффективность селективного действия на сосудистые или пигментные структуры. Сосудистые лазеры (КТР, PDL, Nd:YAG) — альтернатива первому варианту (удаление сосудистых дефектов занимает третье место по популярности процедур с использованием лазеров после эпиляции и омоложения). Значительно эффективней удаляют телеангиэктазии и лентиго, могут сглаживать морщины, но не удаляют волосы. Аппараты второй очереди: RF-устройства (включая микроигольчатые); газожидкостный пилинг; ультразвуковой лифтинг (HIFU). 192 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА 2.4. Небольшие медицинские косметологические центры Особенности: один кабинет для лазерного устройства; 1–2 подготовленных специалиста. Рекомендуемые процедуры: эпиляция; неинвазивное омоложение; лечение акне; лечение онихомикоза; аппаратная коррекция фигуры; лазерная коагуляция сосудов. Рекомендуемые устройства Аппараты первой очереди Овыбором в этом случае будет мультифункциональная платформа с возможностью приобретения дополнительных модулей. Базовые модули: 1) IPL (удаление сосудов, пигмента, волос); 2) лазер для эпиляции (александритовый, диодный); 3) на выбор — модуль для неинвазивного омоложения: неаблятивный фракционный фототермолиз, микроигольчатый RF-модуль, ИКмодуль. Дополнительные модули: 1) аблятивный фракционный модуль для омоложения (Er:YAG, СО2-, комбинированная технология HALO); 2) неодимовый лазер для эстетической флебологии, лечения онихомикоза, акне. Аппараты второй очереди: аппараты для лазер-ассоциированной липосакции (минимально инва- зивный липолиз); лазеры для эндовенозной лазерной коагуляции (ЭВЛК) для лечения варикозной болезни; устройство для удаления новообразований (например, RF-элек­тро­ коагулятор). Лазер-ассоциированная липосакция и ЭВЛК требуют наличия операционной/процедурной комнаты, хирургов, палат для послеоперационного пребывания, лицензии на проведение хирургических вмешательств. Гл ав а 2 . Вы б о р л аз е р ов в к ли ни к у 193 2.5. Медицинские косметологические центры среднего размера Особенности: наличие манипуляционного и процедурного кабинетов (для инвазивных процедур); наличие нескольких квалифицированных специалистов. Рекомендуемые устройства Общая косметологическая практика: манипуляционный кабинет — мультифункциональная платформа с возможностью расширения дополнительными модулями или устройство для IPL; процедурный кабинет — многозадачный СО2-лазер с насадками для хирургии, сканером для сплошной абляции и фракционным режимом. Специализация на оказании отдельных медицинских услуг: манипуляционный кабинет: 1) специализация на эпиляции: аппарат первой очереди — александритовый лазер (позволяет быстро сформировать спрос на услугу), аппарат второй очереди — диодный лазер (для расширения услуги, возможно проводить эпиляцию у людей с I–V фототипами кожи); 2) специализация на сосудистой патологии: КТР, PDL, Nd:YAG, KTP + Nd:YAG; 3) другие варианты — сочетание александритового и Nd:YAG-лазеров (омоложение, лечение акне, онихомикоза); процедурный кабинет: многозадачный СО2-лазер с насадками для хирургии, сканером для сплошной абляции и фракционным режимом. Внимание: обязательно наличие подготовленного квалифицированного персонала! Аппараты второй очереди (на выбор): лазер для фракционного фототермолиза: коррекция фотостарения, 194 профилактика старения кожи (хорошо сочетается с IPL и сосудистыми лазерами); Q-switched лазер для удаления татуировок и лечения пигментной патологии; гинекологическая насадка для СО2- или эрбиевого лазера (при наличии гинекологического кабинета); устройства для эндовенозной лазерной коагуляции (при наличии операционной); лазеры для фотодинамической терапии (лечение акне, омоложение, реабилитация и пр.); Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА эксимерный лазер для лечения псориаза, витилиго (дорогостоящее оборудование, но для определенных регионов и федеральных учреждений оправданно). 2.6. Смешанная дерматокосметологическая практика со специализацией услуг: косметология, дерматология, пластическая хирургия Особенности: количество кабинетов — не менее трех; разделение потоков и ценовой политики. Рекомендуемые процедуры и устройства Для косметологических услуг: лазер для эпиляции; устройство IPL; лазер для фракционного фототермолиза. Для дерматологических услуг: СО2- или эрбиевый лазер (лечение рубцов, растяжек, удаление новооб- разований); сосудистый лазер (удаление сосудистых образований, включая варикозное расширение вен); лазеры для лечения акне (в т.ч. ФДТ); Q-switched лазеры для удаления татуировок и пигментных поражений. Пластическая хирургия + дерматокосметология: 1) СО2-лазер — обязательное приобретение. Оптимальный выбор — ультра­импульсный СО2-лазер со всеми насадками (для сплошной абляции (шлифовки), фракционный поверхностный, фракционный глубокий). Аппарат позволяет не только выполнять, но и качественно дополнять отдельные виды оперативных вмешательств: например, лазерная шлифовка кожи + хирургическая подтяжка кожи, трансконъюнктивальная блефаропластика + лазерная подтяжка кожи; устранение избытков кожи после ринопластики; коррекция рубцов после пластики; лазерная подтяжка кожи век как дополнение или коррекция после блефаропластики. 2) «Сосудистый» лазер (PDL, KTP + Nd:YAG) может использоваться для лечения свежих рубцов, удаления телеангиэктазий после пластических операций и объемной пластики филлерами, улучшения текстуры кожи, лечения эритемы после глубокой лазерной шлифовки. Гл ав а 2 . Вы б о р л аз е р ов в к ли ни к у 195 2.7. Центр экспертного класса Центр экспертного класса предполагает проведение широкого спектра услуг. При этом нужно быть готовым к тому, что основную прибыль все равно будут давать процедуры лазерной эпиляции, омоложения, устранения сосудистой патологии. Однако именно предоставление эксклюзивных услуг будет оправдывать данную категорию учреждения. Особенности Позиционирование учреждения как специализированного центра лазерной дерматокосметологии и хирургии или, как вариант, центра лазерной коррекции врожденных и приобретенных дефектов кожи. Рекомендуемые процедуры и устройства: коррекция возрастных изменений и фотостарения — ультраимпульсный СО2-лазер, Er:YAG, лазер для фракционного фототермолиза / гибридный лазер HALO, пикосекундный Q-switched лазер с фракционной насадкой; эпиляция — александритовый лазер; диодный лазер; лечение сосудистой патологии кожи — PDL + Nd:YAG, KTP + Nd:YAG; лечение пигментной патологии, удаление татуировок — Q-switched лазер (пикосекундный), СО2-лазер; флебология — Nd:YAG + лазер для ЭВЛК; лечение угревой болезни — сосудистые лазеры, СО2 или эрбиевый, фракционный фототермолиз, ФДТ; коррекция фигуры, лечение целлюлита — лазер для липолиза со специализированными насадками (1064, 1320, 1440 нм); гинекология — СО2- / эрбиевый лазер со специальными насадками; лечение грибковых поражений — Nd:YAG; лечение дерматозов (псориаз, витилиго) — эксимерный лазер. 2.8. Проблемы лазерной практики Проблемы, связанные с использованием лазерного оборудования, можно условно разделить на 2 вида: те, столкновение с которыми неизбежно, и те, возникновение которых возможно корректировать. К первому типу относятся: 1) высокая стоимость оборудования; 2) необходимость замены расходных частей в случае некоторых видов устройств, что будет увеличивать себестоимость процедуры; 3) наличие жестких регламентов по безопасности использования — лазеры для дерматокосметологической практики относятся к устройствам III–IV класса опасности. Для работы с ними требуются отдельные 196 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА кабинеты, системы безопасности (очки, дымоотсос) и пр. Основные требования к помещениям для размещения лазеров изложены в СанПиН 2.1.3.2630-10 (табл. III-2-2). Таблица III-2-2. Основные требования к помещениям для размещения лазеров Кабинет Площадь не менее 12 м2. Двери в кабинет должны быть оснащены наружным табло «Не входить, работает лазер», знаком лазерной опасности и внутренним запорным устройством Стены Покрытие — легко моющееся, светлое, матовое Пол Из негорючего, поглощающего лазерное излучение и электроизолирующего материала, также светлое и матовое Оформление В помещении не должно быть зеркальных поверхностей, на окнах — неблестящие жалюзи или негорючие шторы Вентиляция В случае необходимости рабочее место оснащается местной вытяжной вентиляцией для удаления продуктов горения Выполнение процедур И врачи, и пациенты во время проведения лазерных процедур должны надевать защитные очки. В случае необходимости используется дымоотвод Второй тип возможных проблем включает: 1) риски осложнений — ожоги, рубцы, гиперпигментация, гипопигментация и т.д. (снижению рисков способствуют непрерывное повышение квалификации персонала, правильный подбор пациентов, выбор адекватных параметров лечения, соблюдение технического регламента и правил техники безопасности); 2) финансовые риски, связанные с неправильным позиционированием центра, выбором оборудования и, соответственно, предоставлением услуг; 3) профессиональные страхи перед лазерами, низкая компетенция персонала и, следовательно, неадекватное предоставление информации пациенту, что снижает количество назначений лазерных процедур или приводит к их замещению альтернативными методами, но со значительно меньшей спецификой действия и клиническим эффектом; 4) желание собственника превращать всех подряд специалистов в «многостаночников», что приводит к дефициту или, наоборот, избытку при оказании целевых услуг — начинает срабатывать принцип «что мне проще продать, то и назначу…». 2.9. Оптимизация работы лазерных центров На сегодняшний день наблюдается тенденция к узкой специализации, т.е. должны появляться «лазерные специалисты» — врачи-косметологи, флебологи, онкологи, хирурги т.д., которые в своей практике в качестве инстру- Гл ав а 2 . Вы б о р л аз е р ов в к ли ни к у 197 мента воздействия используют преимущественно лазеры. Положительным аспектом такой лазерной специализации является то, что врач сконцентрирован и заинтересован в использовании лазеров: он лучше «продает» эти услуги, мотивирован на усовершенствование знаний, опыта, расширение практики, освоение новых методик и пр. Кроме того, важно не только повышение квалификации врачей, но и обу­ чение администраторов продаже лазерных услуг. Администраторы — это то первое звено, с которым сталкивается клиент, поэтому именно от их работы будет зависеть, дойдет ли клиент до врача или нет. Поэтому они должны уметь описать услугу так, чтобы ее захотели купить. Важен также правильный маркетинг услуг — позиционирование лазерных процедур как высокотехнологичной медицинской помощи. Согласно имеющимся законодательным актам, ни инъекционную косметологию, ни пластическую хирургию (за исключением вспомогательных средств) не относят к высокотехнологической медицинской помощи, в отличие от лазеров. Нужно это подчеркивать. Отдельный пункт оптимизации касается непосредственно выбора самого лазерного оборудования. Во-первых, должны приобретаться устройства только известных брендов с качественным сервисом от компаний-дистрибьюторов. Во-вторых, приобретаться они должны с учетом региональных особенностей. Например, в южных регионах высока встречаемость пигментных расстройств, что оправдывает приобретение устройств с возможностью лечения данной патологии. Для эпиляции в данном регионе больше подойдут диодные или неодимовые лазеры. Также нужно соблюдать осторожность с использованием СО2-лазера (альтернатива – Er:YAG). Наоборот, в северных широтах, где ветрено и большой перепад температур, высок процент пациентов с телеангиэктазиями (купероз). Следовательно, в данном случае можно прогнозировать высокий спрос на «сосудистые» лазеры. И, как уже говорилось выше, хорошим вариантом оптимизации является проведение ценовой диверсификации — маркетинговой стратегии, применяемой с целью охватить больший сегмент рынка путем привлечения максимального числа потенциальных потребителей с разными финансовыми возможностями. Лазеры являются сложными и дорогостоящими устройствами, на эффективность их использования влияют множество условий, многие из которых обусловлены человеческим фактором и, следовательно, их можно оптимизировать. Отказ от лазерных технологий в своей практике — это упущенные выгоды. Во всем мире наблюдается ежегодный рост популярности аппаратных вмешательств, и доля лазеров среди них преобладает. Существует сайт www. realself.com, на котором собираются отзывы (десятки тысяч обзоров) потребителей о различных эстетических процедурах и конкретных устройствах 198 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА и препаратах. Пользователь может выразить свое мнение двумя способами — рекомендовать эту услугу другим людям или не рекомендовать. И для лазерных процедур наблюдаются стабильно высокие результаты. Так, 83% клиентов рекомендуют проведение фракционного лазерного омоложения с использованием СО2-лазера, в то время как, например, для процедуры SMAS-лифтинга с помощью сфокусированного ультразвука этот показатель составляет около 60%. Таким образом, наличие лазерных технологий в практике позволит поднять ее на более высокий уровень, а осознанный выбор устройств поможет сделать работу с ними максимально эффективной. Источники и рекомендуемая литература Шептий О.В. Выбор лазерного оборудования для частной косметологической практики. Аппаратная косметология 2017: 3–4; 22–29. Гл ав а 2 . Вы б о р л аз е р ов в к ли ни к у 199 200 Л А З Е Р Ы В П РА К Т И К Е КО СМ Е Т О ЛО ГА И ДЕ РМ АТОЛОГА
